Probleme de diagnostic topic şi etiologic în afectarea nervului trigeminian

Anatomia: 1) Nervul trigemen (perechea V) este cel mai voluminos dintre toţi nervii cranieni. Nervul trigemen este un nerv mixt: senzitiv şi motor. Trunchiul nervos conţine şi fibre care conduc impulsuri vegetative. Rădăcina senzitivă, care are originea în ganglionul luiGasser, situat în cavum Meckeli. Ganglionul gasser a fost descris de anatomul francez Antonio Hirch în 1765 şi numit în numele profesorului sau anatomul Iohan Gasser. Celulele ganglionului lui Gasser au o ramură periferică ce formează porţiunea senzitivă a trigemenului şi formează ramura oftalmică (I), ramura maxilară (II) şi ramura maxilară inferior sau mandibulară (III). 2) Distibuţia ramurilor: Ramura oftalmică asigură: a) sensibilitatea frunţii, pleoapei superioare, nas, conjuctivă, cornee, meningele frontoorbitar, a sinusurilor frontal şi sfenoidal; b) preluarea fibrelor secretorii pentru glandele lacrimale prin nervul intermediar; c) fibre simpatice, ce pleacă de la ganglionul ciliar şi inervează muşchii netezi: tarsal al pleoapei şi orbital. Ramura pătrunde prin fanta sfenoidală în cavitatea craniană ajungînd în ganglionul Gasser. Ramura maxilară inervează tegumentele pleoapei inferioare, buzei superioare, aripa nasului, regiunii geniene anterioare, dura mater, mucoasa bolţii palatine, vălul palatin, amigdalele, pulpa dentară a maxilarului superior şi o parte din fosele nazale şi ajunge în ganglionul Gasser prin ramura rotundă. Ramura mandibulară intră în cutia craniană prin gaura ovală şi asigură: a) sensibilitatea tegumentelor buzei inferioare, regiunei mentoniere, geniomasteriene, temporale, fibre senzitive pentru limbă, planşeul bucal, arcada dentoalveolară inferioară; b) fibre vegetative parasimpatice de la ganglionul otic, care inervează glandele salivare sublinguale şi submandibulare; c) fibre gustative ale nervului lungual prin choarda timpanului (nervul intermediar); d) fibre motorii pentru muşchii: maseter, temporal, pterigoidieni, burta anterioară a digastricului, milohioidian. Nervul trigemen conţine şi fibre vegetative şi senzoriale care vin din nervul glosofaringian şi intermediarul lui Wrisberg şi din simpaticul cervical. Aceste fibre merg la ganglionii anexaţi fiecăruia din ramurile trigemenului: ganglionul oftalmic anexat nervului nazal pentru secreţia glandei lacrimale, ganglionul sfenopalatin anexat nervului maxilar superior şi ganglionul otic anexat nervului maxilar inferior. Rădăcina motorie ia naştere din nucleul masticator situat în partea mediană a calotei protuberanţiale, deasupra perechii a VII şi intern faţă de nucleul senzitiv. Fibrele motorii a nervului trigemen asigură inervaţia muşchilor masticatori.

Nucleul principal pontin şi nucleul mezencefalic (analogul nucleului graţilis şi cuneatus) realizează funcţia sensibilităţii profunde. Datorită acestor somatotopi şi reesă că dermatoamele părţii frunte este reprezentată în partea ventrală a nucleului. mezencefal: nucleul tractului spinal. extrinseci al globului ocular. Fig. zonele Zelder) Fig. lacrimare şi salivaţie. Funcţia acestui nucleu dirijează activitatea muşchilor masticatori: temporal. se alătură de rădăcina mandibulară senzitivă şi ajung în ganglionul Gasser. În nucleul tractului spinal mai este o particularitate de proecţie a ramurilor trigeminiene – fibrele ce provin din ramura oftalmică sunt situate în partea ventrală a nucleului. 1.Gasser traversează spaţiul pontocerebelos. scalpului anterior. Nucleii nervului trigemen sunt situaţi în trunchiul cerebral. unde fibrele se împart în trei rădăcini: a) rădăcina ascendentă scurtă fascicolul care se termină în nucleul trigeminal superior. Sensibilitatea termică şi dureroasă ajunge în acest nucleu prin cele trei ramure ale nervului trigemen de la nivelul feţii. fibrele ramurei maxilare ocupă partea mijlocie. . unde se echivalează cu substanţa gelatinoasă Rolando al măduvei spinării pînă la segmentul I-IV. al vălului palatin. iar în porţiunea caudală. orbitei. În acest nucleu sensibilitatea algotermică are o reprezentare somatotopică:în partea orală. nucleul principal pontin. c) rădăcina descendentă. apoi intră în componenţa ramurei mandibulare. mezencefalic (proprioceptiv) şi nucleul somatomotor (masticator). ce se termină în nucleul senzitiv pontin. Acest nucleu este format din trei părţi: orală. şi reprezentanţi în bulb. aflat în zona nucleului locus coeruleus. intră în protuberanţă pe faţa anterolaterală. De menţionat că părţile orale şi interpolare a nucleului tractului spinal realizează reflexele legate de clipit.Ramurile senzitive a trigemenului eşind din g. tensor al timpanului. masticatori şi fibre senzitive de la dinţi. medial de nucleul senzitiv. Nucleul mezencefalic (proprioceptiv) primeşte fibrele aferente. iar cele ce provin din ramura mandibulară sunt proectate în partea inferioară a nucleului. Nucleul somatomotor (masticator) a nervului trigemen este situat în tegumentul pontin. cavităţii bucale şi nazale. b) rădăcina orizontală. iar bărbia în partea dorsală. Axonii motoneuroni din nucleul masticator ies din punte. Nucleul tractului spinal (senzotermoalgic) se întinde caudal de la nivelul mediopontin şi devine continuu cu cornul posterior. limbii. interpolară şi caudală. prin nervul trigemen de la muşchii mimicii. milohioidianul şi pîntecul anterior al muşchiului digastric. 3. sinusurilor şi dinţilor. periodont şi palatul dur. Fig. posterioară a nucleului se proectează fibrele ce vin din părţile feţei mai îndepărtate de linia de centru (zonele de inervaţie topografic de tip segmentar. punte. care se termină în nucleul tractului spinal (pontobulbar). cei doi pterigoideni. 2. anterioară a nucleului se termină fibrele nervoase ce conduc sensibilitatea de la receptorii situaţi mai aproape de linia mijlocie a feţei. Nucleul principal pontin primeşte sensibilitatea tactilă şi discriminativă a feţei şi capului. 4.

Examenul sensibilităţii 1. motorii. adică nucleul nervului trigemen primeşte aferenţe corticale atît directe şi încrucişate. 6. furnicături etc. Axonii de la nucleii sensibilităţii algotermice şi tactile se încrucişează la nivelul mediopontin şi apoi au traiect ascendent şi se termină în nucleul ventral posterior a talamusului. Reflexul suptului pontin-bulbar realizat prin căile aferente a nervilor V. controlateral în cortexul cerebral.Funcţia voluntară a masticaţiei se controlează prin căile corticonucleare. IX. Conexiunile căilor senzitive cu nucleul magnus al rafeului şi cu formaţia reticulată situat în protuberanţa trunchiului cerebral prin tracturile ascendente enumerate mai sus şi descendente cu axonii ce coboară către regiunea substanţei gelatinoase ce participă în formarea durerii explică survenirea durerii prin coenteresarea acestor conexiuni şi permite administrarea unor preparate farmacologice ce pot ameliora anumite tipuri de durere. Prin braţul posterior al capsulei interne ajunge în girusul postventral şi reprezintă o localizare şi intensitate a durerii rapide. teamă). unde este percepută durerea lentă. Metodica examinării nervului trigeminian Examenul clinic se face prin examinarea funcţiei senzitive. Reflexul lacrimal (pontin) – trigemen (ramura oftalmică) – facial (nucleul lacrimal). 2. emoţii şi explică răspunsuri afective la dureri trigeminiene (depresii. Căile trigeminale ascendente mediale. furie. amorţeli. reticulo-corticale se proiectează atît în diferite părţi corticale cît şi în sistemul limbic ce sunt responsabile de funcţii comportamentale. Reflexul osteotendinos masticator de nivel mezencefalic – trigemino-trigeminal. Reflexul cornean pontin-trigemen-facial. Acest sistem formează tractul senzitiv ascendent nespecific situat pe partea medială care apoi se proiectează difuz. 5. în diverse regiuni ale feţei. reflexelor şi vegetative. inervaţia este corticală bilaterală. VII. Funcţia involuntară şi tonusul muşchilor masticatori se realizează prin sistemul extrapiramidal şi formaţiunei reticulare. Nucleii senzitivi a nervului trigemen fac sinapsă cu formaţiunea reticulară a trunchiului cerebral din sistemul masiv multisinaptic paleoreticulotalamic. IX iar calea eferentă – nervii V. şi XII. I.. Reflexul de strănut – trigemen-centrii expiratori. De menţionat că toate aceste reflexe se realizează prin participarea formaţiunii reticulare a trunchiului cerebral. reticulari. bulbari şi coarnele anterioare medulare cu angajarea muşchilor abdominali intercostali etc. Nucleii nervului trigeminean constituie numeroase reflexe ale trunchiului cerebral: 1. tractul specific trigeminotalamic. Reflexul deprsor cardiac (bulbar) – trigemino-vagal. Pentru stabilirea diagnosticului topic şi etiologic a patologiei de nerv trigeminian este important determinarea particularităţilor caracteristice ale durerii: debutul (brusc . 4. Sensibilitatea subrective: important sunt datele bine culese anamnestice prezente senzaţiilor: dureri. 3.

localizarea. e) se examinează sensibilitatea simetric în zonele celor trei ramuri (I. 9. tulburării sensibilităţii variantele: corticale (hemitip sau altern de trunchi cerebral).III) ale nervului trigeminian conform dermatoamelor de inervaţie a fiecărei ramure şi apoi fiecare ramure între ele (depistarea variantă de tip periferic). continuă. intensitatea. mîni şi picioare. Sensibilitatea de vibraţie se efectuează aplicînd picioruşul diapazonului cu tembru jos care se aplică simetric piciorusul pe proeminenţele osoase ale feţei şi se apreciază durata perceperii vibraţiei. 3.ochii acestuia vor fi închişi pentru a nu vedea aplicarea excitantului. Examinarea sensibilităţii tactile se efectuează prin atingerea pielii cu o bucată de vată. Fig. g) se examinează sensibilitatea la faţă şi la trunchi. b) în timpul examinării pacientul . Fig. durata (în formă de criză sau permanentă. aplicîndu-le simetric şi în diverse segmente. 2. Se compară datele obţinute cu cifrele normale. periodică) timpul de apariţie (ziua sau noaptea).II. h) este necesar de repetat examenul sensibilităţii apoi să tragem concluziişe. paroxismului dureros. suborbital (fosa conina) şi mentonier ce constituie locul de emergenţă a ramurilor nervului trigeminian. Sensibilitatea termică se examinează folosind două eprubete cu apă caldă şi rece pe locul studiat. Fig. 5. b) Discriminarea sensibilităţii – posibilitatea de a percepe şi a deosebi două atingeri simultante făcute cu vîrful compasului Weber. Examinarea punctelor dureroase Valleix prin palpare supraorbital. c) se va evita sugestionarea pacientului. A constata prezenţa diferitor zone trigger pe anumite teritorii ale feţii sau a cavităţii bucale cu ajutorul unor stimuli banali. f) se examinează asemenea pe plan orizontal de la urechi spre linia mediană. declanşarea. . 6.sau lent).Sensibilitatea complexă: a) Dermolexia – capacitatea de a recunoaşte figuri simple (cifre. caracterul senzaţiilor dureroase. conform zonelor de inervaţie nucleară segmentară (varianta de tip segmentar). Examinarea sensibilităţii se face ţinînd seama de o serie de condiţii: a) înainte de a trece la examinarea vom familiariza pacientul cu excitantul respectiv. 10. Sensibilitatea dureroasă se foloseşte un ac cu vîrf ascuţit şi se efectuează în acelaşi mod ca şi în examinarea sensibilităţii tactile. dar datele obţinute la pacient sunt subiective. d) în momentul examinării pacientul va răspunde afirmativ “da” la fiecare aplicare a excitantului. 8. alternativ. litere) desenate de examinator pe tegumentele feţei bolnavului. 7. pentru a constata tipul topografic. i) de menţionat că metodica de examinare a sensibilităţii este obiectivă. unde pacientul cu ochii închişi la fiecare atingere trebuie să răspundă “da”. unde fiecare atingere trebuie să simtă şi să deosebească diferenţa temperaturii. Sensibilitatea kinetică se determină prin mişcarea tegumentelor în direcţia sus-jos. 4.

Prosopalgie . 2. ganglionul Gasser. 2. 6. Stomatalgie .(grec. Aspectul facial – asimetria feţei şi determină prin prezenta atrofiei uni. 3. ”algos” . rădăcina şi tractul spinal trigemen. “bruxo”. Pentru examinarea forţei musculare propunem bolnavului să strîngă cu dinţii o spatulă întrodusă între arcadele dentare.”prozop”.durerea). Examenul reflexelor a) Reflexul cornean se examinează prin atingerea cu o bucăţică de vată efilată de cornee.sau bilateral a muşchilor masticatori. Neuropatie . “stomo”.Se vor examina la fel punctele dureroase vegetative în segmentele cervicale vertebrale şi percusia sinusurilor pentru excluderea sinusurilor frontale.contracţii muşchilori masticatori). Nevralgie . aceasta va ieşi cu uşurinţă de partea lezată. Răspunsul este contracţia musculaturei şi ridicarea de masticaţie şi deridicare bruscă a mandibulei. Arcul reflex-trigemen-trigemen. Astfel se va aprecia gradul de atrofie şi palpator deminuarea sau abolirea tonusului muscular. b) Reflexul mandibular se examinează prin percusia uşoară a ciocanului de reflexe pe bărbie.dureri paroxizmale. ce inervează muşchiul orbicular al ochiului.(grec. 7. Trizm .dureri difuze prin afecţiuni sistemului vegetativ. 3. II.dureri permanente. Fig. maxilatre şisimpalgia vertebrogenă cervicală. Bruxizm . Fig. Reflexul cornean include calea aferentă a nervului trigemen (stimularea receptorilor corneei.” Trismos”. globul ocular privind în partea opusă excitaţiei.durerea). 1. Atrofii musculare şi tonusul muscular se evidenţiază propunîndu-i bolnavului să execute mişcări de masticaţie iar mînele examinatorului se vor plasa pe muşchii masticatori.faţa. Pentru evidenţierea lor propunem bolnavului să execute mişcări în diverse direcţii să deschidă sau să închidă gura sau mişcări de masticaţie.”glossa”. se observă o mişcare de clipire. Examenul motilităţii 1. Fig. conexiunea cu formaţiunea reticulară şi calea eferentă a nervului facial. ramura. 8. Terminologia Particularităţile clinice ale nevralgiei trigeminale esentiale .durerea). III. ”algos” . ”algos” . Examinarea motilităţii active. bolnavul fiind cu gura intredeschisă. 4.(grec. SIMPTOMATOLOGIA Se deosebesc două forme de nevralgii: nevralgia trigeminală esentială (primară) şi nevralgia trigeminală simptomatică (secundară).de a scrisni din dinţi). Vegetalgie . Glosalgie .(grec.limba.(grec.gura. 5.

unde cu ujutorul unor stimuli banali (inghititul. nu vorbesc şi nu-şi asigură igiena bucală. 9) crizele dureroase sunt asociate cu manifestări pe teritoriu dureros: *vegetative congestia feţei şi a conjunctivei. La fel caracteristic este în timpul crizei şi aspectul feţei. 5) crizele apar brusc fără cauze. mişcări ale limbii. Deseori unii bolnavi. prezentîndu-se la medic. tusea. facînd nişte mişcări cu mîna în regiunea occipitală a capului şi în acelaşi timp îşi protejează faţa de atingerea.ca să se apere de frig. 10) paroxismul dureros este asociat cu apariţia spasmului musculaturei feţei (tic doulourean). 4) durata crizei de cîteva secunde pînă la o minută.că durerile pot dispărea pe parcursul verii sau iernii şi reapărea din nou cu schimbarea anotimpului.4 cazuri la 100.000 locuitori. dar nu se succed cu o anumită reguralitate. masticaţia. stranutul) sau altor mişcări voluntare (deschiderea sau închiderea gurii. iar după finisarea crizei faţa este obosită. situate în diferite pşrţi: pielea feţei. dacă pacientul acuză durerea în timpul somnului. 7) crizele preponderent apar pe parcursul zilei. umblă îmbrobodiţi . cavitatea bucală (gingia. care sunt păstrate. nu se alimentează pentru a evita mişcarea mandibulei. care deformează faţa. care poate persista şi între crizele dureroase. mai frecvent la vîrsta peste 40 ani. 6) caracteristic este atitudinea şi comportamentul bolnavului în momentul crizelor dureroase. că apoi din nou să se repete. indică zona dureroasa. de care se trezeşte . 3) durerea respectă strict zone de inervaţie a ramurilor nervului trigemen. 12) lipsa sau imposibilitatea evidentierii a unor factori etiologici şi patogenici prin investigaţii paraclinice: . hipersudoraţie.diagnoza de nevralgie trigeminală este dubioasă .că bolnavul este în asteptarea urmatoarei crizei. Se observă. geme. Există doar o sensibilitate la presiunea punctelor dureroase Walleix a ramurei afectate. sunt insoţiţi de unele persoane pentru a explica acuzele. 2) crize unilaterale dureroase cu caracter fulgerător. 11) un alt semn caracteristic al nevralgiei primare este absenta modificărilor obiective în teritoriul ramurei afectate (dereglări de sensibilitatea a reflexelor cornean şi mandibular. salivaţie sau hipersecreţie nazală. Bolnavul îşi întrerupe activitatea. crizele pot deveni treptat mai frecvente (starea de rău nevralgic). excepţional noaptea. "din senin" şi dispar. eventual în globul ocular. dar nu ne permite să ne atingem de ea. mai frecvent în ramura III-a a nervului trigemen. preponderent femeiile în raport de 2:1prevalenţa pentru ramura dreaptă. punctul maximal al durerii este la nivelul denturii inferioare sau superioare. vorbirea) pot declanşa paroxismul dureros. mai ales în ramura afectată şi care cedează odată cu dispariţia durerilor. 8) caracteristic şi frecvent pentru nevralgie trigeminala este prezenţa unor zone "trigger". ce prezintă diverse grimase.barbatii nu se berberesc. dentura. limba). *secretorii hiperlacrimaţie.Frecvenţa . dar mai mult. mucoasa labială.Se caracterizează prin: 1) dureri paroxismale. devine agitat.Unii pacienţi afirmă. Pentru evitarea crizelor bolnavii la fel au nişte atitudini particulare: nu se spală pe faţă . ce apar în teritoriu nervului trigemen. Bolnavii înterpretează că crizele durează nu secunde.

medicamentos prima alegere: Carbamazepina: la început cu 200 mg cu mărirea dozei cu 100200 mg la 5 zile pînă la 800-1000 mg/ zi. iar efectul complect survine la 3-4 sapt.. 3. iar la necesitate la 500 mg. 4. durerea este mai violentă şi are un caracter mixt.fizioterapeutic lazer cu frecvenţa de 5 hz 1-2 min pe zona afectată.termocoagulare etc. Efect pozitiv apare la 2-3 zi. demielinizante(ca exemplu scleroza multiplă) etc.. ORL. adică poate fi atît paroxistică cît şi constantă. apoi se trece la doze de mentinerea 250 mg. Neuralgia trigeminala secundara (simptomatica) Particularitatile clinice Se deosebesc de cele ale nevralgiei primare prin urmatoarele: 1. c) consultaţia stomatologului. care la rîndul lor pot fi stabilizate prin anticonvulsivante. se mai folosesc preparate: valproat de Na.ramurilor nervului trigemen duc la stoparea impulsurilor ascendente reticulo-talamico-corticale şi ameliorează crizele dureroase.300 mg/zi cu mărirea dozei cu 150mg pînă la 1200 mg/zi. sinuzitelor. inflamatorii.Blocadele sunt binevenite în nevralgia trigemeniană simptomatică.crioneuroliza cu efect favorabil pînă la 80% cu durata eficientei săptîmînală . Tratamentul poate fi divizat in 4 directii principale: 1. examenul neurologic obiectiv evidenţiază : . care sunt mai prelungite şi mai difuze. dar nu mai mult de 10 min sumar. ce duc la dezechilibrarea mecanismelor inhibitori centrali. care antrenează structurile suprasegmentare.proceduri invazive . unde pe fondul dureros permanent pot apărea paroxisme nevrologice.a) radiologice pentru excluderea patologiei odontogene. Potenţialul evocat trigeminal patologic 80% dintre pacienţi cu nevralgie simptomatică faţa de 30% dintre pacienti cu nevralgia primară de trigemen TRATAMENTUL Reiesînd din concepţie că în patogenia nevralgiei trigeminale primare participă formatiunea reticulară a trunchiului cerebral. 2. 2.iniţial 100 mg zilnic.Cura durează 15 zile cîte o procedură pe zi şi se repetă peste 3-4 saptămîni.blocade blocade locale ale zonelor trigger. leziuni traumatice. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC pentru fiecare pacient aparte este imprevizibil. doza de menţinere 600 mg. creştere cu 100 mg pînă la 300 mg. a doua alegere: Fenitoin .rizotomie retroganglionară sau parţială . b) TC si RMN pentru excluderea unor patologii intracraniene (tumori.

3.Hunt). chisturi etc. blocarea este bine venită şi se efectueaza în locurile clasice 2-3 ml lidocaina 2% + 20-30 mg hidrocortizon + vit. intoxicaţii.). VII. modificări endocrine etc. Cauzele nevralgiei trigeminale sunt convenţional clasificate în extracraniene si intracraniene. Intracraniene compresiuni tumorale (meningioame de cavum Meckel cu afectarea ganglionului Gasser. infectii virotice( herpes zoster). atrofia. metastazele bazale şi vasculare (anevrisme. acupunctare NEURALGIA TRIGEMINALĂ CU LOCALIZAREA LA NIVELUL SINUSULUI CAVERNOS TABLOUL CLINIC: a) dureri în teritoriul oftalmicului şi a maxilarului superior în prezenţa punctelor. osteomielita. arahnoidite postraumatice si inflamatorii. tonzilite. reumatice. b) dereglări a sensibilitaţii pentru toate formele atît celei superficiale cît şi profunde sub formă de hiper-. 4. trigemen. erupţia dinţilor. patologia vasculară şi inflamatorie ale cavităţii orbitale (anevrisme ale arterei carotide. înlăturarea cauzei generatoare 2. B 12 1000-5000 mg 4.căderea părului sau carunteţie. pigmentaţie. angioame.sau anestezie în teritoriul ramurei oftalmice a n. VIII) şi prezeanţa altor semne neurologice. Participarea şi altor nervi cranieni (VI. trigemen. scleroza multiplă). mezotimpanite. gingivite. c) reflexul cornean diminuat sau abolit pentru ramura oftalmică. TRATAMENTUL 1. c) abolirea reflexului cornean. medicamente antinevralgice 3. hipo. pneurinomele acustice.a) prezenţa punctelor dureroase Walleix a ramurilor trigemen afectate şi în acelaşi timp nu sunt prezente zonele triger. Extracraniane odontogene( pulpite. b) hipo. exostoze. . iar în cazurile mai avansate. d) reflexul mandibular la fel devine abolit în afectarea ramurii mandibulare. e) tulburări vegetative. peridontite. proteze dentare.paralizie cu atrofia a muşchilor masticatori. ce afectează nervul trigemen.sau anestezie pe teritoriul ramurei afectate. îngustarea canalelor osoase oval şi rotund prin care trec ramurine n. tromboflebite de sinus cavernos. granuloame. cheratita neuropatica (apare prin afectarea ramurii oftalmice şi se caracterizează prin apariţia de ulceraţii pe cornee care pot determina pierderea vederii). Examinarea neuro-stomatologică şi investigaţii suplimentare permite determinarea mai multor cauze cu sedii topografice extra sau intracraniene. sindromul Tolosa.

Etiologia: a) tromboflebite ale sinusului cavernos. V) şi exoftalmie.salivaţie şi senzaţia de gust amar. gangionul geniculat aparţine nervului intermediar Wrisberg situat de nervul facial.venoase. IV. d) erupţia zosteriană în canalul auditiv în caz de infectie virală Herpes Zoster localizată în ganglionul geniculat. Simptomatic se caracterizează prin: a) dureri unilaterale foarte violente cu punctul de plecare în globul ocular cu iradiere spre mucoasa nazală. c) prin aceasta se explică că sinromul dureros este asociat de dereglări ale sensibilităţii gustative a părţii anterioare ale limbii şi în unele cazuri cu paralizie facială ipsolaterală. Aferentele ganglionului geniculat prin coarda timpanului asigură sensibilitatea gustativă în 2/3 anterioare ale limbii. articulaţia temporomandibulară şi spre gît. la baza limbii şi pe partea posterioară a vălului palatin cu iradierea spre ureche. geniculaţi.. Nevralgia ganglionului sfenopalatin (sindrom Sluder) .d) oftalmoplegia externă şi internă cu midriază ( prin infectarea nervilor III. b) sindrom Tolosa-Hunt. d) tumori ale nazofaringelui regiunii hipofizare craniofaringiome metastazice etc. e) edem palpebral şi chemosis prin deranjarea circulaţiei venoase. b) punctul de plecare şi de declanşare a durerii este conductul auditiv şi auriculul mastoidian. c) anevrisme ale arterei carotide şi malformaţiile arterio. nevralgia glosofarin giană şi simpatologia cervicală.sau hipo. obiectivizînd prin asta diagnosticul de nevralgie glosofaringiană. Diagnosticul diferenţial între nevralgia trigeminală şi nevralgiile prin afectarea g. e) leziuni traumatice cu fracturi a bazei craniului şi regiunii orbitale. b) b) paroxisme dureroase pot fi asociate cu hiper. a) se caracterizează prin dureri violente continue sau poate fi şi paroxismale. care survin pe un fon dureros permanent. sfenopalatini. Prin nevralgia ganglionului geniculat (sindromul Hunt) Nevralgia glosofaringiana Se manifestă clinic prin: a) dureri violente care au puncte de plecare în amigdala. durerea uneori iradiază în frunte. c) badijonarea bazei limbii. a regiunii amigdaliene şi a peretelui posterior a faringelui face să dispară temporar durerea. văl palatin. gingia superioară şi faringe. sinusul maxilar. nazociliar. în globul ocular şi la nivelul mucoasei nazale.

amigdalită cronică 4. factori alergici. rinoree hipersalivaţie. vijiituri în urechea şi ameţială. procese inflamatorii ale sinusului etmoid şi comun. anomalii craniocervicale) Tratament a) imobilizarea segmentelor cervicale + guler b) blocarea simpaticului cu ameliorări bune c) preparate antinevralgice: (paracitamol. b) deseori durerea este asociată cu dereglări vegetative: lacrimare. Etiologia: Nevralgia nazo-ciliara (sindromu Charlin) Simpatalgia cervicală (nevralgia nervului Arnold. osteohondroză. constituţionali 6. Particularitătţile clinice: a) simpatalgia cervicală se incepe în regiunea cefei şi iradiază în jumătatea respectivă a părţii occipitale. insuficienţa vasculară la pacientul HTA şi ateroscleroza cerebrală 8. neidentificată Se manifestă prin : a) dureri pulsative care pornesc din ganglion nazociliar şi iradiază spre globul ocular.b) durerile sunt însoţite de dereglări vegetative: hiperemia conjunctivei şi edemul mucoasei nazale. d) la palpaţie sunt prezente punctele dureroase cervicale. spre mucoasa nazală şi ramura mandibulară. alte sinuzite 2. congestie conjunctivală.Lieon) Evoluiază în crize paroxistice avînd un aspect clinic de nevralgia asemanatoare cu a trigeminului cu atît mai mult că ea poate coiexista cu nevralgia trigeminală. dicaina 2% sau sol. inclusiv gripale. psihogeni. cervicală depistează devieri patologice (cervicoartroză.Barre. nesteroidiene: nimesil.) 5. c) deseori paroxizmele dureroase sunt asociate cu vertij. b) durerile au caracter continuu sau paroxizmale şi sunt declanşate prin mişcări ale capului. infecţii odontogene 3. mecanici. infecţii generale( virale. difuz profundă cu iradierea în orbită. uneori în tîmplă şi ureche. rinoree. cocaina 5% 1. auriculare si mastoidiene. paravertebrale cu asocierea sindromului Horner ipsolateral şi asimetriei TA e) radiografia vertebrală. naclofen) . c) criteriu de diagnostic important: stoparea accesului dupa prelucra rea zonelor posterioare a meatului nazal mediu cu sol. infecţii respiratorii acute etc. devierea septului nazal 7. ketanov.

Algiile dentare sunt localizate în diferite părţi ale capului şi feţei în corespunderea cu dintele afectat. chinuitoare. creste treptat în intensitate în cursul zilei şi dispare către seara. Radiografia sau panorama tuturor dintilor deseori obiectivizează concret patologia dentară. localizate supraorbital cu iradiere în frunte omolaterală. Durerea uneori devine continuă şi are un orar fix: apare dimineaţa. nu fiecare dinte are o localizare destinată în care se manifestă durerea referită. injectarea conjuctivală. De exemplu .dragoste de fată mare şi durerea de masele". afectarea unui premolar superior determină dureri în regiunea inervată de ramura a II-a a trigemenului şi este insoţită de hipersecreţie lacrimală şi salivară. deoarece durerea dentară poate să apare şi în alte regiuni. Sinuzita maxilară Nevralgii şi cefalee în afecţiunile stomatologice şi rinogene .gel e) fizioproceduri j) acupunctura Nevralgii şi cefalei de diverse localzări şi leziuni topografice Este necesar de diferenţiat nevralgia trigeminală de alte facialgii locale cauzate de algiile dentare. Diclofenac. retroorbital intraauricular etc. ceafă. Aceasta repartizare regională nu are totdeauna valoarea absolută. fotofobie. Durerea dentară este violentă. preponderent noaptea. insuportabilă.Tratamentul radical stomatologic duce la dispariţia durerii. Sinuzitele prezintă cauza cea mai frecventă a cefaleei de natura otorinolaringologică. Cauzele cele mai frecvente ale durerilor dentare sunt: caria. pulpita acută. sinuzite. în regiunea occipitală. abcese periapicale si periodontale. Pulpita acută este stadiul urmator al cariei netratate şi se manifestă prin dureri localizate în anumite regiuni sau poate să iradieze în vertex. ce inervează dinţii. artrita temporo-mandibulara. comparativ cu receptorii pielii ( 200 receptori la 1 cm2) ajunge la un numar de 20000-30000. Durerea dentara se numară printre cele mai frecvente şi violente forme ale durerilor cranio-faciale şi printre celealte suferinţe umane “cine n-a suferit de durerea de masale nu ştie ce este durerea”. Afectarea unui premolar inferior provoacă dureri cu localizare în ramura a III-a a trigemenului cu acceleaşi semne associate. de aceia nu în zadar se vorbeşte: "două boli sunt pe lumea şi destul de grele. Durerile odontogene se explică prin faptul că receptorii ramurei nervului trigemen. continuu.d) local cu gel -unguent Fastum-gel. Durerea dentară cauzată de abces dispare odată cu evacuarea abcesului. care deseori se transforma într-o cefalee violentă hemicraniană cu fotofobie şi congestie conjunctivală.în vertex. ochi sau poate să generalizeze. Sinuzita frontală acută Se deosebeşte clinic prin dureri cu caracter nevralgic.

în acelaşi timp ameliorarea evidentă în timpul sarcinii. ce iradiază în dinţi maxilari şi în regiunea supra. dar durează mai mult timp şi sunt localizate preauricular. anosmie. arteriita temporala. Bruxizmul ar putea să aibă de asemenea un rol important în apariţia acestui sindrom.Durerea este sensibilă la mobilizarea şi la palparea articulaţiei temporo-mandibulare la care se adaugă şi crepitaţii Durerea iradiază în ureche.La percuţie şi presiunea sinusului apare durerea. diclofenac-gel d) fizioproceduri: ultrasunet cu hidrocortizon. Tratamentul cauzal: a) medicamente antinevralgice b) rezultate bune prin blocajul analgetic al articulaţiei temporo-mandibulară cu lidocaina şi hidrocortizol. cefalea Cluster. simpatalgia cervicala se diferentiază de nevralgia trigeminiană prin: a) in antecedente bolnavilor migrene demonstrativ este factorul ereditar. ce aduce la contracţia excesivă a maseterilor şi degenerarea articulaţiei temporomandibulare. f) după crizele dureroase bolnavul adoarme şi trezîndu-se fără cefalee.sau bilaterala. secreţie mucoasă. temporal. supraorbital.la căscat îngheţit.Nevralgia apare la adulţi trecuţi de vîrsta mijlocie şi mai ales la cei adentaţi (deci lipsa dinţilor).mentinerea durerii mai mult de 72 ore în ciuda tratamentului. Migrena . dar poate transfera în status migrenos.si suborbitală. limbă şi mandibulă mai ales după masticaţie. ce dovedeşte rolul factorului endocrin în patogenia crizelor migrenoase. insoţită de obstrucţie nazală( nas înfundat) uni. des 15-25 şi foarte rar după 45 de ani. Sinuzita etmoidală acută Se manifestă printr-o durere intensă localizată frontal în orbită şi în rădăcina nasului. e) criza migrenoasă dureaza de la cîteva ore pînă la cîteva zile. c) masaj local cu Fastum-gel.Examenul radiologic obiectivizează diagnosticul sinuzitei Nevralgia temporo-mandibulară. c) prevalenţa la femei 4:1. şi dispariţia lor la menopauză. b) prezenţa crizelor migrenoase în anamneza. sindrom Costen se manifestă prin dureri cu caracter nevralgic. g) în afara crizelor persoana este practic sanatoasă. d) frecvente la 15-40 de ani. Cefalgiile vasculare înclud următoarele entităţi nozologice: Migrena.vertex sau occipital.Durerea apare în cursul unei rinite acute după care bolnavul simte o durere vie în obrazul omolateral sinusului afectat..

umblă încoace-încolo prin odaie. proporţie 2:100. 9. Cefalgia – apare la adulţi tineri după 23 ani. Folosirea preparatelor antinevralgice. prostoglandine) ce pot duce la dereglarea tonusului vascular. 1952). derivate ale acidului lisergic. . 3. 1913). cluster Definiţie: Cefalgia în ciorchine este o formă particulară de cefalee vasculară. 8. nu-şi găseşte locul. 1914). Clinica: 1. Uneori se poate observa sindromul Horner. În patogenia migrenei şi cefaleiei Cluster participă structurile situate la nivelul trunchiului cerebral: formaţiunea reticulară.Migrena în ciorchină. 1973). nevralgia nervului petros superficial (Gardner.Factorul ereditar nu este dovedit. 10. 11. Sinonime: eritroprosopalgia (Bing. care trezeşte bolnavul din somn. de secreţie lacrimală. Durerea apare brusc fără prodroame în regiunea orbitală. hiperemia sclerelor. Există un grup de preparate. a dereglarilor neuromediatorilor cu eliberarea substanţilor vazoactive (serotonina. eritromelalgia capului sau cefalgia histaminică (Horton. devine zbuciumat. apărînd în crize succesive. Cefalgia atinge maximul de intensitate în cîteva minute şi îşi păstrează intensitatea pe toată durata crizei. uneori blefarospasm. uneori sub formă de arsură. 7. cefalgia în ciorchine (Kunkle. 6. la re precise. 1926). tegretol) neeficace. 2. în medie între 10-120 de minute sau chiar şi cîteva ore. cu regularitate de ceasornic. În ultimul timp au apărut o serie de noi substanţe capabile să modifice unii din factorii esenţiali care duc la determinarea crizelor dureroase. ce au o acţiune prin efect antiserotoninic. Tratamentul: 1. antiepileptice (finlepsin. strict localizată unilateral. locus coeruleus. la bărbaţi 90%. fronto-temporală sau poate cuprinde întreaga hemifaţă. spasme cefalea.Între salvele de crize există intervale libere de cîţiva ani. 2. Durerea deseori este nocturnă de mare intensitate. nevralgia migrenoasă periodică (Erohina. nevralgia ciliară sau migrenoasă (Harris. 1947). greţurile şi vărsăturile sunt excepţionale. Crizele apar în salve. nuclei trigeminian. Frecvenţa crizelor uneori pot apărea din 2 în 2 ore timp de mai multe săptămîni sau luni. Crizele desori sînt însoţite de fotofobie. 4. astfel încît unii bolnavi se deteriorează psihic şi se gîndesc la sinucidere. mai accentuată fronto-orbitală (peri sau infraorbital). Reieşînd din acest principiu şi se bazează tratamentul patogenetic a crizelor migrenoase şi cefaleiei Cluster. fiind strict unilaterală. di rinoree. de caracter pulsativ. care pot reduce reactivitatea centrilor vazomotorii. 5. Frecvenţa bolii este mai redusă decît a migrenei. 8:1. după care încetează. devin într-o stare psihomotorie: din cauza durerilor violente ţipă. Caracteristic este comportarea bolnavilor în timpul crizei. de scurtă durată.

13.5 mg i/v.12. Ineficace preparatele analgetice.nistagmus şi dereglări de mers. vomă. secunde şi nu cedează la vasoconstrictoare de tipul ergotaminei. Imobilizarea segmentelor cervicale(guler) 2. 1. laterizare sau de rotaţie exagerează durerea. plexul simpatic paravertebral al arterei vertebrale sau migrena cervicală. neuroleptice. nevralgia nervului occipital al lui Arnold. Soluţie de lidocaină 4% .Palparea punctelor paravertebrale a segmentelor cervicale obiectivizează prezenţa cervicalgiei. antiepileptice. artroză. 1. 1. B-blocant.Diagnosticul pozitiv stabileşte pe baza tabloului clinic al crizelor care durează de obicei de scurtă durată. Contraindicată terapia manuală şi tracţiuni de nivel cortical LEZIUNI LA NIVELUL GANGLIONULUI GASSER (de etiologia herpetica) . Verapamil (Izoptin) 80 mg/zi de 3 ori sau Methisergid 2-4 mg/zi. există prodroame.cinarizină 3. Ergotamintartrat (Migrexa) 0. 3.paloarea feţei).Mişcarea capului de înclinare. Paroxismele dureroase apar limitate pe un anumit teritoriu al nervului.dereglări vestibulare cu vertij. Aerosol cu ergotamintartrat 3 pulverizări de cîte 0.osteohondroză cervicală. dihidroergotamină 1 mg i/m sau 0.un rol important declanşator în etiopatogenia cervicalgiei survine la bolnavii care au avut în anamneza traume cranio-cervicale cu hiperxtenzie sau hiperflexie a capului(accidente rutiere sau traume sportive) În stabilirea diagnosticului etiologic se va examina radiografia segmentelor vertebrale cervicale şi cranio-vertebrale. Tratamentul medicamentos antinevralgice. acupunctura.instilaţie nazală.B-blocator. crizele durează mai mult timp. există zone de declanşare a paroxismului (trigger-zones) şi durează mai puţin de 1 minută. se întîlneşte mai frecvent la sexul feminin. TRATAMENTUL 1. Sumatripan (Imirgan) 6 mg s/c. Nevralgia de trigemen Tratamentul crizei Tratarea crizelor Tratamentul formelor de cefalea “Cluster” episodică şi cronice Simpatalgia cervicală sindromul Barre-Lyeu. Simpatalgia cervicală mai frecvent este determinatăde anomalii occipita-cervicale. care apar în salve regulate.45 mg la interval de 3 min (maxim 6 curse/zi).Diagnosticul diferenţial se face cu migrena. 2.nesteroide. apar neregulat.5 s/c.Algiile cervicale deseori sunt asociate cu manifestări vegetative( greaţă .Deseori simuleazănevralgia trigemenală şi se manifestă prin dureri pulsative în regiunea occipito-cervicală cu iradierea în regiunea orbitală sau în întreagă hemicranie.

neurinome acustice şi tumori de unghiul ponto.pentru muşchii maseter temporal.cerebelos. pterogoideni. afectarea unilaterală se manifestă prin paralizie muşchiului masticator a) devierea maxilarului inferior spre partea paralizată cu ocazia deschiderii gurii b) diminuarea forţei de strîngere a maxilarului inferior c) atrofia muşchilor masticatori şi maseter d) abolirea reflexului mandibular Nucleul trigeminian (ramura mandibulară) participă în formarea şi altor simptome şi reflexe: . Afectarea nucleului masticator ca şi a ramurei mandibulare a trigeminului duce la urmatoarele manifestări clinice: 1. de la dinţi. ponto-cerebeloase postinfectioase şi otogene. permanente sau de tip nevralgic. tuberculoase. burta anterioară a digastricului şi miohioidianului Dereglările ale tractului spinal duc la tulburări ale sensibilităţii hipo sau anestezie disociată algo-termică de tip segmentar corespunzător somatotopiei a părţii orale sau caudale. LEZIUNI LA NIVELUL RADICULO GASSERIAN pot fi determinate de a) arahnoidite bazale.Pentru stabilirea diagnosticului se foloseste CT. cornee şi pe pielea maxilarului superior. care realizeaza funcţia termoalgica ale fetei. dereglări cerebeloase. violente. b) cu erupţii herpetice pe frunte. ♦ Nucleul proprioceptiv (mezencefalic) ce primeşte fibrele aferente de la muşchii mimici. semne meningiene etc. ♦ Nucleul principal (pontin) asigură funcţia sensibilităţii tactile ale feţei şi capului. e) abolirea reflexului cornean. masticatori. b) anevrizme şi malformatii arteriovenoase. d) hipoestezie pe teritoriul ramurilor afectate. posttraumatice. c) neurofibroame şi meningioame a ganglionului Gasser şi rădăcinei. RMN. extrinseci ai globului ocular. LEZIUNI LA NIVEL NUCLEAR PONTO-BULBAR Simptomele au selectivitate în dependenţa de 4 nuclei ai nervului trigemen: ♦ Nucleul tractului spinal (ponto-bulbar-medular). pleoape. limbii. Simptomatlogia descrisă mai sus în afectarea ganglionului Gasser cu asocierea afectării altor nervi cranieni. c) keratita ulceroasă. ♦ Nucleul masticator ( pontin). Nucleul principal si proprioceptiv. periodont şi palatul dur.se manifestă clinic prin: a) dureri îndelungate.respectiv la dereglări ale sensibilităţii tactile şi proprioceptive. localizate. LCR.

violentă şi paroxistică sub forme de arsură cu localizarea difuză.simptom Benua. care survin după o perioadă de repaus. emoţional pot declanşa dureri insuportabile numite hiperpatii b) In afectarea nucleului median sau conexiunile cu nuclei striaţi durerea poate fi asociată cu "mîina talamică" cu mişcări atetoide c) durerea este asociată cu hipoestezie contralaterală. În boala Parchinson sau simdromul Parchinsonian apare tremorul barbiei asociate cu tremurătura de postură în parţile distale ale mîinilr la nivelul degetelor. cu oftalmoplegii.trism. tactili. Miotonia congenitală Thomson se caracterizează prin limitarea mişcărilor active de deschiderea gurii. prin afectarea muşchilori respectivi. de masticaţie şi de vorbire. tetanos şi tetanie .la deschiderea voluntară a gurei apare clipitul ochiului.Buldog şi în cazuri mai grave – clonusul mandibular Leziunea nucleară ale trigemunului pot fi realizate de următorii factori etiologici : a) dereglări vasculare din sistemul vertebrobazilar ce se manifestă prin sindromul altern bulbar Wallenbery şi variantele acestuia asociat cu dizartrie.. şi după repaus funcţia se restabileşte. Afectarile supranucleare motorie de nerv trigemen pot apărea atîta în patologia extrapiramidală cît şi piramidală de nivel cortical. miotonia de tip Tomson la fel se poate manifesta cu patologii a funcţiei motorii a nervului trigemen (pseudoparalizie) Simptomul esenţial în miastenia este oboseala excesivă la eforturi şi epuizarea rapidă musculară. Produse de excitaţie venite prin căile fasciculului spinotalamic din mediul extern de ordin senzorial (miros. LEZIUNI DE NIVEL TALAMIC. La eceşti bolnavi cu miastenie apar şi dereglări de masticaţie. În miastenia topografia afectiunii poate atinge cu predilecţie anumiţi muşchi.Participă în realizarea a unor simptome ale automatizmului oral: MarinescuRadovici. CAPSULAR Simdromul talamic se manifestă prin a) durerea puternică . Bogolepov. lumina. dureroasă sau termică frigul sau aierul rece) sau chiar psihic. preponderent se afectează sensibilitatea profundă. disfagie). bulbare (dizartrie. faciale(diplegie faciala). Există forme cu simptone exclusiv oculare. Apare în stadia de recuperare a neuropatiei faciale . disfagie b) siringobulbie c) scleroza multiplă d) tumori de nivel pontino.în procese de caracter iritativ pot apărea contracţii musculare. deoarece sensibilitatea algotermică are reprezentare bilaterală în talamus .sindromul Guna se manifestă prin sinchinezii la mişcarea voluntară a deschiderii gurei sau la masticaţie se deschide ochiul la bolnavul cu ptoza înnascută . acustici.bulbar e) scleroza amiotrofică laterală f) contuzie cerebrala de nivel bulbar Bolile neuromusculare miastenia.

2 şi se manifestă clinic prin parestezii contralaterale la nivelul jumatăţii comisurii bucale şi la nivelul degetului mare. . hemianestezie. fiind ca cea algotermică are conecţiuni corticale bilaterale. deoarece aceste cîmpuri au o localizarea somatotopică. LEZIUNI DE NIVEL CORTICAL La afectarea lobului parietal pot apărea variante de dereglări ale sensibilităţii a) în procese de exitaţie apare epilepsia senzitiva Jacsoniana în raport cu segmentele corporale de proiecţie somatotopica a cîmpurilor 3.d) sindromul talamic mai frecvent este realizat prin procesele vasculare ale unor ramure ale arterei cerebrale posterioare. profundă şi complexă.In cazul afectării arterei talamoperforate clinic apar tulburări de sensibilitate la faţă şi mai puţin la membre prin afectarea somatică a nucleului intern semilunar Sindromul talamic poate fi asociat cu hemipareză. 1. ETIOLOGIA: se întîlneşte mai mult în patologia vasculară. b) la afectarea cîmpurilor 5 şi 7 apar hemiparestezii contralaterale.dar au o întindere pe toată jumatatea corpului c) preponderent de acest nivel cortical este afectată sensibilitatea tactilă. uneori şi hemianopsie în caz de afectarea şi capsulei interne.