P. 1
Semiologia-aparatului-urinar

Semiologia-aparatului-urinar

|Views: 621|Likes:
Published by Mihalache Alex

More info:

Categories:Types, Research
Published by: Mihalache Alex on Nov 18, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/19/2013

pdf

text

original

Semiologia aparatului urinar

DOINA GEORGESCU

ANAMNEZA
Vârsta NN: -malforma ii externe ale ap reno-urinar: reno -imperforarea uretrei  -epispadias,hipospadias  -fimoze Copii mici:  -tubulopatii ereditare:sd Toni-Debre-Fanconi Toni-Debre -litiaza renal  -nefroblastomul(tumora WILMS) Adolescen i: GNA poststreptococic  -infec ii uretrale veneriene  -uretrite gonococice -negonococice.fungic ,chlamidial ,trichomonas  -complica ii ale uretritelor: -precoce:prostatite acute, metroanexite -tardive :stricturi uretrale  -manifest ri clinice cu debut precoce ale R polichistic

ANAMNEZA
Adulti:  -litiaza renal  -infec ii urinare joase ,înalte  TBC renal  -GNC  -manifest ri clinice ale unor uropatii obstructive i malforma ii R: R polichistic, R în potcoav Vârstnici:  -b rba i:adenom prostat  -femei:IUE i IUO(rupturi vechi de perineu)  -CC renal  -nefrongioscleroz (HTA),  ATS a arterei renale-HTA reno-vascular renalereno-

ANAMNEZA
Sexul : - GNA poststreptococicce  -uretrite , prostatite frecvent veneriene  -adenom periuretral  -stricturi uretrale _infec ii urinare înalte sau joase( particularit i anatomofunc ionale:  -uretr scurt  -vecin tatea unor cavit i septice:vagin,rect  -activitatea sexula  -sarcina, congestia pelvin premenstrual  -influen a hormonilor feminini:edem al CU  -colagenoze:LES,PR,SCL  -IUE,IUO, ca urmare a RVP

ANAMNEZA
AHC  -agenezia i hipoplazia R  -acidoza tubular renal  -Sd Toni-Debre- Fanconi, sd Alport-DA Toni-DebreAlport R polichistic- RA polichistic Litiaza R: predispozi ie familial sau prin obiceiuri alimentare comune

ANAMNEZA
APF  -sarcini,na teri,avorturi  -sarcini patologice:eclampsia gravidic ( edeme-proteinurieedeme-proteinurie-HTA)

APP
Infec ii diverse  -infec ii cu strepto gr A nefritigen: gr1,4,12,29  -infec iile cr specifice: TBC ,lues  -supura ii cr: amiloizoza R secundar -bolile ap C-V C -EI-nefrita în focare Lochlein EI -hipo TA ±coplaps-IRA coplaps -HTA : nefrongioscleroz benign sau malign  -stenoza arter R-HTA malign , IR R -stenoza mitral . FA ±embolii sistemice-embolie a arterei sistemiceR

APP
-bolile ap digestiv:  -CH ±sd hepato-renal hepato -angiocoilta-sd Caroli-forma icreo-urimegin angiocoilta- Caroliicreo -IBD-abcese renale(B. Crohn) IBD -constipa ia cr-infec ii urinare(sd entero-renal HEITZ-BOYER) crenteroHEITZ-bolile de colagen(LES,PR), vasculitele/PAN),-afectare R glomerular vasculitele/PAN),-bolile hematologice maligne: MM,leucoze-afctare R MM,leucoze-bolile metabolice: -dz  -micronagiopatie diabetic :sd KIMMELSTIEL-WILSON KIMMELSTIEL -infec ii urinare -guta-nefropatie gutoas .afectare T-I i glomerular gutaT -manevre instrumentare:sondaj vezical,pielografie ascendent , extrac ii de calculi cu sond Dormia

CVM 
    

-locuin e aglomerate, neinc lzite-infec ii strepto, TBC lzite-alimeta ie hiperprotidic sau bogat în oxala i-litaiz irenal -munc la temp înalte:deshidratare-hiperconcentarea înalte:deshidratareuriniiurinii-litiaz -intox prof cu metale grele:Pb, Hg,P-nefropatii tubulare Hg,P-munca în condi ii de trepida ii:-declan area colicii R ii:-provenien a din zone endemice riverane Dun rii. NEB

SIMPTOME 
1.DUREREA  2.TULBUR

RI ALE MIC IUNII  3.TULBUR RI ALE DIUREZEI

DUREREA LOCALIZAT 
-Lombar

uni sau bilateral  -Hipogastric  -Perineal

Durerea lombar
Nu este caracteristic bolilor RU putând ap rea i în suferin e ale coloanei vertebrale, biliopatii, pancreatopatii, afec iuni ginecologice (uter retroversat). a) Difuz permanent  - perceput sub form de jen , discomfort  - are tendin a de iradiere spre flancurile abdomenului  - se accentueaz în ortostatism i trepida ii  - diminu în clinostatism 1) bilateral - caracterizeaz bolile ce afecteaz simultan ambii rinichi = nefropatii medicale (glomerule, T-I: acute, cronice, rinichi polichistic). T2) unilateral ± caracterizeaz nefropatii chirurgicale (litiaz , hidronefroz , pionefroz , tuberculoz , calcul renal, ptoz renal , abces perirenal.

COLICA RENO-URETERAL RENOb) Colicativ Este în majoritatea cazurilor unilateral . Cauze - apare prin migrarea pe ureter :  calculilor (litiaz reno-ureteral ) reno cheagurilor de sânge (hematurii)  fragmente de cazeum (tuberculoz )  fragmente tumorale (cancer renal) (cancer

COLICA RENO-URETERAL RENOMecanism de producere - complex, particip mai mul i factori, cu cot diferit :  spasmul localizat al musculaturii netede ureterale, calice, bazinet  staza urinar distensia bazinetului  irita ie mecanic asupra mucoasei pieloureterale ± edem ± sc derea calibrului

COLICA RENO-URETERAL RENOAnaliza semiologic  Caracter ± durere violent , cu caracter de torsiune, trac iune, sfâ iere, de intensitate foarte mare  Localizare ± lombar  Iradiere ± pe traiectul ureterului corespunz tor, c tre vezica urinar în hipogastru i organele genitale externe.  Durat ± greu de prev zut, minute-ore-zile. minute-ore Debut ± brusc, de cele mai multe ori legat de factori declan atori: efort fizic sus inut, zdruncin tur (trepida ii), c z tur , consum exagerat de lichide, administrare de diuretice.  Circumstan e de dispari ie (ameliorare): antispastice, antiinflamatoare, c ldur local .

COLICA RENO-URETERAL RENOSimptome de acompaniament: - tulbur ri urinare:  - diurezei ± oligurie (anuria calculoas )  - mic iune ± disurie, algurie, polakiurie, tenesme vezicale  - modificarea urinii ± hipercromie, hematurie, tulburi (infec ii urinare?) - manifest ri generale (extrarenale) 
   

ascensiune febril ± suprainfec ie stare de agita ie psihomotorie, pacientul nu- i g se te nici o pozi ie antalgic nutranspira ii, hipotensiune arterial , paloare tahicardie, dispnee manifest ri digestive - importante (uneori domin tb clinic) ± grea , sughi , v rs turi, balonare abdominal cu întreruperea tranzitului intenstinal ce poate crea confuzia diagnosticului cu abdomen acut chirurgical

Dispari ia durerii  brusc datorit elimin rii calculilor în vezica urinar ,  întoarcerii în bazinet  este marcat de instalarea senza iei de bine i de eliminarea unei mari cantit i de urin (criz poliuric ).

DUREREA HIPOGASTRIC
Simptom al sindromului cistitic al turi de tulbur rile de sindromului mic iune (disurie, polakiurie, tenesme vezicale).  Localizare: suprapubian ; nu iradiaz  Intensitate: medie  Caracter: jen dureroas , arsuri = cistalgia, permanent , cu exacerbare mic ional  Cauze: patologia vezicii urinare -cistite acute, cronice -litiaz vezical -tumori ale vezicii urinare -reten ie acut de urin ± durerea are caracter de presiune, distensie, se accentueaz la mers sau presiune local , cedeaz dup sondaj vezical.

DUREREA PELVIPERINEAL 
tensiune,

în ep tur  iradiaz spre organele genitale externe  înso it de tulbur ri mic ionale  Cauze: -tuberculoz genital -afec iuni prostatice (prostatite, adenom periuretral, litiaze, calculi) calculi -litiaz uretral

TULBUR RILE MIC IUNII
POLAKIURIA (POLAKIS ± adesea, OURON ± urin ) Este cre terea anormal a num rului de mic iuni în decurs anorm de 24 ore (N = 3-5/zi) 3 Cauze:     

sc dedea capacit ii vezicii urinare ± procese inflamatorii, tumorale, scleroz , tulbur ri de tonus; compresiuni extrinseci ± tumori pelvine compresive disectazia colului vezical ± dificultate în închiderea/deschiderea colului vezical (pseudopolakiurie, pacien ii urineaz greu când vezica urinar este plin ± urinare frecv) hiperreflexia mu chiului detrusor: calcul ureteral juxtavezical, calcul inclavat în uretra posterioar . secundar secundar poliuriei

TULBUR RILE MIC IUNII
Polakiuria:  cu urini clare  cu urini tulburi-infec ii urinare tulburi diurn ± litiaz vezical : polakiurie în perioada de activitate, noaptea dispare  nocturn ± la b rba ii peste 50 de ani cu adenom de prostat , apare în a doua parte a nop ii; dac apare în tot timpul nop ii ± tuberculoz renourinar , trebuie diferen iat de nicturie = volumul mic ional normal sau crescut (polakiurie: volum mic ional sc zut) zut)

TULBUR RILE MIC IUNII
MIC IUNI IMPERIOASE  Scurtarea timpului de la apari ia senza iei de urinare pân la nevoia de a urina propriu-zis. propriuSenza ia imperioas de a urina-TENESM apare în: urina perturb ri ale activit ii motorii sfincteriene ale vezicii urinare  tulbur ri de sensibilitate ale colului vezical ± afec iuni neurologice  afec iuni uretrale, prostatice

TULBUR RILE MIC IUNII
DISURIA Dificultate la mic iune, caracterizat clinic prin:  urinare cu efort mare  întârzierea actului mic ional (întârzierea jetului urinar fa de * senza ia de urinare, prel mic iunii ± mic iune lent , modificarea jetului urinar  Bolnavul cu disurie urineaz lent, greu, fiind nevoit s fac apel la musculatura abdominal .  Jetul este modificat: presiunea sa scade pân ajunge vertical, filiform (pacientul urineaz pe vârful pantofului), întrerupt, pic tur cu pic tur .  Contractura musculaturii abdominale favorizeaz apari ia herniilor (inghinale, ombilicale), eventra iilor sau herniilor interne (N.N.)

TULBUR RILE MIC IUNII
Mecanism: - perturbarea activit ii func ionale neuromusculare a zonei cervico-vezico-uretrale. cervico-vezico Clasificare disurie: -ini ial (dificultate în ini ierea actului mic iunii) ± adenom de prostat ; apare dup polakiurie -total (complet ) ± disurie pre- i postmic ional pre-terminal : efortul este îndreptat spre eliminarea ultimelor pic turi de urin Cauze:  patologia prostatic (inflamatorie, tumoral ) (inflamatorie,  litiaza uretral  disectazia colului uretral  patologia genital feminin 

DISURIA LA FEMEI
History Postmenopausal status and not receiving hormone replacement Cyclic pain, premenopausal status External pain Vaginal discharge (e.g., amount, color, consistency) Possible diagnosis Vaginitis secondary to hypoestrogenism

Endometriosis Vaginitis STD: with Chlamydia trachomatis infection, watery, mucoid, scant discharge; with Neisseria gonorrhoeae infection, yellow or gray, thick discharge With fungal infection (usually candidiasis), thick, curd-like, white, pruritic discharge Cervicitis secondary to STD Atrophic vaginitis Cystitis, cervicitis secondary to STD, vaginitis secondary to candidiasis

Abnormal vaginal bleeding Postcoital vaginal bleeding Pain during intercourse

DISURIA LA B RBA I
Simptome Obstructive symptoms (e.g., weak stream, dribbling, hesitancy, intermittent stream, nocturia) Rectal pain Boli Benign prostatic hyperplasia Prostatitis

Pain during intercourse or ejaculation

Cystitis, urethritis secondary to STD

DISURIA ±FEMEI I B RBA I
Recent or unprotected sex with new partners Irritative symptoms (e.g., urgency, frequency, nocturia) Internal pain Obstructive symptoms Urethral discharge Systemic symptoms (e.g., sudden fever, shaking chills, severe fatigue, back or flank pain, deep right or upper left quadrant pain, nausea, vomiting) Other systemic symptoms (e.g., arthralgias, oral, mucosal, or ocular symptoms) STD, cystitis, urethritis Cystitis, pyelonephritis, urethritis Cystitis, urethritis Urethral stricture, bladder dysfunction STD Pyelonephritis

Spondyloarthropathy (e.g., Reiter's syndrome, systemic lupus erythematosus)

TULBUR RILE MIC IUNII
DUREREA LA MIC IUNE (ALGURIA) Pe parcursul actului mic ional durerea poate surveni:  ini ial ± sugereaz afec iunile uretrei posterioare sau prostatei  pe tot parcursul mic iunii ± mic iuni dureroase total± iunii total± uretrita gonocic , polipi uretrali polipi  terminal ± tensiune dureroas la sfâr itul mic iunii (boli (boli vezicale) ± tenesme vezicale, deoarece se acompaniaz vezicale de mic iune imperioas , polakiurie i senza ia de golire incomplet a vezicii urinare.

TULBUR RILE MIC IUNII
RETEN IA URINAR Diminuarea incomplet a con inutului vezical cu apari ia reziduului vezical. vezical. În raport cu cantitatea de urin eliminat :  complet  incomplet  corelate cu 2 no iuni: mic iunea incomplet i mic iunea imposibil . În func ie de modul de instalare:  acut  cronic Reten ia incomplet de urin evolueaz în dou etape:  f r distensie vezical (reziduu < 300 ml)  cu distensie vezical (reziduu > 300 ml) Imposibilitatea de urinare se acompaniaz de nelini te, jen dureroas sau durere hipogastric intern cu iradiere de-a lungul uretrei i apari ia globului devezical. vezical.

TULBUR RILE MIC IUNII
Globul vezical ± vezic urinar destins ce apare ca o tumor situat median, suprapubian, de consisten remitent ; la percu ie ± matitate rotund-ovalar cu convexitatea superioar rotund(diferen iere: sarcin , chist ovarian, fibrom uterin, peritonit cloavazonat ). clo Cauze:  Reten ia acut de urin ± cauze obstructive (intrinseci, extrinseci)  obtruc ie uretral (adenom de prostat , stricturi i calculi uretrali, tumori de vecin tate, cistorectocel)  tulbur rile reflexului sau actului mic ional  vezica neurogen (disectazia colului vezical, areflexia detrusorului, leziuni medulare)

TULBUR RILE MIC IUNII
INCONTINEN A URINAR (ENUREZIS) Eliminarea, pierderea involuntar a urinii datorit pierderii controlului, al content vezicale dup vârsta de 3 ani (enurezis nocturn peste 3 ani, pierdere de urin în timpul somnului). În raport cu cantitatea de urin restant în vezica urinar :  adev rat ± situa ie în care vezica urinar este în permanen goal  fals , paradoxal sau par ial ± dup mic iunea involuntar mai r mâne urin în vezica urinar .  incon tient ± pierderea de urin se face f r ca bolnavul s aib senza ia nevoii de mic iune (pic tur cu pic tur ± prin prea plin, sau în jet la intervale mari); este mic iunea automat la pacien ii cu suferin medular  involuntar ± pacientul percepe ca prin vis senza ia nevoii de a urina, dar nu se poate opune pierzând urina.

TULBUR RILE MIC IUNII
Incontinen a urinar poate fi:  ortostatic  de efort (tuse, str nut, sughi , ridicare de greut i) Cauze:  vezicale: insuficien a sistemului sfincterian (sarcin , dup na tere, interven ii pe micul bazin)  neurologice: leziuni de neuron motor central, leziuni medulare  psihiatrice: psihoze, nevroze isterice

TULBUR RI ALE DIUREZEI
Volumul urinar normal variaz în condi ii fiziologice între 800-2000 ml/24h, în 800func ie de aportul i pierderile lichidiene. Modific ri cantitative urinare:  poliuria,  oliguria,  anuria,  nicturia (nocturia)

POLIURIA
Cre terea diurezei peste 2000 ml. Mecanism FP  cre terea FG  sc derea resorb iei tubulare a apei Poliuria poate fi: -trec toare (pasager ), -permanent (durabil )

Poliuria pasager , ocazional
Cauze: - fiziologice  ingestie crescut de lichide  ingestie alimente cu efect diuretic (pepene, alcool, cafea)  dup emo ii (eliberare de catecolamine)  dup expunere la frig (vasoconstric ii exagerate) - patologice  perioadele de defervescen (criz poliuric ± perioad pneumonii) pneumonii)  dup evenimente acute de tipul crizelor (TPSV, criz epileptic , colic reno-uretral , angin pectoral ) reno dup administrare medicamente: diuretice, cardiotonice, baze xantice

Poliuria permanent
Se clasific în func ie de densitatea urinar : hipotone, izotone. Poliurii hipotone: osm ur < osm pl (< 200 m osm/l, rap u/p = 0,7) hipotone:  Poliuriile hipotone se împart în dou categorii: 1.sensibile la vasopresin ± se datoreaz unui deficit congenital sau 1.sensibile dobândit al vasopresinei -ADH  diabet insipid diencefalo-hipofizar diencefalo tulbur ri psihice cu potomanie (dipsomanie) care inhib eliberarea de vasopresin 2.rezistente la vasopresin 2.rezistente  diabet insipid renal i sindroamele asociate acestora  rinichi polichistic, polinefrite cronice, amiloidoz renal , MM amiloi  tubulopatii  tulbur ri metabolice: hipopotasemie, hipercalcemie  intoxica ii medicamentoase: aminoglicozide, s ruri Li Poliuriile hipotone ating niveluri impresionante ale diurezei pân la 101015 l/24h, densitatea urinar scade.

Poliuria permanent
Poliuriile izotone Apar atunci când trebuie eliminat o sarcin osmotic mare :  glucoza în diabetul zaharat  ureea în dietele hiperprotidice sau în faza poliuric a IRC  sodiu în faze de reluare a diurezei în IR acut  Diurez - osmotic , mecanismul de concentrare a urinii nu este alterat.  Osm urinar = 250-350 mosm/l, rap u/p = 1, pacien ii 250(4elimin cantit i mari, dar nu masive de urin (4-5 l/24h) aproximativ izostenuric . izostenuric

OLIGURIA
Reducerea volumului urinar <500 ml/24h Mec FP  sc derea FG  cre terea reabsorb iei tubulare a apei  obtruc ia ureterelor În raport cu osm urinar , oliguriile pot fi: - hipertone ± osm urinar >800-1000 m osm/l, rap u/p > 2-3 >8002 - cauze fiziologice: regim sec, transpira ii profuze  - cauze patologice: GNA, faza de instalare a edemului cardiac, renal, hepatic -hipo/izotone - faza ini ial a IRA, - faza terminal a IRC

ANURIA
Sc derea diurezei < 100 ml  secretorie (adev rat )  excretorie (fals ) Anuria secretorie  Apare atunci când se produce încetarea form rii urinii Anuria excretorie  Are drept cauz imposibilitatea dren rii urinii formate.  În ambele cazuri avem o vezic urinar goal !

Anuria secretorie
prerenale ± sc derea FPR  hipovolemie sever (hemoragii, deshidrat ri, arsuri, etc.)  st ri de oc (sc derea tensiunii arteriale)  sindrom de hipoperf. renal (ICC) renale ± apare în IRA (în per de stare), IRC stadiu terminal CAUZE  glomerulii (GNA, nefrita în focare din EI, sindrom Googpasture) EI,  vasele renale mari ± obstruc ia arterelor (embolii, tromboze), obstruc ia venelor (tromboze de ven renal )  intersti iul R ± pielonefrite  tubii renali ± nefropatiile acute tubulare (intoxica ii, st ri septice, nefrita tubular acut ), precipitarea unor substan e (Hb: transfuzii incompatibile cu hemolize masive, Hb-uria paroxistic nocturn , sindrom MarchiafovoHbMarchiafov Michelli; Mgl: sindrom de strivire (sindrom Bewalters), boli musculare musculare

Anuria excretorie 
Postrenal 

apare prin obstruc ia simultan a ambelor uretere (tumori, fibroz retroperitoneal , obstacole endogene ± anuria calculoas ) calculoas

NICTURIA (NOCTURIA)
Egalizarea sau inversarea raportului între diureza nocturn i cea diurn .  Nu trebuie confundat cu polakiuria nocturn care este o tulburare mic ional .  Cauze: consumul excesiv de lichide seara, insuficien cardiac , hepatic ,renal . 

SIMPTOME EXTRARENALE
Sunt variate i reflect r sunetul general asupra tuturor aparatelor i sistemelor. Alterarea st rii generale:  indispozi ie, astenie, fatigabilitate, GNC, IRC  frisoane, febr , transpira ii: GNA, PNA ii: Tegmente i mucoase  prurit uneori sever  manifest ri hemoragipare cutaneo-mucoase cutaneoSistemul osteo-articular osteo dureri osoase ± oseopatia renal din tubulopatii, insificien renal cronic  fracturi patologice

Simptome datorate afect rii diferitelor aparate i sisteme
Aparatul cardio-vascular cardio dispnee  HTA  IC stâng (EPA în GNA, SN, IRA)  tulbur ri de ritm ± palpita ii,tahicardie, aritmii (tulbur ri ii, HE i AB),bradicardie în SN AB),  - dureri precordiate: - pericardit anemic ± stadiul final al IRC - cardiopatii ischemice, cardiomiopatii  - sincopa ± mic ional (hipervagotonie nocturn )

Simptome datorate afect rii diferitelor aparate i sisteme
Aparatul respirator  epistaxis  dispnee (uremie-dispnee Kussmaul ) (uremie- spnee  pneumopatii repetate ± tuse, expectora ie ie  hidrotorax drept, bilateral ± SN

Simptome datorate afect rii diferitelor aparate i sisteme
Aparatul digestiv  halen amoniacal : IR  anorexie, gre uri, v rs turi  hematemez i melen  diaree sau ileus dinamic (colic RU) il RU)

Simptome datorate afect rii diferitelor aparate i sisteme
Sistem nervos central  cefalee, vertij, fosfene, acufene  obnubilare, somnolen , com  convulsii (encefalopatie uremic , eclampsie eclamp gravidic gravidic )  tremor ( flapping tremor ± sindrom extrapiramidal)  astenie muscular , sc derea for ei musculare segmentare (AVC cu hemiparez )

EXAMENUL OBIECTIV LOCAL
INSPEC IA -Inspec ia regiunii lombare  se face cu pacientul în ortostatism sau cu pacientul în pozi ie ezând , examinatorul fiind plasat în spatele acestuia Se urm re te:  aprecierea reliefului regiunii lombare (contuzii) (contuzii)  prezen unui edem local (abces perirenal)  tumefac ii (bomb ri): hidronefroz , tumori renale (b  asimetria în mi c rile respiratorii ale ultimelor coaste (abces subfrenic)

EXAMENUL OBIECTIV LOCAL
Inspec ia abdomenului  cre terea în volum (bombarea difuz ) ± meteorismul din colica R-U R inspec ia abdomenului inferior ± bombarea regiunii hipogastrice în globul vezical  inspec ia organelor genitale externe - femei ± cistorectocel (RVP cu prolaps genitorgenitorurinar) - b rba i ± inflama ia meatului urinar (eritem, tumefac ie) în uretrite anterioare acute

PALPAREA
Palparea rinichiului  În mod normal rinichiul nu este accesibil palp rii, cu excep ia: ia:  persoanelor gravide,  de constitu ie astenic la care se poate sim i stenic polul inferior al rinichiului în inspir profund. Rinichii devin accesibili palp rii în caz de: ptoz renal , m rire în volum din diferite cauze.

Metode de palpare (Tehnici)
Palparea în decubit dorsal ( Guyon)  Bolnavul a ezat în decubit dorsal, cu coapsele flectate pe bazin în u oar abduc ie, cu musculature abdominal relaxat .  Examinatorul este plasat pe partea rinichiului examinat (dreapta, stânga). Aplic mâna aflat de aceea i parte cu rinichiul examinat în regiunea lombar cu degetele spre unghiul costovertebral, iar mâna cealalt este aplicat la nivelul hipocondrului drept cu degetele îndreptate spre rebordul costal i în afara dreptului abdomenului (mâinile sunt aplicate ³în cruce´).  Prin împingerea în jos a mâinii aflate pe peretele abdominal se realizeaz ³balotarea rinichiului´, mâna plasat posterior sim ind contactul lombar al rinichiului, rinichiul se palpeaz astfel prin apropierea celor dou mâini (anterior i posterior).

Metode de palpare (Tehnici)
Palparea în decubit lateral ( Israel)  Se a eaz pacientul în decubitul lateral opus rinichiului ce trebuie examinat.  Examinatorul aplic o mân la nivelul regiunii lombare i cealalt mân la nivelul hipocordului i flancului respectiv în a a fel încât extremitatea degetelor atinge rebordul costal.  Solicitând bolnavului s respire profund, se incearc ³prinderea´ rinichiului între cele dou mâini.

Metode de palpare (Tehnici)
Palparea prin procedeul Glenard procedeul  Se poate aplica doar în cazul persoanelor mai slabe i cu rinichi mobil.  Pacientul este plasat în decubit dorsal.  Examinatorul cu mâna de pe partea rinichiului examinat cuprinde flancul cu policele anterior i cel lalte 4 degete plasate posterior, imediat sub rebordul costal, în timp ce cu cealalt mân plasata anterior apas abdomenul în vecin tatea policelui de la mâna opus .  În timpul inspira iei profunde mâna plasat anterior exercit o presiune asupra rinichiului, ce tinde s rinich coboare, facilitând palparea între cele dou mâini.

Metode de palpare
Indiferent de metoda folosit , criteriile de diagnostic pentru palparea rinichiului sunt:  pozi ia posterioar , profund  contactul lombar  mobil cu inspira ia Rinichiul are: are:  o consisten elastic-remitent , neted , elasticalunecând sub mâini ca i ³sâmburele de cirea ´;  form de ³bob de fasole´ atunci când nu este distorsionat de un proces patologic.

Metode de palpare
Palparea rinichiului devine posibil în urm toarele situa ii: 1.Ptoza 1.Ptoza renal (nu modifica forma i dimensiunea)  Rinichiul devine accesibil palp rii deoarece descinde în loja renal .  gradul I: palparea polului inferior al rinichiului doar în inspira ie profund (rotunjit, neted, elastic, insesizabil), dispare în expira ie (rinichiul revine în loj )  gradul II: organul poate fi re inut în mâinile palpatorii chiar i în expira ie  gradul III: rinichi jos situate, care î i pierde în totalitate mobilitatea respiratorie

Palpare rinichi
2.Rinichiul 2.Rinichiul m rit de volum  hidronefroz ± cre terea în volum a rinichiului frecvent unilateral datorit unui obstacol în scurgerea urinii; rinichiul este neted, elastic, sensibil  rinichi polichistic ± cre terea în volum bilateral ; mase tumorale cu suprafe e foselate, cu dimensiuni variabile, sensibil la palpare  rinchi tumoral ± cre terea în volum unilateral ; rinichi dur, sensibil, suprafa neregulat

Palparea punctelor dureroase 

Puncte dureroase anterioare
‡ Punctul Punctul dureros superior (bazinetal BAZY, ureteral superior urete Pasteau)  

Se afl situat la intersec ia liniei orizontale ce trece prin ombilic, cu linia vertical ce trece prin punctual McBurney i corespunde vârfului coastei XII. Este dureros în afectarea bazinetului afectarea rinichiului. Durerea provocat în acest punct se asociaz cu senza ia imperioas de a urina datorit unui reflex pielocaliceal.

Palparea punctelor dureroase
‡ Punct dureros mijlociu (ureteral mijlociu, supraintraspinos mijlociu (urete supraintraspinos Tourneaux)  



Este situat la unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 ext a liniei orizontale ce trece prin cele dou spine iliace antero- superioare. anteroAcest punct corespunde jonc iunii por iunii lombare cu por iunea pelvin a ureterului. În partea dreapt punctul ureteral mediu se suprapune cu punctul apendicular i ovarian la femei (zona celor 3 puncte) (zona puncte)

Palparea punctelor dureroase
Punctul ureteral inferior, corespunz tor jonc iunii uretero-vezicale, nu este ureteroaccesibil prin palpare abdominal .  Este abordabil prin palpare endorectal (b rba i) sau endovaginal (femei). 

Puncte dureroase posterioare
‡ Punctul costovertebral (Guyon) localizat în unghiul format de r d cina coasta XII i coloana vertebral Punctul costomuscular ± unghiul format între coasta XII i masa muscular sacro-lombar sacro-

‡ 

Sensibilitatea dureroas a acestor puncte apare în litiaz renal , PN, abces renal.

Palparea vezicii urinare
-Globul vezical rezultat în urma reten iei acute sau cronice de urina se rezultat cro prezinta la palpare sub forma unei forma iuni :  hipogastrice, situate median,  de form emisferic , suprapubian ,  superficial ,  net delimitat ,  elastic ,  sensibil . Palparea globului vezical produce pacien ilor senza ia de mic iune imperioas .  Formele vechi de glob vezical sau vezica neurogen nu prezint sensibilitate palpatorie palpatorie Diagnosticul differen ial la femei (uter gravid, tumori uterine) gravid, -Forma iunile tumorale vezicale uneori se pot palpa eventual în stadiile avansate (forma iune dur , neregulat )

EXAMENUL OBIECTIV 
TR

± palparea endorectal pentru explorarea prostatei i palparea uretrei ± efectuate de specialistul urolog

PERCU IA 
lombar

± manevra Giordano algoprovocatoare algoprovocatoare  globului vezical ± matitate hipogastric , de hipogastric form rotund-ovalar cu concavitatea rotundinferioar

AUSC AUSCULTA IA 
anomalii

ale arterei renale (stenoze, anevrisme)  Se poate percepe ascultatoric în regiunea lombar sau anterior paraombilical, subcostal un suflu cu caracter de tril sincron cu pulsul

EXAMENE COMPLEMENTARE ÎN BOLILE RENALE 

Examene biochimice: examenul urinii, examenul sângelui.
‡ examenul fizicochimic fizic

Examenul urinii 

pH (5,7-7,4): (5,7-7,4): - pH alcalin 7,5-8 (diet lacto-vegetarian , dup v rs tuir), 7,5lactotuir), - pH acid < 5,5 (diet carnat ,efort fizic,IRC) (diet fizic,IRC)  densitate urinar (1001-1035) ± depinde de diet , lichide, vârst (1001 osmolaritatea (exprim rela ia între densitatea urinar i diurez ; osm u = 800-1200 m osm/l 800-hipostenurie 400-600 m osm hipostenurie 400-izotstenurie 300 m osm izotstenurie -subizotenurie 150-200 m osm subizotenurie 150-

EXAMENUL URINII
Determinarea unor componente normale urinare: urinare:  uree urinar  creatinina urinar  acid uric urinar  ionograma urinar  Ubg (r. Ehrlich = Ubg N)

EXAMENUL URINII
Determinarea unor componente anormale proteinuria (urme fine = fiziologic < 50-100 fin 50mg/24h): -calitativ (bandelete reactive), -cantitativ (Essbach) în g/24h  u oar <1 g/24h  medie 1-3 g/24h 1 sever (nefrotic ) > 3,5 g/24h  pentru microproteinuria din nefropatia diabetic la debut ± metode colorimetrice(stripuri) colorimetrice(stripuri)

EXAMENUL URINII
glicozuria (N ± absent ,  Apare când glicemia > 180 mg%  depinde de capacitatea de reabs. tubular  Poate fi  : trec toare, permanent Metode: -calitative (r. Trommer ± reduce Cu(OH)2), -semicantitative (Clinitest), -cantitative (Fehling)

EXAMENUL URINII
cetonuria (Corpi Cetonici: (Corpi - aceton , -acid acetilacetic - -hidroxibutiric), r. Legal (nitroprusiat de sodium (nitroprusiat ± inel albastru-violet) albastru cauze: cetoacidoz dup : -v rs turi, -inani ie - intoxica ie cu alcool, -diabet zaharat tip I (ID) decomp metabolic metabolic

EXAMENUL URINII
± sol de Lugol ± inel verde la limita de separare  piuria (r. Donne - NaOH) ± prezen a puroiului în urin ± r sturnare brusc a eprubetei i readus imediat în pozi ie vertical ± se observ bule de gaz care r mân suspendate sau se ridic încet spre suprafa datorit gelific rii puroiului în prezen a substan ei alcaline. 
bilirubinuria

Examen macroscopic
aprecierea volumului urinar/24h -diurezei volumului varia ii între 800-2000 ml; ¼ diurez ± 800nocturn  culoarea g lbuie  transparen a ± limpede (N)  miros ± caracteristic -amoniacal (infec ii urinare), -mere acre (diabet zaharat cu cetonurie), -putrid (infec ii urinare cu flor anaerob ) putri 

Examen macroscopic

Examen microscopic
Eviden iaz 3 categorii de elemente: -celule, -cilindrii, cilindrii -cristale -sediment simplu, sediment -sediment minutat (Addis ± Hamburger sediment minutat Hamburger

Celule
Hematii ± hematuria ± macroscopic , microscopic (hematii eviden iate în urin ex prin examen microscopic  sed simp 1-2h/câmp, hematurie > 5-6 H/câmp 1-2h/câmp, 5 sed addis < 2000 H/min ,hematurie > 5000/min 5000/min Leucocite 1-2 L/C, <1000-2000L/min ± leucociturie > 5 L/min, >5000-6000 1<1000>5000L/min  - celulele Sternheimer-Malbin (citoplasm albastru-violet cu granula ii, col Sternheimer(citoplasm albastrualbastru safranin) Celulele epiteliale  N- câteva cellule epiteliate plate/camp  - apar prin descuamare i reprezint dovada unui proces inflamator la diferite nivele ale tractului reno-urinar renoa) celule plate, poligonale ± cu N dublu ± c i inferioare b) celule în form de ³rachet ´ ± vezica urinar c) celule cilindrice ± ureter d) celule mici, ovale cu N voluminos i citoplasm granular ± rinichi

HEMATII ±ASPECT CRENELAT

HEMATII DISMORFE-LEZIUNE DISMORFEGLOMERULAR

Celulele Sternheimer-Malbin Sternheimer-

CELULE POLIGONALE

Cilindrii Cilindrii
Mulaje segmentare ale tubilor uriniferi distali, formate prin precipitarea distali diferitelor substan e celulare sau necelulare (N ± rari cilindri hialini) Cilindri celulari  hematici  leucocitari  epiteliali Cilindri necelulari  hialini (incolori, translucizi), consecutiv proteinuriei proteinuriei  cero i, granulari (opaci, de culoare g lbuie) ± proteinurie cero (opaci, proteinurie  gr so i (SN cu lipurie)  pigmentari ( impregna i cu pigmnet ro u-brun în Hb-urie, Mgb-urie pigmentari uMgbsau brun-g lbui ± bilirubinurie) brun-

CILINDRII HEMATICI LA NIVELUL TUBILOR ASPECT HISTO

CILINDRII HEMATICI-suferin HEMATICIglomerular sau TI

CILINDRII LEUCOCITARI-PNA LEUCOCITARI-

Cilindrii epiteliali-injuria tubular epiteliali-

CILINDRII HIALINI

CILINDRII GRANULARI

CLINDRII CERO I-WAXI CAST I-

CILINDRII HIALINI LA UN PACIENT CU HIPERBILIRUBINURIE

CILINDRII GR SO I sau CORPI OVALIOVALI-LIPIDURIA din SN

ÎN LUMINA POLARIZAT ASPECT DE CRUCE MALTEZ A CILINDRILOR GRASO I

Cristale
S ruri urinare precipitate sub form de cristale  apar i în sed urinar al persoanelor normale  semnific o stare patologic numai dac sunt în cantitate mare  în func ie de tipul de alimenta ie, pH urinar, predispozi ie ie, genetic se g sesc urm toarele tipuri (mai frecvent):
‡ Ura i (cristale, ura i amorfi) ± dup uricozurice: Probenecid, amorfi) uricozurice: Probenecid, alimenta alimenta e carnat , pH urinar < ‡ Oxala i ( oxalurie) oxalurie) ‡ Fosfa i amoniaco-Mg (urini alcaline, infectate) amoniaco(urini ‡ Colesterol (SN) 

prezen a de germeni - frotiuri colorate cu albastru de metilen, Gram, col speciale (Ziehl ± Nielsen) Gram,

OXALA I-ASPECT DE PLICURI I-

FOSFA I-ASPECT IRECTANGULAR SAU SICRIE

CRISTALE CISTIN -RARE SEMN DE STOP

Examen bacteriologic  

   

prezen a de germeni - frotiuri colorate cu albastru de metilen, Gram, col speciale (Ziehl Gram, ± Nielsen) urocultur cu îns mân are pe medii uzuale i speciale urocultura este pozitiv când > 100 000 gr/ml 100 este foarte sugestiv pentru infec ia urinar , înalt asocierea cu piuria, îna piuria, prezen a uroculturii pozitive la mai multe specii sugereaz contaminarea la uroculturi repetate (minim 2 ± acela i germen)

SEMIOLOGIA PROTEINURIILOR
Proteinuria ± eliminarea prin urin a proteinelor peste cantitatea normal de 50-100 mg/24h. 50Aceast eliminare (pierdere) de proteine se realizeaz datorit :  imperfec iunii filtrului glomerular fa de proteine cu GM < 70 000 D, glomerul dintre care 95% se reabsorb la nivelul tubilor  secre iei tubulare de protein Tamm-Horsfall(1895 MORNER ± Tamm-Horsfall(1895 uromucoid) Proteinuria se poate eviden ia : -global (metoda semicantitativ sau cantitativ ± Esbach) -selectiv ( vizând compozi ia) prin Elfo sau Imunelfo urinar -determinarea IS=cl IgG/cl transferinei (CAMERON): -IS<0,2 selectivitate mare(NG cu lez minime, r spuns bun la IS< cortizonice); -IS>0,2( NG cu leziuni complexe, proteinurie neseletiv , r spuns slab IS> la tratament, pg prost).

Proteinuria patologic
Proteinuria:  intermitent (trec toare), (trec  permanent Proteinuria:  izolat ,  asociat cu alte semne sugestive pentru suferin e renale

PROTEINURIA PERMANENT
Cauze renale Proteinuria de tip glomerular (acompaniaz NG)  selectiv ± (albumina > 85% din proteinurii) apare la pacien ii NG cu leziuni minime  neselectiv ± (albumina cu toate frac iile globulinice din plasm cu GM mare (Ig)) reflect în general (I prezen a unor leziuni avansate; nu se poate îns stabili o corela ie direct între gradul neselectivit ii i intensitatea substratului lezional  Nivelul proteinuriei în NG variaz între 1-3 g/24h; 1 În SN > 3,5 g/24h (proteine GM > 70 000 D: albuminelor i globulinelor)  Microalbuminurie (nefropatie diabetic )

PROTEINURIA PERMANENT
Proteinuria tubular  Are un tb Elfo tipic; se realizeaz prin sc derea capacit ii de reabsorb ie tubular a proteinelor cu GM < 70 000 D (lizozim, 2 (lizozim microglobulina i con inut redus de albumin 10-20%), val < 1 10g/24h.  Când concentra ia plasmatic a proteinelor pat este anormal de mare (prot Bence-Jones, lan uri u oare) ± proteinurie prin Bencedep irea capacit ii de reabsorb ie tubular (proteinuria ³over flow´) Cauze: afec iuni ce intereseaz mai ales tubii:  nefropatii tubulo-intersti iale tubulo boli primitive ale tubilor renali (s.Fanconi, nefropatie balcanic ), (s.Fanconi, excre ie prot cu GM joas f r pierdere de albumine! albumine!

PROTEINURIA PERMANENT
Proteinuria prin tulbur rile circula iei renale  tromboz vena port (proteinurie -SN impur :HTA, IRA HTA,  infarctul renal (sediment înc rcat: proteinurie, hematurie, leucociturie, cilindrurie, HTA, IRA)

Cauze prerenale
Hemodinamice (ICC, HTA) ± cre terea permeabilit ii glomerulare ± filtrarea unei cantit i crescute de prot ± proteinurie de tip glomerular  St rile disproteinemice înso ite de producerea disproteinem masiv a unor lan uri proteice cu GM joas ce traverseaz filtrul renal i dep esc capacit ii de reabsorb ie tubular ; -mielom multiplu, -macroglobulinemia Waldenstr m, -bolile lan urilor u oare, -hemoliz , -rabdomioliz ) (proteinuria ³over-flow´) ³over

Cauze postrenale
Nefro-urologice - substan e proteice din elemente efrodezintegratedezintegrate-³artefacte´, deoarece testele depisteaz proteinele din sânge extravazat din c ile urinare uneori amestecat cu ³mucusul´ urinar,puroi (infec ii), urinar,puroi litiaz urinar , neoplasm de c i urinare, TBC renal.  în func ie de cantitatea de proteine:  proteinurie > 3 g/24h ± leziuni glomerulare ± SN  proteinurie < 3 g/24h ± leziuni glomerulare, tubulotubulointersti iale, vasculare ± Punc ie Biopsie Renal ± examen histologic

PROTEINURIA
CLASIFICARE în func ie de cantitatea de în proteine:  proteinurie > 3 g/24h ± leziuni glomerulare ± SN  proteinurie < 3 g/24h necesit punc ie punc biopsie renal ± examen histologic: histologic: - leziuni glomerulare, - tubulo-intersti iale, tubulo- vasculare

PROTEINURII INTERMITENTE
Prezen a proteinuriei în unele probe de urin i absen a în altele la acela i subiect  este sub 1 g/24h, de cele mai multe ori de tip glomerular  ortostatic ± adolescen i, tineri (leziuni glomerulare minime)  de efort ± acompaniat de hematurie (mar uri, sport de performan ), dispare la scurt timp dup întreruperea efortului fizic  de frig ± în st rile febrile

PROTEINURIA IZOLAT
F r hematurie, leucociturie sau cilindrurie leucociturie  apare în bolile ce afecteaz glomerulii f r s implice o inflama ie important (diabet zaharat, amiloidoz ) i în NG amiloi forme u oare  nefropatii tubulare: cistinoza, intoxica iile cu metale grele (Cd, Hg), nefropatia balcanic

Overflow

Increased filtration of abnormal plasma proteins across normal glomeruli Defective glomerular retention of normal plasma proteins

Variable (0.2 to >10 g)

Low (<40,000

Bence Jones proteinuria, myoglobinuria

Glomerular

Selective

>3 g

60,000

Minimal-change Minimalnephrotic syndrome

Nonselective

>3-5 g >3-

High (>68,000)

Glomerulonephritis, diabetes Interstitial nephritis, antibiotic injury, heavy metals Transient proteinuria, congestive heart failure, fever, seizures, exercise

Tubular

Defective reabsorption of normally filtered plasma proteins Increased filtration and possibly decreased reabsorption

<2 g

Low(<40,000)

Hemodynamic

<2 g

Variable (20,000(20,00068,000)

RINICHI ADULT

RINICHI ÎN POTCOAV

URETER DUBLU

ECTAZIE CALICEAL

CALCUL RENAL în corn de cerb

HIDRONEFROZ

RINICHI ATROFIC UNILATERAL ISCHEMIC

TROMBOZ DE VEN RENAL

ISCHEMIE ACUT -INFARCT RENAL

INFARCT RENAL-NECROZ DE RENALCOAGULARE

INFARCT RENAL ASPECT HISTO

RINICHI POLICHISTIC(RA)

ABCES RENAL

NECROZ PAPILAR NEFROPATIE PRIN ANALGEZICE

PIELONEFRIT XANTOGRANULOMATOAS

CISTIT ACUT HEMORAGIC

ADENOM PROSTAT

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->