Sunteți pe pagina 1din 69

CHIMIOTERAPIA ANTIINFECTIOASA

Definitie
Chimioterapia antiinfectioasa este o modalitate de a combate infectiile
provocate de agenti patogeni cu ajutorul substantelor chimice.
Chimioterapicele sunt M cu actiune toxica specifica asupra
microorganismelor patogene. Acestea sunt bacteriile, virusurile, ricketsiile,
fungii, protozoarele şi helmintii.
Chimioterapicele, în sens mai larg, includ şi citotoxicele anticanceroase.
Ideal ar fi ca aceste chimioterapice antiinfectioase sa actioneze toxic selectiv
asupra germenilor patogeni şi sa nu afecteze macroorganismul.
Exista 3 clase principale de chimioterapice:

1.Antibioticele
Sunt substante naturale produse de unele microorganisme sau obtinute prin
procese de semisinteza, plecand de la compuşii naturali. Exista însa şi
antibiotice de sinteza. Cele mai multe se extrag din diverse specii de
mucegaiuri precum Penicillium sau Streptomyces.
Structura chimica este variabila. Unele sunt aminoacizi condensati sau
polipeptide, altele sisteme inelare, iar altele sunt aminoglicozide.
Principalele clase de antibiotice, dupa structura chimica, sunt:

1.Antibiotice beta-lactamice: penicilinele, cefalosporinele, monobactamii


şi carbapenemele;
2.Aminoglicozide: gentamicina, streptomicina, neomicina, kanamicina etc;
3.Macrolide antibacteriene (eritromicina) şi antifungice (amfotericina B,
nistatina);
4.Lincosamide: clindamicina, lincomicina;
5.Glicopeptide: vancomicina, teicoplanina;
6.Polipeptide: polimixinele, bacitracina;
Unele antibiotice precum cloramfenicolul şi griseofulvina nu pot fi incluse în
clasele amintite mai sus.

2.Chimioterapicele de sinteza
Sunt tot substante folosite în tratamentul infectiilor provocate de microbi,
virusuri şi alte microorganisme. Ele sunt obtinute prin chimia de sinteza.
Dintre acestea fac parte:

1.Sulfamidele şi sulfonele;
2.Trimetoprimul;
3.Etambutolul, izoniazida ;
4.Chinolonele, nitrofurantoina;
Toate grupele de mai sus sunt antibacteriene;
5.Unele antifungice precum ketoconazolalol, clotrimazolul şi miconazolul;
6.Unele antiprotozoare precum metronidazolul;
3.Antisepticele şi dezinfectantele
Sunt substante potential toxice care se pot folosi numai pe suprafata
organismului, pe piele şi mucoase. Au un efect relativ nespecific şi distrug
toate sursele de agenti patogeni.
Antisepticele se utilizeaza numai pe suprafata organismului uman sau
animal.
Dezinfectantele sunt mai toxice şi se utilizeaza numai pe suprafata obiectelor
precum instrumentarul chirurgical.
Practic, primele doua clase şi anume antibioticele şi chimioterapicele de
sinteza, sunt folosite în tratamentul bolilor infectioase sau în chimioterapia
antiinfectioasa.

Generalitati
1.Spectrul de actiune reprezinta totalitatea germenilor pe care actioneaza
antibioticele şi chimioterapicele de sinteza. Spectrul de actiune poate fi
îngust sau larg.
2.Efectul asupra germenilor poate fi de doua feluri: bactericid sau
bacteriostatic.
Efectul bactericid consta în intoxicarea letala ireversibila a germenilor
microbieni. Exista un efect bactericid absolut, în care actiunea are loc
chiar şi pe germenii aflati în repaus, de exemplu, polimixinele şi unul
degenerativ-bactericid, care intereseaza populatiile microbiene în faza
de multiplicare şi care au metabolismul foarte activ, de exemplu,
penicilinele şi cefalosporinele.
Principalele chimioterapice bactericide sunt penicilinele şi cefalosporinele,
polimixinele, streptomicina, gentamicina, rifampicina şi bacitracina.
Efectul bacteriostatic consta în împiedicarea multiplicarii germenilor.
Principalele bacteriostatice sunt tetraciclinele, sulfamidele,
cloramfenicolul, eritromicina şi clindamicina.
Nu exista o delimitare foarte stricta între aceste doua actiuni. Unele
bacteriostatice devin bactericide la concentratii de cateva ori mai mari
decat cele minime inhibitorii. Cloramfenicolul poate actiona bactericid
asupra meningococilor iar penicilina G sau benzilpenicilina poate
actiona bacteriostatic asupra enterococilor.
3.Mecanismele generale de actiune
Unele inhiba sinteza peretelui microbian – penicilinele şi cefalosporinele,
vancomicina, bacitracina şi cicloserina.
Altele actioneaza asupra membranei celulei bacteriene – polimixina, colistina
nistatina şi amfotericina B, imidazolii.
Altele inhiba sinteza proteinelor bacteriene – aminoglicozidele, tetraciclinele
şi cloramfenicolul, clindamicina, eritromicina şi spectinomicina – toate
acestea inhiba unele subunitati ribozomale. Consecutiv este blocata sinteza
lanturilor polipeptidice.
Altele inhiba sinteza acizilor nucleici - trimetorpimul, sulfamidele,
rifampicina, chinolonele şi izoniazida.
4.Rezistenta microbiana este capacitatea unui microb de a rezista la
actiunea unui chimioterapic.
a).Rezistenta naturala este un fenomen genetic ce caracterizeaza
anumite tulpini sau specii bacteriene. De exemplu, bacilii G-negativi sunt
naturali rezintenti la benzilpenicilina. Aceşti germeni poseda o
membrana externa putin permeabila pentru antibiotic. De asemenea,
microbii sunt rezistenti la actiunea toxica a unor antibiotice polienice
antifungice din cauza ca nu contin ergosterol – component prezent în
membrana fungilor.
b).Rezistenta dobandita – este un fenomen care se produce datorita unor
mutatii cromozomiale sau transferului de plasmide.
Modificarile sau mutatiile cromozomiale pot conduce la instalarea brusca,
dintr-o data, sau lenta a rezinstentei.
Din prima categorie fac parte streptomicina, rifampicina, eritromicina,
izoniazida şi acidul nalidixic. În aceste cazuri rezistenta este foarte mare şi
independenta de concentratia de chimioterapic.
Din a doua categorie fac parte penicilinele (exceptie carbenicilina),
cefalosporinele (pentru germenii G-pozitivi), cloramfenicolul , polimixinele şi
sulfamidele.
Exista şi un grup intermediar de chimioterapice la care rezistenta se
instaleaza printr-un numar mic de mutatii. De exemplu, cefalosporinele (G-
negativi), tetraciclinele şi aminoglicozidele;
Rezistenta cromozomiala este importanta în cazul gonococilor, enterococilor,
Pseudomonas şi Enterobacteriaceae.
Plasmidele sunt fragmente de material genetic extracromozomial. Sunt
molecule circulare de ADN din citoplasma bacteriana.
Ele contin secvente ADN care codeaza rezistenta – factor R sau secvente
care asigura transferul rezistentei,de la o bacterie la alta.
Rezistenta plasmidica se transmite la germenii aceleiaşi tulpini şi mai putin
în cazul germenilor din specii / genuri diferite.
Rezistenta plasmidica se noteaza în cazul penicilinelor şi cefalosporinelor,
meticilinei, la eritromicina, aminoglicozide, sulfamide şi trimetorpim,
tetracicline şi cloramfenicol.
Uneori are caracter de multirezistenta. Unele Enterobacteriaceae sunt
rezistente la chimioterapice cu structura chimica foarte diferita.
Mecanismele responsabile pentru ineficacitatea chimioterapicelor asupra
germenilor microbieni sunt: 1.inactivarea de catre enzimele bacteriene
( peniclinele şi cefalosporinele sunt inactivate de beta-lactamaza,
cloramfenicolul de catre acetiltransferaza etc.); 2.modificari ale
permeabilitatii şi transportului prin membrane (unele tulpini de gonococ
rezistente la penicilina, cloramfenicol, tetraciclina şi streptomicina);
3.modificari ale receptorului pentru antibiotic (streptomicina şi receptorul de
pe subunitatea ribozomala 30 S).

5.Efectele adverse
Sunt relativ frecvente chimioterapicele fiind deseori cauze de patologie
iatrogena;
Efectele toxice constau în ototoxicitate (aminoglicozide şi vancomicina),
nefrotoxicitate (aminoglicozide, vancomicina, polimixine şi cefaloridina),
neurotoxicitate (doze mari de benzilpenicilina – convulsii), icterul (sulfamide,
rifampicina, nitrofurnatoina, eritromicina estolat), afectarea toxica a ficatului
(tetracicline), afectarea toxica a sangelui (cloramfenicol, sulfamide). Multe
produc reactii locale iritative,induratii,noduli,tromboflebite (iv).
Efectele alergice sunt frecvente în cazul penicilinelor şi a clindamicinei.
Relativ frecvente în cazul streptomicinei, la cefalosporine, sulfamide, acid
nalidixic şi unele antituberculoase. Manifestarile alergice constau în eruptii
cutanate, sensibilizare, febra, eozinofilie şi,mai rar, şoc anafilactic şi boli
imuno-alergice.
Administrarea excesiva a antibioticelor cu spectru larg pe cale orala precum
tetracicline, cloramfenicol şi aminoglicozide poate conduce la distrugerea
florei saprofite şi aparitia de infectii grave cum ar fi enterita stafilococica,
candidoze etc.
Colita pseudomembranoasa produsa de Clostridium difficile este o
consecinta a tratamentului cu clindamicina, lincomicina, cefalosporine etc.
În cazul infectiilor polimicrobiene, prin distrugerea speciilor sensibile, este
favorizata dezvoltarea de tulpini multirezistente.
Hipovitaminoza K şi a complexului B sunt alte consecinte ale terapiei
excesive cu antibiotice.
Reactia Jarisch-Herxheimer este o reactie care consta în agravarea tabloului
clinic şi chiar aparitia starii de şoc endotoxinic. Se datoreaza eliberarii masive
de endotoxine, prin bacterioliza intensa, în cazul folosirii unor doze mari de
antibiotice;
Apare mai ales la începutul tratamentului unor boli precum sifilis, bruceloza,
septicemii, leptospiroza, febra tifoida.

6.Administrarea locala a chimioterapicelor


Poate conduce la instalarea rezistentei şi la hipersensibilizare, cu aparitia de
reactii alergice. Nu este recomandabila de rutina. Exemple de antibiotice
care se folosesc pe cale cutanata: bacitracina + neomicina, teraciclina,
eritromicina etc.
Un efect local este şi în cazul administrarii neomicinei pe cale orala. Ea nu se
absoarbe din tubul digestiv şi de aceea este indicata pentru sterilizarea
tubului digestiv înaintea interventiilor pe colon.

7.Administrarea profilactica a chimioterapicelor


Este indicata în cateva situatii particulare precum:
1.Profilaxia reumatismului articular acut;
2.Profilaxia malariei, tuberculozei, sifilisului, scarlatinei şi tusei convulsive;
3.Profilaxia infectiilor postoperatorii, în cazul interventiilor pe colon şi a celor
ginecologice;
4.Profilaxia endocarditei la pacientii cu valvulopatii şi care sunt supuşi unor
manopere stomatologice (extractii dentare);

8.Asocierea chimioterapicelor
În general se prefera tratamentul unei infectii cu un singur antibiotic sau
chimioterapic. În practica ambulatorie rareori este nevoie de asocieri;
În cazul asocierilor, de 2 sau 3 chimioterapice, exista cateva regului
generale, clasice, astfel:
1. Chimioterapicele degenerativ-bactericide de tipul penicilinelor şi
cefalosporinelor, streptomicinei, gentamicinei şi a altor aminoglicozide se pot
asocia între ele. Produc un sinergism, fie de aditie, fie de potentare.
2. Cele bactericide absolute (polimixinele) se pot asocia între ele însa au un
risc foarte mare de efecte adverse grave;
3. Cele bacteriostatice – tetraciclinele, cloramfenicolul, eritromicina şi alte
macrolide, lincomicina, clindamicina, sulfamidele şi trimetoprimul – se pot
asocia între ele. Dau un sinergism aditiv. Uneori pot fi antagoniste;
4. Nu se asociaza bacteriostatice cu cu cele degenerativ-bactericide;
5. Asocierea bactericidelor absolute cu cele bacteriostatice este
imprevizibila;
6. Nu se asociaza chimioterapicele cu acelaşi profil toxic pentru organismul
gazda (nefrotoxicitate, ototoxicitate, toxicitate hematologica);
Exemple de asocieri
În infectii grave trebuie sa acoperim un spectru antimicrobian cat mai larg,
pana la stabilirea agentului patogen cauzal. De exemplu asocierea Oxacilina
+ Gentamicina;
În infectiile polimicrobiene din peritonite ( prin perforatia intestinala),
endometrite şi infectiile ginecologice se recomanda asocieri de tipul:
Clindamicina/Metronidazol/Cloramfenicol/Ticarcilina (active pe
anaerobi de tipul Bacteroides fragillis) + Gentamicina (sau alt aminoglicozid),
activa pe Enterobacteriaceae;
În infectiile la neutropenici (cauzate de E.coli, Klebsiella, Pseudomonas
aeruginosa) se prefera o asociere de tipul: 1.Penicilina antipseudomonas +
Aminoglicozid/Cefalosporina şi 2.Cefalosporina + Aminoglicozid;
În endocardita cu Streptococcus viridans: Penicilina + Streptomicina im. În
endocardita cu enterococ: Penicilina + Gentamicina;
Completare la spectrul antimicrobian
Totalitatea germenilor sensibili la un chimioterapic reprezinta spectrul
antimicrobian al acestuia.
Sensibilitatea agentului cauzal se determina metode difuzimetrice sau prin
metoda rondelelor.
Este importanta stabilirea prin tehnicile de dilutie în medii lichide a
chimioterapicelor a doua marimi şi anume:
1. CMI (concentratia minima inhibitorie)= concentratia cea mai mica care
împiedica dezvoltarea vizibila a culturii microbiene dupa 18-24 de ore de
incubatie şi
2. CMB (concentratia minima bactericida) = concentratia cea mai mica
necesara sterilizarii mediului (sau care scade cu 99,9 % numarul
bacteriilor).

ANTIBIOTICE BETA-LACTAMICE
Principalul reprezentant al acestei clase mari de antibiotice este peniclina G
sau benzilpenicilina. Benzilpenicilina este un antibiotic natural obtinut din
speciile de mucegai Penicillium notatum şi P.chrysogenum.Nucleul de baza
este acidul 6-aminopenicilanic. Structura de baza a peniclinelor contine un
nucleu tiazolidinic şi unul beta-lactamic.

Clasificarea antibioticelor beta-lactamice

I.Dibactami
1.1.Penicline (penami)
1.1.1.Benzilpenicilina şi alte peniciline asemanatoare
1.1.2.Peniciline antistafilococice (izoxazolilpeniciline)
1.1.3.Peniciline cu spectru largit (aminopeniciline)
1.1.4.Peniciline antipseudomonas (carboxipeniciline, ureidopeniciline)
1.1.5.Peniciline active fata de Enterobacteriaceae (amidinopeniciline)
1.2.Cefalosporine (cefeme), inclusiv compuşii înruditi – cefamicine,
oxacefalosporine şi carbacefeme
1.2.1.Cefalosporine de generatia I
1.2.2.Cefalosporine de generatia a-II-a
1.2.3.Cefalosporine de generatia a-III-a
1.2.4.Cefalosporine de generatia a-IV-a
1.3.Carbapenemi (imipenem şi altii)

II.Monobactami (aztreonam şi altii)

Clasificarea penicilinelor dupa spectrul antibacterian

1.Benzilpenicilina (penicilina G) şi fenoximetilpenicilina (penicilina V) – sunt


antibiotice cu spectru relativ îngust: coci gram-pozitivi, coci gram-
negativi, bacili gram-pozitivi,actinomicete, treponeme şi leptospire;
2.Peniciline antistafilococice (meticilina, oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina şi
flucloxacilina) – au un spectru similar cu al benzilpenicilinei, în plus fiind
active pe majoritatea tulpinilor de stafilococ (de regula rezistente la
benzilpenicilina);
3.Peniciline cu spectru largit (ampicilina şi amoxicilina) – sunt active pe
germenii gram-pozitivi şi cei gram-negativi (inclusiv bacili gram-
negativi);
4.Peniciline cu spectru largit active fata de Ps.aeruginosa (carbenicilina,
ticarcilina şi piperacilina) – sunt active pe multi germeni microbieni,
îndeosebi pe unele tulpini de Pseudomonas;
5.Peniciline cu spectru îngust (mecilinamul) – active mai ales pe bacteriile din
familia Enterobacteriaceae;

PENICLINELE NATURALE
Sunt antibiotice care se extrag din culturi de mucegaiuri P.notatum şi
P.chrysogenum. Cele mai importante sunt benzilpenicilina (peniclina G) şi
fenoximetilpenicilina (penicilina V). Penicilina G se administreaza pe cale
parenterala (im, iv) iar peniclina V pe cale orala. Benzilpenicilina se absoarbe
bine dupa injectia im, se leaga în proportie variabila de proteinele plasmatice
(30-60 %), patrunde şi în LCR daca meningele este inflamat, realizeaza
concentratii ridicate în bila, urina. Se metabolizeaza redus, se excreta în
mare parte nemodificata pe cale renala, prin secretie tubulara (80 %) şi
restul prin filtrare glomerulara. Din cauza vitezei mari de eliminare,
benzilpenicilina trebuie administrata la intervale de 4-6 ore. Benzilpenicilina
se dozeaza în UI.
1UI = cantitatea minima de penicilina care inhiba dezvoltarea unei tulpini
standard de stafilococ aureu suspendata în 50 ml de bulion.1UI = 0,6 µ g
penicilina G;
Spectrul antibacterian cuprinde coci gram-pozitivi (streptococ, pneumococ şi
unele tulpini de stafilococ), coci gram-negativi (meningococ, gonococ) şi
bacili gram-pozitivi (bacilul difteric, bacilul tetanic, antraxul, bacilul
gangrenei gazoase, listeria ). Este activa şi fata de leptospire, treponeme şi
actinomicete.
Nu este activa şi în general, penicilinele naturale, pe bacilii gram-negativi,
bacilul Koch, ricketsii, virusuri, fungi şi protozoare. Nu este activa pe
stafilococii secretori de beta-lactamaza (penicilinaza). Mecanismul de actiune
nu este pe deplin elucidat. Se considera ca benzilpenicilina (şi penicilinele în
general) actioneaza toxic degenerativ asupra germenilor microbieni. Au un
efect bactericid în faza de multiplicare logaritmica (maximum de sinteza a
peretelui microbian).
Penicilinele actioneaza prin legarea de unele proteine membranare specifice,
inhibarea unei enzime denumita transpeptidaza şi activarea unor autolizine
(mureinhidrolaze);
Penicilinele prezinta o analogie (asemanare) structurala cu portiunea D-
alanil-D-alanina a transpeptidazei de care se leaga covalent. Aceasta
conduce la inhibitia transpeptidazei şi blocarea formarii unor legaturi
transversale care asigura soliditatea peretelui. În continuare sunt activate
unele enzime autolitice, care favorizeaza liza bacteriana şi deci, efectul
bactericid;
Bacilii gram-negativi poseda o membrana fosfolipidica suplimentara, situata
la exteriorul peretelui celular. Aceasta actioneaza ca o bariera care împiedica
patrunderea penicilinei pana la receptorii de pe membrana citoplasmatica;
Indicatii terapeutice: pneumonii, meningita, angine, erizipel, scarlatina,
endocardita, peritonite, septicemii, sifilis, antrax, gangrena gazoasa, tetatos,
difterie. Este eficace şi în unele abcese, flegmoane, otite şi sinuzite – cu
germeni sensibili. Este eficace şi pe unele tulpini de stafilococ. Este eficace
în asociere cu streptomicina în endocardita enterococica;

Efectele adverse sunt frecvente, în special cele de natura alergica. Terenul


alergic şi astmul bronşic sunt factori favorizanti. Pot sa apara la persoane cu
antecedente alergice (mai frecvent) sau fara antecedente. Antigenitatea
penicilinelor este cauzata fie de molecula de antibiotic nemodificata dar,
mai ales, de unii metaboliti, care functioneaza ca haptene ce se leaga
covalent de proteinele organismului.
Determinantul antigenic major este peniciloilamida, care rezulta prin
desfacerea inelului beta-lactamic. Peniciloilamida se leaga de proteinele din
organism şi determina cele mai frecvent sensibilizarea pacientilor;
Determinantii antigenici minori sunt: benzilpenicilina, acidul
penicilanic şi acidul peniciloic (plus alti produşi de metabolism).
Hipersensibilitatea la penicilina este dificil de diagnosticat.
Testarea cutanata este recomandabila în toate cazurile de antecedente
alergice.
Se administreaza intradermic 0,02 ml din solutia ce contine 100 UI/ml.
Daca rezultatul este negativ penicilina se poate administra, cu prudenta.
Reactiile alergice constau în eritem cutanat, urticarie şi alte eruptii cutanate,
bronhospasm. Şocul anafilactic este o manifestare alergica extrem de grava,
cu potential letal;

Tratamentul alergiei la penicilina:


1.sistarea antibioticului;
2.antihistaminice precum loratadina sau desloratadina 10 mg po;
3.glucocorticoizi în doze de 100-200 -500 mg iv (perfuzie iv);
4.adrenalina 0,3-0,5 ml iv (din solutia 1/10000) sau 0,1-0,3 mg sc (1/1000);

Efectele adverse toxice ale penicilinei sunt mai putin


prezente.Benzilpenicilina, în doze foarte mari, de 20-40-80 mil UI pe cale
iv/zi, poate produce convulsii. Dozele foarte mari pot fi periculoase, fie prin
continutul mare în Na+ (în cazul penicilinei G sodice), fie prin K+ în cantitati
mari (în cazul penicilinei G potasice). Reactia Jarisch-Herxheimer apare la
începutul tratamentului sifilisului, manifestarile constau în febra, frison,
mialgii, cefalee, artralgii şi uneori colaps şi evolutie fatala.
Benzilpenicilina se prezinta sub forma de penicilina G sodica şi potasica,
flacoane de 400 000 UI, 1 000 000 UI şi 5 000 000 UI. Dozele sunt de 400
000-800 000 UI pe cale im la fiecare 4-6 ore, în infectiile obişnuite (infectii
streptococice).
În infectiile grave, meningita cu pneumococ, dozele sunt de 20-40 mil UI/zi în
perfuzie iv, fractionate la 2-3 ore interval. În meningita cu meningococ
dozele sunt de 10-24 mil UI/zi în perfuzie iv, timp de 2 saptîmani. În
endocardita cu Streptococcus viridans dozele sunt de 6-10 mil UI + 1 g
Streptomicina/zi, timp de 2 saptamani.
Fenoximetilpeniclina (penicilinaV) este o penicilina naturala care se
absoarbe bine din intestin (nu este distrusa se acidul clorhidric din stomac).
Se administreaza pe cale orala sub forma de sare potasica, comprimate de
400 000 UI. Este indicata în infectii mai uşoare, faringite, otite, sinuzite şi la
copii. În faringita streptococica şi în scarlatina dozele sunt de 800 000 UI la
fiecare 6 ore timp de 10 zile. Este utila şi profilactic la valvulari care sufera
interventii stomatologice.
Feneticilina este tot tot o penicilina activa pe cale orala.

PENICILINE DE DEPOZIT (RETARD)


Sunt doua medicamente şi anume procainpenicilina (Efitard) şi
benzatinpenicilina (Moldamin). Procainpeniclina este indicata , fie în infectii
uşoare, fie profilactic. Este eficace în uretrita gonococica necomplicata, pe
cale im. Este potential alergena, atat prin penicilina G, cat şi prin procaina
care se afla în cantitati de 240 mg la fiecare 600 000UI.
Benzatinpenicilina este indicata profilactic la cei cu angine
streptococice,pentru profilaxia reumatsimului poliarticular acut,1,2 mil UI
/saptamîna,timp îndelungat,chiar și un an.Este indicata și pentru
tratamentului sifilisului,2,4 mil UI im la fiecare 4-5 zile.Poate produce boala
serului ca efect advers.Ambele peniciline retard sunt contraindicate la cei cu
alergie la penicilina și la copii sub 3 ani (Moldamin).

PENICILINE ANTISTAFILOCOCICE
Sunt peniciline derivate ale acidului 6-aminopenicilanic active pe majoritatea
tulpinilor de stafilococ.Se mai numesc peniciline de tip M pentru ca primul
reprezentant a fost meticilina.Meticilina nu se mai folosește astazi pentru ca
produce nefrita interstițiala.

1.Oxacilina
Prezinta doua avantaje fața de benzilpenicilina și anume,se poate administra
pe cale orala și rezista la acțiunea penicilinazelor secretate de germenii
microbieni.
Spectrul de acțiune este asemanator cu al penicilinelor naturale.Este activa
și pe germeni care secreta beta-lactamaza;
Indicații terapeutice:pneumonii,bronhopneumonii,abcese
pulmonare,osteomielita,endocardite,furunculoza,plagi infectate și infecții
mixte.
Efecte adverse: tuburari digestive,cu greața,varsaturi și diaree
și,uneori,rezistența încrucișata cu alte peniciline antistafilococice.Se impune
prudența la nou-nascuți,sugari și copii și în caz de afectare hepatica.
Este contraindicata la gravide în primele 4 luni de sarcina.
Oxacilina se poate administra pe cale orala sau pe cale parenterala ,im sau
iv.
Dozele sunt de 250-500 mg pe cale orala la fiecare 6 ore la adult și 100-300
mg/kg/zi la copii.

2.Cloxacilina
Are o absorbție digestiva mai buna și are un efect mai puternic asupra
germenilor penicilinazo-secretori.Este indicata în infecții stafilococice
pulmonare,stafilococii cutanate,arsuri suprainfectate.
Efectele adverse constau în tulburari digestive,reacții alergice,suprainfecții
cu ciuperci.
Este contraindicata în caz de hipersensibilitate sau alergii la peniciline și
cefalosporine,în caz de nefropatii,hepatopatii și la nou-nascuți.
Se poate administra pe cale orala și pe cale parenterala în injecții im.
Dozele la adult sunt similare cu cele ale oxacilinei iar la copii doza este de 50
mg/kg/zi;

3.Dicloxacilina
Are proprietați similare oxacilinei și cloxacilinei.Se poate administra pe cale
orala sau parenterala.

4.Flucloxacilina
Are proprietați similare cu oxacilina.

5.Nafcilina
Absorbția pe cale digestiva este incompleta și de aceea se prefera
administrarea parenterala,pe cale im sau în perfuzie iv.Este foarte activa pe
Stafilococul aureu penicilinazo-secretor.

PENICLINE CU SPECTRU LARGIT


Sunt tot peniciline de semisinteza.Sunt active în mod deosebit pe bacilii
gram-negativi.Se mai numesc aminopeniciline .Cele mai importante sunt
ampicilina și amoxicilina.

1.Ampicilina
Se absoarbe foarte bine pe cale orala însa absorbția este relativ lenta.Are o
buna distribuție tisulara,se elimina pe cale renala și biliara.Spectrul de
acțiune este unul largit ceea ce înseamna ca este activa pe cocii gram-
pozitiv și gram-negativ și pe bacilii gram-pozitiv și gram-negativ.Sunt
sensibili streptococii beta-hemolitici de grup A,streptococul
viridans,enterococul,pneumococcul,gonococcul și meningococul.Este activa
pe bacilul carbunos,clostridii,Bordetella,Salmonella,Shigella,Brucellea și
Hemophillus influenzae.Totuși,germenii gram-pozitivi sunt mai puțin sensibili
în comparație cu benzilpenicilina.Ampicilina este activa și pe unele tulpini de
Escherichia coli.
Indicații terapeutice: infecții urinare acute cu colibacili,enterococi și
proteus,cistite și pielonefrite,infecții intestinale,colecistite și angiocolite.Alte
indicații sunt: bronșite cronice și
bronșiectazii,abcese,flegmoane,furunculi,infecții chirurgicale și
piodermii.Este eficace pentru sterilizarea purtatorilor de bacili tifici în doze
de 75-100 mg/kg/zi timp de cateva saptamani.Este relativ bine tolerata pe
cale orala;
Efectele adverse constau îndeosebi în manifestari alergice comune
penicilinelor în general.Poate sa produca suprainfecții cu candida.
Este contraindicata în infecțiile cu germeni rezistenți ,la persoane cu alergie
la peniciline și la gravide în primele 4 luni de sarcina.
Ampicilina se poate administra pe cale orala sau parenterala.Dozele la adult
sunt de 2-6 g/zi pe cale orala,fracționate la 6 ore.La copii doza este de 100
mg/kg/zi.Ampicilina se poate asocia cu un inhibitor de beta-lactamaza
denumit sulbactam.
Ampicilina + Sulbactam = Sultamicilina pentru administre injectabila,im
sau iv.Proporțiile sunt de 250/500 mg,500/1000 mg și 1000/2000 mg
sulbactam/ampicilina.
Bacampicilina este o proampicilina inactiva pana dupa absorbție și
metabolizare.Prin hidroliza elibereaza ampicilina.

2.Amoxicilina
Are structura asemanatoare cu a ampicilinei.Se absoarbe foarte bine din
tubul digestiv și realizeaza concentrații crescute în urina,fiind foarte eficace
în infecțiile urinare.Are spectrul de acțiune și indicațiile ampicilinei.Asocierea
cu un inhibitor de beta-lactamaza da naștere la un compus cu proprietați
antibacteriene marcate.
Amoxicilina + Clavulanat de potasiu = Augmentin sau Amoksiklav.
Amoxicilina 300 mg,500 mg și 875 mg + Calvulanat de potasiu 75 mg,125
mg și 125 mg pe un comprimat.Alte forme sunt siropul 312 mg/5 ml și
flacoane injectabile de 600 mg (500 mg+100 mg) și de 1200 mg (1000 mg
+200 mg).
Dozele se stabilesc în funcție de severitatea infecției,de obicei un comprimat
de 375 mg (250 mg/125 mg) la fiecare 8 ore.

PENICILINE ACTIVE FATA DE PSEUDOMONAS


Sunt antibiotice active pe multe bacterii gram-pozitive,pe foarte mulți
germeni gram-negativi și sunt active îndeosebi fața de bacilul piocianic sau
Pseudomonas aeruginosa.
Bacilul piocianic este cauza unor infecții intraspitalicești foarte grave.Este
vorba de infecții la pacienții cu arsuri pe mari suprafețe și infecții la pacienții
cu imunitatea compromisa,îndeosebi la cei care urmeaza chimioterapie
anticanceroasa.
Sunt doua clase de antibiotice: carboxipenicline (carbenicilina și ticarcilina) și
ureidopeniciline (azlocilina,mezlocilina și piperacilina).
1.Carbenicilina
Este foarte activa pe germenii gram-negativi și nu se absoarbe pe cale
orala.Sunt sensibile majoritatea tulpinilor de Klebsiella,Pseudomonas
aeruginosa,Proteus și Escherichia coli.
Indicații terapeutice: infecții în sfera genitala și urinara,artrite piogene,arsuri
infectate,septicemii,meningite și infecții cu etiologie multipla,inclusiv cu
anerobi,intraabdominale sau ginecologice.
Indicația principala este tratamentul infecțiilor cu Pseudomonas.
Dozele sunt de 100-600mg/kg/zi în administrare injectabila,im sau în perfuzie
iv.
În infecțiile sistemice grave sau în cele cu anaerobi dozele sunt de 20-40
g/zi,fracționate la 4-8 ore.În infecțiile grave cu Pseudomonas se asociaza cu
gentamicina 5-7 mg/kg/zi im;
Efecte adverse constau în manifestari alergice cutanate.În doze mari are
acțiune antiagreganta plachetara și prelungesc timpul de
sangerare.Afectarea ficatului și a rinichiului cu nefrita interstițiala și
convulsiile apar tot la doze mari.

2.Ticarcilina
Este mai potenta decat carbenicilina.
Indicații terapeutice: septicemii,infecții ale pielii și țesuturilor moi,infecții
urinare cu germeni sensibili,infecții cu Pseudomonas,enterococ și germeni
anaerobi și infecții respiratorii.Se administreaza în perfuzie iv 3 g la fiecare 4
ore sau 4 g la fiecare 6 ore.
Efectele adverse sunt cele comune penicilinelor.În doze mari poate produce
convulsii.
În asociere cu clavulanatul de potasiu este activa pe germenii penicilinazo-
secretori.Astfel asocierea este utila în infecții nozocomiale,infecții ale oaselor
și articulațiilor,infecții severe ale pielii și țesuturilor moi,infecții
urinare,intraabdominale și ginecologice.
În cazul infecțiilor la cei cu imunitatea deprimata ca și în infecțiile cu
Pseudomonas este eficace în asociere cu un aminoglicozid precum
gentamicina.

3.Piperacilina
Este un derivat piperazinic al ampicilinei.Are proprietați similare
carbenicilinei și ticarcilinei.Are un spectru sililar carbenicilinei însa potența
este superioara.
Este mai activa fața de Pseudomonas,enterococi și Klebsiella.
Indicații terapeutice: infecții ale pielii și țesuturilor moi,infecții
intraabdominale și ginecologice,infecții ale oaselor și articulațiilor și infecții
gonococice.
Dozele sunt de 125-300 mg/kg/zi pe cale im,fracționate la 4-6 ore.
Asocierea cu tazobactam o face mai activa asupra germenilor secretori de
beta-lactamaza.Piperacilina și tazobactamul se asociaza în proporțiile 2
g/250 mg,3 g/375 mg sau 4 g/500 mg.
Este foarte eficace în infecțiile cu Pseudomonas și la cei cu imunitatea
deprimata,în asociere cu un aminoglicozid;

5.Azlocilina
Este similara piperacilinei.Este indicata în infecții grave cu
Pseudomonas,septicemii cu germeni gram-negativi,infecții urinare,infecții
pulmonare și la cei cu neutropenie sau cu imunitate compromisa.Este foarte
eficace în asociere cu un aminoglicozid.

PENICILINE ACTIVE FATA DE ENTEROBACTERIACEAE

1.Mecilinamul
Are un spectru relativ îngust,fiind activ pe bacterii gram-negative,mai ales
Escherichia coli,Enterobacter,Salmonella,Shigella,Klebsiella etc;
Este utila asocierea cu alte antibiotice beta-lactamice.Asocierea este
sinergica.
Este indicat în infecțiile urinare cu germeni sensibili.Se administreaza în doze
de 5-10 mg/kg la fiecare 6-8 ore pe cale im sau în perfuzie iv.

2.Pivmecilinamul
Este un ester al mecilinamului.Prin hidroliza elibereaza mecilinam în
organism.Este indicat în infecții urinare și în salmoneloze.

CEFALOSPORINELE

Sunt antibiotice care fac parte din familia beta-lactaminelor.Structura


chimica este asemanatoare cu a peniclinelor.Nucleul de baza este acidul 7-
aminocefalosporanic;
Cefamicinele sunt compuși naturali sau de semisinteza care au în plus o
grupare metoxi- în poziția 7.
Oxacefalosporinele sunt compuși de semisinteza care au un atom de
oxigen în locul S din poziția 1.
Carbacefemele au o grupare metilen în poziția 7
Toți acești compuși sunt reuniți sub denumirea de cefalosporine sau
cefeme.
Cefalosporinele naturale au efect antimicrobian redus.
Prin diverse substituții la nivelul celor doi radicali R1 și R2 rezulta compuşi cu
actiune antibacteriana mult mai mare decat a compușilor naturali,de cîteva
sute de ori.De asemenea și toxicitatea este mai scazuta.
Cefalosporinele se clasifica în doua moduri:
I.Dupa calea de administrare
I.1.Cefalosporine active pe cale orala: cefalexina,cefaclor,cefuroxima axetil;
I.2.Cefalosporine active pe cale parenterala : cefalotina, cefamando
l,ceftazidima ,cefoperazona ,ceftriaxona etc.;

II.Dupa criteriul clinico-biologic


II.1.Cefalosporine de generatia I-a
II.2.Cefalosporine de generatia a-II-a
II.3.Cefalosporine de generatia a-III-a
II.4.Cefalosporine de generatia a-IV-a

Cefalosporinele actioneaza bactericid printr-un mecanism similar


penicilinelor;

Cefalosporine de generatia I-a


Dintre acestea fac parte
urmatoarele:cefadroxilul,cefazolina,cefalexina,cefalotina,cefapirina și
cefradina.
Sunt foarte active asupra cocilor gram-pozitiv precum
pneumococi,streptococi,stafilococi.Nu sunt eficace pe tulpinile de stafilococ
meticilino-rezistent.E.coli,K.pneumoniae și Proteus mirabilis sunt deseori
sensibile.Sunt puțin active asupra tulpinilor de Ps.aeruginosa,Proteus indol-
pozitiv,Enterobacter,Serratia marcescens,Citrobacter și Acinetobacter.
Cocii gram-pozitiv anaerobi peptococcus și peptostreptococcus sunt
sensibili.Nu sunt active asupra Bacteroides fragilis.
Cefalexina,cefradina și cefadroxilul se absorb variabil din tubul
digestiv.Realizeaza concentrații foarte ridicate în urina.În majoritatea
țesuturilor concentrațiile sunt mai scazute decat cele plasmatice.
Cefalexina și cefradina se dau pe cale orala în doze de 0,25-0,5 g de patru ori
pe zi (15-30 mg/kg/zi).Cefadroxilul 0,5-1 g de doua ori pe zi.
Se excreta mai ales prin filtrare glomerulara și secreție tubulara.
Probenecidul inhiba secreția tubulara și poate astfel asigura concentrații
plasmatice crescute.În caz de insuficiența renala dozele trebuiesc reduse.
Cefazolina este singura cefalosporina parenterala în uz din aceasta
generație.Dozele sunt 0,5-2 g iv,la fiecare 8 ore.Se poate administra și im.În
caz de alterare a funcției renale se vor reduce dozele.
Indicații terapeutice.Deși au un spectru antibacterian larg și o toxicitate
redusa se folosesc rareori ca medicație de prima alegere.Cele orale sunt
indicate în infecții de tract urinar,celulite și abcese ale țesuturilor moi de
etiologie stafilococica sau streptococica.
Cefazolina este un antibiotic de ales pentru profilaxia infecțiilor chirurgicale.
Cefazolina este de ales și în infecții cu K.pneumoniae,infecții streptococice
sau stafilococice la persoane cu istoric de alergie la penicilina.Nu patrunde în
LCR și nu este indicata în meningita.Poate fi alternativa la penicilinele
antistafilococice la pacienții alergici la penicilina.
Cefalosporine de generatia a-II-a
Dintre acestea fac parte
cefaclorul,cefamandolul,cefonicidul,cefuroxima,cefprozilul,loracarbeful și
ceforanidul.
De asemenea,mai fac parte și cațiva compuși cu asemanari structurale
cefamicinelor precum cefoxitina,cefotetanul și cefmetazolul ,active mai ales
pe anaerobi.
Cefalosporinele acestei generații reprezinta un grup eterogen,cu deosebiri
foarte mari în ce privește activitatea antimicrobiana,farmacocinetica și
toxicitatea.
Sunt active pe germenii sensibili la cele de generația I-a.În plus asigura și o
acoperire larga pe germenii gram-negativi.Sunt active pe tulpinile de
Klebsiella rezistente la cefalotina;
Cefamandolul,cefaclorul,cefuroxima,cefonicidul și ceforanidul sunt eficace pe
H.influenzae dar nu pe Serratia sau B.fragilis.
În schimb,cefotetanul,cefoxitina și cefmetazolul sunt active pe B.fragilis și
unele tulpini de Serratia și mai puțin pe H.influenzae.
Nu sunt active pe enterococi și pe Ps.aeruginosa.Nu sunt indicate în infecțiile
cu Enterobacter chiar daca in vitro unele specii de enterobacter sunt
active .Explicația este aceea ca se instaleaza repede rezistența,prin secreția
de beta-lactamaza mediata cromozomal.
Farmacocinetica.Doze.
Cefaclorul,cefuroxima axetil și loracarbeful sunt eficace pe cale orala.
Dozele sunt de 10-15 mg/kg/zi fracționate în 2-4 doze la adult.La copii dozele
sunt 20-40 mg/kg/zi,maximum 1 g/zi.Majoritatea nu sunt eficace asupra
pneumococilor rezistenți la penicilina cu excepția cefuroximei axetil.
Cefaclorul este extrem de sensibil la beta-lactamaza și deci și eficacitatea
este foarte slaba;
Pentru cele injectabile se prefera calea iv deoarece injecția im este
dureroasa.
Dozele și intervalul dintre acestea variaza cu fiecare compus.Toate se elimina
renal iar dozele vor fi reduse în caz de afectare renala;
Indicații terapeutice: infecții respiratorii (bronșite,pneumonii),sinuzite și
otite provocate de germeni care secreta penicilinaza cum ar fi
H.influenzae,Moraxella catarrhalis.De asemenea sunt indicate în peritonite
cu etiologie multipla inclusiv anaerobi (B.fragilis),mai ales
cefoxitinul,cefotetanul și cefmetazolul.
Cefuroxima este eficace în pneumonii produse de H.influenzae și
K.pneumoniae (germeni secretori de penicilinaza) și de pneumococi
penicilino-rezistenți.
Cefuroxima este puțin eficace în meningite deși traverseaza bariera HE.
Cefalosporine de generatia a-III-a
Din aceasta clasa fac parte urmatoarele cefalosporine:
cefoperazona,cefotaxima,ceftazidima,ceftizoxima,ceftriaxona,cefixima,cefpo
do-xima proxetil,cefdinir,cefditoren pivoxil,ceftibuten și moxalactam;
Acopera un spectru mare de germeni gram-negativ și patrund în LCR;
Sunt active pe Citrobacter,S.marcescens și Providencia – deși se pot selecta
tulpini care secreta cefalosporinaza.Sunt eficace pe tulpini de Hemophillus și
Neisseria care secreta beta-lactamaza.Singurele eficace asupra
Ps.aeruginosa sunt cefoperazona și ceftazidima.Unele tulpini de
Serratia,Providencia și Citrobacter secreta cefalosporinaza și astfel devin
rezistente.
Ceftizoxima și moxalactamul sunt eficace pe B.fragilis;
Cîteva sunt active pe cale orala – cefixima,cefdinir,ceftibutenul.
Farmacocinetica.Doze.
Patrund foarte bine în lichidele și țesuturile organismului.Realizeaza
concentrații ridicate în LCR (cu excepția cefoperazonei),sunt eficace pe
foarte mulți germeni microbieni inclusiv gram-negativi cu excepția
Ps.aeruginosa și în caz de meningita.
Au un T1/2 variabil și astfel intervalul dintre doze difera de la un compus la
altul.
Ceftriaxona (Rocephin) are un T1/2 de 7-8 ore.Se poate injecta o singura
data în 24 de ore în doze de 15-50 mg/kg/zi.O doza de 1 g/zi este suficienta
pentru multe infecții grave.În caz de meningita doza este de 4 g/zi.
Cefoperazona (Cefobid) are T1/2 de 2 ore.Se administreaza în doze de 25-
100 mg/kg/zi fracționate la 8-12 ore interval.
Celelalte cefalosporine din generația a-III-a au un T1/2 de cca 1 ora iar dozele
sunt cuprinse între 2-12 g/zi fracționate la 6-8 ore,în funcție de severitatea
infecției.
Cefoperazona și ceftriaxona se excreta mai ales pe cale biliara și deci nu
este nevoie sa reducem dozele în caz de suferința renala.
Indicații terapeutice
Sunt indicate în foarte multe infecții grave.Totuși,tulpinile care secreta beta-
lactamaze pot fi insensibile.Vor fi evitate în infecțiile cu enterobacter
deoarece rezistența se instaleaza repede chiar daca in vitro aceste tulpini
sunt sensibile.
Ceftriaxona și cefotaxima sunt indicate în meningite cu pneumococi și
meningococi,H.influenzae și bacili gram-negativi.Nu sunt indicate în
meningita cu L.monocytogenes.
Ceftriaxona și cefotaxima sunt cele mai eficace cefalosporine asupra
tulpinilor de pneumococi-penicilino rezistente.Sunt indicate ca terapie
empirica în cazul infecțiilor pneumococice.
Meningitele cu tulpini de pneumococ puternic rezistente la penicilina
necesita asocierea vancomicinei.
Sunt indicate în infecții severe,sepsis de etiologie neprecizata – ca terapie
empirica;
La pacienți cu imunitatea deprimata sunt recomandate asocieri cu
aminoglicozide;
Alte indicații sunt: septicemii,meningite,infecții osteo-
articulare,penumonii,infecții urinare și ginecologice, mai ales cele cu germeni
G-negativi
Sunt indicate și pentru profilaxia infecțiilor în chirurgia cardiaca și
osteoarticulara;

Cefalosporine de generatia a-IV-a


Cefepima este principalul reprezentant al acestei clase.Este mult mai
rezistenta la beta-lactamaze.Este foarte activa pe
Enterobacteriaceae,Ps.aeruginosa,Stafilococcus aureus și Streptococcus
pneumoniae.Sunt foarte sensibile Hemophillus și Neisseria.Patrunde foarte
bine în LCR.Are un profil farmacocinetic similar cu al ceftazidimei,se elimina
pe cale renala și are un T1/2 de 2 ore.Este eficace,spre deosebire de
ceftazidima,pe streptococi-penicilino-rezistenți și în infecțiile cu
enterobacter.Pentru alte indicații este similara cefalosporinelor de generația
a-III-a.Este indicata în infecții intraspitalicești,infecții cu bacili gram-
negativi,bacterii gram-pozitive și cu Ps.aeruginosa.În acest ultim caz se
asociaza cu aminoglicozide.
Efectele adverse ale cefalosporinelor
Majoritatea constau în reacții alergice sau reacții de hipersensibilitate
similare penicilinelor.Acestea constau în anafilaxie,febra,erupții
cutanate,nefrita,granulocitopenie și anemie hemolitica.Alergia încrucișata
între peniciline și cefalosporine este posibila (5-10 %).Pacienții cu
antecedente de șoc anafilactic la penicilina nu vor primi cefalosporine;
Toxicitatea se manifesta prin nefrita interstițiala și chiar necroza
tubulara.Pentru aceste motive cefaloridina a fost retrasa de pe
piața.Fenomene de dismicrobism,suprainfecții cu enterococi,candida și colita
pseudomembranoasa și hipovitaminoza K ,îndeosebi dupa cele de generația
a –III-a.
Hipoprtrombinemie și sangerari
(cefamandol,cefotetan,cefoperazona),reacții de tip disulfiram (alcoolul
va fi evitat pe durata tratamentului) mai ales în cazul celor care conțin un
nucleu metiltiotetrazolic.Tot acestea produc și hipoprotrombinemie.
Iritație și durere locala în cazul injecțiilor im și tromboflebita în cazul
injecțiilor iv.

MONOBACTAMII
Au o structura monociclica și anume conțin un inel beta-lactamic.Au o
anumita rezistența fața de beta-lactamazele induse de germenii G-
negativi.Sunt activi pe germenii gram-negativi inclusiv pe tulpini de Serratia
și Pseudomonas.Nu sunt activi pe bacteriile gram-pozitive sau pe anaerobi.
Aztreonamul este singurul antibiotic din aceasta grupa.Se extrage din
Chromobacterium violaceum.Are un spectru antimicrobian asemanator cu
aminoglicozidele.Este indicat în meningite,septicemii,peritonite,pielonefrite
cu bacili gram-negativi.Se administreaza pe cale iv ,1-2 g la fiecare 8-12
ore.Este bine tolerat și de pacienții alergici la penicilina;

CARBAPENEMII
Sunt antibiotice asemanatoare celor beta-lactamice.Imipenemul este un
derivat de tienamicina,care se obține din Streptomyces cattleya.
Cele mai importante carbapeneme sunt imipenemul,ertapenemul și
meropenemul.
1.Imipenemul este activ pe germenii G-pozitivi (pneumococ,streptococ și
stafilococ),G-negativi (inclusiv Ps.aeruginosa) și anaerobi.Imipenemul este
inactivat de dehidropeptidaza,o enzima dela nivelul tubilor renali.Din
acest motiv în clinica se folosește împreuna cu un inhibitor al acestei enzime
și anume cilastatinul ,în cantitați egale,250/250 mg sau 500/500 mg.
 
Preparatele comerciale se numesc Tienam sau Primaxin .
Combinația imipenem + cilastatin este foarte eficace în infecții respiratorii
(pneumonii,bronhopneumonii),infecții ale tractului
urinar,intraabdominale,ginecologice,ale pielii și țesuturilor moi,infecții ale
oaselor și articulațiilor,septicemii.Se impune prudența în folosirea
combinației în terapia empirica a infecțiilor grave la pacienți care au primit
recent antibiotice beta-lactamice deoarece exista riscul unor infecții grave cu
germeni rezistenți la cefalosporine și/sau penicline.

2.Meropenemul este similar imipenemului.Este mult mai activ asupra


germenilor G-negativi aerobi și mai puțin pe germenii G-pozitivi.Nu
necesita asocierea cu inhibitorul dehidropeptidazei deoarece nu este
metabolizat de catre acesta enzima.

3.Ertapenemul (Invanz ) difera fața de imipenem și meropenem prin T1/2
plasmatic foarte mare.Este suficienta o singura doza pe 24 de ore.
Este mai puțin eficace fața de Ps.aeruginosa și Acinetobacter;
Este foarte eficace pe germeni G-pozitivi,Enterobacteriaceae și
anaerobi ,fapt ce-l face foarte util în infecții intraabdominale și pelviene
precum peritonite și infecții ginecologice.
Carbapenemele patrund bine în țesuturile și lichidele organismului,inclusiv în
LCR;
Imipenemul și meropenemul sunt indicate în infecții cu tulpini de
Ps.aeruginosa rezistente la alte antibiotice,în infecțiile cu etiologie
mixta (anaerobi + aerobi).Ertapenemul nu este suficient de activ pe
Ps.aeruginosa.
Efectele adverse cele mai frecvente ,mai ales pentru imipenem,sunt:
greața,voma,diaree,erupții cutanate și reacții la locul injecției.La cei cu
insuficiența renala imipenemul poate cauza convulsii.Ertapenemul și
meropenemul produc convulsii mai puțin.Pacienții alergici la penicilina pot sa
fie alergici și la carbapenemi;
INHIBITORII DE BETA-LACTAMAZA
Sunt 3 substanțe : acidul calvulanic,sulbactamul și tazobactamul.Au
structura asemanatoare nucleului beta-lactamic.Au slaba acțiune
antibacteriana,în schimb,poseda acțiune intensa asupra unor beta-
lactamaze.Sunt foarte active pe beta-lactamazele – mediate plasmidic –
care hidrolizeaza ceftazidima și cefotaxima.Sunt eficace pe enzimele
secretate de stafilococi,H.influenza,N.gonorrhoeae,Salmonella,Shigella,E.coli
și K.pneumoniae.Sunt inactivi asupra beta-lactamazelor mediate
cromozomial și induse de bacilii G-negativi (Enetrobacter,Acinetobacter și
Citrobacter) sub tratament cu cefalosporine de generația a-II-a și a-III-a.
Între cei 3 inhibitori exista diferențe minime în ce privește proprietațile
farmacologice,potența,stabilitatea și activitatea.Toate acestea au o
semnificația clinica minora.Sunt disponibile în diverse combinații cu
penicilinele specifice.Exista cateva exemple astfel:
1.Amoxicilina + Clavulanat de potasiu
2.Ampicilina + Sulbactam
3.Piperacilina + Tazobactam
4.Ticarcilina + Clavulanat de potasiu
Combinațiile de peniciline și inhibitori de beta-lactamaza sunt indicate în
terapia empirica a multor infecții,infecții cu etiologie mixta (aeroba și
anaeroba) precum cele intraabdominale (peritonite și infecții la pacienți cu
imunitatea compromisa.

ALTE ANTIBIOTICE CARE ACTIONEAZA PE PERETELE MICROBIAN


Sunt alte cateva antibiotice care acționeaza asupra peretelui
bacterian,înafara penicilinelor,astfel:
vancomicina,teicoplannina,daptomicina,fosfomicina,bacitracina și
cicloserina;
1.Vancomicina
Se extrage din Streptomyces orientalis.Este activa aproape exclusiv
asupra bacteriilor G-pozitive îndeosebi pe stafilococi.Este o glicopeptida
triciclica hidrosolubila și are o GM =1500.Vancomicina inhiba sinteza
peretelui microbian.Se leaga de porțiunea terminala D-Ala-D-Ala din structura
peptidoglicanului.Mai departe este inhibata transglicozilaza ceea ce
împiedica alungirea peptidoglicanului și formarea de legaturi
transversale.Peptidoglicanul devine mai slab iar celula bacteriana mai
sensibila.Lezarea membranei celulare contribuie și ea la efectul
antibacterian.Vancomicina este bactericida pentru bacteriile G-pozitive în
concentrații de 0,5-10 mcg/ml.Majoritatea stafilococilor patogeni,inclusiv
cei penicilinazo-secretori și cei meticilino- și nafcilino-rezistenți sunt omorați
la concentrații de 2 mcg/ml sau mai puțin.Este activa mai ales asupra
celulelor care se multiplica intens.Se absoarbe slab din tubul digestiv .Pe cale
orala se folosește doar în caz de enterocolita cu Cl.difficile în relație cu
terapia antibiotica excesiva.
De regula se administreaza pe cale iv.Se distribuie pe larg în organism și
realizeaza concentrații ridicate în LCR.Se elimina 90 % prin filtrare
glomerulara iar în cazul insuficienței reanale concentrațiile plasmatice cresc
foarte mult.
Indicații terapeutice:
Sepsisul (septicemiile) și endocardita produse de stafilococi meticilino-
rezistenți.
Endocardita cu enterococ – Vancomicina + Gentamicina la cei cu alegie la
penicilina;
Vancomicina + Cefotaxima/Ceftriaxona/Rifampicina în meningita
produsa de pneumococi foarte rezistenți la penicilina.
Doza obișnuita este 1 g iv la fiecare 12 ore.La copii 40 mg/kg/zi,fracționata în
3-4 doze.
Pe cale orala în caz de colita cu Cl.difficile dozele sunt de 0,125 – 0,250 g la
fiecare 6 ore.Deoarece apar foarte repede tulpini de enterococi rezistente la
vancomicina se prefera inițierea terapiei cu Metronidazol iar vancomicina
ramane o alternativa pentru cazurile refractare.
Efectele adverse sunt minore și apar în 10 % din cazuri.Ele constau în
flebita la locul injecției,febra și frison.Crește riscul de ototoxicitate și
nefrotoxicitate în caz de asociere cu aminoglicozide.Alt efect advers este
sindromul ″ omului roșu″ (red man syndrome) sau al ″ gatului roșu″ (red
neck syndrome).acesta se manifesta prin înroșirea toracelui,gatului și capului
datorita eliberarii de histamina.Se previne prin prelungirea perioadei de
perfuzie iv.
2.Teicoplanina
Este un antibiotic glicopeptidic cu mecanism de acțiune și spectru
antibacterian
foarte asemanatoare vancomicinei.Are un T1/2 lung (45-70 ore) fiind
suficienta o singura doza/24 de ore.Poate fi injectata im sau iv.Este
folosita doar în Europa,în SUA nefiind aprobata.

3.Daptomicina
Este obținuta din Streptomyces roseosporus.Mecanismul de acțiune nu se
cunoaște precis.Este posibil ca favorizeaza efluxul de K+ din celula
bacteriana,urmat de moartea acestora.Spectrul de acțiune este similar
vancomicinei.Are și cateva aspecte particulare: efectul bactericid este mult
mai intens in vitro,este activa și pe tulpinile rezistente de enterococi și
moderat rezistente de S.aureu.Dozele sunt de 4 mg/kg/zi în infecțiile pielii și
a țesuturilor moi și de 6 mg/kg/zi în endocardite și bacteriemii,în doza
unica/zi.Eficacitatea clinica este similara vancomicinei.Poate produce o
miopatie iar surfactantul pulmonar exercita un efect antagonist.Nu va fi
folosita în pneumonie.
4.Fosfomicina
Sub forma de fosfomicina trometamol inhiba sinteza peretelui micobian în
etapele inițiale ale acestei sinteze.Inhiba enolpiruvat transferaza,enzima
care asigura sinteza acidului UDP-N-acetil muramic,precursor al acidului
N-acetilmuramic.Este activa pe germenii G-pozitivi și G-negativi.Se poate
folosi pe cale orala sau parenterala.Dupa o doza de 2 g pe cale orala
concentrațiile plasmatice maxime sunt de 10 mcg/ml.Se excreta major, pe
cale renala; realizeaza concentrații crescute la acest nivel.Este indicata,în
doza unica de 3 g pe cale orala, în infecțiile urinare joase necomplicate la
femei.Se poate folosi în sarcina (pare a fi sigur).
5.Bacitracina
Este un amestec de polipeptide ciclice obținute din Bacillus
subtilis.Împiedica sinteza peretelui microbian prin inhibiția unui transportor
lipidic.Este foarte activa pe germenii G-pozitivi.Nu prezinta rezistența
încrucișata cu alte antimicrobiene.Este extrem de nefrotoxica pe cale
sistemica și de aceea se folosește numai topic.Aplicarea topica exercita o
acțiune antibacteriana locala.Sub forma de unguent 500 U/g ,deseori în
asociere cu polimixine sau neomicina,este indicata în infecții
cutanate,infecții oculare,plagi infectate.Se poate folosi și sub forma de
soluție 100-200 U/ml pentru irigarea plagilor,articulațiilor sau a cavitații
pleurale;
6.Cicloserina
Este produsa de Streptomyces orchidaceus.Este foarte hidro-solubila și
instabila la pH acid.Inhiba multe bacterii G-pozitive și G-negative.Este
indicata aproape exclusiv în cazurile de tuberculoza rezistente la
medicamentele de prima linie.Inhiba o enzima alanin-racemaza care
transforma L-alanina în D-alanina.În continuare,este inhibata încorporarea D-
alaninei în polimerul peptidoglicanic.Inhiba și D-alanil-D-alanin-ligaza;
Se distribuie pe larg în țesuturi și se elimina în mare parte sub forma activa
pe cale renala.Dozele sunt de 0,5-1 g/zi,fracționat în 2-3 doze.Toxicitatea
nervos-centrala a cicloserinei se manifesta prin dureri de cap,tremor,psihoze
acute și convulsii.Aceste efecte pot fi evitate daca dozele zilnice se mențin
sub 0,75 g.

MACROLIDE ȘI LINCOSAMIDE

I.MACROLIDE
Sunt un grup de compuși cu structura foarte asemanatoare.Sunt caracterizați
prin prezența în structura a unui inel lactonic de dimensiuni mari.De obicei
conțin 14-16 atomi de C la care sunt atașate molecule de zaharuri.
1.Eritromicina
Este reprezentantul principal al acestei clase de antibiotice.Conține 2
molecule glucidice (dezosamina și cladinoza) atașate la atomul 14 al inelului
lactonic (eritronalida).A fost obținuta prima oara în 1952 din culturi de
Streptomyces erythreus.Este slab hidro-solubila dar se dizolva repede în
solvenți organici.Este disponibila sub diverse saruri și esteri de eritromicina;
Spectrul antibacterian:
Este activa pe germeni G-pozitivi : pneumococi,streptococi,stafilococi și
Corynebacterium.
Sunt sensibile Mycoplasma,Legionella,Chlamydia trachomatis, C.psittaci,
C.pneumoniae,Helicobacter,Listeria și anumite micobacterii (M.kansasii,
M.scrofulaceum)
Sunt sensibile și Neisseria,Bordetella pertussis,unele richetsii,Treponema
pallidum și campylobacter.
Acționeaza bacteriostatic sau bactericid la concentrații foarte ridicate prin
legarea de subunitatea 30 S a ARN.Inhiba sinteza proteica
bacteriana.Rezistența la eritromicina este transmisa prin
plasmide.Mecanismele responsabile de apariția rezistenței sunt scaderea
permeabilitații membranei,producerea de esteraze,modificari ale site-ului
ribozomal.Este încrucișata cu alte macrolide.
Farmacocinetica.Eritromicina este distrusa de aciditatea sucului gastric și
deci trebuie administrata sub forma de capsule sau comprimate entero-
solubile.Esterii eritromicinei sunt mai rezistenți și se absorb mai bine.
Eritromicina estolat se absoarbe cel mai bine pe cale orala.Dupa 2 g pe cale
orala nivelul plasmatic este de 2 mcg/ml.Dupa 500 mg iv de lactobionat de
eritromicina nivelul plasmatic este de 10 mcg/ml la 1 ora de la injecție.
T ½ plasmatic este de 1,5 ore.Se elimina în cantitați mari prin bila și scaun
și numai 5 % prin urina (pentru cea orala) și 15 % (pentru cea
parenterala).Eritromicina nu poate fi dializabila.Se distribuie larg în organism
cu excepția creierului și a LCR.Traverseaza placenta și ajunge la fat,se
elimina și prin laptele matern;
Indicații terapeutice
Eritromicina este antibioticul de elecție în infecțiile produse de
Corynebacterium precum
difteria,sepsisul și eritrasma.Este eficace în infecții
respiratorii,neonatale,oculare sau genitale cu chlamidii și în pneumonia
comunitara cauzata de pneumococ,mycoplasma și legionella.
Eritromicina este de ales și în tratamentul unor infecții cu
stafilococi,pneumococi,streptococi la pacienți alergici la penicilina.
Selectarea unor tulpini de streptococi de grup A și pneumococi rezistente la
eritromicina a facut ca macrolidele sa nu mai fie medicamente de prima
alegere în faringite,infecții ale pielii și țesuturilor moi și în pneumonii.
Profilaxia endocarditei la valvulari care sufera intervenții
stomatologice.Clindamicina este mai bine tolerata și de preferat
eritromicinei.
Pe cale orala,dozele sunt de 0,250-500 mg la fiecare 6 ore sub forma de
estolat sau stearat de eritromicina.Eritromicina etilsuccinat 0,4-0,6 g la
fiecare 6 ore.La copii doza este de 40 mg/kg/zi.
În pregatirea preoperatorie a colonului se administreaza eritromicina (1 g)
+ neomicina;
Dozele de Eritromicina lactobionat sunt de 0,5-1 g la fiecare 6 ore (2-4 g/zi)
la adult iar la copii de 20-40 mg/kg/zi.Doze mai mari sunt recomandate în
pneumonia cu Legionella;
Efecte adverse:
Tulburari gastrointestinale: grața,voma și diaree.Intoleranța digestiva se
datoreaza stimularii directe a motilitații intestinale.Din acest motiv deseori
eritromicina trebuie înlocuita cu alt antibiotic.
Toxicitatea hepatica (estolatul) sub forma unei hepatite acute colestatice cu
icter,febra și alterarea funcționala a ficatului,probabil prin reacții de
hipersensibilizare.
Uneori reacții alergice ca febra,eozinofilie și erupții cutanate.Metaboliții
eritromicnei inhiba citocromul P 450 și cresc concentrațiile serice ale
multor medicamente precum teofilina,anticoagulantele
orale,ciclosporina,metiprednisolon.Crește biodisponibilitatea digoxinei
pe cale orala.

2.Claritromicina
Este un derivat semisintetic al eritromicinei ce conține o gupare metil în
plus.Are spectru de acțiune similar eritromicinei.Este mult mai activa în
afecțiunea Mycobacterium avium complex (MAC).Este eficace și pe M.leprae
și Toxoplasma gondii.Stafilococii și streptococii rezistenți la eritromicina
sunt rezistenți și la claritromicina.Are un T ½ de cca 6 ore,fiind suficiente
doua doze pe 24 de ore.Dozele sunt de 250-500 mg de doua ori pe zi sau
1000 mg o singura data pe zi în cazul preparatelor cu eliberare prelungita.La
copii dozele sunt de 7,5 mg/kg de 2 ori pe zi.Se metabolizeaza în ficat,se
elimina pe cale renala și prezinta interacțiuni similare cu ale
eritromicinei.Avantaje: este tolerata mai bine digestiv și se administreaza de
mai puține ori;
Claritromicina (500 mg) + lansoprazol (30 mg) + amoxicilina (1000
mg)
Administrata de doua ori pe zi în acesta asociere este indicata în eradicarea
infecției cu H.pylori.

3.Azitromicina
Este tot un derivat de semisinteza al eritromicinei.Spectrul de acțiune este
asemanator eritromicinei.Este mai puțin activa pe stafilococi și streptococi
decat eritromicina și calritromicina.Este însa mai activa pe H.influenzae și
foarte activa pe chlamidii.Este indicata în pneumonia
comunitara,faringite,infecții ale pielii.Dozele sunt de 500 mg în prima zi apoi
250 mg /zi,timp de 5 zile.Este eficace în boli cu transmitere sexuala în caz de
graviditate,cazuri în care tetraciclina este contraindicata.Este foarte eficace
în uretrita non-gonococica necomplicata cauzata de C.trachomatis.Se
administreaza 1 g de azitromicina în doza unica.Este indicata și în
limfogranulomatoza veneriana;
La copii în caz de otita medie sau pneumonie doza este de 10 mg/kg/zi în
prima zi, apoi
5 mg/kg/zi urmatoarele 4 zile.Azitromicina se prezinta sub forma de
tablete,suspensie orala și pulbere pentru injecții iv.
KETOLIDE
1.Telitromicina
Este tot un derivat de semisinteza al eritromicinei.Are proprietați
antibacterine similare macrolidelor.Este activa pe
stafilococi,streptococi,pneumococ,Hemophilus,Mycoplasma, Moraxella
catarrhalis,Chlamydia și Legionella.Acționeaza la același nivel ribozomal.Se
prezinta sub forma de tablete de 400 mg.Nu exista preparate injectabile.Este
indicata în sinuzite acute (5 zile),pneumonia comunitara (7-10 zile) și
exacerbarile acute ale bronșitei cronice (5 zile).Efectele adverse constau în
tulburari GI și tulburari de vedere.Nu se recomanda la cei cu myasthenia
gravis.

II.LINCOSAMIDE
Sunt antibiotice asemanatoare macrolidelor prin spectrul de
acțiune.Structura chimica este însa diferita.
1.Lincomicina
Se extrage din culturi de Streptomyces lincolnensis.Este activa pe
streptococul hemolitic și viridans,pneumococ,clostridii și pe bacilul difteric.Nu
este eficace în infecții cu bacili G-negativi,pe gonococ și H.influenzae.Se
poate administra pe cale orala și parenterala,im sau iv.Inhiba sinteza
proteica prin legarea de subunitatea ribozomala 50S,inhiba peptidil-
transferaza și nu se mai formeaza complexul ARNt-aminoacizi.

2.Clindamicina
Este un derivat de semisinteza al lincomicinei.Inhiba sinteza microbiana prin
legarea de subunitatea 50S printr-un mecanism asemanator cu al
eritromicinei.Este activa pe streptococ,stafilococ și pneumococ.Sunt
sensibili Bacteroides și alți anaerobi (G-pozitivi și G-
negativi).Rezistența la clindamicina este încrucișata cu macrolidele (prin
modificari ale site-ului ribozomal,inactivarea enzimatica a clindamicinei
etc.).Se absoarbe bine din tubul digestiv,absorbția nu este influențata
semnificativ de prezența alimentelor.Sub forma de palmitat de clindamicina
este indicat în pediatrie.Se poate administra și parenteral (im sau iv).Se
distribuie pe larg în lichidele și țesuturile organismului,inclusiv în oase.La
nivelul creierului și în LCR patrunde slab chiar daca meningele este
inflamat.Se leaga 90 % de proteienle plasmatice și traverseaza placenta.Se
metabolizeaza în ficat și se elimina pe cale renala și biliara.
Indicații terapeutice
Infecții cu Bacteroides și alți germeni anerobi.
În asociere cu aminoglicozide sau cu cefalosporine este indicata în
plagile penetrante ale abdomenului și intestinului.
Infecții ginecologiece,avortul septic și abcesele pelviene.
Penumonia de aspirație.
Profilaxia endocarditei la cei care urmeaza proceduri stomatologice.
Unele infecții cu Pneumocystis la pacienții cu SIDA și în asociere cu
primachina.
Pe cale orala dozele sunt de 150-300 mg la fiecare 6 ore ladult.La copii
dozele sunt de 8-12 mg/kg/zi,fracționat în 3-4 doze.În infecții garve se
administreaza pe cale iv în doze de 600-1200 mg/zi.
Efecte adverse
Diaree (2-20 %),colita pseudomembranoasa cu Cl.difficile.Colita
pseudomembranoasa se manifesta prin dureri
abdominale,diaree,febra,prezența de mucus și sange în scaun.Poate fi letala.
Erupții cutanate,tulburari hematologice și șoc anafilactic mai rar.
Potențeaza efectul curarizantelor (blocantele neuro-musculare).

AMINOGLICOZIDE
Antibioticele cu structura aminoglicozidica sunt urmatoarele:
gentamicina,tobramicina,amikacina,netilmicina,kanamicina,
streptomicina și neomicina.Sunt antibiotice naturale sau de semisinteza
care se extrag din diverse specii de actinomicete.Netilmicina și
gentamicina se extrag din specii de Micromonospora iar streptomicina din
Streptomyces griseus.Structural sunt alcatuite dintr-un aminociclitol
(hexoza,adica are 6 atomi),care se afla de obicei în poziție centrala,legat
glicozidic de doua sau mai multe oze (zaharuri) aminate.
Spectinomicina este un aminociclitol și nu conține și oza aminata.
În cazul streptomicinei aminociclitolul este
streptidina.Aminoglicozidele sunt antibiotice bactericide care inhiba sinteza
proteica bacteriana,însa mecanismul nu este pe deplin elucidat.Inițial,prin
difuzie simpla,traverseaza membrana externa (prin canale = porine).Mai
departe, aminoglicozidele traverseaza membrana celulara și ajung în
citoplasma,proces care se realizeaza în prezența O2.
Acționeaza la nivelul subunitații ribozomale 30 S și întrerup ciclul normal al
activitații ribozomale.Transportul aminoglicozidelor în interiorul bacteriilor
este favorizat de penicilina sau vancomicina (antibiotice care acționeaza
asupra peretelui microbian).Așa s-ar putea explica sinergismul combinației
penicilina + aminoglicozide.
Mecanismele prin care este inhibata sinteza bacteriana sunt:
1.împiedica inițierea sintezei;
2.citirea greșita a ARNm și incorporarea defectuoasa a
aminoacizilor,rezultand astfel proteine nefuncționale,toxice.
Rezistența se poate instala prin inactivare enzimatica
(fosforilare,acetilare),alterarea patrunderii aminoglicozidelor în celula
bacteriana,mutații ale receptorului ribozomal 30 S (deleție/alterare).
Aminoglicozidele nu se absorb din tubul digestiv și în majoritatea lor se
administreaza pe cale parenterala.

1.Streptomicina
Se extrage din tulpini de Streptomyces griseus.Se absoarbe redus din
tubul digestiv.Este indicata mai ales ca tuberculostatic în doze de 0,5-1 g/zi
la adult și
7,5-15 mg/kg/zi la copii,pe cale im sau iv.Se folosește numai în asocieri cu
alte antituberculoase pentru a preveni instalarea rezistenței;
Alte indicații sunt ciuma sau pesta,tularemie și bruceloza în doze de 1
g/zi im,în asociere cu tetraciclina pe cale orala.
Endocardita cu enterococ.Streptomicina + penicilina reprezinta o
combinație foarte eficace.De asemenea în endocardita cu streptococ
viridans.Gentamicina a înlocuit în buna masura streptomicina.Streptomicina
ramane totuși foarte utila în infecțiile cu enterococ deoarece multe tulpini
sunt rezistente la gentamicina și implicit la netilmicina,amikacina și
tobramicina.
Efectele adverse constau în febra,erupții cutanate sau alte manifestari
alergice;
Aceste manifestari survin în cazul tratamentelor prelungite sau la cei care
manipuleaza medicamentul și sunt expresia unei sensibilizari;
Durere la locul injecției,care nu este foarte severa;
Afectarea perechii a VIII-a anervilor cranieni sau ototoxicitatea, cu vertij și
tulburari de echilibru,reprezinta un efect advers grav.
Manifestarile vestibulare pot fi ireversibile.Este contraindicata în sarcina
deoarece nou-nascuții vor prezenta surditate.

2.Gentamicina
Se extrage din Micromonospora purpurea.Este eficace pe germeni G-
pozitivi și G-negativi.Este unul din cele mai eficace antibiotice asupra
bacililor G-negativi.Are proprietațile generale ale celorlalte
aminoglicozide.Este un antibiotic ieftin,disponibil sub forma injectabila,în
soluții oftalmice sau pentru administrare topica.Pe cale injectabila este foarte
activa pe stafilococi,bacilul coli și alți G-negativi.În combinație cu beta-
lactamicele acționeaza sinergic asupra
Ps.aeruginosa,Proteus,Enterobacter,Klebsiella,Serratia și alți bacili
G-negativi rezistenți la antibiotice.
La fel ca și alte aminoglicozide nu este eficace pe anaerobi.Rezistența se
manifesta pentru unii streptococi și enterococi;
Indicații terapeutice:
Septicemii și pneumonii grave cu germeni G-negativi menționați mai sus;
De regula se asociaza cu alte antibiotice din mai multe motive.Astfel
gentamicina patrunde greu în țesuturile pulmonare infectate iar rezistența se
instaleaza rapid în cazul unor infecții stafilococice.
Dozele sunt de 3-5 (5-6) mg/kg/zi iv/im fracționat în 3 prize;
Este foarte important sa monitorizam funcția renala deoarece în sepsis
insuficiența renala apare foarte repede.
Gentamicina se poate folosi și topic în soluție 0,1-0,3 % în arsuri
infecate,plagi și pentru prevenirea infecției prin cateter iv.
Efectele adverse: nefrotoxicitate reversibila,reacțiile alergice sunt
neobișnuite sau rare.
Masurarea nivelelor serice de gentamicina este foarte
importanta.Ototoxicitate manifestata prin tulburari vestibulare și pierderea
auzului.

3.Tobramicina
Are spectrul de acțiune și proprietați farmacocinetice similare
gentamicinei.Dozele sunt 5-6 mg/kg/zi im/iv fracționate în 3 prize.Prezinta
cateva deosebiri fața de gentamicina astfel: tobramicina este ceva mai
activa pe Pseudomonas.Gentamicina în schimb este mai activa pe Serratia.În
clinica pot fi folosite una în locul celeilalte.Totuși,gentamicina este mai
ieftina.
Este nefrotoxica și ototoxica;
Se prezinta și sub forma de aerosoli (300 mg/5 ml) pentru infecții pulmonare
cu Pseudomonas.Se impun precauții la cei afecțiuni renale,vestibulare sau
tulburari de auz;

4.Amikacina
Este un derivat de semisinteza al kanamicinei.Este mai puțin toxica decat
kanamicina.
Este indicata în infecții cu tulpini rezistente la gentamicina și tobramicina;
Dupa injecția im a 500 mg (15 mg/kg/zi),la fiecare 12 ore,concentrațiile
plasmatice maxime sunt de 10-30 mcg/ml.
Unele tulpini de Mycobacterium tuberculosis multidrug-resistant inclusiv la
streptomicina sunt sensibile la amikacina.Dozele în tuberculoza sunt de 7,5-
15 mg/kg/zi de 2-3 ori pe saptamana în combinație cu alte antituberculoase.
Este nefrotoxica și ototoxica – ramura auditiva este mai afectata.

5.Netilmicina
Are proprieta similare gentamicinei și tobramicinei.Poate fi eficace pe unele
tulpini rezistente la cele doua de mai sus.Este indicata în aceleași infecții ca
și gentamicina și tobramicina.Efectele adverse sunt similare
aminoglicozidelor;

6.Neomicina și Kanamicina
În prezent sunt folosite mai ales pe cale orala și topic.Kanamicina nu se mai
folosește pe cale parenterala din cauza ca au aparut alte aminoglicozide mai
eficace și mai puțin toxice;
Neomicina nu se folosește pe cale parenterala deoarece este extrem de
toxica.Se pot folosi în soluții care conțin 1-5 mg/ml pentru tratamentul
infecțiilor cutanate,pentru injectarea în articulații,cavitatea pleurala,pentru
un efect local.
Neomicina + Polimixina + Bacitracina – sub forma de unguente
destinate tratamentului infecțiilor cutanate.
Neomicina 1 g pe cale orala la fiecare 6-8 ore (1-2 zile) în combinație cu
eritromicina 1 g este indicata pentru pregatirea preoperatorie a
intestinului.Reduce flora microbiana intestinala.
În coma hepatica 1 g pe cale orala la 6-8 ore scade flora coliforma
intestinala.În asociere cu scaderea ingestiei proteice diminua intoxicația cu
amoniac la acești pacienți.Neomicina a fost înlocuita de lactuloza în mare
masura deoarece lactuloza este mai puțin toxica.
Sunt puternic nefrotoxice și ototoxice ,mai ales tulburari de
auz.Surditatea poate apare mai ales în caz de funcție renala alterata și
niveluri de antibiotic mult timp crescute.Injectarea intraperitoneala de
kanamicina (3-5 g) poate fi cauza de bloc neuro-muscular și oprirea
respirației.Calciul gluconolactat și neostigmina pot fi folosite ca antidot sau
antagonist în aceste cazuri.
Aplicarea cutanata prelungita poate conduce la reacții alergice grave.

7.Spectinomicina
Este un aminociclitol fiind lipsit de oza aminata și de legaturile glicozidice.Are
utilizare aproape exclusiva în gonoreea rezistenta la alte medicamente și la
cei cu alergie la penicilina deși este activa pe mulți germeni G-pozitivi și G-
negativi.Se absoarbe foarte rapid dupa injecția im.Dozele sunt de 40
mg/kg,maximum 2 g în doza unica.

ANTIBIOTICE POLIPEPTIDICE (POLIMIXINELE)


Sunt o clasa de antibiotice cu structura peptidica (peptide bazice) foarte
active asupra bacteriilor G-negative.Cele mai importante sunt polimixina B
și polimixina E sau colistina.
Acționeaza ca detergenți cationici și denatureaza fosfolipidele
mebranare.Acționeaza și prin inhibiția endotoxinelor bacteriene.Nu sunt
active pe germeni G-pozitivi, Proteus și Neisseria.Datorita toxicitații ridicate
în prezent se folosesc aproape exclusiv topic.Sunt indicate sub forma de
creme sau unguente în tratamentul unor leziuni
cutanate infectate în diverse asocieri cu alte antibiotice.
Polimixina B + Bacitracina + Neomicina;
Apariția unor tulpini rezistente,la toate medicamentele cunoscute,de
Ps.aeruginosa și Acinetobacter a condus la reevaluarea Polimixinei E
injectabile.

ANTIBIOTICE CU SPECTRU LARG DE ACTIUNE

Spectrul de acțiune lar înseamna germeni G-pozitivi și G-


negativi,ricketsii,unele spirochete,chlamidii,actinomicete și unele protozoare.

A).TETRACICLINELE

I.Tetraciclinele naturale
1.Tetraciclina – se extrage din Streptomyces albo-niger
2.Clortetraciclina – se extrage din Streptomyces aureofaciens
3.Oxitetraciclina – se extrage din Streptomyces rimosus
4.Demeclociclina sau Demetilclortetraciclina – se extrage din
Streptomyces aureofacines în condiții speciale

II.Tetraciclinele semisintetice
1.Doxiciclina
2.Minociclina
3.Tigeciclina – un compus de ultima ora

B.FENICOLI (CLORAMFENICOLUL)

TETRACICLINELE
Sunt antibiotice cu spectru larg de acțiune.Acționeaza bacteriostatic prin
inhibiția sintezei proteice bacteriene.Sunt active pe majoritatea bacteriilor G-
pozitive și G-negative,inclusiv anaerobi.Sunt sensibile
ricketsiile,chlamidiile,micoplasme și unele protozoare (amoebe).
Eficacitatea clinica este similara pentru toate tetraciclinele.Tetraciclinele
patrund în interiorul germenilor prin difuzie simpla și prin transport activ
energo-dependent.Se leaga reversibil de subunitatea ribozomala 30
S.Împiedica legarea acizilor aminați pe site-ul acceptor al complexului
ARNm – ribozomi.Aminoacizii sunt aduși de ARNt.În final este împiedicata
creșterea lanțului peptidic sau proteic.
Rezistența la tetracicline se datoreaza unor mecanisme posibile:
1.diminuarea influxului/creșterea efluxului; 2.sinteza unor proteine ce
împiedica accesul la nivelul ribozomilor; 3.inactivarea enzimatica.
Farmacocinetica.Tetraciclinile naturale se absorb variabil din tubul
digestiv,între 30 % și 70 %.Doxiciclina și minociclina 95-100 %.Tigeciclina nu
se absoarbe din tubul digestiv și de aceea se administreaza parenteral,iv.
Proporția care nu se absoarbe se elimina prin materiile fecale.Absorbția are
loc în intestinul subțire.Absorbția este influențata de prezența alimentelor (cu
excepția doxiciclinei și a minociclinei),cationii bivalenți (Ca2+,Mg2+,Fe2+) sau
Al3+.Absorbția este scazuta și de catre produsele din lapte ,antiacide și pH-ul
alcalin.Se leaga 40-80 % de proteinele plasmatice.Se distribuie pe larg în
țesuturi.Minociclina realizeaza concentrații mari în lacrimi și
saliva.Tetraciclinele trec prin placenta și se elimina prin laptele
matern.Datorita formarii de chelați cu Ca2+ (leaga calciul din intestin)
tetraciclinele afecteaza creșterea oaselor și a dinților.Se elimina prin bila și
urina.Concentrațiile biliare sunt mai mari decat cele plasmatice.Tetraciclinele
eliminate biliar sufera circuitul E-H.În final tetraciclinele se excreta pe cale
renala și digestiva (scaun).Doxiciclina și tigeciclina se excreta pe cale
extrarenala.În funcție de T1/2 tetraciclinele se împart în:
T cu durata scurta de acțiune (ClorT,T și OxT) – T1/2 = 6-8 ore;
T cu durata intermediara (Demelociclina,metaciclina) – T1/2 = 12 0re;
T cu durata lunga (doxiciclina,minociclina) – T1/2 = 16-18 ore;
Tigeciclina are T1/2 = 36 ore;
Indicații terapeutice
Sunt de ales în infecții provocate de Mycoplasma
pneumoniae,chlamidii,richetsii și unele spirochete.
Diverse combinații,în tratamentul infecției cu Helicobacter pylori la cei cu
ulcer gastric sau duodenal.
Infecții cu chlamidii,inclusiv boli cu transmitere sexuala,holera.În combinație
cu aminoglicozide sunt indicate în pesta,tularemie și bruceloza.Uneori,în
infecții cu E.histolytica sau cu Pl.falciparum;
Exacerbari ale bronșitelor cronice,pneumonia comunitara,acnee,febra
recurenta,leptospiroza,infecții netuberculoase cu Mycobacterium;
Minociclina în doze de 200 mg/zi,timp de 5 zile ,pentru sterilizarea
purtatorilor de meningococ.Efectele adverse și selectarea tulpinilor
rezistente a condus la înlocuirea acesteia cu Rifampicina.

Tigeciclina
Sunt cateva aspecte care o fac deosebita de tetracicline,în general.Spectrul
de acțiune este unul foarte larg șu cuprinde: stafilococi (meticlino- și
vancomicino- rezistenți),streptococi,enterococi (vancomicino-
rezistenți),enterobacteriaceae,Acinetobacter multidrug-resistant,germeni
anaerobi G-pozitivi și G-negativi,richetsii,chlamidii,germeni atipici și
micobacterii cu multiplicare rapida.
Proteus și Pseudomonas sunt rezistente.Se administreaza iv inițial 100 mg
apoi 50 mg la fiecare 12 ore.Este aprobata pentru infecții ale pielii,infecții
intraabdominale,infecții nosocomiale cu germeni multi-drug-resistant(MDR);
Dozele sunt 0,25-0,5 g de 4 ori pe zi la adult.La copii,numai peste 8 ani, 20-
40 mg/kg/zi;
Doxiciclina se administreaza în doze de 100 mg de 1-2 0ri/zi iar minociclina
100 mg de 2 ori/zi.
Tetraciclinele nu se vor administra în sarcina și la copii sub 8 ani.
Unele tetracicline sunt disponibile sub forma injectabila (iv).
Efectele adverse:
Reacțiile alergice sunt rare (erupții cutanate,febra medicamentoasa);
Majoritatea efectelor adverse sunt de natura toxica.Altele apar datorita
alterarii florei microbiene saprofite.
Tulburari gastro-intestinale: greața,voma,anorexie,diareea;
Dismicrobismul intestial conduce la dezvoltarea unor infecții cu tulpini de
pseudomonas,proteus,clostridii,candida și stafilococi.Pacienții prezinta prurit
anal,candidoze orale sau vaginale și enterocolite cu stare de șoc și deces.
Se leaga de calciul din oase și dinți la copii;
Daca se administreaza în timpul sarcinii se depun în mugurele dentar și
produc decolorarea dinților ,alterarea și displazia smalțului dentar.Afecteaza
ficatul,mai ales în doze mari iv.
Acidoza tubulara renala și retenție azotata în cazul folosirii de preparate
expirate;
Tromboflebita (iv) ,durere foarte intensa (im);
Fotosensibilizare (demeclociclina) și tulburari vestibulare cu
vertij,amețeli,greața și voma mai ales în cazul dozelor mari,de 200-400
mg/zi,de minociclina.

CLORAMFENICOLUL
Este un antibiotic inhibitor al sintezei proteice.Se leaga reversibil de
subunitatea 50 S ribozomala.Inhiba peptidil-transferaza,enzima care
catalizeaza prima etapa a sintezei proteice bacteriene.Acționeaza
bacteriostatic.Spectrul este unul larg ,bacterii G-pozitive și G-
negative,aerobe și anaerobe.Este eficace pe ricketsii și mai puțin pe
chlamidii;
H.influenzae,N.meningitidis și unele tulpini de Bacteroides sunt extrem de
sensibile.Pe acești germeni cloramfenicolul acționeaza bactericid.
Rezistența se datoreaza producerii de acetiltransferaza,enzima care
inactiveaza cloramfenicolul.
Farmacocinetica
Dozele sunt 50-100 mg/kg/zi.Se absoarbe rapid și complet dupa administrea
orala.Sub forma de cloramfenicol palmitat,promedicament,se hidrolizeaza în
organism și elibereaza cloramfenicol.Cloramfenicol succinat este destinat
folosirii injectabile.Se distribuie larg în toate lichidele și țesuturile
organismului.Atinge concentrații ridicate în LCR și creier, concentrații egale
cu cele plasmatice.Traverseaza ușor membranele.Se metabolizeaza
îndeosebi prin glucurono-conjugare în ficat.Se elimina sub forma de conjugați
și în parte nemodificat pe cale renala.Cantitați mici se elimina prin bila și
scaun.Dozele vor fi ajustate în caz de insuficiența hepatica.
În prezent cloramfenicolul este utilizat mai rar.Motivele sunt: toxicitatea
crescuta,rezistența microbiana și exista alternative mai
favorabile.Cloramfenicolul este indicat în infecții grave cu ricketsii
(tifos),meningita cu meningococ în caz de alergie la penicilina,eningita cu
pneumococ rezistent la penicilina,infecții oculare.Este ineficace în infecții cu
chlamidii.
Efecte adverse
Greața,voma diaree ,ocazional.La copii mai rar.
Candidoza bucala sau vaginala;
Anemia aplastica,rara,apare ca o reacție de idiosincrazie.Apare mai
frecvent dupa utilizarea prelungita.Este ireversibila și fatala și este expresia
toxicitații hematogene.Cloramfenicolul suprima sinteza celulelor roșii.La nou-
nascuți procesele de glucorono-conjugare sunt insuficiente.Din acest motiv
cloramfenicolul în doze de 50 mg/kg/zi determina ″ sindromul cenușiu″
care se manifesta prin varsaturi,stare flasca,hipotermie,colaps,șoc
și colorația cenușie a tegumentelor.Nu se va administra la acești
pacienți,eventual,se vor reduce dozele.
Inhiba enzimele microsomale responsabile de metabolizarea unor
medicamente.Consecutiv crește concentrația plasmatica a
fenitoinei,tolbutamidei,clorpropamidei și a warfarinei;
Ca și alte bacteriostatice,cloramfenicolul antagonizeaza efectul bactericid al
penicilinelor și aminoglicozidelor .

STREPTOGRAMINELE
Quinupristina (Streptogramina B) și Dalfopristina (Streptogramina
A);
Se combina în proporție de 30:70.Combinațiea este eficace pe cocii G-
pozitivi,mai ales pe tulpini de streptococ MDR,stafilococi,tulpini de
S.pneumoniae rezistente la penicilina,E.facium (nu și pe E.fecalis).
Dozele sunt de 7,5 mg/kg la fiecare 8-12 ore pe cale iv;
Se metabolizeaza rapid și se elimina major pe cale digestiva;
Inhiba CYP3A4,enzima responsabila de metabolizarea
warfarinei,astemizolului,terfenadinei,diazepamului,cisapridei și ciclosporinei.
Combinația este aprobata pentru infecții cu staficlococi și tulpini de
E.faecium rezistente la vancomicina.
Efectele adverse: durere la locul injecției,sindrom milagie-artralgie;

OXAZOLIDINDIONE
O noua clasa de antibacteriene.
Linesolida este activa pe stafilococi,streptococi,enetrococi, coci anaerobi G-
pozitivi,tulpini de Corinebacterium și Lysteria monocitogenes.
Acționeaza bacteriostatic.Pe streptococi efectul este bactericid.În vitro este
eficace pe Mycobacterium tuberculosis.Inhiba sinteza proteica bacteriana
prin legarea de subunitatea 50 S a ARN.produce o toxicitate hematologica
ușoara și reversibila.Are o Bd de 100 % dupa administrarea orala.Dozele
sunt de 600 mg de 2 ori pe zi oral sau iv.Este indicata în penumonii
nosocomiale și infecții cutanate produse de E.faecium.Este un chimioterapic
de rezerva pentru infecții cu bacterii G-pozitive MDR.

SULFAMIDE (SULFONAMIDE)
Structural se aseamana cu acidul para-aminobenzoic (PABA).Se obțin prin
diverse substituții la nucleul de baza care este sulfanilamida.Acționeaza
prin inhibiția sintezei acizilor nucleici bacterieni.Inhiba competitiv
încorporarea PABA în acidul folic bacterian.Spre deosebire de mamifere
,germenii sensibili la sulfamide nu pot folosi acidul folic exogen ci trebuie sa-l
sintetizeze.
Sulfamidele blocheaza sinteza acidului folic într-o etapa precoce și anume
inhiba DH-pteroat sintetaza.
I. PABA + Pteridina da naștere la ACIDUL DIHIDROPTEROIC
II. ACIDUL DIHIDROPTEROIC + ACIDUL GLUTAMIC da naștere la ACIDUL
DIHIDROFOLIC
III. ACIDUL DIHIDROFOLIC se transforma în ACID TERAHIDROFOLIC sub
acțiunea DH folat reducatazei.
Spectrul antibacterian cuprinde bacterii G-pozitive și G-
negative,Nocardia,Chlamydia trachomatis și unele protozoare;
Sunt active și pe unele tulpini de E.coli,klebsiella,shigella,salmonella și
enterobacter;
Stimuleaza creșterea richetsiilor.Efectul este slab asupra anaerobilor.În
asociere cu inhibitori de DHF –reductaza acționeaza sinergic;
Celulele mamiferelor și ale unor bacterii nu poseda enzimele care asigura
sinteza folaților plecand de la PABA.Deci aceste celule nu sunt afectate de
sulfamide;
Rezistența la sulfamide se explica prin cateva mecansime posibile:
supraproducție de PABA, sulfamidele au afinitate scazuta pentru enzimele
implicate în sinteza,alterarea permeabilitații pentru sulfamide etc.
Farmacocinetica
Sulfamidele se împart în 3 clase principale:
1.Sulfamide orale absorbabile (sulfizoxazol,sulfametoxazol,sulfadoxina)
2.Sulfamide orale neabsorbabile (sulfasalazina)
3.Sulfamide topice (sulfacetamida,mafenid,sulfadiazina argentica)
Sulfamidele care se absorb se împart în funcție de T1/2 în 3 clase: cu durata
scurta,intermediara și lunga de acțiune.Ele se absorb în stomac și intestin.Se
distribuie pe larg în organism.Patrund bine în țesuturile și lichidele
organismului inclusiv în creier și LCR.Traverseaza placenta și ajung la fat.Se
leaga variabil,între 20 și 90 % ,de proteinele plasmatice.Concentrația
plasmatica eficace este cuprinsa între 40-100 mcg/ml.Concentrațiile maxime
se obțin dupa 2-6 ore.Se metabolizeaza parțial prin acetilare și glucurono-
conjugare în ficat.Se excreta pe cale renala,prin filtrare glomerulara;
Indicații terapeutice
Sulfamidele sunt folosite mai rar ca medicație singulara.Foarte multe tulpini
de coci G-pozitivi (streptococ,pneumococ și stafilococ),G-negativi
(meningococ) sunt rezistente în prezent.Înainte aceste tulpini erau sensibile.
Combinația TMP-SMZ este de ales în pneumonia cu Pneumocystis jiroveci
(carinii),toxoplasmoza,nocardioza și,ocazional ,în alte infecții bacteriene.
1.Sulfamide absorbabile
Sulfizoxazolul și SMZ – infecții urinare;
Sulfadiazina + pirimetamina – toxoplasmoza acuta.Este neceesara
suplimentarea cu acid folinic 10 mg/zi,pentru diminuarea efectelor
supresoare asupra maduvei hematogene;
Sulfadoxina (durata lunga) + pirimetamina = Fansidar – malarie;
2.Sulfamide neresorbabile
Sulfasalazina (Salazopirina) – rectocolita ulcero-hemoragica,enterite și
alte afecțiuni inflamatorii intestinale și poliartrita reumatoida;
3.Sulfamide topice (locale)
Sulfacetamida sub forma de colire și unguent – conjunctivite bacteriene și
trahom
Mafenidul (Sulfamylon)– în aplicații locale pe suprafețele arse.Este folosit
limitat pentru ca se poate absorbi.Poate produce acidoza metabolica (inhiba
anhidraza carbonica);
Sulfadiazina argentica – este mai puțin toxica,este indicata în arsuri;
Efectele adverse
Înafara sulfamidelor antibacteriene exista și alte cîteva clase de
medicamente cu alte utilizari clinice precum sulfonilureele
antidiabetice,unele diuretice și diazoxidul.Acestea pot produce alergii
încrucișate cu sulfamidele.
Cele mai frecvente manifestari sunt febra,erupții cutanate,dermatite
exfoliative,fotosensibilitate,urticarie,greața,varsaturi și diaree.Altele sunt
stomatite,conjuntivite,hepatita și tulburari ale hematopoezei.Sulfamidele pot
produce sindrom Stevens-Johnoson, afecțiune grava potențial letala.Consta
în leziuni cutaneo-mucoase grave.Sulfamidele precipita în urina cu apariția
cristaluriei și a hematuriei.
Pentru evitarea cristaluriei se va asigura o hidratare eficienta și se va
dministra bicarbonat de sodiu,pentru alcalinizarea urinii.
Alte efecte adverse sunt nefrita alergica,nefroza,tulburari hematologice
manifestate prin anemie aplastica sau hemolitica la cei cu deficit de G6-P-
DH,granulocitopenie și trombocitopenie și icter nuclear la nn.Sunt cid în
sarcina.

TRIMETOPRIMUL (TMP)
Inhiba DHF- reductaza și împiedica sinteza acidului tetrahidrofolic.Efectul
asupra DHF-reductaze la mamifere este de 50 000 ori mai slab.Rezistența se
poate instala rapid pentru foarte multe bacterii.Se absoarbe bine din
intestin,se distribuie bine în țesuturi,patrunde și în LCR.Este mai liposolubil
decat SMZ (cu care se asociaza în raport de 1:5).Realizeaza concentrații
foarte mari în lichidul prostatic și secrețiile vaginale;

Are eficacitate antibacteriana marcata în infecțiile cu aceste localizari.Se


poate administra singur în doze de 100 mg de 2 ori/zi în infecții ale tractului
urinar;
TMP + SMZ (1:5) – combinație extrem de eficace în foarte multe infecții:
1.Pneumonii cu Pneumocystis carinii
2.Infecții cu Shigella
3.Infecții sistemice cu Salmonella
4.Infecții de tract urinar
6.Prostatite
7.Infecții cu tulpini de Stafilococcus aureus multirezistente
8.Infecții respiratorii cu pneumococ,Hemophillus,Moraxella catarrhalis și
Klebsiella pneumoniae (nu și Mycoplasma)
În prezent cca 30 % din tulpinile de E.coli ( ITU) și unele tulpini de
pneumococ – sunt rezistente la TMP-SMZ.
Dozele pe cale orala sunt 160/800 mg la fiecare 12 ore în ITU,prostatite.
Se poate folosi și pentru profilaxia ITU recurente la femei.
La copii cu ITU,infecții cu shigella și otite doza este 8 mg/kg/zi TMP și 40
mg/kg/zi SMZ.
Se poate administra și în perfuzie iv în forme severe de pneumonie cu
Pneumocystis.
Sepsis bacterian cu tulpini de enterobacter și Serratia –MDR (iv).
Febra tifoida și ITU (iv).
Efecte adverse
Tulburari ale maduvei hematogene,febra,erupții
cutanate,leucopenie,diaree,creșterea transaminazelor,hiperK și hipo Na – la
cei cu SIDA și pneumonie cu Pneumocystis.

CHINOLONE ȘI FLUORCHINOLONE
Sunt analogi fluorurați de sinteza ai acidului nalidixic,care este o
chinolona.Sunt eficace pe bacterii G-pozitive și G-negative.Mecanism de
acțiune.Chinolonele inhiba topoizomeraza II sau giraza bacteriana sau ADN-
giraza și topoizomeraza IV.ADN-giraza asigura o supraspiralare a ADN
bacterian și îl menține într-o forma mai stransa.Rezulta un ADN
funcțional.Inhibiția subtipului IV altereaza procesul de diviziune
celulara.Acidul nalidixic face parte din chinolonele de generația I-a și este
activ în ITU.
Fluorchinolonele mai noi precum ciprofloxacina și levofloxacina au un efect
antibacterian mai larg.Sunt indicate în infecții urinare dar și cu alte
localizari.Au o foarte buna acțiune pe germenii G-negativi aerobi.Unele au
acțiune și pe cocii G-pozitivi.Fluorchinolonele de generație mai recenta sau
de generația aII-a precum
ciprofloxacina,enoxacina,lomefloxacina,levofloxacina,ofloxacina și
pefloxacina sunt foarte active pe germenii G-negativi.Pe bacterii G-pozitive
eficacitate este moderata sau buna.Ciprofloxacina este cea mai activa pe G-
negativi și mai ales pe Ps.aeruginosa.Levofloxacina este activa mai ales pe
S.pneumoniae;
Fluorchinolonele de generația a-III-a precum gatifloxacina,gemifloxacina și
moxifloxacina sunt active pe coci G-pozitivi precum pneumococul.
Unele sunt active în pneumonii atipice cu mycoplasme și chlamidii,unele pe
tulpini de legionella și Mycobacterium.Se absorb bine pe cale orala și se
distribuie bine în țesuturi și lichide.Absorbția este diminuata de prezența
cationilor și a antiacidelor.
Se elimina major prin filtrare glomerulara și secreție tubulara;
Indicații terapeutice
Infecții urinare cu germeni –MDR și mai ales cu Pseudomonas;
Boli diareice provocate de Shigella,Salmonella sau E.coli.
Infecții ale țesuturilor moi,infecții osteoarticulare,respiratorii și
intraabdominale cu germeni - MDR ,mai puțin norfloxacina.
Infecții gonococice (ciprofloxacina,levofloxacina),cervicite și uretrite;
″ Fluorchinolone respiratorii ″ precum
levofloxacina,gatifloxacina,gemifloxacina și moxifloxacina sunt indicate în
pneumonii atipice și infecții ale cailor respiratorii inferioare.
Efecte adverse
Sunt foarte bine tolerate.Ocazional produc tulburari digestive (G,V,D).Alte
efecte adverse constau în cefalee,insomnie,amețeli,erupții
cutanate,prelungirea intervalului QT și afectarea cartilagiilor,care poate
provoca artropatii.Nu se vor folosi de rutina la pacienți sub 18 ani.

ANTITUBERCULOASE. TRATAMENTUL TUBERCULOZEI


Tuberculoza (TBC) este o boala cronica sau o inflamație cronica
specifica.Agentul etiologic este Mycobacterium tuberculosis.Tratamentul
se face cu ajutorul unor antibiotice și chimioterapice de sinteza.Dificultațile
tratamentului apar datorita catorva motive: 1.germenii se multiplica lent;2.se
localizeaza intracelular,în macrofage unde medicamentele patrund
greu;3.peretele microbian este foarte bogat în lipide iar acesta are o
permeabilitate slaba pentru medicamente.
Germenii microbieni dezvolta rezistența relativ repede.Tratamentul necesita
diverse asocieri chimioterapice și este de lunga durata ,de luni și ani de zile.
Antituberculoasele se împart în doua clase: I.Antituberculoase majore sau de
prima linie și
II.Antituberculoase minore sau de a doua linie

I.ANTITUBERCULOASE MAJORE
1.Izoniazida
2.Rifampicina
3.Pirazinamida
4.Etambutolul
5.Streptomicina
Izoniazida și rifampicina sunt cele mai eficace.IHN + Rifampicina asigura o
vindecare în proporție de 95-98 % din cazuri dupa 9 luni.Asocierea
pirazinamidei în primele 2 luni reduce durata tratamentului la 6
luni.Înpractica clinica se prefera o asociere cvadrupla de tipul HIN + R + P +
ETB (S).

1.IZONIAZIDA
Se mai numește hidrazida acidului izonicotinic (HIN).Se aseamana structural
cu piridoxina sau vitamina B6.Este cel mai eficace antituberculos,asupra
germenilor sensibili.Este activa pe germenii extracelulari și pe cei
intracelulari.Cele mai sensibile sunt tulpinile de M.tuberculosis uman,bovin și
aviar.Este mai puțin activa pe micobacteriile atipice.Împiedica sinteaza
acidului micolic,component esențial al peretelui microbian.HIN este activata
de catre o catalaza micobacteriana.În continuare HIN activata formeaza
legaturi covalente cu niște transpotori proteice bacterieni.În final este
blocata sinteza acidului micolic și moartea bacteriilor.Rezistența se
instaleaza destul de repede și mai ales în cazul monoterapiei.
Farmacocinetica
Se absoarbe bine pe cale orala și se distribuie rapid în lichidele și țesuturile
organismului.Atinge concentrații între 20-100 % din cele plasmatice în LCR și
SNC.Se metabolizeaza în special prin N-acetilare sub acțiunea N-
acetiltransferazei,enzima hepatica cu caracteristici genetice diferite.În
funcție de aceasta enzima exista 2 tipuri de acetilatori și anume acetilatori
rapizi și acetilatori lenți.În cazul celor rapizi,HIN plasmatica este la valori de
1/3-1/2 din concentrația plasmatica a celor lenți.Se excreta pe cale renala
sub forma de metaboliți și cantitați mici sub forma nemodificata.
Indicații terapeutice
Este indicata în tratamentul și chimioprofilaxia TBC;
Este unul din cele mai eficace antituberculoase;
Este indicata în TBC pulmonara și
extrapulmonara,renala,genitala,peritoneala,în meningita TBC și TBC
osteoarticulara.Doza uzuala este de 5 mg/kg/zi la un adult sau 300 mg/zi.În
cazul prezenței unor tulburari de absorbție doza este de 10
mg/kg/zi.Uneori,în formele grave,doza este de 15 mg/kg sau 900 mg de doua
ori pe saptamana și în asociere cu rifampicina,600 mg.Poate fi folosita pe
cale orala,de regula, sau parenterala.Pentru diminuarea neuropatieie
asociate HIN se recomanda 25-50 mg/zi piridoxina.În tratamentul formelor
latente de TBC poate fi folosita singura în doze de 5 mg/kg/zi (300 mg/zi) sau
900 mg/zi, de doua ori pe saptamana.
Efecte adverse
Erupții cutanate,febra și uneori lupus eritematos diseminat,neurotoxicitate și
hepatotoxicitate.Hepatita indusa de HIN este cel mai important efect
advers.Creșterea transaminazelor hepatice este frecventa (10-20 %) dar nu
impune oprirea medicației;
Hepatita se manifesta prin lipsa apetitului,G,V,icter,dureri în hipocondrul
drept.Se constata leziuni ale celulelor hepatice și necroza.Riscul hepatitei
este mic la cei sub 20 de ani însa este semnificativ crescut (2,3 %) la cei
peste 50 de ani.Riscul este foarte mare la alcoolici.Neuropata periferica se
observa mai ales în cazul dozelor mari de HIN și la acetilatorii lenți.Condițiile
favorizante sunt alcoolismul,malnutriția,diabetul,uremia și SIDA.Afectarea
nervos-centrala se manifesta prin tulburari de memorie,psihoze și
convulsii.Administrarea de piridoxina împiedica neurotoxicitatea.Alte efecte
sunt tulburarile hematologice cu anemie,tinitus și scaderea metabolizarii
fenitoinei.

2.RIFAMPICINA
În literatura anglo-saxona se numește rifampina.Este un derivat semisintetic
al rifamicinei G ,antibiotic ce se obține din Streptomyces mediterranei.In vitro
este eficace asupra unor coci G-pozitivi și G-negativi,pe unele
enterobacterii,micobacterii și chlamidii.Face parte din clasa
ansamicinelor.Rezistența se poate instala destul de rapid,mai ales în cazul
folosirii singure.Inhiba sinteza ARN bacterian prin legarea de o subunitate β
a ARN-polimerazei bacteriene ADN-dependente.Rifampicina acționeaza
bactericid asupra micobacteriilor,patrunde bine în țesuturile infectate și este
eficace pe bacteriile intracelulare.Ajunge la nivelul abceselor și leziunilor
caseoase pulmonare.Se absoarbe bine pe cale orala,se metabolizeaza în ficat
și se excreta major prin bila.Sufera procesul de circulație E-H.Cantitați mici
se excreta prin fecale și urina.Se distribuie bine în țesuturile și lichidele
organismului,patrunde și în LCR daca acesta este inflamat
Indicații terapeutice
Tuberculoza pulmonara și extrapulmonara;
Se asociaza de regula cu izoniazida la cei cu TBC activa pentru prevenirea
apariției de tulpini rezistente.Doza este de 10 mg/kg/zi sau 600
mg/zi.Uneori 600 mg de doua ori pe saptamana.
Este eficace și în infecții cu micobacterii atipice și în lepra;
Alternativa la izoniazida pentru profilaxia cazurilor de TBC latenta ,ca
medicație singura în doze de 600 mg/zi timp de 4 luni.
Sterilizarea purtatorilor de meningococi,600 mg de doua ori pe zit,timp de 2
saptamani;
La copii pentru profilaxia infecției cu Hemophilus influenzae în doze 20
mg/gk/zi timp de 4 zile.
Eradicarea purtatorilor de stafilococi, în combinație cu alte medicamente;
În asociere cu alte medicamente rifampicina este eficace în osteomielita și
endocardita cu stafilococ.
Efecte adverse
Produce colorarea portocalie a urinii,ocazional trombocitopenie,nefrite și
erupții cutanate.Alte efecte constau în icter colestatic,hepatita și proteinurie
destul de frecvent.Uneori produce un sindrom ce asociaza
febra,frison,mialgii,anemie și
necroza tubulara acuta.
Induce numeroase izoenzime ale citocromului P-450 (CYP1A2, 2C9, 2C19,
2D6 și 3A4) ceea ce conduce la accelerarea metabolizarii unor medicamente
precum metadona,anticoagulante,ciclosporina,anticonvulsivante,inhibitori de
revers-transcriptaza,contraceptive.Rifampicina scade nivelul seric al acestor
medicamente.

3.ETAMBUTOLUL
Este un compus sintetic,hidrosolubil și termostabil.Se prezinta sub forma de
diclorhidrat de etambutol.Inhiba arabinozil-transferaza,enzima implicata în
reacția de polimerizare a arabinoglicanului,component al peretelui
micobacteriilor.Este activ pe tulpini de Mycobacterium tuberculosis și alte
mycobacterii.Se absoarbe bine din intestin și se excreta cca 20 % prin fecale
și 50 % prin urina nemodificat.În caz de insuficiența renala dozele trebuie
reduse.Concentrațiile în LCR sunt foarte variabile ,între 4 și 64 %,în funcție
de inflamația meningelui.Rezistența se instaleaza rapid în cazul monoterapiei
cu ETB.Este indicat în TBC,în asociere cu HIN sau R ,în doza de 15-25
mg/kg,doza zilnica.În meningita TBC dozele sunt mult mai mari.
Efecte adverse
Nevrita optica retrobulbara este un efect advers important.Se manifesta prin
scaderea acuitații vizuale,tulburari ale vederii și dificultați în distingerea
culorilor roșu-verde.Tulburarile de vedere apar la doze de peste 25 mg/kg/zi
timp de cateva luni.Este necesara examinarea oftalmologica periodica.Este
contraindicat relativ la copii;

4.PIRAZINAMIDA
Este un antituberculos de sinteza.Se aseamana strucural cu
nicotinamida.Este inactiv la pH neutru.În schimb,la pH= 5,5 inhiba bacilii
tuberculoși și alte micobacterii.Pirazinamida patrunde în macrofage și
acționeaza asupra bacililor aflați în mediu acid.Mecanismul de acțiune nu se
cunoaște.Se absoarbe bine din intestin,are o buna distribuție
tisulara,traverseaza meningele inflamat.Se metabolizeaza în ficat iar
metaboliții se elimina rapid pe cale renala.Este indicata în asociere cu HIN și
rifampicina ca medicație de prima linie,în cure scurte de 6 luni,pentru
sterilizarea germenilor intracelulari,care sunt responsabili de reapariția bolii.
Efectele adverse: toxicitate hepatica,G,V,febra medicamentoasa și
hiperuricemie.Hiperuricemia apare inconstant dar poate precipita un acces
de guta.

5.STREPTOMICINA
Doza uzuala este de 15 mg/kg/zi (1 g/zi).Patrunde mai puțin în mediul
intracelular,dar este eficace pe bacilii tuberculoși aflați extracelular.Patrunde
în LCR unde atinge nivele eficace,mai ales daca meningele este inflamat.Este
indicata în cazurile severe de TBC care amenința viața precum meningita
TBC și formele diseminate de TBC.Este indicata și în cazurile rezistente la
alte medicamente.La adult doza este de 15 mg/kg/zi im sau iv.La copii 20-40
mg/kg/zi dar nu mai mult de 1-1,5 g/zi.
Este nefrotoxica și ototoxica ,produce vertij și tulburari de auz care pot
merge pana la pierderea auzului sau surditate,care poate fi
definitiva.Toxicitatea este proporționala cu doza și este mai intensa la cei în
varsta.

II.NTITUBERCULOASE MINORE (DE LINIA A-II-A)


Se folosesc numai daca: 1.exista cazuri rezistente la cele de linia I-a, 2.nu se
obțin rezultate la tratamentul obișnuit și 3.se constata efecte adverse toxice
semnificative la celelalte medicamente.

1.ETIONAMIDA
Se aseamana cu izoniazida și inhiba sinteza acidului micolic.Este puțin
hidrosolubila și se folosește numai pe cale orala.Se metabolizeaza în ficat și
poate fi substrat pentru procesul de acetilare.Se administreaza inițial 250
mg/zi,doza se crește progresiv pana la 1g/zi;
Aceasta doza de 1 g/zi este eficace însa greu tolerabila.Se observa
fenomene de intoleranța digestiva,iritație gastrica.Produce și afectare
neurologica.Dozele vor fi ajustate la 500-750 mg/zi.Este toxica pentru
ficat.Fenomenele neurologice pot fi evitate prin adaos de piridoxina.

2.ACIDUL PARA-AMINOSALICILIC
Este un compus de sinteza,analog al PABA.Inhiba sinteza acidului folic
bacterian asemanator cu sulfamidele.Acționeaza numai asupra
Mycobacterium tuberculosis.Se absoarbe bine din tubul digestiv.Se distribuie
bine în țesuturi și lichide cu excepția LCR.
Se excreta pe cale renala în parte nemetabolizat și în parte acetilat.Dozele
sunt de 8-12 g/zi la adult și 300 mg/kg/zi la copii.În doze mari precipita în
urina și produce cristalurie.În prezent se folosește mai puțin deoarece exista
alte medicamente mai bine tolerate.Efectele adverse constau în fenomene
de iritațe gastro-intestinala,ulcer și hemoragii gastro-intestinale,afectarea
ficatului și a tiroidei.Reacțiile de hipersensibilitate se manifesta prin
febra,dureri articulare,erupții cutanate,hepato-splenomegalie,adenopatie și
hepatita.Acestea apar dupa 3-8 saptamani de folosirea a PAS

3.CICLOSERINA
Este un antibiotic inhibitor al sintezei peretelui microbian.Este activa asupra
Mycobecaterium tuberculosis.Dozele sunt de 0,5-1 g/zi fracționat în doua
prize.Efectele adverse cele mai grave sunt neuropatia periferica și
manifestarile nervos-centrale precum reacții psihotice sau
depresie.Piridoxina în doze de 150 mg/zi diminua toxicitatea
neurologica.Toxicitatea neurologica este favorizata de dozele
mari,insuficiența renala,alcoolismul și epilepsia sau de manifestari psihotice
în antecedente.Pentru evitarea toxicitații dozele trebuie ajustate la
concentrații plasmatice maxime de 20-40 mcg/ml.

4.CAPREOMICINA
Este un antibiotic obținut din Streptomyces capreolus.Inhiba sinteza proteica
bacteriana.Este foarte eficace pe tulpini de Mycobacterium tuberculosis mai
ales pe cele MDR.Este foarte eficace pe cale injectabila (15 mg/kg/zi) în
formele de TBC rezistente.Tulpinile de M.tuberculosis rezistente la
streptomicina și amikacina sunt sensibile la capreomicina.Este nefrotoxica și
ototoxica (tinitus,surditate,tulburari vestibulare).Pentru evitarea toxicitații
dozele vor fi de 1 g/zi în regim de 3 /7.

5.KANAMICINA ȘI AMIKACINA
Kanamicina a fost folosita în unele cazuri de TBC produse de tulpini
rezistente la streptomicina.În prezent nu se mai folosește.Amikacina a
capatat un rol tot mai însemnat în cazul apariției de tulpini MDR de
micobacterii.Este activa și pe micobacterii atipice.Este indicata în cazurile de
TBC suspecate a fi produse de tulpini MDR;
6.FLUORCHINOLONELE
Sunt active și asupra tulpinilor de
M.tuberculosis.Cirpofloxacina,levofloxacina,gatifloxaxina și moxifloxacina
sunt fluorchinolonele active în tuberculoza.Sunt eficace în asocieri,în cazul
tulpinilor rezistente la medicamentele de prima linie.

7.LINESOLIDA
Este indicata în asociere cu alte medicamente pentru cazurile de
MDR.Deprima maduva hematogena și produce neuropatie optica și periferica
ireversibila.

8.RIFAPENTINA
Este un analog al rifampicinei.Este activa pe M.tuberculosisi și
M.avium.Inhiba la fel ca și rifampicina ARN-polimeraza bacteriana.Este
inductor puternic al P-450.Toxicitatea este similararifampicinei.Este indicata
în cazuri cu tulpini sensibile la rifampicina.

9.RIFABUTINA (ANSAMICINA)
Este un derivat de rifampicina.Are o eficacitate ridicata pe tulpinle de
M.tuberculosis și M.avium intracelulare.Este indicata în locul rifampicinei la
cei cu infecție HIV.Este mai slab inductor enzimatic decat rifampicina.Este
eficace în prevenirea și tratamentul infecțiilor diseminate cu micobacterii
atipice la pacienții cu SIDA cu mai puțin de 50 celule CD4/µ l.

Medicamente active pe micobacterii atipice


Sunt așanumitele micobacterii atipice,care au caracteristici microbilogice
diferite.Nu se transmit de la o persoana la alta.Caracteristica esențiala este
aceea ca nu sunt sensibile la medicamentele antituberculoase obișnuite.
Eritromicina,sulfamidele și tetraciclinele nu sunt active pe M.tuberculosis
însa sunt eficace pe tulpinile de micobacterii atipice.Tratamentul trebuie sa
asocieze mai multe medicamente.
Mycobacterium kansasii – HIN + R + ETB
Mycobacterium avium complex este o afecțiune care acompaniaza infecția
cu HIV în stadiile avansate.Antituberculoasele sunt puțin eficace.Regimul
terapeutic pentru aceste cazuri presupune unele asocieri cum ar fi:
Azitromicina (950 mg/zi) sau Claritromicina (500 mg/zi de 2 ori/zi) + ETB (15-
25 mg/kg/zi).Unii autori recomanda în plus Ciprofloxacina (750 mg de 2 ori
pe zi) sau Rifabutina (300 mg/zi);

ANTILEPROASE
Mycobacterium leprae este o bacterie care nu crește in vitro.Pentru
cercetarea medicamentelor s-au folosit modele de animale la care a fost
injectat.

1.DAPSONA (ȘI ALTE SULFAMIDE)


Dapsona este un compus asemanator sulfamidelor.Inhiba sinteza
folaților.Rezistența apare mai ales în cazul dozelor foarte mici.Este necesara
asocierea Dapsona + Rifampicina + Clofazimina.Dapsona are un T1/2 de 1-2
zile.Se acumuleaza în piele,unde,concentrațiile la cei infectați sunt de cateva
ori mai mari fața de cei neinfectați,în ficat,mușchi și rinichi.Se excreta prin
bila și se reabsoarbe din intestin.Doza uzuala este 100 mg/zi la adulți.Este
relativ bine tolerata.Pot apare anemie hemolitica la cei cu deficit de G-6-P-
DH,methemoglobinemie,tulburari gastrointestinale,febra și erupții cutanate;
Eritem nodos este dificil de diferențiat de leziunile bolii.Eritemul nodos
raspunde la corticosteroizi și talidomida.
2.RIFAMPICINA
Se folosește numai în combinație cu dapsona,pentru evitarea rezistenței.

3.CLOFAZIMINA
Este alternativa la dapsona.Se absoarbe variabil din intestin și se cantoneaza
în sistemul reticulo-endotelial și în piele.De aici este eliberat lent.Este
indicata în cazurile de lepra rezistente la sulfone sau la cei care nu tolereaza
sulfonele.Doza este de 100 mg/zi.Efectele adverse constau în colorarea în
roșu-brun a pielii și tulburari gastrointestinale.

ANTIFUNGICE (ANTIMICOTICE)
Sunt medicamente folosite în tratamentul infecțiilor produse de ciuperci
patogene,mucegaiuri sau levuri.Multe din ele sunt benigne dar unele sunt
grave.Astfel sunt meningitele,encefalitele și septicemiile cu Candida și
Cryptococcus.Numarul micozelor și severitatea acestora a crescut foarte
mult îndeosebi odata cu progresele obținute în chirurgie,tratamentul
neoplasmelor și terapia intensiva.Toate acestea sunt acompaniate de
folosirea de antibiotice cu spectru foarte larg.Antifungicele se calsifica în 3
clase principale:
I.Antifungice sistemice (orale sau parenterale) – pentru infecții sistemice;
II.Antifungice sistemice (orale ) – pentru infecții superficiale (cutanate și
mucoase);
III.Antifungice locale (topice) – pentru infecții cutanate și mucoase;

I.Antifungice sistemice

1.AMFOTERICINA B
Este un antibiotic polienic extras din Streptomyces nodosus.Are o structura
de macrolida polienica.
Macrolid înseamna un inel lactonic mare cu peste 12 atomi de carbon, iar
polienic faptul ca are mai multe duble legaturi în structura.Este insolubila în
apa și se gasește ca preparat pentru injecție iv.Se absoarbe slab din tubul
digestiv iar pe cale orala este eficace numai în infecții intestinale.Dupa
administrarea iv se leaga 90 % de proteinele plasmatice.Este captata de
țesuturi de unde este eliberata lent.Se elimina lent,pe cale renala,în cateva
zile iar T1/2 plasmatic este de 15 zile.Distribuția tisulara este buna iar în LCR
concentrațiile sunt reduse ,circa 2-3 % din cele plasmatice.
Acționeaza asupra ergosterolului din membrana fungilor .Efectul este selectiv
asupra fungilor.Bacteriile și celulele umane conțin colesterol în
membrana.Altereaza permeabilitatea membranei dupa care se formeaza pori
prin care ies ionii și proteinele intracelulare,fapt ce conduce la moartea
fungilor.
Are un spectru antifungic foarte larg.Este activa pe ciuperci precum Candida
albicans și Cryptococcus neoformans.Este indicata în tratamentul micozelor
produse de Histoplasma capsulatum,Blastomyces dermatidis și Coccidioites
immitis.Este activa pe ciuperci patogene precum Aspergillus fumigatus.
Indicații terapeutice
Este indicata în infecțiile sistemice grave cu risc vital.Deseori este indicata ca
terapie inițiala în cazul infecțiilor grave .Ulterior este înlocuita de alte
antimicotice.Alte indicații sunt pneumoniile fungice,meningitele cu criptococ
și sepsisul datorat infecțiilor fungice.Se administreaza în perfuzie iv în doze
de 0,5-1 mg/kg/zi,pana la o doza totala de 1-2 g.Se poate folosi și intratecal,
în caz de meningita;
Se poate aplica și local în keratite și ulcere corneene micotice.Se poate
practica și injectarea intraarticulara,în infecțiile micotice de la acest
nivel.Irigarea vezicii urinare în caz de candidoza urinara este tot o indicație
locala.
Efecte adverse
Amfotericina B este un compus toxic.Unele efecte sunt legate de injectarea
iv a amfotericinei B și constau în febra,frison,cefalee,voma,spasme
musculare și hipotensiune.
Este necesara deseori premedicație precum antipiretice și antihistaminice.
Testarea inițiala prin administrarea a 1 mg iv este foarte utila.
Nefrotoxicitatea este foarte frecventa și se noteaza o azotemie crescuta.
Toxicitatea renala ireversibila se asociaza cu dozele mari de 4 g amfotericina
B,doza totala.Se manifesta prin acidoza tubulara renala și pierderi
importante de K+ și Mg2+.Uneori se noteaza alterari ale testelor funcționale
hepatice și anemie prin deficit de eritropoietina.Alte efecte adverse sunt
convulsiile ,arahnoidita și sechele neurologice dupa injectarea intratecala.

2.FLUCITOZINA
A fost descoperita în 1957 în timpul unor cercetari legate de descoperirea de
noi antineoplazice.Flucitozina (5-FC) este un derivat pirimidinic asemanator
cu 5-fluorouracilul,medicament anticanceros.Spectrul de acțiune este mult
mai îngust.Pe cale orala absorbția este buna,de peste 90 %.Se leaga puțin de
proteinele plasmatice și are o distribuție tisulara și lichidiana foarte
buna.Patrunde și în LCR.
Se excreta prin filtrare glomerulara și poate fi dializabila.În caz de alterare a
funcției renale poate realiza concentrații toxice.Monitorizarea concentrațiilor
plasmatice este importanta.Valorile optime sunt de 50-100 mcg/ml.
Mecanism de acțiune.Flucitozina este captara rapid de catre fungi,aici se
transforma în 5-FU (5-fluorouracil) și apoi într-o forma mono- și
trifosfatata.Ulterior este inhibata sinteza de ADN și ARN la nivelul
fungilor.Celulele umane nu sunt capabile sa transforme medicamentul în
metaboliții amintiți.Acționeaza sinergic cu amfotericina B.Aceasta din urma
favorizeaza prin leziunile membranei fungilor patrunderea flucitozinei în
interiorul fungilor.Rezistența se instaleaza rapid în cazul monoterapiei;
Indicații terapeutice
Infecții cu Cryptococcus neoformans,unele specii de Candida și,de elecție,în
cromomicoze precum cromoblastomicoza în asociere cu itraconazol.În
combinație cu amfotericina B este indicata în meningita cu Cryptococus.
Efecte adverse
Toxicitate hematologica (anemie,leucopenie,trombocitopenia),creșteri ale
enzimelor hepatice și uneori o enterocolita toxica.Are o fereastra terapeutica
redusa.Crește riscul de efecte adverse toxice la creșterea dozelor iar la doze
subterapeutice exista riscul apariției rezistenței.Masurarea nivelului
plasmatic este foarte utila,mai ales cande se combina cu amfotericina B.

3.AZOLII
Sunt compuși de sinteza care conțin fie 2 atomi de N (imidazoli) fie 3 atomi
de N (triazoli).Structura de baza este un inel azolic cu 5 atomi de
carbon.Acționeaza prin legarea de fierul din structura citocromului P-
450.Enzimele citocromului P-450 sunt responsabile de unele procese de
demetilere a unor steroli,cu formarea de ergosterol.Au o foarte mare afinitate
pentru enzimele fungilor ,comparativ cu ale celulelor umane.Afinitatea este
mai mare în cazul trizolilor.Spectrul de acțiune este unul larg.Sunt activi pe
Candida,Cryptococcus neoformans,în micoze endemice produse de
Blastomyces,Coccidioides,Hystoplasma și pe dermatofite;
Itraconazolul și voriconazolul sunt eficace în infecții cu Aspergillus.De
asemenea,pe unele tulpini de Pseudallescheria boydei rezistente la
amfotericina B.

1.Ketoconazolul
Primul azol,derivat de imidazol,eficace pe cale orala,introdus în clinica.Are o
capacitatea mai mare fața de trizoli de a interfera cu enzimele citocromului
P-450 de la mamifere;
Este indicat în candidoza bucala și vaginala,în infecții provocate de
dermatofite precum epidermofiton,tricofiton și microsporum și în infecții
produse de Pitirosporum ovale.
Este indicat și în candidoza muco-cutanata.
Efectele adverse constau în greața,prurit,ginecomastie și hepatita.

2.Itraconazolul
Este un derivat triazolic cu spectru antimicotic larg.Este liposolubil iar
absorbția este favorizata de ph-ul gastric scazut și de alimente.
Scade biodisponibilitate itraconazolului daca este asociat cu
rifampicina.Afecteaza mai puțin decat ketoconazolul enzimele hepatice
implicate în metabolizarea medicamentelor.Patrunde puțin în LCR.Este
medicamentul de elecție în infecțiile produse de Hystoplasma,Blastomyces și
Sporotrix.Este un antimicotic folosit pe sacra larga în dermatofiții și
onicomicoze;

3.Fluconazolul
Este extrem de hidrosolubil și are o buna biodisponibilitate pe cale
orala.Patrunde bine în LCR.Interfereaza mai puțin cu sistemul enzimelor
microsomale hepatice.Are o teleranța gastro-intestinala buna.Poate fi folosit
în doze destul de mari ,pentru ultimele 2 motive, în diverse infecții
micotice.Dozele sunt de 100-800 mg/zi,fie oral,fie iv.Este de ales în
tratamentul și profilaxia secundara a meningiteic cu criptococ.Este foarte
eficace în candidoza muco-cutanata.Nu este eficace pe Aspergillus și alți
fungi filamentoși.

4.Voriconazolul
Este cel mai nou azol introdus în practica clinica în SUA.Se absoabe bine pe
cale orala,are o Bd de peste 90 %,se leaga mai puțin de proteinele
plasmatice.Interfereaza foarte puțin cu enzimele microsomale ale CYP.Se
poate administra pe cale orala și iv.Doza obișnuita este de 400 mg/zi.Efectele
adverse constau în tulburari de vedere care apar la 30 % din pacienți.
Spectrul de acțiune este similar itraconazolului.Este foarte activ pe speciile
de Candida.Este mai puțin toxic fața de amfotericina B și mai eficace în
infecțiile cu Aspergillus.
Alți azoli sunt econazolul și tioconazolul.

4.ECHINOCANDINELE
Sunt o clasa foarte noua de antimicotice.Dintre acestea fac parte
caspofunginul,micafunginul și anidulafunginul.Sunt active pe Candida și
Aspergillus dar nu și pe criptococ.Sunt disponibile numai preparate iv.Inhiba
sinteza unor componente ale peretelui fungilor.Sunt antifungice foarte bine
tolerate.Pot sa produca uneori tulburari gastrointestinale și eritem cutanat;
Caspofunginul este indicat în candidoza muco-cutanata diseminata.
Micafunginul este indicat în candidoza muco-cutanata și în profilaxia infecției
cu candida la cei care sufera transplant de maduva hematogena.
Anidulafunginul este indicat în candidoza esofagiana și septicemia cu
candida.

II.Antifungice sistemice (orale)


Sunt antimicotice folosite pe cale orala în tratamentul unor infecții muco-
cutanate.

1.Griseofulvina
Este un antibiotic fungistatic care se extrage din specii de Penicillium
griseofulvum;
Este indicata numai pentru tratamentul sistemic al infecțiilor cu
dermatofite.Dozele sunt de 1g/zi.Absorbția este favorizata de alimente cu
conținut bogat în lipide.Se acumuleaza în straturile profunde nou-formate ale
pielii.Se leaga de keratina și protejeaza pielea de noi infecții.Trebuie
administrata timp de 2-6 saptamani în cazul infecțiilor cutanate,6-8
saptamani în cazul pielii paroase a capului și 4 luni în cazul onicomicozelor
.Efectele adverse constau în manifestari alergice similare bolii serului și
hepatita.Interacțiuni medicamentoase cu warfarina și fenobarbitalul.Este în
mare parte înlocuita de terbinafina și itraconazol.

2.Terbinafina
Este un compus sintetic,o alilamina cu proprietați antimicotice.Se folosește
pe cale orala în doze de 250 mg/zi.Efectul este fungicid;
Inhiba squalen-epoxidaza,o enzima fungica.Consecutiv se acumuleaza
squalen ,un sterol, care este toxic pentru fungi.În doze de 1 comprimat /zi
(250 mg/zi) timp de 12 saptamani este suficienta pentru vindecarea
onicomicozelor în procent de 90%.
Efectele adverse sunt rare și constau în tulburari gastrointestinale și cefalee.

III.Antifungice topice (locale)

1.Nistatina
Este o macrolida polienica asemanatoare amfotericinei B.Se extrage din
Streptomyces noursei.Este extrem de toxica pe cale parenterala.Se
administreaza exclusiv topic,sub forma de creme,unguente și supozitoare
destinate folosirii la nivelul pielii și a mucoaselor.Se prezinta și sub forma de
drajeuri orale de 500 000 UI pentru supt.Folosirea pe cale orala,pentru
efectul local,este acompaniata de un gust neplacut.Este indicata îndeosebi în
infecții provocate de candida,în candidoza orala și vaginale.Este eficace și în
infecții intertriginoase cu candida și în aftele micotice oro-faringine.

2.Azolii
Clotrimazolul este un antifungic folosit numai topic îndeosebi în
dermatofiții,infecții cu candida și pitiriasis versicolor .Pitiriazisul versicolor
este produc de Malasezia furfur.
Ketoconazolul este indicat sub forma de crema și șampon în dermatita
seboreica și pitiriasis versicolor.
3.Terbinafina și naftifina sunt alilamine de uz topic indicate în pitiriasis
versicolor,dermatifiții și candidoza cutanata.
4.Unguentul Whitfield (acid benzoic 2/3 și acid salicilic 1/3),iodura de
potasiu,buclosamida sunt alte antimicotice folosite exclusiv topic.
5.Tinctura de iod,rezorcina (1-2%),permanganatul de potasiu
(1/1000-1/10000),violetul de gențiana (0,5-2%)și peroxidul de
hidrogen (1-5%) sunt antiseptice și dezinfectante cu proprietați
antimicotice.

MEDICAMENTE ANTIPROTOZOARE

A).ANTIMALARICELE
Malaria este o boala produsa de diverse specii de Plasmodium.Exista patru
tipuri de plasmodium: P.falciparum,P.vivax,P.malariae și P.ovale.Cele mai
grave forme de malarie,inclusiv decesul,sunt produse de
P.falciparum.Rezistența se observa îndeosebi la P.falciparum.Ciclul biologic
al parazitului.

Medicamentele antimalarice se clasifica în 3 clase:


I.Schizontocide tisulare (exoeritrocitare,hepatice)
II.Schizontocide eitrocitare (hematice)
III.Gametocide sunt medicamente care distrug gameții și formele
sexuate.Împiedica transmiterea bolii de catre țanțarul anofel.
Nici unul din medicamentele antimalarice nu realizeaza tratamentul
complet,adica distrugerea formelor hepatice sau tisulare și a celor
eritrocitare.
Exista cateva medicamente eficiente în profilaxia cauzala.

1.CLOROCHINA
Este sau mai precis a fost unul din cele mai folosite medicamente pentru
tratamentul și profilaxia malariei.Cazurile de malarie cu P.falciparum au
devenit rezistente.Ramane totuși utila în celelalte cazuri de malarie și în
cazurile cu tulpini de P.falciparum sensibile.Este un compus sintetic,derivat
de 4-aminochinolina.Se gasește sub forma de fosfat de clorochina de uz
oral.Se absoarbe aproape complet din tubul digestiv,are o buna dstribuție
tisulara.Are un volum aparent de distribuție mare.Se excreta îndeosebi pe
cale renala.Este foarte eficace asupra schizonților eritrocitari cand nu exista
rezistența.Este moderat eficace pe formele sexuate de P.vivax,ovale și
malariae.Nu este activa pe P.falciparum.Nu este eficace pe formele hepatice
sau exoeritrocitare ale parazitului.Mecanismul este incomplet
elucidat.Rezistența se manifesta în cazurile de malarie cu P.falciparum.Se
semnaleaza rezistența și în cazurile cu P.vivax;
Indicații terapeutice
Cazurile de malarie mai puțin cele cu P.falciparum;
Febra dispare în 24-48 de ore iar paraziții dispar din sange în 48-72 de ore;
Este folosita și în unele regiuni din Africa în care exista cazuri de malarie cu
P.falciparum;
Nu acționeaza pe formele de hipnozoiți din ficat – P.vivax și P.ovale.Pe
acestea primachina este foarte eficace.
Pentru profilaxie clorochina este de ales în regiunile cu malarie în care nu
exista rezistența la P.falciparum.Clorochina mai poate fi folosita în abcesele
hepatice din amebiaza;
Efecte adverse
Este relativ bine tolerata,chiar și timp îndelungat.Pruritul este
frecvent,produce G,V,dureri abdominale,anorexie,cefalee și tulburari de
vdereAlte efecte adverse sunt anemia hemolitica la cei cu deficit de G-6-P-
DH,tulburari de auz,confuzie,convulsii,agranulocitoza,dermatita
exfoliativa,modificari pe ECG;
Tratamentul de lunga durata produce ototoxicitate ireversibila,retinopatie și
neuropatie periferica.Injecția iv poate fi cauza de hipotensiune și stop
respirator;
Contraindicații:porfiriile,psoriazis,afecțiuni ale retinei,afecțiuni hepatice și
neurologice în antecedente.Este considerata sigura sau fara riscuri în
sarcina și la copii.

2.CHININA ȘI CHINIDINA
Chinina este de prima linie în malaria cu P.falciparum și în cazurile
severe.Chinina este un alacaloid extras din coaja arborelui Cinchona.Se
cunoaște înca din anul 1820.Se folosește ca antimalaric înca de atunci;
Chinidina este izomerul dextrogir al chininei.Este mai puțin eficace în cazurile
severe de malarie cu P.falciparum.Chinina se absoarbe bine din tubul digestiv
și are o buna distribuție tisulara.Farmacocinetica este variabila printre
indivizi.Pacienții cu malarie realizeaza concentrații plasmatice mai
crescute.Este schizontocida pe formele eritrocitare pe toate 4 subtipurile de
plasmodium.Este gametocida pe P.ovale și vivax dar nu și pe
P.falciparum.Rezistența la chinina a devenit destul de frecventa în Asia de
sud-est și Tailanda.
Indicații terapeutice
Cazurile severe de malarie cu P.falciparum.Se folosesc chinina clorhidrat și
chinidina gluconat pe cale iv.Este absolut necesara monitorizarea
cardiovasculara în cazul chinidinei.
Chinina sulfat pe cale orala este indicata ca tratament de prima linie în
cazurile de malarie cu P.falciparum necomplicate și în zonele fara malarie
clorochino-rezistenta.
Chinina nu este recomandabila profilactic datorita toxicitații sale.Totuși 325
mg zilnic s-au dovedit a fi eficace.
Efecte adverse
Fenomene de cinconism: tinitus,cefalee,greața,amețeli,înroșirea
tegumentelor și tulburari de vedere.Altele sunt manifestarile alergice cu
erupții cutanate,urticarie,angioedem și brohospasm.Altele sunt
anemia,granulocitopenia și alte tulburari hematologice.
3.MEFLOCHINA
- Este eficace pe multe tulpini de P.falciparum –clorochino-rezistente;
- Este un compus cu structura asemanatoare chininei;
- Este indicata numai pe cale orala;
- Se absoarbe bine,concentrațiile eficace se obțin dupa 18 ore;
- Se leaga de proteinele plasmatice și se distribuie pe larg în țesuturi;
- Se elimina lent din organism,dozele pot fi ajustate saptamînal;
- Meflochina poate fi decelata în sange la cîteva luni dupa oprirea terapiei;
- Acționeaza schizontocid hematic pe P.falciparum și vivax;
- Nu este eficace pe formele hepatice și nu este gametocida;
- Meflochina este indicata pentru profilaxia și tratamentul cazurilor cu
P.falciparum
- Efecte adverse: G,V,amețeli,tulburari de somn și de comportament;
- Dureri epigastrice,diaree,erupții cutanate,dureri de cap;

4.PRIMACHINA
- Este medicamentul de elecție în cazul formelor dormitante (hipnozoiți)
de P.ovale și P.vivax (eradicarea acestora);
- Este un derivat de 8-aminochinolina (compus sintetic),
- Sub forma de fosfat se absoarbe bine pe cale orala,se distribuie bine în
țesuturi;
- Se metabolizeaza rapid și se excreta rapid pe cale renala;
- Este foarte activa pe toate tipurile de plasmodium – în etapa tisulara
(hepatica);
- Este singurul medicament activ pe hipnozoiții P.ovale și P.vivax;
- Este gametocida pe toate 4 tipurile de plasmodium;
- Are acțiune slaba pe formele erotrocitare;
- Mecanismul nu se cunoaște;
- indicații terapeutice
- Cura radicala a malariei cu P.vivax și P.ovale;
- Chimioprofilaxia malariei cu P.falciparum și P.vivax (0,5 mg zilnic);
- În infecția cu Pneumocystis jiroveci : Primachina + Clindamicina;
- Efecte adverse
- G,dureri abdominale,cefalee;
- Unele sunt grave – tulburari hematologice (agranulocitoza),anemia
hemolitica la primachina – la cei cu deficit de G-6-P-DH,aritmii cardiace;
- Prudența și de evitat la cei cu antecedente de granulocitopenie și
methemoglobinemie,la cei cu deficit de G-6-P-DH;

5.PIRIMETAMINA ȘI PROGUANILUL
- Ambele se absorb relativ bine însa lent din tubul digestiv;
- Pirimetamina (25 mg) + Sulfadoxina (500 mg) = FANSIDAR

- Ambele acționeaza pe formele eritrocitare ale plasmodiului (toate cele 4


tipuri);
- Proguanilul acționeaza și pe formele hepatice;
- Nu au acțiune gametocida și nici pe formele de hipnozoiți de P.vovax și
ovale;
- Ambele inhiba sinteza de folați la nivelul paraziților (inhiba DHF –
reducataza);
- Indicații terapeutice
- Fansidar – formele necomplicate de malarie cu P.falciparum;
- În unele țari tropicale este medicație de prima alegere;
- Se constata apariția de tulpini rezistente
Alte antimalarice sunt: AMODIACHINA – este ieftina,relativ bine tolerata și
eficace pe cazurile clorochino-rezistente de mlaria cu
P.falciparum;ARTEMISINUL – acționeaza schizontocid eritrocitar pe
toate tipurile de plasmodium.

B).ALTE ANTIPROTOZOARE
- Eixta cateva medicamente antiprotozoare,folosite în cateva boli – altele
decat malaria;
- Este vorba de tricomoniaza,ameobiaza și lambliaza (giardiaza);

1.METRONIDAZOLUL
- Este un imidazol sintetic;
- Se poate folosi pe cale orala sau parenterala(iv - este eficace pe
anaerobi);
- Se absoarbe foarte bine din intestin și are o buna distribuție tisulara;
- Este indicat (de ales) în amebiaza,tricomoniaza și lambliaza;
- Efectele adverse: greața,gust metalic,uscaciunea gurii,dureri de
cap;unele sunt mai puțin frecvente:
voma,diaree,insomnie,vertij,slabiciune și amețeli;produce reacții de tip
disulfiram – greața și varsaturi,reacții psihotice daca se consuma și
alcool;
- Prudența la cei cu boli ale SNC,dozele vor fi ajustate la cei afectare
hepatica/
Renala;
- Consumul de alcool va fi interzis;
- Este contraindicat în sarcina ;

2.TINIDAZOLUL
- Are proprietați asemanatoare cu metronidazolul;
- Are aceleași indicații terapeutice;
- Este foarte eficace în tricomoniaza ,în doza unica, 2 g pe cale orala;

3.DILOXANIDUL FUROAT
- Este indicat uneori împreuna cu metronidazolul în cazurile grave de
infecții cu Entamoeba hystolitica – forma intestinala și extraintestinala;
- Este bine tolerata: produce flatulența,G și erupțiile cutanate sunt rare;
- Nu se folosește în sarcina;

4.EMETINA ȘI DIHIDROEMETINA
- Emetina este un alcaloid din ipeca;
- Dihidroemetina este un derivat de semisinteza;
- În doze mici,pe cale orala,sunt expectorante,iar în doze mai mari sunt
vomitive;
- Sunt eficace pe trofozoiții de E.hystolitica;
- Se vor folosi numai daca metronidazolul este cid (acesta a înlocuit de
fapt E și DHE);
- Se pot folosi sc (de preferat),im dar nu iv;
- Efectele adverse:tulburari GI (G,V și,frecvent,diaree),slabiciune
musculara;
- Unele efecte sunt grave : toxicitatea cardiaca- aritmii cardiace,IC și
hipotensiune;
- Sunt cid în caz de boli renale,cardiace ,la gravide și copii – vor fi flosite
numai în cazurile absolut necesare;

5.PAROMOMICINA SULFAT
- Este un antibiotic aminoglicozid,nu se absoarbe din intestin;
- Este eficace numai în formele intestinale ale amebiazei;
- Este superioara diloxanidului în formele asimptomatice de boala;
- Nu se va folosi la cei cu leziuni ulcerative gastrointestinale;
- Este în curs de evaluare în tratamentul leishmaniozei;

CHIMIOTERAPICE ANTIMICROBIENE DIVERSE

ANTISEPTICE ȘI DEZINFECTANTE

I.Antiseptice urinare
- Sunt medicamente active pe cale orala în infecții urinare;
- Sunt indicate în infecțiile urinare joase;
- Sunt utile pentru combaterea bacteriuriilor persistente;

1.Nitrofurantoinul
- Acționeaza b-static sau b-cid pe foarte mulți germeni G-pozitivi și G-
negativi;
- Proteus și P.aeruginosa sunt rezistente;
- Este indicata în infecții urinare necomplicate – care nu raspund la TMP-
SMZ și fluorchinolone;
- Se absoarbe foarte bine,se metabolizeaza și se excreta rapid (nu atinge
concentrații eficace pentru infecții sistemice);
- Este cid la cei cu insuficiența renala;
- Dozele sunt de 100 mg de 4 ori pe zi;
- Poate fi folosita și în ITU cronice;
- Este eficace și în prevenirea ITU recurente la femei (100 mg zilnic);
Efectele adverse: G,V,anorexie,neuropatie și anemie (deficit de G-6-P-
DH);
- Antagonizeaza efectul acidului nalidixic;

2.Metenamina
- Se folosește ca antiseptic urinar;
- Se gasește sub forma de sare cu acidul mandelic și cu acidul hipuric;
- La pH sub 5,5 elibereaza formaldehida – are efect b-cid;
- Metenamina se folosește numai ca antiseptic urinar – împiedica
dezvoltarea germenilor,nu trateaza efectiv ITU;
- Nu se vor asocia sulfamide – risc de a forma compuși insolubili cu
formaldehida;

II.Antiseptice,dezinfectante, sterilizante

1.Antisepticele = substanțe folosite pentru distrugerea germenilor


microbieni de pe organismul uman – pot fi aplicate pe piele,mucoase și
plagi;
2.Dezinfectantele = substanțe chimice cu efect puternic,inhiba sau
omoara toate populațiile microbiene – se folosesc pe obiecte,suprafețe
fara viața;
Exemple: alcoolii (etanol,izopropanol),aldedihe (formaldehida), clorhexidina,
hipocloritul de sodiu,hexaclorofenul,fenolii,oxidanți,iod,povidone etc.
3.Sterilizantele = substanțe/mijloace prin care sunt omorîte formele
vegetative și sporii microbieni,daca sunt folosite timp suficent și la
temperaturi adecvate;

1.ALCOOLII
- Sunt folsiți deseori ca antiseptice și dezinfectante – alcoolul etilic
și alcoolul izopropilic;
- Au un efect rapid,omoara formele vegetative,inclusiv M.tuberculosis,
majoritatea fungilor ; inactiveaza virusuri lipofilice;
- Concentrațiile optime sunt 60-90 % - raportat la volum (în apa);
- Acționeaza prin denaturarea proteinelor;
- Nu distrug sporii (nu sunt indicați pentru sterilizare),nu inhiba virusurile
hidrofilice și nu prezinta acțiune reziduala – se evapora complet;
- Sunt indicați pentru dezinfecția pielii – în cazurile în care apa și sapunul
nu sunt eficace;
- Decontaminarea mîinilor – prevenirea transmiterii unor germeni care
produc infecții nozocomiale;
- Nu sunt eficace pe Clostridium difficile – spalarea intensa cu sapun
dezinfectant este mai eficace;
- Sunt inflamabili – depozitarea în spații reci și aerisite;
- Trebuie sa așteptam sa se evapore înainte de
cauterizari,electrocauterizari sau chirurgie prin laser;
- Produc leziuni corneene daca se aplica la cest nivel;

2.CLORHEXIDINA
- Este o biguanida cationica puțin hidrosolubila;
- Se folosește ca antiseptic;
- Este eficace pe bacterii și micobacterii ,forme vegetative,moderat
eficace pe fungi și virusuri;
- Lezeaza membrana bacteriana și favorizeaza precipitarea proteinelor;
- Are o acțiune mai slaba decat alcooli însa are o remanența mai mare( în
utilizare repetata are același efect bactericid);
- Este mai activa pe cocii G-pozitivi,pe bacilii G-pozitivi și G-negativi,mai
puțin;
- Este slab iritanta și alergizanta asupra pielii;
- Nuse absoarbe din tubul digestiv – în cazul ingestiei accidentale are o
toxicitate redusa;
- Nu este indicata în intervențiile pe urechea medie – hipoacuzie sau
surditate;

3.HALOGENII
1.Iodul
- Iodul în soluții 1 : 20 000 are un efect bactericid în 1 min și omoara
sporii în 15 min;
- Tinctura de iod conține iod 2 % și iodura de sodiu 2,4 % în alcool – este
cel mai activ antiseptic pe pielea intacta;
- Produce deseori reacții de hipersensibilitate;
2.Iodoforii
- Sunt amestecuri (complexe) ale iodului cu polivinil-pirolidona (iod-
povidone);
- Au acțiunile iodului – omoara formele vegetative ale
bacteriilor,micobacteriilor,fungilor și virusurile ce conțin lipide;
- Sunt eficace și pe spori – în aplicare prelungita;
- Sunt folosite ca antiseptice și dezinfectante (în acest caz conținutul
de iod este mai mare);
- Soluțiile de iodofori vor fi diluate conform indicațiilor producatorului;
- Iodul este eliberat în procesul de diluție;
- Sunt mai puțin iritanți și produc mai puțin hipersensibiliate decat
tinctura de iod;
- Acționeaza mai rapid și au un spectru antibacterian mai larg decat
clorhexidina (efectul remanent este însa mai mic);
3.Clorul
- Este o substanța cu proprietați oxidante puternice;
- Se folosește ca dezinfectant universal,sub forma de hipoclorit de sodiu
5,25 %;
- În aceași concentrație se folosește ca înalbitor casnic;
- În practica se folsesc foarte multe concentrații- trebuie sa verificam
foarte atent etichetele;
- Înainte de a folosi clorul,suprafețele trebuie curațate (spalate); la fel
produsele ce conțin proteine (sînge,ser,alte materiale);
- Acidul hipocloros (HOCl) – are și el acțiune bactericida;
- În condiții de pH crescut acesta disociaza și elibereaza ionul hipoclorit
(OCl-) – mai puțin activ;
- În contact cu formaldehida,hipocloritul da naștere la un compus
carcinogen (bis-clormetil);
- În amestec cu urina, în mediu acid,soluțiile de hipoclorit elibereaza clor

sub forma de gaz – efecte iritanate;


- soluțiile de hipoclorit sunt corozive pentru aluminiu,argint și oțel;
- Alte substanțe care conțin clor: dioxidul de clor și cloramina –
ambele au acțiune bactericida de lunga durata;
4.FENOLII
- Fenolul ca atare (cel mai vechi antiseptic chirurgical) nu se mai folosește
nici macar ca dezinfectant – este coroziv asupra țesuturilor;daca se
absoarbe,devine toxic; este carcinogen;
- Aceste efecte diminua prin substituții la inelul aromatic;
- Cei mai folosiți sunt: o-fenilfenolul,o-benzil-p-clorfenolul și p-amilfenolul
terțiar;
- Deseori se folosesc în amestecuri;
- Pot produce iritații ale pielii,se pot chiar absorbi;
- Acționeaza prin lezarea și ruperea peretelui și membranei microbiene,
precipitarea proteinelor ,inactivarea enzimelor;
- Sunt b-cide (inclusiv pe micobacterii),fungicide,distrug virusurile ce
conțin lipide;
- Se folosesc în diluții și pentru perioade de timp specificate de
producator;
- Nu acționeaza pe spori; fenolii – dezinfectante în spitale și
laboratoare,pardoseli și paturi;
- Hexaclorofenul – folosit ca dezinfectant cutanat – produce edem cerebral
și convulsii la nou-nascuții prematuri;
5.DERIVAȚI DE AMONIU CUATERNAR
- Sunt detergenți cationic de suprafața;
- Acționeaza prin distrugerea peretelui și a membranei
bacteriene,denaturare proteica;
- Sunt activi pe bacterii G-pozitive și moderat-active pe G-negativi;
- Nu acționeaza pe bacilul tuberculos și pe spori;

- Se folosesc ca detergenți pe suprafețe – pardosele,mese etc.;


- Clorura de benzalconiu – nu se mai folosește din cauza ca în anumite
soluții care o conțin s-a observat apariția unor populații de Pseudomonas
și alte bacterii G-negative;
6.ALDEHIDE
- Formaldehida și glutaraldehida – sunt indicate ca dezinfectante și
sterilizante pentru echipamente (bronhoscop,endoscop,dispozitive
stomatologice);
- Acestea nu pot fi sterilizate prin caldura (umeda sau uscata);
- Acționeaza prin reacții de alchilare ale proteinelor și acizilor nucleici;
- Formaldehida se gasește în soluție 40 % (masa/volum) –formolul;
- Soluția de formaldehida se folosește la dezinfectarea aparatelor de
dializa,prepararea de vaccinuri,conservarea țesuturilor;
- Formaldehida este iritanta pentru ochi și caile respiratorii,are un miros
puternic ,înțepator;
- Glutaraldehida – în soluție 2 % - este bactericida,fungicida,eficace și pe
spori;
7.PEROXIDUL DE HIDROGEN
- Peroxidul de hidrogen și acidul peracetic = compuși peroxigenați;
- Sunt extrem de eficace pe un spectru larg de bacterii,fungi,virusuri și
spori – în concentrații suficiente;
- Avantaj – compușii rezultați prin descompunere nu afecteaza organismul
și mediul înconjurartor;
- Sunt agenți puternic oxidanți – folosiți ca dezinfectante și sterilizante;
- Peroxidul de hidrogen (H2O2) se prezinta sub mai multe concentrații;
- În concentrație de 10-25 % este eficace pe spori;
- Sub forma de vapori este indicat ca sterilizant –endoscop ;
- Acidul peracetic (CH3COOOH) este preparat din peroxid de hidrogen
(90%),acid acetic și acid sulfuric;
- Este indicat pentru sterilizarea instrumentarului chirurgical,dentar;

8.METALE GRELE
- Mercurul și argintul – astazi sunt mai puțin folosite ca dezinfectante;
- Mercurul sub forma de timerosal 0,001-0,004 % se folosește pentru
prezervarea vaccinurilor,antitoxinelor și a serurilor imune;
- Sarurile anorganice de argint – puternic bactericide;
- Nitratul de argint 1 : 1000 – prevenrea oftalmiei gonococice la nou
nascut;
- Sulfadiazina argentica – elibereaza argint cu efect bactericid – efect util
în prevenirea infecțiilor la arși.

MEDICAMENTE ANTIVIRALE
- Tratamentul infecțiilor virale este dificil;
- Pentru a se replica (multiplica) virusurile împrumuta anumite cai
metabolice ale celulelor umane;
- Medicamentele pentru a fi eficace trebuie ,fie sa împiedice patrunderea
virusurilor în celule, fie sa blocheze ieșirea acestora;
- În consecința,inhibitoarele replicarii virale neselective pot interfera cu
funcțiile celulelor gazda – de aici toxicitatea unor antivirale ;
- Primele rezultate favorabile s-au obținut prin anii 1950 – cercetarea
anticanceroaselor – au fost descoperite unele medicamente care inhiba
sinteza ADN viral;
- Primele medicamente (iod-dezoxiuridina și trifluoro-timidina) manifestau
o specificitate virala scazuta (afectau și ADN celulelor umane) – sunt
toxice;totuși,se folosesc în prezent ,în aplicații topice,în keratite
herpetice;
- Cercetarile recente vizeaza descoperirea unor antivirale mai selective și
lipsite de toxicitate;

Etapele replicarii virale:


- 1.aderarea virusului la celula gazda;
- 2.patrunderea în celula prin membrana celulei;
- 3.descoperirea și eliberarea aczilor nucleici virali;
- 4.sinteza unor proteine reglatoare – polimeraze (ADN sau ARN);
- 5.sinteza ADN sau ARN;
- 6.sinteza unor proteine structurale;
- 7.asamblarea acestor particule virale cu apariția virusului
matur;
- 8.eliberarea virusului din celula;

I.Antivirale active pe virusuri herpetice și varicelo-zosterian


- Sunt analogi nucleozidici activi pe VH simplex și VVZ;
- Aciclovirul,valaciclovirul și famciclovirul;
- Sunt eficace pe cale orala;

1.ACICLOVIRUL
- Este un derivat guanozinic eficace pe VH simplex tipul 1 și 2,pe VVZ;
- Este activ in vitro și pe VEB (virusul Epstein-Barr),CMV (citomegalovirus);
- Pentrua fi activ se transforma într-o forma trifosfatata;
- Aciclovirul trifosfat inhiba sinteza ADN viral;
- Se poate administra pe cale orala,iv și topica – pe leziunile herpetice;
- Absorbția este buna pe cale orala,se distribuie bine în țesuturi,patrunde
și în LCR;
- Se excreta prin filtrare glomerulara și secreție tubulara;
- Este indicat în herpesul genital,herpesul oral,infecții cu VVZ (doze mari);
- Pe cale iv – encefalita herpetica,infecții neonatale cu VH,infecții cu VVZ
la cei cu imunitatea compromisa;
- Tratamentul local este mai puțin eficace și nu da rezultate în herpesul
genital recurent;
- Rezistența poate sa apara (timidin-kinaza) – este încrucișata cu alte
antivirale (din aceiași clasa);
- Efecte adverse : este bine tolerat,dar G,diareea și cefaleea pot apare;
- Perfuzia iv – nefrotoxicitate și neurotoxicitate;

2.VALACICLOVIRUL
- Este un derivat de aciclovir;
- Se transforma în organism în aciclovir ;
- Realizeaza concentrații plasmatice (aciclovir) mari;
- Patrunde și în LCR;
- Indicații terapeutice: herpesul genital (primul episod și formele
recurente);
- Scade durata tratamentului și diminua durerile pacienților cu VVZ;
- Produce G,V și erupții cutanate ocazional – este bine tolerat;
- La doze mari – confuzie,halucinații și convulsii;
- La cei cu SIDA (doze mari,de 8 g/zi) – intoleranța GI,purpura
trombocitopenica și sindrom hemolitic-uremic;

3.FAMCICLOVIRUL
- Este un promedicament – dupa administrare orala da naștere la penciclovir;
- Acționeaza dupa ce sufera un proces de fosforilare;
- Acționeaza prin inhibiție competitiva asupra ADN-polimerazei virale;
- Este eficace in vitro pe VH-1 ,VH-2,VVZ,VEB și VHB (virusul hepatitei
B);
- Forma trifosfat a penciclovirului persista foarte mult în celulele infectate;
- Este indicat în herpesul genital (primul episod și formele
recurente),infecția cu VVZ,herpesul oral;

4.TRIFLURIDINA
- Este trifluoro-timidina – un derivat pirimidinic (nucleozid) fluorurat;
- Inhiba sinteza ADN viral – VH-1,VH-2 și unele adenovirusuri;
- Se transforma într-o forma fosforilata – pentru a fi activa;
- Nu se folosește pe cale sistemica (se incorporeaza în ADN viral dar și în
cel uman;
- Este indicata în sol 1 % în aplicații locale ,în keratoconjunctivite (VH-
1,VH-2);

II.Antivirale active pe CMV


- Infecțiile cu CMV apar îndeosebi în cazuri cu imunitatea deprimata;

1.GANCICLOVIRUL
- Este un analog de guanina (neciclic);
- Inhiba ADN-polimeraza dupa o activare prealabila – se transforma într-o
forma trifosfatata;
- Împiedica alungirea ADN;
- Este activ pe CMV,VH,VVZ,VEB,VHU-6 (herpes virus uman-6) și pe VHK
(herpes vusrusul asociat sarcomului Kaposi);
- Este de 100 de ori mai eficace decat aciclovirul pe CMV;
- Se poate administra pe cale iv,orala sau prin implant intraocular (în caz
de rietinita cu CMV);
- Efecte adverse: mielosupresie (iv) – aceasta este amplificata de folosirea
zidovudinei,azatioprinei și a micofenolat mofetil;

- G,diaree,febra,erupții,cefalee,neuropatie periferica și dezlipire de retina;


- Rareori toxicitate nervos-centrala,hepatotoxicitate;

2.FOSCARNETUL
- Este un compus pirofosfat anorganic;
- Acționeaza direct – fara sa sufere tri-fosforilarea – asupra ADN- și ARN-
polimerazei și asupra revers-transcriptazei HIV;
- Este activ pe VH,VVZ,CMV,VEB,VHU-6,VHK și HIV-1
- Se administreaza numai iv;
- Realizeaza concentrații crescute în LCR,se depune în oase;
- Este indicat în retinite,esofagite și colite cu CMV;
- Se poate administra și intravitros – în retinite CMV;
- Efecte adverse: afectare renala,hipo- sau hipercalcemie,hipoK+,hipoMg2+
etc;
- Ulcerații ale penisului – prin concentrații urinare crescute mult timp;

3.CIDOFOVIRUL
- Este un analog de citozina;
- Este activ pe CMV,VH-1,VH-2,VVZ;VEB,HVU-6,VHK,adenovirus,virus
polioma și papiloma virus;
- Este indicat pe cale iv în retinita CMV;
- Este nefrotoxic;

III.Antivirale active pe retrovirusuri


- Se mai numesc antiretrovirale,inhiba revers-transcriptaza;
- Primul medicament – zidovudina – a fost introdus în 1987;
- Majoritatea sunt medicamente active în infecția cu HIV;

III.A.Inhibitoare nucleozidice ale revers-transcriptazei

1.ABACAVIR
- Este un analog guanozinic,se absoarbe bine pe cale orala;
- Este eficace în infecțiile cu HIV-2 și HIV-1;
- Efecte adverse: febra,indispoziție,tulburari GI (G,V,diaree,anorexie);
- Erupții cutanate – la 50 % din pacienți,tuse,dispenee,faringite;
2.DIDANOZINA
- Este un analog sintetic al guanozinei;
- Este indicata în infecțiile cu HIV-2 și HIV-1;
- Produce pancreatita – efect advers toxic;
3.LAMIVUDINA
- Este un analog al citozinei;
- Are acțiune anti-HIV-1,efect sinergic cu zidovudina și stavudina;
- Efectele adverse constau în cefalee,insomnie,tulburari GI,fatigabilitate;
4.STAVUDINA
- Este un analog al timidinei;
- Exista multe tulpini rezistente la stavudina;
- Produce neuropatie periferica,artralgii,pancreatita,creșterea
transaminazelor;
- Acidoza lactica,steatoza hepatica – mai frcvente la stavudina;
5.ZALCITABINA
- Este un analog al citozinei;
- Efectele adverse majore - neuropatie periferica,ulcerații esofagiene;
- Unele sunt minore:cefalee,greața,erupții cutanate și artralgii;
6.ZIDOVUDINA
- Este un analog al dezoxitimidinei;
- Se absoarbe bine,are o buna distribuție tisulara,patrunde și în LCR;
- Se metabolizeaza prin glucocronoconjugare în ficat se elimina pe cale
renaa;
- Este primul medicament anti-retroviral intrat în clinica;
- Încetinește evoluția bolii și prelungește durata de viața a celor infectați
cu HIV;
- rezistența este destul de frecventa;
- Efectele adverse – mielosupresia 9anemie macrocitara,neutropenie);
- Tulburari GI,cefalee,insomnie – dispar pe parcurs;

SINDROMUL DE IMUNODEFICIENTA DOBANDITA ACUTA (SIDA)


ACQUIRED IMMUNODEFICIENCY SYNDROME (AIDS)

- Este o afecțiune descoperita în anii 1980;


- În aceasta scurta perioada a devenit una dintre cele mai davastatoare
maladii din istoria omenirii;
- Este o boala provocata de virusul imunodeficienței umane – HIV;
- Pe plan mondial – peste 42 mil infectați,peste 21 mil decese și peste 3
mil decese în fiecare an;
- Are o raspandire continua și tot mai mare; în unele țari din Africa peste
30 % din populație este infectata cu HIV;
- Virusul HIV este un retrovirus care infecteaza celulele sistemului imun;
- Sunt infectate și distruse mai ales limfocitele T,subtipul CD4+;
- Particulele virale sunt compuse din doua spirale ARN aflate într-un miez
proteic și acoperite de un înveliș lipidic;
- HIV infecteaza celulele datorita unei glicoproteine aflate pe învelișul
lipidic – se numește gp 120 (are 120kD);
- HIV infecteaza îndeosebi LT CD4+ , care exprima pe suprafața niște
receptori – receptori pentru chemokine (citokine cu proprietați
chemotactice);
- Acești receptori sunt CXCR4 și CCR5;
- Virusul infecteaza și macrofage și celule dendritice (celule provenite
din maduva hematogena,au cîteva prelungiri subțiri – au rolul de a
prezenta Ag LT;
- Dupa legarea de receptorii celulelor,membrana virusului fuzioneaza cu
cea a celulei și virusul patrunde în citoplasma;
- Aici virusul este dezvelit de catre o proteaza virala și elibereaza ARN
viral;

- Se sintetizeaza o copie ADN a ARN viral – cu ajutorul revers-


transcriptazei;
- Acest ADN sintetizat este integrat în ADN celulei gazda;
- ADN viral integrat este denumit provirus;
- Daca aceste celule infectate (LT,macrofage,celule dendritice) sunt
agresate – de exemplu,de un agent microbian – ele reacționeaza prin
producția de citokine;
- O consecința negativa a acestei reacții normale este ca citokinele și
însași stimularea celulei determina activarea provirusului – aceasta va
conduce la producerea de ARN și proteine;
- Virusul este capabil sa formeze miezul proteic,care migreaza la nivelul
membranei celulare,primește învelișul lipidic de la celula gazda – virusul
este complet și pregatit sa infecteze o noua celula;
- HIV realizeaza o infecție latenta a celulelor sistemului imun ; la un
moment dat poate fi reactivat,pentru a produce infecția virala efectiva;
- Odata declanșata,boala HIV produce moartea celulelor infectate (dar și a
Altor limfocite neinfectate),apare o stare de imunodeficiența și manifestarile
clinice ale SIDA.
- Infecția HIV se produce prin contact sexual,ace infectate folosite de
dependenții de droguri,transplacentar,prin sange și derivate de sange
infectate;
- Caracteristica principala este susceptibilitatea mare la infecții și apariția
unor forme de cancer – expresie a deficienței imune.

III.B.Inhibitoare ne-nucleotidice ale revers-transcriptazei


- Sunt medicamente care se leaga direct de revers-transcriptaza;
- Împiedica sinteza ARN și ADN prin inhibiția polimerazei-ADN
dependente;
- Produc diverse tulburari GI și erupții cutanate – uneori grave – sindrom
Stevens-Johnson;
- Produc interacțiuni cu enzimele CYP;
- Medicamentele sunt: Delavirdin,Efavirenz și Nevirapin;

III.C.Inhibitori de proteaze
- Proteazele sunt enzime responsabile de clivarea moleculelor precursoare
ale proteinelor ce formeaza core-ul virusului matur (virionul) – HIV;
- Inhibiția acetor enzime conduce la apariția unor particule virale imature
și lipsite de capacitate infectanta;
- Efectele adverse sunt multiple,multe interacționeaza cu enzimele CYP;
- Principalele medicamente sunt:
- 1.Amprenavirul
- 2.Indinavirul
- 3.Lopinavir/Ritonavir = o combinație 100/400 mg ale celor doua
medicamente;
- 4.Nelfinavirul
- 5.Ritonavirul.

IV.Medicamente active pe virusurile Influenza (antigripale)


- Sunt trei tipuri de virus influenza – A,B și C – nucelul (miezul – core)
proteic;
- Virusul de tip A este cel care produce pandemii – are doua subtipuri: 16
H (hemaglutinine) și 9 N (neuraminidaze) = proteinele de
suprafața;
- Virusul influenza A infecteaza atat omul cat și o serie de animale;
- Virusul influenza B – numai oamenii;
1.Amantadina și Rimantadina
- Împiedica acoperirea cu învelișul glicoproteic al particulelor virale – prin
blocarea unui canal ionic (pentru protoni) – în interiorul celulelor
infectate;
- Astfel este împiedicata replicarea virala;
- Dozele vor fi reduse,la cei în varsta,în caz de insuficiența renala și
insuficiența hepatica;
- Tratamentul cu 100 mg de 2 ori pe zi (sau 200 mg o singura doza/zi)
asigura o protecție de 70-90 % fața de îmbolnavire;
- Produc tulburari GI,toxictate nervos-centrala (alterarea transmiterii DA-
ergice);
- Manifestarile nervoase : nervozitate,insomnie,cefalee;
2.Zanamivir și Oseltamivir
- Sunt inhibitori de neuraminidaza;
- Împiedica transmiterea infecției virale de la o celula la alta;
- Ampiedica raspandirea infecției cu virus A și B;
- Trebuie administrate precoce;
- Scad durata de evoluție a bolii (gripei);

V.Antivirale active pe virusurile hepatitice B și C


- Introducerea acestor medicamente (imunosupresive) a ameliorat foarte
mult prognosticul acestor bolnavi;
- 1.Interferonul alfa

- Interferonii = citokine cu proprietați:


- Antivirale

Imunomodulatoare
- Antiproliferative
- Interferonul alfa (IFN) – se leaga de receptori de pe suprafața celulei:
- 1.împiedica patrunderea virusului;
- 2.împiedica procesele de transcripție,translație și sinteza a proteinelor
virale;
- 3.crește activitatea fagocitara a macrofagelor;
- 4.crește activitatea LT citotoxice;
- Exista Interferonul alfa 2a și Interferonul alfa 2b;
- Ambele sunt active pe VHB și VHC;
- Se administreaza pe cale sc și im;
- Efectele adverse:cefalee,frison,febra,mialgii și indispoziție (30 %
pacienți)
- Interferonii se prezinta sub forma de fiole de 3,6,9 și 36 mil UI;

VI.Alte antivirale

Ribavirina
- Este utila,sub forma de nebulizare ,la copii cu infecție severa cu virusul
sincițial respirator (VSR);
- A mai fost folosit în tratamentul infecției cu influenza A și B;
- Scade mortalitatea (pe cale iv) la cei cu febra Lassa și alte febre
hemoragice;
- Pe cale inhalatorie este relativ bine tolerata;
- Produce totuși fenomene de iritație la nivelul conjunctivei și a cailor
respiratorii;

ANTIHELMINTICELE
- Sunt medicamente folosite în infestațiile cu viermi (paraziți intestinali
sau cu alte localizari);
- În trecut s-au folosit o serie de medicamente mai puțin active și mai
toxice;
- Antihelminticele pot fi calsificate în 3 clase principale:
- I.Antihelminitice active pe nematode
- II.Antihelmintice active pe cestode
- III.Antihelmintice active pe trematode și filarii
I.Antihelmintice active pe nematode
1.Mebendazolul (Vermox,Permax)
- Este un derivat de benzimidazol;
- Are un spectru antihelmintic larg – nematode: Trichuris
trichiuria,Ancylostoma duodenale,Ascaris lumbricoides și Enterobius
vermicularis;
- Este activ și pe unii plathelminiți – Echinoccocus,tenii;
- Medicamentul este captat de catre parazit și împiedica captarea
glucozei;în final se produce o degenerare a microtubulilor cu efect toxic;
- Se absoarbe slab din intestin (avantaj) iar alimentele cu grasimi îi
Favorizeaza absorbția;

Indicații terapeutice
- Tricocefaloza 100 mg de 2 ori pe zi timp de 3 zile
- Ascaridioza,infecții cu Ancylostoma – aceleași doze;
- Oxiuraza – 100 mg doza unica,vindecare în 90 % din cazuri;
- Este eficace în infestațiile cu etiologie multipla;
- Toxicitatea sistemica este redusa la dozele obișnuite;
- În doze mari (în echinococoza) – erupții cutanate,eozinofilie,febra,dureri
musculare; s-au mai semnalat: iritație gastrica,tuse,glomerulonefrita;
2.Albendazolul
- Are un spectru asemanator cu mebendazolul;
- Este activ și pe Necator americanus,cestode – Taenia solium și Taenia
saginata;
- Este de ales în infestația cu oxiuri – vindecare de 100 % dupa o doza
unica de
400 mg;
- Este eficace și în celelalte infestații,în aceași doza;
- Tratamentul în chistul hidatic dureaza mult,dozele sunt de 800 mg (30
de zile),vindecarea este 33-40 %;
- Rezultate favorabile – în cisticercoza cu localizare nervos-centrala;
- În doze obișnuite și timp scurt este bine suportat;
- Poate sa produca tulburari GI (dureri sau jena epigastrica,diaree,greața)
și cefalee;
- Este contraindicat în sarcina și la cei cu ciroza hepatica;
3.Tiabendazolul
- Are un spectru antihelmintic larg;
- Este și antiinflamator,analgezic și antipiretic;
- Este și imunomodulator;
- indicația principala – strongiloidoza;
- Este activ pe helminții intestinali și fața de larvele cutanate;
- Este activ și în trichineloza;
- Poate fi util în cazurile de infestație multipla;
4.Levamisolul (Decaris)
- Este un derivat de aminotiazol,produce paralizia paraziților;
- Este un antihelmintic eficace pe nematode,mai ales pe Ascaris
lumbricoides;
- Are proprietați imunomodulatoare – stimuleaza imunitatea;
- Are eficacitae și în poliartrita reumatoida;
- La adult este suficienta o doza unica de 150 mg iar la copii 3 mg/kg/zi -
asigura vindecarea infestației cu Ascaris lumbricoides (90% );
- Este bine tolerat;
Alte antihelmintice: Pirviniul,Piperazina (produc paralizia paraziților);

II.Antihelmintice active pe cestode


1.Niclosamida
- Este foarte eficace pe cestode: Taenia solium și
T.saginata,Diphyllobotrium latum (protuce botriocefaloza),Hymenolepsis
nana;
- Inhiba procesele de fosforilare oxidativa – efect toxic letal asupra
paraziților;
- Viermii sufera și o acțiune a enzimelor (proteaze0 intestinale;
- Este indicata în infestațiile cu germenii amintiți mai sus;
- Este bine suportata;
2.Mepacrina
- Este un colorant acridinic de sinteza;
- A fost folosita și ca antimalaric (schizontocid hematic),
- Este indicata limitat în infestațiile cu tenii (T.solium,T.saginata) –
introdusa pe sonda duodenala;

- Doza este de 800 mg/zi la adult și 15 mg/kg/zi la copii;


- Este ficace și în tricomoniaza;

III.Antihelmintice active pe treamatode și filarii


1.Dietilcarbamazina
- Este eficace în infestațiile cu filarii (Oncocerca volvulus,Wuchereria)
- Este eficace numai in vivo-mecansimul nu se cunoaște;
- Este eficace și în infestațiile cu Trichinella spiralis,Tenia solium (larve);
- Efectele adverse sunt frecvente dar minore: slabiciune,oboseala,artralgii
2.Praziquantelul
- Este eficace pe trematode și cestode;
- Produce paralizia spastica a paraziților;
- Este foarte eficace în schizostomiaza (40-60 mg/kg/zi)
- În infestațiile cu tenii – dozele sunt mai mici,de 10 mg/kg/zi;