ASTMUL BRONSIC

DEFINITIE
 Boala inflamatorie cronica a cailor respiratorii

 Inflamatia cronica se asociaza cu

hiperreactivitate bronsica->

 Episoade recurente de wheezing, dispnee,

tuse, constrictie toracica

 Obstructie a fluxului de aer reversibila

spontan sau prin medicatie
 EPIDEMIOLOGIE

 Cea mai frecventa boala cronica a copilului

 7% dintre copiii cu varsta intre 0 – 17 ani au
astm bronsic
 80% dintre cazurile de astm bronsic au
debutat inaintea varstei de 5 ani
 Prevalenta este in crestere, mai ales in tarile
dezvoltate
 Raportul baieti:fete este 2:1 pana la 14 ani
apoi scade spre varsta de adult
 CLASIFICARE ASTM
 IN FUNCTIE DE VARSTA
 <2 ani – wheezing infantil persistent
 2-5 ani – astm bronsic indus viral, indus de
effort, astm alergic sau non-alergic
 >5 ani – astm indus alergic

 IN FUNCTIE DE CAUZA
 Wheezing recurent la copilul mic determinat de
infectii respiratorii virale
 Astm cronic asociat cu alergia
 ANAMNESTIC
SIMPTOMATOLOGIE:

EPISOADE REPETATE (>1/luna) DE
 Dispnee
 Wheezing
 Tuse seaca
 Constrictie toracica
 (Fatigabilitate, autolimitarea activitatii fizice la
copiii mici)

NOCTURNE SAU INDUSE DE EFORT

IN ABSENTA UNEI INFECTII VIRALE SAU
A UNEI VARIATII SEZONIERE

PERSISTA PESTE VARSTA DE 3 ANI
 CLINIC
EXAMEN OBIECTIV
 Poate fi normal!!!

 PULMONAR:

• Wheezing
• Expir prelungit
• Murmur vezicular diminuat
• Raluri bronsice
• Tiraj intercostal
• Batai ale aripilor nazale
•
Folosirea musculaturii respiratorii accesorii
 GENERAL

Cianoza
 Tahicardie
 INVESTIGATII

SPIROMETRIE
 FEV1 scazut
 FEV1/FVC < 0.8

RASPUNS LA BRONHODILATATOR

Imbunatatirea FEV1 cu >12% (200ml)

RASPUNS LA EFORT

Scaderea FEV1 cu >15%

VARIATII de la o zi la alta sau de dimineata
pana seara ale FEV cu >20%
 NO expirat

 PEF (valoarea cea mai buna a individului, corelata

cu simptomatologia)

 Radiografie pulmonara
 Hiperinflatie
 Infiltrat peribronsic
 Hemidiafragme aplatizate

 Teste alergologice
 FACTORI PREDICTIVI
episoade frecvente de wheezing in ultimul an
+ 1M sau 2m (specificitate 97%, valoare predictiva 77%)

 CRITERII MAJORE  CRITERII MINORE

 Parinte cu astm
 Eczema
 Sensibilitate la
alergen inhalator
 Rinita alergica
 Wheezing inafara
“racelilor”
 Eozinofile ≥4%
 Sensibilitate la
alergen alimentar
 CLASIFICAREA SEVERITATII
ASTMULUI
SIMPTOME DIURNE SIMPTOME PEF sau FEV1
NOCTURNE (% din valoarea prezisa)
TREAPTA 4 • Continue Frecvent <60%
Astm persistent • Activitate fizica limitata
sever • Exacerbari frecvente Variabilitate >30%
TREAPTA 3 • Zilnice >1/saptamana 60-80%
Astm persistent • Administrare zilnica de β2-
moderat agonisti Variabilitate >30%
• Exacerbarile pot afecta
somnul sau activitatea
TREAPTA 2 • >1/saptamana, <1/zi >2/luna >80%
Astm persistent usor • Exacerbarile pot afecta
somnul sau activitatea Variabilitate 20-30%

TREAPTA 1 • <1/saptamana <2/luna >80%

Astm intermitent • Exacerbari rare
Variabilitate <20%
 MEDICATIA PENTRU CONTROL
PE TERMEN LUNG
“CONTROLLER”

CORTICOSTEROIZI SISTEMICI
 METILPREDNISOLON (MEDROL, SOLU-MEDROL)
 0,25-2mg/kg/zi
 PREDNISOLON (SOLU-DECORTIN)
 1-2mg/kg/zi, max 60mg/zi, 3-10 zile

CORTICOSTEROIZI INHALATORI
 BECLOMETAZONA (BECOTIDE 50µg/puff)

100-200, 200-400, >400 µg/zi
 FLUTICAZONA (FLIXOTIDE 50µg/puff)

100-200, 200-400, >400 µg/zi

β2 AGONISTI CU DURATA LUNGA DE ACTIUNE
 SALMETEROL (SEREVENT) 25µg/puff
 1-2puffuri/12h
 FORMOTEROL 4,5 µg/puff
 2-3puffuri/12h

 FLUTICAZONA+SALMETEROL (SERETIDE) 25/50mg

 2puffuri/zi

MODIFICATORI DE LEUCOTRIENE
 ANTAGONISTI AI RECEPTORILOR:

MONTELUKAST (SINGULAIR) 5mg/zi (tb 4mg, 5mg)
 INHIBITORI AI SINTEZEI :

ZILEUTON

TEOFILINA
 10mg/kg/zi


AGENTI ANTIINFLAMATORI NESTEROIDIENI
 CROMOLYN
 NEDOCROMIL


ANTICORPI ANTI IgE
 OMALIZUMAB


TRATAMENT ANTIALERGIC SPECIFIC
MEDICATIA PENTRU CONTROLUL
CRIZEI DE ASTM
“RELIEVER”

 βAGONISTI CU DURATA SCURTA DE

ACTIUNE
 ALBUTEROL= SALBUTAMOL (VENTOLIN
100µg/puff)
 TERBUTALINA

 AGENTI ANTICOLINERGICI
 IPRATROPIU
 ATROVENT
 REGULA LUI 3

 Folosirea medicatiei de tip “quick-relief”

>3 / sapt
 Treziri nocturne >3 / luna
 >3 flacoane “quick-relief”/ an
 >3 exacerbari / an
 Cure scurte de corticosteroid >3 / an

=> Pacientul necesita medicatie zilnica

 EDUCATIA PACIENTULUI

Scopurile managementului astmului

Lucruri de baza despre astm

Medicatie
 Efecte
 Mod de utilizare
 Reactii adverse

Peak flow meter

Factori ce contribuie la severitatea astmului

Comorbiditati (sinuzita, rinita alergice, RGE)

Plan de terapie
 Pe termen lung
 Al crizei

Vizite regulate

Monitorizarea functiei pulmonare
 CRITERII INTERNARE

 Modificarea stării de conştienţă

 Răspuns incomplet la tratament
 retracţie moderată, wheezing
 PEF < 60%
 puls paradoxal > 15
 SaO2 <90%
 Murmur vezicular diminuat
 Pneumotorax
 Simptome reziduale sau istoric de atacuri severe cu
evoluţie îndelungată, necesitând spitalizări repetate
 Părinţi necooperanţi
 PASII DE TRATAMENT
PASUL 1 PASUL 2 PASUL 3 PASUL 4 PASUL 5
EDUCAREA PACIENTULUI
CONTROLUL MEDIULUI INCONJURATOR
βagonisti cu act. de
scurta durata la βagonisti cu actiune de scurta durata la nevoie
nevoie
ALEGE UNUL ALEGE UNUL ADAUGA UNUL ADAUGA UNUL
SAU MAI MULTE SAU AMBELE
CSI doza mica CSI doza mica + CSI doza CS oral doza mica
βagonisti cu medie/mare +
actiune de lunga βagonisti cu
durata actiune de lunga
durata
MEDICATIE DE Modificatori de LT CSI doza Modificatori de LT Tratament anti-IgE
TIP
medie/mare
“CONTROLLER”
CSI doza mica+ Teofilina cu
modificatori LT eliberare
prelungita
CSI doza mica +
teofilina cu
eliberare
 TRATAMENT 0-2 ANI
(diagnostic: 3 episoade obstructie in ultimele 6 luni)


In astm intermitent: β2agonisti cu actiune
rapida administrati la nevoie

In wheezing indus viral: antagonisti LT

In astm sever corticodependent: Budesonide
cu micsorarea dozei de CSI

In caz de atopie, alergie: CSI

In recurente acute: CS oral – Prednison 1-
2mg/kg/zi, 3-5 zile
 TRATAMENT 2-5 ANI
educarea pacientului+

ASTM Corticosteroid inhalator doza crescuta + β2-

PERSISTENT agonist inhalator cu durata lunga de actiune
SEVER +/- corticosteroid tablete/sirop pe termen TRATAMENT
lung (doza cat mai mica) SIMPTO-
ASTM Corticosteroid inhalator doza mica MATIC
PERSISTENT + β2-agonist inhalator cu durata lunga de RAPID
MODERAT actiune (PENTRU TOATE
GRUPELE):
Sau
Corticosteroid inhalator doza medie
β2-agonist
ASTM Corticosteroid inhalator doza scazuta inhalator cu
PERSISTENT Sau actiune de
USOR scurta durata
Cromolin sau inhibitor de leucotriene
ASTM NU este necesara medicatia zilnica Sau
INTERMI- β2-agonist oral
TENT
 TRATAMENT > 5 ANI
educarea pacientului+
ASTM Corticosteroid inhalator doza crescuta + β2-
PERSISTENT agonist inhalator cu durata lunga de actiune
SEVER +/- corticosteroid tablete/sirop pe termen lung TRATAMENT
(doza cat mai mica) SIMPTO-
ASTM Corticosteroid inhalator doza mica - medie MATIC RAPID
PERSISTENT + β2-agonist inhalator cu durata lunga de (PENTRU TOATE
MODERAT actiune GRUPELE):

Sau
Corticosteroid inhalator doza medie β2-agonist
inhalator cu
Sau
actiune de scurta
Corticosteroid inhalator doza mica – medie si durata
inhibitor de leucotriene
ASTM Corticosteroid inhalator doza scazuta
PERSISTENT Sau
USOR Cromolin sau inhibitor de leucotriene
ASTM NU este necesara medicatia zilnica
 CRIZA DE ASTM BRONSIC
CLASIFICARE USOARA MODERATA SEVERA INSUFICIENTA
RESPIRATORIE
CONSTIENTA - - +
ALTERATA/AGITATIE Somnolent,
obnubilat
DISPNEE La mers La vorbire/ tipat In repaus/ refuz
scurt la sugar alimentatie
VORBIRE Normala Fraze Cuvinte
ALIMENTATIE, Normala Reduse Incapabil
INGESTIA LICHIDE
CIANOZA - - +
CENTRALA
UTILIZAREA MM Absenta Moderata Intensa Miscari paradoxale
ACCESORI toraco-abdominale
TIRAJ Absent Moderat Intens
FR Crescuta Crescuta >50/min 1-5 ani
>40/min 5-15 ani
AV (batai/min)
Bradicardie
100 100-120 >140 1-5 ani
>120 5-15ani
Absent
WHEEZING Moderat Intens Adesea discret
SatO2 >93% 91-93% <90%
PaCO2 - - >37mmHG
 TRATAMENTUL CRIZEI DE ASTM

CRIZA

USOARA MODERATA SEVERA


Poate vorbi 
Vorbeste in propozitii 
Vorbeste in cuvinte

Se poate alimenta 
Alimentare, ingestie lichide reduse 
Nu se poate hidrata

Fara retractii 
Retractii moderate 
Retractii severe

Wheezing moderat 
Wheezing intens 
Zgomote pulmonare diminuate

Daca sat O2<92% => O2 pe masca

SEVERA
USOARA/MODERATA
Salbutamol aerosol la fiecare 15 min
Salbutamol inhalator la fiecare 15min
2,5mg <5ani, 5mg >5ani
10 puffuri <5ani, 20 puffuri >5ani
Ipratropiu la fiecare 30 min
Prednisolone 1-2mg/kg po
125mcg <5ani, 250mcg >5ani

Reevaluare Efort respirator, sat O2, Av la fiecare 15 min

Starea se imbunatateste? Starea se imbunatateste?

DA – continua la domiciliu NU iposibil internare DA NU – internare, acces iv

 NIVELULCONTROLULUI
ASTMULUI
CONTROLAT PARTIAL NECONTROLAT
CONTROLAT
SIMPTOME Maximum Peste 2/saptamana
DIURNE 2/saptamana
LIMITAREA - +
ACTIVITATII
SIMPTOME - +
NOCTURNE 3 sau mai multe
caracteristici de la
NECESITATEA Maximum Peste 2/saptamana astmul partial
TRATAMENTULU 2/saptamana controlat /
I saptamana
FUNCTIA Normal <80% prezis
PULMONARA
(PEF SAU FEV1)
EXACERBARI - >1/an >1/saptamana
 EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

 Wheezing recurent prezinta 35% din

prescolari
 1/3 -> astm persistent
 2/3 -> starea se imbunatateste spre pubertate

 Copii 7-10 ani

 Astm sever/moderat, functie pulmonara alterata
-> astm persistent
 Astm usor, functie pulmonara buna -> reducerea
simptomatologiei