Probleme de diagnostic topic şi etiologic în afectarea nervului trigeminian

Anatomia: 1) Nervul trigemen (perechea V) este cel mai voluminos dintre toţi nervii cranieni. Nervul trigemen este un nerv mixt: senzitiv şi motor. Trunchiul nervos conţine şi fibre care conduc impulsuri vegetative. Rădăcina senzitivă, care are originea în ganglionul luiGasser, situat în cavum Meckeli. Ganglionul gasser a fost descris de anatomul francez Antonio Hirch în 1765 şi numit în numele profesorului sau anatomul Iohan Gasser. Celulele ganglionului lui Gasser au o ramură periferică ce formează porţiunea senzitivă a trigemenului şi formează ramura oftalmică (I), ramura maxilară (II) şi ramura maxilară inferior sau mandibulară (III). 2) Distibuţia ramurilor: Ramura oftalmică asigură: a) sensibilitatea frunţii, pleoapei superioare, nas, conjuctivă, cornee, meningele frontoorbitar, a sinusurilor frontal şi sfenoidal; b) preluarea fibrelor secretorii pentru glandele lacrimale prin nervul intermediar; c) fibre simpatice, ce pleacă de la ganglionul ciliar şi inervează muşchii netezi: tarsal al pleoapei şi orbital. Ramura pătrunde prin fanta sfenoidală în cavitatea craniană ajungînd în ganglionul Gasser. Ramura maxilară inervează tegumentele pleoapei inferioare, buzei superioare, aripa nasului, regiunii geniene anterioare, dura mater, mucoasa bolţii palatine, vălul palatin, amigdalele, pulpa dentară a maxilarului superior şi o parte din fosele nazale şi ajunge în ganglionul Gasser prin ramura rotundă. Ramura mandibulară intră în cutia craniană prin gaura ovală şi asigură: a) sensibilitatea tegumentelor buzei inferioare, regiunei mentoniere, geniomasteriene, temporale, fibre senzitive pentru limbă, planşeul bucal, arcada dentoalveolară inferioară; b) fibre vegetative parasimpatice de la ganglionul otic, care inervează glandele salivare sublinguale şi submandibulare; c) fibre gustative ale nervului lungual prin choarda timpanului (nervul intermediar); d) fibre motorii pentru muşchii: maseter, temporal, pterigoidieni, burta anterioară a digastricului, milohioidian. Nervul trigemen conţine şi fibre vegetative şi senzoriale care vin din nervul glosofaringian şi intermediarul lui Wrisberg şi din simpaticul cervical. Aceste fibre merg la ganglionii anexaţi fiecăruia din ramurile trigemenului: ganglionul oftalmic anexat nervului nazal pentru secreţia glandei lacrimale, ganglionul sfenopalatin anexat nervului maxilar superior şi ganglionul otic anexat nervului maxilar inferior. Rădăcina motorie ia naştere din nucleul masticator situat în partea mediană a calotei protuberanţiale, deasupra perechii a VII şi intern faţă de nucleul senzitiv. Fibrele motorii a nervului trigemen asigură inervaţia muşchilor masticatori.

Nucleul somatomotor (masticator) a nervului trigemen este situat în tegumentul pontin. iar cele ce provin din ramura mandibulară sunt proectate în partea inferioară a nucleului. limbii. prin nervul trigemen de la muşchii mimicii. cei doi pterigoideni. În nucleul tractului spinal mai este o particularitate de proecţie a ramurilor trigeminiene – fibrele ce provin din ramura oftalmică sunt situate în partea ventrală a nucleului. 1. se alătură de rădăcina mandibulară senzitivă şi ajung în ganglionul Gasser. şi reprezentanţi în bulb. milohioidianul şi pîntecul anterior al muşchiului digastric. zonele Zelder) Fig. unde se echivalează cu substanţa gelatinoasă Rolando al măduvei spinării pînă la segmentul I-IV. c) rădăcina descendentă. nucleul principal pontin.Ramurile senzitive a trigemenului eşind din g. Nucleul mezencefalic (proprioceptiv) primeşte fibrele aferente.Gasser traversează spaţiul pontocerebelos. mezencefalic (proprioceptiv) şi nucleul somatomotor (masticator). tensor al timpanului. b) rădăcina orizontală. medial de nucleul senzitiv. 2. masticatori şi fibre senzitive de la dinţi. unde fibrele se împart în trei rădăcini: a) rădăcina ascendentă scurtă fascicolul care se termină în nucleul trigeminal superior. Nucleul tractului spinal (senzotermoalgic) se întinde caudal de la nivelul mediopontin şi devine continuu cu cornul posterior. ce se termină în nucleul senzitiv pontin. apoi intră în componenţa ramurei mandibulare. Fig. 4. 3. anterioară a nucleului se termină fibrele nervoase ce conduc sensibilitatea de la receptorii situaţi mai aproape de linia mijlocie a feţei. extrinseci al globului ocular. aflat în zona nucleului locus coeruleus. care se termină în nucleul tractului spinal (pontobulbar). fibrele ramurei maxilare ocupă partea mijlocie. Axonii motoneuroni din nucleul masticator ies din punte. scalpului anterior. Sensibilitatea termică şi dureroasă ajunge în acest nucleu prin cele trei ramure ale nervului trigemen de la nivelul feţii. punte. Datorită acestor somatotopi şi reesă că dermatoamele părţii frunte este reprezentată în partea ventrală a nucleului. lacrimare şi salivaţie. Nucleul principal pontin primeşte sensibilitatea tactilă şi discriminativă a feţei şi capului. sinusurilor şi dinţilor. iar bărbia în partea dorsală. Acest nucleu este format din trei părţi: orală. Nucleii nervului trigemen sunt situaţi în trunchiul cerebral. intră în protuberanţă pe faţa anterolaterală. posterioară a nucleului se proectează fibrele ce vin din părţile feţei mai îndepărtate de linia de centru (zonele de inervaţie topografic de tip segmentar. interpolară şi caudală. Nucleul principal pontin şi nucleul mezencefalic (analogul nucleului graţilis şi cuneatus) realizează funcţia sensibilităţii profunde. . periodont şi palatul dur. Funcţia acestui nucleu dirijează activitatea muşchilor masticatori: temporal. iar în porţiunea caudală. cavităţii bucale şi nazale. În acest nucleu sensibilitatea algotermică are o reprezentare somatotopică:în partea orală. mezencefal: nucleul tractului spinal. Fig. De menţionat că părţile orale şi interpolare a nucleului tractului spinal realizează reflexele legate de clipit. al vălului palatin. orbitei.

furie. Reflexul osteotendinos masticator de nivel mezencefalic – trigemino-trigeminal. amorţeli. Prin braţul posterior al capsulei interne ajunge în girusul postventral şi reprezintă o localizare şi intensitate a durerii rapide. inervaţia este corticală bilaterală. Căile trigeminale ascendente mediale. Reflexul de strănut – trigemen-centrii expiratori. reticulo-corticale se proiectează atît în diferite părţi corticale cît şi în sistemul limbic ce sunt responsabile de funcţii comportamentale. Reflexul lacrimal (pontin) – trigemen (ramura oftalmică) – facial (nucleul lacrimal). controlateral în cortexul cerebral. IX iar calea eferentă – nervii V. IX. Axonii de la nucleii sensibilităţii algotermice şi tactile se încrucişează la nivelul mediopontin şi apoi au traiect ascendent şi se termină în nucleul ventral posterior a talamusului. Reflexul cornean pontin-trigemen-facial. 3. 2. motorii. I. şi XII. reflexelor şi vegetative. în diverse regiuni ale feţei. bulbari şi coarnele anterioare medulare cu angajarea muşchilor abdominali intercostali etc. Reflexul deprsor cardiac (bulbar) – trigemino-vagal.. teamă). Metodica examinării nervului trigeminian Examenul clinic se face prin examinarea funcţiei senzitive. Funcţia involuntară şi tonusul muşchilor masticatori se realizează prin sistemul extrapiramidal şi formaţiunei reticulare. Nucleii nervului trigeminean constituie numeroase reflexe ale trunchiului cerebral: 1. VII. emoţii şi explică răspunsuri afective la dureri trigeminiene (depresii. 4. 5. Nucleii senzitivi a nervului trigemen fac sinapsă cu formaţiunea reticulară a trunchiului cerebral din sistemul masiv multisinaptic paleoreticulotalamic. 6. Examenul sensibilităţii 1. adică nucleul nervului trigemen primeşte aferenţe corticale atît directe şi încrucişate. unde este percepută durerea lentă.Funcţia voluntară a masticaţiei se controlează prin căile corticonucleare. tractul specific trigeminotalamic. Acest sistem formează tractul senzitiv ascendent nespecific situat pe partea medială care apoi se proiectează difuz. Reflexul suptului pontin-bulbar realizat prin căile aferente a nervilor V. Pentru stabilirea diagnosticului topic şi etiologic a patologiei de nerv trigeminian este important determinarea particularităţilor caracteristice ale durerii: debutul (brusc . furnicături etc. Conexiunile căilor senzitive cu nucleul magnus al rafeului şi cu formaţia reticulată situat în protuberanţa trunchiului cerebral prin tracturile ascendente enumerate mai sus şi descendente cu axonii ce coboară către regiunea substanţei gelatinoase ce participă în formarea durerii explică survenirea durerii prin coenteresarea acestor conexiuni şi permite administrarea unor preparate farmacologice ce pot ameliora anumite tipuri de durere. Sensibilitatea subrective: important sunt datele bine culese anamnestice prezente senzaţiilor: dureri. De menţionat că toate aceste reflexe se realizează prin participarea formaţiunii reticulare a trunchiului cerebral. reticulari.

Examinarea sensibilităţii tactile se efectuează prin atingerea pielii cu o bucată de vată. litere) desenate de examinator pe tegumentele feţei bolnavului. intensitatea. durata (în formă de criză sau permanentă. 4.Sensibilitatea complexă: a) Dermolexia – capacitatea de a recunoaşte figuri simple (cifre. 9. Sensibilitatea termică se examinează folosind două eprubete cu apă caldă şi rece pe locul studiat. Sensibilitatea kinetică se determină prin mişcarea tegumentelor în direcţia sus-jos. alternativ. aplicîndu-le simetric şi în diverse segmente. unde pacientul cu ochii închişi la fiecare atingere trebuie să răspundă “da”.II. b) Discriminarea sensibilităţii – posibilitatea de a percepe şi a deosebi două atingeri simultante făcute cu vîrful compasului Weber. 7. 3. localizarea. 5. 8. 6. b) în timpul examinării pacientul . Sensibilitatea dureroasă se foloseşte un ac cu vîrf ascuţit şi se efectuează în acelaşi mod ca şi în examinarea sensibilităţii tactile. pentru a constata tipul topografic. .sau lent). g) se examinează sensibilitatea la faţă şi la trunchi.ochii acestuia vor fi închişi pentru a nu vedea aplicarea excitantului. i) de menţionat că metodica de examinare a sensibilităţii este obiectivă. Fig. tulburării sensibilităţii variantele: corticale (hemitip sau altern de trunchi cerebral). unde fiecare atingere trebuie să simtă şi să deosebească diferenţa temperaturii. conform zonelor de inervaţie nucleară segmentară (varianta de tip segmentar). mîni şi picioare. A constata prezenţa diferitor zone trigger pe anumite teritorii ale feţii sau a cavităţii bucale cu ajutorul unor stimuli banali. periodică) timpul de apariţie (ziua sau noaptea). Examinarea punctelor dureroase Valleix prin palpare supraorbital. 10. caracterul senzaţiilor dureroase. continuă. Examinarea sensibilităţii se face ţinînd seama de o serie de condiţii: a) înainte de a trece la examinarea vom familiariza pacientul cu excitantul respectiv. Se compară datele obţinute cu cifrele normale. Fig. c) se va evita sugestionarea pacientului. f) se examinează asemenea pe plan orizontal de la urechi spre linia mediană. dar datele obţinute la pacient sunt subiective. e) se examinează sensibilitatea simetric în zonele celor trei ramuri (I. h) este necesar de repetat examenul sensibilităţii apoi să tragem concluziişe. paroxismului dureros. d) în momentul examinării pacientul va răspunde afirmativ “da” la fiecare aplicare a excitantului.III) ale nervului trigeminian conform dermatoamelor de inervaţie a fiecărei ramure şi apoi fiecare ramure între ele (depistarea variantă de tip periferic). 2. suborbital (fosa conina) şi mentonier ce constituie locul de emergenţă a ramurilor nervului trigeminian. Sensibilitatea de vibraţie se efectuează aplicînd picioruşul diapazonului cu tembru jos care se aplică simetric piciorusul pe proeminenţele osoase ale feţei şi se apreciază durata perceperii vibraţiei. declanşarea. Fig.

Fig.dureri difuze prin afecţiuni sistemului vegetativ. globul ocular privind în partea opusă excitaţiei. Examenul reflexelor a) Reflexul cornean se examinează prin atingerea cu o bucăţică de vată efilată de cornee.sau bilateral a muşchilor masticatori. 4. 2. 2.(grec. Terminologia Particularităţile clinice ale nevralgiei trigeminale esentiale .(grec. 8.durerea). Răspunsul este contracţia musculaturei şi ridicarea de masticaţie şi deridicare bruscă a mandibulei. ”algos” . Bruxizm . Neuropatie . Examinarea motilităţii active. “stomo”. bolnavul fiind cu gura intredeschisă. SIMPTOMATOLOGIA Se deosebesc două forme de nevralgii: nevralgia trigeminală esentială (primară) şi nevralgia trigeminală simptomatică (secundară).de a scrisni din dinţi). b) Reflexul mandibular se examinează prin percusia uşoară a ciocanului de reflexe pe bărbie. ganglionul Gasser.limba. Examenul motilităţii 1. 3.gura.(grec. ”algos” . Trizm . Astfel se va aprecia gradul de atrofie şi palpator deminuarea sau abolirea tonusului muscular. 5. 1.(grec. Nevralgie . ce inervează muşchiul orbicular al ochiului. Pentru examinarea forţei musculare propunem bolnavului să strîngă cu dinţii o spatulă întrodusă între arcadele dentare. II.”prozop”.durerea). maxilatre şisimpalgia vertebrogenă cervicală.” Trismos”. Vegetalgie . Fig. ”algos” .dureri paroxizmale.durerea).faţa. “bruxo”. 6. conexiunea cu formaţiunea reticulară şi calea eferentă a nervului facial.dureri permanente. Glosalgie . Reflexul cornean include calea aferentă a nervului trigemen (stimularea receptorilor corneei.(grec. aceasta va ieşi cu uşurinţă de partea lezată. Aspectul facial – asimetria feţei şi determină prin prezenta atrofiei uni. se observă o mişcare de clipire. Arcul reflex-trigemen-trigemen.Se vor examina la fel punctele dureroase vegetative în segmentele cervicale vertebrale şi percusia sinusurilor pentru excluderea sinusurilor frontale. Prosopalgie . 3. Stomatalgie . Fig. 7.contracţii muşchilori masticatori). ramura. Pentru evidenţierea lor propunem bolnavului să execute mişcări în diverse direcţii să deschidă sau să închidă gura sau mişcări de masticaţie. III. Atrofii musculare şi tonusul muscular se evidenţiază propunîndu-i bolnavului să execute mişcări de masticaţie iar mînele examinatorului se vor plasa pe muşchii masticatori.”glossa”. rădăcina şi tractul spinal trigemen.

5) crizele apar brusc fără cauze. 4) durata crizei de cîteva secunde pînă la o minută.Unii pacienţi afirmă. unde cu ujutorul unor stimuli banali (inghititul.ca să se apere de frig.Frecvenţa . sunt insoţiţi de unele persoane pentru a explica acuzele. tusea. iar după finisarea crizei faţa este obosită.000 locuitori. 2) crize unilaterale dureroase cu caracter fulgerător. geme. masticaţia. care deformează faţa. indică zona dureroasa. ce apar în teritoriu nervului trigemen.că durerile pot dispărea pe parcursul verii sau iernii şi reapărea din nou cu schimbarea anotimpului. hipersudoraţie. 12) lipsa sau imposibilitatea evidentierii a unor factori etiologici şi patogenici prin investigaţii paraclinice: .că bolnavul este în asteptarea urmatoarei crizei. situate în diferite pşrţi: pielea feţei. facînd nişte mişcări cu mîna în regiunea occipitală a capului şi în acelaşi timp îşi protejează faţa de atingerea. preponderent femeiile în raport de 2:1prevalenţa pentru ramura dreaptă. stranutul) sau altor mişcări voluntare (deschiderea sau închiderea gurii. care poate persista şi între crizele dureroase. "din senin" şi dispar. mai ales în ramura afectată şi care cedează odată cu dispariţia durerilor. eventual în globul ocular. dar nu ne permite să ne atingem de ea. nu se alimentează pentru a evita mişcarea mandibulei. 3) durerea respectă strict zone de inervaţie a ramurilor nervului trigemen. prezentîndu-se la medic. umblă îmbrobodiţi . 8) caracteristic şi frecvent pentru nevralgie trigeminala este prezenţa unor zone "trigger". nu vorbesc şi nu-şi asigură igiena bucală. dentura. salivaţie sau hipersecreţie nazală. Există doar o sensibilitate la presiunea punctelor dureroase Walleix a ramurei afectate. Pentru evitarea crizelor bolnavii la fel au nişte atitudini particulare: nu se spală pe faţă . 11) un alt semn caracteristic al nevralgiei primare este absenta modificărilor obiective în teritoriul ramurei afectate (dereglări de sensibilitatea a reflexelor cornean şi mandibular. Deseori unii bolnavi. dar mai mult. mai frecvent în ramura III-a a nervului trigemen. La fel caracteristic este în timpul crizei şi aspectul feţei. punctul maximal al durerii este la nivelul denturii inferioare sau superioare. Bolnavii înterpretează că crizele durează nu secunde. excepţional noaptea. dar nu se succed cu o anumită reguralitate. crizele pot deveni treptat mai frecvente (starea de rău nevralgic). limba). devine agitat. Bolnavul îşi întrerupe activitatea. cavitatea bucală (gingia. care sunt păstrate.4 cazuri la 100.barbatii nu se berberesc. că apoi din nou să se repete. ce prezintă diverse grimase. mişcări ale limbii. 6) caracteristic este atitudinea şi comportamentul bolnavului în momentul crizelor dureroase. Se observă. 10) paroxismul dureros este asociat cu apariţia spasmului musculaturei feţei (tic doulourean). *secretorii hiperlacrimaţie. mucoasa labială. vorbirea) pot declanşa paroxismul dureros.diagnoza de nevralgie trigeminală este dubioasă . 9) crizele dureroase sunt asociate cu manifestări pe teritoriu dureros: *vegetative congestia feţei şi a conjunctivei. de care se trezeşte . 7) crizele preponderent apar pe parcursul zilei. mai frecvent la vîrsta peste 40 ani.Se caracterizează prin: 1) dureri paroxismale. dacă pacientul acuză durerea în timpul somnului.

ramurilor nervului trigemen duc la stoparea impulsurilor ascendente reticulo-talamico-corticale şi ameliorează crizele dureroase.termocoagulare etc. demielinizante(ca exemplu scleroza multiplă) etc. Potenţialul evocat trigeminal patologic 80% dintre pacienţi cu nevralgie simptomatică faţa de 30% dintre pacienti cu nevralgia primară de trigemen TRATAMENTUL Reiesînd din concepţie că în patogenia nevralgiei trigeminale primare participă formatiunea reticulară a trunchiului cerebral. 2.300 mg/zi cu mărirea dozei cu 150mg pînă la 1200 mg/zi. unde pe fondul dureros permanent pot apărea paroxisme nevrologice. se mai folosesc preparate: valproat de Na.a) radiologice pentru excluderea patologiei odontogene. care sunt mai prelungite şi mai difuze. Neuralgia trigeminala secundara (simptomatica) Particularitatile clinice Se deosebesc de cele ale nevralgiei primare prin urmatoarele: 1.fizioterapeutic lazer cu frecvenţa de 5 hz 1-2 min pe zona afectată.. 2. ORL. Efect pozitiv apare la 2-3 zi. Tratamentul poate fi divizat in 4 directii principale: 1. 4. medicamentos prima alegere: Carbamazepina: la început cu 200 mg cu mărirea dozei cu 100200 mg la 5 zile pînă la 800-1000 mg/ zi.blocade blocade locale ale zonelor trigger.rizotomie retroganglionară sau parţială . doza de menţinere 600 mg. b) TC si RMN pentru excluderea unor patologii intracraniene (tumori. examenul neurologic obiectiv evidenţiază : .Cura durează 15 zile cîte o procedură pe zi şi se repetă peste 3-4 saptămîni. dar nu mai mult de 10 min sumar. adică poate fi atît paroxistică cît şi constantă. ce duc la dezechilibrarea mecanismelor inhibitori centrali. sinuzitelor. 3. care antrenează structurile suprasegmentare.proceduri invazive .iniţial 100 mg zilnic. iar efectul complect survine la 3-4 sapt. inflamatorii. creştere cu 100 mg pînă la 300 mg. care la rîndul lor pot fi stabilizate prin anticonvulsivante.crioneuroliza cu efect favorabil pînă la 80% cu durata eficientei săptîmînală . durerea este mai violentă şi are un caracter mixt.. c) consultaţia stomatologului. iar la necesitate la 500 mg. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC pentru fiecare pacient aparte este imprevizibil. apoi se trece la doze de mentinerea 250 mg.Blocadele sunt binevenite în nevralgia trigemeniană simptomatică. a doua alegere: Fenitoin . leziuni traumatice.

tromboflebite de sinus cavernos.). angioame. Cauzele nevralgiei trigeminale sunt convenţional clasificate în extracraniene si intracraniene. mezotimpanite.sau anestezie în teritoriul ramurei oftalmice a n. VIII) şi prezeanţa altor semne neurologice. .Hunt). e) tulburări vegetative. TRATAMENTUL 1. erupţia dinţilor. metastazele bazale şi vasculare (anevrisme. Intracraniene compresiuni tumorale (meningioame de cavum Meckel cu afectarea ganglionului Gasser. cheratita neuropatica (apare prin afectarea ramurii oftalmice şi se caracterizează prin apariţia de ulceraţii pe cornee care pot determina pierderea vederii). gingivite. c) abolirea reflexului cornean. modificări endocrine etc. intoxicaţii. 4. îngustarea canalelor osoase oval şi rotund prin care trec ramurine n. iar în cazurile mai avansate. exostoze. B 12 1000-5000 mg 4. peridontite. ce afectează nervul trigemen. sindromul Tolosa. atrofia. hipo. b) hipo. granuloame. pneurinomele acustice.sau anestezie pe teritoriul ramurei afectate. b) dereglări a sensibilitaţii pentru toate formele atît celei superficiale cît şi profunde sub formă de hiper-.a) prezenţa punctelor dureroase Walleix a ramurilor trigemen afectate şi în acelaşi timp nu sunt prezente zonele triger. înlăturarea cauzei generatoare 2. infectii virotice( herpes zoster). trigemen. 3. chisturi etc. d) reflexul mandibular la fel devine abolit în afectarea ramurii mandibulare. c) reflexul cornean diminuat sau abolit pentru ramura oftalmică. patologia vasculară şi inflamatorie ale cavităţii orbitale (anevrisme ale arterei carotide. acupunctare NEURALGIA TRIGEMINALĂ CU LOCALIZAREA LA NIVELUL SINUSULUI CAVERNOS TABLOUL CLINIC: a) dureri în teritoriul oftalmicului şi a maxilarului superior în prezenţa punctelor. Participarea şi altor nervi cranieni (VI.căderea părului sau carunteţie. proteze dentare. scleroza multiplă). osteomielita. pigmentaţie. Examinarea neuro-stomatologică şi investigaţii suplimentare permite determinarea mai multor cauze cu sedii topografice extra sau intracraniene. trigemen. blocarea este bine venită şi se efectueaza în locurile clasice 2-3 ml lidocaina 2% + 20-30 mg hidrocortizon + vit. VII. Extracraniane odontogene( pulpite.paralizie cu atrofia a muşchilor masticatori. tonzilite. arahnoidite postraumatice si inflamatorii. medicamente antinevralgice 3. reumatice.

b) b) paroxisme dureroase pot fi asociate cu hiper. nevralgia glosofarin giană şi simpatologia cervicală.sau hipo. Simptomatic se caracterizează prin: a) dureri unilaterale foarte violente cu punctul de plecare în globul ocular cu iradiere spre mucoasa nazală. obiectivizînd prin asta diagnosticul de nevralgie glosofaringiană. nazociliar. Etiologia: a) tromboflebite ale sinusului cavernos. e) edem palpebral şi chemosis prin deranjarea circulaţiei venoase. văl palatin. b) punctul de plecare şi de declanşare a durerii este conductul auditiv şi auriculul mastoidian. care survin pe un fon dureros permanent. IV. Nevralgia ganglionului sfenopalatin (sindrom Sluder) . c) badijonarea bazei limbii. gangionul geniculat aparţine nervului intermediar Wrisberg situat de nervul facial. c) prin aceasta se explică că sinromul dureros este asociat de dereglări ale sensibilităţii gustative a părţii anterioare ale limbii şi în unele cazuri cu paralizie facială ipsolaterală. d) tumori ale nazofaringelui regiunii hipofizare craniofaringiome metastazice etc. la baza limbii şi pe partea posterioară a vălului palatin cu iradierea spre ureche.salivaţie şi senzaţia de gust amar. Diagnosticul diferenţial între nevralgia trigeminală şi nevralgiile prin afectarea g. b) sindrom Tolosa-Hunt. Prin nevralgia ganglionului geniculat (sindromul Hunt) Nevralgia glosofaringiana Se manifestă clinic prin: a) dureri violente care au puncte de plecare în amigdala. sinusul maxilar.venoase. geniculaţi. articulaţia temporomandibulară şi spre gît.d) oftalmoplegia externă şi internă cu midriază ( prin infectarea nervilor III. în globul ocular şi la nivelul mucoasei nazale. durerea uneori iradiază în frunte. sfenopalatini. V) şi exoftalmie. a regiunii amigdaliene şi a peretelui posterior a faringelui face să dispară temporar durerea.. d) erupţia zosteriană în canalul auditiv în caz de infectie virală Herpes Zoster localizată în ganglionul geniculat. e) leziuni traumatice cu fracturi a bazei craniului şi regiunii orbitale. gingia superioară şi faringe. c) anevrisme ale arterei carotide şi malformaţiile arterio. a) se caracterizează prin dureri violente continue sau poate fi şi paroxismale. Aferentele ganglionului geniculat prin coarda timpanului asigură sensibilitatea gustativă în 2/3 anterioare ale limbii.

infecţii generale( virale. b) deseori durerea este asociată cu dereglări vegetative: lacrimare. infecţii respiratorii acute etc. osteohondroză. rinoree hipersalivaţie. insuficienţa vasculară la pacientul HTA şi ateroscleroza cerebrală 8. d) la palpaţie sunt prezente punctele dureroase cervicale. amigdalită cronică 4. b) durerile au caracter continuu sau paroxizmale şi sunt declanşate prin mişcări ale capului. cocaina 5% 1. vijiituri în urechea şi ameţială. mecanici.b) durerile sunt însoţite de dereglări vegetative: hiperemia conjunctivei şi edemul mucoasei nazale. spre mucoasa nazală şi ramura mandibulară. uneori în tîmplă şi ureche. c) deseori paroxizmele dureroase sunt asociate cu vertij.Barre. rinoree. naclofen) . factori alergici. auriculare si mastoidiene. c) criteriu de diagnostic important: stoparea accesului dupa prelucra rea zonelor posterioare a meatului nazal mediu cu sol. difuz profundă cu iradierea în orbită. inclusiv gripale. alte sinuzite 2. ketanov. dicaina 2% sau sol. cervicală depistează devieri patologice (cervicoartroză. Etiologia: Nevralgia nazo-ciliara (sindromu Charlin) Simpatalgia cervicală (nevralgia nervului Arnold. paravertebrale cu asocierea sindromului Horner ipsolateral şi asimetriei TA e) radiografia vertebrală. psihogeni. neidentificată Se manifestă prin : a) dureri pulsative care pornesc din ganglion nazociliar şi iradiază spre globul ocular. nesteroidiene: nimesil.) 5.Lieon) Evoluiază în crize paroxistice avînd un aspect clinic de nevralgia asemanatoare cu a trigeminului cu atît mai mult că ea poate coiexista cu nevralgia trigeminală. procese inflamatorii ale sinusului etmoid şi comun. infecţii odontogene 3. Particularitătţile clinice: a) simpatalgia cervicală se incepe în regiunea cefei şi iradiază în jumătatea respectivă a părţii occipitale. anomalii craniocervicale) Tratament a) imobilizarea segmentelor cervicale + guler b) blocarea simpaticului cu ameliorări bune c) preparate antinevralgice: (paracitamol. devierea septului nazal 7. constituţionali 6. congestie conjunctivală.

în regiunea occipitală. Radiografia sau panorama tuturor dintilor deseori obiectivizează concret patologia dentară. Durerea dentara se numară printre cele mai frecvente şi violente forme ale durerilor cranio-faciale şi printre celealte suferinţe umane “cine n-a suferit de durerea de masale nu ştie ce este durerea”. Cauzele cele mai frecvente ale durerilor dentare sunt: caria.Tratamentul radical stomatologic duce la dispariţia durerii. chinuitoare. Durerile odontogene se explică prin faptul că receptorii ramurei nervului trigemen.d) local cu gel -unguent Fastum-gel. Sinuzitele prezintă cauza cea mai frecventă a cefaleei de natura otorinolaringologică.dragoste de fată mare şi durerea de masele". Durerea dentară este violentă. De exemplu . care deseori se transforma într-o cefalee violentă hemicraniană cu fotofobie şi congestie conjunctivală. nu fiecare dinte are o localizare destinată în care se manifestă durerea referită. Aceasta repartizare regională nu are totdeauna valoarea absolută. sinuzite. Diclofenac. Sinuzita maxilară Nevralgii şi cefalee în afecţiunile stomatologice şi rinogene . fotofobie. Sinuzita frontală acută Se deosebeşte clinic prin dureri cu caracter nevralgic. preponderent noaptea. retroorbital intraauricular etc. Algiile dentare sunt localizate în diferite părţi ale capului şi feţei în corespunderea cu dintele afectat. localizate supraorbital cu iradiere în frunte omolaterală. continuu. Afectarea unui premolar inferior provoacă dureri cu localizare în ramura a III-a a trigemenului cu acceleaşi semne associate. creste treptat în intensitate în cursul zilei şi dispare către seara. Durerea dentară cauzată de abces dispare odată cu evacuarea abcesului. ce inervează dinţii. pulpita acută. injectarea conjuctivală. artrita temporo-mandibulara.gel e) fizioproceduri j) acupunctura Nevralgii şi cefalei de diverse localzări şi leziuni topografice Este necesar de diferenţiat nevralgia trigeminală de alte facialgii locale cauzate de algiile dentare. de aceia nu în zadar se vorbeşte: "două boli sunt pe lumea şi destul de grele. deoarece durerea dentară poate să apare şi în alte regiuni. ochi sau poate să generalizeze. comparativ cu receptorii pielii ( 200 receptori la 1 cm2) ajunge la un numar de 20000-30000.în vertex. abcese periapicale si periodontale. ceafă. Pulpita acută este stadiul urmator al cariei netratate şi se manifestă prin dureri localizate în anumite regiuni sau poate să iradieze în vertex. afectarea unui premolar superior determină dureri în regiunea inervată de ramura a II-a a trigemenului şi este insoţită de hipersecreţie lacrimală şi salivară. insuportabilă. Durerea uneori devine continuă şi are un orar fix: apare dimineaţa.

Nevralgia apare la adulţi trecuţi de vîrsta mijlocie şi mai ales la cei adentaţi (deci lipsa dinţilor).vertex sau occipital. e) criza migrenoasă dureaza de la cîteva ore pînă la cîteva zile.La percuţie şi presiunea sinusului apare durerea. Bruxizmul ar putea să aibă de asemenea un rol important în apariţia acestui sindrom. c) prevalenţa la femei 4:1. d) frecvente la 15-40 de ani. f) după crizele dureroase bolnavul adoarme şi trezîndu-se fără cefalee. temporal.Durerea apare în cursul unei rinite acute după care bolnavul simte o durere vie în obrazul omolateral sinusului afectat. dar durează mai mult timp şi sunt localizate preauricular. ce dovedeşte rolul factorului endocrin în patogenia crizelor migrenoase. sindrom Costen se manifestă prin dureri cu caracter nevralgic. ce iradiază în dinţi maxilari şi în regiunea supra.Durerea este sensibilă la mobilizarea şi la palparea articulaţiei temporo-mandibulare la care se adaugă şi crepitaţii Durerea iradiază în ureche. g) în afara crizelor persoana este practic sanatoasă.mentinerea durerii mai mult de 72 ore în ciuda tratamentului.si suborbitală. diclofenac-gel d) fizioproceduri: ultrasunet cu hidrocortizon. supraorbital. b) prezenţa crizelor migrenoase în anamneza.la căscat îngheţit. Migrena . arteriita temporala. insoţită de obstrucţie nazală( nas înfundat) uni.. limbă şi mandibulă mai ales după masticaţie. ce aduce la contracţia excesivă a maseterilor şi degenerarea articulaţiei temporomandibulare. şi dispariţia lor la menopauză. anosmie. simpatalgia cervicala se diferentiază de nevralgia trigeminiană prin: a) in antecedente bolnavilor migrene demonstrativ este factorul ereditar. Sinuzita etmoidală acută Se manifestă printr-o durere intensă localizată frontal în orbită şi în rădăcina nasului. Tratamentul cauzal: a) medicamente antinevralgice b) rezultate bune prin blocajul analgetic al articulaţiei temporo-mandibulară cu lidocaina şi hidrocortizol.sau bilaterala. des 15-25 şi foarte rar după 45 de ani. cefalea Cluster. dar poate transfera în status migrenos.Examenul radiologic obiectivizează diagnosticul sinuzitei Nevralgia temporo-mandibulară. Cefalgiile vasculare înclud următoarele entităţi nozologice: Migrena. secreţie mucoasă. în acelaşi timp ameliorarea evidentă în timpul sarcinii. c) masaj local cu Fastum-gel.

Tratamentul: 1. 10. cluster Definiţie: Cefalgia în ciorchine este o formă particulară de cefalee vasculară. care trezeşte bolnavul din somn. cu regularitate de ceasornic. 9. mai accentuată fronto-orbitală (peri sau infraorbital). ce au o acţiune prin efect antiserotoninic. 4. proporţie 2:100. 2. nu-şi găseşte locul. nevralgia migrenoasă periodică (Erohina. greţurile şi vărsăturile sunt excepţionale. locus coeruleus. care pot reduce reactivitatea centrilor vazomotorii.Migrena în ciorchină. 7. Caracteristic este comportarea bolnavilor în timpul crizei. nuclei trigeminian. în medie între 10-120 de minute sau chiar şi cîteva ore.Între salvele de crize există intervale libere de cîţiva ani. În ultimul timp au apărut o serie de noi substanţe capabile să modifice unii din factorii esenţiali care duc la determinarea crizelor dureroase. 1947). la bărbaţi 90%. Folosirea preparatelor antinevralgice. strict localizată unilateral. 1952). În patogenia migrenei şi cefaleiei Cluster participă structurile situate la nivelul trunchiului cerebral: formaţiunea reticulară. 8:1. de secreţie lacrimală. hiperemia sclerelor. Crizele desori sînt însoţite de fotofobie. di rinoree. 3. spasme cefalea. Cefalgia atinge maximul de intensitate în cîteva minute şi îşi păstrează intensitatea pe toată durata crizei. Clinica: 1. Durerea deseori este nocturnă de mare intensitate. apărînd în crize succesive. Sinonime: eritroprosopalgia (Bing. Durerea apare brusc fără prodroame în regiunea orbitală. a dereglarilor neuromediatorilor cu eliberarea substanţilor vazoactive (serotonina. Frecvenţa bolii este mai redusă decît a migrenei. 8. 1913). devin într-o stare psihomotorie: din cauza durerilor violente ţipă. fronto-temporală sau poate cuprinde întreaga hemifaţă. uneori blefarospasm. Cefalgia – apare la adulţi tineri după 23 ani.Factorul ereditar nu este dovedit. la re precise. Frecvenţa crizelor uneori pot apărea din 2 în 2 ore timp de mai multe săptămîni sau luni. 1973). 11. . de scurtă durată. derivate ale acidului lisergic. uneori sub formă de arsură. devine zbuciumat. 6. 2. eritromelalgia capului sau cefalgia histaminică (Horton. 5. Uneori se poate observa sindromul Horner. Crizele apar în salve. prostoglandine) ce pot duce la dereglarea tonusului vascular. cefalgia în ciorchine (Kunkle. Există un grup de preparate. Reieşînd din acest principiu şi se bazează tratamentul patogenetic a crizelor migrenoase şi cefaleiei Cluster. umblă încoace-încolo prin odaie. nevralgia nervului petros superficial (Gardner. antiepileptice (finlepsin. 1926). nevralgia ciliară sau migrenoasă (Harris. astfel încît unii bolnavi se deteriorează psihic şi se gîndesc la sinucidere. după care încetează. de caracter pulsativ. fiind strict unilaterală. 1914). tegretol) neeficace.

cinarizină 3. plexul simpatic paravertebral al arterei vertebrale sau migrena cervicală. nevralgia nervului occipital al lui Arnold.Mişcarea capului de înclinare. 1. 2.Diagnosticul diferenţial se face cu migrena. Verapamil (Izoptin) 80 mg/zi de 3 ori sau Methisergid 2-4 mg/zi. se întîlneşte mai frecvent la sexul feminin. Aerosol cu ergotamintartrat 3 pulverizări de cîte 0.45 mg la interval de 3 min (maxim 6 curse/zi).B-blocator. neuroleptice. antiepileptice. crizele durează mai mult timp.Palparea punctelor paravertebrale a segmentelor cervicale obiectivizează prezenţa cervicalgiei.un rol important declanşator în etiopatogenia cervicalgiei survine la bolnavii care au avut în anamneza traume cranio-cervicale cu hiperxtenzie sau hiperflexie a capului(accidente rutiere sau traume sportive) În stabilirea diagnosticului etiologic se va examina radiografia segmentelor vertebrale cervicale şi cranio-vertebrale. artroză. 1. B-blocant.paloarea feţei).12. există zone de declanşare a paroxismului (trigger-zones) şi durează mai puţin de 1 minută. Paroxismele dureroase apar limitate pe un anumit teritoriu al nervului.Diagnosticul pozitiv stabileşte pe baza tabloului clinic al crizelor care durează de obicei de scurtă durată.osteohondroză cervicală. Ergotamintartrat (Migrexa) 0. vomă. Sumatripan (Imirgan) 6 mg s/c.Algiile cervicale deseori sunt asociate cu manifestări vegetative( greaţă . 13. Ineficace preparatele analgetice.5 mg i/v. Nevralgia de trigemen Tratamentul crizei Tratarea crizelor Tratamentul formelor de cefalea “Cluster” episodică şi cronice Simpatalgia cervicală sindromul Barre-Lyeu. acupunctura.nistagmus şi dereglări de mers.5 s/c. apar neregulat. Imobilizarea segmentelor cervicale(guler) 2. TRATAMENTUL 1. 1. există prodroame.nesteroide. Simpatalgia cervicală mai frecvent este determinatăde anomalii occipita-cervicale. dihidroergotamină 1 mg i/m sau 0. laterizare sau de rotaţie exagerează durerea.dereglări vestibulare cu vertij. secunde şi nu cedează la vasoconstrictoare de tipul ergotaminei.instilaţie nazală. care apar în salve regulate.Deseori simuleazănevralgia trigemenală şi se manifestă prin dureri pulsative în regiunea occipito-cervicală cu iradierea în regiunea orbitală sau în întreagă hemicranie. Contraindicată terapia manuală şi tracţiuni de nivel cortical LEZIUNI LA NIVELUL GANGLIONULUI GASSER (de etiologia herpetica) . 3. Tratamentul medicamentos antinevralgice. Soluţie de lidocaină 4% .

LEZIUNI LA NIVEL NUCLEAR PONTO-BULBAR Simptomele au selectivitate în dependenţa de 4 nuclei ai nervului trigemen: ♦ Nucleul tractului spinal (ponto-bulbar-medular). afectarea unilaterală se manifestă prin paralizie muşchiului masticator a) devierea maxilarului inferior spre partea paralizată cu ocazia deschiderii gurii b) diminuarea forţei de strîngere a maxilarului inferior c) atrofia muşchilor masticatori şi maseter d) abolirea reflexului mandibular Nucleul trigeminian (ramura mandibulară) participă în formarea şi altor simptome şi reflexe: . permanente sau de tip nevralgic. ♦ Nucleul masticator ( pontin). posttraumatice.respectiv la dereglări ale sensibilităţii tactile şi proprioceptive. de la dinţi. e) abolirea reflexului cornean. pterogoideni. b) cu erupţii herpetice pe frunte. LCR.pentru muşchii maseter temporal. ponto-cerebeloase postinfectioase şi otogene. Afectarea nucleului masticator ca şi a ramurei mandibulare a trigeminului duce la urmatoarele manifestări clinice: 1. LEZIUNI LA NIVELUL RADICULO GASSERIAN pot fi determinate de a) arahnoidite bazale.se manifestă clinic prin: a) dureri îndelungate.neurinome acustice şi tumori de unghiul ponto. Simptomatlogia descrisă mai sus în afectarea ganglionului Gasser cu asocierea afectării altor nervi cranieni. extrinseci ai globului ocular. c) keratita ulceroasă.Pentru stabilirea diagnosticului se foloseste CT. ♦ Nucleul principal (pontin) asigură funcţia sensibilităţii tactile ale feţei şi capului. tuberculoase. d) hipoestezie pe teritoriul ramurilor afectate. ♦ Nucleul proprioceptiv (mezencefalic) ce primeşte fibrele aferente de la muşchii mimici. burta anterioară a digastricului şi miohioidianului Dereglările ale tractului spinal duc la tulburări ale sensibilităţii hipo sau anestezie disociată algo-termică de tip segmentar corespunzător somatotopiei a părţii orale sau caudale. c) neurofibroame şi meningioame a ganglionului Gasser şi rădăcinei.cerebelos. periodont şi palatul dur. violente. localizate. RMN. masticatori. cornee şi pe pielea maxilarului superior. limbii. Nucleul principal si proprioceptiv. pleoape. b) anevrizme şi malformatii arteriovenoase. dereglări cerebeloase. semne meningiene etc. care realizeaza funcţia termoalgica ale fetei.

bulbare (dizartrie. emoţional pot declanşa dureri insuportabile numite hiperpatii b) In afectarea nucleului median sau conexiunile cu nuclei striaţi durerea poate fi asociată cu "mîina talamică" cu mişcări atetoide c) durerea este asociată cu hipoestezie contralaterală. faciale(diplegie faciala). disfagie).Buldog şi în cazuri mai grave – clonusul mandibular Leziunea nucleară ale trigemunului pot fi realizate de următorii factori etiologici : a) dereglări vasculare din sistemul vertebrobazilar ce se manifestă prin sindromul altern bulbar Wallenbery şi variantele acestuia asociat cu dizartrie. Miotonia congenitală Thomson se caracterizează prin limitarea mişcărilor active de deschiderea gurii.bulbar e) scleroza amiotrofică laterală f) contuzie cerebrala de nivel bulbar Bolile neuromusculare miastenia. lumina. În boala Parchinson sau simdromul Parchinsonian apare tremorul barbiei asociate cu tremurătura de postură în parţile distale ale mîinilr la nivelul degetelor. violentă şi paroxistică sub forme de arsură cu localizarea difuză. de masticaţie şi de vorbire. tactili.în procese de caracter iritativ pot apărea contracţii musculare. dureroasă sau termică frigul sau aierul rece) sau chiar psihic. LEZIUNI DE NIVEL TALAMIC.. disfagie b) siringobulbie c) scleroza multiplă d) tumori de nivel pontino. Bogolepov. care survin după o perioadă de repaus. miotonia de tip Tomson la fel se poate manifesta cu patologii a funcţiei motorii a nervului trigemen (pseudoparalizie) Simptomul esenţial în miastenia este oboseala excesivă la eforturi şi epuizarea rapidă musculară. deoarece sensibilitatea algotermică are reprezentare bilaterală în talamus . prin afectarea muşchilori respectivi. Produse de excitaţie venite prin căile fasciculului spinotalamic din mediul extern de ordin senzorial (miros. tetanos şi tetanie .la deschiderea voluntară a gurei apare clipitul ochiului.sindromul Guna se manifestă prin sinchinezii la mişcarea voluntară a deschiderii gurei sau la masticaţie se deschide ochiul la bolnavul cu ptoza înnascută . cu oftalmoplegii. şi după repaus funcţia se restabileşte.Participă în realizarea a unor simptome ale automatizmului oral: MarinescuRadovici. CAPSULAR Simdromul talamic se manifestă prin a) durerea puternică . acustici. La eceşti bolnavi cu miastenie apar şi dereglări de masticaţie. În miastenia topografia afectiunii poate atinge cu predilecţie anumiţi muşchi. Afectarile supranucleare motorie de nerv trigemen pot apărea atîta în patologia extrapiramidală cît şi piramidală de nivel cortical. Există forme cu simptone exclusiv oculare. preponderent se afectează sensibilitatea profundă. Apare în stadia de recuperare a neuropatiei faciale .simptom Benua.trism.

In cazul afectării arterei talamoperforate clinic apar tulburări de sensibilitate la faţă şi mai puţin la membre prin afectarea somatică a nucleului intern semilunar Sindromul talamic poate fi asociat cu hemipareză. b) la afectarea cîmpurilor 5 şi 7 apar hemiparestezii contralaterale. profundă şi complexă. uneori şi hemianopsie în caz de afectarea şi capsulei interne. 1. fiind ca cea algotermică are conecţiuni corticale bilaterale. deoarece aceste cîmpuri au o localizarea somatotopică. .dar au o întindere pe toată jumatatea corpului c) preponderent de acest nivel cortical este afectată sensibilitatea tactilă. hemianestezie. 2 şi se manifestă clinic prin parestezii contralaterale la nivelul jumatăţii comisurii bucale şi la nivelul degetului mare. ETIOLOGIA: se întîlneşte mai mult în patologia vasculară. LEZIUNI DE NIVEL CORTICAL La afectarea lobului parietal pot apărea variante de dereglări ale sensibilităţii a) în procese de exitaţie apare epilepsia senzitiva Jacsoniana în raport cu segmentele corporale de proiecţie somatotopica a cîmpurilor 3.d) sindromul talamic mai frecvent este realizat prin procesele vasculare ale unor ramure ale arterei cerebrale posterioare.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful