INFECŢIILE CHIRURGICALE

Ş.L. Dr. Răzvan Popescu

Definiţie

• Răspunsul inflamator al gazdei faţă de

germenii pătrunşi în organism

• Ansamblul tulburărilor funcţionale şi al

modificărilor lezionale locale şi sistemice
produse ca răspuns la pătrunderea şi
înmulţirea germenilor în organism
 Caracteristici specifice
• Focar infecţios de regulă evident

• De obicei este polimicrobiană

• Caracter invaziv

• Focarul infecţios necesită întotdeuna tratament

chirurgical
 Etiopatogenie

• Factori determinanţi

• Factori favorizanţi
 Factori determinanţi

• Exogeni → provin din mediu extern

Apă
Aer
Obiecte

• Flora autologă → proprie organismului

Piele
Cavităţi
 Factori favorizanţi generali
• Boli congenitale:
 Agranulocitoză
 Aplazie timică
 Boli cardiace

• Tare organice dobândite:

 Diabet
 Cancer
 Infecţii cronice
 Tulburări endocrine
 Subnutriţia, obezitatea
 Vârstele extreme
 Factori favorizanţi locali
• Traumatisme diverse

• Lipsă de igienă

• Haine murdare ce vin în contact cu plaga

• Tulburări circulatorii (arterite, ulcer varicos)

• Corpi şi materiale străine ce vin în contact cu plaga

• Tehnică chirurgicală incorectă

• Ţesuturi zdrobite
 Mecanismul de producere

• Presupune existenţa a 3 elemente:

 Cale de pătrundere

 Patogenitatea germenilor

 Rezistenţa organismului
 Calea de pătrundere

• Directă → plaga în contact direct cu germenii

(de pe: tegumente, mucoase, exterior etc.)

• Indirectă → germenul infectează plaga pe cale:

Hematogenă
Limfatică
De-a lungul interstiţiilor
Translocare parietală
 CLINIC

INFECŢIA SE MANIFESTĂ PRIN:

• SEMNE LOCALE

• SEMNE REGIONALE

• SEMNE GENERALE
 SEMNE LOCALE
• Roşeaţa (rubor) → vasodilataţie locală

• Căldura (calor) → vasodilataţie + creşterea circulaţiei

• Tumefierea (tumor) → edem → exudat lichidian

• Durerea (dolor) → excitarea terminaţiilor nervoase

• Lezarea funcţiei segmentului respectiv → “Functio-lesa”

 SEMNE REGIONALE

Urmare a difuziunii germenilor şi toxinelor,

depăşind poarta de intrare

 Limfangită:
Reticulară
Tronculară

 Adenită
 SEMNE GENERALE

• Febra (39– 40 ºC)

• Frisonul

• Tahicardia

• Alterarea stării generale:

Inapetenţă
Astenie
Adinamie
Agitaţie
Insomnii
 Explorări paraclinice
• Frotiu direct

• Culturi din plagă

• Hemoculturi

• Hemoleucogramă

• VSH

• Probe renale, hepatice etc.

• Ultrasonografii

• TC

• RMN
PRINCIPII DE TRATAMENT
TRATAMENT
PROFILACTIC TRATAMENT
MEDICAL

TRATAMENT
CHIRURGICAL

“UBI PUS, IBI VACUO”

 Tratament profilactic
• Igienă corectă

• Evitarea traumatismelor

• Tratarea corectă a plăgilor

• Respectarea asepsiei şi antisepsiei

• Imunizări active

• Compensarea tarelor

• Antibioterapie profilactică (unde este cazul)

 Tratament medical

• Rol adjuvant

• Se aplică înainte şi după tratamentul chirurgical

• Constă în:
 Revulsii locale
 Antibioterapie
 Vaccinare nespecifică
 Tratament simptomatic (analgetice, antipiretice)
 Tratament chirurgical

• Obiective:
 Evacuarea puroiului
 Oprirea extensiei microbiene

• Mijloace:
 Incizii
 Contraincizii
 Debridări
 Excizia ţesuturilor necrozate
 Lavaj
 Drenaj
 Pansament ± imobilizare
 Clasificarea infecţiilor
• După evoluţie:
 Acute
 Cronice

• După întindere:
 Limitate (abces, furuncul, hidrosadenită)
 Difuze – regionale (celulită, flegmon, fasceită necrozantă)
 Generalizate (septicemie, septicopioemie)

• După profunzime:
 Superficiale – deasupra aponevrozei
 Profunde
 Clasificarea infecţiilor chirurgicale

• Acute – localizate
– abcesul cald
- flegmonul
- furunculul
- hidrosadenita
- limfadenita
- erizipelul
- gangrena gazoasă
- tetanosul
- generalizate
– bacteriemia
- septicemia
- septicopioemia

• Cronice – formele chirurgicale de TBC, lues, micoze

 ABCESUL CALD

• DEFINIŢIE: colecţie purulentă acută, dezvoltată într-o cavitate neoformată,

formată din detritusuri celulare, germeni şi leucocite

• Clasificare:
 Superficiale → accesibile examenului clinic
 Profunde → organele interne
• Cauze:
 Germeni piogeni (singuri sau în asociaţie):
Stafilococ
Streptococ
Pneumococ
E. Coli
Anaerobi
 Substanţe chimice:
 Iod
 Nitrat de argint
 Substanţe hipertone
Clinic

• Semne generale:
 Febră (39 ºC – 40 ºC)
 Frison
 Curbatură
 Anorexie
 Insomnie
 Astenie fizică şi psihică

• Semne locale:
 Semnele inflamaţiei
 Fluctuenţa

• Abcesele profunde evoluează cu semne generale + semne din

partea organului afectat
Tratament
• Local:
 Perioada inflamatorie (primele 24 h) → revulsie locală
 La abcedare:
 Incizie
 Debridare
 Toaletare cu substanţe antiseptice
 Drenaj
 Pansamente sistematice

• General:
 Analgetice + sedative
 Antibiotice
 Susţinerea stării generale (dacă este cazul)
 FLEGMONUL

• DEFINIŢIE: inflamaţia acută a ţesuturilor celulare

subcutanate caracterizată prin necroza ţesuturilor
atinse şi tendinţa la difuziune.

• Etiologie: streptococul, cel mai frecvent,

stafilococul auriu dar şi alţi coci, unii anaerobi sau
chiar asocieri ale acestor germeni
• Poarta de intrare: escoriaţii, plăgi punctiforme sau
contuze, injecţii, înţepături de insecte.

• Factorii favorizanţi:
– tare organice ca diabetul, insuficienţa renală,
insuficienţa cardiacă, neoplazii, obezitatea
– etilismul
– nerespectarea regulilor de asepsie şi antisepsie
Clinic
• Faza de invazie (1-2 zile): semne generale dominante,
local: edem, hiperemie, placarde livide

• Faza inflamatorie (2-4 zile): stare generală alterată, local –

dureri intense, zone fluctuente, flictene sro-sanghinolente

• Faza de necroză (5-6 zile): proces supurativ extensiv

• Faza de reparaţie (sub tratament): eliminarea de sfaceluri,

cicatrizare lentă şi vicioasă
Tratament
• PROFILACTIC:
 Tratament corect al plăgilor
 Respectarea asepsiei şi antisepsiei

• MEDICAL:
 Local:
Pansamente revulsive
Imobilizare
 General:
 Antibioterapie
 Susţinerea stării generale
 Vaccinare nespecifică

• CHIRURGICAL:
 Incizii largi
 Debridare
 Excizie sfaceluri
 Lavaj abundent cu soluţii antiseptice
 Drenaj
Evoluţie

• supraacută, spre agravare şi chiar deces

• vindecare lentă cu cicatrizări vicioase

• Complicaţii: infecţii de vecinătate, metastazări septice

pulmonare/cardiace, şoc toxico-septic, septicemii
 Forme anatomo-clinice

• Flegmon fesier
• Flegmon ischio-rectal
• Flecmon perinefrenic
• Flegmon retroperitoneal
• Flegmon al planşeului bucal
 FURUNCULUL
• DEFINIŢIE: Infecţie cutanată circumscrisă, necrozantă a foliculului pilo-
sebaceu

• Cauze:

 Determinante:
Stafilococ auriu

 Favorizante:
 Igienă precară
 Iritaţia pielii
 Acneea
 Diabet
 Alcoolism
 Surmenaj
 Denutriţie
Evoluţie
• Iniţial (24-48 h):
 Tumefacţie roşiatică pruriginoasă, centrată de un fir de păr
 Pustula subepidermică

• După 3-4 zile pustula difuzează profund → cuprinde:

 glanda sebacee
 foliculul pilos

• Pustula se deschide → bourbion (zonă de necroză profundă) → se

elimină în 2-3 zile → crater → cicatrizare

• Tot ciclul → 10-12 zile

Clinic
• Semne generale:
 Febră 38-39 ºC
 Frisoane
 Cefalee + anorexie

• Semne locale:
 Durere (arsură)
 Prurit
 Tumefacţie → pustulă epidermică → crater (prin eliminarea
burbionului)

• Semne regionale:
 limfangită
 adenită
Tratament
• Tratamentul etiologic – antibioterapie antistafilococică
(oxacilină, cloxacilină, eritromicină, cefalosporine)

• Tratamentul chirurgical – incizie cu evacuarea completă a

burbionului

• Furunculul feţei - singurul care se tratează conservator

• Furunculul antracoid – incizie largă, în cruce

Forme anatomo-clinice
• Furunculoza → apariţia concomitentă sau succesivă a mai multor
furuncule în aceeaşi zonă sau în zone diferite

• Furunculul antracoid (carbuncul):

 Apariţia mai multor furuncule la foliculi pilo-sebacei
învecinaţi, aflaţi în stadii evolutive diferite
 Clinic:
 Stare generală alterată
 Local:
 Tumefacţie (placard)
 Pustule
 Cratere multiple
 Ulceraţie centrală
 Cicatrice vicioasă
 HIDROSADENITA
DEFINIŢIE: infecţie stafilococică a glandelor sudoripare, cel mai frecvent axilare

• Caracteristici:
 Infecţie mai profundă → în derm
 Nu este centrată de fir de păr
 Nu conţine leziune necrozantă (burbionul)
• Clinic:
 Debut: tumefacţie dermică, roşie, dureroasă, dură
 Stare:
 Fistulizare
 Impotenţă funcţională
 Tendinţă la recidivă
• Tratament:
 Iniţial (24 h) – revulsie locală
 Chirurgical:
 Incizie, toaletă
 meşaj
 pansament
 ERIZIPELUL

• Boală infecto-contagioasă produsă de streptococul beta-hemolitic

(grup A), manifestată clinic printr-o dermită

• Cauze:
 Determinante → streptococ beta-hemolitic

 Favorizante:
 Escoriaţii tegumentare
 Plăgi:
» Accidentale
» Chirurgicale
 Diabet
 Imunitate scăzută

40
 CLINIC
• Incubaţia 3-5 zile → prodroame:
 Cefalee
 Greţuri
 Astenie
• Debut – brusc, violent:
 Febră 39-40 ºC
 Frison “solemn”
• Stare:
 Temperatură ridicată 40 ºC “în platou”
 Tahicardie
 Oligurie
 Astenie
• Local:
– Placard erizipelos, clar în centru, cu margini violacee uşor ridicate (burelet
marginal)
• Perioada de vindecare:
 Semnele generale diminua treptat
 Local → bureletul dispare
41
 TRATAMENT
• PROFILACTIC:
 Tratament corect al plăgilor
 Igienă locală

• MEDICAL:
 Antibiotice → penicilină
 Analgetice

• CHIRURGICAL:
 Pansamente umede
 Incizii in fazele de abcedare

42
 LIMFANGITA ACUTĂ
→ inflamaţie septică a vaselor şi trunchiurilor limfatice determinată
de inocularea de germeni patogeni printr-o plagă aparent simplă

• Cauze:
 Orice germen
 Poate însoţi orice infecţie locală sau regională
• Clinică:
 Semne generale (ale infecţiei pe care o însoţeşte):
 Febră 38-40 ºC
 Frison
 Alterarea stării generale
 Durere locală
 Semne locale → în funcţie de forma anatomo-clinică
Forme evolutive
• limfangita profundă (cu semne generale severe, adenită
regională satelită şi senzaţia de umflare a membrului
afectat)

• limfangita gangrenoasă (complicarea locală a cordoanelor

limfatice inflamate cu flictene şi sfaceluri, concomitent cu
agravarea semnelor generale)

• limfangita supurată (după o limfangită reticulară sau

tronculară, cu mici abcese de-a lungul limfaticelor)
Tratament

• tratament profilactic, printr-un management

corect al plăgilor înţepate

• curativ – local, comprese cu antiseptice şi

topice antiinflamatorii, asociate cu
antibioterapie pe cale generală
 ADENITELE ACUTE
• Inflamaţia acută a nodulilor limfatici

• Forme anatomo-clinice:

– ADENITĂ ACUTĂ

– ADENITĂ SUPURATĂ

– ADENOFLEGMONUL
 Adenita acută
• CLINIC:

 Afectează unul sau mai mulţi ganglioni

 Dureri locale

 Tegumente normale

 Palpare → noduli de consitenţă crescută, dureroşi,

mobilitate diminuată

 Semne generale de infecţie

 Adenita supurată
→ apare în evoluţia unei adenite acute

• CLINIC:
 Ganglion marit de volum

 Tegumente hiperemice

 Fluctuenţă

 Semne generale accentuate

 Adenoflegmonul
→ apare în evoluţia unei adenite supurate

• CLINIC:
 Semne generale → accentuate

 Semne locale:
 Bloc ganglionar inflamator
 Aspect pseudotumoral
 Tegumente roşii edemaţiate
 Zone fluctuente
 Impotenţă funcţională
Tratament
• PROFILATIC → tratament corect al plăgilor şi flegmoanelor

• MEDICAL (adenită):
 Antibiotice
 Revulsie locală
 Analgetice
 Tratare corectă a porţii de intrare

• CHIRURGICAL (adenoflegmonul):
 Incizii
 Debridări
 Meşaj
 Drenaj
 GANGRENA GAZOASA
• DEFINITIE: infecţie necrozantă a ţesuturilor moi, dată de germeni
anaerobi sporulaţi, care determină o gangrenă extensivă cu producerea
de gaze şi o toxemie gravă care poate evolua spre existus în absenţa
unor măsuri terapeutice corespunzătoare.

• Clostridium perfringens

• descrisă iniţial de Ambroise Pare, ulterior Salleron (1854) şi Pirogoff

(1864)
Forme etiologice

• gangrena gazoasă posttraumatică (plăgi contuze,

plăgi vasculare mari, plăgi cu inocularea în plagă
de corpi străini)

• gangrena gazoasă postchirurgicală (intervenţii

chirurgicale pe tubul digestiv, manevre urologice,
supuraţii perianale, arsuri întinse suprainfectate)
Tratament
Tratamentul general
• combaterea şocului toxico-septic (echilibrare hidro-electrolitica-solutii
de reechilibrare, albumină, plasmaexpanderi, sânge izogrup,
corticoterapie, vitaminoterapie, dializă renală)
• oxigenoterapie hiperbară
• seroterapia antigangrenoasă
• antibioterapia (Penicilina G în doze mari iv, Cloramfenicolul,
Metronidazolul sau asocieri)

Tratamentul chirurgical – debridarea amplă şi precoce (cu excizii ale

tuturor ţesuturilor necrotice; incizii largi, în axul membrului şi lavaj
abundent cu apă oxigenată; uneori se impune amputarea unei
extremităţi sau a unei porţiuni din peretele abdominal sau toracic)
 TETANOSUL
• Etiologie: Clostridium tetani
• bacilul se gaseste sub formă sporulată la suprafaţa pământului şi în
profunzime, până la 30 cm
• Etiopatogenie
– plăgile murdărite cu pământ
– plăgile anfractuoase
– plăgile înţepate
– intervenţii chirurgicale pe colon, rect, organe genitale, postavort sau la nou-născut
– ulcere varicoase
– plăgile bucale după extraxţii dentare
– arsurile, degerăturile, fracturile deschise
– injecţii
Clinic
• perioada de incubaţie – 1-60 zile, în medie 6-10 zile; local
apare senzaţia de arsură la nivelul plăgii si exteriorizarea
de secreţii purulente

• perioada de stare – apare contractura tonică urmată de

contracturi clonice paroxistice foarte dureroase, produse de
diferiţi stimuli (lumină, zgomote, curenţi de aer, etc.)
– este perioada în care se pune diagnosticul cu uşurinţă, mai ales
prin poziţiile clasice : opistotonus (arc de cerc), ortotonus (drept ca
o scândură), emprostotonus (poziţia fătului în uter),
pleurostotonus(încurbat lateral)
Bacteriemia
• prezenţa pasageră a germenilor patogeni în circulaţia sanghină, fără a
determina clinic boala

• poate exista frecvent la pacienţii cărora li s-a efectuat o extracţie

dentară, după cateterisme uretro-vezicale dificile, în evoluţia unor boli
infecţioase

• pot avea şi expresie clinică de tipul febră, frison

Septicemia
• Definitie: forma de infecţie generalizată, cu fenomene de toxiinfecţie
gravă, dar fără o localizare organică şi caracterizată prin existenţa unui
focar septic unde germenii se înmulţesc şi de unde sunt deversaţi în
circulaţia generală, prezenţa persistentă a germenilor în sânge,
posibilitatea existenţei unor diseminări septice, evoluţie agravantă, cu
mortalitate mare.
• Etiologie –întreaga gamă de coci, bacili sau fungi patogeni

• Septicopioemia - formă particulară de septicemie în care există mai

multe focare septice metastatice care pot deveni la rândul lor focare de
diseminare hematologică. Evoluţie foarte gravă.