P. 1
gineco practic

gineco practic

5.0

|Views: 3,671|Likes:
Published by vianne_mg
Material folosit pentru pregatirea examenului practic la Obstetrica-ginecologie pt grupele de MG de la univ Ovidius, Ct.
Material folosit pentru pregatirea examenului practic la Obstetrica-ginecologie pt grupele de MG de la univ Ovidius, Ct.

More info:

Categories:Types, School Work
Published by: vianne_mg on Nov 20, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/24/2013

pdf

text

original

Sections

  • 33. Examenul cu speculum si valve
  • 34.Colposcopia
  • 35. Testul Babes – Papanicolau
  • 36. Citodiagnosticul bacteriologic
  • 37. Testul Lahm- Schiller
  • 38. Biopsia
  • 39. Chiuretajul biopsic
  • 40. Histerometrie
  • 41.HISTEROSALPINGOGRAFIA
  • 42. INSUFLATIA TUBARA
  • 43.PROBA CROMATOSCOPICA A PERMEABILITATII TUBARE
  • 44. CURBA TERMICA
  • 45.REACTIA VAGINALA-pH-UL VAGINAL
  • 46. PUNCTIA VAGINALA
  • 47. METODE DE INVESTIGARE A I.U.E
  • 48. ECHOGRAFIA IN GINECOLOGIE
  • 49. Chiuretajul uterin
  • 50. Metode de evacuare a sarcinii in primele doua trimestre
  • 51. Bolile cu transmitere sexuala
  • 52. PATOLOGIA SANULUI
  • 53. INVESTIGATII PA RACLINICE IN STERILITATE SI FERTILITATE
  • 54. CONTRACEPTIA . PLANNING-UL FAMILIAL
  • 55 . TERAPIA DE SUBSTITUTIE HORMONALA LA MENOPAUZA

1.

ANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMININ Aparatul genital feminin este format dintr-o parte externa - vulva - si un grup de organe interne localizate in pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe (salpinge) si ovarele. Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital. Evolutia si starea morfologica a organelor genitale sunt in strinsa interdependenta cu starea hormonala, diferita in fiecare din perioadele de dezvoltare. VULVA – reprezinta deschiderea in afara organelor genitale . Este constituita din: - muntele lui Venus
• • • • • • • •

labiile mari labiile mici clitorisul himenul glandele Bertholin glandele Skene bulbii vestibulari glandele anexe regionale perineul

La nivelul vulvei se afla si orificiul extern al uretrei (meatul urinar) cu glandele Skene. Muntele lui Venus :Regiunea anatomica dinaintea simfizei puluiene, acoperita, de la pubertate cu par. Este bogat in tesut grasos, fibroconjuctiv, oferindu-i un relief usor proeminent si o consistenta moale de „perinita”. Labiile mari : sunt pliuri cutaneo-mucoase constituite din fibre musculare si tesut grasos si conjunctiv. Ele sunt acoperite pe fata externa de piele, iar pe partea interna de o mucoasa prevazuta cu un epiteliu pavimentos. Prezinta foliculi polisebatici pe fata externa si glande sudoripare a caror functie debuteaza la pubertate. Anatomic se unesc si formeaza comisura anterioara, extremitatile posterioare se unesc, la fel intre ele si formeaza comisura posterioara (furculita). Contin un bogat plex venos care in cazuri de traumatisme produce hemoragie profuza si hematoame extinse. Labiile mici : Sunt formate din tesut conjunctiv si fibre musculare, printre care se gasesc rare fibre de tip erectil. Sunt acoperite de o mucoasa prevazuta cu un epiteliu pavimentos. Prezinta glande sebacee si eventual glande sudoripare.
1

Clitorisul: Este constituit din doi corpi cavernosi, separati printr-un sept incomplet. Se termina cu o extremitate proeminenta denumita gland, prevazuta cu un fren. Himenul: Oblitereaza partial orificiul vaginal si este format din tesut conjunctiv bine vascularizat, fiind acoperit de un epiteliu pavimentos. Forma orificiului himenal poate fi:
• • • • •

semilunara circulara cribiforma septata fibriata

Glandele Bertholin : Sunt situate pe cele doua laturi ale extremitatii inferioare a vaginului in grosimea labiilor mari. Sunt glande tubulare ramificate, alcatuite din lobi formati la randul lor din acini glandulari cu functie muco-secretorie. Glandele Skene : Sunt asezate parauretral si se deschid pe partile laterale ale orificiului uretral. Bulbii vestibulari: Sunt organe erectile incomplet dezvoltate. Limfaticele vulvei : Sunt drenate de ganglionii limfatici inghinali superficiali si profunzi si de ganglionii femurali superficiali si profunzi Perineul : Este o formatiune musculo-aponevrotica, care inchide in jos excavatia osoasa a bazinului. Organele genitale externe :
• •

vaginul uterul • corp • istm • col (cervixul) trompe • portiunea interstitionala • portiunea istmica • portiune ampulara ovarele
2

Organele genitale interne : Vaginul: Este un organ fibro-muscular cu lumenul turtit in sensul anteroposterior. Vaginul are rol in copulatie (depunerea spermatozoizilor) siserveste drept canal – trecerea fatului si anexele sale in timpul nasterii. Datorita elasticitatii are posibilitatea de a se deschide in special in cursul nasterii, cand peretii sai pot veni in contact cu peretii bazinului, pentru ca dupa aceea sa revina la dimensiunile obisnuite. La femeile in varsta inaintata vaginul isi pierde supletea transformanduse intr-un conduct foarte rigid. Vaginul are o directie oblica de sus in jos si dinapoi, inainte avand o lungime aproximativ de 12 cm si diametrul de 2 cm. In drumul sau oblic, strabate o serie de planuri musculare care inchid bazinul in partea de jos a trunchiului. Muschii din aceasta regiune denumita perineu sunt sustinatorii vaginului si in buna parte a tuturor organelor bazinului. Pe fata interna a vaginului se afla mucoasa vaginala alcatuita din mai multe straturi de celule suprapuse. Suprafata mucoasei este neregulata, cu cute transversale, care pornesc de o parte si de alta a unor formatiuni mai ingrosate. Aceste cute au un rol important in marirea suprafetei de contact in timpul actului sexual si in mentinerea lichidului spermatic depus in vagin. Mucoasa vaginala se modifica in raport cu secretiile de hormoni sexuali din organism, in special cu secretia de estrogeni. Vaginul in partea de sus se continua cu colul uterin iar in partea de jos se deschide in vulva. In partea dinapoi vine in raport cu rectul, iar in parte dinainte in raport cu vezica si uretra. UTERUL Este organul in care nideaza si se dezvolta produsul de conceptie si care produce expulzia acestuia dupa dezvoltarea la termen. Este situat in regiunea pelviana, pe linia mediana si reprezinta raporturi anatomice:
• • • • •

anterior – cu vezica urinara posterior – cu rectul inferior – se continua cu vaginul superior – cu organele intestinale si colonul lateral – cu ligamentele largi

Uterul este un organ cavitar, care masoara la nulipare 6,5 cm lungime, iar la multipare 7,8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la baza si 3
3

Marginile laterale sunt in raport cu baza ligamentelor largi si spatiul pelvio-rectal superior. ISTMUL . Corpul uterin – are aspectul unui con turtit antero-posterior caruia i se descriu doua fete si doua margini.este mai ingust si mai putin voluminos decat corpul si are forma unui butoias cu doua fete convexe si doua margini groase si rotunjite.Fata anterioara – usor convexa este acoperita de peritoneu pana la istm. . insertia sa divizand colul in portiune supra si subvaginala. acoperita de peritoneu corespunde fundului de sac Douglas. Prin intermediul peritonelui este in contact cu ansele intestinale si colonul pelvian. COLUL UTERIN . istmul si colul. Este format din trei portiuni: corpul.5 cm. iar anterior la unirea treimii cu treimea inferioara. cu o creasta mediana este acoperita de peritoneu care coboara pe istm si pe primii centimetri ai peretelui vaginal posterior. • • • Portiunea supravaginala vine anterior in contact cu peretele posteroinferior al vezicii prin intermediul unui tesut celular putin dens.cm in portiunea medie a colului si un diametru antero-posterior de 2. apoi se reflecta pe rect formand fundul de sac vagino-rectal (Douglas). Pe marginile uterului se gasesc vasele uterine si se pot afla vistigii ale canalului Wolff cum este canalul Malpighi – Gartner.5 cm si este la nivelul unirii treimei superioare cu doua treimi inferioare posterior. • Marginea superioara sau fundul uterului este ingrosata si rotunjita.continua corpul uterin si reprezinta o zona retractila a acestuia. fanta care la multipare se lungeste pana la 1. Portiunea intravaginala proemina in vagin ca un con cu varful rotunjit si centrat de orificiul extern care la nulipare este circular sau in fanta transversala ingusta. Unghiurile laterale denumite coarne uterine se continua cu istmul tubar si sunt sediul de insertie al ligamentelor rotunde si uterotubare. . Este in raport cu ansele intestinale si colonul ileo-pelvin. Fata posterioara. unde acesta se reflecta pe vezica formand fundul de sac vezico-uterin. cea posterioara mai 4 . concava sau rectilinie la fetite si net convexa la multipare.Fata posterioara – mai convexa. Vaginul se insera pe col dupa o linie oblica ce urca posterior.5 – 3 cm. Marginile laterale sunt rotunjite si in raport cu ligamentele largi. care decoleaza usor pe linia mediana. Buza anterioara mai proeminenta si rotunjita. Portiunea vaginala a colului este delimitata de suprafata de insertie a vaginului ce se face pe o inaltime de 0.

lunga creeaza asemanarea cu botul de linx cu care este comparat. pornind de la fata posterioara a regiunii cervico-istmice indreptandu-se postero-superior la sacru pana la nivelul celei de a doua sau a primei gauri sacrate. tesut conjunctiv condensat si fibre conjunctive elastice proprii. care de la corpul uterin se indreapta antero-posterior determinand formarea aripioarei anterioare a ligamentului larg. Colul este separat de peretii vaginului prin cele patru funduri de sac. Vascularizatia si inervatia 5 .5 cm in plan sagital reprezinta hilul principal prin care penetreaza vasele si nervii uterului si vaginului. Tesutul celular parametrele. Fata anterioara – este ridicata de ligamentul rotund. apoise angajeaza in canalul inghinal. din partea inferioara a ligamentului alcatuieste Ligamente utero-sacrate Sunt doua fascicole conjunctivo-musculare. care este reprezentat prin: • • • ligamente largi ligamente rotunde ligamente utero-sacrate Ligamentele largi – se prezinta ca doua repliuri peritoneale pornind de la marginile laterale ale uterului la peretii excavatiei pelviene. Mijoacele de fixare si sustinere al organelor genitale feminine sunt reprezentate de aparatul ligamentar. Mijloace de fixare si sustinere. terminandu-se prin numeroase fascicule fibroase in tesutul celulo-grasos al muntelui lui Venus si al labiilor mari. cordon rotunjit de 15 cm. Baza ligamentului larg cu o grosime de 2. Marginea superioara a ligamentului larg este locul unde cele doua foite se continua una pe alta. Fata posterioara – a ligamentului este ridicata inj portiunea mijlocie de catre ovar si ligamentele utero si tubo-ovariene formand aripioara posterioara . Sunt alcatuite din fibre musculare netede (muschiul recto-uterin). Dar adevarata sustinere a uterului o realizeaza perineul cy421i5499kyyn prin intermediul peretilor vaginali. fiind strabatute de trompa careia ii formeaza mezosalpingele sau aripioara superioara.

iar alta prin ligamentul larg la cei iliaci externi. – Este formata din ganglionii lombo-aortici. 6 . Inervatia uterului este asigurata de plexul utero-vaginal. Venele uterului se formeaza din toate tunicile si conflueaza intr-un sistem de sinusuri cu peretele endoterial la nivelul statului plexiform. De la aceasta se formeaza marginile uterului. Fiecare trompa prezinta 4 parti: • Partea interstitiala situata in grosimea peretelui uterin. se formeaza venele uterine ce se varsa in venele iliace interne. 1. Trompele uterine Sau salpingele sunt cele doua conducte musculo-membranoase situate in partea superioara a ligamentelor largi. La nivelul trompei are loc intalnirea ovulului cu spermatozoizii si constituirea initiala a oului. se anastomozeaza cu uterina participand la irigarea uterului. Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variaza pe traiectul lor intra 2 – 4 cm pana la 6 – 8 cm. 3. O parte urmeaza calea ligamentului rotund si ajuns in ganglionii inghinali superficiali. Artera ovariana trimite un ram terminal care patrunde prin ligamentul utero-ovarian. formeaza sub seros o bogata retea mai abundenta posterior. – Este formata din ganglionul arterei uterine si ganglionul obturator iliac intern si extern 2. Ele se intind de la coarnele uterine pana la fata superioara a ovarelor. Limfaticele colului impreuna cu alte parti inferioare ale corpului si superioare a vaginului colecteaza la nivelul a trei staii ganglionare. in partea terminala. Plexul utero-vaginal se prezinta ca o textura densa de fibre si ganglioni plasat in parametre ce anastomeaza contralateralele si cu plexurile vezicale si uterine. In jos. – Este formata din ganglionii iliaci primitivi si laterosocrati. Limfaticele pornite din endometru si miometru. De aici pornesc trunchiurile colectoare care de pe marginile uterului se indreapte spre diferite grupe ganglionare. veritabile plexuri venoase uterine de unde sangele dreneaza prin venele tubare si ovariene in vena ovariana.Artera uterina ram a iliecei interne (hipogastrica) din care se desprinde cel mai frecvent in trunchi comun cu artera ombilicala la nivelul festei ovariene. O mica parte din sangele venos urmeaza calea ligamentului rotund. emanatie a plexului hipogastric inferior cu predominenta simpatica.

iar dupa aceea usor neregulate. Pozitia lor este asigurata de ligamente largi. pe peretele sau posterior. Hilul ovarian se gaseste pe marginea lor.• • • Istmul care continua partea interna si are o lungime de 3 – 4 cm. rugos si 10 – 12 orificii galactofore. Arterele ovarului provin din arcada vasculara formata din artera ovariana cu o ramura a arterei uterine si din care se desprind 10 – 12 arteriole care patrund in ovar la nivelul hilului. Fata superioara a ovarelor este in raport anatomic cu pavilionul trompei.12 tuberculi Morgagni (glande sebacee). Pavilionul. precum si mezosalpinx. centrate de areola cu diametrul de 15 – 25 mm. iar convexa libera. Suprafata este neteda pana la pubertate. Ovarul este fixat prin ligamentul otero-ovarian. diametrul. bine reprezentat. Au o forma ovoidala. se desparte in lama preglandulara care lipseste la nivelul mamelonului si lama retromamara. anterior muschiului pectoral si dintat. Sunt situate in cavitatea in cavitatea pelviana. Dimensiunile sunt de 12 – 13 cm. BAZINUL OSOS 7 . Vascularizatia arteriala este asigurata de ramuri din arterele ovariene si arterele uterine. Glanda mamara Este glanda pereche situata in regiunea antero-posterioara a toracelui. Consistenta este formata dar elastica. In centrul areolei proemina mamelonul cilindric sau conic. Ampula cu o lungime de 7 – 8 cm – mai dilatata. Ovarele sunt organe pereche. la nivelul spatiului delimitat de coasta a III-a si a IV-a. portiunea terminala. cu fata plana spre torace. cu functie endocrina si in acelasi timp producatoare a ovulelor. pigmentata si cu 10. centrata pe mamelon. precum si prin mezo-ovarian. anomalii de forma sau volum. Poate prezenta anomalii numerice in plus sau minus. Ele constituie glanda sexuala feminina. tubo-ovarian si lombo-ovarian. cu diametru longitudinal de 3 cm. ligamente ovariene. cu o forma de palnie care este dotata cu cate 10 – 15 franjuri pe margine (fiimbrii) Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate. ce asigura mobilitatea fata de marele pectoral. inaltimea de 10 –12 cm si greutatea de aproximativ 150 – 200 grame. lateral de stern. 2. Tegumentele – sunt netede. latimea de 2 cm si grosimea de 1 cm. Forma este aproximativ a unei emisfere cu tendinta spre conicizare sau aplatizare discoidala. Tesutul celular subcutanat.

5 cm)  diametrul oblic stang  diametrul oblic drept  diametrul promontosuprapubian ( 11 cm )  diametrul anteroposterior .POSTERIOR : 19 – 20 cm  2. bazinul mare  delimitat de fata interna a aripilor oaselor iliace care formeaza fosele iliace  diametrul BITROANTERIAN : 32 cm  diametrul BICRED : 28 cm  diametrul BISPINOS : 24 cm  diametrul ANTERO. 5 – 11 cm) Stramtoarea mijlocie:  diametrul sagital ( 11. bazinul mic (bazinul obstretical) prezinta:  o stramtoare superioara  o stramtoare mijlocie  o stramtoare inferioara Stramtoarea superioara:  diametrul transvers (13. 5 cm)  situat la 1/ 2 distantei dintre pube si promotoriu  diametrul median si obstetrical  diametrele oblice (12 – 12.1.CONJUGATA VERA (10. 5 cm)  diametrul transversal / bispinos 8 .

5 cm  diametrul biischiatic ( 11.anusul 2. 5 cm)  diametrele oblice (stang si drept) 3. planul muscular profund  2 tipuri de perineu :  perineu anterior . Tesutul celulo-adipos: . aponevroza perineala profunda 6. aponevroza perineala mijlocie 5.intre anus si coccis 4. din exterior catre interior: 1. Tegumente: .BAZINUL MOALE (BAZINUL MIC) PERINEUL= diafragm incomplete (mai multe puncte slabe).meatul urinar .intre vulva si anus  perineu posterior .vulva .glandele perimeatale .glanda Bartholin 3. diametrele oblice (stang si drept) Stramtoarea inferioara:  Cel mai important diametru = Diametrul anteroposterior:  marginea inferioara a coccisului  marginea inferioara a pubelui  9. CRANIUL FETAL – DIAMETRE Diametrele craniului fetal: Diametre antero-posterioare 9 . planul muscular superficial 7.12. 5 cm  poate creste pana la 11.12. aponevroza perineala superficiala 4.

. se măsoară la nivelul celui mai mare diametru cranian.5 cm şi trece prin menton şi punctul supraoccipital Diametrele transversale .Diametrul biacromial reprezentat de distanţa dintre acromioane. măsoară 13 cm şi trece prin menton şi occiput. i 5. Circumferinţa abdominală măsurată la nivelul ombilicului. măsoară 11.mentonier şi măsoară 37 cm. la 9. diametrul supraoccipito.5 cm şi trece prin fontanela bregmatică şi baza occipitalului. . . Acest diametru se reduce în timpul evoluţiei toracelui fetal în canalul obstetrical. Circumferinţele craniului fetal: Craniul fetal are două circumferinţe de interes obstetrical: . măsoară 12 cm. are o valoare de 30 cm. uneşte cele două bose parietale şi măsoară 9.Diametrul bitrohanterian măsoară 9 cm şi este i r e d u c t i b •l . Mica circumferinţă.Diametrul occipito-frontal. se măsoară la nivelul diametrului suboccipitobregmaticşi măsoară 33 cm Alte date morfometrice fetale cu importanţă obstetricală: . uneşte fosele temporale şi măsoară 8 cm. . DIAGNOSTICUL CLINIC SI PARACLINIC AL VARSTEI DE SARCINA 10 .Diametrul bitemporal.Diametrul suboccipito-bregmatic..Diametrul supraoccipito-mentonier.Diametrul biparietal.5 cm.5 cm şi trece prin rădăcina nasului şi mica fontanela.5 cm.Diametrul occipito-mentonier. măsoară 13. .Marea circumferinţă. măsoară 9.

Existã trei grade de certitudine în demersul diagnostic: prezumţie. un element putând fi simptom dacã este perceput de pacientã sau semn dacã este identificat de medic (exemplu: amenoreea. mai ales în prima parte a sarcinii. metroragia în timpul sarcinii poate fi confundatã cu o menstruaţie. creşterea în volum a abdomenului. Este semnificativ în cazul opririi brutale a menstruaţiei la o femeie de vârstã reproductivã cu cicluri regulate în prealabil. probabilitate şi siguranţã (diagnostic pozitiv). Amenoreea de sarcinã este întreţinutã de estrogenii şi progesteronul secretaţi de cãtre placentã. ≥ 10 zile dupã data aşteptatã a unei menstruaţii. Câteva elemente pot complica diagnosticul: • • • sarcina poate apare la o tânãrã fatã înaintea menarhei. Alte modificãri digestive sunt: • sialoree. A. în acest demers. contracţiile uterine). modificãrile tegumentare. pe de altã parte. cauzatã şi de alte situaţii în afara sarcinii. Amenoreea Este cel mai frecvent motiv de consultaţie. se manifestã în prima parte a zilei. credinţa pacientei cã este sau nu însãrcinatã. EXAMEN CLINIC Semnele şi simptomele se intricã adesea. în multe cazuri însã.Diagnosticul de sarcinã este în mod obişnuit uşor de stabilit. B. ANAMNEZÃ. identificarea sarcinii este dificilã sau pot exista modificãri morfologice / funcţionale care sã mimeze gestaţia. Este importantã. Din pãcate. mamare. grupãm mai jos în aceeaşi categorie semnele şi simptomele.apar de obicei la 6 SA (dispare peste 6-12 sãptãmâni). amenoreea poate fi. 11 . Etiologia este neclarã. MAF. I. Manifestãri digestive Greaţã ± emezis . pentru câteva ore. Demersul este bazat în special pe simptome / semne prezumtive. De aceea. dar poate persista sau apare în alt moment.

asociatã cu somnolenţa. G.cloasmã) şi în palme. F. uterul devine organ abdominal iar polakiuria diminuã. edemaţiere. pirozis. C. Este element important în stabilirea vârstei gestaţionale. E. D. abdomen. Senzaţie de balonare abdominalã. Ea reapare spre sfârşitul sarcinii. fese.ca o senzaţie de “fluturare” în abdomen. Pe mãsurã ce sarcina avanseazã. coapse.emotivitate exageratã. irascibilitate. când prezentaţia exercitã o presiune asupra vezicii. constipaţie. Tulburãri urinare Polakiuria este explicatã de creşterea uterului (care exercitã presiuni asupra vezicii urinare) şi a debitului urinar (poliurie). Modificãri vasculare Varicele. Vergeturile pot apare pe sâni.frecventã la începutul sarcinii. hemoroizii sunt fenomene explicate de împiedicarea întoarcerii venoase de cãtre uterul gravid şi de modificãrile ţesutului de colagen. deşi destul de aproximativ. Modificãri cutanate Hiperpigmentarea cutanatã este explicatã de stimularea MSH (melanocyte . zone eritematoase pot apare în arii diverse pe corp. Percepţia mişcãrilor fetale Femeia gravidã percepe mişcãrile fetale la 16-20 SA . deseori pe obraji (mascã de sarcinã .7°C. 12 . Cele recente (eritematoase) se deosebesc de cele corespunzãtoare unei sarcini precedente (albe sidefii). Creşterea temperaturii bazale: 37. modificãri de apetit.multipara mai devreme decât primipara . pete maronii pot apare în locuri diverse. cu o creştere progresivã în intensitate. Modificãri neuropsihice .stimulating hormone): linea alba se pigmenteazã şi devine linea nigra.• • • • modificãri de gust. Toate aceste manifestǎri sunt inconstante. Manifestãri generale / neuropsihice • • • • Fatigabilitate .1-37.

colostrum .semnul Chadwick. J. Modificãri cervicale • • • • Zona de joncţiune este uşor vizibilã. lãrgirea areolei şi pigmentarea acesteia.semnul Tarnier (schimbarea consistenţei de la cea asemãnãtoarea cartilajului nazal la cea asemãnãtoare buzelor). putând admite indexul. 13 . Circumferinţa abdominalã (la nivelul ombilicului). Modificãrile de culoare ale mucoasei vaginale Mucoasa vaginalã se coloreazã albastru închis / roşu purpuriu şi se congestioneazã .33 cm. I. gãlbui. Modificãrile de formã ale abdomenului depind şi de poziţia femeii ele sunt mai puţin proeminente în decubitul dorsal. examinatã la microscopc pe lamã. la termen = 92 cm.glande sebacee hipertrofice . Modificãri mamare Sunt caracteristice la primipare: • • • • • • • creşterea în volum / consistenţã.mãrite de volum.la ombilic. tuberculii Montgomery . Glera cervicalã este în cantitate micã şi. dupã câteva luni de la începutul sarcinii poate apare la expresia mamelonului.lichid gros. are o dispoziţie specificã. Canalul cervical se întredeschide. mameloanele .în cazul creşterii semnificative de volum mamar. Mãrirea de volum a abdomenului Dupã 12 SA uterul devine organ abdominal şi determinã creşterea în volum a acestuia. reţea venoasã subcutanatã . Consistenţa cervicalã scade de la 6-8 SA .înãlţimea fundului uterin (în cm) = numãr SA. la termen . caracteristicã stimulãrii progesteronice. între 20-34 SA . uşor erectile. hiperpigmentate.reţea Haller. vergeturi . K. Înãlţimea fundului uterin (cu vezicã în stare de depleţie) este: • • • la 20 SA .câteva mici supradenivelãri areolare.H.

la 6-8 SA corpul uterin elastic şi colul încã ferm pot fi identificate ca douã formaţiuni independente. P. 3. M.elastic. 2. pot creşte în frecvenţã / intensitate în cazul masajului uterin. spre termen. Frecvenţa lor creşte în special în timpul nopţii. Percepţia mişcãrilor active fetale (MAF) MAF. DIMENSIUNI Se aproximeazã pentru facilitatea examenului cu cele ale unor obiecte la îndemânã şi uşor comparabile. Balotare fetalã La mijlocul sarcinii volumul fetal este mic în comparaţie cu cel al lichidului amniotic şi poate apare balotare la palparea abdominalã. dupã aceea corpul uterin devine aproape globular. N. la sfârşitul sarcinii.grepfruit (aproximativ 8 cm) Ia conctact ulterior cu peretele abdominal şi. CONSISTENŢÃ Uterul devine pãstos . oarecum repetitive: • • • • 6 SA . umplând fundurile de sac vaginale (semnul Noble). “ca o bucatã de unt”.portocalǎ 12 SA . sunt percepute la 20 SA (mai devreme de cǎtre multipare). cu abdomenul superior şi ficatul. în special în cazul inserţiei placentare posterioare. 14 .mandarinǎ 8 SA . neregulate. Palpare fetalã În a doua parte a sarcinii contururile fetale pot fi palpate la examenul abdominal matern. O. Contractilitate uterinã Contracţiile (Braxton Hicks) sunt palpabile. De la o formã piriformã acesta devine globular şi aproape sferic.L. variabile în intensitate. indolore. Modificãri uterine 1. deoarece sunt unite de istmul cu o consistenţã scãzutã (semnul Hegar). FORMÃ În primele sãptãmâni creşterea intereseazã diametrul anteroposterior.

sac gestaţional.R. Testul de sarcinã implicã identificarea / dozarea hCG (sau a subunitãţii beta) în sânge sau urinã prin anticorpi anti-hCG / anti-. Dinamica urinarã a hormonului este pralelã cu cea din plasmã. Secreţia începe din ziua implantaţiei cu o dinamicã de dublare a concentraţiei la aproximativ douã zile.hCG (human chorionic gonadotropin) HCG este un hormon glicoproteic secretat în exclusivitate de cãtre sinciţiotrofoblast şi are activitate similarǎ LH pe ovar (corp galben) şi testicul (celule Leydig). TSH) şi beta (specific). la diagnosticul diferenţial). 15 . RIA.hCG (ELISA. Deşi identificate în plasmã / urinã la 6-11 zile dupã ovulaţie. Pe de altã parte. PARACLINIC A. FSH.ecouri embrionare. boala trofoblasticã. Auscultaţia cordului fetal Auscultaţia cu stetoscopul obstetrical (Pinard. DeLee. testele care identificã / dozeazã subunitatea beta sunt specifice. B. Frecvenţa normalã este 120-160 bãtãi/min. Efectul Doppler permite identificare activitãţii cardiace fetale de la 8-10 SA (pacientã slabã. II. Este format din douã subunitãţi: alfa (comunã cu LH. . fetoscop) se poate face începând de la 17-22 SA. Ecografie 1. Evident. avort (trofoblast remanent). imunofluorometrie. imunoradiometrie). Teste hormonale . inumocromatografie. uter anteversat). în special testele urinare. Valorile maxime sunt obţinute la 6070 zile dupã care scad la 100-130 zile. Dozarea hCG are importanţã diagnosticã (datoritã dinamicii) şi în: sarcina ectopicã. determinarea hCG nu are suficientã acurateţe pentru a constitui o dovadã sigurã de sarcinã (dupǎ cum este menţionat şi ulterior. Focarul de maximã intensitate variazã în funcţie de poziţia fetalã. pot fi fals negative în aproximativ 25% din cazuri. Ecografia abdominalã identificã sarcina dupã 5 SA: • • 6 SA 7 SA .

poziţia şi caractere placentare. diverse anomalii ale fãtului sau ale anexelor sale. determinarea vârstei gestaţionale (parţial deja amintitã). Diagnosticul sarcinii nu reprezintã o indicaţie radiologicã ci.activitate cardiacã. prezentaţie. Examenul ecografic oferã şi alte elemente diagnostice: • • • • • • • numãrul embrionilor / feţilor. A. 3. Sunt identificate şi unele situaţii anormale: • • • sarcina ectopicã. biometrii fetale şi creştere fetalã. noţiuni de morfometrie. lungimea craniocaudalã apreciazã vârsta gestaţionalã cu o aproximaţie de 4 zile pânã la 12 SA. III. VÂRSTA GESTAŢIONALÃ Se face în sãptãmâni de amenoree (SA) . De la 14 SA se identificã segmentele fetale şi. Importanţã Este importantã pentru: • • interpretarea testelor antenatale. Ecografia endovaginalã oferã informaţii cu o sãptãmânã mai devreme: • • 4 SA 4 zile .cap / plexuri coroide.numãrul sãptãmânilor de la începutul ultimei menstruaţii. caracteristicile lichidului amniotic. o contraindicaţie. C.sac gestaţional. oul clar. Radiografie Uneori examenul radiologic al abdomenului este fie obligatoriu. fie realizat fãrã cunoştinţa existenţei unei sarcini. 16 . activitate cardiacã. 2. dimpotrivã. Scheletul fetal se distinge dupã 16 SA. curând dupã aceea. 4. 6 SA .• 8 SA . aprecierea creşterii fetale. placenta în formare.

planificarea operaţiei cezariene iterative. circumferinţa abdominalã. • Percepţia MAF. lungimea femurului. lungimea cranio-caudalã. inducţia ovulaţiei. circumferinţa cranianã. 2.• • conduita obstetricalã privind suspiciunea de naştere prematurã / sarcinã prelungitã. • Manifestãri generale. B. determinarea picului LH. ANAMNEZÃ • data ultimei menstruaţii (DUM + 10 zile + 9 luni calendaristice = DPN). • primele MAF – 18 SA la multipare. diametrul biparietal. EXAMEN CLINIC • dimensiunile uterine / mãsurarea înãlţimii fundului uterin vârsta (luni) = înãlţime (cm) / 4 + 1. fatigabilitate. Determinare Elementele pe care se bazeazã determinarea vârstei gestaţionale: 1. ELEMENTE DE PREZUMŢIE • Fenomene digestive. FIV). PONDEREA ELEMENTELOR DIAGNOSTICE A. în special în cazul utilizãrii mai multor parametrii. 3. În funcţie de gradul de siguranţã diagnosticã 1. • cunoaşterea precisã a momentului ovulaţiei sau concepţiei (curba terminã. 20SA la primipare (20-40% dintre femei nu pot preciza). 17 . • Amenoree. • Fenomene urinare. b) în trimestrele II. ECOGRAFIE Este cea mai precisã. • primele BCF / Doppler (imprecis). III: III. dintre care cei mai utilizaţi sunt: a) în primul trimestru: • • • • • • diametrul mediu al sacului gestaţional.

c) Paraclinic: ecografie. 2. c) Paraclinic: . În funcţie de perioada sarcinii 1. B. mamare. tulburãri digestive. uterine. BCF.hCG. vulvaginale. • Modificãri cervicale. cervicale. • Detectarea hCG. cervicale. Modificãrile glerei cervicale. ale stãrii generale / neuropsihice. ECOGRAFIA IN OBSTRETICA (ANCAR) Ecografia în primul trimestru de sarcină 18 . modificãri cutanate.palpare fãt.volum (+ volum abdominal). III a) Anamneza: b) Examen clinic: edeme. contracţii uterine . • Percepţia MAF (de cãtre examinator). Modificãri mamare. • Balotare fetalã.• • • • • Diagnostic farmacologic. 3. 6. TRIMESTRELE II. • Contracţii Braxton Hicks. • Modificãri uterine. • Ecografie. SEMNE DE PROBABILITATE • Creşterea în volum a abdomenului. segment inferior. ecografie. • Identificare radiologicã. TRIMESTRUL I a) Anamnezǎ: amenoree. vasculare. ELEMENTE POZITIVE DE DIAGNOSTIC • Identificarea activitãţii cardiace fetale. mamare. • Palpare fetalã. mamare. Modificãrile mucoasei vaginale. urinare. amenoree. Modificãri cutanate. MAF. radiografie. b) Examen clinic: modificãri cutaneo-mucoase. 2. uterine .

Aprecierea vârstei gestationale Estimarea vârstei gestaţionale pune două probleme: prima o reprezintă acurateţea măsurătorilor realizate. dimensiunii transversale şi dimensiunii antero_posterioare. Aceste dimensiuni ale embrionului corespund la 6. Din păcate şi alte condiţii. iar cea de-a doua o reprezintă măsurători care dau o apreciere cât mai exactă a vârstei sarcinii. de cele mai multe ori patologice. Structurile embrionare (ecoul embrionar) nu va fi vizualizat prin ecografie transabdominală decât atunci când sacul gestaţional atinge dimensiuni de 15 mm DMS (adică 6 săptămâni de amenoree). se poate diferenţia ecografic extremitatea cefalică a embrionului de restul structurilor. Cu ajutorul sondelor endovaginale sacul gestaţional poate fi depistat de la 2_3 mm DMS (adică aproximativ 4 săptămâni de amenoree). chistul endometrial. sacul pendogestaţional al sarcinii ectopice. stenoza cervicală. Anatomia ecografică normală in primul trimestru In primul trimestru de sarcină dimensiunea sacului gestaţional este apreciată prin măsurarea diametrului mediu al sacului (DMS). centrii de osificare ai mandibulei. sângerări.5 săptămâni de amenoree şi la o dimensiune a sacului gestaţional de 15-18 mm DMS. craniul embrionului reprezentând jumătate din volumul total al acestuia. Atunci când dimensiunea embrionului ajunge la 12 mm lungime. corespunde la un nivel al HCG_ului de 500_1500 ui/l. pot determina apariţia intrauterină a unei colecţii lichidiene. Aspectul normal al sacului gestaţional este al unei colecţii lichidiene. cu ajutorul echografiei transvaginale. Când embrionul atinge o lungime de 30-35 mm (11 săptămâni de amenoree) acesta se transformă in făt şi se pot vizualiza mugurii membrelor. deci diagnosticul diferenţial ecografic trebuie făcut cu : endometrită. deci odată apărut embrionul se va măsura lungimea acestuia.1. Primele elemente care sunt vizualizate sunt reprezentate de: sacul vitelin şi sacul amniotic. totul impărţit la 3. cordonul ombilical. Acesta este egal cu suma dimensiunii cromiocandole. Când ecoul embrionar atinge 5 mm lungime se poate vizualiza foarte bine ca o structură separată de peretele sacului vitelin şi la nivelul căruia se vizualizează ecouri pulsatile (pulsaţii cardiace vizibile care demonstrează că sarcina evoluează). (zonă transonică reprezentată de lichidul corionic) inconjurată de un inel hiperecogen (determinat de vilozităţile coriale in curs de dezvoltare). claviculei şi maxilarului. Ecoul embrionar poate fi depistat când lungimea acestuia este de 2-4mm (5-6 săptămâni de amenoree). Cu ajutorul sondelor transabdominale detectarea sacului gestaţional se face la 5 mm DMS (adică 5 săptămâni de amenoree). 19 . Depistarea sacului gestaţional.

nucleii talamici şi pulsaţiile arterei cerebrale medii. La 6.5 săptămâni de amenoree se poate măsura sacul gestaţional. 20 . Diametrul biparietal este măsurat de la suprafaţa externă a tăbliei craniene la suprafaţa internă a tăbliei craniene opusă. Cu toate că şi după 6. cavum septi pelicidum anterior pe linia mediană. plexul coroidian al fiecărui ventricul lateral.5 săptămâni de amenoree embrionul are o lungime de 5 mm şi pot fi vizualizate şi pulsaţiile cardiace. a.Cu cat măsurătorile sunt realizate mai precoce in cursul sarcinii. Structurile de bază care vor fi identificate şi măsurate in trimestrul II şi III sunt: diametrul biparietal. până la sfârşitul trimestrului III. După 20 săptămâni apare o creştere progresivă a variabilităţii dimensiunilor DBP raportat la vârsta gestaţională. Ecografia în trimestrul II — III de sarcină În trimestrul II de sarcină fătul este suficient de dezvoltat pentru a se vizualiza structurile anatomice.5 săptămâni de amenoree aprecierea vârstei sarcinii se face măsurând lungimea embrionului de la extremitatea cefalică la extremitatea distală ( c r o w n — rump lenght).5 săptămâni de amenoree aprecierea cu acurateţe a vârstei sarcinii se face măsurând sacul gestaţional (DMS). circumferinţa craniană este un parametru cu ajutorul căruia se poate aprecia cu acurateţe vârsta gestaţională. lungimea femurului. Diametrul biparietal (DBP) Pentru măsurarea acestui diametru este necesară o secţiune transversală a craniului fetal care să cuprindă următoarele repere anatomice: falx cerebro anterior şi posterior. circumferinţa craniană. La 5 săptămâni corespunde la 5 mm. dar ca şi alţi parametrii prezintă o variabilitate care creşte cu vârsta sarcinii. circumferinţa abdominală. putându_se depista anomaliile fetale majore. cu atât aprecierea vârstei gestaţionale este mai aproape de realitate. Variabilitatea DBP la sfârşitul trimestrului III in aprecierea vârstei gestaţionale este de ±31/2 săptămâni. s-a constatat că după această vârstă aprecierea lungimii embrionului este singurul parametru care apreciază cu acurateţe maximă vârsta gestaţională. Cu ajutorul acestor parametrii se poate aprecia vârsta gestaţională. Până la 5-6. La 4 săptămâni corespunde la 2-3 mm. Circumferinta craniană (CC) Circumferinţa craniană este un parametru care apreciază dezvoltarea fătului. DBP măsurat in decursul trimestrului II de sarcină este parametrul cu cea mai bună acurateţe pentru aprecierea vârstei gestaţionale. După 6. b. Totodată.

În mod normal fãtul este în flexie universalã . Atitudine Reprezintã relaţia diferitelor pãrţi fetale între ele. Circumferin_a abdominală Determinarea circumferinţei abdominale se face pe o secţiune transversală a abdomenului fetal la nivelul ficatului. Orientare Reprezintã relaţia între coloanele vertebrale (axele longitudinale) fetalǎ şi maternǎ: . Între 26-31 săptămâni circumferinţa abdominală se pare că prezintă cea mai mare acurateţe in determinarea vârstei gestaţionale. (verticalã) . d. Acest parametru prezintă o variabilitate care creşte cu vârsta sarcinii. Lungimea femurului Determinarea lungimii femurului se realizează poziţionând transductorul in lungul axului femurului. B. Totodată. Este utilã ecografia.longitudinalã . Majoritatea studiilor sugerează că lungimea femurului reprezintă parametrul cu cea mai mare acurateţe in aprecierea vârstei gestaţionale. Se va măsura numai lungimea diafizei femurului fără a include şi epifizele.oblicǎ . VARIETATI DE POZITIE Precizarea localizãrii fãtului în uter / pelvis este importantã în special pentru mecanismul travaliului şi deciziile medicale corespunzãtoare. A. tuşeu vaginal.transversã . care trebuie să cuprindă următoarele repere: porţiunea ombilicală a venei porte şi stomacul fetal. c. POZITIE. in trimestrul II de sarcină. PREZENTATIE.fãtul în poziţie intermediarã între orientarea longitudinalã şi transversã. 7.rezultatã prin tipul de creştere fetalã şi prin necesitatea fetalã de a ocupa cât mai puţin spaţiu din cavitatea uterinã.La sfârşitul trimestrului III de sarcină Variabilitatea circumferinţei in aprecierea vârstei gestaţionale este de ± 3 săptămâni. CT.radiologie. in aprecierea vârstei gestaţionale. Măsurarea CC se face pe aceeaşi secţiune ca pentru DBP. 21 . auscultaţie şi. Se realizeazã prin palparea abdominalã. iar unii autori susţin că această acurateţe se menţine şi in trimestrul III. ecografie (rar .mama şi fãtul sunt orientaţi în acelaşi ax. RMN). în caz de necesitate.fãtul poziţionat la 90° faţã de coloana maternã. . cu ajutorul acestui parametru putem aprecia creşterea şi dezvoltarea fetală.

. Partea prezentatã determinã tipurile de prezentaţie: 1. Existã deci trei varietãţi pentru fiecare poziţie (dreaptã şi stângã) şi 8 varietãţi pentru fiecare prezentaţie .prezentaţia bregmaticã. Pentru fiecare prezentaţie pot fi deci 2 poziţii: dreaptã şi stângã.C. una anterioarã şi una posterioarã.INCOMPLET FLECTATÃ. 3. . lateralã (transversã) sau posterioarã a pelvisului matern. • sacrul . varietatea de poziţie se exprimã în douã modalitãţi: 22 . Poziţie.facialã . .occipitalã .incompletã . • fruntea . extensie la nivelul genunchiului. 2.BREGMATICÃ .completã.parţial deflectatã. . în funcţie de prezentaţie: • occiputul . D.flexie la nivelul coapsei. varietate de poziţie 1. • mentonul . PREZENTAŢIA (ORIENTAREA) TRANSVERSÃ În aceastǎ situaţie. Prezentaţie Prezentaţia este porţiunea voluminoasã fetalã plasatã cel mai jos în pelvisul matern sau în proximitatea acestuia.unul sau ambele picioare.flexie la nivelul articulaţiilor coapsei şi genunchiului.frontalã . 3 stângi. Elementul de reper este. .prezentaţia cranianã flectatã (occipitalã). 2. PREZENTAŢIE UMERALÃ Este descrisǎ în orientarea transversã 4.flectatã.complet deflectatã. POZIŢIA Reprezintǎ relaţia unui punct arbitrar ales de pe prezentaţia (partea prezentatã) fetalã şi partea dreaptã sau stângã a pelvisului matern. PREZENTAŢIE PELVIANÃ Are 3 tipuri: .3 drepte.prezentaţia frontalã. în funcţie de gradul de flexie al capului: .intermediarã . unul sau ambii genunchi pot fi în poziţie inferioarã (rarã). În orientãrile oblice partea prezentatã este de obicei umãrul sau mâna. • nasul .prezentaţia pelvianã.prezentaţia facialã. PREZENTAŢIE CRANIANÃ Are 3 tipuri. Poate fi simţitã prin orificiul cervical / uterin la tuşeul vaginal. VARIETATEA DE POZIŢIE Exprimã relaţia unei anumite porţiuni (element de reper) a pãrţii prezentate cu partea anterioarã. 3.

Ştergerea / dilataţia colului – de la debutul travaliului până la dilataţie completă (10 cm). • relaţia între extremitatea cefalicã fetalã şi partea dreaptã sau stângã a pelvisului matern. ei corespund unor fenomene în strânsă relaţie. IV. în capitolul corespunzǎtor. • E. Lehuzie imediată – perioada de 2 ore după delivrenţa placentei: consolidarea hemostazei.şi partea dreaptã sau stângã a pelvisului matern. Timpii naşterii nu reprezintă evenimente separate. III. unele simultane. Angajarea Reprezintă trecerea diametrului biparietal (cel mai mare diametru cranial transvers din prezentaţia occipitală) prin strâmtoarea superioară (figura 6. 23 .drept sau stâng . DETERMINAREA poziţiei şi a varietǎţii de poziţie se face prin examen clinic (palparea abdominalã şi. în special prin contracţia / retracţia uterină (capitol …).a spatelui fetal.anterioarã / posterioarã . împreunã cu determinarea sa. Expulzia fătului – după dilataţia completă. 8. II. detailate în capitolul corespunzǎtor travaliului. necesare trecerii fătului prin canalul de naştere. TIMPII SI PERIOADELE NASTERII PERIOADELE NAŞTERII I. perioadă divizată în două faze: latentă şi activă. în special. Expulzia anexelor fetale (capitol …). cu precizarea poziţiei .) – poate avea loc în timpul ultimelor săptămâni de sarcină sau la începutul travaliului.2.relaţia dintre un anumit umãr (acromion) . MECANISMUL NAŞTERII (TIMPI) Reprezintă succesiunea modificărilor atitudinii prezentaţiei. 1. tuşeul vaginal). Nivelul prezentaţiei Nivelul prezentaţiei în interiorul pelvisului matern (în literatura anglo-saxonã: “station”) este un element esenţial de diagnostic în special în travaliu şi va fi detailat.

Diametrul occipito-frontal (12 cm) este substituit cu cel suboccipito-frontal. FLEXIE Timp complementar. Grade moderate de asinclitism apar frecvent în travaliu dar asinclitismul sever poate induce disproporţie cefalo-pelvică. Stadii prealabile sunt reprezentate de craniul mobil.2. prin substituirea diametrului occipito-frontal cu cel suboccipitobregmatic (9. care permite introducerea a trei degete între prezentaţie şi perineu. palparea preponderentă a osului parietal anterior) / posterior (sutura sagitală deplasată spre simfiză). ASINCLITISM Sutura sagitală interparietală fetală nu se află la mijlocul distanţei între simfiză şi promontoriu: anterior (sutura sagitală este deplasată posterior. Manevre Leopold: distanţa între umărul fetal şi simfiza maternă < 7 cm.5 cm). începe în timpul angajării datorită rezistenţei întâmpinate de extremităţile inegale ale diametrului antero-posterior al prezentaţiei.). aplicat şi fixat – examinatorul nu mai poate împinge craniul. Angajarea .5 cm). În timpul coborârii craniul fetal întâmpină rezistenţa planşeul pelvin şi flexia se accentuează. fundul uterin (asupra pelvisului).Figura 6. Tact vaginal: examinatorul poate introduce numai două degete între prezentaţie şi perineul matern – semnul Farabeuf (figura 6. Craniul ajunge pe perineu iar examinatorul poate 24 . contracţia muşhilor abdominali materni şi extensia / tonusul fetal. mai scurt (10.diametrul biparietal (circumferinţa corespunzătoare diametrelor biparietal şi suboccipito-frontal) la nivelul strâmtorii superioare. 2. ORIENTARE Timp complementar: diametrul suboccipito-frontal (care va trece prin strâmtoarea superioară) se orientează în diametrul oblic (mai frecvent stâng şi cu occiputul anterior) sau transvers al acesteia. Coborârea Prezentaţia este coborâtă prin presiunea exercitată de lichidul amniotic.3. în contact cu strâmtoarea superioară.

craniul fetal va rota în diametrul anteroposterior al strâmtorii inferioare cu occiputul anterior. către sacrum). subsimfiză (mai rar posterior. 3. facilitată de repropulsia coccisului (care măreşte diametrul antero-posterior al strâmtorii inferioare) se observă distensia progresivă perineală şi deschiderea orificiului vaginal iar craniul este expulzat prin apariţia succesivă (deasupra marginii anterioare a perineului) a occiputului.introduce un singur deget între prezentaţie şi perineu (semnul Farabeuf). Rotaţia se face înspre partea spre care era orientat iniţial occiputul (spre stânga OISA).3. EXTENSIA Sub efectele combinate ale contracţiilor uterine şi rezistenţei planşeului pelvin / perineu. diagnosticul prezentaţiei ROTAŢIE INTERNĂ Timp complementar: datorită configuraţiei anatomice a muşchilor pubococcigian şi ileococcigian. reorientarea craniului în poziţie oblică (umerii fetali trec cu diametrul biacromial prin diametrul oblic al strâmtorii superioare) urmată de completarea rotaţiei – craniu în poziţie transversă (diametrul biacromial în diametrul antero-posterior al strâmtorii inferioare). Figura 6. frunţii. gurii şi mentonului. ROTAŢIA EXTERNĂ Restituţia. imediat după aceea în 25% şi deloc în 5%. 25 . Degajarea Începe din momentul craniului coborât cu occiputul fixat (în varietăţile anterioare) sub simfiză şi are doi timpi complementari. Imediat după expulzie craniul “cade” iar bărbia este în contact cu regiunea anală maternă. Semnul Farabeuf pentru neangajate / angajate / coborâte. nasului. Rotaţia se realizează până la coborârea craniului pe planşeul pelvin în 70% din cazuri.

• FLEXIA: începe în timpul angajării datorită rezistenţei întâmpinate de extremităţile inegale ale diametrului anteroposterior al prezentaţiei. Naşterea restului corpului Se realizează ulterior rapid şi fără dificultate datorită diametrelor mai mici. în contact cu strâmtoarea superioară. diametrul de angajare este cel suboccipito-bregmatic (9.5 cm). Naşterea umerilor Umărul anterior apare sub simfiză şi.4. degajare 1. prin substituirea diametrului occipito-frontal cu cel suboccipito-bregmatic (9. 3. COBORAREA : Craniul ajunge pe perineu iar examinatorul poate introduce un singur deget între prezentaţie şi perineu (semnul Farabeuf). apoi. Diametrul occipito-frontal (12 cm) este substituit cu cel suboccipito-frontal.2. 5. ANGAJAREA : Reprezintă trecerea diametrului biparietal (cel mai mare diametru cranial transvers din prezentaţia occipitală) prin strâmtoarea superioară (figura 6. 9. 2. mai scurt (10. • ROTATIA INTERNA :craniul fetal va rota în diametrul anteroposterior al strâmtorii inferioare cu occiputul anterior. DEGAJAREA : Începe din momentul craniului coborât cu occiputul fixat (în varietăţile anterioare) sub simfiză şi are doi timpi 26 . În timpul coborârii craniul fetal întâmpină rezistenţa planşeul pelvin şi flexia se accentuează. In timpul coborarii .5 cm. Timpii nasterii : angajare.craniul fetal face 2 timpi complementari : • FLEXIA : pana la diametrul suboccipito-bregmatic de 9.5 cm) şi cu occiputul anterior) sau transvers al acesteia.) – poate avea loc în timpul ultimelor săptămâni de sarcină sau la începutul travaliului. umărul posterior. către sacrum). In timpul angajarii mobilul fetal face 2 timpi complementari : • ORIENTAREA: diametrul suboccipito-frontal (care va trece prin strâmtoarea superioară) se orientează în diametrul oblic (mai frecvent stâng (11. subsimfiză (mai rar posterior. coborare.5 cm).5 mm). MECANISMUL NASTERII IN PREZENTATIA CRANIANA FLECTATA Prezentaţia occipitală este prezentaţia craniană flectată.

NASTEREA PELVISULUI: este facilă datorită diametrului bitrohanterian de dimensiuni reduse comparativ cu diametrele oblice ale strâmtorii superioare. frunţii. Umărul drept se fixează sub simfiza pubiană (Fig.complementari : • EXTENSIA : Sub efectele combinate ale contracţiilor uterine şi rezistenţei planşeului pelvin / perineu.74). în acest moment diametru. • ROTATIA EXTERNA (RESTITUTIA): ). biacromial se micşorează prin tasare. Rotaţia se face înspre partea spre care era orientat iniţial occiputul (spre stânga OISA). 27 . nasului. gurii şi mentonului. facilitată de repropulsia coccisului (care măreşte diametrul antero-posterior al strâmtorii inferioare) se observă distensia progresivă perineală şi deschiderea orificiului vaginal iar craniul este expulzat prin apariţia succesivă (deasupra marginii anterioare a perineului) a occiputului. Diametrul bitrohanterian parcurge aceleaşi faze de mecanică a naşterii ca şi diametrul biacromial. (umerii fetali trec cu diametrul biacromial prin diametrul oblic al strâmtorii superioare) NASTEREA UMERILOR: Angajarea umerilor. în timp ce craniul fetal se degajează la nivelul strâmtorii inferioare diametrul biacromial se angajează în diametrul oblic drept a> strâmtorii superioare. Coborârea se produce cu rotaţia anterioară s umărului drept astfel încât diametrul biacromial se situează în diametrul antero-posterior al excavaţiei Degajarea. Urmează degajarea umărului posterior la nivelul comisurii vulvare posterioare.

SUPRAVEGHEREA TRAVALIULUI IN SALA DE NASTERE CONDUITA ÎN PERIOADA DE DILATAŢIE La sosirea gravidei în sala de naşteri sunt necesare câteva măsuri de igienă generală şi locală în scopul prevenirii complicaţiilor infecţioase maternofetale: . .10. Perioada de dilataţie se desfăşoară în salonul de pretravaliu.baia generală.clismă evacuatorie.înlăturarea pilozităţii vulvoperineale şi dezinfecţia regiunii urmată de pansament steril. în această 28 . .

2. perineului şi vaginulu urmată de izolarea câmpului obstetrical cu material sterile.Aspectul lichidului amniotic apreciat prin amnioscopie dacă membranele sunt intacte sau clinic dacă membranele sunt rupte. Se asigur o linie venoasâ în vederea unei eventua administrări de droguri impusă de particularităţii expulziei şi posibila reechilibrare volemică circumstanţele apariţiei unor complicaţii hemoragicAsemenea după expulzie. prin tococardiografie. ştergerea colului şi dilataţia orificiului uterin se apreciază prin tuşeul vaginal.20 .7. Dinamica uterină. Psihoterapia efectuată de medicul obstetrician în scopul câştigării încrederii bolnavei şi eliminării panicii prilejuită de naştere dă cel mai adesea rezultate spectaculare. Sunt premise maximum 3 tuşee vaginale pe parcursul travaliului. care cuprinde: -Auscultaţia bătăilor cordului fetal la interval de 15 minute sau înregistrarea grafică a acestora concomitent cu dinamica uterină. tensiunea arterială. Scăderi aie ph-ului sub 7. CONDUITA ÎN PERIOADA OE EXPULZIE La dilataţie completă gravida este transferată sala de expulzie.20 indică o suferinţă fetală cu răsunet metabolic şi presupune extragere fătului. Asistenţa expulziei se face respectări riguros regulile de asepsie chirurgicală. în prealabil se evacuează vezica (clism evacuatorie s-a 29 . a coapselor.Microdozări sanguine din eşantioane prelevate din scalpul fetal.perioadă se urmăreşte: 1. Scurtarea. frecvenţa şi durata contracţiilor uterine. Aprecierea dinamicii uterine se va face instrumentalprin tocografie şi se va urmări tonusul. Poziţia gravidei este de decub dorsal cu coapsele flectate pe abdomen. Starea fătului. Frecvenţa normală a bătăilor cordului fetal este cuprinsă între 120-160 bătăi pe minut. în acest sco se face toaleta antiseptică a abdomenul subombilical. după toaleta riguroasă perineo-vulvo-vaginală. -gradul de suportabilitate a durerilor de naştere. este un element esenţial în desfăşurarea unui travaliu eutocic. Dacă durerile sunt greu suportate se va recurge la mijloace medicamentoase de analgezie sau metode de anestezie locoregională. Anestezia peridurală efectuată corect şi mai ales atent supravegheată de medicul anestezist asigură idealul de naşterea fără durere. . . Starea mamei cu: aprecierea reactivităţii şi tonusului psihic. Ph-ul normal este cuprins între 7.40. alura ventriculară.

foarfece. aseptizarea ii ligatura cordonului ombilical. soluţii antiseptice >entru instilare palpebrală în scopul prevenirii iftalmitei gonococice şi trusă completă de [eanimare.Absenţa bătăilor cardiace = 0. Starea fătului se apreciază după scorul Apgar. . Starea mamei la care se va consemna: . Se efectuează profilaxia oftalmitei gonococice şi prelevarea eşantioanelor de sânge în vederea stabilirii unui bilanţ biologic complet. . material pentru secţionarea. în plus dinamica uterin suportul metabolic al acesteia necesită oxigen. . în camera care va prelua nou-născutul n vederea primelor îngrijiri postnatale va exista de isemenea o masă sterilă cu sistem de aspiraţie irotraheală. 1. Starea fătului. respiratorie a unor droguri inalgetice care se elimină rapid sau prin proceduride anestezie locală şi locoregională (vezi procedeul Aburel).Respiraţie spontană regulată = 2. Modificări respiratorii: . ace. Administrarea de oxigen gravidei p mască sau sondă endonazală trebuie să fie regu deoarece în această perioadă stresul hipoxic copilului este maxim.efectuat la primirea gravidei în sa de naşteri). Contracţiile uterine vor fi monitorizate tocografic.Frecvenţa sub 100/min. urmărindu-se sincronizarea acestora cu contracţiile parietoabdominale. Combaterea durerii se face fie prin administrarea je cale generală.reactivitatea neuropsihică a gravidei şi gradul de suportabilitate a durerii. Instrumentarul necesar naşterii va fi dispus pe naşă specială acoperită cu câmp steril. material de sutură.Fenomene dinamice în expulzie. Tonicitate musculară: . Sunt necesare două pense Kocher. 2. Modificări semnificative ale acestora indică şi obligă la extragerea fătului printr-o metodă instrumentală. . . compresii iterile şi instrumente necesare unei extrageri rapide le necesitate a fătului (forceps sau ventuză ibstetricală). pensă de :ol. 30 .tensiunea arterială şi pulsul. = 1.Frecvenţa peste 100/min. . portace. După expulzie se pensează şi se secţionează cordonului ombilical. după care fătul este predat serviciului de neonatologie unde se vor lua primele măsuri de reanimare dacă este cazul.Respiraţie neregulată cu gasping = 1.Stare flască = 0. = 1. Bătăile cordului fetal se ascultă suprapubian după fiecare contracţie sau sunt înregistrate grafic împreună cu dinamica uterină prin cardiotocografie.Apnee = 0. Ritm cardiac: . în scopul creşterii randamentului de expulzie.

Mişcări active generalizate = 2.Cianoză limitată la extremităţi = 1 . Cauze materne • Bazin distocic • Multiparitate • Tumori praevia 31 .25-0. . Cauze anexiale: • Placenta jos inserata • Polihidramnios • Cordon scurt c. DEFINITIE Craniul fetal se prezinta la stramtoarea superioara complet deflectat. Diametrul de angajare al prezentatiei este diametrul submentobregmatic. Punctul de reper al prezentatiei este mentonul fetal.Coloraţie roză generalizată = 2. ETIOLOGIE Este comună tuturor prezentatiilor deflectate. La noii născuţi cu scor Apgar = 7 se va repeta Apgar-ul peste 5 minute. INCIDENTA • 0. .30% 3. Cauze fetale • Anencefalie • Encefalocel • Fat voluminos • Hidrocefalie • Nastere prematura b. . de 9.Tonus muscular moderat cu motilitate spontană la nivelul extremităţilor = 1.Reacţie de tuse şi strănut = 2 Coloraţia tegumentelor . PREZENTATIILE CRANIENE DEFLECTATE A. . Reflexe la iritaţie (introducerea cateterului nazal): . 11. 2. occiputul fiind in contact direct cu spatele fetal.Absenţa răspunsului = 0. a. PREZENTAŢIA FACIALĂ 1.5 cm. Un indice Apgar zero este echivalent cu un făt mort..Cianoză sau paloare generalizată = 0.Reacţie manifestată prin strâmbătura feţei = 1.

EVOLUTIE/COMPLICATII • Lipsa de angajare a craniului fetal • Rotatia posterioara a mentonului cu blocarea mecanismului de nastere si sindrom de preruptura uterina • Ruptura uterina • Suferinta fetala acuta in expulzie • Deformari importante ale craniului fetal 6. 7. Semne si simptome • Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana. Diagnostic diferential • Prezentatia pelviana decompleta – in prezentatia faciala se palpeaza la nivelul nasului narinele (nasul poate fi confundat cu creasta sacrata).datorita diametrului sincipito-presternal de 13. 5. nasul. • Degajarea craniului-mentonul se fixeaza sub simfiza pubiana. MECANISMUL DE NASTERE • Angajarea craniului se realizeaza cu diametrul submentobregmatic(9. DIAGNOSTIC a. iar in prezentatia frontala nu se palpeaza mentonul.5cm) intr-un diametru oblic al bazinului. fruntea dar nu se palpeaza marea fontanela. in aria orificiului uterin se palpeaza mentonul.5cm). Rotatia mentonului spre posterior duce la blocarea nasterii. Nastere pe cale vaginala cu o monitorizare atenta a travaliului. • Coborarea este caracterizata de rotatia inalta cu mentonul anterior obligatoriu. de obicei cel stang(11. • Nasterea umerilor ca in prezentatia craniana. parietalele si occciputul. • Prezentatia frontala – in prezentatia faciala nu se palpeaza bregma. fruntea. orbitele. gura. • Focarul maxim de auscultatie a BCF este situat paraombilical. cunoscut si sub numele de semnul „loviturii de secure”. • Tact vaginal – la o dilatatie convenabila si membrane rupte. Rotatia anterioara permite mentonului sa depaseasca marginea inferioara a simfizei pubiene si prin flexie. craniul fetal se desolidarizeaza de spatele fetal si dispare acest diametru mare. Deflexiunea craniului este semnalata de semnul Tarnier – palparea la nivelul segmentului inferior a unghiului dintre occiput si spatele fetal.degajarea are loc prin flexie. aparand succesiv la vulva fata. de partea spatelui fetal.5 cm. b.4. CONDUITA a. Paraclinic • Ecografia vizualizeaza deflexiunea craniului si apreciaza dimensiunile fetale c. starii mamei si fatului in conditiile urmatoare: • Bazin eutocic 32 .

mortalitatea este apropiata de cea corespunzătoare nasterii in prezentatia occipitala. supraagaugat PROGNOSTIC Matern – bun. B. DEFINITIE Prezentatia frontala este o prezentatie partial deflectată. Semne si simptome • Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana • Focarul de auscultatie a BCF este localizat paraombilical. însă. fiind considerata prezentatie distocica. in conditii de dilatatie convenabila si membrane rupte.• • • b. 2. Puntul de reper este nasul fetal. DIAGNOSTIC a. • • Fat apreciat nu prea mare Rotatia inalta anterioară a mentonului Absenta suferintei fetale Nastere pe cale inalta Rotatia posterioara a mentonului Orice alt factor distocic. Diametrul de angajare este diametrul sincipitomentonier.05% din nasteri 3. ETIOLOGIE • comuna cu toate prezentatiile deflectate 4. o nastere la limita distocicului şi poate fi la originea rupturii uterine si a dilacerarilor de parti moi. 5. • Tactul vaginal identifica. b. nasul. MECANISM DE NASTERE • Prezentatia frontala cu fat la termen nu are mecanism de nastere. • • 8. chiar minor. PREZENTAŢIA FRONTALĂ 1. INCIDENTA • 0. bregma. Este. Diagnostic diferential • Prezentatia faciala – se palpeaza mentonul 33 . • Prezentatia frontala este o prezentatie secundara de travaliu astfel ca diagnosticul poate fi stabilit numai daca craniul fetal este fixat. de 13. in care craniul prezinta in centrul stramtorii superioare fruntea. arcadele orbitale. fruntea. in aria stramtorii superioare. Fetal – in conditiile asistentei corecte a nasterii.5 cm. de partea spatelui fetal. EVOLUTIE/COMPLICATII • Sindrom de preruptura / ruptura uterina • Prolabarea de cordon • Suferinta fetala acuta • Moartea fatului intrapartum 6.

Punctul de reper este fruntea fetala. • Prezentatia bregmatica este o prezentatie secundara de travaliu. • Umerii se nasc prin mecanism identic cu prezentatia occipitala. Initial se degaja prin flexie occiputul urmata de degajarea prin deflexie a fruntii si fetei. 5. INCIDENTA • 0. PREZENTAŢIA BREGMATICĂ 1.• Prezentatia bregmatica – in centru stramtorii superioare se palpeaza bregma • Prezentatia occipitala. de 12 cm. 2. CONDUITA • Nastere prin operatie cezariana C. Sunt palpabile orbitele. Craniul fetal capata forma cilindrica. fruntea si radacina nasului. Semne si simptome • Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana • La gravidele cu panicul adipos scazut se pot palpa fruntea si occiputul simultan in segmentul inferior. Paraclinic 34 . • Tact vaginal – in aria stramtorii superioare se palpeaza central bregma. MECANISM DE NASTERE • Angajarea craniului este posibila datorita modificarilor plastice excesive de la nivelul craniului. echimoze. b. • Degajarea incepe odata ce santul naso-frontal ia punct de sprijin sub marginea inferioara a simfizei pubiene. asa numitul „craniu in turn”. DEFINITIE Prezentatia bregmatica este o varianta de prezentatie deflectata (partial flectată). ETIOLOGIE • Comuna prezentatiilor deflectate 4. • Coborarea este greoaie iar rotatia interna aduce fruntea in spatele simfizei. Diametru de angajare este diametrul occipitofrontal. DIAGNOSTIC a. care reduc dimensiunile diametrului de angajare. EVOLUTIE / COMPLICATII • Travaliu prelungit cu epuizare materna • Distocii dinamice • Suferinta fetala acuta • Leziuni ale canalului moale matern • Edem. fontanela bregmatica fiind situata in centru.03% din nasteri 3. bose si hematoame la nivelul craniului fetal 6. in care craniul se prezinta la stramtoarea superiora in pozitie indiferenta. varietati posterioare – se palpeaza mica fontanela 7.

reprezentând aproximativ 2/3 din acestea. 12. mecanismul nasterii in prezentatia pelviana DEFINIŢIE Prezentaţia pelviană se defineşte ca prezentaţia în care fătul ia contact cu strâmtoarea superioară / se angajează / coboară / se degajă cu pelvisul şi membrele inferioare. MECANISMUL NAŞTERII Naşterea în prezentaţia pelviană presupune 3 naşteri succesive: naşterea pelvisului. CONDUITA • Nasterea pe cale vaginala este posibila in 75% din cazuri.se palpeaza metonul prezentatia occipitala . Prezentaţia pelviană „modul picioarelor” în care fătul stă în picioare în cavitatea uterină. 7. • Prezentaţia pelviană decompletă . Variante de prezentatie pelviana decompleta. PROGNOSTIC • Matern .grevat de complicatii neurologice. cu riscul de leziuni ale canalului moale de nastere • Fetal . naşterea umerilor şi naşterea capului din urmă. „în atelă”. de 13.Diametrul de angajare în prezentaţia pelviană completă este diametrul sacro-pretibial.pelvisul fetal este însoţit la nivelul ariei strâmtorii superioare de membrele inferioare flectate (gambele flectate pe coapse. aparitia semnelor de suferinta fetala acuta. Diagnostic diferential prezentatia faciala . Această formă clinică este majoritară în cadrul prezentaţiilor pelviene. 8.reductibil prin tasare la 11-12 cm.de regula bun. în aria strâmtorii superioare prezentându-se genunchii. Fiecare 35 . de 9. iar coapsele pe abdomen).5 cm).5cm. • FORME CLINICE • Prezentaţia pelviană completă . • Nasterea prin operatie cezariana se impune in lipsa angajarii craniului fetal.5cm . Diametrul de angajare este diametrul bitrohanterian. bosa si cefalhematom. inalnite doar in sarcinile mici: prezentaţia pelviană „modul genunchilor” în care numai gambele sunt flectate pe coapse.membrele pelvine sunt flectate înaintea planului ventral al corpului fetal. Frecvent această formă clinică se întâlneşte la multipare.se palpeaza occiputul. Diametrul antero-posterior sau pubosacrat nu pune probleme de angajare deoarece este un diametru mic (5-6.• Ecografia vizualizeaza occiputul si fruntea in acelasi plan orizontal c. Reperul prezentatiei este sacrul fetal. Este cunoscută şi ca prezentaţia podalică.

In timpul coborârii craniul flectat rotează astfel încât la final diametrul suboccipito-bregmatic este orientat în diametrul anteroposterior al bazinului. Umărul anterior se degajă primul. • Angajarea. NAŞTEREA PELVISULUI FETAL • Angajarea. solidar cu umerii din cauza lungimii de 5 cm a gâtului fetal. Şoldul anterior se degajă şi coapsa anterioară ia punct fix sub simfiza pubiană. Diametrul biacromial rotează în excavaţie până se dispune în diametrul antero-posterior al bazinului matern şi uneori în cel transvers cu spatele anterior. fruntea.5 cm). • Degajarea pelvisului. diametrul suboccipito-bregmatic. ia punct de sprijin sub simfiza pubiană şi umarul posterior se degajă urmărind curbura sacrată. vom considera diametrul bitrohanterian diametrul de angajare in prezentatia pelviana. Subocciputul ia punct fix sub simfiza pubiană iar degajarea se face în occipito-pubiană. AMNIOSCOPIA A. • Coborârea. 13. Acest diametru se angajeaza in oricare din diametrele oblice ale stramtorii superioare. • Angajarea. In timpul coborârii se realizeaza rotaţia care aduce diametrul bitrohanterian în diametrul antero-posterior al bazinului. coborârea şi degajarea. se angajează simultan cu degajarea umerilor. Membrele superioare se degajă odată cu umerii. DEFINITIE 36 . Este absolut necesară atitudinea de flexie a capului care astfel aduce în diametrul oblic al bazinului. nasul. NAŞTEREA CAPULUI DIN URMĂ. 1. cu occiputul anterior. • Coborârea. gura. Se degajă succesiv mentonul. umerii se degajă fără dificultate. indiferent de forma clinica. contralateral celui în care s-a angajat diametrul biacromial. • Degajarea. Capul din urmă.5 cm) iar în prezentatia pelviana decompleta diametrul bitrohanterian (9. 3. braţele rămânând flectate pe trunchi. • Coborârea. • Degajarea. Degajarea şoldului posterior necesită o mişcare de lateroflexiune a trunchiului fetal în jurul simfizei pubiene. Dacă membrele superioare au rămas flectate pe torace. parietalele şi în final occiputul craniului flectat. Deşi în prezentaţia pelviană completă diametrul de angajare este cel sacro-pretibial (12-13. NAŞTEREA UMERILOR. Toracele se angajeaza cel mai frecvent cu diametrul biacromial în acelaşi diametru oblic ca şi diametrul bitrohanterian. 2. în interes didactic.dintre aceste naşteri comportă trei timpi şi anume angajarea.

normale in acest stadiu al sarcinii  poate produce rupture premature de membrane  ceva pierderi de sange.prevazut cu lumina rece). introdus prin colul uterin (prin transparenta membranelor). fara gravitate E.  Ex.in particular.existand risc de nastere prematura)  Examinarea claritatii si culorii LA . EFECTE SECUNDARE  contractii uterine. apoi il face sa inainteze de la col spre uter → atingerea membranelor cavitatii amniotice  Se practica la spital . TEHNICA SI DESFASURARE  Medicul introduce amnioscopul (tubul inzestrat cu un sistem optic) in vagin. cautarea prezentei meconiului (suferinta fetala)  Verificarea existentei unei fisurari a pungii apelor  Permite declansarea prematura a nasterii daca aceasta este necesara  sarcina depăşită (nu mai sunt prezente flocoane de sebum)  suferinţa fetală (lichid verde)  incompatibilitate Rh (lichid galben)  moartea fetală (lichid ciocolatiu)  contraindicata in placenta praevia centrala. direct al LA si al membranelor realizat la sfarsitul sarcinii B. DIAGNOSTIC Este negativ cand : • cantitatea de LA este suficienta sau abundenta • LA prezinta circulatie activa • Culoarea este tranparenta sau opalescenta Este pozitiv cand : 37 . Observarea aspectului macroscopic al LA prin examen vizual cu ajutorul amnioscopului(tub metallic de forma conica. C.cateva minute D. INDICATII  > 36 SA la o femeie care prezinta contractii uterine si la care nasterea pare sa se declanseze(inainte de 36 SA colul este putin permeabil.

• •

Cantitatea de LA este redusa sau absenta Culoarea este modificata

Cand amnioscopia este negativa ,este necesara repetarea ei din 2 in 2 zile.Cand amnioscopia este pozitiva,are valoare de test de suferinta fetala. 14. AMNIOCENTEZA (amniotic fluid test, AFT) A. DEFINITIE  Investigatie medicala folosita in diagnosticul prenatal a factorilor de risc genetici  Extractia din cavitatea amniotica a unei mici cantitati de lichid amniotic ce contine tesut fetal
 ADN-ul fetal - examinat in vederea depistarii anomaliilor genetice

 Nu se practica la orice sarcina → ↑ riscului de aparitie a defectelor genetice:  mamele > 35 ani  familii cu anomalii genetice in antecedente  alti factori de risc B. PROCEDURA
 Introducerea in cavitatea amniotica a unei seringi prin peretele

abdominal si prin peretele uterin al mamei  Sub observatie ecografica, specialistul extrage o cantitate mica de lichid amniotic  Orificiul prin care s-a realizat punctia se inchide dupa 1 zi  Dupa extragerea lichidului amniotic → centrifugare → separarea celulelor fetale → examinarea cromozomilor celulari  Se pot efectua mai multe teste genetice:  Syndromul Down
38

 Trisomia 18  Spina bifida  Poate fi efectuata cand cantitatea de lichid amniotic ce inconjura fatul permite prelevarea probei (≥ 16 SA)
 In afara celulelor fetale, pot fi efectuate si alte teste pentru depistarea

unor patologii non-genetice
 α-fetoproteina → hidrocefalia

 O investigatie similara este biopsia vilozitatilor coriale - chorionic villus sampling (CVS)   10-12 SA
 inserarea unui ac prin peretele abdominal / introducerea unui

cateter prin colul uterin pentru a ajunge la placenta  Celulele prelevate din placenta → analizate genetic → anomalii cromozomiale  Nu poate fi utilizat pentru diagnosticarea defectelor de tub neural deschis
 Beneficiu suplimentar al amniocentezei si CVS: sexul fatului poate fi

precizat cu o acuratete de 100%. C. RISCURI  Desi este o investigatie de rutina, pot aparea complicatii:  Infectia sacului amniotic prin intermediul acului de punctie  Avortul – clasic: 1 la 200 cazuri – actualmente: 1 la 6.000 cazuri  Travaliu si nastere prematura  Detresa respiratorie

39

 Defecte posturale  Traumatisme fetale  Izoimunizare in sistem Rh  CVS - 1 % (CVS poate fi efectuat cu 4 saptamani mai devreme)

15. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANE Definitie Ruptura membranelor survine inainte de debutul travaliului cu cel putin 24 de ore. Ruptura prelungita a membranelor se defineste ca deschiderea oului cu maxim 24 de ore inaintea debutului travaliului. Ruptura precoce a membranelor se defineste ca deschiderea oului la debutul travaliului. Factori de risc • nivel socio-economic si educational scazut • igiena genitala deficitara • infectiile vaginale • malformatiile uterine • incompetenta cervico-istica • placenta jos inserata • polihidramniosul • prezentatiile distocice: asezarea transversa, prezentatia pelviana • activitate sexuala intensa • examene vaginale frecvente Diagnostic 1. SEMNE SI SIMPTOME • gravida acuza pierderi de lichid “in val” • diminuarea cantitativa a pierderilor de lichid in orele urmatoare • diminuarea dimensiunilor abdomenului gravidei • palparea cu dificultate a polilor fetali • uterul se muleaza pe fat • MAF diminuate si percepute dureros de gravida • tampon de vata imbibat cu lichid (proba torsonului in suspiciunea de membrane rupte) • examenul cu valve obiectiveaza in cele mai multe cazuri scurgerea de lichid amniotic prin canalul cervical
40

FACTORI ETIOLOGICI : 41 . 16. enzima prezenta doar in lichidul amniotic testul Zeiwang (identificarea celulelor fetale in continutul vaginal) raportul L/S in lichidul amniotic culturi endocervicale proteina C reactiva (depistarea precoce a corioamniotitei) leucocite (leucocitoza in corioamniotita) ecografia apreciaza volumul de lichid amniotic. SUFERINTA FETALA ACUTA SF= stare patologica a fatului determinata de scaderea aportului de Oxigen si substante nutritive ce duce la perturbarea activitatii metabolice si cresterii fetale.• • 2.Se poate instala in timpul sarcinii(SUFERINTA FETALA CRONICA) sau a travaliului(SUFERINTA FETALA ACUTA).febra (valori ale temperaturii > 38°C) tahicardie materna si fetala lichid amniotic tulbure. urat mirositor sensibilitate uterina la palpare PARACLINIC pH vaginal alcalin cristalizarea continutului vaginal pe lama sub aspect de frunza de feriga (influenta estrogenilor crescuti din lichidul amniotic asupra glerei cervicale) izolarea diaminoxidazei in continutul vaginal. detresei respiratorii fetale si infectiei neonatale. varsta de gestatie. • • • • • • • • • 3. • • • • amnioscopia vizualizeaza direct polul inferior al oului si verifica integritatea/ruptura membranelor corioamniotita adauga tablului clinic: . maturitatea fetala DIAGNOSTIC DIFERENTIAL leucoree infectioasa pierderi de urina ruptura unei pungi amniocoriale hidroreea deciduala Evolutie / Complicatii • Marea majoritate a travaliilor debuteaza spontan in primele 24 de ore dupa ruptura de membrane • Riscul de corioamniotita creste odata cu intevalul de timp scurs de la ruptura membranelor • Poate fi la originea prematuritatii fetale.

în mod normal pH-ul fetal scade pe parcursul travaliului de la 7. DECLANSAREA MEDICAMENTOASA A TRAVALIULUI Naşterea provocată este naşterea pe căi naturale în care travaliul este declanşat artificial prin utilizarea unor substanţe medicamentoase. DIAGNOSTIC. -ritmul cardiac fetal este invariabil. -Coloraţia în verde a lichidului amniotic. Dacă acidoza respiratorie se remite rapid după naştere prin hiperventilaţia fătului.Dezlipire prematură de placentă normal inserată.sunt prezente decelaraţiile tardive în anoxia fetală sau deceleraţii variabile în patologia cordonului ombilical.30 . .20 semnifică o acidoză fetală care poate fi respiratorie.Placentă praevia. -Ruptura prematură a membranelor.înregistrarea bătăilor cordului fetal sugerează o suferinţă fetală dacă: . Semnele clinice majore ale suferinţei fetale în travaliu sunt: -Alterarea bătăilor cordului fetal.frecvenţa cardiacă este mai mare de 180 bătăi / min.Malformaţiile fetale. INDICAŢII 42 . ..mecanice. . . Declanşarea artificială a naşterii se poate face prematur. - 17.frecvenţa cardiacă este mai mică de 120 bătăi / min. şi la termen sau aproape de termen.Sarcini suprapurtate. Este importantă diferenţierea celor trei tipuri de acidoză deoarece sunt de gravitate variabilă.Manevre de extragere a fătului. Tehnicile de excitare cervicoistmica utilizând sonde cu balonet au fost în mare parte abandonate.Prolabare de cordon.Valoarea ph-ului sanguin fetal extras din scalpul fetal. .Distocii dinamice. metabolică sau mixtă de cele mai multe ori. . . .Boli materne care asociază scăderea concentraţiei sanguine a oxigenului.20 la sfârşitul expulziei. . la 7. .40 la debut. .. . Scăderea pH-ului sanghin sub 7. Explorări complementare: .Prematuritatea. acidoza metabolică este mult mai gravă şi mai dificil de tratat. între 28-37 săptămâni de gestaţie.Sindromul vasculo-renal.7.

. ocitocina şi prostaglandinele. Riscul prematurităţii este foarte mic dacă sarcina este mai mare de 35 săptămâni. când travaliul nu se declanşează spontan. în special anencefalia şi hidramniosul precoce.Malformaţii fetale. .Declanşarea prematură a naşterii.Amniocenteza (valoarea raportului lecitină / sfingomielinâ.Datele anamnestice. subţire. Nefropatii cronice şi HTA asociată şi preexistentă sarcinii. . pentru realizarea unor condiţii de confort. nivelul creatininei şi al bilirubinei.14).Măsurătorile diametrelor fătului prin ecografie (la 20 săptămâni. Factorii locali întruniţi realizează scorul lui Bishop Tabel nr. care pot evolua cu risc matern şi fetal. Este indicată în următoarele circumstanţe: Forme grave de toxemie care nu remit sub tratament corect aplicat. . mai ales respiratorii. Segment inferior complet format. . Declanşarea artificială a naşterii presupune următoarele condiţii: Cunoaşterea exactă a vârstei gestaţionale şi a gradului de maturitate fetală utilizând: . Două principii farmacologice sunt utilizate pentru declanşarea artificială medicamentoasă a travaliului. suplu şi dehiscent. .Condiţii tehnice de monitorizare a naşterii şi condiţii de efectuare a unor eventuale intervenţii chirurgicale. procentul celulelor oranjofile). . în ultima parte a sarcinii. La un scor mai mare de 8. când condiţiile de declanşare a naşterii sunt întrunite.Cardiopatii cu tulburări grave.Sarcina cu făt mort. .Aproape de termen. - Declanşarea naşterii la termen are următoarele indicaţii: Sarcina prelungită fără suferinţă fetală. la cererea pacientei. . când indexul amniotic impune extragerea fătului. CONDIŢII. şansele reuşitei declanşării sunt foarte mari. DBP corespunde cel mai corect vârstei sarcinii). - - Condiţii locale favorabile: Col ramolit.Datele clinice.Maladia hemolitică a nou-născutului în sindroamele de izoimunizare Rh. mulat pe prezentaţie. 43 . TEHNICA DECLANŞĂRII TRAVALIULUI.

prostaglandinele E2a şi prostaglandinele F2a. Ritmul perfuziei va fi permanent adaptat la' răspunsul contracţii al uterului. se vor rupe artificial membranele. Două prostaglandine sunt utilizate pentru declanşarea artificială a travaliului. Modalitatea de utilizare a perfuziei ocitocice este cea descrisă anterior. aceste două metode pot fi utilizate asociat. înainte de instalarea perfuziei ocitocice este indicată pregătirea reactivităţii muşchiului uterin la ocitocina. Utilizarea prostaglandinelor.AMNIOTOMIA) 1. Ambele substanţe sunt utilizate în perfuzie. iar dozarea trebuie să fie extrem de riguroasă. Perfuzia ocitocică va fi menţinută şi pe parcursul delivrentei după care se administrează ergomet. Pe parcursul travaliului este obligatorie monitorizarea instrumentară a dinamicii uterine şi a stării fătului. Dacă perfuzia ocitocică sau perfuzia cu prostaglandine eşuează. însă utilizarea s-a implică obligaţia de finalizare a sarcinii: odată ce membranele s-au rupt. nu mai există cale de întoarcere.14 • Indicele Bishop pentru declanşarea travaliului +1 sau +2 18.Utilizarea ocitocinei. înainte de instalarea perfuziei ocitocice. este o tehnologie simplă. Nivelul -3 -2 -1 sau 0 prezentaţiei Tabel nr. care se realizează prin administrarea injectabilă a 5 mg de benzoat de estradiol înainte cu 36 ore de instalarea perfuziei. necostisitoare. Considerente generale: Amniotomia propriu-zisă poate declanşa travaliul. totodată creşte riscul de infectare intranatală şi de prolabare a cordonului ombilical. Dacă există condiţii. Prostaglandinele E2a se administrează într-un ritm de 5 mcg/min iar prostaglandinele F2a într-un ritm de 25 mcg/min. RUPTURA ARTIFICIALĂ A MEMBRANELOR (RAM . 44 .

Placenta praevia completă. tonusul uterin şi starea generală a mamei. poziţia şi dilataţia). transversală). 45 . • Oligoamnios. scurs până la debutul contracţiilor uterine şi deci. 5. Malprezentare (exp. • este o procedură simplă. • • • Contraindicaţii: Hemoragii vaginale neexplicate. Dezavantajele RAM: • Principalul dezavantaj al amniotomiei constă în imprevizibilitatea intervalului de timp. • creşte producţia prostaglandinelor endogene. • Punga amniotică plată. • Efectuaţi examenul vaginal şi evaluaţi starea colului uterin (gradul maturizării după consistenţa. Nota: Când decurgerea travaliului este fiziologică RAM precoce nu se recomandă. • apar contracţiile uterine spontane la gravide. până la naştere. • • • • • 6. Indicaţii: • Declanşarea travaliului după indicaţiile medicale pe fon de col uterin maturizat. necostisitoare. ocazional mare. 3. Explicaţi procedeul femeii şi persoanei însoţitoare. • Placenta praevia marginală. Avantajele RAM: Când apele amniotice s-au scurs: • volumul intrauterin se micşorează. • Accelerarea travaliului în caz de decurgere lui prelungită. • Hipertensiunea severă. Înainte de procedeu femeia eliberează vezica urinară. ori se accelerează travaliul la parturiente. • Evaluaţi BCF. Conditii esentiale: Evaluaţi indicaţiile. contraindicaţiile şi condiţiile esenţiale. Prezentaţie pelvină. • Polihidroamnios. • Deschiderea colului uterin completă sau aproape completă. • necesită un minim de intrumentar. Lipsa angajării părţii prezentate. lungimea. 4.2. • Din cauza simplităţii este utilizată excesiv.

tonusul uterin. la debutul celei de-a doua faze a dilataţiei. iar apoi in canalul cervical până la extremitatea de jos a pungii fetale cu un instrument special sau cu pensa Koher rupeţi membranele. analgetică centrală dar şi slabe efecte morfinice care produc depresie respiratorie. începeţi antibioticoterapia cu scop de profilactica infecţiei intrauterină: . • Dacă peste 1-1. • În caz când după RAM travaliul decurge mai mult de 18 ore (OMS). Sedativele sunt un grup de substanţe farmaco-dinamice care acţionează asupra stării de conştientă şi cresc pragul percepţiei cerebrale a durerii. Procedura • In conditii aseptice.începeţi administrarea intravenos oxitocinei (vezi protocolul) • În caz că declanşarea naşterii are loc din cauza patologiei materne grave. intravenous .5 ore după RAM nu se declanşează travaliu spontan: . Paleta largă de principii şi metode utilizate în acest scop justifică pe deplin această afirmaţie. cantitatea şi mirosul lichidului amniotic. toate celelalte mijloace utilizate în acest scop au inconveniente care trebuiesc cunoscute.Nota: RAM cu scop de declanşarea naşterii se va face numai pe fon de col uterin maturizat (vezi capitolul “Declansarea nasterii”). • Notaţi culoarea. 7. sub controlul degetelor. Se administrează în doză de 50 mg la parturienta multipară şi 100 mg la primipară.Penicilina G 2 mln. ANESTEZIA SI ANALGEZIA LA NASTERE Combaterea durerii obstetricale a fost şi rămâne un deziderat major al medicului obstetrician. tensiunea arterială. exceptând psihoterapia. Efectele depresive respiratorii pot fi combătute la 46 . puls fiecare 2 ore. . introduse in vagin. • Controlaţi poziţia părţii prezentate şi angajarea ei la întrarea în bazinul mic. • Evaluaţi din nou BCF. Lichidul amniotic se va extrage incet si atent sub controlul degetului introdus in orificiul membranelor rupte fapt care reduce riscul de prolabare a anselor ombilicului si partilor marunte ale fatului. Din această grupă fac parte: -Diazepamul. Utilizarea medicaţiei sedative. 19. contracţiile uterine peste fiecare 30 minute. prevenite sau ameliorate. Trebuie remarcat însă că.ori Ampicilina 2 g intravenous peste fiecare 6 ore.Petidina are acţiune spasmolitică. utilizat în doză de 10-20 mg intramuscular sau intravenos. • Măsuraţi la mama temperatura. fără să influenţeze dinamica uterină. infuzia de oxitocină poate fi începută îndată după RAM.

dar reduce dinamica uterină.5% poate fi administrat repetat. a căror administrare poate fi repetată: . . care pot fi utilizate atât în perioada de dilataţie cât şi în expulzie: . Doza şi ritmul de administrare vor fi apreciate de la caz la caz în funcţie de reactivitatea parturientei. după care autoadministrarea este reluată. Cel mai utilizat hipnotic cu eliminare rapidă este nembuthalul care se administrează în doză de 100 mg. Anestezia intravenoasă de lungă durată. 47 . Parturienta efectuează două. ANALGEZIA PERIDURALÂ. Penthotalul are şi efecte relaxante asupra colului şi favorizează dilataţia. care nu deprimă centrii respiratori. Hipnoticele induc o deconectare şi relaxare maternă fără influenţarea mersului travaliului şi se administrează numai la debutul travaliului şi numai hipnotice cu eliminare rapidă sau asociate cu antispastice sau sedative. redutabile uneori. Riscurile şi complicaţiile. Nu afectează mersul travaliului iar administrarea poate fi reluată la trezirea bolnavei.Largactilul. sunt rezultatul injectării accidentale a substanţei anestezice în canalul rahidian. Injectarea anestezicului se va face în momentul unei contracţii uterine în scopul reducerii afluxului spre făt. oferă o bună analgezie dar inducţia şi eliminarea este relativ tardivă.Penthotalul. .Penthranul.Hidroxibutiratul de sodiu (gama OH) este netoxic şi induce somnul fiziologic după 3-10 minute de la administrarea intravenoasă. este un gaz analgetic puţin toxic. Analgezia peridurală este o tehnică de analgezie cu rezultate excelente. Se menţionează că dozele mari utilizate pot provoca convulsii parturientei. utilizată pe scară largă în majoritatea serviciilor de specialitate. Se utilizează în amestec în părţi egale cu oxigenul în scop analgetic. Doza utilizată este de 3-4 g intravenos.Protoxidul de azot. se administrează în doză de 50 mg intramuscuîar şi are efecte pur sedative.50 cg. Analgezia inhalatorie sau autoanalgezia utilizează dispozitive speciale (butelii) care conţin amestecuri de oxigen cu diferite substanţe analgetice gazoase. Hipnoticele. Din acest motiv această tehnică de analgezie presupune prezenţa în sala de naşteri a medicului anestezist.nevoie prin administrarea de nalorfină 1/10 cg în cordonul ombilical fetal după expulzie sau mamei înainte de expulzie. Utilizează substanţe anestezice în doze subapneizante. Analgezia inhalatorie.trei inspiruri care-i asigură abolirea durerii pe o anumită perioadă. Din acest considerent este necesară asocierea perfuziei ocitocice şi aplicaţia forcepsului în expulzie. până la o doză totală de 30. în soluţie de 2. . se utilizează tot în autoanalgezie.

boli cardiace şi renale. . Condiţii de efectuare a anesteziei peridurale: . Cu acul de puncţie rahidiană.Monitorizarea instrumentală a dinamicii uterine şi a stării fătului. . cu membrele inferioare în flexie. Contraindicaţii.Dezinfecţia riguroasă locală.Reperarea locului de puncţie vertebrală între a 3.Bolnava este poziţionată în decubit lateral stâng. în schimb.25% în scopul verificării poziţiei cateterului. . se pătrunde între apofizele spinoase ale vertebrelor menţionate. . . Tehnica de execuţie. . . în această circumstanţă cateterul va fi extras şi se va renunţa la această tehnică.Boliinfecţioase asociate. fibrele motorii părăsesc măduva mult mai sus. deducem că poziţia cateterului este normală.Instalarea unei perfuzii cu acces la o venă care săpermită intervenţia rapidă în situaţia în care se instalează hipertensiunea.Naşterea gemelară. Aşadar dinamica şi tonusul uterin nu sunt influenţate negativ ci dimpotrivă aceşti parametrii se accentuează. Prin cateter se injectează o doză de 2 ml marcaină soluţie 0. moment în care pistonul seringii înaintează cu uşurinţă datorită laxităţii spaţiului peridural Separarea seringii de ac permite refluarea câtorva picături de ser fiziologic care nu trebuie să fie sanghinolent. Medicul care efectuează analgezia va respecta rigorile asepsiei chirurgicale. Prin ac se introduce un microcateter care va înainta 3-4 cm în spaţiul peridural.Placenta praevia cu hemoragii mari. .Calităţile deosebite ale acestei anestezii o indică şi în intervenţiile chirurgicale la parturientele anxioase cu gestoză.Monitorizarea permanentă a TA şi pulsului parturientei.Uterele cicatriciale. subtoracal. la care anestezia generală presupune riscuri.Circumstanţe patologice care predispun la hipovolemie. la nivelul rădăcinilor rahidiene DV-DVI. Sensibilitatea organelor genitale interne şi externe nu urcă deasupra teritoriilor ganglionilor şi nervilor rahidieni DX-DXI. Bazele anatomice ale anesteziei peridurale. diabet. în acest moment se injectează 48 . motricitatea rămânând neinfluenţată. în spaţiul pridural. montat la o seringă cu ser fiziologic.a şi a 4-a vertebră lombară. Dacă acesta se află în spaţiul subdural se instalează rapid rahianestezia. . Dacă rahianestezia nu s-a instalat. Atât rahianestezia cât şi anestezia peridurală interesează teritoriul senzitiv. . în vederea încurbării posterioare a coloanei vertebrale şi expunerea spaţiilor interspinoase. înaintarea progresivă a acului va întâlni şi depăşi rezistenţa ligamentului galben.

Poziţia bolnavei este cea ginecologică. până la dispariţia anesteziei. afecţiuni ale căilor respiratorii). .Toaletă riguroasă vulvo-perineo-vaginală . însă respectarea riguroasă a contraindicaţiilor şi tehnicii de efectuare. care interesează centrii respiratori cervico-toracali. Infiltraţiile loco-regionale au unele avantaje: . prin injectarea paracervical a unei soluţii anestezice.Parturienta rămâne trează şi colaborantă în timpul expulziei când efortul voluntar al presei abdominale este necesar. . . este necesară testarea sensibilităţii bolnavei la anestezic. . în această circumstanţa se instituie respiraţia protejată mecanică cu intubaţie oro-traheală. Două complicaţii majore sunt posibile. Are drept scop întreruperea căilor senzitive de la nivelul lamelor anterioare ale plexului hipogastric.Reacţii de intoleranţă. utilizând substanţe anestezice cu efect local. ANESTEZIILE LOCO-REGIONALE. mai ales în condiţiile în care substanţa anestezică este supradozată.Sunt tehnici simple. Infiltraţiile anestezice loco-regionale sunt tehnici relativ simple care pot fi efectuate de orice specialist.Sunt utilizabile la bolnave cu contraindicaţii pentru utilizarea substanţelor narcotice (consum de alimente. Blocajul cervical.25%. . Puncţia va fi efectuată te nivelu! 49 . şi realizează cuparea transmiterii durerii. . Tehnica de execuţie este simplă: .Complicaţii septice.Nu influenţează dinamica uterină.Depresia respiratorie prin ascensiunea anesteziei.Fixarea colului cu o pensă şi tracţionarea laterală a acestuia cu expunerea succesivă a fundurilor de sac vaginale laterale. în această circumstanţă se umple rapid patul vascular prin accelerarea ritmului perfuziei şi se administrează un vasoconstrictor puternic (metaraminol 10 mg în 500 ml soluţie ser glucozat). Complicaţii.Oferă o anestezie de calitate şi de lungă durată. uşor de aplicat. mai ales dacă regiunea anatomică nu este perfect dezinfectată.prin cateter 8 ml marcaină soluţie 0. după care se mai poate injecta substanţa anestezică dacă este cazul. fără o aparatură complexă. De aceea înaintea efectuării manevrei.Vasoplegia şi hipotensiunea arterială sunt cel mai frecvent consecinţa injectării chiar şi parţial a substanţei anestezice. fac ca acestea să fie foarte rare. prin blocarea căilor senzitive. în cantitate de 5 ml. . care pot îmbrăca în unele cazuri alura şocului anafilactic. prevenite şi tratate corespunzător: . Aceste tehnici de anestezie au însă şi unele riscuri care trebuiesc cunoscute. intrarahidian. în aproximativ 10-20 minute anestezia se instalează şi durează câteva ore. .

. duce la abolirea completă a durerii în treimea inferioară a vaginului şi perineului. Tehnica de execuţie este relativ simplă: . acul dirijându-se cu un deget introdus în vagin. Are drept principiu interceptarea căilor senzitive accesorii ce aparţin ultimelor rădăcini sacrate. se aspiră pentru evitarea pătrunderii într-un vas sanguin. combinată cu infiltrarea în dublu 'H' a perineului. fără a fi extras.După testarea sensibilităţii la substanţa anestezică se pătrunde cu acul. utilizând drept cale de acces gaura sacrată. după dezinfecţia regiunii.Dezinfecţie vulvo-perineală şi vaginală. Este o tehnică anestezică care efectuată corect interesează toate planurile musculo-fasciale perineale asigurând o bună anestezie a perineului. . . în această situaţie se extrage cateterul. Acul este direcţionat anterior sub tegumentele vulvare. în continuare. Pe măsura retragerii acului. care permite aplicaţia forcepsului în condiţii excelente. fie transperineal la jumătatea distanţei dintre anus şi tuberozitatea isciatică. la intrarea acestora în canalul lui Alcook. Prin ac se introduce un mic cateter. sau transvaginal înaintându-se spre spina sciatică.După verificare. se injectează cea. spre regiunile inghinale. Manevra se efectuează bilateral şi se injectează 20 ml xilină 1% de fiecare parte. Dacă incidentul s-a produs.fundurilor de sac vaginale laterale.Poziţia bolnavei este genu-pectorală sau decubit lateral cu coapsele flectate pe abdomen. . prin introducerea unei substanţe anestezice în spaţiul epidural. în scurt timp se instalează rahianestezia. în dreptul orelor 4 şi 8. .160).Bolnava este în poziţie ginecologică. Tehnica de execuţie: . . 20 ml soluţie anestezică. către orificiul inghinal extern.După introducerea acului în punctele menţionate. Infiltraţia în dublu 'H' a perineului (procedeul Aburel). Anestezia caudală continuă. Prin injectarea unei mici cantităţi de anestezic se verifică posibilitatea injectării intrarahidiene a substanţei. acul se orientează posterior. pe o profunzime de 2-3 cm.20 ml xilină 1%. la nivelul orei 4 şi 8 a unei cantităţi de 10 .Se pătrunde în hiatul sacrat. cu un ac lung de 1012 cm pentru a accede în spaţiul epidural (Fig. se injectează prin cateter o cantitate de 30-40 ml novocaină 1 % iar la nevoie se mai pot administra câte 5 ml substanţă anestezică. Este o tehnică anestezică de elecţie pentru pacientele cu afecţiuni cardiace şi respiratorii şi. Infiltraţia anestezică a nervilor ruşinoşi.Injectarea succesivă. Locul de pătrundere a acului este jumătatea distanţei dintre comisura vulvară posterioară şi tuberozitatea ischiatică. lateral de anus la 2-3 cm şi pe măsura 50 . Principiul metodei constă în injectarea unui anestezic în jurul nervilor ruşinoşi interni. pe faţa internă a spinelor sciatice.

varietăţi de poziţie posterioare. fiind necesară utilizarea forcepsului. reducerea expulziei în cazul necesităţii diminuării presiunii intraabdominale sau a altor patologii materne. cicatrici perineale severe. extracţia prin forceps / vacuum. prelungirea expulziei sau suferinţă fetală. 10 ml substanţă anestezică. perineotomie = incizia perineului. 1. cazurile în care aprecierea clinică implică probabilitatea rupturii perineale. uşor de suturat. De aceeaşi manieră sunt infiltrate planurile profunde musculofasciale. necontrolată cu o incizie lineară. 20. Această tehnică anestezică. ca şi infiltraţia nervilor ruşinoşi. multipară cu epiziotomie / chirurgie perineală prealabilă. Beneficii Previne ruptura perineală şi înlocuieşte o ruptură neregulată.retragerii se injectează strict sub tegumente cea. travalii prelungite cu epuizare maternă. pelviană. distocia de umeri. EPIZIOTOMIE / EPIZIORAFIE În sens strict epiziotomie = secţiunea vulvei. previne (controversat) prolapsul genital / IUE. Indicaţii Epiziotomia poate fi indicată: primipară. sarcina multiplă. Contraindicaţii relative sunt anomaliile perineale: limfogranulomatoza veneriană. Manevra se repetă identic şi de partea opusă după care acul este dirijat transversal între anus şi comisura vulvară posterioară şi se mai injectează 15-20 cm soluţie anestezică în grosimea nucleului fibros al perineului. Moment 51 . Contraindicaţii Cea mai importantă este refuzul pacientei. anulează reflexul de screamăt în timpul expulziei. 2. în practica medicală şi în majoritatea textelor epiziotomia include cele două proceduri şi va fi astfel considerată mai jos. nelegate de nasterea normală: naşterea prematură. malformaţii perineale şi colită. 4. 3.

Placentă cu sediu. obstacolul spastic. rect) şi posibilitatea prelungirii în naşterile dificile.): mediană (verticală) şi mediolaterală – pe care o preferăm pentru evitarea extinderii (la sfincterul anal. Principiile numeroaselor tehnici sunt hemostaza şi restituţia anatomică fără sutură excesivă. formă. în unele cazuri. în condiţii de asepsie chirurgicală. ghidată de cordonul ombilical. Aceasta va fi reintrodusă în cavitatea uterină şi se va efectua controlul sistematic. 6. placenta poate fi retenţionată sau dellivrenţa se complică cu sângerare. extracţia manuală a placentei întâmpină dificultăţi. -Clivarea uniformă la nivelul stratului spongios al caducii.pătrunde în canalul genital. mai târziu. Tehnică Sunt utilizate frecvent două tipuri (tabel x. în această circumstanţă se aprofundează anestezia iar mâna extractoare va depăşi ferm.195). Dacă aceste condiţii nu sunt întrunite. Epiziorafie Sutura este realizată după expulzia placentei pentru supravegherea atentă a perioadei a III-a a naşterii. .Este realizată la o deschidere vulvo-vaginală de 3-4 cm – mai devreme ar putea induce o hemoragie crescută. EXTRACTIA MANUALA A PLACENTEI In condiţii normale. Mâna dreaptă. Mâna stângă sprijină fundul uterin prin intermediul câmpului şi al peretelui abdominal anterior. câtre fundul uterin. dar cu blândeţe. delivrenţa se produce spontan în aproximativ 45 minute după expulzia fătului. După completarea decolării placenta este extrasă odată cu mâna extractoare. Extracţia manuală a placentei va fi efectuată numai cu anestezie generală. . 52 ."mână de mamoş" . manual. reperând marginea placentei (Fig.Datorită încarcerării placentei în cavitatea uterină prin contracţie spastică cervicală. condiţii în care se impune extracţia manuală a placentei.3. 5. cu vârfurile degetelor reunite . sau la nivelul unui corn uterin. TEHNICA DE EXECUŢIE A MANEVREI. Pentru desfăşurarea fiziologică spontană a delivrenţei sunt necesare câteva condiţii: -Dinamica uterină normală. . dimensiuni şi inserţie normală. procedând la decolarea progresivă şi completă a placentei. în cazul placentelor aderente. nu ar contracara întinderea perineală cu consecintele tardive.Datorită pătrunderii dificile în spaţiul de clivaj. 21. Vârful degetelor identifică şi pătrund în spaţiul de clivaj dintre placentă şi peretele uterin.

23. complicată cu sângeraţi semnificative. intră în discuţie histerectomia de hemostază. al cavităţii uterine. din aproape în aproape. 2. COMPLICAŢIILE PERIOADELOR A III-a ŞI A IV-a ALE NAŞTERII A. Dacă. urmată de controlul sistematic. DEFINIŢIE • sângerarea mai mare de 500 ml la o naştere pe cale vaginală a unui singur făt sau mai mare de 1000 ml în operaţia cezariană sau sarcina gemelară. manual. INCIDENTA • 10% din naşteri 3. EVOLUTIE / COMPLICATII • Hemoragie masivă cu şoc hemoragic 53 .circumstanţă în care extracţia poate fi dificilă.195 Extracţia manuală a placentei Mâna stângă sprijină fundul uterin în timp ce mâna dreaptă. Fig. ETIOLOGIE • Atonie uterină • Laceraţiile vaginului şi colului • Epiziotomie largă • Ruptura uterină • Inversiune uterină • Retenţie de ţesut placentar • Defecte de coagulare 4. placenta. hemoragia persistă semnificativ. introdusă prin vagin în cavitatea uterină. după administrare de ergomet. Placenta va fi totuşi extrasă chiar şi fragmentar. în condiţiile unei contractilităţi uterine bune. identifică marginea placentei şi spaţiul de clivaj utero-placentar. HEMORAGIA ÎN POSTPARTUM 1. decolând.

DIAGNOSTIC a. CONDUITA a. Măsuri în situaţii particulare • În atonie – ocitocină iv. teste hematologice modificate • Inversiunea uterină – prezentată mai jos 6. hemoragie persistentă. la apăsarea pe fundul uterin sau în contracţie. puls. cu sânge roşu • Laceraţia tractului genital . pentru identificarea soluţiilor de continuitate • Controlul cavităţii uterine pentru a fi siguri că este goală • Masaj uterin • Reeechilibrare hidroelectrolitică.uter bine retractat. puls). severă. transfuzie cu sânge sau derivaţi b. în valuri. paloare b. ferm.• Insuficienţă renală acută • Sindrom Sheehan • Anemie secundară severă • Deces matern 5. controlul cavităţii uterine • Traumatismele tractului genital – prezentate în capitolul respectiv • Tulburări de coagulare – uter bine retractat. Tablou clinic • Hemoragie indoloră • Identificarea lipsurior placentare la examinarea placentei după delivrenţă • Extracţia de resturi placentare la controlul cavităţii uterine • Glob de siguranţă absent. şi/sau metilergometrină im. sănge necoagulabil. uter de consistenţă scăzută. identificarea leziunilor • Retenţia de placentă – sângerare discontinuă. analogi de prostaglandine F2α 54 . Diagnostic etiologic • Atonia uterină – uter flasc. Măsuri generale • Evaluarea echilibrului hemodinamic: tensiune. sau local în col. coloraţia tegumentelor • După delivrenţă. sângerare continuă. verificarea integrităţii placentei şi a prezenţei globului de siguranţă • Controlul părţilor moi ale canalului de naştere. cu fundul depăşind ombilicul • Lezarea părţilor moi ale canalului de naştere • Alterarea echilibrului hemodinamic (tensiune. Paraclinic : • Hemogramă completă • Grup sanguin şi Rh • Timpi de sângerare şi de coagulare • Fibrinogen c.

extracţia manuală. ETIOLOGIE • Placentă jos inserată • Cicatrici uterine • Curetaj abraziv al cavităţii uterine • Endometrite 3. crioprecipitat. ajungănd până la seroasă. PROGNOSTIC • Histerectomia împietează funcţia de procreere 55 . Placenta increta se caracterizează prin invadarea miometrului în toată grosimea sa. CONDUITA • placentă acreta focală sau parţială – tratament conservator . plasmă. Placenta percreta se caracterizează prin invadarea miometrului şi depăşirea lui. 5. 2. increta sau percreta – histerectomie totală cu pastrarea anexelor 6.) 7. etc. Anomalii de aderenţă placentara 1.extracţie manuală a placentei urmată de controlul manual al cavităţii uterine (+examinarea placentei) • Retenţie de fragmente placentare – controlul manual/instrumental al cavităţii uterine • Soluţii de continuitate – sutură imediată • Fire hemostatice în X pe comisuri în cazul persistenţei hemoragiei • Inversiune uterină – corectarea acesteia • Discrazii sanguine – tratament specific cu sânge şi derivaţi (masă trombocitară. EVOLUTIE / COMPLICATII • şoc hemoragic • inversiune uterină • ruptură uterină 4. PROGNOSTIC • 50% din mortaliatea maternă prin risc obstetrical direct B. DEFINIŢIE Placenta acreta descrie orice implantare placentară în care există aderenţa anormală a placentei dată de penetrarea vilozităţilor placentare în porţiunea superficială a miometrului.• Placentă nedelivrată şi sângerare . eventual control instrumental urmat de tamponarea cavităţii • placentă acreta totală. gravitatea ei depinzând de: • locul de implantare al placentei • profunzimea penetrării miometrului • numărul de cotiledoane implicate Ecografia – diminuarea grosimii complexului retroplacentar (normal 1-2 cm) sau chiar dispariţia sa. DIAGNOSTIC Sângerarea reprezintă simptomul dominant.

depresiunea fundului uterin (inversiune incompletă) . CONDUITA Necesită terapie imediată: • Reducerea imediată a inversiunii parţiale cu placenta dezlipită. iar degetele vaginale – fundul uterin la nivelul segmentului inferior. PROGNOSTIC • Bun în condiţiile conduitei corecte • Accidentul se poate repeta la naşterile viitoare 56 .C. EVOLUTIE / COMPLICATII • Soc hemoragic • Soc neurogen • Deces matern 5. DIAGNOSTIC (clinic) • Durere violentă • Stare de şoc • Sângerare vaginală • Examenul obiectiv – apreciază gradul inversiunii uterine . INVERSIUNEA UTERINA 1. 2.medicaţie tocolitică şi repoziţionarea uterului • Ocitocina sau derivaţii prostaglandinici nu se administrează decât după repunerea uterului în poziţie normală • După ce uterul este bine contractat este obligatorie monitorizarea sa pentru a observa o eventuală recidivă • Dacă uterul nu poate fi repoziţionat – intervenţie chirurgicală. 6.invaginarea totală a corpului uterin .mâna transabdominală palpează o depresiune la nivelul fundului uterin. ETIOLOGIE Factori favorizanţi • Tracţiune puternică asupra cordonului ombilical • Relaxarea fundului uterin • Tracţiunea pe fundul uterin prin greutatea placentei • Manevre de apăsare pe fundul uterin • Placenta acreta 4. sub anestezie • Corectarea hipovolemiei • Dacă placenta nu se dezlipeşte şi anestezia nu este instituită . inclusiv a colului. DEFINITIE Reprezintă exteriorizarea uterului în periodul III al naşterii. 7. In gradele 2 şi 3 se observă uterul inversat în afara vulvei. . INCIDENŢĂ • 1/2000 naşteri 3.inversiunea totală.istmul şi colul rămân ca un inel .

Cauze anexiale Placenta jos inserată Cordon scurt Ruptura prematură a membranelor Polihidramnios Oligohidramnios 3. C. PREZENTATIILE TRANSVERSALE SI OBLICE A.5% din sarcinile la termen Incidenţa este mai mare cu cât vârsta de gestaţie a sarcinii este mai mica Incidenţa maximă este la 24 SA. Asezarea oblică se caracterizează prin oblicitatea axului longitudinal fetal faţă de axul coloanei vertebrale materne. B.3-0. Punctul de reper al prezentaţiei este acromionul fetal. DEFINITIE Prezentaţia umerală sau aşezarea transversă a fătului este caracterizată de prezenţa în aria strâmtorii superioare a umărului si toracelui fetal.24. ETIOLOGIE 1. cordiform. Sunt definite patru varietaţi de poziţie: Acromioiliacă dreaptă a umărului drept (cefaloiliacă dreaptă dorsoposterioară) Acromioiliacă dreaptă a umărului stâng (cefaloiliacă dreaptă dorsoanterioară) Acromioiliacă stângă a umărului drept (cefaloiliacă stânga dorsoanterioară) Acromioiliacă stângă a umărului stâng (cefaloiliacă stangă dorsoposterioară) Prezentaţia umerală nu are diametru de angajare. Axul longitudinal al fătului este dispus perpendicular pe axul coloanei vertebrale materne. INCIDENTA 0. Cauze materne Marea multiparitate Malformaţii uterine: uter unicorn. septat Fibroame uterine localizate la nivelul segmentului inferior Tumori anexiale voluminoase Bazinele distocice 2. Cauze fetale Anencefalie 57 .

G. EVOLUTIE/COMPLICATII Ruptura precoce a membranelor prin lipsa de acomodare a prezentaţiei la stramtoarea superioara Prolabare de cordon Ruptura uterină Suferinta fetală acută Moarte fetală Prezentaţia transversă neglijată: membrane rupte. Evoluţia spontană – dupa inflexiunea exagerată a trunchiului fetal. se angajeaza si se naşte. E. având drept efect blocarea fătului in aşezare transversă sau oblică. uter retractat pe făt ± membru superior prolabat. compactat sub forma unui ovoid. pentru că dimensiunile reduse permit naşterea: Conduplicatio corpore – fătul suferă o indoire la nivelul trunchiului.Hidrocefalie Higroma cervicala Hidrops fetal Omfalocel si laparoschizis Spina bifida Sarcina gemelara Macrosomie D. pelvisul şi membrele inferioare se angajează. F. Semne si simptome 58 . DIAGNOSTIC 1. avortonii si feţii morţi. Apariţia contracţiilor uterine poate determina verticalizarea prezentaţiei. capul aplicându-se pe trunchi. transformând aşezarea transversă intr-o prezentaţie pelviană cu pelvisul angajat. Inclavarea (sub efectul contracţiilor uterine) a umărului in conturul strâmtorii superioare determină instalarea sindromului de preruptură uterină. MECANISM DE NASTERE Fătul la termen nu se poate naşte pe cale joasă in cazul aşezării transverse – prezentaţie distocică fără mecanism de naştere. Fătul. FIZIOPATOLOGIE Oricare dintre cauzele enunţate anterior pot interfera culbuta fetală. F eţii mici. mai ales în cazul marilor multipare şi a aşezarilor oblice. contracţii uterine cu intensitate crescută şi dureroase. maceraţi au mecanism de naştere particular.

în varietaţile dorsoanterioare se palpeaza planul convex al spatelui fetal. acromionul. Tact vaginal: în afara travaliului – segment inferior gros. Paraclinic Ecografia stabileşte cu acurateţe prezentaţia şi varietatea de poziţie. 59 . CONDUITA Nasterea fătului la termen în aşezare transversă este prin operaţie cezariană. dacă diagnosticul obstetrical a fost pus în timp util şi s-a practicat operaţia cezariană. sindrom de preruptură uterina sau prolabare de cordon. Prezentaţia craniană cu prolabare de membru superior – se identifică la tact craniul fetal în aria strâmtorii superioare. de partea craniului fetal. in travaliu. Versiune externă înainte de debutul travaliului – manevră transabdominală prin care se tentează verticalizarea fătului. Focarul de auscultaţie a BCF este situat la 1-2 cm subombilical. Versiunea internă cu mare extractie – manevră obstetricală intrauterină prin care se transformă aşezarea transversă în prezentaţie pelviană urmată de extracţia fatului. Nerecunoaşterea prezentaţiei transverse neglijate duce la ruptură uterină şi moartea fătului.Axul mare al uterului este perpendicular pe axul coloanei vertebrale materne Inălţimea fundului uterin mai mică decât inălţimea corespunzatoare vârstei de gestaţie Manevrele Leopold: în cele două flancuri abdominale materne se palpează poli fetali . I. PROGNOSTIC Bun atât pentru mamă cât şi pentru făt. axila. omoplatul si uneori mâna prolabată. ele bombează in vagin. Embriotomie in cazul feţilor morţi aşezaţi transversal (după obstetrica clasică). fără conţinut. odată cu ruperea membranelor.cefalic respectiv pelvin. în varietaţile dorsoposterioare se palpează transabdominal părţi mici fetale. neformat. 3. Operaţia cezariană în regim de urgenţă pentru prezentaţia transversă neglijată. se palpează grilajul costal. 2. Actual rămâne indicată pentru sarcina gemelară cu al doilea făt in transversă si pentru feţii mici ai multiparelor. Dg diferential Prezentaţia pelviană – este posibilă confundarea piciorului cu mâna fetală (dar degetul mare al mâinii prolabate este opozabil). H. segmentul inferior este fără conţinut. dacă membranele sunt intacte.

Mucoasa vaginala are in mod normal o coloratie roz-trandafirie uniforma. Speculul este un instrument ginecologic din metal sau plastic alcatuit din doua valve articulate ce se pot indeparta cu ajutorul ecartorului sau a surubului . elasticitate . Extragerea valvelor se face in ordine inversa introducerii . Valvele se aleg in functie de marimea vaginului pacientei( mai mici pt nulipare si femei dupa menopauza . Se exercita tractiune divergenta asupra valvelor pt a evita “ciupirea“ peretilor vaginali . mentinanduse tractiunea asupra valvei . au lame egale sau inegale si se aleg in functie de pacienta . troficitatea mucoasei vaginale . Speculele sunt de mai multe tipuri . Se indeparteaza cu policele si indexul mainii stangi labile mici si se introduce mai intai valva posterioara ( Sims )cu lama situate vertical . ) si se face pe masa ginecologica . atrofiata in menopauza . Mucoasa pote deveni violacee in sarcina sau palida . apoi printr-o miscare de inaintare si rotatie se aduce lama orizontal . vegetatii. troficitate . Valva anterioara ( Simon ) se introduce direct cu lama situate orizontal pana in fundul de sac vaginal anterior . contaminare cu particule de talc de pe manusa . cicatrici . scurgeri sangvine . iar valva cea mai mare se aplica intotdeauna posterior . Examenul cu speculum si valve Examenul cu valve sau cu specul permite vizualizarea vaginului si a portiunii vaginale a colului . elasticitatea vaginului si prezenta unor modificari: de culoare . cu lamele situate orizontal Extragerea speculului se face apropiind lamele si efectuand miscarea in sens invers introducerii .33. Examenul cu valve sau specul precede in mod obligatoriu tuseul vaginal ( pt a evita modif secretiilor vaginale si cervicale . Ele sunt inegale . Se noteaza culoarea. chisturi . in doua moduri : 1. secretii patologice . Examenul vaginului . apoi restul peretilor vaginali in timpul extragerii valvelor . mai mari pt multipare ) . In inflamatii ( vaginite ) mucoasa este hiperemiata si acoperita de secretii patologice . efectuandu-se o rotatie pana cand lamele ajung orizontal 2. punandu-se astfel in evidenta colul si fundurile de sac vaginale . Se examineaza initial fundurile de sac vaginale intre cele doua valve . cu pacienta in pozitie ginecologica . tumori . Peretii vaginali sunt elastici la femeia adulta datorita 60 . ulceratii . etc. Introducerea speculului se face cu valvele alipite . cu lamele situate vertical . malformatii.

a unor ulceratii cu suprafata granuloasa care sangereaza usor sau a unei formatiuni conopidiforme . aspectul mucoasei exocolului . iar in caz de inflamatii mucoasa este hiperemiata. Pozitia si orientarea colului depind de situatia corpului uterin : colul priveste posterior in anteversia uterina si anterior in caz de uter retroversat . In timpul examenului cu valve se pot recolta frotiuri din fundurile de sac vaginal posterior . eroziuni . abundenta . Orificiul extern al colului este punctiform la nulipare . Examenul colului . filanta iar in timpul ovulatiei ( ziua 14) este abundenta si transparenta si cristalizeaza pe lama sub forma de “ feriga” . Pe suprafata colului de pot obs. sub forma de fanta la multipare . tumori ) necesita investigatii aprofundate . In mod normal este inchis . In timpul urmator se examineaza peretele anterior si posterior al vaginului . de pe suprafata exocolului sau din canalul cervical . noduli endometriozici de culoare violacee . epiteliul se atrofiaza si elasticitatea vaginului diminua mult . iar gonococul produce o secretie galbenverzuie purulenta . Dupa menopauza pliurile epiteliale au tendinta sa dispara . Secretiile patologice vaginale difera in functie de agentul patogen : in candidoze secretia e alb grunjoasa . ulceratii . scurgerea de secretii patologice prin orificiul colului . se suspecteaza o leziune maligna si se actioneaza cat mai rapid in vederea clarificarii diagnosticului . In cazul unor eroziuni cu marginile neregulate . Preovulator (ziua a 12-a ) sub actiunea estrogenilor glera este abundenta .troficitatii adecvate si prezentei pliurilor epiteliale . Se efectueaza aceeasi manevra cu aplicarea valvei anterioare pentru evidentierea unui rectocel . In mod normal mucoasa colului ester roz . Lasand aplicata doar valva posterioara se evidentiaza peretele anterior si pacienta este rugata sa tuseasca . leucoplazie . 61 . existenta unor leziuni patologice . aerata . prezenta unor secretii patologice. astfel putandu-se constata un cistouretrocel . in infectiile cu trichomonas este spumoasa . Se observa : situatia si orientarea colului . Studierea glerei cervicale poate sugera momentul ovulatiei . prezenta si aspectul glerei . la femeile la menopauza este palida . noduli fibromatosi sau chiste albicioase ce contin mucus gros( chiste de retentie Naboth) . dar poate fi intredeschis sau chiar deschis in avort sau polip submucos acusat prin col. In caz de sarcina mucoasa este violacee . La aproximativ 30% din femei se poate observa o zona rosie periorificiala ce indica situarea jonctiunii scoamo-cilindrice pe exocervix . forma si marimea orificiului extern al colului . Orice modificare aparuta la nivelul colului ( pete rosii .

Se pune in evidenta colul cu ajutorul unui specul . Colposcopia ideala se executa pe un col netraumatizat de explorari sau contacte recente. fara prelucrare prealabila . prezenta modificarilor . foarfece • Chiurete pt endocol • Solutii necesare colposcopiei largite • Materiale necesare pt recoltarea frotiurilor vaginale • Aparate de coagulare . cand epitetiul pavimentos are grosimea suficienta si incarcarea cu glicogen necesara iar mucoasa glandulara a colului este papilara si secreta mucus abundent . criocoagulator Tehnica . Se examineaza apoi colposcopic colul . Testul Hinselmann ( aplicarea solutiei apoase de acid acetic ) permite evidentierea unor ectopii si a epiteliului pavimentos aceto-alb .34. clar . dimensiunea . a vaginului . tuseul vaginal cu 5 zile inaintea examinarii • Explorarile endouterine cu 2 sapt inainte de examinare • Biopsie cervicala sau endocervicala cu 6 sapt inainte Momentul cel mai propice efectuarii colposcopiei este determinat de actiunea estrogenica pura . in lumina alba si apoi in lumina verde pt evidentierea vascularizatiei . Instrumentarul si materialele necesare sunt: • Specul bivalve tip Collin • Pense port-tampon lungi • Pense Pozzi • Pense de polipi • Pense pt biopsie • Bisturiu .Colposcopia Colposcopia este o metoda perfectionata de inspectie a colului uterin . Pacienta este asezata in pozitie ginecologica pe masa ginecologica . facilitand explorarea canalului cervical si recunoasterea jonctiunii scuamo-cilindrice . si vulvei cu ajutorul colposcopului . raportul sexual . fara actiune progesteronica asociata . La femeile care au ciclul normal perioada optima este intre zilele 8 si 13 ale ciclului . Se inspecteaza colul apreciind forma . de aceea se evita: • Toaleta vaginala . Conditii pentru practicarea colposcopiei . Testul Lahm-Schiller …(vezi subiectul respectiv) 62 . se recolteaza secretie vaginala din fundul de sac vaginal posterior si secretie cervicala de la nivelul orificiului cervical .

intr-o oarecare masura evalueaza gravitatea lor . epiteliul cilindric 3. Localizarea . Colposcopia recunoaste leziunile si . epiteliul pavimentos original 2. metroragii . neregularitatile vasculare si eroziunea neoplazica . Aplicarea solutiei de hematoxilina are acelasi scop . iar cel normal in albastru deschis . in practica in tipice si atipice . Indicatii . Indicatia majora este reprezentata de stabilirea localizarii leziunilor infraclinice la femeile care prezinta la examenul clinic un col fara leziuni . inainte histerectomiei subtotala sau totala 3. Dupa examenul colului se trece si la examinarea vaginului prin extragerea progresiva a speculului . zona de transformare atipica . in cazul acestora din urma stroma denudata devenind alba la contactul cu solutia . imagini colposcopice anormale : 1. prin actiunea nitratului de argint asupra corionului subiacent . vasele atipice . leucoplazia 63 . retine colorantul in cantitate mare si se coloreaza albastru intens pana la negru spre deosebire de epiteliul normal care retine colorant intr-o cantitate f mica . Epiteliul displazic sau neoplazic . mozaicul . dar mai ales permite realizarea bilantului topografic al acestora .Epiteliul neoplazic se coloreaza in albastru inchis . Colposcopia este necesara chiar daca frotiurile sunt normale . in cazul unui col anormal la examenul cu valve Terminologie si clasificare in colposcopie . dar la care frotiurile Papanicolau sunt anormale si sugereaza un condilom . displazie sau cancer . Aspectele colposcopice pot fi grupate .Aplicarea solutiei de nitrat de argint 5% diferentiaza zonele rosii congestive de ulceratii . cu densitate mare celulara . mozaicul . Imaginile sau aspectele elementare atipice sunt : leucoplazia . intinderea . in special cele de contact 2. baza . ep aceto-alb . Aplicarea solutiei de albastru de toluidina 1% diferentiaza epiteliile displazice si neoplazice de cele normale . baza . sau recurgerea la conizatie . In urmatorul timp al colposcopiri se efectueaza biopsiaprin prelevarea unui fragment din zona suspectata de examinator si evidentiata prin colposcopia largita . Clasificare Coppleson: I . aspectul indica o terapie locala printr-o metoda simpla nemutilanta . imagini colposcopice normale : 1. zona de transformare tipica II . in caz de : 1.

studiile au demonstrat scaderea mortalitatii prin cancer cervical cu mai mult de 705%. conturul si vascularizatia ariilor afectate sunt criterii importante in orientarea diagnosticului . eroziuni 4 . Epiteliul cilindric are o culoare rosie – portocaliecare devine palida dupa aplicarea solutiei de acid acetic . 35.2. Este un test excelent . zona suspecta de cancer invaziv III . nu este un test bun pt leziunile glandulare . polip 6 . Testul Babes – Papanicolau Frotiul cervico-vaginal Babes – Papanicolau este un test complex utilizat pt depistarea leziunilor precanceroase si cancerelor debutante cervicale la femei asimptomatice . imagini colposcopice diverse : 1. condiloame 5 . modificari atrofice 3 . in profilaxia carcinomului cervical 2. De la descoperirea testului in 1943 si introducerea sa in practica . fie procesele de displazie sau neoplazie . Zonele iod-negative dupa aplicarea solutiei de Lugol au semnificatie diagnostica in contextul corelarii cu datele obtinute la testul cu acid acetic . Astfel imaginile colposcopice atipice au o suprafata cu atat mai neregulata cu cat afectarea histologica este mai severa . modif inflamatorii 2 . La testul Schiller zona cu epiteliu cilindric este iod negativa dar fara semnificatie patologica . dar care devine brun inchisa dupa aplicarea solutiei de Lugol . denumite epiteliu aceto-alb semnifica fie fazele precoce ale metaplaziei fiziologice . Zonele albe opace care apar dupa aplicarea de acid acetic . Caracteristici : 1. depisteaza leziunile premaligne tratabile 3. alte imagini Aspecte ale diagnosticului colposcopic . imagini colposcopice neconcludente IV . dar nu perfect . Epiteliul pavimentos original are o culoare trandafirie care nu se modifica dupa aplicarea solutiei de acid acetic . Suprafata . care reprezinta forma cea mai comuna de cancer uterin 64 .

nu se efectueaza nicio alta manevra 24 de ore inaintea recoltarii 4. La femeile tinere care au 2-3 frotiuri normale iar examenul clinic este normal . clasa a III-a – citologie sugestiva dar neconcludenta pt malignitate 4. CIN II. aplicat inainte de uscarea lamei . fixator – alcool-eter in proportii egale sau spray Tehnica . utilizand spatula Ayre si de la nivelul endocolului utilizand peria cilindrica . Conditii de efectuare : 1. de la nivelul exocolului .Conduita moderna recomanda realizarea frotiurilor cervico-vaginale o data pe an la toate femeile peste 18 ani care au activitate sexuala . Efectuarea frotiurilor nu trebuie intrerupta dupa menopauza . CIN I-displazie usoara 2. clasa a II-a – citologie atipica dar fara evidenta pt malignitate 3. ginecologul poate mari intervalul la 2 ani . lame de sticla 4. Aplicarea produsului recoltat pe lama se face separate pt fiecare zona . CIN III. prelevarea se face in afara menstruatiei . Recoltarea se face la mai multe niveluri : din fundurile de sac vaginal . clasa a IV-a – citologie puternic sugestiva pt malignitate 5. in afara infectiei locale si de preferinta in perioada de mijloc a ciclului 5. Fixarea frotiurilor este esentiala pt o interpretare corecta . iar pt coloratia hematoxilina-eozina sau May-Grunwald-Giemsa frotiurile se fixeaza prin uscare la temperature camerei . Clasificarea citologica a frotiurilor Clasificarea Papanicolau -5 clase 1. se evita raporturile sexuale cu 24 de ore inainte 3. clasa I-absenta de celule anormale sau atipice 2.displazie agravata 65 .displazie moderata 3. spatula de lemn Ayre 2. clasa a V-a – citologie concludenta pt malignitate Clasificarea Richart introduce conceptul de CIN( cervical intraepithelial neoplasia) si CIE ( carcinoma intraepithelial ) clasand anomaliile epiteliului malpighian in trei grade cu gravitate progresiva : 1. perie mica . speculul se introduce fara lubrefiant sau dezinfectant Materiale necesare : 1.Pentru coloratia Papanicolau fixatorul folosit este amestecul alcool-eter in parti egale . pacienta trebuie atentionata asupra neefectuarii nici unei manevre vaginale cu 72 de ore inaintea examenului 2. cilindrica pt prelevare endocervicala 3.

Frotiurile cervico-vaginale Papanicolau pot oferi informatii foarte valoroase . in cazul recoltarii corecte si a respectarii conditiilor de recoltare . Displazia moderata se aseamana cu celulele metaplazice . virusuri . Cele mai multe dintre displaziile usoare se aseamana cu celulele mature .adenocarcinom extrauterin .adenocarcinom endocervical sau endometrial . si de membrane nucleare neregulate dand nucleilor aspect de strugure . anormale . protozoare .CIN III – leziune de grad inalt -carcinom epidermoid infiltrant -celule glandulare: . Prezenta koilocitelor pune diagnosticul de condilomatoza sau infectia cu HPV .tumori maligne neepiteliale .celule glandulare atipice cu semnificatie nedeterminata .leziune de grad inalt . Leziunile displazice de grad inalt pot fi caracterizate prin celulele necheratinizate pleomorfe .se apreciaza si impregnarea hormonala Aceasta ultima clasificare are mai multe avantaje : -diferentiaza frotiurile normale de cele care implica o supraveghere regulate sau tratament d’emblee -este o clasificare morfologica care nu implica notiuni histogenetice -este clara si accesibila pt pacienta Citologie .Clasificarea citologica propusa de National Cancer Institute cuprinde : -precizarea semnificatiei frotiului . fixare si interpretare . mai ales pt depistarea leziunilor maligne . Displazia severa sau carcinomul in situ se aseaman cu celulelel bazale sau de rezerva . micoze) -proces de reepitelizare -anomalii ale celulelor epiteliale: -celule epidermoide: -viroze cu HPV-leziune de grad redus -CIN I-leziune de grad redus -CIN II. a caracterului normal sau nu al acestuia -pt frotiuri patologice inscrierea in unul din grupurile urmatoare: -frotiuri inflamatorii(bacterii .celule endometriale benigne la femeile in postmenopauza . Recomandari : 66 .

Citodiagnosticul bacteriologic Conditii nu se fac irigatii vaginale cu cel putin 24 de ore inaintea prelevarii nu se folosesc ovule sau crème vaginale cu cel putin doua zile inainte nu se administreaza tratamente antiinfectioase cu cel putin 8 zile inainte 67 - . • 36.Inflamatiile . fara aplicarea de lubrefianti . in afara menstruatiei . crème . ovule . dupa care se trece la frotiul anual • Frotiurile fals pozitive implica histopatologul • Frotiurile atipice au valoare orientativa • Nu se neglijeaza rezultatele fals negative . V necesta biopsie Daca se utilizeaza clasificarea Richart : -CIN I – colposcopie sau urmarire un an si apoi colposcopie -CIN II si III – direct colposcopie Examenul Papanicolau este un test de screening . toaletei vaginale . Se repeta frotiul dupa 3 luni • Prelevarea se face in perioada cea mai potrivita . Singurul diagnostic cert este pus de examenul histopatologic . a colposcopiei • Evitarea efectuarii frotiurilor successive la interval mai mic de 3 luni • Pacienta trebuie informata asupra necesitatii efectuarii frotiului cel putin o data pe an • Dupa tratamente pt CIN de grad inalt se indica realizarea unui frotiu dupa 3 luni . care sunt in proportie relativ mare ( 5-35 %) • Supravegherea numai prin frotiuri a pacientelorce prezinta anomalii citologice minore sau CIN I nu este recomandabila • In fata unui frotiu anormal diagnosticul este orientat numai de colposcopie . fara efectuarea tuseului vaginal . diskeratozele necesita un examen bacteriologic cervico-vaginal si un tratament antiinfectios adaptat . mai ales pt evaluarea leziunilor endocervicale Atitudine terapeutica Daca se utilizeaza clasificarea Papanicolau: -frotiurile din clasa I si II nu au celule atipice si nu necesita biopsie -frotiurile persistente de tip II necestia biopsie -frotiurile de clasa III . IV . nu reprezinta un test diagnostic si orice abatere de la normal trebuie investigate aprofundat prin colposcopie si/sau biopsie . parakeratozele . hiperkeratozele . apoi frotiu si colposcopie de doua ori pe an timp de 2 ani .daca este necesar .

sau poate sugera prezenta de Trichomonas . Indiferent daca se deceleaza sau nu Trichomonas vaginalis pe prima lama . tinand cont ca secretia purulenta vaginala poate fi data de asocierea Trichomonas –levuri sau de o suprainfectie cu germeni banali in candidoza . se repeta recoltarea si se realizeaza frotiul citologic exfoliativ Papanicolau care va 68 . A doua prelevare se face in acelasi mod . se aplica o picatura de ser fiziologic si eventual o picatura de albastru de Cresyl si apoi o lamela . Se recomanda studierea imediata .prelevarea nu se face in prezenta sangelui in vagin Secretia se recolteaza cu ajutorul valvelor sau a speculului . Prima prelevare se face din fundul de sac posterior . plicaturate sau aglomerate in gramezi cu leucocite . se studiaza si frotiul al doilea . in absenta oricaror semne de inflamatie cervico-vaginala sau inalta si daca glera este clara se poate aprecia secretia ca fiind fiziologica . Protozoarul flagelat Trichomonas vaginalis apare ca o celula ovalara sau rotunda . Pt determinarea unei micoze se examineaza lama a doua . Garderella . In a doua parte a ciclului celulele vaginale sunt de acelasi tip . Pe acest frotiu cu ser fiziologic se mai pot observa Gardnerella vaginalis – cocobacil care acopera celulele epiteliale vaginale descuamate . La studierea lamelor se pot intalni 3 situatii: 1. ce necesita culturi bacteriene . cu nuclei picnotici fara leucocite . Haemophilus . frotiul contine numeroase polinucleare Un numar mare de polinucleare poate orienta spre infectia cu Chlamydia . 2. cu nucleu mic. necesitand cercetarea lor atenta . nelubrifiate . Secretia are aspect purulent . Produsul recoltat se intinde pe lama in strat subtire . levuri . Lama este curata . iar la microscop frotiul nu contine polinucleare In prima parte a ciclului celulele vaginale descuamate sunt de tip superficial . iar dupa intinderea pe lama se aplica o solutie apoasa de hidroxid de potasiu KOH 5-10%si apoi lamela . corpi straini . mai mare de aproximativ 1. Cand prima lama nu indica nimic patologic iar pe a doua nu se observa micelii sau spori .5 ori decat polinuclearele . herpes . Parazitul se deplaseaza in diferite directii prin miscarea flagelilor . putin vizibil si citoplasma clara . Daca pe lama nu apare Trichomonas la o prima examinare . Solutia de hidroxid de potasiu are ca actiune distrugerea in 2-5 minute a tuturor componentelor celulare cu exceptia levurilor .

de la nivelul meatului urinar . Testul Lahm. Se realizeaza in scopul obtinerii de tesuturi de la nivelul leziunilor suspecte de origine infectioasa . Biopsia Biopsia reprezinta metoda prin care se recolteaza un fragment de tesut pentru examenul si diagnosticul histopatolgic . Se utilizeaza pensa bioptica sau dermatotomul . Biopsia se efectueaza sub anestezie locala cu xilina 1% . eroziuni . aparand ca zone albe cu margini nete – zone iod negative ( nu se considera zone iod negative decat cale care se gasesc la nivelul epiteliului pavimentos stratificat : zonele cu epiteliu cilindric sau eroziunile sunt zone iod-negative dar fara semnificatie oncologica ) .evidentia prezenta parazitului . lipsite de glicogen . cu insamantare imediata intr-un mediu de cultura si studierea intr-un laborator specializat . In cazuri foarte rare este necesara realizarea culturilor . dar pe lama nu se regasesc nici Trichomonas .Schiller Testul consta in aplicarea solutiei Lugol la nivelul colului . nu fixeaza iodul . al fundului de sac vaginal posterior . neoplasme . Fragmentul selectat este decupat cu bisturiul . nici Candida In contextul unei contaminari venerice sau al unei infectii genitale inalte se fac prelevari strict de la nivel endocervical . displazii . 3. termocoagulare sau de cele mai multe ori prin aplicarea unor fire de sutura . Secretia purulenta . 38. Celulele epiteliului pavimentos stratificat sunt bogate in glicogen si se coloreaza prin fixarea iodului in brun inchis. al canaleleo glandelor Bartholin . Zonele iod-negative pot fi : ectopii . 37. ulceratii . Celulele epiteliului pavimentos displazic . Biopsia vulara . Biopsia vaginala 69 . Acest test se bazeaza pe propietatea glicogenuluii din celulele epiteliului pavimentos normal de a fixa iodul din solutie . distrofica sau neoplazica aflate la nivelul vulvei . Hemostaza se realizeaza prin aplicarea unui creion de nitrate de argint .

Se realizeaza prin selectionarea cu o pensa de biopsie a unui fragment de la nivelul leziunii vaginale si decuparea acestuia cu bisturiul . De cele mai multe ori manevra necesita anestezie locala cu xilina 1% si ulterior hemostaza . Biopsia cervicala Este metoda prin care un fragment de la nivelul colului este recoltat si analizat histopatologic . In cazul unei leziuni vizibile cu ochiul liber biopsia se realizeaza in plin tesut tumoral . In cazul unor leziuni suspecte sau invizibile cu ochiul liber se indica prelevarea sub control colposcopic , dupa aplicarea solutiei de acid acetic si Lugol . Biopsia de suprafata se face cu pensa Kervourkian – Young , otinandu-se sectiuni subtiri de mucoasa ce cuprind epiteliul in intregime si o parte din corion . Biopsia in cadran consta in prelevari multiple periorificeale la orele 3,6,9,12 . Metoda este mai precisa , reduce proportia rezultatelor fals negative , dar nu le exclude . Biopsia in inel consta in excizia circulara periorificiala de cuprinde jonctiunea scuamo-cilindrica , sediul debutului celor mai multe leziuni neoplazice . Biopsia cu ansa diatermica da artefacte si pune in dificultate anatomopatologul . Conizatia (biopsia conica sangeranda ) reprezinta metoda de diagnostic si tratament definitive sau de etapa la femeile cu citologie suspecta sau pozitiva pt CIN si neoplazie cu invazie stromala minima . Metoda consta in extirparea unei portiuni conice in jurul orificiului extern cervical cu baza in afara zonelor iod-negative exocervicale si varful la diferite niveluri de profunzime ale canalului cervical pana la orificiul intern . Indicatiile conizatiei sunt : - la femeile tinere care nu au copii sau care doresc in continuare copii la care s-a diagnosticat prin biopsii exo- , endocervicale o displazie severa sau chiar CIS - in caz de citologie persistent sugestiva sau pozitiva pt CIN sau chiar CIS cu biopsie tintita sub examen colposcopic negativa sau neconcludenta - in caz de citologie persistent pozitiva , colposcopie negativa , chiuretaj endocervical negativ - citologie suspecta sau pozitiva , colposcopie cu leziune intinsa si biopsie dirijata cu rezultate incerte - citologie sugestiva sau pozitiva , colposcopie negativa , chiuretaj endocervical neconcludent
70

Tehnica . Se insera intravaginal un specul si se evidentiaza colul . Se efectueaza anestezie locala cu xilina 1% sau noradrenalina pt a reduce hemoragia . Aplicarea solutiei de Lugol va evidentia zona exocervicala iodnegativa ce va trebui extirpata .Se sectioneaza un con cu baza ce se intinde in afara leziunii si varful in adancimea canalului cervical.Se aplica firele de hemostaza . Complicatia cea mai frecventa este sangerarea abundenta , aparuta la 5-10 zile dupa interventia cu hemostaza inadecvata . Alte complicatii , rare , sunt stenoza sau incompetenta cervico-istmica .

39. Chiuretajul biopsic Biopsia endometriala prin aspiratie , fara dilatatie . Este metoda de recoltare a endometrului mai simpla si mai putin dureroasa decat chiuretajul cavitatii uterine cu dilatatie prealabila . Indicatii : -depistarea procesului malign sau hiperplaziei endometriala -urmarirea pacientelor sub tratament hormonal pentru hiperplazie endometriala -diagnosticul insuficientei luteale -realizarea de culturi din tesuturile endometriale Contraindicatii :inflamatii cervicale , uterine sau parauterine , sarcina . Tehnica : Se insera un specul vaginal si se expune colul . Se aplica la nivelul buzei anterioare a colului o pensa Pozii . Se introduce chiureta Novak , se chiureteaza cavitatea uterina si se recolteaza produsul .Materialul recoltat se examineaza histopatologic . Pentru diagnosticarea cancerului endometrial este bine de stiut ca numai o biopsie pozitiva poate confirma diagnosticul , in cazul unei biopsii negative recomandandu-se alte investigatii mai precise . Chiuretajul endocervical Este indicat in determinare extinderii endocervicale a CIN , carcinomului endometrial , sau in determinarea prezentei la nivelul endocolului a displaziei , carcinomului in situ sau invaziv . Se contraindica la femeile gravide . Tehnica . Se introduce un specul intravaginal si se evidentiaza colul care se apuca cu o pansa Pozzi . Se efectueaza anestezie locala cu xilina 1%
71

. Se introduce chiureta Kevourkian prin orificiul extern al canalului cervical pan la nivelul orificiului intern apoi se racleaza peretii canalului cervical astfel incat sa cuprinda toata circumferinta . Indicatii : - pt determinare extinderii CIN endocervical - diagnosticarea unui polip endocervical , a hiperplaziei glandulare , a unei endocervicite cronice - diagnosticul unei displazii glandulare endocervicale , CIS , sau carcinom invaziv - stabilirea conduitei terapeutice la femeile cu displazie cervicala Chiuretajul uterin fractionat Reprezinta o metoda diagnostica si terapeutica utila , foarte frecvent folosita in ginecologie . Scopul principal al chiuretajului uterin fractionat este obtinerea tesuturilor din endocol si endometru pt diagnostic histopatologic . Indicatii - explorarea sangerarilor atipice sau anormale de origine uterina ale caror cauze nu au fost depistate dupa examene de rutina - evidentierea polipilor endometriali , mioame submucoase pediculate sau sesile , defecte uterine congenitale , sau a unui endometru gros , anormal - intreruperea la cerere a sarcinii pana in saptamana a 13-a - eliminarea resturilor ovulare si placentare in cazul unui avort incomplete - inaintea unei histerectomii pt o afectiune benigna in vederea excluderii coexistentei unui proces malign - examinarea microscopica a endometrului este utila si pt diagnosticul retrospective al ovulatiei - poate demonstra existenta unei insuficienta luteala prin efectuarea in perioada de mijloc a fazei luteale a ciclului menstrual Contraindicatii : infectii acute ale tractului genital inferior si sarcina . Tehnica . Se practica tuseu vaginal pt stabilirea exacta a pozitiei si marimii uterului . Se insera speculul vaginal care evidentiaza colul si se aplica local un dezinfectant . Cu o pensa Pozzi se prinde colul . Anestezia locala completeaza preanestezia si consta in infiltrare local paracervicala la orele 3 si 9 cu xilina 1% . Se recomanda efectuarea chiuretajului endocerviacl inaintea dilatarii canalului cervical si a patrunderii in cavitatea uterina . Se examineaza cavitatea uterina cu un histerometru pt determinarea exacta a directiei si marimii acesteia . Se procedeaza apoi la dilatarea progresiva a canalului cervical utilizand dilatatoare Hegar . Se efectueaza chiuretajul cavitatii
72

in prezenta inflamatiilor peretelui . Histerometrie Histerometria reprezinta o manevra prin care se masoara lungimea cavitatii uterine si a canalului cervical . prin miscari de inainte si inapoi cu chiureta . 73 . fara a forta .uterine cu atentie pt a nu depasi limitele fundului uterin . racland peretii cavitatii pana se aude un zgomot caracteristic ( “tipatul uterului “) . Se utilizeaza histerometrul gradat in cm (Meigs ) . Riscul creste la multipare . Complicatii . Introducerea histerometrului nu trebuie sa fie nici dureroasa . Complicatii precoce: . Inainte se practica tuseul vaginal pt stabilirea pozitiei uterului . nici dificila . Manevra presupune dezinfectia prelabila a colului si vaginului cu o solutie antiseptica . ce prezinta o curbura concave de partea gradata . permitand astfel masurarea canalului cervical . in absenta infectiei locale si a sarcinii cunoscute . Se prinde buza superioara a colului cu o pansa Pozzi si se exercita o usoara tractiune pt diminuarea anteflexiei uterului . Din acest motiv ea se practica in anumite conditii .sectionarea colului cu ghearele pensei necesita de cele mai multe ori aplicarea unui fir de sutura . Ca orice explorare intrauterine prezinta anumite riscuri . Tehinica .perforarea uterului – una din cele mai grave complicatii ale chiuretajului . Se introduce histerometrul in vagin si apoi in canalul cervical printr-o miscare de impingere usoara . In mod normal lungimea totala cavitatii uterine este de 70-75 mm la nulipare si de 75-80 mm la multipare . a unui proces tumoral sau a sarcinii Complicatii tardive: sindromul Asherman in cazul unor chiuretaje foarte abrazive obliterarea totala sau partiala a cavitatii uterine din cauza sinechiilor incompetenta cervico-istmica ce duce la avorturi fetale mari infectia –pune in pericol capacitatea reproductiv ulterioara a pacientei 40. In timpul introducerii histerometrului se percepe o rezistenta mai mult sau mai putin accentuata la nivelul orificiului intern cervical . la femeile in postmenopauza . respectand cateva principii elementare si anume : se efectueaza numai in prima parte a ciclului .

Se poate recurge in acest caz la o histerografie practicata cu o canula scurta . a unei m alform atii congenitale sau evidentierea expunerii in utero la dietilstilbestrol (DES). In caz de retroversie uterina histerometrul se orienteaza cu concavitatea in jos . Histerometria realizeaza si aprecierea directiei cavitatii uterine . Astfel . In prolapsul genital se constata o alungire a colului uterin . doua indicatie esentiala este A sangerarea uterina. 41. Odiston). in loc de 2/3 . ofera informatii despre calibrul si tonicitatea trompelor. precizeaza sediul sigradul obturatiei. si mai ales asupra segm entului istm ic. iar in fibromul uterin se noteaza cresterea cavitatii uterine . Indicatiie histerosalpingografiei: Indicatia majora a HSG este sterilitatea.care in mod normal are 25-35 mm . . a cavitatii uterine. Alte indicatii pentru HSG sunt: studiul durerilor pelvine (endometrioza). Histeropaque. HSG deceleaza anom aliile uterine sau tubare.HISTEROSALPINGOGRAFIA Histerosalpingografia este un examen radiologic care perm ite vizualizarea canalului endocervical. prin injectarea pe cale intracervicala a unei substante radio-opace (Om nipaque. nu este intotdeauna realizabila. o anomalie a colului . Daca histerometrul nu poate patrunde in cavitatea uterine se iau in considerare : o tehinica deficitara . in mod normal uterul fiind in anteversie histerometrul patrunde fara dificultate . care se modifica la 1/1 sau 3/2 . Inform ati ile oferite de H SG nu pot fi o btinute prin celioscopie sau histeroscopie. 74 . In hipoplazia uterina aceasta lungime diminua . Exam enul se practica num ai dup perioada de sterilitate de cputin sase luni. manerul fiind orientat oblic in jos . sau un spasm la acest nivel . Histeroscopia. a trompelor. In caz de hiperanteroversoflexie se exercita o tractiune mai puternica asupra pensei de col iar manerul histerometrului va fi indreptat mai mult spre inferior pt a patrunde fara efort . Se fibroamesubm ucoase pediculate sau sesile. a o el de preferinta un an. adenom ioza uterina sau un cancer de endom etru. de exemplu in cazul unei cervico-istmice stenozate zone sau unei cavitati uterine cu traiect anfractuos pot diagnostica polipi endometriali. ale carei avantaje sunt im portante. asociata cu inversarea raportului cervico-corporeal . Scazand lungimea canalului cervical din lungimea totala se obtine lungimea cavitatii uterine propriu-zise de 40-45 mm .

pensa de col Pozzi. HSG se efectueaza (la femeia sexual activa si care nu este la menopauza) dupa menstruatie si inaintea ovulatiei (mtre zilele 6-12 ale ciclului). Cancerele uterine pot fi explorate fara pericol de diseminare (dupa unii autori)-. A lergia cunoscuta la iod necesita adm inistrarea de antihistam inice si injectarea intravenoasa chiar inaintea examenului de hidrocortizon sau dexamethasone. seringa de 20 cm3.Contraindicatiile HSG. solutie dezinfectanta (betadina). pense port-tampon. hidrosolubila (Omnipaque. D a ca s-a d ec elat o infec tie g en itala. specul vaginal sau valve. Modificarile luteinice ale endometrului si ale tonusului uterin. Sarcina este o contraindicatie principala a HSG. precum si scaderea permeabilitatii tubare fac din HSG un 75 . Materialele necesare sunt reprezentate de: • • aparat Schultze. solutie iodata radio-opaca Histeropaque. cand dozarile de HCG sunt negative iar curba term ica este norm ala. H id ro s a lpin x ul dia g no s tic a t la e c o g ra fie e ste o c o n tra ind ic a tie a H S G . In cazul unui bilant de sterilitate se tine cont de faptul ca aspectele histerografice variaza in functie de impregnarea hormonala. in vederea stabilirii indicatiilor si contraindicatiilor. Cand pacienta este febrila se indica un exam en biologic m inim (hemoleucogram a. V SH ). iopamidol. H SG se a m an a sau se anulea za . • • • • • • Tehnica. tampoane de vata. Odiston). In cazul unei imagini suspecte se evita injectarea sub presiune a lichidului de contrast in cavitatea peritoneala. pentru a evita astfel orice risc de lezare a sarcinii. HSG se realizeaza dupa anamneza si examenul clinic al pacientei. D a c a antecedentele pacientei includ endometrita sau salpingita cu c putin sase el saptamaniin urm a se poate recurge la HSG sub protectie antibiotica. Infectia locala sau generala este alta contraindicatie importanta a examenului. de aceea se recomanda efectuarea explorarii intre zilele 6-12 ale ciclului.

cprpi straini . Dupa primul film se injecteaza incet substanta de contrast si se realizeaza al doilea film. de forma triunghiulara. Al cincilea film expune in totalitate opacitatile tubare. schelet fetal. degenerativa sau traumatica. calcificari intrapelviene (sub forma de dinti . Al saselea film (cliseul de evacuare) se realizeaza la 15-20 minute de la injectare. aproximativ doi centimetri. de cele mai multe ori de origine tuberculoasa. Al patrulea film este cliseulde profil. pe care se observa cavitatea uterina de forma triunghiulara.in special sterilet).indicand un fibrom calcificat. si arata cavitatea uterina fusiforma. Se prinde colul cu o pensa Pozzi si. care este orificiul intern al canalului cervical. se dezinfecteaza local.in chiste dermoide. In caz de amenoree persistenta sau de cicluri neregulate se recomanda dozarea HCG pentru a exclude o sarcina. Administrarea antispasticelor este facultativa. Primul film se realizeaza fara a introduce substanta de contrast si este indispensabil. Poate decela: ganglioni calcificati de-a lungul vaselor iliace. de aproximativ 30-35 mm. Se continua injectarea si se realizeaza al treilea film.examen putin fiabil in a doua parte a ciclului. metastatica. litiaza ureterala. La femeile in menopauza se administreaza 25 de mg etinilestradiol cu 6 8 zile inaintea examenului. Pe acesta se observa bine cavitatea uterina. un varf situat la nivelul orificiului sunerior al istmului margini laterale concave spre exterior coarnele uterine ale caror margini fac unghiuri obtuze cu fundul uterin. tractionand user de pensa pentru a derula istmul se introduce canula aparatului Schultze in canalul cervical. Istmul se evidentiaza ca un defileu lung de 10 mm si larg de 3-4 mm. ce prezinta o stramtorare la partea inferioara. si este fundamental in evidenfierea permeabilitatii tubare (proba Cotte). Interpretarea adecvata a HSG presupune: 76 . Se aplica un specul vaginal care evidentiaza colul uterin. rotunde sau circulare . pacienta putandu-se deplasa in acest timp. Cliseul trebuie sa evidentieze difuzarea simetrica si bilaterala a lichidului de contrast in peritoneu. Istmul si corpul fac cu colul un unghi de 120° deschis inainte (in caz de uter anteversat). ce prezinta: - baza care corespunde fundului uterin. defileul istmului si colul. modificari osoase de origine tuberculoasa.

riscul de piosalpinx si de pelviperitonita fiind de 10%. Modificarile conturului. In general leziunile miometrului alungesc. efectele biologice ale radiatiilor ionizante pentru doze atat de mici (75-550 milirad) fiind minime. rezultand din tentativa de perforare a unei sinechii uterine cu histerometrul sau cu o canula mai lunga. Efractiiie mucoasei sunt favorizate de fragilitatea endometrului (atrofie. In caz de alergie reala la iod se poate administra medicatie specifica. si regreseaza la tratamentele obisnuite. heterogenitati ale cavitatii. preparate cortizonice). chiste dermoide. Prezenta calciticarilor se poate datora unor fibroame. Incidentele imediate sunt rare si fara mari consecinte. sinechiilor si hiperplaziei endometriale. cancer) si nu au expresic clinica daca se folosesc substante de contrast iodate hidrosolubile. profilactica (antihistaminice. tractioneaza sau curbeaza contururile cavitafii. Riscurile legate de iradiere sunt neglijabile. tuberculoza. Perforatiile uterine sunt localizate la nivelul istmului. Lacunele intracavitare regulate corespund polipilor endocavitari si fibroamelor submucoase. Hemoragiile consecutive HSG sunt putin abundente si de scurta durata.studiul celor sase clisee numerotate compararea imaginilor cu datele obtinute la tuseul vaginal Complicatiile HSG sunt imediate si tardive. Imaginile anormale ale cavitatii uterine pe HSG sunt deformarile marginilor si variatiile de tonalitate in interiorul cavitatii uterine. La constatarea acestor anomalii se iau imediat masuri profilactice riguroase. dimensiunilor si formei cavitatii uterine sunt foarte bine exprimate in caz de malformafii uterine. Sunt redutabile in caz de staza tubara sau hidrosalpinx. cedand la repaus. Infectiile pelvine sunt accidentele secundare cele mai grave ale HSG. fara a modifica dimensiunile si forma triunghiulara a cavitatii. iar cele ale endometrului produc lacune. asociate cu balonare abdominala. Lacunele endocavitare neregulate corespund cancerelor. Lipotimiile si crizele tetanice survin la paciente anxioase sau nevrotice. leziuni de tuberculoza genitala. ganglioni. contururi neregulate. care pot evoca o inflamatie pelvina incipienta. 77 . Un accident secundar relativ frecvent in caz de explorare histerosalpingografica este rcprezentat de aparitia confractiilor uterine foarte dureroase.

Curba normala prezinta o prima panta ascendenta continua. cand suntem obligati sa stopam introducerea de gaz. In cazul in care cel putin una din salpinge este permeabila.Aparatul Bonnet permite inregistrarea presiunii pe o hartie gradate. odata cu instrtuirea pneumoperitoneului. pana la 200 mmHg. Examenul se practica intre zilele a 8-a si a 12-a a ciclului menstrual. de catre femeie. Un sedativ administrat inainte de practicarea insuflatiei este util pentru a preveni eventualul spasm salpingian. in cavitatea peritoneala pe trompa permeabila. din cauza iritatiei frenicului. Pneumo-peritoneul poate fi pus in evidenta si radiologic. zgomote hidro-aerice caracteristice. asezata pe un cilindru care executa o rotatie completa in 6 minute. tumori). in ziua a 8-a de ciclu. se percep cu ajutorul unui stetoscop obisnuit. 42. dupa care valorile scad la fel de brusc. INSUFLATIA TUBARA Se utilizeaza aparatul Bonnet. Apare perceputa durerea scapulara. Curba de spasm tranzitoriu se caracterizeaza prin cresterea presiunii in panta ascendenta pana la 150-180 mmHg.Imaginile anormale ale trompelor la HSG sunt: modificarea traiectului prin procese de vecinatate.Un manometru indica presiunea intra-uterotubara. 78 . lacunele intratubare (polipi. tuberculoza).Acest aparat permite introducerea unui gaz. Gazul de lucru se introduce in interiorul cavitatii uterine cu un debit controlat de 30 cm3/min. Dupa ce este atinsa o presiune de aproximativ 70-80 mmHg. in interirul cavitatii uterine cu ajutorul unei canule etanse. curba descrie in continuare mai mute oscilatii cu o frecventa de 5-1 O/minut si o amplitudine de 10-40 mmHg. ce se mentine ca atare pana la umplerea cu gaz a cavitatii uterine si a salpingelor. obturafia. sarcina tubara. aplicat in fosele iliace. Curba de obstructie proximala prezinta o creftere liniara. nivelul de baza in jurul caruia se produc oscilatiile. Introducerea gazului se intrerupe daca: • • presiunea atinge 200 mmHg. iar cantitatea de gaz introdusa de aproximativ 80 cm3. de preferinta dioxid de carbon. diverticulii peritubari (endometrioza. greata sau tuse. produse prin pasajul gazului prin ostiumul abdominal. femeia prezinta senzatie de rau. continua. sub un unghi de 50°. este de 60 mmHg. Durata insuflatiei este de aproximativ 3 minute.

H. cu ajutorul endoscopului. cat si in procedeele de fertilizare "in vitro" si transfer de embrioni . Cand urina nu se coloreaza. Durerile in timpul insuflatiei sunt intotdeauna patologice. -suspiciunea de sarcina. Cromotubatia directa se practica cu ocazia pelviscopiei. salpingografia retrograda cu balonet. histeroscopia si tuboscopia..T se practica foarte rar. pasajul atipic sau incontinenta salpingiana instalata dupa implantatiile utero-tubare. exceptand o jena surda perceputa de unele femei cu sediul hipogastric median. Urina se recolteaza pe cateter dupa 30-45 minute.PROBA CROMATOSCOPICA A PERMEABILITATII TUBARE Cromotubatia indirecta sau proba cromatoscopica consta in introducerea unei solutii colorante sterile (indigocarmin sau albastru de metilen 3-5%) in uter si trompe cu ajutorul unui aparat Schultze sau Bret de histerosalpingografie. Contraindicatiile insuflatiei utero-tubare sunt reprezentate de infectie. 79 . durerea apare in general la o presiune de 120 mmHg. Incidente / accidente. 43. In cazul unui hidrosalpinx. la o presiune de 70-80 mmHg. testarea permeabiiitatii prin cromatoscopie/ cromotubatie indirecta si directa. Examenul poate fi practicat la cel putin 2 luni de la vindecare f i revenirea la normal a V. se intravazeaza in sange. manifestata printr-o durere vie. Cromotubatia este un test absolut obligatoriu in bilantul endoscopic al sterilrtatii.S. Proba trebuie interpretata ca si proba Cotte in HSG: cand exista permeabilitate tubara colorantul trece in peritoneu. are sediul lateral si ne obliga sa sistam debitarea gazului. eliminandu-se pe cale renala (urina se coloreaza In rosu violaceu sau in albastru . La o presiune de aproximativ 180 mmHg survine ruptura hidrosalpinxului. menfonata mai sus.Curba de obstructie distala prezinta o creftere initiala liniara. Alte curbe particulare sunt cele intalnite in hidrosalpinxuri.proba negativa. mucolitice si antispastice. I. Embolia gazoasa este in mod deosebit periculoasa daca gazul utilizat este altui decat bioxidul de carbon. . stenoza rigida.perioada rnenstruala sau prezenta unei metroragii. IUT cu antibiotice. trompele sunt obstruate bilateral . intrerupta de un croset. Substanta introdusa prin acelasi procedeu se remarca la nivelul pavilionului tubar uni-sau bilateral.U.proba pozitiva). astazi locul ei fiind luat de HSG.

tratamentele administrate se pot mentiona pe grafic prin anumite simboluri.Sangerarile intermenstruale. Tehnica. mastodinia. in perioada postovulatorie si prelungindu-se pana la debutul menstruatiei si chiar in primele 2-3zile ale acesteia. • • O curba termica prea inalta sau prea joasa dar difazica trebuie considerata normala. aproximativ la aceeasi ora. de decalaj. dimineata. Cresterea premenstruala a temperaturii bazale se datoreaza actiunii progesteronuluii secretat de corpul galben postovulator. dar poate dura si o zi. Temperatura obtinuta se noteaza pe grafic astfel incat pe parcursul ciclului rezulta o curba. faza intermediara. Durata acestei faze rezulta scazand din durata ciclului 14 zile. Hipertermia este legata de actiunea progesteronului asupra centrului hipotalamic al termoreglarii. Pe grafic se mai noteaza zilele menstruatiei prin coloane proportionale cu cantitatea de sange pierduta. inaintea efectuarii oricarei activitati. incepand din zilele 1-3 ale ciclului. a doua faza este hipertermica. CURBA TERMICA Curba termica este o metoda simpla si accesibil test pentru aprecierea existentei unei insuficiente progesteronice. cu acelasi termometru. Concentratia plasmatica de progesteron suficienta pentru a produce cresterea temperaturii este de 3 ng/ml. Este important sa se studieze curba termica pe parcursul a 2-3 cicluri inainte de a trage concluzii valabile. Temperatura rectala sau vaginala se determina zilnic. Ultimul punct cu cea mai mica valoare a temperaturii pe grafic se numeste Nadir. corespunde perioadei de ovulatie si are durata variabila: de cele mai multe ori 3-5 zile. deci hipertermia va persista pe toata durata existentei. Aceasta faza corespunde dezvoltarii foliculului ovarian(faza foliculara). reprezentand cel mai ovulatiei. Curba termica normala are doua faze si o perioada intermediara: • prima faza este hipotermica. cu conditia sa fie corect ieftina. durerile. Administrarea de progesteron parenteral are ca efect cresterea temperaturii bazale in ziua urmatoare administrarii cu 4-6 zecimi de grad. fara decalaj. pentru diferitelor investigatii. Se incepe inca din prima zi a menstruatiei. O curba monofazica. pentru evocarea precizarea datei efectuarii determinata.este produs de corpul galben. Aceasta faza dureaza in mod normal 14 zile. Progesteronul.5°C. O astfel de curba 80 . Ciclul poate fi in acest caz regulat sau neregulat.44. ilustreaza absenta corpului galben si a ovulatiei. in medie 36.

net. exprimat clinic prin temperatura bazala aproape de 37°C ce nu dureaza decat cateva zile. reflecta insuficienta luteala. demonstrand o insuficienta luteala fara a preciza natura sau intensitatea acesteia platouri termice prelungite mai mult de 14 zile ce reflecta persistenta corpului galben. cand decalajul termic este prezent sunt de origine uterina. curba termica poate furniza informatii foarte importante pentru clinician: • • • • permite afirmarea existentei unei ovulatii si a datei sale aproximative depisteaza ciclurile anovulatorii (fara decalaj) precizeaza existenta si durata corpului galben. Decalajul progresiv pe parcursul a 5 zile. fie fara decalaj lermic si deci patologice studiaza amenoreele de alta cauza decat sarcina. care apare in sarcina. cand decalajul termic lipseste sunt de origine ovariana sau supraovariana precizeaza perioada propice realizarii diferitelor complementare pentru obfinerea rezultatelor optime investigatii • • • • depisteaza precoce o sarcina: platoul termic persists mai mult de 16 zile 81 . dar nu si calitatea acestuia permite studierea ciclurilor scurte: cu faza foliculinica scurta si platou termic de lungime normala. Curbele difazice anormale se prezinta sub diferite aspecte: • platouri termice insuficiente cu durata mai mica de 10 zile. sau dupa administrarea de gonadotrofine corionice care prelungesc durata corpului galben si intarzie aparitia menstruatiei. Daca este brusc. sau cu faza progestativa scurta cu platou termic scurt permite studierea ciclurilor lungi: fie cu decalaj termic intarziat dar cu platou termic normal (bradimenoree fara semnificatie patologica).monofazica se intalneste in amenoree (graficul este plat sau prezinta mari variatii. traduce o ovulatie tardiva. • • • Bine realizata. chiar in lipsa sarcinii decalajul poate fi tardiv (a 18-20-a zi). inferioare insa a37°C).

momentul recoltarii si afectiunile asociate: • • • • pH-ul este acid la nivelul introitului vaginal cu rol de protectie impotriva infectiilor pH-ul la nivelul fundului de sac vaginal si cel al glerei cervical este alcalin(7-8). Rezultatele care se obtin sunt diferite in functie de locul recoltarii.REACTIA VAGINALA-pH-UL VAGINAL In mod normal pH-ul vaginal este acid fiind cuprins intre 4. respectiv in plina activitate luteala. Evaluarea permeabilitatii tubare (histerosalpingografie. celioscopie)se practica in faza hipotermica la cateva zile de la terminarea menstruatiei. In prima parte a ciclului se recomanda dozarea estradiolului.iar in a doua parte a ciclului.2-5 (in afara menstruatiei) Aciditatea vaginala. LH-ului.• poate pune diagnosticul precoce de amenintare de avort daca apare o scadere a temperaturii in primele 12 saptamani de sarcina. in caz de insuficienta ovariana prin diminuarea glicogenului in infectiile vaginale pH-ul creste (except!e fac candidozeje. Determinarea pH-ului vaginal se face prin metode colorimetrice. • • • 45. Dozajul hormonal se face in functie de curba termica. rezulta din transformarea glicogenului din celulele epiteliului vaginal in acid lactic sub actiunea bacililor Doderlein. FSH-ului. favorizand patrunderea si ascensiunea spermatozoizilor pH-ul vaginal creste. Biopsia de endometru se va practica cel putin la o saptamana de la data decalajului. In cazurile de sterilitate curba termica permite alegerea momentului optim pentru realizarea examenului complet: • Studiul glerei endocervicale si testul postcoital care se realizeaza in faza ovulatorie. chiar inaintea decalajului termic. dozarea progesteronului plasmatic. levurile dezvoltandu-se in mediu_acid) 82 . devenind chiar alcalin. dupa cresterea temperaturii. a prolactinei si a androgenilor. sub_influenta estrogenica.

bacteriologice. Se efectueaza anestezia locala cu xilina 1%. Se aplica valvele sau un specul vaginal de asa maniera incat la deschidere lama anterioara sa deplaseze spre anterior colul si sa evidentieze fundul de sac vaginal posterior.8-1 mm la care este montata o seringa de 10 cm3. chimice) sau evacuator. sau Romergan. trecand prin peretele vaginal al fundului de sac posterior.1 mm • Tehnica. sincope. Materialele necesare sunt: • • • • specul sau valve solutie dezinfectanta iodata pensa Pozzi seringa de 10 cm3 ace lungi de 10-15 cm si groase de 0. intre_cele doua ligamente utero-sacrate si paralel 83 . Rezultatul este modificat de prezenta sangelui si a spermei in vagin. fiind in medie 4. Se prinde buza rjpsterioara a colului cu o pensa Pozzi si se dezinfecteaza (de preferinta cu o solutie iodata) vaginul si colul. Meprobamat). infiltrand strat cu strat locul de punctie dintre ligamentele utero-sacrate (de la mucoasa vaginala la seroasa).8 . 46.5 si 6). Se recomanda o usoara inclinare a partii superioare a mesei (semi-Fowler) pentru a facilita deplasarea lichidului catre fundul de sac Douglas.3 (intre 3. Se evita astfel declansarea unor reflexe inhibitoare ce pot produce lipotimii.• in sarcina pH-ul vaginal scade. Punctia se realizeaza cu un ac lung de 10 cm si gros de 0. Este necesara sedarea pacientei cu o ora inainte de efectuarea manevrei (administrare de Mialgin si Atropina. Pacienta trebuie sa-si goleasca vezica inainte de punctie sau se recurge la sondajul vezical. Pacienta este asezata pe masa ginecologica in pozitie ginecologica. PUNCTIA VAGINALA Culdocenteza reprezinta metoda de punctionare transvaginala a fundului de sac Douglas cu ajutorul unui ac montat la o seringa prin care se extrage lichid in scop explorator (pentru determinarea naturii si compozitiei acestuia prin examene citologice. datorita bogatei inervatii sensitive a seroaselor peritoneale.

Sincopa-se evita prin sedarea preoperatorie Patrunderea cu acul intr-un organ de vecinatate.acoperirea varfului acului cu un fragment de tesut sau cheag de sange. Cand punctia extrage sange. acesta se examineaza timp de cateva minute.LICHIDUL RECOLTAT POATE FI SEROS. blocarea acestuia la nivelul peretelui rectal. se demonstreaza existenta hemoperitoneului (prin stagnare la nivelul peritoneului sangele coaguleaza initial.intestine. Punctia prin care nu se extrage nimic (punctie "alba") sau prin care nu se extrage sange. Daca sangele extras nu coaguleaza. astfel meat macroscopic are aspect lacat si prezinta microcheaguri. Sangele care coaguleaza provine din punctionarea unui vas sau din revarsarea recenta desange in peritoneu (sange care nu a avut timp sa se defibrineze). Concomitent se realizeaza o tractiune usoara in sus a pensei Pozzi. sau punctionarea unei sarcini extrauterine. PURULENT. 84 . cu peritoneu sau false membrane. Daca punctia vaginala extrage lichid sero-sanguinolent. EFECTUAND O USOARA ASPIRATIE.cu axul cervical. Incidentele culdocentezei • • • • punctia negativa. nu infirma diagnosticul de sarcina extrauterina. vezica urinara. SANGUIN. LICHIDUL SEROS POATE FI DE ORIGINE INFLAMATORIE. ruptura unui chist ovarian (cand hematocritul lichidului extras este mai mic de 10%). NEOPLAZICA SAU POATE PROVENI DINTR-UN CHIST OVARIAN SEROS ECLATAT. Oprirea brusca a aspiratiei datorita blocarii acului cu o ansa intestinala. SEROSANGHINOLENT. Lichidul purulent va fi analizat dpdv citologic si bacteriologic. LENT. npoi se defibrineaza si se lichefiaza in proportie de 95%. ACUL ESTE INTRODUS BRUSC 2-3 CM SI RETRAS PROGRESIV. acesta poate sugera o endometrioza pelvina. iar microscopic prezinta hematii crenelate in proportie mai mare de 15%). Punctia vaginala pozitiva (care extrage sange lacat cu microcheaguri) confirma hemoperitoneul si indica interventia chirurgicala.

sunt deosebit de utile testele clinice. sub efectul oricarui efort ce implica o contractie musculara abdomino-toracica susceptibila sa creasca presiunea intraabdominala deci si pe cea intravezicala. examenele radiologice.E. ca si testele urologice.47. Pentru precizarea diagnosticului si aprecierea gradului de I. chiar si in decubit dorsal. d.Teste urologice • uretrocistoscopia c.Examene radiologice • • • sfincterouretrografia uretrocistografia colpocistograma.Teste urodinamice • • • • • cistomanometria profilul de presiune uretrala (static si la efort) uroflowmetria (debitmetria) electromiografia studiile combinate. si anume: a. 85 .) la femeie reprezinta pierderea involuntara a urinii prin uretra normala in afara mictiunilor.E. METODE DE INVESTIGARE A I.Teste clinice • • • • • testul Miculitz-Radecki-Schultheis testul Narick testul Bonney-Marchetti testul Magendie -Q tip testul testul Youssef b. Incontinenta urinara de efort (I.U.U.E.U.

Dupa evidentierea meatului uretral pacienta este invitata sa tuseasca puternic. care ajunge pana sub colul vezical.2. Diferenta dintre aceste doua pozitii (repaus si la efort) constituie 86 . Pierderea de lichid colorat numai la aceasta ultima proba denota o I. Daca si acest test este negativ pacienta este invitata sa execute o saritura de pe scarita ginecologica. Deplasarea care rezulta se poate pune foarte evidenta cu ajutorul unei sonde canelate. usoara.3. retinuta de ligamentul suspensor. Testul Bonney-Marchetti. a. In stare normala la o femeie in decubit dorsal uretra are o pozitie orizontala sau usor inclinata spre superior facand un unghi de 5-10° cu orizontala. spre deosebire de senzatia de burete pe care o da aceasta zona la femeia normala.. Testul Magendie . a.U. Pacienta este situata in pozitie ginecologica. Daca se constata incetarea pierderii de urina la efort in aceste conditii (ascensionarea jonctiunii produce un bun control urinar)se considera ca pacienta poate beneficia cu succes de o intervenfie chirurgicala care ridica uretra si jonctiunea cistouretrala.U.Q tip test .1.Testul Miculitz-Radecki-Scultheis este un test palpatoriu ce consta in decelarea unei consistente de aluat moale la nivelul treimii mijlocii a uretrei la bolnavele cu I. certa.U. Uretra se inclina la 45° sub orizontala si incepe sa se cudeze. Apoi se aplica un torson la nivelul vulvei si pacienta este invitata sa se ridice (ortostatism) si sa realizeze aceeasi proba de efort (tuse puternica).4. a. evidentiind unghiul de aceeasi marime facut de uretra cu orizontala. acest fapt reprezinta o proba de I.E. In acelasi timp extr emitatea anterioara a uretrei si meatului se ridica printr-o veritabila bascula in jurul un fix situat foarte aproape de meat. Pe masura formarii cistocelului colul vezical coboara si se indeparteaza de pubis.E. Testul Narick.Daca se observa pierderea colorantului pe torson. colorata cu albastru de metilen (solutie sterile). Dupa confirmarea pierderii de urina la efort cu vezica plina. se introduce in vagin un tampon montat pe o pensa lunga.Teste clinice a.E. Uretra sufera in cursul derularii vezicale o veritabila miscare de bascula. dar inferior. arata modificarea directiei uretrei: initial capatul extern al canulei face cu orizontala un unghi superior de 30-40°.E. Se introduc in vezica urinara 300 ml solutie sterila de acid boric sau solute izotonica clorurata. iar la efort unghiul se mareste pana la 50-80° (capatul extern al canulei se deplaseaza spre superior si demonstreaza bascularea uretrei spre inferior). Daca se observa pierderea lichidului colorat din vezica in timpul efortului de tuse este vorba de I. introdusa in uretra.(explorarea uretrei cu sonda canelata). O varianta este ridicarea pe doua degete introduse in vagin a colului si jonctiunii cisto-uretrale. Aceasta.U.

ce indica aplicarea unui procedeu operator ce rezolva si incontinenta mascata. in timpul efortului balonasul ramane la nivelul colului vezical.U. sub nivelul bazei vezicii.E. cistomanometrie. ecografia endocavitara.1. Sfincterouretrografia YOUSSEF se bazeaza pe introducerea in vezica a unei sonde cu balonas cu dublu curent (tip Foley). Valoarea acestui unghi este un indiciu pretios in aprecierea tipuluide interventie. E x a m e n e ra d io lo g ic e Pentru afirmarea incontinentei urinare de efort examenul radiologic este necesar atat in scopul-precizarii caracterului sau la efort cat si pentru diferentierea de alte tipuri de incontinenta (fistule uretro-vaginale sau uretero-vaginale. Manevra consta in reducerea prolapsului.E. c. Se practica in cazurile de prolaps genito-urinar important in care pacienta nu pierde urina la efort (evidentiabila prin teste clinice).l. a. Este un test simplu de realizat. stabilirea nivelului de extra-abdominalizare a jonctiunii. Pozitia balonasului este urmarita in repaus si in timpul efortului prin clisee radiografice. Balonasul se muleaza pe colul vezical si patrunde in uretra mai mult sau mai putin. in timpul manevrelor de incordare voluntara. La femeile cu I. incapacitatea acesteia de a reactiona adecvat la stimulii de stress. in timp ce la femeia cu I. Alaturi de testele clinice. implantare ectopica a ureterului etc. Proba Youssef depisteaza incontinentele potentiale nemanifeste datorita existentei prolapsului. jonctiunea cistouretrala coboara si este deschisa. dupa care pacienta este invitata sa efectueze un nou efort. Testul Youssef. La femeia cu aparat sfincterian normal. in functie de tonicitatea sfincterului intern. metoda endoscopica este esentiala in evaluarea gradului incontinentei. Examenul radiologic poate pune in evidenta o serie de manifestari uretro-vezicale caracteristice incontinentei de urina la efort.). balonasul fiind apoi umplut cu o substanta baritata. Teste urologice b. dand si unele indicatii asupra procedeului operator cel mai eficient. utilizand un sistem optic ce prezinta o sursa de lumina rece. uretrocistografia.ceea ce Magendie numeste unghiul de bascula al uretrei.Uretrocistoscopia este o aplicatie endoscopica prin care se vizualizeaza uretra si interiorul vezicii urinare. 87 . evitand aparitia acesteia dupa rezolvarea prolapsului.U.5. el coboara in palnia pe care o formeaza colul vezical si uretra proximala. cu valoare profilactica. Inchiderea jonctiunii nu se poate realiza la manevrele de abtinere sau retinere voluntara.

U. sau pe cale retrograda constituind uretrocistografia retrograda. pune in evidenta I.U. Colpocistograma furnizeaza imagini ale diferitelor tipuri de prolaps. • • Interpretarea colpocistogramei: 88 . instilarea de 35-50 ml de solutie debariu in ampula rectala si opacifierea uretrei si a canalului anal cu 3-5 ml de pasta sterila de sulfat de bariu efectuarea a doua clisee de profil. a fundurilor de sac cervicovaginale si a puntii ano-vulvare cu o pasta de sulfat de bariu. diferentiind un colpocel anterior simplu de o cervicocistoptoza care reprezinta traducerea radiologica a I. Semnele mai sus mentionate sunt observate la femeia cu I. sacrul si coccisul) si conturul viscerelor in repaus si la efort.U... Uretrocistografia cu lantisor prezinta o valoare deosebita la femeile cu cistocele voluminoase in depistarea rapida a unei incontinente potentiale. primul film (pozitia I) in timpul contractiei planseului pelvin.E..3. Colpocistograma.U. Uretrocistograma femeii cu prolaps si I.E. al doilea (pozitia II) in timpu puseului de efort alcatuirea pe o hartie transparenta a unei diagrame ce contine cadrul osos pelvian (simfiza pubiana. acest aspect trebuie interpretat ca o rezolvare incompleta a unei deficiente cervico-vaginale. c..E. Uretrocistografia reprezinta cel mai obiectiv procedeu de diagnostic radiologic al I. Uretrocistograma de fata prezinta o coborare a planseului vezical cu aspectul de palniere a colului vezical. Poate fi facuta ca ultim timp in cadrul unei urografii intravenoase. Uretrocistograma femeii incontinente. si numai efortul poate sa le evidentieze. Tehnica efectuarii colpocistogramei cuprinde trei timpi: • opacifierea viscerelor: introducerea a 50 ml de substanta de con trast in vezica. cu pacienta in ortostatism. constituind cistouretrografia mictionala. in timpul efortului. badijonajul peretilor vaginali. Imaginile cele mai constante sunt cele observate in timpul efortului.2.E. Cura prolapsului facand sa dispara cistocelul. care ar corespunde ligamentului pubocervical relaxat.c. Uretrocistograma oblica prezinta o crestere a unghiului uretrovezical posterior sau o diminuare a distantei care sepaia colul vezical de bordul inferior al ischionului.E.U. numita si "vezicalizarea" uretrei posterioare.

intravaginal. inalt. traducand buna functionare a ridicatorilor anali. Aproape intotdeauna cistocelul se insoteste de o cervicocistoptoza (ptoza colului vezical sub orizontala subpubiana) cu cudura uretrei. Cervicocistoptoza izolata nu are nici un corespondent clinic. 89 . dand uretrei un aspect extrem de scurtat.Vaginul si colul uterin raman lipite de fata anterioara a imaginii rectale. fundul de sacDouglas pastrandu-si pozitia chiar si in timpul efortului.Cinetica normala. Colul vezical si colul uterin evolueaza paralel in excavatia pelviana. pentru a evidentia o eventuala cervicocistoptoza sau o vezicalizare a uretrei. in afara efortului de screamat. Cazul particular de cervicocistoptoza mascata de prolaps poate fi diagnosticat prin colpocistografie. Ea se insoteste frecvent de un cistocel redus. 2. Cu totul diferita este imaginea cistocelului dupa o cervicocistopexie ce antreneaza o distorsiune trigonala. utilizand o varianta tehnica numita pozitia III ce consta in indepartarea elementului de prolaps.Cinetica anormala a aparatului urinar inferior. Aspectul de palnie a colului (prin stergerea unghiului uretro-vezical) traduce un deficit al ridicatorilor anali si se manifesta la efort prin vezicalizarea uretrei. In timpul efortului de screamat raman amandouadeasupra unei orizontale ce trece prin marginea inferioara a simfizei si varful coccisului. facand sa bombeze peretele vaginal anterior (colpocel anterior). Cistocelul se defineste ca expansiunea bazei vezicii urinare spre orificiul vulvar. In timpul contractiei muschilor abdominali deplasarea se face in jos si inapoi. si este in legatura cu un deficit al sistemului ligamentar de suspensie posterior. Vezica se deplaseaza intre cele doua pozitii. Viscerele opacifiate sunt solidare in deplasarea lor fiziologica.1. Vezicalizarea uretrei si cervicocistoptoza pot coexista.aproximativ pe aceeasi inaltime. In repaus pozitia este intermediara. Sub efectul contractiei ridicatorilor anali "complexul visceral" se deplaseaza inainte si in sus. ceea ce explica frecventa prolapsurilor care intereseaza toate organele.

o cistomanometrie normala are patru faze: I. a presiunii detrusorului.Se atinge limita de elasticitate a detrusorului. Cistometria (cistomanometria ) este metoda prin care se masoara variatiile de presiune intravezicala o data cu cresterea continutului vezical. Aceste metode standardizate permit diferentierea tipurilor de I. Pana la acest volum presiunea intravezicala nu creste mai mult de cativa cm apa (in medie 6 cm apa). aceasta reprezentand presiunea uretrala.3. Uroflovmietria (debitmetria). Permite determinarea volumului de urina eliminat prin uretra in unitatea de timp si inregistrarea unor trasee de golire. d. Schematic. Aceasta se poate exprima prin presiunea intrarectala masurata cu un cateter intrarectal. Capacitatea medie normala a vezicii la adult este de 350-400 ml. Profilul de presiune uretrala reprezinta inregistrarea grafica a presiunii uretrale pe intreaga sa lungime. Fuidul introdus prin cateter nu poate iesi decat prin gaurile laterale. iar presiunea creste odata cu cresterea volumului IV.Teste urodinamice Scopul testelor urodinamice este de a identifica factorii etiologici care determina disfunctii ale mictiunii.2. Tehnica ce utilizeaza transductori electrici este cea mai moderna metoda de determinare a profilului de presiune uretrala. Presiunea masurata in vezica urinara este compusa din presiunea detrusorului si din presiunea intraabdominala. d.U.Cresterea initiala de presiune pana la atingerea presiunii de repaus a vezicii II. 90 . dar inchis la capete. prin determinarea concomitenta a presiunii intraabdominale. Pentru a evita acest artefact este nevoie de determinarea presiunii intraabdominale. a presiunii uretrale maxime si a presiunii de inchidere a uretrei.E.Se poate detremina rezistenta peretelui ureteral la distensia produsa de fluidul ce iese din cateter.Se declanseaza mictiunea Pentru cistomanometrie se pot folosi atat apa cat si CO2.l. Se utilizeaza un cateter cu gauri laterale. a presiunii totale vezicale. d.Volumul creste dar presiunea ramane cvasiconstanta III. Cresterea presiunii intravezicale reflecta si cresterea presiunii intraabdominale. Alta tehnica folosita este cea cu cateter cu balon.

Exista mai multe tehnici de explorare electromiografica a sfincterului urinar. Electromiografia sfincteriana. varful de debit maxim (peak flow rate). timpul si volumul la debit maxim. utilizand un electrod anal. Electromiografia este importanta pentru a demonstra acest fapt si masurarea in acelasi timp a presiunii vezicale indica momentul exact al contractiei . ECHOGRAFIA IN GINECOLOGIE 91 . dar mai frecvent la nivelul sfincterului anal. Acest examen se bazeaza pe activitatea electrica existenta in permanenta in planseul pelvin si in sfincterul extern in repaus.4. si reapare cand detrusorul nu se mai contracta permitand inchiderea colului vezical. a hiperactivitatii ei in timpul acestei faze interfera cu mecanismul mictiunii si indica o necoordonare intre detrusor si sfincter (disinergie vezico-sfincteriana). timpul de flux maxim.Metoda consta in a cere pacientei sa urineze intr-un debitmetru. in principiu. si care creste progresiv odata umplerea vezicii. Inregistrarea cu ajutorul electrozilor de suprafata se poate efectua la nivelul lumenului uretral in regiunea sfincterului extern. Curba obtinuta nu este interpretabila decat daca volumul de urina este intre 200-600 cmc. Electromiografia singura furnizeaza informafii utile asupra functiei sfmcteriene. Curba normala are aspect de clopot cu o faza ascendenta rapida si cu o faza descendenta mai lenta. debitul mediu. 48.sau mai grav. Parametrii masurati pe aceasta curba sunt: • • • • • timpul de golire (flowtime). iar conditiile de intimitate necesare sunt respectate. acestea folosesc electrozi de suprafata si ace. dar este mai pretioasa atunci cand se realizeaza simultan cu cistomanometria. d. activitatea electrica dispare permitand urinii sa se elimine. Persistenta activitatii electrice in timpul fazei de contractie a detrusorului deci in timpul mictiunii . Cand vezica se contracta pentru mictiune.

Endometrul este slab vizibil in prima saptamana dupa menstruatie. De asemenea cicatricile abdominale si stratul adipos bine reprezentat scad calitatea imaginii. Transductorul abdominal asigura accesul in profunzime si un camp larg de examinare. Conul de umbra reprezinta atenuarea posterioara a fasciculului prin absorbtia sa datorita interpunerii unei structuri de densitate mare (calcificari in muschiul uterin. Anecogenitatea se traduce prin lipsa ecourilor si reprezinta trecerea undelor printr-un mediCnichidian cu densitate mica. teratom ovarian ce contine dinti). ce nu contine obstacole (vezica. cu contur regulat.Ecografia reprezinta metoda imagistica de explorare "in vivo" a corpului uman cu ajutorul ultrasunetelor. ecogena. Mijloace de explorare. de dificultatile in vizualizarea maselor pelvine mai mari de 7-10 cm sau la distanta mai mare de fundul vaginal. piosalpinx). Explorarea ecografica a uterului. hiperecogena.catre pelvis). Analiza semiologica a imaginii utilizeaza repere simple: ecogen. In sectiune longitudinala uterul apare ca o masa piriforma cu extremitatea superioara mai mare. Imaginea ecografica rezultata reprezinta un ansamblu de tonuri de gri pe o scara ce se intinde de la alb la negru. Sonda transvaginala evita atenuarea produsa de stratul abdominal prea gros sau de lipsa de umplere vezicala. chist seros de ovar). dar necesita o conditie esentiala pentru buna vizualizare a organelor ge interne: umplerea vezicala (astfel. realizand o veritabila cale de acces . permitand accesul in apropierea structurilor. omogena sau heterogena. miometrul este omogen. In sectiune transversala uterul apare ca o formatiune ovoidala. omogena. dupa examinarea abdominala. aparand apoi ca o banda slab ecogena ce se ingroasa progresiv 92 . anecogen.fereastra . Dezavantajele sale sunt legate de jena pacientei. Imaginea poate fi hipoecogena. si masoara obisnuit 2-3 cm. ansele intestinale al caror continut gazos imp trecerea ultrasunetelor sunt impinse in sus. Ecogenitatea traduce fenomenele multiple de reflexie a undelor pe diferite interfete prin traversarea unor structuri solide sau lichide cu densitate moleculara mare (perete uterin. de imposibilitatea realizarii examenului la fetite sau femei in varsta cu atrofie vaginala. omogen. cu accentuarea ecoului posterior etc. slab ecogen. . transsonic. Tehnologia actuala utilizeaza doua tipuri de explorari: o sonda emitatoare-receptoare abdorninala sau intracavitara si emisia semnalului Doppler asociata cu masurarea fluxului vascular. de aceea este recomandata ca un al doilea timp al explorarii. heterogen. omogen.

In cursul unui ciclu normal se observa foliculi ovarieni de 10 pana la 25 mm. se vizualizeaza ca un fin ecou liniar la unirea celor doua fete endometriale. Cavitatea uterina. precizarea originii organice sau functionale a unei mase anexiale. in mod normal virtuala. suspiciunea de sarcina extrauterina.pana la menstruatie. dar mai ales in situatii patologice precum sarcina extrauterina. si a unui embrion. piosalpinx. Colectiile intrauterine se vizualizeaza sub forma unei zone hipoecogene la nivelul cavitatii uterine. sunt usor de depistat si de masurat. Fibroamele uterine mai putin ecogene decat miometrul. cancer endometrial etc. cel mai frecvent latero-uterin. care pot apare in mod normal dupa ovulatie. malformatii. precizarea structurii solide sau lichide a unei formatiuni tumorale. care in mod normal nu se vizualizeaza ecografic se pot evidentia in cazuri patologice precum sarcina tubara. diagnostic diferential intre patologia ovariana si un fibrom uterin. polip endometrial. hidrosalpinx. dermoide sau formatiuni tumorale neoplazice. Modificarile patologice ale uterului pot fi confirmate ecografic. Patologia ovariana ce se poate aprecia la ecografie este reprezenta de chiste seroase. Trompele uterine. Ecografia poate evidentia si epansamentele la nivelul fundului de sac Douglas. mucoase. fie de imagini ecogene. masoara in lungime 25-35 mm si in grosime 12-20 mm. 93 . Steriletele se evidentiaza sub forma unor zone hiperecogene la nivelul cavitatii uterine. Ovarele. Hiperplazia de endometru se traduce printr-o ingrosare a zonei endometriale. hematosalpinx. mai ales subseroase si anterioare. care dispar dup a ovulatie si care sunt inlocuiti fie de imagini lichidiene ale corpului galben sau ale chistului corp galben. Explorarea ecografica a ovarelor . Indicatiile ecografiei sunt: • • • • • suspiciunea de sarcina intrauterina. Sacul diferentiaza de pseudosacul aparut in sarcina extrauterina. dupa 6 saptamani de amenoree abdominala si dupa 5 saptamani de amenoree cu sonda intravaginala. Sarcina intrauterina se confirma prin prezenta unui sac ovular inconjurat de un ecou trofoblastic. inflamatiile in regiunea pelvina sau formatiunile maligne.

polipi endometriali. precum USA. inaintea obtinerii viabilitatii produsului de conceptie. la care tuseul vaginal este • supravegherea tratamentelor de inducere a ovulatiei. in unele tari. sinechii. Limita superioara a varstei de gestatie pana la care se considera avort este 28SA sau. Chiuretajul uterin 50. Epidemiologie 1. obeze. Metode de evacuare a sarcinii in primele doua trimestre Definitie Avortul este separarea si expulzarea totala sau partiala a produsului de conceptie si a anexelor sale in afara uterului.• examinarea pacientelor neconcludent. raspunzatoare de marea parte a avorturilor de prim trimestru • hipofunctia de corp galben • disfunctii endocrine 94 . Ecografia nu poate furniza date concludente pentru diagnostic in caz de endometrita. talie < 25 cm). cauzele care pot declansa avortul sunt multiple: • anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie. 20-22 SA (greutate fetala <500 g. 49. hipo/hipertiroidia) • infectii bacteriene si virale Etiopatogenie In afara faptului ca o mare parte a avorturilor este de etiologie necunoscuta. FACTORI DE RISC • malformatii uterine • antecedente de avort spontan • anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie (riscul de avort spontan creste de 100 de ori) • etilismul • toxicomania • afectiuni endocrine materne (diabet. INCIDENTA • 30-50% din ovulele fecundate sunt avortate spontan • 10-15% din sarcinile diagnosticate sunt avortate spontan • avorturile sunt mai frecvente la extremele varstei reproductive: <15 ani sau >35 ani 2.

• Avortul habitual (boala abortiva): trei sau mai multe avorturi spontane consecutive. SEMNE SI SIMPTOME • Sangerare vaginala • Dureri lombo-abdominale • Contractii uterine • Dilatatie cervicala • Membrane rupte • Febra (avortul complicat infectios) • Semnele socului hipovolemic (avortul cu sangerare abundenta) 2.• • • • • • • insuficienta cervico-istmica. asa-zisele “avorturi menstruale”. criminal. forma destul de rara. potential slab de reversibilitate. • Avortul indus se refera la evacuarea cavitatii uterine prin metode medicale si chirurgicale. in cavitate existand resturi ovulare. • Avortul nemedical. • Avortul septic cu diseminarea agentilor patogeni prin curentul sanguin la nivelul altor organe. produsul de conceptie este partial expulzat. indus prin manevre empirice. stare reversibila in care produsul de conceptie este in stare buna intrauterin. Diagnostic 1. PARACLINIC • HCG urinar (diagnostic prezumtiv de sarcina) • β -hCG plasmatic in dinamica (diagnostic de sarcina intrauterina in evolutie) • Hb. caracteristica avorturilor foarte timpurii. produsul de conceptie find pe cale de expulzare. • Avortul complicat infectios. cauza majora de avort tardiv malformatii uterine infectii sistemice insuficienta placentara traumatisme intense fizice si psihice interventii intrauterine terapeutice sau criminale factori imunologici Forme anatomo-clinice • Avort spontan: Amenintare de avort. stare morbida cu potential reversibil. Avort complet. Ht (anemia posthemoragica) 95 . sarcina gasindu-se in totalitate in cavitatea uterina. in care procesul infectios implica produsul de conceptie si organele genitale interne. Avort incomplet. Avort in curs de efectuare. Iminenta de avort.

• Complicatii imediate: Sangerarea abundenta Soc hipovolemic • Complicatii tardive: Retentia de tesut ovular Infectia – endometrita / BIP Infertilitatea Sensibilizarea Rh . DIAGNOSTIC DIFERENTIAL • Sarcina extrauterina (ecografia endovaginala evidentiaza sacul gestational intrauterin .• • • Uree. chiar in conditiile unei terapii corecte pot evolua spre avort.cu cat varsta de gestatie la care survine avortul este mai mare F. titrul β -HCG plasmatic se dubleaza la 2 zile in sarcina intrauterina in evolutie).5 MHz poate vizualiza sarcina intrauterina la 5SA. 4. glicemie. • Ecografia este utila in confirmarea existentei sarcinii intrauterine precum si a viabilitatii sale. fibrinogen (avortul septic) Culturi endocervicale Citologie vaginala (index cariopicnotic 20% indica insuficienta progesteronica) • Progesteronul seric >25 ng/ml este un argument pentru o sarcina intrauterina in evolutie. Conduita 1. TGO. PROFILAXIE • Evitarea efortului fizic intens si a stressului • Regim igieno-dietetic echilibrat • Educatia si pregatirea gravidei pentru sarcina 2. Absenta evidentierii sacului gestational intrauterin prin ecografie endovaginala la un titru de β -HCG plasmatic >1000 UI/l trebuie considerata sarcina ectopica pana la proba contrarie. iminenta de avort. Ecografia cu sonda vaginala de 5. MASURI GENERALE a) Amenintarea/iminenta de avort: • Spitalizarea nu este obligatorie • Repaus la pat • Evitarea contactelor sexuale • Recoltarea analizelor uzuale de sarcina b) Avortul incomplet efectuat 96 . creatinina. Evolutie / Complicatii • Amenintarea. TGP. • Polipi cervicali • Cancer cervical • Endometrita hemoragica • Boala trofoblastica gestationala • Dismenoreea E.

cauza de boala abortiva.5. 2. Ergomet 0.prin hemoragie. CLINIC • scurgere spumoasă galben-verzuie. prima alegere in cazul amenintarii / iminentei de avort: 1. • usturimi. Alilestrenol) 3. in general. Tocolitice de tipul simpaticomimeticelor (Terbutalina. mai ales daca este insotit de sangerare abundenta. 97 . sangerare sau infectie 51. TRATAMENT MEDICAMENTOS • Este. Agent etiologic / transmitere: Trichomonas vaginalis = parazit unicelular flagelat Transmisia de la bărbat (purtător sănătos). MASURI CHIRURGICALE • Avortul incomplet sau imminent.reechilibrare hemodinamica cu solutii macromoleculare. • dispareunie. B. PARACLINIC • pH ≥ 5. cu conditia unui tratament corect instituit • Avortul ocupa primul loc in cauzele de mortalitatea materna . daca gravida este Rh negativa si exista incompatibilitate cu partenerul in sistemul Rh (300 micrograme in primele 72 de ore de la avort) 3. Salbutamol) 4. Progestative (Utrogestan. necesita corectie prin cerclaj al colului uterin Prognostic • Bun. sange sau preparate de sange • Antibioterapie • Uterotonice (Oxiton 3-10 unitati im. musculotrope (Papaverina. Diagnostic 1. Antispastice anticolinergice (Scobutil). • examenul preparatului proaspăt între lamă şi lamelă. impune dilatare si chiuretaj uterin de urgenta • Incompetenta cervico-istmica.2 mg im) • Imunoglobulina anti-D. soc infectios si tulburari de coagulare • Risc crescut de avorturi ulterioare • Pot apare complicatiile chiuretajului: perforatie.• Spitalizare • In caz de sangerare abundenta . Bolile cu transmitere sexuala vulvovaginita trichomoniazica A. Fenoterol. Drotaverina) 2.

Factori de risc • tratament cu antibiotice • diabet • tratament cu corticosteroizi.• examenul frotiurilor colorate Geimsa. DS Int. . brânzoasă. Agent etiologic :Candida albicans B. Diagnostic 1. . Tratament Pentru ambii parteneri: • Metronidazol: tb. C. L-2. • culturi.Stamicin 500 000 UI: 1tb x 3/zi. CLINIC • prurit. 250mg si ovule 500mg. CANDIDOZA VAGINALA A. dispareunie. • Tinidazol tb.Ketoconazol (Nizoral) 200mg/tb: 2tb/zi timp 5 zile + partenerul. D. leziuni de grataj.HIV C. Forme anatomo-clinice / consecinţe • forme inaparente clinic. . • leucoree caracteristică – alb-grunjoasă. tratament local – 1 ovul intravaginal/seara. 1tb x 3/zi 7 zile pentru ambii parteneri.Lomexin 600: 1ovul/seara/pentru cazurile incipiente/1ovul la 3 zile pentru candidozele cronice (nu necesita toaleta vaginala cu solutii alcaline pentru modificarea pH vaginal. L-3 raspunzatoare de limfogranulomatoza vaginală B. 98 . repetă peste 10 zile aceeasi doza.PARACLINIC • examenul preparatului proaspăt între lamă şi lamelă. Tratament Pentru ambii parteneri: • oral: .Clotrimazol comprimate vaginale 100mg: 1ovul/seara 12 ovule. Agent etiologic Chlamydia trachomatis • Serotipurile L-1. • culturi pe mediul Saburaud. 4tb/zi (2g) priză unică pentru ambii parteneri. usturimi.Diflucan 150 mg: 1tb/priză unică. 2.Mac Miror ovule: 1ovul/seara 12 ovule sau . • examenul frotiurilor colorate Geimsa. citostatice • sarcină • SIDA . CHLAMIDIAZA A. 500mg DS Int. • local: .

• Josamicina 2 x 500mg/zi 10 zile + partener. • Eritromicina 4 x 500mg/zi 10 zile + partener. mediul Institutului Cantacuzino • se poate asocia cu alte BTS C. TRATAMENT Doza unica • per os: Spectinomicina 4g. • tulburări digestive. iritaţie peritoneală • sterilitate prin obstrucţie tubară • posibil rol in nasterea prematura. • Forme înalte ale bolii: salpingita + peritonita gonococică sau perihepatita. • Faringita gonococică: disfagie. FORME CLINICE • Bartolinitele sau abcesele glandei Bartholin. Diagnostic • culturi . • Sindrom uretral acut: polachiurie + disurie cu uroculturi sterile. CLINIC • la bărbat: polakiurie + disurie + secreţie uretrală purulentă.cost ridicat • Teste rapide din secreţiile patologice pun în evidenţă Chlamydia prin: Anticorpi monoclonali conjugaţi fluorescenţi – evidenţiază corpii elementari intracelulari. Cefoxitin 2g + Probenecid 1g 99 . PARACLINIC • pe frotiu aspect „de boabe de cafea” („în diplo”) cu localizare extra şi intra celulară (pentru formele patogene) • culturi pe mediul Thayer-Martin.mai puţin utilizate în localizările urogenitale. Amoxicilina 3g + Probenecid (întârzie eliminarea urinară a Ampicilinei) 1g. • la femeie: secretie vaginala galben-verzuie. • BIP acută sau sindrom Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita). Diagnostic 1. Rifampicina 900mg. Agent etiologic : diplococul – Neisseria gonorrhoeae B. 3. E. Vibramicina 300mg. (2g-partener). Tratament • Tetraciclina 4 x 500mg/zi 10 zile + partener. GONOREEA A. 2.• cervicitele mucopurulente – secreţie mucopurulentă gălbuie şi hiperemia mucoasei colului. D. Procedeul imunoenzimatic colorimetric – evidenţiază antigenul chlamidial. purulenta sau asimptomatica. disfonie. • Testele serologice . • Doxiciclina 2 x 100mg/zi 7-10 zile + partener. • Proctită. ruptura prematura a membranelor si endometrita postpartum.

– 4tb a 200mg x 4/zi. miros fetid de „peşte alterat”. • Incubaţia 7 zile de la contact sexual. B.: Ampicilină 3g im doză unică + 1g Probenecid VAGINITA NESPECIFICA SAU VAGINITA CU ANAEROBI A. B.5. adăugarea de hdroxid de potasiu 10% pe lamă accentuează mirosul de „peste alterat”. CLINIC • leucoree abundentă. local: unguent 2 aplicatii/zi. 7 zile (şi în sarcină). 7 zile sau 800mgx 4/zi. Tratament • Analgezic: Algocalmin. HERPES GENITAL A. adenopatii regionale • recidivele pot apărea între 25 – 350 zile de la primoinfecţie • herpes catamenial apare în timpul menstruatiei 2. Etiologie Herpes simplex tip II şi I. C. C. 100 . gri-cenuşie. Piafen. 7 zile. PARACLINIC • examenul microscopic al preparatului proaspăt evidentieaza celule cu margini „prăjite” sau aspect de „ghem de aţă”. Tratament Metronidazol 250mg x 3/zi.celule cu incluziuni intranucleare • culturi din vezicule • infectarea nou nascutului la naştere (mortalitate pana la 50%) – naştere prin operaţie cezariană. 2. DS. mialgii. Dignostic 1. • Antiviral: (Acyclovir/Zovirax) tablete de 200mg – blochează replicarea virusului: DS Int. pH 5 – 5. datorită producerii de amine. Agent etiologic Bacterioides species (anaerob gram negativ) asociat cu Gardnerella vaginalis. CLINIC • vezicule care se transformă în ulceraţii • febră.• im. Diagnostic 1. PARACLINIC • frotiuri . 7 zile Clindamicină 300mg x 2/zi.

• Modificari osoase (periostita. Etiologie Treponema pallidum B. 18. degete.cresc şi realizeaza tumoretele pediculate. 101 . conopidiforme. Patogenie • Incubaţie medie 21 zile (10 – 90 zile) SIFILIS PRIMAR • leziune specifică – şancrul sifilitic – papula care se erodează apoi se ulcerează • alte localizări: buze limbă. rotunde. C. Tratament • aplicaţii de Podofilină 20% in afara sarcinii. oase lungi si viscere (aparat cardiovascular si SNC). 35 par a fi implicate în etiologia carcinomului colului uterin. 31. sunt simetrice şi durează 2-4 săptămâni • se pot asocia cu: leziuni ale fanerelor – unghii (onix. nedureroase. trombocitopenie. perionix). iar transmiterea este sexuală (tiupurile 6. 11). B. sifilis A.infectia cu papiloma A. • Anemie. tipurile 16. extremitatea cefalica. bine delimitate. • Modificari de LCR. 33. cu baza largă de implantare. surditate. icter. papuloase. • vegetaţii voluminoase sau in sarcina – distrugerea prin diatermie / laser.clinic • condyloma acuminata: micropapule roz sau excrescente filiforme . SIFILIS CONGENITAL • Transmitere mamă-făt. Etiologie Infecţia cu HPV este în continuă creştere. • Hidrocefalie. meningita. Diagnostic . osteocondrita). • Nas in „sa”. • Teste serologice pozitive. localizate pe gambe. par (alopecie) – oculare. pigmentate. hepatice si renale SIFILIS TERŢIAR • după 3-20 ani de la debut • leziuni specifice = gome . anus SIFILIS SECUNDAR • apare la câteva săptămâni de la debut • leziuni cutanate specifice = sifilidele: eritematoase. • Hepatosplenomegalie.infiltratii hipotermice. mucoase. ulceroase.

Tratament • Penicilina: 600 000 UI/6h. administrare de narcotice. 15 zile. hepatita cronica. 10zile. in ziua a cincea se administreaza Moldamin injectabil 1. in 100% in cel secundar si singurele teste pozitive in cel tertiar. • rezultate fals pozitive pot apare la bolnavii cu hipergamaglobulinemii.rezultate fals pozitive pot apare: boli autoimune.m. NOU-NĂSCUT Tratamentul nou-născuţilor cu sifilis congenital sau a celor proveniţi din mame bolnave (se trateaza toţi nou-născuţii cu VDRL pozitiv): Penicilina G i.2milioane UI/zi. În sifilisul congenital se practica trei cure separate prin pauze de 2 săptămâni. Se instituie două cure in primul şi în al III-lea trimestru de sarcina.AIDS (sindrom Imunodeficienţei dobândite) • Şancrul moale – Hemophylus ducreyi 52. 6. LA GRAVIDE • Penicilină V per os in doze crescătoare. • RBW (R. D.C. • Moldamin: 1 200 000 UI. 10 zile. BTS MAI RARE • Infectii cu Mycoplasma hominis şi Ureaplasma urealyticum • SIDA . DISPENSARIZARE • 3. 12 luni după tratament prin testare serologica. Alergie: Tetraciclină 500mg x 4/zi. TESTE DE CONFIRMARE – testele treponemice • antigenele treponemice TPHA (Treponema Pallidum Hemmaglutination Assay) şi FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtion). Diagnostic • Reactii serologice pozitive după 15-20 zile de la apariţia şancrului • Se folosesc antigene lipoidice TESTE DE SCREENING • VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) pozitivă în 1-2 săptămâni. lupus eritematos diseminat (LED). Cura va fi repetata daca VDRL se menţine pozitiv. Bordet Wasserman). • mamele cu sifilis tratat transferă pasiv IgG fătului prin urmare fatul prezinta la nastere serologie pozitivă fără a fi bolnav. • sunt pozitive in 85% din cazuri in sifilisul primar. • . in doze crescatoare incepand cu 10 UI/12h in prima zi de tratament. PATOLOGIA SANULUI 102 .

abcese mici formate din ţesut scleros nedureros care se reactivează la intervale variabile • tratament – excizie 3. alterarea stării generale. fără zone de fluctuenţă c. pungă cu gheaţă . cefalosporine). hiperemic cu zone indurate şi suprafaţă neregulată • supurativ (abcesul mamar): stare febrilă. Limfangita • apare în zilele 5-7 de la naştere • placard roşu. spălarea mâinilor. eritromicină. drenaj şi meşaj 103 . nedureroasă.sâni măriţi bilateral. FORME CLINICE a. Mastita cronică • apare după tratarea medicală sau chirurgicală a formelor acute. durere cu caracter pulsatil sân mărit.profilaxie: igiena tegumentelor. cu tegumente lucioase. sensibil la palpare • ganglioni axilari palpabili • stare febrilă • trenuri de limfangită b. CONDUITĂ . tratament antialgic. fără aderenţe la planurile superficiale sau profunde mastita carcinomatoasă . cefalee sân mare. antiinflamator • mastita acută . Klebsiella 2. Streptococ ß-hemolitic. infiltrate. tahicardie. cu zone de fluctuenţă bine delimitate Diagnostic diferenţial: „furia laptelui” – durată 2 zile. E. antialgice. ETIOLOGIE • Stafilococ auriu. sâni angorjaţi galactocel (acumularea laptelui în canalele galactofore) formaţiune chistică bine delimitată.tratament chirurgical (abcesul mamar): incizie radiară cu debridare digitală. Mastita acută Se dezvoltă în zilele 10-15 după limfangită sau galactoforită Stadii: • presupurativ: febră. ating dimensiuni impresionante. antiinflamatoare. lavaj.Tratament curativ: • limfangita: comprese reci.1. tratarea ragadelor (oprirea alăptării) . frisoane.tratament medical: antibiotice (oxacilină. Colli.

1 = progresie slabă. • Vâscozitatea este apreciată calitativ prin picurare. reversia vasectomiei). neinvaziv şi ieftin. infecţii. • Aglutinarea nu trebuie să existe. • Morfologia spermatozoizilor depinde mult de criteriile utilizate: majoritatea gameţilor la bărbaţii normali au anomalii minore. Este un test relativ uşor de realizat. bărbaţi cu sperma anormală pot fi fertili iar spermograma normală nu asigură fertilitatea. preferabil. Infertilitatea masculina A. sub 1 milion /ml. semi-translucid. 3 = progresie bună. ANOMALII ALE EJACULĂRII • Căutarea unei traume medulare. • Concentraţia / densitatea este exprimată prin numărul spermatozoizilor / ml. • Leucocitele sunt normal.53. scleroză multiplă. • Motilitatea spermatozoizilor este probabil cel mai important parametru şi se exprimă prin procentul de spermatozoizi mobili sau prin caracterizarea lor pe o scală: 0 = imobili. Identifică normalitatea sau anomaliile gameţilor masculini şi este o metodă orientativă: sperma poate varia în timp la aceeaşi persoană. după 2-3 zile de abstinenţă (scăderea densităţii în cazul ejaculărilor frecvente). Sperma este obţinută. 2 = progresie moderată. 1. • Celulele rotunde (anormal > 5 milioane /ml – OMS) pot fi limfocite (prostatită) sau celule germinale imature (spermatogeneză anormală). infertilităţii inexplicate sau anamnezei cu identificarea situaţiilor cu risc de rupere a barierei hemato-testiculare (traumă / torsiune testiculară. diabet zaharat sau carcinom testicular. deşi în practica medicală există frecvent anomalii asociate. mielită. 104 . coagulat. • Lichefierea apare 3-5 minute. B. INVESTIGATII PARACLINICE IN STERILITATE SI FERTILITATE Infertilitate = lipsa concepţiei unui copil după 12 luni de raporturi sexuale normale. piospermia sugerează infecţia. Investigaţia orientează medicul către proceduri speciale sau către explorarea partenerei. Testele imunologice – anticorpii IgG şi IgA antispermatozoizi sunt căutaţi în spermă în cazul aglutinării. Analiza spermei / spermograma Face parte din investigaţia de bază a cuplului infertil. • Volumul este măsurat. 4 = progresie excelentă “glonţ”. Sterilitate = infertilitate definitivă / ireversibilă. teste suplimentare şi semnificaţie clinică Descriem mai jos diagnosticul infertilităţii masculine bazat pe parametrii individuali ai spermogramei. neprotejate. Aspectul iniţial este gelatinos. Anomaliile spermogramei. poate fi interpretată diferit de către diverse laboratoare.

• Ejacularea prematură răspunde uneori la aplicaţii locale cu xilină 2% sau amitriptilină 50 mg la culcare. Conduita implică simpaticomimetice (ex: fenilefrină) sau în caz de insucces. necroză de cap femural). care reduce aderenţa anticorpilor) sau prednisolon (zilnic 40 mg – 2 săptămâni. etiologie necunoscută – se indică procesarea spermei şi ART cu micromanipulare. hipoandrogenism (FSH. alcalinizarea urinii înaintea ejaculării (bicarbonat de sodiu oral / spălarea vezicii în mediu alcalin). termografia. pepsină. ANOMALII DE MOTILITATE Astenospermia (motilitate diminuată) are oetiologie care se explorează secvenţial: a. obstrucţia ductelor ejaculatorii) chirurgia prealabilă a colului vezical). ANOMALII DE VÂSCOZITATE În cazul valorilor crescute (lipsa lichefierii) sperma este procesată mecanic (cu un ac) sau chimic (tripsină. cu tratament specific. rar. 2. varicocel – dilataţii anormale ale venelor cordonului spermatic aproape întotdeauna pe partea stângă (drenarea venei spermatice stângi în vena renală şi nu în vena cavă inferioară).Electroejacularea sau stimularea vibratorie peniană sunt eficiente în 85% din pacienţi. 10 mg – 1 săptămână) cu atenţie la efectele adverse (acnee. Conduita implică ejaculare fracţionată (fracţia iniţială conţinând densitatea maximă) sau concentrare mecanică pentru IUI. anticorpi – în cazul prezenţei lor (şi absenţei varicocelului) conduita (cu rezultate parţiale) implică o tehnică de spălare (“swin-up”. > 5 ml: perioade lungi de abstinenţă. 4. suspiciunea micţiunii în timpul ejaculării. Pacientul este examinat în picioare după câteva minute într-o cameră caldă. antecedente de chirurgia colului vezical) se diagnostichează prin identificarea a > 5 milioane spermatozoizi în urina postejaculatorieşi impune examen neurologic. • Ejacularea retrogradă (diabetici tineri. infecţie subclinică – în cazul absentei varicocelului şi anticorpilor este indicată căutarea leucocitelor şi culturi din spermă. < 1 ml: verificarea unei erori de colectare. Investigaţii complementare utilizate sunt: venografia. PROCESAREA SPERMEI poate implica: . Varicocelul poate fi mare. centrifugarea ei şi utilizarea spermatozoizilor pentru inseminare (IUI = intrauterine insemination). Conduita implică (în cazul normalităţii restului parametrilor) IUI. 20 mg – 1 săptămână. ANOMALII DE VOLUM a. b. în caz negativ investigaţii pentru ejaculare retrogradă. b. ulcer gastrointestinal şi. antiinflamatoare). d. moderat (masa compresibilă nu modifică tegumentul scrotal) sau mic (palpat numai în timpul manevrei Valsalva). 3. c. ecografia. inflamaţia glandelor accesorii. insomnie. colectarea urinii (micţiune / sondaj vezical). Doppler. • 105 . LH scăzute).ejaculare fracţionată.

FSH. oligospermia (scăderea densităţii spermatozoizilor) implică următoarea secvenţă: • eliminarea hipertermiei locale toxicelor şi drogurilor: chimicale. tuburi eferenţi. c. Se recomandă ecografie renală (agenezie renală în 13% din cazuri). - 106 . proceduri de migrare spermatică sau de aderenţă difereţială. cocaină. chimioterapie. Azoospermia (absenţa spermatozoizilor în ejaculat) implică verificarea centrifugării spermei. tutun. sulfasalazină. . motilitatea şi morfologia normală: centrifugare. marijuana.IUI sau inseminare intraperitoneală cu spermă procesată în jurul ovulaţiei. Conduita utilizează microchirurgie sau aspiraţie microscopică epididimală a spermatozoizilor utilizaţi apoi în FIV + ICSI. nitrofuran. reacţia agrozomială şi capacitatea de fertilizare. • atrezia ductelor mezonefroase (în care au originea veziculele seminale. vase deferente) implică o anamneză cu identificarea traumatismului infecţiei sau chirurgiei scrotale / inghinale. • în cazul absenţei varicocelului (şi a normalităţii endocrinologice): . tetraciclină. examenul clinic nu identifică ductele iar valorile LH.spălarea spermei: diminuarea unor factori seminali precum anticorpi sau prostaglandine (elimină contracţiile uterine / reacţiile anafilactice).pentoxifilina (inhibitor al fosfodiesterazei) – creşte motilitatea. steroizi anabolizanţi. în oligospermie severă asociată cu micromanipulare – multiple tehnici dintre care cea mai eficientă este ICSI (intracytoplasmic sperm injection). examen clinic şi biopsii succesive normale.tratamente hormonale propuse: testosteron “rebaund”. citrat de clomifen (CC). cimetidină. . . • ejacularea retrogradă este căutată în primul rând. Polispermia (densitate crescută) implică diluţia cu o substanţă tampon şi IUI. VSH. . 5. ampulele lor şi epididimul: 1-10%.fecundaţie in vitro (FIV). în laborator (pentru identificarea chiar şi a spermatozoizilor rari. • varicocel – tratat (dacă mare sau moderat) prin ligatura venei spermatice interne (chirurgie deschisă / laparoscopie) sau injectare de agenţi embolizanţi. ANOMALII DE DENSITATE a. spironolactonă. consum exagerat de cafea. hCG / hMG. ductele deferente. rezultate superioare prin asocierea stimulării ovariene. b. • insuficienţa gonadală (biopsii testiculare anormale) face apel la IUI sau FIV cu spermă de donor sau la adopţie. Examenul microchirurgical şi vasografia identifică sediul obstrucţiei.proceduri de separare – cresc densitatea. eritromicină. iradiere. Te sunt normale. epididim. • obstrucţia (retetestis.

slăbire. înaintea oricărei alte activităţi. rare (anomalii de şa turcică relevate radiologic) – descris mai jos. Demers endocrinologic 1. CT. conduită: GnRH pulsatil sau hCG-hMG / tratamentul tumorilor. rectală sau vaginală) cu acelaşi termometru. • anomalii: anosmie. • caractere sexuale secundare / semne de hiperandrogenism: sâni. retrospectiv o ovulaţie normală – CTB este bifazică. dispoziţie. FSH NORMAL • Te şi LH normale: etiologie nonendocrinologică. Pacienta îşi înregistrează singură temperatura (orală. FSH CRESCUT • insuficienţă testiculară ireversibilă cu panhipogonadism (Te scăzut. 2. Progesteronul creşte temperatura bazală. LH crescut) sau insuficienţa compartimentului germinal (Te şi LH normale) – IUI cu spermă de donor / adopţie. 3. dismenoree etc. b. 2. standard.5oC după ziua ovulaţiei cu unplatou ulterior de 12 ± 2 zile sugerează. 3. • prezenţa / aspectul glerei cervicale. • regularitatea.). vulvă.C. Anomalii ale ovulatiei În lipsa unei dovezi absolute a ovulaţiei (sarcina sau detectarea ovocitului în afara ovarului) toate investigaţiile oferă doar informaţii indirecte. RMN): • Şa normală: întreruperea unei eventuale terapii nocive / bromocriptină + reevaluare (Rx) la 6 luni. la trezire. CURBA TEMPERATURII BAZALE (CTB) Nu este o metodă neechivocă dar oferă informaţii importante printr-o procedură simplă şi ieftină. • Şa anormală (posibil tumorală): bromocriptină (în caz de microadenoame) sau excizie chirurgicală (adenoame mari). pilozitate. • Te şi LH crescute: rezistenţă parţială / insensibilitate la androgeni (receptori cutanaţi la Te scăzuţi / alteraţi) – nu există tratament. dismorfism. bufeuri de căldură. 1. EXAMEN CLINIC • aspect general (obezitate. FSH SCĂZUT – FRECVENT ASOCIAT CU RH SCĂZUT a. O creştere de 0. 107 . PRL normală – hipogonadism hipogonadotrop idiopatic.2-0. • stres socio-familial. PRL crescută – determină explorarea selară (Rx. ANAMNEZĂ • vârsta menarhei. lungimea şi caracteristicile ciclurilor menstruale (spotting. morfotip). CTB monofazice sau platouri scurte pot fi asociate tulburărilor de ovulaţie. • prezenţa / dimensiunile uterului şi ovarelor. • galactoree. galactoree.

IP variază în funcţie de metoda contraceptivă şi de felul utilizării acesteia Metodele utilizate sunt. 54. 2.5-8%. Cariotip. 7% din femeile active sexual în USA. VSH. TSH. în ordine descrescătoare: 1. UK). 5. 4. spermicide: 0. Orientul Mijlociu. Biopsie endometrială realizată în ultimele 2-3 zile ale ciclului poate evidenţia un endometru secretor – dovadă a ovulaţiei. ALTE INVESTIGAŢII a. Eficacitate Este exprimată prin indicele Pearl (IP) = număr de sarcini accidentale pentru 100 femei utilizatoare timp de 1 an. Explorări hormonale adiţionale – LH. CT. USA. T4. metodele de detecţia ovulaţiei: 2-10%. T3. MONITORAJ ECOGRAFIC Este în principal utilizat pentru monitorizarea inducţiei ovulaţiei. 6. Datorită secreţiei pulsatile este preferabilă media mai multor determinări. 5. DETERMINAREA RH Ovulaţia apare la 34-36 ore după debutul creşterii RH (2-3 ori) şi la 10-12 ore după valoarea maximă. Te. DIU: 20% (85 milioane). PROGESTERONUL SERIC LUTEAL Valorile normale ale nivelului maxim de progesteron (zilele 21-23 ale unui ciclu de 28 zile) diferă mult între autori şi laboratoare. America Latină. 7. sterilizarea (în special feminină): 25-30% (Canada. PLANNING-UL FAMILIAL Definiţie . prezervativ: 19-75% în ţările dezvoltate / 6-8% în ţările în curs de dezvoltare.4. teste dinamice hipotalamohipofizare. distribuţie neuniformă: 59 milioane în China / 10% în Asia de sud-est. CONTRACEPTIA. în caz de suspiciune tumorală. Ovulaţia este considerată probabilă între valori cu limite largi: între > 3 ng/ml (10 nmol/l) şi > 15 ng/ml. DHEAS. primul loc în Franţa pentru femeile 34-45 ani. În cazul absenţei corespondenţei endometrul este disfazic (defect de fază luteală). 3. suspiciunea de anomalii genetice implică un abord specific. Herman şi Rock) apreciază corespundenţa datelor de microscopie cu cele ale unui ciclu normal ipotetic. 108 . hipotiroidismul şi excesul de androgeni pot afecta ovulaţia. 6. Africa. b. c. PRL.ansamblul de mijloace utilizate pentru a induce infertilitatea reversibilă în cuplu. Laparoscopie – vizualizarea ovarelor + biopsie ghidată. Imagistică selară – Rx. contracepţia orală: 15-20% în ţările dezvoltate. Examinări succesive evidenţiază creşterea foliculară şi colapsul folicular după 21-23 (cu limite între 17-29) mm. hiprolactinemia. e. d. RMN. Datarea endometrială (după criteriile Noyes.

Mecanism de acţiune: • Inhibiţia ovulaţiei – de EE în doză mare (100 µ g) sau progestativ: împiedică sinteza / eliberarea gonadotropilor hipofizari. 109 . Progestative macrodozate • Per os 21 zile (z5 – z25) 1-2 comprimate metroxiprogesteron / zi. • Trifazice: progestativul creşte în trei paliere (± creşterea EE în palierul II). mai multe modificări ale ciclului (amenoree. MOLECULE a. • Inhibiţia implantaţiei – estrogeni. CONTRACEPŢIA PROGESTATIVĂ a. dezavantaje: flexibilitate diminuată. modificările endometriale. pilulele sunt: Clasificare: • Monofazice – posologie constantă. ASOCIAŢII ESTROPROGESTATIVE Asociază EE (20-35 µ g) cu un progestativ de sinteză (derivat de nostesteron.5 mg progestativ administrate zilnic. Estrogen: etinil estradiol (EE). În funcţie de variaţia componentelor. metroragie. Microprogestative Micropilule ≤ 0. progestative: prin alterare maturării endometriale. Progestative – clasificaţi în funcţie de structura chimică şi de activitate / efect androgenic c. Biodisponibilitatea – 60% din EE / 40% din noretisteronă rămân în ficat restul sunt biodisponibili. • Impenetrabilitatea glerei cervicale pentru spermatozoizi – datorită progestativelor şi anovulaţiei. 2. modifică glera cervicală. b. Scop: scăderea cantităţii totale de progestativ / a frecvenţei sângerărilor per terapeutice. avantaje: facilitatea utilizării. atrofiază endometrul. b. fără pauză. • Bifazice – concentraţia progestativului sau ambele cresc în a doua parte. progestativele sunt legate în circulaţie de SHBG. neregularităţi. spooting). • Administrare parenterală (formă retardă) – metroxiprogesteron. cu excepţia acetatului de ciproteron) în 21-22 comprimate şi 6-7 zile de pauză. 3. a. inhibă ovulaţia. b. Mecanism de acţiune: impenetrabilitatea glerei cervicale. inhibiţia gonadotropinelor (parţială: 70% din cazuri).Contracepţia hormonală 1. Dezavantaje: spoting flexibilitate diminuată în cazul administrării sau al uitării unui comprimat. Eficacitate inferioară estroprogestativelor / metroragii mai frecvente. enantat de noretisteron im la 3 luni / implanturi de levonogestrel (Norplant – eliberează 80 mg / zi până la 5 ani). Utilitatea: contraindicaţia sau refuzul altei metode. • Inhibiţia capacitării spermatozoizilor – de progestative. EE circulă sub formă liberă.

multiparitate.000 – nefumătoare. 110 . • Creşterea factorilor VII. Contracepţia hormonală poate agrava un diabet preexistent. a. determină hiperinsulinism.• DIU progestativ. embolii / tromboze (x 4. X. determina diminuarea activităţii plasminogenului. asociaţiile trifazice. • Diminuarea inhibitorilor coagulării: antitrombina III (nu pentru minipilule). comportă un risc diabetogen pentru femeile cu risc: antecedente heredocolaterale. I.creştere moderată a frecvenţei (x 1. Hemostază Creşterea coagulabilităţii.000 în ţările dezvoltate. creşterea plasminogenului. a activităţii tromboplastinei (III) / trombochinazei.6).accidente arteriale.4). XII. cu deficit al fibrinolizei. Aprecierea riscului. arteriolare şi capilare. • Metabolism glucidic EP sau progestativele singure cresc glicemia. IX. • Activare compensatorie a fibrinolizei: activarea factorilor XII. TG. EFECTE SECUNDARE. Efecte vasculare Accidentele cardiovasculare (datorate EE ± progestativelor) reprezintă principala complicaţie a EP: • Circulaţie periferică . a acetilhidrolazei (care distruge PAF). uneori. • Inele vaginale. deces neonatal inexplicat. ACCIDENTE Opiniile corespunzătoare în literatură sunt diverse şi de multe ori contradictorii. c. pubertate precoce. anomaliile endoteliale pot. scad toleranţa la glucoză.000 – fumătoare – trebuie comparat cu acela al sarcinii şi naşterii în lipsa contracepţiei (1/10. nounăscuţi macrozomi. 1/150 în Africa). proteina S. 4. 1/10. b. Modificările sunt reversibile moderate şi minime cu progestativele de generaţia a III-a. dimpotrivă. Dispariţia / reducerea impresionantă a reducerii gravităţii efectelor secundare s-a realizat prin ameliorarea moleculelor / selecţia superioară a indicaţiilor (identificarea şi evitarea persoanelor cu risc). chiar maxim (de mortalitate) EP pentru pilulele minidozate inferior celor normodozate – 1/50. uneori cu crampe. constanţă sau uşoară creştere a CT. datorată EE ± progestativelor. VIII. II. Efecte metabolice • Lipide • Pilulele minidozate nu determină modificări notabile: constanţă HDL şi LDL. acetat de ciproteron. . antecedent de diabet gestaţional. INCIDENTE. scăderea inhibitorilor (α 2 macroglobulina). este mai puţin evidentă pentru asociaţiile trifazice: • Hiperagregabilitate plachetară moderată.

111 .minipilulele nu cresc frecvenţa la femeile fără risc (vârstă. PA. risc postoperator.scăderea FSH. Carcinogeneză • efectul esoprogestativ – cel mult limitat la promovarea / progresia celulelor neoplazice deja iniţiate. grupe sanguine A.dilataţii sinusoidale. scăderea ACTH.x 2. hiperplazie medulară focală. e. Efecte asupra nutriţiei • greţuri – rare. rasă. impun ingestia EP înainte de cină. Efecte hormonale • Hipofiză . f. • cancerul mamar – EP nu modifică riscul / prognosticul bolii. antecedente. EP – stimulează creşterea / secreţia prolactinoamelor. hiperplazia intimei arterei hepatice şi infarct hepatic – excepţionale. B. creşterea reversibilă (predispoziţie. HTA. • creşterea riscului de melanom malign.pelioză hepatică (lacuri sanguine mărginite de hepatocite) . teleangectazii. hepatocarcinom) – risc x 5.microcirculaţie.5.0001.000. • Cardiopatie ischemică . stimularea modestă.7). antecedentele familiale nu contraindică EP. obezitate. mastopatia severă cu leziuni histologice de graniţă impun microprogestative. . contraindicaţia EP în cazul cancerului mamar actual sau tratat.x 3 (mai ales profunde). reversibilă a sintezei / eliberării prolactinei (EE – antidopaminergic). • EP minidozate / trifazice cu progestativ generaţia a III-a nu determină creştere în greutate. • cancerul colului uterin – EP nu cresc riscul. • litiaza biliară – accentuarea litogenităţii la femeile predispuse (nu pentru minipilule).. . hipercolesterolemie.tromboza venoasă a trunchiului port. patologie traumatică. LH. Efecte hepatice • testele hepatice nu sunt perturbate de minipilule. • accidente vasculare cerebrale d. . mai frecvente în primele cicluri. fumat.000 cazuri.000 cazuri.30 dar frecvenţă excepţională: 1/300. g. diabet. genotip) a GGT. • icter colestatic: 1/10. AB). varicele – factor agravator. • leziuni vasculare: tromboza venelor subhepatice (sindrom BuddChiari) . coriocarcinom. fenomene Raynaud (x 1. • tumori hepatice (adenom. • cancerul ovarian / endometrial – EP au efect protector. • cancerul hepatic – prezentat mai sus. BC.tromboze venoase .

h. 1-2%). cu secreţie hormonală cvasinormală. • Suprarenale – creşterea cortizolemiei.tensiune mamară – rară. Efecte genitale • Sâni . Efecte oculare • tromboză / hemoragia vaselor retiniene. glera cervicală este scăzută şi mai puţin filantă. Nu sunt modificări importante ale frotiului Babeş-Papanicolau – dar trebuie prevenit (de priza de EP) citologul / anatomo-patologul • vagin – mucoasă cu aspect de fază luteală. • Efecte androgenice – EE se opune efectelor angrogenice ale progestativelor / creşte SHBG. uscăciune vaginală / candidoză. fără expresie clinică (creşterea CBG) dar cu diminuarea ACTH – consecinţă: scăderea SDHA (în cazul EP cu progestativ fără efect androgenic) – util în cazul hirsutismului. cu diminuarea fracţiei hormonilor androgeni liberi / activi.creşterea riscului de transformare malignă a mastopatiilor benigne majore cu leziuni de graniţă • trompe – scăderea peristaltismului tubar • algii pelvine – patogenie legată de distrofia ovariană sub minipilulă • col uterin – minipilulele actuale nu modifică aspectul cervical (uneori aspecte pseudogravidice: ectropion cu metaplazie maltipighiană ulterioară). factori de risc: asociaţii cu doze mari de progestativ. carenţă în vitamina B • acnee. fără expresie clinică (creşterea nivelului / afinităţii proteinei transportoare). fără creşterea frecvenţei (faţă de neutilizatoare) i. progestativele androgenice scad SHBG cu creşterea fracţiunii plasmatice libere a estradiolului şi androgenilor.• Tiroidă – EP cresc tiroxina. diminuată cu EP minidozate (mai mult cu cele cu 20µ g EE). fotosensibilizate. seboree – favorizată (în special pentru femeile predispuse) de androgenitatea progestativului • tulburări pilare (foarte rare): alopecie difuză. hiperpigmentaţie individuală. uneori insuficienţă luteală. antecedente asemănătoare gestaţionale. dispar frecvent spontan după 2-3 cicluri . • Ovar – blocaj total. nervodermită localizată • colagenoze – exacerbarea / apariţia unor manifestări clinice evocatoare j. tranzitorie . Efecte cutanate • cloasmă (rar.mastodinii – variaţie individuală. hipertricoză / hirsutism – legate de climatul androgenic al pilulei • porfirii – formele latente pot deveni simptomatice • tulburări alergice: eczemă. tulburări vizuale şi edem cornean – consult de specialitate obligatoriu 112 . decolorare de retină. seboreică.

cu revenirea ulterioară la normalitate l. distrofiilor ovariene • diminuarea efectelor disovulaţiei. Efecte imunitare • scădere mică a nivelurilor serice de IgA. antiseboreică (progestativ generaţia a III-a. IgG. IgM (datorate ee).atribuite progestativelor .k. Totuşi. uneori astenie / tendinţă depresivă • libidou – rezultate contradictorii 6. câteva cazuri de malformaţii din literatură impun evitarea lor la începutul gestaţiei m. a numărului de sarcini / avorturi) • acţiune antivirilizantă.cefalee. scăderea activităţii limfocitelor T în primele cicluri. antiacneică. clinică şi de laborator (+ depistare) • efect favorabil asupra endometriozei • efect benefic asupra chistelor ovariene funcţionale. migrene – polietiologice şi polimorfe (descrise mai sus). Risc teratogen • EP administrate la începutul sarcinii nu antrenează în principiu un risc fetal. sindromului premenstrual • regularizarea ciclului. EFECTE BENEFICE EXTRACONTRACEPTIVE În afara evitării riscurilor legate de gestaţie / naştere / sarcină ectopică: • supraveghere medicală superioară. dismenoreei.hiperexcitabilitate corticală – poate determina pentru femeile epileptice apariţia convulsiilor • bună dispoziţie – în general efect benefic (anulând frica de sarcină / sindrom premenstrual). diminuarea peristaltismului tubar. Efecte generale • Sistem nervos central .alterări ale eeg – în general reversibile . cefalea apărută între două cicluri de tratament este legată de retenţia hidrosalină atribuită progestativelor şi impune schimbarea pilulei sau utilizarea unei asociaţii trifazice . CONTRAINDICAŢII Nu există un consens în privinţa contraindicaţiilor absolute / relative. acetat de ciproteron) • diminuarea mastodiniilor • profilaxia afecţiunilor benigne mare şi. tratamentul amenoreei secundare • scăderea fluxului menstrual / prevenţia anemiei feriprive • efect protector înpotriva infecţiilor genitale (gleră impenetrabilă. după unii. a cancerului mamar • scăderea frecvenţei fibromatozei uterine • scăderea incidenţei cancerului endometrial • efect general protector antineoplazic 113 . 7.

• efect protector în patologia imună: artrită reumatoidă. PREZERVATIV MASCULIN • singura metodă contraceptivă masculină eficace. modificări vasculare. MECANISM DE ACŢIUNE principal – creerea unor condiţii endometriale improprii nidaţiei (reacţie inflamatorie. transportului gameţilor masculini. DIU “inerte”. blastocitului (fagocitoză. DIU bioactive • sterilete cu Cu – generaţiile recente cu îmbunătăţiri: creşterea suprafeţei firului de Cu. geluri) / spermicide. 2. oferă un ritm de difuziune constant a progestativului uterin. ameliorarea calităţii vieţii • în premenopauză – regularizarea ciclului menstrual. din cauciuc vulcanizat / latex / poliuretan. Contracepţia locală • blocarea intrării spermatozoizilor în cavitatea uterină • ocazie pentru un examen medical. manşon de Cu. hormonale) b. a riscului anemic şi. biochimice. fecundaţiei. textură. SIDA • efect benefic psihic. culoare ± rezervor ± lubrefiant (ulei de silicon. trompelor (reacţie inflamatorie). prevenirea unei sarcini (risc crescut de mortalitate maternă / anomalii cromozomice) • scăderea numărului de zile de spitalizare E. TIPURI a. numeroase tipuri în funcţie de formă. reversibilă. închisă la o extremitate. pentru unii. diminuarea fluxului menstrual. nucleu de argint în fir • sterilet cu progestativ (progesteron / levonorgestren) – combinaţia de contracepţie hormonală şi intrauterină care. imunologice. efect mecanic. secundar – acţiune asupra glerei cervicale. afecţiuni tiroidiene. în special ginecologic (obligatoriu numai pentru diafragmă / capă cervicală) / screening • există avantaje / inconveniente generale şi specifice fiecărui tip. 3. Avantaje: eficacitate lungă (5 ani). • prezentare: teacă ciloindrică suplă. DESCRIERE. a dismenoreei. oului. solid în cavitatea uterină. grosime. din polietilenă – prescriere în caz de contraindicaţie a cuprului / după o cură a sinechiilor b. DEFINIŢIE • Steriletul este o metodă sigură. degenerescenţă secundară) F. • nu există contraindicaţii absolute 1. 114 . Dispozitivul intrauterin (DIU) 1. eficace şi reversibilă de contracepţie prin introducerea unui corp străin. miometrului (creşterea contractilităţii / prostaglandinelor). traumatic. scăderea fecundabilităţii). infecţios. spermatozoizilor (fagocitoză. a. în plus.

după ejaculare. mecanism de acţiune: . mialgii. c. teacă cilindrică (15/7 cm) menţinută deschisă printr-un inel extern flexibil. .blocare mecanică a spermatozoizilor + efectul spermicidelor. interzicerea lubrefierii. 115 . > spermicide. cu circumferinţa mărginită de un resort metalic.protejează mai bine împotriva BTS.sub controlul femeii (pentru unele paciente – mai satisfăcător). nu mai mult de 24 ore.intermediar între prezervativul masculin şi diafragm. . retragerea penisului în erecţie. . . risc de blocaj al secreţiilor.• utilizare: poziţionarea până la baza penisului în erecţie.6% rupturi). interzicerea spălării cu săpun în vagin înainte cu 4 ore de raport şi 4 ore după aceea. b. diaree. b. prezentare: .disc suplu. . formă de prezentare: . vertij.din latex mai gros (x 2) decât prezervativul masculin / poliuretan (mai rezistent). 3.existent în 18 mărimi.lubrefiate. erupţii tip eritem solar). • în funcţie de spermicid – necesitatea păstrării difragmei 4-8 ore după ejaculare. din latex. 2. • raporturi repetate – repunerea spermicidului. “toxic shock syndrome” – câteva cazuri raportate (febră. .alunecă / se deplasează mai puţin (3%).mai rezistent (0. PREZERVATIV FEMININ a. metode bazate pe detectarea ovulaţiei. DIAFRAGM a. • ruptură (1-2%) – retragere imediată şi schimbarea prezervativului. Eficacitate < EP. cu resortul fixat în fundul de sac vaginal posterior şi în foseta retrosimfizară. ± diafragm. vărsături. cu menţinerea marginii prezervativului. concav. înaintea fiecărui raport. • ruptură / alunecare / deplasare (8%) + ejaculare – contracepţie postcoitală • Contraindicaţia utilizării concomitente a două prezervative – risc crescut de ruptură. lăsarea unui mic spaţiu liber la extremitate (în cazul absenţei rezervorului).5-0. DIU. comparaţie cu prezervativul masculin: . utilizare: • după plasarea spermicidului pe ambele feţe se plasează de către femeie pentru acoperirea părţii superioare a vaginului şi colului. înaintea coitului.

inferioară diafragmului / prezervativelor. mai mică faţă de alte metode locale. verificare periodică. utilizare • interval între aplicare şi debutul eficienţei: 5-10 minute (excepţie. comprimate ginecologice. prurit. acceptabilitate: rată mare de continuare la 6 luni (66. superioară pentru pacientele peste 40 ani / cu contraindicaţii pentru EP / DIU. senzaţie de arsură. clorură de benzalkonium / miristalkonium. d. mai mare faţă de metodele bazate pe detecţia ovulaţiei. iritaţie. durată de utilizare 1-2 ani. e.mai puţin utilizaţi astăzi b. fertilă. prea mică pentru femeia tânără. impregnaţi cu spermicide. pudrare cu talc. cremele) • contraindicaţia irigaţiilor vaginale după raport 1-2 ore (clorură de benzalkonium) – 6-8 ore (nonoxinol-9) d. rămâne posibilă până la întârzierea menstruaţiei. reprezintă o urgenţă medicală. plasate pe col (unele acoperă parţial şi fundurile de sac vaginale) • dificultate: identificarea dimensiunii adaptate • necesitatea adiţiei unui spermicid • păstrarea sub 48 ore în vagin. d. activă sexual. după un raport sexual posibil fecundant. uscăciune vaginală. b. forme de prezentare – diverse: ovule. TERAPIA DE SUBSTITUTIE HORMONALA LA MENOPAUZA 116 . BUREŢI VAGINALI CONTRACEPTIVI a. 55. c. CAPE CERVICALE • asemănătoare diafragmului • există în 4 mărimi – de cauciuc gros. risc teratogen teoretic al spermicidelor. H. eficacitate – 4 ore 4. insuficientă pentru o femeie tânără şi fertilă. efecte secundare – “toxic shock syndrome”. iritarea penisului. forme de prezentare: bureţi cilindrici din derivat polivinilic / poliuretan. Contracepţia postcoitală (CPC) Este rezervată femeilor care nu acceptă o sarcină. mecanism de acţiune: eliberarea spermicidului. acceptabilitate: inferioară bureţilor contraceptivi. 6. absorbţia spermatozoizilor. 5. gel c. mecanism de acţiune: agenţi tensioactivi – distrugerea spermatozoizilor prin dezechilibru osmotic – nonoxynol-9. eficacitate: asemănătoare bureţilor contraceptivi.• întreţinere: spălare (niciodată fierbere). SPERMICIDE a. nerecomandat în cazul sarcinii / alăptării e. edem. agenţi bactericizi / acizi . creme. eficacitate: asemănătoare spermicidelor. blocarea parţială a orificiului cervical extern.2%). depozitarea în afara unei surse de căldură. uscare.

scad factorii anticoagulanti. acesta fiind cu atat mai important cu cat se folosesc doze mari de estrogeni si o terapie prelungita. care sunt normotensive.cresc coagulabilitatea sangelui .scad fluxul venos . favorizeaza proliferarea endometrului. X .cresc proliferarea endoteliala . Complicatiile terapiei de substitutie: Terapia de substitutie estrogenica comporta unele riscuri in cazul folosirii ei pe termen lung. Boala trombembolica Efectele estrogenilor asupra mecanismelor de coagulare pot contribui la aparitia unei stari generalizate de hipercoagulare.cresterea dozei de estrogeni nu determina cresterea riscului . cancerul mamar. In urma studiilor efectuate in ultimii ani sa-u constatat urmatoarele: .riscul aparitiei cancerului mamar in urma folosirii terapiei de substitutie estrogenica nu este crescut . Stimularea estrogenica a endometrului. boala trombembolica si alterarea metabolismului lipidelor.determina modificari trombocitare si scaderea numarului de trombocite .a. fara a fi contrabalansata de progesteron.adaugarea unui progestativ nu scade riscul .cresc factorii VII. Cancerul mamar Varsta precoce de aparitie a menarhei si varsta tardiva de instalare a menopauzei sunt factori de risc cunoscuti ai cancerului mamar. aparitia hiperplaziei si ulterior a neoplaziei. S-a constatat ca exista o crestere a riscului de aparitie a cancerului de endometru de 2-8 ori in urma terapiei estrogenice. iar ovarectomia bilaterala precoce asigura protectia in fata acestei afectiuni.utilizarea pe o perioada foarte lunga de timp a terapiei de substitutie determina o crestere mica de aparitie a cancerului de san . IX. hipertensiunea. Aceste riscuri se refera la : cancerul de endometru. cum ar fi antitrombina III Riscuri metabolice 117 . Cancerul de endometru Rolul terapiei estrogenice in aparitia cancerului de endometru reprezinta o problema care a fost si este in continuare mult studiata. Estrogenii determina urmatoarele efecte: .riscul aparitiei bolii in urma terapiei de substitutie nu este influentat de antecedentele heredocolaterale de neoplasm de san sau de mastoza fibrochistica Hipertensiunea Nu s-a constatat cresterea riscului aparitiei HTA la femeile cu terapie de substitutie.

tratamentul de substitutie estrogenica se poate face pe durata scurta sau medie cu urmatoarele variante: 1. dupa care tratamentul poate fi retras progresiv si intrerupt daca simptomele nu mai reapar. Daca sangerarea este 118 .femei la care menopauza naturala sau artificiala s-a instalat inainte de 40 de ani . cel putin 5 ani (unii autori sustin cel putin 10 ani). se impune la un moment dat. Contraindicatii: sangerare de cauza neprecizata trombembolii si tromboflebite afectiuni coronariene AVC afectiuni hepatice acute sau cronice carcinom de col. ceea ce diminueaza riscul de ateroscleroza si de afectiuni coronariene b. corp si mamar tratat boli vasculare neurooftalmologice DZ tulburari ale metabolismului lipidic d. Indicatii: . intreruperea temporara si progresiva a acesteia. in cursul terapiei. tratamentul se va continua pana cand va putea din nou oprit fara sa reapara simptomatologia vasomotorie 2.Terapia de substitutie estrogenica favorizeaza urmatoarele modificari in metabolismul lipidelor: cresterea continutului in colesterol al vezicii biliare.femei la care simptomatologia functionala este severa c. sa apara o hemoragie.femei cu risc cardiovascular crescut . este posibil. ceea ce poate determina precipitarea acestuia si formarea calculilor biliari scade LDL colesterolul si cresc HDL colesterolul si trigliceridele. daca simptomele reapar. mediu sau lung. terapia sa dureze initial 2-3 ani. ca pe parcursul tratamentului. in aceste situatii se poar\te continua tratamentul de la 3 pana la 8 ani In cazul profilaxiei osteoporozei si a riscului cardiovascular. in cazul femeilor cu uter intact. fie doreste continuarea tratamentului in vederea inlaturarii riscului osteoporozei sau a riscului cardiovascular. administrarea estrogenilor se face pe timp indelungat. terapia sa dureze initial 2-3 ani. Preparate si scheme terapeutice in menopauza . Indiferent daca administrarea se face pe termen scurt. dupa care pacienta fie nu doreste intreruperea tratamentului datorita imbunatatirii simptomatologiei vasomotorii. Totodata.

Preparatele care pot fi utilizate in tratamentul substitutiv la menopauza pot fi impartite in preparate estrogenice si preparate estroprogestative.abundenta sau prelungita.Aparitia icterului 119 .Semne de tromboflebita a membrelor inferioare sau de trombembolie .estradiol cu administrare transdermica .Dermestril .Kliogest.Cefalee instalata brusc. Climen Terapia de substitutie se va intrerupe in caz de: .Tulburari vizuale . se impune o biopsie (prin chiuretaj sau prin histeroscopie).Estrofem . intensa .Estracomb TTS – estradiol cu administrare transdermica .contin beta-estriol .Interventie chirurgicala .Vagifen – estradiol cu administrare vaginala Preparate estroprogesteronice: .Trisequens – contine estradiol si noretisteron .Crestere brusca a TA . Preparate estrogenice: .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->