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BHOPAL, UN ALERTA AL USO DE SUSTANCIAS QUIMICAS

PELIGROSAS EN ESCALA INDUSTRIAL

Gerardo D. Castro

Centro de Investigaciones Toxicológicas, CEITOX (CITEFA-CONICET)


RESUMEN

La contaminación ambiental es responsable de una gran variedad de problemas que


incluyen tanto efectos nocivos sobre la salud humana como en detrimento del ecosistema, y es
causa de serios perjuicios económicos. La contaminación del ambiente puede ocurrir como
consecuencia tanto de factores naturales como por la actividad humana, industrial, agropecuaria
u otra. Esto toma forma de exposiciones a concentraciones relativamente pequeñas durante
períodos largos, dando lugar a efectos crónicos sobre los seres vivientes; o bien puede
manifestarse intensamente de modo agudo en los accidentes catastróficos.
Los accidentes en la industria química, tales como los ocurridos en Seveso en 1976 y
Bophal en 1984, pueden matar o dañar miles de personas, causar serios riesgos sanitarios y un
daño ambiental irreversible. Es posible que, en el intento de detectar las causas de la
contaminación ambiental o de los accidentes químicos mayores, el factor que se soslaya
siempre sea el del contexto donde éstos tienen lugar, y este aspecto podría ser más importante
que las consideraciones sobre la magnitud absoluta de los mismos. Esto se aplica
específicamente en el caso de grandes accidentes en países en vías de desarrollo, donde las
características sociales, políticas y económicas hacen a éstos más vulnerables a que tales
problemas sucedan y, cuando ocurren, producen consecuencias más graves. Este concepto ha
sido definido por algunos investigadores en el campo de la contaminación y las emergencias
ambientales como la “amplificación sociopolítica del riesgo”. El accidente ocurrido en Bhopal,
India en 1984, es un arquetipo del concepto citado. Este tema, junto con otros casos
representativos de accidentes químicos, son parte de un curso sobre “Emergencias
Toxicológicas Masivas”, que se dicta anualmente en el marco de la carrera de especialización
en “Evaluación de contaminación ambiental y su riesgo toxicológico”, de la Universidad
Nacional de General San Martín, Argentina.

Contacto: CEITOX (CITEFA-CONICET). Juan B. de La Salle 4397, 1603 Villa Martelli,


Buenos Aires, Argentina. Tel.: 54 11 4709 0031, int. 1139, Fax: 54 11 4709 5911, e-mail:
ceitox@dd.com.ar o postmast@ceitox.edu.ar

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La tragedia de Bhopal.
En la noche del 2 al 3 de diciembre de 1984 en Bhopal, India, una fuga de isocianato
de metilo (MIC) desde una industria fabricante de pesticidas causó la muerte de alrededor de
2.500 personas y afectó a más de 100.000 (un 20% de la población total de la ciudad).
Algunos periódicos reportaron la muerte de 5.000 a 8.000 personas como consecuencia del
accidente.
Este suceso dejó una serie de enseñanzas para aquellos encargados de tomar
decisiones en los países en desarrollo. es un ejemplo de como pueden interaccionar varios
aspectos socioeconómicos con sistemas tecnológicos de gestión de una fábrica, para
producir muerte y daño grave en una población. Los países desarrollados, en su intento por
transferir tecnología a los países en desarrollo, deben implementar (y hacerlas cumplir)
regulaciones de seguridad y reconocer la importancia de los parámetros adicionales que
impondrá el ambiente socioeconómico local de ese país de radicación.

Características y propiedades físico-químicas del isocianato de metilo.

El isocianato de metilo (MIC) es un líquido incoloro de muy bajo punto de ebullición


(39°C). Tiene un olor muy penetrante y es un compuesto con alta reactividad química. Sus
usos incluyen la fabricación de resinas poliuretánicas y de pesticidas (carbamatos). A
continuación tenemos un resumen de sus propiedades físico-químicas:

peso molecular: 57.1


punto de ebullición: 39 °C
peso específico: 0.96
densidad del vapor: 2.0 (aire = 1, a 39 °C)
solubilidad en agua: 6.7 g/100 g , a 20 °C (reacciona lentamente)
velocidad de evaporación: 26.8 (acetato de n-butilo = 1)

Reactividad:

• Las temperaturas elevadas facilitan la descomposición por polimerización, reventando los


contenedores.

• Incompatibilidades: reacciona con agua, más rápido en presencia de ácidos, aminas o


álcalis. El contacto con hierro, cobre, estaño o sus sales y con otros compuestos puede
desencadenar una polimerización violenta. Son seguros el acero inoxidable, níquel o
vidrio/cerámica.

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• La combustión de MIC puede generar gases tóxicos como HCN, óxidos de nitrógeno y
monóxido de carbono.

• MIC ataca ciertos plásticos, elastómeros y pinturas. Las resinas fluoradas son resistentes.

Inflamabilidad:
flash point: menor a -18 °C
temperatura de autoignición: 535 °C
límites de inflamabilidad en aire: 5.3 % a 26 % (v/v).
extinguidores: CO2, espuma, polvo seco.

Como es de esperar, también es una sustancia con gran reactividad en medios


biológicos; aún en muy pequeñas cantidades resulta agresivo para la mucosa ocular. Si es
inhalado, reaccionará intensamente con los fluidos que recubren los conductos aéreos
pulmonares. Los gases producidos por la reacción son pesados, expulsando así al oxígeno y
produciendo ahogo y eventualmente la muerte.
La toxicidad de MIC en humanos puede resumirse en dos tipos generales: a) la
absorción accidental de dosis masivas, que resulta en toxicidad aguda; b) la exposición
prolongada a bajas concentraciones del vapor en el aire, conduciendo a toxicidad crónica o
sensibilización de las personas expuestas. En la Tabla I vemos un cuadro comparativo de la
toxicidad de MIC con otros compuestos relacionados. Su extrema peligrosidad se debe
esencialmente a su alta volatilidad y reactividad, baja solubilidad y gran capacidad de
penetración. MIC es un electrófilo potente y reacciona prácticamente con cualquier
biomolécula en el organismo tales como proteínas, ácidos nucleicos, etc., inactivándolos en
su función biológica.
Es una sustancia extremadamente irritante para las membranas mucosas y tiene una
toxicidad aguda altísima (Tabla I). Los síntomas que acompañan la exposición a MIC son tos,
irritación del tracto respiratorio superior, salivación abundante, lagrimeo y dificultad para
mantener los ojos abiertos (actúa como lacrimógeno).
A mayores concentraciones, aparecen dificultades parar respirar, con presión sobre el
pecho y dolor al inhalar. La exposición a cantidades muy grandes puede llevar al edema
pulmonar. En Bhopal, se notó una capacidad pulmonar reducida en 40.000 personas hasta
tres meses después del accidente. MIC también tiene un efecto irritante sobre la piel húmeda
y puede causar lesiones en la córnea del ojo. Los isocianatos son sustancias que producen
sensibilización, o sea que la gente puede tornarse excesivamente sensible a ellos. La
exposición repetida conduce a síntomas similares a los del asma.

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Límite de olor: Está documentado que humanos expuestos a 0.4 ppm de MIC por períodos de
hasta 5 minutos no pudieron detectar su olor. Aún a concentraciones de 2 ppm, el olor no se
percibía.

Límite de irritabilidad: A la concentración de 0.4 ppm, no hay irritación de ojos, nariz o


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garganta en 5 minutos de exposición. A 2 ppm (5 mg/m ) se presenta lacrimación e irritación
pero no se puede oler. A 4 ppm los síntomas son más marcados y son intolerables a 21 ppm.

Puesto que los límites de olor e irritabilidad no están dentro de 3 veces el límite
permitido de exposición, se considera a MIC como una sustancia con poco margen de
seguridad.
Como si fuera poco, prácticamente todas las sustancias involucradas en la síntesis de
MIC son también muy tóxicas (ver Tabla II), haciendo al proceso en sí muy riesgoso.

Tabla I. Toxicidad de isocianatos y compuestos relacionados.

Nombre LD50 (mg/kg) Administración


SULFURO DE CARBONO 300-400 DERMICA

CIANAMIDA 125 ORAL (RATA)

ISOCIANATO DE SODIO 310 INTRAPERITONEAL

ISOCIANATO DE POTASIO 320 INTRAPERITONEAL


MIC 2 PPM EN AIRE INHALACION (HUMANO)
5 PPM INHALACION (RATA)

71 PPM ORAL (RATA)


120 PPM ORAL
220 PPM PERCUT. (CONEJO)

DIISOCIANATO DE TOLUENO 0.5 PPM INHALACION (HUMANO)


fuente: Kumar y Mukherjee (1985); Sax (1984)

Tabla II. Peligrosidad de las sustancias involucradas en la síntesis de MIC


(escala: 4=máximo).

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TOXICIDAD INFLAMABIL. ESTABILIDAD TLV (ppm)

MONOXIDO DE 4 4 1 50
CARBONO
CLOROFORMO 3 0 1 25
MIC 4 4 3 0.02
FOSGENO 4 0 2 0.01
METILAMINA 4 4 1 10
fuente: Ramaseshan (1984). TLV = valor límite umbral permitido.

Precauciones de seguridad en su fabricación y manipuleo.

La síntesis en escala industrial del isocianato de metilo es intrínsecamente un proceso


peligroso, que involucra la participación de varios intermediarios químicos de toxicidad aguda
elevada (Figura 1). Tanto el monóxido de carbono como el fosgeno se utilizan inmediatamente
después de su síntesis. Fosgeno y metilamina reaccionan en fase gaseosa para dar cloruro de
N-metil carbamoílo (MCC). Los productos de reacción son luego atrapados en cloroformo y
pasados a un separador, de donde se separa y recicla el fosgeno excedente. La cola de esta
destilación alimenta un pirolisador, donde MCC se descompone para dar MIC y HCl, que es
separado. En el último paso, MIC es separado del cloroformo por destilación y transferido
directamente a los tanques de almacenamiento. La cola de esta destilación es reciclada al
proceso. El HCl formado es extraído desde el cloroformo con agua. Luego es neutralizado y
eliminado.

1. 2C (coque) + O2 2 CO

2. CO + Cl2 COCl2

3. COCl2 + CH3NH2 CH3NHCOCl + HCl

4. CH3NHCOCl CH3NCO + HCl

MIC

Figura 1. Proceso de la síntesis de MIC en la planta Union Carbide de India (UCI).

MIC es almacenado en tanques de acero inoxidable, bajo atmósfera de nitrógeno de alta


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pureza. En la planta de UCI existían tres tanques de 57 m , de los cuales uno se utilizaba para
almacenar temporariamente el producto de baja calidad, que luego podía ser reprocesado o
descartado. Estos tanques llevan un control de temperatura.

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MIC polimeriza en presencia de otras sustancias y también reacciona con agua
(Figura 2). Para inhibir la polimerización se agrega fosgeno en el sitio de almacenamiento. La
causa primaria del accidente ocurrido en Bhopal posiblemente haya sido la entrada de agua
en el tanque de almacenamiento de MIC. Las cañerías habían sido lavadas poco tiempo
antes de suceder la fuga. Cuando MIC polimeriza se libera una enorme cantidad de calor. la
polimerización es más rápida a 25°C (200 veces) que a 0°C y por lo tanto la refrigeración es
una precaución clave en la seguridad del proceso industrial. La polimerización es catalizada
por ácido clorhídrico; la entrada accidental de agua pude haber causado la descomposición
del fosgeno agregado como estabilizante produciendo este ácido. La entrada de agua en el
tanque de almacenamiento resultó entonces no sólo en la remoción parcial del inhibidor de
polimerización sino también en la producción in situ de su catalizador.

Medidas de seguridad necesarias en la fabricación y uso industriales de MIC.

A continuación se detallan las medidas de seguridad necesarias a tener en cuenta en


una planta de MIC como la de Bhopal, India (Figura 3).

1. El almacenamiento masivo de MIC en estado líquido debe hacerse sólo en tanques


subterráneos construidos en acero inoxidable e incluídos en concreto.

2. El tamaño del tanque debe ser al menos el doble del volumen máximo a ser almacenado.
Como alternativa, puede tenerse un tanque de almacenamiento temporario.

3. Debe presurizarse con una atmósfera de nitrógeno de alta pureza (2-10 psi).

4. El tiempo máximo de almacenamiento no debe exceder los doce meses.

5. Los tanques deben permanecer refrigerados a una temperatura cercana a 0°C y nunca
mayor que 15°C.

6. Debe existir un programa regular de inspección y limpieza de válvulas y cañerías.

7. El personal involucrado en el muestreo y otras operaciones relacionadas debe estar provisto


de ropa protectora y equipo autónomo de respiración.

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8. La planta de síntesis debe disponer de un scrubber para los gases de venteo con una
capacidad de neutralización de al menos 8 toneladas/hora de MIC.

9. Como medida adicional debe existir un sistema de cortina de agua de suficiente altura como
para destruir cualquier remanente de MIC no neutralizado por el scrubber o la torre de
quemado.

10. Es esencial un sistema de sirena o alarmas para alertar a la comunidad en el caso de una
fuga incontrolada.

¿Qué sucedió en Bhopal?

Union Carbide de India (UCI) comenzó a operar en ese país en 1969. La fabricación
del pesticida carbaryl fue planeada desde 1977. Debido a algunos problemas de diseño, la
producción del pesticida comenzó recién en 1979. La demanda, sin embargo, fue menor que
la prevista y la compañía no encontró un beneficio de lucro con la operación. Como
consecuencia, hubo una reticencia a hacer inversiones adicionales para seguridad o
modernización del proceso industrial. Cuando la planta fue inaugurada, una de las
condiciones estipuladas por la Union Carbide Corporation de U.S.A. (UCC) fue que la misma
debía tener su propio superintendente (y entrenado). Luego, con el objetivo de reducir costos,
este cargo fue transferido a otra filial (Madras) y la planta de MIC quedó bajo la órbita de otro
superintendente que ya tenía la responsabilidad adicional de otras unidades. Esto
seguramente influyó en la menor infraestructura de seguridad en Bhopal.
La información completa sobre los sucesos ocurridos esa noche del 2 al 3 de
diciembre aún hoy es fuente de controversias pero la descripción que sigue está constituida
de todo lo publicado y de reportes confiables sobre el incidente. En la planta de Bhopal había
tres tanques de almacenamiento de MIC (Figura 3), los tanques nos. 610, 611 y 619.
Alrededor de las 23 la presión en el tanque 610 comenzó a subir rápidamente desde su valor
normal de 3 psi hasta los 10 psi. Inmediatamente antes de esto, las cañerías por donde
circulaba MIC habían sido lavadas con mangueras, sin tomar las precauciones adecuadas.

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1. Reacción con agua

CH3NCO + H2O CO2 + CH3NH2

Si el agua está en defecto se forman ureas:

2 MIC + H2O CH3NHCONHCH3 + CO2

3 MIC + H2O CH3NHCONCONHCH3 + CO2

CH3

2. Reacción de carbamilación

MIC + ROH CH3NHCOOR (un carbamato)

MIC + α-NAFTOL CARBARYL

3. Polimerización (en presencia de contaminantes)

trímero

Figura 2. Reacciones del isocianato de metilo (MIC).

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Figura 3.

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Los operarios que presurizaron el tanque 611 para desplazar el MIC hacia el reactor, no
consideraron ese aumento de presión en el tanque 610 como algo para preocuparse. Al cabo
de un tiempo comenzaron a sentir ardor en los ojos. Como las pequeñas pérdidas se
consideraban algo normal, sólo reportaron esta cuando la irritación se prolongó más allá de lo
usual. A medianoche los operarios reportaron la fuga al asistente de producción. La sala de
control de MIC también reportó que la presión en el tanque 610 era anormalmente elevada.
Unos pocos minutos después el asistente de producción comprobó que el disco de ruptura en
el tanque 610, mecanismo de seguridad que enviaba MIC al venteo cuando la presión
sobrepasaba 40 psi, había saltado. MIC ya estaba escapando a través del tubo de venteo de
33 metros de altura.
La población fue alertada a la una de la madrugada por medio de una sirena, que al
cabo de un tiempo fue desactivada. Se repitió la señal de alerta sólo una hora después. Se
sabe que algunas personas trataron de comunicarse con la planta pero encontraron que los
teléfonos no funcionaban. Para ese tiempo ya estaba muriendo gente en las villas de
emergencia vecinas a la planta y en otros sectores de la ciudad. La policía había recibido
noticias acerca de la fuga de MIC, pero al tratar de confirmarlo con personal de la planta no
recibieron información. El encargado de la planta fue notificado del problema por las
autoridades a la 1:45. El sistema de intercomunicadores (walkie-talkie) en la planta jamás fue
utilizado. La fuga de MIC recién pudo ser controlada a las 3 de la mañana, cuando ya había
escapado a la atmósfera casi todo de las 40 toneladas contenidas en el tanque 610.
Aproximadamente unas 100.000 personas huyeron de sus casas. Si bien la prensa denunció
unos 5.000 muertos, los confirmados oficialmente fueron 1.437. Además, pereció una gran
cantidad de animales de valor económico. No se organizó ninguna estructura de gestión de la
emergencia hasta el día 4. Hubo obviamente una saturación de los recursos de salud,
materiales y humanos. La enorme afluencia de pacientes, junto con el desconocimiento de la
causa primaria de la intoxicación, llevó a los médicos a aplicar esencialmente tratamientos
sintomáticos. Se denunció que ni la UCI ni la UCC divulgaron el plan de tratamiento
adecuado. Al contrario que con fosgeno, la ventilación por sí sola no ayuda en el caso de
envenenamiento por MIC, ya que además han ocurrido reacciones con enzimas en sangre.
Los sistemas de seguridad en la planta de Bhopal no funcionaron cuando se los
necesitó y muchas de las precauciones fueron ignoradas por negligencia. El diagrama de flujo
de la Figura 4 resume los principales sucesos y sus consecuencias. En cada estadío, una
acción posible podría haber reducido los efectos negativos del accidente. Las principales
fallas en los sistemas de seguridad se resumen a continuación.

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1) El sistema de refrigeración (de 30 toneladas de capacidad), diseñado para mantener la
temperatura del tanque con MIC a ca. 0°C no estaba en funcionamiento, aún cuando las
disposiciones de seguridad estipulaban que si debía estarlo.

2) El scrubber (depurador) diseñado para neutralizar las fugas de MIC no contenía suficiente
soda cáustica para el gas que finalmente escapó. El sistema fue diseñado para neutralizar 88
kg/hr, pero en la situación real el escape fue del orden de los 20.000 kg/hr.

3) La torre de quemado de gases tampoco estaba operativa. Los tubos conectores habían sido
desmantelados por tareas de mantenimiento.

4) Uno de los tanques de almacenamiento (el 619) se mantenía vacío para recibir MIC de los
otros tanques, en el caso de una pérdida. Ante el pánico desatado, no se implementó
rápidamente un programa de emergencia que posibilitara el trasvase de MIC a ese tanque.

5) Las sirenas no fueron activadas hasta la 1:00, a pesar que el accidente comenzó a las 23:30.
Nadie en la fábrica reportó el accidente a la policía.

En resumen, la tragedia debió su magnitud, independientemente de la altísima toxicidad


del compuesto involucrado, en gran parte a la falla de los sistemas de seguridad y a la
desprolijidad y negligencia evidenciadas en los procedimientos de manejo de accidentes (Figura
4).
Es importante mencionar que un equipo auditor visitó la planta UCI en 1982, identificó
serios problemas en el aspecto seguridad, remitiendo luego su reporte de conclusiones a UCC.
Sin embargo no se conoce que UCI hubiera iniciado acciones en consecuencia a las
recomendaciones efectuadas. Los aspectos mencionados en ese informe eran, en resumen:

♦ El control manual para el llenado de los tanques de MIC no tenía instrumentos para
prevenir la sobrecarga accidental.
♦ La válvula de presión en el tanque de fosgeno estaba descompuesta y no mostraba el
estado real de carga del tanque.
♦ No había un sistema fijo de spray de agua para protección en caso de fuego o de
dispersión de vapores en las áreas de operación con MIC.
♦ Se detectaron varias condiciones de operación con riesgo potencial de fugas de tóxicos.

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♦ La operación de limpieza de filtros en las cañerías de MIC se hacían sin aislar las líneas de
proceso. Las válvulas con pérdidas podían crear un peligro grave de exposición durante la
limpieza.
♦ Las líneas de entrada de alta presión, sin venteo, podían resultar en fugas de MIC cuando
se reemplazaban válvulas. No había modo de evacuar el sistema con seguridad.

Las consecuencias.

Cronología de los sucesos inmediatos: Bhopal, 3 al 10 diciembre de 1984.

♦ Sustancia liberada en el ambiente: aproximadamente 27 toneladas de MIC, más otras 13


toneladas de otros tóxicos como cianuro y fosgeno, generados desde la reacción en el
depósito 610.

♦ 7 de la mañana del 3/12: 1.000 muertos contados por la policía y los hospitales.

♦ Primeras 24 horas: 90.000 pacientes pasaron por cuatro hospitales.

♦ 6.000 personas presentaron insuficiencia pulmonar aguda. Nadie sabía que sustancia se
trataba. Un químico local propone una interpretación, que luego será la oficial, pero no se
le cree. No hay información desde la fábrica ni desde la casa central en U.S.A..

♦ Algunos médicos practicaron la reanimación boca a boca, intoxicándose ellos mismos.


Muchas personas presentaron fuertes dolores en los ojos, con lacrimación irrefrenable y
dificultad visual.

♦ Dentro de la primera semana el número de muertos ascendió a 2.500, según cifras


oficiales.

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Figura 4.

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En la siguiente figura se presenta un croquis del área afectada por el escape de MIC.

Figura 5.

Consecuencias de la intoxicación.

Población expuesta al gas (datos oficiales): 521.262


Número de muertos en cinco años: 3.598 (oficial)
Muertos “en exceso” por año (1990): 150-200
No se consideró oportuno contar los abortos y nacidos muertos.

El resultado de 1.000 autopsias (jamás publicadas) demostró una toxicidad que, salvo
al riñón, afectaba a todos los órganos. El cerebelo estaba “extrañamente” dañado con edema
masivo y hemorragia (aún en las autopsias fuera de la fase aguda). No cuantificable, pero
juzgada muy relevante, es la patología crónica respiratoria (cercana al 30% de los casos
estudiados), que a menudo vuelve totalmente incapaz para el trabajo a personas que sólo
hacen tareas manuales: de hecho algunos estudios documentaron cerca del 97% de disnea
por esfuerzo, 78% de infecciones recurrentes, bronquiolitis obliterante y asma. Empeoró, en
incidencia y severidad, la tuberculosis.
Se duplicó la incidencia de cataratas precoz. Se triplicó la pérdida de agudeza visual;
apareció muy frecuentemente la conjuntivitis y lacrimación crónicas.

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La toxicidad de órganos continuó al incidir sobre la abortividad (43% de una población
de embarazadas al año del accidente).
Frecuente y no cuantificado, fue el reporte de compromiso neurológico (convulsiones,
pérdida del tono muscular, dolores musculares y neuritis periférica recurrente). También
frecuente y poco cualificable-cuantificable resultó la situación psiquiátrica.
Union Carbide envió su médico desde U.S.A., que dió un mensaje contradictorio sobre
el antídoto a usar; se recurrió a una política de completo deniego de información. La
indicación correcta de usar como antídoto al tiosulfato sódico, propuesta por un químico
alemán tres días después del incidente, reiterada por el Center for Disease Control de
EE.UU. una semana después y propuesta por un grupo de soporte para las víctimas, devino
objeto de infinita controversia y de hecho jamás fue aplicada (quizás sólo en el 1% de los
casos). La sospecha era fuerte (en las publicaciones indias oficiales) que la operación de la
Union Carbide de negar la composición del gas, de circular una versión del incidente
excluyendo su responsabilidad (sabotaje!!), y que había implicado severamente a médicos,
autoridades locales y periodistas.
La fuente son muchas publicaciones y todos concordaron al decir que los datos eran
aproximados por defecto. Basta recordar que la estimación de muertos reconocidos llegó a
6.000 y que son muchos los testimonios independientes que dijeron que en el primer día la
gente simplemente “desaparecía”.

Asistencia de la población afectada.

La emergencia sanitaria fue manejada completamente por la comunidad médica de


Bhopal, con un trabajo extenuante de asistencia sobre todo en la primera semana.
Obviamente el registro de documentación en aquella circunstancia fue nada fácil. Comenzó el
trabajo de hacer autopsias, que expuso uno de los más terribles muestrarios de daño por
accidentes químicos.
El Indian Council for Medical Research (ICMR) se vuelve el principal responsable de la
investigación sobre lo sucedido en Bhopal. Se identificó una población de aproximadamente
20.000 pacientes para seguir sobre todo por problemas pulmonares. El problema del daño
ocular fue atendido por un grupo internacional, sobre todo inglés, que organizó una clínica ad
hoc. Desde 1986 el reporte de los datos se publicó regularmente en revistas internacionales.
Muy pronto se hizo evidente una separación entre los grupos que hacían investigación
y aquellos que asistían: no hubo un retorno serio de información a la población. Varios
estudios de campo realizados por grupos indios no gubernamentales (de médicos, como el
Medical Friends Circle, o de representantes de las víctimas) puso en evidencia que muchos

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estudios del ICMR eran muy parciales (nada se hizo sobre la salud reproductora o sobre el
daño neurológico).
Después de la publicación de un reporte en 1987, el reporte anual del ICMR se volvió
“reservado para el gobierno”. Muchos de los subproyectos sobre poblaciones en riesgo se
hicieron secretos, sin ninguna explicación.
Los médicos de Bhopal evitaban la asistencia gratuita ambulatoria. Preferían ver
pacientes en la práctica privada.

CONCLUSIONES.

Aspectos sanitarios. Recomendaciones de la Comisión Internacional


Médica de Bhopal (IMCB).

♦ La población fue engañada: hay una morbilidad importante, por extensión y severidad, no
indagada sistemáticamente y mucho menos seguida y tratada de modo controlado.

♦ Los estudios de neurotoxicidad, deben ser hechos sobre un campo representativo de las
diversas fases de riesgo, y deben ser sistemáticamente indagados porque son invalidantes
en modo directo, y por la capacidad de vivir, no sólo de trabajar.

♦ Se considera necesario reveer el problema de la patología psiquiátrica.

♦ Es urgente un estudio sistemático de seguimiento sobre la situación de los niños


expuestos al gas en su infancia y de aquellos con edad comprendida entre 9 y 14 años.

♦ La evaluación de las consecuencias del desastre de Bhopal debe incluir los aspectos
socio-económicos y no sólo aquellos estrictamente médicos. En particular, la salud
reproductora de la mujer debe comprender el concepto de “estigma social” (ej. dificultad
para casarse) vinculado al hecho de haber abortado y de tener irregularidad crónica del
ciclo.

♦ La pretensión de confidencialidad de los datos en posesión de las autoridades indias no


puede entenderse a la luz del sufrimiento de las personas afectadas.

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♦ El informe del ICMR debe ser publicado: la obediencia al gobierno de los responsables
médicos de la investigación no puede prevalecer sobre el deber profesional y ético de
responsabilidad por el paciente individual y por la comunidad.

♦ La población de Bhopal tiene un derecho impostergable de tener al menos un sistema de


asistencia sanitario modelo, basado sobre el principio de la atención comunitaria
participada.

Aspectos técnicos. Higiene y seguridad.

El accidente con MIC en Bhopal no ocurrió por culpa de la fatalidad. Hubo una serie
de causas perfectamente identificadas que concurrieron en un desenlace tarde o temprano
inevitable: Desde la elección de la tecnología para la operación de la planta, hasta la gestión
final del impacto del accidente y el rol del gobierno en todo esto. Podemos visualizar los
principales factores desencadenantes del accidente en el siguiente orden (TABLA III):
Elección de la tecnología. Hay otras tecnologías alternativas para la producción de carbaryl
y otros carbamatos. Por ejemplo, Bayer lo sintetizaba sin almacenar MIC en ningún paso del
proceso. En el caso de pesticidas y otros materiales tóxicos, los entes reguladores estatales
deben intervenir examinando las rutas alternativas para su fabricación, al evaluar una
propuesta de radicación de este tipo de industrias. En India no parece haber sido el caso; el
gobierno debió haber insistido en obligar a extremar las medidas de seguridad al momento de
otorgar la licencia para el uso de MIC para preparar pesticidas. Esto es particularmente
importante en un país con bajo nivel de educación en la población promedio.

Localización de la industria. La fábrica de pesticidas de Bhopal se estableció en 1969 en


las cercanías de Bhopal. La planta se construyó muy cerca de áreas densamente pobladas.
Como se puede ver en la Figura 5, la estación de trenes, la de ómnibus, el centro
administrativo (Old Secretariat) y los hospitales estaban todos próximos a UCI. El lago que
provee de agua potable a Bhopal también estaba cerca de la planta. Bhopal fue una de las
ciudades que experimentó un crecimiento demográfico de alrededor del 75% durante el
período 1971-1981. Este crecimiento resultó en el asentamiento de barrios muy precarios,
uno de ellos muy grande en la vecindad de la planta UCI, que proveía de las actividades de
servicio (cantinas, cafés, etc.) al personal. La responsabilidad del gobierno al haber permitido
la urbanización precaria (lo que en Argentina llamaríamos “villas miseria”) en las
proximidades de la planta es ineludible. El gobierno había regularizado la situación ilegal de

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esos asentamientos en 1983. La radicación de la industria en 1969 y la expansión de su
producción en 1979 fueron posibles por la ausencia de una legislación clara y severa en estos
aspectos.

Diseño de la planta. Ya hemos visto con suficiente detalle los aspectos de seguridad que
una fábrica de este tipo debe cumplir y cuales eran las mayores falencias de UCI en este
punto. Sólo recalcaremos que evidentemente el factor seguridad requerido en estos procesos
no puede ser el mismo si la planta está en India (u otro país en desarrollo) que si es la planta
de West Virginia en U.S.A. (UCC); la capacitación y el nivel de educación de los operarios
juegan una carta fundamental en este caso. UCC debió haber incorporado un sistema de
seguridad adicionaL, utilizado por Bayer. En el evento de un escape, MIC es venteado a un
área cercana inundable con agua, donde puede ser luego neutralizado. Teniendo en cuenta
que la inversión total para la construcción de la planta fue de U$S 2 millones, este sistema no
debería haber agregado un sobrecosto apreciable.

Información y capacitación. El público, las autoridades y los servicios de salud locales


debieron haber sabido que MIC era un producto muy tóxico. Asimismo se deberían haber
difundido las medidas primarias a tomar en el caso de una fuga de MIC; el simple hecho de
proteger el rostro con una toalla húmeda inactiva la mayor parte del MIC a ingresar al
organismo. Aún dicha inmediatamente después del accidente, esta información habría
salvado muchas vidas. El hecho que ocurrieran más muertes aún en la noche siguiente (al
bajar la temperatura nuevamente) se debió fundamentalmente a la falta de una difusión
eficiente de la información meteorológica sobre la dirección del viento. Tanto la compañía
como el gobierno debieron usar los medios televisivos y radiales para propagar información y
medidas preventivas.
Cuando una sustancia tan tóxica como MIC se almacena en el medio de una ciudad,
los médicos locales no pueden ignorar el curso posible de acción en caso de una fuga. Ni
Union Carbide ni el gobierno hicieron algo al respecto. Aún dos meses después del incidente
había una gran desinformación entre los médicos, lo que condujo a que éstos aplicaran
esencialmente tratamientos sintomáticos ante la falta de un procedimiento apropiado. La
demora en informar inmediatamente a las autoridades públicas fue otra falla inexcusable de
comunicación. No se prepararon planes para procedimientos de emergencia: los médicos
supieron del accidente sólo cuando los pacientes comenzaron a llegar al hospital.
Sistemas de operación y mantenimiento. Las principales causas del accidente se deben a
aspectos incluídos en este rubro. De haber sido la planta adecuadamente operada y
mantenida podría haberse evitado la tragedia. Como ya vimos, un equipo auditor visitó la

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planta UCI en 1982, identificó serios problemas en el aspecto seguridad, remitiendo luego su
reporte de conclusiones a UCC. Sin embargo no se conoce que UCI hubiera iniciado acciones
en consecuencia a las recomendaciones efectuadas. La renuencia a efectuar mejoras en
seguridad tiene una explicación simple y es de índole económica. UCI de Bhopal no estaba
dando beneficios y como consecuencia de esto a) el número de operarios para mantenimiento
había sido reducido; b) no se instalaron nuevos dispositivos de seguridad y c) hubo negligencia
en todo lo relacionado a la seguridad en sí y a las precauciones de seguridad. A pesar que
desde 1978 habían ocurrido seis accidentes con MIC, ni la gerencia local ni la casa matriz
intervinieron para mejorar al seguridad. No había manuales o ejercicios preparados para la
actuación en la emergencia en planta. Es una razón para explicar el pánico que se apoderó del
personal al detectar la fuga. Y esta sería la razón por la cual nadie operó la válvula que
conectaba los tanques 611 y 619 (mantenido siempre vacío como tanque de alivio).

Manejo de la emergencia. En India, si bien los desastres naturales son bastante frecuentes, no
son así los industriales, y entonces los sistemas de respuesta ante estos eventos no estaban
desarrollados. Los principales puntos flojos fueron, en resumen:
a) Demora incomprensible para alertar al público. Deberían haberse utilizado los medios de
comunicación masivos y también los móviles. La evacuación organizada en medios de
transporte habría reducido la magnitud de la tragedia.
b) La presión sobre el sistema hospitalario fue también un factor clave; el hospital público más
grande tenía una capacidad de 750 camas y la noche del 3 de diciembre pasaron unas 12.000
personas con afecciones serias. hasta el día siguiente el número de pacientes subió a 55.000.
c) En los grandes asentamientos industriales, es obligatorio contar con un plan de manejo de
emergencias, que debe incluir los siguientes aspectos: identificación precisa de los
responsables del alerta y acciones inmediatas, procedimientos de evacuación, rehabilitación y
descontaminación del área contaminada. En U.S.A., las firmas industriales que manipulan
sustancias químicas peligrosas no pueden obtener su licencia de operación hasta tanto ese
plan de emergencia sea presentado y luego revisado y aprobado por un organismo del gobierno
federal con competencia en el tema.

El dilema de los países en desarrollo.

Obviamente los países en desarrollo presentan una serie de factores intrínsecos que los
hacen proclives a la ocurrencia de accidentes químicos y a la dificultad para prevenirlos y
solucionar sus consecuencias. Gran parte de la diferencia con los países desarrollados radica
en la ausencia de una legislación seria y adecuada a la problemática local. Los principales
puntos a tener en cuenta pueden agruparse en dos categorías:

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a) Procesos regulatorios: Una preocupación básica en India era la ausencia total de
regulaciones estrictas para la operación de procesos peligrosos (TABLA IV). Las fábricas
existentes operaban plantas tóxicas y no tóxicas indistintamente. En U.S.A., el Acta de Control
de Sustancias Tóxicas (TSCA) detalla tres categorías principales, que están controladas por
agencias gubernamentales que tendrán competencia sobre corporaciones que operen con
sustancias tóxicas, a saber:
• Las compañías deben probar rutinariamente los compuestos en cuestión en sus propiedades
tóxicas y presentar estudios de higiene y seguridad.
• Los productores de sustancias químicas tienen la responsabilidad primaria de reportar
indicaciones sobre los efectos adversos.
• Las autoridades competentes tienen la responsabilidad de asegurar que esa información es
reportada.
La legislación de la Comunidad Económica Europea indica que debe compensarse por
daños causados por isocianatos en ambientes industriales. Por otra parte el uso de sustancias
tóxicas para las cuales no se conocen antídotos deberían estar controlado estrictamente. Como
ya habíamos visto más arriba, ya se habían reportado cinco accidentes ocurridos en la planta de
MIC de Bhopal entre 1981 y 1983. El acta de Industrias de India no considera a las sustancias
tóxicas en una categoría aparte: los accidentes con consecuencias fatales simplemente debían
ser notificados al inspector competente. Si bien el gobierno inició investigaciones en cada
oportunidad, esto no se tradujo en ninguna medida correctiva basada en los resultados de las
mismas. La incorporación de tales correctivos debería ser mandatoria.

b) Rol del Estado: Hubo siempre una preocupación insuficiente acerca de la peligrosidad de los
procesos con MIC. Un intento de mudar la planta a un lugar más seguro en 1976 fue luego
desestimado por la legislatura por considerárselo innecesario. A pesar de repetidas denuncias
periodísticas en 1982 y en 1984, el gobierno no inició ninguna investigación.
La falta de un plan de manejo de la emergencia se debió principalmente a que las autoridades
políticas provinciales estaban fuera del territorio ocupadas en campaña eleccionaria
parlamentaria. Esto nos sugiere la conveniencia de disponer de planes de contingencia
descentralizados para las grandes ciudades. Las principales empresas norteamericanas que
manejan tóxicos tienen planes de emergencia aprobados por agencias federales.

TABLA III. Principales aspectos a tener en cuenta para la instalación y operación de una
industria química.

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TECNOLOGIA UTILIZADA Evaluación de procesos alternativos más seguros
Medidas de seguridad apropiadas

UBICACION DE LA FABRICA Cercanía de la ciudad


No permitir asentamientos clandestinos en las proximidades
Planeamiento geográfico para la radicación de industrias de alto riesgo
tóxico

DISEÑO DE LA PLANTA Diseño de máxima seguridad


Incorporar diseños utilizados en otros lugares

INFORMACION/CAPACITACION Inform. de la toxicidad de las sust. peligrosas involucradas en los


procesos
Antídotos/modos de tratamiento

OPERACION Y Mantenimiento en seguridad


MANTENIMIENTO DE Planeamiento en emergencias
PLANTA/PROCESO Sistemas de alarma
Medios de aviso de emergencia
Sistemas de comunicación
Experiencia de accidentes anteriores

MANEJO DE LA EMERGENCIA Sistemas de alarma temprana


Preparación ante la emergencia
Procedimientos para evacuación
Auxilio/rehabilitación
Detoxificación

PROCEDIMIENTOS DE Manejo de sustancias tóxicas


REGULACION Evaluación del stock
Cumplimiento de las regulaciones de seguridad
Auditoría ambiental
Procedimientos en emergencias de agencias reguladoras

ROL DEL ESTADO Conocimiento


Mecanismos institucionales para el manejo de desastres
Regulaciones sobre materiales tóxicos
Cumplimiento de las regulaciones
Capacidad de manejo de problemas toxicológicos

A pesar que el número de accidentes de trabajo en India aumentó de 5.289 en 1962 a


18.563 en 1984, la capacidad de inspección estatal no fue incrementada. Por ejemplo, cada
inspector en Madhya Pradesh (capital provincial) tenía bajo su responsabilidad 286 fábricas al
año. La falta de personal toxicólogo propio hizo que el Estado debiera confiar en la UCI par el
proceso de neutralización del MIC remanente en los tanques después del accidente.

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Veamos en resumen como era la situación de la India en estos aspectos al momento del
accidente, en comparación a otros países industrializados (TABLA IV):

TABLA IV.

REGULACIONES PAISES DESARROLLADOS INDIA AL MOMENTO DEL


ACCIDENTE
1. Clasificación de sustancias Basada en el grado de peligrosidad y/o No había clasificación de sustancias
tóxicas toxicidad tóxicas

2. Acta de control de sustancias Reporte de sustancias tóxicas Existía un acta de pesticidas, que no
tóxicas incluía a sustancias como el MIC

3. Almacenamiento de MIC Prohibido en Alemania y Holanda Ninguna legislación específica

4. Salud y seguridad Accidentes catastróficos (>5 personas) Ningún procedimiento para mejorar la
ocupacional necesitan un análisis detallado seguridad basado en la experiencia
previa

5. Auditoría ambiental EPA obliga a auditorías ambientales Ninguna ley o requerimiento


periódicas de las instalaciones específico
existentes.

6. Regulación para localización Si para las grandes fábricas Necesario para nuevas industrias al
de industrias solicitar la licencia de radicación

7. Regulación de planeamiento Obligatorio para la radicación Ninguna legislación específica


urbano

8. Plan de emergencia Obligatorio en los EE.UU. Ningún requerimiento específico

9. Regulaciones a fábricas de Regulaciones separadas para Sin distinción entre sustancias tóxicas
químicos materiales tóxicos y no tóxicas

Para terminar podemos decir que el análisis de lo sucedido en Bhopal no encierra


ningún misterio. El accidente fue la consecuencia inevitable de todos los errores y negligencia
posibles de suceder en la operación con sustancias tóxicas en un proceso industrial. Debe
quedar al menos la enseñanza sobre cuales fueron los errores cometidos para no repetirlos. En
este sentido no son menos graves las negligencias por parte del estado, que como
representante de la voluntad de la población debió resguardar su bienestar, en la prevención de
estos sucesos y en la atención de sus consecuencias. A continuación resumimos lo que a
nuestro entender serían los factores principales a tener en cuenta por quienes tienen el poder
de legislar y hacer respetar la ley en todo lo concerniente al uso de sustancias peligrosas en la
actividad industrial.

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1. DECISIONES SOBRE LA TECNOLOGIA UTILIZADA Y LA LOCALIZACION DE LA
PLANTA.

Entidad Decisión Qué hacer?

Estado Elección de tecnología Evaluación correcta de tecnologías alternativas.

Estado Planeamiento del uso de la tierra Planes a largo plazo, con especial énfasis en la
localización industrial
Estado Desarrollo urbano y localización Localización apropiada de industrias peligrosas.
industrial Control del crecimiento urbano y de asentamientos
clandestinos.
Empresas que Venta de tecnología Asegurar que las medidas de seguridad están
venden tecnología adaptadas al país comprador. Revisiones periódicas
de los sistemas de seguridad.
Casas matrices Inspecciones a subsidiarias Inspecciones regulares sobre seguridad.

2. DECISIONES AL NIVEL DE LAS EMPRESAS.

Responsable Decisión Qué hacer?

Diseño de planta Análisis de sistemas de seguridad Tener en cuenta posibles fallas para reforzar controles.
Higiene y seguridad Seguridad industrial, protección de Regulación apropiada e inspecciones. Medidas
los operarios. especiales para sustancias peligrosas.
Nivel gerencial Seguridad Inspecciones regulares y respeto estricto de la
legislación. Respetar programas de mantenimiento.
Nivel gerencial Relaciones públicas Difundir información sobre toxicidad, medidas de
precaución, etc.
Cámaras Regulaciones de seguridad. 1. Presionar para mejorar la seguridad.
industriales 2. Educar al operario en higiene y seguridad.

3. DECISIONES SOBRE REGULACIONES Y CONTROL.

Entidad Decisión Qué hacer?

Area competente en Clasificación de sustancias tóxicas Evaluar y clasificar los materiales tóxicos. establecer
medio ambiente regulaciones apropiadas para el control.
Entidades Creación de la conciencia pública Deben analizar la información de accidentes y crear
ambientalistas y/o una conciencia en la población.
conservacionistas
Investigadores Colectar y generar los datos Crear bancos de datos sobre materiales tóxicos, sus
toxicólogos necesarios. efectos y antidotismo.

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Bibliografía.

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