Sunteți pe pagina 1din 5

STADIALIZAREA TNM

DEFINIŢIE
 Sistemul TNM reprezintă expresia extensiei anatomice a bolii neoplazice şi se bazează pe definirea a 3
componente:
 T – extensia tumorii primare;
 N – absenţa sau prezenţa invaziei ganglionilor limfatici regionali;
 M – absenţa sau prezenţa metastazelor la distanţă.

GENERALITĂŢI
 Realizată de AJCC – The American Joint Committee on Cancer.
 Identică cu cea dată de UICC – International Union Against Cancer.
 Clasificarea TNM se bazează pe premisa că neoplasmele cu aceeaşi localizare anatomică şi aceeaşi histologie
au acelaşi model de creştere şi acelaşi prognostic.
 În viitor – se vor include în clasificarea cancerelor markerii biologici şi mutaţiile genetice; în prezent
acestea sunt considerate elemente adiţionale (suplimentare) şi nu în mod necesar componente ale stadializării
TNM.

OBIECTIVELE STADIALIZĂRII TNM


 Selectarea tratamentului adecvat (primar şi adjuvant).
 Estimarea prognosticului.
 Evaluarea răspunsului la tratament.
 Facilitează schimburile de informaţii între diverse centre de tratament.
 Contribuţie în cercetarea neoplaziilor umane.

REGULI GENERALE DE CLASIFICARE


 Toate cazurile trebuie confirmate histopatologic pentru a fi stadializate TNM.
 În cazul în care nu există biopsie sau citologie, tumora poate fi stadializată, dar trebuie analizată separat şi nu
trebuie inclusă în analizele statistice de supravietuire.
 Se descriu 4 clasificări:
 Clinică – cTNM / TNM
 Patologică – pTNM
 În cazul recidivei – rTNM
 La autopsie - aTNM

CLASIFICAREA CLINICĂ – cTNM / TNM


 Se bazează pe date obţinute înaintea începerii tratamentului.
 Nu se limitează la examenul clinic; utilizează şi metode paraclinice (ex. imagistică, endoscopie, biopsie,
explorare chirurgicală).
 Stadiul clinic se desemnează înaintea începerii oricărui tatament specific şi nu se va modifica ulterior.
 Este esenţial în selectarea şi evaluarea terapiei primare.
 Se încheie dacă se decide să nu se efectueze nici un tratament.
CLASIFICAREA PATOLOGICĂ - pTNM
 Utilizează informaţii obţinute înainte de tratament şi suplimentate sau modificate de datele achiziţionate în
timpul intervenţiei chirurgicale şi în mod deosebit de informaţiile date de examinarea histopatologică.
 Furnizează informaţii suplimentare utile pentru estimarea prognosticului.
 Extensia patologică a tumorii primare (pT) necesită o rezecţie largă, astfel încât să poată fi apreciată cea mai
mare categorie de pT.
 O evaluare completă şi adecvată a extensiei în ganglionii limfatici regionali (pN) – necesită înlăturarea unui
număr suficient de mare de ganglioni pentru a aprecia cea mai mare categorie de pN. Exepţie – tehnica
ganglionului santinelă.
 Dacă analiza histopatologică a ganglionilor excizaţi nu decelează invazie neoplazică, dar numărul
ganglionilor este mai mic decât cel sugerat util pentru disecţia ganglionară (pentru fiecare localizare în parte)
– se consideră a fi pN0.
 Celulele tumorale izolate (ITC – isolated tumor cells) – sunt celule singure sau conglomerate de câteva
celule cu diametrul maxim de 0,2 mm detectate de obicei prin imunohistochimie.
 Prezenţa ITC în ganglionii limfatici regionali sau la distanţă – clasificată ca pN0, respectiv pM0.
 Depistarea de celule tumorale izolate sau componente celulare neoplazice prin tehnici non-morfologice (ex.
flow-citometria, PCR) – pN0, pM0.
 Aceste cazuri trebuie analizate separat şi trebuie să aibă reguli speciale de înregistrare în funcţie de
localizarea anatomică.
 Clasificarea patologică a metastazelor la distanţă poate fi clinică sau patologică, când categoria de T şi/sau
N întruneşte criteriile pentru stadializarea patologică.

CLASIFICAREA ÎN CAZUL RECIDIVEI - rTNM


 Realizată atunci când e necesară continuarea sau reluarea tratamentului pentru o tumoră care a recidivat după
o perioadă liberă de boală.
 Biopsia de confirmare a recurenţei este utilă, în măsura în care este clinic posibilă, dar nu indispensabilă.

CLASIFICAREA LA AUTOPSIE - aTNM


 Se realizează după moartea pacientului, în situaţia în care neoplazia nu era evidentă înaintea morţii.
 Cuprinde toate informaţiile patologice obţinute la momentul morţii.

DEFINIREA T, N, M

TUMORA PRIMARĂ - T
 Tx – tumora primară nu poate fi evaluată.
 T0 – fără evidenţa tumorii primare.
 Tis – carcinom in situ.
 T1,2,3,4 – creşterea mărimii şi/sau invaziei locale a tumorii primare.

GANGLIONII LIMFATICI REGIONALI - N


 Nx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi
 N0 – fără invazie în ganglionii regionali.
 N1,2,3 – afectarea progresivă a ganglionilor limfatici.

Notă – extensia directă a tumorii primare într-un ganglion limfatic – este clasificată ca metastază limfatică.
- invazia neoplazică a oricărui alt ganglion limfatic decât cei regionali – se consideră metastază la distanţă.

METASTAZE LA DISTANŢĂ - M
 Mx – metastazele la distanţă nu pot fi evaluate
 M0 – fără metastaze la distanţă.
 M1 – cu metastaze la distanţă.
Notă – pentru stadializarea patologică – dacă s-a obţinut suficient ţesut pentru a evalua cea mai mare categorie de T, N-
M1 poate fi stabilit clinic (cM1).
Categoria M1 este ulterior specificată în funcţie de organul afectat – ex. PUL, OSS, HEP, BRA, LYM, MAR, PLE,
ADR, SKI, OTH.

TIPUL HISTOPATOLOGIC
 Reprezintă o descriere calitativă a tumorii în funcţie de ţesutul normal sau tipul celular cu care se aseamănă
cel mai mult (ex. carcinom scuamos, osteosarcom, colangiocarcinom etc.).
 În general – utilă – clasificarea histologică a tumorilor realizată de WHO (World Health Organisation).

GRADUL HISTOLOGIC
 Este o apreciere calitativă a gradului de diferenţiere a tumorii exprimată ca fiind proporţia în care o
tumoră seamănă cu ţesutul normal de origine.
 Este exprimat numeric – G1 → G4 (G1 – bine diferenţiat, G4 – nediferenţiat).
 Utilizat şi în cazul altor parametrii predictori legaţi de ţesut – gradul nuclear, indicele mitotic.
 Gx – gradul de diferenţiere nu poate fi apreciat.
 G1 – bine diferenţiat.
 G2 – moderat diferenţiat.
 G3 – slab diferenţiat.
 G4 – nediferenţiat.
 Sisteme de gradare histologică care să includă gradul nuclear celular şi activitatea mitotică – în curs de
evaluare.
 Dacă într-o tumoră există mai multe grade de diferenţiere – cel mai puţin diferenţiat este considerat ca fiind
gradul histologic al tumorii respective.
 NU se aplică pentru:
 carcinoamele tiroidiene
 carcinoamele pleoapei
 retinoblastoame
 tumori testiculare maligne
 melanoame cutanate.
 Unele tipuri histopatologice – prin definiţie G4:
 carcinoame cu celulă mică (indiferent de localizare)
 carcinom bronhopulmonar cu celulă mare
 sarcom Ewing
 rabdomiosarcoame ale ţesuturilor moi.

ELEMENTE DE DESCRIERE A STADIILOR TNM


 Sufixul m
 Prefixele y, r, a
 Invazia vasculară limfatică (L)
 Invazia venoasă (V)
 Tumora reziduală (R)
Sufixul m:
 Indică prezenţa de tumori multiple primare într-un singur organ.
 Este notat între paranteze – T(m)NM – ex. T2(m) sau T2(5).
 În cazul tumorilor multiple, simultane într-un organ – tumora cu cea mai mare categorie de T este cea
selectată pentru clasificare şi stadializare.
 Tumori simultane bilaterale în organe pereche – se clasifică separat ca tumori independente în organe
diferite.
 În unele situaţii (ex. neoplasm tiroidian, ovarian, hepatic) – multiplicitatea este un criteriu de clasificare T.
Prefixul y
 Indică acele situaţii în care clasificarea s-a realizat în timpul sau după un tratament multimodal specific
iniţial.
 Se adaugă prefixul y la prescurtarea cTNM sau pTNM – ycTNM, ypTNM.
 Reprezintă extensia tumorii la momentul examinării.
 NU este o estimare a extensiei bolii înaintea începerii tratamentului.
Prefixul r
 Indică o tumoră recurentă, după un interval liber de boală.
 Se prescurtează rTNM.
Prefixul a
 Se foloseşte atunci când stadializarea TNM s-a realizat la autopsie.
Invazia vasculară limfatică (L)
 Lx – invazia vasculară limfatică nu poate fi apreciată.
 L0 – fără invazie vasculară limfatică.
 L1 – cu invazie vasculară limfatică.
Invazia venoasă (V):
 Vx – invazia venoasă nu poate fi apreciată
 V0 – fără invazie venoasă
 V1 – cu invazie venoasă microscopică
 V2 – cu invazie venoasă macroscopică.
Tumora reziduală (R):
 Indică prezenţa sau absenţa tumorii reziduale după terminarea tratamentului.
 Reflectă efectele tratamentului.
 Influenţează modalitatea terapeutică ulterioară aleasă.
 Este un puternic factor prognostic.
 Rx – prezenţa tumorii reziduale nu poate fi apreciată.
 R0 – fără tumoră reziduală.
 R1 – tumoră reziduală microscopică.
 R2 – tumoră reziduală macroscopică.

GRUPAREA PE STADII
 După stabilirea categoriilor cT, cN, cM şi/sau pT, pN, pM – acestea pot fi grupate în stadii.
 Atât clasificarea TNM, cât şi stadiul odată stabilite, nu se modifică.
 Stadiile adoptate – sunt pe cât posibil omogene în ceea ce priveşte supravieţuirea.
 Dacă există dubiu în ceea ce priveşte categoria de T, N sau M – se ia în considerare categoria cea mai mică
(mai puţin avansată); acelaşi principiu se aplică şi pentru gruparea pe stadii.
 Excepţie – CIS (carcinom in situ) – prin definiţie el nu invadează nici o structură a organului care să permită
celulelor neoplazice să disemineze în ganglionii limfatici regionali sau la distanţă – se notează pTis cN0 cM0
– stadiul 0.

SUBSTADII TNM
 Categoriile TNM şi stadiile pot fi divizate în subseturi în scop de cercetare, atâta timp cât definiţiile iniţiale
nu s-au modificat.
 Ex. – orice clasificare T, N, M poate fi împărţită în subgrupuri pentru studiere – dacă sunt validate, acestea
vor putea fi supuse spre aprobare AJCC sau Comitetului TNM al UICC.

EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL COLO-RECTAL


 Clasificarea clinică – se bazează pe: istoric, examen clinic, colonoscopie cu biopsie; pentru evidenţierea
metastazelor la distanţă – investigaţii suplimentare: radiografie pulmonară, CT abdominal, ecografie
abdominală, PET.
 Clasificarea patologică – după intervenţia chirurgicală şi analiza anatomopatologică a piesei rezecate.
Categoria T:
 Tx – tumora primară nu poate fi evaluată.
 T0 – fără evidenţa tumorii primare.
 Tis – carcinom in situ: intraepitelial sau cu invazia laminei propria.
 T1 – tumora invadează submucoasa.
 T2 – tumora invadează musculara proprie.
 T3 – tumora invadează subseroasa sau ţesuturile pericolice sau perirectale neacoperite de peritoneu.
 T4 – tumora invadează direct alte organe sau structuri şi/sau perforează peritoneul visceral.
Categoria N:
 Nx – invazia ganglionilor limfatici regionali nu poate fi apreciată.
 N0 – fără afectarea ganglionilor limfatici regionali.
 N1 – metastaze în 1-3 ggl. limfatici regionali.
 N2 – metastaze în ≥4 ggl. limfatici regionali.
Categoria M:
 Mx – metastazele la distanţă nu pot fi evaluate
 M0 – fără metastaze la distanţă.
 M1 – cu metastaze la distanţă.
Clasificare pe stadii:
Stadiu 0 – Tis N0 M0
Stadiul I – T1 N0 M0
T2 N0 M0
Stadiul IIA – T3 N0 M0
Stadiul IIB – T4 N0 M0
Stadiul IIIA – T1-T2 N1 M0
Stadiul IIIB – T3-T4 N1 M0
Stadiul IIIC – oriceT N2 M0
Stadiul IV – oriceToriceN M1

Tipul histopatologic - pentru carcinoame (nu se aplică sarcoamelor, limfoamelor sau tumorilor carcinoide):
 Adenocarcinom in situ
 Adenocarcinom
 Carcinom medular
 Carcinom mucinos (tipul coloid)
 Carcinom cu celule în inel de pecete
 Carcinom epidermoid
 Carcinom adenoscuamos
 Carcinom cu celulă mică
 Carcinom nediferenţiat.

Gradul histologic:
 Gx – gradul de diferenţiere nu poate fi apreciat.
 G1 – bine diferenţiat.
 G2 – moderat diferenţiat.
 G3 – slab diferenţiat.
 G4 – nediferenţiat.
Tumora reziduală:
 R0 – rezecţie completă, margini negative, fără tumoră reziduală după rezecţie.
 R1 – rezecţie incompletă, margini pozitive, tumoră microscopică reziduală după rezecţia tumorii
macroscopice.
 R2 – rezecţie incompletă, margini pozitive sau tumoră reziduală macroscopică după rezecţie.