Probleme de diagnostic topic şi etiologic în afectarea nervului trigeminian

Anatomia: 1) Nervul trigemen (perechea V) este cel mai voluminos dintre toţi nervii cranieni. Nervul trigemen este un nerv mixt: senzitiv şi motor. Trunchiul nervos conţine şi fibre care conduc impulsuri vegetative. Rădăcina senzitivă, care are originea în ganglionul luiGasser, situat în cavum Meckeli. Ganglionul gasser a fost descris de anatomul francez Antonio Hirch în 1765 şi numit în numele profesorului sau anatomul Iohan Gasser. Celulele ganglionului lui Gasser au o ramură periferică ce formează porţiunea senzitivă a trigemenului şi formează ramura oftalmică (I), ramura maxilară (II) şi ramura maxilară inferior sau mandibulară (III). 2) Distibuţia ramurilor: Ramura oftalmică asigură: a) sensibilitatea frunţii, pleoapei superioare, nas, conjuctivă, cornee, meningele frontoorbitar, a sinusurilor frontal şi sfenoidal; b) preluarea fibrelor secretorii pentru glandele lacrimale prin nervul intermediar; c) fibre simpatice, ce pleacă de la ganglionul ciliar şi inervează muşchii netezi: tarsal al pleoapei şi orbital. Ramura pătrunde prin fanta sfenoidală în cavitatea craniană ajungînd în ganglionul Gasser. Ramura maxilară inervează tegumentele pleoapei inferioare, buzei superioare, aripa nasului, regiunii geniene anterioare, dura mater, mucoasa bolţii palatine, vălul palatin, amigdalele, pulpa dentară a maxilarului superior şi o parte din fosele nazale şi ajunge în ganglionul Gasser prin ramura rotundă. Ramura mandibulară intră în cutia craniană prin gaura ovală şi asigură: a) sensibilitatea tegumentelor buzei inferioare, regiunei mentoniere, geniomasteriene, temporale, fibre senzitive pentru limbă, planşeul bucal, arcada dentoalveolară inferioară; b) fibre vegetative parasimpatice de la ganglionul otic, care inervează glandele salivare sublinguale şi submandibulare; c) fibre gustative ale nervului lungual prin choarda timpanului (nervul intermediar); d) fibre motorii pentru muşchii: maseter, temporal, pterigoidieni, burta anterioară a digastricului, milohioidian. Nervul trigemen conţine şi fibre vegetative şi senzoriale care vin din nervul glosofaringian şi intermediarul lui Wrisberg şi din simpaticul cervical. Aceste fibre merg la ganglionii anexaţi fiecăruia din ramurile trigemenului: ganglionul oftalmic anexat nervului nazal pentru secreţia glandei lacrimale, ganglionul sfenopalatin anexat nervului maxilar superior şi ganglionul otic anexat nervului maxilar inferior. Rădăcina motorie ia naştere din nucleul masticator situat în partea mediană a calotei protuberanţiale, deasupra perechii a VII şi intern faţă de nucleul senzitiv. Fibrele motorii a nervului trigemen asigură inervaţia muşchilor masticatori.

De menţionat că părţile orale şi interpolare a nucleului tractului spinal realizează reflexele legate de clipit.Gasser traversează spaţiul pontocerebelos. Nucleul somatomotor (masticator) a nervului trigemen este situat în tegumentul pontin. În nucleul tractului spinal mai este o particularitate de proecţie a ramurilor trigeminiene – fibrele ce provin din ramura oftalmică sunt situate în partea ventrală a nucleului. Axonii motoneuroni din nucleul masticator ies din punte. aflat în zona nucleului locus coeruleus. Nucleul principal pontin primeşte sensibilitatea tactilă şi discriminativă a feţei şi capului. mezencefal: nucleul tractului spinal. iar cele ce provin din ramura mandibulară sunt proectate în partea inferioară a nucleului. b) rădăcina orizontală. milohioidianul şi pîntecul anterior al muşchiului digastric.Ramurile senzitive a trigemenului eşind din g. tensor al timpanului. medial de nucleul senzitiv. şi reprezentanţi în bulb. Fig. apoi intră în componenţa ramurei mandibulare. 4. Datorită acestor somatotopi şi reesă că dermatoamele părţii frunte este reprezentată în partea ventrală a nucleului. sinusurilor şi dinţilor. periodont şi palatul dur. Nucleul principal pontin şi nucleul mezencefalic (analogul nucleului graţilis şi cuneatus) realizează funcţia sensibilităţii profunde. nucleul principal pontin. 2. orbitei. cavităţii bucale şi nazale. c) rădăcina descendentă. interpolară şi caudală. În acest nucleu sensibilitatea algotermică are o reprezentare somatotopică:în partea orală. scalpului anterior. al vălului palatin. intră în protuberanţă pe faţa anterolaterală. care se termină în nucleul tractului spinal (pontobulbar). iar bărbia în partea dorsală. Nucleii nervului trigemen sunt situaţi în trunchiul cerebral. 3. extrinseci al globului ocular. limbii. masticatori şi fibre senzitive de la dinţi. mezencefalic (proprioceptiv) şi nucleul somatomotor (masticator). ce se termină în nucleul senzitiv pontin. cei doi pterigoideni. posterioară a nucleului se proectează fibrele ce vin din părţile feţei mai îndepărtate de linia de centru (zonele de inervaţie topografic de tip segmentar. 1. Nucleul mezencefalic (proprioceptiv) primeşte fibrele aferente. zonele Zelder) Fig. Funcţia acestui nucleu dirijează activitatea muşchilor masticatori: temporal. Sensibilitatea termică şi dureroasă ajunge în acest nucleu prin cele trei ramure ale nervului trigemen de la nivelul feţii. iar în porţiunea caudală. unde fibrele se împart în trei rădăcini: a) rădăcina ascendentă scurtă fascicolul care se termină în nucleul trigeminal superior. Nucleul tractului spinal (senzotermoalgic) se întinde caudal de la nivelul mediopontin şi devine continuu cu cornul posterior. anterioară a nucleului se termină fibrele nervoase ce conduc sensibilitatea de la receptorii situaţi mai aproape de linia mijlocie a feţei. prin nervul trigemen de la muşchii mimicii. punte. lacrimare şi salivaţie. Acest nucleu este format din trei părţi: orală. . unde se echivalează cu substanţa gelatinoasă Rolando al măduvei spinării pînă la segmentul I-IV. se alătură de rădăcina mandibulară senzitivă şi ajung în ganglionul Gasser. Fig. fibrele ramurei maxilare ocupă partea mijlocie.

Metodica examinării nervului trigeminian Examenul clinic se face prin examinarea funcţiei senzitive. Prin braţul posterior al capsulei interne ajunge în girusul postventral şi reprezintă o localizare şi intensitate a durerii rapide. Examenul sensibilităţii 1. bulbari şi coarnele anterioare medulare cu angajarea muşchilor abdominali intercostali etc. inervaţia este corticală bilaterală. motorii. controlateral în cortexul cerebral. IX iar calea eferentă – nervii V.Funcţia voluntară a masticaţiei se controlează prin căile corticonucleare. furnicături etc. VII. 2. 6. amorţeli. unde este percepută durerea lentă. şi XII. Conexiunile căilor senzitive cu nucleul magnus al rafeului şi cu formaţia reticulată situat în protuberanţa trunchiului cerebral prin tracturile ascendente enumerate mai sus şi descendente cu axonii ce coboară către regiunea substanţei gelatinoase ce participă în formarea durerii explică survenirea durerii prin coenteresarea acestor conexiuni şi permite administrarea unor preparate farmacologice ce pot ameliora anumite tipuri de durere. Sensibilitatea subrective: important sunt datele bine culese anamnestice prezente senzaţiilor: dureri. reticulari. Reflexul cornean pontin-trigemen-facial. tractul specific trigeminotalamic. Nucleii nervului trigeminean constituie numeroase reflexe ale trunchiului cerebral: 1. 3. 5. Căile trigeminale ascendente mediale. Reflexul de strănut – trigemen-centrii expiratori. I. Acest sistem formează tractul senzitiv ascendent nespecific situat pe partea medială care apoi se proiectează difuz. reticulo-corticale se proiectează atît în diferite părţi corticale cît şi în sistemul limbic ce sunt responsabile de funcţii comportamentale. Nucleii senzitivi a nervului trigemen fac sinapsă cu formaţiunea reticulară a trunchiului cerebral din sistemul masiv multisinaptic paleoreticulotalamic. în diverse regiuni ale feţei. Reflexul suptului pontin-bulbar realizat prin căile aferente a nervilor V. teamă). adică nucleul nervului trigemen primeşte aferenţe corticale atît directe şi încrucişate. 4. Funcţia involuntară şi tonusul muşchilor masticatori se realizează prin sistemul extrapiramidal şi formaţiunei reticulare. Reflexul lacrimal (pontin) – trigemen (ramura oftalmică) – facial (nucleul lacrimal). Reflexul deprsor cardiac (bulbar) – trigemino-vagal. reflexelor şi vegetative. Pentru stabilirea diagnosticului topic şi etiologic a patologiei de nerv trigeminian este important determinarea particularităţilor caracteristice ale durerii: debutul (brusc . Reflexul osteotendinos masticator de nivel mezencefalic – trigemino-trigeminal. IX. furie. De menţionat că toate aceste reflexe se realizează prin participarea formaţiunii reticulare a trunchiului cerebral.. Axonii de la nucleii sensibilităţii algotermice şi tactile se încrucişează la nivelul mediopontin şi apoi au traiect ascendent şi se termină în nucleul ventral posterior a talamusului. emoţii şi explică răspunsuri afective la dureri trigeminiene (depresii.

6. Sensibilitatea de vibraţie se efectuează aplicînd picioruşul diapazonului cu tembru jos care se aplică simetric piciorusul pe proeminenţele osoase ale feţei şi se apreciază durata perceperii vibraţiei. e) se examinează sensibilitatea simetric în zonele celor trei ramuri (I. Fig. 9. continuă.II. h) este necesar de repetat examenul sensibilităţii apoi să tragem concluziişe. dar datele obţinute la pacient sunt subiective. d) în momentul examinării pacientul va răspunde afirmativ “da” la fiecare aplicare a excitantului. A constata prezenţa diferitor zone trigger pe anumite teritorii ale feţii sau a cavităţii bucale cu ajutorul unor stimuli banali. Fig. 5. pentru a constata tipul topografic. g) se examinează sensibilitatea la faţă şi la trunchi.sau lent). mîni şi picioare. aplicîndu-le simetric şi în diverse segmente. litere) desenate de examinator pe tegumentele feţei bolnavului. b) în timpul examinării pacientul . conform zonelor de inervaţie nucleară segmentară (varianta de tip segmentar). paroxismului dureros. Fig. c) se va evita sugestionarea pacientului. Se compară datele obţinute cu cifrele normale. 2. 7. b) Discriminarea sensibilităţii – posibilitatea de a percepe şi a deosebi două atingeri simultante făcute cu vîrful compasului Weber.Sensibilitatea complexă: a) Dermolexia – capacitatea de a recunoaşte figuri simple (cifre. alternativ. declanşarea. Examinarea sensibilităţii se face ţinînd seama de o serie de condiţii: a) înainte de a trece la examinarea vom familiariza pacientul cu excitantul respectiv. . unde fiecare atingere trebuie să simtă şi să deosebească diferenţa temperaturii. Sensibilitatea dureroasă se foloseşte un ac cu vîrf ascuţit şi se efectuează în acelaşi mod ca şi în examinarea sensibilităţii tactile. caracterul senzaţiilor dureroase. Examinarea punctelor dureroase Valleix prin palpare supraorbital. f) se examinează asemenea pe plan orizontal de la urechi spre linia mediană. periodică) timpul de apariţie (ziua sau noaptea). tulburării sensibilităţii variantele: corticale (hemitip sau altern de trunchi cerebral). 3. intensitatea. suborbital (fosa conina) şi mentonier ce constituie locul de emergenţă a ramurilor nervului trigeminian. unde pacientul cu ochii închişi la fiecare atingere trebuie să răspundă “da”. Sensibilitatea kinetică se determină prin mişcarea tegumentelor în direcţia sus-jos. Sensibilitatea termică se examinează folosind două eprubete cu apă caldă şi rece pe locul studiat. durata (în formă de criză sau permanentă. Examinarea sensibilităţii tactile se efectuează prin atingerea pielii cu o bucată de vată.ochii acestuia vor fi închişi pentru a nu vedea aplicarea excitantului. i) de menţionat că metodica de examinare a sensibilităţii este obiectivă. 4. 10. localizarea. 8.III) ale nervului trigeminian conform dermatoamelor de inervaţie a fiecărei ramure şi apoi fiecare ramure între ele (depistarea variantă de tip periferic).

dureri permanente. 1. SIMPTOMATOLOGIA Se deosebesc două forme de nevralgii: nevralgia trigeminală esentială (primară) şi nevralgia trigeminală simptomatică (secundară).”prozop”. 8. Arcul reflex-trigemen-trigemen. 6. ”algos” .durerea).contracţii muşchilori masticatori).faţa. II. conexiunea cu formaţiunea reticulară şi calea eferentă a nervului facial. maxilatre şisimpalgia vertebrogenă cervicală. “stomo”.(grec. III. 2. Examinarea motilităţii active. Răspunsul este contracţia musculaturei şi ridicarea de masticaţie şi deridicare bruscă a mandibulei.dureri paroxizmale. bolnavul fiind cu gura intredeschisă.gura. 3. 4. globul ocular privind în partea opusă excitaţiei. 2. aceasta va ieşi cu uşurinţă de partea lezată.(grec. Nevralgie . 3. Reflexul cornean include calea aferentă a nervului trigemen (stimularea receptorilor corneei.(grec. Astfel se va aprecia gradul de atrofie şi palpator deminuarea sau abolirea tonusului muscular.Se vor examina la fel punctele dureroase vegetative în segmentele cervicale vertebrale şi percusia sinusurilor pentru excluderea sinusurilor frontale. Fig.de a scrisni din dinţi). 5.durerea). Atrofii musculare şi tonusul muscular se evidenţiază propunîndu-i bolnavului să execute mişcări de masticaţie iar mînele examinatorului se vor plasa pe muşchii masticatori. ramura. Vegetalgie . Examenul motilităţii 1. Prosopalgie . Glosalgie . Examenul reflexelor a) Reflexul cornean se examinează prin atingerea cu o bucăţică de vată efilată de cornee.(grec. Pentru evidenţierea lor propunem bolnavului să execute mişcări în diverse direcţii să deschidă sau să închidă gura sau mişcări de masticaţie. “bruxo”. Trizm .sau bilateral a muşchilor masticatori. Fig. 7.durerea). Bruxizm . Terminologia Particularităţile clinice ale nevralgiei trigeminale esentiale . ”algos” . Aspectul facial – asimetria feţei şi determină prin prezenta atrofiei uni. ganglionul Gasser. rădăcina şi tractul spinal trigemen.” Trismos”. Fig. se observă o mişcare de clipire.limba. b) Reflexul mandibular se examinează prin percusia uşoară a ciocanului de reflexe pe bărbie.(grec. Neuropatie . ”algos” .dureri difuze prin afecţiuni sistemului vegetativ. ce inervează muşchiul orbicular al ochiului. Pentru examinarea forţei musculare propunem bolnavului să strîngă cu dinţii o spatulă întrodusă între arcadele dentare. Stomatalgie .”glossa”.

4) durata crizei de cîteva secunde pînă la o minută. Există doar o sensibilitate la presiunea punctelor dureroase Walleix a ramurei afectate. geme. care deformează faţa. vorbirea) pot declanşa paroxismul dureros. mucoasa labială. prezentîndu-se la medic. 10) paroxismul dureros este asociat cu apariţia spasmului musculaturei feţei (tic doulourean). hipersudoraţie. stranutul) sau altor mişcări voluntare (deschiderea sau închiderea gurii. ce prezintă diverse grimase. "din senin" şi dispar.000 locuitori. dar nu ne permite să ne atingem de ea. salivaţie sau hipersecreţie nazală. 2) crize unilaterale dureroase cu caracter fulgerător. umblă îmbrobodiţi . excepţional noaptea. 5) crizele apar brusc fără cauze. limba). situate în diferite pşrţi: pielea feţei. mai frecvent la vîrsta peste 40 ani. nu se alimentează pentru a evita mişcarea mandibulei. mai ales în ramura afectată şi care cedează odată cu dispariţia durerilor. dar mai mult. care poate persista şi între crizele dureroase. dentura. facînd nişte mişcări cu mîna în regiunea occipitală a capului şi în acelaşi timp îşi protejează faţa de atingerea. dacă pacientul acuză durerea în timpul somnului. mişcări ale limbii. indică zona dureroasa. ce apar în teritoriu nervului trigemen. sunt insoţiţi de unele persoane pentru a explica acuzele. care sunt păstrate.Frecvenţa . masticaţia. iar după finisarea crizei faţa este obosită. devine agitat. 11) un alt semn caracteristic al nevralgiei primare este absenta modificărilor obiective în teritoriul ramurei afectate (dereglări de sensibilitatea a reflexelor cornean şi mandibular. 3) durerea respectă strict zone de inervaţie a ramurilor nervului trigemen. crizele pot deveni treptat mai frecvente (starea de rău nevralgic). unde cu ujutorul unor stimuli banali (inghititul. eventual în globul ocular. preponderent femeiile în raport de 2:1prevalenţa pentru ramura dreaptă. 8) caracteristic şi frecvent pentru nevralgie trigeminala este prezenţa unor zone "trigger".ca să se apere de frig. Bolnavul îşi întrerupe activitatea. dar nu se succed cu o anumită reguralitate.diagnoza de nevralgie trigeminală este dubioasă . punctul maximal al durerii este la nivelul denturii inferioare sau superioare. 6) caracteristic este atitudinea şi comportamentul bolnavului în momentul crizelor dureroase. Deseori unii bolnavi. că apoi din nou să se repete.4 cazuri la 100. cavitatea bucală (gingia. mai frecvent în ramura III-a a nervului trigemen. Pentru evitarea crizelor bolnavii la fel au nişte atitudini particulare: nu se spală pe faţă .barbatii nu se berberesc. nu vorbesc şi nu-şi asigură igiena bucală. Se observă.Se caracterizează prin: 1) dureri paroxismale. de care se trezeşte . 12) lipsa sau imposibilitatea evidentierii a unor factori etiologici şi patogenici prin investigaţii paraclinice: . 9) crizele dureroase sunt asociate cu manifestări pe teritoriu dureros: *vegetative congestia feţei şi a conjunctivei. Bolnavii înterpretează că crizele durează nu secunde.Unii pacienţi afirmă. La fel caracteristic este în timpul crizei şi aspectul feţei.că bolnavul este în asteptarea urmatoarei crizei. tusea. 7) crizele preponderent apar pe parcursul zilei.că durerile pot dispărea pe parcursul verii sau iernii şi reapărea din nou cu schimbarea anotimpului. *secretorii hiperlacrimaţie.

fizioterapeutic lazer cu frecvenţa de 5 hz 1-2 min pe zona afectată. b) TC si RMN pentru excluderea unor patologii intracraniene (tumori.Blocadele sunt binevenite în nevralgia trigemeniană simptomatică.iniţial 100 mg zilnic. c) consultaţia stomatologului.ramurilor nervului trigemen duc la stoparea impulsurilor ascendente reticulo-talamico-corticale şi ameliorează crizele dureroase. ORL. apoi se trece la doze de mentinerea 250 mg. a doua alegere: Fenitoin .termocoagulare etc.300 mg/zi cu mărirea dozei cu 150mg pînă la 1200 mg/zi. care antrenează structurile suprasegmentare. 4. 2. care sunt mai prelungite şi mai difuze.. Tratamentul poate fi divizat in 4 directii principale: 1. ce duc la dezechilibrarea mecanismelor inhibitori centrali.proceduri invazive . Potenţialul evocat trigeminal patologic 80% dintre pacienţi cu nevralgie simptomatică faţa de 30% dintre pacienti cu nevralgia primară de trigemen TRATAMENTUL Reiesînd din concepţie că în patogenia nevralgiei trigeminale primare participă formatiunea reticulară a trunchiului cerebral. Efect pozitiv apare la 2-3 zi. dar nu mai mult de 10 min sumar. sinuzitelor.blocade blocade locale ale zonelor trigger. doza de menţinere 600 mg. iar efectul complect survine la 3-4 sapt. 2. care la rîndul lor pot fi stabilizate prin anticonvulsivante. se mai folosesc preparate: valproat de Na. inflamatorii.Cura durează 15 zile cîte o procedură pe zi şi se repetă peste 3-4 saptămîni. adică poate fi atît paroxistică cît şi constantă. medicamentos prima alegere: Carbamazepina: la început cu 200 mg cu mărirea dozei cu 100200 mg la 5 zile pînă la 800-1000 mg/ zi.rizotomie retroganglionară sau parţială . EVOLUTIE SI PROGNOSTIC pentru fiecare pacient aparte este imprevizibil. leziuni traumatice. demielinizante(ca exemplu scleroza multiplă) etc. unde pe fondul dureros permanent pot apărea paroxisme nevrologice.a) radiologice pentru excluderea patologiei odontogene. Neuralgia trigeminala secundara (simptomatica) Particularitatile clinice Se deosebesc de cele ale nevralgiei primare prin urmatoarele: 1. examenul neurologic obiectiv evidenţiază : .. durerea este mai violentă şi are un caracter mixt.crioneuroliza cu efect favorabil pînă la 80% cu durata eficientei săptîmînală . creştere cu 100 mg pînă la 300 mg. iar la necesitate la 500 mg. 3.

iar în cazurile mai avansate. sindromul Tolosa. 3.). TRATAMENTUL 1. ce afectează nervul trigemen. tonzilite. erupţia dinţilor. gingivite. pneurinomele acustice.căderea părului sau carunteţie. înlăturarea cauzei generatoare 2.paralizie cu atrofia a muşchilor masticatori. Intracraniene compresiuni tumorale (meningioame de cavum Meckel cu afectarea ganglionului Gasser. c) reflexul cornean diminuat sau abolit pentru ramura oftalmică. d) reflexul mandibular la fel devine abolit în afectarea ramurii mandibulare. VIII) şi prezeanţa altor semne neurologice. B 12 1000-5000 mg 4. peridontite. granuloame.a) prezenţa punctelor dureroase Walleix a ramurilor trigemen afectate şi în acelaşi timp nu sunt prezente zonele triger. modificări endocrine etc. Extracraniane odontogene( pulpite. blocarea este bine venită şi se efectueaza în locurile clasice 2-3 ml lidocaina 2% + 20-30 mg hidrocortizon + vit. intoxicaţii. scleroza multiplă). trigemen. 4. trigemen.Hunt). b) dereglări a sensibilitaţii pentru toate formele atît celei superficiale cît şi profunde sub formă de hiper-. hipo. Cauzele nevralgiei trigeminale sunt convenţional clasificate în extracraniene si intracraniene. îngustarea canalelor osoase oval şi rotund prin care trec ramurine n. cheratita neuropatica (apare prin afectarea ramurii oftalmice şi se caracterizează prin apariţia de ulceraţii pe cornee care pot determina pierderea vederii). patologia vasculară şi inflamatorie ale cavităţii orbitale (anevrisme ale arterei carotide. acupunctare NEURALGIA TRIGEMINALĂ CU LOCALIZAREA LA NIVELUL SINUSULUI CAVERNOS TABLOUL CLINIC: a) dureri în teritoriul oftalmicului şi a maxilarului superior în prezenţa punctelor. metastazele bazale şi vasculare (anevrisme. b) hipo.sau anestezie pe teritoriul ramurei afectate. proteze dentare. pigmentaţie. . e) tulburări vegetative. tromboflebite de sinus cavernos.sau anestezie în teritoriul ramurei oftalmice a n. Participarea şi altor nervi cranieni (VI. chisturi etc. medicamente antinevralgice 3. mezotimpanite. angioame. VII. reumatice. infectii virotice( herpes zoster). exostoze. c) abolirea reflexului cornean. arahnoidite postraumatice si inflamatorii. Examinarea neuro-stomatologică şi investigaţii suplimentare permite determinarea mai multor cauze cu sedii topografice extra sau intracraniene. osteomielita. atrofia.

nevralgia glosofarin giană şi simpatologia cervicală. sfenopalatini. Diagnosticul diferenţial între nevralgia trigeminală şi nevralgiile prin afectarea g. d) erupţia zosteriană în canalul auditiv în caz de infectie virală Herpes Zoster localizată în ganglionul geniculat. c) anevrisme ale arterei carotide şi malformaţiile arterio. văl palatin. durerea uneori iradiază în frunte. obiectivizînd prin asta diagnosticul de nevralgie glosofaringiană. geniculaţi. care survin pe un fon dureros permanent. Etiologia: a) tromboflebite ale sinusului cavernos.venoase. în globul ocular şi la nivelul mucoasei nazale. b) sindrom Tolosa-Hunt. articulaţia temporomandibulară şi spre gît. a) se caracterizează prin dureri violente continue sau poate fi şi paroxismale. IV. nazociliar. gangionul geniculat aparţine nervului intermediar Wrisberg situat de nervul facial. b) punctul de plecare şi de declanşare a durerii este conductul auditiv şi auriculul mastoidian. c) badijonarea bazei limbii. la baza limbii şi pe partea posterioară a vălului palatin cu iradierea spre ureche. Simptomatic se caracterizează prin: a) dureri unilaterale foarte violente cu punctul de plecare în globul ocular cu iradiere spre mucoasa nazală. a regiunii amigdaliene şi a peretelui posterior a faringelui face să dispară temporar durerea. gingia superioară şi faringe. Nevralgia ganglionului sfenopalatin (sindrom Sluder) . V) şi exoftalmie.sau hipo.d) oftalmoplegia externă şi internă cu midriază ( prin infectarea nervilor III.salivaţie şi senzaţia de gust amar. Prin nevralgia ganglionului geniculat (sindromul Hunt) Nevralgia glosofaringiana Se manifestă clinic prin: a) dureri violente care au puncte de plecare în amigdala. b) b) paroxisme dureroase pot fi asociate cu hiper. d) tumori ale nazofaringelui regiunii hipofizare craniofaringiome metastazice etc.. e) leziuni traumatice cu fracturi a bazei craniului şi regiunii orbitale. sinusul maxilar. Aferentele ganglionului geniculat prin coarda timpanului asigură sensibilitatea gustativă în 2/3 anterioare ale limbii. c) prin aceasta se explică că sinromul dureros este asociat de dereglări ale sensibilităţii gustative a părţii anterioare ale limbii şi în unele cazuri cu paralizie facială ipsolaterală. e) edem palpebral şi chemosis prin deranjarea circulaţiei venoase.

inclusiv gripale. cervicală depistează devieri patologice (cervicoartroză. osteohondroză. rinoree. amigdalită cronică 4.Barre. c) deseori paroxizmele dureroase sunt asociate cu vertij. rinoree hipersalivaţie. uneori în tîmplă şi ureche. b) deseori durerea este asociată cu dereglări vegetative: lacrimare. procese inflamatorii ale sinusului etmoid şi comun.Lieon) Evoluiază în crize paroxistice avînd un aspect clinic de nevralgia asemanatoare cu a trigeminului cu atît mai mult că ea poate coiexista cu nevralgia trigeminală. neidentificată Se manifestă prin : a) dureri pulsative care pornesc din ganglion nazociliar şi iradiază spre globul ocular. congestie conjunctivală. cocaina 5% 1. spre mucoasa nazală şi ramura mandibulară. Etiologia: Nevralgia nazo-ciliara (sindromu Charlin) Simpatalgia cervicală (nevralgia nervului Arnold. constituţionali 6. insuficienţa vasculară la pacientul HTA şi ateroscleroza cerebrală 8. difuz profundă cu iradierea în orbită.) 5. d) la palpaţie sunt prezente punctele dureroase cervicale. naclofen) . factori alergici. vijiituri în urechea şi ameţială. anomalii craniocervicale) Tratament a) imobilizarea segmentelor cervicale + guler b) blocarea simpaticului cu ameliorări bune c) preparate antinevralgice: (paracitamol. infecţii respiratorii acute etc. b) durerile au caracter continuu sau paroxizmale şi sunt declanşate prin mişcări ale capului. infecţii generale( virale. auriculare si mastoidiene.b) durerile sunt însoţite de dereglări vegetative: hiperemia conjunctivei şi edemul mucoasei nazale. c) criteriu de diagnostic important: stoparea accesului dupa prelucra rea zonelor posterioare a meatului nazal mediu cu sol. Particularitătţile clinice: a) simpatalgia cervicală se incepe în regiunea cefei şi iradiază în jumătatea respectivă a părţii occipitale. nesteroidiene: nimesil. paravertebrale cu asocierea sindromului Horner ipsolateral şi asimetriei TA e) radiografia vertebrală. devierea septului nazal 7. ketanov. dicaina 2% sau sol. psihogeni. mecanici. alte sinuzite 2. infecţii odontogene 3.

continuu. Sinuzita frontală acută Se deosebeşte clinic prin dureri cu caracter nevralgic. ceafă. Radiografia sau panorama tuturor dintilor deseori obiectivizează concret patologia dentară. De exemplu . Afectarea unui premolar inferior provoacă dureri cu localizare în ramura a III-a a trigemenului cu acceleaşi semne associate. de aceia nu în zadar se vorbeşte: "două boli sunt pe lumea şi destul de grele. preponderent noaptea. Aceasta repartizare regională nu are totdeauna valoarea absolută. Diclofenac. afectarea unui premolar superior determină dureri în regiunea inervată de ramura a II-a a trigemenului şi este insoţită de hipersecreţie lacrimală şi salivară. abcese periapicale si periodontale. retroorbital intraauricular etc. pulpita acută. Durerea dentara se numară printre cele mai frecvente şi violente forme ale durerilor cranio-faciale şi printre celealte suferinţe umane “cine n-a suferit de durerea de masale nu ştie ce este durerea”. Durerea dentară cauzată de abces dispare odată cu evacuarea abcesului. nu fiecare dinte are o localizare destinată în care se manifestă durerea referită. care deseori se transforma într-o cefalee violentă hemicraniană cu fotofobie şi congestie conjunctivală. insuportabilă. Sinuzitele prezintă cauza cea mai frecventă a cefaleei de natura otorinolaringologică. sinuzite. Cauzele cele mai frecvente ale durerilor dentare sunt: caria. creste treptat în intensitate în cursul zilei şi dispare către seara. Durerea dentară este violentă.gel e) fizioproceduri j) acupunctura Nevralgii şi cefalei de diverse localzări şi leziuni topografice Este necesar de diferenţiat nevralgia trigeminală de alte facialgii locale cauzate de algiile dentare. fotofobie. chinuitoare. Pulpita acută este stadiul urmator al cariei netratate şi se manifestă prin dureri localizate în anumite regiuni sau poate să iradieze în vertex.d) local cu gel -unguent Fastum-gel. Durerea uneori devine continuă şi are un orar fix: apare dimineaţa. Algiile dentare sunt localizate în diferite părţi ale capului şi feţei în corespunderea cu dintele afectat.Tratamentul radical stomatologic duce la dispariţia durerii.dragoste de fată mare şi durerea de masele". Sinuzita maxilară Nevralgii şi cefalee în afecţiunile stomatologice şi rinogene . injectarea conjuctivală.în vertex. în regiunea occipitală. Durerile odontogene se explică prin faptul că receptorii ramurei nervului trigemen. ochi sau poate să generalizeze. ce inervează dinţii. deoarece durerea dentară poate să apare şi în alte regiuni. localizate supraorbital cu iradiere în frunte omolaterală. artrita temporo-mandibulara. comparativ cu receptorii pielii ( 200 receptori la 1 cm2) ajunge la un numar de 20000-30000.

Cefalgiile vasculare înclud următoarele entităţi nozologice: Migrena. Migrena .si suborbitală. ce dovedeşte rolul factorului endocrin în patogenia crizelor migrenoase. Sinuzita etmoidală acută Se manifestă printr-o durere intensă localizată frontal în orbită şi în rădăcina nasului.mentinerea durerii mai mult de 72 ore în ciuda tratamentului. dar durează mai mult timp şi sunt localizate preauricular. e) criza migrenoasă dureaza de la cîteva ore pînă la cîteva zile. anosmie. secreţie mucoasă.La percuţie şi presiunea sinusului apare durerea. des 15-25 şi foarte rar după 45 de ani. limbă şi mandibulă mai ales după masticaţie. ce iradiază în dinţi maxilari şi în regiunea supra. arteriita temporala. f) după crizele dureroase bolnavul adoarme şi trezîndu-se fără cefalee. în acelaşi timp ameliorarea evidentă în timpul sarcinii.Durerea este sensibilă la mobilizarea şi la palparea articulaţiei temporo-mandibulare la care se adaugă şi crepitaţii Durerea iradiază în ureche. g) în afara crizelor persoana este practic sanatoasă..la căscat îngheţit. insoţită de obstrucţie nazală( nas înfundat) uni. Tratamentul cauzal: a) medicamente antinevralgice b) rezultate bune prin blocajul analgetic al articulaţiei temporo-mandibulară cu lidocaina şi hidrocortizol.Examenul radiologic obiectivizează diagnosticul sinuzitei Nevralgia temporo-mandibulară. ce aduce la contracţia excesivă a maseterilor şi degenerarea articulaţiei temporomandibulare. c) prevalenţa la femei 4:1. supraorbital. b) prezenţa crizelor migrenoase în anamneza.Nevralgia apare la adulţi trecuţi de vîrsta mijlocie şi mai ales la cei adentaţi (deci lipsa dinţilor). dar poate transfera în status migrenos. d) frecvente la 15-40 de ani. temporal. c) masaj local cu Fastum-gel. sindrom Costen se manifestă prin dureri cu caracter nevralgic. Bruxizmul ar putea să aibă de asemenea un rol important în apariţia acestui sindrom.Durerea apare în cursul unei rinite acute după care bolnavul simte o durere vie în obrazul omolateral sinusului afectat. simpatalgia cervicala se diferentiază de nevralgia trigeminiană prin: a) in antecedente bolnavilor migrene demonstrativ este factorul ereditar. şi dispariţia lor la menopauză.sau bilaterala. diclofenac-gel d) fizioproceduri: ultrasunet cu hidrocortizon.vertex sau occipital. cefalea Cluster.

di rinoree. cluster Definiţie: Cefalgia în ciorchine este o formă particulară de cefalee vasculară. Clinica: 1.Factorul ereditar nu este dovedit. uneori sub formă de arsură. 2. Crizele desori sînt însoţite de fotofobie. derivate ale acidului lisergic. Cefalgia – apare la adulţi tineri după 23 ani. de caracter pulsativ. fronto-temporală sau poate cuprinde întreaga hemifaţă. 7. mai accentuată fronto-orbitală (peri sau infraorbital). greţurile şi vărsăturile sunt excepţionale. Caracteristic este comportarea bolnavilor în timpul crizei.Migrena în ciorchină. Tratamentul: 1. fiind strict unilaterală. 1926). 10. antiepileptice (finlepsin. Cefalgia atinge maximul de intensitate în cîteva minute şi îşi păstrează intensitatea pe toată durata crizei. Frecvenţa bolii este mai redusă decît a migrenei. 8:1. Durerea deseori este nocturnă de mare intensitate. 8. de scurtă durată. prostoglandine) ce pot duce la dereglarea tonusului vascular. nuclei trigeminian. nevralgia nervului petros superficial (Gardner. Există un grup de preparate. de secreţie lacrimală. 1947). 1913). a dereglarilor neuromediatorilor cu eliberarea substanţilor vazoactive (serotonina. Uneori se poate observa sindromul Horner. În ultimul timp au apărut o serie de noi substanţe capabile să modifice unii din factorii esenţiali care duc la determinarea crizelor dureroase. spasme cefalea. Reieşînd din acest principiu şi se bazează tratamentul patogenetic a crizelor migrenoase şi cefaleiei Cluster. Durerea apare brusc fără prodroame în regiunea orbitală.Între salvele de crize există intervale libere de cîţiva ani. umblă încoace-încolo prin odaie. proporţie 2:100. astfel încît unii bolnavi se deteriorează psihic şi se gîndesc la sinucidere. nevralgia migrenoasă periodică (Erohina. 3. devine zbuciumat. 4. 1914). Crizele apar în salve. ce au o acţiune prin efect antiserotoninic. la bărbaţi 90%. Frecvenţa crizelor uneori pot apărea din 2 în 2 ore timp de mai multe săptămîni sau luni. cefalgia în ciorchine (Kunkle. devin într-o stare psihomotorie: din cauza durerilor violente ţipă. în medie între 10-120 de minute sau chiar şi cîteva ore. hiperemia sclerelor. care pot reduce reactivitatea centrilor vazomotorii. după care încetează. În patogenia migrenei şi cefaleiei Cluster participă structurile situate la nivelul trunchiului cerebral: formaţiunea reticulară. 11. 6. la re precise. 5. nu-şi găseşte locul. nevralgia ciliară sau migrenoasă (Harris. care trezeşte bolnavul din somn. 2. cu regularitate de ceasornic. tegretol) neeficace. strict localizată unilateral. . Folosirea preparatelor antinevralgice. apărînd în crize succesive. Sinonime: eritroprosopalgia (Bing. 1952). eritromelalgia capului sau cefalgia histaminică (Horton. uneori blefarospasm. 1973). locus coeruleus. 9.

Diagnosticul diferenţial se face cu migrena. 3. Imobilizarea segmentelor cervicale(guler) 2.Palparea punctelor paravertebrale a segmentelor cervicale obiectivizează prezenţa cervicalgiei.5 mg i/v. care apar în salve regulate. Ergotamintartrat (Migrexa) 0. Paroxismele dureroase apar limitate pe un anumit teritoriu al nervului. Tratamentul medicamentos antinevralgice.osteohondroză cervicală. acupunctura.instilaţie nazală. laterizare sau de rotaţie exagerează durerea. se întîlneşte mai frecvent la sexul feminin. antiepileptice. Verapamil (Izoptin) 80 mg/zi de 3 ori sau Methisergid 2-4 mg/zi. secunde şi nu cedează la vasoconstrictoare de tipul ergotaminei.nistagmus şi dereglări de mers.12. neuroleptice.B-blocator.5 s/c. dihidroergotamină 1 mg i/m sau 0.Diagnosticul pozitiv stabileşte pe baza tabloului clinic al crizelor care durează de obicei de scurtă durată.cinarizină 3.Deseori simuleazănevralgia trigemenală şi se manifestă prin dureri pulsative în regiunea occipito-cervicală cu iradierea în regiunea orbitală sau în întreagă hemicranie. Nevralgia de trigemen Tratamentul crizei Tratarea crizelor Tratamentul formelor de cefalea “Cluster” episodică şi cronice Simpatalgia cervicală sindromul Barre-Lyeu. vomă. există prodroame.Mişcarea capului de înclinare. 13.45 mg la interval de 3 min (maxim 6 curse/zi). apar neregulat.nesteroide. plexul simpatic paravertebral al arterei vertebrale sau migrena cervicală.Algiile cervicale deseori sunt asociate cu manifestări vegetative( greaţă .un rol important declanşator în etiopatogenia cervicalgiei survine la bolnavii care au avut în anamneza traume cranio-cervicale cu hiperxtenzie sau hiperflexie a capului(accidente rutiere sau traume sportive) În stabilirea diagnosticului etiologic se va examina radiografia segmentelor vertebrale cervicale şi cranio-vertebrale. Contraindicată terapia manuală şi tracţiuni de nivel cortical LEZIUNI LA NIVELUL GANGLIONULUI GASSER (de etiologia herpetica) . B-blocant. Soluţie de lidocaină 4% .paloarea feţei). Sumatripan (Imirgan) 6 mg s/c. există zone de declanşare a paroxismului (trigger-zones) şi durează mai puţin de 1 minută.dereglări vestibulare cu vertij. Aerosol cu ergotamintartrat 3 pulverizări de cîte 0. 1. nevralgia nervului occipital al lui Arnold. 1. crizele durează mai mult timp. 2. Ineficace preparatele analgetice. Simpatalgia cervicală mai frecvent este determinatăde anomalii occipita-cervicale. artroză. TRATAMENTUL 1. 1.

ponto-cerebeloase postinfectioase şi otogene. masticatori. b) anevrizme şi malformatii arteriovenoase. permanente sau de tip nevralgic. d) hipoestezie pe teritoriul ramurilor afectate. burta anterioară a digastricului şi miohioidianului Dereglările ale tractului spinal duc la tulburări ale sensibilităţii hipo sau anestezie disociată algo-termică de tip segmentar corespunzător somatotopiei a părţii orale sau caudale. de la dinţi. extrinseci ai globului ocular. ♦ Nucleul principal (pontin) asigură funcţia sensibilităţii tactile ale feţei şi capului. tuberculoase. LEZIUNI LA NIVEL NUCLEAR PONTO-BULBAR Simptomele au selectivitate în dependenţa de 4 nuclei ai nervului trigemen: ♦ Nucleul tractului spinal (ponto-bulbar-medular). b) cu erupţii herpetice pe frunte. pleoape. posttraumatice. periodont şi palatul dur. RMN. ♦ Nucleul masticator ( pontin). c) neurofibroame şi meningioame a ganglionului Gasser şi rădăcinei. ♦ Nucleul proprioceptiv (mezencefalic) ce primeşte fibrele aferente de la muşchii mimici. c) keratita ulceroasă.se manifestă clinic prin: a) dureri îndelungate. pterogoideni.neurinome acustice şi tumori de unghiul ponto. e) abolirea reflexului cornean.pentru muşchii maseter temporal. cornee şi pe pielea maxilarului superior.Pentru stabilirea diagnosticului se foloseste CT. Afectarea nucleului masticator ca şi a ramurei mandibulare a trigeminului duce la urmatoarele manifestări clinice: 1.cerebelos. care realizeaza funcţia termoalgica ale fetei. semne meningiene etc. dereglări cerebeloase. localizate. Simptomatlogia descrisă mai sus în afectarea ganglionului Gasser cu asocierea afectării altor nervi cranieni. violente. limbii.respectiv la dereglări ale sensibilităţii tactile şi proprioceptive. LEZIUNI LA NIVELUL RADICULO GASSERIAN pot fi determinate de a) arahnoidite bazale. afectarea unilaterală se manifestă prin paralizie muşchiului masticator a) devierea maxilarului inferior spre partea paralizată cu ocazia deschiderii gurii b) diminuarea forţei de strîngere a maxilarului inferior c) atrofia muşchilor masticatori şi maseter d) abolirea reflexului mandibular Nucleul trigeminian (ramura mandibulară) participă în formarea şi altor simptome şi reflexe: . Nucleul principal si proprioceptiv. LCR.

cu oftalmoplegii. de masticaţie şi de vorbire. La eceşti bolnavi cu miastenie apar şi dereglări de masticaţie. deoarece sensibilitatea algotermică are reprezentare bilaterală în talamus . bulbare (dizartrie.trism. CAPSULAR Simdromul talamic se manifestă prin a) durerea puternică . Apare în stadia de recuperare a neuropatiei faciale . disfagie). prin afectarea muşchilori respectivi. Bogolepov.Participă în realizarea a unor simptome ale automatizmului oral: MarinescuRadovici. care survin după o perioadă de repaus.bulbar e) scleroza amiotrofică laterală f) contuzie cerebrala de nivel bulbar Bolile neuromusculare miastenia. violentă şi paroxistică sub forme de arsură cu localizarea difuză.la deschiderea voluntară a gurei apare clipitul ochiului. faciale(diplegie faciala). Există forme cu simptone exclusiv oculare. Afectarile supranucleare motorie de nerv trigemen pot apărea atîta în patologia extrapiramidală cît şi piramidală de nivel cortical.. Miotonia congenitală Thomson se caracterizează prin limitarea mişcărilor active de deschiderea gurii. miotonia de tip Tomson la fel se poate manifesta cu patologii a funcţiei motorii a nervului trigemen (pseudoparalizie) Simptomul esenţial în miastenia este oboseala excesivă la eforturi şi epuizarea rapidă musculară. În miastenia topografia afectiunii poate atinge cu predilecţie anumiţi muşchi.simptom Benua.sindromul Guna se manifestă prin sinchinezii la mişcarea voluntară a deschiderii gurei sau la masticaţie se deschide ochiul la bolnavul cu ptoza înnascută . tetanos şi tetanie .în procese de caracter iritativ pot apărea contracţii musculare. disfagie b) siringobulbie c) scleroza multiplă d) tumori de nivel pontino. preponderent se afectează sensibilitatea profundă. În boala Parchinson sau simdromul Parchinsonian apare tremorul barbiei asociate cu tremurătura de postură în parţile distale ale mîinilr la nivelul degetelor. lumina. acustici. LEZIUNI DE NIVEL TALAMIC. tactili. emoţional pot declanşa dureri insuportabile numite hiperpatii b) In afectarea nucleului median sau conexiunile cu nuclei striaţi durerea poate fi asociată cu "mîina talamică" cu mişcări atetoide c) durerea este asociată cu hipoestezie contralaterală. şi după repaus funcţia se restabileşte.Buldog şi în cazuri mai grave – clonusul mandibular Leziunea nucleară ale trigemunului pot fi realizate de următorii factori etiologici : a) dereglări vasculare din sistemul vertebrobazilar ce se manifestă prin sindromul altern bulbar Wallenbery şi variantele acestuia asociat cu dizartrie. dureroasă sau termică frigul sau aierul rece) sau chiar psihic. Produse de excitaţie venite prin căile fasciculului spinotalamic din mediul extern de ordin senzorial (miros.

In cazul afectării arterei talamoperforate clinic apar tulburări de sensibilitate la faţă şi mai puţin la membre prin afectarea somatică a nucleului intern semilunar Sindromul talamic poate fi asociat cu hemipareză. uneori şi hemianopsie în caz de afectarea şi capsulei interne. LEZIUNI DE NIVEL CORTICAL La afectarea lobului parietal pot apărea variante de dereglări ale sensibilităţii a) în procese de exitaţie apare epilepsia senzitiva Jacsoniana în raport cu segmentele corporale de proiecţie somatotopica a cîmpurilor 3. 2 şi se manifestă clinic prin parestezii contralaterale la nivelul jumatăţii comisurii bucale şi la nivelul degetului mare. fiind ca cea algotermică are conecţiuni corticale bilaterale. deoarece aceste cîmpuri au o localizarea somatotopică.dar au o întindere pe toată jumatatea corpului c) preponderent de acest nivel cortical este afectată sensibilitatea tactilă. hemianestezie. profundă şi complexă. .d) sindromul talamic mai frecvent este realizat prin procesele vasculare ale unor ramure ale arterei cerebrale posterioare. ETIOLOGIA: se întîlneşte mai mult în patologia vasculară. b) la afectarea cîmpurilor 5 şi 7 apar hemiparestezii contralaterale. 1.