Pancreatita acuta

Generalitati

Pancreatita acuta este considerata a fi rezultatul “evadarii” enzimelor pancreatice activate din celulele
acinare in tesuturile inconjuratoare. Majoritatea cazurilor sunt legate de o afectiune a tractului biliar (un
calcul migrat din tractul biliar, de obicei cu diametrul mai mic de 5mm) sau de ingestia masiva de
alcool.
Mecanismul fiziopatogenic nu este cunoscut cu exactitate dar, pot fi implicate edemul sau obstructia
ampulei Vater, care duc la reflux biliar in ductele pancreatice sau uneori poate fi vorba de lezarea
directa a celulelor acinare.
Pe langa aceste cauze frecvente de pancreatita acuta exista numeroase alte cauze cum ar fi:
- hipercalcemie
- traumatisme abdominale
- hiperlipemiile (chilomicronemia, hipertrigliceridemia)
- medicamente (sulfonamide, diuretice tiazide)
- vasculite
- infectii virale (oreion)
- pancreatita postcolangiopancreatografie endoscopica retrograda (CPER) care apare la 5-10 % dintre
pacientii care fac aceasta investigatie.

Caracteristicele esentiale ale pancreatitei acute sunt:

- instalarea brusca a unei dureri epigastrice profunde, adesea iradiata posterior
- greata
- varsaturi
- transpiratii
- slabiciune
- sensibilitate abdominala
- distensie abdominala
- febra
- leucocitoza (cresterea numarului de globule albe)
- hiperamilazemie (cresterea amilazei plasmatice)
- hiperlipazemie (cresterea lipazei serice)
- episoade anterioare similare in istoric, adesea legate de consumul de alcool.

Semne si simptome

Durerea abdominala epigastrica, cu debut in general brusc, este constanta si severa, exacerbata
adesea de mers si pozitia decliva si ameliorata in pozitie sezanda sau flectata inainte. In general
durerea iradiaza posterior insa poate iradia si in dreapta sau la stanga (durere in “bara”).
Pacientii prezinta greata si varsaturi iar in crizele severe pot prezenta transpiratii, astenie si anxietate.
Criza poate fi precedata de ingestia recenta de alcool sau de un pranz copios. In unele cazuri
pacientul isi aminteste si afirma ca a mai avut astfel de simptome, dar de intensitate mai mica sau
relateaza existenta unor colici biliare in antecedente.

Abdomenul este sensibil la palpare mai ales in etajul superior dar de cele mai multe ori nu se remarca
aparare musculara, rigiditate sau sensibilitate la decompresie. Ileusul paralitic asociat determina
distensie abdominala si disparitia zgomotelor intestinale. De regula, pacientii prezinta febra (38,5 – 39
grade celsius), tahicardie, hipotensiune, sunt palizi, iar tegumentele sunt reci si umede. Majoritatea
bolnavilor au o usoara tenta icterica. Uneori se palpeaza o formatiune tumorala la nivelul etajului
abdominal superior, reprezentand pancreasul edematiat sau un pseudochist pancreatic.
Insuficienta renala acuta (de obicei prerenala) apare uneori in fazele precoce ale pancreatitei acute.
Diagnostic

In general, pentru aprecierea severitatii pancreatitei acute alcoolice la debut precum si pentru
pancreatita datorata altor cauze sunt aplicate anumite criterii denumite criteriile Ranson.
Se poate afirma pe baza criteriilor Ranson ca evolutia va fi probabil severa si ca vor aparea complicatii
de tipul necrozei pancreatice, daca la internare sunt prezente 3 sau mai multe din urmatoarele criterii:
1. varsta peste 55 de ani
2. glicemie peste 200 mg/dl
3. numarul de leucocite peste 16000/mm
4. LDH seric peste 350 unitati/l
5. GPT peste 250 unitati/l.

In cazul pancreatitei acute internarea intr-o unitate spitaliceasca este obligatorie. Astfel ca, la 48 de
ore de la internare, se considera factori de prognostic nefavorabil urmatoarele modificari de laborator:
- hematocritul scade cu mai mult de 10%
- presiunea arteriala a oxigenului este mai mica de 60 mmHg
- ureea serica creste cu mai mult de 5 mg/dl
- calcemie mai mica de 8 mg/dl
- deficit de baze peste 4 mEq/l
- sechestrare hidrica estimata a fi mai mult de 6 litri.

Investigatii

Investigatiile de laborator pot evidentia urmatoarele modificari:

- cresterea numarului de leucocite (10000-30000/mm3)
- proteinurie (proteine in urina)
- glicozurie (glucoza in urina)
- cilindrii granulosi in urina
- hiperglicemie (cresterea valorii glicemiei)
- hiperbilirubinemie (cresterea bilirubinei totale)
- cresterea ureei sangvine
- cresterea valorii fosfatazei alcaline
- modificarea testelor de coagulare.
In cazul in care diagnosticul de pancreatita este confirmat si se constata valori mari ale
transaminazelor hepatice (GPT>80ui/l) se poate afirma o posibila cauza biliara.

Investigatiile imagistice recomandate in pancreatita acuta sunt:

- radiografia abdominala simpla
- ecografia abdominala
- tomografia computerizata a abdomenului.
Ecografia abdominala este o metoda neinvaziva, accesibila intr-o unitate spitaliceasca, insa datorita
distensiei abdominale ecografia, fata de tomografia computerizata este o metoda mai putin precisa,
dar reprezinta investigatia de electie daca se suspicioneaza o pancreatita secundara litiazei biliare.
Radiografia abdominala simpla poate identifica calculi biliari, ansa intestinala destinsa (“ansa
sentinela”), cel mai frecvent in hipocondrul stang, atelectazia liniara focala a lobilor pulmonari inferiori,
cu sau fara revarsat pleural.
Tomografia computerizata (CT) la nivelul abdomenului poate fi utila pentru evidentierea pancreasului
marit, atunci cand diagnosticul de pancreatita este incert, pentru identificarea pseudochisturilor si
pentru diferentiearea pancreatitei de alte posibile leziuni abdominale de severitate extrema. Efectuata
la 3 zile dupa debutul afectiunii acute, CT cu substanta de contrast are o valoare deosebita pentru
identificarea zonelor de necroza pancreatica ce necesita interventie chirurgicala. Utilizarea substantei
de contrast intravenos creste riscul de aparitie a insuficientei prerenale si trebuie evitata cand valoarea
creatininei depaseste 1,5 mg/dl. De asemenea examenul tomografic poate depista prezenta bulelor de
gaz, semn al infectiei cu germeni anaerobi.
Diagnostic diferential

Pancreatita acuta trebuie diferentiata de:

- ulcerul duodenal perforat
- colecistita acuta
- ocluzia intestinala
- anevrismul aortic rupt
- colica renala
- insuficienta mezenterica.
Modificarile de laborator prezente in cazul pancreatitei acute pot fi prezente si in ocluzia intestinala
inalta, in oreionul fara afectarea pancreasului (cresterea valorii amilazei, dar cea salivara), in sarcinile
ectopice, dupa anumite interventii chirugicale abdominale, dupa administrarea de anestezice.

Complicatii

Cele mai frecvente complicatii care apar in urma unei pancreatite acute sunt:
- necroza pancreatica aseptica sau septica poate complica evolutia unei pancreatite in aproximativ
10% din cazuri si este responsabila de cea mai mare parte a deceselor. Pancreatita necrozanta este o
forma severa de pancreatita acuta, identificata de regula prin tomografie computerizata cu substanta
de contrast. In cazul in care persista durerea abdominala, accentuata fiind insotita de febra,
leucocitoza marcata si bacteriemie se instituie pancreatita necrozanta infectata si necesita antibiotice
cu spectru larg si adesea debridare chirurgicala
- abcesul pancreatic este un proces supurativ, caracterizat printr-o ascensiune febrila, leucocitoza,
sensibilitate locala la palpare precum si, prin aparitia dupa 2-3 saptamani de evolutie a pancreatitei
acute, a unei formatiuni tumorale epigastrice. Se poate insoti de revarsat pleural stang sau de
splenomegalie secundara trombozei venei splenice.
- pseudochisturile pancreatice sunt depistate prin tomografie computerizata in faza acuta a bolii.
Acestea sunt colectii lichidiene incapsulate cu un bogat continut enzimatic (enzime pancreatice).
Complicatiile pseudochisturilor includ infectia, hemoragia, ruptura (ascita pancreatica) si obstruarea
unor structuri adiacente. Desi evolutia pseudochisturilor nu este bine cunoscuta, se pare ca cele cu
diametru mai mic de 6 cm se pot resorbi spontan.
- complicatii pulmonare – la pacientii cu forme grave ale bolii pot sa apara atelectazie, revarsat pleural,
pneumonie si sindrom de detresa respiratorie
- insuficienta renala – este de cauza prerenala datorita hipovolemiei secundare sechestrarii lichidiene
in patul pancreatic, precum si ileusului (ce are drept conseciinta acumularea unor cantitati masive de
lichide in intestinul destins).
Alte complicatii ce pot fi intalnite dupa un episod de pancrteatita acuta sunt complicatiile metabolice,
hipomagneziemia si hiperglicemia. Hemoragiile gastrointestinale pot sa apara prin gastrita de stres,
ruptura de pseudoanevrism sau varice gastrice prin tromboza venei splenice.
Aproximativ 10% din cazurile de pancreatita acuta se cronicizeaza. Diabetul zaharat sau insuficienta
pancreatica exocrina se instaleaza rareori dupa un singur episod acut.

Tratament

La majoritatea pacientilor pancreatita acuta este o boala usoara care cedeaza spontan in decurs de
cateva zile.
Masurile generale specifice in pancreatita acuta este intreruperea aportului oral de alimente si lichide,
repaus la pat iar la pacientii cu durere moderata si ileus se indica aspiratia nasogastrica.
Analgezicele narcotice sunt de regula recomandate pentru ameliorarea durerii. Se recomanda
meperidina, in doze pana la 100-150 mg de 3-4 ori pe zi. Doza trebuie redusa la pacientii cu disfunctie
severa hepatica sau renala.
Alimentatia pe cale orala nu va fi reluata pana in momentul disparitiei durerii si reluarii zgomotelor
intestinale.
Initial se inlocuieste volumul de lichide sechestrat in spatiul extraplasmatic prin administrarea de
lichide intravenos. Ulterior cand este posibil se incepe cu administrarea de lichide si se trece treptat la
o dieta normala, saraca in grasimi, glucide in functie de toleranta fiecarui pacient. In cazurile severe se
recomanda nutritia parenterala totala si interzicerea alimentarii orale cel putin 7-10 zile.
In cazul hipocalcemiei se administreaza gluconat de calciu intravenos. Prezenta infectiilor, confirmata
prin efectuarea de culturi din sange, urina, sputa si din lichidul pleural (daca este prezent) necesita
terapie antibiotica sustinuta.

De retinut

Pacientul cu pancreatita severa trebuie internat intr-o unitate de terapie intensiva. Este obligatorie
urmarirea atenta a numarului de leucocite, hematocritului, electrolitilor serici, calcemiei, creatinemiei,
ureei sangvine, nivelelor serice ale transaminazelor hepatice si LDH precum si a gazelor sangvine.
Consultul chirurgical este obligatoriu in toate cazurile de pancreatita acuta severa.