Probleme de diagnostic topic şi etiologic în afectarea nervului trigeminian

Anatomia: 1) Nervul trigemen (perechea V) este cel mai voluminos dintre toţi nervii cranieni. Nervul trigemen este un nerv mixt: senzitiv şi motor. Trunchiul nervos conţine şi fibre care conduc impulsuri vegetative. Rădăcina senzitivă, care are originea în ganglionul luiGasser, situat în cavum Meckeli. Ganglionul gasser a fost descris de anatomul francez Antonio Hirch în 1765 şi numit în numele profesorului sau anatomul Iohan Gasser. Celulele ganglionului lui Gasser au o ramură periferică ce formează porţiunea senzitivă a trigemenului şi formează ramura oftalmică (I), ramura maxilară (II) şi ramura maxilară inferior sau mandibulară (III). 2) Distibuţia ramurilor: Ramura oftalmică asigură: a) sensibilitatea frunţii, pleoapei superioare, nas, conjuctivă, cornee, meningele frontoorbitar, a sinusurilor frontal şi sfenoidal; b) preluarea fibrelor secretorii pentru glandele lacrimale prin nervul intermediar; c) fibre simpatice, ce pleacă de la ganglionul ciliar şi inervează muşchii netezi: tarsal al pleoapei şi orbital. Ramura pătrunde prin fanta sfenoidală în cavitatea craniană ajungînd în ganglionul Gasser. Ramura maxilară inervează tegumentele pleoapei inferioare, buzei superioare, aripa nasului, regiunii geniene anterioare, dura mater, mucoasa bolţii palatine, vălul palatin, amigdalele, pulpa dentară a maxilarului superior şi o parte din fosele nazale şi ajunge în ganglionul Gasser prin ramura rotundă. Ramura mandibulară intră în cutia craniană prin gaura ovală şi asigură: a) sensibilitatea tegumentelor buzei inferioare, regiunei mentoniere, geniomasteriene, temporale, fibre senzitive pentru limbă, planşeul bucal, arcada dentoalveolară inferioară; b) fibre vegetative parasimpatice de la ganglionul otic, care inervează glandele salivare sublinguale şi submandibulare; c) fibre gustative ale nervului lungual prin choarda timpanului (nervul intermediar); d) fibre motorii pentru muşchii: maseter, temporal, pterigoidieni, burta anterioară a digastricului, milohioidian. Nervul trigemen conţine şi fibre vegetative şi senzoriale care vin din nervul glosofaringian şi intermediarul lui Wrisberg şi din simpaticul cervical. Aceste fibre merg la ganglionii anexaţi fiecăruia din ramurile trigemenului: ganglionul oftalmic anexat nervului nazal pentru secreţia glandei lacrimale, ganglionul sfenopalatin anexat nervului maxilar superior şi ganglionul otic anexat nervului maxilar inferior. Rădăcina motorie ia naştere din nucleul masticator situat în partea mediană a calotei protuberanţiale, deasupra perechii a VII şi intern faţă de nucleul senzitiv. Fibrele motorii a nervului trigemen asigură inervaţia muşchilor masticatori.

lacrimare şi salivaţie. ce se termină în nucleul senzitiv pontin. aflat în zona nucleului locus coeruleus.Ramurile senzitive a trigemenului eşind din g. iar bărbia în partea dorsală. Nucleul principal pontin primeşte sensibilitatea tactilă şi discriminativă a feţei şi capului. Acest nucleu este format din trei părţi: orală. 2. cei doi pterigoideni. Sensibilitatea termică şi dureroasă ajunge în acest nucleu prin cele trei ramure ale nervului trigemen de la nivelul feţii. nucleul principal pontin. De menţionat că părţile orale şi interpolare a nucleului tractului spinal realizează reflexele legate de clipit. prin nervul trigemen de la muşchii mimicii. scalpului anterior. b) rădăcina orizontală. iar în porţiunea caudală. punte. al vălului palatin. 1. unde fibrele se împart în trei rădăcini: a) rădăcina ascendentă scurtă fascicolul care se termină în nucleul trigeminal superior. zonele Zelder) Fig. 3. . interpolară şi caudală. În acest nucleu sensibilitatea algotermică are o reprezentare somatotopică:în partea orală. masticatori şi fibre senzitive de la dinţi. În nucleul tractului spinal mai este o particularitate de proecţie a ramurilor trigeminiene – fibrele ce provin din ramura oftalmică sunt situate în partea ventrală a nucleului. sinusurilor şi dinţilor. Fig. Nucleul tractului spinal (senzotermoalgic) se întinde caudal de la nivelul mediopontin şi devine continuu cu cornul posterior. Nucleul mezencefalic (proprioceptiv) primeşte fibrele aferente. Funcţia acestui nucleu dirijează activitatea muşchilor masticatori: temporal. extrinseci al globului ocular. tensor al timpanului. şi reprezentanţi în bulb. limbii. apoi intră în componenţa ramurei mandibulare. iar cele ce provin din ramura mandibulară sunt proectate în partea inferioară a nucleului. orbitei. Nucleul somatomotor (masticator) a nervului trigemen este situat în tegumentul pontin. c) rădăcina descendentă. milohioidianul şi pîntecul anterior al muşchiului digastric. medial de nucleul senzitiv. fibrele ramurei maxilare ocupă partea mijlocie.Gasser traversează spaţiul pontocerebelos. periodont şi palatul dur. Axonii motoneuroni din nucleul masticator ies din punte. anterioară a nucleului se termină fibrele nervoase ce conduc sensibilitatea de la receptorii situaţi mai aproape de linia mijlocie a feţei. Nucleul principal pontin şi nucleul mezencefalic (analogul nucleului graţilis şi cuneatus) realizează funcţia sensibilităţii profunde. Fig. Nucleii nervului trigemen sunt situaţi în trunchiul cerebral. mezencefalic (proprioceptiv) şi nucleul somatomotor (masticator). Datorită acestor somatotopi şi reesă că dermatoamele părţii frunte este reprezentată în partea ventrală a nucleului. cavităţii bucale şi nazale. intră în protuberanţă pe faţa anterolaterală. se alătură de rădăcina mandibulară senzitivă şi ajung în ganglionul Gasser. unde se echivalează cu substanţa gelatinoasă Rolando al măduvei spinării pînă la segmentul I-IV. 4. posterioară a nucleului se proectează fibrele ce vin din părţile feţei mai îndepărtate de linia de centru (zonele de inervaţie topografic de tip segmentar. mezencefal: nucleul tractului spinal. care se termină în nucleul tractului spinal (pontobulbar).

4. Reflexul cornean pontin-trigemen-facial. Reflexul de strănut – trigemen-centrii expiratori. Pentru stabilirea diagnosticului topic şi etiologic a patologiei de nerv trigeminian este important determinarea particularităţilor caracteristice ale durerii: debutul (brusc . Acest sistem formează tractul senzitiv ascendent nespecific situat pe partea medială care apoi se proiectează difuz. reticulo-corticale se proiectează atît în diferite părţi corticale cît şi în sistemul limbic ce sunt responsabile de funcţii comportamentale. bulbari şi coarnele anterioare medulare cu angajarea muşchilor abdominali intercostali etc. furnicături etc. amorţeli. Axonii de la nucleii sensibilităţii algotermice şi tactile se încrucişează la nivelul mediopontin şi apoi au traiect ascendent şi se termină în nucleul ventral posterior a talamusului. controlateral în cortexul cerebral. Reflexul suptului pontin-bulbar realizat prin căile aferente a nervilor V. Nucleii nervului trigeminean constituie numeroase reflexe ale trunchiului cerebral: 1.Funcţia voluntară a masticaţiei se controlează prin căile corticonucleare. tractul specific trigeminotalamic. 6. reflexelor şi vegetative. Examenul sensibilităţii 1. De menţionat că toate aceste reflexe se realizează prin participarea formaţiunii reticulare a trunchiului cerebral. Prin braţul posterior al capsulei interne ajunge în girusul postventral şi reprezintă o localizare şi intensitate a durerii rapide. IX iar calea eferentă – nervii V. 2. I. VII. adică nucleul nervului trigemen primeşte aferenţe corticale atît directe şi încrucişate. inervaţia este corticală bilaterală. Reflexul lacrimal (pontin) – trigemen (ramura oftalmică) – facial (nucleul lacrimal). emoţii şi explică răspunsuri afective la dureri trigeminiene (depresii. IX. Căile trigeminale ascendente mediale. şi XII. în diverse regiuni ale feţei. Funcţia involuntară şi tonusul muşchilor masticatori se realizează prin sistemul extrapiramidal şi formaţiunei reticulare. 3. motorii.. Conexiunile căilor senzitive cu nucleul magnus al rafeului şi cu formaţia reticulată situat în protuberanţa trunchiului cerebral prin tracturile ascendente enumerate mai sus şi descendente cu axonii ce coboară către regiunea substanţei gelatinoase ce participă în formarea durerii explică survenirea durerii prin coenteresarea acestor conexiuni şi permite administrarea unor preparate farmacologice ce pot ameliora anumite tipuri de durere. furie. Nucleii senzitivi a nervului trigemen fac sinapsă cu formaţiunea reticulară a trunchiului cerebral din sistemul masiv multisinaptic paleoreticulotalamic. 5. Sensibilitatea subrective: important sunt datele bine culese anamnestice prezente senzaţiilor: dureri. unde este percepută durerea lentă. teamă). Metodica examinării nervului trigeminian Examenul clinic se face prin examinarea funcţiei senzitive. Reflexul deprsor cardiac (bulbar) – trigemino-vagal. Reflexul osteotendinos masticator de nivel mezencefalic – trigemino-trigeminal. reticulari.

5. litere) desenate de examinator pe tegumentele feţei bolnavului. 10. h) este necesar de repetat examenul sensibilităţii apoi să tragem concluziişe.Sensibilitatea complexă: a) Dermolexia – capacitatea de a recunoaşte figuri simple (cifre. periodică) timpul de apariţie (ziua sau noaptea).III) ale nervului trigeminian conform dermatoamelor de inervaţie a fiecărei ramure şi apoi fiecare ramure între ele (depistarea variantă de tip periferic). Sensibilitatea de vibraţie se efectuează aplicînd picioruşul diapazonului cu tembru jos care se aplică simetric piciorusul pe proeminenţele osoase ale feţei şi se apreciază durata perceperii vibraţiei. localizarea. unde pacientul cu ochii închişi la fiecare atingere trebuie să răspundă “da”. unde fiecare atingere trebuie să simtă şi să deosebească diferenţa temperaturii. Examinarea sensibilităţii tactile se efectuează prin atingerea pielii cu o bucată de vată. d) în momentul examinării pacientul va răspunde afirmativ “da” la fiecare aplicare a excitantului. 9. dar datele obţinute la pacient sunt subiective. mîni şi picioare.ochii acestuia vor fi închişi pentru a nu vedea aplicarea excitantului. Examinarea sensibilităţii se face ţinînd seama de o serie de condiţii: a) înainte de a trece la examinarea vom familiariza pacientul cu excitantul respectiv. alternativ. Fig. Fig. pentru a constata tipul topografic. e) se examinează sensibilitatea simetric în zonele celor trei ramuri (I. 8. 3. A constata prezenţa diferitor zone trigger pe anumite teritorii ale feţii sau a cavităţii bucale cu ajutorul unor stimuli banali. g) se examinează sensibilitatea la faţă şi la trunchi. b) Discriminarea sensibilităţii – posibilitatea de a percepe şi a deosebi două atingeri simultante făcute cu vîrful compasului Weber. Sensibilitatea dureroasă se foloseşte un ac cu vîrf ascuţit şi se efectuează în acelaşi mod ca şi în examinarea sensibilităţii tactile. c) se va evita sugestionarea pacientului. . f) se examinează asemenea pe plan orizontal de la urechi spre linia mediană. paroxismului dureros. 6. declanşarea. Se compară datele obţinute cu cifrele normale. aplicîndu-le simetric şi în diverse segmente. tulburării sensibilităţii variantele: corticale (hemitip sau altern de trunchi cerebral).sau lent). caracterul senzaţiilor dureroase. 4. 7. conform zonelor de inervaţie nucleară segmentară (varianta de tip segmentar). Sensibilitatea termică se examinează folosind două eprubete cu apă caldă şi rece pe locul studiat. intensitatea. suborbital (fosa conina) şi mentonier ce constituie locul de emergenţă a ramurilor nervului trigeminian.II. Examinarea punctelor dureroase Valleix prin palpare supraorbital. continuă. Fig. durata (în formă de criză sau permanentă. Sensibilitatea kinetică se determină prin mişcarea tegumentelor în direcţia sus-jos. b) în timpul examinării pacientul . i) de menţionat că metodica de examinare a sensibilităţii este obiectivă. 2.

”prozop”. ganglionul Gasser. “stomo”. Răspunsul este contracţia musculaturei şi ridicarea de masticaţie şi deridicare bruscă a mandibulei. 2.dureri paroxizmale. rădăcina şi tractul spinal trigemen. SIMPTOMATOLOGIA Se deosebesc două forme de nevralgii: nevralgia trigeminală esentială (primară) şi nevralgia trigeminală simptomatică (secundară). Neuropatie . Terminologia Particularităţile clinice ale nevralgiei trigeminale esentiale . Reflexul cornean include calea aferentă a nervului trigemen (stimularea receptorilor corneei.durerea).de a scrisni din dinţi). b) Reflexul mandibular se examinează prin percusia uşoară a ciocanului de reflexe pe bărbie. Examenul reflexelor a) Reflexul cornean se examinează prin atingerea cu o bucăţică de vată efilată de cornee. III. aceasta va ieşi cu uşurinţă de partea lezată. 1. Nevralgie . Examenul motilităţii 1.” Trismos”. globul ocular privind în partea opusă excitaţiei. II. ”algos” . 6. 2. conexiunea cu formaţiunea reticulară şi calea eferentă a nervului facial. ramura. Stomatalgie . Glosalgie .(grec.limba.durerea). Pentru examinarea forţei musculare propunem bolnavului să strîngă cu dinţii o spatulă întrodusă între arcadele dentare.gura. “bruxo”. ”algos” . Aspectul facial – asimetria feţei şi determină prin prezenta atrofiei uni. Vegetalgie .(grec.sau bilateral a muşchilor masticatori. Fig.(grec. se observă o mişcare de clipire. Arcul reflex-trigemen-trigemen. Bruxizm . Atrofii musculare şi tonusul muscular se evidenţiază propunîndu-i bolnavului să execute mişcări de masticaţie iar mînele examinatorului se vor plasa pe muşchii masticatori. Examinarea motilităţii active.contracţii muşchilori masticatori). Fig.dureri difuze prin afecţiuni sistemului vegetativ. 3. 4.faţa.(grec. Pentru evidenţierea lor propunem bolnavului să execute mişcări în diverse direcţii să deschidă sau să închidă gura sau mişcări de masticaţie.”glossa”.dureri permanente. 8. 7. 5.durerea). Astfel se va aprecia gradul de atrofie şi palpator deminuarea sau abolirea tonusului muscular. Trizm .(grec. 3. ce inervează muşchiul orbicular al ochiului. Fig.Se vor examina la fel punctele dureroase vegetative în segmentele cervicale vertebrale şi percusia sinusurilor pentru excluderea sinusurilor frontale. bolnavul fiind cu gura intredeschisă. maxilatre şisimpalgia vertebrogenă cervicală. Prosopalgie . ”algos” .

indică zona dureroasa. iar după finisarea crizei faţa este obosită. masticaţia. nu vorbesc şi nu-şi asigură igiena bucală. Există doar o sensibilitate la presiunea punctelor dureroase Walleix a ramurei afectate. ce apar în teritoriu nervului trigemen.că durerile pot dispărea pe parcursul verii sau iernii şi reapărea din nou cu schimbarea anotimpului. *secretorii hiperlacrimaţie. 11) un alt semn caracteristic al nevralgiei primare este absenta modificărilor obiective în teritoriul ramurei afectate (dereglări de sensibilitatea a reflexelor cornean şi mandibular. mişcări ale limbii. stranutul) sau altor mişcări voluntare (deschiderea sau închiderea gurii. Bolnavul îşi întrerupe activitatea. cavitatea bucală (gingia. de care se trezeşte . 12) lipsa sau imposibilitatea evidentierii a unor factori etiologici şi patogenici prin investigaţii paraclinice: . dacă pacientul acuză durerea în timpul somnului. limba). ce prezintă diverse grimase.diagnoza de nevralgie trigeminală este dubioasă . hipersudoraţie.Unii pacienţi afirmă. dar nu se succed cu o anumită reguralitate.000 locuitori. crizele pot deveni treptat mai frecvente (starea de rău nevralgic). dentura. prezentîndu-se la medic. dar nu ne permite să ne atingem de ea. tusea. că apoi din nou să se repete. 8) caracteristic şi frecvent pentru nevralgie trigeminala este prezenţa unor zone "trigger". sunt insoţiţi de unele persoane pentru a explica acuzele.4 cazuri la 100. salivaţie sau hipersecreţie nazală. preponderent femeiile în raport de 2:1prevalenţa pentru ramura dreaptă. eventual în globul ocular. care poate persista şi între crizele dureroase. situate în diferite pşrţi: pielea feţei. 2) crize unilaterale dureroase cu caracter fulgerător. mai ales în ramura afectată şi care cedează odată cu dispariţia durerilor. 7) crizele preponderent apar pe parcursul zilei. 4) durata crizei de cîteva secunde pînă la o minută.barbatii nu se berberesc. Deseori unii bolnavi. Pentru evitarea crizelor bolnavii la fel au nişte atitudini particulare: nu se spală pe faţă .Frecvenţa . excepţional noaptea. nu se alimentează pentru a evita mişcarea mandibulei. 6) caracteristic este atitudinea şi comportamentul bolnavului în momentul crizelor dureroase. 9) crizele dureroase sunt asociate cu manifestări pe teritoriu dureros: *vegetative congestia feţei şi a conjunctivei.Se caracterizează prin: 1) dureri paroxismale. vorbirea) pot declanşa paroxismul dureros. facînd nişte mişcări cu mîna în regiunea occipitală a capului şi în acelaşi timp îşi protejează faţa de atingerea. unde cu ujutorul unor stimuli banali (inghititul.ca să se apere de frig. 3) durerea respectă strict zone de inervaţie a ramurilor nervului trigemen.că bolnavul este în asteptarea urmatoarei crizei. punctul maximal al durerii este la nivelul denturii inferioare sau superioare. mucoasa labială. "din senin" şi dispar. geme. Se observă. devine agitat. La fel caracteristic este în timpul crizei şi aspectul feţei. mai frecvent în ramura III-a a nervului trigemen. mai frecvent la vîrsta peste 40 ani. care deformează faţa. umblă îmbrobodiţi . 10) paroxismul dureros este asociat cu apariţia spasmului musculaturei feţei (tic doulourean). dar mai mult. Bolnavii înterpretează că crizele durează nu secunde. care sunt păstrate. 5) crizele apar brusc fără cauze.

Tratamentul poate fi divizat in 4 directii principale: 1. apoi se trece la doze de mentinerea 250 mg. b) TC si RMN pentru excluderea unor patologii intracraniene (tumori. 2. leziuni traumatice.ramurilor nervului trigemen duc la stoparea impulsurilor ascendente reticulo-talamico-corticale şi ameliorează crizele dureroase.iniţial 100 mg zilnic. unde pe fondul dureros permanent pot apărea paroxisme nevrologice. inflamatorii.rizotomie retroganglionară sau parţială . se mai folosesc preparate: valproat de Na. 2.300 mg/zi cu mărirea dozei cu 150mg pînă la 1200 mg/zi. demielinizante(ca exemplu scleroza multiplă) etc. examenul neurologic obiectiv evidenţiază : . Neuralgia trigeminala secundara (simptomatica) Particularitatile clinice Se deosebesc de cele ale nevralgiei primare prin urmatoarele: 1.Cura durează 15 zile cîte o procedură pe zi şi se repetă peste 3-4 saptămîni.. ORL. iar la necesitate la 500 mg.crioneuroliza cu efect favorabil pînă la 80% cu durata eficientei săptîmînală .. durerea este mai violentă şi are un caracter mixt. care sunt mai prelungite şi mai difuze. c) consultaţia stomatologului. care la rîndul lor pot fi stabilizate prin anticonvulsivante.proceduri invazive . EVOLUTIE SI PROGNOSTIC pentru fiecare pacient aparte este imprevizibil. Potenţialul evocat trigeminal patologic 80% dintre pacienţi cu nevralgie simptomatică faţa de 30% dintre pacienti cu nevralgia primară de trigemen TRATAMENTUL Reiesînd din concepţie că în patogenia nevralgiei trigeminale primare participă formatiunea reticulară a trunchiului cerebral. doza de menţinere 600 mg. dar nu mai mult de 10 min sumar. creştere cu 100 mg pînă la 300 mg.blocade blocade locale ale zonelor trigger.termocoagulare etc.a) radiologice pentru excluderea patologiei odontogene. adică poate fi atît paroxistică cît şi constantă. ce duc la dezechilibrarea mecanismelor inhibitori centrali. sinuzitelor. medicamentos prima alegere: Carbamazepina: la început cu 200 mg cu mărirea dozei cu 100200 mg la 5 zile pînă la 800-1000 mg/ zi.fizioterapeutic lazer cu frecvenţa de 5 hz 1-2 min pe zona afectată. 3. Efect pozitiv apare la 2-3 zi. iar efectul complect survine la 3-4 sapt.Blocadele sunt binevenite în nevralgia trigemeniană simptomatică. a doua alegere: Fenitoin . care antrenează structurile suprasegmentare. 4.

pigmentaţie. blocarea este bine venită şi se efectueaza în locurile clasice 2-3 ml lidocaina 2% + 20-30 mg hidrocortizon + vit. infectii virotice( herpes zoster). îngustarea canalelor osoase oval şi rotund prin care trec ramurine n. gingivite. b) dereglări a sensibilitaţii pentru toate formele atît celei superficiale cît şi profunde sub formă de hiper-.a) prezenţa punctelor dureroase Walleix a ramurilor trigemen afectate şi în acelaşi timp nu sunt prezente zonele triger. pneurinomele acustice. c) abolirea reflexului cornean. tromboflebite de sinus cavernos. proteze dentare. mezotimpanite. VII. medicamente antinevralgice 3. metastazele bazale şi vasculare (anevrisme.).sau anestezie în teritoriul ramurei oftalmice a n. ce afectează nervul trigemen. b) hipo. cheratita neuropatica (apare prin afectarea ramurii oftalmice şi se caracterizează prin apariţia de ulceraţii pe cornee care pot determina pierderea vederii). granuloame. chisturi etc. angioame. B 12 1000-5000 mg 4. patologia vasculară şi inflamatorie ale cavităţii orbitale (anevrisme ale arterei carotide. d) reflexul mandibular la fel devine abolit în afectarea ramurii mandibulare. atrofia.paralizie cu atrofia a muşchilor masticatori. arahnoidite postraumatice si inflamatorii. erupţia dinţilor. Cauzele nevralgiei trigeminale sunt convenţional clasificate în extracraniene si intracraniene.căderea părului sau carunteţie. trigemen.sau anestezie pe teritoriul ramurei afectate. Examinarea neuro-stomatologică şi investigaţii suplimentare permite determinarea mai multor cauze cu sedii topografice extra sau intracraniene. 4. peridontite. osteomielita. înlăturarea cauzei generatoare 2. acupunctare NEURALGIA TRIGEMINALĂ CU LOCALIZAREA LA NIVELUL SINUSULUI CAVERNOS TABLOUL CLINIC: a) dureri în teritoriul oftalmicului şi a maxilarului superior în prezenţa punctelor. sindromul Tolosa. . 3. trigemen.Hunt). intoxicaţii. scleroza multiplă). Participarea şi altor nervi cranieni (VI. c) reflexul cornean diminuat sau abolit pentru ramura oftalmică. e) tulburări vegetative. reumatice. TRATAMENTUL 1. modificări endocrine etc. exostoze. Extracraniane odontogene( pulpite. iar în cazurile mai avansate. Intracraniene compresiuni tumorale (meningioame de cavum Meckel cu afectarea ganglionului Gasser. VIII) şi prezeanţa altor semne neurologice. hipo. tonzilite.

d) erupţia zosteriană în canalul auditiv în caz de infectie virală Herpes Zoster localizată în ganglionul geniculat. b) b) paroxisme dureroase pot fi asociate cu hiper.salivaţie şi senzaţia de gust amar. în globul ocular şi la nivelul mucoasei nazale. articulaţia temporomandibulară şi spre gît. sfenopalatini. Prin nevralgia ganglionului geniculat (sindromul Hunt) Nevralgia glosofaringiana Se manifestă clinic prin: a) dureri violente care au puncte de plecare în amigdala. Etiologia: a) tromboflebite ale sinusului cavernos.sau hipo. a) se caracterizează prin dureri violente continue sau poate fi şi paroxismale. Nevralgia ganglionului sfenopalatin (sindrom Sluder) . c) prin aceasta se explică că sinromul dureros este asociat de dereglări ale sensibilităţii gustative a părţii anterioare ale limbii şi în unele cazuri cu paralizie facială ipsolaterală. c) anevrisme ale arterei carotide şi malformaţiile arterio.venoase. a regiunii amigdaliene şi a peretelui posterior a faringelui face să dispară temporar durerea. obiectivizînd prin asta diagnosticul de nevralgie glosofaringiană. gangionul geniculat aparţine nervului intermediar Wrisberg situat de nervul facial. d) tumori ale nazofaringelui regiunii hipofizare craniofaringiome metastazice etc. nevralgia glosofarin giană şi simpatologia cervicală. c) badijonarea bazei limbii. la baza limbii şi pe partea posterioară a vălului palatin cu iradierea spre ureche.. IV. văl palatin. durerea uneori iradiază în frunte. e) edem palpebral şi chemosis prin deranjarea circulaţiei venoase. Aferentele ganglionului geniculat prin coarda timpanului asigură sensibilitatea gustativă în 2/3 anterioare ale limbii. Diagnosticul diferenţial între nevralgia trigeminală şi nevralgiile prin afectarea g. V) şi exoftalmie.d) oftalmoplegia externă şi internă cu midriază ( prin infectarea nervilor III. geniculaţi. gingia superioară şi faringe. Simptomatic se caracterizează prin: a) dureri unilaterale foarte violente cu punctul de plecare în globul ocular cu iradiere spre mucoasa nazală. e) leziuni traumatice cu fracturi a bazei craniului şi regiunii orbitale. sinusul maxilar. b) punctul de plecare şi de declanşare a durerii este conductul auditiv şi auriculul mastoidian. b) sindrom Tolosa-Hunt. care survin pe un fon dureros permanent. nazociliar.

c) deseori paroxizmele dureroase sunt asociate cu vertij. rinoree hipersalivaţie. Etiologia: Nevralgia nazo-ciliara (sindromu Charlin) Simpatalgia cervicală (nevralgia nervului Arnold. spre mucoasa nazală şi ramura mandibulară. infecţii respiratorii acute etc. vijiituri în urechea şi ameţială.Barre. b) deseori durerea este asociată cu dereglări vegetative: lacrimare. d) la palpaţie sunt prezente punctele dureroase cervicale. factori alergici. congestie conjunctivală. osteohondroză.) 5. naclofen) . neidentificată Se manifestă prin : a) dureri pulsative care pornesc din ganglion nazociliar şi iradiază spre globul ocular. cocaina 5% 1. difuz profundă cu iradierea în orbită.b) durerile sunt însoţite de dereglări vegetative: hiperemia conjunctivei şi edemul mucoasei nazale.Lieon) Evoluiază în crize paroxistice avînd un aspect clinic de nevralgia asemanatoare cu a trigeminului cu atît mai mult că ea poate coiexista cu nevralgia trigeminală. nesteroidiene: nimesil. c) criteriu de diagnostic important: stoparea accesului dupa prelucra rea zonelor posterioare a meatului nazal mediu cu sol. alte sinuzite 2. ketanov. amigdalită cronică 4. mecanici. constituţionali 6. infecţii generale( virale. cervicală depistează devieri patologice (cervicoartroză. inclusiv gripale. auriculare si mastoidiene. psihogeni. rinoree. Particularitătţile clinice: a) simpatalgia cervicală se incepe în regiunea cefei şi iradiază în jumătatea respectivă a părţii occipitale. dicaina 2% sau sol. paravertebrale cu asocierea sindromului Horner ipsolateral şi asimetriei TA e) radiografia vertebrală. b) durerile au caracter continuu sau paroxizmale şi sunt declanşate prin mişcări ale capului. infecţii odontogene 3. uneori în tîmplă şi ureche. devierea septului nazal 7. procese inflamatorii ale sinusului etmoid şi comun. insuficienţa vasculară la pacientul HTA şi ateroscleroza cerebrală 8. anomalii craniocervicale) Tratament a) imobilizarea segmentelor cervicale + guler b) blocarea simpaticului cu ameliorări bune c) preparate antinevralgice: (paracitamol.

Afectarea unui premolar inferior provoacă dureri cu localizare în ramura a III-a a trigemenului cu acceleaşi semne associate. Diclofenac. Cauzele cele mai frecvente ale durerilor dentare sunt: caria. Aceasta repartizare regională nu are totdeauna valoarea absolută. Sinuzita frontală acută Se deosebeşte clinic prin dureri cu caracter nevralgic. de aceia nu în zadar se vorbeşte: "două boli sunt pe lumea şi destul de grele. ce inervează dinţii. Sinuzita maxilară Nevralgii şi cefalee în afecţiunile stomatologice şi rinogene .gel e) fizioproceduri j) acupunctura Nevralgii şi cefalei de diverse localzări şi leziuni topografice Este necesar de diferenţiat nevralgia trigeminală de alte facialgii locale cauzate de algiile dentare. pulpita acută. în regiunea occipitală. insuportabilă. afectarea unui premolar superior determină dureri în regiunea inervată de ramura a II-a a trigemenului şi este insoţită de hipersecreţie lacrimală şi salivară. chinuitoare. abcese periapicale si periodontale. continuu.în vertex. localizate supraorbital cu iradiere în frunte omolaterală. ochi sau poate să generalizeze.d) local cu gel -unguent Fastum-gel. sinuzite. ceafă.Tratamentul radical stomatologic duce la dispariţia durerii. care deseori se transforma într-o cefalee violentă hemicraniană cu fotofobie şi congestie conjunctivală. Radiografia sau panorama tuturor dintilor deseori obiectivizează concret patologia dentară. Durerea dentară este violentă. Durerea uneori devine continuă şi are un orar fix: apare dimineaţa. Algiile dentare sunt localizate în diferite părţi ale capului şi feţei în corespunderea cu dintele afectat. creste treptat în intensitate în cursul zilei şi dispare către seara. Pulpita acută este stadiul urmator al cariei netratate şi se manifestă prin dureri localizate în anumite regiuni sau poate să iradieze în vertex.dragoste de fată mare şi durerea de masele". artrita temporo-mandibulara. retroorbital intraauricular etc. nu fiecare dinte are o localizare destinată în care se manifestă durerea referită. injectarea conjuctivală. preponderent noaptea. comparativ cu receptorii pielii ( 200 receptori la 1 cm2) ajunge la un numar de 20000-30000. Sinuzitele prezintă cauza cea mai frecventă a cefaleei de natura otorinolaringologică. Durerea dentara se numară printre cele mai frecvente şi violente forme ale durerilor cranio-faciale şi printre celealte suferinţe umane “cine n-a suferit de durerea de masale nu ştie ce este durerea”. De exemplu . Durerile odontogene se explică prin faptul că receptorii ramurei nervului trigemen. fotofobie. Durerea dentară cauzată de abces dispare odată cu evacuarea abcesului. deoarece durerea dentară poate să apare şi în alte regiuni.

ce dovedeşte rolul factorului endocrin în patogenia crizelor migrenoase. simpatalgia cervicala se diferentiază de nevralgia trigeminiană prin: a) in antecedente bolnavilor migrene demonstrativ este factorul ereditar. supraorbital. des 15-25 şi foarte rar după 45 de ani. limbă şi mandibulă mai ales după masticaţie.la căscat îngheţit.Durerea este sensibilă la mobilizarea şi la palparea articulaţiei temporo-mandibulare la care se adaugă şi crepitaţii Durerea iradiază în ureche. ce iradiază în dinţi maxilari şi în regiunea supra.Nevralgia apare la adulţi trecuţi de vîrsta mijlocie şi mai ales la cei adentaţi (deci lipsa dinţilor)..si suborbitală. şi dispariţia lor la menopauză.sau bilaterala. c) prevalenţa la femei 4:1. anosmie. în acelaşi timp ameliorarea evidentă în timpul sarcinii. secreţie mucoasă. diclofenac-gel d) fizioproceduri: ultrasunet cu hidrocortizon. Tratamentul cauzal: a) medicamente antinevralgice b) rezultate bune prin blocajul analgetic al articulaţiei temporo-mandibulară cu lidocaina şi hidrocortizol. dar durează mai mult timp şi sunt localizate preauricular. g) în afara crizelor persoana este practic sanatoasă. cefalea Cluster. temporal. ce aduce la contracţia excesivă a maseterilor şi degenerarea articulaţiei temporomandibulare. insoţită de obstrucţie nazală( nas înfundat) uni. c) masaj local cu Fastum-gel. Bruxizmul ar putea să aibă de asemenea un rol important în apariţia acestui sindrom. b) prezenţa crizelor migrenoase în anamneza. f) după crizele dureroase bolnavul adoarme şi trezîndu-se fără cefalee. arteriita temporala. sindrom Costen se manifestă prin dureri cu caracter nevralgic.vertex sau occipital. d) frecvente la 15-40 de ani. Migrena .La percuţie şi presiunea sinusului apare durerea. e) criza migrenoasă dureaza de la cîteva ore pînă la cîteva zile. Cefalgiile vasculare înclud următoarele entităţi nozologice: Migrena.Examenul radiologic obiectivizează diagnosticul sinuzitei Nevralgia temporo-mandibulară.Durerea apare în cursul unei rinite acute după care bolnavul simte o durere vie în obrazul omolateral sinusului afectat. Sinuzita etmoidală acută Se manifestă printr-o durere intensă localizată frontal în orbită şi în rădăcina nasului. dar poate transfera în status migrenos.mentinerea durerii mai mult de 72 ore în ciuda tratamentului.

derivate ale acidului lisergic. Cefalgia atinge maximul de intensitate în cîteva minute şi îşi păstrează intensitatea pe toată durata crizei. 2. astfel încît unii bolnavi se deteriorează psihic şi se gîndesc la sinucidere. Cefalgia – apare la adulţi tineri după 23 ani. la re precise. Durerea deseori este nocturnă de mare intensitate. 8. 1947). locus coeruleus. Uneori se poate observa sindromul Horner. cluster Definiţie: Cefalgia în ciorchine este o formă particulară de cefalee vasculară. care pot reduce reactivitatea centrilor vazomotorii. Sinonime: eritroprosopalgia (Bing. di rinoree.Între salvele de crize există intervale libere de cîţiva ani. 6. cu regularitate de ceasornic. În ultimul timp au apărut o serie de noi substanţe capabile să modifice unii din factorii esenţiali care duc la determinarea crizelor dureroase. 9. În patogenia migrenei şi cefaleiei Cluster participă structurile situate la nivelul trunchiului cerebral: formaţiunea reticulară. care trezeşte bolnavul din somn. 1952).Factorul ereditar nu este dovedit. la bărbaţi 90%. Durerea apare brusc fără prodroame în regiunea orbitală. mai accentuată fronto-orbitală (peri sau infraorbital). Reieşînd din acest principiu şi se bazează tratamentul patogenetic a crizelor migrenoase şi cefaleiei Cluster. Există un grup de preparate. 2. de scurtă durată. 1926). cefalgia în ciorchine (Kunkle. spasme cefalea. eritromelalgia capului sau cefalgia histaminică (Horton. 3. devin într-o stare psihomotorie: din cauza durerilor violente ţipă. nevralgia nervului petros superficial (Gardner. în medie între 10-120 de minute sau chiar şi cîteva ore. de secreţie lacrimală. 10. devine zbuciumat. ce au o acţiune prin efect antiserotoninic. Crizele apar în salve.Migrena în ciorchină. Clinica: 1. nevralgia migrenoasă periodică (Erohina. fiind strict unilaterală. greţurile şi vărsăturile sunt excepţionale. 4. Caracteristic este comportarea bolnavilor în timpul crizei. nuclei trigeminian. a dereglarilor neuromediatorilor cu eliberarea substanţilor vazoactive (serotonina. nevralgia ciliară sau migrenoasă (Harris. 5. de caracter pulsativ. tegretol) neeficace. antiepileptice (finlepsin. apărînd în crize succesive. Tratamentul: 1. 1973). 8:1. 1913). strict localizată unilateral. uneori sub formă de arsură. 11. uneori blefarospasm. umblă încoace-încolo prin odaie. după care încetează. 1914). prostoglandine) ce pot duce la dereglarea tonusului vascular. Frecvenţa crizelor uneori pot apărea din 2 în 2 ore timp de mai multe săptămîni sau luni. proporţie 2:100. Frecvenţa bolii este mai redusă decît a migrenei. hiperemia sclerelor. . Folosirea preparatelor antinevralgice. 7. nu-şi găseşte locul. Crizele desori sînt însoţite de fotofobie. fronto-temporală sau poate cuprinde întreaga hemifaţă.

3. 1.dereglări vestibulare cu vertij. dihidroergotamină 1 mg i/m sau 0. B-blocant. neuroleptice. există zone de declanşare a paroxismului (trigger-zones) şi durează mai puţin de 1 minută. antiepileptice. artroză.cinarizină 3. există prodroame.Deseori simuleazănevralgia trigemenală şi se manifestă prin dureri pulsative în regiunea occipito-cervicală cu iradierea în regiunea orbitală sau în întreagă hemicranie.paloarea feţei). Ineficace preparatele analgetice. care apar în salve regulate.5 mg i/v.un rol important declanşator în etiopatogenia cervicalgiei survine la bolnavii care au avut în anamneza traume cranio-cervicale cu hiperxtenzie sau hiperflexie a capului(accidente rutiere sau traume sportive) În stabilirea diagnosticului etiologic se va examina radiografia segmentelor vertebrale cervicale şi cranio-vertebrale. Contraindicată terapia manuală şi tracţiuni de nivel cortical LEZIUNI LA NIVELUL GANGLIONULUI GASSER (de etiologia herpetica) . 1. plexul simpatic paravertebral al arterei vertebrale sau migrena cervicală.5 s/c. Soluţie de lidocaină 4% .instilaţie nazală. 13.12. nevralgia nervului occipital al lui Arnold. 1. Sumatripan (Imirgan) 6 mg s/c.Diagnosticul pozitiv stabileşte pe baza tabloului clinic al crizelor care durează de obicei de scurtă durată.45 mg la interval de 3 min (maxim 6 curse/zi). Imobilizarea segmentelor cervicale(guler) 2. Ergotamintartrat (Migrexa) 0. Simpatalgia cervicală mai frecvent este determinatăde anomalii occipita-cervicale.osteohondroză cervicală. 2. Tratamentul medicamentos antinevralgice. Aerosol cu ergotamintartrat 3 pulverizări de cîte 0. acupunctura. laterizare sau de rotaţie exagerează durerea. Paroxismele dureroase apar limitate pe un anumit teritoriu al nervului.Algiile cervicale deseori sunt asociate cu manifestări vegetative( greaţă .Diagnosticul diferenţial se face cu migrena. se întîlneşte mai frecvent la sexul feminin.nesteroide. crizele durează mai mult timp.Mişcarea capului de înclinare.nistagmus şi dereglări de mers. vomă. apar neregulat. TRATAMENTUL 1. Verapamil (Izoptin) 80 mg/zi de 3 ori sau Methisergid 2-4 mg/zi.B-blocator. secunde şi nu cedează la vasoconstrictoare de tipul ergotaminei.Palparea punctelor paravertebrale a segmentelor cervicale obiectivizează prezenţa cervicalgiei. Nevralgia de trigemen Tratamentul crizei Tratarea crizelor Tratamentul formelor de cefalea “Cluster” episodică şi cronice Simpatalgia cervicală sindromul Barre-Lyeu.

pterogoideni. posttraumatice. permanente sau de tip nevralgic. afectarea unilaterală se manifestă prin paralizie muşchiului masticator a) devierea maxilarului inferior spre partea paralizată cu ocazia deschiderii gurii b) diminuarea forţei de strîngere a maxilarului inferior c) atrofia muşchilor masticatori şi maseter d) abolirea reflexului mandibular Nucleul trigeminian (ramura mandibulară) participă în formarea şi altor simptome şi reflexe: . ♦ Nucleul principal (pontin) asigură funcţia sensibilităţii tactile ale feţei şi capului. RMN. ♦ Nucleul masticator ( pontin). LEZIUNI LA NIVELUL RADICULO GASSERIAN pot fi determinate de a) arahnoidite bazale. localizate.neurinome acustice şi tumori de unghiul ponto. b) cu erupţii herpetice pe frunte. care realizeaza funcţia termoalgica ale fetei. dereglări cerebeloase. de la dinţi.cerebelos. ponto-cerebeloase postinfectioase şi otogene. limbii.se manifestă clinic prin: a) dureri îndelungate. cornee şi pe pielea maxilarului superior. ♦ Nucleul proprioceptiv (mezencefalic) ce primeşte fibrele aferente de la muşchii mimici. c) neurofibroame şi meningioame a ganglionului Gasser şi rădăcinei. c) keratita ulceroasă. b) anevrizme şi malformatii arteriovenoase. pleoape. Nucleul principal si proprioceptiv. LEZIUNI LA NIVEL NUCLEAR PONTO-BULBAR Simptomele au selectivitate în dependenţa de 4 nuclei ai nervului trigemen: ♦ Nucleul tractului spinal (ponto-bulbar-medular).pentru muşchii maseter temporal. violente. LCR. semne meningiene etc. masticatori. burta anterioară a digastricului şi miohioidianului Dereglările ale tractului spinal duc la tulburări ale sensibilităţii hipo sau anestezie disociată algo-termică de tip segmentar corespunzător somatotopiei a părţii orale sau caudale. tuberculoase. Afectarea nucleului masticator ca şi a ramurei mandibulare a trigeminului duce la urmatoarele manifestări clinice: 1. d) hipoestezie pe teritoriul ramurilor afectate.Pentru stabilirea diagnosticului se foloseste CT. Simptomatlogia descrisă mai sus în afectarea ganglionului Gasser cu asocierea afectării altor nervi cranieni. extrinseci ai globului ocular.respectiv la dereglări ale sensibilităţii tactile şi proprioceptive. e) abolirea reflexului cornean. periodont şi palatul dur.

de masticaţie şi de vorbire. bulbare (dizartrie.Participă în realizarea a unor simptome ale automatizmului oral: MarinescuRadovici. disfagie). acustici. tactili. Afectarile supranucleare motorie de nerv trigemen pot apărea atîta în patologia extrapiramidală cît şi piramidală de nivel cortical. care survin după o perioadă de repaus. violentă şi paroxistică sub forme de arsură cu localizarea difuză. tetanos şi tetanie . În miastenia topografia afectiunii poate atinge cu predilecţie anumiţi muşchi. emoţional pot declanşa dureri insuportabile numite hiperpatii b) In afectarea nucleului median sau conexiunile cu nuclei striaţi durerea poate fi asociată cu "mîina talamică" cu mişcări atetoide c) durerea este asociată cu hipoestezie contralaterală. şi după repaus funcţia se restabileşte. Produse de excitaţie venite prin căile fasciculului spinotalamic din mediul extern de ordin senzorial (miros. prin afectarea muşchilori respectivi. preponderent se afectează sensibilitatea profundă. cu oftalmoplegii. LEZIUNI DE NIVEL TALAMIC. Apare în stadia de recuperare a neuropatiei faciale . În boala Parchinson sau simdromul Parchinsonian apare tremorul barbiei asociate cu tremurătura de postură în parţile distale ale mîinilr la nivelul degetelor.simptom Benua. Bogolepov.în procese de caracter iritativ pot apărea contracţii musculare.trism. faciale(diplegie faciala). La eceşti bolnavi cu miastenie apar şi dereglări de masticaţie.la deschiderea voluntară a gurei apare clipitul ochiului. miotonia de tip Tomson la fel se poate manifesta cu patologii a funcţiei motorii a nervului trigemen (pseudoparalizie) Simptomul esenţial în miastenia este oboseala excesivă la eforturi şi epuizarea rapidă musculară.Buldog şi în cazuri mai grave – clonusul mandibular Leziunea nucleară ale trigemunului pot fi realizate de următorii factori etiologici : a) dereglări vasculare din sistemul vertebrobazilar ce se manifestă prin sindromul altern bulbar Wallenbery şi variantele acestuia asociat cu dizartrie.. CAPSULAR Simdromul talamic se manifestă prin a) durerea puternică . dureroasă sau termică frigul sau aierul rece) sau chiar psihic. deoarece sensibilitatea algotermică are reprezentare bilaterală în talamus . lumina. disfagie b) siringobulbie c) scleroza multiplă d) tumori de nivel pontino. Există forme cu simptone exclusiv oculare.sindromul Guna se manifestă prin sinchinezii la mişcarea voluntară a deschiderii gurei sau la masticaţie se deschide ochiul la bolnavul cu ptoza înnascută .bulbar e) scleroza amiotrofică laterală f) contuzie cerebrala de nivel bulbar Bolile neuromusculare miastenia. Miotonia congenitală Thomson se caracterizează prin limitarea mişcărilor active de deschiderea gurii.

LEZIUNI DE NIVEL CORTICAL La afectarea lobului parietal pot apărea variante de dereglări ale sensibilităţii a) în procese de exitaţie apare epilepsia senzitiva Jacsoniana în raport cu segmentele corporale de proiecţie somatotopica a cîmpurilor 3. hemianestezie. 1. profundă şi complexă. fiind ca cea algotermică are conecţiuni corticale bilaterale. b) la afectarea cîmpurilor 5 şi 7 apar hemiparestezii contralaterale.d) sindromul talamic mai frecvent este realizat prin procesele vasculare ale unor ramure ale arterei cerebrale posterioare. ETIOLOGIA: se întîlneşte mai mult în patologia vasculară. deoarece aceste cîmpuri au o localizarea somatotopică. uneori şi hemianopsie în caz de afectarea şi capsulei interne.In cazul afectării arterei talamoperforate clinic apar tulburări de sensibilitate la faţă şi mai puţin la membre prin afectarea somatică a nucleului intern semilunar Sindromul talamic poate fi asociat cu hemipareză.dar au o întindere pe toată jumatatea corpului c) preponderent de acest nivel cortical este afectată sensibilitatea tactilă. . 2 şi se manifestă clinic prin parestezii contralaterale la nivelul jumatăţii comisurii bucale şi la nivelul degetului mare.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful