¶ 37-200-A-20

Approche psychopathologique
et psychanalytique des enfants surdoués
G. Bleandonu, O. Revol

Les enfants surdoués sont l’objet d’un intérêt grandissant. Alors qu’ils sont destinés à faire partie des élites
intellectuelles, un tiers d’entre eux se retrouvent en grandes difficultés scolaires ou en échec si on ne leur
vient pas en aide. Le diagnostic ne peut être établi avec certitude sans la passation de tests d’intelligence.
On insiste de nos jours moins sur les performances que sur la particularité du profil intellectuel. Les
surdoués peuvent être atteints par n’importe quel trouble mental, mais la fréquence des troubles n’est pas
la même que pour les autres enfants. En outre, ces troubles sont nuancés par les caractéristiques affectives
et intellectuelles de ces enfants. On rencontre surtout des difficultés scolaires et des troubles des
apprentissages, de l’hyperactivité et de l’opposition, des troubles émotionnels (anxiété et dépression). La
psychanalyse classique ne s’est guère intéressée à ce genre d’enfants. Mais la notion de mentalisation
permet de renouveler une compréhension en passe d’être dominée par les sciences cognitives. Il faut
insister sur le fait que de nombreux enfants surdoués sont en bonne santé mentale et qu’ils tirent profit de
leur haut potentiel intellectuel pour réussir brillamment leurs études. Les professionnels sont
indispensables lorsque la douance s’associe à d’autres troubles. La combinaison avec des pathologies
limites ou narcissiques alimente les débats sur l’origine organique ou psychique des troubles. La meilleure
approche est multifactorielle. Les professionnels disposent ainsi de réponses, soit thérapeutiques : conseil,
guidance, psychothérapies ou rééducations, soit pédagogiques : saut de classe, enrichissement des
programmes ou classes spéciales. Encore faut-il appréhender l’enfant dans sa globalité et ne pas se
contenter de la seule évaluation du quotient intellectuel.
© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Surdoué ; Définition ; Repérage ; Psychopathologie ; Psychanalyse ; Aide

Plan continuum qui nous fait passer insensiblement vers le besoin

d’un diagnostic et d’une aide spécialisée. Les enfants surdoués
ont été essentiellement étudiés par des psychologues [1] .
¶ Introduction 1
L’identification de la douance nécessite la passation de tests
¶ Historique 1 psychologiques. Les sciences cognitives se sont naturellement
¶ Définition et qualification 2 intéressées aux enfants surdoués qui offrent une sorte d’effet
¶ Repérage de la douance 2 grossissant pour certains aspects de la cognition. La psychana-
lyse a aussi son mot à dire car les motivations et l’organisation
¶ Tests psychologiques 3
de la personnalité jouent un rôle dans la cognition. Un intérêt
¶ Motifs de consultation spécifiques 3 marqué pour les enfants surdoués s’est manifesté en France ces
Difficultés et retards scolaires 3 dernières années. Il est dû d’abord à l’action militante d’asso-
Hyperactivité et opposition 4 ciations constituées par les parents de ces enfants. Elles sont peu
Troubles émotionnels 4 représentatives par leur nombre d’adhérents, mais elles sont
Anorexie mentale 4 arrivées à se faire entendre des pouvoirs publics. Les médias
Troubles du sommeil 4 (surtout les magazines et la télévision) ont fourni ces dernières
¶ Approche psychanalytique 4 années des dossiers et des témoignages. Cette effervescence
médiatique contraste avec la quasi-absence de travaux scientifi-
¶ Comment aider les surdoués en difficulté ? 5
ques sur le sujet [2].
¶ Conclusion 6

■ Introduction
Les professionnels de la santé mentale s’intéressent aux
enfants surdoués pour plusieurs raisons. Ceux-ci peuvent
connaître de sérieuses difficultés à l’école alors qu’ils paraissent
destinés par leurs capacités intellectuelles à fournir les meilleurs
élèves. Ces difficultés nécessitent une démarche psychopatholo-
gique relativement nouvelle puisque nous sommes face à un
■ Historique
Il n’en va pas de même dans d’autres pays. On peut faire
remonter les débuts de cette notion au XIXe siècle lorsque
Galton entreprit une étude scientifique des individus excep-
tionnels qu’on qualifie de « génies ». Il s’aperçut qu’il y avait
beaucoup de personnes remarquables dans la famille des génies.
Il en conclut que le génie était héréditaire. Galton fit aussi un
apport décisif aux mesures quantitatives. Il rendit possible

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 1
37-200-A-20 ¶ Approche psychopathologique et psychanalytique des enfants surdoués
l’étude statistique des corrélations entre les différences indivi-
duelles L’intérêt pour les génies a laissé place à celui pour les
enfants surdoués au début du XXe siècle. Tout a commencé avec
la mise au point en France par Binet et Simon d’une échelle
pour mesurer l’intelligence. Terman, un psychologue américain,
révisa le test et l’adapta pour son pays sous l’appellation
« Stanford-Binet ». Lorsque les États-Unis se lancèrent dans la
Première Guerre mondiale, Terman réussit à faire utiliser le test
à très grande échelle pour sélectionner les combattants. Terman
entreprit ensuite une fabuleuse recherche sur les enfants
surdoués [3] . Il sélectionna une importante cohorte (1 500)
d’enfants dont le quotient intellectuel (QI) atteignait ou
dépassait 140. Il la compara à un groupe témoin. Les premiers
résultats furent publiés en 1925. Les sujets furent de nouveau
testés à plusieurs reprises jusqu’en 1947. L’étude se poursuivit
après le départ à la retraite de Terman et même après son décès.
La dernière collecte qui date de 1994 concernait des sujets âgés
en moyenne de 78 ans.
Des enseignants et des pédagogues en Europe comme aux
États-Unis n’avaient pas attendu les résultats de la recherche
scientifique pour venir en aide aux surdoués en difficulté. Une
nouvelle étape fut franchie avec la création d’associations
nationales en faveur de ces enfants. La consécration vint en
1947 avec l’apparition d’une association internationale baptisée
Mensa et dont le siège se situe en Grande-Bretagne. Elle
regroupe des personnes ayant un QI égal ou supérieur à 132 au
test de Wechsler. L’inspiration se déclare généreuse : « détecter
l’intelligence et favoriser son développement pour le bénéfice de
l’humanité ». Les deux guerres mondiales au XXe siècle ont
suscité ou favorisé des recherches et des innovations en faveur
des surdoués. On a voulu, soit répondre au désir de justice
sociale dans les masses, soit compenser les pertes en dirigeants
et en chercheurs. On a établi un parallèle entre la manière de
traiter les surdoués et celle de traiter les élites. Toutes les
époques ont besoin d’élites et les jeunes surdoués apparaissent
comme un vivier [4].
La fin de l’historique nous ramène en France. Julian de
Ajuriaguerra, qui termina sa carrière de psychiatre au collège de
France, semble avoir été le premier à utiliser le mot « surdoué »
dans son Manuel de psychiatrie de l’enfant publié en 1970. Il avait
trouvé son inspiration chez Terman et il avait adapté en français
l’expression « highly gifted ». Le terme fut connu du grand public
quand Chauvin publia en 1975 un livre de vulgarisation [5]. Par
la suite, l’intérêt pour les surdoués a surtout été entretenu par
les associations qu’animent leurs parents et quelques profes-
sionnels cooptés. La plus ancienne association fut fondée en
1971 à l’initiative de Terrassier, un conseiller d’orientation
scolaire et professionnelle [6].
■ Définition et qualification
L‘abondance des appellations signale la complexité du sujet.
L’Europe a préféré l’expression « high ability » qui signifie
« aptitude élevée ». Une société savante dédiée à son étude
s’intitule ainsi : « European Council for High Ability ». Le mot
« gifted » a été proposé aux États-Unis dans les années 1920 et
il reste d’un usage bien plus répandu. C’est lui dont on se sert
avec les moteurs de recherche sur internet et il figure dans le
titre de plusieurs revues spécialisées (Gifted Child Quaterly, Gifted
Child Today, Roeper Rewiew, Gifted Education International, Journal
for the Education of the Gifted, High Ability studies, etc.). En
France, on l’a traduit par « surdoué ». L’adjectif désigne un
enfant dont l’efficience intellectuelle évaluée par des tests est
supérieure à celle obtenue par la majorité des enfants de son
âge. Certains ont jugé par la suite le terme « politiquement
incorrect » parce qu’il ferait état d’une supériorité et qu’il
produirait une confusion avec les enfants prodiges. Ils ont
préféré mettre en avant la précocité intellectuelle d’où le sigle
« EIP ». L’intelligence de ces enfants se développe plus vite que
celle de la majorité des enfants de leur âge. On n’a pas manqué
de critiquer ce point de vue. En effet, rien ne garantit qu’à l’âge
adulte, ces individus conserveront des capacités supérieures à la
moyenne. D’autres préfèrent la neutralité et parlent d’ « enfant
à haut potentiel ». Les Québécois ont évité toute connotation
2 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
en se servant d’un néologisme : « douance ». En pratique, on
peut dire aussi bien : doué, surdoué intellectuellement précoce
ou à haut potentiel. Il convient de différencier les enfants
surdoués des enfants prodiges qui disposent d’un niveau
d’aptitude exceptionnel, mais dans un seul domaine. Les
surdoués ne sont pas des génies qui, grâce à des capacités
extraordinaires, réalisent des inventions, des créations ou des
entreprises bénéficiant d’une reconnaissance universelle.
Notons que l’opinion américaine rassemble les talentueux et
les surdoués dans une même catégorie [7]. Le surdoué américain
doit disposer d’un QI très élevé et faire preuve d’un talent dans
un ou plusieurs domaines. La notion d’intelligence multiple
avancée par Gardner amène à considérer aussi les performances
et les talents en matière sociale, émotive et pratique. Cela nous
conduit à insister sur la distinction entre créatif et créateur. Si
les surdoués se révèlent souvent créatifs, ils se contentent en
général de devenir des experts à l’âge adulte (la cohorte de
Terman n’a comporté presque aucun créateur).
On insiste sur le fait que l’enfant surdoué n’est pas un enfant
forcé. La précocité intellectuelle peut être l’indice d’un don
naturel, mais aussi le signe d’un forçage (le forçage désigne la
culture des plantes que l’on fait pousser hors saison ou en
dehors de leur lieu naturel). On a souvent suspecté les parents
d’enfants surdoués ou prodiges d’avoir « forcé » l’enfant par leur
éducation. La question est complexe car des travaux ont montré
qu’il existe un lien entre la réussite de l’enfant et l’investisse-
ment des parents. Mais les enfants auxquels on ne laisse aucune
autonomie dans leur domaine de prédilection cessent de
poursuivre l’excellence dès qu’ils peuvent se soustraire à
l’emprise parentale.
On admet que le seul critère indiscutable pour qualifier ce
genre d’enfant se situe dans le QI. La notion de surdoué implique
l’idée qu’à partir d’un seuil, l’augmentation produit un changement
qualitatif. Mais la fixation de ce seuil reste affaire de convention.
La limite la plus souvent retenue est celle de 130. La fixation de
ce seuil détermine la taille de la population et, par conséquent,
l’ampleur du recrutement pour les associations. Étant donné
que la scolarité est obligatoire en France pour les enfants de 6 à
16 ans, l’effectif concerné serait de 200 000 enfants et adoles-
cents [8]. Les associations en revendiquent plus du double [9].
■ Repérage de la douance
Il est difficile de présenter une liste de signes reconnus par
tous. Les signes les plus en évidence viennent de la précocité
intellectuelle. Le repérage repose moins sur la présence de tel ou
tel symptôme car ils sont souvent banals, que sur leur coexis-
tence et sur la chronologie de leur apparition. Une anamnèse
bien conduite permet généralement de retrouver les caractéris-
tiques du développement de l’enfant précoce. Le repérage peut
être utile tout au long de la croissance. Il permet de prévenir la
survenue de troubles du comportement en proposant aux
parents de jeunes enfants difficiles des stratégies éducatives
simples. La découverte de la précocité peut apporter une
explication à certains troubles d’adaptation rencontrés par des
élèves en difficultés. Enfin, l’identification des profils intellec-
tuels propres aux enfants précoces permet aux enseignants et
aux parents de tenir compte de leurs particularités cognitives et
affectives [10].
En parcourant la littérature, on dispose de plus de vingt
critères pour repérer et identifier les surdoués. Ils n’ont pas tous
la même pertinence. Il n’y pas de signe pathognomonique, de
liste sélective permettant d’affirmer avec certitude que tel enfant
est surdoué. Mais le regroupement de plusieurs signes peut faire
envisager un bilan psychologique. Toutefois, la confirmation de
la douance n’est pas nécessaire si l’enfant va bien. Il devient
indispensable en cas d’échec scolaire remédiable, de détresse
affective ou de pathologie associée.
Plus l’enfant avance en âge, plus la douance devient recon-
naissable. Voici les signes qui caractérisent plutôt l’enfant qui
commence le cycle primaire, en général vers l’âge de 6 ans :
• une grande énergie qui fait passer d’une activité à une autre
ou à mener de front deux activités ;
 Approche psychopathologique et psychanalytique des enfants surdoués ¶ 37-200-A-20
• une grande curiosité qui pousse à poser beaucoup de ques-
tions, des questions souvent variées et originales ;
• une préférence pour le dialogue avec les adultes et le choix
de camarades plus âgés ;
• un grand intérêt pour les livres et les encyclopédies, un attrait
pour les jeux compliqués, notamment ceux de stratégies ;
• le sens de l’humour ;
• l’apprentissage de la lecture seul (beaucoup le tiennent pour
le signe le plus important).
On a proposé plus récemment des signes apparaissant dès la
petite enfance :
• l’acquisition précoce des premiers mots et des premières
phrases (18 mois). À l’inverse, l’absence de parole jusqu’à
2 ans et l’apparition soudaine de phrases bien construites ont
la même valeur. L’expérience du professionnel se révèle
surtout indispensable pour ce qui se situe à la limite entre la
normalité et le pathologique ;
• une extrême sensibilité qui peut donner l’impression d’une
immaturité affective. Elle provient d’un fonctionnement
intuitif renforcé par une étonnante mémoire qui permet de
faire des observations perspicaces et profondes sur les états
d’âme de l’entourage ;
• les troubles du comportement, notamment l’opposition ;
• les troubles émotionnels tels que l’anxiété et la dépression.
■ Tests psychologiques
Le diagnostic ne peut être établi avec certitude sans la
passation de tests d’intelligence. Il en existe plusieurs centaines,
mais les plus utilisés se comptent sur les doigts d’une main. En
pratique, on se sert des échelles d’intelligence de Wechsler :
l’enfant passe un WISC entre 6 et 16 ans, un WIPSI entre 4 et
6 ans et l’adulte un WAIS, parfois les matrices de Raven. Les
résultats comportent trois chiffres :
• le QI verbal ;
• le QI performance ;
• le QI total.
Le QI total n’est pas la moyenne arithmétique des deux
précédents, mais le résultat de leur combinaison.
La construction statistique donne 100 pour valeur moyenne
du QI. Si l’on représente la distribution du QI dans la popula-
tion générale, on obtient une courbe de Gauss ou courbe en
« cloche ». On considère l’intelligence comme moyenne ou
normale entre 85 et 115. Cela concerne 68 % de la population
mais on sélectionne seulement 2,3 % de cette population avec
un QI égal ou supérieur à 130. Nous avons vu que c’est le seuil
le plus souvent admis pour la douance.
Il faut signaler que nous pouvons disposer depuis juillet
2005 de la quatrième version du WISC. Il n’y aura pas de
changement majeur puisque le QI total est conservé. Mais
l’introduction de nouveaux indices permettra de rendre ce
calcul plus précis et de détailler, davantage le profil de l’enfant.
Le WISC-IV repose sur 15 subtests : 10 sont conservés du
précédent et 5 sont nouveaux. Le grand changement se situe
dans l’abandon de la division en verbal et performance au profit
de 4 indices :
• indice de compréhension ;
• indice de raisonnement perceptif ;
• indice de mémoire de travail ;
• indice de traitement de vitesse.
Il ne suffit pas de situer l’enfant sur une échelle d’intelligence
parce que des enfants avec des fonctionnements intellectuels
bien différents peuvent occuper la même place sur cette échelle.
Une indication de base tient à l’homogénéité ou l’hétérogénéité
des résultats. Le WISC comporte une dizaine d’épreuves.
L’enfant peut obtenir des résultats homogènes à toutes ces
épreuves (par exemple bien au-dessus de la moyenne) ou des
résultats hétérogènes (par exemple une partie nettement
au-dessus et une autre partie nettement au-dessous de la
moyenne). C’est tout à fait possible puisque le QI n’est pas une
moyenne arithmétique.
Le QI signale un fonctionnement intellectuel d’autant mieux
établi qu’il est homogène. Cela reflète une bonne intégration de
la personnalité. À l’inverse, un QI hétérogène ne permet pas de
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
prévoir ce que l’enfant sera capable de faire par la suite. Il
pourra brillamment réussir, comme il pourra s’effondrer de
façon surprenante. Une autre indication peut être fournie par la
comparaison entre le verbal et la performance. Il arrive que l’un
soit bien plus élevé que l’autre. La différence devient statisti-
quement significative lorsqu’elle est supérieure à 12. Plus l’écart
se révèle important, plus le clinicien est amené à s’interroger sur
l’intégration de la personnalité.
Bien que l’évaluation du QI fasse l’objet d’un relatif consen-
sus, on ne manque pas de rappeler son caractère relatif et
arbitraire. Les tests d’intelligence ne procèdent pas à de vérita-
bles mesures. Ils permettent seulement de situer les résultats
d’un individu à l’intérieur de l’étalonnage d’une population. Le
psychologue qui pratique les tests peut faire varier les résultats
de 10 à 20 points de QI selon qu’il a mis l’enfant en confiance
ou qu’il l’a stimulé. Il n’aboutit pas aux mêmes résultats en se
servant de tests différents. Par ailleurs, on parle d’un « effet de
tassement » pour les zones extrêmes, notamment pour les
chiffres les plus élevés du QI.
Ces dernières années, on a mis l’accent sur le fait que le
surdoué pense de façon différente au lieu d’insister sur ses
performances élevées [11]. Un nouveau test d’intelligence a été
mis au point par les Kaufmann aux États-Unis. Il a été construit
à partir de la neuropsychologie et de la psychologie cognitive.
Il distingue deux grands types de processus mentaux : les
séquentiels et les simultanés au lieu de faire reposer les résultats
sur l’évaluation du verbal et de la performance. Les concepteurs
ont su innover sans rompre avec une tradition bien établie. Les
notes standards de leur échelle peuvent être transformées en QI
de la même façon qu’avec l’échelle de Wechsler. Il existe une
assez bonne corrélation entre le QI obtenu au K-ABC et celui
obtenu au WISC.
L’enfant précoce privilégie une vision globale, simultanée au
détriment d’une démarche séquentielle, analytique. Ceci
explique le contraste entre l’extrême rapidité à trouver certaines
réponses et l’impossibilité à expliquer comment le bon résultat
a été obtenu. Le surdoué dispose de plus de capacités intellec-
tuelles que la moyenne. Mais il pense surtout d’une autre
manière. Ses idées s’enchaînent à grande vitesse, ce qui engen-
dre de nombreuses associations. Cela aboutit à la création de
nombreux réseaux et le surdoué arrive à mener plusieurs lignes
de pensée à la fois. L’enfant surdoué dispose ainsi d’une
mémoire de travail impressionnante. Il arrive à emmagasiner
deux fois plus de données qu’un enfant d’intelligence moyenne.
Un clinicien averti ne fait pas reposer le diagnostic sur le seul
chiffre du QI. Il sait apprécier ce chiffre en tenant compte du
tableau clinique et du milieu dans lequel vit l’enfant. Il sait
aussi que plus le tableau est complexe, plus il faut disposer des
résultats d’un bilan psychologique complet. L’énoncé du chiffre
ne suffit pas. Il faut profiter de la rencontre pour clarifier et
déculpabiliser les relations entre les parents et l’enfant, entre les
enseignants et l’enfant.
■ Motifs de consultation
spécifiques
Les surdoués peuvent être atteints par n’importe quel trouble
psychiatrique. Mais la fréquence des troubles rencontrés n’est
pas la même que chez les autres enfants. En outre, les patholo-
gies sont nuancées par les caractéristiques affectives et intellec-
tuelles de ces enfants. Le plus délicat consiste à départager ce
qui provient de la douance et ce qui est provoqué par des
troubles associés.
Difficultés et retards scolaires
C’est au sujet de l’école que le consultant est le plus souvent
sollicité. On vient volontiers lui demander son avis sur un saut
de classe. L’enfant a-t-il bien une intelligence supérieure à la
moyenne ? Une procédure a été proposée par Terrassier : le QI
compensé. Un calcul simple permet de voir de quelles réserves
intellectuelles l’enfant disposerait s’il se trouvait dans la classe
supérieure. Un autre cas de consultation : l’enfant a un bon
3
37-200-A-20 ¶ Approche psychopathologique et psychanalytique des enfants surdoués
fonctionnement intellectuel, mais l’enseignant le trouve un peu
immature. Arrivera-t-il à s’adapter au changement s’il saute une
classe ? La proportion des difficultés et des retards scolaires
augmente avec l’âge. Bien des enfants surdoués n’arrivent pas à
utiliser leur haut potentiel intellectuel à l’école et un tiers
d’entre eux environ se retrouvent en situation d’échec en fin de
troisième. Ces difficultés relèvent de plusieurs causes qui
peuvent s’entremêler et se renforcer [12] . La cause la plus
spécifique vient du décalage entre l’attente des enseignants qui
sont formés pour répondre aux besoins des élèves moyens et le
profil intellectuel particulier des surdoués. Les enseignants sont
conduits à signaler un manque de méthode, une difficulté à
soutenir l’effort dans les exercices proposés, un manque
d’attention (pour les matières peu stimulantes). Une autre cause
se situe dans la plus grande fréquence chez les surdoués des
troubles des apprentissages tels que la dyslexie, la dysorthogra-
phie ou une difficulté pour écrire. Enfin, les troubles du
comportement à type d’opposition et les troubles émotionnels
comme l’anxiété rendent l’enfant plus difficile à supporter et à
gérer [13].
Hyperactivité et opposition
L’instabilité psychomotrice, qui a été médiatisée sous le label
« hyperactivité », constitue aussi un motif fréquent de consulta-
tion. Dans le cas des surdoués, on insiste sur le fait que ce genre
d’enfant est très actif par nature, qu’il peut devenir hyperactif
s’il s’ennuie en classe. Il arrive à faire preuve d’une attention
forte et soutenue s’il est passionné par un sujet alors qu’il peut
devenir inactif si on l’oblige à participer. On envisagera la
douance comme une cause d’instabilité motrice si l’enfant est
devenu hyperactif à l’entrée en maternelle ou encore plus au
cours préparatoire alors qu’il reste calme à la maison. Cet aspect
sélectif du trouble est facilement confirmé par les échelles de
Conners. L’enfant obtient des chiffres voisins de la normale à
la maison alors qu’ils sont franchement anormaux à l’école.
L’opposition est un symptôme qui s’associe volontiers au
précédent. Elle peut s’exprimer dans le comportement avant
l’apparition du langage. L’aisance verbale peut se traduire par
une argumentation aussi serrée qu’irritante. Cette conduite se
rencontre beaucoup plus souvent chez le garçon alors que la
fille se plie de façon excessive aux attentes de l’entourage.
Troubles émotionnels
On distingue, pour faciliter l’exposé, l’anxiété et les troubles
de l’humeur, bien qu’ils soient fréquemment liés entre eux chez
l’enfant.
L’anxiété semble présente chez tous les enfants surdoués. Une
grande intelligence accroît l’inquiétude parce qu’elle impose des
questionnements excessifs pour l’âge. Cela se traduit dès 3 ans
par des interrogations démesurées concernant la vie et la mort.
Plus tard, les préoccupations se saisissent des maladies, des
catastrophes planétaires, comme des drames familiaux. L’enfant
garde le plus souvent ses craintes secrètes parce qu’il craint de
paraître ridicule aux yeux des autres enfants ou d’inquiéter ses
parents. Un risque sérieux tient à la survenue d’idées obsédantes
et de rituels. L’enfant sera soulagé de pouvoir parler de son
trouble obsessionnel compulsif (TOC) à une personne qui ne le
juge pas et ne se moque pas de lui.
Les troubles de l’humeur, notamment la dépression, se rencon-
trent souvent chez les surdoués. On sait depuis longtemps que
l’ennui peut être un signe annonciateur ou le premier degré
d’une dépression. Il faut être attentif à la dépression car les
adultes hésitent encore à admettre ce vécu déroutant chez un
enfant. La dépression peut prendre deux aspects à l’adolescence
du fait de la surdouance. Un adolescent surdoué se met à
désinvestir l’école alors qu’il avait de bonnes notes jusque-là. À
l’inverse, un adolescent, bien que déprimé, arrive à maintenir
son investissement et il poursuit une assez bonne scolarité.
Enfin, l’hypomanie peut évoquer la douance par ses effets sur
l’intellect : capacité à se polariser, rapidité de la pensée. Mais
cette impression ne dure pas et la souffrance dépressive sous-
jacente réapparaît.
4 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Anorexie mentale
L’anorexie mentale survient surtout à l’adolescence. Les
anorexiques sont bien connues pour être de bonnes élèves parce
qu’elles surinvestissent la sphère intellectuelle. Mais la plupart
des anorexiques ne doivent pas leur excellence scolaire à la
douance, mais à leur travail scolaire acharné. Il arrive que des
surdouées fassent un épisode anorexique mais celui-ci fait suite
en général à un épisode dépressif.
Troubles du sommeil
Il est rare que la douance soit évoquée à propos de troubles
du sommeil. Ils sont pourtant très fréquents. Diverses causes se
succèdent avec l’âge. Chez le jeune enfant, l’anxiété qu’amplifie
la surdouance peut rendre difficile la séparation nocturne. Plus
tard, l’enfant refuse d’aller au lit parce qu’il veut continuer à
explorer et à apprendre. Certains pensent que les phases du
sommeil paradoxal seraient plus longues chez les surdoués que
dans la population générale.
■ Approche psychanalytique
La psychanalyse s’est plutôt intéressée au fonctionnement
intellectuel global plutôt qu’à telle ou telle faculté, comme
l’intelligence par exemple. En outre, les psychanalystes ont
longtemps envisagé la pensée en tant que scène où pouvaient
se manifester des pathologies mentales. Ils étudiaient seulement
l’influence des pulsions et des conflits névrotiques sur les
aberrations de la pensée. Ils ont insisté plus tard sur la résistance
qu’elle apportait à l’intégration par le moi des fantasmes sexuels
et agressifs.
On ne trouve dans l’œuvre de Freud que des apports partiels
sur la pensée et l’intelligence. Il a d’abord situé l’origine de la
curiosité intellectuelle dans une recherche concernant la
sexualité. C’est la sublimation des pulsions sexuelles qui fournit
l’énergie dont l’intelligence a besoin pour se développer. Par la
suite, Freud a établi des fondements pour un art de penser qui
ne relevait plus seulement de la sublimation. Il a décrit les
conséquences de la substitution du principe de réalité au
principe de plaisir. L’opposition entre principe de plaisir et
principe de réalité se trouve en corrélation avec celle entre
processus primaire et processus secondaire. C’est ainsi que la
plupart des activités intellectuelles se situent du côté du
processus secondaire et du principe de réalité.
L’intelligence joue un rôle dans toutes les étapes du dévelop-
pement de l’enfant. Il n’est pas étonnant que les deux fonda-
trices de la psychanalyse des enfants aient enrichi la
connaissance psychanalytique de l’intellect. Anna Freud, qui
avait d’abord travaillé comme institutrice, anima des groupes de
recherches sur l’apport de la psychanalyse à la pédagogie. Par la
suite, son école de pensée a localisé l’intelligence dans les
fonctions autonomes du moi, dans la zone échappant au conflit
psychique. À l’inverse, Melanie Klein a postulé l’existence d’une
pulsion épistémophilique et elle l’a liée à la symbolisation. Cela
permit bien plus tard à Bion de proposer une théorie de la
pensée où l’affect lié à la connaissance joue un rôle aussi
important que l’amour et la haine [14].
Les psychanalystes ne pouvaient ignorer la magistrale des-
cription faite par Piaget du développement de la pensée logique
chez l’enfant. Ils devaient se situer vis-à-vis de la théorie de
l’apprentissage soutenue par le behaviorisme, puis des théories
cognitivistes. On vit dans les années 1950 et 1960 apparaître
deux théories psychanalytiques de la pensée : celle de la
psychologie du moi, en filiation avec Anna Freud, et celle de
Melanie Klein et ses élèves reposant sur les relations d’objet.
La psychologie du moi a conçu la pensée comme faisant
partie des fonctions autonomes du moi. Selon celle-ci, la pensée
subit assez peu l’influence des pulsions, et par conséquent, du
conflit. Elle a décrit parmi les instruments de pensée : d’une
part, la régression contrôlée temporaire qui permet de conserver
l’épreuve de réalité et la fonction synthétique du moi, d’autre
part, un style sélectif de pensée comme le traitement mathéma-
tique. L’épreuve de réalité est conçue comme une action d’essai
 Approche psychopathologique et psychanalytique des enfants surdoués ¶ 37-200-A-20
permettant d’économiser de l’énergie psychique. Au fur et à
mesure que ces actions expérimentales sont internalisées, les
contradictions logiques sont éliminées [15-17].
L’école kleinienne a pris un tournant lorsque des élèves
éminents ont cherché à traiter des troubles de la pensée,
notamment chez des schizophrènes. Bion a réussi à élaborer une
théorie de la pensée qui a été adoptée par tous les kleiniens. Le
devenir de la pensée dépend de la capacité du bébé à supporter
la frustration. S’il ne la supporte pas du tout, il se contente
d’évacuer son vécu insupportable par identification projective.
Le bébé n’arrive à développer un appareil à penser que si ses
projections sont transformées en partie par son entourage,
notamment grâce à la « rêverie maternelle ». Il réussit ainsi à
intérioriser un objet capable de contenir ses projections, de leur
donner sens et de les modifier avant de les retourner. Bion a
fourni la notion de contenant psychique. Il a aussi fait place,
dans les affects de base, à la connaissance à côté de l’amour et
de la haine.
On a fait un rapprochement entre le psychisme de certains
surdoués et des mécanismes de défense comme l’intellectualisa-
tion et la rationalisation. Lorsque le sujet parle de son vécu et
des ses conflits, il cherche à maîtriser ses émotions et ses
sentiments. La pensée abstraite prend le pas sur l’émergence et
la reconnaissance des affects, elle peut ainsi les tenir à distance
ou leur attribuer une justification d’ordre rationnel et moral à
la place du jeu de l’inconscient. De nos jours, la mentalisation
permet de renouveler la donne et d’apporter un contrepoids à
l’approche cognitiviste. Elle désigne l’activité mise en œuvre
pour transformer les excitations venues du corps en un contenu
mental symbolisé. Elle constitue une tâche complexe et perma-
nente pour produire et entretenir des contenus psychiques
préconscients. Certains ont cherché à combiner la mentalisation
avec la théorie de l’esprit, c’est-à-dire le fait d’attribuer des états
mentaux à autrui et de leur donner un sens. Une grande
intelligence ne s’accompagne pas automatiquement d’une
bonne mentalisation. Elle peut même conduire à son contraire :
la pensée opératoire. Alors même qu’elle paraît avoir réussi à
maîtriser la vie intérieure, des manifestations psychosomatiques
viennent attester des carences dans l’intégration de la psyché
avec le soma.
Lors des consultations psychiatriques, on rencontre beaucoup
plus de troubles dans le registre névrotique avec les enfants qui
paraissent surdoués. Il est malaisé d’expliquer ce constat. Si les
surdoués paraissent mieux armés que la moyenne pour éviter les
troubles psychotiques, les plus perturbés d’entre eux se situent
à la limite entre névrose et psychose. Il semble que les difficul-
tés d’adaptation augmentent au fur et à mesure que le niveau
intellectuel s’élève. Les enfants dont le QI atteint 160 ont
tendance à s’isoler des autres enfants et à moins bien s’adapter
socialement. La situation la plus délicate à apprécier se produit
lorsqu’un enfant à haut potentiel développe un trouble de la
personnalité. L’enfant utilise sa grande intelligence pour mettre
en jeu des stratégies destinées à éviter l’impact de la souffrance
psychique ou l’effet des pulsions destructrices. Le surdoué peut
arriver à masquer sa perturbation profonde en devenant une
personnalité « comme si », surtout si l’entourage est rassuré ou
valorisé par ce type de personnalité d’emprunt. Lorsque l’enfant
est testé, il conserve souvent un QI verbal impressionnant face
à un QI performance bien moyen ou à la limite de la normale.
Certains enfants, en raison de leur vive sensibilité et de leur
intelligence suractivée, ressentent tôt les besoins et les failles de
leurs parents. Ils s’y adaptent un peu trop, à leurs dépens. Ils
apprennent à dissimuler des sentiments intenses mais réprouvés
comme la colère, le désespoir, la jalousie ou la peur. Ces
sentiments pourront ressurgir si des circonstances éprouvantes
se produisent parce qu’ils ne sont pas intégrés à leur
personnalité.
En terminant, il nous reste à aborder la notion de dyssynchro-
nie parce qu’elle est avancée comme explication unique des
difficultés rencontrées par les associations en faveur des
surdoués. De quoi s’agit-il ? Au début des années 1960, Zazzo
avait rafraîchi l’approche de la débilité mentale. Il avait proposé
de considérer le QI, non plus comme un quotient d’âge, mais
comme le rapport entre la vitesse de croissance mentale d’un
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
individu et la vitesse moyenne de croissance mentale de son
groupe d’âge. Le débile mental ne se développe pas de la même
manière que l’enfant normal. De façon plus précise, il se
développe à des vitesses différentes selon les secteurs psycho-
biologiques. Il existe ainsi une hétérochronie entre la croissance
du corps et celle de l’esprit. Terrrassier a repris plus tard cette
notion pour la transposer aux surdoués. Il a changé l’appella-
tion et il a parlé d’un « syndrome de dyssynchronie ». [18]
Celle-ci se manifeste sous deux aspects : au sein de la personne
surdouée et dans ses relations sociales avec l’environnement. En
ce qui concerne le décalage interne, il apparaît le plus souvent
entre le développement psychomoteur et le développement
intellectuel de l’enfant surdoué. Grossièrement, la tête avance
plus vite que le corps. Ainsi l’enfant se met-il à parler avant de
marcher ou apprend-il très vite à lire alors qu’il peine à
apprendre à écrire. Un autre décalage bien connu concerne
l’intellect et l’affectif. Autrement dit, l’immaturité affective fait
le pendant à la brillance de l’intelligence. Le même raisonne-
ment sert à expliquer les difficultés de la vie sociale mais il
paraît moins convaincant. L’esprit de l’enfant surdoué se
développe plus vite que celui de la moyenne des autres enfants.
Il subirait un préjudice par rapport à cette moyenne plus
appréciée par les enseignants. L’enfant surdoué serait ainsi
contraint à la distraction pour se défendre contre l’ennui
engendré par une ambiance peu stimulante.
Terrassier a décrit un « syndrome », c’est-à-dire un ensemble
de symptômes pouvant s’observer dans plusieurs états patholo-
giques. Il n’en soutient pas moins que la dyssynchronie ne
semble pas faire partie de la psychopathologie. Il rejette toute
parenté avec la « dysharmonie évolutive » qui implique un
trouble profond de la personnalité. Cela mérite discussion. La
notion de dysharmonie d’évolution provient d’Anna Freud qui
avait mis en évidence chez certains enfants des lignes de
développement non harmonisées. Cette notion a été reprise en
France par Misès afin d’insister sur le dynamisme et la com-
plexité des états limites dans l’enfance. La question reste
ouverte puisque les enfants surdoués nous confrontent au
paradoxe de l’élite fragile.
■ Comment aider les surdoués
en difficulté ?
Il est difficile de traiter ce sujet sans soulever la passion car,
soit on se sent personnellement concerné et on prend le parti
de ce genre d’enfant, soit on conserve un certain recul et on
risque l’opprobre des militants. Nombre d’enfants surdoués sont
en bonne santé mentale et tirent avantage de leur haut poten-
tiel dans leurs études. En ce qui concerne la scolarité, il semble
qu’on puisse distinguer leur destinée en trois tiers : un tiers de
réussite, un tiers de résultats moyens et un tiers de difficultés
sérieuses et d’échecs.
Nous ne disposons pas de statistiques concernant l’ensemble
de la population. Il existe un biais pour les extrapolations
puisque les associations recrutent de façon presque exclusive du
côté des précoces dont le psychisme est perturbé et qui peinent
ou ne suivent pas en classe. Ce biais se retrouve aussi chez les
professionnels de la santé car une proportion notable d’entre
eux ont des enfants précoces ou ont été eux-mêmes des enfants
précoces.
Notons la relative nouveauté de ce genre de consultations. Il
ne sera jamais question de guérir un enfant de sa douance. En
revanche, il sera peut-être utile de proposer des conseils aux
parents, des mesures thérapeutiques comme une psychothérapie
ou une rééducation ou de favoriser des réponses pédagogiques.
En ce qui concerne la scolarité, les réponses se résument à une
triade dont on a usé de toutes les combinaisons :
• accélération du cursus ;
• enrichissement des programmes ;
• regroupement des élèves dans des classes spéciales.
5
37-200-A-20 ¶ Approche psychopathologique et psychanalytique des enfants surdoués

■ Conclusion ■ Références
.

Insistons en terminant sur les caractéristiques paradoxales de [1]
cette petite partie de la population. Il ne fait pas de doute
qu’elle est destinée à faire partie des élites intellectuelles. Mais, [2]
pendant ce temps, les associations réclament en leur faveur des
[3]
mesures pédagogiques analogues à celles dont bénéficient les
débiles mentaux, les handicapés. Par ailleurs, la coexistence de
[4]
la douance avec des pathologies limites ou narcissiques nous [5]
ramène au cœur d’un débat qui agite la pédopsychiatrie à [6]
l’époque des classifications internationales, notamment du
DSM-IV : le « tout organique » ou le « tout psychique ». [7]
Il semble que sur trois demandes adressées pour motif de [8]
précocité intellectuelle, une seule correspondrait bien à cette
cause. Il est plus facile pour des parents et, parfois pour des [9]
enseignants, de croire que les difficultés de l’enfant sont liées à
quelque chose qu’il aurait en plus de la moyenne, à quelque [10]
chose apportée par la distribution génétique, plutôt qu’à une
souffrance psychique, à une problématique relationnelle [11]
provoquée ou favorisée par une caractéristique innée [19]. Un
haut potentiel intellectuel va souvent de pair avec une fragilité [12]
narcissique. [13]
Les professionnels sont utiles lorsque la précocité intellec-
tuelle s’accompagne de difficultés affectives et cognitives. Ils [14]
apparaissent indispensables quand la douance s’associe à
[15]
d’autres difficultés : troubles des apprentissages, troubles
émotionnels et troubles du comportement. En cas de troubles [16]
légers, l’identification de la douance permet de sensibiliser les
parents et les enseignants au profil particulier de chaque enfant. [17]
Cela permet aussi d’utiliser de façon adéquate la panoplie [18]
thérapeutique existante. Un premier centre de références pour
les enfants surdoués est disponible depuis peu à Rennes. Il faut [19]
espérer qu’il y en aura d’autres. L’objectif est que les différences
de ces enfants soient une source de richesse et d’épanouisse- [20]
ment et non d’échec et de rejet [20].
Bleandonu G. Les enfants intellectuellement précoces. « Que sais-je? ».
Paris: PUF; 2004.
Lautrey J. Étude de la recherche sur la précocité intellectuelle. Psychol
Fr 2004;49(n°3).
Terman LM. Genetic studies of genius. Vol. I-II-III-IV-V. Stanford
University Press; 2000.
de Craecker R. Les enfants intellectuellement doués. Paris: PUF; 1951.
Chauvin R. Les surdoués. Paris: Stock; 1975.
Terrassier JC, Gouillou P. Le guide pratique de l’enfant surdoué. Paris:
ESF; 2001.
Winner E. Surdoués : mythes et réalités. Paris: Aubier; 1997.
Delaubier JP. « La scolarisation des élèves intellectuellement préco-
ces ». Rapport à M. le Ministre de l’Éducation Nationale, Janvier 2002.
Cote S. Doué, surdoué, précoce. L’enfant prometteur et l’école. Paris:
Albin Michel; 2002.
Revol O, Louis J, Fourneret P. L’enfant précoce : signes particuliers.
Neuropsychiatr Enf Adolesc 2004;52:148-53.
Siaud-Facchin J. L’enfant surdoué. L’aider à grandir, à réussir. Paris:
Odile Jacob; 2002.
Ada A. Le livre de l’enfant doué. Paris: Solar; 1999.
Revol O, Louis J, Fourneret P. Les troubles du comportement de
l’enfant précoce. ANAE 2002;67:1-4.
Despinoy M. Comprendre et soigner l’enfant en échec scolaire. Paris:
Dunod; 2004.
Rosen V. Abstract thinking and objects relations. J Am Psychoanal
Assoc 1958;6:653.
Szekely L. Symposium: the psychoanalytic study of thinking. Int
J Psychoanal 1962;43:297.
Silverman M. Intelligence and adaptation. Psychoanal Q 1983;52:452.
Terrassier JC. Les enfants surdoués ou la précocité embarrassante.
Paris: ESF; 1999.
Grubar JC, Duyme M, Cote S. La précocité intellectuelle : de la mytho-
logie à la génétique. Liège: Mardaga; 1997.
Tordjman S. Enfants surdoués en diffıculté. Rennes: Presses Universi-
taires de Rennes; 2005.

G. Bleandonu, Pédopsychiatre (gbleandonu@caramail.com).

18, allée du Vallon, 69570 Dardilly, France.
O. Revol, Pédopsychiatre.
Hôpital neurologique, Service de psychiatrie de l’enfant, 59, boulevard Pinel, 69003 Lyon, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bleandonu G., Revol O. Approche psychopathologique et psychanalytique des enfants surdoués. EMC
(Elsevier SAS, Paris), Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-200-A-20, 2006.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto-
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

6 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
 ¶ 37-200-A-17

Aspects développementaux
et neurocognitifs des enfants
à « hautes potentialités » (surdoués)
L. Vaivre-Douret

À travers la littérature, il apparaît que les critères diagnostiques retenus pour l’identification des enfants à
« hautes potentialités » ne sont pas consensuels avec un seuil de quotient intellectuel qui peut être
variable. Les études développementales mettent en évidence une avance des acquisitions
posturolocomotrices et langagières au cours de la première enfance. Cependant si certains parents ne
retiennent que l’avance de l’enfant sur le plan intellectuel, dans une sorte de sublimation, cela pourrait
conduire l’enfant à hypertrophier son idéal du moi pour ne pas décevoir son entourage et entraîner des
troubles de la personnalité pouvant le mettre à l’écart d’une bonne adaptation sociale et scolaire. Les
travaux sur le fonctionnement cognitif montrent des aptitudes supérieures de vitesse de traitement de
l’information impliquant des capacités spécifiques d’apprentissage et une plasticité cérébrale. En effet,
des travaux récents en imagerie cérébrale tendent à montrer une équipotentialité hémisphérique du
traitement et une maturation avancée du cortex préfrontal.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : « Hautes potentialités » ; Enfants surdoués ; Développement ; Maturation ; Cerveau ;

Fonctionnement cognitif

Plan caractéristiques communes à ces sujets. L’objectif était de définir

¶ Introduction
¶ Terminologie
¶ Identification des enfants à « hautes potentialités »
Quotient intellectuel
Intelligences
Variabilité intra-individuelle et évaluations complémentaires
¶ Aspects développementaux
Avant-propos
Données développementales
Troubles d’apprentissage
¶ Fonctionnement de l’enfant à « hautes potentialités »
et aspects neurocognitifs
¶ Conclusion
■ Introduction
Depuis le XIXe siècle, les enfants à « hautes potentialités », dits
« surdoués », ont intéressé différents auteurs comme Lom-
broso [1] sur le plan des rapports du génie et de la folie et
Galton [2] sur le plan de la psychologie différentielle.
Dès 1909, Alfred Binet, inventeur de la notion d’âge mental,
avait remarqué des écoliers « trop intelligents » qui ne profi-
taient pas de l’enseignement.
Ainsi au XXe siècle, différents psychiatres et psychologues se
sont intéressés particulièrement à ces enfants surdoués, notam-
ment Lewis Madison Terman [3] qui a mené une étude longitu-
dinale sur 35 ans, débutée en 1922. Il étudia 1528 sujets
(671 filles et 857 garçons) dont le quotient intellectuel (QI)
moyen de l’échantillon était de 150 (QI de 135 à 200) avec un
âge moyen de 11 ans au début de l’étude. Il a pu identifier des
de meilleures connaissances de cette population dans la pers-
1 pective de mesures éducatives. Depuis cette époque, l’identifica-
tion des enfants à « hautes potentialités » ouvre différents
1 champs de recherche autour de l’intelligence supérieure.
2 Cependant, peu de travaux prennent en compte le développe-
2 ment neuropsychomoteur, des études plus nombreuses tentent
2 de comprendre le fonctionnement cognitif de ces enfants à l’âge
2 scolaire. Plus récemment, les recherches en neuropsychologie
3 développementale qui rendent compte des activations cérébrales
3 en jeu lors de tâches intellectuelles ouvrent un champ
3 intéressant.
6
6 ■ Terminologie
7 Différents termes sont utilisés pour évoquer l’enfant « sur-
doué » qui est traduit par les Anglo-Saxons par « gifted » :
« enfants bien doués », « enfants précoces », « enfants intellec-
tuellement précoces », « à haut potentiel », « à haut potentiel
intellectuel », enfants talentueux, prodiges et génies.
Tous ces termes ne sont pas forcément synonymes et font
appel à des connotations et des conceptions théoriques diffé-
rentes. En effet, « précoce », qui en outre impose une datation
développementale dès le début de la vie, réserve cette notion à
l’enfant en excluant la prise en compte chez l’adulte. Quant aux
termes « haut potentiel », ou « haut potentiel intellectuel » et
« intellectuellement précoce », ils ne mettent en valeur que le
secteur intellectuel au détriment des autres fonctions corporel-
les, praxiques et affectives. L’appellation « surdoué » donne
l’image de celui qui a réponse à tout, de « surhomme » ou de
« superman » auquel on ne laisse aucune chance d’avoir droit à
l’erreur ou de ne pas réussir, et encore moins être porteur de
difficultés d’apprentissage. Ce terme « surdoué » peut référer
aussi à une certaine idéologie assez dangereuse et susciter des
polémiques ou des passions. C’est pourquoi, nous préférons

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 1
37-200-A-17 ¶ Aspects développementaux et neurocognitifs des enfants à « hautes potentialités » (surdoués)
employer le terme d’enfants à « hautes potentialités ». En effet,
l’enfant étant doté d’aptitudes naturelles, elles ne sont pas liées
à l’apprentissage ou à l’éducation et elles différencient nette-
ment l’enfant à « hautes potentialités », sur un plan quantitatif
et qualitatif de la moyenne des enfants du même âge. Ainsi, les
potentialités renvoient à une diversité de dispositions en
puissance, susceptibles de recevoir dans certaines conditions
d’exercices et de motivations, les impulsions nécessaires à leurs
développements [4, 5].
■ Identification des enfants
à « hautes potentialités »
Quotient intellectuel
Si diverses approches sont utilisées pour repérer des indices de
précocité intellectuelle (observations des parents sur le dévelop-
pement et le comportement de leur enfant, performances
scolaires, constat des enseignants...), le seul outil communément
admis pour délimiter ce groupe d’enfants est le quotient
intellectuel (QI) déterminé à partir de batteries de tests tels que
le WPPSI (Wechsler Preschool and Primary School Scale Intelli-
gence) ou le WISC (Wechsler Intelligence Scale for Children).
Aucun autre critère objectif n’est utilisé de manière suffisam-
ment large pour servir de référence. Un enfant est donc consi-
déré comme appartenant à la population « surdouée », si son
quotient intellectuel a été reconnu exceptionnellement élevé à
l’issue d’une évaluation rigoureuse conduite par un psychologue
clinicien.
Les premiers tests d’intelligence ont été mis au point en
1905 par deux psychologues français, Binet et Simon, avec la
création de la première « échelle métrique de l’intelligence ».
Cette échelle fut adaptée en 1916 par Terman, psychologue
californien à qui l’on doit, dès 1922, la plus grande étude
longitudinale sur les enfants surdoués. En 1911 Stern [6] ,
psychologue allemand, introduit la notion de QI qui est le
rapport d’un âge mental sur un âge chronologique multiplié par
100. Or, pour l’enfant se pose le problème d’âge mental ; c’est
ainsi qu’en 1930, Wechsler, un psychologue américain, a eu
recours à une méthode et une normalisation statistique permet-
tant de classer les résultats d’un individu non pas en âge mental
mais à un rang donné par rapport aux résultats de la population
générale du même âge ; il a créé ainsi le QI standard (moyenne
= 100 ; écart-type = 15) pour différents tests WPPSI, WISC, WAIS
(Wechsler Intelligence Scale for Adults).
Ces échelles [7-9] ont été récemment réactualisées en France
avec le WPPSI-III (2 ans 6 mois à 7 ans 3 mois) en 2004, le
WISC-IV (6 ans à 16 ans 11 mois) en 2005 et la WAIS-III (16 ans
à 99 ans) en 2000. Le classement par le « QI » constitue, en
France, la seule échelle acceptée par l’ensemble des partenaires
(médicaux, paramédicaux, psychologues, enseignants) ; les avis
sont plus partagés pour fixer le seuil au-delà duquel il sera
possible de parler de « précocité » ou de « surdoué » : le niveau
pris en compte pour établir ce seuil varie, selon les points de
vue, de 120 à 140, voire au-delà. Il est, par exemple, fixé à
135 par Terman (International Encyclopaedia of Education, p.
2492), à 120 dans certains états américains (cf. Encyclopaedia
Britannica), ou encore à 125 par le psychologue Jean-Charles
Terrassier (1991/1999), fondateur de l’ANPEIP (Association
nationale pour les enfants intellectuellement précoces). Selon
Ajuriaguerra [10] , on appelle enfant « surdoué », celui qui
possède des aptitudes supérieures qui dépassent nettement la
moyenne des capacités des enfants de son âge ; est « surdoué »
celui qui obtient un quotient intellectuel supérieur à 140
(notions quantitatives) et qui présente des traits de personnalité
exceptionnels du point de vue qualitatif (talent créateur dans
un ou plusieurs domaines). Il est évident que selon le niveau
considéré, la population de référence n’est pas du tout la même.
Selon le rapport récent de Delaubier [11], à la demande du
Ministère de l’éducation nationale française, si l’on adopte le
seuil de 120, on prend en compte un grand nombre d’élèves
2 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
(un ou deux par classe). Au-delà de 145 (0,13 % de la popula-
tion avec environ 1 enfant sur 1000), il s’agit véritablement de
sujets d’exception, trop rares pour constituer un « groupe »
susceptible d’une description statistique ou de modalités de
scolarisation communes. Le seuil de 130 (ce qui représenterait
autour de 2,28 % de la population, soit 1 enfant repéré sur 40)
est le repère le plus communément admis pour considérer
qu’un enfant est surdoué. Sur cette base, toujours selon le
rapport Delaubier [11], on peut estimer l’effectif concerné à
environ 200 000 élèves entre 6 et 16 ans, période de la scolarité
obligatoire.
Cependant, la mesure de l’intelligence ne peut à elle seule
servir pleinement à prédire une réussite sociale ou intellectuelle
ultérieure, ou l’élaboration d’une œuvre créatrice [12].
Intelligences
Sternberg [13, 14] propose une théorie triangulaire de l’intelli-
gence de l’enfant « surdoué » définie par trois aspects de
l’intelligence : l’intelligence analytique (mesurée par le QI),
l’intelligence pratique (capter des règles implicites par rapport à
une situation) et l’intelligence créative (réaliser des productions
originales).
Ainsi, la limitation du terme « surdoué » aux enfants qui
obtiennent une notation déterminée par le QI apparaît très
arbitraire et réductrice.
En complément de l’utilisation d’une batterie de tests d’intel-
ligence de Wechsler, des tests plus ciblés de facteur « g » [15, 16]
sont utilisés afin d’éliminer le registre culturel, tel que le test des
matrices progressives de Raven, le test des dominos d’Antsey.
Certaines définitions sur la précocité intellectuelle, comme
celles du rapport Marland [17] aux États-Unis, mettent en
évidence les aptitudes reflétant des traits qui peuvent être isolés
ou associés, telles que l’aptitude intellectuelle générale, l’apti-
tude à commander, l’aptitude psychomotrice, etc. D’après ce
rapport, les enfants doués et talentueux sont ceux qui sont
reconnus par des personnes professionnellement qualifiées, et,
en vertu d’aptitudes hors pair, capables de grandes
performances.
Alors que les tests classiques, comme le Wechsler (exemple du
Wisc III) ne mesurent que trois types d’intelligence : langagière,
spatiale, logicomathématique, Gardner [18] dans sa théorie des
intelligences multiples a décrit sept types d’intelligences
indépendantes les unes des autres : langagière, logicomathéma-
tique, visuospatiale, musicale, somatokinesthésique, interindivi-
duelle, introspective. Cependant, cette approche modulaire
découle d’études portant sur des patients cérébrolésés. De plus,
il a élaboré de façon non quantifiable le concept de quotient
émotionnel (QE). Le QE représente la prise en compte de la vie
émotionnelle et affective de l’individu à travers des tests
spécifiques.
Bien que la méthodologie employée par Gardner soit criti-
quable, sa démarche est assez récente et encourage à ne pas
isoler le seul QI mais à le confronter à la mesure d’autres tests
abordant la sphère psychoaffective. Ainsi, des investigations
complémentaires systématiques devraient inclure des tests de
personnalité, et, en fonction des difficultés à certains subtests,
des évaluations neuropsychologiques plus fines [19]. En effet, des
déficits de certaines fonctions peuvent entraîner l’individu à
surinvestir les fonctions indemnes par surcompensation, voire
par surstimulation.
Une autre dimension apparaît dans la littérature scientifique
consacrée à la précocité et au talent, c’est la créativité [20] avec
quelques tests qui existent [21, 22]. Cette créativité peut être
définie comme la capacité de réaliser des productions originales
et adaptées aux contraintes d’une situation, d’une tâche ou d’un
problème [23].
Variabilité intra-individuelle et évaluations
complémentaires
Outre les tests d’intelligence et de performance couramment
utilisés pour identifier les enfants à « hautes potentialités »,
 Aspects développementaux et neurocognitifs des enfants à « hautes potentialités » (surdoués) ¶ 37-200-A-17
l’entretien et des questionnaires sont souvent utilisés mais n’ont
fait l’objet que d’une validation empirique en France [24], alors
qu’il existe aux États-Unis des échelles standardisées dont
notamment une des plus connues est la SRBCS (Scale for Rating
the Behavioural Characteristics of Superior Students) [25].
Il a été souvent observé dans les recherches intra-individuelles
sur les enfants à « hautes potentialités » à partir des scores
obtenus aux échelles de Wechsler, des différences entre le
quotient intellectuel verbal (QIV) et le quotient intellectuel
performance (QIP) (12 points), sans pour autant que l’écart soit
significatif [26] avec une variabilité interindividuelle qui est
retrouvée à travers différentes études où le QIV peut être
significativement supérieur au QIP [27] ou inversement [28]. Vai-
vre-Douret [4, 5] s’interroge sur l’hétérogénéité entre QIV et QIP,
qui selon elle, ne doit pas être considéré comme une caractéris-
tique propre à ces enfants. En effet, cette différence significative
en faveur du QIV est d’autant plus marquée par les hautes
performances verbales (vite saturées) de ces enfants lorsqu’ils
sont plus en difficulté sur les épreuves de performance. Chez un
enfant moyen, la différence est moins marquée entre QIV et
QIP en cas de difficulté à l’échelle de performance car le QIV
n’atteint pas une note aussi élevée que celle des enfants à
« hautes potentialités ». Ainsi, il existe des différences de biais
méthodologiques entre les études qui recrutent leurs popula-
tions d’enfants à « hautes potentialités » essentiellement dans
des cabinets de psychologues [27, 29] et non dans une population
générale. Il y a dans ce dernier cas, moins de risque de trouver
quantitativement des enfants en difficulté et donc de signifier
de grandes différences entre QIV et QIP.
Seules des évaluations complémentaires neuropsychologiques
encore trop rares permettront de comprendre cette différence
qui affecte certains subtests. À travers la littérature, il apparaît
donc que les critères diagnostiques retenus pour l’identification
ne sont pas consensuels avec un seuil de QI qui peut être
variable. De plus, hormis la mesure du QI, il existe une grande
variabilité dans l’utilisation des évaluations complémentaires. Il
est aussi important de prendre en compte « l’effet Flynn » [30, 31]
qui affecte aussi des enfants à « hautes potentialités », « l’effet
Flynn » étant une augmentation régulière annuelle d’un tiers de
point de QI séparant la date de construction de l’étalonnage de
la date de l’examen.
Si d’après la littérature scientifique différents facteurs inter-
viennent dans l’émergence du « haut potentiel » ou du
« talent », il est mis en évidence que la performance est sensible
aux caractéristiques du milieu socioéconomique [32-35], notam-
ment au contexte environnemental apporté par le soutien des
parents [36, 37]. Ces enfants sont plus rarement repérés dans les
milieux défavorisés [4]. Selon les différentes études, les autres
facteurs sont liés à des variables à la fois cognitives, conatives
ainsi qu’à des aspects de la créativité [38-44].
■ Aspects développementaux
Avant-propos
Dès la naissance, une activité biologique et maturative existe
de façon continue. Dans le milieu intra-utérin, la vitesse de
maturation physiologique des systèmes nerveux et neuromus-
culaires peut se modifier sous l’influence de l’environnement,
du milieu interne et externe, des facteurs génétiques et environ-
nementaux extracellulaires pouvant interagir. Ces processus se
prolongent à partir de la naissance, en fonction de l’expérience
propre qui s’exerce à l’intérieur d’un environnement donné, des
contraintes du milieu, ainsi que des attitudes éducatives de
l’entourage [4].
Dès la naissance, les systèmes sensoriels et moteurs sont
fonctionnels à différents degrés, avec un certain ordre de mise
en jeu (sensibilités cutanée, vestibulaire, gustative, olfactive,
auditive, visuelle) avant même que la maturation du système
nerveux ne soit terminée. De même, l’origine des comporte-
ments moteurs du nouveau-né s’inscrit dans une continuité
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
depuis l’ovulation. Pendant la période de gestation sont déjà
mis en œuvre des séquences de mouvements neuromoteurs et
sensitivosensoriels tout à fait opérationnels. Ceux-ci permettent
chez le nouveau-né et le nourrisson la mise en place de boucles
ou de schémas sensorimoteurs plus finalisés qui s’intégreront
progressivement en fonction de l’évolution de la myélinisation
des voies motrices, la motricité se développant en interdépen-
dance avec l’affectivité en interaction avec l’environnement.
L’intégration sensorimotrice se construit ainsi dès le début de la
vie in utero et de façon graduelle et exponentielle, à tous les
niveaux des fonctions cérébrales, en réseaux neuronaux,
constituant un enrichissement et aussi une réorganisation du
répertoire des compétences de l’humain [5, 45, 46].
La notion de plasticité fonctionnelle cérébrale prend dès le
début de la vie toute son importance : il existe une plasticité
fonctionnelle individuelle, garante de capacités d’adaptation et
de régulation, rendant unique chaque individu. À cet égard,
s’ouvrirait pour l’enfant à « hautes potentialités » tout un
champ de potentialités qui pourrait s’avérer directement lié à
l’organisation de ces réseaux neuronaux et à la vitesse de
conduction.
Données développementales
Les données développementales psychomotrices restent très
rares car les enfants à « hautes potentialités » sont souvent
dépistés vers la fin de leur scolarité primaire par la mesure du
QI (quotient intellectuel). Nos recherches récentes longitudina-
les rétrospectives apportent des données néonatales concernant
le développement psychomoteur du jeune enfant à « hautes
potentialités » [4, 5, 47]. Il résulte de ces données qu’il existe un
développement maturatif propre aux enfants à « hautes poten-
tialités » qui ne présentent dès la naissance aucun souci de santé
ni de pathologie avérée. En effet, leur maturation spécifique
neuromotrice et neurosensorielle et du tonus actif, permet des
émergences précoces des acquisitions posturolocomotrices et de
la coordination visuomanuelle, celles du langage et des proces-
sus cognitifs, ce qui ne préjuge d’ailleurs aucunement du
devenir de ces fonctions à l’âge scolaire. Une des plus anciennes
études longitudinales [3] a mis en évidence un pourcentage
supérieur de garçons, une fréquence élevée d’aînés, un milieu
socioculturel supérieur des familles, un poids corporel moyen
très nettement supérieur à la moyenne, un allaitement au sein
plus fréquent que dans les familles d’enfants à niveau moyen,
un développement psychomoteur avancé (dont l’acquisition de
la marche qui est de 1 mois à l’avance par rapport à la
moyenne, apprentissage du langage qui est de 3 mois et demi
en avance par rapport à la moyenne et apprentissage précoce de
la lecture).
Les données d’autres études récentes découlant d’enquêtes
rétrospectives retrouvent, pour certaines d’entre elles, l’avance
de l’acquisition de la marche et du langage [48, 49], alors que
dans l’étude de Louis et al. [29], il n’existerait pas de différence
significative entre un échantillon d’enfants précoces et une
population témoin. Cependant, il semble exister des biais
méthodologiques de recueil des données dans cette étude [29].
Nos propres données longitudinales [5] mettent en évidence
un rythme spécifique des acquisitions développementales de ces
enfants à « hautes potentialités ». Nous relevons, dès la nais-
sance, une possibilité d’éveil calme durable (supérieur à
8 minutes) comparée à une durée moyenne d’enfants nouveau-
nés tout-venant qui est autour de 4 à 5 minutes [50]. La réponse
à la fixation du regard est rapide et la poursuite oculaire est
performante sur 90 degrés de chaque côté s’apparentant déjà à
une poursuite continue entraînant à la fois les yeux et la tête.
Cette mobilité d’exploration très active par le regard confère à
ces nouveau-nés « un état d’alerte » qui s’associe à une certaine
sensibilité de toutes les perceptions sensorielles dans leur
environnement (auditif, visuel, olfactif, etc.). Lorsque le regard
est recherché par l’observateur, il existe une sorte d’aimantation
du regard particulièrement soutenue, qui semble suggérer de
hautes capacités d’éveil et de focalisation attentionnelle
(sollicitant la substance réticulée).
3
37-200-A-17 ¶ Aspects développementaux et neurocognitifs des enfants à « hautes potentialités » (surdoués)

Tableau 1.
Comparaison entre les items observés du développement moteur d’un échantillon d’enfants à « hautes potentialités » suivis en longitudinal (N = 60) et les
normes développementales françaises sur les deux premières années de vie [51].
Items observés Échantillon n = 60. En moyenne Normes Dev-Mot (ECPA 1997). Moyenne Normes Brunet-Lézine révisé
d’âge et écart-type* (mois, semaines) d’âge et écart-type (mois, jours) (EAP, 1997). Réussite à 50-
90 % (mois)
Tient sa tête dans l’axe 1 m ± 1 sem 2m4j±1m1j 3m
Préhension volontaire 3 m ± 1 sem 4 m 10 j ± 1 m 2 j 4m
Retournements 4 m ± 4 sem 6 m 10 j ± 1 m 9 j 8m
Station assise sans soutien 6 m ± 3 sem 8m6j±1m2j 10 m
Se met assis seul 7 m ± 3 sem 8 m 24 j ± 1 m 6 j 10 m
Se hisse debout avec appui 8 m ± 4 sem 10 m 18 j ± 1 m 18 j 10 m
Quatre pattes 8 m ± 3 sem 10 m 12 j ± 1 m 3 j 9 m (rampé ou 4 pattes)
Saisit la perle entre le pouce 8 m ± 2 sem 9 m 10 j ± 1 m 6 j 9m
et l’index
Marche autonome 12 m ± 4 sem 14 m 20 j ± 2 m 6 j 14 m
Commence à manger seul 12 m ± 2 sem 18 m 14 j ± 1 m 2 j 17 m
à la cuillère
Monte et 15 m ± 2 sem 17 m 4 j ± 1 m 10 j –
Descend un escalier avec aide 16 m ± 3 sem 19 m 1 j ± 1 m 2 j –
sans changer de pied
Tour d’au moins 8 cubes 23 m ± 4 sem 29 m 1 j ± 1 m 2 j 30 m
Monte seul sans support 24 m ± 1 sem 34 m 1 j ± 2 m 1 j –
en changeant de pied
Met ses chaussons seul 24 m ± 3 sem 30 m 8 j ± 1 m 5 j 30 m
Fait du tricycle ou du vélo 24 m ± 3 sem 36 m 3 j ± 1 m 1 j –
(avec stabilisateurs)
*Items significatifs (t de Student, ddl = 118), p < .001, comparé aux normes Dev-Mot.

Développement neuro-posturo-locomoteur par le contexte et les pratiques culturelles de soins et d’appren-

Les réponses posturales néonatales obtenues [5] montrent une
maturité neuromotrice affirmée sur le plan de la synergie entre
muscles extenseurs (sous contrôle sous-cortical) et fléchisseurs
(sous contrôle cortical) du tonus de l’axe, permettant d’emblée
à l’enfant de tenir sa tête au moins 2 secondes dans l’axe à la
naissance et très rapidement par la suite autour du premier
mois. Cette maturation notable des voies de la motricité
volontaire en cours de myélinisation est attestée par d’autres
indicateurs néonatals au cours des premiers mois de vie, comme
le relâchement des membres supérieurs selon la loi de dévelop-
pement proximodistal, une réponse active aux premières
sollicitations de retournement (coordination des membres), la
disparition précoce des réflexes archaïques (réflexes de Moro,
marche automatique autour de 1 mois) et du réflexe de Babinski
(autour de 12 mois). Cette avance de maturation neuromotrice
axiale céphalocaudale et de la maturation proximodistale
continue au cours des premières années de vie de l’enfant, lui
permettant rapidement d’acquérir des niveaux de coordination
qui lui donneront une certaine autonomie de mouvements. De
façon générale, sur le plan posturolocomoteur, nous notons une
avance d’au moins 1 à 2 mois, ou d’un à deux écarts-types
au-dessus de la moyenne (Tableau 1), résultats que nous
retrouvons dans une enquête nationale récente sur plus de
700 enfants à « hautes potentialités » [47]. Cependant, il peut
exister une variabilité autour de la moyenne qui n’exclut pas
des cas particuliers de déviations du développement liées à des
anomalies sensorielles ou motrices associées [4].
L’interprétation de ces avances de maturation motrice chez
ces enfants nécessite de prendre en compte à la fois la motiva-
tion propre de l’enfant, son désir de se mouvoir, de se déplacer,
d’acquérir une autonomie ou un pouvoir sur l’environnement
et l’environnement de l’enfant qui peut encourager, inciter ou
au contraire mettre des contraintes [19].
Cette avance développementale neuro-posturo-locomotrice
est à distinguer de l’avance sensorimotrice [52] des enfants
africains, celle-ci concernant seulement quelques items valorisés
tissages moteurs spécifiques en fonction des normes culturelles
attendues [53-58].
Développement cognitif
Avant 4 ans
Sur le plan cognitif [5], la précocité du langage est notable
(Tableau 2) avec un babillage en moyenne vers 4 mois et
l’imitation de bruits d’animaux autour de 22 mois soulignant
des capacités praxiques buccales. La première phrase apparaît
autour de 18 mois (association de deux mots). Ils éprouvent
visiblement une jouissance à préciser des mots par des séries de
synonymes, ou des contraires, ou à créer plus tard des formes
transitoires de néologismes, par exemple, par analogie ou par
jeu à l’intérieur d’un concept. La maîtrise du langage s’exprime
par une aisance d’utilisation des mots tout à fait ajustée donc
recherchée, impliquant l’acquisition des notions de structura-
tion spatiale (dedans/dehors, dessus/dessous, etc.) et des notions
de structuration temporelle (vite/doucement, hier/demain, etc.)
amenant précisément à utiliser à bon escient les adverbes, la
conjugaison des temps (entre passé, futur, présent). Par la suite,
ces mêmes enfants accèdent à la curiosité et au désir d’identifier
des lettres précocement dans leur environnement. Ils les
reconnaissent à l’écrit sur des affiches, journaux... Ils sont
d’emblée intéressés par le sens du mot et l’envie de reproduire
des lettres pour déjà produire vers 34 mois, des simulacres
d’écriture élaborés spontanément sans pour autant connaître les
lettres [5].
La latéralité est précocement mise en place en moyenne
autour de 30 à 46 mois avec une prédominance tonique et
fonctionnelle de l’hémicorps droit. Il semble y avoir un lien
étroit entre prédominance hémisphérique gauche de cette mise
en place de la latéralité à droite et la précocité du langage.
Les résultats concernant des épreuves cognitives telles que le
Casati-Lézine [59] montrent que les enfants atteignent les stades

4 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
 Aspects développementaux et neurocognitifs des enfants à « hautes potentialités » (surdoués) ¶ 37-200-A-17

Tableau 2. objet et épuisant leur entourage, d’autant plus qu’ils se désinté-

Moyennes d’âge obtenues sur le développement du langage oral et écrit ressent des activités routinières, recherchant plutôt les jeux
dans un échantillon d’enfants à « hautes potentialités », au cours des trois compliqués et plus tard les défis intellectuels, « aimant se
premières années de vie comparées aux normes existantes du Brunet- prendre la tête ». Toujours prêts à expérimenter et à innover, ils
Lézine [51]. ont des facilités pour la créativité dans les jeux de construction
Moyennes d’âge obtenues Référence notamment. Ils s’intéressent aussi dès 2 ans aux sciences de la
aux divers items observés Brunet-Lézine vie, de la terre, à l’astronomie, aux questions de métaphysique
(vie et mort) et portent de plus un grand intérêt aux livres.
EAP 1951 Révisé 1997
Babillage (consonne) : moyenne 4 mois ± 7 mois 8 mois Après 4 ans
3 semaines
Premiers mots (au moins trois) : moyenne 12 mois 10-17 mois Si les étapes de l’intelligence sensorimotrice semblent suivre
9 mois ± 1 semaine un développement rapide, l’accès aux épreuves opératoires et
Répétition de mots de façon exponentielle 18 mois 17 mois formelles de type piagétiennes (de conservation, de classifica-
à partir de 12 mois ± 4 semaines tion, de sériation et de représentation spatiale) demanderait un
Première phrase (association 2 mots) : 21 mois 20 mois rythme de développement plus proche de l’âge chronologique
moyenne 18 mois ± 2 semaines que de l’âge mental des enfants à « hautes potentialités »,
Imitation de bruits d’animaux : moyenne – – d’après des recherches menées autour des années 1980 [61-69].
22 mois ± 2 semaines Ainsi, il apparaît que le rythme d’acquisition de différentes
Vocabulaire précis. Pas de langage bébé. – – étapes nécessaires à l’acquisition d’un stade peut être accéléré
Langage mature, aisé avec bonne utilisation pour les enfants à « hautes potentialités » par des capacités
des temps des verbes : moyenne 22 mois ± d’apprentissage et par une réorganisation structurale, sans pour
2 semaines autant que l’accès au stade suivant soit chronologiquement
Identification précoce spontanée des lettres – – accéléré. Les néopiagétiens [70-73] évoquent d’autres processus
et chiffres dans l’environnement : moyenne mentaux au niveau du contrôle de l’activité cognitive. Ceci
24 mois ± 4 semaines apparaît évident lorsqu’il faut prendre en compte des critères
Jouissance à préciser des synonymes ou des – – perceptifs non familiers nécessitant des processus d’élaboration
contraires : moyenne 28 mois ± 4 semaines des rapports à l’espace en partant de l’expérience vécue. Selon
Utilisation du « je » : moyenne 30 mois ± 30 mois 30 mois Lautrey [74], il peut exister une variabilité interindividuelle dans
2 semaines les processus cognitifs utilisés au cours d’une tâche piagétienne,
Simulacres d’écriture : moyenne 34 mois ± – – variabilité qui semblerait liée à l’environnement culturel
2 semaines socioéconomique et éducatif.
(–) aucune donnée des auteurs. Ceci nous amène à nous interroger sur cette possible discon-
tinuité entre des stades sensorimoteurs acquis assez rapidement
pour ces enfants et la nécessité d’atteindre un âge chronologi-
que pour accéder à un niveau opératoire. C’est autour de
maximum de l’intelligence sensorimotrice (0-24 mois) précoce- 5-6 ans que semble se jouer cette hétérogénéité qui peut être
ment, avec au moins 2 mois d’avance en moyenne. De même, liée à des surinvestissements de type intellectuel, au détriment
les activités visuospatiales perceptives (loto d’images, encastre- de sollicitations corporelles ou d’activités manuelles dans
ment...) sont très performantes chez ces enfants. l’environnement physique notamment ; ceci étant renforcé par
Au niveau des fonctions exécutives, il existe aussi une avance le fait que l’enfant se trouve à un âge scolaire où le milieu
de 1 à 2 années d’âge en moyenne sur les capacités de
familial peut être plus préoccupé par des investissements
planification [60].
intellectuels (lecture...).
Il est frappant que, sur le plan perceptif et cognitif, toutes les
De plus, d’après nos données développementales [4, 5], nous
sensorialités et perceptions (épidermiques, tactiles, gustatives,
constatons, en bas âge, une synchronie relative des fonctions du
olfactives, auditives et visuelles) apparaissent à fleur de peau, et
développement psychomoteur et psychologique (motricité,
iraient dans le sens de mécanismes endogènes très développés
langage, socioaffectif, cognitif). C’est sur cette base que nous
et d’une réceptivité importante, alimentant la réactivité sensi-
mettons en question la notion de « dyssynchronie » de dévelop-
tive, émotionnelle et affective, ainsi qu’un sens de l’intuition
pement [24, 75] en tant que fait de développement chez l’enfant
fonctionnant comme sixième sens.
surdoué (dyssynchronie/intelligence/psychomotricité/affectivité/
Du point de vue de leur fonctionnement cognitif, on peut
remarquer de hautes capacités de traitement de l’information sociabilité). En effet, si une dyssynchronie peut être décrite, elle
(détection, discrimination perceptive, stockage et rappel). Les n’apparaîtrait que plus tardivement à l’âge scolaire alors qu’anté-
processus analytiques sont puissants (comparaisons et mises en rieurement le développement psychomoteur a été constaté sans
relation de traits, configurations mentales). Ces capacités retard. Elle révélerait alors plutôt une dégradation ou une
entraînent une facilité et une rapidité de compréhension qui détérioration des fonctions non exercées et non reconnues
facilitent la mémoire de travail, la mémoire immédiate étant (socialement par la famille ou/et par l’école ou/et par les pairs) ou
importante et utilisée au quotidien dans ce qu’ils observent bien elle serait le résultat d’une focalisation du fonctionnement
(marques de voitures...). Tout cela leur confère une « mémoire sur un seul domaine hyperinvesti comme le domaine cognitif, au
d’éléphant » et un « œil de lynx » [4]. détriment du domaine moteur et corporel. Des périodes criti-
De notre point de vue, ces enfants recherchent très tôt des ques [76] ou bien fertiles aux désirs d’apprentissage peuvent alors
stratégies pour comprendre les situations, sorte d’autoémulation plus ou moins être masquées. Ainsi les fonctions non utilisées
fonctionnant à l’intérieur de leur processus de traitement de risquent de se développer insuffisamment sur le plan neuro-
l’information et nécessaire à leur investissement personnel qui physio-psycho-social et induire des dysfonctionnements avec
lui-même permet ou facilite la réalisation du fonctionnement d’éventuels retentissements sur l’efficience intellectuelle et sur le
orienté vers un but. C’est ainsi, qu’en bas âge, au cours de leur comportement social et émotionnel de l’enfant. D’après nos
développement psychomoteur, ils passent par les acquisitions études sur les enfants à « hautes potentialités », lorsque le QI de
transitoires de niveau de coordination en découvrant par eux- performance (subtests en rapport avec schéma corporel, percep-
mêmes les stratégies pour y arriver, sans même que l’entourage tion et structuration de l’espace, motricité fine, latéralisation) ne
ne s’en aperçoive, et accédant très rapidement au redressement montre pas de différence significative avec le quotient verbal, ces
et à la marche. enfants montrent de meilleures capacités d’adaptation scolaire et
Ils peuvent alors très tôt apparaître comme des touche-à- sociale. L’homogénéité du quotient de performance avec le verbal
tout, avides, curieux, allant par exemple jusqu’à démonter tout apparaîtrait comme un indicateur de « facteur protecteur ».

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 5
37-200-A-17 ¶ Aspects développementaux et neurocognitifs des enfants à « hautes potentialités » (surdoués)
Développement psychoaffectif et comportement
Chez les enfants à « hautes potentialités », les premières
étapes du développement psychoaffectif, si nous nous référons
aux principaux repères freudiens, vont se succéder rapidement
avec une certaine avance en fonction des réponses et attitudes
du milieu [4, 77]. Il existe une prise de conscience précoce de la
différence des sexes et de la différence des générations autour de
30 mois. Si l’enfant se trouve seul, face à ses questionnements,
il risque d’être envahi au niveau de sa pensée par un désarroi
allant jusqu’à l’anxiété, qui peut engendrer un aspect dépressif
ou un déni de ses propres sentiments. Du fait de leur fonction-
nement cognitif, ces enfants dès l’âge de 3 ans ont un sens
critique et autocritique pertinent pouvant même gêner ou les
faire passer pour impertinents. De plus, ils ont un sens de
l’humour, significatif d’un plaisir intellectuel. Ils développent
aussi une certaine générosité envers l’autre, fondée sur l’empa-
thie et sur leur désir d’être acceptés en faisant partager [4, 5].
Sur le plan du sommeil, nous n’avons pas relevé de troubles
significatifs d’altérations du cycle éveil-sommeil. Cependant,
lorsqu’il y a un lien avec des troubles d’apprentissage d’origine
attentionnelle ou de type psychoaffectif d’anxiété, nous avons
noté chez ces enfants des difficultés d’endormissement, de réveil
nocturne, etc. Dans une enquête nationale [47] que nous avons
en cours de traitement, nous mettons de façon très significative
en évidence un lien statistique entre troubles de l’attention et
troubles du sommeil. Des auteurs [78] ont relevé des troubles du
sommeil dans un échantillon d’enfants précoces pouvant être
mis en relation avec des troubles scolaires d’après leurs données.
Il est important de souligner que ces enfants à « hautes
potentialités » ont un imaginaire grandiose qui peut devenir
vite source d’angoisse s’ils ne sont pas rassurés par l’entourage
et si des limites ne sont pas posées.
Si le milieu familial et/ou scolaire, ou bien une personne
extérieure n’est pas réceptive aux attentes personnelles de
l’enfant, qui peuvent être tout à fait en décalage avec les
demandes « standards », ce dernier manifeste son mal-être ou
ses angoisses par des troubles du comportement ou des troubles
psychosomatiques ainsi qu’un désintérêt pour l’apprentissage
allant parfois jusqu’à l’inhibition intellectuelle et la perte du
goût de l’effort. Tout cela induit une souffrance psychique
d’ordre psychoaffective suscitée par l’impossibilité de se réaliser
et de produire. Si le milieu ne retient que l’avance de l’enfant
sur le plan intellectuel, dans une sorte de sublimation, l’entraî-
nant en ce sens et l’alimentant exclusivement sur ce plan,
l’enfant devient d’autant plus « boulimique » que ses capacités
peuvent répondre à cette stimulation qui intervient alors avec
un plaisir de fonctionnement, lui-même renforcé par la fascina-
tion ainsi que par l’image positive du plaisir éprouvé par
l’entourage. Ceci au détriment de préserver ses capacités
psychomotrices et ses capacités de réalisations créatives, ce qui
l’amène à s’isoler dans sa bulle intellectuelle, laissant la place
royale à son imaginaire en toute-puissance dans une sorte de
dysharmonie cognitive, terme utilisé par Gibello [79].
L’ensemble des données avancées d’un point de vue dévelop-
pemental souligne l’intérêt de mener une guidance prophylac-
tique du développement des enfants à « hautes potentialités »
sur un plan psychomoteur et psychologique. En effet, la
guidance précoce peut éviter un repli narcissique, des déviations
de comportement, voire de la personnalité (troubles des
conduites) ou des décompensations ultérieures, notamment à
l’adolescence, avec un mode agressif vers la délinquance ou
dépressif avec une attitude suicidaire [5, 45].
L’enfant porte un moi idéalisé à partir des images parentales,
mais l’enfant à « hautes potentialités », très empathique, peut
être poussé à hypertrophier son « idéal du moi » pour ne pas
décevoir son entourage, et à sublimer dans l’intellectualisation.
Cette sublimation devient un mécanisme de défense contre
l’angoisse de l’échec, face à une négligence parentale consciente
ou inconsciente. Ainsi, l’enfant va renoncer à ses pulsions
émotionnelles (colère, angoisse) et à ses plaisirs et ses fantasmes
en une sorte de sacrifice. Il se réfugie dans l’échec ou dans
l’ennui, le conduisant éventuellement vers la dépression.
6 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Certains enfants s’installent dans une sorte de renoncement ou
d’inhibition au jeu (activité ludique) développant chez eux une
culpabilité entraînant des angoisses insurmontables. C’est ainsi
que l’enfant peut organiser sa propre névrose pour se défendre,
ce que nous retracent les épreuves projectives (Rorschach).
Lebovici et Braunschweig [80] mentionnant l’accumulation d’un
savoir encyclopédique stérile chez certains de ces enfants,
étaient surpris de trouver chez eux des mécanismes obsession-
nels déjà très structurés et sans angoisse réelle. L’étude de Revol
et al. [81] met en évidence des troubles anxieux importants dans
une population d’enfants intellectuellement précoces, consul-
tant en pédopsychiatrie, en observant des phobies et jusqu’à des
troubles obsessionnels et compulsifs (TOC).
Troubles d’apprentissage
Les capacités cognitives peuvent aussi masquer des troubles
d’apprentissage d’origine neuropsychologique ou psychopatho-
logique [4, 5, 45], les garçons étant plus touchés que les filles,
rendant cependant plus vulnérable leur précocité mais avec un
atout considérable qui concernerait leur plasticité cérébrale avec
des capacités de traitement de l’information leur permettant
d’utiliser des moyens de compensation ou des stratégies de
récupération de façon efficace.
Il n’a d’ailleurs pas été démontré de prévalence de troubles
neuropsychologiques ou psychopathologiques chez les enfants
à « hautes potentialités » [82, 83]. Mais toute la difficulté est
d’évaluer les limites du normal et du pathologique, étant donné
les hautes capacités de fonctionnement cognitif (traitement)
avec les stratégies mises en œuvre qui peuvent masquer la
réalité des troubles existants.
■ Fonctionnement de l’enfant
à « hautes potentialités »
et aspects neurocognitifs
Nous nous appuyons sur un certain nombre de travaux
neurophysiologiques, neuropsychologiques et anatomiques qui
nous permettent de mieux comprendre le fonctionnement
neurocognitif des enfants à « hautes potentialités ».
La vitesse de conduction de l’influx nerveux a été étudiée à
l’aide de potentiels évoqués auditifs et il a été mis en évidence
une transmission plus rapide pour les enfants précoces compa-
rés à des témoins [84].
D’après des travaux, le taux et la durée de sommeil paradoxal
seraient plus élevés chez les enfants à « hautes potentialités »
que chez des témoins [85, 86]. De plus, il a été démontré une
fréquence plus élevée d’activités oculomotrices pendant le
sommeil paradoxal [87, 88]. L’ensemble de ces données sur le
sommeil paradoxal souligne une grande plasticité cérébrale et
une facilitation de la mémoire. Par ailleurs, une grande capacité
de mémoire de travail a été mise en évidence à travers les
études [89-92].
Un lien a été démontré entre le quotient intellectuel et le
facteur « g » de l’intelligence [93-97]. Cependant, plusieurs études
sur la vitesse des opérations mentales, en lien avec l’intelligence,
suggèrent que la performance liée à une tâche de temps de
réaction met en jeu des capacités cognitives, telles que les
capacités attentionnelles [56, 98, 99] et la mémoire de travail [90-
92]. L’utilisation optimale de ces capacités permet de meilleures
performances en ce qui concerne le raisonnement [100, 101]. Des
études sur l’activité cérébrale à l’aide de l’électro-
encéphalogramme suggèrent une maturation physiologique plus
avancée [102] avec un rythme alpha moins élevé [103, 104].
Un certain nombre d’études en neuropsychologie appuyées
d’études en imagerie cérébrale permettent de mieux comprendre
la spécificité du fonctionnement cognitif de ces enfants à
« hautes potentialités » : les réponses aux tâches d’habituation
sont plus rapides [105, 106]. De plus, ils présentent des capacités
attentionnelles spécifiques [56, 98, 99] avec des compétences pour
 Aspects développementaux et neurocognitifs des enfants à « hautes potentialités » (surdoués) ¶ 37-200-A-17
inhiber l’information inadéquate afin d’éviter une perturbation
par des distracteurs perceptifs [107-109]. Il en résulte dans un
certain nombre de travaux que les enfants à « hautes potentia-
lités » utiliseraient un mode de traitement de l’information de
type analogique permettant d’établir des liens entre les situa-
tions [63, 65, 67, 110, 111]. Ainsi, ces enfants ont un fonctionne-
ment qualitativement différent de celui des enfants moyens
avec une vitesse de traitement plus rapide sur les tâches
cognitives de résolution de problème [112-114], ainsi que des
capacités d’apprentissage et de transfert d’une méthode de
résolution à une nouvelle situation hautement supérieures [65,
67] . De plus, cela soulignerait des capacités métacognitives
(connaissance de son fonctionnement mental) au niveau de la
mémoire à long terme (métamémoire) qui permettraient une
base de connaissances plus riche que celle des enfants moyens
en facilitant l’encodage [111, 114-116].
Certains auteurs [112] avancent une supériorité de la vitesse
de traitement qui semble cependant liée aux facteurs qualita-
tifs mis en œuvre dans le traitement de l’information (réper-
toire langagier riche, capacités attentionnelles, mémoire,
mobilité cognitive, stratégie de raisonnement). Le cortex
préfrontal (fonctions exécutives) est en partie responsable de
la mise en œuvre de ces fonctions qui sont matures comme
le montrent les capacités élevées des enfants à « hautes
potentialités » dans les tâches de planification, au test de
classement du Wisconsin [117] et à la réalisation des tâches de
la tour de Hanoi [65, 111]. Cette mise en jeu du cortex préfron-
tal est valorisée par des travaux de tomographie par émission
de positons (TEP). Ainsi l’étude de Duncan et al. [118], montre
dans des tâches verbales et non verbales d’un test de QI
(saturées en facteur « g » non verbal) l’activation de l’aire
frontale latérale dans les deux hémisphères cérébraux. De
même certains [109] montrent l’activation du cortex préfrontal
inférieur gauche en TEP lors de la mise en relation de
capacités linguistiques et de déduction logique. De plus, des
études récentes sur la spécialisation hémisphérique (écoute
dichotique, rotation mentale et imagerie par résonance
magnétique [IRM] fonctionnelle avec stimuli hiérarchiques
verbaux) ont montré une certaine équipotentialité hémisphé-
rique du traitement de l’information des enfants à « hautes
potentialités » par rapport à des sujets contrôles [51, 119, 120],
bien que d’autres travaux tendent à montrer une implication
plus importante de l’hémisphère droit chez des sujets sur-
doués en mathématiques [121-123]. Par ailleurs, il existerait une
influence génétique déterminant le taux de matière grise
corrélé au QI, voire au taux de substance blanche d’après
Posthuma et al. [124]. Des mesures de volume cérébral en IRM
anatomique confirment cette corrélation entre QI et volume
de substance grise [125].
D’autres études en imagerie fonctionnelle cérébrale de TEP
mettent en évidence une consommation de glucose plus
faible lors de la réalisation de tâches verbales et non verba-
les [126, 127]. Nous pouvons faire l’hypothèse qu’il en résulterait
moins d’énergie dépensée, moins d’activation des circuits
neuronaux, et ainsi moins d’effort dans la réalisation de
tâches cognitives.
■ Conclusion
L’apport des données développementales met en évidence
l’avance de la maturation neurosensorimotrice des enfants à
« hautes potentialités » à la fois sur le plan posturomoteur et
locomoteur et sur l’organisation oculomotrice et les capacités
attentionnelles. Ces résultats soulignent d’une part une subs-
tance réticulée opérante précocement sur le plan de l’éveil
attentionnel, et d’autre part une vitesse de transmission rapide
de l’influx nerveux, attestée par différents travaux [84], entraî-
nant certaines vitesses de traitement [65, 112, 113]. La vitesse de
conduction de l’influx nerveux pourrait être liée à une conduc-
tance spécifique s’expliquant à la fois par des caractéristiques
temporelles des charges neuronales, liées à des propriétés
membranaires neuronales au niveau des canaux membranaires
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
et au niveau de la synapse, et par la myéline qui entoure les
axones, favorisant ainsi la vitesse de propagation du signal
électrique [5].
On peut faire l’hypothèse que ces propriétés temporelles
spécifiques jouent un rôle important dans l’encodage pour la
mémoire (« mémoire d’éléphant » chez ces enfants) et per-
mettent ainsi des capacités spécifiques d’apprentissage et de
plasticité cérébrale. Ces capacités d’apprentissage étant en lien
avec les processus d’intégrations sensorielles, comme le
soulignent les travaux de Planche [65] et de Geary et
Brown [128].
La gaine de myéline est un excellent isolant pour la conduc-
tion, évitant les déperditions de l’influx nerveux, et permettant
ainsi de concentrer les dépenses énergétiques, ce qui explique-
rait une consommation de glucose plus faible. L’activité
cérébrale serait alors plus ciblée, ne sollicitant que les régions
nécessaires au traitement de la tâche, diminuant ainsi la
dépense énergétique au niveau du métabolisme cérébral d’après
Neubauer [129]. Cette spécificité de conductance rend compte
des hautes performances perceptives de ces enfants (notamment
« l’œil de lynx » ou écoute fine) dans le fait que cela active des
connexions plus nombreuses entre les neurones (opérations
neuronales) sur les deux hémisphères cérébraux qui eux-mêmes
font appel à des réseaux de neurones spécifiques configurés en
populations de neurones (architecture fonctionnelle) selon le
modèle des travaux en neuroscience [130].
L’enfant à « hautes potentialités » disposerait donc d’un
fonctionnement cérébral spécifique avec de hautes capacités de
traitement de l’information à son service, ce qui lui donne une
grande flexibilité et des atouts considérables sur le plan des
capacités d’apprentissage avec une plus grande plasticité
cérébrale que chez l’enfant moyen. D’ailleurs nos travaux de
recherche en cours montrent une avance de la croissance
néonatale (poids, taille, PC) des enfants à « hautes potentiali-
tés » nés prématurés quel que soit l’âge gestationnel (ils sont
majoritairement hypertrophiques).
L’apport de l’ensemble de ces travaux que nous avons exposé
conduit à la nécessité d’analyser finement les profils cognitifs
hétérogènes des enfants à « hautes potentialités » dès le plus
jeune âge et à s’interroger sur l’importance de préserver une
continuité développementale des différentes fonctions, qui
peuvent être très vulnérables avec le risque de se dissocier
ultérieurement, du fait même d’une plasticité spécifique et des
conditions d’environnements favorables ou défavorables
(famille, pairs, école) ou du fait de troubles neuropsychologi-
ques ou psychopathologiques avérés. Cependant, il est impor-
tant de tenir compte, pour un bon épanouissement, des hautes
potentialités, et de veiller à ce que les conditions d’investisse-
ment de la connaissance de la part de l’enfant soient réalisées
avec une utilisation pulsionnelle adéquate et avec des identifi-
cations à un autre Moi que celui idéalisé par les images
parentales.
Si une supériorité biologique apparaît chez les enfants à
« hautes potentialités », de bonnes conditions de milieu (socio-
culturel, éducatif, socioaffectif...) et une bonne santé physique
et mentale sont favorables pour faire fructifier les « hautes
potentialités », avec un épanouissement de la personnalité. Un
environnement socioprofessionnel parental élevé est largement
souligné dans les études sur les hauts QI [131, 132]. En effet, la
supériorité intellectuelle, comme le disait Ajuriaguerra [10] ,
n’entraîne pas nécessairement la réussite. Réussite dont on peut
attendre qu’elle s’étende au niveau social, scolaire ou profes-
sionnel et affectif.
■ Références
[1] Lombroso C. The man of genius. London: Scott; 1891.
[2] Galton F. Hereditary genius. New York: Horizon Press; 1952.
[3] Terman LM. Mental and physical tralis of a thousand gifted children:
genetic studies of genius. Vol I. Standfort, CA: Standfort University
Press; 1925.
7
37-200-A-17 ¶ Aspects développementaux et neurocognitifs des enfants à « hautes potentialités » (surdoués)
[4] Vaivre-Douret L. Le développement de l’enfant aux « aptitudes hau-
tement performantes » (surdoués) : importance des fonctions neuro-
psychomotrices. ANAE 2002;67:10-95.
[5] Vaivre-Douret L. Les caractéristiques développementales d’un échan-
tillon d’enfants tout venant à « hautes potentialités » (surdoués) : suivi
prophylactique. Neuropsychiatrie Enf Adolesc 2004;52:129-41.
[6] Stern W. The supernormal child. J Educ Psychol 1911;2:143-9.
[7] WPPSI. Échelle d’intelligence de Wechsler pour la période pré-
scolaire et primaire. Paris: Centre de Psychologie Appliquée; 2004.
[8] WISC-IV. Échelle d’intelligence de Wechsler pour enfants et adoles-
cents. Paris: Centre de Psychologie Appliquée; 2005.
[9] WAIS-III. Échelle d’intelligence de Wechsler pour adultes. Paris:
Centre de Psychologie Appliquée; 2000.
[10] Ajuriaguerra de J. Problèmes psychosociologiques posés par les
enfants « surdoués ». In: Ajuriaguerra de J, editor. Psychiatrie de
l’enfant. Paris: Masson; 1974. p. 929-30.
[11] Delaubier JP. La scolarisation des enfants intellectuellement précoces.
Rapport à Monsieur le Ministre de l’Education Nationale. 2002,
Rapport téléchargeable sur le site : http://www.education.gouv.fr
/rapport/delaubier.pdf.
[12] Cox-Miles C. Les enfants bien doués. In: Carmichael L, editor. Manuel
de psychologie de l’enfant, Tome III. Les déficients mentaux et les bien-
doués psychologie différentielle des sexes. PUF: Paris; 1952 (p. 1401).
[13] Sternberg RJ. The triarchicmind: a new theory of human intelligence.
New York: Viking-Penguin; 1988.
[14] Sternberg RJ. The theory of successful intelligence. Rev Gen Psychol
1999;3:292-316.
[15] Spearman C. General intelligence objectively measured and
determined. Am J Psychol 1904;15:201-9.
[16] Spearman C. The abilities of man: their nature and measurement. New
York: The MacMillan; 1927.
[17] Marland Jr. S. Education of gifted and talented. Washington DC: US
Government Printing Office; 1972.
[18] Gardner H. Frame of mind: the theory of multiple intelligences. New
York: Basic Book; 1983.
[19] Vaivre-Douret L. Les surdoués. Rev Haut Comité Santé Publique 1999;
26:34.
[20] Lubart TI. Georgsdottir AS. Créativité, haut potentiel et talent. Psychol
Fr 2004;49:277-91.
[21] Guilford JP. Varieties of creative giftedness: their measure and
development. Gifted Child Quarterly 1975;19:107-21.
[22] Torrance EP. Tests de pensée créative. Paris: Centre de Psychologie
Appliquée; 1972.
[23] Lubart TI, Mouchiroud C, Tordjman S, Zenasni F. Psychologie de la
créativité. Paris: Colin; 2003.
[24] Terrassier JC. Les enfants surdoués ou la précocité embarrassante.
Paris: Expansion Scientifique Française; 1999.
[25] Renzulli JS. A pratical system for identifying gifted and talented
students. In: Renzulli JS, Smith LH, White AJ, Callahan CM,
Hartman RK, Westberg KL, editors. Scale for rating behavioural
characteristics of superior students (revised edition). Technical and
administration manual. Mansfield Center: Creative Learning Press;
1997.
[26] Mueller HH, Dash UN, Matheson DW, Short RH. WISC-R subtest
patterning of below average, average, and above average IQ children: a
meta-analysis. Alberta J Educ Res 1984;30:68-85.
[27] Bessou A, Montlahuc C, Louis J, Fourneret P, Révol O. Profil
psychométrique de 245 enfants intellectuellement précoces au WISC-
III. ANAE 2005;81:23-8.
[28] Hollinger CL, Kosek S. Beyond the use of full scale IQ scores. Gifted
Child Quarterly 1986;30:74-7.
[29] Louis J, Révol O, Nemoz C, Dulac RM, Fourneret P. Les facteurs
psychophysiologiques de la précocité intellectuelle : résultats d’une
enquête comparative chez l’enfant entre 8 ans et 11 ans. Arch Pediatr
2005;12:520-5.
[30] Flynn JR. The mean IQ of Americans: a massive gains 1932 to 1978.
Psychol Bull 1984;95:29-51.
[31] Flynn JR. Massive IQ gains 14 nations: what intelligence tests
measure? Psychol Bull 1987;101:171-91.
8 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
[32] Gottfried AW, Gottfried AE, Bathurst K, Wright-Guerin D. Gifted IQ.
Early developmental aspects, the Fullerton longitudinal study. New
York: Plenum Press; 1994.
[33] Schiff M, Duyme M, Dumaret A, Stewart J, Tomkiewicz S, Feingold J.
Intellectual status of working class children adopted early in upper-
class families. Science 1978;200:1503-4.
[34] Tuma JM, Appelbaum AS, Bee DE. Comparability of the WISC and the
WISC-R in normal children of divergent socioeconomic backgrounds.
Psychol Schools 1978;15:339-46.
[35] Vallot F. Enquête nationale sur le niveau intellectuel des enfants d’âge
scolaire. Travaux et Documents, Cahier n° 64. Paris: PUF; 1973.
[36] Bloom BS. Developing talent in young people. New York: Ballantine;
1985.
[37] Feldman DH, Goldsmith LT. Nature’s gambit: child prodigies and the
development of human potential. New York: Teachers College Press;
1991.
[38] Feldman DH. A developmental framework for research with gifted
children. New Dir Child Dev 1982;17:31-45.
[39] Feldman DH. The theory of co-incidence: how giftedness develops in
extreme and less extreme cases. In: Peters W, Monks F, editors. Talent
for the future: proceedings of the ninth world conference on gifted and
talented children. Assen: Van Gorcum. 1992. p. 10-22.
[40] Renzulli JS. What makes giftedness? Re-examining a definition. Phi
Delta Kappan 1978;60:180-4 (261).
[41] Renzulli JS. Emerging conceptions of giftedness: Building a bridge to
the new century. Exceptionality 2002;10:67-75.
[42] Sternberg RJ. Giftedness as developing expertise: A theory of the
interface between high abilities and achieved excellence. High Ability
Stud 2001;12:159-79.
[43] Sternberg RJ. WICS as a model of giftedness. High Ability Stud 2003;
14:109-37.
[44] Tannenbaum AJ. Giftedness: a psychosocial approach. In:
Sternberg RJ, Davidson JE, editors. Conceptions of giftedness. New
York: Cambridge University Press; 1986. p. 21-51.
[45] Vaivre-Douret L. Point de vue développemental sur l’enfant à « hautes
potentialités » (surdoué). J Pédiatr Puéricult 2004;17:254-61.
[46] Vaivre-Douret L. Précis théorique et pratique du développement
moteur. Paris: Centre de Psychologie Appliquée; 2004.
[47] Vaivre-Douret L. Developmental characteristics of ″high-level
potentialities children″ (gifted). Actes du Congrès international de la
société française de psychologues et de psychologie sur l’intelligence
de l’enfant, Paris, 2005. p. 14.
[48] BessouA, Yziquel M. Enquête auprès de l’association d’aide à la recon-
naissance des enfants intellectuellement précoces (AAREIP). ANAE
2002;67:125-31.
[49] D’Agostino F, Bammatter CH, Hubeaux M. L’enfant à haut potentiel
intellectuel : du dépistage aux reconnaissances de la famille et à l’école.
Actes du deuxième congrès de l’association suisse des enfants préco-
ces, ASEP, 2001.
[50] Monod N, Curzi-Dascalova L. Les états transitionnels de sommeil chez
le nouveau-né à terme. Rev EEG Neurophysiol 1973;3:87-96.
[51] O’Boyle MW, Vaughan D, Cunnington R, Puce A, Syngeniotis S,
Egan G. 3-Dimensional rotation in mathematically gifted adolescents:
an fMRI investigation. Neuroimage 2002;16:S673.
[52] Vaivre-Douret L. Les caractéristiques précoces des enfants à hautes
potentialités. J Fr Psychiatr 2003;18:33.
[53] Bril B, Lehalle H. Le développement psychologique est-il univer-
sel? Approches interculturelles. Paris: PUF; 1988.
[54] Kilbride PL. Sensori-motor behaviour of Baganda and Samia infants: a
controlled comparison. J Cross-Cultural Psychol 1980;11:131-52.
[55] Super CM. Environment effect on motor development: the case of
African infant precocity. Dev Med Child Neurol 1976;18:561-7.
[56] Super CM. Behavioural development in infancy. In: Munroe RH,
Munroe RL, Whiting BB, editors. Handbook of cross-cultural human
development. New York: Garland; 1981.
[57] Warren N, Parkin JM. A neurological and behavioural comparison of
African and European newborn in Uganda. Child Dev 1974;45:966-71.
[58] Werner EE. Infant around the world: cross-cultural studies of
psychomotor development from birth to two years. J Cross-Cultural
Psychol 1972;3:111-34.
 Aspects développementaux et neurocognitifs des enfants à « hautes potentialités » (surdoués) ¶ 37-200-A-17
[59] Casati I, Lézine I. Les étapes de l’intelligence sensori-motrice. Paris:
Centre de Psychologie Appliquée; 1968.
[60] Porteus SD. Test des labyrinthes. Paris: Centre de Psychologie
Appliquée; 1952.
[61] Brown AI. Conservation of number and continuous quantity in normal,
bright and retarded children. Child Dev 1973;44:376-9.
[62] Devries R. Relationship among piagetian, IQ and achievement
assessments. Child Dev 1974;45:746-56.
[63] Ferretti RP, Butterfield EC. Intelligence-related differences in the
learning, maintenance, and transfer of problem-solving strategies.
Intelligence 1992;16:207-23.
[64] Little A. A longitudinal study of cognitive development in young
children. Child Dev 1972;43:1025-34.
[65] Planche P. Modalités fonctionnelles et conduites de résolution de pro-
blème chez des enfants précoces de cinq, six et sept ans d’âge chrono-
logique. Arch Psychol (Frankf) 1985;53:411-5.
[66] Planche P. Précocité intellectuelle : fonctionnement cognitif et
dysharmonie. Actes du XXVIe Congrès International de Psychologie à
Montréal. Int J Psychol 1996;31:371.
[67] Planche P. Étude comparative d’enfants « précoces » et d’enfants
« moyens » face à une épreuve de décentration spatio-cognitive. In:
Juhel J, Marivain T, Roussel G, editors. Psychologie et différences indi-
viduelles : questions actuelles. Rennes: Presses Universitaires de
Rennes; 1997. p. 133-8.
[68] Planche P. La construction des notions spatiales chez les enfants
intellectuellement précoces, âgés de 6 à 8 ans. Enfance 1998;2:159-71.
[69] Webb RA. Concrete and formal operation in very bright 6 to 11 years
old. Hum Dev 1974;17:292-300.
[70] Case R. Neo-piagetian theory: retrospect and prospect. Int J Psychol
1987;22:773-91.
[71] Fischer KW. A theory of cognitive development: the control and cons-
truction of hierarchies of skills. Psychol Rev 1980;87:431-77.
[72] Pascual-Leone J. A mathematical model for the transition rule in
Piaget’s developmental stage. Acta Psychol (Amst) 1970;32:301-45.
[73] Pascual-Leone J. Organismic processes for neo-piagetian theories: a
dialectical causal account of cognitive development. Int J Psychol
1987;22:531-70.
[74] Lautrey J. Classe sociale, milieu familial, intelligence. Paris: PUF;
1980.
[75] Terrassier JC. Le syndrome de dyssynchronie. Neuropsychiatrie Enf
Adolesc 1979;27:445-50.
[76] Changeux JP. L’inné et l’acquis dans la structure du cerveau. La recher-
che en neurobiologie. Paris: Le Seuil; 1977.
[77] Adda A. Le livre de l’enfant doué. Paris: éditions Solar; 1999.
[78] Louis J, Révol O, Noir F, De Magneval F, Amato MT, Fourneret P.
Sommeil et précocité. ANAE 2003;73:151-8.
[79] Gibello B. L’enfant à l’intelligence troublée. Paris: Païdos le Centurion;
1984.
[80] Lebovici S, Braunschweig D. À propos de la névrose infantile. Psy-
chiatrie Enf 1967;10:43-122.
[81] Revol O, Louis J, Fourneret P. Les troubles du comportement de
l’enfant précoce. ANAE 2002;67:120-4.
[82] Prat G. Vingt ans de psychopathologie de l’enfant doué et surdoué en
internat psychothérapique. Neuropsychiatrie Enf 1979;27:467-74.
[83] Roux-Dufort L. À propos des surdoués. Psychiatrie Enf 1982;21:
26-149.
[84] Eysenck HJ. ″The psychophysiology of intelligence″. In:
Spielberger CD, Butcher JN, editors. Advances on personality
assessment, vol 1. Hillsdale: Lawrence Erlbaum; 1982.
[85] Grubar JC. Sommeil et efficience mentale : sommeil et précocité intel-
lectuelle. In: Grubar JC, Duyme M, Côte S, editors. La précocité intel-
lectuelle, de la mythologie à la génétique. Liège: Pierre Mardaga; 1997.
p. 83-90.
[86] Huon J. Le sommeil des sujets à quotient intellectuel élevé.
Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1981;52(suppl):128.
[87] Pètre-Quadens O. Contribution à l’étude de la phase dite paradoxale du
sommeil. Acta Neurol Psychiatr Belg 1969;69:769-98.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
[88] Pètre-Quadens O. Sleep in mental retardation. In: Purpura DP,
Mayer FE, editors. Sleep and the maturing nervous system. New York:
Academic Press; 1972. p. 229-49.
[89] De Groot. ″Statistiche Redundanzbildungsprocesse″. In: Ihrer
Beziehung Zu Intelligenz. Diplomarbeit am psychomogischen Institut
von Universität Erlangen; 1974.
[90] Dempster FN. Inhibitory processes: A neglected dimension of intelli-
gence. Intelligence 1991;15:157-73.
[91] Just MA, Carpenter PA. A capacity theory of comprehension:
Individual differences in working memory. Psychol Rev 1992;99:
122-49.
[92] Kail R. Processing time declines exponentially during childhood and
adolescence. Dev Psychol 1991;27:259-66.
[93] Davis H, Anderson M. Developmental and individual differences in
fluid intelligence: evidence against the unidimensional hypothesis. Br
J Dev Psychol 2001;19:181-206.
[94] Jensen AR. The chronometry of intelligence. In: Stenberg RJ, editor.
Advances in research on intelligence. Hillsdale, NJ: Erlbaum; 1982.
p. 242-67.
[95] Jensen AR. The suppressed relationship between IQ and the reaction
time slope parameter of the hick function. Intelligence 1998;26:
43-52.
[96] Nettlebeck T. Jensen’s chronometric research: neither simple nor
sufficient but a good place to start. Intelligence 1998;26:233-41.
[97] Neubauer AC, Knorr E. Three paper-and-pencil tests for speed infor-
mation processing: psychometric properties and correlations with intel-
ligence. Intelligence 1998;26:123-51.
[98] Anderson M. Inspection time and IQ in young children. Person Individ
Differ 1986;7:677-86.
[99] Baddeley AD, Hitch G. Working memory. In: Bower GH, editor. The
psychology of learning and motivation, 8. New York: Academic Press;
1974. p. 47-90.
[100] Fry AF, Hale S. Processing speed, working memory, and fluid
intelligence: evidence for a developmental cascade. Am Psychol Soc
1996;7:237-41.
[101] Fry AF, Hale S. Relationships among processing speed, working
memory and fluid intelligence in children. Biol Psychol 2000;54:1-34.
[102] Alexander JE, O’Boyle MW, Benbow CP. Developmentally advanced
EEG alpha power in gifted male and female adolescents. Int
J Psychophysiol 1996;23:25-31.
[103] Jausovec N. Differences in EEG alpha activity related to giftedness.
Intelligence 1996;23:159-73.
[104] Joel EA, O’Boyle MW, Benbow CP. Developmentally advanced EEG
alpha power in gifted male and female adolescents. Int J Psychophysiol
1996;23:25-31.
[105] Bornstein MH, Sigman MD. Le développement de l’intelligence chez
les enfants : Nouvelles recherches sur la « continuité ». Annee Psychol
1985;85:383-94.
[106] Bornstein MH, Sigman MD. Continuity in mental development from
infancy. Child Dev 1986;57:251-74.
[107] Harnishfeger KK, Bjorklung DF. A developmental perspective on
individual differences in inhibition. Learn Indiv Differ 1994;6:331-55.
[108] Houdé O. Rationalité, développement et inhibition. Un nouveau cadre
d’analyse. Paris: PUF; 1995.
[109] Houdé O, Zago L, Mellet E, Moutier S, Pineau A, Mazoyer B, et al.
Shifting from the perceptual brain to the logical brain. The neural
impact of cognitive inhibition training. J Cogn Sci 2000;12:721-8.
[110] Lautrey J, De Ribaupierre A, Riben I. Les différences dans la forme du
développement cognitif évalué avec les épreuves piagétiennes : une
application de l’analyse des correspondances. Cah Psychol Cogn 1986;
6:575-613.
[111] Planche P. Le fonctionnement et le développement cognitif de l’enfant
intellectuellement précoce. Annee Psychol 2000;100:503-25.
[112] Bjorklund DF, Shneider W, Cassel WS, Ashley E. Training and exten-
sion of memory strategy: Evidence for utilization deficiencies in the
acquisition of an organizational strategy in high and low-IQ children.
Child Dev 1994;65:951-65.
9
37-200-A-17 ¶ Aspects développementaux et neurocognitifs des enfants à « hautes potentialités » (surdoués)

[113] Cohn SJ, Carlson JS, Jensen AR. Speed of information processing in
academically gifted youth. Person Indiv Differ 1985;6:621-9.
[114] Gaultney JF, Bjorklund DF, Goldstein D. To be young, gifted and
strategy: advantages for memory performance. J Exp Child Psychol
1996;6:43-66.
[115] Schneider W, Korkel J, Weinert FE. The effect of intelligence self-
concept and attributional style on metamemory and memory behaviour.
Int J Behav Dev 1987;10:281-99.
[116] Swanson HL. The relationship between metacognition and problem-
solving in gifted children. Roeper Rev 1992;15:43-8.
[117] Arffa S, Lovell M, Poddel K, Goldberg E. Wisconsin card sorting test
performance in above and superior school children: relationship to
intelligence and age. Arch Clin Neuropsychol 1998;13:713-20.
[118] Duncan J, Seitz RJ, Kolodny J, Bor D, Herzog H, Ahmed A, et al. A
neural basis for general intelligence. Science 2000;289:457-60.
[119] O’Boyle MW, Benbow CP. Enhanced right hemisphere during
cognitive processing may relate to intellectual precocity.
Neuropsychologia 1990;28:211-6.
[120] Singh H, O’Boyle MW. Interhemispheric interaction during global-
local processing in mathematically gifted adolescents, average-ability
youth and colleges students. Neuropsychology 2004;18:371-7.
[121] Benbow CP. Physiological correlates of extreme intellectual precocity..
Neuropsychologia 1986;24:719-25.
[122] Benbow CP. Sex differences in mathematical reasoning ability in
itellectual talented preadolescents: Their nature, effects, and possible
causes.. Brain Behav Sci 1988;11:132-69.
[123] O’Boyle MW. A new millennium in cognitive neuropsychologic
research: the era of individual differences? Brain Cogn 2000;42:135-8.
[124] Posthuma D, De Geus EJ, Baare WF, Hulshoff Pol HE, Kahn RS. The
association between brain volume and intelligence is of genetic origin.
Nat Neurosci 2002;5:83-4.
[125] Wilke M, Sohn JH, Byars AW, Holland SK. Bright spots: correlations
of gray matter volume qith IQ in a normal pediatric population.
Neurolmage 2003;20:202-15.
[126] Haier RJ, Siegel BV, Neuchterlein KN, Hazlett E, Wu JC, Paek J, et al.
Cortical glucose metabolic rate correlates of abstract reasoning and
attention studied with positron emission tomography. Intelligence
1988;12:199-217.
[127] Parks RW, Loewenstein DA, Dodrill KL, Barker WW, Yoshii F,
Chang JY, et al. Cerebral metabolic effects of a verbal fluency task: a pet
scan study. J Clin Exp Neuropsychol 1988;10:565-75.
[128] Geary DC, Brown SC. Cognitive addition: Strategy choice and speed of
processing differences in gifted, normal and mathematically disabled
children. Dev Psychol 1991;27:398-406.
[129] Neubauer A. Les clés de l’intelligence. Cerveau Psycho 2003;1:51-3.
[130] Baraduc P, Guignon E. Population computation of vectorial transfor-
mations. Neural Comput 2002;14:845-71.
[131] Turkheimer E. Individual and group differences in adoption studies of
IQ. Psychol Bull 1991;110:392-405.
[132] Turkheimer E, Haley A, Waldrom M, D’Onofrio B, Gottesman II.
Socioeconomic status modifies heritability of QI in young children.
Psychol Sci 2003;14:623-8.

L. Vaivre-Douret, Professeur de psychologie du développement (laurence.vaivre@nck.ap-hop-paris.fr).

Université Paris 10, 200, avenue de la République, 92001 Nanterre cedex, France.
Inserm Unité 669, Université Paris Sud et Université Paris Descartes, UMR-S0669, Maison de Solenn, 97, boulevard de Port-Royal, 75679 Paris cedex 14,
France.
Hôpital Necker-Enfants Malades, Service de pédopsychiatrie, 149, rue de Sèvres, 78743 Paris cedex 15, France.
Groupe hospitalier Cochin-St-Vincent de Paul-La Roche Guyon, Maternité Port-Royal et Protection maternelle infantile, 123, boulevard de Port-Royal, 75679
Paris cedex 14, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Vaivre-Douret L. Aspects développementaux et neurocognitifs des enfants à « hautes potentialités »
(surdoués). EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-200-A-17, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto-
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

10 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
 ¶ 37-200-B-35

Attachement et développement
F. Atger, A. Guedeney

Ce travail décrit la théorie de l’attachement, proposée par John Bowlby, et qui fait du besoin de proximité,
puis du besoin de sécurité, un besoin primaire, dans la petite enfance, mais aussi dans l’adolescence et
l’âge adulte. La dimension de l’attachement reconnaît un développement chez l’homme, décrit par les
études de Mary Ainsworth. La sécurité de l’attachement est un facteur favorisant du développement
psychologique normal, en particulier dans les relations affectives et sociales, et pour l’estime de soi. À
l’inverse, l’insécurité de l’attachement s’associe à un niveau plus élevé de psychopathologie. Les études
longitudinales ont montré la transmission intergénérationnelle de l’attachement, et la valeur prédictive
de la sécurité de l’attachement sur le développement, même si cette prédictibilité est moins nette que ce
que Bowlby escomptait. L’attachement et le besoin de sécurité sont donc une dimension importante des
motivations humaines, et jouent un rôle dans le développement psychologique précoce et ultérieur, et
dans les capacités de résilience.
© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Attachement ; Sécurité ; Proximité ; Sensibilité aux signaux de l’enfant ;

Développement psychologique ; Résilience ; Psychopathologie

Plan Il est intéressant de remarquer qu’historiquement, le mot

¶ Introduction
¶ Attachement et développement
Développement, comportement instinctif et fonction de
l’attachement
Organisation de l’attachement et développement
Sélection des figures d’attachement
Facteurs d’activation et de terminaison du système d’attachement
Relations avec les autres systèmes comportementaux au cours
du développement
¶ Ontogenèse
Première phase : orientation et signaux sans discrimination de
figure
Deuxième phase : orientation et signaux vers une figure discriminée
Troisième phase : maintien de la proximité avec une figure
discriminée au moyen de la locomotion aussi bien que des signaux
Quatrième phase : formation d’un partenariat corrigé quant au but
Adolescence
Attachement chez l’adulte
¶ Conclusion
■ Introduction
Le développement psychologique peut être décrit sous
différents aspects : moteur, perceptif, cognitif, affectif, ou
intersubjectif. Ces différents aspects sont étroitement intriqués
et interactifs. La théorie de l’attachement porte sur les relations
affectives, et plus précisément, sur les aspects de ces relations
qui touchent au besoin de sécurité. L’étude de l’ontogenèse du
comportement d’attachement suppose donc d’envisager simul-
tanément l’impact de l’évolution des liens d’attachement sur les
autres aspects du développement, et celui des transformations
développementales sur les relations d’attachement.
« développement » a un sens spatial, décrivant « l’action de
1
dérouler, de déplier ce qui est enveloppé sur soi-même ». Ce
n’est que dans un second temps qu’il a pris une valeur tempo-
2 relle désignant « l’action d’évoluer, de s’épanouir ». La théorie
de l’attachement est bien une théorie spatiale : quand je suis
2 près de celui ou celle auquel je suis attaché, je me sens bien ;
3 quand je suis loin je me sens anxieux ou triste. L’attachement
4 passe par la vue, l’ouïe, le toucher, qui procurent l’apaisement,
5 le sentiment de sécurité, et c’est ce sentiment qui permet
ensuite de s’éloigner, pour explorer.
5
Bowlby a bâti sa théorie à partir du lien mère-enfant, à la
6 suite de ses observations sur la réaction du petit enfant à la
séparation et en s’appuyant sur celles de Mary Ainsworth. [1, 2]
6 Les théories de l’étayage qui prévalaient au début de ses travaux,
7 qu’elles soient issues de la psychanalyse ou de la théorie de
l’apprentissage, décrivaient le développement du lien comme
7 une conséquence des gratifications maternelles, d’abord orales.
7 Dans ces conceptions, les seuls besoins primaires étaient ceux
8 du corps. Les travaux des éthologues, en particulier ceux de
8 Lorenz [3] sur l’empreinte, ont conduit Bowlby à faire l’hypo-
8 thèse d’un comportement primaire d’attachement, actif dès la
naissance, capable de lier l’enfant à sa mère, et qui serait une
composante fondamentale de la nature humaine. Il a par la
suite progressivement élaboré une théorie des systèmes compor-
tementaux, et plus particulièrement du système comportemen-
tal d’attachement. [4] Celle-ci vise à expliquer la constitution des
liens affectifs en rapport avec le sentiment de sécurité tout au
long du développement, non seulement entre la mère et son
enfant mais aussi entre adultes.
Cette élaboration théorique doit beaucoup à la psychanalyse
et à l’éthologie, mais elle est d’un grand éclectisme et fait
également appel à des concepts issus de la théorie cybernétique
de la régulation, de la théorie des systèmes, de la neurophysio-
logie, de la psychologie du développement et de la psychologie
cognitive.

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 1
37-200-B-35 ¶ Attachement et développement
De l’éthologie viennent les arguments indiquant que les
comportements sociaux ont une dimension instinctive, et des
outils qui permettent d’observer les relations de façon expéri-
mentale. De la théorie psychanalytique (et plus particulièrement
de la théorie de la relation d’objet) provient la notion d’un
monde interne avec des représentations de soi, des autres, et des
relations entre soi et les autres, et l’idée que ces représentations
peuvent être déformées par l’immaturité ou les fantasmes.
Pour Bowlby, l’attachement serait devenu la caractéristique
d’un grand nombre d’espèces, et de l’espèce humaine en
particulier, au cours de l’évolution, du fait de sa fonction
biologique de protection (adaptation ontogénique). Le maintien
de la proximité par rapport à la figure d’attachement réduit les
risques existant dans l’environnement, essentiellement ceux
représentés par les prédateurs, et contribue donc à la survie. Les
liens d’attachement existent ainsi pour eux-mêmes, mais se
trouvent cependant en interaction avec les liens créés par le
nourrissage et la sexualité.
S’appuyant sur une théorie cybernétique du comportement
instinctif issue des travaux d’éthologues, principalement
Harlow [5] et Hinde, [6] Bowlby suggère que le comportement
d’attachement, comme tous les comportements instinctifs, fait
rapidement intervenir au cours du développement des systèmes
autoadaptatifs reposant sur des mécanismes de rétrocontrôle.
C’est le concept d’homéostasie comportementale. Ces systèmes
comportementaux homéostatiques maintiennent en perma-
nence la distance, réelle ou symbolique selon les étapes du
développement, par rapport à la figure d’attachement entre
certaines limites. Bowlby a proposé l’analogie avec la régulation
de la température par un thermostat.
Ainsi, l’une des principales hypothèses de Bowlby est que
l’attachement est organisé au sein du système nerveux central
par un système de contrôle, analogue à ceux qui régulent des
paramètres physiologiques tels que la température ou la tension
artérielle.
Le système comportemental d’attachement regroupe et
organise l’ensemble des comportements de signal et d’approche
dont le résultat est d’obtenir ou de maintenir une proximité vis-
à-vis d’un individu donné, individu pour lequel il existe une
préférence, et qui est le plus souvent la mère pendant les années
de dépendance majeure.
Ce système se développe dès les premiers mois de la vie. Dès
sa naissance le bébé est capable d’entrer dans une interaction
sociale, et montre beaucoup de plaisir à le faire. Au cours des
premières semaines, il manifeste déjà un grand nombre des
réactions constitutives de ce qui deviendra le comportement
d’attachement. Toutefois, ce comportement ne peut réellement
s’organiser en système, par rapport à une figure discriminée, que
lorsque l’enfant a la capacité cognitive de conserver sa mère à
l’esprit lorsqu’elle est absente, capacité qui se développe au
cours du second semestre de la vie. C’est donc à partir de l’âge
de 9 mois environ que le système organisé se met en place pour
atteindre une forme typique dans le cours de la deuxième
année. Il est alors activé par le départ de la mère ou par toute
situation alarmante, et il cesse d’intervenir lorsque l’enfant peut
voir, entendre ou toucher sa mère. Après l’âge de 3 ans,
l’activation de ce système comportemental est de moins en
moins fréquente et sa désactivation est rendue possible par une
gamme de plus en plus large de conditions, parfois purement
symboliques. L’enfant exige de moins en moins souvent la
proximité physique, en dehors des situations de stress.
Ainsi progressivement, plus que la présence effective de la
figure d’attachement, ce sont les prévisions quant à la disponi-
bilité de cette figure, intégrées sous forme de représentations
mentales (les modèles internes opérants : MIO), qui vont jouer
le rôle principal de régulation du sentiment de sécurité. Compte
tenu de ces modifications, le comportement d’attachement va
persister tout au long de l’existence.
Ce sont les expériences vécues avec les figures d’attachement
de la première enfance, jusqu’à l’adolescence, qui déterminent
la forme que prend le comportement d’attachement de l’adulte.
Il s’agit là d’un point essentiel de la théorie de Bowlby, qui
considère que le schème d’attachement d’un individu est
2 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
modelé par l’attitude de ses parents et a ensuite tendance à
persister, en devenant une qualité propre à cet individu, et en
imprégnant ses nouvelles relations.
Pour rendre compte de la persistance d’un schème d’attache-
ment chez un individu donné, Bowlby a recours au concept de
MIO, modèles de soi et des parents. Ce sont des modèles
mentaux construits au cours des premières années, à partir de
la généralisation des expériences réelles du sujet avec ses figures
d’attachement, qui vont persister même lorsque les circonstan-
ces seront modifiées.
Nombre des émotions parmi les plus intenses seraient en
rapport avec le devenir de ce lien d’attachement. Son maintien
ou son renouvellement entraînent joie et sensation de sécurité,
sa rupture entraîne l’angoisse, si elle est temporaire, le chagrin
si elle est définitive.
Selon Bowlby, [7, 8] la pathologie résulte d’un cheminement
déviant du comportement d’attachement, qui le plus souvent
est à l’origine d’une activation trop fréquente de ce comporte-
ment, réalisant ce qu’il appelle l’attachement angoissé. Les
formes les plus puissantes du comportement d’attachement
surviennent alors fréquemment. La protestation réalisant des
pathologies anxieuses telles que la phobie scolaire ou l’agora-
phobie. Le désespoir apparaîtra sous forme de dépression, qui
pourra de la même façon survenir de façon plus facile et plus
prolongée chez certains sujets confrontés à des situations de
perte, du fait de leurs troubles antérieurs d’attachement.
■ Attachement et développement
Développement, comportement instinctif
et fonction de l’attachement
Classiquement, un comportement est qualifié d’instinctif
quand il est constitué d’une séquence de comportements
analogues chez tous les membres d’une même espèce, qu’il
apparaît sans qu’il y ait eu possibilité d’apprentissage, et qu’il a
une valeur de survie pour cette espèce.
L’opposition entre l’instinctif et l’inné d’une part, l’appris et
l’acquis d’autre part, paraît toutefois trop simpliste. Tout
caractère biologique, qu’il soit morphologique, physiologique ou
comportemental, est le produit de l’interaction du matériel
génétique avec l’environnement. Il existe donc un continuum
allant de ce qui est entièrement inné à ce qui est uniquement
acquis, les deux positions extrêmes étant également rares.
Bowlby, reprenant la terminologie de Hinde, [6] préfère donc
parler du degré de stabilité au regard de l’environnement, les
caractères habituellement qualifiés d’innés étant les plus stables.
Le comportement instinctif est caractérisé par une grande
stabilité, mais il n’est pas pour autant entièrement hérité : ce
qui est hérité, c’est le potentiel qui permet de développer
certains systèmes de comportement.
Les espèces les plus évoluées dans la phylogenèse telles que
l’espèce humaine sont celles où le champ des modifications
possibles des programmes comportementaux hérités, sous
l’influence de l’environnement, est le plus grand. Si cela leur
confère une grande souplesse, les contreparties sont la longueur
et le risque de déviations de leur développement.
Le comportement instinctif peut être compris en référence à
la contribution qu’il apporte à la survie de l’espèce (ou à la
survie des gènes dans une formulation tenant compte des
progrès des théories de l’évolution) dans son habitat naturel,
que Bowlby [4] appelle « environnement d’adaptétude évolu-
tionniste ». Pour l’homme, c’est l’environnement naturel
primitif qui a opéré comme agent de sélection. Seule la contri-
bution à la conservation de la population dans cet environne-
ment peut donc permettre de comprendre les systèmes
comportementaux tels qu’ils se manifestent chez l’homme
moderne.
Dans cette perspective, la fonction principale du comporte-
ment d’attachement chez l’homme, dont la période d’immatu-
rité est prolongée, serait la protection par rapport aux
prédateurs. Pour soutenir cette hypothèse, Bowlby s’appuie sur
trois arguments : un animal isolé a plus de risques d’être attaqué

par un prédateur qu’un animal qui reste avec ses congénères ;
le comportement d’attachement s’intensifie chez les animaux
qui, en raison de leur âge ou de leur condition, sont plus
vulnérables : petits, malades et femelles grosses ; enfin, ce
comportement est particulièrement activé dans les situations où
un prédateur est redouté.
Il faut noter que la proximité avec le parent a de nombreux
autres aspects bénéfiques pour la survie et le développement de
l’enfant, puisqu’elle permet le nourrissage, l’apprentissage de
l’environnement, et l’apprentissage des interactions sociales.
Actuellement les hypothèses de Fonagy, [9] de Trevarthen, [10] et
de Stern [11] montrent également le rôle fondamental du
maintien actif de la proximité dans le développement de la
mentalisation et de l’intersubjectivité du bébé. Il semble
également que le comportement d’attachement joue un rôle
majeur dans un certain nombre de régulations physiologiques,
qui ne peuvent être assurées de façon autonome dès la nais-
sance, comme la température, le rythme cardiaque. [12] Ceci
explique pourquoi l’expression somatique est privilégiée chez le
bébé, qui dépend de l’autre pour sa régulation, et construit un
lien entre ses sensations physiques, le sens de soi et ses relations
à l’autre, sans indiquer toutefois le pourquoi des formes qu’elle
prend. [13, 14]
L’importance de ces différentes transactions favorisées par la
proximité est évidemment variable selon la période du dévelop-
pement. Le rôle de protection physique par exemple est sans
doute moins prépondérant à partir de l’adolescence, alors même
que les parents continuent de jouer un rôle majeur dans ce
qu’on pourrait appeler la protection psychique de leur enfant,
la régulation de ses émotions et l’affinement de ses capacités de
mentalisation.
En dernière analyse cependant, c’est la protection vis-à-vis des
prédateurs qui paraît donner le principal avantage en termes de
survie. Sans cette protection, le nourrissage n’est pas nécessaire
et l’apprentissage ne peut se mettre en place.
Une question essentielle concerne les effets de l’attachement
sur le développement. La théorie psychanalytique a insisté sur
l’effet durable sur le développement mental des relations
précoces. De la même façon que Freud avait pensé la relation à
la mère comme « unique, sans pareille, et apparaissant comme
le prototype de toutes les relations ultérieures », [4, 15] une
relation proche et chaleureuse avec les parents favorise la santé
mentale et le bien-être la vie durant. Les différences dans la
sécurité de l’attachement mère-enfant auraient ainsi des
conséquences à long terme sur la capacité à mener des relations
affectives intimes, pour la capacité à se connaître soi-même, et
même pour la survenue d’une psychopathologie. Avec le
développement de l’évaluation de la sécurité de l’attachement
par la situation étrange de Ainsworth, [2] cette assertion a été
testée dans une série d’études longitudinales, débutant dans les
années 1970, avec l’idée que la sécurité de l’attachement prédise
un meilleur fonctionnement dans divers domaines. La théorie
de l’attachement offre plusieurs raisons de penser que la sécurité
joue un rôle dans le développement ultérieur. La première tient
à la nature même des MIO : les MIO sont des représentations en
développement, ou plutôt, ils sont un réseau de représentations
qui émergent successivement et interactivement en fonction de
l’âge. [16] Ce concept de modèle interne de travail implique une
prédiction : les individus sécures tendent à s’attendre à ce qu’on
les traite avec sensibilité et respect, et leurs expériences passées
les font se comporter avec les autres d’une manière ouverte et
positive. En revanche, les individus insécures anticipent moins
d’aide et de support de la part de l’autre, et peuvent se sentir
indignes de soins attentifs. Ces MIO sont donc selon Bowlby
des filtres, inconscients pour la plupart, et qui modèlent les
relations, les expériences sociales et le sens de soi. Ils procurent
des modes implicites de décision dans les relations aux autres
qui vont confirmer, pour le meilleur ou pour le pire, les attentes
de l’individu. Ces représentations ont tendance à se perpétuer,
à cause de biais inhérents à leur fonctionnement, et parce que
ces attentes déclenchent chez le parent ou l’autre des modes de
réponse complémentaires qui vont l’ancrer et le perpétuer, de la
même façon que se confirme le tempérament d’un enfant en
fonction des soins qu’il reçoit. Il y a donc une continuité
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Attachement et développement ¶ 37-200-B-35
naturelle entre l’attachement précoce et le fonctionnement
ultérieur du fait de la stabilité des MOI. [16] Comprendre
comment les représentations d’attachement se complexifient et
se consolident est essentiel pour saisir en quoi la sécurité de
l’attachement prédit le fonctionnement ultérieur. D’autre part,
la sécurité de l’attachement peut avoir des conséquences
différentes à différents âges, et son importance peut varier en
fonction des âges où la sécurité est critique.
Un autre aspect important est celui de l’adaptétude évolu-
tionniste, qui perçoit le comportement d’attachement comme
un système spécifique à l’espèce qui promeut la survie des
enfants. Cette vision de la sécurité de l’attachement comme
adaptation ontogénique donne un autre point de vue sur
l’association entre l’attachement du bébé et le développement
ultérieur. Mais dans la mesure où beaucoup d’influences
intermédiaires peuvent jouer dans cette relation, des développe-
ments théoriques sont nécessaires avant de pouvoir tester la
valeur réelle de l’attachement comme adaptation ontogénique.
Les études longitudinales sur l’attachement tendent à mon-
trer l’intérêt de la sécurité pour les relations entre pairs, l’estime
de soi, la capacité de concentration. Elles ont donné lieu à l’idée
que l’attachement sécure était en relation directe et puissante
avec une grande variété de conséquences psychologiques sur le
développement, [17] mais l’impact entre la sécurité de l’attache-
ment et le fonctionnement ultérieur est modeste, quand on
l’évalue de façon empirique et longitudinale, et le devenir de
l’attachement sécure dépend plus de la stabilité des conditions
extérieures que l’on ne le pensait. La sécurité de l’attachement
prédit effectivement un certain nombre d’aspects positifs du
développement, mais surtout quand les relations parents-
enfant restent stables et en milieu à faible risque. [18] La sécurité
de l’attachement prédit avant tout de bonnes relations parents-
enfant, ce qui instille la compétence dans les relations intimes,
mais pas nécessairement de façon durable. Ces deux aspects de
continuité et de plasticité sont compatibles avec la plasticité des
processus de l’attachement dans la première enfance, avant la
consolidation des MIO à l’adolescence, mais les corrélations les
plus fortes entre l’attachement sécure précoce sont trouvées
avec l’état actuel des relations intimes, ou dans le court terme.
Il faut donc préciser les domaines dans lesquels l’influence de
l’attachement semble la plus forte, porter attention aux influen-
ces intermédiaires, déterminer à quelle période l’influence de
l’attachement est la plus nette parmi les autres types d’influence
parentale, pour préciser ce que la sécurité de l’attachement
prédit ou pas dans le développement.
Organisation de l’attachement
et développement
Le comportement d’attachement se réfère à ce qui est obser-
vable. Il est défini comme toute forme de comportement dont
le résultat est d’obtenir ou de regagner la proximité avec une
figure différenciée, pour laquelle il existe une préférence.
Deux classes de comportements favorisent la proximité de la
mère : le comportement de signal, qui amène la mère à l’enfant,
et le comportement d’approche, qui amène l’enfant à la mère.
Le système d’attachement regroupe et organise l’ensemble de
ces comportements. Il ne constitue pas un ensemble qui
fonctionnerait constamment et uniformément. Il existe au
contraire une équivalence fonctionnelle, c’est-à-dire que des
comportements variés peuvent servir la même fonction. Qu’un
enfant rampe, marche ou court est secondaire par rapport au
but assigné du mouvement, à savoir maintenir la proximité
avec la mère quand elle est nécessaire. Les comportements
choisis dans un contexte spécifique sont ceux que l’enfant
trouve les plus adéquats à un moment donné. Cette perspective
permet de rendre compte de la stabilité du système de l’attache-
ment, malgré les énormes changements développementaux de
la petite enfance. Un enfant peut ainsi maintenir une stabilité
de son système comportemental d’attachement en relation avec
sa mère aux différentes étapes de son développement, en
utilisant différents types de comportements spécifiques. Par
exemple, tandis qu’un enfant sans mobilité sera susceptible de
3
37-200-B-35 ¶ Attachement et développement
pleurer et d’ouvrir les bras pour établir le contact, un enfant
plus âgé et plus mobile pourra atteindre le même objectif en
rampant vers elle.
L’organisation des systèmes comportementaux médiatisant
l’attachement se fait selon deux modes distincts : selon qu’ils
sont modifiés ou pas en fonction du but à atteindre. Le mode
d’organisation le plus simple, « non rectifié quant au but », est
typiquement représenté par ce qu’on appelle un schème
d’action stéréotypé (fixed action pattern). Il s’agit d’une séquence
plus ou moins complexe de mouvements, qui lorsqu’elle est
activée, suit un cours typique jusqu’à son achèvement sans
pouvoir être modifiée par une action en retour de l’environne-
ment. Bien qu’analogue à un réflexe, le schème d’action
stéréotypé en diffère fondamentalement par le fait que son seuil
d’activation est variable suivant l’état de l’organisme. Ce type de
système dépendrait essentiellement d’un programme préexistant
dans le système nerveux central. Parmi les comportements
médiatisant l’attachement, le cri et le sourire, par exemple,
apparaissent comme des schèmes d’action stéréotypés.
Plus complexes, et surtout plus souples, les systèmes « rectifiés
quant au but » sont organisés de telle sorte qu’ils tiennent
continuellement compte, par un mécanisme de rétrocontrôle,
de l’écart entre le résultat provisoire de l’action en cours et le
but assigné, jusqu’à ce que celui-ci soit atteint. Ainsi, à partir
d’un répertoire de comportements, le système choisit, à chaque
moment, le plus approprié d’entre eux pour s’approcher du but
assigné. Bowlby utilisait la métaphore du missile autoguidé par
une source de chaleur pour illustrer ce type de mécanisme. Ces
systèmes sont la résultante de processus épigénétiques, issus de
l’interaction entre génome et environnement, et aussi des
processus d’apprentissage. Parmi les comportements médiatisant
l’attachement, l’appel ou le comportement locomoteur, par
exemple, fonctionnent sur un mode rectifié quant au but.
Les séquences de comportement qui constituent chaque
système rectifié quant au but peuvent être organisées selon
plusieurs niveaux de complexité : soit en chaîne stéréotypée,
soit en hiérarchie de causalité, soit en hiérarchie de stratégie.
Dans un système en chaîne, lorsqu’une séquence est correc-
tement réalisée, un mécanisme de rétrocontrôle la termine et
active la suivante. Chacune des séquences est rectifiée quant au
but, mais pas le système dans son ensemble.
Dans un système organisé par hiérarchie de causalité, la mise
en œuvre d’une séquence est déterminée par l’importance des
facteurs d’activation présents à un moment donné. La séquence
qui en réunit le plus grand nombre ou ceux ayant la plus
grande intensité sera activée. Dans ce mode d’organisation, c’est
encore chaque séquence qui est rectifiée quant au but et non le
système en entier.
Au contraire, dans les systèmes organisés en hiérarchie de
stratégie, c’est l’ensemble de la structure comportementale, au
sein de laquelle sont intégrées les différentes séquences, qui est
rectifié quant au but.
Ces différentes organisations ne sont pas incompatibles entre
elles, et le plus souvent elles sont associées. Une progression de
l’organisation en chaîne à l’organisation en hiérarchie de
stratégie apparaît au cours du développement.
Pour que les systèmes organisés selon une hiérarchie de
stratégie puissent parvenir au but assigné, il est nécessaire que
l’individu ait une connaissance à la fois du monde qui l’entoure
et de ses propres capacités. Ceci implique que la sécurité repose
autant sur l’exploration et l’extraction de l’information que sur
la possibilité de retour à la base sûre. Des modèles plus ou
moins complexes sont progressivement élaborés pour transmet-
tre, mémoriser, et manipuler les informations qui permettent de
faire des prévisions sur la façon de réaliser des buts assignés.
C’est une autre fonction de ce que Bowlby appelle les MIO.
L’individu va donc constamment construire et remanier au
cours de son développement des modèles expérimentaux qui lui
permettent de prévoir la disponibilité de la figure d’attache-
ment, de dresser des plans pour l’obtenir, et d’explorer son
environnement à partir de celle-ci. C’est la structure de ces
4 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
modèles qui détermine la confiance dans la disponibilité de la
figure d’attachement. Dans un premier temps, ces modèles sont
directement liés à la proximité effective de la figure d’attache-
ment, mais au-delà de la troisième année, ce sont surtout les
prévisions quant à sa disponibilité qui interviennent dans le
sentiment de sécurité.
La régularité des comportements des figures d’attachement
permet d’organiser peu à peu les expériences d’interactions en
« Schémas d’être avec » [11] qui permettent de construire des
attentes par rapport à la nature des interactions avec la figure
d’attachement. Par exemple, l’expérience répétée d’être pris
dans les bras sans intrusion après une chute conduit à attendre
que la détresse suscite réconfort et réassurance de la part de la
figure d’attachement (caregiver). Ces attentes sont intégrées dans
des représentations mentales, les MIO, qui synthétisent en les
généralisant les expériences relationnelles antérieures. Ces
modèles construits au cours des premières années à partir
d’expériences réelles portent à la fois sur la figure d’attachement
et sur la manière dont elle répond lorsqu’elle est sollicitée ; ils
portent aussi sur le sujet lui-même et sur sa capacité à susciter
l’attention de la figure d’attachement. Il s’agit donc de modèles
de soi et des autres. Un enfant sécure va construire un modèle
d’une mère sensible, aimante et fiable et un modèle de lui-
même qui mérite cet amour et cette attention. Ensuite, il
exportera ces attentes sur la plupart des relations importantes
pour lui. À l’inverse, un enfant insécure percevra le monde
comme un endroit dangereux ou instable, imprévisible dans
lequel les gens doivent être traités avec précautions, et se
percevra lui-même comme impuissant et ne méritant pas d’être
aimé.
Ainsi vont se constituer tout au long du développement des
modèles de représentation de soi et des autres résultant de
l’intériorisation des relations précoces. [19] Pour Stern (1985), [11]
les émotions associées aux expériences d’interactions sont non
seulement intégrées aux attentes qui en émergent mais auraient
même un rôle dynamique dans cette intégration.
L’originalité chez l’homme des systèmes comportementaux
hiérarchisés et des MIO auxquels ils sont reliés est de pouvoir
être organisés par le langage à partir de l’âge de 2 ans, ce qui
leur confère un degré d’élaboration très grand. Il existe toutefois
au sein de ces organisations hiérarchiques complexes, qui sont
loin du comportement instinctif, des systèmes plus simples et
plus stables au regard de l’environnement.
Selon Bowlby : [4] « Dans la petite enfance de l’homme, la
plupart des systèmes comportementaux en ordre de marche
sont des systèmes simples qui s’intègrent en chaînes. Au fur et
à mesure du développement, les systèmes rectifiés quant au but
deviennent plus apparents, le modèle de l’environnement et le
modèle de l’organisme s’élaborent et les systèmes s’organisent
en hiérarchies de stratégies. »
Sélection des figures d’attachement
Le comportement d’attachement est orienté vers une figure
particulière : c’est la notion de figure d’attachement. Toute
personne qui s’engage dans une interaction sociale animée et
durable avec le bébé dans les premiers mois de sa vie, qui
répond facilement et de façon sensible à ses signaux de détresse
et à ses approches pour être réconforté, est susceptible de
devenir une figure d’attachement. Si c’est le plus souvent la
mère qui devient la première et principale figure d’attachement,
cela n’est pas exclusif, toute autre personne se trouvant dans ce
type d’interaction avec l’enfant peut également le devenir.
L’enfant a une tendance innée à s’attacher plus spécialement à
une figure, ce qui signifie que dans un groupe stable d’adultes,
une figure et une seule deviendra la figure d’attachement
privilégiée : c’est le concept de monotropisme. Initialement,
Bowlby a expliqué cette orientation vers une figure précise en
faisant l’analogie avec le phénomène de l’empreinte chez les
oiseaux, selon le modèle proposé par Lorenz. [3] Les études chez
les primates, toutefois, suggèrent que l’attachement, au lieu
d’être un phénomène en tout ou rien, soit chez les mammifères
le résultat d’un processus graduel associant un développement
génétiquement programmé à un apprentissage social. S’il

n’existe donc pas de « période sensible » comme dans le
phénomène de l’empreinte, toutefois c’est cependant entre
8 semaines et 6 mois que se situe la période la plus favorable
pour la création des liens d’attachement primaire. Ceci a
d’importantes conséquences, en particulier pour l’adoption.
Facteurs d’activation et de terminaison
du système d’attachement
Il existe différents modes d’activation et de terminaison du
système d’attachement. Il ne s’agit pas, comme dans la théorie
freudienne, d’un modèle pulsionnel, mais d’un modèle contex-
tuel, et la théorie de la motivation sous-jacente au comporte-
ment est donc très différente. Le système d’attachement
n’appartient pas à l’enfant en propre, il est activé et désactivé
par des contextes spécifiques. Dans la conception de Bowlby :
« La terminaison n’est pas due à l’épuisement de quelque
mécanisme d’horlogerie ou de quelque énergie psychique, mais
à un signal spécifique ; un flot de voitures s’arrête parce qu’il y
a un feu rouge, pas parce que les véhicules sont à court
d’essence ». [4]
Parmi les facteurs spécifiques d’activation du comportement
d’attachement chez un enfant de 2 ans on distingue :
• des facteurs d’environnement : la distance d’avec la mère, le
temps écoulé en son absence et l’apparition d’événements
alarmants ;
• des facteurs liés à l’état de l’enfant : fatigue, faim, maladie,
douleur, froid.
La distance d’avec la mère ne signifie pas seulement la
distance physique. La façon dont elle se comporte en présence
de l’enfant peut déclencher le comportement d’attachement en
dehors de tout éloignement. Si la mère repousse son enfant, ou
si l’enfant sent que sa mère va partir, ou qu’elle a une attitude
de retrait, ou encore s’il la voit s’occuper d’un autre enfant, il
aura tendance à s’agripper à elle.
À partir du troisième anniversaire, le comportement d’atta-
chement s’active de façon moins fréquente et avec une plus
faible intensité, du moins chez l’enfant sécure. Ce changement
est lié à l’expérience, qui rend familières beaucoup de situations
qui provoquent initialement l’alarme. Une des caractéristiques
du développement du système d’attachement est donc la
restriction de la gamme des stimuli susceptibles de l’activer.
Les conditions de terminaison varient en fonction de l’inten-
sité de l’activation. Ainsi seul le contact physique avec la mère
sera à même de mettre fin à une activation intense, tandis que
lorsqu’elle est moins forte, entendre ou voir la mère peut suffire.
Les conditions de terminaison évoluent également avec l’âge : la
gamme des stimuli mettant fin aux comportements d’attache-
ment s’élargit progressivement, en particulier à des conditions
symboliques telles que des photographies, des lettres, des
conversations téléphoniques. Un très jeune bébé en détresse ne
sera calmé que par le bercement dans les bras et la voix ; un
enfant de plus de 3 ans peut l’être par un coup de téléphone de
sa mère.
En lien avec ces conditions de terminaison, on parle de « but
assigné » (ou set-goal) du comportement d’attachement. Ce but
est donc le maintien de la proximité, mais en tenant compte du
fait que la notion de proximité s’élargit avec le développement
cognitif. Il s’agit de proximité physique dans les premières
années, alors que chez l’enfant âgé de plus de 3 ans, chez
l’adolescent puis l’adulte, c’est la disponibilité de la figure
d’attachement qui devient le « but assigné » du système. Cette
notion de disponibilité correspond au fait que le sujet :
• a confiance dans le fait que les lignes de communications
avec la figure d’attachement sont et resteront ouvertes ;
• a confiance dans le fait que l’accessibilité physique est
possible ;
• a confiance dans le fait que la figure répondra si elle est
appelée à l’aide. C’est la notion de « responsiveness », intradui-
sible autrement que par une périphrase : capacité à répondre.
Elle correspond à l’accessibilité psychologique. C’est une
notion plus dynamique que celle de sensibilité puisqu’elle
implique une réciprocité, et une activité de la figure d’atta-
chement. Les notions telles que l’accordage de Stern [11] ou le
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Attachement et développement ¶ 37-200-B-35
processus de mentalisation de Fonagy [9] s’en rapprochent, et
s’en sont d’ailleurs directement inspirées.
Le sentiment de sécurité est le fruit au niveau émotionnel de
l’obtention de la proximité ou de la disponibilité de la figure
d’attachement.
En lien avec la notion de système lié au contexte, la notion
de motivation inhérente est également très importante. Elle
correspond au fait qu’il existe une tendance inhérente au
système à poursuivre son action à partir du moment où il est
activé. Cela signifie par exemple que les enfants s’attacheront à
ceux qui s’occupent d’eux, qu’ils remplissent ou non leurs
fonctions de façon adéquate.
Relations avec les autres systèmes
comportementaux au cours
du développement
La théorie de l’attachement suggère qu’il existe chez chaque
individu un certain nombre de systèmes comportementaux
caractéristiques d’une espèce. Chaque système utilise un
ensemble de comportements fonctionnellement équivalents, et
chaque comportement peut être intégré dans plusieurs systèmes.
Les travaux des chercheurs sur l’attachement ont essentielle-
ment porté sur les systèmes comportementaux d’exploration, de
peur/vigilance et de sociabilité, tous systèmes qui sont intime-
ment liés avec le système d’attachement.
La fonction biologique du système d’attachement et du
système de peur est la protection contre une large gamme de
dangers. La fonction biologique des systèmes d’exploration et de
sociabilité est de permettre l’apprentissage des capacités néces-
saires pour assurer sa survie par soi-même, que ce soit en termes
de capacités individuelles ou d’intégration harmonieuse dans le
groupe social.
Ces quatre systèmes entretiennent des relations étroites :
chacun possède ses contextes spécifiques d’activation, il existe
cependant des équilibres dynamiques entre leurs fonctionne-
ments, et ces équilibres évoluent au cours du développement.
Nous nous limiterons à aborder les plus importants en termes
de développement : l’équilibre attachement/exploration d’une
part, l’équilibre attachement/peur d’autre part.
Attachement et exploration
Les liens entre le système d’attachement et le système
d’exploration sont particulièrement étroits. Pour Bowlby, le
système d’exploration procure un avantage en termes de survie
car il permet l’acquisition d’informations sur la façon dont
« marche le monde ».
La fonction du comportement exploratoire est d’extraire
l’information de l’environnement. Les systèmes comportemen-
taux qui le constituent sont activés par la nouveauté et terminés
par des stimuli liés avec la familiarité ; l’originalité de ce
système de comportement est de transformer le nouveau en
familier, et donc les stimuli d’activation en stimuli de terminai-
son. Il faut remarquer que ce sont presque les mêmes stimuli
qui suscitent le comportement d’exploration dans certains cas et
qui dans d’autres cas déclenchent l’alarme, et le comportement
de retour à la « base sûre ».
Selon Ainsworth, [1] l’équilibre dynamique entre ces deux
systèmes comportementaux est encore plus déterminant, en
termes de survie, que chacun d’entre eux pris isolément. Le
concept de « base sûre » initialement formulé par Ainsworth
rend compte de cet équilibre. L’enfant utilise sa figure d’atta-
chement comme « base sûre » à partir de laquelle il peut se
lancer dans l’exploration de son environnement. La plupart des
enfants répondent de manière souple à des situations spécifi-
ques, après avoir évalué les caractéristiques de l’environnement
et la disponibilité de la figure d’attachement. Quand le système
d’attachement est activé (que ce soit parce que l’enfant est
séparé de sa figure d’attachement, fatigué, dans un environne-
ment inconnu ou dans lequel se trouvent des étrangers) le jeu
et l’exploration diminuent. Réciproquement, quand le système
d’attachement n’est pas activé (quand il n’est pas malade, qu’il
est reposé, dans un environnement connu, pas trop loin de sa
figure d’attachement), l’exploration est augmentée. Ainsi
5
37-200-B-35 ¶ Attachement et développement
l’attachement, bien loin de restreindre l’exploration, la stimule.
Bowlby considérait que, grâce au développement cognitif et
émotionnel de l’enfant, c’est la confiance de l’enfant dans la
disponibilité de la figure d’attachement plus que sa proximité
physique qui permet l’exploration, et que cela restait ensuite
valable tout au long de la vie. Ainsi à tout âge avoir une base
sûre c’est avoir confiance dans le fait qu’une personne précise
sera disponible pour offrir soutien, réconfort et protection en
cas de détresse. De très nombreux travaux depuis, dans lesquels
on a manipulé expérimentalement la présence physique ou
psychologique de la mère, ont confirmé l’association entre la
disponibilité de la figure d’attachement et l’exploration. [20]
Certaines stratégies d’attachement, dites évitantes ou détachées,
consistent à recourir régulièrement à cette hyperactivation de
l’exploration pour désactiver l’attachement.
Attachement/Peur-vigilance
Pour Bowlby, la peur du danger fait partie de l’équipement
comportemental de base produit par l’effet de la sélection
naturelle.
Bowlby [7] oppose la peur, qui englobe à la fois ce qui est
classiquement recouvert par les termes de peur et d’angoisse, au
sentiment de sécurité.
Comme il existe des indices de sécurité, il existerait des
indices naturels de danger, reconnus comme tels du fait de
prédispositions génétiques et non de leur dangerosité intrinsè-
que. Notons que le critère de la « réalité du danger » n’est pas
pertinent pour distinguer l’angoisse de la peur. Les principaux
indices naturels de danger sont l’étrangeté, un changement
brusque de stimulation, une approche brusque, le fait d’être
seul. Des peurs telles que la peur des animaux ou la peur du
noir résulteraient de la présence simultanée de plusieurs de ces
indices naturels.
À ces indices naturels, parfois modifiés par l’apprentissage,
s’ajoutent rapidement au cours du développement des indices
culturels que l’enfant découvre à partir de l’observation du
comportement des adultes, l’enfant imitant leur comportement
de peur sans toujours comprendre la nature du danger évité.
Au cours de son développement, l’enfant reconnaît d’abord
les indices naturels, puis il intègre les indices culturels, enfin il
parvient à une évaluation individuelle de la réalité du danger
dans différentes situations. Cette évolution suit celle des
capacités cognitives, permet une estimation de plus en plus
réaliste du danger, mais n’entraîne pas la disparition de l’effica-
cité des indices « indirects », naturels ou culturels, dans le
déclenchement du comportement de peur.
Face au danger, le repli, la fuite ou l’évitement permettent
d’augmenter la distance séparant le sujet de l’objet menaçant.
Le comportement d’attachement réduit, lui, la distance avec
l’objet protecteur, la figure d’attachement représentant un
« havre de sécurité ».
Ainsi comportement de repli et comportement d’attachement
constituent deux composantes essentielles et distinctes du
comportement indiquant la peur, avec la même fonction de
protection et des stimuli semblables. Les états émotionnels en
rapport avec l’activation de ces deux comportements, bien que
similaires, sont eux aussi distincts. Le terme d’ « alarme » est
proposé par Bowlby pour décrire le sentiment qui accompagne
la fuite, celui d’ « angoisse » pour décrire le sentiment qui
accompagne la recherche infructueuse de la figure d’attache-
ment. Le sentiment de peur comporterait donc à la fois alarme
et angoisse dans des proportions qui varient en fonction de
l’intensité de l’activation de l’un ou l’autre des comportements
par la situation de danger.
Bowlby [7] propose une analogie pour illustrer la relation
entre alarme et angoisse dans le sentiment de peur, en utilisant
la situation d’une armée en campagne. « Le salut d’une armée
ne dépend pas uniquement de ses moyens de défense contre
une attaque directe mais aussi de son libre accès à sa base
(l’intendance). Tout commandement militaire qui négligerait
d’accorder autant d’importance à la liaison avec sa base qu’à ses
lignes de front ne tarderait pas à encourir une défaite. » La thèse
avancée ici est qu’il n’est pas moins naturel de se sentir effrayé
lorsque les lignes de communication avec la base sont coupées
6 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
que lorsque se produit, devant nous, quelque chose qui nous
épouvante et nous incite à la retraite. De la même façon, le
sentiment de peur peut être déclenché aussi bien lorsqu’un
individu se sent « coupé des lignes de communications avec sa
base », c’est-à-dire éloigné de sa figure d’attachement, que
lorsqu’il se produit devant lui quelque chose qui l’épouvante et
« l’incite à la retraite ». Ainsi toute défection de la part de la
figure d’attachement, qu’elle soit réelle ou seulement redoutée,
peut provoquer une angoisse intense. Si un individu qui n’a pas
confiance dans la disponibilité de sa figure d’attachement doit
de plus affronter une autre source d’alarme, il ressentira une
frayeur des plus intenses.
La séparation, au cours de laquelle la mère est inaccessible,
peut être considérée comme un indice naturel du danger. Le
comportement de peur qu’elle provoque pourrait donc être
considéré comme un comportement instinctif, qu’il soit le
produit de la seule ontogenèse ou qu’il résulte de processus
simples d’apprentissage dont l’occasion est toujours présente
dans l’environnement. L’intervention de phénomènes
d’apprentissage dans la réaction à la séparation est suggérée par
l’étude des différences individuelles. On peut supposer que le
nouveau-né, ayant ressenti un état de détresse en l’absence de
sa mère, associe ces deux événements, ou bien qu’ayant éprouvé
une peur plus intense devant une menace survenue en l’absence
de sa mère, ressente par la suite cette absence en elle-même
comme une cause de peur.
■ Ontogenèse
Le comportement d’attachement se développe progressive-
ment, et ce développement se caractérise par :
• la restriction de la gamme des stimuli qui déclenchent le
comportement d’attachement ;
• la mise en place de systèmes de plus en plus complexes
d’organisation ;
• l’intégration de systèmes non fonctionnels au début dans des
ensembles fonctionnels.
Bien que ces différentes lignes de l’ontogenèse soient conti-
nues, Bowlby [4] décrit schématiquement quatre phases de
développement pendant l’enfance, dont les trois premières ont
lieu au cours de la première année de la vie et la quatrième
commence autour du troisième anniversaire. L’adolescence est
ensuite l’occasion de remaniements importants des liens
d’attachement, qui se stabilisent à l’âge adulte.
Première phase : orientation et signaux
sans discrimination de figure
Elle va de la naissance à 8-12 semaines.
Dès la naissance, l’enfant s’oriente et réagit préférentiellement
aux stimuli provenant des êtres humains. Réciproquement, les
signaux de l’enfant suscitent l’intérêt et les soins des personnes
autour de lui, et qui lui procurent proximité, contact physique,
chaleur et aliments. Le comportement d’attachement de l’enfant
ne peut donc être compris que dans le contexte des réponses de
ceux qui s’occupent de lui. Pour paraphraser Winnicott : le
comportement d’attachement d’un enfant tout seul, ça n’existe
pas.
La capacité du bébé à discriminer quelqu’un en particulier est
très limitée ; il n’est pas capable de distinguer le comportement
d’une personne de celui d’une autre, et se conduit de la même
manière envers deux personnes qui interagissent de la même
manière avec lui. Dès la naissance, les systèmes sensoriels sont
opérants, particulièrement l’audition, et leur fonctionnement va
continuellement s’améliorer. Ainsi des phénomènes partiels
d’orientation à la voix humaine apparaissent-ils très précoce-
ment. La vue va rapidement jouer un rôle majeur dans le
comportement d’attachement. Dès la naissance, le nouveau-né
est capable d’orientation visuelle et de poursuite oculaire ; à
4 semaines, la plupart des enfants montrent une préférence
pour les visages humains par rapport à d’autres objets. À 4 mois,
la vision du bébé est proche de celle d’un adulte de près et de
loin.

Pendant cette première phase, chaque système sensoriel a ses
propres facteurs d’activation et de terminaison, et il n’y a pas
d’interconnexions entre les différents systèmes.
Le comportement du nouveau-né vis-à-vis d’une personne
familière se caractérise par : l’orientation vers cette personne, la
suivre des yeux, essayer de l’atteindre ou de l’attraper, sourire,
babiller. Souvent, le bébé cesse de pleurer lorsqu’il entend une
voix, ou aperçoit un visage. Au cours de cette phase comme de
la suivante, c’est principalement l’entourage qui assure la
proximité.
Les MIO n’existent pas encore à proprement parler au cours
de cette phase, ou alors sous une forme rudimentaire. Ils ne
sont pas distincts des comportements réels et se limitent à des
« encore » ou des « stop » internes, en lien avec l’activation ou
la terminaison des comportements. [19]
Deuxième phase : orientation et signaux
vers une figure discriminée
Elle va de 8 semaines à 6 mois environ, et se distingue
progressivement de la phase précédente. Dans cette seconde
phase, les comportements élémentaires d’attachement com-
mencent à s’organiser entre eux, dans des systèmes simples, en
chaîne. Deuxième changement, les capacités de discrimination
de l’enfant s’affinent et il développe une préférence pour une
figure particulière, le plus souvent la figure maternelle, vers
laquelle est dirigé le comportement d’attachement. Les réponses
différentielles à la voix maternelle sont de plus en plus nettes ;
la discrimination visuelle des visages commence vers la 10e
semaine et dès 14 semaines, il est clair que l’enfant préfère
regarder celui de sa mère. Ces réponses différentielles à une
figure particulière sont tout à fait évidentes dans un grand
nombre de situations, à partir de la 16e semaine. L’orientation
préférentielle du comportement est donc un aspect essentiel de
ce qui définit cette deuxième phase, rendue possible par
l’amélioration des capacités de discrimination et probablement
déterminée par la répétition des interactions avec une même
personne, on l’a vu, il n’existe pas chez l’homme de processus
strictement en rapport avec l’empreinte. Il y a donc une
restriction progressive des signaux d’activation et de terminai-
son du comportement d’attachement vers ceux qui sont les plus
fréquents, familiers dans le cadre des interactions avec les
parents.
Troisième caractéristique : l’enfant prend de plus en plus
souvent l’initiative du comportement d’attachement et des
interactions sociales au sens large.
Dès cette phase, dans le premier quart de la première année,
peuvent commencer à apparaître des différences interindivi-
duelles dans les stratégies comportementales. Du fait de ses
capacités à différencier les figures de son entourage, l’enfant sait
qui s’occupe de lui. Cependant, il ne peut encore construire des
représentations globales de ses figures d’attachement comme
disposant d’une existence séparée de ses expériences à lui. La
structure de ces MIO est encore rudimentaire, analogue à la
structure en chaîne de son comportement. Il n’a pas encore la
capacité d’expérimentation ou de manipulation interne des
images, des buts ou des intentions, pour faire des plans afin
d’atteindre des objectifs.
Troisième phase : maintien de la proximité
avec une figure discriminée au moyen
de la locomotion aussi bien que des signaux
Elle commence vers 6 mois (entre 6 et 9 mois) et se prolonge
jusqu’au début de la troisième année.
Tandis que la discrimination est de plus en plus marquée,
c’est surtout l’élargissement et la sophistication du répertoire de
réponses qui caractérise cette période. L’enfant a un rôle plus
actif dans le maintien de la proximité. Le changement le plus
important est l’acquisition de la motricité qui lui permet d’avoir
un contrôle beaucoup plus important de la proximité de la
figure d’attachement. Il commence à s’approcher, à suivre ou à
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Attachement et développement ¶ 37-200-B-35
rechercher sa mère, et quatre comportements qui jouent un rôle
fondamental dans le système d’attachement vont apparaître à
cette période :
• l’approche différentielle spécifique de la mère lors de retrou-
vailles ou de situations de détresse (28 semaines) ;
• la poursuite spécifique différentielle de la mère lorsqu’elle
quitte la pièce où se trouve l’enfant (24 semaines), par ces
deux types de comportements l’enfant maintient la proximité
avec la figure d’attachement ;
• l’utilisation de la mère comme « base sûre » pour l’explora-
tion (28 semaines) ;
• l’utilisation de la mère comme havre de sécurité : l’enfant
retourne vers sa mère quand il est alarmé pour rechercher
réconfort et soutien (34 semaines).
Certains de ces comportements locomoteurs, de même que
les comportements d’appel, s’organisent sur un mode corrigé
quant au but, ce qui n’était pas le cas jusqu’alors. L’enfant peut
manipuler mentalement des représentations et choisir dans son
répertoire comportemental les actions qui lui permettront
d’obtenir ce qu’il souhaite. Toutefois, ces systèmes corrigés
quant au but sont encore organisés simplement et utilisent une
représentation primitive de la figure maternelle, conçue comme
un objet indépendant qui persiste dans l’espace et dans le temps
(cette permanence de la personne précède la permanence de
l’objet au sens de Piaget), mais dont les buts assignés restent
inconnus. En effet, si les MIO sont maintenant capables de
différencier nettement des représentations de la figure d’atta-
chement et du soi, ils ne portent que sur des comportements.
L’enfant ne peut encore concevoir que l’autre, au-delà de son
comportement, ait des perceptions et des objectifs qui sont
différents des siens.
C’est au début de cette phase, lorsque l’enfant discrimine
bien la figure d’attachement, qu’apparaissent, dans le dévelop-
pement normal, l’angoisse de séparation d’abord, puis la peur
de l’étranger ensuite. Pour Bowlby, il s’agit là de deux phéno-
mènes distincts, bien que reliés, mais qui participent tous les
deux à la consolidation du lien spécifique à une figure donnée.
Bowlby critique la position de Spitz [21] qui donne comme
premier indice de la relation d’objet l’apparition de l’angoisse de
l’étranger, dite du 8e mois, en soulignant que la peur de la
séparation la précède et qu’elle est plus précoce que Spitz ne
l’indique. [4]
C’est donc au cours de cette période que, pour la plupart des
auteurs, le lien d’attachement se noue véritablement ; Bowlby a
parlé de période sensible. Il considérait que la capacité à
s’attacher rapidement restait intacte jusqu’à la fin de la première
année, bien que des travaux plus récents indiquent qu’elle se
prolongerait même au-delà. [22]
Quatrième phase : formation
d’un partenariat corrigé quant au but
Elle commence au plus tôt au début de la troisième année.
L’enfant apprend à élaborer des stratégies qui tiennent
compte des buts assignés par sa mère, et ces buts sont nom-
breux et contradictoires. L’enfant tente de les influencer. Le
développement de ses capacités cognitives lui permet d’acquérir
une compréhension des intentions de l’autre, ce qu’après
Bowlby, on a appelé la théorie de l’esprit (theory of mind). Une
interaction complexe se développe alors, dans laquelle les deux
partenaires ont une compréhension intuitive des sentiments et
des motivations de l’autre, ce que Bowlby appelle un partena-
riat. La capacité de l’enfant à intégrer les objectifs et les désirs
de ses partenaires et à les modifier par son propre comporte-
ment en fonction de ses besoins va s’affiner progressivement,
mais dès l’âge de 3-4 ans, elle va jouer un rôle clé dans la
capacité à négocier les conflits.
C’est au cours de cette phase que le comportement d’attache-
ment de l’enfant devient prépondérant dans le maintien de la
proximité avec la mère.
Les modèles de représentation de soi et de l’environnement
jouent un rôle de plus en plus important, et l’enfant, pour se
7
37-200-B-35 ¶ Attachement et développement
sentir sécurisé, n’a plus besoin de la présence physique de sa
mère. De plus, des figures d’attachement secondaires prennent
le relais et permettent d’affronter des milieux étrangers.
Adolescence
Les modalités des liens d’attachement construits pendant la
petite enfance sont stables en dehors de la survenue d’événe-
ments particuliers susceptibles de les remanier. Avant le passage
à l’âge adulte, l’adolescence est toutefois une occasion de
remaniements importants.
C’est une période de profondes transformations physiques et
psychologiques au cours de laquelle ont lieu :
• une mise à distance des figures d’attachement primaires ;
• la création de nouveaux liens d’attachement ;
• l’émergence des systèmes comportementaux de reproduction
et de caregiving, mais aussi la sexualisation des liens.
Ainsworth suggère que les changements cognitifs sont
également très importants du point de vue de l’attachement à
cette période, permettant l’apparition d’un fonctionnement plus
mature. C’est le stade piagétien dit des opérations formelles. La
pensée se libère du concret, l’adolescent devient capable de
raisonner de façon formellement correcte sur des hypothèses,
sans soutien du concret. Paradoxalement, l’adolescence n’est pas
une période très favorable à l’autoréflexion, probablement du
fait de la sexualisation des liens et du fonctionnement intellec-
tuel. [23] Ce mode de pensée permet cependant une échappa-
toire vers la théorisation, l’intellectualisation, et le maintien de
l’estime de soi et du sentiment de prise sur la réalité par le
fonctionnement intellectuel. Cette période est donc l’occasion
de remaniements importants des MIO, et de leur intégration en
un ensemble unifié et cohérent.
Attachement chez l’adulte
À partir de la fin de l’adolescence, le système d’attachement
devient un système symétrique, équilibré, entre individus ayant
atteint le même stade adulte de développement psychologique.
Les liens d’attachement s’établissent dans la réciprocité. Chaque
partenaire est, en effet, à la fois donneur et receveur de soutien,
d’attention, de sécurité, devenant pour l’autre une figure
d’attachement et utilisant son partenaire comme une figure
d’attachement pour lui-même.
Au sein de ces relations adultes, des différences importantes
existent entre les relations amicales et affiliatives, qui représen-
tent des figures d’attachement auxiliaires, et le partenaire
amoureux, qui représente, après un certain temps de relation
qui semble se situer après une durée de 2 ou 3 ans, la figure
d’attachement principale.
Les relations amoureuses, et surtout la relation de couple, de
même que le comportement de soins aux jeunes enfants, vont
être imprégnés par les MOI construits pendant l’enfance.
Les fonctions des liens d’attachement à l’âge adulte ne
peuvent pas être identiques à celles des enfants ni des adoles-
cents puisque les sujets adultes ont acquis une autonomie leur
permettant de subvenir par eux-mêmes à leur survie.
Leur importance se situe à un niveau qui, pour les théoriciens
de l’attachement à l’âge adulte, pourrait être lié à la survie de
l’espèce, à la transmission des gènes, en particulier dans l’apport
à la qualité de l’ « élevage » des bébés. En effet, la dépendance
des bébés à la naissance les rend dépendants, pour leur survie
et la qualité de leur développement ultérieur, de la qualité des
soins parentaux.
Le lien d’attachement créé entre les deux partenaires sexuels
contribuerait à maintenir le plus longtemps possible ensemble
le couple parental et ainsi de mieux assurer cette fonction des
soins parentaux en assumant conjointement l’investissement
nécessaire aux soins précoces et ensuite à l’ensemble de l’édu-
cation jusqu’à la fin de l’adolescence.
La continuité des liens d’attachements, en offrant un support
affectivoémotionnel, permet le maintien d’une base de sécurité
que chaque partenaire donne à l’autre, et des activités d’explo-
ration plus développées.
8 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Par exemple, l’activité professionnelle et les différents
investissements sociaux à l’âge adulte sont plus riches grâce à la
balance entre le système d’attachement proprement dit et le
système exploratoire comme aux autres âges de la vie.
■ Conclusion
La théorie de l’attachement considère que l’enfant et sa mère
sont psychologiquement distincts dès la naissance. Elle met
l’accent sur la façon dont le monde interne se construit en
interaction avec l’environnement. La relation d’attachement se
construit progressivement : le schème d’attachement, généti-
quement programmé chez les partenaires, parents et enfant, est
modelé par l’environnement social. Il est donc beaucoup plus
complexe et moins immédiat que le comportement d’empreinte
des éthologues. Le petit se tourne de manière préférentielle vers
des figures discriminées pour chercher des apports (nurturance),
du confort, du soutien et de la protection, en même temps
qu’apparaissent l’angoisse vis-à-vis de l’étranger et la protesta-
tion en cas de séparation, deux indices de l’existence d’un
attachement préférentiel.
Quelle que soit l’étape du développement, les relations
d’attachement peuvent être définies par quatre caractéristiques
qui les distinguent des autres relations affectives : recherche de
proximité vis-à-vis d’une figure préférentielle, utilisation de la
figure d’attachement comme base de sécurité (c’est-à-dire
exploration plus libre en présence de la figure d’attachement),
comportement de refuge (c’est-à-dire retour vers la figure
d’attachement lorsque le sujet fait face à une menace perçue) et
enfin réactions de protestation marquées lors de la séparation
involontaire.
Tout au long du développement, la sécurité de l’attachement
dépend de trois facteurs :
• la survenue de ruptures ou de menaces de rupture actuelles
dans les relations d’attachement, que ce soit à la suite de
conflits chroniques, d’une séparation prolongée, d’un divorce
ou d’un deuil ;
• la nature de la communication affective dans la relation
d’attachement ;
• les stratégies d’attachement, autrement dit les MIO que le
sujet a développés au cours de son enfance pour s’adapter à
l’attitude de ses parents.
La théorie de l’attachement a ainsi profondément bouleversé
la manière d’envisager le développement précoce, de façon
compatible avec les données des sciences cognitives et des
neurosciences. Elle s’est aussi révélée remarquablement féconde
sur le plan scientifique et clinique. [24-26] La sécurité de l’atta-
chement semble bien prédictive d’un certain nombre d’aspects
positifs du développement, en particulier sur le plan interper-
sonnel, mais cette capacité de prédiction doit encore être
confirmée et précisée.
■ Références
[1] Ainsworth MD, Bell SM. Attachment, exploration, and separation:
illustrated by the behaviour of one-year-olds in a strange situation.
Child Dev 1970;41:49-67.
[2] Ainsworth M, Blehar M, Waters E. Patterns of attachment. A
psychological study of the strange situation. Hillsdale: Erlbaum; 1978.
[3] Lorenz KZ. Instinctive behaviour. New York: International
Universities Press; 1957.
[4] Bolwby J. Attachement et perte. Vol 1. L’attachement. Paris: PUF;
1978.
[5] Harlow HF. The nature of love. Am Psychol 1958;13:673-85.
[6] Hinde RA. Biological basis of human social behaviour. New York:
McGraw-Hill; 1974.
[7] Bolwby J. Attachement et perte. Vol 2. La séparation : angoisse et
colère. Paris: PUF; 1978.
[8] Bolwby J. Attachement et perte. Vol 3. La perte : tristesse et dépression.
Paris: PUF; 1984.
[9] Fonagy P, Steele H, Moran G. The capacity for understanding mental
states: the reflective self in parent and child and its significance for
security of attachment. Infant Ment Health J 1991;13:200-17.
 Attachement et développement ¶ 37-200-B-35

[10] Trevarthen C. Intrinsic motives for companionship in understanding:
their origin, development and significance for infant mental health.
Infant Ment Health J 2001;22:95-131.
[11] Stern D. Le monde interpersonnel du nourrisson. Paris: PUF; 1989.
[12] Hoffer MA. Hidden regulators: implications for a new understanding of
attachment, separation and loss. In: Goldberg S, Muir R, Kerr J, editors.
Attachment theory: social, developmental and clinical perspectives.
Hillsdale: The Analytic Press; 1995. p. 203-32.
[13] Guedeney A. Psychosomatique et développement. In: Psychanalyse et
sciences du vivant, editor. Paris: Eshel éditions et MIRE; 1994.
p. 225-57.
[14] Guedeney A, Grasso F. Attachement et psychosomatique de l’enfant.
Perspect Psychiatr 2003;4:55-64.
[15] Freud S. Introduction à la psychanalyse. Paris: Payot; 1973 (1916).
[16] Thompson RA. Early attachment and later development. In: Cassidy J,
Shaver PR, editors. Handbook of attachment. Theory, research and
clinical applications. New York: The Guilford Press; 1999. p. 265-86.
[17] Sroufe LA. Emotional development. Cambridge: Cambridge
University Press; 1996.
[18] Belsky J, Cassidy J. Attachment: theory and evidence. In: Rutter M,
Day D, editors. Developement through life. Blackwell Scientific; 1994.
p. 373-402.
[19] Bretherton I, Munholland KA. Internal working models in attachment
relationships. In: Cassidy J, Shaver PR, editors. Handbook of
attachment. Theory, research and clinical applications. New York: The
Guilford Press; 1999. p. 89-111.
[20] Grossmann KE, Grossmann K, Zimmermann P. A wider view of
attachment and exploration. In: Cassidy J, Shaver PR, editors.
Handbook of attachment. Theory, research and clinical applications.
New York: The Guilford Press; 1999. p. 760-86.
[21] Spitz RA. The first year of life. New York: International Universities
Press; 1999 (1965).
[22] Marvin RS, Britner PA. Normative development. The ontogeny of
attachment. In: Cassidy J, Shaver PR, editors. Handbook of attachment.
Theory, research and clinical applications. New York: The Guilford
Press; 1999. p. 44-67.
[23] Kestemberg E. L’adolescence à vif. Paris: PUF; 1999.
[24] Guedeney N, Guedeney A. L’attachement : concepts et applications.
Paris: Masson; 2002.
[25] Miljkovitch R. L’attachement au cours de la vie. Paris: PUF; 2001.
[26] Pierrehumbert B. Le premier lien, la théorie de l’attachement. Paris:
Odile Jacob; 2003.

F. Atger, Pédopsychiatre, praticien hospitalier.

Service du Professeur Jeammet, Institut Mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 750014 Paris, France.
A. Guedeney, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service (antoine.guedeney@bch.ap-hop-paris.fr).
Service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent, Hôpital Bichat-Claude Bernard, 124, boulevard Ney, 75018 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Atger F., Guedeney A. Attachement et développement. EMC (Elsevier SAS, Paris),
Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-200-B-35, 2006.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto-
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 9
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 37-200-B-10
37-200-B-10

Classifications en psychiatrie de l’enfant

C Bursztejn
B Golse
R Misès
Résumé. – Depuis les années 1980, les différents systèmes de classification psychiatrique ont connu de
nombreux remaniements qui ont affecté la terminologie et, plus encore, la manière de concevoir et de
regrouper les entités qui constituent le champ de la psychiatrie. La psychiatrie de l’enfant, elle-même en
pleine évolution, n’a pas été épargnée par ces multiples changements terminologiques et conceptuels.
Cet article se propose de comparer la présentation de la psychatrie de l’enfant dans : la CIM-10, le DSM-IV et
la CFTMEA.
© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : classifications psychiatriques, nosographie, CIM 10, DSM-IV, CFTMEA, psychopathologie de

l’enfant.

Introduction d’un diagnostic contribue à fixer des processus pathologiques

La question des classifications est aussi ancienne que la psychiatrie
elle-même. Comme dans d’autres domaines, la démarche de
connaissance des premiers aliénistes a en effet débuté par un
regroupement et un classement des individus placés sous leur
responsabilité. Par la suite, c’est souvent à travers de nouvelles
propositions nosographiques que différents auteurs ont cherché à
traduire leurs conceptions de la pathologie mentale. Parallèlement,
dès la fin du XIXe siècle s’est manifesté le souci de disposer d’une
classification unifiée [11]. C’est de ce double mouvement que résulte
la complexité de la situation actuelle. Nous allons l’envisager, en
ayant en vue les problèmes spécifiques que pose la nosographie en
psychiatrie de l’enfant.
Parler de classification, implique une réflexion épistémologique sur
le statut des signes (sémiologie) et de leurs groupements (syndrome,
maladie) dans le champ de la psychiatrie. Il faut rappeler aussi
qu’aucune classification et même aucune sémiologie ne saurait être
indemne de préconceptions théoriques et idéologiques. Certains
auteurs adoptent, sans arrière-pensée, un modèle médical et
défendent une approche supposée objective, reposant sur
l’observation du comportement ; ceux pour qui, au contraire, la
clinique inclut la prise en compte de l’inconscient et de ses effets,
insistent sur les dimensions subjectives et intersubjectives de toute
clinique.
En deçà même de cette réflexion, développée dans d’autres articles
de cet ouvrage [9, 16], il faut s’arrêter un instant sur la question
préalable de l’intérêt, mais aussi des éventuels effets négatifs d’une
classification psychiatrique chez l’enfant. L’utilité d’une approche
nosographique est, en effet, mise en doute par nombre de
psychiatres d’enfants qui y voient même le risque que l’attribution
encore peu structurés. Les inconvénients potentiels, ou même les
dangers de « l’étiquetage », existent bien réellement. On cite
souvent, à ce sujet, les études sur l’effet « Pygmalion », biais positif
ou négatif du jugement sur le comportement ou les performances
d’un sujet quel que soit son âge, lorsque l’examinateur possède
une information préalable sur lui [1, 17]. Ce risque est accru par la
situation clinique en psychiatrie de l’enfant : même s’il présente
des symptômes témoignant d’une évidente souffrance, l’enfant est
rarement lui-même porteur d’une plainte ou d’une demande. En
fait, c’est en grande partie à travers le discours de l’entourage que
le praticien va former son jugement clinique et c’est toujours à un
groupe familial qu’il est confronté. Les exemples abondent de
situations dans lesquelles l’attribution d’une étiquette plus ou
moins sophistiquée à un comportement a pu empêcher tout accès
à une compréhension de sa signification psychologique, par
l’entourage.
Les critiques à l’égard des classifications doivent donc être
sérieusement prises en considération et être rappelées pour mettre
en garde contre les possibles mésusages qu’on peut en faire.
Cependant, une forme ou une autre de classification apparaît
incontournable dès lors que l’on cherche à regrouper son expérience
clinique et théoriser sa propre pratique, et plus encore, si l’on a
l’intention de communiquer avec d’autres collègues. De plus, la
psychiatrie de l’enfant, autant que la psychiatrie de l’adulte, a besoin
de développer sa recherche et, pour cela, des regroupements et des
définitions précises des cas sont indispensables.
Classifications et leur évolution

Il existe plusieurs systèmes de classifications psychiatriques qui ont,

jusqu’à une époque récente, connu des évolutions parallèles et
Claude Bursztejn : Professeur, service psychothérapique pour enfants et adolescents, unité de soins de
l’Elsau, 15, rue Cranach, 67200 Strasbourg, France.
indépendantes. Cependant, on note depuis quelques années des
Bernard Golse : Professeur, unité de psychiatrie de l’enfant, hôpital Necker-Enfants malades, 149-161, rue influences réciproques entre la classification américaine et celle de
de Sèvres, 75015 Paris, France.
Roger Misès : Professeur de psychiatrie de l’enfance et de l’adolescent. Université Paris-Sud (UFR Kremlin-
l’Organisation mondiale de la santé (OMS) qui tendent à se
Bicêtre), Fondation vallée, 7, rue Benserade, 94257 Gentilly cedex, France. rapprocher.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bursztejn C, Golse B et Misès R. Classifications en psychiatrie de l’enfant. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-200-B-10, 2003, 9 p.

150 573 EMC [295]

37-200-B-10 Classifications en psychiatrie de l’enfant Psychiatrie/Pédopsychiatrie

DSM-III ET IV
Tableau I. – DSM-IV. Troubles diagnostiqués habituellement au cours
Jusqu’à sa troisième édition, le Manuel Diagnostique et Statistique de l’enfance ou de l’adolescence.
des Troubles Mentaux édité par l’Association psychiatrique
américaine n’était qu’un simple glossaire, peu diffusé en dehors des Retard mental
États-Unis. Le DSM [ 2 ] -III a fait rupture par rapport aux - Léger
classifications antérieures en introduisant deux changements - Moyen
fondamentaux : - Grave
- Profond
– d’une part, chaque entité pathologique décrite a été définie par
un ensemble de critères exprimés en termes de comportement, dans Troubles des acquisitions scolaires
l’intention d’améliorer la fidélité interjuges ; - Trouble de la lecture
– d’autre part, la terminologie a été modifiée dans plusieurs - Trouble des mathématiques
- Trouble de l’écriture
domaines. Le changement le plus connu est l’élimination des notions
de névrose, de psychose et de troubles réactionnels qui constituaient, Troubles moteurs
jusque-là, les axes de référence de la psychopathologie.
- Trouble du développement de la coordination
Ces changements terminologiques ont concerné le champ de la
pédopsychiatrie : des termes nouveaux ont été introduits : « troubles Troubles de la communication
globaux du développement » (pervasive developmental disorders, - Trouble expressif du langage
mieux traduit ultérieurement par troubles envahissants du - Trouble du langage mixte réceptif-expressif
développement) désignant les psychoses spécifiques de l’enfance ; - Trouble phonologique
« trouble déficitaire de l’attention », correspondant à l’instabilité - Bégaiement
psychomotrice des auteurs français ; « angoisse de séparation », Troubles envahissants du développement
jusque-là concept psychopathologique, repris en tant que syndrome.
- Trouble autistique
Après une édition réussie (DSM-III R 1987) une quatrième édition - Syndrome de Rett
plus profondément modifiée a été publiée en 1994. - Trouble désintégratif de l’enfance
- Syndrome d’Asperger
¶ Psychopathologie de l’enfant dans le DSM-IV [4, 18]
Déficit de l’attention et comportement perturbateur
Le DSM-III et IV consacre à l’enfant un chapitre « troubles, - Trouble du déficit de l’attention et hyperactivité :
habituellement diagnostiqués au cours de l’enfance et de - type combiné ;
l’adolescence » ; celui-ci comporte dix sections (tableau I). Par - type inattentif ;
rapport au DSM-III, les différences sont nombreuses. Les troubles - type hyperactif-impulsif.
- Trouble de la conduite :
de l’identité sexuelle qui figuraient dans les chapitres consacrés à
- trouble opposition-provocation
l’enfant du DSM-III sont désormais regroupés avec l’ensemble des
troubles sexuels de l’adulte. La plupart des autres changements vont Troubles de l’alimentation
dans le sens d’un rapprochement avec la classification de l’OMS - Pica
CIM-10. C’est le cas notamment pour les troubles envahissants du - Trouble rumination
développement : ce chapitre reprend à quelques détails près, la - Trouble de l’alimentation du nourrisson
CIM-10 et les critères sont formulés de façon très similaire. En
Tics
revanche, il persiste encore des différences notables dans la
description des troubles des conduites et des troubles du déficit de - Syndrome de Tourette
l’attention. - Tic moteur ou vocal chronique
- Tic transitoire
En dehors de ces catégories spécifiques, les autres chapitres du DSM
s’appliquent indépendamment de l’âge (des indications sur les Troubles de l’élimination
modifications des critères en fonction de l’âge sont données pour - Encoprésie
certains syndromes, par exemple les troubles dépressifs). - Énurésie
Le DSM-III a apporté une autre innovation : un système multiaxial
Autres troubles de l’enfance et de l’adolescence
dont le développement s’est poursuivi dans les versions suivantes.
Dans le DSM-IV les cinq axes sont formulés ainsi : - Trouble de l’anxiété de séparation

- Mutisme sélectif
– axe I :
- Trouble réactionnel de l’attachement
• troubles cliniques ;
- Trouble mouvements stéréotypés
• autres situations pouvant faire l’objet d’un examen clinique ;
– axe II : CIM-10 [7, 18]

• troubles de la personnalité ; La Classification Internationale des Maladies de l’OMS (CIM [en

• retard mental ;
– axe III : affections médicales générales ;
– axe IV : problèmes psychosociaux et environnementaux ;
– axe V : évaluation globale du fonctionnement.
L’accent est ainsi mis sur la nécessité de prendre en considération
d’autres aspects que le diagnostic catégoriel pour évaluer la situation
d’un patient. C’est important aussi pour l’enfant, chez qui les
caractéristiques de l’environnement familial et social comme les
pathologies médicales sont particulièrement importantes à
considérer. D’autres classifications ont d’ailleurs suivi cette
démarche multiaxiale.
anglais : International Classification of Diseases] ou ICD) est
l’héritière de l’ancien projet de classification « universelle ».
Rappelons que, la CIM-9 (1975) avait introduit quelques nouvelles
entités pour la psychiatrie de l’enfant :
– les psychoses spécifiques de l’enfance (dont l’autisme infantile) ;
– les troubles de l’affectivité spécifiques de l’enfance ;
– l’instabilité de l’enfance.
Le chapitre 5 de la dixième version de la classification de l’OMS
(CIM-10), tout en tenant compte des classifications en usage dans
différents pays, a été visiblement très influencée par les innovations
terminologiques et la conception générale du DSM-III. Cependant,

2
Psychiatrie/Pédopsychiatrie Classifications en psychiatrie de l’enfant 37-200-B-10

seule la version destinée à la recherche comporte des critères

analogues à ceux du DSM. Dans la version de base, pour chaque Tableau II. – CIM-10. Chapitre V (extraits).
item sont données des descriptions cliniques accompagnées de Retard mental
directives pour le diagnostic.
F 70 Retard mental léger
F 71 Retard mental modéré
¶ Psychopathologie de l’enfant dans la CIM-10 F 72 Retard mental sévère
F 73 Retard mental profond
Il faut rappeler que la classification psychiatrique de l’OMS
correspond en fait au chapitre V « Troubles mentaux et troubles du Troubles du développement psychologique
comportement » d’une classification générale de l’ensemble des
F 80 Troubles spécifiques du dévelop- - Trouble spécifique de l’articula- F 80.0
pathologies et causes de mortalité. pement de la parole et du langage tion
Le chapitre 5 de la CIM-10 ne comporte que deux sections - Trouble du langage type F 80.1
expressif
spécifiquement dédiées à l’enfant : les « troubles du développement
- Trouble du langage type réceptif F 80.2
psychologique » et les « troubles du comportement et troubles - Aphasie acquise avec épilepsie F 80.3
émotionnels apparaissant habituellement dans l’enfance » – le retard
F 81 Troubles spécifiques des acquisi- - Trouble spécifique de la lecture F 81.0
mental étant traité dans un chapitre autonome (tableau II). tions scolaires - Trouble spécifique de l’ortho- F 81.1
Les troubles du développement psychologique incluent les troubles graphe
envahissants du développement. Pour ce dernier chapitre, la CIM-10 - Trouble spécifique de l’arithmé- F 81.2
tique
a repris la terminologie et la conception d’ensemble du DSM-III et
- Trouble mixte F 81.3
du DSM-III R. Cependant, alors que le DSM-III-R ne différenciait
que le trouble autistique et le trouble envahissant du développement F 82 Troubles spécifiques du dévelop-
pement moteur
non spécifié, la CIM-10 a introduit, à côté du trouble autistique,
plusieurs catégories qui ne figuraient dans aucune classification F 83 Troubles spécifiques mixtes du
psychiatrique jusque-là : le trouble hyperkinétique avec retard développement
mental et mouvements stéréotypés, le syndrome de Rett, ainsi que F 84 Troubles envahissants du dévelop- - Trouble autistique F 84.0
le syndrome d’Asperger. Ces deux derniers items ont été repris par pement - Trouble autistique atypique F 84.1
les DSM-IV. - Syndrome de Rett F 84.2
- Autre trouble désintégratif de F 84.3
Le chapitre « Troubles du comportement et troubles émotionnels l’enfance
apparaissant habituellement dans l’enfance », reprend, avec des - Trouble hyperkinétique avec F 84.4
regroupements différents, une grande partie des items du DSM-III retard mental et mouvements
stéréotypés
et du DSM-III R. Cependant, si on retrouve le « trouble hyperactif
- Syndrome d’Asperger F 84.5
avec déficit de l’attention », la CIM-10 introduit une catégorie
spécifique pour les « troubles hyperkinétiques associés à des troubles Troubles du comportement et troubles émotionnels apparaissant habituellement
des conduites ». dans l’enfance

Les « troubles des conduites » sont subdivisés d’une manière F 90 Troubles hyperkinétiques - Perturbation de l’activité et de F 90.0
l’attention
différente de celle adoptée dans le DSM-IV ; en outre, la CIM-10 a
- Trouble hyperkinétique et F 90.1
introduit un groupe supplémentaire : les « troubles mixtes des trouble des conduites
conduites et des émotions » dans lesquels sont individualisés, en
F 91 Troubles des conduites - Limité au milieu familial F 91.0
particulier, les « troubles des conduites avec dépression », catégorie
- Type mal socialisé F 91.1
qui n’est pas reprise dans le DSM-IV. - Type socialisé F 91.2
On peut noter aussi qu’on ne retrouve ni les « troubles de - Trouble oppositionnel avec pro- F 91.3
l’alimentation », ni les « troubles du sommeil » dans les chapitres vocation
consacrés à l’enfance (ils sont situés dans d’autres chapitres de la F 92 Troubles mixtes des conduites et - Trouble des conduites avec F 92.0
classification). des émotions dépression
- Autres F 92.8
Enfin, la CIM-10 maintient, contrairement au DSM-IV, un chapitre
traitant les aspects particuliers des troubles anxieux au cours de F 93 Troubles émotionnels débutant - Angoisse de séparation F 93.0
spécifiquement dans l’enfance - Trouble anxieux phobique de F 93.1
l’enfance sous le terme de « troubles émotionnels apparaissant l’enfance
spécifiquement dans l’enfance ». - Anxiété sociale F 93.2
Bien que cela apparaisse moins explicite que pour les DSM-III et IV, - Rivalité fraternelle F 93.3
la CIM-10 peut faire l’objet d’une utilisation multiaxiale, dans la F 94 Troubles du fonctionnement social - Mutisme électif F 94.0
mesure où les systèmes de recueil permettent d’associer plusieurs - Trouble réactionnel de l’attache- F 94.1
codes y compris s’ils figurent dans différents chapitres. Il est ainsi ment
possible d’utiliser des codes correspondant à des pathologies - Trouble de l’attachement avec F 94.2
désinhibition
somatiques ainsi que les « codes Z » du chapitre XXI : « Facteurs
influant sur l’état de santé et motifs de recours aux services de F 95 Tics - Tic transitoire F 95.0
santé », parmi lesquels sont citées des situations psychosociales, - Tic moteur ou vocal chronique F 95.1
- Syndrome de Gilles de Tourette F 95.2
importantes pour la pédopsychiatrie.
F 98 Autres troubles du comportement - Énurésie non organique F 98.0
et troubles émotionnels apparais- - Encoprésie non organique F 98.1
CLASSIFICATION FRANCOPHONE DES TROUBLES sant habituellement dans l’enfance - Trouble de l’alimentation F 98.2
MENTAUX DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT - Pica F 98.3
- Mouvements stéréotypés F 98.4
Seule classification spécifique à l’enfant et à l’adolescent, la - Bégaiement F 98.5
Classification Francophone des Troubles Mentaux de l’Enfant et de - Bredouillement F 98.6
l’Adolescent (CFTMEA) – publiée en 1988 sous la direction de
R. Misès – correspond à la mise en forme d’une tradition La liste des termes proposés est assortie d’un glossaire donnant une
nosographique qui s’est élaborée au cours du développement de la brève description de chaque catégorie, ainsi que des équivalences
pédopsychiatrie dans notre pays au cours des années 1960-1970, et avec les termes de la CIM-10.
qu’on trouvait déjà représentée dans la classification développée par La CFTMEA, classification de référence pour le recueil des
le centre Alfred Binet à Paris. statistiques des secteurs de psychiatrie infantojuvénile, fait l’objet

3
37-200-B-10 Classifications en psychiatrie de l’enfant Psychiatrie/Pédopsychiatrie

Tableau III. – Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent (CFTMEA).

CFTMEA 2000 Correspondance CIM-10

• 1.00 Autisme infantile précoce - type Kanner F 84.0
• 1.01 Autres formes de l’autisme F 84.1
• 1.02 Psychose précoce déficitaire. Retard mental avec troubles autis- F 84.1 - F 84.8
tiques ou psychotiques
• 1.03 Syndrome d’Asperger F 84.5
1.0 Psychose précoces (troubles enva-
hissants du développement) • 1.04 Dysharmonies psychotiques F 84.8
• 1.05 Troubles désintégratifs de l’enfance F 84.3 - F 84.2
• 1.08 Autres psychoses précoces ou autres Troubles envahissants du F 84.8
développement
• 1.09 Psychoses précoces ou Troubles envahissants du développe- F 84.9
ment non spécifiés

• 1.10 Schizophrénie de l’enfant F 20

• 1.11 Troubles schizophréniques à l’adolescence F 20
1.1 Schizophrénies
1. Autisme et troubles 1.110 Aspects prodromiques
psychotiques 1.111 Schizophrénie avérée F20

1.2 Troubles délirants F 22

• 1.30 Trouble psychotique aigu polymorphe sans symptômes schi- F 23

zophréniques
1.3 Troubles psychotiques aigus • 1.31 Troubles psychotique aigu polymorphe avec symptômes schi- F 23
zophréniques
• 1.38 Autres

• 1.40 Psychoses dysthymiques de l’enfant F 25 - F 30 à 39

• 1.41 Troubles thymiques de l’adolescent F30 - F 31.0 à F 31.3 - F 31.6
1.4 Troubles thymiques
1.410 Épisode maniaque
1.411 Épisode dépressif

1.5 États dépressifs après épisode psychotique F 20.4

1.8 Autres troubles psychotiques

1.9 Troubles psychotiques non spécifiés

2.0 Troubles névrotiques à dominante anxieuse F 41

2.1 Troubles névrotiques à dominante hystérique F 44 - F 48.8

2.2 Troubles névrotiques à dominante phobique F 40 - F 93.1

2.3 Troubles névrotiques à dominante obsessionnelle F 42

2. Troubles névrotiques
2.4 Troubles névrotiques avec prédominance des inhibitions

2.5 Dépression névrotique F 32 - F 33

2.6 Caractères névrotiques, pathologies névrotiques de la personnalité F 60.9

2.7 Troubles névrotiques avec perturbations prédominantes des fonctions instrumentales

2.8 Autres

2.9 Troubles névrotiques non spécifiés F 49.9

3.0 Dysharmonies évolutives F 93 - F 94

3.1 Pathologies limites avec dominance des troubles de la personnalité F 94.2 - F 60.3

3.2 Pathologies limites avec dominance schizotypique F 21

3. Pathologies limites
3.3 Pathologies limites à dominante comportementale F 91 - F 60.2
Troubles de la personnalité
3.8 Autres pathologies limites

3.9 Pathologies limites non spécifiées

3.4 Dépressions liées à une pathologie limite F 92.20

d’un large consensus dans notre pays, comme l’ont montré plusieurs
enquêtes. Elle a été admise, conjointement à la CIM-10, comme
référence pour l’enregistrement du diagnostic longitudinal, dans le
cadre du projet d’application du PMSI à la psychiatrie.
La CFTMEA est également une classification multiaxale : à côté de
l’axe I qui regroupe les catégories cliniques, elle propose sur l’axe II
de coder des pathologies somatiques ou des situations familiales
fréquemment associées aux troubles rencontrés chez l’enfant.
La CFTMEA s’appuie sur une réflexion psychopathologique inspirée
de la psychanalyse. Elle privilégie la notion de structure
psychopathologique.
Les quatre premiers chapitres (psychoses, troubles névrotiques,
pathologies de la personnalité, troubles réactionnels) correspondent
au contexte d’organisation psychopathologique dans lequel se
situent les symptômes. Il est demandé au clinicien de repérer, dans
la mesure du possible, les troubles présentés par l’enfant dans l’une
de ces catégories qui sont exclusives les unes des autres ; il peut
ainsi considérer qu’il s’agit de variations de la normale.
Les autres catégories servent à noter des éléments descriptifs
(troubles fonctionnels ou symptômes) qui peuvent s’inscrire dans
l’une des organisations structurales.
L’axe 1 de la CFTMEA vient de connaître une révision importante
[14]
; elle vise à une meilleure prise en compte de la pathologie du
bébé ainsi que de celle de l’adolescent, en même temps qu’une
meilleure compatibilité avec la CIM-10.
Cette quatrième révision dénommée CFTMEAR 2000 introduit
d’importantes innovations qui portent exclusivement sur l’axe I
(tableau III).

4
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Tableau III. – (Suite) Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent (CFTMEA).
4. Troubles réactionnels
5. Déficiences mentales
6. Troubles spécifiques du
développement et des fonctions
instrumentales
7. Troubles des conduites et des
comportements
Classifications en psychiatrie de l’enfant 37-200-B-10
CFTMEA 2000 Correspondance CIM-10
4.0 Dépression réactionnelle F 43.2
4.1 Manifestations réactionnelles F 43.2
4.2 Syndrome de stress post-traumatique F 43.1 - F 43.2
5.0 QI 50-69 • Déficiences harmoniques F 70
5.1 QI 35-49 • Déficiences dysharmoniques F 71
5.2 QI 20-34 • Déficience avec polyhandicap sensoriel et/ou moteur F 72
5.3 QI < 20 • Démences F 73
5.4 QI non spécifié • Non spécifiée F 79
• 6.00 Troubles isolés de l’articulation F 80.0
• 6.01 Troubles du développement du langage F 80.1
6.010 Retard de parole
6.011 Retard (simple) de langage F 80.1
6.012 Dysphasie F 80.2
6.018 Autres troubles du développement du langage
6.0 Troubles de la parole
• 6.02 Aphasie acquise F 80.3
et du langage
6.020 Aphasie acquise avec épilepsie
6.028 Autres aphasies acquises
• 6.03 Mutisme F 94.0
6.030 Mutisme total
6.031 Mutisme sélectif
• 6.04 Bégaiement F 98.6
• 6.10 Troubles lexicographiques
6.100 Dyslexie isolée F 81.0
6.101 Troubles de l’orthographe sans trouble de la lecture
6.1 Troubles cognitifs et des acquisi- 6.108 Autres troubles lexicographiques
tions scolaires • 6.11 Troubles spécifiques de l’arithmétique (dyscalculie) F 81.1
• 6.12 Troubles du raisonnement (dysharmonies cognitives)
• 6.13 Troubles de l’attention sans hyperkinésie
6.18 Autres troubles cognitifs et des acquisitions scolaires
6.19 Troubles cognitifs et des acquisitions scolaires non spécifiés
• 6.20 Retard psychomoteur (troubles spécifiques du développement F 82
moteur)
• 6.21 Tics F 95.2
6.2 Troubles psychomoteurs 6.210 Tics isolés
6.211 Maladie de Gilles de Tourette F 95.2
• 6.28 Autres troubles psychomoteurs
• 6.29 Troubles psychomoteurs non spécifiques
• 7.00 Hyperkinésie avec troubles de l’attention F 90
7.0 Troubles hyperkinétiques
• 7.08 Autres troubles hyperkinétiques F 90.8
• 7.10 Anorexie mentale F 50.0
7.100 Anorexie mentale restrictive
7.101 Anorexie mentale boulimique
• 7.11 Anorexie mentale atypique F 50.1
7.1 Troubles des conduites alimen- • 7.12 Boulimie F 50.2
taires • 7.13 Boulimie atypique F 50.3
• 7.14 Troubles des conduites alimentaires du nourrisson et de l’enfant F 98.2
• 7.15 Troubles alimentaires du nouveau-né F 98.2
• 7.18 Autres troubles des conduites alimentaires F 98.2
• 7.19 Troubles des conduites alimentaires non spécifiés
7.2 Conduites suicidaires
7.3 Troubles liés à l’usage de drogues ou d’alcool
7.4 Troubles de l’angoisse de séparation F 93.0
• 7.50 Troubles de l’identité sexuelle F 64.2
• 7.51 Troubles de la préférence sexuelle F 65
7.5 Troubles de l’identité et des
conduites sexuelles • 7.52 Manifestations en rapport avec des préoccupations excessives
concernant le développement sexuel et son orientation
• 7.58 Autres troubles des conduites sexuelles
7.6 Phobies scolaires
• 7.70 Pyromanie F 63.1
• 7.71 Kleptomanie F 63.2
• 7.72 Trichotillomanie F 63.3
7.7 Autres troubles caractérisés des • 7.73 Fugues F 91.2
conduites • 7.74 Violence contre les personnes F 91.1
• 7.75 Conduites à risques
• 7.76 Errance
• 7.78 Autres troubles caractérisés des conduites F 91.8
5
37-200-B-10 Classifications en psychiatrie de l’enfant
Tableau III. – (Suite) Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent (CFTMEA).
CFTMEA 2000
8.0 Affections psychosomatiques
8.1 Troubles psychofonctionnels
8.2 Troubles hypocondriaques
8.3 Énurésie
8. Troubles à expression
8.4 Encoprésie
somatique
8.5 Troubles du sommeil
8.6 Retard de croissance psychogène
8.8 Autres troubles à expression somatique
8.9 Troubles à expression somatique non spécifiés
9.0 Angoisses, rituels, peurs
9.1 Moments dépressifs
9.2 Conduites d’opposition
9.3 Conduites d’isolement
9. Variations de la normale 9.4 Difficultés scolaires non classables dans les catégories précédentes
9.5 Retards ou régressions transitoires
9.6 Aspects originaux de la personnalité
9.8 Autres
9.9 Non spécifiés
Au chapitre 1, l’intitulé de la catégorie psychoses précoces porte
désormais la mention conjointe Troubles envahissants du
développement ; cela souligne la similitude des cas recouvrant ces
deux dénominations ; mais cela sans modifier la perspective
multifactorielle offerte, du point de vue étiologique, par la
classification française. Figurent aussi, dans la nouvelle version, le
syndrome d’Asperger et les troubles désintégratifs de l’enfance.
Dans le cadre des schizophrénies, d’importantes précisions
concernent ces troubles à l’adolescence. Enfin, une sous-catégorie
détaillée des troubles thymiques apparaît, dans la mesure où ces
derniers obèrent temporairement le rapport au réel et s’associent,
souvent chez l’adolescent, à des manifestations psychotiques.
Le chapitre 3 introduit une sous-catégorie à dominante
comportementale : elle est destinée aux nombreux cas où
l’organisation limite s’exprime, surtout chez l’adolescent, par des
troubles des conduites.
Le chapitre 4 se voit doté d’une sous-catégorie : syndrome de stress
post-traumatique.
Le chapitre 7 répond aux orientations, de plus en plus répandues,
qui valorisent les expressions comportementales. Cependant, la
classification française impose de n’utiliser cette rubrique, en
catégorie principale, que dans les cas où l’étude clinique permet
d’écarter une pathologie sous-jacente qui commande le classement
prioritaire dans l’une des quatre premières catégories de l’axe I :
dans cette éventualité, l’expression comportementale apparaît en
catégorie complémentaire.
D’autres innovations concernent les correspondances entre la
CFTMEA et la CIM-10 : elles figurent désormais dans le glossaire
avec chacune des sous-catégories de l’axe I. Les conceptions
différentes qui spécifient respectivement la CIM-10 et la CFTMEA
2000 n’ont pas toujours permis de strictes équivalences, néanmoins
des progrès importants ont été réalisés dans les correspondances
proposées.
¶ Axe I bébé (compléments de l’axe I général)
Un certain nombre de situations psychopathologiques concernant le
très jeune enfant sont déjà répertoriées et donc classables au sein
des différents chapitres de la classification générale, mais les
développements récents de la psychiatrie du bébé rendent nécessaire
la création d’une section spécifique pour les troubles du très jeune
enfant (0 à 3 ans).
6
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Correspondance CIM-10
F 45.0 - F 45.1 - F 45.9
F 45.3 - F 45.4 - F 45.8
F 45.2
F 98.0
F 98.1
F 51
Il s’agit en effet de permettre au clinicien un repérage clinique plus
facile et plus congruent, compte tenu de l’évolution des
connaissances dans ce champ et de rendre possible le classement
d’un certain nombre de situations qui ne trouvent pas leur place au
sein de l’axe général.
La psychiatrie du bébé et la psychopathologie précoce ont ceci de
particulier qu’elles imposent de centrer le regard sémiologique
simultanément sur le bébé lui-même, mais aussi sur la nature du
lien entre le bébé et l’adulte qui dispense les soins et enfin sur
l’adulte de référence (soit sur l’environnement relationnel de
l’enfant).
Alors que la clinique du bébé et du lien nécessitent une codification
spécifique en axe I (axe I bébé), les particularités de l’environnement
peuvent être codées en se servant de l’axe II de la classification
générale dans la mesure où les notions de stress traumatique, de
carence, de maltraitance et de parents en grande souffrance par
exemple s’y trouvent déjà prises en compte.
Certaines situations pourront nécessiter un double codage, voire
plus, pour l’enfant (en axe I bébé), ainsi qu’une cotation (en axe I
général) correspondant à la problématique des adultes qui lui
dispensent les soins (« caregivers »).
On remarque que la notion de stress apparaît à la fois en axe I bébé
(en tant que possible facteur étiologique principal) et en axe II
(comme facteur associé).
Certains chapitres de la psychopathologie du bébé ne font pas
encore l’objet d’un consensus absolu entre les différents cliniciens et
les propositions énoncées ci-dessous ne constituent donc qu’un
matériau initial qui demande à être progressivement affiné, voire
remanié, en fonction des avancées qui ne pourront manquer d’avoir
lieu dans ce domaine au cours des années à venir.
Deux remarques à propos de l’axe I
Les troubles de l’attachement n’ont pas été retenus comme rubrique
classificatoire.
On sait en effet qu’en dépit du profond renouveau théorique qu’a
apporté la théorie de Bowlby, les différents types de schémas
d’attachement qui ont été décrits (attachement secure, attachement
insecure, attachement évitant, attachement désorganisé) apparaissent
davantage comme des catégories expérimentales que comme des
catégories étroitement corrélées avec tel ou tel profil
psychopathologique.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie Classifications en psychiatrie de l’enfant
Autrement dit encore, certains enfants à l’attachement secure
peuvent fort bien présenter des troubles du développement
psychique alors que certains enfants insecure ou évitants en situation
d’évaluation peuvent fort bien fonctionner de manière cliniquement
satisfaisante.
Seul le schéma de type désorganisé semble actuellement témoigner
d’un risque potentiel de dysfonctionnement clinique.
Les troubles de l’identité de genre n’ont pas non plus été retenus, étant
donné la difficulté pour les repérer avant l’âge de 3 ans.
En dépit des résultats énoncés par certaines études, la majorité des
cliniciens actuels met en effet en doute la possibilité même de parler
de troubles de l’identité de genre chez l’enfant préœdipien.
À cette époque de la vie, seuls seraient déjà repérables d’éventuels
facteurs de risque dont la description et la valeur prédictive sont, à
l’heure actuelle encore, fortement sujets à caution.
On signale dans l’axe I de la classification générale, au niveau de la
rubrique « troubles de l’identité de genre », que des précurseurs
peuvent éventuellement être pris en compte et cotés avant l’âge de
3 ans cf Annexe.
Problèmes posés par les classifications
actuelles
INSTABILITÉ DES SYSTÈMES CLASSIFICATOIRES
En 15 ans, trois versions du DSM et une version de la classification
de l’OMS ont été publiées, avec des différences portant sur la
terminologie, ainsi que sur l’extension des catégories (modifications
des critères). Ainsi dans une étude de Volkmar et al [19] les critères
du DSM-III, du DSM-III R et de la CIM-10 ont été appliqués à un
même groupe de patients présentant des troubles envahissants du
développement : le DSM-III-R attribuait le diagnostic d’autisme à
25 % de sujets de plus que les deux autres classifications. On
comprend que de telles différences rendent difficiles la comparaison
de recherches faites à quelques années de distance.
PRISE EN COMPTE PARTIELLE DES ASPECTS
SPÉCIFIQUES DE LA PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT
La position de principe du DSM comme de la CIM-10, qui
recommandent d’utiliser, chaque fois que possible, les mêmes
catégories et les mêmes critères chez l’enfant et chez l’adulte, va à
contre-courant des travaux visant à individualiser les aspects les
plus spécifiques de la psychopathologie de l’enfant. Elle conduit à
n’envisager la pathologie de l’enfant qu’à travers la pathologie
adulte : ainsi, dans les travaux récents, la dépression, les troubles
obsessionnels, les troubles anxieux sont abordés chez l’enfant à
partir de critères adultes. Cette approche tend à privilégier les
manifestations cliniques qui, au cours de l’enfance, annoncent une
pathologie au long cours, au détriment d’autres aspects non moins
importants, qui sont liés au développement.
Parmi les domaines propres à l’enfance, la pathologie du nourrisson
est particulièrement mal étudiée par l’ensemble des classifications
actuelles. De nouvelles classifications ont été proposées pour cet âge
(voir proposition sur l’axe 1 bébé).
Les spécificités de la pathologie à l’adolescence étaient également
insuffisamment envisagées par les classifications disponibles
jusqu’ici. Les modifications introduites dans la version révisée de la
CFTMEA visent à corriger cette insuffisance.
VALIDITÉ DES DIAGNOSTICS
Comme le rappellent Pull et al [16], la construction des DSM-III et IV
a privilégié l’établissement de critères assurant une amélioration de
la fidélité interjuges. Mais cela ne résout pas la question de la
validité des critères ni celle des catégories définies par cette
classification. Celle-ci repose avant tout sur le consensus d’un certain
37-200-B-10
nombre d’experts. La compétence de ces spécialistes n’empêche pas
l’influence de facteurs idéologiques, culturels ou des modalités
d’exercice professionnel qui diffèrent d’un pays à l’autre : on n’a
probablement pas la même perception des troubles psychotiques ou
autistiques selon que l’on voit les patients ponctuellement dans le
cadre d’un examen d’évaluation, qu’on les suit en psychothérapie
ou qu’on les voit quotidiennement dans le cadre d’un hôpital de
jour. La validation proprement dite des catégories est, comme le
rappellent Dugas et Zann [8], une démarche complexe qui fait appel
à la fois à une validation interne (cohérence des symptômes –
appréciée, notamment, à l’aide de méthodes statistiques – analyse
de cluster – qui étudient la corrélation des symptômes sur de grands
groupes) et à une validation externe (données épidémiologiques,
études longitudinales, études génétiques des agrégats familiaux,
études biologiques etc). Les recherches de ce type restent encore peu
nombreuses.
PERSPECTIVE CATÉGORIELLE OU DIMENSIONNELLE
Les classifications actuelles privilégient la catégorisation de
syndromes, c’est-à-dire qu’elles considèrent le champ de la
psychopathologie comme formé d’entités cohérentes, exclusives les
unes des autres, selon le modèle médical des entités morbides
(maladies). Or, le point de vue dimensionnel, autre alternative de la
réflexion nosographique [11, 15] est particulièrement important à
prendre en considération pour l’enfant. La plupart des troubles
décrits impliquent la référence au développement : soit que le
symptôme ne prenne valeur qu’à la condition de tenir compte du
développement normal (par exemple les manifestations phobiques),
soit que ce que l’on considère comme symptôme corresponde à un
écart, par rapport à une norme développementale. Il en est ainsi, en
particulier, pour les troubles du développement du langage oral ou
écrit, ou pour le trouble hyperkinétique dont les différents
symptômes (inattention, hyperactivité, impulsivité) sont à évaluer,
en tenant compte de l’âge. L’utilisation, comme critère diagnostique,
d’un écart statistique par rapport à la moyenne, n’est qu’une
convention transformant un paramètre dimensionnel, se situant
donc dans un continuum, en un critère catégoriel créant, plus ou
moins artificiellement, une discontinuité.
PROBLÈME DE LA COMORBIDITÉ
L’axe dimensionnel de la psychopathologie amène aussi à évoquer
la notion de pluridimensionnalité de certaines pathologies, dont la
notion de comorbidité – conçue comme la juxtaposition de
phénomènes pathologiques indépendants – ne rend que
partiellement compte. Lorsque l’on constate qu’un retard mental
coexiste dans deux tiers des cas d’autisme infantile, ne doit-on pas
considérer que l’on a affaire à une pathologie pluridimensionnelle
plutôt que de se contenter de signaler l’association de deux
syndromes (autisme et retard mental) ?
De même, les études épidémiologiques montrent que dans un grand
nombre de cas, le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité
est associé à d’autres symptômes :
– des troubles des apprentissages (retard de langage, dysphasie) ou
du langage écrit, retrouvés dans près 50 % des cas ;
– des troubles du comportement, notamment le trouble
oppositionnel, ainsi que des troubles des conduites. Dans l’étude de
Biederman et al [5] la coexistence de troubles oppositionnels atteint
65 % de cas ;
– enfin, dans 25 % à 30 % des cas, on signale l’association de
troubles émotionnels : troubles anxieux (anxiété généralisée ou
phobie) ou troubles dépressifs.
Ces données posent la question de l’homogénéité du syndrome
hyperkinétique tel que le délimitent les classifications actuelles. En
d’autres termes, est-il justifié de considérer le syndrome
hyperkinétique comme une entité spécifique et cohérente,
susceptible d’être associée à d’autres pathologies supposées
indépendantes, comme le suggère la présentation issue du DSM ?
7
37-200-B-10 Classifications en psychiatrie de l’enfant
N’est-il pas plus pertinent du point de vue clinique de considérer
qu’à côté des cas d’hyperactivité « pure », relativement minoritaires,
il existe d’autres cas dans lesquels une agitation instable vient
s’intégrer à un tableau clinique de troubles du comportement ou de
troubles anxieux, voire dépressifs ?
HÉTÉROGÉNÉITÉ DE LA PATHOLOGIE PSYCHIATRIQUE
Le DSM-IV comme la CIM-10 sont des classifications dites
syndromiques, c’est-à dire qu’en les rangeant sous le même terme
« trouble » (disorder), elles tendent à mettre sur le même plan des
manifestations de nature très hétérogène :
– des organisations pathologiques comme l’autisme ou la
schizophrénie ;
– des déficiences des acquisitions scolaires dans lesquelles il reste
difficile de dissocier la part de retard de développement, de
pathologies, et de facteurs socioculturels ou pédagogiques ;
– des situations relationnelles comme la rivalité fraternelle (item de
la CIM-10) ;
– des conduites déviantes, pour lesquelles intervient une
multiplicité de facteurs relationnels et sociaux.
Ces catégories, juxtaposées et critérisées toutes sur le même mode,
sont implicitement abordées selon un modèle médical dont la
pertinence est à discuter.
Il faut noter, cependant, l’innovation intéressante apportée par le
DSM-IV qui propose des codes supplémentaires, non critérisés, pour
un certain nombre de « situations pouvant faire l’objet d’un examen
clinique » (par exemple, les abus sexuels, les maltraitances, les
conduites antisociales, les problèmes scolaires, les problèmes
relationnels, etc).
Conclusion
Les classifications constituent un cadre dont dépendent nos capacités de
perception et de discrimination : le clinicien – particulièrement s’il est
débutant – tend à ne retenir de la réalité clinique que ce qu’il peut
nommer et à négliger ce qu’il ne peut placer sous une étiquette
préexistante. En d’autres termes, la nosographie tend à créer les objets
de la clinique.
Le DSM-III et IV énoncent dans leur préambule des mises en garde. Il
est souligné, notamment, que l’usage approprié de cette classification
nécessite une formation clinique spécialisée. Cette mise en garde paraît
plus que jamais nécessaire, surtout dans le domaine de la psychiatrie de
l’enfant dont l’enseignement, variable d’un pays à l’autre – et même
dans notre pays d’une faculté à l’autre – reste assez limité. Des
professionnels insuffisamment expérimentés (médecins généralistes,
pédiatres ou autres acteurs « primaires » de santé) risquent de délivrer
des diagnostics et des traitements, à partir de l’application mécanique
des critères du DSM ou de la CIM. On peut d’ailleurs observer que la
CIM-10, comme le DSM depuis sa troisième édition, sont présentés
sous forme de manuels très complets sans doute promis à devenir des
supports majeurs de l’enseignement et de la pratique clinique.
On peut donc conclure que les classifications sont un outil utile sans
doute, mais peut-être à ne pas mettre entre toutes les mains et dont
l’abus pourrait être dangereux pour la santé !
Annexe :
Propositions pour l’axe I bébé
Bébés à risque autistique ou psychotique
Il s’agit de bébés dont le repérage précoce est essentiel pour les
activités de prévention dans la mesure où ce sont des enfants dont
le développement semble présenter des zones de vulnérabilité ou
de fragilité susceptibles de les faire s’engager dans un
fonctionnement ou une organisation de type autistique ou
psychotique.
8
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
De nombreuses recherches sont actuellement en cours pour préciser
ou affiner les limites de ces groupes d’enfants dont le devenir ne
peut bien sûr être prédit ou figé dans une annonce qui ne viendrait
que cristalliser le risque évoqué.
Un certain nombre de symptômes – dont les regroupements peuvent
être variables d’un enfant à un autre – doivent ici avoir valeur
d’appel.
À titre d’exemples, on cite :
– l’évitement ou la perte du regard. Les conduites de détournement
du regard peuvent avoir la même valeur en privilégiant l’utilisation
du regard périphérique au détriment du regard central (angoisse
d’être pénétré par le regard d’autrui) ;
– le maintien au-delà de plusieurs semaines d’un regard adhésif en
bidimensionalité sans acquisition stable d’un regard pénétrant en
tridimensionalité ;
– une insomnie précoce, parfois massive en temps et calme (sans
appel vis-à-vis de la présence de l’adulte) ;
– une anorexie primaire grave ;
– des phénomènes cliniques de pseudosurdité. Des cris monotones,
monocordes et sans valeur relationnelle ou significative repérable ;
– l’absence d’instauration de l’angoisse de l’étranger autour du 8e
mois de vie ;
– des phobies multiples, variables, insolites et parfois intenses ;
– un évitement ou un retrait relationnel (en excluant les évitements
ou les retraits observés en cas de dépression, d’asthénie ou de
douleur physique) ;
– des troubles du tonus (en hyper- ou en hypo-) sans cause
neuropédiatrique reconnue.
C’est le regroupement et le maintien conjoint dans le temps d’un
certain nombre de ces symptômes qui doivent attirer l’attention du
clinicien.
Dépressions du bébé
« Les dépressions du bébé peuvent être liées à des situations de
carence relationnelle quantitative ou qualitative » (M Ainsworth).
En cas de carence relationnelle qualitative, on inclut ici les situations
de « syndrome du comportement vide » et celles de « dépression
blanche » décrites par L Kreisler en fonction de la date de survenue
et de la durée de la situation carentielle.
Parmi les symptômes devant faire évoquer une organisation
dépressive chez le bébé, on peut citer :
– l’atonie psychique : manque du tonus vital qui imprègne
normalement le fonctionnement psychique du bébé avec absence de
curiosité et d’ouverture envers le monde des objets et envers le corps
propre (absence d’instauration ou extinction progressive des
autoérotismes) ;
– le retrait interactif qui correspond à une absence d’engagement
dans l’échange relationnel ;
– le ralentissement psychomoteur avec mouvements répétitifs et
partiels, s’interrompant avant d’avoir atteint leur but et avec une
lenteur prédominant sur les racines tandis que les extrémités
conservent une motricité déliée (à la différence du ralentissement
asthénique) ;
– des troubles psychosomatiques d’appel ou d’épuisement : au
début de l’épisode dépressif, on a le sentiment que les divers
troubles fonctionnels de l’enfant visent à réanimer l’environnement
et à solliciter son attention tandis qu’à l’issue d’une certaine période
d’évolution, les défenses recrutées sont débordées et les troubles
fonctionnels de l’enfant traduisent alors un débordement et un
effondrement de son équilibre psychosomatique;
– l’absence de structuration de l’angoisse de l’étranger.
Bébés à risque d’évolution dysharmonique
À l’heure actuelle, il s’agit ici d’un cadre d’attente dont la pertinence
est encore sujette à caution puisqu’il paraît difficile d’affirmer la
filiation nosologique entre ces tableaux cliniques et le groupe des
pathologies limites ultérieures.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie Classifications en psychiatrie de l’enfant 37-200-B-10

Ces enfants se voient rangés sous la rubrique « MultiSystem
Developmental Disorders » (MSDD) dans la classification « 0 to 3».
On y inclut les enfants présentant des atteintes sévères, mais non
totales, de la capacité à engager une relation émotionnelle ou sociale,
des atteintes marquées de la faculté d’établir, de maintenir ou de
développer certaines formes de communication (gestuelle,
symbolique et verbale), des dysfonctionnements significatifs dans le
traitement des diverses informations sensorielles (auditives,
visuospatiales, tactiles, proprioceptives ou vestibulaires par
exemple).
États de stress
Dans le cadre de l’axe I (bébé), on prend ici en considération les
états de stress semblant intervenir en tant que facteur étiologique
principal et non pas seulement en tant que facteur associé (alors
codé sur l’axe II).
Suspectés devant des remémorations plus ou moins angoissées, des
cauchemars répétitifs, un comportement de détresse à l’occasion
d’un rappel du traumatisme ou des reviviscences imprévisibles, on
prend en compte comme critère d’inclusion une baisse de réactivité
ou une entrave au rythme du développement sur l’un au moins des
critères suivants : accentuation du retrait social, restriction du champ
des affects, régressions temporaires diverses, diminution ou
réduction des activités ludiques habituelles.
Sont également considérés comme critères d’inclusion, différents
symptômes d’augmentation de la vigilance (terreurs nocturnes,
difficultés d’endormissement, réveils nocturnes, troubles de
l’attention et de la concentration, hypervigilance et réactions de
sursaut), ainsi que l’apparition soudaine ou progressive de
symptômes qui n’existaient pas avant l’événement traumatique
(agressivité, peurs, angoisses...).
Hypermaturité et hyperprécocité pathologiques
Celles-ci peuvent concerner tout ou partie des registres cognitif,
émotionnel ou social du développement de l’enfant. Elles peuvent
se développer en secteurs (problèmes des surdons) ou, au contraire,
de manière globale. Elles peuvent être ou non une réponse à une
psychopathologie parentale. Dans le premier cas, elles ont une
valeur conflictuelle, dans le second cas un fondement
développemental.
Retards d’acquisition divers (dans le champ du développement
psychomoteur, langagier, cognitif...)
Se reporter à la catégorie 6 de l’axe I général.
Troubles des grandes fonctions psychosomatiques (sommeil,
alimentation)
Rubrique à prendre en compte quand les troubles fonctionnels
considérés ne s’intègrent pas dans un tableau dépressif caractérisé.
Distorsions du lien
On ne peut pas décrire, dans l’absolu, une qualité du lien qui serait
dite « normale ». Seuls comptent en fait les aspects dynamique,
ouvert et créatif du lien parent-enfant et notamment du lien mère-
enfant dont il importe ainsi de prendre en compte de nombreuses
possibilités de variations de la normale.
La pathologie du lien renvoie à un double registre, qualitatif et
quantitatif.
Le registre quantitatif des distorsions du lien implique l’idée qu’une
modalité particulière du lien devient prévalente, répétitive et
monotone, imprégnant la relation adulte-enfant de telle sorte que
celle-ci se fige en perdant alors tout degré de souplesse et de liberté.
À titre d’exemples, on retiend pour l’instant les rubriques suivantes :
– variations de la normale ;
– contrôle intrusif ;
– relation adhésive ;
– troubles de la régulation (hypersensible, sous-réactive, impulsive,
autre) ;
– relation chaotique (désorganisée, inclassable).

Références
[1] Abella A, Dufresne P, Gex-Fabry M, Matthews R, Waelti-
Baume N, Manzano J. L’effet Pygmalion en pédopsychia-
trie : relations entre les prédictions des cliniciens et les rup-
tures de traitement. Une étude prospective. Neuropsychiatr
Enf Adolesc 2000 ; 48 : 14-24
[2] American psychiatric association. Diagnostic and statistical
manual of mental disorders (DSM III). Washington, 1980
[3] DSM-III-R Manuel diagnostique et statistique des troubles
mentaux. Paris : Masson, 1989
[4] American psychiatric association. Diagnostic and statistical
manual of mental disorders - revised (DSM IV). Washing-
ton, 1994
[5] Biederman J, Faraone SV, Hatch M, Mennin D, Taylor A,
George P. Conduct disorder with and without mania in a
referred sample of ADHD children. J Affect Disord 1997 ; 44 :
177-188
[6] Bursztejn C, Mazet PH. Nouvelles classifications en psychia-
trie de l’enfant. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et
Médicales Elsevier SAS, Paris), Psychiatrie, 37-200-B-10,
1991 : 1-6
[7] CIM-10 / ICD 10. Classification internationale des troubles
mentaux et des troubles du comportement. Paris : Masson,
1993
[8] Dugas M, Zann M. Historique et évolution des idées sur la
maladie dépressive de l’enfant et de l’adolescent. In :
Mouren-Siméoni MC éd. La maladie dépressive chez
l’enfant et l’adolescent. Ciba -Geigy, 1986
[9] Guilé JM, Bilbeau G. Discussion critique des grilles sémio-
logiques et nosographiques. Encycl Méd Chir (Éditions
Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Psychiatrie,
37-715-A-30, 1995 : 1-4
[10] Herzog DB, Rathbun JM. Childhhod depression: develop-
mental considerations. Am J Dis Child 1982 ; 136 : 115-120
[11] Lempérière T. L’intérêt des classifications en psychiatrie.
Encéphale 1995 ; 21 : 5-7
[12] Lesur A, Féline A. Systèmes de critères diagnostiques : vali-
dité et fidélité. Psychiatr Psychobiol 1987 ; 2 : 8-16
[13] Misès R, Quemada N. Classification française des troubles
mentaux de l’enfant et de l’adolescent. CTNERHI, Vanves,
1993
[14] Misès R, Quemada N. Classification française des troubles
mentaux de l’enfant et de l’adolescent. R 2000. Paris :
CTNERHI, 2002
[15] Pull CB. Le DSM IV. Encéphale 1995 ; 21 : 15-20
[16] Pull CB, Guelfi JD, Pull MC. Critères diagnostiques en psy-
chiatrie. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médica-
les Elsevier SAS, Paris), Psychiatrie, 37-102-15, 1995 : 1-8
[17] Rosenthal R, Jacobson L. Pygmalion in the classroom.
Teacher expectation and and pupil’s intellectual develop-
ment. New York : Holt Rinehart and Winston, 1968
[18] Sartorius N. Classification des troubles mentaux selon la
CIM-10. Encéphale 1995 ; 21 : 9-13
[19] Volkmar F. Three diagnostic systems for autism: DSM-III,
DSM-III-R and ICD-10. J Autism Dev Disord 1992 ; 22 :
483-492

9
 ¶ 37-200-B-25

De la psychiatrie périnatale
à la psychiatrie néonatale
N. Garret-Gloanec, Y. Gloanec

Nous essaierons de définir, dans cet article, l’état actuel de la psychiatrie néonatale en France au sein de
la psychiatrie périnatale. Cette description nous est bien spécifique car elle n’a pas d’équivalence dans les
autres pays. La pédopsychiatrie de secteur a construit un corpus théorique et pratique riche, issu, sans
aucun doute, de son histoire faite de collaborations avec les professionnels de divers horizons (pédiatres,
psychomotriciens, infirmières puéricultrices, assistantes sociales...). Les outils qu’elle utilise empruntent
aux différentes théories de l’attachement, psychanalytique, systémique, des interactions, des
compétences du bébé, des neurosciences. Après avoir défini notre objet, nous ferons un tour rapide des
théories et nous privilégierons l’approche corporelle de la construction psychique du bébé dans la relation
à ses parents. Nous ferons une place importante aux identifications intracorporelles pour comprendre et
soutenir les relations avec le bébé. Nous aborderons les pathologies ou troubles relationnels les plus
fréquents (dépression, psychose, carences, maltraitance) et présenterons les voies actuelles de traitement
possibles (sans aborder les traitements médicamenteux des mères). Le traitement privilégié sera celui de
l’observation thérapeutique ou attention soutenante, souvent à domicile ou sur le lieu de vie du bébé. La
fonction tiers, de pare-excitation entre la mère et le bébé (attention portée à l’interaction), est une
composante thérapeutique à laquelle nous ajoutons une préoccupation particulière pour créer un espace
soutenant le développement du bébé fait d’un espace psychique particulier chez la mère (attention à la
mère) et d’un espace de sécurité, pour l’enfant, favorable aux expériences (attention au bébé). Enfin,
nous donnerons quelques pistes à explorer pour les années à venir : l’amélioration de nos connaissances
du bébé de moins de 2 mois, l’utilisation de l’autonomie libre comme base de sécurité interne, la création
de crèches thérapeutiques pour prévenir les effets des dysfonctionnements interactifs.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Psychiatrie néonatale ; Psychiatrie périnatale ; Activité motrice autonome ; Interaction ;
Carence ; Dépression ; Psychose ; Observation participante

Plan ¶ Traitement 6
Grossesse 6
¶ Définition 1 Période postnatale 6
Observation thérapeutique 6
¶ Histoire et contexte 2
Familles carencées 7
¶ Objet de la psychiatrie périnatale et moyens thérapeutiques 2 Mère psychotique 7
Cadre 2 Dépression maternelle 7
Premiers outils thérapeutiques 2 Relations parents-bébé pathogènes 7
Clinique des pédopsychiatres 3 Souffrance du bébé 8
Rôle du pédopsychiatre 3 Placement provisoire 8
Présence parentale 3 Travail sur la stabilité 8
¶ Théories 3 Émotions 9
Attachement 3 Fonction contenante 9
Interaction 3 ¶ Conclusion 9
¶ Pathologies 4
Dépression maternelle 5
Dépression du bébé 5
Mère psychotique 5 ■ Définition
Carences de maternage 5
Maltraitance 6 La psychiatrie périnatale (PPN) est un champ d’activité
relativement large, ouvert aux pédopsychiatres depuis le début
des années 1980. En 1983, le deuxième congrès mondial de la
psychiatrie du nourrisson s’était déroulé à Cannes. Tous les
grands noms (pédiatres, pédopsychiatres, psychanalystes) étaient

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 1
37-200-B-25 ¶ De la psychiatrie périnatale à la psychiatrie néonatale
présents ; les pédopsychiatres français y découvraient des pistes
intéressantes et pouvaient exposer les travaux qu’ils
entreprenaient.
Par la suite, un lien conceptuel et pratique s’est fait entre
l’abord des pathologies maternelles autour de la naissance et
leur impact perçu sur le développement du bébé. L’intérêt
suscité, dans la suite des travaux de Brazelton [1] , sur les
compétences du nourrisson a permis de redécouvrir les théories
de l’attachement de Bowlby [2], puis d’élaborer avec Stern les
théories de l’interaction entre le nouveau-né et son entourage.
Les psychanalystes postkleiniens se formaient à l’observation du
nourrisson selon la méthode de Bick [3] et peu à peu se cons-
truisait une psychopathologie du bébé. Les pédopsychiatres
français, à la suite de Lebovici [4], ont enraciné leur pratique
dans cette découverte du monde psychique de l’enfant au sein
de son histoire familiale (le mandat transgénérationnel) en
même temps qu’ils s’intéressaient au phénomène de
parentalisation.
La PPN s’est ainsi créée et le terme fut consacré lors de
colloques pour enfin prendre ses lettres de noblesse avec le titre
« Psychiatrie périnatale » du livre de Lebovici et de Mazet publié
aux PUF en 1998 [5].
Le champ de la PPN s’étend de la grossesse à la fin de la
première année de l’enfant. L’évolution des connaissances pose
aujourd’hui la question de la nécessité de se pencher encore
plus précisément mais aussi avec plus d’acuité et de continuité
sur les 6 premières semaines de vie qui constitueraient, en
quelque sorte, le temps d’une psychiatrie néonatale. Cette
période reste encore inconnue et mystérieuse. Nous pensons
qu’elle est à prendre en considération sans pour autant la
détacher de l’avant et de l’après.
Pour les pédiatres et les gynéco-obstétriciens, le temps de la
périnatalité est divisé en une période prénatale qui couvre la
phase préconceptionnelle jusqu’à la naissance (hors interruption
volontaire de grossesse) et d’une période postnatale à 28 jours
ou jusqu’à la fin de l’hospitalisation lorsque les nouveau-nés
sont hospitalisés.
■ Histoire et contexte
La psychiatrie s’est penchée sur ce temps de la vie par
l’intermédiaire des pathologies mentales des mères [6] qui sont
apparues comme spécifiques : la psychose puerpérale, la dépres-
sion du post-partum. Si dans les autres pays et en particulier au
Royaume-Uni ce sont les psychiatres d’adultes qui ont maintenu
cet intérêt et qui sont responsables d’unités mère-bébé, en
France en revanche (comme en Suisse et en Belgique) ce sont
les pédopsychiatres qui ont repris ce champ à leur compte
mettant ainsi l’accent sur la relation et sur les effets de la
pathologie maternelle sur le bébé. Le regard s’est déplacé de la
mère sur l’entre-deux (mère-bébé, parents-bébé) pour remonter
dans la lignée transgénérationnelle puis redescendre à nouveau
pour vraiment découvrir le bébé. Nous pouvons dire qu’en
France nous en sommes à cette étape et qu’elle est, comparée à
la PPN internationale, particulièrement originale. Le regard du
soignant rebrousse chemin, du bébé vers les parents et à travers
eux vers les grands-parents. La PPN amorce également une
remontée dans le temps de la vie. En effet, depuis une à deux
décennies elle s’est familiarisée avec le beau bébé de 9 mois, a
découvert celui de 3 mois et commence à s’interroger sur celui
de moins de 40 jours, temps qui correspond en partie à celui du
congé maternité pour la mère et durant lequel elle est chez elle,
souvent seule avec lui. Le profond désarroi dans lequel sont
plongés la mère et le père face à ce nourrisson aux manifesta-
tions déroutantes est trop méconnu. Il serait désormais souhai-
table (et nous nous y employons) de se pencher sur cette
souffrance familiale périnatale constituante qui peine à
s’appuyer sur les ressources des familles dispersées. Ces souf-
frances trouvent normalement une résolution mais elles peu-
vent devenir pathogènes dans cette période vécue sous tension,
confuse, envahie par le corps et ses productions, soumise à un
sentiment de « vidange » psychique et d’un épuisement dans
lequel le temps et l’espace, les limites psychiques et corporelles
se diluent.
2 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
La psychopathologie maternelle et paternelle présente une
spécificité qui est à l’origine d’interrogations, de recherches
centrées sur ce temps de la vie. Le lien fort qui existe entre
devenir parent et être bébé, les capacités de remaniement
observées, la grande fragilité mais aussi la richesse de cette
période ont mobilisé les psychiatres afin d’apporter un soin qui
tienne compte de ces facteurs. Mais le trouble du parent, s’il
englobe son histoire d’enfant, présente aussi une force considé-
rable pour le bébé, impact dont il serait réducteur de penser
qu’il est direct, systématique, linéaire, unicausal. En regard de
cette complexité, nous retrouvons sur ce temps de la vie un
grand nombre de professionnels qui sont de véritables partenai-
res des psychiatres de bébés. Sont conviés autour du berceau
ceux qui entourent la femme devenant mère, ceux qui atten-
dent le bébé, professionnels du soma, du psychisme, représen-
tants de la société. La PPN est le lieu d’une transdisciplinarité
intense et indispensable.
Les confrontations d’approches très diverses sont à l’image de
celles qui se jouent chez le bébé et les parents où tout ce qui
est psychique s’exprime préférentiellement par le corps, obli-
geant chacun à un retour sur son propre corps et à ses propres
émotions. La compréhension de ce qui se construit s’appuie sur
l’observation et l’appréhension des éprouvés avant même
l’utilisation de la parole.
■ Objet de la psychiatrie périnatale
et moyens thérapeutiques
Cadre
La PPN a pour objet les modifications que vit un couple
lorsque le projet de devenir parent se réalise : les transforma-
tions vécues par la future mère et le futur père durant la
grossesse, les représentations durant cette période et la relation
qui se vit avec le fœtus, le moment de la naissance et les
bouleversements qui ont lieu à ce moment-là, enfin la cons-
truction psychique du bébé incluant la dimension somatique,
dans une dimension développementale et psychodynamique en
relation avec l’environnement. Elle considère qu’il y a une
continuité entre ces différentes étapes et en tient compte dans
les réponses préventives, thérapeutiques qu’elle met en œuvre.
Elle a développé des outils d’appréhension et de compréhension
en référence à diverses théories : expérimentales, des neuro-
sciences, des compétences du bébé, de l’attachement, de la
psychanalyse et des théories systémiques pour l’étude de
l’interrelation et des interactions.
La PPN intervient lors de la présomption de risques pour le
bébé lorsqu’une pathologie parentale existe ainsi qu’une
pathologie ou une souffrance du bébé. Sa fonction est préven-
tive et thérapeutique.
Nous nous centrons, dans ce travail, sur la période immédiate
après la naissance, période que nous appellerons néonatale et
l’envisageons jusqu’à la fin de la première année faute de
données actuelles suffisantes concernant les 6 premières
semaines de vie. Nous n’abordons pas la question des problèmes
somatiques, des pathologies de la grossesse, de l’accouchement,
du bébé, qui à eux seuls mériteraient l’élaboration d’un article,
en sachant que la PPN y apporte sa contribution. Enfin, nous
ne traitons pas la prescription médicamenteuse dont les carac-
téristiques sont particulières durant la grossesse et lors de
l’allaitement.
Premiers outils thérapeutiques
Ce sont ceux qui passent par les parents et plus particulière-
ment par la mère [5, 7], ceux qui portent et enveloppent les
interrelations parents-bébé sont issus de l’observation selon
Bick [3, 8], ceux qui envisagent plus encore le bébé sont dans la
lignée de Pikler [9-11].
Ainsi, la PPN est transdisciplinaire, le bébé et ses parents sont
le lieu de rencontre des sages-femmes, puéricultrices, gynéco-
obstétriciens, pédiatres, psychiatres... qui se posent la question
du comment s’effectue le mystère de la vie et du comment

surviennent les « avatars » dans la relation. Ce modèle polyfac-
toriel, jamais clos, s’appuie sur une confiance indispensable
entre professionnels afin que chacun interroge l’autre, non pour
se renvoyer l’énigme mais pour la dénouer ensemble. Cette
mutualité est une condition pour créer une alliance thérapeuti-
que avec les parents et leur bébé afin d’entrer dans leur monde
interpersonnel.
Clinique des pédopsychiatres
C’est celle du récit, du discours et du corps en relation, alliant
description, témoignage et remémoration. Comment faire pour
que cette clinique ne soit pas engloutie par le récit parental si
riche à ce moment de la vie, récit qui masque l’observation et
altère les capacités de description de l’interrelation et encore
plus celles de la perception de l’expression corporelle du bébé ?
La PPN est certes celle du passé qui se représente dans cette
nouvelle histoire en présence d’un bébé, elle l’est également
dans la mise en route d’une nouvelle histoire qui ne peut se
dire qu’à travers le corps de l’enfant, d’autant plus qu’il est
jeune. Dans ce corps se déroule l’histoire de sa construction, il
est le théâtre du vécu psychique du bébé.
La richesse de la PPN vient de l’obligation faite, devant le
berceau, d’intégrer ces différentes approches. La pédopsychiatrie
se doit de développer des outils d’approche où la clinique est
essentielle. L’enseignement de Bick transmis par des collègues
comme Geneviève et Michel Haag repose très clairement sur
cette base. L’observation du nourrisson en est le nœud, elle se
comprend comme une attention contenante [12], porte d’entrée
pour une compréhension et une action soignante respectueuses
des capacités et des sensibilités de chacun. L’étude des interac-
tions et l’analyse des formes d’attachement ne sont pas exclues
de cette observation qui tient compte également du ressenti et
des éprouvés de l’observateur [13]. Celui-ci est en position de
témoin participant à un moment de vie où le bébé comme ses
parents sont dans des mécanismes de projection et de régression
puissants qui l’englobent lui aussi.
Rôle du pédopsychiatre
Le pédopsychiatre, face aux futurs parents, est attentif à leur
état psychique. Il se préoccupe de leur devenir avec le sentiment
d’un risque encouru et, simultanément, d’une chance de
mobilisation possible [14]. Il connaît les facteurs de décompen-
sation mais aussi les promesses d’une reprise des capacités
structurales [15]. Il est également attentif pour le fœtus (encore
trop négligé car pensé comme relativement protégé), puis pour
le bébé compte tenu de la richesse des échanges et leur impact
sur le développement à cet âge. Les effets du bébé sur la
pathologie maternelle sont, sans doute, sous-estimés car ils
s’expriment de préférence soit en présence du bébé, soit
lorsqu’on s’adresse à la partie maternelle de la femme. Cette
dimension pathologique reste souvent méconnue de nos
collègues psychiatres d’adultes lorsqu’elle n’envahit pas entière-
ment le champ psychique. En revanche, le pédopsychiatre y est
particulièrement sensible car il reste en relation avec le bébé et
la partie bébé de la mère [7]. Il est attentif aux conséquences de
la pathologie maternelle sur la construction psychique du bébé
dans une sorte de boucle interactive pathologique. Sa position
est cependant ouverte, réceptive pour devenir descriptive
(comme il pourrait l’être lors de la contemplation d’un pay-
sage), mettant de côté les théories afin d’approcher chaque
dyade dans la richesse et la nouveauté créative des premières
relations. L’attitude descriptive met de côté, dans un premier
temps, le repérage d’indices, c’est-à-dire le repérage de critères
négatifs (signes ou symptômes) base de l’enseignement en
médecine. La PPN a pour but de laisser chaque bébé et ses
parents découvrir leurs propres modalités d’échanges, leurs
appuis [16], leur place dans l’histoire familiale afin qu’il puisse se
construire harmonieusement dans sa double lignée.
Présence parentale
Une des composantes majeures serait la possibilité pour le
père et la mère d’être ensemble autour du berceau, de devenir
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
De la psychiatrie périnatale à la psychiatrie néonatale ¶ 37-200-B-25
parents pour cet enfant-là. Pour beaucoup de nos consultants,
ce « simple » fait est trop complexe, demande une structuration
des liens sous une autre forme que l’identification adhésive.
Une partie des parents, qui nous consultent, ont une altération
des possibilités de solidarité qui malheureusement rencontre nos
difficultés institutionnelles à prendre en compte le père et la
mère dans leur individualité et leur complémentarité autour du
berceau. Le psychiatre se pose la question de sa position à la
fois ouverte à la créativité spécifique de chaque constellation
tout en tenant compte des dysfonctionnements et des voies à
trouver pour leur résolution.
L’observation participante inclut la perception des diverses
interactions (biologique, comportementale, affective, fantasma-
tique, symbolique) et des compétences du bébé [17]. Le souci est
celui de sa construction psychoaffective, dans ses bases et ses
différentes fonctions, ou lieux d’expression, que sont les
développements psychomoteur, cognitif et le langage. Les
mécanismes en jeu sont nombreux et nous parvenons à les
appréhender en observant le bébé, certes dans son environne-
ment immédiat, mais en étant aussi sensible à son histoire à
travers celle de ses parents [18]. Nous considérons les interrela-
tions précoces, l’importance des mécanismes projectif, intersub-
jectif et intrapsychique qui se manifestent par le corps, les
phénomènes de transmissions transgénérationnelles, l’étude de
la psychopathologie parentale et son retentissement, les repré-
sentations d’attachement des parents (ou modèles internes
opérants) et leur effet sur l’attachement en cours du bébé [19].
■ Théories
Nous ne reprenons pas en détail les théories concernant les
compétences interactives précoces, ni de l’accordage, ni enfin de
l’attachement et de sa représentation chez l’adulte. Elles sont
toutes essentielles et complémentaires. Leur intérêt actuel se
situe dans les ponts entre elles, les liens entre ces concepts
ouvrant à une meilleure compréhension du fonctionnement du
bébé.
Les grands points à retenir sont l’étroite relation entre le bébé
et l’adulte qui lui prodigue des soins, leurs compétences
réciproques, la capacité d’y avoir accès et d’engager un accor-
dage qui soutient la transmission transgénérationnelle. Les
questions qui se posent devant un bébé sont : comment s’opère
le passage d’un monde représentationnel d’un adulte à celui
d’un enfant, par quel génie le monde du bébé s’organise et
prend sens dans cette histoire qu’il prolonge ? [20].
Attachement
Il se réfère aux cinq critères de Bowlby [21] : échange de
sourire, solidité du portage, chaleur de l’étreinte, douceur du
toucher et interaction lors de l’allaitement auxquels Anzieu
ajoute la concordance des rythmes [22, 23]. Ce besoin d’attache-
ment du bébé réactive chez la mère ses expériences précoces de
lien avec sa propre mère et les représentations qu’elle s’en est
faite. C’est sur cet arrière-plan qu’elle s’appuie pour offrir à
l’enfant une base de sécurité propre à laisser se créer des
modalités d’interaction comportant un style personnel fait
d’invariants et d’écarts [19].
Interaction
Elle a un support bien physique, il est sensoriel et moteur
(tonique). Bullinger [9] montre comment, à travers le concept de
régulation tonique, un sens est donné aux états tonicoémotion-
nels, qui va constituer la face externe de l’enveloppe corporelle.
Il cite Wallon pour qui l’activité de répétition permet l’élabora-
tion de noyaux représentatifs, points d’appui pour de nouvelles
émotions qui vont progressivement se diversifier. Ces apports
concernant les aspects toniques et émotionnels, comme celui
d’équilibre sensoritonique, reliant les dimensions biologiques,
physiques, sociales et cognitives sont indispensables pour
comprendre le bébé. Ajuriaguerra [24] a décrit le « dialogue
tonique », interaction entre le bébé et la personne qui le porte,
conception que nous retrouvons chez Winnicott et qui est
3
37-200-B-25 ¶ De la psychiatrie périnatale à la psychiatrie néonatale
manifestement primordiale, ce dont nous faisons l’expérience
quotidiennement dans les unités mère-bébé. Dans cette situa-
tion, les échanges, qui prolongent ceux perçus par le fœtus
pendant la grossesse, sollicitent les flux vestibulaires, tactiles,
olfactifs, auditifs et visuels. Les modulations produites par
l’adulte donnent sens aux variations inévitables. Le bébé a la
capacité, dans une situation d’accordage affectif, de reproduire
l’état émotionnel de l’adulte transmis suivant un mode sensoriel
en le transposant en une autre modalité sensorielle : c’est ce que
Stern appelle la transmodalité [25] . La perception amodale
contribue à former un sens du soi et de l’autre émergent [26].
Piaget insiste sur cette continuité entre le biologique et le
psychologique [27, 28]. Nous pensons le comprendre comme un
matériau sur lequel la subjectivité se construit. Ajuriaguerra s’est
appuyé sur cette double compréhension du développement
enraciné sur des bases physiologiques mais aussi sur les notions
d’émotion et de tonus [24].
Psychomotricité
Elle s’est ainsi développée en reposant sa théorie sur les
articulations entre le corps et le développement du psychisme
comme première expression cognitive et fondement indispen-
sable à l’intelligence. La sensorimotricité tient une place centrale
en PPN et les psychomotriciens sont des partenaires clés.
Winnicott situe le développement du bébé dans la relation à la
mère (celle donneuse de soins), celle qui assure trois fonctions :
de holding comme facilitateur de l’intégration sensorimotrice ;
de handling facilitateur de l’autonomie ; de personnalisation et
de relation d’objet comme base de toute relation humaine [29].
C’est la préoccupation maternelle primaire qui confère à la mère
une sensibilité accrue au corps du bébé et au sien propre. Nous
retrouvons la sensorimotricité, le dialogue tonique, à la base de
l’attachement et de la relation d’objet qui se manifestent dans
les interactions. L’un s’origine dans l’autre sans que nous
puissions les séparer. Winnicott met l’accent sur l’importance de
soins parentaux appropriés [29]. La qualité sensorimotrice de
l’enveloppe, la qualité tonique du portage assurent un senti-
ment de continuité à l’enfant d’où peu à peu émergera le
sentiment de la séparation du « soi ». Cette dernière phase exige
l’instauration d’une sécurité interne fondatrice d’un narcissisme
de qualité.
Le corps sert de vecteur relationnel entre l’adulte et le bébé.
Ce dernier éprouve ses ressentis suivant des rythmes, des
variations de ces rythmes, des répétitions associées à des
éprouvés. Il en détache des structures sous forme d’éléments
invariants mais aussi des différences auxquelles il raccorde des
éprouvés de tonalités variées. Pour qu’il parvienne à cette
performance, il faut certaines conditions de sécurité, de prévisi-
bilité. L’adulte maternant joue cette fonction en puisant en lui
une sensibilité à la hauteur de celle du nourrisson. Entre la mère
et le bébé, l’accordage affectif se dote d’un style, coloration de
la communication émotionnelle entre eux deux. Ces interrela-
tions ont en premier une représentation et une expression
motrice. Les liens de connaissance sont des liens émotionnels
exprimés à travers le corps. Selon Fonagy [30], la concordance
des états entre le donneur de soin et l’enfant permet une
internalisation de l’état mental de l’adulte dans le contexte où
cela se produit. Sur cette base, il peut progressivement com-
prendre les états mentaux (thymiques et cognitifs) de l’interlo-
cuteur et développer ce que Fonagy appelle une fonction
réflexive qui caractérise l’accès à l’intersubjectivité [30].
Cet aspect en PPN est passionnant car il est source de
fascination devant la beauté de ce qui se déroule dès lors que
nous acceptons de nous situer dans une attention observante.
Nous découvrons simultanément les possibilités thérapeutiques
qui s’ouvrent à partir de cette présence attentive. Cet émer-
veillement [31] ne va pas sans douleur muette face aux ruptures
d’accordage, au non-respect des besoins et des éprouvés archaï-
ques que nous observons et qui font écho fortement en nous
compte tenu de l’état de réceptivité dans lequel nous sommes.
Le bébé a besoin de cette fonction maternelle contenante de
l’objet primaire, fonction qui maintient une continuité indis-
pensable grâce à la présence d’une mère physiquement présente
et malgré ses absences ou distances relationnelles [32]. Le bébé
4 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
peut, en la présence de la mère, vivre les échanges à travers son
corps par le mécanisme d’identifications intracorporelles décrites
par Haag [33].
Régulation tonicoposturale
La régulation tonicoposturale selon Bullinger intègre parfaite-
ment les théorisations de Haag [34]. Il décrit la nécessité de
l’objet d’arrière-plan primaire introjecté par le bébé pour
constituer les premiers marqueurs de solidité interne. Celle-ci
s’associe à l’interpénétration des regards et à la liaison visuoma-
nuelle [35]. Le jeune enfant, pour lancer la main vers l’objet et
maintenir son attention vers celui-ci, a besoin de cette solidité
interne. Le tonus de la mère soutient celui de l’enfant grâce à
un ajustement postural et un dialogue tonique harmonieux.
Cette harmonie est vite atteinte par des altérations thymiques
de la mère ; on comprend alors comment la thymie maternelle
s’exprime par son corps et ses modulations posturales et
toniques. Par ce canal, le bébé perçoit la nature des variations
thymiques et les intériorise.
Relation mère-bébé
Chaque relation entre une mère et son bébé est spécifique,
comporte ses propres structures rythmiques détachables par
l’enfant au milieu de toutes les perceptions sensitivosensorielles
dans un contexte émotionnel particulier. Les soins maternels
tissent ce langage corporel interactif permettant de construire
un sentiment d’« appartenance mutuelle ». Le bébé en bonne
santé, dans une relation suffisamment satisfaisante, grâce à la
maturation de son système sensitivomoteur, se lance à la
« conquête des capacités actuelles et nouvelles » [36]. Il apprend
par lui-même, montre le chemin à l’adulte, initie des échanges
intéressants. Ses activités motrices sont à la source de son
activité mentale, elles en sont le reflet, langage qui se construit
au même rythme que le développement sensorimoteur. On
observe une spirale entre l’activité motrice, la différenciation
progressive des sensations et l’activité mentale [37]. Au milieu
d’un apparent magma de tensions internes, d’affects confus,
d’angoisses primitives et de désorganisations apparaissent peu à
peu des attitudes diversifiées. L’enfant se les répète, les exprime
seul et dans l’interaction, semble en devenir maître et en faire
sa coloration personnelle. Cette maîtrise progressive associée à
une forme d’émergence de prise de conscience est très subtile,
elle demande de la part de l’observateur une grande connais-
sance de cet enfant (de ses parents et de la relation qu’ils ont
entre eux) obtenue grâce à une attention et une observation
respectueuses des modalités relationnelles et de son climat [38].
L’enfant construit, élabore son espace mental à travers son
corps : « à cet âge tout passe par le corps pour être peu à peu
élaboré dans un espace mental ; toutes les grandes fonctions,
cognitives, affectives, relationnelles, prennent racine et se
construisent à partir de ce fonctionnement comportemental
sensorimoteur préverbal du bébé » [36].
L’existence de la PPN vient de la prise en compte des aléas
survenant dans ces processus. Aléas d’origines multiples et dont
l’importance modifie fondamentalement la construction du
bébé mais pas irrémédiablement. La PPN s’appuie sur ces
nouvelles connaissances pour créer des réponses souples,
diversifiées et multidisciplinaires afin de répondre aux besoins
des enfants et de leurs parents. Le projet est de modifier le cours
des évènements, non pas vers une histoire normée ou norma-
tive, mais vers une histoire personnelle structurante. Les formes
de réponses thérapeutiques qui se sont mises en place se
fondent sur l’expérience des secteurs de pédopsychiatrie et
tiennent compte des facteurs particuliers liés à l’âge des enfants.
■ Pathologies
À quels types de pathologies s’adressent ces soins ? Comment
s’inscrivent dans le bébé les dysfonctionnements interactionnels
pathologiques ? Bullinger nous éclaire sur ces processus chez le
tout-petit lorsqu’il nous décrit le fonctionnement d’une « boucle
archaïque » [9]. Lors de dysfonctionnements interactionnels, que
ce soit dû à la mère, au bébé ou aux deux, nous percevons une

atteinte des capacités de dialogue qui s’exprime dans la syn-
chronisation tonicoémotionnelle. L’équilibre entre la régularité
(de la vigilance, des flux sensoriels, du milieu humain, des
représentations), la régulation tonique (dans les échanges
physiques) et le fonctionnement de ces capacités de dialogue et
de synchronisation tonicoémotionnelle constituent ce que
Bullinger appelle la « boucle archaïque » sur laquelle (et à
laquelle) s’appuie (s’intrique) la boucle cognitive. Les aspects
tonicoémotionnels et cognitifs sont entièrement liés [9].
Dépression maternelle
Ainsi, la dépression maternelle peut rendre inadéquate la
synchronisation de l’accordage qui s’appuie sur le dialogue
tonique. Le partage émotionnel est pauvre dans ces cas et le
bébé ne peut développer l’attention conjointe nécessaire au
développement cognitif. Il ne peut être indifférent à la thymie
maternelle qui s’exprime autant à travers le tonus utilisé dans
l’ajustement postural que dans les échanges de mimiques et de
sons [18]. Le dialogue tonique, associé à un échange de regard
pauvre, non centré sur la fovea, dessine une interaction
spécifique. Un des premiers signes de souffrance chez le bébé est
son expression tonique associée à un évitement fréquent du
regard (signe de retrait affectif avant d’être signe d’un ensemble
diagnostique) [39]. Cette question de la dépression maternelle est
tout à fait centrale en PPN, même si la question de la carence,
des négligences et de la discontinuité est finalement plus
problématique et plus délicate encore dans son approche
thérapeutique (cf. infra).
L’inadéquation maternelle aux besoins psychiques du bébé
dans cette constellation dépressive crée des dysfonctionnements
dans l’accordage affectif. Le retrait émotionnel dans les échan-
ges, l’absence de plaisir partagé, la dimension opératoire,
« figée », des soins, prenant une dimension technique, n’ali-
mentent pas la psyché naissante de l’enfant. Le portage est
souvent inadéquat, les interactions pauvres, les mimiques
succinctes, la parole non seulement réduite mais dotée de
caractéristiques mélodiques et rythmiques qui ne permettent
pas de soutenir les échanges, si bien que le bébé s’en détourne
fréquemment. Ces mères réagissent peu ou douloureusement
aux manifestations de leur bébé qu’elles ne peuvent consoler
puisque rien en elles ne les console. La mère est présente mais
son objet intérieur est mortifère, l’enfant s’en détourne ou se
l’approprie, ce qui met en danger réel son potentiel de vie
psychique [40].
Dépression du bébé
Le bébé peut être lui aussi déprimé, cette expression peut être
le résultat de la dépression maternelle (ce qui n’en est pas
l’unique issue cependant) [41]. Le retrait interactif et la perte du
plaisir s’expriment à travers une pauvreté psychomotrice qui,
avec les troubles somatiques et les troubles de l’attachement,
sont les manifestations premières dont la nature peut être
relevée grâce à une observation descriptive fine s’appuyant
également sur le contre-transfert de l’observateur [39]. Les assises
narcissiques de l’enfant sont profondément touchées et mena-
cent son développement ultérieur.
Mère psychotique
Dans les situations où la mère est psychotique, malgré une
prégnance forte des mécanismes psychotiques dans les interac-
tions, nous pouvons constater dans un premier temps (1 à
2 mois) un maintien de la fonction maternelle apparemment
bénéfique pour le bébé [42]. La dépendance totale du bébé et la
relation fusionnelle qu’il établit rencontrent des capacités
maternelles adéquates à ses besoins. C’est parfois une insuffi-
sance de notre connaissance clinique du bébé durant cette
période qui nous laisse le penser. Nous avons encore à travailler
sur ce temps spécifique des 40 premiers jours du bébé. Dès que
le bébé commence à manifester une ébauche d’individualisation
(lors de l’apparition du sourire, du décollement de la tête du
corps de la mère, de l’augmentation des plages d’éveil) appa-
raissent des perturbations. L’individuation (son ébauche), les
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
De la psychiatrie périnatale à la psychiatrie néonatale ¶ 37-200-B-25
demandes plus grandes d’interactions révèlent de nombreuses
perturbations : réponse inadéquate et inversée de la mère aux
sollicitations de l’enfant, projection du délire ou des fantasmes
maternels, séduction primaire, excitation, intrusion psychique
ou retrait [7]. L’enfant exprime sa souffrance par un évitement
du regard, une hyper- ou hypotonie, une vigilance visuelle, une
recherche d’appui sur le soignant (dans un cadre thérapeutique).
L’enfant « apprend » à connaître les états maternels et à s’y
adapter. Il exprime ou réprime ses besoins en fonction de l’état
psychique de sa mère. Il devient « économe », « hypermature »
si la relation n’est pas trop désorganisante, intrusive, imprévisi-
ble. L’enfant dans ce dernier cas est en danger, les angoisses
deviennent inaménageables lors des rapprochés intrusifs ou des
lâchages successifs. Ces perturbations sont parfois compensées
par la relation au père s’il parvient à reconnaître la pathologie
de la mère et l’impact que celle-ci a sur son bébé. Il n’est pas
rare cependant que, malgré un discours sur la réalité de la
maladie maternelle, le père la dénie au quotidien et laisse, trop
volontiers, l’enfant seul avec elle.
Les perturbations des relations entre les parents et le bébé, les
défauts de stimulation, les carences, ont un impact sur le
fonctionnement des enfants. Ce sont les plus fréquentes et pas
les moins complexes à soutenir et à traiter.
Carences de maternage
Quand nous parlons de carences de maternage, nous regrou-
pons les carences affectives et les carences de stimulation. Elles
ne sont jamais seules, l’enfant peu stimulé peut être dans une
relation fusionnelle narcissique à la mère qui ne perçoit pas son
existence en dehors d’elle ou être, à l’inverse, dans une carence
d’amour.
L’objet maternant est absent ici, non pas par dépression mais
faute d’être investi souvent par des parents eux-mêmes carencés,
sans appui sur des expériences infantiles affectives personnelles.
Ils ne peuvent puiser dans des images parentales suffisamment
bonnes pour s’identifier à leurs parties bébé qui ouvriraient la
voie vers leur bébé réel.
Plus fréquemment, associées à ces carences, se retrouvent les
inadéquations, l’absence de continuité, la surstimulation et la
submersion du bébé par les projections parentales qui provo-
quent nombre de manifestations corporelles et somatiques [10].
Les parents ne peuvent respecter le rythme du bébé dans
l’interaction, durant ses retraits cycliques. Le jeune enfant
répond également à ces débordements ou à ces dyschronies par
des retraits, un vide psychique, un désinvestissement de la
fonction motrice d’exploration.
Le bébé ne peut anticiper les modalités relationnelles, les
soins qui lui seront donnés. La capacité maternelle de pare-
excitation ne lui est que rarement offerte, si bien qu’il ne peut
réellement l’intégrer [38]. Cette fonction habituelle de pare-
excitation s’appuie sur la capacité qu’a la mère de régresser
durant cette période néonatale, sous la forme d’une crise
d’identité précoce nécessaire qui lui permet d’avoir accès aux
parties enfouies de son psychisme en lien avec sa propre petite
enfance et à ses relations à sa mère. Cette régression, qui n’est
cependant pas totale, la rend apte à offrir son appareil psychi-
que comme contenant capable de métaboliser les émotions, le
vécu du bébé et d’y répondre de façon adéquate.
Ce qui caractérise ces interactions, c’est l’imprévisibilité dans
la discontinuité, laissant l’enfant en état d’insécurité. Cette
discontinuité est souvent marquée par une proximité corporelle
alliée à des lâchages sans qu’une bonne distance ne soit trouvée
pour des échanges de regard soutenus par un « bon portage ».
Les soins corporels sont défaillants, non enveloppants, parfois
ils évitent les zones sexualisées dans une attitude phobique ou
au contraire trop insistants donnant le sentiment d’une fascina-
tion par une sexualisation crue.
Les échanges verbaux suivent les états émotionnels des
parents, de la relation du couple. Ils peuvent devenir crus et
violents.
Le bébé a à se construire au milieu de ce qui ressemble à un
chaos, il peut paraître très attaché à sa mère, cherchant à lui
plaire et développant des stratégies pour survivre. Rapidement,
il retourne l’agressivité contre lui et met en place des rythmies
5
37-200-B-25 ¶ De la psychiatrie périnatale à la psychiatrie néonatale
pour y faire face. Fréquemment, l’observation révèle des enfants
atoniques, avec une activité exploratoire particulièrement
pauvre, une absence d’investissement du corps qui semble sans
perception de l’inconfort et de la douleur dans lesquels il est.
Les troubles de l’attachement signent plus objectivement
l’installation de ces modalités relationnelles. L’attachement
insécure-évitant qui se dessine révèle la pauvreté du développe-
ment de la pensée, des affects, du récit, de la capacité de rêverie,
de celle d’être seul à côté d’un adulte [13]. Le nourrisson annule
parfois ses mouvements créatifs dans ce type de relation à des
parents préoccupés où l’environnement fait défaut.
Maltraitance
L’enfant maltraité n’a pas de sécurité interne, si bien qu’il ne
peut se fier à son ressenti interne lors d’interactions comportant
des messages rassurants. Il reste vigilant, surveillant le monde
physique, il ne peut ainsi se laisser aller au jeu et plus tard au
faire semblant, et lorsqu’il l’ébauche, il laisse découvrir un
monde interne terrifiant. Lors de violence parentale, l’enfant est
sous une double emprise, celle de la violence de l’un et celle de
la terreur de l’autre. Le monde est alors doublement effrayant.
La maltraitance, la violence atteignent la possibilité de jouer,
de mettre en scène ses émotions et ses idées, de les relier avec
les évènements extérieurs. Avec une mentalisation pauvre,
l’enfant a tendance de ce fait à la répétition.
Très souvent, nous percevons chez ces très jeunes enfants
l’ébauche de représentations, mais elles sont inadéquates,
globales, sans souplesse et vite court-circuitées. La vie psychique
interne est restreinte, l’expérience de soi est discontinue.
L’observation de ces bébés est difficile car les parents pren-
nent le devant de la scène, leur histoire « fascine », fait écran à
l’attention que nous devons porter à ces jeunes enfants. Une
observation très soigneuse et continue permet une évaluation de
ses atteintes et de ses besoins. L’illusion serait de croire qu’un
simple changement de l’environnement pourrait modifier et
faire disparaître les manifestations. Mais l’enfant s’est construit
avec ces formes relationnelles, il les a déjà intériorisées. La
pathologie du lien demande de l’attention contenante, un
soutien des capacités parentales (même si elles sont succinctes),
une continuité sécurisante afin que des modifications puissent
voir le jour.
■ Traitement
Le soin en PPN a plusieurs axes d’intervention.
Grossesse
Pour les femmes enceintes (chapitre que nous traiterons
rapidement et qui pourrait donner lieu à un autre travail),
l’approche est diverse, et fonction des symptômes et des
pathologies. Les sages-femmes sont les premiers interlocuteurs
avec les médecins généralistes, les gynéco-obstétriciens. Les
psychiatres et les pédopsychiatres interviennent soit en conti-
nuité des soins antérieurs (femme déjà suivie par un psychiatre),
soit indirectement par l’intermédiaire de reprise ou analyse de
pratique, soit en second à la demande des professionnels
concernés par la grossesse.
Lorsque la grossesse se déroule sans aggravation ou sans
perturbation du déroulement habituel, les sages-femmes sont à
même de soutenir la femme et le couple. En revanche, dès que
des inquiétudes particulières apparaissent, il n’est pas rare que
les psychiatres soient interrogés, consultés. C’est le cas lors
d’insomnies précoces non résolutives, associées à une dimension
obsessionnelle vis-à-vis du symptôme, lors de fatigues ou
douleurs somatiques envahissantes en particulier musculaire. Il
en est de même lors de dépression, de délire, de troubles de
l’identité, de dépersonnalisation, toutes manifestations psycho-
tiques qui s’aggravent, d’addiction que les futurs parents ne
parviennent pas avec les sages-femmes à contrôler suffisam-
ment. Enfin, les situations de grande vulnérabilité demandent
un étayage supplémentaire afin de faciliter le lien avec le futur
bébé [43].
6 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Les traitements sont le plus souvent ambulatoires, en colla-
boration avec les partenaires concernés et choisis par le couple.
Les sages-femmes doivent adapter leur suivi à ces futures
mamans en tenant compte de leurs angoisses, de leur représen-
tation de la grossesse, du bébé, de la projection possible ou non
dans le futur, des angoisses de mort et dans le troisième
trimestre de l’anticipation de l’après-naissance avec présentation
des professionnels de la petite enfance (infirmière puéricultrice
de protection médicale et infantile [PMI] par exemple). Vers
6-7 mois de grossesse et parfois avant, nous réalisons des
indications d’hospitalisation (temps plein, de jour, partielle)
dans les unités mères-bébés où une sage-femme intervient. Ces
hospitalisations permettent à certaines femmes de calmer une
angoisse massive, de retrouver le sommeil, de s’apaiser, de voir
leurs douleurs diminuer. La relation de confiance qui se
construit alors facilite grandement la préparation à la naissance,
le retour à la maison ou une hospitalisation mère-bébé à la
sortie de la maternité. Les résultats sont nettement meilleurs
dans ces cas en comparaison avec les hospitalisations décidées
lors du séjour à la maternité. Elles permettent une continuité et
une cohérence dans les soins, le soutien dans l’avant et l’après
qui concerne la périnatalité.
Période postnatale
Après la naissance, l’intervention la plus classique est celle
des entretiens psychothérapeutiques développés par Palacio-
Espasa [7]. Si le processus thérapeutique vise l’espace entre la
mère et le bébé, c’est par l’intermédiaire de la mère qu’il est
atteint. Il s’agit de modifier les investissements de la mère sur
le bébé uniquement dans ce secteur et non tout le fonctionne-
ment psychique de la mère. Les représentations mentales de la
mère, de sa relation à sa propre mère et de celle au bébé sont
touchées. Très fréquemment, ce travail thérapeutique sur la
relation ne donne pas lieu à interprétation sur le transfert. Le
thérapeute aide la mère à reconnaître les manifestations, les
expressions de l’enfant et leur retentissement en elle-même tant
au niveau de ses perceptions, de ses émotions que de ses
représentations mentales. Il atteint alors la question des
identifications maternelles et des projections dont le bébé est le
support dans une dynamique transgénérationnelle. Cette notion
d’identification est particulièrement sensible à cette période de
la vie où la préoccupation maternelle primaire est le reflet de
ces identifications régressives indispensables qui touchent
d’ailleurs aussi les soignants, mais dans une moindre mesure.
Le système dyadique est malléable, il permet un jeu entre
réception des projections du bébé et leur transformation grâce
à une ouverture suffisante de la mère. Cette ouverture est
maintenue par l’identification régressive et cette transformation
est possible grâce au lien conservé, chez la mère, entre processus
primaire et processus secondaire. La mère joue une fonction
organisatrice du monde interne de l’enfant à partir de l’atten-
tion qu’elle lui porte [44]. Elle donne ainsi une figuration aux
éprouvés infantiles, elle dessine les contours de l’affect dans la
relation qu’elle crée, processus ancré dans la relation corpo-
relle [11]. Lorsque la mère ne peut remplir cette fonction soit par
défense contre une régression trop risquée, soit par identifica-
tion projective pathologique, soit par absence de capacité de
mise en relation, c’est le soignant qui prête à la dyade cette
fonction d’attention. Il met en marche une fonction de filtre
entre les deux ayant pour but de protéger la mère des projec-
tions et des pulsions infantiles en lui offrant les éprouvés
infantiles sous des formes plus nuancées et d’autre part proté-
geant l’enfant des retours non transformés des émotions
maternelles [45]. Le soignant vient comme un réceptacle aidant
au transcodage de l’histoire qui s’écrit. Le partage des affects
passe par le soignant qui aide les deux partenaires à intérioriser
cette fonction grâce à une reconnaissance commune
progressive.
Observation thérapeutique
En PPN, suivant le courant de l’observation psychanalytique
du bébé de Bick et les effets thérapeutiques de la méthode qui
ont été constatés puis théorisés par Houzel [8], l’observation

thérapeutique s’est développée comme un instrument privilégié
d’approche chez le nourrisson [46]. Cette technique demande
beaucoup de qualités chez le soignant et en particulier celles de
l’attente, de l’attention, de la capacité à tolérer les projections
et à ne pas se protéger systématiquement par les défenses liées
au savoir qui justifierait une explicitation trop rapide, trop
immédiate. Elle nécessite la capacité à se laisser imprégner par
l’ambiance fortement émotionnelle de ces moments de la vie
sans intervention brutale pour en sortir.
L’espace ouvert par la présence bienveillante et respectueuse
du soignant atténue les projections sur le bébé, dévie sur le
soignant les éléments négatifs et agressifs, soutient le parent
dans sa fonction grâce à une identification du parent à cette
personne. De même, on constate que le bébé s’appuie sur
l’attention psychique de celle-ci. L’observateur fait le tri,
atténue, transforme et clarifie le contenu des interactions,
rendant ainsi la relation plus harmonieuse [31].
Les soins diffèrent suivant les pathologies interactionnelles et
leur origine. En PPN, les réponses sont majoritairement ambu-
latoires, réalisées sous forme d’entretiens thérapeutiques, de
consultations conjointes, d’observation thérapeutique à domi-
cile ou sur le lieu de vie de l’enfant, de travail en réseau direct
et indirect avec les professionnels de la petite enfance, de soins
en psychomotricité. Les hospitalisations mères-bébés se sont
multipliées ces dernières années à temps plein, à la semaine et
à la journée.
Familles carencées
La dynamique interactionnelle diffère suivant les difficultés
parentales. Dans le cas des familles carencées, la défaillance
parentale est au premier plan, avec une parentalité mal intégrée
qui s’exprime par une discontinuité des échanges, une trop
grande proximité lors des interactions ne respectant pas les
besoins émotionnels et le rythme du bébé, enfin une défaillance
des soins corporels. Les nourrissons sont en insécurité, vivent
dans un monde chaotique et développent des stratégies pour
survivre, mais ces défenses altèrent leur développement. Ils sont
atoniques ou hypertoniques, vigilants, ont peu d’activité
exploratoire du monde des objets et de leur corps (cf. supra).
Rapidement, ils manifestent des troubles de l’attachement bien
observés dans les troubles de la régulation des affects [2].
Le traitement, très bien décrit par Lamour, se situe en premier
dans l’accompagnement des parents : travail à domicile, obser-
vation thérapeutique [10]. La stabilité du cadre, le maintien du
lien, l’appui sur les compétences parentales, l’aide parallèlement
apportée sur le plan social et quotidien (intervenantes sociofa-
miliales par exemple) rendent possibles des modifications
relationnelles.
Durant les 2 premiers mois, des dispositifs liés à la PMI,
comme celui mis en place par Rochette à Lyon, peuvent être
préventifs d’une évolution apparemment répétitive et inélucta-
ble. Il s’agit de ritualiser ce passage et de soutenir ainsi ce travail
de naissance par une métabolisation-transformation du vécu
complexe du post-partum grâce au groupe. « Ces groupes
soutiennent le travail psychique de la mère et la croissance
psychique du bébé en créant les conditions d’une relance
fantasmatique et identificatoire via le groupe notamment à
travers les phénomènes de départicularisation du vécu, de
diffusion des anxiétés et de diffraction sur les soignants » [38].
Il est cependant très difficile de faire face aux fréquentes
crises que ces familles traversent. Elles mettent à mal le travail
en réseau, et la cohérence est toujours à maintenir et même à
rétablir, aidés par l’analyse des projections et des clivages vécus
puis agis par les professionnels ; ceci pour prévenir les lâchages,
les ruptures et les séparations répétitives infligées à ces enfants.
Toutes les autres formes de soins peuvent être envisagées
suivant les manifestations constatées : groupes mères-bébés,
suivi psychomoteur...
Mère psychotique
Les bébés dont la mère est psychotique et qui n’ont pas de
suppléances intrafamiliales (père, grand-mère...) sont soumis à
une autre forme d’interaction. Durant les 40 premiers jours de
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
De la psychiatrie périnatale à la psychiatrie néonatale ¶ 37-200-B-25
vie de l’enfant, il n’est pas rare que la mère offre un contenant
de qualité en fournissant une fusion qui satisfait les deux
partenaires. Les signes commencent à apparaître dès que le bébé
commence à s’éveiller, à entrer dans une relation avec une
ébauche d’individuation.
Les observateurs montrent que les interactions visuelles sont
difficiles dans ces cas. La mère n’entre pas dans l’échange de
regard ou son regard est ailleurs, le bébé répond alors rapide-
ment par l’évitement afin de se protéger du monde interne
maternel. Nous constatons et favorisons le fait que le bébé
s’appuie sur le regard du soignant familier lors des hospitalisa-
tions ou lors des entretiens thérapeutiques. À l’absence
d’échange mutuel s’associent des paroles dont la modulation
n’est pas liée au contexte, elle est souvent répétitive et ne
s’accorde pas aux échanges qui passent par d’autres canaux. Le
plus souvent, les interactions vocales sont pauvres. Le portage,
les interactions corporelles ne sont pas en harmonie avec les
autres interactions dès lors qu’il s’agit d’autre chose que d’avoir
le bébé contre soi. Le bébé glisse sur les genoux maternels, la
tête bascule hors des bras. L’enfant doit s’adapter et souvent il
le fait. Il sait attendre, être passif, se mouler à sa mère, ne pas
être intrusif à son égard mais à quel prix ! Le soignant déploie
sa fonction d’arrière-plan ou d’enveloppe afin d’atténuer ces
phénomènes. Parfois, à l’inverse, le rapproché est intolérable et
le bébé est mis à distance. Dans ce cas, l’alerte est plus rapide
et mène à une décision de soins plus intense, de relais ou à
l’extrême de placement.
La question qui se pose alors est celle de la reconnaissance
ultérieure des émotions par le bébé et le travail des soignants se
fait autour de ce dialogue des émotions au moyen de l’attention
psychique portée dans l’observation thérapeutique.
L’élaboration des représentations des pulsions, l’organisation
des affects et la mise en sens des émotions sont la base de
l’action thérapeutique. Lors des hospitalisations mère-bébé, les
soignants s’attachent à cette fonction contenante autour du
bébé et de sa mère afin qu’il développe ses compétences et que
s’organise son fonctionnement mental à travers les échanges
corporels [32]. Le psychomotricien fait un travail conjoint avec
une infirmière puéricultrice ou une infirmière référente de la
dyade pour un travail progressif de reconnaissance et de soutien
à l’individuation du bébé à travers des ateliers massages ou des
ateliers « bébé » avec les mamans. Le père, quand il peut être
présent, participe à ces efforts de triangulation.
Dépression maternelle
Lorsque les mamans sont plongées dans une dépression, le
premier temps est celui de la protection du bébé et de sa
« revitalisation » narcissique par les soignants référents. La
maman demande le plus souvent un relais que le bébé cherche
d’ailleurs. Toute la délicatesse réside dans le fait de restituer le
lien aux deux partenaires. La mère est dans un retrait parfois
complet vis-à-vis de son bébé, « au mieux » l’accordage affectif
est discordant. L’enfant se contente du minimum et se retire de
l’interaction, comme il se retire de son corps en devenant atone.
Lorsque nous intervenons précocement ou qu’un relais a été
fourni par la famille, le bébé montre vite des compétences, se
réanime avec plaisir et il est souvent prêt à renouer avec sa
mère dès que l’état de celle-ci s’améliore [47].
Relations parents-bébé pathogènes
Enfin, nous avons à faire face à des relations parents-bébés
qui restent pathogènes quoi que nous fassions et sans place-
ment possible ou souhaitable de l’enfant. Le travail sur la
relation se poursuit mais ne suffit manifestement pas. Une
action directe auprès du bébé parallèlement au travail thérapeu-
tique sur la relation, aux soins portés à la mère, s’avère alors
nécessaire. Dans ce domaine, l’évaluation du fonctionnement
du bébé est une composante essentielle du travail thérapeutique
et préventif. Le bébé est notre baromètre de la relation, nous
sommes à son écoute, nous lui portons attention. Cette évalua-
tion exige une clinique très précise afin de ne pas perdre de vue
l’objectif premier qu’est le développement du bébé. L’état
maternel, le discours de la femme, des adultes autour et leur
7
37-200-B-25 ¶ De la psychiatrie périnatale à la psychiatrie néonatale
comportement font trop souvent écran à ce qui se passe entre
les parents (la mère) et le bébé. Notre regard et notre attention
sont souvent détournés, notre évaluation faussée et le travail
thérapeutique mis à mal.
Souffrance du bébé
Les signes de souffrance du bébé sont d’autant plus subtils
que le bébé est jeune. Durant les 2 premiers mois, période
fusionnelle, il est rare d’appréhender des signes du nourrisson
et de la relation qui nous est peu accessible. Nous avons à
construire une clinique des 2 premiers mois afin d’assurer une
meilleure prévention.
Le corps et le langage corporel du bébé sont les véritables
voix de cette souffrance possible vécue dans la relation. L’éva-
luation des signes repose sur la lecture des observations avant
toute appréciation, toute critériologie. Dans ces observations,
nous puisons autant d’éléments propres à nous inquiéter que
propres à soutenir la relation et le bébé dans leurs ressources et
leurs compétences. C’est pourquoi, nous préférons privilégier le
récit aux échelles d’évaluation qui obturent parfois les capacités
de chacun. Évaluer les capacités du nourrisson, les relations
qu’il a avec ses parents et son environnement, évaluer la
parentalité font partie intégrante de la PPN, évaluer-soigner-
prévenir est une triade qui fonctionne simultanément et dont
les termes ne peuvent être facilement dissociés.
Nous souhaitons que l’approche thérapeutique qui s’appuie
sur le développement du bébé suivant ses propres ressources soit
renforcé en PPN. L’institut de Loczy a montré combien l’activité
motrice autonome du bébé est importante pour l’évolution, et
combien l’intrication psyché et soma s’impose à nous à cet âge
de la vie [48]. Nous n’isolons pas ces bébés qui consultent ou
sont hospitalisés avec leur mère (leurs parents), mais nous leur
offrons des temps pour des interactions respectueuses de cette
activité motrice libre sous l’attention de leur mère et/ou sous
l’attention du soignant [49]. Cet intérêt que nous portons très tôt
à son activité motrice autonome, à ses temps et ses rythmes, à
une présentation adaptée des objets, à l’environnement propice
à susciter une sécurité interne de qualité est fait pour l’aider à
son développement sensorimoteur, source de sa construction
psychique.
L’observation du bébé favorise son activité libre sur laquelle
s’élaboreront ses sensations et ses émotions, se différencieront
des invariants d’où émergeront des représentations. Le bébé est
intéressé par ses propres expériences, il perçoit sa capacité à les
maîtriser et intériorise cette confiance dans la sécurité qui lui est
offerte. Il pourra s’appuyer secondairement sur cette confiance
dans ses capacités émergeantes.
Dans le cas de désordres, de désorganisations relationnelles
mère-bébé, l’expérience de Pikler à Loczy est à prendre en
considération [50]. Des relais qui s’appuient sur ces capacités du
nourrisson peuvent être mis en place de façon séquentielle soit
dans les unités mères-bébés, soit en ambulatoire sur des temps
de prise en charge en psychomotricité par exemple, mais aussi
sous la forme de crèches thérapeutiques dont le concept serait
à développer [51]. Il est cependant clair que le but du soin et son
terme ne sont pas d’établir une relation idéale mais de permet-
tre une relation viable pour les deux partenaires, fût-elle
atypique.
Placement provisoire
Lors de désordres trop graves dans la relation parentale, les
unités mères-bébés sont amenées à travailler dans le cadre
d’ordonnances de placement provisoire prononcées par le juge
pour enfant. La mesure est souvent confiée à l’Aide sociale à
l’enfance (ASE). Elle contient parfois une forme d’injonction de
soin dans ces unités fixant ainsi un cadre précis de travail. Mais
c’est parfois après un temps d’hospitalisation dans ces mêmes
unités que la dimension pathogène de la relation et ses effets
sur le bébé deviennent manifestes, obligeant à un signalement
par le pédopsychiatre et éventuellement une décision de
placement par le juge.
Une fois le placement effectué, nous nous sommes interrogés
sur les effets particulièrement toxiques (et que nous constations
8 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
sur les enfants plus grands en pédopsychiatrie) du maintien de
certaines relations de mères envahies par des mécanismes
psychotiques sur leur bébé. Nous avons mis en place une
modalité de rencontres que nous appelons « médiations théra-
peutiques » qui se déroulent dans l’unité mère-bébé en présence
d’une infirmière. Ces médiations thérapeutiques offrent un
contenant et une fonction de pare-excitation à la relation
mère(père)-bébé. L’enfant prend appui sur le soignant dans la
rencontre avec le parent. Le soignant restitue les manifestations
du bébé aux parents sous forme accessible et reconnaissable par
eux, et en retour atténue les projections parentales.
Ce travail s’est développé suivant des indications thérapeuti-
ques précises en accord avec la justice ou l’ASE. Il a une double
fonction : permettre la rencontre entre le(s) parent(s) et le bébé
en atténuant au maximum les effets pathogènes, poursuivre les
soins à la relation afin que la représentation parentale ne soit
pas, chez l’enfant, source d’une angoisse ou d’un processus
pathogène qui se poursuit bien au-delà du temps de la
rencontre [40].
Pour certaines situations, le placement n’a pas de raisons
objectives et pourtant les préoccupations sont bien là ; elles sont
développementales pour le bébé, actuelles ou préventives face à
des négligences, des discontinuités graves et des risques forts de
maltraitance. Nous envisageons une formule innovante que
nous nommons « crèche thérapeutique » qui s’appuie sur
une élaboration de notre pratique (projet bipartite, pédopsy-
chiatrie–PMI).
Les jeunes enfants qui profiteraient de cette formule sont
dans des situations suffisamment fréquentes de troubles rela-
tionnels, de discontinuité dans l’accordage, de dysfonctionne-
ments dans la mise en place des processus d’attachement, de
carences de soins, de microruptures de l’attention, d’inadapta-
tion. Ces inadéquations dans les réponses provoquent des
troubles chez l’enfant qui apparaissent a minima à partir de
2-3 mois, mis en évidence par une observation descriptive et
participante très fine, en deçà des signes alimentaires habituels,
des reflux gastro-œsophagiens, des pleurs excessifs, des insom-
nies et des tensions corporelles. Dès son quatrième mois, le bébé
présente des signes que seule l’observation dans l’unité d’hos-
pitalisation mère-bébé permet : absence de rassemblement des
deux hémicorps, pauvreté de l’investissement des objets,
évitement dans les échanges et plus clairement à partir de
6-8 mois absence d’investissement du bas du corps. Ces enfants
n’ont pu construire un sentiment de sécurité, bloqués dans leur
exploration par un autoagrippement, ils n’ont pas de jeu avec
leurs pieds, ni de bascule, ni de possibilité de rester à se
mouvoir sur un tapis, ils sont ligotés dans un siège et déjà dans
des phénomènes excessifs de projections. La relation d’objet est
pauvre, nous constatons une hypo- ou hypertonicité, une
passivité, des troubles alimentaires, du sommeil, des pleurs
incessants ou au contraire une absence d’expression. Vers
9-12 mois, l’enfant se présente déjà avec un retard des acquisi-
tions ou une hyperactivité préjudiciable à la découverte des
objets et au développement cognitif, un retard psychomoteur
touchant souvent la partie inférieure du corps.
Ces situations surviennent alors même qu’un soin est ins-
tauré mais insuffisant soit en ambulatoire ou sur des périodes
séquentielles. Le bébé se retrouve avec ses parents sur des durées
assez longues sans médiateurs. Ces soins seraient à poursuivre
en crèche thérapeutique afin de protéger le bébé sur des temps
plus longs, dans un contexte l’autorisant à effectuer sa propre
expérience de la motricité, à construire des liens substitutifs
continus de qualité et sécures. Pour poursuivre la construction
du lien avec les parents, au-delà des visites à domicile par le
professionnel référent, il est prévu que les parents soient
présents une demi-journée par semaine dans la crèche pour
partager la vie avec leur enfant et l’équipe dans une expérience
qui se vit en commun.
Travail sur la stabilité
Le travail sur la stabilité se réalise en permettant à l’enfant
d’expérimenter l’équilibre et le déséquilibre sans danger [49].
Pour ces bébés qui ont souvent vécu des tensions comme
inhérentes à leurs sensations corporelles (portage inadéquat,
 De la psychiatrie périnatale à la psychiatrie néonatale ¶ 37-200-B-25

soins discordants non conformes aux besoins du moment...), il
est intéressant de susciter chez eux la capacité de se faire du
bien, de rater un peu sans punition ou sans conséquence grave,
réparer la déception, la douleur ou le chagrin produits, la
capacité de faire pour soi plutôt que pour égayer l’autre ou
atténuer son agressivité. L’organisation d’une telle crèche tient
compte de ces objectifs : l’environnement doit être stable, on
doit pouvoir y tomber sans se faire mal, expérimenter la
motricité sans danger. Des zones de « solitude » sous le regard
bienveillant des adultes, aménagées afin de favoriser le travail
de pensée en particulier par l’usage des capacités motrices pour
soi (mobilité, jeu moteur, manipulations, expérimenta-
tions...) [52] . Les apprentissages ne sont que secondaires et
n’interviennent pas dans leurs formes premières, les enfants
sont là sans idée d’activités d’éveil pour accumuler sous forme
éducative des capacités cognitives ou des savoirs anticipés.
La PPN est complexe, elle est confrontée à la reconnaissance
et aux soins portés à la relation qui se noue entre un bébé et
ses parents, et parfois à la nécessité de tenir compte de la
sensibilité du bébé, de ses angoisses qu’il exprime à travers son
corps. Il faut pouvoir apporter à ce bébé un sentiment de bien-
être, restaurer sa sécurité, soutenir ses capacités et les restituer à
ses parents pour qu’ils puissent se sentir soutenus par leur
enfant.
Alimenter la relation et trouver une place à l’activité libre
demandent à s’appuyer sur une observation attentive et respec-
tueuse de la part du soignant qui acquiert une connaissance du
fonctionnement intime de la dyade dont il a la charge. Donner
à l’enfant les possibilités d’un attachement sécure à ses parents,
soutenir les parents pour qu’ils puissent recevoir cet enfant,
favoriser la relation dans ses modalités créatives seraient le pari
de la PPN.

Émotions
L’attention aux émotions de l’enfant, que ce soit sous forme
de retrait, de colère, de manifestations digestives, de troubles du
sommeil etc. permet de les atténuer et de les transformer en ■ Références
élément pensable mais sans interprétation, uniquement dans [1]
une capacité de les recevoir, de ne pas s’en éloigner, d’accueillir
le chagrin, la dépression, le manque comme dans la vraie [2]
vie [37]. Le chant, la respiration, la voix humaine peuvent être
des médiateurs pour dire les émotions ensemble, découvrir, [3]
ressentir la beauté.
[4]
Fonction contenante
[5]
La fonction contenante de la crèche est tout à fait essen-
[6]
tielle [32] pour ces enfants au vécu douloureux (dont ils ne
reconnaissent pas même la douleur). Ils sont souvent dans la [7]
discontinuité, suspendus dans un vide psychique et parfois
physique à travers le portage en sachant que ce qui se passe sur [8]
le plan psychique s’exprime par le corps et vice versa. Réguler
les tensions, les successions d’évènements, lutter contre la dis- [9]
continuité demandent le déploiement d’une fonction de
contenance de qualité et celle-ci se met en place par la présence, [10]
la continuité, l’offre de point d’appui, le quotidien corporel :
explorer le dedans et le dehors physique, c’est explorer les [11]
éprouvés, les émotions, le lâchage. S’installer dans les lieux est
possible dans la durée et la répétition rassurante offrant un [12]
investissement stable, c’est enfin appréhender le déroulement
du temps dans sa prévisibilité [48]. Avant d’incorporer psychi- [13]
quement une expérience, il faut la vivre dans un environne- [14]
ment sécurisant, qui favorise l’expérimentation, les allers-
retours, les hypothèses, la non-destructivité des faits et des [15]
émotions, s’autoriser des mouvements entre savoir et ne pas
savoir sans être anéanti. Cette fonction de contenance aura [16]
besoin de temps pour agir positivement afin d’éviter que les
[17]
bébés tiennent à leur vécu antérieur comme seul possible,
[18]
comme seul vécu auquel ils s’accrochent dans la répétition, [19]
dans la nécessité qu’ils éprouvent à s’agripper sur du connu [20]
même destructeur pour leur épanouissement. L’utilisation des [21]
défenses rigides, de la répétition des schémas d’attachement, du
gel des capacités sensorielles et motrices est un des obstacles [22]
majeurs, qui ne peut être modifié que dans ce contexte et avec [23]
la participation des parents afin qu’ils reconnaissent leur enfant [24]
comme le leur dans cette nouvelle modalité relationnelle. [25]
[26]
■ Conclusion
[27]
[28]
La PPN en est au début de son essor, elle doit poursuivre
l’exploration du champ de la connaissance du bébé, en particu-
[29]
lier sur ses 40 premiers jours. L’interaction affective s’exprime à [30]
travers des signaux minimes, perçus uniquement grâce à une
observation effectuée par des professionnels particulièrement [31]
bien formés à cette technique. À chaque dyade, un langage
corporel particulier et une découverte pour le professionnel. À
chaque fois se pose la question de ce qui se passe pour ce [32]
bébé-là avec cette maman, ce papa, cet environnement précis.
Comment soutenir le parent dans sa relation au bébé, comment [33]
donner confiance au bébé en ses propres compétences ?
Brazelton TB. Échelle d’évaluation du comportement néonatal.
Neuropsychiatrie Enf Adolesc 1983;31:61-96.
Bowlby J. La théorie de l’attachement. In: Lebovici S, Weil-Hapern F,
editors. Psychopathologie du bébé. Paris: PUF; 1989. p. 165-70.
Haag M. La méthode d’Esther Bick pour l’observation régulière et
prolongée du tout-petit au sein de sa famille. Paris: Autoédité; 2002.
Lebovici S. Le nourrisson, la mère et le psychanalyste. Paris: Le
Centurion; 1991.
Lebovici S, Mazet P. Psychiatrie périnatale. Paris: PUF; 1998.
Marcé LV. Traité de la folie des femmes enceintes. Paris: L’Harmattan;
2002.
Cramer B, Palacio-Espasa F. La pratique des psychothérapies mère-
bébé. Paris: PUF; 1993.
Houzel D. Les applications thérapeutiques de l’observation directe
dans le champ de la psychiatrie. Devenir 1994;6:79-86.
Bullinger A. Le développement sensori-moteur de l’enfant et ses
avatars. Ramonville: Erès; 2004.
Lamour M, Barraco M. Souffrances autour du berceau. Paris: Gaëtan
Morin; 1998.
Trevarthen C, Aitken KJ. Intersubjectivité chez le nourrisson : recher-
che, théorie et application clinique. Devenir 2003;15:309-428.
Sandri R. L’observation du nourrisson selon Esther Bick et ses appli-
cations. Lyon: Cesura; 1994.
Guedeney N. L’attachement. Paris: Masson; 2002.
Picco M, Carel A. Évitement relationnel du nourrisson et dépistage
précoce. Psychiatrie Enf 2002;45:171-205.
Ciccone A, Lhopital M. Naissance à la vie psychique. Paris: Dunod;
2001 (1991).
Brazelton TB, Cramer B, Kreisler L. La dynamique du nourrisson.
Paris: ESF; 1982.
Brazelton TB. Points forts. Paris: Stock-Laurence Pernoud; 1994.
Delion P. La souffrance psychique du bébé. Paris: ESF; 2002.
Golse B. L’être-bébé. Paris: PUF; 2006.
Golse B. Du corps à la pensée. Paris: PUF; 1999.
Bowlby J. Attachement et perte. Tome 1, L’Attachement. Paris: PUF;
1989 (1969).
Anzieu D. Le Moi-Peau. Paris: Dunod; 1985.
Anzieu D. Les contenants de pensée. Paris: Dunod; 1993.
Ajuriaguerra J. Manuel de psychiatrie de l’enfant. Paris: Masson; 1974.
Stern D. Le monde interpersonnel du nourrisson. Paris: PUF; 2003.
Stern D. La constellation maternelle. Paris: Calmann Lévy; 1995.
Piaget J. La naissance de l’intelligence chez l’enfant. Paris: Delachaux
et Niestlé; 1948.
Piaget J. Le langage et la pensée de l’enfant. Paris: Delachaux et
Niestlé; 1959.
Winnicott D. De la pédiatrie à la psychanalyse. Paris: Payot; 1969.
Fonagy P. Théorie de l’attachement et psychanalyse (2001). Toulouse:
Èrès; 2004.
Lacroix MB, Monmayrant M. Les liens d’émerveillement. L’observa-
tion du nourrisson selon Esther Bick et ses applications. Toulouse:
Érès; 1995.
Mellier D. La fonction contenante, une revue de littérature. Perspect
Psy 2005;44:303-10.
Haag G. Contributions à la compréhension des identifications en jeu
dans le moi corporel. J Psychanal Enf 1997;20:111-31.

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 9
37-200-B-25 ¶ De la psychiatrie périnatale à la psychiatrie néonatale

[34] Haag G. La mère et le bébé dans les deux moitiés du corps.
Neuropsychiatrie Enf Adolesc 1985;33:107-14.
[35] Marcelli D. Les yeux dans les yeux. Paris: Albin Michel; 2006.
[36] David M. Pour une meilleure connaissance du bébé. Contributions de
l’Institut Emmi-Pikler. In: Szanto-Feder A, editor. Loczy : un nouveau
paradigme? L’Institut Pikler dans un miroir à facettes multiples. Paris:
PUF; 2002.
[37] Golse B. Le développement affectif et intellectuel de l’enfant. Paris:
Masson; 2003.
[38] Rochette J, Mellier D. Chasse aux papillons dans le post-partum immé-
diat. L’observation d’Esther Bick comme armature d’un dispositif de
soin inter-institutionnel. Perspect Psy 2005;44:394-9.
[39] Guedeney A. De la réaction précoce et durable de retrait à la dépression
chez le jeune enfant. Neuropsychiatrie Enf Adolesc 1999;47:63-71.
[40] Fraiberg S. Fantômes dans la chambre d’enfants. Paris: PUF; 1989.
[41] Dayan J. Psychopathologie en périnatalité. Paris: Masson; 1999.
[42] Cazas O. Les troubles psychiques au cours de la puerpéralité. Inf Psy-
chiatrique 2004;80:627-33.
[43] Molenat F. Mères vulnérables. Paris: Stock-Laurence Pernoud; 1992.
[44] Sandri R. La maman et son bébé : un regard. Lyon: De Césura; 1994.
[45] Garret N, Gloanec Y, Guillemot F. Une expérience de psychiatrie
périnatale, le centre nantais de la parentalité. Inf Psychiatrique 2004;
80:659-66.
[46] Rochette J, Mellier D. Prévention et soin dans le post-partum immé-
diat : un dispositif de collaboration inter-institutionnelle entre psychia-
trie périnatale et protection maternelle et infantile (PMI). Inf Psychia-
trique 2004;80:651-8.
[47] Bydlowski M. La dette de vie; Itinéraire psychanalytique de la mater-
nité. Paris: PUF; 1997.
[48] Szanto-Feder A. Loczy : un nouveau paradigme? L’Institut Pikler dans
un miroir à facettes multiples. Paris: PUF; 2002.
[49] Pikler E. Se mouvoir en liberté dès le premier âge. Paris: PUF; 1979.
[50] David M, Appell G. Loczy ou le maternage insolite. Paris: CEMEA
SCARABEE; 1973.
[51] Tendron F, Dupont F, Garret-Gloanec N. Projet d’établissement 2007-
2011, CHU Nantes. Conseil Général, Une crèche et un jardin d’enfant
thérapeutiques.
[52] Tardos A. Les différentes formes d’attention du nourrisson au cours de
son activité autonome et pendant ses interactions avec l’adulte. Spirale
1999;9:15-22.

N. Garret-Gloanec, Pédopsychiatre (nicole.garret@wanadoo.fr).

CNP-HOME, Centre hospitalier universitaire de Nantes, 27, square La Pérouse, 44000 Nantes, France.
Y. Gloanec, Pédopsychiatre, chef de service.
Centre psychothérapique pour jeunes enfants, Centre hospitalier universitaire de Nantes, 11, rue du Douet-Garnier, 44000 Nantes, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Garret-Gloanec N., Gloanec Y. De la psychiatrie périnatale à la psychiatrie néonatale. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-200-B-25, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto-
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

10 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
 ¶ 37-190-A-30

Épidémiologie des troubles

psychiatriques en pédopsychiatrie
E. Fombonne

Cet article fait la synthèse des résultats des enquêtes épidémiologiques des troubles psychiatriques chez
l’enfant et l’adolescent. Nous donnons les estimations des taux de prévalence, les tendances liées à l’âge
et au sexe, et, lorsqu’ils sont disponibles, les taux d’incidence. Nous commençons avec une revue des
enquêtes qui donnent une estimation de la morbidité globale liée aux troubles psychiatriques. Nous
résumons ensuite les résultats des enquêtes épidémiologiques pour des troubles spécifiques comprenant :
l’autisme et les troubles envahissants du développement, le trouble déficitaire de l’attention, les troubles
anxieux et obsessif compulsif, les troubles affectifs comportant la dépression majeure et la dysthymie, les
troubles des conduites alimentaires, la schizophrénie et le trouble bipolaire. Nous concluons en donnant
des estimations du nombre d’enfants affectés en France aujourd’hui par chacun de ces troubles. On
estime de manière conservatrice qu’un enfant sur huit souffre d’un trouble psychiatrique à n’importe quel
moment.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Autisme ; Trouble déficitaire de l’attention ; Anxiété ; Trouble obsessif compulsif ; Dépression ;
Trouble des conduites alimentaires ; Schizophrénie ; Trouble bipolaire

Plan ¶ Abus de substances, comportements suicidaires 15

Abus de substances 15
¶ Épidémiologie et santé mentale de l’enfant et de l’adolescent 1 Comportements suicidaires 16
¶ Autisme et troubles envahissants du développement 3 ¶ Estimations pour la population française 16
Définition et concepts diagnostiques 3
Données épidémiologiques sur l’autisme 4
Données épidémiologiques sur les troubles apparentés
à l’autisme
Conclusion
4
4
■ Épidémiologie et santé mentale
¶ Troubles déficitaires de l’attention (TDA) de l’enfant et de l’adolescent
(syndrome hyperkinétique) 4
Définition et concepts diagnostiques 4 L’épidémiologie consiste en l’étude de la distribution des
Données épidémiologiques 6 maladies dans les populations humaines et des facteurs qui
Conclusion 6 influencent cette distribution. Les protocoles d’étude les plus
couramment utilisés sont les études prospectives (où les sujets
¶ Troubles anxieux 6
sont sélectionnés selon qu’ils sont exposés ou non à un facteur
Définition et concepts diagnostiques 6
Données épidémiologiques 6
de risque dont on veut étudier l’impact sur l’incidence d’une ou
Conclusion 9 plusieurs maladies) et les études cas-témoins (où des sujets
malades sont comparés à des sujets contrôles pour leur exposi-
¶ Troubles obsessifs-compulsifs (TOC) 9 tion passée à un ou plusieurs facteurs de risque). Les études
Définition et concepts diagnostiques 9
transversales, ou études de prévalence, sont une variante
Données épidémiologiques 9
d’enquête où l’état de santé des sujets et leur exposition à des
Conclusion 9
facteurs de risque sont mesurés simultanément. [1] La majeure
¶ Troubles dépressifs 9 partie des enquêtes épidémiologiques conduites de 1960 à
Définition et concepts diagnostiques 9 1990 en psychiatrie infantojuvénile correspond à ce type
Données épidémiologiques 9 d’enquête. Toutefois, la tendance récente est de recourir aux
Conclusion 12 études longitudinales qui seules permettent d’examiner le rôle
¶ Troubles des conduites alimentaires (anorexie et boulimie) 12 étiologique des facteurs de risque et d’identifier les mécanismes
Définition et concepts diagnostiques 12 psychopathologiques.
Données épidémiologiques 12 La plupart des études épidémiologiques visent à obtenir des
Conclusion 14 estimations non biaisées de la fréquence de survenue des
¶ Schizophrénie et troubles bipolaires de l’enfant maladies dans les populations concernées. Parmi les indicateurs
et de l’adolescent 14 épidémiologiques les plus couramment utilisés, figurent les taux
Définition et concepts diagnostiques 14 de prévalence et les taux d’incidence. La prévalence d’une
Données épidémiologiques 15 maladie représente la proportion de sujets dans une population
Conclusion 15 qui est atteinte de la maladie à un instant donné ; ce taux

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 1
37-190-A-30 ¶ Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie
Tableau 1.
Étude épidémiologique de Chartres : prévalence des troubles psychiatriques chez les enfants de 8-11 ans.
Troubles du comportement
Sexe
garçons 9,3 (2,1)
filles 3,2 (1,4)
Type d’école
publique 6,6 (2,1)
privée 4,1 (1,1)
classes spéciales 16,8 (4,8)
Âge
8-9 ans 7,4 (2,3)
10-11 ans 5,3 (2,3)
Sévérité
mineur (CGAS ≥ 61) 3,7 (1,6)
sévère (CGAS < 61) 2,8 (0,6)
Total 6,5 (0,8)
a
Les taux de prévalence se rapportent aux 3 derniers mois.
b
Comprend les troubles mixtes (à la fois émotionnels et comportementaux).
s’exprime comme une proportion et est sans unité. Les taux de
prévalence sont souvent calculés pour une période de temps
qui, en psychiatrie, varie typiquement de 1 à 12 mois ; par
exemple, on calcule le taux de prévalence au cours des 6 der-
niers mois comme étant la proportion de sujets dans une
enquête ayant souffert du trouble considéré à n’importe quel
moment au cours des 6 derniers mois, même s’ils n’en souffrent
plus au moment précis de leur participation à l’enquête. Un
type de période de prévalence utilisé très souvent en épidémio-
logie psychiatrique est la prévalence sur la vie, qui représente la
proportion de sujets dans une population qui rapportent avoir
eu à n’importe quel moment de leur vie le trouble investigué.
Cette mesure est utilisée en épidémiologie psychiatrique car elle
ne dépend pas d’une datation précise du début des troubles
(particulièrement difficile à obtenir pour la plupart des troubles
psychiatriques), ni de la durée des troubles. En effet, pour les
périodes plus courtes, les taux sont proportionnels à la durée de
la maladie et reflètent du même coup non seulement l’inci-
dence de la maladie dans la population mais aussi des caracté-
ristiques évolutives de la maladie, ou liées à son traitement et à
sa prévention. Un autre indicateur est l’incidence, une mesure
dynamique qui reflète la force de la morbidité d’une maladie
dans les populations humaines. L’incidence est calculée en
rapportant le nombre de nouveaux cas survenus au cours d’une
période d’observation donnée au nombre de personnes indem-
nes de troubles au début de la période d’observation. L’inci-
dence s’exprime soit sous forme d’un taux par personne et par
unité de temps, soit sous la forme d’un risque. La plupart des
données épidémiologiques en psychiatrie sont des données de
prévalence ; il existe quelques estimations de l’incidence, par
exemple pour l’anorexie mentale et la boulimie, l’autisme, la
dépression ou la schizophrénie. Afin de mesurer la prévalence
ou l’incidence des troubles psychiatriques, une définition de la
maladie et un mode d’évaluation de l’état de santé des indivi-
dus est nécessaire. Depuis 30 ans, les progrès dans la recherche
en psychiatrie ont été rendus possibles notamment par le
raffinement de la nosologie, par le développement de critères
diagnostiques opérationnels, par l’analyse empirique de leur
performance, par l’évaluation systématique de la fiabilité inter-
juges et l’identification progressive des sources d’erreur ou
d’imprécision dans le processus diagnostique, et par la valida-
tion systématique des entités diagnostiques à l’aide d’études
familiales, biologiques, génétiques, psychologiques, longitudi-
nales et thérapeutiques. Les classifications actuellement utilisées
par les chercheurs sont la CIM-10 [2, 3] et le DSM-IV [4], qui,
pour la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, présentent peu
de différences substantielles.
L’épidémiologie en psychiatrie de l’enfant a commencé avec
les études menées dans l’île de Wight, en Angleterre, au milieu
des années 1960 [5] dont les avancées méthodologiques ont été
2 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
[8]
Taux de prévalence a (erreur standard)
b Troubles émotionnels Tous les troubles
5,6 (3,4) 15,0 (4,6)
6,3 (1,9) 9,5 (2,8)
5,9 (2,8) 12,5 (4,3)
6,6 (0,8) 10,7 (1,4)
3,4 (4,0) 20,2 (5,8)
5,7 (2,7) 13,1 (3,2)
6,3 (2,9) 11,6 (4,7)
2,8 (0,9) 6,6 (2,2)
3,1 (1,5) 5,9 (1,5)
5,9 (1,8) 12,4 (2,8)
reprises ensuite dans les études ultérieures. Depuis lors, les
protocoles d’études épidémiologiques chez l’enfant ont reposé
sur l’investigation des troubles psychiatriques par des moyens
d’évaluation standardisés (questionnaires de dépistage et
entretiens diagnostiques) de validité et fiabilité connues, sur
l’utilisation de plusieurs sources d’informations (enfant, parent,
professeur), sur le recours à un protocole en deux phases
comportant une phase de dépistage par questionnaires sur
l’ensemble de la population étudiée, suivie d’une deuxième
phase d’évaluations approfondies sur des groupes d’enfants
sélectionnés d’après les résultats du dépistage, sur le choix d’une
définition diagnostique reposant à la fois sur la présence de
symptômes et sur une diminution de l’adaptation et un reten-
tissement sur le fonctionnement psychologique et social. Une
étude épidémiologique similaire à l’enquête de l’île de Wight a
été menée en France dans la région de Chartres chez des
enfants d’âge scolaire. [6-8] Ses principaux résultats sont résumés
dans le Tableau 1.
Le Tableau 2 [8-23] présente les résultats de quelques grandes
enquêtes récentes, en fournissant le taux de prévalence pour
l’ensemble des troubles psychiatriques et, parfois, une estima-
tion séparée pour la morbidité attribuable aux troubles émo-
tionnels (troubles anxieux et affectifs) et aux troubles
comportementaux (troubles oppositionnels et des conduites, et
troubles hyperkinétiques). Ces taux reflètent la morbidité
psychiatrique globale attribuable aux troubles psychiatriques
communs, mais ils n’incluent généralement pas celle liée à des
troubles plus rares (par exemple, l’autisme) qui ne peuvent être
étudiés qu’avec d’autres méthodes d’enquêtes. Des revues
détaillées des enquêtes générales de santé mentale de l’enfant
apparaissent régulièrement dans la littérature. [24-26] Dans son
analyse détaillée de 49 études épidémiologiques menées de 1965
à 1993, Verhulst a conclu qu’un taux de prévalence moyen de
12,3 % pouvait être retenu pour tous les troubles psychiatriques
communs confondus. Le taux obtenu dans la seule étude
française (12,4 %, cf. Tableau 1) [8] est concordant avec cette
estimation. Les taux globaux varient assez peu avec l’âge, avec
une tendance à une légère augmentation à l’adolescence dans
certains travaux. Cependant, l’analyse des taux spécifiques à
certains troubles psychiatriques montre des effets plus marqués
de l’âge. Par exemple, la dépression et l’anorexie mentale sont
rares chez l’enfant et leur incidence augmente massivement
au cours de l’adolescence. Les troubles hyperkinétiques ou
l’autisme infantile ont, au contraire, un âge précoce d’appari-
tion. Dans l’ensemble, les troubles psychiatriques impliquant
des perturbations du développement des fonctions psychologi-
ques de base sont plus fréquents chez les garçons, de même que
les troubles extériorisés du comportement. À l’inverse, les
perturbations affectives et émotionnelles sont plus fréquentes
chez les filles. Ces différences sont robustes et ont été mises en
 Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie ¶ 37-190-A-30

Tableau 2.
Prévalence des troubles psychiatriques communs dans des enquêtes épidémiologiques récentes.
Auteurs Site Âge Nbre Instruments / Prévalence
de patients diagnostic
Période Au moins Au moins un N’importe
un trouble trouble du quel trouble
émotionnel comportement
Costello et al. [9] Great Smoky Mountains, 9,11,13 4,500 CAPA / DSM-III-R 3 mois 6,8 6,6 20,3
Caroline du Nord
Verhulst et al. [10] National, Pays-Bas 13-18 780 DISC-C et -P / 6 mois 7,9 E ou P 35,5 E ou P
DSM-III-R 0,9 E et P
4,0 E et P
Fombonne [8] Chartres, France 6-11 2 441 ICD-9/ Île de Wight 3 mois 5,9 6,5 12,4
module
Steinhausen et Zurich, Suisse 7-16 1 964 DISC-P / DSM-III-R 6 mois 6,5 22,5
al. [11]
Simonoff et al. [12] Virginie, États-Unis 8-16 2 762 CAPA/ DSM-III-R 3 mois 8,9 7,1 14,2
Esser et al. [13] Mannheim, Allemagne 8 1 444 Entretien clinique / 6 mois 6,0 6,0 16,2
ICD-9
Anderson et al [14] Dunedin, 11 925 DISC-C / DSM-III 1 an 7,3 11,6 17,6
Nouvelle-Zélande
Offord et al. [15] Ontario, Canada 4-16 2 679 Entretien structure 18,1
/ DSM-III like
Bird et al. [16] Porto Rico 4-16 777 DISC/ DSM-III 17,9
Fergusson et al. [17] Christchurch, 15 986 DISC/ DSM-III-R 27,3
Nouvelle-Zélande
Ford et al. [18] Angleterre 5-15 10 438 DAWBA/ ICD-10 3 mois 4,3 5,8 9,5
et Pays de Galles
Morita et al. [19] Gunma prefecture, Japon 12-15 1 999 Île de Wight 3 mois 15,0
interview/ICD-9
Vikan [20] Troendelag Nord, 10 1 510 Île de Wight 3 mois 5,4
Norvège interview/ICD-9
Lewinsohn et al. [21] Oregon, États-Unis 16-18 1 710 K-SADS/ DSM-III-R Actuelle 1,8 9,6
Jeffers et Dublin, Irlande 9-12 2 029 Île de Wight 3 mois 25,4
Fitzgerald [22] interview/ICD-9
Breton et al. [23] Québec, Canada 6-14 2 400 Dominique-DISC2/ 6 mois 19,9P
DSM-III-R 15,8E
E P
: Enfant comme source d’information ; : Parent comme source d’information.

évidence dans plusieurs pays à un niveau symptomatique [7, 27]
et diagnostique. Les études mettent généralement en évidence
une association positive avec les classes sociales les plus basses.
Des comparaisons régionales et entre zones rurales et urbaines
ont aussi montré que les taux de symptômes et troubles
psychiatriques sont plus élevés dans les villes que dans les
campagnes, reflétant la concentration dans les zones urbaines
de facteurs ou situations à risque pour le développement de la
psychopathologie. Des études transculturelles comparant des
enfants/adolescents de pays différents et évalués au moyen
d’instruments rigoureusement identiques ont montré un certain
nombre d’invariants dans l’expression des troubles psychopa-
thologiques ainsi que certaines différences culturelles dans leur
appréciation par les adultes. [28-30] Par exemple, dans une
comparaison de deux grandes enquêtes menées dans la popula-
tion générale avec le même questionnaire, les parents français,
comparés aux parents américains, trouvent plus de problèmes
chez leurs enfants, notamment de nature émotionnelle, et
évaluent leurs enfants comme étant moins socialement
compétents. [28]
Les travaux épidémiologiques récents ont été caractérisés par
des techniques d’échantillonnage et des méthodes d’analyse des
données plus complexes. [31] De nombreux instruments d’éva-
luation ont été développés au cours des 20 dernières années,
qu’il s’agisse de questionnaires, d’entretiens diagnostiques ou
des moyens de mesure des facteurs de risque (événements de
vie, relations intrafamiliales ou avec les pairs, attributs psycho-
logiques, etc...). [32] L’accent a aussi été mis sur la fréquence de
la comorbidité entre différents troubles psychiatriques et la
nécessité d’élucider mieux ce phénomène, [27, 33-35] sur l’impor-
tance de développer des études sur des tranches d’âge particu-
lières (adolescence, âge préscolaire) et sur l’importance d’exa-
miner simultanément l’effet de facteurs de risque mesurés dans
des domaines différents (biologique, social, génétique, etc.). [36]
L’adoption de plus en plus fréquente de protocoles d’étude
longitudinaux a permis de mettre en évidence des facteurs de
risque impliqués causalement dans la genèse de troubles
psychiatriques ainsi que des facteurs protecteurs qui réduisent
l’impact de facteurs de risques connus, d’identifier les facteurs
associés à la persistance des troubles (souvent distincts de ceux
impliqués dans la genèse des troubles), et d’examiner les liens
(continuités et discontinuités) entre pathologie de l’enfant et
celle de l’adulte. [36, 37] Combinés à l’étude d’échantillons
informatifs au plan génétique (études de jumeaux ou d’enfants
adoptés), ces protocoles permettent de mieux apprécier l’effet de
facteurs génétiques, d’environnement et de leurs interactions
dans le développement des états psychopathologiques. Plutôt
que d’être un moyen de recensement ou de comptage adminis-
tratif des troubles psychiatriques des enfants, les méthodes
épidémiologiques sont désormais devenues un outil indispensa-
ble pour tester des hypothèses sur les modèles psycho-
pathologiques.
■ Autisme et troubles envahissants
du développement
Définition et concepts diagnostiques
Les troubles envahissants du développement sont une classe
de troubles définis par un début précoce (les premiers symptô-
mes sont observés par les parents avant l’âge de 3 ans), et une
altération profonde du développement dans trois domaines : le
langage et la communication, les interactions sociales, et les
activités, le jeu et les intérêts qui tendent à être stéréotypés,
répétitifs, ritualisés, et manquant d’imagination. Les symptômes

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 3
37-190-A-30 ¶ Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie
associés varient en fonction de l’âge et de la présence et sévérité
d’un retard mental associé. Ainsi, le langage peut être complè-
tement absent ou réduit à quelques mots sans utilisation
compensatoire de gestes pour communiquer avec autrui, ou
bien il peut être bien développé mais marqué par des anomalies
de la pragmatique, c’est-à-dire de la capacité à utiliser le langage
pour communiquer dans des situations sociales. Chez le même
individu, la présentation clinique change avec la maturation, et
un jeune enfant sans langage, sans contact oculaire ni intérêt
pour les autres, continuellement fasciné par la lumière et ses
reflets, peut devenir plus tard un enfant au langage bien
développé, démontrant son affection à ses parents et cherchant
à jouer avec d’autres enfants, et intéressé par une gamme plus
diversifiée d’activités et de jeux. Le trouble autistique, ou
autisme infantile, est la forme la plus typique et la plus sévère
des troubles envahissants du développement. Le syndrome
d’Asperger correspond à une forme d’autisme où le développe-
ment du langage et les fonctions cognitives sont préservés.
L’autisme atypique, ou trouble envahissant du développement
non spécifié, est diagnostiqué chez les enfants qui ne remplis-
sent pas tous les critères diagnostiques de l’autisme au complet.
Une forme très rare d’autisme avec retard mental sévère, le
trouble désintégratif de l’enfance, est diagnostiquée chez les
enfants dont l’autisme apparaît après le deuxième anniversaire,
par une perte brutale des acquisitions et des compétences
suivant une période de développement normal. L’autisme
touche quatre fois plus de garçons que de filles, est associé à un
retard intellectuel dans environ 70 % des cas, et survient dans
toutes les classes sociales. Des facteurs génétiques encore mal
connus sont impliqués dans l’étiologie.
Données épidémiologiques sur l’autisme
Les premières études épidémiologiques de l’autisme ont
débuté dans le milieu des années 1960 en Angleterre [38] et,
depuis lors, des études ont été conduites dans la plupart des
pays occidentaux (dont trois en France). Les résultats de 32
études publiées dans la littérature internationale sont résumés
dans le Tableau 3 [38-69] où les études apparaissent par ordre de
publication. L’âge des enfants étudiés varie mais la plupart des
études sont concentrées sur l’âge scolaire (âge médian : 8,3 ans).
La taille des populations varie également (étendue : 826 –
899 750 ; médiane : 65 700). Le protocole de la plupart des
enquêtes consiste en plusieurs phases de dépistage des cas, par
l’envoi de lettres ou questionnaires aux professionnels de santé
et de l’éducation de terrain, ou par l’inspection de registres
administratifs de l’éducation spécialisée ou de dossiers hospita-
liers. Les enfants sélectionnés par ce dépistage sont, dans une
deuxième étape, soumis à une investigation plus détaillée visant
à confirmer le diagnostic. Les taux de participation à ces études,
tant des professionnels de terrain sollicités que des familles, sont
très élevés. Les moyens d’évaluation et critères diagnostiques
utilisés varient d’une étude à l’autre, avec le passage progressif
des critères de Lotter et de Rutter dans les années 1960-1970,
aux critères diagnostiques du DSM-III dans les années 1980, puis
à ceux du DSM-IV et de la CIM-10 depuis 1995. Parce que la
méthodologie des enquêtes varie considérablement pour des
facteurs critiques autres que les critères diagnostiques, il est
difficile d’évaluer l’impact spécifique des critères diagnostiques
sur les estimations des taux de prévalence.
Les taux de prévalence varient de 0,7/10 000 à 72,6/10 000
(médiane : 8,6/10 000). La précision obtenue dans l’estimation
des taux de prévalence est très variable, comme l’indiquent les
intervalles de confiance associés aux estimations ponctuelles.
Des études de très petite taille donnent souvent des taux élevés.
Il existe une corrélation significative positive entre l’année de
publication et le taux de prévalence (r = 0,70). Pour retenir un
taux de prévalence moyen actuel, nous avons donc exclu deux
études de taille trop petite (population < 10 000) ainsi que celles
conduites avant 1987 pour tenir compte des changements
intervenus depuis 15 ans dans les conceptions de l’autisme.
Pour les 19 études restantes, le taux moyen de prévalence est de
11,1/10 000 (médiane : 9,5/10 000). De manière conservatrice,
un taux de 10/10 000 peut être retenu pour l’autisme.
4 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
L’augmentation des taux de prévalence depuis 20 ans a
alimenté un débat sur l’existence d’une véritable épidémie
d’autisme. [70, 71] En fait, il est vraisemblable que cette augmen-
tation reflète surtout un élargissement de la définition de
l’autisme et une meilleure reconnaissance de l’autisme par les
professionnels et le public. Les données actuelles ne permettent
pas de conclure à une augmentation séculaire de l’incidence de
l’autisme. Il est néanmoins souhaitable que les pays modernes
se dotent de moyens de surveillance épidémiologique de
l’autisme dans les années à venir.
Données épidémiologiques sur les troubles
apparentés à l’autisme
La prévalence du trouble désintégratif (une forme d’autisme
avec retard mental sévère survenant après une période de
développement normal) est négligeable comparée à celle de
l’autisme, et a été estimée à environ 2/100 000 dans une analyse
de quatre études. [71] Des estimations de la prévalence du
syndrome d’Asperger ont été fournies dans quelques études [62,
72] mais ces taux, fondés sur des études très imprécises, sont
difficiles à retenir. Dans d’autres enquêtes récentes de plus
grande envergure, la prévalence du syndrome d’Asperger
apparaît être environ quatre fois moindre que celle de l’autisme
classique. [73] Enfin, dans la plupart des études, les auteurs ont
décrit de nombreux enfants ne remplissant pas exactement tous
les critères diagnostiques de l’autisme mais présentant des
troubles développementaux analogues et ne requérant certaine-
ment pas moins d’aide. La prévalence de ce groupe (trouble
envahissant du développement non spécifié : TEDNS ; aussi
appelé autisme atypique) est en général supérieure à celle de
l’autisme et est estimée à environ 1,5 fois celle de l’autisme. [71]
Dans une étude française conduite par l’INSERM, des résultats
semblables ont été obtenus. [57]
Conclusion
Un taux minimal de 10/10 000 pour la prévalence de
l’autisme peut être actuellement retenu. On peut provisoirement
estimer la prévalence du syndrome d’Asperger à 2,5/10 000 et
celle des TEDNS à 15/10 000. La prévalence de toutes les formes
de troubles envahissants du développement est donc au mini-
mum 27,5/10 000. Cette estimation est basée sur les études les
plus récentes et sur une analyse conservatrice des résultats
publiés. En fait, depuis 3 ans, plusieurs études de meilleure
qualité méthodologique ont montré des taux voisins de
60/10 000 pour tous les TED, [71] et ce taux apparaît de plus en
plus celui qui devrait être retenu pour la planification des
services.
■ Troubles déficitaires
de l’attention (TDA)
(syndrome hyperkinétique)
Définition et concepts diagnostiques
Le terme hyperactivité fait partie du langage courant des
adultes pour désigner un ensemble très vaste de comportements
allant de la simple exubérance aux comportements opposition-
nels variés. En psychiatrie, ce terme est utilisé dans un sens très
précis et beaucoup plus étroit pour désigner un syndrome
associant hyperactivité motrice, inattention et impulsivité. Les
caractéristiques comportementales qui définissent le syndrome
sont distribuées normalement dans la population et, par
conséquent, un certain degré d’arbitraire existe dans la sépara-
tion entre hyperactivité normale et syndrome hyperkinétique.
En Europe, la tradition psychiatrique a été conservatrice, le
terme de syndrome hyperkinétique étant typiquement réservé à
un petit groupe d’enfants (0,1 %) présentant des symptômes à
la fois précoces et très sévères. [74] La conception américaine a
été typiquement beaucoup plus large avec les définitions
originelles du DSM-III (ADDH : troubles déficitaires de l’atten-
tion avec hyperactivité) associées à une prévalence beaucoup
 Tableau 3.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie

Prévalence de l’autisme.
Année de Auteurs Pays Région Nombre Nombre de sujets % QI normal Sex-ratio Prévalence / 95% IC
publication de patients autistes (M:F) 10 000
1966 Lotter [38] Gde-Bretagne Middlesex 78 000 32 15,6 2,6 (23/9) 4,1 2,7 ; 5,5
1972 Brask [39] Danemark Aarhus County 46 500 20 - 1,4 (12/7) 4,3 2,4 ; 6,2
1970 Treffert [40] États-Unis Wisconsin 899 750 69 - 3,06 (52/17) 0,7 0,6 ; 0,9
1976 Wing et al. [41] Gde-Bretagne Camberwell 25 000 17 a 30 16 (16/1) 4,8 b 2,1 ; 7,5
1982 Hoshino et al. [42] Japon Fukushima-Ken 609 848 142 - 9,9 (129/13) 2,33 1,9 ; 2,7
1983 Bohman et al. [43] Suède County of Västerbotten 69 000 39 20,5 1,6 (24/15) 5,6 3,9 ; 7,4
1984 McCarthy et al. [44] Irlande Est 65 000 28 - 1,33 (16/12) 4,3 2,7 ; 5,9
1986 Steinhausen et al. [45] Allemagne Berlin-Ouest 279 616 52 55,8 2,25 (36/16) 1,9 1,4 ; 2,4
1987 Burd et al. [46] États-Unis Nord Dakota 180 986 59 - 2,7 (43/16) 3,26 2,4 ; 4,1
1987 Matsuishi et al. [47] Japon Kurume City 32 834 51 - 4,7 (42/9) 15,5 11,3 ;
19,8
1988 Tanoue et al. [48] Japon Sud Ibaraki 95 394 132 - 4,07 (106/26) 13,8 11,5 ;
16,2
1988 Bryson et al. [49] Canada Part de Nova Scotia 20 800 21 23,8 2,5 (15/6) 10,1 5,8 ; 14,4
1989 Sugiyama et Japon Nagoya 12 263 16 - - 13,0 6,7 ; 19,4
Abe [50]
1989 Cialdella et Mamelle [51] France 1 département (Rhône) 135 180 61 - 2,3 4,5 3,4 ; 5,6
1989 Ritvo et al. [52] États-Unis Utah 769 620 241 34 3,73 (190/51) 2,47 2,1 ; 2,8
1991 Gillberg et al. [53] Suède Göteborg S.O. + Bohuslän County 78 106 74 18 2,7 (54/20) 9,5 7,3 ; 11,6
1992 Fombonne et du Mazaubrun [54] France 4 régions 274 816 154 13,3 2,1 (105/49) 4,9 4,1 ; 5,7
14 départements
1992 Wignyosumarto et al. [55] Indonésie Yogyakarita (SE de Jakarta) 5 120 6 0 2,0 (4/2) 11,7 2,3 ; 21,1
1996 Honda et al. [56] Japon Yokohama 8 537 18 50,0 2,6 (13,5) 21,08 11,4 ;
30,8

Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie ¶ 37-190-A-30

1997 Fombonne et al. [57] France 3 départements 325 347 174 12,1 1,81 (112/62) 5,35 4,6 ; 6,1
1997 Webb et al. [58] Gde-Bretagne Glamorgan, Sud Pays de Galles 73 301 53 - 6,57 (46/7) 7,2 5,3 ; 9,3
1997 Arvidsson et al. [59] Suède (côte O) Mölnlycke 1 941 9 22,2 3,5 (7/2) 46,4 16,1 ;
76,6
1998 Sponheim & Skjeldal [60] Norvège Akershus County 65 688 34 47,1 c 2,09 (23/11) 5,2 3,4 ; 6,9
[61] de
1999 Taylor et al. G -Bretagne Tamise Nord 490 000 427 - - 8,7 7,9 ; 9,5
1999 Kadesjö et al. [62] Suède (Centre) Karlstad 826 6 50,0 5,0 (5/1) 72,6 14,7 ;
130,6
2000 Baird et al. [63] Gde-Bretagne Tamise S.E. 16 235 50 60 15,7 (47/3) 30,8 22,9 ;
40,6
2000 Powell et al. [64] Gde-Bretagne Gde-Bretagne 25 377 62 - - 7,8 5,8 ; 10,5
2000 Kielinen et al. [65] Finlande Nord (Oulu et Lapland) 152 732 187 49,8 4,12 (156/50) 12,2
2001 Bertrand et al. [66] États-Unis Brick Township, New Jersey 8 896 36 36,7 2,2 (25/11) 40,5
2001 Fombonne et al. [67] Gde-Bretagne Angleterre et Pays de Galles 10 438 27 55,5 8,0 (24/3) 26,1 16,2 ;
36,0
2001 Magnússon and Saemundsen [68] Islande Île entière 43 153 57 15,8 4,2 (46/11) 13,2 9,8 ; 16,6
2001 Chakrabarti et al. [69] Gde-Bretagne Staffordshire 15 500 26 29,2 3,3 (20/6) 16,8 10,3 ;
(Midlands) 23,2 d
a
Ce nombre correspond à l’échantillon décrit dans Wing et Gould (1979).
b
Ce taux correspond au premier rapport sur cette enquête et est basé sur 12 sujets parmi les enfants âgés de 5 à 14 ans.
c
Dans cette étude, le retard intellectuel mineur était combiné au QI normal, tandis que les niveaux modéré et sévère de retard mental étaient groupés ensemble.
d
Pour les études de Goteborg menées par Gillberg et al. (Gillberg, 1984; Steffenburg and Gillberg, 1986; Gillberg et al., 1991) un examen détaillé montre qu’il y a un recouvrement des échantillons inclus dans chacune des 3 enquêtes; par
5

conséquent, seule la dernière enquête a été retenue ici.

37-190-A-30 ¶ Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie
plus élevée dans les études de population. Les travaux très
nombreux sur ce syndrome ont progressivement conduit à le
valider par des études longitudinales, familiales, thérapeutiques,
neuropsychologiques et génétiques ; actuellement, les concep-
tions du DSM-IV et de la CIM-10 sont très voisines, à la
terminologie près (ADHD ou syndrome hyperkinétique). Les
deux classifications requièrent la présence d’un nombre suffisant
de symptômes d’inattention et d’hyperactivité/impulsivité, non
congruents avec le niveau de développement général et persis-
tant depuis plusieurs mois, et ces symptômes doivent être
observables dans plusieurs contextes (par ex. à la maison et à
l’école) et être associés à des troubles de l’adaptation et du
fonctionnement social.
Données épidémiologiques
Des analyses partielles de la littérature ont été présentées par
Danckaerts et Taylor, [75] Swanson et al., [76] et Sandberg. [77] Les
études fondées sur des questionnaires seulement donnent des
taux généralement élevés de comportements d’hyperactivité,
impulsivité et inattention qui varient de 10 % à 30 %. Cepen-
dant, la validité des scores élevés sur des questionnaires par
rapport au diagnostic clinique est insuffisante. En conséquence,
seules les études ayant utilisé des méthodes diagnostiques pour
évaluer les TDA ont été retenues. Le Tableau 4 [8-18, 20-23, 78-85]
présente les résultats de 23 enquêtes donnant des estimations de
taux de prévalence des TDA définis par des critères diagnosti-
ques. La variabilité méthodologique dans les instruments, les
modes d’échantillonnage, la taille des échantillons doivent être
gardées à l’esprit. La plupart des études se sont concentrées sur
l’âge de l’école primaire qui est celui où le diagnostic est
habituellement fait et où les troubles sont les plus gênants pour
l’enfant. L’influence de la classification retenue pour définir les
cas est évidente. Les études utilisant le DSM produisent des taux
variant de 0,4 % à 16,6 % et le plus souvent compris entre 5 et
10 %. À l’inverse, les études reposant sur les définitions du
syndrome hyperkinétique de la CIM donnent des résultats
beaucoup plus bas, les taux variant de 0,4 % à 4,2 % avec une
moyenne de 2 % environ. Cette variation est particulièrement
nette lorsque l’on compare, dans une enquête donnée, les taux
obtenus selon que les auteurs ont appliqué l’une ou l’autre des
définitions, toutes choses étant égales par ailleurs. Dans les deux
études où cela a été fait, [84, 85] les taux varient d’un facteur 10.
Dans toutes les études où des taux sont fournis séparément par
sexe, les taux sont 3 ou 4 fois plus élevés chez le garçon, ce qui
montre que la surreprésentation des garçons observée dans les
centres de consultation ne reflète pas un biais de sélection.
Enfin, les données à l’adolescence sont plus rares. Il semble
néanmoins que, dans les études où plusieurs groupes d’âge ont
été étudiés simultanément [15, 83], les taux chez l’adolescent
soient plus bas.
Conclusion
Si l’on retient les conceptions strictes utilisées dans la CIM-
10 et qui sont associées aux formes les plus sévères de TDA (et
à celles qui bénéficieront le plus d’interventions) et qui sont
proches des conceptions cliniques européennes, un taux de
prévalence de 2 % pour la période de l’âge scolaire peut être
avancé. Ce taux s’applique aux deux sexes et la prévalence chez
les garçons est plus voisine de 3-4 %, et celle chez la fille de
1 %. Ce taux semble fléchir à l’adolescence.
■ Troubles anxieux
Définition et concepts diagnostiques
Les peurs, les inquiétudes et les phobies sont extrêmement
fréquentes chez l’enfant se développant normalement mais la
majorité d’entre elles n’interfèrent pas significativement avec le
fonctionnement de l’enfant et disparaissent avec la maturation.
Cependant, certains enfants éprouvent des troubles anxieux
constitués de symptômes qui sont très intenses et retentissent
6 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
sur leur adaptation et/ou qui persistent anormalement long-
temps et bien après l’âge auquel ces symptômes disparaissent
dans le développement normal. Dans le passé, la notion de
troubles émotionnels (ou celle de trouble névrotique) incluait
toutes les formes d’anxiété et de perturbations affectives
considérées comme une seule catégorie. Actuellement, les
troubles anxieux sont séparés des troubles affectifs ou de
l’humeur et sont étudiés séparément. Parmi les troubles
anxieux, les nosographies distinguent plusieurs variantes.
L’anxiété de séparation (ADS) est caractérisée par une peur
intense d’être séparé des figures parentales pour des raisons
aussi variées qu’improbables. Les phobies spécifiques (P) sont
des peurs de stimuli circonscrits (qui changent avec l’âge : le
noir, les animaux, les fantômes...) associées à un évitement des
situations anxiogènes pour l’enfant et/ou une gêne psychologi-
que marquée. Les troubles anxieux généralisés (TAG) consistent
en anxiété persistante, diffuse et portant sur l’avenir, les
performances passées ou le sentiment d’incompétence person-
nelle, généralement accompagnée de signes physiques (tension
musculaire, difficultés de concentration et de sommeil, plaintes
somatiques diverses). La phobie sociale (PS) consiste en une
peur d’être observé et humilié par les autres dans des situations
sociales (parler en public, manger devant les autres, ...).
L’agoraphobie (A) consiste en une peur d’être éloigné de son
domicile ou de situations (par ex. foules) dont il peut être
difficile de s’échapper, ces symptômes étant ou non accompa-
gnés d’attaques de panique (AP), une autre forme de trouble
anxieux. Chacun de ces troubles est décrit en détail dans la
littérature. [86, 87]
Données épidémiologiques
Le Tableau 5 [8-10, 12-18, 21-23, 45, 82, 83, 88-96] résume les résultats
de 25 études épidémiologiques pour lesquelles des estimations
de la prévalence des troubles anxieux sont disponibles. Ces
études ont été réalisées au cours des 20 dernières années et ont
reposé sur des instruments et des concepts diagnostiques
changeants. Les nosographies ont été largement modifiées au
cours de cette période pour la définition des troubles anxieux
chez l’enfant et l’adolescent. Par exemple, le passage du DSM-
III-R au DSM-IV s’est traduit par le maintien d’une seule des
trois catégories diagnostiques de troubles anxieux de l’enfant,
celle d’anxiété de séparation (bien que la durée requise pour le
diagnostic de ce trouble ait été augmentée de 2 à 4 semaines).
La catégorie de trouble anxieux généralisé de l’enfance a disparu
et ces troubles sont désormais diagnostiqués avec les mêmes
critères que ceux utilisés chez l’adulte. Enfin, le trouble d’évite-
ment a disparu et est maintenant implicitement inclus dans la
catégorie de phobie sociale. Ces changements importants dans
les définitions sont sans doute à l’origine d’une fluctuation
importante des estimations qu’il est difficile d’interpréter.
Deuxièmement, les instruments diagnostiques utilisés dans
chacune de ces enquêtes varient dans leur couverture des
troubles anxieux et dans leurs propriétés psychométriques. En
général, la fiabilité test-retest pour les troubles anxieux est
médiocre, particulièrement chez les enfants jeunes, ce qui
souligne les problèmes inhérents à l’évaluation de ces troubles,
particulièrement dans un contexte épidémiologique. Troisième-
ment, des écarts importants dans les taux de prévalence
surgissent en fonction du type d’informant utilisé (parent ou
enfant) et de la façon dont les chercheurs ont résolu (ou pas)
ces écarts. Par exemple, une variation de 1 à 10 dans la préva-
lence est observée dans une étude [10] selon qu’un trouble est
considéré comme présent s’il est rapporté à la fois par le parent
et l’enfant ou bien par l’un ou l’autre seulement. Quatrième-
ment, pour les troubles anxieux encore plus que pour les autres
troubles, l’incorporation ou non, dans l’évaluation diagnostique,
d’un critère de retentissement sur le fonctionnement général
pour définir les « cas » explique également des variations
importantes dans les résultats. Les phobies spécifiques sont un
bon exemple de cela ; de nombreux enfants ont des peurs
circonscrites (peur des araignées ou des serpents, etc.) qui ne
sont pas nécessairement associées à des comportements d’évite-
ment marqués ou à un handicap majeur. Illustrant l’impact sur
 Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie ¶ 37-190-A-30

Tableau 4.
Prévalence des troubles déficitaires de l’attention.
Auteurs Site Âge Nbre Instruments Diagnostic Prévalence %
de patients
Schachar et al. [78] Gde-Bretagne, Île de Wight 10-11 2 193 Échelles et interviews de Rutter et ICD-9 2
Graham
Gillberg et al. [79] Suède, Göteborg 7-8 3 448 questionnaire de Carey-MacDevitt ICD-9 2,2
Vikan [20] Troendelag Nord, Norvège 10 1 510 Échelles et interviews de Rutter et ICD-9 0,4
Graham
Shekim et al. [80] États-Unis, Midwest 9 114 DISC-C et P DSM-III 14
Satin [81] États-Unis, Long Island 6-9 94 Échelle de Conners DSM-III 7,6
Anderson et al. [14] Nouvelle-Zélande, Dunedin 11 782 Échelles de Rutter DSM-III 6,7
DISC-C 10,8G
2,1F
McGee et al. [82] Nouvelle-Zélande, Dunedin 15 943 RBPC DSM-III 2,1
DISC-C
Offord et al. [15] Canada, Ontario 4-16 2 679 CBCL DSM-III 4-11 ans : 10,1G - 3,3F
Survey Instrument 12-16 ans : 7,3G - 3,4F
Bird et al. [16] Porto Rico 4-16 777 CBCL,TRF DSM-III et 9,9
DISC-C et P CGAS
Velez et al. [83] États-Unis, État de New York 9-18 776 DISC-C et P DSM-III-R et 9-12 ans : 16;6
sévérité 11-14 ans : 12,8
13-18 ans : 9,9
15-20 ans : 6,8
Esser et al. [13] Allemagne, Mannheim 8 1 444 Entretiens parents et enfant ICD-9 4,2
8,3 G
13 ICD-9 1,6
3G
Taylor et al. [84] Gde-Bretagne, Newham 6-7 3 215 Échelles de Rutter et Conners, DSM-III 16,6
PACS CIM-10 1,7
Fergusson et al. [17] Nouvelle-Zélande, 15 986 RBPC DSM-III-R 2,8 E
Christchurch DISC 3,0 P
Lewinsohn et al. [21] États-Unis, Oregon 16-18 1 710 CES-D DSM-III-R 0,41
0,49 G
K-SADS
0,34 F
Fombonne [8] France, Chartres 6-11 2 550 CBCL, échelle B2 de Rutter ICD-9 1
Interview Île de Wight
Leung et al. [85] Hong Kong 7 3 069 Échelles de Rutter et Conners DSM-III-R 8,9 G
PACS CIM-10 0,78 G
Verhulst et al. [10] Hollande 13-18 853 CBCL, YSR DSM-III-R Parent : 1,8
Enfant : 1,3
DISC-C et -P et CGAS L’un ou l’autre : 2,6
Les deux : 0,4
Costello et al. [9] États-Unis, Caroline du Nord 9,11,13 4 500 CBCL DSM-III-R 1,94
2,90G
CAPA
0,95F
Steinhausen et al. [11] Suisse, Zürich 7-16 1 964 CBCL, YSR DSM-III-R 5,2
DISC-P

Breton et al. [23] Canada, Québec 6-14 2 400 Dominique DSM-III-R 6-8 ans : 3,8 E - 5,5 P
9-11 ans: 4,3 E - 4,0 P
DISC-2 12-14 ans: 1,8 E - 2,5 P
6-14 ans: 3,3 E - 4,0 P
Simonoff et al. [12] États-Unis, Virginie 8-16 2 636 CAPA DSM-III-R 2,4
avec sévérité : 1,4
Jeffers et Irlande, Dublin 9-12 2 029 Échelles de Rutter, entretiens ICD-9 2,1
Fitzgerald [22] diagnostiques Île de Wight
Ford et al. [18] Angleterre et Pays de Galles 5-15 10 438 SDQ, DAWBA DSM-IV 5-10 ans :
2,6G - 0,4 F
1,5 G+F
11-15 ans :
2,3G - 0,5 F
1,4 G+F
E
: enfant comme source d’information ; P : parents comme source d’information ; G : garçons ; F : filles.

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 7
37-190-A-30 ¶ Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie

Tableau 5.
Prévalence des troubles anxieux.
Auteurs Site Nbre de Âge Prévalence a (%)
patients
ADS P PS TAG A AP ANX
Anderson et al. [14] Nouvelle-Zélande, Dunedin 792 11 3,5 2,4 0,9 2,9 7,4
Kashani et Orvaschel [88] États-Unis, Missouri 150 14 - 16 0,7 4,7 7,3 8,7
Offord et al. [15] Canada, Ontario 2 679 4 - 16 9,9 c
Bird et al. [16] Porto Rico 777 4 - 16 4,7 2,6
Velez et al. [83] États-Unis, État de New York 776 9-12 25,6 19,1 14,1
11-14 15,3 9,7
13-18 6,8 12,7
15-20 4,4 8,6
Bowen et al. [89] Canada, Ontario 1 869 12-16 3,6 2,4
Esser et al. [13] Allemagne, Mannheim 1 444 13 8,2 c

McGee et al. [82] Nouvelle-Zélande Dunedin 943 15 2,0 3,6 1,1 5,9 10,7
Whitaker et al. [90] États-Unis, New Jersey 5 108 14-17 3,7 0,6
Kashani et Orvaschel [91] États-Unis, Missouri 210 8 18,6 2,9 0 8,6 21
12 8,6 2,9 1,4 11,4 (13,8) b

17 11,4 4,3 1,4 17,1

Jeffers et Fitzgerald [22] Irlande, Dublin 2029 9-12 4,7 c

Fergusson et al. [17] b Nouvelle-Zélande, 986 15 0,5 5,1 1,7 4,2 10,8
Christchurch (0,1) (1,3) (0,7) (1,7) (3,9)
Lewinsohn et al. [21] i États-Unis, Oregon 1 710 15-18 0,18 1,4 0,94 0,47 0,41 0,35 3,16
4,21 1,99 1,46 1,29 0,70 0,82 8,77
Reinherz et al. [92] e États-Unis, Boston 386 18 11,2 14,6
Zohar et al. [93] e Israël, Recrues Armée 861 16-17 16,8 e 0,9 e 0,2 e

Feehan et al. [94] Nouvelle-Zélande, Dunedin 930 18 6,1 11,1 1,8 4,0 0,8 12,4
Fombonne [8] France, Chartres 2 158 6 - 11 5,9 c

Costello et al. [9] États-Unis, Caroline du Nord 4 500 9,11,13 3,49 0,27 0,58 1,67 0,07 0,03 5,69
Canals et al. [95] f Espagne, Catalogne 290 18 1,7 0 0,7 0,3 2,7
5,5 2,4 0,3 0 9
Simonoff et al. [12] j États-Unis, Virginie 2 762 8-16 7,2 21,2 8,4 10,8 2,7 35,8 c

1,5 4,4 2,5 4,4 1,1 8,9 c

Verhulst et al. [10] h Hollande 853 13-18 0,2 0,9 0,7 0,2 - - 1,9
1,8 12,7 9,2 3,1 2,6 0,4 23,5
Steinhausen et al. [45] Suisse, Zürich 1 964 7-16 0,8 5,8 4,7 2,1 1,9 11,4
Wittchen et al. [96] g Allemagne, Munich 3 021 14-24 1,8 2,6 0,5 1,6 1,2 9,3
2,3 3,5 0,8 2,6 1,6 14,4
Breton et al. [23] d Canada, Québec 2 400 6-14 2,6 4,9 3,1 9,1
0,9 1,9 2,8 4,8
Ford et al. [18] Angleterre et Pays de Galles 10 438 5-10 1,0 1,1 0,3 0,4 - - 3,1
11-15 0,5 0,9 0,4 0,9 0,2 0,3 4,6
a
ADS : anxiété de séparation ; P : phobie ; PS : phobie sociale; TAG : trouble anxieux généralisé ; A : agoraphobie ; AP : attaques de panique ; ANX : trouble anxieux.
b
Le premier taux est basé sur les interviews avec les enfants, le taux entre parenthèses sur celui avec les parents.
c
Troubles émotionnels (anxieux et affectifs).
d
La première ligne correspond aux taux basés sur les entretiens avec l’enfant, la deuxième à ceux basés sur les entretiens avec les parents et avec un critère supplémentaire de
sévérité.
e
Dans cette étude, les taux rapportés sont pour la vie entière.
f
La première ligne correspond au DSM-III-R, la deuxième à la CIM-10.
g
La première ligne correspond à la prévalence annuelle, la deuxième à la prévalence sur la vie.
h
La première ligne correspond aux troubles identifiés par les deux informants, la deuxième ligne à ceux identifiés par l’un ou l’autre des deux informants (parent ou adolescent).
i
La première ligne correspond à la prévalence actuelle, la deuxième à la prévalence sur la vie.
j
La première ligne correspond aux taux sans critères de sévérité, la deuxième avec un critère de sévérité.

les taux de critères de sévérité, les taux de prévalence varient de
1 à 5 pour l’anxiété de séparation et les phobies, et de 1 à
3 pour les phobies sociales et les troubles anxieux généralisés
dans l’étude de Virginie. [12] Finalement, une dernière difficulté
dans l’analyse des résultats tient au fait que très peu d’études
ont estimé l’ensemble des troubles anxieux simultanément, ce
qui reflète en particulier les différences d’âge dans les échan-
tillons (l’agoraphobie et les phobies sociales n’étant générale-
ment étudiées que chez les adolescents). Lorsque plusieurs
troubles anxieux sont étudiés, les taux de comorbidité entre les
différents types de troubles anxieux ne sont pas toujours
rapportés par les auteurs et, pour cette raison, il serait erroné de
simplement faire la somme des taux de prévalence obtenus pour
chacun des troubles anxieux spécifiques pour obtenir une
estimation de la prévalence de tous les troubles anxieux
confondus ensemble. Certains auteurs ont néanmoins rapporté
cette estimation séparément, ce qui est particulièrement utile
pour faire la synthèse des études.
Dans l’ensemble, les taux de prévalence ponctuels (excluant
les taux rapportés sur la vie entière) sont plus élevés pour
l’anxiété de séparation (étendue : 0,1 %-25,6 %), les phobies
spécifiques (étendue : 0,3 %-21,2 %) et les troubles anxieux
généralisés (étendue : 0,2 %-19,1 %). Les taux sont dans
l’ensemble moins élevés pour la phobie sociale (étendue : 0,3 %-
11,1 %), l’agoraphobie (étendue : 0,07 %-4 %) et le trouble
attaques de panique (étendue : 0,03 %-1,2 %). Quelques études
permettent d’observer les tendances liées à l’âge dans la même
enquête [18, 83, 91] qui montrent une décroissance des taux de

8 Psychiatrie/Pédopsychiatrie

prévalence avec l’âge pour l’anxiété de séparation. Les autres
tendances sont peu marquées et varient d’une étude à l’autre.
Dans 14 études, les auteurs ont estimé la prévalence des
troubles anxieux, tous types confondus, et les taux varient de
1,9 % [10] à 21 %, [91] la majorité des études donnant des taux
compris entre 5 et 10 %. Dans cinq autres études, les estima-
tions globales portent sur les troubles émotionnels en général
(c’est-à-dire incluant aussi les troubles de l’humeur) et les
estimations varient de 4,7 % [22] à 9,9 %. [15] Les études portant
sur de grands échantillons et utilisant des méthodes rigoureuses
et conservatrices pour le diagnostic des troubles anxieux
donnent des résultats plus proches de 5 %. [9, 12, 18, 23] Dans
l’étude de Chartres, [8] le taux de prévalence des troubles
émotionnels était de 5,9 % (Tableau 1) ; comme la prévalence
des troubles dépressifs était de 0,5 %, le taux de troubles
anxieux peut être estimé dans cette étude à un peu plus de 5 %,
une estimation qui est parallèle à celles des autres études.
Conclusion
La prévalence des troubles anxieux spécifiques est difficile à
estimer avec précision. Pour les enfants d’âge scolaire, l’anxiété
de séparation, les troubles anxieux généralisés et les phobies
spécifiques sont responsables d’une morbidité non négligeable.
Ces troubles diminuent un peu de fréquence à l’adolescence
mais d’autres troubles anxieux plus typiques de l’âge adulte
(attaques de panique, phobie sociale, agoraphobie) apparaissent
à cette période de la vie. Si l’on combine ensemble tous les
troubles anxieux, une prévalence globale de 5 % peut être
retenue entre les âges de 5 et 18 ans.
■ Troubles obsessifs-compulsifs
(TOC)
Définition et concepts diagnostiques
Les troubles obsessifs-compulsifs consistent en la présence
intrusive d’obsessions sous la forme d’idées, de pensées,
d’images ou d’impulsions qui sont persistantes, récurrentes, et
produisent une anxiété et une gêne marquées chez le sujet qui
en reconnaît souvent le caractère incongru. Les obsessions les
plus fréquentes concernent la contamination par les germes, la
symétrie ou les catastrophes. Elles sont souvent accompagnées
de compulsions qui sont des actes destinés à réduire l’anxiété
engendrée par les obsessions (si l’obsession consiste à penser
qu’une porte n’est pas fermée, la vérification itérative qui
s’ensuit aide à réduire l’anxiété associée à la pensée obsédante).
Les compulsions les plus fréquentes consistent en rituels de
lavage, de vérification, de comptage ou de toucher. Les symp-
tômes des TOC sont remarquablement similaires chez l’adulte et
chez l’enfant ou l’adolescent. Chez le jeune toutefois, la
perception du caractère inapproprié des symptômes (égodysto-
nie) peut manquer.
Données épidémiologiques
L’incidence des TOC a été évaluée dans une étude longitudi-
nale [97] et des risques de 0,7 % (IC à 95 % : 0,12-1,34) pour les
TOC et de 8,4 % (IC à 95 % : 4,99-11,77) pour les TOC infra-
cliniques sur 1 an ont été estimés ; cependant, la petite taille de
l’échantillon et la durée très courte de l’étude rendent ces
estimations difficilement utilisables.
Les autres données épidémiologiques viennent de 14 études
de prévalence dont les résultats sont résumés dans le Tableau
6. [9-11, 21, 92, 93, 95-102] La plupart de ces études se sont concen-
trées sur les adolescents âgés de 13 ans ou plus. Les taux varient
de 6/10 000 à 4 % pour la prévalence actuelle, et une valeur
moyenne de 1 % peut être retenue. Les taux sont très voisins
chez les garçons et chez les filles. En général, le nombre de
sujets identifiés dans les enquêtes comme ayant un TOC
dépasse rarement la vingtaine, ce qui empêche d’étudier plus
finement les variations des taux en fonction de l’âge et du sexe,
et limite considérablement la possibilité d’examiner les facteurs
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie ¶ 37-190-A-30
de risque associés à ce trouble. Les quelques études portant sur
des échantillons de jeunes adolescents ou d’enfants d’âge
scolaire donnent des estimations plus basses des taux de
prévalence qui ne dépassent pas 0,2 % en dessous de 12 ans.
Une étude anglaise récente d’un grand échantillon représentatif
des enfants de 5 à 15 ans [102] permet d’examiner les tendances
liées à l’âge dans la même étude et montre une croissance
exponentielle des taux entre les tranches d’âge 5-7 ans et
13-15 ans. Les études montrent aussi qu’une proportion relati-
vement faible de jeunes souffrant d’un TOC sont en contact
avec des services, spécialisés ou non, alors que des traitements
efficaces sont désormais disponibles.
Conclusion
Les TOC sont des troubles relativement rares et qui sont plus
typiques de la seconde partie de l’adolescence. Un taux de
prévalence de 1 % peut être retenu pour les adolescents de 13 à
18 ans tandis qu’un taux beaucoup plus bas (0,15 %) paraît
s’appliquer aux enfants de 8 à 12 ans. La prévalence chez les
enfants plus jeunes est négligeable.
■ Troubles dépressifs
Définition et concepts diagnostiques
Le terme de dépression est utilisé de manière polysémique
tant dans la littérature générale que dans les journaux profes-
sionnels. Au moins trois usages techniques du terme dépression
sont repérables. Le premier est celui d’humeur dépressive, un
état psychologique non pathologique, qui fait partie de l’expé-
rience commune et est particulièrement fréquent au cours de
l’adolescence. La deuxième définition est celle d’un syndrome
dépressif consistant en une constellation de symptômes
(humeur dépressive, troubles du sommeil, fatigue, etc.) qui
tendent à être rapportés simultanément par certains sujets,
notamment lorsqu’ils remplissent des autoquestionnaires. Les
analyses factorielles de questionnaires généraux portant sur la
psychopathologie identifient ces syndromes ou « facteurs »
dépressifs sur la plupart des instruments disponibles. Un score
élevé sur ces facteurs permet de définir ce syndrome et d’iden-
tifier des sujets présentant un niveau élevé de symptomatologie
dépressive. Cependant, cette définition est fondée sur la
présence de symptômes seulement ; en outre, la différenciation
entre symptômes dépressifs et symptômes anxieux n’est géné-
ralement pas bonne. Le troisième niveau de définition est celui
de la dépression clinique au sens du diagnostic psychiatrique.
Cette définition repose sur trois éléments : la présence d’une
constellation de symptômes dépressifs, leur persistance sur
plusieurs semaines (au moins 2 semaines) et un retentissement
associé sur le fonctionnement social général (baisse de rende-
ment, difficultés relationnelles, isolement, incapacité à remplir
son rôle habituel, etc...). Les formes cliniques les plus commu-
nes de dépression sont la dépression majeure et le trouble
dysthymique. Les critères diagnostiques pour ces formes
cliniques de troubles de l’humeur chez l’enfant sont les mêmes
que ceux utilisés chez l’adulte à des modifications mineures
près.
Données épidémiologiques
Les résultats de 17 études épidémiologiques récentes menées
chez des adolescents sont résumés dans le Tableau 7 [9-12, 17, 21,
23, 90, 92, 94, 95, 103-108] et ceux de cinq études menées chez des
enfants dans le Tableau 8 [8, 23, 107, 109, 110]. En analysant ces
études, plusieurs aspects méthodologiques doivent être gardés à
l’esprit. En dépit de la variabilité des instruments et critères
diagnostiques utilisés, les définitions des troubles dépressifs sont
relativement stables d’une étude à l’autre. En revanche, les
études ayant adopté un protocole en deux phases ont reposé,
pour la phase de dépistage, sur des instruments différents dont
les qualités (sensibilité notamment) varient énormément d’un
instrument à l’autre. Relativement peu d’études ont utilisé des
9
37-190-A-30 ¶ Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie

Tableau 6.
Prévalence des troubles obsessifs-compulsifs.
Auteurs Site Nbre de patients Âge Instrument et diagnostic Prévalence % G/F (N ou
prévalence)
Flament et al. [98] États-Unis, 5 108 14-18 Leyton Inventory, 1,0 11 G – 9 F
New Jersey DICA/DSM-III 1,9 LT

Zohar et al. [93] Israël, 562 16-17 STOBS 3,56 LT 4,5 LT,G - 1,63 LT,F
Sélection armée DSM-III-R infraclinique : 1,25
Zohar et al. [99] Israël, 861 16-17 STOBS 2,3 LT 2,4 LT,G - 2,4 LT,F
Sélection armée DSM-III-R infraclinique : 4,0 LT infraclinique 4,1 LT,G
3,8 LT,F
Reinherz et al. [92] États-Unis, 384 17-18 YSR, Rosenberg 1,3 2G–6F
LT
Nord-Est DIS/DSM-III-R 2,1
Lewinsohn et al. [21] États-Unis, 1 710 14-18 CES-D,BDI, K-SADS/DSM- 0,06 0,0 G - 0,11 F
Oregon III-R 0,53 LT 0,73 G - 0,34 F
Valleni-Basile et al. [97] États-Unis, 3 283 12-14 CES-D,K-SADS,CGAS/ DSM- 2,95 3,26G - 2,64 F
Sud-Est III infraclinique : 19,28 18,83G - 19,72 F
Douglass et al. [100] Nouvelle-Zélande, 930 18 DIS, DSM-III-R 3,98 15 G - 22 F
Dunedin
Costello et al. [9] États-Unis, 4 500 9, 11, 13 CBCL, CAPA 0,17 0,20 G - 0,14 F
Caroline du Nord DSM-III-R
Verhulst et al. [10] Hollande, 853 13-18 CBCL,YSR 1,0 adolescent ou parent
4 régions DISC-C et -P 0,9 adolescent
DSM-III-R 0,2 parent
Canals et al. [95] Espagne, 290 18 SCAN/ICD-10 et DSM-III-R 0,7 DSM-III-R 1,4 G - 0,0 F
Catalogne 1,4 ICD-10 2,1 G - 0,6 F
Steinhausen et al. [11] Suisse, Zurich 1 964 7-16 CBCL, YSR 0,21
DISC-P
Wittchen et al. [96] Allemagne, 3 021 14-24 CIDI-M 0,6 0,4 G - 0,8 F
LT
Munich DSM-IV 0,7 0,5 LT,G - 0,9 LT,F
Maina et al. [101] Italie, Piémont 1 883 17 DIS/DSM-III 2,0 2,0 G
LT
2,6 2,6LT,G
infraclinique : 12,3 G
Heyman et al. [102] Angleterre et Pays de 10 438 5–15 DAWBA/ICD-10 0,25 0,26 G - 0,24 F
Galles 5-7 0,026
8-10 0,14
11-12 0,21
13-15 0,63
1
Les taux de prévalence sont pour la période actuelle sauf mention contraire. LT : taux pour la vie entière ; G : garçons ; F : filles.

instruments de dépistage spécifiques des troubles dépressifs
(CES-D, BDI ou CDI, MFQ, etc.) ; ces études aboutissent en
général à des taux de prévalence supérieurs, comme dans le cas
de la seule étude française disponible qui fournit un taux de
4,4 %. [106] Les autres études ont utilisé des instruments de
dépistage généralistes dont les performances sont souvent
meilleures pour les troubles du comportement que pour les
troubles émotionnels. En conséquence, il est possible que les
taux de dépression soient ainsi sous-estimés et que les taux de
comorbidité observés, notamment avec les troubles externalisés,
soient surévalués. Par ailleurs, les taux de prévalence sont
rapportés pour des périodes très différentes, allant des 3 derniers
mois à la vie entière. Évidemment, compte tenu de la nature
épisodique de la dépression et de sa durée moyenne relative-
ment brève, le choix de la période de prévalence a une
influence considérable sur les estimations. Enfin, comme pour
les troubles anxieux, il existe une différence importante entre
les taux selon la source d’information utilisée. Lorsque les sujets
jeunes eux-mêmes sont interrogés, les taux sont en général plus
élevés que ceux dérivant des entretiens avec les parents. La
nature subjective de plusieurs symptômes dépressifs (humeur
dépressive, pessimisme, idées suicidaires) ainsi que la distance
émotionnelle croissante séparant les adolescents de leurs
parents, expliquent ces écarts. La combinaison des deux sources
d’information entre elles conduit à des taux plus élevés mais la
validité d’estimations obtenues de la sorte reste incertaine.
La prévalence de la dépression majeure chez l’adolescent
(Tableau 7) varie de 0,03 % [9] à 4,4 % [106] pour la période des
3 derniers mois, de 0,4 % à 3,6 % [10] pour les 6 derniers mois,
et de 2,2 % [17] à 16,7 % [94] pour les 12 derniers mois. Les taux
de prévalence sur la vie varient, eux, de 4 % [90] à 18,5 %. [21]
Ces derniers taux sont cependant difficiles à interpréter en
l’absence de validité démontrée chez les adolescents de la
possibilité de mesurer rétrospectivement, sur de longues
périodes, l’incidence de manifestations psychopathologiques de
ce genre. En fait, certaines études montrent que le souvenir des
épisodes symptomatiques antérieurs est très flou chez les jeunes
(et aussi chez les adultes) quand on remonte à plus de 3 mois
avant la date de l’entretien. [34] Si l’on s’en tient aux prévalences
estimées au cours des 3-12 derniers mois, les taux fluctuent
autour d’une valeur moyenne de 3 %. L’analyse des taux par
sexe (Tableau 7, colonne de droite) confirme la prépondérance
des filles à l’adolescence ; tous les odds ratio sont supérieurs à
1, et indiquent un risque en moyenne deux fois plus élevé chez
les filles.
Les études faites chez l’enfant d’âge scolaire sont plus rares
(Tableau 8). Les taux de prévalence pour la dépression majeure
varient de 0,2 % à 1,1 % ou 3,4 % selon que l’on retient les
taux calculés d’après les entretiens avec les parents ou avec les
enfants. Dans tous les cas, le taux médian est de 0,5 % dans
cette série d’enquêtes. Contrairement aux tendances observées
chez l’adolescent, les rapports filles/garçons semblent indiquer
une légère tendance à avoir un peu plus de garçons atteints ; les
échantillons sont néanmoins de très petite taille et l’interpréta-
tion de ce rapport filles/garçons est donc incertaine.

10 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
 Tableau 7.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie

Dépression majeure à l’adolescence.

Étude Pays Âge Nombre Échantillonnage Année Protocole Instruments Informants Taux Prévalence Par sexe
de sujets de refus
<3-m 6-m 12-m LT Pm Pf OR
Feehan et al. [94] Nouvelle- 18 930 Cohorte de 1990-91 entretiens DIS / C 9 3,4 16,7 2,94 3,96 1,4
Zélande, naissance systématiques DSM-III-R 12,0 21,8 2,1
Dunedin
Garrison et al. [103] États-Unis, SC 12-14 3 283 Écoles 1986-88 deux-phases CES-D/K-SADS, C,P 2,0 4,7C 7,2C --
CGAS , DSM-III 27,0 5,1P 2,3P
9,0C,P 8,9C,P
Whitaker et al. [90] États-Unis, NJ 14-17 5 108 Écoles 1984-85 deux-phases BDI,LOI,EAT,ESI/ C 9,0 4,0 2,9 4,5 2,9
CCI,CGAS,DSM-III
Verhulst et al. [10] Pays-Bas 13-18 853 Foyers 1993 deux-phases CBCL,YSR,TRF/ C,P,T 16,8 2,8C Ns
DISC-C et -P, 1,3P
DSM-III-R, CGAS 3,6C ou P
0,4C et P
Monck et al. [104] Angleterre, 15-20 529 GP registres 1985 deux-phases EAT,GOSMQ/ C, P 18,0 10,6 -- 10,6 --
Londres CIS
Cooper et Angleterre, 11-16 1 060 Écoles --- deux-phases MFQ,BSQ/ C 0,5 3,6 6,0 -- 3,6 --
Goodyer [105] Cambridge EDE, DISC,DSM- 2,0 -- 6,0 --
III-R
Fergusson et al. [17] Nouvelle- 15 986 Cohorte de 1992 entretiens SREF,RAPI / C, P 12,0 0,7C 4,2C 3,2 11,1 3,0
Zélande, naissance systématiques DISC,DSM-III-R 0,5P 2,2P
Christchurch
Reinherz et al. [92] États-Unis, 18 385 Panel 1990 entretiens Rosenberg,YSR/ C 4,0 2,9 6,0 9,4 5,1 13,7 2,9
Boston systématiques DIS, DSM-III-R
Bailly et al. [106] France 14-23 744 Écoles --- deux-phases CES-D/ C 2,5 4,4 4,1 4,7 Ns
Clinical,DSM-III-R
Lewinsohn et al. [21] États-Unis, 15-18 1 710 Lycées 1987-89 entretiens CES-D, BDI/ C 39,0 2,6 18,5 1,7 3,4 2,0
Oregon systématiques K-SADS, DSM-III-R

Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie ¶ 37-190-A-30

11,6 24,8
Costello et al. [9] États-Unis, NC 9-13 4 067 Overlapping cohorts - - - deux-phases abb CBCL/ C, P 4,2 0,03 0 0,07
CAPA, DSM-III-R 20,4
Simonoff et al. [12] États-Unis, Va 8-16 2 741 Jumeaux, --- entretiens CAPA , DSM-III-R C, P 25,4 1,2 1,2 1,2 Ns
longitudinal systématiques
Steinhausen et al. [11] Suisse, Zurich 7-16 1 964 Écoles 1995 deux-phases CBCL, YSR, P ? 0,66
DISC-P, DSM-III-R
Canals et al. [95] b Espagne, 18 290 Écoles longitudinal SCAN C 50,0 2,4 1,4 3,3
Catalogne DSM-III-R et 3,4 2,9 3,9
ICD-10
Breton et al. [23] Québec 12-14 825 Foyers 1992 entretiens DISC-2 / C, P 16,5 3,4 C 0,9 2,9 6,6
systématiques DSM-III-R 2,7 P
Fombonne et al. [107] a Angleterre 13-15 2 624 Foyers 1999 entretiens SDQ,MFQ,DAWBA, C,P,T - 1,9 - - - 1,5 2,2 1,5
systématiques ICD-10 2,5 2,2 2,8 1,3
Oldehinkel et al. [108] Allemagne, 14-17 1 395 Registre des 1995 longitudinal M-CIDI, DSM-IV C 25,7 3,4 6,7 2,4 4,5
Munich 1 228 habitants baseline
6,8 12,2 5,4 8,0
12,0 4,7 8,9
16-19
follow-up
9,1 15,4
C = enfant ; P = parent ; LT = prévalence sur la vie ; OR = odds-ratio.
a
le deuxième taux inclut les dépressions NOS dans la définition.
b
le premier taux correspond au DSM-III-R et le deuxième à la CIM-10.
11
37-190-A-30 ¶ Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie

Tableau 8.
Dépression majeure chez l’enfant (DME).
Auteurs Année Pays Nbre Âge Échantillonnage Protocole Instruments Taux Informants Prévalence F/M
de sujets de refus de DME ratio
3 mois
Polaino-Lorente et 1993 Espagne 6 432 8-11 Écoles deux-phases CDI,CBCL,DSST 0,6 % C,P,T, pairs 1,8 % C ?
Domenech [109] CDRS-R/DSM-III 9,7 % 0,6 % M
Breton et al. [23] b 1993 Québec 1 575 6-11 Foyers entretiens Dominique -- C,P,T 3,4 % C 0,66
systématiques DSM-III-R 1,1 % P 0,76
Fombonne [8] 1994 France 2 550 6-11 Écoles deux-phases CBCL, Rutter-B 11,5% P,T 0,5 %P 0
IOW interview
Puura et al. [110] 1997 Finlande 5 813 8-9 Écoles deux-phases CDI, Rutter A2 2,2% C,P 0,48 % ?
et B2
DISC1-C,
entretiens Île de
Wight/DSM-III
Fombonne et 2004 Angleterre 7 814 5-12 Foyers entretiens SDQ, MFQ C,P,T 0,19 0,83
al. [107] a systématiques DAWBA/ICD-10 (0,23) (1,33)b
C = enfant ; P = parent ; M = plusieurs informants.
a
Le deuxième taux inclut les dépressions non majeures dans la définition.
b
La prévalence est pour les 6 derniers mois dans cette étude.

Plusieurs analyses de la littérature épidémiologique ont large du DSM-III ne requérait pas le critère de fréquence des
conclu que l’incidence des troubles dépressifs a augmenté chez épisodes de fringale introduit depuis lors dans le DSM-III-R et le
les jeunes depuis 50 ans bien que les mécanismes sous-tendant DSM-IV. En outre, la validité de ces critères diagnostiques n’a
cette augmentation restent mal connus. [111, 112] pas été fermement établie dans les pays non occidentaux.

Conclusion Données épidémiologiques

La dépression reste rare chez l’enfant de moins de 12 ans et
sa prévalence peut être estimée à 0,5 %. Les taux de dépression
augmentent à l’adolescence et une prévalence moyenne de 3 %
pour les adolescents de 12 à 18 ans peut être avancée.
■ Troubles des conduites
alimentaires (anorexie et boulimie)
Définition et concepts diagnostiques
Les troubles des conduites alimentaires (TCA) peuvent être
définis de façon catégorielle comme l’illustrent les diagnostics
d’anorexie mentale et de boulimie trouvés dans les nosographies
actuelles. L’autre approche, dimensionnelle, considère les
symptômes constitutifs des TCA comme faisant partie d’un
continuum de comportements allant du normal jusqu’au
pathologique, dont ils représentent des déviations quantitatives
extrêmes.
L’anorexie mentale est définie par un refus de maintenir le
poids au-dessus d’un certain seuil minimum normal pour l’âge
et la taille, par une peur intense de gagner du poids ou de
devenir gros(se), une distorsion de l’image corporelle et de la
forme du corps et, chez les filles, par la présence d’une aménor-
rhée pendant au moins trois cycles consécutifs. La boulimie est
définie par des épisodes récurrents de fringale alimentaire au
moins deux fois par semaine pour une durée de 3 mois, par un
sentiment de perte de contrôle sur le comportement alimentaire
au cours des épisodes de fringale, par l’utilisation régulière de
laxatifs ou de diurétiques, de vomissements induits, de régimes
ou jeûnes stricts, ou d’exercice physique intense pour lutter
contre la prise de poids, et par une préoccupation persistante
sur la forme et le poids du corps. Dans 30 à 50 % des cas, la
boulimie survient pendant ou après une période d’anorexie. Les
critères diagnostiques des TCA ont changé au cours de la
récente décennie et la comparaison des résultats d’une étude à
l’autre doit en tenir compte. Ainsi, le critère de perte de poids
était de 25 % dans le DSM-III et de 15 % dans le DSM-III-R pour
le diagnostic d’anorexie. Pour la boulimie, la définition plus
Plusieurs revues des données épidémiologiques sur les trou-
bles des conduites alimentaires peuvent être consultées. [113-118]
Les données épidémiologiques sur l’anorexie mentale viennent
principalement de deux sources. En premier lieu, des études ont
été faites à partir de registres psychiatriques ou de données
d’admission dans des hôpitaux. L’avantage de cette approche est
qu’elle permet de calculer des taux d’incidence et d’en surveiller
les changements dans le temps (pour le détail des études, voir
INSERM [119] et Fombonne [114]). Chez les jeunes femmes, les
taux varient de 0,117/100 000/année chez les adolescentes
australiennes [120] à 69,4/100 000/année dans l’étude de la Mayo
Clinic. [121] Les taux d’incidence sont de manière constante plus
élevés dans la tranche d’âge des 15-19 ans et les taux sont dix
fois supérieurs chez les femmes que chez les hommes.
Le deuxième type d’étude consiste en études de prévalence.
Le Tableau 9 [10, 11, 21, 90, 95, 96, 122-148] donne les résultats de 35
études de prévalence. Les taux varient de 0 % [137] à 1,3 %. [145]
Les deux études avec les taux les plus élevés sont basées sur de
très petits nombres (3 cas dans Rathner et Messner [145] et 23 cas
dans Gillberg et Rastam, [134] ces auteurs ayant en outre inclus
des cas « partiels » dans la définition). Le taux médian des 35
études incluses dans le Tableau 9 est de 1,8/1000, en ne
retenant que les taux de prévalence pour la période actuelle et
pour le groupe d’âge 15-19 ans. Ce taux varie peu entre les
études publiées au début ou à la fin de la période considérée
(1976-2000), de nouveau indiquant que la fréquence de l’ano-
rexie est stable. Les taux chez les hommes, lorsqu’ils sont
disponibles, sont quasi nuls.
Pour la boulimie (voir INSERM [119]), les études conduisent à
une estimation de la prévalence moyenne de l’ordre de 1 %
pour la définition restreinte du DSM-III-R et de 2,6 % pour les
études par autoquestionnaires. [113] Une étude française réalisée
sur 3 287 adolescentes âgées de 12 à 19 ans de la Haute-Marne
a conduit à une estimation de 1 % également. [149] La préva-
lence des symptômes isolés constitutifs de la boulimie est très
élevée dans les populations d’adultes jeunes. Avec une défini-
tion relativement stricte, la prévalence des fringales alimentaires
(binge eating) est en moyenne estimée à 15,7 %, celle des
vomissements induits à 2,4 % et celle de l’utilisation de laxatifs

12 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
 Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie ¶ 37-190-A-30

Tableau 9.
Études de prévalence de l’anorexie mentale.
Auteurs Année de Période Lieu Âge Taille de Critères Taux
publication l’échantillon diagnostiques pour 100
Crisp et al. [122] 1976 1967-74 Angleterre Tous âges ? (écoles privées) Clinique F 0,2150 e

(7 écoles de filles) 16+ 2 786 (écoles Clinique F 0,0360 a

publiques)
Nielsen [123] 1990 1973-87 Danemark Tous 300 000 ICD-8 F 0,0067
15-19 F 0,0347
10-24 F 0,0237
Lucas et al. [124] 1988 1980 États-Unis Tous âges F 30 628 DSM-III-R F 0,204 f

Rochester 15-19 F 2 654 F 0,330

Minnesota
Whitehouse et Button [125] 1988 1980 Angleterre 16-19 F 446 Feighner/ F 0,220
(Chichester) Russell F 0,450
DSM-III
Robins et al. [126] 1984 1981-82 États-Unis, New Heaven 18-65 3 058 DSM-III 0,030
Robins et al. [126] 1984 1981-82 États-Unis, Baltimore 18-65 3 481 DSM-III 0,100
Robins et al. [126] 1984 1981-82 États-Unis, St. Louis 18-65 3 004 DSM-III 0,100
Mann et al. [127] 1983 1982 Angleterre (2 école de 15 F 262 Clinique F 0,000
Londres)
Szmukler [128] 1983 1982 Angleterre
(6 écoles privées de 14-19 F 1 331 Clinique F 0,830
filles) (écoles publiques) 16-18 Clinique F 1,110
16+ Clinique F 0,140
Joergensen [129] 1992 1977-86 Danemark (Fyn County) Tous 450 000 DSM-III-R F 0,026
10-14 F 0,070
15-19 F 0,120
20-24 F 0,060
Cullberg et Engström- 1988 1984-85 Suède (sud-est 16-24 F 4 651 DSM-III modifié F 0,258
Lindberg [130] Stockholm)
Whitaker et al. [90] 1990 1984 États-Unis New Jersey 14-17 F 2 544 DSM-III F 0,200
Lee et al. [131] 1987 1984 Corée du Sud (Séoul et 18-65 5 100 DSM-III F 0,038 a

zone rurale)
Hwu et al. [132] 1989 1982-86 Taiwan (national) 18+ 11 004 DSM-III0,000
Rastam et al. [133] 1989 1985 Suède (Göteborg) 15 F 2 136 DSM-III and F 0,70 b

DSM-III-R F 0,84 b,g

Rastam et Gillberg [134] 1992 1987 Suède (Göteborg) 17 modifié F 0,94 b

DSM-III-R F 1,08 b,g

Bland et al. [135] 1988 1983-86 Canada (Edmonton) 18+ 3 258 DSM-III 0,100
Lucas et al. [121] 1991 1985 États-Unis Tous F 32 353 DSM-III-R F 0,270 f

Rochester
15-19 F 0,480
Minnesota
Hoek [136] 1991 1985-86 Pays-Bas Tous 151 781 DSM-III 0,0184
(58 cabinets de GP)
Suzuki et al. [137] 1990 1986-87 Japon 12-15 1 992 Clinique 0,000
(5 collèges, Gunma
préfecture)
Wells et al. [138] 1989 1986 Nouvelle-Zélande 18-64 1 498 DSM-III 0,100 d

(Christchurch) 25-44 F 0,3004

Ben-Tovim & Morton [120] 1990 1987 Australie 12-18 F 5 705 DSM-III F 0,105
(Sud)
Johnson-Sabine et al. [139] 1988 Angleterre 14-16 F 1 010 Clinique F 0.000
Patton et al. [140] 1990 (8 écoles de Londres)
15-17 F 176 Russell F 0,2 d,b
Angleterre
0,000
(8 écoles de Londres)
Lewinsohn et al. [21] 1993 1987-89 États-Unis 15-18 1 710 DSM-III-R 0,000 c

(Oregon) F 891 F 0,450 d

F : taux pour les filles ; M : taux pour les garçons ; Ni F ni M signifie les deux sexes ensemble.
a
Taux calculés par nous.
b
Taux calculés pour tenir compte des informations sur les non-participants.
c
Prévalence actuelle.
d
Prévalence sur la vie.
e
Des taux bien plus élevés (1%) sont parfois rapportés pour cette étude mais des erreurs ont été commises par les auteurs dans les calculs (voir Fombonne, 1995 pour plus de
précisions).
f
Taux standardisé sur l’âge de la population féminine blanche des États-Unis en 1970.
g
Ce taux prend en compte les syndromes « partiels ».

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 13
37-190-A-30 ¶ Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie

Tableau 9.
(Suite) Études de prévalence de l’anorexie mentale.
Auteurs Année de Période Lieu Âge Taille de Critères Taux
publication l’échantillon diagnostiques pour 100
Scheinberg et al. [141] 1992 1989 Israël 18 F 1 112 DSM-III-R F 0,180
(recrues féminines de
l’armée)
Begling et Fairburn [142] 1992 Angleterre 16-35 F 285 DSM-III-R F 0,23 b,c

(2 cabinets médicaux) F 1,40 b,d

Whitehouse et al. [143] 1992 1987 Angleterre 16-35 F 540 DSM-III-R F 0,18 a,b,c

(3 cabinets médicaux) 0,37 a,b,d9.

de Azevedo et Ferreira [144] 1992 1987 Portugal 12-20 F 654 DSM-III 0,00
(lycées des Açores) 0,767
Rathner et Messner [145] 1993 1988 (?) Italie 11-20 F 517 DSM-III-R DSM- 0,58
(4 écoles 11-14 F 286 III-RDSM-III-R
0,00
germanophones du 15-20 F 231
Tyrol Sud) 1,30
Götestam et Agras [146] 1995 1992 Norvège 18-59 1 849 DSM-III-RDSM- 0,27 c

18-29 556 III-R 0,43 d

0,36 c

0,90 d

Santonastaso et al. [147] 1996 Italie, Padoue 15-20 F 359 DSM-IV 0,0
0,5 d

Steinhausen et al. [11] 1998 1995 Suisse, Zürich 14-17 607 DSM-III-R F 0,7 c

Cotrufo et al. [148] 1998 ? Italie, Sud 13-19 F 919 DSM-IV F 0,2 c

Wittchen et al. [96] 1998 1995 Allemagne, Munich 14-24 3 021 DSM-IV F 0,3
F 1,0 d
M 0,0
M 0,1 d
Verhulst et al. [10] 1997 1993 Hollande 13-18 853 DSM-III-R 0,2
Cannals et al. [95] 1997 ? Espagne, Catalogne 18 F 152 DSM-III-R F 0,6
F : taux pour les filles ; M : taux pour les garçons ; Ni F ni M signifie les deux sexes ensemble.
a
Taux calculés par nous.
b
Taux calculés pour tenir compte des informations sur les non-participants.
c
Prévalence actuelle.
d
Prévalence sur la vie.
e
Des taux bien plus élevés (1%) sont parfois rapportés pour cette étude mais des erreurs ont été commises par les auteurs dans les calculs (voir Fombonne, 1995 pour plus de
précisions).
f
Taux standardisé sur l’âge de la population féminine blanche des États-Unis en 1970.
g
Ce taux prend en compte les syndromes « partiels ».

à 2,7 %. En outre, dans huit études publiées, 29 % des sujets au
jour de l’enquête suivaient un régime strict ou jeûnaient
régulièrement pour contrôler leur poids. Les données permet-
tant d’examiner de possibles changements séculaires dans
l’incidence de la boulimie sont réduites et de qualité souvent
médiocre. Une précédente analyse de cette hypothèse nous a
fait conclure que les donnés épidémiologiques n’étaient pas
adéquates et que les données existantes ne suggéraient pas
nécessairement que l’incidence de ce trouble récemment défini
soit en augmentation.
Conclusion
L’anorexie mentale est rare chez la jeune femme et son taux
peut être estimé à 1,8/1000 jeunes filles dans le groupe des
jeunes femmes de 15 à 19 ans. Les taux sont négligeables chez
les filles plus jeunes, et chez les hommes. La boulimie est plus
fréquente et a un début plus tardif, et sa prévalence est, en
moyenne, voisine de 1 %. Des changements séculaires dans
l’incidence sont peu vraisemblables pour l’anorexie tandis que
les données sur la boulimie sont trop limitées pour avancer des
conclusions.
■ Schizophrénie et troubles
bipolaires de l’enfant
et de l’adolescent
Définition et concepts diagnostiques
Bien qu’il fût reconnu très tôt que la schizophrénie peut
survenir chez l’enfant et l’adolescent, l’étude de cette maladie
chez l’enfant n’a été vraiment possible qu’à partir de la fin des
années 1970. Dans les décennies antérieures, la schizophrénie
de l’enfant était en effet incluse, dans la plupart des classifica-
tions rudimentaires de l’époque, dans une catégorie unique
« psychose infantile » qui confondait les troubles du développe-
ment (dont l’autisme), les schizophrénies et les autres psychoses
de l’enfant. À la suite d’études cliniques détaillées, [150] il
apparut que l’autisme et la schizophrénie étaient des troubles
distincts, et que la schizophrénie de l’enfant et celle de l’adulte
avaient en commun la plupart de leurs caractéristiques phéno-
ménologiques, évolutives, familiales et thérapeutiques. Le
diagnostic de la schizophrénie de l’enfant et de l’adolescent est
depuis lors fondé sur les mêmes critères diagnostiques que chez
l’adulte. Le critères diagnostiques consistent en trois points
principaux : la présence de symptômes psychotiques (idées
délirantes, hallucinations, catatonie, troubles du cours de la
pensée, symptômes négatifs [pauvreté idéique et des affects]),
une détérioration globale du comportement et de l’adaptation
par rapport à la période prémorbide, et une durée des troubles
qui persistent au minimum 6 mois durant lesquels se succèdent
souvent une phase de prodrome, une phase active et une phase
résiduelle.
Les troubles bipolaires sont définis par une succession chez le
même individu d’épisodes dépressifs et d’états maniaques ou
hypomaniaques. Ces derniers états sont caractérisés par une
irritabilité, une élévation de l’humeur allant parfois jusqu’à
l’euphorie, une fuite des idées et une accélération du débit
vocal, des idées de grandeur, une diminution du sommeil, une
distractibilité, et des comportements agités et pouvant mettre le
sujet en danger (dépenses sans compter, comportements sexuels
inappropriés, etc.). Les états maniaques alternent avec les états

14 Psychiatrie/Pédopsychiatrie

dépressifs à des rythmes et selon des séquences variées qui
dépendent du sujet. Chez les jeunes, les états maniaques et
dépressifs s’enchaînent souvent vite, donnant lieu à des
présentations mixtes ou à cycle rapide. En outre, les idées
délirantes et symptômes psychotiques sont fréquents chez les
adolescents, ce qui crée des difficultés particulières pour le
diagnostic différentiel avec la schizophrénie.
Données épidémiologiques
Il y a très peu d’études épidémiologiques sur ces deux
pathologies pour la période de l’enfance et de l’adolescence, en
raison de leur rareté et du fait que ces maladies psychotiques de
l’adolescence sont essentiellement les mêmes maladies que
celles observées chez les adultes jeunes, dont elles représentent
probablement une forme plus sévère. [151] En outre, les confu-
sions nosologiques qui ont régné longtemps avec l’emploi du
terme de psychose infantile font que la plupart des études
conduites avant 1980 incluaient des enfants autistiques et
schizophréniques dans les mêmes échantillons ; [152] de même,
les difficultés de diagnostic différentiel entre schizophrénie et
trouble bipolaire font que certains auteurs ont inclus dans leurs
études d’enfants schizophréniques des sujets dont la réévalua-
tion ultérieure a montré qu’ils avaient en fait un trouble
bipolaire. [153-155]
Concernant la schizophrénie, de rares études sur la schizo-
phrénie à début très précoce montrent que sa prévalence est très
faible. Les taux rapportés dans deux études sont de
1,6/100 000 [156, 157] et de 1,9/100 00046 chez les enfants de
moins de 12 ans. Ces taux sont compatibles avec d’autres études
portant sur des échantillons de jeunes adultes ou adolescents
atteints de schizophrénie ; l’examen de la distribution de l’âge
de début des premiers troubles montre qu’environ 1 % seule-
ment des troubles schizophréniques débutent avant l’âge de
10 ans. [158] De même, une étude de 312 patients jeunes
souffrant de schizophrénie et identifiés dans le registre
danois [159] montre que seulement quatre sujets ont été dia-
gnostiqués avant l’âge de 13 ans, et seulement 28 de 13 à
15 ans. L’incidence et la prévalence de la schizophrénie aug-
mentent nettement à partir de 14-15 ans. L’incidence dans cette
tranche d’âge a été estimée dans une étude écossaise à
1-2/10000/an. [160] En Suède, la prévalence cumulée des troubles
schizophréniques était de 0,23 % à l’âge de 20 ans ; en d’autres
termes, 0,23 % des adultes de 20 ans dans cette population
avaient été hospitalisés avec un diagnostic de schizophrénie
entre l’âge de 13 et 19 ans [156, 157]. Ce taux est également
compatible avec les études sur l’âge de début des schizophrénies
chez les adultes qui montrent un début avant 18 ans dans une
forte minorité des cas.
Les données sur les troubles bipolaires sont encore plus rares.
Une étude dans la population générale a estimé leur prévalence
sur la vie à 0,58 % chez des adolescents âgés de 16 à 18 ans,
mais la plupart des cas étaient des troubles bipolaires II et cette
enquête est généralement atypique par les taux très élevés
rapportés pour de nombreux troubles. [21] Il est donc nécessaire
Tableau 10.
Prévalence annuelle de l’usage de substances illicites chez les 15 à 19 ans.
CFES 97/98 N = 2675
Cannabis 22,8
Cocaïne 0,1
Héroïne 0,0
Ecstasy 0,5
Amphétamines --
Hallucinogènes 0,7
Médicaments pour se droguer 0,1
Produits à inhaler 0,3
Toutes substances 22,8
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie ¶ 37-190-A-30
de partir des données épidémiologiques chez l’adulte et d’esti-
mer indirectement la prévalence chez les jeunes de moins de
18 ans en fonction de l’âge de début des troubles rapportés par
ces patients adultes. Le risque morbide des troubles bipolaires
est estimé à environ 0,5 % et la prévalence sur la vie est estimée
à 0,7 %-0,8 % dans les enquêtes épidémiologiques. [161, 162]
Depuis les descriptions de Kraepelin en 1921, il est connu que
dans des cas très rares (de 0,5 % à 1 % des troubles bipolaires),
la maladie peut se déclarer avant l’âge de 13 ans. Cette estima-
tion correspond à un taux de prévalence d’environ 3/100 000
chez l’enfant de moins de 13 ans, soit un phénomène rare. En
revanche, un nombre important des patients bipolaires adultes
rapportent avoir eu leurs premiers symptômes entre l’âge de
15 et 20 ans. L’âge moyen de début des troubles bipolaires varie
d’une étude à l’autre et se situe actuellement entre 20 et
30 ans. [162] Dans une série récente de 210 patients bipolaires
adultes, 58 sujets (soit 27,6 %) avaient eu un début des troubles
avant l’âge de 18 ans. [151] On peut donc estimer que les
premiers troubles se manifestent avant l’âge de 20 ans dans
environ un tiers des cas. Pour les jeunes de 15 à 19 ans, le
risque de développer un trouble bipolaire peut donc être
indirectement estimé à environ 0,25 %.
Conclusion
Chez les enfants de 12 ans ou moins, ces maladies (à la fois
schizophrénie et troubles bipolaires) sont très rares avec un taux
de prévalence combiné de 4/100 000. L’incidence de ces
maladies augmente ensuite rapidement à l’adolescence avec un
taux d’environ 0,50 % pour les jeunes de 15 à 19 ans. Pour les
adolescents de 13-14 ans, le taux est intermédiaire, de l’ordre de
0,1 %. Ces estimations sont parallèles à celles obtenues dans
une étude suédoise [156] où la prévalence cumulée pour toutes
les psychoses a été estimée à 54/10 000 (soit 0,54 %) chez les
jeunes de 13 à 19 ans.
■ Abus de substances,
comportements suicidaires
Ces comportements à risque sont l’objet de revues détaillées
disponibles dans la littérature et seuls quelques résultats
essentiels sont résumés ici. Ces comportements à risque sont
particulièrement importants comme facteurs de risque des
troubles psychiatriques de l’adolescence dont ils sont également
une complication fréquente.
Abus de substances
L’abus de substances licites ou illicites augmente à la période
de l’adolescence. Bien que ces comportements n’entraînent pas,
dans la plupart des cas, de dépendances, l’utilisation de ces
substances est un facteur de risque pour plusieurs des troubles
psychiatriques évoqués auparavant. Le Tableau 10 résume les
résultats de quelques enquêtes récentes menées auprès d’échan-
tillons de jeunes âgés de 15 à 19 ans dans la population
CADIS 97 N = 9919 INRP 98 N = 875 GAZEL 99 N = 528
29,8 34,4 29,1
1,9 0,8 0,2
1,7 0,2 0
-- 1,5 0,4
2,1 -- 0,2
-- 0,9 0,2
-- -- 0,2
5,7 1,0 3,7
33,5 35,3 29,9
15
37-190-A-30 ¶ Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie

Tableau 11.
Nombre d’enfants et d’adolescents souffrant d’un trouble psychiatrique.
Âges Total Autisme ADHD c Anxiété d TOC e Dépression f Anorexie g Boulimie h Schizophrénie
population a et PDD b et trouble
bipolaire i
0 à 2 ans 2 175 326 2 969
3 à 5 ans 2 154 419 5 882 14 296 35 740
6 à 10 ans 3 736 596 10 201 74 732 186 830 3 432 15 143 121
11 à 14 ans 3 110 095 8 491 62 202 155 505 17 939 34 995 1 624
15 à 19 ans 3 967 703 10 832 39 677 198 385 39 677 127 703 3 571 12 218 19 839
Total 15 144 139 38 374 190 907 576 459 61 048 177 841 3 571 12 218 21 583
a
Population au 1er janvier 2000 (http://www.ined.fr/population-en-chiffres/france/population/tabpyr2000.htm).
b
Le taux retenu est de 27,3/10 000 ; ce taux a été divisé par deux pour les 0-2 ans pour rendre compte de la manifestation progressive des troubles autistiques avant l’âge de 3 ans.
c
Le taux est de 2 % à l’âge scolaire et au début de l’adolescence. Le taux a été fixé à 0 chez les 0-3 ans, à 1 % chez les 4-5 ans, puis à 1 % de nouveau à partir de 15 ans.
d
Le taux a été fixé à 2,5 % pour les 4 et 5 ans, et à 5 % pour 6 ans et au-delà.
e
Le taux est de 0,15 % pour les enfants de 8 à 12 ans, et de 1 % pour les jeunes de 13 ans et plus.
f
Le taux est de 0,5 % pour les enfants de 7 à 11 ans, de 1 % pour les enfants de 12 et 13 ans, de 2 % pour les jeunes de 14 et 15 ans, de 3 % pour les jeunes de 16 et 17 ans, et de 4 %
pour les jeunes de 18 et 19 ans.
g
Le taux est de 0,9/1000 (correspondant à un taux de 1,8/1000 chez les jeunes filles).
h
Le taux est de 0,5 % (correspondant à un taux de 1 % chez les jeunes filles) à partir de 17 ans.
i
Le taux est de 4/100 000 pour les enfants de 7 à 12 ans ; de 1/1000 pour les enfants de 13 et 14 ans ; et de 0,5 % à partir de 15 ans.

générale. Les résultats de ces quatre enquêtes sont remarquable-
ment convergents. Selon l’étude, un jeune sur 3 ou sur 5 rap-
porte avoir consommé au moins une drogue dans la dernière
année. Dans la majorité des cas, le cannabis est la substance
utilisée. Le recours aux drogues dures est beaucoup plus rare.
Des études plus récentes (enquête Escapad 2003) ont reproduit
ces mêmes résultats (voir http://www.ofdt.fr).
Comportements suicidaires
L’incidence du suicide est très basse dans l’enfance, avant
la puberté. Elle augmente de manière importante à l’adoles-
cence et au début de l’âge adulte. Le suicide est une des
premières causes de décès chez les jeunes âgés de 15 à 24 ans,
particulièrement chez les hommes. Les taux de suicide ont
augmenté dans la plupart des pays au cours des années
1960 et 1970. [163] Depuis quelques années, cependant, les
taux sont demeurés stables ou ont baissé. Les raisons de
l’augmentation séculaire sont mal connues. Certaines études
ont établi des liens entre une augmentation des comporte-
ments suicidaires et l’utilisation croissante de drogues et
d’alcool chez les jeunes. [164]
Les idées ou actes suicidaires sont très communs chez les
adolescents. Ainsi, 24 % des lycéens participant à l’enquête
annuelle Youth Risk Behavior Surveillance System (YRBSS) du
CDC aux États-Unis rapportent avoir éprouvé des idées suicidai-
res au cours des 12 derniers mois. [165] En outre, 19 % ont fait
des plans précis, 8,6 % ont fait une tentative, et 2,7 % ont fait
une tentative aboutissant à une consultation médicale. Des
données similaires ont été rapportées pour la France dans
plusieurs enquêtes. [166]
■ Estimations pour la population
française
On peut essayer d’estimer le nombre d’enfants de la popula-
tion française âgés de 0 à 19 ans et souffrant de l’un des
nombre de sujets affectés. Il est important de réaliser que la
plupart de ces taux dérivent d’études internationales mais, en
l’absence d’études françaises pour la plupart des problèmes
étudiés, ces estimations sont les meilleures dont on dispose. Les
estimations ont été faites de manière conservatrice, en privilé-
giant les études méthodologiquement les plus correctes et celles
qui ont adopté une définition stricte des « cas » fondée notam-
ment sur un retentissement substantiel des symptômes psychia-
triques sur le fonctionnement général du jeune. Les estimations
obtenues dans les sections précédentes étaient généralement
restreintes à une tranche d’âge précise et les estimations du
Tableau 11 ont été en conséquence calibrées pour chaque
groupe d’âge. Par exemple, les taux de prévalence de l’anorexie
et de la boulimie s’appliquent aux adolescents les plus âgés
(> 15 ans) et aucune estimation de la prévalence n’existe pour
les tranches d’âge des plus jeunes chez lesquels le phénomène
est considéré comme très rare. Un taux nul a donc été appliqué
aux jeunes de moins de 15 ans. Dans certains cas, le taux de
prévalence semble varier avec l’âge de manière importante, et
ceci a été pris en compte dans les estimations. Cependant, il
existe des changements brusques dans des catégories d’âge
contiguës qui reflètent probablement mal la réalité et sont peu
compatibles avec les phénomènes biologiques ; ceci reflète
simplement les lacunes dans les données épidémiologiques
existantes. Le Tableau 11 donne les résultats de ces calculs, et
les notes de bas de tableau expliquent comment les résultats ont
été obtenus. Parce que les troubles psychiatriques surviennent
souvent simultanément chez les mêmes individus, on ne peut
pas faire de somme par ligne dans le tableau ; les données
actuelles sur la comorbidité entre différents troubles ne sont pas
assez précises pour en tenir compte dans ce type de calcul.
Néanmoins, les données du Tableau 11 montrent l’importante
morbidité liée aux troubles psychiatriques (et qui ne tient pas
compte de l’ensemble des troubles psychiatriques de l’enfant et
de l’adolescent). Elles sont un guide pour estimer l’impact
potentiel pour la santé publique des problèmes de santé
mentale chez les jeunes.
.

troubles psychiatriques passés en revue ci-dessus (excluant les

comportements d’abus de substance et suicidaires). Pour cela, ■ Références
nous avons utilisé les données sur la structure par âge de la [1] Rothman K, Greenland S. Modern epidemiology. Philadelphia:
population fournies par l’Institut National des Études Démogra- Lippincott-Raven; 1998.
phiques (INED) pour l’année 2000. Les meilleures estimations [2] Organisation Mondiale de la Santé. The ICD-10 Classification of
des taux de prévalence retenues dans les analyses précédentes Mental and Behavioural Disorders: clinical descriptions and diagnos-
ont été utilisées pour calculer pour chaque tranche d’âge le tic guidelines. Geneva: World Health Organization; 1992.

16 Psychiatrie/Pédopsychiatrie

[3] Organisation Mondiale de la Santé. The ICD-10 Classification of
Mental and Behavioural Disorders: diagnostic criteria for research.
Geneva: World Health Organisation; 1993.
[4] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual
of mental disorders DSM-IV. Washington DC: American Psychiatric
Association; 1994.
[5] Rutter M, Tizard J, Whitmore K. Education, health and behaviour.
London: Longmans; 1970.
[6] Fombonne E. The child behaviour checklist and the rutter parental
questionnaire: a comparison between two screening instruments.
Psychol Med 1989;19:777-85.
[7] Fombonne E. Parent reports on behaviour and competencies among
6-21-year-old French children. Eur Child Adolesc Psychiatry 1992;1:
233-43.
[8] Fombonne E. The Chartres study: I Prevalence of psychiatric disorders
among French school-aged children. Br J Psychiatry 1994;164:69-79.
[9] Costello E, Angold A, Burns B, Kerkanli A, Stangl D, Tweed D. The
Great Smoky Mountains Study of Youth: functional impairment and
serious emotional disturbance. Arch Gen Psychiatry 1996;53:1137-43.
[10] Verhulst F, Ende J, Ferdinand R, Kasius M. The prevalence of DSM-
III-R diagnosis in a national sample of Dutch adolescents. Arch Gen
Psychiatry 1997;54:329-36.
[11] Steinhausen H-C, Metzke CW, Meier M, Kannenberg R. Prevalence of
child and adolescent psychiatric disorders: the Zurich Epidemiological
Study. Acta Psychiatr Scand 1998;98:262-71.
[12] Simonoff E, Pickles A, Meyer JJ, Silberg JL, Maes HH, Loeber R, et al.
The Virginia Twin Study of Adolescent Behavioral Development
Influences of age, sex, and impairment on rates of disorder. Arch Gen
Psychiatry 1997;54:801-8.
[13] Esser G, Schmidt MH, Woerner W. Epidemiology and course of
psychiatric disorders in school-age children - results of a longitudinal
study. J Child Psychol Psychiatry 1990;31:243-63.
[14] Anderson JC, Franz CP, Williams S, McGee R, Silva PA. DSM-III
disorders in preadolescent children. Arch Gen Psychiatry 1987;44:
69-76.
[15] Offord DR, Boyle MH, Szatmari P, Rae-Grant NI, Links PS,
Cadman DT, et al. Ontario Child Health Study. II. Six-month
prevalence of disorder and rates of service utilization. Arch Gen
Psychiatry 1987;44:832-6.
[16] Bird HR, Canino G, Rubio-Stipec M, Gould MS, Ribera J, Sesman M,
et al. Estimates of the prevalence of childhood maladjustment in a
community survey in Puerto Rico: The use of combined measures
[published erratum appears in Arch Gen Psychiatry 1994];51:429. Arch
Gen Psychiatry 1988;45:1120-6.
[17] Fergusson D, Horwood L, Lynskey M. Prevalence and comorbidity of
DSM-III-R diagnoses in a birth cohort of 15-year olds. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 1993;32:1127-34.
[18] Ford T, Goodman R, Meltzer H. The British Child and Adolescent
Mental Health Survey 1999: the prevalence of DSM-IV disorders. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 2003;42:1203-11.
[19] Morita H, Suzuki M, Kamoshita S. Screening measures for detecting
psychiatric disorders in Japanese secondary school children. J Child
Psychol Psychiatry 1990;31:603-17.
[20] Vikan A. Psychiatric epidemiology in a sample of 1510 ten-year-old
children: I. Prevalence. J Child Psychol Psychiatry Allied Discipl 1985;
26:55-75.
[21] Lewinsohn PM, Hops H, Roberts RE, Seeley JR, Andrews JA. Adoles-
cent psychopathology: I Prevalence and incidence of depression and
other DSM-III-R disorders in high school students. J Abnorm Psychol
1993;102:133-44.
[22] Jeffers A, Fitzgerald M. Irish families under stress. Dublin: Eastern
Health Board; 1991.
[23] Breton J, Bergeron L, Valla J, Berthiaume C, Gaudet N, Lambert J, et al.
Quebec child mental health survey: prevalence of DSM-III-R mental
health disorders. J Child Psychol Psychiatry 1999;40:375-84.
[24] Bird HR. Epidemiology of childhood disorders in a cross-cultural
context. J Child Psychol Psychiatry 1996;37:35-49.
[25] Verhulst F, Koot H. The epidemiology of child and adolescent
psychopathology. Oxford: Oxford University Press; 1995.
[26] Roberts RE, Attkisson CC, Rosenblatt A. Prevalence of
psychopathology among children and adolescents. Am J Psychiatry
1998;155:715-25.
[27] Achenbach TM, Howell CT, Quay HC, Conners CK. National survey
of problems and competencies among four- to sixteen-year-olds:
parents’ reports for normative and clinical samples. Monogr Soc Res
Child Dev 1991;56:1-31.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie ¶ 37-190-A-30
[28] Stanger C, Achenbach TM, McConaughy SH. Three-year course of
behavioral/emotional problems in a national sample of 4- to 16-year-
olds: 3. Predictors of signs of disturbance. J Consult Clin Psychol 1993;
61:839-48.
[29] Weisz J, Eastman K. Cross-national research on child and adolescent
psychopathology. In: Verhulst F, Koot H, editors. The epidemiology of
child and adolescent psychopathology. Oxford: Oxford University
Press; 1995. p. 42-65.
[30] Crijnen AA, Achenbach TM, Verhulst FC. Problems reported by
parents of children in multiple cultures: The Child Behavior Checklist
syndrome constructs. Am J Psychiatry 1999;156:569-74.
[31] Dunn G, Pickles A, Tansella M, Vazquez-Barquero J. Two-phase
epidemiological surveys in psychiatric research. Br J Psychiatry 1999;
174:95-100.
[32] Shaffer D, Lucas C, Richters J. Diagnostic assessment in child and
adolescent psychopathology. New York: Guilford; 1999.
[33] Caron C, Rutter M. Comorbidity in child psychopathology: concepts,
issues and research strategies. J Child Psychol Psychiatry 1991;32:
1063-80.
[34] Angold A, Erkanli A, Costello EJ, Rutter M. Precision, reliability and
accuracy in the dating of symptom onsets in child and adolescent
psychopathology. J Child Psychol Psychiatry 1996;37:657-64.
[35] Nottelmann E, Jensen P. Current issues in childhood bipolarity. J Affect
Disord 1998;51:77-80.
[36] Fombonne E. Le rôle de l’épidémiologie dans la recherche étiologique
en psychiatrie : des facteurs aux mécanismes de risque. Rev Epidemiol
Santé Publique 1993;41:263-76.
[37] Rutter M. Resilience: some conceptual considerations. J Adolesc
Health 1993;14:626-31 (690-6).
[38] Lotter V. Epidemiology of autistic conditions in young children: I
Prevalence. Soc Psychiatry 1966;1:124-37.
[39] Brask BH. A prevalence investigation of childhood psychoses. In:
Nordic symposium on the care of psychotic children. Oslo:
Barnepsychiatrist Forening; 1972.
[40] Treffert DA. Epidemiology of infantile autism. Arch Gen Psychiatry
1970;22:431-8.
[41] Wing L, Yeates SR, Brierly LM, Gould J. The prevalence of early
childhood autism: comparison of administrative and epidemiological
studies. Psychol Med 1976;6:89-100.
[42] Hoshino Y, Yashima Y, Ishige K, Tachibana R, Watanabe M, Kancki M,
et al. The epidemiological study of autism in FukushimaKen. Folia
Psychiatr Neurol Jpn 1982;36:115-24.
[43] Bohman M, Bohman IL, Björck PO, Sjöholm E. Childhood psychosis
in a northern Swedish county: some preliminary findings from an
epidemiological survey. In: Schmidt MH, Remschmidt H, editors.
Epidemiological approaches in child psychiatry. Stuttgart: Georg
Thieme Verlag; 1983. p. 164-73.
[44] McCarthy P, Fitzgerald M, Smith MA. Prevalence of childhood autism
in Ireland. Ir Med J 1983;77:129-30.
[45] Steinhausen HC, Göbel D, Breinlinger M, Wohlloben B. A community
survey of infantile autism. J Am Acad Child Psychiatry 1986;25:
186-9.
[46] Burd L, Fisher W, Kerbeshan J. A prevalence study of pervasive
developmental disorders in North Dakota. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1987;26:700-3.
[47] Matsuishi T, Shiotsuki M, Yoshimura K, Shoji H, Imuta F, Yamashita F.
High prevalence of infantile autism in Kurume City, Japan. J Child
Neurol 1987;2:268-71.
[48] Tanoue Y, Oda S, Asano F, Kawashima K. Epidemiology of infantile
autism in Southern Ibaraki, Japan: differences in prevalence in birth
cohorts. J Autism Dev Disord 1988;18:155-66.
[49] Bryson SE, Clark BS, Smith IM. First report of a Canadian
epidemiological study of autistic syndromes. J Child Psychol
Psychiatry 1988;29:433-45.
[50] Sugiyama T, Abe T. The prevalence of autism in Nagoya, Japan: a total
population study. J Autism Dev Disord 1989;19:87-96.
[51] Cialdella P, Mamelle N.An epidemiological study of infantile autism in
a French department. J Child Psychol Psychiatry 1989;30:165-75.
[52] Ritvo ER, Freeman BJ, Pingree C, Mason-Brothers A, Jorde L,
Jenson WR, et al. The UCLA-University of Utah epidemiologic survey
of autism: prevalence. Am J Psychiatry 1989;146:194-9.
[53] Gillberg C, Steffenburg S, Schaumann H. Is autism more common now
than ten years ago? Br J Psychiatry 1991;158:403-9.
17
37-190-A-30 ¶ Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie
[54] Fombonne E, du Mazaubrun C. Prevalence of infantile autism in 4
French regions. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1992;27:
203-10.
[55] Wignyosumarto S, Mukhlas M, Shirataki S. Epidemiological and
clinical study of autistic children in Yogyakarta, Indonesia. Kobe J Med
Sci 1992;38:1-9.
[56] Honda H, Shimizu Y, Misumi K, Niimi M, Ohashi Y. Cumulative inci-
dence and prevalence of childhood autism in children in Japan. Br
J Psychiatry 1996;169:228-35.
[57] Fombonne E, du Mazaubrun C, Cans C, Grandjean H. Autism and
associated medical disorders in a large French epidemiological sample.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:1561-9.
[58] Webb EV, Lobo S, Hervas A, Scourfield J, Fraser WI. The changing
prevalence of autistic disorder in a Welsh health district. Dev Med Child
Neurol 1997;39:150-2.
[59] Arvidsson T, Danielsson B, Forsberg P, Gillberg C, Johansson M,
Kjellgren G. Autism in 3-6 year-old children in a suburb of Goteborg,
Sweden. Autism 1997;2:163-73.
[60] Sponheim E, Skjeldal O.Autism and related disorders: epidemiological
findings in a Norwegian study using ICD-10 diagnostic criteria.
J Autism Dev Disord 1998;28:217-27.
[61] Taylor B, Miller E, Farrington CP, Petropoulos MC, Favot-Mayaud I,
Li J, et al. Autism and measles, mumps, and rubella vaccine: no
epidemiological evidence for a causal association. Lancet 1999;353:
2026-9.
[62] Kadesjö B, Gillberg C, Hagberg B. Autism and Asperger syndrome in
seven-year old children. A total population study. J Autism Dev Disord
1999;29:327-31.
[63] Baird G, Charman T, Baron-Cohen S, Cox A, Swettenham J,
Wheelwright S, et al. A screening instrument for autism at 18 months of
age: a 6-year follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
2000;39:694-702.
[64] Powell J, Edwards A, Edwards M, Pandit B, Sungum-Paliwal S,
Whitehouse W. Changes in the incidence of childhood autism and other
autistic spectrum disorders in preschool children from two areas of the
West Midlands, UK. Dev Med Child Neurol 2000;42:624-8.
[65] Kielinen M, Linna SL, Moilanen I. Autism in northern Finland. Eur
Child Adolesc Psychiatry 2000;9:162-7.
[66] Bertrand J, Mars A, Boyle C, Bove F, Yeargin-Allsopp M, Decoufle P.
Prevalence of autism in a United States population: the Brick Township,
New Jersey, investigation. Pediatrics 2001;108:1155-61.
[67] Fombonne E, Ford T, Goodman R, Simmons H, Meltzer H. Prevalence
of pervasive developmental disorders in the British nationwide survey
of child mental health. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:
820-7.
[68] Magnússon P, Saemundsen E. Prevalence of autism in Iceland. J Autism
Dev Disord 2001;31:153-63.
[69] Chakrabarti S, Fombonne E. Pervasive developmental disorders in
preschool children. JAMA 2001;285:3093-9.
[70] Fombonne E. Is there an epidemic of autism? Pediatrics 2001;117:
411-3.
[71] Fombonne E. Epidemiological surveys of autism and other pervasive
developmental disorders: an update. J Autism Dev Disord 2003;33:
365-82.
[72] Ehlers S, Gillberg C. The epidemiology of Asperger syndrome: a total
population study. J Child Psychol Psychiatry 1993;34:1327-50.
[73] Fombonne E, Tidmarsh L. Epidemiologic data on Asperger disorder.
Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2003;12:15-21.
[74] Taylor E, Sergeant J, Doepfner M, Gunning B, Overmeyer S,
Mobius HJ, et al. Clinical guidelines for hyperkinetic disorder. Eur
Child Adolesc Psychiatry 1998;7:184-200.
[75] Danckaerts M, Taylor E. The epidemiology of childhood hyperactivity.
In: Verhulst F, Koot H, editors. The epidemiology of child and adoles-
cent psychopathology. Oxford: Oxford University Press; 1995.
p. 178-209.
[76] Swanson JM, Sergeant JA, Taylor E, Sonuga-Barke EJ, Jensen PS,
Cantwell DP. Attention-deficit hyperactivity disorder and hyperkinetic
disorder. Lancet 1998;351:429-33.
[77] Sandberg S. Hyperkinetic or attention deficit disorder. Br J Psychiatry
1996;169:10-7.
[78] Schachar R, Rutter M, Smith A. Characteristics of situationally and
pervasively hyperactive children: implications in syndrome definition.
J Child Psychol Psychiatry 1981;22:375-92.
18
[79] Gillberg C, Carlstrom G, Rasmussen P. Hyperkinetic disorders in
seven-year-old children with perceptual, motor and attentional deficits.
J Child Psychol Psychiatry Allied Discipl 1983;24:233-46.
[80] Shekim WO, Kashani J, Beck N, Cantwell DP, Martin J, Rosenberg J,
et al. The prevalence of attention deficit disorders in a rural midwestern
community sample of nine-year-old children. J Am Acad Child
Psychiatry 1985;24:765-70.
[81] Satin MS, Winsberg BG, Monetti CH, Sverd J, Foss DA. A general
population screen for attention deficit disorder with hyperactivity. J Am
Acad Child Psychiatry 1985;24:756-64.
[82] McGee R, Feehan M, Williams S, Partridge F, Silva P, Kelly J. DSM-III
disorders in a large sample of adolescents. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1990;29:611-9.
[83] Velez CN, Johnson J, Cohen P. A longitudinal analysis of selected risk
factors for childhood psychopathology. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1989;28:861-4.
[84] Taylor E, Sandberg S, Thorley G, Giles S. The epidemiology of
childhood hyperactivity. Maudsley Monographs (number 33). Oxford:
Oxford University Press; 1991.
[85] Leung PW, Luk SL, Ho TP, Taylor E, Mak FL, Bacon-Shone J. The
diagnosis and prevalence of hyperactivity in Chinese schoolboys. Br
J Psychiatry 1996;168:486-96.
[86] Bernstein GA, Borchardt CM, Perwien AR. Anxiety disorders in
children and adolescents: a review of the past 10 years. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 1996;35:1110-9.
[87] March J. Anxiety disorders in child and adolescents. New York:
Guilford Press; 1995.
[88] Kashani JH, Orvaschel H. Anxiety disorders in mid-adolescence: a
community sample. Am J Psychiatry 1988;145:960-4.
[89] Bowen RC, Offord DR, Boyle MH. The prevalence of overanxious
disorder and separation anxiety disorder: results from the Ontario Child
Health Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990;29:753-8.
[90] Whitaker A, Johnson J, Shaffer D, Rapoport J, Kalikow K, Walsh BT,
et al. Uncommon troubles in young people: prevalence estimates of
selected psychiatric disorders in a non-referred adolescent population.
Arch Gen Psychiatry 1990;47:487-96.
[91] Kashani JH, Orvaschel HA. A community study of anxiety in children
and adolescents. Am J Psychiatry 1990;147:313-8.
[92] Reinherz H, Giaconia R, Lefkowitz E, Pakiz B, Frost A. Prevalence of
psychiatric disorders in a community population of older adolescents.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993;32:369-77.
[93] Zohar AH, Ratzoni G, Pauls DL, Apter A, Bleich A, Kron S, et al. An
epidemiological study of obsessive-compulsive disorder and related
disorders in Israeli adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
1992;31:1057-61.
[94] Feehan M, McGee R, Raja S, Williams S. DSM-111-R disorders in
New Zealand 18-year olds. Aust N Z J Psychiatry 1994;28:87-99.
[95] Canals J, Domenech E, Carbajo G, Blade J. Prevalence of DSM-III-R
and ICD-10 psychiatry disorders in a Spanish population of 18-year
olds. Acta Psychiatr Scand 1997;96:287-94.
[96] Wittchen H, Nelson C, Lachner G. Prevalence of mental disorders and
psychosocial impairments in adolescents and young adults. Psychol
Med 1998;28:109-26.
[97] Valleni-Basile LA, Garrison CZ, Jackson KL, Waller JL,
McKeown RE, Addy CL, et al. Frequency of obsessive-compulsive
disorder in a community sample of young adolescents. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 1994;33:782-91 [published erratum appears in J
Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34:128-9].
[98] Flament MF, WhitakerA, Rapoport JL, Davies M, Berg CZ, Kalikow K,
et al. Obsessive compulsive disorder in adolescence: an epidemio-
logical study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1988;27:764-71.
[99] ZoharAH, Ratzoni G, Binder M.An epidemiological study of obsessive
compulsive disorder and anxiety disorders in Israëli adolescent.
Psychiatr Genet 1993;3:184.
[100] Douglass HM, Moffitt TE, Dar R, McGee R, Silva P. Obsessive-
compulsive disorder in a birth cohort of 18-year-olds: prevalence and
predictors. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34:1424-31.
[101] Maina G, Albert U, Bogetto F, Ravizza L. Obsessive-compulsive syn-
dromes in older adolescents. Acta Psychiatr Scand 1999;100:447-50.
[102] Heyman I, Fombonne E, Simmons H, Ford T, Goodman R. Prevalence
of obsessive compulsive disorders in the British national survey of child
mental health. Br J Psychiatry 2001;179:324-9.
[103] Garrison C, Addy C, Jackson K, McKeown R, Waller J. Major
depressive disorder and dysthymia in young adolescents. Am
J Epidemiol 1992;135:792-802.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie

[104] Monck E, Graham P, Richman N, Dobbs R. Adolescent girls I: Self-
reported mood disturbance in a community population. Br J Psychiatry
1994;165:760-9.
[105] Cooper P, Goodyer I. A community study of depression in adolescent
girls 1: estimates of symptom and syndrome prevalence. Br
J Psychiatry 1993;163:369-74.
[106] Bailly D, Beuscart R, Collinet C, Alexandre J, Parquet P. Sex
differences in the manifestations of depression in young people.Astudy
of French high school students Part 1: Prevalence and clinical data. Eur
Child Adolesc Psychiatry 1992;1:135-45.
[107] Chakrabarti S, Fombonne E. Pervasive developmental disorders in
preschool children: high prevalence confirmed. Am J Psychiatry 2005
(in press).
[108] Oldehinkel A, Wittchen H, Schuster P. Prevalence, 20-month incidence
and outcome of unipolar depressive disorders in a community sample
of adolescents. Psychol Med 1999;29:655-68.
[109] Polaino-Lorente A, Domenech E. Prevalence of childhood depression:
results of the first study in Spain. J Child Psychol Psychiatry 1993;34:
1007-17.
[110] Puura K, Tamminen T, Almqvist F, Kresanov K, Kumpulainen K,
Moilanen I, et al. Should depression in young children be diagnosed
with different criteria?. Eur Child Adolesc Psychiatry 1997;6:12-9.
[111] Fombonne E. Depressive disorders: time trends and possible
explanatory mechanisms. In: Rutter M, Smith DJ, editors. Psychosocial
disorders in young people: time trends and their causes. Chichester:
Wiley; 1995. p. 544-615.
[112] Fombonne E. Time trends in affective disorders. In: Cohen P,
Slomkowski C, Robins L, editors. Historical and geographical influen-
ces on psychopathology Mahway: Lawrence Erlbaum. 1999. p. 115-39.
[113] Fairburn CG, Beglin SJ. Studies of the epidemiology of bulimia
nervosa. Am J Psychiatry 1990;147:401-8.
[114] Fombonne E. Eating disorders: time trends and explanatory
mechanisms. In: Rutter M, Smith DJ, editors. Psychosocial disorders
in young people: time trends and their causes. Chichester: Wiley; 1995.
p. 616-85.
[115] Fombonne E. Anorexia nervosa: no evidence of an increase. Br
J Psychiatry 1995;166:462-71.
[116] Hsu LKG. Eating disorders. New York: The Guilford Press; 1990.
[117] King M. The epidemiology of eating disorders. Epidemiol Psichiatria
Soc 1998;7:32-41 [editorial].
[118] Flament M, Jeammet P. La boulimie : réalités et perspectives. Paris:
Masson; 2000.
[119] INSERM. Troubles mentaux : dépistage et prévention chez l’enfant et
l’adolescent. Paris: Éditions Inserm; 2002.
[120] Ben-Tovim DI, Morton J. The epidemiology of anorexia nervosa in
South Australia. Aust N Z J Psychiatry 1990;24:182-6.
[121] Lucas AR, Beard CM, O’Fallon WM, Kurland LT. 50-year trends in the
incidence of anorexia nervosa in Rochester, Minnesota: a population-
based study. Am J Psychiatry 1991;148:917-22.
[122] Crisp AH, Palmer RL, Kalucy RS. How common is anorexia nervosa?
A prevalence study. Br J Psychiatry 1976;128:549-54.
[123] Nielsen S. The epidemiology of anorexia nervosa in Denmark from
1973 to 1987: a nationwide register study of psychiatric admission.
Acta Psychiatr Scand 1990;81:507-14.
[124] Lucas AR, Beard CM, O’Fallon WM, Kurland LT. Anorexia nervosa in
Rochester, Minnesota: a 45-year study. Mayo Clin Proc 1988;63:
433-42.
[125] Whitehouse AM, Button EJ. The prevalence of eating disorders in a UK
college population: a reclassification of an earlier study. Int J Eat Disord
1988;7:393-7.
[126] Robins LN, Helzer JE, Weissman MM, Orvaschel H, Gruenberg E,
Burke JD, et al. Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in
three sites. Arch Gen Psychiatry 1984;41:949-58.
[127] Mann AH, Wakeling A, Wood K, Monck E, Dobbs R, Szmukler G.
Screening for abnormal eating attitudes and psychiatric morbidity in an
unselected population of 15-year-old schoolgirls. Psychol Med 1983;
13:573-80.
[128] Szmukler GI. Weight and food preoccupation in a population of English
schoolgirls. In: Bargman GJ, editor. Understanding anorexia nervosa
and bulimia. Columbus: Ross Laboratories; 1983. p. 21-7.
[129] Joergensen J. The epidemiology of eating disorders in Fyn County,
Denmark, 1977-1986. Acta Psychiatr Scand 1992;85:30-4.
[130] Cullberg J, Engström-Lindberg M. Prevalence and incidence of eating
disorders in a suburban area. Acta Psychiatr Scand 1988;78:314-9.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie ¶ 37-190-A-30
[131] Lee CK, Kwak YS, Rhee H, Kim YS, Han JH, Choi JO, et al. The
nationwide epidemiological study of mental disorders in Korea.
J Korean Med Sci 1987;2:19-34.
[132] Hwu HG, Yeh EK, Chang LY. Prevalence of psychiatric disorders in
Taiwan defined by the Chinese diagnostic interview schedule. Acta
Psychiatr Scand 1989;79:136-47.
[133] Rastam M, Gillberg C, Garton M. Anorexia nervosa in a Swedish urban
region: a population-based study. Br J Psychiatry 1989;155:642-6.
[134] Rastam M, Gillberg C. Background factors in anorexia nervosa: a
controlled study of 51 teenage cases including a population sample. Eur
Child Adolesc Psychiatry 1992;1:54-65.
[135] Bland RC, Orn H, Newman SC. Lifetime prevalence of psychiatric
disorders in Edmonton. Acta Psychiatr Scand 1988;338(suppl):24-32.
[136] Hoek HW. The incidence and prevalence of anorexia nervosa and
bulimia nervosa in primary care. Psychol Med 1991;21:455-60.
[137] Suzuki M, Morita H, Kamoshita S. Epidemiological survey of
psychiatric disorders in Japanese school children Part III: Prevalence of
psychiatric disorders in junior high school children. Nippon Koshu
Eisei Zasshi 1990;37:991-1000.
[138] Wells JE, Bushnell JA, Hornblow AR, Joyce PR, Oakley-Browne MA.
Christchurch psychiatric epidemiology study, part I: Methodology and
lifetime prevalence for specific psychiatric disorders. Aust N Z
J Psychiatry 1989;23:315-26.
[139] Johnson-Sabine E, Wood K, Patton G, Mann A, Wakeling A. Abnormal
eating attitudes in London schoolgirls: a prospective epidemiological
study: factors associated with abnormal response on screening ques-
tionnaires. Psychol Med 1988;18:615-22.
[140] Patton GC, Johnson-Sabine E, Wood K, Mann AH, Wakeling A.
Abnormal eating attitudes in London schoolgirls: a prospective
epidemiological study: outcome at twelve month follow-up. Psychol
Med 1990;20:383-94.
[141] Scheinberg Z, Bleich A, Koslovsky M, Apter A, Mark M, Kotler BM,
et al. Prevalence of eating disorders among female Israel defence force
recruits. Harefuah 1992;123:73-8.
[142] Begling SJ, Fairburn CG. Women who choose not to participate in
surveys on eating disorders. Int J Eat Disord 1992;12:113-6.
[143] Whitehouse AM, Cooper PJ, Vize CV, Hill C, Vogel L. Prevalence of
eating disorders in three Cambridge general practices: hidden and
conspicuous morbidity. Br J Med Pract 1992;42:57-60.
[144] de Azevedo MH, Ferreira CP. Anorexia nervosa and bulimia: a
prevalence study. Acta Psychiatr Scand 1992;86:432-6.
[145] Rathner G, Messner K. Detection of eating disorders in a small rural
town: an epidemiological study. Psychol Med 1993;23:175-84.
[146] Gotestam KG, Agras WS. General population-based epidemiological
study of eating disorders in Norway. Int J Eat Disord 1995;18:119-26.
[147] Santonastaso P, Zanetti T, Sala A, Favaretto G, Vidotto G, Favaro A.
Prevalence of eating disorders in Italy: a survey on a sample of 16-year
old female students. Psychother Psychosom 1996;65:158-62.
[148] Cotrufo P, Barretta V, Monteleone P, Maj M. Full syndrome, partial
syndrome and subclinical eating disorders: an epidemiological study of
female students in Southern Italy. Acta Psychiatr Scand 1998;98:112-5.
[149] Ledoux S, Choquet M, Flament M. Eating disorders among adolescents
in an unselected French population. Int J Eat Disord 1991;10:81-9.
[150] Kolvin I. Studies in the childhood psychoses. Br J Psychiatry 1971;
118:381-419.
[151] Schurhoff F, Bellivier F, Jouvent R, Mouren-Simeoni MC, Bouvard M,
Alilaire JF, et al. Early and late onset bipolar disorders: two different
forms of manic depressive illness? J Affect Disord 2000;58:215-21.
[152] Werry J. Child and adolescent (early onset) schizophrenia: a review in
light of DSM-III-R. J Autism Dev Disord 1992;22:601-24.
[153] Kydd RR, Weary JS. Schizophrenia in children under 16 years. J Autism
Dev Disord 1982;12:343-57.
[154] Werry JS, McClellan JM, Chard L. Childhood and adolescent
schizophrenic, bipolar, and schizoaffective disorders: a clinical and
outcome study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1991;30:457-65.
[155] Eggers C. Course and prognosis of childhood schizophrenia. J Autism
Child Schizophr 1978;8:21-36.
[156] Gillberg C, Wahlstrom J, Forsman A, Hellgren L, Gillberg IC. Teenage
psychoses: epidemiology, classification and reduced optimality in the
pre-,peri- and neonatal periods. J Child Psychol Psychiatry 1986;27:
87-98.
[157] Gillbert C. Epidemiology of early onset schizophrenia. In:
Remschmidt H, editor. Schizophrenia in children and adolescents.
Cambridge: University Press; 2001. p. 43-59.
[158] Remschmidt HE, Schulz E, Martin M, Warnke A, Trott GE. Childhood-
onset schizophrenia: history of the concept and recent studies.
Schizophr Bull 1994;20:727-45.
19
37-190-A-30 ¶ Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie

[159] Thomsen PH. Schizophrenia with childhood and adolescent onset--a
nationwide register-based study. Acta Psychiatr Scand 1996;94:
187-93.
[160] Takei N, Lewis G, Sham PC, Murray RM. Age-period-cohort analysis
of the incidence of schizophrenia in Scotland. Psychol Med 1996;26:
963-73.
[161] Bland R. Epidemiology of affective disorders: a review. Can
J Psychiatry 1997;42:367-77.
[162] Bebbington P, Ramana R. The epidemiology of bipolar affective
disorder. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1995;30:279-92.
[163] Fombonne E. Increased rates of psychosocial disorders in youth. Eur
Arch Psychiatry Clin Neurosci 1998;248:14-21.
[164] Fombonne E. Suicidal behaviors in vulnerable adolescents: time trends
and their correlates. Br J Psychiatry 1998;173:154-9.
[165] Kann L, Warren CW, Harris WA, Collins JL, Douglas KA, Collins ME,
et al. Youth risk behavior surveillance-United States, 1993. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep 1995;44:1-57.
[166] Choquet M, Menke H. Suicidal thoughts during early adolescence:
prevalence, associated troubles and help-seeking behavior. Acta
Psychiatr Scand 1990;81:170-7.

E. Fombonne, Professeur* (eric.fombonne@mcgill.ca).

McGill University, Canada Research Chair in Child and Adolescent Psychiatry, Montreal Children’s Hospital, 4018 Ste-Catherine West, Montreal, QC H3Z
1P2, Canada.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Fombonne E. Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie. EMC (Elsevier SAS, Paris),
Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-190-A-30, 2005.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto-
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

20 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
 37-200-E-30
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 37-200-E-30

Examen psychologique de l’enfant :

approche clinique des processus mentaux
A Andronikof
G Lemmel

Résumé. – L’examen psychologique est un acte que le psychologue clinicien peut poser en fonction de la
demande qui lui est adressée et de l’analyse qu’il en a faite. Le praticien dispose d’un certains nombre
d’instruments d’investigation qui lui permettent de tester des hypothèses à propos du sujet qui fait appel à ses
compétences professionnelles. Les différentes batteries proposées permettent de comparer les performances
de l’enfant au groupe de référence constitué par l’étalonnage. L’interprétation des résultats de chaque enfant
se fait sur le plan quantitatif (combien ?) et sur le plan qualitatif (comment ?).
Dans une perspective de diagnostic intégré, le psychologue clinicien s’attache à effectuer une synthèse de ses
différentes observations dans un double mouvement de généralisation et d’individualisation permettant de
dégager les caractéristiques spécifiques et uniques d’un sujet singulier.
L’objectif final de l’examen psychologique de l’enfant est de comprendre le fonctionnement psychique, la
nature des troubles, de poser un diagnostic psychologique à valeur pronostique et de proposer les modalités
d’intervention appropriées.
Cet article aborde ces différents aspects en mettant l’accent sur la théorie et la pratique des tests
principalement en ce qui concerne l’efficience intellectuelle, les processus de pensée et la maturation
cognitive. Après un rappel de quelques notions de base en psychométrie, chaque instrument est situé dans le
contexte théorique sur lequel est fondée sa conception. Une description détaillée de l’instrument est suivie des
principaux éléments d’interprétation des résultats. Enfin, quelques recherches sur les troubles d’apprentissage
sont évoquées à titre d’illustrations cliniques.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : examen psychologique de l’enfant, QI, tests psychométriques, efficience intellectuelle.

Introduction nullement comme l’administration d’une batterie de tests, ni comme

Aujourd’hui, l’examen psychologique ne peut être réduit, comme il
l’a parfois été, à l’évaluation – ou la mesure – de telle ou telle
fonction, compétence ou performance de l’enfant. Le psychologue
clinicien qui travaille dans le champ de l’enfance n’a plus besoin
d’asseoir son identité de clinicien sur le rejet des tests, par peur
d’être réduit à un statut de technicien.
Au contraire, le summum de la profession de psychologue clinicien
réside dans une parfaite maîtrise de l’examen psychologique, même
pour ceux des psychologues qui ne le pratiquent pas eux-mêmes. À
ceux-ci, une bonne connaissance de l’examen psychologique permet,
à la lecture d’un compte rendu, d’en comprendre la portée, et d’en
tirer des enseignements pertinents pour l’orientation et la conduite
de l’action thérapeutique éventuellement à mettre en place. C’est
aussi une bonne connaissance des tests eux-mêmes et de leurs
champs d’application qui va permettre au psychologue de savoir si
un examen psychologique va, ou non, être utile à la compréhension
de l’enfant et de ses troubles.
Dans une perspective clinique, la maîtrise de l’examen
psychologique de l’enfant ne se réduit pas à une bonne connaissance
des techniques elles-mêmes. L’examen psychologique ne se définit
Anne Andronikof : Docteur en psychologie, professeur des Universités.
Gilles Lemmel : Docteur en psychologie, psychologue à l’Éducation nationale.
Laboratoire IPSÉ, CLIPSY EA 3460, Université Paris X, 200, avenue de la République, 92001
Nanterre, France.
une évaluation de compétences, ni comme une mesure de
perturbations. L’examen psychologique est plutôt à définir comme
une démarche diagnostique intégrative qui utilise l’ensemble des
outils disponibles au psychologue (et par outils nous entendons
aussi l’entretien) pour tenter de cerner la nature des troubles dont
souffre l’enfant, en comprendre la dynamique, en déterminer la
portée, en évaluer la gravité, et, au-delà des troubles eux-mêmes,
pour repérer les secteurs d’activité psychique et les processus
potentiellement inscrits dans une dynamique de santé.
Cette démarche diagnostique est forcément complexe et difficile et
elle engage la pleine responsabilité du psychologue.
L’examen psychologique doit permettre au psychologue de donner
un avis éclairé aux personnes responsables de l’enfant, dans des
termes qui leur sont compréhensibles, et en tenant compte des
réalités psychologiques, financières, géographiques mais aussi
parfois légales, qui participent à la définition de la situation de
l’enfant.
Autant dire que la difficulté de l’examen psychologique réside non
pas tant dans l’administration et le dépouillement des tests, mais
bien dans la décision que l’on prendra de le pratiquer et dans
l’interprétation que l’on fera des résultats obtenus.
Le cadre de cet article ne nous permettra pas de présenter les
différents aspects de l’interprétation ni d’en développer la dimension
diagnostique, toutes choses qui mériteraient un traité. Nous nous
limiterons ici à présenter les outils conceptuels et techniques les plus
actuels et les plus couramment utilisés par les cliniciens qui
pratiquent l’examen psychologique de l’enfant.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Andronikof A et Lemmel G. Examen psychologique de l’enfant : approche clinique des processus mentaux. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-200-E-30, 2003, 20 p.

150 621 EMC [295]

 Examen psychologique de l’enfant :
37-200-E-30
approche clinique des processus mentaux
La pratique de l’examen psychologique et la recherche dans ce
domaine connaissent aujourd’hui un renouveau considérable dans
le monde, renouveau qui est dû à l’apport de nouveaux modèles en
psychologie, à l’amélioration des techniques, et à l’évolution des
concepts de la psychologie clinique.
Les nouveaux modèles sont issus de la recherche dans les domaines
cognitif et psychanalytique d’une part, de la prolifération des
techniques d’intervention psychologique d’autre part.
L’amélioration des techniques permet au psychologue de disposer
d’instruments d’évaluation qui sont plus sensibles, plus fidèles et
mieux validés que par le passé. Enfin, l’évolution des conceptions
de la psychologie clinique lui a permis de se dégager et de se
démarquer d’un côté de son empreinte psychiatrique et de l’autre
de son empreinte psychanalytique, après en avoir intégré les
apports. La littérature internationale fait une large place à l’examen
psychologique et de nombreux pays produisent des revues qui lui
sont entièrement consacrées.
Une revue de la littérature portant sur l’enseignement et la pratique
de l’examen psychologique aux États-Unis (Watkins) [60] a permis de
mettre en évidence la place importante qu’y tient l’examen
psychologique dans les pratiques professionnelles. On estime
qu’environ 75 % de tous les psychologues nord-américains, dans les
champs de la psychologie clinique et du conseil pratiquent
régulièrement l’évaluation psychologique et qu’ils lui consacrent en
moyenne 10 % de leur temps. Dans le champ de la clinique infantile,
les tests les plus utilisés sont : le WISC-III, le Bender-Gestalt, les
dessins, le Rorschach, le CAT (Children Apperception Test) et le TAT
(Thematic Apperception Test). Il semble que cette liste n’ait pas changé
depuis une trentaine d’années, et on peut se demander si cette
remarquable constance est due à la validité toujours éprouvée de
ces tests et à leur pertinence pour le diagnostic, ou plutôt à
l’immobilisme de l’enseignement en cette matière. D’après cette
étude, les tests nouveaux et prometteurs auraient ainsi du mal à se
faire une place dans les pratiques. Il serait intéressant de faire une
enquête auprès des psychologues français. D’ores et déjà, les
résultats d’un questionnaire envoyé aux membres de la section
clinique de la Société française de psychologie [10] nous permettent
de penser que les tests les plus employés dans l’examen
psychologique sont les mêmes qu’aux États-unis. Cette situation
témoigne certes d’un consensus professionnel dont on ne peut que
se réjouir, mais elle risque de porter préjudice à l’évolution
nécessaire des pratiques qui devraient peu à peu pouvoir intégrer
les nouveaux concepts, et refléter les progrès de la psychopathologie
et de la psychologie de la personnalité. Il serait dommage que les
praticiens fussent prisonniers de leurs techniques, et qu’un fossé se
creusât entre le monde conceptuel et celui des applications.
En conséquence, aujourd’hui, le psychologue clinicien a acquis une
identité sociale originale reconnue à la fois par la loi (cf loi n° 85-772
du 25 juillet 1985, décrets n° 90-255 du 22 mars 1990 ; n° 93-530 du
27 mars 1993 ; et n° 96-288 du 29 mars 1996), par les institutions et
par le public, et qu’il ne craint plus d’intégrer l’évaluation à sa
pratique. Le rôle du psychologue clinicien dans le champ de la santé
mentale s’est considérablement accru en raison des compétences qui
lui sont propres. À cet égard, on peut considérer l’examen
psychologique comme l’une des compétences princeps du
psychologue clinicien qui est seul apte et habilité à en interpréter les
résultats.
Préalables
L’examen psychologique faisant partie des attributions spécifiques
du psychologue, le cadre de son exercice est soumis à des règles
déontologiques et éthiques précises. Le code de déontologie met en
avant trois principes fondamentaux qui sont l’intérêt du client (toute
action entreprise doit se faire dans l’intérêt exclusif du client, et non
dans celle de tiers), le secret professionnel (c’est au client lui-même
ou à ses responsables légaux que sont communiqués les résultats et
le contenu même des entretiens reste confidentiel – sauf dans
certains contextes judiciaires), et la transparence des buts, des
moyens, et des résultats vis-à-vis du client.
2
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Quant à l’éthique, elle renvoie à des règles morales générales et à ce
qu’on appelle la conscience professionnelle. Celle-ci, dans son
application à la situation d’examen psychologique, implique pour le
psychologue une conscience claire de son cadre d’exercice, c’est-à-
dire de son statut, de sa place dans la chaîne des intervenants, ainsi
qu’une conscience critique de ses compétences et limites propres
(voir constat critique de Navelet) [37]. Ce dernier point renvoie au
souci que tout psychologue devrait avoir de se former en
permanence et de se maintenir au courant des avancées de sa
profession.
La déontologie comme l’éthique sont fondées sur – et fondent à leur
tour – la responsabilité professionnelle et morale du psychologue
clinicien, tout particulièrement dans l’exercice de l’examen
psychologique. Celui-ci reste fondamentalement une évaluation,
c’est-à-dire une parole (écrite ou non) prononcée sur une personne,
qui va la qualifier (avec aussi le risque de la disqualifier). Cette
parole a un impact d’autant plus grand qu’elle est prononcée par un
« spécialiste » qui aura utilisé des instruments réputés
« scientifiques ». Poser un diagnostic, décrire une personnalité,
qualifier une personne et l’orienter vers une prise en charge sont
des actes graves qui exigent la connaissance de la pertinence, de la
fiabilité comme des limites des outils utilisés.
Diagnostic et diagnostic
L’examen psychologique est, comme son nom l’indique, tout autre
chose qu’un examen psychiatrique, et il va permettre d’établir un
diagnostic psychologique (et non psychiatrique).
Si le diagnostic psychiatrique relève d’une approche médicale et
consiste à mettre un nom sur des troubles dont souffre l’enfant, c’est-
à-dire à les faire entrer dans une catégorie ou une classe de maladie
dont on connaît les mécanismes évolutifs et parfois l’étiologie, le
diagnostic psychologique, lui, va s’attacher à individualiser le sujet
au sein de cette catégorie. Le diagnostic psychiatrique recherche le
général, le diagnostic psychologique, le particulier. Ce sont deux
démarches complémentaires qui devraient toujours être associées.
En effet, une chose est de repérer que tel enfant est psychotique, par
exemple, et autre chose de décrire la manière particulière, toujours
singulière, dont cette psychose affecte le fonctionnement psychique
de l’enfant, de mettre en évidence ses talents propres, ses secteurs
de vulnérabilité, ses potentialités de développement etc.
L’examen psychologique permet de :
– cerner la nature des troubles, c’est-à-dire spécifier la manière dont
ils se présentent, repérer les points d’achoppement, explorer
l’opérationnalité de chacune des grandes fonctions (attention,
mémoire, motricité, langage etc) ;
– comprendre la dynamique, c’est-à-dire s’intéresser à l’articulation
interne de ces fonctions, leurs influences réciproques, les
mouvements d’investissement et de désinvestissement, leur
potentiel évolutif, les rapports dialectiques entre le cognitif et
l’affectif ;
– déterminer la portée, c’est-à-dire apprécier la souffrance causée
par ces troubles, à l’enfant lui-même et à son entourage, tenter de
comprendre comment ils s’agencent dans la dynamique familiale,
quelle est leur fonction protectrice ;
– évaluer la gravité, c’est-à-dire se faire une opinion sur le caractère
pathologique ou non des troubles présentés par l’enfant. En effet,
un même trouble, une même difficulté apparente n’a pas toujours le
même destin chez l’enfant. Il peut s’agir d’une perturbation
passagère – quand bien même elle serait intense – ou au contraire
de la manifestation d’un processus proprement pathologique, pris
dans une dynamique morbide et handicapante.
Normal ou pathologique ?
La question de savoir si un trouble présente un caractère bénin ou
grave est un aspect essentiel de la démarche de l’examen
psychologique. Le déroulement même de l’examen, l’observation
 Examen psychologique de l’enfant :
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
approche clinique des processus mentaux
clinique des procédures et du comportement de l’enfant, ses qualités
relationnelles, son contact avec la réalité et les rapports qu’il
entretient avec son monde interne, tout comme les qualités du
milieu où il vit doivent permettre au psychologue d’apprécier le
devenir évolutif spontané des troubles, d’évaluer la qualité des
ressources internes et des contenants de pensée de l’enfant.
En effet, si ces qualités sont estimées bonnes, et si le milieu familial
est sain, une intervention ponctuelle et minimum, voire pas
d’intervention du tout, vont permettre aux processus de santé de
reprendre leur cours.
En revanche, si les chances de reprise sont faibles, ou si le processus
est jugé comme relevant de la pathologie, l’analyse doit permettre
d’élaborer un projet thérapeutique spécifique. Faut-il aménager à
l’enfant un lieu de parole, ou d’élaboration fantasmatique, ou plutôt
commencer par consolider les acquis instrumentaux, ou tenter de
faire céder un symptôme quitte à ce qu’il soit remplacé
temporairement par un autre, moins bruyant ou moins handicapant,
ou encore faut-il travailler à faire évoluer les structures cognitives,
ou améliorer les capacités relationnelles de l’enfant, ou intervenir
sur le contexte familial ?
En effet, chez l’enfant, tout comme chez l’adulte d’ailleurs, s’il est
vrai que tout se tient et que les différents aspects que nous avons
évoqués sont en étroite interdépendance, il n’en est pas moins vrai
que tout n’est pas également atteint (ou perturbé) et qu’en vertu
même de cette étroite interdépendance, l’amélioration d’un secteur
a des retombées sur l’ensemble du fonctionnement. Toutefois, cela
ne veut pas dire que les modalités thérapeutiques ou éducatives sont
équivalentes ni qu’elles aboutiront au même résultat, et dans le
même temps.
Chez l’enfant, les enjeux développementaux sont tels, que
l’intervention thérapeutique doit être rapidement efficace, c’est-à-
dire permettre une reprise des mouvements de construction de la
personnalité et des apprentissages et une mobilisation des ressources
propres du sujet.
Chez l’enfant, le recours au diagnostic psychologique est d’autant
plus important qu’il s’agit d’une personnalité non achevée dont les
différentes composantes ne sont ni aussi délimitées ni aussi fixées
que chez l’adulte. Le clinicien sait et constate tous les jours dans sa
pratique qu’une même difficulté, un même symptôme, peuvent
avoir des origines très variées, prendre des sens différents et,
partant, nécessiter des modalités d’intervention diversifiées.
Nous prendrons l’exemple très fréquent des symptômes
obsessionnels (conduites de vérification anxieuse, méticulosité,
doute, tics, etc). Tout d’abord, il est des âges, la période de latence
en particulier, où ces types de comportement sont favorisés par les
particularités du développement psychologique nécessaires à cette
période. Ils sont alors généralement transitoires et se résorbent
spontanément, sans intervention psychologique d’aucune sorte. Une
intervention intempestive risquerait alors de fixer les symptômes,
en leur conférant un sens qu’ils n’ont pas.
Mais il y a aussi d’autres cas de figure : il peut arriver qu’un enfant
adopte ce type de comportement par identification à l’un ou l’autre
de ses parents. Le comportement incriminé aura alors la forme d’une
obsessionnalité mais ne sera pas lié au type de problématique
spécifique des états obsessionnels.
Plus subtilement, nous avons constaté qu’une configuration
obsessionnelle de la personnalité chez l’enfant (symptômes et
mécanismes de défense privilégiés) pouvait être induite par des
conduites éducatives parentales très rigides, ces conduites étant
souvent liées à des convictions et des pratiques religieuses bien
établies dans la famille. Une intervention n’est alors justifiée, sur le
plan déontologique, que si l’enfant souffre manifestement de la
situation et/ou s’il est bloqué dans son évolution ou ses
apprentissages, mais cette intervention ne pourra se faire sans la
participation des parents.
L’examen psychologique permet de sonder simultanément
différentes dimensions de la personnalité pour évaluer la qualité des
37-200-E-30
instruments et leur fonctionnement, comprendre les interactions qui
modèlent la dynamique psychique et les interférences qui la
paralysent.
Le diagnostic psychologique fait la part entre les « troubles » liés
aux processus de développement et de maturation psychologique,
et les perturbations proprement dites qui sont engagées dans un
processus pathologique. Il fait la part entre les éléments qui relèvent
du tempérament, ou du caractère de l’enfant, et ceux qui relèvent de
son organisation défensive. Il fait la part des causes éducatives,
instrumentales ou conflictuelles à l’origine des difficultés de l’enfant.
Le diagnostic psychologique met en évidence le potentiel évolutif
de l’enfant, ses secteurs de compétence, ses modes privilégiés
d’expression et de créativité, ses composantes saines, ses repères
identitaires.
Enfin, et pour toutes ces raisons, le diagnostic psychologique
constitue l’élément clé de la prise de décision concernant un enfant,
tant sur le plan des éventuelles indications thérapeutiques,
pédagogiques ou éducatives que sur celui des orientations à donner
aux entretiens avec l’enfant, les parents et/ou avec les instances de
décision.
Théorie et pratique des tests
CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES
La pratique des tests en psychologie repose sur l’idée que le
« fonctionnement » d’un sujet peut être décomposé en un certain
nombre d’éléments (fonctions, facultés, secteurs, dimensions ou
processus) que l’on peut repérer et décrire, voire mesurer.
La pratique de l’examen psychologique ajoute à cette idée celle que
ces différents éléments sont en interaction dynamique au sein de la
personne, la résultante n’étant jamais égale à une simple somme des
parties, et que l’enfant lui-même est en interaction avec son
environnement affectif, culturel et social, environnement dans lequel
son potentiel va prendre forme.
Les tests impliquent nécessairement une référence normative, que
cette norme soit fournie par la statistique (distribution des résultats
aux différents âges) ou par un modèle théorique (psycho-
pathologique, cognitif, psychanalytique, comportemental ou autre).
C’est en référence à ces normes empirique et théorique que les
résultats des tests et les faits d’observation sont interprétés, en
termes de distance à la moyenne ou de variation par rapport au
modèle.
Toutefois, les tests eux-mêmes n’impliquent rien quant à la structure
et à la psychogenèse de l’individu : ce sont des instruments
d’évaluation ou de mesure qui n’ont de valeur que descriptive. En
tant que tels, ils peuvent être utilisés dans des contextes variés et
« interprétés » à la lumière de différents modèles. C’est quand on
confond l’instrument avec son utilisation que l’on en arrive parfois
à stigmatiser les tests, comme cela a pu se passer pour des raisons
idéologiques avec les tests d’efficience intellectuelle, ou pseudo-
scientifiques avec les épreuves projectives.
Le bon usage des tests est conditionné par une bonne connaissance
de la spécificité de chacun d’eux. Par spécificité nous entendons ses
propriétés conceptuelles, ses principes de construction, ses qualités
métrologiques et sa population d’étalonnage.
CONTEXTE DE L’EXAMEN PSYCHOLOGIQUE
L’examen psychologique proprement dit, au sens restreint du terme,
s’inscrit dans une démarche diagnostique globale dont il n’est qu’un
aspect et une étape. Le psychologue qui va procéder à un examen
psychologique doit prendre le temps de comprendre les motifs de la
demande (les arguments avancés par le demandeur) et les
motivations de celle-ci (les intentions sous-jacentes, les attentes
implicites des personnes concernées). Il doit aussi expliciter
clairement, tant aux demandeurs qu’à l’enfant lui-même, les buts et
le cadre de l’examen psychologique, les réponses que l’on peut en
attendre.
3
 Examen psychologique de l’enfant :
37-200-E-30
approche clinique des processus mentaux
Il est en effet des aspects du problème présenté que l’examen
psychologique ne peut (ou ne doit) pas résoudre, parce que les
questions sortent de la compétence du psychologue (par exemple,
évaluer « l’organicité » d’un trouble) ou parce qu’elles apparaissent
contraires à sa déontologie (par exemple : désigner le « coupable »
dans la famille ; dire à quel parent il faut confier l’enfant en cas de
divorce ou encore décider si des allégations d’abus sexuel sont vraies
ou non).
CONDUITE DE L’EXAMEN PSYCHOLOGIQUE
¶ Entretien préalable
Un examen psychologique ne peut être prévu pour un enfant sans
un entretien préalable avec ses parents ou la personne qui en est
responsable. Cette première rencontre a pour objectif de préciser les
motifs de la demande, comprendre le contexte dans lequel elle se
situe, et indiquer la réponse qui peut être apportée – éventuellement
un examen psychologique. Si tel est le cas, on explique la démarche
envisagée : rencontres avec l’enfant pour la passation des différentes
épreuves, et nouveau rendez-vous avec la famille pour rendre
compte des observations effectuées et discuter de la suite à donner à
ces investigations.
Avec l’enfant lui-même, le psychologue va s’attacher à comprendre
comment l’enfant voit ses difficultés, comment il en parle (ou
comment il les nie), quelle importance elles ont dans sa vie, et
comment il pense qu’on pourrait l’aider. Il doit aussi lui expliquer,
simplement mais honnêtement, comment va se dérouler l’examen
psychologique et quels en sont les objectifs.
Au cours de cet entretien préliminaire, le psychologue établit le
contact avec l’enfant, fait une première appréciation de son mode
relationnel et s’assure de sa volonté de collaboration, ainsi que de
ses capacités à accomplir les tâches qui lui seront proposées. Enfin,
l’entretien préliminaire permet au psychologue de se formuler à lui-
même les questions qui se posent à propos de cet enfant et de
composer les grandes lignes de son examen psychologique.
¶ Phase de test
Sur le plan pratique, il est recommandé de disposer d’une table
réservée à la passation des tests, différente de celle qui sert aux
entretiens, où le psychologue et l’enfant pourront être assis côte à
côte pendant le déroulement des tests. En effet, la position côte à
côte permet à l’enfant de mieux se concentrer sur les tâches à
accomplir et elle induit une relation étayante/contenante, tout en
estompant la dimension évaluative, voire intrusive, du regard du
psychologue en position de face à face. On sait aussi que la position
côte à côte neutralise les effets de suggestibilité, de renforcement ou
d’inhibition qui sont inévitables en situation de face à face.
¶ Choix des tests et déroulement
Théoriquement, les tests doivent couvrir les champs cognitifs et
affectifs, permettre la mesure comme l’observation clinique, et les
activités doivent comprendre des moments de détente et de jeu, tout
comme des moments de travail proprement dit.
Habituellement, on commence par proposer des situations souples,
puis un test de niveau intellectuel, puis, après un temps de détente,
un test dit projectif. On réserve une seconde séance pour explorer
de manière plus pointue tel ou tel aspect encore problématique (les
fonctions instrumentales, les contenus fantasmatiques, les capacités
d’apprentissage…).
Le déroulement de l’examen psychologique n’est toutefois pas fixé
d’avance, chaque situation clinique nécessitant des réajustements en
fonction de l’âge de l’enfant, de ses capacités d’attention, de sa
fatigabilité, mais aussi en fonction des questions particulières qui se
posent. Le choix des tests qui serviront à explorer ces grands
domaines que sont le fonctionnement cognitif, le fonctionnement
affectif, l’efficience et les connaissances, reste à l’appréciation du
clinicien.
4
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Il existe aujourd’hui un grand nombre de tests dans chaque domaine
d’exploration, mais ceux-ci ne sont pas tout à fait équivalents. Un
WISC III et un K. ABC, par exemple, abordent l’efficience
intellectuelle sous des angles différents, font appel à des activités
mentales qui ne se recouvrent que partiellement et produisent des
résultats chiffrés qui n’ont pas d’interprétation univoque.
Du côté des tests projectifs, un Rorschach, un CAT ou un Patte Noire
ne mobilisent pas les affects et les fantasmes de la même manière,
ne font pas appel au même niveau de fluidité langagière et ne
sollicitent pas dans les mêmes proportions les activités perceptives
et imaginatives.
Comme il a déjà été dit, le choix des tests utilisés incombe au
psychologue, qui tient compte de quelques règles directrices :
– ne pas multiplier les tests : outre la fatigue que cela peut entraîner
chez l’enfant, une profusion de données est souvent préjudiciable à
la qualité de l’information fournie. Mieux vaut restreindre la
quantité au profit de la qualité ;
– choisir les tests en fonction des questions qui se posent, mais aussi
en fonction du degré de familiarité que le psychologue a développé
avec telle ou telle technique. Lorsqu’un psychologue est à l’aise avec
un matériel, il en utilise toutes les ressources, accumule une
expérience considérable au fil des passations et devient de plus en
plus libre et pertinent dans son observation clinique ;
– se maintenir au courant des nouvelles approches, des nouvelles
techniques et des nouveaux étalonnages, afin d’assurer au client le
meilleur service possible. Cela est vrai à l’évidence dans le domaine
des tests eux-mêmes, mais cela l’est aussi dans le domaine
conceptuel et théorique. Ainsi le psychologue doit-il suivre
l’évolution des modalités thérapeutiques et rééducatives, afin de
poser des indications de prise en charge en connaissance de cause
(et non selon des habitudes personnelles, des traditions ou des
idéologies).
En France, deux maisons d’éditions assurent la diffusion des tests
disponibles à leurs catalogues remis à jour chaque année :
– ECPA (Les Éditions du Centre de Psychologie Appliquée) 25, rue
de la Plaine 75980 Paris cedex 20 www.ecpa.fr.
– EAP (Éditions et Applications Psychologiques), 95, bd de
Sébastopol 75002 Paris www.editionseap.fr
Conformément au code de déontologie des psychologues, ces
maisons d’éditions s’assurent que toute personne leur adressant une
commande de matériel peut faire usage du titre de psychologue.
Les nouveaux clients doivent donc produire une attestation de leur
diplôme pour commander les tests réservés aux psychologues.
Présentation des différentes approches
Nous distinguerons les approches en termes de niveau intellectuel,
de processus intellectuels et de fonctions instrumentales, qui mettent
l’accent sur la mesure, et les approches en termes de fonctionnement
(cognitif et affectif) qui mettent l’accent sur les aspects qualitatifs,
dynamiques et développementaux.
QUANTIFICATION DE L’INTELLIGENCE
Le principe républicain de l’instruction obligatoire pour tous, et les
difficultés auxquelles il s’est heurté dès son application a suscité le
besoin de quantifier l’intelligence des enfants en difficulté scolaire
afin, théoriquement, de les orienter vers un enseignement plus
adapté à leurs capacités. Or « l’intelligence » est une faculté humaine
difficile à définir car elle est la résultante d’un grand nombre de
composantes, tant cognitives qu’affectives et motivationnelles, qui
constituent un système de fonctionnement très complexe. Les
psychologues ont approché ce problème de manières très diverses.
Tantôt, comme Binet et Simon [6, 8], en choisissant de mettre de côté
la question théorique pour s’attacher à mesurer son efficacité dans
l’exécution de tâches diverses en lien étroit avec les apprentissages
 Examen psychologique de l’enfant :
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
approche clinique des processus mentaux
scolaires, et tantôt, comme Spearman [53] et Thurstone [54, 55], en
cherchant à isoler et mesurer des facultés de base dont l’addition est
censée correspondre à l’intelligence générale du sujet (facteur g).
L’évolution des idées en matière de mesure de l’intelligence est
étroitement liée au développement des techniques statistiques et à
l’émergence de nouveaux modèles en psychologie, en particulier
ceux issus de la cybernétique et des neurosciences.
ÉVOLUTION DES IDÉES
À partir de ce que nous avons dit, nous distinguerons l’approche
empirique de l’approche conceptuelle.
¶ Approche empirique
L’approche empirique, représentée par Binet [5, 7, 8], Zazzo [66, 67] et
Wechsler [61], consiste à construire, par approximations successives,
des échelles qui rendent compte de la performance des enfants dans
différents domaines nécessaires aux acquisitions scolaires (savoir
dessiner un carré, raconter une histoire, lire et comprendre un texte,
enfiler des perles etc). Dans ce type d’approche, la mesure de
l’intelligence se fait en terme de quotient intellectuel (QI). Il convient
toutefois de faire la différence entre le QI de type Stern dérivé des
échelles de Binet, étroitement lié à la notion d’âge mental, et le QI
moderne, conceptuellement très différent, obtenu aux échelles de
Wechsler.
Âge mental et quotient intellectuel de type Stern
Si la notion d’âge mental n’est plus guère utilisée aujourd’hui, il
convient cependant d’en rappeler la définition et d’en souligner les
écueils, tant méthodologiques que conceptuels, qui ont amené à
abandonner cette notion au profit de celle de quotient intellectuel.
La notion d’âge mental a été opérationnalisée avec les tests
d’intelligence de Binet, lorsque celui-ci cherchait un moyen
« objectif » de dépister les enfants susceptibles d’être confrontés à
des difficultés d’apprentissage et nécessitant une éducation
spécialisée. Des travaux de Binet et de la façon dont il a construit
ses échelles entre 1905 et 1911, on peut tirer la définition suivante de
l’âge mental.
L’âge mental est le type de tâches que le sujet est capable
d’accomplir correspondant à des capacités habituellement acquises
par la majorité des sujets d’une tranche d’âge déterminée.
Tant que l’âge mental est interprété conformément à cette définition
stricte, il présente l’intérêt d’indiquer aux pédagogues et éducateurs
le niveau de compétence acquise d’un enfant.
Malheureusement, on a pensé pouvoir extrapoler de l’âge mental au
type d’intelligence, et on a longtemps considéré qu’un « âge mental
de 6 ans », par exemple, indiquait que le sujet possédait un type
d’intelligence, ou des capacités intellectuelles d’un enfant de 6 ans,
quel que soit son âge réel.
Or, la clinique, comme les conceptions actuelles de l’intelligence,
montrent à l’évidence que c’est une extrapolation erronée : un enfant
de 5 ans d’âge réel qui obtiendrait un âge mental de 6 ans ne
présente pas du tout le même type d’intelligence, les mêmes
capacités intellectuelles, qu’un enfant de 10 ans qui obtiendrait
également au test un âge mental de 6 ans. En effet, ces deux enfants
ne s’inscriraient pas dans la même dynamique intellectuelle, et leur
potentiel évolutif serait bien différent.
Historiquement, on a pensé pallier cette difficulté en rapportant l’âge
mental à l’âge réel de l’enfant : c’est le « quotient intellectuel » de
type Stern (du nom de son inventeur), qui s’établit de la manière
suivante :
QI = âge mental/âge réel × 100
Toutefois, ce type de QI s’est montré trompeur, car un même QI
peut correspondre à des réalités différentes, en termes de profil
d’intelligence et de capacités intellectuelles. Par exemple, avec un
âge réel (appelé aussi « âge chronologique ») de 5 ans et un âge
mental de 6 ans, le QI est de 120, et avec un âge réel de 10 ans et un
37-200-E-30
âge mental de 12 ans, le QI est aussi de 120. Or, le premier enfant
n’a qu’un an « d’avance », et le second en a deux...
Une dernière critique de l’âge mental porte sur le système de
notation lui-même. Il est en effet totalement arbitraire d’attribuer
des mois à des subtests (telle épreuve réussie donne droit à tant de
mois). En totalisant les « mois », on obtient alors un âge mental qui
ne correspond plus à la note moyenne d’un âge réel, ce qui est
contradictoire avec la définition même de l’âge mental.
La conception de l’intelligence expérimentée par Alfred Binet est
aujourd’hui largement dépassée (voir l’article lumineux de Jean-
François Richard [50]
Conception de Wechsler
C’est aux États-unis, dans les années 1950, que David Wechsler [61, 62,
63]
a introduit une conception nouvelle de la mesure de l’intelligence,
qui permettait de sortir de l’impasse du QI de type Stern. Cette
nouvelle mesure découle d’une conception large de l’intelligence
comme étant non pas une « aptitude » particulière, mais plutôt un
ensemble composite : « la capacité globale d’un individu à
comprendre ce qui l’entoure et à réagir de façon adéquate » (p 14 du
Manuel du WISC-R) [64], ou encore « la capacité d’un individu d’agir
dans un but, de penser de manière rationnelle et de traiter de
manière efficace avec son environnement » (Wechsler, 1944, p 3,
traduction personnelle) [61].
« L’intelligence » est conçue par Wechsler comme la manifestation –
et la résultante – d’une multitude d’aptitudes qui se déclinent
toujours différemment d’un sujet à l’autre. La mesure de
l’intelligence ainsi comprise porte donc nécessairement sur une
variété de compétences et/ou de savoir-faire, sans qu’une hiérarchie
puisse être établie entre eux (des capacités de raisonnement ne sont
pas « plus importantes » que des aptitudes mnésiques ou praxiques,
etc).
En outre, il a été montré que les enfants ne réussissaient
généralement pas les différents subtests de manière homogène, mais
présentaient au contraire une grande variabilité de résultats. On voit
par là que les enfants ont de multiples façons de développer leur
intelligence et présentent des « profils » variés.
Avec la révision de l’échelle pour enfants (WISC-R), Wechsler s’est
tourné vers la recherche conceptuelle : en soumettant les résultats à
une analyse factorielle, il a dégagé plusieurs facteurs. La dernière
version de cette échelle, le WISC-III permet de calculer, en plus des
QI classiques, trois indices, ou scores factoriels (compréhension
verbale, organisation perceptive et vitesse de traitement).
¶ Approche conceptuelle
Aptitudes mentales
Spearman (1927) [53] – école anglaise –, puis Thurstone (1947) [55] –
école américaine –, ont aussi utilisé des analyses factorielles pour
tenter d’isoler les différentes composantes de l’intelligence.
Spearman avait développé une théorie bifactorielle de l’intelligence
et décrivait un facteur d’intelligence générale, appelé facteur g, qui
désigne la composante générale de tous les tests d’intelligence et
renvoie à une aptitude générale. Thurstone était partisan d’une
structure multifactorielle et il a dégagé un certain nombre de
facteurs de premier ordre ou « aptitudes mentales primaires »
(rapidité perceptive, orientation spatiale, mémoire associative,
compréhension verbale, fluidité verbale, raisonnement décomposé
en pensée inductive et déductive). Après avoir énergiquement
combattu la notion de « facteur g », Thurstone a été amené à
réintroduire une notion similaire, nommée facteur de second ordre.
Ces travaux ont débouché sur la construction de plusieurs échelles
de mesure de l’intelligence (le PMA, test d’aptitudes mentales
primaires de Thurstone et Thurstone, les Progressive Matrices [47], le
test de raisonnement de F Kourovsky et P Rennes) [29].
Processus mentaux
À la suite des travaux des cognitivistes et des neuropsychologues,
Alan et Nadeen Kaufman [26] ont mis l’accent sur les aspects
processuels de l’intelligence et les stratégies de pensée. Ils
5
 Examen psychologique de l’enfant :
37-200-E-30
approche clinique des processus mentaux
Tableau I. – Quelques tests instrumentaux d’utilisation courante.
Auteur(s) Type
Bender Test moteur de structuration visuelle
Daurat-Meljac, Bergès, Stambak Schéma corporel
Benton Test de rétention visuelle
Rey Test de la figure complexe de Rey
décomposent l’intelligence en deux processus fondamentaux, le
séquentiel et le simultané, qui seraient activés dans des proportions
variables dans les tâches de résolution de problème et dans le
traitement de l’information. En regroupant les épreuves de leur
batterie (K. ABC), les enfants obtiennent des profils différents selon
qu’ils utilisent plus volontiers l’une ou l’autre de ces modalités. Les
processus séquentiels renvoient à la temporalité, les processus
simultanés à la spatialité. En fait, les épreuves séquentielles mettent
en jeu la mémorisation d’une séquence (motrice, numérique ou
verbale) et sa reproduction, alors que les épreuves simultanées
testent les rapports de la partie et du tout (se représenter le tout à
partir d’une partie, reconnaître une partie dans un tout ou
reconstituer un tout à partir de plusieurs parties). Ces auteurs visent
à mesurer non pas l’intelligence en tant que telle, mais « un style
cognitif », qualitativement et quantitativement.
En outre, cet outil permet de différencier et de comparer
l’intelligence fluide (processus mentaux) et l’intelligence cristallisée
(connaissances acquises générales et scolaires).
¶ QI et intelligence
David Wechsler, clinicien averti, met en garde les utilisateurs de ses
tests contre l’assimilation hâtive – et erronée – entre QI et
intelligence. D’une part, parce qu’il ne prétend pas que les quelques
tâches choisies pour ses échelles couvrent de manière exhaustive
toutes les aptitudes qui concourent à la capacité intellectuelle, ou à
l’exercice de l’intelligence. D’autre part, parce qu’il est persuadé que
l’intelligence ne se limite pas au domaine cognitif (au sens étroit du
terme), mais s’étend aux aspects conatifs (ou motivationnels) et
affectifs (persévérance, enthousiasme, contrôle des impulsions...).
David Wechsler a développé ce point de vue dans son ouvrage :
Cognitive, Conative, and Non-intellective Intelligence [62].
EXPLORATION DES FONCTIONS INSTRUMENTALES
On appelle exploration « instrumentale » la démarche qui consiste à
tester, mettre à l’épreuve, des fonctions mentales spécifiques au
moyen de tâches très ciblées. Le langage, les praxies, les mémoires,
les représentations du temps et de l’espace, ou encore le schéma
corporel sont considérés comme autant d’« instruments » qui nous
sont nécessaires pour penser le monde et nous y repérer.
Chez les enfants en difficulté, on est parfois surpris de constater des
lacunes ou des dysfonctionnements très spécifiques dans tel ou tel
domaine instrumental, qui constituent un frein au développement
global. Dans le cas de trouble instrumental spécifique, en effet, les
enfants mettent en place toute une série de stratégies compensatoires
qui sont coûteuses en terme d’économie psychique.
Toutefois, la notion de trouble instrumental est parfois contestée :
une faculté (le langage, la motricité etc) qui ne se développe pas
normalement peut-elle être isolée de l’ensemble du fonctionnement ?
Y a-t-il chez l’enfant des troubles spécifiques ? Cette question est
double. Premièrement, un trouble isolé, ou l’atteinte d’une fonction
particulière ont-ils toujours une signification psychique, sont-ils à
considérer comme le symptôme de quelque chose qui serait situé
6
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Principe Âges Secteur concerné
Figures géométriques à reproduire À partir de 4 ans Troubles perceptifs, graphomoteurs,
psychotiques
Pièces à placer sur une planche : repré- À partir de 4 ans Troubles du schéma corporel
sentation du corps de face et de profil
Figures géométriques simples à repro- À partir de 8 ans Mémoire visuelle immédiate et différée ;
duire après visualisation du modèle sensible aux troubles d’origine orga-
nique
Figure géométrique complexe à repro- À partir de 6 ans Organisation de l’espace ; procédures
duire avec puis sans modèle cognitives ; rétention visuelle ; coordi-
nation visuomotrice ; sensible aux trou-
bles neurologiques
ailleurs ? Deuxièmement, dans quelle mesure et jusqu’à quel point
le développement d’une fonction se fait-il de manière autonome ?
Ces questions fondamentales ont été traitées de manière
radicalement différente selon les prises de positions théoriques ou
les idéologies, et selon les époques.
D’un côté, on trouvait les tenants du « tout psychique », de l’autre
les partisans du « tout instrumental ». Dans le premier cas, un
trouble instrumental est compris comme le résultat d’un
aménagement défensif chez un sujet considéré comme avant tout
affectif/relationnel et confronté à un conflit particulier. Dans cette
perspective, le trouble instrumental n’a pas de valeur en soi et le
traitement vise à restaurer le fonctionnement psychique global de
l’enfant, généralement par une technique psychanalytique. Dans le
second cas, le trouble instrumental est compris comme un déficit,
un défaut, un dysfonctionnement mécanique et isolé d’une faculté
particulière, chez un sujet considéré comme avant tout
neuronal/individuel. On cherche alors à réparer, compenser,
entraîner, la faculté défectueuse, généralement par l’éducation, la
rééducation ou l’appareillage.
Aujourd’hui, la psychopathologie de l’enfant semble pouvoir
intégrer plus harmonieusement qu’auparavant ces deux points de
vue (Misès [36], Gibello [21, 22]).
¶ Tests instrumentaux
L’exploration instrumentale se fait à l’aide d’épreuves considérées
comme plus cliniques que psychométriques. Il s’agit de tâches
motrices, visuomotrices, praxiques ou verbales relativement simples
et rapides à faire passer, neutres sur le plan affectif, dont le niveau
de réalisation est étroitement corrélé à la maturation neurologique,
motrice et cognitive de l’enfant. Ces épreuves ont, en outre, le grand
intérêt de se montrer très sensibles aux troubles neurologiques et
psychotiques et c’est généralement dans ces contextes pathologiques
qu’elles ont été élaborées.
Le tableau I présente les tests instrumentaux les plus utilisés dans
l’examen psychologique de l’enfant.
Nous ne détaillerons pas ici les nombreuses épreuves destinées à
évaluer les troubles du langage, de la lecture et de l’écriture qui sont
exposés ailleurs. Ces outils sont principalement utilisés par des
praticiens ayant une formation spécifique dans ce domaine et à qui
un bilan complémentaire est souvent demandé (orthophonistes par
exemple). En revanche, nous nous attarderons quelque peu sur la
figure de Rey, étant donné l’intérêt toujours vif que cette épreuve
suscite chez les psychologues, et les controverses qui entourent son
interprétation.
Figure de Rey
C’est en 1942 que le grand clinicien suisse André Rey [48] inventait
tout une série d’épreuves, dont la célèbre figure complexe [49], qui
visaient à explorer les particularités cognitives des traumatisés
crâniens.
Un premier essai d’étalonnage chez l’enfant a été réalisé en 1945 en
collaboration avec Osterrieth [41], sur un petit nombre de sujets.
 Examen psychologique de l’enfant :
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
approche clinique des processus mentaux
Aucun étalonnage sérieux n’ayant été réalisé depuis, les
psychologues français continuent à se référer à des données
normatives incomplètes et obsolètes, avec toutes les erreurs
d’interprétation qu’une telle situation ne peut manquer d’entraîner.
Peut-être est-ce en raison même de la carence en données normatives
fiables que ce test, tout comme celui du Rorschach – autre clinicien
suisse – est utilisé en France à des fins multiples et dans des
contextes variés.
Certains pensent que la figure de Rey pourrait tester, outre la
coordination visuomotrice et les procédures cognitives
d’organisation de l’espace, pêle-mêle : l’image du corps, les
enveloppes psychiques, la qualité du rapport dedans/dehors, le
devenir scolaire, les structures de personnalité, les troubles du
caractère, les troubles lexicographiques, voire le fonctionnement
hypothalamique… On trouve une présentation de ces différents
points de vue, étayés par des recherches, dans le livre collectif dirigé
par Philippe Wallon et Claude Mesmin (2002) [59].
APPROCHE PROJECTIVE
Elle consiste à mettre l’enfant dans des situations de créativité où il
sera relativement libre de s’exprimer, à l’intérieur d’un cadre
standardisé. Celui-ci est représenté par le matériel des tests et les
consignes, identiques pour tous les enfants.
On distingue les tests thématiques, composés d’images représentant
des personnages (humains ou animaux) dans diverses situations, et
le test du Rorschach, composé de dix planches présentant des taches
d’encre.
Le modus operandi des tests thématiques, dont les plus connus en
France sont le CAT, le Patte Noire (PN) et le TAT, est que chaque
situation renvoie à des conflits intrapsychiques, des angoisses ou
des fantasmes, qui président classiquement au développement
affectif de l’enfant (exemples : planches 5 et 6 du CAT, planches Nuit
du Patte Noire qui renvoient à la scène primitive ; planches 2 du
TAT, planche Baiser du PN qui renvoient à la triangulation
œdipienne, etc)
L’interprétation des histoires élaborées par l’enfant se fait en
référence à différents modèles du développement (libidinal, cognitif,
représentation de soi, etc), par comparaison avec le type de récits
fournis par des enfants non consultants du même âge. L’approche
très spécifique des tests projectifs thématiques est de mettre en
évidence les nœuds conflictuels de l’enfant ainsi que les modalités
défensives qu’il met en place. Ils doivent permettre d’évaluer leur
caractère plus ou moins économique et souple.
La grande variabilité des compétences linguistiques chez l’enfant
rend l’interprétation des récits sur image particulièrement difficile.
En effet, le niveau d’expression verbale de l’enfant est parfois en
décalage par rapport à son développement cognitivo-affectif. Pour
pallier cette difficulté, le psychologue peut utiliser des épreuves
projectives non verbales telles le test du Monde, du Village, le Scéno-
test etc.
Le principe du Rorschach est tout autre : les taches d’encre, qui au
premier abord paraissent n’avoir pas de signification, sont en fait
construites de manière non aléatoire. Chaque planche contient des
formes déterminées qui évoquent plus ou moins directement des
classes d’objets précises (animal ailé, personnage humain,
quadrupède, nuages, etc).
Toutefois, la perception et la reconnaissance de ces objets est rendue
complexe du fait des interférences introduites par la présence
simultanée d’informations divergentes (ex : forme d’ours mais
couleur rose, zone douce et étalée associée à des détails pointus et
agressifs, etc). Le test confronte donc le sujet à des situations de
conflit cognitif et affectif qu’il va devoir résoudre en puisant dans
ses ressources internes et en s’appuyant sur ses modalités habituelles
de résolution des conflits.
Chez l’enfant, la difficulté d’interprétation des protocoles de
Rorschach tient à l’extrême variété des modalités de réponse au
même âge, et à l’absence de références normatives fiables (travail en
cours).
37-200-E-30
Pour plus de détails, nous renvoyons à l’article de l’Encyclopédie
Médico-Chirurgicale consacré aux techniques projectives chez
l’enfant [15].
Tests d’efficience
ÉCHELLES DE WECHSLER
Depuis leur première version, en 1939 aux États-unis et en 1956 en
France, la Wechsler-Bellevue intelligence scale, les échelles de Wechsler
ont été traduites et adaptées dans beaucoup de pays. Elles ont aussi
été régulièrement réétalonnées pour tenir compte des évolutions
culturelles et éducatives. Les échelles pour enfants et adolescents –
Wechsler intelligence scale for children (WPPSI pour la période
préscolaire et WISC pour l’école élémentaire) – ont été tout
récemment remaniées et réétalonnées en France par les Éditions du
Centre de psychologie appliquée. La nouvelle version qui concerne
les enfants de 6 à 17 ans prend le nom de WISC-III.
¶ WISC-III
Ce test a été étalonné sur 1 120 enfants de 6 ans à 16 ans [65].
Les principes de base des versions précédentes ont été conservés ;
on peut les résumer de la manière suivante :
– c’est une échelle composite qui fait appel à des aptitudes variées ;
– les épreuves sont regroupées sous deux grandes rubriques,
l’échelle verbale et l’échelle performance. En effet, une littérature
abondante d’études cliniques et statistiques (analyse factorielle)
démontre la cohérence de cette répartition. Les échelles permettent
de calculer un quotient intellectuel (QI) total, et deux QI partiels (QI
verbal et QI performance). Pour les consignes et les règles de
notation, nous renvoyons le lecteur au manuel [65] ;
– le principe de construction fait que les trois QI ont, pour tous les
âges, une moyenne de 100 et un écart-type de 15. C’est cette
caractéristique psychométrique que Wechsler a appelée la constance
du QI. C’est à tort qu’on a cru pouvoir en déduire que l’efficience
d’un sujet n’était pas susceptible de changer au cours de son
développement ;
– les points obtenus à chaque subtest (note brute) sont convertis en
« note standard » dont la moyenne est 10 et l’écart-type 3, à tous les
âges ;
– la conséquence de ces principes de construction est que les QI
indiquent toujours le niveau d’efficience d’un enfant par rapport aux
enfants de son groupe d’âge.
Lecture des résultats (fig 1)
Pour bien comprendre ce qu’indique un QI, il faut se rappeler que
la distribution des QI est gaussienne. Cela veut dire que :
– 68 % des enfants d’une classe d’âge ont un QI situé entre 85 et 115
(50 %, soit un enfant sur deux seulement, entre 90 et 109) ;
– 2,2 % ont un QI de 130 et plus ;
– 2,2 % un QI inférieur à 70.
Autrement dit, un QI de 90 s’interprète de la même façon qu’un QI
de 109. En règle générale, il n’est pas inutile de posséder des notions
psychométriques de base, qui sont bien exposées dans un fascicule
publié en 1994 par les Éditions du Centre de psychologie
appliquée [4].
La classification des niveaux d’intelligence s’établit comme il est
présenté sur le tableau II.
Dans la zone de retard mental, la Classification internationale des
troubles mentaux et des troubles du comportement (CIM-10) [40]
établit la nomenclature présentée dans le tableau III.
Interprétation des différences
Il arrive souvent que les résultats d’un enfant ne soient pas
homogènes parce que les QI verbal et performance sont différents,
ou bien parce que les notes standards à l’intérieur des sous-échelles
7
 Examen psychologique de l’enfant :
37-200-E-30 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
approche clinique des processus mentaux

1 Représentation graphique des pourcentages théoriques,

des répartitions des notes et des classifications au WISC-III
et au K.ABC.

Pourcentage théorique 2,2 6,7 16,1 50% 16,1 6,7 2,2

Notes standards ≤ 69 70-79 80-89 90-109 110-119 120-129 ≥ 130

m = 100 σ = 15

Notes d’échelles ≤2 4-5 6-7 8-11 12-13 14-15 16-19

m = 10 σ = 3

Classification WISC III Retard Limite Normal Moyen Normal Supérieur Très
mental Faible Fort supérieur

Catégories descriptives Extrêmement Très inférieur Inférieur Moyen Supérieur à Très Extrêmement
K.ABC faible à la à la la moyenne supérieur fort
moyenne moyenne à la moyenne

de 10 points entre QI V et QI P, ce qui en fait donc un phénomène

Tableau II. – Classification des niveaux d’intelligence. banal. Ces informations permettent de relativiser l’importance des
QI Classification Pourcentage théorique écarts éventuellement rencontrés.
130 et plus Très supérieur 2,2 En tout état de cause, David Wechsler a toujours considéré qu’une
120-129 Supérieur 6,7 différence de 15 points entre QI V et QI P nécessitait une
110-119 Normal fort 16,1 investigation complémentaire.
90-109 Moyen 50,00
89-89 Normal faible 16,1
• Différences entre les notes standards aux subtests
70-79 Limite 6,7
69 et moins Retard mental 2,2 Il n’est pas rare que les notes (il s’agira toujours ici des notes
standards) à l’intérieur d’une échelle accusent des différences
notables. Pour savoir comment interpréter ces différences, il faut
Tableau III. – Classement international des catégories de retard d’abord bien comprendre qu’une note n’est pas une mesure exacte ;
mental. une note est toujours une approximation et comporte une certaine
marge d’erreur (tableaux des erreurs-types 5.2 p 180 du manuel du
QI Retard mental Catégorie
WISC-III).
50-69 Léger F70
35-49 Moyen F71
La deuxième notion importante à retenir est que les différents
20-34 Grave F72 subtests n’ont pas forcément des coefficients de corrélation très
En dessous de 20 Profond F73 élevés, même à l’intérieur d’une échelle (verbale ou performance).
Cela veut dire qu’une différence de 3 points entre deux subtests n’est
pas toujours significative. Au tableau B4 p 265, on constate par
sont très variées. Se pose alors la question de l’interprétation de ces exemple que, au seuil de signification de 0,15, une différence entre
différences. Pour ce faire, on dispose de deux critères : celui des Arrangement d’Images et Assemblage d’Objets nécessite au moins
seuils de significativité (critère psychométrique) et celui des 3,37 points d’écart pour être interprétable, et qu’au seuil de 0,05, la
fréquences d’apparition (critère clinique) [23]. différence minimum doit être de 4,59 points !
La troisième notion à retenir est que la variabilité des notes est la
• Différence QI verbal/QI performance règle. Il est rarissime que toutes les notes d’un sujet soient au même
niveau. À cet égard, le tableau B.5 (p 266 du Manuel) est très
La première notion à retenir est qu’on trouve aussi fréquemment
instructif. On y constate en effet que, par exemple, 80 % des sujets
des QI V > QI P que des QI P > QI V dans la population
de la population d’étalonnage présentent un scatter d’au moins
d’étalonnage.
6 points sur les 10 subtests servant à calculer le QI total. (le scatter
Sur le plan psychométrique, une différence de 9 points entre QI V et exprime la différence de points entre la note la plus élevée et la note
QI P (quel que soit le sens de la différence) est significative à 0,15 la plus basse aux subtests.) Pour un QI Verbal établi à partir de
(c’est-à-dire qu’il y a 15 % de chances que la différence soit due au 5 subtests, un scatter d’au moins 4 points est constaté dans 68,1 %
hasard, et 85 % de chances que la différence indique un déséquilibre de la population.
réel entre aptitudes verbales et de performance). Une différence de Ces trois notions (marge d’erreur d’une note, seuils de signification
12 points est significative à 0,05 (le risque d’erreur d’interprétation des différences entre deux subtests et fréquence des scatters élevés)
est donc moindre). forcent le clinicien à faire preuve de la plus grande prudence dans
Sur le plan clinique (fréquence d’apparition des différences entre QI l’interprétation des différences entre les notes et désamorcent en
V et QI P dans la population générale), il est utile de consulter le quelque sorte la tentation de raisonner en termes de « profil
tableau B2 p 262 du manuel du WISC-III. On y voit par exemple d’aptitudes » au vu de la dispersion des notes. Beaucoup plus
que 46 % des enfants ont un écart de 11 points entre les QI, et que pertinente est l’approche qui consiste à comparer chaque note
14 % d’entre eux ont un écart de 21 points. On remarque aussi que standard d’une échelle à la moyenne des notes standards obtenues
plus de 50 % de la population d’étalonnage a obtenu une différence par le sujet à cette échelle.

8
 Examen psychologique de l’enfant :
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
approche clinique des processus mentaux
• Comparaison d’une note à la moyenne
Pour faire cette comparaison, on commence par calculer la moyenne
des notes standards obtenues par le sujet (attention à bien tenir
compte du nombre exact de subtests passés). Lorsque les QI sont
relativement proches, on calcule la moyenne générale sur l’ensemble
des subtests. Dans le cas contraire, on calcule deux moyennes, l’une
pour les subtests verbaux et l’autre pour les subtests performance.
On calcule ensuite la différence entre le score à chaque subtest et
cette moyenne.
Pour interpréter les différences, on se reporte au tableau B.3 p 263-
264 qui donne les valeurs significatives des différences aux seuils de
0,15 (.15) et 0,05 (.05).
Par exemple, si on calcule la moyenne sur 10 subtests, une valeur
supérieure à 3 points est requise pour que la différence entre
Assemblage d’Objets ou Complètement d’Images et la moyenne soit
significative au seuil de 0,15. En revanche, si on compare Cubes ou
Vocabulaire à la moyenne du sujet, une différence de 2,6 points est
suffisante.
Pour qui ne souhaiterait pas se reporter à chaque fois au tableau
B.3, on peut retenir qu’une différence doit être de 3 points minimum
(valeur d’un écart-type) entre une note au subtest et la moyenne du
sujet (moyenne à 10 subtests en cas d’homogénéité, et moyenne à 5
subtests en cas d’hétérogénéité inter-échelles).
Lorsqu’une différence apparaît comme significative, elle signale un
domaine de compétence particulier ou une difficulté spécifique chez
l’enfant. Quand on sait qu’une faiblesse dans un domaine constitue
généralement un frein au développement de l’enfant, et qu’au
contraire une compétence particulière peut constituer un point
d’appui, ces informations sont particulièrement intéressantes.
Ajoutons que l’enfant lui-même, tout comme les adultes qui
l’entourent, est généralement plus conscient de ses difficultés que de
ses compétences. Il est donc très important de pouvoir repérer ces
dernières, et de les communiquer tant à l’enfant lui-même qu’à ceux
qui, le cas échéant, ont à le prendre en charge.
• Indices factoriels
Des analyses factorielles sur les 13 subtests ont permis de montrer
que 10 d’entre eux se regroupaient en trois facteurs, que l’on a
appelés Compréhension verbale, Organisation perceptive et Vitesse
de traitement. Le facteur Compréhension verbale regroupe (par
ordre de saturation) les subtests Vocabulaire, Information,
Similitudes et Compréhension ; le facteur Organisation perceptive
regroupe les subtests Cubes, Assemblage d’objets, Complètement
d’images et Arrangement d’images et le facteur Vitesse de
traitement, les subtests Code et Symboles (ce dernier indice, établi à
partir de deux subtests seulement, dont un facultatif, a une valeur
très relative). On note que les subtests Mémoire de Chiffres,
Arithmétique et Labyrinthes ne se rangent nulle part.
Il est à remarquer toutefois que cette répartition des subtests en trois
facteurs n’est pas confirmée pour les enfants de 8 à 10 ans de
l’échantillon. Dans ce groupe d’âge, en effet, le troisième facteur est
composé de Similitudes et Mémoire des Chiffres, et les subtests
Code et Symboles se rangent dans l’Organisation perceptive.
Pour information, il nous paraît intéressant de signaler que la
version américaine du WISC-III a pu dégager quatre facteurs (et non
trois comme dans la version française) :
– Compréhension verbale - Information, similitudes, Vocabulaire,
Compréhension ;
– Organisation perceptive - Complètement d’images, Arrangement
d’images, Cubes, Assemblage d’objets et Labyrinthes ;
– Attention/Concentration -Arithmétique et Mémoire des Chiffres ;
– Vitesse de Traitement - Code et Symboles.
Les facteurs sont exprimés sous forme d’indices dont la moyenne
est de 100 et l’écart-type de 15 (comme les QI). On les calcule en
additionnant les notes standards des subtests concernés et en
convertissant cette somme en indice à l’aide des tableaux A.5 à A.7
(p 255-257 du manuel).
37-200-E-30
Illustration clinique : WISC-III et apprentissages
Les tests d’efficience intellectuelle ou de maturation cognitive sont
souvent utilisés dans les recherches sur les difficultés
d’apprentissage. Ces études visent à mettre en relation les troubles
d’acquisition et les potentialités des élèves, l’échec scolaire et
l’intelligence. C’est souvent à travers les performances en lecture
qu’est apprécié le niveau de l’élève ; ainsi on étudie les corrélations
entre capacités intellectuelles et « dyslexie ». À noter d’ailleurs que,
pour ce trouble d’apprentissage, le niveau intellectuel constitue un
critère diagnostique. Nous évoquerons pour chacun des instruments
présentés quelques recherches mettant en rapport le profil clinique
obtenu avec un outil, et les difficultés d’apprentissage.
En ce qui concerne le WISC, des recherches déjà anciennes, datant
des années 1960, ont montré une infériorité significative du QIV sur
le QIP chez les enfants présentant des difficultés dans le domaine de
la lecture, le QIV étant très corrélé au niveau de lecture alors que le
QIP et le QIT ne le sont pas.
Le modèle de Bannatyne (1974-1978) [2, 3] constitue une des études
princeps mettant en relation les scores au WISC et le niveau de
lecture.
Ce modèle repris par Rugel (1974) [51], Vance, Gaynor et Coleman
(1976) [57], Smith, Coleman, Dockecki et Davis (1977) [52], Vance et
Singer (1979) [58] regroupe les subtests du WISC de façon à faire
apparaître un score spatial (Complètement d’Images – Cubes –
Assemblage d’Objets), un score conceptuel ou verbal
(Compréhension - Similitudes – Vocabulaire), un score séquentiel
(Code – Arrangement d’Images), un score de connaissances acquises
(Information – Arithmétique – Vocabulaire).
Différents profils apparaissent chez les enfants éprouvant de
sérieuses difficultés de lecture. Sans vouloir entrer dans les détails,
les plus marquants sont les suivants : le score de connaissances
acquises est toujours le moins élevé et les épreuves constituant le
score séquentiel sont très souvent les moins bien réussies.
Kaufman (1981) [26] a également identifié au WISC chez les enfants
présentant des difficultés d’apprentissage de la lecture, un profil
appelé « ACID ». Cette dénomination fait référence aux épreuves
électivement chutées (différence statistiquement significative) :
Arithmétique, Code, Information et Mémoire de Chiffres
(Digit-Span).
Kossanyi, Grasseli et Rebolledo (1994) [28], dans leur analyse de
l’organisation intellectuelle des enfants non lecteurs à partir du
WISC-R, soulignent les points suivants : 1) il n’y a pas de liaison
évidente entre non-lecture et niveau d’intelligence générale ; 2) en
revanche, le développement des aptitudes verbales est corrélé avec
la lecture ; 3) les non-lecteurs n’ont pas de difficulté d’ordre spatial ;
4) les difficultés des non-lecteurs se caractérisent par un profil
mettant en évidence un échec significatif aux subtests d’Information,
Arithmétique, Code et des scores décroissants sur les facteurs
spatial, conceptuel, séquentiel et connaissances acquises.
La quasi-impossibilité de lire est associée à un déficit :
– en mémoire à long terme (peu de connaissances déclaratives) ;
– en mémoire à court terme (échec au Code) ;
– en score séquentiel (organisation des séquences temporelles) ;
– dans la gestion de certaines procédures (Arithmétique, Code).
Logiciels de correction
Depuis quelques années, on trouve chez les éditeurs de tests des
logiciels informatiques de cotation pour les grandes batteries
d’évaluation de l’efficience intellectuelle (WISC-III et K.ABC
notamment).
Il suffit au praticien d’entrer sur l’ordinateur les données d’état civil
ainsi que les notes brutes aux différents subtests pour que le logiciel
calcule l’âge du sujet, les différents QI, les indices, les différences
significatives entre les échelles, les points forts et les points faibles
du protocole, les âges de développement, etc. Le logiciel permet
aussi d’obtenir une représentation graphique des résultats obtenus.
9
 Examen psychologique de l’enfant :
37-200-E-30
approche clinique des processus mentaux
Si ce progrès technologique permet un gain de temps pour effectuer
des calculs fastidieux et peut servir à les vérifier ou à éviter des
erreurs, il va de soi que le praticien doit savoir, avant d’utiliser
l’ordinateur, comment est réalisé le traitement des données chiffrées.
Il doit avoir appris comment tirer le meilleur bénéfice des
informations fournies et les utiliser dans une perspective clinique.
L’interprétation, exigeant parfois le retour à des éléments qualitatifs
du protocole, ne peut être réalisée par une machine et reste, à part
entière, la tâche du psychologue clinicien.
En outre, il est évident que le psychologue doit se garder de livrer
des résultats sous forme de « sortie d’ordinateur ». Il est tenu
d’adapter à chacun de ses interlocuteurs (enfant, famille, médecin,
collègues psychologues, institutions, etc) la transmission éventuelle
des données recueillies.
K.ABC
¶ Présentation
À côté des échelles de Wechsler, le psychologue dispose aujourd’hui
d’un autre type de tests pour mesurer l’efficience intellectuelle
actuelle, référencé dans les classifications internationales (CIM-
10 [40], DSM-IV [1].)
Le K.ABC (Kaufman Assessment Batterie for Children) [25], mis au point
au États-unis en 1983 par Alan S Kaufman et Nadeen L Kaufman et
disponible en France depuis 1993 sous le nom de « Batterie pour
l’examen psychologique de l’enfant » peut, d’après son auteur,
remplir cette fonction. Cependant, Kaufman, longtemps
collaborateur de David Wechsler, a voulu se démarquer de ses
prédécesseurs dans le domaine de l’évaluation de l’efficience
intellectuelle, en ce qui concerne les référents théoriques, la
conception de l’instrument, sa présentation, son mode de passation,
son exploitation.
Originalité dans les référents théoriques
A et N Kaufman (1993) [25] insistent sur le fait que l’échelle
d’évaluation psychologique qu’ils ont mise au point est fondée sur
des bases théoriques précises et non sur une approche empirique
plus ou moins floue comme les échelles de Wechsler.
Deux grands courants théoriques ont servi de fondement à la
construction du K.ABC. D’une part les travaux menés en
neuropsychologie (Bogen [9] ; Gazzaniga [19] ; Nebes [38] ) et en
particulier ceux de Luria [32, 33] portant principalement sur des
adultes cérébrolésés. D’autre part, les recherches des psychologues
cognitivistes nord-américains (Das, Kirby, Jarman, 1975, 1979) [16, 17]
et plus précisément les travaux portant sur le traitement de
l’information (Neisser) [39].
Originalité dans la conception de l’instrument
Ces deux grandes sources théoriques ont permis aux auteurs de
mettre au point un outil d’une conception nouvelle. Ils ont, en effet,
abandonné la distinction entre échelle verbale et échelle de
performance du WISC-III, fondée sur le contenu de la tâche et sur
les modalités de la réponse. Ils y ont substitué une dichotomie dans
les processus mentaux impliqués dans la résolution d’une tâche, en
opposant le traitement séquentiel au traitement simultané de
l’information. Chaque subtest de l’échelle des processus mentaux
est donc rangé, après une analyse factorielle sophistiquée, dans l’une
ou l’autre de ces catégories.
Janine Flessas [18] donne des définitions claires de ces deux catégories
de processus dans la Revue Québécoise de Psychologie (vol 9, n° 1,
1988) :
« Le processus séquentiel renvoie en fait à la façon ordonnée dont le
sujet traite l’information qu’il reçoit » – on dit parfois, à la place de
séquentiel : étape par étape, linéaire, chronologique, analytique,
temporel, sériel, consécutif.
« Le processus séquentiel est le processus privilégié de
l’apprentissage scolaire classique des toutes premières années. Le
10
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
langage est en effet un stimulus séquentiel par nature. Le processus
séquentiel est donc le processus privilégié pour permettre le
décodage et l’encodage des sons du langage à travers la lecture et
l’écriture. »
Trois subtests composent l’échelle de processus mentaux
séquentiels :
– mouvements de main : l’enfant doit exécuter une série de
mouvements de main dans le même ordre que la démonstration du
psychologue ;
– mémoire immédiate des chiffres : l’enfant doit répéter une série
de chiffres dans l’ordre donné par le psychologue ;
– suites de mots : l’enfant doit montrer du doigt une série de dessins
familiers en suivant l’ordre dans lequel le psychologue les a
nommés.
« Le processus simultané repose sur une intégration le plus souvent
visuelle et spatiale d’une information que le sujet doit traiter dans
son ensemble » – on peut dire aussi : tout à la fois, parallèle,
gestaltique, synthétique, spatial, global, intégratif. « Le processus
simultané est ainsi l’outil privilégié de l’élève qui doit saisir un
énoncé mathématique ou faire un résumé ou une explication de
texte. C’est donc le processus qui permet l’utilisation intelligente des
connaissances acquises et la généralisation de ces connaissances. »
Les deux processus paraissent non hiérarchisés et également
importants pour le fonctionnement intellectuel.
Sept subtests composent l’échelle de processus mentaux simultanés :
– fenêtre magique : l’enfant doit identifier une image que le
psychologue fait défiler à travers une étroite fenêtre pendant cinq
secondes (subtest réservé aux enfants de moins de 5 ans) ;
– reconnaissance de personnes : sur une photo de groupe, l’enfant
doit reconnaître une ou deux personnes dont la photo a été
présentée auparavant pendant 5 secondes (subtest réservé aux
enfants de moins de 5 ans) ;
– reconnaissance de formes : l’enfant doit identifier un objet
présenté sous forme d’une image lacunaire ;
– triangles : l’enfant doit assembler plusieurs triangles identiques
pour reproduire un modèle ;
– matrices analogiques : l’enfant doit choisir le bon dessin (signifiant
puis abstrait) pour compléter une matrice par analogie ;
– séries de photos : l’enfant doit ranger les photos racontant une
histoire dans un ordre chronologique (à partir de 6 ans).
A et N Kaufman ont aussi voulu distinguer dans leur test ce qui est
du domaine, selon le point de vue de Cattell [11], Horn et Cattell [24]
de l’intelligence fluide, c’est-à-dire des aptitudes à résoudre des
problèmes nouveaux indépendamment de ce qui a été appris, et ce
qui constitue l’intelligence cristallisée, faisant référence à toutes les
connaissances scolaires ou de culture générale. Étalonnées selon les
mêmes principes, les échelles globales de processus mentaux et
l’échelle de connaissances peuvent être comparées.
L’échelle de connaissances comporte six subtests :
– vocabulaire courant : l’enfant doit dire le nom de l’objet dont on
présente la photo (réservé aux enfants de moins de 5 ans) ;
– personnages et lieux connus : l’enfant doit nommer un personnage
connu ou un lieu dont on présente la photo ;
– arithmétique : on évalue le niveau scolaire de l’enfant en ce qui
concerne la numération, la comparaison des nombres, le sens des
opérations et la compréhension de certains concepts
mathématiques ;
– devinettes : l’enfant doit trouver le nom d’un objet ou d’un
concept à partir d’une liste de ses caractéristiques ;
– lecture et déchiffrement : l’enfant doit identifier des lettres ou lire
des mots de difficulté croissante ;
– lecture et compréhension : l’enfant doit montrer qu’il a compris ce
qu’il a lu en mimant les énoncés (réservé aux élèves à partir de
7 ans).
 Examen psychologique de l’enfant :
Psychiatrie/Pédopsychiatrie 37-200-E-30
approche clinique des processus mentaux

Tableau IV. – Catégories descriptives du niveau d’efficience au K.ABC.

Notes standards d’échelles Catégorie descriptive Pourcentage théorique

130 et plus Extrêmement fort 2,2
120-129 Très supérieur à la moyenne 6,7
110-119 Supérieur à la moyenne 16,1
90-109 Moyen 50
80-89 Inférieur à la moyenne 16,1
70-79 Très inférieur à la moyenne 6,7
69 et moins Extrêmement faible 2,2

Originalité dans sa présentation
Le K.ABC comporte trois chevalets qui sont disposés tour à tour
entre le psychologue et l’enfant. L’enfant voit des stimuli sur une
face du chevalet, le psychologue dispose des consignes et des
bonnes réponses sur l’autre.
Le psychologue n’est pas installé en face de l’enfant mais en position
trois quarts.
Originalité dans son mode de passation
Les auteurs ont également voulu qu’il n’y ait pas d’ambiguïté dans
la compréhension des consignes, simplifiées au maximum, réduites
sur le plan verbal, et ils ont prévu, pour tous les subtests de
processus mentaux, un item d’exemple et éventuellement deux items
servant d’apprentissage à l’issue desquels le psychologue est
convaincu qu’il mesure bien les compétences sollicitées par la tâche
proposée.
Originalité dans son exploitation
Un traitement statistique très fin et la mise à disposition de
nombreuses tables d’étalonnage permettent au clinicien de comparer
les différentes données recueillies en s’appuyant sur des bases
statistiques qui autorisent à dire, par exemple, si les résultats
diffèrent d’une manière statistiquement significative ou si la
différence entre les résultats obtenus à deux échelles est simplement
aléatoire.
L’échelle de connaissances générales et scolaires traitées
statistiquement de la même façon permet de comparer les processus
et les acquisitions.
Enfin, après une analyse précise du protocole faisant ressortir les
points forts et les points faibles d’un sujet, ses aptitudes ainsi que
les facteurs qui ont eu une influence sur ses réussites ou ses échecs,
l’ambition de cet outil est de pouvoir définir un programme de
remédiation efficace et véritablement centré sur les difficultés de
l’enfant.
¶ Application du K.ABC
Le K.ABC s’adresse à des enfants âgés de 2 ; 6 à 12 ; 6 ans. Sa
passation dure entre 45 et 90 minutes et peut être fractionnée.
Le test comporte 16 subtests (13 au maximum pour une passation),
répartis de la manière suivante :
– échelles de processus mentaux : 10 ;
– processus mentaux séquentiels : 3 ;
– processus mentaux simultanés : 7 ;
– échelle de connaissances : 6.
Le type et le nombre de subtests présentés aux enfants varient selon
les âges :
son niveau de réussite. Par exemple, l’échec à tous les items (4 ou 5)
d’une même unité entraîne l’arrêt de la passation du subtest et le
passage au suivant.
Les subtests sont regroupés en échelles globales étalonnées en
moyenne 100 et écart-type 15.
A et N Kaufman [27] ont voulu éviter d’employer le terme de QI pour
marquer une rupture avec le passé. Ils ont pensé que ce serait une
erreur de perpétuer un terme qui était devenu désobligeant. De plus,
leur conception du fonctionnement intellectuel diffère des
conceptions traditionnelles qui y incluent les connaissances
acquises ; l’exclusion des processus mentaux de tout ce qui est
connaissances acquises représente une démarcation de la tradition.
Cependant, les notes aux différentes échelles font sérieusement
penser à un QI, surtout quand les auteurs regroupent les échelles de
processus mentaux séquentiels et simultanés pour exprimer une
note globale de Processus mentaux composites (PMC). A et
N Kaufman préconisent de préciser pour chaque note d’échelle
globale et pour chaque score des subtests de l’échelle de
connaissances (également étalonnés en moyenne 100 et écart-type
15) une bande d’erreur. Sa valeur est lue dans une table, à partir du
seuil de confiance que choisit le psychologue (90 % en général dans
la pratique clinique). Ainsi, on ne peut plus dire qu’un enfant
obtient, par exemple, une note de 98 en processus mentaux
séquentiels mais de 98 ± 10 à 7 ans, c’est-à-dire variant entre 88 et
108. Cette conception de l’utilisation scientifique et déontologique
des chiffres en psychologie a été reprise dans le WISC-III.
¶ Analyse et interprétation
Une feuille de dépouillement (Lemmel) [30] a été mise au point pour
faciliter la tâche du psychologue qui doit suivre les étapes suivantes.
Notes d’échelles : comparaison du sujet par rapport à la population
de référence
À l’issue de l’examen, la première tâche du psychologue consiste à
situer les performances de l’enfant dans les catégories descriptives
qui reprennent les « tranches » classiques de la courbe de Gauss mais
qui ont une dénomination différente de celle utilisée dans les
échelles de Wechsler (tableau IV).
Comparaison des échelles : style cognitif global de l’enfant
En second lieu, le praticien doit comparer, à l’aide des tables
adéquates, les scores des échelles globales pour savoir, par exemple
dans le cas d’enfants en échec, si une catégorie de traitement de
l’information est nettement moins aisée que l’autre ou si l’acquisition
des connaissances est très faible, malgré des possibilités moyennes.
La table 8 (p 187 du Manuel d’administration et de cotation) permet
de dire, pour chaque âge, si les variations de scores sont uniquement
aléatoires ou si les différences sont significatives et à quel seuil (0,05
et 0,01).

– 3 ans : 9 subtests ; Points forts et points faibles

– 4 ans : 11 subtests ;
– 6 ans : 12 subtests ;
– 7 ans : 13 subtests (maximum).
Chaque subtest est étalonné en moyenne 10 et écart-type 3.
Il est composé d’items notés 0 ou 1 point, regroupés en unités qui
définissent les critères de départ ou d’arrêt selon l’âge de l’enfant ou
Enfin le repérage des points forts et des points faibles du protocole
permettra d’identifier les aptitudes du sujet dans de nombreux
domaines (mémoires, analyse, raisonnement, etc) et de repérer les
facteurs qui ont une influence sur ses performances (distractibilité,
dépendance-indépendance à l’égard du champ, anxiété, etc).
On calcule séparément la moyenne (arrondie) des notes aux subtests
de processus mentaux et celle des notes de connaissances. En

11
 Examen psychologique de l’enfant :
37-200-E-30
approche clinique des processus mentaux
comparant la note de chaque subtest à cette moyenne, on calcule
l’écart à la moyenne du sujet. On lit dans les différentes parties de la
table 9 (p 189 du Manuel d’administration et de cotation) si, suivant
l’âge de l’enfant, la différence de la note à chaque subtest par rapport
à sa moyenne est significativement inférieure (à 0,05 ou 0,01) et
constitue un point faible, ou significativement supérieure et
constitue un point fort du profil.
Commence alors la démarche d’interprétation pas à pas préconisée
par A Kaufman. Il s’agit de formuler des hypothèses à partir de
chaque point fort et de chaque point faible et de chercher à les
confirmer.
On dispose d’un tableau à double entrée que l’on peut lire de la
façon suivante.
Sur la marge verticalement, en tête de chaque colonne, figurent les
dix subtests de processus mentaux et les six subtests de
connaissances, une colonne supplémentaire étant destinée à inscrire
les signes +, – ou ±.
Sur la marge horizontalement, en tête de chaque ligne, on trouve les
26 aptitudes que sollicitent les différentes tâches du K.ABC ainsi que
les dix facteurs qui influencent la performance. À l’intérieur du
tableau, les cases blanches indiquent quelle aptitude ou facteur est
en cause.
Il est ainsi aisé de reporter dans toutes les cases blanches de chaque
colonne (correspondant à tous les subtests présentés) des flèches
dirigées vers le haut pour les points forts et des flèches dirigées vers
le bas pour les points faibles. On notera également l’écart à la
moyenne pour chaque note même si la différence n’est pas
significative.
Nous avons ainsi repéré, pour certains subtests, toutes les aptitudes
en cause particulièrement développées ou au contraire très
insuffisantes ainsi que les facteurs qui contribuent à un bon résultat
ou au contraire à un échec massif (influences).
La lecture horizontale du tableau, qui reprend la démarche « étape
par étape » préconisée par A et N Kaufman [25] dans le chapitre 6
(consacré à l’interprétation par l’exploration des fluctuations des
profils), nous permet de synthétiser les données recueillies.
Nous notons, à l’extrémité de chaque ligne :
– le signe (+) quand l’enfant montre des aptitudes particulières dans
tel ou tel domaine ;
– le signe (–) quand il subit des échecs massifs dans la plupart des
épreuves mettant en jeu une aptitude ou très sensibles à une
influence particulière ;
– nous laissons une case vide quand une hypothèse a été
abandonnée (par exemple un point fort à un subtest et un point
faible à un autre subtest exigeant la même aptitude) ;
– le signe ± en cas de doute.
Facteurs spécifiques
L’utilisation du tableau 6.6 (p 191 du Manuel d’interprétation)
« Aptitudes ou domaines spécifiques liés à chaque subtest » ne doit
intervenir que si toute la démarche précédente a été suivie et,
comme le rappellent les auteurs du K.ABC, jamais en premier lieu.
On peut ainsi identifier tous les domaines spécifiques où l’enfant est
particulièrement à l’aise en notant le signe (+), et ceux où il est en
grande difficulté, repérés par le signe (–).
Synthèse des données
Il suffit de reporter toutes les réussites :
– la catégorie de processus avec laquelle l’enfant est le plus à l’aise ;
– le domaine de connaissances le plus investi ;
– les aptitudes particulièrement développées chez le sujet ;
– les facteurs qui influencent positivement les résultats ;
– les domaines spécifiques.
12
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Par ailleurs, on peut retrouver toutes les difficultés de l’enfant en
suivant la même démarche d’analyse.
Enfin, on indique éventuellement les données qui ont un statut
intermédiaire. Une analyse extérieure au K.ABC peut être menée
pour lever certaines ambiguïtés.
Autres examens pratiqués
Avant de rédiger ses conclusions, le psychologue doit tenir compte
des autres épreuves pratiquées lors de l’examen psychologique
multidimensionnel et de leurs résultats, le K.ABC ne constituant pas,
selon les auteurs, un instrument exhaustif, mais devant s’inscrire
parmi toutes les autres données recueillies.
Indications
Les conclusions élaborées à partir de l’analyse précédemment
effectuée permettent éventuellement d’envisager des indications de
prise en charge.
Ayant repéré le style cognitif de l’enfant, on peut ainsi mettre en
place des apprentissages dont les techniques ne sont pas
diamétralement opposées à son style mais s’appuient sur ses points
forts. On tente aussi de renforcer les points faibles indispensables à
certaines acquisitions de connaissances.
Cela suppose, bien entendu, que le pédagogue ou le rééducateur ait
à sa disposition des méthodes et des techniques différentes selon les
élèves et qu’il s’adapte aux besoins de chacun en dispensant un
enseignement personnalisé ou en abordant les prises en charge de
manière différenciée selon les caractéristiques de l’enfant.
Illustration clinique
Nous pouvons prendre ici l’exemple des enfants dits non-lecteurs
(Préneron, Meljac, Netchine, 1994) [46].
Âgés de 9 ans et plus, les enfants non lecteurs ont un QI supérieur
ou égal à 85 à une des échelles du WISC et un niveau
logicomathématique normal. Leur performance en lecture
correspond, au mieux, à celle des enfants en milieu de CP. On note
une absence de trouble majeur du langage oral spontané ; une
absence de signes cliniques pathologiques ; une absence de lésion
cérébrale à l’examen neurologique ; une absence de perturbation
grave de la personnalité (psychose). L’environnement familial n’est
pas générateur de graves déprivations socio-économiques et
culturelles et on constate une motivation et des interventions
convenables des parents attestées par leur demande et leur présence
aux consultations. Enfin, la scolarité de ces enfants a été suivie en
français depuis la maternelle.
Dans ce groupe, d’apparence banale, on obtient, au K.ABC, des
résultats caractéristiques d’un profil particulier.
En premier lieu, on observe une forte hétérogénéité des résultats entre
les deux échelles de processus mentaux au détriment de l’échelle des
processus mentaux séquentiels. On remarque, par ailleurs, une liaison
assez claire entre les résultats à l’échelle des processus séquentiels et
les résultats aux subtests de connaissances d’une part et une liaison
entre les résultats à l’échelle des processus simultanés et les résultats
de tous les subtests non verbaux d’autre part. À l’intérieur de chacune
des échelles, on constate également certaines différences entre les
subtests. C’est ainsi que, parmi les subtests de processus mentaux
séquentiels auxquels le sujet a échoué le plus massivement, on
remarque des résultats encore plus mauvais si la tâche nécessite le
recours à du matériel verbal (Mémoire immédiate des chiffres, Suite
de mots). Le subtest le moins massivement chuté de l’échelle de
processus mentaux séquentiels, Mouvements de main, est celui qui
ne comporte pas du tout de langage.
Dans l’échelle des processus mentaux simultanés, les scores sont en
majorité supérieurs à ceux de l’échelle des processus mentaux
séquentiels. On y observe toutefois une bipartition de résultats. Tous
les non-lecteurs sont particulièrement à l’aise au subtest de
Triangles ; ils montrent par là que leur habileté dans l’utilisation de
l’ordre spatial ne fait aucun doute, fait confirmé au subtest de
Reconnaissance de formes. Cependant, ils ont un peu plus de
difficulté avec les Matrices analogiques, au subtest de Mémoire
spatiale et à celui de Séries de photos.
 Examen psychologique de l’enfant :
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
approche clinique des processus mentaux
En ce qui concerne les subtests de Connaissances, les résultats se
divisent en deux parties délimitées, comme on pouvait s’en douter,
par l’accès à la lecture. Les non-lecteurs obtiennent en effet des
résultats honorables dans les trois premières épreuves proposées :
Personnages et lieux connus, Arithmétique et Devinettes. En
revanche, leurs résultats sont très médiocres au subtest de Lecture
et déchiffrement et catastrophiques à celui de Lecture et
Compréhension, d’ailleurs souvent interrompu avant le critère
d’arrêt.
En résumé, les résultats montrent, pour cette population
particulière : de meilleures capacités dans l’utilisation des processus
mentaux simultanés et une certaine aisance dans le domaine spatial ;
en revanche, des difficultés très importantes dans l’utilisation des
processus séquentiels, encore accentuées au cours des tâches où des
facteurs verbaux interviennent. Ce style ne semble pas sans liaison
avec des performances très basses en lecture alors que d’autres
domaines de connaissances semblent préservés.
Des carences dans le domaine spatial, qui ont longtemps alimenté
les théories explicatives dominantes, ne sont absolument pas
vérifiées. En revanche, l’axe temporel, qui mérite, certes, d’être
analysé avec finesse et envisagé selon plusieurs perspectives, nous
semble particulièrement pertinent pour comprendre certaines
stratégies qu’utilisent les non-lecteurs face à l’acte de lire.
Bien entendu, du chemin reste à parcourir pour trouver les moyens
pédagogiques et rééducatifs qui, s’appuyant sur les secteurs qui
fonctionnent bien au lieu d’attaquer de front ceux qui résistent,
permettraient de mettre en mouvement des processus délaissés et
d’instaurer dans le fonctionnement une souplesse qui garantirait une
bonne adaptation face à des situations diverses.
Le style cognitif des non-lecteurs que nous venons de décrire, s’il
était repéré en amont de l’apprentissage de la lecture, devrait
permettre de conduire des actions préventives visant à améliorer les
secteurs déficients ou les compétences insuffisamment développées.
¶ Conclusion
Utiliser le K.ABC plutôt que le WISC-III entraîne des différences
d’évaluation peu importantes chez les enfants tout-venant dont le
développement s’opère sur tous les plans en même temps (cf
validation externe du K.ABC avec le WISC-III). En revanche, ces
différences sont plus accentuées s’il s’agit d’enfants en grande
difficulté.
Ces disparités constituent autant d’occasions de réflexion, et la
confrontation des résultats du WISC-III et du K.ABC permet leur
interprétation réciproque.
Le WISC-III met en lumière les aspects les plus en rapport avec des
capacités d’adaptation et des acquis généraux (ceux qui permettent
de se repérer dans des situations bien connues renvoyant d’ailleurs,
selon l’objectif de Wechsler à la vie quotidienne et sociale).
Le QIT du WISC-III semble exprimer ce qui fonctionne bien. Les
résultats du WISC-III donnent bien une image du discours des
parents et de l’entourage - « dans la vie quotidienne, il se débrouille
plutôt bien ». Le WISC-III répondrait donc davantage à des
demandes d’orientation où le facteur d’adaptation global est
déterminant et permettrait d’étayer certaines impressions cliniques.
Les échelles de processus mentaux du K.ABC testeraient, en
revanche, à travers la résolution de problèmes beaucoup moins
familiers, un type de fonctionnement cognitif exigeant, en plus d’une
bonne appréhension des situations proposées, une forte mobilisation
intellectuelle, indispensable au cours d’apprentissages nouveaux.
Ces deux aspects du fonctionnement sont en relation très étroite
chez les enfants tout-venant qui sont capables tout à la fois de se
concentrer, de s’intéresser à des sujets variés, d’acquérir rapidement
des connaissances, de se décider promptement à bon escient, d’être
motivés par la nouveauté.
Mais on peut comprendre que les exigences très strictes du K.ABC
soient susceptibles de pénaliser certains enfants en difficulté
d’apprentissage qui, justement, se trouvent désorientés lorsqu’il leur
est demandé de se plier à une discipline précise.
37-200-E-30
Des résultats faibles aux échelles du K.ABC révéleraient les secteurs
spécifiques particulièrement déficients. Le K.ABC serait plus en
rapport avec le discours de l’école – « et pourtant, il ne parvient pas
à apprendre ».
Le K.ABC aiderait à mieux comprendre et à analyser finement la
survenue d’échecs inattendus, tout en contribuant à préciser les
voies d’un programme de remédiation.
TESTS DE FACTEUR « G » : « PROGRESSIVE MATRICES »
Des différentes recherches fondées sur les théories factorielles et en
particulier sur l’existence d’un facteur « g », sont issus des tests
comme le CPM (ex PM 47) et le SPM (ex PM 38) [47].
Ces épreuves sont censées évaluer l’intelligence d’un sujet,
indépendamment de tous les déterminants socioculturels. Bien que
ne présentant plus autant d’intérêt que le prétendaient leurs auteurs,
les Progressive Matrices peuvent fort bien trouver leur place dans un
examen psychologique.
Les Progressive Matrices ont été conçues pour mesurer, de manière
simple et dénuée d’ambiguïté, l’aptitude à l’éduction de relations.
L’aptitude éductive exige l’identification du problème, la
reconceptualisation de l’ensemble des données et l’examen des
solutions disponibles en accord avec toutes les informations
présentes.
Chaque planche des Progressive Matrices présente un tableau croisé
de 4 ou 9 figures abstraites dont la dernière a été omise. L’enfant
doit découvrir la loi qui définit les rapports des éléments du tableau
pour choisir le dessin manquant parmi tous ceux qu’on lui propose
en bas de la page.
Cette loi peut être une simple identité (choisir le même dessin) ; un
rapport de complémentarité (trouver le quart du rond pour
compléter le cercle ; ou une représentation de transformations (le
carré vide se transforme en rond plein - changement de forme et
changement de couleur), etc.
Les Progressive Matrices comportent des séries de 12 planches
hiérarchisées par ordre de difficulté croissante à l’intérieur de chaque
série et d’une série à la suivante.
Le Progressive Matrices Couleur (CPM ex PM 47), en couleur, est
réservé aux enfants entre 4 ans et 11 ; 6 ans.
Le Progressive Matrices Standard (SPM ex PM 38) a été étalonné sur
un groupe de 670 enfants âgés de 7 ans à 11 ; 6 ans. Cette forme peut
aussi être proposée aux adolescents et aux adultes avec l’étalonnage
approprié.
Ces deux tests peuvent être appliqués individuellement ou
collectivement, en temps libre ou limité à 20 minutes. La passation
n’implique pas l’utilisation du langage. La correction, effectuée à
l’aide d’une grille, permet d’obtenir une note représentant la somme
des choix corrects.
On lit ensuite sur le tableau d’étalonnage, exprimé en centilage, le
niveau d’un enfant en se référant à sa classe d’âge (de 6 mois en
6 mois).
Par exemple, un enfant de 7 ; 4 ans ayant obtenu 30 points sur 36 au
CPM (ex PM 47) se situe au percentile 75 de la classe d’âge 7 ans et
demi (allant de 7 ; 3 ans à 7 ; 8 ans). C’est-à-dire que, dans une série
de 100 sujets classés en ordre croissant du plus faible au meilleur,
cet enfant occupe le rang 75 ; 74 sujets ont un résultat inférieur au
sien, 25 ont un résultat supérieur.
On peut également lire le tableau différemment. Toujours pour le
même enfant, le score de 30 points correspond au médian (centile
50) de 9 ans. Cet enfant a donc obtenu une performance équivalente
à celle d’un enfant moyen de 1 an et demi son aîné.
Notons que le CPM (ex PM 47) et le SPM (ex PM 38) ont fait l’objet
d’un réétalonnage sur un échantillon représentatif de la population
des enfants français en 1998.
L’intérêt principal des Progressive Matrices est la rapidité
d’application et de correction et la possibilité d’une administration
collective. C’est une des raisons pour lesquelles ces épreuves sont
13
 Examen psychologique de l’enfant :
37-200-E-30
approche clinique des processus mentaux
souvent utilisées dans des recherches qui veulent disposer d’une
estimation du niveau d’efficience globale en faisant l’économie de la
passation d’une batterie complète présentée individuellement.
Les Progressive Matrices peuvent aussi présenter de l’intérêt pour
des enfants dépourvus de langage ou très opposants, instables,
impulsifs ou trop réticents pour se soumettre à des épreuves où la
communication avec le psychologue est importante. Elles peuvent
aussi être proposées comme une sorte d’« avant-goût » de l’examen
psychologique et servir à introduire la situation très particulière de
testing.
L’inconvénient majeur de ces épreuves est, bien entendu, leur
caractère limité et leur faible corrélation avec des instruments
beaucoup plus élaborés. En aucun cas le psychologue clinicien,
pratiquant un examen psychologique complet, ne peut se contenter
de cette approche pour évaluer la dimension intellectuelle dans le
fonctionnement psychique d’un enfant.
Enfin, précisons qu’il est souvent judicieux d’effectuer, quand cela
est possible, une enquête à l’issue de la passation du test. On
demande alors à l’enfant de justifier ses choix et d’expliquer les
raisonnements qui ont déterminé ses réponses. On observe
éventuellement s’il peut, a posteriori, critiquer un choix et apporter
une réponse plus adéquate.
N’intervenant pas dans la notation, effectuée seulement à partir de
la production spontanée, l’enquête permet de comprendre les
modalités de raisonnement de l’enfant. On peut mettre en évidence
de précieux indices sur les illusions perceptives, l’inhibition
intellectuelle, les défaillances électives ou les formes archaïques du
raisonnement, voire les constructions délirantes.
¶ Intelligence catégorielle : EDEI-R
Les Échelles Différentielles d’Efficiences Intellectuelles, construites
par M Perron-Borelli [ 4 3 ] autour de la notion d’intelligence
catégorielle, occupent une place un peu à part. Récemment
réétalonnées, les EDEI-R sont utilisées par beaucoup de
psychologues de l’enfant en France.
Il s’agit d’une batterie de sept épreuves indépendantes et
complémentaires ; d’une part, les épreuves verbales - Vocabulaire,
Connaissances, Compréhension sociale, Conceptualisation - d’autres
part, les épreuves non verbales - Classifications, Analyse catégorielle,
Adaptation pratique.
Quatre notes rendent compte du fonctionnement intellectuel :
efficience globale, efficience verbale, efficience non verbale, efficience
catégorielle (calculée à partir des épreuves de Conceptualisation, de
Classifications et d’Analyse catégorielle).
La comparaison entre ces différentes notes (moyenne 100, écart-type
15) permet la mise en évidence des dysharmonies cognitives.
Les EDEI-R sont principalement destinées à l’évaluation des enfants
jeunes, entre 3 ans et 9 ans. Cependant, la validité conceptuelle des
épreuves et la possibilité de transformer les scores obtenus en âge
de développement permettent de proposer cette batterie à des sujets
déficients intellectuels plus âgés.
Approche piagétienne
En abordant l’évaluation des processus cognitifs à travers l’approche
piagétienne, nous changeons encore de registre par rapport aux
deux outils décrits précédemment (WISC-III et K.ABC).
Nous présenterons l’évaluation du développement de la maturation
cognitive chez l’enfant selon trois axes : une théorie, une méthode,
un outil.
UNE THÉORIE : LES APPORTS DE PIAGET
En ce qui concerne la théorie piagétienne, nous n’avons pas
l’intention d’être exhaustifs mais de rappeler, d’une part, les grandes
lignes générales de l’évolution du raisonnement de l’enfant et,
14
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
d’autre part, d’insister sur les éléments théoriques qui se rapportent
plus précisément à l’outil d’investigation du développement de la
pensée opératoire, l’UDN II.
La notion de stade permet de fixer quelques points de repère. La
pensée de l’enfant par rapport au monde des objets de la réalité
extérieure connaît une lente maturation. Piaget a décrit cette
évolution en termes de stades successifs que l’on peut repérer chez
l’enfant par les modalités de pensée très caractéristiques de chacun
d’entre eux.
Nous ne ferons qu’évoquer le stade sensorimoteur qui précède
l’acquisition du langage et au cours duquel l’enfant expérimente en
actes les catégories fondamentales de la pensée : le temps, l’espace,
la causalité, la permanence des objets.
Vient ensuite le stade de la pensée préopératoire lorsque l’enfant n’a
pas encore accès au stade des opérations concrètes. Il ne maîtrise
pas les invariants quantitatifs (le nombre des éléments d’une
collection varie si on change leur disposition). L’enfant ne peut
dégager des critères solides pour opérer une classification ; il ne peut
ordonner des séries. L’enfant du stade préopératoire ne parvient pas
encore à se représenter mentalement que toute transformation est
susceptible d’être inversée et, qu’à partir de l’état final, l’état initial
peut être retrouvé. La pensée préopératoire se manifeste également
sur le plan du langage : l’enfant éprouve des difficultés à utiliser à
bon escient le vocabulaire des quantités ou des comparaisons :
« plus... que », « autant », « un de plus », « aussi long » etc.
La pensée préopératoire est une étape transitoire du développement
du raisonnement tout à fait normale et elle n’acquiert un statut
pathologique que si elle persiste au-delà d’un certain âge.
L’évolution du stade suivant, dit des opérations concrètes, s’étale à
peu près sur toute la durée de scolarisation à l’école élémentaire.
C’est au cours de cette période, qui correspond aussi à la phase de
latence, décrite par la psychanalyse, que l’enfant met en place tout
ce qui restait encore inorganisé au stade précédent. L’« âge de
raison » est aussi celui du raisonnement dans différents domaines.
L’enfant devient capable de se représenter et de coordonner
mentalement les divers aspects d’une situation ; il peut en percevoir
et en comprendre tous les liens logiques. Ainsi, il se lance à la
conquête progressive des invariants de plus en plus complexes ; il
accède aux notions logiques de relation d’ordre avec la maîtrise de
la sériation et de relation d’équivalence avec le concept de classe qui
lui permettent de construire le nombre et de l’utiliser d’une manière
opérationnelle. Puis l’enfant maîtrise les notions d’inclusion, de
transitivité ; il est capable de transformer mentalement un énoncé.
L’acquisition de tous ces concepts va de pair avec les connaissances
académiques qu’il acquiert progressivement au cours de sa scolarité
en ce qui concerne la numération, la technique et le sens des quatre
opérations arithmétiques lui permettant de résoudre des problèmes
mathématiques de plus en plus compliqués.
Progressivement, après avoir traversé un stade intermédiaire
préformel, l’enfant accède à la pensée formelle. Devenu adolescent,
il se détache peu à peu de la pensée concrète, relative à des contenus
et parvient à élaborer un système de pensée général de plus en plus
abstrait. L’étayage du raisonnement sur un substrat matériel n’est
plus indispensable. Le collégien est capable de raisonner dans
l’abstraction et accède à la pensée adulte : le maniement des
différentes combinaisons possibles entre des éléments sans qu’aucun
cas de figure ne soit oublié est une bonne illustration de la pensée
formelle.
UNE MÉTHODE : LA CLINIQUE PIAGÉTIENNE
Piaget [44] l’a remarquablement définie, en 1926, dans l’introduction
de « La représentation du monde chez l’enfant » et rappelée, en 1927 [45],
dans « La causalité physique chez l’enfant ».
Équidistante entre la situation de testing classique et celle de
l’observation libre, la méthode clinique piagétienne repose sur la
richesse des interactions entre un adulte et un enfant. Ils dialoguent
tous deux dans ce qu’on pourrait appeler une « conversation libre ».
 Examen psychologique de l’enfant :
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
approche clinique des processus mentaux
L’adulte, cependant, garde constamment présent à l’esprit un cadre
théorique qui oriente ses propos. Les questions sont volontairement
ouvertes, éventuellement floues, adaptées à la situation et
réinventées en fonction des réponses obtenues. La technique
principale utilisée par le psychologue repose sur la contre-
argumentation ainsi que sur des demandes systématiques
d’explication et de justification adressées au sujet.
Cette méthode trouve une illustration éloquente dans les épreuves
de conservation.
Le principe de toutes les épreuves piagétiennes de conservation peut
se schématiser en trois temps :
– premier temps : on présente à l’enfant deux éléments (ce seront
des collections, des objets de différente nature – baguettes de bois,
boule de pâte à modeler, etc) dans des conditions favorables qui
suggèrent tout naturellement des jugements d’identité, d’égalité,
d’équivalence, de conformité, etc ;
– deuxième temps : on fait subir à un de ces éléments des
transformations telles que le recours à la seule perception ne permet
plus l’affirmation directe de l’identité, l’égalité, l’équivalence, la
conformité, etc ;
– troisième temps : on sollicite de l’enfant l’expression d’un nouveau
jugement et on l’invite à élaborer des justifications suffisamment
solides pour résister ou même s’enrichir quand on le confronte à
des contre-argumentations.
Pour continuer à affirmer l’équivalence des deux ensembles, il doit
abandonner le recours direct à l’impression perceptive et se référer,
s’il les possède, à des convictions « rationnelles ». Par exemple la
collection, quoique modifiée dans son apparence est restée la même.
On n’a rien ajouté, rien enlevé. Si on la disposait comme avant, on
obtiendrait le même résultat, etc.
Le psychologue ne doit donc pas se contenter d’un rôle
d’enregistrement sommatif de résultats de type binaire (réponse
exacte ou erronée). Sa préoccupation première doit être d’agir
comme un professionnel ayant véritablement assimilé la formation
spécifique qu’il a suivie et donc capable de repérer comme
d’analyser d’une manière experte, dans une démarche
d’identification distanciée, les processus de pensée complexes du
sujet.
UN INSTRUMENT : L’UDN II
¶ Présentation
L’UDN II [34] constitue un outil d’investigation qualitative du
raisonnement et des conduites logicomathématiques. Son objectif est
d’aider à comprendre la façon dont se comporte un enfant vis-à-vis
de certains problèmes, en rapport avec la construction et l’utilisation
des premières notions mathématiques, le nombre en particulier.
Cet instrument regroupe seize épreuves inspirées, pour une bonne
part, des travaux de l’école de Genève (Piaget et Gréco) ; d’autres
épreuves originales ont été spécifiquement conçues dans le cadre de
cette batterie.
¶ Application
On utilisera l’UDN II pour répondre à une demande explicite
concernant un enfant présentant des difficultés dans le domaine
logico-mathématique ou encore lorsque certains signes allant dans
ce sens ont été repérés dans les résultats qu’il a obtenus à d’autres
tests. Par exemple : chute au subtest Arithmétique du K.ABC ; échec
à certains items du subtest Complètement d’image du WISC-III ;
score, au subtest d’Arithmétique du WISC-III, significativement
inférieur aux autres résultats ; incompréhension, après 7 ans, du
terme « autant », etc.
L’UDN II fournit aussi des renseignements complémentaires
importants au psychologue qui désire vérifier « une intuition
générale » tendant à lui suggérer que les résultats d’un enfant à des
tests quantifiés ne reflètent pas ses possibilités réelles ou ont été
37-200-E-30
sous-évalués en raison d’un niveau de langage insuffisant. En effet,
la méthode clinique mise au point par Piaget permet au psychologue
d’observer de manière précise les démarches du sujet, leur évolution
au cours d’essais répétés et la qualité de l’argumentation qu’il
fournit lors des diverses sollicitations. Les caractéristiques
d’organisation du raisonnement, la possibilité ou non de profiter
d’un étayage, la façon de progresser dans le déroulement d’une
pensée constituent autant d’éléments qui jouent un rôle essentiel
dans la compréhension du fonctionnement du sujet par le
psychologue.
¶ Passation
L’UDN II est présentée sous deux formes : une pour les jeunes
enfants scolarisés en maternelle, l’autre pour les plus âgés
fréquentant l’école élémentaire, voire le début du collège.
L’UDN II peut être administrée dès 3 ; 6 ans dans des cas de
développements intellectuellement précoces. Cette batterie est aussi
susceptible de fournir des renseignements pertinents dans l’examen
d’adolescents, y compris les plus grands (jusqu’à 16 ans),
rencontrant de sérieuses difficultés dans le domaine des
apprentissages. Cependant, sa plage d’application optimum
recouvre l’âge de fréquentation de l’école élémentaire soit de 6 à
11 ans.
La passation, forcément individuelle, dure environ 1 heure 30 et peut
être fractionnée.
¶ Description des différentes épreuves
L’UDN II comporte cinq catégories d’épreuves : Conservations ;
Logique élémentaire, Utilisation du Nombre ; Origine ;
Connaissances scolaires.
Conservations
La période des opérations concrètes se caractérise par la variabilité
du statut opératoire des conservations selon les situations et les
contenus à propos desquels un jugement est demandé. Plusieurs
années s’écouleront entre l’acquisition de la conservation des
quantités discontinues disposées en terme à terme et celle de la
conservation du poids.
Cinq épreuves de conservation sont proposées dans l’UDN II :
• Conservation Terme à Terme : Bouteilles et Bouchons (conservation
des quantités discontinues ou discrètes)
L’acquisition de cette conservation est un indice précieux dans
l’étude du développement. Il permet, en effet, ainsi que d’autres
épreuves, de repérer le passage de la pensée préopératoire
dépendante des impressions fluctuantes du moment et de l’illusion
perceptive, au registre des opérations concrètes dont les
coordinations s’enrichiront progressivement.
• Conservation des longueurs
L’épreuve de conservation des longueurs se décompose en deux
parties.
La partie du choix - trouver deux baguettes identiques parmi dix
autres – constitue une des tâches originales de l’UDN II. Elle explore
les stratégies pratiques des enfants et la façon dont ils constituent
un espace homogène, indispensable à l’organisation d’une mesure
commune.
En effet, pour être sûr d’extraire les deux baguettes de même
longueur, il faut disposer de coordonnées d’ensemble rendant
opérationnelles et générales des comparaisons qui, faute de ces
références, ne peuvent que demeurer locales et, étant donné le
nombre important des éléments, forcément vouées à l’échec.
La mise à l’épreuve classique, dans l’œuvre piagétienne, de
l’invariance des longueurs semble être, dans le développement de
l’enfant, une étape très importante inaugurant l’entrée dans les
apprentissages de la géométrie et des mesures.
15
 Examen psychologique de l’enfant :
37-200-E-30
approche clinique des processus mentaux
• Conservation de la Substance
On aborde, à travers cette épreuve, la notion d’une permanence des
quantités physiques à proprement parler – et, de ce fait, tout
naturellement, la quantification des grandeurs non discrètes (ou
continues).
• Conservation du Poids
La question ne se distingue de celle posée à l’épreuve de
conservation de la substance que par un mot : on ne parle plus de
quantité de pâte mais du poids de celle-ci.
Il paraît intéressant de souligner que la qualité poids –
correspondant à une sensation physique faisant partie du répertoire
des expériences quotidiennes de l’enfant – est, à première vue du
moins, plus concrète que la référence à l’idée, beaucoup plus vague,
de substance, de « quantité » de pâte à modeler. Piaget a pourtant
toujours décrit cette dernière comme génétiquement plus précoce.
• Dissociation poids-volume
Cette épreuve, qui fait partie des nouvelles tâches proposées par
l’UDN II prolonge les possibilités d’application de cette batterie
jusqu’à la fin de l’école élémentaire. Elle s’adapte, de ce fait, à des
enfants pouvant accéder au stade des opérations préformelles (et
formelles éventuellement).
Pour l’enfant, la tâche exige de prévoir que le déplacement de l’eau
s’effectuera non pas en fonction du poids du corps immergé, mais
bien de son volume : la poussée vers le haut reste identique qu’il
s’agisse d’un cylindre d’aluminium ou d’un cylindre de laiton de
mêmes dimensions mais plus lourd.
Cette capacité à traiter des lois physiques en établissant des
distinctions entre divers types de phénomènes et de déterminismes
est un aspect important du développement de la pensée.
La maîtrise de la Dissociation Poids-Volume peut, en tout état de
cause, constituer une des composantes d’un pronostic favorable
avant l’entrée au collège : il ne s’agit pas tant de la connaissance
scolaire d’une loi physique que de l’attitude mentale à l’œuvre dans
la prévision, les corrections, l’ajustement progressif aux données de
l’expérience.
Logique élémentaire
On sait que, pour Piaget, les principales opérations logiques
élémentaires sont constituées, d’une part par celles portant sur les
classes et, d’autre part par celles portant sur la construction des
séries.
Alors que la classe fait travailler la ressemblance (tous les éléments
de la classe sont identiques sous un aspect qui la définit),
l’organisation de la série, implique, elle, la prise en considération
des différences.
C’est la coordination de ces deux concepts qui, pour Piaget, rend
possible l’élaboration de la notion de nombre. Celle-ci repose, en
effet, dans son système, sur la coordination de ces deux opérations
(relation d’équivalence et relation d’ordre). Précisons enfin que,
selon cet auteur, on ne peut parler de la constitution de classes
indépendamment de l’organisation de hiérarchies entre classes et
sous-classes (concept d’inclusion).
Trois épreuves de logique élémentaire sont proposées dans l’UDN II.
• Sériation
L’épreuve de Sériation porte sur la construction de séries d’éléments
variant par leur longueur. L’enfant doit les ranger en privilégiant
l’ordre.
• Classification
La maîtrise du concept de classe permet de dégager un caractère
commun rassemblant des éléments qui peuvent se présenter comme
fortement dissemblables. Cette capacité implique l’abandon, tout du
moins provisoire, d’aspects considérés, à un moment donné, comme
secondaires.
16
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Les trois principes de classification que nous avons retenus dans
l’épreuve présentée sont : la nature (forme), la couleur, et la taille.
Puisque nous avons privilégié, par les consignes et leur
renforcement, l’organisation séquentielle des classifications, l’enfant
est confronté à ce qu’on appelle classiquement une opération de
shifting : avec le même matériel, il doit abandonner un premier
principe de rangement puis un deuxième, pour, à chaque fois, en
choisir un nouveau.
Le psychologue doit être particulièrement vigilant et porter plus
spécifiquement son attention sur tous les indices indiquant ou non
la souplesse mentale et les capacités de changement d’un sujet
donné : comment profite-t-il de l’aide éventuellement apportée ?
Comment s’adapte-t-il aux diverses phases de la consigne l’incitant
chaque fois à organiser autrement la même chose ?
• Inclusion
L’opération d’inclusion, c’est-à-dire l’établissement de liens entre
une classe d’une part et les éléments qui la composent, formant
éventuellement des sous-classes distinctes d’autre part, est une
opération mentale constitutive de la logique des classes.
Utilisation du nombre
Nous avons distingué deux modalités de recours au nombre. Il peut
s’agir de tâches de type opérationnel, c’est-à-dire au cours desquelles
le nombre est utilisé pour résoudre une situation problème ; ou bien
encore de constats, de descriptions (dans ce dernier cas, le nombre
apparaît pour caractériser des collections à partir de leurs aspects
quantitatifs « objectifs »).
• Cartes de jetons : épreuve de constat
Les questions de base auxquelles cette épreuve permet de répondre
sont les suivantes : quand, pour quelles quantités et comment
l’enfant intégrera-t-il l’évaluation numérique dans la description de
collections ?
Il convient également d’observer si le recours au dénombrement se
fait spontanément ou bien sur ordre.
Cette épreuve permet, en outre, de vérifier la maîtrise de quatre des
cinq principes relatifs au nombre mis en évidence par Gelman et
Gallistel (1978) [20] : bijection, suite stable, principe cardinal, principe
de non-pertinence de l’ordre ou d’ordre indifférent.
• Comparaisons : épreuve de constat et épreuve opérationnelle
La première partie (épreuve de constat-description) consiste à
présenter sous trois variations deux collections séparées dont les
cardinaux et les relations varient. Dans quelle mesure le contraste
entre les cardinaux des collections entraîne-t-il le dénombrement et
quels termes de relation sont employés pour rendre compte des
comparaisons effectuées ?
La deuxième partie (Modification des collections - épreuve
opérationnelle) explore les procédures dont l’enfant dispose pour
modifier le sens des relations entre deux collections inégales.
Possède-t-il dans son répertoire plusieurs stratégies aboutissant à
un résultat final de même ordre ?
Dans la troisième partie (transformation d’un énoncé-épreuve
opérationnelle) on présente des collections de cardinal identique que
l’enfant doit modifier en agissant non sur celle des deux qui est
spécifiée (et que l’on interdit de transformer dans la consigne) mais
en intervenant sur l’autre dont il n’est pas explicitement fait
mention. Pour résoudre la situation (plus de A équivalant à moins
de B, puis l’inverse), il est donc indispensable de procéder sur
l’énoncé à une transformation de type algébrique.
• Épreuve E : épreuve opérationnelle
Le problème posé à l’enfant consiste à lui faire reproduire une
collection numérique en présence du modèle et à analyser ses
démarches. La difficulté consiste justement à se libérer de la
configuration, spécifique à la collection modèle.
 Examen psychologique de l’enfant :
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
approche clinique des processus mentaux
• Poupées : utilisation opérationnelle du nombre sans référence
Dans l’épreuve des Poupées, il s’agit d’explorer la façon dont
l’enfant se comporte lorsqu’il doit trouver une solution à un
problème qui ne peut être rapidement et à coup sûr résolu que par
le recours au nombre, outil mathématique culturellement transmis.
L’enfant se trouve dans l’obligation de recourir à une notion dont
l’utilisation ne lui est pas explicitement prescrite dans la consigne. Il
sait simplement qu’il existe un moyen pour résoudre le problème
mais il lui faut découvrir lequel : c’est tout l’intérêt de cette épreuve.
• Tomates-Carottes : inférence quantitative
La tâche d’inférence quantitative proposée explore plus
particulièrement les activités de mise en relation de deux collections
préalablement disposées en terme à terme, certains éléments de
l’une d’entre elles ayant été soustraits selon des modalités variées.
Elle aide à comprendre la façon dont l’enfant a construit la relation
de bijection et s’en sert dans des situations impliquant des
configurations de plus en plus complexes.
Origine spatiale
Les épreuves d’origine spatiale peuvent être classées dans le cadre
théorique des tâches de type infralogique ; il faut entendre par
« terrain infralogique » celui des opérations constitutives de l’espace,
du temps et de la vitesse. La notion de nombre est, dans tous les
cas, remplacée par celle de mesure.
• Ficelle
L’épreuve de la Ficelle joue sur une seule dimension. La tâche
consiste à découper (dans une pelote) un morceau de ficelle dont la
longueur soit exactement identique à celle d’un témoin.
• Bandes de papier
Tandis que dans l’épreuve de la Ficelle l’enfant n’était confronté qu’à
une seule dimension de l’objet, il s’agit ici d’observer les procédures
dont le sujet dispose pour construire un objet bidimensionnel (défini
par sa longueur et sa largeur).
La seconde partie de l’épreuve des Bandes de papier relève d’un
domaine différent : celui de la logique. Elle rend possible l’examen
du raisonnement par transitivité, c’est-à-dire d’observer comment
l’enfant, sachant que A = B et B = C, puisqu’il a effectué lui-même la
tâche de découpage, parvient à formuler des conclusions sur la
relation unissant A et C.
Connaissances scolaires
Ce sont les compétences de l’enfant dans ce domaine que cette
épreuve cherche plus particulièrement à évaluer à l’aide de plusieurs
rubriques :
– connaissances des termes de comparaison ; récitation de la suite
numérique ; connaissance des signes des opérations arithmétiques ;
lecture, transcription des nombres ;
– connaissance des quatre opérations arithmétiques : mémorisation
des faits numériques (aspect déclaratif) ; manipulation de bûchettes
pour démontrer la signification même des opérations (aspect
procédural) ; utilisation des doigts qui constitue le seul moyen de
vérification accessible à l’enfant en l’absence d’autre matériel.
¶ Exploitation des données
La démarche mise en œuvre diffère sensiblement de celle des tests
classiques qui attribuent aux performances des enfants un certain
nombre de points. L’UDN II garde une présentation résolument
qualitative, dans l’esprit de la méthode piagétienne.
Ce choix d’une procédure d’analyse centrée sur les différents aspects
de la conduite d’un sujet n’est pas contradictoire avec une étape
comparative (mise en rapport des conduites de l’enfant examiné
avec celles observées chez d’autres enfants, du même âge ou d’âges
différents).
37-200-E-30
Tableau V. – Population d’étalonnage de l’UDN II.
Âge (ans) Effectif Âge (ans) Effectif
4;0-4;11 49 8;0-8;11 53
5;0-5;11 49 9;0-9;11 50
6;0 54 10;0-10;11 53
7;0-7;11 55 11;0-11;11 57
Pour l’étalonnage, il a été possible de retenir 420 protocoles d’enfants
de 4 à 11 ans (221 garçons et 199 filles), qui se répartissent comme il
est présenté dans le tableau V.
Le psychologue relativisera l’analyse du protocole en tenant compte
de trois éléments de compréhension.
Piaget lui-même et plus encore ses successeurs (néopiagétiens) ont
insisté sur l’existence de décalages éventuels selon les contenus ou
selon les concepts utilisés ; de légers écarts à la moyenne d’un âge
donné ne doivent pas susciter d’interprétations abusives.
Nous avons distingué dans l’analyse des réponses à l’UDN II trois
niveaux : échec, intermédiaire, réussite. Il est évident que c’est la
phase intermédiaire qui doit être le plus soigneusement analysée
par le psychologue en fonction de la totalité des échanges qui ont
pu s’établir au cours de la passation.
Les épreuves « dynamiques » de l’UDN II (supposant une
interaction entre le sujet et le praticien), permettent d’étudier
l’étendue des possibilités d’évolution en cours d’examen, par
exemple, les différentes modulations provoquées par les aides ou
les amorces à l’épreuve de classification et l’éventualité
d’apprentissages dans beaucoup d’autres (poupées, bandes de
papier, inclusion, etc).
Pour interpréter le protocole de l’UDN II, le psychologue utilisera la
démarche suivante en sept étapes :
– 1. Noter le degré d’adéquation de chaque réponse consignée dans
le cahier de relevé des conduites : AD (conduite adéquate), AP
(conduite approximative), NA (conduite non adéquate). Les
« cotations » AD, AP ou NA sont indiquées pour chaque item des
différentes épreuves dans le Cahier de relevé des conduites.
– 2. Repérer le niveau de conduite par épreuve : E (échec) ; I (niveau
intermédiaire) ; R (réussite). Les critères précisément définis pour
noter E, I ou R sont indiqués dans le manuel pour chaque épreuve.
– 3. Après avoir repéré l’âge de l’enfant, positionner la performance
de l’enfant par rapport à l’âge clé : âge-clé atteint ou âge-clé non
atteint. On a défini comme « âge-clé » l’âge à partir duquel on
observe plus de 75 % de réussites à une épreuve et moins de 10 %
d’échecs.
– 4. Apprécier la valeur de l’écart par rapport à un « développement
standard ». On note :
= conduite conforme au niveau attendu pour l’âge
Attention : Un cas particulier se présente quand un enfant est plus
âgé que « l’âge clé » correspondant à une épreuve. Si, par exemple,
un enfant de 9 ans réussit à l’épreuve des quantités discontinues
(âge-clé = 7 ans) on en conclura que sa performance, qui se situe
dans une zone égale ou supérieure à 7 ans, est attendue à 9 ans (il
faut, dans ce cas, bien évidemment, poursuivre l’examen en
proposant des épreuves plus exigeantes dans la même famille).
(+) conduite correspondant à 1 ou 2 ans d’avance (une ou deux cases
de décalage entre l’âge clé et l’âge de l’enfant, dans ce cas inférieur
à l’âge clé).
(+ +) trois ans d’avance et plus (trois cases de décalage ou plus :
réussite exceptionnelle).
(-) un ou deux ans de retard (une ou deux cases de décalage entre
l’âge clé et l’âge de l’enfant dans le cas où celui-ci est supérieur à
l’âge clé).
(- -) trois ans de retard et plus (trois cases de décalage et plus : échec
massif préoccupant).
17
 Examen psychologique de l’enfant :
37-200-E-30
approche clinique des processus mentaux
– 5. Commentaires qualitatifs. Écrire les remarques par familles
d’épreuves ou pour une épreuve spécifique dont les résultats
apparaissent surprenants.
– 6. Synthèse. Rédiger une conclusion synthétique de l’examen.
– 7. Il convient, enfin, bien entendu, de rapporter toutes les données
recueillies à l’aide de l’UDN II aux autres résultats des différentes
épreuves de l’examen psychologique (efficience intellectuelle,
épreuves projectives, tests spécifiques, etc). On tiendra également
compte du contact, de la relation avec l’enfant et de son adaptation
aux épreuves. Les entretiens avec les parents sont également à
intégrer comme données éclairantes (anamnèse, etc), ainsi que les
échanges avec tous les professionnels concernés par l’enfant.
¶ Extension de l’UDN II
Il arrive souvent que le psychologue ait besoin de compléter
l’examen logico-mathématique avec des épreuves qui ne figurent pas
dans l’UDN II, soit parce que l’enfant manifeste en cours de
passation des difficultés spécifiques qu’il faut approfondir, soit parce
que son niveau de réussite ou son âge exigent que l’examinateur lui
propose des épreuves un peu plus difficiles.
Le praticien trouvera dans les Inventaires piagétiens (1977) [42]
quantité de situations qu’il peut soumettre à l’enfant ; nous ne
citerons que les plus connues :
– épreuve du Lac et des îles (construire sur une île de surface plus
grande ou plus petite que l’île modèle un bâtiment où il y aura
autant de place) ;
– épreuve spatiale : rotation de perles : représenter des perles et leur
trajet après rotation de 180 ou 360 degrés ;
– horizontalité des liquides : tracer le niveau de liquide après
inclinaison du récipient selon plusieurs directions ;
– perspective : représentation d’un paysage à partir de plusieurs
points de vue.
Pour des enfants plus âgés et/ou pouvant aborder le stade formel, il
est utile de recourir aux épreuves papier-crayon de Longeot,
destinées à des adolescents ayant atteint le stade des opérations
formelles : Logique des propositions, Combinatoire, Probabilités
(CNAM-INETOP,1993) [14] ainsi qu’à l’EPL (Longeot) [31] comportant
cinq subtests : conservation du poids et du volume et dissociation
poids-volume, permutations, quantification des probabilités,
oscillation du pendule et courbes mécaniques. Bien que le manuel
précise un âge d’application allant de 9 à 16 ans, il nous paraît
opportun de réserver cette échelle de développement à des enfants
fréquentant déjà le collège.
Par ailleurs, dans un certain nombre de cas, il s’agira pour le
praticien d’être en mesure d’évaluer le niveau scolaire atteint par le
sujet en mathématique. Un certain nombre d’épreuves standardisées
sont éditées pour répondre à cette attente ; nous citerons par
exemple : TCN, TAS, TCEM (Éditions du Centre de Psychologie
Appliquée), Bat-Elem, EQS 64 (Éditions et Applications
Psychologiques), etc.
D’autres épreuves, se présentant elles aussi sous un aspect scolaire
permettent des analyses cliniques fines des résultats obtenus en
conditions quasi scolaires ; il en est ainsi de l’épreuve ECPN (groupe
CIMETE,1995) [13] applicable à de très jeunes enfants (Camilo
Charron) [12] ou de l’épreuve TEDI-MATH (Van Nieuwenhoven,
Noël, Grégoire, 2001) [56]. Signalons aussi l’intérêt de l’épreuve de
Mialaret (Mialaret) [35] qui joue sur différentes formulations
conduisant au choix d’une même opération.
En fait, le clinicien dispose d’une panoplie d’épreuves qui lui
permettent de moduler l’évaluation du développement logico-
mathématique ; c’est à lui de sélectionner celles qui conviennent le
mieux à la problématique actuelle du sujet.
¶ Illustration clinique
Nous reprendrons le groupe des enfants non lecteurs, population
dont nous avons défini les critères à propos du K.ABC, pour
expliquer les conduites qu’ils adoptent le plus fréquemment à
l’UDN II.
18
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Les non-lecteurs réussissent facilement l’épreuve de Sériation. En
revanche, ils échouent massivement à celle de Classification. Alors
qu’ils repèrent très rapidement les différents critères, ils sont
incapables de réaliser successivement les trois classements. La
réalisation des tris combinant deux ou trois critères est très
laborieuse et les propositions de regroupement introduites par
l’adulte sont fermement refusées. Le caractère totalement verrouillé
de ce refus obstiné semble renvoyer à une impossibilité totale
d’abandon des critères, de remaniement des données et
d’élimination de spécificités figuratives. Toutes ces opérations
paraissent indispensables à la mise en place du décodage d’une
écriture alphabétique comme le français, qui présente à cet égard
une très grande complexité (lettres supplémentaires obligatoires
mais non lues, terminaisons marquant seulement le pluriel, etc).
Le niveau de Conservation des non-lecteurs est franchement bon
malgré l’insuffisance des justifications.
Les non-lecteurs opèrent aisément des prises de repère et sont
parfaitement capables de poser une origine spatiale.
Les connaissance scolaires sont médiocres ; les difficultés des non-
lecteurs lors de la lecture et de la transcription des nombres sont
évidentes (en particulier quand il s’agit des dizaines dites
complexes : 70, 80, 90). Par ailleurs ils ne disposent d’aucun stock de
règles apprises, de choses sues, de mémoire déclarative.
Les non-lecteurs ont certes compris à quoi le nombre pouvait être
utile dans une tâche pratique. Ils ne l’emploient cependant pas
volontiers quand la tâche proposée ne l’exige pas explicitement.
À égale distance du sujet épistémique, le tableau présenté par les
enfants dyspraxiques s’oppose point par point à celui des
non-lecteurs.
Les enfants dyspraxiques maîtrisent les classifications mais
rencontrent des difficultés quasi insurmontables à l’épreuve de
sériation.
Leur niveau de conservation est particulièrement bas, toujours
inférieur à ce qui est attendu à leur âge. Ils sont incapables de poser
une origine spatiale.
En ce qui concerne les connaissances scolaires, le niveau des élèves
dyspraxiques peut être considéré comme normal. Les dyspraxiques
comptent à tout bout de champ, sans savoir toujours pourquoi et ne
pensent plus à dénombrer quand le nombre apparaît indispensable
à la résolution d’un problème.
Les conduites observées par ces deux catégories opposées de
population peuvent pratiquement constituer un caractère prédictif,
et, si possible, susciter une démarche préventive à leurs difficultés.
¶ Conclusion
L’UDN II ne prétend pas remplacer des outils classiques et bien
connus comme le WISC ou encore le K.ABC. Elle ne fournira jamais
un « chiffre-résumé » semblable à celui produit par d’autres
techniques : QI pour le WISC-III ou notes standards d’échelles de
processus mentaux et de connaissances pour le K.ABC. L’objectif du
psychologue utilisant cet outil est d’établir un profil « de maturation
cognitive » (plus ou moins homogène) à rapporter toujours à
l’ensemble du développement et à la singularité de l’histoire d’un
sujet unique.
Chaque fois que les résultats obtenus sont trop complexes pour faire
l’objet d’une interprétation immédiate après l’application d’une
épreuve rapide, ou quand se pose la question d’une prise en charge
appropriée, l’UDN II est susceptible de répondre à ces questions
très spécifiques. Contribuant à définir les grands axes de la
remédiation, voire à guider la prise en charge, elle devient une pièce
importante du dispositif de soutien.
Le « kit » de passation, c’est-à-dire le contenu de la mallette et même
celui des feuilles de notation, est destiné à s’effacer derrière un
appareil à penser qui en est le véritable contenant.
L’UDN II appartient à un mouvement d’études qui s’interroge non
seulement sur les propriétés de tel ou tel instrument mais sur la
pensée qui le manie, à laquelle il fournit des occasions de
 Examen psychologique de l’enfant :
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
approche clinique des processus mentaux
stimulation : d’abord, bien sûr, celle de l’enfant en développement
pour qui il a été conçu. Un concept, produit de l’activité de l’esprit
humain, n’a, toutefois, pas de sens en soi ; il n’en acquiert que décrit
et analysé par un autre esprit qui se sert de ses propres cadres
mentaux pour tenter de mieux appréhender ceux de son
interlocuteur. Il nous semble que rares sont les épreuves
psychologiques mettant au premier rang de leurs caractéristiques
l’analyse critique de ce type d’interaction. L’UDN II ne peut être
appliquée à bon escient si le praticien qui s’en sert omet de tenir
compte de cette opération de questionnement au cours d’un travail
d’autoévaluation permanente, même s’il n’est parfois qu’implicite.
Rendre compte de l’examen
psychologique de l’enfant
La dernière étape de l’examen psychologique, après la passation des
épreuves, l’analyse des données, l’interprétation des résultats, est
constituée par le compte rendu des observations.
Ce compte rendu peut prendre des formes différentes selon les
modalités de la transmission, orale ou écrite, et selon la personne à
qui il est destiné : l’enfant, les parents, les autres demandeurs de
l’examen psychologique (institution - DPASS, Justice, Éducation
nationale, etc -, médecin traitant, chef de service dans un centre de
consultation, collègue psychologue).
Il semble généralement préférable d’éviter un compte rendu écrit à
destination des familles, dans la mesure où celui-ci risque de
transformer une évaluation actuelle et dynamique en des
caractéristiques souvent considérées à tort comme fixées et sans
évolution possible. Un des inconvénients de l’écrit, dans certaines
situations, est la possibilité d’une utilisation inappropriée par son
destinataire.
Quels qu’en soient les destinataires et la forme, le compte rendu de
l’examen psychologique doit toujours respecter les différents articles
du code de déontologie des psychologues. Il doit être rédigé dans
un langage clair. Il reprend et interprète tous les éléments de la
démarche depuis la demande jusqu’à l’indication.
Le but du compte rendu est double :
– rendre accessible à une tierce personne les données recueillies avec
leur interprétation ;
– constituer un point de référence fiable pour toute investigation
ultérieure.
Le compte rendu type (ou de base) commence par un rappel du
motif de l’examen, puis donne une description de l’enfant, de son
mode de contact avec le psychologue, de son opinion sur les
circonstances qui l’ont amené là, de la qualité de sa participation à
l’examen psychologique. Suivent les résultats aux différents tests,
exposés un à un et assortis des commentaires du psychologue.
L’ensemble débouche sur une synthèse qui doit faire apparaître les
aspects suivants :
– une juste évaluation de l’ampleur, ou de la gravité, du trouble ou
de la difficulté présentée. Il n’est pas rare en effet que les difficultés
d’un enfant soient globalement surestimées, ce qui peut avoir
diverses causes. Les plus courantes sont liées soit à des dynamiques
institutionnelles qui font parfois percevoir un enfant comme plus
perturbé qu’il n’est en réalité, soit à des attentes parentales
excessives et non satisfaites, soit encore à des phénomènes de
dynamique familiale.
À l’inverse, il arrive que les difficultés d’un enfant soient
dramatiquement sous-estimées, qu’on attribue à la paresse ou à la
mauvaise volonté ce qui en fait n’est que la conséquence d’une
perturbation grave, ou d’une difficulté réelle très spécifique et non
reconnue. La souffrance personnelle d’un enfant n’est pas toujours
perçue, et il incombe au psychologue, le cas échéant, d’attirer
l’attention sur cet aspect de la situation ;
37-200-E-30
– la nature du trouble ou de la difficulté. Cette étape constitue sans
doute le moment le plus délicat de l’évaluation psychologique : le
psychologue doit prendre position, aller au cœur du problème, poser
son diagnostic. D’où vient, en fait, le problème de l’enfant ? Quel
aspect, quel secteur de son fonctionnement est le plus atteint, le plus
vulnérable, le plus en retard dans son développement ?
Il s’agit ici non pas de proposer des hypothèses étiologiques, qui ne
relèvent pas, stricto sensu, de l’examen psychologique, mais bien de
cerner au plus près les modalités d’expression du trouble et
l’agencement de celui-ci au sein de la personnalité totale.
On sait que chaque symptôme, chaque dysfonctionnement, chaque
difficulté, fussent-ils typiques et classiques, auront une expression,
une dynamique et un sens tout à fait originaux pour chaque enfant,
uniques dans leur configuration.
Le psychologue est donc amené à opérer un double mouvement de
généralisation et d’individuation, sachant reconnaître – et nommer –
d’éventuelles entités cliniques ou psychopathologiques, tout en
s’efforçant de particulariser – et de décrire – les caractéristiques
spécifiques et uniques du sujet.
– La remise en situation des difficultés. C’est à cette étape – et seulement
à celle-ci –, que le psychologue pourra tenter d’expliquer comment, à
son avis, les difficultés de l’enfant s’inscrivent dans son contexte de vie.
Quelle fonction remplissent-elles dans la dynamique familiale et dans la
dynamique scolaire ? Quels sont les éléments qui les renforcent ?
L’enfant est-il pris dans un réseau relationnel pathologique ? S’agit-il
d’une réaction de santé ou d’un processus morbide, est-ce une crise
maturante ou une manifestation pathologique ?
Enfin, le compte rendu aborde la question du mode d’intervention
recommandé. Il s’agit alors, en le justifiant par les éléments analysés,
par le rappel des points d’ancrage possibles et des zones de
vulnérabilité, de proposer un programme d’intervention, et/ou une
indication thérapeutique. Cette partie, essentielle, du compte rendu,
et son point culminant, exige du psychologue qu’il ait atteint à une
bonne compréhension de l’enfant et qu’il dispose de sérieuses
connaissances sur l’ensemble des modalités d’intervention
disponibles dans la région où il exerce.
Il se peut aussi, et il ne faut pas en oublier l’éventualité, que la
meilleure chose à conseiller soit … de ne rien faire.
Conclusion générale
Un examen psychologique bien conçu est le moyen par excellence dont
dispose le psychologue pour rendre au sujet sa dimension propre, en lui
donnant l’occasion d’objectiver son fonctionnement, de manifester son
dynamisme, d’exprimer ses désirs et besoins, et de formuler son
éventuelle souffrance, en dehors de tout a priori.
Sa formation générale et spécialisée d’une part, son adhésion au code de
déontologie de sa profession d’autre part, permettent au psychologue de
tenir le cap entre deux écueils, deux dérives qui menacent l’exercice de
la profession. L’une consiste à se contenter de procéder à une simple
analyse de l’anamnèse de l’enfant, telle que reconstruite à partir des
dires des parents et/ou d’autres intervenants, ou à se limiter à quelques
entretiens, sans procéder à un examen proprement dit. L’autre consiste
à conférer aux tests un statut de vérité scientifique et à rabattre la
réalité d’un sujet à quelques chiffres, quelque profil, ou quelque
description structurale. Ces deux dérives ont invariablement pour effet
d’occulter l’enfant réel par des constructions imaginaires, conceptuelles
ou mécaniques qui sont au service de théories, d’idéologies et du
narcissisme du clinicien plutôt qu’au service de l’enfant.
C’est par une bonne maîtrise de ses outils, une juste connaissance de leur
cadre d’application et de la nature des informations qu’ils lui procurent,
que le psychologue clinicien reste et doit rester le garant du sujet.
Références ➤
19

37-200-E-30
approche clinique des processus mentaux
Références
[1] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statisti-
cal Manual of Mental Disorders – Revised (DSM IV).
Washington 1994.
[2] Bannatyne A. Diagnosis : A note on recategorization of the
WISC scaled scores. J Learn Disabil 1974 ; 7 : 272-274
[3] Bannatyne A. Diagnosing learning disabilities and writing
prescriptions. J Learn Disabil 1978 ; 1 : 242-249
[4] Beech R, Harding L. Tests, mode d’emploi. Guide de psy-
chométrie. Paris : ECPA, 1994
[5] Binet A. Nouvelles recherches sur la mesure du développe-
ment intellectuel chez les enfants des écoles. L’Année Psy-
chologique 1911 ; 17 : 145-201
[6] Binet A, Simon T. Méthodes nouvelles pour le diagnostic
du niveau intellectuel des anormaux. L’Année Psychologi-
que 1905 ; 11 : 191-244
[7] Binet A, Simon T. Le développement de l’intelligence chez
les enfants. L’Année Psychologique 1908 ; 14 : 1-94
[8] Binet A, Simon T. Sur la nécessité d’établir un diagnostic
scientifique des états inférieurs de l’intelligence. L’Année
Psychologique 1905 ; 11 : 163-190
[9] Bogen JE. The other side of the brain : Parts I, II, III. Bull Los
Angeles Neurological Soc 1969 ; 34 : 73-105, 135-62 ;
191-203
[10] Castro D, Meljac C, Joubert B. Pratiques et outils des psy-
chologues cliniciens français. Les enseignements d’une
enquête. Pratiques Psychologiques 1996 ; 4 : 73-80
[11] Cattell RB. La théorie de l’intelligence fluide et cristallisée,
sa relation avec les tests « culture fair » et sa vérification chez
les enfants de 9 à 12 ans. Revue de Psychologie Appliquée
1967 ; 17 : 135-154
[12] Charron C, Duquesne F, Marchand MH, Meljac C. L’éva-
luation des conduites numériques des enfants en grande
difficulté. In : Van Hout A, Meljac C eds. Troubles du calcul
et dyscalculies chez l’enfant. Paris : Masson, 2001
[13] Cimete. Compétences et incompétences en arithmétique.
In : Van Hout A ed. Les dyscalculies. Paris : ANAE, 1995 :
58-63
[14] CNAM-INETOP. Opérations Formelles - Logique des Pro-
positions. Issy-les-Moulineaux : EAP, 1993
[15] Costes MC, Andronikof-Sanglade A. Rorschach et épreu-
ves projectives en clinique Infantile. Encycl Méd Chir
(Éditions Médicales et Scientifiques Elsevier, Paris), Psychia-
trie, 37-190-B, 1996 : 1-10
[16] Das JP, Kirby JR, Jarman RF. Simultaneous and successive
syntheses : An alternative model for cognitive abilities.
Psychol Bull 1975 ; 82 : 87-103
[17] Das JP, Kirby JR, Jarman RF. Simultaneous and successive
cognitive processes. New York : Academic Press, 1979
[18] Flessas J. Les tests : Kaufman Assessment Battery for Chil-
dren. Revue québécoise de Psychologie 1988 ; 9/1 : 145-151
[19] Gazzaniga MS. Recent research on hemispheric lateraliza-
tion of the human brain : Review of the split brain. UCLA
Educator 1975 ; 17 : 9-12
[20] Gelman R, Gallistel C. The child’s understanding of
number. Cambridge, MA : Harvard University Press, 1978
20
Examen psychologique de l’enfant :
[21] Gibello B. L’enfant à l’intelligence troublée. Paris : Le Cen-
turion, 1984
[22] Gibello B. La pensée décontenancée. Essai sur la pensée et
ses perturbations. Paris : Bayard, 1995
[23] Grégoire J. L’évaluation clinique de l’intelligence de
l’enfant. Liège : Mardaga, 2000
[24] Horn JL, Cattell RB. Refinement and test of the theory of
fluid and crystallized intelligence. J Educ Psychol 1966 ; 57 :
253-270
[25] Kaufman AS, Kaufman NL. Batterie pour l’examen psycho-
logique de l’enfant. Manuel d’interprétation. Paris : ECPA,
1993
[26] Kaufman AS. The WISC-R and learning disabilities assess-
ment : state of the art. J Learn Disabil 1981 ; 14 : 520-526
[27] Kaufman AS et al. K.ABC. Pratique et fondements
théoriques. Grenoble : La Pensée Sauvage, 1994
[28] Kossanyi P, Grasseli A, Rebolledo RM. Analyse de l’organi-
sation intellectuelle à partir du WISC-R. In : Préneron C,
Meljac C, Netchine S eds. Des enfants hors du lire. Paris :
Bayard, 1994 : 249-270
[29] Kourovsky F, Rennes P. Test D 70. Paris : ECPA, 1970
[30] Lemmel G. Feuille de dépouillement du K. ABC. Paris :
ECPA, 1995
[31] Longeot F. L’Échelle de développement de la pensée
logique. Issy-les-Moulineaux : EAP, 1979
[32] Luria AR. The working brain : An introduction to neuropsy-
chology. London : Penguin Books, 1973
[33] Luria AR. Les fonctions corticales supérieures de l’homme.
Paris : PUF, 1978
[34] Meljac C, Lemmel G. Manuel de l’UDN II. Construction et
utilisation du nombre. Paris : ECPA, 1999
[35] Mialaret G. Éléments pour une pédagogie du calcul. Neu-
châtel-Paris : Delachaux et Niestlé, 1957
[36] Misès R. L’enfant déficient mental. Approche psychodyna-
mique. Paris : PUF, 1975
[37] Navelet C, Guérin-Carnelle B. Psychologues au risque des
institutions : les enjeux d’un métier. Paris : Frison Roche,
1999
[38] Nebes RD. Hemispheric specialization in commissuroto-
mized man. Psychol Bull 1974 ; 81 : 1-14
[39] Neisser U. Cognitive Psychology. New-York : Appleton-
Century Crofts, 1967
[40] Organisation Mondiale de la Santé. Classification Interna-
tionale des Troubles Mentaux et des Troubles du Compor-
tement. Paris : Masson, 1994
[41] Osterrieth PA. Le test de copie d’une figure complexe. Arch
Psychol 1945 ; XXX : 205-353
[42] Pauli L, Nathan H, Droz R, Grize JB. Inventaires piagétiens.
Les expériences de Jean Piaget. Paris : OCDE, 1977
[43] Perron-Borelli M. EDEI-R. Échelles Différentielles
d’Efficiences Intellectuelles. Forme Révisée. Paris : EAP,
1996
[44] Piaget J. La représentation du monde chez l’enfant.
Neuchâtel-Paris, Delachaux et Niestlé, 1926
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
[45] Piaget J. La causalité physique chez l’enfant. Paris : Alcan,
1927
[46] Préneron C, Meljac C, Netchine S. Des enfants hors du lire.
Paris : Bayard, 1994
[47] Raven J. Progressive Matrices. Paris : EAP, 1998
[48] Rey A. L’examen psychologique dans les cas d’encéphalo-
pathie traumatique. Arch Psychol 1942 ; 28 : 2-56
[49] Rey A. Test de copie d’une figure complexe d’A. Rey.
Manuel. Paris : éditions du CPA, 1959
[50] Richard JF. L’étude expérimentale de l’intelligence d’Alfred
Binet : cent ans après. Psychol Fr 2000 ; 45 (1) : 25-33
[51] Rugel RP. WISC-R scores of disabled readers : a review with
respect to Bannatyne’s recategorization. J Learn Disabil
1974 ; 7 : 48-64
[52] Smith MD, Coleman JM, Dokecki PR, Davis EE. Intellectual
characteristics of schools labeled learning disabled chil-
dren. Exceptional Children 1977 ; 43 : 352-357
[53] Spearman C. The abilities of man. New York : Macmillan,
1927
[54] Thurstone LL. Primary mental abilities. Chicago : University
of Chicago Press, 1938
[55] Thurstone LL. Multiple-factor analysis. Chicago : University
of Chicago Press, 1947
[56] Van Nieuwenhoven C, Noël MP, Grégoire J. Le TEDIMAT.
Test diagnostique des compétences de base en mathéma-
tiques. Paris : ECPA, 2001
[57] Vance HB, Gaymor F, Coleman M. Analysis of cognitive
abilities for learning disabled children. Psychology in the
schools 1976 ; 4 : 477-482
[58] Vance HB, Singer MG. Recategorization of the WISC-R sub-
tests, Scaled scores for learning disabled children. J Learn
Disabil 1979 ; 12 : 487-491
[59] Wallon P, Mesmin C. La figure de Rey : une approche de la
complexité. Paris : Érès, 2002
[60] Watkins CE. What have surveys taught us about the teach-
ing and practice of psychological assessment? J Personal
Assess 1991 ; 56 (3) : 426-437
[61] Wechsler D. The measurement of adult intelligence. Balti-
more : Williams and Wilkins company, 1944
[62] Wechsler D. Cognitive, Conative and Non-intellective
Intelligence. Am Psychol 1950 ; 5 : 78-83
[63] Wechsler D. La mesure de l’intelligence de l’adulte. Paris :
PUF, 1956
[64] Wechsler D. Échelle d’intelligence de Wechsler pour
enfants, forme révisée. Paris : ECPA, 1981
[65] Wechsler D. Manuel de l’Echelle d’intelligence de Wechsler
pour enfants - Troisième édition. Paris : ECPA, 1996
[66] Zazzo R, Gallifret-Granjon N, Hurtig M, Mathon T, Cheux
P, Santucci MG, Stambak H. Manuel pour l’examen psy-
chologique de l’enfant. Tomes I et II.Paris : Delachaux et
Niestlé, 1960
[67] Zazzo R, Gilly M, Verba-Rad M. Nouvelle échelle métrique
de l’intelligence. Tomes I et II. Paris : Armand Colin, 1966
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 37-190-A-40 (2004)
37-190-A-40

Génétique des pathologies psychiatriques

de l’enfant et de l’adolescent
P. Gorwood
M. Wohl
D. Purper
Résumé. – L’approche génétique a récemment pris une envergure certaine dans les recherches portant sur
les troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent. Trois pathologies sont particulièrement évaluées pour les
aspects génétiques du fait de leur forte héritabilité. En effet, 90 % des facteurs de vulnérabilité dans l’autisme
passent par les facteurs génétiques, pour 80 % dans l’hyperactivité et 70 % dans l’anorexie mentale.
Néanmoins, le poids majeur de l’héritabilité est loin de signifier la découverte de gène majeur. Il est
vraisemblable que de nombreux gènes interviennent (dans l’autisme notamment), et que ceux-ci soient en
interaction avec des facteurs environnementaux encore mal connus (dans l’hyperactivité par exemple). De
plus, les troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent constituent des entités logiques et cohérentes au
niveau clinique et/ou thérapeutique, mais cette validité clinique n’est pas opérante pour l’approche
génétique, du fait d’une très vraisemblable hétérogénéité de ces pathologies, tant génétique que
phénotypique. L’analyse de gènes candidats, la focalisation sur des régions génomiques d’intérêt et les
criblages du génome commencent à porter leurs fruits, permettant d’espérer d’une part finir par repérer des
facteurs de risque explicites, et d’autre part de comprendre les interactions complexes entre l’environnement
et le génome dans le déterminisme de ces pathologies multifactorielles.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Héritabilité ; Anorexie mentale ; Hyperactivité-déficit de l’attention ; Autisme ; Gènes ;

Agrégation familiale ; Jumeaux ; Vulnérabilité

Introduction : quelques concepts
de psychiatrie génétique
L’utilisation des données de la recherche en génétique pour mieux
appréhender les facteurs de vulnérabilité des troubles mentaux de
l’enfant et de l’adolescent doit amener à prendre en considération
plusieurs concepts.
NOTION DE DÉTERMINISME GÉNÉTIQUE
La notion de déterminisme génétique ne s’applique qu’aux
pathologies polyfactorielles que représente la grande majorité des
troubles mentaux de l’enfant. Les facteurs génétiques actuellement
incriminés peuvent donc augmenter un risque, favoriser l’expression
d’un trouble, modifier l’expression de cette maladie, mais non
l’expliquer totalement ou la provoquer. On parle dorénavant de
susceptibilité génétique, de vulnérabilité génétique, de facteurs
génétiques interagissant avec les autres facteurs impliqués
(interaction environnement x gènes). Il en découle que la génétique
est une voie de recherche dans la compréhension des facteurs
étiologiques en cause, et nécessite donc une confrontation avec les
autres voies de recherche. Ainsi, les troubles de la communication
apparentés à l’autisme ont permis de mieux comprendre le rôle des
facteurs génétiques en cause. Il en est de même pour l’importance
P. Gorwood (praticien hospitalier)
Adresse e-mail: philip.gorwood@lmr.ap-hop-paris.fr
Service de psychiatrie, Hôpital Louis Mourier, 178, rue des Renouillers, 92700 Colombes, France.
Cnrs UMR 7593- Paris VII, Personnalité et conduites adaptatives, 75013 Paris, France.
M. Wohl (interne DES)
Service de psychiatrie, Hôpital Louis Mourier, 178, rue des Renouillers, 92700 Colombes, France.
D. Purper (chef de clinique)
Cnrs UMR 7593- Paris VII, Personnalité et conduites adaptatives, 75013 Paris, France.
Hôpital Robert Debré (Université Paris VII), Psychopathologie de l’enfant, 48, boulevard Sérurier, 75019
Paris, France.
des interactions entre distorsion communicative chez les parents
adoptifs et schizophrénie chez des enfants à risque.
L’autre conséquence de la notion de vulnérabilité est la possibilité
d’intervenir de manière environnementale et/ou familiale sur une
pathologie dont le déterminisme est essentiellement génétique, ce
qui peut paraître étonnant. On peut prendre l’exemple de la
« maladie des os de verre » (l’Ehler-Danlos est une maladie
monogénique) pour illustration. En effet, il s’agit d’une maladie
exclusivement génétique mais ce sont des événements de vie
spécifiques (traumatismes accidentels) qui révèlent la pathologie
(fractures). De plus, ce sont des facteurs environnementaux
(traitement des fractures, rééducation adaptée) et des facteurs
éducatifs (prévention des traumatismes) qui forment l’essentiel des
aides thérapeutiques, et non une intervention (jusqu’à ce jour)
directe sur les facteurs génétiques. La prévention de ce type de
maladie par « sélection génétique » aurait empêché de bénéficier du
talent d’un Toulouse-Lautrec…
TERMES D’« HÉRITABILITÉ »
Les termes d’« héritabilité », de « poids des facteurs génétiques », de
l’importance de la « variance expliquée par les facteurs génétiques »
renvoient à des concepts théoriques assez éloignés de ce qui est
généralement compris. Ainsi l’héritabilité correspond au
pourcentage d’explication de la maladie due aux différences
(polymorphismes) interindividuelles du génome (ensemble des
30 000 gènes qui nous constituent). On considère en général
l’héritabilité au sens large, c’est-à-dire comprenant les facteurs
génétiques additifs (le poids de un ou plusieurs gènes, y compris
leurs interactions). Cette distinction est importante car
l’informativité apportée par les gènes en cause est inférieure à
l’héritabilité totale. Ainsi, une forte héritabilité ne signifie pas
forcément qu’un gène candidat (actuellement étudié) ait un poids
considérable.
37-190-A-40 Génétique des pathologies psychiatriques de l’enfant et de l’adolescent Psychiatrie/Pédopsychiatrie

Tableau 1. – Études d’agrégation familiale de l’autisme

1er auteur Année Nombre d’atteints Nombre et fréquence d’atteinte Nombre d’atteints Fréquence d’atteinte
des apparentés d’enfants autistes des apparentés de sujets contrôles

August 1981 41 autistes 15 trisomies 21 (0 %)

(3,00 %)
Tsai 1981 102 autistes
(2,00 %)
Baird 1985 29 autistes
(5,90 %)
Delong 1988 51 autistes 8/1 929
(0,40 %)
Ritvo 1989 233 autistes 48/554
(8,60 %)
Piven 1990 37 autistes 2/67
(3,00 %)
Jorde 1991 209 autistes 1/754
(0,13 %)
Gillberg 1992 35 autistes 51 sains (0 %)
(5,90 %)
Szatmari 1993 52 autistes 13 trisomies 21 (0 %)
(5,30 %)
Bolton 1994 99 autistes 36 trisomies 21 (0 %)
(5,80 %)
Pickles 1995 99 autistes 0/731 36 trisomies 21 0/138 (0 %)
(0,00 %)
Szatmari 1995 52 autistes 4/987 13 trisomies 21 (0 %)
(0,40 %)
Boutin 1997 49 autistes 1/156 16 MR (0 %)
(2,00 %)

Par exemple, l’anorexie mentale a une héritabilité estimée autour de
70 %, mais l’allèle de vulnérabilité le plus impliqué à l’heure actuelle
n’augmente le risque d’anorexie mentale que de 1,8 (risque relatif).
L’héritabilité doit donc plutôt être considérée comme le seuil
maximal de ce que la génétique peut apporter plutôt que la portée à
venir des gènes candidats révélés.
ÉTUDES D’AGRÉGATION FAMILIALE, DE JUMEAUX
ET D’ADOPTION
Les études d’agrégation familiale, de jumeaux et d’adoption
permettent de repérer le poids des facteurs « génétiques »,
« familiaux » et « environnementaux » avec une bonne précision.
Néanmoins cette séparation reste artificielle. En effet, si la définition
des facteurs génétiques est intuitivement aisée (ressemblance entre
apparentés due à l’importance des facteurs génétiques en commun),
cela est plus complexe pour les facteurs familiaux et
environnementaux. De fait, les facteurs familiaux correspondent aux
facteurs partagés dans la même cellule familiale éducative des
apparentés étudiés. Il s’agit donc plutôt de facteurs dits « partagés ».
Par exemple, le milieu socioprofessionnel est un facteur familial
partagé, de même que le fait d’être élevé dans une famille
monoparentale, d’avoir un parent atteint de telle ou telle pathologie.
Pour les facteurs environnementaux, il s’agit des facteurs
« spécifiques » à l’individu. Cela comprend les événements de vie
spécifiques à un individu et vécus en dehors de la cellule familiale,
la relation avec des pairs… mais aussi les interactions familiales
spécifiques avec l’un de ses deux parents.
Les pathologies mentales de l’enfant et de l’adolescent, ici passées
en revue, se focalisent sur les trois troubles à la plus forte héritabilité,
c’est-à-dire l’autisme, l’hyperactivité-déficit de l’attention et
l’anorexie mentale.
Autisme
L’autisme est une pathologie neuropsychiatrique sévère qui se
caractérise par des anomalies perdurantes des relations sociales et
du langage, souvent associées à des comportements répétitifs et
stéréotypés. L’autisme est trois fois plus fréquent chez le garçon que
chez la fille.
ÉTUDES FAMILIALES DE L’AUTISME
Le risque dans la fratrie de sujets atteints est extrêmement élevé, de
40 à 100 fois supérieur à celui de la population générale (pour
revue [40]). Néanmoins, étant donné qu’il s’agit d’une pathologie
relativement rare (2-5/10 000), la fréquence d’atteinte de la fratrie
reste relativement modeste, proche de 3 % comme on le voit dans le
Tableau 1.
La fréquence moyenne d’atteinte des apparentés dans cette somme
d’études (Tableau 1) est exactement de 3,26 % pour 0 % dans les
différentes populations contrôles. L’absence d’atteinte dans la
population contrôle ne permet pas de donner de risque relatif, mais
si l’on prend en considération la prévalence sur la vie de l’autisme,
le risque pour les apparentés est bien augmenté d’environ 100 fois
pour la même maladie. La proximité familiale des apparentés [42] a
aussi un impact puisque le risque d’autisme est de 2,2 % pour la
fratrie, 0,18 % pour les apparentés au deuxième degré, et enfin de
0,12 % pour les apparentés au troisième degré. Une décroissance
aussi brutale dans le risque des apparentés est en général en faveur
de l’existence de plusieurs gènes impliqués dans la pathologie.
L’agrégation familiale pourrait être due à l’importance des facteurs
génétiques impliqués, ce dont témoignent les études de jumeaux.
Les études de jumeaux permettent une estimation intéressante de
l’héritabilité du trouble (Tableau 2) et donnent des indications
importantes. L’autisme pourrait se définir par un trait complexe plus
que par une entité unique, impliquant plusieurs loci [38]. Cette
hypothèse est assez étayée par l’augmentation majeure du risque
d’autisme chez les apparentés (fratrie ou jumeaux dizygotes) de
sujets atteints, ce qui est plus proche d’un modèle multifactoriel
(plusieurs types de facteurs impliqués) que d’un modèle Mendelien
(explication de la maladie par un seul gène). De plus, le fait que la
prévalence de l’autisme dans la fratrie des sujets atteints augmente
en même temps que la sévérité du trouble du proposant est en
faveur d’une pathologie à plusieurs loci (donc de plusieurs gènes
impliqués). Enfin, la différence considérable de concordance entre
monozygotes et dizygotes est en faveur d’un modèle épistatique,
c’est-à-dire avec de nombreuses interactions (les monozygotes
partageant tous les gènes et donc toutes les interactions entre ces
gènes, les dizygotes partagent 50 % des gènes et donc beaucoup
moins d’interactions).
L’ensemble de ces données doit donc amener à la conclusion que,
malgré les scores d’héritabilité considérable de l’autisme (autour de

2
Psychiatrie/Pédopsychiatrie Génétique des pathologies psychiatriques de l’enfant et de l’adolescent
Tableau 2. – Études de jumeaux dans l’autisme
1er auteur Phénotype Jumeaux MZ
Effectifs
Folstein, 1977 Autisme n = 11
Trouble cognitif
Steffenburg, 1989 Autisme n = 11
Trouble cognitif
Bailey, 1995 * Autisme n = 17
Trouble cognitif
*Échantillon original uniquement.
90 %), il ne s’agit pas d’une entité homogène, et plusieurs gènes (en
interaction) sont impliqués. Ce concept oligogénique renvoie à un
nombre de gènes compris entre 2-3 et jusqu’à 20-50.
La fréquence des troubles psychiatriques chez les apparentés a ainsi
amené à poser la question du lien entre l’autisme et les autres
pathologies psychiatriques. Ont été analysés, la phobie sociale, le
trouble obsessionnel compulsif (TOC), la maladie maniacodépressive
(trouble bipolaire), la schizophrénie, l’alcoolodépendance, les tics et
l’anorexie mentale. Malgré de nombreuses études positives, peu de
ces comorbidités peuvent être imputées à une réelle coagrégation
(cotransmission d’une vulnérabilité croisée), en dehors peut-être de
la dépression, même en se focalisant sur les dépressions primaires
arrivant chez les apparentés avant la naissance d’une enfant autiste.
GÈNES CANDIDATS IMPLIQUÉS DANS L’AUTISME
À l’instar des résultats inauguraux sur l’HRAS (codant pour une
guianosine triphosphate (GTP)ase intracellulaire, et donc impliqué
dans la transmission du signal des récepteurs couplés à la
protéine G), plusieurs gènes candidats ont été impliqués dans
l’autisme, sans réplication ultérieure. Tel fut le cas du NF1 (impliqué
dans les neurofibromatoses de type 1, pathologie retrouvée en excès
chez les enfants autistes), l’allèle court du transporteur de la
sérotonine [33], ou certains polymorphismes du human leucocyte
antigen (HLA) (antigènes tissulaires). Dans ce type de travail, le
risque qu’il s’agisse d’un résultat par chance est important.
RÉGIONS CANDIDATES POUR L’AUTISME
Si les gènes candidats sont peu nombreux et faiblement étayés, la
recherche de régions candidates peut orienter les recherches sur
certaines parties du génome. La sur-représentation des garçons dans
l’autisme a tout naturellement orienté les études sur les
chromosomes sexuels, bien que, pour certaines familles, une
transmission par un gène unique localisé sur ce chromosome soit
exclue (passage par le père à un garçon atteint) [27]. Une revue
systématique de la littérature sur le X-fragile entre 1983 et 1994 [16]
montre que la fréquence de cette anomalie est relativement rare
(4 %) chez les enfants autistes. Réciproquement, on trouve un
diagnostic d’autisme chez 5 à 60 % des enfants ayant un syndrome
de l’X-fragile, le diagnostic d’autisme étant difficile du fait du retard
mental associé à l’X-fragile [19]. Les deux criblages des différents
marqueurs du chromosome X ont éliminé l’hypothèse d’un gène
majeur situé sur cette région du génome [26, 27]. En revanche, un
criblage spécifique de la région du Xp22.3 a localisé un gène
candidat potentiellement intéressant, le NLGN4, de la famille des
neuroligines qui sont des molécules servant à l’adhésion cellulaire,
notamment interneuronales. L’équipe du PARIS (Paris Autisme
Research International Sibpair Study) a alors séquencé 150 enfants
souffrant d’autisme pour révéler deux mutations rares sur le NLG4
et le NLGN3 publiées dans Nature Genetics [29]. Du fait qu’il s’agisse
de gènes candidats, dans une région candidate, distinguant les
enfants autistes d’une large série de sujets contrôles, on peut dire
qu’il s’agit vraisemblablement de la première série de gènes de
vulnérabilité découverts dans l’autisme.
Plusieurs auteurs ont repéré la fréquence des anomalies du
chomosome 15 chez des enfants autistes [20] . Cette région est
37-190-A-40
Jumeaux DZ
Concordance Effectifs Concordance
36 % n = 10 0%
82 % 10 %
91 % n = 10 0%
91 % 30 %
69 % n = 11 0%
88 % 9%
intéressante puisqu’on la sait impliquée dans les syndromes de
Willi-Prader et d’Angelman, maladies neurodégénératives associées
à l’autisme. Les anomalies du chromosome 15 semblent bien les plus
fréquentes (4 %), touchant essentiellement la partie centromérique
du bras long [39]. Les sujets ayant cette anomalie caryotypique se
distinguent néanmoins du reste de la population de malades par un
retard mental plus sévère et des crises d’épilepsie. Dans une
approche inverse (partant du caryotype vers le phénotype), la revue
de la littérature montre que l’autisme est présent chez 7 % des
enfants ayant une duplication inversée du chromosome 15 [39].
Parmi les régions candidates se fondant sur les analyses
caryotypiques d’enfants autistes, un travail [46] a montré que les deux
enfants autistes qui avaient en commun une translocation du
chromosome 7 impliquaient une cassure localisée en 7q31.3. Des
auteurs se sont penchés sur cette région. De fait, le gène à la base de
la cassure sur le 7 intitulé RAY1 [45] ne semble pas révéler de
polymorphismes spécifiquement présents dans une série de
27 autistes.
CRIBLAGE DU GÉNOME DANS L’AUTISME
Une approche consiste à cribler le génome avec des marqueurs
régulièrement espacés pour repérer un excès de transmission des
parents à l’enfant atteint d’un segment chromosomique (haplotype).
La première du genre fut publiée par le Consortium international
sur l’étude de génétique moléculaire de l’autisme [28] à partir de
100 familles ayant (pour la plupart) plusieurs atteints, et une carte
assez dense. Sur cet échantillon de fratrie avec deux atteints, seules
deux régions étaient compatibles avec un excès de transmission aux
sujets atteints, le bras long du chromosome 7 (7q), ainsi que le bras
court du chromosome 16 (16p). Ces deux régions contiennent
certains gènes candidats, mais le plus important reste la recherche
d’une réplication indépendante. Un travail français [36] sur une
cinquantaine de familles multiplex européennes utilisait aussi la
technique des sibpairs (si des sujets de la même fratrie se ressemblent
pour la maladie, alors se ressemblent-ils aussi plus souvent que ne
le voudrait le hasard pour le génotype incriminé ?). Plusieurs
régions semblent potentiellement impliquées, mais il est intéressant
de constater que les régions du 7q, 15q et 16p semblent aussi liées
au phénotype autisme, quoique ce lien soit de faible intensité.
D’autres criblages du génome ont été publiés depuis [4, 5, 6, 38], les
différentes régions incriminées étant le plus souvent non identiques.
Un certain nombre d’études ont pourtant impliqué, à différents
niveaux, le chromosome 7q (Tableau 3). Cette partie du chromosome
7 devient une région des plus intéressantes puisque plusieurs études
y ont trouvé des éléments en faveur d’une implication dans
l’autisme [44].
Hyperactivité-déficit de l’attention
Le trouble hyperactivité-déficit de l’attention (THADA) touche de
2 à 9 % des enfants en âge scolaire à travers le monde [1] et représente
une altération des processus attentionnels, de l’activité motrice, du
contrôle des impulsions et de la distractibilité.
3
37-190-A-40 Génétique des pathologies psychiatriques de l’enfant et de l’adolescent Psychiatrie/Pédopsychiatrie

Tableau 3. – Les régions du chromosome 7 incriminées dans l’autisme

cM Marqueur MLS Auteurs

104,0 D7S1813 2,20 CLSA

125,8 CFTR*
130,8 D7S2527 1,77 Ashley-Koch et al.
135,3 0,83 Philippe et al.
137,7 D7S640 2,01 Ashley-Koch et al.
139,3 D7S1804 0,93 Risch et al.
139,3 D7S1804 0,00 Auranen
144,7 2,53 IMGSAC
149,6 D7S684 0,63 Risch et al.
150,0 GATA32C12 0,80 CLSA

*Gène régulateur de la conductance trans-membranaire dans la mucoviscidose, gène impliqué dans les troubles du langage (Fisher et al., 1998). cM = centimorgan, MLS = maximum lodscore.

Tableau 4. – Études d’agrégation familiale dans l’hyperactivité

1er auteur Malades Contrôles Apparentés du groupe des malades Apparentés du groupe des contrôles
n (%) n (%)

Morrison et Stewart n = 50 n = 41 12/118 (20,0) 2/82 (5,0)

(1971)
Cantwell (1972) n = 50 n = 50 61/966 (6,3) 6/931 (0,6)
Welner (1977) n = 43 n = 38 11/42 (26,0) 5/54 (9,0)
Biederman (1986) n = 22 n = 20 24/73 (31,5) 4/ 70 (5,7)
Biederman (1992) n = 73 n = 26 66/264 (25,1) 4/92 (4,6)
Faraone (1997) n = 140 n = 120 85/428 (19,9) 14/304 (4,6)
Faraone (1994) n = 140 n = 120 63/1201 (5,2) 28/959 (3,0)
Faraone (2001) n = 280 n = 242 174/871 (20,0) 35/737 (5,0)

Tableau 5. – Études de jumeaux dans l’hyperactivité

1er auteur Effectifs des jumeaux Taux de concordance Héritabilité

MZ DZ MZ DZ

Lopez (1965) n=4 n=6 100 % 17 %

Goodman (1989) n = 29 n = 45 51 % 33 % h2 = 50 %
Stevenson (1992) n = 31 n = 47 NA NA h2 = 75 %
Gillis (1992) n = 37 n = 37 79 % 32 % h2 = 91 %
Gilger (1992) n = 71 n = 48 81 % 29 %
Thapar (1995) n=9 n = 20 44,4 % 10,0 %
Levy (1997) n = 583 82,7 % 46,8 % h2 = 91 %

ÉTUDES FAMILIALES DU TROUBLE HYPERACTIVITÉ-
DÉFICIT DE L’ATTENTION
Les études d’agrégations familiales sont nombreuses, et montrent
de manière convergente un excès d’atteinte chez les apparentés de
sujets hyperactifs par rapport aux apparentés de sujets contrôles
(Tableau 4). La revue de ces études montre que 12,5 % des
apparentés au premier degré de sujets atteints souffrent de la même
pathologie contre 3 % des apparentés de sujets contrôles. Cela
revient à dire que les apparentés au premier degré (par exemple les
autres membres de la fratrie) sont quatre fois plus à risque de
présenter la maladie.
Les études d’adoption sont difficiles pour l’hyperactivité. Le travail
de Cadoret [9], le plus souvent cité en référence, démontre un lien
explicite entre délinquance et criminalité chez les parents
biologiques (n’élevant pas leurs enfants) et hyperactivité chez
l’enfant (adopté) (Odds-ratio = 2,1). Néanmoins, ce type d’études
repère la sémiologie des parents biologiques sur des registres légaux
sans dossier médical, et l’hyperactivité des parents biologiques n’est
pas repérable. L’étude méthodologiquement la plus rigoureuse est
celle de Cantwell [10] portant sur deux échantillons d’enfants
hyperactifs. Un groupe contrôle de 50 enfants hyperactifs (et leurs
parents biologiques) a été comparé à 39 enfants hyperactifs (et leurs
parents adoptifs), l’adoption étant mise en place à moins de 1 mois
après la naissance. Les parents ont tous été évalués à l’aide d’un
entretien structuré en face-à-face. Si l’on se limite aux hommes, on
remarque que les parents biologiques des enfants hyperactifs ont,
dans 16 % des cas, une hyperactivité (présente ou passée), contre
3 % des pères adoptifs et 2 % des sujets contrôles. On peut en
conclure non seulement que les facteurs biologiques sont plus
déterminants que les facteurs éducatifs, mais aussi qu’il existe une
certaine stabilité dans la fréquence d’atteinte des apparentés de
malades malgré les degrés de parentés plus élevés, élément en
faveur de l’existence de gène(s) majeur(s). Ces données sont
confirmées par l’étude élégante de Plomin [37] qui différencie les
enfants élevés par des parents biologiques de ceux élevés par un
beau-parent (remariage précoce). Opposant ainsi l’impact de la
pathologie chez les parents adoptifs et parents éducateurs non
biologiques, Plomin a pu montrer une héritabilité de 74 % si l’on se
fonde sur la cotation des instituteurs, et de 39 % si l’on se fonde sur
le jugement des cliniciens.
Les études de jumeaux (Tableau 5) sont particulièrement
informatives, puisque les jumeaux ne se distinguent pas de la
population générale pour la grande majorité des paramètres évalués
(concernant les processus attentionnels et l’activité) [22].
GÈNES CANDIDATS DANS L’HYPERACTIVITÉ
Les gènes candidats se sont tournés rapidement vers la voie
dopaminergique. L’efficacité des amphétaminiques est en faveur de
l’implication des voies dopaminergiques dans la physiopathologie
du THADA [8]. Des études en imagerie cérébrale ont montré que les
circuits de régulations dopaminergiques dans les aires préfrontales
et dans les ganglions de la base sont réduites de 10 % chez les
enfants hyperactifs [11, 41]. Plus précisément, le gène codant pour le
récepteur dopaminergique D4 a été étudié dans l’hyperactivité, avec
de nombreuses études positives (pour revue [18]). Ce marqueur est

4
Psychiatrie/Pédopsychiatrie Génétique des pathologies psychiatriques de l’enfant et de l’adolescent 37-190-A-40

Tableau 6. – Fréquence de l’anorexie mentale chez les apparentés de sujets anorexiques à partir des études contrôlées

Morbidité parmi les apparentés au premier degré de

Anorexiques Contrôles
1er auteur Année Proposants Apparentés Atteints Proposants Apparentés Atteints
n n (%) n n (%)

Gershon 1983 24 2/99 (2,0) 43 0/265 (0,0)

Herpertz 1988 42 3/69 (4,0) 37 0/61 (0,0)
Logue 1989 17 0/132 (0,0) 13 0/107 (0,0)
Stern 1992 34 2/153 (1,3) 34 0/140 (0,0)
Strober 1985 60 6/60 (10,0) 95 3/95 (3,2)
Strober 1990 97 16/387 (2,1) 107 0/738 (0,0)
Lilenfeld 1998 26 1/93 (1,1) 44 0/190 (0,0)
Strober 2000 152 10/290 (3,4) 181 1/318 (0,3)

d’autant plus intéressant qu’il a fait l’objet de travaux chez le sujet
sain, avec une association entre l’allèle « 7 répétitions » et le trait
« recherche de nouveauté » [7], trait associé à l’hyperactivité de
l’adulte [8]. Une association de cet allèle avec la dépendance à
l’héroïne a aussi été montré, le THADA étant un facteur de risque
connu pour les dépendances [35].
Le rôle exact de la mutation analysée est encore inconnu, mais
l’allèle « 7 répétitions » pourrait être associé à une différence
d’affinité de ce récepteur pour la dopamine [ 2 , 3 ] ou à une
modification du signal intracellulaire [4].
Les études sont maintenant très nombreuses sur le D4 dans
l’hyperactivité, avec un taux d’études positives rarement (jamais ?)
atteint en psychiatrie génétique. La méta-analyse des études publiées
sur le D4 est extrêmement positive (p < 0,0001), il est donc
maintenant bien admis que les polymorphismes génétiques du D4
ont un lien avec la vulnérabilité à l’hyperactivité. Néanmoins, dans
quelle proportion cet allèle participe au THADA, pour quel
phénotype exact, et en interaction avec quels autres facteurs
étiologiques restent encore inconnus.
Les données semblent nettement moins claires pour le gène qui code
pour le transporteur de la dopamine (DAT), avec quelques études
modérément positives mais de nombreuses études négatives. Le
troisième gène candidat testé dans l’hypothèse dopaminergique est
le gène codant pour l’enzyme catéchol-O-méthyltranférase (COMT),
enzyme qui participe à la dégradation des catécholamines, dont la
dopamine. Nous manquons de recul pour l’intérêt de gène, comme
pour le gène codant pour la monoamine-oxydase, et la
dopamine-bêta-hydroxylase.
Conclusions sur le trouble
hyperactivité-déficit de l’attention
L’hyperactivité-déficit de l’attention est une pathologie à forte
héritabilité (autour de 80 %), et vraisemblablement paucigénique
(quelques gènes en cause et non une multitude). De plus, un des
gènes participant (modestement) à la vulnérabilité du trouble semble
à peu près unanimement admis comme réellement impliqué
(DRD4). Si la prédictibilité des polymorphismes incriminés est faible
(risque relatif = 3), et l’existence d’ancétédents familiaux
modestement informatives (risque relatif = 4), il est à parier que la
meilleure connaissance du phénotype hyperactivité et des
dimensions tempéramentales qui lui sont liées et l’existence de
recherche sur l’interaction gène-environnement permettront une
réelle utilisation de la génétique dans la reconnaissance et la
compréhension du trouble… dans un avenir plus ou moins lointain.
Anorexie mentale
Les troubles du comportement alimentaire sont de fréquence et de
gravité variables. La prévalence de l’anorexie mentale dans les pays
dits « développés » est généralement autour de 1/1 000, avec dix fois
plus de femmes que d’hommes souffrant de cette pathologie. Il s’agit
d’une maladie sévère puisque le taux de mortalité est entre 10 et
15 %, touchant, qui plus est, des femmes jeunes.
FACTEURS FAMILIAUX DE L’ANOREXIE MENTALE
Les données épidémiologiques sont en faveur de la participation de
facteurs familiaux dans le risque d’anorexie mentale. Ainsi, de
nombreuses études ont montré que le risque de développer une
anorexie mentale est d’autant plus important qu’il existe un sujet
proche atteint dans la famille [43] , la fréquence d’atteinte des
apparentés variant entre 1 et 10 % dans les études non contrôlées [14]
contre une fréquence théorique attendue de 0,1 %. De plus, les huit
études contrôlées (Tableau 6) montrent une fréquence de 3,12 % chez
les apparentés au premier degré de femmes anorexiques (40/1 283)
pour 0,2 % chez les apparentés au premier degré de femmes
contrôles (4/1 914), c’est-à-dire un risque multiplié par 16 chez les
apparentés d’un sujet souffrant d’anorexie mentale.
Les données de concentration familiale ont aussi permis de mettre
en question le phénotype considéré. En effet, la concentration
familiale [43] est d’autant plus forte chez les femmes anorexiques, et
la concordance pour la maladie est d’autant plus fréquente chez les
jumelles anorexiques, que l’on considère l’anorexie mentale avec une
perte de poids majeure (moins de 15 kg/m [2]) et un début précoce
(avant 17 ans). On a montré de plus que c’est l’anorexie restrictive
(et non l’anorexie avec comportements boulimiques et vomissements
provoqués) qui augmente significativement le risque d’anorexie
mentale chez les apparentés [ 2 1 ] . Enfin, des troubles du
comportement alimentaire infracliniques sont souvent retrouvés
chez les apparentés féminins des femmes anorexiques [34].
Un des problèmes qui peut être abordé dans les études de
concentration familiale concerne la spécificité du spectre
phénotypique, notamment pour ce qui concerne les liens entre
anorexie mentale, TOC, boulimie, dépression, psychose et
alcoolisme. Seuls TOC et personnalité obsessionnelle
(essentiellement via le trait tempéramental « perfectionnisme »)
d’une part et boulimie (dans le spectre des troubles du
comportement alimentaire) d’autre part pourraient être liés à
l’anorexie mentale.
En reprenant, de la manière la plus exhaustive possible, l’ensemble
des cas uniques (ou de petites séries de recrutement non
systématique) de jumeaux publiés dans la littérature (soit
55 références mondiales, représentant 90 paires de jumeaux), on
note [30] un taux de concordance plus élevé chez les jumeaux
monozygotes (44 %, soit 29 paires concordantes pour un total de 66)
que chez les jumeaux dizygotes (12,5 %, soit trois paires
concordantes pour un total de 24). Les études portant sur des séries
de jumeaux de recrutement systématique sont plus représentatives.
L’ensemble de ces études montre que sur 95 paires de jumeaux
monozygotes, 54 sont concordantes pour la maladie (soit 57 %), alors
que sur les 79 paires de jumeaux dizygotes, seules deux sont
concordantes pour la maladie (soit 3 %).
L’analyse des différentes études de jumeaux permet d’évaluer le
poids de ces facteurs génétiques [32]. Ainsi la cotransmission à un
jumeau de l’anorexie mentale est évaluée dépendante pour 19 % de
facteurs environnementaux communs, et pour 76 % de facteurs

5
37-190-A-40 Génétique des pathologies psychiatriques de l’enfant et de l’adolescent
génétiques. Ces derniers semblent donc prédominer par rapport aux
facteurs familiaux. Sur l’ensemble des cas publiés à ce jour et repris
dans les Tableaux 4 et 5 (avec les limitations précitées en ce qui
concerne leur validité et surtout leur représentativité), on peut
estimer aux environ de 70 % l’héritabilité de l’anorexie mentale, si
l’on considère une prévalence globale autour de 0,1 % dans la
population générale [30].
ANOREXIE MENTALE ET GÈNES CANDIDATS
L’avancée des connaissances sur les monoamines et d’autres
neuromédiateurs permet de suspecter plusieurs pistes explorant les
mécanismes physiopathologiques de l’anorexie mentale [24]. Peuvent
ainsi être considérés comme des gènes candidats ceux ayant un rôle
dans l’appétit et la satiété, la gestion du stress, et certains
tempéraments spécifiques. Cholecystokinine, sérotonine, dopamine
et endorphines ont été particulièrement analysés. Une des pistes les
plus souvent envisagées pour la physiopathologie de l’anorexie
mentale est celle de la sérotonine. La libération neuronale de
sérotonine induite par la d-fenfluramine diminue à la fois l’appétit
et le seuil de satiété [15] . De plus, l’anorexie induite par la
fenfluramine peut être neutralisée chez l’homme par la metergoline,
antagoniste non selectif des récepteurs des classes 5-HT1 et 5-HT2
de la sérotonine, et la ritansérine, qui bloque les récepteurs 5-HT2A
et 5-HT 2 C [ 2 3 ] . Cowen et al. [ 1 3 ] ont montré qu’un régime
hypocalorique (même modéré) provoquait une hypersensibilité des
récepteurs postsynaptiques 5-HT2C, probablement via une baisse de
concentration sanguine du tryptophane, précurseur de la sérotonine.
L’hypothèse du rôle majeur de la sérotonine dans l’anorexie mentale
est d’autant plus intéressante que beaucoup de circuits
sérotoninergiques montrent des variations selon le sexe («gender
dimorphism »), notamment quant aux effets sur l’appétit. Une
première association significative entre l’anorexie mentale et un
polymorphisme du gène codant pour le récepteur sérotoninergique
5-HT2A a été publiée en 1997 [12]. Ce résultat promoteur a été répliqué
plusieurs fois, et semble particulièrement significatif dans un sous-
groupe de sujets anorexiques avec une forte dimension
obsessionnelle. Cependant, association (fréquence d’un allèle
supérieur chez des sujets atteints par rapport à des sujets contrôles)
n’est pas liaison (transmission d’un allèle des parents hétérozygotes
à l’enfant atteint). Une large étude européenne a ainsi montré, à
partir de plus de 300 familles nucléaires, que l’allèle A n’était pas
plus souvent transmis aux patients souffrant d’anorexie que ne le
voudrait le hasard [25]. Une hypothèse a donc été que cet allèle A ait
un rôle uniquement dans un sous-groupe de patients (hétérogénéité
phénotypique de l’anorexie mentale), puisque l’allèle A est associé à
un âge de début tardif, rôle cette fois mis en évidence sur le mode
associatif (en moyenne, les patientes ayant l’allèle A ont un âge de
début plus tardif) et de liaison (lorsque l’allèle A est transmis d’un
parent à l’enfant atteint, celui-ci a en moyenne un âge de début
moins précoce) [31].
6
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
CONCLUSIONS SUR L’ANOREXIE MENTALE
Les études sur la génétique de l’anorexie mentale sont très récentes
et largement étayées par les études d’agrégation familiale et de
jumeaux. Les données sont néanmoins limitées par la rareté de la
maladie. Il est vraisemblable que le groupe des troubles du
comportement alimentaire fournisse un groupe hétérogène et
complexe, les facteurs génétiques ne jouant un rôle que sur certains
troubles (au moins pour l’anorexie mentale restrictive) et plus
spécifiquement certaines dimensions qui y sont rattachées (par
exemple le perfectionnisme). Avec 70 % d’héritabilité, un début
précoce, un retentissement sévère, et de nombreuses données
expérimentales et animales, il est vraisemblable que les données de
la génétique moléculaire apporteront une participation non
négligeable à la compréhension des processus morbides en cause.
Conclusions
Ce que l’on peut attendre de la recherche en génétique pour la
pédopsychiatrie est de quatre ordres. Tout d’abord (1) une aide à la
compréhension des facteurs génétiques. En effet, mieux comprendre le
rôle des facteurs génétiques facilite la compréhension du rôle des autres
facteurs, familiaux et environnementaux. Les études portant sur les
interactions gènes-environnement débutent d’ailleurs dans différentes
pathologies avec des résultats particulièrement intéressants. Ensuite,
des modèles intégratifs (2) des troubles mentaux chez l’enfant seront
vraisemblablement proposés à partir d’une meilleure connaissance des
différents gènes impliqués. En cela, une vision plus complexe et
dynamique des facteurs étiopathologiques des maladies mentales de
l’enfant amènera probablement à abandonner des explications
réductrices fréquemment proposées. De manière plus pragmatique, la
révélation de gènes impliqués donne surtout l’occasion de repérer
quelles sont les protéines déficientes impliquées, et donc d’envisager de
nouvelles stratégies thérapeutiques (3) jusque-là ignorées. Loin du
fantasme de la « thérapie génique », le but est surtout de connaître
quels sont les gènes mutés, donc les protéines déficientes, et par
conséquent cibler une aide thérapeutique spécifique à l’individu (en
fonction de son patrimoine génétique). Enfin, et cela intéresse
spécifiquement le clinicien, il est vraisemblable que la nosologie
actuellement proposée soit refondée (4) suite à la connaissance des
facteurs (génétiques et autres) impliqués. En effet, il semble que les
analyses dimensionnelles et non catégorielles aient plus de validité, et
que les regroupements par types de syndromes (dépression versus
troubles anxieux par exemple) n’aient pas beaucoup de cohérence si l’on
se fonde sur les facteurs étiopathologiques potentiellement en cause.
Les aspects génétiques des différents troubles psychiatriques de l’enfant
et l’adolescent sont donnés par ordre décroissant du poids des facteurs
génétiques impliqués (héritabilité), c’est-à-dire débutant par l’autisme
(90 % d’héritabilité), puis l’hyperactivité avec déficit de l’attention
(80 %), et enfin l’anorexie mentale (70 %). Les facteurs génétiques des
troubles de l’humeur, des troubles anxieux et de la schizophrénie sont
plus fréquemment étudiés chez l’adulte, même si certaines de ces
pathologies peuvent avoir de fortes spécificités lorsqu’elles débutent
avant l’âge adulte (pour revue, voir l’expertise collective de
l’Inserm [17]).
Psychiatrie/Pédopsychiatrie Génétique des pathologies psychiatriques de l’enfant et de l’adolescent
Références
[1] Anderson J, Williams S, McGee R, Silva P. DSM-III disorders
in preadolescent children: prevalence in a large sample
from the general population. Arch Gen Psychiatry 1987; 44:
69-76
[2] Asghari V, Sanyal S, Buchwaldt S, Paterson A, Jovanovic V,
Van Tol H. Modulation of intracellular cyclic AMP levels by
different human dopamine D4 receptor variants. J Neuro-
chem 1995; 65: 1157-1165
[3] Asghari V, Shoots O, Van Kats S, Ohara K, Jovanovic V, Guan
H et al. Dopamine D4 receptor repeat: analysis of different
native and mutant forms of the human and rat genes. Mol
Pharmacol 1994; 46: 364-373
[4] Ashley-Koch A, Wolpert CM, Menold MM, Zaeem L, Basu
S, Donnelly SL et al. Genetic studies of autistic disorder and
chromosome 7. Genomics 1999; 61: 227-236
[5] Barrett S, Beck JC, Bernier R, Bisson E, Braun TA, Casavant
TL et al. An autosomal genomic screen for autism. Am J Med
Genet 1999; 88: 609-615
[6] Bass MP, Menold MM, Wolpert CM, Donnelly SL, Ravan
SA, Hauser ER et al. Genetic studies in autistic disorder and
chromosome 15. Neurogenet 2000; 4: 219-226
[7] Benjamin J, Li L, Patterson C, Greenberg BD, Murphy DL,
Hamer DH. Population and familial association between
the D4 dopamine receptor gene and measures of Novelty
Seeking. Nat Genet 1996; 12: 81-84
[8] Biederman J. Attention-deficit/hyperactivity disorder: a
life-span perspective. J Clin Psychiatry 1998; 59 suppl 7:
4-16
[9] Cadoret RJ, Stewart MA. An adoption study of attention
deficit/hyperactivity/aggression and their relationship to
adult antisocial personality. Compr Psychiatry 1991; 32:
73-82
[10] Cantwell DP. Genetic studies of hyperactive children: psy-
chiatric illness in biologic and adopting parents. Proc Annu
Meet Am Psychopathol Assoc 1975; 63: 273-280
[11] Castellanos FX. Toward a pathophysiology of attention-
deficit/hyperactivity disorder. Clin Pediatr 1997; 36:
381-393
[12] Collier DA, Arranz MJ, Li T, Mupita D, Brown N, Treasure J.
Association between the 5-HT2A gene promoter polymor-
phism and anorexia nervosa. Lancet 1997; 350: 412
[13] Cowen PJ, Clifford EM, Walsh AE, Williams C, Fairburn CG.
Moderate dieting causes 5-HT2c receptor supersensitivity.
Psychol Med 1996; 26: 1155-1159
[14] Crisp AH, Hsu LF, Harding B, Hartshorn J. Clinical features
of anorexia nervosa. A study of a consecutive series of
102 female patients. J Psychosom Res 1980; 24: 179-191
[15] Curzon G. Serotonin and eating disorders: pharmacologi-
cal relationships. International academy of biomedical
drug research, 1992
[16] Dykens E, Volkmar F. Medical conditions associated with
autism. Cohen DJ, Volkmar FR, eds. Handbook of autism and
pervasive developmental disorders New York: Wiley, 1997;
388-410
[17] Expertise collective Troubles mentaux : dépistage et pré-
vention chez l’enfant et l’adolescent. Paris: Éditions
INSERM, 2002; 1-8871-887
[18] Faraone SV, Doyle AE, Mick E, Biederman J. Meta-analysis
of the association between the 7-repeat allele of the dopa-
mine D(4) receptor gene and attention deficit hyperacti-
vity disorder. Am J Psychiatry 2001; 158: 1052-1057
[19] Feinstein C, Reiss A. Autism: the point of view from fragile X
studies. J Autism Dev Disord 1998; 28: 393-405
[20] Flejter W, Bennet-Baker P, Ghazioddin M, McDonald M,
Sheldon S, Gorski J. Cytogenetic and molecular analysis of
inv dup(15) chromosomes observed in two patients with
autistic disorder and mental retardation. Am J Med Genet
1996; 61: 182-187
[21] Gershon ES, Schreiber JL, Hamovit JR, Dibble ED, Kaye W,
Nurnberger JL et al. Clinical findings in patients with ano-
rexia nervosa and affective illness in their relatives. Am J
Psychiatry 1984; 141: 1419-1422
[22] Gjone H, Novik TS. Parental ratings of behaviour problems:
a twin and general population comparison. J Child Psychol
Psychiatry 1995; 36: 1213-1224
[23] Goodall E, Silverstone T. Differential effect of d-fenflu-
ramine and metergoline on food intake in human subjects.
Appetite 1988; 11: 215-228
[24] Gorwood P, Bouvard M, Mouren-Siméoni MC, Kipman A,
Feingold J, Adès J. Genetics of anorexia nervosa: a review of
candidate genes. Psychiatr Genet 1998; 8: 1-12
[25] Gorwood P, Adès J, Bellodi L, Cellini E, Collier D, Di Bella D
et al. The 5-HT2A –1438G/A polymorphism in anorexia
nervosa: a combined analysis of 316 trios from six Euro-
pean centers. Mol Psychiatry 2002; 7: 90-94
[26] Hallmayer J, Pintado E, Lotspeich L, Spiker D, McMahon W,
Petersen PB et al. Molecular analysis and test of linkage
between the FMR-1 gene and infantile autism in multiplex
families. Am J Hum Genet 1994; 55: 951-959
[27] Hallmayer J, Spiker D, Lotspeich L, McMahon WM, Peter-
sen PB, Nicholas P, Pingree C, Ciaranello RD. Male-to-male
transmission in extended pedigrees with multiple cases of
autism. Am J Med Genet 1996; 67: 13-18
[28] International molecular genetic study of autism consor-
tium. A full linkage screen for autism with evidence for
linkage to a region on chromosome 7q Hum Mol Genet
1998; 7: 571-578
[29] Jamain S, Quach H, Betancur C, Rastam M, Colineaux C,
Gillberg IC et al. Mutations of the X-linked genes encoding
neuroligins NLGN3 and NLGN4 are associated with
autism. Nat Genet 2003; 34: 27-29
[30] Kipman A, Gorwood P, Mouren-Siméoni MC, Adès J.
Genetic factors in anorexia nervosa. Eur Psychiatry 1999;
14: 189-198
[31] Kipman A, Bruins-Slot L, Hanoun N, Adès J, Blot P, Hamon
M et al. 5-HT2A gene promoter polymorphism as a modi-
fying rather than a vulnerability factor in anorexia nervosa.
Eur Psychiatry 2002; 17: 227-229
37-190-A-40
[32] McGuffin P, Katz R. Nature, nurture and affective disorder.
Deakin JF ed. The biology of depression London: Gaskell
Press, 1986
[33] Maestrini E, Lai C, Marlow A, Matthews N, Wallace S, Bailey
A et al. Serotonin transporter (5-HTT) and gamma-
aminobutyric acid receptor subunit beta3 (GABRB3) gene
polymorphisms are not associated with autism in the
IMGSA families. The International Molecular Genetic Study
of Autism Consortium. Am J Med Genet 1999; 88: 492-496
[34] Maloney MJ, Shepahrd-Spiro P. Eating attitudes and beha-
viours of anorexia nervosa patients and their sisters. Gen
Hosp Psychiatry 1983; 5: 285-288
[35] Mel H, Horowitz R, Ohel N, Kramer I, Kotler M, Cohen H et
al. Addictional evidence for an association between the
dopamine D4 receptor (DRD4) exon III seven-repeat allele
and substance abuse in opioid dependent subjects: rela-
tionship of treatment retention to genotype and persona-
lity. Addict Biol 1998; 3: 473-481
[36] Philippe A, Martinez M, Guilloud-Bataille M, Gillberg C,
Rastam M, Sponheim E et al. Genome-wide scan for autism
susceptibility genes. Paris Autism Research International
Sibpair Study. Hum Mol Genet 1999; 8: 805-812
[37] Plomin R, Coon H, Carey G, DeFries J, Fulker D. Parent-
offspring and sibling adoption analysis of parental ratings
of temperament in infancy and childhood. J Person 1991;
59: 705-732
[38] Risch N, Spiker D, Lotspeich L, Nouri N, Hinds D, Hallmayer
J et al. A genomic screen of autism: evidence for a multilo-
cus etiology. Am J Hum Genet 1999; 65: 493-507
[39] Schroer RJ, Phelan MC, Michaelis RC, Crawford EC, Skinner
SA, Cuccaro M et al. Autism and maternally derived aber-
rations of chromosome 15q. Am J Med Genet 1998; 76:
327-336
[40] Smalley SL, Asarnow RF, Spence MA. Autism and genetics.
A decade of research. Arch Gen Psychiatry 1988; 45:
953-961
[41] Swanson J, Sunohara G, Kennedy J, Regino R, Fineberg E,
Wigal T et al. Association of the dopamine receptor D4
(DRD4) gene with a refined phenotype of attention deficit
hyperactivity disorder (ADHD): a family-based approach.
Mol Psychiatry 1998; 3: 38-41
[42] Szatmari P, Jones M, Zwaigenbaum L, MacLean J. Genetics
of autism: overview and new directions. J Autism Dev Disord
1998; 28: 351-368
[43] Treasure JL, Holland J. Genes and the aetiology of eating
disorders. The new genetics of mental illness 1990; 198-211
[44] Turner M, Barnby G, Bailey A. Genetic clues to the biologi-
cal basis of autism. Mol Med Today 2000; 6: 238-244
[45] Vincent J, Herbrick JA, Gurling H, Bolton P, Roberts W,
Scherer S. Identification of a novel gene on chromosome
7q31 that is interrupted by a translocation breakpoint in an
autistic individual. Am J Hum Genet 2000; 67: 510-514
[46] Warburton P, Baird G, Chen W, Morris K, Jacobs B,
Hodgson S et al. Support for linkage of autism and specific
language impairment to 7q3 from two chromosome rear-
rangements involving band 7q31. Am J Med Genet 2000;
96: 228-234
7
ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 37-196-A-10
Interventions psychothérapeutiques
brèves parents-enfant
B Cramer R é s u m é. – Les thérapies brèves parents-enfant sont indiquées dans le plus grand
nombre de pathologies de la première enfance. Elles se focalisent sur une relation
pathologique et mettent en évidence les projections parentales ainsi que les interactions
symptomatiques. L’évaluation des effets de ces thérapies démontre une très bonne efficacité
sur les symptômes fonctionnels, moins sur les troubles du comportement et sur les
interactions.
Introduction
Les psychothérapies analytiques brèves chez l’enfant ont été relativement peu
décrites. On trouvera des revues de ce domaine dans quelques articles
spécialisés [1, 2, 3, 9, 10, 12, 13, 14, 15]. Ces thérapies sont souvent employées dans la
consultation de psychiatrie infantile.
Indication des thérapies brèves
Le processus de décision entraînant le thérapeute vers la sélection d’une
thérapie brève est le plus révélateur de la dynamique qui la caractérise.
Les indications sont avant tout basées sur l’évaluation du fonctionnement
psychique des parents et de l’enfant, et particulièrement sur la nature des
interactions fantasmatiques et réelles qui les relient.
Demande
Ce n’est pas a priori, mais bien au cours de la démarche diagnostique que se
précisera l’indication d’une thérapie brève. Le déroulement de la première
séance joue là un rôle décisif. On peut la considérer comme un microcosme,
révélateur de tous les éléments (en puissance) qui déterminent la relation
parents-enfant. Il s’agit donc de profiter de la dynamique de la première
séance qui fera surgir en relief les éléments principaux du scénario conflictuel.
L’intensification liée à la première séance, qui provoque une « minicrise », va
permettre d’évaluer les paramètres suivants, base de sélection d’une thérapie
brève :
– formulation des plaintes ;
– prétransfert et contre-transfert ;
– projections et identifications liant les parents à l’enfant.
Formulation des plaintes
Les parents commencent toujours par décrire les problèmes et symptômes de
l’enfant. Les termes employés, les analogies évoquées, les associations
égrenées et la survenue d’affects intenses doivent être scrutés de près :
derrière leur justification objective apparaissent toujours - plus ou moins en
filigrane - des contenus fantasmatiques reliés à des conflits, des objets et des
événements de l’histoire des parents.
Bertrand Cramer : Professeur, université de Genève, clinique de psychiatrie infantile, 41,
Crêts-de-Champel, 1206 Genève, Suisse.
© Elsevier, Paris
Toute référence à cet article doit porter la mention : Cramer B. Interventions
psychothérapeutiques brèves parents-enfant. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris),
Psychiatrie, 37-196-A-10, 1998, 3 p.
37-196-A-10
Il s’agit de déchiffrer ces éléments préconscients ou inconscients chez les
parents en termes de leur activation de projections sur l’enfant.
Les critères d’indication de thérapies brèves dépendent de la nature de ces
projections et identifications projectives, du type d’angoisse attenante, et du
degré de focalisation des conflits qui animent la relation. Lorsque le
thérapeute arrive rapidement à saisir une configuration centrale de ces
éléments, il y a de bonnes chances qu’il puisse s’acheminer vers une thérapie
brève.
Prétransfert et précontretransfert
Dès le tout premier contact, le clinicien saisit la prédisposition animant le
parent à chercher et à accepter de l’aide sous forme d’insight.
Le prétransfert positif [13] tient en partie à l’idéalisation dont le thérapeute est
investi d’emblée, mais révèle également les aspects positifs de la relation des
parents à leurs propres parents comme soutien, complément, et source de
force.
Son évaluation se base surtout sur la réaction du parent aux premières
interventions du thérapeute : si elles entraînent une relance associative et un
ébranlement affectif, c’est que le parent est prêt à intégrer et employer les
interventions du thérapeute favorisant une approche brève.
Le précontretransfert également doit être à prédominance positive : le
thérapeute doit pouvoir assumer son désir d’être thérapeutique rapidement,
sans céder aux tentations d’activisme, de manipulation et d’autres
satisfactions magiques liées aux cures rapides. Il doit pouvoir se mobiliser en
favorisant les associations sur un mode plus engagé qu’en séance d’analyse.
La capacité de s’engager de manière active, sans tomber dans la manipulation,
et d’établir une théorie en foyer, sans exclure l’apport de thèmes latéraux,
demande une personnalité particulière, ainsi qu’une formation ad hoc.
Évaluation du fonctionnement psychique des parents
et de l’interaction parent-enfant
Les thérapies brèves s’adressent aux conflits marquant la relation parent-
enfant (plutôt qu’à la symptomatologie spécifique de l’enfant), c’est à ce
niveau que se dessinera l’opportunité d’une thérapie brève.
Au cours de la première séance, le thérapeute devra pouvoir évaluer assez
précisément la nature des investissements objectaux et narcissiques qui sous-
tendent la relation à l’enfant.
Il faut qu’un investissement à prédominance positive (libidinale) soit présent
et que l’enfant soit perçu, du moins potentiellement, comme un individu
différent des parents, échappant à un emprisonnement trop étroit dans une
thématique du « double », ou de la reproduction identique.
L’étude des projections, des identifications, puis des interactions réelles qui
les actualisent, vont orienter de manière essentielle la sélection vers un genre
particulier de thérapie.
37-196-A-10 INTERVENTIONS PSYCHOTHÉRAPEUTIQUES BRÈVES PARENTS-ENFANT
Transfert sur l’enfant
On peut décrire comme un transfert sur l’enfant l’investissement qu’en fait le
parent comme dépositaire d’objets de son passé, ou d’aspects de lui-même
refoulés (ou clivés).
Une des constellations les plus typiques dans les thérapies brèves qui
réussissent, consiste dans le transfert d’un parent du parent. Lorsque cette
forme peut être comprise selon une dynamique de deuil « mal fait », la
projection d’un attachement ambivalent, reporté sur l’enfant, peut être
interprétée relativement rapidement. Lorsque cette interprétation peut être
faite en entraînant un affect dépressif sans régression importante, on assiste
généralement à un dégagement de l’enfant de l’« ombre reportée » de l’objet
original. Cette intervention entraîne souvent une rémission symptomatique
de l’enfant et une reprise du travail de deuil du parent, révélant la
prédominance de l’aspect « réactionnel » de la pathogénie [12].
Le parent peut également (ou simultanément) projeter sur l’enfant des aspects
de lui-même qui sont désavoués et refoulés. Si ces aspects ne sont pas trop
clivés et peuvent être réintégrés (ce qu’on peut juger au cours des premières
tentatives d’interprétation de la projection), une thérapie brève peut être
envisagée.
Évaluation de l’interaction
Lorsque le thérapeute peut rapidement saisir une homologie entre le conflit
central et son actualisation dans un scénario interactif symptomatique, et que
le parent reconnaît le lien entre son vécu conflictuel et sa participation à
l’interaction symptomatique, on peut espérer qu’une thérapie brève suffira
pour débrancher le système interactif pathogène.
Contre-indications
Ce qui précède indique, en négatif, les contre-indications. Lorsque la relation
à l’enfant est marquée d’une prédominance agressive, une thérapie brève est
contre-indiquée.
Lorsque les projections sont trop rigides et massives (touchant plus qu’un
secteur du fonctionnement de l’enfant), entraînant une prise en bloc de
l’enfant dans une matérialisation trop réaliste d’objets ou de parties du self
clivées des parents, l’approche brève est exclue.
Lorsque le thérapeute ne peut esquisser de théorie focalisante au début des
contacts et que la confusion ou la sidération de l’intelligibilité de la
dynamique parent-enfant s’imposent, le thérapeute sait qu’il ne pourra pas
compter sur les parents pour éclairer le cas ; il s’achemine alors vers une
approche conventionnelle, généralement centrée exclusivement sur la
psychothérapie de l’enfant.
Les pathologies lourdes de l’enfant et du parent (psychose, troubles graves de
la personnalité, états borderline, troubles graves du caractère) sont des contre-
indications aux traitements brefs.
Symptomatologie et âge de l’enfant
Bien que les consultations thérapeutiques conjointes puissent se pratiquer à
tout âge [4, 5, 7, 14] et dans de nombreuses pathologies, c’est surtout dans les
troubles à composantes réactionnelles importantes, chez le jeune enfant, que
s’impose la thérapie brève.
Setting
Le setting des thérapies brèves est caractérisé par la désignation des
partenaires du thérapeute et par la limite chronologique.
Membres de la famille
On ne peut pas d’emblée désigner qui seront les membres de la famille
participant à la thérapie. Cela dépend des opportunités thérapeutiques,
déterminées par l’engagement des divers membres, leur capacité d’insight,
leurs contributions à la pathogenèse. Il s’agit d’établir à chaque fois quels sont
les membres qui seront à même de contribuer au changement. Certains
parents s’excluent d’emblée, d’autres exigent de participer. Parfois, c’est au
thérapeute de solliciter une rencontre avec tel parent, ou de créer une situation
d’échange entre les deux parents et l’enfant. Parfois, il doit choisir de
travailler alternativement avec les parents, puis l’enfant.
Chez l’enfant préscolaire, les thérapies sont toujours conjointes.
Temps
À l’encontre des théories des psychothérapies brèves de l’adulte (Malan,
Sifneos, Gilliéron), la limite dans le temps n’est pas présentée a priori, comme
un ressort qui doit dynamiser le processus de changement.
Au cours du premier entretien, le déroulement du processus associatif et
l’évaluation des critères d’indication reportés plus haut, va orienter le
thérapeute vers la possibilité d’une thérapie conjointe brève.
page 2
Psychiatrie
En fin de séance, il annonce qui il désire revoir à la prochaine séance et
propose une série d’entretiens qu’il estime à moins de 10 séances. Si seuls les
parents ou l’enfant ont été convoqués pour la première séance, c’est à la fin de
la deuxième séance, quand tous les protagonistes auront été entendus que se
fait cette annonce.
L’annonce du nombre limité de séances permet d’éviter l’établissement d’un
transfert régressif et d’une stance contre-transférentielle d’attente qui
favoriserait cette régression.
La terminaison s’impose d’elle-même : elle procède d’un sentiment de
soulagement de l’angoisse des membres consultants, d’une rémission des
symptômes d’appel et, surtout, d’un réaménagement des investissements
réciproques : lorsque le parent parvient à réintégrer les projections faites sur
l’enfant, il « découvre » son enfant sous un nouveau jour, ce qu’il traduit
souvent par un sentiment de surprise ; ce réaménagement entraîne
simultanément une modification des interactions réelles qui maintenaient le
symptôme, et une modification de la représentation qu’a l’enfant de ses
relations à ses parents.
À la dernière séance, un rendez-vous de contrôle est fixé à 6 mois.
Évaluation des effets des thérapies conjointes
brèves
Alors qu’il existe une vaste littérature concernant les effets des
psychothérapies chez les adultes, il en existe beaucoup moins en thérapie
d’enfants ; nos études [17] sont les premières à évaluer les thérapies conjointes
brèves. Des études évaluant les effets d’interventions reliées à la théorie de
l’attachement ont été également publiées [18].
Nos études portent sur 75 dyades ; l’âge moyen des enfants est de 16 mois ; le
nombre moyen de séances est de six. Les motifs de consultation sont : les
troubles du sommeil (52 %), les troubles du comportement (21 %), les
conflits parents-enfants (15 %), les troubles alimentaires (12 %).
Au lieu de prendre un groupe contrôle, non traité, ce qui est difficile à accepter
dans un service de psychiatrie, nous avons décidé d’employer un groupe de
comparaison : alors que la forme de thérapie typique du service était de nature
psychodynamique, un nombre égal de dyades a été traité par une thérapie
appelée « Guidance Interactive ». Ce traitement a été développé aux États-
Unis par McDonough [11]. Il consiste dans l’observation par la mère et le
thérapeute d’épisodes de jeux mère-enfant enregistrés en vidéo. On demande
à la mère comment elle se perçoit sur la vidéo et comment elle explique ses
motivations. Puis, le thérapeute souligne ce que la mère a fait de positif, afin
de mettre en évidence les ressources et les compétences maternelles.
Mode d’évaluation des effets thérapeutiques
Trois domaines ont été employés pour mesurer les changements :
– les symptômes ;
– les représentations maternelles ;
– les interactions.
Les symptômes. Une liste de symptômes [16] est employée pour mesurer la
fréquence, la durée et l’intensité des perturbations dans les domaines
suivants : les fonctions corporelles (telles que l’alimentation, le sommeil,
l’élimination, etc), les troubles du comportement (crises, agressions, etc),
les peurs, les problèmes de séparation. Un score « symptôme » est
quantifié.
Les représentations maternelles. On entend par là les représentations
conscientes par lesquelles les mères qualifient l’enfant, leur mari, leur
mère, elle-même, etc. Les mères répondent aux 28 questions en inscrivant
une marque sur une droite qui représente une échelle bipolaire : à droite,
le qualificatif le plus positif (par exemple : affectueux), à gauche le
qualificatif le plus négatif (par exemple : absolument pas affectueux). Les
scores sont obtenus en mesurant la distance par rapport à chaque
extrémité.
Les interactions mère-enfant. La mère et l’enfant sont enregistrés en vidéo
pendant 20 minutes, alors qu’ils interagissent en plusieurs épisodes : jeu avec
objet, jeu sans objet, enseignement d’une tâche, ignorer l’enfant, séparation,
retrouvailles. On code les interactions en remplissant une échelle de
sensibilité matérielle et suivant le Crittenden Experimental Index of Adult
Infant Relationship [8].
L’étude de ces dimensions se fait avant la thérapie, juste après la thérapie,
puis 6 et 12 mois plus tard. Le but est, évidemment, de constater si la
thérapie a amené des changements, et s’ils durent. Puis il s’agit de voir dans
quels domaines les changements ont lieu, et, finalement, s’il y a des
différences dans les changements obtenus selon les deux différentes formes
de thérapie.
Psychiatrie INTERVENTIONS PSYCHOTHÉRAPEUTIQUES BRÈVES PARENTS-ENFANT 37-196-A-10

Résultats principaux
Les effets les plus significatifs de la thérapie concernent la diminution ou la
cessation des symptômes dits « fonctionnels » (troubles du sommeil et troubles
alimentaires). Les troubles du comportement et les peurs de séparation
diminuent de façon non significative. Les interactions mère-enfant sont toutes
améliorées, particulièrement en ce qui concerne la sensibilité maternelle aux
signaux de l’enfant. Le contrôle maternel intrusif diminue et les enfants
deviennent plus coopérants, plus faciles ; leurs affects sont plus souvent
positifs. Les représentations maternelles sont modifiées positivement, mais de
manière moins significative. D’une façon générale, les mères se perçoivent
comme meilleures, plus compétentes, moins tristes. Leur estime d’elle-même
augmente. L’enfant est aussi perçu de manière plus positive.
Durée des améliorations
Vu qu’une théorie soutient qu’à la cessation d’un symptôme succède
l’avènement d’un autre, nous avons recherché quelle symptomatologie
pouvait apparaître 6 à 12 mois plus tard. Non seulement il n’y a pas eu de
symptôme de remplacement, mais les changements des interactions se sont
encore améliorés après la fin du traitement.
Globalement, on ne perçoit pas de différences entre les effets des deux
thérapies : la guidance interactive obtient des scores légèrement supérieurs
au niveau des interactions, les psychodynamiques ont plus d’effets au niveau
du relèvement de l’estime de soi des mères.
Quelques conclusions
Les thérapies conjointes mère-bébé, ou mère-père-bébé, sont le traitement de
choix dans la majorité des troubles de la petite enfance. Il est bien connu que
la plupart des troubles des enfants jeunes sont de nature interrelationnelle. La
brièveté du traitement est contre-indiquée lorsqu’il y a une pathologie lourde
(dépressive, borderline, psychotique) chez la mère, ou si l’enfant présente un
grave trouble du développement. Nous avons été étonnés de constater que,
dans un bon nombre de cas de mères en dépression post-partum, les résultats
ont affecté positivement la relation, les symptômes de l’enfant et même la
thymie de la mère [6].
Les thérapies conjointes brèves sont particulièrement efficaces dans les
troubles fonctionnels et dans ceux où l’on détecte un conflit central entre
parents et enfant.
Les effets thérapeutiques sont obtenus simultanément par une mise en
confiance de la mère concernant ses capacités, et par une modification de sa
perception préconsciente-inconsciente de son enfant.
Dans la thérapie psychodynamique, cet effet est obtenu par la réduction de la
distorsion projective que la mère attachait à sa représentation de l’enfant.
Dans la guidance interactive, l’autoscopie par vidéo interposée joue un rôle
« objectivant » de la perception de l’enfant et rassure la mère sur ses
compétences.
Catamnèse
Un certain nombre de ces cas reviennent spontanément pour d’autres
consultations lors de nouvelles difficultés. On est à chaque fois impressionné
de constater la permanence des thèmes fantasmatiques principaux des
parents. Mais une aide brève permet de réduire à nouveau l’effet pathogène
des projections et la soumission de l’enfant à cette image projetée. Parfois, ce
nouveau contact est l’occasion d’indiquer une thérapie sans limitation dans le
temps, soit pour la mère, soit pour l’enfant.
Formation
Ces interventions brèves exigent une formation particulière touchant à la fois
le développement de l’enfant et ce qu’on peut appeler les pathologies de la
parentalité. Il s’agit donc d’obtenir une formation concernant l’enfant et
l’adulte. Il est recommandable d’enseigner deux formes de thérapies
différentes dans les services s’occupant d’enfants. Nous avons fait
l’expérience que si on offre le choix de la thérapie aux parents, ils ont des
préférences assez nettes, qui corrèlent assez bien avec l’indication proposée
par les cliniciens. Par ailleurs, certaines formes de pathologies répondent
mieux à une approche interprétative, alors que d’autres réagissent mieux à la
guidance interactive.

[1] Berlin IN. Crisis intervention and short-term therapy : an ap-
proach in a child psychiatric clinic. J Am Acad Child Psy-
chiatr 1970 : 9 ; 595-607
[2] Bonamino V, Caratelli T. La psychothérapie psychanalytique
brève pour enfant. Psychiatr Enfant 1988 ; 31 : 375-412
[3] Cramer B. Interventions thérapeutiques brèves avec parents
et enfants. Psychiatr Enfant 1974 ; 17 : 53-117
[4] Cramer B. Vicissitudes de l’investissement du corps : symp-
tômes de conversion en période pubertaire. Psychiatr En-
fant 1977 ; 20 : 111-127
[5] Cramer B. Psychothérapie du nourrisson. In : Lebovici S,
Diatkine R, Soulé M eds. Traité de psychiatrie de l’enfant et
de l’adolescent. Paris : PUF, 1985
[6] Cramer B. Are post-partum depression a mother-infant rela-
tionship disorder? Infant Mental Health J 1993 ; 14 : 283-297
[7] Cramer B, Palacio-Espasa F, Dufour R et al. Trente-six en-
coprétiques en thérapie. Psychiatr Enfant 1983 ; 26 :
309-410
Références
[8] Crittenden PM. Abusing, neglecting, problematic, and ad-
equate dyads differentiating by patterns of interaction.
Merrill-Palmer Quarterly, 1981 : 201-218
[9] Debray R. Un cas de « cris paroxystiques » chez un bébé
de quatre mois traité par une psychothérapie conjointe
mère-enfant. Neuropsychiatr Enfant 1985 ; 33 : 135-137
[10] Lester EP. La psychothérapie brève chez l’enfant en période
de latence. Psychiatr Enfant 1967 ; 10 : 199-235
[11] McDonough SC. Promoting positive early parent-infant rela-
tionships through interaction guidance. Child Adolesc Psy-
chiatr Clin North Am 1995 ; 4 : 661-672
[12] Palacio-Espasa F. Diverses interventions psychothérapeuti-
ques en psychiatrie infantile. Psychotherapie 1984 ; 3 :
195-201
[13] Palacio-Espasa F. Indications et contre-indications des ap-
proches psychothérapeutiques brèves des enfants d’âge
préscolaire et de leurs parents. Étude faite à partir de
65 cas. Neuropsychiatr Enfance 1984 ; 32 : 591-609
[14] Palacio-Espasa F, Manzano J. La consultation thérapeuti-
que des très jeunes enfants et de leurs mères. Psychiatr
Enfant 1982 ; 15 : 5-25
[15] Palacio-Espasa F, Manzano J. Intra-psychic conflicts and
parent-child interactions in brief therapeutic interventions. In-
fant Mental Health J 1987 ; 8
[16] Robert-Tissot C et al. Le questionnaire « Symptom Check-
List » : évaluation des troubles psychofonctionnels de la pe-
tite enfance. In : Lebovici S, Mazet P, Visier JP eds. L’évalua-
tion des interactions précoces entre le bébé et ses
partenaires. Paris, Genève : Eshel, Médecine et Hygiène,
1989 : 179-215
[17] Robert-Tissot C et al. Outcome evaluation in brief mother-
infant psychotherapies: report on 75 cases. Infant Mental
Health J 1996 ; 17 : 97-114
[18] Van Ijzendoorn MH, Juffer F, Duyvesteyn MG et al. Breaking
the intergenerational cycle of insecure attachment: a review
of the effects of attachment-based interventions on maternal
sensitivity and infant security. J Child Psychol Psychiatry
1995 ; 36 : 225-248

page 3
Pédopsychiatrie
[37-200-B-40]

Modèles d'examen psychiatrique de l'enfant

Jacques Constant : Psychiatre des Hôpitaux, médecin-chef de l'intersecteur de Chartres

CH de Chartres, 1, rue Saint-Martin-au-Val, 28000 Chartres France
François Comiti : Psychiatre des Hôpitaux, directeur médical du CMPP de Bourges
7, place Louis-Lacombe, 18000 Bourges France

Résumé

" A la fois point de départ et point de référence de tout traitement " (Houzel [22]),
l'examen psychiatrique de l'enfant et l'entretien avec sa famille garantissent la légitimité
de toutes les pratiques qui seront proposées.

Dans sa " double dimension informative et interactive " (Mazet [29]), l'examen se déroule
" tout naturellement " et le débutant s'étonnera de la sobriété avec laquelle les maîtres
expérimentés pratiquent (Winnicott [45], Cramer [12], Diatkine [14], Chiland [9], Mises
[31]
). Cette virtuosité suppose l'intégration sous-jacente d'un grand nombre de variables
qui se complexifient du seul fait qu'il s'agit d'un enfant.

Pour rendre compte des processus qui permettent ce savoir-faire nous décrirons le travail
spécifique du pédopsychiatre après avoir énoncé des préalables méthodologiques. Nous
présenterons un modèle de description générale selon une chronologie pratique : avant la
consultation, avec les parents, avec l'enfant, la synthèse. La rigidité de cette présentation
contraste avec la souplesse nécessaire à l'exercice quotidien où le praticien se laissera
guider par la singularité de chaque cas. Quelles que soient les techniques choisies pour
recueillir l'information et même lorsqu'elles utilisent des outils standardisés, tout examen
d'enfant par un pédopsychiatre est d'abord une relation qui peut accéder à une dimension
thérapeutique (Winnicott [45]).

Nous passerons en revue d'autres modèles selon l'âge, selon les modalités d'exercice, et
selon certaines pratiques spécifiques.

© 1993 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.

Haut de page
 PRÉ ALABLES MÉ THODOLOGIQUES

Particularités imposées par l'examen d'un enfant

Demande d'examen

Elle ne provient jamais de l'enfant lui-même. Personne mineure, dépendante dans ses
dimensions bio-psycho-sociales, l'enfant est amené par ses parents à la consultation. Cette
évidence condamne les pédopsychiatres à décliner une éternelle interrogation : qui
demande quoi à qui et pour quoi ? (Dolto [15], Hayez [21], Ody [32], Perrin [35]).

Un travail d'articulation entre les éléments venant des parents (les motifs de consultation)
et ceux recueillis directement auprès de l'enfant (la sémiologie psychiatrique) est donc
indispensable (Widlocher [43]) ; l'écart entre l'enfant décrit par les parents et l'enfant
observé par le psychiatre pèsera dans les orientations thérapeutiques, irréalisables sans
mandat de soins délivrés au médecin par la famille (Constant [11]).

L'enfance s'inscrit dans une évolution

Evidence du développement

Il complique toutes les opérations qu'effectue le pédopsychiatre ! Isoler un élément

sémiologique ne suffit pas. Il faut lui donner une double signification synchronique et
diachronique. La dialectique entre normal et pathologique se double de la nécessité
d'apprécier la valeur de la conduite repérée dans une perspective prédictive autant que
dans une dimension structurelle (Robins [36]). Cette inscription de l'enfance dans un
processus d'épigenèse que Marcelli [1] définit comme " une construction dépendant à la
fois du programme génétique et des matériaux et informations mis à la disposition par
l'environnement " oblige à la vigilance sur l'axe étiologique où des simplifications hâtives
peuvent vite faire confondre causes et conséquences.

Référence à une théorie du développement

C'est un outil méthodologique indispensable car les signes recueillis prennent leur valeur
en fonction de l'âge du sujet. Ce truisme (une conduite énurétique à 2, 8 et 12 ans n'a pas
même signification) introduit un débat compliqué. Il n'existe pas de théorie synthétique
rendant compte de tous les aspects du développement (Ajuriaguerra et Marcelli [1]).
Savoir sur quel modèle on fonctionne, en percevoir l'intérêt et les limites selon les cas,
sont donc des conditions méthodologiques à énoncer... même si, en pratique, on sera
amené à juxtaposer des éléments du tableau clinique éclairés par des conceptions non
congruentes.

Souffrance psychiatrique de l'enfant : des formes variées

Certes, il est possible d'être invité par l'enfant dans son jardin secret, et de l'entendre
évoquer ses émotions et ses conflits. Mais, le plus souvent, le pédopsychiatre devra
interpréter des conduites qui, à ses yeux, expriment des difficultés intrapsychiques et
intersubjectives (Skurnik [39]). Les manifestations dans le registre du corps, dans
l'utilisation des fonctions, dans le comportement, peuvent traduire une souffrance
psychiatrique chez l'enfant. Mais, devant, par exemple, les oppositions et désobéissances
de tous ordres, il faudra faire la part entre le désarroi personnel de l'enfant et celui de ses
parents, disqualifiés et culpabilisés. On n'oubliera pas pour autant que la souffrance
mentale des adultes, ou plus simplement leur mode d'organisation personnelle, peuvent
aussi se traduire par des troubles chez l'enfant (Arveiller [3]).
Référence à une conception de la pathologie infantile

Elle est indispensable pour recueillir la sémiologie. Comme dans toute élaboration
médicale, le travail consiste à coder des phénomènes repérés selon leur signification par
rapport à un corpus de savoir. En pédopsychiatrie, ce corpus n'est pas consensuel et les
oppositions entre les écoles se traduisent, entre autres, par l'existence de plusieurs
systèmes de classifications.

Divers modèles conceptuels orientent le regard du clinicien. En étudiant ce lien entre la

clinique et l'épistémologie, Marcelli et Ferrari [27] proposent cinq types de références : le
modèle sémiologique descriptif, le modèle lésionnel, le modèle onto- ou épigénétique, le
modèle environnemental, le modèle structurel.

En l'état actuel de notre discipline, ces auteurs constatent que " confrontés à un enfant
dans sa singularité, le clinicien utilise de façon préférentielle le ou les modèles qui lui
paraissent le plus pertinent pour sa compréhension ". Il en est de même pour le choix des
classifications qui seront, de préférence, multiaxiales et distingueront : l'axe
symptomatique descriptif, l'axe étiologique, l'axe pronostique, et, si possible, l'axe
psychodynamique (Pelsser [34]).

L'enfant s'inscrit dans une éducation

Ses parents doivent lui transmettre un système de valeurs et considèrent " l'intérêt
de l'enfant " selon des configurations culturelles et idéologiques variées. Le
conforme ou le déviant y servent de repères autant que le normal ou le
pathologique. A l'opposé, l'éthique médicale oblige le pédopsychiatre à ne pas
porter de jugement moral au cours de l'examen. Cette difficulté impose l'abandon
de toute attitude de savoir dogmatique et oblige le prescripteur à devenir
négociateur. A l'extrême, le devoir d'ingérence vient s'opposer au respect de la
singularité dans les cas où la souffrance psychiatrique de l'enfant est niée par son
entourage (Pariset [33]).
Pour se repérer dans cette complexité, chaque praticien devrait tendre à expliciter
ses points de vue référentiels en sociologie, anthropologie, éducation, politique...
En pratique, on apprendra à reconnaître ses propres limites de tolérance, on
s'habituera à repérer, dans le discours des familles, des travailleurs sociaux, des
enseignants, la place attribuée à l'enfant et au psychiatre. La démarche
pédopsychiatrique doit s'enrichir aussi de la connaissance du monde de l'enfance,
de ses rites, ses usages, ses modes.

Conditions imposées par l'examen psychiatrique

Conditions techniques

Dans les descriptions de la plupart des auteurs français, les modalités du recueil de
l'information sont influencées par l'expérience des cures psychanalytiques (Marcelli [1],
Mazet [28], Houzel [22], Chiland [9]). La technique d'écoute repère, dans le discours
spontané, des signes auxquels les examinateurs prêtent une signification
psychodynamique. La disponibilité du pédopsychiatre au climat affectif de l'examen forme
le noyau de cette technique et donne à chaque rencontre un aspect singulier.

Ce modèle se distingue toutefois radicalement des situations psychothérapiques. La

souplesse relationnelle de l'examinateur n'est pas neutralité. Son intention investigatrice
structure la rencontre. Cette attitude rejoint la tradition médicale en s'adaptant à la
singularité de sa recherche : l'enfant en difficulté psychiatrique. Le praticien cherche
autant à mesurer ses niveaux de performance dans le domaine du développement et de
l'apprentissage qu'à situer ses intérêts et son organisation mentale. Le clinicien apprécie la
sémiologie pédopsychiatrique et pose des hypothèses sur les mécanismes mis en jeu
lorsque l'enfant est sollicité dans ce cadre relationnel imposé (Constant, Comiti, Amour
[10]
).
Cette technique exclut la quête systématique du détail qui risque de faire perdre l'essentiel
d'une démarche où ne pas trop apprendre permet parfois de mieux comprendre. Elle
n'interdit pas au médecin de focaliser son attention sur un secteur du fonctionnement
psychique, comme s'il examinait à la loupe le détail d'une fresque.

Le matériel ainsi recueilli répond au besoin de la clinique quotidienne. Cependant, il peut

être nécessaire de définir des cibles symptomatiques - pour l'expérimentation
pharmacologique, par exemple - (Lachal [23]) ou de limiter l'investigation clinique à un
domaine de recherche particulier : autisme, dépression etc. Il faut alors une plus grande
rigueur formelle dans l'examen et surtout dans la présentation de ses résultats,
éventuellement sous forme de dossier informatisé. Pour répondre à ces critères, se
développent depuis une vingtaine d'années des techniques d'entretien semi-structurées
qui utilisent des listes de symptômes (check-list) ainsi que des entretiens structurés avec
inventaires et questionnaires. Un chapitre de cet ouvrage sera consacré à ces échelles
d'appréciation évaluatives (" rating-scales "). On trouvera des mises au point récentes en
anglais (Angold, 1984 [2]) et en français (Barthélémy, Lelord, 1991 [7]).

L'usage de grilles symptomatiques ne dispense pas le clinicien d'un travail spécifique

pendant la consultation. Les auteurs français s'accordent sur la place de ces instruments "
qui ne font, en fait, que compléter l'examen clinique et ne peuvent en aucun cas se
substituer à lui " (Barthélémy [6]).

Conditions matérielles

On disposera d'abord du temps nécessaire pour rencontrer la famille avec l'enfant et

rédiger le dossier (une à deux heures pour un premier entretien) ainsi que d'un espace
accueillant, différent du cabinet médical traditionnel. La table d'examen physique semble
de moins en moins utilisée (Beauchesne, Gibello [8]). Quelques jouets (des petites
voitures, une dînette, des poupées, des figurines voire des marionnettes), des livres pour
enfants, du papier pour dessiner, éventuellement un tableau pour " jouer à la maîtresse ",
des crayons de couleur ou des feutres, résument les accessoires.

Certains auteurs organisent une pièce d'observation, surtout pour les jeunes enfants, qu'ils
regardent ainsi à travers une glace sans tain ou qu'ils enregistrent au magnétoscope. On
peut également demander aux parents d'apporter des films de famille.

Conditions relationnelles

Nécessité de s'inscrire dans le phénomène observé

Comme dans toute science, l'observateur est dans la nécessité de s'inscrire lui-même dans
le phénomène observé. Hayez se compare ainsi " à un bon photographe avec cette
complexité supplémentaire que je dois aussi essayer de comprendre, où je suis, moi, sur
les photos " [21].

Concrètement, il faudra se laisser aller sans perdre de vue ses intentions investigatrices ;
écouter sans être neutre, être capable de percevoir ses propres attitudes et contre-
attitudes. On attachera de l'importance aux échanges infraverbaux (souvent mieux
observés a posteriori en vidéo). Peu à peu, l'examinateur apprendra à utiliser sa propre
personnalité comme un des instruments les plus fiables pour mesurer les situations
émotionnelles et affectives.

Relation avec les parents

Elle permet le recueil d'une partie des informations. Dans le modèle descriptif, les parents
sont considérés comme des co-observateurs avec le médecin. Dans les modèles
d'entretien systématique, les parents sont écoutés comme des éléments interactifs en jeu
dans le système familial. Dans le modèle psychodynamique, c'est plutôt le discours tenu
par les parents sur l'enfant qui va constituer un des objets de la recherche clinique.
Dans tous les cas, cela suppose de la part de l'examinateur une sorte d'écoute
polyphonique qui garde simultanément présente à l'esprit le fil de chacun des motifs qui
s'entrecroisent et le tableau d'ensemble qui se constitue à mesure.

Relation avec l'enfant

En entrant en contact avec l'enfant, en s'introduisant peu à peu dans les activités qu'il
entreprend dans le bureau, le pédopsychiatre va rechercher les données qu'il estimera
significatives selon le modèle référentiel qui guide son regard. La position de l'ethnologue
enquêtant sur le monde de l'enfance illustre cette situation commune à tous les praticiens.
Il s'agit de savoir comment cet enfant voit le monde où il vit, comment il fonctionne
psychiquement, de s'interroger sur les moyens dont il dispose et sur les procédures qu'il
emploie pour interagir avec son environnement.

Cet objectif d'investigation ne fait pas oublier au médecin-psychiatre les effets

mobilisateurs de l'examen sur le psychisme de l'enfant. En pratique habituelle, la
dimension potentiellement thérapeutique de cette situation peut représenter le premier
temps du traitement et prendre la priorité par rapport à l'investigation dans le travail du
pédopsychiatre.

Haut de page

PREMIER EXAMEN D'UN ENFANT SCOLARISÉ EN É COLE

PRIMAIRE

Modèle de description générale

Nous choisissons une situation courante : une mère vient seule présenter son enfant à un
pédopsychiatre. La consultation peut avoir lieu dans un cabinet d'exercice libéral, dans un
CMPP, dans un secteur public de psychiatrie infanto-juvénile.

L'âge choisi pour ce modèle de description correspond à une réalité statistique : sur les
230 000 enfants consultant en 1988 dans le secteur public (exploitation des rapports
annuels, DGS de juin 1991) on constate " une sur-représentation des enfants âgés de 5 à
9 ans (45 % des enfants suivis alors qu'en population générale, cette tranche d'âge
représente 23 % des 0-19 ans) ".

Ces données ne permettent toutefois pas de préjuger de la morbidité selon l'âge : " Il est
maintenant bien établi que les enfants vus dans les centres de consultations
pédopsychiatriques ne sont pas représentatifs des enfants ayant des difficultés
psychologiques dans la population " (Fombonne [18]).

Premier temps : avant la consultation

Décision de consulter

Elle fait suite à une mobilisation psychologique des ressources de la famille qui recherche
d'abord ses propres solutions, et qui ne consulte qu'en " désespoir de cause éducative "
(Constant, Comiti, Amour [10]). Dans le discours des parents, on saura repérer la petite
anecdote qui restitue, à ce temps du conseil ou de la pression, sa signification dans la
dynamique familiale. Winnicott [45] remarque la fréquence avec laquelle les enfants qui
venaient le consulter rêvaient de lui la veille du premier examen, preuve, pour cet auteur,
du travail élaboratif inconscient à l'oeuvre dans leur rencontre.
Origines de la consultation

Elles dépendent de la renommée du praticien et de l'implantation des services.

En 1989, Dazord [13] étudiant 366 enfants venus pour la première fois en consultation
note que 43 % des enfants sont adressés par l'école, 26 % par les familles, 19 % par les
médecins.

En 1991, sur 3 901 enfants, une enquête de l'INSERM (Thévenot, Quemada [42]) confirme
cette répartition : milieu scolaire 41 %, famille et proches 20 %, médecins libéraux 18 %,
services médico-sociaux 16 %, institutions et services administratifs 5 %.

Sémiologie de la réception

Elle peut être décrite à partir des modalités de prises de rendez-vous : au téléphone, la
qualité d'écoute des secrétaires permet déjà d'intégrer des informations utilisables dans
l'évaluation diagnostique. Dans la salle d'attente où l'on ira chercher l'enfant, on
remarquera des détails comme l'avance ou le retard sur l'heure du rendez-vous, être sur
les genoux de la mère ou assis à l'opposé, la présence plus ou moins bruyante de la
fratrie, des attitudes éducatives que les parents - se sachant observés - se croiront obligés
de prendre.

Deuxième temps : le psychiatre avec les parents

Motifs de consultation

Dans les études déjà citées (Dazord [13], Thévenot et Quemada [42]) les auteurs
retrouvent respectivement 48 % et 43 % de problèmes concernant l'enfant à l'école, 20 %
et 14 % de problèmes concernant l'enfant dans sa famille pour seulement 12 % de
demandes spécifiées de soins et 15 % de demandes d'avis spécialisés.

Dans les modèles psychodynamiques, les auteurs soulignent que les motifs de consultation
sont dans le registre parental, et ne peuvent être considérés comme exactement
superposables aux symptômes dont souffre l'enfant. L'énoncé de ces motifs peut
représenter les difficultés des parents autant que celles de l'enfant, et témoigner de la
qualité de leurs relations. Une inquiétude maternelle, par exemple, peut traduire la gravité
réelle d'un trouble chez l'enfant, mais cette inquiétude peut avoir aussi participé à la
constitution du tableau clinique.

Présence de l'enfant à l'entretien

Elle est diversement appréciée. S'entretenir préalablement seul avec le médecin permet
aux parents de s'exprimer plus librement. Au contraire, faire participer l'enfant l'associe
plus encore à la démarche centrée sur lui, et permet d'observer les interactions familiales.
Lui demander de quitter la pièce quand les motifs d'examen ont été exposés devant lui est
une modalité moyenne possible. D'autres conseillent plusieurs premiers entretiens (Houzel
[22]
) en séparant les rendez-vous des parents et de l'enfant. Les premiers instants sont
consacrés par le psychiatre à décliner son identité et à expliquer brièvement le
déroulement de la consultation. Cette présentation montre au jeune patient la
considération qu'on lui accorde et constitue une première réassurance. Les modalités de
séparation, pour que l'enfant reste seul avec l'examinateur, sont à considérer : certaines
mères manifestent leur désarroi, d'autres démontrent leur capacité d'ajustement en
favorisant la transition. Enfin, la tenue vestimentaire de l'enfant revêt souvent des
particularités éclairantes.
Premières formulations

A l'entrée dans le bureau, parfois la première phrase prononcée peut annoncer toute la
problématique. Ce moment rappelle les règles de la symphonie classique où le premier
mouvement se doit d'introduire tous les thèmes qui seront ensuite développés dans
l'oeuvre. Toutes les variations existent... depuis les mères cultivées, lectrices d'ouvrages
psychologisants, jusqu'aux mères muettes, tendant sans un mot la lettre du médecin
généraliste ou de l'institutrice qui les a poussées à consulter.

Recueil des éléments concernant l'enfant

Recherche synchronique : vers un portrait actuel de l'enfant

Le portrait de l'enfant dans le giron maternel. L'examinateur peut structurer

l'entretien en faisant préciser le déroulement d'une journée. On suivra ainsi
l'intimité familiale dans la chambre, la cuisine, la table, aux toilettes, au lever, au
coucher. Par ce biais, on abordera l'état des grandes fonctions (sommeil,
alimentation, défécation, motricité) ; les symptômes qui s'y réfèrent (inappétence,
rites du coucher, phobies de situation, maladresse) ; le style habituel de l'enfant,
ses modalités interactionnelles de base, sa position dans la progression vers
l'indépendance (Constant, Comiti, Amour [10]).
Le portrait de l'enfant dans la maison, par sa richesse ou sa pauvreté, témoigne de
l'intérêt qu'on lui porte. Ses relations avec les autres membres de la fratrie ou de
la famille, ses manières de table (si souvent source de conflits, ainsi que la façon
dont se passent les devoirs et les leçons), son attitude chez sa nourrice, ses jeux
habituels, ses émissions préférées de télévision, les activités qu'il partage avec ses
parents, sont quelques-uns des points utiles à faire préciser.
Le portrait de l'enfant au dehors est l'occasion de s'intéresser à l'école, mais aussi
aux activités culturelles et sportives (clubs, centres aérés), ainsi qu'aux
séparations plus longues (classes de neige, colonies de vacances, hospitalisations).
A travers ces cercles de familles, le psychiatre reconstitue un tableau, non
seulement de l'enfant, mais aussi de la relation mère-enfant. Les dimensions
éventuellement psychiatriques du tableau clinique s'esquissent dès ce moment.

Recherche diachronique : vers les antécédents de l'enfant

C'est la partie la plus classiquement médicale de l'entretien. Certaines mères dévident

elles-mêmes les repères usuels du développement et évoquent les événements de
l'histoire pathologique éventuelle de leur enfant.

Ce temps de l'entretien peut se structurer en s'appuyant sur le carnet de santé pour suivre
les antécédents pré- et périnataux, les diverses affections somatiques et leur gravité, la
croissance générale, le développement posturomoteur, les acquisitions fonctionnelles et la
maturation des diverses fonctions neurophysiologiques.

Le pédopsychiatre, par des questions ouvertes, qui éviteront d'être inductrices et de fixer
l'attention maternelle en raison du risque iatrogène, accordera toute leur valeur aux
acquisitions précoces ou dysharmonieuses. On explorera ainsi l'évolution de chaque
secteur du développement : maturation psychomotrice, du langage, intellectuelle et
cognitive, émotionnelle et affective, sociale. L'écoute saura rester psychiatrique en
repérant les associations du discours maternel qui peuvent servir de guide, aussi sûrement
qu'un questionnaire, pour replacer les repères évolutifs de l'enfant dans le contexte des
particularités de chaque famille : précocité comparée à celle d'un frère, signification du
rang dans la fratrie, retentissement d'une maladie pédiatrique dans le système familial,
résonance des avatars scolaires, séparation d'avec un parent, etc. L'importance concrète
des antécédents se double de la valeur fantasmatique que leur attribue chaque famille.

Recueil des éléments concernant les parents

Sauf cas de pathologie mentale manifeste, il importe de rappeler que l'entretien avec les
adultes n'est pas un examen psychiatrique de ceux-ci. C'est en leur qualité de parents que
le psychiatre les écoute. Les modèles psychodynamiques ont bien montré toute l'ambiguïté
de cette situation (Drossart [17]).

L'exploration des antécédents familiaux permet parfois de s'orienter vers des affections à
caractère génétique, pour lesquelles on trace un génogramme devant les parents
(MacGoldriek [26]). Ce procédé autorise, de toute façon, des digressions sur la place de
l'enfant dans sa famille. Des événements pertinents dans l'histoire des parents, voire des
grands-parents, se répètent parfois chez l'enfant dans une véritable transmission
intergénérationnelle.

Exploration de l'histoire de la relation parents-enfant

Elle permet de mieux comprendre la façon dont le père et la mère conçoivent cet enfant
particulier ; de relativiser la valeur des symptômes qu'en conséquence ils privilégient ou
occultent ; de prévoir le sens que les traitements prendront, pour eux, avec les
conséquences que l'on devine sur le suivi thérapeutique. Quelques points nodaux
émergent de cette histoire, souvent spontanément : souvenirs de la grossesse, vécu de
l'accouchement, prédictions de la sage-femme, jugement des grands-parents, modes de
garde de l'enfant... La place de l'autre parent dans cette histoire est riche d'enseignement.

Troisième temps : le temps avec l'enfant

La plupart des auteurs (Diatkine [14], Houzel et Mazet [28], Lang [25]) conseillent aux
pédopsychiatres de se laisser guider par le plaisir pris par l'enfant à manier le matériel
existant, à explorer l'espace de la pièce. Les éléments surgissent dans le désordre et tout
l'art de l'examinateur consiste à s'adapter. L'autorité tranquille du praticien constitue une
limite aux inquiétudes de la plupart des enfants qui s'absorbent, sans faire plus de façon,
dans un dessin ou un jeu.

La place de l'examen somatique, centrale chez les premiers pédopsychiatres, tend

aujourd'hui à décroître avec le développement de la médecine préventive et de la
pédiatrie. Certains pratiquent encore systématiquement une exploration somatique.
D'autres préfèrent orienter, au moindre doute, l'enfant vers un pédiatre. De toute façon, le
pédopsychiatre est d'abord un médecin : il veillera à rechercher le poids des facteurs
somatiques et en particulier les déficits sensoriels partiels qui ont pu demeurer inaperçus
jusque-là.

Cinq verbes à l'infinitif : parler, dessiner, jouer, bouger, apprendre, représentent les
formes d'expressions et d'actions enfantines qui servent de médiations à la rencontre
pédopsychiatrique (Constant, Comiti, Amour [10]). Toutes les nuances de la
communication pourront s'épanouir à travers les interactions que ces médiations
permettront. Selon la singularité de chaque cas, on insistera sur les modalités de contact
ou d'expression, on oscillera entre la compréhension et l'exploration, on se focalisera sur
une seule médiation. Il faudra savoir prendre son temps, ne pas chercher à séduire
l'enfant ni à faire effraction dans son fonctionnement psychique, s'efforcer de le mettre en
possession de tous ses moyens.

Parler

La vérité sort de la bouche des enfants

Encore faut-il ne pas interrompre, par des questions intempestives, le discours enfantin. Le
pédopsychiatre adopte une formulation correspondant au niveau de compréhension de son
interlocuteur. L'enfant invite l'adulte jusque dans son jardin intérieur ; il évoque ses
rêveries diurnes, relate ses rêves nocturnes, exprime ses peurs secrètes. L'attention que
lui porte l'adulte l'incite à profiter de l'occasion.
 Qualité du langage

Dans sa progressive acquisition, elle peut être étudiée pour elle-même. Le langage est-il le
problème, l'un des problèmes, la conséquence ou le masque d'un autre problème ? En tant
qu'instrument fonctionnel, il pourra faire l'objet d'une évaluation structurée : audition et
organes phonatoires, niveau gnosopraxique et phonologique (étudiant les sons en tant
qu'unités significatives élémentaires), niveau linguistique (avec le vocabulaire, la syntaxe,
la grammaire, le récit). Une telle étude, que l'on demandera à l'orthophoniste, portera non
seulement sur l'expression mais aussi sur la compréhension, souvent surestimée, et
s'intéressera au langage écrit. En pratique, les troubles majeurs seront largement cernés
au cours de l'examen médical : bégaiement, simples troubles d'articulation, retard de
parole, retard de langage plus sévère, et, à l'extrême, dysphasie.

Dans ses rapports avec l'intelligence et l'affectivité, l'utilisation et l'investissement du

langage par le sujet orientent parfois déjà vers le diagnostic psychiatrique : propos
indigents témoignant d'une déficience intellectuelle, loquacité attirant l'attention vers une
hypomanie défensive, mutisme ayant valeur d'évitement relationnel, etc. L'écoute
psychiatrique saura, par ailleurs, donner toute sa valeur à un silence au milieu d'une
phrase, à une réorientation inopinée des dires, à un désaccord entre l'expression et le
contenu du discours, à des contradictions dans les propos ou à une formulation régressive
en cours d'entretien.

Dessiner

Activité spontanée, le dessin est généralement accepté sans difficulté entre 4 et 10 ans.
C'est un document souvent évocateur que l'on peut joindre au dossier et comparer aux
productions antérieures.

Laisser dessiner

On laisse dessiner en suivant attentivement l'élaboration. On prêtera attention à la

posture, à la façon de tenir le crayon, au plaisir manifesté par l'enfant, aux commentaires
verbaux. On peut aussi intervenir de façon plus active, demander la signification des
détails de l'oeuvre. De façon ludique, on remarque certains oublis en ménageant le petit
artiste. Le dessin peut être spontané, suggéré ou imposé : un bonhomme, une maison,
une famille. Il ne s'agit pas tant d'un dessin que d'un enfant en train de dessiner, dont se
dégage une impression générale qui s'approfondit et se diversifie au cours de la réalisation
de l'oeuvre. Toute sa personnalité y est engagée, au point que dans l'opinion publique il
n'est pas rare de se représenter tout l'examen psychiatrique de l'enfant comme contenu
dans la seule épreuve du dessin.

Richesse de cette médiation

Elle a fait l'objet de nombreux travaux. Le développement génétique a été étudié par
Luquet et plus récemment par Lurcat et Wallon (évolution graphique du dessin d'enfant à
partir du thème de l'animal). Widlocher [44] considère le dessin comme un système
particulier de signes et y retrouve une valeur expressive (chaque détail portant la marque
de la vie émotionnelle de l'enfant) ; une valeur projective générale (comparable à celle
attribuée aux tests) ; une valeur narrative (s'appuyant sur les objets figurés et les scènes
qu'il représente) ; une dimension inconsciente, au sens psychanalytique.

Médiation par le dessin

Elle permet alors de repérer :

des troubles neuro- ou psychomoteurs, soupçonnés sur une maladresse graphique,

un tremblement, des difficultés spatiales dans l'espace de la feuille ;
 des troubles cognitivo-intellectuels se manifestant par la pauvreté évocatrice de la
facture et des thèmes que l'on pourra mesurer par des épreuves standardisées :
bonhomme de Goudenough, dame de Fay, etc. ;
des troubles relationnels et de la personnalité que l'on pourra percevoir en
observant comment l'enfant utilise le dessin dans la relation (pour l'éviter ou pour
se rapprocher), son plaisir à dessiner, la verbalisation d'accompagnement, la
facture formelle où se manifestent souvent de façon lisible les symptômes et
parfois même les mécanismes psychopathologiques, leur enchaînement ainsi que
la symbolique des représentations. Winnicott [45], à partir d'échanges de gribouillis
(technique du " squiggle "), orientait ainsi le dessin vers une activité
psychothérapique.

Jouer

Le jeu : une des affaires les plus sérieuses du monde de l'enfance

Outre le matériel (figurines bien identifiables, de valeurs affectives variées, clôtures,

poupées, dînettes), le pédopsychiatre comprendra le jeu d'autant plus aisément qu'il se
tiendra informé des modes enfantines : dessins animés, films à succès, héros du jour...,
toutes formes servant de support aux activités ludiques.

A travers son intérêt pour le matériel, son maniement, sa capacité à raconter les histoires,
il devient possible, avec l'expérience, de se faire une opinion sur les capacités
intellectuelles et fonctionnelles de l'enfant, sur le stade de développement où il se trouve,
sur son état émotionnel et même - en se méfiant des interprétations trop simplistes - sur
les lignes d'organisation de sa personnalité, les points conflictuels qu'il met, en général, en
scène, de façon assez transparente.

Le jeu : un moyen d'investigation

Il permet d'explorer la sphère relationnelle et même la structure de la personnalité. Le

choix des données pertinentes est lié aux options théoriques de l'examinateur. Dans le
domaine psychodynamique, la sémiologie du jeu permet de cerner la nature de l'angoisse,
les processus de défense, les capacités symboliques, les fixations et régressions, les
caractéristiques de l'agressivité. On notera ainsi le plaisir global à jouer (menacé lors des
inhibitions), les modalités de début (l'enfant peut sortir chaque figurine au hasard, les
choisir une à une, les renverser en vrac, les ordonner ou les dénommer à mesure), les
capacités à organiser le jeu. On observera les thèmes, leur nature, leur enchaînement, leur
bizarreries éventuelles, le monde de relation entre les figurines (indistinction, appareillage
par deux, rapports plus complexes), le mode d'organisation et le déroulement de l'action
dramatique. Plutôt riche ou pauvre, répétitif ou inventif, parfois cru et incohérent, le style
du jeu rappellera le style de la personnalité : évitement phobique, ordonnancement
obsessionnel, etc. On notera le contexte thymique avec ses variations (anxiété, détente,
excitation, tristesse, dévitalisation), la place conférée à l'examinateur (convié à jouer,
ignoré ou mis à distance, recherché pour soutenir le fonctionnement ludique de l'enfant
lui-même). Certains auteurs s'appuient sur des techniques plus précises : psychodrame
d'évaluation, jeux de rôle parfois dévolu à des marionnettes.

D'autres éléments de la personnalité se laissent appréhender à travers le jeu : la

psychomotricité (stabilité, préférence manuelle, qualité de la motricité fine, coordination,
dystonie, mouvements anormaux), la sphère intellectuelle qui donne sa physionomie à
toute l'activité ludique : attention ou dispersion, richesse des connaissances se manifestant
dans des séquences, ou au contraire morne alignement répétitif de figurines.

Bouger

Développement de la posture et de la motricité

selon des points de vue complémentaires pour apprécier, compte tenu de l'état des
structures anatomiques de base et de leur organisation : la qualité et l'adéquation de
l'action à son but (départ et déroulement du geste, ajustement à sa finalité, etc.) ; la
dimension relationnelle du corps (posture, mimique, manière d'être) engagé dans cette
action, puisque celle-ci se déroule précisément dans une relation à l'autre, sous le regard
de l'examinateur.

Les parents

Ils font pratiquement souvent état de troubles psychomoteurs chez leur enfant :
instabilité, inhibition, maladresse, voire rythmies motrices comme les balancements,
succion du pouce, etc. Leur description est nuancée et enrichie par ce que l'on apprend de
la place conférée aux mouvements de l'enfant dans sa famille : espace qui lui est alloué
dans la maison pour s'ébattre, tolérance à ses mouvements spontanés et à son libre
exercice moteur, incitation à des activités sportives, conduites éducatives restrictives et
contraignantes pour des raisons diverses (goût excessif de l'ordre, crainte phobique d'un
accident). Des regards interdicteurs ou des injonctions superflues d'immobilité peuvent
orienter le médecin au cours de la consultation.

Observation du comportement spontané de l'enfant en examen

Elle fournit déjà une riche moisson sur le plan sémiologique et permet de demander si
besoin un bilan psychomoteur spécialisé. Peuvent être aussi évocatrices : une maladresse
à la manipulation des figurines, une attitude guindée qui persiste après les premiers
moments, une instabilité qui fait effraction malgré les efforts pour se contenir, ou une
difficulté graphique dans l'espace de la feuille.

Certains troubles renvoient d'emblée à une pathologie psychiatrique (stéréotypie motrice

d'une psychose, ou symptôme d'une conversion hystérique), ou à une pathologie
organique nécessitant un bilan neurologique pratiqué par un spécialiste.

Examen psychomoteur

Demandé à un psychorééducateur, il étudiera le comportement moteur général, la

motricité fine et la qualité du geste, le tonus de fond et d'action, les différents aspects de
la latéralisation, le schéma corporel, l'organisation dans le temps et dans l'espace. Au
terme du bilan spécialisé, des troubles psychomoteurs variés et de divers niveaux sont
ainsi mis en évidence : maladresses, dysgraphies, paratonies, syncinésies, latéralités
pathologiques, troubles du schéma corporel, troubles de l'organisation temporo-spatiale,
instabilités, troubles de l'initiative motrice, etc. On cherchera leur groupement éventuel
dans des tableaux individualisés (" retards psychomoteurs ", dyspraxies, etc.) ou leur
association avec des troubles d'un autre registre (retard de langage, par exemple).

A signaler les échelles de Conners (CTRS, CPRS) où enseignants et parents sont invités à
évaluer, selon leur intensité, l'évolution des troubles moteurs et de l'attention pour suivre
les effets des thérapeutiques prescrites à l'enfant hyperkinétique.

Apprendre

Résultats et adaptation à l'école

Recherchés dans l'entretien avec les parents, ils permettent de se faire une idée des
valeurs culturelles et des aspirations de la famille. L'examen des cahiers, si souvent
apportés, gagne à être fait en présence de l'écolier. Encore faut-il connaître les principaux
repères des programmes d'enseignement.
Proposer à l'enfant une courte tâche scolaire

Une petite dictée de quelques phrases, quelques problèmes simples, donnent des
indications qui dépassent l'évaluation des apprentissages. On pourra demander un bilan
spécialisé : épreuve psychométrique standardisée, bilan psychopédagogique classique,
bilans cognitifs.

Examen clinique

Il permet d'avoir une première idée des capacités du sujet et de sa position face aux
apprentissages. On portera, pour cela, le regard sur la curiosité générale de l'enfant, son
plaisir à apprendre, le maniement des symboles et des codes, la maturité et la cohérence
logique du déroulement de sa pensée, la façon dont il s'évalue et dont il perçoit les
exigences de ses parents ainsi que leurs réactions à ses résultats. L'examen cherchera
aussi à évaluer son opinion sur la cause de ses difficultés scolaires, sa demande d'aide ou
sa résignation voire sa si fréquente opposition, souvent étayée par des jugements
expéditifs portés par lui sur l'enseignant ou sur ses dispositions à son égard.

En complément, certains auteurs sollicitent la participation directe des enseignants en leur

demandant de remplir des échelles d'évaluation, plus ciblées que les classiques bilans
scolaires ou les lettres que les parents ont parfois demandées au maître d'école. A cette
fin, peuvent être utilisées des traductions françaises de l'échelle " Devereux Elementary
School Behavior Rating Scale " (Spivack-Swift, 1983) et de la grille d'analyse du
comportement (Gac, Hontared 1976).

Quatrième temps. Temps de la synthèse : vers les options thérapeutiques

Fin de la consultation

C'est un moment délicat : la mère revient dans le bureau, s'inquiète autant que son enfant
de l'opinion du " docteur ", demande avis et conseils. C'est le " médecin " qui répond,
évitant tout jugement, orientant la consultation vers un processus de soin, négociant une
alliance thérapeutique plutôt que prescrivant une conduite à tenir. Les réponses que le
praticien peut envisager dépendent des équipements dont il dispose. En pratique de
pédopsychiatrie généraliste, tout l'art consiste à terminer par une ouverture permettant le
choix d'une thérapeutique appropriée et acceptée. Selon les cas, on considérera que la
consultation a été thérapeutique en elle-même, on adressera pour éclairage
complémentaire à des collaborateurs, on proposera de se revoir pour de " nouveaux
premiers entretiens ", on attendra une réunion de synthèse pour décider d'une prise en
charge.

Opérations mentales du pédopsychiatre

A ce moment, elles peuvent prendre l'aspect hypothético-déductif d'un arbre de décision.

Mais la rationalisation risque de faire rater l'essentiel. En fait, tout au long de l'examen, le
praticien a déjà opéré des regroupements et des sélections. Tatossian parle de " modèle
perceptif " pour définir cette activité clinique qui " naît par une perception vivante et
efficace, dynamique et même dialectique..dans et avec les symptômes plutôt que par et
après les symptômes " [40]. Même s'il faut se garder du risque d'un diagnostic trop
grossier (qui ne serait peut-être que la preuve de la contre-attitude du clinicien), ce qu'a
ressenti le psychiatre au cours de la consultation prend ici une valeur scientifique. " Dans
notre domaine, contrairement aux sciences objectivantes, ce qui est le plus objectif
consiste d'abord à rendre intelligible la subjectivité " (API [4]). L'effort intellectuel de
synthèse n'en reste pas moins indispensable pour ne pas confondre l'activité clinique avec
une rencontre phénoménologique, et réduire l'observation psychiatrique à une
sténographie journalistique. Ce travail d'élaboration sera rarement possible en présence de
la famille. C'est après, à distance du climat émotionnel de la consultation, que le
pédopsychiatre rédigera le dossier écrit.
Synthétiser au niveau de l'enfant

Les éléments recueillis doivent maintenant devenir des informations utilisables. Le modèle
de référence choisi par le praticien oriente autant cette synthèse que la réalité du tableau
clinique et du contexte de l'exercice.

Dans les modèles descriptifs et lésionnels

On isolera d'abord les facteurs étiologiques notamment neurophysiologiques. La sémiologie

précisera les troubles manifestés par l'enfant ou signalés par ses parents. Le diagnostic
consistera à identifier des syndromes à partir de comportements décrits avec précision.
Les praticiens qui orientent leurs regards dans cette perspective ont souvent utilisé, pour
le recueil de l'information, des échelles d'évaluation qui leur ont permis de sérier la
symptomatologie et qui orienteront leur synthèse vers une classification descriptive.

[25]
Dans les modèles structurels psychopathologiques (Lang )

On posera d'abord, comme préalable à toute compréhension, qu'il existe un

appareil psychique structurant l'organisation mentale. Les diverses conduites
avec leur versant comportemental manifeste et leur versant mental interne
(imaginaire conscient ou fantasmatique inconscient) s'articulent entre elles au
sein de ce fonctionnement psychique. Cette hypothèse permet de tenter une
compréhension de la signification des conduites en rapport avec les mécanismes
qui régissent le fonctionnement de l'appareil psychique. La théorie pulsionnelle
est commune à toutes les applications - au demeurant très diversifiées - de ce
principe.

Anna Freud explicite cette démarche : " Dans l'esprit de l'analyste, l'ensemble du
matériel collecté durant l'étape diagnostique s'organise de lui-même en ce que
nous pouvons appeler un profil métapsychologique global de l'enfant, à savoir en
un tableau qui comprend les données dynamiques, génétiques, économiques,
structurales et adaptatives " [19].

Dans cette perspective, le repérage d'un ou plusieurs symptômes ne prend de

signification diagnostique et pronostique que par rapport à l'ensemble de
l'organisation mentale. Diatkine, cité par Houzel [22], distingue deux éventualités
:

le ou les symptômes n'entraînent qu'une gêne minime dans l'activité du

sujet et il faut alors apprécier " la mobilité des investissements et en
particulier la capacité à trouver du plaisir dans le fonctionnement même
des opérations mentales ", la possibilité pour l'enfant de s'attacher à des
tâches nouvelles, de transférer sur des personnages substitutifs ses désirs
oedipiens, son goût pour les histoires, qu'il s'agisse de fantaisie ou de
lecture, enfin l'intensité de son désir de connaître, de comprendre, son
appétit pour l'abstraction ;
l'organisation mentale de l'enfant entraîne une restriction de son activité.
Il faut alors évaluer non pas tant l'intensité de sa souffrance, qui peut être
masquée par des bénéfices secondaires, ni son inadaptation à l'entourage,
qui ne dépend pas que de lui, mais surtout le caractère, réversible ou non,
de la structure qui s'organise.

Synthétiser au niveau des parents et de l'ensemble familial

Le praticien tiendra compte du style culturel et transactionnel de la famille. Les

éléments de réalité (conditions de vie, configurations de la famille) interfèrent
portent l'accent sur les processus fantasmatiques jusqu'à faire de l'enfant
l'incarnation de la parole de ses parents. Dans une perspective psychiatrique plus
classique, on appréciera le profil psychologique de chaque parent dans les cas où
cela apparaîtra nécessaire.

Dossier écrit

La rédaction d'un document nécessite un temps complémentaire à celui de la

consultation et oblige le praticien à classifier les éléments recueillis.

La plupart des auteurs français conseillent la rédaction d'un compte rendu qui, en
s'assurant de la confidentialité du document, décrira d'abord le climat général de
l'examen et se centrera sur " ce qui fait la dimension spécifiquement
psychiatrique des faits : les affects, le mode de contact, la façon de communiquer
ou de ne pas communiquer de l'enfant " (Houzel [22]).

Le rédacteur mettra ensuite les données en forme selon les objectifs qu'il se fixe
dans le contexte de sa pratique. La tendance actuelle à informatiser les dossiers
médicaux (Thévenot, Quemada [41]) ne fera pas oublier la dimension interactive
de toute rencontre pédopsychiatrique. En précisant la sémiologie, le praticien
acceptera de classer les phénomènes observés et ressentis selon des axes de
cohérence, des éclairages théoriques. Ceci implique d'oser trier et hiérarchiser
les signes considérés comme pertinents et à articuler entre elles des données
parfois contradictoires.

Les praticiens disposent de diverses classifications : la CIM 10 de l'Organisation

mondiale de la santé, le DSM III R de l'Association de psychiatrie américaine, la
classification française des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent dont
l'utilisation est recommandée par le ministère de la Santé en France (Misès [31]).

Si les informations ont été recueillies par des techniques standardisées, le choix
d'une classification dépend, en fait, des instruments mis en oeuvre. Ainsi,
l'emploi du " Kiddie SADS " (" Schedule for Affective Disorder and Schizophrenia
") de Puig-Antich, outil couramment utilisé aux États-Unis et conseillé par
certains auteurs français (Dugas [16]), aboutit à directement remplir l'axe I du
DSM III R, ce qui aide au traitement informatique des données.

Haut de page

MODÈLES D'EXAMENS SELON L'Â GE

Examen du nourrisson

Présence simultanée de l'enfant et de la mère

Elle permet une observation directe et concrète de leurs interactions. L'usage

d'un magnétoscope, facilement accepté si l'examinateur n'en est pas gêné,
permet de revoir certaines séquences passées inaperçues ou de revisionner la
bande avec la mère (Mazet [30]).

La relative plasticité à cet âge confère une dimension potentiellement

thérapeutique à tout entretien. La rapidité développement lors des deux
premières années rend nécessaire une bonne connaissance de la succession des
étapes, sous peine d'interprétation sémiologique erronée parce qu'anachronique.

On tiendra compte de l'écart entre les performances et les compétences de

l'enfant.

La méthode est peu directive. L'examen du bébé consiste en une observation de

son comportement spontané et en réponses aux sollicitations. Certains préfèrent
maintenir une distance vis-à-vis du bébé alors que d'autres cherchent à entrer
directement en contact avec lui. Le bébé, par son comportement, oriente les
propos de la mère et permet d'aborder naturellement les attitudes parentales
qu'il suscite.

Observation des interactions

Sans entrer dans les détails d'une microanalyse des types de dysfonctionnements
(Rosenfeld [37]) on appréciera notamment : la quantité, la fréquence et la
régularité des échanges interactifs ; leur forme : chaînes interactives courtes, ou
longues ou entrecoupées ; leur mode : corporel, visuel, vocal, gestuel ou
complexe ; leur contingence : adéquation réciproque, et l'enrichissement mutuel
de leurs configurations. On étudie aussi les interactions affectives entre la mère
et l'enfant et les interactions fantasmatiques (Lamour, Lebovici [24]).

Evaluations plus structurées

Elles peuvent compléter l'appréciation clinique :

les tests de Brunet-Lézine, appréciant un rythme de développement,

donnant un quotient global de développement composé de quotients de
développement partiels ; les échelles mentales et motrices de
développement du nourrisson de Bailey, utilisées surtout dans les pays
anglo-saxons ;
les tests inspirés des travaux de Piaget évaluant le développement
cognitif : test de Casati-Lézine en France, et les échelles de
développement cognitif d'Uzgiris-Hunt, dans les pays de langue anglaise ;
l'échelle de Seibert-Hogan permettant de déterminer le niveau de
développement de la communication (États-Unis).

Examen de l'enfant à l'âge de l'école maternelle

Avant la consultation

Consulter un psychiatre pour un enfant de 3 à 5 ans n'est pas encore rentré dans
la représentation commune du public alors que les professionnels, désormais
informés, sont demandeurs d'un avis spécialisé. 25 % des consultants adressés
aux secteurs de psychiatrie infanto-juvénile ont de 3 à 5 ans (Thévenot,
Quemada [42]). La sémiologie de la réception montre bien l'importance des
contradictions entre les opinions des tiers : certains s'inquiètent en projetant leur
croyance d'autant plus facilement que l'enfant est jeune et, à l'opposé, d'autres
s'obstinent souvent à espérer que " ça va s'arranger en grandissant ".

Technique d'examen

Séparation de l'enfant d'avec ses parents

Elle est souvent difficile, et l'aspect plus ou moins fusionnel de la relation mère-
enfant est au centre de la problématique. L'examen conjoint de ces deux acteurs
est d'autant plus fréquent que l'enfant est plus jeune.
Dialogue du pédopsychiatre avec la mère tout en examinant l'enfant

C'est une gymnastique particulière où le praticien commentera à voix haute ses

propres démarches investigatrices. Le médecin traitera l'enfant comme une
personne à part entière, attachant l'importance qu'il convient aux manifestations
agies de son jeune patient, parfois en écho au discours maternel. On adressera
directement la parole à l'enfant même si ses performances langagières sont
encore faibles.

Médiations techniques

Elles s'adapteront à l'âge. A travers le jeu spontané, on appréciera : la position de

l'enfant par rapport aux outils d'expression : langage, mais aussi dessin parfois
déjà investi alors que le graphisme n'est pas dominé ; la capacité de s'intéresser
aux jeux éducatifs, c'est-à-dire au matériel nécessitant des opérations logiques ;
le choix ou l'évitement des jeux symboliques : poupées, dînettes, préférables
chez les plus jeunes à des figurines trop petites.

Techniques complémentaires : les échelles standardisées

A cet âge, il peut être intéressant de suivre le développement de façon

quantitative. Certains auteurs (Barthélémy, Lelord [7]) conseillent : le premier
inventaire des progrès du développement social (PPAC de Gunzburg) ;
l'évaluation relationnelle précoce (traduction par Stoleru du " Early Relational
Assessment " de Clark 1985) ; l'échelle de Izard pour le développement
émotionnel ; l'échelle du comportement socioadaptatif (" Vineland Adaptative
Behavior Scale ") ; l'évaluation " Résumé des facteurs psycho-sociaux " (ERPS
1988) [20].

Synthèse

Elle ne se contentera pas d'énoncer les facteurs étiologiques que l'on classera
pourtant avec soin : facteurs somatiques, neurobiologiques, d'environnement. On
évaluera les capacités actuelles de l'enfant : témoignent-elles d'un retard dans
l'axe du développement, ou déjà d'un déficit fixé dans les possibilités
fonctionnelles ? En raison de la plasticité évolutive à cet âge, on sera
particulièrement attentif aux effets iatrogènes d'un étiquetage définitif. La
priorité sera donnée au facteur de prédictivité : potentialités et émergences dans
l'axe du développement cognitif, mobilisation possible dans l'axe du
développement psychoaffectif et relationnel.

Haut de page

MODÈLES D'EXAMEN SELON LES MODALITÉ S D'EXERCICE

En pratique libérale

La difficulté naît d'une asymétrie fréquente entre la demande parentale et la

position de l'enfant. Plusieurs consultations sont nécessaires avant de proposer
un contrat de prise en charge. Le pédopsychiatre se dégagera de la pression
normalisante de la famille dont il dépend directement pour ses honoraires.
 En pratique institutionnelle

Dans les CMPP*, les intersecteurs (CMP**)

Les équipes s'organisent autour du travail de consultation et de l'évaluation

multidisciplinaire. Dans le cas d'équipes diversifiées, l'acte relationnel est
paradoxalement personnel et absolument collectif car, même seul à seul avec
l'enfant, les autres membres de l'équipe sont présents symboliquement dans la
rencontre " (Constant [11]). Le pédopsychiatre ne devra pas se laisser déporter
vers l'écoute exclusive des parents en confiant à la psychologue et aux autres
spécialistes le soin d'évaluer seuls le fonctionnement de l'enfant. Le regard du
clinicien est certes orienté par la confiance qu'il peut mettre dans le savoir-faire
de ses collaborateurs mais il devra se garder la possibilité d'une compréhension
globale de l'enfant, ne serait-ce que pour conduire les réunions de synthèses en
équipe.

Dans les institutions médico-éducatives (EMP***, IMP****) et dans les

institutions psychiatriques

Il convient de préciser le contexte dans lequel se situe l'examen demandé au

psychiatre. La prudence est de mise en amont de cet examen : qui demande quoi
à qui et pourquoi ? trouve ici toute sa pertinence. En aval, que va devenir la
parole ou le rapport écrit du psychiatre dans la dynamique institutionnelle ? Les
résonances entre les effets de la pathologie de l'enfant et les problématiques
institutionnelles sont à considérer. En écoutant les éducateurs et les soignants
parler de l'enfant, on évitera de se placer en juge de leur travail ou de donner des
conseils hors de son champ de compétence. Dans le bureau du praticien, le mode
relationnel proposé par l'enfant sera souvent très différent de celui décrit par les
adultes de l'institution. Il ne sera pas aisé de faire la part entre l'appel
manipulatoire et l'expression de la souffrance psychologique. Dans cette
rencontre avec l'enfant, on fera la place à l'évocation de ses parents naturels. La
synthèse est aussi nécessaire qu'ailleurs en sachant l'importance de ses effets
sur les attitudes des adultes dans toute l'institution. Pour sauvegarder la
confidentialité des entretiens entre l'enfant et le psychiatre et faire participer
l'équipe au processus d'évaluation du diagnostic et du suivi thérapeutique,
l'usage se répand des questionnaires remplis par les équipes soignantes et les
éducateurs.

Dans le cadre d'une expertise de justice

L'ordonnance judiciaire précise les objectifs de la mission, ce qui crée une

situation radicalement différente de l'exercice clinique habituel.

L'enfant peut être : victime de son environnement (mauvais traitements, inceste,

viol), psychiquement atteint après un accident, enjeu d'un conflit entre adultes
(divorce), délinquant (ce qui est rare avant l'adolescence). Le magistrat demande
l'avis de l'expert pour décider d'éventuels contrôles sociaux ou interventions
éducatives, pour quantifier un dysfonctionnement par rapport à un état antérieur
qu'il faudra reconstituer de façon hypothétique, ou pour apprécier " l'intérêt de
l'enfant " au regard des modes de garde et de l'autorité parentale. De plus en
plus souvent, l'expert doit se faire l'interprète de la parole de l'enfant en termes
audibles à l'audience.

Dans l'entretien avec les adultes auxquels on aura demandé d'apporter des
documents, l'expert se garde de prendre parti tout en créant un climat
suffisamment authentique. Bien souvent, les modalités des réticences dans le
contexte procédurier fourniront le matériel de l'analyse sémiologique.

L'entretien avec l'enfant débute par l'exposé de la mission judiciaire de l'expert

en termes tels que l'enfant puisse la comprendre. Tout l'art consiste à ne pas
acculer l'enfant dans des questionnements intrusifs en abordant, toutefois, le
point brûlant. A condition de faire preuve de tact et d'user d'une formulation
adaptée aux capacités de l'âge, la parole enfantine est d'une grande pertinence
phénoménologique pour autant que la charge affective ne déborde pas les
possibilités de contrôle du sujet.

Dans le rapport écrit, la prudence devra s'allier à la clarté. Pour répondre à

certaines questions (fixer le taux de réparation, par exemple), il faudra, en
connaissant la jurisprudence, oser des affirmations simples aux frontières du
péremptoire, style bien peu usuel dans l'exercice de notre art (Rufo, Golse [38]).

En situation d'enseignement, de contrôle, de recherche

Méthodes d'enseignements

Elles ont été les premières, en France, à bénéficier de la vidéoscopie (Houzel

[22]
), techniques aujourd'hui diffusées dans tous les registres de la pratique.
Dans la tradition des présentations de malade héritée de la psychiatrie adulte,
l'examen didactique reste un élément principal de formation des futurs
pédopsychiatres, et permet aux maîtres d'illustrer leurs options théoriques à
travers leurs techniques d'investigation clinique.

Dans les consultations effectuées pour contrôler l'évolution d'une

thérapeutique (suivi d'une chimiothérapie, d'une rééducation ou d'une
psychothérapie)

L'évaluation des modifications constatées sous traitement prend la priorité sur la

relation avec l'examinateur qui doit se garder d'entrer en concurrence avec les
équipes et les praticiens assurant les prises en charge.

Dans le domaine de la recherche

Chaque étude forge des outils spécifiques.

Recherche pharmacologique

Elle a besoin de sérier la sémiologie et de suivre l'évolution de la

symptomatologie sous traitement de façon quantitative. L'investigation clinique
s'orientera vers des symptômes cibles que l'on identifiera à l'aide d'entretiens
structurés avec des quotations quantitatives. Dans ce domaine, se justifie
l'untilisation d'échelles d'auto-évaluations et des questionnaires remplis par des
tiers : soignants, parents, enseignants. La dépression de l'enfant, par exemple, a
permis la mise au point de techniques spécifiques : échelle de Birleson, "
Children's Depression Inventory " de Kovacs (1982), " Interview Schedule for
Children " (ISC) traduit en français par Mack et Moor en 1982. De telles
techniques de recueil d'information facilitent la publication d'observations
informatisées.

Recherche épidémiologique

Elle s'appuie sur des examens menés par des enquêteurs qui ne sont pas toujours
l'épidémiologie : la " Child Behavior Check-List " (CBCL, Achenbach 1981)
traduite et adaptée par Fombonne [18], la " Behavior Problem Check-List " (BPC,
Quay 1977) et les échelles de Conners. Ces techniques d'investigations
permettent d'identifier, dans une population, des enfants présentant des
manifestations extériorisées. Elles ne dispensent pas d'un examen psychiatrique
réalisé par un clinicien pour apprécier les troubles intériorisés.

Recherche clinique

Elle utilise les mêmes outils que la recherche épidémiologique mais construit
également des instruments d'investigation pour focaliser l'étude dans un
domaine pathologique particulier. L'autisme, par exemple, est un terrain
privilégié pour les recherches qui s'appuient sur des examens structurés où le
traitement des informations peut être informatisé. De nombreux travaux anglo-
saxons ont été traduits : échelle E2 (adaptation de l'échelle de Rimland) qui peut
être remplie par les parents, donner des informations sur les antécédents et qui
permet le calcul d'un score d'autisme. D'autres ont été conçues pour la recherche
: l'échelle de Bretonneau, par exemple, ECA III (1985) demande la participation
du personnel infirmier, ce qui autorise une bonne discrimination des
comportements autistiques (Barthélémy, Lelord [7]).

Peu à peu, divers registres de la pathologie, souvent identifiés selon les

classifications nord-américaines du DSM III R, bénéficient ainsi d'examens
s'appuyant sur des recueils d'information standardisés : panique anxieuse,
instabilité, etc. (Lachal [23]).

Pratiques spécifiques

De nombreuses parmi elles se dotent d'outils d'investigation propres à leurs

méthodes et leurs objectifs. Il en sera ainsi des examens cliniques en
ethnopsychiatrie mais surtout des innombrables méthodes psychothérapiques,
éducatives ou rééducatives. Chacune s'essaie à formuler, codifier, parfois
quantifier, une clinique abordée sous un éclairage bien différent du modèle que
nous avons décrit en pédopsychiatrie généraliste.

Ainsi, dans les thérapies comportementales, l'interrogatoire précise les

circonstances d'apparition des comportements, ce qui les renforce ou les
entretient. Des questionnaires servent à remplir des échelles de comportement
afin d'établir des contrats à court et moyen termes entre thérapeute, famille et
enfant. Par ce procédé, on pourra faire participer l'enfant et ses parents à la
quotation de l'évaluation des résultats lors d'examens répétés.

Dans les thérapies systémiques, la notion même de l'examen de l'enfant seul est
contradictoire avec la théorie qui considère la famille comme un système
régissant l'évolution de ses membres. Il n'est pas exceptionnel que des équipes
spécialisées fassent précéder la prise en charge familiale par une évaluation
individuelle de l'enfant. L'influence de ces conceptions, parfois articulées avec
des références psychanalytiques, se constate chez de nombreux auteurs.

Ce rapide survol des divers modèles d'entretien démontre que l'examen

pédopsychiatrique ne renseigne pas seulement sur l'enfant examiné : il révèle
aussi, via les techniques utilisées pour recueillir les informations et les classer, la
position et les " présupposés de base " qui animent l'examinateur.

Les descriptions que les divers auteurs ont données de leur technique d'examen
depuis que la pratique pédopsychiatrique s'est autonomisée illustrent ainsi les
travaux historiques. L'exercice médical pédopsychiatrique s'y dégage
progressivement des modèles d'entretien psychiatrique avec des adultes, de
l'examen somatique pédiatrique, du bilan social, éducatif et scolaire, des séances
de psychothérapie et des tests psychologiques. Cette évolution n'est pas linéaire
et prouve combien les auteurs sont dépendants du contexte culturel de leur
époque et des conditions matérielles de leur exercice.
Les instruments que les praticiens utilisent pour découper dans le réel ce qui va
leur sembler pertinent pour organiser un tableau clinique, apparaissent comme
des " théories matérialisées " (Bachelard [5]). Quels que soient ses choix, le
pédopsychiatre évitera la prétention scientiste autant que le laxisme
méthodologique.

Finalement, au cours de l'examen, les exigences qui pèsent sur le clinicien sont
comparables à celles que connaît un musicien : de même qu'une virtuosité
instrumentale est nécessaire pour interpréter une oeuvre et partager l'essentiel
de la musique, un travail répété sur la technique de recueil de l'information est
indispensable pour que le médecin soit disponible aux émotions de la relation.

Le praticien ayant intégré ce savoir-faire conduira son jeune patient et sa famille

à oublier l'aspect laborieux et systématique de l'investigation sans en négliger la
nécessité. De tout ce que nous venons de décrire, n'émergeront plus que la
présence et le savoir-être du pédopsychiatre. Sans perdre la rigueur d'une
consultation médicale, l'examen peut alors se transformer en une rencontre où la
relation deviendra un authentique processus thérapeutique.

Bibliographie

[1] AJURIAGUERRA J DE, MARCELLI D. L'examen de l'enfant. In : Psychopathologie de l'enfant

(3o ed). Masson. Paris. 1989 ; 528 p
[2] ANGOLD A. Structured assessments of psychopathology in children and adolescents. In :
Thompson C ed. The instruments of Psychiatric Research. John Wiley. Chichester, New York.
1984 ; pp 271-304
[3] ARVEILLER J Etat et usages de la sémiologie dans la consultation de pédopsychiatrie. Evol
Psychiatr 1983 ; 48 : 397-422
[4] ASSOCIATION DES PSYCHIATRES D'INTERSECTEUR. Cahier des charges des psychiatres du
service public de santé mentale pour enfants et adolescents (2° ed). Galliena. Paris. 1991 ;
36 p
[5] BACHELARD G. Le nouvel esprit scientifique. PUF. Paris. 1966
[6] BARTHELEMY C Evaluations cliniques quantitatives en pédopsychiatrie. Neuropsychiatr
Enfance 1986 ; 34 : 63-91
[7] BARTHELEMY C, LELORD G. Les échelles d'évaluation clinique en psychiatrie de l'enfant.
Expansion Scientifique Français. Paris. 1991 ; 166 p
[8] BEAUCHESNE H, GIBELLO B. L'examen clinique. In : Traité de psychopathologie infantile.
PUF. Paris. 1991 ; pp 57-89
[9] CHILAND C. L'entretien avec l'enfant. In : L'Entretien clinique (3° ed). PUF. Paris. 1989 ; 176
p
[10] CONSTANT J, COMITI F, AMOUR JP. La consultation médicale en psychiatrie infanto-juvénile.
Doin. Paris. 1983 ; 284 p
[11] CONSTANT J La clinique de l'évaluation psychopathologique en équipe multi-
disciplinaire. Neuropsychiatr Enfance 1986 ; 34 : 99-110
[12] CRAMER JB. Examination of the child. In : Kaplan H, Freedman M, Sadock J eds.
Comprehensive Textbook of Psychiatry. Williams Wilkins. Baltimore. 1980 ; vol 3, 2453-2461
[13] DAZORD A, GERIN P, MANIFICAT S, BEYER H, PECHINE C Enquête sur la pratique
pédopsychiatrique de secteur. Les consultants et leurs motifs de consultation Neuropsychiatr
Enfance 1989 ; 37 : 581-590
[14] DIATKINE R. Connaissance et méconnaissance des parents. In : Parents. Les textes du
Centre Alfred Binet, Revue de Centre Alfred Binet. Juin 1984 ; pp 27-45
[15] DOLTO F. Au jeu du désir. Le Seuil. Paris. 1987 ; 346 p
[16] DUGAS M, LE HEUZEY MF Nosologies et systèmes de recueil des données en psychiatrie de
l'enfant et de l'adolescent. Psychiatr Enfant 1988 ; XXXI : 5-47
[17] DROSSART F Imaginaire et réalité de la consultation. Neuropsychiatr
Enfance 1990 ; 38 : 489-491
[18] FOMBONNE E The child behaviour checklist and the Rutter parental questionnaire : a
comparaison between two screening instruments. Psychol Med 1989 ; 19 : 777-785
[19] FREUD A. Evaluation du pathologique. In : Le normal et le pathologique chez l'Enfant.
Gallimard. Paris. 1968 ; pp 86-170
[20] HAMEURY L, PERROT A, ADRIEN JL, LENOIR P, SAUVAGE D, LELORD G L'échelle ERPS
d'évaluation résumé des facteurs psychosociaux : intérêt de l'analyse descriptive de
l'environnement en psychiatrie de l'enfant. Neuropsychiatr Enfance 1990 ; 38 : 444-452
[21] HAYEZ JY Les premiers entretiens. Neuropsychiatr Enfance 1984 ; 32 : 1-9
[22] HOUZEL D. L'examen psychiatrique. In : Traité de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent,
PUF. Paris. 1985 ; tome 1 : pp 351-364
[23] LACHAL C Du symptôme cible à la psychopathologie. Synapse 1989 ; 54 : 49-54
[24] LAMOUR M, LEBOVICI S Les interactions du nourrisson avec ses partenaires. In: Encycl Med
Chir (Ed.) Psychiatrie, 37-190-B60 Paris Elsevier: 1989; 22 p [interref]
[25] LANG JL. Introduction à la psychopathologie infantile, méthodologie, études théoriques et
cliniques. Dunod. Paris. 1982 ; 397 p
[26] MacGOLDRIEK, GERSON R. Génogrammes et entretien familial. ESF. Paris. 1990 ; 199 p
[27] MARCELLI D, FERRARI P Du lien entre la clinique et l'épistémologie. Quelques réflexions sur
les modèles utilisés en psychiatrie de l'enfant Evol Psychiatr 1988 ; 53 : 93-114
[28] MAZET P, HOUZEL D. La consultation psychiatrique. In : Psychiatrie de l'enfant et de
l'adolescent (2e ed). Maloine. Paris. 1979 ; Tome 1 : pp 93-108
[29] MAZET P De l'interaction à l'information. A propos de la notion d'évaluation en
psychopathologie dynamique de l'enfant et de l'adolescent Neuropsychiatr
Enfance 1986 ; 34 : 111-118
[30] MAZET P, STOLERU L. Psychopathologie du nourrisson et du jeune enfant. Masson. Paris.
1988 ; 278 p
[31] MISES R Classification française des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent.
Présentation générale Neuropsychiatr Enfance 1990 ; 38 : 523-539
[32] ODY M. Le langage dans la rencontre entre l'enfant et le psychanalyste. Revue Française de
psychanalyse, PUF. Paris. 1988 ; pp 303-366
[33] PARISET O. Le travail de la consultation. Sauv Enf 1989 ; no 3 : 199-206
[34] PELSSER R. Manuel de psychopathologie de l'enfant et de l'adolescent. G Morin. Boucherville,
Québec. 1989 ; 520 p
[35] PERRIN EC, WEST PD, CULLEY BS Is my chid normal yet ? Correlates of
vulnerability Pediatrics 1989 ; 83 : 355-363
[36] ROBINS LN, PRICE RK Adult disorders predicted by child hood conduct problems : results
from the NIMH Epidemiologic Catchment Area project (19 482
cas). Psychiatry 1991 ; 54 : 116-132
[37] ROSENFELD J La dynamique des dysfonctionnements interactifs précoces et les psychoses de
l'enfant. Neuropsychiatr Enfance 1990 ; 38 : 407-411
[38] RUFO M, GOLSE B Les expertises difficiles. Neuropsychiatr Enfance 1991 ; 39 : 238-243
[39] SKURNIK N, ROSTAIN B, NORDMANN F L'examen psychiatrique chez l'enfant. Actual
Psychiatr 1985 ; 15 : 46-48
[40] TATOSSIAN A Qu'est-ce que la clinique. Confront Psychiatr 1989 ; 30 : 55-59
[41] THEVENOT JP, QUEMADA N Procédure d'élaboration d'un dossier informatisé : la morbidité
psychiatrique de secteur infanto-juvénile. Neuropsychiatr Enfance 1989 ; 37 : 557-564
[42] THEVENOT JP, QUEMADA N Les nouveaux consultants dans treize secteurs de psychiatrie
infantile. Etude épidémiologique Inform Psychiatr 1991 ; 67 : 558-564
[43] WIDLOCHER D L'examen de l'enfant en pédopsychiatrie. Psychiatries 1972 ; 3 : 57-61
[44] WIDLOCHER D, ENGELHART D Dessin et psychopathologie de l'enfant. Psychiatr
Enfant 1975 ; 18 : 315-400
[45] WINNICOTT DW. La consultation thérapeutique et l'enfant. Gallimard. Paris. 1971 ; 411 p

© 1993 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.

Cet article ne contient pas d'images.

* Centre médico-psycho-pédagogique
** Centre médico-psychologique
*** Externat médico-pédagogique
**** Internat médico-pédagogique
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 37-200-B-30
37-200-B-30

Psychiatrie périnatale : spécificités

et apports
N Guedeney

Résumé. – L’auteur analyse les principales contributions et spécificités de la psychiatrie périnatale, discipline
récente de la psychiatrie qui étudie les troubles mentaux survenant chez l’un ou l’autre des parents lors de la
période périnatale. Le développement historique et scientifique permet de comprendre les apports réciproques
des différentes disciplines qui la constituent. Les problèmes du contexte jouent au niveau de la compréhension
étiopathogénique, de la détection et de la prise en charge des différents troubles dont les plus
paradigmatiques sont les dépressions postnatales et les psychoses du post-partum. La prise en compte de la
complexité de tout syndrome survenant dans cette période fait coexister des approches théoriques multiples
(biologiques, psychodynamiques, socio-anthropologiques, développementales) et inscrit résolument la
discipline dans la pratique de soins spécifiques au pays considéré.
© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : psychiatrie périnatale, dépressions postnatales, psychoses du post-partum.

Introduction se centre sur la spécificité de la discipline qui n’a été individualisée

La psychiatrie périnatale représente une discipline de la psychiatrie
qui étudie les troubles psychiques observés chez un adulte dans la
période périnatale. Cette dernière déborde largement la période
périnatale telle que définie par les gynécologues-obstétriciens et qui
s’arrête à 16 semaines après l’accouchement [31]. Dans le champ qui
nous intéresse, la période d’étude s’étend du début de la grossesse
jusqu’à la fin de la première année du post-partum.
Comme le soulignent Mazet et Lebovici [29] dans leur ouvrage sur la
psychiatrie périnatale, premier ouvrage paru en France avec la
référence explicite à cette nouvelle discipline, il existe une double
approche qui en fait la particularité première. La mise en évidence
de la spécificité éventuelle de la pathologie mentale survenant à cette
période de la vie renvoie au registre médical. La prise en compte de
la continuité développementale du sujet renvoie aux processus
psychiques et interpersonnels caractéristiques du fait de devenir
parent et de devoir élever un bébé. Ce registre renvoie davantage à
la psychologie développementale et à l’approche psychodynamique.
On définit des syndromes au sens psychiatrique, c’est-à-dire avec
des critères d’intensité, de durée, de retentissement et de consensus
sur la nature des symptômes observés. Cette double approche
conditionne une autre particularité de la psychiatrie périnatale :
l’abord thérapeutique est complexe associant un objectif curatif
(soigner le parent malade) et un objectif préventif (prévenir le risque
de dysfonctionnement dans le processus de parentalisation et dans
les relations parents-enfants). La psychiatrie périnatale aura donc
deux grandes cibles [21] : l’adulte souffrant et le lien parent-enfant à
risque. Une autre des spécificités de la psychiatrie périnatale est
l’intégration de différentes approches scientifiques aboutissant à une
compréhension multifactorielle des troubles. Ce chapitre se veut
complémentaire d’autres articles portant sur le même sujet [10, 22] et
Nicole Guedeney : Pédopsychiatre, praticien hospitalier, département de psychiatrie de l’adolescent et de
l’adulte jeune (professeur Jeammet), centre médicopsychologique, institut mutualiste Montsouris, 45, rue de
la Harpe, 75005 Paris, France.
en tant que telle que très récemment. Nous ne ferons qu’effleurer le
problème des parents malades mentaux, en particulier celui de
parents psychotiques [15].
Le premier poste de chaire de psychiatrie périnatale a été créé à
Londres, en 1980, au Maudsley Institute pour le professeur Kumar,
un des pionniers de la discipline ; la Société Marcé est créée la même
année par un groupe de psychiatres anglais, traduisant l’avance de
l’Angleterre dans ce domaine. Pour le courant anglo-saxon, la porte
d’entrée du système est le trouble psychiatrique du parent. Le bébé
ou la relation parent-bébé ne sont envisagés que du point de vue
des conséquences du trouble initial ou comme facteur contribuant
au déclenchement du trouble. Cette discipline connaît actuellement
un développement fulgurant dont témoignent par exemple en
France la parution récente de nombreux ouvrages, en particulier
pédagogiques [11, 16], et l’activité des sociétés scientifiques de la
discipline (Marcé Society, société Marcé Francophone). Le point de
vue français privilégie davantage la dialectique qui existe entre
troubles des parents et ceux de l’enfant dans une perspective quasi
exclusivement psychodynamique et le groupe WAIHM (World
Association of Infant Mental Health) francophone, c’est-à-dire le
groupe francophone de l’Association mondiale de santé mentale du
bébé se donne aussi comme objectif d’étude la psychiatrie périnatale
à envisager sous l’angle de la psychopathologie de l’enfant.
Généralités
HISTORIQUE DU DÉVELOPPEMENT
DE LA PSYCHIATRIE PÉRINATALE
C’est au XIXe siècle, en France, que l’attention se porte pour la
première fois sur les troubles spécifiques de cette période : Esquirol
(1838) et surtout Louis Victor Marcé, dont le livre pionnier, paru en
1858, vient d’être réédité [27] : le Traité de la folie des femmes enceintes,
des nouvelles accouchées et des nourrices et considérations médicolégales.
L’intérêt porté à ces troubles ne réapparaîtra que beaucoup plus
tardivement et essentiellement dans les pays anglo-saxons, à

Toute référence à cet article doit porter la mention : Guedeney N. Psychiatrie périnatale : spécificités et apports. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-200-B-30, 2002, 5 p.

150 582 EMC [295]

37-200-B-30 Psychiatrie périnatale : spécificités et apports
l’occasion du développement des premières unités mère-enfant dans
les troubles graves du post-partum [42]. La discipline se développe
surtout à partir de la fin des années 1970 sous l’impulsion quasi
exclusive de psychiatres d’adultes anglo-saxons [4]. En France, à part
les travaux de Racamier et al [37] sur l’abord psychanalytique et
psychothérapeutique des psychoses du post-partum, et l’intérêt
beaucoup plus tardif de quelques psychiatres d’adultes [25], la
discipline se limite surtout au développement des unités mère-
enfant, dont la particularité française est d’être surtout tenue par
des psychiatres d’enfants [13, 42]. Cette différence si radicale de
l’approche, tantôt du côté des adultes (tradition anglaise) tantôt du
côté du bébé exposé (tradition française) traduit combien le
développement de la psychiatrie périnatale est, de manière très
spécifique, ancré dans le système de santé publique du pays
considéré : sont particulièrement pertinents le système de protection
de la santé de la mère et de l’enfant, celui des filières de soins et
enfin le statut et la spécificité professionnelles accordés à ceux qui
ont en charge ce rôle de contact auprès des femmes enceintes ou des
jeunes mères [21].
DÉVELOPPEMENT SCIENTIFIQUE
DE LA PSYCHIATRIE PÉRINATALE
C’est à partir des années 1980 qu’apparaissent les travaux fondateurs
de la discipline et jusqu’aux années 1995, on peut dire que deux
grands types de pathologie représentent les paradigmes de la
psychiatrie périnatale [6] : les psychoses du post-partum et les
dépressions du post-partum. Ces deux troubles mentaux qui
apparaissent après la naissance semblent contenir la promesse de
comprendre enfin le déterminisme biologique de la maladie mentale.
Les recherches sont quasi exclusivement menées par des psychiatres
ou psychologues d’adultes. Seul l’événement « somatique »
naissance est pris en compte ; le bébé ou le contexte psychologique
qui est l’accession à la parentalité sont laissés de côté, et seule la
pathologie des mères est étudiée. L’étude de O’Hara et al [35] marque
un tournant épistémologique pour la discipline : elle montre qu’il
n’y a pas plus de femmes déprimées dans la première année du
post-partum que dans une population générale de femmes
comparables mais en dehors de la période périnatale. L’abord
étiopathogénique des troubles mentaux du post-partum se
diversifie [6] : le poids des facteurs biologiques est considéré comme
plus important dans les psychoses du post-partum que dans les
dépressions postnatales. Les facteurs biologiques sont davantage
séparés des facteurs déclenchants ou précipitants de la maladie au
sein d’autres vulnérabilités. À cette tradition médicale vont s’ajouter
progressivement d’autres influences scientifiques qui témoigneront
de la complexité de cette discipline. À partir des années 1985, les
psychiatres et psychologues qui s’intéressent au développement du
bébé découvrent la valeur heuristique du paradigme de la
dépression postnatale maternelle pour mieux comprendre les
caractéristiques des relations précoces mère-nourrisson. Une
nouvelle spécificité de la discipline apparaît : le trouble mental du
parent peut interférer avec les qualités de son « comportement
parental » et sur les interactions avec le bébé. L’apport spécifique de
la psychiatrie périnatale est plus de comprendre l’impact des
syndromes psychiatriques maternels survenus dans la première
année de l’enfant. La question de la transmission
transgénérationnelle et des avatars de la parentalisation appartient
plus au domaine de la psychiatrie du bébé même si, bien sûr, les
deux disciplines sont complémentaires. À partir des années 1990 se
développe un modèle de compréhension de la psychiatrie périnatale
plurifactoriel, particulièrement élaboré pour la dépression du post-
partum et qui associe facteurs de vulnérabilité individuelle
(génétiques, biologiques, intrapsychiques), vulnérabilité
environnementale (événements de vie négatifs, contexte culturel), la
naissance étant désormais considérée comme un facteur de stress a
priori [34], et interpersonnelle avec la mise en évidence des facteurs
liés au bébé dans l’aggravation de la vulnérabilité parentale, et
surtout maternelle [33].
Dans les années 1995, un autre courant scientifique,
socioanthropologique et psychosociologique, s’intéresse à la
2
Psychiatrie
Pédopsychiatrie
définition de la parentalité selon le contexte culturel. La notion de
conflit de rôle, la compréhension de l’accession à la parentalité
comme un changement de rôle, c’est-à-dire un ajustement
obligatoire dans un temps limité [40] est plus ou moins facilité par le
contexte sociologique [43]. Ce contexte sociologique contribue aux
questions de reconnaissance et d’acceptation par les parents eux-
mêmes, la famille et de manière plus large les professionnels et la
société, de la coexistence de l’arrivée d’un bébé et de l’apparition
d’une souffrance psychique. La réflexion sur la spécificité de la
notion de filtre d’accès aux soins et de difficulté de détection des
problèmes et d’acceptation d’une prise en charge [7, 45] représente un
autre courant scientifique particulièrement actif dans la psychiatrie
périnatale.
Dès les années 1985, du fait de la tradition clinique de la psychiatrie
périnatale en Angleterre et en Europe du Nord, se développe un
courant très actif de collaboration entre scientifiques et travailleurs
de santé primaire. Les psychiatres ont rarement un accès direct aux
femmes présentant un trouble mental en période périnatale. Celles-ci
sont, en revanche, en contact de manière obligatoire avec les « non-
psy ». Ce travail de réseau unit de nombreuses disciplines médicales
(gynécologues, pédiatres, généralistes), paramédicales (sages-
femmes, puéricultrices, psychologues), travailleurs sociaux et
professionnels des lieux de garde. L’élaboration d’outils aidant au
repérage, dont le paradigme est l’Edinburgh Postnatal Depression
Scale (EPDS6), est au centre des préoccupations des chercheurs.
Depuis les années 2000, un certain nombre de travaux sur la prise
en charge possible des troubles mentaux périnataux se développe et
complète la palette des prises en charge possibles qui, jusque-là,
pour leur dimension spécifique, se limitaient aux unités
mère-enfant. [3]
Ce bref résumé du développement scientifique de la discipline en
montre la transdisciplinarité. La porte d’entrée dans ce système est
par définition le parent [4]. Or, en France, du fait des systèmes de
soins, ce sont avant tout les psychiatres ou les psychologues du bébé
qui voient les parents avec troubles psychiatriques périnataux
(lorsqu’il ne s’agit pas de troubles graves tels que les psychoses
sévères du post-partum ou les mélancolies du post-partum) [21]. La
psychiatrie périnatale oblige les professionnels de la petite enfance
confrontés à une telle situation à considérer le parent comme une
cible de soins à part entière ; le parent est la victime de la logique
propre du syndrome dont il est atteint et qui altère inexorablement
ses capacités parentales. Le lien parent-enfant n’est pas considéré
comme la cause a priori du trouble du parent, même si, dans
certains cas, il peut y contribuer, et le bébé n’est pas considéré au
moment de la détection des troubles chez le parent comme un bébé
malade ou en difficulté a priori, mais comme un bébé dont le
développement est à risque. La logique d’intervention est davantage
centrée sur les moyens à mettre en œuvre pour permettre au parent
en difficulté de développer, autant que faire se peut, ses capacités
parentales ou à les préserver [24]. Cette logique comprend donc une
évaluation obligatoire du trouble mental afin de déterminer les
éventuels traitements spécifiques pour le parent. L’apport des
psychiatres développementalistes a permis la prise en compte de la
dimension interactive des troubles psychiatriques périnataux
considérés comme des phénomènes dyadiques, position très
différente de la position classificatoire syndromique de la psychiatrie
de l’adulte telle que la résument les principales classifications
internationales en santé mentale (CIM et DSM).
Illustrations des spécificités
de la psychiatrie périnatale
NOUVELLE COMPRÉHENSION
DE CERTAINS SYNDROMES PSYCHIATRIQUES
¶ État de stress post-traumatique lié à l’accouchement
Actuellement, l’événement naissance est reconnu comme pouvant
être à l’origine d’un véritable état de stress post-traumatique : il peut
Psychiatrie Psychiatrie périnatale : spécificités et apports
Pédopsychiatrie
associer une douleur extrême à un événement traumatique extrême,
c’est-à-dire qui implique une expérience directe personnelle de
menace vitale sur soi ou une personne chère (ici le futur bébé). Le
risque est d’autant plus grand que le travail est long et compliqué et
que la parturiente expérimente un sentiment de perte de contrôle
sur la situation [9]. Ryley [39] souligne combien ce facteur potentiel de
risque extrême agit comme un révélateur ou un déclencheur si la
femme présente un certain nombre de facteurs de vulnérabilité :
antécédents personnels d’abus sexuels, état anxieux. L’absence du
partenaire représente un facteur de vulnérabilité à plusieurs
niveaux : absence de soutien au moment de l’accouchement,
impossibilité à aider la mère en pouvant réévoquer ensemble ce qui
a pu se vivre, absence révélatrice d’autres dysfonctionnements dans
la relation du couple parental. L’environnement psychologique
obstétrical contribue à accentuer le risque de survenue d’un état de
stress post-traumatique lorsqu’il n’y a pas d’informations suffisantes
données et de soutien émotionnel, voire s’il y a une ambiance de
critique ou de blâme de la parturiente [9]. L’état de stress est souvent
difficile à évaluer parce que les professionnels n’y pensent pas. Il
peut pourtant persister plusieurs semaines, voire plusieurs mois, et
peut augmenter le risque de dépression et d’anxiété postnatales ou
perturber la relation parent-enfant du fait de réminiscences
traumatiques réveillées par la présence du bébé [39].
¶ Infanticide
Le meurtre du nouveau-né par sa mère reste rare (71 par an en
France) [44]. Il est rarement lié à un contexte psychiatrique sévère
(psychose du post-partum, mélancolie du post-partum, état
psychotique chronique, en tout moins de 10 % des cas). Il s’observe
davantage dans un contexte à risque associant : le jeune âge de la
mère (moins de 25 ans), l’isolement (au sein de la famille et en
général), l’absence de père, une grossesse non désirée, la primarité,
des antécédents de violences ou de traumatismes dans l’enfance [4].
Le déni de la grossesse est fréquent.
PSYCHIATRIE PÉRINATALE : CONTEXTE DYADIQUE.
DÉPRESSIONS DU POST-PARTUM
ET PSYCHOSES DU POST-PARTUM
Nous traitons ensemble ces deux syndromes habituellement
présentés de manière séparée et largement décrits ailleurs [10, 22] car
ils représentent probablement le paradigme de la psychiatrie
périnatale. Nous ne traitons ici que de leur illustration des
spécificités de cette discipline. Les dépressions du post-partum sont
à elles seules la source d’un très grand nombre de travaux (revue de
la littérature) [18]. Elles ont largement contribué, du fait de leur
fréquence (13 % de la population des jeunes mères) [35], à faire de la
psychiatrie périnatale un problème de santé publique. Si les
psychoses du post-partum sont plus rares (une à deux pour
1 000 naissances), leur aspect bruyant, leur déterminisme thymique,
la spécificité des réponses à apporter justifient leur importance
épistémologique et clinique : elles sont finalement le seul syndrome
de psychiatrie périnatale à être individualisé dans le DSM (revue de
la littérature) [4, 11]. Leur spécificité tient à deux questions communes.
¶ Impact des syndromes psychiatriques sur le bébé
exposé
Un certain nombre de faits sont actuellement reconnus concernant
les effets à court terme sur les bébés exposés à une dépression du
post-partum [17, 19, 32] ou à une psychose du post-partum [23]. Ces
risques sont surtout connus à court terme ou moyen terme. On ne
sait pas encore quels facteurs jouent, à un niveau individuel, un rôle
de protection ou au contraire d’aggravation du risque. Le risque de
retentissement est surtout observé dans le cas de troubles sévères
(psychoses du post-partum, dépressions du post-partum d’intensité
moyenne ou sévère), durables (au moins 4 mois) et/ou associés à
un contexte environnemental à risque (socioéconomique et
interpersonnel) [ 2 3 , 3 2 ] . Les troubles possibles ne sont guère
spécifiques : troubles du développement cognitif, troubles de
l’attachement de type insécure, troubles de la mentalisation et de la
37-200-B-30
symbolisation, troubles du développement psychomoteur, troubles
des conduites et troubles dépressifs. L’impact du trouble est
particulièrement difficile à étudier pour les psychoses du post-
partum : comment différencier ce qui est lié à l’impact per se du
trouble mental de l’impact lié aux circonstances associées ? Le
trouble mental a également différentes dimensions qui toutes
peuvent avoir un impact : comorbidité du trouble maternel qui peut
associer des perturbations du fonctionnement mental, un trouble de
la personnalité, l’usage de drogue ; la symptomatologie maternelle
qui peut présenter des oscillations thymiques et/ou des idées
délirantes. La question de la prise en charge est essentielle car elle a
un impact par elle-même sur le bébé : la nature du traitement donné,
les éventuelles hospitalisations, les effets des psychotropes, des
séparations éventuelles mère-bébé plus ou moins durables. Le
contexte interpersonnel maternel a également son influence propre
sur le développement d’un bébé : son environnement familial et
marital, les conditions sociales dans lesquelles elle vit. Enfin, les
caractéristiques du bébé jouent un rôle de diminution de l’impact
ou au contraire d’aggravation de l’impact : caractéristiques
tempéramentales, problèmes éventuels de santé ou syndrome de
sevrage [23, 33]. Le problème de l’impact de la maladie maternelle sur
le développement du bébé et sur le développement du lien
d’attachement nécessite une évaluation soigneuse pour chaque
dyade de l’état du bébé et du lien [24, 32].
La question en psychiatrie périnatale est d’intégrer tout le corpus
des connaissances acquises de la recherche dans une perspective
d’aide préventive, en nous informant sur la nature des clignotants à
risques que nous devons évaluer et rechercher en situation clinique
individuelle. Le projet thérapeutique adapté à la situation observée
passe par le soutien au développement ou au maintien des capacités
parentales de la mère. Cette question est illustrée par le paragraphe
suivant.
¶ Évaluation de la possibilité (et de la capacité)
de s’occuper de son enfant comme parent : exemple
des psychoses du post-partum et des parents
psychotiques
Une des questions spécifiques de la psychiatrie périnatale porte
particulièrement sur les parents ayant une psychose grave du post-
partum ou présentant des troubles psychiatriques chroniques graves
comme une schizophrénie : quelles sont leurs capacités réelles à
donner les soins parentaux à leur bébé ? Cette question amène
inéluctablement à la question de l’évaluation de la nécessité de
séparer un bébé de sa mère ou au contraire de pouvoir le laisser à sa
mère. Le concept de parenting vient d’Angleterre, dans le contexte
très spécifique du children act de 1989 : il consiste en l’élaboration
d’éléments d’évaluation clinique qui contribuent à aider les
instances judiciaires à prendre les décisions concernant le bien-être
de l’enfant [38]. Cette évaluation comporte plusieurs dimensions.
La relation du parent au rôle de parent : le parent fournit-il les soins
physiques essentiels ? Fournit-il les soins émotionnels appropriés à
l’âge ? Encourage-t-il le développement de la dynamique de
l’attachement ? Quelle attitude a le parent envers les tâches de
parent ? En accepte-t-il la responsabilité ? Attend-on de l’enfant qu’il
soit lui aussi responsable de sa propre protection ? Reconnaît-il qu’il
existe des problèmes en tant que parent lorsqu’il y en a ?
La deuxième dimension est la relation du parent avec l’enfant : quels
sentiments le parent a-t-il envers l’enfant ? Peut-il témoigner de
l’empathie au bébé ? Le bébé est-il vu comme une personne
séparée ? Les besoins essentiels de l’enfant sont-ils prioritaires par
rapport aux désirs du parent ?
La troisième dimension est celle des influences familiales : quels
conscience et sentiments-positions a le parent concernant ses propres
expériences des soins parentaux qu’il a reçus ? Le parent est-il
capable d’une relation de soutien et de « maintien » avec le
partenaire ? Le bébé est-il surimpliqué ou concerné par le
dysfonctionnement ou la discordance des relations ? Comment la
famille est-elle sensible au stress pouvant peser sur la relation ? Que
représente l’enfant pour le parent ? Quelle est la contribution de
3
37-200-B-30 Psychiatrie périnatale : spécificités et apports
l’enfant à la relation parentale ? Quelle attitude a le bébé vis-à-vis
de ses figures parentales ? Les interactions avec le monde extérieur
sont essentielles à évaluer : quels réseaux de soutien sont
disponibles ? Quelle est la modalité de relation du parent avec les
travailleurs de santé ? Le potentiel de changement de la situation
représente le dernier volet de l’évaluation : quelle est la possibilité
de bénéficier d’une aide thérapeutique ? Quelles réponses ont déjà
été obtenues aux essais d’aide antérieurs ? Ce guide de l’évaluation
concrétise la spécificité de l’évaluation en psychiatrie périnatale qui
est toujours dyadique et transactionnelle [21]. Une des questions
spécifiques de la psychiatrie périnatale est de pouvoir effectivement
répondre à la question suivante : le parent est-il ou non, du fait du
trouble mental qui l’atteint, de manière aiguë ou chronique, capable
ou non de donner à son bébé tous les soins parentaux que les
besoins de son développement exigent ? Ceci introduit une autre
spécificité fondamentale de la psychiatrie périnatale : il s’agit de la
question éthique lorsque l’existence de troubles psychiatriques chez
le parent oblige à se poser la question de la séparation éventuelle du
bébé ? Quels sont les standards d’une bonne relation parentale ?
Quels sont les facteurs qui rendent l’issue imprévisible du point de
vue de l’interaction parent-enfant ?
TRAITEMENTS DES SYNDROMES PSYCHIATRIQUES
¶ Traitements psychotropes
Le problème est surtout lié aux risques de passage, lors des échanges
placentaires ou de l’allaitement, des psychotropes au bébé. Selon les
pays, le rapport bénéfices/risques est posé différemment [41]. Dans
les pays à tradition anglo-saxonne, la prescription, tout en respectant
les règles de précaution, est beaucoup plus large [3, 46] qu’en France
où l’attitude est plus prudente [14]. Un certain consensus émerge
cependant sur la nécessité de l’information soigneuse de la patiente
des bénéfices et des risques. Pendant la grossesse, les éléments pour
la décision sont : le risque de rechute pour la mère, le risque
tératogène pour le bébé avec certains produits, le risque de sevrage
pour le bébé à la naissance. On recommande le choix des
médicaments les plus anciennement connus, prescrits aux doses
minimales, une surveillance minutieuse de la grossesse
(échographie) du bébé à la naissance (syndrome de sevrage). Si la
mère allaite, en postnatal, les éléments d’évaluation sont : les
bienfaits de l’allaitement, lorsqu’il est désiré, pour la mère et les
relations avec le bébé, le risque sur le bébé, à court terme, de
retentissement sur la vigilance, l’absence de données sur les
éventuels effets à long terme. Les caractéristiques du bébé entrent
en compte : le bébé doit être en bonne santé ; la prématurité, les
dysfonctionnements hépatiques ou rénaux sont des contre-
indications. La prescription doit s’accompagner d’une surveillance
clinique minutieuse du bébé et d’une surveillance soigneuse des
dosages biologiques maternels.
¶ Traitements psychothérapeutiques
Ils sont proposés de manière différente selon les pays.
Les objectifs sont doubles et plus ou moins prioritaires selon les
traditions de psychiatrie périnatale du pays considéré et les
traditions psychothérapeutiques, psychanalytiques ou pas. En
France, l’approche d’inspiration psychanalytique centrée sur le lien
mère-bébé est la plus fréquente : les traitements psychothéra-
peutiques mère-enfant psychodynamiques sont les plus
développés [8], les unités mère-enfant le plus souvent tenues par des
pédopsychiatres-psychanalystes [42]. Les objectifs du traitement
peuvent être : l’amélioration des dysfonctionnements du lien en
prenant en compte le niveau fantasmatique, le développement du
lien d’attachement entre la mère et son bébé, une guidance
développementale pour aider la mère à exprimer ses capacités
parentales. L’objectif du soin est surtout préventif des troubles du
lien mère-bébé. Le soin à la mère est indirect [5]. Dans les pays anglo-
saxons, les approches sont essentiellement centrées sur la mère et
non psychanalytiques. Nous prendrons l’exemple des dépressions
postnatales. Deux courants principaux émergent. L’approche
4
Psychiatrie
Pédopsychiatrie
cognitivocomportementale prend en compte la dépression
maternelle et les soins parentaux au bébé [1, 30]. Le maternage et les
tâches de la parentalité sont considérés dans leur potentialité
dépressiogène. La thérapie essaie de dégager les mères déprimées
d’une position intenable entre les effets de la dépression et les
exigences du maternage. L’autre courant est la thérapie
interpersonnelle [36] qui se centre sur l’état dépressif des mères.
L’amélioration des compétences maternelles est estimée comme
allant de soi dès l’amélioration de l’état maternel.
Indépendamment de cette double approche psychiatrique et
psychologique, les prises en charge en psychiatrie périnatale ont des
points communs : le soin par des professionnels en santé mentale
n’est nécessaire que dans les cas sévères. Il est toujours le
complément d’une aide « primaire », concrète et émotionnelle,
fournie par les professionnels de santé primaires au sein d’une
pratique de réseau.
Une autre des spécificités de la psychiatrie périnatale est la prise en
compte des choix des mères dans le traitement qui leur est proposé [3].
Pour permettre ce choix, condition nécessaire d’une bonne alliance
thérapeutique et d’une bonne compliance, des travaux récents [1, 36]
ont montré l’efficacité égale des approches psychothérapeutiques
et/ou chimiothérapeutiques dans la prise en charge des dépressions
du post-partum, d’intensité légère ou modérée.
NOTION DE RÉSEAUX DE SOINS
La psychiatrie périnatale est indissociable de la pratique en
réseau [31] : les troubles éventuels parentaux sont repérés d’abord par
les professionnels « non-psy » des circuits de soins gynéco-
obstétricaux, pédiatrique et médicosociaux. La période périnatale est
un moment de rencontre et de dépistage de facteurs de risques
éventuels pour le développement optimal de l’enfant et de ses
parents, développement physique et émotionnel, à l’occasion de
temps institutionnalisés : par exemple, les protections maternelles et
infantiles (PMI), les maternités, les staffs de parentologie, les
commissions techniques et enfance : ces points de rencontre
réunissent professionnels de champs différents (psychiatrie de
l’adulte et de l’enfant, judiciaire, protection de l’enfance, PMI,
travailleurs sociaux). Il existe également des moments obligatoires
de contact que sont les examens de santé obligatoires pour la mère
et le bébé (par exemple 8 jours, premier mois, neuvième mois) avec
les médecins de la femme et de l’enfant. Enfin, les lieux de garde,
les kinésithérapeutes, les sages-femmes à domicile sont en contact
avec les futures mères ou les jeunes mères. La psychiatrie périnatale
en France pose de manière spécifique le problème de la détection
des pathologies périnatales. Les professionnels doivent non
seulement aider à la détection des ces pathologies périnatales
psychiatriques mais aussi prendre des décisions d’adresse qui sont
difficiles dans un pays où il existe une liberté totale de choix dans
les filières de soins : faut-il adresser ou non à un psy ? et si oui à
quelle structure ? Le problème de l’adresse est une des questions
difficiles de la psychiatrie périnatale [1, 21].
PÈRES
La psychiatrie périnatale ne commence que depuis peu à étudier les
troubles éventuels présentés par les pères. Jusqu’aux années 1990 [18],
le père est surtout étudié comme facteur de soutien ou de
vulnérabilité pour sa partenaire malade. Cependant, les études de
Ballard et al [2] montrent que les partenaires de femmes présentant
une dépression périnatale ont plus de risques d’être déprimés eux
aussi. Lovestone et Kumar [26] montrent que la moitié des partenaires
de mères présentant un trouble grave du post-partum de type
psychose puerpérale qui sont vues en unité mère-enfant présentent
un diagnostic psychiatrique. Les études récentes [12, 28] montrent que
9 % des pères présentent un épisode dépressif dans les 3 mois du
post-partum. De nouveau se posent plusieurs questions non encore
résolues : quelle est la spécificité de cette pathologie ? Comment
résoudre les difficultés de sa détection ? Le risque supplémentaire
qu’elle induit pour le soutien de la mère et les prises en charge
éventuelles ainsi que sur les interactions parents-enfants et donc le
développement des bébés.
Psychiatrie
Pédopsychiatrie
Conclusion
La psychiatrie périnatale représente un champ récent de la psychiatrie.
Ses multiples spécificités en font le paradigme de la complexité du
syndrome psychiatrique. En ramenant à l’ordre du jour la notion
d’interpersonnel, en prenant en compte les perspectives
Références
[1] Appleby L. le traitement de la dépression post-natale.
Devenir 2001 ; 13 : 21-26
[2] Ballard C, Davis R, Cullen PC, Mohan RN, Dean C. Preva-
lence of postnatal psychiatric morbidity in mothers and
fathers. Br J Psychiatry 1994 ; 164 : 782-788
[3] Boath E, Henshaw C. The treatment of postnatal depres-
sion: a comprehensive literature review. J Reprod Inf Psychol
2001 ; 19 : 215-248
[4] Brockington I. Motherhood and mental health. Oxford :
Oxford University Press, 1996
[5] Cooper PJ, Murray L. The impact of psychological treat-
ments of postpartum depression on maternal mood and
infant development. In : Murray L, Cooper PJ eds. Postpar-
tum depression and childhood development. New York :
Guildford Press, 1997 : 201-220
[6] Cox J. Troubles psychiatriques du post-partum : aspects
socioculturels de la « maladie mentale sévère ». In : Mazet
P, Lebovici S éd. Psychiatrie périnatale. Paris : PUF, 1998
[7] Cox J, Holden J. Perinatal psychiatry. Use and misuse of the
Edinburgh postnatal depression scale. London : Gaskell,
The royal college of psychiatrists, 1994
[8] Cramer B. Psychodynamic perspectives on the treatment
of postpartum depression. In : Murray L, Cooper PJ eds.
Postpartum depression and childhood development. New
York : Guildford Press, 1997 : 237-264
[9] Czarnocka J, Slade P. Prevalence and predictors of post-
traumatic stress symptoms following childbirth. Br J Clin
Psychol 2000 ; 39 : 35-51
[10] Darves-Bornoz JM, Gaillard P, Degiovanni A. Psychiatrie et
grossesse : la mère et l’enfant. Encycl Méd Chir (Éditions
Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Psychiatrie,
37-660-A-10, 2001 : 1-7
[11] Dayan J, Andro G, Dugnat M. Psychopathologie de la péri-
natalité. Paris : Masson, 1999
[12] Dudley M, Roy K, Kelk N, Bernard D. Psychological corre-
lates of depression in fathers and mothers in the first post-
natal year. J Reprod Inf Psychol 2001 ; 19 : 187-202
[13] Durand B, Amzallag C. Quinze ans de pratique d’hospita-
lisation conjointe mère-enfant. In : Mazet P, Lebovici S éd.
Psychiatrie périnatale. Paris : PUF, 1998 : 365-375
[14] Elefant E, Bavoux F, Vauzelle-Gardier C, Cournot MP,
Assari-Merabtene F. Psychotropes et grossesses. J Gynécol
Obst Biol Reprod 2000 ; 29 : 43-51
[15] Fava Vizziello G, Disnan G, Colucci MR. Parents psychoti-
ques. Genève : Médecine & Hygiène, 1995 [trad française,
2001]
[16] Guedeney A, Allillaire JF. Interventions psychologiques en
périnatalité. Paris : Masson, 2001
Psychiatrie périnatale : spécificités et apports
développementales et sociologiques, la psychiatrie périnatale réimpose
l’idée qu’aucun trouble mental ne peut être considéré en dehors du
contexte de survenue et des liens avec la continuité psychique du sujet.
Par sa compréhension multifactorielle des troubles, elle oblige à une
prise en compte des logiques multiples d’une situation et conduit au
développement de projets de soins multifocaux élaborés avec la famille.
[17] Guedeney N. À propos des mères déprimées : l’impact de
la dépression sur les interactions précoces. Ann Pédiatr
1993 ; 40 : 496-502
[18] Guedeney N. Les dépressions du post-partum : sémiologie
et diagnostic. In : Guedeney A, Allillaire JF éd. Interventions
psychologiques en périnatalité. Paris : Masson, 2001 :
73-92
[19] Guedeney N. Mères déprimées et nourrissons. In : Houzel
D, Emmanuelli M, Moggio F éd. Dictionnaire de psychopa-
thologie de l’enfant et de l’adolescent. Paris : PUF, 2000
[20] Guedeney N, Jacquemain F, Glangeau MC. Le rôle des fac-
teurs environnementaux, de la vulnérabilité individuelle et
du support social dans le risque de survenue des dépres-
sions du post-partum. Devenir 2000 ; 12 : 13-33
[21] Guedeney N, Jeammet P. Dépressions maternelles postna-
tales : orientations thérapeutiques. Devenir 2001 ; 13 :
27-50
[22] Heim A, Heim N, Philippe HJ, Nuss P, Ferreri M. Troubles
psychiatriques du post-partum. Encycl Méd Chir (Éditions
Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Obstétrique,
5-110-B-10, 2000 : 1-7
[23] Hipwell AE, Kumar RC. The impact of postpartum affective
psychosis on the child. In : Murray L, Cooper PJ eds. Post-
partum depression and childhood development. New
York : Guildford Press, 1997 : 265-294
[24] Kumar RC. Maladie mentale de la mère et troubles sévères
de l’attachement mère-nourrisson « l’enfant de n’importe
qui ». Devenir 2001 ; 13 : 47-75
[25] Lemperière T, Rouillon F, Lepine JP. Troubles psychiques
liés à la puerpéralité. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques
et Médicales Elsevier SAS, Paris), Psychiatrie, 37-660-A-10,
1984 : 1-12
[26] Lovestone S, Kumar R. Postnatal psychiatric illness: the
impact on partners. Br J Psychiatry 1993 ; 163 : 210-206
[27] Marcé LV. Traité de la folie des femmes enceintes, des nou-
velles accouchées et des nourrices. Paris : L’Harmattan,
1858 (réédition 2002)
[28] Matthey S, Barnett B, Kavanagh DJ, Howie P. Validation of
Edinburgh postnatal depression scale for men, and com-
parison of item endorsement with their partners. J Affect
Disord 2001 ; 64 : 175-184
[29] Mazet P, Lebovici S. Psychiatrie périnatale. Paris : PUF,
1998 : 1-522
[30] Milgrom J, Martin PR, Negri L. Treating postnatal depres-
sion. A psychological approach for health care practition-
ners. Chichester : Wiley, 1999
[31] Missonier S. Psychiatrie périnatale. In : Houzel D, Emma-
nuelli M, Moggio F éd. Dictionnaire de psychopathologie
de l’enfant et de l’adolescent. Paris : PUF, 2000 : 562-565
37-200-B-30
[32] Murray L, Cooper PJ. Postpartum depression and child-
hood development. New York : Guildford Press, 1997 :
265-294
[33] Murray L, Stanley C, Hooper R, King F, Fiori-Cowley A. The
role of infant factors in postnatal depression and mother-
infant interactions. Dev Med Child Neurol 1996 ; 38 :
109-119
[34] O’Hara MW. The nature of post partum disorders. In :
Murray L, Cooper PJ eds. Postpartum depression and child-
hood development. New York : Guildford Press, 1997 :
3-31
[35] O’Hara MW, Schlechte JA, Lewis DA, Warner MW. Con-
trolled prospective study of postpartum mood disorders:
psychological, environmental and hormonal variables.
J Abnorm Psychol 1991 ; 100 : 63-73
[36] O’Hara MW, Stuart S, Gorman L, Wenzel A. Efficacy of inter-
personal psychotherapy for postpartum depression. Arch
Gen Psychiatry 2000 ; 57 : 1039-1045
[37] Racamier PC, Sens C, Carretier L. La mère et l’enfant dans
les psychoses du post-partum. Evol Psychiatr 1961 ; 26 :
525-570
[38] Reder P, Lucey C. Significant issues in the assessment of
parenting. In : Reder P, Lucey C eds. Assessment of parent-
ing. Psychiatric and psychological contributions. London :
Routledge, 1995 : 3-17
[39] Ryley D. Perinatal mental health : a sourcebook for health
professionals. Oxford : Radcliffe Medical Press, 1995 :
1-248
[40] Stern G, Kruckman L. Multi-disciplinary perspectives on
postpartum depression : an anthropological critique. Soc
Sci Med 1983 ; 17 : 1027-1041
[41] Sutter AL. Médicaments pendant la grossesse. In : Guede-
ney A, Allillaire JF éd. Interventions psychologiques en péri-
natalité. Paris : Masson, 2001 : 241-244
[42] Sutter AL, Bourgeois M. Unités mère-enfant en psychiatrie
périnatale. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médi-
cales Elsevier SAS, Paris), Psychiatrie, 37-204-L-10, 1998 :
1-6
[43] Thurtle V. Post-natal depression: the relevance of sociologi-
cal approaches. J Adv Nurs 1995 ; 22 : 416-424
[44] Welniarz B, Barral A. L’infanticide commis par la mère. In :
Guedeney A, Allillaire JF éd. Interventions psychologiques
en périnatalité. Paris : Masson, 2001 : 241-244
[45] Whitton A, Warner E, Appleby L. Maternal thinkings and
the treatment of postnatal depression. Int Rev Psychiatry
1996 ; 8 : 73-78
[46] Wisner KL, Stowe ZN. Psychobiology of postpartum mood
disorders. Semin Reprod Endocrinol 1997 ; 15 : 77-89
5
 ¶ 37-195-A-20

Risques développementaux
chez le nourrisson de la naissance
à 18 mois
A. Guedeney, A.-S. Mintz, R. Dugravier

Le développement précoce est l’un des risques les plus importants sinon le plus important de la vie dans les
trois premières années, et surtout dans les 18 premiers mois. Il faut donc porter une attention particulière
aux mécanismes de ce développement dans ses différents aspects (affectif, attachement, cognition,
développement moteur, du langage et de la communication) et à ses troubles possibles, de façon à
intervenir plus tôt, voire à les prévenir. Ce travail rappelle brièvement les théories de ce développement, les
notions de facteurs de risque cumulatifs, de résilience, de maturation et d’interaction gène-
environnement. Les risques pour le développement peuvent être de nature prénatale, ou postnatale, et
sont alors surtout liés aux relations parents-enfant. Ils peuvent être liés à des situations particulières
(abus, carences, dépression postnatale, psychopathologie parentale, etc.), ou représenter les premiers
signes d’un trouble : autisme, retard mental ou attachement désorganisé.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Facteurs de risques ; Développement précoce ; Résilience ; Signes d’alarme ;

Début des troubles précoces ; Prévention

Plan développement psychologique précoce est l’effet d’un processus

de maturation, mais aussi et surtout l’effet des interactions entre
l’enfant et son environnement. La maturation désigne l’ensem-
¶ Introduction 1
ble des facteurs endogènes du développement, qui se déroulent
Développement : forces, risques et résilience 1
dans chaque espèce d’une façon assez semblable. Chez
Résilience 2
l’homme, une part plutôt restreinte de ce développement
Accumulation des facteurs de risque 2
revient à la pure maturation, sous l’influence directe du code
Modèles de la psychopathologie, modèles du risque, accessibilité
génétique, et une partie beaucoup plus importante est l’effet de
des facteurs 2
la résultante des facteurs génétiques et des facteurs environne-
¶ Signes du début de la pathologie : les signes d’alarme 2 mentaux. Parmi ces éléments, l’interaction parents-enfant est un
Attachement : risques de l’attachement insécure et désorganisé ; facteur essentiel du développement, d’une façon directe, mais
résilience et attachement sécure 2 aussi par l’effet de l’interaction gène-environnement. Certains
Troubles du spectre autistique : le « bébé à risque autistique » 3 facteurs agissent aussi dans les périodes prénatales et postnatales
Dépistage précoce 4 de même que la culture, comme facteur majeur du développe-
Intervention précoce et autisme 4 ment précoce. Le rôle de l’interaction entre le génome et
Retrait relationnel et échelle « Alarme détresse bébé » (ADBB) 4 l’environnement semble donc de plus en plus manifeste dans le
¶ Situations à risque 5 développement précoce et dans ses troubles, l’environnement
ayant la capacité d’allumer ou d’éteindre l’action de certains
¶ Prévention 5
gènes [3]. On doit donc renoncer à l’explication de la pathologie
¶ Conclusion 5 précoce en termes de « tout génétique », comme de lien direct
entre un gène et un comportement humain.

■ Introduction Développement : forces, risques

Les trois premières années de la vie représentent la période
majeure du développement moteur, cognitif, émotionnel,
interpersonnel et du lien d’attachement [1, 2]. Aucune autre
période de la vie ne réalise une transformation aussi étendue,
dans un laps de temps aussi réduit, aboutissant à la constitution
d’un être humain sociable, capable d’apprentissage, de jeu, et
doté de langage. À l’intérieur de cette période, l’intervalle entre
la naissance et les 18 premiers mois est particulièrement riche :
le bébé passe de la période fœtale à la vie extra-utérine et, en
18 mois, il rentre en relation avec l’autre sur un mode très vite
élaboré. Ensuite, il devient un participant très actif de l’interac-
tion, développe un attachement préférentiel, montre un
développement cognitif impressionnant avec, à 18 mois, la
capacité de faire semblant et d’avoir une attention conjointe. Le
et résilience
Le terme épigénétique, introduit en 1956 par Waddington [2]
décrit l’ensemble des interactions existant entre les gènes et leur
environnement, et qui conduisent à leur expression phénotypi-
que. Le développement psychologique se sépare de façon
artificielle en diverses dimensions : développement moteur,
développement perceptif, développement cognitif, acquisition
des connaissances, apprentissage, développement du langage et
de la communication, développement de l’échange affectif,
développement de l’attachement, stades de l’élaboration
psychique interne, comme le stade oral, anal, phallique puis
génital. Ces divers aspects sont en fait interdépendants : le
développement du mouvement est aussi celui de la pensée,
comme l’ont souligné Wallon et Winnicott, mais quelles sont

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 1
37-195-A-20 ¶ Risques développementaux chez le nourrisson de la naissance à 18 mois
les forces qui concourent au développement précoce ? On peut
en décrire trois principales [4] : la première est l’existence, chez
le bébé, de capacités innées qui lui permettent de comprendre,
d’appréhender le monde en formant des catégories et, plus tard,
de développer le langage. Ce sont les capacités transmodales et
les capacités de catégorisation précoces qui permettent au bébé
de classer les objets et les personnes en catégories. Ces capacités
précoces se développent au sein des relations parent-enfant car
celles-ci les mettent en œuvre, et ce contexte relationnel
constitue donc la deuxième force sur laquelle s’appuie le
développement précoce. La troisième puissante incitation au
développement est la curiosité propre de l’enfant et son désir
intense de maîtriser les choses. Ce sont ces trois forces, agissant
ensemble ou de façon opposée, qui concourent à rendre le
développement si puissant et tellement capable
d’autocorrection.
“ Point important
Le développement précoce est intense entre la naissance
et 18 mois. Il a une tendance autocorrectrice et résiliente,
ce qui explique que l’intervention précoce puisse être très
efficace. Le revers de la médaille est que ce qui s’exprime
tôt risque d’avoir un impact fort sur le développement
ultérieur. Si un trouble effectif du développement
apparaît, et non pas une variation normale, l’attentisme
n’est pas de mise : il faut le déceler et l’évaluer tôt : les
choses ne s’arrangeront pas d’elles-mêmes.
Résilience
La petite enfance, entre 0 et 3 ans, est bien l’âge où le
développement peut opérer des rattrapages impressionnants.
C’est le phénomène de la résilience, c’est-à-dire la capacité à
maintenir un développement normal dans des conditions
d’environnement défavorables [5]. Ce phénomène pourrait avoir
aussi des déterminants génétiques, comme le montrent certains
modèles animaux, en particulier chez le singe Rhésus, chez qui
le comportement d’attachement médiatise l’effet de certains
gènes : les femelles Rhésus porteuses d’un allèle 5-HIAA qui les
expose au risque de dépendance à l’alcool n’expriment pas ce
risque si leur attachement à leur mère est « sécure » [6, 7]. Cela
existe aussi chez l’homme, comme le montrent les études
longitudinales de Caspi. [8] Des études menées depuis plus de
25 ans, chez de jeunes hommes de Nouvelle-Zélande, montrent
que certains gènes peuvent jouer un rôle dans la résilience face
à l’abus et à la violence.
Accumulation des facteurs de risque
Mais le phénomène de la résilience a ses limites. C’est bien
l’accumulation des facteurs de risque qui met en échec les
capacités de résilience. Comme l’indique Rutter [9], plus il y a de
risques, plus le résultat est mauvais en termes de développe-
ment. Par ailleurs les risques apparaissent non spécifiques vis-à-
vis des conséquences développementales : différents facteurs de
risque peuvent donner le même effet, un même ensemble de
facteurs de risque peut donner des troubles de nature différente.
Enfin, les risques isolés produisent de faibles effets : il n’y a pas
de risque développemental qui soit lié seulement à la monopa-
rentalité ou au faible revenu, ou au niveau socioéconomique,
par exemple ; les facteurs de risque sont souvent spécifiques
d’un échantillon de population, et on ne peut donc établir une
liste de facteurs de risques valides quel que soit le contexte.
Selon Roth et Fonagy, une conséquence de cela est qu’il faut des
interventions multiples pour faire face à des risques
multiples [10].
Dès lors, il ne sert à rien de prendre une attitude d’attente,
en comptant sur la force d’autocorrection du développement
(« Ca s’arrangera tout seul »), dès qu’il existe une déviation
nette par rapport à la moyenne dans un domaine important du
développement (contact, langage, affectivité). Ceci justifie le
2 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
repérage de signaux d’alarme, qui permettent la mise en œuvre
d’un diagnostic et d’une intervention précoce, et qui s’appuient
sur la connaissance des variations du développement et de ses
points sensibles. Cela suppose que l’on ne confonde pas la
notion de facteur de risque (facteur identifié comme étant
associé à un risque accru d’une pathologie) et la notion de
facteur étiologique, ou encore de ne pas penser que l’existence
d’un facteur de risque entraîne nécessairement un destin
pathologique. Le point important est le lien entre l’accumula-
tion des facteurs de risque et la survenue de la psychopatholo-
gie. Plusieurs études ont montré cette relation. La plus célèbre
est l’étude longitudinale de Rochester, en 1983, par Sameroff et
Seifer [11] : les enfants avec quatre facteurs de risques ou plus
avaient 12,3 fois plus de chances d’avoir des troubles mentaux.
Le quotient intellectuel (QI) de ceux qui ont huit ou neuf
facteurs de risque est inférieur à celui de ceux qui en ont moins
de deux.
Modèles de la psychopathologie, modèles
du risque, accessibilité des facteurs
Notre modèle de la psychopathologie s’est ainsi modifié, à la
lumière des études longitudinales et contrôlées portant sur les
différents facteurs de risque du développement. On est passé
d’un modèle causal liant directement l’attitude consciente et
inconsciente de la mère au symptôme ou au trouble de l’enfant
à un modèle en cascade : tempérament de l’enfant, qui rentre
en interaction avec l’attitude parentale, développement dans
une spirale transactionnelle d’un style d’interaction, effet de ces
interactions sur l’activité du génome (interactions gène-
environnement), ce que Fonagy appelle le mystérieux déroule-
ment de la trame de la psychopathologie [12]. Sur cette trame
vont intervenir les facteurs liés aux périodes sensibles. L’absence
ou le trouble d’une séquence clé du développement (langage,
attachement, marche) peuvent avoir, à un moment donné, une
influence plus forte qu’à un autre. Les facteurs d’environnement
peuvent agir dans le sens du trouble ou dans celui de la
résilience.
■ Signes du début
de la pathologie : les signes
d’alarme
Les signes du risque chez le bébé sont d’abord ceux du début
de la psychopathologie, c’est-à-dire l’organisation d’un mode
assez stable et généralisé de rapport à l’autre. Parmi ces organi-
sations pathologiques, on décrira d’abord les perturbations de la
sécurité de l’attachement, et particulièrement l’attachement
désorganisé, avant d’aborder les aspects du risque vis-à-vis de
l’autisme, et de proposer l’intérêt de la notion de retrait
relationnel.
Attachement : risques de l’attachement
insécure et désorganisé ; résilience
et attachement sécure
À partir de l’étude des effets des séparations précoces, et de
modèles théoriques issus de l’éthologie et de la cybernétique,
Bowlby [13] propose que l’attachement soit un instinct primaire,
qu’il ne soit pas lié à la satisfaction des besoins. Le bébé cherche
la proximité de sa mère, par besoin de sécurité, et pour aug-
menter ses chances de survie. Le bébé marque progressivement
une préférence pour sa mère, son père et pour ses quelques
proches qui est nette à partir de l’âge de 7 mois, avec une
angoisse vis-à-vis de l’étranger et une peur de la séparation.
Dans les situations stressantes, de séparation, de douleur,
d’anxiété, l’enfant se retourne vers sa mère comme vers une
« base de sécurité ». La socialisation se constitue par l’explora-
tion du bébé « sécure », à partir de cette base de sécurité. À
partir de 3 ans, la recherche de proximité s’efface au profit de
la coopération dans le jeu, l’apprentissage, et les tâches en
général. Dès l’âge de 1 an, l’enfant est capable de généraliser ses
expériences de relations affectives ; il a construit un modèle
interne qui guide ses attentes, le modèle interne opérant de ses
 Risques développementaux chez le nourrisson de la naissance à 18 mois ¶ 37-195-A-20
relations. Si l’on s’est occupé de lui avec sensibilité, il s’attend
à ce que l’on réponde rapidement et efficacement à ses deman-
des. Il développe alors le sentiment de sa propre valeur, et il
peut avec confiance rechercher le contact avec l’autre. C’est
l’attachement dit « sécure », de type B, qui concerne 60 % des
enfants dans une population non clinique. En revanche, si la
réponse a été imprévisible, l’enfant développe les stratégies dans
lesquelles il réagit avec colère (attachement dit résistant, type
C). Si la réponse que reçoit l’enfant indique qu’il vaudrait
mieux qu’il se débrouille seul, sans faire appel, il aura tendance
à minimiser ses propres besoins affectifs (attachement dit
évitant, type A). La fréquence globale des attachements insécu-
res (C et A) est d’environ 30 % en population tout-venant.
Enfin, si l’enfant est soumis à des relations violentes, sous forme
d’effroi et d’abus ou bien s’il est exposé à des parents figés dans
un deuil ou une dépression majeure, ou encore absorbés dans
leur propre imagerie mentale, sans lien avec lui, alors l’enfant
ne peut plus élaborer de stratégie, coincé entre sa peur et
l’activation de son besoin d’attachement, sans possibilité de
terminaison de l’activation du comportement d’attachement, et
son attachement se désorganise (attachement désorganisé, type
D, 10 à 15 %). Pour Salomon et George [14], le jeune enfant
dans une situation violente est dans une situation paradoxale,
celle d’être agressé par celui ou celle qui devrait le protéger, et
à qui il est attaché. D’où ses attitudes désorganisées. L’enfant
oscille alors entre rapprochement et éloignement de la figure
d’attachement, se fige et essaie de prévoir ce qui va se passer en
restant vigilant. Ainsi, si un enfant montre un comportement
de figement en présence d’un parent, s’il se montre agressif vis-
à-vis des autres et anxieux, et s’il n’existe pas de troubles
psychologiques propres à l’enfant pouvant expliquer ce com-
portement, alors il faut penser aux effets d’une violence subie
par l’enfant. L’attachement désorganisé est ainsi un signal clair
de « maltraitance émotionnelle », quand il se produit en
situation d’activation de l’attachement, même s’il faut se
souvenir que certaines désorganisations peuvent tenir à des
facteurs propres à l’enfant.
La théorie de l’attachement a conduit à de nombreuses études
longitudinales, qui ont montré une capacité prédictive de
l’attachement sécure pour l’adaptation sociale et pour l’absence
de troubles du comportement (voir Grossmann et Grossmann
pour une revue de ces travaux [15-17]). Elle a conduit aussi à la
mise en évidence d’une sémiologie spécifique des situations de
stress, en présence de la figure d’attachement, et dans laquelle
apparaît la stratégie de recherche de réconfort du bébé. L’atta-
chement dit « sécure » s’associe à de meilleures performances
sociales, à une affectivité plus ouverte et positive, à une capacité
accrue d’interprétation des intentions de l’autre et aussi à une
plus grande capacité de réflexion sur soi-même et sur ses
propres sentiments [15]. Dans cette perspective, le bébé sécure
bénéficie d’une meilleure capacité de résilience face au trauma-
tisme. Les bébés « insécures » ne sont pas « à risque » en soi,
puisqu’il s’agit d’une stratégie adaptative face à des modes
interactifs moins sensibles, mais ils semblent bien être plus
exposés à la psychopathologie, troubles anxieux pour les bébés
de type résistant et troubles plutôt sous une forme externalisée,
de type troubles des conduites pour les « évitants ». Cependant,
la désorganisation de l’attachement se situe bien plus clairement
dans la vulnérabilité, même si 10 à 15 % des enfants d’une
population non clinique en sont porteurs.
Troubles du spectre autistique :
le « bébé à risque autistique »
Pour le clinicien, les choses se sont profondément modifiées
depuis une dizaine d’années en matière d’autisme. Si la physio-
pathologie du trouble reste mystérieuse, on en sait plus sur
l’incidence, sur la sémiologie des modes de début, sur la
possibilité de dépistage précoce dès 18 mois, sur la fréquence
des troubles neurologiques et génétiques associés, sur l’intérêt
d’un traitement précoce, même si le pronostic reste toujours
aussi difficile à préciser. Sauvage, en 1986, fut le premier en
France à attirer l’attention sur l’intérêt des films familiaux pour
comprendre le mode de début [18, 19]. Sa description du bébé
trop calme, indifférent, donnant l’apparence de la surdité,
dormant beaucoup est maintenant bien connue. Cependant, il
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
“ Point important
Les types d’attachement sont les suivants :
• sécure, B : 60 % maternage sensible, protestations à la
séparation, recherche de contact lors du stress ;
• insécures :
A : évitant : 10 % : maternage évitant : pas de
protestation à la séparation, évitement du contact aux
retrouvailles ;
C : résistant : 5 % : maternage variable : protestation
intense à la séparation, colère aux retrouvailles ;
D : désorganisé : 10-15 % : maternage violent ou
imprévisible ou absent : figement, attitudes
contradictoires (recherche de réconfort/fuite).
a montré aussi l’importance des attitudes motrices spécifiques
du bébé qui deviendra autiste, et qui sont au cœur de la notion
de « bébé à risque autistique ». La bizarrerie des attitudes
motrices sans lien avec les échanges affectifs apparaît comme un
trait caractéristique de ces bébés. Ces éléments ont été confir-
més par les études récentes à propos des films familiaux, pris en
vidéo de façon précoce. Sandra Maestro [19] montre ainsi
l’importance de la passivité, de l’irritabilité, de l’absence de
réponse à la voix, de l’absence d’harmonisation affective, de jeu
et d’interactions. Elle propose trois grands types de modes de
début : progressif, régressif ou fluctuant [20]. Il est donc devenu
habituel de demander aux parents les vidéos de leur bébé, et de
les regarder avec eux. Les anomalies entre l’activité d’organisa-
tion du geste et du regard apparaissent pour Adrien [21] comme
un indicateur précoce du diagnostic, et ceux de l’oralisation et
du geste pour Bernard et al. [21] Pour autant, peut-on empêcher
l’évolution vers l’autisme confirmé en intervenant dès le début
de ces manifestations ? Certains le croient, et ont mis en place
des modalités d’observation thérapeutiques à domicile (Hou-
zel [22]). Carel [23] suggère la notion d’évitement relationnel
(ERN) comme signal d’alarme et propose une grille d’évaluation
pour dépister les troubles précoces à risque d’autisme. Ce
concept lui paraît préférable à celui de préautisme. Si l’on
s’accorde donc à penser que l’autisme n’a pas d’étiologie
relationnelle, il n’empêche que certaines formes peuvent avoir
des modes de début où le poids des situations relationnelles
peut être plus fort que d’autres. Il est reconnu, depuis une
quinzaine d’années, que les enfants autistes peuvent avoir un
attachement sécure avec leurs parents malgré la difficulté que
ceux-ci peuvent avoir à comprendre leurs signaux de
détresse [24]. Par ailleurs, la force de l’attachement qui peut se
développer avec des soignants est évidente lors des séparations,
pour les vacances, à l’école ou dans une institution. Les travaux
récents ont permis de confirmer la différence entre la sémiologie
autistique et celle de l’attachement désorganisé. Willemsen-
Swinkels et al. ont confirmé, dans une étude récente, que l’on
pouvait séparer la sémiologie du retrait autistique de celle, plus
fluctuante, plus contextuelle et transitoire, liée à la désorgani-
sation de l’attachement [25]. L’attachement et la sémiologie
autistique sont bien différents mais peuvent donc s’associer,
même s’ils ont des aspects grossièrement semblables (figement
détournement, bizarrerie). Le suivi des cohortes d’enfants issus
des orphelinats roumains [26] avait déjà mis en évidence
l’importance de la résilience, même devant des tableaux initiaux
d’allure autistique. Pour Rutter [26, 27], 6 % d’un groupe de
11 enfants adoptés roumains présentaient un autisme caracté-
ristique « quasi autistic-like pattern ». Cependant, la sémiologie
de cet autisme est particulière avec des recherches intenses de
sensations surtout tactiles, et le comportement autistique est
plus facilement mobile au cours de l’adoption ; enfin le sex-
ratio est de 1 pour 1. C’est cette sémiologie de l’attachement
qui semble expliquer des changements thérapeutiques impor-
tants, que l’on obtient malheureusement trop rarement en
matière d’autisme. Il est donc possible que certaines formes
3
37-195-A-20 ¶ Risques développementaux chez le nourrisson de la naissance à 18 mois
d’autisme donnent lieu à des interactions gène-environnements
particulières, comme il est probable que certaines formes de
désorganisation de l’attachement aient une base génétique [28].
Dépistage précoce
Fondé sur la théorie de l’esprit, le Checklist for Autism in
Toddlers (CHAT), proposé sur la base d’un trouble de la théorie
de l’esprit chez les autistes [29], est un questionnaire simple sur
le comportement de l’enfant, qui s’associe à une période
d’observation. Il explore la curiosité sociale, la capacité de faire
semblant, l’attention conjointe, les capacités de communica-
tion. Ces dimensions sont mélangées avec d’autres items non
spécifiques concernant l’activité motrice, le jeu, la prise de la
main pour obtenir quelque chose. L’échec à plus de deux des
quatre dimensions pertinentes indique un risque d’autisme. La
validation, avec plus de 30 000 enfants en Angleterre, a montré
une bonne sensibilité mais une faible spécificité (38 %), ce qui
n’est pas rédhibitoire pour un instrument de dépistage [30]. Cette
spécificité est meilleure en utilisant le M CHAT américain [31],
mais celui-ci est plus long est moins facile d’utilisation. La
capacité du CHAT à dépister la pathologie autistique par rapport
à celle du retard est bien meilleure si on répète l’évaluation à
1 mois.
“ Point important
Le CHAT aurait donc toute sa place en protection
maternelle et infantile (PMI) et dans les centres de bilan de
santé de la Caisse primaire de l’assurance maladie
(CPAM), dans la mesure où il est utilisé comme instrument
d’alarme, avec deux évaluations successives à 18 et
19 mois, et non pas comme instrument diagnostique. La
sensibilité du CHAT devient alors bien meilleure. Quoi
qu’il en soit, répétons qu’il s’agit de dépister et non de
diagnostiquer les enfants à risque, le plus tôt possible, et
de les adresser alors dans un centre de référence ou dans
un centre médicopsychologique (CMP) pour confirmer le
diagnostic.
Intervention précoce et autisme
Le dépistage précoce n’a de sens que s’il est relié à un réseau
d’intervention. Une étude récente associant plusieurs centres de
ressources concernant l’autisme montre que le délai avant
l’identification des premiers troubles et la date de la première
consultation restent encore longs en France (Bagdahli et al. [32]).
Fondé sur 193 enfants vus dans 49 centres différents entre
1997 et 1998, cette étude montre une moyenne de 17 mois
pour l’identification du premier trouble, et de 32 mois pour le
premier avis spécialisé. Ce délai n’est pas lié au sexe de l’enfant,
ni à son rang dans la fratrie, ni au niveau socio-économique des
parents ni, et cela est plus surprenant, avec l’intensité des signes
autistiques. Le diagnostic apparaît plus précoce si le déficit
cognitif est important, s’il existe une surdité ou un trouble
neurologique associé. Le délai avant le diagnostic et surtout le
début de l’intervention est donc encore important. Il peut bien
sûr tenir aux craintes des parents de voir infliger à leur enfant
un diagnostic aussi lourd, quand ils s’aperçoivent de quelque
chose assez tôt. Cependant, surtout lorsqu’il s’agit d’un premier
enfant, c’est la pathologie autistique même qui rend difficile sa
reconnaissance, puisqu’il s’agit de repérer essentiellement un
défaut d’interactions affectives, et de réactions à l’environne-
ment social. Les médecins pédiatres ou généralistes peuvent être
réticents à porter un diagnostic aussi lourd, s’ils n’ont pas une
idée de l’intérêt d’un diagnostic précoce et des possibilités
d’évolution, et s’ils ne sont pas reliés un réseau actif de
dépistage d’évaluation et d’intervention. D’où l’importance de
la représentation de l’autisme, de la connaissance de sa sémio-
logie, des éléments connus de son étiologie et de son traitement
chez les professionnels de santé, si l’on veut que les outils de
dépistage soient effectivement utilisés en pratique.
4 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Retrait relationnel et échelle
« Alarme détresse bébé » (ADBB)
Suivant ce mode de réflexion, nous avons proposé l’échelle
de retrait relationnel du bébé comme instrument de dépistage
précoce, du retrait non spécifique. Il permet de ne pas s’enfer-
mer dans la hantise de l’autisme et de tirer un signal d’alarme
pour déclencher l’intervention précoce. Les mécanismes préco-
ces d’aménagement face aux aléas de la relation sont donc très
importants à repérer et à décrire dans leur développement car
ils nous indiquent quels mécanismes sont en place, et à quel
âge. Si l’on parcourt le continuum du normal au pathologique,
et en suivant le développement, le premier mode de défense est
le microretrait, décrit par Brazelton, Yogman, Als et Tronick [33]
comme une composante de l’interaction normale, et comme un
mode de contrôle du rythme de cette interaction par le bébé. À
un stade plus avancé, on trouve la réaction de protestation, et
ensuite de retrait qui s’observe dans l’expérience du visage
immobile, le « still face », ou visage immobile de Tronick [34] et
Field [35] et qui est confirmée par les expériences de désynchro-
nisation de Trevarthen et Murray [36]. Le retrait est donc un
mécanisme physiologique, qui devient apparent dans le mode
forcé du visage immobile, et qui est un mode d’aménagement
du bébé face aux violations des règles de l’interaction, règles
dont il dépend si étroitement au début de sa vie. Trevarthen [36]
propose que le retrait fasse partie intégrante du système fierté/
honte, spécifique à l’homme, inné, et dont la fonction est de
permettre le développement des états de conscience partagés.
Sur un plan pathologique, Spitz [37] avait décrit le retrait comme
un élément central de la dépression anaclitique, mais sans le
définir plus avant. Engel et Schmale ont décrit le mécanisme de
conservation-retrait, avec le cas célèbre de Monica [38]. Selma
Fraiberg [39] a décrit les aménagements défensifs précoces, avec
d’abord le figement (freezing) que l’on observe surtout dans les
modes interactifs violents (attachement désorganisé), puis le
renversement en son contraire de l’affect et enfin l’identifica-
tion à l’agresseur, plus tardif et qui est, lui, un mécanisme de
défense au sens propre. On a donc, avec le retrait, une position
complexe d’emblée, loin du réflexe, mais avec un mécanisme
biologique isolé et un versant psychique. Nous avons ainsi
construit une échelle de dépistage du retrait relationnel précoce,
qui puisse être utilisée en dépistage et en pratique clinique. Elle
est issue des instruments utilisés par les pédiatres pour distin-
guer le retard de croissance organique du retard psychogène, et
qui, en fait, ressemblaient beaucoup à une échelle de dépression
du bébé. Nous avons choisi huit items qui ne sont pas liés au
développement et qui sont évaluables de façon aisée par les
professionnels : le changement d’expression, les mouvements et
leur fréquence, la vivacité de réaction, et le sentiment de plus
ou moins grande attractivité du bébé. Le retrait ne se conçoit
qu’en regard d’une stimulation, et l’examen pédiatrique en PMI
apparaît comme une « set situation » riche en stimuli de toutes
sortes, dans une période de temps assez brève, et dans un ordre
assez identique. Nous avons été surpris de voir que l’échelle
permettait, lors d’un essai en PMI sur 60 enfants nouveaux
consultants, d’obtenir un accord de bon niveau entre les
professionnels sur l’état de retrait du bébé, et que cet accord
était meilleur avec l’échelle qu’avec une appréciation globale [40-
42]. La comparaison de la note de retrait avec les facteurs de
risque de la famille a permis de proposer une note seuil dans
cette population, qui s’est révélée assez basse (supérieure à 5).
Plusieurs études sont en cours pour vérifier la validité de ce
dépistage sur des populations différentes et face à différents
indicateurs. L’échelle n’est en fait qu’une aide à l’observation
des réactions de l’enfant dans une situation qui active nombre
de procédures. Elle vise à permettre de réaliser plus tôt qu’un
enfant n’a eu d’autre solution que la mise en retrait, et d’en
chercher la cause. Or, les modalités défensives du bébé sont au
début assez limitées : il s’agit d’abord de la protestation, puis du
retrait. La protestation a l’avantage d’être visible et bruyante. Le
retrait a l’inconvénient d’être silencieux et d’écarter l’observa-
teur, donc le diagnostic précoce et l’aide potentielle, mais
surtout, le retrait relationnel est en lui-même un obstacle au
développement, dans la mesure où il prive le bébé de la
curiosité qui lui fait rechercher ce dont il a besoin. Le retrait est
 Risques développementaux chez le nourrisson de la naissance à 18 mois ¶ 37-195-A-20
fréquent dans la psychopathologie précoce, dans le cas de
l’autisme, bien sûr, mais aussi dans l’attachement désorganisé et
la dépression, le handicap sensoriel et la douleur intense et
durable, comme dans le retard mental. Le retard mental
imprime sa trace tôt sur le développement : un décalage du
développement moteur, de l’apparition du langage peut être un
signe d’alarme. L’encadré ci-dessous donne la liste des signaux
d’alarme du développement psychologique précoce.
“ Point important
Les signes d’alarme du développement
psychologique précoce sont les suivants :
• pas de sourire à 3 mois ;
• retrait relationnel durable (> 2 semaines) ;
• trop sage, dort trop ;
• pas de babil ;
• pas d’angoisse de l’étranger à 7 mois ;
• absence de curiosité ;
• porte les choses constamment à la bouche ;
• manque d’imitation ;
• difficultés dans les transitions entre les états ;
• difficultés à se calmer seul ;
• colères intenses et répétées ;
• pas de pointage protodéclaratif à 18 mois ;
• pas de faire semblant à 18 mois ;
• toute interruption du développement du langage et de
la communication.
■ Situations à risque
Les situations qui mettent sérieusement le développement
mental et cognitif du bébé en risque sont donc nombreuses. On
ne peut que mentionner ici les familles dites à difficultés
multiples, la grande pauvreté, les violences conjugales, mais
aussi la psychopathologie parentale. Une des situations les plus
graves pour le développement est sans doute l’abus, la situation
de violence physique, et l’abus sexuel. Nous avons vu que la
situation dans laquelle un jeune enfant est terrifié par sa figure
d’attachement produit une désorganisation de l’attachement et
représente pour lui une situation sans issue. Cette désorganisa-
tion réalise un clivage de l’organisation défensive, et conduit à
des séquelles dans l’organisation émotionnelle. Les situations
d’abus sont fréquemment retrouvées dans les antécédents des
patients adultes limites (borderline). Les parents malades men-
taux, psychotiques ou schizophrènes peuvent également désor-
ganiser l’attachement de leurs enfants, quand ils apparaissent
présents et absents à la fois, habités par un délire dans lequel
l’enfant peut se trouver pris [43]. Le tableau de l’enfant de parent
malade mental traduisait déjà cette « parentification » et ce
renversement de l’attachement. La dépression maternelle
postnatale, quand elle est précoce et importante, peut d’abord
sidérer l’enfant jeune, comme on le voit dans la situation du
visage immobile [35, 36, 44, 45]. Les dépressions les plus ralenties
sont celles qui peuvent le plus donner lieu à cet effet. Les
formes plus impulsives et irritables peuvent conduire à des abus
physiques, en dehors de tout antécédent de séparation ou
d’abus chez la mère, si elle est isolée et sans ressources. À
l’inverse, certaines mères déprimées arrivent à se mobiliser et
épargnent à leur enfant les troubles interactifs liés à la dépres-
sion postnatale durable, et les séquelles cognitives que l’on
observe.
■ Prévention
Plusieurs études ont mis en évidence la possibilité de préven-
tion précoce effective. La première est celle de van den
Boom [46], qui montre qu’une intervention brève auprès de
mères de faible niveau socioéconomique, avec des bébés de
tempérament irritable [47] , mais demandeuses d’aide peut
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
amener une amélioration nette de l’attachement parent-enfant,
par le biais d’une guidance interactive à domicile. L’effet est
important et stable. Les études de Olds, aux États-Unis [48, 49],
ont montré l’effet préventif sur les troubles du comportement
de visites à domicile débutées pendant la grossesse et poursui-
vies jusqu’aux 2 ans de l’enfant. Lyons-Ruth montre que cet
effet de prévention des troubles externalisés précoces est
directement dépendant de l’intensité de l’intervention pré-
coce [50]. Fonagy rappelle les conditions requises pour que de
tels programmes fonctionnent effectivement et soient
pérennisables [51].
■ Conclusion
Nombreuses sont les situations qui peuvent mettre le déve-
loppement mental, affectif et cognitif du bébé en danger,
malgré sa résistance et sa capacité de résilience. Le bébé normal
est un être de relation, très sensible aux violations de ses
attentes en matière d’interaction. Il est donc important de les
connaître et de se préparer à évaluer sa réponse. À l’inverse, il
est important de savoir repérer les signaux de souffrance du
bébé, ses signaux d’alarme qui témoignent de sa difficulté dans
une situation relationnelle, quelles qu’en soient les raisons, et
de connaître les troubles qui peuvent affecter sa capacité de
relation et de communication, de façon à intervenir aussi tôt
que possible.
■ Références
[1] Nadel J, Muir D. Emotional development. Cambridge: Oxford
University Press; 2005.
[2] Guedeney A, Rabouam C, Moralès-Huet M. Développement précoce.
Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), Psychiatrie/Pédopsychiatrie,
37-200-B-05, 2001:8p.
[3] Rutter M. Environmentally mediated risks for psychopathology:
research strategies and findings. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
2005;44:13-8.
[4] Gopnik A, Meltzoff A, Kuhl P. Comment pensent les bébés ?. Paris: Le
Pommier; 2005.
[5] GuedeneyA. Les déterminants précoces de la résilience. In: Cyrulnik B,
editor. Ces enfants qui tiennent le coup. Paris: Hommes et perspectives;
1998. p. 13-26.
[6] Barr C, Newman TK, Lindell S, Champoux M, Lesch KP, Suomi S,
et al. Interaction between serotonin transporter gene variation and
rearing condition in alcohol preference and consumption in female
primates. Arch Gen Psychiatry 2004;61:1146-52.
[7] Suomi S.Attachment in rhesus monkey. In: Cassidy J, Shaver P, editors.
Handbook of attachment: theory, research and clinical applications.
New York: Guilford Press; 1999. p. 181-97.
[8] Caspi A, McClay J, Moffitt T, Mill J, Martin J, Craig I, et al. Role of
genotype in the cycle of violence in maltreated children. Science 2002;
297:851-4.
[9] Rutter M. Resilience reconsidered: conceptual considerations,
empirical findings, and policy implications. In: Shonkoff JP, Meiseils S,
editors. Handbook of early intervention. Cambridge: Cambridge
University Press; 2000.
[10] Roth A, Fonagy P. What works for whom? A critical review of
psychotherapy research. New York: The Guilford Press; 1996.
[11] Sameroff AJ, Seifer R. Familial risk and child competence. Child Dev
1983;54:1254-68.
[12] Fonagy P. The development of psychopathology from infancy to
adulthood: the mysterious unfolding of disturbance in time. Infant Ment
Health J 2003;24:212-40.
[13] Bowlby J. Attachment and Loss: vol. 1. Attachment. New York: Basic
Books; 1969.
[14] Salomon J, George C. Attachment disorganization. New York: Guilford
Press; 1999.
[15] Grossmann K, Grossmann K, Waters E. Attachment from infancy to
adulthood. New York: Guilford Press; 2005.
[16] Main M, Hesse E. Is fear linked between infant disorganized attachment
status and maternal unresolved loss? In: Greenberg M, Ciccetti D,
Cummings M, editors. Attachment in the preschool years. Chicago:
University of Chicago Press; 1990. p. 161-82.
[17] Greenberg MT. Attachment and psychopathology in childhood. In:
Cassidy J, Shaver P, editors. Handbook of attachment: theory, research
and clinical applications. New York: Guilford Press; 1999.
5
37-195-A-20 ¶ Risques développementaux chez le nourrisson de la naissance à 18 mois
[18] Sauvage D. Autisme du nourrisson et du jeune enfant : signes précoces
et diagnostic. Extraits du compte rendu du Congrès de Psychiatrie et de
Neurologie de Langue Française. LXXXIIe session; 2 au 6 juillet 1984;
Luxembourg. Paris: Masson; 1984.
[19] Maestro S, Casella C, Milone A, Muratori F, Palacio-Espassa F. Study
of the onset of autism through home movies. Psychopathology 1999;
32:292-300.
[20] Malvy J, Barthelemy C, Damie D, Lenoir P, Bodier C, Roux S.
Behaviour profiles in a population of infants later diagnosed as having
autistic disorder. Eur Child Adolesc Psychiatry 2004;13:115-22.
[21] Bernard J, Adrien J, Roux S, Barthelemy C. Étude du complexe
relationnel Geste-Regard-Oralisation chez des enfants autistes âgés de
12 à 36 mois par analyse de films familiaux. Devenir 2005;17:105-22.
[22] Houzel D, Mazet P, Dardenne P, Haag G, Buffet V. Dépistage et traite-
ment précoce des psychoses précoces. Neuropsychiatr Enf Adolesc
1980;1:17-26.
[23] Carel A. L’évitement relationnel du nourrisson et les dysharmonies
interactives. Neuropsychiatr Enf Adolesc 2000;48:375-87.
[24] Rogers S, Ozonoff S, Maslin-Cole C. A comparative study of
attachment behavior in young children with autism or other psychiatric
disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1991;30:483-8.
[25] Willemsen-Swinkels S, Bakerman-Kranenburg M, Buitelaar J, Van
IJzendoorn M, Van Engeland H. Insecure and disorganised attachment
in children with a pervasive developmental disorder: relationship with
social interaction and heart rate. J Child Psychol Psychiatry 2000;41:
759-67.
[26] Rutter M,Andersen-Wood L, Beckett C, and the English and Romanian
Adoptee Study Team. Quasi autistic patterns following severe early
global deprivation. J Child Psychol Psychiatry 1999;40:537-49.
[27] O’Connor T, Rutter M, The English and Romanian Adoptee Study
Team.. Attachment disorder behaviour following early severe
deprivation: extension and longitudinal follow-up. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 2000;39:703-12.
[28] Gervai J, Nemoda Z, Lakatos K, Ronai Z, Toth I, Ney K, et al. Trans-
mission disequilibrium tests confirm the link between DRD4 gene
polymorphism and infant attachment. Am J Med Genet B
Neuropsychiatr Genet 2005;132:126-30.
[29] Baron-Cohen S, Allen J, Gillberg C. Can autism be detected at 18
months? The Needle, the Haystack, and the CHAT. Br J Psychiatry
1992;161:839-43.
[30] Rimland B. CHAT passes large-scale U.K. test. Autism Res Rev Int
1996;10:1-9.
[31] Robins D, Fein D, Barton M, Green J. The Modified Checklist for
Autism in Toddlers: an initial study investigating the early detection of
autism and pervasive developmental disorders. J Autism Dev Disord
2001;31:131-44.
[32] Aussilloux C, Boghdadli A, Bursztejn C, Hochmann J, Lazartigues A.
Recherche sur les facteurs d’évolution de l’autisme : caractéristiques
initiales d’une cohorte de 193 enfants autistes de moins de 7 ans. Rev
Neuropsychiatr Enf Adolesc 2001;49:96-107.
[33] Brazelton TB, Yogman M, Als H, Tronick E. Joint regulation of
neonate-parent behavior. In: Tronick E, editor. Social interchange in
infancy. Baltimore: University Park Press; 1979. p. 7-22.
[34] Tronick EZ, Cohn J. Infant mother face to face interaction: age and
gender differences in coordination and the occurrence of
miscoordinations. Child Dev 1989;60:85-91.
A. Guedeney, Professeur des Universités, praticien hospitalier (antoine.guedeney@bch.aphp.fr).
A.-S. Mintz, Praticien hospitalier.
R. Dugravier, Chef de clinique-assistant.
Service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent, hôpital Bichat-Claude Bernard, AP-HP, CMP René Binet, 64, rue René-Binet, 75018 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Guedeney A., Mintz A.-S., Dugravier R. Risques développementaux chez le nourrisson de la naissance à 18
mois. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-195-A-20, 2007.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos /
décisionnels supplémentaires Animations
6 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
[35] Field T. Early interactions between infants and their post partum
depressed mothers. Infant Behav Dev 1984;7:532-7.
[36] Trevarthen C, Aitken KJ. Infant inter subjectivity: research, theory and
clinical applications. J Child Psychol Psychiatry 2001;42:3-48.
[37] Spitz RA. Anaclitic depression. Psychoanal Study Child 1946;23:
14-31.
[38] Engel GL, Schmale AH. Conservation withdrawal: a primary
regulatory process for organismic homeostasis. In: Physiology, emotion
and psychosomatic illness. Ciba Foundation, symposium 8 (New
series). Amsterdam: Excerpa Medica; 1972. p. 57-85.
[39] Fraiberg S. Clinical studies in infant mental health. The first year of life.
Paris: PUF; 1999.
[40] Guedeney A. Dépression et retrait relationnel chez le jeune enfant :
analyse critique de la littérature et propositions. Psychiatr Enf 1999;
42:299-322.
[41] Guedeney A, Charron J, Delour M, Fermanian J. L’évaluation du com-
portement de retrait relationnel du jeune enfant lors de l’examen
pédiatrique par l’échelle d’alarme détresse bébé (ADBB). Psychiatr
Enf 2001;44:211-31.
[42] GuedeneyA, Fermanian J.Avalidity and reliability study of assessment
and screening for sustained withdrawal reaction in infancy: the alarm
distress baby scale. Infant Ment Health J 2001;22:559-75.
[43] David M, Castex E, Léger EM, Merlet AM. Danger de la relation
précoce entre le nourrisson et sa mère psychotique. Une tentative de
réponse. Psychiatr Enf 1981;24:151-96.
[44] Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression.
Development of the 10 items Edinburgh Post natal depression scale. Br
J Psychiatr 1987;150:782-6.
[45] Guedeney N, Fermanian J, Guelfi D, Delour M. Premiers résultats de la
traduction de l’Edinburgh Post natal Depression Scale (EPDS) sur une
population parisienne. Devenir 1995;7:69-92.
[46] van den Boom D. Do first year intervention effects endure? Follow-up
during toddler hood of a sample of Dutch irritable infants. Child Dev
1995;66:1798-810.
[47] Larroque B, N’Guyen The Tich S, Guedeney A, Marchand L,
Burguet A. Temperament at 8 months of very preterm infants born at
less than 29 weeks’ gestation: The Epipage Study. J Dev Behav Pediatr
2005;26:48-55.
[48] Olds D, Eckenrode J, Henderson C, Kitzman H, Powers J, Cole R, et al.
Long-term effects of nurse home visitation on children’s criminal and
antisocial behavior. 15-year follow-up of a randomized controlled trial.
JAMA 1998;280:1238-44.
[49] Olds DL, Kitzman H, Cole R, Robinson J, Sidora K, Luckey DW, et al.
Effects of nurse home-visiting on maternal life course and child
development: age 6 follow-up results of a randomized trial. Pediatrics
2004;114:1550-9.
[50] Lyons-Ruth K, Melnick S. Dose-response effect of mother-infant
clinical home visiting on aggressive behavior problems in kindergarten.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43:697-9.
[51] Fonagy P. Quelles preuves pour une prévention fondée sur la preuve ?
In: Haddad A, Guedeney A, Greacen T, editors. Santé mentale du jeune
enfant : prévenir et intervenir. Ramouville-Saint-Agne: Érès; 2004.
p. 48-68.
Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
Pédopsychiatrie
[37-190-B-10]

Rorschach et épreuves projectives en clinique infantile

Marie-Claire Costes : Psychologue clinicienne, service de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent (Pr

Mouren-Siméoni)
hôpital Necker-Enfants malades, chargée de cours à l'Ecole de psychologues praticiens, 23, rue de
Montparnasse, 75006 Paris France
Anne Andronikof-Sanglade
Professeur de psychopathologie à l'Université Paris X, Nanterre France

© 1996 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.

Haut de page

INTRODUCTION

Le test de Rorschach et les épreuves dites projectives font partie de la démarche globale
d'investigation psychologique. Ils sont utilisés en complément d'autres test
(instrumentaux, de niveau intellectuel, de développement, de fonctionnement cognitif...)
dans le cadre de l'examen psychologique.

Ils visent à saisir, au-delà des compétences, aptitudes et acquisitions, le fonctionnement

psychique global du sujet, c'est-à-dire la dynamique des rapports entre les mondes
interne et externe. Ils permettent de répondre aux questions suivantes : quelle est la
nature et la qualité des instruments psychiques dont le sujet dispose pour appréhender et
penser le monde et lui-même, comment s'articulent les affects et les représentations, quel
degré de liberté le sujet a-t-il pour exprimer sa créativité, quel rôle jouent les fantasmes
dans son organisation psychique ?

Dans tous les cas où un enfant présente des difficultés, qu'elles soient d'ordre relationnel,
comportemental ou d'apprentissage, une compréhension approfondie de son
fonctionnement psychique sera nécessaire.

Cette compréhension, que permet l'utilisation éclairée de l'examen psychologique et en

particulier du Rorschach et des épreuves projectives, une fois resituée dans l'histoire et le
contexte environnemental de l'enfant, débouche sur l'élaboration de stratégies
thérapeutiques et/ou éducatives les plus pertinentes possibles.

Le Rorschach et les épreuves projectives sont aujourd'hui très couramment pratiqués par
les psychologues qui interviennent dans le champ de l'évaluation psychologique. La
pratique de ces tests exige un haut niveau de formation et elle est l'apanage exclusif des
psychologues.

L'interprétation " bien tempérée " de ces tests est en effet une opération délicate qui
repose sur des connaissances théoriques approfondies, une expérience clinique bien
intégrée, et une déontologie bien comprise.

Il existe aujourd'hui, de par le monde, une multiplicité d'écoles d'interprétation du

Rorschach et des épreuves projectives, et il n'est pas toujours facile de s'y retrouver. Ce
sont des épreuves " caméléon ", qui semblent avoir la faculté de s'adapter à n'importe
quelle théorie de la personnalité et être utilisées dans des cadres épistémologiques variés.
Dans cet article, nous aborderons les principales écoles d'interprétation du Rorschach et
des épreuves projectives en les resituant dans leur cadre théorique et épistémologique,
puis nous présenterons quelques-unes des épreuves les plus couramment utilisées en
France. Dans cet article, nous avons délibérément choisi d'exposer plus particulièrement
les techniques et les conceptions les plus modernes dans la mesure où l'interprétation dite
classique, mieux connue en France, comporte une abondante littérature [28].

Haut de page

RAPPEL HISTORIQUE

Il convient tout d'abord de rappeler que l'appellation technique, méthodes ou épreuves "
projectives " est postérieure à la création par Rorschach de son test (1921). Ce n'est en
effet que dans les années 1939 à 1943 que naquit cette notion, proposée par Frank [35],
pour rendre compte de la spécificité des tests censés capter la personnalité propre des
individus et non pas seulement telle ou telle de leurs fonctions, traits ou dimensions, d'une
manière qui en permette l'expression idiosyncrasique, sans référence à des normes
extérieures (sociales, culturelles). En organisant un stimulus dit " ambigu ", le sujet va "
projeter " sa personnalité, qui vient en quelque sorte s'imprimer sur un support
relativement neutre (en tous cas dépourvu de signification a priori). Dans cette acception
large du terme de " projection ", tous les tests dont les stimuli laissent une certaine liberté
de réponse (et le Rorschach en fait partie) vont évidemment révéler certains aspects de
l'organisation psychologique du sujet et, à ce titre, peuvent être appelés " projectifs ".

La " projection " dont il est question dans ce type de tests n'a, en fait, que peu de rapport
avec le concept psychanalytique de projection comme mécanisme de défense.
L'homonymie de ces deux termes semble avoir entraîné beaucoup de confusion et de
controverses.

Nous ne traiterons pas ici de l'historique du concept de projection, ni des débats auxquels
il a donné lieu. Nous l'aborderons à travers l'étude des épreuves projectives qui ont
contribué à le forger.

Le terme de " test projectif " est plus directement associé aux épreuves dites thématiques
(TAT - thematic apperception test -, CAT - children apperception test -, PN - le Patte Noire
- et Scéno-test) qui visent explicitement à explorer la dynamique des conflits
intrapsychiques et l'organisation défensive. En effet, tous les tests thématiques ont été
conçus dans le cadre de la théorie psychanalytique, dans le but de faciliter au sujet
l'expression de ses conflits, de ses défenses et de ses fantasmes. En demandant au sujet
d'imaginer une histoire (de produire un récit) autour de situations prédéterminées dans
leur structure (situation de relation adulte-enfant, de conflit entre pairs, d'interdits etc), on
amène le sujet à prendre position dans la situation qu'il doit nouer et dénouer à son gré.
Chaque " situation " (chaque planche de test thématique) est explicitement référée à des
conflits ou des fantasmes spécifiques. De par leur origine et leur mode de construction, les
tests thématiques sont ontologiquement liés à la théorie psychanalytique et c'est tout
naturellement dans le cadre de cette théorie que s'en fera l'interprétation. Les différentes
écoles d'interprétation des tests thématiques sont liées aux nuances théoriques qui
différencient les courants psychanalytiques. Toute autre est l'origine, plus ancienne, du
test du Rorschach. Hermann Rorschach avait conçu son test pour étudier les processus et
modalités de la perception de sujets schizophrènes, qu'il comparait à la perception de
sujets non malades. Il avait découvert de manière empirique que l'on pouvait établir une
correspondance entre la façon dont les sujets " interprétaient " (c'est-à-dire percevaient)
des taches d'encre et les caractéristiques de leur personnalité, en termes de caractère, de
tendances, de contrôle émotionnel, de capacités créatrices, d'empathie etc, dans le
contexte de la psychologie et de la psychiatrie de l'époque.

Autrement dit, le Rorschach a été conçu comme un test de perception (et non de
projection) et il repose sur l'idée que les modalités particulières de la perception reflètent
certains aspects de l'organisation psychologique propre à chaque individu. À partir du
moment où les formes à percevoir ne sont ni univoques ni évidentes à reconnaître, elles
déclenchent un travail de recherche, de tâtonnement, de choix éminemment personnel et
révélateur de la personnalité. De la façon dont chaque auteur va conceptualiser ce travail
de recherche et de choix de la réponse, du poids relatif qui sera donné aux différents
processus impliqués dans la réponse, dépendra le mode d'interprétation proposé.

Le travail mental impliqué dans le test, qui consiste, selon Rorschach, à " associer " un
engramme interne (une représentation de mot ou de chose) au percept externe (les
taches d'encre) est-il assimilable à un processus d'association libre tel qu'effectué par un
patient en cure, au travail du rêve [22], à la création d'un objet transitionnel [58], ou
encore à un processus d'identification et de sélection [30, 33] ? Plus de 70 ans après la
création du test, le débat est toujours ouvert et la controverse, vive. Toutefois, il ne fait
pas de doute que le Rorschach possède une spécificité intrinsèque à sa structure qui lui
confère un statut particulier au sein des tests de personnalité et le situe en marge des
techniques projectives proprement dites.

Haut de page

INTERPRÉ TATION DES É PREUVES PROJECTIVES

Si les tests thématiques se prêtent aisément à une lecture inspirée de la théorie

psychanalytique, il n'en est pas de même pour le Rorschach qui peut légitimement être
interprété en référence à divers modèles de personnalité.

Lecture psychanalytique

En France, la référence privilégiée par les psychanalystes pratiquant les méthodes

projectives est l'ensemble du corpus métapsychologique freudien, en ses remaniements
actuels.

Toutes les interprétations des projectifs issues de ce courant de pensée reposent sur un
postulat d'identité ou d'analogie entre la formulation verbale des réponses aux tests
projectifs et le matériel verbal livré au cours d'une séance d'analyse. Lagache a comparé
en effet l'activité mentale du sujet dans un test projectif à une " rêverie-imageante " [43].
Face au test, un laisser-aller régressif suscite la projection et le retour du refoulé selon les
lois qui régissent le rêve. Cette comparaison est développée par Shentoub dans ce qu'elle
dénomme le processus-TAT (1990) [56].

Le récit projectif est considéré comme la réduction du paradoxe de la consigne entre

imaginer un récit et respecter la réalité du stimulus, entre les sollicitations du monde
interne et externe. Sa nature devient celle d'un " compromis " entre réel et imaginaire se
développant dans un espace psychique que les analystes [15, 22] comparent à l'aire
transitionnelle de Winnicott [61]. Cette analogie confère au récit une appartenance
suffisante au monde interne pour que l'histoire apparaisse comme une voie d'accès
privilégiée au monde interne, à la condition de suivre le fil des processus de pensée qui
organisent ou désorganisent le discours. Par sa construction, la réponse verbalisée du
sujet témoigne de la solution apportée à l'injonction de respecter " les impératifs
conscients (liés à la consigne) et les impératifs inconscients " (liés aux sollicitations
latentes du matériel) [56].

On appelle sollicitation latente (ou contenu latent) du matériel le type spécifique de conflit
auquel chaque planche renvoie, soit, pour les tests thématiques, en vertu de leur
construction, soit pour le Rorschach, par extrapolation théorique. Il s'agit des conflits
universels que chaque sujet a abordé dans son histoire avec ses fantasmes et ses
mécanismes de défense propres. Ainsi sollicité par le " contenu latent " des planches et
contraint par leur contenu manifeste, le sujet produit un récit qui porte la trace des aléas
de son développement libidinal, de ses fixations, de ses conflits.

À partir de ces axiomes, le travail du projectiviste a été rapproché du travail de l'analyste

formé à l'écoute du discours. Dans les deux cas, " il ne s'agit plus de dégager des
intentionnalités conscientes ni de décoder les intentionnalités inconscientes d'attitudes, de
comportements, d'activités de parole et de pensée ". Il s'agit en revanche " d'objectiver
des enchaînements significatifs dans leurs ratés, leurs détours, leurs répétitions, dans les
contraintes qui les asservissent ou les limitent. L'activité psychique dans toutes ses
dimensions est constituée en objet d'investigation et d'une investigation qui privilégie le
dire " [20].

La tâche de l'interprète consiste donc à déchiffrer les transformations du discours qui

témoignent de l'activité mentale en cours, les procédés formels constituant les reflets,
élémentaires et fidèles, des opérations psychiques et, par delà, de l'organisation psychique
elle-même.

L'achèvement de cette démarche aboutit à des hypothèses sur le fonctionnement

psychique d'un sujet et à une interprétation synthétique situant ce fonctionnement
individuel en référence à la psychopathologie psychanalytique.

Cette démarche générale est proposée avec des applications modulées selon chacune des
épreuves projectives.

La divergence des développements de la psychanalyse dans les pays anglophones et

francophones a entraîné des différences notables dans les modes d'interprétation des tests
thématiques. Les Anglais et les Américains sont restés plus fidèles à l'oeuvre de Freud,
plus pragmatiques dans leurs conceptions, plus littéraux dans leurs interprétations, et plus
influencés par la psychologie du Moi [40].

L'interprétation porte davantage sur les mécanismes d'adaptation à la réalité, et les

conflits mis en scène par le sujet sont plus directement traduits en termes de conduites
psychologiques. Dans un test thématique, on cherche à quel personnage le sujet
s'identifie, et on déduit ses modes de réaction du comportement qu'il attribue au
personnage, et son type de relation d'objet du mode relationnel qu'il projette sur la
planche.

La question de la symbolique des planches au Rorschach

En se fondant sur leur expérience clinique et dans le cadre d'une lecture psychanalytique
du Rorschach, certains auteurs ont attribué aux planches un symbolisme intrinsèque.

Ainsi, par exemple, la planche II symboliserait l'agressivité [44], la mère prégénitale [45],
ou encore le traumatisme de la naissance [46]. Bolzinger effectue une revue critique de
ces conceptions [16].

S'il semble difficile de contester que chaque planche du test " évoque " quelque chose de
spécifique, on s'oriente aujourd'hui vers des notions de " halo sémantique " ou de "
connotation émotionnelle " plutôt que vers celle de " symbolisme ". Une application parfois
trop littérale du symbolisme des planches a d'ailleurs entraîné des dérives dans
l'interprétation du Rorschach. L'illustration la plus caricaturale en est le mythe des
planches IV et VII censées symboliser respectivement l'image du " père " et l'image de la "
mère ".

Plus prudentes, Rausch de Traubenberg et Boizou [52] considèrent que, si les planches
renvoient bien à des fantasmes fondamentaux, ceux-ci sont cependant ressentis et traités
de manière différente par chaque enfant, en fonction de son mode d'organisation et de sa
problématique propre. Ainsi, plutôt que de parler de " planche paternelle ", ces auteurs
préfèrent parler de la planche IV comme d'un symbole phallique, représentant la
puissance au sens large, celle-ci pouvant être associée par l'enfant aussi bien au fantasme
de mère prégénitale dévoratrice ou castratrice qu'à la représentation du père oedipien.

Toutefois, rappelons-le, le " symbolisme " n'est pas constitutif des planches du Rorschach,
contrairement à ce qui caractérise le matériel des tests thématiques, et il n'est rien de
plus qu'une hypothèse de travail qui ne reste valable que dans le cadre d'une
interprétation inspirée de la psychanalyse.

Haut de page

LECTURE PSYCHOLOGIQUE

Les tests projectifs se prêtent aussi à une lecture que nous appelons " psychologique ",
c'est-à-dire qui se réfère à l'ensemble des connaissances propres à la psychologie
(processus cognitifs, mémoire, émotions, stress etc). C'est dans ce cadre qu'a été
développée une méthode d'interprétation du Rorschach (le système intégré) qui connaît
aujourd'hui un développement considérable dans le monde entier.

Élaborée par Exner (1976, 1994) [32], cette méthode repose sur une validation
systématique des variables et de leur interprétation, en référence à un modèle
dimensionnel de personnalité qui prend en compte les aspects cognitifs, émotionnels et
relationnels du fonctionnement de la personnalité. Outre l'apport considérable qu'il
représente pour la recherche, le système intégré permet d'aborder les difficultés d'un sujet
et de décrire son fonctionnement psychique dans une perspective autre que
psychogénétique (en termes de développement libidinal et d'économie pulsionnelle), et
dans un autre langage que celui de la psychanalyse.

Cette approche établit un pont conceptuel entre les modèles cognitifs et psychosociaux et
la psychologie clinique, et permet d'affiner les diagnostics en les diversifiant. Le système
intégré est particulièrement opérant dans le champ des indications de prises en charge, et
les procédures de test/retest permettent d'évaluer l'évolution des sujets suivis [7, 60].

Haut de page

UTILISATION DES É PREUVES PROJECTIVES EN

RECHERCHE

Le Rorschach et les épreuves projectives sont des outils très appropriés à la recherche
dans le champ de la psychologie clinique. En effet, ils sont suffisamment codifiés pour
permettre des études comparatives, et suffisamment souples pour permettre des études
qualitatives approfondies. Ils peuvent être utilisés pour étudier les caractéristiques de
l'organisation psychique de sujets dans des contextes psychopathologiques précis (par
exemple pour différencier diverses modalités dépressives), mais ils peuvent aussi fournir
de précieux renseignements sur des dimensions psychologiques particulières. C'est dans
ce but que des grilles expérimentales d'analyse ont été développées, en France comme à
l'étranger.

Pour le Rorschach, dans une perspective psychanalytique, citons la " Grille de

représentation de soi " mise au point en 1984 par Rausch de Traubenberg et
Sanglade [53] et la " Grille d'analyse de la dynamique affective " (1990) [50]. Dans
la perspective du système intégré, on trouve aussi bien des études de cas [51] que
des études de groupes. La possibilité d'établir des liens conceptuels avec les
classifications des troubles mentaux DSM III révisé [2] et DSM IV rend le système
intégré particulièrement apte à s'insérer dans des programmes de recherche
clinique.
Pour le TAT, de nombreuses échelles ont été développées aux États-Unis (échelle
d'affiliation, échelle de relation d'objet etc) qui ont été réunies en un ouvrage par
Smith [58]. Il serait intéressant de développer des échelles similaires pour les
 autres épreuves thématiques utilisées chez l'enfant.

Il existe aujourd'hui, deux courants d'interprétation du Rorschach et des épreuves

projectives, qui reflètent les orientations actuelles de la psychologie clinique, partagée
entre la théorie psychanalytique d'une part, les autres théories psychologique d'autre part.
Les deux approches comportent chacune leurs qualités et leurs limites et permettent
chacune de répondre à des questions spécifiques dans des contextes différents.

Haut de page

PRÉ SENTATION DES É PREUVES : MATÉ RIEL ET THÉ ORIES

Les tests devenus classiques du TAT, du CAT, du Patte Noire, auxquels s'ajoute parfois le
Scéno-test, demeurent les techniques projectives essentielles d'usage courant chez
l'enfant.

Leur utilisation dépend de l'âge, des capacités de verbalisation, du support offert à la

créativité du sujet, de la consigne et de la question posée au psychologue. Leur mise en
jeu dépend des motifs de consultation et s'applique à la plupart des catégories
diagnostiques, à l'exclusion de celles qui altèrent profondément la communication verbale
: l'incompétence verbale (quelle que soit l'étiologie), les handicaps visuels, et les déficits
notables de l'attention représentent des incompatibilités difficilement contournables. A ces
réserves près, il est des indications préférentielles qui définissent le choix en fonction du
but poursuivi, étude individuelle ou étude comparative parmi les épreuves adaptées à
l'âge du sujet. Le Scéno-test et le CAT sont proposés à partir d'environ 4 ans, le Patte
Noire, le TAT et le Rorschach sont réservés aux sujets d'au moins 6 ans, tandis que
l'Histoire d'une gomme requiert la maîtrise de l'écriture.

CAT

C'est en 1948 que Bellak publie le CAT [12] qui paraît en France en 1954. C'est aussi en
1954 que Bellak publie la première édition de son livre de référence The TAT and CAT in
clinical use, dont la quatrième édition revue et augmentée paraît en 1986 [11].

Le CAT est présenté comme l'équivalent du TAT, dans une version plus appropriée au
monde infantile, dans la mesure où les enfants sont censés s'identifier plus aisément à des
représentations d'animaux qu'à des personnages adultes. Les mêmes principes de
construction ont été suivis à savoir représenter des situations qui évoquent un certain
nombre de conflits typiques et fondamentaux et demander au sujet de raconter une
histoire à partir des thèmes. Les mêmes principes d'interprétation s'appliquent au TAT
chez l'adulte et au CAT chez l'enfant. L'une ou l'autre des épreuves " révèle la dynamique
des relations interpersonnelles, des constellations pulsionnelles, et la nature des défenses
mises en place " (Bellak, ibidem).

En 1952, Bellak présente le CAT-S (supplément), dix nouvelles planches représentant des
animaux dans des situations plus spécifiques, moins universelles que celles du CAT
original. N'importe quelle planche de cette série est à utiliser en complément de la série
originale, pour éclairer des thèmes spécifiques ; par exemple, la planche V présente un
kangourou dont la queue et une patte sont entourés de bandages, qui s'appuie sur des
béquilles. La planche VII présente un chat se regardant dans un miroir. Le CAT-S est aussi
publié en France aux éditions du Centre de psychologie appliquée (CPA). Constatant que
certains enfants, surtout à partir de 7 ans, répugnent à s'identifier à des animaux, ce qu'ils
considèrent comme infantilisant, Bellak publie en 1965 une nouvelle version, le CAT-H
(human), qui reproduit les situations des dix planches originales en substituant aux
animaux des personnages humains. Cette version n'est pas disponible en France.

Le CAT peut être utilisé avec tous les enfants possédant un minimum d'aisance verbale. La
série originale est plutôt destinée aux enfants jusqu'à 7-8 ans. Entre 8 et 10 ans, Bellak
préconise l'utilisation de la forme H. Pour les préadolescents et les adolescents, le
Symond's picture story test (publié aux éditions du CPA) convient mieux. De toute
évidence, le clinicien choisira le test qui lui paraît le mieux adapté à la maturité de
l'enfant, quel que soit son âge réel.

Matériel

Structure des planches

Le test est constitué de dix planches qui présentent des animaux dans diverses situations
illustrant les grandes étapes du développement libidinal. L'intention de Bellak est de
couvrir les champs suivants :

problèmes autour de la nourriture et de manière générale de l'oralité ;

problèmes concernant la rivalité dans la fratrie ;
attitude envers les figures parentales et façon dont celles-ci sont " aperçues "
(c'est-à-dire interprétées) par les enfants ;
relation de l'enfant à ses parents en tant que couple (complexe d'Oedipe avec son
point culminant : la scène primitive) ;
scénarios fantasmatiques à propos de l'agressivité intra- et extrapsychique ;
acceptation par le monde des adultes ;
crainte d'être seul la nuit, éventuellement liée à la masturbation ;
conduites de propreté et attitude des parents dans ce domaine.

Comme c'est le cas pour tous les tests, il est essentiel de savoir comment les sujets non
pathologiques (ou en tous cas non consultants) réagissent aux planches. Cela constitue en
quelque sorte une épreuve de réalité qui permet à l'interprète de ne pas se fourvoyer dans
des interprétations erronées.

De nombreuses études ont été réalisées aux États-Unis, en particulier par Haworth [41, 42],
Witherspoon [63], Moriarty [47] et Rabin [48]. En France, l'étude la plus systématique a été
réalisée par Boulanger-Balleyguier [17] (113 enfants de 4 à 7 ans).

En Belgique, Guinand et al [37] et Bradfer-Blomart [19] ont étudié les récits au CAT de 100
filles et garçons de 8 ans. L'intérêt de ces études est de mettre en évidence les thèmes
principaux évoqués par les enfants à chaque planche, la manière dont ils traitent les
situations et les modalités différentielles des aménagements psychiques entre filles et
garçons à différents âges.

Consigne

Bellak préconise de présenter le test comme un jeu, afin de faciliter la coopération de

l'enfant et stimuler son imagination. " Un jeu où il devra raconter des histoires sur des
images, en disant ce qui se passe, ce que les animaux sont en train de faire. À certains
moments, on peut demander à l'enfant ce qui s'est passé avant, et ce qui va se passer
après. " (ibidem). L'auteur suggère une procédure d'enquête en fin de test, afin de faire
élaborer l'enfant autour de points précis de ses histoires (exemple : pourquoi a-t-il donné
tel nom à tel personnage ? des précisions sur les lieux, les âges, les sexes des
personnages...). En France, on préfère généralement en première approche une consigne
moins directive (" raconte une histoire ") qui permet au récit spontané de l'enfant de se
développer. On encourage ensuite l'enfant à élaborer par des questions appropriées.

Interprétation du CAT

Selon Bellak

Pour l'interprétation du CAT, Bellak construit une grille d'analyse composée de dix
variables.

Thème principal. Il s'agit de dégager de l'ensemble des histoires un dénominateur

commun. " Par exemple ", écrit Bellak, " si le héros principal de plusieurs récits a
 faim et se met à voler de la nourriture, il n'est pas déraisonnable d'en conclure
que cet enfant est préoccupé par un sentiment de manque - littéralement de
nourriture ou plus généralement de gratification - et qu'il désire le combler en le
prenant aux autres " (Bellak, ibidem).
Héros principal. Il s'agit de repérer le(s) personnage(s) qui, dans chaque récit,
représente le sujet. Cela est très délicat à déterminer car les identifications
peuvent être multiples au sein d'une même histoire. En outre " les intérêts, désirs,
défauts, talents et compétences attribuées au sujet peuvent correspondre à ceux
que le sujet possède, veut posséder, ou craint d'avoir ". On s'attachera à repérer
la cohérence et le caractère plus ou moins adéquat des comportements du héros.
Besoins et pulsions principales du héros. Il s'agit de repérer les besoins exprimés
par le héros, puis de se référer au reste du matériel clinique disponible
(anamnèse, observation) pour en comprendre le sens : est-ce l'expression directe
du comportement manifeste du sujet, ou au contraire une fantaisie compensatoire
? Les modalités des récits eux-mêmes fournissent des clés, par l'analyse des
vicissitudes des pulsions dans le déroulement de l'histoire et de leur caractère plus
ou moins affirmé. On analysera aussi le sens des éventuelles introductions de
personnages ou d'objets ou des omissions flagrantes, ces deux phénomènes étant
très significatifs de " la nature du monde où l'enfant croit vivre " et des lieux de
conflits.
Conception de l'environnement (du monde). Cette conception est le produit du "
mélange complexe entre la perception de soi inconsciente et la déformation
aperceptive des stimuli par les images mémorisées " (Belak, ibidem). On peut
résumer ici la conception que l'enfant a de son environnement en deux ou trois
mots (bienveillant, hostile, exploiteur, amical, dangereux etc). Il est aussi
important de déterminer avec quel membre de la famille l'enfant s'identifie (quel
frère et soeur, quel parent etc).
Personnages vus comme... Il s'agit là de repérer la façon dont l'enfant perçoit les
personnages qui l'entourent et comment il y réagit. On aura ainsi l'idée de la
qualité symbiotique, anaclitique, de dépendance orale etc, de sa relation d'objet.
Conflits significatifs. On analyse la nature des conflits ainsi que les défenses mises
en place contre l'angoisse qu'ils engendrent. C'est l'occasion idéale pour étudier la
formation précoce du caractère et en dégager quelques notions de pronostic. Mais
il est très important de se référer à l'âge de l'enfant pour apprécier la qualité
normale ou pathologique des conflits exprimés.
Nature des angoisses. On étudie ici la nature des angoisses et les modalités
défensives. Par exemple, angoisses liées à des dommages physiques, à la
punition, la peur de perdre l'amour et d'être abandonné. Exemple de défenses :
fuite, passivité, agressivité, oralité, affirmation, renonciation, régression etc.
Défenses principales contre les conflits et les craintes. L'étude de l'organisation
défensive est souvent plus parlante que celle du contenu pulsionnel, et plus proche
du comportement manifeste de l'enfant. Notons que Bellak entend les mécanismes
de défense dans le sens très large de coping, c'est-à-dire " capacité générale et
façon d'entrer en contact avec les stimuli externes et internes " et de les traiter
(ibidem). À cet égard, on s'intéressera non seulement à la nature des manoeuvres
défensives mais aussi à leur succès et/ou aux sacrifices qu'elles imposent au
fonctionnement de la personnalité " (ibidem).
Adéquation du Sur-moi : rapport du " châtiment " au " crime ". Le rapport entre la
punition évoquée et la nature de la faute commise nous donne une idée de la
sévérité du sur-moi.
Intégration du Moi. Cette dernière variable nous révèle le niveau général de
fonctionnement : dans quelle mesure l'enfant est-il capable d'établir un compromis
entre d'une part les pulsions et les exigences de la réalité et d'autre part les ordres
du Sur-moi ? Deux critères sont ici à prendre en compte : l'adéquation du héros à
traiter les problèmes auxquels le narrateur le confronte et les aspects formels du
récit. On s'intéresse ici aux processus de dégagement. Ces différents aspects de
l'analyse peuvent être notés sur la feuille de dépouillement proposée par Bellak et
publiée par le CPA.

Autres approches

Une autre approche a été proposée en France par Chabert [21] qui analyse de manière
plus théorique les conflits et fantasmes auxquels renvoie chaque planche (ce qu'elle
appelle le " contenu latent " des planches) et oriente l'interprétation des récits vers le
repérage des " aléas de la relation d'objet " qui nous donne une notion de " l'individuation
et de la construction d'une identité stable ". Le niveau des conflits est repéré à travers la
façon dont l'enfant identifie ou non la différence des sexes et des générations. L'autre
élément important de l'interprétation est l'appréciation des quantités d'énergie mobilisées
qui nous permet " de saisir l'intégration plus ou moins harmonieuse des représentants
pulsionnels ou leur impact perturbant et éventuellement désorganisant " (ibidem).

Cette approche est reprise par Boekholt [15]. Cet auteur développe un point de vue
particulier, qui consiste à transposer à tous les tests thématiques pour enfant les principes
d'analyse et la grille de dépouillement élaborés par Shentoub [56] pour le TAT chez
l'adulte, centrés sur le repérage des procédés du discours. L'auteur systématise cette
approche en proposant une grille composée de 39 items regroupés en six catégories :

" procédés traduisant le recours à la sphère motrice et corporelle " (quatre items)
;
" procédés traduisant le recours à la relation avec le clinicien " (quatre items) ;
" procédés traduisant le recours à la réalité extérieure " (cinq items) ;
" procédés traduisant le recours à l'évitement et à l'inhibition " (trois items) ;
" procédés traduisant le recours à l'affect " (quatre items) ;
" procédés traduisant le recours à l'imaginaire et au fantasme " (neuf items) ;
" procédés traduisant le recours à l'objectivité et au contrôle " (dix items).

Cette approche est très éloignée de celle de Belak qui fait explicitement porter
l'interprétation sur le contenu des récits et non leur forme, jugée trop dépendante des
aléas de l'acquisition du langage chez l'enfant.

D'après l'auteur, cette grille d'analyse est applicable à toute épreuve thématique pour
l'enfant (CAT, PN et Scéno-test). Elle permet en particulier d'explorer trois problématiques
:

le fondement de l'identité ;
l'élaboration de la position dépressive du sujet ;
la mise en place de l'axe oedipien (Boekholt ibidem).

La synthèse finale consiste à passer, par analogie, de ces procédés apparents aux
configurations défensives prédominantes du sujet.

L'articulation entre la réactivation des problématiques d'ordre oral, anal, phallique,

oedipien, génital et les modalités défensives est le point délicat de ce mode
d'interprétation ainsi que de l'évaluation de l'aspect économique (plus ou moins grande
modulation pulsionnelle à travers le langage). Tout repose sur la perception, par le
projectiviste, du traitement des problématiques dans le discours du sujet.

L'étude de cette dynamique de la personnalité aboutit donc à l'évaluation du

fonctionnement psychique en termes d'organisations plus ou moins précises de la
personnalité, en référence à une nosographie spécifiquement psychanalytique.

Test du Patte Noire (PN) (fig 1)

Inspiré par l'épreuve américaine Blacky pictures test (1950) de Blum [14], le test
a été créé en 1961 par le docteur Corman [23, 24, 25]. Son organisation et son
interprétation sont fondées sur le référentiel analytique freudien, ce qui
contribue au durable succès de ce test.

Matériel

Il est composé de 19 images. L'une, appelée " frontispice ", introduit le thème ("
les aventures de Patte Noire ") et les personnages (une famille de cochons ou,
pour les contextes culturels dans lesquels le cochon est un animal impur, une
famille de moutons). Dans la famille animale, PN est l'un des enfants, repéré par
une tache noire sur la patte). Les planches ne sont pas numérotées et ne sont
pas rangées dans un ordre spécifique.

Les thèmes de chaque planche, inspirés par la perspective génétique du

développement libidinal, reconstituent les étapes de celui-ci, par une succession
d'images orales, anales et oedipiennes, complétés par des images
d'indépendance, de solitude, d'agressivité et de culpabilité.

Consigne

On présente d'abord le " frontispice " en demandant à l'enfant d'identifier les

personnages et de préciser leur rôle, leur sexe, et leur âge. Au cours de
l'épreuve, le sujet est libre d'éviter certains thèmes et d'en privilégier d'autres

en choisissant les images supports de son récit. Ensuite, les consignes peuvent
être résumées en deux parties qui lancent, puis cadencent le récit projectif : on
montre à l'enfant les 18 autres planches et on l'invite à raconter une histoire à
partir des planches de son choix. On note l'intégralité de ces récits spontanés.

La seconde partie de l'épreuve (" préférences-identifications ") consiste à

demander à l'enfant de trier les planches selon qu'il les aime ou ne les aime pas.
Il doit ensuite tenter d'exprimer les motifs de ses attractions et de ses rejets,
indiquer le choix de son identification et éclaircir ses refus. Un canevas semi-
directif guide les questions finales sur les affinités des protagonistes, les
alliances ou les rejets et l'avenir du héros. Enfin, les voeux adressés à la fée
(grâce à cette image supplémentaire alors dévoilée) viennent clore la passation.

Le contraste entre le récit spontané et la moisson de l'enquête constitue

l'originalité et la richesse de l'épreuve. Cette méthode, dite des préférences-
identifications, la démarque du test américain Blacky de Blum [14]. Elle fonde son
interprétation initiale.

Interprétation

Méthode dynamique de Corman

La passation a été conçue pour saisir l'expression de la vie psychique modulée

successivement dans le récit puis l'enquête. " Tandis que le choix affectif et les
attendus qui le justifient sont en grande partie inconscients, en revanche l'appel
à l'identification éveille le Moi conscient et fait entrer en action les défenses de
celui-ci. On a donc, par la comparaison des préférences et des identifications, un
bon moyen de déterminer les deux termes du conflit psychique : les pulsions
inconscientes et les mécanismes de défense du Moi " dans leur efficacité relative
(Corman [26]). Cette lutte se déchiffre autant dans la trame de l'anecdote, avec
ses dérobades devant les thèmes et les identifications, que dans la forme de
l'histoire émaillée de refus, censures et ruptures significatives des associations.

Le repérage de la force ou de la faiblesse du Moi, de ses mécanismes

d'adaptation et de dégagement fonde l'interprétation classique du protocole,
nettement influencée par les conceptions des analystes anglo-saxons. De plus,
l'interprétation originelle de l'épreuve est organisée autour de grands thèmes :
oralité, analité, sexualité, thèmes agressifs, thème conflictuel dépendance ou
indépendance, thème de culpabilité, thème de sexes inversés, thème du père
nourricier, thème de la mère idéale (Corman [23]). On analyse aussi les thèmes
oedipiens ainsi que l'angoisse, la dépression, la régression et le repli narcissique.
Enfin le thème de l'imago paternelle est renforcé par l'image " courte échelle "
ainsi que par l'image " Sur-papa " (non publiée à ce jour). En s'appuyant sur la
comparaison récit/enquête, Corman vise à dévoiler le sens caché et à " découvrir
les motivations intérieures de conduites pathologiques ou de conflits névrotiques
qui ne nous étaient connus jusque-là que par leurs manifestations cliniques
apparentes " (Corman, ibidem). À titre d'exemple, la dimension anale de la
relation d'objet d'un jeune garçon de 13 ans est mise au jour par la projection,
après une scène ludique, de ses désirs de saccage, de souillure et de régression
attribués au héros animal (présent sur l'image " hésitation ") : " il est dans le
champ avec sa mère en train de boire et son frère et son père sont en train de
boire. Il se dit qu'il aimerait bien sauter dans l'eau, pour se baigner, s'amuser
dedans, alors que, eux, ils sont en train de boire, mais lui, il voudrait bien en
faire comme une piscine et ils ne pourraient plus boire, ils seraient pas contents
".

Lors de l'enquête, la faiblesse de son Moi laisse échapper l'agressivité de son

désir : " salir cette eau pour qu'elle soit toute noire, on pourrait plus boire
dedans... " ainsi que son souhait d'entraîner son frère dans une régression
partagée : " il voudrait empêcher son frère de boire, il voudrait que son frère se
mette en rogne et alors à ce moment ils se battraient ". L'épreuve permet de la
sorte de décrire la personnalité dans ses instances et de comprendre " les
conflits de l'âme enfantine " schématisés ici selon deux grands thèmes : rivalité
fraternelle et rivalité oedipienne.

Le Tableau panoramique [27] propose au correcteur une représentation

permettant un relevé de l'ordre des choix des stimuli, de la place des thèmes
francs et des refoulements significatifs. Cette représentation illustrée n'existe
pas pour les autres épreuves thématiques, dans lesquelles l'ordre des stimuli est
imposé au sujet. La notice d'utilisation permet de récapituler les thèmes
dominants ainsi que le traitement dont ils ont fait l'objet. Les contenus des récits
ont aussi suscité des recherches par analyses statistiques de contenu. Les
travaux de Bachs (1990) [9] visent, pour chaque image, à recenser et à coder
pour le traitement informatique les thèmes abordés et les motifs de choix
préférentiels. Le relevé porte actuellement sur 500 protocoles (200 enfants, 200
adolescents et 100 adultes) et permet d'établir des " normes " en termes de
fréquence. Les premières normes publiées concernent une population d'enfants
catalans non consultants, les résultats complémentaires seront publiés
ultérieurement.

De telles études rendront possibles des recherches de corrélation entre les

données cliniques (objets d'évaluations quantifiées) et des réponses hors
normes. Si des correspondances entre certaines réponses liées à des traits
psychologiques peuvent être établies avec des données cliniques, il en résultera
un progrès dans la connaissance des fondements psychoaffectifs du trouble, ce
qui améliorerait la stratégie thérapeutique. Le PN est connu et utilisé France, en
Belgique, en Suisse, au Canada et dans les pays africains francophones, en
Espagne et en Amérique latine, en Allemagne, en Italie et en Finlande où un
abrégé du volume I du PN vient de paraître.

Autre méthode d'interprétation

Comme il a été exposé plus haut, une nouvelle méthode d'interprétation se

développe aujourd'hui (Boekholt [15]) qui consiste à transposer à tous les tests
projectifs et à tous les âges les principes d'analyse et la méthode de
dépouillement du TAT développés par Shentoub et Debray pour les adultes.

Scéno-test

Klein, puis Winnicott [62] ont employé des jouets dans l'examen de jeunes sujets,
car ils apportent " un progrès par rapport à l'échange de paroles et aux dessins
".

En 1939, Von Staabs [59] reprend l'idée en créant le Scéno-test dans une
perspective de psychothérapie, avec la préoccupation de proposer un matériel
varié pour faciliter l'expression des enfants dont le langage n'est pas achevé. Elle
systématise le matériel, sa présentation, les consignes et la passation. Mais elle
ne développe pas d'expérimentations conférant au Scéno-test de véritables
qualités métrologiques (fidélité, sensibilité, validité). Elle se contentera
d'indiquer l'étroite relation entre la production scénique et la vie du sujet. Celui-
ci donne à voir dans le microcosme permis par le matériel offert, ses conflits, ses
angoisses, ses défenses ou ses désirs.

Le manuel de l'épreuve donne des indications sur les cinq grands secteurs à
observer dans la conduite du jeu pour le dépouillement du protocole. Des
exemples d'enfant et d'adulte issus de sa pratique clinique appliquent des
principes d'interprétation analytiques.

L'usage actuel du Scéno-test est celui d'une épreuve projective thématique qui
permet, soit une observation ponctuelle incluse dans un examen psychologique
complet, soit une séance à répéter dans une thérapie engagée dans la durée. Le
matériel à manipuler rend possible une activité de jeu et permet au sujet de
s'exprimer autant par l'agir que par la verbalisation. Cela permet une
observation des comportements dès 2 ans et demi et une exploration du
psychisme jusqu'à la préadolescence. Actuellement, il n'est plus utilisé au-delà.

Les indications fréquentes du Scéno-test sont les explorations des insuffisances

verbales quelles que soient les hypothèses étiologiques : déficit auditif simple,
retard simple de parole, retard du langage, retard global du développement,
mutisme, inhibition, troubles envahissants du développement, autisme.

Le Scéno-test s'applique également quand la verbalisation est normalement

développée. Il représente un matériel très adéquat à l'exploration d'un large
éventail de difficultés instrumentales ou comportementales, dans lesquelles
l'aspect relationnel est dominant. Il permet de contourner les difficultés de
communication verbale dues à un simple bilinguisme ou à une maîtrise
insuffisante de la langue. Toutefois, le Scéno-test n'a pas fait l'objet d'une
version véritablement aculturelle. Par exemple, son utilisation, sans adaptation,
comme projectif dans les cultures coraniques, dans lesquelles la représentation
de l'être humain est interdite, est d'une validité contestable, ainsi que tout usage
dans des populations d'origines ethniques ou culturelles très différentes.

Par ses contraintes modérées : aire de jeu délimitée, durée libre et cependant
mesurée, matériel réaliste, ce test fait apparaître les modalités d'adaptation du
sujet. Celles-ci sont à apprécier en fonction des types de jeu dont le
développement suit une évolution génétique connue [38].

Matériel

Le matériel réunit des éléments figuratifs et non figuratifs, choisis pour leurs
aspects familiers et symboliques. Les premiers comportent :

des personnages nombreux, (16 marionnettes flexibles habillées

représentent des hommes, des femmes et des enfants d'âges différents et
très typés) ;
des personnages irréels : ange, gnome, bonhomme de neige ;
des animaux constituant un bestiaire abondant choisi en fonction d'un
symbolisme traditionnel assez élémentaire : chien (affectueux), renard
(rusé), jars (agressif), vache (nourricière) ;
des éléments de décor champêtre (arbre, pelouse, fleurs, fruits) ou urbain
(colonne Morris) des meubles très abondants, une dînette, un tapis, des
toilettes, etc ;
des accessoires : tableau scolaire sur son trépied, une escarboucle
scintillante, etc ;
une locomotive, des wagons, des voitures.

Les éléments non figuratifs sont essentiellement des pièces de bois colorées, de
formes et de tailles très diverses, qui permettent des constructions au gré de
l'utilisateur. Leur utilisation représente la marge de liberté laissée au sujet,
limité par la précision du matériel figuratif qui miniaturise le réel.

La présentation du matériel est fortement standardisée : rangement standard,

place des personnages à portée de main dominante, couvercle devant le sujet. La
consigne proposée au sujet est plus libérale dans ses formulations adaptées à
son âge, à son comportement et au contexte de l'examen. Elle invite à "
construire quelque chose ", et à prendre les éléments nécessaires pour " faire
une histoire " à raconter ensuite. Elle demande au sujet d'indiquer le moment où
il aura terminé afin d'éviter des explorations sans fin. Enfin, elle limite l'aire du
jeu au couvercle de la boîte ouverte devant le sujet. La consigne demande aux
préadolescents " de créer une scène, un peu comme un metteur en scène " et de
la raconter.

À la fin de l'épreuve, le sujet est invité à replacer le matériel dans sa boîte,

nouvelle occasion d'observer et de faciliter la rupture de l'activité imaginaire et
de la relation interpersonnelle. Tout le déroulement du Scéno-test est noté dans
ses phases, ses éléments, ses thèmes ainsi que le comportement. Un schéma de
la disposition finale des éléments sur le plateau est également requis.

Dépouillement de l'épreuve et interprétation

L'interprétation du Scéno-test, activité ludique, situe nécessairement le jeu

observé dans une perspective développementale. Différents types de jeu
s'élaborent selon le développement psychomoteur de l'enfant et l'émergence de
la pensée symbolique (Gutton, ibidem) : jeu sensorimoteur des tout jeunes
enfants qui vise la décharge tensionnelle, jeu d'exploration et jeu d'exercice, jeu
de faire-semblant, tandis que le jeu de règles est plus mature. L'observation
clinique participe donc largement à l'interprétation classique du Scéno-test en
identifiant les différents types d'activités ludiques, y compris les retours
régressifs éventuels. Elle porte également sur les aspects comportementaux, la
manipulation et le choix du matériel ainsi que sur la relation interpersonnelle.
L'expérience du clinicien permet de repérer les thèmes dominants et de les
mettre en relation avec la clinique. L'interprétation porte aussi sur la, dynamique
du déroulement du jeu, avec ses mouvements constructifs et déconstructifs, ses
investissements et désinvestissements alternés de certains personnages et/ou
éléments, et l'aménagement de l'espace opéré par l'enfant, plus ou moins
structuré, plus ou moins relationnel, plus ou moins conflictuel.

Exemple : un extrait de Scéno-test de Pierre, 5 ans 8 mois

Il développe un jeu silencieux, qui s'élabore autour du thème d'un garçonnet qui
ne veut pas rester enfermé au sein d'une construction symbolisant sa maison. "
Il veut être dehors parce que, à l'intérieur, il est pas content, il veut pas être tout
seul... "

Deux personnages antagonistes, une fée gentille qui sait voleter et une sorcière
méchante incarnée par le gnome rouge interviennent dans le jeu. " La sorcière
est très méchante, elle risque de s'envoler et de le prendre, elle le lâcherait dans
le ciel et le laisserait tomber. La sorcière, j'y pense pas. Sinon, je me lèverai, je
joue. De temps en temps, je m'habille et je vais jouer " dit l'enfant faisant
référence à son comportement nocturne, en un brusque passage au mode
personnel induit par l'émergence d'angoisse phobique. Le protocole donne sens
aux troubles du sommeil de l'enfant ainsi qu'à sa tyrannie à l'égard de ses
parents qui sont utilisés comme objets contraphobiques. De plus, le thème du
lâcher aérien qui alimente l'angoisse est induit par la phobie des avions dont
souffre la mère et par les propos de celle-ci. La présence de deux représentations
féminines, l'une positive, l'autre négative, l'oscillation entre leurs dominances,
l'absence de figure masculine sont également des éléments significatifs ainsi que
les techniques de défense mises en place par l'enfant pour évacuer les tensions
pulsionnelles.

Rorschach

Hermann Rorschach est né à Zurich en 1884 et mort en 1922. Son oeuvre

modestement sous-titrée " Méthode et résultats d'une expérience diagnostique
de perception (interprétation libre de formes fortuites) " a été publiée en 1921
sous le titre plus publicitaire voulu par l'éditeur Psychodiagnostic [54]. Le test
s'est imposé lentement et sa renommée est mondiale.

L'historique du test, ainsi que les diverses influences qui ont formé Rorschach,
sont exposés dans l'article consacré aux méthodes projectives chez l'adulte [28].
Matériel

Le matériel du Rorschach est composé de dix taches d'encre de tonalités noire,

blanche et grise pour les planches I,IV,V,VI et VII, de tonalités noire, blanche et
rouge pour les planches II et III, et enfin de nuances pastel pour les trois
dernières planches. Il est non figuratif mais sa création à partir de taches d'encre
confère à chaque planche une structure autour d'un axe de symétrie.

Consignes et procédures

Après une facilitation par le dialogue et des encouragements, la consigne donnée

est : " qu'est-ce que cela pourrait être ? " [49].

La prise du protocole est intégrale : tout est noté des réactions et de l'expression
verbale du sujet depuis le moment d'offre de la planche jusqu'au moment où il la
repose, ainsi que les temps. " Exclamations, commentaires qualitatifs, réponses,
hésitations doivent être notés aussi précisément que possible ainsi que les
changements de position de la planche " (Rausch de Traubenberg, ibidem). Ce
relevé constitue le protocole brut.

Enquête

Après la passation des dix planches, on procède à une enquête en reprenant les
réponses du sujet à chaque planche. L'enquête vise à faire préciser les différents
aspects de la perception (localisations, déterminants). Chez l'enfant, souvent lui-
même peu conscient des facteurs qui ont déterminé sa réponse et moins à même
de les formuler spontanément, elle s'avère plus délicate que chez l'adulte.

Cotation

La cotation consiste à coder les réponses en condensant dans un symbole

conventionnel les composantes de la réponse : l'aire concernée, les déterminants
qui inspirent son contenu et ses particularités éventuelles. C'est la même
cotation que celle utilisée chez les adultes.

Rorschach en clinique infantile

L'utilisation du Rorschach en clinique infantile remonte à l'origine du test,

Rorschach ayant lui-même entamé une importante étude de validation auprès
d'enfants. Par la suite, de nombreux travaux on été réalisés dans ce champ,
tantôt pour établir des données normatives, tantôt pour développer l'aspect
diagnostique du test, tantôt dans une perspectives d'investigation
psychodynamique de la personnalité. Les principaux auteurs en sont : en
Angleterre, Alcock [1] dans les années 1941 à 1963, aux États-Unis Ford [34],
Ames [3, 4], Halpern [39], en France Beizmann [10], Rausch de Traubenberg [52], en
Suisse Dworetski [29]. Ces travaux, s'ils ont permis d'approfondir la
psychopathologie infantile, ont aussi eu un impact considérable sur la
compréhension des mécanismes du Rorschach. En particulier, la remarquable
étude génétique réalisée par la psychologue suisse Meili Dworetski [29] a permis
de mettre en évidence l'étroite dépendance entre le niveau de développement
cognitif de l'enfant et certaines caractéristiques formelles des réponses au
Rorschach. C'est aussi dans une perspective génétique que Beizmann [10] a
travaillé, pour montrer en finesse comment la sensibilité enfantine se reflète de
manière différentielle dans les réponses au Rorschach. Tout aussi majeur est
l'apport de Rausch de Traubenberg [51] qui a décrit différents modes
d'interaction entre monde fantasmatique et monde perceptif chez l'enfant et mis
en évidence, de manière originale, le rôle souvent organisateur (et non pas
toujours perturbateur) de l'activité fantasmatique de l'enfant.

L'application du Rorschach en clinique infantile a aussi ouvert un champ de

réflexion très actuelle concernant les rapports entre l'image du corps et les
réponses au Rorschach, celui-ci étant alors directement conceptualisé comme
lieu de projection de la représentation de soi [6, 55], chez l'enfant comme chez
l'adulte.

Aujourd'hui, le Rorschach est très largement employé en clinique infantile, mais

l'absence de données normatives en rend l'utilisation incertaine et laisse le
champ libre à des interprétations intuitives, pour ne pas dire sauvages.

Le jeune enfant se situe dans l'expression directe, la référence à des expériences

personnelles plaisantes ou déplaisantes, le ressenti sans se montrer très
soucieux des contraintes du réel. Il est encore soumis à la force de ses désirs, la
séduction de ses fantaisies, l'influence de ses peurs ainsi que la puissance de la
pensée magique. À partir de 7-8 ans, l'enfant acquiert les moyens cognitifs et la
maturation émotionnelle qui le font passer du besoin d'expression de soi dans le
hic et nunc, à une capacité de projection et d'expression plus symbolique. La
confrontation au matériel du Rorschach devient fructueuse en tant qu'épreuve
structurale de la personnalité comparable à l'usage du Rorschach chez l'adulte.
L'interprétation du protocole peut être réalisée selon une lecture
psychanalytique, dont les principes généraux ont été rappelés et telle qu'elle se
trouve exposée en détail dans l'article de l'Encyclopédie médico-chirurgicale
consacré au Rorschach dans la pratique psychiatrique adulte (Debiesse [28]), ou
bien selon la méthode du Système Intégré présentée ci-après.

Système Intégré d'interprétation du Rorschach

Le système intégré constitue la révision la plus considérable de cette épreuve.

Son extension, depuis 20 ans aux États-Unis, est notable. Sa diffusion en France
dans sa forme la plus achevée est accélérée par la traduction par Andronikof-
Sanglade (1993) du Manuel de base de Exner [31]. La mise en oeuvre des deux
logiciels RIAP et RSP, destinés à établir les résumés formels des protocoles,
facilite la pratique et permet la collecte des données. Les banques américaines
de données, qui rassemblent 162 000 réponses, permettent d'affiner les
connaissances et de valider le test. Il n'existe pas actuellement de données
normatives françaises : une banque de données européenne est en voie de
constitution au sein de l'association européenne du Rorschach (ERA).

Fondements théoriques

La conception du processus de la réponse, propre au système intégré, prend en

compte les aspects perceptifs et décisionnels en plus du phénomène projectif.

Plus le caractère du stimulus est ambigu, plus l'activité perceptive opère en

mobilisant le sujet dans des opérations de jugement, de tri, de choix pour
déterminer la réponse finale. De nombreuses expérimentations ont exploré ces
différentes phases. Elles prouvent que la sélection, opérée par le sujet parmi les
nombreuses réponses potentielles, est déterminée par plusieurs facteurs (pour la
plupart inconscients). Le sujet donne ainsi à voir l'ensemble de ses conduites
mentales devant la situation spécifique du test qui agit comme un révélateur.

L'appréhension du monde extérieur, révélée par le protocole, est constituée

d'habitudes mentales, d'affects et d'éléments liés aux assises narcissiques du
sujet telles qu'elles se sont constituées.

Procédure et cotation

La procédure fait parfois l'objet d'une adaptation particulière aux jeunes enfants,
en raison de l'instabilité de leur attention. La consigne et l'enquête sont alors
contractées en une demande formulée ainsi : " je voudrais que tu regardes ces
planches et que tu me dises ce que cela pourrait être et que tu me le montres
pour que je puisse bien le voir comme toi ". L'expérience, sur plus de 4 000
enfants consultants et non consultants, prouve que seuls 5 % de ceux-ci
nécessiteraient l'aménagement de la procédure.

La cotation repose sur des critères d'inclusion et d'exclusion très précis qui
assurent une grande fidélité intercorrecteurs. La cotation est complexe et permet
de coder de manière raffinée, à la fois exhaustive et fidèle, les informations
contenues dans les réponses. Le Système Intègre aussi certains aspects plus
qualitatifs et cliniques des réponses. Il représente une synthèse des
connaissances et des cotations élaborées par les principaux auteurs qui ont
précédé aux États-Unis (Klopfer, Beck, Rapaport, Schafer, Piotrowski, Hertz). La
cotation requiert donc un apprentissage spécifique (Manuel ibidem).

Méthodologie de l'interprétation selon le système intégré

Dans le fonctionnement psychique, conçu comme un ensemble composite, un

certain nombre d'aspects ou de " fonctions " sont suffisamment distincts, malgré
leurs chevauchements, pour qu'on puisse les cerner et les décrire en terme
d'Ensemble de facteurs.

L'interprétation tire parti de la différenciation établie par Exner entre deux types
de facteurs manifestes dans le Rorschach. Les premiers facteurs sont dits
structuraux " parce que très stables dans le temps chez un même individu et peu
sensibles aux états d'humeur, de stress et de tension ". Les facteurs
situationnels sont " plus volatils, instables dans le temps chez un même individu,
conditionnés par des états momentanés " [7].

Cette différence entre facteurs structuraux et situationnels est moins nette chez
l'enfant dont la personnalité est encore malléable.

Démarche d'interprétation
Après le recueil du protocole, la cotation, et la condensation dans le
résumé formel (sous la forme de fréquences, rapports, pourcentages et
dérivations numériques), les ensembles peuvent être identifiés et
interprétés à partir de leurs configurations. Les différents champs
investigués par les groupements de facteurs sont groupés en six
rubriques :
l'étude de la complexité cognitive est particulièrement
intéressante chez l'enfant, car elle permet d'analyser séparément
sa manière d'aborder une tâche (ensemble traitement de
l'information), sa façon de traduire une perception (ensemble
médiation cognitive) et ses procédés idéationnels (ensemble
idéation) marqués de ses affects ; ces trois ensembles de variables
constituent la triade cognitive ;
le fonctionnement affectif est saisi à partir de l'adaptation aux
couleurs des stimuli qui activent les affects ; la modulation et
l'intégration des affects se décèlent dans la gamme de couleurs,
intenses ou pastel, repérées par le sujet et dans la priorité
accordée aux couleurs ou aux formes ;
la capacité de contrôle et de tolérance au stress résulte du degré
d'équilibre entre les ressources dont dispose le sujet et les
diverses pressions internes ou situationnelles auxquelles il est
soumis ;
un ensemble de nature structurale concerne le style de
fonctionnement du sujet : plus ou moins riche, plus ou moins
défendu, tourné plutôt vers l'idéation ou vers l'affect ; les trois
premières variables (introversivité, ambiéqualité, extratensivité)
correspondent aux types de Résonance Intime du Rorschach
traditionnel ; le calcul du quatrième (Lambda par rapport à 99 %)
est l'équivalent du F % classique ;
complétant l'étude de l'affectivité, les aspects relatifs à l'image de
Soi, à celle d'Autrui et les relations humaines font l'objet d'une
étude séparée ; toute une série de facteurs se réfèrent à la qualité
des assises narcissiques et à la relation d'objet ;
 la perception sociale des autres ainsi que la tendance d'un sujet à
l'isolement peuvent être mises en évidence par les groupes de la
perception de Soi et de la perception d'Autrui.

Les autres secteurs explorés, particulièrement utiles chez l'enfant,

concernent l'appréciation du développement cognitif avec les
interférences éventuelles des aspects fantasmatiques.
En outre, il existe un certain nombre d'indices et de " constellations " qui
permettent de repérer des secteurs de fonctionnement particulièrement
perturbés (existence d'une dépression, perturbations cognitives franches,
tendances à l'obsessionnalité). Les possibilités d'ajustement du sujet aux
exigences et conditions de l'environnement social font l'objet d'un coping
deficit index (CDI) qui présente un intérêt particulier chez l'enfant. Cet
index résume les ressources dont dispose l'individu pour s'adapter aux
conditions de son environnement, augmentées de son endurance à la
frustration et de son contrôle par rapport à celle-ci. L'indice prend en
compte un aspect relationnel qui s'ajoute à la capacité de tolérance au
stress. Les résultats s'apprécient par rapport aux données normatives
mais, rappelons-le, les normes françaises n'ont pas encore été établies.
Les jeunes enfants ont souvent un CDI positif qui rend compte de leur
immaturité tandis que, chez les adolescents, ce CDI permet de repérer un
éventuel manque d'autonomie psychique et de capacités à faire face aux
exigences de la vie en société (concernant les adultes, un CDI positif
indique des individus pathologiquement dépendants des institutions
sociales en général).

Formulation des résultats du Système Intégré

La méthode Exner aboutit à décrire les caractéristiques du
fonctionnement d'ensemble de la personnalité ainsi que celles de ses
stratégies défensives habituelles. La notion de stratégie défensive, selon
le Système Intégré, n'est pas liée au conflit psychique, elle renvoie à des
procédures ou manières de faire habituelles du sujet, non conscientes et
stables. La stratégie défensive apparaît au travers de ses effets, ses
manifestations extérieures, ou " traits " de la personnalité. Tous les
modes défensifs peuvent ainsi donner à voir des signes repérables dans le
protocole, depuis ceux qui s'expriment par l'inhibition, le mode de pensée
opératoire et le refoulement, jusqu'à la projection à l'extérieur et
l'exacerbation du narcissisme.

Le répertoire des stratégies défensives est ainsi exploré à la recherche de

manifestations qui prennent sens dans des indices, des styles, des "
constellations ", des " ensembles " dont la significativité a été éprouvée sur le
plan statistique. Les échecs des stratégies défensives se manifestent lorsque les
ressources du sujet sont submergées par les facteurs de stress. Le renforcement
de la rigidification comme type de fonctionnement ou la prédominance
d'idéations très négatives associées ou non à des affects dépressifs, ou la perte
de l'intégration idéationnelle sont des modalités fréquentes de l'échec des
stratégies défensives chez l'enfant. Les dérapages cognitifs multiples, l'isolement
social sont d'autres effets observables de l'envahissement par le stress du jeune
sujet dont les capacités de tolérance et d'adaptation sont débordées.

Les possibilités de traitement de l'information ainsi que les capacités de synthèse

ont des caractéristiques enfantines résumées dans des normes génétiques de
développement. Les recherches de Exner [30] recoupent les découvertes de
Piaget sur la progression des fonctions cognitives et leurs étapes de
l'appréhension syncrétique à une saisie synthétique. Les troubles peuvent être
décelés à chaque étape du fonctionnement cognitif.

Les résultats sont formulés en un contexte théorique qui est celui d'une
psychologie clinique non analytique.

Le modèle du Système Intégré ne prend en compte ni la notion de structure, ni

l'aspect psychogénétique des étapes libidinales. Le protocole du Rorschach
révèle le fonctionnement psychique global et actuel du sujet, pensé en termes de
ressources, de modes habituels d'adaptation et de stratégies. Ce point de vue
s'avère essentiel chez l'enfant. En effet, son développement psychique inachevé
permet les restructurations cognitives, les modifications des procédures
habituelles par de nouveaux apprentissages et une remobilisation des ressources
vers un fonctionnement mental plus intégré, plus souple et adapté.

En permettant un diagnostic très précis des difficultés présentées par un sujet, le

Système Intégré introduit à une diversification des indications de prise en charge
des enfants en difficulté, et offre un moyen d'évaluer objectivement leur
évolution.

Test " Histoire d'une gomme "

Origines

Une épreuve projective thématique répondant au besoin de modèles nouveaux

est constituée par le test intitulé " Histoire d'une gomme " crée en 1984 par
Guillarme et Poux [36]. Le référentiel théorique du concept de l'adaptation est
emprunté aux travaux de Bowlby (1969) [18]. Les mécanismes psychologiques de
l'adaptation renvoient aux notions de contrôle de la situation, de systèmes
d'équilibre, de mobilisation des ressources et de leurs constitutions aux cours
des expériences précoces du sujet. L'originalité du test est double : utilisation de
l'informatique dans la construction de l'épreuve et dans la correction des
protocoles (et ce dès 1984), et utilisation de la méthode de l'analyse factorielle
des correspondances issue de l'épidémiologie [13].

Le test, créé dans le cadre d'un Centre d'Adaptation Psychopédagogique, reprend

l'idée de la rédaction par l'enfant au cours de l'examen psychologique d'un texte
(dit paradoxalement libre) à partir d'un thème.

Consigne

Conçue comme un défi mettant à l'épreuve les capacités de réalisation d'un

sujet, elle requiert simplement de l'enfant de " raconter une histoire (par écrit)...
par exemple l'histoire d'une gomme ". Le temps d'arrêt dans la formulation de la
demande le renvoie à une brève interrogation personnelle. Les auteurs ont fait
l'expérience que la rédaction de l'histoire d'une gomme sur une feuille blanche
(de format A4), ouvre des voies multiples à une projection très personnelle.
Cette pratique les a amenés à formaliser les conditions d'application et
d'exploitation de cette nouvelle épreuve thématique. Outre l'écriture, les deux
limites d'utilisation sont : un âge chronologique d'au moins 8 ans et un quotient
intellectuel (QI) verbal de 80 minimum.

Le thème de l'objet-gomme est retenu pour sa valeur d'objet symbolique lié à la

notion de faute et de réparation, voire de propreté. Effaçant la trace, il évoque la
possibilité de revenir en arrière ou d'annuler et engage le sujet dans sa relation à
la performance, à la faute et à l'échec. Mais au-delà de cette résonance évidente,
la gomme familière représente un stimulus chargé de potentialités plus larges.
Elle revêt des formes multiples et sous ses nouveaux aspects constitue une invite
à la fantaisie et à l'imagination. La gomme choisie rend compte du désir
d'anonymat ou de vedettariat, du " rapport personnel qui peut se nouer entre le
sujet qui agit et l'objet qui subit ". Dans la dualité qui oppose parfois la gomme
au scripteur et à la trace, le sujet s'exprime également sur sa position par
rapport à l'autorité.

" Nous constatons qu'à leur insu, les sujets racontent alors l'histoire de leur
propre histoire, mieux celle de leurs déceptions et de leurs désirs ".
L'expérimentation de cette épreuve thématique sur des populations variées, y
compris adultes, a confirmé l'intuition des auteurs et la richesse de ce test.

Interprétation des résultats

L'évaluation de chaque individu en termes de traits psychologiques et la
description de sa personnalité et des troubles éventuels qu'il présente, sont
formulées en étroite corrélation avec la classification du DSM III. Les variables
sont extraites du protocole par l'analyse formelle et thématique de l'épreuve, au
moyen d'un dépouillement manuel ou informatisé, selon des lexiques très
simples d'application. L'établissement du profil des résultats visualise les
mécanismes d'adaptation de la personnalité ainsi que leur importance relative.
Ils sont présentés autour de trois axes dégagés par le recoupement des données
du texte avec les données cliniques : axe adaptatif, axe thymique et axe des
mécanismes défensifs.

Exemple du récit d'un garçon de 10 ans dont le motif de consultation est un

échec scolaire global, malgré une efficience intellectuelle au-dessus de la
moyenne (fig 2).

Un graphique individuel fait apparaître des mécanismes de l'adaptation qui se

réalisent par une prise en compte satisfaisante du réel. La relation à autrui est
marquée par une inhibition de toute agressivité, et par une dépendance affective
à l'adulte très importantes et une anxiété majeure de type phobique. Ce sujet
n'entrevoit pas sa réalisation personnelle ni de solution et il laisse le scénario
s'achever sur cette annulation de l'agressivité.

Les auteurs estiment que l'épreuve de la gomme satisfait aux deux objectifs
suivants : décrire la dynamique des relations du sujet, et décrire le
fonctionnement économique de la personnalité articulé autour de conflits, de
défenses et de processus d'adaptation. Les résultats sont formulés autour des
principaux mécanismes d'adaptation.

Haut de page

CONCLUSION

L'utilisation du Rorschach et des épreuves thématiques chez l'enfant est d'un

grand apport dans l'évaluation de la personnalité globale de l'enfant. Elle
n'exclut pas, bien au contraire, l'emploi d'autres modalités d'investigation,
qu'elles soient cliniques ou quantifiées. Elles apportent une compréhension
dynamique de l'enfant, tant dans une perspective relationnelle et/ou
métapsychologique que développementale.

Les tests projectifs de personnalité chez l'enfant font l'objet d'une pluralité
d'approche qui se départagent selon l'articulation adoptée entre projection et
perception ainsi qu'en fonction de la définition de la nature du protocole produit
et de la place accordée à la conflictualité. La mobilisation contemporaine autour
de l'énigme du cognitif, la pression des progrès de l'informatique, le souci de
valider les hypothèses issues des pratiques empiriques ou des postulats
théoriques sont les principaux facteurs de l'évolution des idées sur l'évaluation
projective de la personnalité enfantine. Les différents modèles d'interprétation
ne s'excluent pas. Le constat des fonctionnements psychiques en termes de
ressources, de stress, de gestion et de styles d'adaptation n'est pas antinomique
des modèles psychodynamiques issus de la psychanalyse, qui se situent dans une
perspective psychogénétique. À partir d'une analyse individuelle, les tests de
projection de la personnalité permettent de préciser une stratégie thérapeutique
et de mesurer les résultats à différents temps.

Par ailleurs, l'application des tests projectifs à de larges populations permet de

développer des recherches originales sur le cognitif et l'affectif et d'explorer des
cohortes particulières pour améliorer les connaissances de certains troubles et
leur prévention. Ces recherches systématiques sont favorisées par l'évolution
parallèle de la psychiatrie de l'enfant qui prend de la distance par rapport aux
concepts structuraux de la psychopathologie classique pour se tourner vers :
 des classifications formalisées des troubles mentaux (type DSM IV ou ICD
10) ;
le développement de l'étude de la métacognition ;
le développement des techniques d'évaluation, quelles que soient leurs
formes (échelles d'évaluation d'une symptomatologie, entretiens
standardisés).

Pour répondre aux nécessités de la recherche et des échanges scientifiques, le

Rorschach et les épreuves projectives de la personnalité devront sans doute
prendre en compte ces nouveaux cadres et ces nouveaux codes.

Références

[1] Alcock AT. The Rorschach in practice. London, Tavistock Publications, 1963
[2] American Psychiatric Association. DSM III-R. Manuel diagnostique et statistique des troubles
mentaux. Traduction française Guelfi JD. Paris : Masson, 1989
[3] Ames LB, Learned J, Metraux RW, Walker RN. Child Rorschach response. New York : Hoeber-
Harper, 1952
[4] Ames LB, Metraux RW, Walker RN. Adolescent Rorschach responses. New York :
Brunner/Mazel, 1971
[5] Andronikof-Sanglade A L'abstraction au Rorschach comme mécanisme d'antisymbolisation :
réflexion autour du protocole d'une adolescente suicidaire. Bull Soc Rorschach Methodes
Project Langue Fr 1993 ; 37 : 71-91
[6] Andronikof-Sanglade A La représentation de soi : un concept fécond pour la psychologie
clinique et projective. Bull Soc Rorschach Methodes Project Langues 1990 ; 34 : 9-15
[7] Andronikof-Sanglade A, Exner JE. Évaluation des changements à court et long terme après
thérapies brèves. In : Rausch de Traubenberg N, Andronikof-Sanglade A eds. Rorschachiana
XVII. XIIIe congrès international du Rorschach et des méthodes projectives (Paris, juillet
1990). Berne : Verlag Hans Hubert Berne et Paris : ECPA, 1991 pp 112-118
[8] Anzieu D. Les méthodes projectives. Paris : PUF, 1960
[9] Bachs J. Communication au XIIIe congrès international du Rorschach et des méthodes
projectives. Paris, 1990
[10] Beizmann C. Le Rorschach chez l'enfant de 3 à 10 ans : le Rorschach de l'enfant à l'adulte :
étude génétique et clinique (2e ed). Neufchâtel : Delachaux et Niestlé, 1961
[11] Bellak L. The TAT, CAT and SAT in clinical use (4th ed). Orlando : Grune and Stratton, 1986
[12] Bellak L, Bellak SS. The CATCPS company. New York, 1948 ; Paris : ECPA, 1954
[13] Benzecri JP. L'analyse factorielle des correspondances. Paris : Dunod, 1973
[14] Blum GS. The Blacky pictures : manual of instructions. NY Psychological Corporation : 1950
[15] Boekholt M. Épreuves thématiques en clinique infantile : approche psychanalytique. Paris :
Dunod : 1993
[16] Bolzinger A Pour un diagnostic des structures latentes du test de Rorschach. Bull
Psychol 1973 ; 26 : 570-581
[17] Boulanger-Balleyguier G. La personnalité des enfants normaux et caractériels à travers le test
d'aperception CAT. Paris : CNRS, 1960
[18] Bowlby J. Attachment and loss. Tome I : Attachment. Londres, Hogarth Press : 1969 (tr fr
Kalmanovitch J. L'attachement). Paris : PUF, 1978)
[19] Bradfer-Blomart J Analyse des thèmes fournis au CAT par des garçons de 8
ans. Enfance 1970 ; 2 : 215-234
[20] Brusset B Le diagnostic psychiatrique et la différence du normal et du
pathologique. In: Encycl Med Chir (Ed.) Psychiatrie, 37-102-E20 Paris Elsevier: 1988; 12
p [interref]
[21] Chabert C Contenu manifeste et contenu latent au. Children apperception test (CAT). Psychol
Fr 1980 ; 25 : 115-124
[22] Chabert C. Le Rorschach en clinique adulte : approche psychanalytique. Paris : Dunod, 1983
[23] Corman L. Le test PN, tome 1 : manuel. Paris : PUF, 1961
[24] Corman L. Le test PN, tome 2 : le complexe d'Oedipe. Paris. PUF, 1972
[25] Corman L. Le test PN, tome 3 : la règle d'investissement. Paris : PUF, 1976
[26] Corman L Les identifications dans les tests projectifs, leur signification. Bull
Psychol 1976 ; XXIX : 120-128
[27] Costes MC. Tableau d'analyse panoramique des aventures de Patte Noire, notice d'utilisation.
Paris : ECPA : 1981
[28] Debiesse N, Haddou-Spitzer M, Imbert D. Tests de projection de la personnalité chez l'adulte.
Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Psychiatrie, 37-190-A-10, 1994
[29] Dworetski M Le test de Rorschach et l'évolution de la perception. Arch
Psychiatr 1959 ; XXVII : 234-395
[30] Exner JE Searching for projection in the Rorschach. J Person Assess 1989 ; 53 : 520-536
[31] Exner JE. Rorschach Workbook for the comprehensive system (3rd ed). 1990 (tr fr
Andronikof-Sanglade A). Paris : Frison-Roche, 1993
[32] Exner JE. The Rorschach : a comprehensive system (4th ed). New York : John Wiley and
Sons, 1994
[33] Exner JE, Armbruster GL, Mittman B The Rorschach response process. J Person
Assess 1978 ; 42 : 27-38
[34] Ford M. The application of the Rorschach test to young children. University of Minnesota Child
Welfare monographs. 23, 1946
[35] Frank LK Projective methods for the study of personality. J Psychol 1939 ; 8 : 389-413
[36] Guillarme JJ, Poux J. Le test " histoire d'une gomme ". Établissements d'applications
psychotechniques. Issy-les-Moulineaux, 1984
[37] Guinand F, Delfosse F, Bradfer-Blomart J Utilisation de la notion de banalité et d'originalité
dans l'interprétation de récits fournis au test CAT par des filles de 8
ans. Enfance 1969 ; 5 : 215-234
[38] Gutton P. Le jeu chez l'enfant (2ed). Paris, GREUPP : 1988
[39] Halpern F. A clinical approach to children's Rorschachs. New York : Grune and Stratton, 1953
[40] Hartman H, Kris E, Loewenstein R. Comments on the formation of psychic structure. Papers
on psychanalytic psychology-psychological issues. Monograph 14. New York : International
University Press, 1964
[41] Haworth MR A schedule for the analysis of CAT responses. J Person Assess 1963 ; 27 : 181-
184
[42] Haworth MR. The CAT : facts about fantasy. New York : Grune and Stratton, 1966
[43] Lagache D La rêverie imageante, conduite adaptative au test de Rorschach. Bull Group Fr
Rorschach 1957 ; 9 : 3-11
[44] Loosli-Usteri M. Manuel pratique du test de Rorschach. Paris : Hermann, 1958
[45] Monod M Le symbolisme des planches et leur succession dans l'interprétation du
Rorschach. Bull Psychol 1963 ; 17 : 155-157
[46] Morali-Daninos A, Cerf F Étude thématique du test du Rorschach. Bull Soc Fr
Rorschach 1972 ; 27 : 5-14
[47] Moriarty AE Normal preschoolers' reactions to the CAT : some implications for later
development. J Person Assess 1968 ; 32 : 413-419
[48] Rabin AI Children's apperception test findings with kibbutz and non-kibbutz preschoolers. J
Person Assess 1968 ; 32 : 420-423
[49] Rausch de Traubenberg N. La pratique du Rorschach (6e ed). Paris : PUF, 1990
[50] Rausch de Traubenberg N, Bloch-Lainé F, Boizou MF , et al. Modalités d'analyse de la
dynamique affective au Rorschach. Grille d'analyse de la dynamique affective Rev Psychol
Appl 1990 ; 40 : 245-258
[51] Rausch de Traubenberg N, Boizou MF Interférences entre activité perceptive et activité
fantasmatique dans le Rorschach d'enfant. Psychol Fr 1978 ; 23 : 127-141
[52] Rausch de Traubenberg N, Boizou MF. Le Rorschach en clinique infantile : l'imaginaire et le
réel chez l'enfant. Paris : Dunod, 1977
[53] Rausch DE, Traubenberg N, Sanglade A Représentation de soi et relation d'objet au
Rorschach : grille de représentation de soi. Rev Psychol Appl 1984 ; 34 : 41-57
[54] Rorschach H. 1921 psychodiagnostic. Paris : PUF, 1962
[55] Sanglade A Image du corps et image de soi au Rorschach. Psychol Fr 1983 ; 28 : 104-111
[56] Shentoub V. Manuel d'utilisation du TAT : approche psychanalytique. Paris : Dunod, 1990
[57] Smith BL. The theoretical matrix of interpretation : an objet relations perspective. In :
Rausch de Traubenberg N, Andronikof-Sanglade A eds. Rorschachiana XVII. XIIIe congrès
international du Rorschach et des méthodes projectives (Paris, juillet 1990). Berne : Verlag
Hans Huber et Paris : ECPA, 1991 : pp 73-77
[58] Smith CP. Motivation and personality : handbook of thematic content analysis. Cambridge
University Press, 1985
[59] Staabs (von) G. Der Scenotest. Berne, Verlag Hans Huber (tr fr Le Scéno-test). Neufchâtel :
Delachaux et Niestlé, 1973
[60] Weiner IB, Exner JE Rorschach changes in long-term and short-term psychotherapy. J Person
Assess 1991 ; 56 : 453-465
[61] Winnicott DW. Playing and reality. Londres, Hogarth Press, 1971 (tr fr Jeu et réalité). Paris :
Gallimard, 1975
[62] Winnicott DW. The maturational processes and the facilitating environment. Londres, Hogarth
Press, 1965 (tr fr Processus de maturation chez l'enfant. Développement affectif et
environnement). Paris : Payot, 1969
[63] Witherspoon RL Development of objective scoring methods for longitudinal CAT data. J
Person Assess 1968 ; 32 : 407-411

© 1996 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.

Fig 1 :

Fig 1 :

[27]
Test de Patte Noire (Corman). Classement thématique réalisé par MC Costes .

Fig 2 :

Fig 2 :

Raconter l'histoire d'une gomme.

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 37-200-B-06 (2004)
37-200-B-06

Traumatismes psychiques
dans la première enfance.
Sémiologie, diagnostic et traitement
T. Baubet
O. Taïeb
J. Pradère
Résumé. – On a longtemps pensé que les syndromes psychotraumatiques n’existaient pas chez le très jeune
M.-R. Moro
enfant. Les travaux de différentes équipes conduisent à infirmer cette idée. L’état de stress traumatique (EST)
existe bien chez le bébé et le nourrisson, mais il est sous-diagnostiqué du fait de l’emploi trop fréquent de
critères diagnostiques adultomorphes. Son apparition et son évolution sont corrélées à des facteurs tenant à
l’événement lui-même, à l’enfant, et à la réaction familiale. Reconnaître l’EST chez le jeune enfant –
démarche qui a été facilitée par l’introduction de critères diagnostiques adaptés dans la classification CD :
0-3 est important dans la mesure où des interventions thérapeutiques précoces auprès de l’enfant et de ses
parents sont nécessaires afin d’éviter l’apparition de conséquences durables.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Enfants d’âge préscolaire ; Traumatisme psychique ; État de stress traumatique ; Interactions
parents-enfant ; CD : 0-3

Introduction EST (selon les critères de la CD : 0-3), 50 % présentaient des

L’intérêt pour les syndromes psychotraumatiques du jeune enfant
s’est récemment développé, après que cette souffrance ait été
longtemps déniée. Les travaux de plusieurs équipes à travers le
monde, ainsi que l’intérêt que suscite cette question dans le champ
humanitaire [7, 13, 18, 19, 20, 25] ont confirmé l’existence de tels tableaux
cliniques qui sont aujourd’hui mieux reconnus et traités. Nous
traiterons ici des enfants d’âge préscolaire (0 à 3 ans), en évitant les
terme d’«infant » (non-accès au langage), «toddler » (non-accès
complet à la marche), de nourrisson ou de bébé (qui doit être
nourri). Ces différentes dénominations reflètent cependant bien
l’hétérogénéité de cette classe d’âge.
Épidémiologie
L’état de stress traumatique (EST) du très jeune enfant, tel que défini
dans la classification diagnostique de 0 à 3 ans (CD : 0-3) [42] a été
décrit dans des contextes très variés : accidents, violences
interpersonnelles physiques ou sexuelles, catastrophes, guerres, mais
aussi dans des situations de maladie somatique comme des
cancers [28]. Les publications disponibles concernent des cas isolés ou
de petites séries, mais il n’existe pas pour l’instant de données sur la
prévalence du trouble en population générale. Chez les victimes
d’événements potentiellement traumatiques, seule une étude a été
publiée [26] concernant une population de 300 enfants kosovars de
0 à 6 ans ayant subi des événements traumatiques (déplacement
forcé des familles sous des menaces de mort) : 31 % présentaient un
T. Baubet (Praticien hospitalier)
Adresse e-mail: tbaubet@wanadoo.fr
Service de psychopathologie de l’enfant, de l’adolescent et de psychiatrie générale, hôpital Avicenne (AP-
HP), 125, rue de Stalingrad, 93009 Bobigny cedex, université Paris 13, Médecins sans frontières, France.
O. Taïeb (Chef de clinique-assistant)
J. Pradère (Chef de clinique-assistant)
Service de psychopathologie de l’enfant, de l’adolescent et de psychiatrie générale, hôpital Avicenne (AP-
HP), 125 rue de Stalingrad, 93009 Bobigny cedex, université Paris 13, France.
M.-R. Moro (Professeur de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, chef de service)
Service de psychopathologie de l’enfant, de l’adolescent et de psychiatrie générale, hôpital Avicenne (AP-
HP), 125, rue de Stalingrad, 93009 Bobigny cedex, université Paris 13, Médecins sans frontières, France.
symptômes nouveaux aspécifiques, tandis que 19 % étaient
asymptomatiques.
Clinique
CLINIQUE DE L’ÉVÉNEMENT
Différents types de situations peuvent être à l’origine d’un
traumatisme psychique : il peut s’agir d’un événement unique,
d’une série d’événements connexes ou d’un stress chronique. Le
jeune enfant peut y avoir été directement confronté ou en avoir été
le témoin. Il est question de mort réelle ou de menace de mort, de
blessure ou d’atteinte à l’intégrité physique ou psychologique de
l’enfant ou d’autres personnes. L’événement traumatique est
généralement décrit comme faisant encourir au sujet un risque de
mort ; mais la notion d’irréversibilité de la mort n’est pas acquise
avant 7 ans. Différents facteurs développementaux vont médiatiser
l’impact de l’événement, contribuant ou non à lui conférer un effet
traumatique [4] : le développement des organes sensoriels (la vision
n’est d’abord possible qu’à faible distance), psychomoteur (qui
conditionne la capacité à se mouvoir, à fuir, à écarter le danger), le
développement du langage dans son versant réceptif (conditionnant
la compréhension de ce qui est dit) ou expressif (permettant l’appel,
puis la verbalisation). L’impact traumatique d’un événement est
donc en partie lié à l’âge, ce qui a conduit certains auteurs à
proposer de définir comme traumatique tout événement capable de
submerger les capacités défensives de l’enfant [8]. Pour Bailly, un
événement peut se révéler traumatogène non seulement en raison
de l’effroi perçu par l’enfant mais aussi du fait de la destruction
brutale de sa croyance en l’invulnérabilité de ses parents et en
l’infaillibilité de leur protection [4].
Pour Winnicott « le traumatisme est une destruction de la pureté de
l’expérience individuelle par une intrusion trop soudaine et trop
imprévisible d’un fait réel, et par l’apparition de la haine chez
l’individu, haine du bon objet, éprouvée non pas comme de la haine,
mais sur le mode délirant d’être haï » [41]. L’environnement empiète
sur le nourrisson, mettant à mal sa continuité d’existence, et faisant
peser sur lui un risque d’anihilation à l’origine d’angoisses
disséquantes primitives [40].
 Traumatismes psychiques dans la première enfance.
37-200-B-06
Sémiologie, diagnostic et traitement
EXPRESSION CLINIQUE
Le tableau clinique s’organise le plus fréquemment autour de quatre
axes.
¶ Symptômes de reviviscence
Les symptômes de reviviscence constituent les différentes modalités
selon lesquelles l’événement est revécu :
– détresse lors de l’exposition à des indices rappelant l’événement ;
– épisodes de flash-back, de dissociation : l’enfant semble revivre
l’événement sans qu’il n’y ait eu de rappel particulier, comme si son
comportement était dissocié de sa finalité ou de son intentionnalité ;
– cauchemars : soit liés à l’événement, soit augmentés en fréquence ;
– jeu post-traumatique : un aspect de l’événement traumatique est
répété sans cesse, de manière monotone et compulsive, sans
élaboration et sans effet apaisant sur l’angoisse ;
– reconstitution (re-enactment) par le jeu : reprenant également un
aspect de l’événement mais sans le caractère répétitif ni les autres
caractéristiques du jeu post-traumatique ;
– souvenirs récurrents (fascination, propos ou questions répétés,
sans que l’angoisse ne soit forcément apparente).
¶ Baisse de la réactivité et émoussement
Il s’agit de :
– l’accentuation du retrait social ;
– la restriction du champ des affects ;
– la régression développementale ;
– la diminution du jeu « imaginatif » (n’excluant pas l’existence de
jeu post- traumatique).
¶ Symptômes d’hyperéveil
Il s’agit :
– des terreurs nocturnes ;
– du refus d’aller au lit, de protestation au moment de
l’endormissement ;
– des réveils nocturnes fréquents en dehors des cauchemars et des
terreurs nocturnes ;
– de la diminution des capacités d’attention et de concentration ;
– de l’hypervigilance, de réaction de sursaut exagérée.
¶ Apparition de nouveaux symptômes
Tout nouveau symptôme peut entrer dans ce cadre mais on observe
particulièrement :
– une agressivité envers les pairs, les adultes, les animaux ;
– une angoisse de séparation et réactions d’agrippement ;
– une peur/refus d’aller seul aux toilettes, peur de l’obscurité,
autres peurs nouvelles ;
– des modifications relationnelles : attitudes masochistes
provocatrices (appelant des réponses violentes ou de rejet), attitudes
manipulatrices dans des tentatives de maîtrise ;
– des affects dépressifs, propos et comportements autodépréciatifs ;
– des comportements sexuels inappropriés pour l’âge ;
– des symptômes psychosomatiques, notamment cutanés,
algiques [8, 22, 31, 39, 42].
L’expression clinique de la souffrance des jeunes enfants est
cependant liée au niveau du développement psychomoteur et à
certains aspects de la dynamique familiale.
EFFETS DU DÉVELOPPEMENT
SUR L’EXPRESSION CLINIQUE
Avant 18 à 24 mois, on observe principalement des troubles du
développement psychomoteur, la perte d’acquisitions, des états
d’apathie avec passivité, ou bien une agitation avec pleurs et cris
2
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
incessants, une irritabilité, des peurs, des troubles du sommeil et de
l’alimentation, des manifestations psychosomatiques (notamment
dermatologiques), des difficultés de séparation.
Autour de 18 mois apparaît l’accès à la pensée et au jeu
symbolique [36]. Cette étape évolutive pourrait conditionner la
possibilité d’enregistrer, d’exprimer, et de ré-expérimenter des
souvenirs traumatiques. Les symptômes de reviviscence sont plus
fréquents lorsque le trauma a eu lieu après 18 mois, cependant, la
remise en acte et les comportements répétitifs ont été rapportés pour
des enfants ayant vécu un événement traumatique avant l’âge de
1 an et ce, en l’absence de toute mémoire verbale, ce qui fait
supposer l’existence d’une « mémoire comportementale » [31].
La proposition de Terr [37] selon laquelle l’enfant n’aurait pas la
possibilité de verbaliser pleinement le trauma lorsque celui-ci est
survenu avant l’âge de 28 à 36 mois est contredite par certaines
observations cliniques puisque des enfants ont pu verbaliser des
souvenirs traumatiques pour des événements survenus à l’âge de
1 an [11] . Récemment, Gaensbauer a rapporté une série de cas
d’enfants ayant vécus des traumatismes dans la période préverbale,
et chez lesquels des souvenirs de ces événements ont pu être mis en
évidence ultérieurement [ 3 4 ] . Cela signifie qu’une forme de
représentation interne pourrait s’installer et persister pour des
événements traumatiques chez des enfants n’ayant pas encore accès
au langage, et pose des questions intéressantes tant en termes de
thérapeutique, que sur un plan théorique [10].
TRAUMATISMES ET INTERACTIONS PARENTS-ENFANT
La question des interactions parents-enfant en situation de
traumatisme psychique doit être analysée selon trois axes que nous
envisagerons successivement : l’effet du traumatisme d’un parent
sur sa fonction parentale, l’effet du traumatisme d’un enfant sur ses
parents, les conséquences de cet effet sur l’enfant en retour [3].
Les effets des troubles post-traumatiques des mères sur leurs bébés
commencent à être spécifiquement étudiés [3]. Certains arguments
conduisent à penser que ceux-ci pourraient perturber
considérablement la relation mère-enfant [16, 19].
Les modifications comportementales induites par la sympto-
matologie psychotraumatique chez le bébé (que ce soit à type
d’excitation ou, au contraire, d’évitement et de retrait) peuvent
contribuer à la mise en place d’interactions dysfonctionnelles dans
la dyade mère-bébé pouvant être au premier plan. Dans les contextes
de guerre et de catastrophe, où on observe des dyades mère-bébé
traumatisées, des troubles graves de l’interaction ont été décrits : il
peut s’agir de malnutritions sévères et résistant au traitement
médical, de réactions de rejet maternel, etc. [16, 19, 22]. Dans notre
expérience sur les terrains de conflits graves comme par exemple au
Kosovo, nous avons fréquemment observé des tableaux de spasme
du sanglot, particulièrement lorsque plusieurs membres de la famille
ont été traumatisés. Ce symptôme dramatique, conduisant à une
apparence de mort de l’enfant peut devenir un véritable symptôme
familial, suscitant une reviviscence collective.
L’expression « état de stress post-traumatique à deux » a été
proposée [8] pour qualifier les situations au cours desquelles la
réponse traumatique du parent au traumatisme subi par l’enfant
crée un système d’interactions complexes qui pérennise les troubles
chez les deux partenaires de l’interaction. Pour certains [14], cela
pourrait être lié à la réactivation de traumatismes antérieurs non
élaborés chez la mère. Le concept d’« état de stress post-traumatique
relationnel » développé par Scheering [33] qualifie les situations de
co-occurrence d’une symptomatologie psychotraumatique chez le
bébé et l’adulte qui en prend soin, au cours desquelles la
symptomatologie de l’un des deux partenaires exacerbe celle du
second. Ils précisent que les parents peuvent avoir été absents au
moment de l’événement traumatique, et décrivent trois modalités
d’état de stress post-traumatique relationnel :
– retrait/non-réceptivité/indisponibilité : les parents sont
psychiquement indisponibles pour l’enfant, cette situation est
souvent rencontrée lorsque les parents ont eux-même subis des
traumas antérieurs ;
 Traumatismes psychiques dans la première enfance.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Sémiologie, diagnostic et traitement
– surprotection/constriction : les parents sont préoccupés par la peur
de voir un nouveau trauma survenir et par la culpabilité de ne pas
avoir su protéger leur enfant du traumatisme ;
– reconstitution de la scène traumatique/mise en danger/effroi : le
trauma de l’enfant est réactivé par des questions incessantes sur
l’événement ou des allusions répétées à celui-ci, l’enfant est placé
dans des situations où de nouveaux traumas peuvent survenir.
Selon ces auteurs, l’effet de la réaction parentale au trauma de
l’enfant sur l’enfant lui-même peut prendre différentes formes :
– minimal : l’enfant n’est pas affecté de manière notable par
l’événement ;
– médiateur : l’enfant ne ressent pas l’effet direct de l’événement
mais plutôt les conséquences de l’impact traumatique de
l’événement sur sa mère ;
– modérateur : les réponses de la mère affectent l’évolution de l’état
de l’enfant ;
– combiné : les deux partenaires sont traumatisés et leurs
manifestations émotionnelles s’exacerbent mutuellement.
Facteurs de protection
et de vulnérabilité
FACTEURS LIÉS À L’ÉVÉNEMENT
Leur rôle est établi chez l’enfant plus grand : la proximité avec
l’événement, le degré de violence, l’origine humaine (surtout s’il
s’agit d’une figure protectrice) pourraient être des éléments
aggravants [39].
FACTEURS LIÉS À L’ENFANT
De nombreux facteurs sont bien documentés chez l’enfant plus
grand (sexe, quotient intellectuel, existence de traumas antérieurs)
mais n’ont pas été démontrés chez le très jeune enfant [39]. Le niveau
de développement conditionne surtout les modalités d’expression
symptomatiques mais ne « protège » pas du trauma.
FACTEURS FAMILIAUX
Anna Freud [9] a souligné très tôt l’importance de la réaction
parentale en mettant en évidence que les parents qui manifestaient
bruyamment leur angoisse pouvaient transmettre leur terreur à leurs
enfants. L’importance de la réaction maternelle a été bien démontrée
chez l’enfant plus grand en contexte de guerre : l’état psychologique
de la mère et le niveau d’exposition au trauma sont les deux
principaux facteurs prédictifs des capacités d’ajustement de
l’enfant [35]. Selon Bailly [4], c’est entre 1 et 3 ans que la terreur des
parents serait la plus troublante pour l’enfant : « l’adulte qu’il croyait
omnipotent et porteur de sagesse se trouve soudain impuissant et
sans ressource ». Scheeringa a montré que le fait que le caregiver ait
été lui aussi exposé à l’événement traumatique augmentait la
probabilité que le bébé développe un état de stress traumatique ainsi
que les phénomènes de reviviscence [31]. Cependant, la présence d’un
parent lors de l’événement, en permettant, dans une certaine
mesure, la protection physique et par le langage, serait un facteur
de protection [4]. Selon une étude réalisée en Macédoine, être aîné de
fratrie ou enfant unique représenterait un facteur de vulnérabilité
pour le développement d’un état de stress traumatique chez les
enfants de 0 à 6 ans dans un contexte de guerre [26]. Winnicott a
souligné l’importance majeure de la famille dans la protection de
l’enfant ayant vécu un événement traumatique, ainsi que pour le
processus thérapeutique chez les enfants affectés [41].
Diagnostic
La procédure diagnostique est nécessairement complexe puisqu’elle
fait appel à l’observation directe de l’enfant, de la dyade mère-
enfant et à l’entretien avec la mère ou le caregiver. La nécessité de
37-200-B-06
passer par une hétéroévaluation pose problème : l’effet de distorsion
induit par l’état affectif de la mère sur l’évaluation du comportement
de son enfant a été bien démontré en contexte de guerre [35].
Différents instruments d’évaluation ont été proposés, tous fondés
sur les critères du DSM-IV [ 2 ] et qui n’ont pas été étudiés
spécifiquement chez le petit enfant [29]. Un guide d’interview semi-
structuré «Post traumatic stress disorder semi structured interview and
observational record for infant and young children 0-48 months » a été
élaboré par Scheeringa et son équipe, mais n’a pas été publié à ce
jour [32].
Des cas de stress traumatique de durée limitée ont été rapportés [28]
faisant discuter l’intérêt d’introduire dans la CD : 0-3 une catégorie
qui correspondrait au stress traumatique aigu du DSM-IV,
différenciée de l’état de stress traumatique par un critère de durée.
Critères diagnostiques
En 1995, un groupe d’auteurs démontra que les critères du DSM-IV
pour l’état de stress post-traumatique n’étaient pas adaptés au très
jeune enfant [30]. La raison principale était l’impossibilité pour ces
enfants de rendre compte verbalement de leur expérience subjective,
ce qui est nécessaire pour 8 des 18 critères diagnostiques du DSM-
IV. Le clinicien se trouve ainsi conduit à inférer les pensées et
sentiments de l’enfant, ce qui ouvre la voie à de nombreux biais. Le
critère A2 du DSM-IV qui désignait le vécu subjectif de l’événement
traumatique est supprimé. Les symptômes sont répartis en quatre
clusters correspondant aux trois premiers clusters du DSM-IV
(reviviscence, émoussement de la réactivité et hyperéveil) auquel est
ajouté un nouveau cluster : « peurs et agressivité nouvelles ». Après
un événement traumatique, un symptôme au moins de chaque
cluster doit être présent durant plus de 1 mois pour que le diagnostic
soit porté. D’autres travaux récents émanant de la même équipe
soutiennent la validité de ces critères [32, 34]. Les critères alternatifs
proposés furent à la base des critères retenus par la CD : 0-3
(Tableau 1).
La classification diagnostique de 0 a 3 ans (CD : 0-3) publiée aux États-
Unis en 1994 et traduite en français en 1998 [42] propose un système
Tableau 1. – Critères diagnostiques de l’état de stress traumatique se-
lon la classification diagnostique de 0 à 3 ans [42]
État de stress traumatique – CD : 0-3
Continuum de symptômes liés à un seul événement, une série d’événements trau-
matiques connexes ou un stress chronique, durable. Le clinicien devrait rechercher
l’existence de tels événements et des aspects énumérés ci-dessous.
A. Reviviscence du traumatisme, qui se révèle par :
a. Jeu post-traumatique.
b. Souvenirs fréquents de l’événement traumatique en dehors du jeu.
c. Cauchemars répétés.
d. Détresse aux rappels du traumatisme.
e. Reviviscence ou conscience dissociée.
B. Engourdissement de la sensibilité ou interférence avec l’élan du développement :
a. Retrait social accru.
b. Registre émotionnel limité.
c. Perte momentanée de capacités développementales acquises auparavant.
d. Diminution du jeu.
C. Symptômes d’éveil augmentés :
a. Terreurs nocturnes.
b. Difficultés à s’endormir.
c. Réveils nocturnes répétés.
d. Troubles significatifs de l’attention.
e. Hypervigilance.
f. Réaction de sursaut exagérée.
D. Symptômes non présents antérieurement :
a. Agression envers les pairs, les adultes ou les animaux.
b. Angoisse de séparation.
c. Peur d’aller seul aux toilettes.
d. Peur du noir.
e. Autres peurs nouvelles.
f. Comportement défaitiste ou provocation masochiste.
g. Comportements de nature sexuelle et agressive.
h. Autres réactions non verbales, par exemple symptômes somatiques, reviviscences
motrices, stigmates cutanés, souffrance ou maintien de positions douloureuses.
3
 Traumatismes psychiques dans la première enfance.
37-200-B-06
Sémiologie, diagnostic et traitement
provisoire de classification multiaxiale des troubles de l’enfant de
0 à 3 ans. Le système comporte cinq axes : I : diagnostics primaires ;
II : classification de la relation ; III : condition physique ; IV : stress
psychosocial ; V : niveau de fonctionnement du développement
émotionnel. La CD : 0-3, centrée sur le développement et prenant en
compte les processus dynamiques et interactionnels, apparaît
particulièrement pertinente à un grand nombre de spécialistes de la
petite enfance. Selon la CD : 0-3, lorsque les critères diagnostiques
sont présents et qu’un événement traumatique s’est produit, le
diagnostic d’EST l’emporte sur les autres diagnostics primaires [42].
Certains autres diagnostics posent cependant des problèmes
particuliers.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Parmi les troubles de l’affect, le trouble de l’humeur : deuil
prolongé/réaction de perte peut être délicat à distinguer de l’EST. La
tendance y est moins à la reviviscence anxieuse et compulsive qu’à
la dépression, à l’apathie et au détachement, après une phase initiale
de protestation.
Autre trouble de l’affect, le trouble de l’attachement réactionnel aux
situations de carence ou de maltraitance dans la première enfance (CD :
0-3), très similaire au trouble réactionnel de l’attachement de la première
enfance décrit dans le DSM-IV est caractérisé par la survenue chez le
bébé de difficultés à mettre en place des interactions sociales
harmonieuses. Celles-ci pourront être ambivalentes, contradictoires,
inhibées ou inappropriées. Les symptômes s’améliorent en partie
avec l’environnement de l’enfant.
Enfin, le trouble de l’ajustement (CD : 0-3), équivalent au trouble de
l’adaptation (DSM-IV) est caractérisé par des symptômes émotionnels
et/ou comportementaux survenant après une modification nette de
l’environnement de manière transitoire (de quelques jours à 4 mois).
L’EST peut être confondu avec le trouble hyperactivité avec déficit de
l’attention (THADA), surtout lorsqu’il s’agit de stress chronique ou
de traumas répétés. Les symptômes d’hyperéveil, souvent au
premier plan, sont à l’origine d’un excès de diagnostics de THADA,
surtout lorsque les critères du DSM-IV sont utilisés [38].
Évolution
Il n’y a pas d’étude prospective disponible. Les réactions
traumatiques pourraient persister en l’absence d’intervention
thérapeutique [42]. D’un point de vue neurodéveloppemental, certains
auteurs estiment que les réactions initiales qui associent de manière
diverse des symptômes d’hyperéveil et de dissociation et qui
constituent un « état » pourraient, lorsqu’elles surviennent lors des
premières phases du développement cérébral, conduire à
l’apparition de « traits » de personnalité [27]. Gaensbauer a insisté sur
les conséquences des événements traumatiques sur les étapes du
développement de l’enfant [ 1 2 ] . Ainsi les conséquences, qui
dépendent de l’âge, seraient majeures sur la mise en place des
patterns d’attachement et des processus de régulation
psychophysiologiques lors de la première année de vie, puis, lorsque
l’événement traumatique survient entre 2 et 3 ans sur les processus
de séparation/individuation, de régulation de l’agressivité, de
développement de l’identité de genre et des capacités de
socialisation. L’achoppement de tels processus précoces est
susceptible de conduire à des troubles ultérieurs, lorsque ceux-ci
seront remobilisés lors de phases plus tardives du développement,
notamment à l’adolescence [15].
Winnicott a eu l’intuition des conséquences possibles des traumas
de la petite enfance sur la vie des adultes, à travers des symptômes
4
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
comme la crainte de l’effondrement (fear of breakdown), de la mort, du
vide. Ces symptômes traduiraient la crainte de la survenue d’un
effondrement qui est, en fait, déjà advenu, qui a déjà été éprouvé
sous la forme d’angoisses disséquantes primitives [40].
Traitement
Les traitements font appel à des interventions psychothérapiques
parents-bébés, permettant à la fois un travail direct avec l’enfant et
un travail sur les interactions familiales [3, 21, 22, 25, 4]. Le dispositif
psychothérapique est cependant à aménager selon les situations.
Lorsque les parents présentent eux-mêmes une pathologie post-
traumatique, il faut garder à l’esprit que le rôle protecteur du parent
face à la détresse de l’enfant doit être soutenu et étayé. Dans ces cas,
le traitement devrait éviter la catharsis et le surgissement de
reviviscences traumatiques chez le parent en présence de l’enfant, et
il est nécessaire de prévoir un espace de soins individuels pour le
parent affecté. À partir de 2 à 3 ans, un espace individuel peut être
proposé pour l’enfant. Dans les thérapies de jeunes enfants
présentant des troubles liés à un traumatisme psychique, les
relations transférentielles et contre-transférentielles apparaissent
fréquemment intenses et violentes. Les premières peuvent être
marquées par un attachement immédiat et total à un thérapeute
tout-puissant ou bien au contraire à l’opposition totale, passive ou
active. Les secondes exposent au risque de rejet et à la rage de
l’impuissance ou à l’élation de la toute-puissance du thérapeute [5,
17]
. En clinique, il importe donc de travailler sur les effets directs des
événements traumatiques sur le bébé, sur les conséquences sur lui
des syndromes post-traumatiques parentaux et sur les conséquences
des ruptures de l’environnement, ruptures qui entraînent un
sentiment d’insécurité et de discontinuité pour lui bien au-delà de
l’événement traumatique lui-même [18, 40]. En situation transculturelle
et dans les situations de violence organisée telles qu’on peut les
rencontrer dans le cadre d’interventions humanitaires, ou auprès de
familles migrantes en France, une attention particulière doit être
portée aux facteurs culturels (la langue, les représentations
concernant l’enfant et les troubles qu’il présente, les possibilités
d’affiliation à une communauté ou à un groupe, etc.) [6, 7, 15, 22, 23, 24, 25]
ainsi qu’à la dimension collective de la violence vécue [7, 16, 17, 18, 19, 20,
22, 21, 25]
.
Enfin, se pose actuellement la question des mécanismes de
transmission directe et indirecte des événements traumatiques vécus
par les parents et en particulier par la mère, sur les enfants ; effets
qui s’expriment ici et maintenant et tout au long de la vie de
l’enfant. Le traitement doit donc concerner ce qui est observé sur
l’enfant et qui s’exprime dans le corps de l’enfant ou dans les
interactions et ce qui est projeté [22, 23].
Peu d’études structurées, en dehors de monographies [19, 23], sont
actuellement disponibles sur l’évaluation de tels traitements. Une
équipe a publié récemment les résultats d’un programme de soins
psychothérapiques de dyades mères-enfants d’âge préscolaire
victimes de violences domestiques. Ceux-ci mettent en évidence une
amélioration significative de l’interaction, des performances
cognitives de l’enfant, une diminution des troubles du
comportement de l’enfant et de la symptomatologie post-
traumatique de la mère [21].
Il n’y a pas d’indication aux traitements pharmacologiques. Dans
certains cas extrêmes, un traitement sédatif peut être envisagé de
manière très ponctuelle, à visée purement symptomatique et de
manière très limitée [1, 12].
 Traumatismes psychiques dans la première enfance.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Sémiologie, diagnostic et traitement
Références
[1] American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
AACAP Official Action: Practice parameters for the assess-
ment and treatment of children and adolescents with post-
traumatic stress disorder J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
1998; 37 suppl10: 4S-26S
[2] American Psychiatric Association Diagnostic and statistical
manual of mental disorders. Washington: American Psy-
chiatric Association, 1994
[3] Appleyard K, Osofsky JD. Parenting after trauma: suppor-
ting parents and caregivers in the treatment of children
impacted by violence. Infant Ment Health J 2003; 24:
111-125
[4] Bailly L. Psychotraumatisme de l’enfant : avancées clini-
ques et théoriques. Nervure 1999; 12: 20-25
[5] Bailly L. Les syndromes psychotraumatiques chez l’enfant.
Lachal C, Ouss-Ryngaert L, Moro MR, eds. Comprendre et
soigner le trauma en situation humanitaire Paris: Dunod,
2003; 193-202
[6] Baubet T, Moro MR. Cultures et soins du trauma en situa-
tion humanitaire. Baubet T, Le Roch K, Bitar D, Moro MR,
eds. Soigner malgré tout. Vol 1 : Trauma, cultures et soin Gre-
noble: La Pensée Sauvage, 2003; 71-95
[7] Baubet T, Le Roch K, Bitar D, Moro MR. Soigner malgré
tout. Vol 2: Bébés, enfants et adolescents dans la violence.
Grenoble: La Pensée Sauvage, 2003
[8] Drell MJ, Siegel CH, Gaensbauer TJ. Post-traumatic stress
disorder. Zeanah CH ed. Handbook of infant mental health
New-York: Guilford Press, 1993; 291-304
[9] Freud A. War and children. California: Greenwood
Publishing Group, 1973
[10] Gaensbauer TJ. Representations of trauma in infancy: clini-
cal and theoretical implications for the understanding of
early memory. Infant Ment Health J 2002; 23: 259-277
[11] Gaensbauer TJ, Chatoor I, Drell M, Siegel H, Zeanah CH.
Traumatic loss in a one-year-old girl. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1995; 34: 520-528
[12] Gaensbauer TJ, Siegel H. Therapeutic approaches to post-
traumatic stress disorder in infants and toddlers. Infant
Ment Health J 1995; 16: 292-305
[13] Grappe M. La guerre en ex-yougoslavie : un regard sur les
enfants réfugiés. Moro MR, Lebovici S, eds. Psychiatrie
humanitaire en ex-Yougoslavie et en Arménie Paris: PUF,
1995; 89-106
[14] Green AH, Coupe P, Fernandez R, Stevens B. Incest revisi-
ted: delayed post-traumatic stress disorder in case of child
maltreatment. Child Abuse Neglect 1995; 19: 292-305
[15] Hakobdjanian H, Lignieres B, Baubet T. Du trauma familial
au placement des enfants en institution. Regard rétrospec-
tif sur les effets lointains du séisme de 1988 en Arménie.
Baubet T, Le Roch K, Bitar D, Moro MR, eds. Soigner malgré
tout. Vol 2: Bébés, enfants et adolescents dans la violence Gre-
noble: La Pensée Sauvage, 2003
[16] Lachal C. Le comportement de privation hostile. L’autre Cli-
niques Cultures Sociétés 2000; 1: 77-89
[17] Lachal C. Soigner les bébés, qu’est-ce que cela suscite?.
Baubet T, Le Roch K, Bitar D, Moro MR, eds. Soigner malgré
tout. Vol 2: Bébés, enfants et adolescents dans la violence Gre-
noble: La Pensée Sauvage, 2003
[18] Lachal C, Moro MR. Traumatisme psychique en situation
de guerre: l’exemple de la Palestine. Lachal C, Ouss-
Ryngaert L, Moro MR, eds. Comprendre et soigner le trauma
en situation humanitaire Paris: Dunod, 2003; 221-242
[19] Lachal C, Moro MR, Fernandez S. Les bébés de Hebron.
Effets des traumatismes précoces sur le développement.
Rev Fr Psychiatr Psychol Méd 1997; 12: 8-12
[20] Lachal C, Ouss-Ryngaert L, Moro MR. Comprendre et
soigner le trauma en situation humanitaire. Paris: Dunod,
2003
[21] Lieberman AF, Van Horn P, Grandison CM, Pearsky JH.
Mental health assessment of infants, toddlers, and pres-
choolers in a service program and a treatment outcome
research program. Infant Ment Health J 1997; 18: 158-170
[22] Moro MR. Comment les bébés survivent dans les pays en
crise?. Première analyse des conséquences psychologiques
du tremblement de terre arménien sur les enfants Devenir
1991; 3: 113-122
[23] Moro MR. Tremblement de terre en Arménie : le psychiatre
et le réanimateur. Moro MR, Lebovici S, eds. Psychiatrie
humanitaire en ex-Yougoslavie et en Arménie Paris: PUF,
1995; 129-151
[24] Moro MR. Enfants d’ici venus d’ailleurs. Paris: La Décou-
verte, 2002
[25] Moro MR, Lebovici S. Psychiatrie humanitaire en
ex-Yougoslavie et en Arménie. Paris: PUF, 1995
[26] Mouchenik Y, Baubet T, Belanger F, Godain G, Moro MR.
Évaluer les troubles psychologiques post-traumatiques
chez les enfants de moins de 6 ans: à propos d’une étude
réalisée à Debar (Macédoine). L’autre Cliniques Cultures
Sociétés 2001; 2: 359-366
[27] Perry BD, Pollard RA, Blakley TL, Baker WL, Vigilante D.
Childhood trauma, the neurobiology of adaptation, and
« use-dependant » development of the brain: How states
become traits. Infant Ment Health J 1995; 16: 271-291
37-200-B-06
[28] Roy CA, Russell RC. Case study: a possible traumatic stress
disorder in an infant with cancer. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 2000; 39: 257-260
[29] Saigh PA, Yasik AE, Oberfield RA, Green BL, Halamandaris
PV, Rubenstein H et al. The Children’s PTSD Inventory:
development and reliability. J Trauma Stress 2000; 13:
369-380
[30] Scheeringa MS, Zeanah CH, Drell MJ, Larrieu JA. Two
approaches to the diagnosis of posttraumatic stress disor-
der in infancy and early childhood. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1995; 34: 191-200
[31] Scheeringa MS, Zeanah CH. Symptom expression and
trauma variables in children under 48 months of age. Infant
Ment Health J 1995; 16: 259-270
[32] Scheeringa MS, Peebles CD, Cook CA, Zeanah CH. Toward
establishing procedural, criterion, and discriminant vali-
dity for PTSD in early childhood. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 2001; 40: 52-60
[33] Scheeringa MS, Zeanah CH. A relational perspective on
PTSD in early childhood. J Trauma Stress 2001; 14: 799-815
[34] Scheeringa MS, Zeanah CH, Myers L, Putnam FW. New
findings on alternative criteria for PTSD in preschool chil-
dren. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42: 561-570
[35] Smith P, Perrin S, Yule W, Rabe-Hesketh S. War exposure
and maternal reactions in the psychological adjustment of
children from Bosnia-Hercegovina. J Child Psychol Psychiat
2001; 42: 395-404
[36] Stern D. Le monde interpersonnel du nourrisson. Paris:
PUF, 1989
[37] Terr L. What happens to early memories of traumatism? A
study of twenty children under age five at the time of docu-
mented traumatic events. J Am Acad Child Adolesc Psy-
chiatry 1988; 27: 96-104
[38] Thomas JM. Traumatic stress disorder presents as hyperac-
tivity and disruptive behavior: case presentation, diagno-
ses, and treatment. Infant Ment Health J 1995; 16: 306-317
[39] Vila G, Mouren-Simeoni MC. États de stress post-
traumatiques chez le jeune enfant: mythe ou réalité?. Ann
Méd-Psychol 1999; 157: 456-469
[40] Winnicott DW. La crainte de l’effondrement. La crainte de
l’effondrement et autres situations cliniques Paris: NRF, 1989;
205-216
[41] Winnicott DW. Le concept de traumatisme par rapport au
développement de l’individu au sein de la famille. In: La
crainte de l’effondrement et autres situations cliniques. Paris:
NRF; 1989. p. 292–312 (Texte original 1965)
[42] Zero to Three/National Center for Infants, Toddlers and
Families. Classification Diagnostique de 0 à 3 ans Genève:
Éditions Médecine et Hygiène, 1998
5
 ¶ 37-201-A-40

Anorexie mentale de l’enfant prépubère

M.-F. Le Heuzey, E. Acquaviva

Située entre deux domaines connus de longue date, c’est-à-dire les troubles du comportement
alimentaire du bébé d’une part et ceux de l’adolescent d’autre part, l’anorexie mentale prépubère est
encore mal élucidée : les critères diagnostiques et les systèmes de classification internationaux ne sont pas
adaptés à cet âge de la vie, et beaucoup d’inconnues demeurent quant à l’épidémiologie, l’étiologie, la
pathogénie, l’évolution. La prépondérance féminine est moins nette qu’à l’adolescence, puisque 30 % des
cas concernent des garçons. Le tri alimentaire, la peur de la graisse et la distorsion de la perception du
corps sont comme chez l’adolescent ; mais un symptôme est particulier à l’enfant : le refus d’hydratation.
Une complication grave et spécifique à cet âge est le ralentissement voire l’arrêt de croissance staturale.
Le traitement est conditionné par l’alliance thérapeutique établie avec la famille ; il associe suivi médical,
prise en charge nutritionnelle, psychothérapie individuelle et familiale. Le traitement ambulatoire est
privilégié ; l’hospitalisation est indiquée en fonction d’indices de gravité somatique ou psychiatrique, ou
en cas d’échec du traitement ambulatoire. Les conditions d’hospitalisation sont adaptées au jeune âge de
l’enfant (pas de séparation familiale, scolarité).
© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Anorexie prépubère ; Troubles du comportement alimentaire ; Croissance

Plan ¶ Traitement 6
Traitement médical 6
¶ Introduction 1 Traitement nutritionnel 6
Prise en charge familiale 6
¶ Historique 1
Suivi psychiatrique 6
¶ Définitions et classifications 2 Organisation des soins 6
Difficultés 2
¶ Conclusion 6
CIM10 2
DSMIV-TR 2
GOS (Great Ormond Street) 2
Classification de Chatoor 3 ■ Introduction
¶ Symptomatologie 3
Chez la fille 3 L’anorexie mentale est considérée comme une pathologie
Chez le garçon 3 psychiatrique ; pourtant, ses complications somatiques sont
¶ Diagnostics différentiels et formes frontières 3
multiples, et parmi celles-ci certaines peuvent être fatales [1].
Troubles alimentaires apparus dans la petite enfance 3
Depuis des décennies, la forme classique est celle de la jeune
Troubles liés à un autre trouble psychopathologique 4
fille ou jeune femme, caucasienne, issue d’un milieu aisé, vivant
Troubles après un événement traumatique 4
en milieu citadin, dans un pays de culture occidentale [2, 3].
Troubles complexes 4
Pourtant, les études épidémiologiques récentes soulignent
l’augmentation de prévalence des troubles du comportement
¶ Hypothèses étiologiques et pathogéniques 4 alimentaire, leur extension à travers les classes sociales, dans des
Pathologie multifactorielle 4 cultures et ethnies variées, dans le sexe masculin et à des âges
Facteurs de risque familiaux 4 différents, et en particulier chez l’enfant avant la puberté [4, 5].
Thème du rajeunissement 5
Aspects socioculturels 5
¶ Évolution 5 ■ Historique
Complications somatiques 5
Complications à moyen et long termes 5 Après Morton [6] qui en 1689 distinguait déjà les amaigrisse-
Pronostic 5 ments type « consomption » et ceux dus à des cause médicales,

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 1
37-201-A-40 ¶ Anorexie mentale de l’enfant prépubère
Marcé [7, 8] (1860), Lasègue [9] (1873) en France et Gull [10]
(1874) en Angleterre décrivent précisément l’anorexie mentale
de la jeune fille.
Et seulement 20 ans plus tard, Collins [11] (1894) décrit le
premier cas d’anorexie prépubère : une fillette de 7 ans et demi
maigrit par refus de nourriture.
L’année suivante, c’est Marshal [12] qui rapporte un cas fatal
d’amaigrissement chez une fille de 11 ans et sans lésion
explicative.
D’autres cas sont publiés ensuite, mais les difficultés de
spécification du caractère prépubère, et les flous de définition
entre anorexie et autres troubles alimentaires de l’enfant,
suscitent des interrogations.
Différents travaux ont marqué l’étude de l’anorexie prépubère
dans les années 1980.
D’abord, la revue d’Irwin [13] (1984), portant sur 23 séries
correspondant à 893 cas d’anorexie mentale, dénombre 49 % de
cas chez des moins de 13 ans ; parmi ceux-ci, 29 sujets ont
entre 8 et 11 ans et paraissent donc probablement prépubères.
Irwin souligne la rareté du trouble, mais aussi son authentique
existence, et sa présentation à la fois proche et différente des
anorexies mentales postpubères.
Jacob et Isaacs [14] (1986) comparent 20 anorexiques prépu-
bères à 20 anorexiques postpubères et à 20 patients prépubères
névrotiques ; les anorexiques prépubères ont plus d’antécédents
personnels et familiaux de troubles alimentaires de la petite
enfance que les deux autres groupes ; les anorexiques prépubères
ont perdu plus de 25 % de leur poids ; en revanche, il n’y a pas
de différence entre anorexiques pré- et postpubères en ce qui
concerne les signes cliniques, l’anxiété sexuelle, le fonctionne-
ment familial. Ces auteurs soulèvent alors la question des
facteurs étiologiques et pathogéniques de cette maladie que l’on
affirmait en rapport avec le processus pubertaire ...
En France, Jeammet [15, 16] différencie les formes immédiate-
ment prépubertaires voisines des formes cliniques de l’adoles-
cence mais avec une aménorrhée primaire, et des formes
strictement prépubères (8-10 ans) dont le déclenchement
semble indépendant de la puberté et qui s’accompagnent d’un
arrêt de croissance.
Parallèlement, l’analyse des cas de la littérature paraît de plus
en plus difficile car les publications rapportent des cas à « début
précoce », des cas de l’enfance, sans précision sur le statut
pubertaire exact, avec au mieux une définition selon l’existence
ou non de règles (préménarchale/postménarchale), et au pire
une définition par l’âge (moins de 13 ans et plus de 13 ans par
exemple) [17-21].
La nécessité aussi de définir ce qui est et ce qui n’est pas
anorexie mentale chez ces sujets jeunes devient indispensable.
■ Définitions et classifications
Difficultés
Aucun système de classification ne paraît actuellement
satisfaisant et les critères diagnostiques dans les classifications
internationales, soit Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM) [22], soit la classification internationale des
maladies (CIM) de l’Organisation mondiale de la santé [23] ont
été établis à partir de populations adultes et adolescentes. Dans
les versions les plus récentes, il est indiqué une extension des
catégories aux enfants prépubères mais sans plus de
spécifications.
CIM10
Il existe huit catégories diagnostiques de « troubles du
comportement alimentaire » au sein de la classification CIM10.
Si on considère une population d’enfants pour lesquels un
diagnostic de trouble du comportement alimentaire a été porté
par un pédopsychiatre, de 35,9 % à 44,3 % d’entre eux ont un
2 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
diagnostic de type « autres troubles alimentaires, troubles
alimentaires non spécifiés » qui sont des diagnostics d’exclusion
ou n’ont pu être classés [24].
DSMIV-TR
Dans la classification DSMIV-TR, il existe trois grandes
catégories : « anorexie mentale », « boulimie » et « troubles des
conduites alimentaires non spécifiés » ; c’est cette dernière
catégorie qui représente entre 44,4 % et 58 % des enfants pour
lesquels un trouble du comportement alimentaire a été mis en
évidence par un spécialiste et 7,4 % à 14,8 % de ces patients
n’étaient rattachés à aucune des catégories ci-dessus [24].
Critères diagnostiques
Les critères diagnostiques de l’anorexie mentale selon le DSM
IV-TR sont :
• le refus de maintenir un poids corporel au niveau ou
au-dessus d’un poids minimal pour l’âge et la taille (perte de
poids conduisant au maintien du poids à moins de 85 % du
poids attendu, ou incapacité à prendre du poids pendant la
période de croissance conduisant à un poids inférieur à 85 %
du poids attendu) ;
• une peur intense de prendre du poids ou de devenir gros,
alors que le poids est inférieur à la normale ;
• une altération de la perception du poids ou de la forme de
son propre corps, influence excessive du poids ou de la forme
corporelle sur l’estime de soi, ou déni de la gravité de la
maigreur actuelle ;
• chez les femmes postpubères, aménorrhée.
Sous-types
Il existe deux sous-types :
• type avec crise de boulimie/vomissements ou prise de purga-
tifs : pendant l’épisode actuel d’anorexie mentale, le sujet a,
de manière régulière, présenté des crises de boulimie et/ou
recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purga-
tifs (laxatifs, diurétiques, lavements) ;
• type restrictif : dans le cas contraire.
Imprécisions
Chez l’enfant, l’aménorrhée est un critère inadapté, les
aspects cognitifs ne sont pas évidents, il y a retentissement sur
la croissance, et le diagnostic peut être celui d’anorexie même
si le poids ne descend pas à 85 %.
Deux équipes ont donc proposé d’autres classifications.
GOS (Great Ormond Street)
La classification établie par l’équipe londonienne dirigée par
Lask porte le nom de GOS (Great Ormond Street) [25-27]. Elle
donne une meilleure information puisque le pourcentage de
patients qui n’appartiennent à aucune catégorie clinique passe
de 7-15 % à 3-5 % avec la GOS [24]. Dans cette classification, les
catégories sont : l’anorexie mentale, la boulimie, la restriction
alimentaire liée à un désordre émotionnel, le syndrome d’ali-
mentation sélective, le syndrome de restriction alimentaire, la
dysphagie fonctionnelle, le syndrome de refus global, la perte
d’appétit liée à une dépression, le refus alimentaire
oppositionnel.
La définition de l’anorexie mentale de l’enfant est :
• une perte de poids significative (par évitement alimentaire,
vomissements, exercice excessif, abus de laxatifs) ;
• préoccupations excessives concernant le poids ou les formes ;
• et un ou plusieurs de signes suivants : peur d’avaler et/ou de
vomir ; douleurs abdominales pendant le repas ou en dehors ;
restrictions des apports hydriques ; intérêt pour les calories.

Classification de Chatoor
L’autre classification est celle de Chatoor [28] en trois groupes
en fonction de l’âge :
• les troubles apparaissant dans la petite enfance et qui peuvent
perdurer durant l’enfance (anorexie infantile, néophobies
alimentaires, petits mangeurs) ;
• les troubles commençant durant l’enfance elle-
même (anorexie mentale et boulimie) ;
• les troubles alimentaires post-traumatiques qui peuvent
survenir à tout âge.
Enfin, dans la définition des troubles du comportement
alimentaire, nous soulignons l’inadéquation du chiffre « brut »
d’indice de masse corporelle pour apprécier la dénutrition
compte tenu de l’évolution en fonction de l’âge et du sexe, et
du retentissement du trouble alimentaire lui-même sur la
croissance staturale.
■ Symptomatologie
Chez la fille
L’anorexie mentale prépubère est un trouble du comporte-
ment alimentaire : l’amaigrissement n’est pas lié à une diminu-
tion ou à une perte d’appétit ; la patiente lutte activement
contre la faim. L’enfant réduit activement son alimentation
quantitativement et qualitativement, en éliminant peu à peu les
aliments réputés les plus caloriques : les graisses et les sucres.
Les quantités ingérées des aliments acceptés sont de plus en
plus limitées, et les conduites de tri sont très envahissantes : elle
enlève le moindre soupçon de gras d’une demi-tranche de
jambon, essuie les haricots verts un à un dans la crainte que du
beurre ait été rajouté à son insu ... Au bout de quelques
semaines ou mois d’évolution, les aliments acceptés sont en
nombre limité : crudités « nature », pommes (surtout vertes), un
peu de poisson « vapeur », éventuellement yaourt et fromage
blanc à 0 %. Ces aliments très sélectionnés sont ingérés en
petites quantités, coupés en menus morceaux. Tout le reste a été
éliminé (pain, viande, œufs, fromages, féculents, pâtisseries,
glaces ...), et la patiente connaît par cœur les tables de calories
et vérifie sur les emballages la valeur énergétique du moindre
yaourt maigre, du moindre minipain au lait. Elle évite les repas
collectifs, se débrouille pour se faire ses « repas » elle-même et
utilise de nombreux prétextes pour qu’on ne la voie pas aux
repas : elle dit avoir pris son petit déjeuner avant le lever des
parents ; elle prétend avoir mangé des féculents à midi à la
cantine pour avoir des haricots verts le soir ; elle supprime le
goûter ; elle dit avoir déjà mangé le soir quand les parents
rentrent tard ...
Elle donne bien le change car elle affiche un intérêt certain
pour la nourriture et les recettes de cuisine, et il n’est pas rare
qu’elle confectionne des gâteaux ou des mets délicieux pour les
frères et sœurs et parents, mais elle prend bien soin de ne pas y
goûter.
La perte de poids atteint facilement plusieurs kilos en
quelques semaines, généralement à l’insu de l’entourage. En
dépit de cette perte de poids, la patiente ressent continuelle-
ment la peur d’être trop grosse ou de devenir obèse si on la
force à manger. Cachectique, elle se voit obèse.
À l’opposé des adolescents qui peuvent ingérer de grandes
quantités de liquides pour tromper leur faim et se remplir
l’estomac d’eau et de thé, l’enfant anorexique prépubère réduit
ses apports liquidiens, et pendant ou en dehors des repas elle
ingère de très petites quantités d’eau ; toute autre boisson est
exclue.
Si on essaie de la forcer à manger, elle se plaint de douleurs
abdominales, de nausées, de « blocage » l’empêchant d’avaler ou
au contraire de sensation de trop-plein et de régurgitations.
Dans certains cas, l’enfant en cachette se fait vomir ; il est
rare en revanche à cet âge de recourir aux laxatifs et diurétiques.
En parallèle, elle augmente son activité physique en multi-
pliant les heures de sport, de danse, en courant dans les couloirs
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Anorexie mentale de l’enfant prépubère ¶ 37-201-A-40
du métro, en s’imposant des heures de bicyclette ou de nata-
tion. Elle s’assoit le moins possible (fait ses devoirs debout) et
réduit son temps de sommeil. Elle augmente aussi son activité
intellectuelle et scolaire en passant de plus en plus de temps sur
les devoirs, avec des conduites de perfectionnisme excessif.
La vie relationnelle se rétrécit : elle refuse les invitations, se
replie sur elle-même, s’éloigne de ses relations amicales et
devient de plus en plus dépendante de sa famille.
Cette dépendance s’accompagne néanmoins d’une agressivité
croissante envers son entourage familial qu’elle accuse d’être
trop intrusif et persécutoire à table.
Elle se refuse tout plaisir, est fière de la maîtrise qu’elle
impose à son corps ; elle se sent toute-puissante, et cherche à
étendre son pouvoir à l’ensemble de son entourage qu’elle
tyrannise et qu’elle contrôle.
C’est ainsi que le diagnostic peut être porté tardivement car
elle garde son tonus ; les parents et les médecins ont du mal à
imaginer qu’une enfant aussi jeune connaisse la valeur calorique
des aliments et se préoccupe de son poids [29].
Quand l’amaigrissement devient patent, parents et médecins
se tournent en priorité vers des causes somatiques d’amaigrisse-
ment (qui certes doivent être écartées) qui n’ont pas la même
symptomatologie : l’enfant « malade » mange peu mais ne trie
pas les aliments, il n’a pas une image corporelle distordue alors
que l’enfant anorexique trouve qu’elle a de grosses joues, de
grosses cuisses ou un gros ventre (alors qu’elle est fluette, voire
squelettique) et son comportement est caractérisé par une
poursuite fanatique de la minceur.
Chez le garçon
Alors que dans l’anorexie mentale postpubère, le sex-ratio est
de neuf filles pour un garçon, dans l’anorexie prépubère on
estime que 19 à 30 % des cas concernent des garçons [28]. Les
symptômes sont les mêmes que chez les filles au plan alimen-
taire avec rejet du gras. En revanche, les préoccupations sont
différentes, avec idéalisation des corps des athlètes et des
culturistes, et hyperactivité physique par admiration de leur
musculation [30]. Contrairement à ce qui a pu être écrit autre-
fois, le pronostic n’est pas plus grave chez le garçon que chez
la fille [30, 31]. L’existence d’une obésité ou d’un surpoids ayant
entraîné des moqueries de la part des pairs du fait de son
manque d’agilité et de son côté lourdaud est un facteur plus
souvent signalé chez le garçon lors du démarrage de la restric-
tion alimentaire.
■ Diagnostics différentiels
et formes frontières
Troubles alimentaires apparus dans la petite
enfance
De 1 à 2 % des bébés et jeunes enfants [28, 32, 33] présentent
des difficultés alimentaires durant la première année de vie ;
70 % d’entre eux conservent des problèmes alimentaires
ultérieurement.
Anorexie infantile [34, 35]
Atteignant filles comme garçons, elle débute dans les pre-
miers mois de vie, essentiellement entre 9 et 18 mois : l’enfant
n’ouvre pas la bouche, mange de très petites quantités, préfère
jouer au lieu de manger, ne manifestant jamais sa faim. Ce
comportement de restriction peut durer de nombreuses années
avec retentissement sur la croissance staturale ; plus petits et
plus minces que les autres enfants de leur âge, ils paraissent à
10 ans en avoir 7. Les garçons souffrent de l’exclusion par les
pairs, alors que les filles semblent moins souffrir de leur petite
taille et mais expriment peu à peu des préoccupations corporel-
3
37-201-A-40 ¶ Anorexie mentale de l’enfant prépubère
les, craignant l’obésité et contrôlant leur alimentation. Les
relations précises entre ce type d’anorexie infantile « vieillie » et
l’anorexie mentale ne sont pas encore éclaircies.
Petits mangeurs et néophobies alimentaires [36-40]
Le tableau de restriction alimentaire commence dans le jeune
âge : quand au moment de la diversification alimentaire un
aliment est présenté, une réaction de rejet se manifeste et peut
se généraliser aux autres aliments de la même catégorie. Les
refus d’aliments se font en fonction du goût, de la texture, de
la couleur, de l’odeur, de l’apparence de l’aliment. L’enfant
mange mieux si on lui présente ses aliments préférés... Le
phénomène peut donc être analysé comme une néophobie
alimentaire : l’enfant craint les aliments nouveaux et les refuse.
Les parents, souhaitant que l’enfant mange, lui proposent peu
à peu exclusivement les aliments aimés, et le répertoire d’ali-
ments reste très restreint.
Ces sélections alimentaires peuvent entraîner des carences
nutritionnelles spécifiques en fonction des aliments éliminés
(parfois au contraire des surpoids si l’enfant n’accepte que des
féculents, et aucun fruit ni légume).
Si certains auteurs évoquent une prédisposition génétique, le
rôle de l’environnement familial est primordial [41, 42] ; les mères
d’enfants néophobiques souffrent souvent de difficultés alimen-
taires : néophobies alimentaires, manque de plaisir, tendance au
grignotage, manque de variété, et les pères ont des difficultés à
contrôler leur poids. Ces enfants, effrayés par la nouveauté et le
non-connu, sont des enfants anxieux, qui ressentent une
sensation d’insécurité, et dont l’anxiété est accentuée par
l’anxiété maternelle. Le suivi des petits mangeurs dès les
premiers mois de vie montre que ce comportement est un
facteur de risque ultérieur de trouble du comportement alimen-
taire, en particulier chez les filles.
Troubles liés à un autre trouble
psychopathologique [43]
Trouble obsessif-compulsif
Les aliments sont sélectionnés par crainte des contamina-
tions, et la déglutition est altérée par des rituels et des
compulsions.
L’enfant ou adolescent refuse de manger, car il a peur que les
aliments aient été contaminés par quelqu’un de malade ou que
les ustensiles aient été mal lavés, et il exige d’assister à la
préparation, il vérifie les emballages, etc.
États dépressifs
Dans la dépression, de la même façon que l’enfant n’a plus
envie de jouer, ne s’intéresse plus à rien, il n’a plus d’appétit,
ni pour les aliments, ni pour la vie en général, et il y a rupture
entre le comportement antérieur et le comportement actuel. Il
y a restriction alimentaire par réelle perte d’appétit et il n’y a
pas de préoccupation corporelle.
Troubles après un événement
traumatique [44-46]
Nommés selon les auteurs dysphagie psychogène, dysphagie
fonctionnelle, phagophobie, phobie de déglutition, ils sont
caractérisés par une exclusion alimentaire portant de façon
totale ou incomplète sur les aliments solides ; l’enfant a une
alimentation liquide ou semi-liquide exclusive : il ne se nourrit
plus que d’aliments liquides, mixés, de laitages et de jus de
fruits. Le déroulement symptomatique est assez univoque.
L’enfant fait une fausse route (« il s’étrangle ») avec un bonbon
ou un morceau d’aliment solide ; éventuellement, il n’est pas
victime lui-même mais assiste à cet événement chez un proche.
L’enfant ressent une peur intense ; il a l’impression d’étouffer,
parfois de mourir. Lorsque le repas suivant s’annonce, l’enfant
4 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
ressent une peur croissante, une anxiété anticipatrice, parfois
des tremblements, une tachycardie ; il pleure, dit qu’il risque de
s’étrangler à nouveau et de mourir étouffé. Il sélectionne les
aliments, les mâche longuement, les filtre à travers les dents et
met de longues minutes pour chaque bouchée. Le retentisse-
ment pondéral n’est jamais important ; le plus souvent, le poids
est en rapport avec la taille ou très légèrement inférieur.
La séquence « traumatisme/anxiété anticipatrice/évitement »
rappelle le phénomène de syndrome de stress post-traumatique,
où les enfant soumis à un stress violent développent des
manifestations anxieuses, avec troubles du sommeil, évitement
des situations rappelant le traumatisme, anxiété anticipatrice
s’ils sont confrontés au même type de stress. On peut analyser
ce trouble comme un trouble du comportement alimentaire
post-traumatique en assimilation au syndrome de stress post-
traumatique tout en reconnaissant que le stress est non pas hors
du commun mais mineur. La phobie de la déglutition et la peur
de s’étrangler représentent un équivalent d’anxiété de
séparation.
Troubles complexes
Les troubles sus-nommés peuvent s’intriquer les uns aux
autres.
La comorbidité anorexie et dépression est fréquente chez
l’enfant, et il est parfois difficile de déterminer quel est le
trouble principal et lequel a précédé l’autre.
L’enfant anorexique est perfectionniste ; son alimentation suit
certains rituels ; dans certains cas, il existe une authentique
symptomatologie obsessive compulsive portant sur d’autres
domaines que l’alimentation.
Certains enfants ont une histoire de petits mangeurs et
évoluent vers une vraie anorexie mentale. Une phobie de la
déglutition peut s’associer à un tableau anorexique, etc.
Il est donc important dans l’évaluation de déterminer les
chronologies des troubles et leurs particularités : solides/
liquides, gras, etc [47].
■ Hypothèses étiologiques
et pathogéniques
L’anorexie mentale n’est pas une maladie nouvelle et sa cause
est inconnue, et, même si le trouble commence à l’occasion
d’un événement familial ou lors de moquerie par un pair,
l’hypothèse d’une cause unique a été abandonnée depuis
longtemps.
Pathologie multifactorielle
L’anorexie mentale est multifactorielle et multidimension-
nelle. Selon le modèle bio-psycho-social souvent cité [1, 30, 46],
on peut dire qu’il existe :
• des facteurs de risque : biologiques et génétiques, facteurs
psychologiques individuels et familiaux, des facteurs socio-
culturels ;
• des facteurs précipitants : événements familiaux, interven-
tions de l’environnement (familiales, amicales, sociales ...) et
parfois les premiers signes de puberté ... ;
• des facteurs de maintien : ainsi, par exemple, la dénutrition
elle-même entraîne des modifications psychologiques, l’envi-
ronnement se réaménage autour de la maladie, etc.
Facteurs de risque familiaux
Parmi les facteurs de risque familiaux, il est important de
souligner le rôle de l’existence de troubles du comportement
alimentaire chez les parents [48-50], d’autant que l’on a décrit
une continuité entre troubles de l’enfant, de l’adolescent [51] et

de l’adulte. Les difficultés alimentaires durant l’enfance et
l’adolescence sont prédictives d’un trouble du comportement
alimentaire chez l’adulte [52, 53].
Thème du rajeunissement
On peut également s’interroger sur l’augmentation de préva-
lence des troubles du comportement alimentaire à la fin du XXe
siècle et sur le thème du rajeunissement.
Les enfants sont dès le jeune âge soucieux de leur
apparence [54-57]. Dès l’age de 3 ou 4 ans, les enfants expriment
une préférence pour les corps minces ; dès 5 ans, ils expriment
leur crainte de devenir gros et n’aiment pas jouer avec les
enfants obèses qu’ils décrivent comme « paresseux, sales,
stupides, laids, tricheurs, menteurs ». Les fillettes de 5 ans sont
préoccupées par leur poids, ont peur de grossir et surtout leur
estime de soi est directement liée à leur poids : plus elles sont
rondes moins elles s’aiment et moins elles se trouvent
intelligentes.
Les filles, dès l’âge de 10 ans, ont tendance à trouver leur
ventre trop gros.
Le corps de référence idéalisé est pour l’enfant un corps
jeune, beau, mince, musclé ; « calories, minceur, forme physi-
que » font partie de leur vocabulaire. Dans ces domaines, ils
sont influencés par leur entourage (parents surtout, copains
ensuite) et par les médias. Déjà en 1989, une étude [58] sur un
échantillon de 356 enfants âgés de 7 à 13 ans décrivait un
souhait d’être plus mince pour 45 %, des tentatives d’amaigris-
sement pour 37 %, des vomissements provoqués pour 1,3 %.
Enfin, même si les études sont limitées, il apparaît que le
traitement du surpoids chez l’enfant puisse induire secondaire-
ment l’apparition d’un trouble du comportement
alimentaire [59].
Enfin, certains groupes d’enfants, soumis à des pressions
importantes de la part de leur entourage autour de leur minceur
et de leur forme physique, présentent des risques accrus de
troubles du comportement alimentaire : danseurs classiques,
gymnastes, patineurs et autres jeunes athlètes.
Aspects socioculturels
Ils ont également évolué ces dernières années.
Jusque dans les années 1970, on disait ne pas connaître de
cas dans la race noire.
Puis vinrent des publications décrivant des cas au sein de
minorités ethniques des pays de culture occidentale et surtout
dans des pays de cultures non occidentales : Afrique, Moyen-
Orient, Inde et pays asiatiques, etc. suggérant un rôle de
la pénétration des valeurs occidentales (culte de la minceur,
mode, etc.) dans ces pays, soit par le biais de l’occidentalisation,
soit par le biais d’une confrontation au choc entre valeurs
traditionnelles et nouvelles valeurs [60] . Les publications
concernant les pays asiatiques attirent l’attention sur des
nuances symptomatologiques [61, 62], sur le rôle de l’urbanisa-
tion, sur la recherche de la minceur, y compris dans les popu-
lations d’âge scolaire [63]. De plus, dans un pays comme la
Chine où règne la politique de l’enfant unique, on assiste à une
modification des rapports familiaux ; le garçon enfant-roi,
exposé à l’obésité, peut aussi présenter une anorexie [64] et
l’anorexie peut être analysée non seulement comme une façon
de maîtriser le corps, mais aussi de punir la famille [65].
■ Évolution [66]
Complications somatiques [67, 68]
Elles sont multiples, atteignant tous les organes et le corps en
développement ; leur gravité est variable, mais si la plupart sont
réversibles sous traitement, certaines sont irréversibles, et
quelques-unes sont fatales.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Anorexie mentale de l’enfant prépubère ¶ 37-201-A-40
À court terme, banales sont la frilosité, l’hypothermie,
l’acrocyanose, le lanugo, la perte des cheveux devenus ternes et
cassants.
Banales aussi la bradycardie et l’hypotension, et même les
épanchements péricardiques, mais c’est le plus souvent par le
biais de complications cardiaques que les décès surviennent
dans l’anorexie mentale, et c’est pourquoi il faut être attentif à
la survenue de troubles du rythme et de la conduction, avec
une surveillance particulière sur un éventuel allongement du
QTc compte tenu du risque de mort subite. Au plan digestif,
au-delà de la constipation très banale, occlusion, hémorragies
digestives peuvent survenir.
De nombreuses modifications électrolytiques et métaboliques
sont possibles, et pour certaines potentiellement dangereuses :
hypokaliémie, hypophosphorémie, hypoglycémie, hypercholes-
térolémie ... Les complications neurologiques sont également
fréquentes : convulsions, neuropathies périphériques.
En imagerie, les importantes dénutritions s’accompagnent
d’atrophie cérébrale, incomplètement réversible lors de la
renutrition [69].
En imagerie fonctionnelle, l’équipe de Lask [70] a décrit chez
75 % d’un échantillon de patients anorexiques âgés de 8 à
15 ans une hypoperfusion unilatérale dans la région temporale
s’accompagnant d’une baisse des capacités visuospatiales, de la
mémoire visuelle et de la vitesse de traitement de l’information.
Actuellement, il n’est pas possible de déterminer s’il s’agit d’un
phénomène primaire ou si cette hypoperfusion est la consé-
quence de la dénutrition et, dans ce cas, si elle est lentement
réversible ou irréversible.
Complications à moyen et long termes
L’ostéopénie [71, 72] et donc l’ostéoporose précoce sont une
complication majeure ; le meilleur moyen pour augmenter la
densité osseuse est la restauration du poids, car les supplémen-
tations calciques, vitaminiques et hormonales n’ont pas
démontré leur efficacité.
Ralentissement ou arrêt de croissance [73-75] : survenant en
période prépubertaire, l’anorexie entraîne un ralentissement de
la vitesse de croissance staturale qui peut être important en
intensité et en durée, avec ralentissement de l’évolution
pubertaire.
La dénutrition entraîne une résistance à la growth hormone et
à des anomalies de contrôle neuroendocrinien avec augmenta-
tion de la growth hormone releasing hormone et diminution de la
somatostatine, et un effondrement de l’insulin growth factor 1 et
BP3, et de la growth hormone binding protein.
On a également constaté des taux abaissés de leptine, et des
taux de ghréline et d’adiponectine élevés. D’après l’étude de
Swenn et Thurfjell [76], portant sur des troubles alimentaires
restrictifs diagnostiqués en période préménarchale, le retard de
croissance précède même la perte de poids, parfois de plusieurs
années.
La croissance staturale s’améliore avec la renutrition, mais le
rattrapage est souvent incomplet [77].
Pronostic
Le pronostic [78] de l’anorexie prépubère est mal connu car
peu d’études portent spécifiquement sur la catégorie prépu-
bère. Globalement, on peut dire qu’il obéit à la « règle des trois
tiers » [1] : un tiers des patients guérit totalement, un tiers
s’améliore significativement au prix de quelques séquelles, et un
tiers évolue sur un mode chronique avec continuité à l’adoles-
cence et l’âge adulte, avec de nombreuses réhospitalisations.
C’est au sein de ce dernier groupe que l’on observe les cas de
décès. La mortalité est estimée à 20 % sur 20 ans, liée à la
dénutrition, au suicide et à la mort subite d’origine cardiaque.
5
37-201-A-40 ¶ Anorexie mentale de l’enfant prépubère
■ Traitement
Le traitement associe idéalement quatre types d’interven-
tions : un suivi médical, un suivi nutritionnel, un suivi psychia-
trique et une prise en charge familiale [79-81].
Référer un enfant dénutri à un seul spécialiste de la santé
mentale est une mauvaise pratique médicale ; on ne peut pas
s’occuper de l’aspect psychologique sans s’occuper de l’aspect
pédiatrique.
Traitement médical
Assuré par un médecin pédiatre ou généraliste, il a pour but
d’effectuer une surveillance médicale du poids, de la croissance,
de l’état général physique, de dépister les complications, de
prescrire les examens nécessaires compte tenu de la dénutrition
et de prescrire les traitements correcteurs éventuels.
Traitement nutritionnel
Il est assuré par un(e) diététicien(ne) ou un médecin
nutritionniste.
Le patient bénéficie de consultations, durant lesquelles une
alliance doit s’établir : les deux participants se mettent d’accord
sur un programme de réalimentation progressive. Le diététicien
explique les nécessités de l’alimentation, l’enfant dit quels
aliments il accepte et quels aliments il refuse absolument. Les
consultations sont des négociations portant sur la variété des
aliments, les quantités, le nombre des prises alimentaires.
Le but est à terme que l’enfant puisse atteindre une alimen-
tation diversifiée, « normale » pour son âge et sa taille, et qui lui
permette d’assurer une prise de poids régulière avec en parallèle
une reprise de la croissance staturale.
Le (la) diététicien(ne) fait participer la famille à ces consulta-
tions afin que les achats et les préparations culinaires soient
faits en accord avec le contrat établi avec l’enfant.
Il peut être proposé des repas thérapeutiques, dits repas
accompagnés où le (la) diététicien(ne) déjeune avec l’enfant afin
de lui apprendre à savoir se servir en quantités et en diversité.
Ces repas accompagnés peuvent intégrer également un parent
(voire les deux) dans un but à la fois éducatif mais aussi
psychologique pour les aider à gérer leur anxiété réciproque.
Prise en charge familiale
Historiquement, le traitement de l’anorexie mentale en
France reposait sur la séparation de l’enfant et de sa famille [82,
83] ; pourtant, le bien-fondé de ce traitement n’a jamais été
démontré et, s’il peut éventuellement se justifier chez certains
adolescents afin de travailler en psychothérapie sur le processus
de séparation/individuation, il n’est pas étayé chez l’enfant.
C’est pourquoi, dans les prises en charge récentes, selon un
modèle intégratif, les parents sont associés dans une véritable
alliance et deviennent cothérapeutes de leur enfant.
Selon différentes études, la psychothérapie familiale est le
traitement de choix des anorexies jeunes [84, 85] et, selon
l’analyse de l’expertise collective Inserm [86], l’efficacité des
psychothérapies familiales est démontrée jusqu’à 5 ans de suivi,
à condition que les patients soient jeunes et que la maladie ait
moins de 3 ans d’évolution. La dernière étude de Le Grange et
al. [87] confirme les résultats positifs des sessions de thérapies
familiales, en suivi ambulatoire, dans le traitement de
45 enfants et adolescents âgés de 9 à 18 ans.
Dans ses formules actuelles, la prise en charge familiale a
abandonné la vision d’une famille pathogène qu’il faudrait
réparer pour tendre vers la vision d’une famille pouvant
contribuer à l’amélioration du trouble en mobilisant ses
ressources et ses compétences [88].
Suivi psychiatrique
Il a pour but d’évaluer l’état psychique de l’enfant, de
rechercher d’éventuels autres troubles psychopathologiques, et
6 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
d’établir l’indication et la modalité du traitement psychothéra-
pique. Les modalités pratiques et les références théoriques des
psychothérapies sont si variées et si peu évaluées chez l’enfant
qu’il est impossible d’en comparer les résultats.
L’enfant anorexique se situe plutôt dans le déni ; il est donc
souvent peu accessible aux psychothérapies d’inspiration
psychanalytique et les psychothérapies les plus répandues sont
les psychothérapies de soutien [3].
Les enfants peuvent aussi être accessibles aux thérapies
comportementales qui fixent des objectifs dans la réalité, à
court terme, avec progression dans ces objectifs et résultats
rapidement visibles.
Les traitements médicamenteux psychotropes n’ont pas
d’indications reconnues dans l’anorexie de l’enfant.
Organisation des soins
Dans l’idéal, les soins en ambulatoires sont recommandés [89,
90] ,soit sous forme de consultations, soit en regroupant les
interventions thérapeutiques dans un système d’hôpital de jour.
Il est des cas où l’hospitalisation temps plein s’avère néces-
saire ou « vitale » :
• si le traitement ambulatoire ou en hôpital de jour a échoué,
et que l’enfant continue de perdre du poids ou n’en prend
pas ;
• si la dénutrition de l’enfant est trop sévère et met sa vie en
jeu ;
• s’il existe des complications médicales graves ;
• s’il existe des complications psychiatriques « à risque » :
dépression grave par exemple, idées de mort ;
• si la famille est défaillante ou trop éloignée.
L’hospitalisation temps plein propose les différentes appro-
ches intégrées avec en parallèle la prise en charge institution-
nelle, scolaire, etc. Ces procédures maintiennent une meilleure
adaptation sociale, une plus grande implication des parents, et
exposent à moins de chronicité et de iatrogénie. L’assistance
nutritionnelle, par nutrition entérale, est selon les cas soit
proposée dans les cas graves ou résistants, soit assurée de
manière systématique pour obtenir une prise de poids plus
rapide. Elle peut être répartie sur 24 heures ou en période
nocturne avec la prise de collations dans la journée aux heures
des repas [91].
L’hospitalisation est alors de durée variable (souvent plusieurs
semaines ou mois), puis le suivi pluridisciplinaire se poursuit en
ambulatoire.
■ Conclusion
L’anorexie mentale existe chez l’enfant même avant la
puberté. Bien que sa prévalence augmente, les études sont
encore parcellaires, tant pour définir réellement le concept et ses
limites avec les autres troubles du comportement alimentaire de
l’enfance, ses points communs et ses divergences avec l’anorexie
de l’adolescence que pour connaître mieux les trajectoires
évolutives aux plans psychopathologique et somatique.
.
■ Références
[1] Silber TJ. Anorexia nervosa among children and adolescents. Adv
Pediatr 2005;52:49-76.
[2] Leonard T, Foulon C, Guelfi JD. Troubles du comportement alimen-
taire chez l’adulte. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), Psychiatrie,
37-105-d-10, 2005 : 21p.
[3] Corcos M, Agman G, Bochereau D, Chambry J, Jeammet P. Troubles
des conduites alimentaires à l’adolescence. Encycl Méd Chir (Elsevier
SAS, Paris), Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-215-B-65, 2002 : 6p.
[4] Le Heuzey MF. Anorexie mentale : chez l’enfant aussi. Rev Prat Méd
Gén 2001;15:333-6.
[5] Le Heuzey MF. L’enfant anorexique. Paris: Odile Jacob; 2003.

[6] Morton R. Phthisiologia or a treatise of consumptions, wherein the
difference, nature, causes, signs and cure of all sorts of consumptions
are explained. London: Sam, Smith and Walford; 1694.
[7] Marcé LV. Note sur une forme de délire hypochondriaque consécutive
aux dyspepsies et caractérisée principalement par le refus d’aliments.
Ann Med Psychol (Paris) 1860;6:15-22.
[8] Silverman J. Louis Victor Marcé 1828-1864: anorexia nervosa’s
forgotten man. Psychol Med 1989;19:833-5.
[9] Lasègue C. De l’anorexie hystérique. Arch Gén Méd 1873;1:385-403.
[10] Gull WW. Anorexia nervosa (apepsia hysterica, anorexia hysterica).
Trans Clin Soc London 1874;7:22-8.
[11] Collins WJ. Anorexia nervosa. Lancet 1894;1:202-3.
[12] Marshall CF. Fatal case in a girl of 11 years. Lancet 1895;1:817.
[13] Irwin M. Early onset anorexia nervosa. South Med J 1984;77:611-4.
[14] Jacobs BW, Isaacs S. Prepubertal anorexia nervosa: a retrospective
controlled study. J Child Psychol Psychiatry 1986;27:237-50.
[15] Jeammet P. Les maigreurs psychogènes et l’anorexie mentale. Rev Prat
1982;32:257-70.
[16] Jeammet P, Henry D, Rabreau JP, Picard-Gauvain A, Flavigny H.
Anorexie mentale et retard de croissance. Neuropsychiatr Enf Adolesc
1984;32:221-39.
[17] Nielsen GB, Lausch B, Thomsen PH. Three cases of severe early-onset
eating disorders: are they cases of anorexia nervosa? Psychopathology
1997;30:49-52.
[18] DiNicola VF, Roberts N, Oke L. Eating and mood disorders in young
children. Psychiatr Clin North Am 1989;12:873-93.
[19] Gowers SG, Crisp AH, Joughin N, Bhat A. Premenarcheal anorexia
nervosa. J Child Psychol Psychiatry 1991;32:512-24.
[20] Mouren–Simeoni MC, Fontanon M, Bouvard MP, Dugas M. Anorexia
nervosa in a prepubescent child. Can J Psychiatry 1993;38:51-5.
[21] Bostic JQ, Muriel AC, Hack S, Weinstein S, Herzog D. Anorexia
nervosa in a 7-year-old girl. J Dev Behav Pediatr 1997;18:331-3.
[22] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, text revision (DSMIV TR). Washington DC:
American Psychiatric Association; 2000.
[23] CIM10. Classification internationale des maladies. Troubles mentaux
et troubles du comportement. Traduction de l’anglais par CB Bull. 1993
(336 p).
[24] Nicholls D, Chater R, Lask B. Children into DSM don’t go: a
comparison of classification systems for eating disorders in childhood
and early adolescence. Int J Eat Disord 2000;28:317-24.
[25] Lask B, Bryant-Waugh R. Early onset anorexia nervosa and related
eating disorders. J Child Psychol Psychiatry 1992;33:281-300.
[26] Lask B, Bryant-Waugh R. Anorexia nervosa and related eating
disorders in childhood and adolescence. London: Psychology Press
Hove; 2000 (382p).
[27] Cooper PJ, Watkins B, Bryant-Waugh R, Lask B. The nosological status
of early anorexia nervosa. Psychol Med 2002;32:873-80.
[28] Chatoor I, Surles J. Eating disorders in mid-childhood. Prim Psychiatry
2004;11:34-9.
[29] Bryant-Waugh R, Lask B, Shafran R, Fosson A. Do doctors recognise
eating disorders in children? Arch Dis Child 1992;67:103-5.
[30] Watkins B, Lask B. Eating disorders in school-aged children. Child
Adolesc Psychiatr Clin N Am 2002;11:185-99.
[31] Halfon O. L’anorexie mentale du garçon. Rev Méd Suisse Normande
1994;114:975-80.
[32] Dahl M, Sundelin C. Feeding problems in an affluent society: follow up
at four years of age in children with early refusal to eat. Acta Paediatr
Scand 1992;81:575-9.
[33] Dahl M, Rydell AM, Sundelin C. Children with early refusal to eat:
follow up during primary school. Acta Paediatr Scand 1994;83:54-8.
[34] Chatoor I, Hirsch R, Ganiban J, Persinger M, Hamburger E. Diagnosing
infantile anorexia: the observation of mother-infants interactions. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;37:959-67.
[35] Chatoor I, Ganiban J, Hirsch R, Borman-Spurell E, Mrazek D. Maternal
characteristics and toddler temperament in infantile anorexia. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39:743-51.
[36] Timimi S, Douglas J, Tsiftsopoulou K. Selective eaters: a retrospective
case note study. Child Care Health Dev 1997;23:265-78.
[37] Rydell AM, Dahl M, Sundenlin C. Characteristics of school children
who are choosy eaters. J Genet Psychol 1995;156:217-29.
[38] Carruth BR, Skinner JD. Revisiting the picky eater phenomenon:
neophobic behaviours of young children. J Am Coll Nutr 2000;19:
771-80.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Anorexie mentale de l’enfant prépubère ¶ 37-201-A-40
[39] Galloway AT, Lee Y, Birch LL. Predictors and consequences of food
neophobia and pickiness in young girls. J Am Diet Assoc 2003;103:
692-8.
[40] Jacobi C, Agras WS, Bryson S, Hammer LD. Behavioral validation,
precursors, and concomitants of picky eating in childhood. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 2003;42:76-84.
[41] Benton D. Role of parents in the determination of the food preferences
of children and the development of obesity. Int J Obes 2004;28:858-69.
[42] Skinner JD, Carruth BR, Bounds W, Ziegler PJ. Children’s food
preferences: a longitudinal analysis. J Am Diet Assoc 2002;102:
1638-47.
[43] Le Heuzey MF. Troubles du comportement alimentaire chez l’enfant.
In: Pédopsychiatrie de liaison, vers une collaboration entre pédiatres
et psychiatres. Progrès en pédiatrie. Paris: Doin; 2005. p. 76-82.
[44] Chatoor I, Conley C, Dickson L. Food refusal after an incident of
chocking: a posttraumatic eating disorder. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1988;27:105-10.
[45] Chatoor I, Ganiban J, Harrison J, Hirsch R. Observation of feeding in
the diagnosis of posttraumatic feeding disorder in infancy. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 2001;40:595-602.
[46] Le Heuzey MF, Vera L, Mouren-Simeoni MC. Trouble de la déglutition
d’origine psychogène chez l’enfant et son traitement cognitivo-
comportemental. In: Bailly D, editor. Progrès en pédiatrie. Psychiatrie
de l’enfant et de l’adolescent. Paris: Doin; 2002. p. 21-33.
[47] Sigman GS. Eating disorders in children and adolescents. Pediatr Clin
North Am 2003;50:1139-77.
[48] Agras S, Hammer L, McNicholas F.Aprospective study of the influence
of eating-disordered mothers on their children. Int J Eat Disord 1999;
25:253-62.
[49] Saarilehto S, Keskinen S, Lapinleimu H, Helenius H, Simell O.
Connections between parental eating attitudes and children’meagre
eating: questionnaire findings. Acta Paediatr 2001;90:333-8.
[50] Patel P, Wheatcroft R, Park RJ, Stein A. The children of mothers with
eating disorders. Clin Child Fam Psychol Rev 2002;5:1-9.
[51] Marchi M, Cohen P. Early childhood eating behaviors and adolescent
eating disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990;29:112-7.
[52] Kotler LA, Cohen P, Davies M, Walsh BT. Longitudinal relationships
between childhood, adolescent and adult eating disorders. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 2001;40:1434-40.
[53] Calam R, Waller G. Are eating and psychosocial characteristics in early
teenage years useful predictors of eating characteristics in early
adulthood? Int J Eat Disord 1998;24:351-62.
[54] Gardner R, Friedman B, Stark K, Jackson N. Body-size estimations in
children six through fourteen: a longitudinal study. Percept Mot Skills
1999;88:541-55.
[55] Davison KK, Markey CN, Birch LL. A longitudinal examination of
patterns in girls’ weight concerns and body dissatisfaction from ages 5
to 9 years. Int J Eat Disord 2003;33:320-32.
[56] Davison KK, Markey CN, Birch LL. Etiology of body dissatisfaction
and weight concerns among 5 year old girl. Appetite 2000;35:143-51.
[57] Vander Wal JS, Thelen MH. Predictors of body image disatisfaction in
elementary-age school girls. Eat Behav 2000;1:105-22.
[58] Maloney MJ, McGuire J, Daniels RS, Speckers B. Dieting behavior
and eating attitudes in children. Pediatrics 1989;84:482-9.
[59] Butryn ML, Wadden TA. Treatment of overweight in children and
adolescents: does dieting increase the risk of eating disorders? Int J Eat
Disord 2005;37:285-93.
[60] Tsai G. Eating disorders in the Far East. Eat Weight Disord 2000;5:183-
97.
[61] Lee S, Lee AM, Ngai E, Lee DT, Wing YK. Rationales for food refusal
in chinese patients with anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2001;29:
224-9.
[62] Lee HY, Lee EL, Pathy P, Chan YH. Anorexia in Singapore: an eight-
year retrospective study. Singapore Med J 2005;46:275-81.
[63] Zalilah MS, Zaidah MY. Correlates of children’s eating attitude test
scores (CHEAT) among a sample of female primary school children.
Asia Pac J Clin Nutr 2004;13(suppl):S124.
[64] Lai KY, Pang AH, Wong CK. Case study: early onset anorexia nervosa
in a chinese boy. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34:383-6.
[65] Chan ZC, Ma JL. Family themes of food refusal: disciplining the body
and punishing the family. Health Care Women Int 2002;23:49-58.
[66] Bryant Waugh R, Knibbs J, Fosson A, Kaminski Z, Lask B. Long-term
follow-up of patients with early onset anorexia nervosa. Arch Dis Child
1988;63:5-9.
7
37-201-A-40 ¶ Anorexie mentale de l’enfant prépubère
[67] Katzman D. Medical complications in adolescents with anorexia
nervosa: a review of the literature. Int J Eat Disord 2005;37(suppl):
S52-S59.
[68] Steiner H, Lock J. Anorexia nervosa and bulimia nervosa in children
and adolescents: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1998;37:352-9.
[69] Hendren RL, De Backer I, Pandina GJ. Review of neuroimaging studies
of child and adolescent psychiatric disorders from the past 10 years.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39:815-28.
[70] Lask B, Gordon I, Chrisrie D, Frampton I, Chowdhury U, Watkins B.
Functional neuroimaging in early onset anorexia nervosa. Int J Eat
Disord 2005;37(suppl):S49.
[71] Brihaye Abadie I, De Tournemire R, Alvin P. Anorexia nervosa: impact
on growth and bone mineral density. Arch Pediatr 2003;10:836-40.
[72] Munoz MT, Argente J. Anorexia nervosa in female adolescents: endo-
crine and bone mineral density disturbances. Eur J Endocrinol 2002;
147:275-86.
[73] Pfeiffer RJ, LucasAR, Ilstrup DM. Effects of anorexia nervosa on linear
growth. Clin Pediatr 1986;25:7-10.
[74] Danziger Y, Mukamel M, Zeharia A, Dinari G, Mimouni M. Stunting of
growth in anorexia nervosa during the prepubertal and pubertal period.
Isr J Med Sci 1994;30:151-6.
[75] Modan-Moses D, Yarolavsky A, Novikov I, Segev S, Toledano A,
Miterany E, et al. Stunting of growth as a major feature of anorexia
nervosa in male adolescents. Pediatrics 2003;111:270-6.
[76] Swenne I, Thurfjell B. Clinical onset and diagnosis of eating disorders
in premenarcheal girls is preceded by inadequate weight gain and
growth retardation. Acta Paediatr 2003;92:1133-7.
[77] Lantzouni E, Frank GR, Golden NH. Reversibility of growth stunting
in early onset anorexia nervosa: a prospective study. J Adolesc Health
2002;31:162-5.
[78] Sokol MS, Steinberg D, Topeka KS. Childhood eating disorders. Curr
Opin Pediatr 1998;10:369-77.
[79] Robin AL, Gilroy M, Dennis AB. Treatment of eating disorders in
children and adolescents. Clin Psychol Rev 1998;18:421-46.
M.-F. Le Heuzey (marie-france.leheuzey@rdb.ap-hop-paris.fr).
E. Acquaviva.
Service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent, Hôpital Robert Debré, 48, boulevard Sérurier, 75019 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Le Heuzey M.-F., Acquaviva E. Anorexie mentale de l’enfant prépubère. EMC (Elsevier SAS, Paris),
Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-201-A-40, 2006.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos /
décisionnels supplémentaires Animations
8 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
[80] Doyen C, Le Heuzey MF, Cook S, Fleho F, Mouren-Simeoni MC.
Anorexie mentale de l’enfant et de l’adolescent. Nouvelles approches
thérapeutiques. Arch Pediatr 1999;6:1217-23.
[81] Gowers S, Bryant-Waugh R. Management of child and adolescent
eating disorders: the current evidence base and future directions.
J Child Psychol Psychiatry 2004;45:63-85.
[82] Le Heuzey MF. Faut-il encore isoler les jeunes anorexiques mentales?
Ann Med Psychol (Paris) 2002;160:327-31.
[83] Silverman J. Charcot’s comments on the therapeutic role of isolation in
the treatment of anorexia nervosa. Int J Eat Disord 1997;21:295-8.
[84] Crisp AH, Norton KW, Gowers SG. A controlled study of the effects of
therapies aimed at adolescent and family psychopathology in anorexia
nervosa. Br J Psychiatry 1991;159:325-33.
[85] Eisler I, Dare C, Russell GF, Szmukler G, Le Grange D, Dodge E.
Family and individual therapy in anorexia nervosa. A 5-year follow-up.
Arch Gen Psychiatry 1997;54:1025-30.
[86] INSERM. Psychothérapies : trois approches évaluées. Expertise col-
lective Paris: INSERM; 2004.
[87] Le Grange D, Binford R, Loeb KL. Manualized family-based treatment
for anorexia nervosa: a case series. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
2005;44:41-6.
[88] Cook-Darzens S. La thérapie familiale : de la multiplicité à l’intégra-
tion. Prat Psychol 2005;11:169-83.
[89] De Filippo E, Signorini A, Bracale R, Pasanisi F, Contaldo F. Hospital
admission and mortality rates in anorexia nervosa: an experience from
an integrated medical-psychiatric outpatient treatment. Eat Weight
Disord 2000;5:211-6.
[90] Gowers SG, Weetman J, Shore A, Hossain F, Elvins R. Impact of
hospitalisation on the outcome of adolescent anorexia nervosa. Br
J Psychiatry 2000;176:138-41.
[91] Robb AS, Silber TJ, Orrell-Valente JK, Ellis N, Dadson MJ, Chatoor I.
Supplemental nocturnal nasogastric refeeding for better short term
outcome in hospitalized adolescent girls with anorexia nervosa. Am
J Psychiatry 2002;159:1347-53.
Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
 37-201-G-10
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 37-201-G-10

Autisme infantile et psychoses précoces

de l’enfant
P Mazet
D Houzel
C Burzstejn
Résumé. – Depuis la description initiale de Kanner en 1943 et 1944, voilà plus de 50 ans, l’intérêt pour le
syndrome d’autisme infantile n’a fait que s’accroître. On peut même dire que, lors de ces dernières années, la
situation s’est radicalement modifiée dans la mesure où cet intérêt et les débats, tant au plan thérapeutique
qu’à celui de la recherche des facteurs et des mécanismes des troubles, ont quitté le seul domaine des
professionnels pour devenir plus larges, se manifestant au sein d’associations de parents et des pouvoirs
publics mais aussi dans le grand public. Les connaissances et l’efficacité des actions thérapeutiques ont-elles
progressé de manière aussi nette ? C’est ce qui est abordé dans ce texte rédigé dans l’esprit d’une revue
générale et qui s’efforce de décrire d’une part l’état des connaissances dans ce vaste domaine, mais aussi
d’autre part les points de vue qui guident à la fois les actions thérapeutiques, médicosociales ou pédagogiques
et les recherches. Ainsi, sont envisagés successivement, en sept chapitres, l’évolution des concepts d’autisme
et de psychose infantile précoce, l’épidémiologie, l’étude clinique, les aspects psychopathologiques, les études
cognitives, les résultats des recherches biologiques et génétiques et enfin la thérapeutique.
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction nombre impressionnant des travaux et des publications sur ce sujet,

Depuis la description initiale de Kanner en 1943 [97] et en 1944 [98],
voilà plus de 50 ans, l’intérêt pour le syndrome d’autisme infantile
n’a fait que s’accroître. On peut même dire que, lors de ces dernières
années, la situation s’est radicalement modifiée dans la mesure où
cet intérêt et les débats, tant au plan thérapeutique qu’à celui de la
recherche des facteurs, des mécanismes et de la nature des troubles,
ont quitté le seul domaine des professionnels, pour devenir
beaucoup plus larges. Le grand public, à travers le cinéma et les
médias, notamment la télévision et la grande presse, est largement
sensibilisé, voire passionné. Des associations de parents d’enfants
autistes ont vu le jour, jouant un rôle de plus en plus actif vis-à-vis
des professionnels et des pouvoirs publics. Ces derniers, notamment
en France, se sentent concernés et sont à l’origine de rapports sur la
situation de l’autisme [2, 93], de la prise en charge des autistes et aussi
de mesures spécifiques [37] traduisant leur intérêt dans ce domaine.
Des patients autistes (Grandin [65]) apportent leurs témoignages et
leurs points de vue ; parents, patients, professionnels et responsables
dialoguent et échangent des informations sur Internet.
Nos connaissances et l’efficacité de nos actions thérapeutiques ont-
elles progressé de manière aussi nette ? C’est ce que nous allons
aborder dans ce texte rédigé dans l’esprit d’une revue générale et
qui va s’efforcer de décrire d’une part l’état des connaissances dans
ce vaste domaine, mais aussi d’autre part les points de vue qui
guident à la fois les actions thérapeutiques, médicosociales ou
pédagogiques et les recherches. Il va de soi qu’étant donné le
Philippe Mazet : Chef de service, clinique de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent, hôpital
Pitié-Salpêtrière, 47, boulevard de l’Hôpital, 75005 Paris, professeur de psychiatrie de l’enfant et de
l’adolescent, université Paris VI, 4, place Jussieu, 75005 Paris, France.
Didier Houzel : Chef de service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, professeur de psychiatrie de
l’enfant et de l’adolescent, hôpital Georges-Clemenceau, avenue Georges-Clemenceau, 14033 Caen cedex,
France.
Claude Burzstejn : Chef de service de psychothérapie, professeur de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent,
hôpital universitaire de l’Eslau, 67000 Strasbourg, France.
il ne peut à certains moments que renvoyer le lecteur aux nombreux
ouvrages, revues et articles cités en références bibliographiques.
Chemin faisant, un certain nombre de questions vont peut-être
cependant trouver des éléments de réponse : l’autisme infantile,
syndrome ou maladie ? Handicap fixé ou processus évolutif ?
Trouble du développement ou trouble de l’organisation de la
personnalité ? Trouble mental, trouble neurologique, trouble
cognitif ? Abord thérapeutique ou éducatif ? Quel avenir pour les
patients ? Quelles pistes prometteuses pour les recherches actuelles ?
Ceci en référence aux points de vue et aux hypothèses avancés
depuis Kanner (Berquez [21]) jusqu’à nos jours.
Nous allons ainsi envisager successivement, en sept chapitres,
l’évolution des concepts d’autisme et de psychose infantile précoce,
l’épidémiologie, l’étude clinique, les aspects psychopathologiques,
les études cognitives, les résultats des recherches biologiques et
génétiques et enfin la thérapeutique.
Concepts d’autisme infantile
et de psychose de l’enfant : données
historiques
La notion de formes de psychoses spécifiques à l’enfant s’est
précisée progressivement par rapport aux psychoses
schizophréniques de l’adulte et aux arriérations mentales -
auxquelles on tendait à rattacher, jusqu’au début du XXe siècle tous
les troubles psychiques graves de l’enfant (Lebovici et Duché [115]).
En 1908, à la suite de la description par Kraepelin de la démence
précoce, De Sanctis décrit, sous le terme de « démence précocis-
sime », des cas de troubles psychotiques observés chez des enfants
de 4 à 10 ans.
Après les remaniements apportés par Bleuler (1911) à la conception
des psychoses, plusieurs auteurs (Potter, Lutz, Heuyer) décrivent la
schizophrénie de l’enfant, dont ils précisent les formes cliniques et

Toute référence à cet article doit porter la mention : Mazet P, Houzel D et Burzstejn C. Autisme infantile et psychoses précoces de l’enfant. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Psychiatrie, 37-201-G-10, 2000, 28 p.
37-201-G-10 Autisme infantile et psychoses précoces de l’enfant
Tableau I.
CIM 9 1975
Psychoses spécifiques de l’enfance Troubles globaux du développement
Autisme infantile Autisme infantile
- syndrome complet
- syndrome résiduel
Psychose désintégrative (syndrome schizophrénique de Troubles globaux du développement débutant dans
l’enfance l’enfance
- syndrome complet
- syndrome résiduel
Autres psychoses Troubles globaux du développement atypiques
les aspects spécifiques (Duché [52]). L’importance des troubles du
contact et des troubles relationnels et, au contraire, la rareté du délire
sont relevés chez l’enfant. Despert, et plus tard Bender, abordent ces
pathologies d’un point de vue psychodynamique. Aux États-Unis,
de même qu’en psychiatrie de l’adulte, le terme de schizophrénie
connaît une grande extension pour l’enfant. Un critère persiste de la
conception de Kraepelin : la nécessité d’une période de
développement normal d’au moins 2 ans pour porter ce diagnostic.
C’est en 1943 que Kanner décrit un syndrome qui se différencie par
son apparition précoce [97]. Les 11 cas de « troubles autistiques du
contact affectif » qu’il rapporte se singularisent, en effet, par
l’existence dès le début de la vie d’une « inaptitude à établir des
relations normales avec les personnes et à réagir normalement aux
situations ». Dans une description où l’on retrouve tous les éléments
fondamentaux qui caractérisent encore aujourd’hui les syndromes
autistiques, il insiste particulièrement sur le désir intense que
montrent ces enfants de s’isoler et de maintenir leur environnement
constant.
Il note aussi les caractéristiques qui les différencient des retards
mentaux : leur physionomie intelligente et leurs bonnes capacités
cognitives dont témoigne leur maniement des objets, ainsi que des
aptitudes particulières dans certains domaines (mémoire,
vocabulaire). Il est à noter que le langage de la majorité de ces
enfants, s’il n’a pas, selon Kanner, de valeur communicative, s’est
développé normalement.
Tout en défendant la spécificité de ce syndrome, il maintient son
rattachement à la schizophrénie. Le terme d’autisme avait d’ailleurs
été introduit 30 ans plus tôt par Bleuler pour désigner la
prédominance de la vie intérieure sur la réalité externe et la
tendance au retrait, qui caractérisent la schizophrénie.
Tout le monde s’accorde à reconnaître que Kanner a identifié une
pathologie que nul avant lui n’avait décrite, bien qu’on puisse en
rapprocher les cas d’« enfants-loups » rapportés dans différents pays
(dont Victor – l’enfant sauvage de l’Aveyron – qu’Itard tenta
d’éduquer). Il faut signaler cependant que 1 an plus tard, mais de
façon apparemment indépendante, un pédiatre viennois, H
Asperger [7], a rapporté sous le terme « psychopathie autistique »
des cas qui présentent de grandes analogies avec ceux de Kanner :
cette publication, peu diffusée à son époque, a été récemment reprise
sous la dénomination de « syndrome d’Asperger ».
Aux États-Unis, la description de Kanner a été longtemps été
considérée comme un syndrome clinique spécifique mais rattaché à
la schizophrénie infantile, seul diagnostic officiellement admis par
la classification psychiatrique américaine jusque dans les années
1980. En France, où le terme « schizophrénie infantile » a été utilisé
de façon plus restrictive que dans les pays anglo-saxons, on s’est
particulièrement attaché à l’étude du concept de psychose de
l’enfant et de ses variantes évolutives. C’est dans le cadre de ces
réflexions psychopathologiques que l’autisme infantile a été rattaché
aux psychoses précoces dont il a été considéré comme une des
formes cliniques. Les travaux français se sont particulièrement
centrés sur les intrications des processus psychotiques ou autistiques
avec les déficiences mentales ou instrumentales. De ces recherches
sont issues les notions de psychoses déficitaires et de dysharmonies
évolutives (Mises et Moniot [157]).
2
Psychiatrie
DSM III 1980 DSM III-R 1987
Troubles envahissants du développement
Troubles autistiques
Troubles envahissants du développement non spécifiés
Ainsi, la très riche réflexion psychopathologique qui s’est
développée autour de ces pathologies a eu pour résultat une
multiplication de descriptions et de termes. Malgré des tentatives
pour définir des critères communs – notamment celle de Creak, en
Angleterre (Duché [52]) – il en est résulté une certaine confusion. À
partir des années 1970, un intérêt croissant s’est manifesté pour
l’autisme infantile dans plusieurs pays et le terme a été introduit
dans la classification internationale des maladies de l’Organisation
mondiale de la santé (OMS) (CIM 9). C’est vers cette époque aussi
qu’on a commencé à utiliser ce diagnostic de manière extensive aux
États-Unis, y compris en association avec des états déficitaires, voire
des encéphalopathies avérées.
La parution, en 1981, de la troisième édition de la classification de
l’Association psychiatrique américaine [4] – le DSM III – a confirmé
cette focalisation de l’intérêt pour l’autisme et relancé les débats
nosographiques dans ce domaine. La révision radicale des termes,
mais aussi des concepts fondamentaux de la nosographie qu’il a
opérée (Bursztejn et Mazet [32]) a tout particulièrement concerné le
domaine des psychoses infantiles. Le DSM III (tableau I) a fait
disparaître la notion de psychose de l’enfant, abandon justifié par
les auteurs du DSM III par la rareté de l’évolution des pathologies
précoces de l’enfant vers les formes de psychoses connues chez
l’adulte. En fait, ce changement terminologique traduit surtout le
rejet de l’opposition entre névrose et psychose qui, pour un grand
nombre d’auteurs, structurait le champ de la psychopathologie. Les
affections classées jusque-là parmi les psychoses infantiles ont été
regroupées sous le terme de pervasive developmental disorders (traduit
en français d’abord par « troubles globaux » puis par « troubles
envahissants du développement ») et décrites comme des
« déviations du développement de nombreuses fonctions
psychologiques fondamentales impliquées dans l’acquisition des
aptitudes sociales et du langage ». Le « trouble autistique »
correspond – selon le DSM III – environ au tiers de l’ensemble des
troubles envahissants du développement.
La notion de troubles envahissants du développement, focalisée sur
l’autisme infantile, s’est imposée dans la littérature internationale,
notamment dans les publications de langue anglaise. Cependant, la
réduction par le DSM III du champ des troubles envahissants du
développement à une dichotomie entre l’autisme et un « reste » mal
défini a été critiquée. Certains auteurs ont proposé que soient
différenciées d’autres formes cliniques. Ainsi Cohen et Volkmar [39]
ont défendu la notion de « troubles complexes de la personnalité »
dont la description rejoint celle des dysharmonies évolutives [152].
D’autres auteurs ont proposé de réserver le terme « syndrome
d’Asperger » aux cas d’autisme indemnes de retard mental. De
nouveaux systèmes de classification ont résulté de ces débats.
La classification française des troubles mentaux de l’enfant et de
l’adolescent (CFTMEA), publiée en 1988 [155], a repris les travaux
français antérieurs évoqués. Elle répartit les psychoses infantiles en
cinq grandes catégories. À côté de l’autisme de Kanner et de ses
formes atypiques, elle individualise les psychoses déficitaires
(intrication de troubles autistiques ou psychotiques et de déficience
mentale) et les dysharmonies psychotiques (tableau II).
Contrairement au DSM III qui délimite des entités fixes, strictement
exclusives les unes des autres, stables au cours du temps, la
Psychiatrie
Tableau II.
CFTMEA 1988
Psychoses
- Autisme infantile
- Autres formes de l’autisme infantile
- Psychoses précoces déficitaires
- Dysharmonies psychotiques
- Schizophrénie de l’enfant
- Psychose non spécifiée
CFTMEA : classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent ; CIM : classification internationale des maladies ; DSM : diagnostic and statistical manual of mental disorder.
classification française vise à identifier des modes d’organisation
psychopathologique, susceptibles éventuellement d’évoluer et de se
transformer les uns dans les autres. Ainsi, tout en maintenant la
notion d’une structure psychotique qui s’oppose à la structure
névrotique, elle évite de fixer l’enfant psychotique à l’intérieur d’un
processus univoque et considéré, a priori, comme irrémédiable.
La CIM 10, dixième édition de la classification internationale des
maladies de l’OMS, parue en 1993 [161], a adopté une position
intermédiaire vis-à-vis de la nosographie dans ce domaine clinique.
Bien qu’elle se rallie à la notion de troubles envahissants du
développement et que la description qu’elle en donne soit proche
de celle du DSM III, elle maintient, pour l’autisme, le critère d’âge
(début des troubles avant 30 mois) ; elle introduit la catégorie
« autisme atypique » faisant notamment référence aux cas associés à
un retard mental profond ; elle introduit aussi la notion de syndrome
d’Asperger correspondant à des cas de troubles autistiques dans
lesquels il n’y a aucune déficience mentale. La CIM 10 propose ainsi
un tableau plus diversifié du champ des troubles envahissants du
développement, dans lequel la notion d’autisme redevient plus
limitée et sans doute plus spécifique.
Enfin, le DSM IV paru en 1994 [6] subdivise désormais les troubles
envahissants du développement en cinq catégories, qui reprennent
la plupart des items de la CIM 10 (tableau II).
Par-delà les querelles sur la terminologie, ces changements
nosographiques traduisent des transformations importantes de la
conception de l’autisme infantile.
Il faut noter, d’abord, que ce syndrome, initialement considéré
comme très rare, occupe, depuis le DSM III, une place centrale et
prototypique parmi les troubles psychotiques de l’enfant. Sans doute
les recherches sur l’autisme ont-elles été, de ce fait, stimulées mais,
en même temps, on a eu tendance à négliger les autres formes de
psychoses de l’enfant pourtant plus nombreuses et qui justifieraient
un effort de recherche et de réflexion au moins équivalent.
Du point de vue psychopathologique, la question des rapports avec
la schizophrénie reste à discuter ; même si l’évolution vers la
schizophrénie à l’âge adulte n’est pas le mode évolutif le plus
fréquent, de tels cas existent cependant.
Du point de vue évolutif, doit-on considérer l’autisme comme une
affection, par définition irréversible, comme le suggère le DSM III ?
Certains auteurs soutiennent que la réversibilité est possible dans
des cas très précocement traités, alors que pour d’autres, il ne peut
s’agir que d’erreurs de diagnostic. Des études longitudinales (Mises,
Perron [158] ) montrent la possibilité de passage de syndromes
autistiques vers d’autres modes d’organisations psychotiques. Il faut
rappeler enfin que la littérature rapporte de rares cas de « guéri-
son ».
Les changements de la conception de l’autisme sont surtout
importants pour l’interprétation des travaux de recherche. La
référence nosographique conditionne, en effet, les caractéristiques
de la population impliquée. Or, depuis quelques années, la
multiplicité des systèmes de classification qui découpent le domaine
clinique des psychoses infantiles (ou des troubles envahissants du
développement) de façon différente, rend difficile la comparaison
Autisme infantile et psychoses précoces de l’enfant 37-201-G-10
CIM 10 1993 DSM IV 1994
Troubles envahissants du développement Troubles envahissants du développement
- Autisme infantile - Troubles autistiques
- Autisme atypique
- Syndrome de Rett - Syndrome de Rett
- Autres troubles désintégratifs - Troubles désintégratifs de l’enfance
- Syndrome d’Asperger - Syndrome d’Asperger
- Troubles hyperactifs avec retard mental et stéréotypies
- Autres troubles envahissants du développement - Troubles envahissants du développement non spécifiés
- Troubles envahissants du développement non spécifiés
des travaux entre eux (B Siverts et al [193]). Ce problème se pose
même pour les travaux publiés sous l’étiquette « autisme ». Tout en
établissant ce diagnostic sur la base de critères comportementaux, il
semble bien, en effet, que le DSM III ait élargi notablement le cadre
du syndrome décrit par Kanner (Cohen et Volkmar [ 3 9 ] ) en
assouplissant la description des critères et surtout en considérant
qu’il peut être associé en toute proportion à la déficience mentale.
En dépit de définitions en apparence similaires, les différences des
critères entre les versions successives du DSM et de l’ICD 10 ont
pour effet des variations du champ de l’autisme, comme le montre
une étude de l’équipe de Yale (Volkmar et al [214]) dans laquelle les
critères du DSM III, du DSM III R et de l’ICD 10 ont été appliqués à
un même groupe de patients : le diagnostic d’autisme est attribué à
25 % de sujets de plus avec le DSM III R qu’avec les deux autres
classifications.
De même, une étude comparant l’application des classifications
américaine et française à une même population montre que les
critères du DSM III pour l’autisme incluent une partie des patients
correspondant aux psychoses déficitaires et même aux dysharmonies
psychotiques de la CFTMEA (Bursztejn et al [33]).
On est ainsi amené à se demander si l’élargissement du concept
d’autisme opéré par le DSM III n’a pas « dilué » le syndrome décrit
par Kanner dans un ensemble hétérogène de cas où un tableau
analogue est associé à un retard mental important.
Ce problème est un des obstacles majeurs à la généralisation des
résultats des travaux publiés.
Épidémiologie
De nombreuses questions continuent de se poser à propos de
l’épidémiologie de l’autisme et des psychoses infantiles. Les données
de la littérature concernent surtout la prévalence de l’autisme
infantile. Mais les chiffres avancés varient dans une très large
proportion : entre 2 et 13/10 000. La prévalence des autres formes
de psychose infantile reste mal connue.
Ces variations doivent être interprétées en tenant compte des
discussions qui persistent sur les références nosographiques
(cf supra). C’est d’elles, en effet, que dépend la définition des cas ;
elles sont importantes à prendre en considération dans l’analyse des
études épidémiologiques.
Il est ainsi intéressant de considérer les résultats des études de
prévalence sur l’autisme en fonction de leur date de publication.
Jusqu’au début des années 1980, c’est-à-dire avant que le DSM III
soit utilisé comme référence diagnostique, la prévalence de
« l’autisme de Kanner » ou « autisme classique », ou encore
« autisme nucléaire », se situe autour de 2/10 000 ; plusieurs auteurs
indiquent, en outre, un autre chiffre de prévalence, incluant des
formes moins typiques de syndrome autistique qui atteignent alors
2 à 5/10 000.
Après la diffusion du DSM III, la plupart des chiffres de prévalence
donnés pour l’autisme atteignent ou dépassent 4/10 000. Ceci
suggère un élargissement des critères diagnostiques incluant
3
37-201-G-10 Autisme infantile et psychoses précoces de l’enfant
notamment des cas auparavant considérés comme des formes
atypiques. Un certain nombre d’études font état de chiffres de
prévalence nettement plus élevés : 10/10 000 et plus. Il s’agit d’une
part de l’étude canadienne de S Bryson et al [27] qui utilise en fait
une définition encore plus large des syndromes autistiques, et de
trois études japonaises qui se réfèrent au DSM III. Il est difficile de
donner une explication de ces taux de prévalence très élevés
rapportés au Japon : sont-ils dus à des conditions particulières
favorisant le développement des troubles autistiques ou ces résultats
s’expliquent-ils par une utilisation particulière des critères du DSM
III, ce qui confirmerait, comme cela a été suggéré, que, malgré leur
apparente rigueur, les critères du DSM III laissent place à une marge
notable d’interprétation.
Trois études ont été menées en Suède par la même équipe (Gillberg
et al [63]). Une première étude, réalisée en 1980, fait état d’une
prévalence de 2/10 000 pour l’autisme et de 2/10 000 pour les autres
psychoses (ultérieurement désignées par le terme « troubles de type
autistique »). En 1984, la même équipe, utilisant le DSM III, observe
une prévalence de 4,7 pour le trouble autistique et de 2,8 pour les
« troubles de type autistique ». Une nouvelle étude, elle aussi
réalisée avec le DSM III en 1988, semble indiquer une augmentation
de la prévalence. Cependant, il apparaît que cette augmentation de
la prévalence concerne essentiellement les zones urbaines et qu’elle
est due essentiellement à des enfants issus de familles immigrantes.
Selon les auteurs, ceci pourrait être lié à l’existence d’une
augmentation des facteurs de risque d’ordre somatique parmi ces
populations migrantes.
Trois études françaises ont été publiées à ce jour (Cialdella et
N Mamelle en 1989 [36] ; Aussilloux et al en 1989 [12] ; Fombonne et
du Mazaubrun en 1992 [58]). Bien que ces trois études utilisent
chacune des critères diagnostiques différents (critères personnels
dans l’étude de Cialdella et Mamelle, DSM III dans l’étude de
Aussilloux, CFTMEA dans l’étude de Fombonne), elles donnent des
résultats voisins : entre 4,5 et 4,9/10 000.
Une prépondérance des sujets de sexe masculin est retrouvée dans
toutes les études, ce qui donne un sex-ratio habituellement de 3, soit
un peu moins, voire un peu plus.
Une autre question concerne la comorbidité : de nombreuses
publications ont rapporté l’association de troubles autistiques avec
diverses affections, telles que la sclérose tubéreuse de Bourneville, la
phénylcétonurie, la rubéole congénitale, le syndrome de l’X fragile
ou d’autres anomalies chromosomiques. Par ailleurs, certaines
enquêtes ont observé une fréquence élevée d’anomalies de la
période périnatale ou de la grossesse. Nous reviendrons sur les
problèmes posés par ces troubles associés (cf infra).
Cependant, peu d’études ont tenté d’évaluer globalement la
comorbidité, que ce soit chez des sujets porteurs de troubles
autistiques ou chez des patients présentant d’autres formes de
troubles psychotiques.
Étude clinique
Depuis qu’en 1943 Kanner a caractérisé comme « autistiques » les
troubles du contact présentés par 11 enfants, individualisant ainsi
un type de psychopathologie du jeune enfant qui jusqu’alors n’était
pas différencié de l’arriération mentale et de la schizophrénie, notre
connaissance des troubles graves du développement psychique de
l’enfant s’est progressivement approfondie et bien d’autres aspects
cliniques ont été décrits. Ainsi en France, on a tendance à regrouper,
comme le fait notamment la CFTMEA (1988), l’autisme infantile et
les troubles sévères de l’évolution psychique, dans les 3-4 premières
années, sous l’expression de « psychose précoce ». On a vu (cf supra)
que le concept de psychose n’était pas présent aussi bien dans la
CIM 10 (1993) que dans le DSM IV (1994) où figure la notion de
trouble envahissant du développement (en dehors du retard
mental).
Ce sont les différents aspects cliniques que nous allons décrire ici, y
compris dans leur dimension évolutive. De même, nous allons
envisager les problèmes de l’évaluation initiale et lors de l’évolution
des troubles.
4
Psychiatrie
SYNDROME D’AUTISME INFANTILE PRÉCOCE
¶ Description clinique
Il est utile de rappeler que pour Kanner le désordre fondamental de
l’autisme est « l’inaptitude des enfants à établir des relations
normales avec les personnes et à réagir normalement aux situations,
depuis le début de la vie » [97]. Il a été amené, d’ailleurs, à distinguer
progressivement deux symptômes primaires, l’autisme (aloness) et
l’immuabilité (sameness).
Ce syndrome clinique décrit par Kanner (chez des enfants qui
avaient d’ailleurs 3 ans ou plus) correspond à des évolutions
pathologiques déjà bien avancées que l’on rencontre à partir de la
troisième année environ. En voici le tableau en se référant aux
descriptions de Kanner et à plusieurs travaux ultérieurs [148, 154, 157].
Le comportement spontané est caractérisé par l’isolement extrême
de l’enfant. Le terme d’autisme, emprunté à Bleuler et à la
psychiatrie des adultes, marque bien ici l’intensité du repli sur soi.
Qu’il reste immobile pendant des heures ou qu’il déambule dans
des circuits très organisés, l’enfant frappe par son aspect
d’indifférence à ce qui l’entoure. Il semble ne pas entendre ni voir,
ou voir à travers les personnes.
Quand on fait une observation plus fine des particularités
spécifiques de ce retrait autistique, on note, dans le registre visuel,
l’importance de l’évitement du regard, la fixation sur un point
arbitraire mais précis, périphérique ; de temps en temps, de furtifs
coups d’œil en direction de l’adulte (ou la disparition momentanée
du strabisme) témoignent d’une prise de connaissance de la
présence d’autrui (à condition qu’on ne le regarde pas).
Dans le registre auditif, la même indifférence active peut parfois
évoquer une surdité. Cliniquement, la discordance est souvent nette
entre l’absence de réaction aux appels ou aux bruits violents, alors
qu’un bruit discret, à la limite de l’audition normale, fait retourner
l’enfant. Par ailleurs, celui-ci s’intéresse généralement à certains
bruits qu’il provoque de manière répétée et, sur un autre plan, à la
musique.
Alors que, spontanément, il se laisse souvent guider par l’adulte,
sans participer vraiment, si l’on tente de forcer le contact, il réagit
brutalement comme à une intrusion intolérable par une
augmentation des stéréotypies, de l’agitation avec impulsion, voire
automutilation.
De même, le contact corporel est volontiers refusé et vécu très
négativement s’il est imposé à l’enfant. Parfois, celui-ci approche
l’adulte de manière très progressive et complexe et, par ailleurs, il
semble le faire comme si la personne n’était pas reconnue dans sa
totalité mais comme un objet partiel qu’il investit dans une partie
de son corps ou dans un détail de ses vêtements. Parfois encore, il
peut prendre la main de l’autre pour lui déléguer le soin de réaliser
une action. Cette conduite très caractéristique de l’enfant autiste est
à rapprocher de l’absence chez celui-ci de pointing, c’est-à-dire de la
capacité de montrer du doigt un objet sur lequel il voudrait attirer
l’attention, comme l’ont montré plusieurs travaux d’orientation
cognitiviste [16, 192] ou éthologique [178].
Les objets sont manipulés d’une manière très inhabituelle : l’enfant
les effleure, les flaire, les tripote, les fait rouler, tomber de manière
souvent très répétitive. Parfois, on observe une curieuse conduite
(appelée « signe du cube brûlant ») : il avance sa main vers l’objet
surtout lorsqu’il est inconnu, puis la retire brusquement ; en fait on
a le sentiment qu’il n’y a pas de jeu possible avec les objets ni la
découverte d’une nouveauté mais la répétition d’expériences
sensorielles ou motrices. Ceci est évidemment à rapprocher aussi de
l’absence de jeux de faire-semblant sur lequel insistent les
cognitivistes. Tustin parle « d’objet autistique » [205] à propos de ces
objets que l’enfant manipule sans cesse, tient fermement dans les
mains, refusant de les lâcher, ou encore de « formes autistiques » à
propos des impressions sensorielles qu’il recherche
préférentiellement dans son propre corps par des activités
inapparentes, secrètes, comme se mordre l’intérieur des joues,
remuer ses fèces dans son rectum, etc.
Un aspect essentiel de la vie de l’enfant autiste est son exigence
d’immuabilité de l’environnement, son besoin impérieux de
Psychiatrie Autisme infantile et psychoses précoces de l’enfant
maintenir la stabilité des repères, s’exprimant dans des vérifications
diverses ou des conduites telles que le fait de s’isoler toujours dans
le même coin ou de rechercher toujours le même objet. Toute
tentative pour introduire une modification de cet espace peut
déclencher des réactions d’angoisse majeure, voire un véritable état
d’effondrement.
Les stéréotypies et les rituels sont à rapprocher des manifestations
précédentes. On observe ainsi des gestes stéréotypés assez étranges :
remuer les doigts devant le visage, agiter les bras comme un
battement d’ailes, tournoyer sur soi-même, marcher sur la plante
des pieds ; ceci à côté de gestes moins inhabituels mais ici
particulièrement insistants et fréquents : balancement, bercement,
etc.
Chez d’autres enfants s’organisent des activités ritualisées
complexes, tantôt à travers les vérifications concernant l’immobilité
du cadre de vie, tantôt dans la manipulation étrange de certains
objets, tantôt dans les échanges qu’ils ont au sein de la relation
privilégiée qu’ils entretiennent avec une personne de l’entourage.
Ces phénomènes peuvent déboucher sur une ritualisation de
l’alimentation, de l’habillement, du lavage, des conduites
sphinctériennes, etc. À propos de ces activités, on n’observe pas le
climat de plaisir qui est le stimulant habituel dans leur réalisation
ou dans les apprentissages, mais plutôt une répétition quasi
mécanique ou bien alors parfois opposition et refus, ou encore
absence totale de retenue, par exemple dans certaines conduites
alimentaires de « goinfrerie » ou sexuelles de masturbation.
Les troubles du langage sont constants et très importants. Le plus
souvent, il s’agit d’une absence de langage. Des cris monotones,
monocordes, « sans intention sociale » apparente, sont parfois notés.
Cependant, les parents disent souvent que, s’il ne parle pas, l’enfant
comprend fort bien ce qu’on lui dit, même sans accompagnement
gestuel explicitant le sens de la demande. Sans doute y-a-t-il aussi, à
côté des entraves au développement du langage, une dimension de
refus de parler, de mutisme ; il est certain à cet égard que les
premières paroles d’un enfant autiste ont de quoi surprendre parfois
par leur complexité et leur aspect inattendu.
Dans le cas où le langage apparaît, le plus souvent avec retard au-
delà de 2 ans, il n’a pas pour autant valeur de communication, tout
au moins en première analyse. Il est fait de mots isolés, déformés,
inventés, d’écholalie simple ou différée. L’incapacité à manier les
pronoms personnels est très caractéristique, avec soit confusion
complète, soit utilisation de la troisième personne, du « tu » pour le
« je » dont on sait que la maîtrise de son utilisation se met en place
normalement dans la troisième année.
La voix est souvent particulière : voix « off » ; l’enfant semble ne pas
être la source de sa parole.
Lors de la description des conduites de l’enfant autiste, on a été
amené à souligner l’existence, à un certain moment, d’émergences
anxieuses importantes, s’extériorisant dans des accès de colère ou
de rage pouvant entraîner des conduites autoagressives
particulièrement difficiles à tolérer pour l’entourage. De manière
plus courante, mais cela nécessite une observation suffisamment fine
et une bonne connaissance de l’enfant, on peut repérer l’angoisse de
celui-ci lors du croisement de son regard ou à travers certaines de
ses attitudes lorsque l’on essaie de forcer le contact ou lorsqu’il y a
une modification de l’environnement.
D’autres troubles sont à mentionner. Des troubles alimentaires
divers, des troubles du sommeil (insomnie rebelle ou silencieuse,
réveils nocturnes fréquents et agités) sont parfois présents.
La question du fonctionnement intellectuel et cognitif est essentielle.
Si Kanner a décrit en 1943 ces enfants comme « intelligents », des
observations ultérieures plus complexes et de nombreux travaux
amènent à constater que les performances cognitives sont très
variables. Notons d’abord l’importance des problèmes
méthodologiques dans l’évaluation de la vie intellectuelle et
cognitive de tels enfants ; ainsi, certains des outils existants sont
particulièrement chargés en facteur verbal et risquent de sous-
estimer le potentiel réel des enfants ayant un déficit plus marqué du
développement du langage. Ceci dit, une majorité d’enfants
37-201-G-10
autistiques évalués par des moyens appropriés présentent une
efficience intellectuelle non verbale inférieure à 70 et globale encore
moins importante [135], et selon Rutter seulement un quart, semble-t-
il, des enfants autistes ont un niveau intellectuel pouvant être
considéré comme normal [184]. En fait, il existe des fonctionnements
cognitifs de bas et de haut niveaux, avec différents intermédiaires.
En général, les performances lors des capacités visiospatiales et/ou
de la mémoire sont d’un niveau plus élevé que celles requérant la
réflexion, en particulier dans un contexte relationnel interpersonnel.
Quelques enfants réalisent des performances remarquables dans
certaines manipulations (construction, puzzles, jeux de patience)
mais il s’agit d’activités très circonscrites. Certains autistes appelés
« autistes savants » développent même des capacités exceptionnelles
dans des domaines bien particuliers et restreints, notamment comme
on vient de le voir, en matière de mémorisation, perceptions
visiospatiales ou musicales (« oreille parfaite »).
Ainsi décrit, ce tableau d’autisme infantile précoce est bien trop
général et ne tient pas compte par exemple de l’existence, à côté des
formes calmes, les plus habituelles, de formes agitées où les troubles
très importants de la communication sont alors recouverts par un
comportement d’allure ludique, par une instabilité et une
hyperactivité majeures.
Il y a lieu encore de souligner que ce syndrome autistique peut
s’observer dans des conditions d’apparition bien différentes, soit
progressivement et précocement (c’est l’autisme primaire de
Kanner), soit dans un deuxième temps (autisme secondaire) au cours
de l’évolution de dysharmonies précoces du développement, soit
même de manière rapide (voire brutale) dans quelques observations
où l’on note alors un événement marquant dans la vie de l’enfant
(épisode somatique précoce, modification brutale de
l’environnement, etc).
Tous ces troubles sont regroupés dans la CIM 10 en trois rubriques
(les interactions sociales, la communication, le comportement),
l’autisme étant défini comme un trouble envahissant du
développement manifeste avant l’âge de 3 ans et caractérisé par une
perturbation caractéristique du fonctionnement, précisément dans
chacun de ces trois domaines.
On sait d’ailleurs que c’est dans la même formulation qu’est
présenté le « trouble autistique » dans le DSM IV (1994) :
– altération qualitative des interactions sociales ;
– altération qualitative de la communication, notamment dans le
domaine du langage ;
– caractère restreint répétitif et stéréotypé des comportements, des
intérêts et des activités.
Ces altérations sont bien mises en évidence aussi dans les travaux
d’orientation éthologique. Les comportements d’évitement
relationnel, dit encore social, sont particulièrement nets au niveau
du regard : les enfants autistes évitent le contact visuel mais en
même temps, en présence d’un médecin examinateur, ils se tiennent
plus près de lui, ont plus de contacts physiques avec lui que dans la
population témoin (enfants ayant un retard mental ou
hyperkinétiques). Mais ces derniers ne paraissent pas vraiment
adéquats (Pedersen et al [166]). Il faut noter aussi que la situation en
face-à-face leur paraît insupportable et qu’ils se laissent plus
volontiers approcher et toucher par le dos (Soulayrol [195]). Vidal [212]
souligne la très grande difficulté des autistes à tolérer les relations
triadiques et à y négocier leur place. Avec Badiche et Dardenne, il a
construit à partir de cette constatation un type de rencontres
thérapeutiques triadiques où il s’agit d’amener progressivement le
sujet autiste à accepter d’entrer en relation au sein de la relation
duelle thérapeutique avec un tiers. Nous avons déjà souligné par
ailleurs l’absence de pointer du doigt dans certains travaux
éthologiques.
¶ Problèmes diagnostiques
Ils sont de plusieurs ordres. Il y a lieu, en effet, de différencier
d’abord les manifestations de l’autisme avec, d’une part, les
5
37-201-G-10 Autisme infantile et psychoses précoces de l’enfant
perturbations liées à une surdité, à un état dépressif ou à un tableau
de carence relationnelle majeure précoce et prolongée et, d’autre
part, avec un retard mental ou une déficience mentale (sans trouble
psychotique associé) lié à une atteinte cérébrale, ou bien encore avec
une dysphasie du développement.
Il y a lieu encore de bien distinguer les troubles autistiques précoces
proprement dits de certains comportements de retrait d’allure
autistique, plus ou moins précoces, plus ou moins transitoires, mais
non organisés de manière aussi prévalente et stable, que l’on peut
voir par exemple dans certaines dysharmonies précoces du
développement ou lors d’hospitalismes sévères. Le pronostic n’est
pas le même ; l’évolution de tels comportements pseudoautistiques
est bien plus favorable, parfois même de manière très spectaculaire,
lors de l’abord thérapeutique de l’enfant et la prise en compte du
contexte familial, ceci en raison de la dimension encore en partie
réactionnelle des troubles et de la non-structuration de l’ensemble
de la vie psychique de l’enfant autour du retrait (Mazet et
Stoleru [148]). Il en est de même lors de comportements d’allure
autistique accompagnant certains déficits sensoriels (audition et
vue), certaines dysphasies graves ou des troubles neurologiques
(spasmes en flexion). Cependant, la pratique clinique confronte
parfois à l’existence de cas complexes où l’on constate la coexistence
de troubles autistiques et d’un passé de grande carence relationnelle
particulièrement prolongée ou d’un déficit auditif, ou bien encore
d’une affection convulsivante grave, ce qui pose évidemment la
question de l’association possible et des rapports entre les deux
types de troubles.
Dans un certain nombre de cas se pose la question d’éventuels
troubles associés à des tableaux cliniques où les troubles autistiques
paraissent au premier plan, dans certaines formes
d’encéphalopathies métaboliques (de la phénylcétonurie par
exemple) ou bien encore certains retards mentaux d’origine
génétique tels que le syndrome d’X fragile. La question des troubles
associés et des rapports avec l’autisme sera abordée (cf infra).
Le syndrome de Rett, décrit dans le DSM IV comme une autre forme
de trouble envahissant du développement, mérite, par les problèmes
diagnostiques difficiles avec l’autisme, d’être bien connu. Il est lié à
une encéphalopathie dégénérative responsable d’un handicap
profond et d’une infirmité motrice progressive. De cause inconnue,
atteignant de façon quasi exclusive les filles (1/10 000 à 15 000
naissances féminines), ce syndrome, décrit pour la première fois en
1966 par Rett, redécouvert récemment par divers auteurs, est
caractérisé par les points suivants :
– déroulement apparemment normal de la période prénatale et
périnatale ;
– développement psychomoteur apparemment normal durant les 6
premiers mois de la vie ;
– ralentissement de la croissance du périmètre crânien entre l’âge
de 5 mois et 4 ans ;
– perte de l’usage volontaire des mains (acquis antérieurement)
entre 6 et 30 mois, suivie de l’apparition de stéréotypies manuelles à
type de torsion ;
– accrochage, applaudissement, lavage, mise à la bouche des mains ;
– développement très perturbé du langage, tant pour la
compréhension que l’expression ;
– présence d’un retard psychomoteur progressif d’allure sévère ;
– survenue d’une ataxie du tronc entre l’âge de 1 à 4 ans ;
– crises d’épilepsie (inconstantes).
Ce tableau clinique d’installation progressive peut tout à fait être
confondu, notamment dans son deuxième stade de régression rapide
entre 1 et 3 ans, avec un syndrome d’autisme infantile précoce, car
la fillette, outre sa régression psychomotrice, la disparition du
langage, les stéréotypies manuelles, manifeste des troubles du
comportement et relationnels marqués volontiers par un certain
degré de désintérêt à l’égard des objets et des personnes, voire un
certain degré de retrait, bien que certaines formes d’interaction
6
Psychiatrie
sociale puissent se développer ultérieurement. De même, un bon
contact par le regard est souvent décrit dans le syndrome de Rett.
¶ Premières manifestations
Avant la constitution du syndrome autistique caractéristique vers
2-3 ans environ, il existe des manifestations plus précoces, des
perturbations de la communication et du développement psychique
des enfants que l’on peut retrouver lors de l’étude anamnestique
recueillie au cours des entretiens avec les parents ou de consultations
précoces. On peut, selon Houzel et Abgrall (communication citée en
148), les regrouper en six rubriques :
– une attitude de sagesse particulière ; elle est repérée par les parents
dès les premiers mois de la vie de l’enfant et s’accompagne d’un
certain degré d’indifférence à l’égard du monde extérieur, tant à
l’égard des personnes (notamment absence de pleurs lorsqu’on
quitte l’enfant) qu’à l’égard des jouets ;
– des troubles tonicoposturaux et psychomoteurs ; on note une absence
ou un retard de l’attitude anticipatrice du bébé lors de l’approche
de la mère, un défaut d’ajustement postural, voire une hypotonie
qu’on perçoit bien lorsqu’on prend l’enfant dans les bras. Un
éventuel retard psychomoteur marqué par une acquisition tardive
de la position assise et de la marche peut avoir lieu. Les stéréotypies
motrices sont importantes à signaler, car dès les premiers mois,
l’enfant peut avoir des jeux stéréotypés avec ses mains qu’il
contemple de manière très répétitive ;
– des anomalies du regard : comportement d’évitement du regard
d’autrui, absence de poursuite oculaire, regard périphérique ou par
coup d’œil, voire strabisme. Ces anomalies, notamment l’évitement
du regard, privent la relation mère-enfant du contact œil à œil dont
on connaît bien l’importance aujourd’hui ;
– la non-apparition des organisateurs de R Spitz : absence de sourire-
réponse aux visages humains, absence d’angoisse de l’étranger vers
le huitième mois ;
– des phobies massives et mal organisées ; elles apparaissent surtout
au cours de la deuxième année : phobies des bruits et plus
précisément ceux faits par les instruments ménagers (aspirateur,
machine à laver, etc) ;
– des troubles somatiques fonctionnels marqués par :
– des troubles oroalimentaires (défaut de succion de la tétine ou
du mamelon, mauvaise coordination des mouvements de succion
et de déglutition, régurgitations postprandiales, anorexie très
précoce, plus tardivement diversification alimentaire très difficile
et refus de mastication) ;
– des troubles sphinctériens (constipation fonctionnelle très
précoce due à une rétention des matières fécales) ;
– des troubles du sommeil (deux types d’insomnie précoce décrits
par L Kreisler et M Soulé, et cités in [148] : l’insomnie agitée avec
réveils en hurlant et manifestations autoagressives, plus rarement
insomnie silencieuse grave).
Les troubles précédemment mentionnés apparaissent et s’associent
de façon variable en fonction de l’âge de l’enfant. Il y a lieu de
souligner la prudence avec laquelle il faut interpréter l’apparition
de ces perturbations initiales chez le très jeune enfant. Il faut insister
sur le fait que ces troubles précoces ne sont ni constants, ni
spécifiques d’une évolution autistique ultérieure. Un certain nombre
d’enfants présentant des troubles identiques ne sont pas pour autant
devenus autistes. De même, dans de nombreux cas, les
manifestations significatives de l’évolution autistique sont présentes
un peu plus tardivement sans que des anomalies notables aient pu
être repérées auparavant. Il y a donc lieu d’être circonspect vis-à-vis
des diagnostics infantiles très précoces car plus l’enfant est jeune,
plus le diagnostic est difficile à établir rapidement. Cette démarche
nécessite en effet une longue période d’observation pour permettre
une évaluation clinique précise, compte tenu de la gravité du
syndrome autistique, des conséquences de l’annonce de ce
diagnostic pour l’enfant et sa famille et de nos incertitudes quant à
l’évolution des troubles au cours des 6 premières années de l’enfant.
Psychiatrie Autisme infantile et psychoses précoces de l’enfant
Par ailleurs, doit-on parler de signes précocissimes d’autisme ou
plutôt de perturbations précoces évocatrices d’un risque d’évolution
autistique ? Cette question, formulée par Mazet [144] , amène à
envisager deux points de vue différents :
– dans le premier cas, on se réfère à un modèle médical de la
maladie avec ses signes de début, sa phase d’état et son évolution ;
– dans le second cas, le problème est envisagé en termes de
modalités évolutives variables de troubles très précoces du
développement et aussi d’un certain point de vue à une conception
syndromique de l’autisme infantile précoce, conception de Kanner
d’ailleurs, qui en fait un syndrome clinique pouvant renvoyer à des
situations différentes relevant de contextes divers.
L’apport des recherches sur les interactions précoces parents-
nourrisson est à mentionner ici. En effet, tant dans le domaine
clinique que dans celui de l’étude naturaliste ou expérimentale du
développement précoce, l’introduction de l’observation directe des
interactions a donné lieu à des travaux contribuant à introduire une
nouvelle sémiologie des échanges et de la communication entre le
bébé et ses partenaires. Cette observation approfondie des
interactions comportementales, mais aussi affectives et
fantasmatiques entre le bébé et sa mère, peut aider à saisir les
perturbations qui affectent leurs échanges, parfois véritables cercles
vicieux dans lesquels sont enfermés à la fois mère et enfant. Mais on
devine les problèmes multiples et complexes (par exemple la
réalisation d’une étude longitudinale prospective d’une population
de bébés, en sachant que le risque statistique d’autisme est de 3 à
4/10 000) qui se posent quand on essaie d’articuler, même dans une
perspective purement descriptive, les perturbations les plus précoces
des interactions et une évolution autistique ultérieure.
À cet égard, l’observation privilégiée de Kubicek [109] est une
situation idéale (bien qu’exceptionnellement réalisée) de la mise en
évidence d’un lien entre le dysfonctionnement interactif très précoce
et le diagnostic ultérieur d’autisme infantile. En effet, lors d’une
recherche sur des jumeaux de 4 mois, il constata une interaction
perturbée sur le mode de l’évitement du regard d’un des deux
jumeaux à l’égard de sa mère mais aussi des comportements de
poursuite intrusive de la mère. L’auteur a appris plus tard
incidemment qu’on avait fait, à propos de ce jumeau âgé de 2 ans,
le diagnostic d’autisme. Ceci dit, comme le note Stern [199], le pattern
interactif général de « la mère qui poursuit son bébé qui s’esquive »
est relativement banal, voire même peut avoir une dimension
ludique. Cependant, selon lui, ce type d’interactions peut, dans
certaines situations, devenir tout à fait inquiétant du fait de son
importance et des effets négatifs sur les deux partenaires.
L’étude de documents audiovisuels familiaux (films, vidéos) réalisés
par les parents pour eux-mêmes au cours des premières semaines et
mois de la vie de l’enfant et confiés ultérieurement à la demande du
clinicien lorsqu’ils viennent le voir plus tard en consultation est un
moyen d’investigation très précieux. L’utilisation des films familiaux
permet d’une part d’affiner la sémiologie initiale du syndrome
autistique et d’autre part rend possible l’observation et la
compréhension des interactions précoces entre le jeune enfant et ses
partenaires.
À cet égard, la recherche conduite aux États-Unis par Massie [142],
ayant pour objectif l’étude de l’attachement entre l’enfant et sa mère
mais aussi celle de leurs interactions, a pu montrer que cette
méthode apporte des données plus objectives, non soumises à
l’influence du temps ou à la distorsion du souvenir. Cette recherche
américaine a été la première à utiliser des films familiaux. Elle a
porté sur une population de dix enfants dont trois présentaient un
syndrome d’autisme infantile. Les données recueillies étaient
comparées à celles d’un groupe d’enfants-témoins. Massie et
Rosenthal [143] constatent chez les enfants autistes la présence
évidente de difficultés touchant les échanges de regard, ces
difficultés n’étant pas rapportées par les parents car non
remémorées, et l’existence manifeste de symptômes chez des enfants
âgés de moins de 1 an, non repérés par des professionnels de santé,
conduisant à un retard de diagnostic de plusieurs années.
37-201-G-10
Un autre ensemble de recherches menées par l’équipe de Tours
(Sauvage, Adrien, Malvy et al [124, 136, 185]) est également d’un grand
intérêt, bien que n’étudiant pas directement la question des troubles
interactifs précoces. Dans une évaluation de 13 enfants pour lesquels
le diagnostic d’autisme infantile a été porté, l’étude repose sur
l’analyse de documents filmés réalisés par les parents concernant
leur enfant au cours des 2 premières années de vie. Un groupe de
contrôle est constitué avec des films d’enfants normaux réalisés dans
les mêmes conditions. Les conclusions de ce travail confirment que
des troubles précoces apparaissent sur les films, dans les premiers
mois de la vie de l’enfant, bien avant que les parents et les médecins
ne soient alertés. De plus, l’examen des films confrontés à
l’observation clinique (examen clinique et entretien avec les parents)
sont complémentaires et permettent une meilleure analyse
sémiologique des troubles les plus précoces du syndrome d’autisme
infantile.
L’équipe de Bobigny (Mazet, Lebovici, Rosenfeld, Polytarides et al)
s’est efforcée, à partir de l’étude de films familiaux d’enfants
autistes, de mettre en évidence des dysfonctionnements interactifs
précoces précurseurs d’une évolution autistique ultérieure, ceci dans
une perspective purement descriptive et non étiopathogénique.
Cette étude, dont il n’est pas possible ici de préciser les conditions
méthodologiques, a permis de montrer [144, 170, 180, 181] qu’il est possible
de repérer des dysfonctionnements interactifs très précoces
précédant l’apparition d’autisme infantile. Ces troubles interactifs
sont caractérisés par des distorsions des articulations entre le regard
et la motricité, des contradictions dans les variations de répartition
des tensions corporelles (expressions mimiques et motrices, tonus
proximal et distal du bébé et de sa mère par exemple), des
perturbations de l’attention conjointe (visuelle), des modifications
des rythmes et de la synchronie des engagements interactifs (absence
d’incitation interactive du bébé-sollicitation persistante de son
partenaire, inversement sollicitation du bébé-absence de
reconnaissance des informations par le partenaire), une
dyssynchronie des interactions mimiques. De plus, ont été relevées
une diminution des transformations d’un mode interactif en un
autre et une invariabilité d’une configuration au cours d’un scénario
interactif répétitif persistant, l’impression de bizarrerie subjective
vécue par l’observateur. Signalons que ces dysfonctionnements
interactifs apparaissent tous durant la première année de vie des
enfants ; on repère une continuité entre les dysfonctionnements
précoces lors des première et deuxième années de vie. Dans une
recherche en cours, il apparaît qu’un des dysfonctionnements
interactifs les plus notables semble être l’évitement insistant de
l’interaction, notamment dans la situation de face-à-face (Mazet [146])
au point que, dans bon nombre de cas, cette situation de face-à-face
n’apparaît pas, comme si elle était quasi impossible (vécu d’intrusion
du nourrisson ? adaptation des partenaires ?).
Il y a lieu, bien entendu, d’évoquer là l’apport des études des
cognitivistes et des développementalistes concernant l’apparition de
la théorie de l’esprit et des précurseurs de celle-ci, ainsi que l’accès à
l’intersubjectivité chez le jeune enfant. Ainsi en témoignent
l’apparition progressive du jeu de « faire semblant », le
comportement d’attention conjointe et le pointer protodéclaratif
(cf infra, les études cognitives), présents normalement dès l’âge de
15 mois et qui, chez l’enfant autiste, sont absents ou marqués par
des troubles majeurs de mise en place dans la deuxième année [16],
outre les perturbations de l’interaction sociale, du jeu social et de
l’imitation.
¶ Problèmes de l’évaluation de l’autisme infantile
Les objectifs d’une telle évaluation, bien décrits par Aussilloux [11],
sont de permettre :
– le diagnostic des troubles autistiques et psychotiques précoces ;
– le diagnostic des troubles dits associés, notamment de la
dimension déficitaire et de l’existence de troubles somatiques ;
– l’analyse des capacités de l’enfant ;
– l’analyse des ressources du milieu ;
7
37-201-G-10 Autisme infantile et psychoses précoces de l’enfant
– le choix des moyens thérapeutiques et d’éducation spéciale.
Quelle est la méthode et quels sont les moyens et les outils de cette
évaluation initiale ?
Bien entendu, une telle évaluation est variable selon les cliniciens et
les équipes en fonction de nombreux paramètres, comme on a pu le
constater lors d’un colloque récent centré sur ce sujet [10] qui a réuni
plusieurs équipes françaises travaillant dans ce domaine.
Les différents moyens d’observation (en consultation, en groupe),
en utilisant éventuellement la vidéo et les films familiaux,
permettent l’évaluation des interactions comportementales et
affectives de l’enfant et de ses conduites en s’intéressant notamment
à leur déroulement temporel (comment s’enchaînent-elles ? dans
quelles conditions surviennent-elles, disparaissent-elles, se
modifient-elles ?) et au-delà, le repérage des modalités de relations
et d’attachement enfant-parents (avec la mère notamment), par
exemple lors de la séparation et des retrouvailles de l’enfant avec sa
mère lors d’une séance d’observation en groupe d’enfants.
Ce bilan initial s’effectue sur une durée variable, certes limitée dans
le temps, mais portant en général sur plusieurs semaines, dans la
mesure où le plus souvent au moins trois consultations (par exemple
à 10 ou 15 jours d’intervalle) et une observation répétée sont
volontiers nécessaires. La stabilité des troubles ou d’éventuels
changements représentent un élément important pour permettre de
confirmer ou d’infirmer l’impression initiale.
L’éventuelle pratique d’un bilan psychomoteur, psychologique,
orthophonique, peut apporter des données tout à fait importantes,
complémentaires de l’observation clinique de l’enfant. Le bilan
somatique, en cas de forte suspicion d’autisme, comporte quasi
systématiquement pour beaucoup de cliniciens, un
électroencéphalogramme, un scanner ou une imagerie par résonance
magnétique (IRM), un caryotype avec plus spécifiquement la
recherche d’un X fragile, une chromatographie des acides aminés
urinaires et un dosage de lactate et pyruvate plasmatiques. Ce bilan
somatique, assez lourd, est évidemment lié à la première impression
diagnostique. Les objectifs et les moyens de ce bilan sont développés
par Isnard et Mouren-Simeoni au cours du colloque déjà cité [95].
Un certain nombre d’instruments utilisés dans le processus
diagnostique et dans cette évaluation peuvent être utilisés.
Ce sont des échelles comme l’ADI (autism diagnostic interview)-R,
l’ADOS (autism diagnostic observation schedule), ou le PL
(prelinguistic)-ADOS, adaptées spécifiquement à la pathologie
autistique. Elles recouvrent les critères diagnostiques internationaux
d’autisme et permettent d’affiner le repérage clinique.
L’ADI a été élaboré par Rutter, Lord et Le Couteur en 1989 [120].
L’ADI est un entretien mené dans le cadre d’une rencontre avec un
parent, ou tout au moins avec une personne qui connaît bien
l’enfant. Il ne peut être utilisé que par des personnes qui ont une
très bonne connaissance clinique et qui sont entraînées à ce type
d’entretien. L’entretien comporte six sections :
– la première est une section d’orientation générale qui permet
d’obtenir des informations de base concernant l’enfant et la
configuration familiale ;
– la deuxième section porte sur l’histoire du développement ;
– les trois sections suivantes s’orientent vers la recherche des signes
actuels et dans les années antérieures dans trois domaines :
communication et langage, développement social (c’est-à-dire
interpersonnel et jeux), intérêts et comportements inhabituels ;
– la sixième et dernière section concerne les difficultés de
comportement non spécifiques et les éventuelles aptitudes
particulières.
La place de l’ADI, utilisée actuellement dans sa forme révisée [94],
dans l’évaluation de l’autisme et des informations à son sujet est
précisée par Rogé [179].
L’ADOS et le PL-ADOS (pour les plus jeunes enfants) sont des
échelles utilisées par le clinicien lors de son observation et élaborées
par Lord, Rutter [128], Dilavore et al [50]. Leur intérêt et leurs limites
8
Psychiatrie
sont décrits par Tordjman [202]. Ainsi, l’échelle PL-ADOS offre au
clinicien la possibilité d’observer chez un enfant, dès l’âge de 18
mois, les capacités d’attention conjointe, de symbolisation (au
travers des jeux de « faire semblant ») et de pointage référencé
(l’enfant désigne à l’évaluateur un objet à distance en le pointant du
doigt).
Ces échelles d’évaluation permettent d’introduire une médiation et
ce aussi bien par rapport à l’enfant autiste, à sa famille ou à l’équipe
soignante. Ainsi, l’enfant n’est pas placé en relation dyadique de
face-à-face avec le clinicien (il est d’ailleurs spécifié de proscrire les
approches physiques de face) et celui-ci interagit avec lui à partir de
l’utilisation de jouets, d’objets précis (faisant partie d’un kit supposé
être identique pour chaque évaluateur) et dont le choix a été fait sur
l’intérêt habituel qu’ils suscitent chez l’enfant autiste (intérêts
sensoriels, activités se prêtant à une utilisation stéréotypée, etc).
Bien d’autres instruments ont été élaborés. Ce sont, par exemple,
l’échelle de Vineland [198] qui évalue les compétences dites sociales
de l’enfant et qui présente l’intérêt de distinguer les scores de
socialisation des scores d’aptitude de la vie quotidienne et qui peut
être remplie par l’infirmier ou l’éducateur.
La CARS (children autistic rating scale), utilisée par certaines équipes,
est une échelle d’intensité des troubles en 15 items élaborée par
Schopler et al [189].
En ce qui concerne le jeune enfant dans sa deuxième année, on a vu
l’intérêt de la PL-ADOS, mais il faut aussi citer l’intérêt de l’échelle
élaborée par l’équipe de Tours, avec notamment Adrien, Barthelemy,
Sauvage, l’ECA-N et l’intérêt du CHAT, élaboré par Baron-Cohen et
son équipe [16].
Il y a lieu bien entendu de souligner qu’il ne faut pas oublier qu’il
s’agit, quelles que soient les modalités de cette évaluation, d’une
rencontre clinique interpersonnelle particulièrement importante
dans l’immédiat et pour la suite. L’empathie et le respect d’autrui
doivent être au cœur de nos démarches d’évaluation, même et
surtout lorsque nous utilisons des échelles et des questionnaires
standardisés, dans une perspective de recherche clinique ; attention
à une démarche d’inventaire exclusive. Il y a lieu même de bien
différencier les objectifs de la pratique clinique (répondre à une
demande d’avis diagnostique et de soins pour un enfant et d’aide
pour les parents) et ceux de la recherche clinique (faire progresser
notre connaissance dans le domaine de l’autisme infantile précoce)
et de ne pas perdre de vue les premiers, si l’on est amené aussi à se
situer dans le champ de la recherche (Mazet [146]). La dimension
potentiellement thérapeutique de l’observation et de cette évaluation
initiale est à souligner ici.
¶ Quelle annonce du diagnostic ?
Il s’agit évidemment d’une situation difficile et complexe, compte
tenu de plusieurs facteurs :
– la connotation très lourde et péjorative du diagnostic d’autisme ;
– les difficultés diagnostiques chez l’enfant jeune, nos incertitudes
quant au pronostic et à l’évolution ;
– et bien entendu la complexité de ce champ, notre ignorance dans
beaucoup de domaines concernant l’autisme et les troubles précoces
sévères et envahissants du développement.
Il est évident que notre conception des troubles autistiques ne peut
pas ne pas être présente dans ce que nous allons transmettre aux
parents, comme à l’enfant, de ce que nous pensons de l’évaluation
qui vient d’être faite, comme le souligne Lemay [126].
Ceci dit, l’« annonce » ne peut être qu’adaptée à la capacité qu’on
perçoit chez les parents d’y être confrontés. On peut dire que le
processus de révélation du diagnostic est en fait la dynamique d’un
échange entre deux histoires à propos de l’enfant, celle des parents
d’une part et celle des soignants d’autre part. C’est un processus
animé par le doute et l’attente active ou passive par les parents
d’une certaine vérité capable de mettre fin à leur dépendance à
l’égard de la parole médicale. Il est utile d’évoquer très brièvement
le travail fait par Corbet et Greco [43] sur les représentations et la
Psychiatrie Autisme infantile et psychoses précoces de l’enfant
réalité de l’annonce du handicap dont on peut voir les éventuelles
implications dans la situation de l’autisme. Ces auteurs, dans leur
enquête, sont amenés à proposer une modélisation du processus de
révélation du handicap et ainsi de définir à la fois des fonctions, des
rôles professionnels et des rôles correspondants du parent.
Trois fonctions d’assertion, apocryptique et performative du
processus de révélation, sont ainsi définies. On voit bien là
l’importance de pouvoir d’une certaine manière, dans le temps,
assurer ces trois fonctions à la fois d’information, mais aussi de
réduction du caractère inexorable de la vérité médicale permettant
de « donner espoir », puis une attitude de mise en compétence des
parents leur donnant un rôle actif, et de repérage des ressources de
l’enfant. L’aide et l’accompagnement des parents dès cette phase
initiale sont évidemment essentiels, compte tenu de leur souffrance
et des malentendus qui peuvent s’instaurer entre eux et les soignants
ainsi que le rappelle Hochmann [84].
AUTRES ASPECTS CLINIQUES
¶ Syndrome d’Asperger
C’est en 1944, que le psychiatre autrichien Asperger a publié un
article de langue allemande à Berlin sur « Les psychopathes
autistiques pendant leur enfance » traduit en français récemment [7].
À partir de quatre cas, il décrit de manière très fine, les troubles de
ces enfants atteints de formes d’autisme d’intensité variable et dont
les capacités intellectuelles – différentes pour chacun d’entre eux –
se situent globalement au-dessus de celles des cas décrits par
Kanner ; il y affirme la constance des traits autistiques, met l’accent
par ailleurs sur l’importance des troubles psychomoteurs,
notamment au niveau de la gestualité, de la mimique et du regard.
Passé d’abord inaperçu, le syndrome d’Asperger apparaît dans la
littérature internationale en 1981 grâce à un article de L Wing [218]. Le
statut nosologique du syndrome d’Asperger est actuellement
discuté. Un certain nombre d’auteurs en ont fait une forme
spécifique de troubles envahissants du développement, distincte de
l’autisme, alors que d’autres le considèrent comme une forme
clinique d’autisme à début plus tardif, sans retard de langage ni
retard intellectuel, en le rapprochant notamment de la notion
d’autisme de haut niveau de fonctionnement.
Voici, d’après le travail de C Vernier [211], une présentation résumée
de la description d’Asperger.
Il s’agit d’enfants ayant :
– des troubles de la communication non verbale : contact visuel absent
ou de mauvaise qualité ; mimiques ou gestes pauvres ou anormaux
qualitativement ; postures inadaptées ;
– des troubles de la communication verbale, malgré un développement
du langage généralement normal, voire précoce : pas de trouble
phonétique, ni phonologique, ni syntaxique ; mais il existe des
troubles sémantiques : choix des mots singulier, parfois
spectaculairement original ; parfois des néologismes. La prosodie est
volontiers anormale tant dans le volume que dans l’intonation. Il y
a aussi des anomalies pragmatiques du langage : le langage est
volontiers digressif, tenant peu compte de l’interlocuteur et du
contexte ; impression d’un langage pédant, manquant de naturel ;
– des troubles des interactions interpersonnelles : relations
interpersonnelles (dites sociales) restreintes : l’enfant est isolé au sein
de sa famille ou de sa fratrie comme au sein des autres enfants, il ne
participe pas à des activités de groupe. Son originalité explique qu’il
soit volontiers la cible des moqueries des autres enfants. Les troubles
du comportement, l’opposition, voire l’agressivité, l’inattention font
que ces enfants sont généralement jugés comme ne pouvant pas être
intégrés dans un milieu scolaire normal ;
– des troubles psychomoteurs : la gaucherie de la posture est souvent
manifeste ; on note des difficultés dans l’apprentissage des gestes
simples du quotidien ; la maladresse apparaît aussi bien dans la
coordination globale que dans la motricité fine ; les stéréotypies
motrices et les activités stéréotypées sont fréquentes ;
– un niveau intellectuel, bien que l’efficience intellectuelle des cas
d’Asperger n’ait pu être évaluée au moyen de tests standardisés,
37-201-G-10
l’auteur insiste sur le fait qu’elle lui semble souvent située nettement
au-dessus de la moyenne ; l’originalité de la pensée et de la
production verbale des enfants le surprend parfois par sa maturité.
Il existe parfois des compétences tout à fait remarquables et
particulières, soit sur le plan de la mémoire, soit sur le plan des
connaissances et du raisonnement mathématique ;
– une vie émotionnelle : expression dans tous les cas anormale, quelle
soit émoussée ou inappropriée ; par exemple, on peut observer un
désintérêt total pour la sexualité à la puberté ou au contraire des
compulsions masturbatoires en public, exhibitionnistes. Le manque
d’empathie de ces enfants, leur indifférence vis-à-vis de certaines
conventions sociales, leur égocentrisme, leur absence de sens de
l’humour rendent leur intégration sociale très problématique.
En 1979, Asperger [8] a évoqué les limites de son syndrome en le
comparant à l’autisme de Kanner. L’enfant ayant un syndrome
d’Asperger est, selon lui, moins gravement atteint, très intelligent,
doué de talents spéciaux ; les premiers symptômes apparaissent
pendant la troisième année de vie ; l’enfant développe une syntaxe
élaborée très tôt.
¶ Psychoses précoces déficitaires
Sous ce terme sont décrites en France, à la suite (Mises [157] et
Lang [110] ), des formes où, comme le décrit le glossaire de la
CFTMEA, sont intriqués les traits et mécanismes de la psychose et
des troubles graves dans l’organisation des fonctions cognitives et
instrumentales, sans qu’on puisse établir une prééminence d’ordre
étiopathogénique ou clinique de l’un des versants sur l’autre.
Ainsi, dans un tableau dominé par le retard mental et la
dysharmonie des acquisitions, le diagnostic repose principalement
sur la mise en valeur d’un noyau psychotique dont les expressions
varient selon les sujets et selon l’évolution. « Le retrait est moins
massif que dans le syndrome de Kanner et les difficultés de
communication sont d’origine complexe (au repli de fond s’associent
les déficits intellectuels, les troubles gnosopraxiques et du langage).
Les angoisses psychotiques s’extériorisent surtout à l’occasion
d’accès qui entraînent des phases de repli plus accentué, des
régressions sévères, des comportements impulsifs notamment
autoagressifs. » (CFTMEA [38] ) Au cours de l’évolution, des
décompensations d’allure dissociative ou des épisodes délirants
polymorphes peuvent survenir, en particulier autour de la puberté.
Il est essentiel d’évaluer cette dimension psychotique d’un tableau
présentant un retard mental car l’attitude thérapeutique doit la
prendre en considération au cours de la prise en charge, notamment
en hôpital de jour.
¶ Dysharmonies psychotiques
Ces formes sont bien décrites dans la classification française des
troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent, notamment à la suite
des travaux de R Mises sur les dysharmonies évolutives de structure
psychotique [152], mais elles recouvrent certains tableaux décrits aussi
parfois sous les formulations de prépsychose, parapsychose,
psychose pseudonévrotique, ou bien encore de troubles atypiques
sévères ou schizoïdes.
Elles ont une expression manifeste à partir de l’âge de 3 ou 4 ans. La
symptomatologie varie d’un cas à l’autre et, pour le même enfant,
elle se modifie au cours de l’évolution. À vrai dire, les motifs de
consultation sont très divers, polymorphes :
– manifestations d’angoisse diverses ;
– inhibition sévère ;
– grande instabilité ;
– troubles relationnels importants ;
– dysharmonie dans l’émergence du langage et des fonctions
cognitives ;
– échec scolaire ;
– etc.
9
37-201-G-10 Autisme infantile et psychoses précoces de l’enfant
Au-delà de cette symptomatologie variable, les traits et mécanismes
de la dysharmonie psychotique peuvent être repérés, comme le note
le glossaire de la CFTMEA [38] :
– menace de rupture avec le réel, absence ou mauvaise organisation
du sentiment de soi et des rapports avec la réalité ;
– tendance au débordement de la pensée par des représentations
très crues ;
– angoisses de types divers : angoisse de néantisation, angoisse
dépressive et de séparation, parfois attaque de panique ;
– dominance d’une relation duelle avec incapacité d’accès aux
conflits et aux modes d’identification les plus évolués ;
– prédominance de positions et d’intérêts très archaïques.
Cependant, en dépit de ces traits, les capacités d’adaptation et de
contrôle assurent parfois une protection contre des risques de
désorganisation. Cette adaptation repose alors sur la mise en œuvre
de modalités défensives contraignantes impliquant des restrictions
notables dans les échanges avec autrui.
Certains aspects symbiotiques d’évolutions psychotiques précoces
peuvent être rapprochés de ce cadre des dysharmonies
psychotiques ; ils ont été bien décrits par Mahler (1952) qui les
distingue des aspects autistiques ; ils représentent selon elle « une
fixation, une régression à un stade plus différencié de la personna-
lité ». Elle est ainsi amenée à décrire un syndrome symbiotique [134]
fait, par exemple :
– d’une irrégularité du développement, une vulnérabilité frappante
du Moi, en voie d’éclosion, à toute frustration minime ;
– de réactions extrêmes aux échecs mineurs qui adviennent
normalement au cours de la période dite « des expériences » ; par
exemple, ce sont des enfants qui abandonnent la marche pendant
des mois parce qu’ils sont tombés une fois ;
– d’une angoisse massive de séparation et d’annihilation en réponse
à des expériences aussi courantes que l’entrée en maternelle, une
hospitalisation, etc.
Ces troubles deviennent patents soit progressivement à partir de
3 ou 4 ans ou un peu moins, soit soudainement à certains moments
clés du développement de la personnalité où l’enfant doit se
confronter à une séparation de la mère, souvent à l’occasion d’un
événement précis. On peut voir alors, selon M Mahler :
– une perte des frontières du Self ;
– une réaction excessive à tout échec, geste magique et échopraxie ;
– des préoccupations psychotiques pour un objet inanimé tel qu’un
ventilateur, un électrophone, un bocal de bébé et même du fil que
l’on peut enrouler autour du doigt, bref le « fétiche psychotique ».
Le multiplex developmental disorder (MDD) (Cohen et al, Klin et al
[39, 107]
) recouvre aussi sur certains points les aspects décrits en France
dans l’expression de dysharmonie psychotique (Tordjman et al [203]).
Voici les caractéristiques de ce syndrome :
– expression manifeste vers 3-4 ans ;
– troubles complexes et multiples du développement (retrouvés
dans trois principaux domaines : émotionnel, cognitif et social) ;
– variabilité émotionnelle avec troubles de la régulation des affects
et anxiété, à travers des épisodes de désorganisation
comportementale, une anxiété ou une tension intense et généralisée
avec de fréquentes réactions anxieuses, idiosyncrasiques et bizarres,
une anxiété fluctuante ou des épisodes répétitifs d’attaque de
panique, enfin des peurs et des phobies ;
– des troubles de la pensée : confusion entre la réalité et le monde
intérieur, irrationalité, pensée magique, hyperinvestissement du
sujet dans des personnages imaginaires ;
– troubles des comportements dits sociaux et des interactions : avec
évitement, détachement et désintérêt relationnel du sujet ou retrait
malgré une évidente compétence ou encore troubles sévères des
10
Psychiatrie
interactions avec ses pairs ; limitation importante de la capacité
d’empathie et de compréhension correcte des affects d’autrui.
ÉVOLUTION ET PRONOSTIC
Des écarts importants apparaissent dans les résultats observés et
rapportés : certains auteurs ont une opinion très péjorative, d’autres
font état d’améliorations remarquables. Ces divergences
d’appréciation sont particulièrement nettes en ce qui concerne
l’autisme infantile et les psychoses déficitaires considérées
généralement comme ayant le moins bon pronostic parmi les états
psychotiques précoces.
Ainsi Kanner lui-même et après lui de nombreux cliniciens ont
souligné le fâcheux pronostic attaché aux troubles autistiques
lorsqu’à l’âge de 5 ans on note un défaut de langage et un sévère
déficit intellectuel. De même, pour les psychoses déficitaires, sont
volontiers retenus comme éléments inquiétants l’existence d’une
atteinte encéphalopathique de base avec défauts d’intégration
d’ordre perceptif et moteur et troubles primaires du langage.
D’autres cliniciens, à l’inverse, font état de résultats thérapeutiques
très positifs, y compris dans la cure d’enfants autistes déjà âgés,
privés de langage et intestables au premier bilan – voire même dont
les troubles sont nés sur une base encéphalopathique. Parmi eux,
dans l’autisme, Bettelheim [22] fait état (à partir d’un traitement
institutionnel et psychothérapique intensif avec séparation du milieu
familial), chez 40 sujets traités, de huit échecs, de 15 résultats
moyens permettant une adaptation et de 17 guérisons laissant
subsister seulement de discrètes bizarreries.
Une telle divergence est liée au fait que les facteurs de cette
évolution sont très nombreux et interactifs. On peut en distinguer
deux grands types :
– les particularités des troubles chez un enfant donné : précocité
d’apparition, intensité de la symptomatologie, existence de troubles
associés (retard mental, épilepsie, maladies organiques diverses),
nature des mécanismes psychopathologiques, particularités de
l’équipement encore mal définies ;
– les facteurs d’environnement : caractéristiques familiales sur les
plans psychologique et social, mais aussi ressources communautaires
(scolarité, loisirs, etc) et moyens de prise en charge spécifique, tant
thérapeutiques qu’éducatifs, des troubles.
De nombreux travaux se sont efforcés de décrire une telle évolution,
mais les populations étudiées ne sont pas toujours superposables.
Notons en effet que beaucoup d’auteurs envisagent sous la
dénomination d’autisme l’ensemble des troubles envahissants du
développement : autisme proprement dit et psychoses précoces.
En se référant notamment à la synthèse récente faite par Aussilloux
et Mises [13], il apparaît que la position d’isolement observée le plus
nettement chez l’enfant de 3-4 ans va se modifier et laisser la place à
des signes d’attachement différencié envers les adultes et
d’interactions limitées avec des pairs. Ainsi, Wing et Attwood (cités
en [13]) décrivent deux positions qui peuvent succéder au retrait
autistique : la position passive, où l’enfant accepte les relations mais
n’en prend pas l’initiative, la position active mais étrange où l’enfant
peut être à l’origine des interactions mais le fait de manière
atypique.
Sur le plan du langage, l’écholalie tend à diminuer à l’âge dit
scolaire et à laisser la place à un langage plus spontané. Dans
plusieurs études, environ la moitié des enfants qui ne parlaient pas
dans la période scolaire acquièrent par la suite un langage.
Les enfants qui n’ont pas de déficience intellectuelle associée
peuvent acquérir des connaissances scolaires, avec davantage de
difficultés dans la compréhension de ce qu’ils lisent et dans le
repérage des relations interpersonnelles.
Ils acquièrent des habitudes, des performances pratiques dans la vie
quotidienne et sont mieux adaptés aux attentes d’autrui à leur égard.
Cependant, ils restent souvent gênés par des comportements
obsessionnels et par une résistance aux changements.
À l’adolescence, l’évolution peut être très différente selon les
individus. Un petit nombre d’entre eux effectue des progrès
Psychiatrie Autisme infantile et psychoses précoces de l’enfant
importants. Pour d’autres au contraire, il existe une régression sur
une période prolongée mais qui peut être suivie d’une phase de
légère amélioration jusqu’à l’âge adulte. Il peut exister à cette
période des éléments dépressifs qui passent souvent inaperçus et
rendent compte de certaines régressions, sans que celles-ci aient une
valeur péjorative sur l’évolution au long cours.
À l’âge adulte, les troubles et l’adaptation sociale des sujets sont
donc variables.
En 1971, Kanner a réalisé une étude du suivi pour les 11 enfants qui
avaient été à l’origine de sa publication princeps [99]. D’emblée est
démontrée la grande diversité de la qualité des évolutions : alors
que deux adultes ont pu faire des études secondaires, ont un emploi
salarié et même une vie autonome tout en résidant chez leurs
parents, un seul a une activité que l’on pourrait appeler « emploi
protégé » et six sont en service hospitalier sans activité structurée,
sans programme de soins spécifique. Il y a eu un décès subit et il a
été impossible d’avoir des nouvelles précises du onzième patient.
Sur le plan du langage, sur les neuf personnes suivies, il n’y a pas
de langage verbal chez trois d’entre elles ; il est limité et non utilisé
dans son usage social chez quatre autres.
Mais bien d’autres études ont suivi depuis ce travail initial de
Kanner. On peut citer [13] celles de Creak en 1963, Bender en 1970,
Rutter en 1970, Goldfard en 1974, Rivière en 1980, et plus récemment
celles de Manzano en 1986 [139] dont les très bons résultats dans
l’évolution des enfants sont à noter, Gilberg et al en 1987 [62],
Fombonne en 1989 [57], Lucas [132] en 1990, Aussilloux et Roques en
1991 [13]. On peut retenir, sur des critères d’adaptation sociale, que
5 à 20 % des adultes ont une vie sociale normale ou proche de la
normale, avec un fonctionnement satisfaisant pour une activité
professionnelle. Quinze à 30 % ont une adaptation moyenne avec
une autonomie personnelle et des activités de production dans un
cadre protégé. Quarante à 60 % sont limités dans leur vie sociale, ne
peuvent effectuer d’activités et doivent vivre dans un cadre protégé,
avec des degrés différents dans leur limitation d’autonomie
personnelle. La vie psychique est décrite de manière diverse, allant
de la normalité pour un pourcentage de 2 à 5 %, à des troubles de la
personnalité associés ou non à un retard mental léger et comportant
des aspects obsessionnels et compulsifs, des troubles phobiques ou
une personnalité schizoïde ; il existe surtout aussi des aspects
déficitaires sur le plan intellectuel avec ou non effacement des traits
autistiques. Enfin, la réalité d’évolution vers un tableau proche de la
schizophrénie, pour un faible pourcentage de cas, est discutée par
de nombreux auteurs.
Il y a lieu de citer deux travaux récents :
– l’un de Mises et Perron [158] qui porte sur une population dans
laquelle se retrouvent des facteurs défavorables par l’association
prédominante de déficience intellectuelle et de difficultés
d’environnement ;
– l’autre de Venter, Lord et Schopler [210]
qui s’intéresse
exclusivement au devenir des enfants sans troubles importants du
langage.
Le premier montre de façon claire l’intérêt des prises en charge sur
une longue période en utilisant des supports institutionnels
diversifiés, en faisant leur place aux structures médicoéducatives.
Par exemple, pour l’ensemble des 41 enfants, 58 % à la fin de
l’adolescence parviennent à une insertion professionnelle, en grande
majorité en milieu protégé ; 11 % souffrent de perturbations
évolutives sévères et sont hospitalisés en psychiatrie pour adultes et
l’aspect déficitaire des 31 % autres les a fait orienter dans des
structures médicosociales pour adultes.
La seconde étude (Venter et al) souligne le fait que l’âge d’apparition
d’un langage communicatif avant 5 ans est un bon élément
prédicteur pour l’ensemble du pronostic ; que le quotient intellectuel
(QI) initial est aussi un élément important, de même que l’intensité
des troubles autistiques décrits par les parents dans l’ADI ; les
anomalies du langage sont bien corrélées au score d’adaptation
sociale ultérieure, le domaine des comportements stéréotypés étant,
lui, corrélé au degré de réussite dans les apprentissages scolaires.
37-201-G-10
On peut remarquer que les études les plus récentes font état, pour
les cas comparables, d’une meilleure adaptation sociale par rapport
à ce qui avait été observé il y a une quinzaine ou une vingtaine
d’années auparavant. Ainsi, les connaissances actuelles sur
l’évolution doivent tempérer les excès de pessimisme qui sont
fréquents quand parents ou professionnels sont confrontés à
l’autisme, comme les excès d’optimisme liés en général abusivement
à quelques cas de très bonne évolution que l’on peut constater. La
variété des évolutions laisse encore beaucoup d’inconnues. Des
études multicentriques comparatives sont indispensables pour nous
permettre d’avancer dans le domaine.
Aspects psychopathologiques
Nous envisageons ici ce qui a trait au sens des symptômes et à la
souffrance psychique qu’ils révèlent. Si l’on veut essayer d’y voir
clair dans les débats actuels, il faut faire une franche distinction entre
les approches qui visent à mettre en évidence les facteurs
étiologiques d’une affection mentale, celles qui visent à décrire les
mécanismes impliqués dans des dysfonctionnements pathologiques
et celles qui visent à comprendre le sens des productions
pathologiques en se référant à un modèle du fonctionnement mental.
Dans ce dernier cas, il ne s’agit pas de remonter du symptôme à son
étiologie, mais de partir du symptôme pour chercher en aval de lui
ce qu’il vise, quel est son sens. Il est clair que ce point de vue n’est
en rien exclusif des autres points de vue. L’important est de situer
chaque point de vue dans son champ de validité.
Dans le sens qui vient d’être défini, les modèles psycho-
pathologiques de l’autisme infantile et de psychoses précoces
appartiennent aux différents courants de la psychanalyse. Il existe
des approches psychopathologiques non psychanalytiques, les
approches systémiques et phénoménologiques, mais jusqu’à ce jour
elles n’ont guère été appliquées à ce domaine de la pathologie. Les
modèles psychanalytiques dont nous allons parler peuvent se classer
en trois rubriques, selon le point de vue prévalent qu’ils adoptent :
génétique, dynamique, structural.
MODÈLES GÉNÉTIQUES
Du point de vue génétique, l’autisme et les psychoses précoces
correspondent à des stades du développement psychique. La
signification d’un état psychotique y est tantôt celle d’une fixation à
un stade du développement qui n’a pu être dépassé, tantôt celle
d’une régression à un stade antérieur.
¶ Modèle de Mahler
M Mahler situe les psychoses infantiles sur un axe qui conduit
l’enfant d’un état d’autisme normal à la séparation-individuation.
La phase d’autisme normal correspond aux toutes premières
semaines de l’existence extra-utérine. Pendant cette phase, l’enfant
ne perçoit pas sa mère comme étant la source de la satisfaction de
ses besoins. Il est « dans un état de désorientation hallucinatoire
primaire » [134] dans lequel la satisfaction de ses besoins relève de sa
propre sphère autistique toute-puissante. Les investissements de
l’enfant sont quasi exclusivement orientés vers ses perceptions
intéroceptives. Il n’a pas encore les moyens d’intégrer les stimuli
extéroceptifs, dont il est normalement protégé. La phase symbiotique
du développement débute dans le courant du troisième mois,
lorsque l’enfant commence à avoir une perception confuse de sa
mère comme source extérieure de satisfaction, mais à l’intérieur
d’une membrane symbiotique qui les réunit tous les deux et qui
leur délimite un espace commun séparé du monde environnant où
le bébé projette ses mauvais objets. Des rudiments du Moi
commencent à s’organiser. Les investissements se déplacent des
sensations intéroceptives vers le sensorium et l’enfant s’oriente vers
la perception du monde extérieur en recourant à ce que Mahler
appelle le « schème de la contre-épreuve », c’est-à-dire qu’il oriente
sa perception vers un élément du monde extérieur, puis vers le
11
37-201-G-10 Autisme infantile et psychoses précoces de l’enfant
visage de sa mère qui lui sert de référence. La troisième phase, dite
de séparation-individuation, commence vers 9 mois et s’achève vers
la fin de la troisième année. Progressivement, grâce à l’intériorisation
de l’objet maternant, l’enfant peut se séparer de sa mère et se
différencier d’elle.
Dans un premier temps, Mahler a établi une correspondance précise
entre les deux premières phases de développement qu’elle avait
décrites et les psychoses infantiles : à la phase d’autisme normal
correspondait par un mécanisme de fixation la psychose autistique,
à la phase symbiotique la psychose symbiotique. Une troisième
possibilité était la régression à partir d’une phase symbiotique
instable à un autisme secondaire. Après 1951, elle a nuancé cette
classification et relativisé les mécanismes de fixation et de régression
qu’elle avait rendu responsables des évolutions psychotiques. Au
lieu d’opposer psychose autistique et psychose symbiotique, elle en
est venue à considérer que les organisations psychotiques de
l’enfance comportaient les deux types de mécanismes, autistique et
symbiotique, avec une prédominance de l’un des types sur
l’autre [134]. Par ailleurs, elle s’est éloignée de l’hypothèse de purs
mécanismes de fixation ou de régression. Elle a décrit des
mécanismes actifs qui s’opposent à la reprise du développement et
qu’elle appelle des « mécanismes de maintien ». Dans les psychoses
autistiques, le mécanisme de maintien principal est une conduite
hallucinatoire négative qui annule la perception de la mère et la
représentation du monde extérieur. L’enfant n’investit pas sa mère
comme « référence émotionnelle extérieure » [134]. Cette absence
d’investissement du personnage maternant ne permet pas le
déplacement de ses investissements des sensations intéroceptives
vers le sensorium, ce qui entraîne un défaut profond de la
constitution de son image du corps. Dans les psychoses
symbiotiques, la représentation de la mère existe, tout au moins en
tant qu’objet partiel que Mahler appelle le « principe mater-
nant » [134]. Le mécanisme de maintien essentiel est la fusion entre le
Self et le bon objet partiel avec « l’illusion délirante d’une frontière
commune à deux individus réellement et physiquement dis-
tincts » [ 1 3 4 ] . Toute expérience de séparation d’avec l’objet
symbiotique est vécue de manière catastrophique et est l’occasion
de l’émergence de nombreux troubles.
Les hypothèses de Mahler ont été en partie contredites par les
recherches sur les compétences du nouveau-né, qui s’inscrivent en
faux contre une période d’autisme normale. En revanche, sa
référence au processus de séparation-individuation reste très utile
pour la compréhension de la pathologie psychotique du jeune
enfant.
¶ Modèle de Winnicott
C’est par rapport au problème de la constitution d’une personnalité
saine et du rôle des soins maternels que Winnicott situe la question
de la psychose chez l’enfant. Il considère que « la santé mentale
s’édifie au cours des stades les plus primitifs, lorsque le nourrisson
est exposé petit à petit à la réalité extérieure » [220]. Sa première
conception de la psychose infantile s’articule autour du processus
d’intégration du Self. Au tout début de son existence, le nourrisson
ne constitue pas à lui seul une unité ; l’unité est constituée par ce
qu’il appelle la « structure individu-environnement » [ 2 2 0 ] .
L’environnement dont il parle est un environnement humain,
essentiellement la mère qui a pour tâche de s’adapter aux besoins
de l’enfant de façon à lui permettre d’avoir l’illusion de créer
l’environnement qui lui convient. Cette illusion n’a qu’un temps,
après viendra le temps de la désillusion, mais ce premier temps est
nécessaire pour que l’enfant puisse avoir un « sentiment continu
d’exister » et qu’il puisse se constituer un vrai Self. La nécessité
d’une adaptation trop précoce à l’environnement l’amènerait au
contraire à la constitution d’un faux Self ou, pire, à organiser une
psychose comme mode de défense contre un environnement
persécuteur. En 1962, il introduit l’idée que la « mère-environne-
ment » a pour fonction de protéger l’enfant contre des angoisses
inimaginables [221]. Il cite quatre types d’angoisses inimaginables :
– se morceler ;
– ne pas cesser de tomber ;
12
Psychiatrie
– ne pas avoir de relation avec son corps ;
– ne pas avoir d’orientation.
Il fait remarquer qu’elles constituent l’essence des angoisses
psychotiques. Il existe alors les fonctions maternelles qui visent à
contrecarrer l’émergence de ces angoisses et à permettre
l’organisation du Moi de l’enfant : le holding, façon qu’a la mère de
porter physiquement et psychiquement son bébé, qui permet
l’intégration du Moi ; le handling, qui correspond à la façon dont la
mère manipule physiquement et psychiquement l’enfant, qui
favorise la personnalisation, c’est-à-dire le sentiment d’habiter son
propre corps ; la « présentation de l’objet », qui est la façon dont la
mère laisse l’enfant trouver l’objet de sa satisfaction et s’en
accommoder pour lui permettre d’avoir l’illusion d’avoir créé l’objet.
Ce sont donc les défaillances de ces fonctions maternelles que
Winnicott rend responsables d’éventuelles évolutions psychotiques.
Par la suite, il a repris cette hypothèse en l’enrichissant de quelques
éléments nouveaux. Dans La schizophrénie infantile en termes d’échec
d’adaptation [222], il introduit le concept de haine inconsciente refoulée
de la mère, qui gêne l’adaptation de celle-ci aux besoins profonds
du bébé. Dans La crainte de l’effondrement [223], il introduit deux
concepts essentiels :
– le premier est que la psychose n’est pas à considérer comme un
effondrement du psychisme, mais comme une organisation
défensive liée à ce qu’il appelle une primitive agony et qui a été rendu
dans la traduction française par « agonie primitive » ; les
« angoisses primitives » sont les angoisses (cf supra) dues à une
défaillance précoce de l’environnement maternel ; la psychose est
donc une organisation défensive, dont le but est d’empêcher le
retour de l’effondrement lié à l’une ou l’autre des agonies
primitives ;
– le second concept est que l’effondrement redouté a déjà eu lieu
mais qu’il n’a pas été éprouvé ; l’espoir thérapeutique est qu’il
puisse être éprouvé dans la cure et reconnu comme ayant déjà eu
lieu ; cela suppose, de la part du thérapeute, une capacité de recevoir
dans son contre-transfert les messages psychotiques et de les relier
aux agonies primitives qui les sous-tendent.
Par ailleurs, Winnicott a décrit en 1958 ce qu’il a appelé la
« dépression psychotique » [219] qui survient lorsque la « mère-
environnement » fait défaut à un stade très primitif du
développement de l’enfant, antérieur à toute possibilité de
symbolisation. L’enfant ressent la perte de sa mère sur un mode très
concret comme une perte d’une partie de sa propre substance
corporelle. Tustin [205] a, par la suite, développé ce concept
fondamental.
¶ Modèle de Bettelheim
Bruno Bettelheim a comparé l’autisme infantile à ce qu’il a observé
chez certains détenus des camps de concentration où il a été lui-
même interné en tant qu’opposant au régime nazi. Ces détenus
semblaient se résigner à leur mort prochaine et inéluctable, avec le
sentiment que toute action de leur part ne pouvait qu’aggraver leur
sort au lieu de l’améliorer. Bettelheim a donné le nom de « situation
extrême » aux situations de ce type, caractérisées par le fait que la
victime a le sentiment qu’elle ne peut agir d’une manière favorable
pour elle-même, mais que toute action de sa part ne peut que lui
être défavorable. Par ailleurs, il attribue une grande importance à
l’activité du bébé dans sa relation à sa mère. Il a été l’un des
premiers auteurs à souligner l’importance de cette part active de
l’enfant dans ce qu’il appelle la mutualité entre la mère et lui. Il fait
l’hypothèse que c’est un échec de cette mutualité qui est la base de
l’autisme infantile, l’enfant ayant le sentiment que toute tentative
active de sa part pour rencontrer sa mère ne peut qu’aboutir à un
échec et, par là même, à une aggravation de sa situation, car rien
n’est plus douloureux qu’une tentative de communication qui
n’aboutit pas. Confronté à cette situation, il désinvestirait le monde
extérieur et éviterait autant que possible toute action sur lui, mais
parallèlement son monde intérieur s’appauvrirait faute d’échanges
avec le monde extérieur. L’enfant désinvestirait ce monde interne
Psychiatrie Autisme infantile et psychoses précoces de l’enfant
appauvri pour limiter la souffrance et la déception qu’il lui procure.
Il se produirait donc un cercle vicieux dans lequel le monde interne
de l’enfant ne peut que s’appauvrir, tout en se barricadant contre le
monde extérieur, d’où le titre de son célèbre livre La forteresse vide [22].
Les pratiques thérapeutiques que Bettelheim a déduites de son
analyse de l’autisme ont fait l’objet de vives critiques. Son hypothèse
l’a conduit à proposer un retrait systématique des enfants autistes
de leur milieu familial pour les traiter dans une institution conçue
comme un lieu indemne de tous les dangers attribués au milieu
familial [23], un lieu où les expériences de l’enfant puissent être
ressenties comme favorables et où les tentatives de communication
aient les meilleures chances d’aboutir. Cette idéalisation de
l’institution opposée à un milieu familial jugé pathogène a été à
l’origine de violentes réactions des parents et de certains thérapeutes
qui ont rejeté en bloc, non seulement les apports indiscutables de B
Bettelheim dans la compréhension de la pathologie autistique, mais
encore tous les apports psychanalytiques. S’il est clair que
Bettelheim est tombé dans le piège d’une idéalisation de l’institution,
il est juste de dire qu’il n’a pas décrit les parents comme
objectivement pathogènes pour l’enfant, mais qu’il a attribué à la
subjectivité de l’enfant l’expérience de la situation extrême
pathogène. Autrement dit, c’est dans la réalité psychique de l’enfant
et non dans la réalité extérieure qu’il faut resituer les hypothèses
qu’il propose.
¶ Autres modèles génétiques
En France, plusieurs psychiatres d’orientation psychanalytique ont
proposé des modèles de la psychose infantile qui se réfèrent, de
manière préférentielle mais non exclusive, au point de vue
génétique. À côté du point de vue génétique, ces auteurs font une
place aux autres points de vue métapsychologiques et font aussi une
place à d’éventuels facteurs biologiques dans la genèse de l’autisme
et des psychoses infantiles précoces. Une bonne mise au point sur
ces travaux est représentée par le livre que Ledoux a consacré aux
Conceptions psychanalytiques de la psychose infantile [121]. Nous ne
pouvons ici que les résumer.
Ainsi, la psychose infantile est décrite par Lebovici et Diatkine, qui
ont publié certains travaux en commun [114], à la fois en référence à
l’évolution libidinale et notamment aux repères proposés par Spitz,
et au développement de la relation d’objet. Elle est, pour eux, une
tentative d’adaptation à la persistance de modes archaïques
d’investissements libidinaux et de relation objectale, qui n’ont pu
évoluer et s’intégrer dans un fonctionnement mental plus généralisé,
faute des transactions adéquates avec les objets externes. Les
mécanismes de défense du Moi sont impuissants à endiguer un
fonctionnement en processus primaires. Les capacités de
symbolisation restent insuffisantes pour transformer les fantasmes
primitifs qui restent d’une grande crudité et sont projetés dans la
réalité extérieure. L’angoisse sous-jacente est une angoisse de
néantisation ou de morcellement.
Tout en reconnaissant la prééminence des conflits prégénitaux,
Lebovici admet que l’évolution de la relation d’objet amène
inévitablement une forme de triangulation pseudo-œdipienne à
laquelle il a donné le nom d’œdipification [116].
Diatkine s’est particulièrement intéressé à des états
psychopathologiques frontières de la psychose auxquels il a donné,
de même que d’autres auteurs, le nom de prépsychose [49], tableau
syndromique plus nuancé que celui des psychoses avec un moindre
envahissement du fonctionnement mental par les mécanismes
psychotiques et une moins grande prévalence des fantasmes
archaïques. Il décrit la prépsychose d’un point de vue à la fois
génétique et économique, c’est-à-dire comme une forme frontière qui
peut évoluer vers une décompensation psychotique à l’occasion
d’une hémorragie libidinale due à une perte d’objet.
R Mises s’est surtout attaché à différencier les différentes formes de
psychose infantile et à les classer dans un ensemble nosographique
cohérent. Ses repères classificatoires sont fondés sur une approche
psychanalytique. C’est le concept de dysharmonie évolutive autour
37-201-G-10
duquel s’articule sa pensée, concept qui lui permet d’intégrer, dans
un même modèle, les facteurs organogénétiques et les facteurs
psychogénétiques. L’existence d’éventuels facteurs organiques dans
la genèse d’une psychose ne peut être écartée, mais elle ne doit pas
être comprise dans le sens d’un déterminisme linéaire dans lequel
les troubles psychotiques seraient la conséquence directe de lésions
neurologiques. La psychose, en effet, est une organisation
d’ensemble de la personnalité et du fonctionnement mental dont les
seuls facteurs organiques ne peuvent être responsables. Il faut plutôt
comprendre leur rôle comme celui de facteurs favorisant des
remaniements psychopathologiques globaux, à côté des événements
traumatiques et des dysfonctionnements interactifs. Mises a étendu
ce concept de dysharmonie évolutive au-delà de la pathologie
psychotique, si bien qu’il a été amené à spécifier une dysharmonie
évolutive à versant psychotique [152]. Elle se caractérise par un échec
des mécanismes de défense du Moi à colmater l’angoisse, une
précarité de l’équilibre entre processus primaires et processus
secondaires, une non-intégration des fantasmes prégénitaux dans un
fonctionnement œdipien génital. Son évolution peut se faire vers une
forme franche de psychose infantile, mais elle peut aussi se faire
vers un colmatage grâce à des mécanismes obsessionnels serrés
réussissant à contrôler les fantasmes primaires et les angoisses
archaïques. Toutefois, Mises conçoit la dysharmonie évolutive à
versant psychotique comme une structure de personnalité
autonome.
Lang décrit les psychoses franches comme liées à des conflits
archaïques non élaborés, correspondant à des phases prégénitales
de l’évolution libidinale et à des mécanismes de défense primitifs,
repli narcissique, clivage du Moi et de l’Objet, défenses maniaques,
etc. À côté des formes franches de psychose infantile, il s’est
intéressé aux formes frontières, auxquelles il a donné le nom de
parapsychoses, de préférence à celui de prépsychoses [110], pour en
souligner la parenté avec les psychoses franches avec lesquelles elles
partagent des similitudes et leur autonomie, les parapsychoses étant
à concevoir comme des structures de personnalité en soi, pas
nécessairement préalables à une évolution psychotique franche.
C’est un défaut d’identification primaire à la mère au cours d’une
période symbiotique normale du développement qui, selon
Widlöcher, serait responsable du noyau pathologique que l’on
rencontre à la fois dans les psychoses franches de l’enfant comme
de l’adulte et dans des structures frontières. Ce défaut dans
l’organisation du Moi entraînerait un manque de « sens du réel »,
une non-familiarité avec la réalité conçue, non comme opposée au
monde du fantasme, mais comme le lieu de réalisation des désirs,
moyennant la médiation du Moi. Or, la mère de la phase
symbiotique normale remplit à ce stade, selon lui, ce rôle de
médiation permettant la réalisation des désirs. L’identification à cette
imago maternelle permettrait le maintien du sentiment
d’omnipotence infantile, fondement du sentiment de familiarité avec
la réalité [216]. Faute de cette identification, le psychotique manquerait
de ce sentiment de familiarité et serait contraint à un clivage du Moi
qui ne serait plus isomorphe au réel. Le monde du fantasme ne
pourrait plus rencontrer le réel et préparer cette rencontre, mais il
fonctionnerait parallèlement à lui. Widlöcher reconnaît un noyau
commun à plusieurs structures psychopathologiques, depuis les
psychoses franches jusqu’à des formes de transition ou des formes
inachevées ; il est caractérisé par :
– une appréhension altérée du monde extérieur ;
– l’expression immédiate et sans défense d’un registre
fantasmatique ;
– l’archaïsme des formes d’organisation de la vie pulsionnelle ;
– la prédominance d’une angoisse de morcellement et de
destruction.
Mais il reconnaît une autonomie aux formes frontières qu’il appelle
prépsychose [217].
13
37-201-G-10 Autisme infantile et psychoses précoces de l’enfant
MODÈLES DYNAMIQUES
Le point de vue dynamique fait appel à la notion de force psychique
et à l’hypothèse de conflits entre forces psychiques. Pour construire
un modèle dynamique, il est nécessaire de se référer au transfert et
au contre-transfert, tels qu’ils se déploient dans une cure, car c’est
dans la dynamique transféro-contre-transférentielle que s’expriment
les forces psychiques et les conflits qui les opposent. S Freud n’avait
pas reconnu l’existence d’un transfert chez les patients psychotiques.
C’est Abraham qui, le premier, en a admis l’existence et a tenté des
cures de patients psychotiques.
Mélanie Klein, élève de Abraham, a considérablement approfondi
l’exploration des niveaux psychotiques de la psyché. Dès 1930 [102],
elle assignait à la psychanalyse la tâche de traiter les psychoses
infantiles. Par ailleurs, elle a reconnu l’existence de modes de
fonctionnement mental dans la petite enfance qu’elle a rapprochés
de fonctionnements psychotiques. Elle leur a donné le nom de
« position » pour éviter de les localiser de manière exclusive à une
période d’âge donnée. Elle a décrit deux positions :
– la position schizoparanoïde [100] qui correspond au mode de
fonctionnement des 4 premiers mois de l’existence ; elle est
caractérisée par le clivage du Moi et de l’objet en bons et mauvais
aspects, par la projection à l’extérieur des mauvais aspects du Moi
et l’idéalisation des bons aspects de l’objet auxquels le Moi
s’identifie ; c’est le mode de fonctionnement que l’on retrouve dans
les psychoses schizophréniques avec des angoisses de persécution
par les mauvais aspects de l’objet et de fragmentation du Moi ;
– la position dépressive [103, 104] qui débute quand l’enfant prend
conscience qu’il n’a pas affaire à deux objets maternels, l’un bon,
l’autre mauvais, mais à un seul et même objet ; l’angoisse se
transforme alors, elle devient celle d’endommager, voire de détruire
l’objet aimé par des attaques destructrices ; elle peut donner issue à
trois types de mécanismes de défense : des défenses maniaques
marquées par le déni de la valeur de l’objet et le renversement de la
culpabilité en sentiment de triomphe sur l’objet ; des défenses
obsessionnelles, caractérisées par un contrôle des aspects dangereux
du Moi et de l’objet ; la formation du symbole, qui conduit à la
réparation de l’objet dans le monde intrapsychique. La position
dépressive correspond au mode de fonctionnement mental que l’on
rencontre dans les psychoses dysthymiques.
Malgré ces apports, Klein n’a pas proposé de modèle théorique des
psychoses infantiles. C’est à certains de ses élèves qu’il allait revenir
de le faire, notamment Meltzer et Tustin.
¶ Modèles de Meltzer
D Meltzer a successivement proposé deux modèles, le premier ne
concerne que l’autisme infantile, le second s’étend aux autres formes
de psychose infantile.
Dans un livre paru en 1975 [149], Meltzer et al ont proposé un modèle
de l’autisme infantile articulé autour des trois concepts suivants :
– le démantèlement du Moi ;
– la bidimensionnalité de la relation d’objet ;
– l’identification adhésive.
Le démantèlement du Moi est un clivage du Moi qui suit les plans
d’articulation des différentes modalités sensorielles, si bien que
l’autiste ne concentre jamais ses sens sur un même objet. Soit il
oriente tous ses investissements sur une même modalité sensorielle,
soit chacun de ses sens investit un objet différent, son regard saisit
un stimulus venant d’une source, son ouïe capte un stimulus venant
d’une autre source, ses doigts palpent un objet indépendant des
deux premières sources, etc. Rien ne vient faire la synthèse des
différents stimuli qu’il reçoit, il n’y a pas de « sens commun ». Le
monde ainsi perçu est sans relief, sans perspective, sans volume, il
se réduit à une juxtaposition de sensations. La bidimensionnalité de la
relation d’objet est le mode de relation à l’objet libidinal qui s’établit
dans ce monde sans profondeur. C’est une relation de surface à
surface, de collage avec un objet qui n’est pas ressenti
14
Psychiatrie
comme ayant un intérieur. Seules ses qualités de surface, qualités
sensorielles, sont investies. L’identification adhésive résulte de la
bidimensionnalité. Le Self s’identifie à l’objet tout en surface et, pas
plus que l’objet, il ne possède d’espace interne. L’identification
adhésive empêche le mécanisme de communication primitif, décrit
par Bion, fondé sur l’identification projective : l’enfant projette dans
sa mère une partie de lui qui contient sa détresse infantile ; la mère
a pour fonction de désintoxiquer cette partie projetée et de la
renvoyer à l’enfant sous une forme assimilable psychiquement. Cette
communication n’est pas possible tant que le Self est en
identification adhésive avec l’objet ; il n’y a pas d’espace interne à
l’objet dans lequel la projection pourrait se faire. L’enfant autiste ne
peut développer ni sa communication ni sa pensée.
Le second modèle proposé par Meltzer est issu de sa théorie du
conflit esthétique [150]. Cette théorie lui a été suggérée par des
hypothèses de Bion qui pensait qu’en fin de grossesse la matrice
utérine devenait pour le fœtus un lieu d’inconfort dont il était pressé
de se libérer, tout se passant comme s’il avait une pulsion à naître.
Meltzer suppose, en outre, que le fœtus a hâte d’exercer ses sens qui
sont parvenus à maturité et qui ne reçoivent, à l’intérieur de l’utérus,
que des stimuli tamisés. La naissance serait donc vécue comme une
libération et comme un émerveillement dû à l’abondance de
stimulations sensorielles qui assaillent le bébé. Meltzer suppose que
l’impact de ces stimulations est ressenti sur le mode d’un sentiment
esthétique intense. Le premier objet investi par l’enfant est sa mère
et plus spécifiquement le sein maternel. Meltzer l’a nommé objet
esthétique, car il est la source de cette expérience esthétique
primordiale.
Mais il est aussi la source d’une angoisse due au fait qu’il y a un
contraste total entre la connaissance surabondante qu’a l’enfant de
ses qualités de surface et la méconnaissance complète qui est la
sienne de ses qualités intérieures. C’est ce gradient d’inconnu que
Meltzer a appelé conflit esthétique. L’angoisse qui en résulte serait à
l’origine du désir de connaître, afin d’explorer les qualités intérieures
de l’objet. Meltzer suppose que parfois l’impact de l’objet esthétique
est tel qu’il pousse l’enfant à se retrancher dans l’une ou l’autre des
quatre psychoses suivantes :
– l’autisme proprement dit, dans lequel les mécanismes de défense
autistiques se mettent en place très tôt pour lutter contre la
souffrance due au conflit esthétique. Peut lui succéder un état
postautistique, dans lequel s’établit une relation d’objet
tridimensionnelle ; des processus d’intériorisation prennent place
mais les objets internes qui en résultent sont cloisonnés entre eux,
de sorte qu’ils ne peuvent communiquer les uns avec les autres car
leur rencontre serait ressentie comme une menace de destruction
catastrophique ; cette absence de communication entre les objets
internes empêche toute pensée créatrice ;
– l’échec de l’ajustement postnatal qui est lié à l’état de souffrance
organique rendant le bébé insensible à la beauté du monde et le
poussant à s’isoler dans les sensations que lui procurent ses états
physiologiques et ses propres sécrétions ;
– l’échec primaire du développement mental lié à l’incapacité de
l’objet maternel à jouer un rôle de contenant pour les projections de
l’enfant, ce qui conduit ce dernier à se retirer dans un monde
bimensionnel ;
– la psychose géographique confusionnelle, caractérisée par une
intrusion fantasmatique de l’enfant dans un des espaces internes de
la mère, espace de la tête et des seins, espace vaginal, espace anal,
avec dans certains cas passage alternatif d’un des espaces à un autre.
Ce dernier type de psychose correspond aux psychoses infantiles
non autistiques et non déficitaires.
¶ Modèle de Tustin
F Tustin a personnellement traité par la psychanalyse une dizaine
d’enfants autistiques et psychotiques et elle a supervisé un grand
nombre de cures faites par d’autres thérapeutes. Cette expérience
lui a permis des découvertes essentielles qui ont considérablement
renouvelé la compréhension psychopathologique de ces états
Psychiatrie Autisme infantile et psychoses précoces de l’enfant
morbides. Elle a exposé ses découvertes dans une série de livres
dont la publication s’étend de 1972 à 1990 [205 à 208]. Elle a mis en
évidence un fantasme de discontinuité que l’enfant autiste ressent
d’une manière très corporelle comme un arrachement d’une partie
de sa propre substance. Tout se passe comme si le bébé avait besoin
de l’illusion d’une continuité entre son corps et son objet de
satisfaction pulsionnelle, tant qu’il n’a pas acquis des possibilités
suffisantes d’intériorisation et de symbolisation. L’enfant autiste a le
fantasme d’une rupture catastrophique de cette continuité, rupture
qui prend la forme d’un fantasme de discontinuité bouche-langue-
mamelon-sein et qui conduit au fantasme d’un sein au mamelon
cassé et d’un arrachement à l’emporte-pièce du mamelon,
arrachement qui laisse un trou noir habité d’objets persécuteurs.
C’est le petit John, dont elle a rapporté la cure dans son premier
livre [205], qui l’a mise sur la voie de cette découverte en lui parlant
d’un « trou noir avec un méchant piquant » localisé dans sa bouche.
Tustin a rapproché ce fantasme autistique de la dépression
psychotique décrite par Winnicott en 1958 (cf supra). Tout se passe
comme si un défaut massif de communication avec la mère à un âge
antérieur aux possibilités d’intériorisation et de symbolisation avait
provoqué cette expérience catastrophique de discontinuité et
d’arrachement. Il ne s’agit pas, comme on l’a souvent interprété,
d’une expérience de séparation d’avec la mère qui serait vécue sur
un mode traumatique. Il s’agit de la prise de conscience prématurée
de la séparation entre Soi et objet, ou comme Houzel a proposé de
l’appeler, de séparabilité de l’objet [89]. Tustin a parlé de naissance
psychique prématurée pour décrire cette prise de conscience
prématurée de la séparation corporelle d’avec la mère. Pour se
protéger de la souffrance due au trou noir, l’autiste construit ce que
Tustin a appelé un délire autistique, délire de fusion avec
l’environnement qui annule toute séparation, tout écart, toute
différence, toute altérité. Il se sert, pour entretenir ce délire, de
fusions d’objets autistiques, objets concrets qu’il ne manipule ni pour
leur usage, ni pour leur valeur symbolique, mais seulement pour les
sensations de surface qu’ils lui procurent et qui lui donnent l’illusion
d’une continuité entre son corps et l’environnement représenté par
l’objet autistique : « Les objets autistiques », dit Tustin, « sont :
– des parties du corps de l’enfant ;
– des parties du monde extérieur, vécues par l’enfant comme
appartenant à son corps » [205].
Grâce à ses propres sécrétions (larmes, salive, urine, fèces) et aux
objets autistiques, l’enfant crée ce que Tustin a appelé des formes
autistiques, qui sont des sensations cutanées ou muqueuses aux
contours flous, instables, que l’autiste se procure à lui-même pour
servir d’onguent afin d’atténuer sa souffrance et de se créer une
protection contre le monde extérieur. Mais ces formes autistiques,
du fait même de leur aspect flou et de leur instabilité, ne peuvent
être partagées avec autrui, ni être identifiées à des objets du monde
extérieur. Elles n’aboutissent pas à la formation de percepts qui sont
eux-mêmes nécessaires à la constitution des concepts. L’enfant
normal utilise son autosensualité pour créer des formes partageables
et correspondant à des formes du monde extérieur. L’enfant utilise,
pour se protéger du monde extérieur, pour se construire, une
coquille qui l’en isole. Tustin parle d’autosensualité perverse.
Les mécanismes qui viennent d’être décrits sont spécifiques d’une
forme de psychose infantile que Tustin appelle « autisme à cara-
pace ». Elle en distingue deux formes :
– une forme primaire, dite « crustacée », qui englobe la totalité de la
personnalité de l’enfant et qui correspond à l’autisme de Kanner ;
– une forme secondaire, dite « à segments », forme partielle
englobant seulement des segments de la personnalité.
À côté de l’autisme à « carapace », elle a décrit ce qu’elle a appelé
l’autisme confusionnel, qui correspond aux formes de psychoses
infantiles généralement décrites comme non autistiques et qu’elle
rapproche des schizophrénies infantiles. Leur mécanisme de défense
principal est un enchevêtrement entre Moi et non-Moi. Elle en décrit
également une forme primaire, globale, qu’elle appelle « type
engouffrement » et une forme secondaire qu’elle appelle « type
fragmenté ».
37-201-G-10
¶ Autres modèles dynamiques
Plusieurs psychanalystes français ont apporté des compléments
intéressants aux découvertes de Meltzer et de Tustin.
Haag s’est intéressée aux anomalies de l’image du corps chez les
enfants psychotiques [70]. Elle a montré que les toutes premières
identifications s’inscrivaient dans le corps et dans son
fonctionnement et elle a baptisé identifications intracorporelles [71]
ces identifications archaïques. Elles sont la traduction dans le corps
des premiers liens libidinaux établis par l’enfant. Elle a montré, par
exemple, que le lien entre le bébé et sa mère donnait lieu à une
partition de l’image du corps en deux moitiés droite et gauche [68],
l’une représentant la partie-bébé et l’autre la partie-maman du Self.
Normalement, ces deux moitiés sont ressenties comme solidement
liées l’une à l’autre par des liens de nature paternelle. Les autistes
sont clivés en ces deux moitiés verticales qui n’ont plus de liens
entre elles et ils vivent des angoisses de cassure. D’autres
identifications intracorporelles s’inscrivent dans les jonctions
articulaires et peuvent rendre compte d’anomalies de la gestuelle
d’enfants psychotiques, en particulier de certaines rigidités motrices,
de retard du développement psychomoteur et d’attaques
autoagressives contre les plis articulaires [73]. Elles sont liées aux
communications primitives fondées sur des mécanismes de
projection et de retour du projeté, qui est de nature essentiellement
émotionnelle. Le pli représente cet aller et retour émotionnel que
l’enfant autiste ne peut tolérer [73]. D’autres encore ont trait à ce que
Grotstein a appelé d’abord « objet d’identification d’arrière-
plan » [66], puis « présence d’arrière-plan ». Il désigne par là
l’appui narcissique sur un objet d’étayage qui est représenté dans
les fantasmes par un appui dorsal. Haag a montré le lien entre cette
présence d’arrière-plan et le contact par le regard [73], tout se passant
comme si l’enfant allait coller les parties de lui qu’il projette au fond
de la tête de son interlocuteur, fond qui en vient à représenter la
présence d’arrière-plan servant d’appui narcissique au Self naissant.
Ce contact par le regard est le véhicule d’une expérience de
rencontre relationnelle avec l’objet qui réduit au minimum l’écart
entre le Self et l’objet et permet ainsi de faire l’expérience d’une
membrane commune à partir de laquelle l’enveloppe psychique
individuelle va pouvoir se former. L’objet ou la présence d’arrière-
plan est le lieu où s’origine ce processus. L’enfant autiste manque
cette expérience fondatrice et ne peut constituer ni présence
d’arrière-plan, ni enveloppe psychique.
Le processus de constitution de l’enveloppe psychique et son échec
chez l’enfant autiste sont un autre aspect des recherches de Haag.
Elle suppose, comme il vient d’être dit, que c’est à partir de
l’expérience d’une membrane commune avec l’objet, dans la
constitution de laquelle elle situe des composantes adhésives
normales, que, par un processus de séparation en deux feuillets, se
constitue l’enveloppe psychique individuelle de l’enfant [72].
Houzel a proposé une interprétation de la bidimensionnalité et de
l’identification adhésive qui fait appel au concept topologique
d’orientabilité [87]. Une surface est orientable lorsqu’un déplacement
quelconque d’un repère (c’est-à-dire d’axes de coordonnées) ne
modifie pas l’orientation des axes du repère les uns par rapport aux
autres. Dans le cas contraire, on dit qu’elle est non orientable. La
plus connue des surfaces non orientables est le ruban de Moebius,
obtenu en recourbant sur elle-même une bande rectangulaire et en
collant l’un à l’autre les deux petits côtés du rectangle après cette
torsion. On ne peut plus alors distinguer une face externe et une
face interne, un bord supérieur et un bord inférieur, puisque l’on
passe sans discontinuité et sans angulation de l’un à l’autre. C’est ce
qui semble se passer dans le monde de l’autiste. La référence à la
notion d’orientabilité a l’avantage de mieux faire comprendre
comment l’enfant autiste peut, grâce à l’aide thérapeutique, passer
d’un monde en apparence bidimensionnel à un monde
tridimensionnel. Il est possible d’envisager que c’est par détorsion
d’un monde qui s’était recourbé sur lui-même et qui, de ce fait,
n’était plus orientable, l’interprétation venant en quelque sorte jouer
le rôle des ciseaux qui découpent un ruban de Moebius là où les
deux petits côtés du rectangle d’origine avaient été collés et qui
15
37-201-G-10 Autisme infantile et psychoses précoces de l’enfant
redonnent alors à la surface son orientabilité. Houzel attribue
essentiellement à l’objet paternel cette fonction d’orientabilité.
D’autre part, il a proposé une interprétation dynamique du conflit
esthétique [88] décrit par Meltzer. Il fait l’hypothèse que toute relation
d’objet suppose un gradient d’énergie psychique entre le Self et
l’objet. Le gradient d’énergie qui se crée entre l’enfant et sa mère du
fait de la césure de la naissance serait ressenti en première intention
comme un précipice infranchissable et en même temps attirant
jusqu’au vertige. Il en résulterait ce que Houzel appelle des
angoisses de précipitation contre lesquelles l’enfant autiste serait
amené à lutter. C’est la communication avec l’objet qui rend
franchissable ce gradient en créant des paliers de stabilité qui peu à
peu façonnent le précipice de départ en un paysage aux inflexions
multiples et complexes où il est intéressant et agréable de cheminer.
Dans cette hypothèse, ce n’est pas tant l’objet que la rencontre avec
l’objet qui serait la source d’un sentiment d’esthétique et l’angoisse
ne serait pas seulement liée à l’inconnu portant sur l’intérieur de
l’objet, mais à sa puissance d’attraction et de séduction non encore
amortie par des communications rassurantes.
L’hypothèse d’une position autistique proposée par Marcelli [140]
suppose que cette position peut être mise au service d’une stratégie
d’ensemble du développement psychique ou devenir un enjeu en
soi et alors engager le sujet sur une voie pathologique. La position
autistique normale permettrait au bébé d’écarter les stimuli trop
violents qu’il ne serait pas en mesure d’intégrer dans son psychisme,
à partir de sa capacité à détourner son attention et à éviter des
afférences inadéquates en vue de privilégier des objets proximaux
investis comme des objets partiels distinguables de l’environnement,
qu’il rassemblerait dans un second temps dans une enveloppe
commune. Dans la position autistique pathologique, l’identification
adhésive ne peut être dépassée, ce qui se traduit par une absence de
pointage des objets concrets et par l’usage de la main de l’adulte
comme instrument, ceci en référence à la théorisation de Vigotski
sur le pointing. Vigotski, en effet, a décrit [213] le pointing comme un
précurseur intermental (c’est-à-dire dans la relation entre l’enfant et
son entourage) de ce qui deviendra le symbole intramental.
POINT DE VUE STRUCTURAL
Il s’agit du point de vue développé par Jacques Lacan et ses élèves.
Lacan s’est inspiré du structuralisme linguistique et du
structuralisme anthropologique. Le concept central du
structuralisme est que l’on ne peut comprendre les phénomènes que
l’on étudie qu’en les considérant comme les éléments d’une structure
dans laquelle chaque élément dépend de tous les autres et
réciproquement. Il est à noter que dans la pensée de Lacan ce qui,
ailleurs, était méthode d’analyse des phénomènes, devient loi qui
les régit. La structure, pour lui, n’est pas seulement ce que nous
pouvons comprendre des phénomènes psychiques, mais ce qui les
fonde. Le psychisme d’un individu est régi par telle ou telle
structure sans possibilité de passage de l’une à l’autre. Les points de
vue génétique et dynamique sont, sinon méconnus, tout au moins
extérieurs à ses préoccupations théoriques. Lacan lui-même n’a pas
proposé de modèle de l’autisme et des psychoses de l’enfant. Ce
sont ses élèves qui ont proposé des modèles en faisant des emprunts
à différents termes de l’œuvre lacanienne : certains modèles se
réfèrent essentiellement au concept de forclusion, d’autres au
concept de jouissance, d’autres enfin à la topologie du sujet qu’a
développée Lacan à la fin de son œuvre.
Forclusion
Dans la conception lacanienne, le problème de la psychose s’articule
autour du concept de forclusion, traduction qu’il donne du terme
allemand Verwerfung qu’utilise Freud et que l’on traduit
habituellement par « rejet ». La forclusion est le rejet hors de l’ordre
symbolique d’un signifiant, elle barre l’élément forclos qui n’est
inscrit dans aucun réseau de signifiants. Le signifiant forclos dans la
psychose est le signifiant paternel que Lacan désigne par
l’expression « le nom du père ». L’enfant psychotique est dans une
relation imaginaire à sa mère, qui a besoin de cette relation pour
16
Psychiatrie
combler son manque, l’enfant est le phallus de la mère. À la place
du signifiant paternel forclos il n’y a rien, un trou, une béance que
rien ne peut réparer.
Aulagnier et Mannoni ont appliqué ce modèle lacanien à la psychose
de l’enfant en considérant qu’elle était inscrite dans l’inconscient
maternel. L’enfant est exclu de toute relation triangulaire et, de ce
fait, n’est pas reconnu comme sujet désirant.
Aulagnier [9] admet que, dès avant sa naissance, l’enfant est inscrit
dans un mythe familial qui va structurer sa psyché. L’enfant
psychotique est pris dans le fantasme de sa mère qui l’investit
comme un complément d’elle-même, au niveau du fonctionnel et
non au niveau du désir. Elle distingue le corps imaginé de l’enfant,
investi par la mère comme complet, unifié, autonome, et le corps
phantasmé, image de son corps tel qu’il est vu par l’Autre, castré,
incapable de soutenir un désir. Elle reconnaît au stade du miroir
une valeur structurante, l’ego spéculaire investi par la libido
maternelle se transformant en Moi-idéal. C’est justement l’appui
libidinal qui manque au psychotique.
Mannoni [137, 138] situe elle aussi dans l’inconscient maternel le source
de la psychose de l’enfant, mais en attribuant à celui-ci une place de
mort qui l’exclut de la structure triangulaire et de la place d’un sujet
désirant.
Jouissance
Plusieurs analystes lacaniens ont appliqué à la psychose infantile le
concept de la jouissance introduit par Lacan. C’est le cas notamment
de Laurent [113]. Selon Lacan, le mouvement libidinal qui pousse un
être humain vers un objet se fait au prix d’une soustraction préalable
qui doit être symbolisée par le sujet. Le signifiant phallique est
l’opérateur de cette soustraction, soustraction de jouissance opérée
par la castration symbolique qui fonde la libido comme vecteur du
sujet vers l’objet. Selon Laurent, c’est cette soustraction de jouissance
qui ne s’opérerait pas chez l’enfant autiste, tout son corps serait alors
transformé en objet de jouissance.
Topologie du sujet
R et R Lefort [122, 123] se sont appuyés sur ce que Lacan a décrit comme
une topologie du sujet en se référant à des concepts de topologie,
notamment celui de non-orientabilité déjà évoqué plus haut. Selon
ces auteurs, il y aurait chez l’enfant autiste des discontinuités
topologiques sous forme de trous venant interrompre la continuité
du sujet et de l’objet. Normalement, la séparation d’avec l’objet est
symbolisée par le jeu de la métaphore paternelle et du langage afin
que l’enfant puisse passer du registre de la satisfaction à celui du
désir. Chez l’enfant autiste, ce passage ne se fait pas, la perte de
l’objet ne peut pour lui que s’inscrire dans le Réel sous forme de
trous. L’Autre ne fonctionne pas comme lieu d’une inscription
signifiante, il se réduit à une absence.
Recherches cognitives
Un très grand nombre de recherches ont été menées au cours de ces
25 dernières années pour tenter d’identifier un ou des déficits
cognitifs à la base du syndrome autistique.
DÉFICIT DES CAPACITÉS DE SYMBOLISATION
ET DE REPRÉSENTATION
Contrairement à des hypothèses initialement émises, on n’a pas
démontré d’anomalies du traitement des informations sensorielles
élémentaires chez les sujets autistes (Prior [171]). Il semble, de même,
que les performances des enfants autistes sont équivalentes, voire
supérieures, à celles d’enfants déficients mentaux indemnes
d’autisme, dans les tâches de discriminations simples portant, par
exemple, sur la longueur ou la position d’un stimulus.
Hermelin et O’Connor [79] ont étudié les performances mnésiques
face à différents types de stimuli (liste de mots, séquences de
chiffres). Normalement, les résultats sont meilleurs si la séquence à
Psychiatrie Autisme infantile et psychoses précoces de l’enfant
mémoriser comporte une structure (par exemple, une liste de mots
formant une phrase est mieux retenue que le même nombre de mots
ne formant aucun ensemble significatif ; de même, une séquence de
chiffres telle que 9991234 est mieux retenue que 9429193). Chez les
sujets autistes, au contraire, la performance mnésique n’est pas
améliorée par la structuration du stimulus. Symétriquement, Shah
et Frith [190] ont montré que les sujets autistes réussissent mieux que
des témoins appariés pour le QI, dans une épreuve consistant à
repérer une forme géométrique incluse dans une forme complexe
représentant schématiquement un objet. Ces résultats semblent
indiquer que les autistes négligent la valeur représentative
d’ensemble de la figure complexe et ne tiennent compte que des
unités élémentaires qui la constituent.
Sigman et Ungerer [191] ont évalué, comparativement à des enfants
déficients mentaux, les capacités de symbolisation manifestées par
des enfants autistes en situation de jeu. Ces auteurs classent les
conduites ludiques en quatre catégories :
– jeux stéréotypiques (agiter ou tripoter un objet) ;
– jeux relationnels (association simultanée de deux objets ou plus
de manière non fonctionnelle) ;
– jeux fonctionnels (utilisation conventionnelle ou fonctionnelle
d’un jouet réaliste) ;
– jeux symboliques (utilisation d’un objet pour représenter un autre
objet différent ; acte dans lequel une poupée est l’agent de l’action ;
acte impliquant l’existence d’objets imaginaires).
Les différences relevées par ces auteurs entre les deux groupes
d’enfants sont essentiellement quantitatives : le temps passé en
manipulations d’objets, en jeux relationnels et en jeux fonctionnels
est à peu près équivalent chez les sujets autistes, alors que chez des
enfants déficients mentaux de même âge mental ou chez des enfants
normaux, les formes les plus complexes de jeux, (jeux fonctionnels
et jeux symboliques), tendent à prédominer et à remplacer les
conduites de jeux de niveau inférieur. Pour Sigman et al [192], le
dysfonctionnement cognitif essentiel semble se situer dans
l’extraction de l’information nécessaire pour ordonner le matériel
perçu et dans la transformation de cette information en
représentations symboliques.
Ce déficit de jeux symboliques, notamment de jeux de « faire
semblant », normalement présents dès l’âge de 12-15 mois, qui a été
souligné par de nombreux auteurs et est d’ailleurs habituellement
constaté en situation clinique, semble persister à l’âge adulte, y
compris chez des autistes de « haut niveau » (Baron-Cohen et al [18]).
DÉFICIT DES CONDUITES D’IMITATION
La plupart des auteurs soulignent le déficit de l’imitation gestuelle,
surtout spontanée, chez les enfants autistes (Meltzoff et
Gopnick [151]). Nadel [159] souligne cependant que la plupart des
études portent sur l’imitation différée – qui fait intervenir le
développement des capacités de représentation. Cet auteur montre
qu’en situation d’interaction avec d’autres enfants, des
comportements d’imitation immédiate s’observent chez certains
autistes et constituent alors un support d’interactions avec le
partenaire.
DÉFICIT DES CONDUITES D’ATTENTION CONJOINTE
Le pointage « protodéclaratif », qui apparaît généralement entre 9 et
12 mois, fait défaut chez les enfants autistes. Ce déficit des conduites
visant à partager et à diriger l’attention d’autrui a été étudié
systématiquement par plusieurs auteurs (Sigman et al [191] ; Wetherby
et Prutting [215] ; Baron-Cohen [16]).
Comparativement à des sujets normaux et déficients mentaux, les
résultats montrent un déficit significatif de tous les comportements
d’attention conjointe chez les enfants autistes. Les jeunes autistes
paraissent capables de comprendre des demandes en relation avec
un objet, mais il répondent moins souvent que des enfants déficients
mentaux lorsque l’objectif de l’acte de référence est d’aboutir à une
37-201-G-10
focalisation commune de l’attention visuelle avec une autre
personne. Selon Sigman, l’enfant autiste paraît considérer autrui
comme agent d’une action mais ne semble pas réaliser que les autres
personnes ont un point de vue, une idée qui puisse être partagée ou
dirigée.
DÉFAUT DE « THÉORIE DE L’ESPRIT »
Baron-Cohen, Frith et Leslie (1985) [18] ont avancé l’hypothèse que
l’essentiel des troubles de l’autisme pourrait s’expliquer par un
déficit de la capacité à se représenter les états mentaux d’autrui et à
imputer intentions et désirs à un interlocuteur. Cette capacité
dénommée « théorie de l’esprit » par Premack et Woodruff, deux
éthologues, correspond, selon Leslie, à un mécanisme cognitif inné
assurant la constitution d’un type particulier de représentations (les
représentations des états mentaux) se développant normalement
chez l’enfant entre l’âge de 2 et 4 ans. Ce mécanisme intervient
notamment dans le jeu de « faire semblant » dont on a vu qu’il était
le plus souvent absent chez les sujets autistes.
Cette hypothèse a été testée à l’aide d’épreuves dans lesquelles une
« croyance », différente de ce que perçoit l’enfant examiné, doit être
attribuée à un personnage(1). La majorité des sujets autistes échoue
dans cette épreuve, alors que des sujets d’âge mental équivalent ont
une réussite significativement meilleure.
Si ces données expérimentales, reproduites par d’autres équipes,
paraissent incontestables, leur signification reste encore discutée. Le
fait qu’environ 20 % d’enfants autistes réussissent les épreuves de
« théorie de l’esprit » met en question la valeur étiologique attribuée
à ce déficit.
D’autres auteurs ont proposé des interprétations alternatives des
résultats expérimentaux : il pourrait s’agir d’un trouble de
l’utilisation des représentations d’ordre supérieur et non de leur
acquisition (Boucher [24]). Pour Hughes et Russel [91], l’échec des
enfants autistes dans les épreuves d’attribution de « fausses
croyances » s’expliquerait par leurs difficultés à se détacher de
réponses automatiques induites par le contexte. À partir d’autres
tests, ces auteurs avancent l’hypothèse que la difficulté de
l’attribution d’états mentaux à autrui ne serait qu’un aspect de
troubles métacognitifs plus larges.
Pour Hobson [82] enfin, la « théorie de l’esprit » ne serait pas un
mécanisme entièrement inné : il se constituerait au cours du
développement, à travers les échanges émotionnels et affectifs. Son
déficit n’est, par ailleurs, qu’un effet d’une anomalie plus profonde
et plus précoce de l’intersubjectivité (ou relatedness, terminologie
plus récemment utilisée par cet auteur), comme le note bien
Guillemot [67] ; cette anomalie s’exprime particulièrement dans les
situations d’attention conjointe et plus spécifiquement dans la
circulation de l’attention et de l’émotion dans la situation
triangulaire enfant-adulte-objet. Hobson étaie son hypothèse sur des
travaux expérimentaux chez l’autiste, mettant en évidence un déficit
de la perception et de l’expression des émotions, ainsi qu’un usage
de stratégie anormale de perception de la mimique [83] . Ces
expériences de reconnaissance des émotions sur les visages ont
montré que, contrairement aux sujets témoins, les sujets autistes
obtenaient les mêmes scores, que les visages leur soient présentés
dans le sens habituel ou dans le sens inverse.
(1)
L’expérience Sally-Anne est la plus connue [60]. Elle consiste à mettre en scène deux
poupées, Sally et Anne, de la façon suivante : Sally a un panier et Anne a une boîte ; Sally a une
bille, qu’elle met dans son panier. Ensuite, Sally sort. En son absence, Anne prend la bille de
Sally et la place dans la boîte. À présent, Sally revient et veut jouer avec sa bille. C’est à ce
moment qu’est posée la question cruciale à l’enfant : « Où est-ce que Sally ira chercher sa
bille ? » La réponse est, bien entendu, « dans le panier » puisque Sally a mis la bille dans le
panier et qu’elle n’a pas vu Anne la changer de place. Elle croit donc que la bille se trouve
toujours là où elle l’a laissée ; par conséquent, elle ira la chercher dans le panier, même si la bille
ne s’y trouve plus. La plupart des enfants non autistes fournissent la bonne réponse, alors
qu’en revanche, à l’exception de quelques-uns, les enfants autistes se trompent : ils indiquent la
boîte.
17
37-201-G-10 Autisme infantile et psychoses précoces de l’enfant
L’une des critiques formulées à l’encontre de la notion de déficit de
« théorie de l’esprit » comme facteur explicatif de l’autisme est le
fait que cette capacité ne se manifeste qu’assez tardivement vers
l’âge de 3-4 ans. On vient de voir la réponse d’Hobson. Face à cette
objection, Baron-Cohen a proposé le modèle d’un système cognitif
de « lecture des pensées » (mind-reading system), l’attention conjointe
apparaissant comme un précurseur de la « théorie de l’esprit »
proprement dite [15] . Ce même auteur a montré que l’absence
d’apparition des comportements d’attention conjointe et du jeu de «
faire semblant » permettait de dépister l’autisme dès l’âge de 18
mois avec un haut degré de sensibilité et de spécificité
[16, 17]
. antécédents d’enfants autistes (Lotter [129] ; Knobloch et
Parmi les autres hypothèses cognitives avancées, celle d’un déficit
des fonctions exécutives, opérations mentales permettant le contrôle
et l’exécution d’activités finalisées, rattachées essentiellement au
cortex frontal, fait actuellement l’objet de nombreux travaux (Plumet
et al [ 1 6 9 ] ). Les sujets autistes produisent de nombreuses
persévérations au Wisconsin card sort test ; des déficits ont été
constatés dans des tâches impliquant la flexibilité attentionnelle ou
mettant en jeu la mémoire de travail.
Quoi qu’il en soit et de manière générale, on peut dire que dans
cette perspective sociocognitive développementale est souligné le
fait que « mal communiquer, c’est mal comprendre les personnes »,
quels que soient les modes d’appréhension psychologique
(cognitive, affective, motivationnelle, etc).
Une dernière remarque concerne le statut des théories cognitivistes.
Une démarche psychopathologique tente de répondre à la question
du « comment ? » d’un phénomène, ce qui est à différencier
clairement d’une démarche étiologique qui se donne comme objectif
la question du « pourquoi ? », de la cause ultime de ce phénomène.
Les hypothèses « cognitivistes » s’inscrivent de toute évidence dans
le champ de la psychopathologie. Pourtant, elles sont souvent
accompagnées de postulats implicites ou explicites concernant le
caractère inné et organique de tel ou tel déficit cognitif qui serait, in
fine, la cause de l’autisme. S’il est indispensable de prendre en
considération les données neurobiochimiques et génétiques (cf
infra), ceci n’implique nullement qu’il faille confondre les plans de
réflexion.
Recherches biologiques
Une grande partie des recherches dites biologiques réalisées en
psychiatrie de l’enfant, au cours des 20 dernières années, a été
centrée sur les psychoses de l’enfant et plus particulièrement sur
l’autisme infantile où elles s’efforcent de mettre en évidence des
anomalies de l’équipement neurobiologique. Elles se situent en
pratique au niveau de trois grands axes : génétique, biochimique et
neurophysiologique. Mais auparavant, il y a lieu d’aborder les
problèmes soulevés par l’association de l’autisme avec des affections
organiques.
PATHOLOGIES ORGANIQUES ASSOCIÉES
La fréquence de son association avec des troubles neurologiques ou
des encéphalopathies est un des arguments avancés à l’appui d’une
étiologie neurobiologique de l’autisme. Cette notion s’appuie en fait
sur des travaux de nature très diverse (Bursztejn et al [31]) : si certains
portent sur l’étude de groupes importants, d’autres rapportent des
observations anecdotiques(2). Par ailleurs, dans l’interprétation des
résultats de leur travail portant sur 144 enfants autistes ou ayant
des troubles psychotiques précoces et montrant des pathologies
sévères de la grossesse dans 7 % des cas, des altérations importantes
de l’état du nouveau-né dans 14 %, des troubles somatiques
postnataux divers avec notamment la notion de convulsions répétées
(d’étiologie variée) et d’épilepsie dans 21,2 % des cas, Dardenne,
(2)
Pour les références complètes des travaux cités dans ce chapitre et ne figurant pas dans la
bibliographie se reporter à Bailey et al [14] et à Bursztejn [28].
18
Psychiatrie
Mazet et Duché [54] sont amenés à discuter la part respective des
facteurs organiques possibles (éventuellement transitoires) et celle
des aspects relationnels, tout cela dans une interaction et une
intrication complexes interdisant des points de vue trop exclusifs et
réducteurs quant à une étiologie unique.
¶ Pathologies périnatales
Plusieurs publications ont signalé la fréquence des pathologies de la
grossesse et de la période périnatale (hémorragie du deuxième
trimestre, toxémie, faible poids de naissance, prématurité) dans les
Pasamanick [108]). Une telle notion est retrouvée dans l’anamnèse
d’environ 40 % des patients, qu’ils présentent un syndrome
autistique ou d’autres formes de troubles psychotiques
(Bursztejn [33] ). Il faut signaler, cependant, que deux études
contrôlées (De Myer [48] et Torrey et al cités en [14, 28]) n’ont pas trouvé
de différence significative entre les sujets autistes et des témoins
normaux.
¶ Infections congénitales
Des cas d’autisme infantile, faisant suite à des infections virales au
cours de la grossesse, ont été rapportés (rubéole : Chess ;
cytomégalovirus : Stubbs, Markowitz). Cependant, le diagnostic
d’autisme paraît discutable dans ces travaux [14, 28].
¶ Maladies métaboliques
L’association de la phénylcétonurie (non traitée) avec l’autisme
(Knobloch et Pasamanick [108] ; Lowe et al [131]) ainsi qu’avec d’autres
formes de troubles psychotiques apparaît mieux établie (Hackney et
al ; Friedman ; Rapoport et al cités en [14, 28] ), encore qu’elle
n’apparaisse pas très fréquente, compte tenu du dépistage
systématique dont cette affection fait l’objet.
¶ Affections chromosomiques
Des observations anecdotiques ont rapporté l’association de
l’autisme avec la trisomie 21, ainsi qu’avec d’autres aberrations
chromosomiques, notamment celle portant sur les chromosomes
sexuels : syndrome XXX, syndrome de Klinefelter Golden (cités en
[14, 28]
).
Le syndrome de l’X-fragile a fait l’objet de plusieurs études, depuis
les premiers cas signalés par Brown en 1982 (Le Louarn et al [125]). Il
s’agit d’une mutation génétique associée à un retard mental de
niveau variable et qui se traduit, lorsque les cultures cellulaires sont
faites en milieu pauvre en folates, par une image de site fragile sur
le bras long du chromosome X. Les premières publications faisaient
état d’une fréquence de 10 à 15 % d’X-fragile dans l’autisme. Des
études récentes, fondées sur des critères cliniques et biologiques plus
stricts, situent ce taux entre 2,5 et 5 % (Bailey et al [14]). À nouveau,
la question des critères diagnostiques doit être soulevée : le
syndrome de l’X-fragile semble, en effet, plus souvent associé à des
« troubles autistiques » – dans la conception élargie du DSM III –
qu’avec « l’autisme classique » correspondant plus strictement à la
description de Kanner (Bursztejn et al [29] ). Actuellement, la
spécificité de l’association X-fragile/autisme apparaît douteuse
(Fisch [55]).
¶ Autres affections génétiques
Les cas d’association de l’autisme avec la sclérose tubéreuse de
Bourneville se sont accumulés. Cette affection autosomique
dominante a une prévalence de 1/7 000 dans la population générale.
Elle est caractérisée par des lésions cutanées (taches achromiques) et
des tumeurs disséminées dans le système nerveux et dans d’autres
organes ; les manifestations cliniques sont variables d’un cas à
l’autre. Une étude systématique (Hunt et Sheperd [92]) a mis en
évidence 24 % de cas répondant aux critères DSM III-R de l’autisme ;
des « traits autistiques » sont encore retrouvés chez 19 % des
patients. À l’inverse, la fréquence de la sclérose tubéreuse parmi les
Psychiatrie Autisme infantile et psychoses précoces de l’enfant
autistes est estimée entre 3 et 9 %. Compte tenu des prévalences
respectives des deux affections, cette comorbidité ne peut être
attribuée au seul hasard. Cependant, la question de la spécificité de
l’association reste là aussi posée. Elle pourrait être liée à la déficience
mentale : c’est surtout dans les cas de sclérose tubéreuse avec retard
mental que des troubles autistiques ont été observés.
¶ Épilepsie
Il est maintenant bien établi que la fréquence des crises convulsives
est plus élevée chez les autistes que dans la population générale :
plusieurs études systématiques ont montré qu’elle est d’environ 20
à 35 % (Bailey et al [14]).
Un fait particulier à signaler est la haute fréquence d’apparition de
crises épileptiques tardivement au cours de l’adolescence ou à l’âge
adulte. Un autre groupe important est constitué par les sujets
autistes chez lesquels l’épilepsie apparaît dans la petite enfance.
Dans ce groupe, on a signalé la fréquence de l’apparition de troubles
autistiques dans les suites de spasmes en flexion. Contrairement aux
premières études, le risque de survenue d’une comitialité n’apparaît
pas corrélé au QI.
En résumé, en dépit des questions méthodologiques soulevées par
un grand nombre des travaux cités, il est établi aujourd’hui que
l’autisme, au moins dans la conception élargie du DSM III, est
associé à d’autres affections somatiques dans une proportion
significative de cas ; sur le plan pratique, ces données justifient des
examens neuropédiatriques systématiques lors de la découverte de
troubles autistiques.
DONNÉES NEUROANATOMIQUES
ET NEURORADIOLOGIQUES
De nombreuses recherches ont été menées avec différentes
techniques de neuro-imagerie ; elles ont donné des résultats peu
cohérents.
Des publications (Bailey et al [14]) ont rapporté diverses anomalies
(élargissement des ventricules latéraux ou du troisième ventricule,
zone de porencéphalie, augmentation du volume cérébral, etc) que
d’autres équipes n’ont pas confirmées.
Plusieurs études récentes, utilisant l’IRM, ont signalé une hypoplasie
du vermis cérébelleux (Courchesne [44]), ce qui va dans le même sens
que quelques cas d’études post mortem dans lesquelles une
raréfaction des cellules de Purkinje a été observée dans ces mêmes
régions (Bauman et Kemper [20]). Selon Courchesne et al [44], les
anomalies observées traduiraient un trouble du développement
neuronal. Il en résulterait un déficit des processus contrôlant
l’attention et l’intégration de certaines informations sensorielles,
fonctions dans lesquelles le cervelet et le cortex temporal auraient
un rôle clé. Mais, là aussi, des données contradictoires ont été
publiées et la fréquence exacte, la signification et la spécificité de
l’hypoplasie vermienne restent discutées ; celle-ci pourrait être la
conséquence de crises épileptiques (Bailey et al [14]).
Les techniques d’imagerie fonctionnelle ont été encore peu utilisées
dans l’autisme. Deux études utilisant la tomographie à émission
photon (SPECT) ont montré une diminution du flux sanguin
cérébral des lobes temporaux chez des enfants et adolescents
porteurs de troubles autistiques ou apparentés (George et al,
Gillberg et al cités en [14]) ; de leur côté, Zilbovicius et al [224], avec la
même technique, ont rapporté une diminution du flux sanguin du
lobe frontal chez cinq enfants autistes de 3 à 4 ans. Il n’y avait plus
de différence avec les témoins lorsque les mêmes enfants étaient
revus 3 ans plus tard, ce qui suggère un retard de la maturation
métabolique de cette partie du cerveau.
ÉTUDES GÉNÉTIQUES
Le taux de récurrence familiale de l’autisme est estimé entre 3 et 7 %
selon qu’on ne considère que les cas d’autisme typique ou qu’on
prend en compte des cas atypiques ou même l’ensemble des troubles
envahissants du développement chez les collatéraux. Bien qu’assez
faible en valeur absolue, ce taux représente une augmentation du
risque de 50 à 100 (Bailey et al [14]).
37-201-G-10
Tableau III. – Taux de concordance pour l’autisme chez les jumeaux.
Jumeaux MZ Jumeaux DZ
[56]
Folstein et Rutter 36 % 0%
Ritvo et al [174] 96 % 17 %
Steffenburg et al [62] 86 % 25 %
[14]
Bailey et al 69 % 0%
DZ : dizygote ; MZ : monozygote.
Dans toutes les études de jumeaux publiées, le taux de concordance
pour l’autisme est très supérieur chez les jumeaux monozygotes
(MZ) (tableau III).
Selon Hallmayer et al (cité en Tordjmann [201] ), les taux de
concordance dans les études de jumeaux suggèrent l’implication de
plusieurs loci et non d’un gène unique. D’autres auteurs
(Tordjmann [201]) suggèrent l’interaction de facteurs génétiques.
Le taux de 69 % de concordance observé dans l’étude la plus récente
(Bailey et al [14]) suggère la possibilité de l’interaction d’une forte
composante génétique avec des facteurs environnementaux (Bailey
et al [14]). Ces auteurs relèvent cependant, que, dans la majorité des
paires MZ non concordantes, le jumeau non autiste présente des
« déficits sociaux et cognitifs de type autistique bien que de degré
mineur ». Ils en concluent que le phénotype correspondant au
facteur génétique révélé par ces recherches s’étend bien au-delà du
syndrome autistique classique et inclut d’autres formes de troubles
du développement, voire des troubles de l’humeur, des syndromes
de Gilles de la Tourette et même des cas d’anorexie mentale, tous
ces troubles retrouvés avec une prévalence plus élevée dans les
familles de sujets autistes que dans la population générale (Bailey et
al [14]). Une telle extension pose la question de la spécificité du
facteur génétique invoqué.
Actuellement, les recherches génétiques se tournent vers la méthode
des « gènes candidats » (gènes en rapport contrôlant le
développement du système nerveux central [SNC]), ou des fonctions
métaboliques susceptibles d’être impliquées dans l’autisme).
Jusqu’ici, une seule recherche relevant de ce type d’approche s’est
révélée positive, montrant l’association de l’autisme avec un
marqueur situé sur le chromosome 11, à proximité du gène de la
tyrosine hydroxylase (Herault et al [78]). Ce résultat n’a pas encore
été confirmé par d’autres études, même si actuellement de
nombreuses études s’appuyant sur les ressources de la génétique
moléculaire s’efforcent de mettre en évidence des facteurs de
susceptibilité génétique dans l’autisme infantile [118].
RECHERCHES BIOCHIMIQUES
Le métabolisme des monoamines a été particulièrement étudié à la
suite de recherches analogues réalisées dans la schizophrénie et dans
d’autres affections psychiatriques de l’adulte.
¶ Sérotonine
C’est dans ce domaine que les résultats les plus cohérents ont été
recueillis en ce qui concerne l’autisme infantile. En effet, la plupart
des équipes qui se sont intéressées à cette question ont trouvé une
augmentation de la sérotoninémie – en fait de la sérotonine
plaquettaire – chez 30 à 50 % des enfants autistes (Schain et al [186] ;
Ritvo et al [177] ; Ferrari et al [54] ; Hanley et al, Cohen et al, Hoshino
et al, de Villard et al, Minderaa et al, cités en [28] ; Tordjmann [201]). Il
semble exister une corrélation positive entre le taux de sérotonine et
l’intensité des symptômes autistiques (Ferrari et al [54]). Cependant,
les valeurs individuelles observées chez les autistes recouvrent celles
des témoins, de sorte que ce marqueur biologique ne peut être utilisé
comme un critère diagnostique (Bursztejn et al [ 3 0 ] ).
L’hypersérotoninémie n’est pas spécifique à l’autisme : elle a
également été rapportée chez les enfants hyperkinétiques, ainsi que
chez des sujets déficients mentaux sans traits autistiques.
19
37-201-G-10 Autisme infantile et psychoses précoces de l’enfant
La signification de cette anomalie biochimique reste incertaine : il
n’y a pas d’indice, en particulier, d’une augmentation du turn over
de la sérotonine cérébrale. D’autre part, les effets favorables de la
fenfluramine – qui diminue la sérotonine sanguine et modifie le
métabolisme cérébral de la sérotonine –, signalés par quelques
auteurs, n’ont pas été confirmés.
¶ Autres monoamines
Les recherches menées sur les catécholamines ont donné des
résultats divergents et difficiles à interpréter (Bursztejn [28] et
Tordjmann [201]) et aucun résultat décisif n’a été apporté à l’appui de
l’hypothèse dopaminergique avancée par Young et al cités en [28].
L’élévation du taux plasmatique de la noradrénaline, constatée dans
certaines études (Launay et al [111, 112] ), pourrait indiquer une
hyperactivité sympathique reflétant une augmentation des réactions
au stress, comme le suggère aussi l’augmentation des taux d’adreno-
corticotropic hormone (ACTH), de cortisol et de β-endorphines
plasmatiques (Tordjmann [204]).
¶ Autres recherches biochimiques
L’hypothèse qu’une hyperactivité de systèmes opioïdes endogènes
pourrait expliquer certains symptômes autistiques (retrait,
insensibilité apparente à la douleur, trouble de l’attention, etc) a
également été avancée (Panksepp [164]). Les dosages dans le plasma
et le liquide céphalorachidien (LCR) de la métenképhaline et de la
β-endorphine ont donné des résultats variables d’une étude à l’autre
(Tordjmann [201]). Cependant, une amélioration symptomatique –
notamment la réduction des conduites automutilatrices – a été
rapportée chez des enfants autistes traités par un antagoniste des
opiacés : la naltrexone (Campbell et al [34] ; Bouvard et al [26] ; Dugas
et al [53]).
RECHERCHES NEUROPHYSIOLOGIQUES
Selon Ornitz et Ritvo [162, 163], la plupart des symptômes autistiques
pourrait s’expliquer par une incapacité à réguler les « entrées »
(input) sensorielles et les « sorties » (output) motrices. De
nombreuses recherches ont tenté de démontrer cette hypothèse. Mais
les données publiées sont peu cohérentes et il est parfois difficile de
comparer les résultats obtenus avec des techniques différentes.
L’étude des potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral a donné
des résultats divergents. Cependant, il semble que dans 30 à 60 %
des cas, le temps de transmission dans le tronc cérébral soit prolongé
(Tanguay et al [200]).
Plusieurs études ont trouvé une diminution de l’onde P300 –
réponse évoquée corticale tardive – (Niwa et al [160] ; Courchesne et
al [45]), ce qui indiquerait une anomalie du traitement cognitif du
stimulus sensoriel.
Selon d’autres travaux (tests d’écoute dichotique,
électroencéphalographie quantitative), on ne retrouverait pas, chez
les sujets autistes, la prédominance normale de l’hémisphère gauche
(Prior et Bradshaw [172]).
Pour résumer ces travaux, on voit qu’en dépit du nombre
considérable de travaux réalisés depuis plus de 30 ans dans les
domaines les plus divers, peu de résultats sont vraiment assurés et
aucune des hypothèses envisagées ne paraît pouvoir rendre compte
de l’ensemble des données cliniques. Les résultats, souvent
contradictoires, reflètent sans doute des insuffisances
méthodologiques. Il est possible qu’ils soient liés aussi à l’existence
de sous-groupes à l’intérieur du syndrome autistique : il est sans
doute souhaitable, à l’avenir, que les recherches portent sur des
groupes de patients plus homogènes, définis sur la base de critères
plus précis que ceux des classifications. Il est, en particulier,
indispensable de tenir compte du retard mental associé et de son
niveau.
Au vu des données cliniques biologiques et étiologiques actuelles,
l’autisme infantile – tel qu’il est défini par le DSM III – apparaît
ainsi de plus en plus comme un syndrome hétérogène, plutôt qu’une
maladie spécifique.
20
Psychiatrie
Il apparaît établi (cf supra) que des syndromes autistiques puissent
apparaître chez des enfants porteurs de différentes atteintes
cérébrales ou d’autres facteurs neurobiologiques ; cependant, les
bilans spécialisés pratiqués systématiquement ne mettent en
évidence une étiologie précise que dans une minorité de cas.
Néanmoins, dans une partie importante de la littérature sur
l’autisme s’est imposée la notion d’une origine organique ou, plus
largement, neurobiologique de ce syndrome, dans une perspective
neurodéveloppementale actuellement très présente.
Plusieurs remarques doivent pourtant être faites :
– les troubles biologiques et les pathologies associées au syndrome
autistique se voient aussi en association avec des déficiences
mentales sans troubles psychotiques ; leur relation avec l’autisme
n’est donc pas spécifique ;
– aucun de ces facteurs ne paraît concerner la totalité des sujets
autistes ; il faut rappeler que ces données ont été établies, pour
l’essentiel, à partir de la définition élargie du DSM III de l’autisme ;
la fréquence de tels facteurs dans des cas « d’autisme pur » sans
retard mental reste discutée ;
– la diversité des étiologies avancées, que ne relie aucun mécanisme
physiopathologique connu, doit être relevée ; il apparaît ainsi
difficile de mettre en correspondance les différents résultats
rapportés et de les intégrer dans une conception d’ensemble ;
– enfin, si ces travaux montrent le poids des facteurs d’ordre
neurobiologique à l’origine des troubles autistiques et psychotiques
précoces, ils n’éliminent pas l’intervention possible d’autres facteurs,
tels que l’impact d’événements traumatiques durant les premières
années et/ou des altérations des processus interactifs précoces.
Il apparaît ainsi de plus en plus probable que l’étiologie de l’autisme
et des troubles psychotiques précoces de l’enfant fait intervenir
l’interaction complexe de facteurs multiples, plutôt qu’une cause
unique.
Abords thérapeutiques et éducatifs
L’orientation, les modalités et les résultats des traitements et des
méthodes éducatives ont fait et font encore régulièrement l’objet de
controverses vives. Là aussi, les débats ont surtout concerné
l’autisme infantile. L’Agence nationale pour le développement de
l’évaluation médicale (ANDEM) a publié en 1994 [2] un rapport
s’appuyant sur une importante revue de la littérature.
Mais, au-delà des grands types d’action thérapeutique et éducative
ou pédagogique, il y a lieu de souligner l’importance de tout ce qui
concerne les problèmes de l’annonce du diagnostic et de tout ce qui
se passe depuis les premiers moments de la rencontre de l’enfant
autiste et de ses parents avec des professionnels et tout au long du
suivi, comme ceux de la vie quotidienne depuis le début et tout au
long de l’évolution pendant l’enfance, l’adolescence et
éventuellement l’âge adulte. De la même façon, l’aide aux parents
représente un des éléments essentiels de la situation.
TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX
Différents types de médicaments ont été proposés comme
traitements de l’autisme infantile. Les éléments suivants s’appuient
sur deux études récentes (Leboyer [117] ; M Bouvard [25]).
Les neuroleptiques sont sans doute les psychotropes les plus
prescrits chez les enfants autistes. Selon plusieurs études contrôlées,
l’Haldolt a des effets positifs, avec notamment une diminution des
conduites agressives, des stéréotypies et de l’agitation et, dans
certains cas, une diminution du retrait. On a souligné cependant le
risque lié aux effets secondaires, notamment les dyskinésies tardives
qu’il est parfois difficile de différencier des stéréotypies.
Plus récemment, des résultats positifs ont été signalés avec
l’amisulpride (Dolfuss [ 5 1 ] ). Les autres neuroleptiques
(lévomépromazine, thioridazine, chlorpromazine) sont également
utilisés, surtout pour diminuer l’agitation ou l’agressivité, mais n’ont
pas fait l’objet d’études contrôlées.
Psychiatrie Autisme infantile et psychoses précoces de l’enfant
La fenfluramine – anorexigène ayant la particularité de diminuer les
taux de sérotonine sanguine – a soulevé beaucoup d’intérêt à partir
d’un premier essai ouvert faisant état de résultats très positifs. Mais
les études contrôlées ultérieures ont apporté des résultats
contradictoires.
La naltrexone est un antagoniste opiacé actif par voie orale. Son
utilisation dans l’autisme infantile fait suite à l’hypothèse d’un
dysfonctionnement des systèmes endorphiniques. Des essais
contrôlés contre placebo ont montré que ce médicament entraînait,
chez certains sujets, une diminution des automutilations et de
l’hyperactivité, ainsi qu’une amélioration du contact et des
apprentissages. Cependant, certains autistes semblent ne pas
répondre à ce médicament. D’autre part, il semble exister un effet
biphasique selon la dose : les effets positifs sont observés à faible
dose (0,5 à 1 mg/kg/j), alors qu’à plus forte dose (2 mg/kg/j) une
aggravation des automutilations a été observée.
Association en vitamine B 6-magnésium : la vitamine B 6 est le
cofacteur de la dopamine bétahydroxilase. Une étude en double
aveugle (Martineau et al [141]), dans laquelle cette vitamine était
associée à du magnésium, a montré une amélioration clinique
significative.
D’autres médicaments (lithium, bêtabloquant, clomipramine,
méthylphénidate) ont été proposés, le plus souvent à la suite
d’études ouvertes. Leur intérêt n’est pas démontré.
En définitive, l’utilisation de médicaments dans le traitement des
syndromes autistiques reste encore du domaine de la recherche.
Leur efficacité, lorsqu’elle existe, reste limitée à certains symptômes :
aucun médicament n’a actuellement d’efficacité curative démontrée
vis-à-vis des troubles autistiques (ANDEM, 1994).
PSYCHOTHÉRAPIES ET PSYCHANALYSE
Dès 1930, Klein affirmait « qu’une des tâches principales de la
psychanalyse des enfants consiste à dépister et à soigner les
psychoses de l’enfance » [102]. Cette idée pourtant a mis longtemps à
faire son chemin. Cela se comprend, eu égard à la difficulté des
traitements psychanalytiques d’enfants autistes et psychotiques.
L’accent quasi exclusif mis par certains psychanalystes, notamment
en France, sur le langage a longtemps freiné le développement des
cures d’enfants psychotiques mutiques ou au langage très
pathologique. On suggérait d’orienter ces enfants vers des thérapies
corporelles, en attendant qu’ils aient éventuellement développé leur
langage et qu’un abord psychothérapeutique puisse relayer
l’approche corporelle de leurs troubles. Cet espoir était
malheureusement souvent illusoire, tant il est vrai que la pathologie
du développement du langage est un des modes d’expression de la
souffrance psychotique. L’expérience des psychanalystes qui se sont
consacrés au traitement de ces enfants a fait la preuve de la
possibilité de les aider, parfois même de les guérir, par la
psychanalyse, à la condition d’avoir une technique rigoureuse et
pourvu que le thérapeute soit à même d’être en contact avec des
niveaux d’angoisse très archaïques.
Le traitement psychanalytique des enfants psychotiques, plus que
tout autre, nécessite une rigueur technique. Aussi allons-nous décrire
les différents aspects de la technique psychanalytique adaptée à ce
type de cure. Nous passerons en revue successivement les problèmes
du cadre, de l’interprétation, du processus, du transfert et du contre-
transfert. Enfin, nous évoquerons le nécessaire travail que le
psychothérapeute doit faire avec les parents de l’enfant.
¶ Cadre
Le cadre de la psychothérapie doit être rigoureusement établi pour
répondre aux besoins fondamentaux de l’enfant qui est habité par
une souffrance intense, mais aussi par une grande violence
pulsionnelle qui demande à être contenue : « Le premier besoin de
l’enfant psychotique, écrit Tustin, et le plus urgent, c’est de sentir
que la violence explosive qui est en lui et qui menace de faire tout
éclater, peut être contenue et endiguée à l’intérieur d’un cadre assez
solide pour la supporter. » [205] Elle insiste sur plusieurs aspects du
37-201-G-10
cadre concret, qui sont nécessaires pour que celui-ci réponde à cette
fonction contenante. Sa régularité : elle conseille de mettre les
séances toujours à la même heure. Son étanchéité : elle recommande
la technique de Klein [106], qui consiste à attribuer à chaque enfant
un tiroir fermant à clé, dans lequel se trouvent les jouets et le
matériel de dessin ou de peinture destiné à l’enfant, tiroir qui est
rangé dans un meuble à la fin de chaque séance. Elle déconseille de
laisser l’enfant apporter des jouets de chez lui ou en emporter de la
salle de traitement. Elle recommande de ne pas laisser l’enfant sortir
de la salle de traitement en cours de séance. Les jouets doivent être
simples, animaux sauvages et domestiques, figurines, petites autos,
pont de bois, peinture, crayons, eau. La pièce doit toujours être
disposée de la même façon. À côté de ces qualités concrètes, elle
décrit l’attitude du thérapeute comme devant être suffisamment
ferme pour donner à l’enfant le sentiment « qu’il est entre des mains
solides et compréhensives, suffisamment fortes pour que des
structures intérieures puissent commencer à se développer en
lui » [206]. Elle condamne les attitudes trop permissives qui sont
souvent utilisées avec ces enfants et qui sont fondées sur l’illusion
d’une possibilité d’effacer les traumatismes psychiques subis par
l’enfant par des expériences dans la réalité, alors qu’il s’agit de
réparer sa réalité psychique, c’est-à-dire de l’aider à élaborer ses
angoisses à un niveau symbolique. Elle va jusqu’à conseiller
d’insister sur les règles élémentaires de politesse, sur la nécessité
parfois de le maintenir physiquement, non pour le réprimer, mais
pour contenir son excès d’excitation, contention physique qu’elle
accompagne d’une interprétation [206].
Une fréquence élevée de séances est très souhaitable. L’habitude,
fréquente en France, de ne voir les enfants qu’à une fréquence
hebdomadaire est regrettable. Il est rare qu’à cette fréquence un réel
travail analytique soit possible et cela explique sans doute une
certaine perplexité qui s’est emparée de beaucoup d’analystes au
sujet du traitement psychanalytique des psychoses infantiles et de
l’autisme. Plusieurs séances par semaine sont en général nécessaires
pour permettre un repérage des mouvements transférentiels, pour
laisser le temps à une perception et à une élaboration du contre-
transfert et pour décoder le matériel si énigmatique et si ténu de
l’enfant.
L’attention du psychothérapeute fait partie du cadre, c’en est même
un élément essentiel. Il est crucial qu’il puisse soutenir son attention
avec la plus grande énergie, malgré la monotonie du déroulement
de nombreuses séances et malgré les véritables attaques qu’il subit
contre sa capacité à penser.
¶ Interprétation
Si étonnant que cela paraisse, l’enfant autiste est accessible à des
interprétations verbales, pourvu qu’elles soient brèves, utilisent des
mots que l’enfant est censé connaître et qu’il faut demander aux
parents et surtout qu’elle portent sur le niveau adéquat d’angoisse.
C’est évidemment cette dernière exigence qui est la plus difficile à
satisfaire. Elle exige une grande concentration de l’attention du
thérapeute, une absence d’a priori théorique et de placage
interprétatif. Tustin insiste sur l’importance de n’interpréter que ce
qui paraît clair dans le matériel, sans se livrer à des hypothèses
théoriques complexes et hasardeuses, de répéter les interprétations
et d’utiliser avant tout son intuition pour les construire. La
participation, dans la formulation de l’interprétation, d’intonations
émotionnelles, voire de gestes, de mimes, est souvent très utile pour
améliorer la qualité de la communication avec l’enfant. Alvarez a
récemment insisté sur l’importance de ce contact vivant du
thérapeute avec l’enfant [3]. Il ne faut pas, toutefois, que cela aille
jusqu’à une excitation ou à une érotisation du contact.
L’interprétation, au sens psychanalytique, est toujours une
interprétation dans le transfert. Certes, l’analyste peut faire des
commentaires qui ne se réfèrent pas directement au transfert. Il faut,
avec les enfants psychotiques, beaucoup verbaliser. Il est rarement
utile d’inviter l’enfant à associer car il ne le fait pas et souvent cette
demande l’angoisse. En revanche, la verbalisation, quelque intuitive
et hypothétique qu’elle soit, sert de contenant aux angoisses de
21
37-201-G-10 Autisme infantile et psychoses précoces de l’enfant
l’enfant. Par ailleurs, elle aide l’analyste à penser le matériel, qui ne
peut souvent être compris qu’à mesure qu’on le commente.
Le moment venu, cependant, il faut interpréter dans le transfert.
L’interprétation ne doit jamais porter sur les personnages extérieurs
à la situation thérapeutique. C’est une erreur qui est fréquemment
faite de croire que d’interpréter la vie extérieure, les relations
supposées aux parents, permet au processus thérapeutique de
prendre place. En fait, la référence aux personnages de la vie
extérieure de l’enfant ne doit venir qu’en contrepoint de
l’interprétation de transfert. On pourrait dire qu’une telle référence
est utile pour éclairer le transfert. Isolée, elle est sans efficacité, elle
peut même être dangereuse en créant chez l’enfant une blessure
narcissique ou en renforçant ses mécanismes projectifs.
La cure analytique, d’une manière générale, passe par le langage.
Les cures d’enfants autistes et psychotiques n’échappent pas à cette
règle. Il est utile de le rappeler car ces enfants sont particulièrement
habiles à utiliser le corps du thérapeute pour parvenir à leurs fins et
sont parfois extrêmement séducteurs. C’est une erreur de les laisser
utiliser à leur guise le contact corporel et de se laisser séduire par
eux. Le thérapeute doit veiller à garder au maximum sa capacité à
penser et toujours s’efforcer de transformer en pensées et en mots
les messages que lui adresse l’enfant : « Le thérapeute, écrit Tustin,
par son intervention, semble lui dire (à l’enfant) : “Plutôt que de te
prêter la main comme s’il s’agissait d’une partie de ton corps, je vais
te prêter mes pensées″, qui t’aideront à distinguer progressivement
ton corps du mien et à développer tes propres “pensées”. » [205]
¶ Transfert et contre-transfert
Ce sont des phénomènes dynamiques qui se produisent dans la
relation thérapeutique entre le patient et le thérapeute. Freud a
montré que c’est dans cette dynamique que peut s’inscrire un
processus thérapeutique favorisant l’élaboration des conflits
psychiques et la résolution des angoisses qui en résultent. Pour lui,
le transfert était la répétition dans la cure et sur la personne de
l’analyste des relations libidinales et agressives qui s’étaient nouées
dans l’enfance du patient avec les personnages clés de son
entourage, essentiellement sa mère et son père. Cela reste vrai, mais
on ne peut limiter le transfert à ce seul aspect. Le transfert inclut
tous les phénomènes dynamiques qui se déroulent dans la relation
thérapeutique. Bien souvent, au début d’une cure avec un enfant
psychotique, il n’y a pas de transfert au sens de Freud, l’analyste
n’est pas perçu par l’enfant comme une personne entière sur laquelle
il puisse transférer ses investissements libidinaux et agressifs. Et
pourtant, il y a une dynamique psychique qui s’installe séance après
séance. On peut y distinguer trois étapes :
– transfert sur le cadre ;
– transfert infantile ;
– névrose de transfert.
Le transfert sur le cadre se manifeste dès le début de la cure par un
investissement du cadre même des séances, la pièce de traitement,
le matériel de jeu et de dessin mis à sa disposition, le rythme et la
durée des séances. Ce qui révèle le mieux ce transfert sur le cadre,
ce sont les manifestations de l’enfant dès qu’il y a le moindre
changement, la moindre discontinuité. L’espacement entre les
séances, l’interruption du week-end, une absence de l’analyste, quel
qu’en soit le motif et même si l’absence est annoncée, sont des
occasions de vives réactions émotionnelles chez l’enfant. Il faut
savoir décoder ces réactions à travers les manifestations autistiques
ou psychotiques de l’enfant, bouffées de stéréotypies motrices,
recrudescence délirante, etc. Il est essentiel de relier ces
manifestations aux affects qu’elles expriment et aux circonstances
de la cure qui les ont suscités. Le cadre a une fonction contenante.
C’est l’élaboration du transfert sur le cadre qui permet que, peu à
peu, l’enfant intériorise un contenant dans lequel sa vie psychique
va pouvoir prendre place.
Le transfert infantile correspond à un niveau où les objets investis
sont qualifiés d’objets partiels. C’est le niveau de transfert découvert
pas Mélanie Klein, dans lequel les objets investis libidinalement ou
22
Psychiatrie
agressivement sont des objets partiels localisés fantasmatiquement
dans le corps de la mère : sein, pénis, bébés, fèces, etc. L’élaboration
du transfert infantile repose essentiellement sur l’interprétation des
mécanismes de clivage et de projection, d’idéalisation, de déni, qui
sont à l’œuvre à ce niveau de fonctionnement de la psyché, ce que
l’on voit remarquablement illustré par le célèbre « cas Richard »
publié par Klein [105]. Cette élaboration conduit à travers la position
dépressive et la réparation vers la constitution d’objets totaux.
La névrose de transfert est un réseau complexe d’investissements
libidinaux et agressifs qui a pour support les objets parentaux, mais
qui s’actualise dans la relation au thérapeute. Ce sont les conflits
œdipiens qui en forment la trame, articulés autour de l’angoisse de
castration.
Ces différents niveaux de transfert se rencontrent plus ou moins
dans toute cure. La particularité des cures d’enfants autistes et
psychotiques est d’abord que la phase de transfert sur le cadre est
très longue ; longtemps, c’est le seul transfert analysable.
L’intrication de ces trois types de transfert est importante et colore
d’une façon particulière les étapes successives de la cure. Lorsque
l’enfant accède enfin à un niveau œdipien de ses fantasmes et de
son transfert, il s’y mêle des aspects de transfert infantile qui
donnent à ces fantasmes une violence et une crudité inhabituelles.
D’une manière générale, ces enfants ont tendance à avoir longtemps
une grande instabilité dans leurs niveaux de fonctionnement les plus
évolués. Réduire peu à peu cette instabilité exige de la part du
thérapeute une grande ténacité.
Le concept de contre-transfert a également connu une évolution
importante depuis Freud. Il a tout d’abord été défini comme ce qui,
dans le psychisme de l’analyste, pouvait faire obstacle à la réception
et à la compréhension des messages inconscients venant du patient,
les taches aveugles de l’analyste correspondant à des conflits
intrapsychiques non ou insuffisamment élaborés en lui. Cette
définition reste toujours valable, mais s’y est ajoutée celle donnée
par Heimann en 1950 [77]. Cet auteur a élargi la notion de contre-
transfert à la réaction émotionnelle de l’analyste à son patient à
l’intérieur de la situation analytique et, surtout, elle en a fait un
instrument privilégié de l’exploration de l’inconscient du patient.
En se fondant sur le concept d’identification projective défini par
Klein, elle montre que le patient projette dans le psychisme de son
analyste des parties de sa propre psyché, dont l’analyste ne peut
avoir connaissance qu’à travers ce qu’il éprouve dans la relation
analytique. Au total, le contre-transfert apparaît comme un mélange
des défenses de l’analyste et des projections du patient, mélange
que l’analyste doit s’efforcer de démêler pour en extraire les
messages inconscients du patient. Dans les cures d’enfants autistes
et psychotiques, la part de l’élaboration du contre-transfert est
considérable. Le matériel apporté par l’enfant est au début très
pauvre, souvent répétitif, mais le thérapeute se sent envahi de
sentiments divers, parfois violents. Il est essentiel qu’il puisse
prendre conscience de ces sentiments pour faire la part de ce qui lui
revient en propre et de ce qui est projeté en lui par l’enfant, afin
qu’il puisse les relier au matériel et en éclairer ainsi le sens
inconscient. La difficulté de ce travail sur le contre-transfert suppose
que le thérapeute puisse être régulièrement aidé, soit par une
supervision, soit par un travail avec d’autres collègues
psychothérapeutes.
¶ Processus
Le processus thérapeutique est un processus de changement qui
permet à l’enfant de prendre peu à peu conscience des fantasmes
inconscients qui organisent son psychisme et sa relation au monde.
Ce n’est que par une élaboration très progressive des angoisses qui
l’habitent que cette prise de conscience est possible. La
transformation de parties impensables de la psyché en pensées grâce
à la formation du symbole est le mécanisme de base de cette prise
de conscience.
Chez les enfants autistes et psychotiques, le processus est
imprévisible. Tantôt on a affaire à de longues périodes d’apparente
stagnation ; tantôt, au contraire, on voit l’enfant franchir des étapes
Psychiatrie Autisme infantile et psychoses précoces de l’enfant
à vive allure, tout se passant comme si un nouveau palier était
devenu soudain accessible. On peut repérer dans ces cures les étapes
suivantes du processus analytique :
– la constitution d’un contenant psychique ;
– l’élaboration de la dépression psychotique ;
– l’élaboration du transfert infantile ;
– l’élaboration de la névrose de transfert ;
– le processus de fin de cure.
La constitution d’un contenant psychique correspond à la phase que
Tustin a appelé « la création de liens » [206] . Elle insiste sur
l’importance d’aider les enfants autistes à constituer des liens entre
leurs expériences sensorielles opposées qu’ils ont clivées et qui
correspondent aux éléments de la bisexualité psychique : le dur et le
mou, le sec et le mouillé, le rugueux et le doux, etc. L’intégration
des éléments de la bisexualité psychique est en effet essentielle pour
donner au contenant psychique les qualités requises, il doit être à la
fois réceptif aux parties de la psyché de l’enfant projetées en lui et
posséder pour cela une certaine élasticité, mais en même temps
résistant, consistant, non effractable, pour ne pas être détruit sous la
pression même de ces projections. Le pôle réceptif correspond à des
qualités féminines, maternelles du contenant psychique ; le pôle
consistant à des qualités masculines, paternelles. La constitution et
l’intériorisation d’un contenant psychique permettent à l’enfant
d’abandonner sa coquille autistique ou de sortir de l’entremêlement
dans lequel il est avec son objet maternel.
L’élaboration de la dépression psychotique devient possible quand
l’enfant a commencé à intérioriser un contenant psychique. Il prend
alors conscience de la distance physique et psychique qui le sépare
de son thérapeute, mais il revit le traumatisme de cette première
prise de conscience dénommée, par Winnicott puis par Tustin,
« dépression psychotique ». Cette prise de conscience est vécue
comme la menace d’une perte de sa propre substance corporelle.
Les séparations effectives d’avec le thérapeute ravivent cette
souffrance. La tâche de l’analyste est d’élaborer patiemment cette
souffrance en aidant l’enfant, parfois avec la fermeté nécessaire, à ne
pas retomber dans ses manœuvres autistiques. À cette phase, on
peut voir apparaître des mécanismes hallucinatoires [205] qu’il ne faut
pas prendre pour une aggravation de l’état de l’enfant, mais au
contraire comme les premières manifestations de sa pensée qu’il ne
peut encore localiser clairement dans son monde intrapsychique
distingué du monde perceptif extérieur. Houzel [89] a décrit un mode
particulier d’expression des états intérieurs de l’enfant, qu’il a appelé
« mise en scène », tout se passant comme si l’enfant donnait à voir à
l’analyste, par son comportement, les états internes de son
psychisme qu’il ne peut encore penser et verbaliser. L’émergence de
la dépression psychotique s’accompagne toujours d’une phase
maniacodépressive qui a été décrite par Tustin [206]. G Haag [74] a
récemment insisté sur le versant maniaque de cette phase.
L’élaboration du transfert infantile a déjà été évoquée (cf supra). Ce
dernier correspond à la découverte et à l’acceptation de la
dépendance vis-à-vis du thérapeute, ce qui entraîne des fantasmes
d’exclusion et de persécution par des rivaux internes situés dans le
corps fantasmatique de la mère. Tustin a décrit un fantasme du
« nid aux bébés » [205] qui correspond à la conviction de l’enfant qu’il
y a des bébés spéciaux dans la mère, qui reçoivent une nourriture
spéciale ; il s’associe à des sentiments de déception, de colère et de
rivalité. Plus récemment [208], elle a décrit ces rivaux archaïques
comme des bouches affamées et menaçantes ou comme un essaim
de guêpes qui assaillent l’enfant, d’où sa terreur d’entrer en relation
avec autrui sur qui il projette ces fantasmes. À ce stade, le père est
ressenti comme le plus gros des rivaux persécuteurs, ce qui crée un
solide obstacle à l’émergence de l’œdipe.
L’élaboration de la névrose de transfert correspond justement au
conflit œdipien, auquel l’enfant psychotique a tant de mal à accéder.
L’œdipe signe la reconnaissance de la différence, y compris la
différence des sexes. Il suppose la possibilité de tolérer l’écart, la
frustration, l’altérité et le partage, toutes choses que les enfants
autistes et psychotiques ne peuvent faire. Ce n’est qu’au terme d’un
37-201-G-10
long processus thérapeutique qu’ils ont des chances d’y accéder,
encore que sous une forme un peu particulière, marquée par la
violence et la crudité des fantasmes œdipiens et l’intensité de
l’angoisse de castration. Cela est à rapprocher de l’extrême
sensibilité de ces enfants au processus de la puberté et de
l’adolescence, qui peut être une occasion de décompensation, mais
qui peut être aussi, pour autant que l’on n’aie pas renoncé à l’action
thérapeutique, une occasion de progrès importants.
Le processus de fin de cure est toujours un processus délicat. Il l’est
plus encore chez les enfants autistes et psychotiques. En effet, il est
chez eux une occasion de réactivation des angoisses du départ et de
la dépression psychotique. L’important est que l’enfant ait acquis au
cours de sa cure des possibilités d’élaboration suffisantes pour, non
pas n’être plus jamais confronté à ses angoisses, mais être capable
de les élaborer et de retrouver, par ses propres moyens, un niveau
de fonctionnement mental satisfaisant lorsqu’il a été ébranlé par un
traumatisme affectif. D’une manière générale, plus une cure
analytique aura permis d’aborder ces niveaux d’angoisse,
probablement potentiellement présents chez tout être humain, plus
les résultats obtenus seront satisfaisants et stables. Tustin affirme
que, bien souvent, ce n’est qu’après la fin de la cure que l’élaboration
de telles angoisses est possible, lorsque l’analysant doit affronter sa
solitude et se reconnaître séparé de son objet transférentiel [209].
¶ Travail avec les parents
Il est nécessaire d’associer d’une certaine manière les parents au
traitement de leur enfant et il est indispensable de les aider à
affronter leur propre souffrance psychique sans se laisser emporter
par le découragement. Il faut donc que, soit le thérapeute lui-même,
soit un psychiatre consultant, rencontre les parents régulièrement.
On peut attribuer à ces rencontres les buts suivants :
– nouer et renforcer avec eux une alliance thérapeutique ;
– prendre en compte leur souffrance psychique ;
– évaluer avec eux l’évolution de l’enfant ;
– les aider à décoder ses expressions émotionnelles ;
– décider ensemble des orientations thérapeutiques, scolaires ou
institutionnelles.
La souffrance psychique des parents est toujours présente, mais
parfois elle se manifeste d’une manière paradoxale, avec une
particulière intensité, au moment où l’on constate les premiers
progrès de l’enfant. Il faut comprendre alors, et le dire aux parents,
qu’ils se sentent accablés par le sentiment de la longueur et de la
lourdeur de la tâche à accomplir pour accompagner l’enfant tout au
long de son développement. C’est une forme de dépression qui les
atteint, dépression primaire, peu mentalisée, qui se manifeste plus
sous la forme d’un sentiment d’épuisement physique que sous celle
d’une plainte dépressive. Il est essentiel que, dans ces moments, les
parents sentent la sympathie et la compréhension du thérapeute ou
du consultant. Il faut aussi qu’ils se sentent assurés qu’on ne les
laissera pas tomber en cours de route, car c’est souvent une de leurs
secrètes angoisses.
L’évaluation de l’évolution de l’enfant n’est pas facile, tout au moins
en début de cure. On attend, et c’est bien légitime, qu’il fasse des
progrès visibles, que ses performances s’améliorent, qu’il acquiert
telle ou telle compétence qui lui faisait défaut. Or, au début de la
cure, ses progrès sont ailleurs. Ils se manifestent dans la relation, dans
la capacité à exprimer ses émotions et à décoder celles d’autrui. Il est
très important d’aider les parents à reconnaître ces progrès et à leur
donner leur pleine valeur. Il faut aussi les inciter à la patience en ce
qui concerne les performances de l’enfant, d’autant plus que l’attente
de l’autre est pour un enfant psychotique une source d’angoisse
souvent très intense qui freine ses progrès au lieu de les favoriser.
Le décodage des expression émotionnelles de l’enfant est une tâche
qu’il faut partager avec les parents. Le thérapeute et les parents ont
besoin de s’entraider dans cette tâche particulièrement difficile.
Repérer qu’une recrudescence soudaine de symptômes soit liée à
telle ou telle circonstance, qui provoque sans doute chez l’enfant
23
37-201-G-10 Autisme infantile et psychoses précoces de l’enfant
une intense réaction émotionnelle, tel est le problème. Ce repérage
est important à un double titre : d’une part, il aide les parents à
beaucoup mieux supporter les symptômes psychotiques de l’enfant,
à se sentir moins persécutés par eux ; d’autre part, il permet à
l’enfant de verbaliser l’émotion que lui-même ne peut qu’évacuer à
travers ses symptômes tant il se sent submergé par son intensité.
Cette verbalisation des émotions est d’une grande aide pour l’enfant,
qui se sent moins envahi et désorganisé par ses vécus émotionnels
dès lors qu’ils sont nommables.
Traiter des enfants autistes et psychotiques par la psychothérapie
est une tâche difficile. Cependant, grâce au travail acharné de
quelques pionniers, il est maintenant possible d’affirmer que si la
tâche est menée avec rigueur, elle est toujours bénéfique et que
souvent elle transforme radicalement le pronostic. Cela est d’autant
plus vrai que l’enfant est jeune au début du traitement, ce qui
renvoie à la nécessité d’un dépistage précoce de ces syndromes
psychopathologiques. Il n’est pas exceptionnel qu’un enfant autiste
ou psychotique, dépisté tôt et traité par une psychothérapie
intensive et rigoureuse puisse se passer de prise en charge
institutionnelle et même de classe spécialisée. Cela suppose la
collaboration de tous, parents, enseignant, consultant, thérapeute.
À côté et en complément de la psychothérapie individuelle de
l’enfant, certaines techniques thérapeutiques peuvent être d’un
grand secours :
– les interventions à domicile préconisées par certains auteurs
(Houzel [90], Geissmann et al [61]) ;
– les traitements de groupe tels que les a décrits Haag [69] ;
– les psychothérapies mère/enfant ou parents/enfant ;
– les psychothérapies familiales ;
– et bien sûr les traitements institutionnels.
Toutes ces formes de traitement peuvent concourir au même but :
sortir l’enfant de ses terreurs paralysantes pour l’aider à entrer dans
le monde de la communication humaine. Les actions éducatives,
notamment celles des parents, les actions pédagogiques sont
également indispensables pour atteindre ce but. L’éventail de toutes
ces modalités d’intervention est longuement abordé et discuté dans
l’ouvrage de Soulé et Golse [197]. Les meilleures chances de succès
sont réunies si chacun agit dans son domaine de compétence en
complément des autres et dans le respect des différents rôles et des
différentes responsabilités, sans qu’aucun prétende détenir la clé du
mystère de l’autisme et de la psychose infantile.
TRAITEMENTS COMPORTEMENTAUX
Des traitements comportementaux visant à réduire les
comportements indésirables (stéréotypies, autostimulations ou
automutilations) et à obtenir l’apprentissage de certaines
compétences élémentaires ou complexes, ont été proposés.
Lovaas [130] utilise des techniques s’appuyant sur le conditionnement
opérant. Selon cet auteur, l’emploi précoce et intensif de cette
méthode permettrait à certains sujets de sortir de l’autisme. De son
côté, Mac Eachin [133] rapporte une évolution favorable du point de
vue du développement intellectuel et de l’intégration scolaire chez
neuf enfants sur 19 ayant reçu un traitement comportemental
intensif entre 3 et 4 ans.
En définitive, selon l’ANDEM, il y a peu de travaux évaluant
rigoureusement l’efficacité du traitement comportemental dans
l’autisme infantile. « Si ce traitement présente un certain intérêt pour
la réhabilitation comportementale de certains enfants autistes, il
présente également, d’après ces travaux, des limites quant à son
efficacité à long terme. » Par ailleurs, on a souligné le risque que ces
méthodes induisent chez les parents et les professionnels une vision
trop mécaniciste des enfants autistes (ANDEM, 1994 [2]).
PRISE EN CHARGE INSTITUTIONNELLE
La prise en charge des enfants autistiques et psychotiques a été et
est encore l’objet de nombreux débats. De nombreux modèles ont
été proposés, s’inspirant d’approche psychanalytique ou davantage
inspirés par des approches éducatives. Il est très difficile d’en faire
24
Psychiatrie
la synthèse aujourd’hui. Même parmi les auteurs se réclamant de la
psychanalyse, on observe des différences importantes quant à la part
et aux modalités du cadre institutionnel lui-même.
¶ Cadre : prise en charge résidentielle
ou à temps partiel ?
S’il faut reconnaître à B Bettelheim un rôle historique certain, il n’est
guère d’auteur qui se réclame aujourd’hui encore de sa conception.
On sait en effet que la séparation d’avec la famille et la prise en
charge complète par un milieu dans lequel chaque activité devait
pouvoir prendre un sens thérapeutique, étaient pour lui
indispensables.
Actuellement, la part de la prise en charge résidentielle apparaît très
variable d’un pays à l’autre ; elle est fonction aussi de la demande
des familles et aussi de l’âge des enfants.
Pour ce qui concerne les enfants pris en charge dans les services de
psychiatrie infantojuvénile – dans notre pays – l’hospitalisation à
plein temps ne concernait, en 1988, que 20 % des enfants et
adolescents autistes et psychotiques. De plus en plus souvent, la prise
en charge se fait sur le mode de l’hospitalisation de jour ou de prise
en charge ambulatoire associée à une intégration en milieu scolaire.
Cependant, un nombre probablement équivalent d’enfants autistes
et psychotiques est pris en charge par les établissements médico-
éducatifs, dont un certain nombre en internat, complet ou de
semaine. Mais on dispose de peu de précisions à ce sujet (rapport
de l’inspection générale des affaires sociales [IGAS] de 1994 [93]).
¶ Moyens mis en œuvre
La plupart des auteurs s’accordent sur la nature pluridimensionnelle
de la prise en charge thérapeutique. Elle s’appuie en effet sur des
moyens éducatifs et thérapeutiques diversifiés, utilisant, à côté de la
psychothérapie individuelle, des activités manuelles, éducatives,
ludiques, susceptibles de fournir une médiation, un support au
développement de la communication à l’enfant, des étayages face à
la fragilité de son organisation psychique et notamment de son
système pare-excitation, en même temps qu’elles doivent être le
support au développement de processus de symbolisation.
Mises a précisé les conditions de la cure institutionnelle, qui s’appuie
à la fois sur des activités éducatives et sur la compréhension et
l’élaboration des investissements mutuels entre l’enfant et les
intervenants, à l’occasion de ces activités et de la vie quotidienne.
Dans cette perspective, chaque membre de l’équipe soignante et
éducative participe au processus psychothérapique et les échanges
éducatifs et pédagogiques constituent des médiations
psychothérapiques, qui font l’objet d’une réflexion institutionnelle.
L’accent est mis notamment sur la recherche des significations, la
compréhension et la mobilisation des facteurs dynamiques.
Cette approche s’appuie sur le cadre référentiel apporté par la
psychanalyse mais elle peut intégrer des concepts issus d’apports
systémiques ou des théories de la communication.
Hochmann, s’appuyant notamment sur les travaux de Bion, insiste
sur la signification du cadre institutionnel. À travers un maternage
symbolique, qui reproduit les activités d’une mère avec son petit
enfant, s’appuyant sur une mise en récit (le conte), les soins donnés
à l’enfant consistent en une série d’échanges qui visent à l’aider à
« réinvestir positivement son activité mentale ». Hochmann [85]
insiste aussi particulièrement sur la nécessité du travail sur les
contre-attitudes des soignants soumis aux effets destructeurs des
processus autistiques et psychotiques sur la pensée et la vie
psychique de l’entourage.
Tous les auteurs insistent aussi sur l’importance du travail avec les
parents. Ce travail doit viser avant tout à assurer et à maintenir une
alliance thérapeutique qui doit tenir compte du sentiment de
culpabilité latent, presque toujours présent ; cette aide offerte ne
saurait constituer cependant une obligation pour les parents à
s’engager dans l’une ou l’autre forme de psychothérapie pour
eux-mêmes.
Au cours de ces dernières années, l’accent a été mis de plus en plus
sur l’intérêt d’activités pédagogiques, et dans tous les cas où cela a
Psychiatrie Autisme infantile et psychoses précoces de l’enfant
été possible, d’une intégration en milieu scolaire normal. De
nombreux hôpitaux de jour bénéficient de la présence d’instituteurs
détachés par l’Éducation nationale, dont les actions sont complétées
par l’intervention d’éducateurs spécialisés, soit en relation
individuelle avec l’enfant, soit en petits groupes.
L’intégration en milieu scolaire, en parallèle à une prise en charge à
temps partiel en hôpital de jour, se fait soit dans les classes
spécialisées accueillant d’autres types d’enfants soit, pour certaines
expériences, dans des classes adaptées (CLIS) pour lesquelles une
convention spécifique est établie entre l’hôpital de jour et l’école.
APPROCHE ÉDUCATIVE
Certaines approches privilégient exclusivement la dimension
éducative. L’une des plus connues est le programme TEACCH
(treatment and education of autistic and related communication
handicapped children), développé par Schopler en Caroline du Nord
aux États-Unis [188]. Il s’agit d’une approche individualisée mettant
l’accent sur le développement de compétences sociales, sur la
structuration du temps et de l’environnement de l’enfant. Une
grande importance est donnée à la collaboration avec les parents
considérés comme des « cothérapeutes ». À partir d’une évaluation
détaillée des compétences acquises ou en « émergence » de l’enfant
(test de profil psychoéducatif [PEP]), un programme d’activités
pédagogiques élémentaires est mis en place.
Dans la « philosophie TEACCH », il convient d’avoir annoncé
clairement le diagnostic aux parents et, en même temps, les
conséquences handicapantes pour la vie à venir.
Contrairement aux approches purement comportementalistes, il
n’est pas fait appel au conditionnement opérant et les
« renforçateurs comportementaux » restent du domaine courant
(encouragements, voire friandises).
Bien entendu, les modalités d’application du programme TEACCH
peuvent être diverses et variables selon le contexte où il est entrepris
et la « culture générale » de l’équipe. J Constant a montré
récemment [40], à propos d’une expérience concrète, l’apport de la
méthode TEACCH dans un hôpital de jour public dont les
références sont par ailleurs psychodynamiques. Ainsi, cette équipe
s’est appuyée sur certaines procédures TEACCH : partenariat
parents-professionnels, prise en charge généraliste et individualisée
reposant sur des évaluations répétées, enseignements structurés et
même dirigés, ritualisation de l’emploi du temps, gestion des
comportements gênants. Mais en même temps, les ressources plus
générales du centre sont utilisées : échanges entre l’unité TEACCH
et les autres structures du dispositif de soins, appui sur les activités
sociales de la communauté, intégration scolaire, activités sportives
extérieures, séjours en lieu de vie. De la même façon, l’équipe
s’efforce d’articuler les références psychodynamiques qui forment la
culture de base de l’institution avec ces procédures TEACCH, en
permettant par exemple à certains enfants d’être suivis en
psychothérapie à partir de cette unité, en investissant des réunions
qui sont l’occasion d’un travail de liaison et de compréhension
portant sur l’enfant, et aussi sur les interactions entre cet enfant et
les adultes. Constant illustre remarquablement, par plusieurs
exemples cliniques concrets, l’apport de procédures TEACCH dans
un tel contexte. Il souligne aussi en même temps les paradoxes de
cette technique TEACCH et la nécessité des qualités professionnelles
des éducatrices, à la fois sur le plan de la finesse de l’observation de
l’enfant, de l’inventivité et de la créativité nécessaires dans les
activités quotidiennes avec l’enfant.
Les thérapies d’échange et de développement (Lelord, Barthelemy,
Hameury [19, 124]) développées par l’équipe de Tours se rapprochent
du programme TEACCH et du traitement comportemental.
AUTRES APPROCHES THÉRAPEUTIQUES, ÉDUCATIVES
ET PÉDAGOGIQUES
Parmi les multiples propositions thérapeutiques, éducatives et
pédagogiques, il faut signaler l’intérêt de l’approche corporelle
(Coq [42]) et de certaines médiations dans ce registre (holding ou
« ferme maintien ») (Soulayrol [195]) ainsi que de la communication
37-201-G-10
facilitée (procédé qui permet à des personnes privées de parole ou
parlant mal d’apprendre à s’exprimer en tapant à la machine avec
un doigt ; un partenaire appelé facilitateur soutenant la main du
patient aussi longtemps qu’il en a besoin ; les enfants autistes
apprennent à désigner des images ou des mots écrits pour faire des
choix, répondant en désignant « oui » ou « non » sur une case, à
pouvoir choisir leurs aliments, leurs activités, les personnes avec qui
ils désirent aller (Vexiau [156]).
Ces différents types d’approches, qui ne sont malheureusement que
cités ici, sont abordés et discutés dans un ouvrage récent auquel ont
collaboré parents et professionnels (Grand, Mises [156]).
On voit que les approches proposées sont multiples et apparaissent
opposées dans leurs principes et leurs visées ; peut-être d’ailleurs
les pratiques sont-elles moins opposées qu’il n’y paraît, à lire les
prises de positions et les polémiques. En tout cas, quelles que soient
les méthodes proposées, on peut regretter la rareté des documents
sur les résultats, notamment en ce qui concerne l’influence de ces
différentes approches sur l’évolution à long terme.
Quelle que soit la nature des actions thérapeutiques et/ou édu-
catives proposées, la prise en charge volontiers multidimensionnelle
doit être envisagée dans une perspective à long terme, l’orientation
prévalente des approches proposées pouvant d’ailleurs évoluer en
fonction de l’âge et de l’évolution.
Ceci se traduit le plus souvent par une trajectoire faisant appel à
différents types d’institution. Ceci amène à souligner la nécessité de
développer un travail en réseau, permettant d’associer les
compétences complémentaires de différentes structures (équipes de
psychiatrie infantojuvénile, établissements médicoéducatifs, écoles)
et des professionnels pouvant travailler aussi en pratique libérale,
tout en assurant la continuité de la prise en charge.
Conclusion
Pour conclure cette revue des connaissances et des points de vue
guidant les actions thérapeutiques et/ou éducatives concernant les
enfants autistes et psychotiques, ainsi que des données et des
orientations actuelles des recherches dans ce domaine, nous voudrions
faire trois remarques.
La première concerne la pratique clinique. Il s’agit d’insister à nouveau
sur la nécessité pour les professionnels de développer un travail en
réseau facilitant d’une part l’évaluation diagnostique et la prise en
charge des enfants et l’aide aux parents, d’autre part permettant un
travail de réflexion sur sa propre pratique. Nous rejoignons volontiers
par ailleurs Lemay [126] lorsqu’il souligne que le fait de pouvoir évaluer
et s’occuper d’un nombre important d’enfants autistes conduit à des
réflexions profondément différentes de celles que nous avons lorsque
nous examinons ou nous occupons seulement d’un tout petit nombre de
cas : « Quand on se limite à l’évaluation et au traitement d’un petit
nombre de cas, on prend le risque d’aboutir à des généralisations
étiopathogéniques, diagnostiques et thérapeutiques qui ne tiennent plus
devant l’éventail d’une grande population... »
Le deuxième point concerne la nécessité de développer les recherches à la
fois dans le domaine clinique – et pas seulement dans le secteur de
l’évaluation de nos actions thérapeutiques, évidemment
particulièrement essentielle, mais aussi dans celui de la réflexion
psychopathologique et des modalités de la pratique et de la prise en
charge des enfants autistes – et dans le domaine des neurosciences et des
sciences cognitives ensuite. On ne peut alors que souligner l’intérêt des
recherches multidisciplinaires et multicentriques ; la formule des
programmes hospitaliers de recherche clinique (PHRC) peut y aider.
La troisième remarque concerne la nécessité de maintenir un niveau de
réflexion suffisamment critique sur notre pratique comme sur nos
recherches pour ne pas retomber dans des positions figées et des débats
dépassés liés à des abords simplificateurs et réducteurs des problèmes
concernant l’autisme et les psychoses précoces. Il y a lieu, sur un plan
général, de ne pas perdre de vue la complexité des phénomènes et des
facteurs intervenant dans le développement psychologique, qu’ils soient
dans le registre neurobiologique, psychologique et social. Nous ne
pouvons qu’aller dans le sens de Franc [59] quand elle écrit que « c’est à
cause de la tentation des parents d’aller toujours vers l’irréalisable que
chercheurs et soignants se dépasseront... ».
25
37-201-G-10 Autisme infantile et psychoses précoces de l’enfant
Références
[1] Adrien JL, Barthelemy C, Perrot A, Roux S, Lenoir P,
Hameury L et al. The infant behavioral summarized evalu-
ation (IBSE). A rating scale for the assessment of young chil-
dren with autism and developmental disorders. Validity
and reliabily. J Autism Dev Disord 1992 ; 22 : 375-392
[2] Agence nationale pour le développement de l’évaluation
médicale. L’autisme, 1994 : 1-60
[3] Alvarez A. Life Company, London : Routledge, 1992
[4] American Psychiatric Association DSM III (Washington,
1980). Manuel diagnostique et statistique des troubles
mentaux. Paris : Masson, 1983 : 1-535
[5] American Psychiatric Association. Diagnostic and statisti-
cal manual of mental disorders - Revised (DSM III-R),
Washington, 1987 : 1-567
[6] American Psychiatric Association, MINI DSM-IV. Critères
diagnostiques (Washington DC, 1994). Paris : Masson,
1996 : 1-394
[7] Asperger H. (1944) Les psychopathies autistiques pendant
l’enfance. Paris : Synthélabo, 1998 : 1-148
[8] Asperger H. Problems of infantile autism. Communication
1979 ; 13 : 45-52
[9] Aulagnier P. Remarques sur la structure psychotique. Psy-
chanalyse 1963 ; n° 8
[10] Aussilloux C. Évaluation de l’autisme infantile (colloque des
2 et 3 juin 1997 à Montpellier). France Telecom Fondation,
1997 : 1-126
[11] Aussilloux C. Évaluation de l’autisme et des psychoses pré-
coces. In : Mises R, Grand P éd. Parents et professionnels
devant l’autisme. Paris : CTNERHI, 1997 : 57-74
[12] Aussilloux C, Collery F, Roy J. Épidémiologie de l’autisme
infantile dans le département de l’Hérault. Rev Fr Psychiatrie
1989 ; 7 : 24-28
[13] Aussilloux C, Mises R. Évolution de l’enfance à l’âge adulte,
In : Mises R, Grand P éd. Parents et professionnels devant
l’autisme. Paris : CTNERHI, 1997 : 109-124
[14] Bailey A, Phillips M, Rutter M. Autism: towards an integra-
tion of clinical, genetic, neuropsychological and neurobio-
logical perspectives. J Child Psychol Psychiatry 1996 ; 37 :
89-129
[15] Baron-Cohen S. La cécité mentale. Un essai sur l’autisme et
la théorie de l’esprit. Grenoble : Presses Universitaires de
Grenoble, 1998
[16] Baron-Cohen S, Allen J, Gillberg C. Can autism be detected
at 18 months? The needle, the haystack and the CHAT, Br J
Psychiatry 1992 ; 161 : 839-843
[17] Baron-Cohen S, Cox A, Baird G, Swettenham J, Nightingale
N, Morgan K et al. Psychological markers in the detection
of autism in infancy in a large population. Br J Psychiatry,
1996 ; 168 : 158-163
[18] Baron-Cohen S, Leslie AM, Frith U. Does the autistic child
have a “Theory of mind”? Cognition 1985 ; 21 : 37-46
[19] Barthelemy C, Hameury L, Lelord G. Exchange and deve-
lopment therapies (EDT) for children with autism: a treat-
ment program for Tours. In : Gillberg C ed. Diagnosis and
treatment of autism. New York : Plenum Press, 1989 :
263-264
[20] Bauman M, Kemper TL. Histoanatomic observations of the
brain in early infantile autism. Neurology 1985 ; 35 :
866-874
[21] Berquez G. L’autisme infantile. Introduction à une clinique
relationnelle selon Kanner. Paris : PUF, 1983 : 1-270
[22] Bettelheim B. La forteresse vide (1967). Paris : Gallimard,
1969 : 1-585
[23] Bettelheim B. Un lieu où renaître. Paris : Laffont, 1975
[24] Boucher J. The theory of mind hypothesis of autism: expla-
nation, evidence and assessment. Br J Dis Comm 1989 ; 24 :
181-198
[25] Bouvard M. Place des traitements médicamenteux dans les
stratégies thérapeutiques chez l’enfant autiste. In : Aus-
silloux C, Livoir-Petersen MF éd. L’autisme cinquante ans
après Kanner. Ramonville : Eres, 1994 : 93-106
[26] Bouvard M, Leboyer M, Le Heuzey MF, Villa G, Dugas M.
Effets cliniques de naltrexone chez des enfants autistiques
présentant des comportements d’automutilation. Théra-
pie 1988 ; 73 : 511
[27] Bryson SE, Clark BS, Smith LM. First report of canadian epi-
demiological studies of autistic syndromes. J Child Psychol
Psychiatry 1988 ; 29 : 433-445
[28] Bursztejn C. Les recherches biologiques dans l’autisme et
les psychoses infantiles. In : Lebovici S, Soulé M, Diatkine R
éd. Traité de psychiatrie de l’enfant. Paris : PUF, 1995 :
1187-1200
[29] Bursztejn C, Alembik Y, Stoll G, Poupier G, Feller L, Hamon
J, Tribout JC et al. Chromosome X-fragile dans l’autisme et
les psychoses infantiles. Arch Fr Pédiatr 1992 ; 49 : 99-103
[30] Bursztejn C, Ferrari P, Dreux C, Braconnier A, Lancrenon S.
Métabolisme de la sérotonine dans l’autisme infantile.
Encéphale 1988 ; 14 : 413-419
[31] Bursztejn C, Golse B, Danion-Grilliat A. Autisme infantile et
pathologie organique. Ann Pédiatr 1986 ; 33 : 679-685
[32] Bursztejn C, Mazet P. Nouvelles classifications en psychia-
trie de l’enfant. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Psychiatrie,
37-200-B-10, 1991 : 1-6
26
[33] Bursztejn C, Rohmer JG, Nobelis P. CFTMEA. et psychoses
de l’enfant : résultats d’une étude sur 144 cas. Neuropsy-
chiatr Enf Adolesc 1990 ; 38 : 548-558
[34] Campbell M, Adams P, Small AM, McVeigh Tesch L, Curren
EL. Naltrexone in infantile autism. Psychopharmacol Bull
1988 ; 24 : 135-139
[35] Chabane N, Mouren-Simeoni MC. L’évaluation de l’enfant
autiste : expérience de la consultation spécialisée dans
l’autisme infantile de l’hôpital Robert-Debré. In : Aussilloux
C éd. Évaluation de l’autisme infantile. France Telecom
Fondation, 1997 : 70-75
[36] Cialdella P, Mamelle N. An epidemiological study of infan-
tile autism in a French department. J Child Psychol Psychiatry
1989 ; 30 : 165-175
[37] Circulaire AS-EN n° 95-12 du 27 avril 1995 relative à la prise
en charge thérapeutique, pédagogique et éducative et à
l’insertion sociale des enfants, adolescents ou adultes
atteints d’un syndrome autistique.
[38] Classification française des troubles mentaux de l’enfant et
de l’adolescent. Paris : CTNERHI, 1993
[39] Cohen DJ, Paul R, Volkmar FR. La classification des troubles
globaux du développement et de divers autres troubles :
vers le DSM IV. Psychiatr Enf 1988 ; 31 : 151-172
[40] Constant J. La méthode TEACCH dans un hôpital de jour
public. À propos d’une expérience concrète. In : Mises R,
Grand P éd. Parents et professionnels devant l’autisme.
Paris : CTNERHI, 1997 : 209-230
[41] Constant J. Les psychopathies autistiques pendant
l’enfance (1944). Paris : Synthelabo, 1998 : 9-36
[42] Coq JM. Autisme : soins psychiques et approche corporelle.
Évol Psychomotr 1996 ; 8 : 175-179
[43] Corbet E, Greco J. Représentations et réalité de l’annonce
du handicap. Handicaps et inadaptations. Cah CTNERHI
1994 ; 63 : 17-28
[44] Courchesne E. Neuroanatomic imaging in autism. Pedia-
trics 1991 ; 87 (suppl) : 781-790
[45] Courchesne E, Kilman BA, Galambos R, Lincoln AJ. Autism:
processing of novel auditory information assessed by
event-related brain potentials. Encephalogr Clin Neurophy-
siol 1984 ; 59 : 238-248
[46] Damasio H, Maurer RG, Damasio AR, Chui HC. Computer-
ized tomographic scan findings in patients with autistic
behavior. Arch Neurol 1980 ; 37 : 504-510
[47] Dardenne PH, Mazet P, Duché DJ. Discussion de la place
des épisodes somatiques au cours des psychoses infantiles.
À propos de 144 cas. Rev Neuropsychiatr Infant 1975 ; 23 :
139-160
[48] Demyer MK, Barton S, Demyer WE, Norton JA, Allen J, Steel
R. Prognosis in autism: a follow-up study. J Autism Child
Schizophr 1973 ; 3 : 199-246
[49] Diatkine R. L’enfant prépsychotique. Psychiatr Enf 1969 ;
12 : 413-446
[50] Dilavore P, Lord C, Rutter M. Prelinguistic autism diagnos-
tic observation schedule (PL-ADOS). J Autism Dev Disord
1995 ; 25 : 355-379
[51] Dolfuss S, Petit M, Menard JF. Étude pharmacoclinique
d’un agoniste et d’un antagoniste de la dopamine dans
l’autisme infantile précoce. Neuropsychiatr Enf 1992 ; 40 :
300-309
[52] Duché DJ. Histoire de la psychiatrie de l’enfant. Paris : PUF,
1990
[53] Dugas M, Kerdelhue B, Lensing P, Panksepp J. Brief report:
a double-blind study of Naltrexone in infantile autism. J
Autism Dev Disord 1992 ; 22 : 309-319
[54] Ferrari P, Launay JM, Bursztejn C, Moulias R, Dreux C, Bra-
connier A et al. Étude clinique, biochimique et immunolo-
gique de l’autisme infantile. In : Congrès de psychiatrie et
de neurologie de langue française (LXXXII e session),
Luxembourg. Paris : Masson, 1984 : 104-119
[55] Fisch GS. Is autism associated with fragile X syndrome? Am
J Genet 1992 ; 43 : 46-55
[56] Folstein S, Rutter M. Infantile autism: a genetic study of 21
twin pairs. J Child Psychol Psychiatry 1977 ; 18 : 297-321
[57] Fombonne E. Follow-up study of childhood psychosis. Acta
Paedopsychiatr 1989 ; 52 : 12-25
[58] Fombonne E, du Mazaubrun C. Prevalence of infantile
autism in four french regions. Soc Psychiatry Psychiatr Epi-
demiol 1992 ; 27 : 202-210
[59] Franc B. Les attentes des parents. In : Mises R, Grand P éd.
Parents et professionnels devant l’autisme. Paris : CTNERHI,
1997 : 435-442
[60] Frith U. L’énigme de l’autisme (1989). Paris : Odile Jacob,
1992 : 1-318
[61] Geissmann CL, Duhamel P, Sutter AL, Geissmann P. Quel-
ques réflexions à propos d’une forme de traitement
précoce de l’autisme et des psychoses infantiles : l’hospita-
lisation à domicile, In : Hommage à Frances Tustin, Saint
André de Cruzières. Audit, 1993
[62] Gillberg C, Steffenburg S. Outcome and prognostic factors
infantile autism and similars conditions: populations based
study of 46 cases followed through puberty. J Autism Dev
Disord 1987 ; 17 : 273-287
Psychiatrie
[63] Gillberg C, Steffenburg S, Schaumann H. Is autism more
common now than 10 years ago? Br J Psychiatry 1991 ; 158 :
403-409
[64] Gillberg C, Svendsen P. Childhood psychosis and com-
puted tomographic brain scan findings. J Autism Dev Disord
1983 ; 13 : 19-32
[65] Grandin T. Ma vie d’autiste (1986). Paris : Odile Jacob,
1994 : 1-201
[66] Grotstein J. Splitting and projective identification. New
York : Jason Aronson, 1981
[67] Guillemot P. Approches cognitives de l’autisme. Perspect
Psychiatr 1996 ; 35 : 28-32
[68] Haag G. La mère et le bébé dans les deux moitiés du corps.
Neuropsychiatr Enf Adolesc 1985 ; 33 : 107-114
[69] Haag G. Petits groupes analytiques d’enfants autistes et
psychotiques avec ou sans troubles organiques. Rev Psycho-
thér Psychanal Groupe 1987 ; 7-8 : 73-87
[70] Haag G. Les troubles de l’image du corps dans les psycho-
ses infantiles. Thér Psychomotr 1990 ; 86 : 50-65
[71] Haag G. Approche psychanalytique de l’autisme et des psy-
choses de l’enfan. In Mazet P, Lebovici S éd. Autisme et psy-
choses de l’enfant. Paris : PUF, 1990 : 143-155
[72] Haag G. Identifications intracorporelles et capacités de
séparation. Neuropsychiatr Enf 1990 ; 38 : 245-248
[73] Haag G. Nature de quelques identifications dans l’image
du corps. J Psychanal Enf 1991 ; 10 : 73-92
[74] Haag G. Rencontres avec Frances Tustin. In : Monographie
de la revue française de psychanalyse, 1994 : 69-90
[75] Hauser SL, Delong GR, Rosman P. Pneumographic findings
in the infantile autism syndrom. A correlation with tempo-
ral lobe disease. Brain1975 ; 98 : 667-688
[76] Heh CW, Smith R, Wu J, Hazlett E, Russell A, Asrnow R et al.
Positron emission tomography of the cerebellum in autism.
Am J Psychiatry 1989 ; 146 : 242-245
[77] Heimann P. Le contre-transfert. Paris : Navarin, 1987
[78] Herault J, Perrot A, Barthelemy C, Buchler M, Cherpi C,
Leboyer M et al. Possible association of C-Harvey-RAS-1
(HRAS-1) marker in autism. Psychiatry Res 1993 ; 46 :
261-267
[79] Hermelin B, O’Connor N. Psychological experiments with
autistic children. Oxford : Pergamon, 1970
[80] Hier DE, Lemay M, Rosenberger PB. Autism: association
with reversed cerebral asymetry. Neurology 1978 ; 28 : 348
[81] Hobson RP. On acquiring knowledge about people and the
capacity to pretend: response to Leslie (1987). Psychol Rev
1990 ; 97 : 114-121
[82] Hobson RP. Understanding persons: the role of affects. In :
Baron-Cohen S, Tiger-Fluchberg H, Cohen D eds. Under-
standind other minds: perspectives from autism. Oxford
University Press, 1993 : 204-227
[83] Hobson RP, Ouston J, Lee A. What’s in face? The case of
autism. Br J Dev Psychol 1988 ; 79 : 441-453
[84] Hochmann J. De quelques malentendus dans le partenariat
avec les parents chez le très jeune enfant. In : Mises R, Grand
P éd. Parents et professionnels devant l’autisme. Paris :
CTNERHI, 1995 : 339-344
[85] Hochmann J. Pour soigner l’enfant autiste. Paris : Odile
Jacob, 1997 : 1-348
[86] Holttum JR, Minshew NJ, Sanders RS, Phillips NE. Magnetic
resonance imaging of the posterior fossa in autism. Biol
Psychiatry 1992 ; 32 : 1091-1101
[87] Houzel D. Le monde tourbillonnaire de l’autisme. Lieux Enf
1985 ; 3 : 169-183
[88] Houzel D. Autisme et conflit esthétique. J Psychanal Enf
1988 ; 5 : 98-115
[89] Houzel D. Aspects spécifiques du transfert dans les cures
d’enfants autistes, In : Hommage à Frances Tustin, Saint-
André-de-Cruzières. Audit, 1993
[90] Houzel D. Les applications thérapeutiques de l’observation
directe dans le champ de la psychiatrie. Devenir 1994 ; 6 :
79-86
[91] Hughes C, Russel J. The autistic child’s difficulty in disen-
gaging from a salient object: its implications for theories of
autism. Dev Psychol 1993 ; 29 : 498-510
[92] Hunt A, Sheperd C. A prevalence study of autism in tuber-
ous sclerosis. J Autism Dev Disord 1993 ; 23 : 329-339
[93] Inspection générale des affaires sociales. La prise en charge
des enfants et des adolescents autistes. Rapport présenté
par Vivies J et Varet F, 1994 : 1-133
[94] Interview pour le Diagnostic de l’Autisme. Recherche (3e
éd révisée 1991), traduction française de L’ADIR. Par
Plumet MT, Recassens C, Waller D, LEBOYER M. Paris :
INSERM, 1993 : 1-91
[95] Isnard P. Les examens somatiques dans l’autisme. In : Aus-
silloux C éd. Évaluation de l’autisme infantile. France
Telecom Fondation, 1997 : 46-55
[96] Jacobson JW, Janick MP. Observed prevalence of multiple
developmental disabilities. Ment Retard 1983 ; 21 : 87-94
[97] Kanner L. Autistic disturbances of affective contact. Nerv
Child 1943 ; 2 : 217-230
[98] Kanner L. Early infantile autism. J Pediatr 1944 ; 25 : 211-217
Psychiatrie Autisme infantile et psychoses précoces de l’enfant
[99] Kanner L. Follow-up study of eleven autistic children origi-
nally reported in 1943. J Autism Child Schizophr 1971 ; 1 :
119-145
[100] Klein M. Notes sur quelques mécanismes schizoïdes
(1946). In : Klein M, Heimann P, Isaacs S, Riviere J éd.
Développements de la psychanalyse. Paris : PUF, 1966
[101] Klein M. L’importance de la formation du symbole dans
le développement du Moi (1930). In : Essais de
psychanalyse. Paris : Payot, 1967 : 263-278
[102] Klein M. La psychothérapie des psychoses (1930). In :
Essais de psychanalyse. Paris : Payot, 1967 : 279-282
[103] Klein M. Contribution à l’étude de la psychogenèse des
états maniaco-dépressifs (1934). In : Essais de
psychanalyse. Paris : Payot, 1967 : 311-340
[104] Klein M. Le deuil et ses rapports avec les états
maniacodépressifs (1940). In : Essais de psychanalyse.
Paris : Payot, 1967 : 341-369
[105] Klein M. Psychanalyse d’un enfant (1961). Paris : Tchou,
1973 : 1-455
[106] Klein M. La technique psychanalytique du jeu (1953).
Psychiatr Enf 1981 ; 24 : 197-221
[107] Klin A, Miles LC, Vokmar FR, Cohen DJ. Multiplex
developmental disorders. Dev Behav Pediatr 1995 ; 16 :
7-11
[108] Knobloch H, Pasamanick B. Some etiologic and
prognosis factors in early infantile autism and psychoses.
Pediatrics 1975 ; 55 : 182-191
[109] Kubicek L. Organization in to mother-infant interactions
involving anormal infant and his fraternal twin mother
who was later diagnosed as autistic. In : Field TM ed.
High-risk infants and children. New York : Academic
Press, 1980 : 99-110
[110] Lang JL. Aux frontières de la psychose infantile. Paris :
PUF, 1978 : 1-279
[111] Launay JM, Bursztejn C, Ferrari P, Dreux C, Braconnier A,
Zarifian E et al. Catecholamines metabolism in infantile
autism. A controlled study of 22 autistic children. J
Autism Dev Disord 1987 ; 17 : 333-347
[112] Launay JM, Ferrari JP, Haimart M, Bursztejn C, Tabuteau
F, Braconnier A et al. Serotonin metabolism and other
biochemical parameters in infantile autism. A controlled
study of 22 children. Neuropsychobiology 1988 ; 20 :
1-11
[113] Laurent E. La psychose de l’enfant dans l’enseignement
de Jacques Lacan, In quarto 1982 ; 9
[114] Lebovici S, Diatkine R, Lavondes V, Debray R, Shentoub
V. Éléments d’une recherche concernant l’avenir éloigné
des psychoses de l’enfant. Rev Neuropsychiatr Enf Adolesc
1967 : 1-2
[115] Lebovici S, Duché DJ. Les concepts d’autisme et de
psychose chez l’enfant. In : Mazet P, Lebovici S éd.
Autisme et psychoses de l’enfant. Paris : PUF, 1990 : 9-18
[116] Lebovici S, MacDougall J. Un cas de psychose infantile.
Paris : PUF, 1960
[117] Leboyer M. Autisme infantile, faits et modèles. Paris :
PUF, 1985
[118] Leboyer M, Philippe A. Facteurs de susceptibilité dans
l’autisme infantile. Inf Psychiatr 1994 ; 70 : 469-475
[119] Leckman JF, Cohen DJ, Shaywitz BA, Caparulo BK,
Heninger GR, Bowers MB. CSF monoamine metabolites
in child and adult psychiatric patients. Arch Gen
Psychiatry 1980 ; 37 : 677-681
[120] Le Couteur A, Rutter M, Lord C, Rios P, Robertson S,
Holdgrafer M et al. Autism diagnostic Interview: a
standardized investigator-based instrument. J Autism Dev
Disord 1989 ; 19 : 363-387
[121] Ledoux M. Conceptions psychanalytiques de la psychose
infantile. Paris : PUF, 1984 : 1-348
[122] Lefort RR. Naissance de l’autre. Paris : Le Seuil, 1980
[123] Lefort RR. Les structures de la psychose. Paris : Seuil,
1988
[124] Lelord G, Sauvage D. L’autisme de l’enfant. Paris :
Masson, 1990 : 1-300
[125] Le Louarn P, Moraine C, Perrot A, Barthelemy C, Garreau
B, Sauvage D. Autisme et syndrome de l’X-fragile.
Aspects pédopsychiatriques. Arch Fr Pédiatr 1989 ; 46 :
211-216
[126] Lemay M. Approche pluridisciplinaire du diagnostic
d’autisme. Perspect Psychiatr 1996 ; 35 : 8-12
[127] Lobascher M, Kingerlee P, Gubbay S. Childhood autism:
aetiological factors in 25 cases. Br J Psychiatry 1970 ;
117 : 525-529
[128] Lord C, Rutter M, Goode S, Heemsbergen J, Jordan H,
Mawhood L et al. Autism diagnostic observation
Schedule: A standardized observation of communicative
social behavior. J Autism Dev Disord 1989 ; 19 : 185-212
[129] Lotter V. Epidemiology of autistic conditions in young
children: II. Some characteristics of the parents and
children. Soc Psychiatry 1967 ; 1 : 163-173
[130] Lovaas OI, Smith T. A comprehensive behavioral theory
of autistic children: paradigm for research and
treatment. J Behav Ther Exp Psychiatry 1989 ; 20 : 17-29
[131] Lowe T, Tanaka K, Seashore M, Young J, Cohen D.
Detection of phenylketonuria in autistic and psychotic
children. JAMA 1980 ; 243 : 126-128
[132] Lucas G. Points de vue sur les études catamnestiques. Le
devenir des psychoses de l’enfant traités en hôpital de
jour. In : Mazet P, Lebovici S éd. Autisme et psychoses
de l’enfant. Les points de vue actuels. Paris : PUF, 1990 :
179-201
[133] MacEachin JJ, Smith T, Lovaas OI. Long-term outcome
for children with autism who received early intensive
behavioral treatment. Am J Ment Retard 1993 ; 97 :
359-372
[134] Mahler M. Psychose infantile. Symbiose humaine et
individuation (1968). Paris : Payot, 1973 : 1-252
[135] Malvy J, Adrien JL, Rouby P, Roux S, Sauvage D. Signes
précoces de l’autisme et retard mental. Devenir 1996 ; 8 :
39-58
[136] Malvy J, Rouby P, Receveur C, Sauvage D. Histoire
naturelle de l’autisme infantile. Encéphale 1997 ; 23 :
28-33
[137] Mannoni M. L’enfant, « sa maladie » et les autres. Paris :
Le Seuil, 1967 : 1-252
[138] Mannoni M. Éducation impossible. Paris : Le Seuil, 1973
[139] Manzano J. L’enfant psychotique devenu adulte. Étude
catamnestique de 20 années sur 100 cas. Rev
Neuropsychiatr Enf Adolesc 1986 ; 35 : 429-443
[140] Marcelli D. Position autistique et naissance de la psyché.
Paris : PUF, 1986 : 1-194
[141] Martineau J, Barthelemy C, Muh JP, Jouve L, Lelord G.
Évaluations cliniques et biochimiques des effets
thérapeutiques de l’association vitamine B6-Magnésium
chez l’enfant autiste. Psychol Méd 1986 ; 491-499
[142] Massie H. The early natural history of childhood
psychosis: 10 cases studied by analysis of family home
movies of the infancies of the children. J Am Acad Child
Psychiatry 1978 ; 17 : 29-45
[143] Massie H, Rosenthal J. Childhood psychosis in the first
four years of live. New York : Mac Graw Hill, 1984 :
1-315
[144] Mazet P. Dysfonctionnements interactifs précoces et
évolution autistique ultérieure. In : Mazet P, Lebovici S
éd. Autisme et psychoses de l’enfant. Paris : PUF, 1990 :
165-178
[145] Mazet P. Imitation, interaction et harmonisation
affectives dans la première année. In : Hochmann J,
Ferrari P éd. Imitation, identification chez l’enfant autiste.
Paris : Bayard, 1992 : 61-78
[146] Mazet P. Quelle pratique de l’évaluation avec de jeunes
enfants dans le domaine de l’autisme infantile ? In :
Aussilloux C éd. Évaluation de l’autisme infantile. France
Telecom Fondation, 1997 : 96-102
[147] Mazet P, Lebovici S. Autisme et psychoses de l’enfant.
Paris : PUF, 1990 : 1-208
[148] Mazet P, Stoleru S. Autisme infantile et troubles
psychotiques précoces. In : Mazet P, Stoleru S éd.
Psychopathologie du nourrisson et du jeune enfant.
Paris : Masson, 1993 : 188-210
[149] Meltzer D, Bremner J, Hoxter S, Weddell D, Wittenberg
I. Explorations dans le monde de l’autisme (1975). Paris :
Payot, 1980 : 1-266
[150] Meltzer D, Sabatini Scolmati A. La maladie psychotique
dans la petite enfance. Lieux Enf 1985 ; 3 : 93-110
[151] Meltzoff A, Gopnick A. The role of imitation in
understanding persons and developing a theory of mind.
In : Baron-Cohen S, Tiger-Fluchberg H, Cohen D eds.
Understandind other minds: perspectives from autism.
Oxford University Press, 1993 : 335-366.
[152] Mises R. Cinq études de psychopathologie de l’enfant.
Toulouse : Privat, 1981 : 1-196
[153] Mises R. Les pathologies limites de l’enfance. Paris : PUF,
1990 : 1-176
[154] Mises R. Principaux aspects cliniques de l’autisme et des
psychoses précoces. In : Mises R, Grand P éd. Parents et
professionnels devant l’autisme. Paris : CTNERHI, 1997 :
29-44
[155] Mises R, Fortineau J, Jeammet P, Lang JL, Mazet P,
Plantade A et al. Classification française des troubles
mentaux de l’enfant et de l’adolescent. Psychiatr Enf
1988 ; 31 : 67-134
[156] Mises R, Grand PH. Parents et professionnels devant
l’autisme. Paris : CTNERHI, 1997 : 1-446
[157] Mises R, Moniot M. Les psychoses de l’enfant. Encycl Méd
Chir (Elsevier, Paris), Psychiatrie, 37-299, 1970 : 1-4
[158] Mises R, Perron R. L’adolescence des enfants autistes et
psychotiques. Une recherche. Rev Neuropsychiatr Enf
Adolesc 1993 ; 41 : 36-50
[159] Nadel J. Imitation et communication. Un abord
comparatif de l’enfant prélangagier et de l’enfant autiste.
In : Hochmann J, Ferrari P éd. Imitation, identification
chez l’enfant autiste. Paris : Bayard-INSERM-CTNERHI,
1992 : 79-106
[160] Niwa S, Ohta M, Yamazaki K. P300 and stimulus
evaluation process in autistic subjects. J Autism Dev Disord
1983 ; 13 : 33-42
[161] Organisation Mondiale de la Santé. Classification
internationale des troubles mentaux et des troubles du
comportement. Paris : Masson, 1993
[162] Ornitz EM, Rivto ER. Perceptual inconstancy in early
infantile autism. Arch Gen Psychiatry 1968 ; 18 : 76-98
37-201-G-10
[163] Ornitz ER. Neurophysiologic studies of infantile autism.
In : Cohen DF, Donellan AM eds. Handbook of autism
and pervasive developmental disorders. New York : J
Wiley, 1987 : 148-165
[164] Panskepp J. A neurochemical theory of autism. Trends
Neurosci 1979 ; 2 : 174-177
[165] Parquet P, Bursztejn C, Golse B. Soigner, éduquer
l’enfant autiste ? Paris : Masson, 1990 : 1-222
[166] Pedersen J, Livoir-Petersen MF, Schelde JT. An ethological
aproch to autism: an analysis of visual behaviour and
interpersonal contact in child versus interaction. Acta
Psychiatr Scand 1989 ; 80 : 346-355
[167] Perron R, Rybas D. Autismes de l’enfance. Paris : PUF,
1994
[168] Plumet MH. L’autisme : un trouble de l’intelligence
sociale ? Des faits aux modèles. ANAE 1993 ; 5 : 129-135
[169] Plumet MH, Hughes C, Tardif C, Mouren-Simeoni MC.
L’hypothèse d’un déficit des fonctions exécutives dans
l’autisme. Psychol Fr 1998 ; 43 : 157-167
[170] Polytarides V. Études à partir de films familiaux des
premières manifestations avant la constitution du
syndrome d’autisme infantile précoce. [thèse], Dijon,
1998 : 1-124
[171] Prior MR. Cognitive abilities and disabilities in infantile
autism: a review.J Abnorm Child Psychol 1979 ; 7 :
357-380
[172] Prior MR, Bradshaw JL. Hemisphere functioning in
autistic children. Cortex 1979 ; 15 : 73-81
[173] Prior MR, Tress B, Hoffman WL, Bolt D. Computed
tomographic study in children with classic autism. Arch
Neurol 1984 ; 41 : 482-484
[174] Ritvo ER, Freeman BJ, Mason-Brothers A, Mo A, Rivto
AM. Concordance for the syndrome of autism in 40 pairs
of afflicted twins. Am J Psychiatry 1985 ; 142 : 74-77
[175] Ritvo ER, Freeman BJ, Scheibel AB, Duong T, Robinson H,
Guthrie D et al. Lower purkinje cell counts in the
cerebella of four autistic subjects: initial findings of the
UCLA-NSAC autopsy research report. Am J Psychiatry
1986 ; 143 : 862-866
[176] Ritvo ER, Spence MA, Freeman BJ, Mason-Brothers A, Mo
A, Marazita ML. Evidence for autosomal recessive
inheritance in 46 families with multiple incidences of
autism. Am J Psychiatry 1985 ; 142 : 187-192
[177] Ritvo ER, Yuwiler A, Geller E, Ornitz EM, Saeger K, Plotkin
S. Increased blood serotonin and platelets in early
infantile autism. Am J Psychiatry 1970 ; 23 : 566-572
[178] Robichez-Dispa A, Cyrulnik B. Observation éthologique
comparée du geste de pointer du doigt chez des enfants
normaux et des enfants psychotiques. Rev Neuropsychiatr
Enf Adolesc 1992 ; 40 : 292-299
[179] Rogé B. Place de l’ADI dans l’évaluation de l’autisme. In :
Aussilloux C éd. Évaluation de l’autisme infantile. France
Telecom Fondation, 1997 : 15-19
[180] Rosenfeld J. Les dysfonctionnements interactifs précoces.
Méd Enf 1988 ; 22 : 363-365
[181] Rosenfeld J, Korolitski E, Coyer G, Montes De Oca M.
Transformation, déformation, dysfonctionnements des
interactions précoces. Psychiatr Enf 1990 ; 33 : 479-520
[182] Rosenfeld J, Mazet PH. Les dysfonctionnements
interactifs précoces. In : Carel A, Hochmann J, Vermorel
H éd. Le nourrisson et sa famille. Lyon : Cesura, 1990 :
191-202
[183] Rutter M, Bartak L. Causes of infantile autism: some
considerations from recent research. J Autism Dev Disord
1971 ; 1 : 20-22
[184] Rutter M, Schopler E. L’autisme. Une réévaluation des
concepts et du traitement (1978). Paris : PUF, 1991 :
1-653
[185] Sauvage D. Autisme du nourrisson et du jeune enfant.
Paris : Masson, 1988 : 1-211
[186] Schain RJ, Freedman DX. Studies on 5-hydroxy indole
metabolism in autistic and other mentally retarded
children. J Pediatr 1961 ; 58 : 315-320
[187] Schain RJ, Yannet H. Infantile autism. J Pediatr 1960 ; 57 :
560-567
[188] Schopler E. Naissance du programme TEACH : principe,
mise en pratique et évaluation. In : Mises R, Grand P éd.
Parents et professionnels devant l’autisme. Paris :
CTNERHI, 1997 : 191-208
[189] Schopler E, Richler RJ, De Vellis RF, Daly K. Échelle
d’évaluation de l’autisme infantile. Issy-les-Moulineaux :
EAP, 1989 : 213-224
[190] Shah A, Frith U. An islet of ability in autistic children: a
research note. J Child Psychol Psychiatry 1983 ; 24 :
613-620
[191] Sigman M, Ungerer J. Sensorimotor skills and language
comprehension in autistic children. J Abnorm Child
Psychol 1981 ; 9 : 149-165
[192] Sigman M, Ungerer JA, Mundy P, Sherman T. Cognition
in autistic children. In : Cohen DJ, Donnellan AM eds.
Handbook of autism and pervasive developmental
disorders. New York : John Wiley, 1987 : 103-120
[193] Siverts BE, Jensen LL, Martinsen H, Sundet JM.
Differences in the use of diagnostic category “early
infantile autism”. Acta Paedopsychiatr 1982 ; 48 :
123-132
27
37-201-G-10 Autisme infantile et psychoses précoces de l’enfant
[194] Smalley SL, Asarnow RF, Spence A. Autism and genetics.
Arch Gen Psychiatry 1988 ; 45 : 953-961
[195] Soulayrol R, Sokolowsky M, Vion-Dury J, Moulinas C,
Cazes O. Le dos, un mode d’approche préférentielle chez
l’enfant psychotique ? Rev Neuropsychiatr Enf Adolesc
1987 ; 35 : 29-33
[196] Soulé M. L’enfant qui venait du froid. In : Soulé M éd.
Mère mortifère, mère meurtrière, mère mortifiée. Paris :
ESF, 1978 : 79-109
[197] Soulé M, Golse B. Les traitements des psychoses de
l’enfant et de l’adolescent. Paris : Bayard-CTNERHI-
INSERM, 1992 : 1-451
[198] Sparrow SS, Balla DA, Cichetti DV. Vineland adaptative
behavior scale. Circles Pines : American Guidance
Service, 1984
[199] Stern D. Mère-enfant. Les premières relations. Bruxelles :
Pierre Mardaga, 1977 : 1-198
[200] Tanguay PE, Edwards RM, Buchwald J, Schwafel J, Allen
V. Auditory brainstem response abdnormalities in autistic
children. Arch Gen Psychiatry 1982 ; 39 : 174-188
[201] Tordjmann S. Vers une approche intégrée clinico-
biologique de l’autisme. Perspect Psychiatr 1996 ; 35 :
13-22
[202] Tordjmann S. Les échelles d’évaluation de l’autisme
infantile : quels intérêts ? Quelles limites ? In : Aussilloux
C éd. Évaluation de l’autisme infantile. France Telecom
Fondation, 1997 : 20-27
[203] Tordjmann S, Ferrari P, Golse B, Bursztejn C, Botbol M,
Lebovici S et al. « Dysharmonies psychotiques » et
« multiplex developmental disorder » : histoire d’une
convergence. Psychiatr Enf 1997 ; 40 : 473-504
28
[204] Tordjmann S, Spitz E, Antoine C, Carlier M, Roubertoux
P. Approche intégrée de l’autisme infantile. Psychol Fr
1998 ; 43 : 185-195
[205] Tustin F. Autisme et psychose de l’enfant (1972). Paris :
Le Seuil, 1977 : 1-200
[206] Tustin F. Les états autistiques chez l’enfant (1981). Paris :
Le Seuil, 1986 : 1-325
[207] Tustin F. Le trou noir de la psyché (1986). Paris : Le Seuil,
1989
[208] Tustin F. Autisme et protection (1990). Paris : Le Seuil,
1992
[209] Tustin F. Autistic children who are assessed as not brain-
damaged. J Child Psychother 1994 ; 20 : 103-131
[210] Venter A, Lord C, Schopler E. Follow-up study of
highfunctionning autistic children. J Child Psychol
Psychiatry 1992 ; 33 : 489-507
[211] Vernier C. Syndrome d’Asperger, aspects cliniques et
nosologiques. [mémoire pour le DES de Psychiatrie],
Université Paris Sud, 1997 : 1-188
[212] Vidal JM, Dardenne P, Badiche A. Rencontres diadiques
et triadiques avec des autistes. Évaluation des effets de
leur alternance. Perspect Psychiatr 1996 ; 35 : 59-63
[213] Vigotski LS. Development of higher functions, In :
Psychological Research in the URSS, Moscou, 1966
[214] Volkmar F, Cichetti DV, Bregman J, Cohen DJ.
Psychological markers in the detection of autism in
infancy in a large population. Br J Psychiatry1996 ; 168 :
158-163
[215] Wetherby AM, Prutting CA. Profiles of communicative
and cognitive-social abilities in autistic children. J Speech
Hear Res 1984 ; 27 : 364-377
Psychiatrie
[216] Widlöcher D. Traits psychotiques et organisation du Moi.
In : Doucet P, Laurin C eds. Problems of psychosis.
Amsterdam : Excerpta Medica, 1971
[217] Widlöcher D. Étude psychopathologique des états
prépsychotiques. Rev Neuropsychiatr Enf Adolesc 1973 ;
21 : 735-744
[218] Wing L. Asperger syndrome: a clinical account. Psychol
Med 1981 ; 11 : 115-129
[219] Winnicott D. Collected papers. London : Tavistock, 1958
[220] Winnicott D. Psychose et soins maternels (1952). In : De
la pédiatrie à la psychanalyse. Paris : Payot, 1969 :
98-108
[221] Winnicott D. Intégration du Moi au cours du
développement de l’enfant (1962). In : Processus de
maturation chez l’enfant. Paris : Payot, 1970 : 9-18
[222] Winnicott D. La schizophrénie infantile en termes
d’adaptation (1967). Enfance Aliénée 1972 : 10-18
[223] Winnicott D. La crainte de l’effondrement (1974). Nouv
Rev Psychanal 1975 ; 11 : 34-44
[224] Zilbovicius M, Garreau B, Samson Y, Remy P, Barthelemy
C, Syrota A et al. Delayed maturation of the frontal
cortex in childhood autism. Am J Psychiatry 1995 ; 152 :
248-252
 ¶ 37-201-D-10

Dépistage des troubles du langage oral

chez l’enfant et leur classification
C. Billard

Le langage oral est essentiel à la communication. Il est également très prédictif des acquisitions en
langage écrit. Un dépistage précoce des troubles du développement du langage oral est donc une
condition essentielle à un développement harmonieux de l’enfant et à une lutte efficace contre l’échec
scolaire et ses conséquences sociales et psychoaffectives. Un réel effort de développement existe depuis
quelques années, tant en termes d’instruments de dépistage que de batteries d’évaluation diagnostique
précise. Mais, les troubles du langage n’ont pas une valeur univoque : ils peuvent s’inscrire dans une
autre pathologie primitive (troubles du langage secondaires à une surdité, une déficience mentale ou un
trouble envahissant du développement), ou bien être isolés, primitifs et spécifiques. Le développement du
langage oral est aussi très étroitement intriqué dans les relations de l’enfant avec son environnement
psychoaffectif et socioculturel. La distinction entre les troubles secondaires et primitifs ainsi que la prise en
compte du contexte environnemental dans lequel le trouble s’inscrit est essentielle pour l’orientation
thérapeutique. Une prise de conscience se profile chez les professionnels de la santé et de l’éducation
nationale sur l’insuffisance des moyens mis en œuvre pour le diagnostic, le traitement et la pédagogie
appropriés aux enfants porteurs de troubles spécifiques du développement du langage oral.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Langage oral ; Enfant ; Dépistage ; Orthophonie ; Test

Plan dysphasiques étaient à 8 ans mauvais lecteurs, contre 25 % des

¶ Introduction
¶ Développement normal du langage oral : quelques données
¶ Quand et comment dépister un trouble du langage oral
chez l’enfant ?
¶ Classification des troubles du langage oral :
troubles secondaires et spécifiques
Troubles développementaux et acquis
Troubles secondaires et troubles spécifiques
Troubles spécifiques (ou primitifs) du langage oral (TSDLO)
¶ Conclusion
■ Introduction
L’enquête épidémiologique de Silva [1] souligne qu’environ
7 % des enfants de 3 ans et demi ont un déficit du développe-
ment du langage oral (- 2 écarts types) et près d’un enfant sur
deux avec un tel déficit aura, à 7 ans, la persistance d’un déficit
du langage oral et/ou un déficit en lecture ou une déficience
mentale. Ceci souligne qu’un trouble du langage oral dès cet
âge aura, près d’une fois sur deux, une signification de patho-
logie durable, et que sa signification peut être différente
puisqu’il peut évoluer soit vers une déficience mentale, soit vers
une dyslexie, soit être transitoire.
Enfin, les déficits du développement du langage oral sont très
fortement prédictifs de déficit ultérieur en lecture. Menyuk [2] a
suivi jusqu’à l’âge de 8 ans, trois populations d’enfants diagnos-
tiqués à 5 ans comme porteurs d’un retard de langage, ou d’une
dysphasie de développement, en comparaison à une population
contrôle d’anciens prématurés. La quasi-totalité des enfants
retards de langage et environ 10 % seulement pour les anciens
prématurés. Une enquête rétrospective [3] sur les compétences
1
en lecture de 24 enfants dysphasiques âgés de plus de 9 ans
1 confirme la fréquence des troubles d’apprentissage du langage
écrit dans cette population dysphasique (10/24 non-lecteurs,
2 10/24 avec un niveau de lecture inférieur à 7 ans et 4/24 seu-
lement lecteurs courants).
2 Les troubles du langage oral peuvent avoir diverses significa-
3 tions. Les enfants qui en souffrent sont à risque de difficultés
3 d’apprentissage du langage écrit. Ces éléments sont à l’origine
3 des grands principes du dépistage et des actions de soins.
4
■ Développement normal
du langage oral : quelques données
La capacité d’un nouveau-né à apprendre sa langue mater-
nelle ne cesse d’étonner. En quelques années, il va pouvoir
maîtriser un système complexe de propriétés phonologiques,
lexicales et syntaxiques, qui lui permettra de donner un sens à
son langage (sémantique) et d’entrer en communication (prag-
matique). Ces capacités cognitives vont agir en interaction avec
le développement psychoaffectif.
Les techniques d’imagerie cérébrale apportent aujourd’hui
une conception plus claire sur plusieurs points : la spécialisation
hémisphérique gauche dans le traitement de la parole est très
précoce [4], et le déroulement de l’acquisition du lexique et de
la morphosyntaxe est rapide avant 3 ans [5]. Dès les premiers
mois, le bébé perçoit les sons de la parole et reconnaît les mots
grammaticaux de sa langue en s’appuyant sur le rythme de la
parole. Vers 7-8 mois, les bébés sont capables de reconnaître et
de mémoriser des formes syllabiques de type « mot ». Vers
9-10 mois, le babillage est considéré comme un moment clé du

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 1
37-201-D-10 ¶ Dépistage des troubles du langage oral chez l’enfant et leur classification
développement langagier prédictif des troubles des apprentissa-
ges ultérieurs [6]. Puis l’explosion lexicale est l’un des phénomè-
nes les plus spectaculaires, dans toutes les langues du monde,
marqué par un brusque accroissement du vocabulaire entre
12 et 30 mois. L’adaptation française de l’inventaire du déve-
loppement communicatif de Bates-Mac-Arthur (Communicative
Development Inventories, CDI), a permis d’obtenir des données
françaises sur la croissance très rapide du vocabulaire entre 16 et
20 mois [7]. En ce qui concerne la prononciation des mots, les
enfants mettront ensuite plus de 2 ans à partir de leurs premiers
mots pour que la coordination fine de plusieurs dizaines de
muscles, leur permette d’articuler l’inventaire complet des
consonnes et des voyelles. Ce qui explique que les retards de
parole 1 ne sont pas réellement pathologiques avant 4 ans. Les
assemblages de mots se mettent en place très rapidement entre
24 et 36 mois, évoluant jusqu’à environ 4 mots par énoncé [8].
L’enfant apprend à utiliser de manière appropriée les articles,
prépositions, marques d’accord du genre et du pluriel, puis
enrichit régulièrement sa production syntaxique pour produire
des histoires cohérentes. La richesse de leur langage continue
ensuite à se développer, en particulier l’élaboration des diffé-
rents sens du lexique et du langage métaphorique. Les varia-
tions individuelles sont très bien décrites dans les études
longitudinales (cf. infra).
Il est évident que ces étapes décrites concernent uniquement
le développement au sens neurolinguistique du terme. Ce
développement est aussi intriqué à l’environnement linguistique
et relationnel de l’enfant.
■ Quand et comment dépister
un trouble du langage oral
chez l’enfant ?
Tout dépistage doit obéir à trois « règles d’or » :
• révéler précocement un déficit seulement s’il nécessite une
action afin d’en limiter les conséquences néfastes ;
• aboutir à une action spécifique immédiate consécutive aux
résultats du dépistage ;
• ne pas étiqueter de façon péjorative une population à risque
alors qu’une partie seulement de cette population se révèlera
ultérieurement en difficulté.
Tout trouble du langage oral dès 3 ans, 3 ans et demi doit
être pris en considération et amener à une consultation médi-
cale [9] . L’enquête de Silva [1] , soulignant qu’un trouble du
langage oral dès cet âge aura, près d’une fois sur deux, une
signification de pathologie durable, a contredit l’adage tradi-
tionnel du « ça s’arrangera ». Le souci d’agir le plus tôt possible
sur les troubles du langage a amené à la création de plusieurs
batteries de dépistage. Elle ne s’adressent pas toutes aux mêmes
acteurs, n’ont pas le même objectif, ni les mêmes validations et
ne concernent pas les mêmes âges (pour revue, Rapport de la
commission sur les outils 2 ). Les batteries décrites ci-dessous
permettent la réalisation d’un tel dépistage, par exemple
lorsqu’une plainte sur le développement du langage est formu-
lée par leurs parents ou leurs instituteurs.
Les outils français permettent le dépistage des troubles du
langage oral chez l’enfant [10].
Le repérage des troubles du langage oral chez l’enfant de
3 ans se réalise essentiellement par interview des parents ou
enseignants et deux questionnaires ont été conçus à cet usage.
Le questionnaire Langage et Communication de Chevrie-
Müller [11] est destiné aux enseignants de petite section de
maternelle, et a bénéficié d’une validation rigoureuse. Le DPL 3
(Dépistage et Prévention du Langage, Ortho éditions, Isbergues),
est un questionnaire plus simple, moins rigoureusement validé,
mis en place par Coquet [12].
1
La prononciation des mots requiert les capacités d’articuler correctement les
sons isolément (articulation) et celle de réaliser correctement les séquences de
sons à l’intérieur du mot (phonologie).
2
Les outils de dépistage, rapport de la commission interministérielle, L Vallée
et G Delatollas, 2005.
2 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
À 4 ans et plus, il est possible de mettre l’enfant dans une
situation d’évaluation plus formelle. L’ERTL 4 permet d’explorer
rapidement (5 à 10 minutes) et globalement les compétences
langagières dans la classe d’âge 3 ans 9 mois à 4 ans 6 mois
(épreuves de repérage des troubles du langage, Roy B, Maeder,
Com-Medic, Vandœuvre) [13]. Il ne permet pas de différencier les
déficits de compréhension ou d’expression du langage. Il ne
permet pas non plus de différencier les déficits spécifiques du
langage oral des déficits secondaires en particulier à une
déficience mentale du fait de l’absence d’épreuves non
langagières.
L’ERTL A6 (épreuves pour le repérage des troubles du langage
et des apprentissages), conçue par les mêmes auteurs, permet en
environ 30 minutes le dépistage des troubles du langage à 6 ans
(Com-Medic, Vandœuvre [14]).
Le BSEDS, destiné aux enfants de 5-6 ans, mis au point par
Zorman et Jacquier-Roux (bilan de santé évaluation du dévelop-
pement pour la scolarité 5-6 ans, Laboratoire Cogni-Sciences et
Apprentissages, Grenoble) explore, en 15 à 30 minutes selon la
version, les compétences des enfants de 5-6 ans en langage,
traitement phonologique et perception visuelle [15]. Cet outil,
étalonné chez 1 076 enfants, a été mis en place avec l’objectif
de dépister, en grande section de maternelle, les signes prédictifs
de difficultés ultérieures d’acquisition du langage écrit, afin
d’établir un programme préventif en faveur des enfants à risque
de dyslexie.
La BREV (batterie rapide d’évaluation des fonctions cogniti-
ves, Signes Edition, Paris) a été étalonnée chez 700 enfants [16]
et validée en comparaison à une batterie de référence en deux
phases [17, 18]. Son objectif est de fournir aux professionnels de
la santé un outil clinique soigneusement étalonné pour leur
permettre de réaliser chez les enfants de 4 à 9 ans suspects d’un
déficit cognitif un examen clinique de première intention. Ses
17 subtests explorant non seulement le langage oral, mais aussi
les fonctions non verbales, la mémoire et les apprentissages
scolaires, permettent également de préciser le profil de leur
déficit avec un raisonnement neuropsychologique.
Dès 3 ans, tout trouble du langage oral nécessite un examen
médical pour différencier un trouble du langage secondaire d’un
trouble spécifique [9]. Cette classification est indispensable afin
de décider si l’enfant doit être pris en charge et vers quel
professionnel l’orienter [10].
“ Points essentiels
Recommandations
La première démarche devant un trouble du langage est
de différencier :
• les troubles acquis (survenant alors que le langage se
développait de façon normale), des troubles
développementaux où le langage se développe
anormalement mais régulièrement ;
• les troubles spécifiques, isolés et primitifs, des troubles
secondaires qui peuvent s’expliquer par une autre
pathologie (surdité, retard mental, trouble envahissant du
développement...) ;
• les troubles spécifiques sévères (dysphasies) qui
nécessitent une prise en charge précoce et intensive, des
troubles modérés (retard de langage et de parole) le plus
souvent transitoires.
■ Classification des troubles
du langage oral : troubles
secondaires et spécifiques
Une fois la plainte sur le langage oral confirmée, il convient
de préciser si le trouble s’inscrit dans une autre pathologie ou
 Dépistage des troubles du langage oral chez l’enfant et leur classification ¶ 37-201-D-10
bien s’il est isolé, primitif, spécifique. Deux caractéristiques
permettent une classification des troubles du langage :
• leur caractère développemental ou acquis ;
• leur caractère secondaire ou spécifique.
Troubles développementaux et acquis
Les troubles du langage développementaux, où le langage
s’établit de façon déficitaire, mais sans jamais régresser, sont les
plus fréquents. Les troubles acquis, appelés aphasie, sont plus
rares. Ils sont le plus souvent liés à un accident neurologique
aigu, traumatisme crânien, accident vasculaire cérébral, ou
tumeur, et surviennent chez un enfant au langage antérieure-
ment normal. Dans les troubles acquis, une place particulière
doit être faite au syndrome de Landau-Kleffner, car leur recon-
naissance est souvent retardée. Ce syndrome comporte une
aphasie touchant le plus souvent à la fois la compréhension et
la production du langage, évoquant de premier abord une
surdité acquise. Cette aphasie est liée à une épilepsie particulière
du fait de la rareté des crises et de la fréquence des anomalies
paroxystiques électroencéphalographiques dans le sommeil.
Toute régression du langage oral et/ou trouble massif de la
compréhension doit faire évoquer le syndrome de Landau-
Kleffner et amener à une consultation spécialisée neuro-
pédiatrique.
Troubles secondaires et troubles spécifiques
La première démarche devant un trouble du développement
du langage est de différencier les déficits secondaires et les
déficits spécifiques.
Dans les déficits secondaires, le trouble du développement du
langage oral peut être entièrement expliqué par la pathologie
primitive. C’est cette pathologie qui guide les évaluations
complémentaires et le pronostic. Le traitement orthophonique
doit s’inscrire dans un contexte pluridisciplinaire, coordonné
par le spécialiste de la pathologie primitive.
La surdité est la première cause à évoquer de trouble du
langage secondaire. Elle doit être recherchée devant tout déficit
du développement du langage, par au minimum les jouets
sonores, un examen des tympans, la voix chuchotée hors de la
vue de l’enfant. Une audiométrie objective tonale ou des
potentiels évoqués s’imposent au moindre doute ou devant tout
trouble de la compréhension ou tout trouble durable de la
perception des sons ou de la production phonologique. Toute
pathologie ORL associée à un trouble du langage doit être
activement traitée. La proportion de diagnostic tardif de surdité
profonde reste encore non négligeable.
Le retard mental est la cause la plus fréquente des déficits
secondaires. La déficience mentale légère a pour signe essentiel
un déficit du langage à l’âge préscolaire alors que la déficience
mentale profonde se révèle par une hypotonie dans la première
année de la vie. Le déficit du langage dans la déficience mentale
touche à la fois la compréhension et le lexique. Un déficit
intellectuel est suggéré en comparant les compétences verbales
et non verbales, par exemple par une évaluation clinique à
l’aide la BREV. Un doute sur les compétences non verbales
impose la mesure par un psychologue d’un test psychométrique
différenciant l’intelligence verbale et l’intelligence non verbale
(échelles de Wechsler : WPPSI ou WISC, par exemple). Certains
enfants présentent une déficience mentale associée à un trouble
massif de la parole et/ou du langage. Par exemple dans certaines
pathologies génétiques, le trouble du langage est bien plus
massif que le déficit des autres fonctions cognitives. Ces enfants
déficients mentaux ayant également un trouble massif et
durable du langage oral nécessitent des prises en charge
spécifiques similaires à celles utilisées dans les dysphasies de
développement, mais leur déficience non verbale limite leur
possibilité d’acquisitions scolaires.
Une paralysie des organes de la voix retentit également sur le
développement de la parole et du langage oral.
Les enfants IMC (infirmité motrice cérébrale), lorsque leur
atteinte neurologique touche les muscles de la sphère buccofa-
ciale présentent un trouble de l’articulation gênant l’intelligibi-
lité. Ces enfants IMC peuvent également présenter un déficit
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
associé du langage oral ou du langage écrit. Il a été décrit chez
les anciens prématurés des difficultés dans la précision du
vocabulaire, dans les hémiplégies cérébrales infantiles avec
lésion de l’hémisphère gauche des déficits de la compréhension
et de l’expression syntaxique. Deux diagnostics sont particuliè-
rement à évoquer dans ce cadre de déficit articulatoire neurolo-
gique. Les syndromes bioperculaires ou les syndromes
pseudobulbaires, où l’atteinte neurologique motrice est limitée
aux muscles bucco-linguo-laryngés. Ils doivent être évoqués
devant un bavage persistant témoignant d’une apraxie buccofa-
ciale. L’apraxie peut être d’intensité variable, gênant plus ou
moins l’intelligibilité de la parole. Lorsque le pronostic d’intel-
ligibilité de la parole est défavorable, l’utilisation d’un code de
communication doit être discutée. Enfin, devant des signes
évoquant une insuffisance du voile du palais, rejet par le nez en
dehors de tout vomissement en période périnatale ou nasonne-
ment persistant, associé à une discrète dysmorphie, une délétion
du chromosome 22 (22q11) doit être recherchée en biologie
moléculaire.
Les troubles de la communication, en particulier les troubles
envahissants du développement, se présentent aussi comme un
trouble du développement du langage oral associé à un trouble
des autres communications visuelles et tactiles. Les troubles du
langage sont en règle le symptôme d’alarme de l’autisme
infantile. Lorsqu’il existe un doute sur la communication de
l’enfant, un avis pédopsychiatrique s’impose pour confirmer ou
non le diagnostic et établir le programme de soins [19]. Lorsqu’il
existe une atteinte à la fois de la communication et du langage,
la symptomatologie est infiniment différente d’un enfant à
l’autre. Pour certains enfants, les troubles de communication
sont au premier plan et sont l’objectif thérapeutique prédomi-
nant. Pour d’autres enfants, ils sont soit d’emblée, soit secon-
dairement après un travail thérapeutique sur la communication,
au second plan et l’analyse précise de l’atteinte langagière sera
indispensable pour diriger la rééducation. Des programmes de
réhabilitation de la communication, de la sociabilité et de la
cognition, ont été développés ces dernières années avec une
participation des familles.
La frontière la plus difficile est la frontière avec les troubles
du comportement ou émotionnels.
Les carences psychoaffectives et les troubles de la relation
précoce peuvent s’accompagner d’un retard de développement
du langage oral [19]. Mais un déficit du langage entraîne aussi
souvent une perturbation des relations de l’enfant à autrui. De
sorte que l’association « trouble du langage » et « trouble du
comportement ou de la relation » nécessite un double regard
neurologique et pédopsychiatrique sans forcément chercher à
définir le trouble initial ni un lien de causalité.
La responsabilité d’un éventuel bilinguisme dans un trouble
du développement du langage oral est également un problème
difficile. Le milieu socioculturel influe évidemment sur le
développement du langage (en particulier la richesse du voca-
bulaire), comme en témoignent les expériences de l’ERTL 4 chez
les enfants bilingues dont les résultats sont très souvent en
dessous du seuil pathologique. En même temps le bilinguisme
ne rend pas compte à lui seul d’un trouble de production
phonologique ou de production syntaxique. Il ne fait qu’aggra-
ver le déficit du langage. Un trouble du développement doit
donc être pris en compte comme tel, sur le plan des conseils
pédagogiques et de la rééducation, même chez un enfant
bilingue.
Troubles spécifiques (ou primitifs)
du langage oral (TSDLO)
Ils se définissent, à la suite de la démarche diagnostique
précédente, comme les troubles qui ne peuvent pas s’expliquer
par un des grands cadres pathologiques précédemment évoqués.
Le DSM IV [20] définit trois syndromes pour décrire les
troubles du langage et de la parole :
• les troubles de type expressif (prévalence 3 à 5 %). Ils se
caractérisent par une expression orale aux épreuves standar-
disées nettement en dessous des scores d’intelligence non
3
37-201-D-10 ¶ Dépistage des troubles du langage oral chez l’enfant et leur classification
verbale alors que la compréhension est relativement intacte ;
• les troubles de type mixte réceptif-expressif, plus rares, où les
difficultés de compréhension s’associent aux difficultés
d’expression ;
• les troubles phonologiques (prévalence 2 à 3 %), où les
difficultés touchent essentiellement la capacité à produire les
sons normalement acquis à chaque stade de développement,
compte tenu de l’âge de l’enfant. Ce trouble englobe aussi
bien les défauts d’articulation (prononciation des sons
isolément), que les difficultés purement phonologiques qui
apparaissent dans la prononciation des sons à l’intérieur des
mots (substitutions [lavabo → tavalo], élisions [avabo]).
La classification de l’organisation mondiale de la santé ou
CIM-10 [21] se limite aux troubles développementaux clairement
spécifiques, non attribuables à des anomalies neurologiques, des
anomalies de l’appareil phonatoire, des troubles sensoriels, un
retard mental ou des facteurs liés à l’environnement. La CIM-
10 décrit les trois mêmes syndromes/trouble du langage expres-
sif, ou bien mixte réceptif et expressif, ou enfin trouble
d’articulation.
Ces deux classifications se rapprochent de la littérature
internationale qui définit sous le terme de « troubles spécifiques
du langage oral » (specific language impairment) les troubles du
développement du langage oral qui ne sont pas secondaires à
une autre pathologie [22]. Cette définition tient compte pure-
ment du caractère déficitaire du langage et de l’absence de
pathologie primitive pouvant expliquer le déficit. Elle ne tient
pas compte du degré de gravité, ni du caractère déviant du
langage (ne respectant pas les étapes normales du développe-
ment) ou non déviant. Dans chacun des syndromes définis par
le DSM IV ou la CIM-10, il est décrit que « le trouble peut être
modéré et guérir, ou peut être sévère et persister à l’âge adulte ».
De nombreux auteurs ont donc dénoncé cette insuffisance
des critères diagnostiques du DSM IV et de la CIM-10, compte
tenu de la différence massive sur le plan de la prise en charge
et du pronostic. En France, il est classique, du fait du pronostic
fondamentalement différent, de diviser les troubles spécifiques
du développement du langage en deux grandes pathologies : le
retard simple de langage et les dysphasies. Dans le retard, le
langage se développe avec délai mais normalement, dans les
dysphasies de développement, beaucoup plus rares, les troubles
sont structurels, sévères et durables, caractérisés par des altéra-
tions particulières du langage oral avec des « déviances »
psycholinguistiques. Cette distinction est licite dans certains cas
portant peu à discussion : soit un trouble purement phonologi-
que expressif et modéré à 4 ans évoquant un retard simple, ou
à l’inverse un trouble phonologique et syntaxique sévère avec
une inintelligibilité et une compréhension également modéré-
ment altérée après 6 ans. Néanmoins dans de nombreux cas,
entre 4 et 6 ans, il est extrêmement difficile de préjuger que
l’évolution du trouble se fera soit vers la normalisation, soit vers
la durabilité des déficits. Il est également très difficile, dans ces
cas intermédiaires, d’anticiper si l’enfant va avoir ou non des
difficultés d’acquisition du langage écrit [2, 3] . Un certain
nombre d’arguments sémiologiques permettent de suggérer chez
un enfant d’âge préscolaire que son trouble aura ou n’aura pas
l’évolution persistante d’un trouble structurel [22]. La richesse de
production lexicale, la longueur moyenne des énoncés (phra-
ses), la diversité dans les productions des mots grammaticaux
(prépositions, pronoms...) et des verbes semblent pouvoir
suggérer, sans certitude, la nature de l’évolution. Les études
longitudinales étrangères montrent également la difficulté
d’anticiper l’évolution d’un trouble du langage oral avant 5 ans.
Le suivi longitudinal de la grande cohorte de Lyytinen et al. [23]
a comparé l’évolution de deux groupes d’enfants de la naissance
jusqu’à 6 ans, l’un formé de 107 enfants dits « à risque » car un
de leurs parents présentait un trouble du langage, versus un
autre formé de 93 enfants dits « contrôles » sans antécédent
familial. À 6 mois de vie, les potentiels évoqués montraient des
réponses statistiquement différentes dans les deux groupes.
Tandis que les évaluations de langage à 3 ans ne montraient
aucune différence entre les deux groupes. Il fallait attendre l’âge
de 5 ans pour que les tests de compréhension, d’évocation
lexicale, et d’expression syntaxique montrent des différences
4 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
dans les deux groupes. Cette étude évoque qu’il faut attendre
5 ans pour que les caractéristiques de l’évaluation du langage
permettent de différencier un trouble transitoire d’un trouble
persistant. Ces données concordent avec l’étude longitudinale
de Bishop [24] d’enfants avec trouble du langage oral suivis de
l’âge de 4 ans jusqu’à 5 ans 6 mois qui montrent que 37 % des
enfants n’ont plus aucun déficit à 5 ans. La revue systématique
de Law [25] montre également que plus de 50 % des enfants
détectés précocement comme présentant un trouble expressif du
langage oral verront leur déficit disparaître à l’âge de 5-6 ans.
Donc, même s’il est licite, au-delà du simple critère de gravité,
de chercher les différences sémiologiques illustrant les phéno-
mènes de déviances qui peuvent affecter les niveaux phonolo-
gique, syntaxique, sémantique, et pragmatique du langage oral
permettant définir le générique de « dysphasie » [26-28], il est
souvent difficile de répondre précisément avant l’âge scolaire
aux interrogations des parents sur le devenir. De sorte que la
conduite pragmatique est de suivre les recommandations
d’indications de l’orthophonie dans ces troubles spécifiques sans
préjuger de l’avenir. Ces recommandations peuvent être résu-
mées comme suit [9] : dès 3 ans et demi-4 ans un trouble
spécifique avec un ou plusieurs critères de gravité (inintelligibi-
lité, agrammatisme, déficit en compréhension) nécessite une
évaluation orthophonique et une rééducation si l’enfant est
coopérant. À partir de 5 ans tout trouble persistant de la parole
ou du langage nécessite une évaluation orthophonique et une
rééducation avec deux objectifs : l’amélioration du trouble du
langage oral et la préparation à l’acquisition du langage écrit. En
dépit d’études françaises évaluant précisément les effets des
soins dans les troubles du langage oral, la revue de littérature de
Law et al. [29] concernant les effets des interventions thérapeu-
tiques dans les troubles de parole et de langage, montre les
effets bénéfiques sur les déficits phonologiques et lexicaux, tout
en soulignant le rôle que peuvent avoir les interventions
réalisées par les parents sous la direction des professionnels.
Enfin, les troubles du langage oral sont le facteur prédictif le
plus reconnu dans la littérature de difficultés ultérieures
d’acquisition de la lecture, particulièrement lorsqu’ils sont
persistants [2, 30], donnant toute l’importance à leur dépistage et
prise en charge effective [9]. Ceci est d’autant plus important
qu’avec une prise en charge pédagogique et rééducative adaptée,
le pronostic de lecture des enfants dysphasiques est trans-
formé [26, 31].
Il est clair que le diagnostic de « trouble spécifique du langage
oral » n’est pas toujours facile à établir, en particulier chez le
jeune enfant avant 5-6 ans. Il est difficile chez beaucoup
d’enfants d’anticiper si le trouble sera transitoire ou bien
persistant, si l’enfant aura ou non des difficultés d’apprentissage
de la lecture. Lorsque le trouble est sévère, il est plus souvent
associé à d’autres troubles principalement comportementaux et
émotionnels [32], d’intensité diverse, que parfaitement isolé. De
sorte qu’il est indispensable de considérer les difficultés de
l’enfant de façon pluridisciplinaire en s’appuyant sur l’évalua-
tion précise en termes de profil et de gravité du trouble, sans
trop anticiper sur l’avenir. Le rôle du neuropédiatre dans le
diagnostic, l’indication et la coordination des soins orthopho-
niques et des conseils pédagogiques, et le rôle du psychiatre
dans l’évaluation des troubles éventuels de communication,
comportement ou de la relation, et l’indication des soins sont
absolument complémentaires.
■ Conclusion
Les conséquences encore trop néfastes des troubles du
développement du langage oral sur les apprentissages scolaires,
la vie sociale et professionnelle des enfants soulignent la
nécessité absolue de construire des projets thérapeutiques et
pédagogiques efficaces pour les combattre. Ces troubles instru-
mentaux ne constituent qu’une faible partie des facteurs
responsables de l’illettrisme, à côté d’autres facteurs psychoaf-
fectifs et socioculturels, mais si ces derniers ont été jusqu’à
maintenant l’objet de recherches pour leur prévention dans le
monde pédagogique, psychanalytique et sociologique, en

revanche les troubles instrumentaux au sens neuropsychologi-
que du terme sont trop longtemps restés en France insuffisam-
ment connus, reconnus et combattus. Or, tous les progrès de la
neuropsychologie et de la psychologie cognitive, qui ont fait
leurs preuves pour étudier les conséquences des lésions cérébra-
les de l’adulte, commencent à porter leurs fruits dans les
troubles développementaux de l’enfant. Ceci justifie une
politique cohérente de dépistage, qui permette de mettre en
place des actions précoces, avant que les conséquences psy-
choaffectives de l’échec, incontournables chez l’enfant en
difficulté quand on ne lui apporte pas de réponse appropriée, ne
viennent compliquer considérablement, voire définitivement le
problème. Enfin, ce regard neuropsychologique et indispensable
ne doit en aucun cas faire oublier que la vie psychique des
enfants interagit à tout moment, de façon souvent inextricable,
avec les origines biologiques du fonctionnement cérébral sans
qu’aucun regard ne doive exclure l’autre.
.
■ Références
[1] Silva PA, McGee R, Williams SM. Developmental language delay from
3 to 7 years and its significance for low intelligence and reading
difficulties at age 7. Dev Med Child Neurol 1983;25:783-93.
[2] Menyuk P, Chesnik M, Liebergott JW. Predicting reading problems in
at-risk children. J Speech Hear Res 1991;34:893-903.
[3] Billard C, Gillet P, Barthez MA. Du langage oral au langage écrit. Arch
Pediatr 1999;6(suppl2):387-8.
[4] Dehaene-Lambertz G, Dehaene S, Hertz-Pannier L. Functional
neuroimaging of speech perception in infants. Science 2002;298:
2013-5.
[5] Le Normand MT. Modèles Psycholinguistiques Du développement du
langage. In: Chevrie-Müller C, Narbona J, editors. Le langage de
l’enfant, Aspects normaux et pathologiques. Paris: Masson; 1999.
p. 27-42.
[6] Bishop DV, Clarkson B. Written language as a window into residual
language deficits: a study of children with persistent and residual speech
and language impairments. Cortex 2003;39:215-37.
[7] Bovet F, Danjou G, Langue J, Morello M, Tockert E, Kern S. Les inven-
taires français du développement communicatif (IFDC) du nourrisson.
Med Enf 2005;25:327-32.
[8] Parisse C, Le Normand MT. How children build their morphosyntax:
The case of french. J Child Lang 2000;27:267-92.
[9] Recommandations de L’orthophonie dans les Troubles Spécifiques du
Langage Oral de L’enfant De 3 A 6 Ans, ANAES (Agence Nationale
d’Accréditation et d’Évaluation De La Santé), 2001. Rééduc
Orthophon 2001;(n°spécial).
[10] Billard C. Le dépistage des troubles du langage chez l’enfant. Une
contribution à la prévention de l’illettrisme. Arch Pediatr 2001;8:
86-91.
[11] Chevrie-Muller C, Goujard J, Simon AM, Dufouil C. Questionnaire
« Langage et Communication »- Observation pour l’enseignant en
petite section de maternelle. Paris: Les Cahiers Pratiques d’ANAE-
PDG communication; 1994.
C. Billard, Neurologue et pédiatre (catherine.billard@bct.ap-hop-paris.fr).
Centre de référence sur les troubles du langage de l’enfant, Hôpital Bicêtre, 78, rue du général Leclerc, 94275 Le Kremlin Bicêtre, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Billard C. Dépistage des troubles du langage oral chez l’enfant et leur classification. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-201-D-10, 2007.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos /
décisionnels supplémentaires Animations
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Dépistage des troubles du langage oral chez l’enfant et leur classification ¶ 37-201-D-10
[12] Coquet F. Le DPL 3 (dépistage et prévention du langage à 3 ans). Pro-
position pour une utilisation en consultation médicale. Le Pédiatre
1999;35:130-3.
[13] Alla F, Guillemein F, Colombo MC, Roy B, Maeder C. Valeur diagnos-
tique de l’ERTL 4: Un test de repérage des troubles du langage chez
l’enfant de 4 ans. Arch Fr Pediatr 1998;5:1082-8.
[14] Roy B, Maeder C, Kipfer-PiquardA, Blanc JP. Projet de validation d’un
outil de repérage des troubles du langage et de l’apprentissage de
l’enfant de 6 ans. Le Pédiatre 1999;171:58-60.
[15] Zorman M, Jacquier-Roux M. Évaluation de la conscience
phonologique et entraînement des capacités phonologiques en grande
section de maternelle. Rééduc Orthophon 1999;197:139-57.
[16] Billard C, Vol S, Livet MO, Motte J, Vallée L, Gillet P. The BREV
neuropsychological test. Part I. Results from 500 normally developing
children. Dev Med Child Neurol 2002;44:391-8.
[17] Billard C, Motte J, Farmer M, Livet MO, Vallée L, Gillet P, et al. The
BREV neuropsychological test. Part II. Results of validation in children
with epilepsy. Dev Med Child Neurol 2002;44:398-404.
[18] Billard C, Ducot B, Pinton F, Coste-Zeitoun D, Picard S, Warszawski J.
BREV une batterie d’évaluation des fonctions cognitives : validation
dans les troubles des apprentissages. Ach Fr Pediatr 2006;13:23-31.
[19] Golse B. Le point de vue du psychiatre. Arch Pediatr 1999;6:389-91.
[20] DSM-IV-TR. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux.
Paris: American Psychiatric Association-Masson; 2004.
[21] Classification Internationale des Maladies : troubles mentaux et trou-
bles du comportement. Critères de diagnostic pour la recherche. Paris:
OMS-Masson; 1994.
[22] Le Normand MT. Le développement perturbé du langage : retard ou
trouble spécifique? Nouv Rev AIS 2004;27:68-76.
[23] Lyytinen H,Ahonen T, Eklund K, Guttorm T, Kulju P, Laakso ML, et al.
Early development of children at familial risk for dyslexia--follow-up
from birth to school age. Dyslexia 2004;10:146-78.
[24] Bishop DV, Edmundson A. Language-impaired 4-year-olds:
distinguishing transient from persistent impairment. J Speech Hear
Disord 1987;52:156-73.
[25] Law J, Boyle J, Harris F, Harkness A, Nye C. Screening for primary
speech and language delay: a systematic review of the literature. Int
J Lang Commun Disord 1998;33(suppl):21-3.
[26] Billard C, Duvelleroy-Hommet C, De Becque B, Gillet P. Dysphasie de
développement. Arch Pediatr 1996;3:580-7.
[27] Gérard CL. Les dysphasies. Paris: Masson; 2002.
[28] Rapin I. Developmental language disorders: nosologic considerations.
In: Kirk U, editor. Neuropsychology of language, reading and spelling.
New York Academic Press; 2000. p. 155-81.
[29] Law J, Garrett Z, Nye C. The efficacy of treatment for children with
developmental speech and language delay or disorder: a meta-analysis.
J Speech Lang Hear Res 2004;47:924-43.
[30] Bishop DV, Clarkson B. Written language as a window into residual
language deficits: a study of children with persistent and residual speech
and language impairments. Cortex 2003;39:215-37.
[31] Coste-Zeïtoun D, Pinton F, Barondiot C, Ducot B, Warszawski J,
Billard C. Évaluation ouverte de l’efficacité de la prise en charge en
milieu spécialisé de 31 enfants avec un trouble spécifique sévère du
langage oral/écrit. Rev Neurol 2005;161:299-310.
[32] Noterdaene M, Amorosa H. Evaluation of emotional and behavioral
problems in language impaired children using the Child Behavior
Checklist. Eur Child Adolesc Psychiatry 1999;8:71-7.
Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
5
Pédopsychiatrie
[37-201-A-10]

Dépression chez le nourrisson

Bernard Golse : Professeur de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent (Paris V), psychanalyste,

responsable de l'Unité de psychiatrie infantile
hôpital Saint-Vincent-de-Paul, avenue Denfert-Rochereau, 75014 Paris France

© 1995 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.

Haut de page

ANALYSE DESCRIPTIVE

Généralités

Il faut d'abord, rappeler une évidence métapsychologique à savoir que plus le bébé est
jeune et moins il est différencié et ceci aussi bien sur le plan intrapsychique
qu'extrapsychique.

De ce fait, dès que l'on parle de la dépression du bébé, la question de la dépression

maternelle (ou familiale) se profile ipso facto dans une sorte de réciprocité où cause et
conséquence se réverbèrent mutuellement au sein d'une boucle étiopathogénique parfois
très difficile à analyser et à interrompre.

En réalité, si la dépression maternelle est un des facteurs déterminants possibles de la

dépression du nourrisson - et même un facteur très important, nous y reviendrons - elle
mérite néanmoins d'être replacée dans le cadre plus général de la thématique carentielle.

Notion de carence

Elle est en fait fort complexe.

Tout d'abord, qui dit carence dit frustration mais ce dernier terme a été tellement
galvaudé qu'il a fini par perdre de sa précision.

Quand on évoque le registre de la frustration, il y a lieu de distinguer si elle porte sur des
besoins ou sur des désirs.

Etre frustré au niveau de désirs amène une déception, mais être frustré au niveau de
besoins entraîne un préjudice, ce qui, en fait, s'avère très différent.

Cette distinction pose d'emblée la question du modèle théorique, explicite ou implicite,

auquel on se réfère.

En effet, selon que l'on considère (dans l'optique de Freud) la relation à l'objet primaire
comme s'inscrivant dans la dynamique pulsionnelle, libidinale et agressive, qui s'étaye
secondairement sur les pulsions d'autoconservation, ou selon que l'on considère (dans
l'optique de Bowlby) cette relation précoce comme fondée sur l'existence d'un besoin
primaire d'attachement, alors ou bien dans le premier cas on envisagera la dépression du
bébé sous l'angle d'une entrave au désir, ou bien dans le second cas on l'envisagera sous
l'angle de la privation d'un besoin [10, 28].

La question engage ainsi d'emblée toute l'approche clinique et les stratégies

thérapeutiques qui en découlent.

Par ailleurs, on doit à Ainsworth une classification fort judicieuse des différents types
cliniques de carences maternelles [2].

Les carences quantitatives d'une part, où le bébé a à faire face à une absence
physique de son objet maternant de référence (ou mieux de son principal " care-
giver ").
Les carences qualitatives d'autre part où la mère est présente physiquement mais
psychiquement absente, ou inaccessible, en raison de son état psychique
personnel (angoisse, délire ou dépression par exemple).

A cette opposition centrale, doit maintenant être adjointe la question des discontinuités
interactives dont la nocivité est grande par le biais d'effets carentiels mixtes, à la fois
quantitatifs et qualitatifs.

Thématique du manque

Elle apparaît donc cruciale dans le domaine des dépressions du nourrisson.

Encore une fois, dans cette thématique, les dépressions maternelles ne représentent qu'un
des maillons possibles parmi d'autres, même s'il s'agit d'un maillon important et quelque
peu emblématique.

Analyse descriptive proprement dite des dépressions du nourrisson

Comme toujours dans le champ de la psychopathologie infantile, deux approches sont ici
possibles - et en fait complémentaires - selon que l'on prend en compte l'enfant observé
ou l'enfant reconstruit, débat autour duquel ont eu lieu des prises de position célèbres
(Green, 1979) et auquel plus récemment, Stern a apporté une contribution réflexive
intéressante [33, 54].

Cette polémique court, en fait, en filigrane de toutes les discussions sur les relations entre
développement et structure.

Analyse descriptive pédopsychiatrique

Descriptions classiques
Nous ne reprendrons pas ici l'exposé des descriptions classiques qui ont centré les travaux
princeps de Spitz comme ceux de Bowlby et Robertson [9, 10, 53].

Les tableaux de dépression anaclitique et d'hospitalisme sont désormais bien connus, et

on sait à quel point leur description a eu un effet fondateur dans le domaine de la
psychiatrie du premier âge, et ceci sur un triple plan : clinique, théorique et
thérapeutique.

Ces descriptions princeps renvoient essentiellement à des carences d'ordre

quantitatif où se jouaient des séparations effectives dans le champ de la réalité
extérieure, séparations prolongées dans les études de Spitz, plus brèves dans
celles de Bowlby, et ceci sans oublier de mentionner ici les noms d'Anna Freud
elle-même et de Burlingham qui firent aussi un énorme travail d'observation et de
soin auprès des enfants placés loin de leurs parents, à la pouponnière de
Hampstead, pendant les bombardements de Londres [26].
Il est devenu classique de dire que dans nos pays, fort heureusement les grands
tableaux d'hospitalisme ne se rencontreraient plus dans les institutions mais
seulement à domicile (à l'occasion de situations sociofamiliales extrêmement
défavorables).

Souhaitons que cet assainissement institutionnel soit partout effectif mais il faut sans
doute ici se garder d'un optimisme trop confiant et demeurer vigilant. Les soins aux
enfants jeunes induisent en effet - et l'observation directe des bébés selon la
méthodologie de Bick l'a bien montré - toute une série d'attitudes contre-transférentielles
visant à protéger l'adulte d'une reviviscence de ses propres angoisses archaïques [7].

De ce fait, les dispositifs institutionnels courent sans cesse le risque d'aménagements

défensifs parmi lesquels le délaissement plus ou moins déguisé de l'enfant menace
souvent de refaire surface. La réflexion institutionnelle doit ainsi être permanente et
menée sans relâche pour éviter de tels infléchissements.

En outre, si les choses vont mieux sous nos climats, il est évident qu'il n'en va pas de
même partout et certains documents récents, venus de Roumanie notamment, sont là
pour en témoigner.

Nombre d'enfants meurent en fait actuellement encore en Roumanie d'hospitalisme

typique face auquel le problème du SIDA, n'a sans doute joué que comme renforçateur
des conduites de délaissement.

Fort heureusement, grâce à la mobilisation internationale, la situation semble pouvoir être

un peu plus évolutive que prévu, mais cette tranche d'histoire confirme, s'il en était
besoin, que les grands marasmes dépressifs du bébé sont toujours prêts à surgir ou à
resurgir.

La séquence fameuse : détresse-désespoir-détachement, apparaît comme

véritablement prototypique de la dynamique dépressive ;
la première phase est en fait une phase d'angoisse, une phase active d'appel et de
recherche de l'objet anaclitique disparu ;
la deuxième phase réellement dépressive semble ensuite n'apparaître que lorsque
se trouvent débordés et épuisés les mécanismes de lutte contre l'angoisse qui ont
été recrutés lors de la phase précédente ;
la dernière phase enfin a valeur de déni, plus ou moins partiel, de la
problématique de manque.

Nous retrouverons, mutatis mutandis, cette séquence dans le cadre des carences
qualitatives et ceci constitue évidemment un point de réflexion fort intéressant.

Dgrave;es 1951, dans sa monographie de l'Organisation mondiale de la santé

(OMS) (soins maternels et santé mentale), Bowlby avait tenté de cerner le noyau
dépressif central de ces phénomènes en délimitant une sorte de symptomatologie
en creux qui a pu faire évoquer la dépression essentielle décrite par ailleurs chez
l'adulte (Marty) [8, 46, 47].
La question des autoérotismes paraît également devoir être approfondie.

Exacerbés au cours de la phase de détresse, ils s'estompent au contraire, voire

disparaissent totalement au cours de la phase du désespoir dépressif.

De ce fait, en fonction du type de séparation, de l'âge de l'enfant et du niveau évolutif de

ses relations d'objet, on doit se demander si les autoérotismes observés pendant la phase
anxieuse ont déjà valeur de repli substitutif sur une ébauche d'objet interne (ébauche
incluse dans la manoeuvre autoérotique car mentalement activée par celle-ci), ou s'il
s'agit seulement de conduites à valeur d'autoagrippements et se situant alors dans un
registre plus proche de l'autosensualité.

Selon les cas évidemment, la valence narcissique et la valence objectale des conduites
autoérotiques observées n'auront pas le même poids respectif.

Reste bien entendu que toutes les expériences de carence quantitative n'ont pas
les mêmes effets sur tous les enfants.
C'est l'intérêt de ces travaux historiques d'avoir attiré l'attention des cliniciens sur
le rôle majeur de l'âge du bébé au moment de l'expérience carentielle, sur la
gravité de la perte d'objet au cours du deuxième semestre, sur le poids
pronostique de la durée de la séparation et sur le rôle crucial des substituts offerts
ou non par l'environnement et acceptés ou non par l'enfant.
Ajoutons enfin que les assises théoriques que Spitz et Bowlby ont, chacun de leur
côté, donné de ces tableaux psychopathologiques, diffèrent essentiellement par la
place qu'elles ménagent ou non à la question des représentations mentales.

Toute la conception de Spitz s'appuie sur sa théorie de la genèse de l'objet, la dépression

anaclitique pouvant se comprendre schématiquement comme un retournement sur soi des
pulsions agressives désintriquées et en manque aussi bien d'objet externe (en raison
même de la séparation) que d'objet interne (encore insuffisamment instauré). On est là
dans le registre des avatars du désir et rappelons d'ailleurs que pour S. Freud, le
mécanisme du retournement sur soi est, avec le renversement en son contraire, un des
précurseurs très précoces du refoulement [30].

Toute la conception de Bowlby, en revanche, s'appuie sur le modèle éthologique de

l'attachement, la dépression anaclitique apparaissant au fond comme la conséquence d'un
désattachement brutal, véritable privation au niveau d'un besoin primaire, c'est-à-dire non
étayé.

On a ainsi pu reprocher à Bowlby d'avoir en quelque sorte courtcircuité la question de la

représentation mentale mais récemment - et surtout depuis sa mort - ces critiques se sont
quelque peu atténuées car il est apparu que Bowlby ne méconnaissait pas, en fait,
l'importance de la représentation psychique du lien d'attachement.

Un article récent de Bretherton a fait le point sur cette question et nous y reviendrons plus
loin [12].

Tableaux dépressifs d'un type différent

Plus récemment - et à Paris notamment, dans la mouvance de Kreisler - des tableaux

dépressifs d'un type différent, souvent moins spectaculaires, ont été décrits chez le bébé.

C'est évoquer ici, d'une part, la dépression dite blanche ou froide et, d'autre part, le
syndrome du comportement vide qui tous deux renvoient à une carence environnementale
(et principalement maternelle) plutôt qualitative [40, 41, 42].

Dépression blanche

Il s'agit d'un tableau clinique qui s'observe chez des enfants soudainement confrontés à
une rupture ou à une faillite du holding maternel au sens plein du terme.

Jusque-là, la dyade fonctionnait normalement, chaleureusement, et brutalement, pour une

raison ou pour une autre, la mère se déprime et ses interrelations avec l'enfant se
modifient, se dévitalisent.

La mère est donc là, il n'y a pas de séparation ni de carence quantitative, mais si elle
continue à s'occuper matériellement du bébé, d'une certaine manière " le coeur n'y est
plus ". Son style interactif se transforme, l'accordage affectif s'altère et très vite, le bébé
le ressent profondément.

Toutes les causes et tous les types de dépression maternelle peuvent bien entendu être en
jeu mais il va de soi que la situation ainsi créée est d'autant plus dangereuse qu'elle risque
de se prolonger en passant inaperçue. Autrement dit, si les grandes dépressions
mélancoliques sont facilement repérées, autant sont lourdes de menaces les dépressions
non mentalisées ou camouflées par un fonctionnement défensif de type opératoire
aboutissant à un surinvestissement inadapté de la relation matérielle, factuelle et concrète
avec le bébé, relation qui se vide progressivement de toute son épaisseur vivante et
empathique, sans que la mère ou son entourage puissent prendre vraiment conscience de
la thématique dépressive sous-jacente.

A cela s'ajoutent encore les éventuelles difficultés du fonctionnement psychique de la mère

liées à son type propre et préalable de personnalité, ce que jusqu'à maintenant, les études
consacrées au problème des dépressions maternelles semblent avoir encore
insuffisamment pris en compte. Les dépressions opératoires survenant chez des mères
préalablement borderline, semblent ainsi particulièrement dommageables.

En tout état de cause, face à cette modification radicale et incompréhensible pour lui de
son système interactif, le bébé va d'abord essayer de lutter contre la dérobade maternelle
et tenter de la ramener dans une interrelation chaleureuse et affective.

Tout se passe un peu alors comme s'il lui faisait signe qu'il existait encore et qu'elle ne
pouvait pas le laisser tomber en s'isolant dans son travail interne d'élaboration dépressive.

C'est ce qu'un auteur comme Lanouzière a désigné sous le terme de " sollicitude
thérapeutique " de l'enfant envers sa mère, fonction d'enfant-thérapeute qu'on
retrouverait à l'origine de nombre de vocations soignantes (dont peut-être celle de S.
Freud lui-même qui avait eu à se situer face à la dépression de sa mère lors de la mort de
son frère Julius) [42].

Cette phase de sauvetage de la mère par le bébé est une phase active, plus anxieuse que
dépressive au sens strict et correspondant à la phase de détresse que nous avons
mentionnée plus haut dans le cadre des carences quantitatives.

Pendant cette première phase, le bébé utilise tous " les moyens du bord ", c'est-à-dire
tous ceux qui sont à sa disposition et qui sont essentiellement corporels, compte tenu de
son niveau de développement puisque, avant le langage, c'est le corps qui représente le
principal facteur relationnel entre l'infans et son entourage.

On peut ainsi observer des phénomènes anorexiques, des troubles du sommeil, des cris ou
une hyperexcitabilité... tous signes ayant une valeur d'appel dans la perspective d'une
récupération maternelle telle que nous l'avons évoquée. A partir de là, de deux choses
l'une : ou bien le bébé réussit, ou bien il échoue.

S'il réussit à sortir sa mère de son mouvement d'isolation dépressive, les choses
reprennent alors leur cours antérieur et la dynamique psychopathologique se trouve
désarmorcée.

S'il échoue, il va en quelque sorte s'épuiser dans son effort thérapeutique et entrer lui-
même dans une phase dépressive dont le noyau a été minutieusement par Kreisler.

De sa description, on peut retenir quatre volets principaux : l'atonie thymique, l'inertie

motrice, le repli interactif, la désorganisation psychosomatique.

L'atonie thymique

" La dépression du bébé est une athymie globale, plus proche de l'indifférence que de la
tristesse ".

Il s'agit d'une indifférence morne, sans plainte, ni larmes, le propre de la sémiologie

dépressive du jeune enfant étant d'être une sémiologie en négatif, en creux, réduisant et
inversant toutes les appétences vitales de l'enfant en bonne santé : non seulement
l'appétit à se nourrir, mais aussi à regarder, à écouter, à sentir, à se mouvoir, à connaître,
à fonctionner, à progresser... et peut-être même à penser, nous y reviendrons.

C'est le plaisir à désirer qui se trouve altéré dans son ensemble.

L'inertie motrice

Il s'agit d'une lenteur et d'une monotonie des gestes et des attitudes qui ont pu faire
évoquer le ralentissement dépressif décrit chez l'adulte par Widlöcher et son équipe [57].

" La mimique est pauvre, la mobilité corporelle comme engluée, avec cette notation que le
figement touche davantage le tronc et la racine des membres que les extrémités
manuelles et digitales relativement plus mobiles ".

Cette notation très fine de Kreisler est parfois fort utile pour différencier un tableau
dépressif de certaines hypotonies préautistiques par exemple.

Cette inertie motrice est empreinte de passivité et marquée par une tendance répétitive
parfois très impressionnante qui infiltre les rares activités ludiques en fait dépourvues de
toute densité imaginaire et fantasmatique.

Sur le plan du diagnostic différentiel, cette tendance à la répétition se distingue très

facilement des stéréotypies psychotiques.

En revanche, l'atonie dépressive est parfois plus difficile à distinguer de l'asthénie et ceci
d'autant plus qu'il existe de véritables asthénies dépressives, à cet âge comme aux autres
périodes de la vie.

C'est ce fond d'inertie qui transparaît dans certaines anorexies dépressives ainsi que dans
l'abrasement plus ou moins complet des divers autoérotismes.

Le repli interactif

Marqué par l'appauvrissement progressif de la communication, le repli interactif se révèle

par une diminution des initiatives et des réponses aux sollicitations.

Au maximum, on observe parfois une fixité impressionnante du regard sans clignement

des paupières, le détournement fugitif à l'approche ou à la prise dans les bras, l'alternance
enfin entre des moments de vigilance gelée et des périodes de vacuité morne, étrange et
inquiétante.

La désorganisation psychosomatique

Comme à tout âge, mais peut-être plus nettement encore chez le nourrisson, la
dépression apparaît comme un élément essentiel de la désorganisation psychosomatique.

Les formes de la somatisation sont fort variées, allant des plus banales (rhinopharyngites,
bronchites, diarrhées) aux plus sévères qu'il n'est pas utile de détailler ici mais qui
peuvent toucher tous les appareils (troubles du sommeil et de l'alimentation surtout).

Nous reviendrons plus loin sur la question des désordres psychosomatiques et sur celle de
l'organisation éventuelle, à terme, d'une véritable personnalité de type psychosomatique
marquée par la faillite du fonctionnement préconscient.

Finalement, il nous faut insister :

sur la réversibilité spectaculaire des troubles sous l'effet des mesures

thérapeutiques (à la différence de l'enkystement rapide de la symptomatologie
psychotique) ;
sur la disparition de l'angoisse de l'étranger avec maintien d'un intérêt relatif pour
les objets inanimés au détriment du contact avec les personnes ;
sur la valeur sémiologique, surtout dans les formes frustes, de la modification
 soudaine du comportement de l'enfant qui se démarque de son habitus antérieur.

Ajoutons que sur un plan métapsychologique, l'entrée de l'enfant dans ce type de

dépression froide semble se faire en écho de la rupture dépressive maternelle, et renvoyer
à une dynamique défensive complexe au sein de laquelle un auteur comme Green
envisage la mise en jeu concomitante d'un désinvestissement de la mère par le bébé
(mécanisme très dangereux mais visant à protéger l'enfant du désinvestissement maternel
primaire), d'une identification au fonctionnement dépressif de " la mère morte " elle-même
et d'une identification inconsciente à l'objet perdu par la mère [42].

Ces différents mécanismes engagent - de manière contradictoire mais coopérative -

certains niveaux d'identification primaire et peuvent dans l'après-coup, par un effet de
mise en sens, aboutir à une pseudooedipification de surface porteuse de réelles menaces
pour l'édification ultérieure de la personnalité de l'enfant.

Syndrome du comportement vide

Le syndrome du comportement vide s'observe chez des enfants peut-être un peu plus
âgés que ceux concernés par la dépression blanche que nous venons d'évoquer.

Comme celle-ci, le syndrome du comportement vide s'inscrit dans le cadre des carences
relationnelles qualitatives mais au lieu qu'il s'agisse d'enfants confrontés à une rupture
dépressive maternelle secondaire, il s'agit ici d'enfants qui vivent depuis longtemps et
chroniquement au contact d'un environnement déprimé, ayant affaire à ce que Kreisler
appelle une " relation désertique habituelle ".

Les grands traits sémiologiques sont comparables à ceux de la dépression blanche mais
avec une tonalité d'ennui, de vide et de morosité plus marquée ainsi qu'une instabilité
psychomotrice fréquente qui, précisément, paraît tourner " à vide ".

Sans doute faut-il voir dans cette instabilité la recherche par l'enfant d'une enveloppe
motrice substitutive face au défaut de contenant, l'agitation stérile - plus induite par
l'environnement perceptivomoteur que par les impulsions imaginaires ou fantasmatiques
internes - ayant pu également faire évoquer à certains auteurs l'hypothèse de défenses
maniaques recouvrant le noyau dépressif central.

La désorganisation psychosomatique apparaît ici aussi comme un grand risque et c'est par
exemple dans cette ambiance d'équivalent dépressif chronique qu'on peut voir
progressivement s'installer des retards de croissance psychogènes (ou nanismes
psychosociaux).

Même dans ces cas traînants, la réversibilité des troubles est un caractère essentiel de ces
tableaux pourtant parfois profonds. En l'absence de thérapeutique efficace cependant, ces
syndromes de comportement vide pourraient faire le lit, à long terme, de névroses non
mentalisées, autrefois dénommées " névroses de comportement ".

Discontinuités interactives

Actuellement, elles retiennent toute l'attention des cliniciens et des chercheurs.

Nous avons vu qu'elles peuvent conjuguer dangereusement des aspects de carence

relationnelle mixte, à la fois qualitative et quantitative.

L'impact pathogène de ces discontinuités relationnelles passe essentiellement par

l'imprévisibilité. L'enfant vit en effet alternativement, et sans aucune possibilité de
maîtrise, des moments d'engagement relationnel féconds et des périodes de
vidage interactif directement dommageables.
Selon la prévalence physique ou psychique des processus d'éloignement, le
tableau clinique constitué chez le bébé se rapproche plutôt des dépressions
anaclitiques ou des dépressions froides et des syndromes du comportement vide.
C'est dans ce cadre que prennent place les pathologies décrites il y a déjà
longtemps par Guex chez les " enfants-paquets " amenés à vivre de multiples
[35]
placements, déplacements et replacements .
 Cet auteur avait d'abord choisi le terme de " névrose d'abandon " mais l'a ensuite
remplacé par celui de " syndrome d'abandon " pour tenir compte des difficultés
mêmes de la mentalisation des troubles dans lesquels elle voyait un germe
possible de structure psychopathique ultérieure.
De manière beaucoup plus discrète, l'observation des bébés en collectivité a
montré l'intensité du travail psychique que les bébés ont à assumer pour s'adapter
à la multiplicité des styles interactifs qui leur sont proposés ou plutôt imposés,
comme l'ont montré les travaux de Athanassiou et Jouvet par exemple, sur les
bébés en crèche [6].

Leurs travaux nous montrent d'une part à quel point varient, d'un enfant à l'autre, ces
capacités d'adaptation et d'autre part comment l'efficacité relative des " identifications
intracorporelles " peut aider ou non l'enfant à surmonter les véritables minimouvements
dépressifs qui se jouent pour lui au moment des différentes séparations ou des différents
passages de mains en mains.

Ces travaux ont l'intérêt d'attirer l'attention sur le seuil de tolérance et de sensibilité
propre à chaque enfant face aux expériences de séparation, et sur la ligne de partage
entre les nécessaires expériences à valeur constructive et celles qui au contraire, ne
peuvent qu'avoir un effet délétère sur la structuration psychique de l'enfant.

Pour conclure cette description pédopsychiatrique des phénomènes dépressifs observés "
en temps direct " chez l'enfant, nous ferons maintenant quelques remarques :

Première remarque

Les dépressions maternelles peuvent être impliquées dans le déterminisme de nombreux

tableaux psychopathologiques de l'enfant.

Autrement dit, les dépressions maternelles n'induisent pas que des dépressions chez le
bébé.

Mais en outre, toutes les dépressions du bébé ne sont pas dues à des dépressions
maternelles, ce que nous avons déjà entrevu.

Les dépressions maternelles ne sont donc ni nécessaires ni suffisantes et nous avons à

prendre en compte ici, comme toujours dans le registre de la psychopathologie, des "
séries complémentaires " (S. Freud) et non pas un simple déterminisme linéaire [27].

De plus, certains mécanismes peuvent protéger l'enfant de l'impact des difficultés

maternelles, ce que Jeammet avait fort bien formalisé dans ses concepts de " réalité-
étayage ", de " réalité-exorciste " et de " réalité-prothèse " [37].

- Deuxième remarque, nombre de ces études pédopsychiatriques paraissent avoir

minimisé quelque peu, dans la démarche diagnostique, la place du contre-transfert de
l'observateur. Celui-ci est pourtant d'autant plus important que plus l'enfant est jeune,
plus ses processus de projection vont être intenses, amenant l'adulte, à son contact, à
vivre par délégation et par procuration les affects que précisément le bébé n'est pas
encore à même de pouvoir mentaliser seul.

C'est tout le mérite des travaux d'un auteur comme Carel d'avoir inclus le contre-transfert
du clinicien au sein même de la démarche sémiologique [13]. A titre d'exemple, Carel
insiste sur l'importance mais aussi sur la subtilité de la différence des ressentis du clinicien
dans l'interaction avec un bébé déprimé ou avec un bébé préautiste.

Avec le premier, le vécu contre-transférentiel de souffrance s'accentue paradoxalement

lors des lâchages interactifs et des chutes du holding psychique alors qu'avec le second,
cette modification contre-transférentielle se joue surtout lors des forçages interactifs, un
peu comme si la problématique principale du bébé déprimé était une problématique de
crainte d'être abandonné alors que celle du bébé autiste ou préautiste était plutôt une
problématique d'angoisse d'instrusion.

- Troisième remarque, la dépression du bébé en tant que reflet d'un traumatisme

relationnel, fût-ce d'un traumatisme en creux, pose immanquablement la question
métapsychologique de l'après-coup. En effet, compte tenu de l'âge très précoce des
enfants concernés, doit-on dans ce cadre (comme dans celui des traumatismes ou des
deuils primaires en général) repenser la théorie freudienne du traumatisme en deux temps
ou au contraire y tenir bon ?

Si l'on y renonce, on est inévitablement conduit à n'envisager les traumatismes précoces

que sous un angle purement économique, c'est-à-dire sous l'angle d'un simple
débordement quantitatif des mécanismes de défense de l'enfant confronté à une situation
extrême. La plus ou moins grande tolérance de l'enfant face à des conditions données
renvoie alors surtout à son tempérament ou à sa constitution, au sens anglo-saxon actuel
du terme.

En revanche, si l'on veut s'en tenir à la théorie freudienne de l'après-coup, alors on est
contraint de modifier la chronologie des deux temps du traumatisme par rapport au
schéma qu'en avait donné S. Freud à propos de la névrose [31].

Rappelons que S. Freud situait aux alentours de la puberté le deuxième temps du

traumatisme même si, dans ses derniers écrits, il a admis la possibilité d'un deuxième
temps plus précoce.

Le point fondamental était pour lui qu'une maturation de l'appareil psychique du sujet
devait avoir eu le temps de prendre place entre les deux temps du traumatisme, car le
pouvoir pathogène du deuxième coup était lié, dans sa conception, à la reprise de certains
traits du premier coup mais sur un autre registre de fonctionnement psychique.

Dans le cas qui nous occupe ici, force est alors d'admettre soit une dilatation de ce temps
intermédiaire sur deux générations, soit une contraction de ce temps au sein même du
fonctionnement interactif.

Dans la première hypothèse - qui est une hypothèse transgénérationnelle -, le premier

coup au niveau de l'enfant a en fait valeur de deuxième coup au niveau des parents ou du
système familial dont le bébé est encore peu différencié.

Dans la deuxième hypothèse, il faut concevoir qu'au sein du système interactif, toute
répétition de procédure, de script ou de scénario s'inscrit d'emblée dans une dynamique
d'après-coup et de traductions successives sur des registres psychiques différents, et ceci
avec des effets de microtraumatismes cumulatifs (pour reprendre ici et autrement un
concept de Kahn [38]).

L'approfondissement de cette seconde hypothèse pourrait sans doute s'envisager en

recourant au concept de " séquence interactive symptomatique " proposé par Cramer et
Palacio [18].

Analyse reconstructive des dépressions du bébé

Nous dirons surtout que par une autre voie, elle confirme magnifiquement les observations
des cliniciens " en temps direct ".

Il s'agit ici de travaux analytiques qui, à partir du matériel issu de cures d'adultes et en
s'appuyant sur la dynamique transféro-contretransférentielle, reconstruisent a posteriori
l'histoire dépressive précoce des sujets en traitement.

Qu'on songe par exemple au travail magistral de Green sur la " dépression de
transfert " dans son article sur " le complexe de la mère morte " : la convergence
avec les travaux de Kreisler y est véritablement saisissante [34].
Qu'on pense aussi aux travaux de Cournut sur les effets transgénérationnels des "
deuils ratés " qui montrent comment l'emprunt par l'enfant à ses parents d'un
sentiment de culpabilité inconscient peut amener un sujet - à travers une
dépression précoce - à fixer des introjects pathologiques qui transparaîtront à long
terme sous les traits, par exemple, des deux stéréotypes chers à Cournut : les "
désertiques " et les " défoncés " [14].
On pourrait encore citer de nombreux autres travaux qui tous pistent les effets au
long cours de ces dépressions précoces reconstruites [49, 55].

Mentionnons seulement ceux de Tisseron qui, dans la perspective des " Visiteurs du Moi ",
de de Mijolla s'est penché sur l'étude psychanalytique de Tintin et des mandats
transgénérationnels du capitaine Haddock.

Mais Tisseron nous a aussi donné une étude très intéressante du concept technique de "
transfert inversé ", transfert particulier dans lequel le patient place l'analyste dans une
position infantile pour lui communiquer et lui faire vivre sur un mode préverbal prévalent
ce que lui, en tant qu'enfant, il a eu à vivre ou a cru vivre en face de ses instances
parentales.

Si l'on est attentif à ce mode de transfert, il y a sûrement là un moyen d'accès privilégié

aux mouvements dépressifs précoces du patient qui se rejouent ici dans la projection
transférentielle et qui peuvent, par exemple, s'actualiser chez l'analyste dans des
phénomènes de figement, d'inertie ou de somnolence rappelant ceux que nous avons
décrits plus haut chez les bébés déprimés observés.

Haut de page

DEVELOPPEMENT ET STRUCTURE

Au terme de cette analyse descriptive, que ce soit par le biais de l'observation ou de la

reconstruction, nous pouvons maintenant nous interroger sur les positions
développementales ou structuralistes qui sous-tendent les différentes descriptions.

Perspective développementale

Les auteurs qui envisagent la dépression du bébé comme une conséquence relativement
directe de la thématique carentielle, quantitative ou qualitative, se situent généralement
dans une perspective plutôt développementale.

Ceci est clair chez Spitz qui théorise la dépression anaclitique par rapport à la genèse de la
relation d'objet.

Ceci est également assez net dans les descriptions de la dépression froide et du syndrome
du comportement vide dans lesquels la dépression du bébé et la dépression maternelle
apparaissent au fond comme les deux faces d'un même processus dyadique.

La linéarité du schéma étiopathogénique est ici seulement affinée par la circularité

secondaire qui s'établit rapidement, nous l'avons dit, dans la mesure où la dépression
maternelle induit la dépression de l'enfant mais où cette dernière renforce la
psychopathologie maternelle puisque, rappelons-le, l'enfant déprimé ne répond plus aux
illusions anticipatrices parentales et ne peut plus servir de lieu de déflexion-projection ou
de ressourcement narcissique pour la mère.

De ce point de vue il apparaît, à la lecture de nombreux travaux actuels sur la dépression

maternelle, qu'on assiste souvent - sous leur couvert - à une réintroduction à bas bruit
d'une causalité linéaire au sein de la psychopathologie infantile, et ceci même de la part
d'auteurs se réclamant de la psychanalyse.

Point de vue structural

Les travaux qui abordent la dépression du bébé d'un point de vue plus structural sont
probablement ceux qui prennent en compte la question de la vulnérabilité dépressive de
l'enfant en fonction de son histoire et des répétitions qui s'y jouent.

Ainsi, c'est souvent sous l'angle reconstructif que seront appréhendées les failles
structurales susceptibles d'exposer ou d'avoir exposé particulièrement le bébé au risque
dépressif, et ceci par exemple en référence aux théorisations kleiniennes sur la position
dépressive, voire au concept meltzérien de " conflit esthétique " susceptible d'hypostasier
une problématique dépressive préalable à la position schizoparanoïde. Notons au passage
que cette élaboration de Meltzer met à mal, comme l'a bien montré Houzel, le dogme
kleinien de l'aspect primaire de la position schizoparanoïde [36, 48].

Opposition entre bébé observé et bébé reconstruit

Comme nous l'avions annoncé plus haut, cette opposition entre une approche
développementale et une approche plus structurale recouvre donc en partie l'opposition
entre bébé observé et bébé reconstruit.

- Bien entendu, observer le bébé n'impose pas d'être aveugle aux répétitions qui peuvent
prendre place dans le cadre de ses interrelations précoces. Tout dépend en réalité du
modèle théorique auquel l'observateur fait référence.

Force est cependant de remarquer que les travaux anglo-saxons actuels privilégient un
modèle continu du développement avec l'abandon relatif des notions de régression et de
fixation, qu'ils esquivent en partie la question de la sexualité infantile au profit des
concepts de maîtrise et d'estime de Soi, et qu'ils accordent une certaine préséance au
Principe de Réalité par rapport au Principe de Plaisir.

Ceci est clair dans l'ouvrage récent de Emde et Sameroff ainsi que dans l'article de
Zeanah, Anders, Seifer et Stern paru en 1989 dans le " Journal Américain de Psychiatrie
de l'Enfant et de l'Adolescent " et dont on trouvera une critique fort pertinente par
Diatkine dans un des récents numéros de la revue " Devenir " [22, 24, 58].

- En fait, on peut avancer l'idée que la théorie de Bowlby sur l'attachement et surtout son
concept " d'internal working models ", offre en quelque sorte la possibilité d'un pont entre
les points de vue développemental et structural. C'est ce qu'a bien montré Bretherton
dans un article récent [12].

Réexaminant les travaux de Bowlby, cet auteur montre en effet que la transmission des
modèles d'attachement se joue, en fait, à travers la transmission de la représentation des
liens d'attachement et que cette représentation engage non seulement les modalités
comportementales de l'attachement lui-même mais aussi la manière dont, toute sa vie,
l'adulte va se positionner par rapport au concept d'attachement.

Le paradigme de la " strange situation " ainsi que les contributions de Main sont ici
importants pour aborder la compréhension de la transmission intergénérationnelle des
patterns d'attachement, et ils donnent une base à ce que nous évoquions plus haut à
propos d'une diffraction transgénérationnelle de l'après-coup [45].

Dans ce schéma par exemple, la dépression du bébé viendrait s'inscrire comme la

conséquence actuelle de toute une série de dysattachements successifs, réels ou
fantasmes, au fil des générations successives nous renvoyant finalement au concept "
d'attachement (au) négatif " élaboré par Anzieu [3, 4, 5].

Au bout du compte, on voit que cette notion de " working models " permet de renouer
avec une historicité plus psychodynamique que strictement événementielle (Dayan) [19].

Haut de page

CONCLUSIONS

Nous évoquerons quelques problèmes posés par la dépression du bébé.

Première question : le terme même de dépression est-il légitime chez le
bébé ?

Il est certes commode et permet à l'évidence une certaine facilitation du dialogue entre
professionnels. Cependant, d'un point de vue métapsychologique il peut prêter à deux
types de malentendus au moins.

- Tout d'abord qui dit dépression dit perte d'objet et il est clair que le bébé, dans les
premiers mois de sa vie au moins, n'a pas encore clairement établi ses objets, pas plus
ses objets externes que ses objets internes.

Dans ces conditions, que peut-il d'ores et déjà perdre ?

Autrement dit, les schémas de K. Abraham et de S. Freud, quant au travail de deuil et à la

dynamique mélancolique, ne peuvent guère être appliqués au bébé, pas plus que le
modèle de Denis qui se fonde sur une paralysie des instances intrapsychiques par le biais
de " l'objet dépressif " [1, 21, 29].

Ces différentes conceptualisations supposent en effet un niveau de différenciation

nitrapsychique qui n'est pas d'emblée atteint, loin s'en faut.

- D'autre part, qui dit dépression et perte d'objet évoque la thématique de la séparation et
pas seulement de la différenciation, distinction qui vient d'être fort élégamment reprécisée
par Quinodoz dans son dernier ouvrage [51]. Or parler de séparation - et non pas de
différenciation - exige un certain niveau de différenciation extrapsychique cette fois qui
n'est pas, lui non plus, immédiatement instauré.

Alors qu'y a-t-il à perdre avant que soit atteint ce double niveau de différenciation ?

Rappelons qu'il y a maintenant plus de 30 ans, Lebovici indiquait que " l'objet est investi
avant d'être perçu " [44].

On peut penser que la dépression du bébé renvoie non pas à une perte d'objet au sens
strict mais plutôt à une situation de rupture d'investissement, c'est-à-dire à une perte des
repères qui conditionnent le mouvement d'investissement.

L'altération ou la modification des phénomènes d'accordage affectif en raison d'une

dépression maternelle fournit, nous l'avons vu, une illustration de cette situation de perte.

En tout état de cause, l'usage chez le bébé du terme de dépression demeure possible si
l'on y voit une commodité de langage mais si l'on garde en tête les différentes réserves
que nous venons d'évoquer, et en sachant que ce terme issu de la psychopathologie
adulte a été repris chez le bébé davantage en raison d'analogies cliniques qu'en raison
d'hypothèses psychodynamiques superposables.

Deuxième question : y a-t-il un équivalent maniaque chez le bébé ?

Question seulement évoquée ici mais qui est moins insolite qu'il n'y paraît puisque, on le
sait, M. Klein envisage l'influence de la thématique dépressive bien avant que l'enfant ait à
assumer et intégrer la position dépressive proprement dite [39].

Troisième question : comment situer la question des réponses dépressives

par rapport aux dépressions véritables ?

On sait qu'il existe des réponses dépressives du bébé face à la douleur ou à certaines
pathologies organiques comme l'intolérance au gluten, la malnutrition protéique ou la
carence martiale.

Ceci pose notamment la question de la douleur par rapport à l'angoisse et à la dépression,

question ouverte par S. Freud lui-même dès 1926 dans un addendum à " Inhibition,
Symptôme et Angoisse " [31].

On sait aussi que Sandler et Joffe ont tenté de décrire la dépression du bébé sous l'angle
d'une modalité de réponse primaire, basale, au même titre que l'angoisse [52].

Plus récemment, les expériences de " still-face " entre la mère et le bébé (Tronick et coll.)
ont pu faire penser à certains auteurs que la mimique dépressive observée chez le bébé
équivalait à une ébauche ultraprécoce de la réponse dépressive [54].

Quatrième question : quel lien existe-t-il entre la pathologie dépressive et la

décompensation psychosomatique ?

Beaucoup de choses ont été dites et écrites à ce sujet. L'école psychosomatique de la

société psychanalytique de Paris s'est attelée avec insistance à une réflexion sur ce thème
autour d'auteurs comme Fain, Marty, Kreisler, de M'Uzan, Debray [20, 25, 40, 41, 42, 46, 47, 50].

Il est impensable de résumer ici leurs nombreux travaux, mais deux idées-force émergent
:

d'une part, la problématique dépressive vient déséquilibrer l'économie relative des

deux grands groupes pulsionnels, de vie et de mort ;
d'autre part, la problématique dépressive vient favoriser l'issue corporelle des
affects, et ceci tout particulièrement chez le bébé qui ne dispose pas encore des
moyens de psychisation ou de mentalisation adéquats pour lier ses affects à des
représentations stables.

Ce modèle, certes fécond, soulève néanmoins toute une série de problèmes.

A titre d'exemples :

On sait que dans le registre psychosomatique, le choix de l'organecible ou de la fonction-

cible ne peut être interprété en termes symboliques comme dans le registre névrotique.

Peut-on imaginer alors, une influence du système interactif sur la localisation des troubles
chez l'enfant en fonction de la nature des représentations maternelles inconscientes, et
laquelle ?

L'enfant dépressif serait-il alors plus encore que tout autre bébé susceptible de
matérialiser dans son corps la dynamique fantasmatique maternelle, matérialisation qui a
été soigneusement décrite par Cramer [11, 15, 16, 17, 18].

Sachant depuis Green les liens étroits qui unissent les affects au processus
d'investissement corporel et prenant en compte depuis Emde l'importance de la continuité
des émotions comme témoin et comme fondateur du Self pré-représentationnel, peut-on
imaginer que la dépression sévère du bébé soit capable d'altérer les bases de l'identité
même de l'enfant [23] ?

Quand on parle d'affect corporel non mentalisé, peut-on penser (comme semble l'indiquer
un certain nombre d'observations directe de bébés), que par le biais de son système
projectif puissant, l'enfant soit capable de faire éprouver somatiquement à sa mère une
partie de ses propres affects dépressifs ?

Compte tenu enfin de la carence de mentalisation qui se situe au coeur même de la

pathologie psychosomatique, quelle est chez le bébé la place de celle-ci et des dépressions
qui la sous-tendent sur l'axe des troubles du développement ou des distorsions du Moi,
tels que les envisagent, par exemple, certains courants de pensée anglo-saxons et
notamment celui du Centre Anna Freud à Londres ?

Tout ceci, on le voit, confère à la dépression du bébé la place d'un paradigme essentiel
quant à la réflexion psychopathologique à propos du premier âge, et ce d'autant que
l'impact à long terme du processus dépressif sur les capacités de mentalisation et de
fantasmatisation de l'enfant demande encore à être approfondi avec soin.
 Bibliographie

[1] ABRAHAM K. Esquisse d'une histoire du développement de la libido basée sur la psychanalyse
des troubles mentaux (1924). In : Abraham K ed. Oeuvres complètes, tome 2
(développement de la libido). Payot. Paris. 1966 ; pp 255-313
[2] AINSWORTH MD. Attachment : retrospect and prospect. In : Parkes CM, Stevenson-Hinde J
eds. The place of attachment in human behavior. Basic Books. New York. 1982 ; pp 3-30
[3] ANZIEU D. Le Moi-peau. Dunod. Paris. 1985
[4] ANZIEU D. Les signifiants formels et le Moi-peau, 1-22. In : Les enveloppes psychiques
(ouvrage collectif). Coll Inconscient et culture. Dunod. Paris. 1987 ; pp 1-22
[5] ANZIEU D. L'attachement au négatif. In : Anzieu D ed. L'épiderme nomade et la peau
psychique. Editions Aspygée. Paris. 1990 ; pp 115-129
[6] ATHANASSIOU C, JOUVET A. L'enfant et la crèche. Coll L'enfant. Césura Lyon Edition. 1987
[7] BICK E Notes on infant observation in psychoanalytic training. Int J
Psychoanal 1964 ; 45 : 558-566
[8] BOWLBY J. Soins maternels et santé mentale. OMS. Genève. 1951 ; monographie no 2
[9] BOWLBY J L'anxiété de la séparation. Trad Berman A ed Psychiatrie de
l'enfant 1962 ; 5 : 317-335
[10] BOWLBY J. Attachement et perte. Coll Le fil rouge. PUF. Paris. 1978 et 1984
[11] BRAZELTON TB, CRAMER B. Les premiers liens. L'attachement parents-bébé vu par un
pédiatre et un psychiatre. Calmann-Lévy. Paris. 1991
[12] BRETHERTON I Communication patterns, internal working models and the intergenerational
transmission of attachment relationships. Inf Mental Health 1990 ; 11 : 237-252
[13] CAREL A. Communication privée lors de la préparation du colloque organisé conjointement
par l'ARAPI, l'INSERM, le CNRS. MRT. Paris. 1985
[14] COURNUT J D'un reste qui fait lien. Nouv Rev Psychanal 1983 ; 28 : 129-149
[15] CRAMER B Sur quelques présupposés de l'observation directe de l'enfant. Nouv Rev
Psychanal 1979 ; 19 : 113-130
[16] CRAMER B. Profession Bébé. Calmann-Lévy. Paris. 1989
[17] CRAMER B, KREISLER L Sur les bases cliniques de la psychiatrie du nourrisson. Psychiatrie de
l'enfant 1981 ; 24 : 223-263
[18] CRAMER B, PALACIO-ESPASA F. La pratique des psychothérapies mères-bébés. Etudes
cliniques et techniques (1re éd). Coll Le fil rouge. PUF. Paris. 1993
[19] DYNAN M Le fantasme et l'événement. Psychanalyse à l'Université 1978 ; 13 : 5-58
[20] DEBRAY R. Bébés/mères en révolte. Traitements psychanalytiques conjoints des
déséquilibres psychosomatiques précoces. Coll Le Centurion. Païdos. Paris. 1987
[21] DENIS P La dépression chez l'enfant, réaction innée ou élaboration. Psychiatrie de
l'enfant 1987 ; 30 : 301-328
[22] DIATKINE G La recherche : ses effets sur la théorie et la pratique (notes de
lecture). Devenir 1991 ; 3 : 128-134
[23] EMDE RN. Réflexions sur les soins maternels et la réactualisation de l'expérience relationnelle
précoce, 23-30. In : Cramer B ed. Psychiatrie du bébé. Nouvelles Frontières. Eshel Médecine
et Hygiène. Paris, Genève. 1988
[24] EMDE RN, SAMEROFF AJ. Relationship disturbances in early childhood : a developmental
appraoch. Basic Books. New York. 1989
[25] FAIN M Prélude à la vie fantasmatique. Rev Fr Psychanal 1971 ; 35 : 291-364
[26] FREUD A, BURLINGHAM D. War and children (1942). Lehrman Ph ed. International
Universities Press. New York. 1943
[27] FREUD S. Lettre à Fliess no 69 (21/9/87), 190-193. In : Freud S (4e ed). La naissance de la
psychanalyse. Coll Bibliothèque de Psychanalyse. Paris. 1979
[28] FREUD S. Trois essais sur la théorie de la sexualité. Coll Idées. Gallimard. Paris. 1962
[29] FREUD S. Deuil et mélancolie. In : Freud S ed. Métapsychologie. Coll Idées. Gallimard. Paris.
1976 ; pp 147-174
[30] FREUD S. Inhibition, symptôme (5e ed). Coll Bibliothèque de Psychanalyse. PUF. Paris. 1975
[31] FREUD S, BREUER J. Etudes sur l'hystérie (4e ed). PUF Coll Bibliothèque de Psychanalyse.
1973
[32] GOLSE B. La dépression chez le nourrisson. In : Golse B, Bursztejn C eds. Dire : entre corps
et langage. Autour de la clinique de l'enfance. Coll Médecine et Psychothérapie. Masson.
Paris. 1993 ; pp 88-111
[33] GREEN A L'enfant modèle. Nouv Rev Psychanal 1979 ; 19 : 27-47
[34] GREEN A. La mère morte (1980). In : Green A ed. Narcissisme de vie, narcissisme de mort.
Editions de Minuit. Paris. 1983 ; pp 222-253
[35] GUEX G. La Névrose d'abandon (1re ed). Coll Bibliothèque de Psychanalyse. PUF. Paris. 1950
[36] HOUZEL D Présentation de l'article de Meltzer D (le transfert esthétique dans le processus
 psychanalytique, pages 182 à 195 du même volume ci-dessous). Psychanal
Enfant 1987 ; 4 : 178-181
[37] JEAMMET N Faut-il être normal pour avoir des enfants normaux ? Psychiatrie de
l'enfant 1985 ; 28 : 221-258
[38] KHAN M. Le concept de traumatisme cumulatif. In : Kahan M ed. Le Soi caché. Coll
Connaissance de l'Inconscient. Gallimard. Paris. 1974 ; pp 69-87
[39] KLEIN M. Essais de psychanalyse. Payot. Paris. 1982
[40] KREISLER L. La pathologie psychosomatique, 423-443. In : Lebovici R, Diatkine R, Soulé M
eds. Traité de Psychiatrie de l'Enfant et de l'Adolescent (tome 2) (1re ed). PUF. Paris. 1985
[41] KREISLER L. Le nouvel enfant du désordre psychosomatique. Education et culture. Privat.
Toulouse. 1987
[42] KREISLER L, FAIN M, SOULE M. L'enfant et son corps. Coll Le fil rouge. PUF. Paris. 1974
[43] LANOUZIERE J Une tache blanche et des cornets couverts d'escarres : du cancer comme
métaphore à la maladie cancéreuse. Topique 1983 ; 32 : 99-121
[44] LEBOVICI S La relation objectale chez l'enfant. Psychiatrie de l'enfant 1960 ; 8 : 147-226
[45] MAIN M, KAPLAN K, CASSIDY J. Security in infancy, childhood and adulthood : a move to the
level of representation. In : Bretherton I, Waters E eds. Growing points of attachment theory
and research. Monographs of the society for research in child development. 1985 ; 49, serial
209 : pp 66-104
[46] MARTY P. L'ordre psychosomatique. Payot. Paris. 1980
[47] MARTY P. Mentalisation et psychosomatique. Coll Les empêcheurs de penser en rond.
Laboratoire Delagrange. Paris. 1991
[48] MELTZER D. Explorations dans le monde de l'autisme. Payot. Paris. 1980
[49] De MIJOLLA A. Les visiteurs du Moi. Coll Confluents psychanalytiques. Les belles lettres.
Paris. 1986
[50] De M'UZAN M. De l'art à la mort. Coll Tel Gallimard. Paris. 1977
[51] QUINODOZ JM. La solitude apprivoisée. Coll Le fait psychanalytique. PUF. Paris. 1991
[52] SANDLER J, JOFFE MG Remarques sur la souffrance, la dépression et
l'individuation. Psychiatrie de l'enfant 1967 ; 10 : 123-156
[53] SPITZ R. De la naissance à la parole. La première année de la vie (6e ed). Coll Bibliothèque
de Psychanalyse. PUF. Paris. 1979
[54] STERN DN. Le monde interpersonnel du nourrisson (1re ed). Coll Le fil rouge. PUF. Paris.
1989
[55] TISSERON S. Tintin chez le psychanalyste. Aubier-Archimbaud. Paris. 1985
[56] TRONICK E, ALS H, ADAMSON L, WISE S, BRAZELTON TB The infant's response to
entrapment between contradictory messages in face-to-face interaction. J Child
Psychiatry 1978 ; 17 : 1-13
[57] WIDLÖCHER D. Les logiques de la dépression. Coll Pluriel Hachette. Paris. 1983
[58] ZEANAH CH, ANDERS TF, SEIFER R, STERN DN Implications of research on infant
development for psychodynamic theory and practice. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1989 ; 28 : 657-668

© 1995 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.

Cet article ne contient pas d'images.

Pédopsychiatrie
[37-201-A-20]

Dépression chez l'enfant

Daniel Marcelli : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service, service universitaire
de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent
centre hospitalier Henri-Laborit, BP 587, 86021 Poitiers cedex France

Résumé

Dans ce travail sont présentés successivement la sémiologie de l'épisode dépressif chez

l'enfant, de la maladie dépressive avec la comorbidité qui l'accompagne. La prévalence
estimée entre 0,5 et 2 à 3 % chez l'enfant, dépend de la rigueur des critères
diagnostiques.

L'évolution à l'adolescence et à l'âge adulte montre l'impact durable de la dépression

infantile et la nécessité d'un repérage et d'un traitement précoces. Les événements de vie
sont fréquemment retrouvés. L'abord psychopathologique reste une composante
essentielle. La place de la maladie bipolaire et des théories neuroendocriniennes est
brièvement discutée.

© 1998 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.

Haut de page

INTRODUCTION

Le statut de " la dépression chez l'enfant* " est pour le moins curieux. D'un côté, cette
question a été placée au centre de la réflexion développementale, psychodynamique et
psychopathologique dès les premiers travaux des psychanalystes d'enfants (M Klein [39], D
W Winnicott [69]...). D'un autre côté la réalité clinique de la dépression chez l'enfant
semble devoir être constamment réaffirmée comme si son existence n'allait pas de soi.
Est-il pensable de ne pas traiter la " dépression " dans un ouvrage de psychiatrie adulte ?
Inversement est-il pensable de ne pas traiter la question " psychose " dans un ouvrage de
psychiatrie d'enfant sous prétexte que cette question est aussi traitée chez l'adulte ? Enfin,
la " dépression anaclitique " décrite par Spitz dès 1946 [64] chez les nourrissons a, non
seulement été reconnue, mais a même pu servir de modèle " expérimental " pour
certaines conceptions théoriques de la dépression adulte (Widlöcher, 1983) [68]. Toutefois
la sémiologie et les circonstances de survenue de cette " dépression anaclitique " sont si
précises et particulières qu'elles ont peut-être empêché la différenciation (clinique et
psychopathologique) entre carence et dépression. Ainsi on pourrait aisément renvoyer dos
à dos la " position dépressive " de M Klein et " la dépression anaclitique " de Spitz : l'une
est un modèle théorique, l'autre un état clinique qui se situent aux deux extrêmes de la
problématique dépressive de l'enfant et qui ont fait fonction d'écran, dans les deux sens de
ce terme : écran de projection, propice à recevoir les constructions des théoriciens de
l'enfance, mais aussi écran masquant aux yeux des cliniciens la maladie dépressive dont
peut souffrir un enfant.

Dès 1971, au congrès de Stockholm (congrès de l'union européenne des pédopsychiatres)

des données chiffrées sur la dépression de l'enfant apparaissent renforçant le poids de
travaux préliminaires, descriptifs [8] ou psychopathologiques [60, 61].

À partir de cette date, si la réalité clinique de la dépression est acceptée chez l'enfant, en
revanche sa sémiologie continue à être l'objet de nombreux débats centrés sur deux
questions :

cette sémiologie est-elle spécifique de l'enfant ?

l'expression dépressive est-elle stable au cours des âges (tant chez des sujets
différents que chez le même sujet) ?

Les classifications diagnostiques internationale (CIM10) et américaine (DSM IV) adoptent

ce dernier point de vue même si elles reconnaissent quelques particularités. La
classification française (CFTMEA) retient l'idée d'une spécificité. En réalité, il semble exister
un relatif consensus sur la sémiologie de l'épisode dépressif proprement dit, tandis que les
questions restent nombreuses sur la sémiologie de la " maladie dépressive ", de la "
maladie dysthymique ", de la " maladie bipolaire " et a fortiori de la " double dépression "
(association épisode dépressif majeur + dysthymie selon les critères DSM IV) entité qui
commence à être décrite chez l'enfant [42]. Autrement formulée, cette opposition conduit à
s'interroger sur la place qu'occupe un éventuel état dépressif durable dans le cours du
développement et de la maturation d'un enfant, et sur les stratégies de lutte contre cette
dépression à travers les mécanismes de défense. C'est dans une telle perspective que,
d'un strict point de vue descriptif, on a pu assister à une multiplication et à une
accumulation de symptômes comme témoins possibles d'une maladie dépressive : presque
toute la sémiologie de l'enfant a ainsi pu être rattachée à la dépression, les auteurs
proposant des listes de symptômes particulièrement longues [1, 2, 3, 14, 34]. Le problème de
la spécificité symptomatique resurgit de nos jours à travers la question de la comorbidité
[4]
particulièrement importante et hétérogène. Toutefois la réalité clinique montre la
pertinence de certains regroupements syndromiques en particulier à travers la description
de l'épisode dépressif majeur tel que l'isole le DSM IV. Une " traduction " de cette
sémiologie dans le langage de l'enfant, son mode expressif particulier ou les perceptions
des parents et du clinicien apparaît cependant nécessaire pour que des concepts abstraits
tels que " perte d'estime de soi ", " anhédonie ", " autodépréciation ", prennent un
véritable sens clinique. C'est du moins la position qu'a adoptée la récente Conférence de
consensus sur les troubles dépressifs chez l'enfant [12].

Haut de page

EXPRESSION SÉ MIOLOGIQUE DE LA DÉ PRESSION

É pisode dépressif de l'enfant

Survenant volontiers au décours d'un événement ayant valeur de perte ou de deuil

(séparation des parents, décès d'un grand-parent, d'un membre de la fratrie ou d'un
parent) parfois événement qui peut, aux yeux des adultes, apparaître plus anodin
(déménagement, mort d'un animal domestique familier, éloignement d'un camarade...)
[48, 50, 51]
, cet épisode dépressif s'installe progressivement mais le comportement de
l'enfant apparaît nettement modifié par rapport à la situation antérieure.

Certes le ralentissement psychomoteur et l'inhibition motrice peuvent se voir, marqués par

une certaine lenteur, un aspect presque " petit vieux ", un visage peu expressif, peu
mobile et peu souriant. Parfois l'enfant est décrit comme sage et même " trop sage ",
presque indifférent, soumis à tout ce qui lui est proposé. Mais le plus souvent on constate
une certaine instabilité ou agitation surtout quand on demande à l'enfant certaines tâches
ou moments d'attention : " il ne peut pas rester en place ", " il bouge tout le temps ", "
c'est une vrai pile ", " il s'énerve pour un rien " disent les parents. Ces moments
d'agitation sont fréquemment entrecoupés de moments de quasi-repli ou inertie : enfant
installé sur le canapé devant la télévision mais paraissant " absent ", presque indifférent.
L'irritabilité prend souvent la forme de colère : " on ne peut rien lui dire ", " il est méchant,
coléreux, nerveux " ou d'opposition " il refuse tout ", " il dit toujours non ", " il n'est jamais
d'accord ". Si le manque d'intérêt se traduit souvent par l'interruption des activités
ludiques ou culturelles (" il ne s'intéresse à rien ", " on ne peut jamais lui faire plaisir "),
celui-ci est parfois directement exprimé : " j'm'ennuie ", " j'en ai marre ". La perte
d'estime de soi se traduit par des propos tels que " j'suis nul ", " j'suis bon à rien ", quasi
systématiques.

La dévalorisation s'exprime souvent à travers l'expression d'un doute immédiat face à une
question, une tâche demandée (dessin, jeu) : " j'sais pas ", " j'y arrive pas ", " j'peux pas
". Mention spéciale doit être faite de l'expression " mes parents ne m'aiment pas " et à un
moindre degré " on ne m'aime pas ", " mes copains ne m'aiment pas " toutes expressions
qui traduisent le sentiment de perte d'amour et qui en général masquent un sentiment de
dévalorisation et de culpabilité. L'expression consciente du sentiment de culpabilité prend
volontiers la forme de " j'suis méchant ", " j'suis pas gentil avec mes parents " mais peut
aussi s'exprimer directement par " c'est d'ma faute ".

La difficulté à penser, à être attentif au travail et à se concentrer entraîne souvent une

fuite, un évitement ou un refus du travail scolaire appelé volontiers " paresse " par les
parents mais aussi par l'enfant lui-même et aboutissant à l'échec scolaire. Dans quelques
cas, l'enfant passe au contraire de longues heures tous les soirs sur ses livres et cahiers
mais il est incapable d'apprendre et plus encore de mémoriser.

Les troubles de l'appétit peuvent s'observer, plutôt comportement anorectique dans la

petite enfance (pouvant parfois entraîner des stagnations pondérales) et comportement de
boulimie ou de grignotage chez le grand enfant ou le préadolescent. Le sommeil est
difficile à trouver avec souvent des oppositions au coucher, des refus qui amplifient le
conflit avec les parents, peuvent susciter des mesures punitives et accentuent l'irritabilité
des uns et des autres. Les cauchemars participent de la composante anxieuse de même
que les peurs fréquentes, en particulier les peurs d'accidents chez les parents. Maux de
ventre et maux de tête assez fréquents sont à la jonction de la problématique anxieuse et
de la problématique dépressive fréquemment associées.

Il n'est pas rare que les idées de mort ou de suicide soient exprimées par une lettre écrite
aux parents dans laquelle l'enfant déclare " qu'il n'est pas aimé et qu'il va mourir ou qu'il
va se tuer ". Cette lettre ou cet aveu est souvent le motif déclenchant la consultation.

Quand l'enfant déprimé est seul avec le consultant, il répète volontiers en particulier
devant la feuille blanche " j'sais pas ", " j'y arrive pas ", " j'peux pas ". L'ébauche d'un
dessin s'accompagne souvent de commentaires négatifs : " c'est raté ", " c'est pas bien ",
" c'est pas beau ". On note une sensibilité exacerbée aux imperfections ou aux objets
cassés dans l'utilisation des jouets : " c'est cassé "... Et bien entendu la thématique de
l'échec, de l'incapacité à réaliser le dessin, la tâche, le jeu entrepris, est au premier plan.

Ces constatations avec l'enfant seul renforcent les données de l'entretien avec les parents
et ceci confirme la probabilité diagnostique.

Bien évidemment chacun de ces signes pris isolément n'est pas nécessairement significatif
de l'épisode dépressif, mais leur conjonction (cinq à six de ces symptômes), leur
permanence dans le temps et la modification comportementale nette qu'ils induisent sont
très caractéristiques. Il n'est pas rare que cet ensemble symptomatique tout à fait typique
soit complètement ignoré (ou dénié ?) de l'entourage, des parents eux-mêmes, et que
l'enfant reste ainsi des semestres entiers dans cet état de souffrance dépressive.

Cette méconnaissance est grave car, outre la souffrance persistante de l'enfant, les
symptômes peuvent entraîner une désadaptation progressive, en particulier scolaire,
confirmant dans un temps second la dévalorisation de l'enfant (" j'suis nul ", " j'suis bon à
rien ", " j'y arrive pas ") et accentuant souvent la non-compréhension entre parent et
enfant. De plus ces symptômes se compliquent souvent de manifestations surajoutées,
qu'il s'agisse de manifestations anxieuses, de troubles du comportement exacerbés, de
conduites d'allure oppositionnelle ou délinquante. Ces manifestations peuvent peu à peu
installer l'enfant dans la " maladie dépressive " qui s'apparente souvent à un
réaménagement en forme de déni de la dépression.

Maladie dépressive : expression d'une souffrance dépressive ou défense

contre la position dépressive (déni de la dépression) ?

À côté de l'épisode dépressif, certains enfants présentent une symptomatologie soit plus
pauvre, soit plus floue mais surtout plus durable dans la mesure où elle est souvent
ignorée ou déniée, en premier lieu par les parents. Les manifestations d'agitation,
d'instabilité, d'irritabilité risquent de prendre peu à peu le devant de la scène aboutissant à
des tableaux d'allure caractérielle ou comportementale. Ceci explique la très fréquente "
comorbidité " telle qu'on la décrit dans la littérature anglo-saxonne. Ainsi Angold et
Costello [4] effectuent une méta-analyse des publications épidémiologiques sur la
dépression de l'enfant et sur la fréquence de la comorbidité : celle-ci va de 21 à 83 % pour
les troubles des conduites et l'opposition, de 30 à 75 % pour les troubles anxieux et de 0 à
57 % pour le trouble déficitaire de l'attention. Les auteurs concluent quand même leur
article par cette remarque : " les mécanismes par lesquels la comorbidité apparaît restent,
à ce jour, obscurs " !

La principale " complication " de la dépression durable réside dans le retentissement

scolaire. L'échec scolaire et, dans une moindre mesure, le désintérêt ou le
désinvestissement scolaires sont très fréquents : longue série d'échecs qui contrastent par
rapport à un bon niveau d'efficience, ou plus caractéristique encore chute brutale du
rendement scolaire. Les conduites phobiques, en particulier la phobie scolaire, peuvent
traduire la crainte de l'éloignement du foyer familial ou de l'abandon et recouvrir un état
dépressif.

Au niveau du corps ou de l'apparence physique, on note parfois une attitude permanente

de débraillé, un aspect clochard, comme si l'enfant était incapable d'investir positivement
son corps et son apparence. Très proches en sont les enfants qui perdent sans arrêt leurs
affaires personnelles (habits, clefs, jouets).

Au maximum certains comportements apparaissent comme les témoins directs d'un

sentiment de culpabilité ou d'un besoin de punition dont le lien au moins temporel avec un
épisode dépressif est évident : blessures répétées, attitudes dangereuses, punitions
incessantes à l'école, etc. L'apparition ou la réapparition de conduites directement
autoagressives est également possible.

Nous citerons enfin, sans les développer, les tentatives de suicide de l'enfant, et surtout de
l'adolescent, en soulignant toutefois qu'il ne faut pas établir une équivalence trop directe
entre dépression et tentative de suicide.

En outre certains symptômes peuvent être analysés comme une défense contre la "
position dépressive ". Ils sont de nature très diverse. En réalité c'est soit l'évaluation
psychopathologique pendant l'entretien clinique ou grâce aux tests projectifs, soit la
reconstruction psychogénétique qui permettent de les rattacher au " noyau dépressif ".
L'attitude de compréhension empathique prend ici le pas sur le décryptage sémiologique
[53]
. Il faut toutefois souligner le risque d'abus de langage qui peut en résulter. Certaines
conduites semblent s'inscrire directement dans le registre de ce que M Klein [39] appelle
les défenses maniaques comme pour dénier tout affect dépressif ou pour en triompher. On
peut citer ici la turbulence extrême qui peut devenir une véritable instabilité, soit motrice,
soit psychique avec une logorrhée évoquant directement la fuite maniaque des idées. Ces
états posent la question de l'existence de la maladie bipolaire chez l'enfant. D'autres
conduites apparaissent comme des conduites de protestation ou de revendication face à
l'état de souffrance. Citons ainsi :

les conduites d'opposition, de bouderie, de colère ou même de rage ;

les manifestations agressives (crises clastiques, violence avec les autres enfants)
et même autoagressives ;
les troubles du comportement, vols, fugues, conduites délinquantes, conduites
 toxicomaniaques.

Au total, si la sémiologie de l'épisode dépressif est assez aisément repérable, il n'en va pas
de même de la dépression au long cours, les critères diagnostiques des classifications les
plus utilisées, en particulier DSM IV, ne solutionnent pas cette difficulté. Ainsi en 1992, un
travail de Papazian et al [56] montrait la complexité du concept de dépression chez l'enfant
en comparant les résultats d'une triple démarche : entretien clinique libre, échelle
d'évaluation (CDRS-R de Poznanski) et les critères du DSM III. Ces auteurs isolaient deux
types de dépression, l'une inscrite dans une structure de personnalité type névrotique,
l'autre associée à des troubles de la personnalité. La première reliée souvent à la perte "
d'un être cher ou d'un animal domestique " apparaît typiquement comme un " épisode
dépressif ". Les symptômes de tristesse, de peur de perdre un parent, de maux de ventre
ou de tête, de peur de l'échec et de sentiment d'être nul, d'être une charge pour les
parents, les problèmes d'endormissement dominent alors le tableau clinique. À l'opposé,
les enfants présentant des troubles de la personnalité souffraient " d'une histoire
dramatique, plus durable " et la sémiologie était dominée, outre le sentiment d'être nul,
par l'agressivité, un sentiment d'injustice, de ne pas être aimé, une agitation, des
difficultés à s'endormir. La concordance entre l'évaluation clinique, l'évaluation par la
CDRS-R et celle par le DSM III était faible, peut-être encore un peu plus avec les critères
DSM III. Cette concordance était encore plus faible lorsqu'il s'agissait d'état dépressif avec
troubles de la personnalité.

Il est probable que les conclusions seraient identiques avec les critères du DSM IV.

Haut de page

DIAGNOSTIC DIFFÉ RENTIEL

La " dépression " chez l'enfant est plus souvent sous-évaluée que diagnostiquée par excès.
Il s'agit d'abord d'intégrer cette éventualité diagnostique dans les hypothèses "
syndromiques " du clinicien. Le diagnostic de dépression, a fortiori d'épisode dépressif, ne
préjuge pas de l'organisation structurelle sous-jacente.

Toutefois chez le jeune enfant (avant 5-6 ans), un diagnostic différentiel doit être évoqué :
l'existence d'une douleur, en particulier d'une douleur chronique. Le tableau clinique de
l'enfant douloureux présente de nombreux points communs avec celui de la dépression. De
plus, état douloureux chronique et réaction dépressive peuvent s'associer chez un même
enfant. Il est donc nécessaire d'envisager une telle éventualité surtout si la situation
clinique de l'enfant est évocatrice d'un tel contexte.

Quand un état douloureux est repéré, son traitement préalable s'impose.

Haut de page

FRÉ QUENCE-É TUDES É PIDÉ MIOLOGIQUES

Les enquêtes épidémiologiques se sont récemment multipliées pour évaluer la fréquence

de la dépression de l'enfant. Toutes ces enquêtes utilisent soit des entretiens standardisés
(s'inscrivant dans une perspective catégorielle : DISC et DISC-R, DICA, KSADS...) soit des
échelles d'évaluation (construites dans une perspective dimensionnelle qui quantifie et
donne des seuils : CDI, CES-DC, DSRS, etc) ou se réfèrent aux critères des classifications,
en particulier DSM IV. Bien évidemment, la fréquence de la dépression chez l'enfant dans
la population générale (prévalence) dépend de la définition et de l'outil d'évaluation utilisés
[40]
.

Ainsi dans leur enquête en Ontario, Flemming et al (1989) [19] chez l'enfant de 6 à 11 ans
évaluent respectivement l'incidence à 0,6 % avec une forte certitude (score élevé aux
échelles et aux entretiens), 2,7 % avec une certitude moyenne, et 17 % avec une
certitude diagnostique faible.

Toutefois les études les plus récentes (Mouren-Simeoni, Les dépressions chez l'enfant et
l'adolescent. Faits et questions. Paris ; ESP, 1997), utilisant des critères rigoureux
évaluent toutes cette prévalence (épisode dépressif majeur) entre 0,5 et 2 à 3 % de la
population ( [6, 7, 18, 20, 28, 52, 67]. Lorsque c'est l'enfant lui-même qui est l'informateur, cette
prévalence est légèrement supérieure à celle qu'on observe quand les parents sont les
informateurs.

En population clinique (enfants consultants, hospitalisés), la fréquence est plus élevée

pouvant atteindre 20 à 25 % de la population, souvent plus importante pour les garçons
que pour les filles [40] (garçons 39 %, filles 18 % : enfants de 9 à 12 ans).

La prévalence en population générale est donc sensiblement inférieure à ce qu'on observe

chez l'adolescent (prévalence dépressive de 3 à 7 % pour l'épisode dépressif majeur, dans
la plupart des enquêtes).

Haut de page

DEVENIR À L'ADOLESCENCE ET À L'Â GE ADULTE

Les données épidémiologiques s'accumulent qui montrent un risque évolutif non

négligeable [55].

Tout d'abord ces manifestations sont durables : l'épisode dépressif dure en moyenne 9
mois, tandis que l'état dysthymique se prolonge pendant presque 4 ans dans une étude de
Kovacs et al (1977) [43, 47] sur 112 enfants déprimés de 8 à 13 ans. La tendance à la
récidive est également élevée (47 % de récidives à 1 an, 70 % à 2 ans sur une population
de 70 enfants et adolescents hospitalisés pour trouble dépressif majeur suivis pendant 1 à
5 ans [15]). La persistance des troubles est fonction de leur ancienneté au moment du
diagnostic (plus les troubles sont anciens, plus l'épisode est durable) et de l'existence
d'une " comorbidité " (en particulier trouble obsessionnel-compulsif, ou comportement
d'opposition) [24].

Par ailleurs, on peut signaler le risque évolutif en termes de suicide (ce risque serait onze
fois plus élevé chez les enfants qui présentent un trouble dépressif par rapport aux enfants
présentant un autre type de trouble mental [46] et d'apparition de troubles des conduites,
de consommations toxicomaniaques de produits [63]. Ces risques apparaissent en général
à la préadolescence (11-13 ans) et surtout à l'adolescence.

Le risque dépressif à l'adolescence et à l'âge adulte est plus difficile à évaluer. De rares
études catamnestiques sur de longues années ont décrit l'évolution de quelques cas. Penot
[57]
sur 17 enfants de 5 à 11 ans, montrait non seulement la diversité des structures
psychopathologiques sous-jacente à l'état dépressif mais, en cas de persistance de cet
état, " la tendance remarquablement constante à se structurer sur un mode caractériel ou
psychopathique ". Ces constatations cliniques déjà anciennes sont tout à fait corroborées
par les enquêtes épidémiologiques actuelles qui montrent la fréquente comorbidité
associée ou apparaissant (cf supra) peu à peu. Chess et al [11] ont également suivi, sur
une durée de 18 à 22 ans, six sujets ayant présenté un épisode dépressif dans l'enfance.
Dans les cas observés, la continuité entre un trouble de l'enfance et un trouble dépressif
de l'adolescence est évidente surtout pour deux d'entre eux qui, enfants, avaient présenté
des épisodes dépressifs majeurs à répétition.

Les enquêtes épidémiologiques les plus récentes ne sont pas toujours d'interprétation
facile dans la mesure où le devenir de la dépression chez l'enfant est souvent confondu
avec celui de la dépression chez l'adolescent. Si la corrélation paraît assez forte entre les
troubles dépressifs de l'adolescent et ceux de l'adulte [21, 37, 45, 44, 49], la corrélation semble
plus discutable quand on ne considère que l'enfant prépubère. Ainsi l'étude de Harrington
et al [32] fournit d'intéressants renseignements sur la continuité de la dépression à l'âge
adulte. Si, d'une façon générale, la dépression chez l'enfant et l'adolescent augmente le
risque de dépression à l'âge adulte, la corrélation entre épisode dépressif majeur à l'âge
adulte et antécédent dépressif dans l'enfance est beaucoup plus forte quand l'épisode
dépressif est apparu après la puberté. Seul un enfant prépubère sur cinq présentera à
l'âge adulte un épisode dépressif majeur (proportion : 20 %), alors qu'après la puberté,
huit jeunes postpubères déprimés sur treize feront un épisode dépressif majeur à l'âge
adulte (proportion : 60 %).

Les mêmes auteurs (Harrington et al, 1991) [33] analysent le suivi sur 18 ans d'une
cohorte d'enfants et d'adolescents déprimés (63 cas) comparés à un groupe témoin
apparié (68 cas) ; 21 % présentaient des " troubles du comportement " associés au
syndrome dépressif. Les enfants " déprimés avec troubles du comportement " ont eu une
évolution à l'âge adulte marquée par un risque élevé de conduites antisociales et
délinquantes, et un risque plus faible d'évolution dépressive. En revanche, le groupe
d'enfants " déprimés sans troubles des conduites " a présenté un risque légèrement plus
élevé d'évolution dépressive à l'âge adulte.

À partir du même suivi sur 18 ans (60 enfants et adolescents déprimés, 67 enfants et
adolescents témoins appariés), Harrington et al (1994) [31] ont également étudié le risque
de survenue d'une tentative de suicide : 32 % (19/60) des enfants et adolescents
déprimés ont fait au moins une tentative de suicide, et 20 % (12/60) en ont fait plusieurs.
Il y a deux décès par suicide dans cette population. Dans les cas dits contrôles, 12 %
(8/67) ont effectué une tentative de suicide avec un suicide.

Le fait d'avoir effectué une tentative de suicide dans l'enfance ou l'adolescence augmente
sensiblement la probabilité de survenue d'une tentative de suicide à l'âge adulte, mais
cette probabilité est plus liée à l'existence des troubles du comportement associés qu'à la
dépression elle-même.

Enfin, le problème de la continuité dépressive à travers les âges apparaît fondamental. En

effet, les sujets déprimés à l'âge adulte (20 cas sur l'ensemble de la cohorte : 60+67) ont
un risque suicidaire d'autant plus grand qu'ils ont déjà souffert de dépression dans
l'enfance ou l'adolescence : sur ces 20 cas, 16 étaient dans la cohorte déprimée et 13 ont
effectué une tentative de suicide (13/16 : 81 %) ; quatre étaient dans la cohorte non
déprimée, un a effectué une tentative de suicide (1/4 : 25 %). En revanche, pour les
sujets non déprimés à l'âge adulte (107/127) le risque de tentative de suicide n'est pas
différent qu'il y ait eu ou non une dépression infantile ou juvénile.

Ceci montre indirectement l'importance de repérer et, si possible, de traiter la dépression

d'un enfant ou d'un adolescent, et de ne pas les laisser s'installer dans une maladie
dépressive (dysthymie) durable.

[33, 31]
Cependant dans les deux dernières études d'Harrington les cas des enfants
prépubères et ceux des adolescents ne sont pas distingués.

En conclusion, si la continuité d'une souffrance psychique apparaît évidente depuis l'enfant

déprimé jusqu'à l'adulte, la continuité dépressive proprement dite reste à affirmer par des
études plus rigoureuses.

Haut de page

É VÉ NEMENTS DE VIE ET ENVIRONNEMENT FAMILIAL

Il nous paraît préférable de parler ici d'un contexte favorisant plutôt que d'évoquer une
étiologie précise. En effet, le risque, déjà signalé, est de relier dans une causalité linéaire
les événements observés et la conduite présente de l'enfant. Cette attitude conduit par
exemple à baptiser " dépression " toute manifestation secondaire à une perte, la
symptomatologie clinique et la cause supposée formant une sorte d'explication
globalisante, réductrice...et parfois fausse.

Toutefois, certains contextes, certaines circonstances traumatiques se retrouvent avec une

grande fréquence dans les antécédents d'enfants qui présentent la sémiologie décrite ci-
dessus. Parmi ces facteurs nous isolerons la situation de perte, puis le contexte familial.

Existence de perte ou de séparation

Elle est très fréquente sinon constante dans l'histoire d'enfants dépressifs ou déprimés. La
perte peut être réelle et avoir des effets durables : décès d'un ou des parents [26], d'un
membre de la fratrie, d'un adulte proche de l'enfant (grand-parent, nourrice...), séparation
brutale et complète soit par disparition de l'un des proches (séparation parentale, départ
d'un frère...) soit par éloignement de l'enfant lui-même (hospitalisation, placement
nourricier ou institutionnel non préparé...).

L'événement apparaît d'autant plus traumatisant que l'enfant a un âge critique (6 mois à
4-5 ans) et qu'aucun repère permanent ne persiste (changement de cadre, disparition de
la fratrie).

La séparation peut être temporaire (maladie, brève hospitalisation, absence momentanée

d'un des parents), mais susciter une angoisse d'abandon qui persiste bien au-delà du
retour à la situation normale. Elle est parfois purement fantasmatique : sentiment de ne
plus être aimé, d'avoir perdu la possibilité de contact avec un proche. La perte peut être
uniquement " interactive " : parent qui n'est plus disponible au plan psychique, accaparé
par un conflit conjugal ou par un deuil par exemple. Signalons que pour l'enfant, surtout
s'il est jeune, la perte d'un proche, en particulier d'un membre de la fratrie, se redouble
souvent de la " perte interactive " du ou des parents qui sont eux-mêmes plongés dans un
travail de deuil ou un véritable état dépressif. Ces facteurs doivent être rapprochés du
contexte familial habituellement décrit.

Cependant la " perte " est parfois plus banale en apparence, du moins pour l'adulte.
Signalons ainsi la mort d'un animal domestique familial (en particulier l'animal qui était
présent à la maison depuis la naissance de l'enfant), un déménagement, la perte ou
l'éloignement d'un camarade.

Environnement familial

De l'ensemble des études sur le milieu familial, plusieurs points ressortent régulièrement
[17, 27]
.

La fréquence d'antécédents de dépression ou de pathologie associée (alcoolisme [66] chez

les parents, en particulier chez la mère [43]). Deux mécanismes ont été avancés pour
expliquer cette fréquence : un mécanisme d'identification au parent déprimé ; un
sentiment que la mère est à la fois inaccessible et indisponible et qu'en même temps
l'enfant est lui-même incapable de la consoler, de la gratifier ou de la satisfaire. L'enfant
est donc confronté à un double mouvement de frustration et de culpabilité. On conçoit
dans une telle situation que l'agressivité ne puisse trouver une cible externe d'expression.

La fréquence de la carence parentale, surtout maternelle : médiocre contact parent-enfant,

peu sinon pas de stimulation affective, verbale ou éducative. Un parent est parfois
ouvertement rejetant : dévalorisation, agressivité, hostilité ou indifférence totale envers
l'enfant, pouvant aller jusqu'au rejet complet.

Plus rarement ont été décrites d'autres composantes parentales, en particulier une
excessive sévérité éducative [57] suscitant chez l'enfant la constitution d'une instance
surmoïque particulièrement sévère et impitoyable.

Certaines conditions particulières favorisent le développement de cette instance surmoïque

impitoyable et participent au développement d'un état dépressif. Ainsi les enfants victimes
de sévices présentent souvent des traits dépressifs ou une véritable dépression. Dans une
population de 56 enfants de 7 à 12 ans victimes de mauvais traitements, J Kaufman [38]
note que 27 % des enfants présentent un épisode dépressif majeur ou une dysthymie
(critères DSM III-R). Les enfants victimes de sévices développent souvent le sentiment
que si leurs parents les battent c'est parce qu'ils ont fait des bêtises et qu'ils sont "
méchants ". En clair, ils se sentent coupables des coups qu'ils reçoivent.
En revanche, qu'il s'agisse de l'environnement familial ou des événements de vie, en
dehors du rôle néfaste de leur cumul, il ne semble pas exister de corrélations particulières
entre ces événements, leur succession et l'évolution de l'épisode dépressif [25].

Haut de page

ABORD PSYCHOPATHOLOGIQUE

Nous ne pouvons reprendre ici les travaux d'auteurs comme M Klein [39] (la position
dépressive) ou Winnicott [69] (la compassion ou la sollicitude), travaux qui touchent au
développement normal et qui concernent des enfants souvent plus jeunes.

D'un point de vue psychopathologique, il nous paraît nécessaire de différencier de la façon

la plus nette deux types de dépression chez l'enfant :

celles qui sont consécutives à une déprivation précoce et massive, une carence :
figures du vide qui altèrent l'équilibre psychosomatique et obèrent les conditions
de la maturation et du développement ;
celles qui sont consécutives à une absence, une perte ou un manque secondaire :
l'image de l'objet manquant est intériorisée et c'est cette représentation de l'objet
perdu qui provoque le " travail dépressif ".

Il n'y a pas de continuité psychopathologique d'un état à l'autre. Au contraire, ces deux
états qu'on pourrait nommer l'un " figure du vide et de l'irreprésentable ", l'autre " figure
du plein de l'objet manquant " paraissent fonctionner comme des attracteurs organisant
l'un et l'autre des " complexes psychopathologiques " aux logiques différentes.

Nous ne nous étendrons pas sur le premier, renvoyant le lecteur aux théories de Spitz et
Bowlby et à la description de la dépression ou plus exactement de la carence affective chez
le nourrisson.

Concernant les états dépressifs liés à la représentation de la perte du lien à l'objet, la

problématique n'est pas fondamentalement différente de ce qui est observé chez l'adulte,
à la condition expresse que l'enfant, de façon consciente ou inconsciente puisse se
représenter ce manque. Ceci pose indirectement la question du langage, même si l'enfant
utilise des expressions qui lui sont propres. C'est la raison pour laquelle nous avons décrit
ces " mots de l'enfant ".

Une question théorique se pose : l'expression de la culpabilité et la place du surmoi dans le

développement de l'enfant.

La théorie kleinienne situe presque à la naissance l'émergence du sentiment de culpabilité

et du surmoi archaïque. Mais M Klein propose plus une interprétation psychodynamique
qu'une description sémiologique : de ce point de vue, toutes les manifestations d'allure
psychotique du jeune enfant peuvent être analysées comme l'expression d'angoisse
archaïque liée à une culpabilité elle aussi archaïque, avec la crainte d'une rétorsion de la
part d'un surmoi intransigeant et archaïque.

Plus classiquement dans la perspective freudienne, au décours de la période oedipienne,

l'intériorisation des imagos parentales et l'organisation du surmoi ouvrent la voie à la
culpabilité névrotique. La survenue d'une perte dans l'entourage de l'enfant renvoie ce
dernier à l'inéluctable ambivalence de ses sentiments, suscite sa culpabilité et entraîne la
spirale dépressive. Ceci est particulièrement net par exemple en cas de décès d'un
membre de la fratrie pour lequel l'enfant survivant s'estime coupable, méchant ou en cas
de maladie grave d'un proche surtout si la maladie mobilise l'attention et les soins des
parents.

Au plan psychopathologique, il existe alors un gradient allant de l'état dépressif tout à fait
typique, aux manifestations plus névrotiques sous forme de conduites d'échec ou de
punitions à répétition jusqu'aux pathologies de la personnalité dominées par le clivage.
Initialement, la dynamique névrotique est prévalente mais l'évolution sera fonction de la
reconnaissance ou non de la souffrance dépressive. Si cette dernière est reconnue en
particulier par les parents (ce qui n'implique pas nécessairement une demande de soin), le
tableau de la dépression peut s'organiser voire se fixer (par exemple identification à la
figure d'un parent ou d'un grand-parent déprimé). Si la souffrance dépressive est
méconnue, l'organisation progressive de la personnalité risque alors de se faire autour du
déni des affects et des émotions avec une accumulation progressive de conduites
déviantes appelées comorbidité dans la nosographie du DSM : instabilité ou hyperactivité,
trouble déficitaire de l'attention, comportement d'opposition, échec scolaire, consommation
de produits, etc. Au plan nosographique cette pathologie " comorbide " finit par dominer le
tableau clinique. D'un point de vue psychodynamique, le développement de la personnalité
s'organise autour du clivage conduisant aux pathologies dites " limites ".

Au total dans cette dynamique de la culpabilité, si le surmoi oedipien menace l'enfant d'un
retrait d'amour et d'estime comme " punition " d'une faute accomplie, pensée ou
fantasmée, le surmoi archaïque menace le jeune enfant d'un retrait d'étayage, d'un
effondrement et d'une réplique implacable commandée par la loi du Talion. Dans ces
conditions, tout ce qui alimente les fantaisies et fantasmes agressifs peut subir une
répression sévère surtout si un événement de la réalité vient leur donner un semblant de
confirmation. Lorsque l'enfant subit la pression de son surmoi oedipien il cherchera à "
réparer " sa faute réelle ou imaginaire par les voies de la sublimation. Lorsque le jeune
enfant subit la pression du surmoi archaïque, il n'a d'autre issue que d'accroître sa
vigilance persécutive, de projeter sur l'extérieur ses pulsions agressives et d'accroître sa
crainte de rétorsion. On est confronté ici à deux figures opposées de la dépression selon
que la " position dépressive " aura ou non été élaborée. D'un point de vue structural, cette
ligne de partage sépare ce qui serait d'un côté les " dépressions névrotiques " et de l'autre
les " dépressions " que l'on pourrait appeler " prénévrotiques " au sens développemental
génétique, ou " prépsychotiques " au sens économique-dynamique.

Haut de page

MALADIE MANIACODÉ PRESSIVE ET/OU BIPOLAIRE CHEZ

L'ENFANT ET RECHERCHES ORGANIQUES

Maladie bipolaire

Le débat sur l'existence d'une maladie maniacodépressive dans l'enfance a fait couler
beaucoup d'encre depuis les premières publications de Campbell [8], puis d'Anthony et
Scott [5]. Ces derniers, sur les bases de la sémiologie décrite par Kraepelin, définissent dix
critères de reconnaissance d'une psychose maniacodépressive chez un enfant ; ils
effectuent une revue des cas cliniques publiés dans la littérature et constatent qu'aucun
des enfants avant l'adolescence ne réunit plus de sept critères ; seuls trois cas répondent à
plus de cinq critères.

Le concept de " psychose affective " proposé par Harms [30] avait certes ouvert la
perspective sémiologique reconnaissant la possibilité d'expressions symptomatiques
propres à l'enfant, mais avait rendu quelque peu confuses les limites nosographiques. Sous
l'expression de serious babies, Harms décrivait des enfants de 3 à 5 ans présentant des
moments de tristesse anormale, sans sourire, visage peu expressif, semblant ne
s'intéresser à rien, avec à d'autres moments des accès d'agitation, des moments
d'agressivité, des conduites de clowneries sans cause apparente. Ces moments se
succèdent de façon tranchée.

C'est à partir de cas cliniques similaires que Penot [57] propose, dès 1973, une
interprétation théorique en termes de déni de la position dépressive avec tous les
réaménagements secondaires au long cours, en particulier sur un mode caractériel ou
psychopathique.

La classification française des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent [54] retient

pour ces enfants le terme de " psychose dysthymique ". Les formes répondant
rigoureusement aux critères définis restent rares parmi l'ensemble des psychoses
précoces.

Dans le cadre de la maladie maniacodépressive, l'existence de forme monopolaire et

bipolaire a été décrite chez l'enfant comme chez l'adulte. Ainsi Tomasson et Kuperman [65]
relatent le cas d'un garçon qui, à partir de l'âge de 7 ans, a présenté une alternance
d'épisodes de retrait et d'épisodes d'agitation, d'agressivité et de " clownerie ", en
particulier en classe. Ces épisodes survenaient brutalement. À l'adolescence, les inversions
d'humeur, en particulier sous traitement antidépresseur, se firent de plus en plus
fréquentes, aboutissant à un " état mixte ". Les auteurs notent l'importance des
antécédents psychiatriques dans la famille. La mère et deux tantes maternelles ont une
maladie maniacodépressive ; la grand-mère paternelle avait des " troubles affectifs
majeurs " (major affective disorder), le père des troubles organiques de la personnalité
(organic personality disorder).

Devant un épisode dépressif du grand enfant, Carlson et Strober [10] définissent les
critères qui doivent faire évoquer un épisode dépressif dans le cadre d'une maladie
maniacodépressive :

un début rapide des symptômes avec un ralentissement psychomoteur net et une

humeur congruente aux manifestations psychotiques ;
les antécédents familiaux ;
l'inversion de l'humeur induite par le traitement antidépressuer.

Bien que rares, ces cas doivent retenir l'attention, d'une part afin de ne pas les confondre
avec des troubles psychotiques, et d'autre part en raison de l'efficacité du traitement par le
lithium.

Cependant, tous les auteurs s'accordent sur la fréquente et quasi permanente "
comorbidité " en particulier avec les troubles des conduites. En outre, presque toutes les
publications incluent dans leur étude le cas des jeunes adolescents (11-13 ans), donc
d'individus déjà engagés dans le processus pubertaire physiologique. Pour tous les
auteurs, c'est une évidence que le diagnostic de maladie bipolaire devient plus facile à
l'adolescence.

Dans une récente mise au point, G Carlson [9] s'interroge sur la " manie prépubère ". Elle
note que chez l'enfant prépubère les troubles de l'humeur sont toujours associés aux
troubles des conduites et que ces derniers prennent très rarement la forme d'accès aigus
épisodiques ; ils sont en général durables.

En réalité ces constatations purement phénoménologiques veulent faire l'impasse sur une
analyse du " symptôme " dans le développement psychopathologique, en particulier les
symptômes agitation, opposition, crise de colère ou irritabilité. Ces conduites traduisent en
général un malaise et représentent le plus souvent une réponse à une interaction dont une
des caractéristiques les plus fréquentes est d'ignorer ou de dénier le malaise, la souffrance
de l'enfant. Un des ensembles symptomatiques les plus caractéristiques de la manie
adulte, l'accélération du cours de la pensée, la logorrhée, les jeux de mots, contrepèteries
et coqs à l'âne, ne sont sauf exception jamais décrits chez l'enfant prépubère. L'auteur des
présentes lignes n'a pas d'expérience clinique personnelle d'un tel cas et n'a retrouvé
qu'exceptionnellement dans la littérature une description pouvant s'en rapprocher.
L'actuelle situation où l'on accumule des cas cliniques d'enfants avec " troubles
dysthymiques et troubles des conduites associées " pour apporter la preuve de l'existence
d'une maladie bipolaire dans la continuité de l'enfant à l'adulte apparaît plus comme un
enjeu théorique et dogmatique que comme une réalité clinique.

On peut conclure ce bref paragraphe en constatant qu'une maladie maniacodépressive

dans sa forme monopolaire et plus encore dans sa forme bipolaire typique peut être
reconnue et isolée chez des enfants dès l'âge de 6-7 ans. Toutefois ces formes sont très
rares ; le diagnostic, toujours difficile, exige des critères rigoureux parmi lesquels les
antécédents familiaux indiscutables, un long suivi évolutif, et des moments nets et
soudains d'inversion de l'humeur qui sont l'élément le plus important. Les expressions de "
psychoses affectives " ou " dysthymiques ", aux critères diagnostiques moins rigoureux,
ont certes l'intérêt d'attirer l'attention du clinicien sur la sémiologie à prédominance
thymique de certaines psychoses infantiles précoces mais élargissent probablement le
cadre nosographique au-delà de la maladie maniacodépressive. L'évolution au long cours
de ces " psychoses dysthymiques " semble d'ailleurs s'effectuer sur un mode différent,
celui d'une pathologie du caractère ou des conduites (psychopathies).
 Recherches organiques

Les recherches organiques, biochimiques, neuroendocriniennes,

électroencéphalographiques, génétiques se sont multipliées ces dernières années,
reprenant en grande partie les hypothèses formulées et les travaux entrepris dans le cadre
de la dépression de l'adulte.

Ces recherches donnent chez l'enfant des résultats qui ne sont pas toujours concordants
avec ce qu'on observe chez l'adulte. Cette constatation est également valable pour
l'adolescence.

Ainsi, Puig-Antich [58] retrouve chez l'enfant les mêmes modifications que chez l'adulte
pour ce qui concerne la concentration plasmatique de cortisol lors du test de freination à la
dexaméthasone. De même la réponse de sécrétion d'hormones de croissance (GH) à
l'hypoglycémie induite par l'insuline semble atténuée chez l'enfant déprimé [35]. En
revanche, MR Garcia [22], J Puig-Antich et al ne trouvent pas de différence dans la réponse
de la TSH (thyroid stimulating hormone) à la stimulation par la TRH (thyrotropine releasing
hormone) entre un groupe d'enfants prépubères avec une dépression majeure et un
groupe témoin.

La sécrétion nocturne de mélatonine [62] semble présenter un pic plus élevé chez les
enfants (8 à 17 ans) déprimés majeurs que chez les sujets témoins. Cette élévation du pic
n'est retrouvée qu'en cas d'épisode dépressif majeur isolé et n'est pas constatée quand
des manifestations psychotiques sont associées au trouble de l'humeur. De Bellis, Ryan et
al [13] étudient le taux nocturne d'ACTH (adrenocorticotrophic hormone), de cortisol, de
GH, et de prolactine chez 38 enfants avec dépression majeure comparés à 28 cas témoins
appariés. Si les concentrations d'ACTH plasmatiques ne semblent pas différentes chez les
déprimés par rapport aux témoins, en revanche chez les enfants déprimés hospitalisés, les
taux d'ACTH sont significativement abaissés alors qu'ils sont significativement plus élevés
chez les enfants déprimés non hospitalisés. De même, le pic de sécrétion du cortisol dans
les 4 premières heures du sommeil est moins élevé chez les déprimés que chez les
témoins, tandis que la concentration plasmatique moyenne du cortisol sur l'ensemble de la
nuit n'est pas différente dans les deux groupes.

Le pic des 4 premières heures de sommeil et la concentration plasmatique moyenne de GH

ne sont pas différents dans les deux groupes mais, si on compare les filles déprimées aux
témoins filles, seul le pic de GH est plus faible chez les premières, il n'y a pas de différence
pour la prolactine.

Les auteurs concluent que des éléments comme l'âge, le sexe et les événements de vie
avec stress (hospitalisation) peuvent sensiblement modifier le profil psychobiologique des
enfants déprimés majeurs et qu'il existe probablement plusieurs sous-types de profils en
fonction de l'évolution ultérieure (futur bipolaire ou unipolaire).

Les enregistrements électroencéphalographiques font, comme chez l'adulte, l'objet de

nombreux travaux. Les résultats chez l'enfant sont très souvent différents et/ou
contradictoires de ceux observés chez l'adulte. Ainsi Emslie et al [16] constatent sur
l'électroencéphalogramme (EEG) de nuit d'enfants hospitalisés présentant des épisodes
dépressifs majeurs (DSM Ill-R) des modifications semblables mais non identiques à ce que
l'on observe chez l'adulte déprimé. Il existe en particulier une diminution de la latence du
sommeil paradoxal chez les enfants déprimés par rapport aux témoins. Toutefois, par
rapport au groupe témoin, ces modifications semblent moins significatives que ce qui est
observé chez l'adulte.

Pour conclure, il nous semble que ces recherches apportent des résultats encore
fragmentaires et ne permettent pas d'élaborer un modèle organique qui réponde à une
théorie cohérente et explicative de la dépression chez l'enfant.

Haut de page

ABORD THÉ RAPEUTIQUE

Nous serons extrêmement brefs, ne dégageant ici que les axes essentiels du traitement.

La prévention paraît à l'évidence un abord essentiel : prévention au niveau de la relation

mère-enfant en évitant les ruptures par le travail de guidance, prévention sociale par
l'équipement en personnel, la formation et la sensibilisation correctes de celui-ci dans les
crèches, les services de pédiatrie, les institutions, prévention institutionnelle en répétant le
rôle néfaste des ruptures de placements nourriciers lorsqu'ils ne sont pas indispensables
ou inévitables, etc.

Devant l'enfant dépressif, l'abord thérapeutique peut porter sur l'enfant ou sur son
environnement, mais il est sensiblement différent d'une part selon qu'on est confronté à
un épisode dépressif d'allure réactionnelle ou à une maladie dépressive, et d'autre part
selon la capacité des parents à accepter l'idée que leur enfant puisse être déprimé.

Reconnaissance de la dépression et identification empathique à la

souffrance de l'enfant

Quand il s'agit d'un épisode dépressif et d'autant plus que celui-ci apparaît réactionnel (à
un deuil, un déménagement, une perte ou autre...), la simple reconnaissance de cette
dépression peut avoir une valeur thérapeutique : le médecin énonce " la dépression " et la
souffrance possible de l'enfant, les parents y sont sensibles et trouvent souvent eux-
mêmes des réponses sous forme d'une meilleure attention, d'une compréhension des
difficultés comportementales ou scolaires transitoires, etc. La valeur thérapeutique de
cette reconnaissance est, en effet, d'autant plus grande que les parents ne se sentent pas
accusés, mis en cause aussi bien par le consultant que par leur propre enfant. Dans ces
cas, l'énonciation du diagnostic, quelques consultations thérapeutiques, quelques
aménagements relationnels font rapidement évoluer puis disparaître les symptômes.

Maladie dépressive et déni de la souffrance dépressive

L'attitude thérapeutique doit être différente quand l'enfant est inscrit dans une " maladie
dépressive " telle qu'elle a été précédemment décrite, en particulier si les symptômes de
lutte et de déni de la dépression (instabilité, colère, agressivité, conduites déviantes
surajoutées...) sont au premier plan et plus encore quand la dynamique des relations
familiales est dominée par certaines formes de déni : déni de la souffrance de l'enfant, de
ses besoins, de l'évidente conflictualité sous-jacente. Dans ces conditions, il ne faut pas
attendre de changements positifs du seul fait de l'énoncé diagnostique. Parfois même
celui-ci peut entraîner une réaction parentale de désignation pathologique de l'enfant.
Dans les cas où la dépression menace l'organisation psychodynamique de l'enfant, le
recours à des approches psychothérapeutiques et/ou environnementales est nécessaire.

Thérapies relationnelles

La mise en place d'une psychothérapie est, bien entendu, fondamentale dans la mesure où
l'enfant lui-même, et surtout son entourage familial, l'accepte et paraît capable de la
stabilité suffisante pour conduire le traitement à son terme. La technique psychothérapique
elle-même est fonction de l'âge de l'enfant, du thérapeute, des conditions locales ;
thérapie analytique, psychodrame psychothérapie d'inspiration analytique ou de soutien.
L'aide apportée aux parents est d'autant plus important que l'enfant est jeune. La thérapie
couplée mère-enfant est particulièrement dynamique chez les petits (2 à 6 ans) comme
chez la mère elle-même (restauration narcissique).

Interventions sur l'environnement

parental, simple éloignement transitoire, angoisse d'abandon plus fantasmatique que
réelle, etc.

Ces interventions ont pour but soit de restaurer un lien mère-enfant plus satisfaisant
(guidance parentale, hospitalisations couplées mère-enfant pendant de brèves périodes),
soit d'instaurer un nouveau lien faute de pouvoir intervenir sur le précédent placement
nourricier : placement familial spécialisé pour les jeunes enfants, internats pour les plus
grands, etc. Entre les deux se situent les prises en charge à temps partiel (hôpital de jour,
externat médicopsychologique) quand la gravité des troubles du comportement ou la
massivité de la dépression interdit tout maintien dans le système pédagogique habituel.

Traitements médicamenteux

Leur rôle n'est pas négligeable quand l'abord relationnel paraît temporairement impossible
: les antidépresseurs tricycliques (imipramine : 10 mg/j de 2 à 4 ans, 30 mg/j de 4 à 8
ans, 50 à 75 mg/j entre 8 et 15 ans, clomipramine : 0.5 à 2mg/kg/j) peuvent améliorer
temporairement les conduites dépressives les plus manifestes (tristesse, abattement,
prostration mais aussi opposition, labilité affective).

Mais leur effet est souvent transitoire, un échappement après quelques semaines
d'utilisation s'observe habituellement.

Les plus récentes publications restent très réservées sur l'efficacité des antidépresseurs
chez l'enfant. La grande majorité des études en double aveugle randomisées et contrôlées
contre placebo [23, 59] ne font pas la preuve d'une efficacité démontrée des
antidépresseurs tricycliques contre le placebo. Cependant, ces études présentent de
nombreux défauts méthodologiques (faible taille des échantillons, durée insuffisante du
suivi dépassant rarement 4 à 6 semaines, instrument de mesure pas toujours adéquat ou
validé, etc).

Une récente étude d'Emslie et al (A double-blind, randomized, placebo-controlled. Trial of

fluoxetine in children and adolescents with depression. Arch Gen Psychiatry 1997 ; 54 :
1031-1037), compare l'effet de la fluoxétine versus placebo chez 96 sujets âgés de 7 à 17
ans (48 enfants de 12 ans et moins et 48 adolescents de 13 ans et plus, 48 sujets
contrôlés placebo versus 48 sujets fluoxétine). Cette étude conclut que l'effet de la
fluoxétine est supérieur à celui du placebo dans l'épisode dépressif majeur mais note
toutefois que la rémission complète des symptômes est rare.

La règle actuelle tend à réserver la prescription d'antidépresseurs chez l'enfant aux formes
cliniques graves résistantes aux traitements psychothérapeutiques et relationnels et aux
aménagements de vie. Pour autant le recours à ces traitements ne doit pas être négligé
dans ces formes graves en utilisant une posologie à dose correcte et contrôlée.

Le carbonate de lithium (lithémie entre 0,60 et 1,2 mEq/L avec contrôle hebdomadaire
puis mensuel) a apporté quelques améliorations dans les psychoses maniacodépressives
de l'adolescence [14]. Dans l'enfance, les résultats sont médiocres ou inconstants, en
particulier dans les états d'instabilité psychomotrice. Les effets secondaires indésirables
semblent fréquents [29].

Là encore les études contrôlées, les suivis prolongés font cruellement défaut [36]. Les
autres thymorégulateurs (carbamézapine, valpromide) commencent a être utilisés, mais
de façon ponctuelle.

Références

[1] Achenbach TM, Verhulst FC, Baron GD, Althaus M A comparison of syndromes derived from
the child behavior checklist for American and Dutch boys aged 6-11 and 12-16. J Child
Psychol Psychiatry 1987 ; 28 : 437-457
[2] Angold A Childhood and adolescent depression. I. Epidemiological and aetiological aspects Br
J Psychiatry 1988 ; 152 : 601-617
[3] Angold A Childhood and adolescent depression. II. Research in clinical populations Br J
Psychiatry 1988 ; 153 : 476-492
[4] Angold A, Costello E Depressive comorbidity in children and adolescents : Empirical,
 theoretical and methodological issues. Am J Psychiatry 1993 ; 150 : 1779-1791
[5] Anthony EJ, Scott P Mania depressive psychosis in childhood. J Child Psychol
Psychiatry 1960 ; 1 : 53-72
[6] Birmaher B, Ryan ND, Williamson DE, Brent DA, Kaufman J, Dahl RE , et al. Childhood and
adolescent depression : a review of the past 10 years. Part I J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1996 ; 35 : 1427-1439
[7] Birmaher B, Ryan ND, Williamson DE, Brent DA, Kaufman J Childhood and adolescent
depression : a review of the past 10 years. Part II J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1996 ; 35 : 1575-1583
[8] Campbell J Maniac depressive diseases in children. J Nerv Ment Dis 1952 ; 116 : 424-439
[9] Carlson GA Identifying prepubertal mania. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1995 ; 34 : 750-753
[10] Carlson GA Maniac depressive illness in early adolescence. J Am Acad Child
Psychiatry 1978 ; 17 : 138-153
[11] Chess S, Thomas A, Hassibi M Depression in childhood and adolescence : A prospective study
of six cases. J Nerv Ment Dis 1983 ; 171 : 411-420
[12] Conférence de consensus. Les troubles dépressifs chez l'enfant : reconnaître, soigner,
prévenir, devenir, Paris : Frison-Roche, 1997 : 1-331
[13] De Bellis MD, Dahl RE, Perel JM, Birmaher B, Al-Shabbout M, Williamson DE , et al. Nocturnal
ACTH, cortisol, growth hormone, and prolactin secretion in prebubertal depression. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 1996 ; 35 : 1130-1138
[14] Dugas M, Mouren-Simeoni MC. Les troubles de l'humeur chez l'enfant de moins de 13 ans.
Paris : PUF, 1980 : 1-258
[15] Emslie G, Rush AJ, Weinberg A, Guillion CM, Rintelmann J, Hughes CW Recurrence of major
depressive disorder in hospitalized children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1997 ; 36 : 785-792
[16] Emslie GJ, Rush AJ, Weinberg A, Rintelmann JW, Roffwarg HP Children with major depression
show reduced rapid eye movement latencies. Arch Gen Psychiatry 1990 ; 47 : 119-124
[17] Ferrari PB, Otbol M, Sibertin-Blanc D, Payant C, Lachal C, Presme N , et al. Etude
épidémiologique sur la dèpression maternelle comme facteur de risque dans la survenue
d'une psychose infantile précoce. Psychiatr Enf 1991 ; 34 : 35-97
[18] Fleming JE, Offord DR Epidemiology of childhood depressive disorders. A critical review J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 1990 ; 29 : 571-580
[19] Fleming JE, Offord DR, Boile MH The Ontario child health study : prevalence of childhood and
adolescent depression in the community. Br J Psychiatry 1989 ; 155 : 647-654
[20] Eombonne E The Chartres study : I. Prevalence of psychiatric disorders among French
school-age children Br J Psychiatry 1994 ; 164 : 69-79
[21] Garber J, Kriss MR, Koch M, Lindholm L Recurrent depression in adolescents : a follow-up
study. J Am Adad Child Adolesc Psychiatry 1988 ; 27 : 49-54
[22] Garcia MR, Ryan ND, Rabinovitch H, Ambrosini P, Twoney J, Iyengar S , et al. Thyroid
stimulating hormone response to thyrotropin in prepubertal depression. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 1991 ; 30 : 398-406
[23] Geller B, Cooper T, Graham D , et al. Double blind placebo controlled study of nortriptyline in
depressive adolescents using a "fixed plasma level" design. Psychopharmacol
Bull 1990 ; 26 : 85-90
[24] Goodyer IM, Herbert J, Secher SM, Pearson J Short-term outcome of major depression : I.
Comorbidity and severity at presentation as predictors of persistent disorder J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 1997 ; 36 : 179-187
[25] Goodyer IM, Herbert J, Tamplin A, Secher SM, Pearson J Short-term outcome of major
depression : II. Life events, family dysfunction, and friendship difficulties as predictors of
persistent disorder J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997 ; 36 : 474-480
[26] Gourdon-Hanus D, Hanus M, Jassaud R Le deuil chez l'enfant. Psychiatr Enf 1980 ; 23 : 319-
340
[27] Guedeney N Les enfants de parents déprimés. Psychiatr Enf 1989 ; 32 : 269-309
[28] Guillaud-Bataille JM, Cialdella PH Epidemiologie des troubles dépressifs chez l'enfant et
l'adolescent. Revue de la littérature Neuropsychiatr Enf Adolesc 1993 ; 41 : 175-184
[29] Hagino O, Weller E, Weller R, Washing D, Fristad M, Contras S Untoward effects of lithium
treatment in children aged four through six years. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1995 ; 34 : 1584-1590
[30] Harms I Differentiel pattern of manic depressive disease in childhood. J Nerv
Child 1952 ; 4 : 326-355
[31] Harrington R, Bredenkamp D, Groothues C, Rutter M, Fudge H, Pickles A Adult outcomes of
childhood and adolescent depression. III links with suicidal behaviours J Child Psychol
Psychiatry 1994 ; 37 : 1309-1319
[32] Harrington R, Fudge H, Rutter M, Pickles A, Hill J Adult outcomes of childhood and adolescent
depression. I : psychiatric status Arch Gen Psychiatry 1990 ; 47 : 465-473
[33] Harrington R, Fudge M, Rutter M, Pickles A, Hill J Adult outcomes of childhood and adolescent
depression. II : links with antisocial disorders J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1991 ; 30 : 434-439
[34] Hershberg SG, Carlson GA, Cantwell DR, Strober M Anxiety and depressive disorders in
psychiatrically disturbed children. J Clin Psychiatry 1982 ; 43 : 358-361
[35] Jensen JB, Garfinkel BD Growth hormone dysregulation in children with major depressive
disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990 ; 29 : 295-301 [crossref]
[36] Kafantaris V Treatment of bipolar disorder in children and adolescents. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 1995 ; 34 : 732-741
[37] Kandel DB, Davies M Adult sequelae of adolescent depressive symptoms. Arch Gen
Psychiatry 1986 ; 43 : 255-262
[38] Kaufman J Depressive disorders in maltraited children. J Am Child Adolesc
Psychiatry 1991 ; 30 : 257-265
[39] Klein M. Contribution à l'étude de la psychogenèse des états maniaco-dépressifs. In : Essais
de Psychanalyse. Paris Payot, 1968 : 311-340
[40] Kolvin I, Barrett ML, Bhate SR, Berney TP, Famuyiawa OO, Fundusis T , et al. The newcastle
child depression project. Diagnosis and classification of depression Br J
Psychiatry 1991 ; 159 : 9-21
[41] Kovacs M Presentation and course of major depressive disorder during childhood and later
years of the life span. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996 ; 35 : 705-715
[42] Kovacs M, Akiskal HS, Gatsonis C, Parrone PL Childhoodonset dysthymic disorder : clinical
features and prospective naturalistic outcome. Arch Gen Psychiatry 1994 ; 51 : 365-374
[43] Kovacs M, Devlin B, Pollock M, Richards C, Mukerji P A controlled family history study of
childhood-onset depressive disorder. Arch Gen Psychiatry 1997 ; 54 : 613-623
[44] Kovacs M, Feinberg TL, Crouse-Novak MA, Paulauskas SL, Finkelstein R Depressive disorders
in childhood, II : a longitudinal study of the risk for a subsequent major depression. Arch Gen
Psychiatry 1984 ; 41 : 643-649
[45] Kovacs M, Feinberg TL, Crouse-Novak MA, Paulauskas SL, Pollok M, Finkelstein R Depressive
disorders in childhood : a longitudinal prospective study of characteristics and recovery. Arch
Gen Psychiatry 1984 ; 41 : 229-237
[46] Kovacs M, Goldston D, Gatsonis C Suicidal behaviors and childhood-onset depressive
disorders : a longitudinal investigation. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993 ; 32 : 8-20
[47] Kovacs M, Obrosky DS, Gatsonis C, Richards C First-episode major depressive and dysthymic
disorder in childhood : clinical and sociodemographic factors in recovery. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 1997 ; 36 : 777-784
[48] Marcelli D Clinique de la perte chez l'enfant el l'adolescent. Psychol Med 1993 ; 25 : 1092-
1095
[49] Marcelli D. La dépression chez l'enfant In : Lebovici S, Soulé M, Diatkine R eds. Nouveau
traité de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. Paris : PUF, 1995 : 1437-1461
[50] Marcelli D, Braconnier A. Enfance et psychopathologie. Paris : Masson, 1996
[51] Marcelli D. Quels sont les signes cliniques des troubles dépressifs chez l'enfant ? In :
Conférence de consensus : Les troubles dépressifs chez l'enfant : Reconnaître, Soigner,
Prévenir, Devenir. Paris : Frison-Roche, 1997 : 15-24
[52] Marcelli D. La dépression dans tous ses états du nourrisson à l'adolescent et après. Congrès
SFPEA, Poitiers, 1997
[53] Mises R. Les pathologies limites de l'enfance. Paris : PUF, 1990
[54] Mises R, Quemada N. Classification française des troubles mentaux de l'enfant et de
l'adolescent (CFTMEA). Paris : PUF, 1993
[55] Neuman RJ, Geller B, Rice JP, Todd RD Increased prevalence and earlier onset of mood
disorders among relatives of prepubertal versus adult probands. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1997 ; 36 : 466-473
[56] Papazian B, Manzano J, Palacio F Les syndromes dépressifs chez l'enfant : fonction de la
source d'informations et du mode d'investigation. Neuropsychiatr Enf Adolesc 1992 ; 40 : 1-
12
[57] Penot B Contribution à l'étude des dépressions infantiles. Psychiatr Enf 1973 ; 16 : 301-380
[58] Puig-Antich J. Psychobiological markers : effects of age and puberty. In : Rutter M, Izard CE,
Read PB eds. Depression in young people : developmental and clinical perspective. New York
: Guilford, 1986 : 341-381
[59] Puig-Antich J Sleep and neuroendocrine correlates of affective illness in childhood and
adolescence. J Adolesc Health Care 1987 ; 8 : 505-509
[60] Sandler J, Joffe WG Notes on childhood depression. Int J Psychoanal 1965 ; 46 : 46-88
[61] Sandler J, Joffe WG Remarques sur la souffrance, la dépression et l'individuation. Psychiatr
Enf 1967 ; 10 : 123-156
[62] Shafii M, Macmillan DR, Key MP, Mc Cue Derrick A, Kaufman N, Nahisky ID Nocturnal serum
melatonin profile in major depression in children and adolescents. Arch Gen
Psychiatry 1996 ; 53 : 1009-1013
[63] Spirito A, Brown L, Overholser J, Fritz G Attempted suicide in adolescence : a review and
critique of the literature. Clin Psychol Rev 1989 ; 9 : 335-363 [crossref]
[64] Spitz RA. De la naissance à la parole. La première année de vie. Paris : PUF, 1968
[65] Tomasson K, Kuperman S Bipolar disorder in a prepubescent child. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1990 ; 29 : 308-310
[66] Tood RD, Geller B, Rosalind M, Fox LW, Hickok J Increased prevalence of alcoholism in
 relatives of depressed and bipolar children. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1996 ; 35 : 716-724
[67] Valla JP, Bergeron L. Quelles sont la fréquence et la distribution des troubles dépressifs et de
leurs complications chez l'enfant ? In : Conférence de consensus : Les troubles dépressifs
chez l'enfant : Reconnaître, Soigner, Prévenir, Devenir. Paris : Frison-Roche, 1997 : 77-93
[68] Widlöcher D. Les logiques de la dépression. Paris : Fayard, 1983 : 1-269
[69] Winnicott D. (1955) La position dépressive dans le développement affectif normal. In : De la
pédiatrie à la psychanalyse. Paris : Payot, 1969 : 149-165

© 1998 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.

Cet article ne contient pas d'images.

* Ne sont abordées dans ce texte ni la dépression du nourrisson et du jeune enfant

(avant 3-4 ans), ni la dépression de l'adolescent.
 ¶ 37-201-E-10

Dyslexie développementale
I. Soares-Boucaud, M.-L. Cheynel-Alberola, V. Herbillon, N. Georgieff

La dyslexie développementale est un trouble spécifique d’apprentissage de la lecture qui concerne environ
5 % de la population d’âge scolaire. Elle se caractérise essentiellement par un retard en lecture d’au moins
18 mois chez un sujet d’intelligence normale. Elle succède souvent à un trouble du langage oral
préexistant chez le jeune enfant. Ses étiologies restent encore imprécises, une forte composante génétique
étant admise. On décrit actuellement plusieurs formes cliniques de dyslexie développementale. Il est
important de les caractériser de manière précise, au moyen d’un bilan spécialisé et pluridisciplinaire, pour
pouvoir ensuite affiner le mieux possible la prise en charge. La dyslexie s’accompagne souvent de troubles
neuropsychologiques associés (tels que le trouble de l’attention avec hyperactivité). En se fondant sur les
modèles cognitifs de la lecture, qui distinguent deux voies de lecture (voie d’assemblage et voie
d’adressage), on différencie les dyslexies phonologiques, les dyslexies visuelles (ou de surface) et les
dyslexies mixtes, ces dernières étant souvent les plus sévères. Les conséquences psychopathologiques et
psychosociales de la dyslexie développementale ne doivent pas être négligées. En effet, il n’est pas rare
qu’un dyslexique non dépisté et/ou non pris en charge développe un tableau psychopathologique
pouvant être sévère, en particulier état dépressif, phobie scolaire, troubles du comportement pouvant
entraîner une déscolarisation. Des retards ou des erreurs diagnostiques peuvent avoir pour conséquence
l’exclusion du cycle scolaire ordinaire et l’orientation vers des établissements spécialisés. À l’heure
actuelle, la thérapeutique le plus couramment proposée reste la rééducation orthophonique. Dans les
années 2000, le cadre législatif pour la prise en charge des troubles spécifiques du langage oral et écrit a
été considérablement remanié, dans le but d’améliorer les conditions de dépistage et de prise en charge
de ces pathologies.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Dyslexie développementale ; Troubles spécifiques du langage oral ;

Troubles spécifiques du langage écrit ; Illettrisme ; Conscience phonologique ; Voies de lecture ;
Trouble de l’attention avec hyperactivité

Plan ¶ Démarche diagnostique et clinique 8

Particularités de l’entretien clinique 8
¶ Introduction 2 Avis médicaux complémentaires indispensables 8
Historique 2 Évaluation des aptitudes linguistiques et cognitives 9
Définition de la dyslexie 2 ¶ Pathologies associées. Dyslexie et précocité intellectuelle 10
Prévalence. Liens entre dyslexie et illettrisme 2 Syndromes dépressifs et troubles anxieux 10
¶ Étiologie. Pathogénie 2 Troubles déficitaires de l’attention avec hyperactivité 10
Recherches en neurobiologie : les travaux sur le cerveau du Association dyslexie-précocité intellectuelle 11
dyslexique 3 ¶ Interventions thérapeutiques 11
Facteurs génétiques 3
Rééducation orthophonique 11
Facteurs psychoaffectifs 3
Rééducation orthoptique 12
¶ Théories cognitives explicatives des dyslexies 4 Interventions psychothérapeutiques 12
Théorie phonologique 4
¶ Cadre social et législatif actuel pour la prise en charge
Théorie magnocellulaire 4
Théorie visuoattentionnelle 5 des troubles spécifiques du langage oral et écrit 12
Théorie cérébelleuse 5 Plan d’action ministériel (2001) 12
Rapport de l’inspection générale des Affaires sociales/inspection
¶ Typologie des dyslexies 5
générale de l’Éducation nationale (2002) 13
Cadre théorique actuel : le modèle de lecture dit
« modèle à double voie » 5 ¶ Perspectives 13
Dyslexies phonologiques 6 Devenir des dyslexiques 13
Dyslexies de surface (visuelles ou dyséidétiques) 6 Prévention 13
Dyslexies mixtes 7 Problèmes actuels 13
Dyslexies secondaires à un trouble spécifique du langage oral 8
Limites de la typologie 8

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 1
37-201-E-10 ¶ Dyslexie développementale
■ Introduction
L’acquisition du code écrit est une activité complexe nécessi-
tant un apprentissage explicite des relations existant entre mots
écrits et mots parlés. Bien qu’une grande majorité des enfants
apprenne à lire avec du temps et un enseignement spécifique,
certains enfants rencontrent des difficultés importantes et
durables dans cette acquisition : environ 25 % des enfants
scolarisés n’auraient pas une maîtrise suffisante de la lecture leur
permettant de bien comprendre les textes écrits et de dévelop-
per ainsi leurs connaissances [1]. Parmi ces lecteurs défaillants,
un petit nombre présente un trouble cognitif spécifique les
empêchant d’acquérir les mécanismes de déchiffrement néces-
saires à la lecture. Ces enfants, qualifiés de dyslexiques, repré-
senteraient entre 3 % et 6 % des enfants scolarisés [2].
Historique
Une des premières descriptions cliniques de la dyslexie
développementale est due au médecin anglais Pringle-
Morgan [3] ; l’un de ses patients était un garçon de 14 ans
d’intelligence brillante, mais dans l’incapacité totale de lire et
d’écrire. Pringle-Morgan rapproche alors ce cas de ceux d’adultes
atteints de troubles de lecture après lésion cérébrale et le publie
dans le « British Medical Journal ». Par la suite, l’ophtalmolo-
giste Hinshelwood se passionne pour ce problème et publie à
son tour en 1917 une monographie de cas similaires ; il qualifie
ces sujets de « porteurs de troubles dyslexiques ». Pour ces
pionniers, il s’agit d’un déficit sévère de l’apprentissage de la
lecture, survenant chez des enfants intelligents, et pour lequel
ils suspectent une origine organique neurologique.
C’est à Orton, neuropsychiatre et neuropathologiste améri-
cain, que l’on doit la prise en compte de la dyslexie dans
l’histoire médicale. Entre 1920 et 1940, Orton examine près de
3 000 dyslexiques de tous âges. Il parle le premier de « troubles
spécifiques de la lecture » : il lui apparaît que, en dehors de la
lecture, la perception visuelle est excellente chez ces sujets. Il
introduit une notion de « déterminisme cérébral », du fait de
constatations d’erreurs particulières (production en lecture
d’inversion de lettres) et d’une fréquence élevée de patients
ayant une latéralité mixte ou croisée [4]. Orton formule pour la
première fois l’hypothèse d’un trouble de la latéralisation
hémisphérique. Il souligne aussi la fréquence accrue de la
dyslexie chez les garçons ainsi que son caractère souvent
familial, ouvrant ainsi la voie à une piste génétique probable [5].
Orton s’était beaucoup consacré à la mise au point de
méthodes de rééducation, aussi ses théories ont-elles reçu un
accueil favorable dans les milieux pédagogiques. L’impulsion
donnée par les travaux d’Orton se poursuit aux États-Unis. La
Orton Dyslexia Society a permis, en particulier, le financement
des recherches neuroanatomiques de Galaburda (cf. infra).
Définition de la dyslexie
En 1968, une définition de la dyslexie est proposée par un
collège d’experts de la World Federation of Neurology : « trouble
de l’apprentissage de la lecture, survenant en dépit d’une
intelligence normale, de l’absence de troubles sensoriels ou
neurologiques, d’une instruction scolaire adéquate, d’opportu-
nités socioculturelles suffisantes ». Ce trouble est opposé au
retard simple en lecture : une étude longitudinale menée sur
l’île de Wight, dont la population est parfaitement homogène,
met en évidence l’existence d’un groupe d’enfants intelligents,
dont le retard en lecture est à moins deux déviations standards
par rapport aux enfants du même âge. L’incidence de ce groupe
est de 4 % chez les enfants de 10 ans [2].
En 1975, aux États-Unis, un comité national d’experts
souligne la possibilité de handicaps multiples et d’une coïnci-
dence avec un milieu socioculturel peu favorable, ces circons-
tances ne devant toutefois pas être considérées comme étant de
caractère causal.
2 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
La classification américaine des troubles mentaux Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) IV situe la
dyslexie dans les « troubles spécifiques des apprentissages ». Sous
cette appellation, le DSM IV regroupe les troubles de la lecture,
les troubles du calcul et les troubles de l’écriture chez des sujets
à quotient intellectuel (QI) normal et se situant au moins à
deux écarts-type entre performances scolaires et QI [6].
La dyslexie développementale est définie comme un trouble
significatif et persistant de l’apprentissage de la lecture se
manifestant en dépit d’une efficience intellectuelle normale,
d’un enseignement adapté, de conditions socioculturelles
satisfaisantes et en l’absence de déficits sensoriels primaires
(visuels ou auditifs) ou de lésions neurologiques acquises
avérées. Le niveau de lecture, estimé par le biais de tests
standardisés, doit être inférieur d’au moins 18 mois à l’âge réel
de l’enfant. Ce trouble est durable puisqu’il gêne l’enfant
pendant toute sa scolarité. Des séquelles sont encore générale-
ment présentes à l’âge adulte.
De nombreux débats portant sur le caractère extrinsèque ou
intrinsèque de la dyslexie, voire sur son existence même, sont
toujours d’actualité. La discussion porte sur le caractère bimodal
ou continu de la distribution des capacités lexiques d’une
population [7] . Le degré de sévérité des critères d’exclusion
(comme les troubles sensoriels ou les problèmes psychologiques,
voire la normalité des aptitudes intellectuelles) est également
contesté par certains.
Prévalence.
Liens entre dyslexie et illettrisme
▲ Attention
Ne pas confondre
• illettrisme : difficulté d’apprentissage de la lecture
aspécifique, d’origine multifactorielle
• dyslexie : trouble spécifique d’apprentissage de la
lecture
Vingt-cinq pour cent de la population auraient des difficultés
d’apprentissage de la lecture ; mais seule une fraction pourrait
être considérée comme dyslexique (environ 5 % de la
population) [8].
Certains donnent des chiffres encore plus sévères : sur
124 sujets d’âge moyen égal à 21 ans en difficulté d’insertion
sociale et professionnelle, 35 % présentaient des difficultés de
déchiffrement. Sur ces 35 %, pratiquement la moitié était
atteinte de dyslexie développementale. On pourrait donc
considérer qu’il existe une contribution non négligeable de la
dyslexie au problème social de l’illettrisme [9].
Les dyslexies ne sont pas responsables pour autant de tous les
échecs en lecture dus (entre autres) à des problèmes sensoriels,
un retard intellectuel plus global, des problèmes psychoaffectifs
importants, un environnement socioculturel et pédagogique
défavorable, etc. [10].
Les méthodes dites « semi-globales » d’apprentissage de la
lecture sont également mises en cause, au moins comme
facteurs aggravants. Un retour à la méthode syllabique est
actuellement prôné dans plusieurs pays, dont la France.
■ Étiologie. Pathogénie
Il est actuellement admis que la dyslexie relève d’inaptitudes
cognitives qui ont fréquemment une origine constitutionnelle.

Ces enfants présentent une incapacité à développer certains
processus cognitifs nécessaires à l’activité de lecture, consécutive
à l’existence d’anomalies neurodéveloppementales [11]. Selon la
chaîne causale de la dyslexie, la qualité des performances en
lecture de ces enfants résulterait d’un dysfonctionnement
cognitif secondaire à une anomalie cérébrale ayant une origine
génétique. La dyslexie peut donc être caractérisée à trois
niveaux : comportemental (il n’existe pas encore à l’heure
actuelle de marqueur biologique ou d’imagerie de la dyslexie
développementale), cognitif et neurofonctionnel.
Recherches en neurobiologie :
les travaux sur le cerveau du dyslexique
Les travaux princeps dans le domaine de la dyslexie ont été
réalisés par le neurologue américain Geshwind (1926-1984) qui
a repris l’hypothèse d’un trouble de la latéralisation hémisphé-
rique proposée un demi-siècle plus tôt par Orton. Il a montré
l’existence d’une latéralisation fonctionnelle anormale chez le
dyslexique, en particulier par les études réalisées au moyen du
test d’écoute dichotique.
Les travaux princeps de Galaburda et Kemper (1979) ont mis
en évidence des particularités cérébrales chez les sujets dyslexi-
ques. Les études post-mortem ont révélé un cortex anormale-
ment polymicrogyrique dans les aires du planum temporale
gauche (correspondant aux aires du langage de Wernicke), ainsi
que des ectopies neuronales dans la couche 1 du cortex gauche.
Des particularités morphologiques concernant l’absence d’asy-
métrie du planum temporale ont été décrites par Galaburda et
al. [12].
À l’heure actuelle, les recherches en imagerie ont pris le relais
des recherches en neuropathologie [13]. Les dyslexiques ont été
comparés à différents groupes contrôles (normaux, hyperactifs).
On a pu mettre en perspective les caractéristiques anatomiques
et les caractéristiques fonctionnelles du cerveau des dyslexiques :
seuls les dyslexiques ayant des troubles phonologiques impor-
tants présenteraient cette particularité morphologique qu’est
l’asymétrie du planum temporale. La signification de ces
asymétries reste obscure. Selon certains, ces anomalies pour-
raient être considérées comme un marqueur neurobiologique de
l’anomalie de maturation ayant mené au trouble dyslexique,
même si elles n’en représentent pas la cause directe [14].
Des anomalies microscopiques ont été mises en évidence à
l’étage sous-cortical, notamment sur les noyaux relais thalami-
ques des voies visuelles (noyau géniculé latéral) et auditives
(noyau géniculé médian). Certaines données soulignent une
asymétrie dans la proportion de grandes cellules en faveur du
côté gauche pour les sujets contrôles et du côté droit pour les
dyslexiques [12].
Comment interpréter la triade « dyslatéralité, troubles des
apprentissages, troubles immunitaires (en particulier une
fréquence élevée d’allergies) » retrouvée chez ces patients dans
la littérature ? Pour Geshwind, cette association n’est pas
fortuite ; il a émis l’hypothèse que le taux d’hormones mâles
dans le sang du fœtus à certaines périodes de la croissance du
cerveau pouvait causer des anomalies pour le développement de
certaines zones critiques et de certaines fonctions cognitives, en
particulier celles liées au langage. L’hypothèse de Geshwind
d’un lien entre taux de testostérone fœtal et survenue ultérieure
d’un trouble des apprentissages n’a jamais été démontrée (cité
par Habib [12]).
Les principaux résultats d’imagerie dynamique ont montré
des différences d’activation cérébrale entre des adultes normaux
et dyslexiques. Certaines asynchronies entre différentes zones
cérébrales ont pu être notées chez les sujets dyslexiques,
pouvant faire suspecter une dysconnexion fonctionnelle des
aires du langage. D’autres études ont montré une hypoactiva-
tion des régions postérieures et une activation normale, voire
une suractivation, des régions antérieures pendant des tâches de
lecture et/ou de phonologie. L’hypoactivité des régions tempo-
rales et postérieures observée chez les dyslexiques lors de tâches
phonologiques sur entrée auditive renforce l’hypothèse d’un
déficit phonologique sous-jacent.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Dyslexie développementale ¶ 37-201-E-10
Actuellement, les techniques de neuro-imagerie fonctionnelle
cérébrale couplées à une approche psycholinguistique des
fonctions du langage constituent une excellente méthodologie
pour explorer les corrélats cérébraux de la dyslexie et pour tester
la validité des hypothèses physiopathologiques [15]. Ces techni-
ques ont permis en particulier de réaliser une étude internatio-
nale sur des sujets dyslexiques français, anglais et italiens. On a
montré que les mêmes zones cérébrales étaient sous-activées
chez les dyslexiques dans ces trois cas de figure [16].
Facteurs génétiques
L’incidence familiale de la dyslexie est incontestable. Au sein
d’une même famille, on peut retrouver plusieurs cas sur
plusieurs générations, avec des arguments en faveur d’une
transmission autosomique dominante [17].
Des enquêtes généalogiques menées dans les familles de sujets
atteints, ainsi que des études sur les jumeaux, plaident en faveur
d’une composante héréditaire dans la dyslexie. Quand un sujet
est atteint de dyslexie, un apparenté également atteint est
retrouvé, dans une proportion avoisinant en moyenne 35 à
40 %. Une forte prédominance masculine est vérifiée (quatre
garçons pour une fille). Chez les jumeaux monozygotes, les
études montrent une concordance de 70 %, et de 43 % seule-
ment chez les jumeaux dizygotes ; la comparaison de vrais et de
faux jumeaux permet de dissocier les contributions respectives
de l’environnement et des gènes [18]. Les études génétiques
récentes ont identifié au moins cinq régions chromosomiques
impliquées dans l’étiologie de la dyslexie [19].
Les recherches en biologie moléculaire s’orientent à l’heure
actuelle sur le chromosome 6. Il a pu être mis en évidence une
mutation du bras court de ce chromosome touchant un gène
qui pourrait être impliqué dans la migration neuronale lors du
développement cérébral. La mutation pourrait peut-être avoir
des conséquences sur le fonctionnement des aires cérébrales
mises en jeu lors de la lecture et de l’écriture [20]. On a cherché
à mettre en parallèle certaines compétences ou certains dys-
fonctionnements cognitifs avec les données de la biologie
moléculaire, ces résultats ayant par ailleurs été contestés [21, 22].
Facteurs psychoaffectifs
Pour une lecture claire des phénomènes en jeu dans la
dyslexie, nous faisons référence au modèle bio-psycho-social [23].
Ce modèle propose une lecture tridimensionnelle de tout
phénomène pathologique comprenant une dimension objective,
une dimension subjective, une dimension intersubjective, ces
trois dimensions étant en perpétuelle interaction chez l’enfant.
L’aspect perceptivocognitif du trouble en constitue sa dimen-
sion objective. Ce dysfonctionnement se répercute sur l’organi-
sation psychoaffective de l’enfant dès son plus jeune âge, c’est-
à-dire bien avant l’âge de l’école primaire. Les difficultés
d’apprentissage de la lecture au cours préparatoire gâchent le
plaisir qu’éprouve l’enfant à se rendre à l’école, à rentrer dans
les apprentissages, et commencent à ébranler sérieusement son
estime de lui-même [24] . La dimension subjective est donc
également atteinte.
La déception éprouvée par les parents de cet enfant face à cet
échec, le renoncement à l’image idéalisée de la réussite de leur
enfant, la blessure narcissique qu’ils éprouvent, pour peu
qu’eux-mêmes aient été confrontés à un échec scolaire (ou
parfois, a contrario, si leur scolarité a été brillante), tout cela
constitue la dimension intersubjective. Cette blessure narcissi-
que est d’ailleurs souvent reprise à son compte par l’enseignant.
L’approche théorique psychodynamique insiste sur la prise en
compte de l’organisation psychique de l’enfant, dans le
contexte pathologique qui est le sien. Les bénéfices secondaires
du trouble sont souvent présents : le maintien de l’immaturité
et du manque d’autonomie ; la persistance d’une relation
fusionnelle mère-fils, d’où le père est souvent exclu, avec des
heures tous les soirs passées autour des devoirs. Les associations
3
37-201-E-10 ¶ Dyslexie développementale
entre manifestations psychopathologiques et dyslexie dévelop-
pementale sont multiples : la coexistence entre dyslexie et
troubles émotionnels renforce l’interaction entre ces deux
aspects et maintient le cercle vicieux de l’échec scolaire.
Certains patients dyslexiques pourraient rentrer dans le cadre
de pathologies-limites (ou « dysharmonies d’évolution »), avec
une personnalité peu structurée, une importante dépendance
affective, une immaturité, et une difficulté à différencier réel et
imaginaire.
L’expérience clinique pourrait permettre de formuler l’hypo-
thèse, chez un enfant déjà à risque de dyslexie, d’une décom-
pensation d’une faiblesse neuropsychologique lors d’un choc
affectif survenu en dernière section de maternelle ou en
première année d’école primaire (c’est-à-dire concomitant aux
premiers apprentissages de la lecture). À l’heure actuelle, on
admet que les facteurs psychoaffectifs interviennent comme
facteurs aggravants d’un trouble neuropsychologique
sous-jacent.
Les caractéristiques de l’environnement psychosocial sont un
important facteur prédictif de l’évolution des troubles. Les
altérations du fonctionnement familial sont fréquentes : les
troubles interfèrent dans le monde relationnel de l’enfant.
Il est délicat de décrire une typologie de la famille de l’enfant
dyslexique. Il a quand même été souvent décrit des pères peu
engagés (ou indifférents), voire tyranniques, et des mères
surimpliquées, avec des interactions extrêmement complexes et
de forts enjeux autour des devoirs et de l’école.
Quelle que soit la typologie de la famille, l’évaluation de son
fonctionnement s’avère fort utile pour orienter le suivi et
préciser les objectifs thérapeutiques. Ainsi, cinq types de familles
ont pu être décrits (cette typologie n’étant bien évidemment pas
limitée aux familles de dyslexiques) : les auteurs repèrent des
familles « saines, fragiles, désorganisées, rejetantes, divisées ». La
« famille saine » est celle où les difficultés de l’enfant ne
déstabilisent pas la famille. Dans la « famille fragile », la
communication est restreinte à l’intérieur du groupe familial, il
y a un moindre intérêt pour la scolarité. La « famille désorgani-
sée » vit de multiples problèmes, rendant difficile toute appro-
che thérapeutique. Dans la « famille rejetante », l’enfant est
rendu responsable de toutes ses difficultés, est blâmé constam-
ment, ce qui diminue encore son estime de lui-même. Le risque
accru de maltraitance (en particulier de maltraitance psycholo-
gique) n’est pas à négliger. Au sein de la « famille divisée », les
parents sont séparés, le problème de l’enfant fait partie inté-
grante des conflits des parents et contribue à les alimenter [25].
■ Théories cognitives explicatives
des dyslexies
Théorie phonologique
Au cours des 25 dernières années, cette théorie s’est imposée
comme la théorie classique de la dyslexie. Les troubles d’appren-
tissage de la lecture s’accompagnent fréquemment d’un déficit
phonologique. Ici, la dyslexie développementale serait la
conséquence d’un déficit phonologique spécifique. La majorité
des dyslexiques aurait un déficit cognitif de type phonologique,
les autres troubles constatés faisant partie d’un « syndrome
sensorimoteur » plus global associé [26, 27].
Le rôle de la « conscience phonologique » a été largement
démontré dans l’acquisition de la lecture, suggérant une relation
de causalité réciproque entre ces deux compétences. On entend
par conscience phonologique la conscience qu’acquiert l’enfant
que la parole est constituée de sons. L’enfant acquiert progres-
sivement la capacité d’identifier les sons, de les manipuler au
sein d’un mot, d’effectuer une segmentation de mots en syllabes
et en sons. Les performances de prélecteurs ou de lecteurs
débutants sur les tâches métaphonologiques sont prédictives du
4 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
niveau futur de lecture. Un entraînement métaphonologique
pratiqué chez des enfants d’âge préscolaire améliore leurs
capacités ultérieures en lecture [28]. De plus, l’hypothèse d’un
trouble phonologique dans la dyslexie a été confirmée en
utilisant des tâches métaphonologiques nécessitant pour le sujet
une manipulation volontaire des phonèmes qui composent les
mots (épreuves de jugements de rimes, d’omissions de son, de
dénombrements phonémiques, de catégorisation de sons, de
contrepèteries, d’acronymes).
Les enfants dyslexiques présentent notamment des difficultés
en répétition, qui se manifestent lors de la répétition de mots
et surtout de non-mots.
Les enfants dyslexiques présentent également des difficultés
d’accès à la forme phonologique des mots qui se traduisent par
des hésitations, un manque du mot ou des temps de latence
élevés en dénomination de mots. Ces enfants ont également des
performances déficitaires dans les épreuves d’évocation lexicale
et sont lents dans des épreuves de dénomination rapide auto-
matique. Des difficultés sont aussi fréquentes dans des tâches de
mémoire à court terme auditivoverbale. Ce déficit phonologique
est observable chez les enfants avant même l’apprentissage de
la lecture, et il est un excellent indicateur de difficultés futures
en lecture [29].
Les données cliniques montrent par ailleurs qu’un grand
nombre d’enfants dyslexiques présente des difficultés d’acquisi-
tion du langage oral allant du retard simple à la dysphasie
développementale [30]..
Sur la base de ces observations, les difficultés de lecture
(notamment des non-mots), le déficit de conscience phonémi-
que et les difficultés de langage des enfants dyslexiques ont été
interprétés comme résultant d’un déficit phonologique sous-
jacent. Ce trouble de nature phonologique est actuellement très
largement considéré dans les milieux scientifiques et cliniques
comme étant en grande partie à l’origine de la dyslexie déve-
loppementale. Pour les tenants de la théorie phonologique, ce
trouble est toujours présent, même s’il peut être éventuellement
associé à d’autres types de déficits cognitifs, visuels, moteurs,
attentionnels ou autres [27].
Parmi les techniques d’explorations auditives permettant de
mettre en évidence les troubles de la perception auditive, on
peut citer principalement les épreuves de perception catégorielle
et les potentiels évoqués tardifs.
Théorie magnocellulaire
Des troubles du traitement visuel ont été très tôt évoqués
comme pouvant être à l’origine des difficultés d’acquisition du
code écrit chez des enfants dyslexiques [30].
Actuellement, la théorie magnocellulaire unifie les hypothèses
auditives, visuelles et motrices : une anomalie neurologique
unique, concernant les magnocellules de toutes les voies
sensorielles, serait à l’origine de toute la symptomatologie,
évoquant un syndrome sensorimoteur général [30, 31].
Ici, un déficit d’intégration des informations temporelles
rapides serait à l’origine des difficultés de lecture des sujets
dyslexiques. Ce déficit de l’intégration des informations rapides
est considéré comme un trouble central amodal susceptible de
perturber les informations tant auditives que visuelles. Cette
hypothèse permet d’expliquer la concomitance des déficits
phonologiques et visuels observés au sein de cette population,
et plus particulièrement de la dyslexie phonologique [32].
Des travaux expérimentaux montrent que les performances
des sujets dyslexiques se différencieraient de celles des sujets
contrôles sur des tâches de traitement visuel de bas niveau, avec
des phénomènes de persistance visuelle anormalement rallon-
gée, une sensibilité réduite aux contrastes de basse fréquence
spatiale et de haute fréquence temporelle, des troubles de la
discrimination du mouvement.

Une baisse de résolution temporelle due à l’atteinte du
système magnocellulaire pourrait engendrer une superposition
des informations extraites lors de chaque fixation oculaire
successive. Ce trouble du système magnocellulaire serait présent
chez 75 % des enfants dyslexiques.
Théorie visuoattentionnelle
Pour certains auteurs, les mécanismes visuoattentionnels
seraient également fondamentaux dans l’activité de lecture. On
a montré que les capacités de traitement visuoattentionnel des
enfants normolecteurs seraient corrélées à leur niveau de
lecture : dans la lecture, les enfants présentant les performances
les plus faibles à une épreuve de recherche de lettres-cibles
parmi des distracteurs lisent significativement moins vite et
commettent un nombre d’erreurs visuelles plus élevé que les
enfants ayant obtenu de bonnes performances à cette tâche.
Ainsi, on a émis l’hypothèse d’un déficit d’attention sélectif à
l’origine de cette différence entre bon et mauvais lecteur [33].
Un déficit de répartition du focus attentionnel sur l’ensemble
d’une séquence de lettres (« réduction de la fenêtre attention-
nelle ») a été mis en évidence chez un enfant dyslexique. La
répartition partielle du focus attentionnel sur la partie gauche
du mot permettrait au patient de lire en utilisant la voie
d’assemblage par déplacement successif du focus attentionnel,
l’altération de la répartition globale de l’attention rendant
impossible la lecture par voie d’adressage.
Les enfants dyslexiques présenteraient une supériorité du
traitement visuel périphérique et une infériorité du traitement
visuel central, contrairement aux sujets contrôles chez qui on
observe un score maximal de reconnaissance des lettres en
position centrale et une chute progressive des performances en
fonction du degré d’excentricité. Cette supériorité du traitement
parafovéal pourrait suggérer un trouble de l’inhibition des
informations périphériques. Au lieu de focaliser leur attention
en région fovéale en inhibant les informations issues de la
périphérie, les enfants dyslexiques semblent particulièrement
sensibles aux stimuli environnants, qui peuvent ainsi interférer
avec le traitement en vision centrale [34].
Les difficultés visuoattentionnelles décrites ne concerneraient
que certains sous-types de dyslexie développementale appelés
« dyslexies de surface » [35] (cf. infra).
Un déficit phonologique serait à l’origine de la dyslexie dite
« phonologique » (la forme la plus fréquente) ; un déficit
visuoattentionnel serait plutôt à l’origine de la dyslexie « de
surface ». La présence d’un double déficit (phonologique et
visuoattentionnel) chez certains sujets pourrait alors correspon-
dre aux formes de dyslexie dites « mixtes ». L’association de ces
deux déficits ne devrait s’observer que chez un nombre plus
limité d’enfants dyslexiques [36], ces cas étant par ailleurs les
plus difficiles à traiter.
Théorie cérébelleuse
Outre son rôle moteur, établi de longue date (rôle qui
pourrait être incriminé dans le trouble de la coordination), le
cervelet a été récemment impliqué dans des fonctions cognitives
générales : en particulier celles ayant trait à l’organisation
temporelle, non plus seulement du mouvement, mais aussi
d’activités plus complexes, dont divers apprentissages non
moteurs, l’automatisation de certaines procédures. La théorie
cérébelleuse dans la dyslexie fait appel au rôle primordial de
l’articulation de la parole dans l’apprentissage de la langue. Il
existerait un déficit subtil des aptitudes articulatoires qui
provoquerait à la fois un défaut de la boucle articulatoire
(altérant la mémoire phonologique à court terme) et également
un trouble de la conscience phonologique, deux processus dont
l’intégrité est primordiale dans l’apprentissage de la lecture [37].
Actuellement, dans la pratique clinique, cette théorie n’a pas
encore débouché sur des épreuves spécifiques.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Dyslexie développementale ¶ 37-201-E-10
■ Typologie des dyslexies
Cadre théorique actuel : le modèle
de lecture dit « modèle à double voie »
Ce modèle (Fig. 1) constitue à l’heure actuelle la référence des
différentes classifications cliniques de la dyslexie [38]. Il succède
au modèle du « logogène » de Frith [39] . Les limites de ces
modèles tiennent au fait qu’ils ont été conçus au départ dans
le cadre de la neuropsychologie adulte et qu’ils ne prennent pas
en compte les facteurs développementaux.
Le modèle « à double voie » distingue :
• la voie directe de lecture (encore appelée voie d’adressage, ou
voie lexicale) ; il s’agit d’un mode de lecture par reconnais-
sance globale du mot ; cette voie permet la lecture rapide de
mots déjà connus, réguliers ou irréguliers (« femme », « cho-
rale »), déjà stockés dans le lexique interne ;
• la voie indirecte de lecture (encore appelée voie d’assemblage,
ou voie phonologique) ; elle permet la lecture de mots
réguliers, de mots nouveaux ou de non-mots, par déchiffre-
ment syllabique ; cette voie permet de déchiffrer les mots
inconnus par l’application des règles de correspondance
graphophonémiques.
Un mot nouveau, rencontré et déchiffré plusieurs fois par la
voie phonologique, va devenir un mot connu, qui va pouvoir
s’ajouter au stock lexical et être lu ensuite en reconnaissance
globale. Un lecteur compétent est censé utiliser efficacement les
deux voies de lecture, simultanément ou alternativement, selon
la nature de la tâche de lecture.
L’atteinte d’une des deux voies de lecture (ou des deux
simultanément) va déterminer la forme clinique de la dyslexie
(« phonologique », « de surface » ou mixte).
L’analyse des profils d’erreurs obtenue au cours des différentes
évaluations permet d’identifier des sous-types bien différenciés
de dyslexie. Trois types principaux de dyslexie développemen-
tales ont été décrits dans la littérature :
• les dyslexies phonologiques ;
• les dyslexies « de surface » (encore appelées visuelles ou
dyséidétiques) ;
• les dyslexies mixtes (combinaison des deux formes
précédentes).
La dyslexie phonologique et la dyslexie de surface se différen-
cient cliniquement par des profils d’erreurs opposés et se
rencontrent le plus fréquemment chez les enfants présentant
des difficultés d’apprentissage de la lecture (Fig. 2).
Mot écrit
Voie lexicale Voie phonologique
Voie d'adressage Voie d'assemblage
Voie directe Voie indirecte
Analyse visuelle
Lexique orthographique Segmentation
Conversion
Système sémantique graphèmes/phonèmes
Lexique phonologique Synthèse
Buffer phonologique
Prononciation
Figure 1. Modèle de lecture « à double voie » (d’après Harris et
Coltheart [38]).
5
37-201-E-10 ¶ Dyslexie développementale

« galdon »), soit par omission (« courlone » lu « coulone »), soit

Mots irréguliers Mots réguliers Pseudo-mots par déplacement (« panilotur » lu « palinotur ») ou soit par
seconde ordure gontra addition (« miscla » lu « miscala ») d’un ou de plusieurs phonè-
mes. En lecture de mots, on trouve des paralexies visuelles qui
monsieur poisson copage consistent à lire un mot à la place d’un autre sur la base d’une
similarité visuelle (« lame » lu « larme »), ainsi que des para-
million jardin bartin
lexies morphologiques (« spectateur » lu « spectacle »).
femme bille datoir En écriture sous dictée, on retrouve des difficultés similaires
à celles observées en lecture. On parle ici de dysorthographie
ville chapeau majon
phonologique. Les erreurs commises ne respectent pas la
fusil vigne nagule forme orale du mot (exemples : globule-clodule ; vigne-ving ;
gourdin-goutin). L’orthographe d’usage des mots familiers est
tabac frite savette préservée, mais des difficultés sont présentes lors de la dictée
galop gare bracho de mots longs peu fréquents. La dictée de non-mots est très
déficitaire, les erreurs commises étant fréquemment des
août verbe famire erreurs non phonologiquement plausibles. Dans ce cas, les
règles de correspondance phonème-graphème ne sont pas
parfum couleur poulan
respectées et le mot transcrit ne se prononce pas comme le
mot dicté (Fig. 3).
A
Dictée «courte » (CE2-CM1-CM2) Dyslexies de surface (visuelles
Un corbeau perché sur l'antenne d'un bâtiment tient dans son bec une ou dyséidétiques)
souris blessée. Rendus furieux par cet oiseau cruel, des enfants
lancent des cailloux pour l'obliger à s'envoler. Selon le modèle de lecture « à double voie », les dyslexies de
B surface correspondent à un déficit sélectif de la lecture et de
l’écriture par la voie d’adressage. Les dyslexies de surface se
Figure 2. Énoncés des dictées de mots, pseudo-mots et phrases présen- caractérisent par d’importantes difficultés en lecture de mots
tées dans les figures 3, 4 et 5. irréguliers. En revanche, la lecture de mots réguliers et de non-
A. Dictée de mots et pseudo-mots (d’après la batterie ODEDYS, labora- mots est relativement préservée. Les erreurs constatées en
toire Cogni-Sciences, IUFM de Grenoble). lecture de mots irréguliers sont principalement des régularisa-
B. Dictée d’un texte (« Le corbeau », extrait de la batterie L2MA de tions (« femme » lu « fème » ; « sept » lu « sepète »). Des
Chevrié-Muller). paralexies visuelles et plus rarement des paralexies phonémiques
sont aussi présentes.
Les erreurs de régularisation traduisent l’application systéma-
Dyslexies phonologiques tique des règles de correspondance graphophonémique en
lecture de mots : le sujet a ici recours à une lecture phonétique.
En référence au modèle « à double voie », la dyslexie phono- La compréhension du langage écrit peut être perturbée. En effet,
logique est interprétée comme un déficit sélectif de la lecture et les dyslexiques de surface ont parfois tendance à se baser sur la
de l’écriture par la voie d’assemblage. Cette voie de lecture, forme phonologique produite pour extraire le sens du mot.
grâce à la médiation phonologique et à l’application des Ainsi, des confusions de sens sont observées lors de la lecture
correspondances graphophonémiques, permet la lecture des de mots homophones non homographes. Par exemple, le mot
mots nouveaux, des pseudo-mots et des mots réguliers. « rhum » est régularisé [rym]. Le sens attribué est alors celui du
Les dyslexies phonologiques se caractérisent par une lecture mot « rhume ».
de mots connus (réguliers et irréguliers) préservée, et une La dyslexie de surface s’accompagne d’une dysorthographie
difficulté particulière en lecture de non-mots (mots sans dite « de surface ». Ici, les erreurs produites concernent l’écriture
signification). Les erreurs produites en lecture de non-mots des mots irréguliers, la séquence produite respectant la forme
correspondent soit à des lexicalisations, soit à des paralexies phonologique du mot mais non son orthographe (« femme »
phonémiques. Une erreur dite « de lexicalisation » consiste à écrit « fame » ; « monsieur » écrit « meusie » ; « paon » écrit
produire un mot, visuellement ou phonologiquement proche, à « pan » ; « examen » écrit « éqsamin »). Contrairement à la
la place d’un non-mot (exemple, « chein » lu « chien » ; « viala » dyslexie phonologique, les erreurs sont donc le plus souvent
lu « voilà »). Les paralexies phonémiques consistent à produire phonologiquement plausibles. N’ayant pas de trace visuo-
un autre non-mot obtenu soit par substitution (« caldon » lu orthographique des mots, ces enfants inventent l’orthographe

Figure 3. Dyslexie-dysorthographie phonologique sévère, avec des séquelles de troubles du langage oral. Alexandre, 9 ans 5 mois, CE2, âge de lecture de
6 ans 7 mois.
Les erreurs phonologiques sont nombreuses, la segmentation des mots n’est pas toujours respectée.
Source : documentation de Sophie Jery, orthophoniste, Centre de référence pour les troubles des apprentissages, hôpital Edouard Herriot, Lyon.

6 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
 Dyslexie développementale ¶ 37-201-E-10

Figure 4. Dyslexie-dysorthographie de surface sévère. Jean, 11 ans 10 mois, CM2, âge de lecture de 8 ans 3 mois.
La phonologie des mots est respectée, ainsi que leur segmentation.
Source : documentation de Sophie Jery, orthophoniste, Centre de référence pour les troubles des apprentissages, hôpital Edouard Herriot, Lyon.

Figure 5. Dyslexie-dysorthographie mixte sévère. Anthony, 10 ans 7 mois, CM1, âge de lecture de 6 ans 11 mois.
Le texte est pratiquement incompréhensible.
Source : documentation de Sophie Jery, orthophoniste, Centre de référence pour les troubles des apprentissages, hôpital Edouard Herriot, Lyon.

des mots irréguliers chaque fois qu’ils les écrivent et peuvent
donc écrire successivement un même mot de différentes maniè-
res ; et ce parfois dans un même texte, voire dans une même
phrase. Ce phénomène est extrêmement déroutant pour
l’entourage (Fig. 4).
En dictée, les difficultés sont similaires. On parle de dysortho-
graphie mixte. L’orthographe est très altérée sur tous les types
de mots (Fig. 5).

Dyslexies mixtes
Lorsque les deux « voies de lecture » sont touchées, on parle
“ Point essentiel
de dyslexie mixte (environ 20 % des dyslexies). Ces cas sont les
plus sévères et les plus difficiles à traiter, car l’enfant associe les On distingue actuellement trois principaux types
problèmes des deux formes précédentes. Il ne peut s’appuyer sur de dyslexie :
aucune des deux voies de lecture pour développer des stratégies • dyslexie phonologique (la plus fréquente)
de compensation. Dans les cas les plus sévères, le tableau peut • dyslexie de surface
confiner à la dyslexie profonde, voire à l’alexie. • dyslexie mixte
En lecture, les erreurs sont massives sur tous les types de Leur degré de gravité peut aller de « léger » à « sévère »
mots, particulièrement sur les mots irréguliers et les non-mots.

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 7
37-201-E-10 ¶ Dyslexie développementale
Dyslexies secondaires à un trouble
spécifique du langage oral
▲ Attention
• Chez un enfant présentant une dyslexie mixte ou
phonologique sévère, il faut penser à évoquer un trouble
spécifique sévère du langage oral (ou une dysphasie) qui
n’aurait pas été diagnostiqué et pris en charge dans la
petite enfance.
• Devant tout enfant présentant des difficultés
importantes en lecture, il est nécessaire de ne pas se
contenter d’une évaluation du langage écrit, mais
également demander un bilan de langage oral détaillé,
pour éviter de méconnaître une dysphasie [40].
• Dans certains cas, s’il existe des troubles de la
compréhension orale importants chez un dysphasique
non diagnostiqué et en échec scolaire, il peut arriver qu’un
diagnostic de déficience mentale soit porté à tort.
Un certain nombre d’enfants adressés tardivement pour un
retard sévère en lecture (par exemple à partir de l’âge de 9 ans)
s’avère, dans un nombre non négligeable de cas, présenter un
trouble sévère spécifique du langage oral, encore appelé dys-
phasie développementale, dont la dyslexie est l’une des consé-
quences. Le trouble du langage oral n’est pas toujours compensé
lorsque l’enfant arrive en milieu de cycle primaire. L’enfant
présente alors une hypospontanéité du discours, des difficultés
syntaxiques, un manque du mot, des paraphasies sémantiques.
Chez ces sujets, le bilan orthophonique ainsi que les tests
psychométriques correspondent aux critères admis pour un
diagnostic de dyslexie : au moins 18 mois de retard en lecture
chez un sujet ayant au moins un QI performance normal. Un
examen plus approfondi montre que cet enfant présente un
trouble important du langage oral qui est partiellement com-
pensé, mais qui n’est plus du tout pris en compte, la prise en
charge orthophonique s’étant alors focalisée sur le langage écrit.
Dans certains cas, s’il existe des troubles de la compréhension
orale importants, un diagnostic de déficience mentale peut être
porté de manière erronée.
En conséquence, devant tout enfant présentant des difficultés
en lecture, il est nécessaire de ne pas se contenter d’une
évaluation du langage écrit, mais également demander un bilan
de langage oral détaillé, pour éviter de méconnaître une
dysphasie [40].
Limites de la typologie
Les cas « purs » décrits dans la littérature sont assez rares. On
a souvent des formes mixtes, les facteurs environnementaux
et/ou les troubles associés rendant les formes « pures » peu
fréquentes.
Une autre critique faite à cette typologie est qu’elle se situe à
un niveau purement descriptif et comportemental, et qu’elle ne
donne aucune information sur le niveau cognitif du trouble. Par
ailleurs, le modèle à double voie est issu de la neuropsychologie
adulte et ne donne pas d’indication sur la trajectoire dévelop-
pementale. Il faut donc bien l’appréhender dans cette perspec-
tive, en gardant à l’esprit que les deux voies de lecture (par
adressage et par assemblage) interagissent. Du fait de cette
interaction, on conclut parfois hâtivement à une dyslexie-
dysorthographie mixte, alors qu’en fait l’une des deux voies de
lecture est peut-être simplement sous-stimulée. Ces éléments
sont fondamentaux sur le plan de la rééducation et permettent
de travailler réellement les aspects les plus touchés.
8 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Les recherches sur la classification des différents types de
dyslexie ont été menées essentiellement à travers des études des
cas ; la fréquence des sous-types de dyslexie développementale
reste donc difficile à estimer de manière précise, notamment si
l’on se fonde uniquement sur les seules performances quantita-
tives en lecture de mots irréguliers et de non-mots. De plus,
cette prévalence peut varier d’un pays à l’autre compte tenu des
caractéristiques de la langue.
On a montré que, sur 53 enfants dyslexiques testés, 72 %
présentent un profil proche de celui de la dyslexie phonologi-
que ; dans cette étude, la proportion d’enfants dyslexiques de
surface s’élèverait à 19 % [41].
Bien que l’existence de sous-types de dyslexie développemen-
tale soit actuellement largement admise, la question de la
nature du ou des dysfonctionnement(s) cognitif(s) sous-jacents
à l’origine de différentes formes cliniques est encore en discus-
sion. La détermination du type de dyslexie doit reposer sur une
analyse quantitative et qualitative des mécanismes de lecture
efficients et déficitaires. L’âge de l’enfant, les méthodes pédago-
giques et rééducatives engagées et les antécédents sont aussi à
prendre en compte. Le diagnostic précis, souvent délicat,
nécessite une pluridisciplinarité et de l’expérience. Il est
important qu’il soit établi, car il est lourd de conséquences sur
le type de rééducation à mettre en jeu.
■ Démarche diagnostique
et clinique
“ Point fort
Le bilan complet pour une dyslexie doit
comprendre au minimum :
• examen oto-rhino-laryngologique et audiométrique de
base
• consultation d’ophtalmologie
• bilan orthophonique détaillé (portant sur le langage
oral aussi bien que sur le langage écrit)
• bilan orthoptique
• tests d’efficience intellectuelle (et éventuellement tests
de mémoire, d’attention)
Il est utile d’y ajouter un avis psychologique ou
pédopsychiatrique selon les cas.
Particularités de l’entretien clinique
Les antécédents de difficultés en lecture, ou de troubles
sévères du langage oral préexistant au trouble, ainsi qu’un
bilinguisme éventuel, doivent être précisés.
Il est important de s’enquérir des troubles associés : troubles
du comportement ; troubles de l’attention ; difficultés en
calcul... Une éventuelle carence psychoaffective ou un manque
de stimulation sont à rechercher.
De même, il est utile de préciser la présence d’antécédents
familiaux de retard de parole et de langage, ou de
dyslexie-dysorthographie.
Avis médicaux complémentaires
indispensables
L’examen oto-rhino-laryngologique et audiométrique permet
d’éliminer une surdité de transmission et une éventuelle
atteinte cochléaire.
L’examen ophtalmologique permet d’apporter une correction
visuelle souvent nécessaire.

Si la dyslexie s’accompagne d’un retard de langage sévère,
voire d’un épisode de régression du langage oral, un examen
neuropédiatrique peut s’avérer nécessaire.
Évaluation des aptitudes linguistiques
et cognitives
L’évaluation de la dyslexie peut avoir en elle-même une
valeur thérapeutique importante, si, après concertation entre les
différents intervenants, le temps nécessaire est pris pour
restituer le contenu des différents bilans à l’enfant et à sa
famille. Le fait de nommer le trouble a une importante valeur
symbolique ; la confirmation de capacités intellectuelles
normales, voire supérieures, revalorise le sujet à ses propres yeux
et à ceux de son entourage, et peut aider à vaincre certains états
dépressifs.
Bilan orthophonique
Sur le plan théorique, cette démarche est effectuée en
référence aux modèles cognitifs et neurolinguistiques (cf. supra),
qui sont utiles pour analyser les erreurs et préciser le type de
dyslexie.
Les objectifs du bilan de langage dans le cadre d’une dyslexie
sont principalement de déterminer la nature de cette dyslexie
tout en évaluant, dans la mesure du possible, les carences sous-
jacentes, leurs conséquences, mais aussi les potentialités comme
les stratégies de compensation émergentes ou déjà mises en
place par le patient.
Le bilan se doit d’être précis et reproductible, car il sert de
point de départ à tout le suivi rééducatif, qui doit pouvoir être
régulièrement évalué. Il est par conséquent indispensable de
disposer de données chiffrées, et pour cela d’avoir recours à des
tests étalonnés et standardisés. Toutefois, même si certaines
épreuves s’avèrent être incontournables pour cette pathologie, il
ne peut exister de bilan type. En effet, les épreuves sélectionnées
lors de la passation d’un bilan dépendent à la fois de l’âge du
patient et de son niveau scolaire supposé. Cela implique qu’un
bilan orthophonique dans le cadre d’une dyslexie doit compor-
ter un certain nombre d’épreuves clés, mais que pour chaque
patient une adaptation de la trame initiale est nécessaire [42].
Dans tous les cas, une anamnèse précède ce bilan. On analyse
le développement du langage oral et écrit, l’apprentissage de la
lecture (ainsi que les méthodes de lecture mises en œuvre), le
déroulement de la scolarité (saut de classe, redoublement,
adaptation aux règles, relation avec les enseignants, les camara-
des), les activités extrascolaires, les bilans et prises en charge
déjà effectués (orthophonique, psychologique et/ou pédopsy-
chiatrique, psychomotrice, orthoptique). Les données recueillies
au cours de cet entretien avec la famille, comme lors de
l’observation du comportement du patient au cours du bilan,
sont riches d’enseignement.
Langage oral
Un retard ou des séquelles d’un trouble du langage oral ont
des répercussions dans la maîtrise du langage écrit. En effet, au
fur et à mesure de la maturation des capacités cognitives et de
la conscience linguistique, un enfant prend conscience que la
parole est constituée de sons (cf. supra). Il s’agit de la « cons-
cience phonologique », qui permet de segmenter un mot en
sons, de les identifier et de les compter, d’analyser leur séquence
au sein d’un mot. Or, il a été mis en évidence que les enfants
qui ont une conscience phonologique limitée ont très souvent
des difficultés à apprendre à lire ; inversement, ceux qui ont
acquis une conscience phonologique suffisamment développée
deviennent en général de bons lecteurs. La conscience phono-
logique est un bon prédicteur de la lecture et devient de plus
en plus performante au fur et à mesure de l’apprentissage de la
lecture [43].
Classiquement, les capacités de compréhension puis
d’expression sont évaluées. Il convient tout d’abord de s’assurer
au moindre doute que les capacités perceptives auditives du
patient sont satisfaisantes.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Dyslexie développementale ¶ 37-201-E-10
Évaluation de la compréhension orale. On teste ici la
capacité de discrimination phonétique, la compréhension du
vocabulaire (ou stock lexical) par une tâche de désignation de
mots, les compétences de traitement syntaxicosémantique (qui
recouvrent les capacités de l’enfant à interpréter un message en
fonction de l’ordre des mots).
Évaluation de l’expression orale. L’expression orale sponta-
née est comparée aux données recueillies lors des différentes
épreuves.
Tout d’abord, de bonnes praxies buccofaciales sont un
préalable à une expression orale correcte.
L’articulation est ensuite explorée en proposant à l’enfant de
répéter des mots uni- ou plurisyllabiques dont la construction
est différente selon la position de la consonne. L’analyse des
productions articulatoires de l’enfant permet ainsi d’évaluer la
mise en place du système phonémique du point de vue de la
production.
Les capacités d’encodage et de décodage audiophonatoire
sont évaluées par le biais de répétition de mots difficiles tels
que : « spectacle », « espiègle ».
Les capacités d’accès au lexique interne sont explorées grâce
à une dénomination d’images et comparées aux capacités
obtenues en compréhension lexicale.
Les épreuves de fluence verbale consistent à donner un
maximum de mots en un temps donné en respectant une
contrainte sémantique (par exemple, donner des noms de
métiers) ou une contrainte phonémique (par exemple, donner
des mots commençant par la lettre « f »). Elles permettent de
tester la rapidité d’accès au lexique.
Épreuves de lecture
Dans un premier temps, on évalue la lecture à haute voix.
L’évaluation de la vitesse de déchiffrement (c’est-à-dire la
rapidité optimale qui permet de lire sans erreur) est une étape
indispensable du bilan dans le cadre d’une dyslexie. L’épreuve
de référence actuelle est celle de l’Alouette ® [44, 45] . Cette
épreuve permet de calculer un « âge de lecture » du patient en
années et en mois. La comparaison de cet « âge de lecture » à
l’âge chronologique du patient permet de déterminer s’il existe
ou non un « retard lexique » et de le mesurer précisément. Pour
affirmer une dyslexie, il faut que ce retard lexique soit au moins
de 18 mois. On définit ainsi différents degrés de sévérité de la
dyslexie : légère (retard inférieur à 2 ans), moyenne (entre 2 et
4 ans de retard), sévère (plus de 4 ans de retard). Il est impor-
tant de souligner que 2 ans de retard d’âge de lecture n’ont pas
la même signification ni le même degré de gravité à 9 ans qu’à
15 ans, dans le cadre d’une scolarité normale.
La lecture à haute voix permet aussi d’évaluer la prosodie et
le respect de la ponctuation. La lecture oralisée d’un jeune
dyslexique est classiquement hésitante, lente, saccadée, mono-
corde, syllabique avec des retours en arrière. Ces difficultés de
déchiffrement entraînent une fatigabilité et sont aussi sources
d’erreurs en compréhension.
L’évaluation des stratégies de lecture se fait en référence au
modèle de lecture à double voie : cette évaluation décrit les
mécanismes mis en jeu lors de la lecture d’un mot par un
lecteur ordinaire utilisant alternativement les deux voies de
lecture (par adressage ou par assemblage) selon la nature du mot
présenté (cf. supra). Il est ainsi possible de définir le type de
dyslexie dont souffre le patient et de lui proposer une prise en
charge adaptée de ses difficultés.
Cette évaluation se fait au moyen de tâches de lecture à
haute voix de listes de non-mots (encore appelés pseudo-mots
ou logatomes), de listes de mots réguliers et irréguliers, plus ou
moins longs et plus ou moins complexes qui lui sont proposées.
La comparaison des temps de lecture et des scores d’exactitude
pour ces différentes listes, ainsi que l’analyse des types d’erreurs
commises, permettent de déterminer quelle est la voie de
lecture déficitaire et celle préférentiellement utilisée par le
patient.
La compréhension de lecture est analysée au moyen d’une
épreuve de lecture silencieuse de textes, suivie de questions. Il
9
37-201-E-10 ¶ Dyslexie développementale
est fréquent d’observer des dissociations entre les compétences
de lecture à voix haute et de lecture silencieuse, les résultats en
lecture silencieuse étant souvent meilleurs. Toutefois, il n’est pas
rare qu’un dyslexique, même avec un bon niveau de compré-
hension de lecture, soit pénalisé par sa lenteur.
Expression écrite
L’expression écrite est analysée (dictée, expression spontanée),
en vue de rechercher :
• une dysorthographie, ou trouble d’acquisition et de maîtrise
de l’orthographe au sens large, très souvent associée à la
dyslexie ; ces difficultés peuvent être retrouvées à différents
niveaux, celui de la conversion phonème-graphème (aptitude
qui permet à l’enfant de transcrire des sons en lettres, mais
qui en cas de déficience perceptive lui fait commettre des
erreurs telles que : « Il ne faut pas trop poire avant de
conduire »), ou celui des compétences lexicales (en cas de
difficultés, il peut exister des fautes d’homophones) ou
grammaticales (ce sont des fautes d’accord) ;
• une dysgraphie : il s’agit d’une atteinte du geste graphique,
avec souvent maladresse, crispation, lenteur ; elle est très
souvent associée à la dyslexie-dysorthographie.
Exploration des processus cognitifs sous-jacents
Le bilan orthophonique doit s’assurer que le patient dyslexi-
que dispose bien des compétences cognitives nécessaires à
l’apprentissage et à la maîtrise de la lecture.
La conscience phonologique est explorée au moyen d’épreu-
ves spécifiques de manipulation de syllabes et de phonèmes.
Les systèmes de mémoire comprennent :
• la mémoire auditive à court terme, qui s’évalue en faisant
répéter quelques chiffres à l’enfant (empan mnésique
endroit) ;
• la mémoire de travail, qui s’évalue en faisant répéter ces
chiffres à l’envers (empan envers) ;
• la mémoire verbale à long terme, qui peut être rapidement
évaluée par le biais de répétition de phrases de longueur
croissante ou par le rappel immédiat, puis différé d’une
histoire ; la mémoire visuelle est évaluée par le biais de
reproduction de séries de signes de plus en plus longues.
Les processus visuoattentionnels sont des aptitudes indispen-
sables pour le repérage et la compréhension spatiale des formes,
la mémorisation de leur succession, etc. Différentes sortes de
tests de barrage (figures, lettres) sont utilisés pour les évaluer.
Les aptitudes visuoperceptives sont évaluées d’une part par les
capacités de discrimination visuelle, en faisant reconnaître par
exemple des dessins d’objets entremêlés sur une même image,
et d’autre part par le raisonnement visuospatial, avec une tâche
de complétion de formes par exemple.
Bilan orthoptique et neurovisuel
Il complète utilement le bilan orthophonique, dans les cas où
il existe un doute sur l’efficience du balayage visuel, en particu-
lier dans les dyslexies « de surface ». Dans le cadre d’une
dyslexie, le bilan orthoptique demandé est plus vaste qu’un
bilan habituel de la fonction sensorielle et motrice des yeux
dans le cadre d’une suspicion de strabisme ou d’un défaut de
convergence par exemple.
En effet, dans le cadre d’une dyslexie, une exploration
neurovisuelle spécifique des stratégies du regard est utile. On
explore alors les poursuites visuelles, les saccades oculaires, les
stratégies de recherche.
Ce bilan peut déboucher sur une rééducation spécifique afin
d’améliorer non seulement la vitesse de lecture, mais aussi la
construction spatiale et graphique. L’amélioration des stratégies
visuelles a souvent des conséquences positives sur les qualités
attentionnelles du sujet dyslexique.
Bilan psychométrique et neuropsychologique
Les échelles de Weschler sont utilisées pour évaluer le niveau
intellectuel de l’enfant, qui est un élément du diagnostic [46]. Ce
10
niveau doit être normal dans la dyslexie (> 85). Cet examen est
nécessaire pour repérer une précocité intellectuelle associée ou,
au contraire, un niveau limite, voire une déficience
intellectuelle.
Certains sous-tests du WISC III (arithmétique, code, mémoire
des chiffres) permettent de repérer d’éventuels problèmes
d’attention. Au WISC IV, ces troubles peuvent également être
dépistés par l’indice de mémoire de travail et l’indice de vitesse
de traitement.
L’analyse de la dissociation des résultats aux échelles verbale
et performance du WISC III peuvent révéler l’existence d’une
dysphasie (QI performance supérieur au QI verbal) ou d’une
dyspraxie (QI verbal supérieur au QI performance).
Cet examen permet, grâce à ses sous-tests, de dresser un profil
neuropsychologique de l’enfant. Ce test n’évalue pas les
capacités en lecture. La confirmation d’un bon niveau intellec-
tuel contribue beaucoup à redonner à l’enfant confiance en
lui-même.
Des épreuves neuropsychologiques complémentaires sont
utiles pour rechercher les altérations des fonctions mentales
supérieures très souvent associées aux dyslexies, en particulier
dans les domaines de la mémoire, de l’attention, des aptitudes
visuoattentionnelles, des fonctions exécutives, des praxies [47, 48].
Le bilan neuropsychologique permet également d’approfondir
l’étude du fonctionnement cognitif, à la recherche de son
origine cognitive, et également de préciser le type de dyslexie.
Les éléments recueillis, confrontés aux résultats des autres
investigations, sont très utiles pour guider la prise en charge du
patient.
■ Pathologies associées.
Dyslexie et précocité intellectuelle
Plusieurs syndromes psychopathologiques sont fréquemment
retrouvés en association avec les troubles d’apprentissage de la
lecture [49] . Ce sont principalement les états dépressifs, les
troubles anxieux et phobiques, les troubles du comportement et
les troubles déficitaires de l’attention avec hyperactivité (TDAH).
Syndromes dépressifs et troubles anxieux
Certains des points d’appel du syndrome dépressif peuvent
être les troubles du sommeil ou de l’alimentation, la tristesse, le
désintérêt et le refus scolaire. Il s’agit le plus souvent de troubles
dépressifs réactionnels. L’état dépressif diminue encore les
capacités d’apprentissage. La faible estime de soi à l’origine de
cet état dépressif est souvent en rapport avec la représentation
que l’entourage se fait de l’enfant. À l’extrême, les tentatives de
suicide chez l’adolescent peuvent faire partie du tableau
clinique. Souvent, la souffrance psychique engendrée par les
troubles des apprentissages tend à être sous-estimée et non
traitée pour elle-même. La dépression et la perte d’estime de soi
peuvent également entraîner des troubles des conduites et du
comportement, surtout à l’adolescence. Ils aboutissent parfois à
des exclusions du milieu scolaire ordinaire et à des placements
non justifiés dans des institutions spécialisées, les conséquences
de ces placements pouvant être désastreuses.
Les manifestations d’anxiété s’accompagnent de culpabilité et
d’autoreproches ; parfois on arrive au stade du refus ou de la
phobie scolaire. Dans notre pratique, plusieurs cas de déscolari-
sation ont pu être observés.
Troubles déficitaires de l’attention
avec hyperactivité
Ce trouble est classiquement constitué de l’association de
trois symptômes : l’instabilité motrice ; l’impulsivité ; les
troubles attentionnels. Il existe différentes formes cliniques où
le tableau peut être plus ou moins complet. Les troubles
attentionnels sont très fréquents dans les dyslexies, quel qu’en
Psychiatrie/Pédopsychiatrie

soit le type. Ce trouble attentionnel se retrouve alors dans
toutes les activités cognitives, et pas seulement en lecture.
Environ 25 % des dyslexiques présenteraient un TDAH [50]. La
part respective des troubles attentionnels et de l’hyperactivité
est variable.
Si un TDAH est suspecté, une évaluation neuropsychologique
appropriée doit être proposée.
Association dyslexie-précocité intellectuelle
On considère qu’un enfant est précoce lorsqu’il fait preuve de
capacités intellectuelles nettement supérieures à la moyenne
attendue pour l’âge (QI > 130). Cela concerne 2,5 % de la
population. La précocité crée assez souvent chez l’enfant un
important décalage entre ses différentes aptitudes cognitives [51].
Chez le dyslexique, le retard en lecture aggrave encore ce
décalage. Sur le plan de la prise en charge, on est souvent
confronté à des situations critiques, à une incompréhension des
familles et du corps enseignant.
Des capacités intellectuelles élevées permettent à certains
enfants dyslexiques de compenser leurs difficultés sans être
vraiment aidés, grâce à des stratégies personnelles, et de passer
ainsi au travers du dépistage et du diagnostic de la dyslexie
jusqu’à un âge relativement avancé. Les décompensations se
produisent alors au niveau du collège, en classe de 5ème ou de
4 ème , avec un effondrement des résultats scolaires et des
troubles dépressifs sévères. Ces adolescents font souvent l’objet
d’une demande de consultation urgente en pédopsychiatrie
suite à une déscolarisation, un renvoi de l’institution scolaire,
des troubles du comportement graves, des fugues.
■ Interventions thérapeutiques
Ces dernières années, un grand nombre de « méthodes de
rééducation » de la dyslexie ont été diffusées et mises sur le
marché. Ces méthodes sont en général le reflet des théories de
la dyslexie auxquelles adhèrent leurs auteurs [52]. À l’heure
actuelle, il est important de souligner qu’aucune méthode n’a
été scientifiquement validée.
Les interventions thérapeutiques classiques doivent se baser
sur une évaluation aussi précise que possible du cas de chaque
patient. Elles ont tout à gagner à être pluridisciplinaires. Le
programme de soins de l’enfant devrait être réévalué chaque
année. À l’heure actuelle, la pièce maîtresse du dispositif de
soins est la rééducation orthophonique, souvent associée à
d’autres types d’interventions.
Rééducation orthophonique
“ Point fort
Une rééducation orthophonique intensive (plusieurs fois
par semaine) comportant des « fenêtres thérapeutiques »,
avec un contrat passé avec le patient, est préférable à une
rééducation hebdomadaire s’étalant parfois sur plusieurs
années.
Principes généraux
La rééducation d’une dyslexie, quel que soit son type, se
fonde sur le bilan réalisé précédemment, qui permet de déter-
miner précisément la voie de lecture à travailler prioritairement,
ainsi que les aptitudes sous-jacentes à entraîner (visuelles,
auditives ou mnésiques).
La fréquence des séances est un élément difficile à détermi-
ner, qui doit tenir compte de la sévérité de la dyslexie et des
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Dyslexie développementale ¶ 37-201-E-10
troubles associés : troubles du langage oral (voire dysphasie),
dysorthographie, mais aussi du niveau de scolarité et de la
pression scolaire, du vécu de prises en charge antérieures (qui
conditionne la motivation actuelle), de l’existence d’autres
prises en charge simultanées (pédopsychiatrique, psychologique,
psychomotrice, orthoptique). Dans l’idéal, une prise en charge
initiale précoce et intensive, à raison de deux ou trois séances
hebdomadaires, est recommandée. Il est ainsi possible de créer
de véritables automatismes et de redonner confiance au patient
quant à sa capacité à maîtriser le langage écrit. Lors du contrat
établi à l’issue du bilan, on peut convenir que les séances seront
espacées dès que les objectifs fixés seront atteints, pour pouvoir
les arrêter lors de fenêtres thérapeutiques.
Objectifs
L’objectif est de permettre au patient d’acquérir une maîtrise
du langage écrit, indispensable pour tout apprentissage ultérieur.
Cette maîtrise consiste à rendre d’une part la lecture fonction-
nelle et d’autre part la transcription fluide. Une lecture fonc-
tionnelle est une lecture automatisée qui permet une prise
d’indice efficace, rapide et avec un effort minime. Une trans-
cription fluide consiste à écrire sans craindre de commettre
d’erreurs de transcodage phonie-graphie, d’homophonie,
d’usage ou d’erreur grammaticale, avec un graphisme de bonne
qualité.
Moyens
Le plan de rééducation est établi en fonction des conclusions
du bilan et en référence au modèle théorique « à double voie ».
Schématiquement, on détermine deux grands axes de prises en
charge : travailler la voie phonologique et/ou travailler la voie
lexicale. Au final, le normolecteur doit pouvoir utiliser les deux
voies de lecture de façon efficace en passant de l’une à l’autre
selon les besoins de la tâche de lecture en cours.
La restauration de la voie phonologique a pour objectif
d’obtenir une conversion phonème-graphème efficace. Pour
cela, il est utile d’une part d’entraîner la conscience phonologi-
que grâce à des tâches de manipulation de syllabes puis de
phonèmes (suppression, addition, segmentation, fusion, etc.),
d’autre part de favoriser la segmentation graphémique en
proposant des exercices tels que des mots soudés, des mots
cachés, qui nécessitent de poser des hypothèses de lecture.
Le rétablissement de la voie lexicale nécessite l’augmentation
du stock orthographique ou lexique interne. Pour que ce stock
soit constitué efficacement, il faut que l’image visuelle du mot
soit associée à son sens. Ainsi, il est utile de faire lire un mot,
de le faire écrire sous dictée, l’épeler à l’endroit et à l’envers, de
le faire utiliser lors de la création de phrases spontanées ou dans
des exercices de phrases à trous. La lecture de mots visuellement
proches, comme la lecture rapide de mots (« lecture flash »),
constitue elle aussi un très bon entraînement.
En parallèle, la rééducation de la dysorthographie doit être
envisagée si elle est nécessaire. Comme précédemment, les
aspects phonologiques et lexicaux (c’est-à-dire les fonctions
phonographiques et sémiographiques de l’orthographe) doivent
être abordés simultanément. Il faut s’efforcer de combler au
maximum le déficit en transcription phonème-graphème, tout
en renforçant l’orthographe d’usage. Libéré de cette double
interrogation, le patient peut alors réfléchir sur l’application des
règles d’orthographe grammaticale. De plus, pour que cet aspect
du langage écrit soit complètement maîtrisé et fonctionnel, il
est fondamental de faire travailler la mise en forme d’idées et
la production d’écrits. Accompagner le patient sur ce versant du
langage écrit est d’autant plus important qu’il existe très
souvent une très grande appréhension, doublée d’un sentiment
d’infériorité qu’il faut combattre.
La mémoire à court terme et la mémoire de travail doivent
souvent être renforcées chez les dyslexiques. Des moyens
simples peuvent être mis en œuvre (jeux de Kim, de memory,
phrases à tiroirs, reproductions de séquences visuelles avec des
jetons, reproductions de séquences rythmiques). Cet entraîne-
ment peut aussi se faire à l’aide d’exercices informatiques.
11
37-201-E-10 ¶ Dyslexie développementale
L’attention visuelle doit aussi bénéficier d’un entraînement
spécifique (exercices de barrage, recherche des sept erreurs, des
discriminations fond-forme). L’attention auditive s’entraîne au
moyen de tâches de loto sonore, de rythmes, de discrimination
et d’identification de sons.
Les progrès réalisés doivent être encouragés par les parents et
soutenus par l’enseignant, qui doit être informé des conditions
de la rééducation. Des conseils pratiques (lecture avec un cache,
aménagement de la notation, temps supplémentaire) peuvent
considérablement simplifier la vie scolaire du patient dyslexique
et lui faire prendre conscience que ses efforts ont été payants.
Par ailleurs, s’il peut être utile pour un dyslexique de lire à
haute voix chez soi, il lui est souvent insupportable de faire de
même à l’école devant ses pairs.
On se heurte au fait qu’il reste difficile d’obtenir une généra-
lisation des acquis faits en séance ainsi que leur automatisation.
Par ailleurs, comme pour d’autres thérapeutiques, les études
évaluatives de l’efficacité des rééducations orthophoniques
manquent cruellement. Toutefois, ces rééducations constituent
à l’heure actuelle la pièce maîtresse du dispositif de soins dans
la dyslexie.
Rééducation orthoptique
Elle peut dans certains cas constituer un appoint non négli-
geable à la prise en charge (cf. supra).
Interventions psychothérapeutiques
Elles visent un épanouissement global du sujet plutôt qu’un
traitement à tout prix du trouble dyslexique en lui-même.
L’orientation et la guidance des parents, souvent indispensa-
bles, s’avèrent parfois suffisantes. Elles sont bien sûr différentes
selon le fonctionnement de la famille.
Le suivi thérapeutique individuel vise en particulier à renar-
cissiser et à déculpabiliser l’enfant. Celui-ci doit apprendre à
mieux gérer ses frustrations. Il a besoin qu’on l’aide à trouver
des activités de compensation. Il a également besoin de repren-
dre confiance en lui-même, en un lieu d’où le scolaire est
absent. Dans notre expérience, des soins psychologiques variés
peuvent être proposés :
• la psychothérapie individuelle est indispensable quand les
conflits œdipiens sont au premier plan ; il peut être intéres-
sant de passer par une médiation, en particulier chez les
enfants porteurs de troubles sévères du langage oral, chez les
enfants déprimés ou inhibés, ou encore dans les cas de
conflits familiaux surajoutés ;
• les prises en charge groupales présentent un intérêt plus
particulier chez les enfants présentant des troubles du
comportement, et en recherche de limites, ou au contraire
chez des enfants très inhibés.
Le soin psychique est parfois refusé par les parents, au motif
que la rééducation orthophonique plurihebdomadaire est déjà
très lourde. Il est important de ne pas surcharger l’enfant, mais
de voir ce qui est prioritaire à un moment donné. À d’autres
moments, au contraire, dans les périodes de découragement ou
de crise, ce sont les parents qui sont demandeurs.
La période de l’adolescence présente quelques particularités :
des améliorations sur le plan psychopathologique sont souvent
retrouvées. Le collège convient mieux aux dyslexiques que
l’école primaire ; l’élève n’est plus sous la férule toute-puissante
d’une seule personne (l’instituteur) ou coincé entre le binôme
instituteur-parent. Le fait qu’il y ait plusieurs enseignants rend
paradoxalement l’élève plus indépendant ; il va pouvoir s’auto-
riser une petite autonomie, alors qu’il était jusque là « sous
haute surveillance » et que le poids des relations interperson-
nelles parent/enseignant était souvent trop prégnant. À ce
binôme vient s’ajouter l’orthophoniste qui, souvent, l’a pris en
charge depuis plusieurs années. C’est souvent aussi le moment
où l’adolescent demande à interrompre la rééducation ortho-
phonique et où l’on sent une réelle volonté d’émancipation. À
l’inverse, des décompensations sévères sont souvent observées si
12
le trouble n’est pas suffisamment pris en compte par l’institu-
tion scolaire et si le soutien familial est peu présent. On peut
déboucher sur une phobie scolaire grave, voire des cas de
déscolarisation.
Les soignants exerçant en pédopsychiatrie devraient garder à
l’esprit que les dyslexies sont des pathologies très fréquentes
dans la clientèle des centres médicopsychologiques, mais
qu’elles sont souvent non repérées ou sous-évaluées, le motif de
consultation principal n’étant le plus souvent pas la dyslexie,
mais l’un des tableaux psychopathologiques associés (troubles
anxieux, état dépressif, troubles du comportement, phobie
scolaire, troubles du sommeil).
▲ Attention
Il faut penser à une dyslexie non diagnostiquée chez un
enfant de 8 ans et plus (souvent un garçon) venant
consulter en pédopsychiatrie pour :
• des symptômes dépressifs
• une phobie scolaire
• une agitation et des troubles du comportement,
particulièrement en classe
■ Cadre social et législatif actuel
pour la prise en charge
des troubles spécifiques du langage
oral et écrit
Sous la pression en particulier des associations de parents et
de certains groupes de professionnels, un plan d’action minis-
tériel [53] a vu le jour, et un rapport conjoint inspection générale
des Affaires sociales/inspection générale de l’Éducation nationale
(IGAS/IGEN) [54] a été réalisé. Tous ces documents concernent
non seulement les troubles du langage écrit, mais également les
troubles du langage oral qui très souvent préexistent.
Plan d’action ministériel (2001)
Il s’agit d’une action conjointe des ministères de la Santé et
de l’Éducation nationale, pour contribuer « à une meilleure
prévention des troubles du langage quelle qu’en soit l’origine,
des troubles spécifiques, l’établissement d’un diagnostic plus
rapide et plus sûr, une meilleure prise en charge des 4 à 5 %
d’enfants concernés (1 % présentant des troubles sévères) ». Ce
plan représente à la fois un élément de la politique nationale
d’intégration et une priorité en matière de santé publique. Il
propose plusieurs axes prioritaires, parmi lesquels on retiendra
principalement :
• une meilleure prévention dès la maternelle : il s’agit ici de
mieux identifier les sujets à risque (rôle des services de
protection maternelle et infantile [PMI], de la médecine et de
la psychologie scolaires) ; le but est de prévenir l’apparition
des troubles du langage écrit par une prise en charge inten-
sive précoce des troubles du langage oral ; des bilans médi-
caux obligatoires sont réalisés à 3-4 ans et à 5-6 ans, avant
l’entrée au cours préparatoire (première année d’école pri-
maire) [55, 56] ;
• un repérage des élèves atteints et une meilleure prise en
charge ; dans la plupart des cas, l’intégration en milieu
ordinaire est retenue ; pour les cas sévères (moins de 1 % des
Psychiatrie/Pédopsychiatrie

élèves), une classe spécialisée peut être préconisée, qu’elle soit
en milieu ordinaire avec l’aide des services de soins ou en
établissement spécialisé ; la création ou l’augmentation du
nombre de classes d’intégration scolaire (CLIS) en primaire et
d’unités pédagogiques d’intégration (UPI) en collège ou en
lycée, classes spécialisées pour enfants porteurs de troubles
sévères du langage, est également prévue.
“ Point essentiel
Lorsque le bilan de la dyslexie a été réalisé, il convient de le
transmettre au médecin scolaire, avec l’accord de la
famille :
• il joue le rôle d’interface avec le milieu enseignant
• il est le mieux à même de conseiller les équipes
pédagogiques
• il est le maître d’œuvre lorsqu’il faut mettre en place les
programmes spécialisés d’intégration prévus par
l’Éducation nationale.
Dans le cadre de ce plan se situe la création des centres de
référence au sein des centres hospitaliers universitaires (CHU),
ces structures ayant pour mission « d’élaborer des diagnostics
précis, de proposer des modes de prise en charge et d’envisager
des études ou des recherches sur l’évaluation de ces prises en
charge ».
Rapport de l’inspection générale
des Affaires sociales/inspection générale
de l’Éducation nationale (2002)
Ce rapport analyse l’ensemble du dispositif et prend en
compte tous les professionnels concernés, qu’ils appartiennent
à la santé ou à l’éducation nationale. Les difficultés d’intégra-
tion en milieu ordinaire, articulées avec un suivi médical
extrascolaire, sont pointées. En ce qui concerne le dispositif
sanitaire et médico-social, le faible effectif de spécialistes formés
(notamment neuropsychologues) est souligné. Les orthophonis-
tes libéraux prennent en charge ces enfants dans la majorité des
cas, et sont parfois insuffisamment formés. Le problème des cas
lourds et aussi des patients résidant en zone rurale se pose, ainsi
que celui des erreurs d’aiguillage (orientations erronées vers des
instituts médicoéducatifs). La médecine scolaire a fait de gros
efforts de formation et de dépistage. Les services de psychiatrie
infantojuvénile et les centres médicopsychologiques ne sont pas
les interlocuteurs privilégiés pour l’instant, du fait de leur
saturation par d’autres pathologies et également du manque de
personnel formé. Les équipes hospitalières semblent faiblement
impliquées, en dehors de quelques équipes de CHU.
Les centres de référence, avec leur fonction de diagnostic,
d’animation de réseaux, de recherche et d’enseignement, sont
encore trop peu nombreux. Ils devraient s’intégrer dans un
réseau ville/institutions médicosociales/école/hôpital. Le
manque d’équipes pluridisciplinaires formées est toujours
d’actualité.
La mission IGAS/IGEN propose une enquête de prévalence
des troubles complexes du langage en population générale, et
également une enquête d’inadéquation recherchant les enfants
souffrants de troubles complexes du langage qui ne sont pas
dans les filières adaptées. Il est proposé une structuration
départementale qui devrait permettre à tous les enfants de
trouver une solution au plus près de leur domicile.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Dyslexie développementale ¶ 37-201-E-10
■ Perspectives
Devenir des dyslexiques
Dans les suivis à long terme, la persistance de symptômes à
l’âge adulte est souvent relevée [5]. Parmi les facteurs de bon
pronostic, on peut noter en particulier un QI élevé, le soutien
familial, la bonne participation de l’environnement scolaire. La
sévérité de la dyslexie, son caractère mixte, l’importance des
troubles associés, le faible soutien familial ou éducatif, sont,
eux, de mauvais pronostic. La précocité du diagnostic et
l’instauration rapide d’une prise en charge adaptée améliorent
sensiblement l’évolution.
Dans notre expérience, il arrive que des adultes dyslexiques
se saisissent à nouveau de leur problème (souvent lorsqu’il est
nécessaire de franchir une étape professionnelle) et entrepren-
nent une démarche de soins.
Prévention
Le dépistage et le traitement des retards de parole et de
langage chez les jeunes enfants d’école maternelle contribuent
considérablement à diminuer la fréquence et la sévérité des
dyslexies-dysorthographies. Un entraînement intensif de la
conscience phonologique en grande section de maternelle est
un préalable indispensable à un apprentissage efficient de la
lecture [43].
Problèmes actuels
Les méthodes d’apprentissage de la lecture dites « globales »
ou « semi-globales » en vigueur depuis quelques décennies et les
problèmes qu’elles engendrent ont considérablement contribué
à aggraver le problème de la dyslexie, surtout quand ces
méthodes s’appliquent à des enfants déjà « à risque » de
dyslexie (c’est-à-dire porteurs de retards de parole et de langage,
même traités).
Les nouvelles mesures officielles ont eu certains effets
discutables : en effet, dans certaines académies, l’Éducation
nationale tendrait à laisser la question du dépistage des troubles
du langage aux mains du secteur sanitaire, c’est-à-dire aux
centres de référence et aux orthophonistes libéraux, au lieu de
renforcer les effectifs de la médecine et de la psychologie
scolaire. Or, une partie importante du bilan (tests psychométri-
ques, niveau de lecture) pourrait tout à fait être réalisée en
milieu scolaire, comme c’est le cas dans plusieurs pays euro-
péens, en particulier en Grande-Bretagne. Dans ce pays, le
diagnostic officiel est du ressort du psychologue scolaire, à partir
de batteries de tests standardisées (tests de niveau intellectuel ou
tests de langage-lecture-phonologie). Ce sont les enseignants ou
les parents qui sont les adresseurs. L’enfant dyslexique bénéficie
ensuite soit de soutien, soit d’une scolarité spécialisée, en
fonction du degré de gravité et des structures disponibles.
L’enfant bénéficie également d’aménagements personnalisés à
tous les examens : soit temps supplémentaire, soit examen passé
à part avec une personne qui lit l’énoncé, soit utilisation de
l’ordinateur et du correcteur orthographique [8].
Les consultations des centres de référence devraient être
réservées aux cas complexes et graves, mais en aucun cas servir
de lieu de dépistage, de plate-forme d’orientation ou de point
de passage obligé pour obtenir un tiers-temps aux examens.
Dans ces consultations spécialisées, il n’est pas rare actuellement
de voir des élèves diagnostiqués très tardivement (parfois en fin
de scolarité primaire) et présentant 3 ans de retard d’âge de
lecture ou davantage. Il s’agit donc d’élèves de fin de scolarité
primaire, sachant à peine (dans certains cas, pas du tout) lire et
qui sont passés malgré tout dans les classes supérieures.
13
 37-201-E-10 ¶ Dyslexie développementale
Il est regrettable que l’enfant dyslexique ne bénéficie pas plus
souvent d’une adaptation de l’apprentissage de la lecture (par
exemple, utilisation de gestes), ou d’un soutien individuel ou en
petit groupe. De même, les classes spécialisées sont en nombre
très insuffisant. Les associations de parents, qui ont joué un rôle
important dans les mesures prises ces dernières années par les
pouvoirs publics, sont souvent favorables à la création de ce
type de classes spécialisées, car l’aspect globalisant des prises en
charge institutionnelles intéressent des parents qui sont souvent
en difficulté pour assurer des accompagnements plurihebdoma-
daires aux différents soins. Cette création de structures spéciali-
sées n’est pas sans risque : d’une part la marginalisation des
patients, d’autre part une tendance du corps enseignant en
classe « ordinaire » à se désengager par rapport aux enfants
nécessitant une pédagogie spécifique. Les associations de
familles sont également préoccupées par la scolarité secondaire,
l’accompagnement et la formation professionnelle.
.
■ Références
[1] Inizan A. Et si la dyslexie n’existait pas? Psychol Educ 1998;35:33-49.
[2] Rutter M, Tizard J, Yule W. Research report study: Isle of Wight study:
1964-1974. Psychol Med 1976;6:313-32.
[3] Pringle-Morgan WA. A case of congenital word-blindness. BMJ 1896;
2:1378.
[4] Orton S. Reading, writing and speech problems in children. New York:
Norton; 1937.
[5] Van Hout A, Estienne E. Les dyslexies : décrire, évaluer, expliquer,
traiter. Paris: Masson; 1998.
[6] APA. DSM IV: Diagnostic and Statistical Mental Disorders. Paris:
Masson; 1996 (384p).
[7] Shaywitz SE, Escobar MD, Shaywitz BA, Fletcher JM, Makuch R.
Evidence that dyslexia may represent the lower tail of a normal distri-
bution of reading ability. N Engl J Med 1992;326:146-50.
[8] Ramus F. De l’origine biologique de la dyslexie. Psychol Educ 2005;
10:81-96.
[9] Delahaie M, Billard C, Calvet C, Tichet J, Gillet P, Vol S. Dyslexie
développementale et illettrisme : quels marqueurs ? ANAE 2000;
11(n°57):43-9 (n°spécial : prévenir l’illettrisme : réflexions, pratiques
et perspectives).
[10] Messerschmitt P. L’illettrisme, entre victimologie sociale et responsa-
bilité culturelle. ANAE 2000;11(n°57):39-41 (n°spécial : prévenir
l’illettrisme - réflexions, pratiques et perspectives).
[11] Habib M. Aspects étiologiques des dyslexies. In: Cheminal R, Brun V,
editors. Les dyslexies. Paris: Masson; 2002. p. 4-21.
[12] Habib M. Le cerveau singulier. Marseille: Solal; 1997.
[13] Vinckenbosch E, Eliez S. L’IRM cérébrale ; un outil pour la compré-
hension de la dyslexie de développement. Une revue sélective. Rev Enf
2004;3:311-22 (n°spécial : approche neuropsychologique de la dys-
lexie développementale).
[14] Habib M. The neurological basis of developmental dyslexia: an
overview and working hypothesis. Brain 2000;123:2373-99.
[15] Demonet JF. Apport de la neuro-imagerie fonctionnelle à la compré-
hension des dysfonctionnements cérébraux dans les dyslexies
développementales. In: Cheminal R, Brun V, editors. Les dyslexies.
Paris: Masson; 2002. p. 23-34.
[16] Paulesu E, Demonet JF, Fazio F, McCrory E, Chanoine V, Brunswick N,
et al. Dyslexia: cultural diversity and biological unity. Science 2000;
291:2165-7.
[17] Lyytinen H, Eklund K, Erskine J. Development of children at familial
risk of dyslexia before school age. Rev Enf 2004;3:289-309 (n°spécial :
approche neuropsychologique de la dyslexie développementale).
[18] DeFries JC, Fulker DW, Labuda MC. Evidence for a genetic aetiology
in reading disability of twins. Nature 1987;329:537-9.
[19] Fisher SE, DeFries JC. Developmental dyslexia: genetic dissection of a
complex cognitive trait. Nat Rev Neurosci 2002(3):767-80.
[20] Meng H, Smith SD, Hager K, Held M, Liu J, Olson RK, et al. DCDC2
is associated with reading disability and modulates neuronal
development in the brain. Proc Natl Acad Sci USA 2005;102:
17053-8.
14
[21] Grigorenko E. Developmental dyslexia: an update on genes, brains and
environments. J Child Psychol Psychiatry 2001;42:91-125.
[22] Grigorenko E. Genetic bases of developmental dyslexia: a capsule
review of heritability estimates. Rev Enf 2004;3:273-88 (n°spécial :
approche neuropsychologique de la dyslexie développementale).
[23] Serrano JA. Aspects psychoaffectifs dans la dyslexie. In: Van Hout A,
Estienne F, editors. Les dyslexies : décrire, évaluer, expliquer, traiter.
2e édition. Paris: Masson; 1998. p. 238-50.
[24] Mazet P. Estime de soi et apprentissages dans l’enfance. In: Penser,
apprendre; la cognition chez l’enfant, les troubles de l’apprentissage,
la prise en charge. Les colloques de Bobigny. Université Paris-Nord;
1988. p. 223-31.
[25] Ziegler RG, Holden L. Family therapy for learning disabled and atten-
tion deficit disordered children. Am J Orthopsychiatry 1988;58:
196-210.
[26] Ramus F. Dyslexia- Talk of the two theories. Nature 2001;412:393-5.
[27] Ramus F. Developmental dyslexia: specific phonological deficit or
general sensorimotor dysfunction? Curr Opin Neurobiol 2003;13:
212-8.
[28] Alegria J, Mousty P. Les troubles phonologiques et métaphonolo-
giques chez l’enfant dyslexique. Rev Enf 2004;3:259-71 (n°spécial :
approche neuropsychologique de la dyslexie développementale).
[29] Sprenger-Charolles L, Cole P, Lacert P, Serniclaes W. On subtypes of
developmental dyslexia: evidence from processing time and accuracy
scores. Can J Exp Psychol 2000;54:88-104.
[30] Stein J. The magnocellular theory of developmental dyslexia. Dyslexia
2001;7:12-36.
[31] Stein JF, Fowler MS. Unstable binocular control in children with
specific reading retardation. J Res Read 1993;16:30-45.
[32] Tallal P, Miller S, Jenkins B, Merzenich MM. The role of temporal
processing in developmental language-based learning disorders:
research and clinical implications. In: Blachman B, editor. Foundations
of reading acquisition. New York: Laurence Erlbaum; 1997.
[33] Casco C, Tressoldi PE, Dellantonio A. Visual selective attention and
reading efficiency are related in children. Cortex 1998;34:531-46.
[34] Marendaz C, Valdois S, Walch JP. Dyslexie développementale et atten-
tion visuo-spatiale. Année Psychol 1996;96:193-224.
[35] Valdois S. Les sous-types de dyslexie développementale. In: Appren-
tissage de la lecture et dyslexies. Marseille: Solal; 2004. p. 171-98.
[36] Zorman M. La dyslexie de surface développementale : étude d’un cas.
In : Les dyslexies, R. Cheminal, V. Brun, editors. Masson ; 2002.
p. 56–65.
[37] Nicolson RI, Fawcett AJ, Dean P. Dyslexia, development and the
cerebellum. Trends Neurosci 2001;24:515-6.
[38] Harris M, Coltheart M. Language processing in children and adults: an
introduction. London: Routledge and Kegan Paul; 1986.
[39] Frith U. Beneath the surface of developmental dyslexia. In: Patterson K,
Marshall JC, Coltheart M, editors. Surface dyslexia: neuropsycho-
logical and cognitive studies of phonological reading. London:
Laurence Erlbaum; 1985.
[40] Gérard CL. L’enfant dysphasique. Bruxelles: DeBoeck Université;
1993 (138p).
[41] Castles C, Coltheart M. Varieties of developmental dyslexia. Cognition
1993;47:149-80.
[42] Borel-Maisonny S, Figuet-Hekimoglou A, Schnaidt-Ziemba M. Le
bilan orthophonique. Psycholologie Médicale 1980;12:1541-56.
[43] Wimmer H, Landerl K, Linortner R, Hummer P. The relationship of
phonemic awareness to reading acquisition: more consequence than
prediction, but still important. Cognition 1991;40:219-49.
[44] Lefavrais P. Du diagnostic de la dyslexie à l’étude clinique de la lecture.
Un nouvel instrument : le test « l’Alouette ». Rev Psychol Appl 1963;
13:189-207.
[45] Debray P, Debray Q, Binoche T, Nebout MC. Un progrès en leximétrie :
la cotation proportionnelle du test de l’Alouette. Rev Neuropsychiatr
Infant 1972;20:725-32.
[46] Weschler D. WISC IV-Échelle d’intelligence de Weschler pour enfants.
Paris: ECPA; 2005.
[47] Lussier F, Flessas J. Neuropsychologie de l’enfant. Paris: Dunod; 2001.
[48] Mazeaud M. La conduite de bilan neuropsychologique chez l’enfant.
Paris: Masson; 2003.
[49] Willcut EG, Pennington BF. Psychiatric comorbidity in children and
adolescents with reading disability. J Child Psychol Psychiatry 2000;
41:1039-48.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
 Dyslexie développementale ¶ 37-201-E-10

[50] Touzin M. Hyperactivité et troubles des apprentissages. ANAE 2004;
4(n°79):279-80 (n°spécial : TDAH : données actuelles à l’usage du
clinicien).
[51] Vaivre-Douret L. Le développement de l’enfant aux aptitudes haute-
ment performantes (surdoués) : importance des fonctions neuro-
psychomotrices. ANAE 2002;14(n°67):95-110 (n°spécial : l’enfant
surdoué : détection et prise en charge).
[52] Ramus F. Dyslexie : la cognition en désordre ? La Recherche 2002:66-8
(n°9 hors série).
[53] Veber F, Ringard JC. Plan d’action pour les enfants porteurs d’un
trouble spécifique du langage. Ministère de l’Éducation Nationale,
Mars 2001. In: Cheminal R, Brun V, editors. Les dyslexies. Paris:
Masson; 2002. p. 107-30.
[54] IGAS/IGEN. Enquête sur le rôle des dispositifs médico-social, sani-
taire et pédagogique dans la prise en charge des troubles complexes du
langage, Janvier. 2002 (80p).
[55] Zorman M, Jacquier-Roux M. BSDES 5-6 : un dépistage des difficultés
de langage oral et des risques de développer une dyslexie qui ne fait pas
l’économie de la réflexion clinique. ANAE 2002;14(n°66):48-55
(n°spécial : dépistage des troubles de l’apprentissage scolaire : tests,
bilans et batteries ; intérêt et limites).
[56] Roy B, Alla F. ERTL4 et ERTL6 : des outils de repérage des troubles du
langage et des apprentissages à l’usage des médecins. ANAE 2002;
14(n°66):58-62 (n°spécial : dépistage des troubles de l’apprentissage
scolaire : tests, bilans et batteries ; intérêt et limites).
Pour en savoir plus
http://www.apedys.org.
http://www.coridys.asso.fr.
http://www.grenoble.iufm.fr/recherch/cognisciences/index.html.
http://www.bda-dyslexia.org.uk/main/home/index.asp.
http://www.bda-dyslexia.org.uk/main/information/extras/x07fame.asp.
http://www.sante.gouv.fr.
Chevrié-Muller C, Narbona J. Le langage de l’enfant. Aspects normaux et
pathologiques. Paris: Masson; 1996.
Mazeau M. Neuropsychologie et troubles des apprentissages. Du symptôme
à la rééducation. Paris: Masson; 2005.
Snowling MJ. Dyslexia. Oxford: Blackwell; 2000 (2nd ed.).
Grammaticos E, Klees M, Noterdaem A. Dyslexie, où est la différence ?
Belgique: Editions IPEJ-A.S.B.L.; 2000 [2ème édition (diffusion :
association Coridys, 7 Av. Marcel Pagnol, 13090 – Aix-en-Provence)
(bande dessinée avec des explications sur la dyslexie)].

I. Soares-Boucaud, Pédopsychiatre, Praticien hospitalier (isabelle.soares@ch-le-vinatier.fr).

Service universitaire de psychiatrie infanto-juvénile, ITTAC (Institut de traitement des troubles de l’affectivité et de la cognition), 9, rue des Teinturiers, BP
2116, 69616 Villeurbanne cedex, France.
Centre de référence pour les troubles des apprentissages, Hospices civils de Lyon, Service d’audiologie et d’explorations orofaciales (Pr Lionel Collet), place
d’Arsonval, 69003 Lyon, France.
M.-L. Cheynel-Alberola, Orthophoniste.
Service de neurologie, Centre hospitalier, BP 436, 69655 Villefranche-sur-Saône cedex, France.
V. Herbillon, Neuropsychologue.
Centre de référence pour les troubles des apprentissages, Hospices civils de Lyon, Service de neuropédiatrie (Pr Vincent Des Portes), Hôpital Debrousse, rue
Sœur Bouvier, 69005 Lyon, France.
N. Georgieff, Professeur de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, Praticien hospitalier.
Service universitaire de psychiatrie infanto-juvénile, ITTAC (Institut de traitement des troubles de l’affectivité et de la cognition), 9, rue des Teinturiers, BP
2116, 69616 Villeurbanne cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Soares-Boucaud I., Cheynel-Alberola M.-L., Herbillon V., Georgieff N. Dyslexie développementale. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-201-E-10, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto-
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 15
 ¶ 37-200-E-40

Environnement scolaire de l’enfant

et de l’adolescent
N. Catheline

L’école de par son organisation et sa finalité peut soit révéler des vulnérabilités affectives, relationnelles et
cognitives et être à ce titre le lieu de potentiels conflits entre les attentes de l’école, des parents et les
capacités de l’enfant, soit être l’objet du conflit en obligeant tous les enfants et adolescents à suivre la
même progression, à s’adapter aux mêmes exigences et au même mode d’enseignement. Elle peut à ce
titre créer une véritable pathologie. À l’école maternelle, les enjeux développementaux de cet âge
concernent la capacité à se séparer de ses parents pour s’ouvrir à l’extérieur. La mise à l’école sollicite ces
compétences. L’incapacité à investir son espace psychique pour supporter la séparation est à l’origine de
nombreux troubles en termes de comportement (agitation ou inhibition) ou d’apprentissages. Les
pathologies qu’il est nécessaire de repérer précocement et de traiter sont essentiellement l’anxiété de
séparation et les retards de parole et de langage. Le projet de l’école élémentaire consiste en l’acquisition
des connaissances de base : lire, écrire, compter. Toute situation empêchant l’enfant d’être disponible
pour les apprentissages peut générer des troubles des apprentissages (difficultés attentionnelles,
agitation, anxiété). Les difficultés sont en général vite repérées mais trop souvent encore mal analysées,
ne permettant pas la mise en place d’un soin efficace. Le plus grand danger est certainement représenté
par le recours à un axe unique de compréhension (axe psychodynamique, neurobiologique, pédagogique
ou social). L’échec scolaire est toujours multifactoriel. Au collège, les principales difficultés viennent du
désinvestissement relatif de la connaissance au profit des interrogations sur l’identité suscitées par
l’émergence de la puberté. Cette donnée est peu prise en compte par le système éducatif actuel d’autant
plus que le collège unique a permis à des jeunes d’accéder à cet enseignement alors qu’ils n’ont pas
toujours de goût pour le savoir livresque. La conjugaison du désintérêt des adolescents et du
découragement des enseignants risque d’aboutir à un décrochage scolaire à l’origine de nombreuses
conduites pathologiques : violences, consommations de produits, états dépressifs. La formation et
l’encadrement des enseignants constituent sans aucun doute l’un des enjeux majeurs de l’école du XXIe
siècle.
© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : École ; Troubles des apprentissages ; Décrochage scolaire ; Enseignants ; Accès à l’abstraction ;
Anxiété de séparation

Plan
¶ Introduction
¶ Environnement scolaire de l’enfant en maternelle
Enjeux développementaux, compétences et niveau de
développement requis pour réussir sa scolarité en maternelle
Pathologies repérables en maternelle
¶ Environnement scolaire à l’école élémentaire
Enjeux développementaux, compétences et niveau de
développement requis pour réussir sa scolarité à l’école élémentaire 4
Pathologies repérées à l’école élémentaire
¶ Environnement scolaire au collège
Interactions réciproques de l’adolescence et de la scolarité
Pathologies repérées au collège
¶ Conclusion
■ Introduction
1 Les pathologies de la scolarité témoignent toujours de
dysfonctionnements préoccupants dans le développement
2
psychique de l’enfant et de l’adolescent. Réussir sa scolarité
n’engage pas seulement le statut social ultérieur mais a des
2
conséquences immédiates sur la construction de la personnalité.
2
Au-delà de l’acquisition de connaissances, c’est tout l’enjeu de
4 l’investissement du langage, de la pensée et du raisonnement
qui est en cause. Il n’est pas envisageable de concevoir les
difficultés scolaires seulement en termes de troubles instrumen-
5 taux, et de considérer que l’approche psychologique doit
7 permettre à l’enfant de vivre le mieux possible sa différence
7 (enfant dyslexique par exemple). Découvrir le plaisir de com-
7 muniquer ses pensées, ses émotions, de connaître, de raisonner
organise la personnalité à la fois dans son narcissisme mais aussi
10
dans ses relations à autrui. Lorsque tout va bien la conquête des
apprentissages fondamentaux renforce le narcissisme de
l’enfant. Outre le sentiment de disposer de bonnes compétences
personnelles, ce qui accroît l’estime de soi, l’enfant reçoit en

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 1
37-200-E-40 ¶ Environnement scolaire de l’enfant et de l’adolescent
retour une valorisation de la part des adultes. À l’inverse, les
difficultés, une fois installées, affectent souvent de manière
durable l’estime de soi et le narcissisme. Mais surtout, elles
isolent progressivement l’enfant de la communauté des pairs de
sa tranche d’âge, le contraignant à fréquenter des enfants plus
jeunes et génèrent un retard de développement affectif et
intellectuel qui peut en imposer pour un déficit cognitif. En
début d’adolescence, l’accès à l’abstraction opère un change-
ment radical dans les capacités de raisonnement et permet
d’accroître le champ de la pensée. Aucune scolarité secondaire
n’est possible sans cette évolution, étroitement liée au narcis-
sisme. La scolarisation révèle donc les difficultés développe-
mentales de l’enfant puis de l’adolescent. Tout l’enjeu pour
l’école est de savoir comment elle se situe : est-elle un facteur
facilitant ou aggravant ? Pendant un siècle environ, elle ne s’est
pas posé la question, excluant les enfants et adolescents vers
d’autres formes de socialisation. Culture et formation profes-
sionnelle étaient alors dissociées. Il était possible de réussir
socialement sans diplôme. [1] Il faut se souvenir que l’école de
la République a été instituée (ce qui a donné lieu au terme
« d’instituteur ») pour ouvrir l’individu au savoir universel et
l’extraire de la simple transmission familiale. Ce but généreux
s’est progressivement modifié sous l’influence des progrès
technologiques. Entre ouverture à la culture, acquisitions des
fondamentaux et formation professionnelle, l’école s’est pro-
gressivement imposée des missions difficiles à réaliser auprès de
tous les enfants d’une même classe d’âge. Elle est devenue le
passage obligé de l’enfance et de l’adolescence à tel point qu’on
confond parfois l’enfant avec l’élève. L’importance ainsi prise
par la scolarité au cours de ces 20 dernières années constitue un
facteur de stress important pour les enfants et leurs parents,
mais aussi pour les enseignants.
Pour chacun des âges, enfance et adolescence, nous considé-
rerons d’une part les pathologies révélées par l’école, c’est-à-
dire inhérentes au développement même de l’enfant et d’autre
part le rôle de l’école selon qu’elle agit comme facteur facilitant
ou aggravant.
■ Environnement scolaire
de l’enfant en maternelle
Enjeux développementaux, compétences
et niveau de développement requis
pour réussir sa scolarité en maternelle
Ses objectifs, définis en 1986, [2] au nombre de trois, sont :
scolariser (« habituer l’enfant à une nouvelle vie, à un nouveau
milieu, à des relations que sa famille ne lui permettait pas
d’élargir »), socialiser (« apprendre à l’enfant à établir des
relations avec les autres, à devenir sociable ») faire apprendre et
exercer (« il s’agit que l’enfant, par diverses activités, développe
ses capacités de sentir, d’agir, de parler, de réfléchir et d’imagi-
ner au travers d’activités physiques, de communication et
d’expressions orales et écrites, des activités artistiques et
esthétiques ou scientifiques et techniques »).
Ces recommandations sollicitent trois domaines développe-
mentaux, la motricité, le langage, la capacité à se séparer. La
scolarisation prend de manière efficace le relais de la famille en
élargissant les expériences dans ces trois secteurs qui sont
précisément en plein essor entre 2-3 ans et 5-6 ans. Toutefois,
pour profiter de ce nouveau lieu de développement qu’est
l’école, le jeune enfant doit déjà être engagé dans un processus
évolutif et sans entrave, quel que soit par ailleurs son rythme
de développement (la scolarisation peut dans ce cas jouer un
rôle d’accélérateur). En aucun cas cependant elle ne peut, dans
les conditions standards, impulser le développement du secteur.
Cela pose clairement la question du désir qui sous-tend tout
apprentissage. Il s’enracine dans les interactions précoces mère-
bébé (le « bain d’affects » [3] ou « l’accordage affectif » [4]) puis
dans les relations intrafamiliales (parents mais aussi fratrie).
L’investissement des premiers objets d’amour conditionne le
monde des perceptions. [5] La capacité à supporter le manque de
2 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
l’objet d’attachement par le recours aux autoérotismes et à une
activité fantasmatique permet au jeune enfant d’investir son
corps propre et le rend réceptif à toute nouvelle source de
stimulations susceptibles d’enrichir ses représentations d’objet.
Ainsi, la manière dont le jeune enfant utilise la motricité dans
son rapport à l’environnement donne une bonne idée de
l’investissement du corps propre : investissement libidinalisé
(plaisir à utiliser le corps dans les jeux moteurs) ou au contraire
défensif, agressif (agitation stérile destinée à lutter contre des
affects mortifères, mise en danger).
Il en va de même pour le langage. Premier témoin social de
l’activité de pensée, le langage se développe, lorsqu’il n’existe
aucune entrave neurophysiologique (antécédents anté- ou
périnataux), avec la capacité à supporter les manquements de
l’objet d’attachement. Parler renvoie à évoquer ce qui n’est pas,
n’est plus mais aussi va revenir. Issu de l’activité fantasmatique
des premiers mois de la vie, le langage par la capacité qu’il
donne à l’enfant d’agir sur son environnement enrichit à son
tour les représentations d’objets et contribue à construire la vie
intellectuelle. Lorsque l’enfant peut investir son corps et son
langage de manière suffisamment libidinalisée, son sentiment
continu d’existence n’est pas remis en cause par l’éloignement
du ou des objets d’attachement. Au contraire, l’exercice de ces
nouvelles potentialités grâce aux activités qu’on lui propose
contribue à renforcer son narcissisme. Se séparer pour aller à
l’école n’est alors pas source d’angoisse mais s’associe au
contraire à l’exploration d’un nouveau champ de pensée et
d’actions dans un enrichissement mutuel.
Un dernier point concernant les parents reste à préciser
cependant. L’action de séparation met obligatoirement en cause
deux termes. L’enfant ne pourra se séparer sans difficultés si les
adultes eux-mêmes ont du mal à le lâcher. Or, la mise à l’école
maternelle active chez les parents un sentiment de perte en
termes de privilège. Désormais l’enfant va apprendre par une
autre personne que par eux-mêmes. Certains parents vivent cela
comme une complémentarité, d’autres comme une rivalité (cela
sera encore plus évident lors de l’acquisition de la lecture). Il est
nécessaire, comme préalable à toute scolarisation d’un jeune
enfant, de vérifier que les parents ne vivent pas ce partage
comme une perte. Le degré de confiance dans l’école et surtout
dans l’enseignant qui va le recevoir est également très impor-
tant. Enfin, le passé scolaire des parents et leur communauté
culturelle interfèrent de manière notable. Leur appréhension
variera en fonction de la qualité de leur propre vécu scolaire.
Pathologies repérables en maternelle
Les troubles comportementaux sont les symptômes les plus
vite repérés en maternelle, or ce sont les plus difficiles à évaluer.
Ce sont aussi ceux pour lesquels l’école a le plus d’impact, soit
dans le sens d’une aggravation, soit dans celui d’une améliora-
tion. Il n’est en effet pas souhaitable de tout expliquer par des
carences éducatives, tout comme il ne faut pas demander un
avis spécialisé de pédopsychiatrie dès le premier mois de
scolarisation sous prétexte qu’il faut agir précocement. Les
difficultés les plus fréquentes se situent plutôt du côté du
comportement comme l’angoisse de séparation (pouvant
évoluer vers un tableau d’inhibition avec mutisme extrafami-
lial), l’instabilité et l’agressivité. Mais il est également important
de repérer les retards de langage et les retards psychomoteurs.
Nous insisterons tout particulièrement sur deux pathologies
dont l’évolution a d’importantes implications dans le dévelop-
pement de l’enfant : l’angoisse de séparation et les retards de
langage.
Angoisse de séparation
Il convient tout d’abord de distinguer l’angoisse de séparation
normale liée à la crainte de la première séparation de l’anxiété
de séparation pathologique (par convention on désigne par
angoisse de séparation le processus évolutif normal et par
anxiété de séparation le symptôme pathologique). Une durée du
symptôme ne dépassant pas 4 semaines, l’acceptation une fois
en classe de participer aux activités proposées par la maîtresse,
la possibilité d’accepter la sollicitation des pairs sont autant de

symptômes en faveur d’un processus d’adaptation. A contrario,
la survenue des signes suivant (donnés par les classifications
internationales CIM 10 et DSM IV) [6, 7] marque l’existence
d’une anxiété pathologique : détresse lors de la séparation
(impossibilité d’examiner l’enfant lors de la visite d’admission
au cours préparatoire [CP] par exemple), des ruminations et
préoccupations morbides (l’enfant craint qu’il n’arrive un
accident à ses parents, il a une peur exagérée des voleurs ou des
ravisseurs d’enfants) ou encore la nostalgie du chez-soi et le
désir intense de réunion familiale (les enfants se montrent
tristes, apathiques et ne peuvent se concentrer sur aucune
activité, travail ou jeu).
La mise à l’école maternelle sollicite les schèmes d’attache-
ment antérieurs à la fois du côté de l’enfant mais aussi de ses
parents : attachement sécure, attachement insécure ambivalent
et attachement insécure évitant, [8] autant de styles possibles de
relation entre parents et enfant. Les études prospectives [9]
montrent que le schème d’attachement de l’enfant évalué à
12 mois est hautement prédictif de son comportement à l’école
maternelle trois ans et demi plus tard. Du côté des parents, la
scolarisation va réactiver leurs propres schèmes d’attachement.
S’appuyant sur les travaux princeps de Bowlby [10] et
d’Ainsworth précédemment cités, [8] une équipe suisse [11] a
tenté d’élaborer un autoquestionnaire d’attachement pour
adulte. Il permet de repérer chez l’adulte des modèles très
proches de ceux du bébé exprimant l’état d’esprit de la per-
sonne (autonome, détaché, préoccupé).
Il convient donc de disposer de repères essentiellement
évolutifs et interactionnels : durée, possibilité ou non de faire
céder le symptôme lorsque l’enseignant se donne vraiment les
moyens de s’intéresser à l’enfant, de véritablement « l’apprivoi-
ser » dans ses nouvelles relations sociales (la présence d’un
agent territorial scolaire en école maternelle, l’ATSEM, appelée
la « tata », permet à l’enseignant de consacrer un peu plus de
temps aux enfants ayant du mal à se socialiser). Repérer
précocement une anxiété de séparation chez un jeune enfant
permet de la traiter avant que ne s’installent des conséquences
au plan du langage, de l’abstraction et plus tard de la capacité
à nouer des relations interpersonnelles. On retrouve en effet des
antécédents d’anxiété pathologique chez de nombreux enfants
et adolescents présentant une phobie scolaire. L’école en tant
que lieu tiers doit faciliter cette séparation, par exemple en
accueillant l’enfant et son parent jusqu’aux abords les plus
extrêmes de la classe ; en proposant à l’enfant qui s’isole des
activités pour le distraire et lui faire oublier un temps sa figure
d’attachement préférentielle, enfin en limitant, sans l’interrom-
pre, la présence de l’enfant en ne le faisant venir à l’école que
le matin par exemple, en cas de difficultés majeures. En
revanche, deux attitudes opposées sont à éviter : arracher
l’enfant des bras de sa mère et intimer à cette dernière de partir
sous prétexte qu’une fois hors de sa vue l’enfant se calme, ou
demander au parent de reprendre l’enfant et de ne le remettre
à l’école qu’au trimestre suivant, voire à la rentrée prochaine.
De telles attitudes culpabilisent inutilement les parents et
surtout leur donnent le sentiment que l’enseignant ne partage
pas le même regard sur leur enfant, ce qui génère de la défiance,
source d’inquiétude supplémentaire chez l’enfant.
Retards de langage
« Le langage n’est pas un code qui traduit la pensée, il est un
outil qui forge la pensée ». [12] Dans le même ordre d’idées,
Vygotski [13] postule que la pensée ne s’exprime pas mais se
réalise et s’organise dans les mots. On peut ainsi concevoir
qu’un trouble grave du développement langagier aura des
répercussions non seulement sur la qualité de communication
et la vie relationnelle d’une part mais aussi sur l’évolution
psychique de l’enfant. On distingue habituellement les troubles
ayant peu d’incidence sur la communication du sujet et sur
l’évolution psychique globale de ceux ayant d’importantes
répercussions.
Dans la première catégorie on classe les troubles articulatoires
(dits troubles phonologiques dans les classifications internatio-
nales), le retard de parole (maintien du parlé bébé au-delà de
l’âge autorisé) ou encore le retard dit simple de langage (qui
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Environnement scolaire de l’enfant et de l’adolescent ¶ 37-200-E-40
correspond à un parlé en style « texto », sans utilisation correcte
des règles grammaticales). En principe ces troubles disparaissent
spontanément avant l’âge de 6 ans. Ils sont fréquemment
améliorés par la scolarisation. Lorsqu’ils persistent au-delà de la
deuxième année de maternelle, une rééducation orthophonique
permet à l’enfant de ne pas souffrir inutilement de cette
particularité.
Dans la deuxième catégorie, on trouve les dysphasies, le
bégaiement et la pauvreté de l’expression verbale (en lien avec
une carence de stimulation langagière ou un déficit intellectuel).
Le bégaiement n’a à ce jour reçu aucune étiologie précise mais
il est certain que ce symptôme infléchit notablement le système
relationnel du sujet. Les manifestations d’anxiété et d’émotivité
sont plus importantes chez ces sujets, ainsi que d’autres traits
névrotiques du registre de l’obsessionnalité. Les dysphasies sont,
elles, plus préoccupantes. On distingue les dysphasies réceptives,
d’autant plus graves qu’elles touchent la compréhension de
l’enfant, des dysphasies d’expression dont le prototype est la
dysphasie phonologicosyntaxique. Si beaucoup d’enfants
dysphasiques deviendront des enfants dyslexiques (40 % des
dyslexiques ont des antécédents de dysphasie), [14] en revanche
d’autres tireront bénéfice de l’apprentissage du langage écrit qui
fournit un support providentiel à la rééducation de sorte qu’à
la fin du CP, leur langage sera amélioré de façon inattendue. [14]
L’approche thérapeutique des troubles du langage ne doit pas
balancer entre un attentisme souvent néfaste (« il est encore
bébé, ça va venir ») et des bilans orthophoniques systématiques
devant toute difficulté. L’école et les parents ont aussi un rôle
déterminant dans leur évolution. En dehors de quelques
dysphasies pour lesquelles une origine neurologique est forte-
ment suspectée, la plupart des troubles du langage sont en lien
avec des défaillances de la stimulation langagière. Il est donc
très important pour l’école de se mobiliser en insistant sur le
développement du langage oral. Des linguistes considèrent à cet
égard que les conditions ne sont pas remplies à l’école mater-
nelle pour favoriser le développement du langage oral. Ils
critiquent sévèrement le mythe de la scolarisation à 2 ans pour
réduire les retards de langage chez les enfants en manque de
stimulation langagière dans leur famille. Bentolila [15] avance le
trop grand nombre d’enfants créant un brouhaha peu propice
ainsi que le manque de disponibilité des adultes pour reprendre
correctement les fautes de chaque enfant, et de pouvoir associer
les parents à toute forme d’aide et de suivi. Une attention toute
particulière doit être portée aux parents ayant eux-mêmes
connu des difficultés langagières et ne maîtrisant pas totalement
les subtilités de la langue. Leur attitude par rapport à l’écrit est
souvent maladroite : ils achètent des livres à leurs enfants mais
ne prennent pas le temps de les leur lire. L’école doit en tenir
compte et leur faciliter l’accès de l’école. La socialisation favorise
les progrès langagiers, de ce fait l’école permet de repérer les
enfants qui ne profitent pas de cette stimulation. Depuis mars
2001, les médecins scolaires ont en charge le dépistage des
troubles du langage. Ils assurent un dépistage fin des troubles
du langage à l’aide de tests spécifiques (les tests les plus utilisés
sont la « batterie rapide d’évaluation des fonctions cognitives »
[BREV], la BSDEDS ou Zorman et l’épreuve de repérage des
troubles du langage [ERTL]). Il s’agit de diminuer le taux
d’enfants qui n’accéderont pas ensuite à la lecture, une relation
forte étant établie entre antécédents de troubles du langage dans
l’enfance et difficultés d’acquisition de la lecture. Ce dépistage
se fait à l’école maternelle, dès 5 ans. La mise en place de ce
dispositif est encore trop récente pour que l’on puisse en
mesurer l’impact.
Deux autres comportements sont particulièrement mal
supportés par les adultes, l’agressivité et l’instabilité
psychomotrice.
Agressivité
Les enseignants sont de plus en plus nombreux à souligner la
fréquence croissante de ce symptôme. Or, l’inhibition de
l’agressivité fait partie des contraintes que l’éducation impose au
sujet pour qu’il puisse vivre en société. Les morsures que
s’infligent les enfants sont à comprendre comme des ratés de la
socialisation. Si l’éducation de certains parents ne prépare pas
3
37-200-E-40 ¶ Environnement scolaire de l’enfant et de l’adolescent
les enfants au partage ou au fait de supporter la frustration,
l’école ne doit pas pour autant rejeter ces derniers. L’école ne
peut pas tout corriger mais elle doit également jouer un rôle
fondamental d’intégration sociale.
Instabilité psychomotrice
Avant 6-7 ans on ne parle pas d’hyperactivité au sens de
« trouble » car le jeune enfant contrôle mal sa motricité. On
considère comme normale une certaine part d’instabilité
physiologique que la socialisation doit précisément s’appliquer
à réduire et à canaliser. De plus, le langage et la capacité de
mentalisation étant encore mal assurés, l’enfant aura tendance
à recourir à une expression corporelle pour manifester son
malaise. Dans la conception psychodynamique, ce comporte-
ment est avant tout considéré comme un symptôme, c’est-à-
dire un compromis entre l’expression de la souffrance psychique
et de la lutte du sujet contre cette souffrance. Les hypothèses
suivantes ont été développées (classées par ordre de fréquence
décroissante en clinique) :
• l’instabilité comme mode de réponse à une situation com-
portant des affects anxiodépressifs (chez le jeune enfant,
l’immaturité psychique ne lui permet pas de faire face à des
affects dépressifs ou anxieux survenant par exemple à l’occa-
sion de la naissance d’un cadet, la maladie d’un parent, une
crise familiale) ;
• l’instabilité par carence éducative (ne pouvant faire confiance
à personne, ces enfants n’acceptent pas de « baisser la garde »,
leur survie dépendant de leur hypervigilance et de leur
hyperactivité) ;
• l’instabilité par surstimulation familiale et absence de
contenant éducatif (l’enfant s’est développé dans les normes
parfois même un peu en avance et ses bonnes compétences
ont émerveillé les adultes qui selon leurs propres termes se
sont « amusés » de ses performances, sans pouvoir fixer des
limites structurantes). Cette situation se rencontre de plus en
plus fréquemment en raison d’un renversement dans les
relations parents-enfants dans ce que Marcelli [16] appelle
l’autorité de l’infantile ;
• l’instabilité psychomotrice comme manifestations de troubles
de la personnalité (troubles envahissants du développement) ;
• l’instabilité comme signe d’un déficit intellectuel (dans ce cas
l’instabilité s’accompagne de troubles caractériels liés à des
difficultés de compréhension des situations : opposition,
intolérance à la frustration, impulsivité, anxiété et hyperémo-
tivité) ;
• l’instabilité psychomotrice conséquence d’un trouble de
l’audition (il est impératif devant tout enfant jeune présen-
tant un comportement agité de vérifier ses capacités
auditives).
■ Environnement scolaire à l’école
élémentaire
Enjeux développementaux, compétences
et niveau de développement requis
pour réussir sa scolarité à l’école
élémentaire
L’école élémentaire comme son nom l’indique doit permettre
aux enfants d’acquérir les éléments nécessaires à la connais-
sance : lire, écrire, compter, c’est-à-dire le noyau dur des
apprentissages. De la réussite ou de l’insuccès de l’enfant à ce
niveau dépendra en grande partie l’avenir de sa scolarité.
Au plan psychodynamique, l’enfant traverse entre 6 et 11 ans
la « période de latence » : il renonce pour un temps à la rivalité
et à la séduction des adultes pour s’organiser autour des
processus d’identification : « Je suis encore trop petit pour
disposer des pouvoirs des grands mais si je regarde bien
comment ils font et si j’accède aux connaissances qu’ils
détiennent alors je pourrais être comme eux. »
Période particulièrement importante au plan du renforcement
et de l’épanouissement du Moi, c’est en effet durant cette
4 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
latence que se constitue le « plaisir de pensée » : [17, 18] l’enfant
investit la connaissance pour s’identifier aux adultes, c’est-à-
dire s’approprier un savoir lui permettant à terme de pouvoir
rivaliser avec eux, mais il se prend ensuite au jeu et le plaisir
d’apprendre devient le moteur de l’apprentissage.
Durant cette période, la quasi-totalité du travail psychique de
l’enfant s’organise autour de ces processus identificatoires. Aussi
les relations entre enfants et adultes sont-elles assez faciles :
l’enfant est attentif aux valeurs de l’adulte, désireux de l’imiter,
de le « séduire », de lui faire plaisir pour s’attirer sa reconnais-
sance. Ce faisant, il renforce son Moi, c’est-à-dire la partie
sociale et relationnelle de l’individu. L’investissement du plaisir
de pensée constituera une trace particulièrement importante à
l’adolescence, véritable « bastion de sécurité » pour le sujet en
proie aux questions fondamentales de son identité. [19]
Au-delà donc des méthodes et des apprentissages eux-
mêmes, la qualité de la relation à l’adulte permettant que
s’installe ou non ce plaisir à penser est déterminante. C’est dire
l’enjeu en termes de développement de la personnalité de cette
période en apparence tranquille.
Au plan du développement cognitif, l’école élémentaire peut
être divisée en deux périodes : celle qui va du début de
l’apprentissage jusqu’à 9 ans environ (du cours préparatoire à la
fin du 2 e cours élémentaire, c’est-à-dire les trois premières
années de la scolarité) et celle qui termine la scolarité primaire
(les deux cours moyens, c’est-à-dire la 4 e et 5 e année). La
première période est marquée par l’acquisition des connaissan-
ces (lecture, écriture, calcul) que l’on pourrait comparer à des
briques de Lego dont l’enfant pourra au cours de la deuxième
période faire usage pour construire ses raisonnements et
accroître son empan de compréhension des règles, accédant
ainsi à la généralisation. Sous réserve d’une normalité neurodé-
veloppementale, l’entrée dans les apprentissages indique que
l’enfant a le désir de grandir et qu’il est soutenu dans ce projet
par des parents qui ne craignent pas que l’enfant apprenne
grâce à d’autres, et des enseignants bienveillants qui lui
proposent des méthodes adaptées à son développement. À partir
de 9-10 ans, l’enfant perçoit que ces instruments ne sont que les
outils pour penser. Il découvre alors la satisfaction à utiliser ces
instruments afin de répondre aux « problèmes » posés. L’enfant
doit extraire les données pertinentes à partir de son raisonne-
ment, lequel s’appuie sur un système cohérent de pensée dont
la technique opératoire n’est qu’un outil. La réussite aux
premiers problèmes mathématiques donnés au cours de la
première année du cours moyen (4e année de scolarisation)
représente un bon indice de ce développement. L’environne-
ment joue aussi son rôle car l’autonomisation est au cœur de
l’investissement de ces processus. Ainsi, toute entrave dans ce
début d’autonomisation risque de se solder par un échec
scolaire paradoxal : l’enfant dispose de bonnes compétences
cognitives mais il est dans l’impossibilité de les utiliser. Les
entraves à investir ce nouveau palier concernent tout ce qui
peut faire obstacle au sentiment de continuité dans la vie de
l’enfant, car il lui est difficile de croire et donc d’investir dans
une logique immuable et prévisible si au plan affectif son cadre
de vie qu’il tenait pour sûr fait tout à coup défaut (lien familial
remis en cause par une séparation ou un divorce parental), si ce
que l’on croyait acquis se dérobe (chômage des parents, maladie
d’un parent). Sans accès à cette capacité de généralisation,
chaque événement n’existe que comme un cas isolé et ne peut
(en partie ou en totalité) être replacé dans un ensemble plus
vaste d’événements identiques. L’intelligence s’organise autour
des activités de classement, de comparaison (faisant appel à la
mémoire) et de mise en perspective (jugement). Toute entrave
dans la mise en jeu de ces capacités aura nécessairement un
impact sur le développement des capacité intellectuelles.
Mais l’école élémentaire n’est pas seulement organisée autour
des processus d’apprentissage. La vie en groupe constitue l’autre
grand axe développemental. Entre 6 et 11 ans, les progrès
réalisés par l’enfant sont très largement soutenus par son
sentiment d’appartenance à un groupe. Celui-ci offre à l’enfant
la capacité de se mesurer avec ses pairs. Le plaisir du jeu, de la
camaraderie et de la rivalité fondent tout autant le groupe qu’ils
enrichissent au plan individuel chacun des enfants qui le

constitue. Ainsi, toute situation qui isole l’enfant de ses
camarades de classe aura des répercussions importantes au plan
du développement de l’estime de soi et surtout de la confiance
en ses capacités intellectuelles (ceci justifie, si besoin était,
l’importance de l’intégration des enfants présentant des patho-
logies somatiques ou psychiques).
Pathologies repérées à l’école élémentaire
Comme pour l’école maternelle, nous insisterons sur les
pathologies les plus fréquentes, c’est-à-dire les difficultés
académiques et les troubles du comportement et nous montre-
rons combien l’approche doit être multicentrique. Elle doit en
effet tenir compte de l’aspect du développement individuel,
mais aussi du contexte familial (en particulier le rapport des
parents à l’école et à leur propre scolarité) ainsi que de l’aspect
pédagogique (méthodes employées, conditions d’apprentissage,
relations avec l’enseignant).
Difficultés académiques
Les processus d’apprentissage sollicitent différents axes
développementaux neurobiologique, affectif et relationnel. Pour
apprendre, il est nécessaire que l’enfant dispose d’instruments
cognitifs (langage, repères spatiotemporels, intelligence),
d’adultes bienveillants et susceptibles de s’adapter à son rythme
et à son style de développement, enfin qu’il ait été « arrosé » de
libido pour envisager ces apprentissages comme un renforce-
ment de son narcissisme. Tous les spécialistes des difficultés
scolaires reconnaissent l’importance de ces trois facteurs, mais
selon les modèles théoriques auxquels ils se réfèrent, l’un ou
l’autre des axes est privilégié. Les psychanalystes ont essentiel-
lement développé l’importance de la libido, les neurobiologistes
et les neuropsychologues celle de l’équipement neurobiologique
et les pédagogues et les sociologues surtout ont travaillé sur la
relation maître-élève, en particulier autour des méthodes
d’apprentissage. Tout dépend donc de la référence théorique et
de l’angle sous lequel on réfléchit aux difficultés d’apprentis-
sage. L’enjeu essentiel consiste à ne pas considérer un champ
théorique comme prévalent par rapport aux deux autres. Les
rééducations ont leur place, tout comme les aménagements
pédagogiques et les approches psychologiques. La gageure est de
les faire cohabiter à importance égale et non comme adjuvants
de l’axe considéré comme principal (par exemple la psychothé-
rapie ne peut pas seulement être mise en place pour compenser
l’attaque du narcissisme de l’enfant produit par l’échec scolaire).
Un autre écueil doit également être évité : celui de considérer
que tous les échecs d’apprentissage relèvent de la même
approche théorique. Il existe à l’évidence des enfants présentant
des particularités neurobiologiques rendant quasi impossible
l’accès à la lecture. Ainsi, pour les neurophysiologistes, la
dyslexie pourrait provenir d’un défaut de développement des
systèmes cérébraux du langage, le partage des tâches entre les
deux hémisphères ne serait pas strict, ce qui conduirait au fait
que chacun des cerveaux ne parviendrait pas à se spécialiser
suffisamment par défaut d’asymétrie ; ces enfants sont de notre
point de vue assez proches cliniquement des enfants dysphasi-
ques. De même, une récente étude italienne (Donfrancesco et
al.) [20] a mis en évidence le fait que certains enfants dyslexiques
se révélaient nettement plus impulsifs que les autres. Répondant
vite à toute sollicitation, ils ne prennent pas les repères
nécessaires à la lecture. D’autres enfants sont entravés par des
secrets de famille et considèrent l’acquisition de la lecture
comme une transgression et ne pourront libérer leur capacité
d’apprendre qu’à l’aide d’une psychothérapie (celle-ci devra
l’aider à structurer sa pensée et lui permettre de trouver du
plaisir à l’utiliser). Le malmenage pédagogique existe aussi et
doit être reconnu comme facteur déclenchant de certaines
difficultés relevant alors d’un « soin » pédagogique (psychopé-
dagogie). Il s’agit moins d’enseignants mal intentionnés à
l’égard de l’élève (bien que cela puisse exister) que d’une
inadéquation aux besoins de l’enfant. En règle générale, quand
un enfant est bien équilibré sur le plan affectif et jouit de
conditions de vie épanouissantes, il peut s’adapter à toutes les
méthodes, chacune a son intérêt. En revanche, lorsque l’enfant
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Environnement scolaire de l’enfant et de l’adolescent ¶ 37-200-E-40
rencontre des difficultés, les méthodes d’apprentissage et surtout
la qualité de la relation à l’enseignant ainsi que les relations
parents-école renforcent leur potentiel bénéfique ou délétère.
Dans ce contexte, l’école peut aggraver ou atténuer les difficul-
tés. La scolarisation ne peut cependant pas créer à elle seule (en
dehors des situations de maltraitance) de la pathologie, c’est
pourquoi il est également important de repérer les signes en
rapport avec une vulnérabilité développementale. Si un enfant
se trouve en échec scolaire une année, mais retrouve le plaisir à
fonctionner l’année suivante grâce à un enseignant attentif et
dévoué, il ne faut pas pour autant imaginer que les difficultés
de l’enfant sont résolues. L’importance de la variabilité du
comportement en fonction de la figure de l’enseignant donne
des renseignements capitaux pour appréhender la personnalité
de l’enfant (lien anxieux). Les difficultés d’apprentissage se
situent donc aux confins du développement individuel, des
relations intrafamiliales et du champ social. À cet égard, il faut
souligner l’évolution des mentalités concernant les compétences
intellectuelles. Durant un siècle environ, la notion d’effort, de
volonté, on pourrait dire de « labeur », a prévalu dans une
France encore profondément agricole. De nombreux enseignants
et psychologues scolaires se sont élevés contre la constitution de
classes spécialisées regroupant les élèves qui ne pouvaient pas
suivre. Le travail et la volonté pouvaient, pensaient-ils, venir à
bout de toute difficulté. Le bon élève était un élève « méritant ».
On reconnaissait ainsi la volonté de s’extraire de conditions
environnementales qui n’encourageaient pas le travail intellec-
tuel et la capacité de travail que cela supposait. La notion de
compétence disparaissait derrière celle de volonté et donc de
mérite. Actuellement, la connaissance des potentialités dévelop-
pementales précoces des bébés dont Brazelton [21] a été l’un des
tout premiers porte-paroles a infléchi notablement le rapport
aux apprentissages. La réussite n’est plus envisagée comme le
résultat d’un effort mais comme la fructification de dons, de
compétences initiales que le système scolaire est sommé de
révéler. De plus en plus de parents, souvent à la suite de lectures
ou d’émissions de radio ou de télévision, interprètent les
troubles du comportement de leur enfant comme une consé-
quence possible du surdouement de leur enfant. La notion de
performance [22] est au cœur de la représentation de la réussite
scolaire.
Troubles du comportement à l’école élémentaire
Qu’il s’agisse d’instabilité (voire d’hyperactivité avec ou sans
troubles attentionnels), d’agressivité ou d’inhibition, ils doivent
toujours alerter. Ils ne peuvent plus être appréhendés en termes
de difficultés d’adaptation transitoires comme cela peut être le
cas à l’école maternelle. L’instabilité et l’agressivité sont plus
facilement repérés du fait de la gêne qu’ils occasionnent, mais
il est regrettable que l’inhibition soit si peu prise en compte.
D’ailleurs les classifications internationales (CIM 10 ou DSM
IV) [6, 7] ne la reconnaissent pas. Elle se retrouve en partie
classée dans le « trouble anxiété généralisée » (F41.1), [300.02] et
le « trouble phobie sociale » (40.1) dans le CIM 10 ou « anxiété
sociale » [300.23] dans le DSM IV. L’inhibition est pourtant un
tableau clinique fréquent dont l’évolution torpide se fait le plus
souvent vers des attitudes phobiques et une limitation des
capacités intellectuelles, relationnelles et d’adaptation du sujet
devenu adulte. L’inhibition peut atteindre tous les secteurs de
la vie psychique :
• la motricité ; enfant hypercontrôlé, pris dans une véritable
gangue tonique, ou au contraire amorphe et lymphatique,
sans envie ; [23]
• les conduites sociales ; ces enfants sages et calmes, souvent
bons écoliers, se révèlent être, lors d’une observation plus
fine, d’une soumission anxieuse à l’entourage avec la crainte
de décevoir ou de blesser pouvant aller jusqu’à la phobie
sociale ;
• les conduites mentalisées ; la dimension de plaisir, la force
créative et expressive de l’enfance – représenter, dire, jouer,
dessiner, lire ou inventer des histoires – se laissent gagner par
le conformisme ambiant et s’appauvrissent, de sorte que
5
37-200-E-40 ¶ Environnement scolaire de l’enfant et de l’adolescent
malgré de bonnes potentialités, ces enfants sans troubles
affectifs apparents apprennent difficilement, faute de pouvoir
se concentrer ou surmonter l’ennui qui les gagne.
Ce trouble du comportement passe volontiers inaperçu s’il ne
se double pas de difficulté d’apprentissage massive. L’école
devrait pourtant savoir repérer ces enfants et favoriser leur
intégration dans le groupe en leur accordant des responsabilités
adaptées. Il faut également encourager puis soutenir les parents
dans les démarches d’autonomisation qu’ils pourront mettre en
œuvre pour leur enfant : inscription à des activités extrascolai-
res, participation à des mini-camps, week-ends passés chez des
oncles ou des tantes, aller dormir chez des camarades. Enfin, le
traitement à l’extérieur de l’école privilégie actuellement les
groupes thérapeutiques. [24] La dimension groupale ainsi que la
temporalité (début et fin du groupe) sollicitent le travail de
séparation-individuation. Or c’est précisément cet axe de
développement qui est concerné dans la psychopathologie de
l’inhibition.
Comportements agressifs
Ils peuvent aussi bien être liés à l’expression d’un mal-être
que la manifestation de problèmes éducatifs. Qualifiés de
« troubles des conduites » dans la rubrique « troubles opposi-
tionnels avec provocation », ces troubles sont bien décrits par
les classifications internationales (F91.3 dans la CIM 10 et
[313.81] dans le DSM IV). Ces enfants se mettent souvent en
colère, contestent ce que disent les adultes, refusent de se plier
aux règles, embêtent délibérément les autres et se montrent
souvent méchants et vindicatifs.
Tous les auteurs s’accordent à reconnaître que ces troubles des
conduites apparaissent plus volontiers dans les familles où la
continuité de l’éducation a été interrompue (succession de
diverses personnes) ou dans lesquelles les pratiques éducatives
ont été dures, incohérentes et négligentes. Les mères déprimées
auraient plus de risque que les autres d’avoir un enfant présen-
tant un comportement oppositionnel (DSM IV, 1996). [7] Dans
les familles où existe un conflit conjugal grave, le trouble
oppositionnel avec provocation serait plus fréquent. Tout ceci
met en relief la dimension éducative et affective de ces troubles.
Il est important de faire un diagnostic précoce de ces troubles
car leur évolution vers la constitution d’une personnalité
antisociale est grande. [25, 26] En outre, les sujets répondant à ces
critères seraient plus que d’autres exposés à des troubles de
l’humeur, des troubles anxieux ou la consommation de sub-
stances psychoactives. [27] Si l’école ne peut en aucun cas régler
des situations mettant en cause les relations intrafamiliales, elle
peut dans une certaine mesure diminuer ou exacerber ces
troubles. Elle accentue les troubles en isolant systématiquement
l’enfant (par exemple refuser d’emmener un enfant en séjour
pédagogique), en anticipant de manière négative sa conduite
lors de manifestations sportives ou culturelles. A contrario, elle
les diminue en donnant des responsabilités à ces enfants, en les
valorisant comme le montrent les conclusions des programmes
de prévention mis en place dans les pays anglo-saxons. [28] Les
comportements agressifs et opposants s’amendent avec l’aug-
mentation de l’estime de soi. À ce titre, le rôle des enseignants
est primordial en aidant les enfants à développer des aptitudes
sociales, à résoudre des problèmes et à développer des stratégies
d’apprentissage.
Instabilité psychomotrice ou trouble hyperactivité
avec trouble de l’attention associé (THADA)
Récemment remise à la mode par la description d’un trouble
de l’attention associé à une hyperactivité, l’instabilité psycho-
motrice n’est plus envisagée dans les classifications internatio-
nales (CIM 10, DSM IV) comme un symptôme mais comme un
trouble neurologique en lien avec un mauvais contrôle des
systèmes de régulation de l’attention.
Depuis plusieurs années, on observe un glissement conceptuel
de l’hyperactivité vers les troubles attentionnels (ce qui permet
de sauvegarder le modèle syndromique d’une atteinte cérébrale
corrigée par une médication spécifique). « L’hyperactivité est
retirée du champ de l’analyse de l’instabilité psychomotrice et tend à
devenir un symptôme non obligatoire d’un vaste trouble centré autour
6 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
du déficit attentionnel » (Bouvard et al. 2002) [29] : le trouble
hyperactivité avec déficit de l’attention (THADA) est devenu
« trouble de l’attention avec hyperactivité ».
La prévalence estimée d’abord à 3 % (critères du DSM III-R :
l’aspect troubles de l’attention étant moins pris en compte),
atteint actuellement 5 % des enfants avec les critères du DSM IV
qui insistent sur les troubles attentionnels, ce qui en fait un
problème de santé publique. Les conséquences en matière de
troubles du langage d’abord, d’échec scolaire ensuite et donc de
risque de marginalisation ont conduit les cliniciens et les
chercheurs à mieux repérer puis traiter ce symptôme par la
prescription de psychostimulants (le méthylphénidate commer-
cialisé en France sous le nom de Ritaline® est le seul psychosti-
mulant a avoir reçu l’autorisation de mise sur le marché dès
1995 chez les enfants de 6 ans et plus ; il existe désormais une
forme retard monoprise Concerta LP®). La prévalence aurait
tendance à diminuer dès l’adolescence puisque 20 % des formes
de l’enfance disparaissent à cette période.
Pour les tenants d’une approche psychodynamique : l’insta-
bilité doit d’abord être comprise comme un état réactionnel à
une situation traumatisante ou anxiogène pour l’enfant. La
fréquence de signes associés à ce symptôme : comorbidité entre
47 et 93 avec les troubles oppositionnels ou des conduites, [30]
avec la dépression à 15 %, [31] avec les troubles anxieux à
26 %, [32] le faible investissement du langage et la vulnérabilité
somatique (également mentionnés chez les tenants de l’hypo-
thèse neurologique) soulignent l’importance des affects anxio-
dépressifs inaménageables par l’enfant du fait de son immaturité
psychique (ceci correspondrait à la baisse progressive de ce type
de trouble observée entre l’enfance et l’âge adulte : ce chiffre
diminuerait de 50 % tous les 5 ans à partir de l’âge de
20 ans. [29] Sans méconnaître les différences constitutionnelles
propres à chaque individu, les pédopsychiatres psychodynami-
ciens pensent que l’entourage n’a pas pu apporter de réponse
adaptée à des situations suscitant des affects dépressifs et/ou
anxieux chez l’enfant.
Pour les neuropsychiatres : la dimension impulsive, au
premier plan du tableau clinique, est expliquée par un défaut de
contrôle des systèmes inhibiteurs de l’activité qui impliquent à
la fois certaines structures cérébrales : les ganglions de la base,
c’est-à-dire les noyaux caudés et des lobes frontaux (il a été
retrouvé un volume diminué du cortex préfrontal droit chez les
hyperactifs et une perte, voire une inversion, de l’asymétrie des
noyaux caudés) et les systèmes catécholaminergiques, en
particulier le système dopaminergique, encore appelé système de
l’apprentissage ou de la récompense.
Les techniques d’imagerie fonctionnelle montrent une
diminution de l’activation cérébrale dans les régions pariétales
droites et une augmentation dans les aires frontales. [29] Pour la
majorité des auteurs anglo-saxons, [33] le THADA est avant tout
un désordre primaire résultant d’un défaut de maturation
neuropsychologique chez des enfants présentant une prédispo-
sition héréditaire (une influence génétique pourrait être retenue
dans l’état actuel des connaissances : les gènes impliquant le
système dopaminergique, en particulier le gène transporteur de
la dopamine [DA transporter-DAT] et un allèle [7-repeat] du gène
du récepteur D4 [DRD4] seraient concernés). [29] Il est important
dans un tel contexte de repérer précocement ces troubles dont
l’incidence sociale en matière d’inadaptation et de criminalité
serait grande.
En France, la plupart des auteurs [29] ne réfutent pas un aspect
relationnel puisqu’ils insistent sur le caractère situationnel du
trouble. En effet, le trouble apparaît ou s’accentue lorsqu’il est
demandé à l’enfant des activités requérant de la concentration.
L’enfant peut arriver à arrêter le trouble lorsqu’il est hypercon-
trôlé, soit de lui-même (d’où l’intérêt des thérapies cognitivo-
comportementalistes), soit par le saisissement dû à une situation
nouvelle, ou le fait de n’être en relation qu’avec une seule
personne. Selon ces auteurs, les facteurs environnementaux, en
particulier psychosociaux, influencent la symptomatologie et le
devenir du trouble, mais on constate que le THADA lui-même
influence ces facteurs. Ils considèrent comme indispensable
d’aider les parents à ne pas adopter des attitudes qui pourraient
contrarier la bonne évolution.

La thérapeutique va dépendre bien évidemment de la
manière dont le « trouble » est envisagé : s’agit-il d’un symp-
tôme ou d’une catégorie diagnostique spécifique ?
Quant à l’école, les « programmes » cognitivocomportemen-
talistes donnent des recommandations aux enseignants qui ne
sont que des recommandations de bon sens et dont devraient
bénéficier tous les enfants, hyperactifs ou pas : établir une
proximité avec l’enfant, faire des cours vivants et créatifs,
donner des périodes de travail courtes, permettre à l’enfant de
bouger s’il en éprouve le besoin, expliquer les sanctions.
■ Environnement scolaire
au collège
Interactions réciproques de l’adolescence
et de la scolarité
Impact de l’adolescence sur la scolarité
Devenir adolescent modifie radicalement le rapport au savoir
d’une part et à la scolarité d’autre part.
L’acquisition du savoir n’est plus considérée comme une
tâche prioritaire. L’intérêt se porte de manière prévalente sur les
transformations corporelles et relationnelles. Mesurer son capital
de séduction ou de force, déterminer son degré de popularité
parmi ses pairs constituent désormais les préoccupations
essentielles de l’adolescent. En dépit des exhortations des
adultes : « c’est pour toi que tu travailles », l’adolescent cherche
d’abord à se dégager de tout ce qui lui rappelle une soumission
infantile au désir parental. « Travailler quand je veux, comme je
veux » pourrait être sa nouvelle devise. Ce n’est plus en faisant
plaisir aux adultes et aux parents en particulier que l’adolescent
pourra déterminer qui il est. Il doit pour cela éprouver les
nouvelles conquêtes développementales que sont les change-
ments corporels, affectifs et cognitifs. L’appropriation du savoir
n’est plus, comme dans l’enfance, le moyen d’accéder à l’âge
adulte. La biologie indique désormais à l’adolescent un autre
chemin qui délaisse pour un temps la curiosité intellectuelle et
réactive sa curiosité sexuelle.
Au collège, la scolarité est clairement vécue par les jeunes
adolescents comme une prise d’autonomie par rapport à la
surveillance parentale relativement étroite durant les années du
primaire. Les manifestations d’affirmation de ce nouveau statut
sont nombreuses : mise au travail tardive à la maison, devoirs
non marqués sur le cahier de textes ou l’agenda, etc. Les
manifestations d’opposition au cadre de travail sont courantes.
Le jeune adolescent ne réalise pas vraiment les enjeux d’un
échec scolaire tout occupé qu’il est à vivre et à intégrer les
changements qui l’affectent.
Plus tard, au lycée, la scolarité est dominée par le choix de la
section et se trouve donc étroitement corrélée avec la projection
de son avenir professionnel, ce qui sous-entend une représenta-
tion de soi en termes de qualités, de compétences et de centres
d’intérêts. Ne pas réussir à obtenir la filière convoitée constitue
une blessure narcissique profonde.
On mesure ainsi combien le processus d’adolescence interfère,
souvent de manière négative, sur l’investissement du savoir et
de la scolarité.
Mais l’adolescence n’apporte pas que désordres et turbulen-
ces, elle amène aussi son lot de progrès, tout particulièrement
dans le domaine de la cognition. Inhelder et Piaget, les premiers
(1955), [34] ont décrit les changements cognitifs contemporains
de la puberté. Après une phase de raisonnement dit « concret »,
le grand enfant vers 10-11 ans s’engage dans un processus qui
va le mener à l’abstraction. Or, l’accès à la pensée abstraite
constitue un formidable élargissement du champ de pensée. Il
permet en effet de penser en termes de généralisation, de
réutiliser un raisonnement dans un domaine différent de celui
où il est né, bref de « s’abstraire » du ponctuel, du singulier pour
élaborer des théories générales, des lois, façonnant ainsi une
nouvelle compréhension du monde.
Si on peut acquérir les bases de la lecture, de l’écriture et des
mathématiques grâce à une pensée concrète, on ne peut plus,
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Environnement scolaire de l’enfant et de l’adolescent ¶ 37-200-E-40
dès la classe de 4e, suivre l’enseignement délivré car il repose sur
l’accès à l’abstraction. Tout adolescent qui ne s’est pas engagé
dans ce processus de croissance, se trouve immanquablement en
échec scolaire dès la fin du collège et ne peut pas suivre des
études dites « générales ». Or, l’accès à l’abstraction n’est pas
seulement donné par la croissance, encore faut-il que l’adoles-
cent s’en empare, c’est-à-dire qu’il voit un intérêt (et non un
risque) à changer et à élargir son point de vue. Certains
adolescents voient dans ces changements une déstabilisation de
leur mode de fonctionnement antérieur et ne veulent pas
prendre le risque de compromettre un équilibre déjà fragile.
Comment les exigences scolaires exacerbent
la problématique de l’adolescence
Le processus même de l’adolescence met l’individu dans une
position de passivité. Celui-ci ne peut que subir les transforma-
tions qui l’affectent. Face à cette « passivation », le jeune
adolescent réagit en tentant d’être le plus possible acteur dans
son environnement. Contraint de vivre les métamorphoses que
lui impose la biologie, il prétend alors décider de ses actes. Or,
la scolarité le met en position passive en permanence malgré le
discours des adultes sur la nécessaire autonomisation dès
l’entrée au collège. Écouter sans parler, se soumettre aux
consignes, rester tranquille 50 minutes durant peut constituer
pour certains adolescents une tâche particulièrement rebutante
et surtout antidéveloppementale. Les adolescents qui ont le plus
de mal à intégrer les transformations pubertaires vont très
rapidement considérer que l’école les met en difficulté parce que
le cadre scolaire sollicite cette capacité d’adaptation. La dégra-
dation du vécu des enseignants par rapport aux adolescents
d’un côté, l’obligation de réussite scolaire de l’autre sans
possibilité d’orientation avant la fin du collège achèvent de
crisper les rapports entre élèves, enseignants et parents. À ce
titre, il existe une véritable pathologie fabriquée par l’école.
L’enseignement tel qu’il est actuellement délivré par l’Éduca-
tion Nationale repose exclusivement sur le verboconceptuel. Les
enfants mal à l’aise avec l’expression verbale (orale ou écrite)
sont d’emblée pénalisés. Les retards de langage dans la petite
enfance et les difficultés d’acquisition de la lecture s’ils ne sont
pas rapidement traités font le lit de difficultés scolaires ultérieu-
res. Si les enfants n’apprennent pas à lire ils n’auront jamais
l’aisance nécessaire pour l’utilisation de ce mode de communi-
cation. Exprimer son avis, lire, échanger avec autrui resteront à
tout jamais pour ces enfants une tâche fastidieuse associée à la
scolarité et porteuse de souvenirs douloureux. Au collège, a
fortiori au lycée, il n’est plus seulement question d’exercice de
lecture, il est demandé aux adolescents de s’exprimer, de mettre
en perspective des données complémentaires ou contradictoires.
Il faut rédiger des textes, développer par écrit des raisonnements
mathématiques. Ces activités sont très difficiles pour les
adolescents ayant présenté des difficultés de langage dans
l’enfance. Le collège les pénalise énormément. On repère
facilement ces élèves car ils échouent dans toutes les matières
qui sollicitent le verbal (en majorité les matières dites principa-
les) et ils réussissent fort bien dans les autres telles que techno-
logie, arts plastiques, musique, éducation physique et sportive.
Ces adolescents ne doivent pas être considérés comme man-
quant de volonté pour travailler ou opposants au système
scolaire, ils ne sont tout simplement pas capables de répondre
aux attentes du collège en dépit de capacités intellectuelles
correctes. Lorsqu’un adolescent ne parvient pas à maîtriser en
temps voulu ces deux instruments de pensée il se met rapide-
ment en échec scolaire. De nombreux troubles du comporte-
ment à l’adolescence sont à comprendre comme des réactions
de souffrance et de colère face à une institution vécue non
seulement comme rejetante mais aussi contrecarrant des projets
d’avenir professionnel.
Pathologies repérées au collège
Elles sont en lien avec l’approche psychodynamique. Troubles
du comportement et difficultés d’apprentissage se combinent
pour donner des tableaux cliniques polymorphes. Tout symp-
tôme porte en lui à la fois la trace de la difficulté et déjà une
7
37-200-E-40 ¶ Environnement scolaire de l’enfant et de l’adolescent
tentative de solution. À l’adolescence, le développement de la
force physique, l’impulsivité, les variations de l’humeur colorent
le tableau de manière particulièrement inquiétante pour les
adultes. Souvent hélas, comme pour l’enfant plus jeune,
l’inhibition n’est pas suffisamment repérée.
Troubles du comportement
Instabilité motrice, agitation
Comme chez l’enfant plus jeune, l’instabilité signe un
malaise, une difficulté d’adaptation à la situation. Elle peut être
passagère et correspondre à la nécessaire adaptation aux
contraintes du cadre scolaire (Cf. supra) ou traduire un malaise
plus profond. Celui-ci peut concerner soit l’histoire personnelle
du sujet, soit l’histoire de son rapport à l’école et au savoir. Une
agitation survenant en classe doit toujours faire évoquer une
indisponibilité du jeune adolescent pour les apprentissages. Il
nous paraît important d’insister sur une étiologie inhérente aux
exigences scolaires : le sentiment de ne pas suivre en classe. En
effet, le jeune adolescent peut ne pas comprendre les codes
utilisés au collège : difficultés d’acquisition du langage dans
l’enfance, non-accès à l’abstraction en classe de 4e, ou encore
intolérance à la passivité requise par la scolarité. Plus rarement,
mais non exceptionnellement, surtout dans les banlieues des
grandes villes, il peut s’agir d’une agitation de la part d’un bon
élève mis dans une classe dissipée. Afin de ne pas être exclu du
groupe des pairs, l’adolescent adopte les comportements
attendus par ses camarades.
Comportements agressifs
Très vite repérés, ces comportements font peur aux adultes en
raison de la force physique des adolescents. Cette émotion est
parfois à l’origine d’attitudes inadéquates chez les adultes. Dans
ces troubles du comportement on retrouve à la fois des facteurs
développementaux (inhérents à l’individu lui-même et aux
relations qu’il entretient avec ses parents) et des facteurs
sociologiques (inhérents à la culture, aux conditions de vie et
tout particulièrement aux situations d’anomie). Au plan psy-
chopathologique, un comportement agressif et/ou violent à
l’adolescence traduit en général la tentative de maintenir une
position de toute-puissance, de faire l’économie du travail
psychique de l’adolescent [35] et d’éviter ainsi la reviviscence du
conflit œdipien. L’adolescent à la recherche d’identifications
correspondant à son nouveau statut adhère de manière carica-
turale à des modèles valorisants pour lui (ne pas se laisser faire,
répondre aux attaques) au lieu de les nuancer (c’est-à-dire
répondre en fonction de la situation). Plus l’adolescent est
vulnérable dans ses identifications plus il va tenter de se
protéger en se donnant une stature de « dur ».
Inhibition relationnelle
Adolescent souvent seul en récréation, isolé dans la classe, il
passe tout son temps au CDI (centre de documentation et
d’information), il ne prend jamais la parole en classe, il est lent,
il ne s’entend (ou ne joue) qu’avec des plus jeunes. Trois
diagnostics peuvent être retenus :
• une inhibition familiale : le fonctionnement familial est lui-
même empreint de cette gêne en société. Les parents ne sont
pas toujours en mesure d’apprendre à leur enfant les règles de
défense nécessaires à la vie en société. Dans leur enfance ils
ont présenté les mêmes troubles et souffrent parfois encore de
phobie sociale. Un frère ou une sœur présente la même
pathologie ;
• une pathologie obsessionnelle : 1 % (avec un écart de plus ou
moins 0,5 %) des adolescents entre 12 et 21 ans souffrent de
cette pathologie. Qu’il existe ou non des rituels obsessionnels
(troubles obsessionnels compulsifs [TOC]), l’adolescent aux
prises avec l’investissement douloureux de sa pensée ne peut
aller vers les autres et a tendance à les fuir, ne se sentant
aucun point commun avec eux ;
• une efficience intellectuelle dans les zones de la normale
selon les définitions de l’OMS (QI compris entre 75 et 85)
mais rendant les apprentissages laborieux. Lorsque le jeune
adolescent doit faire face à l’intégration dans un groupe de
pairs, le besoin de prédictibilité, de stabilité et de répétition
8 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
va à l’encontre du besoin d’ouverture et de découverte de
nouvelles relations et le conduit à renoncer à aller vers les
autres.
Difficultés de pensée
L’empêchement de la pensée [17] constitue un des motifs les
plus fréquents de consultation des collégiens. On peut distin-
guer :
• le renoncement à penser dans ses deux formes cliniques : le
lien anxieux et le lien d’opposition-excitation ; [36]
• l’inhibition de pensée dont la forme mineure la plus classique
est constituée par le « fléchissement scolaire ».
Renoncement à penser
Le jeune adolescent refuse de se saisir de ce que la croissance
lui offre, l’expansion de son champ de conscience et l’accès à
l’abstraction, car ce changement fait vaciller les bases antérieu-
res de son fonctionnement psychique. Incapable de supporter le
doute, conséquence de ce changement cognitif, le jeune
adolescent veut continuer à fonctionner comme dans l’enfance.
Envisager toutes les solutions possibles lui « prend la tête » et il
préfère s’en remettre à ses parents. Volontiers passif, il ne
travaille que si on est derrière lui. Ses parents et ses professeurs
le qualifient « d’immature ».
Dans sa forme clinique d’opposition-excitation, l’adolescent
provoque les adultes par un refus ouvert de travailler, sélection-
nant les professeurs ou les matières dans lesquelles il va donner
le change pour faire croire « qu’il pourrait s’il voulait ».
Dans les deux situations, il s’agit d’une situation de cram-
ponnement à un fonctionnement infantile où le seul objectif de
l’adolescent est d’obtenir du parent un rapproché affectif qui
apaise ses angoisses liées au changement des relations avec les
parents. Penser par soi-même constitue en effet une première
séparation symbolique avec les parents.
Inhibition de pensée
Phase transitoire traduisant le détournement de l’intérêt de
l’adolescent devenu pubère vers sa vie psychique plutôt que vers
les apprentissages, elle peut toutefois évoluer vers une fixation
de ce mode de fonctionnement. Le sentiment de vide cérébral
protège les adolescents d’affects ambigus, à la fois agressifs et
amoureux à l’égard de leurs parents. Dans sa forme mineure,
elle correspond à ce qu’il est convenu d’appeler le fléchissement
scolaire, c’est-à-dire une contre-performance sur un ou deux
trimestres qui peut même conduire parfois à un redoublement.
L’adolescent dit ne pas comprendre ce qui lui arrive, il recon-
naît ne pas travailler assez et pense sincèrement pouvoir se
rattraper le trimestre suivant.
Troubles psychopathologiques
Qu’il s’agisse de somatisations anxieuses, de phobie scolaire
ou de dépression, tous ces troubles ont en commun le risque
d’absentéisme scolaire d’abord, de décrochage scolaire ensuite.
Leur prise en charge doit de ce fait être rapide.
Troubles anxieux
Habitués de l’infirmerie, fréquemment absents pour « mala-
die », ces adolescents risquent de se trouver très vite exclus du
système scolaire. L’absentéisme dû à des somatisations anxieuses
(maux de ventre, céphalées, vertiges, hypotension artérielle)
limite leurs performances scolaires qui peuvent être bonnes par
ailleurs. Souffrant de troubles d’anxiété de séparation (CIM 10,
DSM IV), ces adolescents ont présenté d’autres épisodes identi-
ques dans l’enfance, dès 6-7 ans. Trop souvent des raisons
extérieures sont mises en avant pour expliquer les difficultés.
Or, ce symptôme peut évoluer vers une phobie scolaire surtout
si l’un, et a fortiori les deux parents, présentent eux-mêmes des
troubles anxieux. La survenue d’événements anxiogènes (voyage
scolaire, changement d’établissement scolaire ou de classe)
constitue un facteur de risque supplémentaire pour ces sujets
qui sont alors débordés dans leurs capacités d’adaptation.
Phobie scolaire
L’expression symptomatique est liée à l’école : lors du départ
au collège, l’adolescent manifeste une angoisse croissante. Si

l’adolescent est forcé, des manifestations comportementales
apparaissent : cris, agitation, violence, fuite, parfois coups portés
sur les parents lorsque ces derniers insistent. Certains profèrent
des menaces de suicide. Les rationalisations secondaires sont
nombreuses pour justifier le refus d’aller à l’école (moqueries de
camarades, difficultés relationnelles avec un enseignant, trop
grand retard scolaire après une interruption pour maladie, etc.).
Parfois la phobie est accompagnée d’une symptomatologie
dépressive (crise de larmes, idées tristes persistantes, voire idées
de mort, dévalorisation de soi, repli sur soi, perte des centres
d’intérêt, troubles du sommeil et de l’alimentation), mais parfois
aussi, la phobie reste rigoureusement isolée, l’adolescent
n’éprouvant aucune difficulté pour sortir, se promener, aller voir
des amis ou pratiquer des activités sportives ou culturelles. Il
s’agit d’une pathologie en apparente augmentation en raison de
l’importance prise par la scolarité dans nos sociétés occidentales
industrielles et des exigences que la scolarité impose à certains
adolescents présentant des traits de caractères phobiques et/ou
anxieux. En lien avec la fragilité de l’estime de soi, elle nécessite
d’être traitée rapidement en ce moment si vulnérable que
constitue l’adolescence dans la construction de la
personnalité. [37]
Dépression
Dans sa forme caractéristique, elle est beaucoup plus fré-
quente à l’adolescence qu’il n’est habituel de le dire, pourtant,
à cet âge c’est souvent en termes de dépression masquée ou
d’équivalent dépressif que cette pathologie est abordée. Les
indéniables liens qu’entretient la dépression avec le suicide et
les tentatives de suicide font souvent confondre les deux
problématiques. De ce fait, la dépression est soit surévaluée au
travers de certaines conduites qui peuvent en effet être associées
à un syndrome dépressif (utilisations de produits pharmacodé-
pendants, conduites à risque par exemple), soit sous-évaluée
avec une non-reconnaissance d’une authentique dépression. En
effet, l’irritabilité vient souvent remplacer l’aboulie et la perte
d’élan vital, le ralentissement psychomoteur peut être remplacé
au contraire par une agitation et par des conduites de provoca-
tion à l’adresse des règles édictées par les adultes, la colère peut
aussi remplacer la tristesse et conduire à des comportements
violents troublant encore un peu plus la reconnaissance du
tableau clinique.
La dépression a dans tous les cas des effets immédiats sur les
capacités de concentration, ce qui génère très rapidement des
difficultés pour suivre l’enseignement. Si l’adolescent est encore
soumis à la scolarité obligatoire (cas le plus fréquent au collège),
il risque alors de se voir proposer une sortie du système d’études
générales pour une orientation vers une voie professionnelle
courte. Certains acceptent d’ailleurs cet échec dans une dimen-
sion masochiste qui vient confirmer l’effondrement narcissique.
Si, en revanche, il a atteint la limite d’âge de la scolarité
obligatoire, l’adolescent risque dans la plus grande indifférence,
de décrocher définitivement de toute formation quelle qu’elle
soit.
Il est donc important de savoir reconnaître un tableau
dépressif avant qu’il n’ait eu des effets délétères sur la scolarité.
Conduites antisociales
Consommation de substances pharmacodépendantes
Leur impact sur la scolarité justifie leur abord dans cet article.
Les conduites de dépendances apparaissent avec prédilection à
l’adolescence. La consommation régulière d’alcool, de tabac,
cannabis et de médicaments psychotropes est plus souvent le
fait des lycéens que des collégiens (moyenne de consommation
régulière autour de 15 ans), [38] toutefois on observe cependant
un rajeunissement des premières expériences. Les jeunes
collégiens sont des consommateurs épisodiques mais excessifs
d’alcool, de drogue ou d’aliments sucrés ou excitants (caféine,
Coca-Cola®, etc.). [39] Ces conduites n’excluent pas les adoles-
cents du groupe de leurs pairs, au contraire ces consommations
se font en groupe. Pourtant, une dépendance peut déjà s’instal-
ler alors que seul le fléchissement scolaire est apparent. Parfois
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Environnement scolaire de l’enfant et de l’adolescent ¶ 37-200-E-40
une rupture scolaire récente peut attirer l’attention. La démoti-
vation induite par le cannabis peut en effet avoir très rapide-
ment des effets délétères sur les capacités attentionnelles et
l’envie de travailler. La somnolence induite par l’alcool ou la
consommation de cannabis, voire l’utilisation de psychotropes
(parfois polyconsommation) génèrent elles aussi des troubles de
l’éveil rendant difficile la scolarisation. L’absentéisme est alors
un indice à prendre en compte et doit inciter à poser la
question de la consommation qui ne sera jamais avouée
spontanément.
Violence à l’école
Il paraît difficile de terminer ce panorama de l’environne-
ment scolaire de l’enfant et du jeune adolescent sans aborder le
problème de la violence à l’école, et tout particulièrement au
collège.
L’ensemble des pays européens est confronté au même
phénomène. Tous ont connu dès le milieu des années 1990 une
forte augmentation de la violence scolaire (+ 59 % en France).
Depuis la rentrée 2001, un observatoire de la violence a été mis
en place en France (logiciel Signa que renseignent désormais
77 % des chefs d’établissements). Les comportements violents
atteignent sans doute leur maximum au collège en raison de la
rencontre entre deux problématiques, celle de l’adolescent aux
prises avec une pulsionnalité difficile à canaliser et celle du
système scolaire toujours susceptible de générer de la violence
comme le soulignent les sociologues. [40] Ceux-ci ont mis en
évidence le fait que les conditions dans lesquelles se déroule
l’enseignement peuvent susciter de la violence qu’il s’agisse de
l’ennui, du niveau scolaire insuffisant de certains élèves, de
l’absence de surveillance de certains lieux (sur les 75,9 %
d’incidents violents recensés à l’intérieur de l’établissement :
plus de 56 % surviennent dans la cour de récréation, dans les
espaces de circulation ou au self), ou de la démotivation de
certains enseignants (les enseignants doutent plus fortement de
l’école que les parents, 62 % des professeurs de collège remet-
tent en question la croyance que l’école peut corriger les
inégalités sociales (enquête FSU-SOFRES). [41] Une fois la
violence installée dans un établissement, des études montrent
que la violence engendre la violence [42, 43] : les actes de
violence survenant dans un lieu déjà concerné par la violence
ont tendance à être dramatisés, ils sont jugés de manière plus
objective lorsque le climat est plus serein.
Il existe en outre une spécificité de la violence scolaire :
« l’école est un univers fermé. En conséquence, une victime ne
peut pas échapper à son agresseur sauf à pratiquer l’absen-
téisme ». [44] En effet, sans intervention de la part des adultes se
crée une distribution des rôles : les agresseurs d’un côté, les
agressés de l’autre. Les agressés développent une psychologie de
victime, tandis que les agresseurs établissent des relations de
domination à caractère souvent pervers.
Ce lien particulier d’avilissement et de victimisation est
dénommé dans la littérature anglo-saxonne « bullying », [45]
terme que l’on peut traduire en français par « harcèlement ».
« Un élève est victime de bullying lorsqu’il est exposé de façon
répétitive et constamment au cours de la journée scolaire à des
actions négatives et néfastes de la part d’un ou plusieurs autres
élèves. » [46] Le bullying peut être direct (insultes à caractère
raciste ou sexiste, coups ou menaces de représailles) ou indirect
(mise à l’écart systématique de toutes les relations sociales,
isolement de la victime pour en faire une proie désignée à
l’ensemble du groupe, y compris pour les élèves au départ non
hostiles à la victime). La sidération générée par un tel compor-
tement est à l’origine d’idées reçues : par exemple que les
agresseurs sont issus de milieux sociaux défavorisés et qu’ils
sont mauvais élèves. Or, la seule enquête actuellement disponi-
ble [46] montre que les moyennes de performances scolaires des
agresseurs sont peu différentes de celles des autres élèves,
certains sont même de très bons élèves et ils sont issus de tous
les milieux sociaux ; en revanche, la variable la plus intéressante
est constituée par le style d’éducation reçue. Les contextes
familiaux des agresseurs sont très souvent autoritaires ou au
contraire laxistes. Ceux des victimes sont très protecteurs : il
s’agit d’élèves timides, issus de familles bien structurées mais
9
37-200-E-40 ¶ Environnement scolaire de l’enfant et de l’adolescent
n’apprenant pas les stratégies sociales de défense. Enfin, les
victimes ne sont pas systématiquement de bons élèves, certains
sont en grandes difficultés scolaires.
Deux conceptions s’affrontent dès lors : faut-il faire de l’école
un sanctuaire ou au contraire inscrire encore plus l’école en
général et le collège en particulier dans la vie de la cité (comme
tentent déjà de le faire les comités d’éducation à la santé et à la
citoyenneté ou plus récemment les cellules de veille scolaire)
« puisque les écoles sont le reflet de ce qui se passe dans la ville et
que tout ce qui se passe à l’extérieur aura une influence sur
l’école » ? [47] Ce dernier choix a déjà été expérimenté avec
succès en France dans les zones d’éducation prioritaires (ZEP)
mais aussi dans d’autres pays européens (Pays-Bas). [48] En
France, ce dispositif « écoles ouvertes » fondé sur la base du
volontariat concerne tous les niveaux de la scolarité de l’école
élémentaire au lycée. Il propose gratuitement aux élèves qui ne
partent pas en vacances des activités éducatives, scolaires ou
non dans l’école, le collège, le lycée qu’ils ont fréquenté – ou
qu’ils fréquenteront à la rentrée suivante. En 2001 : 200 écoles
élémentaires, et plus de 450 lycées et collèges ont laissé leurs
portes ouvertes. Des effets positifs ont été constatés sur les
violences verbales à l’encontre des adultes et des pairs.
L’expérience des classes-relais donne également des pistes
intéressantes pour tenter d’enrayer ce phénomène de violence
au sein des établissements scolaires : classe à très petit effectif
(10 élèves maximum) encadrée par des adultes peu nombreux
et en constant contact (réunions fréquentes) avec un projet à
court terme et des objectifs ancrés dans la réalité (mise en
situation professionnelle par le biais de stages).
■ Conclusion
L’école, de par son organisation et sa finalité peut soit révéler
des vulnérabilités affectives, relationnelles et cognitives et être
à ce titre le lieu de potentiels conflits entre les attentes de
l’école, des parents et les capacités de l’enfant, soit être l’objet
du conflit en obligeant tous les enfants et adolescents à suivre
la même progression, à s’adapter aux mêmes exigences et au
même mode d’enseignement. Elle peut à ce titre créer une
véritable pathologie. [49]
La démocratisation de l’école depuis les lois Jules Ferry a
définitivement lié sa finalité avec l’évolution sociale. Nul ne
peut remettre en cause l’intérêt de l’accès du plus grand nombre
au savoir même s’il y a encore beaucoup à faire pour l’accueil
des handicapés à l’école. Ce sont plutôt les modalités de
l’enseignement et de l’encadrement qui doivent être réévaluées
et réajustées pour répondre aux besoins des élèves, des parents
et des enseignants.
Cherchant l’universalité, la formation des enseignants a
quitté le champ de la transmission directe telle qu’elle se
pratiquait dans les écoles normales pour devenir universitaire.
De nombreuses critiques s’élèvent régulièrement contre les
IUFM (Instituts Universitaires de Formation des Maîtres) [50]
dont l’enseignement par trop académique ne peut réellement
répondre aux besoins des jeunes enseignants. Trop peu d’heures
sont consacrées à la psychologie du développement et aucune
à la dynamique de groupe alors que les enseignants s’expriment
toujours en termes de classe (bonne classe ou classe difficile).
Du côté des parents, leur entrée à l’école, officiellement
consacrée en novembre 1968, est encore loin d’être réelle.
Toutes catégories sociales confondues, ils ont encore trop
fréquemment l’impression que les enseignants refusent de leur
accorder la place que leur reconnaissent les textes de lois et les
circulaires rappelant l’importance de leur participation à la vie
des établissements.
Si les parents rêvent d’une école qui se comporterait comme
une famille permettant aux enfants de s’y épanouir, l’école de
son côté idéalise une organisation familiale qui n’existe plus.
Après avoir considéré que la réussite tenait à des dispositions
personnelles (idéologie du don), puis à l’idéologie méritocrati-
que (le mérite prenant le pas sur la naissance), [51] ensuite à
l’idéologie des inégalités du capital culturel, [52] actuellement
l’idéologie de la mobilisation parentale est censée expliquer
l’échec ou la réussite scolaire des enfants.
10
L’entrée des familles à l’école est acceptée de façon ambiguë
par les enseignants. À la fois ils voudraient garder leurs préro-
gatives concernant la manière d’enseigner, mais en même
temps, ils voudraient que les parents fonctionnent sur le même
modèle qu’eux à propos de l’éducation. Ainsi, les enseignants
attendent en particulier des parents une préparation au code
scolaire (savoir attendre pour prendre la parole, ne pas répondre
à l’enseignant sur une réflexion, etc.), une aide pédagogi-
que (reprendre un raisonnement avec l’enfant, vérifier par des
applications qu’il a bien compris, reprendre les séquences
pédagogiques que l’enseignant n’a pas eu le temps de faire en
raison du trop grand nombre d’élèves ou d’un niveau de la
classe trop hétérogène). Mais trop compter sur la famille aggrave
les inégalités.
La formation des enseignants et la participation des parents
à l’éducation délivrée par l’école constituent à n’en point douter
les deux grands chantiers de ce début du XXIe siècle dans le
domaine de la scolarisation.
.
“ Points essentiels
• Le caractère multifactoriel des difficultés : elles sont
presque toujours la résultante de causes inhérentes à
l’enfant ou l’adolescent et d’autres inhérentes à son
environnement.
• Le traitement doit tenir compte des différents facteurs
en jeu : rééducation et approche psychologique peuvent
cohabiter. Un dialogue avec les enseignants est toujours
souhaitable.
• La nécessité de repérer et de traiter précocement les
difficultés : un échec provoque un rapide
désinvestissement de l’apprentissage.
• Les manifestations anxieuses (anxiété de séparation,
phobie scolaire, somatisations dont la fréquence peut
conduire à l’absentéisme scolaire) doivent être traitées
rapidement sans espérer une amélioration avec le temps.
Non prises en compte elles empêchent l’investissement
d’un espace de pensée propre, ce qui limite les possibilités
d’accès à l’abstraction et la poursuite d’études longues.
■ Références
[1] Chiland C. La problématique de l’échec scolaire. Confront Psychiatry
1983;23:9-26.
[2] Orientations pour l’école maternelle (1986). In: Les cycles à l’école
primaire. Centre National de Documentation Pédagogique. Paris:
Hachette; 1990. p. 79-94.
[3] Lebovici S, Soule M. La connaissance de l’enfant par la psychanalyse.
Paris: PUF; 1972.
[4] Stern DN. Le monde interpersonnel du nourrisson. Paris: PUF; 1989.
[5] Debray R. Environnement scolaire de l’enfant. Encycl Méd Chir
(Elsevier SAS, Paris), Psychiatrie, 37-216-C-10, 1997 : 6p.
[6] CIM-10 (classification internationale des maladies mentales) : des-
criptions cliniques et directives pour le diagnostic. Paris: Masson;
2000.
[7] DSM IV. (manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux).
Paris: Masson; 1996.
[8] Ainsworth MD, Blehar MC, Waters E, Wall S. Patterns of attachment.
In: A psychological study of the strange situation. Hillsdale: Lawrence
Erlbaum; 1978.
[9] Guedney A, Guedney N. L’attachement. Paris: Masson; 2002.
[10] Bowlby J. L’attachement. Paris: PUF; 1978.
[11] Pierrehumbert B, Karmaniola A, Sieye A, Meister C, Miljkovitch R,
Halfon O. Les modèles de relations : développement d’un
autoquestionnaire d’attachement pour adultes. Psychiatry Enf 1996;39:
161-206.
[12] Blanchet A. Recherches sur le langage en psychologie clinique. Paris:
Dunod; 1997.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie

[13] Vygotski LS. Thought and language. Cambridge: MIT Press; 1962.
[14] Habib M. Dyslexie : le cerveau singulier (1 vol). Marseille: Solal; 1997.
[15] Bentolila A. L’école à deux ans est-ce bien raisonnable? J « Le Monde »
3 Mai 2001.
[16] Marcelli D. L’enfant chef de la famille, l’autorité de l’infantile. Paris:
Albin Michel; 2003.
[17] Mijolla (de)-Mellor S. Le plaisir de pensée. Paris: PUF; 1992.
[18] Catheline N. Quand penser devient douloureux. Intérêt du travail thé-
rapeutique de groupe en institution et avec médiateur dans la pathologie
du jeune adolescent. Psychiatry Enf 2001;44:169-210.
[19] Uribari R. Rapports entre les processus de la période de latence et la
psychopathologie dans l’adolescence, communication au 5e congrès
international de l’ISAP (société internationale de psychiatrie), Aix-en
Provence, 4-7 Juillet 1999.
[20] Donfrancesco R, Mugnaini D, Dell’uomo A. Cognitive impulsivity in
specific learning disabilities. Eur Child Adolesc Psychiatry 2005;14:
270-5.
[21] Brazelton TB. Comportement et compétences du nouveau-né.
Psychiatry Enf 1981;24:375-96.
[22] Marcelli D. La performance à l’épreuve de la surprise et de l’autorité.
In: La performance une nouvelle idéologie, critique et enjeux. Paris: La
Découverte; 2004. p. 28-42.
[23] Berges J. Troubles psychomoteurs chez l’enfant. Nouveau traité de psy-
chiatrie de l’enfant et de l’adolescent. Paris: PUF; 1995.
[24] Chapelier JB, Privat P. De la constitution d’un espace thérapeutique
groupal. Rev Psychothér Psychanal Groupe 1987(n°7-8):7-28.
[25] White JL, Mofitt TE, Earls F, Robins L, Silva PA. How early can we
cell? Predictors of childhood conduct disorder and adolescent
delinquency. Criminology 1990;28:507-33.
[26] Farrington DP. Childhood, adolescent and adult features of violence
males. In: Huesmann LR, editor. Aggressive behaviour: current per-
spectives. New York: Plenum Press; 1994. p. 215-40.
[27] Schweinhart LL, Barnes HV, Weikart DP. Significant benefits. The
High/scope Perry school study trough age 27. Ypsilanti MI:
High/scope; 1993.
[28] Hawkins JD, Catalano RF, Morrison DM, O’Donnell J, Abott RD,
Day LE. The Seattle social development project: effects of the first four
years on protective factors and problem behaviors. In: McCord J,
Tremblay RE, editors. Preventing antisocial behaviors: intervention
from birth through adolescence. New York: Guilford; 1992. p. 162-95.
[29] Bouvard M, Le Heuzey MF, Mouren-Simeoni MC. L’hyperactivité, de
l’enfance à l’âge adulte. Paris: Doin; 2002.
[30] Pliszka SR. Attention-deficit/hyperactivity disorder with psychiatric
disorder: an overview. J Clin Psychiatry 1998;59:50-8.
[31] Quilan DM. Assessment of attention-deficit/hyperactivity disorder and
comorbidities. In: Brown T, editor. Attention-deficit disorders and
comorbidities in children adolescents and adults. Washington DC:
American Psychiatric Press; 1999. p. 455-507.
N. Catheline (ncatheline@wanadoo.fr).
Centre hospitalier Henri Laborit, 29, rue du Clos-de-l’Oie, BP 587, 86021 Poitiers cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Catheline N. Environnement scolaire de l’enfant et de l’adolescent. EMC (Elsevier SAS, Paris),
Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-200-E-40, 2006.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos /
décisionnels supplémentaires Animations
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Environnement scolaire de l’enfant et de l’adolescent ¶ 37-200-E-40
[32] George G, Bouvard MP, Dugas M. Trouble déficitaire de l’attention et
troubles anxieux : étude de co-occurrence. Ann Pediatr (Paris) 1993;
40:541-8.
[33] Barkley RA. Attention deficit hyperactivity disorder: a handbook for
diagnosis and treatment. New York: Guilford Press; 2000.
[34] Inhelder B, Piaget J. De la logique de l’enfant à la logique de l’adoles-
cent. Paris: PUF; 1955.
[35] Marcelli D. L’adolescence : une épreuve psychique particulière. In: La
santé des adolescents: approche, soins. Lausanne-Paris-Montréal:
Payot-Doin-Presses Universitaires de Montréal; 1997. p. 44-54.
[36] Catheline N. In: La demande des parents autour de la scolarité. Les
parents aujourd’hui, Ouvertures Psy. Paris: Masson; 2003. p. 21-34.
[37] Revol L. La phobie scolaire chez le pré-adolescent et l’adolescent.
Réflexions sur de nouvelles stratégies de prise en charge. [thèse de
doctorat en médecine], Poitiers, 2000.
[38] Alvin P, Marcelli D. Médecine et santé des adolescents. Paris: Masson;
2005.
[39] Marcelli D, Braconnier A. Adolescence et psychopathologie. Paris:
Masson; 2004.
[40] Debarbieux E. La violence en milieu scolaire. Paris: ESF; 2001.
[41] FSU-SOFRES : enquête novembre 2002.
[42] Tremblay RE, Vitato F, Bertrand L. Parent and child training to prevent
early onset of delinquency: the Montreal longitudinal-experimental
study. In: McCord J, Tremblay RE, editors. Preventing antisocial
behaviors: intervention from birth through adolescence. New York:
Guilford; 1992. p. 117-38.
[43] Crick N, Dodge K. A review and reformulation of social information
processing mechanisms in children’s social adjustment. Psychol Bull
1994;115:74-101.
[44] Fontaine R. La violence scolaire : les faits, leurs causes, les solutions.
In: Montagner H, editor. L’enfant la vraie question de l’école. Paris:
Odile Jacob; 2002.
[45] Tattum D. Understanding and managing bullying. Oxford: Heinemann
Educational; 1993.
[46] Olweus D. Harcèlement et brutalités entre élèves. Paris: ESF; 1999.
[47] Hayden C, Blaya C. Violence et comportements agressifs dans les
écoles anglaises. In: La violence en milieu scolaire. Dix approches en
Europe. Paris: ESF; 2001. p. 43-70.
[48] Van Veen AF, Day CW, Walraven G. Multi-service schools; integrated
services for children and youth at risk. Leuven/Apeldoorn: Garant
Publishers; 1998.
[49] Catheline N. Psychopathologie de la scolarité. Paris: Masson; 2003.
[50] Barthelemy F, CalagueA. Tribune du journal Le Monde, le 3 Septembre
2002.
[51] Londeix H. Structure factorielle de l’opinion des professeurs sur leurs
élèves. Orient Scol Prof 1982(n°11).
[52] Bourdieu P, Passeron JC. Les héritiers. Paris: édition de Minuit; 1964.
Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
11
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 37-201-C-10 (2004)
37-201-C-10

Instabilité psychomotrice chez l’enfant.

Histoire des idées et réflexions actuelles
P. Delion
B. Golse

Résumé. – L’instabilité psychomotrice chez l’enfant est décrite aujourd’hui de deux manières différentes, non
pas tant sur le plan des signes cliniques qui, dans les deux types d’approches, présentent de nombreux points
communs, que sur le plan des perspectives nosographique et étiopathogénique qui les sous-tendent. Pour
mieux rendre compte de ces deux mouvements de pensée différents, une perspective classique historique de
l’instabilité psychomotrice est proposée, suivie d’une présentation de ce qu’il est convenu d’appeler
aujourd’hui l’hyperactivité avec déficit de l’attention. Les descriptions cliniques correspondant aux deux
perspectives sont rappelées, situant ainsi l’importance de la consultation du pédopsychiatre dans l’accueil et
dans l’élaboration de ces symptômes, ainsi que dans les indications de soins qui en résulteront
éventuellement. Enfin, quelques réflexions sur la problématique de l’instabilité psychomotrice et ses
référentiels actuels sont proposées pour permettre une meilleure représentation de la complexité de la
question et améliorer la qualité de la prise en charge des enfants présentant un telle psychopathologie.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Instabilité psychomotrice ; Hyperactivité avec troubles de l’attention ; Historicisation de

l’enfant ; Psychopathologie ; Symptôme psychomoteur

Introduction
L’instabilité psychomotrice de l’enfant est décrite aujourd’hui de
deux manières différentes, non pas tant sur le plan des signes
cliniques qui se retrouvent dans les deux types d’approche, que sur
le plan de la perspective nosographique qui la sous-tend. Nous
procéderons, afin de rendre compte de ces deux mouvements de
pensée différents, en commençant par la perspective classique
historique de l’instabilité psychomotrice, puis nous poursuivrons par
l’abord de ce qu’il est convenu d’appeler l’hyperkinésie et les
troubles déficitaires de l’attention.
Instabilité psychomotrice
Le syndrome d’hyperactivité de l’enfant est décrit pour la première
fois en 1854 par Hoffmann [20].
Bourneville décrit en 1897 les enfants débiles légers instables : « leur
mobilité est exubérante, ils ne restent en place nulle part, se lèvent
de table à chaque instant sans motif. S’ils jouent, ils passent
rapidement d’un jeu à l’autre. Dans le service, ils se font remarquer
par l’indifférence aux observations, la désobéissance et l’indiscipline,
mais ils sont suggestibles et peuvent se soumettre aux personnes
qu’ils aiment » [7]. C’est en s’intéressant particulièrement à une
pédagogie de l’enfant instable qu’il note les traits sémiologiques qui
lui sont propres : « mobilité intellectuelle et physique extrême,
susceptibilité et irritabilité, penchant à la destructivité, besoin d’une
surveillance continuelle, insouciance et négligence, suggestibilité et
soumission aux personnes aimées » [7].
P. Delion (Pédopsychiatre, chef de service)
CHRU, 2, avenue Oscar-Lambret 59307 Lille cedex, France.
B. Golse (Pédopsychiatre, chef de service, professeur de pédopsychiatrie)
Adresse e-mail: b.golse@svp.ap-hop-paris.fr
Unité de psychiatrie de l’enfant, hôpital Necker-Enfants malades, 149–161, rue de Sèvres, 75015 Paris,
France.
En 1898, Kraepelin décrit les psychopathes instables chez les adultes.
Cependant, 5 % d’entre eux sont âgés de 10 à 15 ans.
En 1901, Demoor décrit l’instabilité mentale infantile sous forme de
« chorée mentale ». Elle peut exister avec ou sans arriération mentale
et elle « associe de façon variable un déséquilibre affectif, un excès
d’expression des émotions, une ambivalence des réactions, un
manque d’inhibition et d’attention, un besoin incessant de
mouvement et de changement, si bien que les paroles et les gestes
sont saccadés »15.
Dans leur livre paru en 1905, Les Anomalies mentales des écoliers,
J. Philippe et G. Paul-Boncour traitent un chapitre sur « les écoliers
instables ». Les « difficultés d’apprentissage de ces écoliers viennent
de leur incapacité à fixer leur attention. Brillants en certaines
branches de l’enseignement, ils sont nuls dans certaines autres. Ils
montrent dans leurs aptitudes une déconcertante dysharmonie » [15].
Pour Dupré, l’instabilité est l’une des manifestations dues au
« déséquilibre moteur congénital » avec la débilité motrice qu’il
définit ainsi : « état pathologique congénital de la motilité, souvent
héréditaire et familial, caractérisé par l’exagération des réflexes
tendineux, la perturbation des réflexes plantaires, les syncinésies, la
maladresse des mouvements volontaires et enfin par une variété
d’hypertonie musculaire diffuse, en rapport avec les mouvements
intentionnels et aboutissant à l’impossibilité de réaliser
volontairement la résolution musculaire (paratonie) [16] », et cela, à
côté du tremblement essentiel, de la chorée, de l’épilepsie, du
bégaiement, des tics et des stéréotypies. L’instabilité associe une
« agitation motrice continue » et une « incapacité d’attention ». Pour
lui, l’instabilité est constitutionnelle et « révèle l’étroite association
étiologique et clinique des deux déséquilibres mentaux et
moteurs » [4].
Heuyer, dans sa thèse de 1914 sur « Les enfants anormaux et les
délinquants juvéniles », reprend les idées développées par Kraepelin
en insistant sur la fréquence des « troubles du caractère et des
instincts moraux chez les enfants instables alors que la débilité
mentale est, contrairement au point de vue de Bourneville, loin
d’être une constante chez ces enfants ». Heuyer est le premier auteur
français à parler de l’instabilité de l’enfant comme d’un syndrome
 Instabilité psychomotrice chez l’enfant.
37-201-C-10
Histoire des idées et réflexions actuelles
en raison de l’association d’un certain nombre de symptômes :
défaut d’attention ou instabilité mentale, hyperactivité,
comportement pervers avec incorrigibilité [15].
En 1923, Vermeylen divise l’étude des débiles en deux catégories,
celle des harmoniques et des dysharmoniques. Dans cette seconde
population, il distingue les instables, les émotifs et les sots. Il
considère alors l’instabilité comme « une fixation à un stade
archaïque du développement, conservant comme lui la mobilité des
impressions et des désirs, la dispersion de l’attention, la
discontinuité dans les pensées et dans l’action, la versatilité des
sentiments » [15].
On peut dire avec Flavigny que Boncour, Heuyer et Vermeylen
(1905, 1914 et 1923) amènent à formuler l’hypothèse d’une
dysharmonie dans l’évolution des fonctions de l’enfant instable [19].
H. Wallo [29] fait paraître en 1925 son fameux ouvrage sur l’enfant
turbulent. Il propose une différenciation sémiologique précise,
souligne le problème de la maturité et aborde l’instabilité en termes
non pas statiques mais dynamiques, sur le plan de la personnalité
de l’enfant, suivi par Mâle et Abramson. Dans la reprise qu’il fait du
problème de l’instabilité, Wallon, à partir de 214 histoires cliniques,
va présenter une thèse principale portant sur les « stades et troubles
du développement psychomoteur et mental chez l’enfant », et une
thèse complémentaire sur « L’enfant turbulent, recueil
d’observations ». C’est dans cette seconde partie qu’il va se consacrer
à l’étude des syndromes psychomoteurs, voie déjà ouverte par
Dupré, Homburger, Gourevitch, etc.
Son principe va consister à regrouper les divers troubles moteurs en
fonction des différents centres nerveux qui les produisent et à
chercher des corrélations entre ces différents groupes et les
perturbations psychiques. Il retiendra quatre syndromes en référence
à ces critères. Le premier, le syndrome d’asynergie motrice et mentale
est en rapport avec des signes d’insuffisance cérébelleuse, et donne
la motilité et la mentalité asynergiques. Le deuxième, ou syndrome
psychomoteur d’hypertonie, est en lien avec les pathologies sous-
corticale et mésencéphalique, et produit la motilité et la mentalité
hypertonie-chorée. Le troisième, ou syndrome d’automatisme émotivo-
moteur, découle de la pathologie optostriée, et Wallon la met en
rapport avec la perversité, décrite pour une part comme
« conséquence psychique de la simple incontinence optostriée ».
Enfin, le quatrième, soit le syndrome d’insuffisance frontale, souligne
les liens cliniques entre « l’insuffisance frontale et le psychisme de
l’enfant ». Ces quatre syndromes ont en commun de comporter une
instabilité importante. Puis quelques années plus tard, Wallon
retiendra trois classes d’enfants instables : les enfants instables
asynergiques, épileptoïdes et subchoréïques. Pour cet auteur, l’enfant
instable se caractérise par un arrêt du développement psychomoteur
à un niveau variable suivant les cas. Le trouble psychomoteur
n’épuise pas la psychopathologie infantile, mais dans la mesure où
le développement psychomoteur est l’unique et le premier
instrument de l’enfant, sa signification en est d’autant plus
importante. Tout en reconnaissant une grande importance aux
facteurs de milieu dans ces différents syndromes, Wallon fonde
toutefois sa classification sur un substratum neuroanatomique.
Au contraire, Mâle, en 1932, pense que « l’instabilité n’est pas le fait
d’un processus psychomoteur particulier. Selon lui, l’affectivité
pathologique évoluerait à partir d’un état indifférencié fait
d’instabilité et d’hyperémotivité vers des troubles de plus en plus
différenciés et fixés, comme dans les caractères paranoïaques ou
pervers » [21].
En 1933, Sancte de Sanctis restreint le champ de l’instabilité à l’âge
infantile et la considère comme l’expression de conflits de la
personnalité en formation.
En 1940, Abramso [1] considère dans son ouvrage L’Enfant et
l’Adolescent instables, que l’instabilité est l’expression d’un déficit ou
d’un déséquilibre concernant les trois domaines des aptitudes
intellectuelles, motrices et affectives. L’instabilité résulte de la
dysharmonie entre ces trois registres. Elle décrit également qu’il
2
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
existe une instabilité normale et propre au jeune enfant (troisième
année), ainsi que des périodes d’instabilité normale au début de la
scolarité et à la puberté.
En 1942, Chorus décrit l’instabilité chez l’enfant, cet « être
instantané », comme survenant sur une personnalité particulière
dont l’agitation motrice et l’attention labile sont, en réalité, deux
expressions cliniques du même trouble basal.
Puis, quelques années plus tard, Beley (1951), Bourrat, et Kiener
(1954) vont proposer leurs contributions à ces recherches, en
insistant sur les oppositions acquises et constitutionnelles qu’ils
retrouvent dans les histoires des enfants étudiés, et particulièrement
sur l’importance des conditions affectives et éducatives. Kiener
décrira quatre types de comportements : opposition, démission,
autoaccusation et autopunition, et tente de les différencier des autres
formes de turbulence que l’on retrouve chez l’enfant épileptique,
hypomane ou pervers.
Toutes ces études ont ouvert la problématique du repérage
nosographique et vont ainsi rendre possible l’approche
psychodynamique.
C’est à partir de 1950 environ, que Lebovici aborde ces questions
avec une visée psychopathologique freudienne et l’instabilité devient
dès lors l’expression symptomatique d’un mode de fonctionnement
du psychisme de l’enfant en interaction avec son environnement
notamment familial, ou, à défaut justement, des carences
quantitatives ou qualitatives de cet environnement.
Ajuriaguerra, dans son Manuel de psychiatrie de l’enfant [2], distingue
deux formes : l’instabilité subchoréïque ou instabilité psychomotrice,
et l’instabilité affectivocaractérielle. La première se présente comme
« un mode d’être moteur, consécutif à une incapacité de frein des
mouvements avec tout ce que cela représente comme complaisance
et comme contrainte. Ce mode d’être moteur, normal à une certaine
période de la vie, devient pathologique lorsqu’il persiste. On peut le
considérer jusqu’à un certain point comme constitutionnel, soit qu’il
s’agisse d’un excès de besoin de mouvements, soit d’une incapacité
à les inhiber ». La seconde concerne les enfants hyperactifs dont les
attitudes sont plus structurées et organisées, car « elles sont
davantage en relation avec les situations du milieu dans lequel ils
vivent et le développement de leur personnalité. Ils feraient, plus
que les précédents, preuve d’intentionnalité et de direction dans leur
agressivité et leur impulsivité. Ce type d’instabilité doit être mis en
rapport avec des désordres de l’organisation de la personnalité
survenus à un âge précoce ». Dans les deux cas, il y a pour
Ajuriaguerra un désordre de la capacité d’identification : désordre
secondaire chez les premiers, primitif chez les seconds mais, chez
tous deux, la manifestation psychomotrice de l’instabilité empêche
ou perturbe les identifications ultérieures.
Pour Bergès, les instabilités sont sans doute « les manifestations de
troubles psychomoteurs les plus rencontrés en clinique, et leur
description n’aurait guère d’intérêt si la sémiologie psychomotrice
ne permettait d’apporter un éclairage sur leur sens, et donc le
chemin à prendre pour aborder leur thérapeutique [5]. Pour lui, cette
symptomatologie semble très liée à une quête identificatoire à la
puissance de l’adulte, sous la présence permanente du regard
maternel.
Duga [17] étudie les différences entre l’hypomanie et l’hyperactivité
chez l’enfant. Il s’agit pour lui de « deux entités différentes dans
lesquelles l’hyperactivité est présente dans les deux cas, tandis que
les troubles de l’humeur (exaltation, euphorie, jovialité…) et les
troubles intellectuels (logorrhée, fuite des idées…) caractéristiques
des états hypomaniaques, sont absents chez les enfants
hyperactifs » [18].
Cependant, Diatkin [12] et Denis, dans leur contribution au Traité de
psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, insistent sur les aspects
cliniques fréquents des instabilités psychomotrices dans l’étude des
psychoses infantiles. En rappelant les études de M. Klein, ils
reprennent les mécanismes de l’identification projective et des
défenses maniaques, et concluent que l’instabilité majeure ne peut
 Instabilité psychomotrice chez l’enfant.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Histoire des idées et réflexions actuelles
se distinguer de l’hypomanie facilement, sauf à perdre de vue
l’importance des difficultés, voire des impossibilités à élaborer la
position dépressive de tels enfants.
Il est à noter les résultats des études [24] sur les familles de l’enfant
instable avec « du côté maternel, une proximité des fantasmes de
mort à l’égard du garçon, volontiers masqués derrière une attitude
protectrice jouant alors comme une sollicitation incestueuse, et du
côté paternel, un évitement de la relation entre père et fils, favorisé
par l’attitude de la mère ayant tendance à ne pas supporter
l’interférence du père dans la relation entre elle et l’enfant » [19].
Enfin, il est intéressant de se souvenir des recherches de Balin [3]
s’efforçant de formaliser le champ de cette relation duelle pré- ou
anobjectale qu’il appelle la « zone du défaut fondamental ». Se
fondant sur le couple d’opposés dégagé par Imre Hermann à partir
des observations des primates : « s’accrocher/partir à la recherche »,
il crée deux néologismes pour désigner deux attitudes
fondamentales antinomiques : « le philobatisme et l’ocnophilie ».
L’investissement porte sur des modes de sentir et de se mouvoir. Si
l’ocnophile aime s’accrocher, s’agripper, le philobate aime bouger,
marcher à l’infini, il investit le mouvement. Un autre membre de
l’école de Budapest, Leopold Szondi [27] dialectise ce « partir à la
recherche » avec les formes élémentaires du vecteur « contact » dans
le cadre plus général de ses recherches sur le « Destin des pulsions »,
pour en faire une variation de la structure dépressive.
Hyperkinésie et troubles déficitaires
de l’attention
C’est en 1902 que Still propose d’expliquer les comportements
excessifs et socialement inappropriés comme résultant de
l’intervention d’un dysfonctionnement cérébral entraînant une perte
de contrôle moral : le « Brain damage syndrom ».
« Hohmann-Kennedy emprunte le terme à la sémiologie
neurologique de l’adulte en 1921 dans une étude sur les séquelles
des traumatismes crâniens et des encéphalites de l’épidémie de von
Economo chez l’enfant. Mais c’est surtout dans les années 1930 que
le terme apparaît appliqué spécifiquement à l’enfant : d’abord
Lereder et Ederer qui décrivent un syndrome d’hypermobility neurosis
of chilhood. Ils mettent l’accent sur l’examen neurologique qui met
en évidence des signes extrapyramidaux » [25].
En 1937, « Bradley décrit un syndrome fait de troubles de l’attention,
d’hyperactivité et de labilité émotionnelle sans déficit de
l’intelligence, qu’il met sur le compte d’une lésion cérébrale
probable. Il repère en outre un effet paradoxal de deux types de
drogues : le trouble est aggravé par les barbituriques qui sont
habituellement sédatifs, alors qu’il est amélioré par les
amphétamines dont on aurait pu craindre qu’elles n’aggravent
l’hyperactivité motrice [23] ».
En 1947, Strauss et Lehtinen ajoutent aux troubles décrits par
Bradley des désordres cognitifs et perceptivomoteurs, objectivés par
des tests ainsi qu’une inadaptation scolaire et familiale, pour définir
le syndrome de « minimal brain injury » ou « lésion cérébrale a
minima » [24].
Eisenberg, en 1957, décrit l’hyperkinésie comme un symptôme, un
trouble du comportement qui se caractérise par une activité motrice
exagérée et une dispersion de l’attention.
En 1962, Prechtl cherche à isoler un syndrome neurologique
spécifique dans le groupe des enfants hyperkinétiques, le
« syndrome choréiforme », défini par des mouvements anormaux
associés à des signes neurologiques à l’examen. C’est à cette époque
que le Groupe d’études internationales d’Oxford propose de
substituer au terme de « lésion cérébrale a minima » celui de
« dysfonctionnement cérébral minime », ce qui permet de ne pas
disposer de preuves de lésions anatomiques.
Avec Barkley, on peut résumer l’évolution des idées dominantes en
quatre périodes : « 1900-1960 : une lésion cérébrale (Brain damage)
est responsable de troubles du comportement, et notamment du
37-201-C-10
comportement hyperactif ; 1960-1969 : le déclin du dysfonc-
tionnement cérébral mineur et l’âge d’or du syndrome de l’enfant
hyperactif ; 1970-1979 : l’émergence des déficits de l’attention
(Douglas, 1972) ; 1980-1989 : la création du syndrome « Trouble
déficitaire de l’attention » (attention deficit disorder), puis du trouble
déficitaire de l’attention/hyperactivité (attention deficit hyperactivity
disorder) » [19].
Comme le constate Dopchie, « la genèse du concept de syndrome
hyperkinétique est donc indissolublement liée aux travaux sur les
conséquences des lésions cérébrales chez l’enfant » [13].
Clinique
CLASSIFICATIONS ACTUELLES
Nous disposons actuellement de trois grands systèmes de
classifications : la Classification française des troubles mentaux de
l’enfant et de l’adolescent (CFTMEA), la Classification internationale
des maladies (CIM-10) et le diagnostic and statistical manual of mental
disorders (DSM-IV).
¶ Classification française des troubles mentaux
de l’enfant et de l’adolescent [22]
Hyperkinésie, instabilités psychomotrices (6.08)
Cet ensemble est caractérisé par :
– sur le versant psychique : des difficultés à fixer l’attention, un
manque de constance dans les activités, et un certain degré
d’impulsivité ;
– sur le plan moteur : une hyperactivité ou une agitation motrice
incessante.
Ces troubles, en décalage net par rapport à l’âge et au niveau de
développement mental de l’enfant, sont plus importants dans les
situations nécessitant de l’application, en classe par exemple. Ils
peuvent disparaître transitoirement dans certaines situations, par
exemple en relation duelle ou dans une situation nouvelle. Inclure :
les troubles de l’attention sans hyperactivité motrice proprement
dite. Exclure : l’activité excessive adaptée à l’âge (chez les petits
enfants notamment) ; l’instabilité psychomotrice liée à un déficit
mental ou à des troubles de la personnalité ; les manifestations à
type d’excitation maniaque.
¶ CIM-10 [10]
Troubles hyperkinétiques
C’est un ensemble de troubles caractérisés par :
– un début précoce ;
– l’association d’une activité excessive et désorganisée, d’une
inattention marquée et d’un manque de persévérance dans les
tâches ;
– la présence de ces caractéristiques comportementales dans de
nombreuses situations et leur caractère persistant (F. 90).
Il existe quatre sous-groupes :
– F.90.0 : perturbation de l’activité et de l’attention « quand
l’ensemble des critères du trouble hyperkinétique (F. 90) sont réunis
alors que ceux de F. 91 (troubles des conduites) ne le sont pas » ;
– F. 90.1 : troubles hyperkinétiques et troubles des conduites
« quand l’ensemble des critères du trouble hyperkinétique (F. 90) et
l’ensemble des critères d’un trouble des conduites (F. 91) sont
simultanément présents » ;
– F. 90.8 : autres troubles hyperkinétiques ;
– F. 90.9 : troubles hyperkinétiques sans précisions.
¶ DSM-IV [14]
Troubles hyperactivité avec déficit de l’attention (THADA)
A. Présence soit de (1), soit de (2)
3
 Instabilité psychomotrice chez l’enfant.
37-201-C-10
Histoire des idées et réflexions actuelles
– (1) Six des symptômes suivants d’inattention (ou plus) ont persisté
pendant au moins 6 mois, à un degré qui est inadapté et ne
correspond pas au niveau de développement de l’enfant :
– Inattention
(a) Souvent, ne parvient pas à prêter attention aux détails, ou
fait des fautes d’étourderie dans les devoirs scolaires, le
travail ou d’autres activités.
(b) A souvent du mal à soutenir son attention au travail ou
dans les jeux.
(c) Semble souvent ne pas écouter quand on lui parle
personnellement.
(d) Souvent, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient
pas à mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches
domestiques ou ses obligations professionnelles.
(e) A souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités.
(f) Souvent évite, a en aversion, ou fait à contre-cœur les tâches
qui nécessitent un effort mental soutenu (comme le travail
scolaire ou les devoirs à la maison).
(g) Perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses
activités (jouets, cahiers de devoirs, crayons, livres ou
outils).
(h) Souvent, se laisse facilement distraire par des stimuli
externes.
(i) A des oublis fréquents dans la vie quotidienne.
– (2) Six des symptômes suivants d’hyperactivité-impulsivité (ou plus)
ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est inadapté
et ne correspond pas au niveau de développement de l’enfant :
– Hyperactivité
(a) Remue souvent les mains ou les pieds, ou se tortille sur son
siège.
(b) Se lève souvent en classe ou dans d’autres situations où il
est supposé rester assis.
(c) Souvent, court ou grimpe partout, dans des situations où
cela est inapproprié.
(d) A souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les
activités de loisir.
(e) Est souvent « sur la brèche » ou agit souvent comme s’il
était « monté sur ressorts ».
(f) Parle souvent trop.
– Impulsivité
(g) Laisse souvent échapper la réponse à une question qui n’est
pas encore entièrement posée.
(h) A souvent du mal à attendre son tour.
(i) Interrompt souvent les autres ou impose sa présence.
B. Certains des symptômes d’hyperactivité-impulsivité ou
d’inattention ayant provoqué une gêne fonctionnelle étaient présents
avant l’âge de 7 ans.
C. Présence d’un certain degré de gêne fonctionnelle liée aux
symptômes dans deux types ou plus d’environnement différents.
D. On doit mettre clairement en évidence une altération
cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou
professionnel.
E. Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d’un
trouble envahissant du développement, d’une schizophrénie ou
d’un autre trouble psychotique, et ils ne sont pas mieux expliqués
par un autre trouble mental (trouble thymique, anxieux, dissociatif
ou de la personnalité).
DESCRIPTION CLINIQUE
Cette description clinique s’est inspirée des travaux de Christian
Mille [26].
Comme on le sait, la clinique ne peut se réduire à cette description
photographique des symptômes apparents de l’enfant. Il est
nécessaire de l’aborder aussi d’une façon dynamique, avec l’idée que
cette description doit permettre d’accéder en profondeur à cet enfant
en souffrance psychique.
4
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
¶ Instabilité motrice
C’est un enfant qui a la bougeotte et dont le comportement moteur
est l’élément prévalent de la description qu’en font les parents et
que constate le clinicien qui le reçoit dans son bureau de
consultation. Il est très rapidement « en mouvement », conduit par
une logique qu’il n’exprime pas habituellement avec le langage, et
qui l’amène très vite à être non pas le sujet, mais l’objet de
réprimandes de ses parents pendant la consultation. Son
comportement est rapidement commenté comme celui qu’« il a tous
les jours à la maison et à l’école » et pour lequel « il faut absolument
faire quelque chose ». Sa fébrilité apparaît davantage lorsqu’on lui
demande d’éxécuter quelques tâches pour entrer en contact avec lui
ou mieux connaître son niveau. Le dessin est bâclé, les crayons sont
abîmés, le papier froissé, les réponses inappropriées à ce qui est
demandé. Tout se passe comme si l’enfant avait continué à utiliser
sa motricité comme un enfant qui vient d’acquérir la marche, avec
un plaisir évident à la découverte du monde. L’immobilité n’est pas
possible pour lui, et quand, à force de réprimandes et de discours
moraux, les parents obtiennent un moment de répit, celui-ci ne dure
que quelques instants, et le rythme effréné reprend ses droits ;
l’enfant grimpe, saute sur les chaises, ouvre les tiroirs, claque les
portes, s’enfuit dans le couloir ou la salle d’attente, transformant
dans certains cas la consultation en une séance de psychomotricité
avant l’heure. Cet enfant envahit l’endroit où il est reçu par son
comportement moteur et sonore, et amène assez rapidement les
interlocuteurs directs et indirects à intervenir par des mesures agies
pour limiter ses débordements. Très souvent, cet enfant donne
l’impression, pour peu qu’on veuille bien observer avec attention
son comportement, d’être l’objet de deux tendances contradictoires,
dont l’une est nettement prédominante sur l’autre, l’emportant dans
ses tourbillons incessants ; toutefois, lorsqu’il est possible d’obtenir
un répit, et d’habiter quelque peu ce moment d’accalmie en relation
avec lui, il n’est pas rare de constater qu’il peut montrer une autre
facette en lui que celle du personnage de l’instable psychomoteur,
manifestant alors ainsi une demande d’aide pour obtenir un
apaisement, et nous montrant combien il souffre de cette instabilité.
La consultation se termine fréquemment avec un sentiment
d’épuisement de la part des parents qui se demandent s’ils vont être
aidés pour leur enfant, et également de la part du clinicien qui a
ainsi eu le sentiment de partager avec cet enfant et ses parents une
expérience pénible, difficilement échangeable et pour laquelle toute
son expérience est nécessaire pour savoir qu’une solution est
envisageable, possible et à mettre en œuvre au plus tôt.
¶ Instabilité psychique
L’enfant est en permanence sollicité par les stimuli qui lui
parviennent de l’extérieur ; tout est prétexte à découverte, mais dans
le même temps, tout est ainsi prétexte à changer en permanence
d’investissement, dans un mouvement psychique ininterrompu. Son
intérêt s’éparpille, son attention est labile et changeante, ses
raisonnements intellectuels sont rendus difficiles par ces incessants
changements. La pensée logique est difficile, même si, à l’évidence,
cet enfant est souvent intelligent. Les activités qui demandent une
continuité dans le déroulement des tâches sont interrompues avant
la fin, oubliées, perdues… Cette manière d’être au monde amène cet
enfant à de graves difficultés scolaires ; plusieurs de ses
comportements vont résulter de son instabilité psychique,
notamment en ce qui concerne ses rapports avec les autres qu’il va
entraîner dans son mouvement perpétuel, selon une dynamique qui
devient rapidement conflictuelle avec ses pairs et avec les adultes,
l’amenant à se retrouver souvent en position de bouc émissaire.
¶ Autres symptômes
Angoisse dite psychomotrice
Dans les situations génératrices d’angoisse, d’insécurité, l’enfant va
réagir par une augmentation de l’activité motrice, symptôme et
défense contre cette angoisse. Il peut s’agir de différentes situations :
séparation, tensions ou conflits intrafamiliaux, survenue d’une
 Instabilité psychomotrice chez l’enfant.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Histoire des idées et réflexions actuelles
maladie physique etc. En retour, le praticien expérimenté peut
souvent inférer l’existence de ces différents problèmes encore
inapparents lors de l’augmentation des angoisses psychomotrices.
Affectivité : agressivité et irritabilité. Labilité émotionnelle
et hyperémotivité
Le terme d’irritabilité est parfois employé. On peut le rapprocher de
celui d’excitabilité et situer ces deux termes dans le registre du
réactionnel : ces enfants réagissent vivement sur le plan affectif. On
parle également d’impulsivité, terme qui marque la tendance à
répondre immédiatement à une force intérieure, à l’opposé du
réactionnel. La labilité de l’humeur peut faire passer l’enfant des
pleurs aux larmes très rapidement. Ces différentes perturbations de
l’affectivité peuvent être regroupées dans la mesure où ce sont des
enfants dont l’affectivité, les émotions, l’humeur sont manifestement
et immédiatement perceptibles pour l’examinateur. Ces enfants
« extériorisent immédiatement leurs émotions dans leur
comportement [25] ». Une grande difficulté à établir des relations
stables avec les autres amène cet enfant à un vécu qui peut devenir
hostile et aboutir à des manifestations d’agressivité plus ou moins
importantes. En tout état de cause, l’affect dépressif est un de ceux
qui sont souvent présents dans la vie psychique de ces enfants.
Faible investissement du langage
L’investissement très prévalent du psychomoteur par l’enfant l’a
amené au cours de son développement, à communiquer avec autrui
par le biais de messages comportementaux d’une façon quelquefois
plus « efficace » que par le langage articulé dans une parole. On peut
se demander si le schéma interactif auquel il a abouti avec les autres
et notamment les adultes, être l’objet de paroles surmoïques en
permanence, ne l’amène pas plus à contre-investir le langage qu’à
ne pas l’investir suffisamment. Ces éléments semblent très
importants pour poser les indications thérapeutiques en fonction de
la possibilité que le langage redevienne un moyen d’échanges
envisageable ou non.
Vulnérabilité sur le plan somatique
Elle expliquerait la fréquence de l’énurésie, des épisodes infectieux,
des possibles retards de croissance et les accidents à répétition.
EXAMEN PSYCHOMOTEUR
Bucher insiste sur « d’une part, la dispersion des résultats d’habileté
manuelle, le caractère commun à toutes les épreuves qui sont faites
trop vite et par saccades, et d’autre part, sur le surcontrôle fréquent
chez ces enfants qui, exigeant beaucoup d’énergie, ne peut le plus
souvent se maintenir, et cède alors la place à plus ou moins brève
échéance, au comportement inverse [8] ».
J. Bergès distingue deux types d’enfants.
« Certains sont caractérisés par un état tensionnel : ils ont des
crampes fréquentes, des blocages respiratoires, un certain degré de
paratonie et un sentiment intérieur de tension qu’ils peuvent parfois
exprimer. L’hyperactivité ou l’instabilité est alors considérée comme
une irruption due à la faillite momentanée, ou plus durable, du
système tensionnel.
Les autres, les plus nombreux, sont au contraire hypotoniques, pâles,
présentent des tendances lipotymiques, une hypersudation, sont
incapables d’une activité coordonnée dans les limites d’un cadre
donné ». J. Bergès propose à leur sujet les termes de « déhiscence »
ou d’« incontrôle émotionnel », et considère l’instabilité comme une
quête incessante de limites, tant physiques que sociales chez cet
enfant qui est toujours dans les jambes, qui se cogne aux objets et
dont le comportement appelle sans cesse la réprimande [5].
Réflexions actuelles
L’hyperactivité est devenue, au fil des dernières années,
emblématique de l’opposition entre deux conceptions de la
psychopathologie de l’enfant et, peut-être, de la psychopathologie
37-201-C-10
en général, à savoir une conception de type linéaire et plutôt
neurodéveloppementale d’une part, une conception
psychodynamique et polyfactorielle d’autre part.
Abondamment relayée par les différents médias, la polémique s’est
progressivement enflammée et il importe, à vrai dire, de ne pas
négliger les enjeux de ces débats parfois excessifs, mais toujours
importants.
Nous citerons ici quelques-uns des principaux thèmes de discussion
encore très actuels.
DÉFINITION DU CADRE NOSOLOGIQUE
C’est d’abord la question de la définition de ce cadre nosologique
qui a été discutée.
Comme on le sait, à l’heure actuelle, les entités nosologiques en
psychiatrie – et singulièrement en psychiatrie de l’enfant et de
l’adolescent – ne reconnaissent pas de marqueurs biologiques
indiscutables et leur délimitation se fonde principalement sur des
consensus entre cliniciens, consensus dont témoignent les grandes
classifications internationales évoquées ci-dessus.
Par essence, tout consensus se révèle assez instable et, en tout cas,
transitoire d’où, d’ailleurs, la nécessité de révisions régulières des
dites classifications.
Certains symptômes, en effet, se trouvent relativement dépendants
du contexte socioculturel et tel est, nous semble-t-il, le cas de
l’hyperactivité, dans la mesure où chaque société, en fonction de
son histoire et du moment de son évolution, va se montrer plus ou
moins sensible à l’agitation des enfants et c’est alors toute la
question de la variabilité des normes éducatives qui se trouve ici
posée.
Cela ne signifie en rien qu’il ne puisse pas exister d’authentiques
pathologies du contrôle moteur et des processus d’attention et de
concentration, mais seulement que la ligne de démarcation entre le
pathologique et le normal se montre, dans ce domaine particulier,
éminemment fluctuante.
Ces quelques remarques doivent donc nous inciter, ici, à beaucoup
de modestie et de prudence dans l’établissement du diagnostic
d’hyperactivité et dans l’affirmation du caractère intrinsèquement
pathologique des troubles observés ou motivant le recours au
pédopsychiatre.
En tout état de cause, dans la stratégie d’évaluation de la situation
clinique, nous soulignons le fait que le recours aux enseignants en
tant qu’évaluateurs des troubles cliniques des enfants dont ils ont la
charge, ne peut pas aller sans soulever un certain nombre de
problèmes éthiques (par exemple en ce qui concerne la contribution
des enseignants à la cotation des échelles de Conner [11]).
QUESTION DE L’ÉTIOLOGIE
C’est ensuite la question de l’étiologie qui a été l’objet de disputes
théoriques intenses.
Comme nous l’avons dit plus haut, la conception du déterminisme
de l’hyperactivité de l’enfant renvoie en fait à deux conceptions
différentes de la psychopathologie.
Soit on considère ce symptôme comme la conséquence directe d’un
trouble (éventuellement modulaire) des processus d’attention, de
concentration et de régulation du contrôle moteur, soit on le
considère comme le fruit de la rencontre entre la part personnelle de
l’enfant (soit son équipement personnel : neurobiologique,
génétique, psychologique, cognitif …) et de toute son histoire
relationnelle, ainsi que celle de son groupe familial et socioculturel.
Le premier modèle s’avère de type neurodéveloppemental et
monofactoriel, le second – qui fonde la conception psycho-
dynamique de la psychopathologie – laisse une place aux effets
d’après-coup et de reprises signifiantes, et s’affirme de ce fait comme
résolument polyfactoriel.
La différence n’est pas seulement académique en ce sens qu’elle a
des conséquences importantes et concrètes sur les options
thérapeutiques qui seront ainsi retenues et choisies.
5
 Instabilité psychomotrice chez l’enfant.
37-201-C-10
Histoire des idées et réflexions actuelles
Dans le premier modèle, l’abord thérapeutique privilégie très
naturellement la recherche de substances médicamenteuses
susceptibles de corriger le désordre invoqué, et tel est le cas du
traitement par les substances amphétamine-like considérées comme
capables de venir boucher un « trou métabolique » au niveau des
équilibres entre les différents neuromédiateurs impliqués dans
l’origine de la situation clinique d’instabilité.
Dans le second modèle, on peut, par exemple, être amené à
considérer que l’hyperactivité de l’enfant est une réponse de type
« hypomaniaque » à l’insuffisance des capacités contenantes de
l’environnement initial, en cas d’environnement carentiel ou de
dépressions maternelles précoces, par exemple.
On sait en effet que face à certaines insuffisances du holding, le bébé
peut en effet mettre en place des défenses parmi lesquelles
l’agitation et l’hyperactivité ont éventuellement valeur d’enveloppe
motrice substitutive, cela étant dit dans la perspective des travaux
de Bick [6] sur la notion de « peau psychique ».
Dès lors, la reconstruction de l’histoire relationnelle précoce peut
avoir, en elle-même, une certaine dimension thérapeutique et, en
outre, dans ces cas, un travail au niveau du corps par le biais de
techniques de relaxation analytique, ou un travail au niveau de
petits groupes thérapeutiques peuvent s’avérer très précieux en
permettant de retravailler ces différents niveaux d’enveloppes
corporelles et groupales.
On veille, bien entendu, via la question des dépressions maternelles
qui ne représentent qu’un facteur étiologique possible parmi bien
d’autres, à ne pas revenir, subrepticement, à un modèle linéaire du
déterminisme étiopathogénique lequel, répétons-le, ne peut être que
polyfactoriel.
Pour qu’un enfant souffre de la psychopathologie maternelle, il est
nécessaire, en effet, que tous les tiers qui auraient pu, ou qui
auraient dû, le protéger aient fait la preuve de leur faillite ce qui, en
soi, exclut donc toute relation de cause à effet directe entre la
dépression maternelle et l’hyperactivité de l’enfant.
Le recours à une explication linéaire est donc forcément fallacieux et
toujours nocif, en compromettant toute alliance thérapeutique avec
les parents et en risquant de renforcer, dans l’après-coup, le fantasme
de l’enfant de n’avoir pas su rendre ses parents suffisamment bons
(Searle [28])
QUESTION DU TRAITEMENT AMPHÉTAMINIQUE
C’est enfin la question du traitement amphétaminique qui s’est vue
fortement conflictualisée [9].
Nombre d’auteurs, en France tout au moins, considèrent que ce type
de traitement ne va pas sans poser de réels problèmes qualitatifs et
quantitatifs.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Quantitativement, il existe dans certains pays de culture médicale
anglo-saxonne un nombre très certainement excessif d’enfants traités
par des substances amphétamine-like.
Initialement, les indications de ces traitements non dépourvus de
risques d’effets secondaires (troubles du sommeil, troubles de
l’appétit, imprégnation des fibres myocardiques …) ne devaient
concerner que l’hyperactivité avec troubles de l’attention et de la
concentration mais sans co-morbidité aucune, soit sans aucun
trouble psychopathologique associé.
L’expérience clinique nous apprend que ces cas sont, en fait,
infiniment rares.
Mais le poids de l’industrie pharmaceutique et le consensus plus ou
moins tacite, généralisé et souvent étayé par les médias, visant à
exclure la complexité qui nous confronte toujours à la souffrance du
sujet, à la sexualité et à la mort, a amené d’importantes dérives
rendant compte du fait qu’à l’heure actuelle, plus de cinq millions
d’enfants se voient traités par les amphétamines aux États-Unis !
En France, fort heureusement, la situation n’est pas (encore ?) aussi
alarmante et nombre de parents cherchent à donner du sens à
l’hyperactivité/instabilité de leur enfant sans la réduire à un
symptôme déconnecté de toute histoire relationnelle et qui ne
justifierait ainsi qu’une approche seulement médicamenteuse.
Il y a là, en tout cas, un véritable problème de santé publique et,
qualitativement, le principe de précaution devrait sans doute être
invoqué face à la prescription prolongée de psychotropes [9] à des
enfants dont le cerveau et l’appareil psychique sont encore, à
l’évidence, en pleine structuration.
De ce point de vue, l’accès du public aux résultats des essais
thérapeutiques, positifs et négatifs, est aujourd’hui loin de ce qu’il
devrait être.
Il nous semble donc que nous devons veiller soigneusement à ce
que les parents ne se fassent pas détourner de la réflexion
psychopathologique à laquelle ils aspirent souvent, et cette remarque
vaut même si, dans l’avenir, des substances non amphétaminiques
pourront être proposées avec une efficacité comparable.
Ces substances de remplacement seront probablement de nature
antidépressive et cela ne fait d’ailleurs que renforcer l’hypothèse de
la dimension antidépressive, signalée ci-dessus, du symptôme
d’« hyperactivité », dans un certain nombre de cas tout au moins.
La position d’un grand nombre de praticiens dans notre pays est
que les traitements médicamenteux peuvent parfois être utiles mais,
toujours, en association avec une approche historicisante du trouble
et la mise en œuvre de techniques psychothérapeutiques
(individuelles ou groupales), rééducatives ou corporelles.
Tout ceci doit donc, nous semble-t-il, nous amener à la plus grande
vigilance et à la poursuite d’études contrôlées et rigoureuses.

Références
[1] Abramson J. L’enfant et l’adolescent instables. Paris: Alcan,
1940
[2] Ajuriaguerra J. Manuel de psychiatrie de l’enfant. Paris:
Masson, 1973; 279-280
[3] Balint M. Notes critiques concernant la théorie des organi-
sations prégénitales de la libido. Amour primaire et techni-
que psychanalytique. Paris: Payot, 1973
[4] Bercherie P. Les fondements de la clinique. Paris:
Seuil/Ornicar, 1980
[5] Bergès J. Les troubles psychomoteurs chez l’enfant. Lebo-
vici S, Diatkine R, Soulé M, eds. Traité de psychiatrie de
l’enfant et de l’adolescent Paris: PUF, 1985; 363-383
[6] Bick E. The experience of the skin in early object relations.
Int J Psychoanal 1968; 49: 484-486
[7] Bourneville DM. Le traitement médico-pédagogique des dif-
férentes formes de l’idiotie. In: Duché DJ, Histoire de la psy de
l’enfant. Paris: PUF; 1990. 216p
[8] Bucher H. Les problèmes psychomoteurs chez l’enfant.
Paris: Expansion Scientifique Française, 1980
[9] Bursztejn C, Chanseau JC, Geissmann-Chambon C, Golse
B, Houzel D. Ne bourrez pas les enfants de psychotropes. Le
Monde Samedi 27 mai 2000; 56e année n °175211:
[10] CIM 10/ICD 10.Classification des troubles mentaux et des
troubles du comportement Paris: Masson, 1993
[11] Conners CK. Symptom patterns in hyperkinetic, neurotic
and normal children. Child Dev 1970; 41: 667-682
[12] Diatkine R, Denis P. Les psychoses infantiles. Lebovici S,
Diatkine R, Soulé M, eds. Traité de psychiatrie de l’enfant et
de l’adolescent Paris: PUF, 1985; 185-224
[13] Dopchie N. Le syndrome hyperkinétique. Psychiatrie Enf
1968; 11: 589-629
[14] Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux
Paris: Masson, 1996; DSM IV
[15] Duché DJ. Histoire de la psychiatrie de l’enfant. Paris: PUF,
1990
[16] Dupré E. Les déséquilibres constitutionnels du système
nerveux. Paris: Baillères, 1919
[17] Dugas M. L’hyperactivité chez l’enfant. Paris: PUF, 1987
[18] Dugas M. Hyperkinésie et troubles déficitaires de l’atten-
tion. Dictionnaire de psychopathologie de l’enfant et de l’ado-
lescent Paris: PUF, 2000; 326-329
[19] Flavigny C. Psychodynamique de l’enfant instable. Psychia-
trie Enf 1988; 31: 445-471
[20] Hoffmann H. Der Strunwelpeter: oder lustige Geschichten
und drollige Bilder. Leipzig: Verlag, 1854
[21] Mâle P. La genèse des troubles du caractère chez l’enfant.
Evol Psychiatry 1932; 3: 39-56
[22] Misès R, Quemada N. Classification française des troubles
mentaux de l’enfant et de l’adolescent/Classification inter-
nationale des troubles mentaux et du comportement.
Paris: CTNERHI, 1993
[23] Malka J. Réflexion à partir de la notion d’instabilité chez
l’enfant. [thèse de médecine], Angers1999
[24] Mallarive J, Bourgeois M. L’enfant hyperkinétique. Aspects
psychopathologiques. Ann Méd Psychol 1976; 1: 107-119
[25] Micouin G, Boucris JC. L’enfant instable ou hyperkinétique.
Psychiatrie Enf 1988; 31: 473-507
[26] Mille C. Instabilité psychomotrice. Psychiatrie de l’enfant et
de l’adolescent Paris: Flammarion, 1994; 203-204
[27] Schotte J. De l’école hongroise de psychanalyse à Szondi et
à la psychiatrie d’aujourd’hui, Le contact. Bruxelles: De
Boeck, 1990
[28] Searles H. Le Contre-transfert. Paris: Gallimard, 1981
[29] Wallon H. L’enfant turbulent. Paris: PUF, collection Qua-
drige, 1984

6
ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 37-204-H-15

37-204-H-15

Maltraitance et sévices à enfant

(hors abus sexuels)
C Epelbaum R é s u m é. – La maltraitance à enfant est un problème de santé publique dont la fréquence
semble s’accroître. Le praticien se doit de reconnaître à la fois les signes d’alerte, de
vulnérabilité et les signes cliniques de tels tableaux dont le diagnostic reste complexe et
nécessite souvent une approche multidimensionnelle (médicale, psychiatrique, éducative,
sociale, judiciaire). Il doit aussi être au courant de ses devoirs en termes médicolégaux, ainsi
que des différentes stratégies possibles sur un plan thérapeutique.
© 1999, Elsevier, Paris.

Introduction conséquences graves sur son développement physique et psychologique. »

Historiquement, le concept de maltraitance à enfant n’apparaît que tard dans
la littérature : alors que dans l’Antiquité gréco-romaine le père a droit de vie
et mort sur les enfants et que, au Moyen Âge, l’enfant reste conçu comme un
être totalement modelé par son éducation, ce n’est qu’à la fin du XIXe siècle
que ses droits sont envisagés. C’est en 1860 qu’Ambroise Tardieu, professeur
de médecine légale à Paris, fait la première description clinique des enfants
battus, mais il faut attendre 1887 pour qu’une loi interdise les châtiments
corporels des écoliers et 1889 pour qu’une protection des enfants maltraités
soit établie (peine et déchéance des droits parentaux). L’État crée ensuite un
certain nombre d’institutions et de fonctions professionnelles propres à
protéger l’enfant (en 1912, les juges spéciaux pour mineurs ; en 1943, l’Aide
sociale à l’enfance [ASE] ; en 1945, les juges et tribunaux pour enfants et les
centres de protection maternelle et infantile [PMI]). Plus tard, la loi du
10 juillet 1989, relative à la prévention de mauvais traitements à l’égard de
mineurs et à la protection de l’enfance, rend les auteurs de sévices pénalement
punissables, en même temps qu’une convention internationale sur les droits
de l’enfant est rédigée par les Nations unies. Celle-ci souligne la nécessité de
la protection physique et morale de l’enfant. Depuis 1994, l’aggravation des
peines est prévue pour les personnes maltraitantes ayant autorité sur l’enfant.
Cliniquement, ce sont Kempe et Silverman [14] qui décrivent précisément le
syndrome des enfants battus en 1962.
Définitions
Définitions générales
La loi ne définit pas les mauvais traitements à enfants, vraisemblablement
parce qu’il existe une évolution dans le temps et des contrastes culturels en
matière d’éducation. Il n’est alors pas toujours simple de marquer les limites
entre protection parentale (éducation) et maltraitance. L’Observatoire
national de l’action sociale décentralisée (ODAS) propose pourtant une
définition de la maltraitance : « L’enfant maltraité est celui qui est victime de
violence physique, cruauté mentale, abus sexuel, négligence lourde ayant des
Dans le but de développer des actions préventives, elle définit aussi « l’enfant
à risque » : « Celui qui connaît des conditions d’existence qui risquent de
mettre en danger sa santé, sa sécurité, sa moralité, son éducation ou son
entretien mais qui n’est pas pour autant maltraité. »
Type de maltraitance
Violence physique
Elle peut entraîner des séquelles plus ou moins sévères, voire le décès de
l’enfant, et se constate par l’existence de lésions (cutanées, viscérales, etc).
L’élimination d’un diagnostic différentiel (accident, maladie
constitutionnelle, etc) n’est souvent pas d’emblée évidente.
Carences de soin et négligence
Il s’agit de la non-satisfaction des besoins physiologiques (boisson, nourriture
etc) et/ou affectif (amour parental, protection face au danger, etc) de l’enfant.
Elle peut entraîner des troubles du comportement ainsi que des troubles du
développement (nanisme psychogène, etc).
Cruauté mentale
L’ODAS la définit comme « l’exposition répétée d’un enfant à des situations
dont l’impact émotionnel dépasse les capacités d’intégration psychologique :
humiliation, verbale ou non verbale, menace verbale répétée, marginalisation
systématique, dévalorisation systématique, exigence excessive
disproportionnée à l’âge de l’enfant, consignes et injonctions éducatives
contradictoires ou impossibles à respecter ». Elle provoque, la plupart du
temps, des troubles du développement. Cependant, peu de publications font
état de cette maltraitance [21, 22] pourtant importante (11,7 % des maltraitances
aux États-Unis en 1984) [13] sûrement parce qu’elle reste difficile à apprécier.
Garbarino [10] en décrit cinq types : rejet, ignorance, isolement, terreur,
corruption.
Épidémiologie

Fréquence
La fréquence des mauvais traitements reste difficile à évaluer du fait du flou
Catherine Epelbaum : Praticien hospitalier, fondation Vallée, 7, rue Bensérade, 94250 Gentilly
cedex, France.
des définitions. Les chiffres sont en augmentation, sans doute plus en raison
© Elsevier, Paris

du meilleur repérage de la maltraitance qu’à cause de sa réelle augmentation.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Epelbaum C. Maltraitance et sévices à
enfant (hors abus sexuels). Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Psychiatrie, 37-204-H-15,
1999, 7 p.
Ce meilleur repérage est lié à différents facteurs : d’abord, les droits de
l’enfant sont de plus en plus affirmés ; ensuite, la diminution de la morbidité
et de la mortalité par maladies somatiques, grâce aux progrès de la médecine,
a mis en lumière l’importance de la morbidité par maltraitance ; enfin,
37-204-H-15 MALTRAITANCE ET SÉVICES À ENFANT (HORS ABUS SEXUELS)
Tableau I. – Diagnostics différentiels [11]
Année 1993 1994
Enfants en danger 45 000 54 000
Enfants maltraités 15 000 16 000
Signalement à l’autorité judiciaire 25 000 31 000
Appels SNATEM 700
Pourcentage de filles 49,6
Pourcentage de garçons 50,4
Mauvais traitements physiques 7 000
Négligence 4 000
Cruauté mentale 1 000
Abus sexuels 4 000
Décès
Âge 40 % moins de 1 an
50 % moins de 3 ans
SNATEM : service national d’accueil téléphonique pour l’enfance maltraitée.
l’officialisation du recueil des données par la loi de 1989 (publication annuelle
des rapports d’activité de l’ODAS) centralise les chiffres alors que la création
du Service national d’accueil téléphonique pour l’enfance maltraitée
(SNATEM), la mobilisation des professionnels et de la population permettent
un diagnostic plus précoce. Les chiffres français récents sont donnés dans le
tableau I (sources : ODAS, Institut national de la santé et de la recherche
médicale [Inserm]). La maltraitance est aussi un phénomène dont l’ampleur
est universelle : aux États-Unis, par exemple, le National Center on Child
Abuse and Neglect a décompté, en 1994, 1 million d’enfants maltraités par
leurs parents. Une situation particulière reste peu étudiée, celle des violences
en institution : elles représentaient pourtant, en 1996, 5 % des 20 000 appels
traités par le numéro vert de la Seine-et-Marne (tableau I) [26].
Facteurs de vulnérabilité [23]
Parents
La présence d’une déficience et/ou de pathologies psychiatriques parentales
entraîne avec une fréquence accrue des violences ou des négligences à
enfants. Il peut s’agir de psychoses puerpérales ou de schizophrénies
(négligence et violence liées au délire), de dépressions mélancoliques (suicide
altruiste), de délires paranoïaques (syndrome de Münchhausen by proxi,
violence liée au délire), de perversions, de personnalités psychopathiques
(violence par non-contrôle émotionnel n’entraînant pas de culpabilité).
L’alcoolisation ou la toxicomanie, associées ou non aux pathologies
précitées, accentuent encore le risque, comme la présence de problèmes
médicaux graves. Cependant, la majeure partie des parents maltraitants ne
présentent pas de pathologie psychiatrique avérée. En revanche, 30 % ont été
eux-mêmes maltraités dans l’enfance. Beaucoup ont subi des placements
multiples.
Grossesse et post-partum
Il est reconnu qu’une grossesse non désirée (surtout en cas de demande
d’interruption volontaire de grossesse [IVG] non satisfaite), mal investie
(présence de jumeaux non souhaités, par exemple), voire déniée, ou
s’accompagnant de plaintes somatiques continues, reste un facteur de
vulnérabilité à venir pour le bébé. Il est également inquiétant de ne constater
aucune préparation matérielle à la venue de l’enfant (en dehors de motifs
culturels). Il faudra aussi particulièrement prêter attention aux mères
supportant mal le repos auquel une menace d’accouchement prématuré les a
contraintes et qui expriment, d’emblée, des propos négatifs vis-à-vis du bébé.
Bien sûr, tout épisode psychiatrique pendant la grossesse (tentative de suicide,
épisode délirant ou dépressif) devra alerter, ainsi qu’un état dépressif
prolongé en post-partum ou une fatigue liée à l’isolement maternel (à l’issue
d’une grossesse multiple peu assistée, par exemple). Les situations où la mère
exprime rapidement une attente anormale par rapport au bébé, ou projette son
agressivité sur l’enfant dès que celui-ci pleure (« il ne m’aime pas »), sont
aussi des situations à plus grand risque.
Enfant
Dès les premiers mois de vie, le fait que l’enfant réel s’éloigne trop de l’enfant
imaginaire reste aussi un facteur de vulnérabilité : prématurité ; faible poids
(< 2 500 g) ; pathologies précoces entraînant des séparations mère-bébé ;
atteintes somatiques congénitales ou acquises et/ou psychiatriques ; enfant
d’emblée différent à la naissance de l’enfant imaginaire (sexe, réactions
familiales, deuil pendant la grossesse). La place de l’enfant dans la famille
peut aussi le désigner comme persécuteur potentiel (enfant adultérin, enfant
page 2
Psychiatrie
non reconnu, enfant de remplacement, jumeau non désiré). Enfin, en dehors
de la petite enfance, l’adolescence reste une période où la résurgence du
1996
conflit œdipien et le vieillissement parental plus ou moins bien supporté
53 000 accentuent les risques de maltraitance.
21 000
Fratrie
Les antécédents de mort suspecte ou de mort subite inexpliquée, de placement
et/ou de mauvais traitements avérés dans la fratrie, sont aussi des facteurs de
vulnérabilité.
Facteurs sociaux
On retrouve plus souvent des familles monoparentales, et/ou une mère très
jeune, un milieu défavorisé (chômage, difficultés ou exiguïté de logement) et
un isolement familial plus ou moins absolu (pas de recours à un tiers
extérieur). La transplantation récente, un deuil récent ainsi que l’abandon du
conjoint pendant la grossesse sont aussi plus fréquents dans les familles
d’enfants victimes de mauvais traitements.
300 à 600
Diagnostic clinique
Le praticien devra récolter un ensemble de données, ce qui nécessite sa
participation à un réseau pluriprofessionnel (école, secteur social, PMI,
secteur judiciaire, etc) [25]. Il reste cependant parfois difficile de faire la part
des choses entre punition « méritée » et maltraitance. Rappelons, à ce sujet,
un sondage Institut français d’opinion publique (IFOP)/Journal du Dimanche
(16 novembre 1994) qui montrait que les parents classaient les punitions
éducatives méritées par les enfants selon l’ordre suivant : 73 %, interdiction
télé ; 61 %, interdiction de sortir et de voir les amis ; 47 %, fessée ; 24 %,
privation de dessert ; 14, % gifle. Ces chiffres montraient une augmentation
nette des châtiments corporels par rapport à 1982 [19], surtout chez les mères,
comme si, la loi paternelle faisant de plus en plus défaut, celles-ci rigidifiaient
leur attitude éducative. Or, si le diagnostic de maltraitance est fondamental
par l’urgence de protection de l’enfant qu’il implique, il reste dangereux de le
porter hâtivement, sans assez de données, ce qui peut aboutir à de véritables
catastrophes familiales (suicide parental, etc). Au Canada, pour tenter d’aider
le praticien, un outil diagnostique (Child Well-being Scale) [10] est utilisé
depuis 1986. Cette échelle a été validée et traduite en France (« Inventaire
concernant le bien-être de l’enfant en lien avec l’exercice des responsabilités
parentales ») [28, 29] : elle apparaît stable et fidèle. Elle fixe un profil de seuil
d’intervention en contexte légal et évalue la situation de l’enfant et de sa
famille.
Il est important de voir l’enfant seul, de le laisser s’exprimer par le dessin si
les mots sont trop difficiles, de le mettre en confiance, tout en restant très clair
sur le rôle de protection du médecin (il ne pourra pas garder le secret vis-à-vis
d’actes graves subis par l’enfant). Il est préférable d’éviter les expertises
répétées durant lesquelles l’enfant finit par se sentir en position d’accusé, ainsi
que de limiter le nombre d’intervenants auprès de l’enfant. On doit lui signaler
qu’il peut être assisté d’un avocat.
Signes physiques des maltraitances actives [11]
Lésions cutanées
Il s’agit d’atteintes visibles, souvent signe d’appel devant faire rechercher des
lésions plus profondes. Le praticien doit corréler à ce qui est rapporté comme
cause (accident, etc), la nature, le type de lésion, l’âge et les possibilités
motrices de l’enfant (possibilité de déplacement, etc). Il doit ensuite établir
un compte rendu descriptif daté, documenté (photographies) et précis
(localisation, forme, taille, couleur) qui servira de preuve pour les juges et les
jurys éventuels (cf infra). Il peut s’agir :
– de blessures liées au poids ou à la force avec laquelle on utilise un
instrument contondant (excoriation, ecchymose, hématome ou plaie contuse),
la maltraitance étant d’emblée évoquée en cas de coexistence d’ecchymoses
d’âge différent avec des localisations (fesses, régions génitales, joues, cuisses,
thorax, cou) ou des formes (reproduisant celle d’un instrument contondant)
particulières ;
– de plaies par instruments pointus (plaies souvent en forme de fente linéaire)
ou tranchants (plaies linéaires à bords nets) ;
– d’absence de soins pendant une longue période (saleté générale,
ectoparasitose, infections cutanées à répétition, abcès, dermatoses
impétiginisées) ;
– d’alopécie par carence ou arrachement (qui, à la différence de la
trichotillomanie, ne reste pas circonscrite aux régions temporopariétales) ;
– d’infections cutanées bactériennes provoquées par injections sous-
cutanées régulières de substances (matières fécales, etc) entrant dans le cadre
d’un syndrome de Münchhausen par procuration (cf infra) ;
– de brûlures par immersion, éclaboussement, flexion ou par contact (fer à
repasser, cigarette, etc). Ce type de lésion, dont il faut préciser la profondeur,
Psychiatrie MALTRAITANCE ET SÉVICES À ENFANT (HORS ABUS SEXUELS)
concerne 10 % des enfants maltraités avec un âge moyen de 32 mois et garde
des localisations évocatrices (périnées, extrémités des membres, fesses, face
antérieure des hanches et paroi abdominale basse pour les flexions).
Traumatismes crâniens
Vingt à 25 % des enfants battus présentent des traumatismes crâniens graves
(10 % des enfants victimes de sévices ont une fracture du crâne, ce qui est la
deuxième localisation après celle des membres). Ces traumatismes sont plus
fréquents dans les 2 premières années de vie. Ils représentent la cause la plus
importante de décès par traumatisme non accidentel (trois quarts) ce qui
pousse, en cas d’œdème, d’hématome ou de plaie du cuir chevelu suspect, à
pratiquer une radiographie du crâne et un scanner cérébral si des signes
neurologiques sont associés. Les lésions peuvent provenir de différents
mécanismes (translation, rotation). Le « syndrome de l’enfant secoué »
(shaken baby syndrome), qui provient de forts mouvements de translation
imposés à l’enfant, associe des hémorragies sous-durales et/ou sous-
arachnoïdiennes, avec des hémorragies rétiniennes, chez un enfant de moins
de 2 ans. Il n’y a généralement pas de lésions externes ni de fracture du crâne.
On retrouve parfois des ecchymoses, voire des fractures de côtes postérieures,
là où l’enfant a été tenu, et des fractures des bras ou des jambes, en raison du
mouvement des membres. Le pronostic est redoutable (décès, séquelles
graves avec cécité, déficit moteur, retard psychomoteur). Il s’agit souvent
d’un épisode violent unique de perte de contrôle d’un parent. Dans toutes ces
situations, scanner cérébral et imagerie par résonance magnétique (IRM)
devront être répétés pour mettre en évidence des lésions aiguës et subaiguës
(très évocatrices si des lésions d’âge différent coexistent). À noter que des
hématomes parenchymateux peuvent aboutir à des séquelles de
porencéphalies ou d’hydrocéphalie, voire d’atrophie cérébrale.
Traumatismes du thorax
Chez l’enfant, les contusions, même violentes, provoquent peu de lésions
intrathoraciques (pneumothorax, hémothorax, contusion pulmonaire ou
rupture d’organes médiastinaux par décélération) car ses côtes sont encore
très flexibles. Une radiographie de thorax doit cependant être effectuée au
moindre doute, à la recherche de fractures costales.
Traumatismes abdominaux
Les lésions intra-abdominales représentent la deuxième cause de décès des
enfants battus (éclatement, écrasement ou contusion d’organe ; rupture des
vaisseaux caves et mésentériques par décélération brutale comme en cas de
défenestration) en raison de leur faible masse graisseuse et musculaire
abdominale. Ce sont le foie, la rate, puis les reins et le duodénum qui sont
touchés, par ordre de fréquence.
Lésions osseuses
Ving pour cent des sévices à enfants sont diagnostiqués par des radiographies
osseuses qui peuvent être utilisées comme preuve. Les lésions osseuses
surviennent, dans 50 % des cas, chez des enfants de moins de 2 ans. Elles sont
produites par des mécanismes indirects (traction ou rotation forcée) ou directs
(contusion). Elles sont fortement évocatrices lorsqu’elles sont multiples,
plurifocales, avec une consolidation osseuse à des stades différents (ce qui
signe la répétition des traumatismes). Elles touchent épiphyses, métaphyses
(décollement épiphysaire, arrachement métaphysaire, décollement périosté)
ou, plus fréquemment, les diaphyses. Les côtes sont aussi fréquemment
lésées, plus rarement les vertèbres. Le syndrome de Silverman associe lésions
osseuses et cutanées. Au moindre doute, une radiographie de squelette
complet doit être réalisée.
Autres lésions
Il peut s’agir de morsures (forme ellipsoïde ou ovalaire), de fractures
dentaires, de lésions endobuccales (brûlures) ou oculaires, repérées par un
examen otorhinolaryngologique (ORL) et/ou ophtalmologique.
Syndrome de Münchhausen par procuration (« by proxi ») [17, 24]
Il s’agit d’une maladie de l’enfant provoquée (anémie avec malaises par
saignées, malnutrition par vomissements induits, lésions cutanées par
injections locales de toxiques), inventée (crises épileptiques décrites par les
parents), ou simulée (septicémie par contamination d’un prélèvement
sanguin, diarrhée par adjonction d’eau aux selles) par un parent. Il peut aussi
s’agir d’une maladie réelle de l’enfant, aggravée par la conduite parentale
(traitement volontairement non donné, doses majorées). Les symptômes de
l’enfant conduisent à son hospitalisation, mais les examens pratiqués ne
retrouvent pas de cause « classique » à la pathologie. Les parents provoquent
alors des hospitalisations répétées, généralement dans différents services, se
présentant comme désireux de savoir ce qui arrive à leur enfant et se montrant
très actifs durant l’hospitalisation et les soins. Ils ne semblent pas, en
revanche, atterrés par la gravité éventuelle des diagnostics évoqués par les
37-204-H-15
médecins, comme si l’important était que leur enfant soit reconnu « malade ».
Deux cents cas environ ont été recensés dans la littérature pédiatrique depuis
1977 (après l’isolement du syndrome chez l’adulte lui-même). Il s’agit
généralement d’enfant de moins de 5 ans, dont la mère, appartenant souvent
à une profession ayant un lien avec le monde médical, exerce activement le
sévice, le père le cautionnant plus ou moins passivement, le tolérant ou
l’ignorant. La pathologie de la personnalité parentale sous-jacente peut être
paranoïaque, perverse ou narcissique. Le diagnostic de ce syndrome reste
difficile et nécessite souvent une hospitalisation comprenant une séparation
d’avec les parents, souvent difficile à négocier en l’absence de décision
judiciaire.
Signes physiques des négligences [11]
Dénutrition et déshydratation
La malnutrition et/ou la privation d’accès à l’eau peuvent provoquer une
carence protidovitaminique sévère avec retard de croissance, ou même
aboutir au décès de l’enfant. En cas de malnutrition sévère, l’enfant présente
une saillie des côtes, une protrusion abdominale avec apparente
hépatomégalie. Les phanères sont rares et cassants et une anémie carentielle
existe souvent (souffle à l’auscultation, numération formule sanguine [NFS]
anormale). En cas de déshydratation associée (plus fréquemment chez le
nourrisson), on constate un pli cutané, un creusement de la fontanelle, une
hypotonie des globes oculaires et une tension artérielle basse. La mesure du
pli cutané tricipital peut permettre d’apprécier le panicule adipeux, les
examens biologiques chiffrant les différents retentissements des carences.
Chez un nourrisson, il faut être vigilant dès que le poids, la taille et le
périmètre crânien se trouvent en dessous de deux déviations standards de la
moyenne pour l’âge, ou en dessous du dixième de percentile. L’inadaptation
des dires des parents à l’état de l’enfant, leur manque d’inquiétude à propos
de sa perte de poids chez un enfant décrit comme facile à nourrir, orientent le
diagnostic. La séparation de la famille (hospitalisation, placement) aboutit à
une reprise rapide du poids, puis de la croissance et enfin du périmètre crânien.
Négligence
La négligence doit être considérée comme une maltraitance quand ses
conséquences peuvent créer un dommage pour l’enfant. Il s’agit souvent de
parents très jeunes, parfois alcooliques et/ou toxicomanes, parfois déficients
mentaux, la plupart du temps dans un grand isolement social. On peut
envisager, comme négligence, un retard à consulter devant un symptôme de
l’enfant (fièvre, douleurs, etc), un retard à l’administration d’un traitement en
cas de maladie, une absence de surveillance dans des situations à risques en
fonction de l’âge de l’enfant (bébé laissé seul, enfant jeune laissé seul devant
un plan d’eau ; alcool, drogue ou médicaments laissés à la portée des enfants).
La répétition des intoxications ou des accidents chez un même enfant doit
faire évoquer le diagnostic.
Intoxication volontaire pendant la grossesse
Elle peut poser le problème de la maltraitance directe (alcoolisme
maternofœtal avec bébé porteur d’une dysmorphie, d’une microcéphalie,
avec retard de croissance intra-utérin et malformations diverses, dont le
pronostic reste difficile) et de la vulnérabilité à la maltraitance future
(situation à risque).
Refus de traitements médicaux
Il peut s’agir, par exemple, de refus de transfusion sanguine.
Signes psychiques
Ils restent difficiles à décrire car ils sont loin d’être univoques ou
pathognomoniques. Il faut les évaluer en fonction de la phase de
développement de l’enfant. Plus la maltraitance est précoce, plus la
construction de la personnalité reste centrée par le traumatisme. En cas d’abus
sexuel, ces troubles peuvent avoir une tonalité particulière (déviance sexuelle,
perversions sexuelles, etc). De toute façon, ils participent du fait que l’enfant,
fragilisé, révèle tardivement les sévices et se rétracte souvent s’il n’est pas
soutenu, particulièrement quand les parents exploitent sa pathologie mentale
(désignation de l’enfant comme fou ou incapable majeur, etc).
En cas de maltraitance, le traumatisme fondamental que l’enfant subit sur un
plan affectif est celui d’une trahison par les personnes en qui il devrait avoir
totalement confiance, trahison doublée d’un sentiment d’impuissance et de
perception négative de lui-même. Des troubles cognitifs sont souvent
constatés (inattention, déficit mnésique, retard intellectuel avec échec
scolaire). Certaines études mettent en évidence des retards de développement
(39 % des victimes d’âge préscolaires) [30], alors que d’autres évoquent des
modes relationnels particuliers associés à un déficit (des enfants de 12 à
18 mois victimes de maltraitances, comparés à des témoins, ont un
attachement angoissé à leur mère et des performances abaissées) [17].
page 3
37-204-H-15 MALTRAITANCE ET SÉVICES À ENFANT (HORS ABUS SEXUELS) Psychiatrie

Chez le nourrisson, il faut rechercher un biais, un arrêt ou une régression dans Tableau II. – Diagnostics différentiels
le développement précoce, ces phénomènes s’amendant en cas de séparation
Lésions cutanées dermatoses ; localisations cutanées
(si celle-ci n’intervient pas trop tardivement). Ces pathologies de maladies systémiques (lupus, etc)
développementales peuvent aboutir à des tableaux d’allure autistique (retrait, hémophilie, maladie de Willebrand
arrêt de la communication), parfois à des tableaux plus partiels (méfiance, purpura thrombopénique idiopathique
thrombopathies, leucémies aiguës
motricité « gelée »). Dans d’autre cas, le bébé sombre dans un état dépressif purpura rhumatoïde
sévère avec apathie, balancement autostimulatoire, pathologies syndrome d’Ehlers-Danlos (pathologie
psychosomatiques variées. Certains nourrissons présentent une hypertonie et des tissus élastiques)
une hyperextension permanentes du tronc et des membres, secondaires à une dermatoses bulleuses
taches mongoloïdes
hyperexcitation durant les soins [18]. Enfin, une anorexie, un mérycisme œdème hémorragique aigu du nourrisson
(vomissements avec rumination), des troubles du sommeil (insomnies, (maladie de Finkelstein)
cauchemars, refuge dans l’hypersomnie) peuvent aussi alerter. Le travail angiomes plans et tubéreux
photodermatoses
essentiel est bien sûr préventif, dès qu’une inadaptation de la mère à son bébé réactions allergiques
est constatée (cf supra). comportements culturels thérapeutiques
(ecchymoses linéaires intercostales
Chez l’enfant plus âgé, les troubles comportementaux sont très divers en postérieures secondaires à la friction
fonction des critères utilisés par les études. Des troubles sphinctériens ou des par un objet chauffé (cao-gio asiatique)
plaintes somatiques (douleurs abdominales, céphalées) peuvent représenter
Lésions cérébrales en périodes néonatales, lésions
des messages envoyés plus ou moins consciemment par l’enfant pour qu’on secondaires à des traumatismes
l’aide. L’autoculpabilité avec anxiété d’intensité variable (angoisse de obstétricaux (bosse sérosanguine,
séparation, troubles paniques, état de stress post-traumatique avec hématome sous-cutané du cuir chevelu,
céphalhématome, fracture du crâne
reviviscence des violences sous forme de cauchemars) est quasi constante. en « bois vert »)
L’enfant peut aussi alerter par la perte d’intérêt pour les activités qu’il 15 % des nouveau-nés ont
affectionnait, un évitement ou au contraire un collage relationnel, une des hémorragies rétiniennes
hyperexcitabilité avec irritabilité, colères, impulsivité, des troubles du Traumatismes thoracoabdominaux accidents
sommeil, de la concentration.
Fractures osseuses accidents (obstétricaux, autres),
À l’adolescence, on constate souvent des fugues, des conduites addictives, ostéogenèse imparfaite, tumeur primitive
des tentatives de suicide, une fuite dans la délinquance ou la perversion ou secondaire, insensibilité à la douleur
(hétéroagressivité sadique) et/ou des troubles sexuels, particulièrement si les Malnutrition, déshydratation pathologies provoquant un retard
sévices ont été associés à des abus sexuels (prostitution, baisse du désir, de croissance (neurologiques, cardiaques,
inhibition de l’orgasme). rénales, digestives)

Signes d’alerte en post-partum

Enjeux psychopathologiques

Certains signes sont révélateurs d’un dysfonctionnement interactif précoce. Parents

Ils doivent être repérés précocement, car ils peuvent traduire une maltraitance.
Il peut s’agir d’une mère indifférente, voire hostile ou même sadique par
rapport à son bébé, qui ne respecte pas ses besoins (le faire volontairement
attendre pour le nourrir, par exemple) : celui-ci, rapidement, va présenter des
colères, épisodes durant lesquels il a du mal à se calmer et sera décrit comme
un tyran. La séparation avec une conduite adaptée du référent apaise ces
réactions. Dans d’autres cas, la mère, dont le besoin d’emprise vis-à-vis du
bébé s’exprime par des exigences inadaptées à l’âge de l’enfant, va entraîner
son bébé à avoir un comportement toujours en décalage avec elle (par
exemple, énervement important du bébé en raison de son besoin de sommeil,
alors que sa mère a décidé que c’était l’heure pour lui de manger ; le cercle
vicieux s’installe vite : bébé de plus en plus énervé, mère de plus en plus
exigeante). Après un temps de réaction active du bébé (pleurs, énervement,
etc), celui-ci peut se refermer, subir passivement les contraintes maternelles
(risque de dépression, de retard du développement, d’évolution
dysharmonique et/ou psychotique).
Examens complémentaires
L’examen clinique peut être complété, en cas de lésions, par des
photographies ou des schémas descriptifs. Par ailleurs, les examens demandés
peuvent servir à confirmer le diagnostic de maltraitance directement ou
indirectement (élimination des diagnostics différentiels).
Sur le plan radiologique, un squelette complet doit être effectué au moindre
doute. Chez le tout-petit, une échographie transfontanellaire peut aider dans
le diagnostic des lésions intracérébrales. Une échographie abdominale peut
orienter en cas de suspicion de lésions viscérales. Le scanner et l’IRM
complètent le bilan en cas de lésions cérébrales ou viscérales.
Sur le plan biologique, une recherche de toxique doit être effectuée au
moindre doute, comme le dosage des transaminases. Dans tous les cas, une
NFS avec hémostase (temps de sédimentation [TS], taux de prothrombine
[TP], temps de céphaline activé [TCA], plaquettes) peut être utile (dépistage
d’une anémie, élimination d’une pathologie de la coagulation). En cas de
dénutrition et/ou déshydratation, on effectue une NFS, un dosage de fer
sérique avec ferritine, des folates (anémie carentielle), une protidémie avec
électrophorèse des protides (carences d’apport), un lipidogramme, une vitesse
de sédimentation et un dosage de la C réactive protéine (pathologie
inflammatoire ou infectieuse sous-jacente). Dans les cas de doute persistant,
une hospitalisation peut aider à faire précisément et complètement le point
tout en protégeant l’enfant.
Diagnostics différentiels (tableau II) [12]
Certaines situations de maltraitance apparaissent comme ponctuelles : il s’agit
d’un parent brutalement dépassé par ses affects, épuisé, isolé, souvent
déprimé. Il parle alors de son geste en se culpabilisant souvent intensément
(risque suicidaire).
Mais, dans la plupart des cas, la maltraitance est prolongée et reste liée à la
qualité de l’investissement parental de l’enfant, lui-même étroitement lié à la
place de l’enfant dans la famille (avec parfois le poids de « mandat
transgénérationnel ») [16].
Goubier-Boula [12] isole différents types d’interaction parents/enfant :
– relation de maîtrise, d’emprise (mécanismes obsessionnels ou
paranoïaques) avec rigidité (les parents peuvent maltraiter « en toute bonne
conscience », influencés par des modèles culturels et familiaux rigides,
prônant la punition « forte » pour que l’enfant reste dans le droit chemin) ;
– inconséquence et instabilité du cadre parental (peu de différenciation
parents/enfants) ;
– attente narcissique des parents (parentification précoce de l’enfant
réparateur) ;
– évitement et mise à distance car présence de pulsions agressives,
meurtrières ;
– perversité avec jouissance de la souffrance physique de l’enfant.
Le couple parental peut être conflictuel, violent (conflits réglés par enfant
interposé), instable, fusionnel (l’enfant devient alors un possible rival) ou
inexistant (mères seules).
Enfant
Il est victime d’un traumatisme physique mais aussi psychique au sens
psychanalytique du terme (Laplanche et Pontalis) : « Événement de la vie
psychique qui se définit par son intensité, l’incapacité où se trouve le sujet d’y
répondre adéquatement, le bouleversement et les effets pathogènes durables
qu’il provoque dans l’organisation psychique. En termes économiques, le
traumatisme se caractérise par un afflux d’excitation qui est excessif,
relativement à la tolérance du sujet et sa capacité de maîtriser et d’élaborer
psychiquement ces excitations. » Plus l’enfant est jeune et plus sa faculté à
gérer l’excitation (que celle-ci soit interne ou externe) reste dépendante du
soutien parental qui joue un rôle de pare-excitation [15]. En cas de maltraitance,
non seulement cette fonction n’est pas remplie, mais le traumatisme est infligé
par celui qui est censé protéger. De plus, toute souffrance psychique de
l’enfant, pourtant proche de l’effroi, est généralement disqualifiée par
l’agresseur, ce qui provoque une confusion entre ce qui est ressenti par
l’enfant et ce qui lui est explicitement dicté par l’adulte. Cette situation
paradoxale peut aboutir, secondairement, à une désorganisation des processus
de symbolisation et d’autonomisation psychique.

page 4
Psychiatrie MALTRAITANCE ET SÉVICES À ENFANT (HORS ABUS SEXUELS)
Par ailleurs, l’effraction du système de pare-excitation, cohabite avec
l’introjection de la culpabilité projetée de l’adulte, culpabilité se transformant
vite en honte haineuse. Il en résulte généralement une difficulté pour l’enfant
à se représenter et à élaborer ce qui se passe. Il se trouve alors contraint à
répéter [5], sur lui-même (masochisme) ou sur d’autres (identification à
l’agresseur), ses expériences traumatiques (se faire rejeter, maltraiter ou
maltraiter lui-même). Cette répétition est accentuée par le fait que la douleur
physique entraîne simultanément une expérience d’effroi (où la fonction
« signal » de l’angoisse est largement dépassée) et une érotisation (toute autre
excitation semblant désormais fade). Tout ceci peut aboutir à un
fonctionnement sadomasochiste prévalent, avec un masochisme plus érogène
que secondaire [6]. Pourtant, alors qu’il se noie dans la répétition, l’enfant
garde la certitude que ses décisions sont totalement liées à la situation présente
(les mécanismes répétitifs restent donc inconscients). En fait, il croit déverser
et éliminer le surcroît d’excitation qu’il a eu à gérer par le passé : il pense
reprendre la maîtrise en n’étant plus un acteur impuissant, alors qu’il
s’enferme dans une identification à l’agresseur. D’ailleurs, souvent, dès le
début des sévices, l’enfant clive l’objet parental (la partie hostile s’éclipse
sous l’effet de la dépendance et de la régression), ce qui favorise, plus tard,
ces mécanismes d’identification à l’agresseur. Ceux-ci permettent à l’enfant
de jouer un rôle thérapeutique auprès de son parent maltraitant, tout en le
rendant moins angoissant, un peu comme dans le syndrome de Stockholm
chez les victimes de prise d’otage [27].
D’autres mécanismes de défense sont aussi mis en place, témoins d’une
atteinte narcissique sévère [1] : clivage, déni, évitement, inhibition, besoin de
maîtrise sur l’objet avec « addiction ou toxicomanie de l’objet », etc. Leur
utilisation prévalente, d’abord réactionnelle, devient peu à peu structurale et
c’est alors toute la capacité de l’appareil psychique à « lier les motions
pulsionnelles qui lui arrivent, de remplacer le processus primaire, auquel elles
sont soumises, par le processus secondaire » [4], qui est remise en cause. Enfin,
l’enfant reste souvent pris de longues années dans le cercle vicieux qu’établit
la maltraitance. En effet, il ne peut pas se défendre par la révélation des
violences qui lui sont infligées, car il craint de perdre la relation tendre et
proche qui le liait à l’adulte maltraitant (clivage de l’image parentale). Il peut
aussi se sentir vide (perte de l’excitation) et abandonné (perte du statut
particulier dont il bénéficiait en raison du rachat de la culpabilité parentale :
cadeaux, liberté donnée, etc), en même temps qu’il est généralement soumis
à une forte pression par sa famille. Dans de rares cas, une façon de régler ce
problème est la réalisation du meurtre du parent maltraitant avant même sa
dénonciation (comme Freud l’évoque à propos des écrits de Dostoïewski),
généralement à l’adolescence.
Risques évolutifs
Après-coup de l’adolescence
L’adolescence se situe parfois « après les coups » pour plusieurs raisons : le
parent maltraitant cesse ses sévices, craignant la dénonciation ou la force de
l’adolescent ; l’adolescent quitte sa famille ou dénonce les faits.
Cependant, elle engendre aussi des après-coups symptomatiques, plus ou
moins comportementaux, notamment au niveau de la qualité du choix d’objet.
Ces après-coups sont sous-tendus par les mécanismes de défense prévalents
mis en place, eux, dans l’enfance (défaillance du système de pare-excitation
à l’origine de pathologies de l’agir, par besoin de retrouver un niveau
d’excitation comparable à celui vécu dans l’enfance).
Il est aussi à noter que la dénonciation, quand la maltraitance touche plusieurs
enfants d’une même fratrie, est souvent faite par le premier enfant devenu
adolescent. Il énonce en général sa crainte de voir un de ses frères ou sœurs
subir les mêmes violences que lui-même. Ce mouvement de réparation mis
en avant reste aussi sous-tendu par un mouvement inconscient de rivalité avec
la jeune fratrie qui va « prendre la place » de l’adolescent, du fait même de
son passage à l’âge adulte.
Organisations pathologiques
L’évolution psychopathologique des enfants victimes de maltraitance est
influencée par différents facteurs liés directement au traumatisme. La qualité
de la pathologie parentale (psychotique, perverse ou dépressive), les
circonstances de déroulement de la violence, la participation ou non d’autres
enfants de la fratrie, la révélation plus ou moins tardive, mais aussi l’âge
auquel la maltraitance a débuté, sont autant d’éléments à prendre en compte.
Cependant, il est fondamental, afin d’appréhender les répercussions,
d’envisager l’enfant dans sa globalité, c’est-à-dire d’évaluer l’ensemble des
dynamiques en cause (dynamique familiale, nature de l’investissement
parental par rapport à cet enfant, histoire et mandat transgénérationnels
éventuels, contexte éducatif général dans la famille, etc). Elles influencent
bien évidemment grandement les réaménagements en jeu.
Les risques évolutifs à plus long terme sont variés, même si certains éléments
apparaissent centraux, notamment l’intensité de la compulsion de répétition.
37-204-H-15
Schématiquement, sur un plan psychopathologique, on se situe généralement
loin de la névrose. La séquence décrite par Freud dans L’Homme Moïse et la
religion monothéiste [7] est comme accélérée et biaisée ; on n’assiste pas à
l’enchaînement : traumatisme précoce dans l’enfance - défense par
refoulement - phase de latence - mise en place de symptômes névrotiques avec
retour partiel du refoulé ; mais davantage à la séquence suivante : traumatisme
précoce dans l’enfance - défenses archaïques (déni, clivage, etc) - mise en
place de symptômes comportementaux en relation étroite avec le type de
mécanismes de défense mis en place dans l’enfance. On est alors plus souvent
dans le registre des pathologies limites, avec éléments narcissiques dominants
(baisse de l’estime de soi, dépression narcissique entraînant des tentatives de
suicide), ou dans celui des pathologies psychopathiques [2]. Dans les deux cas,
les comportements antisociaux sont fréquents. L’analyse que propose
Winnicott à leur propos semble ici tout à fait adaptée [31] : « Lorsqu’il y a une
tendance antisociale, c’est qu’il y a eu un véritable sevrage (pas seulement
une simple privation) ; c’est-à-dire qu’il y a eu perte de quelque chose de bon,
qui a été positif dans l’expérience de l’enfant jusqu’à une certaine date et qui
lui a été retiré. Ce retrait a dépassé la durée pendant laquelle l’enfant est
capable d’en maintenir le souvenir vivant... L’enfant est capable de percevoir
que la cause du malheur réside dans la faillite de l’environnement. Le fait de
savoir que la cause de la dépression ou de la désintégration est externe et non
interne entraîne la distorsion de la personnalité et le besoin de rechercher un
remède dans les dispositions nouvelles que l’environnement peut lui offrir. »
Dans la plupart des cas, la difficulté à penser, à mentaliser, à se représenter, à
symboliser, rivalise avec celle à pouvoir se référer à des objets internes non
défaillants ou persécuteurs. Il en résulte généralement des difficultés dans la
scolarité, des échecs répétés, qui ne font qu’enfermer davantage le jeune dans
une mauvaise image de lui-même et dans le recours au passage à l’acte, de
toute nature, pour se sentir exister. L’étude d’Egeland [3] comparant des
enfants victimes de maltraitances, entre 12 et 18 mois, avec des témoins,
montre que, entre 42 et 56 mois, ces enfants présentent un manque de
persévérance, une distractibilité, des sentiments négatifs, des difficultés
d’adaptabilité, ainsi qu’un manque de contrôle et d’enthousiasme. Certes, ce
tableau est lié à un enchevêtrement de facteurs (stress répété, conditions
sociales défavorables, mauvaise hygiène, etc) au sein desquels il reste difficile
d’évaluer le poids précis de la maltraitance.
Handicapés de la sublimation et toxicomanes de l’agir, dépendants d’objets
externes multipliés, jamais investis en tant que tels, mais uniquement en tant
que pourvoyeurs d’ersatz de bon lait narcissique, ces jeunes, s’ils ne sont pas
aidés de façon adaptée, sont des candidats privilégiés à la toxicomanie, à la
délinquance, aux tentatives de suicide. Seuls, ils deviennent d’éternels globe-
trotters insatisfaits, toujours à la recherche de plaisirs narcissiques à la mesure
de l’excitation, pourtant folle et destructurante, que le passé leur a fait subir.
Parfois, la répétition de la violence et de la maîtrise [20] resurgit uniquement
lorsque les rôles s’inversent à la génération suivante. L’ancienne victime,
dont les identifications à l’agresseur se réactualisent alors, agit sa culpabilité
en l’évacuant sur de nouvelles victimes projectivement identifiées.
Aspects thérapeutiques
Prévention
Il semble fondamental de repérer précocement les situations « à risques » (cf
supra) et notamment de développer la possibilité de soutien psychologique
durant les grossesses difficiles. Plus l’ambivalence vis-à-vis de l’enfant à
naître pourra être rapidement verbalisée, moins elle risque d’être agie plus
tard.
Aspects médicolégaux
Le médecin peut se trouver dans différentes situations.
Signalement
Depuis 1995, le Nouveau Code pénal impose aux médecins l’obligation de
signaler la maltraitance à enfant (il est délié du secret médical pour les sévices
ou privations infligés à un mineur de moins de 15 ans ou à une personne qui
n’est pas en mesure de se protéger, en raison de son âge ou de son état
psychique ou physique : article 226-14 du Code pénal) sauf circonstances
particulières (il peut, sinon, tomber sous le coup de l’article 62 du Code pénal
concernant la non-assistance à personne en danger). Il doit alerter les autorités
judiciaires (procureur de la République joignable téléphoniquement
24 heures/24), médicales (médecin-inspecteur de la Direction départementale
des affaires sanitaires et sociales [DDASS]), et/ou administratives (médecin-
chef de la PMI, inspecteur de l’Aide sociale à l’enfance [ASE], conseillère
technique du service social) [8, 9]. Il peut aussi avoir directement recours au
juge des enfants en cas de danger réel, actuel, certain et grave. Le Code de
déontologie médicale (décret 79-506 du 28 juin 1979) indique que « lorsqu’un
médecin discerne qu’un mineur auprès duquel il est appelé est victime de
page 5
37-204-H-15 MALTRAITANCE ET SÉVICES À ENFANT (HORS ABUS SEXUELS)
sévices ou de privations, il doit mettre en œuvre les moyens les plus adéquats
pour le protéger en faisant preuve de prudence et de circonspection, mais en
n’hésitant pas, si cela est nécessaire, à alerter les autorités compétentes s’il
s’agit d’un mineur de moins de 15 ans ».
Expertise
Tout médecin peut être requis comme expert. Les autorités judiciaires (la
brigade des mineurs généralement) enjoignent alors par écrit au médecin
d’avoir à pratiquer une mission d’ordre médical ou médicolégal. Il effectue
alors un examen et rédige un certificat où il note son identité, sa qualité, le
texte précis de sa mission, sa qualité de requérant, la date de sa réquisition,
l’heure et le lieu de l’examen, la déclaration de la personne examinée, les
données de l’examen médical détaillé ainsi que les photographies, les
schémas et la durée de l’incapacité totale transitoire (pour l’enfant, c’est
l’incapacité totale fonctionnelle d’accomplir les activités quotidiennes
habituelles : se vêtir, faire sa toilette, aller à l’école, etc).
Témoignage
Lors de procès, le médecin peut être amené à témoigner : il doit alors livrer les
éléments qu’il détient ou invoquer le secret médical quand ceux-ci n’ont pas
directement rapport avec la maltraitance.
Traitement
La situation doit être envisagée de façon globale, ce qui fait généralement
appel à une équipe pluridisciplinaire (médecin scolaire, médecin traitant,
PMI, crèche, service hospitalier accueillant l’enfant, etc) dont les actions
doivent être cohérentes et concertées. Le traitement doit être précoce, afin
d’éviter des séquelles aussi bien physiques que psychiques. Des évaluations
répétées (par des équipes aux rôles différents : PMI, secteur social, secteur
pédopsychiatrique, etc) peuvent permettre de juger de l’efficacité des mesures
prises.
Il n’y a pas de traitement univoque de la maltraitance. Dans certains cas, c’est
le traitement médicochirurgical de l’enfant qui est au premier plan au moment
du diagnostic (réanimation pour dénutrition sévère, chirurgie d’un hématome
sous-dural, etc). Dans d’autres, c’est au contraire l’aspect psychologique qui
paraît primordial (aspect autistique, épisodes dépressifs, etc). C’est parfois le
côté éducatif qui prime avec le besoin de poser des limites à l’enfant
(conduites de délinquance). Enfin, parfois, un parent épuisé qui craint de
devenir maltraitant peut être rassuré par la visite régulière d’une puéricultrice
de secteur ; une mère dépassée, par l’aide d’une travailleuse familiale. Le
réaménagement du mode de garde de l’enfant (crèche, halte-garderie) peut
aussi permettre de désamorcer une situation potentiellement dangereuse.
Dans un certain nombre de cas, la protection de l’enfant semble devoir passer
par une séparation immédiate (placement en familles d’accueil, en internat,
en foyer ; hospitalisation en pédiatrie, en service pédopsychiatrique). Mais
cet éloignement ne suffit pas : le lien avec un parent, même maltraitant, reste
très fort et, si le maintien à tout prix en famille n’est pas de mise, il serait
illusoire de penser qu’on a résolu le problème uniquement en protégeant
l’enfant. Pour que chacun retrouve sa place, tout un travail avec l’enfant, et
avec ses parents quand cela est possible (remise en place des processus de
parentalité) [12], reste encore à faire (psychothérapie ou entretiens de soutien,
etc). La sanction de l’adulte maltraitant est sûrement fondamentale pour
l’enfant qui se sent alors reconnu comme victime, mais le versement
d’indemnité à la majorité de l’enfant reste souvent un moment difficile
(réactivation de la culpabilité et de la honte, impression de situation de
prostitution, etc) qui nécessiterait la poursuite d’un suivi
psychothérapeutique.
page 6
Psychiatrie
Conduite à tenir
Elle est résumée dans le paragraphe ci-dessous.
Évaluer degré d’urgence et risques
Si danger immédiat
Hospitalisation si :
– risque vital, lésions traumatiques en dehors d’un contexte accidentel, retard
psychomoteur et/ou de croissance, tentative de suicide ou mise en danger
répétée de l’enfant ;
– chercher d’abord à avoir l’accord des parents ;
– si refus : faire un signalement.
Signalement si :
– situation où « la santé ou l’intégrité corporelle d’un mineur risque d’être
comprise par le refus du traitement par le représentant légal du mineur »
(décret du 14 janvier 1974) ;
– saisie du ministère public (le médecin n’y est pas obligé mais peut être
poursuivi pour défaut d’assistance s’il ne le fait pas) ;
– danger immédiat de maltraitance ou lié aux séquelles de maltraitance
antérieure :
– signalement judiciaire en urgence auprès du procureur de la République
en cas de danger actuel et certain pour l’enfant ± demande d’ordonnance
de placement provisoire à l’hôpital (OPP) ;
– signalement administratif auprès de l’inspecteur de l’ASE en dehors de
l’urgence ;
– certificat descriptif incluant l’évaluation de l’incapacité totale de travail
(incluant la durée d’hospitalisation s’il y en a une).
Dans tous les cas, il semble important d’exposer le signalement à l’enfant et à
la famille, en explicitant sa dimension d’aide.
Si pas de danger immédiat mais maltraitance certaine ou risque++
– Joindre le secteur social et chercher un complément d’information auprès
de la PMI, du médecin scolaire, du médecin traitant.
– Faire un signalement auprès de l’inspecteur ASE, du médecin-chef de la
PMI ou de la conseillère technique du service social.
– Hospitalisation avec l’accord des parents pour faire le point (examens
complémentaires, mise en place d’un suivi psychologique, etc) ou
consultations rapprochées.
Action judiciaire
Le procureur saisi délivre une mesure de protection (placement sous OPP ;
saisine du juge pour enfant ; enquête policière ; saisine du juge d’instruction).
une procédure civile peut aussi avoir lieu (investigation d’orientation
éducative [IOE]; aide éducative en milieu ouvert [AEMO] administrative ou
judiciaire). Le juge entend l’enfant qui peut être assisté d’un avocat. Un
administrateur ad hoc peut être désigné quand, dans les procédures, les
intérêts de l’enfant apparaissent en opposition par rapport à ceux des parents.
•
• •
La maltraitance à enfant représente une situation malheureusement
fréquemment rencontrée par le praticien. Il doit être à même de la
diagnostiquer, mais aussi être suffisamment averti de ses devoirs en
matière de signalement. Les actions thérapeutiques à envisager
doivent l’être au cas par cas, unissant les mesures de protection à un
abord psychothérapeutique associant les parents, quand cela est
possible.
Psychiatrie MALTRAITANCE ET SÉVICES À ENFANT (HORS ABUS SEXUELS)
[1] Bokanowski T. Traumatisme sexuel : impact dans l’organisa-
tion fantasmatique. Conférence de la Société Psychanaly-
tique de Paris, Grenoble,1993
[2] Diatkine G, Balier C. Psychopathie chez l’enfant et l’adoles-
cent. In : Lebovici S, Diatkine R, Soule M eds. Nouveau traité
de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. Paris : PUF,
1995 : 1363-1409
[3] Egeland B, Sroufe A, Erickson M. The developmental conse-
quence of different patterns of maltreatment. Child Abuse
Neglect 1983 ; 7 : 459-469
[4] Freud S. Trois essais sur la théorie de la sexualité 1905.
Paris : Gallimard, 1980
[5] Freud S. Au-delà du principe de plaisir, 1920. In : Essais de
Psychanalyse. Paris : Payot, 1984 : 41-116
[6] Freud S. Problème économique du masochisme, 1924. In :
Névrose, psychose, perversion. Paris : PUF, 1985 : 287-298
[7] Freud S. L’Homme Moïse et la religion monothéiste, 1939.
Paris : Gallimard, 1986
[8] Gabel M. Évolution de la législation française concernant la
maltraitance : l’obligation faite aux médecins. Neuropsy-
chiatr Enf Adolesc 1996 ; 44 : 158-163
[9] Gabel M, Lebovici S, Mazet PH. Maltraitance : maintien du
lien ? Paris : Fleurus, 1995
[10] Garbarino J, Guttman E, Seeley J. The psychologically bat-
tered child: strategies for identification, assesment and inter-
vention. San Francisco : Jossey-Bass, 1986
[11] Gosset D, Hedouin V, Revuelta E, Desurmont M. Mal-
traitance à enfants. Paris : Masson, 1996 : 197
Références
[12] Goubier-Boula MO. Travail avec les familles maltraitantes :
les souffrances qui restent invisibles. Neuropsychiatr Enf
Adolesc 1996 ; 44 : 140-148
[13] Hart NH, Brassard MR. A major threat to children’s mental
health. Psychological maltreatment. Am Psychol 1987 ; 42 :
160-165
[14] Kempe CH, Silverman F, Steele B. The battered child syn-
drome. JAMA 1962 ; 181 : 18-24
[15] Laperriere R. Traumatismes et répétition chez l’enfant en in-
ternat de réadaptation. Neuropsychiatr Enf Adolesc 1997 ;
45 : 282-289
[16] Lebovici S. Le nourrisson, la mère et le psychanalyste. Les
interactions précoces. Paris : Le Centurion, 1983
[17] Mahieux F, Roullet E, Fenelon G, Amarenco P, Guillard A,
Marteau R. Syndrome de Münchhausen. Étude de 8 cas à
expression neurologique. Rev Neurol 1991 ; 147 : 557-565
[18] Mignot C, Straus P, Drouet M. Étude du devenir à long terme
d’une cohorte d’enfants maltraités dans leur enfance. Minis-
tère de la Justice, AFIREM, Paris, 1991
[19] Ormezzano J. Quand et comment punir les enfants. Paris :
ESF, 1994
[20] Papazian B. Bref essai d’analyse des mécanismes incons-
cients qui interviennent dans la répétition transgénération-
nelle d’abus physiques ou sexuels. Psychiatr Enf 1994 ; 37 :
353-360
[21] Papazian B. Les violences psychiques intrafamiliales : de
l’opportunité de leur judiciarisation. Ann Med Psychol 1993 ;
151 : 122-124
37-204-H-15
[22] Papazian B. Mauvais traitements psychologiques, abus de
pouvoir ou abus de langage. Neuropsychiatr Enf Adolesc
1996 ; 44 : 149-157
[23] Rouyer M, Drouet M. L’enfant violenté. Des mauvais traite-
ments à l’inceste. Paris : Paidos, Le Centurion, 1986
[24] Sigal M. Münchhausen syndrome by adult proxy: a perpetra-
tor abusing two adults. J Nerv Ment Dis 1986 ; 174 : 696-698
[25] Straus P, Manciaux M. L’enfant maltraité. Paris : Fleurus,
1993
[26]] Tomkiewicz S. Aimer mal, châtier bien : enquêtes sur les
violences dans les institutions pour enfants et adolescents.
Paris : Le Seuil, 1991
[27] Tridon P, Marion V. L’attachement de l’enfant à l’agresseur :
du syndrome de Stockholm chez l’enfant. Ann Pediatr 1990 ;
37 : 247-249
[28] Vezina A, Bradet R. Validation québécoise de l’inventaire
concernant le bien-être de l’enfant en relation avec l’exer-
cice des responsabilités parentales. Centre de recherche sur
les services communautaires. Université Laval, Québec,
1990
[29]] Vezina A, Lord M, Thibault M, Pelletier D, Bradet R. Diagnos-
tic et traitement de l’enfant en danger. Paris : L’Harmattan,
collection Technologie de l’action sociale, 1995
[30] Wildin SR, Williamson WD, Wilson GS. Children of battered
women: developmental and learning profils. Clin Pediat
1991 ; 30 : 299-304
[31] Winnicott DW. La tendance antisociale1956. In : De la pédia-
trie à la psychanalyse. Paris : Payot, 1987 : 175-184
page 7
Pédopsychiatrie
[37-201-A-60]

Névroses et troubles névrotiques chez l'enfant

Claude Bursztejn : Professeurs de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent

Service psychothérapique pour enfants et adolescents, hôpitaux universitaires de Strasbourg, 67091
Strasbourg cedex France
Anne Danion Grilliat : Professeurs de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent

© 1995 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.

Haut de page

INTRODUCTION

Parler de névrose chez l'enfant soulève de nombreuses questions. Si tous les

auteurs s'accordent, en effet, à reconnaître l'existence chez l'enfant de
manifestations cliniques analogues à celles qui caractérisent les névroses à l'âge
adulte, la signification de ces symptômes reste discutée et variable. Considérés,
dans de nombreux cas, comme des aspects normaux, voire nécessaires du
développement, ils paraissent, dans d'autres cas, bien révélateurs d'un
processus pathologique.

Dans ce domaine, plus encore que dans d'autres, se pose, avec une particulière
acuité, la question des frontières incertaines du normal et du pathologique, et
ceci s'accompagne d'un certain flou de la terminologie habituellement utilisée. Le
terme de " névrose infantile " a été ainsi utilisé tantôt pour désigner un état
pathologique, tantôt pour désigner une étape du développement de la
personnalité, en référence à la théorie psychanalytique. La conceptualisation
d'ensemble des névroses est, en effet, étroitement liée à l'oeuvre de S Freud qui
a montré les rapports des symptômes avec les processus inconscients ainsi que
les analogies structurales entre les manifestations observées au cours de
l'enfance et celles rencontrées chez l'adulte.

C'est sans doute en raison de ce lien théorique et historique que le DSM III,
partiellement suivi par la dixième édition de la Classification internationale des
maladies, a pris le parti de renoncer au concept de névrose : les symptômes
correspondants sont décrits comme autant de comportements et conduites
indépendants les uns des autres. Une grande partie des publications de ces dix
dernières années se sont conformées à cette classification et une recherche
bibliographique, dans ce domaine, ne peut plus être faite à partir du seul terme
générique " névrose ", elle doit prendre en compte les différents items
correspondant à chacun des syndromes ou symptômes. Signe de cette évolution
terminologique, l'ouvrage de Jalenques, Lachal et Coudert (1992) [33] auquel
nous ferons souvent référence, envisage les problèmes posés par ce domaine de
la clinique de l'enfant sous l'angle de l'étude des états anxieux.

Dans cet article, tout en nous référant à la conception psychanalytique des

névroses, comme axe de compréhension psychopathologique, nous introduirons
les apports des travaux récents et les nouvelles entités nosographiques.

Haut de page

CONCEPTIONS THÉ ORIQUES

La notion de névrose a été introduite par Cullen, à la fin du XVIIIe siècle, pour désigner
des affections du système nerveux sans fièvre ni lésion décelable. Au cours du siècle
suivant, les écoles psychiatriques française et allemande ont précisé ses limites
nosologiques, tandis que leur origine psychogénétique était affirmée, notamment par
Charcot et Janet.

Approches psychanalytiques

L'apport décisif de S Freud a été de reconnaître aux symptômes névrotiques un sens, celui
d'un compromis résultant d'un conflit intrapsychique inconscient, et de montrer
l'importance des conflits infantiles refoulés dans le déterminisme des conduites
ultérieures. La notion de névrose infantile apparaît, ainsi, au centre de l'ensemble de la
théorie psychanalytique des névroses.

Les premières hypothèses sur la sexualité infantile, formulées dans les Trois essais sur la
théorie de la sexualité (1905), ont été confirmées ultérieurement, notamment lors de la
première psychanalyse d'enfant, " le petit Hans " (1909). L'étude de ce cas de phobie chez
un enfant de 5 ans, révèle les conflits typiques de la problématique oedipienne. Freud
souligne la grande fréquence de tels symptômes chez des enfants qui deviennent plus
tard, note-t-il, " un peu névrosés ou restent bien portants ".

Le concept de névrose infantile est repris dans " L'homme aux rats " (1909) et " L'homme
aux loups " (1918). Dans ce fragment de l'analyse d'un jeune adulte de 25 ans, dont
l'enfance, a été marquée par des symptômes multiples (phobies d'animaux, compulsions
et rituels obsessionnels), Freud insiste, en particulier, sur la notion " d'après-coup " : des
souvenirs infantiles à connotation sexuelle (la scène primitive), refoulés, prennent sens
dans un deuxième temps, en fonction de la poussée pulsionnelle pubertaire. La névrose
infantile, centrée sur les conflits oedipiens et l'angoisse de castration, constitue, ainsi, une
structure fondamentale de l'organisation psychique ultérieure.

Cette voie théorique, ouverte par Freud, a été poursuivie par les premiers psychanalystes
d'enfants. Anna Freud [25, 26], s'est attachée à décrire la mise en place, au cours du
développement de la névrose infantile, des mécanismes de défense du Moi. Pour elle, le
développement de la personnalité de l'enfant est intimement lié aux relations avec le
monde extérieur, et l'on ne peut parler d'organisation névrotique avant l'internalisation
des conflits. A sa suite, Nagera a cherché à préciser les facteurs qui modulent le cours de
la névrose infantile. Il propose de distinguer les conflits de développement (conflits entre
exigences pulsionnelles et exigences de la réalité), des immixtions dans le développement
(événements traumatiques, ou exigences excessives de l'environnement). Les menaces
extérieures sont d'une grande importance dans la formation du Surmoi, dont le rôle est
central dans la constitution des conflits névrotiques.

Pour les auteurs de l'école kleinienne, la névrose infantile doit être envisagée comme le
mode d'élaboration des angoisses précoces. Ainsi, pour Klein [38] et Segal, la névrose
infantile est liée à la position dépressive et à la réparation de la mère attaquée par
l'identification projective.

La place d'une névrose clinique chez l'enfant, reste discutée, du point de vue
psychopathologique.

Pour Bergeret et Lustin [5], on ne peut affirmer l'existence d'une structure névrotique
avant la fin de la période de latence, sinon de l'adolescence. Diatkine et Simon [16] font
intervenir des critères tels que l'internalisation des conflits et l'existence d'une angoisse
liée à des représentations objectales différenciées et sexuées [2].

Pour Lang [41], il est possible de parler d'une structure névrotique chez l'enfant lorsque se
trouvent reliés de manière cohérente et signifiante :

des symptômes caractéristiques ;

les mécanismes de défense spécifiques ;
les processus dynamiques liés à une problématique conflictuelle impliquant des
instances nettement différenciées et des relations triangulaires sur le mode
oedipien ;
la formation des symptômes doit, enfin, correspondre à un compromis névrotique
entre le Moi et le Ça ;
l'angoisse en jeu est l'angoisse de castration.

Lebovici [45] a proposé une synthèse qui prend en compte ces différents apports. Il
distingue nettement la névrose infantile et la névrose chez l'enfant.

La névrose infantile, concept métapsychologique, peut être définie, comme un moment

d'organisation et comme un modèle que reproduira la névrose de transfert. Elle est, écrit-
il, la métaphore de la sexualité infantile de l'enfant, au moment où le primat du phallique
intervient pour organiser les pulsions partielles. Elle peut cliniquement se manifester par
des symptômes ou rester tout à fait silencieuse.

A côté de la névrose infantile, ainsi délimitée, l'émergence d'une névrose de l'enfant

correspondrait à la non-intégration des symptômes de la névrose infantile et à
l'insuffisance des défenses, laissant persister des contradictions dangereuses pour le Moi.

Cette distinction apporte une clarification à une question restée longtemps confuse. Elle ne
résout cependant pas tous les problèmes, notamment ceux posés en clinique par le
repérage précoce, au moment de l'organisation de la névrose infantile, des cas qui
risquent d'évoluer vers une névrose pathologique.

Approches comportementalistes

Le " behaviorisme " considère les symptômes névrotiques comme des comportements
appris et fixés par des mécanismes de conditionnement. Très tôt cette approche a été
appliquée à l'enfant : en 1920, Watson publie l'induction expérimentale d'une phobie des
jouets en peluche (par association à un bruit violent), chez un enfant de 11 mois ; en
1924, Jones, réalise le premier déconditionnement d'une phobie animale chez un enfant
de 3 ans.

En 1937, Skinner introduit le modèle du conditionnement opérant, dans lequel le

comportement est contrôlé par ses conséquences (notion de renforcement positif ou
négatif) : un comportement non renforcé tend à disparaître. A côté des acquisitions par
contiguïté-répétition et par renforcement, Bandura (1977), souligne l'importance de
l'imitation dans les apprentissages sociaux.

A la suite de ces travaux, les thérapies comportementales des troubles névrotiques se sont
développées, notamment dans les pays anglo-saxons, plus tardivement en France.
Différentes techniques ont été utilisées : l'immersion (ou " flooding ") consiste à mettre le
sujet en présence du stimulus anxiogène, jusqu'à extinction de l'angoisse ; la
désensibilisation associe, en général, la relaxation à la confrontation progressive à la
situation ou à l'objet anxiogène. L'apprentissage par imitation à partir de modèles ("
modeling "), a également été utilisé en thérapie comportementale.
 Approches biologiques

Les recherches dans ce domaine se sont surtout centrées sur les " troubles obsessionnels
compulsifs ", dont l'association avec des lésions organiques cérébrales a été relevée à
plusieurs reprises chez l'adulte. S'appuyant sur des arguments indirects (données
d'imagerie cérébrale obtenues chez des patients adultes, forte incidence des troubles
obsessionnels compulsifs chez des adolescents atteints de chorée de Sydenham) Swedo et
coll. [77] suggèrent l'implication d'un défaut de contrôle par le lobe frontal des ganglions
de la base. Ces structures subcorticales jouent un rôle essentiel, chez l'animal, dans
l'exécution de comportements " de routine ", qui présentent certaines analogies avec les
rituels compulsifs. La même équipe [76], a étudié les monoamines, différentes hormones
et neuropeptides, dans le liquide céphalo-rachidien de 43 enfants et adolescents
présentant des symptômes obsessionnels et compulsifs. Les résultats montrent des
corrélations entre les taux de 5-HIAA (acide 5-hydroxyindolacétique), d'arginine-
vasopressine et d'ocytocine, d'une part, et des indices de sévérité des troubles, d'autre
part.

Haut de page

CLASSIFICATIONS

[9]
Les trois systèmes classificatoires, actuellement utilisés en psychiatrie de l'enfant ,
abordent ce domaine avec des différences notables.

CFTMEA (tableau I)

Dans la Classification française des troubles mentaux de l'enfant et de

l'adolescent (Misès et Quemada [54]), qui privilégie une approche structurale, les
troubles névrotiques constituent l'une des quatre catégories diagnostiques
principales. 9 sous-catégories sont proposées, en fonction du mode d'expression
symptomatique prédominant (à dominante anxieuse, hystérique, obsessionnelle,
inhibition, dépressive, caractères névrotiques, autres, non spécifiés).

DSM IIIR (tableau II)

Cette classification ne fait aucune mention de la notion de névrose pour l'enfant.

Une partie des syndromes correspondants, sont décrits parmi les " troubles
anxieux de l'enfance et de l'adolescence ", subdivisés en trois catégories : le
trouble Angoisse de séparation, le trouble Evitement de l'enfance et de
l'adolescence (dont la description correspond à l'inhibition sociale), le trouble
Hyperanxiété (dont la description correspond à l'anxiété flottante). Mais il est
possible d'appliquer à un enfant d'autres catégories de troubles si les critères
sont remplis. Des publications anglo-saxonnes récentes sont ainsi consacrées à
un réexamen des manifestations observées dans l'enfance, en fonction des
critères de la pathologie adulte.

DSM IV (tableau III)

Le DSM IV, paru en 1995, remanie, à nouveau, la présentation des troubles

névrotiques de l'enfant. Le groupe des " Troubles anxieux de l'enfance et de
des troubles névrotiques et anxieux survenant dans l'enfance se trouve ramenée
au modèle psychopathologique adulte.

CIM 10 (tableau IV)

Cette classification présente des analogies avec le DSM IIIR dans sa conception
d'ensemble, mais elle en diffère dans le détail. La notion de trouble névrotique
est conservée, mais elle n'apparaît pas parmi les catégories spécifiques de
l'enfant. Parmi ces dernières, on trouve les " troubles émotionnels apparaissant
spécifiquement dans l'enfance ", qui regroupent l'angoisse de séparation, les
troubles anxieux phobiques, l'anxiété sociale et la rivalité dans la fratrie : les
descriptions tiennent compte des particularités liées au développement. Comme
pour le DSM IIIR, il est possible d'utiliser les catégories des autres sections, si
un enfant remplit les conditions du diagnostic.

Haut de page

EPIDÉ MIOLOGIE

Les résultats des différentes enquêtes sont difficiles à comparer en raison des
variations de la terminologie et des critères de diagnostic.

Dans les enquêtes françaises portant sur des cohortes d'enfants suivis par les
services de psychiatrie infantile [36, 64, 70], les troubles névrotiques constituent la
catégorie diagnostique la plus fréquente avec des prévalences allant de 24 à 37
%.

D'autres travaux ont évalué la prévalence des troubles anxieux dans la

population générale. Les taux observés vont de 2 à 7 % selon les symptômes pris
en considération [33]. Dans ces enquêtes, l'association de deux ou plusieurs
troubles anxieux chez un même sujet est fréquente ; la surreprésentation des
garçons, habituelle dans la plupart des domaines de la psychopathologie, ne se
retrouve pas pour tous les troubles névrotiques ou anxieux.

Des antécédents de troubles anxieux chez les parents (associés ou non à des
troubles de l'humeur) augmentent le risque de troubles anxieux chez l'enfant ; il
n'a pas été retrouvé d'association significative, en revanche, avec le statut socio-
économique ou l'appartenance ethnique.

Haut de page

ETUDE CLINIQUE

Nous décrirons dans un premier temps les principales manifestations

symptomatiques par lesquelles s'expriment les troubles névrotiques chez
l'enfant avant de regrouper leur modalité évolutive et leur signification,
notamment du point de vue pronostique.

L'angoisse et ses manifestations

Classifications

CFTMEA : troubles névrotiques évolutifs à dominante anxieuse ;

DSM IIIR : évitement de l'enfance, hyperanxiété, trouble panique, anxiété
généralisée ;
DSM IV : trouble panique, anxiété généralisée.
CIM 10 : anxiété sociale de l'enfance, trouble panique, anxiété
généralisée, trouble anxieux et dépressif mixte, autres troubles anxieux
mixtes, autres troubles anxieux spécifiés.

Clinique

L'angoisse est un affect pénible, comportant l'attente d'un danger ou une tension
menaçante, habituellement défini comme une peur sans objet dans la réalité. Elle
est toujours présente dans les troubles névrotiques, qu'elle se manifeste
directement ou à travers des symptômes élaborés par les mécanismes de
défense.

Manifestations précoces

Chez le nourrisson, on considère l'apparition soudaine de réactions

comportementales intenses (pleurs, cris à tonalité particulière, agitation
motrice) comme l'expression de l'angoisse. De tels épisodes s'observent
notamment, à partir du deuxième semestre, lors de séparations d'avec la mère.

Des symptômes somatiques observés chez le nourrisson dans le contexte de

difficultés relationnelles avec le milieu maternant (coliques idiopathiques,
spasme du sanglot) peuvent également être rattachés à l'angoisse.

L'enfant plus âgé exprime l'anxiété soit par des sensations de malaise physique,
soit par une hypervigilance inquiète soit encore par une agitation motrice.

L'angoisse peut se manifester sur un mode chronique ou paroxystique.

Anxiété chronique

L'enfant exprime, verbalement ou à travers ses jeux, des préoccupations

concernant sa santé ou celle des personnes de son entourage, redoute les
accidents, les situations de mise à l'épreuve (examen, sport, examens médicaux
de routine), demande sans cesse des réassurances à son entourage. Il exprime
souvent, aussi, des sentiments de culpabilité. Son comportement est en général
inhibé, avec des difficultés à organiser un jeu, une activité ; dans certains cas au
contraire l'anxiété peut être masquée par une attitude de bravade, une instabilité
motrice, voire des troubles du comportement ayant valeur d'acting-out. Des
plaintes somatiques sont fréquentes : sensation de boule dans la gorge,
céphalées, nausées, vertiges, douleurs abdominales, vomissements.

Ces manifestations d'anxiété chronique, apparaissent plus volontiers après l'âge

de 6 ans ; elles s'associent souvent à des épisodes paroxystiques ou encore à des
phobies. Il n'est pas rare qu'elles persistent à l'adolescence et même à l'âge
adulte.

Paroxysmes anxieux

Il s'agit d'épisodes aigus généralement déclenchés par un événement ou un

contexte spécifique : l'enfant apparaît terrorisé, hagard ou cherche à se débattre
associées. Une altération de la conscience (perte des repères spatiotemporaux,
discours confus suggérant parfois une activité hallucinatoire) n'est pas rare. La
fin de la crise, souvent brusque, est largement fonction des réactions de
l'entourage.

Attaques de panique

Certains épisodes d'anxiété aiguë, accompagnés de symptômes neurovégétatifs

intenses, survenant sans relation évidente avec un événement extérieur
déclenchant, répondent aux critères de cette entité introduite par le DSM III :
quelques cas ont été rapportés chez l'enfant. Herskowitz [31] a signalé que
certaines attaques de paniques de l'enfant pouvaient poser un problème
diagnostique avec des crises épileptiques temporales.

Manifestations anxieuses liées au sommeil

Elles sont particulièrement fréquentes.

Il peut s'agir de troubles de l'endormissement, souvent associés à des éléments

phobiques (voir ci-dessous) particulièrement fréquents entre 2 et 6 ans.

Le sommeil lui-même peut aussi être perturbé :

par des rêves d'angoisse (cauchemars) : l'enfant se réveille angoissé mais

il est possible de le rassurer et il est capable de raconter son cauchemar ;
ou, par des terreurs nocturnes - épisodes d'allure dramatique - où
l'angoisse paroxystique manifestée par des cris est accompagnée de
manifestations neurovégétatives intenses et d'un état confusionnel,
l'amnésie de l'épisode est habituelle.

Ces deux types d'épisodes nocturnes, qui s'observent surtout entre 2 et 6 ans, se
différencient également sur le plan des enregistrements polygraphiques : alors
que le cauchemar correspond habituellement à une période de sommeil
paradoxal, les terreurs nocturnes surviennent au cours du sommeil lent (stade
III ou IV).

Psychopathologie

Dans la conception freudienne [27] l'angoisse correspond à un signal d'un danger

pour le Moi confronté à une accumulation d'excitation, externe ou interne, qu'il
ne peut maîtriser. Avec une telle conception, on comprend aisément que
l'angoisse soit inhérente au processus même du développement puisque chaque
étape correspond à une modification des investissements libidinaux ; la
caractéristique même de l'enfant est la relative inadéquation de l'équipement
maturatif face, d'une part, à ces modifications de la dynamique pulsionnelle,
face, d'autre part, aux tensions issues des interactions avec l'environnement
relationnel.

Rappelons que pour Freud, le prototype de la situation de danger est la perte de

l'objet ; l'apparition de l'angoisse de l'enfant devant le visage d'un étranger, vers
le 8e mois, décrite par Spitz, est justement la marque que l'enfant a pu constituer
une relation à un objet total.

" Trouble angoisse de séparation "

cours du développement), par son âge de survenue plus tardif, sa persistance et
son retentissement [58]. Ce syndrome cité dans toutes les classifications,
comporte trois séries de signes :

la détresse lors de la séparation pouvant aller jusqu'à de véritables états

de panique ;
les ruminations et les préoccupations morbides qui tendent à parasiter le
contenu mental de l'enfant et qui portent sur l'intégrité de la famille ou de
l'enfant lui-même ;
la nostalgie du chez-soi et un désir intense de réunion familiale.

Ce trouble peut donner lieu à une phobie scolaire. Selon certaines études
longitudinales, il constituerait un facteur de risque pour le développement
ultérieur de l'agoraphobie chez le sexe féminin.

Phobies chez l'enfant

Classifications

CFTMEA : troubles névrotiques évolutifs à dominante phobique.

DSM IIIR : phobie sociale, phobie simple, trouble panique avec
agoraphobie.
DSM IV : trouble panique avec agoraphobie, agoraphobie sans trouble
panique, phobie spécifique, phobie sociale.
CIM 10 : trouble anxieux phobique de l'enfance, agoraphobie, phobies
sociales, phobies spécifiques, autres troubles anxieux phobiques.

Clinique

Les phobies sont définies comme des craintes éprouvées face à des objets ou
situations ne comportant pas de danger objectif, et dont le sujet reconnaît la
nature excessive ou irrationnelle ; elles s'accompagnent de conduites
d'évitement, ou de réassurance (présence d'une personne ou d'un objet).

Les manifestations répondant à cette définition sont d'une très grande fréquence
chez l'enfant ; mais elles sont d'une intensité très variable et leur signification
est très diverse ; notamment selon le moment de l'évolution auquel elles
surviennent.

Peurs archaïques et phobies

Il est classique, à la suite de Anna Freud, de distinguer des phobies, les peurs
transitoires sans signification symbolique, déclenchées à partir du 2e semestre
par les éléments naturels (vent, orages, obscurité) ou, plus simplement par des
situations imprévues.

Les comportements de crainte et d'évitement devant des personnes étrangères

(angoisse du 8e mois, décrite par Spitz) constituent en revanche, pour beaucoup
d'auteurs, le prototype des manifestations phobiques : cette réaction
normalement transitoire, peut cependant être suffisamment durable pour
perturber les premières tentatives de socialisation, notamment en milieu
scolaire.

Symptômes phobiques

Ils sont surtout fréquents entre 2 et 6 ans. Les objets ou situations phobogènes
évoluent avec l'âge ; il est, ainsi, habituel d'observer [80] :
 à partir de 2 ans, des phobies de l'obscurité, avec souvent des difficultés
d'endormissement. La crainte peut s'étendre aux espaces obscurs ou
dissimulés à la vue de l'enfant ;
les phobies d'animaux apparaissent un peu plus tardivement vers 3-4 ans.
Elles sont souvent durables mais restent habituellement limitées à un ou
quelques animaux spécifiques : elles portent d'abord sur les gros puis sur
les petits animaux. Vis-à-vis des gros animaux, la crainte qui s'exprime
est essentiellement celle d'être mordu ou attaqué ; la crainte qui s'attache
aux petits animaux (araignées, insectes, souris) est plutôt celle d'un
contact tactile suscitant un sentiment de répulsion ;
les phobies de situations, analogues aux phobies observées chez l'adulte
(angoisse des rues, vertige d'altitude, agora- ou claustrophobie),
n'apparaissent généralement que vers 5 ans.

Une mention particulière doit être faite pour les phobies scolaires. Contrairement
aux autres phobies de situation, elles sont relativement fréquentes, et
surviennent de manière privilégiée lors de la préadolescence et de l'adolescence
[19]
. Elles se caractérisent par la survenue, le plus souvent brutale, d'accès
d'angoisse au moment du départ pour l'école avec un désir impérieux de rester à
la maison, malgré un intérêt apparemment conservé pour la scolarité (souvent
bonne voire brillante jusque-là). Ces éléments distinguent nettement ce trouble
du refus scolaire ou de l'école buissonnière dans lesquels il n'y a pas de
connotation anxieuse apparente. Des remarques humiliantes d'un professeur ou
d'un camarade, des plaintes hypocondriaques sont parfois mises en avant par
l'enfant pour différer le retour à l'école.

Ce type de phobie peut être transitoire, se manifestant de façon brusque,

souvent en relation avec un événement mettant en cause l'intégrité du cadre
familial (maladie d'un des parents, deuil, séparation) ; elle peut, alors, révéler un
état dépressif majeur [43].

D'autres cas, après un début brutal ou insidieux, se pérennisent, l'absentéisme

scolaire, parfois entrecoupé de brèves périodes de reprises, pouvant durer
plusieurs années. Certains auteurs [19] soulignent les particularités du
fonctionnement des familles de ces enfants (surprotection maternelle, incapacité
du père à tenir son rôle). Pour d'autres [47], ces phobies scolaires graves
correspondent à des troubles de la personnalité (état limite, psychose).

Psychopathologie

Les peurs et phobies de l'enfant peuvent être comprises en prenant en compte

les remaniements psychiques liés au processus du développement, notamment,
l'organisation progressive de la relation d'objet. Dans cette perspective, on peut
considérer qu'il y a une continuité entre les premières réactions négatives de
l'enfant vis-à-vis de " l'étranger " - témoin de la relation objectale en train de se
constituer - et les phobies les plus élaborées observées au moment de la période
oedipienne et au-delà.

Pour Mallet [50], les premières craintes phobiques - qu'il vaudrait mieux qualifier
de " préphobies ", dans la mesure où elles précèdent l'organisation oedipienne
(Lang [41]) - se rattachent à l'élaboration de l'angoisse de séparation ; la phobie
du noir, la lutte contre l'endormissement, apparaissent d'abord liées à la perte
objectale que représente le moment du coucher. Les rituels plus ou moins
compliqués, auxquels doivent se soumettre les parents, ont une valeur
contraphobique, l'objet transitionnel joue un rôle analogue.

Dans la 3e-4e année, s'élaborent chez certains enfants des phobies dans
lesquelles l'obscurité est peuplée de représentations fantasmatiques, sorcières
ou voleurs, personnages destructeurs et tout-puissants, figuration des aspects
négatifs des figures parentales archaïques, vestige de l'organisation orale. Une
évolution progressive de ce type de phobies, vers les phobies d'animaux est
possible.

Ces phobies d'animaux, très fréquentes, correspondent généralement à

l'élaboration de la relation génitalisée à l'objet. Les phobies des grands animaux,
se rattachent à l'angoisse de castration, les phobies des petits animaux,
évoquant la répulsion, renvoient plutôt à l'angoisse liée à la curiosité sexuelle
(attirance, répulsion pour les organes génitaux) et à des fantasmes de
pénétration. Diatkine [14] souligne, aussi, l'influence de l'apport culturel : il
intervient de façon évidente dans la peur du loup.

Si la compréhension du monde interne de l'enfant et de son évolution est un

éclairage essentiel des phobies, il faut aussi tenir compte de leur dimension
relationnelle.

Certaines phobies de l'enfant semblent, en effet, en relation étroite avec

l'angoisse de l'entourage, au point d'apparaître parfois davantage comme un
symptôme de l'un des parents - présentant lui-même des troubles phobiques -
que comme un symptôme propre à l'enfant.

D'autre part, il faut prendre en considération l'usage que fait l'enfant lui-même
de ses symptômes dans la relation à autrui. Si certains enfants gardent secrètes
des peurs très intenses, d'autres, au contraire les utilisent dans la relation à leur
mère, pour maintenir une relation privilégiée (bénéfices secondaires du
symptôme).

Evolution des phobies

La période où les phobies sont les plus fréquentes est la période de 3 à 5-6 ans.
Généralement transitoires, limitées, entravant peu les conduites sociales de
l'enfant, elles sont considérées comme faisant partie du développement normal,
leur absence devant même inquiéter, selon Winnicott.

Certaines phobies chez l'enfant ont cependant un caractère pathologique :

par leur intensité, leur caractère envahissant et invalidant ;

la survenue des thèmes phobiques multiples, associée en général à une
anxiété chronique ;
leur thème inhabituel (phobies d'objet piquant ou tranchant, phobies
d'empoisonnement...) ; comme on l'a vu plus haut, les phobies scolaires
(à l'exclusion des épisodes d'anxiété de séparation survenant chez de très
jeunes enfants) ont toujours une signification pathologique.

Des phobies apparaissant à l'adolescence peuvent évoluer d'un seul tenant vers
une névrose phobique.

Rituels et manifestations obsessionnelles

Classifications

CFTMEA : troubles névrotiques évolutifs à dominante obsessionnelle.

DSM IIIR : trouble obsessionnel-compulsif.
DSM IV : trouble obsessionnel-compulsif.
CIM 10 : trouble obsessionnel-compulsif.

Clinique

Des manifestations proches de celles de la névrose obsessionnelle de l'adulte

sont fréquentes chez l'enfant.

Manifestations obsessionnelles précoces

Au cours de la petite enfance, il est très banal d'observer des rituels plus ou
moins complexes (exigence de certains objets, de certains actes exécutés dans
un ordre précis) notamment au moment du coucher. Ces rituels, qui
correspondent à une lutte contre l'angoisse (ici l'angoisse de séparation) ont un
rapport structural certain avec les symptômes obsessionnels. Cependant, comme
le souligne Lucas [48], l'organisation conflictuelle qu'ils révèlent reste en grande
partie externalisée, impliquant fortement les parents réels. D'ailleurs la
contrainte éprouvée par l'enfant lui-même apparaît minime : les exigences
ritualisées prennent souvent une allure ludique.

Manifestations obsessionnelles à la période de latence

Chez les enfants d'âge scolaire (période de latence), s'observent des rituels plus
complexes (collections, vérifications, actes à valeur conjuratoire). Certains
enfants deviennent ainsi très méticuleux, organisent longuement leur emploi du
temps, vérifient ou recopient leurs devoirs. Des préoccupations concernant la
propreté, les maladies sont fréquentes [48].

Ces manifestations, dont le devenir à long terme est très variable, méritent une
évaluation psychopathologique attentive, prenant en compte l'intensité de la
compulsion, l'adhésion de l'enfant à ces rituels, leur tendance à l'extension, et
l'association à des pensées obsédantes ou à des phobies.

Dans beaucoup de cas, elles correspondent à la mise en place de traits de

caractère, résultant du processus oedipien ; on a aussi souligné l'importance des
exigences éducatives du milieu. Ces organisations caractérielles, de type
obsessionnel, sont souvent durables encore que des remaniements importants
soient possibles au moment de l'adolescence.

Mais dans certains cas, les traits obsessionnels peuvent devenir envahissants,
s'accompagnant d'une inhibition des conduites et des processus intellectuels. Le
risque d'évolution vers une névrose obsessionnelle à l'âge adulte existe.

Manifestations obsessionnelles à l'adolescence

Au moment de l'adolescence, s'observent souvent des idées obsédantes

transitoires : préoccupations métaphysiques, scrupules moraux excessifs,
préoccupations centrées sur la culpabilité de la masturbation.

Névroses obsessionnelles

De véritables névroses obsessionnelles peuvent aussi s'organiser au cours de la

période prépubertaire ou, plus fréquemment, au moment de l'adolescence. Selon
Flament et coll. [23], des antécédents familiaux de névrose obsessionnelle sont
retrouvés dans 25 % des cas.

On retrouve les manifestations et les mécanismes de défense (isolation,

annulation, déni) caractéristiques des névroses obsessionnelles de l'adulte :

des traits de caractère (perfectionnisme, besoin excessif d'ordre et de

propreté) accompagnés d'un sentiment de contrainte interne et de
souffrance psychique ;
des symptômes obsessionnels :
idées obsédantes touchant en général les questions métaphysiques
(le Bien, le Mal) ou des préoccupations centrées sur la maladie, la
mort ou plus banalement préoccupations anxieuses, envahissantes
concernant l'école ;
obsessions-impulsions : l'enfant est obsédé par la crainte de
commettre des actes agressifs ou grossiers ;
rituels compulsionnels plus ou moins complexes : arithomanie,
 rituels de vérification, rituels de lavage (les plus fréquents).

L'inhibition intellectuelle dans les formes évolutives devient souvent importante,

entraînant des difficultés scolaires, d'autant plus douloureusement ressenties
que l'enfant investit beaucoup la scolarité.

Ces névroses obsessionnelles de l'enfant et de l'adolescent ne s'améliorent pas

spontanément : leur évolution serait même caractérisée, comme pour l'adulte,
par la chronicité : dans l'étude de Flament et coll. [23] ils persistent encore 2 à 7
ans après le diagnostic dans 75 % des cas, avec une scolarité, puis une insertion
professionnelle moins bonne que la population témoin. L'évolution d'un seul
tenant vers une névrose obsessionnelle à l'âge adulte est possible. Les auteurs
signalent d'autres risques évolutifs : dépression (50 %), suicide (20 % des cas),
et troubles anxieux (35 % des cas). Mais ces données pessimistes doivent être
nuancées en fonction du traitement : ces organisations névrotiques apparaissent,
en effet, plus sensibles aux thérapies analytiques que les névroses
obsessionnelles de l'adulte.

Tics et obsessions

Des tics s'observent, dans 10 % des cas, associés à de tels traits obsessionnels.
Certains tics (mais pas tous) paraissent ainsi avoir la valeur de conduites
compulsives avec un versant moteur associé à des idées obsédantes. Selon Pauls
et coll. [62], certaines formes de troubles obsessionnels auraient des facteurs
génétiques communs avec la " maladie des tics " de Gilles de la Tourette, dans
laquelle serait impliqué le système limbique. En revanche, Swedo et coll. [7] n'ont
trouvé aucun antécédent de tics dans les familles des 70 cas de troubles
obsessionnels compulsifs qu'ils ont rapportés.

Psychopathologie

On retrouve dans les manifestations obsessionnelles de l'enfant, les mécanismes

de défense typiques de la névrose obsessionnelle : déni, isolation, annulation,
intellectualisation, formation réactionnelle, etc.

A. Freud rattache l'apparition de manifestations obsessionnelles chez l'enfant à

une régression pulsionnelle vers des fixations prégénitales, face à l'intensité de
l'angoisse de castration liée à l'Oedipe [24, 25]. Pour Klein, le développement des
mécanismes obsessionnels, dans le cadre de la névrose infantile, correspond à la
lutte contre les angoisses archaïques [38].

A l'adolescence, l'émergence de manifestations obsessionnelles peut être

comprise comme ayant valeur défensive vis-à-vis de l'angoisse suscitée par des
transformations corporelles pubertaires et la poussée pulsionnelle qui leur est
contemporaine. Des rituels de lavage ou d'autres formes de compulsions
apparaissent en relation directe avec la culpabilité liée aux fantasmes
masturbatoires. La pression éducative du milieu, renforçant les exigences
surmoïques jouerait un rôle dans l'orientation vers une organisation névrotique
stable.

Hystérie chez l'enfant

Classification

CFTMEA : troubles névrotiques évolutifs à dominante hystérique ;

DSM IIIR : troubles somatoformes : trouble de conversion, troubles
dissociatifs (personnalité multiple, fugue et amnésie psychogènes,
dépersonnalisation) ;
DSM IV : troubles somatoformes : somatisation, conversions ; troubles
 dissociatifs : amnésie, fugue ;
CIM 10 : troubles dissociatifs (de conversion) : amnésie, fugue, stupeur,
états de transe, troubles moteurs, convulsions, anesthésies dissociatives.

Clinique

L'existence de l'hystérie chez l'enfant fait depuis longtemps l'objet de

discussions. On décrit, sous ce terme, des manifestations cliniques somatiques
polymorphes, dont les limites avec la stimulation sont difficiles à préciser
(Lebovici [44, 45], Cramer [12]. A la limite, on tend à considérer comme hystérique
des symptômes qui ne font pas la preuve d'une origine organique. Leur
prévalence serait de 0,5 % chez l'enfant et l'adolescent, avec une nette
prédominance féminine [21, 79] ; ce diagnostic concernerait près de 17 % des
malades d'un service de pédiatrie [51].

La plupart des auteurs s'accordent sur l'absence de corrélation systématique

entre les phénomènes de conversion et la personnalité hystérique décrite
classiquement.

Symptômes de conversion

Rappelons que la conversion est un mécanisme de formation de symptômes qui

consiste en une tentative de résolution d'un conflit psychique par sa
transposition en des symptômes somatiques, prenant une signification
symbolique, et que des bénéfices secondaires contribuent à entretenir
(Laplanche et Pontalis).

Chez l'enfant, les manifestations cliniques correspondant à cette définition

s'observent surtout à la période pubertaire ou prépubertaire.

Elles touchent préférentiellement les fonctions de relation et l'appareil

locomoteur : aphonies, dysphonies, troubles de la marche, boiterie,
pseudoparalysies, astasie-abasie. L'absence de systématisation
neurologique, le caractère spectaculaire des symptômes, leur disparition
lorsque l'attention de l'enfant est détournée ou lorsqu'il se croit seul,
permettent d'éliminer une affection neurologique ; il y a cependant des
cas difficiles.
Les troubles de la sensibilité sont exceptionnels.
Plus fréquents sont les symptômes touchant l'appareil sensoriel :
hypoacousie, ou pseudocécité, peuvent parfois poser de difficiles
problèmes diagnostiques avec des affections neurologiques.
Des pertes de connaissance, des crises paroxystiques, d'allure convulsive
peuvent également s'observer ; parfois intriquées avec une épilepsie
authentique, elles peuvent poser également des problèmes diagnostiques
difficiles.
Des troubles des conduites alimentaires peuvent également relever d'un
mécanisme de conversion : dysphagies (avec sensation de " boule dans la
gorge "), certaines anorexies, certains vomissements psychogènes ; on
cite aussi souvent les douleurs abdominales, symptôme fréquent dans
l'enfance mais qui relève plus souvent d'un processus de somatisation de
l'angoisse, que d'un mécanisme de conversion stricto sensu.
A côté de ces symptômes " classiques ", d'autres manifestations sont
rattachées à l'hystérie par certains auteurs, bien qu'il ne soit pas toujours
possible d'affirmer l'intervention d'un mécanisme de conversion au sens
strict.
Certains cas de mutisme psychogène peuvent entrer dans ce cadre, s'ils
correspondent à l'expression symbolique d'une angoisse de castration.
Il en est de même pour l'inhibition intellectuelle lorsqu'elle traduit un
refoulement de la sexualité, déplacé sur l'activité mentale [52].
Des troubles du sommeil, une énurésie secondaire et certaines formes de
troubles des fonctions instrumentales ont pu également être considérés
comme étant de nature hystérique du point de vue psychopathologique
[68]
.
Il faut enfin signaler les fréquentes intrications entre conversion et
 pathologie organique.

Personnalité hystérique

Il est habituel de noter que les traits caractéristiques de la personnalité

hystérique, sont d'observation fréquente chez l'enfant, surtout avant 7-8 ans. En
effet chez quel enfant ne pourrait-on rencontrer une tendance à la suggestibilité,
à la labilité émotionnelle, un certain égocentrisme, le désir de séduire ou du
moins de capter l'attention d'autrui. En fait, c'est la persistance de ces traits
infantiles, chez un adulte, qui a valeur de symptôme. Chez l'enfant c'est
l'intensité, la permanence et surtout la persistance au cours de la période de
latence, de ces traits qui est significative : elle témoigne de l'impossibilité pour
certains enfants d'établir d'autres modes de relation à autrui.

Cette évaluation n'est cependant pas indemne de subjectivité : il convient de

rappeler, que la suspicion d'hystérie, chez l'enfant, plus encore peut-être que
chez l'adulte, suscite des contre-attitudes négatives qui tendent à renforcer
l'identification hystérique du sujet.

Problèmes diagnostiques

Le caractère théâtral des troubles, le fait qu'ils ne respectent pas les données
anatomophysiologiques, leur variabilité en fonction du temps et des personnes
présentes, l'évidence des bénéfices primaires et secondaires permettent en
général le diagnostic. L'absence apparente d'angoisse de l'enfant vis-à-vis de ses
symptômes (classique " belle indifférence ") est de moindre valeur chez l'enfant.
Il est fréquent de relever la corrélation de l'apparition des troubles avec des
facteurs externes à valeur traumatique ; de même il n'est pas rare de noter
l'existence d'une pathologie ayant une analogie avec les symptômes présentés
par l'enfant dans l'entourage proche (phénomène d'imitation-identification).

Mais il faut encore insister sur la grande prudence à observer : les symptômes
faisant évoquer des troubles de nature hystérique nécessitent un examen
particulièrement attentif et justifient souvent une approche pédiatrique et
psychiatrique conjointe. En effet, des erreurs par excès comme par défaut ne
sont pas rares : qu'il s'agisse de la méconnaissance d'une affection organique ou
de la fixation " iatrogène " d'un symptôme de conversion par la multiplication
excessive d'examens, d'hospitalisations, voire d'interventions chirurgicales (il
est impossible de citer tous les diagnostics différentiels dans le cadre de cet
article).

La différenciation des symptômes de conversion d'avec les expressions

somatiques de l'angoisse et les pathologies psychosomatiques, est plus une
discussion théorique d'un diagnostic différentiel. Il est classique d'indiquer que
si les premiers touchent essentiellement le domaine de la vie de relation et de
l'activité volontaire, les autres formes de somatisations concernent surtout le
domaine du système nerveux autonome ; cette opposition n'a cependant rien
d'absolu et des formes de passages s'observent, notamment chez l'enfant jeune.
Quant à la différenciation de la simulation, si elle est bien claire sur le plan
théorique, celle-ci impliquant une intentionnalité consciente - et non un
processus inconscient comme la conversion - elle peut soulever dans la pratique
de grandes difficultés [44].

Psychopathologie

De nombreux travaux ont remis en question le modèle de l'hystérie comme

névrose typique, spécifiquement rattachée à la phase phallique-oedipienne :
l'importance des éléments prégénitaux et de la problématique narcissique a été
relevée chez des sujets réputés hystériques (Lebovici [44]) et, d'autre part, des
 [12]
l'adulte comme chez l'adolescent .

Chez l'enfant, les phénomènes de conversion proprement dits, supposent un

certain niveau de structuration de la personnalité : la plupart des auteurs
excluent ce diagnostic avant 4 ans. Cramer, sans exclure la possibilité de
phénomènes de conversion précoces pense qu'il existe des liens spécifiques de la
conversion avec le processus pubertaire. L'échec relatif des mécanismes de
contre-investissement et de refoulement donnerait lieu à un clivage d'avec le
corps " hyperlibidinisé ", devenu le réceptacle de toute la vie pulsionnelle.

Dans d'autres cas - notamment lorsque des phénomènes de conversion se

greffent sur une maladie somatique - la conversion correspond à une régression
de la relation mère-enfant à un niveau symbiotique [12].

Inhibition

Classifications

CFTMEA : troubles névrotiques évolutifs avec prédominance des

inhibitions, troubles névrotiques évolutifs avec perturbations
prédominantes des fonctions instrumentales.
DSM IIIR : évitement de l'enfance ou de l'adolescence, phobie sociale.
DSM IV : phobie sociale.
CIM 10 : anxiété sociale de l'enfance, phobies sociales, personnalité
anxieuse.

Clinique

L'inhibition est un symptôme important bien que volontiers méconnu chez

l'enfant, lorsqu'il ne se traduit extérieurement que par un calme et une
soumission excessive (" névrose d'enfants sages " décrite par Male). Pour
Lebovici, c'est la manifestation la plus caractéristique de la vraie névrose de
l'enfant à la période de latence [45].

Elle peut se manifester sur un mode aigu ou chronique, et toucher différents

aspects du fonctionnement psychique et des conduites.

Inhibition aiguë

Jalenques, Lachal et Coudert [33] soulignent la fréquence du phénomène de " trac

" au cours de l'enfance : certains enfants présentent, lorsqu'ils sont confrontés à
des situations de mise à l'épreuve, un état d'inhibition massive qui perturbe
gravement voire empêche totalement la réalisation de la performance attendue.
Elle peut survenir brutalement, au moment de l'épreuve, en contraste avec le
comportement de l'enfant dans les moments précédents, ou être précédée dans
les heures, voire les jours qui précèdent d'une anticipation anxieuse avec
souvent des symptômes associés (troubles du sommeil, somatisations).
L'intensité de cette anticipation anxieuse tend souvent à s'accroître avec la
répétition d'épisodes similaires.

Des phénomènes analogues peuvent survenir, surtout au début de l'adolescence,

dans des situations d'interactions sociales, dans le cadre de petits groupes. La
crainte qu'éprouve le sujet de se conduire de façon embarrassante ou humiliante
paralyse toute action. L'inhibition peut s'intriquer avec des mécanismes
phobiques et obsessionnels, les craintes se focalisant alors sur des situations
particulières : crainte de manger en public, de parler à des personnes de sexe
opposé, de rougir, etc.).
Inhibition chronique

L'inhibition, apparue très précocement (généralement au cours de la seconde

enfance) peut être permanente, touchant l'ensemble de la communication de
l'enfant avec autrui. La restriction des échanges est maximale vis-à-vis des
étrangers, y compris ses pairs, qu'il cherche à éviter ; il s'y associe souvent un
mutisme. Mais l'inhibition peut s'observer aussi dans le cadre familial.

La relation de l'enfant avec son propre corps est affectée : l'hypercontrôle ou la

réduction de l'initiative motrice rendent l'expression mimique et gestuelle pauvre
et empruntée, et entraîne une maladresse rejoignant la classique débilité motrice
de Dupré.

L'inhibition concerne également les processus mentaux. Elle peut porter sur les
productions fantasmatiques : les jeux sont pauvres ou très conformistes, l'enfant
préfère recopier des dessins plutôt que d'en inventer.

Elle peut aussi atteindre les processus intellectuels : la crainte perpétuelle de se

tromper conduit ces enfants à des situations d'échec scolaire global ou touchant
préférentiellement les matières dans lesquelles initiative et réflexion personnelle
sont exigées.

Chez l'enfant jeune on peut ainsi se trouver devant un tableau de pseudodébilité

(un examen psychologique attentif permet en général de corriger l'impression
donnée par l'enfant). Chez l'adolescent, ce type d'inhibition peut s'organiser en
une névrose d'échec.

Psychopathologie

Widlöcher définit l'inhibition comme l'impossibilité de la réalisation d'une

conduite prévisible et attendue dans une situation donnée, bien qu'elle soit
instrumentalement réalisable.

Dès 1926, Freud introduisait cette notion et opposait l'inhibition - limitation

fonctionnelle du Moi, destinée à éviter un conflit pulsionnel - au symptôme qui
permet, lui, une satisfaction pulsionnelle substitutive [27]. La discussion des
rapports complexes entre inhibition, symptôme névrotique et angoisse a été
poursuivie depuis par d'autres auteurs se référant à la métapsychologie et/ou à
d'autres champs (neurophysiologie, psychologie comportementales) dans
lesquels ce concept est utilisé.

L'inhibition coexiste en fait souvent avec des mécanismes de défense

névrotiques, dont elle traduit l'échec relatif.

Danon-Boileau et Lab [13] ont distingué différents aspects de l'inhibition

intellectuelle en fonction des mécanismes névrotiques prévalents. Elle peut ainsi
se voir dans un contexte :

obsessionnel, liée à l'incertitude, à l'hésitation, ou à l'interférence de

pensées parasites ;
phobique, la mise à l'épreuve provoquant une véritable sidération des
possibilités intellectuelles, pouvant évoluer vers une phobie des examens.

L'inhibition peut également avoir, comme on l'a vu plus haut, valeur de

symptôme hystérique.

Haut de page

EVALUATION PSYCHOPATHOLOGIQUE ET PRONOSTIQUE

L'approche de la signification des manifestations névrotiques de l'enfant et de
leurs risques évolutifs nécessite une évaluation attentive.

Elle prend en compte les caractères propres des troubles présentés par l'enfant :
âge de survenue, fréquence, intensité, tendance évolutive des symptômes, leur
caractère invalidant par l'entrave apportée aux conduites sociales de l'enfant et à
l'ensemble de son développement. L'inhibition, notamment lorsqu'elle touche à
la curiosité, au plaisir pris dans les acquisitions nouvelles, ainsi que
l'hyperadaptation aux exigences éducatives peuvent constituer des incides plus
graves que certains comportements bruyants mais transitoires.

L'évaluation psychopathologique doit aussi tenter d'apprécier la rigidité des

mécanismes de défenses, qui se manifeste à travers les symptômes et les
modalités de la relation.

Elle nécessite enfin de prendre en considération l'ensemble du contexte

relationnel familial.

On peut schématiquement se trouver devant trois types de situations.

Les symptômes névrotiques, d'apparition récente, traduisent un moment

de crise du développement psychique : il s'agit le plus souvent de
manifestations d'angoisse nocturnes, de phobies ou de troubles d'allure
hystérique. Malgré leur caractère parfois spectaculaire, ces symptômes
ont peu de conséquence sur l'ensemble de la vie de l'enfant, sa capacité à
s'investir dans des activités de jeu ou d'apprentissage ; la part de
souffrance éprouvée par l'enfant, notamment dans l'intervalle des
manifestations symptomatiques paraît peu intense voire inexistante,
l'action sur l'entourage apparaît au contraire au premier plan, permettant
souvent de repérer le niveau des relations objectales et l'organisation
pulsionnelle en jeu.
Cette éventualité est surtout fréquente entre 4 et 6-7 ans, traduisant les
remaniements psychiques des phases oedipiennes et préoedipiennes,
ainsi qu'au début de l'adolescence.
Des symptômes névrotiques peuvent aussi survenir au décours d'un
événement extérieur, surtout s'il signifie, pour l'enfant, une perte ou un
bouleversement de ses repères de sécurité affective ou matérielle. Il n'est
pas rare ainsi de voir apparaître des troubles du sommeil, des phobies ou
des accès d'angoisse à la suite de deuils ou de maladie dans l'entourage
proche, de séparation des parents mais aussi d'accidents de voiture ou de
cambriolages.
La signification réactionnelle de tels troubles est confirmée par leur
évolution rapidement favorable. Il faut rappeler cependant, que les effets
de tels événements extérieurs, surtout lorsqu'ils touchent à la structure
de la famille, sont fonction du stade du développement de la personnalité
de l'enfant : des deuils, des séparations qui coïncident avec des aspects
négatifs dirigés vers les figures parentales peuvent avoir des
conséquences psychiques durables.
Mais des troubles névrotiques peuvent aussi, dès l'enfance, annoncer
l'engagement dans un processus pathologique au long cours ; des
manifestations névrotiques se répètent à des âges différents avec,
souvent, des variations dans l'expression symptomatique ; leur apparition
ou leur persistance lors de la phase de latence est particulièrement
significative d'une " névrose de l'enfant " [45]. En comparaison des
névroses de l'adulte, il faut noter que les symptômes sont beaucoup plus
polymorphes : il est fréquent d'observer, chez un même enfant la
succession ou même l'association de manifestations névrotiques de types
différents : phobiques et obsessionnels, hystériques et obsessionnels, par
exemple.

La plupart des études longitudinales [33] montrent que les enfants ayant
présenté des états anxieux ou des troubles névrotiques durables ont un risque
accru de présenter des troubles psychiatriques à l'âge adulte. Le type
d'organisation pathologique est rarement identique à celui observé dans
l'enfance : ce sont les troubles obsessionnels et compulsifs qui montrent la plus
remarquable continuité au cours du temps ; c'est aussi dans ce cadre que
l'évolution sur un mode chronique est le plus fréquent.

Plusieurs études indiquent aussi qu'une proportion importante des phobies

scolaires survenant à la préadolescence ou après, ont une évolution défavorable
(névrose de caractère, état limite).

D'autres études rétrospectives, menées chez des adultes présentant des troubles
anxieux, ont tenté d'en démontrer la continuité avec les phobies ou l'angoisse de
séparation au cours de l'enfance, mais leur méthodologie ne permet pas de
conclure de manière formelle [33].

Troubles névrotiques et milieu familial

La question du pronostic et de l'évolutivité des troubles névrotiques doit prendre

en considération l'entourage familial. On a vu en effet combien les parents
étaient impliqués dans les conduites symptomatiques elles-mêmes : Lebovici [45]
a souligné le rôle déterminant de leurs attitudes, et de leurs réponses aux
troubles de l'enfant, pour la résolution de la névrose infantile.

De nombreux arguments indiquent que le milieu familial influe sur le choix du

symptôme : on a souligné l'importance des exigences éducatives du milieu dans
l'apparition de troubles obsessionnels ; on a vu aussi le rôle des phénomènes
d'identification-imitation dans les manifestations hystériques. On peut en
rapprocher le fait que plusieurs études ont montré que l'existence de troubles
anxieux chez les parents constituait un facteur d'augmentation du risque de
troubles analogues chez l'enfant. L'observation de certaines dyades mère-enfant
montre que l'anxiété peut être quasi constitutive des échanges les plus précoces.

Enfin, il n'est guère besoin de souligner le rôle déterminant des parents dans le
processus thérapeutique.

Troubles d'apparence névrotique et psychoses

Le problème d'une évolution psychotique doit également être envisagé soit à

titre de diagnostic différentiel, soit à titre de risque évolutif.

Des manifestations d'allure phobique peuvent être révélatrices d'une

dysharmonie psychotique : il s'agit notamment, d'épisodes persistants
d'angoisses déclenchés par des bruits d'appareils ménagers ou peur d'être
englouti par les w-c. A l'inverse, l'apparition de phobies au cours du traitement
d'enfants psychotiques peut indiquer l'amorce d'une restructuration du Moi.

Des " pseudophobies " peuvent également être révélatrices de psychoses de type
schizophrénique : elles frappent généralement par leur caractère envahissant ou
bizarre, confinant parfois à un délire. L'angoisse qui s'y exprime est en général
massive reliée à des thèmes de morcellement ou de dépersonnalisation. Il en est
de même pour certaines dysmorphophobies ou certaines éreuthophobies (peur
de rougir) de l'adolescence, traduisant un vécu persécutif du regard d'autrui.

Des cas d'évolution schizophrénique ont également été signalés dans les études
longitudinales de phobies scolaires de la préadolescence.

Des symptômes d'allure obsessionnelle peuvent aussi se voir au cours d'états

psychotiques de l'enfant ou de l'adolescent. Il faut en fait distinguer :

les rituels d'enfants autistes ou présentant des dysharmonies

psychotiques, dont le rapprochement avec les manifestations
obsessionnelles est assez superficiel ;
les débuts pseudonévrotiques de schizophrénie de l'enfance et de
l'adolescence : la bizarrerie des idées obsédantes et des rituels, leur
caractère rapidement envahissant, l'importance de l'angoisse, joints aux
troubles du contact permettent en général rapidement le diagnostic ;
 enfin des symptômes obsessionnels, qui apparaissent au cours du
traitement d'enfants dysharmoniques ou présentant des états-limites,
témoignent d'une évolution positive (névrotisation).

Troubles névrotiques et dépression

Les nombreuses études menées ces dernières années sur la dépression chez
l'enfant, ont mis en évidence l'association fréquente de manifestations anxieuses
et névrotiques : anxiété généralisée, phénomènes compulsifs notamment [33].
Plusieurs auteurs ont également souligné la fréquence de la dépression dans les
phobies scolaires.

Ces données doivent conduire à rechercher l'existence de signes dépressifs chez

les enfants présentant des troubles névrotiques d'apparition récente, ceci
pouvant conduire en effet à modifier la conduite thérapeutique.

Haut de page

APPROCHES THÉ RAPEUTIQUES

Pour la plupart des auteurs, l'approche psychothérapique occupe une place

prépondérante. Mais ses modalités dépendent plus de l'orientation des différents
auteurs que d'indications particulières.

Deux types d'approches sont actuellement proposés : celles qui se réfèrent à la

psychanalyse, et celles qui s'appuient sur le comportementalisme.

Thérapies psychanalytiques

Leurs modalités dépendent de l'évaluation psychopathologique évoquée

précédemment.

Consultation thérapeutique

Le processus thérapeutique commence en fait dès la première consultation : le

récit des troubles et des éléments de l'anamnèse donne l'occasion, lorsque la
pathologie n'est pas encore fixée, d'une mobilisation des affects et de la
dynamique relationnelle. Ce cadre souple de la consultation peut s'avérer le
mieux adapté à l'abord de cas dans lesquels les aspects réactionnels ou la
dimension de crise de développement sont au premier plan. Des effets de mise
en sens permettent aux parents de reconnaître à nouveau leur enfant qui leur
était devenu incompréhensible, voire anormal. En même temps, ils sont amenés
à prendre conscience de leur propre implication dans les symptômes.

Psychothérapie d'inspiration psychanalytique ou cure psychanalytique

Elle est indiquée dans des cas où les troubles névrotiques apparaissent plus
structurés. Nous n'en détaillerons pas ici les modalités. Rappelons qu'elles
impliquent qu'une alliance thérapeutique s'établisse non seulement avec l'enfant
mais aussi avec la famille. Un des risques - noté déjà par A Freud - est en effet
que le traitement soit prématurément interrompu dès les premières
améliorations symptomatiques.
 Thérapies comportementales

Leurs applications chez l'enfant ont été analysées par Werry et Wollersheim [80].
Parmi les troubles anxieux, ce sont surtout les phobies simples pour lesquelles
ont été rapportés des résultats positifs de " désensibilisation systématique "
(exposition progressive à la situation phobogène). Des améliorations ont été
obtenues également dans des cas de phobie scolaire prépubertaires.

Selon Wolff et Rapoport [82] des techniques comportementales (injonction à

l'encontre des rituels et des pensées obsédantes) permettent d'atténuer les
troubles obsessionnels-compulsifs.

Traitement psychotrope

L'utilisation des psychotropes doit, elle aussi, tenir compte de l'évaluation

pronostique et psychopathologique. Sauf quelques indications spécifiques, elle
constitue une aide à court terme, que justifient surtout d'intenses manifestations
d'angoisse aiguës. Cet effet positif doit être mis en balance avec les possibles
effets secondaires (somnolence diurne, perturbations du sommeil à l'arrêt du
traitement) et surtout avec le risque que la famille recoure à ce traitement aux
moindres difficultés.

On utilise généralement des benzodiazépines, ainsi que des tranquillisants

antihistaminiques. Il faut noter que ces prescriptions, bien que classiques et
probablement fréquentes en pratique médicale courante, n'ont pas fait l'objet
d'études contrôlées. Rappelons que malgré la loi récente sur les recherches
biomédicales (Loi Huriez, 1988) les règles régissant les essais médicamenteux
chez l'enfant et l'adolescent demeurent encore très floues, notamment dans le
domaine du consentement éclairé et des groupes contrôles. Pour la majorité des
psychotropes, le psychiatre d'enfants ne dispose que de données de
pharmacologie animale ou d'essais réalisés chez l'adulte, sans autorisations
officielles de mise sur le marché spécifiques à l'enfance (Mouren-Simeoni [58]).

Les antidépresseurs tricycliques (clomipramine) ont été utilisés avec succès par
Flament et coll. [23] dans les troubles obsessionnels compulsifs de l'enfant et de
l'adolescent. Cet effet est considéré par les auteurs comme spécifique,
indépendant d'une action antidépressive ou anxiolytique.

Par analogie avec les résultats obtenus dans les attaques de panique de l'adulte,
l'imipramine a été essayée dans des cas de phobies scolaires mais les résultats
des essais contrôlés ont été contradictoires, et on ne saurait compter sur la seule
chimiothérapie pour traiter à elle seule ces situations pathologiques dont l'abord
est de toutes façons difficile [33]. Là encore, la prescription doit tenir compte des
risques non négligeables de ces médicaments (épilepsie, troubles tensionnels,
mort subite). Observés surtout avec de fortes doses, ils nécessitent une
surveillance attentive du traitement.

Bibliographie

[1] Adomnicai L, Amar M Des difficultés du diagnostic d'hystérie chez l'enfant. Neuropsychiatrie
de l'Enfance 1987 ; 35 : 1-8
[2] De AJURIAGUERRA J. Manuel de psychiatrie de l'enfant. 2e ed. Masson. Paris. 1977 ; 1116 p
[3] AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM-III-R Manuel diagnostique et statistique des
troubles mentaux. Masson. Paris. 1989 ; 656 p
[4] BEGOIN J, BEGOIN F L'élaboration de la névrose infantile dans le transfert psychanalytique :
à la recherche d'un sens. Rev Franç Psychanal 1980 ; 44 : 865-872
[5] BERGERET J, LUSTIN JJ Les organisations névrotiques de l'enfant et leurs frontières :
hystérie, phobies, obsessions et dépression. Rev Pediatr 1980 ; 16 : 199-210
[6] BORNSTEIN B The analysis of a phobic child. Psychanal Study Child 1949 ; 3 : 181-226
[7] BOTELLA C Une réflexion sur la notion de névrose infantile dans l'oeuvre de Freud. Perspect
Psychiatr Case 1980 ; 18 (78) : 290-302
[8] BRUSSET B L'angoisse chez l'enfant. Perspect Psychiatr 1976 ; 14 (56) : 118-127
[9] BURSZTEJN C, MAZET P Nouvelles classifications en psychiatrie de l'enfant. In: Encycl Med
Chir (Ed.) Psychiatrie, 37-200-B10 Paris Elsevier: 1991; 6 p [interref]
[10] COOLIDGE JL, WILLER ML, TESSMAN E, WALDFOGEL S School phobia in adolescence : a
manifestation of severe charactere disturbance. Am J Orthopsychiatry 1960 ; 30 : 599-607
[11] COSNIER J. Les névroses expérimentales. Seuil. Paris. 1966
[12] CRAMER B Vicissitudes de l'investissement du corps : symptômes de conversion en période
pubertaire. Psychiatr Enfant 1977 ; XX : 12-127
[13] DANON-BOILEAU H, LAB P Inhibition intellectuelle. Psychiatr Enfant 1962 ; 5 : 43-173
[14] DIATKINE G. Obsessions et névrose obsessionnelle chez l'enfant. In : Lebovici S, Soule M,
Diatkine R eds. Traité de Psychiatrie de l'enfant. PUF. Paris. 1985
[15] DIATKINE R Du normal et du pathologique dans l'évolution mentale de l'enfant. Psychiatr
Enfant 1967 ; 10 : 1-42
[16] DIATKINE R, SIMON J Etude nosologique à propos de trois cas de phobies chez des
adolescentes. Psychiatr Enfant 1966 ; 9 : 289-339
[17] DIATKINE R, SIMON J. La psychanalyse précoce. PUF. Paris. 1972
[18] DUCHE DJ, WIDLÖCHER D, DIATKINE R, LUCAS G L'angoisse chez l'enfant. Rev
Neuropsychiatr Infant 1976 ; 24 : 89-101
[19] DUGAS M, GUERIOT C Les phobies scolaires : études clinique et
psychopathologique. Psychiatr Enfant 1977 ; 20 : 307-382
[20] DUGAS M, SMADJA B La sémiologie obsessionnelle chez l'enfant, description et
signification. Rev Prat 1980 ; 30 : 1085-1094
[21] EGGERS Ch Symptômes et syndromes de l'hystérie de conversion chez l'enfant et
l'adolescent. Neuropsychiatrie de l'Enfance 1987 ; 35 : 461-468
[22] EYSENCK HJ. Conditionnement et névrose. Gauthier-Villars. Paris. 1962
[23] FLAMENT MF, RAPOPORT JL, BERG CJ , et al. Clomipramine treatment of childhood obsessive-
compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1985 ; 42 : 977-983
[24] FREUD A. Le normal et le pathologique chez l'enfant. Gallimard. Paris. 1968
[25] FREUD A. Le Moi et les mécanismes de défense. PUF. Paris. 1981
[26] FREUD S. Cinq psychanalyses. PUF. Paris. 1975
[27] FREUD S. Inhibition, symptôme et angoisse. Trad Tort M. PUF. Paris. 1965
[28] GAMMIL J, HAYWARD R Névrose infantile et position dépressive. Rev Franç
Psychanal 1980 ; 44 : 923-932
[29] GUERIOT , DUCHE DJ Hystérie de l'enfant. Bull Psychol 1971 ; 75 : 402-404
[30] HOUZEL D, CATOIRE G, HENRY A Troubles névrotiques chez l'enfant. Rev Prat 1990 ; 40 (24)
: 2291-2295
[31] HERSKOWITZ J. Neurological presentations of panic disorders in childhood and adolescence
[32] JACQUES E Le concept kleinien de névrose infantile et son impact sur la théorie et sur la
technique. Psychiatr Enfant 1972 ; XV : 5-29
[33] JALENQUES L, LACHAL C, COUDERT AJ. Les états anxieux de l'enfant. Masson. Paris. 1992
[34] JAMES M Incidence et effet de l'évolution des concepts de névrose infantile sur la théorie et
la technique. Psychiatr Enfant 1972 ; 15 : 21-29
[35] JOHNSON AM, FALSTEIN EL, SZUREK SA, SVENDSEN M School phobia. Am J
Orthopsychiatr 1941 ; 11 : 702-711
[36] JONGEN E, MOUVET G, WUIDAR A coll. Etude comparative des données cliniques des
cohortes de trois services de psychiatrie de l'enfant. Psychiatr Enfant 1972 ; 15 : 515-564
[37] KHAN MR La névrose infantile en tant que fausse organisation du " self ". Psychiatr
Enfant 1972 ; XV : 31-44
[38] KLEIN M. La psychanalyse des enfants. PUF. Paris. 1975
[39] KLEIN M. Essais de Psychanalyse. Payot. Paris. 1967
[40] KOHLER C, CLERE J, HOSTIN H Manifestations phobo-obsessionnelles chez l'enfant. Eléments
cliniques et thérapeutiques Psychiatr Enfant 1974 ; 17 : 341-411
[41] LANG JL. Introduction à la psychopathologie infantile. Dunod. Paris. 1979
[42] LAPLANCHE J, PONTALIS JB. Vocabulaire de la psychanalyse. PUF. Paris. 1971
[43] LAST CG, FRANCIS G, HERSEN M, KAZDIN AE, STRAUSS CC Separation anxiety and school
phobia : a comparison using DSM-III criteria. Am J Psychiatry 1987 ; 144 : 653-657
[44] LEBOVICI S. L'hystérie chez l'enfant et l'adolescent. In : Lebovici S, Soulé M, Diatkine R eds.
Traité de Psychiatrie de l'enfant. PUF. Paris. 1985
[45] LEBOVICI S L'expérience du psychanalyste chez l'enfant et chez l'adulte devant le modèle de
la névrose infantile et de la névrose de transfer. Rev Franç Psychan 1980 ; 14 : 733-743
[46] LEBOVICI S, BRAUNSCHWEIG D A propos de la névrose infantile. Psychiatr
Enfant 1967 ; 10 : 43-122
[47] LEBOVICI S, Le NESTOUR A A propos des phobies scolaires graves. Psychiatr
Enfant 1977 ; 20 : 383-432
[48] LUCAS G. La névrose obsessionnelle chez l'enfant et l'adolescent. In : Brusset B, Couvreur C
eds. La névrose obsessionnelle. PUF. 1993
[49] MALE P Les névroses infantiles. Rev Neuropsychiatr Infant 1966 ; 14 : 643-649
[50] MALLET J Contribution à l'étude des phobies. Rev Franç Psychanal 1955 ; 20 : 237-282
[51] MALONEY MJ Diagnosis hysterical conversion reactions in children. J
Pediatr 1980 ; 97 : 1016-1020
[52] MALONEY JP Pour situer la question de l'hystérie chez l'enfant. Neuropsychiatrie de
l'Enfance 1989 ; 37 : 179-186
[53] MISES R Les obsessions chez l'enfant. Psychiatr Enfant 1958 ; 1 : 513-522
[54] MISES R, QUEMADA N. Classification française des troubles mentaux et de l'adolescent.
CTNERHI. Vanves. 1993
[55] MOREAU D, WEISSMAN MM Panic disorder in children and adolescents : a review. Am J
Psychiatry 1992 ; 149 : 1306-1314
[56] MORON P et coll. Le phénomène de conversion somatique chez l'enfant. Congrès de
Psychiatrie et de Neurologie de langue française. Masson. Paris. 1974 ; 161 p
[57] MOUREN-SIMEONI MC. La psychopharmacologie chez l'enfant. Nodules. PUF. Paris. 1991
[58] MOUREN-SIMEONI MC, VERA L, VILA G L'angoisse de séparation : une nouvelle catégorie de
troubles anxieux chez l'enfant. Ann Med Psychol 1991 ; 149 : 755-765
[59] NAGERA H. Les troubles de la petite enfance : la névrose infantile et les troubles de l'âge
adulte. Trad J Kalmanovitch. PUF. Paris. 1969
[60] Organisation mondiale de la santé. Classification Internationale des Troubles Mentaux et des
Troubles du Comportement. Masson. Paris. 1993
[61] PALACIO ESPASA F, KNAUER D L'organisation " paranévrotique " chez le jeune
enfant. Psychiatr Enfant 1986 ; 29 : 277-317
[62] PAULS DL, TOWBIN KE, LECKMAN JF, ZAHNER GE, COHEN DJ Gilles de la Tourette's
syndrome and obsessive-compulsive disorder : evidence supporting a genetic
relationship. Arch Gen Psychiatry 1986 ; 43 : 1180-1182
[63] PERRIER F, CONTE C. Névrose phobique. Encycl Med Chir (Paris-France). Psychitrie. 37360
A10. 1964
[64] QUEMADA N L'utilisation de la classification française des troubles mentaux de l'enfant et de
l'adolescent dans une enquête nationale. Neuropsychiatrie de l'Enfance 1990 ; 38 : 540-545
[65] RITVO S Corrélation entre une névrose infantile et une névrose de l'adulte établie sur
l'analyse à l'âge adulte d'un cas rapporté d'analyse d'enfant. Rev Franç
Psychanal 1967 ; 31 : 545-572
[66] ROGNANT J. Thérapies comportementales. Encycl Med Chir (Paris-France). Psychiatrie. 37820
A10. 1974
[67] ROSS AO. Behavior therapy with children in handbook of psychotherapy and behavior
change. In : Garfield SL, Bergin AE eds. John Wiley. New York. 1978
[68] SICHEL JP L'hystérie de l'enfant. Rev Prat 1982 ; 32 : 947-954
[69] SIROL F Etude statistique des diagnostics cliniques en psychiatrie de l'enfant. Psychiatr
Enfant 1979 ; 22 : 531-584
[70] SIROL F Etude statistique des diagnostics cliniques en psychiatrie de l'enfant. Psychiatr
Enfant 1979 ; 22 : 531-584
[71] SMALL GW, NICHOLL AM Mass hysteria among schoolchildren early loss as a predisposing
factor. Arch Gen Psychiatry 1982 ; 39 : 721-724
[72] SMIRNOFF V. La psychanalyse de l'enfant. PUF. Paris. 1978
[73] SPERLING M School phobias classification, dynamics and treatment. Psychoanal Study
Child 1967 ; 22 : 375-401
[74] STRAUSS CC Behavioral assessment and treatment of overanxious disorder in children and
adolescents. Behav Modif 1988 ; 12 : 234-251
[75] STUCKI L'hystérie chez l'enfant. Psychiatr Enfant 1958 ; 8 : 605-622
[76] SWEDO SE, LEONARD HL, KRUESI MJ , et al. Cerebrospinal fluid neurochemistry in children
and adolescent with obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1992 ; 49 : 29-36
[77] SWEDO SE, RAPOPORT JL, LEONARD H, LENANE M, CHESLOW D Obsessive-compulsive
disorder in children and adolescents. Clinical phenomenology of 70 consecutive cases Arch
Gen Psychiatry 1989 ; 46 : 335-341
[78] VALENTIN E Les phobies chez l'enfant. Perspect Psychiatr 1980 ; 78 (4) : 265-289
[79] VOLKMAR FR, POLL J, LEWIS M Conversion reactions in childhood and adolescence. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 1984 ; 23 : 424-430
[80] WERRY JS, WOLLERSHEIM JP Behavior therapy with children and adolescents : a twenty-year
overview. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1989 ; 28 : 1-18
[81] WIDLÖCHER D Le développement de la pensée obsessionnelle chez l'enfant. Rev
Neuropsychiatr Infant 1967 ; 15(suppl) : 9-13
[82] WOLFF R, RAPOPORT JL Behavioral treatment of childhood obsessive-compulsive
disorder. Behav Modif 1988 ; 12 : 252-266

© 1995 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.

 Cet article ne contient pas d'images.

Tableaux

Tableau I.
Tableau I. - CFTMEA (classification fran�aise des troubles
mentaux de l'enfant et de l'adolescent).
Troubles n�vrotiques
- Evolutifs � dominante anxieuse.
- Evolutifs � dominante hyst�rique.
- Evolutifs � dominante phobique.
- Evolutifs � dominante obsessionnelle.
- Evolutifs avec pr�dominance des inhibitions.
- D�pression n�vrotique.
- Caract�res n�vrotiques avec pr�dominance des perturbations
des fonctions instrumentales.
Troubles � expression somatique et comportementale
[...]
- Angoisse de s�paration.
Variations de la normale
- Angoisses, rituels, peurs
[...]

Tableau II.
Tableau II. - DSM IIIR.
Troubles anxieux de l'enfance ou de l'adolescence
- Trouble : angoisse de s�paration.
- Trouble : �vitement de l'enfance ou de l'adolescence.
- Trouble : hyperanxi�t�.

Troubles anxieux (�tats n�vrotiques anxieux et phobiques)

- Trouble panique avec agoraphobie.
- Trouble panique sans agoraphobie.
- Agoraphobie sans ant�c�dents de trouble panique.
- Phobie sociale.
- Phobie simple.
- Trouble obsessionnel-compulsif (ou n�vrose obsessionnelle-
compulsive).
- Etat de stress post-traumatique (trouble).
- Anxi�t� g�n�ralis�e (trouble).
- Trouble anxieux non sp�cifi�.
Troubles somatoformes
- Trouble : peur d'une dysmorphie corporelle.
- Trouble de conversion (ou n�vrose hyst�rique de type conversif).
- Hypocondrie (ou n�vrose hypocondriaque).
- Somatisation (trouble).
- Trouble somatoforme douloureux.
- Trouble somatoforme indiff�renci�.
- Trouble somatoforme non sp�cifi�.

Troubles dissociatifs (ou n�vroses hyst�riques de type dissociatif)

- Personnalit� multiple.
- Fugue psychog�ne.
- Amn�sie psychog�ne.
- D�personnalisation (trouble ou n�vrose de d�personnalisation).
- Trouble dissociatif non sp�cifi�.

Tableau III.
Tableau III. - DSM IV.
Autres troubles du nourrisson, de l'enfant ou de l'adolescent
- Trouble : angoisse de s�paration.
- Mutisme s�lectif.
- Trouble r�actionnel de l'attachement du nourrisson ou de la petite enfance.
- Trouble : mouvement st�r�otyp�.
- Trouble du nourrisson de l'enfant ou de l'adolescent non sp�cifi�.
Troubles anxieux
- Trouble panique sans agoraphobie.
- Trouble panique avec agoraphobie.
- Agoraphobie sans ant�c�dents de trouble panique.
- Phobie sp�cifique.
- Phobie sociale.
- Trouble obsessionnel-compulsif.
- Etat de stress post-traumatique.
- Etat de stress aigu.
- Trouble : anxi�t� g�n�ralis�e.
- Trouble anxieux d� �... (affection m�dicale).
- Trouble anxieux non sp�cifi�.
Troubles somatoformes
- Trouble : somatisation.
- Trouble somatoforme indiff�renci�.
- Trouble : conversion.
- Trouble douleur.
- Hypocondrie.
- Trouble : dysmorphie corporelle.
- Trouble somatoforme non sp�cifi�.
Troubles dissociatifs
- Amn�sie dissociative.
- Fugue dissociative.
- Trouble dissociatif de l'identit�.
- Trouble : d�personnalisation.
- Trouble dissociatif non sp�cifi�.

Tableau IV.
Tableau IV. - CIM 10.
Troubles �motionnels d�butant sp�cifiquement dans l'enfance
- Angoisse de s�paration de l'enfance.
- Trouble anxieux phobique de l'enfance.
- Anxi�t� sociale de l'enfance.
- Rivalit� dans la fratrie.
- Autres troubles �motionnels de l'enfance.
- Trouble �motionnel de l'enfance, sans pr�cision.
Troubles anxieux phobiques
- Agoraphobie (sans trouble panique, avec trouble panique).
- Phobies sociales.
- Phobies sp�cifiques (isol�es).
- Autres troubles anxieux phobiques.
- Trouble anxieux phobique, sans pr�cision.
Autres troubles anxieux
- Trouble panique (anxi�t� �pisodique paroxystique).
- Anxi�t� g�n�ralis�e.
- Trouble anxieux et d�pressif mixte.
- Autres troubles anxieux mixtes.
- Autres troubles anxieux sp�cifi�s.
- Troubles anxieux, sans pr�cision.
Troubles somatoformes
- Somatisation.
- Trouble somatoforme indiff�renci�.
- Trouble hypocondriaque.
- Dysfonctionnement neurov�g�tatif somatoforme.
- Syndrome douloureux somatoforme persistant.
- Autres troubles somatoformes.
- Trouble somatoforme, sans pr�cision.
Troubles dissociatifs (de conversion)
- Amn�sie dissociative.
- Fugue dissociative.
- Stupeur dissociative.
- Etats de transe et de possession.
- Troubles moteurs dissociatifs.
- Convulsions dissociatives.
- Anesth�sie dissociative et atteintes sensorielles.
- Troubles dissociatifs (de conversion) mixtes.
- Autres troubles dissociatifs (de conversion).
- Trouble dissociatif (de conversion) : sans pr�cision.
 ¶ 37-204-G-40

Problématiques psychiques dans les aides

médicales à la procréation
P. Revidi, B. Beauquier-Maccotta

Cet article fait le point sur la situation actuelle des aides médicales à la procréation (AMP), qu’il replace
dans le cadre des lois de bioéthique qui les encadrent, et sur les problématiques psychiques qu’elles
engendrent. Après un rappel historique des origines, il décrit l’ensemble des techniques d’AMP, jusqu’au
très récent don d’embryons, s’appuyant notamment sur des données chiffrées, et permettant de prendre
conscience de l’importance réelle de ces questions très médiatisées. Il propose des axes de réflexion
théorique pour comprendre la construction du lien dans ces nouveaux modes de filiation totalement, ou
partiellement, non génétiques. Il aborde la souffrance psychique liée à la stérilité, dans ses aspects
psychologiques et cliniques. Le parcours difficile de stérilité est largement abordé : l’annonce diagnostique
traumatisante, l’angoisse de l’attente des AMP, le stress lié à chaque tentative, et très souvent l’échec
final, peu connu, moment critique pour les couples qui doivent alors renoncer à l’enfant ou se tourner vers
l’adoption. La fréquence des troubles dépressifs chez les femmes stériles est soulignée, ainsi que la
souffrance des personnes stériles confrontées à une réprobation sociale culpabilisante. La question des
stérilités psychogènes est abordée sous l’angle thérapeutique. Le développement psychologique des
enfants est discuté au travers des études internationales les plus récentes. Celles-ci sont relativement
rassurantes, mais encore insuffisantes et méthodologiquement discutables. Enfin, les nouvelles demandes
sociales sont abordées (femmes seules, couples homosexuels, transsexuels, etc.), ainsi que le débat sur le
secret des origines et la « mondialisation » des AMP. Ces évolutions questionnent le modèle français et
font entrer les AMP dans une nouvelle phase, difficile, complexe et incertaine.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : AMP ; Stérilité ; Bioéthique ; Lien ; Attachement ; Souffrance et AMP ;

Devenir psychologique des enfants AMP ; Deuil ; Séropositivité et AMP ; Transsexualisme et AMP

Plan ¶ Devenir des enfants nés par AMP 6

Incidence sur la santé des enfants 6
¶ Introduction 1 Interactions précoces et développement des enfants 6
Gémellité 7
¶ Bref historique des AMP 2
Adolescence des enfants nés par AMP 7
¶ Lois de bioéthique 2 Questions méthodologiques 7
¶ Différentes techniques d’AMP 2 ¶ AMP dans la tourmente ou nouvelles demandes sociales 7
AMP intraconjugales : les deux gamètes proviennent des parents 2 Demandes tardives 7
AMP avec un gamète extérieur au couple : insémination Insémination des femmes seules 7
avec donneur et don d’ovocyte 3 Couples sérodifférents 8
Don d’embryon : aucun lien biologique avec les parents 3 Couples homosexuels 8
¶ Filiation, attachement et parentalité 3 Couples où l’homme est transsexuel 8
Filiation ou lien de parenté 3 Essor du « bébé-business » et mondialisation 8
Attachement 3 ¶ Information ou révélation : quel débat sur le « secret
Parentalité 4 des origines » ? 8
¶ Souffrance psychique et stérilité 4 ¶ Conclusion 9
Que représente l’infertilité ? 4
Annonce diagnostique 4
¶ Stérilités psychogènes 5 ■ Introduction
¶ Souffrance psychique des couples liée aux techniques de AMP 5 Jamais, sans doute, le désir d’enfant n’a été autant exprimé
Stress lié au diagnostic et à l’attente 5 et revendiqué dans les préoccupations collectives. Jamais les
Stress lié à la technique 5 débats autour des aides médicales à la procréation (AMP) n’ont
Impact sur la sexualité et la stabilité du couple 5 été aussi aigus. Jamais les pressions sociales sur les acteurs des
Construction de la parentalité en dehors de la filiation génétique 5 AMP n’ont été aussi fortes. L’histoire semble à un tournant.
Inquiétudes quant au devenir de l’enfant 5 Les techniques d’AMP, destinées à l’origine à traiter ou à
Échec de l’AMP 5 pallier les troubles de la fertilité d’un couple, n’ont cessé de se

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 1
37-204-G-40 ¶ Problématiques psychiques dans les aides médicales à la procréation
développer depuis les années 1970. Récemment, deux nouvelles
techniques sont venues s’ajouter : le don d’ovocytes et le don
d’embryon, qui ont suscité de nombreux débats. Parallèlement,
de nouvelles demandes sociales émergent assez violemment,
conséquences du bouleversement de la famille traditionnelle
(femmes seules, couples sérodifférents, etc.).
Les problématiques psychologiques liées aux AMP se posent
de façon de plus en plus insistante, soulignant l’importance
fondamentale de recherches méthodologiquement validées.
■ Bref historique des AMP
L’insémination artificielle (IA) humaine date de 1791 (Hun-
ter) ; l’IA avec sperme de donneur (IAD) de 1884. L’IA se
développe rapidement pendant la première moitié du XIXe siè-
cle, puis tombe en disgrâce (interdiction papale et divers
jugements). Le renouveau de l’IA est possible grâce à la décou-
verte de la congélation du sperme. La première banque de
sperme est créée en 1953 aux États-Unis. Les premiers centres
français apparaissent en 1973. Les IAD et les inséminations avec
autoconservation (IAC, cf. infra) peuvent débuter ; elles s’adres-
sent aux stérilités masculines.
Ces banques se multiplient et prennent le nom de centres
d’étude et de conservation des œufs et du sperme (CECOS) [1].
Sous l’impulsion du Pr David, les CECOS se constituent en
fédération nationale et élaborent des règles éthiques rigoureuses
qui serviront de base aux futures lois de bioéthique. Parallèle-
ment, la recherche sur la stérilité féminine d’origine tubaire se
développe et donne naissance à la fécondation in vitro et
transfert d’embryon (FIVETE) (Streptoe fut en 1978 l’auteur du
premier « bébé éprouvette »). D’autres techniques apparaissent
rapidement : le gamete intrafallopian transfer (GIFT), transfert
direct d’ovocyte et de sperme dans la trompe, puis l’intracyto-
plasmic injection (ICSI) en 1993, injection directe d’un sperma-
tozoïde dans l’ovocyte, dont l’utilisation va croissante pour les
infertilités masculines. Suivent le don d’ovocytes, pour les
situations d’insuffisance ovarienne, et très récemment le don
d’embryon provenant de couples ayant eu recours à une FIV et
acceptant ce don d’embryon « surnuméraire », indiqué pour les
couples souffrant d’une double stérilité.
Les techniques n’évoluent plus depuis quelques années.
Actuellement, les problématiques concernent les indications de
ces différentes techniques, ainsi que les demandes dans des
situations de couples très différentes des années 1970. L’AMP a
été étendue, au-delà de la stérilité, aux couples pour lesquels
existe un risque de transmission d’une maladie grave, génétique
ou virale. Les couples dont l’homme est transsexuel peuvent
aussi faire appel à un don. De nouvelles demandes émergent,
afin d’étendre les indications aux couples homosexuels ou aux
femmes seules, comme dans d’autres pays. Mais l’ensemble des
AMP restent encadrées en France par les lois de bioéthique. Elles
s’adressent donc aux couples hétérosexuels.
■ Lois de bioéthique
La pratique, les indications et la « philosophie » des AMP sont
en France strictement encadrées par les lois de bioéthique de
1994 et 2004 (loi n °2004-800 du 6 août 2004) [2]. Ces lois ont
repris pour l’essentiel les principes édictés auparavant par la
Fédération nationale des CECOS. La loi de 1994 aujourd’hui
remplacée par celle de 2004 se plaçait nettement du côté de
l’intérêt de l’enfant né d’une AMP. Les grands principes en
étaient : la gratuité du don et son anonymat, l’anonymat entre
donneurs et receveurs, le don de couple à couple, et la sécurité
sanitaire. Cela implique de réserver ces pratiques à des établis-
sements agréés strictement encadrés. Ces principes excluent les
femmes seules (à la différence d’autres pays), l’insémination
post-mortem ou en cas de séparation du couple. Ils sont
conservés dans la loi de 2004.
Par ailleurs, depuis 2004, les exigences concernant le consen-
tement des couples receveurs sont renforcées. Celui-ci doit
désormais être fait devant un juge ou un notaire, pour garantir
aux futurs parents des droits et des devoirs équivalents et
2 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
irrévocables par rapport à l’enfant. Enfin, la loi interdit les
maternités de substitution, et l’accès aux AMP pour les couples
homosexuels et les femmes n’étant plus en âge de procréer. La
loi de 2004 tient donc compte de l’expérience acquise pendant
ces dix années et, tout en maintenant le cadre de 1994, définit
clairement les conditions du don d’ovocytes, l’autoconservation
dans les maladies graves y compris pour les mineurs, le recours
à l’AMP lorsqu’il existe un risque de transmission d’une maladie
grave à l’enfant ou au partenaire (il s’agit des couples sérodiffé-
rents, dont l’un des partenaires est séropositif pour le virus de
l’immunodéficience humaine [VIH]).
Mais surtout, elle met en place un cadre précis concernant les
conditions de conception, de conservation et d’utilisation des
embryons humains, permettant explicitement le don des
embryons surnuméraires. Ainsi, les embryons ne peuvent être
conçus qu’en vue d’une AMP, avec au moins un gamète d’un
des partenaires du couple. Lequel couple, après tentatives de
FIV, a le choix entre quatre solutions pour ses embryons :
poursuivre les réimplantations, les donner à des fins de recher-
che médicale, les détruire ou les donner à un autre couple, de
façon anonyme et gratuite. Le don des embryons est tout
spécialement encadré. Son autorisation ne dépend plus de
l’équipe médicale du centre agréé gérant les embryons, mais elle
est subordonnée à l’avis d’un juge, qui peut faire « procéder à
toutes les investigations permettant d’apprécier les conditions
d’accueil, sur les plans familial, éducatif et psychologique » de
l’enfant à naître. Le don est anonyme et gratuit, et doit rester
exceptionnel (article L.2141-5). Enfin, le texte insiste dans
toutes les AMP sur l’intérêt de l’enfant à naître (art. L. 2141-10)
et pour ce faire, sur l’importance de l’évaluation du couple
demandeur par une équipe pluridisciplinaire, et de son infor-
mation préalable sur les AMP et l’adoption. Cette équipe peut
demander au couple un délai de réflexion supplémentaire s’il ne
lui semble pas prêt à se lancer dans cette démarche.
■ Différentes techniques d’AMP
Dans ce domaine techniquement très riche, il nous paraît
pertinent de partir du plan biologique : « De qui proviennent les
gamètes qui servent à fabriquer l’enfant ? ». Car ce plan
demeure le point de cristallisation des questions qui nous
.
préoccupent et nous fascinent tous (devenir des enfants,
question du secret des origines, etc.). On distingue donc trois
types de situations.
AMP intraconjugales : les deux gamètes
proviennent des parents
Inséminations avec le sperme du conjoint
On distingue :
• les inséminations intracervicales (IIC) : l’insémination se fait
avec le sperme du conjoint dans le col utérin, après une
stimulation ovarienne ;
• les inséminations intra-utérines (IIU), effectuées directement
dans l’utérus avec le sperme du conjoint, après une stimula-
tion ovarienne ; elles sont plus efficaces que les premières.
Les indications des IIC sont un sperme « déficient » ou des
problèmes d’impuissance masculine ; celles des IIU, un défaut
de glaire cervicale, un sperme déficient et les stérilités inexpli-
quées. Ces techniques sont les moins invasives, mais nécessitent
une stimulation ovarienne qui n’est pas sans risques : hypersti-
mulation et grossesses multiples. Elles représentent 4 295
naissances en 2003 (source : Agence de biomédecine, années
2002-2003) [3].
Insémination avec autoconservation du sperme
du conjoint (IAC)
Elle est rarement utilisée dans certains cas de vasectomie à
visée contraceptive, son indication majeure est devenue la
prévention des stérilités masculines iatrogènes, dues aux
traitements d’une maladie grave (exemple : une chimiothérapie
anticancéreuse). Le sperme congelé, s’il est de bonne qualité,

peut être utilisé après la guérison, pour rétablir une filiation
empêchée par la maladie. L’intérêt psychologique est grand [4] :
réinscription dans la chaîne des générations, aide à la lutte
contre l’angoisse d’anéantissement par la maladie et le senti-
ment de ségrégation inhérent aux maladies graves.
Fécondation in vitro avec sperme du conjoint,
après stimulation ovarienne
Elle représente 4 247 naissances en 2003 (source : Agence de
biomédecine). Elle est utilisée dans les cas d’obturation tubaire,
d’endométriose (difficultés d’implantation) et d’asthénospermie.
Sa technique est lourde. Après stimulation ovarienne, on prélève
plusieurs ovocytes qui sont fécondés par le sperme du mari, in
vitro. Deux ou trois embryons sont réimplantés dans l’utérus.
Les embryons non utilisés, dits surnuméraires, sont congelés en
vue d’une utilisation ultérieure en cas d’échec ou d’un don à un
autre couple. La principale complication réside dans les grosses-
ses multiples, avec leurs risques (prématurité, dépression
maternelle, couple épuisé par la venue simultanée de plusieurs
enfants). La FIV-D (avec donneur) a représenté 179 naissances
en 2003.
Micro-injection d’un spermatozoïde dans
l’ovocyte
À l’origine de 5 655 naissances en 2003, elle s’est imposée
dans les hypofertilités masculines sévères. Les rares spermato-
zoïdes (parfois même les spermatides, cellules moins matures)
sont prélevés par biopsie testiculaire. Elle concerne maintenant
40 % des AMP, et a fait fortement diminuer les indications
d’IAD. La crainte concerne ici l’enfant : risques de transmission
d’une stérilité ou d’une malformation.
AMP avec un gamète extérieur au couple :
insémination avec donneur
et don d’ovocyte
Insémination avec donneur
Elle est utilisée dans les cas de stérilité masculine. Le sperme
provient d’un donneur. Le don est anonyme et gratuit. Le
donneur doit être âgé de moins de 45 ans, avoir au moins un
enfant et l’accord de sa compagne. Elle doit être pratiquée dans
un centre agréé. Elle représente environ 1 000 naissances par an
en France. L’ICSI a réduit de moitié ses indications.
Don d’ovocyte
Il s’adresse aux femmes en situation de ménopause précoce,
d’insuffisance ovarienne ou n’ayant plus d’ovaires. La technique
est plus lourde, nécessitant une FIV. Le don est également
anonyme et gratuit, mais le prélèvement est beaucoup plus
contraignant pour la donneuse, impliquant une stimulation
ovarienne et un prélèvement des ovocytes par voie transvagi-
nale. Cette technique concerne actuellement un petit nombre
de femmes en France du fait de la rareté des donneuses, bien
que celles-ci soient en augmentation. Un nombre inconnu de
femmes vont en Espagne ou en Belgique, où les donneuses sont
« dédommagées financièrement », et sont plus jeunes et plus
nombreuses, ce qui donne des chances de réussite supérieures
(environ 30 % en France contre 50 à 70 % en Espagne).
Don d’embryon : aucun lien biologique
avec les parents
La loi de bioéthique autorise désormais le don des embryons
surnuméraires ne faisant plus l’objet d’un projet parental à un
autre couple. Cette AMP très récente concerne les cas de double
stérilité homme-femme, et nécessite l’accord du couple donneur
et du couple receveur.
Les tentatives de se représenter ce mode de procréation
comme une adoption anténatale ne sont pas tout à fait satisfai-
santes. Il existe des différences importantes : la grossesse et
l’accouchement créent un authentique lien entre les parents et
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Problématiques psychiques dans les aides médicales à la procréation ¶ 37-204-G-40
l’enfant. D’autre part, l’enfant n’a pas connu, même briève-
ment, d’autres parents, il n’existe pas d’histoire commune ni de
vécu d’abandon. Cependant, elle s’en rapproche, car il existe
malgré tout un autre couple détenteur de la filiation génétique.
L’enfant à naître sera issu d’un double désir, celui du couple
donneur qui a lui aussi connu des difficultés de procréation et
celui du couple receveur. Cette technique débutante ne
concerne actuellement qu’un tout petit nombre d’enfants
(moins d’une dizaine en France). Curieusement, le double don
de gamètes n’est pas autorisé en France et le recours à une mère
porteuse (grossesse pour autrui) est formellement et légalement
interdit.
■ Filiation, attachement
et parentalité
Le temps de l’engouement pour ces nouvelles techniques et
de l’inquiétude sur le devenir physiologique des « enfants
AMP » est désormais passé.
Les questions se centrent maintenant sur le développement
psychologique de ces enfants sur le long terme et sur l’adapta-
tion de ces nouvelles familles à ces modes de procréation, ce qui
concerne aussi bien les enfants que leurs parents. Trois notions
sont importantes pour évaluer ces nouvelles situations et
comprendre les débats actuels autour des AMP.
Filiation ou lien de parenté
Elle recouvre les règles d’attribution, dans une société
donnée, d’un enfant à des parents, et réciproquement d’un
parent à un enfant. Dans nos sociétés, il s’agit d’une filiation
bilinéaire ou double, c’est-à-dire s’établissant à la fois par la
mère et par le père.
Elle se décompose selon trois axes : biologique, narcissique et
institué.
Filiation biologique
Elle est basée sur la transmission des gamètes parentaux, et
donc de leurs gènes. C’est le « lien du sang ».
Filiation narcissique
Elle provient de la jouissance narcissique à se projeter dans
un autre être. C’est l’introjection de l’autre (parent ou enfant)
dans son propre idéal du moi, et l’identification à l’autre. Ces
mouvements bidirectionnels alimentent le narcissisme de
chaque protagoniste et permettent une reconnaissance affective
entre parents et enfant.
Filiation instituée
Elle est basée sur les règles d’attribution de l’enfant, fixées par
la loi du groupe (règles juridiques).
Il n’est cependant pas nécessaire que ces trois composantes
coexistent pour qu’une famille se sente exister et soit reconnue,
même si le lien biologique garde une force toute particulière. La
psychanalyse et d’autres disciplines ont montré l’importance
d’autres dimensions dans la création du lien parents-enfant.
Attachement
La théorie de l’attachement, élaborée par le psychanalyste
anglais Bowlby [5-7], à la suite de ses observations de pertes, de
séparations précoces mère-enfant, et de carences de soins
maternels pendant la seconde guerre mondiale en Angleterre,
constitue un modèle précieux pour comprendre la création du
lien parents-enfant dans ces nouvelles filiations, ce qui rend ces
relations, initialement artificielles, vivantes et aimantes. Très
schématiquement, l’attachement se définit comme l’ensemble
des comportements de l’enfant destiné à établir et maintenir
une proximité spatiale avec sa figure d’attachement (la mère ou
un substitut dit « cible d’attachement »), avec son corollaire, le
sentiment de sécurité. On distingue des comportements de
signalisation qui montrent à la mère l’appétence de l’enfant
3
37-204-G-40 ¶ Problématiques psychiques dans les aides médicales à la procréation
pour l’interaction (sourires, vocalisations, cris, pleurs), et des
comportements d’approche (poursuite par le regard, puis
marche à quatre pattes pour s’accrocher à la mère.) Il s’agit
donc d’un comportement actif de l’enfant vers sa figure
d’attachement, laquelle est spécifique pour lui et incarnée par
l’adulte qui répond le mieux à ses signaux. Il se crée ainsi
progressivement une relation d’attachement qui permet à
l’enfant de rechercher auprès de l’adulte discriminé, confort,
soutien, protection, et sédation de l’anxiété, c’est à dire une
base de confort. Ce lien d’attachement [8] synthétise toutes les
relations émotionnelles avec les personnes en relation d’inti-
mité, ce que l’on peut appeler la composante psychodynamique
de l’attachement.
Tandis que le lien d’attachement est dirigé de l’enfant vers le
parent, le bond représente le sentiment affectif du parent qui
donne les soins (caregiver). Selon George et Solomon [9], il existe
un comportement parental symétrique, le caregiving system, qui
est la réciproque du comportement d’attachement de l’enfant.
Il s’agit de « l’ensemble des comportements des parents visant
à promouvoir la proximité et le réconfort quand ils perçoivent
que l’enfant se sent en danger ou en détresse ». Rejoindre,
appeler, étreindre, retenir, consoler, bercer, etc. font partie de ces
comportements. Ainsi, entre attachement et caregiving peut se
constituer un lien d’amour puissant entre enfant et parents,
montrant que le lien biologique, même s’il est narcissiquement
très valorisé, ne suffit pas, en soi, à créer un lien de qualité. Par
ailleurs, les travaux de Winnicott, pendant la même période,
ont amené à prendre conscience de l’importance des qualités
maternelles et parentales dans le développement de l’enfant.
Ces notions rejoignent très naturellement la notion de parenta-
lité, à laquelle elles se superposent.
Parentalité
Les trois axes de la parentalité
Il s’agit de l’ensemble des réaménagements psychiques et
affectifs qui permettent à un sujet de devenir parent, c’est-à-
dire de répondre aux besoins de son enfant, aux plans physique
(soins physiques), psychique et affectif. On rejoint ici étroite-
ment la notion de caregiving. Houzel [10] décompose la parenta-
lité selon trois axes :
• l’exercice de la parentalité : ce sont les droits et devoirs de
tout parent par rapport à un enfant (obligation de choix, de
surveillance, de protection quant à la santé et à l’éducation) ;
cet axe structure aussi au plan symbolique les places paren-
tales, et les engage dans une filiation et une généalogie ;
• l’expérience de la parentalité : il s’agit du ressenti, de l’affectif,
de l’imaginaire liés au fait de se sentir parent ;
• la pratique de la parentalité, qui comprend les actes concrets
de la vie quotidienne : les soins (nourrir, soigner, laver,
garder, etc.), les interactions affectives avec l’enfant, l’éduca-
tion et la socialisation.
Interactions
Bien que ces théorisation soient d’époque, d’origine et de
nature très différente, on peut penser que l’attachement, la
parentalité et la filiation narcissique entretiennent entre elles
une relation circulaire. L’attachement, par exemple, semble
conditionner l’apparition des comportements et des émotions
comprises dans la notion de parentalité. De même, l’aspect
narcissique de la filiation joue un rôle important dans l’attache-
ment et la parentalité.
Concernant les AMP, il est difficile de dire au cas par cas
lequel de ces aspects concourt à l’établissement profond du lien
parent-enfant, qui conditionne le succès de cette forme de
filiation très particulière. Il est néanmoins probable que plus il
y a de biologique dans ces filiations, plus l’investissement est
facilité. Ainsi, le parent qui procrée avec un gamète provenant
de lui a sans doute plus de facilité (on le voit bien dans l’IAD
ou le recours au don d’ovocyte) que celui qui est biologique-
ment « remplacé » par un donneur. Celui-là doit faire le deuil de
sa filiation narcissique pour adopter l’enfant. Cependant, les
processus de l’attachement constituent évidemment les moteurs
4 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
les plus puissants de la création du lien, dans tous les cas. C’est
la rencontre avec l’enfant qui crée le parent.
Il existe donc une recherche importante et ancienne en
pédopsychiatrie pour tenter de comprendre les conditions
nécessaires au bon épanouissement de l’enfant, qui devrait
guider la réflexion théorique et éthique sur le devenir et l’intérêt
de l’enfant dans les AMP.
■ Souffrance psychique et stérilité
Toutes les personnes stériles ne vivent pas nécessairement la
stérilité comme un traumatisme. Cependant, toutes s’interro-
gent à un moment ou un autre sur ce que la stérilité signifie
pour elles et une grande majorité la vit dans une véritable
souffrance.
Que représente l’infertilité ?
La stérilité frappe comme la mort. Elle nous inflige la
souffrance de notre propre finitude et rompt la chaîne des
générations dans laquelle le sujet ne peut plus s’inscrire. Elle
nous prive de tout fantasme d’immortalité (se reproduire c’est
se « produire » une deuxième fois).
Être stérile, c’est aussi renoncer à être parent et renoncer à
l’enfant préinvesti au plan imaginaire. C’est aussi ne pas régler
sa propre dette de vie à ses parents. D’où un sentiment de cul-
de-sac existentiel.
Elle provoque une atteinte des identifications sexuées. La
filiation fait passer le fils au statut de père, et la fille à celui de
mère. Elle produit un effet de maturation fondamentale qui
permet de sortir de l’enfance.
Par ailleurs, chaque sexe présente une réponse plus spécifique.
L’homme se sent touché dans sa virilité, les troubles sexuels
secondaires ne sont pas rares. Il vit une atteinte dans sa capacité
à transmettre le nom familial. La femme vit une incapacité de
grossesse, qui lui aurait donné le statut social et fantasmatique
de « vraie » femme et de mère. La grossesse est un symbole
social fort, qui parfois peut passer avant le lien génétique. Dans
chaque sexe, il y a donc un échec des identifications sexuées.
La culture du sujet est là très importante.
Le sujet stérile vit son corps comme altéré. Il doit renoncer à
cette partie « féconde » de son corps, qui peut produire d’autres
êtres.
Enfin, il faut insister sur l’importance de la réprobation
sociale. Les sujets se sentent accusés de ne pas vouloir d’enfant,
d’être égoïstes. Ils se sentent socialement mis à l’index, coupa-
bles de désobéir à la loi du groupe qui exige des enfants. Ces
personnes souffrent beaucoup de cette réprobation collective et
en ressentent une puissante culpabilité.
La stérilité impose donc un deuil long et douloureux, qui
parfois peut obérer toute une vie.
Elle constitue une cause importante de souffrances psychi-
ques. Les civilisations, même les plus anciennes, ont toujours
vénéré la fécondité, même à des époques où les conditions
historiques et/ou socioéconomiques étaient beaucoup moins
favorables qu’aujourd’hui. Le désir d’enfant a toujours été un
moteur humain très puissant, probablement dans un sens
évolutionniste (conservation de l’espèce), mais aussi narcissique
et social.
Annonce diagnostique
Dans la majorité des cas, les réactions individuelles observées
à l’annonce d’une stérilité sont semblables à celles décrites lors
de l’annonce de toute nouvelle dramatique et traumatique,
maladie grave ou décès. Un enchaînement dynamique survient
alors, allant de l’étonnement (parfois même la sidération) au
déni, puis la recherche désespérée d’une cause, la révolte, la
jalousie par rapport aux autres, et la culpabilité (qu’ai-je fait
pour mériter cela ?), pour finir, mais pas toujours, par une
acceptation douloureuse.
Selon les études, l’infertilité constitue l’expérience la plus
difficile de leur vie pour 50 % des femmes et 15 % des hommes.
On trouve quatre fois plus de troubles dépressifs chez les

femmes stériles que dans les groupes contrôle. Ces symptômes
sont maximaux entre 2 et 3 ans d’infertilité et diminuent après
6 ans. Pour les deux sexes, le stress est plus élevé lorsque le sujet
s’attribue cette infertilité à lui-même (autoreproches) ou s’il
tente de s’adapter par l’évitement. Chez l’homme, un âge élevé
et la non-procréation aggravent le stress. Dans une étude sur
100 couples, Rogiers [11] estime que 50 % des femmes présentent
des signes dépressifs, tandis que 30 % des hommes ressentent
leur virilité menacée, avec un questionnement sur leur rôle
social (question de la transmission du nom, de la vie). Dans
61 % des couples, un conjoint est déprimé et dans 11 % les
deux le sont.
Globalement, 72 % des couples traversent une période
dépressive durant laquelle l’agressivité entre les deux partenaires
peut être exprimée, ou au contraire très réprimée et accompa-
gnée de sentiments de culpabilité. Des difficultés dans la vie
sexuelle du couple peuvent apparaîtrent. Les partenaires du
couple infertile peuvent ressentir une jalousie à l’égard des
couples normalement fertiles, qui peut se traduire par un
certain isolement social. Certains couples ne s’adaptent pas à
cette annonce traumatique et une séparation peut survenir.
Les couples s’engageant dans une procédure d’AMP ont la
plupart du temps surmonté cette période et créé une nouvelle
alliance dans leur fonctionnement.
■ Stérilités psychogènes
On appelle « stérilités psychogènes » les stérilités non expli-
quées par des causes physiques. C’est un concept complexe qui
doit être appréhendé tant aux plans théorique et scientifique
qu’au plan thérapeutique.
En effet, si l’on connaît la participation psychogène de
certaines infertilités inexpliquées, comme le donnent à penser
les grossesses spontanées suivant une grossesse par FIV ou une
adoption, rien ne permet d’établir une causalité linéaire.
Comme nous l’avons souligné, le stress engendré par une
infertilité vient rapidement se surajouter à tout autre élément
psychodynamique. Il est important que les stérilités non
expliquées ne soient pas systématiquement qualifiées de
psychogènes. L’avancée des connaissances scientifiques dans ce
domaine laisse envisager que d’ici quelques années d’autres
explications viendront enrichir la réflexion.
De plus, il est très important de se prémunir de toute attitude
contre-transférentielle délétère.
En effet, adresser un couple ou plus souvent une femme vers
une prise en charge psychothérapeutique ne peut être entendu
par celle-ci que si l’on s’adresse à sa partie souffrante. Toute
attitude qui viendrait renforcer un sentiment de culpabilité
fantasmatiquement inévitable risque d’entraver ce processus
thérapeutique pour un temps.
La souffrance psychique induite par la stérilité doit être
entendue par les soignants sans théorie causaliste, et c’est ainsi
qu’ils peuvent créer une alliance avec ces couples et les adresser,
à propos, vers un soutien psychologique.
■ Souffrance psychique des couples
liée aux techniques de AMP
Le recours à l’AMP constitue une épreuve pour les couples qui
rencontrent alors des difficultés psychologiques d’intensité très
variable.
Stress lié au diagnostic et à l’attente
La période du diagnostic est souvent longue et anxiogène.
Celui-ci nécessite souvent de nombreux rendez-vous et examens
complémentaires, source d’attente et de tensions dans le couple,
avec au bout le choc de la découverte d’une stérilité doulou-
reuse à intégrer, et des décisions difficiles à prendre (s’orienter
vers une AMP, une adoption, renoncer à un projet d’enfant ?).
Par ailleurs, l’attente du démarrage des tentatives d’AMP est
source de tension et d’inquiétude, d’autant plus que le délai est
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Problématiques psychiques dans les aides médicales à la procréation ¶ 37-204-G-40
long (de 1 an pour l’IAD à plusieurs années pour le don
d’ovocytes) et que l’âge de la femme est élevé, la quarantaine
provoquant une panique obsédante.
Stress lié à la technique
Les AMP nécessitent des techniques contraignantes, lourdes,
itératives sur plusieurs cycles et souvent invasives pour le corps
féminin (stimulation ovarienne, suivie d’une ponction d’ovocy-
tes par voie transvaginale pour une FIV) et/ou masculin (la
biopsie testiculaire en vue d’une ICSI est très douloureuse). Ces
périodes sont vécues dans un climat tendu et anxieux (les
patients évoquent un véritable parcours du combattant), avec
une grande angoisse de l’échec, lors de chaque tentative. Par
ailleurs, même si ces techniques se banalisent, les couples sont
souvent inquiets quant à l’incidence de ces méthodes sur
l’enfant (crainte d’une erreur de choix du sperme dans l’IAD, de
l’incidence du froid en cas de congélation d’embryons, etc.).
Impact sur la sexualité et la stabilité
du couple
Les couples se plaignent très souvent d’une sexualité déséro-
tisée, régie par les contraintes procréatiques et l’obsession de la
grossesse (la stimulation ovarienne impose par exemple le
meilleur moment pour le rapport fécondant), ce qui peut les
éloigner. Par ailleurs, le partenaire stérile se sent dévalué, ce qui
peut avoir une incidence sur sa sexualité. La sexualité ultérieure
du couple peut en être très altérée. Certains couples ne résistent
pas à cette épreuve.
Construction de la parentalité
en dehors de la filiation génétique
Malgré des études internationales rassurantes [12, 13], mais ne
décrivant que des comportements parentaux et non leur vécu
intime, le taux de révélation à l’enfant, du recours à une IAD
reste bas, plafonnant à 20 % (situation des Pays-Bas) ; par
crainte de perturber l’enfant, que le père ne parvienne pas à
trouver sa place, qu’il soit rejeté par l’enfant à l’adolescence, etc.
Ceci semble moins vrai dans le don d’ovocyte, car la femme est
enceinte et porte l’enfant, ce qui semble beaucoup la rassurer.
Serait-ce à dire qu’il n’est pas si simple de s’adapter à ces
situations ? Qu’il n’est pas si simple de renoncer à la filiation
biologique ? La diminution des IAD au profit de l’ICSI, qui
préserve la filiation biologique, semble en attester.
Inquiétudes quant au devenir de l’enfant
Il semble persister chez les couples un fond d’inquiétude
quant au devenir de l’enfant à long terme, comme si la techni-
que ferait toujours moins bien que la nature. Par ailleurs, le
problème de la révélation à l’enfant demeure une question qui
inquiète les futurs parents (cf. infra).
Échec de l’AMP
Les résultats des différentes techniques sont les suivants (ces
résultats sont donnés en pourcentages de grossesses obtenues
pour chaque technique, source FIVNAT 2004 [14]). La littérature
donne parfois les résultats par cycle, c’est-à-dire pour chaque
tentative ; parfois il s’agit de résultats globaux par technique,
c’est le choix que nous avons fait, car la lisibilité des techniques
est parfois difficile :
• IIC (insémination directe dans le col utérin avec sperme du
conjoint) : 8 à 12 % de réussites (c’est-à-dire pour 100 cou-
ples) ;
• IIU (insémination directe dans l’utérus avec sperme du
conjoint) : 10 à 15 % de réussites ;
• IAC (avec sperme du conjoint congelé avant traitement d’une
maladie grave et/ou stérilisante) : 15 % environ ;
• IAD : de 10 à 30 % de réussites en fonction de la technique,
les 30 % sont atteints lorsqu’on allie FIV et don de sperme ;
• FIV (fécondation in vitro avec stimulation ovarienne) : entre
20 et 30 % de réussites par tentative (les résultats sont ici
évalués différemment) ;
5
37-204-G-40 ¶ Problématiques psychiques dans les aides médicales à la procréation
• ICSI : entre 20 et 25 % de réussite par tentative (même
commentaire) ;
• don d’ovocyte : environ 30 % de succès en France, contre 50
à 70 % en Espagne où les donneuses sont plus jeunes et
rémunérées ;
• le transfert d’embryons est une pratique débutante, non
encore évaluable.
Ces chiffres démontrent que le succès est loin d’être la règle,
d’autant que les femmes se lancent de plus en plus tardivement
dans un projet d’enfant, ce qui diminue beaucoup leurs chances
de réussite. Après 41 ans, on n’obtient plus aucune grossesse en
IAD. Les autres techniques ne s’appliquent plus guère après
45 ans. Pour ces couples en échec définitif d’AMP, c’est un
nouveau traumatisme. Les médecins ont alors un important rôle
d’accompagnement, pour éviter que le couple ne s’enlise dans
l’amertume ou la dépression. Le couple devra choisir entre
l’adoption et le renoncement à l’enfant, forcément douloureux.
S’orienter vers l’adoption signifie faire le deuil de l’enfant
biologique afin que l’enfant adopté trouve une vraie place et ne
soit pas qu’un enfant de remplacement, source d’une nostalgie
incurable.
■ Devenir des enfants nés par AMP
Dès le démarrage des techniques d’AMP, la question du
devenir médicopsychologique des enfants et des familles, et
donc d’un suivi psychologique systématique, a été posée. On a
hésité à l’époque, d’un point de vue éthique, entre la nécessité
de cette évaluation, et la crainte d’une intrusion dont il fallait
protéger ces enfants. Ces études n’ont donc pas été mises en
place à l’époque, ou très partiellement.
Il faut bien comprendre que les circuits d’AMP sont très peu
propices pour organiser de tels suivis. En effet, les CECOS, qui
délivrent les gamètes, ou les services d’AMP qui réalisent les
gestes techniques, ne voient que les futurs parents, qu’ils
perdent généralement de vue dès la conception, ou au mieux,
dès la naissance. Il est extrêmement difficile de les retrouver par
la suite et d’obtenir leur consentement pour constituer des
cohortes suffisantes et statistiquement valides, avec des groupes
témoins (poids du secret, réticences bien compréhensibles,
difficultés à retrouver les parents, déménagement, etc.). Par
ailleurs, les équipes d’AMP ne disposent pas d’épidémiologistes,
et de psychiatres ou de psychologues en nombre suffisant.
Pour toutes ces raisons, nous ne possédons pas de données
indiscutables sur le devenir de ces enfants, ainsi que nous allons
le montrer. La recherche d’éléments objectifs concernant leur
développement est donc devenue une nécessité impérieuse, tant
pour répondre aux questions souvent angoissées des futurs
parents qu’à l’angoissante responsabilité des médecins tra-
vaillant dans les AMP. Ainsi, depuis une quinzaine d’années, les
publications se multiplient en ce sens.
Incidence sur la santé des enfants
Si les grossesses par don sont sans particularités sur le plan
médical, les grossesses issues d’une ICSI posent encore des
questionnements différents. Certaines études montrent une
augmentation de malformations congénitales chez ces enfants
(15 % contre 3 % dans une population d’enfants nés par
conception naturelle) [15].
D’autres études seraient nécessaires pour déterminer l’impact
de cette technique. En effet, les hommes susceptibles d’avoir
recours à l’ICSI, c’est-à-dire présentant des oligotératosper-
mies ou des azoospermies présentent une incidence plus élevée
d’anomalies chromosomiques, incluant des délétions du chro-
mosome Y, qui peuvent donc se transmettre à leurs enfants.
De plus, cette technique en elle-même induit une rupture de
la membrane ovocytaire. Ce qui soulève la question d’éventuel-
les conséquences sur le développement de l’embryon. Un
conseil génétique est généralement préconisé.
Au-delà de leur survenue réelle, la crainte de malformations
exprime parfois un sentiment de culpabilité, la malformation de
l’enfant devenant une punition divine. Cette culpabilité peut
être liée à des fantasmes concernant l’infertilité, à une réactua-
lisation œdipienne ou encore à l’idée que l’AMP constitue une
6 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
transgression. Lorsqu’un enfant conçu par AMP est effective-
ment porteur d’une malformation, ces fantasmes et ce senti-
ment de culpabilité risquent de provoquer une résonance
particulièrement douloureuse, qu’il faudra l’aider à élaborer.
Interactions précoces et développement
des enfants
Dans notre expérience, la blessure narcissique de l’infertilité,
le réaménagement profond de la représentation de la filiation
vont impacter profondément le travail psychique de parentali-
sation de ces couples. Les représentations qu’ils ont d’eux-
mêmes comme parents et de leurs enfants à venir vont en être
affectées. Les interactions parents-enfants sont en effet nourries
des représentations parentales. Un certain nombre d’études se
sont attachées à étudier les relations précoces parent-enfants.
Certaines, très descriptives, mettent en évidence une augmen-
tation du stress durant la grossesse des femmes infertiles [16, 17],
une anticipation anxieuse accrue d’éventuels problèmes soma-
tiques et une crainte plus importante d’être séparée de
l’enfant [18] . Ces éléments pourraient avoir un impact sur
l’instauration des interactions précoces en générant une attitude
surprotectrice de ces familles à l’égard de leurs enfants.
Greenfeld et al. [19] ont étudié l’adaptation à la parentalité
entre 2 et 9 mois après la naissance d’un enfant né par FIV ou
par conception naturelle. À 2 mois, il n’existe pas de différence
dans l’adaptation du couple, l’anxiété, la dépression, l’estime de
soi ou le stress des parents. En revanche, les FIV ont des
résultats moins élevés en ce qui concerne la capacité d’apaise-
ment de l’enfant, la fréquence des allaitements, les préoccupa-
tions des mères sur leur propre sexualité et la participation du
père dans les tâches quotidiennes. À 9 mois, les différences
retrouvées concernent une moindre préoccupation des mères
FIV sur les conséquences de la grossesse, sur leur aspect physi-
que ou sur la restriction de leur autonomie depuis la naissance
de l’enfant. Ces résultats semblent aller dans le sens d’une
disponibilité plus grande de ces femmes à la maternité, avec ses
bons moments mais aussi ses contraintes.
Une étude a été menée chez des enfants de 1 an [20], évaluant
la qualité de l’attachement et de l’interaction mère-enfant, par
la strange situation de Ainsworth et une situation de jeu sponta-
née. Les items évalués sont : sensibilité, « intrusivité » et
hostilité maternelle ; capacité de réponse et engagement dans
l’interaction de l’enfant. Les enfants nés par FIV sont secure
pour 65 % d’entre eux, sans différences significatives par
rapport à ceux d’une population contrôle (conçus
naturellement).
En ce qui concerne la qualité de l’interaction, aucune diffé-
rence n’est mise en évidence entre les deux groupes. Mais il
existe aussi une association significative entre une anticipation
des difficultés pendant la grossesse et un comportement
maternel plus structurant.
Comme si finalement toute l’anticipation et l’investissement
de la grossesse soutenaient les capacités d’identification de la
mère à son bébé.
En 1995, Colpin et al. [21] ont pu observer directement
31 enfants de 2 ans. Leur comportement envers leur mère
n’était pas différent qu’ils soient nés par FIV ou par conception
naturelle.
L’étude européenne multicentrique de Golombok et al. [12] a
évalué des enfants de 4 à 8 ans à travers les observations des
parents et des enseignants, mais sans évaluation directe des
enfants, ce qui constitue un biais méthodologique. En ce qui
concerne l’adaptation du comportement de l’enfant et la
perception des relations familiales, les trois groupes étudiés (FIV,
IAD, conception naturelle) sont équivalents. Les familles ayant
bénéficié d’une AMP (FIV et IAD) développeraient plus de
chaleur émotionnelle et plus d’interaction parent-enfant que les
familles ayant eu des enfants par conception naturelle.
Ainsi, les études portant sur les relations parents-enfants ainsi
que sur le développement de l’enfant conçu par AMP ne
montrent pas de différences très significatives par comparaison
à des conceptions naturelles.

Gémellité
Les grossesses multiples sont un des effets possibles des AMP.
À l’heure actuelle, le nombre d’embryons réimplanté est limité,
en général à deux.
Les grossesses gémellaires restent cependant plus fréquentes.
De 1 % en population générale, leur fréquence passe à 25 %
après une FIV. Les naissances de triplets, rares en population
générale (1 %), sont de 4 % après une FIV.
Les grossesses gémellaires sont des grossesses à risques, en
particulier de prématurité, mais le risque serait encore plus
important dans les grossesses gémellaires issues d’AMP que dans
les grossesses gémellaires spontanées. En effet, les taux de
prématurité, les moyennes de poids de naissance, la fréquence
des très petit poids de naissance, ainsi que la mortalité et la
morbidité néonatale seraient plus élevés parmi les jumeaux
conçus par FIV que parmi les grossesses gémellaires conçues
naturellement [22, 23].
Comme dans toutes les familles où il y a une naissance
gémellaire, on peut se préoccuper de l’adaptation des parents à
cette situation. On sait par exemple que si le taux de dépression
maternelle post-natale est estimé à 15 à 20 % en population
générale, il est de 40 % à 50 % dans les grossesses gémellaires
et de près de 90 % dans les grossesses avec des triplets.
On a voulu savoir si les grossesses gémellaires dans le cadre
de l’AMP présentent des spécificités. Une étude [24] a comparé le
stress des parents (parental stress index) et leur bien-être psycho-
logique (general health questionnaire) dans 54 familles ayant eu
une grossesse gémellaire par conception naturelle, versus
25 après stimulation ovarienne et 24 après FIV ou IAC. Aucune
différence n’a été retrouvée entre ces trois groupes. Le seul
élément influent est l’existence d’un enfant plus âgé. En effet,
lorsque la grossesse gémellaire était la première grossesse, les
mères subissaient plus de stress que celles ayant déjà élevé un
enfant, et ce d’autant plus s’il s’agissait de femmes ayant connu
une période d’infertilité.
Une autre publication souligne l’absence de différence en
termes de comportement de l’enfant ou de qualité de la
fonction parentale, mais un sentiment de stress plus important
dans les familles de jumeaux nés à la suite d’une AMP [25].
Les grossesses gémellaires monozygotes (1 % des naissances
par AMP) sont deux fois plus fréquentes qu’en population
générale. Ceci serait lié à la stimulation ovarienne, plus qu’au
milieu in vitro ou à la micromanipulation [26]. Elles soulèvent
des questions plus spécifiques. En effet, s’il existe une grande
ressemblance entre les enfants, cela constitue pour les parents
une atteinte narcissique, une souffrance de ne pas pouvoir
différencier leurs enfants. Lors de chaque naissance, la question
de la reconnaissance se pose et les fantasmes d’échanges
d’enfants peuvent être présents, mais ils sont ici majorés.
En ce qui concerne le développement des enfants, on rejoint
ce qui est classiquement décrit pour les jumeaux : un effet
couple qui peut ralentir le développement mais est totalement
inaperçu après 6 ans. Pour les triplets, on décrit un fonctionne-
ment souvent opératoire de ces enfants, une absence de plaisir,
mais des systèmes d’alliance qui peuvent être plus souples et
plus mobiles qu’entre jumeaux.
Adolescence des enfants nés par AMP
L’explosion pubertaire signant l’entrée dans une vie sexuelle
active, le remaniement des relations parents-enfants, les
réaménagements narcissiques et objectaux de cette période
peuvent soulever des questions sur la nouvelle adaptation de ces
familles.
Colpin et Soenen [27] ont étudié le devenir des enfants âgés
de 8 à 10 ans. Cette étude concerne 31 familles FIV et
31 familles ayant eu des enfants naturellement. Ces familles ont
été incluses dans la recherche lorsque les enfants étaient âgés de
2 ans.
Ces enfants sont les premiers-nés issus de grossesses non
gémellaires. Chez les parents, aucune différence significative n’a
été relevée. Le comportement des enfants évalués selon la
children behavior checklist est dans la limite de la normale pour
les deux groupes.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Problématiques psychiques dans les aides médicales à la procréation ¶ 37-204-G-40
L’étude la plus récente est celle de Golsombok [13]. Il s’agit
d’une étude européenne multicentrique réunissant les données
d’Italie, d’Espagne, des Pays-Bas et de Grande-Bretagne. C’est
l’une des premières concernant les enfants nés d’AMP en début
d’adolescence.
Elle a rassemblé 102 familles ayant eu recours à une FIV, 94
à une IAD, 102 familles ayant adopté un enfant et 102 familles
ayant eu des enfants conçus spontanément. Les enfants à cette
phase de l’étude sont âgés de 11 et 12 ans et sont tous issus de
grossesse unique. Le taux de perdus de vue est inférieur à 15 %
dans chacun des quatre groupes. Ont été évalués : la dynamique
du couple parental, l’anxiété et la dépression chez les parents et
la qualité de la parentalité, le fonctionnement de l’enfant.
Le degré de satisfaction dans la vie de couple, l’anxiété ou la
dépression sont comparables dans les différents groupes.
En ce qui concerne la relation mère-enfant, les femmes ayant
bénéficié d’une AMP sont significativement plus enjouées et
satisfaites de leur maternité. Cependant, elles sont aussi plus
protectrices et plus soucieuses pour leur enfant que les autres
mères. Il n’y a pas de différence en ce qui concerne la chaleur
relationnelle entre la mère et son enfant.
Du côté paternel, les pères AMP expriment plus de chaleur
affective dans leur relation à l’enfant et sont plus enjoués dans
leur paternité que les autres. L’expression de l’autorité, l’exis-
tence de conflits sont comparables dans les quatre groupes.
L’évaluation des enfants eux-mêmes ne présente pas de diffé-
rence significative.
Questions méthodologiques
Ces études de devenir soulèvent quelques problèmes métho-
dologiques car il s’agit le plus souvent de petits effectifs, l’étude
européenne ne comptant que 102 sujets dans quatre pays. Les
perdus de vue sont un biais majeur de ces études à long terme.
D’autre part, les enfants sont rarement évalués directement,
puisqu’ils sont rarement informés de leur mode de procréation.
Ceci constitue aussi un biais majeur.
Ainsi, bien que les études disponibles restent encore incom-
plètes ou critiquables, elles nous apportent des éléments
rassurants, ce que nous confirme notre expérience quotidienne,
ainsi que les retours venant de parents que nous revoyons au
CECOS (l’activité de suivi des familles après AMP se développe
au sein de notre équipe de Cochin pour aider les parents à
aborder les problèmes qui peuvent les gêner).
Une des problématiques fondamentales restant à évaluer sera
l’accession à la parentalité de ces enfants et les conflits ou
questionnements que cette étape de leur développement
pourraient raviver.
■ AMP dans la tourmente
ou nouvelles demandes sociales
Jusqu’à une période relativement récente (10-15 ans), seuls les
couples hétérosexuels étaient demandeurs d’une AMP. Depuis
quelques années, accompagnant une profonde modification de
structure de la famille [28-30] dans nos sociétés, de nouvelles
demandes sociales, souvent vigoureuses, sont apparues, associées
à un sentiment général de droit à l’enfant pour tous, plaçant les
acteurs des AMP dans des situations souvent extrêmement
inconfortables.
Demandes tardives
Les demandes tardives de femmes atteignant ou dépassant la
quarantaine sont en augmentation constante (le taux d’échec
très élevé rend souvent le projet impossible) ou de couples dont
l’homme, vivant avec une femme plus jeune, est âgé parfois de
60 à 70 ans. Ces situations posent des problèmes humains et
éthiques douloureux.
Insémination des femmes seules
Elle est interdite en France alors que la solitude touche un
nombre croissant d’individus. Si l’on peut comprendre le désir
7
37-204-G-40 ¶ Problématiques psychiques dans les aides médicales à la procréation
de ces femmes, que penser du devenir de ces enfants, privés dès
le début de tout roman familial et conçus dans la solitude ? La
mondialisation touche aussi les AMP, puisque certains pays
voisins (Belgique, Espagne notamment) autorisent ces pratiques.
Nul doute que ces femmes, si elles le peuvent, vont y chercher
une solution.
Couples sérodifférents
Depuis l’avènement de la trithérapie dans le traitement de
l’infection par VIH, cette maladie est vécue comme une maladie
chronique, si le patient parvient à être équilibré. D’où la
demande de ces couples d’avoir recours à l’IAD, pour n’infecter
ni la mère ni l’enfant. Après une phase d’études, basées sur un
protocole, la loi de 2004 a officialisé cette pratique. Elle est
réservée toutefois aux patients équilibrés biologiquement et
psychologiquement, ayant une sexualité stable et protégée, et
ayant renoncé à leur toxicomanie (ou à condition qu’ils se
limitent à un traitement de substitution).
Couples homosexuels
Ils sont également très demandeurs d’un accès libre aux AMP.
Ils se basent sur des études anglo-saxonnes qui sembleraient
démontrer le bon développement des enfants dans ces couples,
et sur deux arguments : d’une part, certains pays européens, la
Belgique, l’Espagne, autorisent ces pratiques ; d’autre part, il est
peu discutable que les couples hétérosexuels ne sont pas
toujours des parents irréprochables. Pour l’instant, la loi de
2004 interdisant ces pratiques est toujours en vigueur, ce qui ne
préjuge pas de l’avenir.
Couples où l’homme est transsexuel
Depuis que la loi reconnaît le transsexualisme et autorise un
changement d’état civil, ces hommes forment des couples
souvent stables, avec des femmes en âge de procréer, et on
assiste à une demande croissante d’IAD de leur part. Considé-
rant le transsexualisme comme une maladie d’origine inconnue,
ainsi que le chemin parcouru par ces hommes [31], le CECOS
Cochin à Paris, sous l’impulsion du Pr Jouannet, a décidé de
mettre en place un protocole d’études permettant à certains de
ces couples d’accéder à l’IAD. Ces hommes ont impérativement
été longuement suivis psychologiquement avant et pendant leur
parcours de transformation sexuelle (il ne s’agit que de cas de
transsexualisme primaire bien équilibrés), ils sont évalués par
deux psychiatres différents lors de leur demande, et les enfants
issus de ces AMP sont suivis annuellement par l’équipe du
Pr Golse à Necker.
Essor du « bébé-business » [32]
et mondialisation
L’encadrement de l’AMP par une loi de bioéthique est
quasiment devenu une exception française. Au plan mondial,
un véritable « marché » s’est développé (marché procréatique)
sans aucune régulation, pour répondre aux demandes d’enfant
des pays riches auxquelles répondent des offres dans des pays
moins développés.
Les exemples foisonnent : aux États-Unis, on peut acheter du
sperme (environ 275 dollars [USD] la dose), des ovocytes (de
2 500 à 50 000 USD pièce, selon les critères morphologiques et
raciaux de la « vendeuse ») ; en Ukraine, une mère porteuse loue
son utérus entre 25 000 et 45 000 USD. Dans les pays de l’Est,
en Grèce, aux États-Unis, des cliniques spécialisées extrêmement
lucratives vendent toutes les techniques possibles, au choix des
futurs parents. Ce marché est estimé à 3 milliards USD par an
aux États-Unis, sans compter le reste du monde.
■ Information ou révélation :
quel débat sur le « secret
des origines » ?
Si les lois de bioéthique se montrent favorables à une
information de l’enfant, par ses parents, sur son mode de
8 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
conception, cette décision est de leur seule responsabilité. En
France, aucune étude prospective ne permet de connaître le
taux réel d’information de l’enfant. Un recueil de données
effectué auprès des couples consultant en vue de la conception
d’un second enfant montre une intention d’information
inférieure à 50 % en moyenne 2 ans après la naissance du
premier enfant (données personnelles). Une étude euro-
péenne [13] réalisée auprès de 94 familles ayant donné naissance
à un enfant par don de gamètes montre que seulement 8,6 %
des enfants âgés de 11 à 12 ans ont été informés sur leur mode
de conception, avec des disparités selon les pays (taux de
révélation plus élevé au Nord qu’au Sud), 10 % des familles
prévoient d’en parler un jour, 12 % sont indécises et 70 % se
prononcent contre l’idée d’informer l’enfant. Ces chiffres sont
spécifiques à la question du don de gamètes ; en effet une
comparaison avec des couples procédant à une FIV montre que
l’information à l’enfant n’est alors pas un problème.
Une étude hollandaise auprès de 38 couples montre que 21 %
seulement des couples faisant appel à un don ont l’intention
d’en informer l’enfant (âgé de 4 à 8 ans) et ceux qui le font
aimeraient avoir quelques informations à transmettre sur le
donneur [33].
Une étude californienne [34] auprès de 184 couples hétéro-
sexuels montre que la moitié d’entre eux ne pensent pas
informer l’enfant, un tiers souhaitent le faire et 16 % sont
encore hésitants.
Les raisons évoquées devant une réticence à informer l’enfant
sont multiples. Il s’agit soit d’une volonté de protection de
l’enfant face à des réactions négatives de l’entourage ou de la
société, pour que l’enfant ne soit pas regardé différemment, soit
de faciliter le positionnement paternel, certains pères craignant
que la révélation de leur stérilité ne soit considérée comme une
faiblesse de leur masculinité ou de leur virilité, en écho avec la
blessure narcissique qu’ils expérimentent eux-mêmes. Cette
insécurité les conduit aussi à craindre une modification de leur
relation à l’enfant lorsqu’il apprendra cette absence de lien
génétique. Ainsi, le taux d’information de l’enfant étant
relativement faible, on comprend la difficulté qu’il existe à
mener des études prospectives à méthodologie fiable. L’étude de
Golombok [13] chez les enfants âgés de 12 ans ne montrait pas
de différence dans la qualité affective des interactions familiales
selon que les enfants étaient informés ou non. En revanche, sur
des variables évaluant la dimension de contrôle au sein de la
famille, les enfants informés ont des interactions plus souples
avec leur mère (moins de disputes, moins intenses).
Ainsi, si ces études quantitatives nous sont utiles, il reste
nécessaire de se questionner sur ce que représente pour un
couple le fait de pouvoir ou non transmettre cette information
à leur enfant. Ce choix représente souvent l’intégration du deuil
de leur fertilité, de leur relation à leur propres parents, de leur
culpabilité.
C’est avec ces notions que la loi française a posé le cadre de
l’anonymat du donneur. Même s’il existe un mouvement, relayé
par les médias, pour que ce point soit à nouveau discuté, on sait
que les familles sont très rassurées par cet anonymat. Il protège
le couple parental et lui permet de se construire avec un tiers
donneur qui reste très abstrait. En Suède, pays dans lequel
l’anonymat du donneur n’est pas la règle, seulement 11 % des
familles informent leur enfant de ce mode de procréation.
Les couples stériles font face à une perte de liberté dans leur
capacité de procréation, source d’une grande souffrance.
Lorsqu’une réponse médicale peut être apportée, il importe
qu’elle leur permette aussi de retrouver une certaine liberté,
facilitant la construction d’une fonction parentale paisible et
cohérente avec leur histoire familiale. Une position trop
dogmatique ou juridique sur ces questions viendrait entraver
pour certains couples ce cheminement personnel.
Au plan de l’intérêt de l’enfant, il importe aussi que les
informations qui lui sont transmises le soient dans le cadre
d’une inscription dans la chaîne générationnelle de sa famille,
et donc en lien avec l’élaboration parentale. Et l’on peut
imaginer qu’une information « forcée » par une pression sociale
ou juridique pourrait être complexe à intégrer.
 Problématiques psychiques dans les aides médicales à la procréation ¶ 37-204-G-40

“ Points essentiels
• Les AMP ont débuté en France dans les années 1970 (premières inséminations avec sperme de donneur), ce qui donne un recul
d’environ 35 ans.
• Elles sont en France strictement encadrées par des lois de bioéthique, périodiquement révisées, ce qui interdit certaines pratiques :
insémination des femmes seules, des couples homosexuels, insémination post-mortem.
• La philosophie générale en est : gratuité du don, anonymat du donneur, don de couple à couple (le couple receveur ne connaît pas
l’identité du donneur).
• La stérilité provoque une véritable souffrance psychique générant des troubles dépressifs fréquents chez les femmes (dans 50 %
environ des cas), mais aussi chez les hommes. Deux moments sont très critiques : l’annonce diagnostique et l’échec de toutes les
tentatives d’AMP, signifiant l’impossibilité définitive d’avoir un enfant biologique. Les sujets stériles doivent, en plus de leur propre
souffrance, affronter une réprobation sociale culpabilisante.
• L’origine des stérilités psychogènes reste mal connue, mais, sur un plan thérapeutique, il importe de ne pas culpabiliser ces femmes
par des paroles ou une prise en charge psychologique trop focalisée sur le problème.
• Le recours à une AMP génère en soi des stress et une angoisse importante (lies aux techniques, à l’attente, à la crainte de mal
s’adapter à l’enfant ou l’inverse, et aux perturbations sexuelles majeures induites par les contraintes techniques).
• Le devenir psychologique des enfants issus d’AMP commence à être étudié avec une méthodologie standardisée. Les résultats
d’études internationales paraissent rassurants jusqu’à 12 ans, alors que nous avons 35 ans de recul pour l’IAD. Les méthodologies,
bien que sérieuses, comportent quelques biais.
• Le taux de gémellité dans les AMP est important et pose de multiples problèmes dans les FIV : faible poids de naissance,
augmentation du stress parental et des dépressions maternelles, parfois graves. Les triplets posent des problèmes encore plus
préoccupants.
De nouvelles demandes émergent, provenant de situations sociales non prévues à l’origine, et qui posent des questions nouvelles, par
rapport aux lois de bioéthique (prévues pour traiter la stérilité de couples hétérosexuels) : demandes tardives (femmes de 40 ans et
plus) ; couples homosexuels ; femmes seules ; couples sérodifférents pour le virus VIH ; couples dont l’homme est transsexuel.
• La mondialisation des AMP constitue un autre problème. Dans de nombreux pays, les gamètes, et toutes les techniques d’AMP se
vendent librement, constituant un marché de l’enfant, désormais mondialisé.
• La révélation du « secret des origines » fait l’objet d’un débat. Certains reprochent aux CECOS d’interdire aux enfants qui le
souhaiteraient d’accéder à l’identité du donneur de gamète dont ils sont biologiquement issus. Ce secret des origines serait à l’origine
de souffrances psychologiques. Or, les demandes de jeunes vis-à-vis des CECOS pour connaître l’identité du donneur sont très rares
(moins d’une dizaine à Paris). Le taux de révélation par les parents ne dépasse pas 20 % des enfants nés par IAD, pour protéger l’enfant
et la position du père. Enfin, le lien entre une difficulté psychologique et la non-connaissance de l’identité du donneur est difficile à
établir. Il se peut que la relation entre les parents et l’enfant soit à l’origine du problème. D’autres raisons peuvent également être
recherchées. Cette question mérite donc beaucoup de prudence.

■ Conclusion
Si l’aspect purement technique des AMP paraît bien maîtrisé,
des lacunes persistent dans les connaissances du développement
psychologique des enfants à l’adolescence et à l’age adulte, ce
qui nécessite impérativement des études larges et méthodologi-
quement indiscutables. La question du droit aux origines et
bien d’autres qui agitent les médias et inquiètent les couples y
gagneraient sans doute en clarté et en sérénité.
Par ailleurs, l’accueil d’embryons constituera la nouvelle étape
majeure, qu’il faudra évaluer.
Dans le même temps, de nouvelles « exigences » sociales
annoncent un avenir chargé de questions et de défis. À une
époque où la majorité des Français considère l’enfant comme
un droit ne relevant que de son propre désir, où « l’offre »
internationale (Belgique, Espagne, Grèce, États-Unis, mais aussi
pays de l’Est, Russie, etc.) propose un modèle libéral d’AMP, sans
contraintes ni questions, et grâce auquel chacun peut acheter
les gamètes qui lui manquent, le modèle français encadré par les
lois de bioéthique, hier novateur, pétri d’éthique et soucieux
avant tout de l’intérêt de l’enfant, devient perçu comme
conservateur et obstacle à la liberté individuelle.
Cette « exception française » pourra-t-elle résister aux pres-
sions de plus en plus fortes ? Faudra-t-il évoluer vers une
approche intermédiaire alliant ouverture et un certain niveau de
contrôle ? Ou basculer dans un modèle purement libéral d’offre
et de demande ?
Ces questions débordent finalement très largement le cadre
de l’AMP pour déboucher sur la problématique de la liberté
individuelle et de l’encadrement du désir d’enfant par une
société donnée et par les autorités qui la représentent.
■ Références
[1] David D, Alnot MO, Granet P. L’insémination artificielle humaine : un
nouveau mode de filiation. Paris: ESF; 1984 (151p).
[2] Loi de bioéthique de 2004. Code de la santé publique. Lexis Nexis.
Paris: Litec; 2007. p. 396-427. Loi n°94-654 du 29 juillet 1994 NOR
SPSX 9400032 L. www.Legifrance.gouv.fr.
[3] Activités biologiques et cliniques d’AMP en France. Résultats prélimi-
naires 2002-2003. Agence de la biomédecine. 24-02-2006. 1, avenue
du stade de France,93212 Saint-Denis cedex. www.agence-
biomedecine.fr.
[4] David D, Revidi P, Alnot MO, Granet P. Impacts psychologiques de
l’autoconservation du sperme dans les maladies graves. Sem Hop Paris
1984;60:3080-4.
[5] Bowlby J. Attachement et perte. 1. L’attachement. Paris: PUF; 1978
(539p).
[6] Bowlby J. Attachement et perte. 2. La séparation, angoisse et colère.
Paris: PUF; 1978 (557p).
[7] Bowlby J. Attachement et perte. 3. La perte, tristesse et dépression.
Paris: PUF; 1978 (605p).
[8] Guedeney N, Guedeney A. L’attachement : concepts et applications.
Paris: Masson; 2006 (235p).
[9] George C, Solomon J. Attachment and care giving: the care giving
behavioral system. In: Cassidy J, Shaver PR, editors. Handbook of
attachment: theory, research and clinical applications. New York: The
Guilford Press; 1999.
[10] Houzel D. Les enjeux de la parentalité. Paris: ERES; 1999 (200p).
[11] Rogiers L. La grossesse incertaine. Paris: PUF; 2003.
[12] Golombok S, Brewaeys A, Cook R, Giavazzi MT, Guerra D,
Mantovani A, et al. The European study of assisted reproduction
families: family functioning and child development. Hum Reprod 1996;
11:2324-31.

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 9
37-204-G-40 ¶ Problématiques psychiques dans les aides médicales à la procréation
[13] Golombok S, Brewaeys A, Giavazzi MT, Guerra D. The European
study of assisted reproduction families: the transition to adolescence.
Hum Reprod 2002;17:830-40.
[14] Dossier FIVNAT. Laboratoire Organon. Immeuble Optima: Puteaux:
Groupe AKZO NOBEL; 2004.
[15] Belva F, Henriet S, Liebaers I, Van Steirteghem A, Celestin-
Westreich S, Bonduelle M. Medical outcome of 8-year-old singleton
ICSI children (born >=32 weeks’ gestation) and a spontaneously
conceived comparison group. Hum Reprod 2007;22:506-15.
[16] McMahon CA, Ungerer JA, Tennant C, Saunders D. Psychosocial
adjustment and the quality of the mother-child relationhip at four
months postpartum after conception by in vitro fertilization. Fertil
Steril 1997;68:492-500.
[17] McMahon CA, Ungerer JA, Beaurepaire J, Tennant C, Saunders D.
Anxiety during pregnancy and foetal attachment after in-vitro
fertilization conception. Hum Reprod 1997;12:176-82.
[18] McMahon CA, Ungerer JA, Tennant C. Don’t count your chickens: a
comparative study of the experience of pregnancy after IVF concep-
tion. J Infant Reprod Psychol 1999;17:345-56.
[19] Greenfeld D, Caruso Klock S. Transition to parenthood among in vitro
fertilization patients at 2 and 9 months postpartum. Fertil Steril 2001;
76:626-7.
[20] Gibson FL, Ungerer JA, McMahon CA, Leslie GI, Saunders DM. The
mother-child relationship following in vitro fertilisation (IVF): infant
attachment, responsivity, and maternal sensitivity. J Child Psychol
Psychiatry 2000;41:1015-23.
[21] Colpin H, Demyttenaere K, Vandemeulebroecke L. New reproductive
technology and the family: the parent-child following in vitro
fertilization. J Child Psychol Psychiatry 1995;36:1429-41.
[22] Moise J, Laor A, Armon Y, Gur I, Gale R. The outcome of twin
pregnancies after IVF. Hum Reprod 1998;13:1702-5.
[23] Zuppa AA, Maragliano G, Scapillati ME, Crescimbini B, Tortolo G.
Neonatal outcome of spontaneous and assisted twin pregnancies. Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;95:68-72.
P. Revidi, Pédopsychiatre (patrick.revidi@hotmail.fr).
CECOS Cochin, Hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France.
B. Beauquier-Maccotta, Pédopsychiatre.
Service du Pr Golse, Hôpital Necker-Enfants malades, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Revidi P., Beauquier-Maccotta B. Problématiques psychiques dans les aides médicales à la procréation.
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-204-G-40, 2008.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos /
décisionnels supplémentaires Animations
10
[24] Colpin H, De MunterA, Nys K, Vandemeulebroecke L. Parenting stress
and psychosocial well-being among parents with twins conceived
naturally or by reproductive technology. Hum Reprod 1999;14:3133-7.
[25] Cook R, Bradley S, Golombok S. A preliminary study of parental stress
and child behaviour in families with twins conceived by in vitro
fertilization. Hum Reprod 1998;13:3244-6.
[26] Schachter M, Raziel A, Friedler S, Strassburger D, Bern O, Ron-El R.
Monozygotic twinning after assisted reproduction techniques: a
phenomenon independent of micromanipulation. Hum Reprod 2001;
16:1264-9.
[27] Colpin H, Soenen S. Parenting and psychosocial development of IVF
children: a follow-up study. Hum Reprod 2002;17:1116-23.
[28] Godelier M. Métamorphoses de la parenté. Paris: Fayard; 2005 (679p).
[29] Heritier F. L’exercice de la parenté. Paris: Gallimard-Seuil; 1981.
[30] Roussel L. La famille incertaine. Paris: Odile Jacob; 1989 (283p).
[31] Chiland C. Changer de sexe. Paris: Odile Jacob; 1997 (282p).
[32] Il est né le divin enfant l’essor du bébé-business. Courrier International
décembre 2006 2007;842–843(n°spécial): 42-51.
[33] Brewaeys A, Golombok S, Naaktgeboren N, de Bruyn JK, Van Hall EV.
Donor insemination: dutch parents’ opinions about confidentiality and
donor anonymity and the emotional adjustment of their children. Hum
Reprod 1997;12:1591-7.
[34] Nachtigall RD, Tschann JM, Quiroga SS, Pitcher L, Becker G. Stigma,
disclosure, and family functioning among parents of children
conceived through donor insemination. Fertil Steril 1997;68:83-9.
Pour en savoir plus
À propos de la proposition de loi relative à la possibilité de lever l’ano-
nymat des donneurs de gamètes. www.academie-medecine.fr/
detailPublication.cfm?idRub=27&idLigne=109.
Loi de bioéthique. www.agence-biomedecine.fr/fr/juridique-loi.aspx.
Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 37-200-G-60 (2004)
37-200-G-60

Traumatismes psychiques chez l’enfant

et l’adolescent
O. Taïeb
T. Baubet
J. Pradère
Résumé. – Les enfants et les adolescents peuvent présenter, après de nombreux types d’événements violents
K. Lévy
(agressions physiques ou sexuelles, catastrophes, guerres…), des manifestations psychopathologiques
A. Revah-Lévy
variées et parfois sévères. L’état de stress post-traumatique avec sa triade symptomatique (répétition,
G. Serre
évitement et hyperactivité neurovégétative) n’en résume pas l’ensemble. Les modalités d’interventions
M.-R. Moro
thérapeutiques doivent tenir compte des dimensions individuelles, familiales et culturelles de chacune des
situations.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Traumatismes psychiques ; Syndromes psychotraumatiques ; État de stress post-traumatique ;

Enfants ; Adolescents ; Psychiatrie transculturelle

Définitions, histoire du concept en un bref laps de temps, un accroissement de stimulation si fort

et modèles théoriques
Trauma et traumatisme sont des termes initialement utilisés en
médecine et en chirurgie. Un trauma est, le plus souvent, une
blessure avec effraction ; le terme de traumatisme serait, lui, plutôt
réservé aux conséquences sur l’ensemble de l’organisme d’une lésion
résultant d’une violence externe. Par extension, le terme de
traumatisme désigne également un événement soudain et violent
qui menace brutalement l’intégrité physique ou mentale d’un
individu. On tend aujourd’hui à parler d’événement
« potentiellement traumatique » ou « traumatogène ». En effet, parler
d’événement traumatisant peut laisser supposer une action presque
mécanique de l’événement sur l’individu, ne tenant pas compte de
sa subjectivité. Or, un événement donné n’a pas d’effet traumatique
sur tous les individus qui y sont exposés, même si, comme le faisait
déjà remarquer Freud en 1920 [20], au-delà d’une certaine intensité de
l’événement, les facteurs individuels comptent peu. Pour éviter toute
confusion avec un traumatisme physique, le terme de traumatisme
psychique ou de psychotraumatisme est utilisé pour qualifier les
effets traumatiques de l’événement sur l’individu. Les syndromes
ou troubles psychotraumatiques comprennent l’ensemble des
manifestations psychopathologiques qui sont observables après un
événement potentiellement traumatique [14]. L’état de stress post-
traumatique (ESPT) (en anglais : posttraumatic stress disorder [PTSD]),
défini par le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
4 th edition (DSM-IV) [ 2 ] (Tableau 1) et par la Classification
internationale des maladies, dixième révision (CIM-10) [33], ou le
syndrome de stress post-traumatique défini par la Classification
française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent
(CFTMEA) [27] en constitue l’exemple le plus saillant et le mieux
connu, mais d’autres troubles sont également décrits.
La notion de trauma occupe une place centrale en psychanalyse [26].
Elle renvoie, pour Freud, à une conception économique : « Nous
appelons ainsi une expérience vécue qui apporte à la vie psychique,
O. Taïeb, T. Baubet, J. Pradère, K. Lévy, A. Revah-Lévy, G. Serre, M.-R. Moro
Adresse e-mail: marie-rose.moro@avc.ap-hop-paris.fr
Service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent et de psychiatrie générale et transculturelle
(Pr M.R. Moro), hôpital Avicenne (AP-HP), Université Paris 13, 125, rue de Stalingrad, 93000
Bobigny, France.
que la liquidation ou l’élaboration de celui-ci suivant les normes
habituelles échoue, d’où résultent nécessairement des perturbations
durables dans la gestion de l’énergie. » [19]. Dans les débuts de la
psychanalyse, l’étiologie de la névrose est rapportée à des
expériences traumatiques infantiles. La théorie traumatique de la
névrose se complexifie progressivement avec les notions de
séduction et d’après-coup, les événements extérieurs traumatiques
ne tirant leur force que des fantasmes qu’ils activent et de l’afflux
d’excitation pulsionnelle qu’ils déclenchent. Le rôle étiologique du
traumatisme réel dans la névrose s’estompe peu à peu, mais la
reconnaissance des névroses de guerre renouvelle l’intérêt de Freud
pour cette question [20]. Il reprend une approche économique du
traumatisme comme effraction du pare-excitation avec une mise
hors-jeu du principe de plaisir, contraignant l’appareil psychique à
une compulsion de répétition. La notion de traumatisme prend plus
tardivement une place encore plus importante, notamment dans la
théorie de l’angoisse dans Inhibition, symptôme et angoisse [21]. La
situation traumatique est alors définie par le surgissement de
l’angoisse automatique face à laquelle le moi est débordé et sans
recours. Le moi peut donc être attaqué du dedans comme du
dehors ; une certaine symétrie est établie entre le danger interne et
le danger externe.
Les études sur les névroses traumatiques vont se poursuivre au
cours des deux guerres mondiales, notamment avec les travaux sur
les survivants de la Shoah [6, 14]. Anna Freud et Burlingham en
1943 [18] sont les premières à s’intéresser aux psychotraumatismes
chez les enfants soumis aux bombardements de l’aviation allemande
à Londres. Elles constatent que les enfants font mieux face au
traumatisme quand ils sont avec des parents calmes et supportant
la situation, mais que, toutefois, l’aide de l’entourage ne prévient
pas des perturbations tardives. Pour Anna Freud, le trauma est lié à
un événement soudain et inattendu de nature et d’intensité telles
qu’il provoque un excès de stimulation et un débordement des
capacités d’adaptation du moi qui ne permet pas d’attitudes
défensives. Ses effets visibles et immédiats sont des signes tangibles
de l’installation d’un trouble de l’équilibre du moi. Les premières
études systématiques sont faites dans les années 1970 et 1980 après
des catastrophes naturelles et accidentelles et des agressions, avec
notamment l’étude de Terr en 1976 aux États-Unis sur des enfants
pris en otage dans leur autobus scolaire [44]. En 1980, l’ESPT est défini
chez l’adulte dans le DSM-III, parallèlement au retour des vétérans
37-200-G-60 Traumatismes psychiques chez l’enfant et l’adolescent Psychiatrie/Pédopsychiatrie

Tableau 1. – Définition de l’état de stress post-traumatique selon le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition
(DSM-IV)2

A. Le sujet a été exposé à un événement traumatique dans lequel les deux éléments suivants étaient présents.
1. Le sujet a vécu, a été témoin ou a été confronté à un événement ou à des événements durant lesquels des individus ont pu mourir ou être très gravement blessés, ou bien ont
été menacés de mort ou de grave blessure, ou bien durant lesquels son intégrité physique ou celle d’autrui a pu être menacée.
2. La réaction du sujet à l’événement s’est traduite par une peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur. NB : Chez les enfants, un comportement désorganisé ou agité
peut se substituer à ces manifestations.
B. L’événement traumatique est constamment revécu, de l’une (ou de plusieurs) des façons suivantes.
1. Souvenirs répétitifs et envahissants de l’événement provoquant un sentiment de détresse et comprenant des images, des pensées ou des perceptions. NB : Chez les jeunes
enfants peut survenir un jeu répétitif exprimant des thèmes ou des aspects du traumatisme.
2. Rêves répétitifs de l’événement provoquant un sentiment de détresse. NB : Chez les enfants, il peut y avoir des rêves effrayants sans contenu reconnaissable.
3. Impression ou agissements soudains « comme si » l’événement traumatique allait se reproduire (incluant le sentiment de revivre l’événement, des illusions, des hallucinations,
et des épisodes dissociatifs [flash-back], y compris ceux qui surviennent au réveil ou au cours d’une intoxication). NB : Chez les jeunes enfants, les reconstitutions spécifiques de
traumatisme peuvent survenir.
4. Sentiment intense de détresse psychique lors de l’exposition à des indices internes ou externes évoquant ou ressemblant à un aspect de l’événement traumatique en cause.
5. Réactivité physiologique lors de l’exposition à des indices internes ou externes pouvant évoquer ou ressembler à un aspect de l’événement traumatique en cause.
C. Évitement persistant des stimulus associés au traumatisme et émoussement de la réactivité générale (ne préexistant pas au traumatisme), comme en témoigne la présence
d’au moins trois des manifestations suivantes.
1. Efforts pour éviter les pensées, les sentiments ou les conversations associés au traumatisme.
2. Efforts pour éviter les activités, les endroits ou les gens qui éveillent des souvenirs du traumatisme.
3. Incapacité de se rappeler un aspect important du traumatisme.
4. Réduction nette de l’intérêt pour des activités importantes ou bien réduction de la participation à ces mêmes activités.
5. Sentiment de détachement d’autrui ou bien de devenir étranger par rapport aux autres.
6. Restriction des affects (par exemple, incapacité à éprouver des sentiments tendres).
7. Sentiment d’avenir « bouché » (par exemple, pensée de ne pas pouvoir faire carrière, se marier, avoir des enfants, ou avoir un cours normal de la vie).
D. Présence de symptômes persistants traduisant une activation neurovégétative (ne préexistant pas au traumatisme) comme en témoigne la présence d’au moins deux des
manifestations suivantes.
1. Difficultés d’endormissement ou sommeil interrompu.
2. Irritabilité ou accès de colère.
3. Difficultés de concentration.
4. Hypervigilance.
5. Réaction de sursaut exagérée.
E. La perturbation (symptômes des critères B, C et D) dure plus de 1 mois.
F. La perturbation entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
Spécifier si :
Aigu : si la durée des symptômes est de moins de 3 mois.
Chronique : si la durée des symptômes est de 3 mois ou plus.
Spécifier si :
Survenue différée : si le début des symptômes survient au moins 6 mois après le facteur de stress.

du Viêt-nam aux États-Unis, dans un contexte sociopolitique donc
bien défini entraînant une séparation entre victimes et agresseurs, et
posant une équivalence entre souffrance et pathologie [40, 47]. La
notion d’atteinte possible de l’enfant devient explicite dans le DSM-
IIIR en 1987 et dans la CIM-9 en 1989.
Sur le plan théorique, comme chez l’adulte, trois modèles de
compréhension des traumatismes psychiques existent. Le premier
est psychanalytique et renvoie aux travaux sur la névrose
traumatique. Le second est cognitivocomportemental, avec
l’hypothèse de l’existence d’évaluations négatives du trauma et d’un
trouble de la mémoire autobiographique pour expliquer la
persistance des symptômes de l’ESPT [37]. Enfin, peuvent s’envisager
une perspective biologique, avec l’implication de l’axe
hypothalamohypophysaire et du système limbique, et une
perspective neurodéveloppementale chez l’enfant [39].
Tableaux cliniques
DESCRIPTIONS INITIALES DES TRAUMATISMES
PSYCHIQUES CHEZ L’ENFANT
Une description détaillée des signes cliniques des traumatismes
psychiques de l’enfant a été proposée par Terr [45]. Cet auteur
différencie le trauma de type I, caractérisé par l’exposition à un
unique événement soudain et massif, et le trauma de type II, dû à
l’exposition à des événements répétés ou durables pouvant alors être
anticipables. Quatre catégories de symptômes communs aux deux
types de trauma ont été identifiés :
– des souvenirs intrusifs et répétitifs perçus avant tout visuellement
(mais aussi au niveau tactile, olfactif ou proprioceptif) ;
– des comportements répétitifs, c’est-à-dire des mises en actes ou
des jeux répétitifs recréant des aspects de la situation traumatique,
les rêves répétitifs étant rares chez l’enfant et étant le plus souvent
effrayants, sans contenu reconnaissable ;
– des peurs spécifiques liées au traumatisme et alors faciles à
identifier, ou des peurs qui peuvent s’étendre à d’autres objets ou
situations non liés au traumatisme ;
– un changement d’attitude envers les gens, comme une perte de
confiance, envers certains aspects de la vie et un pessimisme par
rapport au futur.
Dans le trauma de type I, ces caractéristiques sont reconnaissables
soit dans leur totalité, soit partiellement. Se retrouvent aussi
l’évitement de situations rappelant le traumatisme, des défauts de
perception de la réalité initialement et à distance du traumatisme
(comme des fausses reconnaissances, des hallucinations visuelles,
des illusions et des distorsions temporelles), et une recherche
compulsive d’explications par rapport à l’événement. La
symptomatologie survient classiquement dans les traumas de type I
après un intervalle libre.
Dans le trauma de type II, il peut exister d’autres signes dont
certains témoignent de réactions de défense face à la répétition des
événements, comme un déni important, une anesthésie affective, des
symptômes d’évitement plus sévères, une amnésie de pans entiers
de souvenirs d’enfance, des réactions de dépersonnalisation et de
dissociation, des manifestations de colère, d’auto- ou
d’hétéroagressivité par identification à l’agresseur et par
retournement de l’agression contre soi-même. Ces éléments posent
la question du devenir de tels troubles et de leur responsabilité
éventuelle dans la constitution de troubles de la personnalité. La
distinction entre traumas de type I et de type II a cependant
certaines limites, un événement unique et soudain pouvant induire
préférentiellement des troubles du type refoulement, dissociation et
dénégation. Par ailleurs, certains tableaux, lorsque l’événement
traumatique produit des conséquences durables dans la réalité (mort
d’un parent, handicap de l’enfant) réalisent des formes mixtes type
I-type II. La problématique traumatique et celle du deuil semblent

2
Psychiatrie/Pédopsychiatrie Traumatismes psychiques chez l’enfant et l’adolescent
se potentialiser, entravant le développement et pouvant conduire à
de graves syndromes dépressifs en plus des manifestations de type
I et II.
Quelle que soit la situation, d’autres troubles sont susceptibles
d’apparaître :
– des troubles anxieux, sous forme d’idées obsédantes, de
manifestations phobiques, d’anxiété libre ou d’anxiété de
séparation ;
– des troubles dépressifs ou dysthymiques ;
– des troubles du comportement avec une instabilité psychomotrice
inhabituelle, des symptômes de déficit attentionnel avec
hyperactivité ou de trouble oppositionnel ;
– des troubles somatiques, notamment des affections
dermatologiques ;
– des comportements de type régressif (énurésie en particulier) ;
– des signes en rapport avec le développement précoce de troubles
de la personnalité (borderline, narcissique, psychopathique…), plus
souvent dans le cadre des traumas de type II.
ÉTAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE ET SES LIMITES
La définition de l’ESPT, dans le DSM-IV [2], reprend certains de ces
signes selon trois axes qui sont le syndrome de répétition, le
syndrome d’évitement et l’hyperactivité neurovégétative (Tableau 1).
L’expérience traumatisante revient de façon compulsive, répétitive,
sous forme de reviviscences mnésiques (idées, images), de
sensations, d’émotions, de réactions comportementales, de rêves,
dans les jeux des enfants. Le sujet ne peut ni prévenir, ni empêcher
cette réexpérience qui envahit sa vie et qui a toujours un caractère
pénible.
Dans le syndrome d’évitement, peu à peu le sujet développe des
stratégies plus ou moins conscientes pour lutter contre les
répétitions. Par exemple, cela peut être une restriction des réactions
affectives pour prévenir les affects liés à l’expérience traumatisante,
avec un risque d’émoussement de l’ensemble de la vie émotionnelle.
Le retrait peut être très marqué car les réactions d’évitement peuvent
prendre le dessus, se développer pour leur propre compte, en partie
du fait de leur relative inefficacité. Les mécanismes sont variés, mais
le plus coûteux est le clivage qui peut donner l’apparence d’une
perte de cohérence et donner naissance à des troubles graves de la
personnalité.
L’état d’alerte, d’hypervigilance, a aussi bien le sens d’une réaction
adaptative venue trop tard par rapport aux événements que celui
de prévenir, de préparer le sujet à de nouveaux événements. Cet
état se traduit par des troubles du sommeil, des difficultés de
concentration, une hyperémotivité avec irritabilité et parfois
explosions de colère avec des attitudes de vigilance anxieuse par
rapport à l’environnement.
La plupart des auteurs ont souligné que le modèle d’ESPT était
insuffisant pour rendre compte de la clinique du traumatisme
psychique, les autres manifestations des syndromes
psychotraumatiques n’ayant pas été l’objet de la même attention, en
particulier en recherche clinique [3, 11, 29, 46]. Ces auteurs insistent
notamment sur la fréquence des manifestations psychosomatiques
chez l’enfant et l’adolescent. Des affections dermatologiques
(eczéma, pelade…), respiratoires (bronchite, asthme…), associées à
de nombreuses plaintes somatiques (céphalées, douleurs
abdominales…), peuvent survenir après des événements
traumatisants. Les éventuelles répercussions sur le développement
affectif et cognitif de l’enfant, mais aussi sur sa socialisation,
devraient être aussi mieux connues.
VARIATIONS DE L’EXPRESSION CLINIQUE
Différents types de facteurs sont à même de modifier l’expression
clinique des troubles.
¶ Nature de l’expérience traumatique
Une autre typologie des événements potentiellement traumatiques
peut être proposée en fonction de leur nature, sexuelle quand le sujet
37-200-G-60
est confronté à la violence d’un désir sexuel incompréhensible pour
lui, ou mortifère en cas de rencontre manquée avec la mort, et aussi
en fonction de leur appartenance principale à la réalité externe ou à
la réalité psychique interne, ces composantes étant, bien sûr,
intimement mêlées [3]. La distinction entre violence interhumaine
intentionnelle et les autres types d’événements doit également être
prise en compte. Ainsi, par exemple, la maltraitance répétée ou
encore la contrainte à réaliser des actes de violence (comme pour les
enfants-soldats) n’ont vraisemblablement pas les mêmes
conséquences sur l’enfant que les situations de catastrophes
naturelles, dans le sens où elles constituent une attaque de ce qui
fonde l’identité du sujet et son rapport au monde. L’intrication entre
symptômes post-traumatiques et travail de deuil est aussi
possible [23].
¶ Niveau de développement de l’enfant
Les enfants d’âge préscolaire, de 3 à 6 ans, peuvent présenter des
comportements et des dessins répétitifs, des conduites d’évitement,
des comportements régressifs (énurésie et/ou encoprésie
secondaires), des troubles du sommeil (cauchemars, terreurs
nocturnes), des phobies (peur d’aller seul aux toilettes), des réactions
d’agrippement et une angoisse de séparation, une tristesse, des
manifestations somatiques (douleurs abdominales, céphalées).
Peuvent également être retrouvés des retards de développement
(langage, psychomotricité). Chez les enfants en période de latence,
des symptômes anxieux, dépressifs ou d’inhibition ainsi que
l’expression d’une culpabilité peuvent se rencontrer. Une
hypervigilance, des modifications dans les jeux, la perte ou le
changement dans les intérêts habituels, les difficultés de
concentration sont plus nets que chez le jeune enfant. Les difficultés
scolaires et la baisse des performances peuvent être au premier plan.
À l’adolescence, le travail de construction de l’identité peut être
bouleversé tant au niveau de l’inscription dans la filiation qu’au
niveau de l’appropriation des affiliations, avec en particulier des
processus de clivage ou d’excès de refoulement [31]. Les adolescents
peuvent présenter des troubles des conduites, des comportements
auto- ou hétéroagressifs et des abus de substances (alcool ou autres).
L’agressivité reconnue lorsqu’elle a été dirigée contre l’ennemi se
manifeste parfois dans le milieu familial ou dans le groupe des pairs,
mais aussi dans le retournement sur soi, avec un risque de
dépression, de perte de confiance envers l’avenir. Les impulsions
autoagressives peuvent aussi s’interpréter comme des tentatives
d’échapper à des états pénibles de vide ou d’émoussement.
¶ Contexte culturel et social
L’ESPT n’est pas la seule expression possible des traumatismes
psychiques en situation transculturelle [30] . D’autres tableaux
cliniques, comme le susto en Amérique du Sud, le khal’a au Maghreb,
peuvent traduire la même problématique, celle de la frayeur ou de
l’effroi [8], mais ces aspects ont été jusque là peu étudiés chez l’enfant.
Pour Baubet et Moro [8], le concept de traumatisme psychique est
pertinent en situation transculturelle ; cependant, les invariants
culturels ne concernent pas tant des symptômes que des processus :
l’effroi, le changement dans l’appréhension du monde et la
métamorphose du sujet. L’appartenance culturelle va également
influencer les attentes du patient et de sa famille par rapport aux
soins, par rapport à la possibilité d’adhésion au modèle
étiopathogénique qui sous-tend implicitement les manières de faire
du thérapeute. Rousseau [40] souligne l’importance du contexte de
violence organisée, qui, au-delà de ses effets sur les individus,
touche également les familles, les groupes, les communautés,
conduisant à une dissolution du lien social.
Épidémiologie
La plupart des études épidémiologiques disponibles utilisent la
nosographie américaine et recherchent donc le plus souvent
seulement des symptômes d’ESPT.
3
37-200-G-60 Traumatismes psychiques chez l’enfant et l’adolescent
ÉTUDES EN POPULATION GÉNÉRALE
Chez l’enfant, il n’y a pas d’étude épidémiologique sur de grands
échantillons de population générale, comme il en existe chez
l’adulte. L’étude de Kessler et al [24], dans le cadre de la National
Comorbidity Survey (5 877 sujets répartis sur l’ensemble du territoire
américain), a toutefois inclu systématiquement la tranche d’âge de
15 à 24 ans. Cette tranche d’âge, bien que moins exposée à ces
événements, apparaissait plus sensible à l’ESPT. Certains auteurs se
sont intéressés spécifiquement à des groupes d’adolescents. Giaconia
et al. [22] ont évalué 384 adolescents âgés de 18 ans. Plus de 40 %
d’entre eux avaient vécu un événement potentiellement
traumatique ; parmi eux, 14,5 % avaient présenté un ESPT (soit 6,3 %
de l’ensemble du groupe). La prévalence de l’ESPT était plus élevée
chez les filles que chez les garçons. Les adolescents ayant présenté
un ESPT avaient aussi plus de difficultés sur le plan émotionnel,
comportemental, relationnel, scolaire, et plus de conduites
suicidaires et de problèmes somatiques. Ce qui est intéressant, c’est
que les adolescents ayant vécu un événement traumatique, même
s’ils ne présentaient pas d’ESPT, avaient aussi plus ce type de
difficultés que ceux sans antécédents d’événements traumatiques. Ce
qui montre bien que l’ESPT ne résume pas l’ensemble des troubles
psychotraumatiques. Cuffe et al. [12] ont retrouvé une prévalence de
3 % d’ESPT actuel chez les filles et de 1 % chez les garçons dans un
groupe de 490 sujets âgés de 16 à 22 ans. Perkonigg et al. [34] ont
mené une étude en Allemagne, à Munich, sur 3 021 sujets âgés de
14 à 24 ans. La prévalence vie entière d’événements potentiellement
traumatiques rapportés était de 26 % chez les hommes et de 17,7 %
chez les femmes, et seulement 1 % des hommes et 2,2 % des femmes
avaient présenté un ESPT durant leur vie. La prévalence était donc
plus faible que dans les études nord-américaines, mais le risque de
présenter un ESPT après un événement traumatique et l’association
à une forte comorbidité psychiatrique étaient similaires.
ÉTUDES PARMI DES GROUPES DE POPULATIONS
SPÉCIFIQUES OU SOUMISES
À UN ÉVÉNEMENT PARTICULIER
De très nombreuses études ont recherché des troubles
psychotraumatiques chez des enfants et des adolescents soumis à
différents événements traumatiques, même s’il n’existe que très peu
d’études longitudinales. Tous les événements ne sont pas
équivalents ; certains traumatismes sont dits extrêmes et certains
intentionnels. Les événements traumatiques peuvent être des
agressions physiques et/ou sexuelles, des catastrophes naturelles ou
accidentelles, des actes de terrorisme ou des scènes de guerre, voire
plus récemment des maladies somatiques ou des procédures
médicales mettant en jeu le pronostic vital [4, 36, 43, 46, 48] . Le
développement de la psychiatrie humanitaire dans les situations de
guerre ou de catastrophes a, par ailleurs, profondément renouvelé
la réflexion sur le traumatisme [5, 7, 25, 29].
Les résultats sont très variables selon les études. La prévalence des
troubles psychotraumatiques chez l’enfant et chez l’adolescent est,
en général, élevée et peut concerner jusqu’à 70 à 80 % des sujets
après un événement traumatique majeur (par exemple, après le
tremblement de terre en Arménie en 1988 [29, 38]). Cette fréquence est,
bien sûr, variable en fonction de l’événement traumatique et du
temps écoulé depuis. Le diagnostic d’ESPT semble plus
fréquemment porté chez les filles que chez les garçons. L’association
à d’autres troubles (en particulier dépressifs ou anxieux) est souvent
très élevée. Les formes partielles d’ESPT paraissent plus fréquentes
que le tableau complet. Ces situations posent cependant la question
de la possibilité de distinguer entre ce qu’on peut considérer comme
une réaction pathologique, notamment en situation de guerre ou de
violence organisée, de ce qui serait une réaction attendue et
transitoire. Cette distinction est aujourd’hui trop souvent faite selon
les critères de l’ESPT. Or, dans ce type de situation, la validité et la
pertinence de ces critères chez l’enfant et l’adolescent restent, à notre
sens, à démontrer.
4
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Étiopathogénie et pathogénie, facteurs
de risque et de protection, évolution
Le risque de développer des troubles psychotraumatiques après
l’exposition à un événement donné dépend de nombreux facteurs
liés à l’événement traumatique lui-même, mais aussi de nombreux
facteurs individuels ou familiaux (modèle de la vulnérabilité et des
facteurs de risque). Dans une revue de la littérature portant sur
25 études, Foy et al. [17] ont montré que trois facteurs étaient le plus
souvent associés à la survenue de symptômes d’ESPT chez l’enfant :
la gravité de l’exposition à l’événement, le temps écoulé depuis
l’événement et la détresse des parents. Parallèlement au modèle de
la vulnérabilité, un autre modèle a été proposé, celui de la résilience
et des facteurs protecteurs. La résilience est une notion descriptive
qui désigne la capacité de résister aux chocs et de continuer à se
développer dans des conditions difficiles. Elle ne s’apparente pas à
une invulnérabilité qui supposerait la capacité de tout supporter
sans dommage. Pour Bourguignon [10], la résilience est approchée
comme « processus de négociation du risque » . De nombreuses
études ont cherché à identifier ces facteurs de protection [10, 13].
Certains travaux en psychiatrie transculturelle et en sciences sociales
ont permis de mettre en évidence que l’exposition de l’enfant et de
l’adolescent à des événements potentiellement traumatiques pouvait
conduire à l’acquisition de qualités et de capacités supplémentaires,
et à une nouvelle créativité [41]. Il faut donc prendre garde à ne pas
assimiler systématiquement les conséquences d’événements
potentiellement traumatiques à des phénomènes psycho-
pathologiques.
L’évolution à long terme des traumatismes psychiques chez l’enfant
et l’adolescent n’est pas parfaitement connue, mais il faut souligner
que, même en ne prenant en compte que l’ESPT, le passage à la
chronicité pendant plusieurs années est possible dans une
proportion non négligeable de cas, et même en l’absence de
répétition des événements [1].
FACTEURS LIÉS AUX CARACTÉRISTIQUES
DE L’ÉVÉNEMENT TRAUMATIQUE
L’événement traumatique est l’élément étiologique central des
troubles psychotraumatiques. Ses caractéristiques de soudaineté
imprévue ou de répétition prolongée (traumatismes de type I ou II)
ont déjà été discutées (cf supra). Le degré d’exposition physique
mais aussi émotionnelle à l’agent stressant est un autre facteur
essentiel. Il faut rappeler que, même s’il n’y a que peu d’études sur
ce sujet chez l’enfant, chez l’adulte la dissociation psychique au
moment de l’événement pourrait être un facteur prédictif de
survenue de symptômes d’ESPT [16]. Par ailleurs, la perception de la
menace vitale encourue est un autre facteur important ainsi que le
type d’événement (provoqué par l’homme ou accidentel). Par
exemple, le retentissement est différent selon que l’agresseur est un
proche ou un étranger ou bien, en cas de guerre, selon qu’il s’agit
d’une guerre civile ou d’une guerre contre un ennemi extérieur [29,
30]
.
FACTEURS INDIVIDUELS ET FAMILIAUX
¶ Âge, niveau de développement, troubles préexistants
La sévérité de la symptomatologie des traumatismes psychiques ne
semble pas dépendante de l’âge des enfants exposés à l’événement,
comme par exemple Pynoos et al. [38] l’ont montré à la suite du
tremblement de terre en Arménie en 1988. Le développement
cognitif de l’enfant n’a pas non plus toujours d’influence sur la
survenue des troubles. L’âge et le niveau de développement ont plus
un rôle sur le type d’expression symptomatique des troubles que
sur leur prévalence même si, bien sûr, la question de ce qu’est, chez
l’enfant, une menace de mort ou une menace de l’intégrité physique
de soi ou des autres dépend de son âge et de ses capacités
perceptuelles et conceptuelles sur le plan cognitif et affectif, le
concept de mort se mettant en place progressivement [4]. C’est
Psychiatrie/Pédopsychiatrie Traumatismes psychiques chez l’enfant et l’adolescent
pourquoi, chez l’enfant, la protection des parents par rapport à
l’impact traumatique d’un événement est très importante. Les
troubles psychopathologiques préexistants sont, bien sûr, aussi un
facteur de risque.
¶ Sexe
Les filles semblent présenter plus souvent de symptômes que les
garçons, et peut-être de façon plus durable et plus sévère, mais c’est
loin d’être constant dans les différentes études.
¶ Support social
Il correspond à la cohésion du groupe et au soutien mutuel de ses
membres. Il serait un facteur de protection lorsqu’il persiste après
l’événement. L’effet protecteur du support social paraît d’autant plus
net quand l’événement constitue un traumatisme collectif et
bouleverse l’organisation sociale du groupe.
¶ Facteurs familiaux
Pour de nombreux auteurs [1, 4, 29, 36, 42, 46], les facteurs familiaux, c’est-
à-dire la réaction des parents, leur disponibilité, leur fonctionnement
psychique, leurs éventuels antécédents psychopathologiques et la
qualité des interactions entre les différents membres de la famille,
sont les facteurs qui influencent le plus le développement de
syndromes psychotraumatiques chez l’enfant (et en particulier chez
le bébé [9]) et chez l’adolescent. Les parents peuvent amortir l’impact
psychique de l’événement mais, à l’inverse, une réaction de détresse
importante d’un des parents peut être l’agent du traumatisme
psychique de l’enfant. Par ailleurs, le traumatisme a aussi dans
certaines situations un impact transgénérationnel.
Comorbidité, diagnostics différentiels
et méthodes d’évaluation
Les troubles le plus souvent associés à l’ESPT chez l’enfant et chez
l’adolescent sont les troubles dépressifs et les troubles anxieux
(notamment l’anxiété de séparation) [1]. A aussi été retrouvée une
comorbidité avec l’abus de substances, les troubles des conduites,
les troubles oppositionnels et les troubles avec déficit de l’attention.
Ces troubles, comme tous les troubles comorbides, peuvent être une
expression clinique des syndromes psychotraumatiques au même
titre que l’ESPT ou, s’ils sont préexistants, peuvent s’aggraver après
un événement traumatique [1, 35].
Selon le DSM-IV, le diagnostic de trouble de l’adaptation peut être
fait soit quand l’événement traumatique n’a pas le caractère extrême
exigé pour le diagnostic d’ESPT, soit quand l’événement est bien
extrême mais que les symptômes ne satisfont pas les critères de
l’ESPT [1, 35].
Les parents constituent, comme toujours chez l’enfant, une source
d’information importante. Les circonstances de l’évaluation doivent
être toujours bien précisées. L’entretien clinique est, bien sûr, le
premier temps de l’évaluation à la recherche des différents
symptômes des syndromes psychotraumatiques. Dans le cadre
d’entretiens de recherche, des instruments non spécifiques, pour
évaluer les troubles associés (en particulier anxieux et dépressifs), et
spécifiques des symptômes d’ESPT peuvent être utilisés, à condition
d’en connaître les limites. Ces derniers associent en général des
entretiens diagnostiques structurés et des échelles permettant
d’avoir une approche quantitative de la symptomatologie [1, 32, 35, 46].
Ils visent principalement l’évaluation de l’ESPT, des symptômes
dissociatifs et de l’événement traumatique lui-même.
Traitement
Les modalités d’interventions thérapeutiques sont diversifiées pour
répondre à des situations très différentes les unes des autres [1, 7, 35,
37-200-G-60
46]
. De façon générale, les parents et la famille, qu’ils aient ou non
vécu l’événement traumatique, sont toujours inclus dans la prise en
charge. En fonction du contexte, le soin s’adresse uniquement à un
sujet et sa famille ou est un acte collectif, par exemple dans des
situations de guerres ou de catastrophes, par la mise en place de
dispositifs spécifiques, tout en sachant qu’un modèle uniforme
d’intervention ne peut s’appliquer mécaniquement quel que soit le
contexte [28, 41]. Ces deux modalités peuvent s’associer, le choix de
l’une ou de l’autre dépend notamment de facteurs individuels,
familiaux, sociaux et culturels [8] . Les psychothérapies sont
d’inspiration analytique ou cognitivocomportementales en fonction
de l’orientation théorique des intervenants. Le récit des événements
traumatiques, l’abréaction ou le dévoilement du trauma, quand les
conditions du récit sont établies, sont classiquement souhaitables,
mais ne doivent se faire que dans le cadre d’une relation
thérapeutique suffisamment solide tenant compte des défenses
individuelles, familiales et culturelles. Il ne peut pas s’agir d’une
catharsis forcée. La parole sur le trauma peut soit permettre une
élaboration, soit, au contraire, être violente et effractante [8, 41].
Parfois, il est plus important de parler autour de l’événement
traumatique et de ses conséquences. La plupart des auteurs
soulignent qu’il n’existe pas d’évidence soutenant l’opportunité de
respecter ou, au contraire, de combattre le déni et l’évitement [1, 7, 11,
35, 36, 46]
. Ces symptômes peuvent avoir des effets délétères pour le
fonctionnement psychique, mais peuvent aussi avoir des effets
protecteurs et sont alors à préserver, au moins dans un premier
temps. Il paraît important d’évaluer les potentiels protecteurs et
pathogènes des mécanismes de défense érigés face aux effets du
traumatisme, et d’adopter en fonction une attitude thérapeutique.
Le jeu entre plusieurs espaces thérapeutiques d’énonciation et de
silence, entre plusieurs univers de sens et de non-sens, réintroduit
un mouvement qui permet de sortir du temps suspendu et immobile
qui suit le traumatisme (la sidération traumatique) [40]. Un traitement
médicamenteux antidépresseur ou sédatif est rarement utile, ce
d’autant qu’il n’existe pas de données établissant avec certitude
l’efficacité des psychotropes chez l’enfant sur la symptomatologie
post-traumatique [ 1 5 ] , à moins qu’existe, bien sûr, une
symptomatologie dépressive associée et patente. L’intégration aux
soins de la dimension culturelle comme élément dynamique et non
comme obstacle à la prise en charge est indispensable pour pouvoir
mettre en place des dispositifs originaux et métissés, aussi bien en
situation humanitaire qu’avec des patients migrants ou enfants de
migrants, et ne doit pas se résumer à un « traitement social » des
troubles visant à promouvoir l’adaptation des patients à la société
dans laquelle ils vivent [7, 29, 30]. Il convient de rechercher les théories
étiologiques individuelles, familiales ou sociales que les enfants ou
leurs familles mettent en œuvre pour penser l’événement et se
reconstruire face à l’impensable et au non-sens traumatique. Ces
théories servent alors de base à la reconstruction.
Conclusion
Les enfants et les adolescents, comme les adultes, peuvent présenter,
après de nombreux types d’événements violents (agressions physiques
ou sexuelles, catastrophes, guerres…), des manifestations
psychopathologiques variées et parfois sévères et, ce, quel que soit leur
âge. L’état de stress post-traumatique décrit dans les classifications
nosographiques (DSM-IV et CIM-10) avec sa triade symptomatique
(répétition, évitement et hyperactivité neurovégétative) n’en résume pas
l’ensemble. Le pronostic dépend du type d’événement traumatique, de la
gravité de l’exposition à l’événement, du fonctionnement psychique de
l’enfant ou de l’adolescent, de l’intensité de la détresse des parents et,
bien sûr, de la prise en charge thérapeutique mise en place. Les
modalités d’interventions thérapeutiques, pour éviter que l’histoire ne
se transforme en destin, doivent tenir compte des dimensions
individuelles, familiales et culturelles de chacune des situations.
5
37-200-G-60 Traumatismes psychiques chez l’enfant et l’adolescent
Références
[1] American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
Official Action Practice parameters for the assessment and
treatment of children and adolescents with posttraumatic
stress disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37
suppl10: 4-26
[2] American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders. 4th editionWashington, DC:
American Psychiatric Association, 1994; (DSM-IV)
[3] Bailly L. Les catastrophes et leurs conséquences psycho-
traumatiques chez l’enfant. Paris: ESF, 1996
[4] Bailly L. Syndromes psycho-traumatiques chez l’enfant. De
Clercq M, Lebigot F, eds. Les traumatismes psychiques Paris:
Masson, 2001; 137-147
[5] Bailly L. Les syndromes psycho-traumatiques chez l’enfant.
Lachal C, Ouss-Ryngaert L, Moro MR, eds. Comprendre le
trauma en situation humanitaire Paris: Dunod, 2003;
193-202
[6] Barrois C. Les névroses traumatiques. Paris: Dunod, 1998
[7] Baubet T, Le Roch K, Bitar D, Moro MR. Soigner malgré
tout. Vol 1 : Trauma, cultures et soins. Grenoble: La pensée
sauvage, 2003
[8] Baubet T, Moro MR. Cultures et soins du trauma psychique
en situation humanitaire. Baubet T, Le Roch K, Bitar D,
Moro MR, eds. Soigner malgré tout. Vol 1 : Trauma, cultures
et soins Grenoble: La pensée sauvage, 2003; 71-95
[9] Baubet T, Taïeb O, Moro MR, Pradère J. Traumatismes psy-
chiques dans la première enfance. Encycl Méd Chir 2004;
(Elsevier SAS, Paris), Psychiatrie, 37-200-B-06
[10] Bourguignon O. Résilience : facteurs psychologiques
contribuant à la capacité d’affronter des traumatismes chez
l’enfant. Devenir 2000; 12: 77-92
[11] Cramer B, Ansermet F. Le syndrome de stress post-
traumatique chez le jeune enfant. Psychiatrie Enf 1999; 42:
457-510
[12] Cuffe SP, Addy CL, Garrison CZ, Waller JL, Jackson KL,
McKeown RE, Chilappagari S. Prevalence of PTSD in a com-
munity sample of older adolescents. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1998; 37: 147-154
[13] Cyrulnik B. Un merveilleux malheur. Paris: Odile Jacob,
1999
[14] De Clercq M, Lebigot F. Les traumatismes psychiques.
Paris: Masson, 2001
[15] Donnelly CL, Amaya-Jackson L, March JS. Psychopharma-
cology of pediatric posttraumatic stress disorder. J Child
Adolesc Psychopharmacol 1999; 9: 203-220
[16] Fonagy P, Target M. Dissociation and trauma. Curr Opin
Psychiatry 1995; 8: 161-166
6
[17] Foy DW, Madvig BT, Pynoos RS, Camilleri AJ. Etiologic
factors in the development of posttraumatic stress disorder
in children and in adolescents. J School Psychol 1996; 34:
133-145
[18] Freud A, Burlingham D.Lehramn PH ed. War and children
London: International University Press, 1944
[19] Freud S. Leçons d’introduction à la psychanalyse. OCF
Paris: PUF, 1915-1917; Tome XIV: 2000
[20] Freud S. Au-delà du principe de plaisir. 2e éditionOCF Paris:
PUF, 1920; Tome XV: 2002
[21] Freud S. Inhibition, symptôme et angoisse. OCF Paris: PUF,
1926; Tome XVII: 1992
[22] Giaconia RM, Reinherz HZ, Silverman AB, Pakiz B, Frost AK,
Cohen E. Traumas and posttraumatic stress disorder in a
community population of older adolescents. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 1995; 34: 1369-1380
[23] Grappe M. Deuil et traumatisme chez l’enfant et l’adoles-
cent. Stress et Trauma 2001; 1: 291-296
[24] Kessler RC, Somega A, Bromet E, Hughes M, Nelson CB.
Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity
Survey. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 1048-1060
[25] Lachal C, Ouss-Ryngaert L, Moro MR. Comprendre et
soigner le trauma en situation humanitaire. Paris: Dunod,
2003
[26] Laplanche J, Pontalis JB. Vocabulaire de la psychanalyse.
Paris: PUF, 1967
[27] Misès R, Quemada N, Botbol M, Bursztejn C, Durand B,
Garrabé J et al. Classification française des troubles
mentaux de l’enfant et de l’adolescent - R-2000. Paris:
CTNERHI, 2002
[28] Moro MR. Earthquake in Armenia. Establishment of a psy-
chological care center. Chiland C, Gerald Young J, eds.
Children and violence Northvale, NJ: Aronson, 1994;
125-144
[29] Moro MR, Lebovici S. Psychiatrie humanitaire en
ex-Yougoslavie et en Arménie. Face au traumatisme Paris:
PUF, 1995
[30] Moro MR. Psychothérapie transculturelle des enfants et
des adolescents. Paris: Dunod, 1998; 2001
[31] Moro MR, Lachal C, Baubet T. Traumas extrêmes et ado-
lescence. Adolescence 2001; 19: 469-477
[32] Ohan JL, Myers K, Collett BR. Ten-year review of rating
scales. IV: scales assessing trauma and its effects. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 2002; 41: 1401-1422
[33] Organisation Mondiale pour la Santé (OMS) Classification
Internationale des Maladies. Dixième révision. Chapitre
V(F) : troubles mentaux et troubles du comportement. Des-
criptions cliniques et directives pour le diagnostic.
Genève/Paris: OMS/Masson, 1993
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
[34] Perkonigg A, Kessler RC, Storz S, Wittchen HU. Traumatic
events and posttraumatic stress disorder in the commu-
nity: prevalence, risk factors and comorbidity. Acta Psy-
chiatr Scand 2000; 101: 46-59
[35] Perrin S, Smith P, Yule W. Practitioner review: the assess-
ment and treatment of post-traumatic stress disorder in
children and adolescents. J Child Psychol Psychiatry 2000;
41: 77-89
[36] Pfefferbaum B. Posttraumatic stress disorder in children: a
review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psy-
chiatry 1997; 36: 1503-1511
[37] Pine DS, Cohen JA. Trauma in children and in adolescents:
risk and treatment of psychiatric sequelae. Biol Psychiatry
2002; 51: 519-531
[38] Pynoos RS, Goenjian AK, Tashjian M, Karaksian M, Manji-
kian R, Manoukian G et al. Posttraumatic stress reactions in
children after the 1988 Armenian earthquake. Br J Psy-
chiatry 1993; 163: 239-247
[39] Pynoos R, Steinberg AM, Piacentini JC. A developmental
psychopathology model of childhood traumatic stress and
intersection with anxiety disorders. Biol Psychiatry 1999;
46: 1542-1554
[40] Rousseau C. Violence organisée et traumatismes. Baubet T,
Moro MR, eds. Psychiatrie et migrations Paris: Masson,
2003; 148-154
[41] Rousseau C, Morales M, Foxen P. Going home: giving
voices to memory strategies of young Mayan refuges who
returned to Guatemala as a community. Cult Med Psy-
chiatry 2001; 25: 135-168
[42] Silva RR, Alpert M, Munoz DM, Singh S, Matzner F, Dummit
S. Stress and vulnerability to posttraumatic stress disorder
in children and adolescents. Am J Psychiatry 2000; 157:
1229-1235
[43] Taïeb O, Moro MR, Baubet T, Revah-Lévy A, Flament MF.
Posttraumatic stress symptoms after childhood cancer: a
review. Eur Child Adolesc Psychiatry 2003; (sous presse)
[44] Terr LC. Children of Chowchilla. Psychoanal Study Child
1979; 34: 547-623
[45] Terr LC. Childhood traumas: an outline and overview. Am J
Psychiatry 1991; 148: 10-20
[46] Vila G, Porche LM, Mouren-Simeoni MC. L’enfant victime
d’agression. État de stress post-traumatique chez l’enfant
et chez l’adolescent. Paris: Masson, 1999
[47] Young A. The harmony of illusions: inventing posttrauma-
tic stress disorder. Princeton NJ: Princeton University Press,
1995
[48] Yule W. Posttraumatic stress disorder in the general popu-
lation and in children. J Clin Psychiatry 2001; 62 suppl17:
23-28
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 37-201-B-30
37-201-B-30

Trouble obsessionnel compulsif

chez l’enfant et l’adolescent
R Delorme
N Chabane
MC Mouren-Simeoni
Résumé. – Le trouble obsessionnel compulsif (TOC) se caractérise par anxiété massive, invalidante, ayant
une répercussion sur le fonctionnement de l’enfant et sur son développement. De plus, les relations avec ses
pairs, sa famille ou encore ses performances scolaires sont affectées. Il est considéré comme rare, puisque les
études épidémiologiques les plus récentes observent des taux de prévalence élevés entre 1 % chez les
prépubères et 3 % chez les adolescents. Ces dernières années, des progrès importants ont été faits dans la
compréhension des facteurs étiologiques, de la physiopathologie, de la phénoménologie, et des traitements
chez l’enfant et l’adolescent. L’amélioration progressive des stratégies thérapeutiques médicamenteuses et
psychosociales permet à de nombreux enfants souffrant de TOC d’avoir une vie plus satisfaisante.
© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : trouble obsessionnel compulsif, enfants, adolescents, hypothèses étiopathogéniques,

phénoménologie, traitement du TOC.

Dès la fin du XIXe, Freud [14], Pitres et Régis [35], Janet [19] rapportent
chez l’enfant la présence de symptômes obsessionnels compulsifs.
Despert et al [10] ont étudié en 1955 pour la première fois, les
caractéristiques cliniques de cette pathologie chez 68 enfants,
soulignant qu’obsessions et compulsions étaient perçues, par les
patients, comme anormales et indésirables. Freud, en premier a
essayé d’établir un modèle théorique pouvant expliquer la survenue
de ces symptômes ; modèle où la signification du symptôme a plus
d’importance que sa valeur descriptive. Cependant, ce lien implicite
qu’entretenait la névrose obsessionnelle avec la clinique des
obsessions a été remis en cause. La psychiatrie contemporaine,
fortement influencée par le modèle nord-américain, a marqué une
coupure entre l’approche taxinomique et étiopathogénique,
aboutissant au concept de trouble obsessionnel compulsif (TOC).
Cette approche des symptômes obsessionnels compulsifs a permis
de dégager des critères diagnostiques standardisés permettant de
constituer des repères nosologiques stables, sans pour autant porter
atteinte aux modèles théoriques préexistants, en particulier
psychodynamiques. La réévaluation de la fréquence de ces
symptômes chez les enfants et les adolescents a montré que la
prévalence du TOC était nettement supérieure à celle estimée pour
la névrose obsessionnelle compulsive. Le TOC chez l’enfant et
l’adolescent est une pathologie fréquente, mais qui reste largement
méconnue par les cliniciens. Les données récentes concernant la
phénoménologie, les hypothèses étiopathogéniques, les modalités
d’évaluation et de traitement du TOC chez l’enfant et l’adolescent
sont présentés dans cet article.
Richard Delorme : Psychiatre.
N Chabane : Psychiatre, poste d’accueil INSERM.
Consultation spécialisée tics et TOC de l’enfant et de l’adolescent.
Marie-Christine Mouren-Simeoni : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef du service de
psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent.
Hôpital Robert-Debré, 48, boulevard Sérurier, 75019 Paris, France.
Aspects cliniques
PHÉNOMÉNOLOGIE
Dans le champ des pathologies mentales et développementales, le
TOC est l’un des rares troubles dont l’expression clinique est peu
modifiée en fonction de l’âge. Tout comme chez l’adulte, il se
caractérise par l’existence d’obsessions et de compulsions à l’origine
d’une anxiété massive.
¶ Obsessions : définition et caractéristiques
Les obsessions sont des idées, des pensées, des impulsions ou des
représentations persistantes vécues comme intrusives et
inappropriées et qui entraînent une anxiété ou une souffrance
importantes [4]. Les obsessions les plus fréquentes de l’enfant et de
l’adolescent concernent la peur de la contamination, ou de violences
contre soi ou contre les autres. Les obsessions sexuelles et religieuses
semblent être plus spécifiques aux adolescents [15]. La présence
d’obsessions non accompagnées de compulsions, dites obsessions
pures, est relativement rare chez les enfants prépubères [40].
¶ Compulsions : définition et caractéristiques
Les compulsions sont des comportements ou des actes mentaux
répétitifs dont le but est de prévenir ou de réduire l’anxiété ou la
souffrance et non de procurer plaisir ou satisfaction [4] . Les
symptômes observés chez les enfants et les adolescents diffèrent peu
de ceux décrits par les adultes. Les compulsions les plus fréquentes
sont celles de lavage, de nettoyage, suivies par les rituels de
vérification, de comptage, de répétition et de toucher. Les rares
compulsions d’accumulation et de collectionnisme s’observent
également avant 18 ans [15].
Intrinsèquement, les compulsions ne semblent pas avoir
d’intentionnalité propre, en dehors de leur capacité à neutraliser
l’anxiété et peuvent donc être considérées comme des mécanismes
adaptatifs nécessaires à des besoins élémentaires de survie [17]. Elles
ne répondent pas directement à des pensées ou des images, mais à

Toute référence à cet article doit porter la mention : Delorme R, Chabane N et Mouren-Simeoni MC. Trouble obsessionnel compulsif chez l’enfant et l’adolescent. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS,
Paris, tous droits réservés), Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-201-B-30, 2003, 5 p.

150 592 EMC [295]

37-201-B-30 Trouble obsessionnel compulsif chez l’enfant et l’adolescent Psychiatrie/Pédopsychiatrie

Tableau I. – Trouble obsessionnel compulsif chez l’enfant et l’adolescent : prévalence, et sex-ratio.

Prévalence (%)
Nombre de sujets Âge (année) H/F (n ou %)
Ponctuelle Vie entière

États-Unis
Flament et al 1988 5 596 14-18 1,1 1,9 11 H/9 F
(Nord-Est)
Lewinsohn et al 1993 1 710 14-18 0,1 0,6 0,7 % H/0,3 % F *
(Oregon)
Valleni-Basile et al 1994 3 283 12-15 2,9 3,3 % H/2,6 % F #
(Sud-Est)
Costello et al 1996 4 500 9,11,13 0,2 0,2 % H/0,14 % F #
(Caroline du Nord)
Europe
Verhulst et al 1997 2 916 13-18 1,0
(Hollande)
Steinhausen et al 1998 1 964 7-16 0,2
(Suisse)
Wittchen et al 1998 3 021 14-24 0,6 0,7 0,5 % H/0,9 % F *
(Allemagne)
Maina et al 1999 1 883 17 2,0 2,6
(Italie)
Heyman et al 2001 10 438 5-15 0,25 1 H/1 F
(Grande-Bretagne)

H : homme ; F : femme ; * liée à la prévalence vie entière ; # liée à la prévalence ponctuelle.

l’anxiété induite. Certains enfants, en particulier ceux ayant des tics,
expliquent que leurs compulsions répondent à une tension interne
intense entraînant un besoin irrésistible de les réaliser. D’autres
réalisent leurs compulsions jusqu’à ressentir une sensation
particulière « juste comme il faut » permettant la diminution de
l’anxiété. Par exemple, un adolescent décrit le temps passé à régler
l’encre coulant dans son stylo-plume afin d’obtenir la sensation
qu’elle coule juste comme il faut [25].
¶ Perception du caractère égodystonique des TOC
chez l’enfant
Comparés aux adultes, les enfants reconnaissent souvent plus
difficilement la nature excessive de leurs inquiétudes ou de leurs
habitudes, ou encore dénient la signification de leurs symptômes.
Dépendant de leur développement cognitif, les enfants ont moins
de distance critique vis-à-vis de leurs obsessions, les considèrent
comme moins irrationnelles que ne le feraient les adultes. Les
enfants distinguent plus difficilement, d’une part le stress engendré
par les pensées imposées et le besoin qu’ils ont de réaliser leurs
rituels, d’autre part les efforts pour supprimer de telles pensées et
pour réfréner ce besoin d’accomplir ces rituels [1].
ÉPIDÉMIOLOGIE
Évaluée sur de larges populations d’enfants américains, la
prévalence du TOC oscille entre 0,1 et 2,9 % avec une prévalence vie
entière estimée entre 0,6 et 1,9 % [8, 13, 23, 41]. En Europe, les différentes
études épidémiologiques [18, 24, 38, 42, 44] notent des taux de prévalence
assez similaires, allant de 0,2 à 2 % avec une prévalence vie entière
qui oscille entre 0,7 et 2,6 % (tableau I).
L’âge de début du TOC s’échelonne en moyenne entre 6 et 11 ans [3]
selon une distribution bimodale avec un pic durant la petite enfance
et un autre durant la préadolescence. Les enfants dont le TOC a
débuté avant l’âge de 7 ans sont le plus souvent de sexe masculin,
avec des antécédents familiaux de TOC ; des facteurs génétiques
pourraient être impliqués dans le développement de ces formes à
début précoce [15]. Chez les adolescents, comme chez les adultes, on
observe plutôt une égalité des sex-ratios [41] (tableau I).
COMORBIDITÉ
La plupart des enfants (75 à 80 %) ayant un diagnostic de TOC ont,
au moins, un autre trouble de l’axe I associé [18]. Bien que les taux
varient considérablement d’une étude à l’autre, les troubles anxieux
(26-57 %), les troubles thymiques (25-62 %), les tics (20-30 %) et les
troubles du comportement (18-33 %) compliquent le plus souvent le
TOC [18]. Chez les patients ayant un âge de début précoce de leur
TOC, les symptômes dépressifs sont fréquents (dans plus de 50 %
des cas) et le plus souvent secondaires à l’apparition des obsessions
et des compulsions. À l’inverse, les tics se développent 2 à 3 ans en
moyenne avant l’apparition du TOC. Tics et TOC pourraient
représenter divers éléments d’un même trouble. En particulier,
l’élargissement du phénotype (sont considérés comme atteints les
sujets ayant un TOC, ou des tics moteurs chroniques ou un
syndrome de Gilles de la Tourette) montre une augmentation de
l’agrégation familiale avec une expression phénotypique influencée
par le sexe (les hommes ayant plus fréquemment des tics, et les
femmes des symptômes obsessionnels compulsifs [31]) et offre plus
de pertinence au modèle mendélien de transmission [28].
ÉVOLUTION DU TROUBLE CHEZ L’ENFANT
ET L’ADOLESCENT
Peu d’études prospectives ont été réalisées pour permettre de
connaître l’évolution du trouble. Même si elles souffrent
d’importantes limites méthodologiques, elles montrent globalement
que l’évolution « naturalistique » est souvent chronique [33], ce
d’autant que l’âge de début du TOC est précoce. Cependant, aucune
de ces études n’a évalué correctement l’évolution des symptômes
après un traitement adéquat associant traitement médicamenteux et
thérapie cognitivo-comportementale (TCC).
L’âge de début précoce du trouble semble être la seule variable
prédictive fiable. D’autres facteurs tels que le sexe du patient, la
sévérité initiale du trouble, la présence d’antécédents familiaux de
TOC, une mauvaise réponse initiale au traitement, ou encore une
comorbidité de tics chroniques ne sont pas associés, de manière
stable, à des patterns évolutifs particuliers [2, 43].
Diagnostic et évaluation
DIAGNOSTIC POSITIF ET CLASSIFICATIONS
Selon le DSM IV [4], le TOC se caractérise chez l’enfant par la
présence d’obsessions et de compulsions récurrentes (critère A) qui
sont suffisamment sévères pour entraîner une perte de temps ou un
sentiment marqué de souffrance ou un retentissement significatif
(critère C). La perception du caractère excessif et déraisonnable des
obsessions et des compulsions n’est pas, chez l’enfant, nécessaire à

2
Psychiatrie/Pédopsychiatrie Trouble obsessionnel compulsif chez l’enfant et l’adolescent
l’établissement du diagnostic (critère B). Si un autre trouble de l’axe
I est associé, le contenu des obsessions et des compulsions n’est pas
limité à ce trouble (critère D). La perturbation n’est pas due à une
affection médicale générale ou aux effets physiologiques directs
d’une substance (critère E). L’ ICD 10 [29] se différencie essentiel-
lement du DSM IV en ne reconnaissant pas le diagnostic de TOC si
le patient a un syndrome de Gilles de la Tourette associé.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Il existe une large confusion entre les rituels développementaux
fréquents entre 3 et 5 ans (jeux répétitifs, comptines, rituels du
coucher) qui n’entraînent pas de handicap particulier et les
symptômes obsessionnels compulsifs installés de novo, entravant
l’adaptation scolaire et relationnelle de l’enfant, dont le pronostic à
long terme est tout à fait différent [11]. Les conduites ritualisées de
l’enfant ont une fonction maturative et disparaissent spontanément
au-delà de la cinquième année.
Le TOC doit également être distingué de divers autres troubles, en
particulier :
– d’un trouble envahissant du développement (TED) : les enfants
ayant un TED ont fréquemment des comportements stéréotypés,
persévératifs. Ceux-ci sont souvent beaucoup moins complexes que
les rituels du TOC. L’altération sévère des capacités de
communication et de socialisation, l’histoire développementale,
orientent le diagnostic. Cependant, dans le syndrome d’Asperger, le
diagnostic différentiel avec le TOC peut être plus complexe dès lors
que l’enfant a des intérêts spécifiques proches des thématiques
obsessionnelles classiques du TOC. Une étude soigneuse de l’histoire
développementale, des particularités du langage et de l’utilisation
des compétences sociales permet de faire le diagnostic differentiel ;
– de la schizophrénie : dans certains cas, les pensées obsédantes
peuvent paraître étranges, voire délirantes, les thématiques
inhabituelles parfois violentes ou agressives [12]. Le TOC se distingue
de la schizophrénie par l’absence de tout autre symptôme
psychotique (tel que des hallucinations, ou un trouble formel de la
pensée) et la capacité du patient à s’inscrire dans la réalité ;
– d’un syndrome de Gilles de la Tourette (SGT) : les enfants ayant
un SGT peuvent avoir des tics moteurs ou vocaux complexes qui
paraissent peu différents des compulsions. Si la distinction est
souvent complexe, les tics sont classiquement indépendants d’une
pensée obsédante ;
– d’un autre trouble anxieux : la distinction est souvent assez
simple. Par exemple, dans l’anxiété généralisée, les pensées
angoissantes sont focalisées sur des préoccupations du quotidien
(l’école, les relations avec les amis, le départ en vacances) et
n’entraînent pas la réalisation de compulsions.
ÉVALUATION PSYCHOMÉTRIQUE
Si la psychopathologie quantitative ne saurait se substituer à une
approche clinique globale, telle qu’elle est réalisée par les cliniciens,
elle peut, tout particulièrement dans le cas du TOC, constituer une
aide précieuse, tant pour l’évaluation consensuelle de la
symptomatologie que pour suivre l’évolution du trouble.
Actuellement, la Children’s Yale-Brown Compulsive Scale (CY-BOCS)
est l’instrument de référence [16] ; il s’agit d’un entretien semi-
structuré permettant l’évaluation de la sévérité du TOC sur les
semaines passées. La première partie de l’entretien consiste, pour le
patient, à repérer les obsessions et les compulsions qui sont les
siennes dans une liste regroupant les symptômes les plus
fréquemment observés dans ce trouble. La sévérité du TOC est alors
cotée en fonction des quatre obsessions et des quatre compulsions
que le patient désigne comme prédominantes, en évaluant leur
durée au cours de la journée, la gêne et l’angoisse qu’elles
impliquent, la résistance et le degré de contrôle du patient sur ces
symptômes. Trois scores sont obtenus in fine : les deux sous-scores,
obsessions et compulsions, allant chacun de 0 à 20, et un score total,
témoin de la sévérité globale du TOC du patient, noté sur 40. Ainsi,
37-201-B-30
il est habituellement admis qu’un score total compris entre 15 et 20
signifie que le trouble est léger, entre 20 et 25 qu’il est modéré, et
supérieur à 25 qu’il est sévère.
Hypothèses étiopathogéniques
Diverses approches théoriques tentent d’individualiser des facteurs
pouvant être impliqués dans l’étiopathogénie du TOC :
neurobiologiques, immunologiques, génétiques, psychodynamiques
et comportementales.
HYPOTHÈSE NEUROBIOLOGIQUE
Les résultats obtenus à partir des études de neuro-imagerie, de
neuropsychologie et de neuropharmacologie permettent d’étayer
cette hypothèse [36]. Les travaux de neuro-imagerie montrent que le
circuit cortico-striato-thalamo-cortical joue un rôle central dans le
développement du TOC chez l’enfant. Les études de PETscan ou
d’IRMf notent une augmentation du métabolisme du glucose ou de
l’activité neuronale dans le cortex orbitofrontal et préfrontal, le
noyau caudé droit, le gyrus cingulaire antérieur chez les enfants [6].
Les traitements par inhibiteur de la recapture spécifique de la
sérotonine (IRSS) ou par TCC normalisent le métabolisme et le
niveau d’activité neuronale dans ces différentes régions [6].
Peu d’études neuropsychologiques ont été réalisées chez des enfants
TOC et elles n’ont pas retrouvé les anomalies des fonctions
exécutives observées chez l’adulte. Pour Beers et al [5], cette absence
de résultats peut être expliquée par des biais méthodologiques ; par
exemple, les tests chronométrés qui impliquent des réponses
contraintes et structurées ne permettent pas de montrer une
augmentation de la latence exécutive présente chez les enfants TOC.
Savage et al [37] supposent que l’absence de résultats est liée aux
caractéristiques développementales de l’enfant : les déficits cognitifs,
liés surtout au fonctionnement du cortex frontal, émergent au cours
de la maladie, mais de façon parallèle à la maturation normale de
cette région corticale ; l’immaturité de cette zone chez l’enfant
expliquerait ces résultats.
Les études pharmacologiques et biochimiques semblent indiquer
que le système sérotoninergique joue un rôle central dans
l’étiopathogénie du TOC. L’hypothèse sérotoninergique repose
essentiellement sur :
– l’efficacité des IRSS dans le traitement du TOC tant chez les
adolescents que chez les enfants [26] ;
– l’exacerbation transitoire de la symptomatologie obsessionnelle
chez des patients TOC lors de l’administration d’agonistes
sérotoninergiques, qu’ils soient sélectifs ou non (exemple, le
sumatriptan, agoniste du récepteur 5HT1D [34]) ;
– les modifications des marqueurs biologiques périphériques
sérotoninergiques dans le liquide céphalorachidien et dans le sang.
Delorme et al [9] ont montré chez 19 patients à âge de début précoce
du TOC que le taux de 5-HT sanguin, ainsi que le nombre de
récepteurs 5-HT2A plaquettaires, pouvaient être des prédicteurs
potentiels de l’amélioration clinique.
HYPOTHÈSE IMMUNOLOGIQUE
Les chercheurs américains ont décrit récemment un sous-groupe
d’enfants dont les symptômes obsessionnels compulsifs et les tics se
développent après une infection par streptocoque du groupe A b
hémolytique (Paediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders
Associated with Streptococcal Infections - PANDAS) [ 2 2 ] . Les
symptômes obsessionnels et compulsifs semblent être directement
liés à l’augmentation de volume des structures caudées,
augmentation secondaire à la réaction immunologique entre les
tissus caudés et les anticorps antineurones formés lors de l’infection
streptoccocique. Ce processus étiopathogénique est proche de celui
3
37-201-B-30 Trouble obsessionnel compulsif chez l’enfant et l’adolescent
observé dans la chorée de Sydenham, l’antigène D8/17 apparaissant
comme un marqueur de vulnérabilité commun aux deux troubles [27].
Cliniquement, les symptômes obsessionnels compulsifs sont le plus
souvent d’apparition brutale et massive, associés à des symptômes
neurologiques, et surviennent peu après l’exposition à l’agent
pathogène (quelques semaines à quelques mois). La proportion
d’enfants TOC à déterminisme immunologique reste encore
inconnue.
HYPOTHÈSE GÉNÉTIQUE
Les études d’agrégation familiale et de jumeaux confirment
l’implication de facteurs génétiques dans l’expression phénotypique
du TOC. On observe une augmentation de la prévalence du trouble
chez les apparentés de premier degré : TOC présent chez 10,3 % des
parents des proposants TOC versus 1,9 % des apparentés des sujets
contrôles [31] . Bien que le TOC soit une maladie à héritabilité
complexe, un modèle mixte de transmission est le plus probable
(c’est-à-dire transmission d’un gène à effet majeur combiné à des
gènes à effet mineur). L’identification de patterns cliniques
homogènes, et préférentiellement associés à des formes familiales
de TOC, est indispensable pour déterminer les facteurs génétiques
impliqués dans le déterminisme du TOC. La présence d’antécédents
familiaux ou personnels de tics, l’âge de début précoce du TOC sont
associés à une augmentation nette de l’héritabilité familiale [28].
HYPOTHÈSE PSYCHODYNAMIQUE
Les hypothèses psychodynamiques ont été les premières formulées,
au vu de l’histoire du TOC, s’intéressant essentiellement à la
compréhension du sens de la symptomatologie obsessionnelle
compulsive. Deux grandes options théoricocliniques ont été
développées par la psychanalyse. L’une plus structuraliste,
distinguant la névrose obsessionnelle de la psychose par le fait que
le conflit œdipien reste organisateur de la vie psychique et que la
libido a une fonction liante des pulsions agressives appartenant au
stade anal ; dans l’approche freudienne, les idées obsédantes
deviennent progressivement l’expression de désirs refoulés, les
rituels constituant un aménagement défensif contre les obsessions
idéatives. Ces dernières ne doivent pas être considérées comme une
formation première mais comme une défense contre des pulsions
sexuelles traumatiques car non suffisamment pare-excitées. Les
processus de déplacement dans la névrose obsessionnelle restent
intrapsychiques. Le destin de l’affect lié à la représentation
inconciliable après l’échec du refoulement va être déplacé sur une
autre représentation par proximité associative qui deviendra
obsédante. L’affect est donc isolé de sa représentation initiale et
déplacé sur une représentation moins traumatique [14]. Quant à la
seconde option théoricoclinique, l’approche kleinienne, elle
considère la névrose obsessionnelle comme une organisation
défensive contre un noyau psychotique, dans laquelle l’échec des
mécanismes de défense obsessionnels pourrait ouvrir la voie à des
manifestations psychotiques frustes ou durables [20].
HYPOTHÈSE COMPORTEMENTALE
Quant aux modèles comportementaux, ils sont basés sur la théorie
des facteurs conditionnants de Mower [39] : un objet ou un événement
apparemment neutre devient aversif (c’est-à-dire un stimulus
conditionnant) par le fait qu’il est indirectement associé à un
événement objectivement effrayant. Toute action qui induit une
diminution du niveau d’anxiété ou de tout autre affect négatif est
alors renforcée suivant les principes du conditionnement de haut
niveau. En accord avec cette théorie, les compulsions se renforcent
du fait de leur capacité à neutraliser l’anxiété. Malheureusement, les
théories conditionnantes n’expliquent pas, de manière adéquate, le
développement du TOC puisque la plupart des individus ne
peuvent se rappeler un événement effrayant coïncidant avec le début
de leurs symptômes.
4
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Traitement
Diverses études, ouvertes ou contrôlées, réalisées chez les enfants et
les adolescents, ont montré l’efficacité des IRSS et de la TCC dans le
traitement du TOC. La TCC est considérée de manière consensuelle,
comme le traitement de première intention à privilégier chez les
enfants prépubères et pour les adolescents ayant des formes légères
de TOC (score à la CY-BOCS < 20). Pour les adolescents ayant des
formes plus sévères, un traitement associant TCC et IRSS est
recommandé [3]. Les thérapies de soutien et psychodynamique n’ont
pas montré leur efficacité, tant chez l’adulte que chez l’enfant, sur
les symptômes spécifiques du trouble. Cependant, elles conservent
une place importante pour le traitement des troubles comorbides et
offrent un espace de discussion ou de jeux aux patients leur
permettant d’exprimer leur ressenti.
THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE
La TCC est fondée sur le modèle d’exposition, prévention de la
réponse, avec des modalités proches de celles réalisées chez
l’adulte [32]. La première étape consiste à déterminer avec l’enfant
une liste de ses symptômes en les hiérarchisant. L’enfant sera alors
exposé progressivement à ces situations, en débutant par les moins
anxiogènes, tout en lui demandant de ne pas réaliser ses rituels.
Percevant que ses peurs ne se réalisent pas malgré l’absence de
ritualisation, l’anxiété va progressivement diminuer au fil des
séances. Dans des études, ouvertes ou contrôlées, les taux de
réponse oscillent entre 65 et 90 % avec une diminution de l’intensité
des symptômes d’environ 45 à 70 %.
Cependant, différents facteurs peuvent compliquer la thérapie, en
particulier, le manque de motivation du patient, sa faible capacité à
percevoir le caractère égodystonique de ses symptômes, la présence
d’une comorbidité et les répercussions fonctionnelles massives au
moment de l’instauration du traitement. Tenant compte de ces
facteurs, le thérapeute devra, via une approche plus
psychoéducative, expliquer clairement sa maladie au patient, les
stratégies cognitives et comportementales utilisées pour lutter contre
l’anxiété, le récompenser de son implication dans sa thérapie,
souligner, par un graphique, ses progrès au fil des séances [30]. Du
fait de l’impact d’un tel trouble sur le fonctionnement familial,
l’implication des parents dans le projet de soins sera indispensable.
Ils devront être aidés à mieux percevoir les comportements liés ou
non au TOC, permettant ainsi de réduire les conflits parents-enfant
et de préserver l’équilibre affectif entre les différents membres de la
famille [21].
PHARMACOTHÉRAPIE
La clomipramine a été longtemps le seul antidépresseur
sérotoninergique prescrit dans le TOC. L’effet thérapeutique de cette
molécule a été vérifié parmi les populations infantojuvéniles au
cours de plusieurs études randomisées menées en double aveugle :
amélioration de 53 % des patients dans le groupe traitement actif
contre 8 % dans le groupe placebo [1, 17]. Cependant, les effets
indésirables de ce tricyclique sont nombreux et souvent mal tolérés :
bouche sèche, somnolence, vertige, asthénie et tremblements. Des
troubles de la conduction cardiaque ont été rapportés et ces
observations imposent lors de prescription au long cours un avis
cardiologique préthérapeutique et des contrôles réguliers de
l’électrocardiogramme. Du fait de la mauvaise tolérance à la
clomipramine, cette molécule est à l’heure actuelle un traitement de
seconde intention dans le TOC [1, 17]. D’autant que les IRSS ont
également montré leur efficacité chez l’enfant et l’adolescent. De
vastes études multicentriques menées aux États-Unis ont montré que
50 à 60 % des patients sont répondeurs, obtenant une diminution de
20 à 50 % de l’intensité de leurs symptômes [ 1 7 ] . Les effets
indésirables les plus fréquents avec ce type de médicament sont des
nausées, des troubles gastro-intestinaux (moins fréquents que chez
l’adulte) une insomnie, une excitabilité, des céphalées, et chez les
adolescents, des troubles sexuels. Ces effets indésirables sont le plus
Psychiatrie/Pédopsychiatrie Trouble obsessionnel compulsif chez l’enfant et l’adolescent 37-201-B-30

souvent transitoires, et dose-dépendants. En France, seule la

sertraline a, pour l’instant, obtenu l’autorisation de mise sur le Tableau II. – Traitement par inhibiteur de la recapture de la séroto-
nine du TOC de l’enfant et de l’adolescent.
marché (AMM) dans cette indication à partir de 6 ans.
Quelle que soit la molécule choisie, la réponse thérapeutique est Dose prescrites chez
longue, au minimum 3 semaines, les réponses les plus tardives Nom génétique Nom commercial l’enfant et l’adolescent*
(mg/j)
survenant en 10 semaines. Ceci nécessite le maintien à des doses
efficaces pendant au moins 10 à 12 semaines (tableau II). Il faut Citalopram Seropramt 10-40
également avertir le patient et la famille d’une possible accentuation Fluvoxamine Floxyfralt 50-200
Fluoxétine Prozact 20-80
des symptômes obsessionnels compulsifs entre j1 et j10, ce qui ne
Paroxétine Deroxatt 20-80
préjuge pas de l’efficacité du traitement. En cas d’efficacité, les Sertraline Zoloftt 50-150
experts recommandent de maintenir le traitement un minimum de Clomipramine Anafranilt 75-200
12 à 18 mois. Il existe des rechutes précoces dans les 2 mois qui
suivent un arrêt du traitement. Certains auteurs ont discuté l’intérêt *les doses sont celles retenues dans les études multicentriques américaines, exception faite pour la sertraline
(Zoloftt) où les doses sont celles retenues par l’AFSSAPS.
d’un traitement à long terme, voire à vie, en cas de plus de deux
rechutes. En cas d’absence de réponse entre 10 et 12 semaines à
bonnes doses et après s’être assuré de l’observance du patient, un
autre IRSS peut être represcrit deux ou trois fois avant de donner la Conclusion
clomipramine [3]. Si, finalement, la réponse reste incomplète ou
partielle, il est conseillé d’entamer une stratégie de potentialisation Le TOC de l’enfant et de l’adolescent est une pathologie encore mal
mais les données restent à confirmer dans ce domaine. Elle a connue. L’intérêt croissant pour ce trouble s’accompagnera, espérons-le,
cependant un intérêt en cas de troubles comorbides : la présence de d’une meilleure compréhension de ses caractéristiques cliniques et
tics ou de symptômes psychotiques peut justifier la coprescription physiopathologiques. En particulier, des études qui s’intéresseront
d’un neuroleptique à faible dose, et celle d’antécédents personnels communément aux aspects biologiques et environnementaux aideront à
ou familiaux de troubles thymiques récurrents, d’un traitement par une meilleure compréhension des facteurs de vulnérabilité. Elles
thymorégulateur. permettront également d’améliorer nos stratégies thérapeutiques.

Références
[1] Albano A, March J, Piacentini J. Cognitive behavioral treat-
ment of obsessive compulsive disorder. In : Ammerman R,
Hersen M, Last C eds. Handbook of prescriptive treatments
for children and adolescents. Boston : Allyn and Bacon,
1999 : 193-206
[2] Alonso P, Menchon JM, Pifarre J, Mataix Cols D, Torres L,
Salgado P. Long-terms follow-up and predictors of clinical
outcome in obsessive compulsive patients treated with
serotonin reuptake inhibitors and behavioural therapy. J
Clin Psychiatry 2001 ; 62 : 535-540
[3] American academy of child and adolescent psychiatry.
Practice parameters for assessment and treatment of chil-
dren and adolescents with obsessive compulsive disorder.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998 ; 37 (suppl) : 27-38
[4] American psychiatry association. Diagnostic and statistical
manual of mental disorders. Washington DC : American
Psychiatry Press, 1994
[5] Beers SR, Rosenberg DR, Ryan CM. Dr Beers and colleagues
reply. Am J Psychiatry 2000 ; 157 : 1183
[6] Bolton J, Moore GJ, Macmillan S, Stewart CM, Rosenberg
DR. Case study : caudate glutamatergic changes with paro-
xetine persist after medication discontinuation in paediat-
ric OCD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001 ; 40 :
903-906
[7] Carter AS, Pollock RA. Obsessive compulsive disorder in
childhood. Curr Opin Paediatrics 2001 ; 12 : 325-330
[8] Costello EJ, Angold A, Burns BJ, Erkanli A, Stangl DK, Tweed
DL. The great smoky mountains study of youth. Goals,
design, methods, and the prevalence of DSM IIIR disorders.
Arch Gen Psychiatry 1996 ; 63 : 1129-1136
[9] Delorme R, Chabane N, Callebert J, Falissard B, Mouren-
Siméoni MC, Rouillon F et al. Predictors of the serotonergic
reuptake inhibitors response in obsessive compulsive disor-
der. Clin Pharmacol Ther 2002 (in press)
[10] Despert L. Differential diagnosis between obsessive-
compulsive neurosis and schizophrenia in children. In :
Hoch PH, Zubin J eds. Psychopathology of childhood. New
York : Grune and Staton, 1955 : 240-253
[11] Diatkine G. Nouveau traité de psychiatrie de l’enfant et de
l’adolescent. In : Lebovici S, Diatkine R, Soulé M éd. Paris :
PUF, 1994 : 1140-1141
[12] Eisen JL, Rasmussen SA. Obsessive compulsive disorder
with psychotic features. J Clin Psychiatry 1993 ; 54 : 373-379
[13] Flament MF, Whitaker A, Rapoport JL, Davies M, Berg CZ,
Kalikow K et al. Obsessive compulsive disorder in adoles-
cence: an epidemiological study. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1988 ; 27: 764-771
[14] Freud S. Obsessions et phobies. Leurs mécanismes psychi-
ques et leurs étiologies. Rev Neurol 1885 ; 3 : 33-38
[15] Geller DA, Biederman J, Faraone S, Agranat A, Cradock K,
Hagermoser L et al. Developmental aspects of obsessive
compulsive disorder: findings in children, adolescents, and
adults. J Nerv Ment Dis 2001 ; 189: 471-477
[16] Goodman W, Price H, Rasmussen S, Mazure C, Delgado P,
Heninger G et al. The Yale Brown obsessive compulsive
scale (Y-BOCS). Part I. Development, used, and reliability.
Arch Gen Psychiatry 1989 ; 46 : 1006-1011
[17] Grados M, Scahill L, Riddle M. Pharmacotherapy in chil-
dren and adolescents with obsessive compulsive disorder.
Child Adolesc Psychiatr Clin North Am 1999 ; 8 : 617-634
[18] Heyman I, Fombonne E, Simmons H, Ford T, Metzer H,
Goodman R. Prevalence of obsessive compulsive disorder
in the British nationwide survey of child mental. Br J Psy-
chiatry 2001 ; 179 : 324-329
[19] Janet P. Les obsessions et la psychasthénie (1903). New
York : Reprint Arno Press Inc, 1976
[20] Klein M. Les rapports entre la névrose obsessionnelle et les
premiers stades de la formation du surmoi. In : La psycha-
nalyse des enfants. Paris : PUF, 1993
[21] Knox L, Albano A, Barlow D. Parental involvement in the
treatment of childhood OCD: a multiple baseline examina-
tion involving parents. Behav Ther 1996 ; 27 : 93-99
[22] Leonard HL, Swedo SE. Paediatric autoimmune neuropsy-
chiatric disorders associated with streptococcal infection
(PANDAS). Int J Neuropsychopharmacol 2001 ; 4 : 191-198
[23] Lewinshon PM, Hops H, Robert RE. Adolescent psychopa-
thology: I. Prevalence and incidence of depression and
other DSM IIIR disorders in high school students. J Abnorm
Psychol 1996 ; 102 : 133-134
[24] Maina G, Albert U, Bogetto F, Ravizza L. Obsessive compul-
sive disorder in older adolescents. Acta Psychiatr Scand
1999 ; 100 : 447-450
[25] Miguel EC, Rosarion-Campos MC, Silva H, Valle R, Rauch
SL, Coffey BJ et al. Sensory phenomena in obsessive com-
pulsive disorder and Tourette’s disorder. J Clin Psychiatry
2000 ; 62 : 150-156
[26] Montgomery SA, Kasper S, Stein DJ, BangHedegaard K,
Lemming OM. Citalopram 20 mg, 40 mg, 60 mg are well
all effective and well tolerated compared with placebo in
obsessive compulsive disorder. Int Clin Psychopharmacol
2001 ; 16 : 75-86
[27] Murphy TK, Benson N, Zaytoun A, Yang M, Braylan R,
Ayoub E et al. Progress toward analysis of D8/17 binding to
B cells in children with obsessive compulsive disorder
and/or chronic tic disorder. J Neuroimmunol 2001 ; 120 :
146-151
[28] Nestadt G, Lan T, Samuels J, Riddle M, Bienvenu OJ 3rd,
Liang KY, et al. Complex segregation analysis provides
compelling evidence for a major gene underlying obses-
sive compulsive disorder and for heterogeneity by sex. Am
J Hum Genet 2000 ; 67 : 1611-1616
[29] Organisation mondiale pour la santé. Classification des
troubles mentaux et comportementaux. Genève : OMS,
1992
[30] Owens E, Piacentini J. Behavioral treatment of OCD in a boy
with comorbid disruptive behaviour problems. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 1998 ; 37 : 443-446
[31] Pauls DL, Alsobrook JP 2nd, Goodman W, , Rasmussen S, ,
Leckman JF. A family study of obsessive and compulsive dis-
order. Am J Psychiatry 1995 ; 152 : 76-84
[32] Piacentini J. Cognitive behavioural therapy of childhood
obsessive compulsive disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin
North Am 1999 ; 8 : 599-616
[33] Piacentini J, Bergman RL. Obsessive compulsive disorder in
children. Psychiatr Clin North Am 2000 ; 3 : 519-533
[34] Pian KL, Westenberg HG, van Megen HJ, den Boer JA.
Sumatriptan (5-HT1D receptor agonist) does not exacer-
bate symptoms in obsessive and compulsive disorder. Psy-
chopharmacology 1998 ; 140 : 365-370
[35] Pitres A, Regis E. Les obsessions et les impulsions. Paris :
Doin, 1902
[36] Rosenberg DR, Macmillan SN, Moore GJ. Brain anatomy
and chemistry may predict treatment respons in peadiatric
obsessive compulsive disorder. Int J Neuropsychopharmacol
2001 ; 2 : 179-190
[37] Savage CR, Rauch SL. Cognitive deficits in obsessive com-
pulsive disorder. Am J Psychiatry 2000 ; 158 : 1182
[38] Steinhausen HC, Metzke CW, Meier M, Kannenberg R.
Prevalence of child and adolescents psychiatric disorders:
the Zurich epidemiology study. Acta Psychiatr Scand 1998 ;
98 : 262-271
[39] Steketee G. Treatment of obsessive compulsive disorder.
New York : Guilford Press, 1993
[40] Swedo S, Rapoport JL, Leonard H, Lenane M, Cheslow D.
Obsessive compulsive disorder in children and adoles-
cents. Arch Gen Psychiatry 1989 ; 46 : 335-341
[41] Valleni-Basile LA, Garricon CZ, Jackson KL, Waller JL,
McKeown RE, Addy CL et al. Frequency of obsessive com-
pulsive disorder in a community sample of young adoles-
cents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994 ; 33 : 782-791
[42] Verhulst FC, van derEnde J, Ferdinand RF, Kasius MC. The
prevalence of DSM IIIR diagnoses in a national sample of
Dutch adolescents. Arch Gen Psychiatry 1997 ; 54 : 329-336
[43] Wewetzer C, Jans T, Müller B, Neudorf A, Bücher U, Rems-
chmidt H et al. Long-term outcome and prognosis of obses-
sive compulsive disorder with onset in childhood and ado-
lescence. Eur Child Adolesc Psychiatry 2001 ; 10 : 37-46
[44] Wittchen HU, Nelson CB, Lachner G. Prevalence of mental
disorders and psychosocial impairments in adolescents and
young adults. Psychol Med 1998 ; 28 : 109-12

5
Pédopsychiatrie
[37-200-E-38]

Troubles du sommeil chez l'enfant et l'adolescent

Michel Lecendreux : Chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unité de sommeil, service de

psychopathologie de l'enfant et de l'adolescent
hôpital Robert-Debré, 48, boulevard Sérurier, 75019 Paris France

© 1996 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.

Haut de page

INTRODUCTION

La fréquence de survenue des troubles du sommeil chez l'enfant et l'adolescent a souvent

conduit à banaliser ces manifestations, voire à les intégrer au développement " normal " et
à sous-estimer l'existence de véritables troubles, dyssomnies ou parasomnies.

Les avancées récentes effectuées dans la compréhension de la physiopathologie des

mécanismes de veille et de sommeil, grâce en particulier à l'apport des techniques
d'enregistrement polysomnographique, ont permis l'authentification de ces troubles chez
l'enfant.

En l'absence de classification propre à l'enfant, la Classification internationale des troubles

du sommeil (ICSD, 1990) [30], fondée sur des critères cliniques, épidémiologiques mais
aussi électrophysiologiques, permet de dégager un consensus international. Les troubles
relatifs à l'enfant et à l'adolescent y sont intégrés sous forme d'un continuum avec ceux de
l'adulte, dans une perspective développementale et de maturation du système nerveux
central.

L'ICSD représente pour le clinicien et le chercheur, un instrument de choix, autorisant de

nombreuses catégories diagnostiques, en particulier chez le jeune enfant, non disponibles
au sein d'autres systèmes de classification (DSM III-R, DSM IV, ICD 10) car encore
considérées comme insuffisamment établies par leurs auteurs [48].

Dans ce chapitre nous verrons successivement les troubles primaires que sont les
dyssomnies et les parasomnies, puis les troubles secondaires à une cause psychiatrique ou
médicale. Loin de se vouloir exhaustif, ce chapitre a pour objet de donner au lecteur un
aperçu actualisé de l'approche des troubles du sommeil de l'enfant et de l'adolescent.
Nous avons délibérément choisi de nous conformer à la terminologie de l'ICSD, en
particulier concernant les dyssomnies et leur subdivision en troubles intrinsèques et
extrinsèques.

Haut de page

DYSSOMNIES

Insomnies et hypersomnies appartiennent au cadre nosographique des dyssomnies.

Celles-ci reposent sur la notion de plainte subjective de la part du sujet, d'une insuffisance
ou d'un excès de sommeil. Chez le jeune enfant, la plainte est essentiellement celle de
l'entourage (parents, puéricultrices...). On distingue des dyssomnies dites intrinsèques,
dans lesquelles est supposé exister un dysfonctionnement primaire des centres de
régulation de veille et de sommeil et des dyssomnies créées ou entretenues par des
facteurs environnementaux, dites extrinsèques. Plus l'enfant est jeune et plus il est soumis
aux règles édictées par l'entourage. Il apparaît donc nécessaire d'introduire une distinction
entre les troubles du jeune enfant et ceux de l'enfant plus âgé ou de l'adolescent.

Insomnies du nourrisson et du jeune enfant

Troubles intrinsèques

Insomnie idiopathique

Encore nommée " insomnie à forme de début dans l'enfance " ou " childhood-onset
insomnia " par les auteurs anglo-saxons, en raison de son début dans la petite enfance,
elle représente la principale cause d'insomnie intrinsèque dans cette tranche d'âge. Elle
peut se manifester dès les premiers mois de vie, voire dès la naissance par une inhabilité
à produire un sommeil de qualité normale. Ces enfants souffrent de difficultés
d'endormissement et d'éveils nocturnes fréquents. Cette insomnie serait en rapport avec
une anomalie neurologique du système de contrôle veille/sommeil qui ferait intervenir,
soit une hyperactivité du système d'éveil, soit une hypoactivité du système de régulation
du sommeil [7]. Ce trouble, rare dans sa forme pure, persiste à l'âge adulte et affecte ces
sujets tout au long de leur vie. Les investigations polysomnographiques mettent en
évidence des anomalies de la microstructure du sommeil qui viendraient conforter
l'hypothèse d'une atteinte primitive des systèmes de régulation du sommeil [29].

Troubles extrinsèques

Les troubles dits extrinsèques sont de loin les plus fréquents chez les jeunes enfants et ont
un lien étroit avec des facteurs environnementaux ou comportementaux. Les
enregistrements de sommeil de ces enfants ne montrent pas d'anomalies spécifiques
lorsqu'ils sont pratiqués dans les conditions habituellement requises pour obtenir le
sommeil.

Ces troubles sont le plus souvent réversibles par une modification des conditions
environnementales qui les ont créés et les entretiennent.

Trouble des associations à l'endormissement

Il se traduit par des difficultés d'endormissement et des éveils nocturnes, et concernerait

15 à 20 % des enfants entre 6 mois et 3 ans. Il ne s'agit pas d'un trouble des mécanismes
de régulation du sommeil à proprement parler (trouble intrinsèque) mais de la
conséquence d'un mauvais apprentissage au cours de la période de transition
 [17]
veille/sommeil .

L'endormissement est rapidement obtenu en présence des conditions qui lui sont
habituellement associées, et supposées apprises par l'enfant (bras des parents,
bercement, biberon, lit partagé..). Toutefois ces conditions requièrent l'intervention et la
participation active de l'adulte et ne permettent pas au jeune enfant d'apprendre à gérer
lui-même la période de transition veille/sommeil et à discriminer les stimuli relatifs au
sommeil. Les difficultés présentes au coucher se répètent lors des éveils nocturnes.

Cependant, l'hypothèse qu'un mauvais apprentissage précoce prédisposerait à la survenue

d'un trouble spécifique du sommeil de l'adolescence ou de l'âge adulte reste à démontrer.
De rares études longitudinales prospectives ont montré une faible valeur prédictive des
items " durée du sommeil nocturne ", " éveils intrasommeil " et " lit partagé " [37].

Syndrome de prise alimentaire nocturne

Ce syndrome est caractérisé par des éveils nocturnes itératifs et l'impossibilité pour
l'enfant de retrouver le sommeil sans prise alimentaire ou liquidienne [17, 55]. Chez ces
enfants qui se réveillent la nuit, la réponse parentale consiste à proposer de façon
systématique un biberon d'eau, de lait ou de jus de fruits. Ce trouble concerne environ 5
% des enfants âgés entre 6 mois et 3 ans dans la population générale. Il s'apparente au
trouble précédent mais risque de s'autoentretenir en raison de l'importance de l'apport
liquidien susceptible d'induire ou d'aggraver une pathologie organique (reflux gastro-
oesophagien, pathologie infectieuse ORL...).

Trouble par insuffisances de limites ou règles éducatives inappropriées

Ce trouble est la conséquence d'une absence ou d'une incohérence des routines de

coucher proposées à l'enfant, et se traduit par un refus et une opposition de la part de
celui-ci au coucher et plus rarement lors des éveils nocturnes [17, 49, 50]. L'adulte est
confronté au refus de l'enfant de respecter les horaires de coucher qu'il souhaite lui
imposer. L'enfant a recours à de multiples demandes pour retarder ou éviter d'être mis au
lit ; boire, aller aux toilettes, être bercé ou pris dans les bras, avoir de la lumière, regarder
la télévision, être conforté de ses peurs...

Du point de vue psychanalytique, l'endormissement est une phase de régression, un

retour au narcissisme primaire, impliquant la nécessité pour l'enfant de désinvestir le
monde environnant et de se replier sur soi. Cette transition pour se réaliser, nécessite un
climat affectif à la fois sécurisant et emprunt de fermeté. En effet, l'endormissement peut
constituer une expérience éprouvante, car s'endormir, c'est se séparer, être confronté à la
vie fantasmatique et onirique. La création d'un espace transitionnel et aconflictuel devient
donc nécessaire à la bonne réalisation de l'endormissement et à son accomplissement.

Cet espace transitionnel, créé par la mère au cours des premiers mois de vie, deviendra
progressivement un espace, ou celle-ci saura être absente pour permettre à son enfant de
s'abandonner au sommeil. Cet espace est l'occasion pour l'enfant d'un aménagement, où
l'investissement de certains objets (peluches, couches en tissu) est privilégié. Certains
rituels ou certaines conduites répétitives aident à la préparation au coucher. Les rythmies
de succion du pouce, de couvertures, permettent une transition de la veille calme au
sommeil.

Lorsque cet espace n'est pas réalisé, ou réalisé de façon incertaine, l'excitation n'est pas
en mesure de céder et de laisser une place à des conditions favorables d'endormissement.

La prévalence du trouble est estimée entre 5 et 10 % des enfants dans la population

générale et concerne essentiellement les enfants à partir de l'âge de 2 ans.

Fréquemment utilisés dans les troubles extrinsèques, les produits psychotropes dérivent
essentiellement de la phénothiazine (phénothiazine antihistaminique ou phénothiazine
neuroleptique) et sont susceptibles de présenter les effets latéraux indésirables des
neuroleptiques (dyskinésies aiguës, excitation paradoxale, sédation, syndromes
extrapyramidaux...). D'autre part, les effets de la prise au long cours de ces produits sur
le sommeil et la maturation cérébrale ne sont pas démontrés.

Le seul recours aux prescriptions médicamenteuses dans les troubles extrinsèques ne

saurait donc être considéré comme une réponse thérapeutique satisfaisante, en l'absence
de mesures psychoéducatives associées. Celles-ci ont pour objet de modifier le
comportement-réponse des parents lors des éveils nocturnes itératifs, à l'aide de
techniques le plus souvent comportementales [16, 51].

A part, l'insomnie par allergie aux protéines du lait de vache (IPLV)

Il s'agit d'une insomnie rebelle qui peut se manifester dès l'introduction du lait de vache
au cours des deux premières années de la vie [32, 33]. L'insomnie constitue souvent un
symptôme isolé. D'autres phénomènes allergiques peuvent être associés tels que des
troubles respiratoires, cutanés ou gastroentérologiques. Le traitement consiste en
l'éviction de l'allergène présent dans le lait de vache.

Insomnies de l'enfant d'âge scolaire et de l'adolescent

Insomnies intrinsèques

Insomnie psychophysiologique

Elle débute volontiers chez l'adolescent ou l'adulte jeune et fait intervenir des
comportements appris de prévention du sommeil. La plainte est celle d'une insomnie et
d'une altération du fonctionnement diurne. Les comportements de non-sommeil sont sous-
tendus par des facteurs d'ordre cognitif (incapacité à s'endormir quand le sujet le décide
malgré ses efforts, pensées erronées concernant la fonction réparatrice du sommeil...) et
d'ordre somatique (agitation, tension musculaire, vasoconstriction...). Un conditionnement
négatif aux facteurs environnementaux (chambre à coucher, lit) est aussi rapporté [28].
Cette insomnie " apprise " évolue ensuite pour son propre compte, aggravée par une
éventuelle prise au long cours d'hypnotiques susceptibles de modifier l'architecture du
sommeil [42].

Les thérapies comportementales et cognitives ont fait l'objet d'études dans le traitement
des insomnies de l'adulte. L'efficacité de certaines techniques dans la gestion de l'éveil
cognitif (thérapies cognitives, arrêt de la pensée), de l'éveil somatique (" training "
autogène, " biofeedback ") ou de comportements non propices à l'endormissement
(contrôle des stimuli de Bootzin) a été soulignée par différents auteurs [14, 31]. Peu
employées chez l'enfant et l'adolescent, elles n'en demeurent pas moins riches de
promesses, car permettant d'intervenir précocement sur des facteurs susceptibles
d'entretenir un dysfonctionnement dont le déclenchement n'est certainement pas univoque
(stress, maladie intercurrente, rêve d'angoisse, conflits familiaux..).

Insomnies extrinsèques

Hygiène de sommeil inadéquate

Elle est fréquente chez l'adolescent, chez qui le respect des rythmes de sommeil est
parfois peu compatible avec les contraintes sociales et scolaires imposées à un âge où les
besoins de sommeil sont grands. L'irrégularité des horaires de sommeil, les horaires de
coucher tardif et de lever précoce, associés à des conditions de coucher parfois sommaires
aboutissent fréquemment à une privation chronique de sommeil responsable de
somnolence diurne. Morrison et al [43] montrent que dans une population d'adolescents
âgés de 15 ans, 33 % rapportent des difficultés de sommeil durables. Parmi ces sujets, la
plainte la plus fréquemment exprimée concerne l'insuffisance de la durée du sommeil (25
%), avant même les difficultés d'endormissement (9,6 %).
Insomnie liée à un trouble du rythme circadien : syndrome de retard de
phase du sommeil (SRPS)

Décrit par Weitzman et Czeisler en 1981 [58], il résulte d'une incompatibilité entre les
rythmes veille/sommeil d'un sujet et les horaires imposés par la vie en société. Le SRPS
touche principalement l'adolescent ou l'adulte jeune, mais a également été décrit chez le
nourrisson et le jeune enfant. Typiquement, le sommeil est normal en quantité et en
qualité mais impossible à obtenir aux horaires conventionnels et retardé de 2 à 3 heures
par rapport aux sujets normaux du même âge.

La plainte consiste en une insomnie d'endormissement et une incapacité à se lever aux

horaires souhaités, associées à un certain degré de somnolence diurne essentiellement
matinale, l'ensemble pouvant compromettre la poursuite d'une scolarité normale [57]. Le
traitement repose sur une resynchronisation progressive des rythmes par chronothérapie,
en retardant chaque jour progressivement l'heure du coucher [12]. L'utilisation de
synchroniseurs forts comme la lumière a également été proposée [11]. Le syndrome de
retard de phase concernerait près de 10 % des cas d'insomnie chronique et plus
particulièrement chez les adolescents ou adultes jeunes.

Hypersomnies

La plupart des pathologies responsables d'excès de sommeil, débutent à l'adolescence. De

plus, l'effet de la puberté est associé à une diminution significative de la vigilance chez les
sujets normaux [8].

Chez l'enfant prépubère, l'excès de sommeil est parfois difficile à appréhender et doit se
définir par rapport à la moyenne du temps de sommeil total pour l'âge. Le rôle de
l'entourage apparaît déterminant (professeurs, médecins scolaires) dans le dépistage
d'une symptomatologie parfois trompeuse.

Narcolepsie-cataplexie

Ce syndrome est caractérisé dans sa forme complète par l'association d'une somnolence
diurne excessive (SDE), d'épisodes de sommeil diurnes invincibles, d'accès cataplectiques,
d'hallucinations hypnagogiques et de paralysies du sommeil. Si le diagnostic demeure
essentiellement clinique, l'enregistrement polygraphique nocturne suivi de tests itératifs
de délai d'endormissement (TILE) permettent d'objectiver plus de deux endormissements
en sommeil paradoxal et une latence d'endormissement très courte. Une très forte liaison
au système immunitaire HLA (" human leukocyte antigen ") DR2-DQ1 est rapportée [5].

La fréquence de ce syndrome est de 0,03 à 0,16 % dans la population générale, mais

demeure inconnue chez l'enfant. Le début de la maladie se situe le plus souvent au cours
de la seconde décade avec un pic autour de 14 ans. La forme complète est rarement
présente au début [45]. Les formes de début chez l'enfant prépubère sont rares et
caractérisées par des accès narcoleptiques plus longs que chez l'adulte, une somnolence
diurne masquée par une hyperactivité ou des troubles comportementaux [9]. Le
traitement de la somnolence est essentiellement symptomatique, reposant sur les
psychostimulants tels que le méthylphénidate ou le modafinil. Institué précocement, en
association avec des mesures d'hygiène de sommeil (siestes, respect du temps de
sommeil), il permet de donner une meilleure chance à ces enfants de poursuivre une
scolarité normale. L'aménagement des périodes de sommeil et d'activité doit se faire en
accord avec le milieu familial et scolaire.

Hypersomnie idiopathique

Longtemps confondue avec la narcolepsie, elle débute également volontiers au cours de la

cataplexies, d'hallucinations hypnagogiques et de paralysies du sommeil. De plus, les
études polysomnographiques couplées aux TILE montrent typiquement des
endormissements en sommeil lent (NREM). La prévalence de la maladie est de 0,01 à 0,02
%. Le traitement est uniquement symptomatique visant à restituer une vigilance diurne
normale (cf supra). Il n'existe pas d'association connue au système HLA.

Hypersomnie récurrente

Elle est caractérisée par des accès de somnolence pouvant durer 3 à 10 jours en
moyenne, qui lorsqu'ils s'associent à une hyperphagie et une désinhibition instinctuelle
avec hypersexualité réalisent la forme complète du syndrome de Kleine-Levin-Critchley
[10]
. Ces épisodes sont espacés d'intervalles libres de bonne qualité au cours desquels le
sujet ne présente aucun trouble de la vigilance. Pendant les accès le sujet peut dormir 18
à 20 heures par jour, se levant uniquement pour manger. Des manifestations thymiques
ou des troubles du comportement sont fréquemment associés, pouvant prendre l'aspect
de diverses pathologies psychiatriques [13]. Cette forme d'hypersomnie est plus rare que
les deux précédentes. L'évolution est généralement favorable et se fait sur plusieurs
années. Un traitement prophylactique des accès par le lithium a pu être proposé par
certains auteurs [1, 39bis].

Syndrome d'apnées obstructif au cours du sommeil (SAOS)

Première cause d'excès de sommeil chez l'enfant dans l'étude de Stanford [21], ce
syndrome est caractérisé par des épisodes répétitifs d'obstruction partielle ou complète
des voies aériennes supérieures au cours du sommeil, entraînant le plus souvent une
diminution de la saturation du sang en oxygène [22, 23]. Chez l'enfant, le SAOS est
fréquemment consécutif à une augmentation de volume des amygdales ou des
végétations. Les anomalies de la morphologie craniofaciale semblent également avoir un
rôle contributif important dans la genèse du SAOS, sous-tendues par des facteurs
génétiques et développementaux [20].

Ce syndrome peut s'accompagner de nombreuses manifestations nocturnes (ronflement,

respiration buccale, réactions d'éveils, postures de sommeil inhabituelles, énurésie) mais
également diurnes (difficultés scolaires, troubles de l'attention et de la concentration,
SDE) [25].

Les apnées survenant au cours du sommeil sont responsables de réactions d'éveil répétées
et d'une fragmentation du sommeil qui peuvent retentir sur la qualité de la veille et être
responsables de somnolence diurne. Seule une investigation polysomnographique permet
de porter le diagnostic de SAOS et d'en déterminer la sévérité. Le traitement est avant
tout chirurgical, reposant sur la levée de l'obstacle au niveau des voies aériennes
supérieures (amygdalectomie, adénoïdectomie). Le recours au traitement par pression
positive continue (CPAP) est indiqué dans certains cas de SAOS sévères [20].

Haut de page

PARASOMNIES

Les parasomnies correspondent à des troubles qui font intrusion pendant le sommeil et
dont le sujet ne garde généralement pas de souvenir. La plainte émane alors de
l'entourage, comme c'est le cas dans le somnambulisme ou les terreurs nocturnes. Les
parasomnies sont la traduction d'une activation du système nerveux central au travers du
système musculaire squelettique ou du système nerveux végétatif.

Les parasomnies sont classées en fonction de leur survenue au cours du cycle de sommeil.
Celles-ci peuvent survenir au cours de la transition veille/sommeil, du sommeil lent
(sommeil NREM) ou du sommeil paradoxal (sommeil REM).
 Parasomnies associées à un trouble de l'éveil

Le concept de trouble de l'éveil correspond à la survenue d'une activité motrice et/ou

végétative lors d'un éveil partiel se produisant au cours du sommeil à ondes lentes [6].

Terreurs nocturnes

La terreur nocturne (pavor nocturnus) est caractérisée par un éveil brutal survenant dans
le sommeil à ondes lentes (NREM) se manifestant par un cri ou des pleurs perçants,
accompagnés de manifestations comportementales et neurovégétatives de peur intense.
La répartition du sommeil à ondes lentes dans le premier tiers de la nuit explique l'horaire
de survenue préférentiel de la terreur nocturne, en moyenne 2 à 3 heures après le
coucher [18, 44]. La terreur nocturne concerne principalement l'enfant prépubère, entre 4
et 12 ans. L'évolution du trouble est habituellement favorable tendant à se résoudre
spontanément à l'adolescence.

Des facteurs déclenchants ou favorisants ont pu être rapportés à l'origine de certains

épisodes tels que la privation de sommeil, la fièvre, certains médicaments psychotropes.
La prévalence du trouble est d'environ 3 % des enfants et moins de 1 % des adultes. La
terreur nocturne apparaît plus fréquente chez le garçon que chez la fille et peut être mise
en évidence chez plusieurs membres d'une même famille [3, 34].

Somnambulisme

De même que la terreur nocturne, le somnambulisme est considéré comme un trouble de

l'éveil survenant au cours du sommeil NREM, se traduisant par une série de
comportements plus ou moins complexes. L'enfant peut être calme, assis sur son lit,
déambuler dans sa chambre ou dans l'appartement, uriner dans un placard, tenter de
sortir de l'appartement par la porte ou la fenêtre. Le somnambulisme peut s'associer à une
terreur nocturne, générant des comportements de peur, de fuite, voire d'auto- ou
hétéroagressivité [26, 40]. L'amnésie de l'épisode est classique, de même que l'horaire
préférentiel de survenue en début de nuit.

L'évolution du somnambulisme est le plus souvent spontanément favorable, confortant

l'hypothèse d'un processus développemental.

Son incidence chez les enfants de 5 à 12 ans est estimée à 15 % (un épisode) et à 3-6 %
(plus d'un épisode) [3]. Le trouble persiste rarement chez l'adulte (1 %). Des antécédents
familiaux sont rapportés chez 10 à 20 % des sujets, soulignant l'hypothèse d'un facteur de
susceptibilité génétique [34, 35].

Dans certains cas, l'enregistrement polysomnographique peut s'avérer déterminant pour

permettre le diagnostic différentiel avec un trouble du comportement survenant au cours
du sommeil REM ou une épilepsie liée au sommeil [24]. Il montre la survenue de l'épisode
au cours du sommeil lent et la normalité du tracé intercritique. Les techniques
comportementales utilisant la relaxation ont montré une certaine efficacité dans les formes
d'intensité légère ou modérée. Le traitement médicamenteux est réservé aux formes
sévères (fréquence et intensité des crises). Les antidépresseurs tricycliques
imipraminiques ont été proposés ainsi que les antidépresseurs dopaminergiques
(amineptine).

Parasomnies associées à un trouble de la transition veille/sommeil

Rythmies du sommeil
produisant dans la veille calme, au cours de l'endormissement, et pouvant persister dans
le sommeil lent léger.

Ces rythmies intéressent le plus souvent la tête selon des mouvements de balancement ou
de roulement (" head banging ", " head rolling "), mais également un membre ou segment
de membre (" arm banging ", " leg banging ", " arm rolling ", " leg rolling ") ou le corps
dans son ensemble (" body rocking ", " body rolling ") [52, 56].

L'âge de début se situe le plus souvent dans la première année de vie, l'existence d'une
activité rythmique étant rapportée chez 66 % des enfants normaux âgés de 9 mois [36].
Cette activité ne concernerait plus que 8 % des enfants après l'âge de 4 ans, mais peut
persister dans certains cas chez l'adolescent, voire chez l'adulte. Elle est plus fréquente
chez le garçon (4/1). Les complications sont rares mais parfois sévères (lésions cutanées,
lésions rétiniennes, hématomes sous-duraux).

Une approche comportementale peut être proposée (relaxation). Les benzodiazépines ont
parfois donné de bons résultats [19].

Parasomnies habituellement associées au sommeil paradoxal

Cauchemars

Les cauchemars se différencient des terreurs nocturnes par leur survenue au cours du
sommeil paradoxal, l'absence de phénomènes neurovégétatifs intenses ou de mouvements
corporels associés, un reste mnésique lors du réveil spontané ou provoqué. Les
cauchemars chez l'enfant sont fréquents et leur prévalence est estimée à 75 % pour les
cauchemars de survenue occasionnelle. Plus rarement le cauchemar appartient à une
entité syndromique comme dans l'état de stress post-traumatique, pour lequel le
traitement par clomipramine a été proposé et dont l'effet suppresseur sur le sommeil
paradoxal est démontré [38].

Troubles du comportement en sommeil paradoxal (" REM sleep behavior

disorder ")

Véritables états dissociatifs se produisant au cours du sommeil paradoxal, ces

manifestations à type de " rêve éveillé " qui peuvent se traduire par des comportements
dangereux, complexes, voire extrêmement violents à l'origine d'ecchymoses, de
lacérations, de fractures ont récemment été décrits chez l'adulte [54]. Ils peuvent
également se produire chez l'enfant posant le problème du diagnostic différentiel avec
l'épilepsie ou les parasomnies NREM dépendantes [53].

Autres parasomnies

De très nombreuses parasomnies sont décrites. Parmi les plus fréquemment retrouvées
chez l'enfant, la somniloquie (fait de parler en dormant) qui ne requiert habituellement
pas de traitement et le bruxisme (grincement de dents lié au sommeil) qui dans certains
cas sévères peut nécessiter, à visée préventive, la mise en place lors du sommeil d'un
appareillage dentaire, ou une thérapie comportementale utilisant la relaxation [27].

Haut de page

TROUBLES DU SOMMEIL ASSOCIÉ S À UNE MALADIE

ORGANIQUE OU PSYCHIATRIQUE
 Troubles associés à une cause psychiatrique

La plupart des troubles psychiatriques chez l'adolescent ou l'enfant prépubère, sont

susceptibles d'entraîner des perturbations du sommeil. Parmi celles-ci, il conviendra de
rechercher particulièrement un trouble anxieux ou un trouble de l'humeur.

Troubles anxieux

De nombreux auteurs ont insisté sur les rapports entre sommeil et anxiété au cours du
développement. A partir du troisième mois, la mère agissant comme organisateur et
stimulateur des processus maturatifs, agit sur le sommeil en jouant un rôle dans les
processus d'ajustement entre les moments de veille et de sommeil, et l'alternance jour-
nuit.

A partir de la deuxième année, le petit enfant est très ambivalent par rapport au coucher.
Il est partagé entre son désir d'autonomisation et ses besoins de dépendance encore très
marqués. Selon Kreisler [37bis], " c'est à la fois un excité et un inquiet " ; excité par son
avidité à explorer tout et partout, à maîtriser ce qui l'entoure, inquiet car ses besoins
d'indépendance vont à l'encontre de son principal objet d'attachement, sa mère.
L'angoisse de séparation est donc inhérente à cette phase du développement.

Dans les formes d'insomnie anxieuse, on retrouve alors fréquemment un élément

contribuant à provoquer un sentiment d'insécurité chez l'enfant : une anxiété parentale
excessive, mais aussi parfois une ambivalence où se mêlent sentiments affectifs et
d'hostilité, voire de rejet. L'anxiété est alors générée par l'absence de cohérence dans la
ligne de conduite, l'aspect paradoxal de certains messages adressés à l'enfant, et
réactivée par la situation de séparation du coucher. L'alternance de comportements de
surstimulation et de délaissement confronte l'enfant à un état de " vide affectif ", où la
réussite de la " régression narcissique " nécessaire à l'endormissement se trouve
compromise.

Ainsi est-il nécessaire pour le clinicien de faire la part entre les conduites d'opposition au
coucher et les angoisses liées au sommeil.

Le sommeil, outre un besoin évident, prend alors valeur de communication et devient, au

centre d'un système interrelationnel entre l'enfant et la mère, un moyen de dialogue ou un
mode d'expression personnel de l'enfant au cours du développement de son anxiété. Au
cours de cette phase dans laquelle le cycle de sommeil se met en place, des causes
exogènes ou conflictuelles peuvent dérégler son fonctionnement.

Par ailleurs, divers troubles anxieux de l'enfant (anxiété de séparation, anxiété

généralisée, phobies, état de stress post-traumatique) peuvent s'accompagner de
manifestations nocturnes qui se traduisent par une opposition au coucher, une phobie du
noir, une recrudescence anxieuse lors de la séparation du coucher, des difficultés
d'endormissement, des éveils anxieux, voire de véritables attaques de panique nocturnes
(APN).

L'APN serait un phénomène NREM dépendant qui surviendrait préférentiellement pendant

la transition du stade 2 au stade 3 du sommeil lent [41] et dont le rapport avec d'autres
parasomnies et en particulier la terreur nocturne reste à préciser.

Troubles thymiques

Les troubles du sommeil peuvent, chez l'enfant comme chez l'adolescent, s'intégrer dans
le cadre d'une symptomatologie dépressive.

Le temps de sommeil total est soit diminué (difficultés d'endormissement, éveils

nocturnes, éveil matinal précoce), soit au contraire allongé (lever tardif, siestes itératives,
somnolence diurne). L'architecture du sommeil est perturbée avec remaniement des
cycles et des différents stades. Une diminution de la latence de sommeil paradoxal a
parfois été retrouvée [14bis, 39], mais ce paramètre, proposé par certains comme "
marqueur biologique " dans les états dépressifs majeurs de l'adulte [2] apparaît chez
l'enfant soumis à des facteurs développementaux influençant de façon très nette la
première période de sommeil NREM [15]. Kupfer et coll [38], ont proposé l'hypothèse de
deux mécanismes distincts à l'origine du raccourcissement de la latence de REM, dont l'un
serait NREM dépendant et pourrait être lié à des facteurs génétiques et de maturation.

A part, le cas des dépressions à caractère saisonnier de l'adolescent qui pourra faire l'objet
d'un traitement par la lumière (" luxtherapy ") dont l'efficacité sur les rythmes endogènes
a été démontrée [59].

Autres

Parmi les enfants souffrant de trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité,

nombreux sont ceux présentant un sommeil agité ou perturbé, rapportant des difficultés
d'endormissement, des éveils intrasommeil, un réveil matinal précoce. Les patterns
polygraphiques de sommeil de ces enfants apparaissent perturbés dans le sens d'un déficit
de contrôle du seuil physiologique d'éveil [46, 47]. L'effet sur le sommeil des traitements
psychostimulants tels que le méthylphénidate, n'est sans doute pas actuellement
complètement élucidé.

Troubles associés à une cause médicale

Les troubles du sommeil de l'enfant et de l'adolescent peuvent être associés à une cause
médicale, en particulier une épilepsie avec crises nocturnes qu'il conviendra de distinguer
d'une parasomnie, un reflux gastro-oesophagien favorisant les éveils nocturnes chez le
nourrisson, un asthme avec crises nocturnes ou toute pathologie infectieuse ou algique
susceptible de retentir sur le sommeil. Dans tous les cas, un examen clinique approfondi,
appuyé le cas échéant par des investigations spécialisées permettront le diagnostic et la
mise en place d'un traitement adapté.

Consacrer un chapitre aux troubles du sommeil de l'enfant et de l'adolescent au sein d'un

traité de psychiatrie, montre combien la médecine du sommeil a progressé au cours des
dix dernières années. L'apport de cette discipline nouvelle à la compréhension de la
psychopathologie de l'enfant et de l'adolescent apparaît fondamental, dès lors que l'on
souhaite avancer dans la connaissance des processus développementaux et de maturation
cérébrale. Sans doute cette étape est-elle nécessaire avant de tenter d'interpréter les
modifications " macroscopiques " fournies par les enregistrements polygraphiques
d'enfants et adolescents souffrant de troubles psychopathologiques. Le rôle déterminant
du processus développemental est souligné par Feinberg, pour qui aucune affection
cérébrale connue, compatible avec la vie, ne modifie autant le sommeil que le
développement normal et le vieillissement cérébral.

L'approche des troubles du sommeil de l'enfant et de l'adolescent doit se concevoir dans

une perspective multidimensionnelle où les facteurs d'apprentissage mais aussi des
critères neurodéveloppementaux apparaissent déterminants.

La mise en place d'outils d'évaluation spécifiques cliniques et électrophysiologiques devrait

permettre une meilleure connaissance de ces troubles, de leur évolution et de leur devenir
à l'âge adulte.

Références

[1] ABE K Lithium prophylaxis of periodic hypersomnia Psychiatry. Br J

Psychiatry 1977 ; 130 : 312-313
[2] ANSSEAU M, VON FRENCKELL R, REYNOLDS CF , et al. Sommeil et dépression : vers une
standardisation de l'utilisation de la latence du sommeil paradoxal en tant que marqueur
biologique de dépression majeure. Rev EEG Neurophysiol Clin 1987 ; 17 : 411-424
[3] BAKWIN H Sleep walking in twins. Lancet 1970 ; 2 : 446-447
[4] BILLIARD M Les maladies primitives de la vigilance. Neuro-Psy 1987 ; 2 : 89-96
[5] BILLIARD M, SEIGNALET J Extraordinary association between HLA-DR2 and
narcolepsy. Lancet 1985 ; 1 : 226-227
[6] BROUGHTON RJ Sleep disorders : disorders of arousal ? Science 1968 ; 159 : 1070-1078
[7] CAREY WB Night waking and temperament. J Pediatr 1974 ; 84 : 756-758
[8] CARSKADON MA, DEMENT WC. Sleepiness in the normal adolescent. Sleep and its disorders
in children. Raven Press. New York. 1987 ; pp 53-65
[9] CHALLAMEL MJ, BASTUJIH H, REBAUD P , et al. Idiopathic and symptomatic narcolepsy : a
clinical and polygraphic prospective study of 8 cases in children. Sleep Res 1991 ; 20A : 573
[10] CRITCHLEY M Periodic hypersomnia and megaphagia in adolescent
males. Brain 1962 ; 85 : 627-656
[11] CZEISLER CA, ALLAN JS, STROGATZ SH , et al. Bright light resets the human circadian
pacemaker independant of the timing of the sleep-wake cycle. Science 1986 ; 233 : 667-
671
[12] CZEISLER CA, RICHARDSON GS, COLEMAN RM , et al. Chronotherapy : resetting the
circadian clocks of patients with delayed sleep phase syndrome. Sleep 1981 ; 4 : 1-21
[13] DUGAS M, LECENDREUX M. Psychiatric diagnosis mistake of Kleine-Levin syndrome.
Communication orale, 3rd meeting of the European pediatric sleep club, Prague. 1993
[14] ESPIE CA, LINDSAY WR, BROOKS DN , et al. A controlled comparative investigation of
psychological treatments for chronic sleep-onset insomnia. Behav Res Ther 1989 ; 27 : 79-
88
[14bis] EMSLIE GH, ROFFWARG HP, RUSH AJ , et al. Sleep EEG findings in depressed children and
adolescents. Am J Psychiatry 1987 ; 144 : 668-670
[15] FEINBERG I Changes in sleep cycle patterns with age. J Psychiatr Res 1974 ; 10 : 283-
306 [crossref]
[16] FERBER RA. Solve your child's sleep problem. Simon and Scuster. New York. 1985
[17] FERBER RA. The sleepless child. In : Guillerrinault C ed. Sleep and its disorders in children.
Raven Press. New York. 1987 ; pp 141-163
[18] FISHER C, KAHN E, EDWARDS A , et al. A psychophysiological study of nightmares and
night terrors. Physiological aspects of the stage 4 night terror J Nerv Ment
Dis 1973 ; 157 : 75-98
[19] GLICK BS, SCHULMAN D, TURECKI S Diazepam (Valium) treatment in childhood sleep
disorders. Dis Nerv Sys 1971 ; 32 : 565-566
[20] GUILLEMINAULT C Diagnosis, pathogenesis and treatment of sleep apnea syndromes. Erge
Inn Med Kinder Kunde 1984 ; 52 : 1-57
[21] GUILLEMINAULT C. Disorders of excessive daytime sleepiness ; sleep and its disorders in
children. Raven Press. New York. 1987 ; pp 177-179
[22] GUILLEMINAULT C. Obstructive sleep apnea syndrome in children. Sleep and its disorders in
children. Raven Press. New York. 1987 ; pp 213-223
[23] GUILLEMINAULT C, ELDRIDGE FL, SIMMONS FB, DEMENT WC Sleep apnea in eight
children. Pediatrics 1976 ; 58 : 28-31
[24] GUILLEMINAULT C, SILVESTRI R. Disorders of arousal and epilepsy during sleep. In :
Sterman MB, Shouse M, Passouant P eds. Sleep and epilepsy. Academic Press. New York.
1982 ; 513-531
[25] GUILLEMINAULT C, WINKLE R A review of 50 children with OSAS. Lung 1981 ; 159 : 275-
287
[26] HARTMANN E Two cases reports : night terrors with sleep-walking-a potentially lethal
disorder. J Nerv Ment Dis 1983 ; 171 : 503-505
[27] HARTMANN E, BRUXISM. In : Kryger M, Roth T, Dement WC eds. Principles and practice of
sleep medicine. WB Saunders. Philadelphia. 1989 ; pp 385-388
[28] HAURI PJ, FISCHER J Persistent psychophysiological (learned)
insomnia. Sleep 1986 ; 9 : 38-53
[29] HAURI PJ, OLMSTED E Childhood onset insomnia. Sleep 1980 ; 3 : 59-65
[30] ICSD-INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF SLEEP DISORDERS. Diagnostic and coding
manual. In : Thorpy MJ, Diagnostic Classification Steering Committee. Chairman. Rochester,
Minnesota : American Sleep Disorders Association. 1990
[31] JACOBS GD, BENSON H, FRIEDMAN R Home-based central nervous system assessment of a
multifactor behavioral intervention for chronic sleep onset insomnia. Behav
Ther 1993 ; 24 : 159-174
[32] KAHN A, MOZIN MJ, CASIMIR G, MONTAUK L, BLUM D Insomnia and cow's milk allergy in
infants. Pediatrics 1985 ; 76 : 880-884
[33] KAHN A, MOZIN MJ, REBUFFAT E, BLUM D, CASIMIR G, DUCHATEAU J Difficulty in initiating
and maintaining sleep associated with cow's milk allergy in infants. Sleep 1987 ; 10 : 116-
121
[34] KALES A, SOLDATOS CR, BIXLER EO , et al. Hereditary factors in sleep walking and night
terrors. Br J Psychiatry 1980 ; 137 : 111-118
[35] KAZUHIKO A, NOBORU O Contributions of genetic studies to clinical psychiatry. Jpn J
Psychiatr Neurol 1991 ; 45 : 819-823
[36] KLACKENBERG G Rhythmic movements in infancy and early childhood. Acta Paediatr Scand
(Suppl) 1971 ; 224 : 74-83
[37] KLACKENBERG G Sleep behaviour studied longitudinally. Acta Paediatr
Scand 1982 ; 71 : 501-506
[37bis] KREISLER L. L'enfant du désordre psychosomatique. Privat. Toulouse. 1981
[38] KUPFER DJ, EHLERS CL Two roads to rapid eye movement latency. Arch Gen
Psychiatry 1989 ; 46 : 945-948
[39] LAHNEYER HW, POZNANSKI EO, BELLUR SN EEG sleep in depressed adolescents. Am J
Psychiatry 1983 ; 140 : 1150-1153
[39bis] LECENDREUX M, BOUVARD MP, VANTALON V et al. Lithium therapy in the prevention of
kleine levin syndrome attacks communication affichee International Meeting Walking
disorders, Montpellier. 1995
[40] MAHOWALD MW, BUNDLIE SR, HURWITZ TD, SCHENCK CH Sleep violence-forensic science
implications : polygraphic and video documentation. J Forensic Sci 1990 ; 35 : 413-432
[41] MELLMAN TA, UHDE TW Electroencephalographic sleep in panic disorder : a focus on sleep
related panic attacks. Arch Gen Psychiatry 1989 ; 46 : 178-184
[42] MONTI JM Sleep laboratory and clinical studies of the effects of triazolam, flunitrazepam and
flurazepam in insomniac patients. Methods Find Exp Clin Pharmacol 1981 ; 3 : 303-326
[43] MORRISON DN, MCGEE R, STANTON WR Sleep problems in adolescence. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 1992 ; 31 : 94-99
[44] MURRAY JB Psychophysiological aspects of nightmares, night terrors, and sleepwalking. J
Gen Psychol 1991 ; 118 : 113-127 [crossref]
[45] NAVELET Y, BENOIT O Somnolence diurne chez l'enfant et l'adolescent. Neurophysiol
Clin 1991 ; 21 : 223-224
[46] PALM L, PERSSON E, BJERRE , et al. Sleep and wakefulness in preadolescent children with
deficits in attention, motor control and perception. Acta Paediatr 1992 ; 81 : 618-624
[47] RAMOS PLATON MJ, VELA BUENO A, ESPINAR SIERRAJ J Hypnopolygraphic alterations in
attention deficit disorder (ADD) children. Intern J Neurosc 1990 ; 53 : 87-101
[48] REYNOLDS CF, KUPFER DJ, BUYSSE DJ , et al. Subtyping DSM III-R primary insomnia : a
literature review by the DSM IV work group on sleep disorders. Am J
Psychiatry 1991 ; 148 : 432-438
[49] RICHMAN N A community survey of characteristics of one to two years old with sleep
disruptions. J Am Acad Child Psychiatry 1981 ; 20 : 281-291
[50] RICHMAN N Sleep problems in young children. Arch Dis Child 1981 ; 20 : 281-291
[51] RICHMAN N, DOUGLAS J, HUNT H Behavioural methods in the treatment of sleep disorders.
A pilot study J Child Psychol Psychiatr 1985 ; 26 : 581-590
[52] SALLUSTRO F, ATWELL CW Body rocking, head banging and head rolling in normal
children. J Pediatr 1978 ; 93 : 704-708
[53] SCHENCK CH, BUNDLIE SR, SMITH SA REM behavior disorder in a 10 years old girl and a
periodic REM and NREM sleep movements in a 8 years old brother. Sleep
Res 1986 ; 15 : 162
[54] SCHENCK CH, HURWITZ TD, MAHOWALD MW REM sleep behavior disorder. Am J
Psychiatry 1988 ; 145 : 652
[55] SEYMOUR FW, BAYFIELD G, BROCK P , et al. Management of night-waking in young
children. Aust J Fam Ther 1983 ; 4 : 217-223
[56] THORPY MJ, GLOVINSKY P. Jactatio capitis nocturna. In : Kryger M, Roth T, Dement WC
eds. Principles and practice of sleep medicine. WB Saunders. Philadelphia. 1989 ; pp 648-
654
[57] THORPY MJ, KORMAN E, SPIELMAN AJ, GLOVINSKY PB Delayed sleep phase syndrome in
adolescents. J Adolesc Med 1988 ; 9 : 22-27
[58] WEITZMAN ED, CZEISLER CA, COLEMAN RM , et al. Delayed sleep phase syndrome. Arch
Gen Psychiatry 1981 ; 38 : 737-746
[59] WEVER R, POLASEK J, WILDGRUBER CM. Bright light affects human circadian
rhythms Pflügers Arch 1983 ; 39 : 685-687

© 1996 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.

Cet article ne contient pas d'images.

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 37-201-B-10
37-201-B-10

Troubles hyperactifs chez l’enfant

M Bouvard
C Martin-Guehl
JP Rénéric
Résumé. – L’hyperactivité de l’enfant est un trouble fréquent qui ne se limite pas à une agitation intense,
mais qui se caractérise par l’association de ces symptômes moteurs à des troubles invalidants de l’attention,
ainsi que du contrôle des impulsions. Elle est catégorisée dans les classifications internationales comme
« trouble hyperactivité et déficit attentionnel » (THADA). L’étude des facteurs étiologiques montre que
certains de ceux-ci semblent avoir un poids plus important que d’autres, notamment les facteurs
neurobiologiques et génétiques. L’impulsivité apparaît une dimension déterminante du trouble et serait
corrélée à des perturbations des systèmes catécholaminergiques, surtout dopaminergiques, et à des
anomalies de certaines structures cérébrales. C’est cet aspect neurobiologique qui a conduit à l’utilisation
rationnelle des traitements pharmacologiques, notamment les psychostimulants.
© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : hyperactivité, attention, impulsivité, apprentissages, dopamine, psychostimulants.

Épidémiologie des formes de l’enfance vont nettement s’atténuer, voire disparaître

Il existe, dans la littérature, un premier ensemble d’études qui
mesurent la prévalence de l’hyperactivité en population générale ou
en population scolaire, et une deuxième génération de travaux qui
se présentent comme des études diagnostiques du trouble
hyperactivité et déficit attentionnel (THADA).
Les premiers travaux se réfèrent à des critères symptomatiques
variables et concernent plutôt les troubles externalisés. Ils mesurent
la prévalence de niveaux de symptômes, à l’aide de questionnaires
proposés à l’entourage des enfants.
Ils ont permis de préciser l’approche méthodologique du trouble
(par exemple : l’étude des seuils) et de mettre en évidence certaines
caractéristiques de l’hyperactivité. Elle se retrouve plus
fréquemment chez les garçons que chez les filles et s’accompagne
volontiers d’inattention, de distractibilité, d’accès de colère et de
problèmes de conduite. Enfin, ils ont mis en évidence que la
moyenne des symptômes par enfant diminuait avec l’âge dans les
deux sexes.
Depuis 1985, la deuxième génération d’études utilise les critères
diagnostiques des versions successives du Diagnostic and statistical
manual of mental disorders (DSM), étudiés à partir d’entretiens
cliniques ou d’instruments diagnostiques standardisés. Le tableau I
présente un résumé de ces travaux.
Ils permettent de situer la prévalence moyenne globale du THADA
(critères DSM III ou DSM III-R) autour de 5 %.
En fait, ce chiffre cache des différences importantes si l’on regarde
ses variations en fonction de l’âge et du sexe.
La prévalence est toujours supérieure chez les garçons [2, 56]. Par
ailleurs, elle a tendance à diminuer avec l’âge, puisque environ 20 %
Manuel Bouvard : Praticien hospitalier.
Corinne Martin-Guehl : Praticien hospitalier.
Jean-Philippe Rénéric : Praticien hospitalier.
Service universitaire de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, centre hospitalier Charles Perrens, 121, rue
de la Béchade, 33076 Bordeaux cedex, France.
à l’adolescence : la prévalence du trouble baisse entre l’enfance et
l’adolescence chez les garçons (de 10 à 7 % environ), mais reste plus
stable chez les filles (autour de 3 %) [56]. Cela serait dû à la plus forte
représentation du sous-type déficit attentionnel chez les filles.
L’étude de Baumgaertel et al [8] montre comment la différenciation
en sous-types de THADA proposée par le DSM IV entraîne une
augmentation de la prévalence du trouble par rapport aux versions
précédentes du DSM : 9,6 % selon les critères DSM III, 10,9 % selon
les critères DSM III-R et 17,8 % selon les critères DSM IV (forme
inattentive 9 %, forme hyperactive 3,9 %, forme mixte 4,8 %). L’étude
de Wolraich et al [89] confirme ces résultats en retrouvant des
prévalences de THADA de 7,3 % pour les critères DSM III et de
11,4 % pour les critères DSM IV (forme inattentive 5,4 %, forme
hyperactive 2,4 %, forme mixte 3,6 %). Des prévalences élevées sont
retrouvées par les études de Gaub et Carlson [36] et de Gadow et
al [35], selon les critères DSM IV. Enfin, quelques études montrent la
pertinence de critères d’adaptation dans la démarche
diagnostique [14, 56].
FACTEURS ASSOCIÉS À L’HYPERACTIVITÉ DE L’ENFANT
L’épidémiologie analytique a permis d’explorer les associations entre
THADA et différentes variables.
¶ Âge et sexe
Les études descriptives mettent en évidence une diminution de la
prévalence du THADA avec l’âge. Les prévalences les plus élevées
se retrouvent pendant l’enfance. Cependant, d’après Biederman et
al [13], le THADA persisterait dans 85 % des cas à l’adolescence. En
fait, sa symptomatologie se modifie avec l’âge et l’on assiste peu à
peu à une diminution, voire à une disparition des symptômes
d’hyperactivité/impulsivité alors que l’inattention persiste. De plus,
les données sur le THADA à l’âge adulte restent encore partielles.
Les études s’accordent à retrouver une prévalence du THADA plus
élevée chez les garçons que chez les filles. Le sex-ratio varie de 2/1
à 4/1 en population générale. Il est de l’ordre de 9/1 en population

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bouvard M, Martin-Guehl C et Rénéric JP. Troubles hyperactifs chez l’enfant. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-201-B-10, 2002, 9 p.

150 579 EMC [295]

37-201-B-10 Troubles hyperactifs chez l’enfant Psychiatrie
Pédopsychiatrie

Tableau I. – Études épidémiologiques de prévalence du trouble hyperactivité avec déficit attentionnel.

Étude Population n Critères diagnostiques Prévalences

Shekim et al (1985) [70] Générale (États-Unis) 114 DSM III 12 % (parents)

4 % (enfants)
Satin et al (1985) [68] Générale (États-Unis 94 DSM III 24 %
Offord et al (1987) [56] Générale (Canada) 3 289 DSM III 8%G
3,3 % F (4-16 ans)
Anderson et al (1987) [2] Générale (Nouvelle-Zélande) 792 DSM III 6,7 % (G/F = 2,2)
Velez et al (1989) [86] Générale (États-Unis) 776 DSM III-R 15 % (9-14 ans)
8,3 % (13-20 ans)
Bird et al (1989) [15] Générale (Porto Rico) 777 DSM III 9,5 % (trouble sévère)
16,2 % (quelle que soit la sévérité)
Baumgaertel et al (1995) [8] Scolaire (Allemagne) 1 077 DSM IV 17,8 %
DSM III-R 10,9 %
DSM III 9,6 %
Wolraich et al (1996) [89] Scolaire (États-Unis) 8 258 DSM IV 11,4 %
DSM III-R 7,3 %
Costello et al (1996) [25] Générale (États-Unis) 4 500 DSM III-R 1,94 %
Gaub et al (1997) [36] Générale (États-Unis) 2 744 DSM IV 8%
Gadow et al (2000) [35] Scolaire (Ukraine) 600 DSM IV 19,8 % (10-12 ans)
Cuffe et al (2001) [26] Scolaire (États-Unis) 3 419 DSM III-R 1,51 % (adolescents)

G : garçons ; F : filles ; DSM : Diagnostic and statistical manual of mental disorders.

clinique. Les différences de distribution entre filles et garçons sont
maximales pour les enfants d’âge scolaire. La prévalence du
THADA est vraisemblablement sous-estimée chez les filles. En effet,
elles présenteraient plutôt des troubles de l’attention au contraire
des garçons hyperactifs/impulsifs avec des tableaux cliniques
extrêmement « bruyants » plus facilement repérables et faisant
l’objet d’une demande de soins plus précoce [17].
¶ Facteurs environnementaux et familiaux
Leur contribution à la survenue d’un THADA est liée à des facteurs
de vulnérabilité génétiques déterminant également l’existence de
troubles psychiatriques parentaux.
Bien que retrouvés associés au THADA dans plusieurs études
épidémiologiques, les facteurs psychosociaux ne semblent pas jouer
un rôle étiopathogénique primaire vis-à-vis du THADA, mais plutôt
dans la survenue d’un trouble oppositionnel ou d’un trouble des
conduites comorbide qui conditionne en partie l’évolution du
THADA sur le mode d’une aggravation [17].
Événements de vie stressants
Des associations entre THADA et événements stressants ont été
retrouvées dans l’enquête québécoise sur la santé mentale des jeunes
réalisée par Valla et al [83]. Entre 6 et 11 ans, le THADA est associé au
placement en institution et au remariage d’un des parents, alors que,
entre 12 à 14 ans, il est associé à l’adoption, au décès d’un des
parents et au fait d’être victime d’agression physique.
L’étude longitudinale de Velez et al [86] a montré l’importance de
l’accumulation des événements stressants dans la survenue, mais
aussi dans la persistance d’un THADA.
Cette association recoupe vraisemblablement deux situations. Un
événement de vie difficile peut être à l’origine d’un état clinique qui
répond aux critères du THADA, mais qui se situe en fait entre un
THADA et un trouble de l’adaptation. Il peut aussi être à l’origine
d’un trouble comorbide (en particulier trouble des conduites ou
trouble oppositionnel) qui révèle un THADA préexistant et
contribue à sa pérennisation.
des éléments d’explication à l’inconstance des associations observées
dans les études épidémiologiques. Ces auteurs ont étudié les parents
biologiques et adoptifs des mêmes enfants hyperactifs. Ils ont
montré qu’il existait un lien entre la criminalité et la délinquance
chez un parent biologique et l’existence d’une personnalité
antisociale chez son enfant adopté, mais seulement si le milieu
adoptif était de bas niveau socioéconomique. Ce bas niveau socio-
économique n’avait plus aucune influence sur les résultats quand la
criminalité et la délinquance n’étaient pas retrouvées chez le parent
biologique.
Relations familiales
Les pratiques éducatives jouent un rôle dans la persistance du
THADA. Cela a été clairement montré, en particulier pour les
comportements punitifs [83]. En effet, l’utilisation de réprimandes ou
de punitions systématiques pour tenter de contrôler ces
comportements est rarement efficace, mais peut jouer un rôle de
renforcement négatif, favorisant la mise en place d’un trouble
oppositionnel ou d’un trouble des conduites.
Ces associations concernant les événements adverses sont retrouvées
pour d’autres pathologies de l’enfant et de l’adolescent, et semblent
plutôt jouer un rôle dans la persistance du THADA [82].
¶ Facteurs culturels
Le THADA a donné lieu à plusieurs travaux épidémiologiques dans
des régions du monde très différentes. Les résultats ont parfois
montré des disparités importantes en termes de prévalence. En fait,
ces différences sont dues essentiellement à des méthodologies et à
des pratiques cliniques variables. Baumgaertel et al [8] ont clairement
montré que les prévalences étaient comparables d’un pays à l’autre
quand les méthodes de mesure et les critères diagnostiques étaient
harmonisés sur l’exemple des études allemande, italienne et
néerlandaise.
Clinique

Statut socioéconomique CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES

Plusieurs études ont retrouvé un lien entre un faible statut socio-
économique et le THADA, mais cette association est assez faible.
Elle ressortit surtout dans les travaux longitudinaux et peu ou pas
dans les études transversales [9, 10]. Une étude de Cadoret et
Stewart [16] illustre l’intrication entre vulnérabilité biologique et
facteurs environnementaux dans l’expression du trouble et apporte
Les enfants présentant un THADA manifestent un ensemble de
comportements sévères et persistants dans lequel on repère
difficultés d’attention, impulsivité et hyperactivité. Ces
comportements se retrouvent dans différents environnements, en
particulier familial et scolaire. Ils sont plus marqués qu’une simple
hyperactivité développementale et retentissent sur le

2
Psychiatrie Troubles hyperactifs chez l’enfant
Pédopsychiatrie
fonctionnement et le développement de l’enfant, entravant par
exemple ses apprentissages. Ils débutent avant l’âge de 7 ans et
doivent persister au moins 6 mois pour que le diagnostic puisse être
porté.
¶ Difficultés attentionnelles
Les enfants présentant un THADA sont dans l’incapacité de soutenir
leur attention de façon prolongée lors des activités banales du
quotidien, par exemple les repas ou les jeux. Ils paraissent distraits
et oublient facilement ce qui leur est demandé, ainsi que leurs
affaires.
Ils ont des difficultés évidentes à organiser leurs activités et
terminent rarement ce qu’ils entreprennent. Ils sont souvent attirés
par des éléments peu importants de l’environnement.
Les parents et les enseignants décrivent l’enfant inattentif comme
« tête en l’air », « ailleurs », « incapable de finir ce qu’il a
commencé », « facilement détourné de son activité ». Cette
inattention est maximale dans des situations de groupe ou dans des
situations chargées d’une certaine excitation comme les fêtes ou les
réunions de famille.
¶ Hyperactivité. Impulsivité
L’activité déployée par ces enfants est importante, désordonnée et
inefficace. Ils bougent en permanence, soit sur place, en se tortillant,
en balançant bras et jambes, soit d’un endroit à l’autre, ayant parfois
des difficultés à rester dans la même pièce. Ils ont du mal à se tenir
assis d’un bout à l’autre d’un repas, renversent la vaisselle et
bourrent leurs voisins de table de coups de pieds de façon
involontaire. À l’école, ce sont des enfants qui se lèvent souvent dans
la classe tout au long de la journée. Cette agitation motrice se
manifeste d’une façon générale dans toutes les situations où l’on
attend de l’enfant qu’il reste en place.
L’impulsivité se caractérise par une intolérance à l’attente (par
exemple dans un jeu) et un manque de contrôle. Par exemple, ils
interviennent volontiers dans les conversations, souvent de façon
inappropriée, coupant la parole bruyamment, ce qui est mal
supporté par l’entourage. L’impulsivité est à l’origine de conduites
de mise en danger et peut conduire à des fractures ou à des
traumatismes physiques.
Les parents et les enseignants décrivent souvent les enfants
hyperactifs et impulsifs comme impatients, pressés, désordonnés.
¶ Symptômes associés
Il existe d’autres manifestations non spécifiques du THADA, qui lui
sont fréquemment associées. Il s’agit par exemple de la labilité de
l’humeur qui se manifeste par des changements rapides de l’humeur
qui peuvent être associés à une intolérance à la frustration et à des
crises de colère explosives. Les difficultés relationnelles se mettent
en place du fait de l’incapacité de l’enfant à évoluer en groupe et
sont souvent à l’origine d’un rejet par les pairs, mais aussi par le
milieu scolaire, voire le milieu familial. Enfin, on retrouve chez
certains enfants des signes neurologiques mineurs qui consistent en
des troubles de la coordination motrice, des anomalies dans
l’organisation gestuelle et la motricité fine, des troubles du tonus.
Ces anomalies interviennent dans la maladresse rencontrée chez les
enfants présentant un THADA et expliquent leurs difficultés à
réaliser des activités nécessitant une coordination motrice fine.
De plus, la symptomatologie du THADA évolue en fonction du
développement. Schématiquement, il s’exprime préférentiellement
sur un mode comportemental chez les enfants d’âge préscolaire et
scolaire et sur un mode émotionnel chez les adolescents et les
adultes.
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES
Les définitions critériologiques du THADA reposent elles aussi sur
la triade symptomatique : déficit attentionnel, hyperactivité motrice
37-201-B-10
et impulsivité. La place de chacune de ces dimensions a évolué avec
le temps et les différentes éditions des classifications internationales.
La Classification internationale des maladies (CIM) 10 présente trois
listes de symptômes correspondant à chacune des dimensions et
exige la présence d’au moins six critères dans la liste déficit
attentionnel, trois dans la liste hyperactivité et un dans la liste
impulsivité pour poser le diagnostic. Il faut, de plus, un âge de
début avant 7 ans, un retentissement sur le fonctionnement et des
symptômes présents dans plus d’une situation (par exemple école et
milieu familial).
Le DSM III décrivait le déficit attentionnel avec ou sans
hyperactivité, mettant l’accent sur les problèmes d’attention plus que
sur l’hyperkinésie.
Le DSM III-R a préféré la dénomination déficit de
l’attention/hyperactivité, plusieurs travaux ayant montré que les
dimensions hyperactivité et impulsivité étaient liées.
Le DSM IV décrit, quant à lui, trois formes de THADA : une forme
avec prédominance du déficit attentionnel, une forme avec
prédominance de l’hyperactivité et une forme mixte. Dans la forme
inattentive, l’enfant doit présenter au moins six symptômes
d’inattention et moins de six d’hyperactivité/impulsivité. Dans la
forme hyperactive, l’enfant doit présenter au moins six symptômes
d’hyperactivité/impulsivité et moins de six d’inattention. Dans la
forme mixte, l’enfant présente à la fois six ou plus symptômes
d’inattention et six ou plus symptômes d’hyperactivité/impulsivité.
Cette définition du DSM IV soulève le problème de l’hétérogénéité
du syndrome et de ses différentes expressions tout au long de la vie.
Elle permettra sans doute de mieux évaluer ces variations
développementales.
Comorbidité
TAUX DE COMORBIDITÉ
Le THADA est rarement isolé. Les études épidémiologiques
internationales ont montré que plus de la moitié des enfants atteints
d’un THADA présentent au moins un autre diagnostic, plus
particulièrement un trouble des conduites, un trouble oppositionnel,
un trouble de l’humeur et/ou un trouble anxieux.
Les données des études en population générale montrent des taux
élevés entre THADA et trouble oppositionnel et/ou trouble des
conduites (de 42 à 93 %). En ce qui concerne la dépression, les taux
varient de 13 à 27 %. La comorbidité anxieuse est évaluée de 25 à
50 %.
Si elles confirment la forte comorbidité du THADA avec le trouble
oppositionnel et le trouble des conduites, et avec les troubles
émotionnels, les études cliniques soulignent également sa co-
occurrence avec les troubles des apprentissages (entre 10 et 92 %
selon les études) [13, 60]. Pliszka [60] précise que la fréquence moyenne
de l’association est de 20 à 25 % et que le THADA est indépendant
des troubles des apprentissages.
On estime que 18 % des enfants présentant un THADA ont des tics.
L’association THADA/maladie de Gilles de la Tourette est réputée
fréquente. En fait, Dumas [28] souligne que le taux de comorbidité
très important rapporté dans de nombreuses études cliniques (de 10
à 30 %) peut être le fait d’un biais de recrutement, les enfants
présentant les deux pathologies ayant beaucoup plus de chances de
faire l’objet d’un soin que ceux n’en présentant qu’une.
CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES DES TROUBLES
HYPERACTIVITÉ ET DÉFICIT ATTENTIONNEL
COMORBIDES
Cantwell a défini les principales caractéristiques cliniques des
THADA comorbides.
En règle générale, les formes de THADA associées à un trouble des
conduites ou à un trouble oppositionnel sont plus sévères que les
formes de THADA « pures ». Il existe une agressivité, une
3
37-201-B-10 Troubles hyperactifs chez l’enfant
délinquance, des difficultés sociales et scolaires plus importantes. Il
existe des différences entre THADA associé à un trouble
oppositionnel et THADA associé à un trouble des conduites.
Biederman et al [ 1 3 ] considèrent que la forme avec trouble
oppositionnel est un intermédiaire entre THADA « pur » et THADA
avec trouble des conduites. L’agressivité, l’anxiété et le sentiment
d’autodévalorisation seraient plus marqués chez les enfants avec un
trouble des conduites. Leurs performances scolaires seraient plus
altérées.
Les enfants présentant un THADA avec un trouble oppositionnel
feraient l’objet d’un rejet plus fréquent de leurs pairs avec un risque
de comorbidité anxiodépressive plus élevé.
Les enfants présentant un THADA associé à un trouble anxieux
seraient moins impulsifs, plus lents aux tests de mémoire. Ils
seraient plus âgés que les enfants THADA « purs » au moment du
diagnostic.
La survenue de symptômes dépressifs paraît secondaire à
l’apparition du THADA. Ces formes comorbides ne semblent pas
survenir au cours de l’évolution des épisodes dépressifs. Il existe
plusieurs symptômes communs aux deux registres, comme
l’irritabilité ou la labilité de l’humeur qui compliquent parfois le
diagnostic. C’est également le cas de la comorbidité avec le trouble
bipolaire qui peut constituer aussi un diagnostic différentiel du
THADA. Les enfants présentant une dysphorie, une inattention et
une distractibilité, avec une agitation motrice et une propension à la
prise de parole, peuvent recevoir l’un, l’autre ou les deux
diagnostics. La comorbidité THADA/trouble bipolaire représente
une forme clinique sévère.
Diagnostics différentiels
Le diagnostic du THADA est clinique. Il est posé sur la base de
symptômes survenant de façon précoce, qui persistent, qui sont
envahissants, c’est-à-dire présents dans différentes situations
(familiale et scolaire par exemple), et qui retentissent sur le
fonctionnement et le développement de l’enfant.
Il n’existe pas, à l’heure actuelle, d’examen complémentaire ou de
test permettant de poser un diagnostic positif de THADA.
Le diagnostic du THADA doit être réalisé après avoir éliminé un
certain nombre de pathologies somatiques ou de manifestations
secondaires ou réactionnelles. Les investigations complémentaires
(médicales, psychologiques, psychosociales ou scolaires) doivent
faire partie de la démarche diagnostique chaque fois que cela est
nécessaire.
TROUBLE HYPERACTIVITÉ ET DÉFICIT ATTENTIONNEL
ET TURBULENCE DÉVELOPPEMENTALE
Il peut exister, en particulier chez les jeunes enfants, des périodes
d’hyperactivité motrice liées à une turbulence développementale.
Ces épisodes sont présents chez 15 % des garçons entre 3 et 5 ans [39].
C’est l’absence de retentissement sur le fonctionnement et le
développement de l’enfant, ainsi que le caractère limité dans le
temps de ces comportements, qui permettent d’écarter un THADA.
HYPERACTIVITÉS SECONDAIRES
¶ Pathologies somatiques
De nombreux troubles somatiques peuvent être à l’origine de
symptômes évoquant une hyperactivité.
On doit être particulièrement attentif à l’existence d’endo-
crinopathies (hyper- ou hypothyroïdie), des déficits sensoriels
(hypoacousie, problèmes visuels), de troubles neurologiques de type
épileptique (absences) ou à un traumatisme crânien.
Enfin, certaines pathologies d’origine génétique comme l’X fragile
incluent dans leur phénotype comportemental une hyperactivité.
4
Psychiatrie
Pédopsychiatrie
¶ Pathologies psychiatriques
Des symptômes d’hyperactivité peuvent survenir dans le cadre
d’autres pathologies psychiatriques de l’enfant et de l’adolescent. Il
est alors particulièrement important de dater la survenue des
manifestations pour définir s’il s’agit d’une hyperactivité primaire
ou secondaire.
Une hyperactivité peut se rencontrer dans un autre trouble du
développement comme un retard mental ou un autisme. Elle
constitue alors une manifestation secondaire de ce trouble du
développement.
La manie de l’enfant constitue un diagnostic différentiel de
l’hyperactivité parfois difficile. En effet, certains enfants présentent
des formes très précoces de trouble bipolaire débutant par des
manifestations d’hyperactivité en âge préscolaire, qui seraient
suivies de symptômes maniaques typiques dans les premières
années de scolarisation [37].
Chez les enfants d’âge scolaire, il semble exister des manifestations
précoces du spectre bipolaire, s’exprimant sous forme de labilité
émotionnelle, d’irritabilité, d’accès de colère et de symptomatologie
d’état mixte.
Chez les préadolescents, une hypomanie peut être confondue avec
une hyperactivité car elles occasionnent toutes deux une
augmentation de l’activité motrice et des difficultés de concentration.
En fait, il existe un chevauchement assez important entre la
symptomatologie de la manie et celle de l’hyperactivité. Plusieurs
éléments peuvent aider au diagnostic différentiel entre les deux
pathologies.
L’âge de début serait plus précoce dans le THADA (dès l’acquisition
de la marche) que dans le trouble bipolaire (rarement avant 7 ans).
L’évolution est aussi différente. Alors qu’il existe une permanence
de symptômes dans l’hyperactivité, le trouble bipolaire évolue par
épisodes. Enfin, certains signes cliniques seraient plus spécifiques
de l’une ou l’autre des pathologies. L’euphorie et l’irritabilité sont
davantage en faveur de la manie, les enfants hyperactifs présentant
plutôt des sentiments de dévalorisation. De même, l’élation de
l’humeur, la désinhibition sociale et l’accélération de la pensée sont
en faveur d’un trouble affectif.
¶ Hyperactivités secondaires à des facteurs
psychosociaux
Les négligences et maltraitances peuvent être à l’origine de tableaux
d’hyperactivité, s’intégrant alors dans des tableaux de syndromes
de stress post-traumatique. De même, nous avons vu que les
facteurs de stress pouvaient être à l’origine de troubles de
l’adaptation s’exprimant sur un registre comportemental avec
augmentation de l’activité motrice (cf supra).
¶ Hyperactivités iatrogènes
Plusieurs médicaments sont susceptibles d’induire un comportement
d’agitation qui peut parfois évoluer de façon chronique.
On retiendra particulièrement les corticoïdes, les traitements de
l’asthme (théophylline et b-mimétiques), certains antiépileptiques,
les antihistaminiques, certains psychotropes comme les
psychostimulants, les antidépresseurs et les anxiolytiques.
Facteurs étiopathogéniques
Parmi les facteurs étiologiques multiples du THADA, certains
semblent avoir un poids plus important que d’autres, notamment
les facteurs neurobiologiques et génétiques. L’impulsivité apparaît
une dimension déterminante du trouble et serait corrélée à des
perturbations des systèmes catécholaminergiques, surtout
dopaminergiques, et à des anomalies de certaines structures
cérébrales. Les facteurs environnementaux interviennent sur la
symptomatologie et le devenir du trouble, mais le THADA lui-
même influence ces facteurs.
Psychiatrie Troubles hyperactifs chez l’enfant
Pédopsychiatrie
ASPECTS NEUROBIOLOGIQUES
Les systèmes dopaminergiques et noradrénergiques semblent
particulièrement impliqués dans le THADA. Les dosages de
dopamine et de noradrénaline, ou de leurs métabolites, suggèrent
un hypofonctionnement de ces systèmes [72, 73] et montrent une
corrélation entre la dopamine et les mesures comportementales
d’impulsivité-hyperactivité [18, 19] . En accord avec ces données,
l’augmentation de la neurotransmission dans ces systèmes permet
une amélioration sensible de la symptomatologie, comme en
témoigne l’utilisation thérapeutique des psychostimulants (D-
amphétamine ; méthylphénidate [MPH]), qui sont des inhibiteurs de
recapture de la dopamine et de la noradrénaline et représentent la
classe pharmacologique la plus efficace dans ce trouble.
L’implication « pharmacologique » de ces systèmes mono-
aminergiques concorde avec leur rôle physiologique respectif. Les
neurones noradrénergiques du locus coeruleus sont impliqués dans
la vigilance et les processus d’attention sélective. Ils réagissent aux
stimuli nouveaux et leur activité diminue avec la répétition du
stimulus (phénomène d’« habituation »), augmentant au total le
rapport signal/bruit. Le système noradrénergique innerve aussi
abondamment le cortex préfrontal, qui joue un rôle fondamental
dans le traitement et la hiérarchisation de l’information, dans les
processus d’inhibition de réponse à des stimuli « perturbateurs »,
ainsi que dans la mémoire de travail.
Différemment, le système dopaminergique est principalement
impliqué dans les processus motivationnels et de renforcement, et
de fait régule les réponses comportementales. Les neurones
dopaminergiques sont essentiels à la sélection, l’initiation, le
séquençage et le maintien des fonctions motrices. À la différence
des neurones noradrénergiques qui permettent la sélection des
informations pertinentes ou nouvelles, l’activation des neurones
dopaminergiques diminue le rapport signal/bruit et donc la réponse
aux stimuli nouveaux, favorisant ainsi une certaine « redondance »
des informations. Cette redondance permet le maintien d’un état
d’alerte, favorise une aptitude à la réponse et facilite aussi les
processus de « renforcement » en permettant la formation
d’associations « stimulus-réponse ».
ASPECTS PSYCHOPHYSIOLOGIQUES
Le concept théorique actuel du THADA repose sur la notion de
trouble des fonctions exécutives et, plus spécifiquement, sur celle de
« défaut d’inhibition de réponse ». Les fonctions exécutives sont tous
les processus d’autocontrôle qui permettent une adaptation optimale
du comportement de l’individu à son environnement. Elles
permettent de sélectionner une réponse parmi d’autres possibles, de
la séquencer en opérations élémentaires qui sont alors organisées,
hiérarchisées et planifiées. L’inhibition de réponse est une des
nombreuses modalités de contrôle d’origine interne et s’intègre donc
dans le répertoire des fonctions exécutives. Elle serait
spécifiquement perturbée dans le THADA.
Pour Barkley [ 6 , 7 ] , le défaut d’inhibition de réponse est la
perturbation primaire du THADA. Ce « déficit » induit des
dysfonctionnements secondaires des autres fonctions exécutives, qui
eux-mêmes aggravent en retour les divers composants
de l’inhibition de réponse. Ainsi, l’impulsivité du THADA résulterait
d’une perturbation globale des fonctions exécutives et manifesterait
une perturbation de l’autorégulation et de la fluidité des réponses
comportementales.
D’autres groupes ont nuancé la notion de « défaut d’inhibition de
réponse » dans le THADA.
– L’inhibition de réponse comme un processus conditionné.
L’impulsivité associée au THADA résulterait d’un déséquilibre entre
d’une part un système d’« activation », mis en jeu en présence de
signaux de « récompense » et favorisant la répétition d’un
comportement gratifiant, et d’autre part un système d’« inhibition »,
qui contrôlerait les réponses comportementales à des signaux de
punition en inhibant les réponses comportementales en cours,
produisant un « évitement conditionné ». Les sujets présentant un
37-201-B-10
THADA auraient plus de difficulté que des sujets témoins à
apprendre à inhiber des réponses lors de signaux de punitions [61].
– L’impulsivité comme reflet d’une « déviance de la normale ». Dans ce
modèle, l’impulsivité du THADA reflète une « aversion » spécifique
à retarder, supprimer ou interrompre des réponses. Elle serait une
tentative de réduire une perception subjective erronée de délai ou
d’attente, elle-même secondaire à un dysfonctionnement des
processus traitant les informations temporelles [74].
– L’impulsivité comme symptôme d’un dysfonctionnement des systèmes
énergétiques d’effort et d’activation. Dans ce modèle, l’incapacité à
inhiber des réponses potentielles ou à interrompre des réponses en
cours d’exécution refléterait une perturbation des opérations
élémentaires de traitement de l’information, elle-même liée à une
altération de certains mécanismes, dits « énergétiques », de contrôle :
l’activation, qui concerne le contrôle de la préparation motrice, et
l’effort, qui représente une composante motivationnelle et dépend
de facteurs comme l’anticipation d’une rétribution ou d’une
récompense potentielle [69].
ASPECTS NEURO-ANATOMO-PSYCHOLOGIQUES
Les différentes techniques d’imagerie cérébrale suggèrent
l’implication de certaines structures cérébrales (cortex préfrontal,
ganglions de la base), principalement modulées par le système
dopaminergique et qui interagissent sur un plan fonctionnel dans
les processus de contrôle et d’inhibition comportementale. Ainsi,
l’imagerie par résonance magnétique montre un volume diminué
du cortex préfrontal droit chez les hyperactifs et une perte, voire
une inversion, de l’asymétrie des noyaux caudés [20, 22, 34].
Les techniques d’imagerie fonctionnelle ont aussi été utilisées dans
l’exploration du THADA. Avec la tomographie par émission de
positons, Zametkin et al [92] ont montré chez 25 adultes une réduction
globale de 8 % du métabolisme cérébral du glucose. Cette réduction
était plus prononcée dans le cortex préfrontal, le striatum et le
thalamus, des régions cérébrales qui sont impliquées dans le
contrôle de l’activité motrice et dans l’attention. Des résultats
similaires ont été trouvés chez des adolescents hyperactifs.
Avec la single photon emission computerized tomography, Lou et al
[47, 48]
ont constaté une diminution des débits sanguins régionaux,
réversible après traitement par méthylphénidate, dans le striatum et
les régions périventriculaires postérieures de sujets hyperactifs
présentant un trouble dysphasique associé. Comme des lésions du
striatum entraînent chez l’animal une hyperactivité locomotrice, des
déficits de l’attention et de la mémorisation, les auteurs font
l’hypothèse qu’un défaut d’inhibition striatale, d’origine lésionnelle,
secondaire à des ischémies ou à des hypoxies périnatales, pourrait
être responsable, au moins en partie, de la symptomatologie du
THADA.
Enfin, les premiers résultats publiés sur l’utilisation de l’imagerie
par résonance magnétique fonctionnelle montrent une diminution
de l’activation cérébrale dans les régions pariétales droites et une
augmentation dans les aires frontales [64, 65]. Ces résultats restent
cependant à confirmer sur un plus grand nombre de sujets.
ASPECTS GÉNÉTIQUES
La plupart des recherches ont démontré un caractère familial et
héritable pour le THADA. Récemment, plusieurs gènes candidats
impliquant le système dopaminergique ont été identifiés.
Les études d’agrégation familiales rapportent une fréquence de
THADA plus de cinq fois supérieure dans les familles de sujets
hyperactifs que dans des familles « témoins » [12]. Des études plus
récentes, avec une méthodologie contrôlée, confirment une incidence
plus élevée du THADA chez les parents du premier et du second
degré [33, 59].
Les études de jumeaux montrent, pour le THADA ou ses symptômes
comportementaux et cognitifs, des taux de concordance plus élevés
chez les jumeaux monozygotes (66 %) que chez les dizygotes (28 %),
avec une héritabilité estimée à 80 % [81]. Les résultats suggèrent aussi
une origine génétique commune pour les dimensions d’inattention
et d’impulsivité/hyperactivité [71].
5
37-201-B-10 Troubles hyperactifs chez l’enfant
Deux études d’adoption, anciennes, ont montré une fréquence plus
importante du THADA chez les parents biologiques d’enfants
hyperactifs que chez leurs parents adoptifs [51, 52]. Plus récemment,
une autre étude a montré une forte composante génétique pour les
problèmes attentionnels, sans effet significatif des interactions au
sein de la fratrie et sans effet de l’environnement [84].
Plusieurs gènes candidats sont à l’étude, essentiellement impliqués
dans le système dopaminergique. Le gène du transporteur de la
dopamine (dopamine transporter [DAT]) est particulièrement
intéressant puisque la plupart des traitements du THADA (MPH,
dextroamphétamine, pémoline) inhibent la recapture de la dopamine
en bloquant le DAT. Ainsi, une association existerait entre le
THADA et un allèle du gène codant pour le DAT [24, 38], même si l’on
doit rester prudent devant ces résultats du fait de la faible taille des
échantillons, de leur hétérogénéité et de l’importance des troubles
comorbides associés.
Des anomalies du gène codant pour le récepteur dopaminergique
D4 (DRD4) pourraient aussi être impliquées. Le DRD4 est en effet
principalement localisé dans le cortex préfrontal dont nous
connaissons le rôle dans les processus d’attention et dans l’inhibition
comportementale. De plus, un allèle (7-repeat) du gène du DRD4
serait plus fréquent chez les sujets présentant un THADA que chez
des sujets témoins [44, 80]. Enfin, l’expression in vitro de cet allèle se
traduit par une diminution très importante de la réponse cellulaire
à la dopamine [3], supportant l’hypothèse d’un hypofonctionnement
dopaminergique dans le THADA.
ASPECTS TEMPÉRAMENTAUX
Le concept de tempérament fait référence à des types « pré »-définis
de modalités d’interactions d’un individu avec son environnement,
apparaissant très précocement dans le développement du sujet,
voire innés, et ayant un fondement biologique et génétique. Il
s’agirait de la manifestation la plus précoce de la personnalité. Buss
et Plomin [15] ont proposé une typologie tempéramentale construite
autour de trois dimensions (sociabilité, émotionnalité, activité). Le
tempérament « difficile » se définit par une forte émotionnalité, une
forte activité et une faible sociabilité [41].
Peu d’études sur les liens « tempérament-THADA » ont à ce jour
été réalisées. Cependant, un profil tempéramental particulier
distingue les enfants hyperactifs dès le plus jeune âge : humeur
négative, faible persévérance à la tâche, faibles capacités
d’adaptation, niveau élevé de distractibilité. Ces dimensions
demeurent stables, même si la gravité clinique du THADA a
tendance à diminuer [45, 67]. Des études plus récentes suggèrent un
dysfonctionnement dans la dimension émotionnalité, avec en
particulier une hyporéactivité physiologique (rythme cardiaque) [58].
En résumé, le tempérament de l’enfant joue un rôle probablement
très important dans le développement de la fonction
d’autorégulation. Les difficultés précoces d’adaptation, notamment
les comportements d’opposition, pourraient être un marqueur de
l’hyperactivité, mais les preuves objectives manquent pour justifier
la corrélation entre ces phénomènes. Pourtant, certaines
vulnérabilités tempéramentales et leurs interactions avec un
environnement hostile pourraient potentialiser l’apparition de
formes pathologiques d’hyperactivité.
FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX ET PSYCHOSOCIAUX
De nombreux facteurs environnementaux ont été examinés comme
risques potentiels, mais aucun ne peut être considéré à ce jour
comme une condition nécessaire et suffisante au THADA.
Les facteurs alimentaires ont longtemps été suspectés d’implication
dans le THADA, qu’il s’agisse de colorants, agents de conservation,
arômes artificiels ou encore d’un apport excessif de sucre, mais les
études méthodologiquement contrôlées ne montrent pas de lien
significatif avec ces facteurs [23, 90]. En revanche, la contamination par
le plomb induit une distractibilité, une hyperactivité, une instabilité
et un retard mental [54]. Les problèmes obstétricaux ou périnataux
6
Psychiatrie
Pédopsychiatrie
prédisposeraient les enfants au THADA et pourraient impliquer
comme facteur principal l’hypoxie [76] : les facteurs les plus
significatifs sont la toxémie gravidique et l’éclampsie, une mauvaise
santé ou l’âge avancé de la mère, la durée du travail, une
postmaturité ou une détresse fœtale, un petit poids de naissance,
une hémorragie prénatale.
Le rôle de l’environnement psychosocial est certainement
déterminant dans le THADA, comme dans l’ensemble des troubles
mentaux de l’enfance [66]. Plusieurs facteurs environnementaux ont
une influence significative : mésentente parentale sévère, faible
niveau socioéconomique, famille nombreuse, criminalité paternelle,
trouble mental maternel, placement familial. C’est l’agrégation de
ces facteurs, déterminant un « index d’adversité » élevé, qui est
prédictif d’une prévalence élevée du THADA et des troubles
psychopathologiques qui lui sont associés [11, 55] . Ces études
suggèrent de plus que les mères d’enfants hyperactifs ont des
modalités relationnelles et de communication plus négatives que les
mères contrôles, avec des conflits plus fréquents avec leur enfant et
des colères plus intenses. Un conflit familial chronique, une cohésion
familiale diminuée ou une exposition à une psychopathologie
familiale, en particulier de la mère, sont plus fréquents dans les
familles à THADA que dans les familles contrôles. De même, un
nombre élevé de facteurs de risques environnementaux familiaux
seraient prédictifs d’un mauvais fonctionnement et d’une mauvaise
adaptation sociale, et les conflits familiaux chroniques auraient un
impact plus pernicieux et important sur le développement de
l’enfant que la psychopathologie parentale elle-même. Cependant,
malgré le nombre et la qualité des études sur les rapports entre
l’environnement psychosocial et le THADA, ces facteurs de risque
apparaissent comme des facteurs prédictifs « universels » du
fonctionnement adaptatif des enfants et de leur santé mentale, et
non pas comme des facteurs prédictifs spécifiques du THADA. Les
facteurs de risque psychosociaux doivent donc plutôt être considérés
comme des facteurs favorisants ou précipitants non spécifiques,
intervenant sur un sujet avec une vulnérabilité sous-jacente, ou
comme des modificateurs de l’évolution naturelle du trouble.
Traitement pharmacologique
du trouble hyperactivité et déficit
attentionnel
Les psychostimulants représentent la classe de psychotropes qui a
été la plus étudiée chez l’enfant, et les données recueillies depuis de
nombreuses années sur leur efficacité et leur tolérance en ont fait le
traitement médicamenteux de première intention du THADA, avant
les antidépresseurs, la clonidine, voire les neuroleptiques [5, 27]. Le
MPH (Ritalinet) est le plus connu et le plus prescrit d’entre eux.
PSYCHOSTIMULANTS : MÉTHYLPHÉNIDATE
Si l’utilisation du MPH s’est largement développée, d’abord aux
États-Unis puis dans les années 1960 en Europe, son apparition a été
plus difficile en France où il n’est disponible dans les pharmacies de
ville que depuis 1997. Sa prescription reste toujours limitée en
France parce que le THADA reste un trouble mal connu des
praticiens, et parce qu’il persiste une réticence culturelle et
idéologique, parfois justifiée, à la prescription de psychotropes chez
l’enfant, en particulier de psychostimulants. En effet, le MPH est un
dérivé cyclique de l’amphétamine et inhibe la recapture de la
noradrénaline et de la dopamine. Son effet clinique est lié à la
« stimulation » de la neurotransmission dans ces systèmes, dans des
tâches requérant attention et concentration où leur rôle est
essentiel [49, 78] (cf supra).
¶ Données pharmacocinétiques
Le MPH est administré par voie orale et absorbé rapidement dans le
tube digestif. Il traverse la barrière hémoméningée et les
concentrations les plus importantes sont retrouvées dans le cerveau,
Psychiatrie Troubles hyperactifs chez l’enfant
Pédopsychiatrie
le rein et les poumons. Le délai d’action est court, les effets
apparaissant entre 20 minutes et 1 heure après l’ingestion, et sa
durée d’action varie de 3 à 6 heures selon les sujets [5, 27]. L’efficacité
clinique est probablement liée à la rapidité d’absorption et
d’élévation des concentrations plasmatiques plus qu’au taux
plasmatique lui-même [27, 88]. Ces caractéristiques justifient des prises
répétées au cours de la journée, généralement le matin et à midi. Le
métabolite actif du MPH, l’acide ritalinique, est éliminé dans les
urines avec une demi-vie moyenne d’élimination plasmatique
courte, d’environ 2 heures, de sorte que 90 % de la dose ingérée est
excrétée dans les 48 à 96 heures. Les paramètres pharmacocinétiques
sont semblables chez l’enfant de 6 ans et chez l’adulte. Sur le plan
des interactions médicamenteuses, le MPH inhibe le métabolisme
de certains anticoagulants, des anticonvulsivants, des
antidépresseurs tricycliques et de la phénylbutazone.
¶ Modalités et conditions de prescription
L’instauration d’un traitement par MPH s’intègre dans une stratégie
individualisée et multimodale de traitement, fondée sur une
évaluation initiale soigneuse du trouble, de son retentissement et
des troubles associés. Les recommandations pour la prescription de
MPH [30] concernent avant tout la posologie. La dose optimale
moyenne utilisée dans le THADA est de 0,5 mg/kg/j, à atteindre
progressivement, et peut aller jusqu’à 1 mg/kg/j [88]. L’absence
d’amélioration après 1 mois de traitement à posologie efficace
impose l’interruption du traitement. La demi-vie courte du MPH
justifie souvent deux prises quotidiennes, en évitant une prise
vespérale susceptible d’induire des troubles de l’endormissement [77].
Dans les traitements prolongés, certains auteurs recommandent un
arrêt du traitement pour les week-ends et les vacances scolaires [5].
Même si cette recommandation n’est pas documentée par les études
actuellement, l’interruption permet de réévaluer régulièrement
l’intérêt du traitement (un peu plus du tiers des enfants hyperactifs
ont vers l’adolescence une diminution ou une disparition naturelle
du trouble).
La durée idéale du traitement n’est pas fixée, mais la prescription
est rarement inférieure à 3 mois, et pourrait idéalement être
comprise entre 6 mois et 1 an. Au-delà de cette période de
traitement, l’indication doit être reposée après une fenêtre
thérapeutique. Il est à noter que l’effet suspensif du MPH sur les
symptômes du THADA ne s’épuise pas au cours du temps et qu’il
n’existe pas de tolérance sur un plan pharmacologique. Ainsi,
l’efficacité d’une posologie déterminée reste stable au fil des mois et
il n’est pas besoin d’augmenter les doses. De même, aucun cas de
pharmacodépendance n’a été rapporté chez l’enfant.
La Ritalinet, inscrite au tableau B, est prescrite pour une période
maximale de 28 jours sur des ordonnances sécurisées, où le nombre
exact de comprimés à délivrer est mentionné en toutes lettres. La
première ordonnance doit être réalisée par un spécialiste hospitalier
(psychiatre, pédiatre ou neurologue) et a une validité de 1 an. Les
renouvellements mensuels peuvent être réalisés par tout médecin
dans les mêmes conditions.
¶ Efficacité clinique
Les psychostimulants ont largement démontré leur efficacité dans le
THADA (650 publications entre 1966 et 1990 pour le MPH) [63]. Ils
améliorent de façon significative les symptômes dans 75 % des cas
[75, 91]
, les 25 % restants n’étant pas modifiés le plus souvent, voire
aggravés. L’efficacité est nette sur l’attention, les performances
mnésiques, l’agitation motrice et l’impulsivité. Le MPH augmente
l’attention générale, améliore les épreuves d’attention continue [32, 85]
et diminue la distractibilité. Il diminue significativement l’instabilité,
l’agitation et l’hyperactivité motrice comme en témoigne la
diminution des scores aux questionnaires de Conners remplis par
les parents et les enseignants [5]. La diminution des manifestations
d’impulsivité, d’agressivité ou d’opposition [53, 87] améliore les
relations interpersonnelles, réduit les réactions de rejet et favorise
une bonne intégration [87]. L’amélioration du comportement social à
l’école ou l’adaptation familiale sont telles que, pour certains
37-201-B-10
auteurs, les enfants hyperactifs traités ne se distinguent plus des
enfants normaux [42]. Les effets directs du MPH sur les performances
cognitives sont plus discutés [79]. Néanmoins, il apparaît que les
apprentissages et les performances scolaires sont globalement
améliorés [4, 30].
L’efficacité à long terme du MPH n’a pas fait l’objet d’études
contrôlées et n’est pas démontrée. Entre un tiers et la moitié des
enfants hyperactifs le restent à l’âge adulte, justifiant pour certains
le maintien du traitement. Ainsi, les troubles attentionnels ne sont
pas différents chez des adultes selon qu’ils aient été traités ou non
antérieurement par le MPH. En revanche, les sujets traités
antérieurement par psychostimulants présentent significativement
moins de complications tels les difficultés d’insertion
professionnelles ou les troubles des conduites.
¶ Effets secondaires. Tolérance. Contre-indications
La Ritalinet est de manière générale très bien tolérée par les enfants
et adolescents. À court terme, les effets indésirables les plus
fréquents sont, par ordre décroissant, les difficultés
d’endormissement, la diminution d’appétit, l’irritabilité [29, 88]. En
début de traitement, des céphalées et des douleurs abdominales
peuvent apparaître, qui sont bénignes et disparaissent en 2 ou
3 jours. Plus rarement, une élévation généralement non significative
de la tension artérielle est notée, justifiant une surveillance
cardiovasculaire régulière. Des phénomènes de rebond
d’hyperactivité, d’une durée de quelques heures, ont aussi été
décrits soit à l’arrêt du traitement, soit dans la soirée lorsque l’effet
thérapeutique se dissipe, pouvant nécessiter parfois une troisième
prise en milieu d’après-midi. Exceptionnellement, des épisodes
hallucinatoires aigus ont été décrits, liés pour la majorité à des
posologies élevées de MPH, qui sont résolutifs à son arrêt et avec
un traitement par neuroleptiques [ 1 ] . Pour cette raison, les
psychostimulants sont contre-indiqués dans tous les troubles
psychotiques. Des tics moteurs ou un syndrome de Gilles de la
Tourette peuvent être provoqués ou aggravés par le MPH, traduisant
généralement une vulnérabilité familiale à ces troubles et imposant
l’interruption des psychostimulants et le choix d’une autre classe
thérapeutique. Cependant, les antécédents personnels ou familiaux
de syndrome de Gilles de la Tourette ne sont pas une contre-
indication absolue à l’utilisation de MPH, sous la stricte condition
d’une surveillance standardisée et quantitative des tics. En effet, le
risque d’apparition ou d’aggravation de tels troubles reste faible, et
certains auteurs rapportent même une amélioration de la
symptomatologie pour 10 % des sujets [21]. Le MPH ne modifie pas
le tracé électroencéphalographique, même en traitement chronique,
ni ne diminue le seuil épileptogène. Cependant, si le risque de
convulsion existe chez des sujets vulnérables, l’utilisation du MPH
n’est pas contre-indiquée quand l’épilepsie est bien contrôlée
pharmacologiquement [40].
À long terme, il est possible d’observer un ralentissement de la
croissance, mais dans certaines conditions particulières où le MPH
est administré à des posologies élevées et sans interruption sur une
période prolongée (supérieure à 2 ans). Ce ralentissement est
réversible à l’arrêt du traitement ou lors de la mise en place de
« fenêtres thérapeutiques » [43]. La prescription médicale contrôlée de
MPH n’augmenterait pas le risque d’abus, de dépendance ou
d’addiction aux psychostimulants eux-mêmes ni à d’autres
substances [62]. Certaines études réalisées aux États-Unis ont toutefois
montré l’existence d’un usage illicite de psychostimulants, touchant
de 1 à 2 % d’une population de lycéens, mais significativement
moins important que l’abus d’alcool ou la consommation de
marijuana pour la même population [57]. Par ailleurs, les enfants
hyperactifs présentant un trouble oppositionnel ou des conduites
comorbides présentent de deux à quatre fois plus de risque d’abus
de substance lors de l’évolution naturelle du trouble [46]. Pour ces
cas, le MPH, inscrit dans une prise en charge précoce, représenterait
probablement un facteur de protection contre l’abus ultérieur de
substance.
7
37-201-B-10
¶ Dextroamphétamine
La dextroamphétamine (Dexedrinet), dans les pays où elle est
disponible comme aux États-Unis ou en Grande-Bretagne, est
généralement utilisée en seconde intention des traitements
pharmacologiques du THADA lorsque le MPH est inefficace. Elle
présente l’avantage d’une demi-vie plus longue (de 7 à 12 heures),
augmentant la durée d’action (de 6 à 18 heures), permettant de
diminuer les prises quotidiennes et les effets secondaires liés à la
pharmacocinétique du MPH. Sa posologie est de 0,5 mg/kg/j. Elle
serait globalement bien tolérée, malgré des rapports récents
d’hépatite sévère.
AUTRES TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES
Le MPH est inefficace pour un quart environ des sujets présentant
un THADA (cf supra). Pour ces sujets, et pour ceux dont les troubles
associés (anxiété, tics…) risquent d’être aggravés par le MPH,
d’autres classes pharmacologiques ont été étudiées et sont
proposées, mais avec une efficacité moindre que pour les
psychostimulants.
¶ Antidépresseurs
Les antidépresseurs tricycliques, dont l’imipramine et la
désipramine, ont été utilisés dans le THADA avec une certaine
efficacité. Chez les enfants présentant un trouble anxieux ou
dépressif comorbide, ou encore des tics, ils présentent des bénéfices
indéniables, mais restent significativement moins efficaces que les
psychostimulants sur les dimensions directement affectées par le
THADA. Actuellement, un inhibiteur sélectif de recapture de la
noradrénaline est à l’étude dans le THADA (atomoxetine). Les
résultats préliminaires sur 300 sujets suggèrent une efficacité
supérieure au placebo sur les symptômes de THADA et sur le
fonctionnement social et familial [50] . Les antidépresseurs sont
prescrits aux mêmes posologies que pour la dépression (de 3 à
4 mg/kg/j), mais leur effet clinique sur le THADA est bien plus
précoce, apparaissant autour du troisième jour. Leur durée d’action
est plus longue que le MPH, autorisant une seule prise par jour, et il
n’existe pas d’effets indésirables sur le sommeil ni d’effet rebond en
fin de journée. En revanche, un échappement au traitement
surviendrait après 2 mois de traitement malgré des taux
Troubles hyperactifs chez l’enfant Psychiatrie
Pédopsychiatrie
plasmatiques stables. Si les antidépresseurs sont globalement bien
tolérés, la surveillance de la fonction cardiaque doit être attentive en
raison d’un risque potentiel de survenue de mort subite (rapporté
pour la désipramine) dont les raisons restent confuses, mais où la
présence sur l’électroencéphalogramme d’un QT long apparaît être
un facteur prédictif.
¶ Autres
La clonidine (Catapressant), un agoniste des récepteurs a-2-
adrénergiques, a aussi été utilisée dans le THADA. Elle pourrait être
particulièrement intéressante dans les formes de THADA associées
à des tics, ou chez les enfants présentant un trouble oppositionnel
ou des conduites comorbides. Elle peut être prescrite en
monothérapie mais aussi en association avec le MPH lorsque les
troubles attentionnels sont sévères. Elle est employée chez l’enfant
sous forme orale et transcutanée. Les posologies, à atteindre
progressivement sur 1 semaine, sont en moyenne de 0,2 à 0,3 mg/j,
réparties en trois ou quatre prises. L’efficacité n’apparaît
généralement qu’après 2 à 3 semaines, mais persiste plusieurs
années à dose stable. Les effets secondaires sont relativement rares
(somnolence, céphalées, nausées) et disparaissent au bout de 1 mois.
Les risques d’hypotension artérielle sont rares, mais à surveiller. En
revanche, des phénomènes rebond sur la tension artérielle ont été
rapportés à l’arrêt d’un traitement au long cours.
Les neuroleptiques peuvent être utiles dans les formes résistantes
de THADA. Ils ont été proposés pour leur action sédative
(chlorpromazine, thioridazine) et ont montré une efficacité
comparable ou inférieure aux psychostimulants. Néanmoins, les
risques de dyskinésie tardive et de syndrome malin font des
neuroleptiques des produits redoutables dans les utilisations au long
cours. Par ailleurs, l’effet comportemental sédatif se traduit aussi
sur le plan émotionnel et cognitif, rendant leur prescription
discutable dans le THADA chez des enfants en développement.
Au total, le MPH n’est pas l’unique traitement pharmacologique du
THADA mais certainement le plus efficace. Quel que soit le
traitement prescrit, celui-ci doit s’intégrer dans le cadre d’une prise
en charge globale, associant d’autres modalités thérapeutiques dont
il optimise l’efficacité (psychothérapie d’inspiration analytique ou
cognitivocomportementale, guidance parentale, rééducation
orthophonique ou psychomotricité…).

Références
[1] Albert E, Mouren MC, Dugas M. A case of hallucination
from methylphenidate in an 8-year-old hyperkinetic boy.
J Toxicol Clin Exp 1985 ; 5 : 195-199
[2] Anderson JC, Williams S, McGee R, Silva PA. DSM III disor-
ders in preadolescent children. Arch Gen Psychiatry 1987 ;
44 : 69-76
[3] Asghari V, Sanyal S, Buchwaldt S, Paterson A, Jovanovic V,
Van Tol HH. Modulation of intracellular cyclic AMP levels
by different human dopamine D4 receptor variants. J Neu-
rochem 1995 ; 65 : 1157-1165
[4] Balthazor MJ, Wagner RK, Pelham WE. The specificity of the
effects of stimulant medication on classroom learning-
related measures of cognitive processing for attention
deficit disorder children. J Abnorm Child Psychol 1991 ; 19 :
35-52
[5] Barkley RA. Hyperactive children: a handbook for diagnosis
and treatment. New York : Guilford Press, 1990
[6] Barkley RA. Attention-deficit/hyperactivity disorder, self-
regulation, and time: toward a more comprehensive
theory. J Dev Behav Pediatr 1997 ; 18 : 271-279
[7] Barkley RA. Behavioral inhibition, sustained attention, and
executive functions: constructing a unifying theory of
ADHD. Psychol Bull 1997 ; 121 : 65-94
[8] Baumgaertel A, Wolraich ML, Dietrich M. Comparison of
diagnostic criteria for attention deficit disorder in a german
elementary school sample. J Am Acad Child Adolesc Psy-
chiatry 1995 ; 34 : 629-638
[9] Biederman J, Faraone S, Milberger S, Curtis S, Chen L, Marrs
A. Predictors of persistence and remission of ADHD into
adolescence: results from a four-year prospective follow-up
study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996 ; 35 :
343-351
[10] Biederman J, Milberger S, Faraone S, Kiely K, Guite J, Mick E
et al. Impact of adversity functioning and comorbidity in
children with attention-deficit hyperactivity disorder. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 1995 ; 34 : 1495-1503
[11] Biederman J, Milberger S, Faraone S, Kiely K, Guite J, Mick E
et al. Family-environment risk factors for attention-deficit
hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 1995 ; 52 :
464-470
[12] Biederman J, Munir K, Knee D, Habelow W, Armentano M,
Autor S et al. A family study of patients with attention deficit
disorder and normal controls. J Psychiatr Res 1986 ; 20 :
263-274
[13] Biederman J, Newcorn JH, Sprich SS. Comorbidity of
attention-deficit hyperactivity disorder with conduct,
depressive, anxiety and other disorders. Am J Psychiatry
1991 ; 148 : 564-577
[14] Bird HR, Gould MS, Yager T, Staghezza B, Canino G. Risk
factors for maladjustment in puerto-rican children. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 1989 ; 28 : 847-850
[15] Buss AH, Plomin R. Temperament: early developing per-
sonality traits. Hillsdale : Lawrence Erlbaum, 1984
[16] Cadoret RJ, Stewart MA. An adoption study of attention
deficit/hyperactivity/aggression and their relationship to
adult antisocial personality. Comp Psychiatry 1991 ; 32 :
73-82
[17] Cantwell DP. Attention deficit disorder: a review of the
past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996 ;
35 : 978-986
[18] Castellanos FX, Elia J, Kruesi MJ, Gulotta CS, Mefford IN,
Potter WZ et al. Cerebrospinal fluid monoamine metabo-
lites in boys with attention-deficit hyperactivity disorder.
Psychiatry Res 1994 ; 52 : 305-316
[19] Castellanos FX, Elia J, Kruesi MJ, Marsh WL, Gulotta CS,
Potter WZ et al. Cerebrospinal fluid homovanillic acid pre-
dicts behavioral response to stimulants in 45 boys with
attention deficit/hyperactivity disorder. Neuropsychophar-
macology 1996 ; 14 : 125-137
[20] Castellanos FX, Giedd JN, Eckburg P, Marsh WL, Vaituzis
AC, Kaysen D et al. Quantitative morphology of the
caudate nucleus in attention deficit hyperactivity disorder.
Am J Psychiatry 1994 ; 151 : 1791-1796
[21] Castellanos FX, Giedd JN, Elia J, Marsh WL, Ritchie GF,
Hamburger SD et al. Controlled stimulant treatment of
ADHD and comorbid Tourette’s syndrome: effects of
stimulant and dose. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
1997 ; 36 : 589-596
[22] Castellanos FX, Giedd JN, Marsh WL, Hamburger SD, Vai-
tuzis AC, Dickstein DP et al. Quantitative brain magnetic
resonance imaging in attention-deficit hyperactivity disor-
der. Arch Gen Psychiatry 1996 ; 53 : 607-616
[23] Conners CK, Goyette CH, Newman EB. Dose-time effect of
artificial colors in hyperactive children. J Learn Disabil 1980 ;
13 : 512-516
[24] Cook EH Jr, Stein MA, Krasowski MD, Cox NJ, Olkon DM,
Kieffer JE et al. Association of attention-deficit disorder and
the dopamine transporter gene. Am J Hum Genet 1995 ; 56 :
993-998
[25] Costello EJ, Angold A, Burns BJ, Stangl DK, Tweed DL,
Erkanli A et al. The Great Smoky Mountain study of youth.
Arch Gen Psychiatry 1996 ; 53 : 1129-1143
[26] Cuffe SP, McKeown RE, Jackson KL, Addy CL, Abramson R,
Garrison CZ. Prevalence of attention-deficit/hyperactivity
disorder in a community sample of older adolescents. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 2001 ; 40 : 1037-1044

8
Psychiatrie
Pédopsychiatrie
[27] Dulcan MK. Using psychostimulants to treat behavioral
disorders of children and adolescents. Child Adolesc Psycho-
pharmacol 1990 ; 1 : 7-22
[28] Dumas JE. Psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent.
Paris : De Boeck Université, 1999
[29] Efron D, Jarman F, Barker M. Side effects of methylpheni-
date and dexamphetamine in children with attention
deficit hyperactivity disorder: a double-blind, crossover
trial. Pediatrics 1997 ; 100 : 662-666
[30] Elia J. Drug treatment for hyperactive children. Therapeu-
tic guidelines. Drugs 1993 ; 46 : 863-871
[31] Elia J, Welsh PA, Gullotta CS, Rapoport JL. Classroom aca-
demic performance: improvement with both methyl-
phenidate and dextroamphetamine in ADHD boys.
J Child Psychol Psychiatry 1993 ; 34 : 785-804
[32] Evans SW, Pelham WE. Psychostimulant effects on aca-
demic and behavioral measures for ADHD junior high
school students in a lecture format classroom. J Abnorm
Child Psychol 1991 ; 19 : 537-552
[33] Faraone SV, Biederman J, Chen WJ, Milberger S, Warburton
R, Tsuang MT. Genetic heterogeneity in attention-deficit
hyperactivity disorder (ADHD): gender, psychiatric comor-
bidity, and maternal ADHD. J Abnorm Psychol 1995 ; 104 :
334-345
[34] Filipek PA, Semrud-Clikeman M, Steingard RJ, Renshaw PF,
Kennedy DN, Biederman J. Volumetric MRI analysis com-
paring subjects having attention-deficit hyperactivity
disorder with normal controls. Neurology 1997 ; 48 :
589-601
[35] Gadow KD, Nolan EE, Litcher L, Carlson GA, Panina N,
Golovakha E et al. Comparison of attention-deficit/hyper-
activity disorder symptom subtypes in Ukrainian school-
children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000 ; 39 :
1520-1527
[36] Gaub M, Carlson CL. Behavioral caracteristics of DSM IV
ADHD subtypes in a school based population. J Abnorm
Child Psychol 1997 ; 25 : 103-111
[37] Geller B, Luby J. Child and adolescent bipolar disorder: a
review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psy-
chiatry 1997 ; 36 : 1168-1176
[38] Gill M, Daly G, Heron S, Hawi Z, Fitzgerald M. Confirma-
tion of association between attention deficit hyperactivity
disorder and a dopamine transporter polymorphism. Mol
Psychiatry 1997 ; 2 : 311-313
[39] Greenhill LL. Diagnosing attention-deficit/hyperactivity
disorder in children. J Clin Psychiatry 1998 ; 59 (suppl 7) :
31-41
[40] Gross-Tsur V, Manor O, van der Meere J, Joseph A, Shalev
RS. Epilepsy and attention deficit hyperactivity disorder: is
methylphenidate safe and effective? [see comments].
J Pediatr 1997 ; 130 : 40-44
[41] Kelvin RG, Goodyer IM, Altham PM. Temperament and
psychopathology amongst siblings of probands with
depressive and anxiety disorders.J Child Psychol Psychiatry
Allied Discipl 1996 ; 37 : 543-550
[42] Klein RG. Clinical efficacy of methylphenidate in children
and adolescents. Encéphale 1993 ; 19 : 89-93
[43] Klein RG, Mannuzza S. Hyperactive boys almost grown up.
III. Methylphenidate effects on ultimate height. Arch Gen
Psychiatry 1988 ; 45 : 1131-1134
[44] La Hoste GJ, Swanson JM, Wigal SB, Glabe C, Wigal T, King
N et al. Dopamine D4 receptor gene polymorphism is asso-
ciated with attention deficit hyperactivity disorder [see
comments]. Mol Psychiatry 1996 ; 1 : 121-124
[45] Lambert NM. Temperament profiles of hyperactive chil-
dren. Am J Orthopsychiatry 1982 ; 52 : 458-467
[46] Levin FR, Kleber HD. Attention-deficit hyperactivity disor-
der and substance abuse: relationships and implications for
treatment. Harv Rev Psychiatry 1995 ; 2 : 246-258
[47] Lou HC. Methylphenidate reversible hypoperfusion of
striatal regions in ADHD. In : Conners K, Kinsbourne M eds.
Attention deficit hyperactivity disorder. Munich : MMV
Medizin Verlag, 1990 : 137-148
[48] Lou HC, Henriksen L, Bruhn P, Borner H, Nielsen JB. Striatal
dysfunction in attention deficit and hyperkinetic disorder.
Arch Neurol 1989 ; 46 : 48-52
[49] Lurie S, O’Quinn A. Neuroendocrine responses to methyl-
phenidate and D-amphetamine: applications to attention-
deficit disorder. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1991 ; 3 :
41-50
Troubles hyperactifs chez l’enfant
[50] Michelson D, Faries D, Wernicke J, Kelsey D, Kendrick K,
Sallee FR et al. Atomoxetine in the treatment of children
and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disor-
der: a randomized, placebo-controlled, dose-response
study. Pediatrics 2001 ; 108 : E83
[51] Morrison JR, Stewart MA. A family study of the hyperactive
child syndrome. Biol Psychiatry 1971 ; 3 : 189-195
[52] Morrison JR, Stewart MA. The psychiatric status of the legal
families of adopted hyperactive children. Arch Gen Psy-
chiatry 1973 ; 28 : 888-891
[53] Murphy DA, Pelham WE, Lang AR. Aggression in boys with
attention deficit-hyperactivity disorder: methylphenidate
effects on naturalistically observed aggression, response to
provocation, and social information processing. J Abnorm
Child Psychol 1992 ; 20 : 451-466
[54] Needleman HL. The neuropsychiatric implications of low
level exposure to lead. Psychol Med 1982 ; 12 : 461-463
[55] Offord DR, Boyle MH, Racine YA, Fleming JE, Cadman DT,
Blum HM et al. Outcome, prognosis, and risk in a longitu-
dinal follow-up study [see comments]. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 1992 ; 31 : 916-923
[56] Offord DR, Boyle MH, Szatmari P, Rae-Grant N, Links PS,
Cadman DT et al. Ontario child health study: Six month
prevalence of disorders and rates of service utilisation. Arch
Gen Psychiatry 1987 ; 44 : 832-836
[57] O’Malley P, Johnston LD, Bachman JG. Adolescent sub-
stance use. Epidemiology and implications for public
policy. Pediatr Clin North Am 1995 ; 42 : 241-260
[58] Ornitz EM, Gabikian P, Russell AT, Guthrie D, Hirano C,
Gehricke JG. Affective valence and arousal in ADHD and
normal boys during a startle habituation experiment. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 1997 ; 36 : 1698-1705
[59] Perrin S, Last CG. Relationship between ADHD and anxiety
in boys: results from a family study. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1996 ; 35 : 988-996
[60] Pliszka SR. Attention-deficit/hyperactivity disorder with
psychiatric disorder: an overview. J Clin Psychiatry 1998 ;
59 : 50-58
[61] Quay HC. Inhibition and attention deficit hyperactivity
disorder. J Abnorm Child Psychol 1997 ; 25 : 7-13
[62] Rappley MD. Safety issues in the use of methylphenidate.
An American perspective. Drug Saf 1997 ; 17 : 143-148
[63] Richters JE, Arnold LE, Jensen PS, Abikoff H, Conners CK,
Greenhill LL et al. NIMH collaborative multisite multimodal
treatment study of children with ADHD: I. Background and
rationale. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995 ; 34 :
987-1000
[64] Rubia K, Oosterlaan J, Sergeant JA, Brandeis D, Von
Leeuwen T. Inhibitory dysfunction in hyperactive boys.
Behav Brain Res 1998 ; 94 : 25-32
[65] Rubia K, Overmeyer S, Taylor E, Bullmore E, Brammer M,
Williams S et al. Inhibitory control of hyperactive boys in
fMRI. In : Toga W, Frackowiack RS, Mazziota JC eds. Neu-
roimage. Third international conference on functionnal
mapping of the human brain. Copenhagen. New York :
Academic Press, 1997
[66] Rutter M, Cox A, Tupling C, Berger M, Yule W. Attainment
and adjustment in two geographical areas. I-The preva-
lence of psychiatric disorder. Br J Psychiatry 1975 ; 126 :
493-509
[67] Sanson A, Smart D, Prior M, Oberklaid F. Precursors of
hyperactivity and aggression. J Am Acad Child Adolesc Psy-
chiatry 1993 ; 32 : 1207-1216
[68] Satin MS, Winsberg BG, Monetti CH, Sverd J, Foss DA. A
general population screen for attention deficit disorder
with hyperactivity. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1985 ;
24 : 756-764
[69] Sergeant JA. The cognitive-energetic model of ADHD. Los
Angeles, CA : Society for Research in Child and Adolescent
Psychopathology, 1996
[70] Shekim WO, Kashani J, Beck N, Cantwell DP, Martin J,
Rosenberg J et al. The prevalence of attention deficit disor-
der in a rural midwestern community sample of nine-year-
old children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1985 ; 24 :
765-770
[71] Sherman DK, Iacono WG, McGue MK. Attention-deficit
hyperactivity disorder dimensions: a twin study of inatten-
tion and impulsivity-hyperactivity. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1997 ; 36 : 745-753
37-201-B-10
[72] Solanto MV. Neuropharmacological basis of stimulant
drug action in attention deficit disorder with hyperactivity:
a review and synthesis. Psychol Bull 1984 ; 95 : 387-409
[73] Solanto MV. Behavioral effects of low-dose methylpheni-
date in childhood attention deficit disorder: implications
for a mechanism of stimulant drug action. J Am Acad Child
Psychiatry 1986 ; 25 : 96-101
[74] Sonuga-Barke EJ, Williams E, Hall M, Saxton T. Hyperacti-
vity and delay aversion. III: The effect on cognitive style of
imposing delay after errors. J Child Psychol Psychiatry 1996 ;
37 : 189-194
[75] Sostek AJ, Buchsbaum MS, Rapoport JL. Effects of amphe-
tamine on vigilance performance in normal and hyperac-
tive children. J Abnorm Child Psychol 1980 ; 8 : 491-500
[76] Sprich-Buckminster S, Biederman J, Milberger S, Faraone
SV, Lehman BK. Are perinatal complications relevant to the
manifestation of ADD? Issues of comorbidity and familia-
lity [see comments]. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
1993 ; 32 : 1032-1037
[77] Stein MA, Blondis TA, Schnitzler ER, O’Brien T, Fishkin J,
Blackwell B et al. Methylphenidate dosing: twice daily
versus three times daily. Pediatrics 1996 ; 98 (4 Pt 1) :
748-756
[78] Stevenson RD, Wolraich ML. Stimulant medication therapy
in the treatment of children with attention deficit hyperac-
tivity disorder. Pediatr Clin North Am 1989 ; 36 : 1183-1197
[79] Swanson JM, Cantwell D, Lerner M, McBurnett K, Hanna G.
Effects of stimulant medication on learning in children with
ADHD. J Learn Disabil 1991 ; 24 : 219-230
[80] Swanson JM, Sunohara GA, Kennedy JL, Regino R, Fineberg
E, Lerner M et al. Association of the dopamine receptor D4
(DRD4) gene with a refined phenotype of attention deficit
hyperactivity disorder (ADHD): a family-based approach.
Mol Psychiatry 1998 ; 3 : 38-41
[81] Tannock R. Attention deficit hyperactivity disorder:
advances in cognitive, neurobiological, and genetic
research. J Child Psychol Psychiatry 1998 ; 39 : 65-99
[82] Taylor E. Syndromes of attention deficit and overactivity.
In : Rutter M, Taylor E, Hersov L eds. Child and adolescent
psychiatry: modern approaches. Oxford : Blackwell Scien-
tific Publications, 1994
[83] Valla JP, Bergeron L, Lageix P, Breton JJ. L’étude épidémio-
logique des variables associées aux troubles mentaux des
enfants et des adolescents. In : Rapport du 94e congrés de
psychiatrie et de neurologie de langue française. Paris :
Masson, 1996
[84] Van Den Oord EJ, Boomsma DI, Verhulst FC. A study of
problem behaviors in 10- to 15-year-old biologically
related and unrelated international adoptees. Behav Genet
1994 ; 24 : 193-205
[85] van der Meere J, Shalev R, Borger N, Gross-Tsur V. Sus-
tained attention, activation and MPH in ADHD: a research
note. J Child Psychol Psychiatry 1995 ; 36 : 697-703
[86] Velez CN, Johnson J, Cohen P. A longitudinal analysis of
selected risk factors for childhood psychopathology. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 1989 ; 28 : 861-864
[87] Whalen CK, Henker B. Social impact of stimulant treatment
for hyperactive children. J Learn Disabil 1991 ; 24 : 231-241
[88] Wilens TE, Biederman J. The stimulants. Psychiatr Clin North
Am 1992 ; 15 : 191-222
[89] Wolraich ML, Hannah JA, Pinnock TY, Baumgaertel A,
Brown J. Comparison of diagnostic criteria for attention
deficit disorder in a county wide sample. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 1996 ; 35 : 319-324
[90] Wolraich ML, Wilson DB, White JW. The effect of sugar on
behavior or cognition in children. A meta-analysis [see
comments]. JAMA 1995 ; 274 : 1617-1621
[91] Zahn TP, Rapoport JL, Thompson CL. Autonomic and
behavioral effects of dextroamphetamine and placebo in
normal and hyperactive prepubertal boys. J Abnorm Child
Psychol 1980 ; 8 : 145-160
[92] Zametkin AJ, Nordahl TE, Gross M, King AC, Semple WE,
Rumsey J et al. Cerebral glucose metabolism in adults with
hyperactivity of childhood onset [see comments]. N Engl
J Med 1990 ; 323 : 1361-1366
9
 37-201-F-10
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 37-201-F-10 – 4-101-H-30

4-101-H-30

Troubles psychomoteurs chez l’enfant

JM Albaret

Résumé. – Les troubles psychomoteurs sont des troubles neurodéveloppementaux qui affectent l’adaptation
du sujet dans sa dimension perceptivomotrice. Leurs étiologies sont plurifactorielles et transactionnelles
associant des facteurs génétiques, neurobiologiques et psychosociaux qui agissent à différents niveaux de
complémentarité et d’expression. Ils sont souvent situationnels et discrets, entravant en priorité les
mécanismes d’adaptation, constituant une source de désagrément et de souffrance pour le porteur et le milieu
social. Leur analyse clinique nécessite, outre une connaissance référentielle approfondie du développement
normal, des investigations spécifiques dont l’examen psychomoteur. Les troubles psychomoteurs présentés
sont le trouble déficitaire de l’attention/hyperactivité, le trouble d’acquisition de la coordination, les
dysgraphies, les troubles du tonus musculaire, les mouvements anormaux, les incapacités d’apprentissage
non verbal, les troubles de la dominance latérale et la confusion droite-gauche.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : troubles du développement, neuropsychologie de l’enfant, évaluation, étiologie, traitement.

Introduction Développement psychomoteur précoce

La présence de troubles psychomoteurs dans un grand nombre
d’affections psychiatriques ou neurologiques est mentionnée depuis
la fin du XIXe siècle (Wernicke, Kleist puis Dupré, Baruk parmi
d’autres) et constitue toujours un sujet d’actualité. Ainsi, Hymas et
al [49] ont étudié la présence de troubles psychomoteurs (lenteur,
incoordinations motrices, stéréotypies motrices, dystonies,
échopraxie, syncinésies) dans un sous-groupe de patients présentant
un trouble obsessionnel compulsif (TOC). Il en va de même dans un
nombre croissant de troubles neurodéveloppementaux [44] . La
nécessité de détecter, reconnaître et traiter précocement ces
manifestations s’impose donc, bien que les relations causales soient
loin d’être évidentes et systématiques.
La coexistence fréquente de troubles psychomoteurs et de
symptômes psychiatriques [25] a, en effet, longtemps accrédité l’idée,
encore vivace, que les premiers n’étaient qu’une manifestation ou
une conséquence des seconds. Cette hypothèse, vérifiée dans
certains cas, ne doit pas nous faire oublier que l’inverse, troubles
psychopathologiques réactionnels à la présence de difficultés
psychomotrices, est fréquemment observé. De plus, ces troubles
peuvent coexister sans qu’un quelconque rapport de causalité puisse
être établi entre eux ou, encore, dépendre d’un même facteur
originel (souffrance cérébrale, substances toxiques).
Les troubles psychomoteurs, tels qu’ils apparaissent chez l’enfant,
sont souvent discrets et nécessitent, en plus d’une connaissance
approfondie du développement normal, des investigations
spécifiques et le recours à l’examen psychomoteur. Un certain
nombre de signes d’appel amènent ainsi médecins et membres des
équipes de soin à se préoccuper de manifestations qui, même si elles
ne sont parfois que situationnelles, n’en constituent pas moins une
source de désadaptation et de souffrance pour l’enfant et sa famille.
Jean-Michel Albaret : Maître de conférences, directeur de l’institut de formation en psychomotricité de
Toulouse, faculté de médecine Toulouse-Rangueil, laboratoire de recherches en activités physiques et
sportives, université Paul Sabatier, UFR-STAPS, 118, route de Narbonne, 31062 Toulouse cedex 4, France.
ASPECTS THÉORIQUES
Le développement psychomoteur est un processus continu qui
débute à la fécondation. La motricité intentionnelle se construit dès
les premiers moments de la vie et résulte d’une relation réciproque
et complémentaire entre perception et action.
Différentes théories ont sous-tendu et sous-tendent encore les
conceptions du développement psychomoteur : maturationniste,
cognitive [19, 58, 59] et, plus récemment, dynamique et écologique [39, 89].
Ces théories rendent compte, chacune, d’un ensemble de faits et de
processus, constituent des facettes différentes d’un même objet et
apportent des points de vue complémentaires. Dans l’hypothèse
maturationniste, le développement moteur se fait à partir d’une
structure totale qui s’individualise peu à peu, au fur et à mesure de
la différenciation anatomique et de la maturation du système
nerveux central (SNC). Cette progression se fait dans le sens
céphalocaudal pour l’axe du corps, proximodistal pour les membres
et dorsoventral pour le tronc. Ces trois lois se retrouvent dans le
développement moteur postnatal, la loi de motricité endogène dans
les stéréotypies, la loi de structure totale dans le caractère impulsif
de la motricité spontanée et la progression céphalocaudale dans
l’évolution de la motricité et du tonus musculaire. Ce point de vue
se retrouve chez Gesell et reste à la base des principales échelles de
développement actuelles dont le Brunet-Lézine.
Les approches cognitives considèrent le développement comme la
construction de structures cognitives, appelées selon les auteurs
schèmes, programmes moteurs ou représentations, qui vont diriger
la sélection, la préparation et l’exécution de patrons de mouvement
de complexité croissante. L’individu est considéré comme un
système qui traite les informations présentes dans le milieu, les
recherche de façon active et les confronte aux informations déjà
acquises en fonction d’un but fixé au préalable. Ces capacités de
traitement s’améliorent avec la maturation neurobiologique, la
pratique du sujet ainsi que la modification des stratégies utilisées,
conduisant à une augmentation de la vitesse et de la précision des

Toute référence à cet article doit porter la mention : Albaret JM. Troubles psychomoteurs chez l’enfant. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Psychiatrie, 37-201-F-10,
Pédiatrie, 4-101-H-30, 2001, 16 p.

150 517 EMC [229]

37-201-F-10 Troubles psychomoteurs chez l’enfant
4-101-H-30
mouvements du sujet et à une diversification et une complexification
du répertoire moteur. La mise en place progressive des
comportements d’inhibition à l’égard des stimuli non pertinents est
une caractéristique essentielle du développement des processus
cognitifs [13].
Pour l’approche dynamique, le comportement émerge
spontanément, par un phénomène appelé auto-organisation, de
l’interaction d’un ensemble de sous-systèmes qui sont fonction des
exigences de la tâche et qui définissent la dynamique qui régit
l’apparition et le changement de comportement. Ces sous-systèmes
comprennent, entre autres, l’organisation neuronale, la force
musculaire, les aspects biomécaniques, le niveau d’éveil, les
processus motivationnels, les caractéristiques de la tâche et de
l’environnement dans lequel elle se déroule. Les patrons de
comportement ne sont pas représentés, au préalable, dans le cerveau
pas plus qu’ils ne sont la simple résultante de la maturation du SNC.
On dit de ce système qu’il est non linéaire parce qu’il a tendance à
rejoindre, soudainement et de manière abrupte, un ou plusieurs de
ces états stables, appelés également attracteurs. L’activité motrice
spontanée du nourrisson n’est plus considérée comme la production
de mouvements aléatoires et indifférenciés, mais comme
l’exploration de la dynamique de l’action qui va conduire
progressivement à la découverte de zones de comportements stables,
les attracteurs justement.
Cette approche trouve son origine dans les travaux de Bernstein sur
les degrés de liberté et la coordination du mouvement et dans la
théorie de la perception « directe » de Gibson (cf Zanone in [7]). La
complexité de l’organisme en mouvement est liée au contrôle des
nombreux degrés de liberté en présence qui interagissent selon des
modalités multiples, même si des synergies existent entre eux pour
en réduire le nombre. Gibson met l’accent, au niveau perceptif, sur
ce qu’il appelle une « affordance », à savoir le couplage entre les
caractéristiques du milieu et les capacités du sujet à agir. Les travaux
sur la locomotion [16] indiquent, par exemple, que le nourrisson
adopte un comportement différent lorsqu’il est mis en présence de
différentes surfaces (surface inclinée, falaise visuelle, matelas d’eau)
en fonction de ses capacités locomotrices (marcher ou ramper). En
fonction de l’adéquation entre ce qu’il peut faire avec la surface
présentée et ses capacités psychomotrices, il privilégie un certain
type de comportement.
ÉLÉMENTS DESCRIPTIFS
¶ Réflexes et motricité spontanée
L’activité motrice fœtale est extrêmement variée, les mouvements
passent rapidement de mouvements peu discernables vers sept
semaines de gestation à des mouvements isolés des membres
(9 semaines) ou des yeux (16-23 semaines) [93]. L’étude des aspects
qualitatifs de ces mouvements peut fournir des indices d’éventuels
troubles neurologiques [70].
À la naissance, le contrôle de la motricité du nouveau-né se situe à
un niveau sous-cortical. Elle se caractérise par une hypertonie des
fléchisseurs des membres, une hypotonie des muscles du tronc,
associées à des activités réflexes archaïques provoquées par le
toucher ou la manipulation d’une partie du corps et des stimulations
visuelles et auditives. Plus de 70 réflexes ont été décrits [50], ils
constituent un vaste réservoir de schèmes élémentaires qui, avec la
corticalisation progressive, joueront un rôle essentiel dans la mise
en place des mouvements coordonnés ultérieurs [87], même si les
relations exactes entre ces deux composants de la motricité ne sont
pas totalement élucidées. Cependant, les travaux de Streri [59] mettent
l’accent sur la grande diversité des réponses de prise et de tenue de
l’objet en termes de complexité et de variabilité, ce qui va à
l’encontre de la conception figée des conduites motrices du
nouveau-né que véhicule le terme de réflexe.
Les principaux réflexes sont les réflexes buccaux (succion,
déglutition, refoulement de la langue, fouissement, hoquet,
bâillement), les réflexes de redressement (réflexe de Moro,
redressement statique, marche automatique, enjambement du pied),
2
Psychiatrie
Pédiatrie
les réflexes d’évitement (incurvation du tronc, retrait, allongement
croisé, réflexes nociceptifs), le réflexe de Landau et les réflexes
définitifs tendineux (achilléen, rotulien et des membres supérieurs)
et cutanés (plantaire et abdominaux). Une perturbation dans leur
apparition, leur intensité ou leur persistance, malgré les difficultés
d’appréciation et/ou de mise en évidence, est bien souvent le signe
d’une perturbation neurologique. Peu à peu, ces réflexes
disparaissant pour la plupart entre 3 et 6 mois, les mouvements
actifs les remplacent avec la possibilité de synergie entre muscles
agonistes et antagonistes.
La motricité spontanée du nouveau-né est constituée de
mouvements massifs, diffus qui peuvent intéresser l’ensemble de la
musculature mais prédominent au niveau des membres. Ils
apparaissent dès la naissance et se retrouvent, bien que plus lents,
chez les prématurés. Ils sont présents, le plus souvent, au réveil :
mouvements de pédalage par exemple. Les variations
interindividuelles qualitatives et quantitatives sont considérables. Ils
disparaissent entre 5 et 8 mois et leur durée de vie est moindre chez
les filles. Selon les auteurs et les postulats théoriques, les
significations que peut revêtir cette motricité ont considérablement
varié : vestiges inutiles de l’évolution, sans fonction adaptative pour
les uns ou, à l’opposé, prémices indispensables de l’activité future
ou encore décharge impérieuse d’une énergie musculaire
emmagasinée pour d’autres.
Des stéréotypies sont également rencontrées dans le cours du
développement normal ; elles apparaissent vers 6 mois à 1 an et ne
persistent pas au-delà de la troisième année. Les mouvements sont
parfois rythmés [88], impliquant la tête ou le corps entier ; ils peuvent
concerner la bouche (succion inlassable, bruxisme) ou le revêtement
cutané (attouchements parfois accompagnés d’automutilations). Là
aussi, les significations attribuées sont multiples : rôle dans le
développement moteur, dans la connaissance du corps et de ses
limites, fonction hédoniste, expression d’un plaisir, mécanisme
compensatoire ou bien homéostasique, modification du niveau de
vigilance.
¶ Tonus axial, locomotion et préhension
D’un point de vue maturationniste, à partir du moment où les
centres supérieurs du cerveau prennent le relais, les réflexes sont
progressivement inhibés et trois catégories de mouvements doivent
être maîtrisées par l’enfant pour une adaptation optimale au milieu :
le contrôle tonique axial, la locomotion et la préhension. La flexion
qui dominait le corps cède graduellement la place à l’extension.
L’évolution du tonus axial permet d’établir un contrôle de la
musculature pour s’opposer à la force de la gravité selon une
séquence systématique dans laquelle on assiste aux redressements
successifs de la tête vers 4 mois, du tronc vers 7 ou 8 mois, qui
permettent la position assise sans soutien, et des membres inférieurs
vers 10 mois autorisant la station debout. Enfin, vers 12 mois,
l’enfant se met debout seul.
Les déplacements de l’enfant sont sous la dépendance du
développement du tonus axial et la distinction peut être faite entre
les habiletés locomotrices, constituées par des mouvements
horizontaux culminant avec la quadrupédie, et celles qui
accompagnent la verticalisation, aboutissant à la marche définitive.
Avec le contrôle progressif des muscles de la tête, du cou et du tronc,
l’enfant se déplace par reptation en utilisant essentiellement les
membres supérieurs, alors que l’abdomen et les membres inférieurs
sont traînés. Le déplacement est de durée variable, dépendant
beaucoup du but et de la motivation de l’enfant, de la nature du sol
et de la constitution de l’enfant. La reptation apparaît vers 6 mois.
Lui succède, vers 9 mois, la marche quadrupède, l’enfant se
déplaçant sur les mains et les genoux avec une coordination des
quatre membres. Quelquefois, vers 11 mois, l’enfant marche en
utilisant la plante des pieds et la paume des mains. Enfin, certains
se déplacent sur les mains et le postérieur, une fois la station assise
maîtrisée.
La marche le long d’un support ou tenue par les deux mains
apparaît vers 9 mois, la marche seule vers 12 mois. Elle nécessite
Psychiatrie Troubles psychomoteurs chez l’enfant
Pédiatrie
une propulsion alternative des membres inférieurs. Le polygone de
sustentation est, dans un premier temps, élargi. Peu à peu, la
rapidité augmente, la longueur des pas s’accroît, leur rythme se
régularise, les bras, en position haute à l’apparition de la marche
seule, s’abaissent et se synchronisent avec les membres inférieurs.
La préhension se développe autour de trois activités : l’approche
(reaching), la prise de l’objet ou agrippement (grasping) et le lâchage
(releasing). Avant 4 mois, l’enfant ne présente pas de mouvement
d’approche vers l’objet, même si l’on assiste à une localisation
visuelle qui déclenche parfois des mouvements de « marionnette »
(alternance de pronation et supination). Peu à peu, l’enfant dirige
ses bras vers l’objet en un mouvement de balayage ou
d’enveloppement dans lequel la dysmétrie prédomine, puis
l’approche directe s’ébauche. Pendant cette période, il peut saisir un
objet placé au contact de la paume de la main et jouer avec. Après
5 mois, l’enfant attrape les objets présentés dans son champ visuel
et la synchronisation entre les inspections visuelle et manuelle de
l’objet, tenant compte de ses caractéristiques (forme, texture), est
effective. La préhension est d’abord cubitopalmaire avec prise de
l’objet entre l’éminence hypothénar et les deux derniers doigts de la
main. Vers 7 ou 8 mois, la préhension devient radiopalmaire, le
pouce et la face latérale de l’index sont utilisés préférentiellement.
Enfin, vers 9 mois, la prise de l’objet s’effectue à l’aide de la pince
pouce-index, c’est la préhension radiodigitale. Les objets fins
peuvent être saisis entre ces deux doigts. Vers 10 mois, approche et
saisie de l’objet sont coordonnées en un mouvement continu. La
prise de l’objet est totalement contrôlée aux alentours de 14 mois. Le
lâchage nécessite la maturation des muscles fléchisseurs des doigts
pour permettre de les relâcher à la demande pour tourner les pages
d’un livre ou mettre des pastilles dans un flacon par exemple. Vers
12 à 14 mois, les premiers rudiments apparaissent et à 18 mois, les
trois aspects de la préhension sont bien coordonnés ; l’enfant peut
alors construire une tour de trois à quatre cubes.
Les variations interindividuelles sont importantes et dépendent
d’une multitude de facteurs qui tiennent aux contraintes de
l’environnement (surface inclinée, par exemple), de l’organisme
(dimensions des segments corporels, force) et de la tâche
(dimensions de l’objet). On peut par exemple classer les enfants en
fonction de leur degré d’extensibilité et distinguer aux deux
extrêmes : les enfants peu extensibles qui atteignent précocement la
station debout puis la marche, avec une mobilité importante, des
stéréotypies de type violent, mais dont la préhension est plus
tardive ; à l’opposé, les enfants très extensibles ont une préhension
précoce, peu de mobilité, des stéréotypies d’exploration du corps et
parviennent à la station debout et à la marche plus tard.
Une fois acquis les mécanismes de base que sont le tonus axial, la
locomotion et la préhension, la deuxième étape est une
diversification et un perfectionnement de ceux-ci. Durant cette
deuxième phase qui se déroule de 18-24 mois à 7 ans, le sujet
améliore précision et vitesse d’exécution, affine sa motricité et
intègre la dimension spatiale de nouveaux mouvements, augmente
son adaptation à des situations variées et combine ces différents
éléments. La course, les différents types de sauts (pieds joints,
hauteur, longueur, par-dessus un obstacle, du haut d’un banc), les
déplacements latéraux, le sautiller, le grimper constituent les
principales acquisitions au niveau de la locomotion.
Les manipulations et utilisations d’objets se multiplient : lancer avec
la main ou à l’aide d’un autre objet, attraper avec la main ou le
pied, jongler, dribbler, faire rouler un ballon. Le meilleur contrôle de
la musculature antigravitaire permet de nouvelles possibilités
d’équilibre, mouvements de tout ou partie du tronc et des membres
supérieurs en restant au même endroit, équilibre sur un pied,
marche sur une poutre, chandelle et roulade.
La troisième et dernière phase, à partir de 6 ou 7 ans, correspond à
la pratique d’activités de plus en plus diversifiées et spécialisées qui
fondent les différentes aptitudes sportives. Les performances
individuelles sont évidemment fonction de la qualité du contrôle
moteur et de l’utilisation optimale des rétroactions visuelles et
proprioceptives, de l’anticipation qui autorise un mouvement fluide
et de l’actualisation des programmes moteurs.
37-201-F-10
4-101-H-30
¶ Développement perceptif
Sous-estimés pendant longtemps du fait de la primauté accordée à
l’action motrice, les facteurs perceptifs sont désormais considérés
comme un élément fondamental du développement de
l’intelligence [ 5 8 ] . Les différentes modalités sensorielles du
nouveau-né sont opérationnelles à la naissance et, pour certaines,
depuis plusieurs semaines. La perception du nourrisson possède
certaines caractéristiques regroupées par Gibson [39]. La perception
est un processus actif d’exploration qui résulte d’une motivation.
Elle est dirigée vers les sources externes de stimulation même
éloignées. Elle utilise et dépend des informations données par le
mouvement. L’espace perçu est un monde en trois dimensions. La
constance perceptive de la forme et de la taille de l’objet existe avant
toute approche ou prise de l’objet. La perception est cohérente et
s’intéresse aux structures. Enfin, elle présente des capacités précoces
de transfert entre les diverses modalités, toucher-vision à 2 mois [58]
à partir, semble-t-il, d’une amodalité initiale. Les actions guidées par
la perception sont organisées et flexibles et ne s’effectuent pas
uniquement au hasard ou selon un schéma stimulus-réponse.
Le nouveau-né (travaux de Fantz et de Bower dans les années 1960-
1970) voit et préfère, dès les premières semaines de vie, les images
variées, nouvelles mais en rapport avec ce qui est déjà connu
(optimum de nouveauté), les traits curvilignes, irréguliers,
contrastés. Les informations concernant le relief sont différenciées
après 2 mois.
La permanence de l’objet immobile est présente dès 4-5 mois,
précédée de diverses manifestations indiquant un processus de
maturation. La permanence de l’objet mobile est plus tardive, vers
6 mois.
La constance de grandeur apparaîtrait, selon les expérimentations,
entre 18 semaines et 6 mois ; celle de la forme a été retrouvée à 2 ou
3 mois. La profondeur est détectée vers 4 mois. Les couleurs sont
discriminées dès 3 mois avec une préférence, inverse de celle de
l’adulte, pour les couleurs chaudes : rouge et jaune.
L’audition est fonctionnelle avant terme, mais, compte tenu des
obstacles physiques, l’intégration des sons extérieurs au corps de la
mère impose des fréquences relativement basses et des pressions
acoustiques telles que les récepteurs cutanés, voire viscéraux, sont
sans doute davantage concernés par de telles vibrations sonores.
L’intégration des sons intérieurs, notamment la voix de la mère, est
beaucoup plus claire et permettrait au fœtus de 7 à 9 mois de
s’imprégner de cette expérience puis, dès les premières heures, de
reconnaître celle-ci, voire de préférer à d’autres une comptine à
laquelle il a été exposé avant la naissance. Quoi qu’il en soit, dès les
premiers jours, la sensibilité nominale est de 65 dB (celle d’une
conversation audible à 3 m) et ses compétences auditives sont telles
qu’il peut, mieux que des adultes, différencier entre eux la majorité
des phonèmes existants, y compris ceux auxquels il n’a jamais été
exposé depuis la fécondation et qui n’existent pas dans le langage
maternel.
Préférant des sons harmoniques et naturels à des bruits artificiels, il
peut, dès la naissance, s’orienter correctement vers les sources
sonores qu’il localisera ensuite aussi bien qu’un adulte dès 18 mois.
Le développement du sens tactile se fait, aussi, précocement [66]. À
2 mois, un disque plein est préféré à un disque troué, à 4 ou 5 mois
la distinction entre carré plein et troué ou encore entre étoile et fleur
peut être observée. À 1 an, pas moins de neuf formes différentes
peuvent être distinguées tactilement.
Une question demeure en suspens, celle des rapports entre
perception et motricité aux différents âges du développement
précoce et, notamment, au cours des premières semaines de la vie.
Notion de trouble psychomoteur
DÉFINITION
Les troubles psychomoteurs sont des troubles neuro-
développementaux qui affectent l’adaptation du sujet dans sa
dimension perceptivomotrice. Leurs étiologies sont plurifactorielles
3
37-201-F-10 Troubles psychomoteurs chez l’enfant
4-101-H-30
et transactionnelles associant des facteurs génétiques,
neurobiologiques et psychosociaux qui agissent à différents niveaux
de complémentarité et d’expression. Ils sont souvent situationnels et
discrets, entravant en priorité les mécanismes d’adaptation,
constituant une source de désagrément et de souffrance pour le
porteur et le milieu social.
ÉLÉMENTS HISTORIQUES
La notion de trouble psychomoteur n’a cessé d’évoluer depuis son
apparition au début du siècle [25]. D’un côté, avec Baruk notamment,
les troubles psychomoteurs sont étudiés dans le cadre de la
psychiatrie de l’adulte. Il les définit comme des troubles de la
motricité supérieure, « volontaire », ne répondant pas à une lésion
en « foyer » et qu’un sujet sain peut parfaitement imiter. Il considère
que l’association avec une pathologie psychiatrique est indiscutable
mais la psychogenèse du trouble est rejetée car le SNC joue un rôle
primordial. Les rapports entre trouble psychomoteur, trouble
neurologique et trouble psychiatrique sont envisagés mais une
certaine équivoque demeure qui sera à l’origine de nombreuses
méprises ultérieures.
Par ailleurs, l’observation, dans les années 1920, des séquelles
postencéphalitiques chez l’enfant suscite l’intérêt pour des
manifestations qui seront reprises, pour certaines d’entre elles, sous
la dénomination de troubles psychomoteurs : hyperactivité, troubles
de l’attention, troubles des apprentissages, troubles affectifs et
comportements agressifs. En France, Wallon met en place une
typologie psychomotrice en sept niveaux, transposition à l’enfant de
la pathologie neurologique adulte qui sera critiquée à plusieurs
reprises (par Koupernik ou encore de Ajuriaguerra et Stambak) et
sera, par la suite, abandonnée. Les auteurs de langue anglaise
tomberont dans le travers inverse consistant, en raisonnant par
analogie, à ne voir dans ces manifestations qu’une seule entité
pathologique qui est connue sous la dénomination de syndrome de
Strauss et qui peut être rencontrée chez des enfants ayant souffert
d’atteintes neurologiques diverses mais aussi auprès d’enfants
indemnes, apparemment, de telles affections [74]. Ainsi, le terme de
« lésion cérébrale a minima », utilisé au départ, est progressivement
délaissé car la preuve d’une lésion cérébrale ne peut être
administrée, la diversité des tableaux cliniques commence à être
soulignée et l’impact de ce terme sur les parents est pour le moins
négatif. Cette notion est alors remplacée par celle de
« dysfonctionnement cérébral a minima » (DCM). Longtemps
synonyme de syndrome hyperkinétique, le DCM recouvre en fait
un champ plus vaste et ne se cantonne pas à la pathologie infantile.
DYSFONCTIONNEMENT CÉRÉBRAL A MINIMA
La notion de DCM est indissociable de celle de troubles
psychomoteurs. Ces derniers comportent trois caractères [25] :
l’existence de symptômes d’un dysfonctionnement cérébral, un
complexe psychopathologique et une pluralité étiologique que nous
retrouvons dans les différents troubles étudiés.
Les signes doux (soft signs), qui suggèrent cette neuropathie, peuvent
être différenciés en plusieurs groupes [74] :
– les signes spécifiques, appelés équivoques car ils peuvent résulter
ou non d’une atteinte neurologique : nystagmus ou déviation des
index par exemple ;
– les déviations légères par rapport à la normalité, difficiles à
détecter : asymétrie du tonus, réflexes légèrement anormaux ;
– les indices d’un retard de développement qui posent le problème
de leur interprétation : incoordination motrice, retard de langage.
Leur existence a été mise en doute et les divergences quant à leur
signification et leur étiologie persistent dans la mesure où ils
renvoient à des facteurs hétérogènes (atteinte cérébrale précoce,
phénomène transitoire lié à la maturation, origine génétique). Il n’en
demeure pas moins qu’ils constituent une série d’indices de
désordres comportementaux ou cognitifs futurs dont la présence est
relativement stable dans le temps, signalant une sorte de
4
Psychiatrie
Pédiatrie
vulnérabilité aux troubles psychiatriques [78]. Ils sont d’ailleurs plus
fréquemment retrouvés dans les difficultés d’apprentissage scolaire,
les désordres psychiatriques et les troubles cognitifs. La majorité de
ces signes correspond à des symptômes classiquement mis en
évidence par l’examen psychomoteur : mouvements anormaux,
troubles du tonus (syncinésies, dysdiadococinésie) et de l’équilibre,
incoordination motrice, agnosie digitale, confusion droite-gauche,
troubles perceptivomoteurs.
Trouble déficit de
l’attention/hyperactivité
Le trouble déficit de l’attention/hyperactivité (TDA/H) touche,
selon les études, de 2 à 3 % des filles et de 6 à 9 % des garçons dans
la tranche d’âge des 6-12 ans, chiffres qui passent respectivement de
1 à 2 % et de 3 à 4,5 % durant l’adolescence [12] et principalement les
garçons avec un sex-ratio qui varie de 9/1 dans les échantillons
cliniques à 4/1 dans les études épidémiologiques [21]. Souvent
spectaculaire dans ses manifestations motrices, difficilement
supporté par le milieu, il comporte aussi une composante moins
visible mais tout aussi déstabilisatrice pour l’individu lui-même : le
déficit de l’attention.
Le DSM III distinguait d’ailleurs un TDA/H et un trouble sans
hyperactivité, alors que le DSM III-R insistait plus sur l’hyperactivité
en raison du caractère perturbateur du comportement tout en
maintenant cette distinction. Il décrit en effet un trouble de
l’hyperactivité avec déficit de l’attention, dans le cadre des
comportements perturbateurs, dont l’âge de survenue se situe dans
la moitié des cas avant 4 ans et un trouble déficitaire de l’attention
non différencié. Dans la version la plus récente du DSM [34], le
TDA/H s’organise autour de deux dimensions : le déficit de
l’attention d’un côté et l’hyperactivité-impulsivité de l’autre
(tableau I).
La CIM 10 [64, 65] distingue la catégorie des troubles hyperkinétiques
répondant à la présence d’une inattention (six symptômes sur neuf),
d’une hyperactivité (trois symptômes sur cinq) et d’une impulsivité
(un symptôme sur quatre) qui sont envahissantes, persistantes et
présentes dans plusieurs situations et qui ne sont pas dues à un
autre trouble (par exemple autisme ou trouble de l’humeur). Les
symptômes sont pratiquement superposables à ceux du DSM IV.
Ce trouble comporte trois ensembles de signes qui sont : le déficit
de l’attention, l’impulsivité et l’agitation motrice ou hyperactivité.
DÉFICIT DE L’ATTENTION
Le sujet n’écoute pas, n’arrive pas à se concentrer et à persévérer
dans la réalisation de son travail scolaire ou dans ses jeux. Tout effort
d’attention lui est difficile et le moindre élément parasite le détourne
rapidement de la tâche en cours. Il peut ainsi s’attacher à des
éléments non pertinents du travail qu’il est en train d’accomplir et
perd de vue l’objectif principal. Il égare ses affaires qu’il s’agisse de
vêtements, de matériel scolaire ou de jouets. Il existe différents
degrés de gravité depuis la tendance à la distraction épisodique
jusqu’à l’impossibilité de poursuivre plus de quelques minutes une
même activité. La motivation du sujet à l’égard de l’activité peut
aussi jouer un rôle et les manifestations peuvent être situationnelles.
Douglas [33] parle de leur incapacité de « s’arrêter, regarder et
écouter » (stop, look and listen). Les troubles de l’attention restent
relativement stables au cours du développement alors que les autres
manifestations ont tendance à diminuer.
IMPULSIVITÉ
Il s’agit d’une réponse trop rapide devant une situation sans tenir
compte des informations disponibles qui pourraient amener l’enfant
à modifier son comportement. Elle intervient aussi bien au niveau
moteur que social ou cognitif. Ainsi, sauter dans une piscine
profonde sans même savoir nager ou absorber le contenu d’un
Psychiatrie Troubles psychomoteurs chez l’enfant
Pédiatrie
Tableau I. – Critères diagnostiques selon le DSM IV du trouble déficit
de l’attention/hyperactivité.
Première série : inattention. Le diagnostic exige au moins six symptômes sur neuf
1. souvent, ne parvient pas à prêter attention aux détails ou fait des fautes d’étour-
derie dans les devoirs scolaires, le travail ou d’autres activités
2. a souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux
3. semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement
4. souvent, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses
devoirs scolaires, ses tâches domestiques, ou ses obligations professionnelles (cela
n’est pas dû à un comportement d’opposition, ni à une incapacité à comprendre les
consignes)
5. a souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités
6. souvent, évite, a en aversion, ou fait à contrecœur les tâches qui nécessitent un
effort mental soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison)
7. perd souvent les objets nécessaires à son travail ou ses activités (par exemple
jouets, cahiers de devoirs, crayons, livres ou outils)
8. souvent, se laisse facilement distraire par des stimulus externes
9. a des oublis fréquents dans la vie quotidienne
Deuxième série : hyperactivité-impulsivité. Le diagnostic exige
au moins quatre symptômes sur six
Hyperactivité
1. remue souvent les mains ou les pieds ou se tortille sur son siège
2. se lève souvent en classe ou dans d’autres situations où il est supposé rester assis
3. souvent, court ou grimpe partout dans des situations où cela est inapproprié (chez
les adolescents ou les adultes, ce symptôme peut se limiter à un sentiment subjectif
d’impatience motrice)
4. a souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisirs
5. est souvent sur la « brêche » ou agit souvent comme s’il était « monté sur
ressorts »
6. parle souvent trop
Impulsivité
7. laisse souvent échapper la réponse à une question qui n’est pas entièrement posée
8. a souvent du mal à attendre son tour
9. interrompt souvent les autres ou impose sa présence (par exemple fait irruption
dans les conversations ou dans les jeux)
On donne ensuite quatre conditions supplémentaires pour porter le diagnostic
1. le début se produit avant 7 ans
2. on trouve les symptômes dans au moins deux situations ( par exemple école,
maison, travail)
3. le trouble engendre une détresse cliniquement significative ou une inadaptation
dans le fonctionnement social, scolaire ou professionnel
4. le trouble ne se produit pas de façon exclusive au cours d’un trouble envahissant
du développement, une schizophrénie ou une autre psychose et ne peut pas être
mieux qualifié comme un autre trouble mental (trouble thymique, anxieux, disso-
ciatif ou un trouble de la personnalité)
flacon de produits ménagers constituent les types d’accidents
auxquels sont souvent exposés les enfants hyperactifs. Ils font
fréquemment des interventions intempestives ou dépourvues de tact
à l’école ou dans le milieu familial et supportent difficilement
d’attendre leur tour dans un jeu de société. Ils ne prennent pas le
temps de réfléchir avant de répondre et ne parviennent pas à inhiber
leurs réponses motrices ou verbales.
HYPERACTIVITÉ
Moins fréquente dans la population féminine, l’hyperactivité
constitue le grief principal de l’instituteur ou des parents et motive
la consultation. L’enfant est en perpétuel mouvement et ne peut
s’arrêter. Cette activité motrice incessante apparaît même dans un
milieu nouveau contrairement à l’enfant non hyperkinétique qui a
tendance à se calmer devant un environnement inconnu. Tout ce qui
est à la portée de l’enfant est manipulé, porté à la bouche et tout
aussi rapidement rejeté. L’usure anormale des vêtements, en
particulier des chaussures, est mentionnée par les parents.
L’évaluation quantitative par actigraphe indique que les enfants
TDA/H présentent peu de périodes de réduction de l’activité au
cours de la journée, contrairement aux autres enfants, y compris
ceux qui sont porteurs d’un trouble bipolaire maniaque,
caractéristique qui persiste chez les sujets adultes avec une
symptomatologie résiduelle [86].
Ces divers comportements entraînent souvent des conflits avec
l’entourage, des troubles des apprentissages scolaires qui peuvent
37-201-F-10
4-101-H-30
amener le rejet, voire l’éviction du milieu scolaire, s’accompagnant
parfois d’un sentiment de dévalorisation ou d’une perte de l’estime
de soi réactionnels.
ÉVOLUTION DES MANIFESTATIONS
Au cours du développement, le sujet hyperactif se présente sous
des aspects divers. Dès le plus jeune âge, l’enfant manifeste un
certain nombre de perturbations lors des premiers apprentissages, il
dort apparemment peu et mal, a des problèmes alimentaires, cherche
à éviter les contacts et les caresses. Les accidents et blessures sont
fréquents ainsi que les cris qui s’avèrent difficilement apaisables. Les
manifestations externalisées sont alors au premier plan.
Vers 3 ou 4 ans, il est décrit comme obstiné, autoritaire, coléreux,
tolérant mal les frustrations même les plus élémentaires. À l’école
maternelle, il est bruyant, rarement sur sa chaise, se promène dans
la classe, perturbe les activités des autres enfants. L’adulte, en
particulier la mère, est l’objet de véritables harcèlements et peut
difficilement se consacrer à une autre personne en présence de
l’enfant. La socialisation est extrêmement délicate.
À 6 ans, l’entrée à l’école primaire entraîne souvent la première
consultation car le niveau de tolérance du milieu scolaire n’est pas
le même que dans la famille et des comportements acceptés
jusqu’alors par les parents sont considérés comme inadaptés dans le
cadre de la classe. L’enfant se fait remarquer par son indiscipline,
ses bavardages, ses rêveries. Ses comportements dérangent, voire
déstabilisent la classe et les autres enfants. Les troubles de l’attention
surviennent vers cet âge-là. L’enfant a des difficultés à finir ses
devoirs et à tenir ses engagements, aussi bien envers les adultes
qu’envers ses pairs, à organiser son travail. Les oublis, tant sur le
plan matériel que social, sont fréquents. Rejeté du milieu scolaire,
ayant peu de relations avec ses pairs, l’enfant a tendance à se
dévaloriser et à perdre l’estime de soi. De nombreuses
manifestations réactionnelles peuvent ainsi apparaître.
Les symptômes persistent à l’adolescence d’autant plus que le
niveau d’hyperactivité-impulsivité est élevé, que des troubles de
conduites ou des comportements agressifs sont associés, que les
conflits familiaux sont importants. À l’âge adulte, on considère que
30 à 50 % des sujets présentent encore des manifestations nettes [12].
ÉVALUATION DU TROUBLE
Devant un syndrome déficitaire de l’attention, l’évaluation
psychomotrice comporte trois axes : l’étude du comportement, des
tests spécifiques et des tests complémentaires [26].
¶ Étude du comportement
Elle associe :
– le recueil des données au cours d’un entretien dirigé permettant
de préciser les circonstances d’apparition des symptômes (caractère
intermittent ou continu, aspect discret ou envahissant, durée,
fréquence, présence d’éléments déclenchants, réactions du milieu),
l’anamnèse du sujet et l’histoire du trouble, les stratégies et
traitements déjà mis en place avant la consultation ;
– des échelles de comportement, comme celles de Conners, de
Barkley [26] ou l’échelle de Brown pour adolescent qui amènent une
dimension quantitative et permettent le suivi du traitement ;
– une prise de contact avec les autres intervenants que sont le
médecin traitant, les enseignants et les thérapeutes de l’enfant
(orthophoniste et quelquefois psychiatre ou neuropédiatre) qui
apporte des informations sur la survenue des manifestations
hyperkinétiques dans différents milieux et sur les réponses de
l’enfant aux interventions thérapeutiques en place.
¶ Utilisation de tests spécifiques
Ils mettent en évidence et permettent d’apprécier l’intensité des
symptômes et leur retentissement sur un certain nombre d’activités
psychomotrices.
5
37-201-F-10 Troubles psychomoteurs chez l’enfant
4-101-H-30
– L’évaluation du déficit attentionnel se fait, pour l’attention
soutenue, à l’aide des tests de barrages dans lesquels le sujet doit
repérer et biffer à l’aide d’un crayon un élément particulier au sein
d’un ensemble de signes similaires : le test de Corkum et al [23], le
test des deux barrages de Zazzo [98], le test d’attention d2. Pour
l’attention sélective, le test de Stroop met en évidence une sensibilité
importante des sujets lors de la condition d’interférence (nommer la
couleur d’impression d’un mot correspondant à un nom de couleur
différent, rouge écrit en vert par exemple). L’enfant TDA/H est plus
lent et fait plus d’erreurs que les sujets contrôles dans cette situation.
Les labyrinthes de Porteus mesurent à la fois l’attention que le sujet
porte au matériel pour trouver la sortie et l’impulsivité puisque
toute incursion dans une partie du labyrinthe se terminant en cul-
de-sac est prise en compte et amène un nouvel essai.
– Pour l’impulsivité, le test d’appariement d’images permet de
différencier nettement les sujets TDA/H des sujets contrôles. Il s’agit
de choisir parmi un groupe d’images celle qui correspond au
modèle. Les sujets répondent plus rapidement, donnent moins
souvent une première réponse correcte et fournissent un plus grand
nombre de réponses erronées. Il est souvent difficile de séparer, dans
les résultats des examens pratiqués, les effets liés à l’impulsivité et
ceux qui ont pour origine un déficit d’attention. D’une part, les
épreuves mesurant l’impulsivité font partie d’un ensemble de tâches
qui demandent également un degré d’attention élevé pour une
réalisation optimale. De plus, les tests d’attention continue montrent
que les erreurs par substitution sont significatives des enfants
considérés comme impulsifs.
– Le niveau d’agitation de l’enfant en situation structurée est évalué
au cours de la passation des différentes échelles de développement
psychomoteur (LOMDS, WACS, Brunet-Lezine) qui nous informent
sur la façon dont l’enfant réagit à une consigne et devant une mise
en situation concrète ; l’apparition de séquences motrices parasites
plus ou moins importantes ponctue la réalisation des items. Ces
épreuves montrent également la capacité à maintenir ou non son
attention sur une tâche pendant un certain laps de temps.
¶ Tests complémentaires
Ils ne mesurent pas de façon explicite les troubles mentionnés mais
certaines manifestations rencontrées lors de leur passation sont
caractéristiques du syndrome hyperkinétique. C’est le cas pour le
reversal test, test de maturité pour la lecture qui comporte des
discriminations perceptives visuelles opérées parmi des paires de
signes orientés de façon identique ou différente. L’enfant parvient
rarement à suivre l’ordre de présentation des figures et son regard
« papillonne » d’une extrémité à l’autre de la feuille, ce qui entraîne
de nombreux oublis. Il en est de même dans certains subtests du
test de développement de la perception visuelle de Frostig, la
reproduction des structures rythmiques de Stambak [98] ou encore le
test des formes identiques de Thurstone. Des détails sont oubliés
dans les épreuves visuoconstructives comme la figure complexe de
Rey.
COMORBIDITÉS
Un certain nombre d’associations morbides, dont la fréquence n’est
pas due au seul hasard, fait l’objet d’études depuis 10 à 15 ans [17].
Les comorbidités les plus fréquentes sont le trouble des conduites et
le trouble oppositionnel avec provocation, les troubles anxieux, les
troubles de l’humeur, les troubles des apprentissages, le syndrome
de Gilles de la Tourette et les tics chroniques. Les pourcentages
varient selon le mode de recrutement des échantillons de population
considérés et la nature de l’étude. La présence de comorbidités
complexifie l’établissement du diagnostic, nécessite de prendre un
certain nombre de précautions au cours de l’évaluation ainsi que
pour la mise en place du traitement. Ainsi, la comorbidité TDA/H
et état dépressif augmente le risque de suicide et, de plus, répond
moins bien aux traitements par psychostimulants [95].
FACTEURS ÉTIOLOGIQUES
L’étiologie du TDA/H n’est pas connue. Un ensemble de facteurs
joue un rôle à des degrés divers.
6
Psychiatrie
Pédiatrie
Les facteurs génétiques sont envisagés devant les études sur les
groupes de jumeaux et les enfants adoptés, la répartition familiale
avec une héritabilité estimée de 70 % [68].
Sur le plan neuroanatomique, les études par imagerie par résonance
magnétique (IRM) indiquent certaines anomalies : volume réduit du
lobe frontal et des ganglions de la base principalement [84], altération
du vermis cérébelleux [15]. Un développement atypique du cerveau
est invoqué comme facteur étiologique devant l’association
fréquente du TDA/H avec la dyslexie et le trouble de l’acquisition
de la coordination, développement atypique qui s’exprimerait sous
des formes multiples selon la localisation, le moment d’apparition
au cours du développement et la sévérité de l’atteinte [54].
Les données neurochimiques sont issues des effets positifs des
psychostimulants dans le traitement du trouble. Les
psychostimulants augmentent le niveau de dopamine extracellulaire,
en bloquant le transporteur de la dopamine et en inhibant son
recaptage, ce qui a pour effet de prolonger les effets du
neurotransmetteur au niveau de la synapse [77]. Une action sur la
neurotransmission noradrénergique est également mentionnée [9].
Les facteurs neurophysiologiques les plus probants sont ceux fournis
par le recueil des potentiels évoqués cognitifs [85]. Les latences des
composantes P3a et P3b, composantes auxquelles on associe des
étapes du traitement de l’information comme l’évaluation des
stimulus et l’actualisation en mémoire, sont plus longues chez les
TDA/H que chez les contrôles, différence qui disparaît lors d’un
traitement par méthylphénidate. D’autres études indiquent une
diminution du débit sanguin cérébral et du métabolisme du glucose
de certaines régions antérieures du cerveau chez les sujets TDA/H.
Les facteurs psychosociaux apparaissent plus comme des facteurs
favorisants que comme des facteurs déterminants. De plus, ils ne
sont pas spécifiques au TDA/H. Biederman et al [18] montrent ainsi
que le pourcentage de TDA/H augmente avec le nombre de facteurs
de risque, passant de 7,4 % avec un facteur à 41,7 % avec quatre
facteurs parmi les six suivants : désaccord conjugal important,
niveau socioéconomique faible, famille nombreuse, criminalité
paternelle, trouble mental maternel, placement familial. La même
augmentation est retrouvée pour un ensemble de troubles mentaux.
Certaines conditions du milieu jouent cependant un rôle dans la
réduction ou l’aggravation de la symptomatologie. Les identifier
permet d’ailleurs d’agir sur elles au cours du traitement.
Sur le plan neuropsychologique, le modèle proposé par Barkley [13]
met l’accent sur le déficit des capacités d’autocontrôle et d’inhibition
comportementale, le trouble de l’attention étant secondaire. Ce
déficit de l’inhibition constitue le premier niveau et a des
répercussions sur quatre capacités neuropsychologiques considérées
comme étant des fonctions exécutives, à savoir des activités mentales
qui se produisent au cours du délai précédant la réponse. Ces
fonctions (deuxième niveau) entraînent des effets observables au
troisième niveau qui est comportemental et concerne notamment le
contrôle moteur. Les systèmes ou fonctions exécutives sont les
suivants : mémoire de travail, autorégulation des motivations et de
l’éveil, internalisation du langage et reconstitution. Les difficultés
rencontrées au niveau de la mémoire de travail sont l’intrusion
d’une information non pertinente qui détourne le sujet de la tâche
principale, ou le maintien d’un matériel qui n’est plus pertinent
pouvant aboutir à un phénomène de persévération. Un défaut de
l’autorégulation des motivations et de l’éveil aboutit par exemple à
une dépendance extrême aux renforcements externes par opposition
à une motivation interne devant une tâche considérée comme
contraignante. L’internalisation du langage renvoie aux observations
faites sur l’enfant qui utilise spontanément le langage pour planifier,
réguler ses comportements et surmonter les difficultés qu’il
rencontre dans la résolution d’un problème avec une fonction
d’autoguidage. L’atteinte de la reconstitution renvoie à un manque
de créativité et de flexibilité devant un problème nouveau, aussi bien
au niveau de la motricité que du langage. Ces différentes fonctions
permettent à l’individu de contrôler des comportements finalisés,
de pouvoir s’adapter aux conditions changeantes du milieu et de
mettre en œuvre des réponses motrices coordonnées, complexes et
variées. Les différentes manifestations et les symptômes du TDA/H
Psychiatrie Troubles psychomoteurs chez l’enfant
Pédiatrie
sont la conséquence d’un dysfonctionnement, d’un retard de
maturation ou d’une atteinte de l’un de ces modules. Le modèle de
Barkley insiste sur le fait que le TDA/H est plus un déficit
d’inhibition comportementale qu’un défaut d’attention et propose
même d’y substituer un terme comme celui de « trouble de
l’inhibition comportementale ».
Le trouble hyperactivité avec déficit de l’attention est un trouble
psychomoteur hautement perturbateur dont les répercussions sur
l’adaptation scolaire et sociale sont parfois désastreuses. L’excès de
mouvements entraîne de nombreux conflits avec l’environnement et
joue un rôle important dans l’échec scolaire de par sa fréquence dans
la population générale. Tout cela nécessite impérativement une
intervention thérapeutique plurimodale qui conjugue, idéalement,
rééducation psychomotrice, étude et modification des interactions
familiales, aménagement de l’environnement scolaire, sans
mésestimer l’utilité de la chimiothérapie [26, 35]. Associé aux autres
approches, le méthylphénidate (Ritalinet) est, aujourd’hui, le
traitement pharmacologique de choix. Une revue [82] portant sur
155 études contrôlées regroupant 5 768 sujets (enfants, adolescents
et adultes) au total, conclut à l’efficacité des psychostimulants dans
70 % des cas. Les effets bénéfiques portent sur une large gamme de
comportements : diminution de l’activité motrice, notamment celle
qui est extérieure à la tâche, augmentation de l’attention générale et
de l’implication à l’égard des activités, diminution de l’agressivité,
amélioration des interactions parents-enfants et des relations avec la
fratrie et les pairs. Les effets secondaires sont limités (diminution de
l’appétit, insomnie, céphalées, gastralgies). Le risque d’une
toxicomanie ultérieure engendrée par la prise de psychostimulants
est à ranger au rayon des mythes si l’on en croit les études
longitudinales, celle de Weiss ayant une durée d’au moins 30 ans [94].
Cette prescription doit s’accompagner de deux précautions
essentielles : s’assurer du maintien ou mettre en place des
interventions non médicamenteuses (cf supra) et prendre en compte
les comorbidités qui, il faut le rappeler, sont fréquentes. Des fenêtres
thérapeutiques permettent enfin d’apprécier, à intervalles réguliers,
le bien-fondé du maintien ou de l’arrêt du traitement.
Les études sur le devenir de l’enfant hyperactif indiquent que les
manifestations, ayant subi quelques modifications, persistent
souvent à l’adolescence et à l’âge adulte. S’y ajoute parfois une
composante sociopathique. Les difficultés cognitives, émotionnelles
et comportementales se rencontrent encore chez nombre d’adultes
avec leur cortège de désadaptations [94].
Troubles du mouvement intentionnel
et de la coordination motrice
Point cardinal de la psychomotricité, le mouvement intentionnel
peut être affecté de multiples manières au cours du développement
de l’enfant. Simple retard ou trouble, les difficultés de coordination
motrice chez l’enfant ont été décrites depuis fort longtemps sous
des terminologies diverses regroupant des réalités cliniques
variables. Parmi les différentes appellations, nous retenons le trouble
de l’acquisition de la coordination [4, 5] dans lequel on peut isoler les
dyspraxies de développement, et les dysgraphies.
Le terme, souvent employé, d’enfant « maladroit » suggère, à tort,
l’existence d’un concept unitaire de maladresse qui ne correspond
en rien à la multiplicité des tableaux cliniques et à l’hétérogénéité
de la population regroupée sous ce vocable. De plus, à la suite des
travaux de Fleishman [37], les analyses factorielles ont démontré
l’absence d’un facteur général de psychomotricité, éclairant les
variations observées sur le plan clinique. Ainsi, un individu peut
présenter une incoordination motrice dans un domaine particulier
et être totalement adapté dans d’autres. Ces constatations ont suscité
une modification des outils d’évaluation et des méthodes
thérapeutiques qui mettent désormais l’accent sur le caractère
spécifique de l’intervention au détriment des méthodes globales
prônées jusqu’alors.
37-201-F-10
4-101-H-30
TROUBLES DE L’ACQUISITION DE LA COORDINATION
ET DYSPRAXIES
Les disparités observées peuvent se situer sur quatre plans [47]. Un
premier élément de variation est rencontré dans l’étendue des
difficultés de coordination : certains enfants sont incapables de
réaliser une quelconque action motrice, renvoyant peut-être au
tableau, par ailleurs discutable, décrit par Dupré sous le nom de
« débilité motrice », le langage pouvant également manquer de
clarté alors que pour d’autres, le déficit ne se manifeste que dans
certaines activités quotidiennes ou sur le seul plan manuel. Le
deuxième niveau est celui posé par le degré de gravité du problème,
allant de la simple lenteur dans les activités motrices qui entrave la
scolarité, à l’incapacité totale d’apprendre certains gestes ou de
réaliser certains apprentissages. Troisièmement, l’apparition des
troubles peut se situer dès les premiers gestes du nouveau-né ou, au
contraire, n’apparaître qu’au moment de l’entrée à l’école primaire,
lorsque le degré d’exigence augmente. Enfin, les incoordinations
motrices peuvent être isolées ou être associées à d’autres troubles
comme le TDA/H ou la dyslexie [54].
¶ Signes d’appel
Sont retrouvés :
– des difficultés dans les activités quotidiennes telles que s’habiller,
faire sa toilette, utiliser les couverts et un retard dans le
développement psychomoteur (marche, course, saut, lancer ou
attraper une balle, etc). Pour les plus grands, le désordre
visuoconstructif est souvent au premier plan : puzzle, figures
géométriques, maquettes sont difficiles, voire impossibles, à réaliser ;
– une lenteur importante dans les différentes activités motrices.
L’enfant se signale, en classe, par son incapacité à rendre un travail
achevé dans le temps imparti. Si une augmentation de la vitesse est
imposée, elle contribue à favoriser la maladresse. Certains ont vu
dans cette manifestation une tentative de contrôle de
l’incoordination motrice par diminution du temps d’exécution ;
– un trouble des apprentissages scolaires avec une dysgraphie, des
difficultés en arithmétique, en géométrie, dans l’apprentissage de la
lecture et, de façon générale, une scolarité perturbée malgré une
intelligence le plus souvent moyenne.
Les critères diagnostiques du DSM IV insistent sur le retard dans la
réalisation des coordinations motrices nécessaires aux activités
quotidiennes, perturbation gênant la réussite scolaire ou les activités
de la vie courante et non due à une affection médicale générale.
La CIM 10 distingue un trouble spécifique du développement
moteur dont « la caractéristique essentielle (...) est une altération du
développement de la coordination motrice, non imputable
entièrement à un retard intellectuel global ou à une affection
neurologique spécifique, congénitale ou acquise (...). La maladresse
motrice s’accompagne habituellement d’un certain degré d’altération
des performances cognitives dans le domaine visuospatial ».
L’altération est variable en intensité, les manifestations diffèrent
selon l’âge. Sous ce terme sont incluses les appellations de débilité
motrice, dyspraxie de développement et trouble de l’acquisition de
la coordination (tableaux II, III).
On estime la prévalence du trouble d’acquisition de la coordination
à 5 à 10 % selon les études et les critères de gravité retenus [53, 54]. Le
sex-ratio varie de 2/1 à 7/1 selon les études [53]. Les troubles
persistent à l’adolescence et à l’âge adulte comme le montrent les
études longitudinales [20, 46, 60].
Sur le plan clinique, les signes se retrouvent à divers niveaux :
psychomoteur, neurologique, intellectuel.
Les signes neurologiques sont fréquents, il s’agit souvent de signes
légers qu’un examen spécifique [90] met en évidence. Mouvements
choréiques, athétosiques, tremblements unilatéraux, troubles du
tonus et de l’équilibre, anomalies de l’électroencéphalogramme
(EEG) sont également mentionnés [5, 83].
Sur le plan intellectuel, une différence au WISC est retrouvée entre
les différents scores. Le quotient intellectuel de performance (QIP)
7
37-201-F-10 Troubles psychomoteurs chez l’enfant
4-101-H-30
Tableau II. – Critères diagnostiques du trouble de l’acquisition de la
coordination (DSM IV).
A. La réalisation des activités de la vie de tous les jours nécessitant une coordination
motrice est significativement inférieure à ce que l’on pourrait attendre compte tenu
de l’âge chronologique du sujet et de ses capacités intellectuelles. Cela peut se mani-
fester par des retards importants dans les étapes du développement psychomoteur
(marcher, ramper, s’asseoir), par le fait de laisser tomber des objets, par une « mala-
dresse », par de mauvais résultats sportifs, ou une mauvaise écriture
B. La perturbation décrite sous A gêne de façon significative les résultats scolaires ou
les tâches de la vie quotidienne
C. Non dû à une affection somatique connue, comme une infirmité motrice céré-
brale, une hémiplégie ou une dystrophie musculaire, ne répond pas aux critères
d’un trouble envahissant du développement
D. S’il existe un retard mental, les difficultés motrices dépassent celles habituelle-
ment associées à celui-ci
Tableau III. – Critères diagnostiques pour la recherche du trouble spé-
cifique du développement moteur (CIM 10, 1994).
A. Le résultat obtenu à un test standardisé de coordination motrice se situe à au
moins deux écarts-types en dessous du niveau escompté, compte tenu de l’âge chro-
nologique
B. La perturbation décrite en A interfère de façon significative avec les performances
scolaires ou avec les activités de la vie courante
C. Absence de toute affection neurologique identifiable
D. Critère d’exclusion le plus couramment utilisé. Le quotient intellectuel évalué par
un test standardisé passé de façon individuelle, est inférieur à 70
est inférieur de 20 points au quotient intellectuel verbal (QIV) et
certains subtests de l’échelle de performance qui mesurent une
dimension visuospatiale sont particulièrement touchés : cubes et
assemblage d’objets. Cette différence ne semble pas systématique.
Elle n’est retrouvée que chez 48 % des 82 sujets dans l’étude
d’Albaret [5] et n’apparaît pas dans certaines études ou s’inverse [60].
¶ Examen clinique
L’examen psychomoteur porte en premier lieu sur l’exploration des
troubles des coordinations motrices qui intéressent notamment la
motricité manuelle [4, 7]. Pour les sujets âgés de 6 à 14 ans, l’échelle
de développement psychomoteur de Lincoln-Oseretsky est utilisée ;
elle comporte 36 items regroupés en six facteurs (contrôle-précision
au niveau manuel, coordinations globales, activité alternative des
deux membres, vitesse doigt-poignet, équilibre et coordinations
manuelles) qui sont atteints à des degrés divers chez l’enfant
dyspraxique ; les épreuves chronométrées font apparaître la lenteur
dans l’exécution des tâches. Pour les plus jeunes, de 3 ans et 6 mois
à 6 ans, l’échelle de Charlop-Atwell permet d’apprécier quatre
catégories de coordinations motrices :
– 1. coordination entre membres supérieurs et membres inférieurs
regroupant le « pantin » et l’« animal préhistorique » ;
– 2. coordination de deux actions simultanées avec « saut avec
demi-tour » et « tournoiement » ;
– 3. équilibre dynamique représenté par des « sauts successifs sur
un pied » ;
– 4. équilibre statique, sur la pointe des pieds.
La durée de passation est d’environ 15 minutes. Les critères objectifs
(score objectif) déterminent la réussite et le niveau de précision de
la performance. Ils prennent en considération le nombre d’essais
nécessaires et le temps. Les critères qualitatifs (score subjectif)
permettent de préciser le niveau de maturation et la façon dont est
réalisée la performance, éléments qui peuvent varier pour un score
objectif identique. Le score subjectif offre ainsi des renseignements
permettant d’approcher de façon moins évasive la régulation
tonique du geste, la planification des séquences d’une action
complexe, éléments qui rendent compte de l’incoordination motrice.
Les troubles des praxies constructives et gestuelles (idéomotrice et
idéatoire), constitutives des dyspraxies de développement, sont des
anomalies proches des apraxies de l’adulte. Elles sont appréciées
respectivement par la copie de la figure de Rey ou des formes de
Bender-Santucci et par le test d’imitation de gestes de Bergès-Lezine
8
Psychiatrie
Pédiatrie
associé à la réalisation de mouvements symboliques et complexes
comportant une succession de mouvements simples. La dyspraxie
constructive est très fréquente (17 cas sur 21 sujets chez Gubbay),
avec difficulté ou incapacité totale à reproduire, avec un crayon ou à
l’aide de bâtonnets, des figures géométriques simples ou complexes
habituellement copiées à l’âge considéré, et peut expliquer la gêne
éprouvée par certains enfants devant un problème de géométrie. Le
dessin du bonhomme comporte également des anomalies : le dessin
est pauvre, de dimension plus réduite, irrégulier avec parfois
l’observation d’un tremblement ; les formes sont incomplètes, les
lignes ne s’arrêtent pas clairement aux points de jonction et la
pression est irrégulière [14]. La dyspraxie de l’habillage est surtout
manifeste dans les activités de boutonnage et de laçage. Certains
parents remédient d’ailleurs spontanément à cette difficulté en
habillant leurs enfants avec survêtements et chaussures dépourvues
de lacets.
Les dyspraxies faciales sont également mises en relation avec des
troubles des coordinations [8]. Aspect figé du faciès, difficultés
d’imitation des mouvements de la face, troubles des systèmes
phonatoire, articulatoire et respiratoire peuvent être retrouvés.
L’épreuve de motricité faciale [98] peut être utilisée et un examen
orthophonique recommandé.
Les difficultés d’écriture sont fréquentes, liées à la fois aux troubles
visuoconstructifs et aux difficultés de coordination motrice.
Les gnosies digitales et la connaissance verbale des parties du corps
sont quelquefois imparfaites. L’examen de la dominance latérale
peut mettre en évidence une ambilatéralité.
¶ Formes cliniques et étiologie
Plusieurs formes cliniques ont été décrites [5, 32, 48, 63, 83] . Ces
classifications mettent l’accent sur la variété des présentations
cliniques avec prédominance de l’un ou l’autre des symptômes,
association de troubles neurologiques, neuropsychologiques ou de
désordres de la personnalité, mais ces regroupements ont
actuellement peu d’implications thérapeutiques. Il apparaît, en fait,
que le trouble d’acquisition de la coordination est un ensemble très
vaste comportant plusieurs sous-groupes dont les dyspraxies de
développement qui sont elles-mêmes hétérogènes.
Les facteurs étiologiques mentionnés sont divers : trouble du
développement cérébral, facteurs héréditaires, absence de
stimulation et limitation des occasions d’apprentissage, motivation
de l’enfant. Comme pour la majorité des troubles psychomoteurs, la
pluralité étiologique doit donc être, là aussi, envisagée. La
prématurité est un facteur de risque, notamment pour les troubles
visuoconstructifs [30]. Les facteurs pré-, péri- ou néonataux sont
présents chez un grand nombre d’enfants dyspraxiques, jusqu’à
51 % pour Gubbay [ 4 3 ] . À l’aide du CT-scan, un taux élevé
d’anomalies cérébrales non spécifiques, dilatation ventriculaire,
atrophie corticale ou démyélinisation, a été signalé [55] ainsi que des
anomalies EEG. Des signes doux sont fréquemment retrouvés ; ils
peuvent être en faveur d’un dysfonctionnement du cervelet ou des
ganglions de la base [92].
Le défaut d’utilisation des rétroactions au cours de l’apprentissage
psychomoteur a été mentionné chez l’enfant dyspraxique. Ce dernier
semble accorder une importance excessive aux rétroactions visuelles,
ce qui est utile en début d’apprentissage, mais hypothèque la phase
d’automatisation et pourrait expliquer la lenteur d’exécution [38].
L’enfant dyspraxique serait ainsi contraint à la lenteur par nécessité
d’utiliser son attention à vérifier de manière incessante des
mouvements qui demeurent désordonnés. Cependant,
l’incoordination est toujours présente, même chez les sujets lents
comme le montre l’étude d’une coordination bimanuelle
(mouvements de pronation-supination des deux avant-bras) dans le
cadre de la théorie des systèmes dynamiques avec une incapacité à
conserver un patron de coordination en antiphase [22]. Des déficits
perceptifs ont aussi été incriminés : auditif [96], visuel [57], transfert
intermodal [97].
Psychiatrie Troubles psychomoteurs chez l’enfant
Pédiatrie
¶ Facteurs associés
Le TDA/H est souvent associé au trouble de l’acquisition de la
coordination [53, 54], ce qui a conduit certains auteurs à utiliser le
terme de déficit en attention, contrôle moteur et perception
(DAMP) [40]. Des troubles d’apprentissages scolaires sont également
retrouvés, notamment concernant la lecture, ainsi que des troubles
du langage [71].
Par ailleurs, plusieurs manifestations qui semblent réactionnelles à
la prise de conscience des troubles sont notées : faible estime de soi,
perte de la motivation, isolement social, voire dépression [60, 61, 75].
¶ Traitement
Les modalités de prise en charge des enfants et adolescents
présentant un trouble de l’acquisition de la coordination sont
nombreuses et variées [7, 27, 81]. Elles insistent sur la spécificité de
l’approche thérapeutique qui s’appuie, ici, sur les problèmes
graphomoteurs, là, sur la préparation posturale au mouvement, là
encore sur le déliement digital, ou l’augmentation de la vitesse
d’exécution du mouvement. Selon l’importance des troubles
visuoconstructifs ou des troubles du tonus par exemple, les mises
en situation sont différentes. Les troubles graphiques sont à
examiner de près pour essayer de déterminer leur lien éventuel avec
un déficit praxique plus large éventuellement associé à des
difficultés visuoconstructives ou bien avec des troubles du tonus. Il
y a encore beaucoup à faire pour systématiser les prises en charge
psychomotrices de ce type de trouble dont les répercussions sur
l’individu peuvent être désastreuses. Il est donc nécessaire d’évaluer
avec soin les différents secteurs qui peuvent être déficitaires, compte
tenu de l’hétérogénéité du trouble, sans oublier de faire de même
pour les thérapies mises en place.
DYSGRAPHIES
Les classifications actuelles font peu de cas des troubles de l’écriture.
Le DSM IV mentionne un « trouble de l’expression écrite » parmi
les « troubles des apprentissages » qui concerne le versant
orthographique et syntaxique et renvoie l’écriture illisible au
« trouble de l’acquisition de la coordination » sans plus de précision.
La CIM 10 mentionne une malhabileté pour l’écriture dans la
description du trouble spécifique du développement moteur. Les
travaux de de Ajuriaguerra et al [3] ont pourtant mis l’accent sur la
dysgraphie définie comme une atteinte de la qualité de l’écriture
sans que cette déficience puisse être expliquée par un déficit
neurologique ou intellectuel. L’écriture est lente, fatigante, non
conforme aux possibilités de tenue instrumentale de l’enfant et à
l’âge. Ils distinguaient cinq types de dysgraphie, peu individualisés :
lents et précis, raides, mous, impulsifs, maladroits.
L’écriture se développe de façon non monotone : à une amélioration
des performances succède momentanément une détérioration. Cette
caractéristique du développement est liée au fait que le sujet
substitue une nouvelle stratégie à l’ancienne, nouvelle stratégie qui,
avant de s’avérer plus efficace à long terme, entraîne une
perturbation passagère. On a ainsi, vers 5-6 ans, une prédominance
de mouvements balistiques rapides, de courte durée avec des pics
de vitesse élevés. Entre 7 et 8 ans, on assiste à une période
d’instabilité au niveau graphique avec des mouvements décomposés
en plusieurs sous-mouvements. À partir de 9-10 ans et jusque vers
15 ans, des mouvements balistiques de vitesse moyenne,
correspondant à la maturité des habiletés d’écriture, apparaissent et
se développent ; les mouvements sont alors plus fluides et l’on
n’observe plus, dans les courbes de vitesse, des phases d’accélération
et de décélération aussi prononcées que dans les étapes précédentes.
En revanche, ces modifications de stratégie selon l’âge ne
s’accompagnent pas de différences significatives dans la durée, la
longueur et les vitesses des traits.
Les perturbations de l’écriture vont de la simple erreur de
substitution de lettres jusqu’à l’incapacité totale d’écrire. Elles
peuvent être regroupées en quatre rubriques :
37-201-F-10
4-101-H-30
– l’altération de l’écriture (tremblements, lettres mal formées,
télescopages ou absence de liaison, absence de boucles, traits
repassés, micrographie par exemple) ;
– les troubles spatiaux (mauvais alignement des lettres, mots serrés,
absence de marge, lignes ascendantes ou descendantes) ;
– les troubles syntaxiques (difficulté à écrire des réponses
grammaticalement correctes en réponse à une question alors que
l’expression orale ne souffre pas d’une telle difficulté) ;
– la répugnance à écrire.
Altération graphomotrice et troubles spatiaux constituent l’aspect
psychomoteur. Il est d’ailleurs courant de distinguer les dysgraphies
linguistiques des dysgraphies motrices, ce qui renvoie à la
distinction que l’on peut faire entre processus déclaratifs et
procéduraux. Il n’en demeure pas moins qu’une certaine confusion
règne encore dans ce que l’on appelle troubles de l’écriture chez
l’enfant.
La modélisation de l’écriture telle que l’on peut la rencontrer en
neuropsychologie cognitive suggère, à la suite d’études faites sur
des patients adultes atteints de lésion cérébrale, l’existence d’une
succession de composantes impliquées dans l’écriture [91, 99]. Trois
systèmes sont distingués parmi les modules moteurs : le système
graphémique s’intéresse à la structure orthographique et dirige le
choix des lettres, le système allographique gère les différentes façons
dont une même lettre peut être écrite (minuscule ou majuscule,
script ou cursive), le système graphomoteur précède l’exécution de
l’écriture sur un plan neuromusculaire et concerne les données
spatiales, la direction et l’organisation des traits ainsi que leur taille.
Ces différents systèmes peuvent être atteints indépendamment. Il
est encore difficile de savoir si, chez l’enfant, une atteinte de l’un ou
l’autre de ces systèmes peut rendre compte des différentes formes
de dysgraphie. Certains émettent l’hypothèse d’une altération du
système graphémique lorsque les lettres sont correctement formées
mais mal placées à l’intérieur du mot comme on peut le voir chez
l’enfant TDA/H par exemple, ou lorsque des lettres sont ajoutées.
L’altération du stockage allographique se manifeste par des erreurs
dans le choix du type des lettres, lettres d’imprimerie insérées au
milieu d’une écriture cursive par exemple, ce que l’on rencontre
dans les troubles des apprentissages. La copie d’un texte imprimé
favorise ce type d’erreurs. Le dysfonctionnement ou le défaut
d’utilisation du système graphomoteur pourrait correspondre à ce
que l’on appelle habituellement dysgraphie dans la littérature
française.
Les principaux signes sont une mauvaise organisation de la page, la
maladresse du tracé et des erreurs de formes et de proportion dans
le traçage des lettres. La page donne l’impression d’un travail
négligé, sale, les espaces entre les lettres et les mots ne sont pas
respectés, l’enfant ne suit pas la ligne. Les lignes se rapprochent et
s’éloignent les unes des autres donnant ainsi un aspect sinusoïdal.
Ces manifestations sont certainement liées aux difficultés
d’orientation spatiale que présentent certains de ces enfants. Le
mouvement est heurté, saccadé, manquant de fluidité, le trait est
irrégulier, les liaisons entre les lettres sont souvent absentes. Les
lettres sont mal proportionnées, trop larges ou trop hautes ou, au
contraire, atrophiées et déformées. Le geste graphique est très
variable, avec une mauvaise régulation du geste au niveau spatial,
temporel et cinématique.
Les dysgraphiques présentent souvent des difficultés de position de
la main et des doigts, des crispations de tout ou partie du membre
scripteur, une absence de mouvements digitaux et des phénomènes
douloureux qui font discuter l’association d’une ébauche de
crampes. Mais ces aspects apparaissent comme peu significatifs ou
secondaires [42]. La vision augmente le caractère discontinu des
mouvements du poignet, alors qu’elle améliore, au contraire, la
fluidité de mouvement des doigts et participe au maintien d’une
tenue du crayon appropriée. Au cours de l’écriture, des syncinésies
apparaissent ainsi que divers mouvements anormaux
(tremblements, secousses, saccades), une hyperhidrose palmaire.
L’étude de Cornhill et Case-Smith [24] compare les performances de
48 sujets, âgés de 7 ans en moyenne et répartis en deux groupes
9
37-201-F-10 Troubles psychomoteurs chez l’enfant
4-101-H-30
selon la qualité de l’écriture, à différentes épreuves qui mesurent la
kinesthésie, le développement moteur, la coordination
visuomanuelle, les praxies visuoconstructives et la manipulation
unimanuelle. Les différences sont significatives pour l’ensemble des
épreuves. Les sujets considérés comme ayant une écriture de
moindre qualité ont ainsi des habiletés de translation et de rotation
d’objets à l’intérieur de la main significativement diminuées par
rapport aux sujets dont l’écriture est de bonne qualité. Les auteurs
estiment qu’un travail portant sur ces habiletés de manipulation
d’objets à l’intérieur de la main est un élément qui devrait favoriser
l’amélioration de l’écriture.
L’évaluation s’intéresse à différents aspects : position du sujet face à
la table ; automatisation du mouvement graphique (décomposé ou
tracé lettre à lettre, hésitant – deux à trois lettres, semi-automatisé,
automatisé) ; qualité de la trace graphique ; pression exercée sur la
feuille ; vitesse d’écriture. La lisibilité est observée dans plusieurs
situations : écriture spontanée, copie d’écriture cursive, copie d’un
texte imprimé en écriture cursive, dictée de mots et de phrases
simples, pour situer le ou les niveaux de dysfonctionnement.
L’utilisation de tablettes digitales devrait permettre de préciser les
données spatiales (trajectoire, hauteur et largeur des lettres,
régularité des courbures), temporelles (temps de réaction, durée de
mouvement, durée des pauses), cinématiques (vitesse, caractère
continu ou discontinu de la production graphique), dynamiques
(accélération) ainsi que l’importance de la pression exercée sur la
feuille [6].
Des troubles de l’écriture peuvent être observés dans la dyslexie. Un
manque de soin dans la calligraphie est mentionné, l’écriture est
brouillonne, voire illisible, les liaisons entre les lettres sont trop
longues ou trop courtes et des télescopages entre deux lettres
produisant une forme « bizarre » sont retrouvés [28].
Chez l’enfant dyspraxique, se rencontrent aussi des perturbations
de l’écriture : lettres irrégulières en forme et dimension, espace
variable entre les lettres, les mots et les lignes, aspect souvent illisible
de l’ensemble. Par rapport à un groupe contrôle, l’écriture est
significativement de moins bonne qualité.
Troubles du tonus musculaire
DYSTONIES
La dystonie est une contraction musculaire anormale et inadaptée
qui apparaît au cours d’un mouvement (crampe professionnelle) ou
dans le maintien d’une attitude (torticolis) et peut s’accompagner de
spasmes engendrés par une série de contractures.
Les dystonies disparaissent lors du sommeil, sont sensibles aux
influences sociales et émotionnelles ainsi qu’à la fatigue, se
présentent dans des actes très précis et peuvent ne pas apparaître
dans un autre acte faisant intervenir les mêmes groupes musculaires.
Les dystonies peuvent débuter dans l’enfance vers 6 à 10 ans et
progressent très lentement. Elles aboutissent parfois à des postures
singulières : antérocolie, rétrocolie, tronc en lordose ou en scoliose.
Plus la dystonie est d’apparition précoce, plus le risque de
généralisation à d’autres régions corporelles est grand. Lorsque la
dystonie survient à l’âge adulte, elle tend à rester isolée.
Chez l’enfant, de Ajuriaguerra et al [3] décrivent un tableau
d’ébauches de crampes dont les signes communs sont une crispation
intense intéressant à la fois l’épaule, l’avant-bras et les doigts ou
encore des variations toniques importantes, des phénomènes
douloureux permanents au cours de l’activité graphique ou
survenant lors d’une consigne de rapidité, un arrêt forcé de l’activité
graphique durant lequel le sujet se frotte le poignet ou secoue sa
main. Peuvent s’y ajouter une lenteur de l’écriture, une
incoordination des mouvements, des syncinésies, une hyperhidrose
palmaire, une mauvaise tenue de l’instrument qui subit des
modifications au cours de l’écriture et des changements dans
l’attitude du sujet qui cherche à compenser l’apparition de la
symptomatologie.
10
Psychiatrie
Pédiatrie
Des crampes de l’écrivain sont retrouvées chez l’enfant, les troubles
débutent avant 19 ans pour huit patients sur 29 dans l’étude de
Sheehy et Marsden [80] et peuvent, dans un premier temps, être
intermittents. Le trouble peut se manifester dès la préhension du
crayon qui se fait à l’aide du poing fermé ou avec des postures
dystoniques de la main et du poignet.
SYNCINÉSIES
Les syncinésies, troubles du tonus induit, sont des contractions ou
des mouvements intéressant un ou plusieurs groupes musculaires
alors que des mouvements actifs ou réflexes ont lieu dans une autre
partie du corps. Cette activité musculaire et/ou motrice apparaît
dans des régions non concernées par l’exécution du mouvement
premier.
Elles peuvent être définies selon la région du corps qui subit le
mouvement parasite, elles sont alors homolatérales lorsqu’elles
apparaissent dans des muscles voisins du muscle inducteur ou dans
l’autre membre du même côté, controlatérales lorsqu’il s’agit de
muscles symétriques ou encore généralisées quand la diffusion
intéresse la totalité du corps.
La classification peut se faire en fonction de la localisation du
mouvement inducteur. Elles sont périphériques comme dans
l’épreuve des « marionnettes », ou axiales, recherchées par
l’ouverture progressive puis maximale de la bouche accompagnée
parfois par le fait de tirer la langue comme dans la recherche des
syncinésies orochirales de Becher consistant en un écartement avec
extension des doigts de la main. Les syncinésies axiales n’évoluent
pas avec l’âge et il y aurait, selon Stambak, un lien entre le côté où
la première réponse est observée et la dominance latérale spontanée.
Mais c’est surtout la forme que prennent les syncinésies qui est
généralement retenue [98]. De Ajuriaguerra distingue les syncinésies
d’imitation appelées aussi tonicocinétiques ou encore de
reproduction et les syncinésies toniques ou de diffusion tonique. Les
premières sont des mouvements ou des ébauches de mouvement
du membre opposé passif. Ce mouvement peut imiter exactement le
mouvement inducteur ou s’en différencier. Elles sont liées à la
maturation et à l’évolution ontogénétique. Importantes vers 6 à
8 ans, elles s’atténuent fortement vers 9 à 10 ans pour disparaître
normalement à 12 ans. Les secondes consistent en un raidissement
du membre passif avec augmentation du tonus musculaire. Sans
signification sur le plan de l’évolution génétique, elles peuvent se
retrouver, selon les individus, à tous les âges. À 10 ans, 84 % des
enfants en présentent contre 52 % pour les syncinésies d’imitation.
À 12 ans, on retrouve respectivement 64 et 44 %. Jusqu’à 9 ans, les
filles sont plus syncinétiques que les garçons et, à partir de 10 ans,
l’inverse se produit.
Elles sont provoquées principalement par l’épreuve de
diadococinésie consistant en des mouvements successifs de
pronation et supination de l’avant-bras (mouvement des
« marionnettes »). En plus des syncinésies, l’épreuve permet la mise
en évidence de dysdiadococinésie ou encore d’adiadococinésie qui
nécessitent un examen neurologique. D’autres épreuves comme le
test de motricité faciale de Kwint ou l’épreuve du lever digital sont
également utilisées [98].
Les syncinésies sont fréquemment rencontrées en association avec
différents troubles psychomoteurs, notamment dyspraxies et
mouvements anormaux, le bégaiement ainsi que dans les troubles
des apprentissages scolaires [52]. Parain et Moscato (in [29]) signalent
l’existence de syncinésies d’imitation appelées mouvements en
« miroir » qui persistent tout au long de la vie et peuvent
correspondre ou non à un processus héréditaire ou résulter d’une
pathologie neurologique (hémiplégie congénitale).
PARATONIES
La paratonie est une anomalie du tonus de fond. Elle consiste en
une impossibilité à réaliser sur commande la résolution musculaire.
À la place du relâchement désiré, s’installe une contracture d’autant
Psychiatrie Troubles psychomoteurs chez l’enfant
Pédiatrie
plus irréductible que le sujet fait plus d’efforts pour parvenir à la
vaincre. Dès le neuvième mois, le ballant des membres est possible
chez le jeune enfant.
La manœuvre classique de mise en évidence est l’épreuve du ballant
dans laquelle on demande au sujet de « laisser les bras mous comme
une poupée de chiffon » et où l’on observe les résistances opposées
au mouvement passif imprimé au bras. Lorsque le bras est élevé à
l’horizontale et privé de tout support, il ne tombe pas
immédiatement ou bien la chute est freinée. L’examen de
l’extensibilité des membres peut aussi être utilisé.
De Ajuriaguerra en décrit plusieurs types qui vont de la paratonie
normale à celle qui indique un trouble du développement moteur
en passant par les paratonies subnormales de situation et de
prestance. D’autres différencient les paratonies de fond et celles
d’action. D’un point de vue clinique, ces phénomènes présentent
peu de caractères distinctifs et dépendent de la situation du sujet
lors de la mise en évidence.
La présence de paratonies a été mentionnée chez le tiqueur, elle peut
être associée à des retards du développement psychomoteur,
d’autres troubles du tonus (syncinésies et crampes) ou encore des
manifestations somatiques de l’angoisse. Sans grande signification
sur le plan pathologique, ne perturbant que très rarement le sujet,
elle constitue cependant un élément indicateur d’une mauvaise
régulation tonique qui peut intervenir dans le maintien des
symptômes associés.
HYPERTONIES
Certaines modifications de la tonicité musculaire peuvent être
associées à des facteurs psychologiques d’ordre affectif. Les
céphalées de tension et certaines dorsalgies rentrent dans ce cadre.
Une observation précise de la symptomatologie portant sur la
topographie de la contraction, les douleurs et signes associés, leurs
caractéristiques, le moment de survenue, les facteurs déclenchants
et l’intensité des symptômes, la fréquence des accès permettra d’une
part, en association avec les examens complémentaires classiques,
de porter un diagnostic différentiel et, d’autre part, de discuter
l’opportunité d’une thérapie psychomotrice (relaxation, biofeedback
EMG ou de la conductance cutanée).
Les mécanismes des anomalies du tonus de type dystonie ou
hypertonie apparaissent comme complexes et ne peuvent, en aucun
cas, se satisfaire de la conception psychogénétique qui, dans la lignée
de Reich et de sa notion d’ « armure caractérielle », a longtemps
prévalu.
Mouvements psychomoteurs
anormaux : tics et stéréotypies
motrices
TICS
Le tic est une vocalisation ou un mouvement soudain, rapide,
récurrent, non rythmique et stéréotypé (DSM IV). Une fois initié, le
tic ne peut être interrompu. Il a quelquefois, mais pas
systématiquement, l’apparence d’un mouvement actif qui serait
dirigé vers un but, expressif ou défensif, en réaction à une blessure
physique ou un traumatisme psychologique, caractère qu’il ne
possède plus du fait de son automatisation [25]. Il a, pour certains,
valeur de communication avec autrui mais cet aspect ne survient
que secondairement lorsque, le milieu ayant répondu d’une certaine
manière à l’apparition des tics, ceux-ci deviennent un moyen
d’engendrer des comportements dans l’entourage. Les tics forment
un continuum qui va des tics transitoires simples à la maladie de
Gilles de la Tourette.
Les tics moteurs simples peuvent intéresser la tête (clignement,
déviation oculaire, blépharospasme, grimaces de la face, secousse
de la tête, protrusion de la langue, mouvements des lèvres), le cou,
37-201-F-10
4-101-H-30
les épaules (haussement). Les mouvements anormaux apparaissant
dans les membres supérieurs et inférieurs sont, pour la plupart, à
considérer comme des stéréotypies motrices et la notion de tics
moteurs complexes est parfois utilisée sans grand discernement [51].
Le DSM IV indique comme exemple de tic moteur complexe des
comportements comme tirer sur ses vêtements, sauter, toucher,
piétiner, flairer un objet.
Les tics vocaux simples sont nombreux : raclement, grognement,
reniflement, toux, ronflement, aboiement, cris aigus, bruits à
l’expiration, sifflement, rire, soupir, sons gutturaux, succion,
crachement, grondement, clappement, glapissement, régurgitations
et vomissements. Les tics vocaux complexes comprennent la
répétition de mots ou de phrases hors contexte, la coprolalie
(émission de mots obscènes), la répétition de mots ou de sons émis
par le sujet (palilalie) ou entendus (écholalie).
Un certain nombre de facteurs aggravent les tics, tels que l’anxiété,
la fatigue, l’ennui, alors qu’à l’opposé le sommeil, la relaxation, la
fièvre, la concentration sur une activité agréable, la pratique d’un
sport ou d’un instrument de musique ont l’effet inverse [36].
Les troubles du sommeil (parasomnies), associés à la présence des
tics durant la nuit, sont nombreux : énurésie, somnambulisme,
somniloquie, cauchemars ; réveils soudains durant la phase IV du
sommeil avec désorientation, confusion et stéréotypies motrices.
Les tics peuvent être transitoires ou chroniques, isolés ou multiples,
se succédant ou se manifestant simultanément. Environ 15 % des
enfants ont des manifestations qui disparaissent spontanément après
quelques semaines ou quelques mois [51]. Ils sont parfois d’apparition
précoce, dès l’âge de 2 ans, et débutent généralement dans l’enfance
ou la préadolescence. Le tic est deux à trois fois plus fréquent chez
les garçons.
Les tics, compte tenu des implications thérapeutiques, doivent être
différenciés, malgré les difficultés apparentes, d’un certain nombre
de mouvements anormaux : mouvements choréiformes et
athétosiques, mouvements hémiballiques, myoclonies, spasmes et
tremblements cérébelleux.
Leur étiologie est plurifactorielle, comme dans la majorité des
troubles psychomoteurs et ne considérer que le point de vue
psychodynamique ou le seul versant neurologique est, à l’heure
actuelle, une position désuète. Les facteurs organiques (ganglions
de la base, présence d’anomalies EEG), parfois post-traumatiques,
héréditaires, psychologiques ou le rôle du milieu dans le maintien
du trouble, sont mentionnés et interagissent fréquemment. Le
modèle pathogénique du syndrome de Gilles de la Tourette proposé
par Leckman et al [36] est une tentative de synthèse des données
connues, il met en relation : une prédisposition génétique [68] ; des
facteurs environnementaux qui influencent l’expression du
phénotype, comme l’imprégnation hormonale, la présence de
facteurs stressants au cours de la grossesse, ainsi qu’après la
naissance ; un substratum neurobiologique avec le rôle des systèmes
dopaminergiques, l’altération des ganglions de la base et du corps
calleux ; un phénotype clinique et son influence réciproque avec les
facteurs de risques et de protection.
La personnalité du tiqueur a fait l’objet de plusieurs analyses qui
apportent très peu d’éléments pertinents et spécifiques, restant bien
souvent dans le cadre de généralités qui rejoignent le « sens
commun » sans apporter d’arguments décisifs. Les tics peuvent se
rencontrer dans tous les tableaux psychopathologiques. L’association
de tics ou du syndrome de Gilles de la Tourette au TDA/H est
souvent mentionnée sans que l’on puisse mettre en évidence une
relation étiologique entre ces deux affections [41]. Les troubles des
apprentissages sont d’autant plus fréquents que le TDA/H est
associé [1]. Tout comme pour le TDA/H, la comorbidité avec le TOC
rend parfois difficiles le diagnostic et la délimitation des deux
entités. Parmi les sujets affectés du syndrome de Gilles de la
Tourette, 30 à 40 % présenteraient un TOC. Les deux troubles
pourraient renvoyer à une même vulnérabilité génétique qui
s’actualiserait comme un tic, plus souvent chez l’homme, ou comme
une obsession, plus souvent chez la femme. Comparée à un TOC
isolé, l’association de ces troubles s’accompagne de différences dans
11
37-201-F-10 Troubles psychomoteurs chez l’enfant
4-101-H-30
le contenu des pensées obsédantes, qui porterait sur des thèmes
sexuels, religieux et de violence, ainsi que dans la présence de
compulsions non précédées de pensées et dépourvues d’affects
pénibles [25, 36].
Durant l’examen clinique, la recherche des circonstances
d’apparition du trouble, les réactions de l’entourage, l’attribution
éventuelle d’une signification par l’enfant ou la famille, les
symptômes associés permettent de définir un schéma thérapeutique
qui ne saurait, en aucun cas, être univoque. Il convient de préciser
les caractéristiques du tic : localisation ou contenu verbal, fréquence,
complexité. L’examen psychomoteur peut retrouver des troubles du
tonus à type de syncinésies et de paratonies ainsi que des éléments
d’une dyspraxie de développement ou d’un TDA/H.
SYNDROME DE GILLES DE LA TOURETTE
Le syndrome de Gilles de la Tourette, appelé aussi maladie des tics,
se caractérise par l’association de mouvements anormaux,
d’imitation de mots (écholalie, palilalie) ou de mouvements
(échopraxie), ainsi que de vocalisations [25]. Le DSM IV retient les
critères cliniques suivants : présence de tics moteurs multiples et
d’un ou plusieurs tics vocaux dont la survenue n’est pas
nécessairement simultanée et dont les caractéristiques peuvent
varier dans le temps, survenue quotidienne ou presque depuis plus
de 1 an, sans intervalle libre de plus de 3 mois consécutifs, ayant
débuté avant l’âge de 18 ans, la perturbation n’étant pas due aux
effets directs d’une substance ou à une affection médicale générale.
Itard, en 1825, rapportait la première description médicale précise
avec le cas de la marquise de Dampierre qui, du fait du caractère
socialement inacceptable de ses vocalisations (coprolalie), vécut
recluse jusqu’à sa mort à 85 ans après un début des troubles à l’âge
de 7 ans, qui est l’âge moyen d’apparition.
Un certain nombre de tableaux ont été, dans un premier temps,
rapprochés de la maladie des tics, mais considérés comme des
syndromes fortement liés à une culture : jumping Frenchmen dans le
Maine, « myriachit », « ikota », « amurakh », « olon » en Russie,
« latah » en Malaisie, « bah-tsche » en Thaïlande, « mali-mali » aux
Philippines, « imubacco » au Japon, « Lap panic » en Laponie,
« yaun » en Birmanie. Ils sont actuellement regroupés sous le terme
de pathologie du sursaut [25, 62] qui consiste en une exagération de la
réaction de sursaut en réponse à un stimulus inattendu.
La prévalence de la maladie dans la population générale oscillerait
entre 0,03 et 1,6 % mais la proportion exacte est malaisée à établir de
par les variations considérables dans l’intensité et la survenue des
manifestations qui n’entraînent pas forcément une consultation en
milieu médical [56]. La répartition entre les sexes est de trois garçons
pour une fille. Le premier symptôme présenté est, dans la moitié
des cas, un tic isolé de clignement des yeux, fréquemment un tic au
niveau de la face ou du cou, plus rarement un tic vocal (raclement
de gorge).
La coprolalie est présente de façon très variable (de 4 à 60 % selon
les cultures, le milieu socioculturel et l’âge des patients). Elle est
mentionnée chez moins de 10 % des cas dans le DSM IV alors même
qu’elle a constitué l’élément certainement le plus notoire de la
maladie des tics et un symptôme primordial pour Gilles de la
Tourette. Elle peut être masquée par un autre tic vocal ou ne
comporter que l’émission partielle du mot ordurier.
Les mouvements anormaux qui affectent les membres supérieurs ou
inférieurs et le tronc sont divers : mouvements des doigts, secousses
de la main, projection des bras, voire ébauche de coups,
mouvements du tronc, avancée du pelvis, sauts, accroupissement
brusque, génuflexion accompagnée de grands mouvements des bras,
tournoiement, gestes obscènes (copropraxie), parfois apparaissent
des automutilations. D’autres manifestations sont moins fréquentes.
L’échopraxie est retrouvée dans 11 à 35 % des cas, l’écholalie chez
20 à 44 % des patients et la palilalie pour 6 à 15 %. La coprolalie
mentale est mentionnée dans 5 % des cas et consiste en une intrusion
soudaine de phrases ou de mots grossiers au niveau de la pensée.
Kurlan [56] insiste sur les « tics sensoriels » qu’il définit comme des
« sensations somatiques décrites de façon variable par les patients
12
Psychiatrie
Pédiatrie
en termes d’impression de pression, de démangeaison, de chaleur,
de froid ou toute autre sensation anormale de la peau, des os, des
muscles et des articulations ». Le patient cherche alors à faire
disparaître ces sensations à tonalité dysphorique par des
mouvements qui doivent être répétés car la sédation provoquée dure
peu. Les vocalisations répondraient ainsi à des impressions
désagréables de la zone oropharyngée. Ces sensations apparaissent
généralement vers 9-10 ans. Si l’on y inclut les symptômes
prodromiques, ces sensations seraient présentes dans 50 à 80 % des
sujets porteurs d’un syndrome de Gilles de la Tourette [36].
Les études neuropsychologiques indiquent des déficits au niveau de
la dextérité manuelle, des praxies visuoconstructives et des fonctions
exécutives [36].
En première intention, les traitements psychomoteurs, incluant la
relaxation, et psychothérapiques, permettant de faire face aux
troubles émotionnels et comportementaux secondaires à la présence
des tics et de réduire les éventuels bénéfices secondaires de la
maladie, peuvent permettre une réduction de l’intensité des tics. Une
approche du milieu familial peut être utile, notamment pour
modifier les attitudes à l’égard du porteur. Devant des tics
persistants et invalidants, l’association d’une médication peut être
envisagée avec les précautions d’usage. Les molécules les plus
utilisées sont l’halopéridol (Haldolt), parmi les antagonistes de la
dopamine, et la clonidine (Catapressant), cette dernière lorsqu’il y a
association avec un TDA/H.
STÉRÉOTYPIES MOTRICES
Il s’agit de mouvements complexes, répétitifs, dépourvus de finalité
malgré leur apparence possible de mouvements adaptés, faisant
intervenir un nombre de groupes musculaires coordonnés plus
importants que dans le cas des tics, échappant généralement au
contrôle du sujet. Le DSM IV, comme la CIM 10, parle de « trouble
mouvements stéréotypés » lorsque ces mouvements sont à l’origine
de blessures physiques ou constituent une gêne pour le sujet et s’il
n’existe pas de trouble envahissant du développement, de
compulsion ou de tic.
Les stéréotypies motrices comprennent des manipulations du corps
du sujet : succion du pouce, torsion des cheveux à l’aide des doigts
ou de la bouche (titillomanie), arrachage des poils (trichotillomanie),
morsure des peaux, des ongles (onychophagie), grincement des
dents (bruxisme), insertion des doigts dans les orifices (nez, oreille,
œil, anus) et grattage (excoriations). D’autres sont constituées par
des mouvements du corps généralement rythmés : balancement de
la tête accompagné parfois d’un choc contre une surface
(crouomanie), agitation rythmique d’une partie du corps ou du
corps entier. Enfin, les manipulations peuvent intéresser des objets
(clefs, stylo) ou une partie du vêtement (bouton, cravate).
Décrite pour la première fois en 1889 par Hallopeau, dermatologue
français, la trichotillomanie est aujourd’hui individualisée comme
un trouble du contrôle des impulsions [34] . Le sujet est dans
l’impossibilité de résister aux impulsions d’arrachage des cheveux
ce qui amène une alopécie. Une sensation de tension précède
l’avulsion du poil et fait place à un sentiment de soulagement après.
La fréquence du trouble n’est pas connue avec certitude ni sa
répartition selon les sexes [2]. Le trouble débute dans l’enfance
(7 enfants pour un adulte) même si l’âge de début est variable, et
peut se retrouver dès 13 mois. Les perturbations de la relation mère-
enfant sont fréquentes avec hyperprotection et agressivité. Le déni
du trouble est important. Son association avec la succion du pouce
et l’onychophagie est souvent rapportée. L’ingestion du cheveu peut
entraîner un trichobézoard avec son cortège de complications
gastro-intestinales.
Ces mouvements anormaux occasionnent une diminution de la
vigilance que l’on a rapprochée des comportements d’attachement
de l’enfant au corps de la mère qui ont cette fonction lorsque l’éveil
est augmenté par les comportements d’exploration [ 2 5 ] . Ils
apparaissent dans des situations où l’éveil est stimulé (émotion,
anxiété, privation sensorielle, ennui). À l’inverse, Young et
Clements (in [25]) considèrent que certaines stéréotypies, chez les
Psychiatrie Troubles psychomoteurs chez l’enfant
Pédiatrie
arriérés mentaux, surviennent lors d’une réduction de l’éveil et
aboutissent à une augmentation de la vigilance par autostimulation.
Les stéréotypies motrices peuvent se rencontrer dans les différentes
maladies mentales, chez les sujets atteints de retard mental d’autant
plus que ce retard est profond, en association avec des handicaps
sensoriels ou des troubles neurologiques comme l’autisme.
Leur présence au cours du développement normal de l’enfant a été
mentionnée [88] même si certains auteurs considèrent que ces deux
comportements, stéréotypies motrices normales et pathologiques,
doivent être distingués, eu égard, notamment, à la topographie des
mouvements [76].
Incapacités d’apprentissage
non verbal (IANV)
Les IANV ont été décrites comme l’association de troubles de
l’apprentissage des mathématiques ou dyscalculie, de troubles
psycho-perceptivo-moteurs et de troubles de la compétence sociale,
concernant notamment la capacité à décoder et à utiliser les
communications non verbales [25, 72, 73]. L’aspect non verbal inclut à la
fois des mécanismes perceptifs et des systèmes de communication
qui sont, tous deux, désorganisés. Il s’agit donc d’un sous-groupe
des incapacités d’apprentissage.
Les difficultés en arithmétique sont étroitement liées à des troubles
visuospatiaux qui précéderaient d’ailleurs les premières. On trouve
une mauvaise organisation spatiale et une mauvaise écriture des
nombres, des omissions (unités, virgules, retenues) et des erreurs de
procédures, de la persévération, des troubles du jugement
mathématique. On peut y rajouter les défauts de rétention ou de
placement en mémoire verbale immédiate.
Les troubles psycho-perceptivo-moteurs sont variés : mauvaise
discrimination tactile plus prononcée du côté gauche, incoordination
manuelle (planchette à trous, labyrinthes), déficit visuoconstructif
s’accompagnant d’un QIP inférieur au QIV au WISC. Chez certains,
les difficultés dans les habiletés motrices générales et les activités
sportives sont importantes sans que l’on puisse généraliser. Les
difficultés graphomotrices sont présentes dès le début de
l’apprentissage de l’écriture avec lenteur à l’inscription, crispations,
mauvaise tenue du crayon, hésitations, variabilité des formes et des
espacements, mais elles s’améliorent au cours de la scolarité.
Les troubles de la compétence sociale portent sur les composantes
suivantes :
– perceptives, avec un décodage incorrect des communications non
verbales, surtout lorsqu’il s’agit de l’expression d’émotions ;
– cognitives, avec une mauvaise anticipation du comportement
d’autrui et de ses motivations ;
– expressives, avec des anomalies du contact visuel qui est diminué
ou évité, des mimiques émotionnelles pauvres, une mauvaise
régulation de l’espace social et une aprosodie, dans les premières
années, d’autant plus déconcertante que la production verbale est
abondante.
Les sujets IANV sont souvent décrits comme immatures, recherchant
la compagnie d’enfants plus jeunes, ils manquent de motivation et
sont fréquemment désorientés par la nouveauté d’une tâche à
laquelle ils répondent de façon stéréotypée et inadaptée, aussi bien
au niveau cognitif que psychomoteur. Ils éprouvent de la difficulté à
catégoriser et à manipuler des concepts. Les études portant sur la
symptomatologie psychopathologique indiquent que peu de sujets
en sont dépourvus. Les manifestations sont nombreuses : anxiété,
dépression, conduites d’évitement, retrait social, traits psychotiques.
La prévalence est estimée à 1 % de la population. Le diagnostic est
rarement fait et la confusion est fréquente avec les troubles
envahissants du développement ou les dyspraxies de
développement. On peut d’ailleurs se demander si le groupe de sept
enfants appelé « dyspraxies avec troubles graves de la personnalité »
de type psychotique dans l’étude de Stambak et al [83] ne renvoie pas
37-201-F-10
4-101-H-30
à cette pathologie. La comorbidité avec le TDA/H est également
signalée en début de scolarité, mais la symptomatologie est plutôt
internalisée par la suite [73].
Le sex-ratio est estimé à 1/1 contrairement à ce que l’on rencontre
dans la majorité des troubles psychomoteurs et des troubles des
apprentissages.
Les différentes données vont dans le sens d’un dysfonctionnement
de l’hémisphère droit et notamment de la substance blanche.
L’IANV est retrouvée dans un ensemble d’atteintes et de
syndromes [73] : traumatisme crânien, effets de l’irradiation utilisée
pour traiter une leucémie aiguë, hydrocéphalie, agénésie du corps
calleux, syndrome de Turner, syndrome du X fragile, syndrome
d’Asperger.
Troubles de la dominance latérale
À côté des sujets présentant une dominance latérale des membres
supérieurs homogène à droite ou à gauche, deux cas de figure
peuvent se présenter : les ambidextres qui utilisent de façon
indifférenciée l’une ou l’autre main pour une même activité et les
ambilatéralisés qui, selon l’activité, changent de main. Ces deux
catégories qui représentent environ 25 % de la population sont
généralement confondues dans les différents travaux traitant de ce
sujet, limitant l’interprétation et l’utilisation des résultats, ou
regroupées sous les termes les plus divers : latéralisation ou
dominance mixte ou mélangée, prédominance incomplète,
ambivalence, dyslatéralité, enfants mal latéralisés. Certains auteurs
font également la distinction entre droitiers ou gauchers forts et
faibles, différencient les latéralités neurologique, spontanée et
usuelle ou encore distinguent la latéralité graphique de la latéralité
usuelle. Auzias [11] trouve une discordance entre ces deux derniers
types de latéralité chez 16 % des enfants examinés.
Hécaen [45] considère que la préférence manuelle est, en général, bien
établie dès 3 ans même si le degré d’habileté de la main dominante
s’accroît avec la maturation. Mais des fluctuations dans
l’établissement de cette dominance peuvent apparaître jusque vers
6-8 ans, surtout dans les cas de senestralité, ce qui nécessite une
certaine prudence de diagnostic dans les cas de dominance ambiguë.
C’est aux alentours de 6 ans, au moment des premiers
apprentissages scolaires et de l’entrée en primaire, que le choix de la
main pour l’écriture s’avère primordial.
ÉVALUATION DE LA DOMINANCE LATÉRALE
L’évaluation de la dominance latérale peut se faire à l’aide de
plusieurs méthodes : les questionnaires, la réalisation de praxies
usuelles, l’exécution de tâches nécessitant une certaine dextérité ou
encore par l’observation de certains éléments indirects
(discrimination proprioceptive, mesure de l’extensibilité ou sens des
syncinésies à l’épreuve des « marionnettes »).
¶ Questionnaires
Ils sont multiples, leurs tailles également, certains allant jusqu’à plus
de 50 questions. Les plus utilisés sont ceux d’Oldfield et d’Annett,
le plus récent celui de Dellatolas et al [31]. Ce dernier comporte, dans
sa forme définitive, dix questions qui sont : lancer, dessiner, raquette,
rasoir/maquillage, peigne, brosse à dents, couteau sans fourchette,
marteau, tournevis et allumette. Les réponses sont codées 0 pour la
main droite, 1 pour les deux mains et 2 pour la main gauche. La
répartition en quatre classes (droitiers, droitiers ambidextres,
gauchers ambidextres, gauchers), si elle est pratique d’utilisation,
conserve l’ambiguïté soulignée plus haut.
Le système de cotation d’Oldfield permet d’obtenir un quotient de
latéralité dont la formule est :
réponses main D - réponses main G
X 100
QL =
réponses main D + réponses main G
Il met ainsi en évidence un continuum entre les droitiers (+ 100) et
les gauchers homogènes (- 100).
13
37-201-F-10 Troubles psychomoteurs chez l’enfant
4-101-H-30
¶ Réalisation de praxies usuelles
Elle est utilisée dans l’épreuve d’Auzias [11]. Elle comporte 20 items,
dont dix fortement différenciateurs, que l’enfant doit exécuter à
l’aide du matériel fourni (allumette, piquage, cirer les chaussures,
transvaser, planter une épingle sur bouchon, tapping, gommer, se
brosser, compte-gouttes, cuillère, clochette). Dans le test de latéralité
de Harris qui comporte, en outre, des épreuves de dextérité ainsi
qu’une appréciation de la dominance oculaire et de celle du pied,
dix actions doivent être mimées.
¶ Épreuves de dextérité
Elles sont multiples : vitesse d’écriture, écriture simultanée de
chiffres, tapping ou pointillage pendant des périodes variées, lancer
de fléchettes, découpages, utilisation de pinces pour manipuler des
petites tiges de métal. L’objectif est de comparer les performances
respectives des deux mains en fonction d’indices de vitesse et de
précision.
¶ Éléments indirects
Ils sont extrêmement variés. On trouve ainsi un certain nombre de
travaux montrant une corrélation entre dominance latérale et
diverses mesures dont les conclusions ont ultérieurement été
infirmées : taille des pieds, sens d’implantation des cheveux, réseau
vasculaire du dessus des mains ou de la matrice des ongles, temps
de réaction. Les études portant sur le tonus musculaire montreraient
une relation entre le degré d’extensibilité, le sens des syncinésies à
l’épreuve des « marionnettes et la latéralité ». Chez un sujet droitier,
le degré d’extensibilité serait ainsi plus important dans le bras
gauche et ce dernier entraînerait plus de syncinésies dans le bras
droit. Ces éléments constituent un indice de latéralité sans qu’il y ait
une corrélation totale avec la dominance usuelle. La sensibilité
discriminative de poids accrochés à l’index, la force de la prise
manuelle, l’irradiation motrice dans un muscle symétrique lors
d’une contraction musculaire ont aussi été étudiées.
DOMINANCE DES MEMBRES INFÉRIEURS
Elle est explorée par diverses tâches : taper dans un ballon, pousser
un palet le long d’une ligne à cloche-pied, écraser ou saisir un objet
avec le pied, monter sur une chaise ou marcher en partant dos au
mur avec observation du pied qui initie le mouvement, vitesse de
tapping. Des discordances peuvent être retrouvées entre deux
activités, ainsi Crichtley [28] signale des enfants qui, de façon
préférentielle, donnent un coup de pied du côté droit et sautent du
pied gauche. Se pose alors la question de savoir si le pied dominant
est celui qui réalise le mouvement (préférence dynamique) ou celui
qui maintient l’équilibre du corps (préférence statique). Les relations
entre préférence latérale de la main et du pied ont donné lieu à des
résultats divers parfois contradictoires du fait des épreuves retenues.
La corrélation est plus importante chez les droitiers que chez les
gauchers, certains auteurs trouvant même une préférence pour le
pied droit chez des sujets gauchers adultes dans une épreuve de
tapping [10].
DOMINANCE OCULAIRE
Elle peut revêtir plusieurs sens mettant en jeu des mécanismes
divers faiblement corrélés entre eux et sans relation avec la
dominance manuelle [69]. Trois facteurs ont été retrouvés par analyse
factorielle. La dominance de visée ou de vision monoculaire permet
d’apprécier la plus grande capacité d’un œil à se diriger vers un
point particulier de l’espace. Elle est évaluée par des épreuves
comme celles du kaléidoscope ou du télescope (Harris), ou encore
regarder à travers un carton percé d’un trou en son centre ou à
l’intérieur d’un flacon (Galifret-Granjon in [98]) ou à l’aide d’un cône.
Ce sont les épreuves les plus utilisées dans les batteries de latéralité
et celles qui correspondent le plus, dans leur forme, aux épreuves
de dominance latérale manuelle. La dominance sensorielle est
retrouvée dans des épreuves de rivalité binoculaire. Il s’agit d’une
14
Psychiatrie
Pédiatrie
dominance de perception des formes. Enfin, la dominance d’acuité
concerne l’œil qui obtient les meilleurs résultats aux tests d’acuité
visuelle, dans la capacité à différencier un angle par exemple. Seule
une asymétrie importante entre les deux yeux peut interférer avec la
dominance de la vision. Contrairement à ce qui se passe pour la
main, la dominance oculaire ne correspond pas à une dominance
hémisphérique.
DOMINANCE LATÉRALE ET PSYCHOPATHOLOGIE
Une latéralité croisée main-œil a été retrouvée en plus grand nombre
chez certains sujets présentant des anomalies comportementales ou
psychiatriques particulières : psychopathes hospitalisés,
schizophrènes, enfants présentant des troubles affectifs ainsi que des
troubles des apprentissages [ 6 9 ] . Mais certains travaux sont
contradictoires, notamment ceux concernant les difficultés en lecture.
L’ambilatéralité est plus fréquemment retrouvée chez les enfants
présentant des retards de développement [67]. Elle est également
associée à divers troubles : bégaiement, difficultés au niveau du
langage et de la lecture, troubles temporospatiaux et difficultés
visuoconstructives [29].
DÉTERMINISME DE LA LATÉRALITÉ
Les fréquences respectives de gauchers (environ 8 %) et de droitiers
dans les diverses populations étudiées, avec parfois des variations
rendant compte de la méthode d’évaluation et de l’existence de
plusieurs facteurs, posent le problème des éléments pouvant
influencer, chez un individu donné, l’établissement de la dominance
latérale. Les déterminants de la latéralisation manuelle sont à
rechercher dans deux domaines qui ne s’excluent pas : l’influence
du milieu et le déterminisme génétique. Le rôle joué par le milieu a
donné lieu à de multiples théories où l’accent a pu être mis sur la
nécessité de s’adapter à des objets dont la technologie croissante ne
permet plus un usage manuel indifférencié, l’obligation de protéger
le cœur avec un bouclier lors d’un combat à l’épée, l’apprentissage
intrafamilial ou scolaire par imitation, la performance antérieure, ou
encore les influences religieuses et sociales par la signification
attribuée aux côtés droit et gauche.
Les théories génétiques se sont référées à un modèle de type
mendélien, modèle à un gène possédant deux allèles différents
(D et g), modèle à deux gènes dialléliques dont l’un déterminerait le
contrôle du langage et l’autre le contrôle moteur. Mais ces modèles
ne rendent pas compte de tous les faits observés (latéralisation
différente chez des jumeaux monozygotes, corrélations parents-
descendants, collatéraux). Certains ont aussi parlé de l’influence des
gènes sur une asymétrie potentielle. Le taux de corrélation
significativement plus élevé entre dominance latérale des parents et
des enfants dans les familles biologiques comparées à des familles
d’adoption ne permet pas d’exclure un tel facteur. La stabilité du
nombre de gauchers, quel que soit l’âge, indique aussi que la
pression du milieu n’est pas suffisante à expliquer la latéralisation.
LATÉRALISATION MANUELLE GAUCHE
La gaucherie manuelle a été associée avec un certain nombre de
déficits et de troubles. Les travaux d’Orton (1928 à 1937) ont mis
l’accent sur le nombre élevé de gauchers parmi les dyslexiques, les
dysphasiques ou les bègues. Mais les recherches ultérieures ont
donné des résultats contradictoires qui ne permettent aucune
conclusion définitive. Des pourcentages de gauchers supérieurs à
ceux de la population générale sont retrouvés dans l’épilepsie,
l’arriération mentale, la trisomie 21, l’autisme, l’infirmité motrice
cérébrale, la surdité, le strabisme, la schizophrénie, la migraine [25].
La gaucherie contrariée pourrait, en revanche, jouer un rôle dans
certains désordres des apprentissages scolaires. L’écriture en
« miroir » n’est pas, non plus, l’apanage des gauchers et ne se
retrouve qu’avec une fréquence très légèrement supérieure à celle
des droitiers dans des groupes d’enfants de même âge. Il convient
avant tout de différencier les gauchers avec et sans gaucherie
Psychiatrie Troubles psychomoteurs chez l’enfant 37-201-F-10
Pédiatrie 4-101-H-30

familiale dont l’organisation cérébrale différerait [45] , ce qui
permettrait peut-être d’expliquer certains résultats contradictoires.
Enfin, un faible degré de latéralisation, plus que le fait d’être
gaucher, serait associé avec des performances moins bonnes dans
des épreuves de raisonnement spatial [79].
Confusion droite-gauche
La discrimination droite-gauche se fait progressivement chez
l’enfant et se situe à plusieurs niveaux. Elle débute sur soi vers
6 ans, sur autrui, avec la notion de réversibilité, vers 8 ans puis sur
trois objets, alignés en face du sujet, les uns par rapport aux autres,
vers 10 ou 12 ans et enfin par rapport à des objets placés en face
d’autrui. Le test de Piaget-Head (in [98] ) permet d’évaluer le
développement de ces notions. Les épreuves de Piaget portent sur
l’orientation droite-gauche sur soi, autrui, par rapport à trois objets.
Les épreuves de Head consistent à produire des mouvements d’une
main vers un œil ou une oreille par imitation de l’observateur, puis
d’un dessin ainsi que sur consigne orale.
La différenciation spatiale doit aussi se faire pour des signes à
symétrie horizontale (u et n par exemple) et verticale (b et d). La
difficulté essentielle consiste à faire admettre à l’enfant que, pour le
symbole graphique, l’identité est liée à l’orientation dans l’espace
alors que les objets conservent, habituellement, les mêmes propriétés
quelle qu’en soit l’orientation. Jusque vers 5 ans, l’enfant est
familiarisé avec la constance de l’objet : une chaise demeure une
chaise, que son dossier se trouve du côté droit ou du côté gauche,
qu’il soit en haut ou en bas. À partir du moment où l’apprentissage
de la lecture commence, il n’en est plus de même, « b », « p », « d »,
« q » ne sont pas des éléments interchangeables. Ces prérequis pour
la lecture sont appréciés à l’aide du test de Reversal qui comporte
84 paires de figures dont 41 identiques et 43 différentes. Parmi les
figures différentes, huit ne possèdent aucun élément de symétrie,
cinq présentent une symétrie à la fois gauche-droite et haut-bas
(d et p), cinq une symétrie horizontale et 22 une symétrie verticale.
Des confusions droite-gauche sont mentionnées dans les troubles
des apprentissages scolaires, les dyspraxies, les retards de
développement.
Les problèmes liés à l’orientation géographique, aux phénomènes
de rotation mentale, au raisonnement spatial sont retrouvés chez
certains enfants mais leur intégration nosographique est encore à
venir [66].
Les tests suivants sont édités par les Éditions du Centre de Psychologie appliquée, Paris :
échelle de Brown pour adolescents, test de Stroop, test d’appariement d’images, test d2, test
Reversal, test de développement de la perception visuelle, test de latéralité de Harris, test des
labyrinthes de Porteus, échelle de coordinations motrices de Charlop-Atwell, échelle de
développement psychomoteur de Lincoln-Oseretsky, figure complexe de Rey. L’échelle de
développement de Brunet-Lezine est éditée par les Éditions et Applications Psychologiques,
Paris.

Références
[1] Abwender DA, Como P, Kurlan R, Parry K, Fett KA, Cui L
et al. School problem’s in Tourette’s syndrome. Arch Neurol
1996 ; 53 : 509-511
[2] Adam BS, Kashani JH. Trichotillomania in children and ado-
lescents: review of the literature and case report. Child Psy-
chiatry Hum Dev 1990 ; 20 : 159-168
[3] Ajuriaguerra J de, Auzias M, Coumes 1, Lavondes-Monod
V, Perron R, Stambak M. L’écriture de l’enfant, 2 vol. Neu-
châtel : Delachaux et Niestlé, 1964
[4] Albaret JM. Évaluation psychomotrice des dyspraxies de
développement. Évol Psychomot 1995 ; 7 : 3-13
[5] Albaret JM. Troubles de l’acquisition de la coordination :
perspectives actuelles des dyspraxies de développement.
Évol Psychomot 1999 ; 11 : 123-129
[6] Albaret JM, Santamaria A. Utilisation des digitaliseurs dans
l’étude des caractéristiques motrices de l’écriture. Évol Psy-
chomot 1996 ; 8 : 115-119
[7] Albaret JM, Soppelsa R. Précis de rééducation de la motri-
cité manuelle. Marseille : Solal, 1999
[8] Amorosa H, VonBenda U, Dames M, Schäfersküpper P.
Deficits in fine motor coordination in children with unintel-
ligible speech. Eur Arch Psychiatry Neurol Sci 1986 ; 236 :
26-30
[9] Arnsten AFT, Steere JC, Hunt RD. The contribution of alpha-
2-noradrenergic mechanisms to prefrontal cortical cogni-
tive function - potential significance for attention-deficit
hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiat 1996 ; 53 :
448-455
[10] Augustyn C, Peters M. On the relation between footedness
and handedness. Percept Mot Skills 1986 ; 63 : 1115-1118
[11] Auzias M. Enfants gauchers, enfants droitiers. Neuchâtel :
Delachaux et Niestlé, 1975
[12] Barkley RA. Attention deficit/hyperactivity disorder. In :
Mash EJ, Barkley RA eds. Child psychopathology. New
York : Guilford, 1996 : 63-112
[13] Barkley RA. ADHD and the nature of self-control. New York :
Guilford, 1997
[14] Barnett A, Henderson, SE. Some observations on the figure
drawings of clumsy children. Br J Educ Psychol 1992 ; 62 :
341-355
[15] Berquin PC, Giedd JN, Jacobsen LK, Hamburger SD, Krain
AL, Rapoport JL et al. Cerebellum in attention-deficit hyper-
activity disorder: a morphometric MRI study. Neurology
1998 ; 50 : 1087-1093
[16] Berthental BI, Clifton RK. Perception and action. In : Kuhn
D, Siegler RS eds. Handbook of child psychology, vol 2.
New York : Wiley, 1998 : 102
[17] Biederman J, Faraone S, Milberger S, Guite J, Mick E, Chen
L et al. A prospective 4-year follow-up study of attention-
deficit hyperactivity and related disorders. Arch Gen Psy-
chiatry 1996 ; 53 : 437-446
[18] Biederman J, Milberger S, Faraone SV, Kiely K, Guite J, Mick
E et al. Family-environment risk factors for attention-deficit
hyperactivity disorder: a test of Rutter’s indicators of adver-
sity. Arch Gen Psychiatry 1995 ; 52 : 464-470
[19] Bloch H. Premiers pas, premiers gestes : le jeune enfant et le
monde. Paris : Odile Jacob, 2000
[20] Cantell MH, Smyth MM, Ahonen TP. Clumsiness in adoles-
cence: educational, motor, and social outcomes of motor
delay detected at 5 years. Adapt Phys Act Q 1994 ; 11 :
115-129
[21] Cantwell DP. Attention deficit disorder: a review of the past
10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996 ; 35 :
978-987
[22] Castelnau P de, Albaret JM, Zanone PG. Approche dynami-
que des dyspraxies de développement. Congrès mondial
de Psychomotricité, Strasbourg, 2000
[23] Corkum V, Byrne JM, Ellsworth C. Clinical assessment of
sustained attention in preschoolers. Child Neuropsychol
1995 ; 1 : 3-18
[24] Cornhill H, Case-Smith J. Factors that relate to good and
poor handwriting. Am J Occup Ther 1996 ; 50 : 732-739
[25] Corraze J. Les troubles psychomoteurs. Marseille : Solal,
1999
[26] Corraze J, Albaret JM. L’enfant agité et distrait. Paris : Expan-
sion Scientifique Française, 1996
[27] Cratty BJ. Clumsy child syndromes: description, evaluation
and remediation. Chur : Harwood Academic Publishers,
1994
[28] Crichtley M. La dyslexie vraie. Privat : Toulouse, 1974
[29] Dailly R, Moscato M. Latéralisation et latéralité chez
l’enfant. Liège : Mardaga, 1984
[30] Dalla Piazza S. L’enfant prématuré. Bruxelles : De Boeck,
1997
[31] Dellatolas G, DeAgostini M, Jallon P, Poncet M, Rey M,
Lellouch J. Mesure de la préférence manuelle dans la popu-
lation française adulte. Rev Fr Psychol Appl 1988 ; 2 :
117-136
[32] Dewey D, Kaplan BJ. Subtyping of developmental motor
deficits. Dev Neuropsychol 1994 ; 10 : 265-284
[33] Douglas V. Stop look and listen: the problem of sustained
attention and impulse control in hyperactive and normal
children. Can J Behav Sci 1972 ; 4 : 259-282
[34] DSM-IV. Diagnostic and statistical manual of mental disor-
ders. American Psychiatric Association. Washington DC,
1994. Paris : Masson, 1996
[35] Dulcan MK. Comprehensive treatment of children and
adolescent with attention deficit disorders: the state of the
art. Clin Psychol Rev 1986 ; 6 : 539-569
[36] Evans DW, King RA, Leckman JF. Tic disorders. In : Mash EJ,
Barkley RA eds. Child psychopathology. New York : Guil-
ford, 1996 : 436-454
[37] Fleishman EA. Structure and measurement of psychomo-
tor abilities, In : Singer RN ed. The psychomotor domain:
movement behaviors. Philadelphia : Lea and Febiger,
1972 : 78-106
[38] Geuze RH, Kalverboer AF. Inconsistency and adaptation in
timing of clumsy children. J Hum Mov Studies 1987 ; 13 :
421-432
[39] Gibson JJ. The ecological approach to visual perception.
Boston : Houghton-Mifflin, 1979
[40] Gillberg IC, Gillberg C. Children with deficits in attention,
motor control and perception (DAMP) : need for specialist
treatment. Acta Paediat Scand 1988 ; 77 : 450-451
[41] Golden GS. Tourette syndrome: recent advances. Pediatr
Neurol 1990 ; 8 : 705-714
[42] Graham S, Weintraub NA. Review of handwriting research:
progress and prospects from1980 to1994. Educ Psychol Rev
1996 ; 1 : 7-87
[43] Gubbay SS. The management of developmental apraxia.
Dev Med Child Neurol 1978 ; 20 : 643-646
[44] Hagerman RJ. Neurodevelopmental disorders: diagnosis
and treatment. Oxford : Oxford University Press, 1999
[45] Hécaen H. Les gauchers. Paris : PUF, 1984
[46] Hellgren L, Gillberg IC, Bågenholm A, Gillberg C. Children
with deficits in attention, motor control and perception
(DAMP) almost grown up: psychiatric and personality dis-
orders at age 16 years. J Child Psychol Psychiatry 1994 ; 35 :
1255-1271
[47] Henderson SE. The assessment of “clumsy” children: old
and new approaches. J Child Psychol Psychiatry 1987 ; 28 :
511-527
[48] Hoare D. Subtypes of developmental coordination disor-
der. Adapt Phys Act Q 1994 ; 11 : 158-169
[49] Hymas N, Lees A, Bolton D, Epps K, Head D. The neurology
of obsessional slowness. Brain 1991 ; 114 : 2203-2233
[50] Illingworth RS. Abrégé du développement psychomoteur
de l’enfant. Paris : Masson, 1990
[51] Jankovic J, Fahn S. The phenomenology of tics. Mov Disord
1986 ; 1 : 17-26
[52] Johnston RB. Attention deficits, learning disabilities, and
ritalin. London : Chapman and Hall, 1991
[53] Kadesjö B, Gillberg C. Developmental coordination disor-
der in swedish 7-years-old children. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1999 ; 38 : 820-828
[54] Kaplan BJ, Wilson BN, Dewey D, Crawford SG. DCD may
not be a discrete disorder. Hum Mov Sci 1998 ; 17 : 471-490
[55] Knuckey NW, Apsimon TT, Gubbay SS. Computerized axial
tomography in clumsy children with developmental
apraxia and agnosia. Brain Dev 1983 ; 5 : 14-19
[56] Kurlan R. Tourette’s syndrome: current concepts. Neuro-
logy 1989 ; 39 : 1625-1630

15
37-201-F-10
4-101-H-30
[57] Larkin D, Hoare D. The movement approach: a window to
understanding the clumsy child. In : Summers JJ ed.
Approaches to the study of motor control and learning.
Amsterdam : North Holland, 1992 : 413-439
[58] Lécuyer R. Bébés astronomes, bébés psychologues. Liège :
Pierre Mardaga, 1989
[59] Lécuyer R, Pécheux MG, Streri A. Le développement cogni-
tif du nourrisson. Paris : Nathan, 1991
[60] Losse A, Henderson SE, Elliman D, Hall D, Knight E, Jong-
mans M. Clumsiness in children, do they grow out of it? A
10-year follow-up study. Dev Med Child Neurol 1991 ; 33 :
55-68
[61] Mæland AF. Self-esteem in children with and without
motor-coordination problems. Scand J Educ Res 1992 ; 36 :
313-321
[62] Matsumoto J, Hallett M. Startle syndromes. In : Marsden
CD, Fahn S eds. Movement disorders 3. Oxford :
Butterworth-Heinemann, 1994 : 418-433
[63] Miyahara M. Sub-types of learning disabled students based
upon gross motor functions. Adapt Phys Act Q 1994 ; 11 :
368-382
[64] OMS. Classification internationale des troubles mentaux et
des troubles du comportement : descriptions cliniques et
directives pour le diagnostic. Paris : Masson, 1993
[65] OMS. Classification internationale des troubles mentaux et
des troubles du comportement : critères diagnostiques
pour la recherche. Paris : Masson, 1994
[66] Pécheux G. Le développement des rapports de l’enfant à
l’espace. Paris : Nathan, 1990
[67] Pipe ME. Atypical laterality and retardation. Psychol Bull
1988 ; 104 : 343-347
[68] Plomin R, Defries J, McClearn G, Rutter M. Des gènes au
comportement : introduction à la génétique comporte-
mentale. Bruxelles : De Boeck, 1999
[69] Porac C, Coren S. The dominant eye. Psychol Bull 1976 ; 83 :
880-897
[70] Prechtl HF. The importance of fetal movements. In :
Connolly KJ, Forssberg H eds. Neurophysiology and neu-
ropsychology of motor development. London : Mac Keith
Press, 1997 : 42-53
[71] Rintala P, Pienimäki K, Ahonen T, Cantell M, Kooistra L. The
effects of a psychomotor training programme on motor
skill development in children with developmental lan-
guage disorders. Hum Mov Sci 1998 ; 17 : 721-737
16
Troubles psychomoteurs chez l’enfant
[72] Rourke BP. Neuropsychology of learning disabilities. New
York : Guilford, 1985
[73] Rourke BP. Nonverbal learning disabilities. New York : Guil-
ford, 1989
[74] Rutter M, Tuma AH, Lann IS. Assessment and diagnosis in
child psychopathology. New York : Guilford Press, 1988
[75] Schoemaker MM, Kalverboer AF. Social and affective pro-
blems of children who are clumsy: how early do they
begin? Adapt Phys Act Q1994 ; 11 : 130-140
[76] Schwartz S, Gallagher RJ, Berkson G. Normal repetitive and
abnormal stereotyped behaviors of nonretarded infants
and young mentally retarded children. Am J Ment Defic
1986 ; 90 : 625-630
[77] Seeman P, Madras BK. Antihyperactivity medication:
methylphenidate and amphetamine. Mol Psychiatry 1998 ;
3 : 386-396
[78] Shaffer D, Ng S, O’Connor PA, Wolff RR. Assessment of neu-
rological “soft signs” in adolescents: reliability studies. Dev
Med Child Neurol 1986 ; 28 : 428-439
[79] Sheehan EP, Smith HY. Cerebral lateralization and handed-
ness and their affects on verbal and spatial reasoning. Neu-
ropsychologia 1986 ; 24 : 531-540
[80] Sheehy MP, Marsden CD. Writer’s cramp, a focal dystonia.
Brain 1982 ; 105 : 461-480
[81] Sims K, Henderson SE, Morton J, Hulme C. The remedia-
tion of clumsiness. II: Is kinaesthesis the answer? Dev Med
Child Neurol 1996 ; 38 : 988-997
[82] Spencer T, Biederman J, Wilens T, Harding M, O’Donnell D,
Griffin S. Pharmacotherapy of attention-deficit hyperacti-
vity disorder across the life cycle. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1996 ; 35 : 409-432
[83] Stambak M, L’Hériteau D, Auzias M, Bergès J, Ajuriaguerra
JD. Les dyspraxies chez l’enfant. Psychiatrie Enf 1964 ; 7 :
381-496
[84] Swanson J, Castellanos FX, Murias M, Lahoste G, Kennedy
J. Cognitive neuroscience of attention deficit hyperactivity
disorder and hyperkinetic disorder. Curr Opin Neurobiol
1998 ; 8 : 263-271
[85] Taylor MJ, Pourcelot L. Potentiels évoqués cognitifs chez
l’enfant : développement normal et pathologique. Neuro-
physiol Clin 1995 ; 25 : 130-145
Psychiatrie
Pédiatrie
[86] Teicher MH. Actigraphy and motion analysis: new tools for
psychiatry. Harv Rev Psychiatry 1995 ; 3 : 18-35
[87] Thelen E. Determinants of amounts of stereotyped behav-
ior in normal human infants. Ethol Sociobiol 1980 ; 1 :
141-150
[88] Thelen E. Rythmical behavior in infancy: an ethological per-
spective. Dev Psychol 1981 ; 17 : 237-257
[89] Thelen E, Smith LB. A dynamic systems approach to the
development of cognition and action. Cambridge : MIT
Press, 1994
[90] Touwen BC. Examination of the child with minor neuro-
logical dysfunction. London : SIMP/Heinemann, 1979
[91] Van Galen GP. Handwriting: issues for a psychomotor
theory. Hum Mov Sci 1991 ; 10 : 165-191
[92] Volman MC, Geuze RH. Relative phase stability of bimanual
and visuomanual rhythmic coordination patterns in chil-
dren with a developmental coordination disorder. Hum
Mov Sci 1998 ; 17 : 541-572
[93] Vries JI, Hopkins B, VanGeijn HP. La construction prénatale
du développement postnatal. In : Pouthas V, Jouen F éd.
Les comportements du bébé : expression de son savoir ?
Liège : Mardaga, 1993 : 13-32
[94] Weiss G, Hechtman L. Hyperactive children grown up:
ADHD in children, adolescents and adults. New York : The
Guilford Press, 1993
[95] Whalen CK, Henker B. Attention deficit hyperactivity disor-
der. In : Ollendick T, Herrsen M eds. Handbook of chid-
hood psychopathology. New York : Plenum Press, 1998 :
181-211
[96] Williams HG, Woollacott MH, Ivry R. Timing and motor
control in clumsy children. J Motor Behav 1992 ; 24 :
165-172
[97] Wilson PH, Maruff P. Deficits in the endogenous control of
covert visuospatial attention in children with developmen-
tal coordination disorder. Hum Mov Sci 1999 ; 18 : 421-442
[98] Zazzo R. Manuel pour l’examen psychologique de l’enfant.
Neuchâtel : Delachaux et Niestlé, 1972
[99] Zesiger P. Écrire : approches cognitive, neuropsychologi-
que et développementale. Paris : PUF, 1995
 ¶ 37-210-A-40

Abandon et adoption :
enjeux psychiques de la filiation dans
une perspective historique et clinique
P. Lévy-Soussan, S. Marinopoulos

La situation clinique propre à l’abandon et à l’adoption est étudiée depuis une perspective historique
jusqu’à nos jours. Après un rappel sur les bases biologiques, juridiques et psychiques de toutes filiations,
nous précisons les enjeux spécifiques de la situation adoptive. Le champ adoptif est bouleversé par les
modifications de l’environnement culturel, social et législatif. Nous étudions ces conséquences sur la
construction filiative. Les contextes d’abandon viennent prendre une part fondamentale dans la
préhistoire adoptive des enfants. Il s’agit d’organiser l’accueil du ou des parents, d’offrir un lieu de parole
où les mots viendront signifier l’impossible accueil de cet enfant à naître. De la qualité d’accueil des
parents de naissance dépendront l’élaboration psychique entourant l’interruption filiative, puis la
création filiative propre à l’adoption. Nous en abordons la spécificité et interrogeons, grâce à la clinique,
les éléments permettant de diminuer les risques propres à la filiation adoptive. La démarche d’agrément
est un temps essentiel pour la construction de la parentalité. La motivation humanitaire et la valorisation
excessive des origines biologiques de l’enfant sont des risques à repérer. La clinique de la situation
adoptive montre souvent la collusion de la réalité historique et de la réalité fantasmatique quant à la
construction de l’histoire familiale chez tous les membres de la famille. L’accès à la remémoration de
représentations ou d’affects douloureux de sa propre enfance est l’une des façons d’éviter la répétition des
scénarios fantasmatiques propres aux dysparentalités. La capacité narrative parentale est l’un des
rouages permettant de vivre ensemble une histoire commune s’originant dans le psychisme des parents,
à travers leurs désirs, leur rencontre et l’arrivée de l’enfant. Nous concluons sur les questions actuelles
concernant le droit à l’enfant et émettons des hypothèses sur les conditions filiatives nécessaires pour
permettre à l’enfant d’exister, de s’inscrire dans une histoire, de la vivre, de la porter et de la transmettre.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Abandon ; Adoption ; Filiation ; Loi ; Narrativité ; Clonage

Plan rythme de cette évolution, des avancées sociétales et des

questions qui en découlent. Aujourd’hui plus qu’hier, le désir
¶ Introduction 1 d’être parent se manifeste sur un mode souvent passionnel. Le
« droit à l’enfant » est revendiqué par certains, les demandes
¶ Filiation : cocréation du biologique, du juridique, du psychique 2
impossibles d’hier sont réalisables aujourd’hui grâce aux progrès
Définitions 2
scientifiques mais aussi aux changements de mentalité.
Filiation adoptive 2
Narrativité, fiction et roman familial 3 Quels sont les ingrédients indispensables pour que le mot
famille garde tout son sens ? De quelles expériences cliniques
¶ Abandon 3
pouvons-nous disposer pour penser sur ces nouvelles formes
Quelques points d’histoire 3
e familiales actuelles et celles à venir ? Comment l’adoption, par
XX siècle : regard nouveau sur la famille 3
sa construction originale, interroge-t-elle les fondements de la
Accompagner la filiation qui « se défait » : quelles pratiques ? 4
filiation et en offre-t-elle un regard grossissant ?
¶ Adoption 5
Nous allons parcourir brièvement l’histoire de l’abandon et de
Quelques statistiques 5
l’adoption, afin de prendre le temps de comprendre comment
Démarche d’agrément 5
notre culture pense, vit, imagine et légifère sur la filiation et la
Clinique de l’adoption 6
parentalité adoptive. Nous tenterons de rester vigilant et
¶ Questions actuelles 7 d’aborder les deux facettes complémentaires de ces filiations :
¶ Conclusion 7 l’une qui « se défait » et l’autre qui se constitue.
L’abandon d’un enfant peut se faire précocement à sa nais-
sance mais il peut aussi se trouver dans une situation abandon-
nique, n’importe où dans le monde, livré à lui-même, vivant
■ Introduction dans la rue puis recueilli dans une institution ou bien encore
subissant des mauvais traitements, des abus. Ces contextes
La multiplication des relations parentales est entrée sur la
scène publique et vient complexifier un schéma jusque-là bien d’abandon viennent prendre une part fondamentale dans la
établi. L’adoption comme toute construction familiale vit au préhistoire adoptive de ces enfants. Nous en aborderons la

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 1
37-210-A-40 ¶ Abandon et adoption : enjeux psychiques de la filiation dans une perspective historique et clinique
spécificité et interrogerons, grâce à la clinique, les éléments
facilitateurs de ces rencontres familiales mais aussi ce qui peut
faire « échec », provoquant des naufrages familiaux.
■ Filiation : cocréation
du biologique, du juridique,
du psychique
Définitions
La filiation désigne un lien de parenté qui unit des généra-
tions entre elles. À ce titre, la filiation inscrit un individu dans
un réseau généalogique. Nous pouvons référer la filiation à trois
axes : biologique, juridique et psychique.
Filiation biologique
C’est celle de la procréation, par intervention des « produits
du corps » de l’un et de l’autre sexe aboutissant à l’engendre-
ment d’un enfant. Le lien biologique ne suffit pourtant pas à
« être parent ». La transmission des produits génomiques des
deux parents est incapable, à elle seule, de créer une parentalité,
une filiation psychique. La maternité fournit l’occasion à ce
sentiment de se développer. La naissance d’un enfant n’est
jamais une condition suffisante pour « naître » parent, mais
peut permettre de le devenir [1]. En revanche, les autres données
naturelles (reproduction sexuée, différence des générations,
différence du mort et du vivant) serviront de base aux produc-
tions juridiques et psychiques de la filiation.
Filiation juridique
C’est celle du cadre législatif qui définit les règles de filiation.
Elle relève de la convention (désignation du père, de la mère,
de l’enfant) et s’élabore toujours à partir des données naturelles
en fonction des données culturelles de la société [2].
La loi est essentielle pour pouvoir intérioriser les repères
symboliques propres à définir pour l’enfant sa parenté, sa
filiation. L’institution de la loi, par la formalisation du réel en
une configuration symbolique, permet de fournir une fiction
qui permet de passer de l’individuel à l’universel, de l’être
humain à l’être social dans une filiation [3].
Filiation psychique
Elle représente une construction subjective de sa propre vérité
qui permet de se considérer comme père, mère, fils ou fille.
L’axe psychique de la filiation permet le nouage des trois
éléments à la base de toute société : le biologique, le social et la
dimension subjective, inconsciente, propre à l’humain. Cette
filiation, à la différence de la filiation biologique ou juridique,
se construit avec le temps ; sa valeur et sa consistance ne sont
jamais établies définitivement au cours de la vie. C’est l’axe de
la temporalité, de la rythmicité, du partage, de l’éprouvé d’un
vécu commun.
La solidité psychique de cette construction dépasse les
données biologiques de la filiation et permet de donner une
sécurité à la filiation : la fiction filiative est alors vécue comme
vraie car raisonnable [4]. Raisonnable car l’enfant « aurait pu »
naître de ces parents-là.
Pour l’enfant, l’élaboration inconsciente et consciente de la
rencontre parentale dans la construction de son identité est
l’une des composantes essentielles de ce nouage : naître du
désir, d’un « enfantement » psychique d’un couple, d’une
histoire.
Filiation adoptive
La situation adoptive est un véritable défi pour la famille eu
égard à sa capacité à soutenir ce qui est délié, disjoint, dissocié,
en l’occurrence les liens biologiques d’une part et les liens
juridiques et psychiques d’autre part. La valeur contenante de la
loi permet ainsi de soutenir la dissociation propre à la filiation
adoptive grâce à la valeur fondatrice de la fiction juridique. La
2 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
famille adoptive ne peut soutenir une telle dissociation avec sa
volonté propre, son désir ou avec les seules données conscientes
de son discours. Lorsqu’il manque l’axe biologique, les deux
restants suffisent à permettre la filiation. Mais pour Guyotat,
« toute singularité de la filiation dans la réalité (juridique ou
biologique) exalte celle de l’image narcissique et inversement,
toute inflation mégalomaniaque de cette image, comme dans
les psychoses, aboutit à une destruction-reconstruction de la
filiation instituée réelle donc vérifiable » [5]. Les deux autres axes
vont être fortement sollicités par un mécanisme de compensa-
tion. Par exemple, dans une famille adoptante, très souvent les
enfants vont se retourner vers l’axe juridique pour le mettre en
doute (questions du vrai parent, du vol d’enfant).
Sur le plan biologique
L’absence de la filiation biologique peut permettre au couple
de ne plus se penser comme à l’origine de l’arrivée de
l’enfant et ainsi de favoriser des représentations déréelles,
désexualisées de la conception. Or, à la scène originaire propre
à l’enfant et à ses parents de naissance devraient correspondre
les multiples scènes de rencontre, de désir, de conception d’une
histoire commune dont l’enfant à venir serait un des aboutisse-
ments. En absence d’une telle correspondance, l’enfant ne
pourra s’originer dans l’imaginaire de sa famille, courant alors
le risque d’être toujours considéré comme un enfant d’ailleurs,
juste accepté, à peine accueilli.
Sur un plan juridique
La loi, par la fiction juridique qu’elle instaure, permet de
définir la place de chaque membre dans un scénario symbolique
cohérent. Dans l’adoption, la valeur créatrice de la fiction
juridique est encore plus nécessaire : elle permet d’instituer des
parents en absence d’un lien biologique. C’est grâce à cela que
tout enfant, adopté ou non, peut se dire « fils ou fille de » l’un
et de l’autre sexe, pour reprendre la formule antique. Avant cela,
la loi, en encadrant l’acte d’abandon par les parents de nais-
sance, en définissant son adoptabilité juridique, donne un statut
propre et spécifique à l’enfant en attente d’adoption. La loi
permet de reconnaître l’interruption filiative, propre à l’aban-
don, pour donner toute sa place à la création filiative, propre à
l’adoption.
« Cette filiation ne soulève pas de problème de preuve
puisqu’elle repose sur une preuve préconstituée par le jugement
d’adoption. C’est un lien de droit, « c’est un vêtement juridi-
que » [6] qui recouvre une réalité individuelle et sociale et qui
diffère selon la situation respective des deux parents. »
Sur un plan psychique
Grâce à l’intériorisation de cette sécurité filiative, parents et
enfants s’éprouveront dans toute la violence de leurs senti-
ments, donnant ainsi consistance et vérité à la filiation
psychique.
La filiation adoptive est une filiation vulnérable, en raison du
travail psychique nécessaire plus important pour construire sa
parentalité et sa filiation. Les échecs dans l’adoption sont
dramatiques et nous interpellent comme professionnels ou
comme tiers dans cet espace adoptif. La faillite de la famille à
soutenir la fiction filiative apparaît immédiatement dans la
clinique des échecs de l’adoption, en particulier au moment de
l’adolescence. L’adolescent est alors signalé au juge pour
enfants, placé en famille d’accueil, en institution ou logé dans
un studio, à l’écart de sa famille. Si un parent ne se reconnaît
pas dans son enfant, ce dernier sera vécu comme une menace,
persécutant pour lui, son couple, sa famille. Lors de l’adoles-
cence, le fantasme classique à cette période d’« étranger » à soi-
même et à sa famille prend une coloration particulière si celle-ci
considère « réellement » son enfant comme un « étranger dans
la maison ». L’intensité des manifestations cliniques à l’adoles-
cence dans la situation adoptive [7] s’explique à notre sens, en
partie, par ce qui est vécu par certaines familles non comme un
fantasme mais comme une réalité.
 Abandon et adoption : enjeux psychiques de la filiation dans une perspective historique et clinique ¶ 37-210-A-40
Narrativité, fiction et roman familial
La fiction de toute famille fonctionne grâce au psychisme qui
va la faire vivre, dans la continuité qui trouve sa place dans le
rapport aux ascendants et descendants.
Au contact maternel, le bébé, dès sa naissance, va retrouver
chaleur et protection dans cet impossible retour à sa vie fœtale.
Il va grandir et répondre aux signes de celle qui s’investit auprès
de lui. Petit à petit au plaisir de cette fusion retrouvée va
succéder l’apparition d’un mal-être du manque. Il s’agit de
l’apparition des phénomènes d’absence et de présence liés à la
mère, donc de sa propre existence, séparée et distincte d’elle
dont il souffre. Pour résister à cette souffrance, l’enfant va à la
recherche de l’autre, réel et halluciné. Cette mère, unique, en
l’investissant dans la continuité, lui fait prendre conscience de
son existence et de son identité. Si elle arrive par tous ces sens
à lui faire passer un fantasme valorisant, il va alors intérioriser
une image positive de lui-même, soubassement narcissique,
indispensable à la vie psychique.
Ainsi, en construisant des liens avec son père et sa mère, il
acquiert une place stable et claire qui le distingue des autres.
Très vite il va s’interroger sur ce lien mystérieux qu’il pressent
entre eux, dont il semble une conséquence. Il s’interrogera alors
sur ses origines, sur son origine. Il n’échappera pas alors à la
réponse brutale, à la réminiscence ou l’élaboration fascinante et
troublante de la scène primitive. L’amour de cet enfant pour ses
parents prend deux visages terribles : l’inceste et le meurtre.
Refoulement et condamnation viendront neutraliser ses fantas-
mes. La sublimation viendra renverser le drame. La mère est la
mère et non pas l’épouse, le miroir trompeur d’un retour
fusionnel ; le père est le père, et non pas le rival. L’enfant va
substituer des parents parfaits à des parents réels. Il invente le
roman familial.
Paradoxe de la filiation : doute et réalité, culpabilité et amour.
Car ce roman doit être reconnu pour ce qu’il est : un roman, un
leurre, démasqué ou refoulé. L’enfant revenu sur terre conscient
de son identité, de son lien de famille aura alors à restaurer son
amour filial, et à élaborer ses défenses. Et ses parents bien moins
parfaits, bien plus humains, redeviendront à jamais ses parents.
Parents par l’affection donnée, par la parole prononcée, par la
force de l’amour et de la haine, de l’attachement et de la
déception qu’ils suscitent, parents par la violence des désirs de
l’enfant. Or l’enfant précisément naît des désirs des adultes.
L’enfant au bout de ce parcours psychique naît Sujet, sujet de
l’inconscient défusionné, séparé mais relié à ceux qui l’ont
désiré et qui se sont inscrits parents auprès de lui. Toute sa vie
il n’aura de cesse de chercher sa vérité. La vérité d’un sujet ne
se situe ni dans un corps, ni dans une vérité biologique, ni dans
des gènes, mais bien dans son psychisme. Là se vivent des états
de souffrance, de doute, de questionnements pour le sujet qui
s’interroge sur les liens qui l’unissent à ses propres parents. La
vérité de la filiation chez un sujet est singulière. Elle se parle et
se dit au regard du vécu de celui qui se raconte. La filiation se
construit dans cette autonarration qui cherche à relier le sujet à
sa famille. Si parfois cette construction prend une allure de
promenade, bien des fois, et les adoptions n’échappent pas à la
règle, la filiation peut prendre des allures de naufrage. C’est
alors qu’il nous faudra nous pencher sur la singularité du sujet
qui vient « se » raconter. Singularité qui débute, pour certains
enfants, par une histoire d’abandon.
■ Abandon
Quelques points d’histoire
L’abandon d’un enfant a pris des allures très différentes au
cours des siècles. O. Faron nous rappelle que dans la Grèce du
e
IV siècle avant J.-C, Platon recommande l’abandon dans le cas
d’enfants malformés ou de parents « inférieurs » tandis qu’Aris-
tote en fait un moyen de contrôle démographique. Il est vrai
qu’Aristote compare l’enfant à l’animal : « l’âme de l’enfant ne
diffère pour ainsi dire pas de celle des bêtes [8] ». Nous sommes
à une époque où l’enfant n’a aucun droit et il est considéré
négativement comme un être inachevé. L’enfant n’est qu’un
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
homme en puissance et donc incapable de connaître le bonheur
puisque celui-ci vient avec la maturité : « l’enfant ne peut pas
être heureux car il n’est pas capable de telles actions en
fonction de son âge, et les enfants qu’on appelle heureux ne le
sont qu’en espérance car le bonheur requiert, nous l’avons dit,
la vertu parfaite et une vie venant à son terme » [9].
À Rome, le paterfamilias est tel qu’il autorise au père de
vendre ou d’abandonner ses enfants, en particulier quand il
souhaite « ajuster la taille de sa famille à ses moyens finan-
ciers ». Car en droit romain, le père est celui qui donne ou la
vie ou la mort. Cette volonté de se constituer le père de son
enfant est un rituel essentiel. Ici le lien biologique est impuis-
sant à faire le père. La paternité biologique n’est qu’un fait et
pas un droit. En d’autres termes, ce lien, s’il existe, est dénué de
conséquences juridiques.
Au regard de l’histoire, force est de constater que l’enfant
abandonné est un pauvre parmi les pauvres et que sa condition
traduit d’abord la condition incertaine de l’enfance et ce n’est
qu’à partir du moment où, à la fin de la période médiévale, des
hommes, des lieux spécifiques commencent à prendre en charge
le destin de ces bébés mis à l’écart que débute l’histoire de
l’abandon comme fait de société [8].
Il nous faut donc faire un saut de plusieurs siècles et nous
arrêter au XIVe siècle pour voir apparaître les toutes premières
ébauches de prise en compte de l’enfant abandonné.
Dès 1363, les enfants légitimes seront recueillis prioritaire-
ment à l’Hôpital de Saint-Esprit en Grève. Dès le milieu du XIVe
siècle, les maternités secrètes seront possibles à l’Hôtel Dieu de
Paris ainsi que dans d’autres lieux, en particulier dans les asiles.
Le XVe siècle est caractérisé par les infanticides mais pendant
longtemps, la mort d’un enfant et en particulier la mort d’un
enfant trouvé, n’entraînait aucune poursuite.
Le XVIe siècle voit la naissance d’un édit de Henri II qui oblige
les femmes à déclarer leur grossesse. Si la loi n’est pas respectée
et si un enfant mort est retrouvé, la mère peut être pendue,
brûlée ou enterrée vive attachée au corps de l’enfant mort.
Également un décret interdit aux mères de dormir avec leur
nouveau-né afin d’éviter les infanticides déguisés en accident.
L’époque voit une diminution des infanticides au profit des
abandons...sans doute trouvons-nous là un reste de pensée
collective qui dépeint les mères abandonnantes comme poten-
tiellement meurtrières.
Le XVIIe siècle met en place les grands principes d’organisa-
tion d’un service d’aide à l’enfance abandonnée. Un dossier
rassemble pour chaque enfant tous les éléments le concernant
et en 1670, le roi institutionnalise l’œuvre des enfants trouvés.
Le XVIIIe siècle est connu pour la mise en place de ses tours,
sorte de tourniquet placé à l’entrée des couvents qui permet à
un parent d’abandonner son enfant dans la plus grande discré-
tion. Une fois le nouveau-né déposé dans l’alcôve, se déclenche
une clochette qui alerte la religieuse qui vient le recueillir. Ce
système gère le dépôt de l’enfant et ne se préoccupe pas du
parent. Les boîtes à bébés en Allemagne, dans les années 2000,
ont repris ce système de dépôt, les modernisant mais se centrant
essentiellement sur le recueil de l’enfant sans qu’un accueil ne
soit proposé aux parents de naissance.
Le XIXe siècle voit la fin du tour et la création des bureaux
ouverts qui sont d’ailleurs ouverts de jour comme de nuit et qui
permettent le dépôt du bébé avec 1 mois de réflexion pour la
mère pour le récupérer. Ce siècle est surtout marqué par
l’apparition de la norme de l’amour maternel qui signe l’exis-
tence d’un lien indestructible entre la femme et son enfant.
L’idéologie lignagère va reculer au profit de la protection du lien
mère-enfant.
e
XX siècle : regard nouveau sur la famille
C’est un siècle qui traduit un regard nouveau sur la famille,
la place de la famille dans la société et la place de l’enfant dans
la famille, en particulier avec ce que la deuxième partie de ce
siècle élaborera, à savoir « les droits de l’enfant ».
La France ressort exsangue de la longue guerre de 1914-1918,
celle qui priva les femmes de leurs maris, les enfants de leurs
pères. La nécessaire repopulation favorisa l’adoption des enfants
« de l’assistance publique ». Le 19 juillet 1923, l’adoption des
3
37-210-A-40 ¶ Abandon et adoption : enjeux psychiques de la filiation dans une perspective historique et clinique
enfants mineurs est instituée et légalisée. Avant cette date, seuls
les enfants majeurs pouvaient être adoptés (loi napoléonienne
que Bonaparte avait instituée afin de pouvoir adopter les
enfants de sa femme Joséphine) par des parents de plus de
50 ans et avec l’accord du majeur. Désormais l’adoption des
mineurs par des adultes de plus de 40 ans sera possible.
Comme nous avons pu le constater, l’histoire, après avoir
tenté une prise en charge de l’enfant abandonné, plus ou moins
heureuse si l’on en juge par les chiffres effrayants de mortalité
infantile, s’est penchée avec la Révolution française sur la prise
en charge de l’accouchement avec la possibilité du respect du
secret de l’identité de la mère. Cette disposition appliquée
d’ailleurs de façon plus ou moins inégale, amènera quelques
décennies plus tard le gouvernement de Vichy, favorable à une
politique nataliste, à adopter le décret-loi du 2 septembre
1941 sur la protection de la naissance. Celui-ci organise
l’accouchement secret et la prise en charge gratuite de la femme
1 mois avant et 1 mois après la naissance de l’enfant, et ce dans
tout établissement hospitalier public susceptible de lui donner
les soins nécessités par son état.
Ce décret-loi fut abrogé en 1953 mais la protection de la
maternité secrète ne fut pas remise en cause. L’article 42 du
Code de la famille, organisé par les décrets du 29 novembre
1953 et du 7 janvier 1959, a pris le relais avec un contenu qui
respecte le précédent.
Dans cette deuxième partie du XXe siècle, des modifications
importantes apparaissent au niveau de l’adoption. Ce n’est pas
véritablement dans un même mouvement que la prise en
compte de l’abandon et de l’adoption avance, mais plutôt en
parallèle, répondant de plus en plus à une ambiance sociale
influente. À la fin des années 1950, début des années 1960,
quelques affaires devenues publiques témoignent de situations
d’enfants délaissés. Certains enfants, confiés à des familles
adoptives, se voient du jour au lendemain arrachés à ces
familles pour être rendus à leurs familles biologiques (affaire
Novak). Les méthodes très policières qui consistaient à aller
chercher l’enfant chez ses parents adoptifs étaient suffisamment
courantes pour préoccuper la société du XXe siècle : qu’est-ce
qu’une famille, qu’est-ce qu’un père, une mère ? De nouvelles
définitions tentent de voir le jour. La place du biologique se voit
questionnée au travers du délai dit « de rétractation », temps
laissé aux parents de naissance pour affirmer l’abandon définitif
de leur enfant. Combien de temps un lien biologique demeure-
t-il vivant, combien de temps doit-on autoriser le retour
éventuel des parents ? Un enfant peut-il se construire dans cette
durée improbable : 30 ans, 2 ans, 1 an, 3 mois... ou moins ?
Quand peut-on dire qu’il y a abandon ?
Pendant des décennies, le sort de l’enfant abandonné était
complexifié par cette question de délai qui étrangement n’avait
pas été abordée par les responsables politiques, laissant survivre
le vieux droit du délai « de tierce opposition » permettant à tout
parent de naissance de revendiquer sa parentalité durant 30 ans.
Ce délai étrangement long au regard d’une durée de vie
moyenne et surtout au regard de l’enfance rendait trop précaire
le statut de l’enfant au sein de sa famille adoptive.
Le 14 janvier 1974, le Code de la santé publique précise, par
son article 20, les modalités d’admission des mères confiant leur
enfant en vue d’adoption : « si, pour sauvegarder le secret de sa
grossesse ou de la naissance, l’intéressée demande le bénéfice du
secret de l’admission, dans les conditions prévues par l’article
42 du Code de la famille et de l’aide sociale, aucune pièce
d’identité n’est exigée et aucune enquête n’est entreprise... ».
Quatre ans plus tard, l’État pense à protéger les dossiers
administratifs, par sa loi du 17 juillet 1978, des abus possibles
et rappelle que l’accès au dossier administratif appartient à la
personne en propre et que son contenu doit être restitué à
celle-ci à sa demande.
L’article 42 du Code de la famille et de l’aide sociale sera
remplacé le 6 janvier 1986 par l’article 47 du Code de la famille.
Ce dernier toujours en vigueur rappelle : « les frais d’héberge-
ment et d’accouchement des femmes qui ont demandé, lors de
leur admission en vue d’accouchement dans un établissement
4 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
privé ou public conventionné, à ce que le secret de leur identité
soit préservé, sont pris en charge par le service de l’Aide sociale
à l’enfance du département siège de l’établissement. »
« Pour l’application de l’alinéa précédent, aucune pièce
d’identité n’est exigée et il n’est procédé à aucune enquête ».
« Lorsque le nom du père et de la mère de l’enfant figurent
dans l’acte de naissance établi dans un délai prévu par les
articles 55 et suivants du Code civil, la prise en charge et les
frais d’hébergement et d’accouchement par le service n’est pas
de droit. »
La loi du 8 janvier 1993 vient inscrire la demande de secret
de la femme, « l’accouchement sous X » dans le Code civil.
L’ambiance toujours conflictuelle autour du « pour ou contre
la possibilité de secret », a entraîné le 5 juillet 1996 une
nouvelle réforme de l’adoption, proposée par le professeur
Mattei, réforme qui n’a pas remis en cause la possibilité de la
mère d’accoucher dans le secret. Il est intéressant de noter que
le désir de réforme sur l’adoption s’est aussi penché sur l’aban-
don, signifiant à quel point les conditions de l’abandon et de
l’adoption doivent être traitées dans un regard de réciprocité.
Ces nouvelles propositions inscrivent une pratique qui a
toujours existé (mais qui était ignorée), à savoir la possibilité
pour la mère de lever le secret de son identité. Par cette
inscription légale, la possibilité pour la mère de rajouter à tout
moment des éléments dans le dossier de son enfant est mieux
connue et donc mieux pratiquée. L’information restera toujours
un point fondamental en démocratie. C’est ce qui permet à
chaque citoyen de se saisir d’un cadre légal pour défendre ses
intérêts.
Également la loi de 1996 mentionne que les femmes peuvent
bénéficier d’un accompagnement psychologique et social de la
part du service d’Aide sociale à l’enfance. Ces changements
législatifs prennent fin avec la création en 2002 du Conseil
national d’accès aux origines personnelles, le CNAOP, qui a
pour mission de faciliter la recherche des mères de naissance, à
la demande des personnes adoptées. Or, cette loi, en ne reques-
tionnant pas le sens de la filiation, a créé des impostures. Par
exemple, faire croire à des personnes qui se décrivent elles-
mêmes comme vulnérables qu’il existe un lieu des origines où
elles trouveront « qui elles sont à travers une identité biologi-
que » relève du leurre. Elles peuvent identifier celui ou celle
responsable de la naissance dans le cadre de retrouvaille. Quant
à la parentalité, elle reste un processus qui se construit dans une
temporalité et dans un vécu qui se partage. Autoriser la levée du
secret de l’identité après la mort de la mère de naissance, sans
que son avis laissé de son vivant soit pris en compte, en est un
autre. Si l’État statue en amalgamant la biologie et les origines
personnelles, il devra alors appliquer à tous les enfants à naître,
dans un souci d’égalité, cette recherche biologique. Nous
risquons un jour de voir des scénarios de science-fiction, où
l’accueil en maternité devra prendre alors la forme d’un recueil
des acides désoxyribonucléiques (ADN) de l’homme et de la
femme se présentant comme le père et la mère de l’enfant à
naître. On voit là la dérive et le danger de toute biologisation
des origines filiatives qui pourrait annuler l’intimité et la liberté
du Sujet.
Accompagner la filiation qui « se défait » :
quelles pratiques ?
Si espérer un enfant qui ne vient pas et qui conduit ensuite
à une demande d’adoption se doit d’être parlé pour permettre
une élaboration psychique, le processus doit être également
pensé dans les situations inverses. Attendre un enfant (sans s’en
rendre compte en général dans les premiers mois de la gros-
sesse), puis décider de renoncer à lui, demande que cet acte soit
interrogé et rattaché à un récit, c’est-à-dire à l’originer dans
l’histoire du Sujet agissant. Il s’agit d’organiser l’accueil du ou
des parents, d’offrir un lieu de parole où les mots viendront
signifier l’impossible accueil de cet enfant à naître.
Nous devons toutefois convenir, qu’apprendre qu’une femme
peut être enceinte sans vouloir garder cet enfant nous confronte
à un acte intolérable du point de vue de la morale. Il est donc
 Abandon et adoption : enjeux psychiques de la filiation dans une perspective historique et clinique ¶ 37-210-A-40
fort compréhensible d’entendre communément comme pre-
mière défense une rationalisation de l’acte d’abandon afin de le
supporter : ainsi ces femmes sont souvent décrites comme
victimes d’abandon par leur conjoint, très jeunes ou très
défavorisées. La réalité est tout autre et les femmes que nous
recevons à la maternité présentent des profils aussi diversifiés
que les autres futures mères.
Si la dimension choquante de cet acte vaut pour chacun
d’entre nous, notre fonction de clinicien nous demande de
nous pencher sur les actes extrêmes afin d’en tirer un enseigne-
ment ; l’abandon d’un enfant à la naissance est un acte inco-
hérent et illogique (dans le sens conscient du terme). Or, nous
rappelle De Mijolla, nous savons « que toute intrigue anachro-
nique est une sorte d’écho du passé où se cache un sens à
trouver et que le Moi qui agit devant nous aujourd’hui nous fait
signe à travers son incohérence. » [10] Par ailleurs, cette appella-
tion de « mère » à leur sujet était régulièrement source de
discussions et de conflits parmi les professionnels, signe de
notre malaise. Mais peut-on nommer « mère » une femme qui
projette l’abandon de son enfant ? G. Khaïat, lors d’un colloque
en 1995 dans une discussion avec d’autres intervenants à
propos des mères porteuses, évoque qu’il est impossible qu’une
femme porte un enfant comme si ce n’était pas le sien. Il dit
« Je crois qu’il faut qu’elle fabrique son propre enfant, qu’elle lui
parle, qu’elle le porte comme si c’était le sien, pas celui de
quelqu’un d’autre. À elle ensuite d’offrir son enfant à quelqu’un
d’autre si elle le décide » [11]. À propos des mères qui abandon-
nent leur enfant à la naissance, nous pourrions nous rapprocher
de ces paroles, tout en précisant que ce n’est pas l’enfant qu’elle
fabrique en premier lieu mais, par la narration, c’est sa propre
maternité qu’elle constitue. Un enfant ne peut naître que d’une
mère qui se déclare mère. C’est la narration de la mère pour la
mère qui permettra la narration pour l’enfant et donc permettra
de faire passer l’acte d’abandon en acte de renoncement. La
différence repose sur l’existence de l’enfant dans la psyché de sa
mère : il ne suffit pas de naître vivant pour être en vie (exem-
ple : les enfants abandonnés dans des orphelinats et simplement
nourris sans un mot prennent le chemin de la folie quittant le
monde des humains).
Le désir est porteur de vie, de filiation, de parentalité. C.
Flavigny nous le rappelle très clairement en posant la question :
« Comment se fait-on parent ? Fondamentalement par le désir,
et comme dans tout désir (ceux qui mettent en scène notre
humanité), il y a la facette consciente et celle plus obscure
inconsciente qui peut retarder, exclure, l’envie consciente ou au
contraire la précipiter [12]. »
Ainsi pour notre part, nous soutenons que la maternité naît
d’un processus de narration. Ce sont les mots qui ont le pouvoir
de soutenir et donner la vie. Toute rupture de ce processus
entraîne une faille dans les capacités à se penser mère, à être
mère et chacune de ces ruptures a des incidences sur le bébé à
naître ou le bébé qui naît [1].
De ce concept est née une pratique de consultation, d’inspi-
ration psychanalytique. C’est l’histoire psychique, celle qui est
constituée d’inconscient, qui doit être révélée. À cet effet, des
rendez-vous sont proposés et ponctuent le temps. La tempora-
lité est essentielle ; elle vient rappeler à ces femmes qui ont
commencé une maternité hors du temps que la réalité de la
grossesse est justement basée sur un calendrier. Le temps nous
est compté et c’est la particularité de cette pratique clinique.
L’enfant doit naître après la naissance de la maternité de sa mère.
Dans un état d’être enceinte, elle doit passer psychiquement de
cet état de grossesse à l’attente d’un enfant puis l’attente d’un
enfant dont elle se sépare. Dans cette temporalité, le voyage
intemporel, le travail psychique va commencer et se réaliser.
Être mère pour renoncer à l’être est un étrange voyage
douloureux, silencieux où l’histoire se murmure avant de se dire
puis de se révéler ; témoins de leurs parcours qui les emmène à
rompre avec l’histoire familiale, nous prenons la mesure de ce
sauvetage, offrant comme espace de travail ce temps intemporel
qui ponctue la narration, qui la scande.
L’œuvre du psychisme ou les idées s’associent sous une forme
d’anarchie, succession d’énonciations reliées à des perceptions
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
internes, pleines de représentations qui font alors office de
fonction « images » qui prennent sens et guident le Sujet.
Renoncer à l’enfant c’est renoncer à une part de l’histoire
familiale maudite, celle qui ne se dit pas, qui s’enkyste, qui se
glisse sournoisement dans la tête de chaque membre de la
famille.
Pour que l’enfant ne soit pas abandonné par sa mère, pour
que sa mère et son père ne soient pas exclus du monde des
humains, il nous faut créer des espaces psychiques dans les
lieux de naissance, pour que le soin psychique, quand il est
nécessaire, puisse se faire le plus précocement possible.
■ Adoption
Quelques statistiques
Le phénomène de passages d’enfants d’un pays à l’autre par
le biais de l’institution adoptive fonctionne en réalité à sens
unique. Le passage se fait toujours vers des pays favorisés depuis
des pays à forte démographie et faible développement selon un
axe Sud-Nord et depuis peu selon un axe Est-Ouest. Le chiffre
annuel des adoptions internationales sur un plan mondial
approche actuellement les 30 000 adoptions par an [13].
D’après les chiffres de la Mission adoption internationale
(MAI) de 2005, sur près de 6 000 adoptions annuelles en France,
près de 4 000 viennent de l’étranger (contre 1 000 dans les
années 1980, contre dix dans les années 1970). Si l’on rapporte
ce chiffre au nombre de naissances annuelles, soit 700 000
enfants, il existe un ratio de huit enfants adoptés, dont cinq à
l’internationale, pour 1 000 enfants : soit un total de près de
1 enfant adopté pour 100 naissances (0,8 % pour être précis).
On retrouve pour 2005, parmi les cinq premiers pays d’origine :
507 enfants d’Haïti, 491 enfants de Chine, 445 enfants de
Russie, 390 enfants d’Éthiopie, 363 enfants du Vietnam. Il est
intéressant et préoccupant de relever qu’aucun des cinq pays
dont sont issus la majorité des enfants adoptés en France n’a
signé la convention internationale de La Haye du 29 mai
1993 sur la protection des enfants et la coopération en matière
d’adoption internationale.
Démarche d’agrément
Cette démarche peut s’illustrer parfaitement par les propos du
philosophe J.-P. Pierron, auteur d’un ouvrage sur l’adoption :
« C’est en s’abandonnant que l’adoption donne progressivement
visage au désir d’enfant. S’abandonner. L’abandon n’est pas
forcément où l’on croit ! Le dénouement du geste adoptif
expérimente le dénuement de l’initiative. Perdre pied. Non pas
partir à la dérive mais être emporté par une vague plus sûre que
nos assurances, telle est l’expérience adoptive. Pour elle,
l’urgence est à l’attente, l’agir est un pâtir, la réponse une
question. » [14]
L’agrément est une procédure qui doit se dérouler sur une
durée de 9 mois à compter de l’enregistrement de la demande.
Il est valable 5 ans sur l’ensemble du territoire national. Il est
effectué par des professionnels des services départementaux,
assistante sociale et psychologue, qui sont chargés d’apprécier
les conditions d’accueil des enfants tant d’un point de vue
matériel, qu’éducatif et psychologique. En parallèle, un médecin
psychiatre intervient parfois dans cette procédure selon les
départements. À noter qu’aujourd’hui, cette rencontre n’est pas
obligatoire et peut être réalisée par n’importe quel médecin
psychiatre. Nous regrettons que cette démarche ne soit pas
remplie par des médecins agréés et connaissant bien les situa-
tions adoptives, afin de favoriser la qualité des échanges avec les
futurs parents. De même nous soutenons l’aspect indispensable
de cette rencontre.
L’agrément précise, pour chaque couple, le nombre d’enfants
souhaités, leur âge et parfois des caractéristiques qui peuvent
être liées à la culture de l’enfant, à son état de santé, à son
histoire. En effet certains parents préfèrent s’orienter vers une
culture plutôt qu’une autre au regard de leur propre histoire,
choix indispensable pour la qualité future de l’accueil de cet
enfant. Il ne s’agit pas du tout d’un racisme déguisé comme
5
37-210-A-40 ¶ Abandon et adoption : enjeux psychiques de la filiation dans une perspective historique et clinique
nous pouvons parfois l’entendre, mais tout simplement d’un
élément qui va venir rencontrer la famille adoptive. Ce peut
être lié à la langue du pays que l’un des parents parle, au fait
d’avoir des amis dans une culture choisie, une attirance tout
simplement pour un pays en particulier.
La question du choix du prénom revêt les mêmes préoccupa-
tions. Il ne peut être tenu par un autre que le parent lui-même.
Un parent a besoin de nommer son enfant et de l’inscrire dans
son histoire. Ce geste symbolique ne veut pas dire qu’il en
oublie l’origine de l’enfant ou qu’il essaie d’effacer une histoire
passée ; les familles adoptives sont aujourd’hui sans cesse
influencées dans leurs choix parentaux par des pensées exté-
rieures qui viennent les inhiber ou les culpabiliser dans leurs
choix. La désignation est importante (la société désigne le
parent adoptif), la nomination également (l’enfant est nommé
par le parent désigné). Ainsi la filiation adoptive prend toute sa
place dans l’ordre symbolique de la déclaration.
Tous ces éléments doivent être entendus et non jugés au
moment de la procédure d’agrément.
Ainsi, si l’agrément est une procédure administrative définie
par la loi, c’est avant tout un moment de questionnement, de
maturation psychique. Les parents adoptifs parlent de parcours
du combattant pour évoquer cette période d’obtention d’agré-
ment et c’est bien regrettable que ne soit pas plus évoquée la
dimension symbolique de ce cheminement. On ne s’improvise
pas parent adoptif et les situations d’échec et de souffrance de
ces familles que nous recevons dans nos cabinets ne font que
confirmer la dimension très délicate de ces constructions
familiales. Les enfants rendus à l’Aide sociale à l’enfance, par
des parents adoptifs excédés, blessés par les comportements
inattendus de leur enfant qui les pousse à la fin à s’en séparer,
ne sont pas des cas isolés. Aujourd’hui les échecs d’adoption
s’élèvent à 3 % (enfant rendu à l’Aide sociale à l’enfance) mais
nous savons que ce chiffre est bien inférieur à la réalité.
Cet état des lieux démontre que notre civilisation très
technicienne ne peut pas résoudre par ces techniques tous les
problèmes humains. Notre tendance à inventer sans cesse des
dispositifs pour résoudre des questions ne peut s’appliquer dans
le domaine de la filiation même si nous avons fait des progrès
scientifiques incontestables. « L’adoption n’est pas un dispositif
mais une disponibilité » [14] et c’est en cela que l’agrément dans
sa symbolique est incontournable... Espace de pensée, ouverture
sur cette construction familiale qui vient interroger ce besoin de
se reproduire en dehors de la reproduction biologique.
Par cet espace de pensée anticipatoire, nous pouvons pour
une part prévenir les échecs. L’agrément dans sa temporalité
permet un accompagnement solide de ces futurs parents, les
aidant à penser ce devenir parent, avec les particularités liées à
l’accueil d’un enfant qui naît dans une autre histoire.
Cette procédure est, d’un point de vue psychique, une
métaphore de l’attente de l’enfant et par sa temporalité, les
futurs adoptants y effectuent un travail sur eux-mêmes, sur leur
lignée, sur le sens de la poursuite de cette histoire familiale
transgénérationnelle, en inscrivant un enfant porteur d’une
autre histoire. Il ne s’agit pas du tout d’évaluer le désir mais de
soutenir une narrativité qui inscrit chacun dans une histoire
familiale qui évolue et se transforme au fil des générations.
Clinique de l’adoption
Sur la motivation humanitaire
La motivation humanitaire lorsqu’elle résume le geste
d’adoption est un facteur de risque en soi [15]. Il est important
que les couples puissent élaborer cette question cruciale :
« pourquoi l’enfant à adopter doit être celui du bout du
monde ? ». La pénurie des enfants à adopter en France ne peut
constituer une réponse suffisante. En revanche, l’idéalisation
excessive de l’enfant venu d’ailleurs joue un grand rôle dans
cette réponse.
Beaucoup de couples courent de plus grands risques en allant
chercher un bébé à l’internationale avec les risques de faux
certificats médicaux, de maladies non dépistées, de carences
affectives précoces, de trafics d’enfants, plutôt que d’adopter un
6 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
enfant en France, certes plus âgé mais dont on connaît parfai-
tement l’histoire, son adoptabilité psychique et ses attentes. De
plus, beaucoup d’adoptants, une fois dans le pays d’accueil,
vont élargir leurs critères d’accueil qu’ils s’étaient fixés en
France. Cet élargissement peut porter aussi bien sur l’ethnie,
l’âge plus tardif, l’acceptation d’une fratrie, la présence d’un
handicap, un état psychique à évolution plus incertaine. Alors
pourquoi ne pas avoir fait plutôt un travail d’élaboration en
France qui aurait pu permettre l’adoption d’un pupille d’État ?
Lors de l’agrément, il est important d’investiguer les représen-
tations et les émotions suscitées par l’histoire de l’enfant à venir
afin d’apprécier les capacités métabolisantes et élaboratives des
demandeurs. Par exemple, les représentations imaginaires de
l’abandon des parents de naissance sont toujours évoquées. Les
projections anxieuses, horrifiées, négatives sur le pays, l’enfant
ou ses parents de naissance peuvent empêcher tout mouvement
identificatoire des parents vers l’enfant. Ainsi, un couple lors
d’un entretien préalable à l’agrément se questionnait « Com-
ment peut-on abandonner un enfant alors qu’on n’est même
pas pauvre, c’est horrible, à la rigueur si c’est un viol ou un
inceste ». Ce couple ne pouvait envisager l’incapacité filiative de
certaines femmes qui abandonnent leur enfant en dehors de
motivations compassionnelles. Si les parents associent à l’aban-
don quelque chose de l’ordre de la honte, du rejet ou du
dégoût, cela sera autant d’affects et de représentations inassimi-
lables pour eux, qui resteront pour l’enfant à assimiler dans son
histoire, quitte à s’identifier à un enfant devenu « horrible » car
venant d’une histoire « horrible » d’autant plus proche de lui
que ses parents la rejettent.
Pour nous ce sont des « histoires psychiques » qui font que,
à un moment donné, la filiation par rapport à cet enfant était
impossible, très souvent pour des raisons transgénérationnel-
les [16]. Sans interruption volontaire de filiation d’un côté, il n’y
aurait pas de création de filiation de l’autre [17].
Origines lointaines et origines biologiques
Beaucoup de parents adoptants pensent qu’il est nécessaire
d’élever son enfant dans une double culture, la leur et celle du
pays de naissance de l’enfant, quel que soit l’âge d’arrivée de
l’enfant. Certains apprendront la langue du pays à cette
occasion, garderont le prénom local, prendront une nourrice du
pays pour élever l’enfant, habilleront l’enfant en costume local,
changeront de façon de manger, couvriront leur maison de
tableaux, posters de « là-bas »... L’ensemble de ces attitudes est
actuellement rationalisé par des idées concernant « le respect de
ses origines, l’importance de lui donner le choix plus tard,
l’importance de lui rappeler son histoire ou encore de ne
surtout pas le couper de sa culture ».
Ces attitudes reflètent un discours collectif actuel qui veut
résumer l’origine à une identité culturelle. Il s’agirait donc de
réduire la parentalité adoptive à sa facette éducative. Or la
filiation adoptive est une filiation à part entière dans laquelle
l’enfant s’originera. Sans eux, sans leur rencontre, sans leur
histoire ils n’auraient jamais eu cet enfant. Tout un pan de
l’histoire, de la culture des parents risque de ne pas être
transmis si les parents valorisent à l’excès les origines biologi-
ques de l’enfant.
Parfois le parent se sent entravé par son infertilité passée et
n’ose se revendiquer comme parent. Tout se passe comme si
pour lui l’infertilité se mélangeait avec impuissance et géniteur
avec paternité [18].
Considérer l’origine biologique comme la seule origine
valable de l’enfant fait partie des facteurs les plus déstabilisants
pour les enfants adoptés. Nous voyons de plus en plus de
parents commencer la consultation pour les problèmes de leur
enfant par : « Vous savez il est adopté, je sais qu’un enfant a
deux origines, je suis tout à fait d’accord pour l’emmener dans
son pays d’origine..., peut-être que ses problèmes viennent
d’ailleurs, nous ne savons rien sur lui avant, on ne peut pas lui
dire grand-chose, peut-être que là-bas... ».
Ce discours, véhiculé par les médias en particulier, risque
de sortir les parents de la scène parentale et de laisser l’enfant
face à un vide angoissant. Les parents justifient souvent leur
attitude par des rationalisations visant à trouver des raisons,
 Abandon et adoption : enjeux psychiques de la filiation dans une perspective historique et clinique ¶ 37-210-A-40
là encore en faisant appel à la réalité « Mais ses parents... ils
viennent d’ailleurs ». C’est le phénomène d’aimantation de la
réalité. C’est une occasion formidable pour des parents de se
sortir de cette scène parentale et c’est une tentation qu’ont
tous les parents, pas seulement adoptants. Tous les parents
aimeraient se sortir des conflits qu’ils ont avec leurs enfants
en trouvant des raisons qui leur sont extérieures. Cette
tendance risque donc d’évacuer, de sortir les parents de la
scène parentale, c’est-à-dire de se récuser comme origine de
l’enfant donc comme parent.
Objectifs de la pratique clinique
La clinique de la situation adoptive montre l’intrication
constante, la collusion, parfois la confusion de la réalité
historique et de la réalité fantasmatique quant à la construction
de l’histoire familiale chez tous les membres de la famille.
Deutsch souligne cet aspect dès les années 1940 : « La cause
première des réactions psychologiques de l’enfant adopté ne
réside pas tant dans les circonstances de sa naissance que dans
les conséquences de ce fait réel sur l’entourage, en particulier
chez la mère adoptive » [19]. L’éducation ne devrait pas être
différente mais parfois elle l’est, comme si la situation adoptive
autorisait plus les fantasmes et les projections.
Ainsi, la « réalité historique » (abandon de l’enfant, histoire
des parents de naissance, histoire préadoptive de l’enfant) sera
souvent utilisée d’une façon univoque par les parents pour
expliquer les troubles de l’enfant ou l’incompréhension devant
les attitudes de l’enfant [18].
La situation adoptive (existence de parents de naissance
projetant leur ombre sur la chambre d’enfant) favorise les
difficultés qui peuvent également surgir dans la situation
ordinaire, où elles prennent alors une autre forme et sont moins
immédiatement rationalisées. Les parents pensent souvent que
le symptôme de l’enfant, ou son attitude en général, serait la
conséquence directe d’une histoire inconnue ou trop connue
« réelle », dont ils ne seraient que les spectateurs passifs et
impuissants.
Cette « histoire passée » possède un fort pouvoir attractif sur
le plan fantasmatique et risque d’empêcher toute mise en
perspective historique des enjeux passés et actuels entre l’enfant
et ses parents. Toute attitude de l’enfant est observée à travers
le prisme de la situation adoptive qui fonctionne alors comme
un mécanisme « saturateur de sens ».
Nous pouvons définir quatre objectifs aux différents temps de
l’accompagnement de la famille adoptive [20].
• Restaurer la polysémie symptomatique des attitudes de
l’enfant en le convoquant comme un enfant du couple
présent et de leur passé (enfant fantasmatique des rêveries du
couple) et non pas uniquement comme résultant d’un passé
angoissant ou menaçant.
• Repérer les fantasmes parentaux étayés ou non par la réalité
historique (représentations imaginaires à valeur défensive).
L’une des conditions essentielles de réussite des consultations
est d’intégrer et de dépasser les idées pénibles concernant la
« réalité » comme : l’infertilité du couple quand celle-ci est à
l’origine de l’adoption, les parents de naissance (rivaux,
dépréciés, inconnus, tout-puissants, angoissants) et l’histoire
de l’enfant avant l’adoption (histoire préadoptive).
• Repérer les mécanismes compensatoires des parents et de
l’enfant en réponse à ces projections identificatoires. En
réponse à la monosémie des attitudes de l’enfant, la famille
développe des mécanismes de « compensation réciproque »
pour répondre aux scénarios fantasmatiques à sens unique
dominés par les fantômes du passé. L’enfant pourra s’enfer-
mer lui aussi dans des explications causalistes autour de son
histoire préadoptive. Le risque pour l’enfant est alors de
désinvestir la scène parentale adoptive comme lieu insuffi-
samment historicisant, donc sécurisant pour lui.
• Replacer dans le noyau familial ce qui était projeté au
dehors : travail d’historicisation des symptômes par rapport
aux imagos fondatrices des parents.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
■ Questions actuelles
Actuellement, les questions autour de la filiation se sont
considérablement complexifiées depuis qu’il est possible de
fabriquer des enfants avec ou sans sexualité, avec ou sans corps.
Nous pouvons fabriquer du corps, de la biologie en nous
appuyant sur les progrès scientifiques et notre capacité à isoler
des cellules et les reproduire ; il restera ensuite à permettre au
sujet d’exister, de s’inscrire dans une histoire, de la vivre, de la
porter et de la transmettre. Là est le défi de la filiation et de sa
survie. Là est le défi des nouvelles familles d’aujourd’hui.
Pourtant certaines fictions relèvent de la science-fiction filiative
lorsqu’elles ne permettent plus le travail filiatif propre au
psychique [21]. C’est-à-dire lorsque les fictions ne répondent plus
à la nécessité pour chacun de se situer dans des places qui les
relient en tant que parent et enfant, dans le respect de ce qui
fonde la filiation : la différence des sexes, des générations, de la
vie et de la mort. Repères indispensables pour permettre à
l’enfant de construire son roman familial et vivre sa conflictua-
lité œdipienne.
Dans le quotidien Libération de mars 2002, nous pouvions lire
à propos du « Désir gay » : « Il suffit d’un pot de confiture et
d’une seringue pour faire un enfant et pour devenir père ».
Cette affirmation qui prône la dimension biologique de la
reproduction, mène-t-elle sur le chemin de la parentalité ?
La revendication d’un enfant, via l’adoption ou les aides
médicales à la procréation par les couples de même sexe, a le
mérite d’ouvrir le débat entre parentalité, sexualité, biologie, et
tente d’inscrire le droit au projet d’enfant dans une conjugalité
aujourd’hui affirmée. Mais si la question éducative est un faux
débat pourtant revendiqué « scientifiquement » [22], la question
d’ « homoparentalité » ouvre, dès sa nomination, sur une
contradiction : le radical homo, « le même », évoque une
similitude là où le lien parental revendique l’expérience de la
différence [14]. Il n’y a pas de parentalité sans altérité. La réalité
du sexué place invariablement du masculin et du féminin dans
toute parentalité.
La question est également ouverte par le possible clonage et
les incidences de celui-ci. Le sujet est grave et montre comment
l’axe biologique de la filiation est aujourd’hui manipulable et
donc manipulé. Le clonage met en évidence la partie reproduc-
tive de l’homme mais pas sa dimension humaine de transmis-
sion. Axel Khan, généticien, plaide pour la criminalisation du
clonage reproductif humain en rappelant que la décision de
cloner n’est pas une liberté individuelle : « Elle pose la question
de savoir si on est libre de créer un individu qui court le danger
d’être aliéné, de par sa prédétermination génétique absolue.
Pour moi un débat démocratique bien conduit sur le clonage
essayera de toucher du doigt ce qu’est le but de la démocratie :
d’une part débattre, mais aussi trouver le moyen de protéger
ceux qui n’ont pas accès au débat, les opprimés, les plus faibles,
les clones potentiellement. De toute façon que je sois optimiste
ou non, je sais que ce combat doit être mené. » [23] Axel Khan
pointe ce que nous appelons « Le biologique dévêtu. » [18] Le
biologique privé de l’axe juridique et psychique redeviendra ce
que Legendre craignait « de la reproduction de
chair humaine. » [3] Seul le biologique investi par le juridique et
vivifié par le psychique mène au chemin de l’humanité. La
remise en cause de la fiction œdipienne au profit d’une seule
vision biologique ou sociologique de la famille ne permet plus
de fournir un sens, une narrativité, un cadre susceptible
d’organiser les fantasmes originaires à la base de toute
famille [19].
■ Conclusion
L’accès à la remémoration de représentations ou d’affects
douloureux de sa propre enfance est l’une des meilleures façons
d’éviter la répétition des scénarios fantasmatiques propres à la
dysparentalité adoptive. La répression, l’isolement des affects ou
des représentations douloureuses de sa propre histoire risquent
d’entraver tous mécanismes identificatoires à ses propres parents
non satisfaisants [24]. Cela entraîne inévitablement la réactuali-
sation avec son enfant de sa propre enfance douloureuse sans
7
 37-210-A-40 ¶ Abandon et adoption : enjeux psychiques de la filiation dans une perspective historique et clinique

possibilité d’avoir un accès empathique ou identificatoire aux [8] Faron O. De la famille à l’hospice : le destin tragique des enfants aban-
conflits de l’enfant. Le travail thérapeutique au fil des consul- donnés. Histoire 1996;205:56-61.
tations permet alors d’accéder progressivement aux représenta- [9] Youf D. Penser les droits de l’enfant. Paris: PUF; 2001.
tions internes douloureuses du (des) parent (s). Le symptôme de [10] De Mijolla A. Les visiteurs du moi : fantasmes d’identification. Paris:
l’enfant devient alors inutile comme signifiant extérieur de la Les Belles Lettres; 1981.
carence représentative interne du (des) parent (s). [11] Khaïat. G. Vérité scientifique, vérité psychique et droit de la filiation.
L’adoption ne repose ni sur un droit à l’enfant, ni sur un Paris: Erès; 1995.
désir fondé sur la compassion. Aucun État, aucune convention [12] Flavigny C. L’enfant n’est pas un bien social. Le monde du 16-17 juillet
internationale ne reconnaissent un droit à l’adoption. L’adop- 2000.
tion ne vient pas réparer une injustice, suppléer un manque ou [13] Chicoine JF. L’enfant adopté dans le monde. Québec: Éditions de
authentifier un besoin. La situation adoptive montre à quel l’hôpital Sainte-Justine; 2003.
point elle est intriquée au caractère institué de la filiation et ne [14] Pierron JP. On ne choisit pas ses parents. Paris: Seuil; 2003.
peut se modeler à n’importe quelle demande parentale. Il ne [15] Lévy-Soussan P. Adoption internationale : spécificités et risques psy-
nous semble pas dans l’intérêt de l’enfant de faire reposer sur chiques. J Pediatr 2005;18:13-9.
lui la validation filiative de toutes les situations de vie des [16] Marinopoulos S. Moïse, Œdipe et Superman : de l’abandon à l’adop-
adultes indépendamment du sexe, de l’âge, des états psychiques. tion. Paris: Fayard; 2003.
La situation adoptive ne doit pas valider une situation filiative [17] Lévy-Soussan P. Cadre législatif et espace familial : vers une
d’adulte mais rester au service de l’enfant dans la création d’une fragilisation des processus filiatifs dans l’adoption. Psychiatrie Sci
famille maritale ou conjugale, en accord avec les normes Hum Neurosci 2004;2:19-24.
filiatives propres aux structures de la parenté universelle. [18] Soulé M. Lévy-Soussan P. Les fonctions parentales et leurs problèmes
.
actuels dans les différentes filiations. Psychiatrie Enf 2002;45:77-102.
[19] Deutsch H. Les mères adoptives. In: La psychologie des femmes. Tome
■ Références II Maternité. Paris: PUF; 1945. p. 339-72 (1955).
[20] Lévy-Soussan P. L’accompagnement de la famille adoptive dans une
[1] Marinopoulos S. Dans l’intime des mères. Paris: Fayard; 2005. consultation psychologique spécialisée dans les problèmes de filiation.
[2] Castoriadis C. L’institution imaginaire de la société. Paris: Seuil; 1989.
In: Ozoux-Teffaine O, editor. Enjeux de l’adoption tardive. Paris: Erès;
[3] Legendre P. Leçons IV sur la filiation. Paris: Fayard; 1990.
2004. p. 231-42.
[4] Kantorowicz EH. La souveraineté de l’artiste. Notes sur quelques
maximes juridiques et les théories de l’art à la Renaissance. In: Mourir [21] Lévy-Soussan P. Travail de filiation et adoption. Rev Fr Psychanal
pour la patrie. Paris: PUF; 1984. 2002;1:41-69.
[5] Guyotat J. Filiation et puerpéralité, logique du lien : entre psychana- [22] Lévy-Soussan P, Tarragano O. Préface contradictoire. In: Tasker FL,
lyse et biomédecine. Paris: PUF; 1995. Golombock S, editors. Grandir dans une famille lesbienne. Paris: ESF;
[6] Foyer J. Vérité scientifique, vérité psychique, et droit de la filiation. 2002.
Paris: Erès; 2000. [23] Khan A. Le clonage : un ennemi de la démocratie. Liberation 2003:4-5.
[7] Verhulst FC. Les enfants adoptés à l’étranger : étude longitudinale sur [24] Manzano J, Palacio-Espaza F, Zilkha N. Les scénarios narcissiques de
l’adoption aux Pays-Bas. Psychiatrie Enf 2000;43:647-67. la parentalité. Paris: PUF; 1999.

P. Lévy-Soussan, Psychiatre, psychanalyste, médecin directeur (levysoussan@free.fr).

16, square de Port-Royal, 75013 Paris, France.
S. Marinopoulos, Psychologue, psychanalyste.
Centre hospitalier universitaire de Nantes, service de consultation médico-psycho-pédagogique, 7 quai Moncousu, 44093 Nantes cedex 1, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Lévy-Soussan P., Marinopoulos S. Abandon et adoption : enjeux psychiques de la filiation dans une
perspective historique et clinique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-210-A-40, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto-
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

8 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 37-210-A-10
Abord institutionnel des enfants
psychotiques et autistes
J Hochmann R é s u m é. – Héritière du traitement moral esquirolien, la pédopsychiatrie française, restée
fidèle à la notion de psychose, continue à marquer son souci de poursuivre une réflexion
théorique et une expérimentation novatrice dans l’élaboration et la diversification des
traitements institutionnels multidimensionnels.
© 1999, Elsevier, Paris.
Historique
Dégagées lentement du fourre-tout de l’arriération mentale, les psychoses
infantiles précoces se sont constituées, dans les années 1950, en objet spéci-
fique pour les psychiatres d’enfant et les psychanalystes. Une séparation avait
alors tendance à s’opérer entre le domaine du déficit intellectuel « simple »,
abandonné aux institutions médicoéducatives (et surtout éducatives) de
l’enfance inadaptée ainsi qu’aux classes spécialisées de l’Éducation
nationale, et celui des psychoses, prépsychoses ou dysharmonies d’évolution
revendiqué par les institutions psychiatriques. L’époque était à une remise en
cause critique des démarches à visée d’apprentissage scolaire, dans
l’approche des enfants psychotiques, et à une foi dans les vertus de la cure
psychanalytique supposée seule capable de mobiliser les défenses rigides
édifiées par l’enfant contre des angoisses archaïques. Ces oppositions
déficience-psychose, psychothérapie-éducation, doivent toutefois être
nuancées. Très tôt, Mises avait montré que l’enfant déficient mental pouvait
être approché de manière dynamique et qu’il était possible d’harmoniser
démarche éducative et démarche psychothérapique [57, 58]. Dès la création, par
Lebovici, du premier hôpital de jour pour enfants, sous les auspices de la
Fondation Rothschild, des instituteurs de l’Éducation nationale étaient venus
collaborer avec les équipes soignantes. Plusieurs conceptions de l’institution
se développaient alors, tant en psychiatrie de l’adulte qu’en psychiatrie de
l’enfant. On peut schématiquement repérer trois grands courants :
– celui des « pères fondateurs » (Tosquelles, Bonnafé, Daumezon) qui, au
début de la psychothérapie institutionnelle, cherchaient surtout à neutraliser
les effets destructeurs de l’asile et à réintroduire la durée dans un espace
entropique figé par la chronicité. Dans cet espace revivifié, certains
envisageaient d’engager des cures psychanalytiques stricto sensu, là où
d’autres faisaient davantage confiance au réseau relationnel, à la
« communauté thérapeutique », selon l’expression anglo-saxonne, constituée
de soignants et soignés et qui était censée fonctionner comme un lieu
d’apprentissage social mutuel, basé sur la transparence et la démocratie. Les
expériences éducatives de Neill [66] en Grande-Bretagne, celles de Fernand
Oury [67] en France s’inscrivent dans ce contexte ;
– le courant illustré par Racamier [71] qui considérait l’institution dans ses
fonctions d’accueil et de soutien du moi et qui distinguait la forme des
traitements spécifiques du fond soignant général sur lequel ces traitements se
développent ;
Jacques Hochmann : Chef de service, institut de traitement des troubles de l’affectivité et de
la cognition, 9, rue des Teinturiers, BP 2116, 69616 Villeurbanne cedex, France.
© Elsevier, Paris
Toute référence à cet article doit porter la mention : Hochmann J. Abord institutionnel des
enfants psychotiques et autistes. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Psychiatrie, 37-210-A-
10, 1999, 5 p.
37-210-A-10
– le courant, enfin, de la psychothérapie institutionnelle proprement dite qui,
avec Jean Oury et Guattari, tenait l’institution pour un grand divan
psychanalytique sur lequel se développent un transfert et un contre-transfert
généralisés qualifiés d’institutionnels [33].
On verra (cf infra) que ces trois courants ont apporté chacun leur contribution
à la conception actuelle du traitement en institution. On s’étonnera peut-être
du caractère très hexagonal de ces contributions. Alors que la pédopsychiatrie
française trouvait naguère son inspiration tant dans les descriptions de Léo
Kanner que dans les pratiques et les théorisations de Margaret Mahler, de
Bruno Bettelheim, de Winnicott, de Bion, de Frances Tustin ou de Donald
Meltzer, force est de constater le fossé qui s’est creusé ces dernières années
entre elle et la pédopsychiatrie anglo-saxonne. Centrés presque uniquement
sur des recherches étiologiques, nosologiques ou épidémiologiques, les
auteurs anglais ou américains contemporains sont aujourd’hui très éloignés
des pratiques institutionnelles qui forment l’essentiel de nos préoccupations
techniques et théoriques.
Définition
L’abord institutionnel repose aujourd’hui sur une définition plus précise du
terme. Dans le domaine de l’enfance, on l’entend souvent dans le sens
d’établissement, plus particulièrement d’établissement résidentiel, pour
désigner un ensemble à la fois architectural et humain, défini par des murs,
par un certain nombre de personnes (du « chef d’institution », dont parle le
Littré, aux agents de qualités diverses) organisées par une hiérarchie qui
réglemente leurs échanges et par un emploi du temps. L’institution n’est alors
qu’un cadre, plus ou moins amorphe, où certes une cure peut se développer
mais qui, le plus souvent, est supposé faire obstacle aux processus
thérapeutiques. C’est avec cette référence que s’est répandue, en particulier
aux États-Unis, une pratique dite de « désinstitutionnalisation » des malades
mentaux. Elle consiste, pour l’essentiel, à fermer les hôpitaux psychiatriques
et à les remplacer par des lieux d’accueil, aussi peu médicalisés que possible,
placements nourriciers, appartements protégés, etc.
Mais l’institution désigne aussi la chose instituée, c’est-à-dire une certaine
codification des rapports sociaux au service d’une fonction : les hôpitaux, les
écoles sont, nous dit le Littré, « des institutions utiles ». Plus généralement,
cette codification inventée et établie par les hommes permet d’opposer à l’état
de nature ce qui est du ressort de la culture. C’est ainsi que l’institution du
mariage est une tentative humaine pour régler et socialiser la sexualité. On a
pu, dans ce sens, considérer l’excès du code comme un facteur de stérilisation
de la créativité et qualifier l’institution de principe de mort du groupe [34].
Enfin, et c’est le premier sens donné par le Littré, l’institution se rapporte à
l’action par laquelle on institue, on établit et, dans un sens dérivé et
aujourd’hui inusité, par laquelle on instruit, d’où le mot « instituteur ».
C’est dans cette double acception d’institué et d’instituant que nous allons
étudier l’abord institutionnel des enfants psychotiques.
37-210-A-10 ABORD INSTITUTIONNEL DES ENFANTS PSYCHOTIQUES ET AUTISTES
Évolution récente des cadres institutionnels
Dans une revue générale très documentée, Bourcier caractérisait les années
1980 par la multiplication des actions institutionnelles à temps partiel et par
une désaffection croissante pour les institutions résidentielles [6]. Il remarquait
une quasi-disparition des publications où il était fait mention de l’internat. Si,
depuis, les institutions à temps partiel ont continué à se développer et à se
diversifier, on assiste aujourd’hui à un regain d’intérêt pour des formules
d’internat renouvelées et pour les processus thérapeutiques spécifiques qui s’y
jouent.
Internat
Même si l’importance numérique de l’internat a décru par rapport à l’époque
où il constituait la réponse quasi obligée à la psychose, il continue d’exister et
représente encore une indication dans les cas où les désordres
comportementaux de l’enfant et la faillite du cadre familial, naturel ou
substitutif, exigent la mise en place, pour une période plus ou moins longue,
d’un contenant capable de résister à toutes les entreprises de destruction. Ses
méfaits sont connus :
– rupture des liens avec le milieu social d’origine ;
– immersion dans un espace anonyme marqué par l’interchangeabilité des
soignants, qu’entretient le système, difficile à éviter, des équipes, des congés,
des repos hebdomadaires ;
– empiètement continuel du collectif sur l’intimité de l’individu ;
– totalitarisme institutionnel ;
– source de confusion et d’absence de différenciation des temps, des lieux et
des personnes, etc.
C et P Geissmann ont consacré plusieurs travaux à la critique de ce processus
« d’asilisation » [24, 26, 27]. Ils montrent le rôle nocif de l’instabilité du personnel
de référence, le caractère insécurisant des nuits lorsque l’enfant ne sait pas,
par avance, qui sera là le soir, la perpétuation du rejet de l’enfant par la famille,
l’institution, qui accueille les cas les plus lourds, fonctionnant alors comme
un lieu de décharge, une matérialisation complice de la représentation
pathologique du « sein-poubelle », selon l’expression de Meltzer. D’un point
de vue économique, ils insistent sur la fonction d’appel du lit, comme un vide
à remplir, entraînant un autoengendrement de l’hospitalisation.
À d’autres, ces critiques apparaissent exagérées. La plupart des aspects
négatifs de l’institution peuvent être corrigés par une pratique énergique de
désaliénation dont Mises avait donné l’exemple, dès les années 1950, à la
fondation Vallée [58]. Pour M et N Horassius, il entre dans ces condamnations
excessives des éléments idéologiques infiltrés par une culpabilité
collective [43]. Se référant à des pratiques dynamiques, comme celle bien
connue de Bettelheim [2], ils insistent sur l’importance, dans certains cas,
d’une séparation d’avec le milieu familial et sur les côtés positifs de
l’hospitalisation qui, pour eux, ne doit pas être un pis-aller réservé aux cas les
plus graves, ce qui a pour effet d’entretenir l’image négative de l’hôpital. Ce
travail spécifique de séparation, qui permet à l’enfant et à sa famille de se
déprendre d’éléments fusionnels sous-tendus par des identifications
projectives pathologiques, a été particulièrement étudié ces dernières années,
en particulier dans les institutions résidentielles séquentielles. Il contribue à
la prise en compte de l’enfant comme sujet par sa famille. L’hospitalisation
séquentielle fonctionne alors comme une véritable mise en acte
psychodramatique qui permet de parler les séparations et les retrouvailles
après les avoir vécues [30]. Cette fonction de séparation, théorisée sur le
modèle du travail de deuil, représente même pour certains auteurs l’essentiel
du travail institutionnel, en particulier chez les adolescents. L’internat peut
fonctionner comme un pare-excitation, mettant l’enfant à l’abri des
stimulations sociales excessives et d’un écartèlement entre le milieu
thérapeutique et le milieu familial. Utilisant les moments privilégiés des repas
ou du coucher, l’institution résidentielle favorise la relance d’un processus de
développement à travers des actions de communications infra- ou non
langagières qui permettent l’édification d’un espace transitionnel. Ce
plaidoyer pour les effets favorables de la culture hospitalière, qui n’est pas
sans rappeler la doctrine de l’isolement de Pinel et d’Esquirol, s’accompagne
d’un certain scepticisme sur les capacités des familles naturelles ou
substitutives à résister à la déstructuration qu’entraîne une cohabitation avec
la psychose. Si certains auteurs admettent la nécessité de dépasser le cadre
hospitalier classique au profit d’un complexe où l’accueil à temps plein
articule des lieux scolaires et occupationnels différenciés du lieu de vie, ils
s’inquiètent de la « satellisation » entretenue par l’éclatement de l’institution
en localisations et en activités trop hétérogènes et trop éloignées les unes par
rapport aux autres.
Une manière de dépasser la querelle entre partisans et critiques de
l’hospitalisation n’est-elle pas de poser la question des indications ? Pour
Marcelli et al, à partir d’une expérience en hôpital général, il peut être
intéressant de proposer une hospitalisation aux enfants dans les périodes de
régression massive nécessitant une contention globale. Il est alors préférable
que cette contention, le déconditionnement et la restructuration qui
page 2
Psychiatrie
l’accompagnent, soient assurés par d’autres interlocuteurs que le thérapeute
habituel qui retrouvera ensuite l’enfant, pour des soins au long cours [55]. Cette
conception de l’hôpital, centre de crise, et de la distinction entre équipe vouée
temporairement à la réponse aux urgences et aux défaillances du milieu
familial et social, et équipe chargée du soin au long cours, semble aujourd’hui
de plus en plus partagée. Elle s’oppose à la conception traditionnelle du
secteur selon laquelle la même équipe assurait l’ensemble des soins
résidentiels et non résidentiels. Notons que le placement familial
thérapeutique et la formule associée des centres de crises, inaugurés avec
succès par des équipes pionnières, comme celles de C et P Geissmann à
Bordeaux, de Lainé dans l’Essonne, permettent, dans bien des cas, de limiter
considérablement, voire de réduire à néant le recours à l’hospitalisation.
Hôpital de jour
Associé ou non à ces formules et présenté au départ comme une alternative à
1’hospitalisation à temps complet, il est maintenant l’institution de référence
pour la plupart des enfants présentant des troubles graves de la personnalité et
du développement [49]. Son intérêt n’est plus à démontrer. C’est un lieu
d’accueil et de symbolisation, un contenant unifiant qui facilite
l’investissement par l’enfant de son corps et inaugure, à travers les
expériences d’apprentissage et de soins, un processus d’intériorisation et
d’articulation des objets internes. Ferrari et al insistent sur le lien entre la
dimension éducative et la dimension thérapeutique ainsi que sur le travail de
restauration narcissique des parents qui, en s’identifiant à l’équipe, retrouvent
envers leur enfant une capacité d’illusion anticipatrice [21]. Pour Lachal et al,
l’intérêt de l’hôpital de jour est surtout dans la discontinuité. L’enfant y
apprend à se séparer pour apprendre à se retrouver et expérimente
concrètement, à travers des moments différents qui suscitent et maintiennent
son intérêt, à opposer le dedans et le dehors [46] . Ces allers et retours
constituent, selon l’expression de Vaneck « un irremplaçable jeu à plusieurs
bobines » [80].
Ainsi se dessinent deux orientations qui ne sont pas, du reste, exclusives l’une
de l’autre :
– un accent sur la continuité du soin ;
– un autre sur la fonction dynamisante des situations de rupture et de
manque [51].
Pour C et P Geissmann, cette double polarité s’incarne dans l’opposition entre
l’équipe des soignants qui assure la permanence du « holding » et
l’intervention du psychanalyste qui introduit la provocation au changement
et apparaît, avec ses interprétations, comme une source d’informations
discrètes qui viennent s’encadrer dans le bruit calmant, continu et pare-
excitant de la vie institutionnelle [24]. Pour ces auteurs, l’hôpital de jour
constitue ainsi un environnement neutre, un pôle de sécurité, un « cadre
externe », qui permet par ailleurs le développement de la cure analytique ou
psychothérapique trois à cinq fois par semaine [26] . Despinoy partage cette
conception de l’hôpital de jour comme un milieu « supportif » qui permet
d’étayer une psychothérapie intensive, sans omettre toutefois les effets
thérapeutiques et la pédagogie adaptée que véhicule le milieu
institutionnel [15]. Défini comme « un ensemble de groupes » [51] (groupe
classe, groupe d’activités utilisant diverses médiations, groupe de parole dans
les réunions institutionnelles), l’hôpital de jour laisse néanmoins une place
aux relations individuelles soignant-soigné. De plus en plus s’impose le
recours, pour chaque enfant, à un soignant désigné comme personnage de
référence, accompagnant son client dans les différents lieux et moments de la
vie institutionnelle et assurant l’accueil, le départ et tous les temps de
transition. Après l’invocation quasi incantatoire de l’« équipe », au cours des
années 1960-1970, comme agent thérapeutique univoque [82], on assiste à une
personnalisation croissante des soins, et au développement, à l’intérieur des
hôpitaux de jour, de véritables thérapies individuelles menées, avec leurs
techniques propres, par des infirmiers ou des éducateurs [63].
L’heure, aujourd’hui, est à l’évaluation. En l’absence de moyens de mesures
très fiables, on doit, dans ce domaine, s’en tenir à des approches descriptives.
L’enquête du XIIIe arrondissement à Paris concerne une cohorte de 283 enfants
suivis depuis plus de 20 ans. Elle montre l’importance numérique des
psychotiques qui représentent la moitié du nombre total des admissions (78 %
de garçons) et trois quarts des admissions dans les dernières années. Trois
quarts des sortants sont recyclés dans l’Éducation nationale mais restent dans
le circuit spécialisé des classes de perfectionnement [22].
À Genève, Manzano essaie de distinguer, parmi les enfants répertoriés au
départ comme psychotiques, plusieurs profils. Les enfants à personnalité
narcissique investissent rapidement la relation à autrui. On note chez eux une
apparition de l’ambivalence, un développement de la vie fantasmatique
étayée par des personnes signifiantes. Les enfants à personnalité schizoïde,
après une période de désorganisation, ne s’attachent pas préférentiellement à
une personne mais utilisent des objets inanimés comme premier support
identificatoire. Les enfants à organisation déficitaire ne manifestent d’intérêt
ni pour les objets inanimés, ni pour les personnes et ne constituent pas de
relations différenciées [54]. Malgré l’acquis incontestable qu’a représenté
Psychiatrie ABORD INSTITUTIONNEL DES ENFANTS PSYCHOTIQUES ET AUTISTES
l’invention de l’hôpital de jour, ces bilans globalement positifs conduisent
néanmoins à des interrogations. L’hôpital de jour serait-il dépassé [35] ou
conviendrait-il aujourd’hui de limiter et de préciser les indications d’une
institution devenue passe-partout et dont la spécificité, par rapport aux
institutions médicoéducatives n’est pas toujours évidente ? La multiplication
d’autres formes d’institutions à temps partiel explique ces interrogations.
Actions institutionnelles à temps partiel [17, 50, 60]
En 1982, René Diatkine et Claude Avram présentaient leurs premières
réalisations dans le cadre de l’unité du soir du XIIIe arrondissement. L’enfant
y était accueilli au sortir de l’école par un groupe de thérapeutes qui lui
présentaient des modes de rencontre différents. L’enfant passait librement
d’un thérapeute à un autre, d’un atelier à l’autre, au gré des variations de ses
tensions psychiques. Le travail de l’équipe, en dehors de la présence des
enfants, rétablissait, avec le fil de son existence dans l’institution, une
continuité narrative qui donnait sens à ses allées et venues, aux ruptures, aux
répétitions, bref à l’organisation spatiotemporelle créée chaque soir entre
adultes et enfants. Cette histoire était continuellement reliée au contexte de
l’enfant grâce aux liens étroits établis avec les familles et avec l’école. Huit
ans plus tard, les auteurs ont cherché à évaluer non seulement les résultats
mais encore ce qui restait sous forme de souvenir chez les enfants de cette
expérience [18]. Ils envisagent surtout le rôle préventif de cette prise en charge
institutionnelle qui a aidé, selon eux, les enfants à découvrir et à prolonger
leur plaisir de fonctionnement mental. Depuis, les centres d’accueil
thérapeutiques à temps partiel (CATTP) se sont multipiés. Le but de ces
modalités thérapeutiques nouvelles est de combler le vide existant entre le
centre de consultations et l’hôpital de jour et de travailler de manière plus
spécifique sur la dialectique continuité-discontinuité ainsi que sur
l’articulation du lieu de soins avec les autres interlocuteurs de l’enfant : école,
famille. La pratique prolongée des hôpitaux de jour a, en effet, amené les
équipes psychiatriques travaillant dans la communauté à s’interroger sur les
risques de reproduction de la ségrégation et de la chronicité de l’institution
résidentielle. Dans certains cas, l’action thérapeutique à temps partiel se
substitue purement et simplement à l’hôpital de jour dont elle permet de faire
l’économie. La précarité du cadre, la discontinuité des soins, l’importance
accordée à tout ce qui se situe en bordure de l’espace thérapeutique
(voisinage, école, parents, psychothérapeute extérieur), tout le travail sur le
manque, l’absence, le lacunaire sont alors privilégiés, afin de mettre en route
les processus de symbolisation. Ailleurs, l’institution à temps partiel prépare
à l’hospitalisation de jour et représente un temps intermédiaire de
dédramatisation et d’élaboration de la demande [65] ou une modalité
particulière, modulable, de l’hospitalisation de jour [5, 72]. Nombre d’auteurs
insistent sur l’intérêt d’une scolarisation conjointe, hors des murs de
l’institution thérapeutique, et sur une intégration scolaire [64].
Pour certains, le CATTP est davantage indiqué dans les organisations
limites [ 6 1 ] . Il s’agit alors d’une « unité du soir » ou d’une « étude
thérapeutique » [9] fonctionnant en collaboration avec l’école où l’enfant
poursuit une scolarité normale. Pour d’autres, le CATTP accueille
quotidiennement des enfants autistes ou psychotiques pour des soins
individuels et groupaux. Les enfants sont, par ailleurs, scolarisés dans des
classes spécialisées intégrées dans des écoles ordinaires. Ils sont également
accompagnés par des soignants dans différents lieux culturels ou sociaux. Un
travail intensif avec les familles permet leur maintien à domicile. La
circulation entre ces différents lieux, nettement différenciés mais étroitement
articulés entre eux, facilite la constitution d’une histoire grâce à l’attention
portée, par tous les agents institutionnels, aux moments de passage, au
transfert des informations et à un travail d’élaboration en commun [40, 42, 52].
Parmi les actions discontinues, il faut citer l’hospitalisation à domicile qui
permet, par l’envoi d’« émissaires institutionnels » [50] au domicile des
enfants, d’incarner physiquement les liens et les articulations entre l’espace
soignant et l’espace familial. Dans certains cas, elle est à l’origine d’un travail
d’observation des interactions et apporte à certaines mères en grande
difficulté psychologique un étayage et des possibilités de modèles
identificatoires. Houzel, s’inspirant de la technique d’observation
psychanalytique du bébé mise au point par Esther Bick, a particulièrement
développé ce travail en psychiatrie du nourrisson. Une infirmière vient à
domicile observer de manière neutre, mais tout de même empathique, les
interactions entre la mère et son bébé. Elle rend compte ensuite de ses
observations dans un groupe hebdomadaire supervisé par un psychanalyste.
Ce cadre n’a pas seulement un intérêt scientifique et une valeur de formation
pour le personnel, il se révèle mobilisateur des attitudes maternelles [44]. À
Villeurbanne, André Carel et ses collaborateurs ont développé un travail
analogue.
Ces diverses pratiques conduisent à l’institution éclatée, prônée par
Mannoni [53]. Elle articule, dans un dispositif de soins, des lieux différents,
ayant chacun leur spécificité. La politique de secteur fournit à ce dispositif
« pluri-institutionnel » [48], ou « plurifocal » [79], un cadre administratif
particulièrement bien adapté grâce auquel « l’institution cesse d’être une
citadelle fermée » [57].
37-210-A-10
La multiplication « des discontinuités et des béances » et l’organisation d’un
réseau communautaire protègent alors contre l’enlisement institutionnel [77].
Ce dispositif, où s’interpénètrent l’histoire du patient et de sa famille et
l’histoire institutionnelle, réalise, selon Constant, une métaphore du corps
morcelé de l’enfant psychotique que les liaisons entre les constituants du
réseau contribuent à reconstruire [13]. Entre l’institution (ou les morceaux
d’institutions articulés les uns aux autres) et le monde extérieur se forme une
surface de protection, une peau qui est à la fois un organe de contenance,
capable d’une certaine étanchéité et une zone d’échange acceptant les entrées
et les sorties [10].
Institution et psychanalyse
En France, tout le mouvement institutionnel psychiatrique a été, en grande
partie, sinon totalement, inspiré et fertilisé par la psychanalyse et continue à
rester fidèle à cette inspiration.
Nombre d’auteurs, reprenant les distinctions de Racamier [71], attribuent
encore à l’institution une simple fonction de cadre soignant, à l’intérieur
duquel viennent se loger les entreprises psychothérapiques ou
psychanalytiques. C’est le cas de C et P Geissmann. « La problématique
fantasmatique et les effets de transfert, écrivent-ils, sont l’objet d’une
réflexion analytique dans l’ensemble de l’institution qui obéit à un certain
nombre de règles psychanalytiques assez strictes. Mais, à l’intérieur de ce
système institutionnel, la relation individuelle de l’enfant avec son thérapeute,
dans le lieu dépouillé et « monacal » du box de psychothérapie, s’instaure sous
le signe de règles particulières que l’enfant reconnaît très rapidement » [26].
C’est aussi dans cette optique d’une séparation entre la psychothérapie et la
vie quotidienne dans l’institution que se situent Despinoy [15] et Stoloff [78], en
insistant sur le secret des séances. L’institution devient alors un simple moyen
d’éviter les ruptures de contrat et d’obliger les enfants à suivre leur traitement
psychothérapique. On peut, avec Mannoni [53] et, ailleurs, Graber [31], se poser
la question de la validité de cures psychanalytiques ainsi imposées, sans
échappatoire possible. On peut aussi se demander si l’atmosphère
« monacale » et le secret qui environne la cure (secret à sens unique, puisque
les soignants et les enseignants, eux, doivent faire preuve de transparence et
de « non-omission » à l’égard du psychanalyste) ne maintiennent pas, dans
l’institution, cette fascination suspecte pour le psychanalyste et cette
attribution de toute puissance dont C et P Geissmann se plaignent [24]. On peut
surtout s’interroger sur le devenir de la partie la plus indifférenciée et la plus
archaïque de la personnalité des enfants qui, selon les travaux de Bleger [3],
est enclavée sous la forme de liens symbiotiques primitifs dans le cadre
institutionnel. Les partisans d’une séparation rigoureuse entre le soin
institutionnel et la cure psychothérapique manquent peut-être quelque chose,
du moins avec les plus régressés des enfants psychotiques, de ceux qui n’ont
guère pu émerger de la symbiose primaire et qui y sont quasi entièrement
aliénés. Si la psychanalyse d’enfants, et les règles d’abstinence et de secret
qui sont les siennes, a ses indications, il n’est pas certain qu’elle s’applique à
la masse des enfants gravement psychotiques ou autistes qui peuplent les
institutions psychiatriques. Il est possible qu’elle exige en préalable, comme
Diatkine et Simon l’avaient montré, un appareil mental déjà relativement
organisé et investi positivement par le sujet comme source possible d’un
plaisir à penser et à rêver [19]. Elle exige aussi des thérapeutes particulièrement
bien formés. Rien n’est aussi navrant que de voir, dans nombre d’institutions,
de jeunes psychologues ou de jeunes médecins, encore sur le divan de leur
analyste personnel ou n’ayant aucune formation analytique, s’autoriser
d’eux-mêmes pour imposer à leurs petits patients et à leurs familles une
caricature des contraintes du cadre analytique qui dessèchent toutes les
relations. Les critiques acerbes dont la psychanalyse fait aujourd’hui l’objet
se fondent plus sur ces pseudotraitements, générateurs d’agressivité et
d’ennui, que sur des cures analytiques, conduites de manière rigoureuse. « La
référence contraignante à une pureté psychanalytique ne fait qu’introduire ici
une idéologie du tout ou rien, fort contestable, qui condamne à la
mégalomanie ou à l’impuissance », rappelle opportunément Mises [60]. La
psychanalyse trouve beaucoup mieux sa place dans les institutions comme
instrument d’élaboration et d’analyse des contre-attitudes des soignants que
comme technique psychothérapique.
Analyse des contre-attitudes
La réactualisation du concept de contre-transfert est un des progrès majeur de
la psychanalyse de ces dernières années. Dans l’étude des processus
institutionnels, toute une réflexion s’est de même attachée à décrypter et à
déjouer des contre-attitudes induites par les enfants psychotiques et à l’origine
de l’« asilisation » [25]. (Nous préférons ici le terme de contre-attitude, laissant
celui de contre-transfert et le terme connexe de transfert à leur domaine
d’élection : la cure psychanalytique). Reprenant les descriptions de Searles
sur l’effort pour rendre l’autre fou ainsi que la conceptualisation de Bion, C et
P Geissmann montrent comment l’institution se défend par le
désinvestissement des relations avec l’extérieur, l’arrêt du temps, la
page 3
37-210-A-10 ABORD INSTITUTIONNEL DES ENFANTS PSYCHOTIQUES ET AUTISTES
répétition, contre une rupture douloureuse de lien symbiotique induite par un
changement chez l’enfant [25] . Ils analysent, ailleurs, l’importance des
phénomènes d’identification projective sur le leader et leur effet délétère sur
la pensée et la créativité des agents institutionnels [ 2 6 ] . La théorie
psychanalytique est alors une façon de réanimer le lien K de Bion, le goût pour
la réflexion et la connaissance, mis à mal par les attaques envieuses des
psychotiques et par leur tendance à reproduire avec leur entourage une sorte
d’unité duelle fermée, un autisme à deux exclusif de tout autre rapport avec
l’environnement. Elle permet une ouverture et, comme le dit Diatkine, un
réinvestissement de la pensée, celle du soignant comme celle des enfants, au
profit d’une élaboration commune [17]. C’est plus une autre façon d’entendre
et de voir, une référence tierce pour sortir des enchaînements spéculaires,
qu’une autre façon de faire. Cahn insiste beaucoup sur ce point ainsi que sur
la mise en évidence, derrière les contre-attitudes des soignants, d’une
réactivation d’interactions archaïques que l’enfant a pu avoir avec ses proches
et qu’il est habile à susciter à nouveau dans son entourage thérapeutique [7].
En permettant un écart mutatif, un jeu (au sens mécanique et ludique à la fois),
l’appréhension, grâce à la théorie psychanalytique, de ces rééditions favorise
des réponses autres, la mise en place d’un « objet transformationnel », au sein
d’un espace transitionnalisé. Les fêtes dans l’institution, ces moments de
transgression collective où les fantasmes et les mythes sont remis en jeu [70],
les crises institutionnelles, véritables psychodrames en décor réel, sont des
moments où cette élaboration psychanalytique après coup trouve
particulièrement à s’exercer.
Celle-ci porte beaucoup aujourd’hui sur l’importance dans la vie de l’institution
des fantasmes originaires (de scène primitive, de séduction et de castration), sur
leur réactivation par le contact prolongé avec la psychose et sur les mécanismes
de défense spécifiques mis en place par l’institution pour se défendre contre
l’angoisse qui leur est liée. L’activisme institutionnel, la fuite maniaque dans
des activités à visée réparatrice, sont les plus connues de ces modalités
défensives. Ils engendrent, en général, une dépense d’énergie et, lorsque vient
le temps des désillusions, une réaction dépressive. Nous voudrions insister sur
une autre forme d’activisme, l’activisme théorique, qui a valu aux institutions
psychiatriques une certaine hostilité de la part des parents d’enfants
psychotiques accusant globalement la psychiatrie de les culpabiliser. Cette
forme d’activisme théorique, favorisée par la pratique en extension des
thérapies familiales, s’incarne dans la recherche éperdue, et souvent non ou mal
fondée, de processus transgénérationnels dans l’éclosion des psychoses de
l’enfant. De cette moderne résurgence de la théorie de la dégénérescence
témoignent la phrase célèbre « la psychose de l’enfant est fille de la perversion
maternelle » ou encore cette citation à l’emporte-pièce que nous empruntons,
sans commentaire, à Dolto : « Tout non-dit concernant les grands-parents,
comme tout non-dit concernant un des géniteurs non connu d’un enfant,
constitue une amputation symbolique chez cet enfant qui dans l’inconscient,
c’est-à-dire dans sa structure somatolangagière, a des répercussions à long
terme, au niveau de la sexualité au sens freudien du terme » [20].
Processus thérapeutique institutionnel
L’institution, rappelons-le, ne se définit pas seulement comme un cadre
institué et matérialisé par des murs et des horaires ; elle est aussi, elle est
surtout, une action instituante, une attitude pratique fondée sur une théorie,
bref, comme nous l’avons dénommée, une « institution mentale » [37].
Paradoxalement, c’est au moment où les institutions s’allègent, où l’institué
en elles devient de moins en moins apparent, que se manifeste l’importance
de l’instituant.
On peut considérer l’enfant psychotique comme un sujet dont toute l’énergie
est bandée contre le fait, inéluctable, de penser et contre l’existence en lui d’un
appareil à penser des pensées qu’il s’acharne à détruire, non sans succès
parfois dans les formes déficitaires. C’est que penser fait mal, dans la mesure
où toute pensée, toute représentation, implique l’absence (et donc la perte) de
ce qui est représenté. Si nous ne sommes pas tous psychotiques c’est que nous
avons trouvé, peut-être dans une identification précoce à la rêverie maternelle
décrite par Bion, une capacité à rêver, c’est-à-dire à prendre du plaisir dans
l’évocation et dans la mise en mots des objets perdus. Cette capacité fait
défaut à l’enfant psychotique et l’objectif du soin, avant toute interprétation
des contenus mentaux en termes de conflits d’instances ou de pulsions, est
d’abord de la lui faire retrouver. Avant même qu’une analyse soit possible il
faut qu’il y ait quelque chose à analyser, c’est-à-dire que l’appareil mental
abrite des pensées sans chercher d’abord à les dissoudre en menus fragments
et à les expulser. Ce travail de réconciliation avec une partie de soi, cette
réappropriation de l’organe psychique qui est l’objectif du soin institutionnel,
passe par une identification à l’appareil mental des soignants, en train de
fonctionner. Le caractère de plus en plus lacunaire des institutions qui marque,
on l’a vu, l’évolution présente, répond à ce besoin d’un espace et d’un temps
qui donnent matière à penser. Il en est de même de l’insistance mise
actuellement sur la différenciation des lieux de vie, des lieux de soins, des
lieux d’éducation ou de loisir, sur la structuration en « réseau communau-
taire » [42, 47]. En allant de l’un à l’autre, en les différenciant l’un de l’autre
(l’orthophonie de la psychothérapie, le centre médicopsychologique de
page 4
Psychiatrie
l’école, l’école du centre social, l’extérieur de la cité de l’intérieur de la
famille), l’enfant construit des systèmes d’oppositions distinctives où chaque
situation, comme une unité de langage, ne prend sens que par opposition à
une autre. C’est-à-dire qu’il expérimente continuellement la perte, puisque
chaque situation présente l’oblige à évoquer une autre situation absente dont
elle se distingue. Dans ce travail de mise en oppositions significatives, qui le
fait sortir de l’homogénéité psychotique, il est continuellement soutenu par la
présence de ses soignants de référence. Ceux-ci, garants d’un espace
transitionnel, véritable tissu conjonctif ou mieux conjonction de coordination,
assurent un liant d’une situation à une autre et permettent de surmonter, par
un fondu enchaîné, les clivages qui donneraient autrement à la vie de
l’institution l’allure d’une succession saccadée de diapositives [39].
La mise en récit de ce périple, dans l’équipe d’abord puis sa restitution à
l’enfant, constitue une histoire, où les mythes transgénérationnels auxquels il
a été fait allusion peuvent certes prendre leur place, mais comme mythes et
non comme explications causales d’un processus morbide dont l’origine nous
reste énigmatique.
En dernière analyse, ce récit représente l’instituant, le contenant pour des
pensées en quête d’auteur qui, en venant s’y loger, peuvent être reconnues par
le sujet comme siennes. Les nombreuses réunions de synthèse, les
supervisions, sont les lieux d’élaboration de ce récit. Elles sont l’occasion
d’une utilisation bien tempérée de la théorie, à égale distance d’un usage
fétichisé, dogmatique et mortifère, et d’un envol maniaque déniant toute
référence à la réalité.
Ainsi considéré, le travail institutionnel repose d’abord sur une série de
« faire », sur des engagements pratiques théorisés après coup, c’est-à-dire
repris secondairement dans une histoire qui leur donne sens et qui est au
service, comme le dit Mises, d’un réinvestissement de l’appareil
psychique [57]. Il est important, à ce propos, d’insister sur la vie quotidienne
dans l’institution, sur l’ensemble des événements qui rythment cette
quotidienneté et qui sont matière à narration. Pour qu’une institution soit
thérapeutique il faut, comme dans certain grand magasin, qu’il s’y passe tous
les jours quelque chose, mais il faut aussi que ce qui s’y passe soit
continuellement articulé et mis en histoire. Pierre Delion, à ce propos, a insisté
sur la triple fonction de la quotidienneté institutionnelle : elle est phorique
(elle soutient et sécurise l’enfant), elle est sémaphorique (elle fait signe), elle
est métaphorique (elle renvoie à quelque chose d’absent qui n’est pas elle et
qu’elle permet d’évoquer) [14].
Place de la pédagogie
La définition du soin institutionnel que nous venons de défendre est, à
quelques nuances près, celle de la grande majorité des psychiatres d’enfants
français. Sinon dans l’idée de leurs adversaires, qui caricaturent leurs
positions pour mieux les attaquer, il n’y a plus guère, parmi eux, de partisans
d’une psychanalyse pure et dure, exclusive de toute autre démarche, en
particulier éducative. Tous s’accordent pour défendre le principe d’une
approche globale, associant soins et éducation dans une perspective
dialectique où les deux démarches se complètent et s’éclairent mutuellement.
Mises a été le meilleur avocat de cette cure multidimensionnelle répondant à
tous les aspects de la pathologie de l’enfant. « La partie, dit-il, se joue dans le
lien dialectique établi entre ces deux dimensions, sans qu’il y ait entre elles
rupture ou confusion » [57]. La notion de « trame », qu’il propose pour désigner
ce que nous avons décrit comme l’articulation d’un langage institutionnel, est
particulièrement heuristique. Dans cette trame, les éléments pédagogiques et
les éléments proprement soignants s’intercalent et s’entrecroisent avec la
chaîne des événements qui rythment la vie de l’enfant. D’abord localisés à
l’intérieur des hôpitaux de jour, les lieux pédagogiques sont de plus en plus
intégrés à des écoles publiques. Tantôt les enfants, avec le soutien individuel
d’instituteurs spécialisés, fréquentent des classes normales ou des classes
d’intégration scolaire. Tantôt ils sont scolarisés dans des classes spécialisées
pour enfants psychotiques situées dans une école ordinaire et partagent
certaines des activités sportives ou d’éveil des autres enfants de leur âge. Ils
peuvent aussi être intégrés à temps partiel dans des classes normales, en
gardant pour un autre temps l’appui de la classe spécialisée [40, 41].
Cette approche globale se distingue de celle purement éducative prônée aux
États-Unis et en Grande-Bretagne par des auteurs qui tirent leur inspiration
de modèles comportementalistes ou cognitivistes. Ces modèles, « facilement
compréhensibles, qui s’appuient sur un rationnel simple, permettent de
former aisément des cothérapeutes », comme le disent, non sans quelque
naïveté, leurs défenseurs français [73]. Développés en particulier dans la
Caroline du Sud, ils ont connu, ces dernières années, un grand succès auprès
de certaines associations de parents qui ont milité pour les substituer au projet
institutionnel multidimensionnel français [75].
Nous ajouterons que toute prise en compte de la dimension institutionnelle,
au sens où nous venons de l’entendre, est absente de ces projets dont
l’intention polémique se traduit par de violentes diatribes contre une
psychanalyse apparemment très mal connue.
Psychiatrie ABORD INSTITUTIONNEL DES ENFANTS PSYCHOTIQUES ET AUTISTES 37-210-A-10

D’évaluation facile, centrés sur des comportements cibles qu’il s’agit d’éliminer
pour adapter l’enfant à son milieu et sur l’utilisation des capacités restantes
selon le modèle de l’éducation des handicapés, ils plaisent à une société
dominée par le pragmatisme, l’idée de rendement, et le « do it yourself ». Ils
sont basés sur une conception déficitaire des psychoses infantiles rapportées
à un trouble cérébral congénital qui aurait lésé une des grandes fonctions
cognitives, tels le langage ou la perception des visages [28, 45, 69, 81]. On doit leur
reconnaître toutefois d’avoir formalisé, avec les notions d’environnement
structuré et de capacités émergentes, un souci de se mettre à portée de l’enfant
autiste et de tenir compte de son mode de fonctionnement spécifique que l’on
peut retrouver dans d’autres approches moins schématiques.
Il faut espérer que les années qui viennent verront s’esquisser des
rapprochements entre des positions encore très éloignées. Les travaux
expérimentaux récents des psychologues cognitivistes et la nécessité où ils se
trouvent de formaliser la réalité intérieure de leurs sujets (la fameuse boîte
noire dans laquelle les comportementalistes refusaient d’entrer) montrent que
cet espoir n’est pas utopique [23].
Travail avec les familles
En partie pour dépasser ces polémiques et ces malentendus mais aussi parce que
le développement du travail institutionnel à temps partiel obligeait à une
collaboration beaucoup plus importante avec les familles, les rapports avec les
parents d’enfants psychotiques sont devenus beaucoup plus étroits. Leur
souffrance est bien mieux prise en considération par des équipes soignantes qui
avaient tendance à la négliger. Leurs exigences, en particulier en matière de
diagnostic et de guidance, sont mieux entendues et leur désir d’information
mieux reconnu. En témoigne leur place grandissante dans les différents congrès
scientifiques consacrés aux psychoses de l’enfant. La nécessité d’établir avec
eux une alliance thérapeutique et de les soutenir dans le travail psychique que
leur impose le soin de leur enfant sont à l’origine de nombreuses formes
d’accompagnement allant de l’entretien individuel au groupe de parents en
passant par différents modèles de thérapies familiales. Une abondante
bibliographie sur le sujet commence à s’accumuler [8, 11, 12, 32, 36, 56, 74].

[1] Arfouilloux JC. Travail de séparation et cure en institution
psychiatrique. Neuropsychiatr Enf Adolesc 1994 ; 42 :
465-469
[2] Bettelheim B. Le traitement des troubles affectifs chez l’en-
fant. Paris : Fleurus, 1970
[3] Bleger J. Symbiose et ambiguïté. Paris : PUF, 1981
[4] Boccard H, Duret A, Meyer V, Hochmann J, . L’intégration
scolaire des enfants autistes et psychotiques. In : Mises R,
Grand P éd. Parents et professionnels devant l’autisme. Édi-
tions du CTNERHI, 1997éd.
[5] Botbol M. Maternelle intégrée et intégration au soin. Neuro-
psychiatr Enf Adolesc 1995 ; 43 ; 313-319
[6] Bourcier G. De la bonne distance au temps partiel. Tendan-
ces actuelles du soin institutionnel aux enfants psychotiques
Perspect Psychiatr 1987 ; 26 : 181-189
[7] Cahn R. Approche métapsychologique du processus théra-
peutique en institution de soins. Perspect Psychiatr 1987 ;
26 : 153-159
[8] Carel A. À propos de l’exigence de travail psychique impo-
sée aux parents par le soin de leur enfant. Neuropsychiatr
Enf Adolesc 1995 ; 43 : 344-351
[9] Chapuis Y, Redon MN, Didier P, Riviere J, Bousignac.
L’étude thérapeutique. Une expérience de dix ans à Villeur-
banne. Neuropsychiatr Enf Adolesc 1995 ; 43 : 335-343
[10] Chardeau P, Morisseau L. Essai de théorisation du traite-
ment institutionnel de l’enfant psychotique. Perspect Psy-
chiatr 1989 ; 28 : 73-76
[11] Chene A. À propos de l’alliance thérapeutique avec les pa-
rents dont l’enfant psychotique est en traitement Neuropsy-
chiatr Enf Adolesc 1991 ; 39 : 504-508
[12] Chiland C. Culpabilité et responsabilité. Neuropsychiatr Enf
Adolesc 1991 ; 39 : 559-562
[13] Constant J. Des corps à constituer. Inf Psychiatr 1984 ; 60 :
913-926
[14] Delion P. Psychose, vie quotidienne et psychothérapie insti-
tutionnelle. Paris : Erès, 1998
[15] Despinoy M. Hôpital de jour pour enfants et psychothérapie
institutionnelle. Inf Psychiatr 1985 ; 61 : 799-805
[16] Diatkine R, Avram C. Nouvelles voies thérapeutiques en
psychiatrie de l’enfant : l’unité du soir. Psychiatr Enf 1982 ;
25 : 387-422
[17] Diatkine R, Avram C, Girard S. Psychothérapie à l’unité du
soir. Inf Psychiatr 1982 ; 58 : 1145-1156
[18] Diatkine R, Avram C, Virnot N. L’évaluation à l’adolescence
de patients traités pendant leur séjour et la prévention des
psychoses. Psychiatr Enf 1990 ; 33 : 521-532
[19] Diatkine R, Simon J. La psychanalyse précoce. Paris : PUF,
1972
[20] Dolto F. Le non-dit des origines. In : Dolto F éd. Origines,
d’où viens-tu ? Qui es-tu ? Les cahiers du nouveau-né. Pa-
ris : Stock, 1985 : 127-149
[21] Ferrari P, Souvet M, Crochette A. Intérêt et spécificité de l’hô-
pital de jour pour les enfants psychotiques. Neuropsychiatr
Enf Adolesc 1988 ; 36 : 313-316
[22] Fombonne E, Talon I, Lucas G. Étude d’une cohorte de 283
enfants admis à I’hôpital de jour de la fondation Rothschild.
Neuropsychiatr Enf Adolesc 1988 ; 36 : 299-303
[23] Frith U. A developmental model for autism. In : Gremy F,
Tomkiewicz S, Ferrari P, Lelord G éd. Autisme infantile. Col-
loque international Inserm CNRS. Paris : INSERM, 1987
[24] Geissmann C, Geissmann P. L’enfant et sa psychose. Pa-
ris : Dunod Bordas, 1984
[25] Geissmann C, Geissmann P. Quand l’institution devient un
asile. Perspect Psychiatr 1987 ; 26 : 177-180
[26] Geissmann C, Geissmann P. Étude psychanalytique des
modèles identificatoires en institution thérapeutique pour en-
fants psychotiques. J Psychanal Enf 1991 ; 10 : 110-125
[27] Geissmann P, Geissmann C, Amar M, Imbert D. Suppres-
sion de l’hospitalisation en psychiatrie infantile. Neuropsy-
chiatr Enf Adolesc 1981 ; 29 : 421-430
[28] Gillberg C. Le traitement de l’autisme infantile. In : Parquet
P, Bursztejn C, Golse B éd. Soigner, éduquer l’enfant autiste.
Paris : Masson, 1990
Références
[29] Giret C, Benchetrit B. Nécessité d’hospitalisation dans un
service de psychiatrie pour permettre la séparation et la
constitution de leur identité chez certains adolescents. Neu-
ropsychiatr Enf Adolesc 1994 ; 42 : 508-512
[30] Graber JL. Le soin séquentiel avec hébergement. Neuropsy-
chiatr Enf Adolesc 1995 ; 43 : 328-334
[31] Graber JL. Une alternative à l’hôpital de jour. Inf Psychiatr
1985 ; 61 : 853-858
[32] Gremy F. Évolution des rapports des parents avec les équi-
pes de pédopsychiatrie. Neuropsychiatr Enf Adolesc 1991 ;
39 : 495-498
[33] Guattari F. L’enfant, la psychose et l’institution. Recherches.
Enfance aliénée, 1968
[34] Hochmann J. L’institution principe de mort du groupe. In :
Actes du 10e congrès français de criminologie. Paris : Mas-
son, 1970
[35] Hochmann J. L’hôpital de jour dépassé ? Neuropsychiatr Enf
Adolesc 1995 ; 43 : 293-297
[36] Hochmann J. De quelques malentendus dans le partenariat
avec les parents chez le très jeune enfant. In : Mises R,
Grand P éd. Parents et professionnels devant l’autisme. Édi-
tions du CTNERHI, 1997
[37] Hochmann J. Du rôle de la théorie dans les soins psychiatri-
ques désinstitutionnalisés. L’institution mentale. Inf Psychiatr
1982 ; 58 : 985-991
[38] Hochmann J. La consolation, essai sur le soin psychique.
Paris : Odile Jacob, 1994
[39] Hochmann J. Les conjonctions de coordination. Réflexions
sur le traitement institutionnel de l’autisme infantile précoce.
In : Phénomènes et structures dans le champ des psycho-
ses. Paris : éditions du GRAPP, 1989
[40] Hochmann J. Pour soigner l’enfant autiste. Paris : Odile Ja-
cob, 1997
[41] Hochmann J, Andre A, Riviere J, Redon MN. Réflexions sur
l’intégration scolaire des enfants présentant des troubles de
la personnalité. Neuropsychiatr Enf Adolesc 1987 ; 35 :
291-296
[42] Hochmann J, Mises R. Les approches multidimensionnelles
chez l’enfant, Institutions spécialisées et actions en réseau.
In : Mises R, Grand P éd. Parents et professionnels devant
l’autisme. Éditions du CINERHI, 1997
[43] Horassius M, Horassius N, Halimi Y, Barre P. De l’indication
d’hospitalisation à temps complet en psychiatrie infantile.
Neuropsychiatr Enf Adolesc 1981 ; 29 : 385-407
[44] Houzel O, Bastard A. Traitement à domicile en psychiatrie
du nourrisson. In : Cramer B éd. Psychiatrie du bébé. Paris :
Eshel, 1988 : 101-117
[45] Howlin P, Rutter M. Treatment of autistic children. London :
John Wiley, 1997
[46] Lachal C, Geneste J, Coudert AJ. Réflexions sur le fonction-
nement des hôpitaux de jour. Neuropsychiatr Enf Adolesc
1988 ; 36 : 323-327
[47] Laine T. Autisme infantile et institution. Neuropsychiatr Enf
Adolesc 1983 ; 31 : 283-287
[48] Lang JL. Approche pluridisciplinaire des psychoses infanti-
les précoces en institution. Neuropsychiatr Enf Adolesc
1983 ; 31 : 272-276
[49] Lang JL. Histoire et mémoire des hôpitaux de jour. In : Soule
M, Golse B éd. Les traitements des psychoses de l’enfant et
de l’adolescent. Paris : Bayard, 1992
[50] Lebovici S. Actions institutionnelles discontinues auprès des
très jeunes enfants et de leur famille. Inf Psychiatr 1982 ;
58 : 1159-1166
[51] Lemaire JC, Basquin M. L’aspect thérapeutique du dispositif
des groupes en hôpital de jour. Neuropsychiatr Enf Adolesc
1988 ; 36 : 328-331
[52] Lenoble E, Studer D, Durand B. Cadre scolaire cadre théra-
peutique, articulation dynamique entre un CATTP et une
classe intégrée Neuropsychiatr Enf Adolesc 1995 ; 43 :
298-303
[53] Mannoni M. Éducation impossible. Paris : Le Seuil, 1973
[54] Manzano J. Le profil psychanalytique des enfants psychoti-
ques en hôpital de jour. Neuropsychiatr Enf Adolesc 1983 ;
31 : 266-267
[55] Marcelli D, Smadja BC, Carriere N, Basquin M, Duche DJ,
Dugas M. Hospitalisation en pédopsychiatrie dans un hôpi-
tal général. Neuropsychiatr Enf Adolesc 1981 ; 29 : 409-420
[56] Marciano P. L’évolution des parents d’enfants psychotiques
pris en charge en institution. Neuropsychiatr Enf Adolesc
1991 ; 39 : 11-12
[57] Mises R. La cure en institution, l’enfant, l’équipe, la famille.
Paris : éditions ESF, 1980
[58] Mises R. La cure des psychoses infantiles en institution.
Neuropsychiatr Enf Adolesc 1983 ; 31 : 270-271
[59] Mises R. L’enfant déficient mental. Approche dynamique.
Paris : PUF, 1975 : 1-320
[60] Mises R. Les actions à temps partiel en pratique sectorielle.
Inf Psychiatr 1982 ; 59 : 1109-1113
[61] Mises R. Les pathologies limites de l’enfance. Paris : PUF,
1996
[62] Mises R, Grand P. Parents et professionnels devant
l’autisme. éditions du CTNERHI, 1997
[63] Mises R, Theallet MF, Bailly Salin MJ, Dubus P. Observation
d’un enfant autiste suivi en hôpital de jour. Neuropsychiatr
Enf Adolesc 1986 ; 34 : 297-306
[64] Myguel M, Granon M, DeGeorges C. Prise en charge à
temps partiel de jeunes enfants psychotiques. Perspect Psy-
chiatr 1989 ; 28 : 99-103
[65] Nakov A, Grange M, Blanchard B. Une structure de prise en
charge de très jeunes enfants à temps partiel. Neuropsy-
chiatr Enf Adolesc 1988 ; 36 : 304-r-pge>312
[66] Neill AS. Libres enfants de Summerhill. Paris : Maspero,
1970
[67] Oury F, Vasquez A. Vers une pédagogie institutionnelle. Pa-
ris : Maspero, 1967
[68] Parquet P, Bursztejn C, Golse B. Soigner, éduquer l’enfant
autiste. Paris : Masson, 1990
[69] Peeters T. L’autisme, traiter c’est éduquer. In : Parquet P,
Bursztejn C, Golse B éd. Soigner éduquer l’enfant autiste.
Paris : Masson, 1990
[70] Puyuelo R. Fastes, cérémonies, lois et institutions. Neuro-
psychiatr Enf Adolesc 1988 ; 36 : 368373
[71] Racamier PC. Le psychanalyste sans divan. Paris : Payot,
1970
[72] Ribes D. Intérêt et modalités de l’hôpital de jour à temps
partiel pour de jeunes enfants. Perspect Psychiatr 1989 ;
28 : 94-98
[73] Roge B, Chabrol H, Moron P. Traitement comportemental
d’un enfant autiste. Neuropsychiatr Enf Adolesc 1986 ; 34 :
307-314
[74] Schmit G. Aspects institutionnels des relations parents-
soignants. Neuropsychiatr Enf Adolesc 1992 ; 40 : 537-541
[75] Schopler E. Naissance du programme Teacch : principes,
mise en pratique et évaluation. In : Mises R, Grand P éd.
Parents et professionnels devant l’autisme. Éditions du
CTNERHI, 1997
[76] Soule M, Golse B. Les traitements des psychoses de l’en-
fant et de l’adolescent. Paris : Bayard, 1992
[77] Stevens A. Trois places de savoir en institution. In : Lefort R,
Lefort R éd. L’enfant et la jouissance, Analytica 51. Paris :
Navarin, 1987
[78] Stoloff JC. Psychanalyse en hôpital de jour, limites et indica-
tions. Neuropsychiatr Enf Adolesc 1988 ; 36 : 349-354
[79] Szwec G. À propos de la plurifocalité des lieux d’accueil et
de soins. Neuropsychiatr Enf Adolesc 1983 ; 31 : 276-278
[80] Vaneck L. L’hôpital de jour pour jeunes enfants psychoti-
ques, un irremplaçable jeu à plusieurs bobines. Inf Psychiatr
1985 ; 61 : 783-787
[81] Wing L. L’approche éducative. In : Parquet P, Bursztejn C,
Golse B éd. Soigner, éduquer l’enfant autiste. Paris : Mas-
son, 1990
[82] Woodbury M. L’équipe thérapeutique. Inf Psychiatr (n°
spécial) 1996 ;

page 5
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 37-210-A-35
Alternatives à l’hospitalisation
pour les secteurs de psychiatrie infantojuvénile
N Garret-Gloanec
JC Pascal
AL Simonnot
Résumé. – La circulaire du 11 décembre 1992 relative aux orientations de la politique de santé mentale en
faveur des enfants et adolescents décline toutes les formules thérapeutiques.
© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : centre médico-psychologique, centre d’action thérapeutique à temps partiel, hôpital de jour,
accueil familial thérapeutique.
Histoire [1]
C’est un étonnant parcours qui a eu lieu depuis la circulaire du
16 mars 1972 portant création des « intersecteurs de psychiatrie
infantojuvénile » [4], confirmé par la circulaire du 9 mai 1974 [2]. Dans
chaque département se sont créés des intersecteurs à équivalence de
un pour trois secteurs de psychiatrie générale. Depuis, ces
intersecteurs sont devenus secteurs à part entière avec leur
légalisation officielle en 1985 (loi du 31 décembre 1985) [10] et leur
mise en application par le décret du 14 mars 1986 [6].
Entre ces dates, la grande loi du 30 juin 1975 (n° 75-534)
d’orientation en faveur des personnes handicapées [11] avait été
promulguée après de nombreux débats sur la place de la psychiatrie
infantojuvénile par rapport à ce dispositif.
La circulaire du 11 décembre 1992 relative aux orientations de la
politique de santé mentale en faveur des enfants et adolescents [3] a
eu une place considérable car elle décline toutes les formules
thérapeutiques qui se sont effectivement établies ces dix dernières
années.
La psychiatrie infantojuvénile française montre ses capacités
thérapeutiques suivant cette circulaire avec, en arrière-plan
conceptuel, la classification française des troubles mentaux des
enfants et adolescents (CFTMEA) [5]. Nous pouvons dire qu’il existe
une véritable école de la psychiatrie infantojuvénile française qui
s’inspire des concepts psychanalytiques et de leur application à
l’enfance. La psychiatrie de l’enfant française est psychodynamique,
ouverte, elle repose sur les données médicales, psychologiques et
environnementales. Elle n’est pas dogmatique mais a, en effet, un
corpus scientifique en perpétuelle évolution. La transformation de
ses structures, en particulier celles qui sont alternatives à
l’hospitalisation, est un bon reflet de son remaniement constant.
La description de ces structures en psychiatrie de l’enfant et de
l’adolescent se révèle dès lors une gageure car elle est éphémère.
Nous sommes cependant frappés par un mouvement relativement
homogène de ces transformations alors que depuis 1992 aucune
circulaire princeps n’est venue encadrer cette discipline. Nous le
Nicole Garret-Gloanec : Pédopsychiatre, secteur 2 de pédopsychiatrie, centre nantais de la parentalité,
CHU de Nantes, boulevard Jacques-Monot, 44093 Nantes cedex 01, France.
Jean-Charles Pascal : Psychiatre des Hôpitaux, chef de Service, établissement public de Saint-Érasme, 143,
avenue Armand-Guillebaud, BP 85, 92161 Antony cedex, France.
Anne Laure Simonnot : Psychiatre des Hôpitaux, Association de santé mentale du XIIIe.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Garret-Gloanec N, Pascal JC et Simonnot AL. Alternatives à l’hospitalisation pour les secteurs de psychiatrie infantojuvénile. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales
Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-210-A-35, 2003, 5 p.
150 622
37-210-A-35
devons à ce corpus commun, au partage des données scientifiques
théoriques mais aussi à nos pratiques dans des associations, congrès,
formations, écoles psychanalytiques, etc.
Données statistiques
Les secteurs de psychiatrie infantojuvénile ont été majoritairement
créés dans les années 1970 (il y en avait 120 en 1972-1973, 301 en
1992, 321 en 1997). Certains sont issus des centres hospitaliers
spécialisés, de services qui recevaient à temps complet un nombre
non négligeable d’enfants (et de grands enfants) à pathologies
multiples avec déficit associé. Si l’âge limite de prise en charge des
enfants en psychiatrie infantojuvénile n’est pas déterminé par les
textes, en revanche, la psychiatrie des adultes peut hospitaliser les
adolescents à partir de 16 ans. C’est pourquoi les 16-20 ans sont
variablement pris en compte par la psychiatrie infantojuvénile, par
la psychiatrie des adultes ou par les deux.
Une fois les secteurs créés, les pédopsychiatres, avec leur équipe
pluriprofessionnelle, se sont appliqués à transformer ces lits dont ils
ont réduit considérablement le nombre. Le personnel a été
redéployé, il s’est diversifié et professionnalisé dans des structures
dites alternatives, installées parmi la population sur le territoire
géodémographique. L’essor du nombre de professionnels et de
psychiatres (pédopsychiatres) a permis cette diversification. En
général, ces secteurs ont bénéficié de circonstances favorables avec
des moyens de départ importants couplés à un dynamisme
conceptuel. Ils ont été parmi les premiers secteurs créés (1972-1973).
Une autre catégorie de secteurs de psychiatrie infantojuvénile a
correspondu aux créations de second temps soit de novo dans les
centres hospitaliers spécialisés (CHS), soit dans les centres
hospitaliers généraux (CHG) et enfin dans les centres hospitaliers
universitaires (CHU). Ceux dont la création remonte à la fin des
années 1970, début des années 1980 sont parvenus à mettre en place
un dispositif de base, ce qui ne fut plus le cas à partir des années
1985.
Nous avons ainsi, sur le territoire français, des secteurs de
psychiatrie infantojuvénile aux équipements très différents que le
rapport de la Direction régionale des établissements sanitaires et
sociaux (DRESS) n° 2 de mai 2000 [7] explicite bien (« les secteurs de
psychiatrie infantojuvénile en 1997 »). Seuls 43 % de ces secteurs ont
des lits d’hospitalisation complète et ils sont majoritairement en
établissements privés faisant fonction de publics (HPP) et en centres
hospitaliers spécialisés (CHS).
EMC [295]
 Alternatives à l’hospitalisation
37-210-A-35
pour les secteurs de psychiatrie infantojuvénile
L’équipement est un bon reflet des réponses thérapeutiques offertes
par un secteur d’enfants et adolescents, ainsi :
– 97 % des secteurs disposent d’au moins un centre
médicopsychologique (CMP) ouvert 5 jours et 76 % en disposent
d’au moins deux ; ils sont situés pour 98 % en dehors des
établissements de rattachement ;
– 87 % des secteurs possèdent un ou plusieurs hôpitaux de jour
pour 27 places en moyenne et 69 % sont situés hors du centre
hospitalier ;
– 57 % possèdent au moins un centre d’accueil thérapeutique à
temps partiel (CATTP) et 9 sur 10 sont extra muros ;
– 38 % ont des places d’accueil familial thérapeutique.
Les chiffres d’équipement en structure sont éloquents pour
comprendre l’organisation des soins, mais ils doivent être croisés
avec le nombre de professionnels et la répartition des files actives.
En 1997, une équipe médicale en secteur infantojuvénile a
3,5 équivalents temps plein (ETP) de praticiens hospitaliers pour une
équipe non médicale de 45,9 ETP dont 16,6 infirmiers,
5,8 psychologues et deux assistants de service social. Les secteurs
sont d’autant mieux étoffés qu’ils sont en HPP puis en CHS, enfin
en centre hospitalier (CH) ou en centre hospitalier régional (CHR)
(en corrélation avec l’hospitalisation à temps complet).
Les files actives et leur répartition sont passées de 200 000 enfants et
adolescents en 1986 à 300 000 en 1997, 41 % de la file active
représente des enfants entre 5 et 9 ans. Neuf enfants sur 10 sont
suivis en ambulatoire, 10 % bénéficient d’un accueil à temps partiel
et 3 % d’un accueil à temps complet. Les interventions en milieu
scolaire, en protection maternelle et infantile (PMI) et en
établissement médicoéducatif sont relativement importantes.
Ainsi, l’évolution de 1991 à 1997 est très significative : progression
de 41 % de la file active, + 55 % en ambulatoire, + 66 % en accueil à
temps partiel et + 33 % en hôpital de jour. Si l’augmentation de
l’hospitalisation à temps complet représente 18 %, la durée moyenne
de séjour passe de 104 jours en 1991 à 58 jours en 1997.
Influence du contexte
Le terme d’alternative à l’hospitalisation n’est donc probablement
pas adapté en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. Les réponses
thérapeutiques n’ont pas été créées ni en réaction, ni en évitement à
l’hospitalisation à temps complet. Elles ont trouvé leur place
progressivement suivant l’avancée des connaissances et sous la
pression structurante de facteurs divers.
La psychiatrie infantojuvénile en France est fille de la psychiatrie
générale, des concepts de la sectorisation et de la psychanalyse. Si
une grande unité de référence théoricopratique a présidé à son essor,
sa déclinaison dans chaque secteur fut fonction des conditions
locales. Nous l’avons vu, le rattachement à un établissement de type
PSPH (participant au service public hospitalier), CHS ou CH et
l’existence antérieure de lits constituent une richesse pour un
redéploiement des professionnels. L’importance des réponses
complémentaires dans le champ médicosocial en particulier
(instituts médicoéducatifs [IME], instituts régionaux [IR], centre
médico-psycho-pédagogique [CMPP], centre d’action médicosocial
précoce [CAMSP]) est également déterminante. Ces établissements
n’ont pas une référence sanitaire exclusive et dépendent des
autorités locales. Leur existence est liée au militantisme des
associations dans le cadre de la loi de 1975, c’est-à-dire du champ
du handicap [9] . Les CMPP ont été soutenus par l’Éducation
nationale et par les psychiatres libéraux, enfin nombre de CAMSP
sont rattachés à la pédiatrie. De cet équilibre entre le service public,
entièrement sous la tutelle du ministère de la santé depuis les années
1980, et le médicosocial à appui départemental, l’organisation des
soins prend des formes diverses qui répondent cependant à des
concepts de bases communs à l’ensemble des pédopsychiatres.
Au-delà de leurs missions propres dans l’organisation des réponses
thérapeutiques, les secteurs ont tenu compte, de façon
2
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
complémentaire, du dispositif éducatif, pédagogique et social local.
Les axes retenus ont été le soin individualisé porté à l’enfant et à sa
famille dans son environnement proche, l’intégration des enfants, le
partenariat, la prévention, la formation et la recherche.
Ces principes, qui ne sont pas à envisager sous le seul angle
théorique, mais dont la mise en œuvre est très active, ont été
largement influencés par les données propres à la nature de l’enfant,
en particulier les tranches d’âge (jeune enfant, enfant, adolescent),
les formes pathologiques ou les syndromes (psychoses,
dysharmonies, troubles de la personnalité), les conditions sociales
ou le statut juridique de l’enfant (place de l’assistance socioéducative
[ASE], de la justice…).
Problématique
MAINTIEN DE LA COHÉRENCE
La psychiatrie infantojuvénile est confrontée à une problématique
complexe. Reflet de la société, des données sociologiques, de
l’évolution de la famille mais aussi de la parentalité, elle doit
néanmoins tenir son axe thérapeutique et ses qualités soignantes,
mission première qui ne peut s’isoler de l’ensemble
environnemental. Le pédopsychiatre, au sein de l’équipe, en est le
garant. Il est celui qui effectue la synthèse des diverses approches et
qui définit la nature du soin. Dans le service public, il organise la
cohérence du dispositif et s’assure de la mise en œuvre de la
prévention à toutes les étapes des actions entreprises.
Le maintien de l’enfant dans son milieu naturel social (famille) et
scolaire oriente l’intervention de la psychiatrie vers une dimension
plus strictement thérapeutique (le pédagogique et l’éducatif étant
délégués) et introduit de la discontinuité dans les actions déployées
autour de l’enfant. La problématique revient à tenir une cohérence
dans l’ensemble des interventions autour d’un enfant pour qu’elles
restent compréhensibles pour lui, ses parents et les professionnels et
qu’elles soient complémentaires et non concurrencielles.
PLACE DE LA PRÉVENTION
Dans les secteurs de pédopsychiatrie, cette préoccupation de la
prévention est constante mais elle s’individualise mal, est mal
répertoriée, impossible encore à évaluer. La démarche d’éducation
pour la santé n’est pas systématisée et demande un effort
d’investissement et de conceptualisation au risque de voir la
pédopsychiatrie perdre sa fonction unificatrice. En effet, l’éducation
pour la santé peut valoriser uniquement des actions cognitives,
rééducatives ou neurologiques.
Cette prévention réside aussi dans un accès facilité au soin. Le
premier acte soignant se réalise couramment à travers une première
consultation. L’afflux de ces premières demandes non hiérarchisées
crée des délais d’attente. Ces délais sont très mal acceptés mais ils
cachent un fait plus grave, celui du retard d’entrée dans un
processus soignant. Pour éviter ces délais d’attente et comme pour
les urgences, les secteurs pourraient risquer de redéployer beaucoup
de moyens autour de ce premier accueil et de ne pas en garder assez
pour des soins actifs.
ACCÈS AUX SOINS
Plusieurs niveaux sont à réfléchir dans cet accès à un accueil et à un
soin :
– la différenciation des niveaux d’urgence, (certaines demandes
peuvent être différées) ;
– l’importance et la durée prévisible du soin et donc son évaluation
par le pédopsychiatre ;
– la hiérarchisation entre les degrés d’intervention ;
– enfin l’utilisation de l’ensemble des dispositifs soignants d’un
secteur.
 Alternatives à l’hospitalisation
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
pour les secteurs de psychiatrie infantojuvénile
INDICATION THÉRAPEUTIQUE
L’indication de tout traitement ne peut donc plus se satisfaire de la
demande et l’équation demande/traitement n’est plus de mise. Si
l’alliance thérapeutique est indispensable, la pédopsychiatrie ne
peut, par exemple, offrir une psychothérapie pour chaque enfant
accompagné par des parents porteurs de cette demande ou répondre
à n’importe quelle prescription psychothérapique ou orthophonique
proposée par l’environnement de l’enfant. La propension
consumériste est à revoir quant à sa légitimité, il en sera de même
face aux forces de pression exercées pour toute nouvelle
thérapeutique ou technique. La mise en place d’un soin mobilisant
les professionnels des secteurs doit faire l’objet d’une synthèse
précise en fonction de la psychopathologie et des réponses
thérapeutiques les plus adaptées. Comme pour tout autre soin d’une
autre discipline, un traitement nécessite indication et évaluation.
Description du dispositif
SOINS AMBULATOIRES
Les alternatives à l’hospitalisation se déclinent autour du centre
médicopsychologique et des soins à temps partiel. Les formes prises
sont de plus en plus nuancées, individualisées et cadrent mal avec
une définition institutionnelle exigée par les tutelles (Caisse
nationale d’assurance maladie [CNAM] mais aussi schémas
régionaux d’organisation sanitaire et sociale [SROSS], comités
régionaux d’organisation sanitaire et sociale [CROSS], budget
global).
Les lieux d’intervention sont multiples et sans exclusivité, ils
tiennent compte des facilités d’accès. Nous distinguerons ceux qui
ont une finalité thérapeutique directe et qui sont généralement
spécifiques de ceux qui permettent des actions soignantes indirectes
pour des contacts plus faciles, banalisés et moins spécifiques.
Pour toutes les tranches d’âge, une gamme large de formules plus
ou moins institutionnelles développée, certaines sont spécifiques aux
moins de 3 ans ou aux les adolescents. Aux deux extrêmes,
l’articulation avec la psychiatrie des adultes se fait selon un partage
variable. Pour ces deux tranches, les formules intersectorielles sont
plus fréquentes.
¶ Centres médicopsychologiques
Les centres médicopsychologiques (CMP) constituent le centre
organique des secteurs de psychiatrie infantojuvénile. Ils sont
nombreux, bien connus sur le terrain et, à ce titre, représentent la
porte d’entrée où se déroule le premier contact avec la
pédopsychiatrie pour les enfants accompagnés de leurs parents (sauf
pour les adolescents qui consultent parfois seuls).
Chaque CMP organise cet accès des enfants et de leur famille à
partir du secrétariat. Des protocoles sont définis afin de repérer le
niveau d’urgence de la demande, les priorités. Le premier temps est
fréquemment un accueil réalisé par un pédopsychiatre, parfois un
psychologue clinicien, plus rarement par un autre professionnel. Les
adolescents nécessitent un aménagement particulier du fait de la
nature urgente de leur demande. Les secteurs se sont organisés en
fonction de la spécificité de cette tranche d’âge avec fréquemment
un accueil infirmier sous forme de permanence implantée en CMP
spécifique ou dans un lieu banalisé.
Les premiers accueils, les premières consultations sont repris et
analysés en synthèse, temps essentiel de la compréhension du besoin
de l’enfant qui se réalise en présence de l’équipe pluriprofessionnelle
(pédopsychiatre, psychologue, orthophoniste, psychomotricien et
parfois assistante sociale, infirmier psychiatrique). De cette synthèse
dépendront les demandes de bilans complémentaires,
d’informations et de contacts. Ensuite seront décidées les prises en
charge en fonction de la psychopathologie de l’enfant, de l’accord et
des capacités de mobilisation de la famille, des retentissements sur
le milieu et enfin des capacités soignantes disponibles dans le
37-210-A-35
secteur. La reprise en synthèse sous la responsabilité du
pédopsychiatre reste la garantie de qualité nécessairement exigée.
En CMP, les réponses sont graduées de la simple consultation, des
entretiens thérapeutiques, psychothérapies, rééducation
orthophonique ou psychomotrice aux visites à domicile et
observations thérapeutiques. Les groupes thérapeutiques
s’organisent suivant des formules panachées entre des
professionnels différents et des médiateurs divers. Chaque centre
invente ses formules en fonction des besoins qui s’expriment, des
formations complémentaires obtenues par les professionnels et de
son équipement. Ainsi, telle équipe aura un groupe thérapeutique
marionnettes, telle autre une réponse psychodrame, telle autre la
thérapie familiale… Il n’est pas rare, dans les villes de taille
suffisante, qu’un secteur ouvre aux secteurs voisins une spécificité
thérapeutique qu’il a pu déployer.
Les actions thérapeutiques en CMP s’effectuent avec les parents sur
un mode contractuel. Les échanges avec le médecin généraliste ou
le pédiatre sont plus fréquents, ceux avec l’école dépendent de la
nature du trouble et de son impact. Compte tenu de la proportion
des difficultés sociales et familiales parmi les consultants, les
contacts, avec accord du parent, sont de fait assez nombreux et se
regroupent dans les actions indirectes.
¶ Centres d’action thérapeutique à temps partiel
et hôpitaux de jour
La différence entre les deux formules est parfois purement
administrative et se réfère plus au temps passé qu’à la nature du
soin. L’action thérapeutique à temps partiel (ATTP) se situe entre le
groupe thérapeutique et l’hospitalisation de jour qui est le plus
souvent maintenant à temps partiel.
Les indications ne sont pas spécifiques mais graduées en fonction
de l’intensité nécessaire. La gravité ou l’intensité des symptômes
président au choix entre groupe thérapeutique, action thérapeutique
à temps partiel et hospitalisation de jour. L’autre variable est la
durée de la prise en charge. Une manifestation bruyante peut
amener l’indication d’hospitalisation de jour à temps partiel qui sera
rapidement transformée en ATTP ou en groupe alors que des signes
moins aigus mais plus invalidants obligeront à une indication de
groupe dans un premier temps suivi d’une hospitalisation de jour
par exemple.
Le relevé administratif ATTP plutôt que celui de groupe
thérapeutique est souvent utilisé lorsqu’un temps indirect de liaison
est nécessaire pour permettre le maintien de l’enfant dans son milieu
de vie malgré un temps court de soin dans la semaine. Il se définit
par une charge plus grande de temps indirect ajouté au temps
soignant direct que pour les groupes thérapeutiques. Cela montre
que ces séparations ne sont pas toujours effectives sur le terrain tant
les nuances sont subtiles et individualisées suivant les nécessités
propres à chaque enfant.
L’hospitalisation de jour a une équipe différenciée qui partage
cependant parfois son temps avec le CATTP et les visites à domicile.
Les soignants prolongent le soin direct par un travail indirect sur
l’environnement de l’enfant (famille, école, PMI, éducateurs et
assistants sociaux…).
Il n’est pas rare que durant l’évolution de leur pathologie, les enfants
passent d’une formule à l’autre. L’hospitalisation de jour est
rarement utilisée pour un même enfant 5 jours par semaine (elle
peut être d’une demi-journée, deux ou plus).
Depuis que le temps partiel domine, l’hôpital de jour est moins un
lieu de vie. Sa fonction symboliquement « contenante » a permis un
affinement de la définition de son « contenu », c’est-à-dire des
actions thérapeutiques menées par des professionnels. Ceux-ci
utilisent des médiateurs dans les ateliers thérapeutiques qui font
l’objet de reprises (réflexion). La dimension proprement
thérapeutique (« conteneur ») de ses actions est ainsi améliorée,
étudiée et analysée suivant des critères multiples (capacité de
transformation, de symbolisation, de mise en récit, fonction de
3
 Alternatives à l’hospitalisation
37-210-A-35
pour les secteurs de psychiatrie infantojuvénile
parexcitation, d’individuation, de construction du moi corporel…),
elle requalifie le travail et veille à maintenir les articulations
indispensables.
En effet, les fonctions éducatives, pédagogiques, sociales sont
reprises par les institutions référentes. Les classes d’hôpitaux de jour
intègrent progressivement les écoles. Ainsi les instituteurs de ces
classes passent plus de temps à l’extérieur dans un travail de soutien
de leurs collègues qui ont les enfants des hôpitaux de jour dans leurs
classes. Là où au début des années 1980, il y avait 12 enfants pour
12 places d’hôpital de jour, il y en a actuellement une vingtaine à
temps partiel et une dizaine en CATTP.
Ceci élargit considérablement l’offre de soin qui doit dès lors
répondre à des critères thérapeutiques stricts et qui engagent des
articulations nombreuses et coûteuses en temps. Toutes les formules
sont possibles et demandent des efforts considérables
d’aménagement du cadre, mais plus encore des efforts psychiques
de la part des soignants. Ceux-ci doivent sans cesse relancer et
soutenir leur capacité d’élaboration, mobiliser les identifications et
conserver du temps à la prise de notes pour une analyse seconde.
¶ Accueil familial thérapeutique
Cette formule a connu un nouveau développement dans les années
1980, suite à la grande vague de fermeture des lits. Elle est plus
conforme au souhait de maintenir un enfant dans un milieu naturel
en regard d’une institution perçue comme pathogène. Il faut
cependant amener des parents à comprendre l’intérêt de proposer à
leur enfant d’autres parents sans notion obligée de placement et
définir ce qui est thérapeutique dans cette indication d’accueil par
une famille sans qualification paramédicale.
La dimension soignante est donnée par l’équipe de l’accueil familial
thérapeutique (AFT) tant par l’importance de son action auprès de
la famille naturelle et de celle d’accueil que par ses liens avec
l’enfant. L’alliance thérapeutique ainsi obtenue avec les parents
permet d’atténuer les effets pathogènes propres aux troubles
psychiques d’un enfant en interaction avec son milieu.
L’AFT s’ouvre aux adolescents, ainsi qu’aux jeunes mères
(adolescentes ou non) avec leur bébé pour un soutien de leur
maternalité.
RÉPONSES SPÉCIFIQUES AUX TRÈS JEUNES ENFANTS
ET AUX ADOLESCENTS
La tranche des 0-3 ans intègre complètement les parents dans le
dispositif soignant. Les centres qui s’individualisent avec leur équipe
propre reçoivent des parents qui attendent un bébé, des parents avec
un ou plusieurs tout-petits. La famille, éclatée ou non, entre en force
dans ces centres. Les grands-parents et toutes les femmes qui
entourent ce temps de la naissance sont reçus en consultation à des
niveaux différents. Sage-femme, infirmière puéricultrice, pédiatre,
assistante sociale... tissent des liens avec la pédopsychiatrie.
Certes, les pédopsychiatres sont présents dans les réseaux de la
périnatalité, mais ils vont aussi dans les maternités, les services de
pédiatrie (néonatologie), les maisons maternelles, les centres pour
adolescentes enceintes… Ils y ont des actions directes auprès des
parents et de leur bébé et plus souvent des actions indirectes auprès
des professionnels depuis longtemps concernés par le début de vie.
La pédopsychiatrie, suivant l’histoire locale, s’associe différemment
à la PMI (consultation conjointe, présence dans la salle d’attente), à
la maternité, à la pédiatrie. Lorsqu’il s’agit du tout-petit,
l’intervention ne supporte pas de délai et demande une mobilité
plus grande dans le lieu de vie de l’enfant. Des liens sont tissés avec
le champ sanitaire de la petite enfance, le champ médicosocial, le
champ local (CAMSP, service petite-enfance des mairies, maisons
vertes, écoles des parents…). La pédopsychiatrie tricote avec les
partenaires de la petite enfance pour que les jeunes enfants se
développent dans le lien et le générationnel.
Des unités mère-bébé, peu nombreuses, existent en psychiatrie des
adultes et surtout en pédopsychiatrie. Elles évoluent dans une
4
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
démarche thérapeutique centrée sur l’interrelation parent-enfant et
les capacités de remaniements psychiques intenses à cette période.
Elles se prolongent par l’hospitalisation de jour et l’hospitalisation à
domicile dans un processus dynamique.
Les adolescents peuvent être comparés aux très jeunes enfants avec
leurs parents. La crise existentielle y est féconde, mais fragilise le
jeune. C’est l’âge où se déclarent les grandes pathologies adultes
comme les états-limites et la schizophrénie. Là aussi, les actions sur
le terrain sont importantes et associent les collèges, les lycées
(service médical et social en premier, les maisons de quartier avec
les éducateurs, les foyers sociaux, les foyers justice…). À partir de
centres spécifiques de consultations, associés à des CATTP et des
hôpitaux de jour, les collaborations sur les lieux de vie des
adolescents sont intenses. Ces actions indirectes sont tout à la fois
préventives et thérapeutiques. Elles permettent de soutenir les
capacités éducatives mais aussi structurantes des professionnels
reconnus légitimement par les adolescents.
Certaines actions sont particulièrement ciblées et demandent la
compétence des services d’urgence, des unités d’addiction ou plus
globalement de la psychiatrie des adultes. Les pathologies de la
dépendance, les troubles du comportement avec passage à l’acte
(violence) et les tentatives de suicide préoccupent particulièrement
notre société et amènent un déploiement d’interventions soutenues
par des plans encadrés par des circulaires.
La référence à la psychopathologie demeure indispensable pour
préserver la dimension et la légitimité thérapeutique de la
pédopsychiatrie sous peine de dispersion des moyens selon des
préoccupations fortement médiatisées sans appréciation suffisante
de leur caractère thérapeutique ou réellement préventif. La
prévention, sous forme d’éducation pour la santé, se met en place
avec précaution dans un partenariat qui doit être bien compris afin
de ne pas induire des effets contraires ou des insatisfactions.
PÉDOPSYCHIATRIE DE LIAISON EN PÉDIATRIE,
AUX URGENCES PÉDIATRIQUES, EN MATERNITÉ
Les secteurs de psychiatrie infantojuvénile rattachés aux centres
hospitaliers généraux ont très tôt perçu la nécessité d’apporter leur
concours aux services de pédiatrie et de maternité. Les
collaborations n’ont cependant pu se généraliser que
progressivement, au rythme de la reconnaissance des besoins, de
l’amélioration des équipements et d’une fréquentation continue
permettant de mieux se situer les uns par rapport aux autres. La
place des pédopsychiatres en pédiatrie n’est plus celle de l’examen
complémentaire et vient élargir le soutien communément apporté
par les psychologues rattachés à ces services.
La dimension de souffrance psychique dans les maladies chroniques,
dans les maladies graves, en néonatologie est largement prise en
compte. Les pédopsychiatres ou leurs collaborateurs interviennent
auprès des pédiatres ou indirectement pour soutenir les équipes et
participer à l’analyse de cas cliniques. La maltraitance, les abus
sexuels, les hospitalisations répétées sans motif somatique sont
abordés avec l’aide de la pédopsychiatrie. Lorsque cette réponse est
articulée aux secteurs, alors la continuité de la prise en charge est
plus facilement assurée.
Enfin la médecine des adolescents en pédiatrie permet d’avoir une
véritable collaboration pédiatre, pédopsychiatre pour un traitement
porté à l’adolescent lors d’une anorexie mentale ou de tentatives de
suicide par exemple. Mais pour que les alternatives à
l’hospitalisation prennent le relais, un lien fort avec les secteurs de
psychiatrie infantojuvénile est indispensable.
QUELQUES EXPÉRIENCES ACTUELLES
¶ Centres de ressources
Compte tenu des orientations actuelles strictement thérapeutiques,
les dimensions sociale et éducative se sont extériorisées. Les
exigences légitimes des parents dont les enfants souffrent de
 Alternatives à l’hospitalisation
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
pour les secteurs de psychiatrie infantojuvénile
pathologies dans lesquelles la dimension sociogénétique est peu
marquante et où la dimension « constitutionnelle » peut apparaître
dominante, ont provoqué la création de structures de diagnostic
sous forme de centres experts. Des bilans complets y sont effectués
pour des enfants souffrant de troubles envahissants du
développement [12], ou de troubles du langage oral ou écrit. Les
collaborations avec d’autres spécialités médicales y sont importantes.
L’intérêt de ces centres de ressources est certain tant qu’ils
interviennent en seconde intention souvent dans une dimension de
recherche. Ils offrent un recours ou un approfondissement de la
compréhension des signes pathologiques à la demande des familles
mais aussi des praticiens cherchant des compléments d’examens et
d’explorations qu’ils n’ont pas toujours à leur disposition. Quand ils
fonctionnent en bonne intelligence avec le dispositif de soin, ils
permettent de poursuivre des thérapies, des rééducations mieux
coordonnées, de rassurer les parents sur la nature des traitements et
leur qualité. Parfois, et c’est sans doute là où ces centres fonctionnent
le mieux, ils sont bien repérés par les associations de parents et
constitués en réseau avec le système sectoriel, même si ce réseau
n’est pas formalisé sous forme de conventionnement.
¶ Centres pour les très jeunes enfants
Des centres de consultation pour parents avec bébé, ou en attente
d’un enfant se sont ouverts dans les secteurs de pédopsychiatrie.
Dans certains, comme au CHU de Nantes (Centre nantais de la
parentalité [CNP]) [ 8 ] , un partenariat s’est officialisé entre
l’administration hospitalière et le Conseil général afin de créer un
projet innovant essentiellement en direction des familles dites
vulnérables, aux liens fragiles et dont l’histoire est marquée par la
souffrance psychique. Au sein même de ce CNP, des professionnels
de pédopsychiatrie et de PMI ou d’ASE (pédiatres, psychologue,
infirmière puéricultrice) travaillent en s’associant tous au projet
préventif ou thérapeutique et en se distanciant de leur fonction
primaire de « surveillance » et de conseil. Les liens avec la PMI sont
alors renforcés et l’accompagnement de ces familles plus sécurisant.
Cinquante pour cent des mères qui consultent pour leur relation
avec leur bébé sont déjà en rupture de couple. Le travail s’appuie
sur l’observation thérapeutique suivant la méthode d’Esther Bick,
que ce soit dans des entretiens thérapeutiques, des consultations
conjointes (pédiatre-psychologue ou pédiatre-pédopsychiatre), des
observations sur le lieu de vie du bébé… Ce dispositif est complété
par une hospitalisation mère-enfant temps plein et de jour en
articulation avec la psychiatrie des adultes. L’ensemble travaille
autant avec la PMI qu’avec les pédiatres de ville et les médecins
généralistes qu’avec la maternité du CHU et les cliniques privées.
L’appartenance aux associations scientifiques concernées par la
37-210-A-35
psychiatrie périnatale et le lien entre ces différents centres (EPS
d’Erasme à Anthony, L’Aubier, Avignon, Montpellier…) ouvrent la
voie à des recherches mieux systématisées.
¶ Centres pour adolescents
Sous les termes « d’unité intensive du soir », de « centre
psychothérapique », de « maison des adolescents », nous retrouvons
les mêmes principes d’ouverture large (le soir à la sortie du collège
par exemple), d’accueil sans rendez-vous et de multiplicités des
modalités de prise en charge sans contrat strict, tenant compte de la
structure des adolescents, de leur exigence d’immédiateté,
d’interrogation sur le corps, la place des conduites addictives, le
risque suicidaire et les agir plus fréquents. Ces centres gardent
néanmoins une dimension thérapeutique et ne se substituent pas
aux éducateurs de rue. Les parents peuvent y venir pour poser des
questions. Ils peuvent accompagner leur enfant adolescent ou venir
à la place de celui ou de celle-ci qui refuse encore tout contact.
Conclusion
Les alternatives à l’hospitalisation en pédopsychiatrie rassemblent la
majorité des soins offerts. Les formes thérapeutiques sont souples et
mobiles et les lieux d’intervention sont multiples. Ceux-ci ont besoin
d’une différenciation et d’une identification afin de maintenir leurs
caractéristiques et leurs qualités psychothérapeutiques. Les actions
indirectes se conjuguent dans des réseaux sous forme d’un partenariat
qui utilise le lien souple, la convention, le contrat… Cet ensemble prend
une forme si complexe qu’elle obligera la pédopsychiatrie à se poser des
questions sur le maintien de son identité afin de demeurer une
discipline ressource.
L’articulation avec le médicosocial est essentielle et garantit une offre de
soins aux enfants qui y sont placés en complément de l’apport
thérapeutique qui ne peut toujours être effectué à l’intérieur de ces
structures.
La psychiatrie infantojuvénile s’est largement développée, mais elle
s’inquiète de la réduction programmée du nombre de pédopsychiatres et
de la déqualification des soins qui en résultera.
En psychiatrie, la délégation des actions thérapeutiques ne consiste pas
à rendre compétents les acteurs du terrain, mais à valoriser et soutenir
leurs capacités soignantes. C’est à travers les actions indirectes
(formation, information, courrier, synthèse, groupe de réflexion…) des
équipes de pédopsychiatrie auprès des médecins généralistes, scolaires,
pédiatres, de la PMI, justice, ASE, Éducation nationale et du
médicosocial que chacun retrouvera des capacités propres auprès des
populations dans ce vaste domaine de la souffrance psychique. Cette
compétence est celle d’assumer sa propre tâche en reconnaissant ses
limites et cela en complémentarité avec les autres professionnels dans le
respect de l’enfant et de sa famille.

Références
[1] Association des psychiatres de secteur infanto-juvénile.
Cahier des charges des psychiatres du service public de
santé mentale pour enfants et adolescents, 2e édition.
Paris : Galliéna Promotion éditeur, Collection Perspectives,
1990
[2] Circulaire DGS/982/MS1 du 9 mai 1974 relative à la mise
en place de la sectorisation psychiatrique infanto-juvénile.
[3] Circulaire n° 70 du 11 décembre 1992 relative aux orien-
tations de la politique de santé mentale en faveur des
enfants et adolescents.
[4] Circulaire n° 443 du 16 mars 1972 relative au programme
d’organisation de d’équipement des départements en
matière de lutte contre les maladies mentales et déficien-
ces mentales des enfants et adolescents.
[5] Classification française des troubles mentaux de l’enfant et
de l’adolescent. CFTMEA R-2000 : Nouvelle version de la
classification française des troubles mentaux de l’enfant et
de l’adolescent
[6] Décret n° 68-602 du 14 mars 1986 relatif à la lutte contre
les maladies mentales et à l’organisation de la sectorisation
psychiatrique.
[7] DREES, ministère de l’Emploi et de la Solidarité. Les secteurs
de psychiatrie infanto-juvénile en 1997, n° 21, mai 2000.
[8] Garret-Gloanec N. Le bébé et l’équipe de secteur infanto-
juvénile. La souffrance psychique du bébé. Approches plu-
ridisciplinaires. Paris, ESF, 2002
[9] Loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et
médico-sociale (1)
[10] Loi n° 85-1468 du 31 décembre1985 relative à la sectori-
sation psychiatrique
[11] Loi n° 75-534 du 30 juin1975 d’orientation en faveur des
personnes handicapées
[12] Wood P. Classification internationale des handicaps: défi-
cience, incapacité et désavantage, OMS. Trad Inserm
CTNERHI. Paris : PUF, 1988

5
 ¶ 37-208-A-85

Carences affectives et négligences graves

C. Mille, T. Henniaux

Les notions de carences affectives et de négligences graves ont été développées initialement à partir
d’observations réalisées en milieu institutionnel, avant d’être étendues, par la suite, à la défaillance, au
sein du milieu familial, des principales fonctions maternelles : fonctions de maintenance, de contenance
et d’individuation du Soi. Les manifestations cliniques qui peuvent y être rattachées sont variables selon
les circonstances carentielles et les caractéristiques de chaque enfant et associent, au-delà des
manifestations aiguës réactionnelles, des troubles affectifs, somatiques, instrumentaux, cognitifs ou des
troubles du comportement. Les incertitudes au plan pronostique rendent compte de la multiplicité des
facteurs en jeu, notamment des facteurs de protection. Cependant, l’incidence des carences affectives sur
les organisations pathologiques de la personnalité se retrouve, en particulier dans les pathologies limites
et les dysharmonies évolutives. L’approche thérapeutique s’appuie sur la reconnaissance de la souffrance
de l’enfant et consiste en un renforcement et une amélioration qualitative de l’offre relationnelle. Les
mesures préventives comprennent la lutte contre les facteurs de carence au sein des structures d’accueil et
les interventions auprès des « familles à risque ».
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Carences affectives ; Négligences graves ; Hospitalisme ; Dépression anaclitique ;

Syndrome abandonnique ; Organisation anaclitique

Plan ¶ Incertitudes au plan du pronostic : critères de gravité

et facteurs de protection 5
¶ Introduction 1 Critères de gravité 5
Facteurs de protection 5
¶ De l’émergence de la notion de carences affectives
¶ Incidences des carences affectives sur les organisations
aux définitions actuelles 2
pathologiques de la personnalité 6
¶ Sémiologie des carences affectives 2 Pathologies limites 6
Signes d’alerte chez le nourrisson 2 Autres organisations de la personnalité 6
Signes relationnels chez l’enfant plus grand 2 ¶ Discussion psychopathologique 6
¶ Principales fonctions maternelles risquant de faire défaut ¶ Mesures thérapeutiques 6
à l’enfant en situation de carence affective 3 Reconnaissance de la souffrance de l’enfant 6
Fonction de maintenance 3 Renforcement et amélioration qualitative de l’offre relationnelle 6
Fonction de contenance 3
¶ Mesures préventives 6
Fonction d’individuation du Soi 3 Lutte contre les facteurs de carences au sein des structures d’accueil 6
¶ Vulnérabilité différentielle de l’enfant carencé 3 Interventions préventives auprès des « familles à risque » 6
¶ Circonstances de survenue de la carence 3 ¶ Conclusion 7
Carences et négligences en milieu institutionnel 3
Carences affectives dans le milieu familial 4
¶ Expressions cliniques de la souffrance de l’enfant soumis ■ Introduction
à une carence aiguë de ses liens affectifs privilégiés 4
Manifestations réactionnelles directement provoquées La « prise en compte des conséquences proches et lointai-
par la séparation 4 nes » [1] des carences affectives et des négligences graves ne
Séquelles à court terme 4 constitue plus en psychiatrie infantile la préoccupation privilé-
Séquelles à long terme 4 giée des chercheurs et des cliniciens. La diffusion de travaux de
Spitz [2] et Bowlby [3] dans les années d’après-guerre, le foison-
¶ Manifestations cliniques rattachables à une carence affective nement d’études aux États-Unis et en Europe dans les décennies
insidieuse et durable 4 suivantes, les réaménagements qui en ont résulté dans les
Troubles affectifs 4 placements et les collectivités d’enfants pourraient donner
Manifestations somatiques 5 l’illusion que seuls quelques orphelinats roumains sont encore
Troubles instrumentaux et cognitifs 5 concernés [4]. Cette vision optimiste est pourtant tempérée par
Troubles du comportement 5 la description de diverses formes « d’hospitalisme intrafami-
lial » [5], la persistance de placements multiples et le constat

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 1
37-208-A-85 ¶ Carences affectives et négligences graves
d’un certain « échec de la protection de l’enfance » [6]. Aussi
importe-t-il de définir les formes actuelles de carences affectives,
d’en connaître l’expression sémiologique manifeste selon l’âge
de l’enfant et d’en cerner les contours au regard des connais-
sances récentes sur les interactions précoces et les compétences
du nourrisson, pour mieux comprendre les circonstances de
survenue. Il convient ensuite d’opposer les manifestations
cliniques directement liées à la brusque interruption des liens
affectifs aux troubles psychiques, relationnels, somatiques,
instrumentaux ou comportementaux corrélés aux diverses
formes de carence s’inscrivant dans la durée. Les incertitudes au
plan pronostique tiennent à la résilience dont font preuve
certains enfants là où d’autres restent à jamais entravés par des
organisations pathologiques de leur personnalité. Seule une
discussion psychopathologique approfondie permet d’ajuster les
réponses thérapeutiques et les mesures préventives à mettre en
œuvre.
■ De l’émergence de la notion
de carences affectives
aux définitions actuelles
C’est d’abord l’observation attentive des réactions de très
jeunes enfants placés ou hospitalisés pour de longues périodes,
la description de l’inéluctabilité de leur détresse malgré les soins
prodigués, et le constat des risques d’évolution gravissime pour
certains, qui révèlent le rôle vital du maintien de liens privilé-
giés avec la mère pendant les premières années de la vie. Ainsi,
tandis que se multiplient les contributions des psychanalystes
sur ce sujet, s’imposent au milieu du siècle dernier le tableau
clinique de la dépression anaclitique [2] et la théorie de l’atta-
chement [1]. Des études rétrospectives [7], cherchant à établir des
liens entre troubles psychopathologiques du grand enfant et
carences précoces, complétées par quelques études prospectives
et comparatives [8], tendent à démontrer, sur le long terme,
l’impact préjudiciable sur le développement affectif ou cognitif
du manque d’apport affectif. Au-delà des réserves formulées au
plan méthodologique venant relativiser les conclusions de ces
recherches, malgré la multiplicité des paramètres en jeu rendant
aléatoires les évaluations longitudinales, une attention plus
grande est apportée non seulement à la souffrance provoquée
par la perte prématurée durable ou répétée de l’objet d’amour,
mais aussi aux effets délétères d’un investissement « maternel »
inconsistant ou inconstant.
“ Point important
On distingue les carences aiguës, inhérentes à
l’éloignement de la figure d’attachement, des carences
insidieuses liées à l’indisponibilité psychique ou aux
fluctuations d’humeur de la mère ou de son substitut.
Dans un cahier de l’Organisation mondiale de la santé
(OMS) [9] , paru en 1961, Ainsworth fait état des carences
intrafamiliales provoquées par la pauvreté des interactions entre
des mères, ayant elles-mêmes souffert de carences précoces, et
leurs nourrissons qui se trouvent de fait négligés, voire quasi
« abandonnés au domicile » [10]. Seules les formes flagrantes de
négligence se traduisant aussi par un défaut de soins physiques
sont facilement repérables par les équipes de protection mater-
nelle et infantile (PMI). Il pourrait d’ailleurs s’agir d’un des
aspects les plus fréquents de maltraitance [11]. Or, l’urgence des
réponses aux besoins physiologiques du nourrisson risque
parfois de laisser ses besoins relationnels gravement insatisfaits.
On ne saurait, pour autant, privilégier un abord purement
quantitatif des problèmes soulevés par les carences affectives,
qui peuvent aussi résulter d’un défaut d’ajustement, voire de
2 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
distorsions relationnelles. Les dispositifs d’observation des
interrelations précoces, en démontrant la grande sensibilité du
bébé à de minimes décalages de la réponse maternelle, produits
artificiellement, confirment l’importance décisive de la qualité
des échanges [12]. Il convient de fait de savoir être attentifs aux
signes d’appel qui témoignent chez l’enfant des insuffisances et
défauts d’ajustement des fonctions maternelles.
■ Sémiologie des carences
affectives
Signes d’alerte chez le nourrisson
Les signes d’alerte chez le nourrisson sont maintenant bien
connus des cliniciens de la petite enfance. C’est souvent la
persistance d’un mauvais état général qui amène rechercher
activement d’autres signes d’appel. La stagnation de la courbe
pondérale, la sensibilité aux infections oto-rhino-laryngo-
logiques (ORL), l’inappétence, les vomissements ou les diar-
rhées, comme les troubles du sommeil donnent à l’enfant une
apparence maladive peu attrayante. Le retard psychomoteur
souvent associé au retard de croissance s’en trouve de fait sous-
estimé, si l’on ne prend pas en compte l’âge de l’enfant.
L’hypotonie est quasi constante, sauf pour la partie supérieure
du corps [4]. On note souvent une crispation des muscles du cou
et des bras, un serrement des poings sur les pouces, un défaut
de préhension des objets mis à disposition ou un refus de les
lâcher. La motricité spontanée et le babillage sont pauvres et
rarement utilisés pour marquer, comme chez la plupart des
bébés, les occasions de plaisir partagé [5]. Le retrait relationnel se
traduit par une mimique « vide d’expression » [1], une faible
réactivité dans les échanges, une absence d’initiative dans les
situations d’attention conjointe [4] et une passivité face aux
sollicitations ou à l’éloignement d’autrui. L’enfant semble
privilégier, au détriment des interrelations ludiques, les habitu-
des motrices autocentrées, comme les stéréotypies, les oscilla-
tions rythmiques du corps, la succion triste du pouce et les
conduites masturbatoires monotones.
Signes relationnels chez l’enfant plus grand
Les signes « relationnels » sont au premier plan chez l’enfant
plus grand. L’avidité affective est souvent manifeste. Se dévelop-
pent instantanément des conduites d’attachement passionnel à
l’égard de tout adulte manifestant un peu d’intérêt, ce qui est
naturellement le cas en situation de consultation. L’enfant
« carencé » instaure d’emblée un lien de familiarité, cherche à
toucher le consultant, à s’agripper à lui, à l’imiter, s’emparer de
ses attributs, ou à s’immiscer dans sa sphère privée. Cette
sensibilité exacerbée se traduit à l’inverse par une intolérance à
la frustration, de brusques renversements d’humeur, des mani-
festations agressives, des conduites d’opposition ou d’hostilité
affichées à l’égard de la personne d’abord surinvestie. Il sup-
porte aussi mal les critiques que les compliments et s’attaque
tout autant à ses productions « ratées » qu’à celles jugées
réussies. La négligence de son corps et de ses intérêts propres
contribue à accentuer sa situation de grande dépendance
affective. Peu préoccupé de son apparence, sa présentation est
souvent négligée, d’autant qu’il semble méconnaître l’éventuelle
survenue d’accidents énurétiques ou encoprétiques. Il se montre
désordonné, disperse ou casse ses jouets, oublie ses affaires
personnelles, mais amasse des objets hétéroclites récupérés à
l’insu de ses proches. Sa maladresse et ses entreprises périlleuses
ou intempestives lui occasionnent des déboires à répétition et
de multiples réprimandes. Le maintien de conduites de satisfac-
tion régressives suscite pareillement les reproches de l’entourage.
C’est cette absence de contenance et de prévenance à son
propre égard qui pourrait constituer un des signes d’orientation
les plus fiables, propres à inciter le consultant à tenter d’explo-
rer les carences ou les vicissitudes du maternage qui ont
durablement marqué l’ensemble du développement de l’enfant.

■ Principales fonctions maternelles
risquant de faire défaut à l’enfant
en situation de carence affective
Les diverses fonctions « relationnelles » que la mère assure dès
le début de la vie doivent se maintenir, tout en évoluant très
progressivement au plus près des changements maturatifs et des
moments critiques que peut connaître l’enfant au cours de ses
3 premières années [13]. En cas de carence relationnelle ou de
négligence, survenant précocement, l’enfant est dangereusement
privé de certaines de ces fonctions, qu’il n’a pas encore pu
intérioriser, fonctions indispensables à la construction de sa
sécurité affective, comme de son espace psychique propre et de
ses premiers liens sociaux.
Fonction de maintenance
La fonction de maintenance, de support, d’étayage définit la
solidité, la fiabilité de la présence maternelle : elle se manifeste
par la disponibilité physique, l’accessibilité immédiate ; elle offre
un cadre de référence, une permanence, résistant aux attaques
et aux épreuves : c’est « la mère qui survit », dont l’enfant peut
vérifier l’intégrité et l’indéfectibilité. Cette fonction n’est pas
appelée à évoluer qualitativement, et c’est l’acceptation d’abord
inconditionnelle de la mère d’être ainsi utilisée par l’enfant qui
permettrait une intériorisation de ce soutien et un recours direct
moins fréquent. Cette fonction de maintenance qui fait cruel-
lement défaut à l’enfant en cas de séparation intempestive,
persiste dans les situations de carence intrafamiliale.
Fonction de contenance
La fonction de contenance est autrement plus complexe, si
l’on prend en compte le double aspect de contenant et de
« conteneur » qu’elle comporte. La fonction d’enveloppe maternelle
est à entendre comme une disponibilité émotionnelle, une
sensibilité aux affects manifestes ou latents, une tolérance aux
mouvements pulsionnels, une capacité à protéger l’enfant des
excès d’excitations, une présence attentive, calmante et prévisi-
ble... La fonction de conteneur s’apparente, quant à elle, à la
fonction alpha liée à la rêverie maternelle, transformant en
pensée les sensations-émotions qui tourmentent le nourrisson.
Stern [14] utilise le terme d’accordage pour désigner cette
capacité de refléter par une mimique, une attitude, un geste,
l’état émotionnel de l’enfant. Cette réponse n’est pas une
simple imitation mais une interprétation mimogestuelle qui
conforte « la mise en sens » effectuée par des mots. Il y aurait
donc de prime abord un nécessaire engagement corporel du
« porte-parole » : engagement ludique et justement verbal
contribuant à développer l’espace d’illusion, la transitionna-
lité..., mais il importe que cette fonction transformatrice
s’adapte au projet de l’enfant, l’ouvre à des modes d’expression
plus évolués, à un champ relationnel et culturel plus vaste. Il lui
revient de situer et introduire le référent paternel, de promou-
voir d’autres modes d’échange. Cette double fonction, qui joue
un rôle essentiel dans l’organisation psychique de l’enfant,
repose sur une participation active de la mère, et on conçoit
combien diverses formes d’indisponibilité maternelle peuvent
en compromettre l’exercice.
Fonction d’individuation du Soi
La fonction d’individuation du Soi suppose le souci maternel
de renvoyer à l’enfant une image unifiée, le souci de conforter
son identité propre en appréciant ses exploits ou sa générosité,
en encourageant ses efforts d’autonomie, en témoignant de ses
progrès, en mettant en récit sa vie quotidienne. À ces statuts de
« manager » et chroniqueur s’ajoute celui d’historien, grâce
auquel la mère contribue à tisser la trame temporelle, à inscrire
l’enfant dans la succession des générations. On conçoit com-
ment cette fonction se doit d’être évolutive : elle concourt à
renforcer chez l’enfant le sentiment plaisant d’être un individu
unique, tandis que s’accroissent les exigences à son égard alors
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Carences affectives et négligences graves ¶ 37-208-A-85
même que lui sont signifiées des positions à dépasser, des buts
à atteindre, des modèles à égaler... Plus encore que la précé-
dente, cette fonction ne s’accomplit qu’en référence à un tiers
symbolique et risque, quelles que soient ses compétences, de
faire gravement défaut à l’enfant en cas de carence institution-
nelle ou de négligence intrafamiliale dans les moments féconds
du premier développement.
■ Vulnérabilité différentielle
de l’enfant carencé
La sensibilité du très jeune enfant à la perte de son objet
d’attachement privilégié entre 6 mois et 2 ans a largement été
soulignée. On sait que ses réactions de protestation et de
tristesse seront d’autant plus vives que ses relations antérieures
auront été satisfaisantes. Or, il semble que la qualité même de
ses expériences relationnelles va aussi contribuer à atténuer les
risques de désorganisation psychique qui menacent plus
sévèrement ceux qui, avant la séparation d’avec leur mère, ont
insuffisamment bénéficié de ses fonctions de contenance et
d’individuation du Soi. Le bébé peu investi se « désintéresse »
du monde qui l’entoure, « ne lance plus de messages propres à
induire l’intérêt, le plaisir de l’adulte » [10] chargé de relayer les
soins maternels. Il n’est pas exclu que la mauvaise qualité du
tout premier maternage contribue aussi à conforter certains
traits de tempérament qui ne facilitent pas l’adaptation de
l’enfant à son environnement. L’irrégularité des cycles biologi-
ques, les réponses de retrait face à la nouveauté, la lenteur
d’adaptation et des réactions émotionnelles négatives et
intenses qui caractérisent un tempérament difficile [15] rendent
l’enfant moins apte à faire face aux manquements et défauts
d’ajustement de ses proches, qui, en retour, se sentent peu
gratifiés ou incompétents. Les incompatibilités trop fortes entre
le tempérament de l’enfant et les attentes déçues de sa mère, les
difficultés d’adaptation réciproque qui en résultent pourraient
fournir quelques pistes de compréhension de la grande diversité
d’évolution chez des sujets qui semblent avoir été soumis à des
carences ou à des négligences comparables [16]. Pareillement, les
bébés prématurés ou souffrant de déficiences sensorielles ou
d’affections organiques se révèlent nécessairement plus vulnéra-
bles aux changements de milieu ou à l’indifférence de leurs
soignants.
■ Circonstances de survenue
de la carence
Carences et négligences en milieu
institutionnel
Les carences et négligences en milieu institutionnel sont les
mieux connues. Elles sont d’abord attribuées à l’absence de la
mère, mais aussi à l’insuffisante stabilité des substituts maternels
qui expose l’enfant à d’incessantes ruptures de lien. Malgré les
précautions prises dans les pouponnières pour faciliter des
moments d’échanges privilégiés, les bébés restent seuls la
plupart du temps, peuvent vivre de « longues périodes de
malaise sans réconfort » [1] ou « passent d’un désert relationnel
à des manipulations surstimulantes qu’ils ne peuvent ni
comprendre, ni anticiper » [4]. Les occasions de plaisir partagé,
de complicité ludique, d’accordage sont trop rares. Les soignants
se protègent parfois de leurs propres mouvements d’investisse-
ment affectif en s’absorbant dans des tâches matérielles. David
et Appell [17] insistent sur la multiplicité des facteurs de carence
affective en collectivité, facteurs qui s’organisent dans « des
systèmes circulaires d’interactions à l’intérieur desquels ils
tendent à s’engendrer » et à se renforcer mutuellement pour
former un ensemble résistant aux efforts de changement. Les
passages d’une unité à l’autre, les hospitalisations, les échecs des
retours « à la maison » ou les ruptures des placements familiaux
confrontent l’enfant à des modifications radicales des styles
interactifs [18] à des bouleversements préjudiciables de ses
3
37-208-A-85 ¶ Carences affectives et négligences graves
repères et compromettent toute possibilité de s’appuyer sur des
liens d’attachement secure. Même étroitement accompagnés par
leurs parents, les bébés qui doivent séjourner pour de longues
périodes en réanimation néonatale ou dans des unités de soins très
spécialisées, sont soumis passivement à des « expériences
sensorielles déviantes », à des variations brutales et imprévisibles
du niveau de stimulation, à une succession d’éprouvés corporels
débordant nécessairement leurs capacités d’intégration [19]. Les
contraintes de fonctionnement du monde médicotechnique face
à des enjeux vitaux gênent l’implication relationnelle des
parents qui parviennent difficilement, dans un tel contexte, à
assurer auprès de leur enfant leur rôle de pare-excitation et de
transformateur de sensations.
Carences affectives dans le milieu familial
Les carences affectives dans le milieu familial sont souvent
difficiles à apprécier quand les négligences graves sont au
premier plan des préoccupations des travailleurs sociaux qui
« gravitent » souvent en vain autour des « familles à problèmes
multiples » [20], issues de milieux très défavorisés [21]. Les bébés,
plongés dans un monde chaotique, sont, certes, souvent portés
dans les bras, maintenus en contact étroit avec leurs mères,
mais cette proximité physique s’accompagne rarement d’une
disponibilité psychique à leur égard. En fonction des aléas
matériels, des reconfigurations relationnelles, du hasard des
« points de chute », ces enfants sont fréquemment confiés à des
adultes de passage, pour des durées indéterminées. Cette
discontinuité relationnelle est souvent aggravée par les place-
ments provisoires ou les séjours hospitaliers itératifs. Les mères
négligentes ont par ailleurs des scores de dépression assez
élevés [22, 23]. Ce facteur supplémentaire de risque de carence
affective est largement souligné par des travaux récents [24] qui
démontrent la sensibilité des bébés aux variations d’expressions
mimiques de leurs mères et l’impact négatif de la souffrance
maternelle sur la qualité des interactions. Des comparaisons
avec des dyades témoins permettent d’objectiver « les difficultés
d’ajustement mutuel » dans les dyades mères déprimées-
bébés [25] qui ne semblent pas sans incidence sur « les profils
communicatifs » des enfants et les processus attentionnels. Les
fluctuations de l’humeur de mères traversées par des angoisses
d’abandon ou des peurs archaïques exposent pareillement leurs
bébés à des discontinuités d’investissement affectif que viennent
aggraver des distorsions encore plus préoccupantes du lien
mère-enfant [26, 27].
■ Expressions cliniques
de la souffrance de l’enfant soumis
à une carence aiguë de ses liens
affectifs privilégiés
Manifestations réactionnelles directement
provoquées par la séparation
Les manifestations réactionnelles directement provoquées par
la séparation sont bien connues depuis les travaux de Spitz [2]
et Bowlby [3]. Les phases de protestation puis de désespoir se
rencontrent banalement chez des enfants de 12 mois à 3 ans
« éloignés de la figure maternelle à laquelle ils sont attachés et
placés auprès d’étrangers dans un lieu inconnu » [3]. Personne
ne saurait demeurer insensible au désarroi de jeunes enfants
placés à cet âge, et manifestant à « corps et à cris » leur détresse
où se mêlent angoisse, colère et chagrin, et qui peuvent
déployer une énergie farouche pour récupérer leur objet d’atta-
chement. « Le mal de placement » décrit par David [17] est plus ou
moins marqué selon l’âge de l’enfant, et l’insécurité qu’il a pu
éprouver depuis sa naissance. Mais dès l’âge de 16 mois, un
enfant semble pouvoir conserver en mémoire l’image d’un
parent manquant et réactiver périodiquement les souvenirs des
expériences de bien-être qui lui sont liées. De fait, pendant
plusieurs semaines, l’enfant alterne souvent des moments de
4 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
colère et de tristesse, et manifeste sa souffrance par ses condui-
tes régressives ou d’opposition active face aux exigences
éducatives des adultes chargés de suppléer l’absence de sa
mère [28].
Séquelles à court terme
Les « séquelles » à court terme ne sont habituellement pas
très marquées après les retrouvailles avec la mère ou l’investis-
sement d’une autre figure d’attachement suffisamment fiable et
disponible. Au-delà d’une période « sensitive » de quelques
jours, les expériences brutales de séparation pourraient cepen-
dant prédisposer l’enfant à développer un mode d’attachement
anxieux et ambivalent [3], voire à souffrir d’une angoisse de
séparation plus ou moins invalidante [29].
Séquelles à long terme
Les « séquelles » à long terme sont plus hypothétiques. La
morbidité psychiatrique serait plus élevée parmi les adultes
ayant subi des deuils pendant leur enfance [3] , mais il est
probable que d’autres facteurs pathogènes concourent alors à
accentuer la fragilité des sujets concernés.
■ Manifestations cliniques
rattachables à une carence
affective insidieuse et durable
Les registres d’expression d’une souffrance le plus souvent
torpide sont multiples et difficilement systématisables. Cepen-
dant, les troubles affectifs ou somatiques sont à comprendre
comme des signes d’alarme qui témoignent directement de la
souffrance, alors que les troubles instrumentaux ou du compor-
tement permettent surtout de prendre la mesure des consé-
quences préjudiciables au plan du développement sociocognitif
et de la construction de la personnalité. Certaines expressions
sont plus ou moins probantes selon l’âge de l’enfant, la nature
et la durée des carences subies.
Troubles affectifs
Les troubles affectifs sont toujours présents chez les enfants
les plus jeunes. L’angoisse se traduit souvent par des exigences
jugées excessives, des craintes d’abandon, une vigilance exacer-
bée à l’égard des faits et gestes de leur entourage, un besoin de
proximité avec l’adulte qui compromet toute initiative auto-
nome. Les enfants victimes de négligence développeraient
dans près de 75 % des cas un style d’attachement anxieux/
ambivalent [11, 30].
“ Point important
La dépression anaclitique décrite par Sptiz [2] reste
d’actualité, même si les formes évoluant vers un tableau
d’hospitalisme sont maintenant exceptionnelles. Elle peut
survenir en l’absence de séparation, en cas
d’indisponibilité psychique de la mère qui n’offre plus à
son bébé qu’une présence fantomatique, et s’apparente
ainsi à une pathologie du vide relationnel.
L’atonie thymique, l’inertie motrice, le repli interactif et la
désorganisation psychosomatique qui caractérisent la « dépres-
sion blanche » du nourrisson pour Kreisler [31] en sont aussi les
principaux symptômes. Il en va de même pour le « syndrome
du comportement vide » survenant au cours de la seconde
année, dans un contexte de « désert » affectif où, sur le même
fond d’apathie, surviennent des moments d’excitation et

d’instabilité motrice. Ces différentes modalités de retrait
relationnel qui, faute de répondant du partenaire privilégié,
touchent les fondements du Soi, ne constituent pas une réelle
réponse dépressive [32], qui présupposerait une possible intério-
risation douloureuse de la perte par un Soi constitué. La
« séquelle affective » habituelle de ces pathologies du vide,
quand elles ont pu être réanimées par de nouvelles ouvertures
relationnelles est, pour Soulé [1] « une compulsion tragiquement
masochiste à revendiquer l’affection dans des limites intoléra-
bles pour l’entourage ».
Manifestations somatiques
Les manifestations somatiques sont évidemment l’une des
composantes majeures de ces syndromes appartenant à la
pathologie du vide relationnel. Or, l’anorexie, la perte de poids,
les troubles du sommeil, les complications infectieuses répétées
sont aussi des indices de gravité. Des signes flagrants de
dénutrition ou de déshydratation n’ayant pas suscité l’inquié-
tude de l’entourage, la résolution rapide des symptômes grâce
aux soins hospitaliers [33] , l’aplatissement de l’arrière du
crâne [34] orientent naturellement vers une situation de négli-
gence. Mais ce sont surtout les troubles psychosomatiques, comme
le mérycisme, le retard de croissance, voire le « nanisme
psychogène », spectaculairement réversibles à la faveur d’un
changement d’environnement affectif, qui témoignent plus
spécifiquement de l’ampleur des dysfonctionnements corporels
en lien avec le dysfonctionnement des interactions précoces. La
persistance fréquente d’une gloutonnerie ou de troubles sphinc-
tériens chez les enfants placés peut aussi, dans cette perspective,
être comprise comme un signe « résiduel » de carence
affective [35].
Troubles instrumentaux et cognitifs
Les troubles instrumentaux et cognitifs, quasi constants dans
un tel contexte, sont parfois considérés comme de simples
retards de développement que l’enfant sera en mesure de
compenser, si toutefois il bénéficie d’un milieu de vie plus
favorable.
Troubles d’articulation, retards de parole
et de langage
Les troubles d’articulation, les retards de parole et de langage,
plus ou moins marqués, s’inscrivent généralement dans la suite
de perturbations plus profondes de la communication, comme
en attestent d’abord la rareté du contact visuel ou la pauvreté
des expressions sonores ou mimogestuelles [4]. Des troubles
spécifiques de l’apprentissage pourraient en découler
secondairement [36].
Retards cognitifs
Les retards cognitifs facilement « chiffrables » seraient
proportionnels à la durée de la carence [28]. Un écart de plu-
sieurs mois entre âge mental et âge réel concerne près de 70 %
des bébés élevés dans des conditions défavorables [4] . Les
progressions de l’efficience globale en cas d’évolution positive
masquent parfois le maintien d’un fonctionnement intellectuel
dysharmonique, de troubles d’organisation du raisonnement ou
de processus de pensée archaïques [37].
Difficultés psychomotrices
Les difficultés psychomotrices, souvent moins apparentes, se
traduisent par des troubles du tonus, et de la coordination, une
certaine maladresse mais surtout par un défaut souvent durable
de l’organisation temporospatiale. Subsistent parfois longtemps
une faible capacité à se situer dans une trame temporelle, une
instabilité psychomotrice, voire quelques rythmies
d’endormissement [38].
Troubles du comportement
Les troubles du comportement manifestes dès le plus jeune
âge sont souvent plus marqués chez les enfants plus grands et
à l’approche de la puberté.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Carences affectives et négligences graves ¶ 37-208-A-85
Conduites d’inhibition globale
Les conduites d’inhibition globale prolongent parfois l’atonie
motrice du nourrisson carencé. Les enfants fonctionnant sur ce
registre restent passifs, en retrait, incapables de s’affirmer, de
prendre une initiative ou de satisfaire leur curiosité. Ils se
montrent parfois hyperadaptés aux attentes des adultes aux-
quels ils se soumettent dans une recherche constante
d’approbation [4].
Conduites d’opposition
Les conduites d’opposition particulièrement fréquentes vers
2 ou 3 ans, chez les enfants insuffisamment soutenus dans les
phases critiques de leur processus de séparation-individuation,
s’installent parfois durablement sous la forme d’un « trouble
oppositionnel avec provocation » [39]. L’intolérance à la frustra-
tion, le besoin d’accaparer l’attention d’autrui, le sentiment de
n’être jamais pris en compte qui témoignent de l’absence de
cicatrisation des blessures narcissiques, provoquent d’inévitables
colères où s’intriquent manifestations auto- et hétéroagressives.
Conduites antisociales
Des conduites « antisociales » complètent souvent ce tableau
de revendication affective maladroite. Vols, fugues, fabulations,
injures, détériorations, cruauté avec les animaux, agressions
diverses accomplis sans regret risquent d’engager ces enfants,
parvenus à dénier leur souffrance profonde, sur la voie de la
délinquance.
■ Incertitudes au plan
du pronostic : critères de gravité
et facteurs de protection
La question d’une complète réversibilité des troubles en lien
avec une carence affective reste posée. Même en l’absence de
symptômes résiduels, le développement d’un mode d’attache-
ment sécure n’est pas fréquent.
Critères de gravité
Certains critères de gravité ont été dégagés et chacun
s’accorde sur le caractère péjoratif des carences précoces (avant
1 an) et prolongées (au-delà de 6 mois), s’accompagnant de
ruptures multiples, de négligence sévères [40], d’abus sexuels [41]
ou de diverses formes de distorsion relationnelle [9, 10, 28, 42].
Facteurs de protection
Interviendraient à l’inverse comme facteurs de protection la
qualité des premiers liens, et surtout la suppléance exercée par
des personnes « ressource » assurant à l’enfant un minimum
d’investissement affectif continu. Comme y insiste Soulé [1], il
devient, à long terme, aléatoire « d’attribuer à la seule carence
l’étiologie des troubles constatés, car la complexité de l’évolu-
tion du développement et des conflits n’autorise pas la simpli-
cité causale ». D’autres facteurs d’environnement interfèrent
pour infléchir dans un sens favorable ou non les compétences
de l’enfant [43]. D’autres ruptures relationnelles, l’absence de
soutien dans des épreuves difficiles ou au moment du « passage
adolescent » contribuent parfois à réactiver un sentiment de
perte qui semblait oublié [9]. A contrario, il suffit parfois qu’un
seul point d’appui soit offert pour éviter l’effondrement.
Cyrulnik [44] rappelle que dans l’étude de Spitz, sur les
123 nourrissons privés de leurs mères, 81 d’entre eux n’ont
présenté aucun trouble. En raison probablement d’un tempéra-
ment plus facile, et d’une meilleure base de sécurité affective,
ces enfants ont pu tirer profit des rares occasions d’échanges
affectifs avec les adultes au moment des soins. Persistent enfin
beaucoup d’inconnues concernant les incidences neuroendocri-
niennes et neurochimiques des carences précoces. Des études
réalisées chez les primates semblent cependant montrer l’exis-
tence de perturbations durables du système sérotoninergique de
jeunes singes Rhésus privés de leur mère [45].
5
37-208-A-85 ¶ Carences affectives et négligences graves
■ Incidences des carences affectives
sur les organisations pathologiques
de la personnalité
Pathologies limites
Les pathologies limites [46] pourraient constituer un risque
évolutif majeur pour les enfants ayant subi des défaillances
graves de leur environnement affectif. Ce n’est certes pas une
condition suffisante, compte tenu de la résilience dont font
preuve certains.
“ Point important
Les cliniciens rencontrent des enfants « carencés » qui
échouent à mener à bien un travail de séparation
psychique, qui oscillent entre angoisse d’abandon et
d’intrusion, entre avidité affective et rejet agressif d’autrui.
Les descriptions des syndromes abandonniques [38, 47] ou
des organisations anaclitiques [48] continuent d’être
parlantes pour les soignants qui peinent à ajuster une
bonne distance relationnelle avec des enfants
fonctionnant sur ce registre.
Un certain nombre d’entre eux, particulièrement marqués par
l’accumulation de ruptures de leurs liens affectifs, se trouvent
pris au hasard des mauvaises rencontres dans l’engrenage des
transgressions, des conduites addictives ou des actes délin-
quants. Certaines jeunes filles, devenues prématurément mères
risquent, faute de modèle de contenance, de désinvestir très vite
leur bébé et de reproduire ainsi à la génération suivante la
carence affective qu’elles ont elles-mêmes subie [1, 49].
Autres organisations de la personnalité
Les autres organisations de la personnalité sont moins
directement concernées par le rôle étiopathogénique potentiel
des carences affectives. Il n’est cependant pas exclu que des
séparations, des deuils ou diverses formes d’indisponibilité
parentale puissent être à l’origine de la sensibilité dépressive de
patients par ailleurs bien structurés sur un mode névrotique [50,
51]. Certaines carences très précoces sont parfois responsables de
spectaculaires réactions de retrait et de stéréotypies évoquant un
syndrome autistique mais l’évolution rapidement favorable
grâce aux capacités de contenance des soignants permet d’écar-
ter cette éventualité [52]. La discussion reste plus ouverte pour
certains tableaux de dysharmonies évolutives graves survenant
dans un contexte évident de carences affectives précoces et
prolongées [1]. Enfin, le retard du développement intellectuel
fréquent dans les carences « institutionnelles » a naturellement
fait craindre un risque d’organisation déficitaire qui ne se profile
réellement, là aussi, qu’en cas de carence sévère et durable.
■ Discussion psychopathologique
Le débat théorique [53] opposant la conception de Spitz [2] sur
la perte de l’objet libidinal et celle de Bowlby [3] sur la perte de
l’objet d’attachement a perdu de son actualité avec les nom-
breux travaux explorant la complexité des interrelations
précoces. Comme on l’a vu, le nourrisson peut souffrir de
carence affective sans être physiquement séparé de sa mère, s’il
ne bénéficie pas suffisamment de sa fonction de contenance.
C’est surtout l’absence de mutualité dans les échanges qui
pourrait provoquer « une sous-alimentation narcissique pri-
maire » [53], faire obstacle à l’élaboration de la position dépres-
sive [54] et compromettre durablement le travail de séparation
psychique. En résulterait pour ces enfants « carencés » [55] ,
6 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
« abandonniques » ou « limites » une insécurité profonde, une
difficulté persistante à délimiter un espace psychique propre et,
de fait, le maintien d’une économie psychique de type parasi-
taire, qui semble toujours « placée en dérivation » sur celle
d’autrui [56].
■ Mesures thérapeutiques
Reconnaissance de la souffrance de l’enfant
La reconnaissance de la souffrance de l’enfant dans ses
diverses modalités d’expression est un premier temps thérapeu-
tique déterminant. L’absence de détresse manifeste dans les
formes torpides de carence risque pourtant d’en faire sous-
estimer les conséquences cliniquement moins flagrantes [10].
“ Point important
Divers moyens d’appréciation ont été proposés pour
compléter les données de l’observation. Aux tests de
Gesell [28] ou de Brunet-Lézine [27] , encore largement
utilisés chez le nourrisson, se sont ajoutés divers instru-
ments d’évaluation, comme l’échelle de Brazelton, le
« Bayley scale of infant developpement », le « test d’éva-
luation de la communication sociale précoce » de Guidetti
et Tourette [4] ou l’échelle d’alarme détresse bébé de
Guedeney [32].
Renforcement et amélioration qualitative
de l’offre relationnelle
Le renforcement et l’amélioration qualitative de l’offre
relationnelle ne se posent pas dans les mêmes termes dans le
milieu familial que dans le milieu institutionnel. Il importe
d’abord, quand les conditions le permettent, que soit tentée une
psychothérapie mère-nourrisson propre à restaurer la mutualité
des échanges. Mais la gravité de la situation de carence ou de
négligence peut imposer le placement pour protéger l’enfant.
Or, cette mesure de séparation sociale ou judiciaire n’est pas
thérapeutique en soi. Dans un tel contexte, l’enfant doit certes
bénéficier d’un maternage ajusté à la nature de sa souffrance et
aux particularités de ses aménagements défensifs, mais aussi
d’un dispositif d’écoute [57], d’accompagnement, et de soins [6].
Les services d’accueil familial thérapeutique [56], les jardins
d’enfants spécialisés [10] et diverses psychothérapies de
groupe [58] constituent quelques-unes des réponses adaptées à la
prise en charge coordonnée de ces situations complexes.
■ Mesures préventives
Lutte contre les facteurs de carences
au sein des structures d’accueil
La lutte contre les facteurs de carences au sein des structures
d’accueil des jeunes enfants a incontestablement porté ses fruits.
Le personnel des pouponnières, averti des risques encourus par
les enfants placés, s’efforce de développer une « relation
privilégiée, stable et fiable » [10] avec chacun d’entre eux.
L’intérêt d’individuer chaque bébé en valorisant son activité
spontanée a été particulièrement démontré par les travaux
d’Emmi Picler à la fondation Loczy [59]. La présence de psycho-
logues formés à l’observation du nouveau-né auprès des équipes
de soins précoces se révèle très souvent utile pour mieux
« penser bébé » dans la durée [19, 60].
Interventions préventives
auprès des « familles à risque »
Les interventions préventives auprès des « familles à risque »
restent difficiles à mettre en œuvre, malgré les efforts déployés

par les services de PMI, et les dispositifs de soutien à domicile.
Des psychothérapies mère-nourrisson ont pourtant été tentées
dans les familles à problèmes multiples [61]. Une identification
positive au regard d’un thérapeute, parfois suscitée à l’occasion
des séances hebdomadaires d’observation du nourrisson à
domicile, ouvre des perspectives prometteuses [62]. L’aide à la
parentalité peut en effet porter ses fruits en cas d’alliance
authentique, mais force est d’admettre qu’il y a parfois « un
risque d’acharnement à vouloir qu’une relation mère-enfant
s’établisse » alors que tout démontre que ce projet est voué à
l’échec [63]. Certains préconisent de mener des actions préven-
tives auprès des jeunes couples, voire des adolescents en leur
qualité de futurs parents. Un certain travail psychologique
paraît en effet possible avec des adolescentes « difficiles » à la
faveur des changements qui s’opèrent au moment de leur accès
à la parentalité.
■ Conclusion
La délimitation du champ des carences affectives et des
négligences graves reste difficile alors que chacun s’accorde sur
la gravité potentielle de leur retentissement sur l’ensemble de
l’organisation psychique de l’enfant. Aussi, convient-il de bien
connaître les divers registres d’expression de la souffrance
induite par une perte ou un défaut de mutualité dans les
interrelations précoces, pour tenter de les pallier au plus vite.
Comme le souligne Cyrulnik [44], « l’avenir est moins sombre
quand on dispose autour de l’enfant quelques tuteurs de
développement ». Encore faut-il le faire sans tarder pour qu’il ait
à nouveau toutes ses chances de devenir un adulte épanoui et
un parent attentif.
.
■ Références
[1] Soulé M. La carence de soins maternels et ses effets. In: Lebovici S,
Diatkine R, Soulé M, editors. Nouveau traité de psychiatrie de l’enfant
et de l’adolescent. Paris: PUF; 1999. p. 2529-48.
[2] Spitz RA. Maladies de carence affective chez le nourrisson. In: De la
naissance à la parole, la première année de la vie. Paris: PUF; 1973.
p. 206-18.
[3] Bowlby J. Attachement et perte. Paris: PUF; 1978 [Vol I (L’attache-
ment), Vol II (La séparation)].
[4] Spira A, Scippa L, Berthet C, Meuret C, Besozzi R, Cramer B.
L’hospitalisme en l’an 2000, Développement psychologique d’enfants
dans un orphelinat roumain. Psychiatrie Enf 2000;43:587-646.
[5] Marcelli D. Carence affective. In: Psychopathologie de l’enfant. Paris:
Masson; 1996. p. 434-42.
[6] Berger M. L’échec de la protection de l’enfance. Paris: Dunod; 2003.
[7] Bender L. Psychopatic behavior disorders in children. In: Lindner RM,
Seliger RV, editors. Handbook of correctional psychology. New York:
Philosophical Library; 1947.
[8] Goldfarb W. Effects of psychological deprivation in enfancy an
subsequent stimulation. Am J Psychol 1945;102:18-33.
[9] Ainsworth MD. Les répercussions de la carence maternelle. Faits
observés. Controverses dans le contexte de la stratégie des recherches.
Cah OMS 1961;14:95-158.
[10] David M. Carences maternelles précoces. In: David M, editor. Le pla-
cement familial. De la pratique à la théorie. Paris: ESF; 1989. p. 37-46.
[11] Hildyart KL, Wolfe DA. Child neglect: developmental issues and
outcomes. Child Abuse Negl 2002;26:679-95.
[12] Marcelli D, Nadel J, Roubira JC. Interactions mère déprimée-bébé (âgé
de 2 mois). Étude à partir d’un protocole vidéoscopique en direct et en
différé. Psychiatrie Enf 1997;40:505-31.
[13] Mille C, Cassagne C, Moroy F, Roquilly F. Approches
psychodynamiques et psychopathologiques du travail de séparation de
l’enfance à l’adolescence. Neuropsychiatrie Enf 1994;42:348-68.
[14] Stern D. Le monde interpersonnel du nourrisson. Une perspective
psychanalytique et développementale. Paris: PUF; 1989.
[15] Purper-Ouakil D, Mouren-Simeoni MC. Tempérament, vulnérabilité et
psychopathologie. In: Bailly D, editor. Psychiatrie de l’enfant et de
l’adolescent. Paris: Doin; 2002. p. 147-57.
[16] Loutre-du Pasquier N. Le devenir d’enfants abandonnés, le tissage et le
lien. Paris: PUF; 1981.
[17] David M, Appell G. Facteurs de carence affective dans une poupon-
nière. Psychiatrie Enf 1962;7:407-42.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Carences affectives et négligences graves ¶ 37-208-A-85
[18] Golse B. Carences affectives. In: Ferrari P, Epelbaum C, editors. Psy-
chiatrie de l’enfant et de l’adolescent. Paris: Flammarion; 1994.
p. 110-5.
[19] Lamour M, Gozlan-Lonchampt A, De Vriendt-Goldman C. Attention,
bébé : Naissance de la vie psychique chez le nourrisson hospitalisé. In:
Cupa D, Lebovici S, editors. En famille, à l’hôpital, le nourrisson et son
environnement. Paris: La Pensée sauvage; 1997. p. 204-25.
[20] Diatkine G. Familles sans qualités : les troubles du langage et de la
pensée dans les familles à problèmes multiples. Psychiatrie Enf 1976;
22:237-73.
[21] Piquard A, Capiermont G, Oberlin O. À la rencontre de l’enfant de
milieu très défavorisé ou ambiguïté du regard psychiatrique sur « ces
gens-là ». Psychiatrie Enf 1987;30:167-207.
[22] Gaudin JM, Polansky NA, Kilpatrick AC. Loneliness, depression,
stress and social supports in neglectful families. Am J Orthopsychiatry
1993;63:597-605.
[23] Dayan J. Carences affectives. In: Dayan J, editor. Psychopathologie de
la périnatalité. Paris: Masson; 2003. p. 351-9.
[24] Marcelli D, Tourette C, Kasoloter Péré MA, Boinard S. Une mère dépri-
mée observe son bébé. Étude sur la recherche d’indices
comportementaux différenciateurs de mères déprimées et de mères
témoins dans la période néonatale. Psychiatrie Enf 2000;43:541-86.
[25] Tourette C, Marcelli D, Boinard S, Kasolter-Pere A, Barbe V, Crete MF.
Des interactions comportementales dans la première année aux
interactions verbales à 3 ans : les dyades mère déprimée-bébé se
distinguent-elles des autres? Psychiatrie Enf 2000;43:509-39.
[26] Lamour M, Barraco M. Perturbations précoces des interactions parents-
nourrisson et construction de la vie psychique. Le jeune enfant face à
une mère psychotique. Psychiatrie Enf 1995;38:529-54.
[27] Berger M. La spécificité du travail clinique en protection de l’enfance.
Lettre API 2005;20:1-6.
[28] Aubry J. La carence de soins maternels. Paris: Nouvelle Bibliothèque
Universitaire, édition de la Parole; 1965.
[29] Bailly D. L’angoisse de séparation. Paris: Masson; 1996.
[30] Finzi R, Cohen O, Sapir Y, Weizman A. Attachment styles in maltreated
children: a comparative study. Child Psychiatry Hum Dev 2000;31:
113-28.
[31] Kreisler L. Les inorganisations structurales du jeune enfant, conséquen-
ces des carences affectives précoces. In: Lebovici S, Weil-Halpern F,
editors. Psychopathologie du bébé. Paris: PUF; 1989. p. 353-7.
[32] Guedeney A. Dépression et retrait relationnel chez le jeune enfant :
analyse critique de la littérature et propositions. Psychiatrie Enf 1999;
42:299-331.
[33] Epelbaum C. Maltraitance et sévices à enfant (hors abus sexuels). EMC
(Elsevier Masson, Paris), Psychiatrie, 37-204-H-15, 1999 : 7p.
[34] Kernberg P. Le lien chez l’enfant présentant des troubles antisociaux.
J Psychanal Enf 1998;23:212-31.
[35] Winnicott DW. La tendance antisociale. In: De la pédiatrie à la psy-
chanalyse. Paris: Payot; 1956. p. 175-84.
[36] Cahn R. Défaut d’intégration primaire et inhibition des apprentissages
instrumentaux et cognitifs. Rev Fr Psychanal 1972;36:955-71.
[37] Gibello B. L’enfant à l’intelligence troublée. Paris: Le Centurion; 1984.
[38] Lemay M. J’ai mal à ma mère. Paris: Fleurus; 1985.
[39] Mille C, Guyomard C, Niesen N. Évolution des formes
psychopathologiques et des modalités d’accès aux soins en
pédopsychiatrie. Inf Psychiatrique 2003;79:675-82.
[40] Mouhot F. Étude du devenir de 18 enfants ayant séjourné en maison
maternelle avec leur mère. Psychiatrie Enf 1998;41:563-77.
[41] Verhulst FC. Les enfants adoptés à l’étranger : étude longitudinale sur
l’adoption aux Pays-Bas. Psychiatrie Enf 2000;43:647-67.
[42] O’Connor T, Bredenkamp P, Rutter M. Attachment disturbances and
disorders in children exposed to early severs deprivation. Infant Ment
Health J 1999;20:10-29.
[43] Dumaret AC, Duyme M, Tomkiewicz S. Développement intellectuel et
facteurs de risque péri- et postnatals parmi deux groupes d’enfants
carencés à QI contrastés. Neuropsychiatrie Enf Adolesc 1996;44:6-21.
[44] Cyrulnik B. Un merveilleux malheur. Paris: Odile Jacob; 1995.
[45] Shannon C, Schwandt ML, Champoux M, Shoaf SE, Suomi SJ,
Linnoila M, et al. Maternal absence and stability of individual
differences in CSF 5-HIAA concentrations in Rhesus monkey infants.
Am J Psychiatry 2005;162:1658-64.
[46] Mises R. Pathologies limites de l’enfance. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Psychiatrie, 37-201-A-30, 1994 : 5p.
[47] Guex G. Le syndrome d’abandon. Paris: PUF; 1973.
[48] Mazet P, Houzel D. Les organisations anaclitiques. In: Psychiatrie de
l’enfant et de l’adolescent. Paris: Maloine; 1996. p. 325-9.
[49] Gaspari Carriere F. Les enfants de l’abandon. Traumatismes et déchi-
rures narcissiques. Paris: Privat; 1989.
7
37-208-A-85 ¶ Carences affectives et négligences graves

[50] Anzieu A. La mère absente. Reconstruction de l’enfant déprimée au
cours de la cure de femmes adultes. J Psychanal Enf 1993;13:155-73.
[51] Duchesne N, Chabalier R. Les carences affectives et leur répercussion
psychiatriques à l’âge adulte. Psychol Méd 1993;25(n°spécial):1061-3.
[52] Rutter M, Andersen-Wood L, Beckett C, Bredenkamp D, Castle J,
Groothues C, et al. Quasi-autistic patterns following severe early global
privation. English and romanian adoptees (ERA) Study Team. J Child
Psychol Psychiatry 1999;40:537-49.
[53] David M, Harnisch D, Kreisler A, Harnisch R. Recherche sur les nour-
rissons de familles carencées. Psychiatrie Enf 1984;27:175-222.
[54] Klein M. Contribution à l’étude de la psychogenèse des états maniaco-
dépressifs. (1934). In: Essais de psychanalyse. Paris: Payot; 1974.
p. 311-40.
[55] Dardenne P, Appel G, Cartry J. Les carences affectives précoces.
Neuropsychiatrie Enf 1983;31:97-115.
[56] Mille C. Le travail de séparation psychique à l’épreuve de l’accueil
familial thérapeutique. Accueil Familial Rev 2006;17:25-30.
[57] Eliachef C. À corps et à cris. Être psychanalyste avec les tout-petits.
Paris: Odile Jacob; 1994.
[58] Gutfreind C. La psychothérapie de groupe à travers les contes : une
expérience clinique avec les enfants placés en foyer. Psychiatrie Enf
2002;45:207-45.
[59] David M, Appell G. Loczy ou le maternage insolite. Paris: édition du
Scarabée; 1973.
[60] Mauvais P. L’observation dans les lieux d’accueil de l’enfance et de la
petite enfance. Réflexions sur le rôle du psychologue dans l’équipe.
Psychiatrie Enf 1995;38:247-309.
[61] Stoleru S, Moralès-Huet M. Psychothérapies mère-nourrisson dans les
familles à problèmes multiples. Paris: PUF; 1989.
[62] Houzel D. Les applications thérapeutiques de l’observation directe
dans le champ de la psychiatrie. Devenir 1994;6:79-86.
[63] Mouhot F. Séparations parents/enfant : impact de l’âge des enfants sur
leur évolution. Psychiatrie Enf 2003;46:609-30.

C. Mille (mille.christian@chu-amiens.fr).
T. Henniaux.
Consultation de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent, CHRU, place Victor-Pauchet, 80054 Amiens cedex 1, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Mille C., Henniaux T. Carences affectives et négligences graves. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-208-A-85, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto-
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

8 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
 ¶ 37-208-A-17

Enfants déficients visuels

E. Lisack-Schwindenhammer, S. Dechaud, N. Fitton, A.-M. Sliman

Nous montrons les répercussions de la déficience visuelle sur le développement de l’enfant : la vue a une
place particulière dans les interactions et donc dans la relation au monde de tout enfant. Il est important
de prendre en considération non seulement l’intensité de la déficience visuelle mais aussi le degré de
gravité de l’atteinte fonctionnelle et le fait qu’elle soit ou non congénitale. Après l’évocation des
différentes pathologies responsables d’une atteinte de la vision, nous abordons les conséquences
psychopathologiques de la déficience visuelle sur l’accordage parents-enfant. Il est essentiel de proposer
aux mères de bébés déficients visuels un espace de parole, et de les aider à investir d’autres sensorialités
pour permettre à leur enfant d’avoir l’illusion, comme tout enfant, de créer son propre langage. Une place
importante est consacrée à l’adolescent déficient visuel qui doit aborder cette période de sa vie et
l’appropriation de son autonomie dans ce contexte particulier. Les différentes rééducations et techniques
palliatives sont abordées et en conclusion nous insistons sur l’importance d’un accompagnement
psychologique et pluridisciplinaire des enfants déficients visuels et de leurs parents.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Cécité ; Amblyopie ; Vision fonctionnelle ; Champ visuel ; Blindisme ; Orthoptie ; Locomotion ;
Aide à la vie journalière ; Braille

Plan Les termes qui s’y réfèrent se retrouvent dans nombre d’expres-
sions qui, souvent, renvoient soit au plaisir (voir la vie en rose,
faire les yeux doux, etc.) soit à la toute-puissance (fusiller du
¶ Introduction 1
regard, dévorer des yeux, etc.). Il va donc de soi que l’atteinte
¶ Intensité de la déficience visuelle 1 des capacités visuelles d’un enfant a des conséquences non
¶ Âge d’apparition de la déficience visuelle et différents types seulement sur le plan organique, mais aussi sur les interactions
de pathologies 2 parents-enfant, et de fait sur la relation au monde de cet enfant
Pathologies congénitales ou du tout début de la vie 2 déficient visuel.
Pathologies acquises 2 Plusieurs éléments nous semblent devoir être pris en considé-
¶ Conséquences psychologiques et psychopathologiques 3 ration sur le plan pathologique et psychopathologique, dans la
Incidences perceptivomotrices et cognitives de la déficience prise en charge d’un enfant déficient visuel et l’accompagne-
visuelle précoce 3 ment de sa famille :
Annonce de la déficience visuelle et ses conséquences • l’intensité de la déficience visuelle ;
psychopathologiques 3 • le moment d’apparition de cette déficience visuelle (atteinte
congénitale/pathologie acquise) ;
¶ Rééducations et techniques palliatives 5
• le type de pathologie (l’évolutivité ou non de la déficience
Orthoptie 5
visuelle, l’engagement ou non du pronostic vital).
Rééducation psychomotrice 5
Éducation et/ou rééducation en locomotion 5
Aide à la vie journalière (AVJ) 6 ■ Intensité de la déficience visuelle
Braille 6
Structures de soins 6 Dans le cadre de la déficience visuelle, il faut distinguer deux
Déficience visuelle et scolarisation 6 catégories de handicap visuel : le sujet aveugle et le sujet
Conclusion 6 amblyope. Le mot « aveugle » vient du latin ab oculis, privé
d’yeux, expression qui a éliminé le mot caecus repris dans la
formation savante « cécité ». Le terme grec ambluôpos, de vue
faible, a donné le mot « amblyope ».
■ Introduction Sont atteints de cécité complète les sujets dont la vision est
nulle au sens absolu du terme avec abolition de la perception de
La vue occupe une place particulière parmi les sens, puisque la lumière. Sont considérés comme atteints de quasi-cécité ceux
80 % des informations que nous traitons sont visuelles. La dont l’acuité visuelle du meilleur œil est égale ou inférieure à
vision nous permet d’interagir sur notre environnement dont 1/20 après correction ou dont le champ visuel est inférieur à 20°
elle autorise l’appréhension à distance, et c’est le feedback visuel dans le secteur le plus étendu [1]. Les aveugles ainsi définis ont
qui apporte rapidité et précision dans l’action, motrice ou droit à la mention « cécité » sur leur carte d’invalidité. L’ensem-
psychique. La vue est un sens particulièrement investi fantas- ble des études statistiques s’accorde pour trouver une proportion
matiquement, certainement en lien avec les mythes antiques. d’aveugles congénitaux de 1/10 000 naissances [1] dans les pays

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 1
37-208-A-17 ¶ Enfants déficients visuels
dits « développés », proportion bien supérieure dans les pays du
tiers-monde du fait de pathologies infectieuses, de carences
nutritionnelles et de pathologies génétiques liées à la
consanguinité.
Les amblyopes ont une acuité visuelle, après correction,
comprise entre 3/10 et 1/20 [1]. Ces définitions recouvrent une
grande disparité d’atteintes visuelles et ne prennent pas en
considération le degré de gravité de l’atteinte fonctionnelle : or,
à acuité visuelle égale, la vision fonctionnelle sera très différente
selon qu’il y a atteinte sur un seul œil ou sur les deux yeux
(possibilité de vision binoculaire ou non), selon le type
d’atteinte du champ visuel et selon l’utilisation effective que
chaque enfant en fera.
L’atteinte du champ visuel, due à une destruction progressive
des cellules de la rétine ou à une atteinte du nerf optique, peut
être soit centrale (et entraîner une baisse rapide de l’acuité
visuelle avec une perte de capacité à la discrimination – gêne à
la lecture, aux travaux de précision –) ; soit périphérique, avec
un champ visuel tubulaire (particulièrement pénalisant dans les
déplacements mais qui permet longtemps la conservation de la
lecture « en noir ») ; soit annulaire, associant une atteinte
centrale et une atteinte périphérique avec la conservation d’une
zone de vision entre les zones atteintes ; soit amputée par
quadrant ou par moitié (quadranopsie-hémianopsie) ; soit
morcelée par des atteintes lacunaires multiples comme un
puzzle dont on aurait enlevé plusieurs pièces.
■ Âge d’apparition de la déficience
visuelle et différents types
de pathologies
La cécité ou la déficience visuelle peuvent être congénitales
ou acquises.
Pathologies congénitales ou du tout début
de la vie
Pathologies génétiques
Elles s’expriment le plus souvent dès la naissance. Leur
gravité en est variable selon l’atteinte visuelle et selon qu’elles
s’inscrivent ou non dans un syndrome polymalformatif.
Comme toutes les pathologies de la petite enfance, elles
interviennent dans l’accordage mère-enfant [2] et l’étiologie
génétique prend une place particulière dans l’inscription de cet
enfant dans une filiation. Après René Kaës [3], Ciccone [4, 5] a
exploré la notion de « fantasme de transmission » : la confron-
tation avec le handicap attaque le lien généalogique, généra-
tionnel. Le handicap produit une rupture dans le lien de
filiation, mais permet aussi « la suture de cette rupture » :
l’enfant handicapé est reconnu par ses proches à la fois comme
étranger et comme des leurs dans la recherche de représenta-
tions transgénérationnelles. Parmi les pathologies génétiques, on
décrit les suivantes.
Rétinopathies
Atteintes évolutives des cellules rétiniennes, elles aboutissent,
après une baisse progressive de la vision, à la cécité qui peut
intervenir soit dès l’adolescence, soit à l’âge adulte, voire même
tardivement. Certaines sont isolées, d’autres s’inscrivent dans un
syndrome à expressions multiples comme le syndrome de
Bardet-Biedl associant en général une rétinopathie, une hexa-
dactylie, une déficience intellectuelle modérée à moyenne, une
surcharge pondérale, une possibilité d’atteinte rénale. Ce sont
souvent les signes cliniques associés qui conduisent au diagnos-
tic dès la toute petite enfance (exemple : un rein anormal repéré
à l’échographie anténatale) ; les rétinopathies simples sont en
revanche diagnostiquées plus tard, lorsque l’enfant se trouve en
difficulté en vision nocturne ou dans ses réalisations (à l’école
maternelle ou au début de l’école primaire).
Cataractes congénitales
Il s’agit d’une opacification totale ou partielle du cristallin dès
la naissance.
2 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Glaucome congénital
Une malformation gênant la circulation de l’humeur aqueuse
dans la chambre antérieure et postérieure de l’œil provoque une
hypertension intraoculaire. Les premiers signes cliniques en sont
le larmoiement, une photophobie, une mégalocornée et/ou une
buphtalmie.
Rétinoblastome
C’est une tumeur maligne intraoculaire rare de l’enfant, qui
peut être uni- ou bilatérale, révélée par une leucocorie ou un
strabisme.
Syndromes malformatifs
Ils peuvent être d’origine génétique ou non. Ils touchent soit
exclusivement l’œil ou les voies optiques (microphtalmie,
anophtalmie), soit s’inscrivent dans un syndrome polymalfor-
matif (exemple : le syndrome de Fraser, associant une absence
de fentes palpébrales avec anophtalmie ou microphtalmie
sévère, des malformations de l’appareil auditif, des anomalies
urinaires ainsi que d’autres organes).
Séquelles de souffrances anté- ou néonatales
Elles peuvent être responsables de l’atteinte des aires cortica-
les de la vision (anoxie néonatale) ou d’une atteinte périphéri-
que (oxygénation des prématurés).
Pathologies infectieuses anténatales
Il s’agit de la toxoplasmose, de la rubéole, de la varicelle, de
la grippe, etc.
Pathologies acquises
Les plus fréquentes peuvent être regroupées de la façon
suivante.
Pathologies tumorales
Sauf dans le cas du rétinoblastome, qui est une pathologie
héréditaire, elles surviennent chez un enfant dont le dévelop-
pement était jusqu’alors normal. Il n’est pas rare que le dia-
gnostic de neurofibromatose de type 1 soit posé à la découverte
d’un gliome des voies optiques. Trois éléments ont une impor-
tance particulière dans l’accompagnement de ces familles :
• l’effet de sidération dans lequel se trouvent les parents devant
ce qui est pour eux « une catastrophe ». Toutes les familles
disent, même longtemps après le diagnostic, que leur vie a
basculé. L’engagement du pronostic vital (que l’on retrouve
dans les souffrances néonatales graves) mobilise chez le jeune
l’angoisse d’une mort imminente et, chez les parents, des
mouvements de surinvestissement et de désinvestissement
contradictoires et parallèles ;
• les traitements subis par l’enfant (chirurgie, chimiothérapie,
radiothérapie) sont complexes, douloureux, mutilants pour
certains, la mutilation étant parfois la seule issue face au
pronostic vital (l’énucléation dans le traitement du rétino-
blastome ; la section des voies optiques dans le traitement
chirurgical d’un gliome). Le corps de l’enfant devient un lieu
de souffrance, manipulé par les soignants et le savoir médical
et les parents évoquent leur difficulté à investir dans une
bonne distance cet enfant dont on leur a dit qu’il risquait de
mourir. Les séquelles autres que la déficience visuelle sont
fréquentes (déficience intellectuelle, panhypopituitarisme) et
participent du sentiment d’étrangeté qui s’instaure entre
l’enfant et ses parents ;
• le risque de récidive renforce les mouvements d’investisse-
ment contradictoires des parents et l’ambivalence du lien.
Pathologies traumatiques
Elles sont essentiellement séquellaires d’accidents domesti-
ques ou de la circulation avec traumatisme crânien grave.
Comme nous l’avons noté plus haut, on retrouve dans ces
pathologies l’effet de sidération lié à l’irruption de la déficience
visuelle chez un enfant. Cependant, la déficience visuelle n’est

souvent qu’un aspect du handicap et sa prise en charge s’inscrit
dans une rééducation plus globale. Dès lors que la responsabilité
d’un des parents est engagée, la dynamique familiale se trouve
perturbée avec une fragilisation du couple parental qui peut
aboutir à une explosion de la cellule familiale.
Parmi les pathologies traumatiques, il nous faut aussi citer le
syndrome de Silverman et bébés secoués de Caffey, la déficience
visuelle pouvant être l’une des séquelles d’un hématome
sous-dural.
Pathologies infectieuses de l’enfance
Il s’agit des méningites, des encéphalites, des maladies
nosocomiales, etc. et plus particulièrement, dans les pays du
tiers-monde, de la rougeole, du trachome, des conjonctivites
chroniques non traitées.
■ Conséquences psychologiques
et psychopathologiques
Incidences perceptivomotrices et cognitives
de la déficience visuelle précoce
Le seul vrai aveugle, sur le plan psychique, est l’enfant
aveugle congénital, dont les aires corticales visuelles n’ont
jamais été sensibilisées. En effet, même si la perte de la vision
intervient dès le plus jeune âge, les traces indélébiles de la
coordination oculomotrice demeurent, en absence de vision.
L’enfant n’est alors pas considéré comme aveugle congénital. Le
modèle théorique de l’ « Analyse des systèmes » développé par
von Bertalanffy en 1968 [6] et repris par Portalier [7] explicite les
deux types de système différents selon que la sensorialité
déficitaire a déjà été utilisée ou non : chez l’aveugle secondaire,
il y a seulement modification des interactions intrasystémiques
sensorielles, alors que chez le sujet aveugle congénital, il y a
mise en place d’un traitement de l’information totalement
différent, l’équilibre du système étant assuré par l’interaction
des sens autres que la vision. Reuchlin [8, 9] et Ohlman [10] ont
par ailleurs développé la « théorie de la vicariance sensorielle »
selon laquelle un sujet présentant une déficience sensorielle
évoque plus facilement les autres possibilités sensorielles mises
à sa disposition. Le développement de l’enfant aveugle ne se fait
donc pas comme celui d’un enfant « normal » avec la vue en
moins, mais sur des bases intégrant la déficience visuelle, dans
sa spécificité (congénitale/acquise - partielle/totale).
Les conduites motrices du nourrisson aveugle précoce diffè-
rent de celles du nourrisson voyant dès l’âge de trois ou quatre
mois : Bullinger et Mellier [11] ont montré que le nourrisson non
voyant investit plus tardivement ses mains, qu’il les garde
quelquefois jusqu’à un âge plus avancé enfoncées dans la
bouche ou les yeux, alors qu’il continue à agiter les jambes
comme un nouveau-né. L’absence de lien visuel avec les objets
éloignés ne stimule pas chez ces enfants une activité motrice et
exploratrice comme chez le nourrisson voyant et certains
d’entre eux gardent, de longs moments, leurs bras et leurs
mains repliés sur le corps, avec une motricité du bout des doigts
de type néonatal. Par ailleurs ces nourrissons, privés de stimu-
lation visuelle, restent plus longtemps hypotoniques et déve-
loppent plus tardivement la motricité volontaire, et son
corollaire, l’exploration motrice : le « quatre pattes » n’intervient
que vers 1 an/18 mois, voire n’est jamais acquis chez les
nourrissons aveugles complets (car il prive ces enfants de
l’utilisation des bras pour explorer l’environnement et détecter
les obstacles), et la marche autonome n’est habituellement pas
acquise avant 18 mois, voire 3 ans [12]. En revanche, de nom-
breux items du développement sensorimoteur sont réussis aux
mêmes âges par les bébés aveugles et voyants (« redresse la
tête », « se retourne sur le ventre », « marche trois pas, tenu par
la main », etc. [13, 14]). Par ailleurs, les différents auteurs notent
la présence fréquente chez les enfants aveugles congénitaux de
« conduites stéréotypées » désignées par le terme de blindismes :
balancements de la tête et du tronc, doigts ou poings enfoncés
dans les yeux, écholalie, frottement d’une main, etc. Ces
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Enfants déficients visuels ¶ 37-208-A-17
comportements que l’on retrouve chez les enfants psychotiques
s’inscrivent ici dans la recherche d’un flux continu de stimula-
tion pour combler le vide laissé par la cécité ; ils cessent
généralement dès que l’enfant rentre en relation ou dans une
activité. Il est important cependant d’être vigilant et d’évoquer
un trouble de la personnalité dès lors que ces comportements
sont excessifs, que leur intensité entrave la relation ou qu’ils
s’associent à d’autres symptômes évocateurs.
L’absence de prise de repères visuels chez les enfants aveugles
congénitaux entraîne un retard important dans les opérations
concrètes « infralogiques » : conservation de la quantité de
matière indépendamment de la forme de celle-ci, représentation
des déplacements dans l’espace, notion qui jouera un rôle
essentiel dans la représentation mentale que le jeune aveugle
congénital a de son environnement et donc de ses possibilités
de déplacement en autonomie. Les études de Millar [15, 16],
Rieser [17] , Hatwell [18, 19] ont montré que le sujet aveugle
congénital organise l’espace à partir de son corps propre et non
pas à partir de l’espace visuel qui l’entoure ; un voyant privé de
vue s’appuie sur des représentations visuelles spatiales pour
améliorer sa prise de repères tactiles. De même un enfant qui a
vu, même s’il n’en garde pas de souvenir visuel conscient, a
plus de facilités dans la prise de repères spatiaux que l’aveugle
de naissance qui montre un manque d’orientation adéquate
dans l’espace [20]. On retrouve cette difficulté de la maîtrise des
relations entre le spatial et le temporel [21] dans le développe-
ment du langage : le vocabulaire à forte connotation visuelle ne
prend que difficilement sens chez l’aveugle congénital (les
couleurs, la lumière, des espaces vastes comme une place, être
caché – un objet mis sous un verre transparent est caché pour
l’enfant aveugle –, etc.) et peut être employé sans être réelle-
ment investi de sens (« verbalisme » [22]). Urwin [23] a aussi
pointé le manque de pertinence dans l’utilisation des expres-
sions sociales.
Annonce de la déficience visuelle
et ses conséquences psychopathologiques [2,
24-27]
Importance de l’annonce
Quel que soit le moment de l’annonce de la déficience
visuelle et en particulier de la cécité, cette annonce fait effrac-
tion dans le psychisme parental. Tous les auteurs s’accordent
pour dire que l’annonce du handicap, ici du déficit visuel, est
un moment dramatique pour les parents : elle provoque une
blessure narcissique qui les disqualifie dans leur « être parents »,
un traumatisme qui marque profondément la relation parents-
enfant et plus particulièrement les processus d’accordage et
d’attachement lorsque ce diagnostic est posé au tout début de
la vie. Ben Soussan [24] parle d’une rupture dans le temps, entre
« un avant et un après ».
Les progrès de l’imagerie médicale permettent parfois un
diagnostic anténatal qui provoque un arrêt de l’élaboration
fantasmatique de la grossesse, et confronte les parents à un
choix impossible, nécessitant un accompagnement psychologi-
que, entre une interruption de grossesse et l’accueil d’un enfant
différent [28]. L’annonce dans le temps de la périnatalité a l’effet
traumatique le plus marqué, et agit comme un trauma privilégié
sur l’unité duelle mère-enfant [29], entravant les deux fonctions
maternelles de protection et de stimulation : c’est ainsi que le
nombre d’enfants présentant des troubles psychotiques parmi
les enfants aveugles de naissance est proche de 50 % [25] (dont
25 % à 30 % d’enfants autistes).
De nombreuses études autour de la notion d’interaction ont
montré l’importance de la communication par le regard dès les
premières semaines de la vie [2, 26]. Lors de l’allaitement (au sein
ou au biberon), les nourrissons fixent le visage de leur mère et
s’approprient dans le miroir du regard maternel la nourriture
affective qui leur permet la construction de leur identité
psychique. Dans la spirale des interactions, la mère se sent
investie et reconnue par son enfant dans ce dialogue œil à œil.
Pour Robson [30] , ce dialogue qui constitue le moteur des
interactions précoces, et donc des processus d’attachement,
3
37-208-A-17 ¶ Enfants déficients visuels
déclenche chez la mère des conduites de stimulation multisen-
sorielles, tactiles, auditives, olfactives, kinesthésiques qui se
développeront ultérieurement. L’absence de ce regard mutuel
entraîne une distorsion dans la dyade mère-enfant : la cécité
renvoie le voyant au noir, à l’angoisse, à la mort et elle est, de
même que la déficience visuelle grave, très souvent synonyme
pour la mère de séparation et de déliaison des différentes
sensorialités. Les parents se sentent alors dans l’incapacité
d’apporter à leur enfant les attentions et les soins habituels dans
le plaisir d’un échange partagé ; ils ne peuvent regarder cet
enfant qui ne les voit pas, et ne peuvent initier non plus de
dialogue corporel ou sonore avec l’enfant. Il est essentiel de
soutenir très tôt les échanges multisensoriels entre le nourrisson
déficient visuel et ses parents car des interactions précoces
perturbées sont souvent suivies d’anomalies développementales
et comportementales [31] . Sans soutien psychologique, les
parents, prisonniers de leur névrose traumatique, vivent l’enfant
non voyant comme privé d’un espace psychique créatif et
l’enferment dans la répétition : mêmes jeux jugés non dange-
reux, mêmes stimulations corporelles, mêmes mots ou locutions
répétés sans que l’enfant n’ait l’espace de créer et de faire
évoluer son propre langage. Comme l’a montré la recherche de
Rogers et Puchalski [32], le développement de l’attachement
dépend des modes d’interaction à l’intérieur de la dyade parent-
enfant dont les deux partenaires se trouvent en difficulté si
l’enfant est déficient visuel : les échanges étant moins riches, la
mère regarde moins son enfant et manque de ce fait certains
signaux que celui-ci lui adresse.
Hatwell [33] a montré que la cécité n’est pas en elle-même une
entrave au développement (même si elle constate un retard
prédominant dans les épreuves concrètes des tests psychométri-
ques) lorsque la mère d’un enfant déficient visuel et a fortiori
aveugle peut utiliser les autres sensorialités de façon spontanée.
Les différents échanges s’inscrivent alors dans le plaisir du jeu
et dans la communication, l’enfant créant son propre langage.
Cet enfant peut, comme tout enfant, explorer, prendre des
risques, s’éloigner ou se rapprocher selon son désir propre
lorsque sa motricité le lui permet. Sa mère accepte ses manifes-
tations d’angoisse face à l’inconnu et l’aide à les transformer en
expériences positives de découverte et d’acquisition de l’auto-
nomie, plutôt qu’en moments réactivant le traumatisme de
l’annonce.
Il nous semble essentiel d’être attentif à la parole des mères
qui expriment une angoisse particulière face à un nourrisson
qu’elles ressentent comme peu réactif sur le plan visuel : une
réassurance un peu hâtive sur les capacités visuelles de leur
enfant, qui se révèlera plus tard déficient visuel, renforce leur
sentiment d’incompétence, et ne leur permet pas d’imaginer
d’autres voies de communication avec ce bébé.
Lorsque le déficit visuel n’est diagnostiqué que plus tardive-
ment, l’impact de l’annonce sur la relation mère-enfant et le
développement de l’enfant est lié à la qualité de cette relation
qui a pu se mettre en place antérieurement et dont on sait
qu’elle est soumise à des aléas multiples. Par ailleurs, les enjeux
du diagnostic, avec l’implication ou non du pronostic vital,
l’intervention d’hospitalisations itératives et de soins complexes
modifient de fait les relations de cet enfant avec son environ-
nement et la place qu’il occupe dans l’imaginaire parental et
dans la dynamique familiale. Face à ce traumatisme, parents et
enfant se trouvent confrontés à un travail psychique qui
s’apparente au travail de deuil ; de nombreux auteurs [24, 34, 35]
décrivent plusieurs périodes dans l’évolution des réactions de
l’enfant et de ses parents. L’enfant qui perd tardivement la vue
vit un bouleversement majeur dans sa relation au monde : il
perd ses repères habituels, et doit passer à des repères kinesthé-
siques, olfactifs, auditifs. Toutes ses activités sont atteintes :
déplacements, actes de la vie quotidienne (faire ses lacets,
fermer une fermeture éclair), relations aux autres (diminution
des interactions et de la circulation des informations). La fatigue
et la lenteur qui s’ensuivent persisteront malgré les techniques
palliatives proposées.
4 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Adolescent déficient visuel
Une place particulière doit être donnée à l’adolescent défi-
cient visuel.
Tout adolescent doit intégrer des modifications corporelles,
affectives, intellectuelles qui lui permettent à terme d’acquérir
l’autonomie nécessaire à sa vie d’adulte [36]. Actuellement, cette
élaboration se fait rarement dans l’isolement du jeune, mais
essentiellement dans l’appartenance à un groupe de pairs et
dans la différenciation entre le groupe d’adolescents et le
monde des adultes. Nous pouvons mesurer la difficulté d’un
adolescent dont l’environnement visuel (et donc l’image
renvoyée par le miroir) est inexistant, ou flou, ou morcelé par
une perception partielle, à se sentir dans l’identification « au
même ». L’ajustement au groupe de pairs est particulièrement
complexe et les relations adulte-jeune et bien sûr parents-jeune
prennent une place essentielle dans l’incitation à l’autonomie
du jeune déficient visuel. Il est d’autant plus important d’expri-
mer à l’adolescent déficient visuel ce qu’il induit dans son être,
qu’aucun miroir ne peut lui en renvoyer un écho : son corps se
modifie sans qu’il puisse le voir changer, et de même il ne voit
pas le corps de ses pairs évoluer. Le regard a une place particu-
lière dans les échanges entre adolescents pour repérer l’autre,
l’observer, le séduire. C’est certainement le moment de la vie où
il est le plus difficile d’être vu sans voir et de ne pas avoir les
moyens de savoir si l’on est vu ou non. Les premiers émois
amoureux du jeune déficient visuel s’ancrent plus dans une
communication olfactive, sonore ou tactile que visuelle. Dans
notre culture, le toucher est un sens très érotisé, et l’adolescent
déficient visuel doit être aidé dans l’usage qu’il en fait, explo-
ration ou séduction.
On a pu dire que tout enfant vit au moment de l’adolescence
« un véritable déficit psychomoteur transitoire ». Les transfor-
mations corporelles font qu’il perd cet instrument de mesure et
de référence qu’est la perception de son environnement à
travers son corps ; il existe alors une certaine maladresse dans
la mobilisation de ce corps dans l’espace, maladresse qui peut
être d’autant plus présente que le positionnement visuel ne peut
se faire et ne permet donc pas la prise de nouveaux repères.
Pour l’adolescent déficient visuel, la mise en place de ces repères
passe par l’exploration motrice et proprioceptive de l’espace, qui
lui permet une réappropriation de l’environnement.
Cet abord de l’environnement prend une dimension particu-
lière dans l’acquisition progressive de l’autonomie psychique et
physique ; l’enfant déficient visuel et a fortiori aveugle se trouve
particulièrement empêché dans sa découverte du monde. Dès
l’acquisition de la marche, le périmètre d’exploration de l’enfant
voyant se trouve agrandi, et il expérimente l’éloignement d’avec
sa mère en mesurant du regard la distance qui l’en sépare. À
l’adolescence, l’appropriation de l’espace et des déplacements
n’est alors que l’aboutissement d’étapes successives, qui n’ont
pas pu se mettre en place pour l’enfant déficient visuel.
L’adolescent déficient visuel confronte ses parents à une prise de
risque plus inquiétante : peut-il se déplacer seul ? Jusqu’où ?
Pour quoi faire ? Saura-t-il se protéger ? Toutes ces questions,
habituelles entre un adolescent et ses parents, prennent ici une
acuité particulière et l’adolescent déficient visuel, pas plus que
les autres jeunes, ne peut être protégé de tous les dangers. Un
positionnement trop restrictif des parents risque d’induire chez
le jeune des passages à l’acte avec une mise en danger : il ira
ailleurs, plus loin, différemment de ce qui avait été prévu, afin
de se prouver qu’il en est capable, sans mesurer la prise de
risques ou au contraire en la mesurant, mais en s’imaginant
faire ainsi la preuve de son autonomie.
Parallèlement, l’autonomie psychique se construit autour de
l’émergence chez l’adolescent déficient visuel d’un questionne-
ment sur l’origine du handicap, sur ce que les autres perçoivent
de cette différence. L’absence de réponse à ce questionnement
enferme le jeune dans un renoncement à investir l’extérieur et
dans un repli sur lui-même.
L’adolescence est pour le jeune déficient visuel et ses parents
synonyme de renoncement : il y a souvent prise de conscience
que le handicap est définitif, qu’il n’y aura pas de récupération
visuelle, voire, au contraire, une aggravation du déficit sensoriel

(dans le cas d’un grand nombre de rétinopathies, c’est à
l’adolescence qu’il y a perte progressive de la vue, et passage de
l’amblyopie à la cécité). Les adolescents déficients visuels se
trouvent confrontés à l’élaboration d’un projet de vie limité par
le handicap (choix d’une profession dont l’exercice est compa-
tible avec la déficience visuelle). La demande de reconnaissance
de « travailleur handicapé » et les démarches pour l’obtention
des prestations de compensation du handicap à 19 ans fixent la
situation de handicap, à l’âge où pour les autres jeunes il est
communément admis que tout est encore possible. L’expérience
clinique nous a montré qu’à ce moment-là, l’impossibilité de
passer le permis de conduire ou de conduire un deux-roues
prend une place symbolique particulière. Il se produit pour le
jeune et ses parents une réactivation de l’effet d’annonce du
handicap : les parents ne se sentent plus parents d’un enfant en
cours d’évolution, mais d’un jeune majeur définitivement
déficient visuel, et ce sentiment de perte d’une évolution
positive possible peut aboutir à une fermeture fantasmatique.
Un accompagnement psychologique est alors important pour
permettre ce passage de l’enfance à la vie d’adulte et le renon-
cement de la part des parents et du jeune au modèle de
relations de l’enfance [37].
En conclusion
Nous ne saurions trop insister sur l’importance de l’accompa-
gnement psychologique des enfants déficients visuels et de leurs
parents. Il est essentiel, quel que soit l’âge de l’enfant lors du
diagnostic, d’aider ces parents et plus particulièrement la mère
des enfants très jeunes afin d’éviter que l’annonce du diagnostic
ne l’enferme dans une névrose traumatique, qui aggraverait le
handicap sensoriel de l’enfant en favorisant l’installation d’une
distorsion dans la dyade mère-enfant.
Dans le cadre d’une thérapie individuelle de l’enfant déficient
visuel ou d’une thérapie familiale de l’enfant et sa famille, le
thérapeute doit être attentif à l’absence pour le jeune déficient
visuel de la perception des échanges visuels. Ces échanges, s’ils
existent entre les autres membres de la famille, doivent être
verbalisés par le thérapeute afin que chacun prenne conscience
des différents canaux de communication utilisés. Le silence
prend une place particulière puisque le maintien du lien pour
le sujet déficient visuel se fait essentiellement par le canal
auditif.
Il est par ailleurs important de soutenir le jeune déficient
visuel dans ses désirs d’autonomie : la dynamique familiale
s’organise volontiers dans la surprotection du jeune déficient
visuel afin de lui éviter toute expérience imaginée comme
dangereuse.
■ Rééducations et techniques
palliatives
Il est essentiel de soutenir le développement des enfants
déficients visuels par différentes rééducations.
Orthoptie
Elle s’adresse aux enfants qui ont des capacités visuelles,
même très réduites, et permet qu’ils les utilisent au mieux en
améliorant leur vision fonctionnelle et en instaurant une
communication visuelle. Chez le nourrisson déficient visuel, il
est important que l’orthoptiste propose très tôt un bilan (ce
bilan est possible dès 6 mois, voire avant) pour renseigner les
parents sur l’utilisation de la vue par le bébé : existe-t-il une
perception de la lumière, du mouvement, de la forme, avec ou
non un œil préférentiel, dans une direction privilégiée ou non,
avec une action oculomotrice limitée ou non. Si le bébé regarde
de côté, il faut expliquer à la mère qu’il adopte une attitude de
tête qui lui permet une meilleure vision et qu’il ne fuit pas le
regard maternel. Il faut aussi donner rapidement aux parents
des éléments qui les aident à proposer à l’enfant des objets
adaptés et qui lui permettent de faire des expériences seul :
choisir des jouets dont les contrastes (noir/blanc par exemple)
mettent l’enfant dans des conditions optimales de discrimina-
tion. Tout en développant l’efficience des autres sens, il est
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Enfants déficients visuels ¶ 37-208-A-17
essentiel de stimuler l’utilisation de la vue. Pour que l’enfant
utilise au mieux ses capacités visuelles, l’orthoptiste aide à
l’aménagement de l’espace : le bébé doit pouvoir explorer des
espaces réduits et contenants, dans lesquels il se sent en
sécurité. Dans le cadre de la rééducation, l’orthoptiste permet à
l’enfant de développer des stratégies (améliorer l’orientation
visuelle, utiliser le balayage visuel pour réduire la gêne due à un
champ visuel tubulaire, trouver une position de blocage d’un
nystagmus, etc.), d’aménager son espace de jeu ou de travail
pour utiliser au mieux ses capacités visuelles (plan incliné pour
les enfants lecteurs, éclairage adapté, agrandissement d’un texte
en fonction de l’atteinte visuelle, etc.). Enfin l’orthoptiste
intervient aussi dans le choix et l’utilisation d’aides optiques
appropriées : loupes à main ou à poser, système télescopique de
loin, téléagrandisseur, etc.
Il est donc essentiel que cette guidance intervienne très tôt,
d’une part pour éviter l’installation de distorsions dans la
relation parents-enfant, d’autre part comme base de réflexion à
l’ensemble des techniques palliatives qui pourront être propo-
sées à cet enfant.
Rééducation psychomotrice
Elle permet à l’enfant de travailler ses sensations propriocep-
tives et kinesthésiques et d’utiliser les canaux corporels de la
communication. Le matériel utilisé stimule les autres sens
(toucher, audition, olfaction) sur le mode ludique, mais dans le
but que l’enfant puisse percevoir les déplacements de son corps
et des objets dans l’espace. La technique Snoezelen est intéres-
sante mais non indispensable et les méthodes plus simples de
stimulation sensorielle gardent tout leur intérêt. Des recherches
ont abouti à la mise au point d’aides techniques à la suppléance
sensorielle comme le Guide ultrasonique de Kay (GUS) [38],
surtout utilisé dans les pays anglo-saxons, qui à partir de l’envoi
d’ultrasons renseigne l’enfant, par une stimulation sonore, sur
les objets sur lesquels se réfléchissent les ultrasons. Le flux
sensoriel auditif permanent est censé remplacer le vide laissé par
l’absence de sensorialité visuelle. Certains nourrissons aveugles
peuvent être stimulés positivement par le GUS (diminution des
« blindismes », meilleure tonicité, etc.) mais il existe une grande
variabilité dans l’acceptation et l’efficacité d’un enfant à l’autre
et le GUS ne semble être intéressant que ponctuellement pour
soutenir une nouvelle acquisition ; les bébés le refusent
d’ailleurs dès cette nouvelle acquisition en place.
La psychomotricité soutient l’enfant déficient visuel dans ses
acquisitions motrices en l’aidant à trouver une sécurité interne
dans ses déplacements.
De nombreuses activités sportives peuvent être adaptées au
jeune déficient visuel avec l’intervention d’un guide ; nous
signalons plus spécifiquement le tandem et le Torr ball qui est
un sport collectif utilisant un ballon sonore et qui se pratique
sous bandeau.
Éducation et/ou rééducation en locomotion
Elle s’est développée d’abord aux États-Unis ; son objectif est
de permettre à l’enfant déficient visuel de se déplacer en
sécurité et avec une autonomie se rapprochant le plus possible
de celle des enfants voyants de son âge : il ne s’agit donc pas,
pour l’enfant déficient visuel, de connaître des trajets par cœur,
mais d’apprendre des techniques et des stratégies lui permettant
d’éviter les obstacles, de percevoir les dénivellations, de s’orien-
ter dans ses déplacements à l’intérieur et à l’extérieur, de
traverser les rues. Si l’instructeur de locomotion le juge néces-
saire, une canne blanche est proposée, soit en permanence, soit
dans certaines situations (de nuit, lors de traversées, etc.) et
nécessite l’apprentissage de la technique de canne pour une
bonne gestion des obstacles. La locomotion est donc un facteur
essentiel de l’autonomie du jeune déficient visuel dans ses
déplacements, mais si elle mobilise les possibilités de chacun,
elle en pointe aussi les limites.
Nous n’abordons pas la question du chien-guide : son attri-
bution nécessite que la personne déficiente visuelle ait déjà une
bonne autonomie dans ses déplacements et dans sa vie quoti-
dienne ; de ce fait, il n’y a pas d’attribution de chien dans
5
37-208-A-17 ¶ Enfants déficients visuels
l’enfance et rarement à l’adolescence, du moins en France.
Certaines écoles de chiens-guides canadiennes travaillent en
revanche avec des enfants.
Aide à la vie journalière (AVJ)
Il s’agit d’aider l’enfant déficient visuel à trouver des techni-
ques qui lui permettent d’accomplir seul les actes de la vie
quotidienne qui deviennent complexes sans repérage visuel :
trouver le sens de ses vêtements et s’habiller, mettre une clé
dans une serrure, se servir à boire, trouver sa nourriture dans
son assiette et la couper, etc. Ce travail est essentiel pour
permettre à l’enfant déficient visuel d’acquérir son autonomie et
de se dégager de l’emprise parentale.
Les AVJistes sont des ergothérapeutes spécialisés.
Braille
C’est un système d’écriture tactile destiné aux personnes
déficientes visuelles qui ne peuvent pas lire « en noir ». Chaque
lettre est représentée par une combinaison de un à six points en
relief dans une matrice de deux points de large sur trois de
haut. L’outil informatique présente aussi des adaptations pour
les personnes déficientes visuelles : plage tactile en braille
permettant la relecture manuelle, synthèse vocale, etc.
Structures de soins
Elles sont assurées en fonction de l’âge et des besoins des
enfants par des structures différentes intervenant à domicile et
sur le lieu de socialisation ou de scolarisation de l’enfant :
service d’aide à l’acquisition de l’autonomie et à l’intégration
scolaire (SAAAIS) ; service d’accompagnement familial et
d’éducation précoce (SAFEP) ; service pour l’intégration des
enfants déficients visuels et aveugles (SIDVA) ; service d’éduca-
tion spécialisée et de soins à domicile (SESSAD) ; ou lors de
consultations : centre d’action médicosociale précoce (CAMSP) ;
centre médicopsychologique (CMP).
Déficience visuelle et scolarisation
L’enfant déficient visuel peut être, comme tout enfant,
accueilli en crèche et en maternelle ; il est cependant important
qu’il y ait intervention des professionnels des rééducation cités
plus haut, afin d’adapter l’environnement et les activités à
l’enfant. À l’école primaire, et dans la suite de la scolarité, il sera
nécessaire de proposer à l’enfant des documents agrandis ou
transcrits en braille, en fonction de ses besoins. Il existe des
établissements d’éducation sensorielle pour déficients visuels –
l’Institut national des jeunes aveugles (INJA) –, des classes
d’intégration scolaire pour déficients visuels (CLISS-DV), des
établissements privés ou gérés par des associations. À l’adoles-
cence, et seulement à l’adolescence de notre point de vue, la
question de l’internat peut se poser : le jeune déficient visuel
pourra ainsi, dans un groupe de pairs, être sollicité dans des
actes et des apprentissages de la vie quotidienne, travailler et
expérimenter son autonomie, et s’approprier, dans un espace
personnel, les différentes techniques palliatives dont il aura
besoin dans sa vie d’adulte.
Depuis la loi du 11 février 2005, c’est la Maison départemen-
tale des personnes handicapées (MDPH) qui est le lieu unique
destiné à accompagner les personnes handicapées et leurs
familles dans leurs démarches. C’est elle qui propose, en
collaboration avec les professionnels qui connaissent l’enfant, le
service de soins et d’accompagnement le mieux adapté aux
besoins de cet enfant.
Conclusion
La précocité et la pluridisciplinarité dans le suivi de l’enfant
déficient visuel nous semble essentielles pour proposer non
seulement des rééducations spécifiques, mais aussi un espace de
parole à cet enfant et à ses parents.
6 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
■ Références
[1] Guide barème pour l’évaluation des déficiences et incapacités des per-
sonnes handicapées. CTNERHI n° 206 Ministère des Affaires sociales
de la Santé et de la Ville (1993/2008).
[2] Lebovici S, Stoleru S. Le nourrisson, la mère et le psychanalyste. Paris:
Païdos/Bayard; 1983/1999.
[3] Kaës R. Thérapie familiale analytique ou psychothérapie
psychanalytique de la famille (en situation de groupe) ? Questions. Rev
Psychothér Psychanal Groupe 1994(n°22).
[4] Ciccone A. La filiation à l’épreuve du handicap : fantasme de culpabi-
lité et fantasme de transmission. Contraste 1996(n°4).
[5] Korff-Sausse S, Scelles R, Ciccone A, Missonnier S. Cliniques du sujet
handicapé. Actualité des pratiques et des recherches. Paris: Erès; 2007.
[6] von Bertalanffy L. General system theory: foundations, development,
applications. New York: Braziller; 1968.
[7] Portalier S. Recherche en défectologie : approche épistémologique.
Colloque du laboratoire Perception Cognition et Handicap, Lyon; 1996.
[8] Reuchlin M. Processus vicariants et différences individuelles. J Psychol
1978;2:133-45.
[9] Reuchlin M. Les différences individuelles dans le développement
cognitif de l’enfant. Paris: PUF; 1989.
[10] Ohlman T. Les systèmes perceptifs vicariants. In: Reuchlin M,
Lautrey J, Marendas C, Ohlman T, editors. Psychologie : l’Universel et
l’Individuel. Paris: PUF; 1990.
[11] Bullinger A, Mellier D. Influence de la cécité congénitale sur les
conduites sensorimotrices chez l’enfant. Cah Psychol Cogn 1988;8:
191-203.
[12] Portalier S, Vital-Durand F. Locomotion chez les enfants malvoyants et
aveugles. Psychol Fr 1989;34:79-86.
[13] Adelson E, Fraiberg S. Gross motor development in infants blind from
birth. Child Dev 1974;45:114-26.
[14] Manzano J, Joliat S. Les facteurs émotionnels dans le développement
des enfants et adolescents gravement handicapés de la vue. In: Le déficit
visuel, De la neurophysiologie à la pratique de la réadaptation. Paris:
Masson; 1995.
[15] Millar S. Spatial representation by blind and sighted children. J Exp
Child Psychol 1976;21:460-79.
[16] Millar S. The utilisation of external and movement cues in simple
spatial tasks by blind and sighted children. Perception 1979;8:11-20.
[17] Rieser JJ. Development of perceptual-motor control while walking
without vision. In: Bloch H, Bertental BL, editors. Sensory-motor
organization and development in infancy and early childhood.
Dordrecht: Kluver Academic Publishers; 1990.
[18] Hatwell Y. Toucher l’espace: la main et la perception tactile de
l’espace. Lille: Presses Universitaires de Lille; 1986.
[19] Millar S. Models of sensory deprivation: the nature/nurture dichotomy
and spatial representation in the blind. Int J Behav Dev 1988;11:69-87.
[20] Palazesi MA. The need for motor development programs for visually
impaired preschoolers. J Vis Impairm Blind 1986;80:573-6.
[21] Hill EW, Hill MM. Revision and validation of a test for assessing the
spatial conceptual abilities of visually impaired children. J Vis Impairm
Blind 1980;74:373-80.
[22] Harley RK. Verbalism among blind children. New York: American
Foundation for the Blind; 1963 (n° 10).
[23] Urwin C. Dialogue and cognitive functioning in the early language
development of three blind children. In: Mills AE, editor. Language
acquisition in the blind child. London: Croom Held; 1983. p. 142-61.
[24] Ben Soussan P. L’annonce faite aux parents. Neuropsychiatrie Enf
Adolesc 1989;37:429-40.
[25] Harrisson-Covello A, Lairy GC. Psychopathologie de l’enfant atteint
de cécité ou d’amblyopie bilatérale congénitales. In: Nouveau traité de
psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent; tome 2. Paris: Presses uni-
versitaires de France; 1999.
[26] Duparc F. Du sein au regard, et à la pensée. In: Groupal 15 : Périnatalité
psychique et renaissance du familial. Paris: Éditions du Collège de
psychanalyse groupale et familiale; 2004 (200p).
[27] Sausse S. Le miroir brisé, l’enfant handicapé, sa famille et le psycha-
nalyste. Paris: Calmann-Lévy; 1996.
[28] Guidetti M, Tourrette C. Handicap et développement psychologique de
l’enfant. Paris: Armand Colin; 1996.
[29] Mises R, Perron R, Salbreux R. Retards et troubles de l’intelligence de
l’enfant. Paris: ESF; 1994.
[30] Robson KS. The role of eye-to-eye contact in maternal-infant
attachment. J Child Psychol Psychiatry 1967;8:13-25.
[31] Field T. High-risk infants “have less fun” during early interactions. Top
Early Child Spec Educ 1983;3:77-87.

[32] Rogers SJ, Puchalski CB. Social characteristics of visually impaired
infant’s play. Top Early Child Spec Educ 1984;3:52-6.
[33] Hatwell Y. Privation sensorielle et intelligence. Paris: PUF; 1966.
[34] Mettey R. Mon enfant est différent. Paris: Frison-Roche; 1996.
[35] Herson A. Enfant atteint d’une maladie neuromusculaire : annonce,
savoir et vécu du handicap. In: Korff-Sausse S, Scelles R, Ciccone A,
Missonnier S, editors. Cliniques du sujet handicapé. Actualité des pra-
tiques et des recherches. Paris: Erès; 2007.
[36] Brusset B. Psychopathologie de l’adolescence. In: Nouveau traité de
psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (tome3). Paris: PUF; 1999.
[37] Bon C. Adolescence et handicap, un périlleux passage. In: Korff-
Sausse S, Scelles R, Ciccone A, Missonnier S, editors. Cliniques du
sujet handicapé. Actualité des pratiques et des recherches. Paris: Erès;
2007.
[38] Kay L. A sonar aid to enhance spatial perception by the blind:
engineering design and evaluation. Radio Electronic Eng 1974;44:
605-27.
Pour en savoir plus
Abraham N, Torok M. L’écorce et le noyau. Paris: Aubier-Flammarion; 1978.
Anzieu D. Le moi-peau. Paris: Dunod; 1985.
Berry Brazelton T, Cramer B, Kreisler L, Schäppi R, Soule M. La dynamique
du nourrisson. Paris: ESF; 1982.
Berry Brazelton T. La naissance d’une famille. Paris: Stock; 1983.
Collectif. Corps souffrant. Adolescence 1985;3(2).
Collectif. Blessures de la filiation. Le Divan familial. In Press 5/automne
2000.
E. Lisack-Schwindenhammer, Pédopsychiatre (elisabeth@lisack.eu).
S. Dechaud, Ophtalmologiste.
N. Fitton, Orthoptiste.
A.-M. Sliman, Assistante sociale.
IMPRO Valentin Haüy, 30, avenue Mazarin, 91380 Chilly-Mazarin, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Lisack-Schwindenhammer E., Dechaud S., Fitton N., Sliman A.-M. Enfants déficients visuels. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-208-A-17, 2008.
Disponibles sur www.em-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos /
décisionnels supplémentaires Animations
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Enfants déficients visuels ¶ 37-208-A-17
Collectif. Le handicap au sein de la famille. Le Divan familial. In Press
8/printemps 2002.
De Ajuriaguerra J, Marcelli D. Psychopathologie de l’enfant. Paris: Masson;
1981.
Demingeon-Pessonneaux S. Incidence de la déficience visuelle sur
l’interaction mère-enfant. [thèse de doctorat], Université Lyon II, 2004.
Fraiberg S. Insights from the blind. New York Basic Books; 1977.
Guibert H. Des aveugles. Paris: Gallimard; 1985.
Genicot R. Les déficiences visuelles. In: Manuel de psychologie des handi-
caps. Hayen: P Mardaga; 2001. p. 195-249.
Hatwell Y. Psychologie cognitive de la cécité précoce. Paris: Dunod; 2003.
Lebovici S, Diatkine R, Soule M. Nouveau traité de psychiatrie de l’enfant et
de l’adolescent. Paris: PUF; 1999.
Lebovici S, Soule M. La connaissance de l’enfant par la psychanalyse. Paris:
PUF; 1977.
Marcelli D, Braconnier A. Psychopathologie de l’adolescence. Paris:
Masson; 1983.
Millar S. Understanding and representing space. Theory and evidence from
studies with blind and sighted children. Oxford: Oxford University
Press; 1994.
Pinol-Douriez M. Bébé agi-bébé actif. Paris: PUF; 1984.
Pontalis JB. Perdre de vue. Paris: Gallimard; 1999.
Portalier S. Analyse différentielle du déficit et du handicap sensoriels. [thèse
de doctorat], Université Lyon II, 1981.
Stern D. Mère-enfant, les premières relations. Bruxelles: P Mardaga; 1977.
Winnicott D. De la pédiatrie à la psychanalyse. Paris: Payot; 1983.
Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
7
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 37-208-D-60 (2004)
37-208-D-60

Psychothérapies précoces parents-bébé

M. Moralès-Huet
C. Rabouam
N. Guedeney
Résumé. – Les auteurs passent en revue les principaux modèles de psychothérapies précoces parents-bébé.
Après le modèle pionnier proposé par Fraiberg, ils présentent les principales approches qui s’en sont inspirées,
avec d’une part les modèles de psychothérapies d’inspiration psychanalytique, d’autre part ceux d’inspiration
développementaliste et attachementiste. Ils décrivent ensuite les aspects caractéristiques, dits non
spécifiques, de ces traitements précoces : les modifications psychiques des parents à cette étape de leur vie ;
l’apport de la présence du bébé ; l’originalité de la cible thérapeutique ; l’importance cruciale de l’alliance
thérapeutique et du concept de traitement de choix. Ils concluent sur la convergence actuelle des différentes
approches présentées vers un « modèle systémique implicite ».
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Psychothérapies parents-bébé ; Attachement ; Alliance thérapeutique ; Transgénérationnel

Introduction préexistants, rattachés à une personnalité borderline, ou troubles

Au cours de ces trois dernières décennies, le développement de la
psychiatrie du très jeune enfant et les nombreux travaux portant sur
les relations précoces mère-bébé ont conduit à l’élaboration de
traitements psychothérapiques conjoints parents-jeune enfant, avec
une multitude d’approches d’inspiration théorique diverse. Nous
présenterons d’abord les modèles les plus connus actuellement, avec
leur originalité respective, puis nous essaierons de mettre en
évidence les caractéristiques générales qui font la spécificité de ces
traitements.
INDICATIONS
Par définition les psychothérapies conjointes parents-très jeunes
enfants s’adressent aux enfants entre 0 et 3 ans, mais le plus souvent
de moins de 2 ans, et ont comme indication spécifique un trouble
du lien, ce qui les différencie des consultations thérapeutiques et de
l’aide apportée individuellement au bébé ou aux parents.
Trois grands types d’indications peuvent être individualisés en
fonction de la problématique existante :
– l’existence de troubles interactifs précoces entre les parents et le
bébé ; ils peuvent se manifester sous forme d’une plainte exprimée
par les parents ou de troubles interactifs chez le bébé dans la relation
avec ceux-ci ; il s’agit alors de troubles fonctionnels (sommeil,
alimentation), de troubles du comportement (opposition, colères) ou
de troubles de l’attachement ;
– la présence de grandes difficultés chez les parents à accomplir
leurs tâches parentales ; ceci peut être lié à leurs conditions de vie
socioenvironnementales (et se pose ici particulièrement le problème
des familles à risques multiples), ou à leurs problématiques
personnelles (par exemple, troubles psychologiques graves
dépressifs ou anxieux), ou encore à l’existence d’une pathologie
psychiatrique liée à la puerpéralité (dépressions du post-partum) ;
– enfin les difficultés propres au bébé qui peuvent désorganiser les
capacités parentales ; il peut s’agir de troubles existant chez le bébé
(difficultés de régulation, pathologies organiques) ou liés au contexte
de naissance (grande prématurité, hospitalisations néonatales) ; ces
bébés sont d’autant plus à risque que l’histoire personnelle des
parents vulnérabilise ces derniers quant à leurs capacités à s’occuper
d’un très jeune enfant.
Deux types de situation peuvent donc être individualisés selon la
nature de ce qui pèse au niveau du lien. Le lien interactif est déjà
perturbé et source de désordres chez le bébé, et l’objectif est alors
essentiellement curatif. Les parents sont à la fois partenaires et
patients puisque protagonistes de la relation. Parfois le lien est à
risque et l’objectif est alors préventif : les parents sont des
partenaires actifs et le but de la psychothérapie est en partie de
prévenir l’action perturbante des facteurs de risque sur les
composantes vitales de la relation (par exemple, l’établissement du
lien d’attachement).
En revanche, l’existence de troubles psychotiques chroniques (par
exemple, la schizophrénie) n’est pas une indication de
psychothérapie conjointe « classique », telle que celles décrites dans
cet article. En effet, pour ces parents, une approche plus globale
prenant en compte différents domaines de dysfonctionnement
(psychiatrique, aide éducative, protection de l’enfance) s’avère
nécessaire. D’une manière générale, lorsque l’intensité des troubles
psychopathologiques (par exemple, encore les pathologies
addictives, les psychoses maniacodépressives) envahit le
fonctionnement du sujet, obère fortement ses capacités parentales
ou met en péril la sécurité du jeune enfant, la prise en charge ne
peut se limiter au seul travail psychothérapeutique sur le lien.

Quelques grands modèles

M. Moralès-Huet (Psychologue-psychothérapeute) MODÈLE PIONNIER DE FRAIBERG (1975, 1980)

Adresse e-mail: m_moraleshuet@hotmail.com
Adresse personnelle: 27, boulevard Gambetta, 94130 Nogent-sur-Marne. Tél.: 01 48 75 65 47 La plupart des cliniciens de la petite enfance se sont inspirés du
C. Rabouam (Psychologue-psychothérapeute).
N. Guedeney (Pédopsychiatre, praticien hospitalier, médecin responsable du Centre médicopsychologique)
modèle fondateur de Fraiberg [14, 15], l’une des premières à avoir
Institut mutualiste Montsouris, Centre médicopsychologique, 45, rue de la Harpe, 75005 Paris, France. proposé et conceptualisé les traitements conjoints mère-bébé. L’un
37-208-D-60 Psychothérapies précoces parents-bébé
des points forts de son travail est de considérer les parents comme
des alliés et de soutenir leurs espoirs pour leur bébé. La présence de
celui-ci est essentielle ; il est au centre du traitement et des
préoccupations du psychothérapeute. Très vite, Fraiberg fit
l’hypothèse qu’il est un objet de transfert, réveillant chez ses parents
des expériences anciennes et des émotions contre lesquelles ils
s’étaient jusqu’ici généralement beaucoup défendus. Ainsi, il peut
se voir inconsciemment attribuer l’image d’un parent rejetant, sa
mère se sentant alors rejetée ou impuissante face à lui. L’objectif du
traitement n’est pas d’explorer en soi la vie fantasmatique de celle-
là, mais d’y repérer et de chasser « les fantômes dans la nursery »,
c’est-à-dire les fantômes du passé qui font peser sur le bébé le poids
de traumatismes ou d’expériences douloureuses précoces subis par
elle et entravant le lien d’attachement à l’enfant. Pour cela, il
apparaît essentiel de permettre à la mère de se remémorer et de
revivre les affects douloureux associés à ces évènements pénibles de
sa propre enfance.
Fraiberg, qui avait une double formation de travailleur social et de
psychanalyste, fut aussi l’une des premières à avoir proposé une
approche psychothérapeutique à domicile face à des situations de
petite enfance à haut risque et pour lesquelles il n’existe pas de
demande de consultation de la part de la famille. Il s’agit, dit
Fraiberg, d’une approche psychanalytique non conventionnelle,
destinée en particulier à des jeunes mères carencées, ayant une
grande défiance à l’égard des institutions de soin. L’accent est mis
sur l’implication active du psychothérapeute et sur son souci
d’établir puis de maintenir une véritable alliance thérapeutique avec
les parents.
La notion de guidance développementale constitue un autre aspect
important de cette approche, notamment face à des parents
montrant une difficulté majeure à répondre aux besoins de leur bébé
et parfois même à lui donner les soins les plus élémentaires. Elle
s’appuie sur l’idée que le psychothérapeute est aussi responsable de
la santé du bébé et que ce dernier ne peut pas attendre la résolution
de la pathologie ou des conflits parentaux. Ces interventions de
guidance centrées sur les besoins de l’enfant s’appuient sur une
solide alliance thérapeutique et sur le support émotionnel apporté
par le thérapeute.
MODÈLES ULTÉRIEURS OU INSPIRÉS
PAR CELUI DE FRAIBERG
¶ Modèles inspirés par la psychanalyse classique
Les modèles inspirés par la psychanalyse classique se réfèrent aux
concepts-clés de transfert et de fonctionnement psychique
inconscient, de conflit œdipien, de fantasme et de compulsion de
répétition. Ils s’appuient sur une idée fondamentale : pour
comprendre et traiter les troubles de l’interaction, il convient
d’accéder à la problématique parentale inconsciente sous-jacente. Le
psychothérapeute va donc s’intéresser au monde intrapsychique de
la mère, ainsi qu’à certains aspects de sa vie fantasmatique et de ses
conflits inconscients qui pèsent dans sa relation au bébé et sont mis
en acte dans les interactions.
L’école française est notamment marquée par le modèle des
consultations thérapeutiques développé par Lebovici [22, 23]. Au cours
de ces consultations, ce dernier s’attachait à une investigation
transgénérationnelle destinée à repérer la place de l’enfant
imaginaire dans la vie psychique de la mère et la place du bébé
dans « l’arbre de vie » de la famille. Celui-ci en effet « vient expier
un mandat transgénérationnel ». Dans cette perspective, l’accent est
mis sur la sexualité infantile et sur les vicissitudes du conflit œdipien
chez les parents. Lebovici soulignait beaucoup le rôle actif du bébé
dans ces consultations, au cours desquelles il s’employait à « créer
les conditions permettant au bébé de parentifier ses parents » ou
aux parents de se « laisser parentifier » par lui. Il travaillait sur des
séquences d’interaction observables et sur les interactions
fantasmatiques inconscientes que traduisaient celles-ci. Reprenant la
perspective développée par Winnicott, il soulignait également toute
la valeur de l’empathie et de l’atmosphère émotionnelle qui se
déploie pendant ces consultations.
2
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Le programme des psychothérapies mère-nourrisson réalisées en
Seine-Saint-Denis par Stoléru et Moralès-Huet [32] au domicile de
familles à problèmes multiples, inaccessibles à une approche
thérapeutique traditionnelle, fut inspiré par les conceptualisations
de Lebovici, mais également par ailleurs par les travaux de
Greenspan et al [19], et surtout ceux de Fraiberg [14, 15].
Il nous faut enfin évoquer le modèle de Debray [8], qui se situe dans
la perspective de la théorie psychosomatique et pour qui il ne s’agit
pas seulement, dans ces traitements précoces, de résoudre les
symptômes présentés par le bébé, mais de tout mettre en œuvre
pour engager finalement la mère dans une démarche
psychanalytique individuelle.
Le modèle de l’école de Genève (Cramer et Palacio-Espasa [6]) propose
généralement des thérapies brèves. Pour celle-ci, l’originalité de ces
traitements conjoints est liée au fait qu’ils s’inscrivent dans une
période, le post-partum, caractérisée par une « effusion projective »
sur le bébé, elle-même indissociable de la préoccupation maternelle
primaire. Aussi Cramer parle-t-il de thérapie en secteur, focalisée
sur la conflictualité parentale qui se trouve projetée sur le bébé. Les
concepts d’interaction fantasmatique et d’identification projective
décrivent ici comment le fantasme de la mère, réactivé par la
présence du bébé, va se trouver rejoué et « dramatisé » par celui-ci.
Le thérapeute va donc travailler sur ces « séquences interactives
symptomatiques » au cours desquelles le bébé met en scène des
scénarios internes appartenant au psychisme maternel. À partir
d’une thématique centrale et répétitive, il va ainsi s’efforcer de
« décontaminer » le jeune enfant des projections parentales plus ou
moins massivement opérées sur lui.
Ce modèle genevois de thérapies brèves s’adresse à des parents
ayant des capacités d’insight et d’élaboration suffisantes. Il vise la
résolution rapide du symptôme à l’origine de la consultation.
Dans un récent ouvrage qui aborde la question du devenir des
pathologies précoces (autres que les troubles envahissants du
développement et l’autisme), Cramer s’interroge sur le devenir de
53 enfants vus dans le cadre de thérapies conjointes précoces brèves
et réévalués à l’âge de 11 ans [7]. Au terme de cette étude, les auteurs
constatent une grande diversité des devenirs, les prédictions faites à
la petite enfance se montrant finalement assez aléatoires. Ils en
concluent que le clinicien se doit d’être extrêmement prudent au
moment où il donne son avis pronostique aux parents.
Outre les effets thérapeutiques positifs de ces traitements précoces
(effets maintenus 1 mois après leur terminaison), un autre effet est
mis par ailleurs en évidence dans cette étude : les auteurs notent
qu’au cours des 10 ans d’intervalle précédant l’évaluation à la
préadolescence, près de la moitié des mères ont recouru à des
traitements divers pour elles-mêmes ou pour leur enfant, ce qui
traduit une sensibilisation positive à ce type de démarche, à valeur
préventive ou thérapeutique.
¶ Modèles inspirés par les courants de pensée
développementaliste et destinés aux familles à risques
multiples
Les modèles de traitement précoce destinés à des familles à
problèmes multiples et inaccessibles aux traitements traditionnels
ont été développés aux États-Unis à partir des années 1980. À côté
du modèle pionnier de Fraiberg, d’inspiration psychanalytique, on
voit aussi se développer des approches d’inspiration
comportementaliste et développementaliste.
Greenspan [19] reprend certains principes de Fraiberg, mais avec une
insistance sur les échanges interactifs immédiats et des techniques
de soin focalisées sur le développement sensorimoteur, cognitif et
socioémotionnel du bébé. Il propose lui aussi une approche originale
à domicile, auprès de mères adolescentes et isolées, issues de milieux
très carencés. Il souligne la nécessité d’aider concrètement ces
familles dans leurs besoins « vitaux » élémentaires et celle d’établir
une relation confiante et sûre.
La guidance interactive de Mac Donough [26, 27] est un autre modèle
d’intervention précoce destiné aussi initialement à des familles à
Psychiatrie/Pédopsychiatrie Psychothérapies précoces parents-bébé
problèmes multiples ayant refusé toute approche thérapeutique
traditionnelle ou pour lesquelles ces tentatives de traitement avaient
été vécues comme des échecs et marquées par des ruptures
thérapeutiques.
L’établissement d’une alliance thérapeutique avec les parents
apparaît ici fondamentale, avec des principes de base conférant à
ceux-ci une place décisive dans le déroulement du traitement et
l’évaluation de son efficacité : ces objectifs sont définis de façon
consensuelle tout comme les critères de ce qui sera considéré comme
un succès thérapeutique. Le thérapeute se doit de répondre à toutes
les questions posées et les parents sont invités à convier au
traitement tous les autres membres de la famille en relation avec le
bébé. Cette approche prend également en compte le contexte culturel
où vit la famille. Les actes (visites à domicile, guidance éducative,
aides concrètes, travail en réseau) apportent les preuves tangibles
de cette alliance thérapeutique considérée comme le moteur du
traitement.
Dans ce type d’intervention où les parents, considérés comme des
partenaires actifs, sont invités à « monitorer » le traitement ; il s’agit
par ailleurs de développer une approche sensible aux forces et aux
ressources de chacun, plutôt qu’à leurs points de vulnérabilité.
Les interactions observables mère-père-bébé constituent la cible
d’intervention, ces interactions étant considérées d’une part comme
le reflet de la structure familiale et des soins parentaux, d’autre part
comme celui du monde représentationnel interne des parents et du
bébé. L’analyse de ces interactions se situe plus dans une perspective
systémique et développementaliste que celle de Fraiberg, et l’on se
demandera si ces interactions facilitent ou non le développement du
jeune enfant, plutôt que de s’interroger sur la résurgence des
« fantômes » du passé qui peuvent les sous-tendre.
Une autre spécificité de ce travail est le recours à l’autovidéoscopie.
À chaque séance, une courte séquence de jeu parents-enfant est
filmée, puis visionnée et discutée avec les parents. Cette technique
permet au thérapeute de relever des séquences interactives mettant
en évidence la sensibilité de la mère aux signaux et aux besoins de
l’enfant, et également de montrer aux parents les changements
positifs subtiles ou plus manifestes apparus dans les interactions ou
les attitudes parentales. Toute critique y est proscrite.
¶ Modèles qui s’inspirent de la théorie de l’attachement
Au cours de ces deux dernières décennies, la théorie de
l’attachement a beaucoup influencé la clinique des psychothérapies
parents-bébé dans les milieux anglo-saxons. Son fondateur, Bowlby,
a fait paraître en 1988 un ouvrage-clé A secure base [1], où il développe
ses idées concernant les applications cliniques de la théorie de
l’attachement. Il y souligne en particulier combien les expériences
d’attachement vécues pendant la petite enfance affectent la relation
transférentielle au thérapeute, et il insiste sur la nécessité, d’autant
plus impérieuse que nous avons affaire à des patients ayant
développé autrefois une relation insecure à leurs figures
d’attachement, de donner à la psychothérapie un climat de sécurité.
C’est grâce à cette base secure que le patient, ici la mère, pourra
explorer des contenus douloureux de sa vie passée et présente, de
même que le jeune enfant ayant une relation secure à sa mère pourra
explorer le monde qui l’entoure.
Aux États-Unis, les travaux de recherche sur l’attachement ont
donné lieu à de nombreux programmes d’intervention précoce
d’inspiration diverse [25]. Un certain nombre d’auteurs ayant résumé
les caractéristiques de ces programmes attachementistes [11, 33] ont mis
en évidence que bon nombre d’entre eux sont proposés à des
familles à risques multiples, inaccessibles jusque-là à des traitements
psychothérapeutiques classiques. Quel que soit leur cadre théorique
et technique, ils ont pour cible thérapeutique les troubles de
l’attachement dont souffre le bébé et ont pour objectif d’améliorer la
sécurité du lien avec sa mère, propice à un bon développement.
Selon leurs références théoriques, certains, d’inspiration plus
« éducative » et comportementaliste, visent à modifier la qualité des
réponses parentales, en particulier de la sensibilité maternelle aux
besoins du bébé. D’autres, inspirés par le modèle psychodynamique
37-208-D-60
de Fraiberg, visent à modifier certaines représentations maternelles
enracinées dans des expériences d’attachement précoces
douloureuses et à briser ainsi le risque de transmission
transgénérationnelle. Parmi ces derniers, citons celui de l’équipe de
Lieberman et Pawl [24, 25], qui a poursuivi à San Francisco le travail
de Fraiberg, ainsi que le modèle de soin proposé par Weatherston [34]
à Lansing dans le Michigan. Pour les familles difficilement
accessibles auxquelles sont souvent destinés ces programmes, la
construction de l’alliance et du cadre passe souvent par le
déroulement du traitement à leur domicile.
En Europe, ce n’est qu’assez récemment que la psychanalyse a
reconnu l’importance de la théorie de l’attachement [20], et si cette
dernière a suscité des réflexions voire des modifications techniques
dans la pratique pédopsychiatrique [3], elle n’a pas encore abouti à
l’élaboration de nouveaux modèles cliniques.
Finalement, quelles que soient les différences théoriques sous-
tendant les divers modèles que nous venons d’examiner, les
psychothérapies conjointes parents-bébé ont pour objectif commun,
à partir du travail sur la relation, de rompre la transmission
transgénérationnelle, lorsqu’elle est source de dysfonctionnement, de
réconcilier les parents avec leur bébé, de leur permettre d’en
percevoir la réalité propre et de donner plus de liberté au
développement de celui-ci. Nous allons maintenant présenter les
grandes caractéristiques générales de ces traitements.
Facteurs caractéristiques communs
aux thérapies conjointes parents-bébé
Il s’agit de facteurs dits « non spécifiques » retrouvés dans les
différents types de traitement [31].
LE FONCTIONNEMENT PSYCHIQUE PARTICULIER
DE CHACUN DES PROTAGONISTES REND POSSIBLE
L’INTERVENTION
Du côté des parents : tous les auteurs s’accordent pour dire que la
grossesse et la naissance d’un enfant entraînent des modifications
psychiques importantes chez les parents, même s’ils ne les théorisent
pas de la même façon : ces changements vont permettre
l’intervention psychothérapeutique, qui n’aurait pas forcément été
possible avant. En effet, ils entraînent chez la plupart des parents un
désir que leur enfant ait mieux que ce qu’ils ont eu eux-mêmes, ce
qui les rend plus aptes qu’ils ne l’auraient été auparavant à accepter
une intervention thérapeutique ou préventive pour celui-là.
Mais tous les auteurs ne formulent pas les choses de la même façon.
Ainsi, dans une perspective psychanalytique classique, Winnicott [35]
a le premier fait l’hypothèse d’un état nouveau chez la mère lors du
post-partum, avec la notion de sollicitude maternelle primaire ;
Bydlowski [4] a introduit le concept d’une transparence psychique
existant chez la mère, dès la grossesse, processus qui implique une
certaine régression et la levée de refoulements facilitant le travail
psychothérapeutique.
Selon une conception psychodynamique récente, Stern [31] a
développé la notion de constellation maternelle : il s’agit d’une
organisation psychique temporaire particulière chez la mère qui
détermine de nouveaux comportements et de nouvelles
préoccupations anxieuses autour du bébé. Elle éprouve alors un
grand besoin d’être entourée et soutenue par des femmes (sa mère
ou d’autres substituts maternels) et par son mari comme père de
son (futur) bébé plutôt que comme partenaire amoureux.
Chez les deux parents, s’occuper d’un bébé réveille et met en jeu
des capacités nouvelles qui ont commencé à se constituer tout au
long de leur vie, mais surtout pendant la grossesse, lors de la
naissance et durant le post-partum. La notion de parentification a
été développée à partir de travaux anglo-saxons, comme celle de
maturation du « système de caregiving » chez les deux parents [1, 17,
18]
, système qui permet à ceux-ci de favoriser la proximité avec
l’enfant et de lui fournir du réconfort quand il se sent en détresse.
Un caregiving sensible promeut le développement de relations
d’attachement secure chez l’enfant.
3
37-208-D-60 Psychothérapies précoces parents-bébé
Du côté du bébé : son développement rapide, par étapes, offre de
nombreuses opportunités d’intervention thérapeutique et
préventive. Brazelton [2] a décrit les touchpoints comme points forts
du développement du bébé, qui donnent aux parents autant
d’opportunités pour modifier leurs modalités relationnelles à
l’enfant et constituent des « portes d’entrée » dans les
psychothérapies. Stern [31] donne l’exemple d’une telle réflexion en
proposant des traitements séquentiels ouverts.
ASPECTS TECHNIQUES
DES PSYCHOTHÉRAPIES CONJOINTES
¶ Présence réelle du bébé
La présence du bébé dans les séances a de nombreuses incidences. Il
y a au moins deux personnes à traiter : la mère, le bébé et
quelquefois le père. Cette configuration impose des aménagements
techniques : l’allongement de la durée des séances ; une vision
bifocale du thérapeute, qui doit à la fois écouter les parents et
regarder le bébé avec eux. Cette présence du bébé lors des séances
donne ainsi accès à de nombreuses observations et expériences
immédiates, que des séances individuelles ne permettraient pas [24].
Les interactions entre ses parents et lui, observées parallèlement aux
récits que font ceux-ci de leur histoire familiale, donnent aussi accès
à différents types de souvenirs et de mémoires (procédurale,
événementielle, sémantique), qui permettent une réflexion sur les
modalités d’attachement des parents et leur transmission
transgénérationnelle [9].
Le bébé peut ainsi être considéré comme catalyseur du travail
thérapeutique : sa présence réveille et favorise chez les parents
l’expression d’émotions enfouies, ce qui donne à ces traitements
précoces un climat émotionnel particulier. L’intensité de ce climat
implique encore plus la nécessité pour le thérapeute d’analyser
finement ses mouvements identificatoires et contre-transférentiels.
Enfin, les enjeux développementaux essentiels pour le bébé
introduisent une double temporalité dans la thérapie : le bébé ne
peut attendre la résolution de la problématique parentale qui entrave
son développement [15] et pousse à une intervention rapide et
adaptée à ses besoins.
¶ Cible des thérapies conjointes
Elle est avant tout interpersonnelle : c’est sur la relation mère-père-
bébé que le thérapeute intervient, en tenant compte des
caractéristiques propres de chacun des partenaires. Cette cible exige
une modification de la consigne classique en ce qui pourrait être
une nouvelle règle fondamentale : « dites-moi ce qui se passe pour
vous et votre bébé » [15]. Le thérapeute doit pouvoir s’identifier à
chacun des partenaires, ce qui n’est pas sans poser problème
quelquefois, et implique la nécessité d’une double formation [6, 15, 27].
Chacun des protagonistes constitue aussi une cible, mais, en tant
que membre de la relation mère-père-bébé , chacun des parents est
considéré dans sa contribution particulière auprès du bébé ; par
exemple, il a été montré que la sécurité avec le père est plus associée
au jeu et à la résolution de problèmes qu’à la sensibilité telle qu’elle
a été décrite pour la mère. Chacun des parents est également pris en
compte dans sa capacité à jouer un rôle correctif sur l’influence de
l’autre [18]. Quand il a un fonctionnement autonome sur le plan de
l’attachement, chacun peut servir de base sûre à l’autre, qui peut
ainsi fournir des soins de meilleure qualité au bébé.
Le fonctionnement du couple des parents est aussi pris en
considération, dans la mesure où il influence la capacité des parents
à donner des soins de bonne qualité à leur enfant. Des conflits
importants au sein du couple peuvent entraver cette capacité.
Le bébé quant à lui est maintenant connu comme doué de
compétences triadiques [12] dès le début de sa vie, c’est-à-dire qu’il
peut très tôt entrer en relation avec plus d’une personne à la fois : la
triade père-mère-bébé constitue le creuset du développement
socioaffectif de l’enfant, particulièrement dans la première année de
4
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
sa vie. Le degré de coordination atteint par les partenaires
correspond à l’alliance familiale, plus ou moins coordonnée.
LA QUESTION DE L’ALLIANCE
Les psychothérapies sollicitent les parents, partenaires et objets du
soin, dans leur système de représentation de l’aide. Les théorisations
actuelles sur l’alliance thérapeutique ou plus généralement sur la
« relation d’aide » sont particulièrement utiles [21, 25, 27, 28, 30] .
Demander une aide (un traitement ou une guidance) à un moment
de bouleversement dérive d’un besoin universel de se sentir protégé
et réconforté, et de cette conviction que l’on peut être aidé par
quelqu’un de forcément « plus fort et plus sage » [1].
Les parents avec des problèmes d’attachement posent différents
défis pour la formation et le maintien de l’alliance thérapeutique [5,
10]
. Seligman [28] définit l’alliance thérapeutique très spécifique des
psychothérapies conjointes comme rassemblant les conditions
basiques suivantes de coopération, il s’agit de faire en sorte :
– que les parents aient confiance dans notre souci et notre
préoccupation (concern) pour eux et notre capacité à aider ;
– qu’ils aient la volonté de considérer nos conseils, informations ou
projets thérapeutiques ;
– qu’il existe une adhésion minimale aux rendez-vous fixés avec
eux ;
– enfin, quand une exploration psychologique est tentée, que les
parents soient capables et désireux de supporter ce que représente
comme source de souffrance, d’efforts et d’inconfort l’activité
d’autoréflexion sur des phénomènes douloureux.
Cette représentation de la relation d’aide née de l’intériorisation
précoce des expériences interactives rejoint de manière étonnante
les théorisations de Fraiberg. Les « fantômes de la chambre
d’enfant » renvoient rarement à une problématique œdipienne ou à
des conflits intrapsychiques amour/haine, mais toujours à une
situation de non-réponse aux besoins vitaux de réconfort et de
soutien qu’ont vécue ces parents quand ils étaient enfants. La
recherche des expériences plus ou moins récentes où ils ont formulé
une demande d’aide, et l’exploration systématique des réponses
qu’ils ont reçues et du sens qu’ils y ont donné, est une voie d’accès
à la qualité des expériences primaires vécues autrefois avec leurs
propres figures parentales. Cette technique vise à éviter la répétition
de ce que Seligman [28, 29] a décrit sous le terme de transfert
bureaucratique. Elle rend compte d’un premier niveau
d’intervention utilisé systématiquement dès que cela est nécessaire
pour faciliter l’alliance : il s’agit d’un niveau d’interprétation
interpersonnelle (transférentielle/contre-transférentielle) basé sur
l’hypothèse que ce qui va se jouer dans la rencontre initiale avec le
thérapeute traduira finalement le modèle de relation que le parent a
construit avec ses propres figures d’attachement dès la petite
enfance, modèle plus ou moins remanié ensuite en fonction de ses
expériences ultérieures [1, 20].
Tous les auteurs [6, 15, 25, 27] insistent sur l’importance de l’analyse
immédiate de toute manifestation (verbale ou comportementale) dite
négative (par exemple, expression de colère, de doute, de méfiance)
entre les parents et le thérapeute, que cette analyse porte sur la
personne même de ce dernier, sur sa technique, sur le cadre ou sur
les objectifs du traitement. Cette expérience nouvelle vécue par la
famille de pouvoir avoir ainsi un échange à ce sujet, en toute sécurité
et sans rétorsion, limité dans un premier temps à ce qui s’est passé
hic et nunc pendant l’entretien, permet d’avoir accès à ses
représentations actuelles de la relation d’aide. Dans un second
temps, elle permettra d’aborder, avec un délai variable et à un
niveau plus ou moins profond et douloureux, les représentations
transgénérationnelles de cette relation d’aide. Cette technique
contribue au développement d’une solide alliance thérapeutique,
aidant à surmonter les aléas transférentiels de la relation clinique [16].
Un possible changement de ces représentations chez les parents
contribuera à son tour à modifier leurs propres réponses aux signaux
de détresse de leur enfant.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie Psychothérapies précoces parents-bébé 37-208-D-60

¶ Traitement de choix (psychodynamique, comportementaliste, cognitiviste, systémique). On

Une évaluation fine des besoins de chaque triade est nécessaire, elle
se fait sur plusieurs entretiens, et comprend des observations
menées dans plusieurs settings (dans le bureau, à domicile, à la
crèche…), afin que le thérapeute puisse établir l’alliance nécessaire
et définir avec les parents de quel type de traitement il s’agira. On
peut ainsi proposer le « traitement de choix » pour la famille, en
fonction de la durée probable du traitement (psychothérapie brève [6]
ou longue, globalisante [8] ou séquentielle [31]), en fonction du lieu (à
domicile ou dans le bureau du thérapeute), en fonction de ce que la
famille peut supporter et de ce qui est le mieux pour elle.
La « porte d’entrée » dans le traitement peut se faire soit par le bébé,
soit par le lien parents-bébé, en fonction de ce qui nous est apporté,
de la plainte, de nos observations et de la tolérance des parents à
différentes modalités d’intervention.
Conclusion
Actuellement, les travaux de recherche en psychiatrie infantile mettent
de plus en plus en évidence d’une part l’importance des processus
développementaux, d’autre part la nature multidimensionnelle et
« écologique » des troubles chez l’enfant. Parallèlement, l’évolution des
programmes thérapeutiques montre une tendance croissante à
considérer l’ensemble du système dans lequel vit l’enfant, plutôt que de
se focaliser sur sa seule symptomatologie, et également une tendance de
plus en plus marquée à combiner différentes modalités de traitement
assiste ainsi à l’émergence d’un « modèle développementaliste
systémique implicite » [13], qui s’applique également aux programmes
d’intervention précoce, où, au-delà de la dyade mère-bébé, la prise en
compte des facteurs environnementaux et contextuels s’avère tout à fait
fondamentale. Si les différentes approches revendiquent encore souvent
leur cadre et leur spécificité théorique, elles se rejoignent de plus en plus
sur les priorités cliniques et voient un certain nombre de leurs
techniques converger. L’accent est mis sur l’implication de la famille
dans le traitement, l’approche contextuelle et environnementale du
trouble, une égale importance accordée, et aux émotions, et aux
processus cognitifs et développementaux, et enfin la reconnaissance
croissante de l’intérêt de ne pas se focaliser soit exclusivement sur le
passé de la mère (et de l’enfant), soit sur la seule situation actuelle hic et
nunc.
Les approches cliniques fondées sur la théorie de l’attachement ont mis
en lumière toute l’importance de l’alliance thérapeutique confiante, de
l’empathie et de la sensibilité du thérapeute, tout comme celle de
l’atmosphère émotionnelle déployée dans ces psychothérapies parents-
bébé. Des études comparatives cherchant à évaluer l’efficacité de
différentes approches mettent en évidence le rôle déterminant de ces
facteurs dits « non spécifiques », communs à celles-là, et montrent que,
quelle que soit la « porte d’entrée » dans le système dyadique ou
familial, les résultats sont assez semblables [11, 25, 31]. Il ressort en effet de
ces recherches que ce sont précisément l’alliance thérapeutique établie
avec les parents et la qualité de la relation clinique qui sont les facteurs
les plus prédictifs quant à l’aboutissement positif du traitement.

Références
[1] Bowlby J. A secure base. Clinical implications of the attach-
ment theory. London: Tavistock Routledge, 1988
[2] Brazelton TB. Touchpoints. Opportunities for preventive
problems in the parent-child relationship. Acta Paediatr
[suppl] 1994; 394: 35-39
[3] Brisch KH. Treating attachment disorders. New York: The
Guilford Press, 2002
[4] Bydlowski M. La dette de vie. Itinéraire psychanalytique de
la maternité. Paris: PUF, 1997
[5] Cassidy J, Kobak RR. Avoidance and its relation to other
defensive processes. In: Clinical implications of attachment
London: LEA, 2000; 300-319
[6] Cramer B, Palasio-Espasa F. La pratique des psychothéra-
pies mère-bébé. Paris: PUF, 1993
[7] Cramer B, Robert-Tissot C, Rusconi-Serpa S. Du bébé au
préadolescent. Une étude longitudinale. Paris: Odile Jacob,
2003
[8] Debray R. Bébés-mères en révolte. Traitements psychana-
lytiques conjoints des déséquilibres psychosomatiques
précoces. Paris: Le Centurion-Paidos, 1987
[9] Dornes M. Le nourrisson et l’inconscient. In: Psychanalyse
et psychologie du premier âge Paris: PUF, 2002
[10] Dozier M, Cue KL, Barnett L. Clinicians as caregivers: role of
attachment organization in treatment. J Consult Clin
Psychol 1994; 62: 793-800
[11] Egeland B, Weinfield N, Bosquet M et al. Remembering,
repeating and working through: lessons from the
attachment-based interventions. Osofsky J, Fitzgerald H,
eds. Handbook of infant mental health WAIMH, 2000
[12] Fivaz-Depeursinge E, Corboz-Warnery A. Le triangle pri-
maire : le père, la mère et le bébé. Paris: Odile Jacob, 2001
[13] Fonagy P, Target M, Cottrell D, Phillips J, Kurtz Z. What
works for whom? A critical review of treatments for children
and adolescents. New York: The Guilford Press, 2002
[14] Fraiberg S, Adelson E, Shapiro V. Ghosts in the nursery: A
psychoanalytic approach to impaired infant-mother rela-
tionships. J Am Acad Child Psychiatry 1975; 14: 1387-1422
[15] Fraiberg S. Clinical studies in infant mental health. The first
year of life. New York: Basic Books, 1980
[16] Gelso CJ, Carter JA. Components of the psychotherapy
relationship: their interaction and unfolding during treat-
ment. J Counsel Psychol 1994; 41: 296-306
[17] George C, Solomon J. Attachment and caregiving: the
caregiving behavioral system. Cassidy J, Shaver PR, eds.
Handbook of attachment, theory, research and clinical appli-
cations New York: The Guilford Press, 1999; 649-670
[18] George C, Solomon J. Representational models of rela-
tionships: links between caregiving and attachment. Infant
Mental Health J 1996; 17: 198-216
[19] Greenspan SI, Wieder S, Lieberman A et al. Infants in mul-
tirisks families: case studies in preventive intervention.
Madison: International University Press, 1987
[20] Holmes J. John Bowlby and attachment theory. London:
Routledge, 1993
[21] Karen R. Becoming attached. New York: Oxford University
Press, 1998
[22] Lebovici S. Le nourrisson, la mère et le psychanalyste. Les
interactions précoces. Paris: Le Centurion-Paidos, 1983
[23] Lebovici S. Des psychanalystes pratiquent des psychothé-
rapies bébé-parents. Rev Fr Psychanal 1991; 3: 667-683
[24] Lieberman A, Pawl JH. Infant-parent psychotherapy.
Zeanah CH ed. Handbook of infant mental health New York:
The Guilford Press, 1993
[25] Lieberman A, Zeanah CH. Contributions of attachment
theory to infant-parent psychotherapy and other interven-
tions with infants and young children. Cassidy J, Shaver P,
eds. Handbook of attachment: theory, research and clinical
implications New York: The Guilford Press, 1999; 555-574
[26] MacDonough S. Interaction guidance: understanding and
treating early infant-caregiver relationship disturbances.
Zeanah CH ed. Handbook of infant mental health New York:
The Guilford Press, 1993; 414-426
[27] MacDonough S. Interaction guidance: An approach for
difficult-to-engage families. Zeanah CH ed. Handbook of
infant mental health New York: The Guilford Press, 2000
[28] Seligman S. Le programme enfant-parent. Le développe-
ment d’un programme pilote de santé mentale infantile.
Devenir 1994; 6: 7-29
[29] Seligman S, Pawl JH. Impediments to the formation of the
working alliance in infant-parents psychotherapy. Call J,
Galenson E, Tyson RL, eds. Frontiers of infant psychiatry New
York: Basic Books, 1984; 232-238
[30] Slade A. Attachment theory and research. Implications for
the theory and practice of individual psychotherapy with
adults. Cassidy J, Shaver P, eds. Handbook of attachment:
theory, research and clinical ilplications New York: The Guil-
ford Press, 1999; 575-594
[31] Stern D. The motherhood constellation. A unified view of
parent-infant psychotherapy. New York: Basic Books, 1995
[32] Stoleru S, Moralès-Huet M. Psychothérapies mère-
nourrisson dans les familles à problèmes multiples. Paris:
PUF, 1989
[33] Van Ijzendoorn M, Juffer F, Duyvesteyn M. Breaking the
intergenerational cycle of insecure attachment: a review of
the effects of attachment-based interventions on maternal
sensitivity and infant security. J Child Psychol Psychiatry
1995; 36: 225-248
[34] Weatherston D. Psychothérapie autour de la table de la
cuisine, un support clinique pour le développement
précoce des relations. Devenir 1997; 9: 25-42
[35] Winnicott DW. La préoccupation maternelle primaire. De
la pédiatrie à la psychanalyse Paris: Payot, 1969

5
Pédopsychiatrie
[37-205-A-30]

Rééducations en psychiatrie de l'enfant : domaine,

objectifs et moyens

Philippe Mazet : Professeur de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent

service de psychopathologie de l'enfant et de l'adolescent (hôpital Avicenne, Bobigny) et département
de psychopathologie clinique, biologique et sociale de l'enfant et de la famille (UFR de santé,
médecine et biologie humaine de Bobigny, université Paris-Nord) France
Andrée Girolami-Boulinier : Orthophoniste
6, rue Voisembert, 92 130 lssy-les-Moulineaux France
Jean-Jacques Guillarme
Centre régional de formation des maîtres de l'adaptation et de l'intégration scolaires. Ecole normale
d'instituteurs de Paris, 10, rue Molitor, 750 16 Paris France
Nicole Odéon : Psychomotricienne
1, bd des Belges, 44300 Nantes France
Christian Monfront : Rééducateur en psychopédagogie
10, rue Molitor, 750 16 Paris France
Michel Poirot
Rééducateur en psychopédagogie France

© 1993 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.

Haut de page

RÉ É DUCATIONS EN PSYCHIATRIE DE L'ENFANT

INTRODUCTION *

Remarques sur les objectifs et les moyens

Il apparaît essentiel d'essayer de définir les objectifs et les moyens,

éventuellement spécifiques, des rééducations pour tenter de situer ces dernières
par rapport à d'autres abords thérapeutiques, notamment les psychothérapies ou
l'action pédagogique traditionnelle.

Ainsi délimité le domaine des rééducations en psychiatrie de l'enfant, il apparaît

utile dans cette introduction de faire trois types de remarques. Elles concernent :

les objectifs et les moyens de ces rééducations ;

 un certain nombre de notions concernant le développement et ses
troubles ;
la place de la problématique narcissique dans la réussite ou les échecs de
certaines rééducations.

Objectifs d'une rééducation

- Quels sont donc les objectifs d'une " rééducation ", qu'elle soit psychomotrice,
orthophonique ou psychopédagogique ? Quel but va poursuivre le " rééducateur
"?

Au risque d'être simplificateur, on peut dire qu'un des principaux objectifs est de
contribuer à l'usage plus plaisant et plus satisfaisant d'une fonction avec l'idée
de favoriser ainsi une meilleure communication de l'enfant avec lui-même et
avec son entourage.

La notion de plaisir de fonctionnement est donc ici tout à fait centrale. Bien des
facteurs peuvent être en cause dans une limitation de ce plaisir, dans sa non-
apparition ou dans la survenue d'une gêne ou d'une inhibition. C'est le plus
souvent en termes de conflit interne, en grande partie inconscient, entre le
plaisir lié à ce fonctionnement et l'interdit lié à cette activité que se situe
l'approche théorique psychodynamique, si féconde dans la compréhension d'un
certain nombre d'inhibitions.

Mais un autre facteur psychologique paraît ici aussi très important - nous y
reviendrons - c'est la problématique narcissique, impliquée dans la réussite ou
l'échec de nombreux apprentissages et donc dans le domaine potentiel de bien
des rééducations.

Moyens

- Vient ensuite la question des moyens. On pourrait dire, d'une manière très
schématique, que les moyens utilisés par le " rééducateur " sont de deux ordres,
d'une part des moyens d'ordre technique et d'autre part des moyens d'ordre
relationnel.

Différentes activités

- Ainsi, le rééducateur va proposer à l'enfant, soit en rééducation individuelle,

soit en groupe, certaines activités appropriées dont il pense qu'elles vont
permettre à l'enfant de découvrir peu à peu l'usage agréable de la fonction
concernée.

Il ne s'agit en aucun cas, nous l'avons déjà dit, de combler mécaniquement

quelque déficit par une gymnastique motrice, verbale ou intellectuelle, ou encore
un entraînement intensif.

Les activités proposées sont fonction de l'enfant lui-même, de son vécu, de ses
possibilités et orientées vers sa réalité quotidienne. La rééducation ne réussit
que dans la mesure où le technicien trouve intuitivement le moyen de révéler
progressivement à l'enfant tous ces plaisirs du Moi méconnus jusqu'alors ou mis
de côté.

Relation thérapeutique

- Le deuxième type de moyen est l'instrument que tout thérapeute a à sa

disposition : la relation thérapeutique, la qualité de sa relation à l'enfant et
aux(x) parents(s). Il est tout à fait clair qu'une rééducation, comme tout autre
abord thérapeutique, ne va réussir que si elle se passe dans un climat affectif et
relationnel de bonne qualité.

C'est une évidence, mais il est beaucoup plus compliqué par contre de définir ce
qui caractérise une telle relation.

Essayons de le faire brièvement en évoquant 4 caractéristiques de celle-ci bien

qu'elles soient toutes sujettes à discussion.

Grande disponibilité du thérapeute

Cela va de soit, mais n'est pas facile en pratique : Pendant le temps où on se

trouve avec l'enfant, il faut être tout à lui, dégagé de toute autre préoccupation,
avoir la possibilité de prendre son temps, tout le temps nécessaire pour qu'une
relation s'établisse. Mais plus qu'une question de temps, c'est peut-être
beaucoup plus une question d'état d'esprit qui permet que l'enfant sente le désir
de communiquer avec lui, de l'entendre, de le comprendre. Les autres
caractéristiques ne sont, au fond, que des conditions de cette disponibilité.

Absence d'a priori

L'enfant vient en thérapie, quel que soit le thérapeute, pour exprimer quelque
chose ou pour faire quelque chose. Il ne faut pas que celui-ci donne l'impression
de le connaître avant de l'avoir entendu, de l'avoir vu fonctionner. L'absence d'a
priori, c'est être à la découverte permanente de l'enfant, de toutes ses
potentialités et de toutes ses compétences.

Désir de comprendre avant celui de guérir

C'est déjà un peu plus paradoxal. Si nous avons à tout prix le désir de guérir
avant celui de comprendre l'enfant et de savoir qui il est (et pas seulement ce
qu'il peut et sait faire) nous allons le mettre en grande difficulté ; ce n'est
évidemment pas simple à réaliser si l'on considère nos motivations à s'être
engagés dans une activité, une profession où il s'agit bien de viser à guérir ?

Par ailleurs, l'essentiel du processus de guérison, comme dit Winnicott, vient de

l'enfant lui-même. Et lorsque le thérapeute confisque à l'enfant ce sentiment
qu'il est l'auteur de sa propre évolution positive et de sa guérison, c'est
dramatique pour l'enfant.

Capacité du thérapeute d'analyser, ses propres attitudes, ses propres sentiments

Il doit posséder cette autre caractéristique à l'égard de l'enfant, de ses parents,

voire des enseignants ou des personnes qui l'ont adressé en rééducation. Il faut
aussi une certaine capacité de s'identifier à l'enfant, dans le sens de se mettre à
sa place avec ce qu'il peut ressentir, éprouver, notamment dans sa relation avec
lui sans pour autant perdre sa propre identité.

Il faut en somme à la fois s'identifier de manière souple, alternée, à l'enfant et

aux parents sans se laisser " enfermer " dans des projections personnelles,
aveuglantes, ce qui n'est pas évident et suppose un retour sur soi et aussi la
possibilité d'en parler à d'autres personnes par exemple au sein de l'équipe
soignante.

Il est évident que cela renvoie à notre propre vie affective et relationnelle :
pourquoi tel enfant suscite-t-il en nous tel sentiment un peu négatif ou de rejet,
ou tel sentiment positif d'attachement ? Il faut essayer de comprendre en quoi
cela renvoie éventuellement à des expériences personnelles, si on a une certaine
capacité d'insight (éventuellement développée par une analyse personnelle). Et
cela peut nous aider à débloquer des attitudes de rejet inconscientes à l'égard
des enfants et des parents. Une rééducation, une psychothérapie ne " marchera "
que si on est assez à l'aise par rapport à cela.

Ainsi la description des objectifs et des moyens rééducateurs permet de situer la

rééducation par rapport à la psychothérapie centrée sur la vie interne, affective,
imaginaire et fantasmatique de l'enfant et à la pédagogie traditionnelle, centrée
sur l'apprentissage strict d'une tâche strictement délimitée dans ses objectifs et
ses critères d'appréciation de " travail ", de " réussite " ou de " performance ".

Développement et ses troubles

Evoquons maintenant trois notions utiles à la compréhension des processus de

développement, de leurs troubles et de leur évolution.

Notion de régulation interactive

Dans le développement, on insiste beaucoup actuellement sur les interactions

entre le bébé (ou l'enfant) et son entourage, sur un autre plan l'interaction entre
l'équipement neurobiologique et celles qui existent entre l'équipement
neurobiologique et outre l'investissement de son activité. C'est par tout un jeu de
régulations très précoces et complexes que le développement se fait, ce qui rend
bien discutable la dichotomie et le clivage, largement dépassés aujourd'hui dans
bien des cas, qu'on voit encore dans des débats très passionnels sur les
questions inné/acquis, organisme/milieu, etc.

Par ses particularités, ici ses dispositions toniques, motrices ou perceptives ou

bien ses rythmes par exemple, le bébé influence sa mère, imprime sa marque
dans les échanges et donc oriente d'une certaine façon les lignes évolutives de
son développement.

Notion de variation " instrumentale "

Dans le domaine du développement, de quoi parle-t-on actuellement lorsqu'on a

recours à la notion de trouble " instrumental " ? En effet, cette notion qui dans le
domaine de la psychiatrie de l'enfant a eu beaucoup de succès puis a été
abandonnée parce qu'ayant une connotation trop organiciste, trop mécaniciste, a
tendance à être reprise actuellement dans une perspective tout à fait différente,
purement descriptive, sans référence et arrière-pensée étiopathogéniques. On
décrit là des difficultés ou des perturbations des grandes fonctions ou activités
que l'enfant utilise pour se connaître, connaître l'environnement, l'entourage, et
communiquer avec lui : l'activité cognitive et intellectuelle, celle du langage et
celle de la vie motrice et perceptive.

La notion de variation " instrumentale " met l'accent sur le fait qu'il y a une très
large " fourchette " d'expressions et d'évolutions possibles dans le cadre de la
normalité et sur la connaissance de particularités (ici tonicomotrices, dans la
latéralisation, dans la reproduction des figures rythmiques ou géométriques, ou
dans le rythme d'apprentissage par exemple) qui vont s'inscrire dans un
mouvement dynamique et dialectique interpersonnel et intrapsychique et ainsi
servir de points d'appui à la forme que prend l'évolution. Ainsi par exemple,
l'apprentissage du langage écrit se fait normalement entre 5 ans et 8 ans et bon
nombre d'enfants adressés en psychiatrie parce qu'ils n'ont pas encore "
démarré " les processus d'apprentissage du langage écrit à 7 ans ne se situent
pas du tout dans le registre de la pathologie, ce qui ne veut pas dire qu'il ne faut
pas les aider sur le plan pédagogique et psychologique pour éviter de
transformer des difficultés, transitoires, en échecs durables. Nous avons sans
arrêt l'obligation de nous rappeler que le champ du normal est extrêmement
large en matière de développement.

Facteurs de développement et facteurs de maintien des troubles

Remarquons que nos abords thérapeutiques portent peut-être plus souvent sur
les facteurs qui sont en cause dans le maintien du trouble que sur ceux qui sont à
son origine. Cela est lié à ce que nous sommes souvent bien ignorants au sujet
des facteurs qui engendrent des troubles (qu'ils soient " instrumentaux " ou
affectifs et relationnels, etc.), ce qui ne veut pas dire que nous n'ayons pas
d'hypothèses étayées sur des données cliniques à ce sujet.

Par contre, on sait peut-être beaucoup plus de choses sur les facteurs qui
contribuent au maintien du trouble et qui vont par exemple transformer une
difficulté transitoire dans l'apprentissage de la langue écrite en échec durable,
prolongé.

Là existent deux types de facteurs :

ceux qui appartiennent à l'enfant (par exemple les attitudes de l'enfant

face à la situation d'apprentissage) ;
ceux qui appartiennent à l'environnement, à l'entourage, aux adultes
(enseignants, parents, professionnels, rééducateurs ou psychiatres) au
sein de leur action éducative et pédagogique.

Il apparaît, semble-t-il, qu'une grande partie de l'impact thérapeutique va

beaucoup plus venir d'une levée des facteurs de maintien, entraînant une reprise
évolutive, que d'une véritable suppression de ceux qui on été à l'origine du
trouble.

Dans cette perspective, il nous faut maintenant évoquer l'importance de l'estime

de soi et de la solidité narcissique dans la réussite de bon nombre
d'apprentissages de l'enfance.

Place de la problématique narcissique dans la réussite ou les échecs de

certaines rééducations

Ces dernières remarques visent à mettre l'accent sur une composante

psychologique souvent essentielle au cours de l'évolution des rééducations :
l'estime de soi et la problématique narcissique.

En effet, les rééducations sont indiquées dans des difficultés ou des troubles du
développement psychomoteur, langagier, intellectuel et cognitif, qui peuvent
être vécus à un certain niveau par l'enfant mais aussi par les parents, comme la
traduction d'un manque, d'un " défaut ", voire d'un handicap, en tout cas d'un
échec. On conçoit que l'estime de soi de l'enfant puisse en être altérée, son
organisation narcissique fragilisée, et qu'ainsi de tels effets psychologiques
puissent représenter des facteurs de maintien des troubles, comme nous l'avons
vu plus haut. On peut même penser que certains enfants défaillants précocement
dans leur organisation narcissique et dans l'élaboration d'une estime de soi
satisfaisante sont aussi particulièrement en difficulté dans la phase initiale de
certains apprentissages, scolaires par exemple (l'apprentissage de la lecture,
notamment, ou des mathématiques, etc), ne trouvant pas en eux-mêmes les
ressources personnelles qui leur font dépasser les inévitables difficultés initiales,
transitoires, pour peu à peu, progressivement, réaliser cet apprentissage. On voit
donc que l'un des axes de travail que l'on doit avoir avec de tels enfants est celui
d'une restauration de l'image de soi.

Or, certains abords diagnostiques et thérapeutiques sont parfois loin d'engendrer

cette restauration, notamment lorsqu'ils contribuent trop par le centrage sur le
manque, l'incapacité ou l'échec (effet négatif d'un étiquetage vécu comme
statique et stigmatisant, rééducation trop prolongée ou ne prenant pas
suffisamment en compte la dimension d'activité nécessaire pour l'enfant, etc.) à
maintenir, voire à renforcer chez le sujet l'image de l'enfant abîmé, à réparer à
tout prix.

La nécessité d'une relation vécue comme authentiquement bienveillante tant par

l'enfant que par ses parents où ils se sentent acceptés tels qu'ils sont, mais aussi
pris en considération dans leurs attentes et dans leurs aspirations, est le
préalable indispensable à tout travail éventuel, ici rééducatif. Il s'agit de
redonner confiance à l'enfant quant à ses possibilités, mais aussi de redonner
confiance aux parents dans les capacités de leur enfant. Il est intéressant de
noter que cette dimension de l'estime de soi et de la solidité narcissique
impliquée dans la réussite des apprentissages de l'enfance est essentielle au
point de vue psychodynamique, à côté de la dimension du conflit impliquée dans
l'accession de l'enfant à la connaissance, conflit entre le désir de savoir et les
interdits qui s'y opposent.

Nous venons de l'évoquer, certaines rééducations trop prolongées, voire,

interminables, sans qu'il y ait le moindre progrès dans l'évolution de l'enfant.
Elles sont très problématiques car elles entraînent un sentiment d'échec de tout
le monde, aussi bien chez l'enfant, chez les parents, que chez le thérapeute en
même temps qu'une situation de codépendance de tous les partenaires,
volontiers conflictuelle et insatisfaisante.

On voit même dans certains cas un véritable acharnement aussi bien de l'enfant
à résister aux désirs des adultes que de ceux-ci, thérapeutes et parents, à
essayer de poursuivre le traitement. Il est clair que dans un certain nombre de
cas, une pause thérapeutique peut être bénéfique et représenter pour l'enfant
l'occasion d'une reprise par lui-même d'une position active l'amenant à se
mobiliser positivement dans un sens favorable ; ce qui ne veut pas dire que, dans
un deuxième temps, par exemple quand les choses seront vécues autrement, il
ne sera pas nécessaire de reprendre l'aide de cet enfant, parfois sur un autre
mode.

En définitive, un objectif tout à fait fondamental du thérapeute d'un enfant n'est-

il pas de bien veiller à ne pas déposséder l'enfant de son sentiment d'être lui-
même l'auteur, l'acteur de sa guérison.

Haut de page

PSYCHOMOTRICITÉ EN PSYCHIATRIE DE L'ENFANT*

L'évolution du concept de psychomotricité durant ces dernières décennies a

évolué dans le monde médical, dans celui de l'éducation ainsi que chez les
psychanalystes. Il engage les psychomotriciens à délimiter leur champ
d'intervention et surtout la spécificité de leur travail. Le foisonnement des
thérapies corporelles dont ils n'ont pas l'exclusivité les a poussés à évoluer eux-
mêmes dans leurs réflexions, sur leur pratique.

Le champ de la psychomotricité est vaste et le psychomotricien peut intervenir à

tous les âges de la vie. Il prend toute sa place en psychiatrie de l'enfant, en
participant à l'évaluation diagnostique et à la prise en charge thérapeutique de
l'enfant et sa famille.

Enfants entre 0 et 3 ans

Indications

- Les troubles du tonus et le retard de développement psychomoteur, qu'ils

soient secondaires à une naissance prématurée, liés à un handicap, ou qu'ils
entrent dans une problématique psycho-affective plus ou moins lourde, suscitent
l'intervention du psychomotricien.

Dans l'anamnèse, notre intérêt se porte précisément sur le dialogue tonique

établi entre l'enfant et son entourage (tout particulièrement sa mère) depuis sa
naissance, et les premières étapes de son développement psychomoteur.

L'observation porte sur l'évaluation précise du niveau de développement

psychomoteur de l'enfant au moment de la consultation, son ajustement
tonicomoteur, la qualité de ses interactions avec l'adulte. L'évaluation, se faisant
le plus souvent avec les parents, permet aussi, à partir de situations concrètes,
de fournir des indications significatives sur les interactions parents-enfant, et les
différences qualitatives avec celles vécues entre l'enfant et le psychomotricien.

Toutes ces observations sont intéressantes pour repérer comment ont pu

fonctionner le " holding " et le " handling ", et comment s'est constitué le Moi
corporel de l'enfant.

L'observation en plusieurs temps permet d'apprécier les capacités d'adaptation,

d'ajustement et de mobilisation de l'enfant et des parents par rapport aux
difficultés reconnues.

L'évaluation du psychomotricien vient compléter l'examen clinique et permet de

mettre en évidence d'éventuelles discordances entre le discours des parents, la
manière dont ils se représentent les choses, et la manière dont ils les vivent en
situation.

Objectifs et modalités

Lorsqu'une indication de " thérapie " psychomotrice est posée, les objectifs et
modalités de prise en charge induisent quelques réflexions.

Entre 0 et 3 ans, l'enfant est encore très dépendant de sa mère. Déstabiliser le

mode de fonctionnement de l'interaction mère-enfant, en proposant un autre
modèle à l'enfant seul, peut être une démarche un peu périlleuse, car elle risque
de renforcer les sentiments négatifs que les parents ont d'eux-mêmes, leur
crainte d'être jugés... Il est alors préférable de reconnaître leurs défenses et de
travailler avec, pour gagner leur confiance et les rendre " partie prenante " du
travail.

Quant aux objectifs d'une telle thérapie, ils sont multiples en fonction de la
problématique présentée. En règle générale, le psychomotricien a une fonction
d'étayage dans les processus de " holding ", de " handling ", de contenant, d'aide
à l'ajustement des stimulations des parents à l'égard de l'enfant, de guidance au
niveau des stimulations spécifiques et qualitativement adaptées (notamment en
présence d'un handicap), de soutien au travail d'individuation, de séparation.

Les moyens utilisés partent de situations de maternage, de jeux, de massages,

nous pouvons également utiliser l'eau comme médiateur (baignoire). Nous
tentons d'obtenir une participation active du ou des parents présents.

Les travaux récents sur les interactions précoces tendent à prouver que la
construction du moi corporel, les notions de structuration spatiale. et temporelle,
de rythme, d'imitation s'enracinent dès les premières interactions par les
échanges tonico-posturo-moteurs, le regard, le langage. La thérapie
psychomotrice présente un intérêt tout particulier quand, à partir des échanges
corporels, émotionnels, posturaux et verbaux, elle tente de reconstruire avec
l'enfant et ses parents cet échafaudage structural.

La thérapie psychomotrice parents-enfant ne peut s'envisager à long terme, mais

plutôt comme une étape dans le processus thérapeutique. Dans cette
perspective, il est utile de travailler d'emblée en lien étroit avec un autre
thérapeute ayant participé au diagnostic qui pourra, le moment venu, prendre le
relais avec les parents ou l'enfant.

Enfants de plus de 3 ans

Indications

Le psychomotricien est sollicité pour des problématiques très variées. Il peut

s'agir d'enfants présentant une symptomatologie psychomotrice importante qui
perturbe son adaptation dans sa relation au monde. Dans ce cadre, on retrouve
les troubles de l'efficience motrice et de l'organisation praxique : retards
moteurs, dysharmonies psychomotrices..., les problèmes de latéralité, de
l'orientation et de la structuration spatiale, les troubles du schéma corporel,
qu'ils portent sur la connaissance du corps ou sur son investissement dans la
relation, l'instabilité ou l'inhibition psychomotrice. Ces perturbations peuvent
être liées à des troubles organiques mêmes minimes qu'il est utile d'apprécier.

D'autres enfants nous sont adressés pour une série de petites difficultés, mal
systématisées, mais qui sont invalidantes pour les apprentissages. Ce sont des
enfants pour qui l'agir est le mode d'expression privilégié au détriment de la
verbalisation.

Ils ont souvent peu ou mal développé leur fonction symbolique.

D'autres encore viennent nous voir pour des troubles psychosomatiques. Chez
eux, le corps s'exprime aux dépens de la verbalisation, de l'élaboration (par
inhibition du processus de pensée).

Moins souvent, en consultation de psychiatrie de l'enfant, nous avons à prendre

en charge des enfants atteints d'un handicap sensoriel, moteur ou intellectuel
profond, présentant des troubles de l'investissement corporel.

Enfin, nous sommes amenés à rencontrer des enfants présentant des

perturbations graves de la personnalité, dont les psychoses.

Les enfants psychotiques ont des difficultés considérables dans l'organisation de

leur Moi corporel, de leur image du corps, qui se caractérise en particulier par
l'absence d'intégration du corps vécu.

Temps de l'évaluation

Il représente une étape essentielle avant d'envisager une prise en charge. Les
grandes lignes de cette évaluation sont les suivantes.

Le premier entretien avec les parents vise à préciser les éléments de l'anamnèse
concernant l'évolution des acquisitions psychomotrices et à restituer les
difficultés de l'enfant dans son histoire.

Puis vient le temps de l'évaluation elle-même. Nous sommes alors amenés à

apprécier l'organisation psychomotrice de l'enfant dans des situations variées et
au travers d'un certain nombre de tests dont voici une description succincte.

Observation de l'activité spontanée

Elle nous informe sur la manière dont l'enfant appréhende l'espace, le matériel,
sur ses facultés à organiser une activité, ainsi que sur la manière dont il investit
le psychomotricien, la distance qu'il instaure entre les deux et son expression
corporelle.
Examen de la motricité globale

Il porte sur les épreuves d'immobilité, équilibre statique et dynamique, conduites

motrices de base, coordination générale, dissociation des mouvements (test
d'Ozeretzky-Lincoln).

Examen de la motricité fine

Il porte sur l'habileté manuelle au cours des manipulations d'objets (test

d'Ozeretzky-Lincoln, test d'Auzias), sur la qualité du graphisme. Le test
d'imitation de gestes de Bergès nous permet de préciser le niveau d'intégration
des praxies, le test de Galifret-Granjon porte sur les gnosies digitales, et le test
de Kwint consistent en un jeu de grimaces, il renseigne sur la motricité faciale.

Examen du schéma corporel

Il porte sur la connaissance du corps : nommer, montrer les différentes parties

du corps sur soi, sur autrui, sur un dessin (test de Bergès-Lézine), le dessin du
bonhomme, le modelage.

Le test de Meljac-Stamback-Bergès permet d'explorer les aspects cognitifs du

schéma corporel par la reconstitution du corps.

Le test de Figueira s'intéresse à l'intérieur du corps.

Le test d'imitation de gestes de Bergès faisant appel à l'organisation

gnosopraxique informe également sur l'intégration du schéma corporel.

Le test de Piaget-Head s'intéresse au schéma corporel orienté dans l'espace.

Exploration de l'image du corps

Elle se réalise tout au long du bilan à travers la manière dont l'enfant investit son
corps dans la relation, par sa prestance, son comportement tonico-émotionnel
face au regard porté sur lui, la négociation de la distance inter-corporelle...

Examen du tonus

Il donne des informations précieuses sur l'investissement du corps en relation, la

capacité de relâchement volontaire, mais aussi sur la maturation neurologique, la
dominance latérale avec les épreuves de ballant, extensibilité, syncinésies.

Examen de la latéralité

Il se pratique au niveau de l'oeil, la main, le pied. Alors que l'examen du tonus

renseigne sur la latéralité neurologique, la latéralité fonctionnelle se recherche
au niveau des mains par des gestes sans signification, au niveau des pieds par
l'épreuve de poussée (Foix-Thévenard), départ de marche... au niveau de l'oeil
par celle du " sighting ". La latéralité usuelle se recherche au niveau des mains
par l'observation des activités, le mime de gestes familiers, au niveau des pieds
par les jeux de ballon, au niveau de l'oeil par l'épreuve de visée.

La dominance auditive est aussi recherchée en repérant quelle oreille est la plus
souvent tendue pour saisir l'origine d'un bruit.
Organisation spatiale

Elle s'évalue au niveau de l'espace corporel, de l'espace d'action, de l'espace

graphique. Il y a lieu de différencier la structuration de l'espace d'une part, qui
consiste à organiser différents éléments entre eux dans un espace donné, la
perception de l'espace d'autre part : appréciation des distances par exemple, et
l'orientation dans l'espace : devant, derrière, haut, bas, droite, gauche.

Au niveau de l'espace graphique, on apprécie l'organisation du dessin sur la

feuille, le sens du graphisme, et nous proposons les tests de Santucci, Réversal.

Organisation temporelle

Elle fait appel à la notion de durée : long-court, au repérage dans le temps :

déroulement d'une journée, de la semaine, des mois de l'année, des saisons,
également à l'organisation, au déroulement de séquences de jeu ou d'une
histoire, mais aussi à la notion de rythme (test de Mira-Stambak).

Ces situations directives ne sont pas toujours acceptées par l'enfant, nous
devons alors tenter d'évaluer ses capacités au travers de l'observation fine de
son activité.

En outre, dans toute évaluation il est nécessaire de proposer un temps, une aire
de jeu, nous permettant d'observer les capacités de l'enfant à passer du réel à
l'imaginaire. L'enfant peut s'enfermer dans un agir lié aux manipulations
d'objets, à leur utilisation collant à la réalité. Il peut encore nous entraîner dans
des jeux compétitifs faisant appel à des règles. Il peut aussi se réfugier dans la
sphère imaginaire ne laissant pas la possibilité à l'autre de s'y inscrire. Il peut
enfin se plaire dans des jeux créatifs nous y incluant, et qui font appel à
l'imaginaire, aux capacités associatives, projectives de l'enfant, laissant présager
de ses possibilités de mentalisation, d'élaboration.

Cette évaluation se réalise en plusieurs temps, ce qui nous permet de juger la

disponibilité de l'enfant, ses capacités d'inhibition, de concentration, sa
fatigabilité, ses possibilités de mentalisation, de mémorisation des consignes,
ainsi que ses capacités d'adaptation, d'ajustement.

Les données fournies vont faire l'objet d'une analyse clinique approfondie,
prenant en compte les données instrumentales, celles liées à son mode de
relation au monde et à autrui et doit les comprendre avec l'histoire de l'enfant et
sa famille.

L'évaluation psychomotrice vient ainsi enrichir, compléter le diagnostic global de

l'enfant.

Il est clair que tous les enfants présentant des troubles psychomoteurs ne
relèveront pas d'une thérapie psychomotrice, en revanche des enfants
présentant peu ou prou des difficultés psychomotrices pourront en tirer profit. Il
appartient à l'équipe de décider d'une telle prise en charge en fonction de la
capacité de l'enfant à s'investir dans cette approche qui met en jeu le corps en
relation.

Approche thérapeutique

Lorsque l'indication d'une prise en charge psychomotrice est posée, elle peut
prendre différentes formes : en individuel ou en groupe. Les médiateurs utilisés
sont divers et variables en fonction des possibilités offertes par le cadre
institutionnel, de l'intérêt particulier que porte tel psychomotricien à un
médiateur, une technique, enfin et surtout en fonction des désirs et besoins de
l'enfant.
Parmi tous les moyens dont nous disposons, nous pouvons citer : le jeu,
l'expression corporelle, la danse, l'expression artistique (dessin, peinture,
modelage...), le jeu de rôle, le mime, la musique, les jeux d'eau (patouille,
baignoire, piscine), la relaxation...

Il existe plusieurs courants de pensée parmi les psychomotriciens concernant

l'approche thérapeutique.

La première tendance regroupe ceux qui se définissent comme

rééducateurs, s'attachant plus à réduire le/les symptômes qu'à en
comprendre le sens. Ils se dotent alors de techniques efficaces derrière
lesquelles ils auront tendance à se réfugier, évitant ainsi à prendre en
compte la dimension transférentielle qui les implique. Ils refusent le plus
souvent, comme une déviance impure, tout échange verbal approfondi
avec le patient et la famille, les renvoyant pour cela aux psychologues ou
psychiatres.
Une deuxième tendance regroupe des psychomotriciens, imprégnés de la
psychanalyse, parfois bien formés dans ce domaine, qui, à l'opposé du
premier groupe, concentrent leur énergie à comprendre, à analyser les
manifestations du patient dans une position d'observation. Celle-ci
comporte le risque majeur d'opérer un glissement vers une thérapie
verbale mettant entre parenthèses la réalité corporelle pour laquelle il est
sollicité.
La thérapie psychomotrice est singulière du fait que le thérapeute
travaille avec des objets réels à commencer par le corps : celui de l'enfant
et le sien, et qu'il intervient dans l'interaction réelle. Cela ne le dispense
pas des assauts transférentiels plus ou moins massifs de la part du
patient, c'est-à-dire qu'il est aussi dans l'interaction imaginaire et
fantasmatique. Mais le fait d'être partie prenante dans l'interaction réelle
rend pratiquement inanalysable le transfert en situation. En revanche, s'il
ne travaille pas sur le transfert, le psychomotricien travaille avec le
transfert. Il aura donc à l'élaborer dans l'après-coup afin de s'ajuster avec
l'enfant et lui permettre d'évoluer dans cette relation.
La dernière tendance rassemble certainement la majorité des
psychomotriciens qui tendent de prendre en compte l'enfant dans sa
globalité, le transfert et le contre-transfert. Ils essaient de situer leur
action dans cette articulation si difficile à réaliser entre l'agir, la mise en
acte, et le représenté. Ils doivent prendre en compte à la fois le bagage
instrumental de l'enfant, et son fonctionnement psychique. Les
techniques utilisées auront ici la fonction essentielle de support pour le
développement de l'enfant, mais aussi pour la négociation de la distance
dans l'interaction.

Haut de page

INTERVENTIONS ORTHOPHONIQUES CHEZ L'ENFANT*

Interventions précoces concernant la communication et le langage parlé

L'orthophonie concerne le langage. Il semble donc qu'une intervention

orthophonique ne doive se manifester que s'il s'agit de langage.

Dès le début de la vie

La première rencontre avec l'orthophoniste à propos du dépistage de la surdité à

la naissance apparaît comme un moment important.

On a maintenant tendance à critiquer ce dépistage en pensant qu'il devrait avoir

lieu seulement pour les naissances à haut risque,... et pourtant on sait qu'il
existe encore des surdités non reconnues après plusieurs mois, voire plusieurs
années.

Ce dépistage offre la possibilité d'une prise de contact avec la mère, pour la

sensibiliser aux échanges langagiers qui vont exister entre elle et son enfant. On
sait que tous les sens sont en état d'être utilisés dès la naissance. Aussi faut-il
souligner l'importance des contacts tactile, olfactif, auditif et très vite visuel,
même et à plus forte raison quand l'enfant justement serait suspect de
problèmes d'audition.

Trop de mères encore pensent que leur enfant n'entend pas ou ne comprend pas
quand elle lui parle.

Or il est très important de faire participer la mère à cette joie de la

communication qui initiera l'enfant à la mélodie et au rythme de la parole
associée à la douceur des caresses,... tout en respectant les silences nécessaires,
qui lui feront justement désirer le retour de cette parole.

Ce premier entretien avec l'orthophoniste évitera le désarroi encore fréquent des

mères et favorisera l'attitude de communication langagière qui doit s'instaurer
dès la naissance. Et les parents sauront qu'il existe quelqu'un pour les conseiller
en cas d'insécurité.

Développement du langage chez un enfant sans problèmes

De zéro à 6 mois

Vont exister les échanges mère/enfant qui sont tour à tour des émissions
vocales, des sourires, des regards, des mouvements et attitudes du corps. On
constate donc parallèlement des expressions vocales et des gestes.

De 6 à 12 mois

Mère et enfant apprennent à " parler " ensemble de ce qui leur est extérieur. On
note chez l'enfant des expressions verbales visant en quelque sorte à influencer
l'autre : " aaaa " = viens ici.

De 12 à 18 mois

S'installent les échanges conversationnels que nous pourrions appeler des "
prémots " et aussi de vrais mots ou même des holophrases (phrases à un
élément).

De 12 à 16 mois existent des actes de communication associés à un geste

significatif : " awar " + geste et même le baiser envisagé comme un bruit
+ un mouvement (= au revoir).
De 16 à 18 mois les gestes accompagnateurs disparaissent peu à peu au
profit du langage.

De 18 à 24 mois

Apparaissent les " multimots ", comme disent certains, et en tout cas la syntaxe,
avec les versants phonétique, pragmatique, sémantique et justement syntaxique
qui s'associent à ce moment-là.
De 24 à 36 mois, c'est-à-dire 3 ans

S'établit en quelque sorte l'achèvement de la communication linguistique.

En somme le bébé est un interlocuteur

il perçoit des messages, même s'il ne répond pas toujours par le même
mode d'expression, et nous avons chez lui au début les gestes, les cris, le
babil ;
il possède des compétences et il s'agit pour nous de mettre en avant ce
qui va, c'est-à-dire tout ce qui fonctionne bien.

Au moment où on nous conduit un enfant, il s'agit de faire une évaluation de son

langage et de ce qui est autour du langage, c'est-à-dire le niveau où se situent la
pratique des sensations visuelles, auditives et tactiles et le degré du
développement moteur avec éventuellement le constat d'un déficit moteur et
plus tard d'un trouble de la dominance latérale et du schéma corporel.

Installation du dialogue mère-enfant

Avant 6 mois, l'orthophoniste constate s'il existe un dialogue mère-enfant

si l'enfant ne répond pas à la mère

si la mère ne répond pas à l'enfant
si mère et enfant s'expriment en même temps.

En fait, l'orthophoniste va chercher à obtenir des manifestations successives,

chacun " écoutant " l'autre en quelque sorte et en particulier la mère sachant se
taire au moment où son enfant parle et par contre sollicitant sa réponse, par
exemple lui faisant bouger les bras, lever les bras vers elle, si des manifestations
orales n'existent pas.

Importance du bilan orthophonique

Le premier bilan est effectué en présence des parents, avec les parents, et
d'ailleurs le plus souvent avec la mère seule. Nous observons comment se fait le
dialogue mère-enfant et de manière plus générale l'attitude de la mère à l'égard
de son enfant. Mais il sera primordial, lors de ce bilan, d'obtenir son assistance
uniquement quand nous la demanderons.

Si le bébé est tout petit, nous proposerons le bol à jouets préconisé par Suzanne
Borel-Maisonny, qui permettra les stimulations visuelles, auditives et tactiles, et
déclenchera ou non les mouvements que nous attendons et les échanges oralisés
entre la mère et l'enfant, entre l'enfant et nous.

Par la suite interviendront les questions habituelles

l'âge exact,
la place de l'enfant dans la famille (fratrie, on connaît par exemple la
présence de la grande soeur qui s'impose à la place du petit),
l'anamnèse
naissance, accouchement, position assise, debout, marche,
propreté diurne et nocturne,
premiers mots, premières phrases, sans oublier qu'on ne peut
apporter qu'une confiance relative aux réponses des parents,
les maladies, les constats médicaux et les examens techniques
quelquefois multiples, les hospitalisations et interventions
chirurgicales éventuelles, avec l'importance qu'elles ont prises, si
l'enfant a été séparé de sa mère à ce moment-là.

Il est important de savoir si la mère travaille au dehors de chez elle, auquel cas
interviennent une situation plus ou moins bien vécue et d'autres influences : la
crèche, la gardienne ou les gardiennes successives, avant l'accès à la maternelle,
les situations différentes qui modèleront le bébé.

Premières guidances

Les progrès médicaux et techniques de ces dernières années ont permis un

diagnostic plus précoce des troubles de l'audition et d'autres pathologies. Grâce
à ces progrès l'éducation précoce s'est imposée et elle commence en premier lieu
pour les enfants sourds appareillés très tôt.

De même une guidance parentale est nécessaire très tôt pour l'enfant handicapé
en général. Chez le trisomique, on apprendra dès que possible les mouvements
volontaires comme fermer et ouvrir la bouche, rentrer et sortir la langue, ce qui
évite le désir chez les parents d'une intervention chirurgicale souvent estimée
inutile, sinon nocive.

Pour le petit enfant présentant une fente palatine isolée ou associée à d'autres
malformations, une collaboration médecins-orthophoniste-parent s'installe dès le
départ. Depuis les énormes progrès des techniques opératoires, ces enfants
peuvent devenir capables de développer leur système phonologique normal à
l'âge attendu pour les enfants sans problèmes, avec le soutien de l'orthophoniste
(exercices de souffle, praxies, etc).

Stimulations suggérées

Dans tous les cas il faut prendre l'enfant au point où il en est. Il est essentiel
dans la guidance parentale pratiquée par l'orthophoniste de mettre en relief
chaque fois les activités positives de l'enfant et de partir régulièrement de ces
activités pour y ajouter quelque chose.

Dés que possible l'enfant a besoin d'une stimulation visuelle, qui éduque ses
possibilités d'attention (1) et lui permet peu à peu de prendre conscience de
l'espace (2). Chez le petit aveugle d'ailleurs existe un retard moteur et des
difficultés pour établir la correspondance objet et nom de l'objet.

Dans la stimulation auditive, seront utilisées séparément les qualités

physiologiques du son :

la hauteur avec les intonations, les variations et les intervalles (après

apprentissage un bébé est capable de percevoir des motifs mélodiques
différents de quelques notes),
les timbres avec les bruits familiers, la voix de la mère et les voix moins
connues qui le désorientent quelquefois, les petits instruments (grelots,
clochettes, etc),
le rythme : dès avant la naissance la perception du rythme existe et la
rééducation permettra de la retrouver et de la développer. L'enfant
devient même capable de saisir le rythme des activités journalières, qu'il
attend en quelque sorte à leur heure,
la durée, avec les interventions souvent conjuguées des autres sensations
(tactiles, fréquentielles, etc),
l'intensité : une porte fermée avec brutalité ou avec douceur ne
renseigne-t-elle pas sur les possibilités auditives du bébé !

L'orthophoniste démontre aux parents l'utilité des stimulations tactiles qui feront
prendre conscience au bébé de son corps, des stimulations olfactives (le bébé
reconnaît d'ailleurs tout de suite l'odeur de sa mère). L'orthophoniste insiste sur
la nécessité du développement de la motricité, avec la découverte progressive
des mouvements qui s'affineront peu à peu jusqu'à permettre un jour la parole
organisée et le langage oral et écrit.
Conscience phonétique

Quand le petit enfant se met à produire des bruits et sons qui rappellent ceux du
langage, les parents imitent ce qu'ils viennent d'entendre et des échanges
s'organisent peu à peu.

Une éducation parentale simple peut leur indiquer les places d'émission des
principaux phonèmes et leur mode de réalisation (consonnes sourdes/sonores,
voyelles orales/nasales, consonnes soufflées et non soufflées, etc). Ces sons
s'associent en syllabes et deviennent des mots, avec la correspondance mots-
objets et mots-actes, et bientôt du langage si tout va bien.

Rencontre avec les parents et l'enfant

Sans parler des handicaps que nous avons évoqués, les parents conduisent leurs
enfants d'eux-mêmes à la consultation orthophonique, parce qu'ils sont inquiets,
ou sur le conseil du médecin (généraliste ou spécialiste), de la responsable de la
crèche ou de la gardienne, des maîtresses de maternelle, de l'assistante sociale
ou la psychologue scolaire.

Les difficultés de l'enfant sont variées : mutisme, jargon à tous les degrés, retard
de parole simple, menaces de bégaiement, retard de langage, trouble
d'articulation.

Troubles du langage

Mutismes

Sans parler de causes multiples, on découvre que souvent des maladresses

initiales ont déclenché cet état.

Exemples cliniques

A la maison d'enfants, arrive une petite fille de 7-8 ans tout à fait muette et la
psychiatre responsable ne peut saisir les raisons qui ont installé cet état.

On convient avec les monitrices de ne pas chercher à la faire parler et l'enfant

suit les activités de la maison ; elle participe à la séance de rythmique
orthophonique que nous organisons pour la sensibilisation au langage de
certains : copies d'attitudes, répétitions de groupes sémantiques proposés à leur
mesure dans de petits sketches, que les enfants apprécient parce qu'ils les
comprennent.

Notre petite muette reproduit les différents mouvements demandés, mais reste
bouche fermée, quand il s'agit de parole.

Quelques semaines passent, mais un jour elle répète tout à coup en même temps
que les autres le groupe de mots qui vient d'être proposé. Elle regarde vite
autour d'elle pour voir si on s'en est aperçu, personne ne bronche et rassurée
elle retombe dans son mutisme.

Aux séances suivantes elle se met à participer aux répétitions de temps à autre
et une fois je lui propose une répétition à elle seule, qu'elle accepte.

Quand elle est assez familiarisée avec cette utilisation du langage, nous
découvrons alors une énorme dysphasie touchant plus particulièrement la parole
: mots écorchés, raccourcis, avec des substitutions par assimilation ou
dissimilation, groupes simplifiés et finales caduques.
En lui proposant progressivement ce qu'elle est en mesure de percevoir et
reproduire, nous avons fini par obtenir une parole et un langage correspondant à
son âge.

Mais le pire est que les parents qui venaient aux visites organisées n'ont pas
entendu pendant des mois la voix de leur enfant, qu'elle leur refusait en quelque
sorte.

Qu'imaginer sinon que peut-être simplement au départ l'enfant n'avait pas

supporté les reproches, ou les répétitions demandées, et s'était réfugiée dans un
silence réprobateur. Nous n'avons pas élucidé le problème. Mais l'essentiel était
que l'enfant participe désormais et que nous puissions mener à bien sa
rééducation.

Evoquons un autre cas de mutisme partiel cette fois et essentiellement réservé à

l'école, chez une petite fille de 8 ans environ. Le maître ne supporte pas les
silences de l'enfant. D'où des représailles quelquefois violentes, avec différents
procédés qui semblent laisser l'enfant totalement inerte et insensible.

Quant à la consultation cette petite fille a constaté ma collaboration et non mon

jugement, elle s'est exprimée et j'ai constaté aussi que des difficultés
importantes existaient concernant l'espace et le temps et un blocage très net
s'opposant à la mise en place du raisonnement dans les problèmes qui lui sont
proposés. Grâce à l'aide d'une psychanalyste, nous avons essayé de reconstruire
un mieux être chez l'enfant.

Il fallait partir des réalisations positives et construire prudemment à partir des

possibilités actuelles de l'enfant et non de ce qui devrait être réalisé à son âge ou
dans la classe où elle se trouvait.

Dans ces deux cas comme il aurait été utile d'agir beaucoup plus tôt.

Retard de parole/retard de langage

Evoquons maintenant des cas plus légers.

Exemple clinique

Une maman très ennuyée amène son petit garçon âgé de trois ans et demi. Elle
s'inquiète beaucoup, car l'enfant estropie les mots et elle s'efforce de les faire
répéter convenablement. De même elle veut enrichir son vocabulaire par des
mots trop difficiles, même s'ils désignent les parties du corps et les vêtements.
Elle corrige toutes les phrases qu'il émet et qu'elle ne trouve pas orthodoxes.

Tout cela avec beaucoup d'amour et de désir de bien faire.

Alors elle me voit agir dans l'examen orthophonique de l'enfant avec beaucoup
de prudence, sans jamais lui faire répéter ce qu'il a maltraité, en lui proposant
une " lecture indirecte ", c'est-à-dire la répétition de mots ou groupes de mots à
sa mesure que l'enfant répète à propos d'une histoire très simple. Je demande à
la mère de laisser s'exprimer son enfant sans contrainte, de lui redire les mots
maltraités, en acquiesçant comme s'il les avait bien dits, et de ne jamais les faire
répéter, ce qui cristallise la conscience de l'erreur.

Seulement j'insiste sur le petit moment quotidien de bonheur, seul à seul avec
son enfant autour d'images ou d'une petite histoire, moment où on ne constate
pas du tout ce qui ne va pas (" tiens-toi droit ", " reste tranquille ") ou ce qui a
été défectueux dans la journée, mais où l'on regarde les illustrations et où
l'enfant découvre et répète les mots, les groupes de mots, que sa mère lui
propose calmement, sans exagérer la prononciation, mais avec une intonation
colorée, qui soutient l'expression.

Je fais faire une ou deux phrases devant moi et je donne rendez-vous trois mois
après. L'enfant est intelligent et coopérant, et, quand il revient trois mois après,
les progrès sont spectaculaires.

Je donne quelques conseils encore et dans le test de langage, quand je montre la

tête d'un enfant et que le petit me dit " les cheveux ", maman ajoute " le cerveau
".

Quelques mois après, l'enfant parle bien, l'évolution est bonne, seul un petit
sigmatisme subsiste, que nous éliminerons avec sa collaboration, avant le
passage à la grande école.

Bégaiement

Exemple clinique :

Une orthophoniste ancienne élève me conduit ses deux filles qui bégaient.

Le père et la mère ont un débit ultra-rapide.

Les fillettes n'ont pas le temps d'entendre, de comprendre et ne peuvent

s'exprimer à leur tour ! "

Devant les deux parents réunis, je prends un livre d'histoires, dont je simplifie
les phrases pour les faire répéter à mesure par l'une ou l'autre des enfants en
proposant chaque fois ce qu'elles sont capables d'assumer et qu'elles redisent
calmement, et des échanges langagiers vont s'organiser à leur rythme.

Je demande à la mère de faire pareil tous les jours en retirant les remarques
adjacentes qu'elle pourrait avoir envie d'exprimer. Les parents décident vraiment
de mieux se contrôler. Le bégaiement n'existait plus quinze jours après.

Cette intervention précoce a évité la cristallisation d'une situation nocive.

Diversité des manifestations

Il y a les cas de bi- et même de trilinguisme, père et mère de nationalités

différentes qui communiquent entre eux dans une troisième langue,
l'enfant en entendant à l'école une quatrième.
Il y a aussi les enfants qui, même avec une seule langue n'ont pas
toujours les mêmes mots, ni les mêmes structures à l'école et à la maison.
Il y a les enfants qui vivent vraiment seuls après la journée scolaire, sans
autres échanges que la rue ou la télévision.

Classes de langage

Souvent il est nécessaire de faire participer certains enfants assez tôt à la "
classe de langage " comme il en existe parfois en milieu hospitalier : l'éducation
de l'attention, de la motricité et de la perception, l'articulation collective, la
correspondance noms/objets ou êtres animés et verbes/actes, la construction de
phrases à partir de mots isolés (noms et verbe), l'audition et la répétition bien
fragmentée de phrases construites, la compréhension de situations vécues et les
jeux du dialogue, tout cela aide à organiser la mise en place du langage avant
que l'échec ne se cristallise.

Participation parentale

Il faut souligner l'importance qu'il y a à créer la communication avec les parents

donner et qui stabiliseront la situation de l'enfant en même temps qu'elles
provoquent à la maison des séances efficaces qui seront aussi des moments
heureux.

On peut faire s'il est nécessaire des certificats attestant la nécessité d'une
présence parentale aux séances de rééducation.

Interventions à visée préventive et curative concernant le langage écrit

Acquisition de la lecture

Sans parler du niveau des 6e, dont se plaignent officiellement professeurs et

parents, il est constaté que 30 % seulement des élèves savent vraiment lire à la
fin du CP. On fait ainsi passer les enfants en CE1, et même en CE2, avec ou sans
l'aide des groupes d'aide psychopédagogique (GAPP), c'est-à-dire des
rééducateurs de psychopédagogie (RPP) et des rééducateurs de psychomotricité
(RPM) - ces différents groupes sont maintenant organisés en réseau d'aide
spécialisée (RAS)

et malheureusement la situation s'aggrave à mesure que les enfants

perturbés montent de classe en classe.
En fait les élèves intelligents devinent souvent au début, mais ne résistent
pas à la rapidité du CM1, qui déclenche aussi les difficultés en graphisme
et en orthographe. Et certains ne sont envoyés en orthographe. Et
certains ne sont envoyés en orthophonie qu'en CM2, voire en 6e, quand
les désordres psychoaffectifs se joignent pour construire une dyslexie et
une dysorthographie aux degrés divers.
A l'inverse en CP des maîtres " avertis " constatent des inversions dès le
mois de décembre, ils proclament aussitôt bien haut l'existence d'une
dyslexie et réclament l'intervention de l'orthophoniste pour poursuivre
leur enseignement.

Aptitudes nécessaires

Chez tout enfant ayant vraiment réussi l'apprentissage de la lecture et de

l'écriture, on constate 3 acquis :

une rétention suffisante au niveau des sensations, perceptions et

réalisations motrices, visuelles et auditives.
la compréhension et la réalisation d'un énoncé ou d'un message
chronologique et logique simple,
les possibilités de symbolisation permettant la correspondance
signifiant/signifié.

Il apparaît que ce n'est pas après, ni pendant, mais avant que doivent être
obtenus ces acquis et qu'une intervention orthophonique précoce doit avoir lieu
avant l'entrée au cours préparatoire s'ils ne se mettent pas en place dans le
cadre de la classe.

C'est donc en grande section de maternelle et quelquefois dès la moyenne

section que la maître (ou le médecin) constate des difficultés dans ces domaines
et suggère la nécessité d'un bilan orthophonique.

Perception-rétention

Perception-rétention visuomotrice
reconnaisse d'abord des formes " amples ", c'est-à-dire des attitudes faisant
participer une ou plusieurs parties de son corps, qu'il soit capable de les retenir
et par suite de les reproduire de mémoire.

Or même une copie d'attitude simple, comme lever le bras ou avancer un pied,
est quelquefois maltraitée par ceux qui nous sont adressés ; à peu près
reproduite si l'attitude demandée reste figée devant l'enfant, la forme est
souvent trahie dès qu'elle n'est plus sous ses yeux.

Ensuite intervient la reproduction de mouvements exécutés des deux mains ou

d'une main séparément, pour arriver à la reproduction de mouvements beaucoup
plus fins : soit par exemple des traits et des demi-ronds diversement orientés,
qui préfaceront les formes requises pour l'écriture.

L'enfant prend alors conscience de son schéma corporel, il devient capable de

reproduire par exemple les mouvements des bras et des mains en vis-à-vis, sans
utiliser préférentiellement l'une ou l'autre main.

Il ne faut pas oublier qu'il existe très peu de gauchers " vrais ", mais les enfants
sont souvent mal latéralisés à l'entrée au CP et ce n'est pas à ce moment-là qu'il
faut en quelque sorte laisser l'enfant choisir " au hasard " une main avec laquelle
très souvent il manifeste une maladresse importante.

D'où un examen très poussé de la latéralité, qui fait partie du bilan

orthophonique.

Avant l'apprentissage de la lecture et de l'écriture, il faut obtenir que l'enfant

reproduise avec aisance et sans hésitation des séquences de 3 mouvements, 3
gestes, 3 signes, ce qui supprimera l'inversion constamment montée en épingle,
dès qu'il s'en découvre une.

Perception-rétention auditivomotrice

De même l'enfant doit être en mesure de reconnaître et reproduire les différents

sons et bruits de la parole.

Si l'erreur constatée sur un phonème est constante, il y a trouble d'articulation ;

si, isolés, les sons sont répétés correctement, mais sont omis ou confondus, dès
qu'ils sont groupés avec d'autres, il y a retard ou trouble de parole avec toutes
les variantes possibles.

Ainsi chocolat prononcé " totola " montre d'une part une antériorisation des deux
phonèmes ch et k et d'autres part une confusion par assimilation entre la
constrictive ch et l'occlusive k.

Si l'enfant ne peut pas prononcer ch et k isolés ou associés à la voyelle a, il y a

trouble d'articulation. Mais si ch et k isolés sont prononcés correctement, il s'agit
d'un retard de parole.

Une séquence de deux syllabes peut être répétée juste par certains, mais avec
des séquences de trois syllabes toutes les confusions, substitutions, omissions,
adjonctions se retrouvent.

Aussi l'orthophoniste doit-il obtenir la rétention et l'émission exacte de syllabes,

puis d'associations de syllabes, enfin de mots faisant partie du vocabulaire
compris par les enfants.

Et une lecture indirecte à leur mesure devient possible à ce moment-là.

S'il s'agit d'un trouble d'articulation, l'orthophoniste doit alors vérifier que
l'enfant a bien la maturité nécessaire et les possibilités motrices d'exécuter les
phonèmes entachés d'erreurs.
Quelquefois et conjointement, comme chez les infirmités motrices cérébrales
(IMC), la déglutition doit être aménagée au mieux.

Mais très souvent chez certains petits, seuls quelques phonèmes sont à préciser,
et, si l'enfant le désire, s'il est en état de coopérer, s'il a peur aussi des
moqueries de ses camarades, comme dans le schlintement, la rééducation peut
être très rapide.

Cependant dès que les phonèmes sont répétés justes sans l'aide d'un guide
langue, il faut obtenir que des exercices quotidiens soient pratiqués à la maison,
pour que la bonne prononciation passe dans la parole courante (ce qui a lieu en
général trois mois après).

Pour la déglutition, s'il y a lieu, nous procédons de la même manière, mais

seulement après arrêt de la succion du pouce, quand elle existe et en corrélant
simplement la prononciation de certains phonèmes comme a, l, s, z et les
mouvements de déglutition.

Compréhension et réalisation d'un énoncé ou d'un message

Le petit enfant parle d'abord par mots isolés, puis il utilise la phrase à deux
éléments sans se soucier des petits mots adjacents que le langage exige.

En grande section de maternelle la phrase s'organise. Si l'enfant emploie encore

des phrases sans verbes et s'exprime fréquemment en pratiquant le style
descriptif, il doit se familiariser en même temps avec la phrase à trois éléments
(sujet, verbe, complément) et aborder le stade narratif, qui permettra le récit.

L'orthophoniste, pour que l'enfant puisse aborder la lecture, organisera et

obtiendra la saisie immédiate de cette phrase à trois éléments, qui, jointe aux
perceptions exactes, apportera la compréhension du langage écrit. De même, il
installera chez l'enfant l'idée d'un maintenant/avant/après, qui jalonne son
existence et lui permettra une lecture suivie.

Symbolisation

L'enfant a compris que les objets, que les actes pouvaient être représentés par
des associations de sons, qui donnent les mots, et cette première symbolisation
lui est devenue familière.

Il doit admettre une deuxième symbolisation, celle du langage écrit.

Un moyen commode est de recourir encore aux qualités physiologiques du son

pour faciliter la symbolisation écrite. Les rythmes, les fréquences, intensités,
durées et timbres seront d'abord répétés, puis reconnus dans des
représentations écrites très simples, qui institueront le sens gauche-droite de la
lecture dans pays.

Par exemple représente une symbolisation de durées.

représente un rythme.

De même, pour la lecture, il s'agit de connaître, reconnaître, retenir et évoquer

les signes et les ensembles de signes représentant les mots du langage écrit.

Percevoir, retenir et émettre exact et dans l'ordre un minimum de 3

signes, sons, syllabes ou mots,
reconnaître ou construire une phrase à 3 éléments (sujet, verbe,
complément),
reconnaître l'existence d'un maintenant/avant/après dans les actes
simples de la vie courante,
tel est le programme indispensable pour prévenir l'échec scolaire.

Si l'enfant est prêt, ce sera alors en 3 mois et non en 3 ans que sera réussi
l'apprentissage de la lecture et de l'écriture.

Approche et compréhension du langage écrit

Dans tout bilan orthophonique effectué à propos d'un échec en lecture, il

apparaît qu'en dehors des problèmes environnants qui ont pu s'ajouter, ce
programme indispensable n'a été que partiellement envisagé la plupart du
temps.

Pour chaque cas une évaluation rigoureuse est à réaliser. Elle va se préciser à
partir du Contrôle des Aptitudes à la Lecture et à l'Ecriture et du constat en
lecture à haute voix et en lecture silencieuse, où les difficultés se retrouveront
selon les cas davantage sur le plan du langage ou sur celui de la perception. Et la
rééducation réussira, si vraiment l'enfant désire cette réussite, si nous avons
établi la communication entre lui et nous et obtenons l'attitude coopérante du
parent, et si l'enfant est en mesure d'assumer la quantité 3.

Perception : si les associations de lettres sont erronées, il faut obtenir une

reconnaissance immédiate.

1. en opposant les confusions visuelles et/ou auditives qui ont pu s'installer

et en les replaçant dans le cadre de notre système phonétique : nous
faisons de nos rééduqués de jeunes (ou moins jeunes) phonéticiens
heureux de découvrir les différences et les similitudes auxquelles ils
n'avaient pas été sensibilisés,
2. en mettant au clair les mécanismes non acquis, qui sont des conventions
à appliquer et qu'il faut retenir et retrouver quand il est besoin.

Là il faut insister sur 2 points :

d'une part l'intérêt qu'il y a à utiliser des associations dénuées de sens

pour établir des perceptions exactes,
d'autre part la nécessité de ne pas demander l'évocation avant d'être sur
que la réponse sera exacte et immédiate (d'où les jeux multiples de
reconnaissance et la désensibilisation de l'erreur qui est toujours
admissible quand on n'est pas sûr).

Plus tard d'ailleurs, avec des mots montrés, puis cachés, on pourra proposer des
exercices similaires, le sens intervenant alors pour globaliser le mot.

Langage : " La lecture indirecte " va intervenir sous ses différentes formes avant
que soit abordée la lecture proprement dite :

1. d'abord demander à l'individu de répéter un groupe sémantique à sa

mesure (s'il ne peut répéter que 2 mots on lui propose 2 mots :
o aujourd'hui/ nous mangerons/ un soufflé
o ce soir / nous irons / à la fête)
2. montrer des groupes de mots à sa mesure que nous lisons (avec le ton
qu'il convient), tandis qu'il les suit des yeux, et qu'il répète ensuite en
nous regardant.
3. si les exercices de perception le permettent, nous proposons alors le
groupe de mots qu'il peut retenir et qu'il lit en lecture idéovisuelle pour
nous le dire ensuite tout haut en nous regardant,
4. par la suite il choisit lui-même les groupes qu'il peut retenir pour nous les
dire tout haut si nous le jugeons nécessaire. Et il est capable de nous
raconter ce qu'il vient de lire.

En somme il ne doit jamais y avoir de déchiffrage (ni lecture syllabée, ni lecture

par mots) ; mais tout de suite une lecture par groupes de sens. Si le vocabulaire
est connu, cette lecture est possible.
Parallèlement d'ailleurs a lieu la construction de phrases à partir de noms et de
verbes et en contrepartie la reconnaissance des groupes sémantiques dans les
phrases à partir des mots centres identifiés. Tout un cheminement logique est
organisé à partir du verbe complété, dans une sorte de grammaire langage
implicite qui séduit et sécurise. Et la lecture devient un plaisir et un moyen de
savoir, désormais accessible à l'enfant.

Mise en forme et réalisation du langage écrit

Pour cette réalisation s'associent cette fois langage, lecture et motricité fine.
Interviennent alors :

le choix de la main, les gestes de motricité fine et l'attitude de détente au

moment de la réalisation ;
la perception-rétention-évocation-reproduction de 3 éléments ou
davantage exacts et dans l'ordre, sans incertitude et sans retour en
arrière (même si la rapidité est obtenue en lecture, l'orthophoniste
constate souvent que des difficultés supplémentaires d'évocation et de
motricité fine entravent l'aisance à obtenir) ;
l'évocation des mots et le choix de leur mise en phrases ;
la mise en place progressive que nécessite la pratique du langage écrit.

Rééducation du graphisme

L'enfant a réclamé un instrument graphique pour faire comme les grands et l'a
pris souvent de l'une l'autre main au hasard.

Il existe très peu de vrais gauchers et notre écriture est faite pour les droitiers,
mais, si l'adulte n'a pas habitué l'enfant à se servir de l'une et l'autre main en lui
montrant les gestes commodes dans les activités courantes, cet enfant hésite et
a le droit d'hésiter sur le choix de la main utilisée pour une activité graphique,
d'autant qu'il n'est pas encore latéralisé. D'où la nécessité d'une mise en place
du geste avant l'approche de l'écriture, en n'oubliant pas que l'âge de la
motricité fine est 6 ans.

Si l'aisance du mouvement est acquise, les formes sont visualisées, puis

exécutées avec la main ramassée dans la position d'écriture face au modèle
effectué en grand au tableau, ou reproduites de mémoire dans l'espace les yeux
ouverts, puis les yeux fermés ; et enfin au tableau. La première approche au
tableau se fait avec la craie d'une main et l'éponge de l'autre pour exécuter des
formes simples montrées, puis cachées (ou effacées) aussitôt : il existe si peu de
gauchers que seuls les " vrais " résistent alors et que ne sont pas fabriqués de ce
fait les droitiers contrariés que nous rencontrons souvent.

Les formes sont ensuite étudiées et reproduites en respectant les arrêts aux
changements de direction.

Et il est intéressant de remarquer qu'une manière d'aborder l'orthographe peut

alors se faire sous forme de mémorisation, à condition de ne demander que ce
que l'enfant peut retenir. Selon le niveau, on montre un ensemble de formes, on
cache et l'enfant les reproduit de mémoire (ensemble de lettres, mots ou
groupes de mots). C'est la copie différée, seule copie qui devrait être réalisée et
première approche en ce qui concerne les mots d'usage accessibles au niveau de
l'enfant, tels qu'ils sont présentés dans le dictionnaire.

Rééducation du langage et de l'orthographe

mise en place : le langage écrit supplée par une construction de la phrase plus
rigoureuse, puisqu'il n'a ni l'intonation, ni les gestes, pour faciliter la
compréhension.

Mais les difficultés essentielles portent sur la représentation exacte des mots
utilisés (c'est-à-dire l'orthographe) et nous pouvons partager ces difficultés en 4
grandes catégories : usage, genre et nombre, phonétique, linguistique.

Les deux plus importantes vont alors reproduire la classification des erreurs en
lecture ; c'est-à-dire les erreurs phonétiques et les erreurs linguistiques et
illustrer selon leur importance ce que nous appelons les dysphasies de l'enfant.

Dans les erreurs phonétiques se retrouvent les erreurs perceptives visuelles,

auditives ou même motrices par confusions, omissions ou ajouts, incertitudes et
bouleversements dans l'ordre de réalisation.

Dans les erreurs linguistiques, nous rassemblons les erreurs concernant soit
l'utilisation des formes verbales, qu'il revient à l'orthophoniste de remettre
clairement en place en grammaire langage, soit l'identification des mots par
contraction ou éclatement, erreurs sur les mots grammaticaux essentiels,
omissions, ajouts ou substitutions insolites.

Toute une construction prudente et efficace est alors nécessaire (fonction de la

gravité du cas) et nous avons besoin de l'aide efficace du parent, pour qu'il
reprenne chaque jour ce que nous avons clarifié pour l'enfant en lui montrant
que nous construisons à partir de ce qu'il savait sans y prendre appui. Et les
rapports parent/enfant s'améliorent de ce fait. Nous insisterons moins sur les
fautes d'usage : apprendre à retenir la forme graphique des mots, telle qu'elle
est indiquée dans le dictionnaire demeure une tâche difficile pour ceux qui n'en
ont véritablement pas le désir et qui ne sont pas entraînés à " photographier " en
quelque sorte les mots dont ils ont fréquemment besoin et à essayer de les
regrouper autour d'un mot racine qui leur redonne vie.

L'utilisation associée des perceptions visuelle, auditive et motrice permet de

retenir l'orthographe de ces mots, si l'individu y ajoute vraiment le désir de
réussir.

Quant aux marques de genre et nombre, la difficulté est qu'il faut obéir à des
règles de reconnaissance écrite et les enfants se contentent souvent d'une
manifestation unique du pluriel pour un groupe, ou sont victimes du voisinage ou
au contraire de l'éloignement, et le manque d'immédiateté de la reconnaissance
des termes de la structure les conduit à des approximations fantaisistes, où
l'affectivité participe d'ailleurs.

Une accumulation des fautes phonétiques et/ou linguistiques montre la tendance

plus ou moins affirmée aux difficultés de type 1 (dyslexie-dysorthographie
phonétique) ou de type 2 (dyslexie-dysorthographie linguistique). Et les
difficultés affectives et orthographiques vont s'associer pour provoquer le plus
souvent le désintérêt vis-à-vis du langage écrit. Les élèves qui présentent des
séquelles de retard de parole vont traduire en langage écrit les fautes
perceptives pratiquées dans leur langage oral et dans leur lecture ; ceux qui
n'ont pas maîtrisé les conventions lexiques vont présenter des fautes qui ne
disparaîtront que dans la mesure où seront amendées leurs difficultés en lecture.

Pour d'autres, le langage s'est construit avec difficulté, sans qu'ils aient été
sensibilisés à l'organisation de la phrase française par une approche logique des
structures ; ils sont alors submergés dans les méandres du langage écrit ; qu'ils
saisissent éléments par éléments sans établir de relation entre les uns et les
autres, ou ils appliquent, à partir d'un élément, qu'ils mettent en vedette tout à
coup, une logique personnelle tout à fait indépendante de celle choisie par
l'auteur dont ils transcrivent le texte.

Il est facile d'imaginer les réalisations correspondantes, quand parallèlement ils

ont à composer par eux-mêmes, bien qu'ils prennent en général des précautions
dans leurs choix, à mesure qu'ils ont davantage conscience de leurs difficultés.
 Ouverture sur les autres rééducations qui peuvent se présenter en
orthophonie

Evoquons encore d'autres situations auxquelles l'orthophoniste doit faire face.

Bégaiements

Il faut différencier les deux types qui peuvent se manifester :

Chez les petits ce bégaiement est le signe d'un retard de parole et/ou de
langage, qui se réduit, quand il est procédé à la mise en ordre de ce qui
est défectueux, de ce qui gêne, donc à la suppression de l'angoisse dans
une atmosphère environnante réceptive.
Chez les enfants plus âgés, des adjonctions diverses se sont cristallisées
et l'enfant est en situation d'attente du trouble qui va se manifester de
façon permanente ou plus ou moins espacée. Là il faut retrouver, dans la
première rencontre avec le patient, le moment où s'est déclenché ce
bégaiement, les circonstances qui l'ont provoqué et à partir de là
organiser avec prudence un langage intérieur, qui s'extériorisera dans un
mode d'expression à la mesure des possibilités du patient et lui
apportera, dans une attitude de détente, la suppression des accidents de
parole et des manifestations associées dont il est affecté.

Rééducation des manifestations aphasiques

L'orthophoniste étudie soigneusement le vécu antérieur, scolaire et familial. Il

demande l'opinion de la famille sur les activités antérieures de l'aphasique, mais
s'efforce d'obtenir l'opinion de l'aphasique lui-même face à ce qu'il désire et
recherche (souvent en opposition avec son milieu). Il oriente la rééducation en
ce sens, mais il sait tenir compte des troubles de l'attention et de la mémoire et
de la grande fatigabilité de son patient.

Déficiences visuelles, auditives et motrices

Elles demandent des rééducations spécialisées où l'apprentissage du langage

doit s'organiser sans faille avec l'aide d'appareils ou de méthodes qui faciliteront
ces apprentissages et permettront aux patients de participer aux activités de
ceux qui n'en sont pas atteints.

La respiration, la déglutition, la voix et l'articulation

Elles demandent des rééducations qui peuvent d'entremêler.

La thérapie du langage constitue un tout homogène, dont les multiples facettes

partent chaque fois de l'état constaté chez les individus concernés.

Les grandes priorités qui semblent nécessaires en thérapie du langage à mesure

que l'enfant grandit sont :

la création d'une perception-rétention-reproduction suffisante permettant

au départ la reconnaissance orale exacte et immédiate d'un mot simple
perçu globalement ainsi que sa reproduction exacte en copie différée et
supprimant de ce fait les risques d'inversion qu'on a peut-être mis trop en
valeur ici et là ;
l'utilisation d'une phonétique pratique si dans l'expression orale ou écrite
 apparaissent des confusions. Elle précisera le point d'articulation et le
mode d'articulation et permettra la reconnaissance exacte et immédiate
des phonèmes/graphèmes à mesure qu'ils passent à l'oeil, à l'oreille ou à
l'évocation du lecteur, de l'auditeur ou du scripteur ;
l'utilisation d'une linguistique pratique permettant la reconnaissance
exacte et immédiate des termes qui constituent les structures, dans
l'ordre où ils sont proposés, avec le report intériorisé sur un tableau
schématisant leurs fonctions ;
le suivi d'une progression logique en grammaire-langage qui permette
que s'organise une construction conduisant du simple au complexe, sans
que tout soit ensemble proposé à l'enfant ;
la nécessité de prendre l'enfant au point où il en est et de construire à
partir de ce qui est positif en lui.

Quand l'enfant de 6 ans ne peut retenir une séquence de 3 éléments, qu'il

s'agisse de 3 signes, 3 sons, 3 syllabes, 3 mots, 3 constituants de phrases, 3
phrases ou les 3 épisodes d'un récit, ce n'est pas en lui proposant, et en
exigeant, 3, voire 4 ou 5 éléments à la suite qu'une progression pourra
s'organiser. Mais il convient de partir du niveau des acquisitions positives
retrouvées et de construire logiquement et simplement à partir de ces
acquisitions dans une atmosphère de sérénité recréée. On ne peut pas sauter les
étapes nécessaires à l'acquisition. On ne peut pas faire du " plaqué ", qui ne
serait autre que du conditionnement.

Alors entre l'enfant et l'orthophoniste une véritable communication existe. Mais

l'entente avec le parent est très importante. Dans le bilan orthophonique initial,
il y a une sorte de contrat entre l'enfant, le parent et nous. Il faut que la
rééducation soit efficace et nous avons besoin du parent pour que, chaque soir
de la semaine, il refasse avec l'enfant ce que nous lui avons montré pendant le
moment de la rééducation. En nous épaulant les uns les autres, nous arrivons à
des résultats positifs, sans que la rééducation s'éternise, et parent et enfant
ressentent ensemble la joie de comprendre et de vivre le langage.

Haut de page

RÉ É DUCATION PSYCHOPÉ DAGOGIQUE*

La rééducation psychopédagogique (RPP) a 30 ans. C'est en 1960, en effet, que

l'Education nationale ouvre le premier stage destiné à former des rééducateurs
en psychopédagogie chargés de venir en aide aux enfants présentant des
difficultés d'adaptation scolaire. Aider les enfants en les maintenant dans un
milieu scolaire normal marque une évolution institutionnelle fondamentale.
Jusqu'à cette date, une seule solution s'offrait au maître lorsqu'il estimait qu'un
enfant ne pouvait suivre le rythme imposé des acquisitions : l'orientation vers
une classe spécialisée. La réflexion théorique, les mises en oeuvre pratique ont
conduit progressivement à spécifier le champ de la rééducation
psychopédagogique par rapport à d'autres formes d'aide. Dire en effet, que tous
les enfants en difficulté à l'école relèvent de la rééducation, serait étendre
abusivement le champ de la rééducation.

Nous analyserons cette question dans un premier temps. Nous pourrons, ainsi,
dans un second temps, définir les indications de RPP. Puis, nous traiterons de la
pratique rééducative en cherchant à mettre en évidence à travers les différentes
étapes d'une prise en charge les principes qui guident la rééducation dans son
travail face à un enfant. Enfin, nous essaierons de définir la place qu'occupe un
rééducateur en psychopédagogie dans une institution de soins.

Aides à l'enfant-écolier

Elles consistent en soutien, soutien spécialisé, rééducation psychopédagogique.

Le jour où un enfant franchit la porte de l'école, il devient un écolier. Désormais,
il va devoir fréquenter l'école six heures par jour au rythme des vacances
scolaires pendant un nombre d'années qui ne cesse d'augmenter dans notre
société.

L'école a pour mission de permettre à l'enfant d'acquérir un certain nombre de

connaissances, de savoirs qui lui permettront de développer ses potentialités
afin de pouvoir s'insérer, ultérieurement de manière satisfaisante dans la
société. Il est bien évident que ce travail ritualisé va demander à l'enfant des
efforts, que des difficultés, bien naturelles au demeurant, se présenteront à lui.
Il appartient au maître d'organiser son enseignement en conséquence et, au vu
de cette situation, d'apporter une aide à tel enfant ou à tel groupe d'enfants
éprouvant une difficulté face à une question particulière. Cette nécessaire prise
en compte de la différence entraîne donc la mise en oeuvre d'aides
individualisées au sein même de la classe. Elles font partie de la pratique
quotidienne du maître. Nous les nommerons actions de soutien.

Le soutien peut s'institutionnaliser dans le cadre d'un projet d'école. Une plage
peut être prévue à cet effet dans l'emploi du temps. Sa réalisation peut s'opérer
sous des formes diversifiées, en fonction des difficultés rencontrées (travail par
groupes de niveaux dans certaines disciplines, décloisonnements entre classes,
etc.).

Le soutien spécialisé implique la présence d'une tierce personne au sein de

l'école : enseignant spécialisé chargé spécifiquement d'actions de soutien. Il
s'inscrit donc nécessairement dans le cadre du projet institutionnel de l'école. Il
vise à résoudre un certain nombre de problèmes pédagogiques qui entravent
l'action du maître et qu'il ne peut, quelle que soit sa compétence, résoudre
efficacement dans le cadre même de la classe :

des enfants maîtrisent mal notre langue ;

des enfants ont des difficultés d'apprentissage de la lecture au cours
préparatoire ;
des enfants ont une maîtrise insuffisante de la lecture à un moment où
elle devient un outil indispensable pour s'approprier des connaissances.

Ces enfants seront pris en charge dans le cadre de petits groupes ayant des
objectifs pédagogiques précis, pendant un temps donné.

Soutien et soutien spécialisé, on le voit, s'exercent dans le cadre de petits

groupes. Ils nécessitent la mise en oeuvre de procédures essentiellement
pédagogiques. Ils ne se réduisent pas à de la répétition même si celle-ci n'est
pas à négliger, tant pour fixer les acquisitions que pour permettre à l'enfant de
jouir d'un savoir maîtrisé. Ils visent à trouver pour chacun la meilleure stratégie
pour acquérir un savoir. Ils s'adressent indiscutablement plus à l'élève qu'à
l'enfant.

La rééducation psychopédagogique, elle, trouve sa spécificité dans le fait qu'elle

va s'adresser à l'enfant qui éprouve des difficultés à être élève. Elle concerne
l'enfant à propos duquel sa famille ou son maître dit de lui " qu'il a tout pour
réussir mais qu'il n'y parvient pas " ou encore " qu'il est bloqué " car dans
certaines circonstances de sa vie familiale ou scolaire sa curiosité intellectuelle,
ses remarques pertinentes sont évidentes et témoignent de son intelligence. Ce
sont ces enfants qui devront être suivis individuellement en rééducation. Ils
correspondent schématiquement à deux grands types d'indication.

Indications de rééducation psycho-pédagogique

Difficultés scolaires

La première indication concerne des enfants qui ne parviennent pas à remplir

déterminée aussi par les conditions mêmes de toute scolarité.

Entrer à l'école, pour l'enfant, c'est d'abord se séparer de sa famille. Cette étape,
parfois difficile, lui ouvre en revanche la porte d'un espace-temps nouveau,
important, où il va pouvoir vivre d'autres expériences dans une situation de
continuité-rupture par rapport à sa vie antérieure.

A l'école, l'enfant va acquérir des savoirs, de plus en plus abstraits qui vont le
faire entrer progressivement dans le monde des représentations. Son affectivité
va le conduire à éprouver des sentiments, non envers des êtres réels mais envers
des êtres évoluant dans des situations qu'il va découvrir à travers des mots.
L'enseignement, il va le recevoir d'un adulte, le maître, investi par la société de
cette fonction. Il va devoir accepter de l'écouter, de se soumettre pour savoir.
Mais en même temps, il va devoir manifester son aggressivité, " prendre " à son
maître afin de mieux comprendre et apprendre. Toute situation d'apprentissage
est une situation dans laquelle soumission et agressivité s'exercent
simultanément. Ces savoirs, l'enfant va devoir les acquérir au sein d'un groupe
d'enfants du même âge que lui. Il va lui falloir accepter de se comparer à eux, de
se placer face à eux dans des situations de compétition, de rivalité.

L'action du rééducateur en psychopédagogie visera, plus particulièrement à

permettre à l'enfant de s'adapter à l'école, en tant qu'institution sociale afin qu'il
profite pleinement des possibilités d'épanouissement qui lui sont offertes. Le
travail du rééducateur consistera à ne pas centrer son action, du moins dans un
premier temps, sur la qualité de la performance scolaire mais de donner sens aux
difficultés que rencontre l'enfant-écolier. Donner sens implique de prendre en
compte les conditions de l'apprentissage et de considérer l'histoire personnelle
de l'enfant. Nous développerons plus loin la spécificité du travail rééducatif en
psychopédagogie.

Difficultés spécifiques

La seconde indication de rééducation concerne des enfants qui éprouvent des

difficultés spécifiques, électives, importantes qui résistent à toute action de
nature pédagogique. Elles affectent essentiellement l'acquisition et le maniement
de la langue écrite, l'accès aux symboles mathématiques et leur utilisation, la
réalisation graphique sous sa forme particulière qu'est l'écriture. Généralement
désignées, par une nosographie ancienne, dyslexie, dysorthographie, dyscalculie,
dysgraphie, elles ont fait l'objet de nombreuses études au cours des années
1960. Leur existence, en tant qu'entités nosographiques, a été contestée par
certains, plus, nous semble-t-il, en raison d'une utilisation trop extensive de ces
termes qui inscrivait dans le champ de la pathologie toute difficulté en ces
domaines que pour en nier l'existence.

Des enfants, en petit nombre, sans doute, présentent des difficultés de cet ordre.
Ils concernent le rééducateur en psychopédagogie.

Pratique en rééducation psychopédagogique

La rééducation psychopédagogique se définit tout d'abord par un cadre défini par

un contrat qu'annonce une parole initiale :

" Je sais que tu as des difficultés à l'école ; nous allons travailler ensemble pour
que tu réussisses mieux à l'école. "

C'est par ces paroles que nous accueillons généralement l'enfant-écolier lors de
sa première séance de rééducation. Ces paroles de réalité montrent clairement à
l'enfant que nous connaissons ses difficultés. Elles lui évitent d'avoir à expliciter
une demande d'aide qui, le plus souvent, ne serait que la répétition de celle
qu'un adulte de son entourage, parent ou instituteur, a formulé pour lui. Elles
sont la base d'un contrat qui lie le rééducateur et l'enfant. L'enfant doit savoir
que le rééducateur l'aidera jusqu'à ce qu'il ait surmonté sa difficulté scolaire.
Elles visent aussi à éviter que la relation qui va se nouer entre eux ne devienne
une relation d'interdépendance, ce qui irait à l'encontre de l'objectif essentiel de
la rééducation, à savoir : permettre à l'enfant d'accéder à l'autonomie, faire en
sorte qu'il retrouve le désir et la force de s'approprier, seul, la connaissance.

La salle de rééducation dans laquelle l'enfant va venir, chaque semaine, pour un

temps donné, a pour élément central une table et deux chaises.

C'est autour d'elle que nous allons nous asseoir pour travailler - il n'est pas
question de " se mettre à table " -, dans une situation de face à face qui,
d'emblée, introduit une relation de sujet à sujet. Les autres éléments du
mobilier, sobres, ne rappellent ni la classes, ni le confort intimiste du cadre
familial. Les éléments de décoration, gravures ou objets, ne doivent pas être trop
chargés d'affectivité ou témoigner des valeurs culturelles de la personne du
rééducateur. Cet apparent dépouillement justifie le souci que doit avoir le
rééducateur d'affirmer son propre rôle sans tenter de séduire l'enfant. Il est
nécessaire que ce lieu soit suffisamment vide pour que la relation avec le
rééducateur s'établisse et suffisamment plein pour que l'enfant puisse se sentir
protégé, rassuré, dans cette rencontre nouvelle qui peut être génératrice
d'inquiétude, voire d'angoisse.

La travail rééducatif va être médiatisé par des objets. Trois grands principes en
dictent le choix. Ces objets doivent permettre, faciliter la rencontre entre deux
personnes ; ils doivent susciter l'imaginaire et permettre la créativité ; enfin, ils
doivent être porteurs de la difficulté scolaire. L'enfant a des difficultés en lecture,
proposons-lui des objets porteurs d'écrit correspondant aux intérêts de son âge -
livres, revues, jeux avec des mots ou des lettres - il a des difficultés à
orthographier, offrons-lui papier, scripteurs ou traitement de texte sur
ordinateur. Cette intention de prendre en compte, à travers le choix des objets,
la " demande " de la famille ou de l'enseignant, évite de placer l'enfant dans une
situation de " double-contrainte " car, même s'il ne choisit pas ces objets au
cours de la séance, pour des raisons qui sont les siennes, que nous avons à
respecter, mais aussi à lire, le fait de leur présence l'autorisera, notamment au
cours de la première phase de la rééducation, à dire à son entourage qu'il lit,
qu'il écrit, sans avoir à se sentir coupable de ne pas l'avoir fait.

Chaque semaine, l'enfant va rencontrer le rééducateur dans cet espace. Durant

ce temps, il va pouvoir faire des expériences personnelles, avec le nécessaire
accompagnement du rééducateur ; être autre, jouer à être autre, devenir autre,
être enfin lui-même. Ce temps se vit au présent, " ici et maintenant ". Certes,
l'enfant va y rejouer des scènes de son passé lointain ou proche : sa difficulté à
accepter la rivalité de ses pairs, son aggressivité refoulée à l'égard de son
institutrice ou de sa mère mais jamais le rééducateur ne lui en donnera une
interprétation ni ne parlera à un temps passé.

Le cadre rééducatif est posé. Nous allons maintenant décrire le processus

rééducatif à travers les différentes phases d'une prise en charge.

Première phase

Elle vise à permettre à l'enfant de se situer en tant que sujet. Elle nécessite tout
d'abord que le rééducateur se définisse par ses paroles, ses actes, ses gestes. "
Qui es-tu ? ", " Que me veux-tu ? ". L'enfant va tester le rééducateur pour voir
s'il réagit comme une personne de son entourage : sa mère, son père, son
instituteur... Il va le pousser, de manière implicite à entrer dans le jeu d'une
répétition, dans laquelle il va tenter de l'enfermer. C'est un moment crucial et
techniquement difficile qui va se dérouler et trouvera son issue dans un face à
face autour d'activités que la parole du rééducateur ponctuera.

Le face à face matériellement symbolisé va permettre à l'enfant de comprendre

que chacun est soi, que chacun a une place et un rôle définis à tenir, à occuper,
sans renier ce qu'il est ; que le rééducateur respecte l'enfant tel qu'il est, qu'il
respecte ce qu'il dit, ce qu'il fait, que sa fonction est de l'aider, lui, l'enfant de M.
Mme... qu'il respecte, lui, l'élève de M. ou Mme... qu'il respecte. L'enfant va
choisir un support à son activité. Le rééducateur lui demandera quelle utilisation
il veut en faire, quelles sont les règles qui régiront cette activité, quels seront
leurs rôles respectifs.

La parole du rééducateur a pour fonction de mettre en mots les actes, les affects
réciproques à propos de ce qui se fait " ici et maintenant ". Elle bannit tout
questionnement, toute appréciation négative. Elle pointe les transgressions par
rapport aux règles énoncées. Elle ne juge pas mais constate. Elle ponctue
l'activité en la laissant se développer, sans entraver son développement. En fin
de séance, elle vient rappeler ce qui a été réalisé et remplit ainsi une fonction
structurante. Une trace écrite la résumera.

Face à un adulte garant d'un cadre défini, l'enfant va choisir, proposer, organiser
ses activités, en observant ses propres règles. Reconnu par cet adulte dont il n'a
rien à craindre, il pourra devenir " sujet désirant ". Il pourra progressivement
retrouver confiance en ses possibilités et se restaurer à ses propres yeux.

Seconde phase

Elle va lui permettre, à partir de cette découverte ou redécouverte de soi comme

sujet, de mettre en oeuvre, avec l'aide du rééducateur ses potentialités. C'est
souvent, par des modifications de son comportement, en classe ou à la maison
que s'observent les premiers effets du travail rééducatif. Tel enfant, inhibé mais
" sage ", deviendra prolixe, turbulent, opposant parfois, affirmant ainsi qu'il
existe. Ce changement d'attitude peut étonner, satisfaire ou déconcerter le
maître, la famille. Au cours des entretiens qu'il aura avec eux, le rééducateur
aura à faire percevoir à ces derniers la dynamique de la situation. Cette attitude
nouvelle sera d'autant mieux acceptée que, dans la plupart des cas, l'enfant va
progresser en classe. Il va manifester plus d'intérêt, se montrer et donc,
s'exposer, tant par sa parole que par ses gestes. Des exercices, qu'autrefois il
abandonnait, seront terminés, son orthographe s'améliorera.

A ce moment de confiance mutuelle entre le rééducateur et l'enfant qui se sent

sujet, c'est-à-dire reconnu et accepté dans ses paroles et ses actes, la difficulté
scolaire, objet du signalement va pouvoir être abordée. Souvent, l'enfant en
manifestera le désir, parfois le rééducateur lui en fera la proposition. Il
conviendra alors d'aborder techniquement, avec rigueur et méthode, la difficulté
en question pendant un temps de la séance. Ainsi se définira un nouveau contrat
entre le rééducateur et l'enfant fondé sur une authentique demande d'aide de
l'enfant.

Troisième phase

Elle va signer un possible " retour vers le réel " et permettre la fin de l'aide
rééducative. L'enfant va progressivement surmonter ses difficultés, retrouver
confiance en ses possibilités, réinvestir la connaissance. Ses relations avec son
entourage scolaire et familial vont s'améliorer. C'est à cette période que va
s'amorcer la fin de la rééducation. Une fin qui se prépare techniquement.

Des signes l'annoncent. Ils marquent l'introduction de " l'extérieur " dans les
séances. L'enfant interrogera le rééducateur à propos de telle ou telle question,
racontera une visite culturelle qu'il a fait ou relatera un spectacle auquel il a
assisté en famille ou avec l'école. A propos d'un exposé qu'il doit réaliser, il
demandera au rééducateur de lui fournir des éléments afin de pouvoir obtenir "
une bonne note ". Parfois, ses questions n'auront pour seul objet que le plaisir de
connaître. Il lui arrivera enfin d'apporter son livret scolaire pour montrer ses
bonnes notes, d'ouvrir son cartable pour montrer un exercice particulièrement
réussi. Au rééducateur de manifester son intérêt, d'alimenter sa curiosité
intellectuelle, de lui montrer qu'il est capable de s'approprier, seul, la
connaissance, de prendre en charge les éventuelles difficultés qu'il rencontre.

Si cette évolution favorable a été mise en mots par le rééducateur tout au long
de la prise en charge, si le contrat et la relation établis avec l'enfant ont été
clairs, alors, la fin de la rééducation apparaîtra comme une évidence à tous deux.
Ce n'est, toutefois, que dans la mesure où la famille et l'enseignant confirmeront
les progrès que la décision d'arrêt sera prise.

Il est important que cet arrêt n'intervienne pas à un moment de rupture dans la
vie scolaire ou familiale de l'enfant (passage de classe ; congé scolaire ; une
situation nouvelle...). En ces moments, l'enfant se retrouve seul, face à la
nouveauté et il risquerait d'être envahi par une inquiétude ou une anxiété,
source de régression.

Place institutionnelle du RPP

Aujourd'hui, la grande majorité des rééducateurs en psychopédagogie exercent

dans des groupes d'aide psychopédagogiques implantés, depuis 1970 en milieu
scolaire. Des évolutions institutionnelles sont en cours. Elles impliqueraient la
disparition des GAPP, équipes composées d'un psychologue scolaire et de deux
rééducateurs (un psychopédagogue et psychomotricien). Aux GAPP, se
substitueraient des réseaux d'aide spécialisée (RAS) qui couvriraient un secteur
géographique plus important. Ils regrouperaient des psychologues, des
rééducateurs et des maîtres spécialisés, chargés du soutien. L'idée qui préside à
leur mise en place est de redonner plus de cohérence au dispositif d'aide et d'en
diversifier les modalités d'intervention.

Un certain nombre de rééducateurs en psychopédagogie exercent dans des

structures de soin, au sein d'équipes pédopsychiatriques (services hospitaliers,
CMPP ; CMP ; CAPP parisiens...).

Leur position y est singulière : anciens instituteurs, devenus rééducateurs, ils

sont des praticiens, représentants du monde de l'éducation, de l'école, dans une
institution de la santé.

Leur origine les place en position d'interface entre l'institution et l'école.

S'ils rappellent aux enseignants que les difficultés d'un écolier ne relèvent pas
toujours d'une aide pédagogique (soutien ou soutien spécialisé), ils rappellent
aussi à l'équipe dont ils font partie l'importance de l'école pour l'épanouissement
de l'enfant à travers leur fonction qui est d'aider l'enfant-écolier, une pratique
quotidienne que nous avons essayée de définir.

Bibliographie

[1] AIMARD P, ABADIE C. Les interventions précoces dans les troubles du langage de l'enfant,
Masson et Cie. Paris. 1991 ; 145 p
[2] AJURIAGUERRA J de. Manuel de psychiatrie de l'enfant. Masson et Cie. Paris. 1982
[3] AJURIAGUERRA J de, SOUBIRAN GB. Indications et techniques de rééducation
psychomotrice en psychiatrie infantile. Psychiatrie de l'enfant 1960 ; 2 : n 2
[4] ANZIEU D. Le Moi-Peau. Dunod. Paris. 1985
[5] AUBERT Y, PEGEOT JC Aspects des pratiques psychomotrices. Thérapie
psychomotrice 1984 ; 3 : 9-18
[6] BACQUET M, GUERITTE-HESS B. Le nombre et la numération. Isoscel, ed du Papyrus. Paris.
1982 ; 231 p
[7] BELZ Y, SCHMIT F. Thérapie psychomotrice. La psychomotricité en questionnement. Actes
du 9e colloque international de Thérapie psychomotrice, Paris 1985 ; p 41 à 61
[8] BERGÈS J. Les troubles psychomoteurs chez l'enfant. In : Lebovici S, Diatkine R et Soule M
(eds). Traité de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. PUF. Paris. 1985 ; 363-384
[9] ROBET R. Temps et Rééducation. Revue l'Erre 1986 ; 2
[10] BOREL-MAISONNY S. Langage oral et écrit I et II. Delachaux et Niestlé. Neuchatel, Paris.
1985, 1986 ; pp 196-298
[11] COUTOU F. Affronter l'Ecole, Liana Levy. Paris. 1986
[12] CRAMER B, BRAZELTON TB, KREISLER L, SCHAPPI R, SOULE M. La psychiatrie du bébé :
une introduction. La dynamique du nourrisson. ESF. Paris. 1982
[13] DARRAULT Y. Le paradoxe du Rééducateur, Travaux Congrès FNAREN 1986
[14] DARRAULT Y, AUCOUTURIER B, EMPINET JL. La pratique psychomotrice. Collection Corps
 Pluriel. Jouve 1984
[15] DELLA-COURTIADE Cl. Elever un enfant handicapé : de la naissance aux premiers acquis
scolaires. ESF 1988 ; 192 p
[16] DIATKINE R. La pratique des rééducations en psychiatrie infantile. In : " Cinquantenaire de
l'hôpital Henri Roussel ", Lab Sandoz 1973 ; 190-201
[17] DIATKINE R Peut-on parler des troubles instrumentaux ? Readaptation 1982 ; 286 : 8-12
[18] DINVILLE C. Les troubles de la voix et leur rééducation. Masson et Cie Paris. 1982 ; 238 p
[19] Le bégaiement, Masson et Cie. Paris. 1986 ; 101 p
[20] DOLTO F. L'image inconsciente du corps. Seuil. Paris. 1984
[21] DUBOIS G. L'enfant et son thérapeute du langage. Masson et Cie. Paris. 1983
[22] DUCARNE de RIBAUCOURT Bl. Rééducation sémiologie de l'aphasie. Masson et Cie. Paris.
1988 ; 263 p
[23] DUMONT A. L'orthophoniste et l'enfant sourd. Masson et Cie. Paris. 1988 ; 238 p
[24] ESTIENNE F. Une logothérapie de groupe. Edit Universitaires. Paris. 1983
[25] GIROLAMI-BOULINIER A Retard moteur et troubles de déglutition. J Fr ORL 1971 ; 8 : 939-
941
[26] Pour savoir lire : techniques d'apprentissage. EAP. lssy-les-Moulineaux. 1980 ; 78 p
[27] Contrôle des aptitudes à la lecture et à l'écriture. EAP. lssy-les-Moulineaux. 1982 ; 33 p
[28] Les niveaux actuels dans la pratique du langage oral et écrit. Masson et Cie. Paris. 1984 ;
254 p
[29] Les premiers pas scolaires. EAP. lssy-les-Moulineaux. 1988 ; 150 p
[30] La grammaire langage en 20 leçons. EAP. lssy-les-Moulineaux. 1989 ; 78 p
[31] Pour une pédagogie de l'écriture. EAP. lssy-les-Moulineaux. 1990 ; 78 p
[32] L'enfant, son pouce et la déglutition. Reed Orth 1992 ; 169 : 39-42
[33] GUILLARME JJ. Education et rééducation psychomotrice. Sermap Hatier. Paris. 1982
[34] GUILLARME JJ. Education et rééducation Revue l'Erre 1985 ; 1
[35] GUILLARME JJ. L'évaluation des aides à l'enfant. EAP. lssy-les-Moulineaux. 1986
[36] GUTTON P. Le jeu chez l'enfant. Larousse. Paris. 1988 ; (réédition)
[37] KERNBERG O Narcissisme normal et pathologique. Nouv Rev Psychanalyse 1973 ; 13 : 181-
204
[38] LEBOVICI S. Le nourrisson, sa mère et le psychanalyste. Le Centurion. Paris. coll Païdos
1983
[39] MACK JE. Self-Esteem and its development : an overview. In : Mack JE, St Ablon L ed. The
development and sustaining of self-esteem in childhood., International Universities Press,
Inc. New-York. 1983
[40] MANZANO J, PALACIO F. Soigner l'enfant. In : Manzano J, Palacio F eds. Les thérapies en
psychiatrie infantile et en psychopédagogie. Cesura Lyon Editions, Lyon 1989
[41] MAZET Ph Quelle prévention psychologique de l'échec scolaire ? Confrontations
psychiatriques 1983 ; 23 : 161-180
[42] MAZET Ph. Estime de Soi et apprentissage dans l'Enfance. In : Mazet Ph, Lebovici S eds.
Penser-Apprendre. Editions Eskel, Paris. 1988 ; pp 223-232
[43] MAZET Ph La place de l'estime de Soi parmi les causes et les mécanismes des difficultés
d'apprentissage. Cahiers du CTNERHI 1988 ; 41 : 107-111
[44] MAZET Ph et HOUZEL D. Les thérapeutiques en psychiatrie de l'enfant. In : Psychiatrie de
l'enfant et de l'adolescent, tome 2. Maloine et Cie. Paris. 1978 ; pp 229-294
[45] MAZET Ph, STOLERU S. Psychopathologie du nourrisson et du jeune enfant. Masson et Cie.
Paris. 1988
[46] MERY J. Pédagogie curative et psychanalyse. ESF. lssy-les-Moulineaux. 1978
[47] MONNERAYE Y de la. Le pari de la rééducation à l'école. Revue l'Erre 1988 ; 4
[48] MOUSSET M.-R. L'acquisition du langage par l'enfant porteur d'une fente palatine. Thèse
Paris III 1989 ; 640 p
[48bis] ODÉON N. L'écho somatique. Actes du 11e colloque international de thérapie psychomotrice.
Thérapie psychomotrice 1991 ; p 12 à 20
[49] POSTIC M. La relation éducative. PUF. Paris. 1985
[50] SAMI-ALI. Corps réel, corps imaginaire. Dunod. Paris. 1984
[51] WALLON H. Les origines du caractère chez l'enfant. PUF. Paris. 1976
[52] WINNICOTT DW. Jeu et réalité. Gallimard. Paris. 1971
[53] WINNICOTT DW. Le rôle de miroir de la mère et de la famille dans le développement de
l'enfant. In : Jeux et réalités. Gallimard. Paris. 1975 ; pp 153-162
[54] WINNICOTT DW. Processus de maturation chez l'enfant. Payot. Paris. 1980

© 1993 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.

 Cet article ne contient pas d'images.

* Ph. Mazet.
* N. Odéon
* A. Girolami-Boulinier.
(1) par exemple il voit un objet qui lui est montré, on le cache, il le retrouve : il peut
d'ailleurs retrouver cet objet dans un groupe d'objets du même ordre etc, etc (voir
les premiers pas scolaires)
(2) son espace et celui de l'autre, avec tout l'éventail possible à partir de ce qu'il a
réellement maîtrisé.
* J.-J. Guillarme, Ch. Monfront et M. Poirot
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 37-212-A-30
37-212-A-30

Responsabilité en psychiatrie de l’enfant

C Jonas
JL Senon

Résumé. – Les principes généraux de la responsabilité sont les mêmes que dans d’autres professions, et
notamment en psychiatrie d’adulte.
Certains aspects sont propres aux mineurs : ce sont l’obligation renforcée de surveillance et la responsabilité
du fait des actes des mineurs par exemple.
Surtout, l’application des règles de l’autorité parentale revêt certains pièges que le pédopsychiatre se doit de
connaître.
Les règles de l’hospitalisation sont un peu spécifiques, surtout lorsque cette dernière résulte d’une ordonnance
d’un juge pour enfants. Une difficulté importante existe lorsque les parents sont en désaccord sur les soins. La
suspicion de maltraitance ou d’abus sexuel ouvre des risques importants d’engagement de la responsabilité,
et suppose souvent de signaler les faits à l’ASE ou au Procureur de la République.
© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : responsabilité pénale, responsabilité civile, responsabilité disciplinaire, responsabilité

administrative, secret professionnel, autorité parentale, juge des enfants.

Introduction Dans cette étude, il est nécessaire d’exposer d’abord certains

principes sur lesquels repose la responsabilité du pédopsychiatre
La responsabilité devient à juste titre un élément important de la puis de développer quelques risques qui sont spécifiques à sa
pratique professionnelle. Chacun doit répondre de ses actes, et cela pratique.
n’est pas un hasard si l’étymologie de « responsabilité » est la même
que celle du verbe « répondre ». Un chapitre est consacré à la
responsabilité dans l’article relatif à la psychiatrie de l’adulte. La
Principes
plupart des développements sont applicables à la psychiatrie de PRINCIPES GÉNÉRAUX DE LA RESPONSABILITÉ
l’enfant. C’est pourquoi la plupart ne seront pas repris. Il en est ainsi Le droit français oppose globalement deux grands types de
de tout ce qui concerne l’hospitalisation, le diagnostic, la responsabilité, qui sont la responsabilité sanction et la responsabilité
prescription, ou encore les rapports avec la police et la justice, voire réparation.
l’activité des internes. D’autres éléments qui sont tout à fait propres
à la psychiatrie de l’enfant seront en revanche détaillés. Enfin, il y ¶ Responsabilité sanction [11, 20]

aura lieu de reprendre, éventuellement en les résumant, certains
principes qui, pour être communs aux deux modes d’exercice,
revêtent une importance suffisamment particulière pour justifier des
développements dans le présent article.
Tout comme pour la psychiatrie de l’adulte, il convient d’emblée de
souligner que la sinistralité observée en psychiatrie de l’enfant est
relativement faible par rapport à nombre d’autres spécialités
médicales et surtout chirurgicales. En revanche, le pédopsychiatre,
tout comme son confrère prenant en charge des adultes, a la
sensation subjective d’être souvent confronté à des problèmes de
caractère juridique. Cela tient sans doute en partie à la vulnérabilité
des patients qu’il prend en charge, et aussi à certaines évolutions
sociologiques conduisant par exemple à beaucoup mieux cerner la
maltraitance ou encore les abus sexuels, face auxquels le
pédopsychiatre se sent souvent particulièrement désarmé.
Carol Jonas : Psychiatre, médecin légiste, docteur en droit, chef de service : service de psychiatrie A, centre
hospitalier universitaire de Tours, 37044 Tours cedex 1, France.
Jean-Louis Senon : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service, université de Poitiers,
CHHL et centre hospitalier universitaire, 86021 Poitiers, France.
Elle se subdivise en deux catégories, d’une part la responsabilité
pénale et d’autre part la responsabilité disciplinaire, correspondant
aux fautes contre la déontologie professionnelle. Sans reprendre des
aspects trop généraux, il convient de souligner les règles relatives à
deux infractions auxquelles le pédopsychiatre peut facilement se
trouver exposé : le secret professionnel, et la non-assistance à
personne en péril, puis de fournir quelques indications sur des
aspects propres à la pédopsychiatrie en matière de responsabilité
disciplinaire.
Secret professionnel [5, 11, 12, 19]
En droit pénal, il résulte de l’article 226-13 du Code pénal : « La
révélation d’une information à caractère secret par une personne qui
en est dépositaire, soit par état ou par profession, soit en raison
d’une fonction ou d’une mission temporaire, est punie d’un an
d’emprisonnement et de 100 000 F d’amende ».
On sait l’importance de cette règle en pratique médicale. Pour
reprendre les termes célèbres du professeur Portes : « Pas de
médecine sans confidence, pas de confidence sans confiance, pas de
confiance sans secret ».

Toute référence à cet article doit porter la mention : Jonas C et Senon JL. Responsabilité en psychiatrie de l’enfant. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-212-A-30, 2003, 7 p.

150 593 EMC [295]

37-212-A-30 Responsabilité en psychiatrie de l’enfant
La Cour de cassation (Crim. 8 mai 1947) a depuis longtemps affirmé
que ce secret était pour le médecin « général et absolu » :
– général, cela signifie qu’il porte sur toutes les informations
connues par le médecin à l’occasion de son exercice professionnel ;
– absolu, cela signifie que le médecin doit garder le silence vis-à-vis
de quiconque sauf le malade.
Tous les médecins, quel que soit leur mode d’exercice (médecine
libérale, médecine hospitalière, médecine de contrôle, médecine
d’expertise, etc), sont tenus au secret dans les mêmes conditions.
Le secret porte sur toutes les informations dont le médecin a
connaissance, qu’elles lui soient directement divulguées ou qu’il ait
simplement pu les déduire du contexte.
Par ailleurs, il s’agit d’une infraction dite d’ordre public, c’est-à-dire
qu’une poursuite peut être engagée par le Procureur de la
République, même en l’absence d’une plainte par un patient.
C’est une infraction formelle, ce qui signifie qu’il n’est pas nécessaire
de démontrer l’existence d’un dommage pour que l’infraction soit
constituée. Le simple fait de parler est suffisant.
En revanche, l’infraction doit être volontaire. En ce sens, une simple
négligence, par exemple laisser les dossiers médicaux sans
surveillance suffisante, ne constitue pas l’infraction du secret
professionnel.
Peu importe le moyen de la révélation : il peut s’agir d’un écrit, la
forme la plus dangereuse car elle laisse des traces, ou d’une
révélation orale. La révélation d’une information déjà connue par
ailleurs reste une violation du secret.
On dit même qu’il y a violation du secret lorsqu’on informe des
tiers sur des faits négatifs. Il en est ainsi pour le simple fait
d’affirmer que tel patient ne souffre pas de telle maladie. En effet,
affirmer cela revient à se mettre dans une situation impossible
lorsque la question portera sur une maladie qui existe. À ce moment,
le refus de répondre du médecin permettra implicitement à son
interlocuteur de connaître la réponse.
Les dérogations au secret professionnel sont néanmoins nécessaires
à la vie sociale et sont maintenant supérieures à une vingtaine. Il
n’est pas possible de les détailler dans cet article. On se reportera à
des ouvrages plus fournis et plus spécialisés.
Non-assistance à personne en péril [3, 11, 18]
Cette notion, qui n’existe pas dans toutes les législations, a été
introduite en France sous l’occupation allemande, puis maintenue à
la libération dans une optique humanitaire et solidaire. Elle est
volontiers résumée par un aphorisme tout simple : éviter l’égoïsme
sans imposer l’héroïsme.
Elle résulte de l’article 223-6 alinéa 2 du Code pénal : « Sera puni de
cinq ans d’emprisonnement et de 500 000 F d’amende quiconque
s’abstient volontairement de porter à une personne en péril
l’assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui
prêter soit par son action personnelle, soit en provoquant un
secours. »
Une analyse de cet article conduit à retenir que l’incrimination de
non-assistance à personne en péril suppose la réunion de quatre
conditions cumulatives :
– l’existence d’un péril ;
– la possibilité d’assistance ;
– l’abstention ;
– le refus d’agir.
• Existence d’un péril
Il doit s’agir d’une menace imminente, c’est-à-dire actuelle et
immédiate, pour la santé ou la vie d’un sujet. Il peut en être ainsi du
2
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
risque suicidaire, à la condition que ce risque apparaisse immédiat.
Le temps qui passe entre la menace suicidaire et la réalisation du
geste est un élément en pratique protecteur pour le psychiatre.
• Possibilité d’assistance
Pour que l’incrimination puisse prospérer, il faut que le psychiatre
ait eu la possibilité de porter secours. Ceci peut en principe être
réalisé soit par une action personnelle, soit en prévenant un tiers (le
Service d’aide médicale urgente [Samu], les pompiers, la police, etc).
Cependant sur ce point la jurisprudence est particulièrement sévère
pour les médecins, et leur demande en général d’agir
personnellement.
Cette assistance doit être possible sans risque. Là encore, s’il n’est
pas demandé à chacun de devenir un héros, on compare le risque
encouru à celui vécu par la victime. Le médecin ne peut pas
facilement se retrancher derrière son état de santé ou d’autres
circonstances pour justifier de n’être pas intervenu.
• Abstention
L’infraction suppose l’inaction. Dès l’instant où le médecin a agi,
même de manière maladroite voire imprudente, le délit n’existe
plus. Cependant en ce cas, il pourra se transformer en celui
d’homicide involontaire si la négligence a été en rapport avec la
survenue ultérieure d’un sinistre.
• Refus d’agir
Tout comme le secret professionnel, l’infraction de non-assistance à
personne en péril est une infraction formelle. Elle existe même si
aucun dommage n’est finalement survenu. Comme on vient de le
voir, c’est l’abstention qui constitue le délit, à la condition que cette
abstention soit volontaire. Pour les médecins, un piège important
existe : le téléphone. On admet en effet qu’un médecin a
connaissance de l’existence d’un péril dès l’instant où un tiers a tenté
de le tenir au courant. Si le médecin n’a pas su comprendre la
gravité du péril, s’il était mal entouré par un personnel ou un
conjoint qui ne lui a pas transmis correctement l’information, on
considérera que sa responsabilité pénale est malgré tout engagée.
Seul le cas où le patient oppose « un refus obstiné et même agressif »
(Crim. 3 janvier 1973) autorise le médecin à ne pas intervenir.
Responsabilité disciplinaire [15]
Elle résulte d’une infraction à l’un des 114 articles du Code de
déontologie médicale résultant du décret n° 95-1000 du 6 septembre
1995. Chacun des articles mériterait un commentaire approfondi, ce
qu’a d’ailleurs réalisé le Conseil national de l’Ordre dans un
fascicule dont la lecture doit être recommandée à chaque médecin.
On retiendra surtout que trois articles se rapportent spécifiquement
à la personne de l’enfant :
– l’article 42 impose au médecin donnant des soins à un mineur de
prévenir les parents ou le représentant légal, et d’obtenir leur
consentement. C’est seulement en cas d’urgence ou si les
représentants légaux ne peuvent être joints que le médecin doit
donner les soins nécessaires. Cet article prévoit également que, dès
l’instant où l’avis du mineur peut être recueilli, le médecin doit en
tenir compte dans toute la mesure du possible ;
– l’article 43 précise que le médecin doit être le défenseur de l’enfant
lorsqu’il estime que l’intérêt de sa santé est mal compris ou mal
préservé par son entourage ;
– l’article 44 donne des indications assez précises sur la conduite à
tenir, pour un médecin constatant qu’un mineur est victime de
sévices ou de privations. Nous y reviendrons ultérieurement.
Une méconnaissance de ces articles, comme de tous les autres du
Code de déontologie, peut conduire le médecin devant la juridiction
Psychiatrie/Pédopsychiatrie Responsabilité en psychiatrie de l’enfant
disciplinaire, régionale en première instance, nationale en appel et
devant le Conseil d’État s’il y a recours en cassation.
¶ Responsabilité-réparation [4, 8, 11]
Elle regroupe, selon le lieu d’exercice du médecin, la responsabilité
civile pour la pratique en milieu libéral ou en établissement privé, et
la responsabilité administrative pour la pratique en milieu
hospitalier. Elle ne connaît pas de règles bien différentes de celles
qui ont cours pour le psychiatre d’adultes. Cependant, le fait de
prendre en charge des mineurs peut avoir quelques répercussions
particulières.
ASPECTS PROPRES AU MINEUR
Nous insisterons sur deux points qui ont un relief particulier lorsque
l’on prend en charge des mineurs : la responsabilité en matière de
surveillance, et la responsabilité du fait des actes réalisés par ces
patients.
¶ Responsabilité pour défaut de surveillance [4, 8, 11, 13, 14, 21]
Tout comme pour la psychiatrie adulte, et pour les soins médicaux
en général, la prise en charge d’un mineur en milieu hospitalier ou
institutionnel suppose une obligation de surveillance reposant en
fait sur une obligation générale de sécurité. Le médecin et
l’établissement doivent assurer, autant que faire se peut, la sécurité
des personnes qu’ils encadrent. Cet aspect prend une importance
plus grande lorsqu’il s’agit de mineurs, surtout lorsqu’ils présentent
par ailleurs des troubles du comportement, puisque ceux-ci peuvent
constituer des risques d’actes inopinés éventuellement dangereux
pour le sujet ou pour les tiers. Ainsi, la jurisprudence est
particulièrement riche quant à l’obligation de surveillance des
mineurs, aussi bien en milieu hospitalier que dans les institutions
accueillant des enfants au comportement perturbé. Il est difficile d’en
faire une typologie précise, d’autant plus que les juridictions
peuvent différer selon qu’il s’agit d’un établissement privé
(tribunaux de l’ordre judiciaire) ou public (tribunaux administratifs).
Cependant, une étude synthétique révèle que les situations sont en
grande partie comparables sinon superposables. Ainsi, on retient
que l’engagement de la responsabilité n’est jamais automatique sur
la simple constatation d’un résultat non conforme à ce qui était
attendu. En d’autres termes, on parle d’obligation de moyens en
matière civile, et on exige la nécessité d’une faute démontrée ou
présumée en matière administrative. Cependant, la surveillance doit
être particulièrement étroite lorsqu’il s’agit de mineurs. Elle doit
éviter qu’ils puissent se blesser en raison d’une mauvaise
organisation des locaux. Elle doit permettre une surveillance
permanente par le personnel. Elle doit éviter les fugues. Tout comme
pour les adultes, cette surveillance tient compte de la prévisibilité
ou de l’imprévisibilité de l’acte du mineur. Elle doit résulter d’une
prescription médicale qui a tout intérêt à être écrite.
¶ Responsabilité du fait des actes des mineurs [21]
Il s’agit d’une question particulièrement complexe et délicate, qui
ne peut pas être traitée de manière exhaustive dans une courte étude
synthétique. La difficulté provient d’une sorte d’irresponsabilité
présumée du mineur, censé être sous la garde d’un tiers. Il s’agit en
général de ses parents, mais nombre d’enfants confiés à un hôpital
et surtout à une institution spécialisée le sont après décision d’un
juge pour enfants, ce qui complique singulièrement la situation.
Pour résumer, on retient que dans le principe, les parents sont
responsables des actes de leur enfant sur le fondement de l’article
1384 alinéa 3 du Code civil. Il ne leur est pas facile de s’exonérer de
cette responsabilité. Cependant, lorsque le mineur a été confié à une
institution par le juge des enfants, par le biais d’une ordonnance de
37-212-A-30
placement provisoire, certaines obligations incombant d’habitude
aux parents ont été transférées. Les établissements peuvent alors être
responsables des actes du mineur, puisqu’ils sont censés en assurer
la surveillance. On retient que les règles seront différentes selon qu’il
s’agit d’un établissement public ou privé. Dans le principe, l’enfant
étant confié à l’Aide sociale à l’enfance (ASE), c’est la compétence
administrative qui est en cause. L’ASE est responsable et les
tribunaux administratifs engagent sa responsabilité sur le fondement
d’une faute présumée. Dans d’autres cas, l’enfant est directement
confié par le juge à un établissement. C’est celui-ci qui est alors
responsable. Les règles appliquées sont celles du droit administratif
comme précédemment s’il s’agit d’un établissement public, ou celles
du droit privé s’il s’agit d’un établissement privé. En ce cas, on
applique en principe l’article 1384 alinéa 1er du Code civil, qui
engage la responsabilité de plein droit de l’établissement sans
qu’une faute soit prouvée, sauf à démontrer un fait extérieur
imprévisible et irrésistible ou une faute de la victime.
On retiendra enfin que selon la jurisprudence, le mineur, placé en
application d’une décision du juge des enfants, reste sous la
responsabilité du service dans lequel il est placé en cas de fugue,
mais que cette responsabilité cesse lorsqu’un séjour régulier dans sa
famille a été décidé par le juge.
PRINCIPES DE L’AUTORITÉ PARENTALE [1, 21]
L’autorité parentale résulte des dispositions des articles 371 et
suivants du Code civil. Héritière de la puissance paternelle, elle a
été réformée en 1970 puis à d’autres reprises ultérieurement,
notamment en 1993 et enfin le 4 mars 2002, afin de mettre sur un
pied d’égalité père et mère, et de prendre en compte l’évolution
sociologique qui a conduit à l’augmentation considérable du nombre
d’enfants naturels par rapport aux enfants légitimes. L’autorité
parentale marque un aspect sociologique prépondérant de la
politique législative. Elle montre la place de la famille dans notre
édifice juridique, et les limites de l’intervention de l’État. Pour
résumer, on peut dire que ce dernier n’intervient que lorsque la
vulnérabilité de l’enfant n’est ni prise en compte ni protégée par les
parents.
En pratique, tout enfant mineur est sous la responsabilité et
l’autorité de ses parents jusqu’à sa majorité ou son émancipation.
Une loi 2002-305 du 4 mars 2002 réforme quelques aspects de
l’autorité parentale. Désormais l’article 371-1 du Code civil précise
que les parents ont le devoir de protéger l’enfant « dans sa sécurité,
sa santé et sa moralité, pour assurer son éducation et permettre son
développement, dans le respect dû à sa personne.
Les parents associent l’enfant aux décisions qui le concernent, selon
son âge et son degré de maturité ».
On en retiendra donc essentiellement, pour ce qui nous intéresse,
que les titulaires de l’autorité parentale ont en charge la santé de
l’enfant. De ce fait, ils sont en droit de prendre les décisions
concernant cette santé. En retour, ils sont responsables du maintien
de cette santé. Dans le cas où ils seraient défaillants, un tiers peut
intervenir, en l’occurrence le juge des enfants, qui mettra en place
des mesures d’assistance éducative (article 375 du Code civil). Son
intervention est justifiée lorsque « la santé, la sécurité ou la moralité
d’un mineur non émancipé est en danger ou si ses conditions
d’éducation sont gravement compromises. » Il est à noter qu’il doit
toujours s’efforcer de recueillir l’adhésion de la famille à la mesure
envisagée (article 375-1).
L’exercice de l’autorité parentale est en principe dévolu aux deux
parents. Cela est toujours le cas lorsqu’ils sont mariés. Depuis 1993,
c’est également le cas pour un enfant naturel reconnu par ses deux
parents avant l’âge d’un an alors qu’ils vivaient en commun au
moment de la reconnaissance concomitante ou de la seconde
reconnaissance. Dans le cas contraire, seule la mère dispose de
l’autorité parentale sur l’enfant naturel.
3
37-212-A-30 Responsabilité en psychiatrie de l’enfant
En cas de divorce, l’autorité parentale peut rester commune, ce qui
est le cas dans l’immense majorité des situations. Elle peut parfois
n’être attribuée qu’à l’un ou l’autre des parents. Il s’agira alors
toujours de celui chez qui la résidence de l’enfant est fixée. Sur un
plan très pratique, on notera donc que même en cas de dissociation
du foyer parental, dans la plupart des cas, l’autorité parentale reste
conjointe, c’est-à-dire que le parent chez qui l’enfant ne réside pas
garde les mêmes possibilités de décision relativement à sa santé.
Le Code civil (article 372-2) affirme que chacun des parents est
réputé agir avec l’accord de l’autre quand il fait un acte usuel de
l’autorité parentale relativement à la personne de l’enfant, à
condition que cet acte soit réalisé à l’égard d’un tiers de bonne foi.
Deux aspects doivent être soulignés :
– la bonne foi du tiers suppose qu’il n’ait pas connaissance
préalablement d’une opposition entre les parents relativement à
l’acte réalisé. Ainsi, si un médecin sait que les deux parents
s’opposent quant aux modalités de traitement d’une pathologie, il
ne peut plus affirmer de bonne foi qu’il a entendu appliquer les
dispositions de l’article 372-2 du Code civil ;
– il est nécessaire de définir ce qu’est un acte usuel de l’autorité
parentale. Sur ce point, la jurisprudence reste relativement
imprécise. Le seuil entre l’acte usuel et non usuel n’est pas celui que
l’on pourrait imaginer entre un acte grave et bénin. Cependant, il
est probable qu’en ce qui concerne les soins, tout acte grave, c’est-à-
dire ayant un impact majeur sur la santé, notamment avec risque de
mort ou d’incapacité n’est certainement pas usuel. En revanche,
certains actes dont les conséquences sur la santé sont bénins peuvent
ne pas être usuels. Il en a été ainsi jugé pour les circoncisions, dont
l’aspect rituel n’échappe à personne, et qui ont donc des
conséquences majeures sur un plan sociologique. On peut également
l’imaginer concernant le choix entre une méthode allopathique ou
homéopathique pour le traitement d’une maladie.
Dans le cas où il ne s’agit pas d’un acte usuel, l’accord des deux
parents est nécessaire avant toute intervention, et ce, que la famille
soit unie ou séparée. En cas de désaccord entre les parents, c’est le
juge aux affaires familiales qui est compétent. En principe, la
solution doit être trouvée dans la pratique habituelle du couple en
de semblables occasions dans les antécédents. Lorsque cela n’est pas
possible, le juge doit statuer en tentant de concilier les parties et en
tenant compte bien évidemment de l’intérêt de l’enfant.
Lorsque la santé de ce dernier est en danger du fait de l’action ou
de l’inaction des parents, le juge des enfants peut prendre des
mesures d’assistante éducative. À cette occasion, il choisit bien
souvent de confier l’enfant à un tiers, en général une institution. En
ce cas, il ne transfert pas pour autant l’autorité parentale. Celle-ci
reste aux parents. Seuls les aspects qui ne peuvent pas être exercés
en pratique, en raison de la nouvelle résidence du mineur,
deviennent du ressort du représentant légal de l’institution à
laquelle l’enfant a été confié.
Il est enfin important de souligner qu’en aucun cas les parents ne
sont en droit, de leur propre initiative et par leurs seules décisions,
de se dépouiller de l’autorité parentale. Toute délégation d’autorité
parentale ne peut avoir lieu que par décision de justice avec ou sans
l’accord des parents. En d’autres termes, dans le domaine qui nous
intéresse, les parents ne peuvent pas donner autorisation à un
directeur de colonie de vacances, à un proviseur de lycée ou à un
éducateur, de prendre toutes les décisions relatives à la santé de
l’enfant. Une telle autorisation est illégale.
En définitive, comme on peut le voir, les principes de l’autorité
parentale ont des conséquences majeures sur la pratique médicale
pour les mineurs. Le pédopsychiatre doit bien les connaître, car
toute intervention sur la personne du mineur qui serait réalisée en
méconnaissance des règles de l’autorité parentale engagerait
4
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
gravement sa responsabilité, puisqu’elle serait réalisée sans le
consentement de la personne autorisée à prendre la décision
concernant l’enfant.
Aspects spécifiques
Pour la plupart, les situations qui reçoivent des solutions
particulières en matière de soins psychiatriques ont été décrites dans
le fascicule sur la responsabilité du volume de la psychiatrie adultes,
les solutions sont identiques dès lors qu’on prend en compte les
aspects spécifiques à la minorité. Le lecteur pourra utilement s’y
reporter. En revanche, la pratique pédopsychiatrique recèle un
certain nombre de particularités sur lesquelles il est utile d’insister.
Dans cet exposé synthétique nous en retiendrons trois :
– l’hospitalisation et les soins aux mineurs ;
– la suspicion de maltraitance et d’abus sexuel ;
– la rédaction des certificats pour les mineurs.
HOSPITALISATION ET SOINS AUX MINEURS
¶ Application de la loi du 27 juin 1990
La situation est simple, puisque toutes les dispositions relatives à
l’hospitalisation d’office sont applicables aux mineurs comme aux
majeurs sans limite d’âge particulière.
En revanche, l’hospitalisation sur demande d’un tiers n’est pas
applicable aux mineurs. En effet, les principes de l’autorité parentale
conduisent à laisser aux parents la possibilité d’hospitaliser l’enfant
contre son gré et de décider de sa sortie, comme l’exprime l’article
L.330-1 du Code de la santé publique.
¶ Autres modalités d’hospitalisation et de soins
Droit commun
Toute hospitalisation, et plus généralement toute intervention
concernant la santé d’un mineur, ne peuvent être réalisées qu’avec
le consentement des titulaires de l’autorité parentale. Ceci résulte
des dispositions du Code civil précité (voir supra). S’il paraît s’agir
d’un acte usuel de l’autorité parentale, l’accord d’un des deux
parents est suffisant. Dès l’instant où l’on a un doute, il faut recueillir
l’accord des deux parents.
Situations d’urgence
En cette matière comme dans toute autre, elles constituent une
dérogation au droit commun. Qu’il s’agisse d’un mineur ou d’un
majeur, lorsqu’une urgence est démontrée, les médecins sont
habilités à intervenir sans recueillir le consentement des titulaires de
l’autorité parentale. Ainsi par ce biais, un enfant, éloigné
momentanément de ses parents (en colonie de vacances, à l’école,
en séjour de découverte…), peut bénéficier de soins, non pas par
une décision de l’adulte qui l’encadre, mais simplement parce que
le médecin constate l’urgence et doit donc agir dans l’intérêt de
l’enfant. Les parents doivent ensuite être immédiatement prévenus,
afin de décider comment s’effectuera la poursuite des soins.
Ordonnance de placement provisoire du juge des enfants [21]
Comme on l’a vu, le juge des enfants est compétent dès que la santé
du mineur est en danger. S’il constate la carence des titulaires de
l’autorité parentale, il prend une mesure d’assistance éducative.
Parmi celles-ci, dans l’urgence, figure l’ordonnance de placement
provisoire. À ce propos, le magistrat a toute latitude pour choisir
l’établissement dans lequel il décide de placer l’enfant. Il s’agit la
Psychiatrie/Pédopsychiatrie Responsabilité en psychiatrie de l’enfant
plupart du temps d’une institution éducative notamment dépendant
de l’ASE. Dans certains cas, lorsque les problèmes de santé sont au
premier plan, l’OPP désigne un établissement hospitalier et plus
précisément un service de pédopsychiatrie. Le mineur est alors placé
contre son gré, contre celui des titulaires de l’autorité parentale et
bien souvent contre l’avis des médecins qui le reçoivent. Sa sortie ne
peut être décidée que par le magistrat. Ainsi se trouve-t-il dans une
situation finalement moins favorable que celle prévue pour les
adultes par la loi du 27 juin 1990. Cet aspect a été de nombreuses
fois critiqué. La jurisprudence avait cependant toujours validé les
décisions des juges des enfants. La loi nouvelle réforme notablement
cette pratique dans un sens qui est beaucoup plus favorable aux
services de pédopsychiatrie.
Un nouvel article 375-9 inséré dans le Code civil prévoit que la
décision du juge des enfants, lorsqu’elle confie le mineur à un
établissement recevant des personnes hospitalisées en raison de
troubles mentaux, ne peut être ordonnée qu’après avis médical
circonstancié d’un médecin extérieur à l’établissement, et ce pour
une durée ne pouvant excéder 15 jours. Par la suite, la mesure peut
être renouvelée, mais uniquement sur avis médical conforme d’un
psychiatre de l’établissement d’accueil, et pour une durée d’un mois
éventuellement renouvelable.
Les modifications sont donc de deux ordres :
– d’abord le juge devra s’appuyer sur des certificats médicaux, et
l’on retient surtout qu’après une première période que l’on peut
considérer comme une phase d’évaluation, le certificat médical
devra être « conforme », ce qui signifie que le magistrat ne pourra
pas prolonger une hospitalisation si le certificat médical du médecin
de l’établissement ne conclut pas à la nécessité de cette prolongation.
Il ne pourra pas prendre une décision qui serait contraire à ce qui
est proposé dans le certificat ;
– la seconde modification est constituée par les durées de validité
de l’OPP. Le juge devra donc réévaluer régulièrement la situation.
On se rend compte qu’il perd ainsi la plus grande partie du pouvoir
d’imposer un mineur à un service de pédopsychiatrie contre l’avis
du médecin le prenant en charge.
Soins sans l’avis ou contre l’avis des titulaires
de l’autorité parentale
[1, 21]
Outre les situations particulières qui viennent d’être détaillées, le
décret du 14 janvier 1974 instituant le fonctionnement général des
centres hospitaliers prévoyait spécifiquement la situation des
mineurs. Ainsi, son article 27 confirme que l’admission d’un mineur
était prononcée en principe à la demande des père et mère. Surtout,
l’article 28 prévoit les situations exceptionnelles, et notamment
l’absence des parents, leur carence, leur refus ou encore
l’impossibilité de les joindre en temps utile. En ce cas, lorsque la
santé ou l’intégrité corporelle du mineur peuvent être compromises,
le médecin responsable du service a la possibilité de saisir le
ministère public, afin de provoquer les mesures d’assistance
éducative permettant de donner les soins qui s’imposent. Cette
mesure reste toujours d’actualité.
La loi du 4 mars 2002 introduit une nouvelle hypothèse. Elle est
prévue à l’article 1111-5 du Code civil, et est une dérogation affirmée
au principe de l’autorité parentale. Elle autorise le mineur, dans
certaines situations, à garder le secret de son état vis-à-vis de ses
parents, et donc à obtenir des soins sans que ceux-ci interviennent.
Les termes de l’article L.1111-5 révèlent que le mineur doit s’opposer
expressément à la consultation du ou des titulaires de l’autorité
parentale. En principe, l’hypothèse ne s’applique que si
« l’intervention ou le traitement s’imposent pour sauvegarder sa
santé ».
37-212-A-30
En ce cas, le médecin doit d’abord s’efforcer d’obtenir le
consentement du mineur à la consultation des parents. En cas de
maintien de l’opposition, il peut mettre en œuvre le traitement ou
l’intervention, mais le mineur doit alors être accompagné d’une
personne majeure de son choix. Aucune limite d’âge n’a été fixée.
L’élément essentiel qui devra être précisé par la jurisprudence, ou
par d’éventuels textes d’application, est la répartition entre les soins
qui seraient considérés comme bénins ou courants, et ceux qui sont
nécessaires pour « sauvegarder la santé du mineur ».
¶ Accès au dossier [6]
Comme on le sait, la loi déjà citée a réformé fondamentalement les
conditions d’accès au dossier. Le principe général est celui d’un
accès direct du patient avec ou sans l’accompagnement d’un tiers.
L’article 1111-7 du Code de la santé publique prévoit pour un
mineur que le droit d’accès est exercé par le ou les titulaires de
l’autorité parentale. Cependant, il précise également qu’à la
demande du mineur cet accès peut avoir lieu par l’intermédiaire
d’un médecin. Enfin, pour ne pas faire perdre toute substance à
l’article 1111-5 précité, lorsque le mineur aura demandé à conserver
le secret de son état par rapport aux titulaires de l’autorité parentale,
ceux-ci ne pourront pas avoir accès à son dossier, ce qui est
compréhensible.
[5, 7, 9,
SUSPICION DE MALTRAITANCE ET D’ABUS SEXUEL
11, 12, 19]
¶ Rôle du médecin
Malgré la pression médiatique et une judiciarisation de plus en plus
prégnante de la vie sociale, le médecin doit évidemment rester en
priorité le professionnel de santé dont on attend soulagement et
compréhension. En ce sens, il doit savoir dépister l’abus ou la
maltraitance et les prendre en charge dans les meilleures conditions
malgré les pressions extérieures, et en tenant compte le mieux
possible de l’intérêt de l’enfant et des divers paramètres propres à la
situation, à l’entourage et au contexte (voir études 37-204 H 10 et H
15). Il n’en demeure pas moins que son rôle contient un aspect de
protection passant éventuellement par l’information des autorités
susceptibles d’aider le mineur maltraité. En ce sens, le médecin est
souvent mal à l’aise entre le Charybde du secret professionnel et le
Scylla de la non-assistance à personne en péril. Il doit cependant se
conformer à sa déontologie et à une simple logique juridique, mais
aussi humaine, qui le conduira à évaluer le moyen d’apporter la
meilleure protection possible à la victime par le biais d’informations
portées à la connaissance de tiers. Il est utile de rappeler in extenso
les articles 43 et 44 du Code de déontologie médicale :
– article 43 : « le médecin doit être le défenseur de l’enfant lorsqu’il
estime que l’intérêt de sa santé est mal compris ou mal préservé par
son entourage. »
– article 44 : « Lorsqu’un médecin discerne qu’une personne auprès
de laquelle il est appelé est victime de sévices ou privations, il doit
mettre en œuvre les moyens les plus adéquats pour la protéger en
faisant preuve de prudence et circonspection.
S’il s’agit d’un mineur de 15 ans ou d’une personne qui n’est pas en
mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état physique
ou psychique il doit, sauf circonstance particulière qu’il apprécie en
conscience, alerter les autorités judiciaires, médicales ou
administratives. »
On en retiendra que le médecin doit s’instituer le défenseur de
l’enfant, mais également qu’il doit toujours agir avec prudence et
circonspection, notamment parce qu’il n’a pas en permanence une
absolue certitude de la maltraitance ou de l’abus qu’il soupçonne.
Enfin, on notera également que l’article 44 réserve le cas des
circonstances particulières qui autoriseraient le médecin en
conscience à ne pas alerter les autorités.
5
37-212-A-30 Responsabilité en psychiatrie de l’enfant
¶ Procédure de signalement
Elle n’est parfaitement claire que depuis une loi n° 89-487 du
10 juillet 1989 relative à la prévention des mauvais traitements à
l’égard des mineurs, et à la protection de l’enfance.
Elle autorise à signaler tout type de maltraitance, depuis les
violences physiques graves jusqu’aux violences psychiques en
passant par le délaissement, les abus sexuels et les négligences.
Tout citoyen est autorisé à signaler des sévices, maltraitances ou
négligences dont il aurait eu connaissance vis-à-vis d’un mineur de
15 ans.
Le signalement peut se faire à trois autorités différentes : le président
du Conseil Général, le Procureur de la République et le juge des
enfants.
Entre les deux autorités judiciaires précitées, le choix est en principe
indifférent, encore que c’est plutôt au Procureur de la République,
par l’intermédiaire du substitut chargé du mineur, qu’il convienne
de donner une information pour qu’elle ait une suite pénale. Le juge
des enfants est plutôt chargé de l’aspect civil et de la prise en compte
de la notion de danger.
Le Président du Conseil Général est en fait chargé de la protection
de l’enfance par l’intermédiaire du service de l’ASE. Lorsqu’il est
informé de la suspicion de mauvais traitements son rôle est
d’évaluer la situation de la famille, et c’est seulement lorsque celle-ci
fait obstacle à une bonne évaluation qu’il fera connaître la situation
au juge des enfants pour que l’autorité judiciaire puisse intervenir.
Le signalement peut se faire indifféremment par écrit ou par oral. Il
peut même rester anonyme. En pratique lorsqu’un médecin fait un
signalement, les services du département, comme ceux de la justice,
demanderont le plus souvent un écrit (cf infra). On notera également
que le Code de la famille et de l’aide sociale prévoit que lorsque le
signalement est effectué par un professionnel, ce dernier bénéficie
d’un retour d’informations complet et systématique de la part du
Conseil Général, alors que cela n’est pas le cas lorsqu’il est réalisé
par un particulier.
¶ Responsabilité en cas de carence
On l’a vu au début de cette étude, les infractions de violation du
secret professionnel et de non-assistance à personne en péril sont
parmi celles qui guettent le plus souvent le pédopsychiatre dans sa
pratique. La suspicion de maltraitance ou d’abus sexuels est à ce
propos particulièrement exemplaire. D’un côté, le médecin a
interdiction de révéler toute information dont il a eu connaissance à
l’occasion de son activité professionnelle ; de l’autre, il doit
impérativement porter secours à toute personne qu’il sait être en
péril. De ce fait, les hésitations et atermoiements sont possibles et
parfois d’ailleurs parfaitement justifiés.
En pratique, on sait que l’article 226-14 du Code pénal crée une
dérogation au secret professionnel en matière de sévices et
privations à mineur de 15 ans. Le médecin est donc autorisé à parler,
mais il ne s’agit pas d’une obligation absolue.
Pour bien comprendre la situation, il convient de rappeler d’autres
articles du Code pénal, et notamment l’article 434-3 qui impose à
tout citoyen ayant connaissance de mauvais traitements ou
privations infligés à un mineur de 15 ans d’en informer les autorités
judiciaires ou administratives. Cependant, cette obligation connaît
également une dérogation qui s’applique aux personnes tenues au
secret selon les dispositions de l’article 226-13. En pratique, le
médecin est donc tenu de se taire en raison de son obligation au
secret, et tenu de parler en raison des dispositions de l’article 434-3,
mais chacune de ces obligations connaît une dérogation, ce qui
conduit à laisser le praticien seul devant sa conscience. Il faut
cependant associer à cette profonde ambiguïté de la loi les
dispositions de l’article 223-6 du Code pénal relatif à l’obligation
6
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
d’assistance. Celle-ci, comme on l’a vu, ne connaît aucune
dérogation. On peut donc en conclure qu’un médecin qui choisirait
de ne pas informer les autorités judiciaires ou administratives de
son soupçon ou de sa connaissance d’une maltraitance n’engagerait
pas sa responsabilité pénale, si du moins la situation ne constitue
pas un péril au sens de la loi. Il est à ce moment seul face à sa
conscience, et peut décider de prendre en charge la situation par
divers moyens sans informer les autorités. En revanche, dès l’instant
où cette situation constitue un péril au sens de la loi, il est tenu
d’apporter une assistance à la victime. Rien n’indique, de manière
absolue, que cette assistance consiste à informer les autorités
judiciaires ou administratives. Elle peut être représentée par une
séparation physique et efficace de la victime et de l’agresseur
potentiel, par exemple en provoquant l’hospitalisation du mineur
que l’on sait ou soupçonne être victime de maltraitances.
C’est cet aspect particulier que chaque pédopsychiatre doit garder
en mémoire lorsqu’il est confronté à une situation de ce type.
D’abord déterminer si le péril est imminent et actuel, ce qui lui
impose alors d’agir pour protéger la victime, ensuite savoir qu’elle
est l’action la plus efficace. Si la seule action possible est d’informer
les autorités, alors il doit le faire, quelle que soit son opinion de la
situation.
Par ailleurs, chacun doit garder en mémoire la décision de la Cour
de Cassation du 8 octobre 1997, qui avait rejeté le pourvoi d’un
psychiatre condamné à une lourde peine de prison avec sursis pour
ne pas avoir dénoncé assez tôt un abus sexuel commis par un
adolescent sur un enfant, dans une famille où les deux mineurs
étaient placés. La décision s’appuie notamment sur l’article 1199-1
du nouveau Code de procédure civile, qui fait obligation à
l’institution ou aux services chargés de l’exercice d’une mesure
décidée par le juge des enfants de donner régulièrement
connaissance à celui-ci de l’évolution du mineur et constitue donc,
selon l’opinion de la Cour de Cassation, une dérogation particulière
au secret professionnel. Il en est de même d’ailleurs de l’article
L. 221-6 du Code de la famille et de l’aide sociale qui s’applique au
personnel de l’ASE, et rappelle que celui-ci est tenu de transmettre
sans délai au président du Conseil Général les informations
susceptibles de révéler les mauvais traitements à l’égard des
mineurs.
¶ Responsabilité en cas d’excès
Une lecture un peu rapide et simpliste des développements précités
peut conduire à des signalements trop fréquents, qui peuvent être
considérés comme légers voire imprudents. Il est nécessaire de se
souvenir des termes de l’article 44 du Code de déontologie, qui
demande au médecin de faire preuve de prudence et de
circonspection et évoque « les circonstances particulières » qui
peuvent le conduire à ne pas alerter les autorités.
En apparence, le médecin qui ne signalerait pas l’excès n’engage
pas sa responsabilité pénale. En effet, on a vu qu’il existait une
dérogation au secret professionnel qui l’autorisait à parler aux
autorités judiciaires ou administratives. Cependant, les signalements
abusifs peuvent constituer une infraction pénale. Celle-ci est prévue
notamment par l’article 91 du Code de procédure pénale sous la
dénomination de dénonciation téméraire. Elle ne s’applique que
lorsqu’une personne s’est constituée partie civile pour déclencher
l’ouverture d’une demande d’information judiciaire, ce qui ne
devrait pas être le cas du médecin. En revanche, celui-ci peut
s’exposer à l’infraction de dénonciation calomnieuse prévue par
l’article 226-10 du Code pénal. Celle-ci est constituée lorsque
l’information contre une personne déterminée, auprès d’une autorité
susceptible de prononcer une sanction, s’est révélée totalement ou
partiellement inexacte alors qu’on avait connaissance de la fausseté
de la déclaration.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie Responsabilité en psychiatrie de l’enfant 37-212-A-30

Par ailleurs une dénonciation téméraire imprudente et légère, peut
constituer une faute au sens civil, et la personne ayant subi un
préjudice du fait d’un signalement de ce type peut en demander
réparation au médecin. Quelques affaires judiciaires, certes
anecdotiques, ont conduit à des condamnations dans ce type de
circonstances.
RÉDACTION DES CERTIFICATS POUR LES MINEURS
Le risque n’est pas mince, en cette matière, d’engager sa
responsabilité. Certes cela ne devrait jamais être le cas, sous le sceau
des articles 441-7 et 441-8 du Code pénal qui punissent les
attestations inexactes ou mensongères rédigées par un médecin pour
obtenir des avantages spécifiques. On est alors dans le cadre d’un
délit de corruption. En revanche, les infractions au Code de
déontologie sont malheureusement fréquentes, et la rédaction de
certificats peut également engager la responsabilité civile du
médecin lorsque son écrit a causé un préjudice à un tiers.
Le Code de déontologie punit les certificats de complaisance (article
28), mais aussi et surtout l’immixtion dans les affaires de famille
(article 51) et bien entendu la violation du secret (article 4). Sur ce
point, la question est particulièrement complexe et aiguë en matière
de mineurs, puisque par hypothèse le certificat concernant l’enfant
ne lui est pas remis directement, mais est délivré aux titulaires de
l’autorité parentale.
Qu’il s’agisse de certificats relatifs à des abus sexuels ou
maltraitances ou aux conséquences putatives du comportement de
l’un des deux parents dans un divorce ou une séparation, le risque
est important si l’on ne suit pas quelques règles simples :
– le certificat doit toujours être précédé d’un examen soigneux du
malade ;
[16] – ne doivent en principe y figurer que des éléments de constatations
personnelles. Ces constatations doivent être d’ordre médical. Si l’on
décide d’y inscrire des propos du sujet, ceux-ci doivent être bien
différenciés des constatations du médecin. En principe il n’y a pas
lieu d’inscrire dans un certificat des informations concernant un tiers
ni même les propos de ce tiers ;
– il faut se garder le plus possible des interprétations notamment
étiologiques du style : « épisode dépressif en rapport avec le
comportement du père » ;
– le certificat doit toujours être remis à la personne qui le concerne.
Pour les mineurs, ce sera au titulaire de l’autorité parentale.
Lorsqu’un conflit existe entre les deux parents, une copie doit être
tenue à la disposition de celui qui n’a pas demandé le certificat ;
– il est utile, voire nécessaire, d’indiquer au bas du certificat si la
personne l’a demandé ou non et ce à quoi il est destiné, ce qui
évitera une utilisation détournée ou frauduleuse.

Références
[1] Carbonnier J. Droit civil. Tome 2, La famille, les incapacités.
Paris : PUF, 2000
[2] Dictionnaire de bioéthique et biotechnologies. Fascicule
clause de conscience
[3] Dictionnaire de bioéthique et biotechnologies. Fascicule
non-assistance et refus de soins
[4] Dictionnaire de bioéthique et biotechnologies. Fascicule
responsabilité médicale
[5] Dictionnaire de bioéthique et biotechnologies. Fascicule
secret médical
[6] Dupont M. Le dossier médical. In : Traité de droit médical et
hospitalier. fasc 9-2. Paris : Litec, 2001
[7] Epelbaum C. Maltraitance et sévices à enfants. Encycl Méd
Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris),
1999 : 37-204-H-15, Pédopsychiatrie1-7
[8] Harichaux M. La responsabilité médicale. In : Traité de droit
médical et hospitalier. fasc 18 et suivants. Paris : Litec, 2001
[9] Hayez JY, DeBecker E. Abus sexuels sur mineurs d’âge.
Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier
SAS, Paris), . 1999 : 37-204-H-10, Pédopsychiatrie1-5
[10] Jonas C. La réparation des dommages causés aux tiers par
les malades mentaux : évolution et perspectives. Rev Trim
Droit Sanit Soc 1990 ; 26 : 1-20
[11] Jonas C. Le psychiatre face aux juges. Paris : Ellipses, 1997
[12] Jonas C. Le secret professionnel en pratique quotidienne.
Paris : Lundbeck, 1998
[13] Jonas C. Interventions médico-sociales. La lutte contre les
maladies mentales n°122 et suivants. In : Dictionnaire per-
manent de l’action sociale. Paris, 2001
[14] Maugüe CH. La responsabilité dans l’hospitalisation publi-
que. In : Traité de droit médical et hospitalier. fasc 136.
Paris : Litec, 2001
[15] Ordre national des médecins. Commentaire du code de
déontologie médicale. Paris, 1996
[16] Roubertie E, Jonas C, Ruaux B, Gravot JF. Docteur c’est juste
pour un certificat. Paris : Éditions L et C2001
[17] Sargos P. L’information du patient et le consentement aux
soins. In : Traité de droit médical et hospitalier. fasc 9. Paris :
Litec, 2001
[18] Soutoul JH. Le médecin face à la non-assistance à personne
en danger et à l’urgence. Paris : Maloine, 1991
[19] Thouvenin D. Le secret médical. In : Traité de droit médical
et hospitalier. fasc 11. Paris : Litec, 1998
[20] Veron M. La responsabilité pénale en matière médicale. In :
Traité de droit médical et hospitalier. fasc 20 et suivants.
Paris : Litec, 1994
[21] www. huyette. com

7
 ¶ 37-211-A-05

Secteur de psychiatrie infantojuvénile

G. Schmit, M. Bouvet, M.-O. Hincky

La sectorisation en psychiatrie infantojuvénile, définie initialement par la circulaire du 16 mars 1972, est
l’élément organisateur principal d’une politique nationale de santé mentale en direction des enfants et
des adolescents. Le secteur de pédopsychiatrie est un dispositif de service public, chargé d’organiser la
prévention et les soins, répondant aux besoins de la population dans une aire géographique donnée. Au-
delà de son aspect technique, il représente donc un projet d’intervention dans la communauté, pour la
communauté, visant à réduire les phénomènes de ségrégation et de stigmatisation attachés à la
pathologie mentale. Après un aperçu historique de son développement, cet article en présente les
orientations théoriques et les réalisations pratiques. La politique de secteur reste-t-elle encore une réponse
aux évolutions et aux enjeux actuels ? Peut-on s’en passer en restant dans la logique d’une pratique
pédopsychiatrique axée sur l’accueil des demandes du plus grand nombre, sur la cohésion et la
permanence des soins ?
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Secteur de psychiatrie infantojuvénile ; Organisation du service public de psychiatrie ;

Théories de la pédopsychiatrie ; Troubles mentaux ; CMP ; CATTP ; Hôpital de jour ;
Accueil familial thérapeutique ; Maison d’adolescents

Plan pratique pédopsychiatrique, du fait de la nécessité d’apports

multidisciplinaires et de l’importance des liens avec l’environ-
¶ Introduction. Définition 1
nement de l’enfant, requiert un travail d’équipe et une grande
disponibilité temporelle. Ces conditions particulières d’exercice
¶ Historique 2 expliquent la prévalence du secteur public et associatif face à
Perspectives 2 une pratique libérale moins développée. Ceci donne au secteur
Historique des principaux textes 3 pédopsychiatrique, autrefois intersecteur, une place centrale en
¶ Théories et secteur pédopsychiatrique 4 matière de santé mentale infantojuvénile. Cette place résulte
Théorisation nécessaire d’un savoir complexe 4 aussi d’un double mouvement : celui de la transformation de la
Principaux modèles théoriques 5 psychiatrie dans son ensemble et celui de la différenciation
¶ Dispositif sectoriel, professionnels et lieux de soins 6 affirmée de la psychiatrie infantojuvénile.
Dispositif sectoriel 6 Après plus de trois décennies, la politique de sectorisation a
Équipe de secteur 7 eu des effets positifs : elle a entraîné l’adhésion des profession-
Lieux de soins 8 nels, elle a permis l’implantation, certes inégale mais assez
¶ Secteur de pédopsychiatrie, partenaires et réseaux 13 généralisée, d’une offre de soins en direction des populations,
Considérations générales 13 elle a favorisé l’émergence de méthodes thérapeutiques riche-
Partenaires de l’équipe de secteur 13 ment diversifiées, elle a modifié les représentations collectives
Éducation nationale 15 concernant les soins en pédopsychiatrie, et enfin, malgré
Social 15 l’insuffisance de sa mise en œuvre, elle a constitué un instru-
Justice 16 ment précieux dans la construction d’une politique de santé
Autres partenaires 16 mentale cohérente en direction des enfants et des adolescents.
En conclusion 16 Ces effets positifs ne doivent pas masquer l’évidence que des
efforts considérables restent à faire en termes de moyens (il
¶ Enjeux actuels et évolutions de la politique de secteur 16
existe encore une réelle pauvreté de la pédopsychiatrie en de
¶ Statistiques 18 trop nombreux endroits), ainsi qu’en termes d’adaptation à la
Statistiques générales 18 diversité des besoins.
Données spécifiques au secteur 18 Le secteur de psychiatrie infantojuvénile est un dispositif de
soins et de prévention en santé mentale au service des enfants,
des adolescents et des familles, dans une aire géographique
■ Introduction. Définition donnée. L’aire géographique rassemble plusieurs secteurs, théo-
riquement trois, de psychiatrie générale et concerne une
En France, le concept de sectorisation, c’est-à-dire le choix population de 200 à 300 000 habitants. Ce dispositif, tenu par
d’inscrire les pratiques de prévention et de soins au sein même une équipe pluridisciplinaire de professionnels, coordonné par
de la communauté, a orienté l’organisation des soins en un médecin psychiatre chef de secteur, est formé de plusieurs
pédopsychiatrie publique et en a soutenu le développement. La lieux de soins diversifiés, articulés entre eux. Il s’agit de lieux

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 1
37-211-A-05 ¶ Secteur de psychiatrie infantojuvénile
d’accueil, de consultation et de traitement ambulatoire (Centre
médicopsychologique [CMP]), ainsi que de lieux de soins
institutionnels à temps partiel ou à temps plein.
Le secteur offre un cadre administratif et géographique à la
mise en œuvre d’une politique de soins se définissant par
quelques principes et objectifs fondamentaux :
• accueillir sans exclusive, grâce, entre autres, à la gratuité des
soins ;
• faciliter l’accès aux soins par la répartition des consultations
au sein du territoire du secteur ;
• garantir la continuité des soins du fait de la cohésion de
l’équipe de secteur ;
• offrir une aide aux enfants et adolescents, mais aussi aux
parents et aux familles ;
• accorder une grande attention aux liens entre l’enfant et son
milieu familial et social, en évitant les séparations inutiles ;
• soutenir l’intégration de l’enfant dans les milieux sociaux, en
particulier le milieu scolaire ;
• travailler en partenariat avec les autres acteurs du monde de
l’enfance (éducation nationale, services sociaux, services de
justice, associations de parents, structures médicosociales,
etc.) et assurer la psychiatrie de liaison avec d’autres services
médicalisés (pédiatrie, maternité, etc.) ;
• avec les autres partenaires concernés, favoriser la précocité du
repérage des troubles et de la mise en place des réponses de
soins ;
• s’engager dans des actions de prévention.
L’émergence de cette politique de secteur, qui s’affirme dans
les décennies 1960 et 1970, ne peut se comprendre qu’en se
référant à l’évolution des idées et des changements institution-
nels survenus en pédopsychiatrie mais aussi en psychiatrie
générale [1].
■ Historique
La doctrine de secteur introduit une rupture, une coupure
comme l’étymologie du mot l’indique : se couper d’un passé
dominé par la réponse asilaire et ségrégative.
Le rédacteur du premier article de l’Encyclopédie MédicoChi-
rurgicale sur le secteur en 1967, Mignot [2], précisait en effet
« l’action du psychiatre ne peut plus aujourd’hui commencer au
moment où la société cesse de tolérer le malade ».
Perspectives
Cet historique s’organise autour de trois perspectives, contri-
buant chacune à la création du concept de secteur de psychia-
trie de l’enfant et de l’adolescent : tout d’abord la lente
apparition de l’idée de soin et de changement, ensuite les
politiques d’hygiène sociale puis mentale et enfin la psychothé-
rapie institutionnelle.
Maladie mentale, soin et psychiatrie
C’est une certaine idée de la maladie mentale, du soin et de
la psychiatrie qui se trouve affirmée dans cette politique de
secteur comme une invention, une création. La psychiatrie
moderne est issue de l’aliénisme médicalisé par Pinel au
moment de la Révolution. Une clinique des maladies mentales
se précise, l’enfant y a encore peu de place. Pinel définit le
traitement moral, traitement éducatif et adaptatif. Concernant
l’étiologie, Pinel reste partagé entre les causes morales et les
causes héréditaires. Ses successeurs progressivement affirment
l’origine innée des troubles mentaux et définissent le concept
de dégénérescence qui s’imposera jusqu’aux premières contesta-
tions freudiennes.
Plusieurs ruptures avec cette conception « désespérée et
désespérante » comme l’écrit Duché [3] se repèrent dans les
discours et dans les pratiques, précisant progressivement une
idée du soin dans la communauté. Le traitement du jeune
Victor de l’Aveyron par Itard en 1800 en représente la première
tentative. Pinel avait examiné l’enfant et diagnostiqué un « état
d’idiotisme incurable ». Itard prend le pari du changement
possible et installe ce que certains ont appelé une thérapie
2 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
comportementale, déléguant le « maternage » à Madame Gué-
rin, la nourrice de Victor. Il poursuit donc un « traitement
bifocal » pendant 3 ans et il en rend compte [4].
Son expérience ne fait pas école tout de suite : la psychiatrie
centrée sur l’asile et l’exclusion se réaffirme par la loi de 1838,
même si cette loi est aussi une loi de protection de la personne.
D’autres, après Itard, viennent ébranler la citadelle asilaire.
Séguin, instituteur à Bicêtre puis médecin aux Etats-Unis,
développe l’école de Bicêtre dans le service du Docteur Voisin
et met en place un traitement médicopédagogique. Bourneville,
lui aussi, dans une perspective où dominent les déterminations
psychosociologiques, crée un institut médicopédagogique puis
applique ses principes dans son service de Bicêtre. Il travaille en
collaboration avec Vallée, surveillant à Bicêtre, qui apparaît lui
aussi comme un précurseur.
La perspective psychodynamique introduite par S. Freud, avec
l’importance de l’inconscient, de la sexualité infantile, ouvre
vraiment la voie à une clinique dynamique et au traitement
relationnel. L’application des idées psychanalytiques à l’enfant
se fait au début du XXe siècle par des psychanalystes comme A.
Freud, Klein, puis bien d’autres. En France, dans les années
1930, Sokolnicka et Morgenstern travaillent dans le service du
Professeur Heuyer qui dirigea la clinique annexe de neuropsy-
chiatrie infantile à l’hôpital de la Salpetrière à partir de 1925 et
fut le premier titulaire de la chaire de psychiatrie de l’enfant en
1948.
La doctrine de secteur s’inscrit dans ces mouvements répétés
qui cherchent à sortir la clinique et la thérapie de l’enfant des
discours et des pratiques de l’incurabilité, du déficit et de la
chronicité, au profit d’une approche relationnelle et
psychodynamique.
Politique d’hygiène mentale
Une autre perspective se dégage, deuxième prémisse du
secteur. Une politique d’hygiène mentale s’installe, s’appuyant
sur le dispositif de lutte antituberculeuse. Il faut rappeler
l’existence des dispensaires d’hygiène sociale et de prévention
antituberculeuse développés à partir de 1916, ainsi que le
mouvement initié par le Front populaire qui élargit les missions
des offices publics d’hygiène sociale à la protection médicale et
infantile (PMI), à l’assistance aux « enfants normaux » et à
l’hygiène mentale. Une circulaire de 1938 stipule que « les
consultations de neuropsychiatrie infantile sont ajoutées à celles
de la psychiatrie, elles collaborent avec la santé scolaire et
bénéficient du concours des membres de l’enseignement ».
Organisés selon le système américain dans les années 1940-
1950, ces dispensaires polyvalents couvrent un secteur de
population, c’est-à-dire un territoire géographique défini [5].
Psychothérapie institutionnelle
Le moteur principal de la création de la doctrine de secteur
est le mouvement de psychothérapie institutionnelle [6-10]. Elle
est née d’une critique de l’asile comme lieu de renfermement et
de concentration, de chronicité institutionnelle, et elle intègre
l’idée d’une dimension psychique de la maladie mentale. De la
psychanalyse, elle reprend les concepts de traitement relation-
nel, de continuité des soins, de thérapie à visée mutative
(Mises) [11, 12].
Tosquelles [13] et Bonnafé [14] définissent à l’hôpital psychia-
trique de Saint-Alban la pratique d’une psychiatrie communau-
taire. Celle-ci vise à transformer les relations entre soignants et
patients dans le sens d’une plus grande ouverture au monde de
la folie, en appliquant l’idée de Simon qu’« il faut soigner
l’établissement et soigner chaque malade auxquels il convient de
rendre initiative et responsabilités » [9].
Ces pratiques s’expriment dans les institutions temps-plein et
temps-partiel tout autant que dans ce qui s’appellera d’abord
l’extrahospitalier pour devenir ensuite l’activité de secteur
proprement dite : la consultation et les prises en charge
spécifiques en lien avec la communauté [15].
Il s’agit d’accueillir et de prendre en compte la parole du
patient dans un dispositif institutionnel approprié, insistant sur
les échanges en groupe et l’aspect contractuel de la relation
soignante. Il faut garantir ces lieux d’échanges et traiter

l’« ambiance » (Oury) [9]. Le principe de la continuité des soins
est affirmé comme un axe primordial permettant la continuité
relationnelle.
Historique des principaux textes
C’est aux « États généraux de la renaissance de la psychia-
trie » en 1945 qu’apparaît pour la première fois le terme de
secteur. Plusieurs rapports sont écrits à la demande du Minis-
tère. Ils en précisent peu à peu la doctrine (Bonnafé, Daumezon,
Ey, Mignot, Sivadon).
Des réalisations pionnières s’ouvrent, en particulier le centre
de guidance infantojuvénile de l’hôpital Rousselle en 1946
(Male), le centre Binet (Lebovici) dans le secteur expérimental
du 13e arrondissement de Paris en 1958. Des équipes pluridis-
ciplinaires s’occupant, hors les murs de l’hôpital psychiatrique,
de soins et de prévention préfigurent ce qui sera le secteur. Les
hôpitaux de jour pour enfants s’ouvrent (Lebovici, 1960),
permettant le traitement d’enfants en grave difficulté, en évitant
le placement au long court. À partir de 1965, Mises crée et
organise la Fondation Vallée en y attachant un secteur
expérimental.
La doctrine de secteur est donc définie dans ses grandes
lignes et apparaît comme une mutation majeure de la psychia-
trie de l’enfant et de l’adolescent. Plusieurs principes la fondent
(Mignot) [2] : lutter contre les ségrégations ; respecter les
personnes ; mettre en avant le soin plus que l’assistance ;
intervenir dans le social mais aussi sur le social pour réduire les
attitudes de rejet ; promouvoir la prévention et la recherche.
Ces principes se retrouvent dans une série de textes régle-
mentaires qui posent le cadre du secteur.
Le texte inaugural est la circulaire du 15 mars 1960. Chaque
département doit établir un « programme d’organisation et
d’équipement » pour permettre la mise en place d’un dispositif
mieux adapté et plus efficace de lutte contre la maladie men-
tale. Les besoins hospitaliers sont précisés, ainsi que le rôle des
dispensaires. La partie consacrée à l’enfant est réduite à la
question de l’hospitalisation : il faut créer des services de
neuropsychiatrie infantile à rotation rapide et à petit effectif.
La circulaire du 16 mars 1972 [16] met véritablement en place
le secteur de psychiatrie infantojuvénile. Elle est relative au
« programme de lutte contre les maladies mentales et déficien-
ces mentales des enfants et adolescents ». La maladie mentale
est définie comme un fléau à combattre, tout comme la tuber-
culose ou la syphilis antérieurement. Il faut améliorer l’existant
et créer une cohérence dans les réponses de soins. Les progrès
de la pédopsychiatrie sont soulignés dans une volonté de se
dégager des idées purement déficitaires ou constitutionnelles de
la pathologie. L’importance de l’environnement et l’évolutivité
des pathologies sont mises en avant et justifient un dispositif de
cure pédopsychiatrique sophistiqué. La délimitation de territoi-
res géographiques permet d’éviter l’éloignement des enfants de
leur environnement sociofamilial, de garantir la continuité des
soins, de favoriser le travail de concertation entre institutions
du secteur et autres institutions s’occupant d’enfants (Éducation
nationale, médicosocial...).
Le centre de diagnostic et de traitement ambulatoire est
désigné comme le premier lieu de soins. Il y a donc un décen-
trement important par rapport à la logique asilaire [17]. L’hôpital
de jour est décrit précisément. Les autres institutions sont
détaillées dans une liste qui intègre l’hospitalier et le médicoso-
cial (Centre médico-psycho-pédagogique [CMPP], Institut
médicoéducatif [IME]) indiquant par là même leur nécessaire
collaboration. Ce secteur infantojuvénile s’appelle à l’époque
intersecteur car il correspond à trois secteurs adultes et couvre
une population d’environ 210 000 habitants. Il n’y a pas de
limite d’âge inférieur pour les sujets pris en charge. Si besoin,
ils sont suivis jusqu’à l’âge adulte. Néanmoins, l’âge limite de
16 ans est retenu comme principe général.
L’accent est mis sur la prévention et les principes du secteur
sont rappelés. Tous les outils institutionnels du secteur sont
décrits, ce qui paraît remarquablement visionnaire si on
considère l’état des services de psychiatrie de l’enfant de
l’époque [18].
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Secteur de psychiatrie infantojuvénile ¶ 37-211-A-05
L’installation de la sectorisation se fait dans l’enthousiasme
des équipes qui s’étoffent rapidement tout au long des années
1970. L’hôpital psychiatrique s’adapte, non sans efforts, aux
nouvelles pratiques. Les hôpitaux de jours se multiplient. Cette
circulaire permet l’instauration de liens entre la pédopsychiatrie
et les partenaires du monde de l’enfance (Éducation nationale,
Aide sociale à l’enfance, PMI, médicosocial...) [19].
Pendant la décennie 1980 [20, 21], il faut noter surtout
l’approfondissement de la clinique, la création de la classifica-
tion française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adoles-
cent [22] en parallèle des autres classifications comme le
diagnostic and statistical manual of mental didorders fourth edition
(DSM IV) et la classification internationale des maladies 10,
classifications plus comportementales que psychopathologiques.
Les psychothérapies de l’enfant se développent, ainsi que
l’intérêt porté aux psychoses et à l’autisme, mais aussi au bébé
et à l’adolescent. Des théories nouvelles apparaissent, en
particulier la théorie systémique qui favorise l’essor des théra-
pies familiales. Les thérapies cognitivocomportementales à cette
époque sont centrées sur le traitement de l’autisme (teacch-
programme de Schoppler).
Les lois des 25 juillet et 31 décembre 1985 confirment la
politique de secteur, et en précisent l’organisation technique et
administrative. Le secteur est intégré à la carte sanitaire en
psychiatrie. Le principe de la gratuité des prises en charge
ambulatoires est instauré, favorisant l’accès aux soins. Le
financement du secteur est unifié et fait l’objet d’une dotation
annuelle de la Sécurité sociale. L’administration du secteur est
confiée aux hôpitaux (généraux et psychiatriques), avec possi-
bilité également de gestion associative.
La circulaire du 14 mars 1990 marque un changement
d’orientation : on passe de l’idée de lutte contre la maladie
mentale à celle de politique de santé mentale. On passe d’un
fantasme d’éradication de la maladie mentale à une notion
d’accompagnement. Il s’agit d’améliorer les conditions de
développement psychoaffectif et intellectuel des enfants et des
adolescents. Cette circulaire insiste également sur la réduction
trop massive des lits d’hospitalisation temps plein.
Tous ces éléments sont repris dans la circulaire du 11 décem-
bre 1992 [23] . Vingt ans après la circulaire de 1972, cette
circulaire actualise les orientations de santé mentale et confirme
la politique de sectorisation. Elle précise les nouveaux enjeux,
en particulier elle fait le constat que certaines classes d’âge sont
imparfaitement prises en charge, que la coordination et la
concertation des professionnels du champ de l’enfance sont
insuffisantes, et que les moyens des secteurs sont très disparates.
Elle définit des actions prioritaires :
• mieux assurer l’accueil et les soins des très petits enfants ainsi
que des adolescents ;
• favoriser les interventions dans la collectivité ;
• développer les formules à temps partiel dont les centres
d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP) ;
• promouvoir le partenariat et le travail de réseau, et donc la
concertation dans des initiatives pluripartenariales ;
• répondre à la diversité des problématiques et renforcer
l’action en direction des « publics très défavorisés » en
situation de précarité.
Elle précise l’organisation du dispositif de soins avec ses
différentes composantes.
Paradoxalement, cette circulaire volontariste est suivie d’une
période où l’accroissement du nombre des professionnels stagne
et où augmentent rapidement les demandes de soins.
En 2004, le souci de planification, associé à la politique de
régionalisation et au principe de la collaboration des services se
traduit dans la circulaire relative à l’élaboration des schémas
régionaux d’organisation sanitaire (SROS) de l’enfant et de
l’adolescent.
L’organisation graduée et coordonnée de la prise en charge
des enfants et des adolescents est définie. Les principes de la
politique de secteur sont réaffirmés : accessibilité, continuité,
qualité des soins, soutien et implication des familles. La prise en
charge de proximité doit être la règle. La circulaire insiste sur les
prises en charge des situations de crise et d’urgence, les inter-
ventions coordonnées de la pédopsychiatrie en périnatalité et
3
37-211-A-05 ¶ Secteur de psychiatrie infantojuvénile
en pédiatrie. La coordination avec le médicosocial et les
dispositifs de protection de l’enfance sont également réaffirmés.
Une commission régionale de l’organisation des soins des
enfants et des adolescents est créée.
La loi du 11 février 2005 sur le handicap réforme la loi de
1975. Elle définit le handicap, installe les maisons départemen-
tales des personnes handicapées (MDPH) et la commission des
droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH).
Cette loi amène les équipes de secteur à redéfinir les conditions
et les formes de leur coopération avec les MDPH.
La circulaire du 18 octobre 2005 insiste sur les partenariats à
mettre en place entre les équipes éducatives et les équipes de
santé mentale pour améliorer le repérage et la prise en charge
de la souffrance psychique des enfants et des adolescents. La
Fédération française de psychiatrie en partenariat avec la
Direction générale de la santé (DGS) et la Direction de l’ensei-
gnement scolaire (DESCO) a élaboré un référentiel pour le
repérage précoce des manifestations de souffrance psychique et
des troubles du développement chez l’enfant et l’adolescent. Ce
référentiel sert à la formation d’acteurs de terrain, membres des
équipes de secteurs (médecins et psychologues), médecins
d’Éducation nationale ou de PMI. Ces actions de formation en
direction des médecins de première ligne devraient permettre
une meilleure précision des adresses aux secteurs de
pédopsychiatrie [24].
Le plan psychiatrie et santé mentale 2005-2008 définit
d’abord la notion de prise en charge décloisonnée, il prévoit le
renforcement des droits des malades et de leurs familles, et
propose la mise en œuvre de programmes spécifiques sur la
dépression et le suicide, la périnatalité et les populations
vulnérables. Les principes de la sectorisation sont à nouveau
réaffirmés, avec une incitation renouvelée au travail en réseau.
Le secteur a gardé une dynamique vivante tout au long de ces
30 dernières années : des outils spécifiques de prise en charge se
sont affinés, définis en fonction des différents types de patho-
logies, des spécificités selon l’âge. Le travail de réseau ainsi que
le travail avec les parents ont gagné en intensité.
La situation en 2007 est cependant marquée par la saturation
des systèmes de soins en pédopsychiatrie, la difficulté à répon-
dre correctement à l’augmentation des demandes déjà existan-
tes, mais aussi à l’émergence de nouvelles demandes, souvent
tout à fait légitimes (mineurs en prison, maltraitance, effets des
modifications de la vie familiale...).
La réflexion porte aussi sur les redéfinitions nécessitées par un
contexte plus global de changement :
• Comment la nouvelle gouvernance hospitalière et la création
de pôles modifieront-elles l’inscription des secteurs de
pédopsychiatrie dans le tissu hospitalier (le secteur doit-il se
constituer en pôle ou s’intégrer à un ensemble plus large ?) ?
• Comment les incitations à la formalisation de réseaux
infléchiront-elles le travail en partenariat des secteurs ?
• Jusqu’où faut-il promouvoir des structures intersectorielles
pour répondre à des besoins spécifiques et coûteux comme
l’hospitalisation temps plein ?
■ Théories et secteur
pédopsychiatrique
Théorisation nécessaire d’un savoir
complexe
Les théories sont indispensables pour orienter et soutenir
l’activité clinique et thérapeutique du secteur en pédopsychia-
trie. La question du savoir théorique en pédopsychiatrie, comme
en psychiatrie, se pose cependant de manière particulière : la
complexité de l’objet même de ce savoir, c’est-à-dire le fonc-
tionnement mental normal et pathologique, tient à l’interfé-
rence de facteurs hétérogènes les uns aux autres, répondant à
des logiques différentes et dont les approches font appel à des
méthodologies différentes. Ainsi, la plupart des expressions de
la vie psychique relèvent-elles tout aussi bien de facteurs
somatiques, cérébraux ou autres, que de facteurs psychologi-
ques, culturels, linguistiques, sociologiques, etc. Ceci impose de
4 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
bien repérer le niveau de réalité appréhendé par une conception
théorique et le caractère habituellement incomplet de la portée
explicative d’un phénomène par un seul des niveaux envisagés.
Cette complexité de l’objet implique la multiplicité des appro-
ches et fait de la pédopsychiatrie une discipline médicale se
devant d’intégrer aussi bien les apports de la biologie et des
neurosciences que ceux d’applications thérapeutiques actuelle-
ment plus immédiates, des sciences humaines telles la psycha-
nalyse, la psychologie et l’anthropologie.
Comparativement à la plupart des spécialités médicales, du
moins dans leurs aspects relevant du somatique, la pédopsy-
chiatrie ne peut établir, entre théories, clinique et thérapeuti-
que, le même type de causalité objective ni utiliser usuellement
des niveaux de preuves identiques. De ce fait, le modèle
épistémologique prévalent en médecine, reliant les symptômes
au diagnostic de la maladie, puis le diagnostic au traitement,
n’est applicable que dans certaines conditions, assez limitées, en
pédopsychiatrie. C’est une des raisons qui a conduit à la
désaffection sur la notion de « maladie mentale » et à son
remplacement par celle de « trouble mental ». La notion de
« trouble » risque cependant d’appauvrir la démarche diagnosti-
que lorsque la définition du trouble (exemple du « trouble des
conduites ») est rabattue tautologiquement sur la seule descrip-
tion des symptômes. Pourtant, la nature des problèmes psycho-
pathologiques rencontrés chez un enfant ou un adolescent est
loin de se résumer aux symptômes qu’il présente et renvoie à
plusieurs dimensions : elle relève de son parcours développe-
mental, de ses expériences de vie dont certaines peuvent avoir
valeur de traumatisme, de son système relationnel, de la
construction de son organisation mentale d’ensemble, ou
encore d’éventuelles contraintes ou particularités biologiques.
Toutes ces dimensions contribuent à créer chez chaque patient
une subjectivité unique et irréductible. Les traitements proposés
devraient viser à s’adapter à cette subjectivité. Ils ne peuvent
donc répondre au seul diagnostic médical, mais ils doivent être
proposés en intégrant de nombreux autres facteurs parmi
lesquels la possibilité pour le patient d’accepter leur indication,
la position des parents, leur faisabilité pratique dans une
situation donnée ne sont pas les moindres. La prise en considé-
ration du « facteur humain » dans la conduite des traitements
n’est certes pas l’apanage de la pédopsychiatrie, mais elle
constitue pour elle, de manière indiscutable, l’élément central.
Pour chaque patient, l’approche thérapeutique passe par la
création de liens intersubjectifs entre lui et un ou plusieurs
professionnels. Elle vise à susciter chez lui une reprise évolutive
et une mobilisation psychique en fonction de ses potentialités,
elle s’efforce de lui assurer un accompagnement et un étayage
dans une temporalité variable adaptée à sa pathologie. Cette
notion d’accompagnement est d’autant plus essentielle que le
poids des contraintes psychopathologiques réduit les possibilités
d’insertion sociale et tend à un isolement, voire à une exclusion
sociale du patient.
L’activité thérapeutique, avec ses objectifs, ne relève pas
seulement de la disponibilité et des qualités soignantes des
professionnels. Elle a besoin de s’appuyer sur des théories, outils
permettant un travail de pensée à partir de l’expérience. Il
convient d’être modeste quant à l’apport des théories : elles ne
produisent que rarement des certitudes concernant l’étiologie de
la survenue et de la persistance des troubles mentaux. Ceci ne
tient pas seulement aux insuffisances du savoir dans différents
domaines, mais est dû aussi à la complexité irréductible et à la
part d’opacité (ou de liberté) inévitable dans le déroulement des
phénomènes mentaux. Cette limitation vraisemblablement
structurelle des théories explique la tendance actuelle au refus
des théories, athéorisme qui aboutit à une simplification
excessive de la clinique, réduite au symptôme et faisant
l’impasse sur la globalité de la personne. Une telle position,
intenable en pédopsychiatrie, fait courir aux jeunes patients le
risque d’une non-prise en compte de leur réalité psychique,
voire d’une stigmatisation diagnostique prématurée susceptible
de peser sur leur destin personnel.
Lorsqu’elles relèvent des sciences humaines, les théories ne
produisent certes pas un savoir exhaustif et généralisable dans
la même proportion que les théories relevant des sciences de la

nature, mais elles permettent des modélisations éclairantes des
problèmes cliniques rencontrés et elles ouvrent à leur compré-
hension. L’usage de ces théories n’a de légitimité que s’il
s’enracine dans une pratique clinique attentive à l’expression
des phénomènes psychiques en situation. Il se doit donc
d’écarter tout dogmatisme a priori, qui chercherait à forcer la
réalité clinique pour l’adapter à la théorie, de même qu’il ne
doit pas se laisser enfermer dans le seul objectif de conforter
l’identité et l’appartenance professionnelle des soignants, en
fonction de leurs références théoriques. À ces conditions, les
théories sont utiles et même indispensables.
Principaux modèles théoriques
L’ensemble des théories intéressant la pédopsychiatrie ne peut
être développé ici, mais quelques-unes d’entre elles, couram-
ment utilisées, doivent être évoquées.
Psychanalyse
Comme le signalaient déjà Plantade et al. [25], elle a joué un
rôle de premier plan dans le développement de la pédopsychia-
trie et, en France, dans celui de la mise en place des secteurs.
Bien que souvent critiquée, elle constitue encore une référence
théorique essentielle pour la pédopsychiatrie.
Elle propose des théories du développement psychique et
éclaire la genèse successive des différents types d’organisation
mentale dans l’évolution d’un sujet, marquée par les phénomè-
nes de fixation, de progression et de régression. A. Freud [26]
représente ce courant développemental avec son intérêt pour la
construction du Moi et la mise en place des mécanismes de
défense. Klein [27] s’est tournée vers les phases les plus précoces
du développement, s’efforçant de décrire des phénomènes
archaïques communs aux phases précoces de l’enfance et à
certaines organisations pathologiques. Winnicott [28], avec les
concepts d’objet et de phénomènes transitionnels, met en
lumière le rôle des investissements croisés enfant-parents dans
la constitution du self. Ces auteurs ont inspiré de nombreux
travaux à leurs continuateurs, ce qui a considérablement enrichi
la compréhension du développement normal, des troubles du
développement et la place des expériences archaïques dans le
fonctionnement mental au cours d’évolutions pathologiques,
mais aussi au sein de situations spécifiques comme la participa-
tion à des groupes (thérapeutiques ou familiaux) ou la traversée
de périodes critiques. La psychanalyse a construit une théorie
du fonctionnement mental intégrant les concepts d’inconscient,
de sexualité infantile, d’investissement pulsionnel, de relation
objectale, de narcissisme, de mécanisme défensif, etc. La
métapsychologie freudienne éclaire de nombreuses situations
psychopathologiques et, comme dans le cas des pathologies
limites, est indispensable à leur définition. Ces concepts ont
permis le développement d’une psychopathologie essentielle-
ment psychodynamique qui s’est imposée en pédopsychia-
trie [29]. Enfin, la psychanalyse apporte des techniques théra-
peutiques, fondées sur l’association libre et le transfert : non pas
tant la cure-type, peu utilisée chez l’enfant ou l’adolescent, que
des analyses aménagées ou des psychothérapies, le psychodrame
analytique, les groupes de parole...
D’une manière plus générale, et ceci est peut-être le plus
important, la démarche psychanalytique permet, sinon une
théorisation, au moins une réflexion sur le soin psychique. Elle
donne aux professionnels des éléments conceptuels susceptibles
de les aider à analyser les mouvements psychiques au sein de
l’institution de soins, qu’il s’agisse de transfert de travail au sein
des équipes, de mouvements transférentiels/contre-transfé-
rentiels entre patient, parents et professionnels, ou encore de
phénomènes de groupe institutionnel ou thérapeutique.
La théorie psychanalytique a enrichi la réflexion sur les
institutions de soins. Le courant de psychothérapie institution-
nelle s’en est largement inspiré en montrant qu’il ne s’agit pas
tant de créer des « institutions psychanalytiques » que de
travailler, dans l’institution, avec la réalité psychique des
différents acteurs, patients et soignants, au-delà des rôles
sociaux déterminés. Les théoriciens de la thérapie institution-
nelle (Tosquelles [13], Oury [9], Racamier [10], Mises [12]...) ont
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Secteur de psychiatrie infantojuvénile ¶ 37-211-A-05
insisté sur le respect de la subjectivité du patient, sur l’utilité de
créer des espaces institutionnels différenciés, propices à intro-
duire du symbolique et à reconnaître les cheminements et les
places de chacun, sur les fonctions de pare-excitation et
d’étayage de la vie institutionnelle, sur les effets d’après-coup,
l’ouverture à l’imprévisible, et le caractère non opératoire du
soin psychique.
Tous ces apports de la psychanalyse et de la psychothérapie
institutionnelle ont créé une culture précieuse d’une forme de
soin pédopsychiatrique. Ils n’empêchent pas la possibilité de
déviances (psychanalyse sauvage, idéalisation abusive de la
théorie et chosification des concepts, usage défensif de la
psychanalyse, etc.). Ils ne doivent pas masquer le fait que les
problèmes rencontrés en pédopsychiatrie nécessitent une
diversité des approches et des théories. Plusieurs autres groupes
d’apports théoriques peuvent être distingués, en sachant qu’il
est difficile de les délimiter avec précision et qu’il existe entre
eux de nombreuses zones de recouvrement.
Théorie de l’attachement
La notion d’attachement issue des travaux de Bowlby [30] est
définie par lui comme « le produit de l’activité d’un certain
nombre de systèmes comportementaux (succion, étreinte, cris,
sourires, regards...) qui ont pour résultat prévisible la proximité
de l’enfant à sa mère ». L’attachement est considéré comme une
disposition innée ne se confondant pas avec les autres exigences
pulsionnelles. Cette notion a renouvelé l’observation des
interactions précoces et éclairé de façon originale la nature du
lien entre humains. Ainsworth et al. [31] , avec le dispositif
expérimental de la « Strange situation », a identifié des schémas
d’attachement ainsi que les conduites environnementales qui
les favorisent. Les modèles d’attachement influencent la
représentation de soi et du monde que se construit l’enfant, et
contribuent à déterminer des types de comportement qui
peuvent se fixer ou évoluer en fonction des expériences ulté-
rieures. Cette théorie, actuellement très en vogue, ouvre des
perspectives nouvelles dans la compréhension de certaines
manifestations pathologiques et de leurs traitements. Elle
montre l’intérêt de l’observation éthologique ainsi que de
l’observation des réponses précoces de l’environnement aux
besoins du nourrisson.
Théories systémiques
Elles forment un groupe disparate, uni par la référence à la
théorie générale des systèmes de von Bertalanffy [32], qui ne
propose rien de moins qu’une nouvelle épistémologie scientifi-
que. Elles ont contribué à renforcer l’intérêt des psychiatres
pour le fonctionnement familial et les relations internes et
externes organisant la vie familiale. Elles ont donné naissance
à des pratiques très diverses de thérapie familiale (thérapies
structurales, stratégiques, constructivistes, constructionnistes,
etc.), mais aussi à des concepts assez généralement reconnus et
d’un grand intérêt dans le travail de consultation. Citons ici les
notions de mythes familiaux, d’homéostasie et de changement,
de connotations positives, de mission et de dettes transgénéra-
tionnelles, de patients désignés, de compétences familiales, de
circularité des interactions... L’importance de ces théories va
bien au-delà du développement des thérapies familiales et tient
surtout à la valeur de certains concepts lorsqu’il s’agit de
travailler les liens parents-enfant, les liens fraternels, voire les
liens institutionnels. Elles permettent aussi aux pédopsychiatres
de sortir d’une position simplement triviale, voire souvent
moralisatrice dans leurs descriptions des relations familiales.
Elles rendent possibles des modélisations très pertinentes du
fonctionnement familial [33].
Théories anthropologiques
Les théories anthropologiques ont participé, à la suite des
travaux de Devereux [34] au développement de l’ethnopsychia-
trie. Cette approche intègre, jusque dans l’aménagement du
cadre thérapeutique, les spécificités culturelles d’enfants et de
familles issus d’une autre culture.
D’une manière plus générale, la position anthropologique
intéresse tout pédopsychiatre confronté, dans sa pratique, à une
5
37-211-A-05 ¶ Secteur de psychiatrie infantojuvénile
large diversité de cultures familiales ou groupales. Avec chaque
groupe familial, ne doit-il pas être un anthropologue faisant des
allers et retours entre la culture de l’autre et sa propre culture ?
L’écart entre les références culturelles de la sectorisation et celles
de certains des utilisateurs du système de soin n’est-il pas un
obstacle à considérer avec lucidité dans de nombreuses situa-
tions où des représentations divergentes rendent problématique
la construction de liens ?
Théories du développement cognitif et sciences
cognitives
Les premières s’attachent à la description de la genèse des
opérations et des représentations mentales chez l’enfant.
Wallon [35], Piaget et son école [36] ont proposé une théorie très
cohérente des stades du développement de l’intelligence
caractérisés par différents modes de pensée. Les sciences
cognitives ont élargi ce domaine, en étudiant les principales
fonctions de l’esprit humain (langage, raisonnement, mémoire,
perception, attention, prise de décision...) Elles s’appuient sur
des approches multidisciplinaires très vastes englobant la
psychologie génétique, la linguistique, l’informatique, les
neurosciences, etc. Elles s’intéressent aussi aux processus d’auto-
organisation et de métacognition soutenant les apprentissages.
En psychopathologie, elles visent à définir les particularités
cognitives rencontrées dans certaines pathologies ou à détermi-
ner les mécanismes cognitifs qui sous-tendent certaines pertur-
bations pathologiques. Un exemple en est l’hypothèse de la
« théorie de l’esprit » (Baron-Cohen, Leslie et Frith [37, 38] )
comme modèle explicatif de l’autisme : les autistes seraient
incapables de juger leurs propres pensées et d’imaginer les états
mentaux d’autrui. Les applications des théories cognitives en
pédopsychiatrie concernent l’étude des statuts cognitifs et des
méthodes d’apprentissage de certains patients, ainsi que la mise
en place de techniques se proposant de faire évoluer leurs
modalités de représentation. L’intérêt de ces théories, notam-
ment dans le domaine des troubles instrumentaux et des
troubles envahissants du développement, est beaucoup plus
large que le champ, assez restreint chez l’enfant, des thérapies
cognitivocomportementales.
Neurosciences
Les neurosciences sont un des supports des sciences cogniti-
ves. Elles regroupent l’ensemble des disciplines techniques et
cliniques étudiant le système nerveux. Après une période de
recherche centrée sur les neurones et les neuromédiateurs, elles
s’orientent vers des théories concernant l’organisation des
connexions neuronales et ses rapports avec les phénomènes
mentaux, essentiellement émotionnels et cognitifs. Les phéno-
mènes cognitifs sont modélisés surtout à partir des théories de
traitement de l’information. La neuro-imagerie fonctionnelle
permet de faire le lien entre des altérations fonctionnelles, la
réalisation de tâches et l’activation ou la non-activation de
zones cérébrales. L’espoir est souvent affirmé que ces techniques
modernes, remplaçant la traditionnelle méthode anatomoclini-
que, apporteront des réponses neurofonctionnelles à l’étiologie
de certains troubles pédopsychiatriques. Malgré le danger qui
consisterait à réduire le fait psychique à son seul substrat
cérébral, les théories issues des neurosciences trouveront très
probablement, dans l’avenir, une place importante parmi les
théories utiles à la pédopsychiatrie.
Parmi les applications actuelles des neurosciences, la psycho-
pharmacologie a depuis longtemps sa place en pédopsychiatrie,
bien que la prudence s’impose dans la prescription des médica-
ments psychotropes, compte tenu de leurs effets sur les proces-
sus de développement.
Références théoriques plus spécifiques
Outre ces théories d’ordre général, chacune des professions
présentes en pédopsychiatrie développe souvent des références
théoriques plus spécifiques orientant son action aux cours des
bilans ou des prises en charge. La vitalité des revues profession-
nelles atteste de la richesse de ce travail d’élaboration théorique,
notamment chez les psychomotriciens, les orthophonistes, les
6 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
psychologues... Les pédopsychiatres, quant à eux, se réfèrent
aussi aux théories médicales somatiques, soit dans leurs activités
diagnostiques (recours à la génétique, à la neuro-imagerie, à la
biologie, etc.), soit dans leur action thérapeutique auprès de
patients dont les troubles ont des implications somatiques ou
résultent de désordres somatiques. La pédopsychiatrie présente
donc des interfaces théoriques avec de nombreuses spécialités
médicales dont la néonatologie, la pédiatrie, la neuropédiatrie...
La pédopsychiatrie se nourrit ainsi de théories issues de
multiples domaines scientifiques pour construire son champ
propre. Elle a besoin aussi de se référer à des connaissances
juridiques, sociales et politiques, sortant du strict domaine de la
théorie scientifique, mais organisant le champ social dans lequel
elle s’inscrit. La grande diversité de ses références implique
qu’elles sont inégalement présentes dans les différents secteurs
et que chaque secteur construit sa théorie du soin psychique en
fonction de son histoire, de ses orientations, et des besoins de
ses patients. Ceci explique le caractère très pragmatique et
créatif d’une spécialité dont les différents modèles théoriques
inspirent la diversité des pratiques.
■ Dispositif sectoriel,
professionnels et lieux de soins
Dispositif sectoriel
Dans tout secteur, une équipe multidisciplinaire assume le
fonctionnement de plusieurs lieux de soins articulés les uns aux
autres mais constituant des espaces bien différenciés au sein
d’un ensemble.
Chaque secteur est organisé autour d’un ou plusieurs lieux de
consultations médicopsychologiques (CMP). Chaque secteur a
développé ses autres outils de soins en fonction de son histoire
propre, et en particulier des moyens déjà alloués localement à
la pédopsychiatrie avant la sectorisation, de ses orientations de
travail, des caractéristiques géographiques et démographiques de
son territoire, de son établissement de rattachement (hôpital
psychiatrique, hôpital général, centre hospitalier universitaire,
hôpital privé, association), des partenaires locaux (notamment
des structures médicosociales ou d’autres structures sanitaires),
des équipements des secteurs voisins, etc.
Ainsi peuvent faire partie d’un dispositif sectoriel hôpitaux de
jour, CATTP, unité du soir, unité d’hospitalisation à temps
partiel, accueil familial thérapeutique (AFT), unité de psychiatrie
de liaison, hôpital de nuit, centre de crise... Il existe en fait une
grande disparité d’équipement d’un secteur à l’autre, mais une
évaluation réelle de l’équipement pédopsychiatrique d’un
secteur devrait tenir compte de l’existence ou non de structures
extrasectorielles, telles que les CMPP, les services d’éducation
spécialisée et d’aide à domicile (SESSAD) à orientation pédopsy-
chiatrique, les pédopsychiatres libéraux, etc.
En effet, le rôle du secteur est de promouvoir une politique
locale cohérente en matière de santé mentale infantojuvénile. Il
ne peut répondre seul à tous les besoins exprimés et reconnus,
mais il se doit de leur porter attention et surtout de veiller à ce
qu’aucune des pathologies relevant de la pédopsychiatrie,
surtout les plus sévères, ne soit laissée sans aucun accompagne-
ment thérapeutique. Travaillant au sein de la communauté, il
doit éviter que le soin pédopsychiatrique n’entraîne la mise à
l’écart ou la stigmatisation des jeunes patients qui en bénéfi-
cient. La plupart de ceux-ci sont traités exclusivement en
ambulatoire, au sein d’un CMP, ce qui est presque toujours
compatible avec leur insertion sociofamiliale et scolaire dans des
conditions habituelles. Pour d’autres patients, constituant les cas
les plus difficiles, des soins plus structurés sont nécessaires. Il est
souhaitable alors que la différenciation des lieux de soins et leur
intégration au dispositif sectoriel permettent des montages
thérapeutiques pertinents pour la conduite de la cure de chaque
patient, à tel ou tel moment de son évolution. L’implication,
dans le traitement de ces patients, de plusieurs lieux de soins
avec la permanence d’un suivi en CMP offre toute la diversité
des moyens thérapeutiques existants et évite l’inclusion du
patient dans une seule structure, avec le risque de chronicisa-
tion qui en découlerait, aussi bien pour le patient que pour la

structure de soins. Ceci implique que l’accent soit mis sur
l’institution d’une cure plurifocale autour du patient plutôt que
sur sa seule appartenance à une structure de soins, si perfor-
mante soit-elle.
Équipe de secteur
L’équipe de secteur est composée d’une grande diversité de
professionnels, apportant leurs connaissances et leurs techni-
ques spécifiques, et proposant des points de vue différents au
travail commun d’élaboration des données cliniques. Ceci
contribue à enrichir, au sein de l’équipe, les représentations du
problème du patient et, de ce fait, à favoriser la fiabilité du
diagnostic et la qualité de mise en œuvre du projet
thérapeutique.
Pédopsychiatre
Médecin spécialiste en psychiatrie, il reçoit en consultation
des patients et leurs parents.
À partir de l’analyse des symptômes allégués, de l’examen
clinique de l’enfant, de l’écoute des dires parentaux, il travaille,
dans une démarche à la fois intersubjective et objectivante, à
une mise en forme diagnostique du problème présenté par
l’enfant. Il indique d’éventuels bilans ou examens complémen-
taires. Il oriente ensuite, avec l’équipe, les propositions théra-
peutiques. Il anime les réunions d’équipe et y effectue, du fait
de ses connaissances, un travail de synthèse. Il assume le suivi
de cas et participe à d’autres tâches thérapeutiques. Il représente
aussi, pour les parents de l’enfant, la fonction médicale, c’est-à-
dire une position de savoir et une place de responsabilité. L’un
des pédopsychiatres tient la fonction de chef de secteur, avec la
tâche de coordonner la politique de prévention, d’accueil et de
soins du secteur. La plupart des pédopsychiatres du secteur
exercent une fonction de responsabilité médicale institution-
nelle dans un des lieux de soins, avec des tâches de gestion
d’équipe et d’animation scientifique. Il est important, et parfois
difficile, que soient bien distinguées les fonctions médicales
relevant de responsabilité institutionnelle et celles relevant de
responsabilité dans les suivis de cas, de façon à laisser aussi
ouvert que possible le travail collectif d’élaboration clinique.
Bien que les pédopsychiatres soient médecins, il est rare que
leur contexte d’intervention se prête à l’examen somatique des
patients. En dehors de situations particulières, cet examen,
quand il est nécessaire, est confié à des pédiatres ou à des
médecins généralistes. Ceux-ci interviennent soit comme
partenaires au titre d’échange entre services, soit comme
médecins intégrés à l’équipe médicale de secteur. L’intégration
d’un médecin somaticien à l’équipe médicale, notamment dans
des services d’hospitalisation pour adolescents, contribue très
positivement à l’abord global du patient et a l’intérêt d’inclure
la dimension somatique dans l’évaluation de ses difficultés.
Psychologues cliniciens
Ils pratiquent les bilans psychologiques, à la demande d’un
consultant. Ils sont maîtres de leur technique et utilisent des
tests de niveau intellectuel, des tests de personnalité (question-
naires ou tests projectifs) ou encore d’autres tests plus spécifi-
ques. Les neuropsychologues sont orientés vers l’étude détaillée
des différentes fonctions cognitives.
Le bilan psychologique apporte des éléments d’information et
de réflexion quant au fonctionnement psychique de l’enfant, à
partir de données issues des productions de l’enfant. L’utilisa-
tion de ces éléments dans la cure revient souvent au consultant,
bien que le psychologue rende compte également à l’enfant et
à ses parents des résultats du bilan. Les psychologues cliniciens
assurent aussi un travail de consultation, parfois de conseil, et
participent au travail institutionnel.
Psychothérapeutes
Ce sont des professionnels formés à des techniques de
psychothérapie. Ils sont le plus souvent psychologues ou
médecins. En pédopsychiatrie, les psychothérapies d’inspiration
psychanalytique sont prévalentes, surtout en ce qui concerne les
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Secteur de psychiatrie infantojuvénile ¶ 37-211-A-05
psychothérapies individuelles. De plus en plus de psychothéra-
peutes cependant sont formés à des pratiques systémiques. Les
psychothérapeutes assument la conduite de psychothérapies
individuelles ou de groupes, ou encore de thérapies familiales,
de thérapies mère-enfant, parents-enfant, de thérapies de
couple. Chaque psychothérapie impose l’instauration d’un cadre
précis se différenciant bien d’autres aspects de la cure. Il est
ainsi préférable que le même professionnel ne soit pas chargé à
la fois du travail de consultation et de la psychothérapie,
surtout s’il s’agit de psychothérapie individuelle. Il est souhai-
table que les parents, pendant le temps de la psychothérapie de
leur enfant, soient reçus régulièrement par le consultant, de
façon à bien distinguer un espace d’expression personnel de
l’enfant et un espace où peuvent se travailler, avec l’enfant et
ses parents, des représentations concernant le problème de
l’enfant ou les relations familiales.
Les psychothérapeutes participent souvent à la vie institu-
tionnelle en animant des séquences de réflexion, de reprise,
d’intervision sur d’autres pratiques thérapeutiques avec les
autres professionnels. Ils soutiennent ainsi l’orientation psycho-
thérapique de la plupart des secteurs, le terme « psychothéra-
pie » étant entendu ici non pas dans le sens d’une simple
extension des psychothérapies individuelles, mais dans le sens
large d’attention au fonctionnement psychique du patient.
Psychomotriciens
Se définissant par leur orientation vers la psychomotricité des
patients, ils ont des pratiques très diverses, tantôt tendant plus
vers des psychothérapies à médiation corporelle, surtout avec les
enfants très jeunes, tantôt tendant vers des rééducations, elles
aussi d’application multiple. Ils jouent un rôle important dans
la prise en charge des enfants ayant des troubles, envahissants
ou non, du développement. La réalisation de bilan permet de
préciser les modalités d’expression, d’interaction et de créativité
des enfants, au cours de situations de jeux ou d’échanges
adaptées à leur âge et à leurs modalités spontanées d’expression.
Les psychomotriciens réalisent des traitements individuels ou de
groupes, éventuellement avec d’autres professionnels. Leurs
apports, mettant l’accent sur les aspects perceptifs et moteurs
des conduites, l’importance du lien du corps propre au corps de
l’autre, ainsi que de la motricité dans les processus intégratifs et
relationnels, enrichissent souvent la créativité et la réflexion des
équipes et ouvrent d’autres pistes thérapeutiques.
Orthophonistes
Centrés sur l’étude du langage, ils réalisent des bilans du
langage oral et écrit, précisent les capacités praxiques phonatoi-
res, les compétences phonologiques, les qualités de la parole,
l’organisation du langage dans ses dimensions sémantique et
syntaxique, les fonctions de compréhension, d’expression et de
communication langagière du sujet. Ces bilans contribuent au
diagnostic des troubles du langage et de la parole et, grâce à
leurs données qualitatives et quantitatives, permettent un suivi
de l’évolution. Ils indiquent le bien-fondé et la faisabilité d’une
prise en charge orthophonique et surtout le choix de la techni-
que, individuelle ou de groupe.
Les orthophonistes assument des rééducations spécifiques. Ils
soutiennent aussi l’intérêt de l’équipe pour les troubles spécifi-
ques du langage et les réponses à y apporter. Leur rôle est
cependant plus large car ils participent aussi à des groupes
thérapeutiques, plus ou moins centrés sur le langage : groupes
contes, groupes de lecture, ateliers d’écriture, etc. ayant pour
objectif de soutenir les potentialités créatives des patients, leur
base narcissique, leur capacité d’entrée en relation et d’éprouver
un plaisir de fonctionnement utile à une relance évolutive.
Équipes soignantes
Elles sont composées pour une grande part d’infirmiers,
d’éducateurs, de puéricultrices, d’auxiliaires-puéricultrices et
d’aides-soignants. L’organisation du travail des équipes est très
variable selon qu’elles fonctionnent, dans le partage des tâches,
comme un collectif soignant, atténuant plus ou moins les
spécificités issues des formations de base (c’est souvent le cas
7
37-211-A-05 ¶ Secteur de psychiatrie infantojuvénile
dans les hôpitaux de jour) ou selon qu’elles fonctionnent avec
des répartitions plus précises des tâches entre professionnels, par
exemple entre éducateurs et infirmiers (c’est souvent le cas dans
les unités d’hospitalisation temps plein). Les professionnels des
équipes soignantes assument les soins en institution, construi-
sent des projets personnalisés avec les patients, participent aux
différents aspects de la vie quotidienne y compris les soins
corporels, proposent des activités thérapeutiques, éducatives et
ludiques avec des médiations appropriées. Ils exercent ainsi des
fonctions d’étayage de stimulation et de pare-excitation auprès
des patients. Ils sont investis, du fait de leur permanence et de
leur disponibilité, de mouvements transférentiels souvent
intenses de la part des patients et de leurs parents, mouvements
donnant aux cures toute leur consistance. C’est souvent le cas
aussi des personnels de service qu’il y a tout intérêt à bien
intégrer dans la trame institutionnelle.
La qualité des soins tient beaucoup à l’implication de ces
personnels dans le travail d’élaboration de l’équipe au cours de
réunions cliniques à propos d’un patient ou de réunions
institutionnelles. Certains d’entre eux travaillent, en fonction de
leur compétence, dans les centres de soins ambulatoires :
consultations, suivis de cas, participation à des groupes théra-
peutiques, thérapies familiales, visites à domicile...
Le soin psychique requiert de l’inventivité et de la diversité,
et les formes qu’il prend relèvent de la créativité de l’équipe
dans ses propositions de réponse aux difficultés des patients.
Ceci explique que les tâches des professionnels ne soient pas
fixées une fois pour toutes en fonction des seules formations
professionnelles initiales, à l’exception des soins infirmiers qui
restent dévolus aux infirmiers, mais qu’elles le soient aussi en
fonction des dispositions, des compétences et du parcours de
formation ultérieur de chacun. La formation approfondie de
certains professionnels à de nouvelles approches ou techniques
de soins constitue un facteur de progrès essentiel pour les
équipes. Une des difficultés actuelles tient précisément à
l’insuffisance de formation au travail en psychiatrie dans la
formation initiale aux soins infirmiers. Ceci nécessite de former
sur le terrain les infirmiers récemment diplômés en utilisant les
compétences des professionnels les plus expérimentés.
Cadres infirmiers supérieurs et cadres infirmiers
Ils ont un rôle important d’organisation, de coordination et
d’animation des équipes, nécessitant tact et empathie, pour
trouver l’équilibre entre la tenue d’une position hiérarchique
utile à la cohésion de l’équipe et le respect d’un fonctionne-
ment démocratique interne, seul garant du dynamisme créatif
de l’équipe et de l’engagement thérapeutique de chacun de ses
membres.
Ils sont aussi des relais indispensables avec l’administration
gestionnaire du secteur auprès de laquelle, avec le chef de
secteur et l’équipe médicale, ils ont à soutenir la spécificité de
la spécialité, à négocier les dotations en moyens et à soutenir
les nouveaux projets. C’est dire que la qualité de la coordination
entre équipe médicale et cadre infirmier est un des éléments
déterminants de l’ambiance de travail dans un secteur.
Assistants de service social
Ils accomplissent des tâches indispensables : liaison avec des
services sociaux départementaux, au niveau institutionnel, mais
aussi dans le soutien de familles en difficulté sociale ou en grave
précarité, orientation de certains patients vers d’autres structures
sanitaires et sociales, attention au respect des droits des usagers,
conseils et informations aux familles, participation à certaines
activités thérapeutiques, notamment à domicile. Ils représentent
le secteur auprès de nombreux partenaires, par exemple dans la
participation à des projets d’aide relevant des municipalités.
D’une manière plus large, ils contribuent au maintien du lien
social entre le secteur, les familles et la communauté. Ils
stimulent l’intérêt de l’équipe pour la dimension sociale du
travail en pédopsychiatrie.
Secrétariats
Ils sont souvent des lieux collectifs d’échange très investis par
les membres des équipes. Outre leur rôle technique propre, les
8 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
secrétaires participent à l’écoute des demandes, aux prises de
rendez-vous, et à l’accueil des patients et des familles. Ils ont
des tâches d’information, de communication et d’organisation
contribuant à l’accès aux soins, à la coordination et à la
continuité des prises en charge.
Enseignants spécialisés, professeurs des écoles,
professeurs de l’enseignement secondaire, parfois
rééducateurs psychopédagogiques
Le plus souvent mis à disposition par l’Éducation nationale,
ils permettent, dans de nombreux secteurs, que soit réellement
prise en compte la dimension pédagogique, si importante pour
la vie de l’enfant et son accès aux apprentissages. Ils apportent
aux enfants leurs compétences d’enseignants à travers des
techniques pédagogiques adaptées, ils contribuent aux projets
d’intégration scolaire, ils accompagnent les parents dans leur
souci du devenir scolaire des enfants, ils relient le secteur au
monde de l’école, et surtout ils incarnent pour les autres
professionnels une manière différente d’envisager les compé-
tences et les difficultés des patients qui sont, pour eux, des
élèves.
Enfin, interviennent plus ponctuellement d’autres acteurs
(artistes, écrivains, artisans...) dans des projets spécifiques dont
la pertinence tient précisément à la participation de profession-
nels n’ayant pas pour compétence ou vocation d’être des
soignants mais d’introduire une démarche autre, définie
culturellement, et produisant des effets très dynamiques.
Lieux de soins
Centres médicopsychologiques pour enfants
et adolescents
Les CMP constituent le pivot du dispositif de secteur : ils
accueillent toutes les demandes de soins, ils accomplissent le
travail de diagnostic et d’évaluation pour chaque cas, ils
assurent les prises en charge thérapeutiques quand elles sont
nécessaires, ils peuvent aussi se coordonner, pour les cas les plus
sévères, avec d’autres lieux de soins du secteur. Le CMP s’efforce
de réunir, au sein d’une équipe pluriprofessionnelle, les compé-
tences requises pour les tâches de diagnostic et de traitement,
tâches en réalité très intriquées.
En pédopsychiatrie, la consultation a ceci de particulier que
le consultant a presque toujours affaire à un patient accompa-
gné de parent(s) ou de tiers. Il s’intéresse donc à l’enfant dans
son contexte environnemental. Il est confronté d’emblée à une
clinique de situation, à partir des conduites de l’enfant repérées
comme symptomatiques par son entourage (Schmit [39]). La
demande est souvent « éclatée », portée par plusieurs membres
du groupe familial, voire par des tiers impliqués dans l’adresse.
Ainsi, le travail avec les parents est un élément constitutif de la
consultation, même si l’attention du consultant reste prioritai-
rement centrée sur les besoins de l’enfant d’être aidé et soutenu.
Les objectifs de cette consultation sont la création de possi-
bilités de communications pertinentes avec l’enfant et ses
parents, le recueil d’information allant au-delà du seul repérage
symptomatique, la construction d’hypothèses diagnostiques sur
la nature du problème, la mise en place d’une alliance de travail
avec l’enfant et ses parents et, si possible, l’obtention d’effets
thérapeutiques. Il n’est pas possible de détailler ici les méthodes
de la consultation. Elle institue un cadre spatial et temporel qui
permet à la fois une conversation et une observation.
Le symptôme a l’intérêt de fournir un objet de médiation
déjà investi. Il peut arriver qu’il nécessite des mesures propres à
contenir ses effets négatifs mais il ne suffit pas, à lui seul, à
définir le diagnostic. Le diagnostic en pédopsychiatrie résulte de
l’investigation de dimensions multiples : symptomatique,
structurale, environnementale, développementale, somatique...
Dans une visée préventive, soucieuse d’éviter l’excès de
« psychiatrisation » ou de « médicalisation » de l’enfant, ainsi
qu’une banalisation de ses problèmes, sont distinguées :
• les situations où l’enfant présente une psychopathologie
personnelle déjà structurée ;

• celles où, par ses symptômes, il semble exprimer les difficultés
du groupe familial ;
• celles enfin où s’intriquent pathologie individuelle et diffi-
cultés de la famille.
À l’énoncé d’un diagnostic, quand le temps en paraît venu,
il faut tenir compte des effets qu’il aura sur l’enfant et sur
l’entourage. Il vise à rendre compte de la réalité du problème
rencontré (sans réduire la personne de l’enfant à son éventuelle
pathologie) et à donner un appui aux propositions de soins.
Dans de nombreux cas, l’apport pédopsychiatrique se limite
à une ou plusieurs consultations, soit que la démarche tourne
court, soit que le travail de consultation, recadrant une ques-
tion, apaisant une tension, modifiant des représentations, ait
abouti à une évolution favorable, ou, du moins, ait rendu au
groupe familial sa confiance dans sa capacité à faire face à ses
propres difficultés. L’expérience faite de l’utilité d’une aide
extérieure permet souvent aux parents ou au patient de deman-
der à nouveau une aide s’ils en ressentent ultérieurement le
besoin.
Dans d’autres cas, l’abord de l’enfant par d’autres profession-
nels, au cours de bilans ou de séquences d’observation, enrichit
l’approche diagnostique, éclaire sur l’intérêt ou non d’un
traitement spécifique, donne des indications sur les orientations
thérapeutiques possibles et constitue une évaluation de départ
utile au suivi ultérieur.
Idéalement, quel que soit le projet thérapeutique, le consul-
tant est le garant de la continuité des soins en assumant le suivi
du patient tout au long de la cure. Ainsi se définit un lieu
d’échange avec l’enfant et les parents, lieu situé en tiers à
l’égard des autres actions de soins, permettant d’évaluer et de
modifier éventuellement le projet thérapeutique au fil de la cure
et d’en marquer ainsi la direction. Le consultant référent est un
pédopsychiatre, un psychothérapeute, un psychologue, plus
rarement un autre membre de l’équipe.
Les projets thérapeutiques se mettent en place avec l’accord
des parents, lorsqu’ils ont pris sens pour eux et pour l’enfant.
Ils sont réalisés par l’équipe du CMP qui propose une gamme
diversifiée d’actions thérapeutiques individuelles ou groupales. À
côté de pratiques bien codifiées (psychothérapie, rééducation
orthophonique, etc.), l’équipe est amenée à créer des formes
d’intervention s’adaptant aux orientations des projets indivi-
duels et aux particularités de certaines situations (groupes
thérapeutiques à médiation, groupes d’accueil parents-enfants,
visites à domicile, par exemple) [40, 41].
Certains patients peuvent bénéficier d’accueil séquentiel
réunissant plusieurs approches (prises en charge de petits
enfants atteints de troubles envahissants du développement).
L’équipe du CMP, du fait de son implantation locale, travaille
en coordination avec les autres systèmes d’aide et se rend aussi
disponible que possible aux usagers. Certains CMP ont des
actions institutionnelles de prévention et de soutien thérapeu-
tique auprès d’autres structures (PMI, classe d’intégration...).
Une des difficultés actuelles de nombreux CMP est l’augmen-
tation croissante des demandes, entraînant des délais trop longs
pour l’accueil de nouveaux patients. Ceci rend nécessaire
d’installer de nouveaux dispositifs d’accueil (consultation
d’accueil, astreintes de certains professionnels...) de façon à
permettre un accès plus rapide aux soins pour les sujets les plus
en difficulté. Cette priorité donnée à l’accueil pose cependant la
question du maintien de la qualité des soins. Au nom de celle-
ci, certains secteurs préfèrent maintenir des pratiques reposant
sur des soins très systématisés, d’autres ont été amenés à penser
différemment leurs projets thérapeutiques, en particulier dans le
sens d’une plus grande rigueur dans les indications de traite-
ment spécifique au long cours de façon à aménager de la place
pour les nouveaux patients [42].
Hôpital de jour et centre d’action thérapeutique
à temps partiel
L’hôpital de jour a été une innovation importante en pédop-
sychiatrie au cours des années 1970 [43-46]. Il a d’abord été
installé comme alternative à l’hospitalisation temps plein [47]. Il
répondait par ailleurs parfaitement au principe de la sectorisa-
tion en permettant le maintien de l’enfant dans son milieu
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Secteur de psychiatrie infantojuvénile ¶ 37-211-A-05
sociofamilial et en favorisant le travail avec les parents. Il était
adapté au traitement des pathologies les plus difficiles, et en
particulier des troubles psychotiques dont la clinique se précisait
à l’époque.
Les hôpitaux de jour vont évoluer progressivement et se
spécifier en se multipliant au fil des années. Ils sont intégrés aux
différents outils de soins du secteur et s’articulent aux différen-
tes réponses proposées dans le cadre de la consultation
pédopsychiatrique.
Les CATTP apparaissent à partir des années 1980 [48-50]. Les
hôpitaux de jour et les CATTP s’articulent avec les différentes
propositions que peut apporter le médicosocial (Institut médi-
copédagogique [IMP], Institut médicoprofessionnel [IM-PRO]...).
Si l’hôpital de jour et le CATTP se définissent comme des
modalités de soin institutionnel séquentiel, ils se différencient
cependant par certains points.
Hôpital de jour
Il propose un soin séquentiel, collectif et intensif. Il concerne
les pathologies les plus graves : psychoses, troubles envahissants
du développement, troubles de la personnalité, états limites,
dépressions graves, pathologies associées ou non à des aspects
déficitaires. L’aspect de désinsertion sociale, en particulier sur le
plan scolaire, est presque toujours présent dans les indications
préférentielles.
L’hôpital de jour représente une des propositions de soins
que le consultant peut faire à l’enfant et aux parents. Dans le
cadre de la consultation, un bilan spécifique a déjà été fait, il
est complété avant l’entrée à l’hôpital de jour.
L’hôpital de jour se définit par un triple projet :
• le projet de soins s’articule selon trois registres : le projet
thérapeutique ou travail relationnel, le projet éducatif et le
projet pédagogique ;
• le projet institutionnel implique le partage par une équipe
pluridisciplinaire d’objectifs communs et de références
communes ;
• le projet individuel de l’enfant, projet de soins singulier, est
réfléchi en équipe avec les parents et l’enfant ; il précise par
ailleurs une perspective d’intégration sociale et scolaire.
L’équipe est souvent pluridisciplinaire, incluant infirmiers,
éducateurs, éducateurs-jeunes enfants, aide-soignants, auxiliaires
puéricultrices, mais aussi parfois psychomotriciens, orthopho-
nistes, qui sont alors partie prenante de l’équipe de base.
Le travail thérapeutique de l’hôpital de jour vise le dévelop-
pement psychique de l’enfant à travers de multiples échanges,
des activités partagées [51] . Le groupe soignant exerce trois
fonctions, une fonction d’accueil, de contenance, mais aussi de
mise en mots (ces fonctions sont définies par Delion comme les
fonctions phorique, sémaphorique et métaphorique) [8]. Des
séquences successives ponctuent la journée, articulant conti-
nuité et discontinuité, permanence et rupture. De multiples
possibilités d’échanges sont ainsi développées. L’accompagne-
ment thérapeutique vise à favoriser l’accès à la relation à l’autre,
mais aussi l’accès à la symbolisation. Les temps de vie quoti-
dienne partagés alternent avec des activités thérapeutiques à
médiation.
L’équipe propose aussi aux enfants de multiples rencontres,
parfois individuelles, souvent en petits groupes, à partir de
médiations diverses. Ces médiations diversifiées visent de
multiples objectifs : le maternage (pataugeoire, activités de
massages, musique), l’élaboration émotionnelle (contes, musi-
que), la création, (peinture, sculpture, modelage), le travail sur
le vécu et l’expression corporelle (psychomotricité, danse,
rythme), le langage (orthophonie, atelier de langage, journal,
théâtre...).
Des professionnels extérieurs (musicien, peintre, écrivain,
vidéaste...) peuvent participer à des ateliers à médiation.
Le travail de soins dans ces ateliers est d’abord relationnel,
visant l’élaboration des angoisses, de l’image du corps, et des
rapports à soi et à autrui. Il s’agit de travailler les rencontres,
mais aussi les séparations souvent problématiques pour ces
enfants.
L’aspect séquentiel de la prise en charge favorise déjà ce
travail psychique. Des séjours thérapeutiques de quelques jours
9
37-211-A-05 ¶ Secteur de psychiatrie infantojuvénile
sont parfois organisés lorsque cela paraît possible, pour proposer
des expériences nouvelles susceptibles d’activer des potentialités
sous-jacentes de l’enfant.
La dimension éducative est importante, elle est adaptée aux
particularités de l’enfant et elle associe étroitement les
parents [12]. La pathologie rend l’approche éducative parfois
bien difficile. Il faut réaménager la vie quotidienne, simplifier
l’ambiance, créer des repères accessibles. Il est nécessaire de bien
définir les lieux, les rythmes dans le temps. Les changements
doivent être anticipés. De multiples repères sont installés,
associant des mots écrits, des photos, des pictogrammes, voire
des objets. Les objectifs éducatifs visent les apprentissages de la
vie quotidienne, l’autonomie, mais aussi la socialisation.
La prise en charge pédagogique est assurée par des ensei-
gnants spécialisés qui travaillent à l’hôpital de jour avec les
enfants. Les objectifs sont centrés sur le développement des
aspects cognitifs, la représentation, l’expression de l’enfant. Les
enseignants participent activement à l’intégration scolaire par
leur contact avec les écoles de quartier ou les structures du
médicosocial.
L’équipe est confrontée, comme les parents, aux effets de la
psychose. Le groupe soignant est lui aussi traversé d’angoisses
diverses comme l’ont bien montré les auteurs qui ont étudié les
phénomènes de groupe comme Bion ou Anzieu.
Les angoisses liées à la psychose, à la vie de groupe, suscitent
des défenses qu’il faut savoir reconnaître et élaborer pour éviter
les crises institutionnelles ou la chronicisation de l’institution.
C’est surtout le travail des réunions institutionnelles qui
permet ce dégagement. Bien d’autres réunions existent égale-
ment, réunions cliniques, de concertation, de supervision
(Geissmann) [52, 53].
La place du consultant en position tierce permet également
de façon structurale une élaboration de ces difficultés. Tous ces
temps de réunion font partie intégrante de la prise en charge en
hôpital de jour. Ainsi, la parole et le corps, les médiations, les
réunions, sont les principaux outils de l’équipe dans son travail
thérapeutique.
Les soignants de l’hôpital de jour rencontrent régulièrement
les parents. Un ajustement de cette relation parents-soignants
s’est progressivement défini dans ses modalités institutionnelles
au fil des réflexions des équipes [54, 55]. Les rencontres sont
multiples, souvent cadrées, intégrées au projet institutionnel.
Des critères secondaires vont spécifier également ces structu-
res de soins comme leur implantation géographique, intra- ou
extrahospitalière, ou les critères d’âge des enfants (certains
hôpitaux de jours accueillent de très petits enfants, d’autres des
enfants d’âge scolaire, d’autres se réservent la prise en charge
des adolescents). Il s’agit en général de structures accueillant de
10 à 30 enfants. Certains hôpitaux de jour sont très généralistes
dans les pathologies accueillies, d’autres ont une vocation plus
spécialisée.
L’hospitalisation de jour, souvent partielle, est alors associée
à une intégration dans des structures du médicosocial ou dans
des structures spécialisées de l’Éducation nationale. Cela permet
de diversifier l’intégration sociale du patient et de préparer son
avenir.
Les effets de l’hôpital de jour sont souvent très positifs, soit
en termes de reprise évolutive, soit en termes de gestion d’une
pathologie lourde dans ses aspects symptomatiques et
relationnels [56].
La question se pose cependant de l’insuffisance des places
d’accueil, ainsi que des difficultés d’orientation après la sortie de
l’hôpital de jour. Cette orientation est particulièrement problé-
matique lorsque les hôpitaux de jour se limitent à accueillir les
enfants d’une tranche d’âge très précise (Thevenot) [57]. Il serait
souhaitable de renforcer le dispositif des hôpitaux de jour en
étant attentif à la continuité des soins.
Centres d’action thérapeutique à temps partiel
Il s’agit de lieux de soins là aussi séquentiels, accueillant les
enfants, les adolescents, sur des périodes de quelques heures
réparties sur la semaine.
Une équipe pluridisciplinaire anime le CATTP, ses membres
ont parfois d’autres inscriptions sur le secteur. Le CATTP est
10
souvent directement lié à un CMP. « Il a pour originalité de
combiner la notion de réseaux et celle de groupes thérapeutiques » (G.
Bleandonu) [44].
La vie institutionnelle, la vie du collectif, y sont souvent plus
réduites que dans les hôpitaux de jour ; l’accent est peut-être
davantage mis sur le travail groupal. Les pathologies qui
relèvent du CATTP sont souvent des problématiques d’états
limites, de troubles narcissiques, de dépressions graves, des
périodes de crises.
Les CATTP se sont fort diversifiés, s’adaptant aux attentes de
l’équipe de secteur et aux demandes qui lui arrivent. Souvent
spécialisés, ce sont des structures souples qui peuvent évoluer
dans le temps.
Certains accueillent de très jeunes enfants, des bébés, asso-
ciant au travail d’accueil des visites à domicile et participant
activement à l’effort d’intégration du tout-petit (halte-garderie,
crèche...).
D’autres accueillent des enfants d’âge scolaire, souvent en
rupture avec le système scolaire. L’unité du soir créée par
Diatkine en 1971 représente un bon exemple de ce type
d’accueil [58, 59].
Les CATTP pour adolescents paraissent bien adaptés à cette
classe d’âge. Ils fournissent un accueil à la carte associant
rencontres individuelles et temps de groupe, et garantissent une
inscription assez soutenue sur la semaine. Ils réduisent la
désocialisation induite par les temps de soins. L’équipe y associe
parfois des visites à domicile, voire des rencontres avec des
professionnels s’occupant de l’adolescent en présence de ce
dernier, comme le médecin traitant, les services sociaux ou de
justice, les services de l’Éducation nationale.
Les modalités du soin sont multiples. On retrouve bien sûr les
diverses activités de groupe à médiations, de groupe de parole
et des activités thérapeutiques plus spécifiques comme des prises
en charge mères-enfants pour les tout-petits, des temps de
rééducation psychopédagogique pour des enfants d’âge scolaire,
le psychodrame par exemple pour les adolescents. Ces temps de
soins psychiques s’associent à des activités d’intégration sociale
adaptées et diversifiées.
Le travail de l’équipe, c’est aussi le travail des réunions,
réunions institutionnelles, d’élaboration clinique, d’intervision.
Le travail thérapeutique inclut le travail avec les parents, ainsi
que le travail de réseau « en intra », avec le reste de l’équipe de
secteur et tout d’abord le consultant, les équipes des CMP. Il
inclut également le travail de réseau « en extra » : relation avec
les autres équipes s’occupant de l’enfant, de l’adolescent dans
son environnement scolaire et social.
Le CATTP a donc une définition à la fois précise et extensible.
Il a bien pris sa place dans le dispositif de secteur.
Il existe à côté de ces deux structures, l’hôpital de jour et le
CATTP, des institutions « mixtes » : hôpitaux de jour-CATTP,
CATTP intersectoriels, en général spécialisés : CATTP pour tout-
petits ou certains CATTP pour adolescents en crise [60].
Le soin séquentiel, adapté aux pathologies graves de la
personnalité, s’est développé et s’est spécifié au fil du temps,
s’intégrant au dispositif de soins de l’équipe de secteur. Il y a
pris une place importante, participant à la diversité des réponses
de soins. Certains patients peuvent bénéficier d’accueils séquen-
tiels réunissant plusieurs approches (prises en charge de petits
enfants atteints de troubles envahissants du développement).
Hospitalisation temps complet
Pendant longtemps, les services pour mineurs des hôpitaux
psychiatriques ont constitué des lieux d’accueil pour des enfants
dont personne ne voulait, du fait de la gravité de leur patholo-
gie ou de l’importance du rejet dont ils étaient l’objet. Le travail
sur l’institution a permis de transformer certains lieux d’enfer-
mement asilaire en lieux de soins de qualité. La politique de
secteur a également modifié les pratiques hospitalières en
pédopsychiatrie en développant des alternatives à l’hospitalisa-
tion temps plein, des possibilités de prises en charge en
Psychiatrie/Pédopsychiatrie

ambulatoire, en s’appuyant aussi sur les structures sociales et
médicosociales (ce mouvement a été favorisé par la mise en
place d’une politique du handicap, à partir de 1975).
La conception même de l’hospitalisation a changé [61-63]:
certes, elle peut rester encore un recours, parfois le dernier
recours, offrant à des enfants et à des adolescents en grande
difficulté un lieu de vie et de soins souvent de longue durée,
destiné à pallier la défaillance ou encore les effets pathogènes et
déstructurants de l’environnement sociofamilial du patient.
Cependant, l’idée de dissocier soins pédopsychiatriques et
accueil résidentiel habituel s’est imposée progressivement.
L’hospitalisation en pédopsychiatrie ne consiste plus à proposer
un lieu de vie substitutif, mais vise à réaliser une séquence
intensive de soins prenant place dans le déroulement d’une cure
et répondant à des objectifs correspondant à un moment
particulier de l’évolution du patient. Elle est précédée, chaque
fois que possible, d’une phase de préparation, de construction
d’un projet pouvant prendre sens pour le patient et sa famille.
Elle est souvent prolongée, non par des soins de postcure, mais
par des soins marquant la poursuite de la cure après
l’hospitalisation.
Les objectifs de l’hospitalisation sont divers : favoriser le
dépassement d’un moment de crise ou de grande tension autour
du patient, protéger un sujet des risques liés à sa pathologie,
pratiquer une évaluation à visée diagnostique, obtenir une
modification significative de ses investissements, de ses rapports
à lui-même et aux autres, mettre en place un projet de soins à
long terme, régler un traitement médicamenteux, etc. La
prévalence habituelle de tel ou tel objectif influence l’organisa-
tion des services sans qu’il soit cependant possible de différen-
cier complètement des services à visée évaluative avec des
protocoles précis réalisés sur des temps courts et des services à
visée thérapeutique offrant des modalités très diverses de prises
en charge institutionnelles, incluant des pratiques éducatives et
pédagogiques, établissant un partenariat étroit avec les parents,
au cours d’hospitalisations assez longues, de plusieurs semaines
ou de plusieurs mois.
Une des difficultés des services hospitaliers est d’articuler la
réponse à la pression de l’urgence, urgence souvent tout autant
socioenvironnementale que strictement pédopsychiatrique, avec
le souci de garantir la pertinence du projet de soins pour le
patient. Un grand nombre de services s’efforce d’organiser des
réponses directes ou différées aux situations d’urgence, soit par
un accueil ambulatoire rattaché au service, soit par une liaison
avec des services d’urgence.
La question de l’accord du patient, celle de l’implication des
parents ou de leurs substituts, sont des éléments importants de
la préparation de l’admission. Celle-ci se fait en règle sous le
régime de l’hospitalisation libre avec accord parental pour les
mineurs. Plus exceptionnellement, l’admission résulte d’une
mesure de placement provisoire émanant de l’autorité judiciaire,
ce qui crée un contexte particulier.
En fonction de l’âge du patient peuvent être différenciés des
services accueillant des enfants, des services accueillant enfants
et adolescents, souvent dans des unités distinctes, des services
n’accueillant que des adolescents, ou encore des services
accueillant des adolescents et des adultes jeunes. Les indications
de l’hospitalisation reposent sur un ensemble de critères
définissant une situation particulière et non sur le seul diagnos-
tic médical. Les pathologies les plus souvent en cause sont les
psychoses et les autismes (surtout pour les enfants), les organi-
sations psychotiques de l’adolescence, les troubles des conduites
alimentaires, les troubles névrotiques : les troubles obsessionnels
compulsifs et les phobies scolaires, les dépressions, les tentatives
de suicide, les troubles des conduites...
L’évolution des pratiques au cours des dernières décennies a
été marquée par la diminution du recours à l’hospitalisation et
la fermeture de lits. Le nombre de lits passe de 5 380 en 1986 à
1 604 en 2000, soit une diminution de 70 %. Seul un tiers
environ des secteurs reste doté d’unités d’hospitalisation temps
plein, ce qui inscrit ce type d’hospitalisations dans des pratiques
intersectorielles. Même si les indications d’hospitalisation sont
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Secteur de psychiatrie infantojuvénile ¶ 37-211-A-05
rares, elles existent ,et la réduction si importante et rapide du
nombre de lits a créé dans beaucoup d’endroits une réelle
situation de pénurie, tant pour les enfants que pour les adoles-
cents. Ceci a entraîné la création de nombreuses unités d’hos-
pitalisation pour adolescents, au cours des dernières années.
Quelques-unes l’ont été au sein de maison d’adolescents
proposant un cadre de soins d’un type nouveau. Ces efforts
cependant ne suffisent pas à apporter des réponses satisfaisantes
aux besoins en hospitalisation et la pédopsychiatrie, dans ce
domaine, doit veiller à préserver ses partenariats avec les
services de pédiatrie, de médecine ou de psychiatrie adulte.
Enfin, il faut noter que pour certains enfants nécessitant une
prise en charge à temps plein pour de longues périodes ont pu
se développer de nouvelles pratiques associant de manière
séquentielle plusieurs types d’accueil, tel que accueil familial
thérapeutique, hôpital de nuit, hôpital de jour.
Accueil familial thérapeutique (AFT)
Cet outil de soins intéressant permet à des enfants en grande
difficulté psychologique d’être accueillis dans des familles
d’accueil soutenues par une équipe multidisciplinaire de
professionnels. David [64] a beaucoup apporté à la formalisation
de la problématique du placement. Elle a insisté sur la prépara-
tion du placement, les conditions d’admission, le travail avec les
familles d’accueil et les familles naturelles, l’équipe jouant un
rôle tiers, repérant les conflits et les enjeux à l’œuvre. L’AFT est
souvent intégré à des équipes de secteur.
Il existe aussi des placements thérapeutiques non sectorisés
qui travaillent en partenariat avec les secteurs. Deux types de
placement peuvent être différenciés selon les objectifs du projet
thérapeutique.
Accueil thérapeutique à temps plein
L’enfant est confié à une famille d’accueil de manière quasi
permanente pour une longue durée, parfois du fait de défaillan-
ces massives de la famille naturelle entraînant son impossibilité
à s’occuper de l’enfant, parfois dans le but d’opérer une
séparation à visée thérapeutique et de travailler à une redéfini-
tion des liens de l’enfant à sa famille.
Accueil thérapeutique à temps partiel
Il permet à des familles accaparées continuellement par des
enfants très difficiles du fait de leur pathologie d’avoir des
temps de répit. Il aménage des phases de séparations et de
retrouvailles, et structure différemment la temporalité de la vie
familiale. Ce type d’accueil a souvent un effet très dynamique
sur l’enfant lui-même, mais aussi sur l’évolution de ses relations
à sa famille.
Décrit souvent comme une alternative à l’hospitalisation,
l’AFT est une technique de soins spécifique, s’intégrant habi-
tuellement dans un projet multifocal. Il s’adresse essentielle-
ment à des enfants ayant des troubles psychopathologiques
sévères, d’où l’importance du choix, de la formation et de
l’accompagnement des familles d’accueil.
Spécificité des réponses de soins selon l’âge
La période de la périnatalité et de la socialisation (2-3 ans)
ainsi que l’adolescence sont des périodes de grande vulnérabi-
lité. Cette notion ancienne est utilement rappelée dans le
rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) de
février 2003.
Ces périodes de la petite enfance et de l’adolescence étaient
déjà repérées dans la circulaire de décembre 1992 comme
correspondant à « des populations jusqu’ici difficilement
accessibles ». En conséquence, de nouvelles approches étaient
préconisées.
Des modalités de soins spécifiques se sont développées,
adaptées aux très jeunes enfants et aux adolescents. Elles sont
intégrées au dispositif d’un secteur ou répondent à une dyna-
mique intersectorielle.
Les innovations sont nombreuses, tant sur le plan des
structures mêmes que sur le plan de la constitution de réseaux.
11
37-211-A-05 ¶ Secteur de psychiatrie infantojuvénile
En faveur des très jeunes enfants
L’expérience pionnière est celle de Racamier à la fin des
années 1950 à l’hôpital psychiatrique de Prémontré dans
l’Aisne [65]. Il a créé une hospitalisation mères-enfants
accueillant de jeunes mères atteintes de problèmes psychiatri-
ques graves avec leurs bébés.
La reconnaissance des compétences du nouveau-né, les
concepts d’interaction et de parentalité, et le développement de
la clinique du premier âge ont favorisé le développement de
réponses de soins spécifiques [66].
Dans le champ de la périnatalité, ces réponses concernent
surtout la psychiatrie de liaison, la pratique des réseaux et
l’hospitalisation mères-bébés [67]. Les unités spécifiques d’hospi-
talisation temps plein mères-bébés sont installées soit en service
de maternité, soit en pédopsychiatrie, et plus rarement en
psychiatrie adulte. Elles peuvent être parfois intersectorielles. Il
existe également des unités d’hospitalisation de jour. En 2003,
21 unités centrées sur les très jeunes enfants existaient en
France (Dugnat) [68].
L’objectif de la prise en charge est la relation mère-bébé ou
parents-bébé. Les indications préférentielles concernent les
difficultés psychologiques graves chez de jeunes mères présen-
tant des pathologies psychotiques ou dépressives [69]. Il peut
s’agir également de graves troubles fonctionnels du bébé sur le
plan de l’alimentation, du sommeil et parfois de problématique
d’évitement relationnel précoce.
Dans le champ de la petite enfance plus spécifiquement et
dans le cadre de la psychiatrie de liaison s’est développé un
travail conséquent autour de l’hospitalisation en pédiatrie.
Dans un cadre sectoriel, des unités petite enfance se sont
créées, s’appuyant sur l’expérience de secteur du 13e arrondis-
sement de Paris [70]. Ces unités associent CMP et CATTP avec
une équipe spécifique [71, 72]. Elles ont pour objectifs d’aider
précocement parents et jeunes enfants face à leurs difficultés
relationnelles, de prévenir ou de soigner les difficultés et les
troubles du développement du jeune enfant de moins de 3 ans.
Les consultations thérapeutiques se font avec le bébé, les
soignants utilisent souvent la vidéo. Des accueils collectifs
parents-bébés sont organisés par l’équipe, parfois avec la
participation des professionnels des PMI [73]. Dans certaines
unités, un accueil d’urgence est prévu. Des groupes parents-
bébés sont proposés, certains généralistes, d’autres plus spécifi-
ques par exemple centrés sur des enfants à risque d’évolution
autistique. Des psychothérapies conjointes parents-bébés
peuvent aussi être proposées, ainsi que d’autres prises en charge
individuelles ou de groupes (prise en charge en psychomotricité
par exemple).
Les visites à domicile [41], bien adaptées à la psychiatrie du
nourrisson, complètent utilement le dispositif de ces unités
spécialisées de soins aux petits enfants. Elles sont intégrées aux
autres modalités de soins, dans le cadre d’une prise en charge
CATTP ou bien proposées au cours d’une consultation en CMP.
La référence de base est souvent constituée par l’observation du
nourrisson décrite par Bick. La visite à domicile vise un travail
d’élaboration à travers un partage de temps au domicile familial,
un accompagnement de la dyade mère-bébé dans un cadre
défini. Elle s’adresse souvent à des familles dites à problèmes
multiples, familles « à haut risque physique et psychique »
(Barraco) [70] qui ont du mal à investir les soins pédo-
psychiatriques.
Le traitement à domicile se définit comme accompagnement
thérapeutique. Parfois, une véritable psychothérapie mère-bébé
est proposée au domicile (Storelu) [74]. Enfin, la visite à domicile
peut s’inscrire dans le cadre d’une hospitalisation à domicile [75].
Les accueils parents-nourrissons ont été activement dévelop-
pés en pédopsychiatrie, en CMP, en CATTP pour petits. Sur le
modèle de la « Maison verte » de Dolto, ils ont une vocation
d’accueil non spécifique avec des objectifs de prévention et
d’accompagnement des parents et de leurs jeunes enfants. Ces
accueils existent maintenant souvent dans les circonscriptions
de la solidarité départementale (CSD), animés par les équipes de
la PMI, mais ils se sont aussi développés dans le tissu associatif
s’occupant de jeunes enfants. Les accueils en pédopsychiatrie de
ce type ont tendance alors à se spécialiser.
12
De la même manière, les équipes de pédopsychiatrie ont
développé des animations de salles d’attente en PMI avec des
objectifs de prévention, de repérage précoce des troubles
interactifs des jeunes enfants, mais aussi avec le souci de
favoriser l’accès aux soins en médiatisant la consultation au
CMP. Là aussi, les équipes de PMI ont souvent pris le relais de
façon active, développant les groupes d’animation de salles
d’attente, développant des formations pour repérer les troubles
précoces et accompagnant de façon plus active les adresses aux
équipes de CMP.
Les secteurs ont su nouer des liens avec les intervenants de
la petite enfance, du champ sanitaire et social, mais aussi avec
les lieux d’accueil (crèches, halte-garderies, pouponnières). Les
expériences de chacun ont été utilement partagées. Des réalisa-
tions anciennes paraissent caduques, des innovations sont
soutenues. Malgré ce dynamisme, le pourcentage de très jeunes
enfants adressés aux équipes de secteur demeure faible. Des
efforts restent donc à faire dans ce vaste champ de la petite
enfance.
Dispositifs en faveur des adolescents
L’hospitalisation temps plein de l’adolescent a été précédem-
ment décrite comme une réponse possible à certaines problé-
matiques. Des unités de type soins-études existent également,
accueillant des adolescents en grave difficulté scolaire et
présentant des difficultés psychiatriques avérées. Ces unités
fonctionnent en hôpital de jour, mais souvent en hospitalisa-
tion temps plein [76].
Les CATTP pour adolescents se sont multipliés. Ils représen-
tent souvent un élément très intéressant des réponses de soins,
évitant la rupture sociale tout en proposant une prise en charge
thérapeutique soutenue. Ils associent des actions psychothéra-
piques, pédagogiques et éducatives. Ces différents centres pour
adolescents s’adaptent souvent à des populations spécifiques
selon le lieu d’implantation du centre, selon les liens établis
avec les équipes sociales ou de l’Éducation nationale. Certains
accueillent des jeunes en difficulté relationnelle, avec des
ruptures sociales déjà importantes. D’autres s’adressent plus à
des problématiques d’addiction, et d’autres encore à des
pathologies plus diverses (dépression, anorexie, psychose...).
La visite à domicile est un outil utilisé par certaines équipes
associées à un CMP ou un CATTP, voire à un service d’hospita-
lisation (Guedj) [77]. Il s’agit de répondre surtout aux probléma-
tiques de réclusion à domicile (anorexie, obésité, dépression,
schizophrénie, pathologie limite). Différents cadres thérapeuti-
ques ont été développés.
Dans d’autres cas, la visite à domicile s’adapte à des problé-
matiques de sociopathie avec rupture sociale, parfois à une
problématique de jeunes mères adolescentes. Ces visites à
domicile sont indiquées dans la consultation dans la plupart des
cas, visant soit une prise en charge spécifique, soit un préalable
à une orientation secondaire.
Certaines équipes ont développé des solutions originales pour
favoriser l’accès aux soins. Il s’agit d’équipes mobiles qui
peuvent se déplacer, soit pour réaliser des consultations en
quartier éloigné, soit pour participer à des consultations
associant médecin traitant et professionnels du secteur en
cabinet médical de quartier.
Des partenariats entre secteurs de pédopsychiatrie, services
sociaux et de justice ont permis d’installer des centres d’accueil
pour des jeunes amenés à croiser ces différents services.
Des actions sont parfois menées en collège ou en lycée. Elles
favorisent un premier contact avec le dispositif de soins. Il s’agit
par exemple d’un accompagnement de classe spécialisée en
collège comme les « classes relais » ou les unités pédagogiques
d’intégration (UPI).
Certaines équipes de secteur participent à des points-écoutes
téléphoniques avec différentes associations s’occupant de
prévention, entre autres la prévention du suicide.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie

■ Secteur de pédopsychiatrie,
partenaires et réseaux
L’équipe de secteur entre naturellement en contact avec de
nombreux professionnels participant activement à l’environne-
ment des enfants et des adolescents. Il faut bien sûr tenir
compte de ces différents partenaires pour mettre en place les
réponses de soins. Cet environnement est scolaire, mais aussi
social, voire médicosocial et parfois judiciaire.
Les liens de travail avec les institutions de ces différents
champs se sont peu à peu précisés, parfois contractualisés.
Trois considérations générales sont présentées, puis sont
détaillés les différents types de partenaires et les liens que le
secteur va nouer avec eux.
Considérations générales
Question du secret médical
Elle est à prendre en compte dans la mise en place de ces
relations de partenariat. Cette question s’est posée avec beau-
coup d’acuité dans les années 1980 à propos surtout des
problèmes de maltraitances physiques et sexuelles. Elle ne se
pose pas vraiment dans les relations du secteur avec les autres
services médicaux (service de psychiatrie adulte, de pédiatrie, de
maternité, d’urgence, d’endocrinologie). Elle se pose différem-
ment dans les relations avec le champ du médicosocial, du
social, de la justice, même si certaines institutions comportent
des interlocuteurs médicaux (pédopsychiatres d’IME, d’Institut
thérapeutique éducatif et pédagogiques [ITEP], médecins de
PMI, médecins scolaires). Le travail de partenariat doit se faire
en garantissant au patient et à sa famille la confidentialité de ce
qui est confié en consultation et en thérapie dans la mesure où
ce travail aborde la dimension de l’intime, intimité psychique
et familiale. Le secret, la confidentialité sont alors des éléments
indispensables d’un cadre bien repéré par nos clients.
La transgression de ces règles de confidentialité risque de
déclencher des réactions de méfiance, voire de persécution chez
le patient et sa famille, réactions qui risquent d’annuler toute
possibilité de soins pédopsychiatriques.
Diversité des types de partenariat
Les actions de partenariat prennent des aspects très divers.
Dans la circulaire de 1992, elles sont clairement différenciées.
Ainsi la circulaire distingue : « un travail de liaison à l’hôpital
général ..., de partenariat avec le milieu scolaire, de collaboration
avec les services du département (PMI, Aide sociale à l’enfance
[ASE]...) et de relation avec les services de justice ».
Ces différenciations tendent à s’effacer dans le développe-
ment ultérieur de la notion de réseau. Ainsi, la circulaire du
3 mai 2002 définit les réseaux comme : « des espaces de liens et
de coordinations, permettant la mise en commun organisée des
compétences et la complémentarité des rôles ».
Il faut distinguer cependant deux types de partenaires. Le
premier partenaire est représenté par les équipes du champ
sanitaire ou hospitalier, y compris les médecins de ville,
généralistes ou psychiatres. Les seconds partenaires sont
représentés par les équipes des champs médicosociaux et
sociaux, ainsi que la justice et l’Éducation nationale.
Dans le premier cas, il s’agit de psychiatrie de liaison et de
travail clinique, dans le deuxième cas il s’agit de partenariat, de
travail de coordination et de concertation.
Les actions de partenariat s’adaptent aux différents types
d’objectifs recherchés, objectifs de prévention, d’accessibilité aux
soins, d’accompagnement des traitements.
Ces partenariats reposent sur un tissu relationnel, sur des
liens de confiance installés entre professionnels et parfois sur un
certain degré d’institutionnalisation de ces rencontres, formali-
sés dans des conventions définissant des réseaux repérés. Citons
certaines conventions unissant un secteur de pédopsychiatrie et
un réseau médicosocial associant IME-SESSAD... Dans certains
cas, il s’agit de chartes qui précisent les modalités des
rencontres.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Secteur de psychiatrie infantojuvénile ¶ 37-211-A-05
Ces deux niveaux, de relations personnelles et d’institution-
nalisation, sont nécessaires et leur intrication rend compte de la
diversité des réseaux de partenariat rencontrée actuellement, par
exemple l’institution d’une réunion régulière entre l’équipe d’un
CMP et des équipes de CSD relevant du même territoire,
favorisant un tissage de liens entre professionnels et une
compréhension commune des préoccupations de chacun. Une
dynamique d’action préventive peut alors se créer (animation
d’une salle d’attente de PMI par des membres de l’équipe de
pédopsychiatrie, intervention de formations d’assistantes
maternelles, meilleur accompagnement des propositions de
consultation pédopsychiatrique, repérage plus précoce des
troubles des jeunes enfants). Ces réunions permettent également
à l’équipe de pédopsychiatrie de mieux repérer les difficultés
propres à certains quartiers, à certaines populations.
D’autres types de réseaux ont une vocation plus spécifique. Ils
se définissent autour d’une problématique, d’une préoccupation
partagée, comme par exemple un « réseau troubles alimen-
taires » associant un service de pédopsychiatrie, un service de
pédiatrie et d’endocrinologie, les « réseaux périnatalité », mais
aussi les « réseaux précarité » qui associent la pédopsychiatrie
avec des services de psychiatrie d’adultes, mais aussi des services
sociaux et médicosociaux, et parfois des représentants des
municipalités. Ces réseaux sont institutionnalisés.
Évolution des pratiques de réseaux
Les modalités des partenariats sont multiples. Cependant, les
développements de ces actions restent souvent lents et
disparates.
Une circulaire du 18 octobre 2005 rend bien compte de la
lenteur de l’installation de ces actions. Cette circulaire précise
que les équipes de pédopsychiatrie ont souvent l’impression de
développer beaucoup d’actions de partenariat, mais que ce
sentiment n’est pas partagé par les interlocuteurs des autres
champs de l’Éducation nationale et du social.
Des actions conjointes associant pédiatrie et pédopsychiatrie
ont souvent été à l’origine de la création de centres de référence
hospitaliers, surtout à propos des questions touchant à la
périnatalité.
Le réseau est donc multicentrique, chaque partenaire y prend
une place prévalente en fonction de la dynamique de la cure
pédopsychiatrique. La participation des parents, voire de
l’enfant et de l’adolescent, à des réunions de concertation peut
être quelquefois utile dans ce travail de réseau. C’est ce qui est
par exemple réalisé dans les réunions de suivi de scolarité
organisées pour les élèves par l’enseignant-référent de la MDPH.
Ces réunions rassemblent des membres de l’Éducation natio-
nale, de la pédopsychiatrie, voire du social, avec les parents de
l’enfant. Elles se font avec l’accord des parents, les objectifs sont
précisés à chaque fois. De la même façon, la présence des
parents à des réunions de concertation rassemblant de nom-
breux partenaires permet de lever certains blocages entre les
institutions. La cure pédopsychiatrique y gagne souvent une
relance dans sa dynamique.
Partenaires de l’équipe de secteur
Services hospitaliers et sanitaires
Le secteur a noué des liens avec les différents services
hospitaliers recevant des enfants et d’abord avec les services de
pédiatrie. La psychiatrie de liaison [78] s’est définie d’abord dans
ce cadre. Des réflexions communes ont été menées sur la
question de l’hospitalisation temps plein et les séparations
qu’elle induit. Ces réflexions se sont étoffées et, au fil des
années, la psychiatrie de liaison est devenue une interface réelle
entre pédiatrie et pédopsychiatrie. Des membres de l’équipe
pédopsychiatrique, médecins, psychologues, infirmiers, inter-
viennent en service de pédiatrie, sur demande de ce service
pour avis, début de prise en charge, accompagnement familial,
mais aussi parfois pour soutenir l’équipe soignante.
Des situations cliniques particulières (maltraitance, dépres-
sion, conduite suicidaire, anorexie mentale) nécessitent parfois
de formaliser encore plus ce travail de liaison.
13
37-211-A-05 ¶ Secteur de psychiatrie infantojuvénile
Les services de pédiatrie ont recruté des psychologues qui
participent à la création de ces liens avec la pédopsychiatrie.
Des actions conjointes pédiatrie-pédopsychiatrie sont souvent
à l’origine de centres de référence. À partir de leur position
d’expertise, ces centres tissent des liens avec l’ensemble des
secteurs.
L’annexe à la circulaire de 2004 relative à l’élaboration des
schémas régionaux d’organisation sanitaire de l’enfant et de
l’adolescent (SROS) explicite les cadres de collaboration et rend
compte de l’existant.
Le travail de liaison concerne, outre la pédiatrie, d’autres
services hospitaliers, surtout ceux qui sont centrés sur la
périnatalité. Parfois, des équipes de psychiatrie adultes s’asso-
cient à cette collaboration.
Secteur médicosocial
Il convient de distinguer les institutions de soins ambulatoi-
res comme les CMPP et les centres d’actions médicosociales
précoces (CAMSP), des institutions accueillant des enfants
handicapés et relevant de la MDPH.
Il faut rappeler que certaines de ces institutions préexistaient
au secteur, voire en effectuaient certaines fonctions. Ceci
explique la diversité des articulations, liée à l’histoire locale
entre le secteur et les structures médicosociales.
Centres médico-psycho-pédagogiques
Ce sont des lieux de consultations et de soin pédopsychiatri-
que ambulatoire. Une équipe pluridisciplinaire y travaille dans
un cadre souvent proche de celui d’un CMP de secteur. Des
personnels de l’Éducation nationale y sont souvent rattachés, ce
qui lie d’autant plus le CMPP avec ce partenaire. Il existe
environ 320 CMPP en France (source Direction de la recherche,
des études, de l’évaluation et des statistiques [DREES] 2005), soit
un nombre identique à celui des secteurs. Ils ont été créés et
sont gérés par des associations loi 1901. Les missions des CMPP
sont définies par les annexes XXXII du décret du 18 février
1963. Leur fonctionnement est régi par la loi du 2 janvier 2002.
Ils s’adressent à des enfants et des adolescents présentant des
difficultés d’apprentissage, des troubles psychiques, des difficul-
tés de développement ou de comportement. Ils mettent en
œuvre des actions thérapeutiques et/ou rééducatives. La plupart
des CMPP ont été installés avant la mise en place des secteurs.
Les CMPP sont strictement orientés vers le soin ambulatoire. Ils
ont développé une grande richesse de pratiques, ainsi que des
réseaux souvent denses avec des équipes de l’Éducation natio-
nale. Ils participent activement à l’activité ambulatoire de la
pédopsychiatrie, assez souvent dans une collaboration avec les
équipes de secteur, mais parfois dans une relation de rivalité
dommageable à la cohérence des soins.
La collaboration interéquipe était déjà souhaitée dans la
circulaire de 1972, elle est un atout très utile dans le système de
réponse de la pédopsychiatrie.
Centres d’actions médicosociales précoces
Ce sont également des institutions de prises en charge
ambulatoires. D’installation plus récente que les CMPP, leur
cadre est évoqué dans la loi de 1975 sur le handicap. Ils sont
régis par le décret du 15 avril 1976, annexe XXXII bis. Ils
assurent la prise en charge des enfants de 0 à 6 ans présentant
des handicaps sensoriels, moteurs, mentaux. Ils ont une mission
de prévention, de coordination. Une équipe pluridisciplinaire y
intervient. Certains CAMSP ont une orientation très pédiatrique,
d’autres une orientation plutôt pédopsychiatrique. Ils peuvent
s’articuler avec les services de néonatalogie, de génétique et de
maternité, et recevoir des enfants souvent lourdement handica-
pés sur le plan somatique. Ils assurent des prises en charge
précoces, puis proposent des orientations en établissements
spécialisés. D’autres se définissent plus comme un CMPP à
orientation « très petits enfants ». La prise en charge par les
CAMSP ne va pas au-delà de 6 ans. Cette rupture de la prise en
charge à 6 ans pose le difficile problème de la continuité des
soins, au sens de la continuité des relations, c’est-à-dire des
transferts.
14
Institutions médicoéducatives
Elles reçoivent des enfants « handicapés », notion définie
dans la loi du 11 février 2005 : « constitue un handicap toute
limitation d’activité ou restriction de participation à la vie en
société subie dans son environnement par une personne en
raison d’une altération substantielle durable ou définitive d’une
ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales,
cognitives ou psychiques, d’un polyhandicap ou d’un trouble de
santé invalidant ».
Ces établissements fonctionnent en externat, parfois avec un
internat. Ils proposent une activité éducative et pédagogique
spécialisée comportant un aspect thérapeutique et se préoccu-
pent de l’intégration sociale et professionnelle. Leur fonction-
nement interne est régi par les différentes annexes du décret du
27 octobre 1989 (annexe XXIV pour les déficiences intellectuel-
les, XXIV bis pour les handicaps moteurs, XXIV ter pour le
polyhandicap, XXIV quarter et quinquié pour les handicaps
sensoriels, auditifs et visuels).
L’admission dans ces structures est décidée par la CDAPH, la
MDPH définie par la loi du 11 février 2005.
Cette loi de 2005 modifie la loi inaugurale sur le handicap du
30 juin 1975 qui installait les commissions départementales de
l’éducation spéciale (CDES) et les COTOREP pour les adultes.
Les psychiatres participaient à différents niveaux (commissions
plénières, équipes techniques, commissions de circonscrip-
tions...). Cela n’est plus le cas. L’accent est davantage mis sur
l’aspect somatique, neurologique du handicap.
L’aspect positif de cette loi est la place plus large faite aux
usagers handicapés et aux familles d’enfants handicapés dans la
CDAPH et les établissements.
Les institutions médicoéducatives (IMP pour les 6-14 ans et
IM-PRO pour les 14-20 ans) reçoivent les enfants déficients
intellectuels. Dans certains de ces établissements se sont créées
des unités pour enfants présentant des pathologies autistiques.
D’autres établissements accueillent les enfants polyhandicapés.
Des établissements spécifiques reçoivent les enfants présentant
des handicaps moteurs ou sensoriels (malvoyants ou malenten-
dants). L’amendement Creton permet à une personne handica-
pée de rester dans son établissement au-delà de 20 ans s’il est
en attente d’une place dans le secteur médicosocial adulte.
Les instituts thérapeutiques éducatifs et pédagogiques
(ITEP, anciennement institut de rééducation [IR]) sont de
création plus récente. Le décret de janvier 2005 fixe leurs
missions, leur organisation et leur fonctionnement. Ces établis-
sements reçoivent des enfants et des adolescents présentant des
difficultés psychologiques dont l’expression, notamment
l’intensité des troubles du comportement, perturbe gravement la
socialisation et l’accès aux apprentissages. Malgré un potentiel
intellectuel préservé, ils sont engagés dans un processus
handicapant. L’entrée en ITEP relève d’une décision de la
MDPH.
Les établissements pour enfants et adolescents handicapés
peuvent comporter en outre un SESSAD. Certains SESSAD
prennent en charge des enfants handicapés qui bénéficient
d’une intégration dans un milieu ordinaire. D’autres SESSAD
s’occupent des enfants accueillis dans un établissement spécia-
lisé pendant le temps de la prise en charge, voire après la sortie.
Les SESSAD s’adressent aux différents types de handicaps.
L’établissement médicosocial peut disposer parfois d’un
placement familial spécialisé accueillant des enfants à la
semaine.
La circulaire de 1972 intégrait le dispositif de secteur et les
institutions médicosociales dans un travail de collaboration
étroit. Le but était de favoriser la prise en charge des enfants
handicapés, avec pour objectif de réduire l’exclusion et la mise
à l’écart.
La loi de 1975, en spécifiant le champ du handicap, ne
reprend pas cependant cet objectif d’intégration des deux
dispositifs. Le cloisonnement institutionnel entre sanitaire et
médicosocial a été maintes fois souligné et regretté. Il arrive en
effet souvent que l’entrée en établissement spécialisé se traduise
par une rupture de la cure pédopsychiatrique [79].
Psychiatrie/Pédopsychiatrie

Les réseaux de collaboration reposent sur un réseau relation-
nel tissé localement entre membres des équipes. Parfois, des
conventions entre équipe de pédopsychiatrie et établissement
médicosocial définissent des liens plus structurés. De nombreux
praticiens de secteur sont impliqués dans les établissements
médicosociaux. L’intérêt d’un travail de partenariat est à
souligner. Il favorise l’aide psychologique aux enfants handica-
pés et participe à un effort de lutte contre les ségrégations, il
favorise le travail avec les familles des enfants.
Éducation nationale
Les enseignants sont depuis toujours très bien placés pour
repérer les troubles des enfants et des adolescents, souvent dès
le début de leur manifestation. Les services de l’Éducation
nationale adressent près de la moitié des enfants et des adoles-
cents pris en charge dans les secteurs.
L’Éducation nationale a aussi des préoccupations d’intégra-
tion envers tous les élèves en difficulté.
Les équipes pédagogiques des écoles maternelles, primaires,
des collèges et des lycées sont donc des partenaires privilégiés
du secteur.
L’intérêt pour l’intégration date de la création des classes de
perfectionnement en 1909. Le concept d’« enfant handicapé »
remplace le concept d’« enfant inadapté » à partir de la loi de
1975. Progressivement se sont mis en place des dispositifs qui
distinguent d’abord des mesures d’adaptation (classes de
perfectionnement en particulier) et des mesures d’intégration
(concernant les enfants handicapés) [80]. Cette logique d’inté-
gration est définie dans les circulaires de 1982 et de 1991. Les
classes de perfectionnement sont supprimées à la fin des années
1980.
La loi de février 2005 abandonne la notion d’intégration au
profit de l’« accueil d’enfants scolarisés », bien que l’intégration
soit renforcée du fait du droit à l’éducation pour les enfants
défini par la loi de 1975. Le terme d’intégration disparaît
néanmoins des textes et du vocabulaire.
L’enfant en difficulté relève de la MDPH. Après examen de
son cas, la CDAPH le déclare ou non handicapé. S’il n’est pas
handicapé, il bénéficie alors d’un programme personnalisé de
réussite éducative (PPRE) avec intervention entre autres des
réseaux d’aide (RASED). Pour le secondaire, la commission
d’orientation vers les établissements adaptés du second degré
(CDOEA) propose les entrées vers les établissements régionaux
pour l’éducation adaptée (EREA) et les sections d’éducation
générale et professionnelle adaptée (SEGPA) de collège.
S’il est déclaré handicapé, l’enfant peut soit être orienté vers
un établissement spécialisé, soit rester dans l’école. Il bénéficie
alors d’un projet personnalisé de scolarisation (PPS). Il est alors
orienté en classe d’intégration scolaire (CLIS) ou en UPI de
collège ou de lycée. Un enseignant-référent coordonne les
actions d’intégration et les aménagements nécessaires. Cet
enseignant-référent est positionné sur un secteur géographique
donné.
La sensibilisation des parents aux problèmes de l’enfant se
fait au cours d’une réunion d’équipe éducative organisée à
l’école. Les parents sont alors invités à saisir la MDPH pour
envisager les mesures d’orientation ou d’accompagnement de la
scolarité.
Les CLIS dans le primaire et les UPI dans le secondaire, créés
en 1991, répondent aux soucis d’accueil des enfants handicapés
à l’école. Alternatives à l’IME, ces structures répondent aux
besoins des élèves qui, sans pouvoir s’accommoder des
contraintes inhérentes à la scolarité normale, ne nécessitent pas
cependant une prise en charge globale en établissement spécia-
lisé. Il existe des CLIS spécialisées dans l’accueil de certains
types de pathologies (autisme, dysphasie, déficit, etc.). L’entrée
en CLIS et en UPI est soumise à une décision de la MDPH.
Des enfants déclarés handicapés peuvent aussi être intégrés
dans des classes ordinaires. Ils peuvent éventuellement bénéfi-
cier de l’aide individuelle ou collective d’auxiliaires de vie
scolaire. Ces aides nécessitent une décision de la MDPH.
L’ensemble du dispositif d’accueil à l’école des enfants en
difficulté repose sur l’action des RASED avec ses rééducateurs
qui travaillent en collaboration avec les psychologues et les
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Secteur de psychiatrie infantojuvénile ¶ 37-211-A-05
médecins scolaires. Les psychologues scolaires sont très souvent
des interlocuteurs très précieux dans le travail de partenariat
avec le secteur.
La médecine scolaire prend toute sa place dans les missions
de l’Éducation nationale de repérage des troubles des enfants, de
leurs difficultés psychologiques et cognitives précoces, mais
aussi dans l’aide aux équipes pédagogiques à propos de ces
mêmes difficultés.
Les liens entre le secteur et les équipes de l’Éducation
nationale sont anciens et très importants. Ils se constituent
souvent à partir de prises en charge très concrètes d’enfants. Un
travail en commun permet l’intégration d’enfants présentant de
graves troubles du comportement, des problématiques de
troubles envahissants du développement, de dépression précoce,
et de troubles cognitifs en maternelle, en primaire et au collège.
Connaissant mieux les systèmes de soins, les membres des
équipes pédagogiques peuvent faire des propositions de consul-
tations plus étayées, mieux accompagnées. Le repérage précoce
des troubles permet des réponses plus rapides, plus adéquates.
Ces réseaux permettent de multiples échanges, des réunions
de travail à thèmes (à propos de l’inhibition de l’enfant, des
troubles de la lecture, du suicide de l’adolescent...), des réunions
de concertation, soit en CMP, en CATTP ou en hôpital de jour,
soit dans les écoles ou les collèges. Les objectifs de ce travail de
partenariat doivent toujours être précisés, les parents ayant
donné leur accord ou étant présents. La cohérence des soins y
gagne en qualité.
Ce travail de partenariat trouve ses limites dans la disponibi-
lité des différentes équipes, compte tenu du nombre d’enfants
traités et du nombre d’établissements scolaires sur la zone
géographique d’un secteur.
Social
L’action sociale en faveur des enfants et adolescents est placée
sous la responsabilité du Conseil général du département et de
son président depuis le 1er janvier 1984. Les services de préven-
tion sanitaire et de l’action sociale sont représentés par la PMI,
l’ASE, le service social du département.
La loi de janvier 1986 réaffirme les principes de la décentra-
lisation : les services de l’ASE sont sous la responsabilité du
service du département. De plus, en rénovant les services de
l’ASE, la loi définit un recentrage sur la famille. L’ASE devient
donc de fait un service pour la famille en difficulté et elle doit
s’attacher à préserver l’unité de la famille.
L’équipe de l’ASE est constituée de médecins de PMI, d’assis-
tantes sociales, d’éducateurs et de psychologues. Elle dispose de
différents moyens pour remplir sa mission : aides à domicile
(travailleuses familiales à domicile), actions éducatives en milieu
ouvert (AEMO administratives), ainsi que l’attribution de
prestations en espèces.
Des actions éducatives collectives sont menées. L’ASE assure
aussi l’hébergement des mineurs dans le cadre d’une mesure de
protection administrative avec l’accord des parents. Cet accueil
peut se faire en famille d’accueil ou en foyers départementaux
de l’enfance. Elle assure aussi l’hébergement des femmes
enceintes et des mères isolées avec enfants de moins de 3 ans.
Les missions de la PMI ont été définies en particulier en
1989. Il s’agit de mesures de prévention médicale, sociale et
psychologique auprès des familles, des femmes enceintes et des
enfants de moins de 6 ans.
Le secteur de pédopsychiatrie est également confronté aux
problèmes posés par la précarité, les difficultés sociales, les
ruptures de liens. L’intérêt de la complémentarité des services
dans une prise en compte globale de ces situations difficiles
paraît évident.
Mais ce partenariat doit prendre en compte la question du
secret médical, le respect de la confidentialité. Une difficulté
peut résulter d’une attente trop forte d’une institution par
rapport à l’autre. Un équilibre doit être trouvé entre la famille
et les deux institutions partenaires, certaines impasses pouvant
aboutir à des passages à l’acte dommageables pour l’enfant.
Là aussi, une institutionnalisation du partenariat peut se faire
à travers l’organisation de réunions de travail et de concer-
tation.
15
37-211-A-05 ¶ Secteur de psychiatrie infantojuvénile
Justice
Le service de protection judiciaire de la jeunesse (PJJ) [81, 82]
est partenaire du dispositif de protection sociale (PMI, ASE,
services socioéducatifs de prévention). L’aspect judiciaire de la
protection de l’enfant et de l’adolescent s’appuie sur l’ordon-
nance du 2 février 1945 qui porte création du juge des enfants,
puis du tribunal pour enfants en 1958. Les compétences du juge
s’étendent au domaine pénal (délinquance juvénile) mais aussi
au domaine civil (enfance en danger), le mineur délinquant
étant reconnu comme relevant de protection.
Après saisie et investigation, le juge peut classer l’affaire, ou
ordonner une mesure d’AEMO ou un placement. Il s’appuie sur
différentes institutions qui sont autant de partenaires si l’enfant
est suivi par le secteur.
La PJJ intervient à tous les stades de la procédure en matière
pénale et civile. Elle dispose de trois services. Le service éducatif
auprès des tribunaux (SEAT) est un service éducatif à la dispo-
sition du juge pour des missions plutôt urgentes et ponctuelles.
La consultation d’action éducative (CAE) est l’institution de
base de la PJJ. Cette équipe pluridisciplinaire intervient égale-
ment à la demande du juge des enfants pour des missions plus
longues, et relevant souvent du pénal. Enfin, les établissements
éducatifs spécialisés avec ou sans hébergement, les centres
éducatifs renforcés (CER) sont gérés par la PJJ.
Certains services sont habilités par la justice, par exemple les
services du secteur associatif (type associations de sauvegarde).
Ils interviennent essentiellement au civil (investigations et
AEMO).
Dans de nombreux cas, l’équipe de secteur doit coopérer avec
les services relevant de la justice, en particulier à propos des
enfants maltraités, ou des enfants dits « à risques », des enfants
de famille à problèmes multiples ou encore des adolescents qui
transgressent les règles sociales.
La circulaire de mai 2002 sur la prise en charge concertée des
troubles psychiques des enfants et adolescents en grande
difficulté cosignée par le Ministère de l’emploi et de la solidarité
et le Ministère de la justice insiste sur la nécessité de ce
partenariat.
Les enfants et les adolescents rencontrés par les services de
justice présentent tous de graves difficultés. Une étude de
l’Institut national de la santé et de la recherche médicale
(Inserm) de 1998 auprès d’adolescents pris en charge par la PJJ
montre l’importance des conduites violentes des jeunes (50 %
des garçons et 42 % des filles), des tentatives de suicides (12 %
des garçons et 49 % des filles). Par ailleurs, ces adolescents sont
fréquemment victimes de violences physiques (41 % des
garçons et 55 % des filles). Les difficultés familiales sont aussi
massives, comme les conflits, les ruptures, les distorsions des
liens. Il s’agit de situations où l’engagement des soins psychi-
ques est toujours difficile et où les intervenants sont souvent
multiples. Par ailleurs, la question du secret médical se pose
avec une acuité toute particulière dans ces situations où le
rapport à la loi est fait de transgressions.
Le partenariat s’appuie là encore sur une reconnaissance
réciproque des missions et des limites de chaque institution,
sans subordination de l’une à l’autre, sans attente illusoire de
part et d’autre si possible. Cela demande la constitution de liens
solides, d’une confiance réciproque, et d’échanges réguliers pour
résister aux difficultés psychologiques, familiales et sociales de
ces jeunes souvent en situation d’exclusion.
Parfois appelés « incasables », ils débordent les équipes par
leurs passages à l’acte, leurs attaques des liens, leurs angoisses.
C’est le réseau qui doit alors être contenant dans un respect de
l’enfant, de l’adolescent, de sa famille et de chacun des
partenaires.
Autres partenaires
Le travail de partenariat avec les collectivités locales et les
municipalités était déjà précisé dans la circulaire de 1972. De
nombreuses expériences ont mobilisé les équipes sur des
questions comme le logement, les problèmes de la petite
enfance, dans une perspective de prévention.
16
Les réseaux « précarité » institutionnalisent ce type de
partenariat. Il faut évoquer aussi les réseaux développés dans le
cadre des programmes régionaux d’accès à la prévention et aux
soins dits de deuxième génération pour les années 2003-2006,
avec des objectifs de prévention, d’accès aux soins, de soutien
des équipes et d’animation de partenariat.
Le partenariat avec les associations de familles se développe
depuis longtemps, mais de façon informelle. Il a été dynamisé
par la loi du 4 mars 2002 qui donne une place importante aux
associations d’usagers et de familles dans l’ensemble du champ
psychiatrique.
En conclusion
Le développement des partenariats et des réseaux [83] inauguré
depuis plus de 20 ans s’est largement accentué. Il est indispen-
sable au repérage des difficultés des enfants et des adolescents,
ainsi qu’à la mise en place des mesures multiples qui sont
nécessaires.
En effet, la prise en charge initiale d’un enfant ou d’un
adolescent en difficulté se fait souvent de façon aléatoire vers
les filières sociales, sanitaires, judiciaires ou médicosociales en
fonction de l’offre locale et des rencontres spécifiques que font
le jeune et sa famille avec les dispositifs éducatifs, de protection
ou de soins.
Pour rechercher la cohérence des réponses, il faut donc tenir
compte de ces données, redéfinir parfois l’orientation initiale,
faire des propositions qui ne se substituent pas les unes aux
autres.
La mise en réseau des réponses institutionnelles s’appuie sur
une reconnaissance du fonctionnement réciproque des diffé-
rents dispositifs alliés dans leur attention aux signes de souf-
france et dans leur réflexion sur l’accompagnement nécessaire.
Le réseau peut se définir comme le déploiement de relations
se constituant autour des problèmes d’un enfant ou d’un
adolescent en difficulté et de sa famille. Le réseau existe dans
l’esprit de l’enfant et de l’adolescent, et il prend une fonction
contenante pour autant que les équipes des différents champs
travaillent en confiance et en concertation.
■ Enjeux actuels et évolutions
de la politique de secteur
Ces 15 dernières années, les demandes faites à l’équipe de
secteur tout autant que les demandes de partenariat ont
considérablement augmenté [84].
Comment les équipes de secteurs ont-elles réagi alors qu’en
même temps, elles ont, pour la plupart, continué à travailler
avec un effectif constant ?
Des aménagements ont été réalisés, témoignant de la créati-
vité des équipes. Les groupes thérapeutiques à médiations se
sont développés de façon importante, permettant des réponses
plus souples et plus adaptées aux situations complexes rencon-
trées. Les réponses classiques de la pédopsychiatrie comme la
psychothérapie ou les rééducations se sont largement enrichies
de ces multiples thérapies de groupes, elles se sont diversifiées
et sont mieux adaptées. La pertinence de ces actions est garantie
par la mise en place d’un cadre institutionnel cohérent. Des
prises en charge à temps partiel tant en CATTP qu’en hôpital de
jour se sont également développées de façon très importante.
Enfin, l’équipe s’est également appuyée sur d’autres dispositifs,
en particulier quand cela s’avère possible avec des structures du
champ associatif ou des praticiens libéraux (pédopsychiatres,
psychologues-psychothérapeutes, orthophonistes, etc.). Ce
partenariat est cependant limité par l’évolution à la baisse de la
démographie médicale en pédopsychiatrie.
Ces aménagements ont néanmoins trouvé leurs limites.
Certaines équipes se sont repliées sur elles-mêmes du fait de la
diminution de leur disponibilité face à la multiplication des
tâches de soins. Certaines ont tenté de recentrer les réponses du
secteur vers des définitions plus limitatives des interventions, en
Psychiatrie/Pédopsychiatrie

n’acceptant que les enfants présentant des pathologies avérées.
Ne serait-ce pas alors abandonner la référence importante du
secteur à des objectifs de prévention, voire négliger parfois des
problématiques subsyndromiques dont l’évolution n’est pas
toujours spontanément favorable ?
C’est toute la question posée par la mise en place de « filtres »
préalables à une consultation, qui ne font que rallonger les
délais d’attente pour un premier rendez-vous. Ils risquent
parfois de banaliser des situations dont il aurait fallu s’inquiéter.
Par ailleurs, cette multiplication importante des demandes
présente également le risque d’entraîner des réponses plus
partielles, plus techniques, voire réductrices, axées sur le versant
comportemental et confirmant la désignation de l’enfant
comme malade avant d’avoir évalué la situation familiale et
environnementale dans son ensemble. La pédopsychiatrie
demande du temps : du temps d’évaluation, du temps d’élabo-
ration ; elle ne peut s’adapter à des réponses rapides et pure-
ment techniques.
La politique de secteur s’est définie, dans ses prémices,
comme une approche généraliste des soins en pédopsychiatrie.
Les évolutions actuelles tendent à remettre en cause cette
approche généraliste, tantôt à juste titre, tantôt de façon
excessive. C’est toute la question de l’intersectorialité. Actuelle-
ment, on constate une tendance à la spécialisation toujours plus
poussée, à partir d’un point de vue privilégiant le symptôme
(consultation spécialisée pour l’anxiété, pour le sommeil, la
dépression, les troubles alimentaires ou les troubles de l’appren-
tissage...), avec le risque d’un morcellement du dispositif de
secteur, d’une mise sous condition de l’accueil et donc d’une
exclusion des situations complexes. Ceci remet en cause
l’accueil sans exclusive, principe fondateur de la politique de
secteur. Il reste vrai que la mise en commun entre secteurs de
certains outils est cependant une nécessité. Il faut bien recon-
naître que chaque secteur ne peut disposer de tous les outils de
soins nécessaires. Cette mise en commun peut être profitable,
créant une offre plus diversifiée. L’hospitalisation temps plein
reste un bon exemple de ce type de réponse de soins qui peut
être partagé par plusieurs secteurs : hospitalisation temps plein
pour adolescents, hospitalisation temps plein mère-enfants.
D’autres réponses spécialisées, comme les centres de crises, les
centres d’urgence pour adolescents, les CATTP pour très jeunes
enfants, peuvent aussi avoir une dimension intersectorielle utile.
Les consultations spécialisées ont souvent tendance néan-
moins à produire de l’évaluation au détriment d’un engagement
dans le soin. Le bénéfice pour le patient de ces pratiques
dépend de l’articulation entre la consultation spécialisée en
évaluation et les systèmes de soins. Une articulation insuffisante
peut entraîner le patient vers un nomadisme péjoratif dans la
mesure où il passe d’une consultation à l’autre sans créer un
lien transférentiel, sans que ces différentes rencontres prennent
pour lui un sens dans l’élaboration de ses difficultés. Elles
peuvent être vécues souvent comme une succession de rejets. Le
fléchage spécialisé risque donc de créer de la ségrégation.
Certaines spécialisations de réponses institutionnelles peuvent
être justifiées, en particulier celles qui vont tenir compte des
différents âges de la vie (consultations spécifiques pour bébés,
consultations spécifiques pour adolescents) ou qui tiennent à
certaines problématiques très spécifiques comme celles qui
relèvent de l’addictologie.
La politique de santé actuelle met également l’accent sur la
spécialisation de l’approche de certains problèmes par la mise
en place de centres de références. Ce phénomène médical ne se
limite pas à la psychiatrie de l’enfant. En pédopsychiatrie, les
centres de références concernent l’autisme, les troubles de
l’apprentissage, les troubles du langage et de la parole, etc. Ces
centres peuvent servir utilement d’étayage et de recours-tiers
dans le déroulement d’une cure pédopsychiatrique, souvent de
longue durée, à condition qu’ils soient suffisamment en relation
avec les secteurs. De ce point de vue, les situations restent très
disparates.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Secteur de psychiatrie infantojuvénile ¶ 37-211-A-05
L’autre tendance actuelle de la politique de santé est l’incita-
tion au décloisonnement et au travail en réseau. Le secteur a
des liens actifs avec le tissu social et les dispositifs généraux
d’aide aux enfants et aux adolescents. La pédopsychiatrie ne
peut que se réjouir de constater le succès de ses démarches
initiales : inscription de la psychiatrie dans la communauté, et
établissement de lien avec les partenaires sociaux, médicoso-
ciaux et surtout l’Éducation nationale.
Son implication dans de nombreux réseaux (handicap,
périnatalité, précarité...) confirme des liens existants ou la
pousse à en développer de nouveaux.
Néanmoins, un formalisme excessif dans la mise en place de
ces réseaux risque de compliquer les échanges qui auparavant
allaient de soi et de multiplier les temps de rencontres sans réel
bénéfice. Paradoxalement, de nouvelles dispositions font
disparaître des partenariats anciens comme si le législateur ne
prenait pas en compte les apports du secteur. Ainsi, la réorga-
nisation du médicosocial avec la mise en place des MDPH s’est
faite sans préserver la place de la pédopsychiatrie qui existait
dans les anciennes instances de la CDES (remplacée par la
MDPH), des commissions de circonscription pour l’enseigne-
ment primaire et élémentaire (CCPE) et des commissions de
circonscription du second degré (CCSD).
Au mieux, la pédopsychiatrie peut prendre une place de
partenaire en position expertale, au pire elle est exclue des
évaluations aboutissant au diagnostic de handicap. Les nouvel-
les définitions du handicap vont modifier la nature des deman-
des et la définition même de certains problèmes cliniques, ainsi
que leur prise en charge.
Il convient de rester attentif à l’évolution encore peu prévisi-
ble des pratiques engendrées par ces réformes.
La place de la position parentale est affirmée à tous les
niveaux du fonctionnement des institutions s’occupant
d’enfants handicapés. Cette évolution va dans un sens positif et
souhaitable, confortant les parents dans leur rôle actif auprès de
leur enfant, ce qui a toujours été un des objectifs de la
pédopsychiatrie.
La nouvelle gouvernance hospitalière et sanitaire vise à la
mise en place de pôles. Cette orientation interroge également la
sectorisation en pédopsychiatrie. La politique de secteur résultait
d’un double objectif : sortir du « tout-hospitalier », des réponses
ségrégatives, mais aussi se différencier de la psychiatrie d’adulte,
de ses références et de ses réponses. Ceci impliquerait donc la
constitution de pôles pédopsychiatriques réunissant plusieurs
secteurs. C’est cependant rarement réalisable du fait de la
dispersion des secteurs qui sont souvent rattachés à des hôpi-
taux différents.
La pédopsychiatrie peut-elle cependant garder sa spécificité en
s’intégrant soit à un pôle psychiatrique général, soit à des
regroupements plus disparates centrés sur l’enfant ? Les secteurs,
comme la loi le prescrit, peuvent aussi prétendre à constituer un
pôle. L’avenir reste donc tout à fait ouvert, à condition que la
nouvelle gouvernance sache préserver et soutenir la politique de
sectorisation.
Il semble important que chaque secteur puisse se déterminer
en fonction des besoins de la population qu’il rencontre, de son
histoire, de sa réalité, mais aussi de son réseau partenarial et de
ses articulations intersectorielles pour spécifier ses réponses.
La standardisation connaît ses limites en pédopsychiatrie du
fait de la complexité très particulière de l’objet du soin : le
changement psychique, mais aussi en raison des rapports non-
linéaires entre les définitions médicales d’une pathologie et les
approches thérapeutiques pertinentes. Il y a en effet quelque
chose d’irréductible dans la particularité du soin psychique qui
se prête mal à un excès de formalisation.
La liberté des équipes dans l’invention des modalités de soins
ne doit pas être néanmoins un obstacle à l’évaluation des
résultats qui reste une nécessité. Les nouvelles modalités
d’évaluation proposées devront faire l’objet d’une réflexion
approfondie en lien avec la recherche clinique.
17
37-211-A-05 ¶ Secteur de psychiatrie infantojuvénile

■ Statistiques des enfants de moins de 18 ans. Cela correspond à une aug-

Statistiques générales
Population générale d’enfants et d’adolescents
en France
La population des moins de 18 ans représente 13 454 646 per-
sonnes soit 22,6 % de la population totale française (estimation
Institut national de la statistique et des études économiques
[Insee] 2003). La répartition est détaillée dans le Tableau 1.
Il y a 800 000 naissances par an en France actuellement.
Population spécifique de divers champs
de l’enfance
Handicap
En 2005-2006, 235 400 enfants et adolescents ont été repérés
en situation de handicap [85].
Il existe 114 000 places en établissements et services pour
enfants handicapés (Direction de l’IGAS [DIGAS] 2007) ;
138 000 familles sont bénéficiaires de l’AES (Handicaps en
chiffres 2005), au titre de leur enfant handicapé.
Aide sociale à l’enfance
Cent trente-six mille enfants sont accueillis par l’ASE (DIGAS
2007).
Justice des mineurs
Les prises en charge entre le 1er janvier et le 31 décembre
2005 se répartissent en :
• investigations, 64 937 ; placements judiciaires, 6 611 ; milieux
ouverts, 90 981 ; soit un total de 162 429 mesures ;
• 11 173 crimes et délits de maltraitance sur enfants ont été
répertoriés en 2003.
Données spécifiques au secteur
En 1970, il n’existait officiellement que 23 services de
pédopsychiatrie.
En 2000, la France comptait 320 secteurs de psychiatrie
infantojuvénile, chaque secteur desservait environ
49 000 habitants âgés de moins de 20 ans ; 52 % des secteurs
sont rattachés à un établissement public de santé spécialisé en
psychiatrie, 41 % à un établissement public de santé non
spécialisé (Centre hospitalier général ou Centre hospitalo-
universitaire) et 8 % à des hôpitaux privés ou à des associations
(données détaillées et par régions disponibles sur Internet, cf.
infra).
En 2000, 1 604 lits d’hospitalisation temps plein et 7 506
places d’hôpital de jour étaient recensés.
File active
Le nombre total d’enfants et d’adolescents pris en charge par
les secteurs de psychiatrie infantojuvénile correspond à 3,2 %
mentation de 70 % par rapport aux chiffres de 1991.
Cette file active (Tableau 2) est constituée de 59 % de garçons
et de 41 % de filles.
Le doublement de la file active s’est réalisé en 14 ans avec un
nombre d’actes qui reste plutôt stable et une baisse très impor-
tante de l’hospitalisation temps plein.
Les populations les plus représentées sont les 5-9 ans (39 %)
et les 10-14 ans (30 %). Les moins de 5 ans (14 %) et les
adolescents de plus de 15 ans (16 %) sont sous-représentés
malgré une légère augmentation récente (2000) pour les 15 ans
et plus.
Le dispositif de soins sectoriel est complété par les 320 CMPP
(autant que de secteurs).
L’ensemble des files actives des secteurs et des CMPP repré-
sente environ 5 % de la population de 0 à 18 ans. Ce chiffre
peut être rapproché de l’évaluation faite par l’Inserm : un
huitième de cette même population présente des troubles
mentaux.
Suivis
Les chiffres montrent une baisse du nombre annuel d’inter-
ventions par enfant en moyenne, avec parallèlement une
augmentation très importante sur les mêmes périodes des
interventions en milieu scolaire et en établissements médicoé-
ducatifs, ainsi qu’une augmentation importante des interven-
tions en unités de soins somatiques (Tableau 3).
Les CATTP accueillent plus d’enfants, mais sur des temps
beaucoup plus courts sur la semaine.
Le nombre de secteurs disposant de lits d’hospitalisation
temps plein est passé de 58 % en 1986 à 38 % en 2000.
Équipe
Les effectifs des équipes des secteurs de psychiatrie de l’enfant
et de l’adolescents sont restés globalement stables depuis
1988 en équivalents temps plein (ETP), tant en personnel
médical que non médical.
En 2000, chaque secteur dispose en moyenne :
• d’une équipe médicale de 5,8 ETP dont 3,7 ETP de psychia-
tres hospitaliers et 0,8 ETP d’internes ;
• d’une équipe non médicale de 48,4 ETP (Tableau 4).
En 2000, 88 postes de psychiatres temps plein ont été
déclarés vacants depuis plus de 1 an. Le nombre d’internes et
d’attachés est en baisse. Le nombre de psychologues, psycho-
motriciens et éducateurs a augmenté en pourcentage.
Activité du secteur (DREES, 2000)
Les points suivants sont à souligner :
• le délai d’attente pour un premier rendez-vous (hors urgence)
était en moyenne de 1 mois en 2000. Combien aujourd’hui ?
• pour ce premier rendez-vous, le patient est orienté exclusive-
ment vers un médecin dans 20 % des secteurs ;
• l’accueil des urgences est organisé de façon très variable selon
les secteurs ;

Tableau 1.
Classes d’âge chez les moins de 18 ans.
Âge Moins de 1 an De 1 à 3 ans De 3 à 6 ans De 6 à 11 ans De 11 à 15 ans De 15 à 18 ans
Population des moins 5,6 11,4 16,2 26,7 28,5 11,6
de 18 ans en %

Tableau 2.
File active (chiffres Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques 2000).
Année 1986 1997 2000
File active générale 200 000 380 000 432 000
File active par secteur 680 1183 1351
Nombre d’actes - 3 300 000 3 600 000
Nombre de journées en hôpital de jour - 1 280 000 1 293 000
Nombre de journées en hospitalisation temps plein 1 000 000 / 200 000

18 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
 Secteur de psychiatrie infantojuvénile ¶ 37-211-A-05

Tableau 3.
Suivis (chiffres Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques 2000).
Année 1986 1991 2000
Nombre d’interventions par an et par patient en CMP 12 10 (en 1997)
Enfants-adolescents traités en institutions à temps partiel (HDJ, CATTP) 20 000 41 000
HDJ : 18 000
CATTP : 22 000
Enfants-adolescents hospitalisés à temps complet 6 500 5 900 6 600
Durée moyenne de séjour en hospitalisation temps plein (en jours) 160 100 40
CMP : centre médicopsychologique ; HDJ : hôpital de jour ; CATTP : centres d’accueil thérapeutique à temps partiel.

Tableau 4. [16] Mises R. La circulaire fondatrice de la politique de secteur en psychia-

Équipe non médicale (équivalents temps plein). trie de l’enfant et de l’adolescent. Lettre Psychiatrie Fr 1997;69:17-8.
[17] Audisio M. La psychiatrie de secteur (une psychiatrie militante pour la
Infirmiers 17,9
santé mentale). Toulouse: Privat; 1981 (406p).
Psychologues 6,3 [18] Recherches. Histoire de la psychiatrie de secteur ou le secteur impos-
Personnels éducatifs 6,1 sible ? Revue du CERFI 1975;17:612.
Thérapeutes psychomotricité, 5,8 [19] Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence. Le secteur. 1-2. Issy-
orthophonie, et autres les-Moulineaux: ESF; 1982.
Assistants de service social 1,7 [20] Bouvet M, Ferrari P. La sectorisation en psychiatrie infanto-juvénile
Secrétaires médicales 3,9 (résultat d’une enquête). Neuropsychiatrie Enf 1982;30:1-7.
[21] Bouvet M, Royaux J, Ferrari P. Les « antennes » de secteur : mise en
Agents des services hospitaliers 3,2
place et fonctionnement à Reims. Neuropsychiatrie Enf 1982;30:9-13.
[22] Mises R, Quemada N. Classification française des troubles mentaux de
l’enfant et de l’adolescent. R. 2000. Classification internationale des
• huit secteurs sur dix déclarent une activité de liaison ; maladies, CIM 10. Chapitre V, troubles mentaux et du comportement.
• un secteur sur cinq dispose d’une unité spécialisée dans Paris: PUF-CTNERHI; 2002 (191p).
l’accueil mère-enfant (temps plein, hôpital de jour ou centre [23] Mises R, Hochman J. L’orientation des institutions de soins psychia-
d’accueil thérapeutique à temps partiel) ; triques pour les enfants et les adolescents en France. Neuropsychiatrie
• 27 % des secteurs assurent la gestion d’une ou plusieurs Enf 1992;40:333-40.
[24] Schmit G. Souffrance psychique de l’enfant et de l’adolescent : intro-
unités intersectorielles (souvent des hospitalisations temps
duction au référentiel de la Fédération Française de psychiatrie.
plein) ;
Neuropsychiatrie Enf Adolesc 2006;54:389-90.
• le secteur multiplie ses liens avec des partenaires institution-
[25] Plantade A, Contejean Y, Riousse D. L’intersecteur de psychiatrie
.

nels : 49 % des secteurs ont passé au moins une convention infantojuvénile. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Psychiatrie,
écrite. 37-916-A-10, 1983 : 6p.
[26] Freud A. Le normal et le pathologique chez l’enfant. 1965. Paris:
Gallimard; 1968 (212p).
Textes administratifs en reformation supplémentaire. [27] Klein M. Essai de psychanalyse. Paris: Payot; 1968 (452p).
[28] Winnicott DW. Jeux et réalité (l’espace potentiel) 1971. Paris:
.

■ Références Gallimard; 1975 (218p).

[29] Lebovici S, Soulé M, Diatkine R. Nouveau traité de psychiatrie de
[1] Moggio F. Secteur de psychiatrie infanto-juvénile. In: Houzel D, l’enfant et de l’adolescent. Paris: PUF; 1995.
Emmanelli M, editors. Dictionnaire de psychopathologie de l’enfant et [30] Bowlby J. A secure base. Clinical applications of the attachment
de l’adolescent. Paris: PUF; 2000. p. 672-4. theory. London: Routlege; 1988.
[2] Le Mignot H. « Secteur ». EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Psy- [31] Ainsworth MD, Blehar MC, Wates E. Patterns of attachment. Hillsdale:
chiatrie, 37-915-A-10, 1967 : 7p. Erlbaum; 1978.
[3] Duché DJ. Histoire de la psychiatrie de l’enfant. Paris: PUF; 1990 [32] Von Bertalanffy L. Théorie générale des systèmes. Paris: Bordas; 1973.
(424p). [33] Schmit G. Quelle est la place de la thérapie familiale en psychiatrie de
[4] Krieger D. Itard, l’autisme et l’éducation. Communication personnelle. l’enfant? Perspect Psy 1998;37:184-7.
1997. 14p. [34] Devereux G. Ethnopsychanalyse complémentariste. Paris: Flam-
[5] Du Pasquier Y, Vinograde MA. Secteur de psychiatrie infanto-juvénile. marion; 1972.
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Psychiatrie, 37-210-A-15, 1993 : [35] Wallon H. L’évolution psychologique de l’enfant. Paris: Armand Colin;
6p. 1968.
[6] Ayme J. La psychothérapie institutionnelle. Origine, histoire, tendan- [36] Piaget J. La naissance de l’intelligence chez l’enfant. Neuchâtel:
ces. In: Martin P, editor. Pratiques institutionnelles et théories des psy- Delachaux et Niestlé; 1968.
choses. Paris: L’Harmattan; 1995. p. 25-53. [37] Baron-Cohen S, Leslie AM, Frith U. Does the autistic child have a
[7] Chanoit F. La psychothérapie institutionnelle. Que sais-je. Paris: PUF; “theory of mind”. Cognition 1995;21:37-46.
1995 (128p). [38] Schopler E, Reichler RJ, Lansing M. Stratégies éducatives de
[8] Delion P. Soigner la personne psychotique. Paris: Dunod; 2005 (209p). l’autisme. Paris: Masson; 1988 (235p).
[9] Oury J. Psychiatrie et psychothérapie institutionnelle. Paris: Payot; [39] Schmit G, Rolland AC. Le travail avec les familles en pédopsychiatrie.
1976 (330p). Perspect Psy 2006;45:25-32.
[10] Racamier PC. Le psychanalyste sans divan (la psychanalyse et les ins- [40] Bleandonu G. Les groupes thérapeutiques familiaux et institutionnels.
titutions de soins psychiatriques). Paris: Payot; 1973 (435p). Paris: PUF; 1991 (127p).
[11] Legendre JP. La psychothérapie institutionnelle au risque du secteur. [41] Bouvet M, Marquet D. Visites et soins à domicile en psychiatrie
Nervure 1999;12:25-6. infanto-juvénile. Soins Psychiatr 1988:41-5 (n°92-93).
[12] Mises R. La cure en institution : l’enfant, l’équipe et la famille. Issy- [42] Benasayag M, Schmit G. Les passions tristes (Souffrances psychiques
les-Moulineaux: ESF; 1980 (292p). et crise sociale). Paris: La Découverte; 2003 (182p).
[13] Tosquelles F. De la personne au groupe : à propos des équipes de soins. [43] Bleandonu G, Despinoy M. Hôpitaux de jour et psychiatrie dans la
Ramonville-Saint-Agne: Erès; 2003. communauté. Paris: Payot; 1974 (413p).
[14] Bonnafé L. Histoire de la psychiatrie de secteur. Recherche 1976(17): [44] Bleandonu G. Les hôpitaux de jour et les accueils thérapeutiques par-
71-2. tiels pour enfants. Paris: PUF; 1997 (121p).
[15] Moury R. Le travail de secteur : une perlaboration collective. [45] Mises R. Les actions institutionnelles à temps partiel en pratique sec-
Neuropsychiatrie Enf 1982;30:43-8. torielle. Inf Psychiatrique 1982;58:1107-13.

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 19
37-211-A-05 ¶ Secteur de psychiatrie infantojuvénile
[46] Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence. Hôpitaux de jour et
structures à temps partiel. 8–9. Issy-les-Moulineaux: ESF; 1988.
[47] Garret-Gloanec N, Pascal JC, Simmonot AL. Alternatives à
l’hospitalisation pour les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-210-A-
35, 2003 : 5p.
[48] Chouchena O. Centre d’actions thérapeutiques à temps partiel pour
enfants. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Psychiatrie, 37-210-A-
12, 1998 : 4p.
[49] Fakhri E, Epelbaum C, Ferrari P. Les centres d’accueil thérapeutiques à
temps partiel en psychiatrie infanto-juvénile : une enquête nationale.
Neuropsychiatrie Enf Adolesc 1995;43:244-50.
[50] Vinograde M, Binet J, Brian J, Ghestem G, Vauconsant M. Soins
séquentiels pour jeunes enfants en CATTP. Inf Psychiatrique 2002;78:
788-92.
[51] Ferrari P, Bouvet M, Crochette A. Intérêts et spécificité de l’hôpital de
jour pour les enfants psychotiques. Neuropsychiatrie Enf 1988;36:
313-6.
[52] Fustier P. Le travail d’équipe en institution. Paris: Dunod; 1999 (216p).
[53] Geissmann CL. L’enfant et sa psychose. Paris: Dunod; 1994 (334p).
[54] Bouvet M. Travail avec les parents d’enfants en soin à l’hôpital de jour.
Perspect Psy 2006;45:40-6.
[55] Schmit G, Priqueler M, Durand B, Van Der Elst B.Aspect institutionnel
des relations parents-soignants. Neuropsychiatrie Enf Adolesc 1992;
40:537-41.
[56] Soulé M, Golse B. Le traitement des psychoses de l’enfant et de l’ado-
lescent. Paris: Bayard; 1992.
[57] Thévenot JP. L’accès aux soins institutionnels des enfants autistes
(l’approche épidémiologique d’une situation de pénurie). In: Golse B,
Delion P, editors. Autisme : états des lieux et horizons. Ramonville-
Saint-Agne: Erès; 2005. p. 225-31.
[58] Diatkine R, Avram C. Pourquoi on m’a né? L’unité de soins intensifs du
soir (1971–1995). Paris: Calmann-Levy; 1995.
[59] Soins intensifs du soir pour enfants et adolescents (numéro coordonné
par Benhamou H). Perspect Psy 1996;35:87-166.
[60] Baillon G. Évolution des centres de crise. Inf Psychiatrique 2000;76:
549-54.
[61] Halimi Y, Cantin-Peyrac E, Prado M, Chirio M. Guillemot Fl. À propos
du traitement résidentiel en psychiatrie infantile. Inf Psychiatrique
2004;80:229-33.
[62] Mises R. Quelques préalables à une discussion des équipements rési-
dentiels en psychiatrie infanto-juvénile. Inf Psychiatrique 2004;80:
225-8.
[63] Rouam F, Schmit G. Conceptions actuelles de l’hospitalisation en
pédopsychiatrie. Sem Hop Paris 1982;58:2459-65.
[64] David M. L’enfance en placement familial. In: Lebovici S, Soulé M,
Diatkine R, editors. Nouveau traité de psychiatrie de l’enfant et de
l’adolescent. Paris: PUF; 1995. p. 2745-63.
[65] Racamier PC. À propos des psychoses de la maternalité. In: Soulé M,
editor. Mère mortifère, mère meurtrière, mère mortifiée. Issy-les-
Moulineaux: ESF; 1980 (178p).
[66] Delion P. Le bébé et ses institutions. Mille et un bébés. Ramonville-
Saint-Agne: Erès; 2001 (89p).
[67] Soulayrol R, Sokolowsky M, Ehret D, Dugnat M. Une unité
d’hospitalisation conjointe mère-enfant en pédopsychiatrie.
Neuropsychiatrie Enf 1990;38:427-33.
[68] Dugnat M, Martin T. Psychiatrie périnatale et politique de secteur :
quelques questions. Inf Psychiatrique 2002;78:236-46.
G. Schmit, Médecin-chef de secteur, Professeur de pédopsychiatrie (gschmit@chu-reims.fr).
M. Bouvet, Praticien hospitalier.
M.-O. Hincky, Psychologue.
Service de psychothérapie de l’enfant et de l’adolescent, secteur I03 de la Marne, Hôpital Robert Debré-Centre hospitalo-universitaire, avenue du
Général-Koenig, 51092 Reims cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Schmit G., Bouvet M., Hincky M.-O. Secteur de psychiatrie infantojuvénile. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-211-A-05, 2008.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos /
décisionnels supplémentaires Animations
20
[69] Ferrari P, Bouvet M. Le nourrisson de mère psychotique, perspectives
thérapeutiques. Rev Fr Psychiatrie 1988;6(8):24-9.
[70] Barraco de Pinto M, Jardin F. La visite à domicile en psychiatrie du
nourrisson. In: Angel P, Mazet P, editors. Guérir les souffrances fami-
liales. Paris: PUF; 2004 (952p).
[71] Garret-Gloanec N. Le bébé et l’équipe de secteur infantojuvénile. In:
Delion P, editor. La souffrance psychique du bébé. Issy-les-
Moulineaux: ESF; 2002 (146p).
[72] Rabain D, Aidane E, Couetoux F, Maris P, Mazet P. Le travail avec des
bébés et leurs parents au sein d’une unité spécialisée. In: Angel P,
Mazet P, editors. Guérir les souffrances familiales. Paris: PUF; 2004
(952p).
[73] Boubli M, Tosquellas M. Groupe de jeunes mères avec enfants : un
travail psychique mère-enfant d’individuation et d’ouverture aux
autres. Dialogue Can Philos Assoc 1993(120):54-62.
[74] Stoleru S, Moralés-Huet M. Psychothérapie mères-nourrissons dans
les familles à problèmes multiples. Paris: PUF; 1989 (285p).
[75] De Roquefeuil C, Molenat F, Parmentier JM, Aussilloux C. Utilisation
de l’hospitalisation à domicile dans l’abord thérapeutique des pertur-
bations précoces du développement chez le nourrisson. Rev Fr Psy-
chiatrie 1986;4(6):3-9.
[76] Mammar N, Atger I, Botbol M. Hospitalisations séquentielles en psy-
chiatrie de l’adolescent et du jeune adulte. Inf Psychiatrique 2004;80:
93-101.
[77] Guedj MJ, Gallois E. La visite à domicile comme réponse à la réclusion
de l’adolescent. Enf Psy 2006;30:43-55.
[78] Desombre H, Malvy J, Wiss M. La pédopsychiatrie de liaison, organi-
sation et mission. Paris: Masson; 2004 (118p).
[79] Chapireau F, Constant J, Durand B. Le handicap mental chez l’enfant :
une synthèse neuve pour comprendre, agir, décider. Issy-les-
Moulineaux: ESF; 1997 (215p).
[80] Mises R. Les psychiatries devant l’intégration scolaire (Quelques
repères). Inf Psychiatrique 1993;69:697-702.
[81] Botbol M. Protection judiciaire et sociale de l’enfance. In: Ferrari P,
Epelbaum C, editors. Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. Paris:
Flammarion; 1993 (588p).
[82] Rosenczveig JP. Le dispositif français de protection de l’enfance. Paris:
Jeunesse et droit; 1996 (760p).
[83] Huerre P. Les réseaux : pourquoi faire? Perspect Psy 2006;45:209-10.
[84] Durand B, Bourcier G. La psychiatrie infanto-juvénile. In: Lepoutre R,
Kervasdoue J, editors. La santé mentale des Français. Paris: Odile
Jacob; 2002.
[85] Handicap en chiffre 2005. Diffusion CTNERHI. Paris: PUF; 2005
(119p).
Pour en savoir plus
www.administration-net.
www.assemblee-nationale.fr.
www.éducation.gouv.fr/handiscol.
www.handicap.gouv.fr.
www.insee.fr.
www.justice.gouv.fr.
www.legifrance.gouv.fr.
www.réforme-hospitalière.com.
www.santé.gouv.fr. (en particulier le site de la DRESS).
www.social.gouv.fr.
Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Pédopsychiatrie
[37-208-D-10]

Thérapeutiques de relaxation chez l'enfant

Jean Berges : Chargé de la section de biopsychopathologie de l'enfant

Centre hospitalier Sainte-Anne, 1, rue Cabouis, 75014 Paris France

© 1992 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.

Haut de page

LA RELAXATION PARMI LES PSYCHOTHÉ RAPIES CHEZ

L'ENFANT

Depuis les premières publications dans les années 1960, la relaxation tient une place
originale dans les diverses thérapeutiques pédopsychiatriques.

Elle constitue en effet, à partir de l'âge de 4 ou 5 ans et jusqu'à l'adolescence, une

expérience personnelle qui permet à l'enfant, à travers la résolution tonique qu'elle
suppose, d'éprouver son corps autrement qu'à travers le symptôme, la tension, la douleur.
Elle permet la remise en jeu de l'histoire du corps à travers les aléas des périodes de
tension liées au besoin et de détente liées à la satisfaction.

Le type de lien qui s'établit avec le thérapeute se fait dans la distance entre ce que celui-ci
propose comme projet, déconcentration neuromusculaire soutenue par des images, et ce
qui est éprouvé par l'enfant : la mobilisation, le toucher, essentiels dans cette perspective,
ne constituent donc pas un contrôle du thérapeute, qui le rassurerait ou le décevrait dans
les effets de sa technique, mais bien plutôt des afférences articulaires, musculaires,
esthésiques, qui concourent à ce que la partie du corps considérée soit présente, repérée,
reconnue. Elle est reconnue aussi du thérapeute qui la nomme en la touchant, non dans
une visée cognitive, qui " apprendrait " à l'enfant à connaître son corps, mais pour
permettre, à travers les mots employés (épaules, avant-bras, etc.) un accrochage du
corps, éprouvé et imagé, au langage symbolique du corps. C'est ainsi que l'essentiel dans
la relaxation thérapeutique chez l'enfant n'est pas d'obtenir la relaxation à tout prix, mais
que l'enfant soit présent à ce qui se passe dans son corps pendant qu'il tente, avec l'aide
du thérapeute, de l'obtenir.

Comme on peut le souligner auprès des jeunes patients, dans la relaxation, il ne s'agit pas
de " se ramollir ", mais de découvrir son corps : en somme, à le rendre compétent non
pas tellement à s'exprimer mais à entendre, à recevoir.

Haut de page

DESCRIPTION DES TECHNIQUES

Aussi bien Schultz que Jacobson ou Ajuriaguerra et Cahen n'ont en aucune façon codifié
particulièrement leurs méthodes chez l'enfant. C'est à partir de 1958-1960
qu'apparaissent les premières publications à ce sujet.

La plupart des techniques sont dérivées de la méthode de Schultz, impliquant de la part

du sujet une concentration passive dans un état de résolution tonique, établissant avec le
thérapeute une relation verbale.

D'autres, dérivées de la méthode de Jacobson, impliquent une concentration active visant

à la décontraction musculaire et de posture ou de mouvements actifs.

Relaxation thérapeutique chez l'enfant

Parmi les techniques dérivées des travaux fondamentaux de Schultz, nous décrirons celle
dont nous avons la pratique. La méthode s'applique aux enfants à partir de l'âge de 5 ans,
soit individuellement, soit, avec quelques variantes, en groupe de 6 à 8, chaque enfant
étant suivi par le même thérapeute pendant toute la durée de la cure. Celle-ci se fait par
des séances hebdomadaires et un entraînement quotidien auquel les parents n'assistent
pas.

La durée de chaque séance va de 3 à 4 min, au début, à 15 à 20 min quand la technique

est acquise. L'explication initiale est décisive : dans le langage compréhensible, selon
l'âge, il est proposé à l'enfant de faire l'expérience de découvrir son corps, de le sentir "
bon " et solide sans être contracté, ou sur le qui-vive. Il n'est pas fait allusion au
symptôme et si l'enfant en parle, on lui indique que la relaxation est précisément là pour
qu'il soit plus libre à son sujet.

Première séance

Elle concerne le bras droit chez le droitier. Elle évolue en trois phases :

une phase de concentration mentale sur la proposition " je suis calme " et son
illustration par un tableau, un souvenir, etc., en un mot, par une représentation ;
une phase de décontraction et de détente neuromusculaire intéressant le bras ; ici
divers facteurs sont essentiels : la palpation et la nomination des segments, ainsi
que leur mobilisation ; par ailleurs, avec la suggestion à travers les mots et une
représentation proposée, on suggère la sensation de souplesse, puis de poids,
d'importance du membre ;
une phase de reprise, faite de concentration volontaire des muscles intéressés,
jusqu'au retour à l'état habituel.

Lors des séances suivantes

L'enfant est averti qu'un temps est laissé avant la séance lui permettant de s'exprimer, s'il
le juge souhaitable, mais non après, de sorte que ce qui s'est passé n'est pas
immédiatement l'objet d'une parole.

En cas d'obstacle, le thérapeute montre sur lui-même à l'enfant ce qu'il en est de la

relaxation du bras, par exemple ; de même, il peut faire nommer sur lui les parties du
corps, les faire palper, mobiliser par l'enfant.

La progression de la relaxation concerne les membres inférieurs, les muscles fessiers,

ceux du dos, les muscles de la nuque et du cou ainsi que ceux de la mâchoire inférieure.
C'est après cette progression qu'est obtenue la phase essentielle, de la " généralisation " ;
les segments jusque-là relaxés sont intégrés à une masse, à un ensemble que le
thérapeute suggère comme une unité solide, cohérente et présente. Et lorsque cette
généralisation a été prouvée dans la sphère esthésique, elle est représentée dans la
suggestion imagée que propose le thérapeute : ce qui est signifié dans la parole du
thérapeute est authentifié et actualisé dans l'image et dans le corps. Puis s'engagent,
habituellement vers la 10e séance, les exercices de respiration. Celle-ci, fonction semi-
volontaire, n'est pas envisagée en tant que mouvement, mais plutôt comme un rythme :
celui-ci est rendu présent, en particulier chez l'enfant petit, par les déplacements de la
main posée sur l'épigastre, et qui suit la respiration abdominale.

Après la respiration, est envisagée la relaxation du plexus solaire chez les enfants les plus
âgés.

Enfin, les muscles du visage et des yeux sont assez souvent concernés, très en liaison
avec les muscles du cou dans tout ce qui concerne l'exploration visuelle et la réaction
d'équilibre, d'orientation et de direction.

Modalités de fin de cure

Elles sont diverses ; la question se pose, habituellement après 5 ou 6 mois de traitement,

parfois plus, rarement moins. L'arrêt se fait souvent assez brusquement, l'enfant, les
parents jugeant le résultat obtenu, l'amélioration suffisante. Bien souvent, des vacances
scolaires mettent un point final à la cure. Dans d'autres cas, l'arrêt est plus progressif, par
espacement des séances.

Il est des cas où une psychothérapie ou une analyse, jusqu'alors impossible peut être
indiquée (en particulier en cas de grandes difficultés d'expression, d'un symptôme
envahissant, d'une intolérance initiale de la famille à un abord " psychologique ").

Les problèmes posés par les rapports réciproques des rééducations et de la relaxation sont
exposés plus bas.

Modalités particulières de la conduite de la cure de relaxation

Crampes fonctionnelles

Chez l'enfant elles sont presque exclusivement représentées par les crampes dans
l'écriture, ou les ébauches de crampe avec écriture lente et douloureuse. Ici, il est
recommandé de ne pas impliquer le bras en question dès le début de la relaxation : on
débutera par le bras opposé, et le lieu du symptôme ne sera nommé et proposé à la
relaxation qu'au moment de la phase de généralisation.

Chez les enfants strabiques ou amblyopes

On tiendra compte de la très décisive relation existant entre les muscles du cou, de la
nuque, et l'oculomotricité. Aussi semble-t-il plus important de rester un temps assez long
sur cette phase de la cure, que d'insister sur la relaxation du visage ou des muscles des
yeux. Il est fréquent que l'on constate la nécessité de parcourir toute l'étendue de la cure,
y compris la phase du front, dans ces cas.
Chez les sourds-muets

L'occlusion des yeux sera proposée lorsque l'enfant aura suffisamment avancé dans la
cure ; les manipulations, l'exemple donné par le thérapeute qui démontre dans sa propre
relaxation ce que l'on peut en attendre quant à la résolution tonique, sont du plus haut
intérêt. De même que les manoeuvres gestuelles tendent, au moment de la mise en jeu
de la respiration, à rendre présents le rythme de celle-ci et son caractère abdominal ;
manoeuvres faites aussi bien sur le sujet lui-même que sur le thérapeute.

Passivité ou résistance très importantes

Il est très fréquent chez l'enfant opposant, comme chez certains sujets très suggestibles,
que, pendant de nombreuses séances, les phases de la relaxation ne se déroulent que de
façon purement formelle. Le thérapeute avance dans la mise en cause progressive des
divers segments du corps, et ne constate aucun progrès objectif dans le détente tonique ;
cette absence de toute modification tonique au fil des séances s'accompagne, soit de
l'assertion par l'enfant que la détente est très bonne, soit d'un silence complet de sa part.
C'est seulement au bout de plusieurs mois que le sujet prend une initiative concernant sa
cure : il fait allusion à l'absence de tout phénomène, au tout début d'une décontraction, au
fait qu'il a fait chez lui pour la première fois une séance, par exemple. Dès lors, il semble
souhaitable de recommencer à la première séance, après avoir demandé l'accord du sujet.
Dans ces cas, on constate une évolution remarquablement rapide de la situation, et la
relaxation se déroule dès lors à un rythme accéléré.

Rythme des séances

Dans certains cas, il y a indication à rapprocher beaucoup les séances qui deviennent bi-
ou trihebdomadaires, en particulier, devant l'installation récente d'une décompensation
névrotique (sur le mode d'une angoisse chaude notamment) ou lors de séjours limités
dans le temps : voyage, hospitalisation, cure thermale. Un cas assez particulier est
représenté par les états critiques de dépersonnalisation ou de mise en question de
l'intégrité corporelle chez l'adolescent qui nécessite une véritable " relaxation intensive
d'urgence ".

Relaxation thérapeutique et rééducation

Lorsque cette association est indiquée, il semble qu'il soit plus souhaitable que la
rééducation soit interrompue pendant la période de relaxation, lorsque la rééducation
apparaît l'indication essentielle, le trouble fonctionnel instrumental apparaissant prévalent.
Par contre, la relaxation sera couplée à la rééducation, et survivra à l'interruption de celle-
ci lorsqu'il apparaît que des difficultés instrumentales ne constituent qu'un aspect de
perturbations plus globales ou, à la limite, que l'indication de la rééducation est dépassée
ou a été mal posée. Pratiquement, cette progressive substitution représente une ressource
non négligeable dans certains cas où la proposition d'une psychothérapie éventuellement
indiquée est refusée ou a toutes les chances de l'être par la famille ou le sujet, une
évolution sur ce plan apparaissant devoir se produire après un laps de temps assez long.

Relaxation thérapeutique et entretiens psychothérapiques espacés

Cette modalité technique peut être intéressante, notamment chez certains adolescents ; la
relaxation apparaît alors comme une voie d'abord et de rassurance concernant le corps
propre, et comme un axe autour duquel, par les séances d'entraînement et d'expérience
personnels et le contrôle hebdomadaire, s'organisent et se structurent les phénomènes
d'ordre transférentiel suscités par la psychothérapie verbale. Dans ce cas, la relaxation
semble devoir être " très technique ".
Relaxation thérapeutique en groupe

Cette modalité technique présente, semble-t-il, de nombreux avantages : en particulier,

elle permet de dépasser les difficultés des premières séances, les appréhensions, en
même temps qu'elle écarte nettement le danger d'une trop grande part laissée à la
suggestion interpersonnelle. Pratiquée dans de bonnes conditions : salles suffisamment
vastes, groupes de 6 à 8 enfants de tous âges, le thérapeute étant toujours le même pour
chaque enfant, cette technique apparaît très précieuse, notamment dans les indications
chez les sujets très instables, dans les grandes inhibitions, les cas d'opposition ou de
difficultés relationnelles majeures. Par ailleurs, on constate l'intérêt de la dynamique qui
s'établit, aussi bien dans la salle d'attente des parents, qui peuvent communiquer entre
eux, et souvent se soutenir, en particulier lorsque certains sont suivis parallèlement, que
dans la salle d'attente des enfants, qui parlent de leurs séances, tiennent des rôles, jouent
ou discutent avant d'entrer dans la salle de relaxation. Enfin, cette méthode semble rendre
plus facile et rapide la conquête d'une autonomie du sujet, comparativement à la
technique individuelle tout en facilitant la survenue d'épisodes régressifs, en particulier liés
au chuchotement des assistants, aux bruits d'allées et venues, de respiration, etc. La
présence conjointe d'une thérapeute et d'un thérapeute a été conseillée par certains.

Haut de page

INDICATIONS DE LA RELAXOTHÉ RAPIE CHEZ L'ENFANT

Troubles psychomoteurs

Ils apparaissent évidemment un domaine privilégié de l'abord par la relaxation. En effet,

les perturbations de la fonction tonique et de ses régulation, de même que celles
intéressant le contrôle postural et moteur vont être intéressées par l'expérience tonique
que représente la méthode : la conquête progressive de la résolution tonique, l'extension
des zones où elles se manifestent constituent une véritable remise en question des
équilibres vicieux anciens, et permettent une reconstitution des frontières du corps, qui va
être éprouvée comme une unité solide et calme, un ensemble cohérent. C'est ainsi que
sont de bonnes indications les états tensionnels.

Etats tensionnels

Ils peuvent se présenter avec une paratonie, un sentiment interne de tension, d'état
d'alerte, des blocages respiratoires fréquents, une difficulté extrême à aboutir à une
détente, une fréquence de phénomènes hypnagogiques, des impatiences, une crispation.

Crampes

Celles-ci ou les ébauches de crampe dans l'écriture sont à rapprocher de ces états.

Certains tremblements

Liés à un hypercontrôle tonicomoteur, plus ou moins sous-tendus par une paratonie

importante, ils bénéficient aussi de ces méthodes. Mais ici la relaxation peut mieux
différencier les tremblements par état tensionnel, qui disparaissent, car liés à une
exagération du fond tonique, et les tremblements d'origine neurologique, que
l'hypercontrôle marque et contient, et qui eux, au contraire, sont exagérés par la
relaxation.
Tics

Ils s'accompagnent le plus souvent d'un état tensionnel, et en constituent une sorte
d'acmé dans leur phase préparatoire et de faillite dans leur explosion. On connaît la
grande parenté qui existe entre les tics et la symptomatologie défensive d'ordre
névrotique dans le cadre de l'obsession. En dehors d'un état névrotique structuré ou en
voie de l'être, les thérapies de relaxation représentent une excellente indication dans le
traitement des tics, en particulier dans les périodes évolutives au cours desquelles un
abord psychothérapique verbal s'avère prématuré ou impossible.

Bégaiement

Chez l'enfant, il est, comme on le sait, une affection très difficile à aborder, en particulier
dans ses rapports fréquents avec la débilité motrice, les retards de parole et la
problématique de l'agressivité. La relaxation paraît une bonne indication en cas de
bégaiement récent chez l'enfant jeune, et elle suffit parfois. Mais, dans les cas où le
bégaiement est ancien, il s'agit d'une entreprise de longue durée, portant au moins sur
deux ans, et il y a tout intérêt à associer une psychothérapie d'inspiration analytique, soit
d'emblée, soit après quelques mois.

Incontrôles émotionnels ou état de déhiscence

Ils se présentent très différemment des états tensionnels : hypotonie, pâleur, sensation de
fatigue, vécu de vide intérieur, de perte d'énergie, impact exagéré des émotions, du
traumatisme. Dans ces cas, les limites du corps apparaissent indécises et imprécises : la
frontière entre intérieur et extérieur n'est pas bien établie par le sujet. La relaxothérapie
est ici indiquée dans la mesure où elle permet l'expérience d'un corps rendu présent dans
la séance, nommé par le thérapeute et reconnu par lui, identifié par le sujet faisant la
conquête de ses frontières.

Instabilités posturales, posturomotrices

Les grandes instabilités pseudo-choréiques de Wallon ou les syndromes hyperkinétiques

des Anglo-Saxons apparaissent, dans cette perspective, d'excellentes indications de la
relaxation : il ne s'agit pas ici seulement de proposer un cadre à l'instable, en aucune
façon de lui proposer une contention ou une maîtrise, mais surtout de permettre que
s'instaure un critère corporel d'existence, par l'accession à un vécu nodal, par la mise en
place des limites du corps, qui sont posées, segment par segment, et étayées par l'image
suggérée par le thérapeute.

Troubles de la connaissance du corps

La grande importance donnée à la palpation, la mobilisation, la nomination des parties du

corps apparaît, à l'évidence, essentielle dans l'abord des troubles de la connaissance du
corps, et des fonctions cognitives et gnosopraxiques en particulier.

Les retards d'intégration du schéma corporel, appréciés soit sur les épreuves de
dessin de personnages, soit plus précisément sur des tests d'imitation de gestes
ou de schéma corporel sont souvent considérables chez les enfants maladroits ou
présentant des troubles cognitivomoteurs.
Les dyspraxies chez l'enfant, troubles conjoints de la connaissance du corps
propre, de l'espace et des fonctions de construction sont des indications de la
relaxation.
Les dysgnosies des doigts, des positions et des orientations gestuelles.
Les troubles de l'organisation temporelle du geste, associés ou non à des
difficultés de reproduction et d'intégration des structures rythmiques constituent
 des indications des thérapies de relaxation.

La cure, en effet, permet à l'enfant de situer son corps, de le rendre présent comme
critère par rapport à quoi les objets s'organisent : la grande importance dans l'expérience
de la cure, de ce qui s'éprouve dans le tonus, et la prégnance à ce sujet des régions
axiales du corps expliquent que la découverte de ce critère central, de ce tremplin à
l'action, soit aussi celle du fondement d'une organisation spatiale du corps dans ses
segments, de l'espace de l'action et de l'espace représenté, en même temps que le point
où s'instaure le mouvement dans son déroulement, dans son commencement.

- Certaines dysharmonies d'évolution présentent de façon caricaturale des tableaux de

grand retard d'intégration du schéma corporel, souvent allant de pair avec une
problématique de l'individuation et des situations affectives très fusionnelles. C'est alors
que la relaxation peut rendre de grands services.

Il en est de même dans les séquelles psychoaffectives des syndromes d'abandonnisme ou

de privation affective de la première enfance, en particulier l'hospitalisme : les techniques
de relaxation constituent ici un élément précieux, visant à restaurer le corps dans ses
afférences cutanées, esthésiques, profondes, toniques.

C'est dans une perspective du même ordre que les thérapies de relaxation sont indiquées
dans la défectologie, véritable réparation de l'image du corps, apport vicariant par les
données esthésiques, toniques et motrices ; cette thérapie est précieuse dans divers
secteurs de la défectologie :

chez les infirmes moteurs cérébraux, à qui elle apporte de plus les effets purement
physiologiques des modifications vasculaires et des sédations de l'hypertonie ;
chez les sourds-muets, où elle permet aussi, souvent, de franchir le cap de
l'articulation rendue impossible par la contraction de tout l'appareil phonateur, tout
en constituant une issue relationnelle des plus décisives chez ces sujets murés et
très instables ;
chez les mal-voyants, chez qui elle supplée au manque d'information sensorielle et
auxquels, surtout, elle apporte une possibilité de modification tonique de
l'oculomotricité, facilitant l'exploration visuelle, et les rééducations orthoptiques
chez les strabiques ou des dysphoriques contractés.

Les effets " organismiques ", auxquels Schultz a attaché une si grande valeur, nous
paraissent constituer un facteur essentiel de réussite dans les indications de la
relaxothérapie.

Pédiatrie psychosomatique

Nous retrouvons des indications assez identiques à celles que l'on signale chez l'adulte ;
mais il nous semble opportun de mettre l'accent particulièrement sur les douleurs
abdominales critiques dont on ne fait pas la preuve de l'organicité, les eczémas de
l'enfance, les céphalalgies et migraines. L'importance accordée, dans les ressorts de la
thérapie de relaxation, au corps vécu, au corps " enveloppe " limitant un dehors et un
intérieur, et au corps lieu de fluctuations toniques liées à une concentration mentale, nous
permet de citer deux indications qui nous paraissent majeures chez l'enfant : troubles de
l'appétit et troubles de la vigilance.

L'anorexie mentale, dans certaines de ses formes, est une indication signalée
depuis le début de la méthode. Il semble que les anorexies accompagnant les
perturbations psychonévrotiques de l'adolescence constituent les cas les plus
positivement influencés. Dans l'obésité, la relaxothérapie constitue un appoint
souvent très important du traitement, permettant un réajustement de la position
vis-à-vis des frustrations, un réinvestissement du corps, objet du regard des
autres, un substitut non négligeable au désir d'obtenir un vécu de remplissage,
une aide esthésique contre le manque.
Dans les troubles de la vigilance, la relaxation, par l'expérience des modifications
toniques qu'elle permet, constitue une indication de choix aussi bien des troubles
de l'endormissement que dans les cas où la fluctuation de la vigilance diurne met
en cause tout l'équilibre tonique du sujet (en particulier certaines pertes de
connaissance avec ou sans phénomènes convulsifs, ou de type " absence réflexe "
chez certains enfants à seuil convulsif bas).
 Bibliographie

[1] DURAND DE BOUSINGEN Indications et techniques de relaxation en neuropsychiatrie

infantile. Rev. Neurol. Psychiatrie Infant. 1962 ; 10 : 321-329
[2] MICHAUX L, LELORD , WINTREBET H Une méthode de relaxation chez l'enfant. A criança
portuguesa 1962-1963 ; 21 (spécial) : 231-261
[3] BERGES J. - Indications de la relaxation chez l'enfant. - Groupement français d'Etudes
neuropsychopathologiques infantiles, 18.2.1963.
[4] Perspectives psychiatriques, 1964, no 6 spécial, Paris.
[5] BERGES J., BOUNES M., MATTOS E. - Réflexions sur la relaxation. - Perspectives
Psychiatriques, 1972, no 37.
[6] SICHEL JP, CHEVAUCHE-BALDAUF AE La méthode de relaxation de Schultz dans l'asthme
infantile. Rev. Neurol. Psychiatrie Infant. 1973 ; 21 : 529-541
[7] BERGES J., BOUNES M. - La relaxation thérapeutique chez l'enfant. 1 vol. - Masson, éd.,
Paris, 1974, 208 pp.
[8] Du PASQUIER M.A. - Les gauchers du bon côté, 1 vol. - Hachette, éd., Paris, 1987, pp. 140-
141.

© 1992 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.

Cet article ne contient pas d'images.

 ¶ 37-208-D-10

Thérapies de relaxation chez l’enfant

N. Thoret-Rebuffé, S. Carrié-Milh, M.-F. Biard, S. Cady, G. Serre, M.-R. Moro

La relaxation est une approche thérapeutique qui agit sur la construction de l’identité dans sa double
dimension : corporelle et psychique. Dans la relation transférentielle avec l’enfant, le thérapeute s’appuie
sur le toucher, la voix et le regard. Les troubles psychomoteurs, les troubles sévères et spécifiques du
langage, les troubles narcissiques (problématiques de séparation/individuation, le défaut d’accès à
l’espace transitionnel), les troubles névrotiques et anxieux, les inhibitions massives, l’échec scolaire et ses
troubles associés, les troubles psychosomatiques et du comportement alimentaire représentent de bonnes
indications. La littérature étrangère montre que la pratique de la relaxation destinée aux enfants est
fréquemment utilisée. Cinq méthodes particulièrement adaptées, à visée psychothérapeutique, sont
proposées dans cet article. La relaxation thérapeutique de J. Bergès induit un état de régression et permet
d’amener l’enfant à vivre, ou à revivre, de manière plus satisfaisante certaines expériences précoces et à
construire ainsi des images internes stables et sécurisantes. La relaxation psychanalytique méthode Sapir,
adaptée aux enfants, de M.-F. Biard, dégage un espace de création entre le thérapeute et l’enfant en
utilisant des médiations comme le jeu ou le dessin. La relaxation psychosomatique de S. Cady tend
essentiellement à comprendre pourquoi l’enfant est tendu ou au contraire hypotendu à travers son
histoire et son rythme corporel. La relaxation activopassive de H. Wintrebert favorise la conscience du
vécu corporel par les mouvements et les tensions/relâchements musculaires. La relaxation
psychomotrice® de G.-B. Soubiran, grâce aux mouvements passifs, est également une thérapeutique de
prise de conscience globale du corps.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Méthodes de relaxation ; Enfant ; Corps ; Régression ; Enveloppe ; Autonomie

Plan ■ Introduction
La relaxation doit être définie comme une approche théra-
¶ Introduction 1
peutique agissant sur le corps propre. Elle intervient au niveau
¶ Spécificité de la relaxation pour enfant 2 du tonus, au carrefour du psychique et du somatique, pour
¶ Indications de la relaxation pour enfants 2 réaliser et faire ressentir l’unité et l’harmonie à la fois de l’esprit
Troubles psychomoteurs 2 et du corps.
Troubles du langage 2 Dès le début du XXe siècle se dégagent, à la même période,
Troubles narcissiques 2 deux grands courants spécifiques des méthodes de relaxation :
Troubles névrotiques 2 d’une part, le courant des méthodes globales à point de départ
Autres indications 2 suggestif, issues de l’hypnose, qui s’appuient sur les travaux de
Troubles psychosomatiques 2 J. H. Schultz et sa technique du training autogène [1], d’autre
part, les méthodes neuromusculaires à point de départ physio-
Troubles du comportement alimentaire 2
logique représentées par la progressive relaxation d’Edmond
Troubles post-traumatiques 2
Jacobson [2].
Troubles prépsychotiques et psychotiques 2
Quelques travaux étrangers montrent que ces deux techni-
Chez l’adolescent 3
ques de relaxation pour adultes ont inspiré des pratiques plus
Contre-indications 3 récentes destinées aux enfants. Ils sont surtout intéressants par
¶ Description des méthodes de relaxation pour enfants 3 rapport aux indications [3-12] mais ne décrivent pas de façon
Relaxation thérapeutique de Jean Bergès 3 détaillée la méthode de référence qui est essentiellement la
Relaxation psychanalytique méthode Sapir, adaptée aux enfants progressive relaxation de Jacobson [2], associée à des techniques
par Marie-France Biard 3 comportementales et cognitives [6, 10, 12-14].
Relaxation psychosomatique de Sylvie Cady 4 La relaxation thérapeutique adaptée aux enfants tient, depuis
Relaxation à base de mouvements passifs dite « activopassive » de plusieurs décennies, une place de plus en plus grande, tant par
Henry Wintrebert 4 son originalité que par sa spécificité. Jean Bergès et Henry
Relaxation psychomotrice® (ISRP) de Gisèle-B. Soubiran 4 Wintrebert en ont été les précurseurs.
Après avoir décrit les spécificités et les indications de la
¶ Conclusion 4 relaxation, nous nous attarderons sur les différentes méthodes
pour enfants : celles à visées psychothérapeutiques avec la

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 1
37-208-D-10 ¶ Thérapies de relaxation chez l’enfant
relaxation thérapeutique de J. Bergès [15], la relaxation psycha-
nalytique méthode Sapir [16, 17], de M.-F. Biard et la relaxation
psychosomatique de S. Cady [18], puis les thérapeutiques de prise
de conscience par le mouvement ou par la contraction/détente
musculaire : la relaxation activopassive de H. Wintrebert [19] et
la relaxation psychomotrice® de G.-B. Soubiran [20].
■ Spécificité de la relaxation
pour enfant
La relaxation vise à obtenir le relâchement volontaire des
muscles d’une partie ou de tout le corps ; cette décontraction
neuromusculaire aboutit au « tonus de repos », base d’une
détente physique et psychique. Elle agit également sur la
personnalité dans sa totalité.
Ce type de thérapie permet un réinvestissement corporel
global grâce à l’élaboration des éprouvés corporels et des
émotions ressentis lors de la séance. Elle favorise ainsi la
restructuration du schéma corporel et la perception de l’image
du corps.
Selon F. Dolto : le schéma corporel « se structure par
l’apprentissage et l’expérience » et « l’image du corps est à
chaque moment mémoire inconsciente de tout le vécu relation-
nel, et, en même temps, elle est actuelle, vivante, en situation
dynamique, à la fois narcissique et inter-relationnelle [...] » [21].
En relaxation, la voix, le toucher, le regard, le corps du
thérapeute sont engagés dans la relation à l’autre.
La voix sous-tend l’ensemble de la séance. Le thérapeute
induit le calme et la détente en proposant des images, des
inductions qui constituent un holding sonore [21], écho du bain
de langage du début de la vie du bébé.
Il touche, mobilise le corps de l’enfant. La régression que
cette situation implique, renvoie l’enfant à son corps de bébé,
aux modalités d’interactions gestuelles et aux expériences
précoces liées aux soins maternels [22], mais aussi au corps de
l’enfant dans l’ici et maintenant, au corps réel. Le toucher est
essentiel car il permet la localisation progressive des différentes
parties du corps (les membres, le tronc, le visage) jusqu’à
donner corps au corps dans son repérage spatial, sa cartogra-
phie. Les parties du corps ainsi nommées, touchées, reconnues
par le thérapeute, prennent sens pour l’enfant. Le corps est ainsi
perçu avec un dedans et un dehors différenciés dans les limites
de son enveloppe corporelle [23].
Au cours du processus thérapeutique, l’histoire du corps de
l’enfant prend forme, lui permettant une restauration narcissi-
que et l’accès à des expériences étayantes et non anxiogènes.
Au début de la prise en charge, l’enfant est dans une dépen-
dance, un abandon au thérapeute qui se tient près de lui,
multiplie les interventions verbales et gestuelles. Peu à peu, il
conquiert son autonomie grâce à un sevrage progressif des
inductions et mobilisations, jusqu’à aboutir au sentiment
d’exister dans une continuité spatiale et temporelle.
Les inductions, le toucher et les mobilisations ne sont pas
préétablis, ils sont adaptés au rythme et aux besoins de chaque
enfant, à ce que ressent le thérapeute dans la relation
transféro-contre-transférentielle.
Par sa présence constante et son engagement corporel, le
thérapeute peut être perçu comme gratifiant ou persécutif
lorsqu’il s’approche, frustrant lorsqu’il s’éloigne si l’angoisse
d’abandon est toujours à l’œuvre, ou bien structurant lorsque
l’enfant accède peu à peu à l’autonomie.
Celui-ci peut ainsi, dans le cadre contenant et sécurisant
proposé par la relaxation, tendre vers l’individuation, vers la
reconnaissance de son corps.
Le lâcher-prise devient possible, la pulsion d’agrippement [24]
cède et l’enfant peut se séparer du corps de la mère dans le
transfert.
■ Indications de la relaxation
pour enfants
Le thérapeute utilise la ou les méthodes qu’il maîtrise et celle
qui lui paraît la plus appropriée à la structure psychique [25] de
l’enfant en l’adaptant si besoin.
2 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Troubles psychomoteurs
Instabilité psychomotrice
Lorsque les limites du corps propre manquent ou lorsque
l’enfant ne peut ressentir son corps comme lui appartenant,
entraînant des troubles du comportement, de l’attention et de
la concentration.
Troubles tonicoémotionnels
Avec d’une part les états de tension interne qui provoquent
tics, tremblements, contractures, paratonies, syncinésies,
hypervigilance, et, d’autre part, les états de débordement
émotionnel (pâleur, rougeur, respiration irrégulière...) signant
une discontinuité de l’enveloppe corporelle.
Troubles de la latéralité
Troubles de l’organisation temporelle et spatiale que la
relaxation va tenter de restaurer par la reconstruction progres-
sive du schéma corporel.
Troubles praxiques
Les maladresses, dyspraxies, les troubles graphomoteurs et les
troubles du tonus (hyper- ou hypotonie) pour lesquels la
relaxation favorise l’ajustement du tonus avec le geste.
Troubles du langage
Le bégaiement, le retard de parole et de langage, le mutisme,
les troubles spécifiques du langage oral (dysphasie) et les
difficultés d’accès au langage écrit [26].
Troubles narcissiques
• Les problématiques de séparation, d’individuation, le défaut
d’accès à l’espace transitionnel [26].
• Les carences précoces ou les difficultés d’accordage.
• Les failles narcissiques et de l’estime de soi.
Troubles névrotiques
Certains états d’inhibition massive ne peuvent être abordés
que par la relaxation. Les phobies, certaines formes infantiles de
la névrose d’hystérie de conversion sont des indications de
choix. Les troubles du sommeil, l’énurésie, la trichotillomanie,
l’onychophagie.
Les difficultés scolaires peuvent être incluses dans cette
catégorie de troubles.
Autres indications
Les états anxieux, les états dépressifs.
Troubles psychosomatiques
Les vomissements, le reflux gastro-œsophagien, les troubles
gastro-intestinaux, les allergies, l’asthme, l’eczéma...
La relaxation est bien indiquée aussi pour le traitement de la
douleur chronique : céphalées, migraines, douleurs abdominales
notamment.
Troubles du comportement alimentaire
L’anorexie et la boulimie sont de bonnes indications dans la
mesure où il est question dans la relaxation du corps enveloppe,
frontière entre le dedans et le dehors [23] . Dans le cas de
l’obésité, la restauration narcissique et le réinvestissement du
corps en relaxation, représentent une aide non négligeable.
Dans ce type de problématiques, la relaxation est particulière-
ment bien indiquée pour les adolescents, avec certaines précau-
tions cependant car le toucher et les mobilisations s’avèrent
parfois insupportables pour le patient.
Troubles post-traumatiques
Dans ces cas la relaxation permet la restauration de l’image
du corps, la reconnaissance et la réappropriation de cette image.
Troubles prépsychotiques et psychotiques
Des prises en charge individuelles ou en groupe [11] sont
menées avec la prudence et l’expérience nécessaires du clinicien

pour des enfants présentant ce type de problématique. Elles
tendent à « aider à la construction ou à la reconstruction d’une
enveloppe, d’un ‘‘Moi peau’’, comme dit Anzieu, chez ces
enfants éclatés et souvent sans langage verbal. » [17]
Pour se prémunir contre le risque d’éventuelles réactivations
d’angoisses archaïques induites par la situation de relaxation
(corps non unifié, trop grande proximité avec le clinicien,
position allongée seul sur son tapis), le clinicien doit se montrer
très vigilant et prendre beaucoup de précautions dans la manière
de faire. Il doit avancer pas à pas et adapter une méthode à
chaque enfant. Il peut le cas échéant, travailler d’emblée à partir
de la globalité du corps qu’il mobilisera seulement après plusieurs
séances, l’enfant s’allongeant s’il le désire.
Dans ces cas délicats, une coopération très étroite entre les
intervenants est indispensable.
Chez l’adolescent
La relaxation s’avère particulièrement précieuse devant les
difficultés de communication, l’inhibition verbale, les problé-
matiques identitaires et identificatoires. Certains états d’angoisse
aiguë, exacerbés par une relation duelle, peuvent être abordés
en groupe avec succès, mais toujours par un thérapeute expéri-
menté et avec les précautions qui s’imposent.
Contre-indications
Il existe peu de contre-indications à la relaxation : l’âge
(l’enfant trop jeune ne peut comprendre le sens de la méthode)
ou la déficience mentale en sont les principales.
■ Description des méthodes
de relaxation pour enfants
Quelle que soit la méthode utilisée, un ou deux entretiens
préalables avec l’enfant et ses parents sont nécessaires pour
déterminer le bien-fondé de l’indication, expliquer la technique
puis, construire un début d’alliance thérapeutique. Ensuite, les
séances sont hebdomadaires voire plus fréquentes si besoin.
Relaxation thérapeutique de Jean Bergès [15]
C’est une méthode spécialement adaptée aux enfants élaborée
par Jean Bergès et Marika Bounes [15] à partir des travaux de
Schultz [1] . Elle s’adresse à des enfants de 5 à 11 ans, soit
individuellement, soit en groupe mixte de cinq ou six
enfants [27], chaque enfant gardant le même thérapeute tout au
long de la prise en charge. Les séances sont hebdomadaires.
Elles durent quelques minutes au début puis 15 à 20 minutes
lorsque l’enfant commence à comprendre et à acquérir la
technique.
L’entretien initial, moment très important, vise à expliquer à
l’enfant que la relaxation va lui permettre de trouver de
nouvelles réponses à ses émotions et l’aider à bien se connaître
en découvrant son corps, en s’en faisant un allié solide et fort.
Déroulement d’une séance
Chaque séance va se dérouler selon un schéma invariable :
• le moment d’échange entre le thérapeute et l’enfant ou le
groupe d’enfants ;
• la séance de relaxation proprement dite, où chaque enfant
s’installe sur un tapis, est divisée en trois temps :
C la phase de concentration sur une image de calme, qui lui
est personnelle, soutenue par une représentation (un
paysage, une couleur, un souvenir...) ;
C la phase de décontraction musculaire avec :
- repérage somatognosique de la partie du corps concer-
née ;
- induction de l’idée de décontraction accompagnée de la
représentation de ces qualités : « le bras est calme,
détendu, souple comme un tissu épais » [15] ;
- mobilisation de cette partie avec induction de la sensa-
tion de souplesse, de poids, associée là encore à une
représentation : « le bras est calme, souple, il prend du
poids, il prend de l’importance, il descend lourdement
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Thérapies de relaxation chez l’enfant ¶ 37-208-D-10
au fond et tu te représentes ton bras complètement
tranquille en train de s’enfoncer calmement » [15] ;
C la reprise où l’enfant prend conscience du retour à la
contraction musculaire, à l’état habituel.
Dès la fin de la première séance, l’enfant est invité à s’entraî-
ner tout seul chez lui car la relaxation lui appartient et per-
sonne ne peut la faire à sa place.
Progression
Le nombre de séances par palier est variable, il dépend du
rythme de l’enfant.
Premier palier (dix-douze séances)
Il concerne les membres supérieurs, les membres inférieurs,
les muscles fessiers, le dos, les épaules, le cou, la nuque, la
mâchoire pour en arriver à la généralisation, palier essentiel
(quatre-cinq séances), où le corps est appréhendé comme un
tout unifié, solide, fort et pesant.
Deuxième palier (quatre-cinq séances)
On passe de l’enveloppe externe à l’intérieur du corps avec le
rythme respiratoire, rendant possible la représentation d’un
dehors et d’un dedans.
Troisième palier (quatre-cinq séances)
L’élaboration d’une représentation corporelle avec des espaces
différenciés permet l’introduction de la sensation de chaleur
autour du plexus solaire.
Quatrième palier
La cure se termine avec le visage, les yeux, le front, d’où l’on
peut observer à distance, agir, projeter. Le contraste est alors
proposé entre le corps calme, lourd et chaud et la fraîcheur du
front. La dernière induction sera : « J’ai la tête libre ».
Relaxation psychanalytique méthode
Sapir [16], adaptée aux enfants
par Marie-France Biard [17]
La relaxation psychanalytique pour les enfants est une
adaptation de la méthode pour adultes créée par Michel
Sapir [16] . Après un premier temps centré sur le corps, les
relaxateurs écoutent le patient ou le groupe de patients. Cette
écoute prend acte du champ transférentiel ainsi engagé dans ce
travail. La relaxation noue alors des liens profonds avec la
psychanalyse [28].
La relaxation psychanalytique pour les enfants se situe dans
un cadre psychanalytique, elle peut initier une cure, ou en
constituer un moment.
Elle est un praticable privilégié associé à d’autres médiations
telles que la parole, le dessin et le jeu.
Le dispositif mis au point comprend deux temps :
• un premier temps directement inspiré de la méthode Ber-
gès [15] où l’enfant est engagé à se relaxer en choisissant une
image de calme qui lui est personnelle. Ce premier temps
favorise la régression [29] en mettant l’accent sur la sensation,
le corps : mieux le connaître, l’identifier, le reconnaître
comme sien ;
• puis vient un deuxième temps, avec les moyens d’expression
spécifiques à cet âge comme le dessin, le modelage, la parole,
voire le jeu [21, 30] où, comme dans la méthode Sapir pour
adultes [16], l’enfant est invité à évoquer ce qu’il a ressenti
dans son corps, les sensations ou leur absence, la détente, sa
qualité ou sa difficulté, les souvenirs qui lui viennent après ce
moment de détente. Ce deuxième temps favorise le déploie-
ment imaginaire, mais sur un mode actif pour l’enfant : c’est
lui qui parle, qui s’exprime après l’abandon parfois difficile de
ses pulsions motrices. Plus inspiré de la cure analytique, il
permet l’élaboration de ce qui est remis en chantier à travers
cette médiation corporelle.
La relaxation psychanalytique dégage un espace de régression
et un espace de création entre le thérapeute et l’enfant. Elle
constitue ce que Winnicott appelle un « espace potentiel de
création » [30].
Ainsi, la relaxation associée à la parole et au dessin esquisse
un espace riche et spécifique où l’enfant peut aller et venir dans
des temps psychiques différents au sein du même espace, cet
3
 37-208-D-10 ¶ Thérapies de relaxation chez l’enfant
« espace transitionnel » [30] qui fait parfois défaut aux jeunes
patients présentant des troubles précoces.
La façon dont l’enfant utilise et associe les différents registres,
les différents médiums, est singulière et renvoie à la construc-
tion de la relation d’objet [31]. L’usage et l’interprétation des
inductions faites par l’enfant mettent en scène sa problémati-
que, éclairent la structure du sujet [32].
Ce praticable original que constitue la relaxation instruit un
lieu thérapeutique singulier où, dans un cadre structuré autour
.
du corps, la dimension du jeu et la créativité de chaque enfant
peuvent s’exprimer dans la construction d’un processus
identitaire.
Relaxation psychosomatique
de Sylvie Cady [18]
La relaxation psychosomatique est une nouvelle forme de
psychothérapie qui s’adresse individuellement à des enfants âgés
d’au moins 7-8 ans.
La relaxation n’est pas la recherche de la détente mais c’est
d’abord comprendre pourquoi l’enfant est tendu ou parfois
hypotendu. L’état de la relaxation est un but à atteindre à un
moment de la relation thérapeutique.
La technique, en fonctionnant en tant qu’équivalent d’inter-
prétation, peut aider par exemple le passage du corps à une
structure effective plus représentative sur le plan symbolique.
Par ailleurs, ce qui est fondamental, c’est la place importante
donnée au phénomène de projection. Relationnellement, cette
dynamique se met en acte dans une situation où l’autre
fonctionne en tant que double de soi. Dans ce mouvement qui
vient du sujet et va s’organiser vers le thérapeute, il y aura,
grâce à la projection, une possibilité représentative du corps. Le
sujet y est créateur d’une dynamique, le thérapeute surface
projective.
Dans cette technique de relaxation, il n’y a pas d’induction à
part le premier mouvement, qui est donné par le thérapeute, et
qui tient compte de l’histoire de l’enfant et de sa structuration
personnelle. Dès la deuxième séance, le vécu corporel du patient
est inclus dans l’élaboration du mouvement, qui est créé par
l’ensemble. Il tient compte de ce qui a été verbalisé dans la
relation de la séance elle-même. Si la création personnelle du
patient n’est pas encore possible, on y introduit la possibilité de
choix entre deux exercices. Le mouvement n’est pas figé ; le
modifier et l’adapter à soi est aussi une possibilité.
Le rythme corporel est une autre donnée essentielle de cette
technique. La problématique du rythme corporel, en relaxation
psychosomatique, consiste en une rythmicité tension-détente
qui s’inclut dans une relation à l’autre. Ceci se dynamise dans
d’autres rythmicités comme celle du sommeil. D’une manière
générale, pour les enfants insomniaques, le rythme corporel
fonctionne autour d’une bipolarité contraction-détente, dans
une activité d’expulsion qui donne l’impression que leur corps
ne leur appartient pas totalement. De ce fait, ils ne peuvent dire
s’ils sont tendus ou détendus.
L’image du corps peut être structurée à partir du visuel réel,
ou dans d’autres cas, être également enrichie par l’impact de
l’imaginaire. Aussi, une thérapie qui s’intéresse au corps doit-
elle tenir compte de ces deux structurations. Dans tous les cas,
le relationnel et la potentialité imaginative sont deux facteurs
.
déterminants de la structuration de l’image corporelle. La
relation est ce qui permet le lien entre l’imaginaire et la
construction de l’image du corps.
Relaxation à base de mouvements passifs
dite « activopassive »
de Henry Wintrebert [19]
Cette méthode fut conçue pour les très jeunes enfants à partir
de 5 ans. Les séances sont hebdomadaires ou plus rapprochées,
individuelles ou en groupe. Elles s’effectuent en décubitus dorsal
les yeux fermés et durent environ 30 à 40 minutes. Chaque
séance se divise invariablement en deux phases séparées d’un
temps intermédiaire.
4 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Première phase
La première phase dite de « régulation du tonus par les
mouvements passifs » [19]. Le thérapeute mobilise progressive-
ment les différentes parties du corps de l’enfant dans un ordre
précis : les mouvements passifs du membre supérieur dominant
(main, avant-bras, bras, épaule), de la tête (nuque et visage), de
l’autre membre supérieur pour terminer avec les membres
inférieurs (pied, genou, hanche). Ces mouvements vont être
répétés lentement à plusieurs reprises, selon la cadence d’une
demi-seconde à 4 secondes en fonction de la zone mobilisée
jusqu’à l’obtention de la détente du membre, c’est-à-dire, sans
résistance ou sans aide active de la part de l’enfant. Pour
l’auteur « la monotonie constitue un facteur favorable à la
relaxation » [19]. La détente est aussi induite et appréciée par le
ressenti du thérapeute à travers le dialogue tonique [33].
Temps intermédiaire de repos
Il permet de prolonger l’état de relaxation sur plusieurs
minutes. Ce temps d’immobilité est soutenu par l’association
d’un toucher bref et d’une induction de détente sur la partie du
corps concernée : « pense à ta main qui est détendue, à ton
avant-bras... », ceci afin de favoriser chez l’enfant l’intégration
de son schéma corporel. Progressivement, ces stimuli tactiles
sont abandonnés pour développer chez l’enfant la pratique
autonome de cette technique quelques minutes le matin et le
soir.
Deuxième phase
La deuxième phase de « réadaptation des mouvements et
attitudes » [19], consiste en la reproduction active des mouve-
ments précédents, dans le même ordre, où l’enfant doit laisser
chuter lourdement les parties du corps sollicitées afin de
ressentir par lui-même les sensations de tension/relâchement
musculaires. Il peut aussi réaliser « des attitudes corporelles » [19]
dont les mouvements sont calqués sur le rythme de la respira-
tion. Elles permettent de passer de la position allongée à la
position verticale, de conserver la détente acquise et de faire le
lien entre les mouvements volontaires de la vie quotidienne et
l’état de relaxation.
Relaxation psychomotrice® (ISRP 1 )
de Gisèle-B. Soubiran [20]
Méthode issue des travaux de G.-B. Soubiran avec J. de
Ajuriaguerra, la relaxation psychomotrice® est proposée après
un bilan psychomoteur évaluant les défenses toniques de
l’enfant.
Elle est une technique de relaxation non inductive où l’on
effectue des mobilisations passives sur l’enfant, en individuel ou
en groupe, dans un ordre spécifique mais adapté à chacun afin
de parvenir à une détente globale à chaque séance [34].
Ce temps de relaxation est toujours suivi d’une verbalisation
des ressentis corporels de l’enfant ou parfois d’un temps
d’expression par le biais de médiateurs tels que le dessin, le
modelage, les arts plastiques... Ces médiateurs associés à la
relaxation, agissent sur les troubles psychomoteurs et favorisent,
par la prise de conscience du corps, une meilleure intégration
du schéma corporel. Ils terminent la séance de psychomotricité.
Notons que cette méthode est complètement adaptée au
patient et très souple par rapport à la position qu’il doit prendre
pour effectuer sa séance (allongé, assis, debout), la position
allongée pouvant s’avérer anxiogène pour certains enfants.
■ Conclusion
La relaxation, quelle qu’en soit l’approche théorique est une
thérapie à part entière qui engage le corps du thérapeute dans
la relation. Elle doit être dispensée avec prudence par des
professionnels formés et expérimentés (psychologues, psycho-
motriciens, psychanalystes, psychiatres...). Certaines méthodes
ont recours à des médiations (jeu, modelage, dessin...), certaines
ont une orientation plus psychanalytique mais elles ont toutes
1
Institut Supérieur de Rééducation Psychomotrice.

en commun d’être axées sur l’enveloppe corporelle et les
sensations internes, sur la réappropriation d’un corps solide,
unifié, en harmonie avec l’enfant, son histoire et son dévelop-
pement psychoaffectif.
Dans l’état de régression et de vulnérabilité induit par la
relaxation, l’enfant s’appuie sur le thérapeute. Celui-ci aide
l’enfant à réguler ses ressentis corporels, ses angoisses et
l’accompagne ainsi dans un processus d’autonomisation. Par les
inductions, le toucher, les mobilisations, le thérapeute va
s’adapter aux besoins de l’enfant et tenter d’y répondre. Dans
le transfert et la régression, le processus de différenciation
corporelle et psychique s’amorce grâce à l’intériorisation de
bons objets. L’espace intermédiaire ainsi créé donne à l’enfant
l’accès au tiers, à l’autre. L’enfant conquiert son autonomie et
peut alors affronter la réalité externe, advenir en tant que sujet
en s’appuyant sur une enveloppe corporelle solide et
sécurisante.
.
■ Références
[1] Schultz JH. Le training autogène : méthode de relaxation par auto-
décontraction concentrative : essai pratique et clinique (1958). Paris:
PUF; 1987.
[2] Jacobson E. Progressive relaxation. Chicago: Chicago University
Press; 1929.
[3] Raymer R, Poppen R. Behavioral relaxation training with hyperactive
children. J Behav Ther Exp Psychiatry 1985;16:309-16.
[4] Weil G, Goldfried MR. Treatment of insomnia in an eleven-year-old
child through self-relaxation. Behav Ther 1973;4:282-4.
[5] Annequin D, Tourniaire B. Migraine et céphalées de l’enfant et de
l’adolescent. Arch Pediatr 2005;12:624-9.
[6] Richter IL, McGrath PJ, Humphreys PJ, Goodman JT, Firestone P,
Keene D. Cognitive and relaxation treatment of paediatric migraine.
Pain 1986;25:195-203.
[7] Waranch HR, Keenan DM. Behavioral treatment of children with
recurrent headaches. J Behav Ther Exp Psychiatry 1985;16:31-8.
[8] Kawahara H, Dent J, Davidson G, Okada A. Relationship between
straining, transient lower esophageal sphincter relaxation, and
gastroesophageal reflux in children. Am J Gastroenterol 2001;96:
2019-25.
[9] Vazquez MI, Buceta JM. Effectiveness of self-management program-
mes and relaxation training in the treatment of bronchial asthma:
relationships with trait anxiety and emotional attack triggers.
J Psychosom Res 1993;37:71-81.
[10] Alexander AB. Systematic relaxation and flow rates in asthmatic
children: relationship to emotional precipitants and anxiety.
J Psychosom Res 1972;16:405-10.
[11] Graziano AM, Kean JE. Programmed relaxation and reciprocal inhibi-
tion with psychotic children. Behav Res Ther 1968;6:433-7.
N. Thoret-Rebuffé, Psychologue clinicienne (nicolethoret@wanadoo.fr).
S. Carrié-Milh, Psychomotricienne.
Service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent et psychiatrie générale, Hôpital Avicenne (AP-HP), 129, rue de Stalingrad, 93009 Bobigny cedex,
France.
M.-F. Biard, Psychologue clinicienne.
S. Cady, Psychanalyste psychosomaticienne.
Centre international de psychosomatique, 56, avenue Mozart, 75016 Paris, France.
G. Serre, Psychiatre d’enfants et d’adolescents, praticien hospitalier, responsable du Centre du Langage.
M.-R. Moro, Professeur de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, chef de service.
Service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent et psychiatrie générale, Hôpital Avicenne (AP-HP), 129, rue de Stalingrad, 93009 Bobigny cedex,
France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Thoret-Rebuffé N., Carrié-Milh S., Biard M.-F., Cady S., Serre G., Moro M.-R. Thérapies de relaxation chez
l’enfant. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-208-D-10, 2007.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos /
décisionnels supplémentaires Animations
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Thérapies de relaxation chez l’enfant ¶ 37-208-D-10
[12] Merlijn VP, Hunfeld JA, van der Wouden JC, Hazebroek-
Kampschreur AA, van Suijlekom-Smit LW, et al. A cognitive-
behavioural program for adolescents with chronic pain-a pilot study.
Patient Educ Couns 2005;59:126-34.
[13] Hobbie C. Relaxation techniques for children and young people.
J Pediatr Health Care 1989;3:83-7.
[14] Kohen DP, Olness K, Colwell S, Heimel A. The use of relaxation-
mental imagery (self-hypnosis) in the management of 505 pediatric
behavioral encounters. J Dev Behav Pediatr 1984;1:21-5.
[15] Bergès J, Bounes M. La relaxation thérapeutique chez l’enfant (1974).
Paris: Masson; 1990.
[16] Sapir M. La relaxation à induction variable. Grenoble: La Pensée
Sauvage; 1993.
[17] Meyer M, Londiche M, Dreyfus M. Ouvrage collectif de l’AREFFS :
entre mots et toucher. Le corps en transfert. Relaxation psychanalytique
méthode Sapir. Paris: La Pensée Sauvage; 2005.
[18] Cady S. La psychothérapie de la relaxation, une approche
psychosomatique. Paris: Dunod; 1998.
[19] Wintrebert H. La relaxation de l’enfant. Paris: L’Harmattan; 2003.
[20] Soubiran GB, Coste JC. Psychomotricité et relaxation
psychosomatique. Paris: Doin; 1975.
[21] Dolto F. L’image inconsciente du corps. Paris: Seuil; 1984.
[22] Winnicott DW. De la pédiatrie à la psychanalyse (1958). Paris: Payot;
1989.
[23] Anzieu D. Le Moi-peau (1985). Paris: Dunod; 1990.
[24] Bowlby J. Attachement et perte. Vol.1, L’Attachement (1969). Paris:
PUF; 1978.
[25] Lemaire JG. La relaxation (1964). Paris: Payot; 1991.
[26] Broder G. Communication « Retard d’acquisition du langage oral et
trouble de la séparation ». Brest: SFPEDA; juin 2006.
[27] Thoret N, Carrié S, Pradère J, Serre G, Moro MR. Penser et panser le
corps : à propos d’un groupe de relaxation thérapeutique pour enfants.
Neuropsychiatrie Enf Adolesc 2006;54:284-8.
[28] Freud S, Breuer J. Études sur l’hystérie (1956). Paris: PUF; 2002.
[29] Freud S. Trois essais sur la Théorie sexuelle. Paris: Gallimard; 1985.
[30] Winnicott DW. Jeu et réalité. L’espace potentiel (1971). Paris:
Gallimard; 2002.
[31] Lacan J. La relation d’objet. Paris: Seuil; 1994.
[32] Lacan J. Écrits. Paris: Seuil; 1966.
[33] Stoleru S, Lebovici S. L’interaction parent-nourrisson. In: Lebovici S,
Diatkine R, Soulé M, editors. Nouveau traité de psychiatrie de l’enfant
et de l’adolescent (1985); Tome 1. Paris: PUF; 1995. p. 319-39.
[34] Saint-Cast A. Qu’est-ce qui excite les enfants instables? Enfances Psy
2001;14:93-9.
Pour en savoir plus
Freud S. Essais de psychanalyse (1936). Paris: Payot; 1981.
Freud S. La vie sexuelle (1969). Paris: PUF; 1999.
Freud S. Métapsychologie (1952). Paris: PUF; 1968.
Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
5
 ¶ 37-208-A-48

Troubles des conduites chez l’enfant

et problème du dépistage
J.-L. Goëb, R. Jardri, F. Bonelli, C. Butez, L. Hagnéré, G. Kechid, V. Lemaitre,
A.-Y. Lenfant, F. Medjkane, P. Delion

Les troubles du comportement des enfants et des adolescents ont toujours été l’objet d’intenses
préoccupations pluridisciplinaires avec des tentatives de compréhension et de prises en charge très
diverses, selon les époques et les cultures. Le terme « trouble des conduites » renvoie à diverses
compilations de symptômes comportementaux facilement identifiables proposées par des classifications
destinées à la recherche clinique. Des soucis tout à fait légitimes de prévention de la délinquance risquent
cependant de faire un amalgame trop simple, causal et déterministe entre souffrance psychique précoce
et délinquance juvénile. Or, la pratique montre à quel point les situations sont complexes et individuelles
et mêlent les différents aspects psychiques, sociaux, éducatifs et judiciaires qui doivent être pris en charge
de façon distincte et bien repérée par des acteurs dont le partenariat est essentiel à la santé des sujets.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Délinquance ; Psychopathologie ; Repérage précoce ; Trouble des conduites

Plan ■ Introduction
¶ Introduction 1 Le trouble des conduites est une entité clinique issue des
¶ Historique 2
classifications internationales qui a donné lieu, lors de la
publication en septembre 2005 du rapport d’expertise collectif
¶ Définitions internationales 2 Inserm [1] qui lui était consacré, à une polémique utile à
Classification internationale des maladies (CIM 10) l’ensemble de la communauté des personnes concernées par
de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) 2 ce problème. Que ce soit les scientifiques qui avaient rédigé
Classification de l’American Psychiatric Association : Diagnostic le rapport dans une optique centrée sur la revue de la
and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) IV-R 3 littérature internationale, et qui avaient eu l’imprudence d’en
Classification française des troubles mentaux de l’enfant déduire un certain nombre de propositions éloignées de la
et de l’adolescent (CFTMEA) 3 réalité du terrain et prêtant à des critiques à la fois « éthi-
Classification « Zero to three » 3 ques » et « épistémologiques », que ce soit les praticiens de la
¶ Clinique 3 petite enfance qui avaient une conception de la santé publi-
Différence selon l’âge de début des troubles 4 que ouverte sur des modifications attendues d’une véritable
Différence selon le sexe 4 politique de prévention au rebours d’un dépistage prédictif,
¶ Données épidémiologiques actuelles 4 que ce soit enfin les nombreux professionnels engagés dans
¶ Données neurologiques 4 les prises en charge multiples et différenciées d’enfants
présentant un trouble des conduites, tous ont réalisé lors de
¶ Aspects neuro- et psychodéveloppementaux 5
la rencontre du 14 novembre 2006 à Paris, que les points de
¶ Comorbidités 6 vue présentés jusqu’alors comme exclusifs les uns des autres
¶ Facteurs périnatals, expériences précoces 6 devaient absolument converger dans un effort d’articulation
¶ Aspects psychopathologiques 7 et de synthèse visant à prendre en compte tous les paramètres
Freud : du principe de plaisir au principe de réalité, de la pulsion aujourd’hui retenus dans l’approche complexe de ce problème
de mort à la pulsion de vie... 7 grave du développement de l’enfant. Et ce n’est pas un des
Mélanie Klein et les post-kleiniens 8 moindres mérites du collectif « Pas de zéro de conduite pour
La question des enveloppes corporopsychiques : Bick, Anzieu 8 les enfants de trois ans » d’avoir obtenu l’organisation d’un
Winnicott : la mère-environnement suffisamment bonne au risque tel débat, à condition qu’on veuille bien accorder à ce terme
d’un développement en faux-self 9 tout ce qu’il contient de constructif dans l’édification d’une
pensée plurielle et en même temps spécifique à un tel
¶ Dépistage, prévention et travail avec les partenaires 9
problème sociétal. Les conclusions provisoires de ces travaux
¶ Prises en charge 11 et les perspectives énoncées par J.-M. Danion [2] et par J.-C.
Traitements psychothérapiques 11 Ameisen [3], président du Comité d’éthique de l’Inserm, vont
Traitements pharmacologiques 11 dans le sens de soumettre de telles recherches à des condi-
Hospitalisation 11 tions de possibilité qui en garantissent désormais la qualité.
¶ Conclusion 12 C’est dans ce sens que nous allons passer successivement en
revue les différents éléments que nous avons rassemblés à cet

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 1
37-208-A-48 ¶ Troubles des conduites chez l’enfant et problème du dépistage
effet et qui permettront au lecteur de se faire une opinion sur
cette question d’actualité. Mais qu’on ne se méprenne pas : si
le trouble des conduites révèle un problème d’une extrême
importance et qu’il s’agit bien de prendre en compte, sa
réduction à une collection de signes sans liens avec une
psychopathologie qui les sous-tend serait illusoire et de nature
à brouiller la complexité de son approche par l’apparente
simplicité de sa caricature.
■ Historique
Chez l’enfant, le trouble des conduites s’est d’abord appelé
trouble du comportement. Définir et soigner les troubles du
comportement de l’enfant sont depuis longtemps des sujets
délicats où l’on oscille entre inné et acquis, entre soin et
punition, entre psychiatrie et justice... Les tentatives de
compréhension se sont succédé, et les auteurs européens des
e e
XIX et XX siècle ont tôt insisté sur une anomalie congéni-
tale : la « manie sans délire » de Pinel [4], la « monomanie
instinctive ou impulsive » d’Esquirol [5], le « criminel-né » de
Lombroso [6], et la « folie des instincts » de Maudsley [7]. Dans
le même courant d’idées constitutionnalistes, des auteurs
français ont décrit le « pervers constitutionnel » (Magnan,
Legrain, Dupré...) ou la personnalité psychopathique. Les
psychanalystes se sont finalement opposés à ces théories
en invoquant le rôle de l’environnement dans la genèse
des troubles [8] . Michaux [9] , lui, a développé le concept
d’ « enfant pervers » avec lequel il soulève la question des
facteurs étiologiques et celle de la réponse possible face à ces
troubles : sanction ou éducation ? Dans les années 1970 à
1990, les ouvrages français abordent les symptômes des
troubles des conduites de manière transversale, mais une
entité se dégage : la personnalité psychopathique. Celle-ci est
assez controversée, notamment par De Ajuriaguerra [10] qui
qualifie ce terme de peu précis, péjoratif, et utilisé comme
jugement plutôt que comme diagnostic.
■ Définitions internationales
Le trouble des conduites s’exprime chez l’enfant et l’adoles-
cent par une palette de comportements assez vaste allant des
crises de colère et de désobéissance répétées de l’enfant difficile
aux agressions graves perpétrées par l’adolescent comme les
coups, les blessures et le viol. Le concept de « trouble » renvoie
« à un ensemble de conditions morbides susceptibles de carac-
tériser l’état de dysfonctionnement comportemental, relationnel
et psychologique d’un individu en référence aux normes
attendues pour son âge » [1].
Ces comportements sont reconnus en tant que trouble
lorsqu’ils deviennent bruyants et dérangeants pour l’individu
lui-même, et plus encore pour son entourage. Différentes
classifications ont tenté de définir ce trouble, et il semble que
le point commun en soit la notion de transgression répétée
des règles sociales. Les classifications internationales détaillent
avec précision les différents symptômes du trouble des
conduites de l’enfant, en dehors de toutes conceptions
psychopathologiques, juridiques ou morales, mais sans
préciser de différences symptomatologiques entre l’enfant et
l’adolescent. Cette nuance n’est d’ailleurs pas sans poser de
problèmes pour les pédopsychiatres, car dans l’introduction
de l’ouvrage de référence de présentation de cette classifica-
tion américaine, il est écrit que « proposer une section à part
pour les troubles dont le diagnostic est habituellement porté
dès la première enfance, la deuxième enfance ou l’adoles-
cence, est un exercice de pure forme et n’est pas censé suggérer
qu’il existe une distinction claire entre les troubles de l’enfant
et les troubles de l’adulte » [11], ce que contestent vivement les
praticiens de la petite enfance. Des recherches sont encore en
cours pour préciser les associations pertinentes d’items pour
mieux décrire les tableaux cliniques rencontrés [12].
2 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Tableau 1.
Symptômes du trouble des conduites selon la classification internationale
des maladies (CIM 10).
1. A des accès de colère anormalement fréquents et violents,
compte tenu du niveau de développement
2. Discute souvent ce que lui disent les adultes
3. S’oppose souvent activement aux demandes des adultes ou désobéit
4. Fait souvent, apparemment de façon délibérée, des choses
qui contrarient les autres
5. Accuse souvent autrui d’être responsable de ses fautes
ou de sa mauvaise conduite
6. Est souvent susceptible ou contrarié par les autres
7. Est souvent fâché ou rancunier
8. Est souvent méchant ou vindicatif
9. Ment souvent ou ne tient pas ses promesses, pour obtenir des objets
ou des faveurs ou pour éviter des obligations
10. Commence souvent les bagarres (ne pas tenir compte des bagarres
entre frères et sœurs)
11. A utilisé une arme qui peut sérieusement blesser autrui (par exemple
un bâton, une brique, une bouteille cassée, un couteau, une arme à feu)
12. Reste souvent dehors après la tombée du jour, malgré l’interdiction
de ses parents (dès l’âge de 13 ans ou avant)
13. A été physiquement cruel envers des personnes (par exemple ligote,
coupe, ou brûle sa victime)
14. A été physiquement cruel envers les animaux
15. A délibérément détruit les biens d’autrui (autrement qu’en y mettant
le feu)
16. A délibérément mis le feu pouvant provoquer, ou pour provoquer
des dégâts importants
17. Vole des objets d’une certaine valeur, sans affronter la victime,
à la maison ou ailleurs qu’à la maison (par exemple vol à l’étalage,
cambriolage, contrefaçon de documents)
18. Fait souvent l’école buissonnière, dès l’âge de 13 ans
ou avant
19. A fugué au moins à deux reprises ou au moins une fois sans retour
le lendemain, alors qu’il vivait avec ses parents ou dans un placement
familial (ne pas tenir compte des fugues ayant pour but d’éviter
des sévices physiques ou sexuels)
20. A commis un délit en affrontant la victime (par exemple vol
de porte-monnaie, extorsion d’argent, vol à main armée)
21. A contraint quelqu’un à avoir une activité sexuelle
22. Malmène souvent d’autres personnes (c’est-à-dire les blesse
ou les fait souffrir, par exemple en les intimidant, en les tourmentant
ou en les molestant)
23. Est entré par effraction dans la maison, l’immeuble, ou la voiture
d’autrui
Classification internationale des maladies
(CIM 10) de l’Organisation mondiale
de la santé (OMS) [13]
La catégorie F91 définit le trouble des conduites comme « un
ensemble de conduites répétitives et persistantes dans lesquelles
sont bafoués soit les droits fondamentaux des autres, soit les
normes ou les règles sociales correspondant à l’âge de l’enfant ».
Les symptômes détaillés dans une liste exhaustive (Tableau 1)
doivent évoluer depuis au moins 6 mois. Il est recommandé de
spécifier l’âge de début avant ou après 10 ans et de distinguer
les conséquences du trouble des conduites sur la socialisation de
l’enfant.
Ainsi est faite la différence entre les divers types de troubles
des conduites :
• type socialisé/mal socialisé selon la présence ou l’absence de
relations amicales durables dans le même groupe d’âge ;
• type limité au milieu familial dans lequel les troubles ne
s’expriment pas en dehors du milieu de vie familial ;
• le trouble oppositionnel avec provocation (TOP) : entité créée
par la CIM 10 au sein du trouble des conduites et caractérisée
par quatre symptômes ou plus parmi la liste, mais pas plus de
deux parmi les symptômes numérotés de 9 à 23 (c’est-à-dire
les conduites sanctionnées par la loi).

Tableau 2.
Critères diagnostiques « A » du trouble des conduites selon le DSM IV.
Conduites agressives dans lesquelles des personnes ou des animaux
sont blessés ou menacés dans leur intégrité physique (critères 1-7)
1. Brutalise, menace ou intimide souvent d’autres personnes
2. Commence souvent les bagarres
3. A utilisé une arme pouvant blesser sérieusement autrui (par exemple
un bâton, une brique, une bouteille cassée, un couteau, une arme à feu)
4. A fait preuve de cruauté physique envers des personnes
5. A fait preuve de cruauté physique envers des animaux
6. A commis un vol en affrontant la victime (par exemple agression,
vol de sac à main, extorsion d’argent, vol à main armée)
7. A contraint quelqu’un à avoir des relations sexuelles
Conduites où des biens matériels sont endommagés ou détruits,
sans agression physique (critères 8-9)
8. A délibérément mis le feu avec l’intention de provoquer des dégâts
importants
9. A délibérément détruit le bien d’autrui (autrement qu’en y mettant
le feu)
Fraudes ou vols (critères 10-12)
10. A pénétré par effraction dans une maison, un bâtiment
ou une voiture appartenant à autrui
11. Ment souvent pour obtenir des biens ou des faveurs
ou pour échapper à des obligations (par exemple « arnaque » les autres)
12. A volé des objets d’une certaine valeur sans affronter la victime
(par exemple vol à l’étalage sans destruction ou effraction, contrefaçon)
Violations graves des règles établies (critères 13-15)
13. Reste dehors tard la nuit en dépit des interdictions de ses parents,
et cela a commencé avant l’âge de 13 ans
14. A fugué et passé la nuit dehors au moins à deux reprises alors
qu’il vivait avec ses parents ou en placement familial (ou a fugué
une seule fois sans rentrer à la maison pendant une longue période)
15. Fait souvent l’école buissonnière, et cela a commencé avant l’âge
de 13 ans
Classification de l’American Psychiatric
Association : Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM) IV-R [14]
Le DSM IV intègre le trouble des conduites à un grand
ensemble intitulé « Déficit de l’attention et comportements
perturbateurs ». On y retrouve quatre catégories de troubles :
• le trouble des conduites ;
• le trouble déficit de l’attention/hyperactivité ;
• le trouble oppositionnel avec provocation ;
• le trouble du comportement perturbateur non spécifié.
Le trouble des conduites est « un ensemble de conduites
répétitives et persistantes dans lesquelles sont bafoués les droits
fondamentaux d’autrui ou les normes et règles sociales corres-
pondant à l’âge du sujet ». Il y a trois critères à remplir pour
proposer le diagnostic :
• critère A : on doit retrouver au moins trois symptômes de la
liste (Tableau 2) au cours des 12 derniers mois, et au moins
un au cours des 6 derniers mois. Un tableau divisé en quatre
catégories regroupe les différents symptômes : « conduites
agressives dans lesquelles des personnes ou des animaux sont
blessés ou menacés dans leur intégrité physique » ; « condui-
tes où des biens matériels sont endommagés ou détruits, sans
agression physique » ; « fraudes ou vols » ; « violations graves
des règles établies » ;
• critère B : altération cliniquement significative du fonction-
nement social, scolaire ou professionnel ;
• critère C : si le sujet est âgé de 18 ans ou plus, le trouble ne
répond pas aux critères de la personnalité antisociale.
Deux sous-types sont distingués selon l’âge de début avant ou
après 10 ans et la sévérité du trouble est appréciée en trois
niveaux : bas, moyen, élevé.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Troubles des conduites chez l’enfant et problème du dépistage ¶ 37-208-A-48
Classification française des troubles
mentaux de l’enfant et de l’adolescent
(CFTMEA) [15]
Cette classification, quant à elle, ne consiste pas en une
énumération de symptômes mais est censée permettre d’intégrer
les troubles dans une « dimension processuelle » en tenant
compte de la psychopathologie.
La version révisée de la CFTMEA publiée en 2002 propose,
dans son chapitre 7 intitulé « troubles des conduites et des
comportements », une distinction entre notamment, les pyro-
manies, les kleptomanies, les fugues, les violences contre les
personnes, les conduites à risques, les errances, et autres
troubles caractérisés des conduites (comportements inadaptés
persistants et répétés, non secondaires à un syndrome psychia-
trique avéré).
On retrouve également une notion de trouble des conduites
dans le chapitre 3 consacré aux « Pathologies limites à domi-
nante comportementale » qui regroupent les troubles des
conduites sous-tendus par des organisations limites de la
personnalité.
Classification « Zero to three » [16]
Nous avons pensé qu’il était utile de mentionner cette
classification consacrée aux petits enfants. Elle est issue de la
réflexion de cliniciens formés, pour la plupart, à la psychopa-
thologie d’inspiration psychanalytique et aux psychologies
développementales. Elle concerne les enfants de zéro à 3 ans, et
son but est de faciliter l’établissement de diagnostics cliniques
notamment dans les troubles précoces et sévères du développe-
ment, les syndromes autistiques et les troubles dits de la
régulation, en prenant en compte tous les aspects que la
psychiatrie du bébé nous a appris à considérer avec la plus
grande attention.
Cette classification comprend cinq axes :
• axe I : diagnostic primaire ;
• axe II : classification du trouble de la relation ;
• axe III : affections médicales et troubles du développement ;
• axe IV : facteurs de stress psychosociaux ;
• axe V : niveau fonctionnel du développement émotionnel.
Dans l’axe I, la catégorie des « troubles de la régulation »
décrit des patterns comportementaux moteurs et sensoriels, et
des tendances émotionnelles pouvant correspondre au « trouble
des conduites ». Le type I « hypersensible » décrit un modèle
d’enfant « opposant et provocant », et le type III « désorganisé
du point de vue moteur, impulsif » décrit des enfants qui
« contrôlent médiocrement leur comportement et sont affamés
d’apport sensoriel ».
■ Clinique
En dehors des symptômes décrits dans les classifications, les
enfants présentant un trouble des conduites sont assez peu
empathiques et montrent peu de sollicitude envers autrui.
« Dans les situations ambiguës, ils interprètent souvent à tort les
intentions des autres comme hostiles et menaçantes et réagis-
sent avec une agressivité qu’ils considèrent justifiée. Ils peuvent
être durs, sans remord ni culpabilité. Ils dénoncent facilement
les autres ou essaient d’attribuer leurs méfaits à d’autres. On
note souvent également une faible tolérance à la frustration,
une irascibilité, des accès de colère, des imprudences avec des
conduites dangereuses, à risque d’accidents » [17]. Ces attitudes
de transgression des règles sociales font poser la question de la
délinquance, et de l’appartenance du trouble des conduites au
concept social de délinquance. Le trouble des conduites peut
représenter un facteur de risque de délinquance, mais tout
adolescent coupable selon la loi d’actes délictueux n’est pas
nécessairement atteint d’un trouble des conduites (c’est le cas
d’un acte délictueux isolé et réalisé sous l’emprise de l’alcool ou
dans un contexte passionnel, par exemple...). Le trouble des
conduites doit être distingué des différentes formes de délin-
quance notamment chez les sujets jeunes élevés dans des
3
37-208-A-48 ¶ Troubles des conduites chez l’enfant et problème du dépistage
situations particulièrement difficiles [18]. Cependant la nature
des distinctions reste controversée, de même que la définition
d’un concept aussi complexe que la dysfonction. Cela n’empê-
che cependant pas de proposer des soins adaptés aux sujets au
comportement antisocial, même s’ils ne présentent pas de
« dysfonction » à proprement parler.
Différence selon l’âge de début
des troubles
Les classifications internationales s’accordent sur l’intérêt de
différencier les formes à début précoce (dans l’enfance) des
formes à début tardif (dans l’adolescence). Selon les différentes
études citées dans le rapport de l’OMS [17] sur le trouble des
conduites, les formes à début pendant l’enfance seraient plus
agressives, essentiellement masculines et accompagnées de
mauvaises relations avec les pairs, avec une fréquente comorbi-
dité avec le trouble déficit de l’attention avec hyperactivité. Elles
seraient associées à un quotient intellectuel plus faible, à un
environnement familial plus perturbé, à un risque important
d’évolution vers la personnalité antisociale, et précédées d’un
trouble oppositionnel avec provocation (TOP). Leur évolution
serait plus chronique. Les formes à début pendant l’adolescence
auraient un ratio garçon/fille moins élevé, seraient moins
agressives, caractérisées par de meilleures relations avec les pairs
et un pronostic plus favorable.
Différence selon le sexe
Actuellement, l’attention se porte de plus en plus sur les
phénomènes de délinquance féminine avec l’apparition des
gangs de filles et de cas d’homicides commis par des adolescen-
tes. Selon différentes études, le pronostic du trouble des
conduites paraît aussi mauvais quel que soit l’âge de début chez
les filles et certains auteurs proposent d’utiliser le statut
pubertaire comme limite plutôt que l’âge de 10 ans [19]. Les
symptômes consistent en des troubles du comportement sexuel
avec prostitution, recherche de partenaires antisociaux et
grossesses précoces [20, 21]. Il existe chez les filles des comporte-
ments de manipulation de l’autre plutôt que d’agression [22],
mais elles seraient en revanche plus facilement empathiques et
accessibles à la culpabilité.
■ Données épidémiologiques
actuelles
Cette recherche documentaire (interrogation des bases de
données informatisées : International Science Database, Medline,
Pascal Biomed, PsychINFO, via la plateforme multibase WebSPIRS
v5.03) complète la récente expertise collective de l’Inserm sur le
trouble des conduites [1]. Ce chapitre porte sur les données de
prévalence, actuellement disponibles dans la littérature scienti-
fique, du trouble des conduites de l’enfant et de l’adolescent, tel
qu’il a été précédemment défini. Nous ne traitons notamment
pas de l’épidémiologie des troubles des conduites alimentaires,
du trouble oppositionnel avec provocation et du trouble déficit
de l’attention avec hyperactivité même si certaines études
présentent des échantillons composites en population générale
ou délinquante. Il est de plus essentiel d’éviter toute confusion
entre le trouble des conduites (notion médicale) et la délin-
quance (notion juridique). L’association à d’autres troubles
mentaux est enfin traitée dans la section « comorbidité ». La
grande majorité des études sélectionnées a utilisé des outils de
diagnostic validés sur les critères nosographiques du DSM [14].
Aucune étude n’a utilisé la CFTMEA [15] qui prend en compte
l’ensemble du fonctionnement psychopathologique de l’enfant.
Selon le type de symptômes proposés par le DSM présentés par
le sujet, certains auteurs ont, de plus, distingué le trouble des
conduites agressif et le trouble des conduites non agressif. Enfin
et malgré les controverses déjà soulevées concernant la défini-
tion du trouble des conduites, la plupart des études rapportent
des calculs d’accord interjuge (coefficients kappa) satisfaisants.
Selon l’expertise collective de l’Inserm, la prévalence du
trouble des conduites en population générale est croissante
4 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
jusqu’à l’âge de 14-16 ans. Après 15 ans, cette prévalence reste
stable chez les garçons alors qu’elle diminue chez les filles.
Ainsi, la prévalence moyenne du trouble des conduites est plus
élevée à l’adolescence (3-9 %) que pendant l’enfance (2 %). Une
différence entre les sexes est également observée. Pour les
garçons, les taux sont de 1-2 % pendant l’enfance et de 5-9 %
pendant l’adolescence ; pour les filles, les taux sont de 0-3 %
pendant l’enfance et de 2-5 % pendant l’adolescence (Inserm,
2005) [1]. Une récente étude américaine a même revu ces chiffres
à la hausse avec une prévalence de 12,0 % chez les garçons et
de 7,1 % chez les filles pour un âge de début moyen de
11,6 ans [23]. Chez l’enfant, la forme agressive du trouble des
conduites est rare (< 1 %) et la forme non agressive représente
environ 1 à 2 %. À l’adolescence, la prévalence totale des
formes agressives est de 1-2 %. Les filles manifestant un trouble
des conduites agressif sont très rares [24], alors que la prévalence
chez les garçons se situe autour de 4 %. À cette même période,
les formes non agressives sont estimées entre 4 et 6 %. En
France, il existe une seule étude, menée à Chartres dans 18
écoles primaires et qui rapportait une prévalence globale du
trouble des conduites et du trouble déficit de l’attention avec
hyperactivité de 6,5 % à 17 % dans les classes adaptées [25]. En
population délinquante enfin, la prévalence du trouble des
conduites se situe chez les garçons entre 29 % et 95 % selon les
études [26].
Contrairement aux troubles de l’humeur, ce diagnostic
semble stable dans le temps chez un enfant donné [1] . En
moyenne les deux tiers des sujets porteurs du diagnostic
pendant l’enfance (trouble à début précoce) le sont toujours à
l’adolescence [27]. D’autres auteurs ont également montré qu’il
existait une certaine continuité du trouble oppositionnel avec
provocation (enfance) vers le trouble des conduites (adoles-
cence). De plus le trouble à début tardif serait plus sensible à
l’influence des pairs [28]. Un âge de début précoce, le genre
masculin, une comorbidité avec un trouble déficit de l’attention
avec hyperactivité [29], la déstructuration de la cellule fami-
liale [28], une personnalité antisociale ou des comportements
antisociaux chez les parents [28, 29], un bas niveau d’intelligence
ont également été identifiés comme autant de facteurs favori-
sant la chronicisation du trouble des conduites.
■ Données neurologiques
Les troubles du comportement et notamment ceux caractéri-
sés par une tendance à l’impulsivité, avec hétéroagressivité, sont
depuis longtemps étudiés et ont fait l’objet de nombreux essais
cliniques intéressant en premier lieu l’animal puis le sujet
humain. L’intervention du cerveau, aussi complexe soit-elle, est
indéniable dans l’expression de la violence, et dans ce sens, une
réflexion sur son organisation anatomique et biologique
apparaît nécessaire afin de compléter les points de vue sur la
psychopathologie. Il va de soi que les éléments de compréhen-
sion qui pourraient en être tirés doivent être resitués dans une
perspective spécifiquement humaine portant, de plus, sur un
enfant en développement.
Dans les données actuelles, il apparaît que plusieurs structures
anatomiques peuvent être incriminées dans la survenue des
comportements violents. Chez l’animal, les comportements
assurant les besoins biologiques élémentaires et la défense de
l’intégrité physique sont élaborés au niveau mésencé-
phalodiencéphalique, notamment au niveau de l’hypothalamus
et du complexe nucléaire amygdalien. Chez l’homme on note
dans la littérature l’implication du système limbique : septum,
hypothalamus, lobes temporaux et lobes frontaux. Néanmoins,
les structures impliquées sont plus nombreuses et on retient
actuellement l’hypothèse d’un dysfonctionnement multisite
dans la survenue des comportements violents [30] . Il faut
cependant noter que chez l’homme, la recherche est confrontée
à de multiples obstacles concernant notamment la méthodolo-
gie, la coopération des malades, l’éthique, et la complexité des
personnalités psychiatriques concernées.
Au niveau biologique, les modifications de neurotransmet-
teurs semblent un chaînon majeur dans le développement
d’actes violents. La sérotonine, notamment, semble inhiber

l’impulsivité et l’agressivité. Le système gabaergique, agissant en
balance avec le système opioïde, atténue l’état aversif induit par
une stimulation naturelle ou expérimentale. L’activation
noradrénergique (dopamine, amphétamines) facilite l’agressivité
chez l’animal [30]. Le rôle des hormones est plus complexe qu’il
n’y paraît car si les hommes sont statistiquement plus « délin-
quants » que les femmes, les femmes souffrant d’un syndrome
adrénogénital et les hommes XYY ne sont pas plus violents
pour autant.
La question de la génétique a elle aussi fait l’objet de nom-
breux rapports passionnés depuis plusieurs dizaines d’années.
Actuellement, on ne peut pas retenir de synthèse cohérente à ce
sujet. En effet, entre les théories de « l’homme nouveau » de
Lysenko (modèle basé sur la malléabilité de la nature humaine
par modification de l’environnement), et celles du « criminel-
né » de Lumbroso, la prudence est de mise. Et si des études de
jumeaux et d’enfants adoptés [31] plaident en faveur d’un facteur
congénital et pour partie génétique dans la probabilité des
conduites criminelles, Valzelli [32] note toutefois que de multi-
ples facteurs interviennent dans ces études, et empêchent toute
conclusion hâtive en matière de causalité.
■ Aspects
neuro- et psychodéveloppementaux
Si les conduites symptomatiques ne doivent pas être intégrées
d’emblée dans une organisation pathologique particulière, elles
peuvent néanmoins être comprises comme un marqueur de la
maturation progressive de l’enfant. C’est pourquoi il existe pour
toutes ces conduites un continuum allant des processus nor-
maux de neurodéveloppement à l’expression de multiples
organisations pathologiques. Dans ce neurodéveloppement dit
normal, le déroulement n’est pas linéaire, il existe des points de
fixation et de régression.
Dès le plus jeune âge, l’enfant sait exprimer son déplaisir et
son mécontentement : réclamer, exiger, protester, sont autant de
manifestations qui peuvent être marquées d’agressivité. À partir
de l’âge de 2 ans, l’enfant peut adopter des comportements
opposants, voire coléreux avec agitation violente, trépigne-
ments, cris... lorsqu’il n’obtient pas ce qu’il veut. En famille ou
à l’école on peut le voir griffer, tirer les cheveux ou mordre les
enfants de son âge. Cette situation se rencontre d’ailleurs plus
fréquemment en cas de scolarisation trop précoce, quand
l’enfant ne sait pas parler et est contraint à agir ce qu’il ne peut
pas demander. Puis ces réactions s’estompent et vers 4 ans,
l’enfant exprime davantage son agressivité verbalement. Toute-
fois, une violence a minima persiste fréquemment, surtout chez
les garçons, sans toutefois revêtir un caractère pathologique (La
guerre des boutons).
Les différentes études récentes sur la parentalité [33-35]
montrent que les conditions dans lesquelles nos contemporains
réalisent leur projet d’avoir un enfant ont considérablement
changé au cours des dernières décennies, amenant une modifi-
cation fondamentale des processus d’instauration de l’autorité
parentale dans l’éducation de l’enfant, et de ce fait, favorisant
l’augmentation des troubles du comportement en rapport avec
les carences éducatives d’origine familiale. Lors de la période
charnière des années 1968, les phénomènes d’autoritarisme ont
été violemment rejetés dans l’ensemble de la société, entraînant
avec eux une profonde modification de l’autorité paternelle
dans le fonctionnement familial. Si ce point d’appui de l’édu-
cation des enfants en a été transformé dans un sens intéressant,
notamment en faveur d’une autorité parentale conjointe
reconnaissant l’importance égale de la femme dans le fonction-
nement familial, l’autorité elle-même a sans doute été évincée
pour partie dans le même mouvement que l’autoritarisme.
D’autre part, les progrès en matière de contraception, permet-
tant de distinguer la sexualité reproductrice de la sexualité-
plaisir, ont souvent abouti à la programmation de l’enfant
désiré dans un calendrier de vie prévu et ordonné. Ces diffé-
rents facteurs ont progressivement influé sur les processus de
parentalité, faisant de l’enfant un « enfant-précieux » ; la
modification des effets de l’autorité parentale, ou de son
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Troubles des conduites chez l’enfant et problème du dépistage ¶ 37-208-A-48
absence, conjuguée à cet enfant très idéalisé et à d’autres
facteurs que nous ne pouvons tous reprendre, donne lieu
aujourd’hui à une inhibition parentale dans l’éducation des
enfants, notamment en matière de limitation de la toute-
puissance infantile, qui n’est pas sans retentissement sur
l’apparition de troubles du comportement et des conduites. En
effet, un enfant ne peut intérioriser les interdits que s’il a
devant lui des supports identificatoires, ses parents, qui tiennent
bon en cas de contestation de leur autorité parentale.
Pour Piaget, avant 6 ans l’enfant ne fait pas la distinction
entre mensonge, activité ludique et fabulation. C’est après 8 ans
que le mensonge acquerra sa dimension intentionnelle. De
même c’est à partir de 6-7 ans que l’enfant acquiert la notion
de propriété, de limite de soi et de l’autre et la distinction
morale entre le bien et le mal avec toutes ses applications
socioculturelles.
Une étude récente [36] distingue les troubles des conduites
débutant au cours de l’adolescence et ceux débutant au cours de
l’enfance en insistant sur le fait que le trouble des conduites
n’est qu’une résultante de différentes conditions préalables. Les
premiers pouvant être considérés comme une exagération du
processus normal d’affirmation de l’identité au cours de
l’adolescence conduisant notamment aux comportements de
rébellion. Les troubles des conduites débutant pendant l’enfance
résulteraient de vulnérabilités précoces et persistantes. Ils
seraient à distinguer selon la présence ou l’absence de détache-
ment émotionnel (insensibilité affective) qui permet ou non
l’accès de l’enfant aux sentiments de culpabilité, d’empathie et
de sentiment de responsabilité. Les enfants qui ont accès à ces
émotions présentent des facteurs de risque émotionnels (diffi-
cultés de régulation des émotions), cognitifs (déficits verbaux) et
environnementaux (difficultés contextuelles, telles que les
conditions d’éducation), qui conduisent aux difficultés de
régulation des émotions et des comportements dont résultent
les impulsions et les comportements agressifs réactionnels.
Lorsque le développement neurologique est perturbé, comme
c’est le cas dans les déficiences mentales, on remarque une
augmentation de la fréquence des troubles affectifs, des condui-
tes et du comportement [37] . Dans les déficiences mentales
profondes, on note une plus grande intolérance à la frustration
avec impulsivité. Dans les déficiences mentales légères, les
perturbations affectives sont fréquentes et lorsqu’elles ne se
manifestent pas par une grande inhibition, elles peuvent se
traduire par une instabilité, majorées devant un échec, voire à
l’adolescence, par des actes de délinquance (vols, fugues...).
Marcelli décrit [38] souvent une organisation très rigide marquée
par une tendance à l’impulsivité sans autocritique.
Par ailleurs, un grand nombre d’enfants épileptiques sont
décrits comme présentant certains troubles du comportement. Il
est noté également l’existence fréquente de troubles mnésiques
et de déficit attentionnels chez ces enfants. La Société euro-
péenne de neurologie pédiatrique signale que dans tous les
syndromes épileptiques et principalement dans les épilepsies
partielles, on retrouve une hyperactivité chez 30 % d’entre eux,
une anxiété chez 20 % d’entre eux, une tendance à l’agressivité
chez 18 % d’entre eux et une inhibition chez 7 % d’entre
eux [39].
Aujourd’hui contesté, le concept de personnalité épileptoïde
établi par F. Minkowska [40] regroupait des facteurs considérés
comme caractéristiques des sujets épileptiques : viscosité,
persévération, agressivité sociale... Actuellement, il est admis
que l’épilepsie se définit par une répétition de crises responsa-
bles d’un réaménagement psychique secondaire. Les ruptures
répétées et imprévues de la continuité physique et psychique
semblent être à l’origine d’un vécu très proche d’une grande
fragilité narcissique : l’image du corps est menacée, le sentiment
de perte est toujours vif. L’interaction mère-bébé est interrom-
pue par les crises, par exemple au cours d’un syndrome de West,
mais l’enfant ne peut se représenter ce qui l’a interrompue. On
observe fréquemment une bradypsychie, une irritabilité, une
labilité de l’humeur, une impulsivité, une plus grande immatu-
rité. Il n’y a pourtant pas de personnalité spécifique établie de
manière définitive.
5
37-208-A-48 ¶ Troubles des conduites chez l’enfant et problème du dépistage
■ Comorbidités
Le récent rapport de l’Inserm sur le trouble des conduites fait
état de comorbidités multiples entre le trouble des conduites et
d’autres troubles fréquemment rencontrés dans la psychopatho-
logie de l’enfant et de l’adolescent, à savoir : les troubles déficit
de l’attention avec hyperactivité, le trouble oppositionnel avec
provocation, les troubles de l’humeur, les troubles anxieux et les
troubles liés à l’usage de substances psychoactives. Ce rapport
s’appuie sur les résultats de 21 études publiées entre 1987 et
1997 [41]. Les résultats montrent un odds ratio (OR) de 10,7,
6,6 et 3,1 de la comorbidité entre le trouble des conduites et le
trouble déficit de l’attention avec hyperactivité, le trouble
dépressif et les troubles anxieux, respectivement.
Ces 21 études s’appuient sur les critères diagnostiques du
DSM III, III-R, ou IV. Celui-ci distingue le trouble des conduites
des troubles oppositionnels avec provocation, contrairement
aux classifications antérieures et à celle de la CIM 10. Dans cette
même revue, l’auteur souligne le lien qui existe entre l’émer-
gence de l’intérêt porté à la question de la comorbidité depuis
1987 et la multitude de catégories et critères diagnostiques
apparues avec le DSM III. Le concept de comorbidité serait alors
un moyen de faire le lien entre ces différentes catégories
diagnostiques, qui apparaissent pour autant moins nombreuses
dans la CIM 10 et la CFTMEA.
N’oublions pas que contrairement aux maladies somatiques
qui s’appuient sur des substrats biologiques, radiographiques et
autres, les maladies mentales ont depuis longtemps fait l’objet
de nombreuses révisions afin d’aboutir à un consensus entre les
psychiatres et de définir au mieux les cadres nosographiques. Le
concept de comorbidité n’a donc pas la même pertinence en
psychiatrie que dans les autres disciplines.
L’Inserm définit le terme de comorbidité psychiatrique
comme étant « la présence de deux ou plusieurs troubles chez
un même individu, laquelle est établie par une évaluation
clinique systématique ». Il est alors précisé que le terme de
comorbidité peut être employé en tant que comorbidité succes-
sive entendue avec une continuité dans le temps, appelée aussi
comorbidité homotypique, et en tant que comorbidité concur-
rente entendue comme l’existence ou co-occurrence de plusieurs
troubles au même moment appelée aussi comorbidité hétéroty-
pique. Par exemple le trouble oppositionnel avec provocation
pourrait être précurseur du trouble des conduites lui-même
précurseur d’une personnalité antisociale à l’âge adulte. Il
s’agirait donc d’une comorbidité successive. Mais ne peut-on pas
également considérer ces différents troubles comme étant une
possible évolution développementale d’une même pathologie ?
De la même manière, la survenue co-occurrente de plusieurs
troubles, comme par exemple un syndrome dépressif et un
trouble des conduites, ne peut-elle pas être entendue comme les
symptômes d’une même pathologie, voire même un facteur de
gravité plutôt que comme une comorbidité concurrente ? « La
spécificité de la pathologie propre au jeune âge est ainsi
gravement méconnue, en particulier lorsque la présence telle-
ment fréquente de composantes dépressives se trouve expliquée
par une comorbidité avec une dépression bipolaire, vivement
contestée avant l’adolescence » [42].
Une étude rétrospective récente [43] montre une prévalence
vie entière du trouble des conduites de 9,5 %, davantage chez
les jeunes hommes célibataires peu diplômés. Ce trouble des
conduites, passé ou encore présent, est un facteur de risque
important pour les autres pathologies mentales, notamment les
toxicomanies (OR = 5,9) et le trouble du contrôle des impul-
sions. La chronologie des comorbidités diffère selon les troubles
mentaux. Ainsi, le trouble des conduites survient dans 70 % des
cas avant le développement des troubles de l’humeur et dans
80 % des cas avant les toxicomanies, mais le trouble des
conduites survient généralement après le trouble du contrôle
des impulsions. Quand ils sont présents, les troubles anxieux se
développent de façon mixte vis-à-vis du trouble des conduites :
le trouble des conduites suit les phobies spécifiques et sociales,
mais précède les autres troubles anxieux.
6 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
■ Facteurs périnatals, expériences
précoces
Est-il possible, en confrontant les données épidémiologiques
du rapport Inserm 2005, les données cliniques récentes sur les
étapes précoces de la vie psychique de l’enfant et les travaux
concernant les adultes auteurs de comportements violents [44,
45], de dégager des pistes de compréhension de la complexité
qui préside chez l’individu à la mise en œuvre de tels
comportements ?
Les corrélations statistiques entre complications obstétricales
et trouble des conduites dès l’adolescence ne sont présentes que
s’il y a aussi rejet maternel [1], et ce, quelles que soient les
conditions socioéconomiques. Ces dernières apparaissent
comme une variable déterminante. Par ailleurs, les autres
variables corrélées sont l’exposition aux drogues (tabac, alcool,
substances psychoactives), l’âge de la femme au moment de sa
1ère grossesse (grossesse adolescente) ainsi que la prématurité du
bébé et son petit poids à la naissance [1].
Mais les études donnent peu d’éléments pour comprendre les
mécanismes d’action : il s’agit de mécanismes plurifactoriels
contribuant à une vulnérabilité sans que soient précisés les
niveaux d’impact des facteurs : intégrité somatique de l’enfant,
défaut de maturation neurologique lié à la vie fœtale (impré-
gnation toxique et défaut d’oxygénation), anoxie per partum ou
au cours de la réanimation des premières semaines, conditions
d’hospitalisation, traumatisme psychique chez le bébé et ses
parents du fait des complications néonatales ou du fait de la
précarité de la grossesse chez une adolescente (les conséquences
de ces traumatismes sur les conduites de parentage ne sont pas
prises en compte dans les travaux recensés), facteurs de rési-
lience ou d’aggravation tenant aux qualités de l’environnement
matériel et humain (familial et étayage social) de la grossesse et
des premiers mois du bébé. Les travaux recensés ne permettent
pas d’identifier clairement les facteurs permettant par exemple
à une jeune de 16 ans, fumeuse, accouchant prématurément, de
protéger son petit garçon de la survenue de troubles des
conduites lorsqu’il aura lui-même 16 ans.
De même les travaux sur l’attachement [46], s’ils identifient
l’attachement « sécure » avec au moins l’un des parents comme
un facteur de protection, insistent sur l’absence de corrélation
systématique entre attachement « insécure » évitant ou ambiva-
lent et survenue ultérieure de symptômes psychiatriques. Le
repérage d’un attachement désorganisé à 18 mois présente un
intérêt dans la mesure où il est plus souvent que les autres relié
aux troubles des conduites et susceptible d’être transformé par
une prise en charge thérapeutique.
L’incidence des troubles mentaux des parents est repérée de
façon non spécifique sans que puissent être différenciés les
impacts respectifs de l’âge et de la durée d’exposition de l’enfant
à la pathologie de ses parents. L’accent porté sur l’importance
de la dépression du post-partum, même si ses conséquences sur
la psychopathologie ultérieure ne sont pas spécifiques, a
l’avantage de poser la question des risques courus par l’enfant
dans les premiers mois de sa vie, période à la fois de vulnérabi-
lité et de construction rapide sur le plan neurodéveloppemental.
Outre la psychopathologie, il apparaît clairement que les
violences familiales, notamment précoces, sont un facteur de
risque important pour le développement d’un trouble des
conduites [47].
Il faut noter dans le rapport la récurrence, dans les études
longitudinales débutant au cours de la 1ère année de l’enfant [1],
des troubles de la régulation émotionnelle qui sont moins
étudiés ensuite, après 6 ans, au profit des habiletés langagières
et des fonctions exécutives significativement déficitaires chez les
jeunes qui vont adopter des comportements antisociaux. Il est
probable que ce changement de focus d’étude reflète la réalité
des étapes du développement de l’enfant : au cours des deux
premières années s’organisent le contrôle émotionnel et son
ajustement en appui sur les adultes qui prennent soin de
l’enfant. L’apparition de la parole et le développement du
langage articulé deviennent alors le moyen le plus élaboré pour
réguler les émotions au sein de relations plus diversifiées et au

profit de stratégies d’actions intentionnelles de plus en plus
complexes alors que l’enfant acquiert de plus en plus
d’autonomie.
Si cette hypothèse est acceptable, on peut alors souligner la
convergence des divers travaux quant aux facteurs susceptibles
de perturber la mise en place dans la première enfance d’une
régulation émotionnelle souple. Cette régulation repose sur la
qualité des interactions entre le bébé et son environnement,
plus particulièrement familial. Le nouveau-né a à sa disposition
plusieurs niveaux de régulation :
• son état neurovégétatif ;
• ses états de vigilance et donc d’attention ;
• son état tonicomoteur : de la réaction tonique automatique
au comportement organisé soit vers l’exploration, soit vers
l’autoapaisement, selon les lignes de pensées d’auteurs
comme Bick [48], Brazelton [49], Bullinger [50], Lebovici [51],
Pikler [52], Prechtl [53], Stern [54], Tronick [55] ;
• ses compétences à la relation dont on sait qu’il a, dès le
premier trimestre, la capacité à entrer en relation avec deux
personnes à la fois [56].
La répétition des situations de rencontre interactive motivées
par les soins de nourrissage et de toilette donne au bébé
l’occasion :
• d’anticiper la façon de faire, l’objectif des soins et peu à peu
les intentions de celui qui les lui donne ;
• de préciser par son langage mimique et corporel ses besoins
et son ressenti ;
• d’explorer les progrès de sa maturation neuromotrice avec le
temps et de partager le plaisir qui en découle. Sont ainsi
réunies les conditions d’un dialogue à la fois fonctionnel et
ludique au travers duquel les deux interlocuteurs développent
leur aptitude à l’empathie et à la communication partagée qui
assure la base de la régulation émotionnelle : accueil, recon-
naissance puis transformation par la rencontre de l’état
émotionnel (« accordage » selon Stern [54]).
Ce processus peut être perturbé à la fois par défaut et par
excès : l’indisponibilité d’un des deux interlocuteurs (bébé
douloureux ou dyspnéique, mère prise dans ses préoccupations
ou déprimée...) ou les mauvaises conditions de la rencontre
(appartement surpeuplé, violences conjugales, contexte social
catastrophique...) ralentissent la mise en place des habitudes
interactives grâce auxquelles s’organise cette régulation émo-
tionnelle. De surcroît, l’hostilité et la désorganisation active des
efforts de régulation opérés par le bébé stimulent des recours
réflexes visant à l’abstraire de la situation de passivation
imposée. Ces réflexes désorganisent la construction psychomo-
trice sur laquelle s’étaie l’autonomisation de l’enfant. L’exemple
le plus précoce est celui des réactions toniques du nourrisson
dans ses premières semaines. Celui-ci, en situation de stress,
désinvestit sa motricité périphérique (bras et jambes) au profit
d’une hypertonie axiale. La répétition de cette posture désorga-
nise les coordinations œil-main-bouche qui servent de base à
l’organisation gestuelle du premier support de la représentation
par le bébé du lien oral à l’adulte par le nourrissage et la parole.
Le vécu perceptif et l’activité motrice restent alors dissociés du
lien investi à l’adulte et donc en grande partie déconnectés du
contexte affectif.
Cette reconstruction des processus semble en accord avec le
concept de « recours à l’acte » [57] qui est décrit comme issue à
une angoisse irreprésentable autrement que par la mise en
œuvre incontrôlable d’une action destructrice. Cette action
s’inscrit dans une continuité agie de tous les abus subis, c’est-
à-dire, en premier lieu, des intrusions qui ont désorganisé les
efforts du bébé pour maintenir une certaine continuité dans son
sentiment d’exister [58, 59].
■ Aspects psychopathologiques
La question du trouble des conduites ne peut se superposer à
la description d’une organisation psychopathologique particu-
lière. Celle-ci s’inscrit dans une dynamique développementale
marquée par un continuum dans lequel certaines étapes peu-
vent être marquées par des difficultés comportementales, reflet
d’une crise maturative. C’est l’évolution qui permettra d’orienter
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Troubles des conduites chez l’enfant et problème du dépistage ¶ 37-208-A-48
la discussion diagnostique vers une possible organisation
pathologique. Le développement de la psyché permet la mise en
place progressive de processus mentaux d’introjection de la loi
parentale et sociale c’est-à-dire en d’autres termes l’organisation
du surmoi, lui-même issu de l’intériorisation progressive des
interdits parentaux. La tentative de compréhension psychopa-
thologique du trouble des conduites passe par la question du
développement de la psyché dans ses dimensions psychoaffec-
tives, avec la constitution des premières enveloppes corporo-
psychiques et de leurs contenus de pensée.
Sur le plan du fonctionnement psychique, il est opérant de
distinguer la violence de l’agressivité. Dans les situations de
violence, on observe le déchaînement d’une force destructrice
qui envahit et déborde l’enfant puis le monde externe mais il
n’existe pas ou peu d’accès à la notion de soi/non-soi, par
absence ou insuffisance de mise en place des premières enve-
loppes corporopsychiques ; l’enfant ne peut alors que s’agripper
en adhésivité ou exploser, les explosions de rage aboutissant à
la destruction du peu de contenance de l’enfant. Tandis que
l’agressivité pour sa part nécessite l’accès à l’altérité, à la relation
d’objet total et représente un processus de transformation
d’éléments émotionnels bruts en éléments de pensée propre-
ment dite.
Freud : du principe de plaisir au principe
de réalité, de la pulsion de mort
à la pulsion de vie... [60-63]
Le fonctionnement du psychisme est décrit par Freud comme
un état permanent de tension (déplaisir) que l’appareil psychi-
que cherche à éliminer pour parvenir à un état de satisfaction
(plaisir) jamais totalement atteint. Dans la théorie des pulsions,
Freud indique que la pulsion se définit par sa source (excitation
dans une zone corporelle), son but (la satisfaction) et l’objet de
la pulsion (ce par quoi se satisfait la pulsion). L’objet est donc
la variable, propre à chaque individu, liée en particulier aux
premières interactions précoces. Lorsqu’il décrit la notion de
stade oral, Freud parle d’incorporation pour désigner le passage
d’un objet à l’intérieur du corps, faisant ainsi référence à
l’existence d’un dedans et d’un dehors, préalable à la mise en
place des capacités d’introjection et d’identification. L’objet est
ici la mère, ou le substitut maternel, et l’enfant découvre que le
plaisir oral s’étend au-delà de la simple satisfaction du besoin lié
à la faim et inclut le plaisir lié à la situation de satisfaction.
L’énergie psychique de la pulsion sexuelle (libido), orale en
l’occurrence, secondairement liée permet l’émergence du Moi
par le biais des expériences réellement vécues et explique pour
Freud l’attachement du bébé à la mère ou au substitut maternel.
« Nous appelons libido l’énergie de ces pulsions qui ont à faire
avec tout ce que l’on peut comprendre sous le nom d’amour. »
écrit Freud. Pour autant on ne peut que souligner la compo-
sante destructrice initiale de la pulsion orale qui vise à incorpo-
rer l’objet sans souci pour ce dernier ; c’est la mère qui permet,
par l’interdit des attaques agressives du bébé, par la transforma-
tion en son contraire et par la mise en scène ludique de
fantaisies agressives, le passage à un élan pulsionnel non
destructeur.
Dans Au-delà du principe de plaisir, Freud introduit les concepts
de pulsion de vie (liée à la libido avec le but d’unifier, de lier)
et de pulsion de mort impliquant, lorsqu’elle est tournée vers
l’extérieur, l’existence d’une destructivité et d’une agressivité
inhérente à l’être humain (marquée par la désorganisation et la
déliaison) et s’observant par exemple chez le bébé, au stade
sadique oral (décrit par Abraham), par le besoin de mordre,
dévorer... l’enfant doit se confronter à son agressivité orale : la
satisfaction obtenue permet l’investissement de l’objet mais la
pulsion destructrice à l’œuvre de manière concomitante amène
Freud à dire que « l’objet naît dans la haine » ; l’ambivalence
apparaît alors, liée à l’apparition de la culpabilité ; apparaît
également l’accès au principe de réalité.
Le Surmoi s’enracinant dans le Moi est donc marqué lui aussi
par le principe de réalité ; il se construit progressivement au
travers des attitudes éducatives d’abord parentales mais aussi
7
37-208-A-48 ¶ Troubles des conduites chez l’enfant et problème du dépistage
issues du groupe social, par identification aux imagos parenta-
les. L’apparition des capacités de sublimation, et donc l’inves-
tissement du fonctionnement intellectuel ou d’activités
artistiques par exemple, va permettre par ailleurs d’enrichir le
Surmoi. L’appareil psychique confronté aux contraintes de la
réalité externe et avec la mise en place progressive du Moi va
alors fonctionner selon un processus secondaire (l’énergie y est
dite liée) marquant le passage du principe de plaisir au principe
de réalité. Existent alors désormais des représentations mentales.
Lorsque le psychisme fonctionne selon le principe de plaisir, les
tensions ne cherchent qu’à se décharger, à s’évacuer, à se
satisfaire par les voies les plus courtes. L’apprentissage progressif
de la réalité permet d’atteindre la satisfaction cherchée en
tenant compte des contraintes issues du monde extérieur, ses
interdits, sa temporalité. Cela implique la diminution de la
tendance à l’agir, ou du « recours à l’acte ».
Mélanie Klein et les post-kleiniens
Dans ses écrits portant sur la compréhension du développe-
ment de la personnalité, Bion [64-66] place les émotions au
centre de la mise en place de la psyché. Sa théorisation s’inscrit
dans la suite des travaux de Mélanie Klein qui postule l’exis-
tence d’un Moi précoce immature dès la naissance mais aussi
d’une agressivité primaire. Bion va compléter la notion d’iden-
tification projective, initialement décrite par Mélanie Klein
comme pathologique, en insistant sur l’existence d’un méca-
nisme d’identification projective normale, forme primitive de la
relation d’objet, que le bébé utilise dans sa relation à la mère.
Bion émet l’hypothèse que le bébé, dès la naissance, a une
préconception innée de l’existence d’un sein capable d’apaiser
sa faim. La rencontre du bébé avec le sein (la réalisation) permet
l’accès à la conception qui représente la pensée proprement dite
et qui est toujours conjointe à une expérience positive de
satisfaction. Cette expérience positive va être à l’origine des
premières identifications projectives avec la projection dans ce
sein, présent dans la réalité, de qualités positives.
Pour Bion les capacités innées du bébé à tolérer la frustration
sont centrales dans cette expérience émotionnelle primaire de
frustration que représente la faim. Le bébé est en attente du sein
et, en même temps, le sein, en étant absent, est un mauvais
objet persécuteur ; la sensation de faim est d’abord perçue
comme une persécution interne dont le bébé cherche à se
débarrasser. Il va donc projeter dans un bon sein des émotions
mauvaises puis s’identifier à l’objet dans lequel elles ont été
projetées et enfin introjecter des émotions transformées dans le
« bon sein » en émotions supportables.
Par ailleurs, Bion met l’accent sur le partenaire du bébé, la
mère ou le substitut maternel qui met à disposition son appareil
psychique (capacité de rêverie). Il s’agit d’une activité psychique
(fonction alpha) qui consiste à attribuer des significations aux
éléments émotionnels bruts (éléments bêta) en provenance du
bébé. Ces éléments, devenus alpha, et désormais chargés de
sens, vont pouvoir être réintrojectés par le bébé. C’est la
répétition d’expériences positives, au travers des soins apportés
au bébé, qui va constituer petit à petit « l’appareil à penser les
pensées » par la juxtaposition des éléments alpha s’articulant
entre eux pour former le contenant de pensées du bébé.
Si les éléments bêta projetés par le bébé ne sont pas reçus par
un objet externe contenant, ils sont non transformés et le bébé
réintrojecte alors une « terreur sans nom ». Bion met également
en exergue la nature du lien entre les partenaires de l’interac-
tion et décrit ainsi trois émotions toujours présentes lorsqu’on
parle de lien : l’Amour (lien A), la Haine (lien H), la Connais-
sance (lien C) qui fait référence au lien entre un sujet qui
cherche à connaître un objet et un objet qui se prête à être
connu, permettant ainsi une expérience à l’origine de la
croissance mentale pour le sujet mais aussi pour l’objet. Cette
théorisation est indissociable de la notion dynamique de
positions par lesquelles passent le bébé et décrite par Mélanie
Klein [67-69]. Elle postule l’existence d’un Moi très précoce, dès
la naissance, passant d’abord par une position dite « schizo-
paranoïde » avec prédominance des mécanismes de défense
archaïques (clivage, projection) puis accédant progressivement à
une position dite « dépressive » où la relation d’objet devient
8 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
totale et où l’on observe un rassemblement des éléments de
pensées et une unification des pulsions. Dans une perspective
intégrative, Mélanie Klein souligne l’évolution des sentiments
vers l’ambivalence qui concerne aussi bien le Moi que l’objet et
qui permet progressivement une confrontation aux différents
aspects du Moi et de l’objet.
Lors des situations où le bébé ne parvient pas à accéder à une
position plus élaborée, les mécanismes de défense restent dans
le registre de la position schizoparanoïde marquée par la
relation d’objet partiel, la dispersion des éléments de pensée et
l’existence de phénomènes envieux à type d’attaques en
direction de l’objet précieux convoité, celui qui comprend les
notions d’attention et d’amour, et aboutissant à la destruction
de l’objet auquel il ne peut accéder. On peut également obser-
ver, par le biais de mécanismes de clivage puis d’identification
projective, l’attaque destructrice de l’autre contenant les parties
de soi-même considérées comme mauvaises ou dangereuses.
Dans le travail de Mélanie Klein et de ses successeurs, la
compréhension des comportements passe par la compréhension
du monde interne du sujet et de la relation à ses objets internes,
elle-même accessible grâce à la relation que le sujet entretient
avec les objets externes. « Au centre de la théorie de Bion sur
l’acte de penser, il y a l’idée que (...) l’émotion est placée au
cœur du sujet ». Une émotion survient et son vécu doit entrer
dans un processus « de représentation symbolique qui puisse
être utilisé pour les rêves, les pensées, la mémoire, l’acte de
penser, le jugement, la décision et l’action », sans quoi les
« accumulations de stimuli » devront être évacués de l’esprit par
une voie ou une autre : hallucinations, désordres psychosoma-
tiques, paroles ou actions dépourvues de sens.
La question des enveloppes
corporopsychiques : Bick, Anzieu
Freud déjà insistait sur l’importance d’un système pare-
excitant qu’il décrivait comme une membrane enveloppant
l’appareil psychique et permettant de filtrer les excitations issues
du monde externe. Les travaux de Bick [70], sur la constitution
d’une peau permettant le passage progressif d’une peau com-
mune mère-bébé à une enveloppe corporopsychique propre,
mettent l’accent sur la nécessaire présence d’un objet contenant
externe, que l’on peut qualifier « d’objet attracteur » puisque
« tenant toutes les parties de la personnalité ensemble ». Ce
sentiment d’entourance, première étape pour développer une
sécurité interne, passe par l’introjection de l’objet contenant
externe. Bick décrit la nécessité d’un objet contenant pouvant
tenir ensemble les différentes parties du Moi du bébé : « le
besoin d’un objet contenant semblerait, dans l’état non intégré
du premier âge, produire une recherche frénétique d’un objet -
une lumière, une voix, une odeur, ou un autre objet sensuel -
qui puisse retenir l’attention et, partant, être éprouvé momen-
tanément au moins comme tenant rassemblées les parties de la
personnalité. L’objet optimal est le mamelon-dans-la-bouche
joint à la façon qu’a la mère de tenir et de parler et à son odeur
familière. Le matériel montrera comment cet objet contenant
est expérimenté comme une peau. »
Dans le Moi-Peau [71], D. Anzieu développe le concept des
enveloppes psychiques rappelant que pour Freud, tout ce qui est
psychique se développe en constante référence à l’expérience
corporelle : « Le Moi est avant tout un Moi corporel ». Il « est
finalement dérivé de sensations corporelles, principalement de
celles qui ont leur source dans la surface du corps ».
Anzieu souligne, à l’instar de Bick, l’importance du tactile qui
fournit au psychisme un fond mental de sensations, une toile
de fond sur laquelle les contenus psychiques s’inscrivent.
Il attribue au Moi-Peau trois fonctions principales.
• La « maintenance » est à rapprocher du holding de Winnicott
qui favorise la tendance à l’intégration. « Le Moi-Peau est une
partie de la mère (particulièrement ses mains) qui a été
intériorisée et qui maintient le psychisme en état de fonc-
tionner (...) tout comme la mère maintient le corps du bébé
dans un état d’unité et de solidité ».

• La « contenance » est à rapprocher du handling de Winnicott
(manière qu’a la mère de manipuler physiquement et psychi-
quement le bébé) qui favorise la tendance à la personnalisa-
tion, qui correspond au fait de se sentir habiter son propre
corps. Anzieu décrit deux aspects à cette fonction, le premier
aspect est le « contenant » proprement dit, stable, qui « s’offre
en réceptacle passif au dépôt des sensations-images-affects du
bébé », et le deuxième, le « conteneur » qui correspond à
« l’aspect actif, à la rêverie maternelle selon Bion, à l’identi-
fication projective, à l’exercice de la fonction alpha qui
élabore, transforme et restitue à l’intéressé ses sensations-
images-affects rendus représentables ».
• Le « pare-excitations » : il s’agit de se protéger de l’excès,
quantitatif ou qualitatif, de stimulation comme « la couche
superficielle de l’épiderme protège la couche sensible de celui-
ci ». L’environnement maternel sert de « pare-excitation
auxiliaire au bébé » jusqu’à ce que son Moi en croissance
« trouve sur sa propre peau un étayage suffisant pour assumer
sa propre fonction. »
L’organisation d’un Moi se fait autour d’expériences répétiti-
vement satisfaisantes, positives (Bion, Klein, Winnicott) et
unifiantes avec un objet externe attracteur, peu à peu incorporé
puis introjecté ; c’est dire que l’introjection de la fonction
contenante est le primum movens pour le développement de
l’autoérotisme qui signe la relation avec l’objet interne. Cette
étape de construction des premières enveloppes suffisamment
solides est essentielle dans la construction d’un premier Moi
corporel, préalable sans lequel personne ne peut développer un
espace psychique au sein duquel va se mettre en place la pensée
au sens de Bion, c’est-à-dire, le travail de psychisation,
d’intériorisation.
Winnicott : la mère-environnement
suffisamment bonne au risque
d’un développement en faux-self
Tout au long de son œuvre, Winnicott place l’environnement
au centre du développement psychique [59, 72]. Il décrit un
processus de maturation à l’œuvre sur lequel repose non
seulement le développement psychique mais également la santé
psychique. C’est la mère ou le substitut maternel qui favorise ce
développement. D’abord entièrement dépendant de son envi-
ronnement, le bébé va progressivement se construire grâce à
l’adéquation entre ses besoins, physiques mais également
psychiques, et la réponse apportée. Le nourrisson est décrit
comme immature, en permanence au bord d’une angoisse
inimaginable dans laquelle il est précipité si l’environnement ne
remplit pas son rôle. Le nourrisson passe de l’illusion qu’il crée
lui-même l’objet dont il a besoin (vécu d’omnipotence) à la
désillusion, ce passage est progressif permettant aux émotions
d’être ressenties sans être vécues comme menaçantes.
Dans cette seconde période où le Moi est constitué, le
nourrisson accède à l’idée de sa dépendance, et la relation à son
environnement se modifie. Pour autant celui-ci doit s’adapter,
être suffisamment bon, pour que l’enfant fasse l’expérience
nécessairement répétée de la solidité de l’objet et d’une relation
objectale qui passe par l’agressivité. L’enfant est de plus en plus
capable de supporter les inadéquations entre ses besoins et la
réponse de l’environnement ; pour Winnicott, le rôle de
l’attente dans l’instauration des représentations mentales et
donc dans le développement de la pensée est essentiel. À un
stade ultérieur, les phénomènes de sublimation et d’investisse-
ment de la vie culturelle deviennent possibles.
Lorsque l’environnement fait défaut, le bébé ne peut déve-
lopper les principales fonctions du Moi telles que la rencontre
avec les objets du monde externe mais aussi l’unification entre
psyché et soma. Selon l’intensité et le type de dysfonctionne-
ment environnemental et la manière dont le bébé va s’en
accommoder, l’évolution se fera ou pas vers une organisation
pathologique de la personnalité. Un des processus d’intégration
du Moi est alors de s’organiser en « faux-self » dont la fonction
est de dissimuler le « Moi » dont la maturation dans le même
temps ne peut s’effectuer. Face à un environnement dans
l’incapacité à ressentir ses besoins, le bébé renonce et s’adapte
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Troubles des conduites chez l’enfant et problème du dépistage ¶ 37-208-A-48
à des soins qui ne lui conviennent pas. Il adopte une manière
d’être inauthentique et développe une personnalité construite à
partir d’un faux-self entraînant un sentiment de faux-semblants
sur lui-même et les autres qui peut aboutir à des décompensa-
tions graves.
Pour Winnicott, reprenant la théorie freudienne, l’agressivité
est présente de manière innée, et l’expérience de frustrations par
l’adaptation incomplète de l’environnement aux besoins du
bébé va donner aux objets leur réalité. Winnicott constate que
l’agressivité est donc variable, dépendant de facteurs innés et de
la qualité de l’environnement. La pulsion destructrice est
positive et nécessaire puisqu’il faut que l’objet survive à
l’attaque, sans qu’il y ait de représailles, afin que l’enfant
expérimente la mère comme objet total.
La question autour de l’existence d’une agressivité primaire
ou au contraire secondaire à la frustration inhérente aux
conditions de vie ouvre aussitôt celle de l’envahissement de la
vie psychique, exprimée dans des conduites extériorisées, par
l’agressivité et ce, quelle qu’en soit l’origine. L’agressivité dans
son rôle structurant va persister durant l’enfance et l’adoles-
cence, et les différentes conduites observées seront le reflet de
la maturation progressive de l’enfant avec, en particulier, la
perception progressive du soi et du non-soi, des rêveries
fantasmatiques et de la réalité.
Quand surgit le trouble des conduites à proprement parler, on
note la conjonction de différents éléments : un défaut du
contenant pare-excitant, un monde interne comportant des
compartiments où les mécanismes de défense archaïques sont à
l’œuvre, et la rencontre du sujet avec un facteur extérieur
déclenchant.
■ Dépistage, prévention et travail
avec les partenaires
Le dépistage est une pratique qui nécessite de nombreuses
précautions tant méthodologiques qu’éthiques. En effet, il faut
connaître les signes que l’on va dépister : soit précurseurs, soit
symptômes du trouble des conduites. Mais il faut également
disposer d’un outil de dépistage fiable et spécifique, et ensuite
avoir les moyens de confirmer le diagnostic par des profession-
nels compétents dans l’interprétation des résultats, surtout dans
un domaine aussi sensible. Enfin, pour qu’un dépistage soit
utile à une population donnée, il paraît absolument nécessaire
que des structures de prises en charge soient accessibles pour les
enfants dépistés. Il s’agit donc de disposer d’un réseau dans
lequel les articulations entre les professionnels soient basées sur
des rapports de confiance. Tout système qui, s’appuyant sur un
tel réseau, favoriserait un « dépistage par délation », aboutirait
aussitôt à une disqualification de ses visées préventives. Or
toutes ces questions ont fait et font encore l’objet de polémi-
ques importantes, notamment autour de la notion de secret
médical et professionnel, et il semble aujourd’hui difficile de
retenir les définitions du trouble des conduites sans prendre en
compte tous les éléments que nous avons abordés précédem-
ment. Il semble dans ces conditions plus pertinent de retenir
l’idée que l’enfant présente des difficultés psychopathologiques
et/ou développementales dont résulte une souffrance psychique.
Cela l’amène à présenter des « conduites » pour lesquelles il a
besoin de l’aide de son entourage et plus avant des profession-
nels de l’enfance. Le dépistage de la souffrance psychique sera
fait par les professionnels de première ligne qui adresseront
l’enfant à l’une des structures de leur dispositif proximal de
soins, et un diagnostic de trouble des conduites pourra être
retenu par le professionnel médical en charge du diagnostic.
Dans cette optique, les signes présentés par l’enfant, pour
justiciables d’une démarche préventive et éventuellement
thérapeutique qu’ils soient, n’en sont pas pour autant prédictifs
de la délinquance à l’adolescence. À ne pas prendre cet élément
fondamental en considération, le risque est majeur de transfor-
mer les professionnels de la prévention en inquisiteurs de santé
publique. Le dépistage permettra aux enfants porteurs d’une
telle souffrance psychique de rencontrer des personnes ressour-
ces pour y remédier.
9
37-208-A-48 ¶ Troubles des conduites chez l’enfant et problème du dépistage
Nous sommes donc fondés à nommer « prévention » le
travail qui consiste à prendre en charge préventivement l’enfant
avant que ses troubles ne soient fixés, tandis que le soin
concerne davantage l’enfant dont la symptomatologie corres-
pond au diagnostic du trouble des conduites. Il est à noter que
la prévention ne peut se penser sans un travail partenarial. En
effet, chez la plupart des enfants et adolescents présentant un
tel trouble, on retrouve une multiplicité d’intervenants, allant
du champ judiciaire (protection judiciaire de la jeunesse [PJJ])
au champ social (la protection de l’enfance, Protection mater-
nelle et infantile [PMI], Unités territoriales de prévention et
d’action sociale [UTPAS], Action sociale pour l’enfance [ASE],
Assistance éducative en milieu ouvert [AEMO]) en passant par
celui de la psychiatrie (consultation en Centre médicopsycho-
logique [CMP] au service d’hospitalisation).
Il apparaît primordial de pouvoir tenir ce lien entre les
différents partenaires compte tenu des mises en mouvements
propres à la symptomatologie de ce trouble. Ces liens permet-
tent à la fois une lecture psychopathologique de la situation et
le recentrage du dispositif autour de l’humain, là où, parfois, il
n’y a plus que les actes qui sont pris en compte.
Dans le rapport de l’Inserm sont différenciés trois niveaux de
prévention : la prévention universelle (population universelle),
sélective (population plus spécifique) et la prévention indiquée
(sous-ensemble d’individus chez lesquels on a pu repérer soit
des facteurs de risque individuels soit les premières manifesta-
tions symptomatiques d’un trouble des conduites). Dans cette
logique, l’expertise collective de l’Inserm se propose de décrire,
de comparer et finalement de proposer une méta-analyse des
programmes d’intervention et de prévention proposés dans la
littérature. En raison des difficultés d’évaluation des psychothé-
rapies classiques, les programmes présentés s’inspirent plus
nettement des techniques cognitivocomportementales et de
notions d’accompagnement éducatif que l’on nomme parfois
« guidance éducative », voire de prescriptions de psychotropes.
L’ensemble des mesures proposées dans le cadre de ces pro-
grammes d’intervention vise trois axes : le support éducatif
proposé aux parents, le développement des « compétences
psychosociales » chez l’enfant et un travail d’accompagnement
des différents professionnels en lien avec l’enfant au premier
rang desquels figurent les enseignants.
Mais nous avons l’expérience des services départementaux de
PMI et des Centres d’action médicale et sociale précoce
(CAMSP) qui, dans leurs consultations pédiatriques, sont
amenés à recevoir beaucoup de ces enfants présentant de tels
troubles et les recherches qui sont entreprises pour en quantifier
les interventions viendront confirmer les qualités préventives et
thérapeutiques qu’elles portent en elles. Dans le même sens, les
interventions des secteurs de psychiatrie infantojuvénile dont
environ 20 % portent sur le trouble des conduites des enfants
et adolescents suivis, sont, avec les Centres médico-psycho-
pédagogiques (CMPP), les services d’éducation spécialisée et de
soins à domicile (SESSAD), les médecins scolaires et les Réseaux
d’aides spécialisées aux élèves en difficulté (RASED), un vivier de
pratiques de dépistage, préventives et thérapeutiques très riches.
Les interventions qui y sont pratiquées dans le cadre de la
psychiatrie de secteur reposent sur un travail dans la continuité,
tout le temps qui sera nécessaire à l’amélioration des troubles
présentés par l’enfant ou l’adolescent. Cette approche se réalise
en consultations ambulatoires et comporte des aspects diagnos-
tiques, des indications de soins et une prise en charge multiple
de l’enfant ou de l’adolescent, faisant appel en fonction des
situations cliniques, aussi bien aux pédopsychiatres et aux
psychologues, qu’aux psychomotriciens et aux autres soignants,
souvent sous le primat de la psychothérapie. À chaque fois que
c’est nécessaire, les liens avec les partenaires (médicaux,
éducatifs, pédagogiques, culturels...) de l’enfant ou de l’adoles-
cent sont développés. C’est dans ce contexte de partenariat avec
le pédagogique et l’éducatif qu’il apparaît utile de rappeler que
certains, parmi les éducateurs et les pédagogues, ont laissé leur
trace dans l’histoire à propos de ces problématiques des troubles
du comportement. Il peut être intéressant d’en retrouver les
concepts essentiels et d’en actualiser les applications. C’est ainsi
que Makarenko [73], avec sa « colonie Gorki », August Aichorn
10
avec les délinquants [74], Fernand Deligny [75] notamment dans
ses travaux avec les délinquants, Fernand Oury [76] avec les
pratiques pédagogiques institutionnelles réinventées à partir des
techniques Freinet et de la psychanalyse, ou Jacques Pain [77]
avec ses études sur la violence à l’école sont autant d’exemples
vivants et féconds à ne pas oublier. L’« école standard » a
manifestement des difficultés à prendre la mesure du phéno-
mène en question. Il nous apparaît également fondamental de
porter les efforts sur la restauration de la fonction parentale,
essentielle dans le développement de leurs enfants ou adoles-
cents, quel que soit le statut des parents d’un enfant présentant
un trouble des conduites.
De l’analyse des différents programmes de prévention recen-
sés par l’Inserm, il ressort que l’efficacité d’un programme
d’intervention est corrélée à plusieurs facteurs :
• les méthodes interactives et expérientielles semblent plus
efficaces que les méthodes d’intervention visant à une
transmission d’information linéaire ;
• plus l’intervention est longue dans la durée, plus le pro-
gramme proposé semble efficace ;
• les méthodes visant à agir sur plusieurs facteurs de risque
simultanément sont plus performantes ;
• la qualité de l’implantation et la fidélité de l’implantation
sont des éléments aussi importants que les caractéristiques
intrinsèques du programme ;
• la formation et la supervision des équipes intervenant sont
des éléments importants liés à l’efficacité du programme
proposé ;
• plus la prévention est précoce (préscolaire, voire même
prénatale), plus elle est efficace.
Mais si tous ces éléments sont intéressants à prendre en
compte dans la réflexion et l’organisation de la prévention à
mettre en place dans un cadre de santé publique, nous aperce-
vons combien ces problématiques confinent au politique, et
mettent immédiatement en cause le rapport entre l’individu et
le groupe social auquel il appartient. Or les logiques préventives
ne peuvent côtoyer sans dommage les logiques sécuritaires. Il
est important de prendre un certain nombre de précautions
avec la manière dont une politique de prévention peut être
mise en place et quelquefois dévoyée de ses objectifs à de telles
fins. L’exemple du Québec, très en avance sur nous sur ce sujet,
est illustratif de dérives inopportunes qui ont conduit les
interventions précoces vers une « prévention féroce » [78].
Il arrive que la prévention, au sens où nous l’avons exposée,
ne soit pas suffisante et qu’il faille recourir à une séparation de
l’enfant d’avec son milieu, et/ou à des soins pédopsychiatriques,
y compris en hospitalisation. Cette séparation peut constituer
une partie de la solution du problème éducatif, et si elle peut
se révéler également un outil d’aide à l’évaluation pour les
enfants présentant un trouble des conduites, il semble justifié,
à chaque fois que cela est possible, de privilégier la continuité
des soins engagés antérieurement. Dans ces conditions, les
placements provisoire ou judiciaire en secteur ouvert (foyer
d’Aide sociale à l’enfance) et, dans certains cas spécifiques, en
secteur fermé (Centre éducatif fermé [CEF], CER) peuvent être
proposés.
On sait par ailleurs que si l’éloignement du jeune délinquant
de son cadre de vie habituel a longtemps été la règle, avec une
orientation vers des centres spécialisés isolés dépendants de la
PJJ, ces prises en charge se sont montrées décevantes pour
plusieurs raisons, et notamment, la confrontation avec d’autres
jeunes délinquants présentant un trouble des conduites quel-
quefois beaucoup plus grave. Ces résultats ont conduit à la mise
en place de placements en familles d’accueil spécialisées.
La séparation peut être également proposée sous la forme
d’une hospitalisation indiquée par un pédopsychiatre ou dans
le cadre juridique d’une ordonnance de placement provisoire
(OPP). Dans ces cas, il est nécessaire de ne pas se contenter d’un
service d’hospitalisation fermé pour régler du même coup la
question du rapport à la loi. Car alors l’hospitalisation tient lieu
d’emprisonnement, et rend caduque la fonction soignante qui
devrait y présider. Nous allons développer cela dans le chapitre
des prises en charge.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie

■ Prises en charge
Le trouble des conduites est un diagnostic d’élimination dont
la prise en charge doit être discutée après une évaluation
rigoureuse de la psychopathologie de l’enfant ou de l’adoles-
cent [79] . Leur prise en charge doit en effet être globale et
prendre en compte le contexte global psychosocial et familial de
l’enfant ou de l’adolescent [80]. Elle ne saurait être uniquement
médicamenteuse ; les psychotropes ne sont d’ailleurs pas des
traitements de première intention [81] . On ne saurait sous-
estimer par ailleurs en pratique la stigmatisation pour l’entou-
rage, mais surtout pour l’enfant lui-même, d’une prescription
inutile ou non fondée.
Traitements psychothérapiques
Nous ne développerons pas ici les psychothérapies, dans la
mesure où une place leur a été faite dans la prévention ambu-
latoire, et où elles ne relèvent pas de spécificités techniques
particulières dans le cadre des psychothérapies d’enfants et
d’adolescents. Il apparaît toutefois utile de les mentionner, car
c’est dans une telle « ambiance psychothérapique » que les deux
modalités suivantes peuvent prendre tout leur sens. Les princi-
pes de la psychothérapie institutionnelle s’appliquent pleine-
ment à la mise en place et à leur réalisation des traitements
pharmacologiques ou de l’hospitalisation [82, 83].
Traitements pharmacologiques
Selon le rapport de l’Inserm, les troubles des conduites sont
des troubles hétérogènes de présentations très diverses, sous-
tendus par de nombreux facteurs biologiques (dont certains
d’origine génétique), environnementaux et sociaux au sein
desquels la comorbidité est grande : trouble oppositionnel avec
provocation (dans presque tous les cas), trouble déficit de
l’attention avec hyperactivité (dans la moitié des cas), dépres-
sion (un tiers des cas), troubles anxieux (un tiers à la moitié des
cas) et troubles spécifiques des apprentissages (un tiers des cas).
Ces chevauchements syndromiques ont des implications
thérapeutiques importantes.
Les traitements pharmacologiques peuvent représenter un
outil complémentaire utile, lorsque les manifestations du
trouble des conduites sont très intenses et graves, ou lorsque ce
trouble est comorbide d’autres troubles pouvant bénéficier d’un
traitement spécifique. Certains auteurs suggèrent que les
traitements pharmacologiques n’ont une efficacité que
lorsqu’un trouble comorbide comme un trouble dépressif ou un
trouble déficit de l’attention avec hyperactivité est présent [84].
Le recours aux psychotropes n’intervient qu’en deuxième
intention, hormis les situations d’urgence (violence, hétéro- ou
autoagressivité) et, sauf exception, à partir d’un âge raisonnable
(5 ans). Il n’existe pas de traitement pharmacologique spécifi-
que, a fortiori curatif, des troubles des conduites. Globalement,
trois grandes classes thérapeutiques ont été évaluées : les
antipsychotiques, les psychostimulants et les thymo-
régulateurs [85-87].
L’essentiel des données en termes d’efficacité et de tolérance
chez l’enfant et l’adolescent provient des prises en charge
d’adultes, le plus souvent dans d’autres indications que les
troubles des conduites. Comme le rappellent Périsse et al. [81],
hormis la rispéridone dans les troubles du comportement
associés à un retard mental et à l’autisme entre 5 et 11 ans,
aucun traitement n’est actuellement officiellement indiqué dans
ces troubles, tant en France qu’en Europe ou aux États-Unis. Les
psychotropes les plus étudiés dans les troubles des conduites
sont les antipsychotiques atypiques. Leur efficacité est rapide et
durable sur l’agressivité et l’impulsivité et leur tolérance est
relativement bonne. Les thymorégulateurs sont davantage
indiqués en cas de fluctuations de l’humeur ou de trouble
bipolaire associé. Les psychostimulants et la clonidine seraient
indiqués quand un trouble déficit de l’attention avec hyperac-
tivité est comorbide des troubles des conduites.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Troubles des conduites chez l’enfant et problème du dépistage ¶ 37-208-A-48
Hospitalisation
Un numéro spécial de la revue Neuropsychiatrie de l’Enfance et
de l’Adolescence était consacré en septembre 1981 à la question
de l’hospitalisation de l’enfant en psychiatrie. Force est de
constater que la question fait encore débat, 25 ans plus tard.
Dans leur aperçu historique, Horassius et al. [88] montrent bien
que les troubles comportementaux (violence, fugue, colères
clastiques) ont longtemps représenté, jusque dans les années
1970, une grande majorité des indications d’hospitalisation à
temps complet. Aujourd’hui, s’ils restent fréquents, ces compor-
tements violents sont pris en charge plus précocement ; les
enfants ayant le plus souvent eu l’opportunité d’être suivis bien
avant ces manifestations pathologiques explosives.
L’hospitalisation semble avoir perdu son caractère de recours
ultime et immédiat pour le milieu scolaire ou familial dépassé
et revêt davantage celui d’un acte médical pesé et mûri, avec
l’enfant et sa famille, mais aussi avec les différents partenaires
sociaux et médico-sociaux. S’il est à peu près clair aujourd’hui
que les troubles du comportement ne constituent pas en eux-
mêmes une indication d’hospitalisation à temps complet en
psychiatrie, la question de l’opportunité de cette hospitalisation
se pose dans certains cas, même en l’absence de pathologie
psychiatrique évidente, formelle ou avérée. L’hospitalisation, par
sa fonction limitante, permet de faire cesser la communication
pathologique entre l’enfant et sa famille et les divers renforce-
ments négatifs (tels que les menaces de rejets qui accentuent les
angoisses d’abandon de l’enfant et ses attitudes de « bourreau
familial ») [89].
Plus que la protection de l’enfant (qui n’a pas ici besoin
d’une surveillance constante) ou de son environnement (l’hôpi-
tal n’est pas une prison), c’est la contrainte de la séparation qui
sera mise au travail avec l’enfant et son environnement habituel
(parental ou institutionnel). Le cadre et sa fiabilité a ici toute
son importance [90, 91]. Celui-ci doit rester fixe et contenant
malgré les attaques. Les débordements et les transgressions
doivent faire l’objet d’une reprise systématique avec l’enfant ou
l’adolescent, avec si besoin une sédation pharmacologique
immédiate, éventuellement intramusculaire, des angoisses
sous-jacentes.
Davantage que la simple sédation des symptômes les plus
bruyants, l’enjeu est un véritable travail du positionnement
dépressif de l’enfant ou de l’adolescent par une confrontation
thérapeutique (et non carcérale) à la réalité externe, à l’impos-
sibilité de la satisfaction immédiate de la pulsion d’emprise et à
la limitation/dépassement de la toute-puissance infantile. Dans
certains cas, cette séparation contrainte est difficilement
supportable psychiquement. Elle est un véritable arrachement
psychique très mal vécu quand les portes de l’hôpital se
referment : les angoisses archaïques (de chute et de liquéfaction)
reviennent massivement et s’expriment par le corps sous forme
de cris, de pleurs, d’écoulements de salive la bouche béante,
l’enfant s’écroulant/s’effondrant à même le sol. Cette séparation
concrète s’avère dans ces cas la seule manière d’accéder pour
l’enfant à la verbalisation d’angoisse concernant la perte, la
mort, la disparition, l’absence. Pour autant, cette séparation
n’est pas un isolement et l’enfant reste en lien, certes parfois
avec un accompagnement soignant, avec ses parents, l’école, et
le cas échéant, son foyer, l’Aide sociale à l’enfance, le juge pour
Enfants. Tout l’enjeu de cette hospitalisation, par la fermeté du
cadre et le contenu vivant des activités médiatisées et des
ateliers thérapeutiques, est de contenir et de faire suffisamment
évoluer les angoisses de l’enfant pour que le langage permette
de les tolérer. Le cadre de ces activités thérapeutiques en groupe
permet de délimiter un espace transitionnel pare-excitant
rendant peu à peu possibles des échanges individuels avec une
élaboration psychique propre, après qu’aient été ainsi réactivés
des jeux d’externalisation/réinternalisation des conflits
psychiques [92].
L’adhésion et la confiance des différents partenaires au cours
de cette séparation sont absolument essentielles. Pour les
interroger, nous avons engagé une démarche de responsabilisa-
tion des parents et des enfants hospitalisés vis-à-vis des soins
hospitaliers justifiés par l’état de santé de l’enfant. Cette
11
37-208-A-48 ¶ Troubles des conduites chez l’enfant et problème du dépistage
responsabilisation passe par la signature par l’enfant et ses
parents d’un contrat de soins, dont le rôle essentiel est de
formaliser la demande de soins et de tenter d’organiser avec un
tiers les conditions de la séparation entre l’enfant et sa famille.
Bien davantage un moyen de relance de la transitionnalité
qu’un but en lui-même, il n’est ni trop rigide pour ne pas
devenir arbitraire et persécuteur, ni trop souple pour ne pas
devenir complice et indigne de confiance. Les attaques dont il
est l’objet, soit du patient, soit de sa famille, soit de l’équipe
sont une aide diagnostique en ce qui concerne la structuration
psychique du sujet et la carence des réponses environ-
nementales [93].
Le riche éventail des modalités de soins permis par les
dispositifs des intersecteurs de pédopsychiatrie permet générale-
ment la poursuite des soins engagés au cours d’une hospitalisa-
tion classique par l’accueil en hôpital de jour de certains enfants
et adolescents précédemment hospitalisés à temps plein. Dans
les équipes où les unités d’hospitalisation à temps plein
accueillent des adolescents venant en hôpital de jour, les
échanges entre les enfants et adolescents « de jour » et ceux « à
temps plein » s’avèrent extrêmement précieux à plus d’un titre.
En effet, les enfants hospitalisés à temps plein, pour lesquels
les soins revêtent au moins initialement une certaine dimension
de contrainte parentale ou judiciaire dans le cadre des ordon-
nances de placement provisoires 1 , s’aperçoivent que les soins
proposés peuvent être appréciables et bénéfiques puisque leurs
pairs y reviennent de leur plein gré. Des perspectives de retour
à la vie en dehors de l’institution s’offrent ainsi à des enfants
dont l’hospitalisation est parfois perçue comme une fin de
parcours. Pour les enfants « temps plein », l’enjeu n’est ainsi
plus seulement de « sortir de cet hôpital qui me veut du mal et
aliène ma liberté » puisqu’ils constatent que revenir peut être
désiré et que tout ne se résout pas simplement en sortant. La
position dépressive est véritablement mise au travail quand
l’ambivalence des sentiments vis-à-vis du cadre de l’hospitalisa-
tion peut se développer et qu’un vécu de culpabilité vis-à-vis des
affects de haine peut être travaillé.
À titre d’exemple, cette culpabilité opportune semble plutôt
bien illustrée par la remise par un enfant lors d’un temps de
rencontre hebdomadaire « soignants-soignés », de plusieurs
lames de cutter qu’il avait avec lui depuis plusieurs jours. La
confiance en la solidité ferme mais non sadique du cadre
.
soignant a permis à cet enfant d’éprouver des sentiments de
confiance et de sécurité qui l’ont apaisé et aidé à dépasser son
vécu persécutif vis-à-vis de l’ambiance. Bon nombre de ces
enfants hospitalisés à temps plein demandent spontanément la
poursuite de leurs soins en hôpital de jour.
Pour les enfants qui sont maintenant hospitalisés sur des
temps hebdomadaires pensés pour eux, revenir permet, outre le
bénéfice des soins, une véritable possibilité de transmission,
celle de leur parcours de vie ou de leur parcours de soins,
parfois dans le cadre d’une sorte de tutorat ou de
compagnonnage.
Pour les équipes, enfin, offrir des soins inscrits dans la
continuité et la durée peut être parfois éprouvant, mais cela leur
permet de mieux investir leur travail auprès des enfants plutôt
que d’investir les enfants eux-mêmes, parfois véritablement
assaillis d’amour et de haine contre-transférentiels de la part de
soignants trop mis en position parentale, notamment à l’occa-
sion d’hospitalisations qui se prolongent.
1
L’article L-375-9, inséré dans le Code civil par la loi n° 2002-303 du 4 mars
2002 relative aux droits des malades, art. 19 IV, parue au Journal officiel le
5 mars 2002, précise que « La décision confiant le mineur, sur le fondement du
3° de l’article 375-3, à un établissement recevant des personnes hospitalisées en
raison de troubles mentaux, est ordonnée après avis médical circonstancié d’un
médecin extérieur à l’établissement, pour une durée ne pouvant excéder quinze
jours. La mesure peut être renouvelée, après avis médical conforme d’un
psychiatre de l’établissement d’accueil, pour une durée d’un mois
renouvelable. »
12
■ Conclusion
Le trouble des conduites est une nouvelle entité clinique qui
est décrite d’une façon simple dans les classifications interna-
tionales. Pourtant, soumise à l’usage et à la réflexion des
praticiens de l’enfance et de l’adolescence, elle pose un certain
nombre de questions qui sont au carrefour du médical, du
sociétal, de la psychopathologie, du juridique, de l’éducatif et de
bien d’autres contrées limitrophes. Nous avons vu que suivant
l’âge auquel le trouble survient, cela aura une énorme impor-
tance dans la manière dont il faudra le dépister, en prévenir les
effets et le prendre en charge. Mais au-delà de ces questions
organisationnelles complexes, c’est la notion même de la
psychopathologie qui est posée : qu’y a-t-il derrière ces symptô-
mes préoccupants au point qu’ils mobilisent l’ensemble du
social jusqu’au politique ? C’est dans un tel contexte que nous
devons avancer sur la nécessité absolue de construire des ponts
entre les savoirs des différents champs, pour mettre dans la
pratique de terrain tous ces aspects complémentaires au service
des enfants, des adolescents et de leurs parents. Les aspects
génétiques, neurologiques, développementaux, psychologiques,
psychopathologiques sont autant de manières de lire un des
éléments participant à l’apparition puis à la pérennisation du
trouble des conduites. De même dans la prise en charge, le
travail psychothérapique, éducatif, pédagogique, judiciaire,
pédiatrique et d’autres, sont les contributions de chacun des
praticiens et des professionnels à la réponse complexe à
apporter à l’enfant qui présente une telle souffrance psychique,
souvent insue de lui-même, mais qui le contraint à diverses
formes de rejets qui aggravent ses potentialités désorganisantes
et destructrices. Aussi, même si le trouble des conduites devient
pour nous une des formes de ces « nouvelles pathologies » de la
pédopsychiatrie, les questions de son dépistage, de sa préven-
tion et de sa prise en charge sont au centre de nos préoccupa-
tions d’aujourd’hui, et nous avons vu que la prévention
précoce, en appui sur la psychiatrie du bébé, pouvait désormais
beaucoup. En tenant compte des nombreuses précautions que
nous avons simplement esquissées dans ce travail, il est temps
désormais que ceux qui parlent du trouble des conduites en
scientifiques s’unissent avec ceux qui en soignent les porteurs
depuis longtemps, même sous un autre vocable, pour bâtir les
conditions de meilleures réponses à leurs difficultés.
■ Références
[1] Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale. Expertise
collective. Trouble des conduites chez l’enfant et l’adolescent. Paris:
INSERM; 2005.
[2] Danion JM. Colloque INSERM. Trouble des conduites : des pratiques
à la recherche. Pour la recherche 2006;51(n°5).
[3] Ameisen JC. Colloque INSERM. Trouble des conduites : des pratiques
à la recherche. Pour la recherche 2006;51(n°6).
[4] Pinel P. Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale ou la
manie. Paris: Richard, Caille et Ravier; 1801.
[5] Esquirol JE. Des maladies mentales considérées sous les rapports
médical, hygiénique et médico-légal. Paris: JP Baillière; 1838.
[6] Lombroso C. L’homme criminel (criminel né-fou moral-épileptique).
Paris: Félix Alcan; 1876.
[7] Maudsley H. Le crime et la folie. Paris: Félix Alcan; 1888.
[8] Aichhorn A. Jeunesse en souffrance. In: Sigmund Freud (1925). Psy-
chanalyse et éducation spécialisée. Paris: Éditions du Champ social;
2000.
[9] Michaux L. L’enfant pervers. Paris: PUF; 1952.
[10] De Ajuriaguerra J. Manuel de psychiatrie de l’enfant. Paris: Masson;
1977.
[11] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders. DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric
Press; 1994 (Trad fr. Mini-DSM IV. Critères diagnostiques. Paris:
Masson; 2000).
[12] Janson H, Kjelsberg E. Factor structure and individual patterns of
DSM-IV conduct disorder criteria in adolescent psychiatric inpatients.
Nord J Psychiatry 2006;60:168-75.
[13] OMS. Classification Internationale des Maladies, CIM 10. Paris:
Masson; 1994.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie

[14] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders DSM-IV-TR. Washington, DC: American
Psychiatric Press; 2000.
[15] Misès R, Quemada N, Botbol M, Bursztejn C, Durand B, Garrabé J,
et al. Nouvelle version de la classification française des troubles
mentaux de l’enfant et de l’adolescent. CFTMEA 2000. Ann Med
Psychol (Paris) 2002;160:242-6.
[16] Zero to three (1994). Classification diagnostique de 0 à 3 ans, National
Center for Infants, Toddlers and Families. Trad. Parise D. Genève:
Médecine et Hygiène; 1998.
[17] OMS. Troubles des conduites chez l’enfant et l’adolescent, expertise
collective. Genève: WHO; 2005.
[18] Wakefield JC, Kirk SA, Pottick KJ, Hsieh DK, Tian X. The lay concept
of conduct disorder: do nonprofessionals use syndromal symptoms or
internal dysfunction to distinguish disorder from delinquency? Can
J Psychiatry 2006;51:210-7.
[19] Keenan K, Loeber R, Green S. Conduct disorder in girls: a review of the
literature. Clin Child Fam Psychol Rev 1999;2:3-19.
[20] Loeber R, Stouthamer-Loeber M. Development of juvenile aggression
and violence. Some common misconceptions and controversies. Am
Psychol 1998;53:242-59.
[21] Loeber R, Burke JD, Lahey BB, Winters A, Zera M. Oppositional
defiant and conduct disorder: a review of the past 10 years, part I. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39:1468-84.
[22] Zoccolillo M, Tremblay R, Vitaro F. DSM-III-R and DSM-III criteria
for conduct disorder in preadolescent girls: specific but insensitive.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:461-70.
[23] Nock MK, Kazdin AE, Hiripi E, Kessler RC. Prevalence, subtypes and
correlates of DSM-IV conduct disorder in the National Comorbidity
Survey Replication. Psychol Med 2006;36:699-710.
[24] Romano E, Baillargeon RH, Wu HX, Zoccolillo M, Vitaro F,
Tremblay RE. A new look at inter-informant agreement on conduct
disorder using a latent class approach. Psychiatry Res 2004;129:75-89.
[25] Fombonne E. The Chartres Study: I. Prevalence of psychiatric disorders
among French school-age children. Br J Psychiatry 1994;164:69-79.
[26] Vreugdenhil C, Doreleijers TA, Vermeiren R, Wouters LF, Van den
Brink W. Psychiatric disorders in a representative sample of
incarcerated boys in the Netherlands. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 2004;43:97-104.
[27] Farrington DP, Loeber R. Epidemiology of juvenile violence. Child
Adolesc Psychiatr Clin N Am 2000;9:733-48.
[28] Rutter M. Conduct disorder: future directions. An afterword. In: Hill J,
Maughan B, editors. Conduct disorder in childhood and adolescence.
Cambridge: Cambridge University Press; 2001. p. 553-72.
[29] Loeber R, Green SM, Lahey BB, Frick PJ, McBurnett K. Findings on
disruptive behaviour disorders from the first decade of the
Developmental Trends Study. Clin Child Fam Psychol Rev 2000;
3:37-60.
[30] Allain H. Biologie et pharmacologie des comportements violents. Psy-
chiatrie Psychopathol Viol 1997;12(1).
[31] Mednick S, Gabrielli WF. Hutchings. Genetic influences in criminal
convictions: evidence from an adoption cohort. Science 1984;224:
891-4.
[32] Valzelli L. Psychobiology of agression. New York: Raven Press; 1991.
[33] Houzel D. Les enjeux de la parentalité. Ramonville: Erès; 2000.
[34] Eliacheff C. La famille dans tous ses états. Paris: Albin Michel; 2004.
[35] Marcelli D. L’autorité de l’infantile. Paris: Albin Michel; 2003.
[36] Frick PJ. Developmental pathways to conduct disorder. Child Adolesc
Psychiatr N Am 2006;15:311-31.
[37] Wallander A, Dekker P, Koot S. Risk factors for psychopathology in
children with intellectual disability. 36th conference on mental
retardation and developmental disabilities, Annapolis, MD, March
2003.
[38] Marcelli D. Psychopathologie des fonctions cognitives. In: Enfance et
psychopathologie. Paris: Masson; 1996.
[39] Billard-Daudu C, Livet MO, Vallée L, Gillet P, Vol S, Motte J. Épilepsie
et troubles des fonctions cognitives et de l’apprentissage. 29e congrès
de la Société Européenne de Neuropédiatrie. Boulogne, octobre 2001.
[40] Minkowska F. L’épilepsie essentielle, sa psychopathologie et le test de
Rorschach. In: Le Rorschach, à la recherche du monde des formes.
Paris: Desclée de Brouwer; 1956.
[41] Angold A, Costello EJ, Erkanli A. Comorbidity. J Child Psychol
Psychiatry 1999;40:57-87.
[42] Misès R. À propos de l’expertise INSERM relative au « Trouble des
conduites chez l’enfant et l’adolescent ». Lettre Psychiatrie Fr
2005(n°143).
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Troubles des conduites chez l’enfant et problème du dépistage ¶ 37-208-A-48
[43] Nock MK, Kazdin AE, Hiripi E, Kessler RC. Prevalence, subtypes, and
correlates of DSM-IV conduct disorder in the National Comorbidity
Survey Replication. Psychol Med 2006;36:699-710.
[44] Balier C. Psychanalyse des comportements violents. Paris: PUF; 1988.
[45] Balier C. Psychanalyse des comportements sexuels violents. Paris:
PUF; 1996.
[46] Pierrehumbert B. Le premier lien. Théorie de l’attachement. Paris:
Odile Jacob; 2003.
[47] Ilomäki E, Viilo K, Hakko H, Marttunen M, Mäkikyrö T, Räsänen P.
STUDY-70 Workgroup. Familial risks, conduct disorder and violence:
A Finnish study of 278 adolescent boys and girls. Eur Child Adolesc
Psychiatry 2006;15:46-51.
[48] Bick E. L’expérience de la peau dans les relations d’objet précoces. In:
Les écrits de Martha Harris et d’Esther Bick. Larmor Plage: Le Hublot;
1998. p. 135-9.
[49] Brazelton TB. Les compétences comportementales du nouveau-né. In:
Lebovici S, Weil-Halpern F, editors. Psychopathologie du bébé. Paris:
PUF; 1989.
[50] Bullinger A. Le développement sensori-moteur de l’enfant et ses
avatars. Ramonville Ste Agne: Erès; 2004.
[51] Lebovici S. L’arbre de vie. Éléments de psychopathologie du bébé.
Toulouse: Erès; 1998.
[52] Pikler E. Se mouvoir en liberté dès le premier âge. Paris: PUF; 1979.
[53] Prechtl HF. The behavioral states of the newborn infant (a review).
Brain Res 1974;76:185-212.
[54] Stern DN. Le monde interpersonnel du nourrisson (1985). Paris: PUF;
1989.
[55] Tronick E, Als H, Adamson L, Wise S, Brazelton TB. The infant’s
response to entrapment between contradictory messages in face-to-
face interaction. J Child Psychiatry 1978;17:1-3.
[56] Fivaz E, Corboz A. Le triangle primaire. Paris: Odile Jacob; 2001.
[57] Balier C. La violence en abyme. Paris: PUF; 2005.
[58] Winnicott DW. L’utilisation de l’objet et le mode de relation à l’objet au
travers des identifications. In: Jeu et réalité (1969). Paris: Gallimard;
1975. p. 120-31.
[59] Winnicott DW. L’observation des jeunes enfants dans une situation
établie. In: De la pédiatrie à la psychanalyse (1941). Paris: Payot; 1969.
p. 269-88.
[60] Freud S. Essais de psychanalyse (1920). Paris: Payot; 1979.
[61] Freud S. Métapsychologie (1915). Paris: Gallimard; 1986.
[62] Freud S. Inhibition, symptôme, angoisse (1926). Paris: PUF; 2005.
[63] Freud S. Trois essais sur la théorie sexuelle (1905). Paris: Gallimard;
1905.
[64] Bion W. Aux sources de l’expérience (1962). Paris: PUF; 1979.
[65] Bion W. Éléments de la psychanalyse (1963). Paris: PUF; 1979.
[66] Bion W. Transformations (1965). Paris: PUF; 1982.
[67] Klein M. Développement de la psychanalyse (1952). Paris: PUF; 2005.
[68] Klein M. Envie et gratitude (1957). Paris: Gallimard; 1978.
[69] Klein M. La psychanalyse des enfants (1959). Paris: PUF; 1987.
[70] Bick E. The experience of the skin in early object relations. Int
J Psychoanal 1968;49:484-6.
[71] Anzieu D. Le Moi-peau. Paris: Dunot; 1985.
[72] Winnicott DW. Processus de maturation chez l’enfant (1974). Paris:
Payot; 1988.
[73] Makarenko AS. Poèmes pédagogiques. Moscou: Éditions de Moscou;
1967.
[74] Aichorn A. Jeunes à l’abandon. Préface de Freud. (1920). Nîmes: Édi-
tions du champ social; 2000.
[75] Deligny F. Les vagabonds efficaces (1947). In: Œuvres. Paris:
L’arachnéen; 2007.
[76] Oury F, Vasquez A. Vers une pédagogie institutionnelle. Paris:
Maspéro; 1967.
[77] Pain J, Oury F. Chronique de l’école caserne. Paris: Maspéro; 1970.
[78] Parazelli M. De l’intervention précoce à la prévention féroce. In: Pas de
zéro de conduite pour les enfants de trois ans. Ramonville Ste Agne:
Erès; 2006. p. 187-94.
[79] Yeager CA, Lewis DO. Mental illness, neuropsychologic deficits, child
abuse, and violence. Child Adolesc Pyschiatr Clin N Am 2000;
9:793-813.
[80] Tcheremissine OV, Lieving LM. Pharmacological aspects of the
treatment of conduct disorder in children and adolescents. CNS Drugs
2006;20:549-65.
[81] Périsse D, Gerardin P, Cohen D, Flament M, Mazet P. Le trouble des
conduites chez l’enfant et l’adolescent : une revue des abords thérapeu-
tiques. Neuropsychiatr Enfance Adolesc 2007 (In Press).
13
37-208-A-48 ¶ Troubles des conduites chez l’enfant et problème du dépistage

[82] Delion P. Thérapeutiques institutionnelles. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Psychiatrie, 37-930-G-10, 2001.
[83] Delion P. Violence, enfance et institution. In: Lacroix MB,
Monmayrant M, editors. Enfants terribles, enfants féroces. Ramonville
Saint-Agne: Erès; 1999.
[84] Waddel C, Lipman E, Offord D. Conduct disorder: pratice parameters
for assessment, treatment and prevention. Can J Psychiatry 1999;44:
355-405.
[85] McDougle CJ, Stigler KA, Posey DJ. Treatment of aggression in
children and adolescents with autism and conduct disorder. J Clin
Psychiatry 2003;64(suppl4):16-25.
[86] Ruths S, Steiner H. Psychopharmacologic treatment of aggression in
children and adolescents. Pediatr Ann 2004;33:318-27.
[87] Steiner H, Saxena K, Chang K. Psychopharmacologic strategies for the
treatment of aggression in juveniles. CNS Spectr 2003;8:298-308.
[88] Horassius M, Horassius N, Halimi Y, Barré P. De l’indication
d’hospitalisation à temps complet en psychiatrie infantile.
Neuropsychiatr Enfance Adolesc 1981;29:385-407.
[89] Marcelli D, Smadja BC, Carrière N, Basquin M, Duché DJ, Dugas M.
Hospitalisation en pédopsychiatrie dans un hôpital général.
Neuropsychiatr Enfance Adolesc 1981;29:409-20.
[90] Gérardin P. Violence à l’adolescence. In: Mazet P, editor. Diffıcultés et
troubles à l’adolescence. Paris: Masson; 2004. p. 67-74.
[91] Maes S. Le passage à l’acte comme outil thérapeutique en milieu
institutionnel. Nervure 2003;16:23-5.
[92] Cahn R. Séparation et élaboration. Communication à la 3e Journée de
Médecine et Santé de l’Adolescent, Poitiers, 8 décembre 2001.
[93] Corcos M. Le contrat de soin : marché de dupes ou de partenaires ?
Communication à la 3e Journée de Médecine et Santé de l’Adolescent,
Poitiers, 8 décembre 2001.

J.-L. Goëb, Psychiatre, praticien hospitalier (jean-louis.goeb@univ-lille2.fr).

R. Jardri, Psychiatre, chef de clinique-assistant.
Service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (professeur P. Delion), Centre hospitalier universitaire, 59037 Lille, France.
CNRS, UMR 8160, Laboratoire de neurosciences fonctionnelles et pathologies, Université de Lille 2, 59037 Lille cedex, France.
F. Bonelli, Psychiatre, chef de clinique-assistant.
C. Butez, Psychiatre, assistante spécialiste.
L. Hagnéré, Psychiatre, praticien hospitalier.
Service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (professeur P. Delion), Centre hospitalier universitaire, 59037 Lille, France.
G. Kechid, Psychiatre.
Service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (professeur P. Delion), Centre hospitalier universitaire, 59037 Lille, France.
CNRS, UMR 8160, Laboratoire de neurosciences fonctionnelles et pathologies, Université de Lille 2, 59037 Lille cedex, France.
V. Lemaitre, Psychiatre, praticien hospitalier.
A.-Y. Lenfant, Psychiatre, praticien hospitalier.
F. Medjkane, Psychiatre, praticien hospitalier.
Service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (professeur P. Delion), Centre hospitalier universitaire, 59037 Lille, France.
P. Delion, Psychiatre, professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (professeur P. Delion), Centre hospitalier universitaire, 59037 Lille, France.
CNRS, UMR 8160, Laboratoire de neurosciences fonctionnelles et pathologies, Université de Lille 2, 59037 Lille cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Goëb J.-L., Jardri R., Bonelli F., Butez C., Hagnéré L., Kechid G., Lemaitre V., Lenfant A.-Y., Medjkane F.,
Delion P. Troubles des conduites chez l’enfant et problème du dépistage. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-208-A-48, 2008.

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto-
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

14 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
 ¶ 37-213-B-35

Adolescents et tabac
P. Dupont, M. Reynaud

Le tabagisme est dans les pays industrialisés la première cause de mortalité évitable. Malgré les mesures
mises en place ces dernières années, de nouveaux adolescents expérimentent le tabac chaque jour. Les
mesures générales ont permis une réduction du tabagisme des adolescents de 14,4 % en 2000 à 8,6 %
pour les jeunes de 12 à 15 ans en 2005 et de 43,9 % à 34,2 % pour les 16-19 ans. Cependant, 71 % des
filles de 16 ans ont fumé au moins une fois dans leur vie et 66 % des garçons, ce tabagisme ayant débuté
en moyenne vers 13 ans et demi. Or, plus le début du tabagisme est précoce et plus le nombre de
cigarettes fumées par jour à l’adolescence puis à l’âge adulte est élevé, plus grand sera le risque de
développer une maladie liée au tabac. Il est donc important de bien comprendre les facteurs qui poussent
les jeunes à commencer à fumer (facteurs de risques liés au produit, facteurs individuels de vulnérabilités,
facteurs de risques environnementaux) et les mécanismes de développement de la dépendance, en
particulier physique. Des mesures de prévention primaire et d’aide à l’arrêt du tabagisme des adolescents
ont été prises depuis de nombreuses années avec une certaine efficacité qui doivent être utilisées. Mais de
nombreux progrès restent à faire tant dans le domaine de la connaissance des mécanismes
neurophysiologiques que dans les domaines de la prévention et de l’aide à l’arrêt du tabagisme pour
aboutir à une réduction plus importante encore du tabagisme des adolescents.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Adolescent ; Tabagisme ; Facteurs d’initiation ; Prévention primaire ; Aide à l’arrêt

Plan réalisés ces dernières années en France ont été importants :

informations et campagnes de sensibilisations, loi Evin, modifi-
cation de la législation, augmentation des prix, interdiction de
¶ Introduction 1
la vente aux moins de 16 ans, professionnalisation de l’aide à
¶ Épidémiologie 1 l’arrêt du tabagisme, moyens financiers pour le développement
Tabagisme quotidien 2 des structures de prises en charge depuis la circulaire d’avril
Âge de la première cigarette 2 2000. L’ensemble de ces mesures a eu un effet indéniable sur le
Décroissance du tabagisme des jeunes en France 2 tabagisme des Français qui s’est réduit et n’est plus aujourd’hui
Autres utilisations de tabac 2 considéré comme une simple habitude. Et pourtant chaque jour
Tabac et autres addictions à l’adolescence 3 de nouveaux adolescents expérimentent le tabac. Pour-
¶ Facteurs d’initiations au tabagisme 3 quoi est-ce à l’adolescence que l’on commence à fumer, l’ado-
Facteurs de risques liés au produit 3 lescence qui « est probablement l’une des périodes les plus
Facteurs individuels de vulnérabilité 4 difficiles à vivre » : selon Philippe Jeammet ? [2] Comment
Facteurs liés à l’environnement 4 réduire cette initiation ? Comment aider ceux qui sont déjà
¶ Développement du tabagisme 5 « accros » à s’arrêter le plus rapidement possible ?
¶ Évaluation de la dépendance tabagique à l’adolescence 5
¶ Prévention primaire 6 ■ Épidémiologie
Prévention des facteurs de risque 6
Prévention renforçant les facteurs protecteurs 6 De nombreuses enquêtes européennes et françaises permet-
¶ Aide à l’arrêt du tabagisme chez l’adolescent 6 tent aujourd’hui de suivre l’évolution du tabagisme des jeunes
et aident à la compréhension des déterminismes du tabagisme
¶ Traitements 7 au travers des spécificités nationales : l’enquête HBSC (Health
¶ Conclusion 7 Behaviour in School-aged Children study) concernant les élèves
de 11, 13 et 15 ans de 2002 à laquelle 30 pays européens ont
participé [3, 4] ; l’enquête Espad (European School Survey on
Alcohol and Other Drugs) de 2003 portant sur un échantillon
■ Introduction de 102 946 jeunes de 16 ans ; l’enquête Escapad (Enquête sur la
santé et les consommations lors de l’appel de préparation à la
Le tabagisme est dans les pays industrialisés la première cause Défense) de 2005 incluant les jeunes de 17 ans participant à la
de mortalité évitable. En France, elle est cause de 66 000 décès journée d’appel de préparation à la Défense (JAPD) [5] ; le
prématurés par an [1] et les prévisions tablent sur 135 à baromètre santé 2005 de l’Institut national de prévention et
165 000 morts d’ici à 2020. Les efforts pour réduire ces chiffres d’éducation à la santé (INPES).

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 1
37-213-B-35 ¶ Adolescents et tabac

80 % 45 42
41
40 38
40
70 % 40 40 39 34
35 37
60 % 30
32
50 % 25

20
40 %
15
30 % 10

5
20 %
0
10 % 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Garçons
0% Filles
11 ans 13 ans 15 ans 16 ans Figure 3. Évolution du tabagisme des jeunes Français à 17 ans (d’après
Escapad 2000, 2001, 2002, 2003, 2005, OFDT).
Garçons
Filles
Figure 1. Pourcentage d’adolescents fumeurs selon l’âge et le sexe en régulièrement à 11 ans, la tendance s’inverse (entre 15 et
France (d’après HBSC 2002, Espad 2003). 16 ans) ; il y a plus de fumeuses régulières (24 %) que de
fumeurs réguliers (21 %) à 16 ans.

60 Âge de la première cigarette

Dans l’enquête européenne HBSC en 2002, les jeunes de
50 15 ans déclarent avoir fumé leur première cigarette à l’âge de
12 ans et 3 mois (avec un écart type de 6,5 mois). En moyenne,
les garçons ont fumé leur première cigarette 4 mois avant les
40 filles. Les jeunes de 17 ans interrogés lors de la journée d’appel
de préparation à la défense (enquête Escapad 2005) situent leur
première cigarette au milieu de la treizième année (13,3 ans
30 chez les garçons et 13,5 ans chez les filles). Ces chiffres
confirment le rajeunissement du premier essai déjà décrit dans
le baromètre santé 2000 [6] ; début à 16,5 ans pour les hommes
20 nés entre 1924 et 1934 versus 15,6 ans pour ceux nés entre
1965 et 1973 ; 18,6 ans et 15,8 ans pour les femmes nées les
mêmes années !
10

Décroissance du tabagisme des jeunes

0 en France
12-13 ans 14-15 ans 16-17 ans 18-19 ans
Garçons 2000 Filles 2000
Garçons 2005 Filles 2005
Figure 2. Baromètre santé comparaison du tabagisme selon le sexe
entre 2000 et 2005.
En moyenne, 15 % des jeunes Européens ont déjà fumé à
11 ans, pour atteindre 62 % à 15 ans et 67 % à 16 ans. Les
Français sont au 20e rang européen avec 12 % à 11 ans, 62 % à
15 ans et 68 % à 16 ans (17ème rang européen pour cet âge) :
d’après Choquet [4], si à 11 ans les filles sont moins nombreuses
à avoir déjà fumé que les garçons (respectivement 9,7 % versus
14,4 %), le rapport s’inverse entre 13 et 15 ans (Fig. 1). À 16 ans
71 % des filles ont fumé au moins une fois dans leur vie contre
66 % des garçons. Cette tendance féminine à cet âge n’est pas
confirmée dans le baromètre santé 2005 de l’INPES (Fig. 2). À
17 ans en 2005 [5] 7 jeunes sur 10 déclarent avoir déjà fumé au
moins une cigarette au cours de leur vie (74 % des filles et 71 %
des garçons).
Tabagisme quotidien
L’enquête Espad 2003 a montré une réduction de 20 % de la
proportion de fumeurs quotidiens en 4 ans (2000-2003), et ce
quel que soit le sexe [4]. Alors que la France était en tête des
pays européens quant au nombre d’usagers de tabac à 16 ans,
en 1999, elle est passée en 2003 dans le groupe de pays se
situant dans la moyenne. L’enquête Escapad 2005 confirme une
baisse de la proportion de fumeurs quotidiens (Fig. 3) et de
fumeurs de plus de 10 cigarettes par jour. Cette décroissance est
confirmée dans le baromètre Santé 2005, chez les jeunes
Français de 12 à 15 ans de 14,4 % en 2000 à 8,6 % en 2005.
Idem pour les 16-19 ans qui passent de 43,9 % à 34,2 %.
La baisse de la consommation notée dans les études des
années 2000-2003 se confirme dans l’étude Escapad de 2005. En
effet, le nombre de fumeurs de 17 ans déclarant fumer plus de
10 cigarettes par jour se réduit de 12 à 10 %. Cette baisse peut
être relativisée quand on sait que nombre d’entre eux inhalent
autant de produits nocifs sur un nombre réduit de cigarettes ou
encore passent au tabac à rouler. En revanche, signe certaine-
ment encourageant, la proportion d’expérimentateurs qui
déclarent ne pas être devenus fumeurs a augmenté, passant de
26 % en 2003 à 28 % en 2005 [5]. Le nombre de cigarettes
fumées augmente toujours avec l’âge, signe du développement
des dépendances au tabac (Tableau 1) [4].

À 11 ans, en moyenne 0,6 % des jeunes déclarent avoir fumé

quotidiennement au moins une cigarette par jour depuis les
Autres utilisations de tabac
30 derniers jours. Ils sont 3 % à 13 ans, 8 % à 15 ans et 24 % à Si la cigarette reste le mode de consommation le plus utilisé
16 ans. Là encore, si les garçons sont plus nombreux à fumer par les jeunes, d’autres modes de consommations encore peu

2 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
 Adolescents et tabac ¶ 37-213-B-35

Tableau 1.
Répartition du nombre de cigarettes fumées par semaine en fonction de l’âge (en %) (Étude HBSC [4]).

Nb de cigarettes/semaine 1 2-9 10-19 20-29 30-39 40 et +

11 ans 23,8 % 55,0 % 8,8 % 2,5 % 1,3 % 8,8 %
13 ans 15,8 % 38,7 % 16,4 % 12,1 % 6,5 % 10,5 %
15 ans 8,1 % 28,1 % 14,6 % 13,2 % 10,0 % 26,0 %

% Garçons Filles
100
91 91 91
Alcool 87 87 Alcool 87 88
90 85
81 81
75 78
80 73 74 76
70 71
70 66 67
61 66 63 61
60
53 52
Tabac 51 49
47
50
42
Tabac
40 35 34 35
32
30 22 23
18 Cannabis 16 Cannabis
20
9 10
10 4 4
1
0
12 13 14 15 16 17 18 12 13 14 15 16 17 18
Âge (ans) Âge (ans)
Figure 4. Consommations de tabac, d’alcool et de cannabis au cours de la vie, par âge et par sexe (d’après Espad 2003, Inserm-OFDT-MJNER).

employés en France, ont tendance à se développer. Depuis
plusieurs années déjà, la consommation du tabac à rouler
augmente, en particulier chez les adolescents. Depuis la hausse
des prix des cigarettes en 2003 et 2004, 20 % des jeunes de
17 ans interrogés en 2005 [5] ont déclaré s’être tournés vers le
tabac à rouler. Les autres modes de consommations qui se
développent sont les bidis (petites cigarettes de tabac fabriquées
en Inde et considérées par les jeunes comme « naturelles » qui
produisent trois fois plus de monoxyde de carbone (CO) et de
nicotine et cinq fois plus de goudrons que des cigarettes
industrielles [7]), le narghilé dont l’usage social est en pleine
progression et le tabac sans fumée (snus) venu des pays nordi-
ques où il concurrence la cigarette.
mécanismes cérébraux [12], du plaisir, de la souffrance et de la
gestion des émotions [13]. Les altérations neurobiologiques se
situent principalement dans le système dopaminergique méso-
cortico-limbique encore appelé « système de récompense et de
punition ». Ce système est formaté dès l’enfance en fonction des
expériences précoces de plaisir et de déplaisir corporels puis
émotionnels liés à la qualité du maternage et au développement
des liens d’attachement [12].
La prise de la première cigarette est la résultante de l’interac-
tion entre trois facteurs [14, 15] :
• des facteurs de risques liés au produit ;
• des facteurs individuels de vulnérabilités ;
• des facteurs de risques environnementaux.

Tabac et autres addictions à l’adolescence

La consommation de tabac à l’adolescence ne peut être
étudiée sans prendre en compte l’usage des autres produits.
L’étude Espad 2003 [8] montre le développement conjoint des
autres addictions, en particulier alcool et cannabis (Fig. 4). En
France, la consommation de cannabis se fait principalement
sous forme de joint, résine de cannabis associée à du tabac à
rouler. Il s’agit donc systématiquement d’une polyconsomma-
tion. Choquet, à partir de l’enquête nationale de 1993 des
études Espad 1999 et 2003 [9] , a conclu que le risque de
consommation de cannabis augmentait si l’adolescent fumait
du tabac (odds ratio [OR] (ajusté sexe, âge et niveau culturel
parents) : consommation occasionnelle tabac OR = 10,9) surtout
si cette consommation était quotidienne (OR = 43,5).
■ Facteurs d’initiations
au tabagisme
Plus le début du tabagisme est précoce et plus le nombre de
cigarettes fumées par jour à l’adolescence puis à l’âge adulte est
élevé, plus grand sera le risque de développer une maladie liée
au tabac [10]. La précocité de l’initiation du tabagisme est donc
un souci majeur de santé publique.
Le tabagisme est un comportement renforcé par une dépen-
dance physique dont la nicotine est la principale responsa-
ble [11]. Certains auteurs s’accordent pour penser que le cerveau
« addict » ne fonctionne pas selon la norme avec altération des
Facteurs de risques liés au produit
Bien que la norme sociale évolue régulièrement, le tabac reste
encore socialement accepté. Les premières cigarettes sont
souvent fumées par comportement d’imitation résultant de
modèles qui peuvent être réels, symboliques ou imaginaires [16].
De la force attractive de ces modèles mais aussi des réactions de
l’individu vis-à-vis de la cigarette dépendra la poursuite ou
l’arrêt du tabagisme. Pomerleau [17] a émis l’hypothèse que du
degré de sensibilisation et du développement de la tolérance à
la nicotine découle une évolution vers un comportement de
fumeur à forte consommation si les effets de récompense sont
importants et s’il existe une tolérance forte aux effets aversifs
des premières cigarettes. À l’inverse, si la tolérance reste faible,
ces effets aversifs seront très présents, l’adolescent ne tirera pas
d’effets positifs de cette première expérience et restera
non-fumeur.
Le développement du tabagisme d’abord irrégulier vers un
tabagisme quotidien se fera en fonction de l’importance de ces
ressentis (à la fois psychologiques et physiques) mais aussi,
semble-t-il des possibilités génétiques de développement d’une
dépendance physique à la nicotine (et sans doute à d’autres
produits contenus dans la fumée de tabac) [10] . Des études
récentes confortent la notion d’une prédisposition génétique de
la dépendance : faculté de la tolérance à la nicotine, polymor-
phisme génétique du cytochrome P450 de type 2A6 (CYP2A6)
qui inactive les propriétés de la nicotine en la transformant en
cotinine.

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 3
37-213-B-35 ¶ Adolescents et tabac
Tableau 2.
Relation entre troubles psychopathologiques et tabagisme chez
l’adolescent.
Auteurs Troubles psychopathologiques
Carton S [22] Neuroticisme
DiFranza JR, et al. [23] Anxiété
Patton GC, et al. [24]
Sonntag H, et al. [25] Phobie sociale
Boys A, et al. [26] Dépression
Becona E, et al. [27]
[28]
Binder P Tentative de suicide
Dierker L, et al. [29] Dysthymie
Kollins SH, et al. [30] Trouble d’hyperactivité avec défaut de
l’attention
Bailly D [31] Angoisse de séparation
Jouanne C [32] Alexithymie
Facteurs individuels de vulnérabilité
Tempérament
Il semble que certains traits de tempérament soient particu-
lièrement liés à la prise de substances addictives [12, 18, 19]. On
peut retrouver un niveau élevé de recherche de sensations
(modèle de Zuckerman), de recherche de nouveauté (modèle de
Cloninger [20]) et un faible évitement du danger. La recherche de
sensation serait le moteur essentiel des comportements à risque
chez l’adolescent, dont le tabagisme [21]. D’après Pélissolo [19],
concernant la nicotine, les résultats des recherches sont plus
hétérogènes, montrant globalement la relation entre le score de
recherche de nouveauté et le risque d’initier la consommation,
alors que le score d’évitement du danger serait corrélé au niveau
de dépendance et à la difficulté à arrêter de fumer.
Comorbidité psychiatrique
L’association de troubles psychopathologiques aux conduites
addictives, notamment chez l’enfant et l’adolescent utilisateur
de drogues, y compris du tabac, a été soulignée dans de
nombreuses études. Ils ont été résumés dans le Tableau 2.
Anxiété
La dimension de neuroticisme (ou névrosisme) apparaît de
plus en plus corrélée avec le début du tabagisme ainsi qu’avec
le tabagisme régulier [22]. Il s’agit d’une dimension de personna-
lité désignant une vulnérabilité générale à vivre les affects
négatifs, l’anxiété. La dimension dépressive au sein du neuroti-
cisme semble jouer ici le rôle le plus important [33]. De plus,
plusieurs études génétiques ont montré le lien entre neuroti-
cisme et dépression [34].
Un nombre important de travaux montrent que la diminu-
tion de l’anxiété en fumant est une des motivations majeures
des fumeurs pour expliquer leur tabagisme [23, 24]. C’est aussi
une des motivations évoquées par les plus jeunes pour com-
mencer à fumer ! Cependant, des travaux récents [35] montre-
raient que la nicotine possède des pouvoirs anxiogènes et peut
induire des difficultés respiratoires favorisant l’émergence
d’anxiété. De plus, le DSM IV (Diagnostic and Statistical
Manual [36] ) relève également l’anxiété comme l’une des
sensations de manque de nicotine. Parmi les troubles anxieux,
Sonntag suggère dans une étude prospective portant sur plus de
3000 adolescents que la phobie sociale serait en lien avec le
développement de la consommation de tabac et de la dépen-
dance à la nicotine chez l’adolescent [25].
Dépression
Les liens entre dépression et tabagisme ont été largement
décrits [10, 26, 27, 33] . Mais ils restent complexes : facteurs
favorisants, conséquences, simples co-occurrences. La dépression
précéderait le tabagisme. Pour Patton [24], dans une population
de 2032 adolescents de 14-15 ans, il existe un lien entre
dépression et initiation au tabagisme. Breslau [37] a quant à lui
4 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
trouvé dans une étude portant sur 4414 personnes de 15 à
54 ans que la préexistence au tabagisme de désordres psycholo-
giques, dont la dépression majeure, augmentait le risque de
devenir fumeur régulier et fumeur dépendant. Dans la même
étude, Breslau conclut que l’existence de ces antécédents
psychiatriques n’influence pas l’arrêt. Ce risque augmenté de
devenir dépendant au tabac en présence de symptômes dépres-
sifs est confirmé dans une étude de suivi pendant 2 ans et demi
de 113 adolescents par Karp sur les facteurs de risques de
dépendance chez les adolescents fumeurs [38]. Le tabagisme
mène à la dépression. C’est ce que suggère Steuber, dans une
étude de 2006 [39] , montrant que, dans une population de
14 634 adolescents dont le statut tabagique a été suivi pendant
2 ans, la prévalence de la dépression augmente après l’initiation
au tabagisme. Plusieurs études ont démontré le lien entre
dépression, sérotonine et usage du tabac [40, 41] . Audrain-
McGovern et son équipe suggèrent une association entre le
récepteur de la dopamine DRD2 (allèle A1) et la progression du
tabagisme chez les adolescents, association potentialisée par les
symptômes de la dépression [42]. Au total, l’hypothèse actuelle
la plus probable reste celle de facteurs de risques communs qui
prédisposeraient à la fois au tabagisme et à la dépression et qui
seraient d’ordre génétique et/ou psychologiques et environne-
mentaux [35]. De nombreuses questions restent donc posées sur
les liens entre dépression et tabagisme, nécessitant une lecture
approfondie de la littérature et certainement de nouvelles
études. Ce d’autant que Dierker, dans une recherche de liens
génétiques avec le tabagisme, ne trouve pas de lien entre
tabagisme et dépression (OR 1,1) mais en trouve entre tabac et
dysthymie (OR 7,6) [29]. Il n’en reste pas moins que plusieurs
études ont relevé le rapport qui existe entre tabagisme et
tentative de suicide [28, 43]. Dans une enquête de la DRASS de
Bretagne, l’odds-ratio d’être fumeur quand l’individu a fait une
tentative de suicide est de 2,8. Binder [28] a fait du tabagisme un
facteur prédictif de la tentative de suicide chez les adolescents
à rechercher systématiquement par les médecins généralistes.
Autres troubles
Des liens ont été retrouvés entre d’autres troubles et le
tabagisme. C’est le cas du trouble d’hyperactivité avec défaut de
l’attention (TDHA) dans, entre autres, une étude de suivi de
15 197 adolescents entre 1995 et 2002 [30] . L’existence de
symptômes du TDHA augmente la probabilité de devenir
fumeur régulier. Bailly [31] postule quant à lui que chez certains
sujets, un trouble d’anxiété de séparation de l’enfance se
poursuit et s’enrichit à l’adolescence d’autres troubles anxio-
phobiques conduisant secondairement aux troubles addictifs.
Enfin, d’après Guilbaud et al. [18] (étude portant sur 767 person-
nes), les sujets dépendants au tabac ne sont pas plus alexithy-
miques (étymologiquement incapacité à exprimer ses émotions
avec des mots) que les sujets non dépendants ; en revanche, ils
retrouvent dans cette étude chez les hommes dépendants une
élévation de la composante cognitive de la dimension alexithy-
mique. Dans une thèse de psychologie [32], la prévalence de
sujets fumeurs alexithymiques est inférieure à celle retrouvée
dans d’autres addictions et conduites addictives mais supérieure
à celle généralement retrouvée dans la population générale.
Troubles de la personnalité
Les éléments psychopathologiques sous-jacents liés à un
trouble de la personnalité (antisociale, limite, abandonnique)
facilitent l’accès à l’abus nocif de substances psychoactives [12].
La personnalité antisociale (selon les critères du DSM IV [36])
serait associée à la consommation de tabac, alcool et canna-
bis [44] . Cette même personnalité antisociale rendrait plus
difficile l’arrêt du tabagisme avant 25 ans [45].
Facteurs liés à l’environnement
Les facteurs socioculturels interviennent dans l’initiation et la
régulation de la consommation de tabac comme des autres
produits [12] . Il existe plusieurs types de facteurs
environnementaux.
 Adolescents et tabac ¶ 37-213-B-35

Facteurs culturels et sociaux Tableau 3.

Facteurs psychosociaux concernant les adolescents fumeurs : une revue
L’exposition au tabac dans une société ou une microsociété de la littérature [55].
donnée : facteur d’entraînement que l’on peut retrouver par
exemple dans certaines classes d’un lycée et pas dans d’autres Type de Facteurs liés Facteurs Indécis
ou dans certains sports (collectifs plus que sports indivi- facteurs au tabagisme non liés au
duels) [46]. L’action de la publicité pour les produits du tabac est tabagisme
également à prendre en compte. Il est prouvé que les jeunes Sociodémographique
exposés à ces publicités sont plus fumeurs que ceux qui ne les Âge Sexe Absence de
ont pas vues [47]. Appartenance culture
ethnique Résidence
Facteurs familiaux ville/campagne
Structure de
Consommation de tabac : habitude tabagique de la famille, famille
tabagisme de la mère (y compris tabagisme maternel pendant la Statut
grossesse) [48, 49], des frères et sœurs mais pas celui du père [50], socioéconomique
l’absence d’interdit de consommation familial et/ou religieux, parental
explications données sur l’attitude parentale ou non... [51, 52]. De Revenu
même, l’arrêt du tabagisme des parents semble avoir une personnel
influence sur le tabagisme des enfants si cet arrêt se fait avant
l’âge de 10 ans [51]. Environnement
Fonctionnement familial : conflits, événements vitaux ont un Statut tabagique Disponibilité du
rôle important également dans la consommation de produits parental tabac
psychoactifs [12]. L’abus sexuel dans l’enfance est un facteur de Attitudes
risque tabagique très important [53]. parentales
Tabagisme des
Rôle des pairs frères et sœurs
Les pairs ont un rôle majeur dans l’initiation de la consom- Pairs fumeurs
mation de tabac. Les adolescents interrogés par Choquet dans Attitudes des
une enquête sur leurs comportements et attentes déclarent à pairs et normes
82 % fumer plus que d’habitude quand ils sont avec des Environnement
copains [54] . Le risque est particulièrement augmenté si le de la famille
meilleur ami (la meilleure amie) fume [55]. Attachement à la
famille et aux
Revue critique de la littérature amis
Elle a été réalisée en 1998 par Tyas et Pederson concernant les Relatif au comportement
facteurs psychosociaux liés au tabagisme des adolescents [55]. Le Résultats
Tableau 3 résume cette revue en classant en trois catégories scolaires
(facteurs associés, non associés et indécis) les facteurs de risques Comportement à
et de vulnérabilité du tabagisme. risque
Les auteurs recommandaient que de nouvelles études soient Manière de vivre
menées utilisant des définitions communes des variables et que
des analyses multivariables soient réalisées afin de vérifier les Personnel
différentes hypothèses. Stress Coping
Dépression/détresse Connaissance
Facteurs génétiques Estime du moi sur la santé des
Ils semblent également jouer un rôle important dans le effets de fumer
Attitudes à fumer
tabagisme. Stallings et al. [56] concluent dans une étude portant Inquiétudes sur
sur des jumeaux monozygotes que l’initiation au tabac (comme sa santé
à l’alcool) est plutôt influencée par des facteurs environnemen- personnelle
taux alors que le passage de l’initiation à une consommation
régulière dépendrait davantage de facteurs génétiques.

dépressif a été décrite aussi pour le tabac [12]. Enfin, le tabagisme

■ Développement du tabagisme
Après la phase d’initiation, le tabagisme va se développer
progressivement. Plusieurs facteurs jouent un rôle dans ce
développement. Contrairement à l’alcool et au cannabis, les
jeunes fumeurs ne recherchent pas dans la cigarette l’ivresse.
L’usage du tabac est plus social, 82 % des adolescents disent
fumer plus que d’habitude quand ils sont avec des copains, 31 %
quand ils assistent à une fête de famille (plus les garçons (36 %)
que les filles (26 %)). Les adolescents y recherchent également
une aide. La contrariété, le cafard ou la tristesse et la solitude sont
d’après eux des moments propices au tabagisme, et ce plus chez
les filles que chez les garçons [54] . Parfois c’est l’effet de la
nicotine sur l’attention et la concentration qui est recherché [35].
Wahl [57] retrouve comme facteurs faisant fumer les adolescents :
le goût de la cigarette, le contrôle du poids, l’ennui et les affects
négatifs. Outre l’anxiété citée plus haut, l’aide à la gestion de
situations conflictuelles et anxiogènes et la détente sont les
motivations à fumer citées le plus souvent par les adolescents [35].
La consommation autothérapeutique visant à réduire les sensa-
tions de mal-être, à réfréner les phobies sociales, à calmer un vécu
s’intègre au développement d’une image de soi qu’il s’agit de
donner à l’extérieur mais parfois à l’usage de publics détermi-
nés [58]. La construction de l’image de soi adulte avec la cigarette
peut expliquer certaines difficultés à arrêter exprimées par les
fumeurs : « je ne me vois pas sans cigarette » [59].
La dépendance au tabac et l’apparition des symptômes de
sevrage sont bien sûr responsables d’un maintien du
tabagisme [60].
■ Évaluation de la dépendance
tabagique à l’adolescence
De 30 à 50 % des expérimentateurs deviennent des fumeurs
réguliers [61] . La dépendance et les symptômes négatifs de
sevrage qui en découlent sont des obstacles parfois majeurs pour
cesser de fumer. Plusieurs études ont montré que ces symptômes
existent chez les adolescents. Rojas et al. [62] dans une étude
portant sur 249 adolescents ayant fumé au cours des 30 derniers
jours et ayant essayé d’arrêter de fumer ont retrouvé un besoin

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 5
 37-213-B-35 ¶ Adolescents et tabac
intense de fumer chez 45 % d’entre eux. Environ 30 % ont
décrit une nervosité, une incapacité à rester calme ou une
irritabilité. Pour 25 % une augmentation de l’appétit, 22 % une
incapacité de concentration, 15 % une tristesse et 13 % des
troubles du sommeil.
L’évaluation de la dépendance au tabac est donc souvent une
nécessité pour aider le jeune fumeur à s’arrêter. Certaines
questions du test de Fagerström [63], habituellement utilisé chez
l’adulte, ne sont pas applicables chez l’adolescent. L’expérience
montre que le jeune malgré sa dépendance est à même d’influer
sur sa consommation en fonction des éléments de vie comme
différer l’heure de la première cigarette de la journée afin de ne
pas la fumer à la maison (question 1 du test) ou s’abstenir dans
les lieux d’interdiction (question 2). De plus, les jeunes peuvent
être dépendants et présenter des symptômes de sevrage même
avec une faible consommation de cigarettes [35]. Les réponses à
certaines questions du test de Fagerström s’en trouvent faussées
conduisant à une erreur d’interprétation de la dépendance dans
cette population [64]. DiFranza et al. [65, 66] ont développé un
.
questionnaire dont la base théorique repose sur le fait que la
dépendance commence au moment où le sujet perd le contrôle
de sa consommation : HONC (Hooked on nicotine checklist).
Dans l’étude DANDY utilisant ce questionnaire, DiFranza et
al. ont montré que la dépendance s’installerait avant même la
consommation quotidienne de cigarettes [65]. Le besoin impé-
rieux de fumer serait présent avant même le passage à une
cigarette quotidienne.
Dans une étude récente portant sur 1293 jeunes suivis
pendant 6 ans et interrogés tous les 3-4 mois, Karp et al. [38] ont
montré que le risque de devenir dépendant au tabac (selon les
critères de l’International Classification of Diseases, version
10) [67] est associé à l’intensité de la consommation pendant
cette période de la vie. Mais aussi que le risque est plus grand
chez les métaboliseurs lents de la nicotine et chez ceux qui ont
plus de symptômes dépressifs.
■ Prévention primaire
Prévention des facteurs de risque
Permettre aux jeunes de ne pas commencer à fumer est du
fait du développement rapide de la dépendance un enjeu
majeur. De nombreux programmes de prévention primaire se
sont développés dans le monde comme en France : à titre
d’exemple « Club Pataclop » de la Ligue contre le cancer,
« Jamais la première » de la Fédération française de cardiologie.
Les interventions en milieu scolaire sont nombreuses. Une
évaluation a été faite en 2006 par la base Cochrane [68]. Les
auteurs ont passé en revue toutes les interventions dans les
écoles sur la conduite des enfants (de 5 à 12 ans) et des
adolescents (de 13 à 18 ans) ayant pour but de les dissuader de
fumer et ayant un groupe témoin avec mesure du statut
tabagique à l’entrée dans l’étude. Cinq types d’intervention
scolaire ont été étudiés : les simples informations (sur le tabac,
les risques, la prévalence et l’incidence du tabagisme) ; les
interventions sur les compétences sociales (habileté sociale,
autogestion, augmentation de l’estime de soi, lutte contre le
stress et l’anxiété, interaction avec autre sexe...) ; celles sur
l’influence sociale (entraînement à la résistance) ; les actions
combinant plusieurs méthodes (compétences et influences
sociales) ; et les programmes multiples (scolaires, programmes
pour les parents et actions législatives [prix, interdiction...]). Les
résultats étaient mesurés sur la prévalence des non-fumeurs dans
les suites de l’intervention parmi ceux qui ne fumaient pas au
départ (la validation biochimique du statut tabagique n’était pas
exigée) ; certaines études donnaient également des résultats à
long terme. Une méta-analyse n’a pu être réalisée du fait de
l’hétérogénéité des analyses. Sur 209 enquêtes témoins étudiées,
94 études randomisées ont été retenues et seules 24 ont une
haute qualité méthodologique : une étude sur l’information
seule, deux sur les compétences sociales, 13 sur l’influence
sociale, trois sur une combinaison des deux précédentes, une
comparant un travail sur l’influence sociale et l’information et
enfin quatre programmes « multiples ». La seule étude sur
6 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
l’information seule donne des résultats positifs (OR = 0,61) mais
elle est trop unique pour pouvoir conclure sur l’efficacité de
cette méthode d’après les auteurs. Les deux études sur les
compétences sociales ne donnent pas de résultats significatifs.
Dans le groupe important des études évaluant les programmes
sur l’influence sociale, l’étude la plus grande et la plus rigou-
reuse est l’étude Hutchinson Smoking Prevention [69] , qui
malgré un programme intensif sur 8 ans, n’a pas démontré
d’effets à long terme. Dans le groupe incluant un travail sur les
compétences sociales et l’influence sociale, la Life Skills Trai-
ning [52] fait état d’une réduction de la prévalence de 25 % de
fumeurs mensuels, hebdomadaires et des gros fumeurs et le
programme TNT project réduit l’initiation du tabagisme et de
l’utilisation du tabac non fumé de 30 %. Enfin, trois des quatre
programmes multiples donnent des résultats positifs.
Les auteurs de l’étude Cochrane concluent à la nécessité
d’une évaluation rigoureuse des études pour pouvoir résoudre et
initier de nouvelles recherches.
Prévention renforçant les facteurs
protecteurs
Les facteurs protecteurs du tabagisme ont été beaucoup moins
étudiés que les facteurs de risques. Dans une revue récente de
la littérature [70], Schepis retrouve comme facteurs protecteurs
les attentes des parents de bon comportement de leurs enfants,
la surveillance parentale et leur participation à la vie des plus
jeunes. La religion semble également jouer un rôle protecteur.
Bricker a étudié le statut tabagique d’adolescents à 17-18 ans
selon le tabagisme des parents. Il suggère que l’arrêt du taba-
gisme d’un des parents avant que l’enfant atteigne 8/9 ans
réduit le risque de 25 % que ce dernier devienne fumeur à l’âge
de 18 ans. Cette réduction est de 39 % si les deux parents
s’arrêtent [51].
Le prix du tabac semble également être un facteur détermi-
nant du tabagisme des jeunes. Le Comité de pharmacologie et
des substances dangereuses du Canada fait de l’augmentation
du prix une de ses recommandations pour réduire la fréquence
du tabagisme (http : //www.cps.ca/Francais/enonces/DT/dt97-
01.htm) [71].
L’application de l’interdiction de fumer dans les lieux
fréquentés par les jeunes joue un rôle très important dans la
« dénormalisation » du tabagisme et la diminution du nombre de
fumeurs [35].
■ Aide à l’arrêt du tabagisme
chez l’adolescent
« Il semble que le désir de cesser de fumer se manifeste
maintenant plus tôt qu’auparavant, avant même la fin du lycée.
En fait, il semble souvent s’installer dès que le nouveau fumeur
reconnaît qu’il est dépendant. Toutefois, l’envie de cesser et la
satisfaction de cette envie sont deux choses tout à fait différen-
tes comme le candidat au sevrage l’apprend vite. » (Kwechansky
Marketing research, Inc pour le compte d’Imperial Tobacco Ltd
[Canada], mai 1982).
Plus d’un adolescent sur deux souhaite arrêter de fumer [6].
Mais les difficultés à l’arrêt sont nombreuses, liées aux facteurs
de risques environnementaux, à ceux du produit et aux facteurs
de vulnérabilité psychologique déjà décrits qui entraînent un
manque de motivation réelle. Le changement d’un comporte-
ment comme celui de fumer nécessite un temps de maturation
et le passage d’un certain nombre d’étapes décrites par Pro-
chaska et Diclemente [72] (Fig. 5). De l’étape de « fumeur
consonnant » ou « fumeur satisfait » à celle d’ex-fumeur, le sujet
tabagique selon les évènements de vie, ses croyances, ses
capacités et les informations reçues va avancer plus ou moins
rapidement sur ce chemin. Afin d’aider l’adolescent à le
parcourir plus rapidement, l’aide motivationnelle semble
nécessaire. Étudiée dans la prise en charge des adolescents
utilisateurs de cannabis, une approche motivationnelle inspirée
de l’entretien motivationnel de Miller et Rollnick [73] s’est
montrée efficace [74]. Elle devrait être utilisée pour l’adolescent

Indétermination
Progrès
Intention
Rechute
Préparation
Action
Consolidation
Figure 5. Stades de Prochaska et DiClemente [72].
fumeur de tabac et évaluée comme elle l’est chez l’adulte [75].
Les approches psychothérapeutiques de type comportemental et
cognitif ont fait preuve d’efficacité dans l’aide à l’arrêt du
tabac [11]. Elles ont été recommandées dans la Conférence de
Consensus sur l’arrêt de la consommation de tabac [76]. L’appro-
che la plus utilisée comporte quatre phases : alliance thérapeu-
tique, phase d’auto-observation, phase de modification
comportementale, phase de suivi et de prévention des repri-
ses [35]. Une étude randomisée incluant 261 jeunes de 16 ans en
moyenne dans deux groupes, un groupe recevant quatre
sessions de thérapie comportementale et un groupe sans
intervention n’a pas retrouvé, 12 mois après, de différences
significatives quant aux nombres d’arrêt du tabac dans les deux
groupes [77].
La prise en charge financière des traitements d’aide à
l’arrêt du tabac pourrait être un élément intéressant
chez les adolescents. D’après l’Institut National de la Santé
publique du Québec (http : //www.inspq.qc.ca/pdf/publications/
468-ProgrammeRembAidesPharmacoArretTabac-PhaseI.pdf) les
études chez l’adulte mesurant l’impact d’un remboursement des
aides ou leur gratuité montrent, pour la plupart d’entre elles, un
effet positif sur le taux d’utilisation des aides et le nombre de
tentatives d’arrêt. Elles démontrent aussi un effet positif sur le
taux d’abstinence de ceux qui les ont utilisées [78].
■ Traitements
Plusieurs traitement médicamenteux ont obtenu en France et
en Europe l’indication « aide à l’arrêt du tabac ». Ce sont la
substitution nicotinique, le Zyban® (Bupropion) et la varéni-
cline. L’aide thérapeutique chez les adolescents a fait l’objet de
peu d’études.
Smith et al. ont administré un timbre de 22 mg/j à 22 ado-
lescents de 13 à 17 ans fumant entre 20 et 35 cigarettes par
jour : 19 ont fini l’étude, un seul était abstinent à 6 mois [79].
Dans une autre étude utilisant des timbres de 15 mg/16 heures
proposés à 101 adolescents fumant de 10 à 40 cigarettes/j, 11 %
d’abstinents étaient trouvés à la fin du traitement de 6 semaines
et seulement 5 % à 6 mois [80].
Dans une enquête portant sur l’utilisation des substituts
nicotiniques (TSN) aux États-Unis [81], parmi les fumeurs de
moins de 18 ans, 17 à 20 % ont déjà utilisé ou utilisent des
substituts nicotiniques pour arrêter de fumer ou réduire leur
consommation. Mais presque 30 % des fumeurs de cette étude
disent utiliser simultanément cigarettes et TSN. Cela pose
question : la réduction obtenue avec les TSN favorise-t-elle le
développement de la dépendance ou au contraire aide-t-elle à
s’en libérer ? Enfin, 18 % des utilisateurs de TSN disent n’avoir
jamais fumé. Cela incite à étudier les raisons qui amènent ces
jeunes à utiliser les substituts nicotiniques.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Adolescents et tabac ¶ 37-213-B-35
Les autres traitements d’arrêt du tabac, le Zyban® (Bupropion)
ainsi que la varénicline qui est commercialisée aux États-Unis
depuis 2006, ne sont pas indiqués avant 18 ans.
Peu d’études de bonne méthodologie ont été faites sur
l’intérêt des programmes communautaires chez les adolescents.
Chez l’adulte, les programmes de prise en charge personnelle
(self-help), les brochures, les programmes télévisuels, les systèmes
experts de conseils téléphoniques (en France, Tabac-Info-
Service, 0 825 309 310 0,15 Q la minute), Internet, ont montré
leurs intérêts [35] . Ils sont d’autant plus efficaces s’ils sont
associés.
Le conseil bref donné par un professionnel de santé (conseil
minimal) a également prouvé son efficacité et est recommandé
dans les consensus nationaux [11, 76].
Au total, nous pouvons conclure qu’il est nécessaire d’infor-
mer les étudiants sur les possibilités de prise en charge et de
développer plusieurs niveaux de prise en charge comme chez
l’adulte (aide à la motivation, association de substitution
nicotinique et de prise en charge psychothérapique). Ces actions
seront renforcées par les actions collectives à l’aide individuelle.
■ Conclusion
Les conduites de dépendance sont parmi les conduites qui
renvoient à des troubles psychopathologiques celles qui inter-
rogent le plus le clinicien sur les frontières entre le normal et le
pathologique, dimension qui participe à expliquer l’engouement
que ces troubles suscitent tant dans le grand public que chez les
chercheurs et les thérapeutes [18]. Parmi celles-ci, le tabagisme
est le problème le plus important de santé publique. Commen-
çant le plus souvent à l’adolescence, des efforts majeurs doivent
donc être portés vers cette population, afin de l’aider à ne pas
commencer ou à sortir du tabac le plus rapidement possible ;
efforts à porter par tous, grand public, chercheurs et thérapeu-
tes. Les études publiées sur le tabagisme chez les adolescents ces
dernières années permettent de tirer quelques enseignements. Il
semble utile d’accompagner un enfant puis un adolescent dans
sa réflexion sur le tabagisme en l’aidant à se construire une
identité de non-fumeur valorisante et en développant les
compétences sociales et les moyens de résistance à l’influence
sociale. C’est le rôle des parents, de la famille mais aussi de tous
les éducateurs et acteurs qui vont l’accompagner dans sa
construction. La dénormalisation du tabagisme dans la société
est également un élément déterminant face à l’influence des
adultes fumeurs, des parents, des pairs mais aussi des personnes
auxquels les plus jeunes s’identifient dont les chanteurs et les
acteurs. Le développement de la prévention, du dépistage et du
traitement des troubles de la personnalité et des troubles
psychiatriques naissant dans l’enfance ou l’adolescence est aussi
un élément majeur de cette prévention. Mais des études restent
à faire, en particulier afin de mieux comprendre les actions de
la nicotine sur le cerveau en formation des adolescents et sur les
mécanismes sous-tendant le développement des dépendances
physiques et psychocomportementales. Enfin, il reste à amélio-
rer ou mettre en place de nouvelles stratégies d’aide à l’arrêt
spécifiques pour les adolescents, puis les évaluer [82, 83].
■ Références
[1] Guilbert P, Gauthier A. Baromètre Santé 2005. Paris: INPES; 2006.
[2] Jeammet P. L’adolescence. Paris: Solar; 2001 (272p).
[3] Godeau E, Navarro F, Vignes C. Tabac. In: La santé des élèves de 11 à
15 ans en France. édition Institut National de Prévention et d’Éduca-
tion à la Santé (INPES; 2005 (284p).
[4] Choquet M. Le tabagisme des jeunes dans sept pays européens. Bull
Epidémiol Hebd 2006(n°21/22):148-50.
[5] Legleye S, Spilka S, Beck F. Le tabagisme des adolescents en France,
suite aux récentes hausse des prix. Bull Epidémiol Hebd 2006(n°21/22):
150-2.
[6] Oddoux K, Peretti-Watel P, Baudier F. Tabac. In: Baromètre Santé 2000,
résultats. Comité Français d’Éducation à la Santé (CFES; 2001.
p. 77-118.
[7] Karila L. Prise en charge des troubles psychiques et des addictions.
Paris: JB Baillière; 2005 (244p).
7
37-213-B-35 ¶ Adolescents et tabac
[8] Choquet M, Beck F, Hassler C, Spilka S, Morin D, Legleye S. Les
substances psychoactives chez les collégiens et les lycéens : consom-
mation en 2003 et évolution depuis 10 ans. Tendances 2004(n°35).
[9] Choquet M, Huas C, Hassler C. La consommation de substances chez
les adolescents. http://www.lesouffle.org/e_upload/pdf/choquet.pdf.
[10] INSERM. Tabac, comprendre la dépendance pour agir. Expertise col-
lective. Paris: INSERM; 2004.
[11] AFSSAPS. Recommandations de bonnes pratiques, les stratégies
médicamenteuses et non médicamenteuses de l’aide à l’arrêt du tabac
– argumentaire. 2003 (70p).
[12] Reynaud M. Présentation. In: Thérapies comportementales et
cognitives et addictions. Paris: Flammarion; 2006. p. 2-12.
[13] Reynaud M. L’amour est une drogue douce... en général. Paris: Robert
Laffont; 2005.
[14] Reynaud M, Parquet PJ, Lagrue G. Les pratiques addictives. Paris:
Odile Jacob; 2000 (273p).
[15] Reynaud M. Quelques éléments pour une approche commune des
addictions. In: Traité d’addictologie. Paris: Flammarion; 2006. p. 3-13.
[16] Cottraux J. Les thérapies comportementales et cognitives. Paris:
Masson; 2002 (351p).
[17] Pomerleau OF, Collins AC, Shiffman S, Pomerleau CS. Why some
people smoke and others do not: new perspectives. J Consult Clin
Psychol 1993;61:723-31.
[18] Corcos M, Flament M, Jeammet P. Les conduites de dépendance. Paris:
Masson; 2003 (424p).
[19] Pélissolo A, Notides C, Pezous AM, Lépine JP. Le modèle de Cloninger
appliqué aux toxicomanies. Neuropsychiatrie 1998;13:24-31.
[20] Cloninger SC. La personnalité. Paris: Flammarion; 1999 (567p).
[21] Michel G. Prise de risque chez l’adolescent : les facteurs de
vulnérabilité. Rev Prat Méd Gén 2001;15(525):238-42.
[22] Carton S. Vulnérabilité psychologique au tabagisme. In: Tabac, com-
prendre la dépendance pour agir, expertise collective. Paris: INSERM;
2004. p. 373-84.
[23] DiFranza JR, Savageau JA, Rigotti NA, Ockene JK, McNeill AD,
Coleman M, et al. Trait anxiety and nicotine dependence in adolescents:
a report from DANDY study. Addict Behav 2004;29:911-9.
[24] Patton GC, Carlin JB, Coffey C, Wolfe R, Hibbert M, Bowes G.
Depression, anxiety, and smoking initiation: a prospective study over 3
years. Am J Public Health 1998;88:1518-22.
[25] Sonntag H, Wittchen HU, Hofler M, Kessler RC, Stein MB. Are social
fears and DSM-IV social anxiety disorder associated with smoking and
nicotine dependence in adolescents and young adults? Eur Psychiatry
2000;15:67-74.
[26] Boys A, Farrell M, Taylor C, Marsden J, Goodman R, Brugha T, et al.
Psychiatric morbidity and substance use in young people aged 13-15
years: results from the Child and Adolescent Survey of Mental Health.
Br J Psychiatry 2003;182:509-17.
[27] Becona E, Miguez MC. Smoking and depressive symptoms among
children ages 11 to 16 years. Psychol Rep 2004;95:953-6.
[28] Binder P, Chabaud F. Dépister les conduites suicidaires des adoles-
cents. Rev Prat Méd Gén 2004;18(n°652-653):658-61.
[29] Dierker L, Avenevoli S, Stolar M, Merikangas KR. Smoking and
depression: an examination of mechanisms of comorbidity. Am
J Psychiatry 2002;159:947-53.
[30] Kollins SH, McClernon FJ, Fuemmeler BF. Association between
smoking and attention deficit/hyperactivity disorder symptoms in a
population-based sample of young adults. Arch Gen Psychiatry 2005;
62:1142-7.
[31] Bailly D. L’angoisse de séparation. Paris: Masson; 2004 (143p).
[32] Jouanne C. Régulation des émotions et recherche de sensation dans les
consommations de substances psychoactives, Paris. 2005.
[33] Gilbert DG, Crauthers DM, Mooney DK, McClernon FJ, Jensen RA.
Effects of monetary contengencies on smoking relapse: influences of
trait depression, personality, and habitual nicotine intake. Exp Clin
Psychopharmacol 1999;7:174-81.
[34] Gorwood P. Approches génétiques du syndromique au dimensionnel.
In: Les troubles de la personnalité. Paris: Flammarion; 2002. p. 66-78.
[35] INSERM. Tabagisme. Prise en charge des étudiants. Paris: INSERM;
2004.
[36] Mini IV DSM. Critères diagnostiques. Paris: Masson; 1997 (361p).
[37] Breslau N, Novak SP, Kessler RC. Psychiatric disorders and stages of
smoking. Psychiatry Biol 2004;55:69-76.
[38] Karp I, O’Loughlin J, Hanley J, Tyndale RF, Paradis G. Risk factors for
tobacco dependence in adolescent smokers. Tob Control 2006;15:
199-204.
[39] Steuber TL, Danner F. Adolescent smoking and depression: which
comes first? Addict Behav 2006;31:133-6.
8 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
[40] Malone KM, Waternaux C, Haas GL, Cooper TB, Li S, Mann JJ. Ciga-
rette smoking, suicidal behavior and serotonine function in major
psychiatric disorders. Am J Psychiatry 2003;160:773-9.
[41] Brody CL, Hamer DH, Haaga DA. Depression vulnerability, cigarette
smoking and serotonine transporter gene. Addict Behav 2005;30:
557-66.
[42] Audrain-McGovern J, Lerman C, Wileyto EP, Rodriguez D,
Shields PG. Interacting effects of genetic predisposition and depression
on adolescent smoking progression. Am J Psychiatry 2004;161:
1224-30.
[43] La santé des jeunes en Bretagne, synthèse. DRASS; 2003.
[44] Choquet M, Morin D, Hassler C, Ledoux S. Is alcohol, tobacco and
cannabis use as well as polydrug use increasing in France? Addict
Behav 2004;29:607-14.
[45] Rohde P, Kahler CW, Lewinsohn PM, Brown RA. Psychiatric
disorders, familial factors, and cigarette smoking: III.Associations with
cessation by young adulthood among daily smokers. Nicot Tob Res
2004;3:509-22.
[46] Léjard JP. Les sportifs et le tabac. Symbiose 1998;18(3).
[47] Thomson CC, Fisher LB, Winickoff JP, Colditz GA, Camargo Jr. CA,
King 3rd C, et al. State tobacco excise taxes and adolescent smoking
behaviors in the United States. J Public Health Manag Pract 2004;10:
490-6.
[48] De Beaurepaire R. Effets du tabac sur les neurones sérotoninergiques.
In: Tabac, comprendre la dépendance pour agir, expertise collective.
Paris: INSERM; 2004. p. 437-43.
[49] Cornelius MD, Leech SL, Goldschmidt L, Day NL. Is prenatal tobacco
exposure a risk factor for early adolescent smoking? A follow-up study.
Neurotoxicol Teratol 2005;27:667-76.
[50] Saadjian M, Gouitaa M, Lanteaume A, Ramadour M, Vervloet D. Fac-
teurs associés au tabagisme en classe de sixième. Rev Mal Respir 2002;
19:431-4.
[51] Bricker JB, Leroux BG, Peterson Jr. AV, Kealey KA, Sarason IG,
Andersen MR, et al. Nine-year prospective relationship between
parental smoking cessation and children’s daily smoking. Addiction
2003;98:585-93.
[52] Botvin GJ, Dusenbury L, Baker E, James-Ortiz S, Kerner J. A skills
training approach to smoking prevention among Hispanic youth.
J Behav Med 1989;12:279-96.
[53] Nichols HB, Harlow BL. Childhood abuse and risk of smoking onset.
J Epidemiol Community Health 2004;58:402-6.
[54] Choquet M, Ledoux S. Attentes et comportements des adolescents.
Paris: INSERM; 1998 (165p).
[55] Tyas SL, Pederson LL. Psychosocial factors related to adolescent
smoking: a critical review of the literature. Tob Control 1998;7:409-20.
[56] Stallings MC, Hewitt JK, Beresford T, Heath AC, Eaves LJ. A twin
study of drinking and smoking onset and latencies from first use to
regular use. Behav Genet 1999;29:409-21.
[57] Wahl S, Turner L, Mermelstein R, Flay B. Adolescents’ smoking
expectancies: Psychometric properties and prediction of behavior
change. Nicot Tob Res 2005;7:613-23.
[58] Karsenty S. Déterminants sociaux dans la dépendance au tabac. In:
Tabac, comprendre la dépendance pour agir, expertise collective. Paris:
INSERM; 2004. p. 391-404.
[59] Dupont P. In: Tabac, cannabis... et adolescents. Introduction. Paris:
éditions Cramif; 2004. p. 2-5.
[60] Colby SM, Tiffany ST, Shiffman S, Niaura RS. Are adolescent smokers
dependent on nicotine?Areview of the evidence. Drug Alcohol Depend
2000;59(suppl1):S83-S95.
[61] McNeill AD. The development of dependence on smoking in children.
Br J Addict 1991;86:589-92.
[62] Rojas NL, Killen JD, Haydel KF, Robinson TN. Nicotine dependence
among adolescent smokers. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:
151-6.
[63] Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerstrom KO. The
Fagerström Test for Nicotine dependence: a revision of the Fagerström
Tolerance questionnaire. Br J Addict 1991;86:1119-27.
[64] Moolchan ET, Berlin I, Robinson ML, Cadet JL. Characteristics of
African American teenage smokers who request cessation treatment:
implications for addressing health disparities. Arch Pediatr Adolesc
Med 2003;157:533-8.
[65] DiFranza JR, Rigotti NA, McNeill AD, Ockene JK, Savageau JA, St
Cyr D, et al. Initial symptoms of nicotine dependence in adolescents.
Tob Control 2000;9:313-9.
[66] DiFranza JR, Savageau JA, Fletcher K, Ockene JK, Rigotti NA,
McNeill AD, et al. Measuring the loss of autonomy over nicotine use in
adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:397-403.

[67] Classification Internationales des troubles mentaux et des troubles du
comportement. Paris: OMS-Masson; 2002 (305p).
[68] Thomas R, Perera R. Thomas R, Pereira R. School-based programmes
for preventing smoking. Cochrane Database Syst Rev 2006(3)
(CD001293).
[69] Peterson Jr. AV, Kealey KA, Mann SL, Marek PM, Sarason IG.
Hutchinson Smoking Prevention Project: a long-term randomized trial
in school-based smoking prevention programs. J Natl Cancer Inst
2000;92:1979-91.
[70] Schepis S. Rao R. Epidemiology and etiology of adolescent smoking.
Curr Opin Pediatr 2005;17:607-12.
[71] Comité de pharmacologie et des substances dangereuses, Société cana-
dienne de pédiatrie. L’effet de la variation du prix de la cigarette sur
l’usage du tabac chez les adolescents. Paediatr Child Health 1998;3:
99-100.
[72] Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and processes of self-change of
smoking: towards an integrative model of change. J Consult Clin
Psychol 1983;51:390-5.
[73] Rollnick S, Miller WR. What is motivational interviewing? Behav
Cogn Psychother 1995;23:325-34.
[74] Rahioui H, Benyamina A. Prise en charge des usagers de cannabis. In:
Reynaud M, editor. Cannabis santé. Paris: Flammarion; 2004.
p. 170-84.
[75] Dupont P. Principes de la prise en charge du sujet tabagique. In:
Reynaud M, editor. Traité d’addictologie. Paris: Flammarion; 2004.
p. 442-9.
P. Dupont, Médecin tabacologue (patrick.dupont@pbr.aphp.fr).
M. Reynaud, Chef du département de psychiatrie et d’addictologie.
Hôpital Universitaire Paul Brousse, 12, avenue Paul-Vaillant-Couturier, 94800 Villejuif, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Dupont P., Reynaud M. Adolescents et tabac. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-213-B-35, 2007.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos /
décisionnels supplémentaires Animations
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Adolescents et tabac ¶ 37-213-B-35
[76] Conférence de consensus sur le sevrage tabagique. Paris: ANAES-
EDK; 1998 (30p).
[77] Robinson LA, Vander Weg MW, Riedel BW, Klesges RC, McLain-
Allen B. “Start to stop”: results of a randomised controlled trial of a
smoking cessation programme for teens. Tob Control 2003;12(suppl4):
IV26-IV33.
[78] Leaune V, de Grosbois S, Guyon L. Programme québécois de rembour-
sement des aides pharmacologiques à l’arrêt tabagique - Phase 1:
Recension des écrits scientifiques sur l’effıcacité et l’effıcience des aides
pharmacologiques et survol du fonctionnement du programme depuis
sa mise en place. Institut national de santé publique du Québec; 2006
(48p).
[79] Smith TA, House Jr. RF, Croghan IT, Gauvin TR, Colligan RC,
Offord KP, et al. Nicotine patch therapy in adolescent smokers.
Pediatrics 1996;98:659-67.
[80] Hurt RD, Croghan GA, Beede SD, Wolter TD, Croghan IT, Patten CA.
Nicotine patch therapy in 101 adolescent smokers. Arch Pediatr
Adolesc Med 2000;154:31-7.
[81] Klesges LM, Johnson KC, Somes G, Zbikowski S, Robinson L. Use of
nicotine replacement therapy in adolescent smokers and nonsmokers.
Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:517-22.
[82] Aubin HJ, Dupont P, Lagrue G. Comment arrêter de fumer?. Paris:
Odile Jacob; 2003 (185p).
[83] Lagrue G. Tabagisme et adolescent. In: Reynaud M, editor. Traité
d’addictologie. Paris: Flammarion; 2004. p. 411-7.
Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
9
ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 37-213-A-10

37-213-A-10

Entretien avec l’adolescent

et son évaluation
D Marcelli R é s u m é. – Pour un adolescent, pouvoir parler de son monde psychique interne, de ses
émotions, de ses affects, pouvoir aborder ses diverses angoisses, ses craintes de la folie,
énoncer ses colères et ses envies destructrices, etc, avec un adulte qui n’est ni un proche ni
une figure d’autorité est une expérience inhabituelle et rare. Ce peut être aussi l’occasion de
pouvoir clarifier ses pensées, ses représentations de soi et des autres, d’échanger avec ses
parents en présence d’un « étranger ». Tout cela constitue une expérience très nouvelle pour
un jeune, expérience qui, si elle est réussie, est enrichissante et par elle-même
thérapeutique. C’est dire l’importance qu’il convient d’attacher aux entretiens d’évaluation
dont l’objectif est triple : évaluer certes les divers « symptômes » dont souffre cet adolescent
mais aussi la dynamique familiale ; tenter de mettre ce jeune en contact avec l’origine de ses
conflits psychiques et lui montrer qu’il en est à la fois le dépositaire et l’agent ; développer la
curiosité de cet adolescent pour son monde psychique interne et créer peu à peu les
conditions d’une psychothérapie ultérieure.
Ainsi compris, les entretiens d’évaluation ont non seulement un intérêt diagnostique mais ont
aussi valeur de consultation thérapeutique. Pour cela, l’entretien ne devrait pas se limiter à
un simple recueil d’informations qu’on peut éventuellement obtenir par des procédures
standardisées, mais devrait toujours restituer à ce jeune en termes simples et adaptés
l’information et la connaissance qu’on a pu obtenir sur lui. L’objectif essentiel est d’aider cet
adolescent à devenir le sujet de ses pensées, affects et émotions afin qu’il n’en soit plus la
victime ou l’otage.
© 1999, Elsevier, Paris.

Introduction divers domaines de la clinique psychiatrique de l’adolescent (sémiologique,

À l’époque du magnétoscope omniprésent et triomphant, n’est-il pas pour le
moins paradoxal d’écrire, par conséquent de fixer sur un support immuable
ce qu’il y a de plus mouvant, de plus subjectif, de plus insaisissable, de plus
variable d’un praticien à l’autre, d’un adolescent à l’autre, c’est-à-dire
l’entretien clinique ?
Entre la liste des questions à poser, la collection de symptômes à recueillir, les
anamnèses à reconstruire d’un côté, la multitude des interactions possibles de
l’autre, vouloir ainsi décrire l’entretien clinique constitue une entreprise pour
le moins audacieuse sauf à présenter une grille de « décodage », résumé des
diverses classifications en particulier DSM, CIM ou de questionnaires
standardisés dont on sait la mode actuelle en psychiatrie.
Pourtant l’entretien clinique nous plonge dans l’intimité du clinicien, intimité
de sa pratique mais aussi de ses options théoriques : l’entretien est notre
microscope, notre « scanner » : il nous permet de voir ce sur quoi on peut
mettre au point en fonction des paramètres utilisés. Décrire l’entretien
clinique, c’est donc inéluctablement parler de son expérience, ou du moins
parler à partir de son expérience. Mais c’est aussi préciser le cadre dans lequel
il se déroule, donc les modes théoriques de compréhension de l’adolescence
en tant que processus et des événements psychiques que le clinicien observe.
Le but de l’entretien clinique est double, concomitance d’objectifs que l’on
doit toujours garder à l’esprit. C’est d’abord un objectif d’évaluation dans les
Daniel Marcelli : Professeur de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, centre hospitalier
© Elsevier, Paris
nosographique, psychopathologique, psychodynamique, individuel,
interindividuel familial...). C’est aussi un objectif thérapeutique : du fait du
dévoilement, de l’énonciation, des tentatives de clarification des diverses
difficultés et symptômes, les entretiens peuvent avoir un effet thérapeutique
certain. Se contenter d’un recueil d’informations, sans formuler en
contrepartie diverses propositions thérapeutiques risque de représenter pour
l’adolescent et son entourage une intrusion intolérable et stérile. Les
entretiens avec l’adolescent devraient donc avoir toujours cette double
fonction : évaluation d’un côté, thérapeutique de l’autre.
L’interaction qui se déploie pendant l’entretien constitue l’instrument de cette
double démarche. La particularité de l’entretien avec l’adolescent est que
cette interaction adolescent-consultant est, dès le début de la rencontre, prise
dans un investissement d’allure transférentielle immédiat et intense (Male P,
1982) [11] . D’emblée l’adolescent « attribue » au consultant un statut, des
jugements, une fonction qui dépendent étroitement de ses propres relations à
ses images parentales et à la manière dont il intègre le cours actuel du
processus d’adolescence.
L’importance et l’immédiateté de cet « investissement » présentent un
inconvénient et un avantage. Un inconvénient, car il risque d’obscurcir et de
rendre plus difficile l’évaluation : sauf quelques exceptions, l’adolescent n’a
pas spontanément tendance à reconnaître que ses symptômes et sa souffrance
lui sont personnels. En général, il en attribue l’origine et le maintien à des
facteurs externes : parents, enseignants, copains, société... Il n’est pas rare
qu’il prenne la personne du consultant comme un « représentant » de ces
prétendus facteurs externes ; le consultant devient alors « la cause » transférée

Henri Laborit, intersecteur Nord, cité hospitalière La Milétrie, BP 587 Poitiers, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Marcelli D. Entretien avec l’adolescent
et son évaluation. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Psychiatrie, 37-213-A-10, 1999, 9 p.
des difficultés de l’adolescent. Ainsi certaines conduites de l’adolescent
peuvent survenir comme autant de manœuvres de sa part pour chercher à faire
réagir le clinicien et à l’inscrire dans un rôle parental et/ou social précis. Au
pire, l’adolescent peut « réagir » aux consultations par une apparente et
paradoxale exacerbation des conduites les plus pathologiques, ce qui risque
37-213-A-10 ENTRETIEN AVEC L’ADOLESCENT ET SON ÉVALUATION
d’entraîner le consultant dans une escalade d’actions thérapeutiques de plus
en plus lourdes ou contraignantes. Souvent cependant, cette rencontre
constitue pour l’adolescent la première occasion qui lui soit donnée de parler
de son monde interne, de ses affects, de ses émotions, de ses pensées, rêves ou
rêveries sans être jugé selon des critères moraux ou éthiques, et être aussitôt
pris dans une relation d’autorité type parent-enfant. Le consultant représente
souvent le premier adulte rencontré qui ne soit ni un membre de la famille, ni
une figure d’autorité (enseignant, éducateur...). D’une certaine façon, le
premier travail du consultant consiste en une sorte d’« apprentissage » de la
relation nouvelle, apprentissage de la démarche réflexive, de la nécessité de
clarification, d’énonciation, de délimitation des difficultés en même temps
que la reconnaissance de leur origine intrapsychique et pas seulement
réactionnelle.
Dans ces conditions, l’importance et l’immédiateté de cet investissement
présentent aussi un avantage car il constitue un instrument thérapeutique
précieux. Cette nouvelle relation peut en effet provoquer rapidement une
émergence d’affects jusque-là méconnus, enfouis ou refoulés, une
mobilisation rapide et intense des investissements pulsionnels et des contre-
investissements défensifs. Cela explique, dans les cas les plus heureux, les
améliorations ou même la disparition rapide des difficultés après quelques
entretiens.
Quoi qu’il en soit, la rencontre avec un psychiatre, un psychologue clinicien,
mobilise toujours une crainte ou un fantasme omniprésent chez tout
adolescent, d’autant plus caché qu’il en redoute les effets : il s’agit de la
crainte d’être anormal ou du fantasme d’être fou. Au minimum l’adolescent
se demande si ses pensées, désirs, rêveries, rêves, « sont normaux ou
anormaux ». « Suis-je normal ? » est une question que l’adolescent se pose
régulièrement. Plus profondément, l’adolescent peut être envahi par « la
peur d’être fou » ou même développe la conviction « d’être vraiment fou » ;
certaines des conduites les plus déviantes peuvent alors constituer une lutte
contre ce fantasme ou une manœuvre paradoxale pour le confirmer et faire
cesser le doute. Dans ces conditions, la rencontre avec le psychiatre risque
d’être ressentie comme la confirmation des craintes ou, à tout le moins,
comme le renforcement du doute et de la souffrance qui s’y rattache.
L’actualisation de ce fantasme, du fait de la rencontre présente, explique que
parfois les conduites les plus pathologiques s’exacerbent à ce moment
précis.
On aura compris, pour l’ensemble des raisons explicitées ci-dessus, que
l’entretien avec l’adolescent est un moment crucial dans l’ordre de la
démarche diagnostique et thérapeutique. Il s’y ajoute aussi des difficultés
spécifiques à la période de l’adolescence et à ses modes privilégiés
d’expression, ce qui risque d’en fausser ou d’en biaiser le résultat. Citons
brièvement :
– une facilité parfois trop grande au repérage sémiologique des conduites
externes et agies ;
– une difficulté notable à un repérage sémiologique des conduites les plus
mentalisées ;
– une difficulté parfois extrême à cet âge d’articuler le regroupement
symptomatique et l’évaluation du fonctionnement psychique en termes
structurels ;
– une dépendance à l’entourage (famille, environnement social) toujours
plus importante que la relation singulière consultant-adolescent ne le laisse
de prime abord supposer, impliquant de ce fait d’élargir l’évaluation à cet
environnement.
Conséquence logique des remarques précédentes, le consultant risque
souvent de se focaliser sur le versant externe, les « agir », l’environnement,
les passages à l’acte comme autant d’écrans au versant interne, vécus
affectifs, symptômes endopsychiques, représentations mentales.
Pour faire face à ces diverses difficultés techniques et répondre aux objectifs
qu’il se fixe, l’entretien avec l’adolescent doit donc se donner un cadre précis
que nous allons détailler. Nous décrirons d’abord le contenu de ces entretiens
(évaluer quoi ?) avant d’en préciser la forme (évaluer comment ?) puis d’en
analyser le déroulement (évaluer pourquoi ?).
Entretiens d’évaluation : évaluer quoi ?
L’évaluation doit être individuelle, familiale et environnementale. Les
entretiens ont pour objectif le recueil des données synchroniques et
diachroniques afin d’ébaucher un diagnostic non seulement synchronique, ce
qui est en général assez facile (par exemple : anorexie mentale, phobie
scolaire, dépression, épisode psychotique aigu...), mais aussi psycho-
pathologique, ce qui est plus délicat (organisation à prévalence névrotique,
psychotique, limite, narcissique, anaclitique), et également pronostique, ce
qui est parfois très difficile.
page 2
Psychiatrie
Évaluation individuelle
Théorie sous-tendant l’évaluation
Comme on l’a déjà dit, cette évaluation dépend étroitement des options
théoriques du consultant : son mode de compréhension privilégié de
l’adolescence influe de façon notable à la fois sur la façon de conduire
l’entretien, mais surtout sur la mise en exergue de telle ou telle conduite. Nous
citerons à titre d’exemple deux auteurs, Laufer et Masterson, dont l’analyse
des conduites sémiologiques est étroitement liée à/et dépendante des
conceptions théoriques qu’ils utilisent (Laufer M 1986, 1989) [9, 10] .
Ainsi, Laufer recherche avant tout les signes d’une « rupture » par rapport à la
nouvelle image du corps sexué. De ce fait, il y a chez cet auteur une insistance
évidente sur toute la symptomatologie qui se rattache directement au corps et
à la sexualité : boulimie, anorexie, tentative de suicide, masturbation
compulsionnelle, ou absence de masturbation, comportement sexuel pervers,
etc. Les divers symptômes sont compris comme des signes de lutte (fixation,
régression, rejet, clivage,...) contre le sens nouveau que la puberté donne au
corps de l’adolescent.
Masterson (in : Ladame F et Jeammet PH) [8] recherche d’abord et avant tout
la trace des échecs dans le processus de « séparation-individualisation » et
dans la constitution d’une « image de soi » autonome et séparée. Compte tenu
de ce registre de compréhension, les « symptômes » privilégiés se trouvent
dans le domaine des relations d’objets, en particulier relation aux objets
parentaux (troubles de l’identité, impulsivité, instabilité affective, intolérance
à la solitude ou retrait excessif, etc).
Certes, ces deux exemples sont caricaturaux, mais ils ont le mérite d’illustrer
clairement la profonde intrication à cet âge entre la clinique et la théorie. Le
risque d’un ancrage théorique trop exclusif est probablement de conduire à
une compréhension univoque des conduites de l’adolescent ; inversement, le
risque d’un décryptage des symptômes sans support théorique peut conduire
à privilégier l’aspect purement factuel et agi des conduites. Or l’adolescent
pose de nombreux actes sous-tendus par un versant mentalisé, qui ne sont pas
tous des « passages à l’acte ». Si le consultant n’est pas porteur d’une
conception théorique donnant aux actes de l’adolescent un sens qui puisse les
transcender, toute compréhension risque d’être occultée aux dépens d’une
lecture purement comportementale (un fugueur, voleur, suicidaire,
délinquant, toxicomane, etc) enfermant l’adolescent dans ses conduites et
favorisant de sa part les phénomènes de contre-identification négative.
L’entretien avec l’adolescent est pris dans cette contradiction à laquelle on
n’échappe pas : par sa compréhension théorique de l’adolescence, le clinicien
risque de « percevoir » de façon privilégiée certaines conduites et en négliger
d’autres, mais inversement, du fait de l’absence de présupposé théorique, le
consultant risque de ne retenir que les multiples actes de l’adolescent comme
autant d’écrans opaques à toute compréhension dynamique aliénant chacun
(adolescent et consultant) à la répétition des actes.
Ce dilemme ne sera surmonté que par une confrontation toujours renouvelée
entre les données de la clinique et le modèle théorique utilisé : ce va-et-vient
entre la pratique et la théorie, cette réévaluation permanente et nécessaire font
la richesse des entretiens cliniques avec l’adolescent.
De façon certes schématique, on peut considérer que deux plans de
compréhension dominent l’évaluation psychopathologique. D’un côté, le
plan préœdipien où l’analyse de l’élaboration du narcissisme, de la
constitution de l’identité dans leurs rapports aux objets primaires s’inscrit
dans un point de vue génétique-historique. Ce plan correspond
particulièrement au modèle théorique, proposé par Blos, de l’adolescence
comme seconde phase de séparation-individualisation. Les applications
cliniques que Masterson en a déduites à propos des adolescents borderline en
sont une illustration évidente. D’un autre côté, le plan œdipien/génital
privilégie le remaniement actuel que la puberté suscite dans le corps, son
image et le rapport nouveau à autrui, en particulier aux objets œdipiens. La
grille de lecture est avant tout synchronique et dynamique. Les hypothèses
théoriques de Laufer ou les propositions plus récentes de Blos (le travail de
l’adolescence comme désengagement du lien à l’objet œdipien) (Blos P,
1986) [1] correspondent plus directement à ce modèle de compréhension.
À titre d’exemple encore, sauf à considérer l’angoisse dans ses diverses
formes comme un « signe clinique » déconnecté de toute signification autre
que témoignant d’un trouble lésionnel ou d’un désordre neurochimique,
l’analyse de ce symptôme, si fréquent à cet âge bien que si souvent occulté
par l’adolescent lui-même, ne peut s’abstraire d’une référence aux modèles
théoriques évoqués ci-dessus : angoisse de perte des limites de soi, angoisse
d’abandon, angoisse de séparation, angoisse face au corps sexué, angoisse
face à la menace incestueuse, angoisse face aux fantasmes de parricide, etc.
Repérage des conduites symptomatiques
Compte tenu des précautions et prérequis énoncés au paragraphe précédent,
le repérage des conduites symptomatiques constitue un premier temps de
l’entretien. La particularité de l’adolescence siège dans la facilité avec
laquelle entourage, parents, adolescents se focalisent sur les conduites
Psychiatrie ENTRETIEN AVEC L’ADOLESCENT ET SON ÉVALUATION
externalisées et agies au détriment des conduites plus mentalisées : ainsi des
vécus subjectifs tels que l’angoisse, la souffrance dépressive, les craintes
dysmorphophobiques, un doute envahissant, des cauchemars répétitifs, une
pensée obsédante... peuvent pendant très longtemps ne pas être énoncés par
l’adolescent, la symptomatologie apparente n’étant faite que de fléchissement
ou refus scolaires, conflit autour de l’heure d’endormissement, fugue,
repliement à la maison, tentative de suicide, conduite anorexique ou
boulimique, etc.
À partir de ces remarques et par-delà l’évidente diversité clinique, il nous
paraît important de clarifier les points sémiologiques suivants.
– La place de l’angoisse : les conditions de sa survenue, son caractère diffus
ou au contraire focalisé (sur une partie du corps, une conduite,...), l’entrave et
la désorganisation qu’elle suscite dans le fonctionnement psychique ou au
contraire sa relative tolérance. Inversement devant des conduites
désorganisées et pathologiques, l’absence de toute angoisse constitue un
critère d’évaluation pronostique et thérapeutique important et souvent
péjoratif (Braconnier A, 1988) [3].
– La tolérance à l’excitation interne : la recrudescence pulsionnelle à la
puberté explique la fréquente tension interne et ses rapides fluctuations. Le
degré d’impulsivité, l’existence de conduites conduisant à des ruptures
(fugues, crise clastique, tentative de suicide, alcoolisation aiguë, crise
boulimique aiguë,...), les désorganisations soudaines et complètes du
fonctionnement psychique sont des critères d’évaluation importants. Les
fluctuations de cette excitation interne seront mises en relation avec l’objet
ou plus exactement la distance à l’objet. Le rapprochement de l’objet
provoque-t-il une excitation croissante et désorganisante ? Ce paramètre
permet une évaluation de la qualité du lien de dépendance. De nombreuses
conduites pathologiques sont à l’adolescence des tentatives de lutte contre un
lien de dépendance ressenti comme intolérable. On peut évaluer la pathologie
induite par ce lien de dépendance en constatant les fluctuations extrêmes de
l’état tensionnel interne en fonction de la distance à l’objet : excitation
croissante et désorganisante à mesure que l’objet se rapproche, effondrement
et vide interne quand l’objet s’éloigne ou disparaît...
– La qualité de l’humeur et ses fluctuations : spontanément l’adolescent ne
parle pas ou rarement d’état dépressif, de souffrance morale...(Marcelli D
1995) [12]. Les conduites de retrait, le désinvestissement, le fléchissement
scolaire, voire une opposition, des colères brusques peuvent masquer une
problématique dépressive sous-jacente. Inversement, une excitation de
l’humeur peut se manifester par divers « passages à l’acte » (fugue, rupture
scolaire, insomnie,...) facilement repérée mais risquant d’occulter la
perturbation de l’humeur sur le versant expansif.
– Le rapport au corps : la pudeur ou une certaine honte peut conduire
l’adolescent à masquer ou simplement à ne pas parler de conduite impliquant
le corps et ses représentations. Les conduites alimentaires (anorexie,
boulimie, vomissements) peuvent être longtemps tenues secrètes, parfois
même aux yeux de la famille. Les troubles du sommeil sont fréquents
(difficultés d’endormissement, cauchemars,...). De même un vécu
dysmorphophobique, une crainte hypocondriaque peuvent sous-tendre et
expliquer une conduite d’isolement, de retrait, l’arrêt d’une pratique sportive
ou au contraire un investissement excessif en secteur.
– Le rapport au corps sexué : certes, toutes les conduites qui impliquent le
corps ont un rapport plus ou moins évident avec la sexualité, du moins la
pulsion génitale (par exemple, régression orale dans certaines conduites
boulimiques, ou tentative de maîtrise de toute pulsion y compris sexuelle au
moyen de certaines conduites ascétiques ou anorexiques). Cependant, il
importe d’explorer directement avec l’adolescent la place occupée par la
nouvelle image de son corps et les conséquences : masturbation et vécu
affectif qui s’y rattache, allure compulsionnelle que cette conduite peut
prendre ou, au contraire, refus ou crainte de toute masturbation ; fantaisie de
relation sexuelle, conduite sexuelle chaotique, sadique, masochiste,
éventuelle conduite homosexuelle et son contexte, vécu subjectif de la
passivité opposé à l’activité et vice versa. Aborder ces divers points avec
l’adolescent demande tact et prudence. D’un côté, lorsque le consultant pose
directement des questions sur ce domaine, l’adolescent répond le plus souvent
par la banalisation ou la négation (« ça va bien », « il n’y a pas de problè-
me... »). D’un autre côté, n’en pas parler peut induire une « conspiration du
silence », l’adolescent ne s’autorisant jamais à aborder spontanément ces
questions alors même qu’elles sont au cœur de ses difficultés. Sinon au
premier ou deuxième entretien mais nécessairement au cours de l’évaluation,
le consultant doit pouvoir signifier à l’adolescent qu’il est nécessaire de parler
de ces questions, que si un problème se pose à ce niveau, il sera indispensable
de le clarifier quand le moment sera venu. Cependant le consultant laisse
explicitement à l’adolescent le choix de ce moment.
– La place du doute dans la pensée de l’adolescent : le doute est au cœur de
toute adolescence. Une de ses figurations fantasmatiques en est « la peur
d’être fou », une de ses énonciations conscientes, la question « suis-je
normal ? ». L’évaluation de la place du doute et de la tolérance au doute est
importante : envahissement du fonctionnement mental (affectif et surtout
cognitif) par un doute généralisé et diffus qui estompe les limites entre réalité
37-213-A-10
et monde interne subjectif, suscite une exacerbation des mécanismes
défensifs ; à l’opposé, évacuation du doute au profit d’une adhésion massive
et sans nuance à un système de croyance quelconque (religieux,
philosophique, éthique) ou à un système délirant ; rapport de ce doute avec
l’identification sexuée, etc.
– L’évaluation des relations aux parents et aux membres de la famille :
devront en particulier être pris en compte le degré d’entente ou de conflit, la
nécessité d’une opposition, la différenciation selon les parents ; la qualité des
relations à la fratrie, aux grands-parents ; la capacité à situer la constellation
familiale, à repérer chaque membre dans son identité sociale et familiale ; les
intérêts partagés ou l’absence d’intérêt commun.
– La qualité des relations aux pairs et des relations sociales : on pourra
évaluer l’importance de ces relations, la capacité d’être seul mais aussi
l’aisance dans un groupe, la dépendance ou non au groupe, le degré de
congruence entre les relations aux pairs et la famille, ou au contraire les choix
« antiœdipiens » de l’adolescent (des amis ou copains que les parents, compte
tenu de leurs caractéristiques socioculturelles, ne peuvent que désapprouver),
les investissements sociaux maintenus ou brusquement interrompus (pratique
d’un sport, d’une activité culturelle artistique,...). Bien évidemment, l’intérêt
pris à la scolarité, mais aussi et surtout les projets professionnels ou du moins
les idées de métier pouvant guider l’adolescent sont aussi à évaluer.
Ces deux dernières lignes d’évaluation énoncées dans les deux derniers
paragraphes permettent d’approfondir ce que nous avons appelé la tolérance
à l’excitation interne et la qualité du lien de dépendance. Ce lien de
dépendance aux objets particulièrement investis (parents, certes, mais aussi
les déplacements de ces figures parentales sur d’autres personnes ainsi que
les relations aux pairs, au petit ami ou à la petite amie) permet-il l’apaisement
des tensions internes à mesure que l’objet se rapproche ou au contraire
suscite-t-il une excitation croissante ?
Évaluation économique, dynamique
et génétique des conduites repérées
Après avoir repéré ces conduites telles qu’elles sont énoncées dans les
paragraphes précédents, il importe de les replacer dans le cadre du travail
psychique de l’adolescent afin d’en évaluer la fonction : valeur maturative
permettant temporairement de lier l’angoisse en libérant par ailleurs le
fonctionnement psychique ; entrave profonde à ce mouvement maturatif ; ou
plus encore rôle défensif, régressif, bloquant l’évolution naturelle. Certes,
cette analyse psychopathologique des conduites n’est pas spécifique à
l’adolescence, mais le contexte y apporte des notations particulières. Il ne
s’agit pas ici de reprendre l’ensemble de la psychopathologie, mais à titre
d’exemple nous citerons ces quelques cas particuliers pour montrer
l’importance de cette analyse discriminative. Nous prendrons l’exemple des
dysmorphophobies, du conflit avec les parents et de l’investissement scolaire.
Les dysmorphophobies, vécu de honte rattaché à une partie du corps, sont
fréquentes à l’adolescence. Il convient cependant, d’un point de vue
génétique, de distinguer clairement, d’un côté les dysmorphophobies
concernant une partie du corps en rapport avec la puberté (par exemple une
dysmorphophobie portant sur les seins, sur les boutons d’acné, sur la
musculature), et d’un autre côté une dysmorphophobie s’attachant à une
partie du corps non modifiée par la puberté (dysmorphophobie portant sur le
nez, la forme des yeux, des oreilles,...). Sur le plan sémiologique, les unes
comme les autres peuvent entraîner des conduites d’isolement, de repliement
et avoir des conséquences immédiates invalidantes. Mais en revanche sur le
plan dynamique et évolutif, les premières témoignent d’un flottement
transitoire presque normal dans l’image du corps et l’image de soi à un
moment où la puberté les modifie profondément (il existe donc une
adéquation entre l’expression symptomatique et la maturation) ; les secondes
signent en général un refus profond de l’image nouvelle du corps et un
déplacement de ce refus sur un segment de ce corps avec, sous-jacent, un
doute ou un rejet de l’identité sexuée. Si les premières tendent à disparaître,
les secondes ne vont souvent qu’en s’accentuant. Si les premières incitent à la
banalisation pour en réduire les éventuelles incidences immédiates, les
secondes doivent conduire à une exploration approfondie et à des propositions
thérapeutiques conséquentes.
Quand existe un conflit entre l’adolescent et ses parents, il est utile d’en
comparer l’intensité avec la qualité des relations que ce même adolescent peut
établir avec ses grands-parents et les autres adultes. Alors même qu’ils sont
en conflit violent, intense avec leurs parents, de nombreux adolescents ont
avec leurs grands-parents des relations satisfaisantes, voire recherchent ces
relations ; auprès d’autres adultes ils peuvent établir des relations de
confiance, d’amitié, d’estime. Même si le conflit avec la génération des
parents peut susciter l’irruption de conduites plus ou moins bruyantes,
chaotiques, temporairement compromettantes pour l’avenir (tel, chez
l’adolescent, un refus scolaire en miroir d’un surinvestissement scolaire chez
les parents), l’écart existant entre ce conflit et la qualité des relations avec la
génération grand-parentale constitue un bon indice du travail psychique en
cours : le conflit, avec les uns est l’illustration clinique du besoin de
« désengagement du lien à l’objet œdipien », tandis que l’entente avec les
autres traduit la recherche d’une identification à un mythe ou à un rôle
page 3
37-213-A-10 ENTRETIEN AVEC L’ADOLESCENT ET SON ÉVALUATION
familial. Il en va de même quand l’adolescent trouve auprès d’un autre adulte
un modèle identificatoire temporaire. En revanche, certains adolescents sont
en conflit non seulement avec leurs parents mais avec l’ensemble des
membres de la famille, voire avec tous les adultes systématiquement. De telles
attitudes témoignent en général de processus projectifs massifs, d’une
extrême rigidité du fonctionnement psychique, de l’utilisation de mécanismes
archaïques de défense ; en outre, un tel conflit ou une opposition généralisée
et systématique à tous les adultes ne peut que couper l’adolescent de toute
possibilité identificatoire, de tout travail de différenciation, ce qui entrave ou
bloque le processus évolutif et/ou maturatif normal (Kernberg O, 1989) [5].
La qualité de l’investissement scolaire chez l’adolescent doit être mise en
relation avec sa capacité à se projeter dans le futur et avec un intérêt pour un
secteur professionnel particulier. Ainsi, un investissement scolaire important,
alors que l’adolescent n’a sincèrement aucune idée de métier ou aucun intérêt
particulier, traduit le plus souvent un investissement défensif (c’est ce que
l’on observe souvent dans le cas des adolescentes anorexiques mentales) qui
risque de s’effondrer brusquement. À l’opposé, l’absence de tout intérêt pour
un métier ou de toute capacité à se projeter dans l’avenir, jointe à un
désinvestissement scolaire, peut traduire un refus d’investir ou une régression
grave. En revanche, un intérêt scolaire étayé par un projet professionnel ou
encore un refus scolaire conjugué à un intérêt marqué pour un engagement
dans une formation professionnelle précise témoignent l’un comme l’autre
des capacités de choix et d’identification de l’adolescent même si la seconde
éventualité peut être, dans l’actualité du refus scolaire, plus conflictuelle et
inquiétante pour les parents.
Évaluation familiale
L’évaluation familiale fait partie intégrante de l’évaluation de l’adolescent.
Comme toute évaluation d’un groupe, celle-ci est à la fois descriptive et
dynamique interactive. Les modalités pratiques seront précisées
ultérieurement.
Description de la famille
D’un point de vue descriptif, il est souhaitable d’obtenir des renseignements
sur l’organisation formelle de la famille (présence ou non des deux parents,
fratrie, autres membres de la famille, professions et intérêts, épisodes
particuliers tels séparation, divorce, déménagement, chômage,...). Certains
renseignements sont d’une importance toute particulière à l’adolescence. Une
maladie physique grave et/ou chronique, une atteinte de l’intégrité physique
de l’un des parents constituent souvent pour l’adolescent un facteur de risque.
C’est encore plus vrai dans le cas d’une maladie mentale, de pathologie telle
que l’alcoolisme ou un état dépressif. Des antécédents de tentatives de suicide
dans la famille, et plus encore de suicide, constituent toujours un facteur de
risque notable. De tels antécédents, outre le risque en termes
épidémiologiques et héréditaires, vont interférer nécessairement avec le
double travail d’identification et de « désengagement » au lien œdipien.
Évaluation de la dynamique familiale
Elle est tout aussi essentielle même si elle est particulièrement délicate. La
présence d’un adolescent dans une famille constitue un « facteur de risque »
pour l’homéostasie familiale si on considère que, d’un côté l’objectif de
l’adolescent est de conquérir de nouveaux objets, donc d’obtenir un
changement, tandis que l’autre objectif du groupe familial serait de conserver
son niveau de fonctionnement habituel. En miroir à la crise d’adolescence, a
été décrite une crise familiale, ou « crise parentale », au cours de laquelle les
parents, individuellement mais aussi dans leurs relations de couple, ont à
effectuer un travail de transformation psychique en écho à celui qu’effectue
leur adolescent.
L’énonciation par les parents eux-mêmes des difficultés de l’adolescent telles
qu’ils les perçoivent, l’écart ou la similitude existant entre le récit de
l’adolescent et le récit des parents sont déjà un bon indice du mode de
fonctionnement familial.
L’évaluation dynamique du groupe familial s’attachera particulièrement à
identifier la nature des relations transgénérationnelles et la qualité des
discriminations et délimitations interindividuelles au sein du groupe. Ces
deux plans correspondent à la nécessité pour l’adolescent, d’une part de
s’inscrire dans la différence des générations en y trouvant une identification
dont l’étayage peut résider dans une histoire ou mythe familial, et d’autre part
d’accéder à sa propre individuation. Ainsi les familles qui fonctionnent selon
des modèles d’hyperstructuration verticale ou d’astructuration et
d’enchevêtrement, ou encore de triangulation rigide avec phénomène de
coalition contre les tiers, constitueront autant d’entraves au processus
psychique normal de l’adolescence. De même, les familles qui utilisent un
fonctionnement projectif prévalent ne permettent pas à l’adolescent de se
reconnaître dans son propre fonctionnement psychique, ce qui accentue la
tendance naturelle de l’adolescent au passage à l’acte, au clivage et à la
projection.
page 4
Psychiatrie
Dans les cas les plus complexes, la représentation de l’arbre généalogique et
la clarification des limites de chacun au cours d’une thérapie familiale peuvent
constituer un préalable indispensable à une approche thérapeutique
individuelle ultérieure.
Rencontre avec les parents
Elle permet d’approfondir l’anamnèse de l’adolescent lui-même. L’évocation
de la petite enfance, la recherche des symptômes ou plus simplement des
conduites habituelles, des traits de caractère du petit enfant présentent le
double intérêt d’introduire la dimension du temps et de l’histoire et de
permettre à l’adolescent d’entendre une partie de son passé ; il arrive que ce
soit pour lui la première fois. Le récit d’événements traumatiques, tels que
séparation, maladie ou hospitalisation, et des réactions du jeune enfant peut
avoir un effet cathartique chez l’adolescent et ses parents. Les moments de
séparation dans l’enfance, la façon dont ils ont été gérés par la famille, leur
retentissement sur le développement de l’enfant constituent un bon modèle
anamnestique permettant d’augurer de la qualité du « travail de séparation »
à venir pour l’adolescent.
De façon plus spécifique, il est intéressant d’évoquer avec les parents en
présence de l’adolescent leur motivation du choix du prénom, leur désir
d’enfant avant la naissance et parfois même les circonstances de leur propre
rencontre. Là encore ces remémorations, quand elles sont possibles,
introduisent la dimension du temps, relativisent l’intensité actuelle des
difficultés, jouent un rôle cathartique en déplaçant les lignes de conflit, en
ouvrant des espaces nouveaux de curiosité et d’intérêt, levant une partie du
refoulement, etc.
Cette évaluation familiale fournit des renseignements diagnostiques mais plus
encore des éléments pronostiques et des indicateurs thérapeutiques. À un
niveau égal de désorganisation ou de difficultés entre deux adolescents, le
pronostic sera d’autant plus péjoratif que l’adolescent évolue dans une famille
au fonctionnement projectif, aux modalités interactives perturbées. De même,
l’approche thérapeutique individuelle risque d’en être longtemps obérée ou
compliquée. Un exemple : lorsque le fonctionnement familial s’effectue sur
un mode projectif prévalent et que l’adolescent focalise ainsi sur sa personne
un processus de « désignation » pathologique, la prescription d’un
psychotrope, même si elle semble adéquate à la pathologie de l’adolescent
lui-même, aboutit fréquemment à une exacerbation paradoxale des conduites
symptomatiques. C’est comme si la prescription médicamenteuse venait
amplifier les processus familiaux de désignation pathologique et les justifier ;
l’adolescent risque alors de renforcer ses conduites d’ identification négative.
Les fréquents effets paradoxaux des prescriptions de psychotropes à
l’adolescence s’expliquent probablement, en partie sinon en totalité, de cette
manière.
Évaluation environnementale
Il est souvent souhaitable d’évaluer l’environnement dans lequel évolue
l’adolescent. Cette évaluation se fait certes à partir de l’entretien avec
l’adolescent lui-même et avec ses parents. Cependant, il est parfois
nécessaire, après en avoir informé l’adolescent et obtenu l’accord, de
rencontrer divers adultes concernés : travailleurs sociaux, éducateurs, juges
pour mineurs, enseignants,... On sait l’importance des relations aux pairs,
l’importance du groupe et de la bande à l’adolescence. Pour la quasi-totalité
des conduites agies, l’évaluation de la psychopathologie de l’individu doit
tenir compte du contexte dans lequel survient la conduite agie. Il est habituel
que la même conduite n’ait absolument pas la même signification
psychopathologique selon qu’elle survient l’adolescent étant seul ou au
contraire en groupe, avec des copains au sein d’une bande... À titre
d’exemple, la conduite d’alcoolisation d’un adolescent n’a pas le même sens
selon qu’elle survient alors que l’adolescent est seul chez lui un soir de
semaine ou s’il est en bande dans une « boîte » un samedi soir. La première
témoigne presque toujours d’une souffrance psychopathologique vive
(dépression, angoisse aiguë,...), et traduit une recherche d’automédication. La
seconde témoigne d’un phénomène social qui n’implique pas nécessairement
une difficulté psychopathologique particulière. Il en est de même de certaines
conduites violentes, délinquantes ou antisociales. Insistons sur le fait que ces
remarques prennent en compte la psychopathologie de l’individu et non le
retentissement social éventuel de ces conduites. À l’adolescence, il est
important de distinguer clairement le diagnostic et le pronostic en termes de
psychopathologie individuelle, et le pronostic en termes d’adaptation sociale.
Si les deux évoluent parfois de façon parallèle, ce n’est pas toujours le cas.
Enfin, comme pour la qualité des relations familiales, la qualité de
l’environnement n’est pas sans influer sur les possibilités identificatoires de
l’adolescent. Un environnement très désorganisé, déstructuré, très marginal,
voire franchement délinquant, proposant des rencontres potentiellement
pathologiques (drogues, prostitution, violence,...), constitue un facteur de
risque majeur pour un adolescent fragile.
Psychiatrie ENTRETIEN AVEC L’ADOLESCENT ET SON ÉVALUATION
Pratique des entretiens ou cadre formel :
évaluer comment ?
Dans ce paragraphe, nous traiterons exclusivement de la forme et du cadre
des entretiens avec l’adolescent, indépendamment de leur contenu. Bien sûr,
cette coupure est artificielle, elle n’en est pas moins incontournable.
L’entretien avec l’adolescent présente quelques particularités, aussi bien par
rapport à l’adulte que par rapport à l’enfant.
Pour l’adolescent, rencontrer un adulte qui se préoccupe d’abord du contenu
des pensées et des affects, qui ne porte pas un jugement de valeur sur les
conduites évoquées, qui n’a pas un discours moralisateur mais qui en outre
semble préoccupé de ce qui advient à l’adolescent et en lui, constitue une
expérience tout à fait nouvelle.
La pratique incite à proposer un cadre précis de consultation. Ce cadre a
l’avantage de rassurer adolescent et parents sur ce qui va être fait dans
l’immédiat et donner au consultant le temps et le recul indispensables à toute
prise de décision. Trois ou quatre rencontres avec l’adolescent entrecoupées
d’une ou deux rencontres avec les parents sur un rythme d’une consultation
tous les 10-15 jours, représentent le modèle moyen. L’évaluation se
poursuivra donc sur une période de 2 ou 3 mois environ. À son terme, des
indications et des décisions thérapeutiques pourront être proposées,
engageant alors une période plus longue. Comme toujours en clinique, il
existe des exceptions imposant d’abréger cette phase d’évaluation, de
proposer rapidement un traitement symptomatique, d’aménager les
conditions environnementales nouvelles (hospitalisations) ou inversement de
la prolonger ; mais cela doit rester des exceptions.
Relation avec l’adolescent
Converser avec l’adolescent
Autant que faire se peut, il est souhaitable que la tonalité générale de
l’entretien prenne l’allure d’une « conversation » au cours de laquelle le
consultant montre clairement son intérêt pour le monde intrapsychique de
l’adolescent. Le tempo de cette conversation est relancé par des questions du
consultant, questions formulées de façon assez générale pour ne pas induire
une réponse oui/non. Il est souvent utile de reprendre les propos de
l’adolescent en cherchant à les faire préciser. Il peut être intéressant de
confronter l’adolescent aux contradictions de son discours à condition de ne
pas énoncer cette contradiction comme une « inconséquence » de sa part, mais
d’en relever les implications pour la relation présente et pour l’idée que peut
se faire le consultant. Quand le clinicien pose une question, il doit toujours
l’expliciter : pourquoi on pose cette question, ce que l’on recherche. Plus
l’adolescent est perturbé, plus cette clarification préalable de la part du
consultant peut servir de modèle afin d’éviter une dissimulation des pensées
et des affects. Pour tenter de clarifier le sens d’une conduite, il peut être
profitable d’en énoncer diverses significations possibles et de demander à
l’adolescent ce qui lui paraît le plus pertinent. Par exemple, devant une
conduite de retrait ou d’isolement dans sa chambre, conduite que l’adolescent
ne semble pas pouvoir de prime abord expliciter, on peut formuler la question
de façon suivante : « Si vous restez ainsi isolé dans votre chambre, c’est peut-
être parce que vous êtes en conflit avec l’un ou l’autre de vos copains, ou que
vous avez peur que l’on se moque de vous, ou que vous êtes angoissé quand
vous êtes à l’extérieur ou encore que vous avez perdu l’intérêt pour ce que
vous faisiez auparavant et peut-être y a-t-il encore d’autres raisons, qu’en
pensez-vous ? ». La question ainsi formulée, l’attention se déplace vers les
pensées et les affects sous-tendant la conduite incriminée. Même si
l’adolescent est dans l’incapacité immédiate de répondre à la majorité des
propositions formulées par le consultant, celles-ci peuvent constituer autant
d’« objets à penser » sur lesquels il sera possible de revenir dans les entretiens
ultérieurs. De même il est utile de faire l’hypothèse de plusieurs dispositions
affectives et cognitives à l’origine d’une même conduite et de laisser
l’adolescent choisir. Par exemple : « Quand vous restez ainsi enfermé dans
votre chambre, vous avez la tête vide et vous ne pensez à rien ou au contraire
vous pensez à tout ce que font vos copains et que vous n’arrivez pas à faire, ou
encore vous rêvez à des choses que vous aimeriez faire mais qui vous
semblent inaccessibles... ».
Une insistance particulière s’attache à clarifier autant que faire se peut les
affects éprouvés : sentiment de vide, d’ennui, de colère, de rage, de tristesse,
d’accablement, d’excitation diffuse, d’angoisse, de honte, de culpabilité, de
haine, de violence, de plaisir... Le lien entre conduite manifeste-dispositions
affectives-pensées sous-tendant cette conduite est toujours important à
établir ; l’adolescent pris dans la spirale réactionnelle de ses interactions avec
l’entourage (parents, pairs, enseignants,...) oublie souvent (refoulement, déni,
clivage,...) le contenu mental précédant l’acte. L’acte posé par l’adolescent a
tendance à n’être évalué, aussi bien par l’adolescent lui-même que par son
entourage, qu’à l’aune de ses seules conséquences, effaçant en quelque sorte
le contenu mental, affectif et cognitif qui en était le prélude. Le travail du
consultant est d’aider l’adolescent à retrouver cette séquence. Dans un second
temps, il peut montrer à l’adolescent que cette séquence est la sienne,
37-213-A-10
n’appartenant à nul autre et qu’enfin elle est de son fait et non de la « faute »
d’autrui. La visée implicite de cette démarche est de favoriser à la fois une
« appropriation » de ses conduites par l’adolescent lui-même et d’évaluer sa
capacité d’intériorisation par opposition à la fréquente tendance à
l’extériorisation et surtout à la projection. Cette tentative de réintériorisation
des pensées et des conduites peut d’ailleurs provoquer l’émergence de toute
une série d’affects et de pensées non apparentes, ni exprimées, et que là encore
il sera utile de clarifier.
Le tempo des entretiens est au début particulièrement délicat à régler. Il s’agit
de trouver une sorte d’accord harmonique entre consultant et adolescent, qui
évite le double écueil d’un silence trop prolongé et d’un excessif
bombardement de questions. De nombreux cliniciens ont dénoncé les effets
négatifs du « silence » du consultant : désarroi de l’adolescent, enfermement
dans une contre-attitude en miroir, excitation interne croissante, sentiment
chez l’adolescent que le consultant se moque ou se désintéresse de lui, vécu
d’abandon et d’accablement, etc. Le silence systématique du consultant, ou
ses équivalents (oui ? dites... alors... eh bien...), n’est pas de mise, du moins
lors de ces premières rencontres avec un adolescent qui lui-même rencontre
pour la première fois un « psy ». Mais il faut aussi évoquer le risque inverse.
Trop de questions trop rapidement posées peuvent susciter chez l’adolescent
un vécu d’intrusion, de dévoilement, un sentiment « d’être pénétré » dont il
doit se défendre par un surcroît de repliement, de silence ou de dissimulation.
Questions-réponses-questions, lorsqu’elles s’enchaînent sur un rythme trop
rapide donnent bientôt à l’entretien l’allure d’un match de ping-pong,
véritable équivalent d’agir et de passage à l’acte. Dans une telle interaction
où l’excitation peut devenir débordante, le centrage sur la mentalisation, sur
l’intériorisation des conduites risque d’être oublié.
Bien évidemment, la découverte de cet « accord harmonique » qui établit un
tempo satisfaisant pour l’adolescent et le consultant est une création
commune qui peut être l’objet d’une clarification lors des premiers entretiens.
Certains adolescents déclarent en effet ne pas supporter le silence mais aussi
(peu après ou au cours d’un autre entretien) ne pas supporter les questions.
C’est, bien entendu, la nature de la relation en train de s’instaurer qui est ainsi
« mise à la question » par l’adolescent. L’expérience du clinicien est un
paramètre essentiel et incontournable pour permettre à l’un et l’autre,
adolescent et consultant, de découvrir peu à peu ce tempo satisfaisant.
Définir pensées et limites entre consultant et adolescent
Pris habituellement dans une relation où la prestance occupe vite le devant de
la scène, où le problème de la soumission/domination constitue l’implicite
toile de fond, l’adolescent confond aisément le plan des pensées propres à
chaque intervenant et la dynamique de la relation. Cela est d’autant plus
fréquent qu’il est perturbé ou vit dans un environnement induisant des
processus projectifs (exemple : un parent disant assez souvent à son
adolescent : « Si tu dis (ou fais, ou penses) cela c’est parce que tu sais que je
ne suis pas d’accord (ou que je n’aime pas ça, ou pour me faire de la peine, ou
me mettre en colère,...). » Il est souvent nécessaire, surtout lors des premiers
entretiens, de clarifier ce point avec l’adolescent, en particulier quand celui-ci
émet des idées hautement fantaisistes, irréalistes ou déviantes. Dans certains
cas, l’adolescent cherche à faire ainsi « réagir » le consultant comme il le fait
d’habitude avec l’un de ses parents, mais en l’absence de la réaction attendue
il peut « comprendre » cette absence apparente de réaction comme une
approbation ou du moins le feindre. Le consultant a alors intérêt à clarifier la
différenciation des fonctionnements psychiques et des pensées en formulant
une remarque du genre : « Personnellement je ne partage pas l’idée que vous
venez d’émettre mais c’est votre idée et on peut essayer de comprendre
pourquoi vous l’avez. » Ces remarques sont particulièrement importantes
dans le domaine des relations (et des pensées) entre l’adolescent et ses parents.
Parfois, il est aussi utile que le consultant donne clairement son avis sur
certaines conduites telles que l’usage de drogue, les conduites délinquantes,
la mise en acte d’un suicide, une conduite homosexuelle, la sexualité vénale,
etc. Là encore, cet avis est donné à l’adolescent comme étant celui du
consultant, comme étant aussi ce en quoi il a l’intention de l’aider tout en
respectant et tentant de comprendre les conditions d’émergence de ses
pensées ou de ses actes.
Ces précisions, clarifications, délimitations n’ont d’autre but que de limiter
l’impact de deux variables dont le rôle peut être bénéfique dans l’immédiat,
mais qui constituent toujours, dans un second temps, des résistances majeures
aux progrès thérapeutiques :
– la séduction ;
– la croyance en la magie.
Pour tout adolescent, être écouté avec attention, avoir le sentiment d’être enfin
compris, ne pas être contesté directement dans les opinions émises, peut
susciter un certain intérêt vite ressenti comme une séduction. L’émergence
de ce sentiment de séduction amplifie généralement les conduites
symptomatiques, exacerbe les défenses et peut conduire à une rupture avec le
consultant pour tenter précisément de contrôler celle-ci. La croyance en la
magie attribue au consultant et à la démarche clinique une toute-puissance
auprès de laquelle l’adolescent est parfois tenté de se réfugier au début, mais
page 5
37-213-A-10 ENTRETIEN AVEC L’ADOLESCENT ET SON ÉVALUATION
qui exacerbera rapidement les composants les plus pathologiques de la
personnalité (passivité/soumission factice ou au contraire rébellion
intempestive...).
Maniement des rendez-vous
et rencontre parents-adolescent
Maniement des rendez-vous
Il est fréquent que l’adolescent n’accepte pas spontanément l’éventualité des
entretiens, affecte de les refuser ou utilise une énonciation qui le met lui-
même en retrait (« je ne vous ai rien demandé... », « c’est vous qui voulez me
voir... », etc). Cette éventualité est d’autant plus fréquente que l’adolescent
est malade ou en difficulté, envahi par l’angoissant fantasme d’être fou ou
accablé par un sentiment de vide et d’inutilité. Accepter les entretiens
reviendrait à reconnaître la partie malade en lui, ce que précisément il ne peut
pas faire et ce contre quoi ses conduites les plus pathologiques sont
précisément érigées. Dans d’autres cas, reconnaître l’intérêt pris aux
entretiens et/ou en faire la demande est vécu par l’adolescent comme une
inacceptable « soumission » à l’égard du consultant ou comme l’aveu d’une
intolérable dépendance. Laisser l’adolescent libre de « reprendre contact lui-
même », de revenir à la consultation s’il en éprouve le besoin (irait-on jusqu’à
dire « le désir » !) ou encore le laisser libre de définir le rythme des rencontres,
aboutit le plus souvent à mettre l’adolescent dans l’impossibilité de revenir
pour les motifs énoncés ci-dessus. Dans tous les cas, il nous paraît nécessaire
d’« imposer » à l’adolescent les entretiens d’évaluation. Imposer signifie
qu’on explique ce contrat d’évaluation, qu’on énonce clairement notre
opinion de l’éventuel aspect pathologique des actes et des pensées incriminés,
notre souhait d’approfondir ces points avec l’adolescent et notre sentiment
que si rien n’est entrepris les choses iront pour lui de mal en pis. Imposer
signifie qu’on prend acte de son refus partiel, qu’on lui demande
temporairement d’accepter le contrat d’évaluation en suspendant son refus
jusque-là, que le consultant a conscience de faire ainsi acte d’« autorité ». En
cas d’absence à un rendez-vous convenu, une lettre rappelant de façon
courtoise mais ferme les termes du contrat et proposant un nouveau rendez-
vous est adressée à l’adolescent lui-même. Tel est le sens que nous donnons
au fait d’« imposer » ces entretiens : dévoilement clair de la contre-attitude
du consultant dont l’objectif est bien de « se préoccuper » des conduites de
l’adolescent (sinon pourquoi faire ce métier ?) tout en lui déclarant que, s’il
refuse, nous ne pourrions qu’entériner ce refus tout en le déplorant.
L’expérience a montré à l’auteur de ces lignes que dans l’immense majorité
des cas les adolescents acceptent les entretiens d’évaluation tels qu’ils
viennent d’être définis.
Certes, il existe des cas où il est possible de laisser à l’adolescent la liberté
« d’exprimer sa demande », « de prendre rendez-vous à la demande », de
définir lui-même le rythme des rencontres, etc. Cela est possible chez des
adolescents peu perturbés, modérément anxieux et curieux de leur propre
monde intérieur ; chez des adolescents issus de milieux culturels ou
professionnels au fait de ces questions (milieu médical, psychologique,
psychanalytique) ; chez des adolescents ayant déjà eu une expérience
psychothérapique dans l’enfance ou la préadolescence ; chez des adolescents
qui ont subi plusieurs échecs thérapeutiques et qui souffrent d’une angoisse
profonde et ont fini par comprendre la nécessité d’un traitement. Cela
s’observe aussi quand la personne du consultant a déjà suscité un prétransfert
positif : consultant connu, fortement recommandé par un ami ou un membre
de la famille... Ce pré-investissement, quand il existe, est un facteur précieux
de mobilisation thérapeutique rapide.
Rencontre consultant-parents-adolescent
Moment important de l’évaluation, il est possible, comme pour la rencontre
avec l’adolescent lui-même, de laisser la famille libre d’utiliser à sa guise
l’« espace de consultation » proposé. Mais les mêmes remarques s’appliquent
ici : ce sont les familles les moins perturbées, les mieux informées, celles qui
pour diverses raisons sont très motivées, qui pourront utiliser de façon
adéquate cet espace de consultation. Pour toutes les autres, c’est-à-dire une
large majorité, le consultant, s’il ne définit pas son cadre d’intervention, risque
de voir se déployer les conduites familiales les plus pathologiques ou les
attitudes les plus défensives. Si cela peut être source d’informations
diagnostiques, ce déploiement pathologique risque aussi d’entraver toute
possibilité d’action thérapeutique ultérieure. Le consultant a donc tout intérêt
à définir la nécessité de rencontrer l’adolescent et ses parents au moins deux
fois dans le cours des entretiens d’évaluation. Là encore, dans la majorité des
cas, lorsqu’elles sont énoncées comme une nécessité faisant partie de
l’évaluation initiale, ces rencontres se réalisent sans difficulté majeure même
si cela ne semblait pas le cas au début (exemple : « Ah son père, vous ne le
verrez jamais... »). Des circonstances particulières sont à prendre en
considération : parents divorcés, refus massif et incontournable d’un parent
(cf infra). Mais le cadre général doit être énoncé comme règle à laquelle il est
souhaitable de se conformer.
Néanmoins, il est utile de formuler de façon claire certaines précisions :
garantie donnée explicitement à l’adolescent que l’on ne parlera pas de ce qui
page 6
Psychiatrie
a été abordé directement entre adolescent et consultant, libre à l’adolescent
d’en parler lui-même s’il le désire avec ses parents ; quand a été abordé avec
l’adolescent un point dont il paraît nécessaire de parler aussi avec les parents,
il convient d’en prévenir l’adolescent, de lui dire pourquoi et comment nous
aborderons ce point avec ses parents en obtenant si possible son accord ;
rencontres avec les parents en présence de l’adolescent ; informations
données aux parents que l’on ne souhaite pas les recevoir en dehors de la
présence de l’adolescent et que, s’ils téléphonent ou écrivent, soit ils en
informent eux-mêmes leur enfant, soit le consultant le fera. Ces mesures ont
pour objet, surtout dans les familles à transaction pathologique, d’éviter que
le consultant se trouve inclus dans des alliances pathologiques informé de
façon biaisée de choses qu’il est censé ignorer en présence de l’adolescent, ou
toute autre manœuvre de ce genre. Une telle clarté dans les relations
consultant-adolescent-parents n’est pas toujours possible à préserver et
maintenir. Quand des transgressions surviennent, elles constituent autant
d’indicateurs des difficultés potentielles à l’action thérapeutique ultérieure, et
peuvent par conséquent orienter les indications (thérapie familiale préalable,
orientation en internat,...).
Lors de la première consultation, nous avons pris pour principe d’entendre
l’adolescent d’abord lorsqu’il s’agit d’un adolescent de 15 ans ou plus, puis si
l’adolescent l’accepte, ce qu’il fait presque toujours, de rencontrer à la suite
le ou les parents accompagnateurs. Si l’adolescent vient seul, ce qui arrive
parfois, ou accompagné d’un travailleur social, d’un ami, nous lui formulons
notre souhait de rencontrer ses parents, comme cela a déjà été explicité. Avec
le préadolescent (12-15 ans) nous avons pour habitude de rencontrer
brièvement les personnes présentes au premier entretien, puis, en fonction de
la dynamique de cette rencontre, soit d’en venir rapidement à la rencontre
singulière adolescent-consultant, soit d’approfondir la dynamique familiale.
Dans quelques cas, les parents ont sollicité un entretien avant la rencontre
avec l’adolescent et à son insu. Cela aboutit en général à rendre plus difficile
le contact ultérieur avec l’adolescent, installant d’emblée à ses yeux le
consultant en position « parentifiée », situation d’allié ou de complice des
parents, renforçant les mécanismes de défense les plus pathologiques.
Cependant il n’est pas toujours possible d’éviter ce type de contact : le rôle du
consultant est alors d’amener cette famille à des conditions qui permettent à
un second collègue d’engager une relation avec l’adolescent dans de
meilleures conditions.
Aménagements annexes
Le contrat d’évaluation étant défini avec l’adolescent lui-même et ses parents
lors du premier ou au plus tard du second entretien, le consultant peut utiliser
le temps de cette évaluation pour des explorations annexes, mais toujours en
explicitant le pourquoi de ces examens et l’objectif poursuivi. C’est ainsi que
pourront être envisagés :
– les diverses explorations somatiques, y compris un examen clinique attentif
effectué par un collègue pédiatre avec lequel il est bon d’être en relation
régulière ;
– les divers tests psychologiques de niveau et de personnalité ;
– les éventuels tests d’orientation ou d’aptitude professionnelle.
Les diverses grilles et échelles d’évaluation, les éventuels autoquestionnaires
peuvent être administrés au cours de ces premiers entretiens. Leur intérêt
réside dans la recherche clinique et pharmacologique, dans la comparaison et
l’harmonisation d’une population à une autre au cours d’une étude
multicentrique (cf infra).
Au terme de ce ou de ces premiers entretiens d’évaluation, si l’état clinique
de l’adolescent le nécessite, le consultant peut proposer une prescription
médicamenteuse et, à ce stade de l’interaction, manier de concert prescription
et évaluation clinique à condition toutefois de formuler clairement la fonction
et les limites de cette prescription.
Dynamique des rencontres
À côté des informations fournies par l’entretien lui-même, la séquence de ces
rencontres donne un éclairage dynamique extrêmement précieux non pas tant
pour le diagnostic en termes sémiologiques et psychopathologiques que pour
évaluer la capacité de changement de l’individu et du groupe familial, ou au
contraire la rigidité et l’exacerbation de processus pathologiques. La séquence
des entretiens permet aussi d’apprécier la qualité des attentes à l’égard du
consultant. On évalue ainsi l’impact des remarques, clarifications (Kernberg
O 1989) [6], voire interprétations formulées dans l’ « ici et maintenant », la
capacité d’intériorisation et d’élaboration chez l’adolescent et éventuellement
au sein du groupe familial. Le consultant peut également se faire une idée de
la capacité d’observance [1] de chacun à ses diverses « prescriptions ».
D’un cas clinique à l’autre, les variations séquentielles sont très nombreuses ;
on ne peut être que très schématique. Dans ce cadre, nous décrirons
succinctement l’évolution des premiers entretiens, l’évaluation du potentiel
psychothérapique et la qualité de l’investissement à l’égard du consultant.
Psychiatrie ENTRETIEN AVEC L’ADOLESCENT ET SON ÉVALUATION
Évolution des entretiens
Premier entretien
C’est certes un entretien informatif mais c’est aussi un moment où la
pathologie conflictuelle, la dimension pulsionnelle sont volontiers dévoilées,
d’autant qu’il s’agit de la première rencontre avec un psychiatre. Ce premier
entretien est souvent pris dans l’urgence des symptômes et la pression d’une
demande instante à les faire cesser. Il n’est d’ailleurs pas rare de constater que
l’intensité de cette demande : « faire cesser... » (qu’il s’agisse des symptômes,
du conflit, de l’angoisse, de l’échec scolaire, etc) soit à la hauteur du temps
perdu avant de prendre la décision de consulter.
Dans quelques cas particuliers, au terme du premier entretien, le consultant
est non seulement à même de formuler une prescription, mais en outre doit
prendre une décision urgente (hospitalisation en particulier). Mais, dans la
grande majorité des cas, l’expérience clinique a appris à l’auteur de ces lignes
combien il était préférable de surseoir à toute action thérapeutique immédiate.
En effet, formulée au terme de ce premier entretien, celle-ci risque d’être prise
dans un climat d’urgence, est souvent vécue comme une sorte de passage à
l’acte, n’a été acceptée que sous le coup de la contrainte et de l’urgence par
l’adolescent, n’entraîne pas son adhésion véritable ; surtout elle ne permet pas
que se développe cet espace de mentalisation et d’intériorisation dont il a été
précédemment question. Les chances d’une observance correcte de la
prescription, quelle qu’elle soit, sont bien plus grandes quand celle-ci est
formulée après quelques entretiens (troisième ou quatrième). De façon très
concrète, la prescription de psychotropes à l’adolescent, surtout s’il s’agit
d’anxiolytiques ou d’antidépresseurs, au terme du premier entretien, est selon
nous quasi contre-indiquée. Outre l’impression d’avoir été contraint,
l’adolescent développe fréquemment le sentiment de ne pas avoir été compris,
déplace sur le « médicament » la crainte de devenir dépendant, crainte qui est
souvent le mobile inconscient des manifestations symptomatiques ; enfin,
dans les cas les plus négatifs, l’adolescent apprend par cette réponse du
consultant qu’il n’y a rien à attendre d’un mouvement d’introspection, que la
solution des difficultés réside dans un produit externe.
Les précédentes remarques ne signifient pas que le consultant s’interdit toute
prescription ! Il s’agit plus exactement de se donner les moyens d’une
prescription efficace et suivie. Toutes les enquêtes montrent la très faible
observance des traitements, en particulier des prescriptions
médicamenteuses, à l’adolescence. Selon nous, il est préférable que la
prescription soit annoncée et formulée sur un mode futur, conditionnel et
optatif au terme de ce premier entretien : « Il sera peut-être nécessaire
d’envisager la prescription d’un médicament... » ; « compte tenu de vos
difficultés, certains points méritent d’être approfondis sur le plan
psychologique mais d’autres font penser qu’il serait peut-être nécessaire
d’envisager un médicament », etc. Ces points seront approfondis dans le
chapitre sur la prescription à l’adolescence.
Second entretien
Il est d’une tonalité souvent très différente, dominée parfois par l’aspect
défensif, voire le retrait. Les mécanismes de défense face à l’angoisse, aux
manifestations symptomatiques, aux surprises mobilisées lors de la première
rencontre, occupent souvent le devant de la scène : banalisation, refoulement,
fuite dans la « santé », déni des difficultés, clivage. Au contraire, en cas
d’investissement positif persistant, la reprise des thèmes évoqués, une
remémoration, une mobilisation d’affects et de fantasmes témoignent des
attentes transférentielles, de l’intérêt pris aux entretiens d’investigation et
parfois aussi d’une détente symptomatique réelle qui n’est ni déni, ni
banalisation, ni refoulement exacerbé. Dans l’un comme l’autre cas, ce
second entretien permet ainsi d’évaluer un paramètre important : la tolérance
à la frustration et la capacité de mentaliser cette éventuelle recrudescence
tensionnelle. En effet, le premier entretien n’apporte pas la solution magique
aux problèmes ni un effacement immédiat des difficultés. Certains
adolescents et leur famille ne tolèrent pas cette attente et cette frustration
relative. « Ça ne sert à rien », « c’est toujours pareil » peuvent dire à tour de
rôle adolescent et/ou parent. D’autres s’installent dans une position défensive
et passive mettant en avant le fait d’avoir « donné » lors du premier entretien
(« on a tout dit », « j’ai rien d’autre à dire »). Ils attendent en retour ce que
maintenant le consultant va « donner », tentant par l’établissement d’une
symétrie factice de prendre le « contrôle » de la situation clinique.
Entretiens suivants
Ils témoignent chez l’adolescent de la qualité de ses investissements aussi
bien dans la personne du consultant que dans le fait d’être ainsi amené à parler
de soi à quelqu’un. Il est important de distinguer ces deux plans.
L’investissement d’allure transférentielle sur la personne du consultant est
assez facile à repérer, il est même parfois d’une rapidité de déploiement et
d’une intensité tout à fait caractéristique de la relation adolescent-consultant.
Mais quand il est massif et envahissant, ce « transfert » est en général sous-
tendu par un fantasme de séduction et une croyance magique en la supposée
toute-puissance du consultant, qui sont autant d’obstacles dans
37-213-A-10
l’investissement du travail d’introspection, d’auto-observation et de capacité
croissante à parler « de soi à quelqu’un ». Le consultant sera donc attentif non
seulement aux éventuelles manifestations directement transférentielles
(attente des entretiens), mais aussi à la capacité pour l’adolescent de
réévoquer un thème déjà abordé, de tenir compte de ce qui a déjà été dit,
d’apporter un matériel nouveau, d’énoncer un problème volontairement
occulté lors des premières rencontres, d’aborder le domaine des rêveries,
fantaisies et fantasmes, etc.
Lorsqu’une prescription médicamenteuse a été proposée, ces entretiens
servent aussi à en évaluer les effets, constater les modifications
symptomatiques, la fréquente émergence d’un problème nouveau,
l’observance des prescriptions par l’adolescent ou le contraire.
Séquence des entretiens
Elle permet non seulement une évaluation dynamique de l’adolescent lui-
même mais aussi de sa famille et de ses capacités de mobilisation. En effet, la
mobilisation familiale se laisse voir à travers l’intérêt pris par les parents à
ces entretiens, leur demande et/ou accord pour y participer, les éventuels
réaménagements opérés ou inversement les renforcements défensifs,
l’accentuation des confusions interindividuelles, une recrudescence des
divers passages à l’acte, etc. Ces paramètres sont des indicateurs précieux
pour prendre certaines décisions thérapeutiques telles qu’une thérapie
familiale ou une séparation sous forme d’une hospitalisation ou plus encore
d’un départ en internat, en foyer.
Évaluation du potentiel psychothérapique
Sauf circonstances particulières (milieu familial sensibilisé, adolescent
curieux de ses pensées), rien n’incite spontanément un adolescent à un travail
d’aspect psychothérapique, aussi bien du fait des dispositions habituelles et
fréquentes de l’adolescence, que du fait des incitations sociales et culturelles
actuelles. L’engagement d’un adolescent dans une démarche psycho-
thérapique demande donc de sa part un minimum de conditions afin de
pouvoir poursuivre un traitement dont l’efficacité n’est pas immédiate mais
différée, dont l’action bénéfique n’est pas passivement obtenue mais
activement acquise, dont les effets transitoires ne sont pas nécessairement
sédatifs mais au contraire parfois modérément anxiogènes... C’est dire que
l’adolescent doit faire preuve d’une tolérance suffisante à la frustration (cf
supra) et d’une motivation persistante.
Par motivation au traitement nous signifions un ensemble de trois variables
qui nous paraissent indispensables pour qu’un adolescent s’engage
durablement dans un traitement psychothérapique et a fortiori analytique,
quel que soit le diagnostic posé en termes structurels ou nosographiques
(Marcelli D et Braconnier A, 1999) [13]. Ces trois variables sont les suivantes.
– Une curiosité suffisante par rapport au monde psychique interne. Certains
adolescents font preuve en effet d’un intérêt pour leurs pensées, leurs rêveries,
leurs rêves, souhaitent comprendre le pourquoi de leurs pensées et de leurs
états affectifs. D’autres, au contraire, sont sans cesse à la recherche d’un objet,
d’une cause externe, dans une attitude sinon projective, du moins
externalisante, qui les empêche de porter le moindre intérêt à leur monde
représentationnel interne.
– Une anxiété, un malaise assez important pour faire souffrir l’adolescent et
une reconnaissance de cette anxiété, de ce malaise comme étant les siens. Ce
malaise diffus, cette souffrance doivent certes rester modérés pour ne pas
précipiter l’adolescent dans un état d’effondrement, mais doivent cependant
exister et persister au moins au début du traitement. Ce malaise représente la
meilleure des motivations à l’engagement dans la démarche
psychothérapique.
– Une lassitude devant la perception que les événements se répètent, que « ça
recommence encore ». Cette perception débutante de la compulsion de
répétition représente aussi un des facteurs de motivation essentiels à
l’engagement psychothérapique.
Bien évidemment, il est rare que ces trois variables soient présentes d’emblée
dès les premières consultations. On pourrait dire que l’objectif thérapeutique
des entretiens d’évaluation est précisément d’amener ces facteurs d’incitation
à la conscience de l’adolescent lorsque le consultant considère qu’une
psychothérapie s’avérera nécessaire. En particulier, c’est le rôle et l’objectif
de la stratégie de clarification, de délimitation des fonctionnements
psychiques et de l’insistance sur l’intériorisation, dont il a été question dans
la première partie.
Fin de l’évaluation
Conformément au « contrat » passé entre le clinicien et l’adolescent lors des
toutes premières rencontres, l’évaluation doit être ponctuée par un entretien
où le clinicien fait part à l’adolescent et aux parents de ses constatations, de
son avis et des propositions thérapeutiques appropriées.
L’information donnée à l’adolescent doit l’être en termes aussi clairs et précis
que possible, sans complaisance ni estompage des difficultés, en insistant
page 7
37-213-A-10 ENTRETIEN AVEC L’ADOLESCENT ET SON ÉVALUATION
autant que faire se peut sur la dimension endopsychique et ce que l’on a pu
percevoir des zones de souffrance ou de malaise de l’adolescent. Les troubles
manifestes des conduites seront reliés à ces difficultés internes en focalisant
sur l’axe psychopathologique qui paraît prévalent. Bien entendu, cela est
énoncé comme étant l’opinion du clinicien formulée en fonction de son
expérience et de ce que l’adolescent concerné lui a appris. L’angoisse dans
ses divers aspects, la lutte contre un lien de dépendance que l’adolescent veut
maintenir refoulé ou clivé, les moments dépressifs, la haine ou la violence
contre le corps ou une de ses parties, les fantasmes sexuels inquiétants ou trop
excitants, les rêves ou cauchemars et leurs rapports à la vie consciente seront
autant de points sur lesquels l’insistance du clinicien portera : l’objectif est de
rompre l’habituelle explication des actes de l’adolescent en termes purement
réactionnels à l’entourage. Quand l’environnement (famille, environnement
social,...) est trop pathologique ou désorganisé pour permettre à l’adolescent
d’effectuer un tel travail, la nécessité d’un aménagement concret
(hospitalisation, foyer, internat,...) doit être clairement énoncée comme étant
la condition préalable, sans formuler de jugement moral sur cet
environnement.
Des propositions thérapeutiques sont donc formulées avec leurs objectifs, leur
cadre, leurs modalités. Au cours des entretiens d’évaluation, il est fréquent
que des clarifications ou des interprétations ponctuelles aient pu avoir un effet
mobilisateur : cela peut constituer d’utiles exemples de ce que sera le travail
psychologique proposé ; de même pour les effets d’un traitement
médicamenteux. Une claire distinction doit être établie entre ces deux types
de traitements s’il paraît nécessaire de les poursuivre conjointement
(psychothérapie et traitement chimiothérapique) en précisant leur cadre
respectif au travers d’une thérapie bi-ou plurifocale (médecin prescripteur,
psychothérapeute, travailleur social,...).
Le consultant précise à l’adolescent ce qu’il dira aux parents et ce qu’il
considère comme étant le problème personnel ne concernant que l’adolescent
lui-même (cela afin de favoriser le désengagement du lien souvent
pathologique à l’égard des « objets » parentaux). À l’égard des parents, il
donnera aussi son avis sur l’aspect pathologique ou non des conduites
incriminées, en le reliant plutôt au vécu affectif responsable (angoisse,
dépression, anxiété, malaise,...). Il faut dans ces informations se garder de
deux écueils. D’un côté, il est inutile et même néfaste de renforcer
l’explication « réactionnelle » des difficultés de l’adolescent : « s’il est comme
cela (ou fait cela) c’est parce que vous êtes comme ceci » (ou encore : les
enseignants, la société, la bande des copains,...). D’un autre côté, il faut
préserver l’intimité de l’adolescent, concernant ses fantasmes, ses angoisses
secrètes, sa violence haineuse, son désir de passivité, etc.
Définir ainsi des entretiens d’évaluation et une sorte de contrat préliminaire
présente plusieurs avantages.
– Lors de la première ou deuxième rencontre, un objectif clair est proposé à
l’adolescent qui ne lui donne pas le sentiment d’être « englouti » dans une
relation sans fin, fantasme fréquent au début de la démarche de consultation.
L’adolescent a le sentiment justifié qu’il garde la maîtrise de la situation et
qu’il pourra interrompre la relation au terme de l’évaluation. Il est d’une
certaine façon plus libre d’investir ces entretiens que s’il est envahi par la
crainte que « ça ne s’arrêtera plus ». Dans tous les lieux de consultations
spécialisées d’adolescents, une constatation est faite fréquemment sur le
grand nombre de premiers entretiens sans suite. Il nous semble qu’avec cette
technique d’évaluation, les premiers entretiens sans suite sont moins
nombreux. Dans notre expérience personnelle, il y a certes quelques
interruptions immédiates après le premier ou le second entretien, mais ce ne
sont pas les cas les plus fréquents (10 à 15 % environ des consultants). La
grande majorité des adolescents poursuit l’investigation jusqu’à son terme.
– Ces entretiens d’évaluation font office de véritables « consultations
thérapeutiques » (Winnicott) ou encore de « psychothérapies brèves » quand
les difficultés de l’adolescent sont minimes ; quand elles sont liées
essentiellement à l’actualité du processus d’adolescence ; quand elles ne
traduisent pas des troubles surdéterminés siégeant à des niveaux
psychopathologiques différents. Au terme de cette évaluation, les difficultés
ont disparu ou se sont atténuées sous le seul effet de la prise de conscience ou
grâce aux quelques réaménagements effectués. Le consultant en prend acte et
peut proposer à la fois un diagnostic de « normalité » et la fin de la prise en
charge. Cette stratégie évite toute désignation pathologique tout en ayant eu
un effet thérapeutique certain (30 à 40 % des évaluations se concluent de cette
façon).
– Quand un traitement doit être proposé, ces entretiens d’évaluation ont
donné au consultant le temps et les moyens d’évaluer les divers paramètres,
comme cela a déjà été dit précédemment, mais ont aussi permis à l’adolescent
(et ses parents) d’« apprendre » quel bénéfice il peut tirer de ces rencontres et
quel type de travail peut être effectué pour aborder, approfondir, comprendre,
circonscrire, canaliser, réparer... les difficultés incriminées. Cet apprentissage
d’une relation nouvelle nous paraît une donnée essentielle. Sur l’ensemble des
adolescents qui consultent, la moitié environ (40 à 50 %) se voient proposer
divers traitements qui sont acceptés par la moitié de ceux-ci (20 à 25 %).
Restent donc 20 à 25 % environ d’adolescents qui selon le consultant ont
besoin d’un traitement quel qu’il soit, mais qui le refusent eux-mêmes et/ou
page 8
Psychiatrie
leurs parents. Pour ceux-ci, divers compromis, aménagements ou au pire
solution contraignante peuvent être envisagés (cf Traitement).
– Cette stratégie d’évaluation présente un inconvénient, surtout lorsqu’une
proposition d’un traitement relationnel type psychothérapie d’inspiration
analytique sera formulée à son terme. En effet, le consultant n’a pas toujours
la disponibilité et n’est pas nécessairement le mieux placé pour s’engager
avec l’adolescent dans ce type de traitement (par exemple, quand il a dû
intervenir concrètement sous forme de prescription médicamenteuse, ou de
décision institutionnelle). Cependant, au terme de ces entretiens, le consultant
est souvent l’objet d’un investissement transférentiel important de la part de
l’adolescent. Il n’est pas toujours facile dans ces conditions de l’adresser à un
psychothérapeute différent. Cette difficulté est toutefois atténuée si d’emblée
le consultant a énoncé cette éventualité, s’est gardé pendant l’évaluation de
toute attitude de séduction, et a constamment clarifié les divers axes
pathologiques abordés.
Quelques situations particulières
Refus
Il peut s’agir :
– soit du refus de l’adolescent de venir consulter ;
– soit du refus de l’un et/ou de l’autre parent de venir à la consultation
accompagner leur adolescent ou du refus de laisser leur adolescent consulter ;
– soit du refus de l’adolescent que le consultant voie ses parents.
Il convient de distinguer d’un côté la velléité ou la menace de refus, de l’autre
le refus total absolu et incontournable. Ce dernier traduit toujours des
distorsions profondes dans les interactions familiales avec des phénomènes
de coalition, des mécanismes de projection et de clivage, soit quand le groupe
familial est en apparence uni, soit quand celui-ci est éclaté (divorce,
séparation, conflit,...), des situations d’abandon, de délaissement... En
revanche, les velléités de refus signent des distorsions moins graves et ont
généralement pour fonction chez celui qui les exprime soit de se positionner
(ou d’essayer de se positionner) dans une attitude de prestance, soit d’évaluer
la détermination des autres dans la démarche entreprise.
Le refus de l’adolescent de venir consulter n’est le plus souvent qu’un refus
apparent : l’adolescent souhaite évaluer la détermination de ses parents.
Lorsque le consultant renforce et connote positivement la détermination des
parents à consulter ainsi que l’impérieuse nécessité que l’adolescent les
accompagne, il s’avère que dans la majorité des cas, après avoir refusé,
l’adolescent finit par accepter même si c’est dans une démarche passive au
début. Dans quelques cas, l’adolescent vient au rendez-vous mais dans un état
tel qu’il semble « absent » : mutique en présence des parents, ivre, sous
l’emprise de drogues diverses... Le risque pour le consultant, surtout quand
l’adolescent est âgé (17, 18 ans ou plus), est de voir l’espace de consultation
et de parole occupé par le discours parental, faisant ainsi écran à la parole de
l’adolescent. Celui-ci se réfugie ensuite derrière ce que viennent de déclarer
ses parents pour renforcer son mutisme ou son désintérêt des entretiens. Il y a
donc là une sorte d’urgence dans le maniement des entretiens et une nécessité
d’en arriver très vite au colloque singulier adolescent-consultant.
Quand le refus de l’adolescent semble massif et persistant, c’est le travail du
consultant, en fonction des informations données par les parents et de
l’évaluation présumée de la qualité des interactions familiales compte tenu
du récit parental, de proposer d’éventuelles mesures plus ou moins
contraignantes :
– appel au juge des mineurs ;
– hospitalisation sous contrainte ;
– mesures éducatives diverses.
Le refus d’un (ou des) parent(s) à consulter alors que l’adolescent accepte la
consultation traduit en général soit un conflit familial et surtout parental
encore actif, soit un désintérêt, un délaissement ou un abandon de fait de l’un
des parents.
La velléité de refus d’un des parents (dans l’expérience clinique, il s’agit
presque toujours du père) peut témoigner de son besoin d’affirmer un
« pouvoir », une « autorité » qu’il craint de voir lui échapper ou de sa crainte
de confrontation avec un médecin psychiatre, surtout s’il a déjà consulté pour
lui-même (dépression, alcoolisme, maladie mentale, autre). Quelle qu’en soit
la cause, le refus d’un parent complique la tâche du consultant dans la mesure
où, d’une part l’adolescent peut utiliser ce refus comme paravent pour ne pas
s’impliquer lui-même, d’autre part la situation risque d’aboutir à une coalition
parent présent-adolescent-consultant contre celui qui s’est exclu. Là encore
le consultant devra en tenir compte dans sa démarche d’évaluation et clarifier
le plus rapidement possible avec l’adolescent lui-même ces points
particuliers.
Il arrive qu’un adolescent refuse que le consultant reçoive l’un (ou les)
parent(s). Si l’intention de l’adolescent est parfois d’éviter une confrontation
entre ses propres propos et ceux de ses parents avec les éventuelles
Psychiatrie ENTRETIEN AVEC L’ADOLESCENT ET SON ÉVALUATION 37-213-A-10

contradictions ou conflits qui en résulteraient, le plus souvent ce refus a pour
but de préserver leur image, en particulier quand ceux-ci souffrent d’une
pathologie mentale. Dans ces cas, le consultant doit chercher à clarifier les
raisons du refus de l’adolescent et maintenir la nécessité d’une éventuelle
rencontre, même si celle-ci peut être temporairement suspendue.
L’adolescent doit en effet savoir que le médecin garde le contrôle du cadre de
la consultation, même si dans l’immédiat ce dernier tient compte de son refus.
Préadolescent et pathologie de l’enfance
La technique de l’entretien est particulièrement délicate à la préadolescence
(12-14 ans environ). Il existe bien sûr de grandes variations individuelles en
fonction de la maturité, de la capacité d’expression, du type de problème
incriminé. À cet âge, en effet, l’expression d’inspiration ludique propre à
l’enfant (jeu, utilisation du dessin, facilité à « inventer des histoires », jeu de
marionnettes, etc) a perdu une grande partie de sa spontanéité, d’autant que le
préadolescent répugne à ces modalités qui lui rappellent une enfance trop
proche. En revanche, l’expression langagière en face-à-face n’est pas toujours
pleinement maîtrisée, l’intérêt est plus porté vers les actes, tandis que
l’actualité du processus pubertaire, la conflictualité débutante avec les parents
laissent peu d’énergie à s’investir dans une attitude réflexive.
En outre, l’investigation débouche fréquemment sur la mise en évidence de
difficultés anciennes non spécifiques à l’adolescence mais qui ont été
négligées, tolérées ou déniées pendant l’enfance. À cet âge, les manifestations
symptomatiques devenant plus bruyantes (échec scolaire de plus en plus
important, troubles du comportement avec incidence sociale,...), la démarche
de consultation s’effectue souvent dans un climat de contrainte et
d’opposition. Cela est particulièrement vrai des préadolescents évoluant dans
des familles de niveau socioculturel défavorisé, vivant dans un
environnement culturel et humain peu propice, accumulant difficultés
sociales (chômage, pénibilité du travail des parents), matérielles (ressources
insuffisantes, habitation sans confort), relationnelles (conflit, divorce,
séparation, alcoolisme,...), environnementales (délinquance, drogue,...),
scolaires (désinvestissement, refus scolaire,...), etc. Il faut reconnaître la
difficulté non pas tant à évaluer qu’à soigner ces préadolescents de 12-14 ans.
Le risque majeur des approches thérapeutiques à cet âge est de déboucher sur
un rapide constat d’échec ou d’inutilité. Si intrinsèquement ces approches
thérapeutiques relationnelles ne sont pas contre-indiquées, dans la pratique
leur « échec » rapide finit par apprendre à ces jeunes adolescents qu’il n’y a
rien à attendre de ce type de traitement, que, comme ils le disent souvent, « ça
ne sert à rien ». C’est pourquoi il est souvent préférable d’opter rapidement
pour des solutions plus concrètes (accompagnement éducatif, orientation en
internat ou semi-internat, etc) ou des stratégies de traitement plus diversifiées
(groupe d’adolescents, psychodrame individuel ou de groupe,...).
Recherche et entretien standardisé
Tout comme en psychiatrie de l’adulte, la pratique des entretiens standardisés
commence à se répandre auprès des adolescents. À notre connaissance, il
n’existe pas d’échelle ou de questionnaire (par auto- ou hétéroentretien) qui
soit spécifique à la population adolescente et d’utilisation courante ; la
majorité de ces échelles, questionnaires, entretiens semi-structurés s’adresse
soit à la population adulte et peut être administrée dès 12 ou 14 ans, soit à la
population enfant et peut continuer à être administrée jusqu’à 16 ans. À partir
de cet âge, on utilise en général les échelles adultes (Bouvard et Cottraux,
1996) [2].
Ces échelles et questionnaires sont couramment utilisés dans les études
épidémiologiques lorsque celles-ci cherchent à déterminer la fréquence (en
termes de prévalence ou d’incidence) de tel symptôme ou de telle pathologie.
Les échelles généralistes, très longues à faire passer, sont moins utilisées que
les échelles spécifiques, par exemple pour l’anxiété ou la dépression. Pour les
plus connus et les plus utilisés, ces instruments ont le mérite d’une
incontestable validité, fidélité, sensibilité et spécificité donnant en outre des
résultats souvent quantifiés et donc comparables. Toutefois, les résultats
obtenus ne sont pas toujours concordants avec les données issues d’entretiens
cliniques effectués par des praticiens expérimentés, les échelles et
questionnaires donnant toujours des taux de sujets « positifs » sensiblement
plus élevés que ceux obtenus par les cliniciens (Roberts et al, 1998) [15].
Quelques procédures standardisées ont été proposées dans une visée
diagnostique (Young, 1994) [16]. Cela reste du domaine de la recherche propre
à certaines équipes.
De même, il n’est pas rare de voir un questionnaire construit spécifiquement
pour une recherche ou élaboré dans le cadre d’une consultation comme
premier temps de l’évaluation (document à remplir « dans la salle
d’attente »). Dans la mesure où une telle façon de procéder ne se substitue pas
à la relation clinique ultérieure et dans la mesure également où ces
questionnaires font l’objet d’une analyse attentive et confidentielle dont les
résultats sont restitués aux sujets, cette pratique ne soulève pas de problème
particulier. Toutefois, il faut reconnaître qu’ainsi utilisés, les échelles,
questionnaires et autres procédures automatiques demandent, pour être
correctement dépouillés et analysés, un temps équivalent, voire supérieur au
temps d’une bonne évaluation clinique. C’est la raison pour laquelle, du
moins en France, ces procédures restent d’utilisation limitée en pratique
clinique courante. Signalons cependant que ces échelles d’évaluation peuvent
avoir le mérite « d’objectiver » un état de souffrance parfois pathologique
alors même que l’adolescent tend à nier toute difficulté. Cette apparente
objectivation par un instrument de mesure supposé « neutre » peut conduire
certains adolescents à accepter plus facilement de reconnaître leur trouble
qu’au cours d’un entretien clinique avec un « psy », entretien souvent refusé
ou écourté (Marcelli et al, 1999) [14].

[1] Blos P. Le monde intérieur de l’adolescent. In : Conflictuali-
tés. Annales internationales de psychiatrie adolescent. Pa-
ris : CTNERHI, 1988
[2] Bouvard M, Cottraux J. Protocoles et échelles d’évaluation
en psychiatrie et en psychologie. Paris : Masson, Médecine
et Psychothérapie, 1996 ; 1 : 1280
[3] Braconnier A. Conflictualités. Annales internationales de
psychiatrie adolescent. Paris : CTNERHI, 1988
[4] Jeammet PH. Les destins de la dépendance à l’adoles-
cence. Neuropsychiatrie Enf 1990 ; 38 : 190-199
[5] Kernberg O. À propos du narcissisme pathologique. J Psy- [10]
chanal Enf 1989 ; 7 : 15-76
Références
[6] Kernberg O. Le diagnostic différentiel chez l’adolescent. In : [11] Male P. La crise juvénile. Paris : Payot, 1982
Les troubles graves de la personnalité. Paris : PUF, 1989 ; [12] Marcelli D. Les états dépressifs à l’adolescence. Paris : Mas-
1 : 82-103 son, 1995
[7] Ladame F, Gutton P, Kalegorakis M. Psychoses et adoles- [13] Marcelli D, Braconnier A. Adolescence et psychopathologie.
cence. Paris : Masson, 1990 ; 1 : 1-272 Paris : Masson, 1999 ; 1 : 1-504
[8] Ladame F, Jeammet PH. La psychiatrie de l’adolescence [14] Marcelli D, Mezange F. Les accidents à répétition chez
aujourd’hui. Paris : PUF, 1986 l’adolescent : troubles anxieux, dépressifs et conduites de
risque associées. Rev Chir Orthopédique, 1999 : (à paraître)
[9] Laufer M. Psychopathologie de l’adolescent et objectifs thé-
[15] Roberts RE, Attkisson CC, Rosenblatt A. Prevalence of psy-
rapeutiques. In : La psychiatrie de l’adolescence aujourd’hui.
chopathology among children and adolescents. Am J
Paris : PUF, 1986 ; 1 : 61-82
Psychiatry 1998 ; 155 : 715-725
Laufer M, Laufer ME. Adolescence et rupture du développe- [16] Young JG. Entretiens diagnostiques structurés pour enfants
ment. Paris : PUF, 1989 et adolescents. Paris : PUF, 1994 ; 1 : 1-262

page 9
 ¶ 37-213-A-30

Identité et identification à l’adolescence

F. Marty, J.-Y. Chagnon

La clinique et la psychopathologie de l’adolescent s’éclairent de l’étude de la construction identitaire, elle-

même étayée sur le travail identificatoire au cœur des processus de l’adolescence. La première partie de ce
travail s’attache à définir les concepts d’identité et d’identification en psychanalyse avant de résumer les
apports de psychanalystes d’adolescents contemporains. La seconde partie propose une synthèse de ces
travaux cliniques et psychopathologiques avant d’avancer quelques réflexions sur la paradoxalité des
processus identificatoires à l’adolescence. La sortie de l’adolescence doit permettre l’appropriation
subjective, soit l’intégration d’un style personnel. A contrario, la pathologie de l’adolescent et celle du
jeune adulte peuvent être considérées comme liées à une impasse dans ce processus.
© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Identité ; Identifications ; Adolescence ; Paradoxes ; Psychopathologie ; Psychanalyse

Plan de la reproduction alors que les zones érogènes se subordonnent

¶ Introduction
¶ Définitions et revue de la littérature psychanalytique
Identité
Identification chez S. Freud
Identification à l’adolescence chez quelques psychanalystes
contemporains
¶ Réflexions actuelles
De la clinique ordinaire à la psychopathologie
Paradoxes du processus
Le style, c’est l’homme
Complémentarité du couple identité/identification
■ Introduction
Du point de vue de la clinique et de la psychopathologie
psychanalytique contemporaine de l’adolescent – point de vue
qui sera essentiellement le nôtre – , l’adolescence n’est plus
seulement envisagée sous l’angle diachronique, celui d’un âge
ou d’une période de développement récapitulant les étapes
antérieures, voire coiffant celles-ci pour aboutir à la maturité
adulte. Elle désigne aujourd’hui une exigence de travail psychi-
que complexe, conflictuel sinon paradoxal, d’intégrations de
contraintes multiples. Contraintes internes, à commencer par
celles liées au soma et aux bouleversements pulsionnels entraî-
nant une resexualisation du corps, de la pensée et des liens à
autrui ; contraintes externes, aussi, liées aux attentes sociales,
propres à une société donnée, d’insertion dans un ensemble
socioculturel différent du monde de l’enfance de par ses
exigences de participation à des systèmes d’échanges et de
production symboliques et matériels.
Freud lui-même, on le sait, n’a pas explicitement parlé de
l’adolescence mais des « métamorphoses de la puberté » [1]
transformant la sexualité infantile en sa forme normale défini-
tive adulte, l’exigence de nouveauté ne lui étant pas étrangère :
la pulsion sexuelle, jusqu’ici essentiellement autoérotique
(re)découvre l’objet, se donne un nouveau but sexuel au service
au primat du génital. Ce schéma classique du développement
1
en deux temps (biphasisme) de la sexualité humaine introduit
à la notion fondamentale (pour la psychanalyse) d’après-coup
2 qui donne sens aux manifestations névrotiques. L’adolescence
2 en tant que telle ne sera étudiée que tardivement dans l’histoire
2 de la psychanalyse [2], mais avec une vigueur qui marquera
durablement l’ensemble du corpus en réinterrogeant la psycho-
4 pathologie, la théorie et le cadre thérapeutique. Différentes
7 métaphores seront successivement employées pour définir et
7 caractériser les processus d’adolescence et leurs impasses, de la
8 notion de crise juvénile [3] à la notion récente de pubertaire et
9 d’adolescens [4, 5] en passant par le second processus de
9 séparation-individuation [6] ou encore le « break-down » [7] .
Toutes ces notions tentent, chacune à leur manière en fonction
des références théoriques et de la clinique étudiée, de spécifier
le travail psychique que doit affronter tout adolescent, travail
qui s’organise schématiquement autour de deux tâches intri-
quées : intégrer une nouvelle identité sexuée et sexuelle
(l’adolescent devient un homme ou une femme) et s’autonomi-
ser par rapport à ses objets d’amour initiaux, ce qui implique
des remaniements internes et externes, conscients et incons-
cients pour l’essentiel, mais qui visent à changer tout en restant
le même. Aujourd’hui, un nouveau concept, celui de subjecti-
vation [8], subsume la plupart des notions précitées et tente
d’articuler les contraintes que nous venons d’évoquer (interne/
externe, intime/social, narcissisme/sexualité, conscient/
inconscient) en mettant l’accent sur les nécessités adolescentes
d’appropriation subjective : devenir un sujet conscient de ses
désirs et responsable de lui-même dans une interaction créative
avec autrui. Au centre de ce travail, s’inscrit la construction
identitaire, elle-même étayée sur un travail d’identification que
nous chercherons à définir et à préciser quant à ses spécificités
adolescentes.
En proposant comme central le processus identitaire-
identificatoire dans la construction subjectale et subjective du
sujet humain, nous nous opposons radicalement à certains
courants de pensée contemporains encore marginaux mais
productifs, infiltrant les milieux politiques et intellectuels, voire
psychanalytiques (américains) et qui, sous couvert d’égalitarisme
post-moderne, véhiculent des idéologies reposant sur un déni

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 1
37-213-A-30 ¶ Identité et identification à l’adolescence
des différences des sexes et des générations. Nous pensons bien
évidemment aux thèses dites universalistes qui prétendent à
l’interchangeabilité des hommes et des femmes allant jusqu’à
contester à la femme son droit à la maternité biologique, thèses
bien discutées par J. Chasseguet-Smirgel [9]. Plus récemment, un
essai universitaire [10] vise ni plus ni moins à en finir avec la
généalogie jugée instrument normatif des savoirs et des com-
portements, dénonce les représentations de la parenté et, on
n’en sera pas surpris, invite à voyager dans les marges de la
liberté sexuelle à la découverte de ses détours pervers... Or, on
ne peut nier le fait que le petit d’homme soit l’enfant d’un
homme et d’une femme et que sa longue prématurité le plon-
geant dans la dépendance à l’égard des soins maternels donne
lieu à détresse, angoisse, ambivalence et conflictualité psychique
œdipienne que seul le travail identificatoire permet d’élaborer et
dépasser. La liberté intérieure ne peut se conquérir qu’en
acceptant une limitation à notre toute-puissance et en acceptant
de se placer sous l’égide du surmoi, en acceptant l’effet de
l’autre ascendant en nous – ce qui nous permettra paradoxale-
ment l’exercice de la responsabilité personnelle. Si l’identifica-
tion peut nous aliéner à l’autre, elle est aussi le moyen de la
désaliénation : l’identification forme et déforme parfois pour le
pire, plus souvent pour le meilleur. L’adolescent sera particuliè-
rement confronté à ces paradoxes, renforcés par les pressions
narcissiques internes/externes : toute tentative de se défaire
brutalement de ses racines et de libérer ses pulsions sans
entraves ne peut que générer la destructivité, la psychopatholo-
gie nous le rappelle sans cesse.
■ Définitions et revue
de la littérature psychanalytique
La multiplicité et souvent la contradiction des significations
sous-jacentes aux termes identité et identification obligent à un
essai préalable de définition conceptuelle et un rappel succinct
des positions freudiennes et post-freudiennes. Le lecteur
intéressé peut se référer aux travaux approfondis de J. Flo-
rence [11] , D. Widlöcher [12] , P. Luquet [13] ou encore aux
numéros spéciaux proposés sur ce thème par la Revue Française
de Psychanalyse [14, 15] et les Monographies de la Revue Française de
psychanalyse [16].
Identité
L’identité n’est pas à proprement parler un concept freudien,
mais un terme largement utilisé dans la clinique et la psycho-
pathologie psychanalytique contemporaine, en référence à trois
champs d’étude intriqués : la psychose, l’identité sexuée et
l’adolescence. Rappelons-en le paradoxe : l’identité renvoie au
caractère de ce qui est semblable à (identité de deux objets) et
au caractère de ce qui est unique (identité du sujet). Le même
paradoxe recouvre la définition de l’identification qui renvoie
au mouvement psychique portant à être comme l’autre et/pour
être soi-même, ce qui met l’accent sur la nécessité de devoir
passer par l’autre pour devenir soi, mouvement constitutif du
sujet au risque de l’aliénation à autrui. Ceci recoupe la polysé-
mie du terme « identifier » qui comporte une acception transi-
tive (« 1 : considérer comme identique, comme assimilable à
autre chose ou ne faisant qu’un ; 2 : reconnaître du point de
vue de l’état civil ; 3 : reconnaître comme appartenant à une
certaine espèce ou classe d’individus », Le petit Robert) et une
acception réfléchie (« S’identifier : se faire ou devenir identique,
se confondre, en pensée ou en fait », ibid.).
C. Chiland [17] définit l’existence de trois niveaux d’identité :
biologique, sociale et subjective, celle ressentie par le sujet qui
assure la dialectique inhérente au développement psychique
entre permanence et changement. L’identité subjective s’articule
autour de trois aspects : un sentiment de continuité d’être (le
Self, selon D. W. Winnicott) [18], sentiment objet d’une prise de
conscience réflexive (être soi-même) qui fait se sentir différent
de ce qu’on a été tout en restant le même ; un sentiment
d’unité impliquant la capacité à intégrer des expériences
2 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
morcelées ; et enfin un sentiment d’estime de soi, d’investisse-
ment narcissique positif. Pour P. Denis [19], l’identité se situe à
l’interface entre l’espace du « self » et l’espace social, la cons-
truction de la personnalité et le lien familial et social. Il faut dès
lors considérer l’identité sous deux versants : un versant intime,
narcissique –être soi-même à ses propres yeux, se reconnaître
soi-même comme permanent, s’auto-investir de manière cons-
tante – et un versant social, objectal – être soi-même pour un
autre – dans la mesure où l’identité se présente à autrui. Pour
notre propos, l’identité se construit, ce qui implique un
développement et un processus réinterrogés en après-coup à
l’adolescence, dans une interaction, un mouvement d’aller et
retour entre soi et les autres, mouvement par lequel nous
empruntons et prêtons aux autres ; ce qui définit deux aspects
de l’identification : l’une introjective et l’autre projective. On le
voit, identité et identification sont liées de façon intime et
complexe, car si la construction de l’identité s’étaye sur les
identifications, elle nécessite aussi de s’en déprendre ; travail
qui, commencé en latence – on pense aux fantaisies du roman
familial – spécifiera néanmoins l’adolescence. Ajoutons qu’il ne
saurait y avoir d’identification du sujet à l’objet sans identifica-
tion de l’objet au sujet, ce qui implique un cadre parental lui-
même articulé à un couple érotique.
Identification chez S. Freud
« Processus psychologique par lequel un sujet assimile un
aspect, une propriété, un attribut de l’autre et se transforme,
totalement ou partiellement, sur le modèle de celui-ci. La
personnalité se constitue et se différencie par une série d’iden-
tifications » (p. 187) [20].
Cette définition met l’accent sur l’aspect structurant des
identifications créatrices d’un en dedans du sujet constitué
d’instances différenciées, en dedans lui-même clairement
différencié du dehors : il s’agit donc d’un processus psychique
inconscient constitutif du sujet. Cette évolution achevée
s’adosse aux effets organisateurs du complexe d’Œdipe, concep-
tion assez tardive dans l’œuvre de S. Freud et contemporaine de
l’élaboration de la seconde topique [21]. Auparavant, l’identifica-
tion apparaît d’abord comme un symptôme, un fantasme puis
un mécanisme de défense contre la perte d’objet, ce qui sollicite
l’emploi du pluriel pour parler des identifications. Au-delà des
différents modes ou formes de l’identification, la notion garde
une unité à travers la référence à ses précurseurs, l’incorporation
orale et l’introjection : nous nous nourrissons psychiquement
des apports des autres que nous faisons nôtres par un processus
de dégradation, de transformation et d’élaboration, ce qui
justifie la métaphore digestive. Elle est à la fois un effet et un
mode de traitement de la pulsion et de la perte de l’objet, si
l’on considère avec A. Green [22] l’indissociabilité de la pulsion
et de l’objet dans la théorie comme la clinique psychanalyti-
que : l’identification transforme par introjection les investisse-
ments libidinaux d’objet en investissements libidinaux du moi,
narcissiques, afin que le moi se développe. Elle conserve ainsi
l’objet dans le moi et le moi qui s’étaye sur l’objet.
On sait que S. Freud s’est attaché à tenter une synthèse de ses
conceptions sur l’identification dans Psychologie des masses et
analyse du moi [23], synthèse dont il est toujours resté insatisfait.
Dans ce texte, que nous suivrons tout en intégrant les référen-
ces historiques précédentes et suivantes utiles pour la compré-
hension du concept, S. Freud évoque tout d’abord trois sources
(et non formes) de l’identification.
« Premièrement, l’identification est la forme la plus originelle
de la liaison de sentiment à un objet » (p. 45) [23] . Cette
identification « première », au sens temporel, est étudiée du
point de vue du petit garçon : différente de l’identification
secondaire postœdipienne, elle prépare le complexe d’Œdipe.
« Le petit garçon fait montre d’un intérêt particulier pour son
père, il voudrait et devenir et être comme lui, venir à sa place
en tous points. Disons-le tranquillement : il fait du père son
idéal » (p. 42) [23]. Cette identification encore non hostile au
père est toutefois contemporaine ou postérieure à l’investisse-
ment objectal préœdipien de la mère et s’intrique ensuite
diversement aux investissements objectaux œdipiens maternels

et paternels dans la dialectique de l’être et de l’avoir, les
identifications secondaires venant renforcer les effets des
identifications primaires. Dans Le moi et le ça [21], l’identification
primaire au père deviendra l’identification au père de la
préhistoire personnelle avec le célèbre remords de plume en
note de bas de page : « Peut-être serait-il plus prudent de dire :
avec les parents » (p. 275) [21] , point de départ de travaux
psychanalytiques totalement opposés travaillant le paternel
(J. Lacan) et le maternel primaire (M. Klein et les post-
kleiniens). L’identification primaire prend aujourd’hui assez
largement le sens d’une identification fondée sur le mécanisme
d’incorporation orale antérieure à la différenciation sujet/objet,
mais constitutive de cette différenciation et du noyau narcissi-
que du moi : « Aux primes origines, dans la phase orale primi-
tive de l’individu, investissement d’objet et identification ne
sont sans doute pas à différencier l’un de l’autre » (p.
272-73) [21].
« Par voie régressive, elle devient le substitut d’une liaison
d’objet libidinale, en quelque sorte par introjection de l’objet
dans le moi » (p. 45) [23]. Le paradoxe de ces lignes tient au fait
que S. Freud évoque ici le mécanisme de formation des symp-
tômes hystériques, découvert en 1895-1900, dans le langage
utilisé dans les travaux postérieurs (Pour introduire le narcissisme.
Deuil et mélancolie) [24, 25] qui ont intégré les notions d’incorpo-
ration orale, d’introjection et de narcissisme. L’identification
hystérique qui sous-tend les symptômes du même nom est
travaillée en effet en 1900, dans L’interprétation des rêves [26], à
travers le rêve dit de « la belle bouchère » où cette célèbre
patiente accomplit par le biais de l’identification à une amie
rivale un désir de désir insatisfait : « La patiente ne fait donc
que suivre les règles des processus de pensée hystériques
lorsqu’elle donne expression à sa jalousie envers son amie [...]
en se mettant dans le rêve à sa place et en s’identifiant à elle
par la création d’un symptôme (le souhait refusé) [...] L’identi-
fication est le plus souvent utilisée dans l’hystérie pour exprimer
une communauté sexuelle. L’hystérique, dans ses symptômes,
s’identifie principalement – même si ce n’est pas exclusive-
ment – aux personnes avec lesquelles elle a eu un commerce
sexuel ou bien qui ont un commerce sexuel avec les mêmes
personnes qu’elle » (p. 185-186) [26]. La communauté réelle ou
imaginaire peut être d’amour ou de haine, mais l’identification
hystérique emprunte un seul trait (trait partiel) de la personne
à qui on s’identifie et qui représente le désir commun, interdit.
Ces vues seront largement précisées dans le cas Dora [27] où les
symptômes de celle-ci seront décryptés dans leurs différentes
dimensions : rivalité hostile à la mère, désir objectal pour le
père, culpabilité et punition pour le vœu incestueux œdipien,
identification au père. L’identification hystérique condense les
conflits œdipiens et équivaut à un symptôme satisfaisant les
désirs et les défenses. Mais il faut noter que chez Dora les
identifications sont multiples, instables, labiles : caractère
général des identifications hystériques pathologiques qui ne
peut leur donner un aspect introjectif durable, structurant,
modifiant le moi en profondeur, d’où la fragilité de la consis-
tance identitaire de l’hystérique. Pour en revenir au texte de
1921, S. Freud [23] précise les rapports entre le choix d’objet et
l’identification dans le cadre œdipien, ce qui n’apparaissait pas
aussi nettement en 1905 [27] : « l’identification est venue à la
place du choix d’objet, le choix d’objet a régressé à l’identifica-
tion » (p. 44) [23] . Tantôt la fillette (exemple choisi ici par
S. Freud) dans une évolution hystérico-normale s’identifie à son
objet d’amour, tantôt à un objet non aimé, autrement dit à
l’objet et/ou à sa rivale par rapport à l’objet dans une dramati-
sation du fantasme de bisexualité, mais dans tous les cas
l’identification reste partielle, limitée et n’emprunte qu’un seul
trait à la personne-objet. Notons encore la coexistence de
l’identification et de la relation à l’objet alors que celle-ci sera
abandonnée dans l’identification narcissique.
« Elle peut apparaître chaque fois qu’est perçue de nouveau
une communauté avec une personne qui n’est pas objet des
pulsions sexuelles » (p. 45) [23] . S. Freud vise ici une autre
catégorie où l’identification hystérique est indépendante du
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Identité et identification à l’adolescence ¶ 37-213-A-30
rapport à l’objet, mais repose sur une communauté de désirs
(exemple du phénomène de contagion hystérique dans les
pensionnats).
Si l’on suit toujours le fil directeur constitué par le texte de
1921, S. Freud [23] évoque ensuite, tenant compte de travaux
plus récents concernant la genèse de l’homosexualité masculine
et la mélancolie, d’autres cas d’identifications au caractère
beaucoup plus global, d’où leur potentialité aliénante : « Ce qui
est frappant dans cette identification, c’est son ampleur, elle
mue le moi, dans une de ses parties éminemment importante,
le caractère sexuel, selon le modèle de ce qui a été jusqu’à
présent l’objet » (p. 46) [23]. Ce sera l’occasion d’exposer le
mécanisme d’identification narcissique, découvert à propos de la
mélancolie [25]. À la suite d’une perte ou d’une déception, la
liaison entre l’investissement libidinal et l’objet est supprimée et
la libido, au lieu de se reporter vers un nouvel objet, est retirée
dans le moi et « servit à instaurer une identification du moi
avec l’objet abandonné. L’ombre de l’objet tomba ainsi sur le
moi qui put alors être jugé par une instance particulière [le
futur surmoi] comme un objet, comme l’objet délaissé »
(p. 268) [25]. L’identification est dite narcissique car elle régresse
du choix d’objet vers le narcissisme originaire, mais également
parce qu’elle reposait sur un investissement narcissique de
l’objet, moins investi dans son altérité que pour son apport au
sujet. On verra tout l’intérêt de ce schéma pour les transforma-
tions de l’adolescence qui impliquent la nécessité de renoncer
à l’objet œdipien. Notons encore le partage du moi en deux,
une partie (le surmoi-idéal du moi) se déchaînant contre l’autre
(le moi identifié à l’objet introjecté) du fait du caractère oral-
ambivalent des investissements.
Ce n’est qu’en 1923, dans Le moi et le ça [21] et La disparition
du complexe d’Œdipe [28], que les obscurités du texte de 1921 [23]
s’éclaireront grâce à l’avancée théorique de la seconde topique
et de la plus claire théorisation du complexe d’Œdipe complet.
L’identification narcissique décrite à propos de la mélancolie
devient ainsi un mécanisme plus général et normatif constitutif
du caractère du moi qui « est un précipité des investissements
d’objet abandonnés, [il] contient l’histoire de ces choix d’objet »
(p. 273) [21] : comme souvent chez S. Freud, la pathologie avait
grossi un phénomène normal plus général. Cette identification
introjective à l’objet perdu-abandonné (dans l’œdipe auquel le
sujet doit renoncer) conserve la relation à l’objet dans le moi,
la libido d’objet devenant libido narcissique. En ce sens,
identification narcissique signifie maintenant identification
consolidant le narcissisme (secondaire à la relation d’objet).
Avec le déclin de l’œdipe, cette identification, secondaire,
postœdipienne, est également à la racine des subdivisions
internes au moi, des différenciations topiques : « Les investisse-
ments d’objet sont abandonnés et remplacés par une identifica-
tion. L’autorité paternelle ou parentale introjectée dans le moi
y forme le noyau du surmoi, lequel emprunte au père sa
sévérité, perpétue son interdit de l’inceste et assure ainsi le moi
contre le retour de l’investissement d’objet libidinal. Les
tendances libidinales appartenant au complexe d’Œdipe sont
pour une part désexualisées et sublimées, ce qui advient
vraisemblablement lors de toute transposition en identification,
pour une part inhibées quant au but et transformées en
motions tendres » (p. 30) [28].
En conclusion de ce bref rappel des positions freudiennes vis-
à-vis de l’identification, constatons que, du point de vue
topique, les identifications du moi revêtent un caractère
hystérique et narcissique dont la dialectique – plus que l’oppo-
sition – est à étudier dans l’approche clinique. Selon M. Ney-
raut [29], l’identification hystérique apparaît comme le modèle
d’une « valence libre » alors que celle qui dérive du deuil de
l’objet apparaît comme le modèle d’une « valence saturée ». Il
importe alors de considérer quelle marge peut être laissée aux
capacités d’identifications labiles, réversibles, aléatoires, autre-
ment dit quelle marge « d’hystérisation » reste à la disposition
de la structure de personnalité, somme des identifications
successives et par conséquent des pertes d’objet successives.
3
37-213-A-30 ¶ Identité et identification à l’adolescence
Identification à l’adolescence chez quelques
psychanalystes contemporains
E. Kestemberg
Dans son article de 1962 (réédité en 1999) [30] intitulé
« L’identité et l’identification chez les adolescents. Problèmes
théoriques et techniques », E. Kestemberg s’est attachée à
dégager une « unité spécifique » de fonctionnement derrière la
diversité des symptômes et des comportements. Elle va ainsi
montrer que les difficultés relationnelles des adolescents avec les
autres, les adultes, sont liées au besoin de rejeter brutalement les
imagos et les personnes des parents, induisant chez ces sujets de
profondes difficultés relationnelles avec eux-mêmes exprimées
dans une interrogation anxieuse concernant leur personne.
L’adolescence qu’elle conceptualise comme un « organisateur
psychique » naît de la nécessité de réajuster la structure du moi
bouleversée après les modifications de la puberté amenant à la
maturité génitale. L’adolescent doit intégrer cette maturation
physique dans son système relationnel libidinal. Il doit aussi
pouvoir s’investir narcissiquement de façon suffisante après les
transformations de son image du corps. Or, la génitalisation du
corps induit la reviviscence des conflits œdipiens et archaïques,
mis en latence précédemment. L’adolescent pour se protéger du
conflit œdipien est alors mû par un désir conscient de rejeter
ses imagos pour pouvoir s’affirmer et un besoin de replier sa
libido devenue narcissique sur lui-même. Cela ne l’empêche pas
d’éprouver dans ce rejet une angoisse identitaire concernant la
cohésion de sa personne : « Il se veut étranger aux autres et il
se trouve étranger à lui-même » (p. 61) [30] . En résulte un
intense sentiment de solitude et le repli narcissique ne protège
pas, ou mal, de la perte de l’estime de soi, blessure narcissique
traduite par le sentiment de ne pouvoir être aimé : les réponses
narcissiques vis-à-vis de l’angoisse objectale sont intensément
conflictualisées. Dans les cas les plus graves, l’angoisse infiltre
l’utilisation des fonctions autonomes du moi, support des
activités intellectuelles, qui perdent leur valeur structurante du
fait de leur érotisation. La resexualisation des identifications
bisexuelles de l’enfance qui avaient constitué la solution au
conflit œdipien infantile, tout comme le réveil des relations et
des angoisses objectales prégénitales, font que ces identifications
redeviennent conflictuelles et doivent être remaniées, entraînant
une interrogation anxieuse sur l’identité, une inquiétude sur la
cohésion interne de la personne (la continuité narcissique) et
un sentiment d’inadéquation ou d’étrangeté devant la nouvelle
image du corps. Pour E. Kestemberg, « identité et identification
sont alors pratiquement un seul et même mouvement »
(p. 15) [30] : la conflictualisation des identifications, trop liées
aux imagos parentales, ébranle le sentiment d’identité dont le
comportement exprime le trouble, celui-ci pouvant aller
jusqu’au rejet de soi en tant qu’être sexué. Une solution va
consister dans la quête d’un idéal du moi provisoire à travers le
groupe, la bande, recherche d’une image satisfaisante de soi de
nature à apporter une réassurance narcissique ; encore que le
peu de nuance de ces idéaux, leur aspect rigide et inatteignable
du fait des besoins d’idéalisation extrême puisse à nouveau
porter atteinte à l’estime de soi. Au total pour l’auteur, l’adoles-
cence, de par ses modifications corporelles, comporte le risque
d’une rupture de l’équilibre entre investissements objectaux et
investissements narcissiques par « fusion (nous dirions
aujourd’hui conflictualisation) entre la libido objectale et la
libido narcissique, tout conflit concernant la première retentis-
sant en profondeur sur la seconde » (p. 62) [30]. Ainsi sont repris
les conflits œdipiens mais aussi ceux liés aux relations objectales
archaïques, réactivant l’angoisse de castration et de morcelle-
ment qui sous-tend la première, vecteurs de l’inquiétude
identitaire. Les défenses peuvent être alors extrêmement variées,
mais rigides, entraînant une symptomatologie riche et mou-
vante, non significative en elle-même, les comportements
parfois étranges des adolescents ne devant pas être pris au pied
de la lettre mais comme des positions momentanément utiles
pour répondre à l’anxiété qui les sous-tend. Le besoin conscient
essentiel concerne le besoin de s’affirmer en dehors de toute
relation avec les adultes, besoin de prestance cachant la blessure
4 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
narcissique : le credo thérapeutique de tout thérapeute d’adoles-
cent visera dès lors la restauration narcissique.
Le seul aspect « daté » de cet article concerne la sexualité des
adolescents, à l’époque encore inutilisable comme voie d’affir-
mation de soi et d’assomption de la personne avec un autre
dans le vrai cogito qu’est l’orgasme coïtal. E. Kestemberg y
reviendra en 1982 [31] en décrivant les adolescents « post
soixante-huitards » à la sexualité apparemment libre de culpa-
bilité et de conflits, mais désinvestie et peu structurante, sans
effets sur leur dépression à vif, sexualité opératoire désexualisée
s’opposant paradoxalement à une inhibition massive du fonc-
tionnement intellectuel, trop sexualisé. Or cette inhibition
déprive l’adolescent du plaisir de fonctionnement mental,
concept central de l’œuvre d’E. et J. Kestemberg [32], plaisir
autonome au regard des parents pris dans l’exercice même de la
fonction (motrice, intellectuelle). Dans l’esprit de l’auteur,
l’hédonisme de fonctionnement, issu de l’auto-érotisme pri-
maire qui reprend la qualité et le plaisir pris dans les relations
précoces mère/enfant, a toujours constitué le support de la
résolution favorable des conflits propres à la crise organisatrice
de l’adolescence.
Dans un article postérieur (réédité en 1999) [33] intitulé
« Astrid ou homosexualité, identité, adolescence, quelques
propositions hypothétiques », E. Kestemberg reviendra sur cette
articulation entre les deux types d’investissements en montrant
comment l’investissement homosexuel et l’idéalisation de
l’objet apaisent l’excitation issue de la sexualisation des
relations et infléchissent celles-ci vers le registre de la tendresse,
le lien à l’autre ainsi rendu tolérable pouvant dès lors retrouver
un aspect narcissisant. L’auteur se réfère ici à l’homosexualité
primaire, réactivée à l’adolescence, située au voisinage de
l’identification primaire dont elle constituerait le versant
objectal : « Tout le travail psychique de l’homosexualité est
d’organiser l’altérité pour à travers elle conserver l’identité [...]
Dans l’identification primaire, la relation est au même, à
l’identique, même s’il a été autre ; dans l’homosexualité
primaire, au contraire, la relation est à l’autre, peut-être au
semblable mais non à l’identique, à travers le même »
(p. 257) [33]. L’homosexualité primaire constitue l’aboutissement
de l’identification primaire, elle dialectise l’identification (être
comme l’objet aimé) et l’investissement objectal (aimer l’objet
qui peut être différent ou semblable à soi). À l’adolescence,
féminine essentiellement, l’investissement homosexuel fantasmé
ou agi permet de s’aimer soi, en passant par le détour d’un
autre, avec sa part d’incomplétude et de finitude inéluctable.
L’homosexualité primaire illustre ainsi la valeur structurante du
nécessaire passage par l’objet externe pour reconstituer les objets
internes, se réconcilier avec son propre corps et in fine se sortir
heureusement de la crise identificatoire et identitaire de
l’adolescence.
M. et E. Laufer
M. et E. Laufer sont à l’origine d’une réactualisation de la
nosographie à l’adolescence qui tient compte des spécificités
propres à cet âge et ne doit pas être systématiquement rabattue
sur la nosographie adulte au risque d’une inflation du diagnos-
tic de psychose en cas de rupture (temporaire mais fréquente)
avec la réalité. Ainsi bien des manifestations d’allure psychoti-
que peuvent être comprises comme une rupture de développe-
ment (« break-down »), leur concept majeur [7], qui ressort d’un
rejet inconscient par l’adolescent de son identité et son corps
sexués. Pour les auteurs, la principale fonction de l’adolescence
consiste en l’établissement de l’organisation et d’une identité
sexuelle définitive intégrant une nouvelle image du corps
incluant les organes génitaux physiquement matures, de
nouveaux désirs et de nouvelles identifications. Dans le « break-
down », l’adolescent rejette (éventuellement en l’attaquant) son
corps sexuellement mature (génital) et perpétue à la place une
relation à un corps fantasmatique différent de son corps réel au
prix d’une rupture avec la réalité, moyen de préserver l’image
d’un corps idéalisé attaquée par la puberté.
Avant cette synthèse, M. Laufer travailla la question du
remaniement des idéaux en lien avec les mouvements identifi-
catoires propres à l’adolescence [34]. L’idéal du moi est conçu

comme une fonction du surmoi qui contient les images et
attributs que le moi s’efforce d’acquérir afin de rétablir l’équili-
bre narcissique : il définit la perfection que doit atteindre le
sujet pour s’aimer lui-même. À l’adolescence, avec la survenue
des nouvelles exigences génitales issues de la puberté, les idéaux
à atteindre – qui jusque-là devaient assurer l’amour dispensé par
les objets primaires ou leurs représentations internalisées dans le
surmoi – doivent maintenant aider le sujet à se libérer des
sources primaires d’apport narcissique devenues inefficaces (car
impliquant régression et dépendance) et à se frayer la voie vers
la maturité émotionnelle. L’idéal du moi a alors trois tâches
pour récupérer l’équilibre narcissique perdu : aider à modifier les
relations internes avec les objets primaires, aider à contrôler la
régression du moi, et favoriser l’adaptation sociale. À l’adoles-
cence, les identifications du moi au groupe de pairs, aux
congénères qui véhiculent de nouvelles espérances vont s’inté-
grer à l’idéal du moi et, sans modifier fondamentalement le
contenu du surmoi, elles vont aider le moi à modifier ses
relations à cette instance en favorisant les changements intra-
systémiques dans ses fonctions (conscience, autocritique, idéal).
Mais ces nouvelles identifications, qui peuvent être une aide au
moi par gratifications et soutien narcissiques, peuvent devenir
conflictuelles et au contraire mettre le moi en difficulté si les
idéaux restent hors de portée. Elles peuvent encore entrer en
conflit avec le surmoi et prendre une fonction défensive contre
celui-ci avec pour résultat un pseudo-idéal du moi, conformisme
adaptatif superficiel qui maintient l’attachement aux objets
œdipiens et rend difficile d’atteindre un équilibre narcissique.
Au total, l’étude de l’idéal du moi, instance régulatrice du
narcissisme, est essentielle pour l’évaluation clinique des
troubles de l’adolescent au regard des variations de la normale
et dans le cadre du traitement pour évaluer la nécessité de
modifications techniques visant un certain degré d’alliance et de
restauration narcissique.
P. Blos
Après un premier livre [35] consacré à définir différentes
phases dans le processus de développement adolescent, P. Blos
a ressaisi l’ensemble de ces descriptions à travers le désormais
célèbre concept de « second processus de séparation-
individuation » [6] emprunté à M. Malher [36] : si l’enfant se
dégage de sa mère par un processus d’internalisation, l’adoles-
cent se dégage de ses objets internalisés pour investir les objets
externes, extrafamiliaux. Un jeu complexe d’identifications
narcissiques liées au travail de deuil (séparation) et d’identifica-
tions hystériques individuantes sous-tend ce second processus
de séparation-individuation qui vise le dégagement des objets
infantiles et la maturation du moi. Par la suite, l’auteur [37, 38]
s’est employé à mieux définir les remaniements des instances
constitutives du sujet adolescent et spécialement de l’idéal du
moi. Selon lui, si le surmoi est l’héritier du complexe d’Œdipe
selon la formule freudienne, l’idéal du moi est l’héritier du
processus de l’adolescence ; mieux, du complexe d’Œdipe
négatif élaboré en fin d’adolescence. P. Blos propose en effet
l’idée selon laquelle « la résolution du complexe d’Œdipe suit
une évolution biphasique : la résolution de la face positive
précède l’entrée dans la latence – de fait, facilite sa forma-
tion – tandis que la résolution de la face négative se produit
normalement au cours de l’adolescence ou, pour être plus
précis, en fin d’adolescence, facilitant le passage à l’état adulte »
(p. 27) [39]. Ce n’est qu’en élaborant par l’identification son
complexe d’Œdipe dit négatif, c’est-à-dire à la fois son besoin
d’aimer/être aimé par son père – P. Blos s’intéresse prioritaire-
ment au garçon – que l’adolescent pourra développer des idéaux
matures, à bonne hauteur, personnels et non plus inféodés à
l’image paternelle idéalisée. Ajoutons que cette transformation
de l’idéal du moi par désexualisation (neutralisation) de la
libido homosexuelle narcissique constitutive de l’idéal du moi
infantile tend à orienter celui-ci vers les valeurs, la pensée et
non plus seulement l’action et les réalisations concrètes. En cas
de pathologie, les troubles de la pensée accompagnent toujours
plus ou moins les troubles du comportement. De ces constats
découle également la thèse selon laquelle la névrose ne peut
être qu’un produit de l’adolescence.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Identité et identification à l’adolescence ¶ 37-213-A-30
Dans une série d’articles postérieurs [40], [41] consacrés à la
relation entre père et fils, P. Blos montrera comment les
relations d’opposition, de défi et d’agression du jeune adoles-
cent vis-à-vis de son père, et plus encore son hétérosexualité
flamboyante, doivent être considérées comme des défenses
contre la reviviscence de l’œdipe négatif, bref de l’attraction du
fils vers son père, sa passivité à son égard, contradictoire avec
le développement de sa masculinité. L’auteur ira même jusqu’à
« supprimer le rôle central de l’œdipe au stade terminal de la
formation de la masculinité à l’adolescence » (p. 23) [40] pour
mettre l’accent sur la résolution du complexe paternel dit
négatif comprenant des relations triadiques (œdipiennes) mais
surtout dyadiques (préœdipiennes). Si la conception de relations
dyadiques au père, support important de la masculinité du
garçon dans son effort pour se dégager des liens symbiotiques à
la mère, a pu être critiquée par les auteurs français qui pensent
généralement qu’il n’est pas possible d’être à deux sans être
d’abord à trois, la « soif ou faim » du père à l’adolescence
masculine recouvre bien une dimension clinique essentielle,
qu’il faut rapporter à l’importance du destin de l’homosexualité
en général dans le devenir du sujet. Du point de vue épidémio-
logique, ces remarques sont confirmées par le fait que l’absence
du père ou le dysfonctionnement de la fonction paternelle (qui
implique aussi la mère) est un facteur de risque essentiel dans
la survenue de troubles à l’adolescence.
Ph. Jeammet
Ph. Jeammet s’est exprimé à de nombreuses reprises sur la
question des remaniements identificatoires à l’adolescence [42-45].
L’adolescent doit remanier ou compléter ses identifications
infantiles en y intégrant la nouvelle image du corps sexué héritée
de la puberté, ce qui le conduit à devoir assumer une identité
d’homme ou de femme confrontant à la différence des sexes et à
l’angoisse de castration. Ce mouvement de remaniement identi-
ficatoire, conjugué à la nécessaire prise de distance et autonomi-
sation vis-à-vis des parents, interroge la solidité des
intériorisations antérieures (terme générique que Ph. Jeammet
préfère à celui d’identifications), notamment des assises narcissi-
ques qui permettent le dégagement de la dépendance infantile.
L’adolescence, par son impact traumatique, constitue en effet un
révélateur de la qualité de l’organisation narcissique préalable et
crée les conditions d’un possible antagonisme entre investisse-
ments narcissiques et objectaux susceptible de faire le lit de la
psychopathologie de l’adolescent. La qualité des assises narcissi-
ques dépend elle-même de la qualité des échanges précoces
parents/enfant, du plaisir pris dans le commerce objectal générant
l’autoérotisme, la capacité à être seul, en bref la sécurité intérieure
acquise grâce à l’intériorisation – mouvement infrareprésenta-
tif – d’un attachement sécure. Par la suite, plus les limites entre
le sujet et l’objet seront fermes, plus l’œdipe aura organisé des
structures internes et des imagos différenciées, plus le conflit
propre à l’adolescence entre faim objectale et besoin de protec-
tion narcissique sera amorti et débouchera sur une reprise
harmonieuse des identifications matures. À l’inverse, plus les
carences narcissiques seront importantes, la dépendance infantile
mal élaborée, plus les limites seront poreuses, l’angoisse de
séparation massive, l’œdipe excitant, plus les tâches propres à
l’adolescence seront susceptibles de déboucher sur un écart
narcissico-pulsionnel (objectal, car la pulsion est le représentant
de l’objet à l’intérieur du moi), grevant les possibilités de relation
objectale et donc de rapprochement à l’autre (nécessité pour
peaufiner les identifications) trop menaçants pour l’identité et
l’autonomie du sujet. Différentes stratégies relationnelles et
solutions comportementales seront dès lors utilisées. Elles vont de
transactions passagères à des aménagements durables qui main-
tiennent une relation à coloration perverse (agrippement,
emprise) traduisant les échecs de l’intériorisation ou, au contraire,
signent un négativisme, une rupture relationnelle (désobjectalisa-
tion) lourde de potentialités autodestructrices : Ph. Jeammet n’a
en effet cessé d’attirer l’attention sur les risques d’autosabotage
masochiste propres à la pathologie de l’adolescent [46]. Parmi les
solutions comportementales, l’auteur conçoit la violence de façon
originale, moins comme libération pulsionnelle agressive ou
destructrice que défense narcissique-identitaire face aux menaces
5
37-213-A-30 ¶ Identité et identification à l’adolescence
de perte et/ou d’intrusion véhiculées par l’objet [47] . D’une
manière générale, l’évolution favorable de ces remaniements
dépend largement de la conjoncture et de ses aléas, du cadre
familial plus ou moins contenant susceptible de favoriser ou
d’entraver ces processus, d’où l’intérêt du concept « d’espace
psychique élargi » [48], la charnière entre narcissisme et objectalité
reposant sur la question de l’homosexualité psychique et de
l’œdipe négatif. Enfin, Ph. Jeammet a montré ces dernières
années le poids des modifications psychosociales contemporaines
sur le travail psychique de l’adolescent qui majore largement les
attentes narcissiques et idéales [49].
Ph. Gutton
Ph. Gutton a porté un regard novateur sur l’adolescence en
postulant sa radicale nouveauté par rapport à l’enfance, faisant
de l’adolescence un processus psychique original, inédit dans
l’histoire du sujet, même si, à l’instar de S. Freud, il revient plus
tardivement dans son œuvre sur l’importance de l’infantile dans
le pubertaire avec la notion d’« archaïque génital » [50]. Il s’est
employé dans de nombreuses communications à décrire ce
processus d’adolescence, reprenant les deux mouvements (plus
que temps chronologiques) caractérisant la puberté qu’avait
décrits S. Freud dans les Trois essais [1] :
• poussée pubertaire incestueuse fantasmatique, soit « le
pubertaire » [4] ;
• renoncement aux objets incestueux et détachement des
parents, soit l’« Adolescens » [5].
Par pubertaire, l’auteur entend les transformations psychiques
de la puberté, dégagées progressivement des processus d’adoles-
cence. Ph. Gutton s’appuie sur le modèle proposé par S. Lebo-
vici [51], le dédoublement entre névrose infantile et névrose de
transfert impliquant les questions de temporalité, d’historicisa-
tion, de subjectivation. Pour l’auteur, la duplication névrose
infantile/névrose de transfert ne tenant pas compte de l’adoles-
cence serait du domaine de la pathologie. Le pubertaire corres-
pond à une sexualisation du travail psychique, par
génitalisation des représentations incestueuses. Ancré dans le
réel biologique, il exerce une pression sur les trois instances
qu’il met en crise, et se heurte à la barrière de l’inceste léguée
par l’organisation œdipienne infantile. Dans « le pubertaire »,
l’enfant suit tragiquement et violemment le chemin d’Œdipe,
alors que « l’adolescens » désexualise la violence des pulsions et
se livre à un travail de subjectivation et d’historicisation.
L’adolescens est donc un travail élaboratif, qui ne peut fonction-
ner sans le matériau pubertaire (« Si l’événement est relaté,
l’historien existe », p. 13) [4] : il utilise les processus d’idéalisa-
tion rodés dans l’enfance, l’idéal du moi et l’identification, son
but étant de désexualiser les représentations incestueuses pour
aller vers un choix d’objet potentiellement adéquat (à la
nouvelle donne génitale). Une place importante est alors faite à
l’inhibition quant au but, à la tendresse, qui « freinent »
l’investissement pulsionnel tout en gardant l’objet et épargnent
le refoulement. L’adolescens, « de la catégorie de l’idéal, issu de
l’enfance » (p. 12) [4], converge vers le pubertaire pour l’inhiber,
et peut être défini comme une seconde latence. Pour Ph. Gut-
ton, le concept psychanalytique polymorphe d’identification
peut rendre compte d’une façon intéressante des processus
d’adolescence dans la mesure où il met l’accent sur la conflic-
tualité de l’infantile et de l’actuel (pubertaire), conflictualité
entraînant des remaniements psychiques d’autant plus impor-
tants qu’ils sont inférés par la maturité génitale. L’exigence
d’une intégration de la nouveauté pubertaire dans le maintien
d’une certaine continuité historique conduit l’adolescent à un
travail psychique intense articulé autour de la notion de
complémentarité des sexes.
C. Chabert
C. Chabert [52] travaille à la compréhension des modalités du
fonctionnement psychique des adolescentes présentant des
troubles des conduites alimentaires et ce, dans le respect de la
métapsychologie freudienne. Après avoir isolé chez certaines
jeunes filles anorexiques et/ou boulimiques une version mélan-
colique des fantasmes de séduction [53] responsable des attaques
masochistes contre le corps sexué, s’appuyant sur l’étude de la
6 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
réaction thérapeutique négative [54] qui offre des similitudes
importantes avec le négativisme adolescent [55], l’auteur s’est
attachée à théoriser les relations cliniques et théoriques entre la
mélancolie et le masochisme moral [56]. Dans la mélancolie, les
autoreproches que le sujet s’adresse à lui-même sont en fait
destinés à l’objet aimé décevant qu’ils visent et atteignent par
un mécanisme de régression et d’identification narcissique.
Chez les patientes en question, le traitement de la perte d’objet
inhérente à l’adolescence ne peut se réaliser par le biais d’une
identification hystérique structurante (propre au deuil, selon
l’auteur). En lieu et place d’un renoncement difficile ou
impossible, le sujet use d’une forme extrême d’identification
narcissique, l’identification mélancolique, qui du fait d’un lien
antérieur narcissique à l’objet à l’égard duquel les limites sont
brouillées, maintient ainsi une relation objectale à l’intérieur du
sujet. La haine contre l’objet, abandonné activement, c’est-à-
dire désinvesti sur le plan externe et non sur le plan interne, se
retourne contre le sujet lui-même, ce qui, paradoxalement,
sauvegarde l’objet dans un processus sacrificiel. La sortie du
mouvement mélancolique, fréquemment observé dans la cure,
s’effectue par l’acceptation de la passivité, reconnaissance de
l’effet de l’objet sur le sujet (être affecté par lui), constatation
unanimement effectuée par les spécialistes de l’adolescence pour
qui l’assomption de la passivité conditionne les mouvements
introjectifs.
R. Cahn
R. Cahn a livré une série de travaux consacrés à l’adolescence
normale et pathologique centrés sur le concept de subjectiva-
tion [8, 57, 58]. L’auteur définit celle-ci comme un « processus de
différenciation permettant, à partir de l’exigence interne d’une
pensée propre, l’appropriation du corps sexué, l’utilisation des
capacités créatives du sujet et l’aptitude à se représenter comme
activité représentative, à s’auto-dédoubler en quelque sorte, y
compris au niveau de l’action, aptitude allant de pair avec le
désengagement, la désaliénation du pouvoir de l’autre ou de sa
jouissance et, par là même, avec la transformation du surmoi et
la constitution de l’idéal du moi » (p. 112) [58].
Pour R. Cahn, le travail de subjectivation passe par un
processus de désinvestissement-désidentification des parents en
tant qu’objets œdipiens ou encore de liaison-déliaison au profit
de nouvelles identifications aux parents dans leur fonction
parentale et sexuée et de l’identification-investissement de
nouveaux objets d’amour permettant un dégagement progressif
des liens anciens. C’est dans une fourchette optimale que se
situe la normalité, optimum entre suffisamment de ressem-
blance et suffisamment de distance pour que la continuité soit
maintenue dans le changement, alors que la pathologie se situe
aux deux pôles opposés. Tantôt le rejet apparent et massif des
imagos du passé risque d’entraîner l’adolescent vers la constitu-
tion d’une identité négative, voire vers une perte-destruction
des objets primitifs lourde de potentialités psychopathologiques
graves, tantôt le sujet reste massivement fixé aux objets
primitifs du fait de son ambivalence à leur égard et échoue dans
son travail de désinvestissement.
Si ce processus s’effectue du point de vue topique essentielle-
ment au niveau du moi à travers une multiplication d’emprunts
identificatoires assez labiles, l’auteur décrit également le travail
de remaniement effectué au niveau du surmoi et de l’idéal du
moi. Le surmoi est en latence une instance antipulsionnelle
stricte sous le joug de la menace de castration et de l’angoisse
de perte d’amour, instance qui doit évoluer à l’adolescence pour
permettre des réalisations pulsionnelles prohibées auparavant.
Du fait de la resexualisation du psychisme, continuer d’obéir à
son surmoi œdipien devient paradoxalement coupable par
séduction incestueuse et ne plus y obéir menace le moi de
débordement. L’issue consistera dans la création de nouvelles
identifications plus permissives, plus impersonnelles et trans-
cendantes, incluant la tradition et la culture ouvrant vers
davantage de potentialités, moins de restrictions identificatoires,
un accès à la responsabilité personnelle, tout en maintenant
fermement le tabou de l’inceste. L’idéal du moi, fonction du
surmoi, désigne les modèles auxquels le sujet cherche à se

conformer pour s’aimer. Cette instance sera mobilisée à l’ado-
lescence pour soutenir l’estime de soi vis-à-vis des mouvements
de déstabilisation narcissique, de désidéalisation de soi et des
imagos parentales. Dans l’attente de l’élaboration de l’œdipe
négatif – soit, pour ce qui concerne le garçon, l’amour et la
haine pour le père – qui seule peut permettre au sujet d’élaborer
de nouveaux idéaux à bonne hauteur le désengageant d’une
forme de soumission passive au parent du même sexe, l’idéal du
moi trouvera à s’alimenter à travers des idéaux groupaux,
collectifs, culturels, idéologiques plus ou moins intransigeants.
Si ces nouvelles identifications servent habituellement l’autono-
misation et le dégagement de l’asservissement infantile, elles
peuvent tout aussi bien faire basculer dans un nouvel esclavage
quand l’idéalisation se crispe en idolâtrie. Les aléas évolutifs
seront tributaires des capacités du sujet à remanier progressive-
ment ses identifications. La dépression d’infériorité [59] résulte
de la mesure de l’écart entre les capacités du sujet et un idéal
du moi resté mégalomaniaque du fait de l’inélaboration de
l’identification primaire où l’imago parentale reste divinisée.
De ce bref panorama des conceptions freudiennes et des
auteurs français les plus représentatifs, retenons que les concepts
d’identité et d’identification sont au cœur des processus
constitutifs de l’adolescence. Issus de cette nécessité humaine de
composer avec sa prématurité qui rend dépendant des soins
maternels, les processus d’identification dont chacun des
auteurs précités a cherché à dégager certains aspects complexes,
paradoxaux, parfois antinomiques, reflet de l’inéluctable
conflictualité du psychisme humain, articulent finalement la
relation étroite qui unit le sujet avec son environnement. Il n’y
a pas de subjectivité sans intersubjectivité, drame et bonheur de
l’existence tout à la fois, alors que le sujet postule son unité face
aux dualismes qui le constituent : dedans/dehors, corps/
psychisme, conscient/inconscient. Les processus d’identification
dont la dialectique (primaire/secondaire, narcissique/hystérique,
projective/introjective) est interrogée lors de chaque crise seront
bousculés et remaniés à l’adolescence imposant une mise en
tension entre permanence, stabilité structurelle, et changement
si caractéristique des problématiques adolescentes.
■ Réflexions actuelles
Au fil de son élaboration théorique, S. Freud a donc considé-
rablement évolué sur sa façon de concevoir l’identification :
d’abord envisagée comme un mécanisme de défense, voire une
défense pathologique, l’identification devient un mode de
fonctionnement psychique. Cette extension de la définition à
l’ensemble de la vie psychique laisse une marque profonde dans
notre façon de comprendre l’identification aujourd’hui. Ainsi, si
l’on considère la question par rapport à l’adolescence, l’identi-
fication est indissociablement liée à la relecture du sexuel
infantile qui s’effectue dans le processus d’adolescence, entraî-
nant une réorganisation de l’ensemble de la vie psychique dans
un effet d’après-coup. Cette relecture – qui a valeur d’interpré-
tation – confronte l’adolescent à la nécessité d’accompagner le
changement interne qui se produit à l’occasion de l’événement
pubertaire [4] tout en conservant les repères habituels de son
identité. Cette double contrainte met en évidence les liens qui
unissent l’identification aux ratages du processus d’adolescence
et à la pathologie qui peut en découler. Ces identifications,
même dans ce qui apparaît manifestement comme pathologique
– certains auteurs parlent dans ce cas de désidentification – ,
permettent au sujet de trouver des appuis pour sa construction.
Les identifications aliénantes sont aussi des points d’étayage
sans lesquels le sujet serait vraisemblablement confronté à des
souffrances psychiques pires encore. L’identification, au-delà de
la diversité de ses expressions (narcissique, hystérique, mélan-
colique), est avant tout un travail psychique fait d’emprunts, de
choix et de rejet de traits, d’éléments qui appartiennent à
d’autres que soi mais qui permettent au sujet de se situer et de
se définir par rapport aux autres. « L’identification apparaît alors
comme un procédé de symbolisation par lequel l’enfant
emprunte à ses ascendants les traits distinctifs qui orientent la
question œdipienne : qu’est-ce qu’être un garçon ou une fille ?
Qu’est-ce que devenir un homme ou une femme ? » [60]. Dans
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Identité et identification à l’adolescence ¶ 37-213-A-30
la mesure où elle en permet la survenue, l’identification
constitue l’un des socles de la subjectivation [8] qui, comme
nous l’avons vu, se déploie de façon singulière à l’adolescence.
Celle-ci pourrait être pensée comme un incessant travail
psychique pour une part conscient, mais aussi et surtout
inconscient, qui anime le sujet aux prises avec ses identifica-
tions. Le travail des identifications sert de lien structurant
assurant la cohésion de soi en permettant au nouveau de
trouver sa place dans le changement en train de se produire.
S’autoreprésenter, s’historiser, ne peut s’envisager, en effet, qu’en
référence à ce qui fait tenir le sujet dans son rapport à lui-
même et à autrui. Peupler son monde interne d’objets, les
intérioriser, représente l’une des tâches de l’identification qui
réalise ainsi une opération d’intégration de la réalité externe
dans le monde interne, ce monde interne se nourrissant des
objets de la réalité externe. Par son travail d’appropriation de
certains pans de la réalité externe, l’identification est la cheville
ouvrière de ce que S. Freud a nommé la réalité psychique [61].
De la clinique ordinaire
à la psychopathologie
La clinique met aujourd’hui l’accent sur la fragilité narcissi-
que de l’adolescent. Confronté à la violence de l’effraction
pubertaire [62], l’adolescent vit les changements imposés par la
puberté comme un traumatisme [63] venant solliciter fortement
les capacités de contenance élaborées dans le travail de la
latence [64, 65], pour transformer ce vécu persécuteur, porteur de
destructivité, en créativité intégrant l’énergie psychique qui lui
est liée. La latence n’est pas seulement mise en retrait, en
souffrance ou à distance d’éléments qui ne peuvent être intégrés
psychiquement par l’enfant et l’adolescent. C’est aussi un travail
profondément pare-excitant offrant au sujet la possibilité de
contenir en les élaborant secrètement des mouvements de
pensée qui, sans lui, parce qu’ils échappent au refoulement,
feraient retour dans ce que la clinique de l’agir nous donne à
voir : passage à l’acte, instabilité, hyperactivité, violence. La
puberté et les fantasmes pubertaires qui lui sont liés sont en
effet hyperexcitants et fragilisants pour le moi de l’adolescent,
le contraignant à élaborer psychiquement ce que la poussée
pulsionnelle pubertaire risque de désorganiser. La déliaison
pulsionnelle [57] menace l’adolescent, avec la perte de l’ambiva-
lence, le risque du recours à des clivages pathologiques, dénis et
projections. C’est dans ce contexte de déliaison que se produi-
sent la plupart des décompensations névrotiques ou psychoti-
ques souvent lourdes de conséquences pour l’adolescent. Le
travail de latence offre une voie de traitement de ce risque de
désorganisation, voire de décompensation, lié à la violence
pubertaire en lui offrant l’accès à la symbolisation. La latence a
ainsi des vertus antitraumatiques et antipsychotiques, favorisant
l’introjection des bons objets, processus qui participe de façon
active à la constitution subjective.
Avec le franchissement du seuil de la puberté, face à la
nécessité de désinvestir les objets, et particulièrement les objets
parentaux, tout en investissant de nouveaux objets – ceux de la
génitalité – , la menace dépressive constitue un autre pôle à
risque de la traversée adolescente. Menace dépressive, voire
mélancolique [52], liée à une difficulté majeure rencontrée face
à la perte des objets infantiles, que ce soit les objets parentaux
ou le corps propre de l’enfant, comme si l’adolescent était
confronté à un deuil impossible de ces objets de l’enfance, la
mélancolisation du lien à l’objet en assurant la pérennité, du
moins sa possible conservation, au prix parfois d’un gel de la
pensée. Cette contrainte à investir et élaborer psychiquement les
remaniements pubertaires se double donc d’une contrainte à
désinvestir les objets de l’enfance devenus obsolètes : lier et
délier favorise le risque d’une rupture (« breakdown » lauférien)
dans le fonctionnement psychique et l’apparition de sentiments
d’étrangeté (dysmorphophobies), voire de dépersonnalisation.
Le corps pubère et sa représentation psychique effractent la
vie psychique de l’adolescent, la soumettent à ce que nous
avons identifié comme un traumatisme nécessitant une réponse
adaptée de l’adolescent. L’étrangeté de ce corps, identifiable à
7
37-213-A-30 ¶ Identité et identification à l’adolescence
un corps étranger interne, peut en effet faire basculer l’adoles-
cent vers une perte de contact avec lui-même, avec sa réalité
psychique. « Je » devient réellement un autre, étranger à un soi-
même qui ne se sait plus, qui ne se reconnaît plus. Permettre à
l’adolescent de survivre à la violence des changements qu’il
subit tout en trouvant une cohérence interne qui donne sens à
son existence, voilà l’enjeu des identifications à l’adolescence,
conférant à l’identification une valeur de lien psychique
interne. C’est sur la solidité de ce maillage identificatoire que
repose la réussite de l’intégration de la nouveauté pubertaire et
des transformations propres à toute adolescence. Mais, c’est sur
la base d’une fragilité narcissique héritée des expériences
précoces que le risque est fort de voir se développer une
pathologie spécifique conduisant l’adolescent à fuir la tension
suscitée par ces changements et à chercher dans le comporte-
ment, celui de l’agir notamment (agir pour éviter d’être agi,
dans un mouvement d’identification à l’agresseur), une solution
visant à abaisser le seuil de ces tensions, comme dans les
conduites addictives, toxicomaniaques, voire suicidaires. Dans le
cas des tentatives de suicide et dans celui des automutilations,
le corps, pris comme un objet externe, étranger, est attaqué
pour être détruit, l’image du corps pubère ne pouvant s’intégrer
(être liée) psychiquement à l’image de soi. La résistance phalli-
que, contre-investissant la génitalisation, empêche la survenue
du pubertaire, la refuse. Le refus devient l’expression privilégiée
d’une contre-dépendance de l’adolescent qui lutte contre le
sentiment d’être défait de ce qu’il possède, qui résiste contre ce
qui se produit en lui. Le refus du féminin, de la passivité,
s’inscrit ici dans cette démarche défensive que met en place
l’adolescent pour lutter contre le sentiment d’être agi par sa
puberté et d’être contraint de se laisser pénétrer par les mouve-
ments de sa propre vie pulsionnelle. L’intrusion est d’abord
celle de la pulsion, ici génitale. Le moi refuse de se laisser
influencer par la pulsion génitale et tente de développer des
défenses spécifiques. Les mécanismes de défense se mettent
alors en place sous l’effet de la poussée pulsionnelle [66]. Le moi
refuse de se laisser influencer par la psyché de l’autre aussi ; il
refuse d’être affecté par cet autre qui représente alors une
menace. Ce refus alimente et l’évitement phobique [67] de la
rencontre avec l’autre – même si la phobie est constitutive de
la vie psychique – et la tentation d’un repli narcissique. L’autre
devient un persécuteur, une source de menace, et c’est contre
lui qu’il faut se mobiliser. Faire porter à l’autre, dans un
mouvement projectif, la responsabilité de ce qui incombe au
sujet (la « paranoïa ordinaire de l’adolescent ») [68], voilà le
mécanisme qui se met en place lorsque l’adolescent ne peut
s’appuyer sur des identifications suffisamment solides. Ne
trouvant pas en lui les ressources suffisantes pour élaborer la
violence interne attisée par le pubertaire, l’adolescent projette
sur les objets externes cette violence non symbolisée, attribuant
à l’autre dans un mouvement d’identification projective
l’origine de la violence qu’il porte en lui.
De ce point de vue, garçons et filles ne sont pas sur un plan
d’égalité : les jeunes filles, du fait d’une plus grande tolérance
vis-à-vis de la position passive, font preuve de processus de
pensée – parmi lesquels l’organisation hystérico-normale du
fantasme de séduction par l’adulte – de meilleure qualité que les
garçons. En effet, l’intolérance de ceux-ci à l’égard de la même
position passive, resexualisée dans le mouvement pubertaire et
vite synonyme de féminisation sinon de menace homosexuelle
subie, donne souvent lieu à des surenchères narcissiques-
phalliques agies momentanées ou plus durables qui ne rendent
pas facile la cohabitation entre les sexes en début d’adoles-
cence [69, 70].
D’autres stratégies défensives peuvent se mettre en place face
à la déstabilisation consécutive aux changements pubertaires,
notamment lorsqu’ils confrontent l’adolescent au risque
dépressif. La fuite dans l’agir ou la recherche d’objets d’étayage
offre des solutions provisoires à l’adolescent, tout en entrete-
nant chez lui une dépendance aux objets qui va passablement
compliquer l’issue de ce processus. En effet, craignant de ne pas
trouver en lui les ressources suffisantes pour lutter contre la
violence pubertaire, l’adolescent va chercher auprès des objets
externes le soutien narcissique qui lui fait défaut. Mais, plus il
8 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
s’appuie sur ces objets externes pour lutter contre le sentiment
d’un vide interne, plus il en devient dépendant et plus il a
tendance à combattre ces objets, à s’y opposer dans un mouve-
ment de contre-dépendance qui contribue à structurer une
relation pathologique avec eux [47]. L’adolescent finit par rejeter
les objets sur lesquels il s’appuie par peur de la dépendance qui
en découle et du sentiment d’être téléguidé par eux (syndrome
d’influence). La question ici est de savoir comment ces objets
réagissent aux attaques qui les visent, surtout lorsqu’il s’agit des
parents de l’adolescent. Attaqués de toutes parts, les parents,
objets de projection, peuvent être poussés à se défendre pour ne
pas être détruits. La violence de leur réaction peut conduire à
légitimer la violence dans cette circularité pathologique des
réactions et contre-réactions. Les parents dont a besoin l’adoles-
cent doivent résister à la destructivité de l’attaque, comme le
propose D.W. Winnicott [18], cet impératif conditionnant l’issue
de la confrontation avec eux. Car toute adolescence se joue et
se dénoue dans la confrontation avec les objets parentaux.
Charge aux parents de tenir bon et de ne pas prendre à la lettre
les projections de l’adolescent. Ce soutien narcissique paren-
tal [4] est de nature à permettre un dépassement de la violence
en la contenant. L’adolescent a besoin de limites contenantes
pour pouvoir faire l’expérience du fantasme du meurtre.
L’effondrement parental augmente la culpabilité de l’adolescent
et accroît le recours à la violence. C’est pourquoi, les approches
actuelles considèrent qu’il est difficile d’appréhender la psycho-
pathologie de l’adolescent et son traitement sans prendre en
compte la dimension parentale, voire familiale. Le soutien
apporté à l’adolescent passe souvent par le soutien apporté aux
parents.
Ce bref rappel des potentialités pathologiques liées aux effets
désorganisateurs de l’impact traumatique pubertaire ne doit pas
nous faire perdre de vue que seule une minorité d’adolescents
(15 %) vont mal, alors que la plupart d’entre eux mutent sans
difficultés majeures vers la maturité et tendent vers la subjecti-
vation grâce au potentiel novateur de l’adolescence. Mieux, la
génitalisation pubertaire adolescente peut offrir à des enfants
vulnérables la possibilité de « guérir » et réorganiser les fixations
narcissiques et prégénitales de l’enfance en les « œdipianisant »
et les génitalisant. S. Lebovici [51] pensait que l’adolescence
pouvait être pour certains la dernière chance d’organiser une
névrose infantile ; P. Blos [39, 41] et Ph. Gutton [4] montreront
pour leur part que le pubertaire a pour fonction chez les
garçons de lever l’homoérotisme infantile, soit les fixations
passives au père, ce que confirment des recherches longitudina-
les récentes [71].
Paradoxes du processus
Le travail psychique occasionné par les identifications à
l’adolescence met en évidence un certain nombre de paradoxes.
• La liberté s’acquiert dans la contrainte ; la contrainte libère.
C’est en s’opposant aux objets de la réalité externe, en se
confrontant à eux, en accomplissant leur meurtre symboli-
que, comme dirait D.W. Winnicott [18], et en intériorisant les
contraintes que la réalité impose à la recherche sans limite de
la satisfaction, que l’adolescent acquiert plus de liberté dans
ses choix. C’est dans cette mesure qu’il peut se libérer de sa
dépendance aux objets, notamment primaires. Si la liberté
naît de l’intériorisation de la contrainte, de la limite, il est
alors indispensable que ces limites existent pour offrir des
repères à l’adolescent.
• Le processus d’adolescence fait obligation à l’adolescent
d’assurer la transformation de ce qu’il est en train de devenir
tout en restant le même, à l’instar – dans le monde grec de
l’Antiquité – du bateau de Thésée. L’embarcation était si
vieille qu’il avait fallu en changer toutes les planches ; et bien
qu’aucune des planches d’origine ne subsiste, il ne faisait
aucun doute qu’il s’agissait toujours du bateau de Thésée :
exemple même de la permanence de l’identité dans le
changement. C’est l’établissement du sentiment de continuité
d’existence qui permet à l’adolescence de résister à la discon-
tinuité induite par les changements pubertaires. C’est ce que
A. Green [72] appelle la tolérance à la discontinuité. Cette
tolérance renvoie à la souplesse des défenses.

• L’adolescent revit l’œdipe infantile sur un mode nouveau où
il est amené à désinvestir les objets parentaux. Il doit gérer la
contrainte de l’investissement et du désinvestissement. Le
paradoxe de l’œdipe tient au fait que pour l’enfant, puis
l’adolescent, les premiers objets d’amour, objets d’étayage
indispensables à la construction de sa vie psychique, sont
structurellement et culturellement des objets interdits qu’il
faut désinvestir sous peine de s’engager dans de profondes
impasses pour le reste de sa vie. C’est ainsi que l’identifica-
tion constitue une opération économique culturellement
décisive puisqu’elle substitue au meurtre de l’objet l’introjec-
tion de ses qualités. Ce meurtre est double, puisqu’il concerne
le parricide pour l’objet rival et l’inceste pour l’objet de
l’autre sexe, si l’on considère l’inceste comme un meurtre de
la représentation du père ou de la mère. Les fantasmes
incestueux et parricides organisent la vie psychique de
l’adolescent alors même que leur contenu est violemment
destructeur. S’il s’agit de faire l’expérience psychique de ces
fantasmes inconscients, s’il s’agit de se confronter imaginai-
rement aux objets parentaux pour découvrir l’homme dans le
père et la femme dans la mère, le destin de ces fantasmes est
le refoulement. Si ces fantasmes ne sont pas rencontrés dans
ce que P. Gutton [4] a nommé les scènes pubertaires, le risque
est grand de voir surgir leur contenu non fantasmé sur la
scène de la réalité. Dans un cas, il s’agit de fantasme de
meurtre et, dans l’autre, de ce que nous pourrions appeler le
meurtre du fantasme. Le fantasme d’identification œdipienne
apporte une solution face à la menace de la réalisation de
l’inceste et du parricide ;
• Le narcissisme se nourrit de l’investissement objectal. Pour
devenir soi-même, il faut intégrer des dimensions exogènes.
À l’adolescence, l’investissement de l’altérité suppose que le
moi s’altère dans la rencontre avec de nouveaux objets non
familiers, non familiaux, non incestueux, cette altération
conduisant à l’altérité. L’altérité s’éprouve d’abord dans la
rencontre en soi avec la nouveauté pubertaire, la redécouverte
et l’intégration de la bisexualité, et la possible rencontre (dans
le fantasme) avec l’autre sexe. Cette rencontre avec l’autre
sexe répond à l’impérieux besoin de « s’entreconjoindre »
dans la complémentarité [73]. L’identification est constituée
d’emprunts (à d’autres) de traits psychiques qui vont être
secondairement intériorisés ; dans cette mesure, elle peut être
considérée comme se mettant au service du narcissisme du
sujet. Elle se comporte comme une mère nourricière qui doit
veiller à l’intégration des éléments qui proviennent de
l’extérieur, tout en tolérant qu’il y ait aussi des rejets.
La dialectique que dévoile la problématique de l’identification
est celle de la tension dynamique dans l’opposition : entre
l’investissement objectal et l’investissement narcissique, entre
l’investissement des objets familiers et celui des objets étrangers.
Le travail psychique qui se découvre avec les identifications est
celui de l’intégration de la nouveauté, de telle sorte qu’elle ne
fasse pas perdre à l’adolescent le sentiment de son unité, son
sentiment d’être toujours le même. L’adolescent désinvestit son
corps phallique de l’enfance pour celui, génital, de l’adolescence
(axe narcissique), au moment où il abandonne les objets
d’amour de l’enfance pour ceux, plus adéquats à la donne
génitale, de l’âge adulte (axe objectal). L’identité est d’abord
corporelle : chacun est identifié par l’autre dans un mouvement
de reconnaissance qui fait dire : « Oui, c’est bien lui ». Parallè-
lement, le sujet se reconnaît dans la stabilité de sa propre
image : il ne se voit pas changer, devenir autre. Pourtant, à
l’adolescence, « Je est un autre », comme dit le poète. Mais ce
changement dans la continuité ne fait que grossir une réalité
qui est commune à tous et à tous les âges : l’identité n’est pas
fixe, elle change tout en restant la même, elle accompagne les
transformations inhérentes aux changements de la vie elle-
même. Les identifications ont pour fonction de donner au sujet
les moyens de stabiliser ses repères dans les modifications qui
se produisent par rapport à soi et par rapport aux autres. Le
concept psychanalytique d’identification traduit le mieux le fait
que le sujet naît de l’autre [74] ; sans autre il n’y aurait pas de
sujet. La construction psychique de soi passe par l’autre et par
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Identité et identification à l’adolescence ¶ 37-213-A-30
des emprunts que le sujet fait aux autres qui l’entourent, ceux-là
mêmes qui constituent pour lui des repères porteurs de sens.
La sortie du processus d’adolescence passe par l’identification
à la fonction parentale [75], par la capacité de l’adolescent à
investir un autre que lui, à se défaire de l’attraction narcissique
du même – source des identifications narcissiques que l’on
rencontre à l’origine de certaines formes d’homosexualités – ,
pour devenir responsable de ses paroles, de ses pensées et de ses
actes. Ayant introjecté les qualités de l’objet, il sort de la
position projective et paranoïaque (imputer à l’autre la respon-
sabilité de ce qui lui arrive) pour assumer sa propre subjectivité.
C’est la condition indispensable pour qu’il s’achemine vers la
subjectivation.
Le style, c’est l’homme
Le style, c’est la façon d’être de chacun, c’est l’expression de
sa singularité. Le style emprunte ses moyens d’expression à la
communauté d’appartenance (famille, groupe de pairs, pays ou
région d’origine) pour imprimer sa marque en s’en dégageant
ou en s’y conformant. Il n’y a de style qu’en référence à un
code social qui permet aux autres de l’apprécier. En même
temps, le style exprime ce qui émane d’un sujet, à son insu
même. C’est ce qui permet d’identifier quelqu’un, ce qui fait
que cette personne n’est à nulle autre pareille, ou bien au
contraire qu’elle fait irrésistiblement penser à quelqu’un d’autre.
L’identification, comme le style, emprunte à la communauté
d’appartenance et s’en distingue en même temps. À l’adoles-
cence, cette quête de soi doit composer avec la double nécessité
d’appartenir (à d’autres, à une communauté) et de s’appartenir
(à soi-même) avec le sentiment d’être unique. La dialectique de
cette double contrainte crée un style, propre à chacun, qui est
largement fonction de l’histoire personnelle. Le style marque le
sujet d’une singularité qui concourt à son identification.
Le style peut être ce travail conscient pour se faire (une
image). Mais au fond, le style est surtout le résultat d’un travail
inconscient qui échappe à la maîtrise du sujet et qui fait que
l’on devient ce que l’on est. Le style, contrairement aux
apparences, est du côté de l’être davantage que de celui du
paraître.
Dans la mesure où elle est un mode de fonctionnement
psychique qui procède par emprunt et choix, qui intériorise les
qualités des objets auxquels le sujet emprunte des traits carac-
téristiques pour se construire, l’identification est le moyen de
cette appropriation subjective dont le style serait la partie
expressive. Le style serait le résultat du travail intégratif de
l’adolescent lui permettant d’assumer son originalité (l’idéal du
moi) dans sa communauté (surmoi), d’assumer – en cherchant
à le réduire – l’écart qui se creuse entre idéalité et instance
surmoïque [76]. Le style révèle la forme que prend l’identifica-
tion à l’adolescence, il lui donne sa texture, sa couleur aussi. Le
style, plus qu’une marque, est la signature de l’être.
Complémentarité du couple
identité/identification
L’identification tresse sa trame avec l’identité comme le
mouvement a besoin d’une base pour se produire, comme la
coque du bateau a besoin de la voile pour avancer. Si l’identité
n’est pas un état statique, l’identification n’est pas que mouve-
ment. L’odyssée adolescente est un beau voyage, certes, mais un
voyage qui n’est pas sans risque. L’embarcation a besoin d’être
solide, mais les vents doivent être favorables, la voile résistante
et pouvant s’adapter à tous les temps. Certains adolescents
échouent dans cette aventure. Ils font naufrage quand leur
fragilité narcissique et la faiblesse de leurs identifications ne leur
permettent pas de résister à la violence de l’effraction puber-
taire. Parfois leurs attaches narcissiques les retiennent au port,
les empêchant de faire le voyage. D’autres, enfin, connaissent
des vents contraires, des dépressions qui ne sont pas seulement
atmosphériques. Pour goûter le voyage homérique – « Heureux
qui comme Ulysse a fait un beau voyage » – , il est nécessaire
d’être bien équipé psychiquement. Tout humain a besoin de
repères pour se sentir sujet ; il en a d’autant plus besoin lorsque
9
 37-213-A-30 ¶ Identité et identification à l’adolescence
son existence est faite de changements radicaux, comme c’est le
cas à l’adolescence. Identité et identification s’unissent pour
donner ce sentiment d’enracinement solide et de capacité
d’adaptation en même temps. Ce couple s’entrecroise pour
construire de façon dynamique en soi la familiarité, le « Hei-
mat », y compris dans des situations où l’adolescent est loin de
sa base. Si bien que l’identification nourrit l’identité qui la
nourrit en retour pour donner au sujet sa solidité, ses fonde-
ments narcissiques, tout en lui permettant de rester ouvert aux
changements inévitables qu’occasionne le fait d’être vivant et
en relation.
Si l’adolescence bouleverse la donne identitaire et identifica-
toire, par son processus, elle donne au sujet les moyens de
traiter ces changements, comme elle donne une deuxième
chance à l’enfant de réaménager sa construction. Elle enracine
pour le futur adulte sa capacité à s’identifier à l’autre. Finale-
ment, l’identification permet au sujet de se reconnaître et d’être
reconnu, tout en lui donnant les moyens de son action : on ne
peut avancer que si l’on part de bases identitaires solides. Elle
permet au sujet d’accéder à la sensibilité de l’autre en parta-
geant imaginairement son fonctionnement psychique. Par cette
empathie et cette possibilité de s’identifier à ce que vit l’autre,
le sujet s’enrichit de l’expérience de l’autre dans la mesure où
sa propre identité n’est pas menacée par ce voyage en terre
étrangère.
On mesure combien ces capacités d’appropriation, d’intégra-
tion et de différenciation qui caractérisent l’identification sont
vitales pour le devenir sujet. On mesure aussi quelle peut être
la difficulté d’un sujet lorsque ce processus est en panne [77].
. [39] Blos P. Fils de son père. Adolescence 1985(n°1):21-42.
■ Références
[1] Freud S. Trois essais sur la théorie sexuelle. Paris: Gallimard; 1987
(1905).
[2] Marty F. (dir.). L’adolescence dans l’histoire de la psychanalyse. Paris
2004 (In Press).
[3] Mâle P. La crise de l’adolescence. Paris: Payot; 1982.
[4] Gutton P. Le pubertaire. Paris: PUF; 1991.
[5] Gutton P. Adolescence. Paris: PUF; 1996.
[6] Blos P. The second individuation process of adolescence. Psychoanal
Study Child 1967;22:162-86.
[7] Laufer M, Laufer E. Adolescence et rupture de développement. Une
perspective psychanalytique. Paris: PUF; 1989 (1984).
[8] Cahn R. L’adolescent dans la psychanalyse. L’aventure de la
subjectivation. Paris: PUF; 1998.
[9] Chasseguet-Smirgel J. Le corps comme miroir du monde. Paris: PUF;
2003.
[10] Noudelmann F. Pour en finir avec la généalogie. Paris: L. Scheer; 2004.
[11] Florence J. L’identification dans la théorie freudienne. Bruxelles:
Publications des facultés universitaires St Louis; 1978.
[12] Widlöcher D. Métapsychologie du sens. Paris: PUF; 1986.
[13] Luquet P. Les identifications. Paris: PUF; 2003.
[14] L’identification. Rev Fr Psychanal 1984;48(n°2).
[15] L’identité. Rev Fr Psychanal 1999;63(n°4).
[16] Identifications. Monographies de la revue française de psychanalyse.
2002.
[17] Chiland C. Identité. In: Houzel D, Emmanuelli M, Moggio F, editors.
Dictionnaire de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent. Paris:
PUF; 2000. p. 342-6.
[18] Winnicott DW. Concepts actuels du développement de l’adolescent :
conséquences quant à l’éducation. In: Jeu et réalité. Paris: Gallimard;
1975. p. 190-207 (1968).
[19] Denis P. Soi-même pour un autre, identité relative et identité absolue.
Rev Fr Psychanal 1999;63:1098-108.
[20] Laplanche J, Pontalis JB. Vocabulaire de psychanalyse. Paris: PUF;
1967.
[21] Freud S. Le moi et le ça. In: OCP XVI. Paris: PUF; 1991. p. 255-303
(1923).
[22] Green A. La pensée clinique. Paris: Éditions Odile Jacob; 2002.
[23] Freud S. Psychologie des masses et analyse du moi. In: OCP XVI. Paris:
PUF; 1991. p. 1-84 (1921).
[24] Freud S. Pour introduire le narcissisme. In: OCP XII. Paris: PUF; 2005.
p. 213-45 (1914).
[25] Freud S. Deuil et mélancolie. In: OCP XIII. Paris: PUF; 1988. p. 259-78
(1915).
10
[26] Freud S. L’interprétation des rêves. In: OCP IV. Paris: PUF; 2004
(1900).
[27] Freud S. Cinq psychanalyses. Paris: PUF; 1967 (1905).
[28] Freud S. La disparition du complexe d’Œdipe. In: OCP XVII. Paris:
PUF; 1992. p. 27-33 (1924).
[29] Neyraut M. L’identification, pour une introduction. Rev Fr Psychanal
1984;48:509-14.
[30] Kestemberg E. L’identité et l’identification chez les adolescents.
Psychiatr Enf (1962);2:441–522. In: Kestemberg E editor. L’adoles-
cence à vif. Paris: PUF ; 1999. p. 7–96.
[31] Kestemberg E. La sexualité des adolescents. In: Feinstein SC,
Giavachini PL, Miller A editors. La psychiatrie des adolescents, Paris:
PUF ; 1982, p. 53-67. In: Kestemberg E editor. L’adolescence à vif.
Paris: PUF ; 1999. p. 153-67.
[32] Kestemberg E, Kestemberg J. Contribution à la psychanalyse généti-
que. Rev Fr Psychanal 1966;30:581-774.
[33] Kestemberg E. “ Astrid ” ou homosexualité, identité, adolescence.
Quelques propositions hypothétiques. Les cahiers du centre de psycha-
nalyse et de psychothérapie 1984. In: Kestemberg E, editor. L’adoles-
cence à vif. Paris: PUF; 1999. p. 239-65 (vol 8).
[34] Laufer M. L’idéal du moi et le pseudo-idéal du moi à l’adolescence. Rev
Fr Psychanal 1980;44:591-615 (1964).
[35] Blos P. Les adolescents, essais de psychanalyse. Paris: Stock; 1967
(1962).
[36] Mahler M. Psychose infantile. Paris: Petite Bibliothèque Payot; 1973
(1968).
[37] Blos P. La fonction de l’idéal du moi à l’adolescence. Adolescence
1972;1993(1):167-71.
[38] Blos P. The genealogy of the Ego Ideal. Psychoanal Study Child 1974;
29:43-81.
[40] Blos P. L’insoumission au père ou l’effort adolescent pour être mascu-
lin. Adolescence 1988(n°1):19-30.
[41] Blos P. Le monde intérieur de l’adolescent. Ann Int Psychiatrie Ado-
lescence 1980:35-45 (Conflictualités).
[42] Jeammet P. Les enjeux des identifications à l’adolescence. J Psychanal
Enf 1991;10:140-63.
[43] Jeammet P. Adolescence et processus de changement. In: Wildocher D,
editor. Traité de psychopathologie. Paris: PUF; 1994. p. 637-726.
[44] Jeammet P. Remaniements identificatoires à l’adolescence. In:
Houzel D, Emmanuelli M, Moggio F, editors. Dictionnaire de
psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent. Paris: PUF; 2000.
p. 628-30.
[45] Jeammet P. Modèles et identifications à l’adolescence. In: Lauru D, Le
Run JL, editors. Figures du père à l’adolescence. Ramonville St Agne:
Erès. 2004. p. 77-92.
[46] Jeammet P. L’énigme du masochisme. In: André J, editor. L’énigme du
masochisme. Paris: PUF; 2000. p. 31-67.
[47] Jeammet P. La violence à l’adolescence : une défense identitaire.
Neuropsychiatrie enf adolesc 2002;50:41-3.
[48] Jeammet P. Réalité externe et réalité interne. Importance et spécificité
de leur articulation à l’adolescence. Rev Fr Psychanal 1980;44:
481-521.
[49] Jeammet P, Ferro M. Que transmettre à nos enfants ?. Paris: Le Seuil;
2000.
[50] Gutton P, Bourcet S. La naissance pubertaire. L’archaïque génital et
son devenir. Paris: Dunod; 2004.
[51] Lebovici S. L’expérience du psychanalyste chez l’enfant et chez
l’adulte devant le modèle de la névrose infantile et de la névrose de
transfert. Rev Fr Psychanal 1980;44:733-857.
[52] Chabert C. Féminin mélancolique. Paris: PUF; 2003.
[53] Chabert C. Féminin mélancolique. Adolescence 1997;30:47-57.
[54] Chabert C. L’ombre de Narcisse. À propos de la réaction thérapeutique
négative. Rev Fr Psychanal 1991;55:409-23.
[55] Pontalis JB. Non, deux fois non. Tentative de définition et de
démantèlement de la réaction thérapeutique négative. Nouv Rev
Psychanal 1981 ; 24:53-75. In: Pontalis JB editor. Perdre de vue. Paris:
Gallimard ; 1988. p. 91-128.
[56] Chabert C. Les surprises du masochisme moral. Libres Cah Psychanal
2000;1:107-18.
[57] Cahn R. Adolescence et folie. Les liaisons dangereuses. Paris: PUF;
1991.
[58] Cahn R. Les identifications à l’adolescence. In: Monographies de la
revue française de psychanalyse. Identifications. Paris: PUF; 2002.
p. 111-25.
[59] Pasche F. À partir de Freud. Paris: Payot; 1969.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie

[60] Ortigues E. La forme et le sens en psychanalyse. In: Ortigues MC,
Ortigues E, editors. Que cherche l’enfant dans les psychothérapies ?.
Ramonville Saint Agne: Erès; 1999. p. 15-48.
[61] Freud S. L’inconscient. In: OCP XIII. Paris: PUF; 1988. p. 203-42
(1915).
[62] Gutton P. Violence et adolescence. Paris: édition In Press ; 2002.
[63] Marty F. La violence de l’adolescence : de l’événement traumatique à la
névrose de l’adolescence. In: Marty F, editor. Figures et traitement du
traumatisme. Paris: Dunod; 2001. p. 41-57.
[64] Marty F. Filiation parricide et psychose. Les liens du sang. Ramonville
Saint Agne: Erès; 1999.
[65] Chagnon JY. Le pronostic à la préadolescence. Soutenance de thèse.
Bull Psychol 2001 ; 451:85-8.
[66] FreudA. Le moi et les mécanismes de défense. Paris: PUF; 1978 (1946).
[67] Birraux A. Éloge de la phobie. Paris: PUF; 1994.
[68] Marty F. À propos du parricide et du matricide à l’adolescence. In:
Marty F, editor. L’illégitime violence. La violence à l’adolescence et
son dépassement. Ramonville Saint Agne: Erès. 1997. p. 95-110.
[69] Chagnon JY. Hyperactifs ou hypo-passifs ? Hyperactivité infantile,
agressions sexuelles à l’adolescence et nouveau malaise dans la civili-
sation. Psychiatrie Enf 2005;48:31-88.
F. Marty, Professeur (francois.marty@univ-paris5.fr).
J.-Y. Chagnon, Maître de conférences.
Institut de psychologie, laboratoire de psychologie clinique et de psychopathologie (LPCP), 71, avenue Édouard-Vaillant, 92100 Boulogne-Billancourt.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Marty F., Chagnon J.-Y. Identité et identification à l’adolescence. EMC (Elsevier SAS, Paris),
Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-213-A-30, 2006.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos /
décisionnels supplémentaires Animations
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Identité et identification à l’adolescence ¶ 37-213-A-30
[70] Chagnon JY. Féminité entre latence et adolescence. Adolescence 2005;
23:557-74.
[71] Chagnon JY. Le pronostic à la préadolescence : une étude longitudinale.
Psychol Clin Project 2003;9:149-201.
[72] Green A. Instances du négatif, tiercéité, temps. In: Green A., Favarel-
Garrigues B., Guillaumin J., Fedida P editors. Le négatif, travail et
pensée. Paris: L’esprit du temps ; 2000. p. 15-56.
[73] Ladame F. Introduction. In: Ladame F, Jeammet P, editors. La psychia-
trie de l’adolescent aujourd’hui. Quels adolescents soigner et com-
ment ?. Paris: PUF; 1986.
[74] Laplanche J. Nouveaux fondements pour la psychanalyse. Paris: PUF;
1987.
[75] Marty F. L’adolescent et son corps : les enjeux de la génitalisation. In:
Marty F, editor. Transactions narcissique à l’adolescence. Paris:
Dunod; 2002. p. 53-72.
[76] Anzieu D. Les traces du corps dans l’écriture : une étude
psychanalytique du style narratif. In: Anzieu D, editor. Psychanalyse et
langage. Du corps à la parole. Paris: Dunod; 1977. p. 172-87.
[77] Marty F. Hercule ou la colère des Dieux. Adolescence 1989;7:
189-96.
Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
11
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 37-213-B-10

37-213-B-10

Interprétation des épreuves projectives

à l’adolescence
C Chabert
M Emmanuelli

Résumé. – L’articulation des données offertes par le Rorschach et le TAT permet l’analyse et l’interprétation
des modalités de fonctionnement psychique originales qui caractérisent les adolescents. C’est dans cette
perspective, en effet, que les épreuves projectives peuvent être questionnées quand la clinique reste ambiguë :
l’abord des adolescents, la conduite des traitements sont particulièrement délicats, ce dont témoigne la
fréquence des refus, des ruptures dans les prises en charge. À cet égard, s’interroger sur les aménagements
pulsionnels, narcissiques et relationnels qui spécifient leur fonctionnement psychique constitue une étape
essentielle dans l’élaboration d’un projet psychothérapeutique. L’intérêt du Rorschach et du TAT réside dans
l’approche du conflit entre investissements narcissiques et investissements objectaux et dans les données
qu’ils apportent quant aux capacités de fantasmatisation et de liaison des affects susceptibles d’être
mobilisés. Il s’agit en effet que soit assuré le maintien potentiel d’une dialectique effective entre les deux pôles
du subjectif et de l’objectal, investissement dont l’oscillation constitue le mouvement même de la vie.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : adolescence, épreuves projectives, Rorschach, TAT, interprétation psychanalytique.

Introduction La fiche de dépouillement a connu récemment un remaniement

Compte tenu de l’aspect mouvant des manifestations
psychopathologiques apparaissant à cette époque de la vie, la crainte
d’enfermer l’adolescent dans un diagnostic univoque a pu susciter
chez certains des réserves quant à l’usage des méthodes projectives,
voire du bilan tout entier.
C’est méconnaître l’utilisation qui en est faite. L’interprétation
psychanalytique des données projectives, introduite aux États-Unis
par Schafer [55, 56], a été développée en France par l’école de Paris
(Anzieu, Rausch de Traubenberg, Shentoub, Brelet, Chabert). Cette
approche s’ancre sur la théorie psychanalytique et permet de suivre
au plus près le fonctionnement psychique. La systématisation de la
méthode d’analyse, au Rorschach comme dans les épreuves
thématiques, repose sur un souci de transposition de la théorie du
fonctionnement psychique, considéré dans ses aspects normaux et
pathologiques, qu’offre la psychanalyse. Il s’agit, cela a été souvent
écrit, de psychanalyse appliquée. Rigoureusement appliquée : les
ouvrages sur le Rorschach [27, 28] ont argumenté les propositions
concernant chacun des facteurs utilisés dans cette épreuve pour
approcher les processus de pensée, les représentations et les affects,
les mécanismes de défense, pour dégager les traductions projectives
des différents troubles psychopathologiques. La méthode d’analyse
du TAT, mise au point par Shentoub et Debray [59], s’est trouvée
enrichie par les travaux qui ont suivi : l’approche du narcissisme et
des troubles dépressifs proposée par Brelet [ 1 7 ] , celle du
fonctionnement psychosomatique qu’a fourni Debray [30]. Il s’agit de
travaux sans cesse remaniés pour perfectionner encore l’analyse au
gré de l’évolution des perspectives psychopathologiques. Un article
de Debray [31] rend compte de ce travail d’élaboration permanente.
Catherine Chabert : Professeur de psychologie clinique et projective.
Michèle Emmanuelli : Maître de conférences en psychologie clinique.
Université René-Descartes (Paris V), Institut de psychologie, 71, avenue Edouard-Vaillant, 92100 Boulogne,
allant dans le sens d’une réorganisation, d’une simplification et
introduisant de nouveaux procédés. Ces derniers, sous la rubrique
« CL », « investissement des limites », témoignent d’un
fonctionnement marqué par la dépendance à l’objet externe, le
surinvestissement des limites entre soi et l’autre et le vacillement de
ces limites [6]. La révision du manuel du TAT [58] prévue pour 2002
permettra d’intégrer les modifications survenues depuis 10 ans.
Une bonne partie de ces travaux concernent les adultes. Ils ont servi
de base à des recherches centrées sur la spécificité des projectifs à la
préadolescence et à l’adolescence : la thèse de V Shentoub [57] portait
sur l’étude des manifestations obsessionnelles à la préadolescence à
partir du TAT ; plusieurs articles ont été consacrés aux
caractéristiques du Rorschach à l’adolescence [21, 24, 33, 39, 48], à la
spécificité du TAT [32], aux apports des deux épreuves [7, 9, 20, 22, 25, 34, 35,
40]
. Un numéro entier du bulletin de la Société du Rorschach, paru
en 1993 (1), est consacré à l’adolescence, abordée selon des thèmes
recouvrant normalité et pathologie. La psychopathologie
psychanalytique y est fortement engagée. Un apport fondamental
de la psychanalyse réside dans l’affirmation qu’il y a non pas
rupture mais continuité entre le normal et le pathologique dans le
fonctionnement psychique. L’approche psychanalytique des
épreuves projectives s’appuie sur les concepts fondamentaux de la
métapsychologie psychanalytique, pour rendre compte de la variété
des mouvements psychiques. Loin de figer, elle suit souplement le
sujet dans le déroulement de ses associations et traduit le
mouvement dynamique, les variations économiques, en les éclairant
à partir des sollicitations latentes du matériel et de la prise en
compte de la relation sujet-psychologue. On peut dès lors, sans
chercher à dégager une problématique renvoyant à un conflit et
traduisible en termes psychopathologiques exclusifs, appréhender
les divers niveaux de problématiques que les variations du matériel
(1) Bull Soc Fr Rorschach Méth Proj, numéro spécial Adolescence (dir C Chabert et N Rausch de

France. Traubenberg), 1993 ; 37

Toute référence à cet article doit porter la mention : Chabert C et Emmanuelli M. Interprétation des épreuves projectives à l’adolescence. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-213-B-10, 2001, 6 p.

150 549 EMC [295]

37-213-B-10 Interprétation des épreuves projectives à l’adolescence
permettent de faire émerger, ainsi que les mécanismes de défense
dans leur variété ou leur prévalence, dans leur souplesse ou leur
rigidité. Dans une telle approche, la problématique du changement,
au cœur du fonctionnement adolescent, peut être appréhendée avec
une grande efficacité. L’utilisation conjointe de deux épreuves faisant
appel à des conduites psychiques différentes (imaginer à partir d’un
percept flou, raconter une histoire à partir d’images pour la plupart
figuratives) contribue à approcher les niveaux de problématiques et
les capacités de changement face aux variations externes et internes.
Épreuves projectives à l’adolescence :
quelle spécificité ?
Il n’existe pas de matériel destiné uniquement aux adolescents : on
utilise avec eux les mêmes épreuves qu’avec les adultes,
essentiellement le Rorschach et le TAT. Ce qui fait la spécificité de
cette approche repose sur la connaissance du fonctionnement
psychique des adolescents. Ce dernier entraîne d’ailleurs une
particularité des productions que livrent les jeunes sujets devant ces
épreuves et qu’il est nécessaire de connaître. De ce fait, un certain
nombre de travaux récents abordent l’étude de protocoles
d’adolescents tout-venant, ce qui permet de donner des points de
comparaison dans l’approche des troubles pathologiques [40, 48].
L’étude de la dimension interculturelle, qu’il serait important de
prendre en compte, a été amorcée par certains auteurs [32], mais reste
à poursuivre et développer.
La théorie psychanalytique a, au cours des 30 dernières années,
largement contribué à approfondir la connaissance du
fonctionnement psychique des adolescents. Rappelons quelques
points fondamentaux, particulièrement bien mis en évidence par les
tests utilisés.
Problématiques adolescentes
À l’adolescence, identité et relations objectales sont mises à l’épreuve
par les processus de changement inhérents à cette période de la vie.
Le point de départ du processus d’adolescence, l’étape pubertaire,
engage le corps et la psyché dans des changements complexes.
L’identité, les fondements narcissiques, le sentiment de continuité
d’exister en sont fortement remis en cause, entraînant des troubles
identitaires, dont il importe d’évaluer la dimension passagère ou
durable. Les assises narcissiques ainsi bousculées et la sexualisation
des relations réactivées, la centration sur le Moi de la libido
narcissique devient une nécessité, voire une contrainte [ 2 4 ] .
L’évaluation de la qualité de ces assises et de l’efficacité des
mouvements de centration sur le Moi revêt de ce fait une importance
diagnostique considérable.
L’investissement narcissique de la représentation de soi peut se
traiter dans les termes suivants : les changements corporels liés à la
puberté s’accompagnent-ils du maintien du sentiment d’identité ?
Autrement dit, l’adolescent se sent-il toujours le même sujet en dépit
des transformations de son corps ? Ou bien celles-ci bouleversent-
elles la continuité d’être, introduisant une sorte de fracture dans la
représentation de soi, faisant voler en éclats son identité subjective
atteinte dans son intégrité et dans son unité ?
Au cœur de cette évolution, la remise en jeu de la problématique
œdipienne conflictualise le rapproché avec les objets parentaux,
supports des identifications. Se dégager de cette problématique
passe par l’intégration d’identifications secondaires : il s’agit donc
de s’éloigner tout en se rapprochant. Cette nécessité, porteuse de
paradoxe, peut générer la sidération des processus de pensée ou
encore le recours aux conduites agies.
Le processus identificatoire et les choix d’objets renvoient aux
questions suivantes : qu’en est-il des références identificatoires de
l’adolescent ? Les modalités d’identification sont-elles aménageables
compte tenu des mouvements pulsionnels (libidinaux et agressifs)
2
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
qu’elles mobilisent ? Autrement dit, l’élaboration du conflit œdipien
trouve-t-elle des voies de dégagement grâce aux capacités de
déplacement de l’adolescent, permettant une séparation d’avec ses
objets d’amour originaires, grâce à des possibilités de liaison
pulsionnelle qui autorisent la circulation des représentations et des
affects dans leurs polarités libidinale et agressive ?
La nécessité d’une séparation se jouant simultanément sur deux
scènes, avec les imagos infantiles sur la scène interne et avec les
parents de la réalité sur la scène externe, entraîne la reprise de la
problématique de perte d’objet liée à la position dépressive. Il s’agit
de savoir si et comment l’adolescent parvient à reconnaître la perte
d’objet et à opérer une liaison entre affects et représentations, deux
étapes décisives pour accéder à l’élaboration de la position
dépressive. Cette élaboration n’a lieu, généralement, qu’à la
postadolescence [38].
Le Rorschach et le TAT sont des instruments privilégiés pour évaluer
les ressources et les fragilités du fonctionnement psychique dans ces
différents registres. L’intérêt de leur utilisation conjointe, proposée
de manière argumentée depuis 1987 [ 2 2 ] , repose sur leurs
caractéristiques différenciées et complémentaires : le Rorschach
sollicite fortement le narcissisme, le TAT inscrit essentiellement ses
sollicitations dans le champ œdipien, ce que nous allons développer.
Mais l’une et l’autre de ces épreuves sont susceptibles d’éveiller tout
à tour et à leur manière les problématiques identitaires, narcissiques,
dépressives, œdipiennes. On obtient ainsi une confrontation et une
confirmation des résultats obtenus, ce qui renforce la fiabilité de
l’analyse finale.
Rorschach
PROCESSUS D’INDIVIDUATION : LA CONTRAINTE
NARCISSIQUE
Le Rorschach constitue une médiation privilégiée pour l’étude du
narcissisme et de la représentation de soi. Ce test est avant tout une
épreuve identitaire et, de ce fait, une mise à l’épreuve des limites,
compte tenu des deux caractéristiques essentielles des configurations
qu’il propose :
– le matériel s’offre d’abord comme une tache symétrique ordonnée
par un axe vertical figuré ou implicite : symétrie autour d’un axe, à
l’instar du corps humain qui trouve là un lieu privilégié de
projection de ses représentations ;
– par ailleurs, la tache se dégage par contraste sur un fond (blanc),
ce qui marque plus ou moins nettement les contours et les limites
entre dedans et dehors ; sont ainsi mises à l’épreuve les capacités de
différenciation du sujet, par un travail de figuration qui condense à
la fois la distinction entre sujet et objet, entre monde interne et
monde externe, entre fantasme et réalité.
LA REPRÉSENTATION DE SOI ET SON INVESTISSEMENT
Que la projection de l’image du corps, grâce au déplacement sur
des figures substitutives, constitue l’un des axes majeurs des
protocoles d’adolescents n’étonne pas : toutes les planches du
Rorschach favorisent ce mouvement, encore que certaines soient
plus sollicitantes à cet égard (planches 1 et 5 notamment).
Cependant, au-delà de cette représentation corporelle, c’est la
capacité d’investissement du sujet par lui-même grâce à un
rassemblement narcissique qui constitue la problématique essentielle
à analyser au Rorschach, car l’unité narcissique, déjà fragilisée par
les modifications de l’image du corps, est sérieusement attaquée par
la force des mouvements pulsionnels et l’extrême sensibilité aux
objets auxquels ils s’attachent. La double contrainte interne-externe
apparaît prégnante et comme portée à son acmé pendant
l’adolescence : les protocoles de Rorschach mettent en évidence une
exacerbation patente des réponses kinesthésiques et/ou sensorielles.
Du côté kinesthésique, le phénomène doit être analysé en référence
à la polysémie du facteur K [27], notamment en termes de contrainte
pulsionnelle, narcissique ou identificatoire.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie Interprétation des épreuves projectives à l’adolescence
Du côté sensoriel, au-delà de l’hypersensibilité à l’environnement
qu’elles dénoncent, les modalités de réactivité spécifiques aux
stimuli chromatiques doivent être interprétées en tenant compte des
différents registres relationnels auxquels la sensorialité est
susceptible de renvoyer. Au Rorschach, l’expression kinesthésique
met d’abord en évidence une excitation pulsionnelle repérable à la
fois dans la multiplication des réponses « explosives » et dans leur
apparition très déterminée par les caractéristiques chromatiques du
matériel.
Le travail psychique requiert une centration sur soi considérable,
aggravée à l’adolescence par la quête identitaire particulièrement
sensible dans la recherche de nouveaux repères identificatoires.
Cette centration sur soi, qui implique le repli narcissique au sens
pulsionnel du terme, se traduit au Rorschach par l’investissement
de kinesthésies narcissiques, par des réponses marquées par
l’idéalisation, le gel des mouvements pulsionnels (réponses faisant
référence au double, au reflet). Elle mobilise vivement les processus
de pensée des adolescents sans problèmes majeurs et débouche
souvent sur des protocoles d’une grande créativité dans lesquels les
jeunes sujets semblent mettre en travail, à des fins d’élaboration, la
fragilité narcissique réactivée par l’adolescence et avivée par
l’épreuve.
L’étude attentive des traductions de l’investissement narcissique
s’avère riche en enseignements, non seulement avec les protocoles
marqués par les troubles du narcissisme, mais aussi avec les
protocoles d’adolescents souffrant de manifestations névrotiques :
ces indices participent au diagnostic différentiel [37]. Il importe en
particulier d’observer non seulement la qualité de l’investissement
de la représentation de soi, mais aussi les capacités de déplacement
de la pulsion du pôle narcissique au pôle objectal. L’analyse des
liens entre conflits pulsionnels et mécanismes de régulation
narcissique constitue un des pivots de l’interprétation des protocoles
d’adolescents.
Enfin, la mise en évidence de la qualité des défenses narcissiques et
de leur efficacité représente un élément essentiel de cette analyse : il
s’agit de s’interroger sur la solidité des assises et sur l’efficacité de
ses supports, non seulement pour contenir les mouvements
pulsionnels violents inhérents à cette crise de la vie, mais aussi pour
assurer la cohésion psychique qui maintient le sentiment de
continuité d’exister, malgré les discontinuités et les séparations.
NARCISSISME ET RELATIONS D’OBJETS
Dans le versant objectal, les kinesthésies humaines assurent la mise
en scène de scénarios relationnels très marqués par l’intensité des
charges pulsionnelles, parfois presque crues dans leur figuration
excessive, caricaturale, dramatique. Sinon, le relais est pris par les
kinesthésies mineures, montrant la capacité de déplacement d’une
représentation à l’autre, les figures animales ou les objets ouvrant
une voie de décharge à l’excitation trop difficile à intégrer dans la
construction ou l’élaboration d’une relation humaine agressive ou
libidinale.
Les kinesthésies narcissiques sont souvent associées à des conduites
de contrôle sévère. Mais la spécificité des Rorschach d’adolescents
apparaît davantage dans l’instabilité et la fragilité de ce contrôle.
Lorsque les dérapages dans la qualité du rapport au réel sont
ponctuels et ne remettent pas fondamentalement en cause
l’intégration des repères structurants, ils soulignent la souplesse du
développement psychique et témoignent du caractère transitoire des
recours narcissiques. Lorsque ces dérapages contribuent à dénoncer
une désorganisation éventuelle de la pensée et de ses points d’appui
logiques, ils traduisent des défaillances importantes dans les
aménagements narcissiques, et en particulier une trop grande
perméabilité des frontières entre dedans et dehors, avec les risques
de confusion, ponctuels ou non, qu’un tel défaut de différenciation
implique [8, 26].
PENSÉE
On observe généralement au décours de l’adolescence un
surinvestissement de la pensée qui, sous la double contrainte,
pulsionnelle et narcissique, investit les processus de symbolisation
37-213-B-10
pour jouer avec les représentations de vulnérabilité et d’atteinte, sur
un mode qui nous apparaît comme un signe positif [35] . Les
protocoles voient les indices d’investissement de la pensée se
déployer : augmentation du nombre de réponses, prise en charge
des divers éléments de la planche dans des réponses organisées qui
visent la maîtrise, accroissement des K et des réponses symboliques,
souvent sensorielles. Très caractéristique aussi des productions de
cette période est le passage de représentations de relations sous-
tendues par les mouvements pulsionnels à des mises sous le
boisseau, par le biais de défenses narcissiques, de ces
investissements libidinaux jugés trop dangereux.
L’hyperproduction kinesthésique témoigne de l’excitation de la
pensée, l’investissement du fonctionnement intellectuel est sous-
tendu par une énergie pulsionnelle considérable, énergie qui, chez
les adolescents les mieux à même d’affronter leurs problématiques,
peut se déplacer du registre objectal au registre narcissique, dans
des mouvements d’investissement, alternés, parfois sans souplesse.
Citons quelques réponses du Rorschach de David, 20 ans, adolescent
non consultant, dont le protocole est exemplaire de la mobilisation
des processus de pensée au service de la mise en représentation des
sollicitations pulsionnelles, vivement réactivées.
– Planche 1.
« Classique. Un papillon, au départ.
Deux amants qui s’embrassent. Un... mais dans un ballet.
Deux personnes qui sont enlacées et il y a des anges de la mort qui
sont en train de les piquer de chaque côté [...]. »
– Planche 2.
« Deux lépreux qui se donnent la main. Les sentiments : il y a une
grande tristesse qui se dégage des deux personnes, ils ont l’air de
pleurer... Des gens qui ont l’air de ne plus avoir de membres, des
membres déformés... (G. Peut-être un manteau miteux, c’est
glauque).
Aussi des danseurs russes qui danseraient la danse des sept sabres.
(G. Ils dansent, genoux pliés, encapuchonnés de tissu, mais ils
auraient leurs membres).
Deux membres du Ku Klux Klan qui sont hypercontents parce qu’ils
viennent de commettre un méfait et qui se réjouissent. Et qui ont
mis des masques de tristesse pour pas qu’on les reconnaisse (G. Ils
ont une grande cape et la tête recouverte. Ils se donnent la main et
ont mis un masque pour pas qu’on les reconnaisse et pour cacher
leurs sentiments).
Et aussi, ça me fait penser à des éboueurs et des mendiants du
Moyen Âge (G. Les éboueurs ont toujours des grands gants. Les
mendiants, c’est tout miteux et pas moderne. Je vois bien un
mendiant dans un caniveau contre un mur. C’est la même époque
que le lépreux). »
Les relations d’objet s’inscrivent dans des modalités très contrastées,
marquées par la libido et l’agressivité. L’excitation entraîne une
surenchère associative qui, malgré l’intensité des symboles et la force
des affects exprimés, reste liée au plaisir d’imaginer.
Chez certains adolescents, le surinvestissement de la pensée
constitue une défense majeure contre les fantasmes et les
représentations sexuelles/corporelles qui constituent des
préoccupations angoissantes. L’hyperactivité intellectuelle revient à
lutter contre toute représentation de vide, qu’il s’agisse d’angoisse
de castration, d’angoisse de perte d’objet ou encore de perte
narcissique.
Les protocoles marqués par l’inhibition, la restriction, le défaut
d’investissement des processus de pensée s’inscrivent, de ce fait,
dans un registre préoccupant : il s’agit d’approcher ce qui sous-tend
cet appauvrissement. S’agit-il d’une défense contre l’infiltration de
la pensée par la libido objectale, réintroduisant le conflit œdipien
après la mise à distance de la latence, d’un désinvestissement sous-
tendu par la désintrication, d’une abrasion inscrite dans une psyché
qui fuit tout risque de confrontation à la perte d’objet et à la douleur
que celle-ci peut susciter ? [40]
3
37-213-B-10 Interprétation des épreuves projectives à l’adolescence
TAT
Le TAT, qui appelle à la mise en récits et propose d’emblée un travail
de scénarisation incluant la prise en compte de la temporalité,
pousse le sujet vers le registre de la secondarisation. L’étude du
discours qui porte, dans l’approche proposée par Shentoub, sur le
contenu mais aussi sur la forme, permet d’évaluer l’efficacité de cette
secondarisation et la gestion des processus primaires réactivés par
le matériel. Ce matériel figuratif, fortement organisé autour de
sollicitations œdipiennes, confronte les adolescents à une
problématique cruciale pour eux : la qualité des relations d’objet,
l’acceptation ou l’échec de la triangulation, les mouvements
dépressifs suscités par l’Œdipe sont d’autant plus clairement
repérables que le sujet y est répétitivement exposé, au fil de la
passation. La fragilité ou la faillite identitaire s’y donnent à voir dans
les difficultés à maintenir le lien à la réalité, dans les mouvements
projectifs traduisant la perte de distance avec le matériel, dans les
confusions entre les personnages. Par ailleurs, plusieurs planches
réactivent la problématique de perte d’objet, dont l’élaboration est
elle aussi cruciale à l’adolescence. Enfin, l’apport du TAT dans la
clinique du narcissisme fait de cette épreuve un complément
indispensable du Rorschach. Les défenses narcissiques, leur
efficacité, leur dimension de relais pour l’investissement objectal ou
d’étouffement de la pulsion y sont particulièrement repérables.
L’aspect massif ou la dimension ponctuelle de la problématique
narcissique s’y lisent aisément : les liens qu’entretient à l’adolescence
la vulnérabilité narcissique avec la problématique objectale y sont
mis en évidence.
RÉACTIVATION DE LA PROBLÉMATIQUE ŒDIPIENNE
ET CONTRAINTE OBJECTALE
En apparente contradiction avec l’extrême sensibilité narcissique,
l’hyperréactivité à l’environnement relationnel constitue également
une contrainte majeure à l’adolescence : cette grande perméabilité
est rendue douloureuse par la dépendance qu’elle implique,
dépendance objectale dont la double connotation à la fois œdipienne
et régressive est insupportable.
En privilégiant le TAT dans l’approche de cette problématique, nous
voulons d’abord souligner la pertinence de cet instrument qui se
prête justement à la sollicitation de représentations de relations
s’inscrivant dans différents registres conflictuels. Si l’analyse du
contenu latent des planches de TAT permet d’en dégager la
structure [58], les assauts pulsionnels libidinaux et/ou agressifs
suscités par ce matériel peuvent être considérés, par la force des
effractions qu’ils supposent, par l’intensité de l’appel à l’autre qu’ils
impliquent, comme autant d’éléments dont la dimension de
séduction constitue une menace par rapport au fantasme narcissique
d’autosuffisance qui sert parfois de recours nécessaire aux
adolescents finalement très démunis face aux excès de leur
sensibilité interne et externe.
CONFLIT ŒDIPIEN
La référence itérative du test au conflit œdipien suppose bien sûr la
mise à l’épreuve des processus identificatoires, ainsi que des
capacités à élaborer l’angoisse de castration et les conflits
pulsionnels. Mais, par ailleurs, il faut souligner les effets du TAT
dans la sollicitation de problématiques narcissiques et dépressives,
le réveil de représentations de relations plus archaïques, celles-ci
étant susceptibles de se déployer dans de larges mouvements allant
des registres conflictuels les plus élaborés aux plus primaires. La
problématique œdipienne est fortement mobilisée par des planches
figurant des relations inscrites dans la différence des sexes et/ou
des générations. Citons plus particulièrement la planche 2 qui
mobilise le complexe œdipien : attirance vers le personnage de sexe
opposé, rivalité avec le parent de même sexe, entraînant des
bouleversements pulsionnels en butte à l’interdit et au tabou de
l’inceste. Associée à cette problématique, vient s’adjoindre la
nostalgie liée au renoncement à l’objet d’amour œdipien et par là
4
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
même la souffrance inhérente à toute perte d’objet. Cette planche
est fondamentale dans la mesure où elle permet de saisir dans quelle
mesure le conflit œdipien est structurant, ce qui se traduit par la
mise en scène de l’affrontement entre désirs et défenses, par
l’intériorisation des interdits, par la capacité enfin à surmonter la
perte dans un projet identificatoire effectif. Ce traitement complexe
ne s’opère pas sans mobiliser des défenses importantes, comme le
montre le récit de Suzanne, 16 ans, adolescente appartenant à une
population témoin :
« Toujours le même principe. C’est une jeune fille qui a des livres et
apparemment elle aimerait faire des études, aller à l’école ou
s’instruire, faire quelque chose en rapport avec la lecture. Et elle est
d’une famille de paysans ; elle est obligée d’aider et de laisser ses
livres. Et elle est triste ; elle est devant sa ferme, et elle regarde peut-
être vers l’école. Ça me rappelle une histoire, la Comtesse de Ségur. »
On voit dans ce récit combien la prise en compte de la situation
œdipienne mobilise essentiellement le versant défensif par rapport
au rapproché désiré : celui-ci est évoqué comme issu d’une
contrainte (elle est obligée d’aider), alors que le désir est déplacé sur
l’investissement d’un objet extérieur. L’affect de tristesse évoqué
rend compte de l’intériorisation de l’interdit et de la nostagie que ce
dernier suscite.
L’impact de la problématique œdipienne est repérable dans d’autres
planches (planches 4, 6, 7, 10), mettant en évidence les modalités
d’investissement et de traitement des relations aux images
parentales. Elles peuvent déclencher chez les adolescents une
excitation considérable par la proximité des fantasmes incestueux et
leur impact pulsionnel. Cette excitation surgit parfois de manière
explosive ou à travers un symbolisme transparent, mobilisant
ailleurs des stratégies défensives plus ou moins coûteuses, en termes
de refoulement et de dramatisation dans des contextes hystériques,
ou en termes d’intellectualisation outrancière et d’isolation dans des
contextes plus rigides. De manière générale, dans les protocoles
d’adolescents non consultants, une certaine mise à distance vis-à-vis
de ces problématiques présentées ici de manière insistante prévaut,
par le recours aux procédés d’inhibition utilisés de manière modulée
(les conflits sont évoqués, mais le motif reste caché ; les personnages
sont parfois anonymes). Par ailleurs, les aménagements névrotiques
ne sont pas toujours suffisants et on assiste fréquemment à d’autres
recours : défenses de type narcissique visant l’abrasement des
mouvements pulsionnels, ou encore manifestations au niveau du
comportement qui permettent d’occulter les représentations
gênantes. Ces modalités défensives, de même que l’utilisation
ponctuelle et transitoire de l’inhibition, ne peuvent pas être
interprétées comme des signes pathologiques, à moins de constituer
l’armature essentielle de l’organisation défensive : l’augmentation
des charges pulsionnelles au moment de l’adolescence et la
fragilisation globale des infrastructures de la personnalité rendant le
contrôle pulsionnel beaucoup plus aléatoire, on ne s’étonne pas de
l’apparition de moments de fonctionnement en tout ou rien, de
l’acuité de la lutte entre désirs et interdits, du recours à des positions
narcissiques, des passages dans l’agir ou même du refuge dans le
somatique qui constituent parfois la seule issue possible. Mais il est
important que l’adolescent montre, à d’autres moments, qu’il est
capable d’évoquer ces conflits et de les poser en termes
intrapsychiques : cela se traduit, au TAT, par la présence d’éléments
rendant compte d’une intériorité effective, de l’existence d’un espace
psychique propre, scène mentale servant de cadre au déploiement
des conflits par la médiation de représentations et d’affects
suffisamment liés.
Bien sûr, la secondarisation est parfois défaillante, les émergences
des processus primaires accentuées par l’actualité de la
problématique : on observe à l’adolescence une grande hétérogénéité
du fonctionnement psychique, montrant des oscillations
permanentes, parfois déstabilisantes. Les extrêmes constituent la
marque la plus connue de cette période de la vie dont on ne doit
pas oublier l’excès et la démesure.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie Interprétation des épreuves projectives à l’adolescence
PROBLÉMATIQUE DE PERTE D’OBJET
En deçà du conflit œdipien, ce sont toutes les modalités des relations
d’objet qui sont mobilisées. L’hypersexualisation des relations
conduit à des contre-investissements qui constituent autant de
tentatives pour inhiber, voire geler les mouvements pulsionnels. Le
retrait régressif, le repli vers des systèmes relationnels d’allure
anaclitique, offrent ainsi une sorte de refuge contenant les
excitations. Les manifestations parfois très douloureuses de perte
d’objet ne s’inscrivent pas nécessairement dans un contexte
fondamentalement dépressif. Elles témoignent plutôt de processus
de désidéalisation à la fois objectale et narcissique, et de la
prégnance du complexe de castration.
Les planches du TAT sollicitant plus spécifiquement des
représentations de perte d’objet révèlent l’ampleur de la résonance
à des problématiques de cet ordre : condensant à la fois le
renoncement à l’objet œdipien et la croyance en l’obligation
d’abandonner les relations de dépendance aux images parentales,
l’angoisse de perte d’objet apparaît avec une intensité particulière,
nécessitant des aménagements défensifs plus ou moins efficaces,
n’évitant pas toujours des effondrements dépressifs ou des
désorganisations narcissiques parfois spectaculaires.
Mais si l’angoisse dépressive est autant liée à la perte d’objet qu’à
des pertes d’ordre narcissique, le corollaire de la peur du vide et du
déséquilibre apparaît dans la nécessité impérative de trouver des
points d’appui suffisants dans une relation d’étayage qui permet de
soutenir les mouvements pulsionnels en offrant une contenance aux
dérives destructives et de maintenir vivants les liens objectaux dont
la permanence doit être assurée. Nous illustrons ceci par deux
exemples, issus pour le premier du bilan d’une jeune consultante et
pour le second du protocole d’une participante à un groupe témoin.
Exemple 1 : Fanny (18 ans), TAT planche 10.
« C’est la chaleur d’un père avec son fils ou sa f... Quoi, c’est deux
personnes qui s’aiment. Une qui connaît plus la vie, qui a plus de
chaleur et réconforte l’autre. Chais pas si c’est un homme ou une
femme. L’autre a l’air perdu. La personne plus petite a besoin de
l’autre. »
Cette séquence exemplaire montre bien le désir (et la défense) du
rapproché incestueux dans la sexualisation initiale de la relation.
Mais très vite, cette représentation bascule dans un système où
l’étayage est très investi et assure une double fonction : désexualiser
la relation filiale et éloigner les fantasmes œdipiens en contenant
l’excitation pulsionnelle qui s’y associe ; maintenir une relation
objectale autorisant, dans un repli régressif, la reconnaissance de
l’incomplétude du sujet et de son appel à l’objet.
Exemple 2 : Doris, 15 ans, planche 13 B.
« Une famille vivait aux...aux États-Unis, dans les montagnes
perdues... le père était chercheur d’or, la mère et l’enfant étaient à la
maison. L’enfant était assez jeune, 5 ou 6 ans... Un jour, son père
partit... en excursion et... se fit tuer par les indiens. Et sa mère et lui
ont attendu longtemps, ils n’ont jamais désespéré de le revoir. »
On voit ici comment l’appui sur des relations d’objet investies
permet tout à la fois d’évoquer la perte de l’objet œdipien et de
jouir, du fait de son absence, des bénéfices d’un rapproché non
culpabilisé.
La capacité pour l’adolescent de prendre en compte l’existence de
l’autre, ses possibilités de reconnaissance et d’acceptation de sa
différence, bref, la vivacité de sa sensibilité relationnelle constituent,
au même titre que la qualité des assises narcissiques, un recours
essentiel pour son devenir.
37-213-B-10
Les épreuves projectives s’inscrivent comme partie de l’examen
psychologique utilisée dans la clinique de l’adolescent, en
consultation comme dans les services d’hospitalisation. L’approche
différenciée que permettent l’entretien clinique, l’anamnèse,
l’utilisation de tests cognitifs et de tests instrumentaux, trouve dans
ces épreuves un complément fondamental. Le recours à une théorie
du fonctionnement psychique commune donne à la démarche une
congruence qui enrichit la compréhension de la psyché dans sa
diversité.
Reste la question du diagnostic : le terme effraie lorsqu’il s’agit
d’organisation psychique encore en mouvance. Toutefois, c’est bien
souvent dans les cas complexes, où les praticiens hésitent devant la
diversité des signes, que la clinique projective est sollicitée. Encore
faut-il s’entendre sur ce que le terme recouvre alors : les épreuves
permettent de dégager une appréciation non pas en termes de
structure (difficile à admettre avec les adolescents) mais en termes
de fonctionnement psychique : les points de fragilité et les ancrages
positifs peuvent être dégagés, à partir de l’étude des processus de
pensée, de la qualité de la relation au réel, de la mise en évidence
des processus de liaison (ou de leur rupture). La variété et l’efficacité
de l’organisation défensive, les capacités régressives et les ressources
de secondarisation, sont convoquées par cette évaluation. Enfin, la
coexistence, voire l’articulation des problématiques, est mise en
évidence par les épreuves. L’appréciation pronostique est renforcée
par l’utilisation des deux épreuves sur un mode complémentaire
Conclusion
L’articulation des données offertes par le Rorschach et le TAT permet
l’analyse et l’interprétation des modalités de fonctionnement psychique
originales qui caractérisent les adolescents. C’est dans cette perspective,
en effet, que les épreuves projectives peuvent être questionnées quand la
clinique reste ambiguë. L’abord des adolescents, la conduite des
traitements sont particulièrement délicats, ce dont témoigne la
fréquence des refus, des ruptures dans les prises en charge. À cet égard,
s’interroger sur les aménagements pulsionnels, narcissiques et
relationnels qui spécifient leur fonctionnement psychique constitue une
étape essentielle dans l’élaboration d’un projet psychothérapeutique. Il
faut souligner la très grande proximité de la vie fantasmatique des
adolescents : le déclenchement rapide de mouvements régressifs,
l’hyperexcitabilité pulsionnelle pourraient, à tort, être interprétés en
termes pathologiques. Les adolescents peuvent, en situation projective,
déployer une liberté de mots et d’images parfois étonnante, rare, et
suffisamment parlante pour se passer de commentaires qui en
briseraient l’essence poétique. Mais ce qu’ils tendent tous à montrer, ce
qui chez certains peut engendrer une souffrance intolérable, un
éclatement identitaire ou un désinvestissement de tout lien aux objets,
renvoie à l’extrême acuité du conflit entre investissements narcissiques
et investissements objectaux. La difficulté à penser que ces
investissements ne sont pas antinomiques, voire antagonistes, entraîne
souvent un écartèlement douloureux, parfois une division profonde.
L’intérêt du Rorschach et du TAT réside ici essentiellement dans
l’approche de ce conflit et dans les données qu’ils apportent quant aux
capacités de fantasmatisation et de liaison des affects susceptibles d’être
mobilisés. Il s’agit en effet que soit assuré le maintien potentiel d’une
dialectique effective entre les deux pôles du subjectif et de l’objectal,
investissement dont l’oscillation constitue le mouvement même de la
vie.
Références ➤
5
37-213-B-10 Interprétation des épreuves projectives à l’adolescence
Références
[1] Anzieu D, Chabert C. Les méthodes projectives. Paris : PUF,
1992
[2] Armstrong J, Silberg JL, Parente FJ. Patterns of thought dis-
order on psychological testing: implications for adolescent
psychopathology. J Nerv Ment Dis 1986 ; 174 : 448-456
[3] Armstrong JG, Loewenstein RJ. Characteristics of patients
with multiple personality and dissociative disorders on psy-
chological testing. J Nerv Ment Dis 1990 ; 178 : 448-454
[4] Armstrong JG, Roth D. Attachment and separation difficul-
ties in eating disorder. Int J Eating Dis 1989 ; 8 : 141-155
[5] Azoulay C. L’entretien autour des tests projectifs. In : Cyssau
C éd. L’entretien en clinique. Paris :1998 : 121-127
[6] Azoulay C, Emmanuelli M. La feuille de dépouillement du
TAT : nouvelle formule, nouveaux procédés. Psych Clin Proj
2000 ; 6 : 305-327
[7] Behar-Azoulay C. La schizophrénie de l’adolescent et du
jeune adulte à travers les méthodes projectives. Bull Soc Fr
Rorschach Méth Proj 1993 ; 37 (n° spécial) : 143-160
[8] Behar-Azoulay C. La pensée des origines chez l’adolescent
à travers les méthodes projectives, XIVe congrès internatio-
nal du Rorschach et des méthodes projectives. Lisbonne :
Proceeding Book, 1995 : 631-637
[9] Behar-Azoulay C. Féminité et filiation : l’épreuve du temps.
Psychol Clin Projective 1995 ; 157-71
[10] Birot E. Configurations psychopathologiques de la bouli-
mie à travers le test de Rorschach. XIIIe congrès internatio-
nal du Rorschach et des méthodes projectives. Rorscha-
chiana. Paris : Éd du CPA, 1991 : 279-296
[11] Birot E. Image du corps et fonctionnement mental de l’ado-
lescent suicidant : vicissitudes de leurs liens. Bull Soc Fr Rors-
chach Méth Proj 1993 ; 37 (n° spécial) : 57-69
[12] Blatt SJ, Brenneis CB, Schimek JG, Glick M. Normal deve
lopment and psychopathological impairment of the
concept of the object on the Rorschach. J Abnorm Psychol
1976 ; 85 : 363-373
[13] Bobet R. Des troubles de la mentalisation aux atteintes
narcissiques chez l’adolescent épileptique. Psychologie Clin
Projective 1999 ; 5 : 95-112
[14] Boekholt M. Niveau des conflits et dépression. Leur expres-
sion à la planche 12 BG du TAT chez l’adolescent et l’adulte.
Psychologie Fr 1987 ; 32 : 169-174
[15] Boizou MF, Chabert C, Rausch de, Traubenberg N. Repré-
sentation de soi, identité et identification au Rorschach
chez l’enfant et l’adulte. Bull Psychol 1978 ; XXXII (n° 339) :
271-277
[16] Boucherat-Hue V. Mademoiselle « rit-tout-l’monde » et sa
solution allergique. Adolescence 2000 ; 18 (2) : 571-603
[17] Brelet F. Le TAT : fantasme et situation projective. Paris :
Dunod, 1976 ; 1-188
[18] Brelet-Foulard F. Pensée et fonctionnement limite au TAT ;
l’exemple de l’adolescence. XIVe congrès international du
Rorschach et des méthodes projectives. Lisbonne : Procee-
ding Book, 1995 : 638-645
[19] Caglar H. La structure psychologique de l’adolescent toxi-
comane à travers le test de Rorschach. Bull Soc Fr Rorschach
Méth Proj 1981 ; 32 : 59-75
[20] Chabert C. Modalités de fonctionnement physique des
adolescents à travers le Rorschach et le TAT : numéro spécial
« Techniques projectives ». Psychol Fr, 1983 ; 28 187-194
[21] Chabert C. Y a-t-il une spécificité des Rorschach d’adoles-
cents ? Bull Psychol 1985-1986 ; XXXIX (376, n° spécial) :
655-658
[22] Chabert C. Rorschach et TAT : antinomie ou complémen-
tarité ? Psychol Fr 1987 ; 32-3 : 141-144
[23] Chabert C. Les potentialités de changement chez les ado-
lescents psychotiques. Contribution du Rorschach et du
TAT à une étude longitudinale. Rev Psychol Appl 1990 ; 40 :
113-137
6
[24] Chabert C. Entre dedans et dehors, la contrainte au Rors-
chach. Adolescence 1990 ; 8 : 185-198
[25] Chabert C. Narcissisme et relations d’objet à l’adoles-
cence : apport des épreuves projectives. Bull Soc Fr Rors-
chach Méth Proj 1993 ; 37 (n° spécial) : 183-194
[26] Chabert C. Adolescence et fonctionnement limite. Une
étude de cas. Bull Soc Fr Rorschach Méth Proj 1994 ; 38 :
67-83
[27] Chabert C. Le Rorschach en clinique adulte. Interprétation
psychanalytique. Paris : Dunod, 1997 : 1-283
[28] Chabert C. La psychopathologie à l’épreuve du Rorschach.
Paris : Dunod, 1998 : 1-273
[29] Debray R. L’interprétation psychanalytique du TAT. Contri-
bution à une théorie des critères diagnostiques. [Thèse de
doctorat de 3e cycle]. Paris, 1973
[30] Debray R. Le TAT en clinique psychosomatique. À propos
du cas d’un jeune adolescent asthmatique. Bull Soc Fr Rors-
chach Méth Proj 1978 ; 31 : 83-92
[31] Debray R. TAT et économie psychosomatique : un bilan
actuel. Psychol Clin et Proj 1997 ; 3 : 19-37
[32] Douville O. Le TAT à l’adolescence. Psychol Fr 1987 ; 32 :
161-168
[33] Emmanuelli M. Penser la menace œdipienne à l’adoles-
cence : apports du Rorschach. Adolescence 1992 ; 10 : 47-61
[34] Emmanuelli M. Figures de la sublimation à l’adolescence :
apport des épreuves projectives. Bull Soc Fr Rorschach Méth
Proj 1993 ; 37 (n° spécial) : 161-181
[35] Emmanuelli M. Incidences du narcissisme sur les processus
de pensée à l’adolescence. Psychiatrie de l’enfant 1994 ;
XXXVII (1) : 249-305
[36] Emmanuelli M. L’inhibition intellectuelle à la pré-adoles-
cence : mise en défaut de la latence et prélude à la sépara-
tion. Psychol Clin Proj 1996 ; 2 (2) : 261-278
[37] Emmanuelli M. La place du narcissisme dans l’évaluation
de la névrose à l’adolescence : éclairage projectif. Psychol
Clin Proj 1998 ; 4 : 95-110
[38] Emmanuelli M. La nostalgie à l’épreuve du temps. Adoles-
cence 2000 ; 18 (2)513-536
[39] Emmanuelli M. Les processus de changement à l’adoles-
cence. Contribution du Rorschach. Neuropsy Enfant Ado-
lescent 2001 ; 49 : 232-243
[40] Emmanuelli M, Azoulay C. Les épreuves projectives à l’ado-
lescence. Approche psychanalytique. Paris : Dunod 2001
[41] Emmanuelli M, Duplant N, Azoulay C. La psychologie pro-
jective en psychopathologie de l’adolescent. In :
Boucherat-Hue V éd. La psychologie projective en pratique
professionnelle. Paris : 1998 : 73-98
[42] Fabbri M. Les identifications féminines dans la boulimie :
un manque à avoir, un manque à être. Psychol Clin Proj
1995 ; 1-2 : 217-230
[43] Fisher S, Cleveland SE. Body image and personality. New-
York : Van Nostrand - Reinhold Publishing Corporation,
1958 : 1-458
[44] Lerner P, Lerner H. Rorschach assessment of primitive
defenses in borderline personality structure. In : Kwawer J,
Lerner H, Lerner P, Sugerman A eds Borderline phenomena
and the Rorschach test. New York : International Universi-
ties Press1980 : 257-274
[45] Morales M. À propos de tests projectifs réalisés auprès de
jeunes consultants toxicomanes. Psychiatr Enfant 1986 ;
29 : 421-468
[46] Rausch De Traubenberg N. La pratique du Rorschach.
Paris : PUF, 1990
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
[47] Rausch deTraubenberg N, Boizou MF. Le Rorschach en cli-
nique infantile : l’imaginaire et le réel chez l’enfant. Paris :
Dunod, 1977 : 1-350
[48] Rausch de Traubenberg N et al. Le Rorschach à l’adoles-
cence : la clinique du normal. Bull Soc Fr Rorschach Méth Proj
1993 ; 37 (n° spécial) : 7-39
[49] Rausch de Traubenberg N, Bloch Laine F, Boizou MF,
Martin M, Poggionovo MP. Étude psychologique des ado-
lescents vietnamiens ; apport du Rorschach. Spécificité cul-
turelle, vécu traumatique, modalités d’adaptation. Enfance
1988 ; 41 : 95-104
[50] Rausch de Traubenberg N, Bloch Laine F, Boizou MF,
Martin M, Poggionovo MP. Modalités d’analyse de la dyna-
mique affective. Grille d’analyse de la dynamique affective.
Rev Psychol Appl 1990 ; 40 : 245-258
[51] Rausch de Traubenberg N, Sanglade A. Représentation de
soi et relations d’objet au Rorschach : grille de représenta-
tion de soi. Rev Psychol Appl 1984 ; 34 : 41-57
[52] Rausch deTraubenberg N, Shentoub V. Tests de projection
de la personnalité. Encycl Méd Chir Paris (Éditions Médicales
et Scientifiques Elsevier SAS, Paris), Psychiatrie 1982 :
37-190-A-10,1-14
[53] Roman P. Clinique du clivage en méthode projective. Vio-
lence et perte à l’adolescence. Psychol Clin Proj 2000 ; 6 :
187-217
[54] Sanglade A. Image du corps et image de soi au Rorschach.
Psychol Fr 1983 ; 28 : 104-111
[55] Schafer R. Psychoanalytic interpretation in Rorschach
testing. Theory and application. New York : Grune and
Stratton, 1954
[56] Schafer R. Projective testing and psychoanalysis. New York :
International Universities Press, 1967
[57] Shentoub V. Le devenir des manifestations phobo-obses-
sionnelles : de la pré-adolescence à l’adolescence. [Thèse],
doctorat de troisième cycle, Paris
[58] Shentoub V, et le Groupe de recherche en psychologie
projective de Paris V. Manuel d’utilisation du TAT : appro-
che psychanalytique. Paris : Dunod, 1990 : 1-201
[59] Shentoub V, Debray R. Fondements théoriques du proces-
sus TAT. Bull Psychol 1970-1971 ; XXIV (292) : 897-903
[60] Shentoub V, Debray R. Que faire d’une excessive richesse
fantasmatique ? Interprétation d’un protocole inhabituel
de TAT. Bull Psychol 1980 ; 32 : 309-322
[61] Smith BL. Of many minds : a contribution on the dynamics
of multiple personality. In : Fromm M Smith B eds The facili-
tating environment: clinical applications of Winnicott’s
theory. New York : International Universities Press, 1989 :
424-458
[62] Smith BL. Dissociation and the collapse of the potential
space: a Rorschach investigation. XIIIe congrès interna-
tional du Rorschach et des méthodes projectives. Rorscha-
chiana. Paris : Éd du CPA, 1991 : 275-279
[63] Sugarman A. Self-experience and reality testing: synthesis
of an object relations and an ego psychological model of
the Rorschach. In : Kissen M ed. Assessing object relations
phenomena. Madison CT New York : International Univer-
sities Press, 1986 : 51-75
[64] Timsit M. Le concept de normalité est-il pertinent dans le
champ du Rorschach ? Bull Soc Fr Rorschach Méth Proj 1994 ;
38 : 5-11
[65] Tychey(de) C. Test de Rorschach et diagnostic différentiel
de l’angoisse. Ann Méd Psychol 1984 ; 142-2 : 193-207
[66] Tychey(de) C. L’approche des dépressions à travers le test
du Rorschach. Issy-les-Moulineaux : Éd d’Applications psy-
chotechniques, 1994
 ¶ 37-216-G-40

Abus et dépendance au cannabis

à l’adolescence
O. Phan, M. Corcos, N. Girardon, S. Nezelof, P. Jeammet

Au cours des 10 dernières années, la consommation de cannabis chez les adolescents a considérablement
augmenté, devenant aujourd’hui un problème majeur de santé publique. Les formes de cannabis
utilisées, principalement herbe ou résine, sont de plus en plus riches en principe psychoactif, le
tétrahydroxycannabinol. De récentes découvertes ont permis de mieux connaître le système
cannabinoïde chez l’homme, un système complexe mettant en jeu des récepteurs spécifiques avec leurs
ligands correspondants : les endocannabinoïdes. Ainsi, on a actuellement une meilleure connaissance des
effets du cannabis. Ceux-ci sont utilisés par l’adolescent dans un but non seulement « récréatif » mais
aussi « autothérapeutique ». L’usage abusif et la dépendance s’inscrivent dans le cadre de
problématiques adolescentes sous-tendues par une fragilité narcissique à l’origine d’une dépressivité,
entravant le processus de séparation-individuation. L’addiction ayant dès lors pour fonction économique
de réguler la distance relationnelle évitant plus ou moins laborieusement les angoisses d’intrusion et
d’abandon. Face à cette consommation chez l’adolescent, différentes thérapies sont proposées dans un
cadre bifocal qui, tout en offrant un étayage suffisamment proche laisse se développer un espace
psychique pour aborder un certain nombre de conflits et d’angoisses dépressives.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Cannabis ; Psychothérapie ; Thérapie bifocale

Plan ■ Données épidémiologiques

¶ Données épidémiologiques 1 L’accroissement spectaculaire de la consommation de
cannabis chez les adolescents depuis plusieurs décennies dans
¶ La plante et ses dérivés 2
les pays occidentaux est aujourd’hui avéré. Il concerne aussi
Culture du cannabis 2
bien la prévalence d’expérimentateurs que d’usagers réguliers.
Pharmacocinétique 2
Il existe un sex-ratio garçon/fille autour de 1,3. [1] Actuelle-
Système endocannabinoïde 3
ment en France un jeune sur trois de 15 à 19 ans et plus de
¶ Effets neuropsychiques de la consommation de cannabis 3 la moitié des jeunes de 18 ans ont expérimenté le cannabis. [2]
Effets immédiats 3 Selon cette même enquête, 5,2 % des filles et 14,4 % des
Effets à long terme 4 garçons auraient une consommation régulière. Selon d’autres
Évolution vers d’autres consommations 4 études, cet usage aurait doublé durant la dernière décennie
Syndrome de dépendance et sevrage 4 dans notre pays. [3] L’étude de Nezelof porte sur 386 sujets
Comorbidités 5 âgés de 15 à 24 ans et 400 sujets de 25 à 49 ans. Elle montre
¶ Modalités de consommation et classifications 5 que pour 12,7 % des 15-24 ans et 5,4 % des 25-49 ans, il y a
De l’histoire naturelle... 5 une consommation occasionnelle ou régulière de cannabis. La
...aux classifications : usage, abus et dépendance 6 consommation régulière concerne 2,3 % des 15-24 ans et
¶ Aspects psychopathologiques 6 0,25 % des 25-49 ans. Elle a une forte prédominance
Origines multiples en lien avec d’autres troubles 6 masculine.
Facteurs socioculturels et influence de la famille 6 Cette augmentation de la consommation concerne tous les
Consommation de cannabis révélatrice d’une vulnérabilité pays européens. [4] Le Royaume-Uni et l’Irlande, pays de forte
plus que d’une pathologie 7 consommation, présentent des prévalences de consommation
Rupture du lien de continuité avec autrui, terreau de la dépendance 7 chez les plus jeunes qui paraissent se stabiliser depuis quelques
Addiction : lutte contre une dépendance affective menaçante 8 années autour de 35 %. En revanche, les prévalences de
Dépression déstructurante associée 8 consommation ne cessent de croître dans les autres pays : c’est
¶ Approches thérapeutiques 9
le cas de la Finlande (hausse de 5 à 10 % de 1995 à 1999), du
Généralités 9
Danemark (de 17 à 24 % dans la même période), et de la
Repérage 9
Belgique. [5] Ce taux d’expérimentation place la France en
Approche spécifique des addictions au cannabis 9
première position ex aequo avec la république Tchèque et le
Royaume-Uni. Ainsi, environ 16 % des jeunes de l’Union
¶ Conclusion 11 Européenne âgés de 15-16 ans (nés en 1983 et interrogés en
1999) auraient consommé au moins une fois du cannabis. [5]

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 1
37-216-G-40 ¶ Abus et dépendance au cannabis à l’adolescence
Parallèlement, le pourcentage de tétrahydroxycannabinol
(THC) dans le cannabis est en augmentation. [6] Enfin, les
demandes de prises en charge en centres spécialisés par
rapport au cannabis ont augmenté passant de 12,7 % à 15,5 %
de l’ensemble des premières consultations de 1997 à 1999. [7]
Ces demandes de soins ne concernent que les centres spécia-
lisés et il est actuellement impossible d’évaluer l’ensemble des
demandes sur tout le dispositif de soins.
■ La plante et ses dérivés
Culture du cannabis
Le cannabis n’est autre que le nom latin du chanvre. Il en
existe deux principaux types selon le mode de culture : le
cannabis sativa sativa et le cannabis sativa indica. Le premier,
cultivé en terrain humide, est riche en fibres. Il sert à la
fabrication des tissus et des cordages. Le second, cultivé dans
des milieux chauds et secs, va produire une résine pour lutter
contre la sécheresse. C’est cette résine, présente en abon-
dance dans les feuilles et les sommités florales, qui sert à la
fabrication de produits riches en substance psychoactive. [8]
Pour augmenter encore la concentration en THC certains
producteurs utilisent la technique du « sinsemilla » (en
espagnol « sinsemilla » signifie sans graines) qui implique de
séparer les plants femelles des plants mâles avant la pollini-
sation. En effet, les plants femelles produisent plus de THC
que les plants mâles surtout lorsqu’ils sont non pollinisés et
sans graines. Ainsi, peut-on obtenir des produits qui, à l’état
brut, contiennent jusqu’à 15 voire 20 % de THC. Il a été
montré que les consommateurs recherchaient préférentielle-
ment ces produits à forte concentration en THC, et donc à
plus fort risque d’addiction. [9]
Trois formes : plante brute, résine, huile
Les feuilles de marihuana, ainsi que les tiges sont écrasées et
roulées dans des cigarettes pour former ce que les consomma-
teurs appellent communément un « joint ». En France, le
cannabis à l’état brut est principalement fumé. Par cette voie,
on obtient une intensité et une durée des effets optimaux
puisque la moitié du principe actif va être absorbée. [6] Les effets
apparaissent ainsi en quelques minutes et durent plusieurs
heures. Dans d’autre pays comme l’Inde par exemple, il est
également mâchonné ou utilisé dans la nourriture ou les
boissons. Dans ce pays, le cannabis est divisé selon sa puissance
en plusieurs catégories, chacune provenant d’une partie diffé-
rente de la plante. Le « bhang » correspond aux tiges et aux
feuilles qui ont la puissance la plus faible. La « ganja » est
fabriquée à partir des sommités fleuries, elle est beaucoup plus
puissante.
La résine gluante, qui contient le plus de THC, est rassemblée
et pressée en « barrette » ou en « savonnette ». Cette forme
concentrée est appelée haschisch ou plus communément
« shit ». Elle est mélangée avec du tabac, roulée pour faire le
« joint », et fumée. Le haschisch est aussi fumé dans des pipes
spéciales appelées « bongs » ou « hookahs ». Comme le has-
chisch est plus concentré, il est plus facile d’en faire la contre-
bande. Ce haschisch est rarement vendu à l’état pur, il est
souvent coupé avec d’autres substances comme le henné ou la
paraffine. [10]
On peut aussi extraire de l’huile de haschisch à partir de la
plante (en utilisant des solvants). Le plus souvent, on s’en sert
pour enduire du papier à rouler les cigarettes. On peut aussi
verser l’huile goutte à goutte sur des feuilles de cannabis
écrasées, pour augmenter les effets psychoactifs des « joints ».
L’huile de haschisch (« huile rouge ») peut contenir de 20 à
30 % de THC. [6] Cette huile est aussi consommée par voie orale
en étant mélangée à de la nourriture par exemple dans certaines
pâtisseries appelées « space cake ». En raison du premier passage
hépatique et de l’absorption lente, les effets sont plus lents à
apparaître et peuvent durer de 8 à 24 heures, [11] ils seront aussi
beaucoup plus intenses.
2 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Une étude récente a regroupé les résultats d’analyses obtenus
depuis 1993 sur des produits saisis par les douanes et la
gendarmerie et analysés par divers laboratoires d’expertise
toxicologique. [12] Il en ressort que quelle que soit l’année, il
existe une très grande variabilité des concentrations pour l’herbe
(de 5,5 % à 8,7 %) comme pour la résine (de 7 % à 10 %).
Cependant, au cours des années sont apparus des produits
fortement dosés en 9THC à 31 % pour la résine, de 22 % pour
l’herbe. Désormais on peut trouver sur le marché des herbes
dénommées « skunk » (abréviation de l’anglais « skunk weed » :
herbe de salaud) ou bien « super-skunk » obtenue à partir de
culture sous serre, hydrotonique, avec des conditions de
luminosité et de température optimales. [13]
Pharmacocinétique
Le principe actif du cannabis est depuis longtemps identi-
fié, il s’agit du delta9-tétrahydroxycannabinol ou D9THC.
Après inhalation, 15 % à 50 % du D9THC présent dans la
fumée est absorbé et passe dans le flux sanguin. [14] Cette
absorption est rapide et les concentrations sanguines maxi-
males sont obtenues 7 à 10 minutes après le début de l’inha-
lation. [15] Très lipophile, le THC se distribue dans tous les
tissus riches en lipides. On en retrouve ainsi en grande
quantité dans le cerveau. [16] Une étude a montré qu’après
consommation d’un joint, les effets psychiques persistaient
longtemps tandis que les concentrations sanguines dimi-
nuaient très rapidement. En fait, de par le caractère lipophile
et le volume de distribution très important (4 à 14 l/kg), les
effets psychiques du cannabis se prolongent bien au-delà de
la baisse de la concentration sanguine. L’élimination des
cannabinoïdes s’effectue par différentes voies, digestive, rénale
et sudorale. Environ 15 % à 30 % du D9THC est éliminé dans
les urines sous forme de D9-THC-COOH tandis que 30 % à
65 % est éliminé dans les selles sous forme de 11-OH-D9-
THC et de D9-THC-COOH. En raison de sa forte fixation
tissulaire, le D9THC est éliminé lentement dans les urines. On
en retrouve de 7 à 14 jours après la dernière prise chez les
consommateurs occasionnels et de 7 à 21 jours chez les
consommateurs réguliers. [17]
Dosage dans les milieux biologiques
Le sang est le liquide biologique de choix dans tout contexte
médico-légal, incluant les accidents de la voie publique. Il vise
à mettre en évidence ou à confirmer un usage récent de
cannabis. [18] L’analyse sanguine permet en effet de doser les
différentes formes psychoactives ou non du cannabis ainsi que
d’effectuer une analyse quantitative dont les résultats peuvent
donner lieu à une interprétation. Elle peut aussi donner une
estimation du temps écoulé entre la dernière consommation et
le moment du prélèvement. [15] Cependant, même si les
concentrations sanguines de THC sont souvent accompagnées
d’effets physiques et psychiques, [15, 19] il n’a pu être démontré
de façon formelle qu’il existait une corrélation étroite entre
concentration sanguine et nature et intensité des troubles
comportementaux. Ceci est sans doute dû aux grandes varia-
tions interindividuelles et à la tolérance qui s’installe chez les
consommateurs réguliers.
Le dosage dans les urines apparaît aujourd’hui comme le
prélèvement le plus approprié pour effectuer le dépistage rapide
d’une consommation de cannabis. Il ne détecte cependant que
le D9THC-COOH qui est la forme non psychoactive. De plus, il
ne permet pas de préjuger du temps écoulé entre le moment de
la consommation et celui du recueil des urines, le D9THC-
COOH pouvant y être présent de plusieurs jours à plusieurs
semaines après le prélèvement. Le seuil de positivité recom-
mandé dans l’urine est de 50 ng de D9THC-COOH par millilitre
de sang. [7]

Le dosage dans la salive a fait l’objet de nombreuses étu-
des. [20] Il pourrait constituer un bon test de dépistage en raison
de la présence du D9THC, c’est-à-dire la forme active, dans la
salive. On disposerait alors d’un examen non invasif permettant
de mettre en évidence un usage récent. Cependant, il n’existe à
ce jour aucun test rapide adapté à ce milieu biologique.
L’analyse des cheveux permet de mettre en exergue une
chronologie des consommations par l’analyse des segments. [21]
L’intérêt est surtout médico-légal. [22]
Système endocannabinoïde
Les cannabinoïdes agissent sur l’organisme par l’intermédiaire
du système cannabinoïde endogène, composé de substances
neurochimiques (ligands endogènes) et de récepteurs
spécifiques.
Trois types de ligands cannabinoïdes endogènes
• Les ligands endogènes représentés par l’anandamide et le
2-arachodonylglycérol. [23] Ils ont pour rôle de moduler la
libération de neurotransmetteurs.
• Les ligands exogènes naturels qui sont tous issus de la plante
cannabis sativa. On en compte plus de 60 mais le principal
reste le D9THC.
• Les ligands synthétiques comme le HU-210, le CP-55940 ; le
WIN-55212-2 ou le SR141716A et le SR144528 qui sont des
antagonistes cannabinoïdes ou agonistes inverses. [24]
Récepteurs
Deux types de récepteurs cannabinoïdes ont été isolés : les
CB1 et les CB2. Ce sont des protéines transmembranaires à sept
domaines couplés à des protéines G. Les CB1 sont largement
distribués dans le cerveau au niveau du cortex cérébral, des
ganglions de la base, du thalamus, du cervelet et tout particu-
lièrement au niveau de l’hippocampe et du striatum. [25] Les
CB2 sont quant à eux largement présents dans tout le système
immunitaire notamment dans les macrophages, la rate et les
lymphocytes B et T. [26] De par cette distribution, les CB1 sont
plutôt impliqués dans les effets psychotropes et les CB2 plutôt
dans les effets immunomodulateurs.
La répartition des récepteurs CB1 au niveau du cerveau est
remarquablement bien corrélée aux effets comportementaux des
cannabinoïdes. Ainsi, l’effet inhibiteur des cannabinoïdes sur les
performances psychomotrices et la coordination est à mettre en
relation avec la grande concentration des CB1 au niveau des
noyaux de la base et de la couche moléculaire du cervelet.
Quant aux effets délétères du cannabis sur la mémoire à court
terme, ils peuvent être expliqués par l’expression des récepteurs
CB1 dans les couches I et IV du cortex et dans l’hippocampe.
Ainsi, le système cannabinoïde joue un rôle régulateur dans de
nombreuses fonctions : l’humeur, le contrôle moteur, la percep-
tion y compris la douleur, l’appétit, le sommeil, la mémoire,
certaines fonctions cognitives et le système immunitaire. [27]
Comme beaucoup d’autres drogues qui entraînent des dépen-
dances, le cannabis active le système mésolimbique dopaminer-
gique qui est appelé communément l’aire de récompense. [28, 29]
Il a été montré que l’administration de 9THC activait les
neurones dopaminergiques de l’aire tegmentale ventrale qui se
projette au niveau du noyau accumbens et entraîne une
augmentation de la dopamine. Cet effet est bloqué par la
naloxone, un antagoniste opiacé. Ce qui laisse sous-entendre un
mécanisme commun entre les opiacés et le 9THC. D’autres
produits ont un effet renforçateur au niveau du système de
récompense.
■ Effets neuropsychiques
de la consommation de cannabis
Les effets du cannabis apparaissent en général de 15 à
20 minutes après inhalation et entre 4 à 6 heures en cas de
prise orale. Chez les consommateurs réguliers, ces effets appa-
raissent de façon plus retardée.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Abus et dépendance au cannabis à l’adolescence ¶ 37-216-G-40
Effets immédiats
Du fait de son action neuromodulatrice, les effets ressentis
après une prise de cannabis sont très variables selon les indivi-
dus et dépendent étroitement des ressentis personnels avant la
consommation.
Deux types de phénomènes
Classiquement, l’usager va ressentir deux types de
phénomènes.
Un sentiment de relaxation au cours duquel l’utilisateur est
légèrement confus et psychologiquement séparé de son envi-
ronnement. Il existe également un détachement, une sensation
d’être ailleurs, une somnolence et des difficultés de
concentration.
Une modification de toutes les sensations. Les variétés de
cannabis les plus puissantes peuvent provoquer des étourdisse-
ments, une excitation avec une augmentation de la vivacité, des
distorsions majeures des perceptions du temps, de la couleur et
des sons. Des doses très fortes peuvent même produire des
sensations cénesthésiques et visuelles.
La perte du sens du temps est responsable de plusieurs effets
ressentis avec le cannabis. [30] Les travaux ennuyeux et sans
intérêt semblent se dérouler plus vite.
À noter qu’il n’a jamais été décrit de surdose au cannabis. [30]
Contrairement à l’héroïne, le THC n’a aucune action sur le
tronc cérébral pouvant entraîner une détresse respiratoire.
Cependant, certaines personnes vont ressentir une anxiété,
voire une véritable attaque de panique. [31] D’autres réactions
sont plus rares et certaines incluent un vécu paranoïde, une
dysphorie, une dépersonnalisation avec déréalisation. [30, 32]
Ceci étant dit, rien n’a été prouvé de façon formelle et il existe
souvent dans les études réalisées des facteurs de confusion
tels que les comorbidités psychiatriques ainsi que les prises
concomitantes d’autres produits. [32, 33] Ces effets sont sponta-
nément résolutifs sans intervention extérieure. En cas de
symptôme persistant au-delà de 24 heures après la fin de
l’intoxication, un autre diagnostic est à évoquer, notamment
psychiatrique. [32, 33]
Amnésie des faits récents
Concernant les études expérimentales, celles-ci ont montré
essentiellement des effets amnésiants à court terme (mémoire de
travail). La prise de cannabis altère la capacité des sujets à se
rappeler des mots, des images, des histoires ou des sons présen-
tés sous l’emprise du produit, aussitôt ou plusieurs minutes
après cette présentation. [34, 35] Ces troubles peuvent persister
jusqu’à plusieurs semaines après l’arrêt de l’intoxication. [36]
Cependant, ces atteintes de la mémoire semblent réversibles à
l’arrêt de l’intoxication y compris en cas de forte consomma-
tion. [37] La performance des volontaires lors des tests autres que
ceux destinés à évaluer la mémoire est peu ou pas modifiée
selon les études. [38]
Troubles du comportement
Les études réalisées sur les troubles du comportement sous
l’emprise du produit et notamment les effets sur la conduite
automobile sont contradictoires. Certaine études montrent que
les personnes sous l’emprise du cannabis ont des performances
moindres lors des tests réalisés avec des simulateurs de conduite.
Ces altérations de performance seraient similaires à celles
rencontrées en cas de consommation d’alcool, [36, 39] elles
dureraient plus longtemps, [36] seraient non perçues par le
sujet [40] malgré la persistance des déficits lors des tests. [41]
Cependant, une revue [42] ayant fait le point sur l’ensemble des
études réalisées, souligne les inconsistances de certaines d’entre
elles, les difficultés méthodologiques inhérentes à ce type de
recherche et rappelle que les caractéristiques individuelles
peuvent être à l’origine des différences observées.
3
37-216-G-40 ¶ Abus et dépendance au cannabis à l’adolescence
D’après l’ensemble des études, la prise de cannabis entraîne
une altération des performances psychomotrices lors de
l’accomplissement de tâches complexes liée aux troubles de
l’attention, de la coordination psychomotrice et à l’allongement
du temps de réaction. [30, 43] De plus, le 9THC potentialise les
effets de l’alcool, des barbituriques, de la caféine et des amphé-
tamines. [11] L’association du cannabis et du MDMA (ecstasy)
rendrait la conduite automobile quasi impossible.
Effets à long terme
Conséquence extrêmement fréquente de l’usage régulier de
cannabis sur la population étudiée, les troubles cognitifs et leurs
répercussions sur la scolarité (chute des résultats, absentéisme)
avec un risque de désinvestissement plus ou moins global.
Troubles cognitifs
Les perturbations concernent surtout la mémoire à court
terme, les autres fonctions étant conservées. [36, 37, 44, 45]
Néanmoins, la plupart des auteurs estiment que cette altération
des fonctions cognitives est réversible.
Des études récentes ont montré l’influence néfaste de la
consommation durant la période critique de l’adolescence
lorsque le cerveau est encore dans une phase de maturation.
Ceci serait particulièrement vrai pour de fortes consommations
de cannabis avant 15 ans. [46] L’aggravation de certains troubles
cognitifs en lien avec une pathologie mentale avérée (schizo-
phrénie, dépression majeure) par une intoxication cannabique
peut précipiter le patient dans l’échec scolaire.
Effet sur la motivation
Un usage régulier de cannabis aurait une influence sur les
performances scolaires, les activités sportives et extrascolaires,
sur les capacités à maintenir des relations interpersonnelles. Cet
usage serait corrélé à une plus grande fréquence de conduites à
risques comme les rapports non protégés, les conduites sous
l’emprise de toxiques. [41, 47] Cependant, certains auteurs
soulignent que les troubles précéderaient la consommation et
que ces consommateurs présentaient auparavant des troubles
d’ordre émotionnel et comportemental. [48]
Certains auteurs évoquent le diagnostic de syndrome amoti-
vationnel, selon la dénomination française. [49] Ce syndrome
comporterait un apragmatisme important, avec perte d’intérêt,
une anhédonie, une intolérance aux frustrations et un ralentis-
sement psychique. Il concernerait spécifiquement certains
adolescents consommateurs chroniques. Néanmoins, la respon-
sabilité du cannabis est difficile à prouver car cette sémiologie
se retrouve fréquemment chez les adolescents dépressifs, voire
déprimés même chez les non-consommateurs, tant la dimension
de passivité défensive peut apparaître au premier plan chez des
sujets dont les assises narcissiques sont fragiles. De plus, pour
d’autres auteurs, ce syndrome amotivationnel est commun à
toute intoxication chronique aux psychotropes. [32]
Altération des relations interpersonnelles
Un autre type de complication qui découle d’une consomma-
tion de cannabis chez un adolescent nécessitant des soins
psychiques consiste en des altérations des relations avec son
entourage et en particulier ses parents. Cette complication
apparaît très peu dans la littérature. Elle envahit pourtant
systématiquement et parfois massivement le travail thérapeuti-
que avec les parents (ou leurs substituts légaux). Cette dégrada-
tion relationnelle peut faire suite à une période plus ou moins
longue de déni de la part des proches ou à l’inverse d’une
suspicion persécutrice compromettant dans un cas comme dans
l’autre les tentatives pour le jeune de pouvoir parler de la réalité
de sa consommation. Certaines attitudes de l’entourage vis-à-
vis de cette consommation vont avoir une influence sur le
risque de pérennisation de la conduite. On rencontre alors
4 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
plusieurs cas de figures qui vont des parents fournisseurs pour
leur enfant à ceux qui vont jusqu’à menacer de chasser leur
adolescent du domicile s’il poursuit sa consommation. Ces
contre-attitudes parentales, sans compter les motions pulsion-
nelles inconscientes, sont augmentées dans leurs effets par
l’incohérence des positions et attitudes entre les parents sur la
question du cannabis. Les complications judiciaires quand elles
surviennent (interpellation du jeune pour détention ou trafic)
peuvent renforcer le sentiment d’impuissance qu’ont les parents
à se faire respecter comme garant de l’autorité et du respect des
lois en vigueur. Pour autant, elles constituent dans certains cas
une limite nécessaire à intégrer par l’ensemble de la famille.
Enfin, les conséquences sur le traitement des troubles psychi-
ques sont les plus préoccupantes. Il y a d’abord le risque de
rendre moins efficaces les traitements psychotropes et notam-
ment les neuroleptiques. Concernant la schizophrénie, le
cannabis aggrave le processus dissociatif, les rechutes à court
terme et à long terme sont plus fréquentes, la resocialisation est
moindre et l’observance plus faible. [50, 51] Le risque encouru du
fait du retard d’accès aux soins est également relevé. [52] L’usage
« autothérapeutique » du cannabis est probablement favorisé par
le sentiment d’avoir atteint un pseudo- « insight » grâce à la
désinhibition opérée par le produit, du moins pour certains
patients. Tout aussi préoccupants sont les risques de rupture de
prise en charge pour des adolescents hospitalisés quand leur
consommation fait déborder les limites de tolérance de l’insti-
tution. Là aussi, la qualité des liens entre les parents et l’insti-
tution et le positionnement des parents vis-à-vis des
transgressions du cadre thérapeutique peuvent influencer
grandement l’évolution de la prise en charge.
Évolution vers d’autres consommations
Si certains auteurs ont souligné que la majorité des adoles-
cents qui consomment des toxiques n’évoluent pas forcément
vers l’abus ou la dépendance, [53] d’autres mettent en évidence,
au travers d’études longitudinales, les risques de glissement de
la consommation occasionnelle à la consommation régulière,
voire à la dépendance [54] et les passages progressifs de la
consommation de substances légales (alcool, tabac) au cannabis,
puis à d’autres drogues (théorie de la porte d’entrée). [55]
Syndrome de dépendance et sevrage
La consommation régulière de cannabis peut être considérée
comme une conduite addictive. Il existe en effet un réel
syndrome de dépendance avec perte de contrôle de la consom-
mation. La fréquence des prises est un bon facteur prédictif de
l’évolution vers une conduite addictive. [56, 57] Les adolescents
développent, à quantité consommée égale, plus volontiers une
dépendance au cannabis que les adultes. [58] Selon cette même
étude, environ un tiers des adolescents qui consomment
quotidiennement du cannabis développent un syndrome de
dépendance. D’autres études ont montré qu’un phénomène de
tolérance s’installait après une prise quotidienne pendant
3 semaines. [59]
Le syndrome de sevrage au cannabis est assez bien défini. Les
symptômes débutent environ 24 heures après l’arrêt de la
consommation, sont à leur maximum au bout de 72 heures et
se résorbent ensuite en 7 à 10 jours. Les principales manifesta-
tions sont une irritabilité, une anxiété, une tension physique
importante ainsi qu’une baisse de l’humeur et de l’appétit.
D’autres signes accompagnent le tableau : impatience, tremble-
ments, sueurs, insomnie et sommeil agité. [60] Pour ces auteurs,
les signes de sevrage ressembleraient au sevrage aux opiacés. Ils
seraient néanmoins moins violents du fait des quantités
importantes de cannabis contenues dans les graisses et non
actives immédiatement avec possibilité de relargage étalé sur le
temps.

Comorbidités
Beaucoup d’études ont rapporté une association fréquente
entre pathologie psychiatrique et consommation de cannabis.
Parmi les abuseurs ou les dépendants au cannabis, il existe une
grande fréquence de pathologies psychiatriques. [52, 61, 62] De
même chez les patients présentant des troubles de l’humeur ou
des désordres psychotiques, on observe une plus grande fré-
quence d’abus ou de dépendance au cannabis. [32, 63-65] Les
études de comorbidité en témoignent et montrent la fréquence
des associations entre consommation de cannabis et troubles
alimentaires (pour l’essentiel les conduites boulimiques et les
formes mixtes), l’abus d’alcool, les symptômes dépressifs, les
troubles anxieux, ou encore les comportements suicidaires et les
troubles des conduites. [66-68] Certains patients dépressifs,
anxieux ou présentant des signes négatifs de la schizophrénie
ont rapporté que le cannabis atténuait leurs symptômes. De
même, des adolescents ont admis fumer du haschisch pour
calmer leur colère, combler leur ennui. [11, 56, 69] Il demeure très
difficile de discerner la part de responsabilité du haschisch dans
l’apparition et le maintien d’un trouble psychique donné. La
littérature internationale atteste cette difficulté.
Les auteurs restent très partagés sur l’existence de maladies
schizophréniques induites par le cannabis et la notion de
psychose cannabique ne fait pas l’unanimité. [70-73]
Quatre études récentes ont été menées pour étudier le devenir
des adolescents consommateurs de cannabis. Elles avaient pour
objectif de voir si une consommation de cannabis à l’adoles-
cence était un facteur de mauvais pronostic sur l’apparition
d’une schizophrénie à l’âge adulte. L’étude suédoise, [74, 75]
portait sur une cohorte de 50 000 conscrits suivie prospective-
ment sur 27 ans. Elle montre qu’il existe une corrélation entre
consommation de cannabis avant 18 ans et apparition d’une
schizophrénie à l’âge adulte. De plus, l’importance de la
consommation semble être un facteur aggravant. L’étude néo-
zélandaise [76] insiste sur les risques d’une consommation
précoce avant 15 ans. Les études de suivis de cohortes britanni-
ques [77] et hollandaises, [78] en éliminant le plus de variables
confondantes possibles (groupe social, ethnie, antécédents
parentaux...), viennent appuyer l’hypothèse selon laquelle il
existerait une corrélation entre consommation de cannabis à
l’adolescence et développement d’une schizophrénie à l’âge
adulte.
Cependant, certains points restent encore en discussion.
Compte tenu de la difficulté de repérer les prodromes de la
schizophrénie, il est difficile de savoir si certains jeunes
consommateurs de cannabis ne sont pas en fait des personna-
lités prépsychotiques qui utiliseraient le cannabis à titre
« autothérapeutique ». De plus, alors qu’il existe de plus en plus
de consommateurs de cannabis chez les adolescents, il n’a pas
été constaté d’augmentation de l’incidence de la schizophrénie.
Les travaux récents concluent même à une diminution progres-
sive de l’incidence de la schizophrénie depuis les années
1950. [79] Toutefois, la consommation massive chez les jeunes de
moins de 16 ans est un phénomène récent. Il est peut-être
encore trop tôt pour dire si cela aura une influence sur la
prévalence de la schizophrénie.
En résumé, il semble démontré que d’une part, expérimenta-
lement, tout un chacun, à partir d’une certaine dose de THC
administrée, présente des troubles psychotiques aigus « de type
schizophrénique » résolutifs [80] et que d’autre part le risque de
développer une schizophrénie à l’âge adulte lorsqu’un adoles-
cent consomme du cannabis existe même si ce risque reste
faible. [81] Au total, on peut actuellement supposer qu’une
intoxication chronique au haschisch à l’adolescence, sur un
terrain fragile, peut être à l’origine de véritables états
psychotiques.
Il faut insister sur la plus grande vulnérabilité liée à la
jeunesse du consommateur. Il ressort aussi des études de
comorbidité certaines données importantes : [50] deux fois plus
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Abus et dépendance au cannabis à l’adolescence ¶ 37-216-G-40
de risques de dépendance au cannabis à l’adolescence, beaucoup
plus de consommateurs chez les sujets ayant des comporte-
ments suicidaires que dans la population générale et l’on
connaît l’évolution exponentielle de l’incidence des tentatives
de suicide à l’adolescence depuis plusieurs décennies. Cette
vulnérabilité semble être un facteur favorisant les risques de
plus grande dépendance qu’à l’âge adulte. [58] Outre les nom-
breux facteurs psychosociaux en jeu, il faut rappeler ici les
facteurs biologiques qui pourraient interagir activement avec la
prise du produit. Pour Stahl, [82] les remaniements synaptiques
spectaculaires se déroulant dès l’âge de 6 ans et pendant toute
l’adolescence peuvent expliquer l’augmentation importante de
l’incidence des troubles thymiques et l’exacerbation des troubles
antérieurs à cette période de la vie. De notre point de vue, cette
spécificité neurophysiologique liée à l’âge n’est sans doute pas
assez prise en compte dans l’évaluation des risques psychiatri-
ques induits par le cannabis. On peut d’ailleurs s’attendre à ce
que la généralisation de l’usage de cannabis s’accompagne d’un
âge de début moyen de plus en plus bas, actuellement aux
alentours de 14 ans. Or, c’est la précocité des premières expé-
riences qui représente un indicateur fiable de pronostic : plus
tôt dans la vie se situe la consommation de substances psy-
choactives, plus grand est le risque d’abus et/ou de dépendance,
de polyconsommation et de passage à d’autres drogues illicites
avec un coût sanitaire élevé à l’âge adulte. [83] Ces données ont
été abondamment vérifiées pour le cannabis par Golub [84] et
Perkonigg. [85]
■ Modalités de consommation
et classifications
De l’histoire naturelle...
La population des usagers de cannabis n’est pas homogène
quant à la façon de consommer le produit. On distingue les
prises occasionnelles, souvent festives, l’utilisation à titre
autothérapeutique et enfin la « défonce » à visée anti-pensée.
Les premières bouffées de cannabis se prennent souvent en
groupe en faisant « tourner le joint ». L’adolescent découvre
alors les premiers effets : fous rires, levée des inhibitions et
amélioration de la convivialité entre copains. Les neurobiologis-
tes parlent de l’effet neuromodulateur du système cannabinoïde
endogène sur lequel va agir le tétrahydroxycannabinol. Ainsi, le
cannabis aurait un rôle modulateur sur l’humeur, le contrôle
moteur, les perceptions, l’appétit et le sommeil. Les fumeurs
décrivent souvent une exacerbation des perceptions sensorielles
et une impression de ressentir le monde qui les entoure
avec une acuité plus grande. L’un ressentira mieux la
musique, l’autre aura une meilleure communication avec son
entourage.
Pour certains, l’usage du cannabis restera festif et associé à la
convivialité. Pour d’autres, généralement les plus fragiles, les
effets relaxants et hypnotiques ressentis lors des premières prises
seront mis à profit pour traiter les troubles du sommeil et
d’autres tensions de la vie quotidienne : c’est l’étape de la
consommation « autothérapeutique ».
Progressivement, le cannabis va devenir indispensable pour
les bénéfices qu’il apporte, sans qu’il y ait dépendance au sens
propre du terme. Cependant, il n’est pas rare d’observer à ce
stade des signes de sevrage pendant les périodes d’abstinence.
Ceux-ci se manifestent sous forme d’une anxiété avec irritabi-
lité, de perturbations du sommeil et de l’appétit, et surtout une
envie presque irrésistible de prendre des produits.
Enfin, il y a la « défonce » qui efface d’un coup toute pensé
douloureuse. Généralement, cela nécessite des prises importan-
tes sous forme de « bongs » : pipes à eau qui permettent
d’absorber une grande quantité de produit en un minimum de
temps. Le cannabis peut alors avoir pour but de mettre à
5
37-216-G-40 ¶ Abus et dépendance au cannabis à l’adolescence
distance les problèmes psychologiques sous-jacents. Arrêter la
consommation devient alors synonyme de retour au réel. On
comprend la difficulté à stopper.
...aux classifications : usage,
abus et dépendance
Il est classique de différencier trois grandes modalités de
consommation de substances : l’usage, l’abus et la dépendance.
Seules les deux dernières sont reconnues comme des entités
morbides, répertoriées en tant que « troubles liés à l’utilisation
d’une substance » dans les classifications internationales (APA,
1994, DSM-I [86] et CIM- 1 [87]). À ces catégories, le DSM-IV, en
individualisant 11 groupes de substances (licites et illicites),
ajoute la catégorie « troubles induits par une substance » dont
certains comme l’intoxication, le trouble amnésique, les
troubles psychotiques peuvent être liés à une prise unique.
Ces regroupements nosographiques recoupent, souvent
imparfaitement, les catégories de consommation individualisées
dans les études épidémiologiques qui distinguent les non-
consommateurs, les expérimentateurs, les consommateurs
occasionnels et les consommateurs réguliers. Cette approche
épidémiologique descriptive basée sur la fréquence de la
consommation (qui n’est d’ailleurs pas consensuelle selon les
études) n’est pas toujours facile à mettre en perspective avec les
entités morbides qui peuvent en découler. Comme le souligne
Reynaud, [88] il convient de compléter la question « trop c’est
combien ? », par « trop c’est quand ? et trop c’est comment ? ».
Usage
L’usage est caractérisé par la consommation de substances
n’entraînant ni complication ni dommage. Cette définition, qui
peut prêter à controverse, sous-entend qu’il peut exister une
consommation sans risques, socialement réglée, dont la place
est liée à l’acceptation, voire à la valorisation d’une substance
par une société donnée à un moment donné, pour un plaisir
personnel ou un usage convivial. Les limites de cette définition
sont cependant floues. Il n’est en effet pas toujours facile de
définir les frontières entre l’usage simple, et certains usages à
risques comme la consommation dans certaines situations
(conduite automobile, grossesse, etc.), certaines consommations
festives socialement intégrées mais abusives (fêtes, rave-party,
etc.), ou certaines consommations (tabac, alcool, etc.) dont les
seuils de quantité et de durée augmentent à terme les risques de
mortalité et de morbidité somatiques, même si elles ne remplis-
sent pas les critères de l’abus ou de la dépendance.
Abus
« L’abus de substance » au sens de la classification du DSM-IV
(qui concorde avec « l’usage nocif » de la CIM-1 [87] ) est
caractérisé à la fois par la répétition de la consommation, et par
la constatation de dommages dans les domaines sociaux
somatiques ou judiciaires. Les critères de sa définition ont plus
trait à un dysfonctionnement dans la sphère sociale qu’à une
souffrance propre du sujet. Son individualisation a néanmoins
un intérêt sur le plan psychopathologique puisqu’il s’agit
souvent de dommages pouvant être en lien avec certaines
caractéristiques psychologiques (impulsivité, recherche de
sensations, transgression, etc.) qui favoriseraient à la fois la prise
de toxiques et la prise de risques.
Dépendance
La dépendance à une substance se définit comme une entité
psychopathologique et comportementale en rupture avec le
fonctionnement habituel du sujet. Aux signes habituels de
pharmacodépendance que sont la tolérance (besoin d’augmenter
les doses pour obtenir les mêmes effets) et le sevrage (syndrome
6 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
physique survenant en cas de privation du produit), s’associent,
pour définir la dépendance, des signes traduisant la recherche
compulsive du produit (« craving »), et l’impossibilité d’arrêter la
consommation malgré ses conséquences somatiques et sociales.
La dépendance n’est pas l’accoutumance à un produit, mais
un mode de consommation inadapté qui centre la vie du sujet,
et le pousse à persister dans sa consommation malgré les
conséquences qu’il subit du toxique.
Plus que du produit, c’est d’une expérience que certains sujets
deviennent dépendants. Cette expérience est cependant variable
d’un produit à l’autre. Chaque sujet trouve dans son produit
une action spécifique. Selon qu’il recherche euphorie, stimula-
tion, sédation.
■ Aspects psychopathologiques
Origines multiples en lien avec d’autres
troubles
Les facteurs intervenant dans la genèse des conduites addic-
tives à l’adolescence, notamment au haschisch, sont multiples,
complexes, étroitement intriqués, cumulatifs et interactifs. D’où
la nécessité d’une approche pluridisciplinaire. Elle permet en
effet la construction d’hypothèses à partir d’un véritable
phénomène de santé publique qui ne se circonscrit pas unique-
ment dans le domaine de la pathologie avérée, loin s’en faut
(notion d’un continuum du normal au pathologique et d’un
gradient de gravité), et qui apparaît particulièrement variable
dans sa nature et son intensité. Cette variabilité est non
seulement individuelle avec une dépendance aux facteurs
généticobiologiques et psychopathologiques, mais aussi collec-
tive en lien avec des facteurs socioculturels.
Pour comprendre la nature psychopathologique des conduites
addictives, il faut les resituer, nous semble-t-il, dans le contexte
plus général des troubles du comportement des adolescents
dont elles peuvent être à la fois des causes et des conséquences.
Ainsi, du point de vue épidémiologique et clinique, l’usage des
toxiques et les conduites déviantes sont classiquement associés.
Ils se renforcent réciproquement d’autant qu’ils partagent des
déterminismes communs. Les troubles des conduites précèdent
généralement l’usage de drogue. Tarr [89] et Kandel [57] ont
observé que la délinquance mineure était l’élément le plus
important de prédiction du passage aux drogues « dures ». Pour
Leblanc, [90] plus la délinquance est élevée plus la consomma-
tion augmente et il existe une relation statistiquement signifi-
cative entre le fait d’avoir en commun des délits et d’être un
usager de drogues.
Facteurs socioculturels et influence
de la famille
La conduite addictive chez l’adolescent fait en effet partie de
ce type de troubles du comportement qui a vu sa fréquence
augmenter très sensiblement depuis une trentaine d’années :
fugues, impulsivité et violence, activités délictueuses, tentatives
de suicide. Cet accroissement concerne les pays occidentaux et
ceux en voie d’occidentalisation. Ainsi pour la toxicomanie en
Europe : l’Espagne, l’Italie et la France, trois pays au fort rythme
de croissance entre 1983 et 1992, sont les nations les plus
touchées : 65 % des cas déclarés en Europe. Il y a donc là un
phénomène qui dépasse le seul plan de la psychopathologie
individuelle pour s’inscrire dans les modifications de style de vie
qui touchent ces pays. Selon Bergeret et al., [91] « ...la progres-
sion des toxicomanies traduit un véritable désarroi enregistré au
niveau de notre civilisation. Ce désarroi résulte d’une carence
des satisfactions mentales, et en particulier imaginaires, des
hommes de notre temps. Il s’agit surtout d’un manque d’idéo-
logie qui soit vraiment à la mesure des réels besoins profonds
de rêves créateurs de désir non réductibles à des satisfactions
matérielles ou comportementales ». Ainsi, la toxicomanie,

comme de nombreux autres troubles du comportement, tradui-
rait un manque d’idéalité ou plus subtilement la confrontation
de l’adolescent à un monde où les idéaux sont clairement
définis mais pour autant inaccessibles. La façon dont s’articulent
changements sociaux et comportements individuels suppose
une série de relais parmi lesquels la famille est sûrement la
plaque tournante essentielle. C’est ainsi que les modifications de
la société se feront sentir sur le développement de l’enfant par
le biais, par exemple, d’un effacement de la spécificité du rôle
du père, d’un surinvestissement des capacités de maîtrise de
l’enfant en réponse à une captation dans le désir de l’adulte au
détriment de la satisfaction de ses besoins propres et du
développement de ses capacités de plaisir autonome. Mais ces
mêmes modifications auront également une portée directe sur
l’actualité de l’adolescence en favorisant l’effacement de la
barrière intergénérationnelle, la fuite de toute conflictualité qui
ne peut dès lors que s’exprimer indirectement dans les troubles
du comportement avec usage de toxique notamment, ou
émerger périodiquement sur un mode dramatique, dans des
conduites à risque plus ou moins manifestement suicidaires.
En d’autres termes, nous sommes dans un système d’inter-
relations entre le développement du fonctionnement de l’ado-
lescent et la crise du développement familial où ce qui apparaît
prédominant est la résonance entre la problématique de
l’adolescent et les conflits non élaborés de l’adolescence des
parents. Et la question de la permissivité par rapport au
haschisch des générations issues des années 1960 est à mettre
en exergue.
Consommation de cannabis révélatrice
d’une vulnérabilité plus que d’une
pathologie
Ces conduites surviennent sur des personnalités diverses sur
le plan des caractéristiques psychopathologiques. C’est tout le
champ nosographique psychiatrique, allant de la névrose à la
psychose en passant par la perversion qui peut leur être
associé. Ces conduites témoignent donc de l’aspect transno-
sographique, c’est-à-dire trans-structural, du concept d’addic-
tion qui évalue essentiellement des mécanismes et des
comportements. Il faut ainsi voir ces conduites plutôt comme
l’expression d’une vulnérabilité de certains sujets, qu’une
réponse à une hypothétique structure psychique toxico-
maniaque.
Cette vulnérabilité biopsychologique dans un contexte
socioculturel donné peut les amener à adopter ces conduites
addictives aux effets pathogènes car elles s’autorenforcent et
réorganisent la personnalité autour d’elle. On ne peut parler
de pathologie véritable que lorsque ces sujets sont enfermés
dans la répétition de ces comportements. Comme le dit
Bergeret, [91] « il n’existe aucune structure psychique pro-
fonde et stable spécifique de l’addiction. N’importe quelle
structure mentale peut conduire à des comportements
d’addiction (visibles ou latents) dans certaines conditions
affectives et relationnelles ». Cet auteur voit l’addiction
« comme une tentative de défense et de régulation contre les
déficiences ou les failles occasionnelles de la structure
profonde en cause ».
Cette relative diversité du terrain structural rend compte de
la variété clinique de ces conduites comme des différences de
pronostic et de réponses aux thérapeutiques qui dépendent pour
beaucoup des conditions d’étayage familial et de prise en charge
précoce.
Il faut considérer de même que la comorbidité importante si
souvent observée dans ces conduites n’est pas synonyme de
co-occurrence, et que certains symptômes observés sont étroite-
ment liés à la structuration psychologique sous-jacente. Il y a
donc une nécessaire discrimination à faire entre troubles
psychiatriques primaires favorisant l’addiction, et les nombreux
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Abus et dépendance au cannabis à l’adolescence ¶ 37-216-G-40
troubles psychiatriques secondaires aux effets de l’addiction
(troubles anxieux, dépressifs, psychotiques, psychosomatiques).
On assiste à une convergence d’études venant d’horizons
cliniques et théoriques divers, qui débouchent sur la notion
d’addiction conçue non plus seulement comme un comporte-
ment déviant, mais comme un processus de régulation de
l’équilibre du sujet (notamment du système plaisir-déplaisir face
à la question des émotions), et un moyen d’échapper à un
inconfort interne. En d’autres termes, un moyen d’assurer un
certain équilibre de l’appareil psychique qui ne peut être obtenu
par les moyens habituels, en particulier de régulation des
éprouvés et des émotions par les ressources internes du sujet.
Ces études font ressortir l’existence de dimensions psycholo-
giques issues de facteurs biologiques (tempérament), de l’his-
toire événementielle du sujet dans son enfance, en particulier la
qualité des premières interactions de l’enfant avec son environ-
nement et de la qualité de la construction de son appareil
psychique.
Il est frappant de constater que les conduites addictives se
mettent en place pour l’essentiel après la puberté et le plus
souvent pendant l’adolescence ou dans ses suites immédiates,
c’est-à-dire au moment où le sujet doit s’autonomiser et ne peut
plus bénéficier des mêmes protections de la part de ses parents.
Cette mise en place paraît en rapport avec des facteurs psycho-
logiques antérieurs qui représenteraient une vulnérabilité à la
dépendance et des facteurs conjoncturaux événementiels,
familiaux et sociaux. Ces facteurs apparaissent parfois détermi-
nants et l’anamnèse montre l’existence de ce que l’on peut
appeler des facteurs de risque qui rendent la réponse addictive
à l’adolescence difficilement évitable. Dans d’autres cas, il ne
s’agit que d’une vulnérabilité et d’une potentialité qui ne
donneront pas nécessairement naissance à une réponse par une
conduite addictive. Ces facteurs de risque antérieurs, qui
peuvent s’exprimer à l’adolescence sont à rechercher en parti-
culier dans l’échec des processus d’attachement dans l’enfance
décrit par Bowlby. [92-94]
Rupture du lien de continuité avec autrui,
terreau de la dépendance
L’intérêt de ces modèles issus des théories du développement
de l’enfant est qu’ils illustrent la relation dialectique qui existe
entre la capacité d’autonomie de l’individu, la qualité de ses
ressources internes et celle de ses premières relations objectales.
Ainsi, la qualité des interactions et de l’investissement dont
l’enfant a été l’objet se reflète dans les modalités de l’investis-
sement de son propre corps. Son plaisir à fonctionner, à utiliser
ses compétences et ses ressources physiologiques puis psychi-
ques est la traduction de la qualité des liens intériorisés.
L’indispensable lien de continuité avec autrui est assuré pour
partie par ce plaisir à être, à s’éprouver et à fonctionner de
l’enfant. Dans ce cas, il n’y a pas conflit entre le besoin du lien,
l’appétence à recevoir, cette dépendance à l’objet et la nécessaire
autonomisation. L’un se nourrit de l’autre.
Inversement, tout ce qui introduit une cassure trop bru-
tale, trop précoce dans cette continuité du lien et cette
adéquation réciproque des interactions fait prendre cons-
cience à l’enfant de son impuissance et de sa dépendance à
l’égard du monde extérieur. Les conditions d’un antagonisme
entre autonomie et dépendance, entre lui et autrui sont
créées, ce qui va créer le terreau du développement d’une
conduite de dépendance.
À la place du lien plus ou moins interrompu, l’enfant investit
puis devient dépendant d’un élément neutre du cadre environ-
nant ou d’une partie de son propre corps. Mais la nature de cet
investissement dépend également de la qualité du lien inter-
rompu comme de la façon dont le lien se rétablit ou de ce qui
subsiste de ce lien. Plus la dimension relationnelle se perd, plus
l’investissement supplétif du cadre et/ou du corps se fait sur un
7
37-216-G-40 ¶ Abus et dépendance au cannabis à l’adolescence
mode mécanique et désaffectivisé. La violence de cet investisse-
ment et son caractère destructeur sont proportionnels à la perte
de la qualité relationnelle du lien et à ce qu’on pourrait appeler
sa déshumanisation.
Addiction : lutte contre une dépendance
affective menaçante
On conçoit également que les étapes essentielles de l’autono-
mie du sujet tout au long de sa vie représentent des périodes
propices à l’éclosion des conduites addictives. C’est particuliè-
rement le cas de l’adolescence et de ses suites immédiates avec
l’effet des transformations corporelles et psychiques sur la
régulation des émotions, c’est-à-dire de ce qui lie l’affect aux
objets externes. Mais tout ce qui confronte le sujet à la sépara-
tion et au sentiment de sa vulnérabilité interne peut en
favoriser l’émergence tout au cours de la vie.
Toute une clinique de la dépendance est susceptible de se
développer alors comme une défense contre une dépendance
affective perçue comme une menace pour l’identité du sujet et
une aliénation à ses objets d’attachement. C’est une clinique où
le sujet essaie de substituer à ses liens affectifs relationnels,
vécus comme d’autant plus menaçants qu’ils sont plus néces-
saires, des liens de maîtrise et d’emprise. Il s’agit d’introduire
entre le sujet et ses possibles attachements des objets substitutifs
qu’il pense maîtriser, un objet extérieur qui a des effets propres
sur le corps et met à distance les objets humains dont il dépend,
la drogue en particulier.
On voit ainsi apparaître clairement la fonction de contrôle de
la distance relationnelle par ce comportement. Il permet au
sujet de maintenir des relations apparemment satisfaisantes et
une vie sociale relativement diversifiée, mais au prix d’un
clivage du moi.
Mais les conduites addictives ont tendance à drainer pro-
gressivement les investissements du sujet et ce qui demeure en
lui d’appétence objectale. Elles deviennent une « voie finale
commune de décharge de toutes les excitations » comme l’a
très justement qualifié Brusset [95] et ce d’une façon de plus en
plus indifférenciée. On retrouve dans ce caractère de plus en
plus totalitaire de la conduite avec toutes les connotations
possibles de ce qualificatif, un paramètre commun aux
conduites addictives, envers de la massivité de la dépendance
aux objets et de celle de l’engagement narcissique dans la
relation à ceux-ci. Le « comportement-symptôme » a ainsi une
double valeur narcissique et objectale qui lui confère son
caractère indifférencié. Objet primitif, « archaïque », asexué,
toujours à la disposition du sujet dans une relation d’emprise
réciproque et en même temps pare-excitation et enveloppe
protectrice qui met le sujet à l’abri des excitations tant
internes qu’externes. Il acquiert rapidement une fonction
stabilisatrice qui représente une issue à l’instabilité de l’orga-
nisation mentale de ces sujets.
La réponse comportementale prend une valeur de compro-
mis, non pas en tant que symptôme névrotique, fruit du conflit
pulsionnel interne entre un désir et un interdit ou entre désirs
contradictoires, mais en tant que comportement destiné par une
action sur le milieu extérieur à s’assurer à la fois de la réalité
d’un contact relationnel, incertain au niveau interne, et de son
maintien hors des limites du sujet. La problématique centrale
n’est plus de l’ordre du conflit, même si celui-ci demeure
toujours actif, mais de la sauvegarde de l’identité. La pratique de
cette conduite comportementale lui permet de retrouver un lien
qui n’est pas sans rapport avec celui qu’il entretenait auparavant
avec ses objets d’attachement privilégiés, c’est-à-dire un lien de
dépendance qui vient révéler en miroir celui qui le reliait à ses
objets internes et à leurs représentants externes. Ainsi, les
modalités relationnelles du sujet avec l’objet drogue sont un
reflet de ses possibilités et impossibilités de commerce objectal.
Mais, fonction économique essentielle, le sujet peut aisément
8 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
ignorer ainsi la nature de ce lien et développer au contraire le
fantasme d’une maîtrise de ce néo-objet qu’est le comporte-
ment, alors qu’en fait il est devenu un objet de dépendance
toxicomaniaque.
Cette prééminence accordée à l’objet comme la nécessité de
le maintenir dans un statut d’extériorité contribuent à l’instabi-
lité de la solution addictive. On conçoit que la problématique
dépressive soit omniprésente et faite d’une alternance d’un vécu
de perte de l’objet comme de l’estime de soi et de retrouvailles
momentanées, qui rappellent les oscillations maniacodépressi-
ves. Mais elles demeurent comme aplaties, sans profondeur et
on ne trouve ni l’élation maniaque, ni l’autoaccusation mélan-
colique. C’est qu’en effet il n’y a ni déni complet d’altérité, ni
incorporation. On reste dans le corps à corps avec l’objet, fait
d’une quête objectale qui s’entretient de son refus de recevoir
en un lien indéfini dont la composante sadomasochiste est
indéniable bien que souffrant fréquemment d’une érotisation
secondaire qui demeure pauvre et s’efface au profit d’une
activité d’autostimulation plus mécanique que pulsionnelle.
Dépression déstructurante associée
Dans l’ensemble des conduites addictives, nous pouvons
observer, sous-jacent au trouble du comportement, cette tonalité
dépressive qui émerge de façon manifeste tout particulièrement
au moment du sevrage. La nature de cette dépression est
narcissique en lien étroit avec un échec dans l’introjection
d’images identificatoires stables, et une incapacité d’élaboration
de la perte dans le cadre d’un travail de deuil. La conduite
addictive peut se comprendre comme une lutte andidépressive,
l’incorporation répétée de l’objet addictif visant à combler un
sentiment de vide insupportable. Le comportement addictif
ayant une tendance à s’autorenforcer et à s’autoentretenir, toute
possibilité d’élaboration psychique s’amenuisant du fait du
recours systématique au comportement addictif, le patient
substitue une dépendance à une autre, évitant tant bien que
mal toute élaboration dépressive (quelques décompensations
dépressives cliniquement objectivables sont observées lors de
l’évolution). En tout état de cause, dans les conduites addictives,
la dépression telle qu’elle se constitue s’avère rarement structu-
rante, et augmente le plus souvent la dépendance affective.
Le réseau Dépendance [96] a bien individualisé la dépression
comme facteur de risque majeur dans l’ensemble des conduites
addictives. L’étude de Ryan et al. portant sur 92 dépressions
majeures de l’adolescent montre que 18 % utilisaient des
drogues douces au moins occasionnellement et 14 % supplé-
mentaires avaient au moins essayé les drogues dures au cours de
l’épisode actuel. Ainsi, les symptômes dépressifs semblent
souvent précéder l’utilisation de toxiques.
La dépression est d’autant plus à redouter qu’elle risque de
réactiver une problématique identitaire et la chronicisation de
la toxicomanie est en elle-même un facteur dépressogène du fait
des désordres biologiques secondaires et des conséquences
psychosociales de la marginalisation.
La plupart des travaux lient suicides, dépression et abus de
drogue. L’abus de toxiques peut aggraver la dépression et
faciliter le passage à l’acte suicidaire. La gravité médicale des
tentatives de suicide est liée à la conduite toxicomaniaque.
Toutes les études chez l’adolescent abondent dans ce sens. [97-99]
« Le choix » du cannabis plutôt que d’une autre drogue ou
d’un autre comportement addictif semble dépendre de plusieurs
facteurs : massivité de l’offre et coût relativement modéré,
ambiance socioculturelle favorable, vulnérabilité à la dépen-
dance antérieure à la prise d’un produit probablement moindre
que pour les futurs « accros » aux « drogues dures » ou aux
autres conduites du fait de la dépendance physique et psychi-
que plus faible avec le cannabis, nature, recherche de l’effet du
produit (désinhibition, confusion...). Mais redisons que l’effet de
renforcement de l’addiction au haschisch et son impact en

termes de morbidité sociale peut à la longue, chez certains,
favoriser la chronicisation de la conduite et le développement
de comorbidité.
■ Approches thérapeutiques
Généralités
Nécessité d’un repérage
Un adolescent sur deux a été en contact avec le cannabis. [7]
Parmi ceux-ci la plupart sont des consommateurs occasionnels
et une partie seulement d’entre eux ont une consommation
problématique. De plus, contrairement à d’autres produits
comme l’héroïne, la consommation de cannabis touche
l’ensemble des adolescents. Ce sont vraisemblablement les
jeunes les plus fragiles qui dans cet ensemble seront les plus
touchés. Le repérage est nécessaire pour pouvoir traiter ceux qui
peuvent l’être et orienter ceux qui en ont besoin.
Prise en charge multidimensionnelle
Les conséquences de la consommation de cannabis ne sont
pas que médicales, elles sont aussi sociales, éducatives et
environnementales. La prise en charge devra bien sûr tenir
compte de l’ensemble de ces facteurs
En raison de la fréquence des troubles psychiatriques parmi
les adolescents ayant des difficultés par rapport au cannabis, [64,
65] une prise en charge tenant compte à la fois de la conduite
addictive et de la psychopathologie sous-jacente semble néces-
saire. [100] En effet, les patients prenant le cannabis pour des
raisons « psychiatriques » ont un taux de rechute dans la
conduite addictive supérieur aux autres. [101] Ils sont paradoxa-
lement plus motivés à se sevrer que les personnes dont l’origine
de la consommation serait plutôt « sociale ». [56] C’est tout
l’intérêt d’une thérapie bifocale qui se propose d’associer une
thérapie centrée sur le produit et une approche plus psychana-
lytique en face-à-face aménagé qui va mettre au jour un certain
nombre de conflits sous-jacents restés jusque-là incons-
cients. [102] Il est primordial d’offrir un étayage suffisant pour
pouvoir aborder des problématiques qui vont remettre en
question un équilibre même précaire que le sujet s’était forgé.
L’expression et l’expérience dépressive (si elle est suffisamment
bien tolérée pour permettre un réinvestissement par le patient
de son monde intérieur) devraient à terme abraser la nécessité
du recours à la conduite addictive.
Repérage
Outil clinique
Il comprend une évaluation rigoureuse de la consommation
et de ses conséquences. Pour certains auteurs, pour évaluer
l’usage à risque il convient de tenir compte des modalités de
consommation ainsi que de l’existence des facteurs de risque
individuel et sociaux. [103] Pour eux, les modalités de consom-
mation à risque sont : la précocité des consommations, l’usage
en association avec d’autre psychotropes, la recherche d’ivresse
cannabique, l’utilisation régulière dans un but autothérapeuti-
que, la répétitivité des consommations.
Les facteurs de risques individuels sont en général liés soit à
des facteurs neurobiologiques encore mal définis, soit à des
facteurs de vulnérabilité psychique. Il peut s’agir de traits de
personnalité pathologique comme la recherche de sensation ou
la psychopathie, voire de comorbidités psychiatriques.
Les facteurs de risques environnementaux sont liés à la
famille (habitudes de fonctionnement familial, cadre éducatif
défaillant...), à l’environnement social (rôle des pairs, préca-
rité...).
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Abus et dépendance au cannabis à l’adolescence ¶ 37-216-G-40
Questionnaires standardisés
Il en existe deux. Le CAGE (acronyme des questions posées :
« Cut down your drinking, Annoyed by criticism, Guilty about
drinking et Eye opener in the morning ») validé aux États-Unis qui
insiste surtout sur la notion de dépendance et ALAC (« Alcohol
Advisory Council ») (1996) (d’origine néo-zélandaise) qui est un
questionnaire d’autoévaluation qui se concentre sur la nocivité
de l’alcool. Ces questionnaires, au départ destinés à l’alcool, ont
été adaptés pour le cannabis. L’avantage de ces questionnaires
est d’être reproductibles et d’offrir aux non-cliniciens des
moyens simples de repérer des usages à risque. Les équipes de
terrain rencontrent toutes sortes de troubles du comportement
chez les adolescents. La difficulté est de savoir si ces troubles
sont directement imputables à la consommation de produit.
Approche spécifique des addictions
au cannabis
Les aspects spécifiques de la prise en charge des adolescents
présentant des troubles liés à la consommation de cannabis ont
largement été développés par les équipes nord-américaines. [104]
Elles ont été regroupées sous le programme CYT (« Cannabis
Youth Treatment ») et ont été évaluées à l’échelon national. [105]
Deux approches semblent être particulièrement intéressantes :
une approche familiale et multidimensionnelle et une approche
centrée sur des entretiens motivationnels couplés à des thérapies
cognitivocomportementales.
Entretien motivationnel couplé aux thérapies
cognitivocomportementales
L’entretien motivationnel est une technique qui vise à aider
le patient à changer son comportement. Il se fonde sur l’idée
qu’une personne n’arrivera à des changements que si la moti-
vation vient de la personne elle-même. [106] Les entretiens
motivationnels utilisent les cinq étapes de changement décrits
par Prochaska et al. [107, 108]
Selon ces auteurs, les patients vont devoir passer par plusieurs
stades pour aller de la consommation au sevrage.
• La précontemplation se caractérise par la non-conscience des
troubles à ce stade, c’est souvent l’entourage qui se rend
compte des difficultés du patient.
• La contemplation où il y a prise de conscience de la conduite
addictive et de ses conséquences.
• La prise de décision où le patient va commencer à réfléchir
sur les mesures à entreprendre pour faire face au problème.
• L’action où ce qui a été réfléchi va être mis en action.
• Il s’ensuit, si les mesures ont été efficaces, une période de
maintien. Cette phase de maintien va être jalonnée par des
rechutes qui sont une évolution normale de toutes les
conduites addictives. Ces rechutes devant être tolérées tant
par le patient, sa famille que par le médecin.
Les entretiens motivationnels se proposent d’accompagner et,
si possible, de faire évoluer les patients dans toutes ces phases.
Cela consiste en des interventions brèves. Ils reposent sur un
certain nombre de principes de base que les auteurs américains
ont regroupés sous le nom acronymique de Frames [109] et qui
a été traduit par les Canadiens sous le nom de Flames, c’est-à-
dire : Feedback, Libres Arbitres et avis, Menu d’options, Empa-
thie et Sentiment d’efficacité personnelle. [110]
Le thérapeute va utiliser l’empathie pour créer un climat de
confiance et éviter toute confrontation. Le cannabis est en effet
souvent un sujet de polémique entre adulte et adolescent avec
souvent pour seul résultat un sentiment d’incompréhension de
part et d’autre. L’attitude qui consiste à bien connaître les
produits tout en adoptant une position d’écoute (position dite
basse) semble être la plus adéquate pour créer une alliance
thérapeutique. Cette alliance va permettre sans confrontation de
pointer les contradictions entre les bénéfices ressentis sous
produits et les conséquences inéluctables sur sa vie personnelle,
relationnelle, scolaire, familiale... L’objectif n’est pas de
convaincre mais de restituer un bilan le plus fidèle possible de
la situation afin de provoquer une prise de conscience. [111]
Enfin, le thérapeute va insister sur le sentiment d’efficacité
9
37-216-G-40 ¶ Abus et dépendance au cannabis à l’adolescence
personnelle. [112] Souvent, la consommation est vécue comme
inéluctable et sans aucune possibilité d’influence. C’est la remise
en cause de ce dogme qui fera évoluer le patient.
Les stratégies alternatives vont ensuite être proposées pour
que le patient puisse faire face aux situations de consommation.
Elles dépendent du stade de la motivation. Plusieurs techniques
sont utilisées allant du simple conseil pour les patients qui sont
au stade de la précontemplation à des stratégies plus élaborées
pour ceux qui sont déjà dans la prise de décision et l’action.
Elles sont inspirées des méthodes cognitivocomportementales et
consistent en la reconnaissance des situations à risques qui
pourraient conduire à la consommation. L’action psychothéra-
peutique est ensuite focalisée sur l’acquisition de compétences
qui vont permettre à l’adolescent de faire face à ces situations à
risques.
L’acquisition de compétences repose sur l’apprentissage en
entretien individuel ou en groupe de plusieurs techniques qui
peuvent être :
• la gestion du stress par la relaxation ;
• l’élaboration d’une liste d’attitudes pour vivre sans produit
(réaménagement de sa vie personnelle, professionnelle,
amicale) ;
• l’acquisition de compétences sociales au moyen de jeux de
rôles qui mettent en avant l’affirmation de soi. L’adolescent
va pouvoir repérer différentes attitudes (généralement passives
ou agressives) qu’il peut avoir lorsqu’il est en situation de
conflit avec une tierce personne. L’hypothèse est que ses
comportements sont préjudiciables et qu’ils peuvent notam-
ment conduire à la prise de cannabis. L’intérêt est qu’il puisse
acquérir une position plus efficace et moins coûteuse : la
position dite affirmée. [113]
Approches familiales multidimensionnelles
Elles ont été développées en ce qui concerne la prise de
cannabis dans le cadre d’une approche familiale multidimen-
sionnelle (MultiDimentional Family Therapy [MDFT], Liddle et
al.). [114] Ce sont des thérapies individuelles mais avec une
approche incluant la famille et l’entourage.
L’approche MDFT est un protocole de soins fondé sur un
certain nombre de principes. En particulier l’hypothèse selon
laquelle la prise de drogue chez l’adolescent est un phénomène
multidimensionnel. Il inclut un certain nombre de variables
comme la personnalité de l’adolescent, la famille, l’environne-
ment ainsi que l’interaction entre celles-ci. La littérature a
montré qu’il existait des facteurs favorisants comme des facteurs
protecteurs de la consommation de produits. [115] De plus, des
progrès réalisés dans le domaine de la psychologie du dévelop-
pement et de la psychopathologie offrent un cadre conceptuel
et pratique pour un bon nombre d’interventions. [115]
Cette thérapie va se centrer sur quatre composantes :
• les caractéristiques personnelles de l’adolescent et notamment
son positionnement par rapport aux produits (perception de
la dangerosité, vécu émotionnel, comportement vis-à-vis des
prises) ;
• les parents (représentation des drogues, mesure prise à
l’encontre de la consommation) ;
• les interactions familiales ;
• les autres sources d’influence comme le milieu scolaire,
éventuellement le système judiciaire.
L’objectif est d’essayer de rétablir un processus normal de
développement. L’action thérapeutique se fait à différents
niveaux : personnel, familial et extrafamilial. L’adolescent doit
acquérir un certain nombre de compétences comme repérer,
voire éviter tout ce qui conduit à la consommation, développer
des activités en dehors du contexte d’usage, essayer de gérer ses
émotions. Vis-à-vis des parents, l’objectif est de les soutenir face
aux démarches qu’ils auront à faire pour soutenir leur enfant.
Il s’agit aussi d’obtenir une alliance thérapeutique avec les
parents. Au niveau des relations intrafamiliales, la prise en
charge consiste dans le repérage des attitudes dysfonctionnelles
pour pouvoir les aborder et éventuellement les traiter.
10
Thérapie bifocale
La thérapie bifocale fait intervenir deux thérapeutes, chacun
dans un temps et un lieu différents. C’est généralement après
une évaluation, faite au décours d’un accès aigu, de l’impor-
tance de l’intoxication, du registre de personnalité, de la nature
et de l’intensité des conflits que le référent psychiatre propose
conjointement à son suivi, une psychothérapie d’inspiration
analytique ou cognitivocomportementale contenante dans l’ici
et le maintenant, selon les motivations et les capacités d’insight
du patient.
L’écoute de l’un (le consultant psychiatre) prend plus parti-
culièrement en compte « la réalité externe » (médicale, scolaire,
sociale) du patient sur laquelle il peut s’autoriser à intervenir
activement. Une fois amélioré l’état dépressif symptomatique ou
la dysphorie souvent sous-jacent à l’addiction, corrigé d’éven-
tuels désordres somatiques et aménagé certains conflits fami-
liaux, le psychiatre accompagne l’adolescent dans la
construction de ses projets scolaires, professionnels et de loisirs.
Source de satisfaction et de renforcement de l’image de soi, ils
aident l’adolescent à déplacer ses investissements à l’extérieur de
la vie familiale et à retrouver un plaisir de fonctionnement.
Le consultant psychiatre n’est pas dans une neutralité
bienveillante ; il n’attend pas la demande psychothérapeutique
(au sens analytique du terme) ; c’est dans son besoin de prise en
charge, représenté par la répétition des agirs ou l’installation
dans le repli, qu’est la demande du patient. Il sollicite l’éveil et
l’envie de comprendre, explique les bienfaits escomptés du
traitement psychothérapeutique, laisse ouverte la discussion sur
sa poursuite et est comptable des absences du patient, le
resollicite par sa motivation, son désir de thérapeute, signifiant
par là sa confiance en ses capacités et en son aspiration au
changement et en la possibilité d’exprimer une conflictualité
structurante parce que tolérable puisque tolérée.
L’écoute de l’autre intervenant, le psychothérapeute se prêtera
à celle de la « réalité interne » du patient par le biais du
transfert et de son contre-transfert. Il peut s’agir, cas le plus
fréquent, d’une psychothérapie d’inspiration analytique en face-
à-face, mais aussi d’une analyse, voire d’un traitement par le
psychodrame.
Les deux professionnels travaillent plus ou moins simultané-
ment dans le respect des espaces de chacun. Ils nouent des liens
plus ou moins discrets dans le but de penser l’articulation de la
réalité externe et de la réalité psychique du patient dans ses
expressions agies sur le corps, la pensée, et les liens relationnels
dans un cadre thérapeutique élargi plus stable et contenant.
L’analyse combinée du comportement du patient avec les deux
intervenants présente un avantage considérable dans l’évalua-
tion précise du registre psychopathologique présenté et dans
l’appréciation mesurée des potentialités évolutives.
D’un point de vue clinique, la thérapie bifocale semble
particulièrement appropriée lorsque nous sommes confrontés à
des problématiques qui ne trouvent d’autre résolution que dans
l’agir, notamment celles relevant de comportements fréquents
d’externalisation des conflits dans le cadre des conduites. Ces
« actes symptômes » (Mac Dougall) nécessitent qu’en contre-
point de l’acte soit posé un acte thérapeutique comme « point
d’incarnation », d’ancrage et d’étayage potentiel d’un processus
de transformation psychique. C’est là « un point de vue
économique » au sens d’une métapsychologie freudienne. Cet
acte est clairement manifesté par le référent psychiatre qui sera
à même de poser des limites, d’exprimer des exigences, de
contenir des processus pulsionnels (fonction de pare-excitation
clinique et/ou chimique).
D’un point de vue métapsychologique, le cadre bifocal, avec
son corollaire d’alliance thérapeutique est utile dans les registres
narcissiques qui sous-tendent bon nombre d’addictions lorsque
des mécanismes de clivage du moi et des objets envahissants,
d’idéalisation, et d’identification projective sont à l’œuvre de
façon prévalente. L’existence d’un tiers diminue ces mécanismes
ou plutôt la distribution ou l’induction inconsciente d’un rôle
d’objet (en particulier maternel persécuteur) au thérapeute
Psychiatrie/Pédopsychiatrie

alterne ou se trouve étayée par l’idéalisation de l’autre théra-
peute. Il y a donc une utilisation thérapeutique des mécanismes
de clivage du patient (objet idéalisé, objet persécuteur).
■ Conclusion
La consommation de cannabis apparaît aujourd’hui comme
un problème majeur. Les produits dérivés de la plante sont
largement disponibles à la fois en quantité et aussi en qualité.
Les prises ne sont pas uniquement festives mais quotidiennes,
ce qui entraîne un certain nombre de complications somatiques,
psychiques et comportementales. Les adolescents dont la
consommation est importante ont plus de difficultés psycholo-
giques et leur situation tend plutôt à se dégrader dans tous les
domaines. La consommation importante de haschisch à l’ado-
lescence n’est pas un comportement isolé mais s’inscrit dans le
cadre d’une problématique plus générale. Ceci fait ressortir le
besoin de proposer une double prise en charge à la fois centrée
sur le produit mais aussi sur les problématiques sous-jacentes.
.
■ Références
[1] Choquet M. Consommation de cannabis chez les adolescents scolarisés
en France. In: Expertise collective : cannabis, quels effets sur le com-
portement et la santé?. Paris: INSERM; 2001. p. 379-87.
[2] INSERM. Synthèse. In: Expertise collective : cannabis. Quels effets
sur le comportement et la santé?. Paris: INSERM; 2001. p. 325-74.
[3] Nezelof S, Stephan P, Vandel P, Bolognini M, Plancherel B, Venisse JL,
et al. Consommation de drogues et conduites de dépendance. In:
Corcos M, Flament M, Jeammet P, editors. Les conduites de dépen-
dance : dimensions psychopathologiques communes. Paris: Masson;
2003.
[4] Beck F, Legleye S, Obradovic I. OFDT. De l’observatoire des usages à
la mesure de l’usage problématique de cannabis. Éléments de compa-
raisons internationales. In: L’usage problématique de cannabis.
Toxibase-Crips, Revue Toxibase n° 12, Lettre du Crips n° 70; 2004.
p. 8-18.
[5] Hibell B, Andersson B, Ahlstrom S, Balakivera O, Bjarnasson T,
Kokkevi A, et al. In: The 1999 Espad report: Alcohol and other drug
use among students in 30 european countries. Stockholm: Conseil de
l’Europe; 2000. p. 362p.
[6] Ashton CH. Pharmacology and effects of cannabis: a brief review. Br
J Psychiatry 2001;178:101-6.
[7] Observatoire français des drogues et toxicomanie; Rapport annuel.
2002.
[8] Bruneton J. Cannabacae. In: Bruneton J, editor. Plantes toxiques. Paris:
Lavoisier; 1996. p. 211-4.
[9] Chait LD, Burke KA. Preference for high versus low potency
marijuana. Pharmacol Biochem Behav 1994;49:643-7.
[10] Ibana DS, Cohen WE. Excitants, calmants, hallucinogènes. Paris:
Piccin; 1997.
[11] Gruber AJ, Pope Jr. HG. Cannabis-related disorders. In: Tasman A,
editor. Psychiatry. Philadelphia: WB Saunders; 1996.
[12] Mura P, Perrin M, Chabillat M, Girard J, Dumeste-Toulet V, Pepin G.
L’évolution des teneurs en THC dans les produits à base de cannabis en
France : mythe ou réalité? Ann Toxicol Annal 2002;14:64-7.
[13] Paris M, Tran N. The existence of ″Nederwiet″: a new act in the history
of cannabis. Ann Pharm Fr 1998;56:264-7.
[14] Pelissier AL, Leonetti G, Villani P, Cianfarani F, Botta A. Cannabis:
toxicokinetic focus and methodology of urinary screening. Therapie
1997;52:213-8.
[15] Huestis MA, Henningfield JE, Cone EJ. Blood cannabinoids.II. Models
for the prediction of time of marijuana exposure from plasma concen-
trations of D9-THC and D9-THC-COOH. J Anal Toxicol 1992;16:
283-90.
[16] Nahas G, Leger C, Tocque B, Hoellinger H. The kinetics of cannabinoid
distribution and storage with special reference to the brain and testis.
J Clin Pharmacol 1981;21(suppl8-9):208S-214S.
[17] Smith-Kielland A, Skuterud B, Morland J. Urinary excretion of D-9-
carboxy-delta9-tetrahydrocannabinol and cannabinoids in frequent and
infrequent drug users. J Anal Toxicol 1999;23:323-32.
[18] Deveaux M, Hedouin V, Marquet P, Kintz P, Mura P, Pepin G. Conduite
automobile et stupéfiants : procédure de dépistage et de dosage,
accréditation des laboratoire. Toxicorama 1996;8:11-5.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Abus et dépendance au cannabis à l’adolescence ¶ 37-216-G-40
[19] Cocchetto DM, Owens SM, Perez-Reyes M, DiGuiseppi S, Miller LL.
Relationship between plasma delta-9-tetrahydroxycannabinol concen-
tration and pharmacologic effects in man. Psychopharmacology (Berl)
1981;75:158-64.
[20] Cone EJ. Saliva testing for drug abuse. Ann N Y Acad Sci 1993;694:
91-127.
[21] Klein J, Karaskov T, Koren G. Clinical applications of hair testing for
drugs of abuse-The canadian experience. Forensic Sci Int 2000;107:
281-8.
[22] Uhl M. Determination of drugs in hair using GC/MS/MS. Forensic Sci
Int 1997;84:281-94.
[23] Devane WA, Hanus L, BreuerA, Pertwee RG, Stevenson LA, Griffin G,
et al. Isolation and structure of a brain constituent that binds to the
cannabinoid receptor. Science 1992;258:1946-9.
[24] Rinaldi-Carmona M, Barth F, Heaulme M, Shire D, Calandra B,
Congy C, et al. SR141716A, a potent and selective antagonist of the
brain cannabinoid receptor. FEBS Lett 1994;350:240-4.
[25] Matsuda LA, Lolait SJ, Brownstein MJ, Young AC, Bonner TI. Struc-
ture of a cannabinoid receptor and functional expression of the cloned
cDNA. Nature 1990;346:561-4.
[26] Galiegue S, Mary S, Marchand J, Dussosoy D, Carriere D, Carayon P,
et al. Expression of central and peripheral cannabinoid receptors in
human immune tissues and leucocyte subpopulations. Eur J Biochem
1995;232:54-61.
[27] Ammenheuser MM, Berenson AB, Babiak AE, Singleton CR,
Whorton Jr. EB. Frequencies of HPRT mutant lymphocytes in
marijuana-smoking mothers and their newborns. Mutat Res 1998;403:
55-64.
[28] Gardner EL. Cannabinoid interaction with brain reward systems. In:
Nahas GG, Sutin KM, Harvey DJ, Agurell S, editors. Marihuana and
medicine. Totowa: Humana Press; 1999.
[29] Tanda G, Pontieri FE, Di Chiara G. Cannabinoid and heroin activation
of mesolimbic dopamine transmission by a common microl opioid
receptor mechanism. Science 1997;276:2048-50.
[30] Hall W, Solowij N. Adverse effects of cannabis. Lancet 1998;352:
1611-6.
[31] Thomas H. A community survey of adverse effects of cannabis use.
Drug Alcohol Depend 1996;42:201-7.
[32] Johns A. Psychiatric effects of cannabis. Br J Psychiatry 2001;178:
116-22.
[33] Gruber AJ, Pope Jr. HG, Brown ME. Do patients use marijuana as an
antidepressant? Depression 1996;4:77-80.
[34] Ferraro DP. Acute effects of marijuana on human memory and
cognition. NIDA Res Monogr 1980;31:98-119.
[35] Hall W, Solowij N, Lemon J. The health and psychological
consequences of cannabis use. Monograph series. Department of
human services and health; 1994.
[36] Pope Jr. HG, Gruber AJ, Yurgelun-Todd D. The residual neuro-
psychological effects of cannabis: the current status of research. Drug
Alcohol Depend 1995;38:25-34.
[37] Pope Jr. HG, Gruber AJ, Hudson JI, Huestis MA, Yurgelun-Todd D.
Neuropsychological performance in long-term cannabis users. Arch
Gen Psychiatry 2001;58:909-15.
[38] Dornbush RL, Kokkevi A. Acute effects of cannabis on cognitive,
perceptual, and motor performance in chronic haschisch users. Ann N Y
Acad Sci 1976;282:313-22.
[39] National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA). Marijuana
and alcohol combined severely impede driving performance. Ann
Emerg Med 2000;35:398-9.
[40] Reilly D, Didcott P, Swift W, Hall W. Long-term cannabis use:
characteristics of users in an Australian rural area. Addiction 1998;93:
837-46.
[41] Brookoff D, Cook CS, Williams C, Mann CS. Testing reckless drivers
for cocaine and marijuana. N Engl J Med 1994;331:518-22.
[42] Chait LD, Pierri J. Effects of smoked marijuana on human performance:
a critical review. In: Marijuana/cannabinoids: neurobiology and
neurophysiology. Boca Raton: CRC Press; 1992. p. 387-423.
[43] Ameri A. The effects of cannabinoids on the brain. Prog Neurobiol
1999;58:315-48.
[44] Pope Jr. HG, Gruber AJ, Yurgelun-Todd D. The residual
neuropsychological effects of heavy marijuana use in college students.
JAMA 1996;275:521-7.
[45] Solowij N, Michie PT, Fox AM. Differential impairments of selective
attention due to frequency and duration of cannabis use. Biol Psychiatry
1995;37:731-9.
[46] Ehrenreich H, Rinn T, Kunert HJ, Moeller MR, Poser W, Schilling L,
et al. Specific attentional dysfunction in adults following early start of
cannabis use. Psychopharmacology (Berl) 1999;142:295-301.
11
37-216-G-40 ¶ Abus et dépendance au cannabis à l’adolescence
[47] Brook JS, Kessler RC, Cohen P. The onset of marijuana use from
preadolescence and early adolescence to young adulthood. Dev
Psychopathol 1999;11:901-14.
[48] Donovan JE, Jessor R. Structure of problem behavior in adolescence
and young adulthood. J Consult Clin Psychol 1985;53:890-904.
[49] Deniker P, Colonna L, Loo H, Petit M. Pharmacopsychoses et syn-
drome déficitaire. Evol Psychiatr (Paris) 1979;44:283.
[50] Laqueille X, Benyamina A, Kanit M, Dervaux A. Aspects psychiatri-
ques de la consommation de cannabis. Inf Psychiatr 2003;79:207-13.
[51] Dervaux A, Olie JP, Laqueille X, Krebs MO. Conduites addictives chez
100 patients schizophrènes. Encephale 1999;25:183.
[52] Chaltiel T, Balkan T, Lida-Pulik H, Botbol M. Dépendance et cannabis :
une étude clinique auprès d’adolescents hospitalisés en milieu psychia-
trique. Inf Psychiatr 2003;79:215-20.
[53] Newcomb MD. Identifying high risk youth: prevalence and patterns of
adolescent drug abuse. In: Rahdert E, Czechhowicz D, editors. Adoles-
cent drug abuse: clinical assessment and therapeutic interventions.
Rockville: US Department of Health and Human Services; 1995.
p. 7-38.
[54] Hofler M, Lieb R, Perkonigg A, Schuster P, Sonntag H, Wittchen HU.
Covariates of cannabis use progression in a representative population
sample of adolescents: a prospective examination of vulnerability and
risk factors. Addiction 1999;94:1676-94.
[55] Kandel DB, Chen K. Types of marijuana users by longitudinal course.
J Stud Alcohol 2000;61:367-78.
[56] Chen K, Kandel DB. Predictors of cessation of marijuana use: an event
history analysis. Drug Alcohol Depend 1998;50:109-21.
[57] Kandel DB, Huang FY, Davies M. Comorbidity between patterns of
substance abuse use dependance and psychiatric syndromes. Drug
Alcohol Depend 2001;64:233-41.
[58] Chen K, Kandel DB, Davies M. Relationships between frequency and
quantity of marijuana use and last year proxy dependence among ado-
lescents and adults in the United States. Drug Alcohol Depend 1997;
46:53-67.
[59] Jones RT. Cannabis tolerance and dependence. In: Felir KO, Kalant H,
editors. Cannabis and health hazards. Toronto: Addiction Research
Foundation; 1983.
[60] Budney AJ, Novy PL, Hughes JR. Marijuana withdrawal among adults
seeking treatment for marijuana dependence. Addiction 1999;94:
1311-22.
[61] Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LL, et al.
Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse:
results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) study. JAMA
1990;264:2511-8.
[62] Troisi A, Pasini A, Saracco M, Spalletta G. Psychiatrie symptoms in
male cannabis users not using other illicit drugs. Addiction 1998;93:
487-92.
[63] Alterman AI, Erdlen DL, Laporte DJ, Erdlen FR. Effects of illicit drug
use in an inpatient psychiatric population. Addict Behav 1982;7:
231-42.
[64] Brady K, Casto S, Lydiard RB, Malcolm R, Arana G. Substance abuse
in an inpatient psychiatric sample. Am J Drug Alcohol Abuse 1991;17:
389-97.
[65] Cantwell R, Brewin J, Glazebrook C, Dalkin T, Fox R, Medley I, et al.
Prevalence of substance misuse in first-episode psychosis. Br
J Psychiatry 1999;174:150-3.
[66] Rey JM, Sawyer MG, Raphael B, Patton GC, Lynskey M. Mental health
of teenagers who use cannabis. Results of an australian survey. Br
J Psychiatry 2002;180:216-21.
[67] Killen JD, Taylor CB, Telsh MJ, Robinson TN, Maron DJ, Saylor KE.
Depressive symptoms and substance use among adolescent binge eaters
and purgers: a defined population study. Am J Public Health 1987;77:
1539-41.
[68] Wiseman CV, Sunday SR, Halligan P, Korn S, Brown C, Halmi KA.
Substance dependence and eating disorders: inpact of sequence on
comorbidity. Comp Psychiatry 1999;40:332-6.
[69] Newcomb MD, Bentler P. Consequences of adolescent drug use:
impact on the lives of young adults. Newbury Park CA: Sage
Publications; 1988.
[70] Hall W, Solowij N. Long-term cannabis use and mental health. Br
J Psychiatry 1997;171:107-8.
[71] Gruber AJ, Harrisson G, Pope Jr. HG. Cannabis psychotic disorder:
does it exist? Am J Addict 1994;3:72-83.
[72] Roques B. La dangerosité des drogues. Rapport au secrétariat d’État à
la Santé. Paris: Odile Jacob; 1999.
[73] Andreasson S, Allebeck P, Engstrom A, Rydberg U. Cannabis and
schizophrenia: a longitudinal study of swedish conscripts. Lancet 1987;
2:1483-6.
12
[74] Andreasson S, Allebeck P, Engstrom A, Rydberg U. Cannabis and
schizophrenia. Lancet 1988;1:1000-1.
[75] Zammit S, Allebeck P, Andreasson S, Lundberg I, Lewis G. Self-
reported cannabis use as a risk factor for schizophrenia: further analysis
of the 1969 Swedish conscript cohort. BMJ 2002;325:1199.
[76] Arseneault L, Cannon M, Poulton R, Murray R, Caspi A, Moffitt TE.
Cannabis use in adolescence and risk for adult psychosis: longitudinal
prospective study. BMJ 2002;325:1212-3.
[77] Fergusson DM, Horwood LJ, Swain-Campbell NR. Cannabis
dependence and psychotic symptoms in young people. Psychol Med
2003;33:15-21.
[78] van Os J, Bak M, Hanssen M, Bijl RV, de Graaf R, Verdoux H. Cannabis
use and psychosis: a longitudinal population-based study. Am
J Epidemiol 2002;156:319-27.
[79] d’Amato T. Épidémiologie génétique. In: Thibaut F, editor. Génétique
de la schizophrénie. Collection Pathologie Science formation. Paris:
John Libbey; 2003.
[80] Loo H. Troubles mentaux liés à la consommation de cannabis.
Concours Med 1993;115:609-11.
[81] Arseneault L, Cannon M, Witton J, Murray RM. Causal association
between cannabis and psychosis: examination of evidence. Br
J Psychiatry 2004;184:110-7.
[82] Stahl SM. Psychopharmacologie essentielle. Paris: Médecine Sciences
Flammarion; 2002.
[83] Vignau J, Karila L. Les conduites addictives à l’adolescence. Rev Prat
2003;53:1315-9.
[84] Golub A, Bruce DJ. The shifting importance of alcohol and marijuana
as gateway substances among serious drug abusers. J Stud Alcohol
1994;55:607-14.
[85] Perkonigg A, Lieb R, Höfler M, Schuster P, Sonntag H, Wittchen HU.
Patterns of cannabis use, abuse and dependence over time; incidence,
progression and stability in a sample of 1228 adolescents. Addiction
1999;94:1663-78.
[86] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual
of Psychiatric Disorders. DSMIV Revisited. Washington, American
Publishing 1994.
[87] Organisation mondiale de la Santé. Classification Internationale des
maladies. 10e édition (CIM 10) Paris: Masson; 1993.
[88] Reynaud M. Usage nocif de substances psychoactives, identification
des usages à risque, outils de repérage, conduite à tenir. Rapport au
directeur général de la santé. Paris: La documentation française; 2001.
[89] Tarr JE, Macklin M. Cocaine. Pediatr Clin North Am 1987;34:
319-31.
[90] Leblanc J. Précis des toxicomanies. Paris: Masson; 1988.
[91] Bergeret J. Aspects économiques du comportement d’addiction. In: Le
psychanalyste à l’écoute du toxicomane. Paris: Dunod; 1981.
[92] Bowlby J. Attachement. In: Attachement et perte (vol 1). Paris: PUF;
1978.
[93] Bowlby J. La séparation, angoisse et colère. In: Attachement et perte
(vol 2). Paris: PUF; 1978.
[94] Bowlby J. Perte. In: Attachement et perte (vol 3). Paris: PUF; 1984.
[95] Brusset B. Les vicissitudes d’une déambulation addictive. Rev Fr
Psychanal 1990;54:671-87.
[96] Corcos M, Flament M, Jeammet P. Les conduites de dépendance. Paris:
Masson; 2003.
[97] Christoffel KK, Marcus D, Sagerman S, Benett S. Adolescent suicide
and suicide attempts a population study. Pediatr Emerg Care 1988;4:
32-40.
[98] Stiffman AR. Suicide attempts in runaway youths. Suicide Life Threat
Behav 1989;19:147-59.
[99] Kienhorst CW, De Wilde EJ, Van den Bout J, Broese van Groenou MI,
Diekstra RF, Wolters WH. Self-reported suicidal behavior in Dutch
secondary education students. Suicide Life Threat Behav 1990;20:
101-12.
[100] Dahl RE, Scher MS, Williamson DE, Robles N, Day N. A longitudinal
study of prenatal marijuana use: effects on sleep and arousal at age
3 years. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:145-50.
[101] Latimer WW, Winters KC, Stinchfield R, Traver RE. Demographic,
individual, and interpersonal predictors of adolescent alcohol and
marijuana use following treatment. Psychol Addict Behav 2000;14:
162-73.
[102] Jeammet P. Vers une clinique de la dépendance. Approche
psychanalytique. In: Dépendance et conduite de consommation. Ques-
tion de santé publique. Intercomissions. Paris: INSERM; 1997.
p. 265-75.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
 Abus et dépendance au cannabis à l’adolescence ¶ 37-216-G-40

[103] Cagni G, Morel A, Villez M, Reynaud M. Repérage et évaluation de
l’usage de cannabis. In: Usage nocif de substances psychoactives, iden-
tification des usages à risque, outils de repérage, conduite à tenir.
Rapport au directeur général de la santé. Paris: La documentation
française; 2001.
[104] Diamond G, Godley SH, Liddle HA, Sampl S, Wedd C, Tims FM, et al.
Five outpatient treatment models for adolescent marijuana use: a des-
cription of the cannabis youth treatment intervention. Addiction 2002;
97(suppl1):70-83.
[105] Dennis M, Titus JC, Diamond G, Donaldson J, Godley SH, Tims FM,
et al. The Cannabis Youth Treatment (CYT) experiment: rationale,
study design and analysis plans. Addiction 2002;97(suppl1):16-34.
[106] Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: preparing people to
change addictive behavior. New York: Guilford Press; 1991.
[107] Prochaska JO, Di Clemente CC. The transtheoretical approach:
crossing traditional boundaries of therapy. Homeewood IL: Dow
Jones/Irwin; 1984.
[108] Prochaska JO, Velicer WF. The transtheoretical model of health
behavior change. Am J Health Promot 1997;12:38-48.
[109] Bien TH, Miller WR, Tonigan JS. Brief intervention for alcohol
problems: a review. Addiction 1993;88:315-35.
[110] Rossignol V. L’entrevue motivationnelle : une approche novatrice de la
toxicomanie. L’intervenant 1999;15:8-15.
[111] Patterson GR, Forgatch MS. Therapist behavior as a determinant for
client noncompliance: a paradox for the behavior modifier. J Consult
Clin Psychol 1985;53:846-51.
[112] Bandura A. Self-effıcacy in changing societies. New York: Cambridge
University Press; 1985.
[113] Cottraux J. Les thérapies comportementales et cognitives. Paris:
Masson; 2001.
[114] Liddle HA, Hogue A. Multidimentional family therapy for adolescent
substance abuse. In: Wagner EF, Waldron HB, editors. Innovations in
adolescent substance abuse interventions. London: Elsevier; 2001.
p. 229-61.
[115] Liddle HA, Hogue A. A family-based, developmental-ecological
preventive intervention for high-risk adolescents. J Marital Fam Ther
2000;26:265-79.

O. Phan (olivier.phan@imm.fr).
M. Corcos.
Département de psychiatrie de l’adolescent et du jeune adulte, Institut Mutualiste Montsouris, 42 boulevard Jourdan, 75014 Paris, France.
N. Girardon.
Centre médical et pédagogique pour adolescents de Neufmoutiers-en-Brie, France.
S. Nezelof.
CHU de Besançon hôpital Saint Jacques, 2, place Saint-Jacques, 25030 Besançon cedex, France.
P. Jeammet.
Département de psychiatrie de l’adolescent et du jeune adulte, Institut Mutualiste Montsouris, 42 boulevard Jourdan, 75014 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Phan O., Corcos M., Girardon N., Nezelof S., Jeammet P. Abus et dépendance au cannabis à
l’adolescence. EMC (Elsevier SAS, Paris), Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-216-G-40, 2005.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto-
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 13
 ¶ 37-216-J-10

Automutilations à l’adolescence
L. Gicquel, M. Corcos, B. Richard, J.-D. Guelfi

À la différence de la langue anglo-saxonne qui dispose d’une assez large palette sémantique pour décliner
par différents termes le fait de se faire mal volontairement, le mot francophone le plus usité est celui
d’automutilation. Ce comportement, qui concerne en moyenne de 1 à 4 % de la population générale,
constitue une réalité grandissante au sein de la population adolescente. L’adolescente automutilatrice qui
se coupe les avant-bras avec un rasoir en constitue l’archétype. Les coupures, principal type
d’automutilations impulsives, coexistent en outre fréquemment avec les automutilations compulsives,
dominées par les écorchures. Ces deux variétés de comportement autoagressifs constituent le sous-
groupe des automutilations superficielles/modérées, caractéristiques des passages à l’acte à
l’adolescence. Différentes tentatives de classification posent la question du déterminisme du
comportement automutilateur par opposition à son intégration à la psychopathologie du trouble
principal. La classification de Favazza, dont sont issues les variétés d’automutilations précédemment
décrites, constitue un compromis ; bien qu’elle se veuille athéorique, elle ne tient pas moins compte des
comorbidités. Sur ce point, c’est la dimension limite du fonctionnement psychique qui semble commune à
la fois aux troubles comorbides au sein desquels les automutilations se manifestent le plus souvent (à
savoir le trouble de personnalité borderline et les troubles du comportement alimentaire), et au
comportement automutilateur. La présence du comportement automutilateur, dans des contextes
psychopathologiques variés, soulève la question de la pertinence de l’approche transnosographique de ce
phénomène. Cette question des limites, en même temps que la capacité de l’appareil psychique du sujet à
contenir des affects vécus comme débordants, sont au cœur de la problématique sous-tendant le
comportement automutilateur tout comme la dimension addictive. Certaines particularités
psychopathologiques des automutilations, telle que la dimension impulsive ou bien l’analgésie
régulièrement rapportée par les patientes, rencontrent un écho au niveau neurobiologique compte tenu
des perturbations constatées au sein des systèmes sérotoninergique et opioïdes endogènes. Enfin, le
clinicien, souvent déstabilisé par ce passage à l’acte qui agresse sa vocation soignante, et confronté à ses
interrogations à la fois cliniques et psychopathologiques, peine quelquefois à gérer ses contre-attitudes et
à penser les soins. Au-delà de la prise en charge somatique du passage à l’acte automutilateur, il est
impératif d’élaborer une stratégie de soins de manière intégrée et multifocale combinant traitements
médicamenteux et démarches psychothérapeutiques.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Automutilations ; Adolescence ; Automutilations impulsives et compulsives ;

Limites physiques et psychiques ; Régulation des affects ; Dimension addictive ; Thérapies multifocales

Plan ¶ Automutilations à l’adolescence 4

Une évaluation difficile 4
¶ Introduction 2 Les prémisses durant l’enfance et l’adolescence 5
Question du trauma 6
¶ Définitions 2
¶ L’adolescence : l’automutilation à la croisée des chemins 6
¶ Classifications 2
Description clinique 6
¶ Épidémiologie 2 Comorbidités 7
Prévalence en population générale 2 Modèles psychopathologiques 8
Répartition selon l’âge et le sexe 3 Données neurobiologiques 11
Répartition selon le type de comportement automutilateur 3
¶ Stratégies thérapeutiques 12
Prévalence en milieu psychiatrique 3
Cadre de l’urgence 12
Prévalence et comorbidité 3
Approche médicamenteuse 12
¶ Données sociologiques 3 Psychothérapies 13
Populations concernées 3
Cas particulier de la prison 4 ¶ Conclusion 13

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 1
37-216-J-10 ¶ Automutilations à l’adolescence
■ Introduction
Jusqu’alors considéré comme l’apanage des troubles psycho-
pathologiques les plus sévères, le comportement automutilateur
est un phénomène en pleine expansion. Il fait dorénavant
partie des comportements emblématiques de l’adolescence.
Éphémères ou persistants, ces actes autoagressifs sont suscepti-
bles de concerner un très grand nombre d’adolescents, sans que
– pour autant – ceux-ci s’inscrivent par la suite dans une
démarche de soins psychiatriques au long cours. Le comporte-
ment automutilateur paraît très souvent hermétique et difficile-
ment tolérable pour l’environnement proche à qui il s’adresse,
et qu’incontestablement il agresse, même si l’acte s’impose plus
au sujet que celui-ci ne le maîtrise et ne l’utilise de manière
manichéenne pour faire souffrir ses proches. L’automutilation
manifeste une souffrance qui ne parvient pas à se dire, à trouver
une voie d’expression symbolique. Cette souffrance ne sait pas
de quoi elle souffre. C’est le désespoir d’un sujet qui ne sait pas
dire ce qui le désespère mais qui exprime, selon son organisa-
tion psychique et son économie pulsionnelle singulières, un
appel à l’aide face à une menace devenue contrainte interne.
Les études jusqu’ici consacrées aux automutilations ont eu une
approche essentiellement épidémiologique et descriptive. La
question demeure discutée de savoir s’il faut considérer le
comportement automutilateur comme une entité autonome ou
comme faisant partie intégrante de divers tableaux cliniques,
entrant dans un cadre défini tant sur le plan de la classification
(focalisée ou intégrative) que sur celui des approches compré-
hensives. La pluralité des modèles psychopathologiques illustre
bien cette indécision : faut-il considérer l’automutilation sous
l’angle d’un déterminisme particulier ou bien sous celui de
l’intégration à la psychopathologie du trouble principal ?
■ Définitions
Dans la littérature anglo-saxonne, les termes de self-injury,
self-harm, deliberate self-harm, intentional self-harm ou bien self-
mutilation ou encore non-fatal suicidal behavior, self-inflicted
violence sont le plus souvent employés de manière approxima-
tivement équivalente. En français, le mot « automutilation » est
plus régulièrement employé que « passage à l’acte » ou « com-
portement autoagressif ». Le terme de « parasuicide », commun
aux deux langues, doit être abandonné car il ne fait pas la
distinction entre automutilation et passage à l’acte suicidaire.
En l’absence de définition consensuelle – et s’agissant des
comportements automutilateurs les plus fréquents à l’adoles-
cence – nous retiendrons la définition de Herpertz [1] : c’est un
comportement qui consiste à « se faire mal de façon délibérée,
répétée, de manière directement physique, sans intention
consciente de se suicider et qui ne conduit pas à des blessures
pouvant menacer le pronostic vital ».
Sont donc exclues les automutilations fonctionnellement
graves, les actes sous-tendus par des motivations sexuelles et les
tentatives de suicide à proprement parler.
Les automutilations sont dépourvues d’intentionnalité
suicidaire, même si certains [2] considèrent les automutilations
et les suicides aboutis comme les deux extrêmes d’un même
spectre, et si on relève une augmentation significative du risque
suicidaire dans les automutilations [3-6].
■ Classifications
La question, toujours débattue, est de savoir s’il faut considé-
rer le comportement automutilateur comme une entité clinique
autonome ou bien comme partie intégrante de syndromes
cliniques divers.
La première classification est due à Karl Menninger [7] ; cet
auteur a réparti les automutilations en quatre catégories :
névrotiques, psychotiques, organiques et religieuses ; cette
classification est restée peu employée.
Pattison et Kahan [8] ont introduit, en 1983, le concept de
syndrome d’automutilation délibérée (deliberate self-harm syndrome)
en s’appuyant sur trois paramètres : le caractère direct ou
2 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Tableau 1.
Classification de Kahan et Pattison [12].
Direct Indirect
Létalité élevée Tentative de suicide Arrêt d’un traitement
Épisode unique vital comme la dialyse
Épisode unique
Létalité moyenne Tentatives de suicide Conduites à risque
Épisodes multiples Épisodes multiples
Syndrome Ivresse aiguë
d’automutilation Épisode unique
délibérée atypique
Épisode unique
Létalité faible Syndrome Alcoolisme chronique,
d’automutilation obésité sévère, forte
délibérée (SAD) consommation de
Épisodes multiples tabac
Épisodes multiples
indirect [9], le niveau de létalité (faible, moyen, élevé) [10] et
l’aspect répétitif (épisode unique ou multiple) [11]
(Tableaux 1,2) ; ce syndrome est considéré comme une entité
spécifique, pouvant être classée dans la catégorie du DSM-IV des
« troubles du contrôle des impulsions non classés ailleurs »,
dont les trois traits essentiels sont : l’échec à résister à une
impulsion, la tension croissante préalable et l’expérience de
gratification ou de soulagement pendant le passage à l’acte.
L’individualisation d’une entité syndromique a éclairé ces
comportements, jusqu’alors considérés comme des symptômes
répartis dans différentes catégories (personnalité borderline,
troubles psychotiques...). Pour autant, cette construction
empirique n’a jamais été évaluée par des études cliniques.
La classification actuellement la plus utilisée est celle de
Favazza [13, 14] (Fig. 1), qui regroupe les automutilations en trois
catégories phénoménologiques : majeures, stéréotypiques,
superficielles ou modérées ; cette dernière, la plus fréquente à
l’adolescence, se subdivise en automutilations compulsives et
impulsives.
Elle répartit les automutilations en fonction des comorbidités,
sans perspective psychopathologique, tout en laissant place à
une entité individualisée, le syndrome d’automutilations répétées
(SAR) ; ce dernier peut être isolé ou associé à d’autres compor-
tements impulsifs ; les automutilations y sont de type impulsif
et répétitif ; le trait essentiel en est l’incapacité récurrente à
résister à l’impulsion de s’automutiler physiquement, de
manière directe, sans intention consciente de se suicider.
Favazza a tenté un rapprochement entre les automutilations
et d’autres troubles du contrôle de l’impulsivité, tels que la
boulimie multi-impulsive [16] – avec 75 % d’automutilations
– l’abus de substances psychoactives et la kleptomanie [17].
Les relations entre le SAR et la personnalité borderline sont
complexes ; Herpertz [18] souligne que le taux de personnalité
borderline dans un échantillon baisse considérablement si l’on
exclut les automutilations des critères diagnostiques : le SAR
constitue alors soit un facteur de gravité de la personnalité
borderline, soit un trouble du contrôle des impulsions (TCI)
autonome, associé à un trouble borderline.
Enfin, Schmahl distingue deux sous-types de comportement
automutilateurs chez le sujet borderline en fonction de la
présence ou de l’absence d’analgésie [19].
Dans le DSM-IV [20] , les comportements automutilateurs
figurent dans cinq catégories diagnostiques : la trichotillomanie,
les troubles factices avec symptômes physiques, le masochisme,
les troubles de la personnalité multiple et la personnalité
borderline.
■ Épidémiologie
Prévalence en population générale
Elle a été estimée entre 1 et 4 % de la population générale
américaine [15, 21], et entre 4,6 et 6,6 % au Royaume-Uni [22], où

Tableau 2.
Syndrome d’automutilation délibérée (SAD) (au sens du DSM-III).
A – Traits cliniques essentiels
1. Impulsion soudaine à s’automutiler avec impossibilité concomitante
de résister à l’impulsion
2. Sentiment de vécu intolérable auquel la personne ne peut échapper et
qu’elle ne peut contrôler
3. Anxiété croissante, agitation et colère en réponse à la situation perçue
4. Restriction des processus de perception et de cognition aboutissant à
une sensation d’impasse et d’absence d’alternative
B – Traits associés
1. Signes végétatifs de dépression
2. Sentiments de dévalorisation, de désespoir et d’incurabilité
C – Âge de début
1. Fin d’adolescence
D – Évolution clinique
1. Épisodes multiples à faible létalité, comportement d’autoagressivité
physique
2. Multitude des comportements autodestructeurs à des fins de
dommages physiques, par la même personne
3. Forte probabilité d’augmentation de la létalité des comportements
autoagressifs
4. Poursuite des comportements autodestructeurs plus de 5-10 ans
E – Morbidité
1. Fonction du degré de létalité, le comportement autodestructeur peut
aboutir à altérer de manière ponctuelle une fonction
2. Hospitalisation quelquefois nécessaire pour prendre en charge le
comportement ou ses conséquences
F – Complications
1. Augmentation de la comorbidité en lien avec l’augmentation de la
létalité des comportements autodestructeurs répétés
2. Complication fatale possible d’un ou de plusieurs comportements
autodestructeurs
3. Condamnation sociale, voire rejet des sujets présentant des
comportements autodestructeurs uniques ou répétés considérés comme
déviants ou socialement inacceptables
4. Retentissement physique permanent ou réversible des
comportements autodestructeurs
G – Facteurs prédisposants
1. Absence ou manque d’étayage social et/ou relationnel, dont divorce
parental, séparation, mort d’un proche
2. Abus de drogues et d’alcool
3. Psychose à l’âge adulte
4. Idéation suicidaire et dépressive
H – Prévalence
1. Incidence de 400 à 600 pour 100 000
2. Pic d’apparition entre 16 et 25 ans
3. Population à risque (jeunes en institution, comportements
antisociaux)
I – Sex-ratio
1. Distribution égale entre hommes et femmes
J – Diagnostics différentiels
1. Troubles factices chroniques avec symptômes physiques
2. Troubles somatoformes
3. Syndromes cérébraux organiques
4. Troubles de l’humeur et troubles psychotiques
5. Personnalité borderline, histrionique
170 000 personnes ont été hospitalisées en 1996 à la suite d’un
passage à l’acte automutilateur [23]. Les écarts de prévalence sont
probablement à relier à l’hétérogénéité des approches, source,
dans la plupart des cas, de sous-évaluation.
On a souligné une augmentation nette de l’incidence des
automutilations depuis les années 1960 [24] ; celle-ci était établie
à 0,4 % en 1983 [12], et à 0,7 % en 1988 [25] ; l’extériorisation
croissante de ce comportement, associée à une plus forte
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Automutilations à l’adolescence ¶ 37-216-J-10
demande de soins, ainsi que sa médiatisation après de longues
années de dissimulation, a pu contribuer à en accroître la
prévalence apparente.
Répartition selon l’âge et le sexe
Pour certains auteurs, la prédominance féminine est très
marquée, de 70 à 97 % [26, 27] ; pour d’autres, elle n’est pas si
notable [28]. Dans le service de psychiatrie de l’adolescent de
l’Institut Mutualiste Montsouris, 21 % des garçons et 31 % des
filles hospitalisés présentent des antécédents d’automutilation,
dans un relevé sur cinq ans.
La fréquence des automutilations est faible chez l’enfant et
s’élève considérablement dès le début de l’adolescence [6] ; elle
atteint 12 à 35 % au sein d’échantillons de lycéens [22]. Seule-
ment 5 % des épisodes sont le fait de personnes de plus de
65 ans [29-31].
Répartition selon le type de comportement
automutilateur
On distingue :
• les automutilations compulsives : 2 % des patients (majorité de
femmes) de dermatologie présentent des lésions de grattage et
des excoriations cutanées [32] ; 13 à 53 % des cas de syndro-
mes de Gilles de la Tourette, se cognent la tête, se donnent
des coups ou se mordent. L’onychophagie touche près de
44 % des adolescents [33] ;
• les automutilations impulsives qui se rencontrent chez les trois
quarts des patients borderline sont le plus souvent des
coupures (75 %) ou des brûlures (35 %) [27, 34].
Dans 75 % des cas cependant, les automutilations sont tantôt
compulsives, tantôt impulsives.
Prévalence en milieu psychiatrique
Quarante-sept pour cent des adolescents suivis en consulta-
tion ont déclaré s’être automutilés au moins une fois [35]. Chez
les adolescents hospitalisés, la prévalence peut atteindre 30 à
61 % [36-38].
Prévalence et comorbidité
La moitié des patients automutilateurs présentent un trouble
du comportement alimentaire [1, 39] ; inversement, 25 à 40 %
des patientes ayant un trouble du comportement alimentaire
s’automutilent, surtout celles ayant un comportement de
purge [40-45], c’est un taux aussi élevé que celui des patientes
hospitalisées [46, 47].
Cinquante-deux pour cent des automutilateurs ont un trouble
de personnalité borderline [1] ; inversement, 80 % des sujets
borderline se sont, à un moment donné, automutilés [48], et
75 % d’entre eux sur un mode impulsif [34].
■ Données sociologiques
Populations concernées
Jusqu’au début des années 1990, les automutilations sem-
blaient concerner principalement certains sous-groupes de sujets
présentant une morbidité psychiatrique importante :
• consultants pour des troubles mentaux ou de sérieuses
perturbations émotionnelles [49-52] ;
• personnes se présentant aux urgences psychiatriques [53, 54] ;
• patients des hôpitaux de jour et des appartements thérapeu-
tiques [52] ;
• patients hospitalisés dans des unités de crise ou dans des
services de psychiatrie [40, 55-64] ;
• jeunes suivis dans des institutions médicalisées, centres
éducatifs fermés, instituts de rééducation [65-71] ;
• détenus [72-75].
Bien que ces sous-groupes présentent toujours de forts taux
d’automutilation, celles-ci semblent être le fait, de plus en plus,
de sujets jeunes issus de la population générale, et jusqu’alors
non inscrits dans un parcours de soins psychiatriques.
3
37-216-J-10 ¶ Automutilations à l’adolescence
Automutilations
Majeures Stéréotypiques
Elles se rencontrent
Rares et généralement généralement dans l'autisme,
rencontrées dans la les retards mentaux, chez des
schizophrénie et les états patients psychotiques et dans
psychotiques aigus certains syndromes génétiques
Amputation, Se cogner la tête,
énucléation, se comprimer les yeux,
émasculation, etc. se mordre les doigts, etc.
Figure 1. Classification de Favazza [15].
Cas particulier de la prison
On a relevé, chez des adolescents japonais détenus, 17 % de
coupures et 36 % de brûlures [76], taux bien supérieurs à ceux
des adultes incarcérés ; les femmes en détention s’automutilent
cinq fois plus fréquemment que les hommes [74, 77, 78].
La mise en détention constitue un inducteur de passage à
l’acte en déstabilisant un équilibre antérieur précaire par ses
facteurs propres : sevrage induit par l’emprisonnement, isole-
ment, solitude... Les phénomènes de « contamination » symp-
tomatique y sont fréquents [72, 79].
■ Automutilations à l’adolescence
Si certains patients schizophrènes et autistes s’automutilent
parfois gravement (automutilations de type majeure ou stéréo-
typique), les automutilations les plus fréquemment rencontrées
dans l’enfance et à l’adolescence sont de type « superficielle/
modérée ».
Les transformations corporelles, psychiques et relationnelles
de l’adolescence sont de puissants révélateurs de la qualité des
assises narcissiques précédemment établies ; les attaques du
corps sont généralement considérées comme des tentatives
d’apaisement d’une conflictualité intrapsychique exacerbée.
F. Gardner rapproche les caractéristiques du fonctionnement
psychique adolescent de celles du comportement automutila-
teur : intensification des pulsions agressives, fragilité du
narcissisme, hypersensibilité à la relation, tendance au passage
à l’acte et propension aux agressions corporelles, liées notam-
ment aux préoccupations concernant la mort ; tout cela peut
être transitoire ou bien conduire au développement de compor-
tements destructeurs, qui seront orientés en gestes autoagressifs
(tropisme féminin) ou hétéroagressifs (tropisme masculin) [80].
Une évaluation difficile
Les automutilations pathologiques doivent être distinguées
des pratiques culturellement signifiantes. Pour Favazza [81] ,
certains rituels comportant des automutilations sont des
activités propres à une culture, transmises de génération en
génération, en lien avec les traditions et les croyances de cette
4 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Superficielles / modérées
Formes les plus fréquentes
qui se subdivisent
en deux sous-catégories
Automutilations Automutilations
compulsives impulsives
SAD
Répétitives Épisodiques
Écorchures, trichotillomanie, Coupures, brûlures, etc.
onychophagie, coups, (isolées ou associées à d'autres
troubles dont les troubles
morsures, etc. alimentaires)
(isolées ou associées à un trouble
obsessionnel compulsif)
SAD : syndrome d’automutilation délibérée.
culture et partagées par nombre de ses membres. Les automuti-
lations culturellement ritualisées visent trois grands objectifs
sociétaux : la guérison, la spiritualité et l’ordre ; dans certaines
tribus africaines, par exemple, les scarifications faciales ou
même la section d’une phalange signent l’appartenance au clan.
Selon S. Lambert : « la dimension qui oppose ces pratiques au
champ pathologique réside avant tout dans leur caractère
foncièrement social et symbolique. Même si, déjà, la frontière
ressemble plutôt à une zone de chevauchement, la valeur
d’individuation de ces pratiques relève ici d’une inscription
sociale dont les symboliques s’étendent et se conjuguent depuis
l’intégration dans un groupe de pairs ou d’une lignée de pères
(et/ou de mères) jusqu’à la caractérisation de l’identité sexuelle,
en passant par la quête d’expiation aux accents surmoïques
primitifs » [82]. Inversement, les automutilations pathologiques
tendent à être perçues de manière négative dans la culture
générale et renvoient à un manque de signifiants culturels
partagés, même si elles peuvent être, à titre individuel, riches de
sens et de symboles.
Un petit nombre de rituels automutilateurs à l’adolescence
pourraient s’inscrire dans une sorte d’initiation à l’âge adulte :
pratiques mutilantes à valeur esthétique tels que les piercings
cutanés, nasaux ou génitaux, tatouages ou bien certaines
coupures (body art, par exemple).
Différents questionnaires, surtout descriptifs, permettent
l’évaluation des comportements automutilateurs en pratique
courante (Tableau 3).
Le self-harm behavior survey (SHBS) comporte 174 questions
qui abordent les aspects sociodémographiques, cliniques et
thérapeutiques et des éléments psychopathologiques, notam-
ment les troubles du comportement alimentaire. Il a été utilisé
par Herpertz [1], ainsi que par Paul [40].
Certains autres questionnaires interrogent la thématique des
troubles alimentaires ; le chronic self-destructiveness scale (CSDS)
explore notamment les comportements impulsifs à haut risque ;
il comporte un score final, le self-destructiveness score, et présente
cinq items en lien avec la problématique alimentaire. Le
Harkavy asnis suicide survey II (HASS-II) est également un
autoquestionnaire mais son approche du comportement auto-
mutilateur semble très partielle. L’impulsive and self-harm
 Automutilations à l’adolescence ¶ 37-216-J-10

Tableau 3.
Questionnaires, surtout descriptifs, permettant l’évaluation des comportements automutilateurs en pratique courante.
Auteur Année Items*
Chronic self-destructiveness scale (CSDS) Kelley et al. [83] 1985 73
Self-harm behavior survey (SHBS) Favazza [84] 1986 174
Harkavy asnis suicide survey II (HASS-II) Friedman et Asnis [85] 1989 21
Self-injury survey Simpson et al. [86] 1994 31
Impulsive and self-harm questionnaire Rossotto [87] 1997 14
Self-injurious behavior questionnaire Schroeder et al. [88] 1997 25
(SIB-Q)
Self-injury questionnaire (SIQ) Vanderlinden et Vandereycken [89] 1997 54
Timed self-injurious behavior scale Brasic et al. [90] 1997 16
Self-harm inventory (SHI) Sansone et al. [91] 1998 22
Functional assessment of self-mutilation Llyod et al. [92] 1997 41
(FASM)
Ottawa self-injury questionnaire (OSI) Nixon et Cloutier [37] 2001 37
Self-Injury self-report inventory (SISRI) Juzwin [93] 2003 34
* Les réponses sont soit en oui/non, soit de type Likert, soit sous forme de QCM ou bien ouvertes.

Tableau 4.
Individualisation de certains facteurs de risque et signes cliniques d’alerte selon S. Gothard et M. Conroy-Stocker [95].

Facteurs de risque individuels Facteurs de risques familiaux Facteurs de risque sociaux

Présence de troubles psychiatriques (épisode
dépressif majeur par exemple)
Sentiments de désespoir, pessimisme, vision
négative de la vie
Abus de substances psychoactives ou d’alcool
Atteinte récente de l’estime de soi
Faibles résultats scolaires, angoisse de performance Surprotection familiale
Confrontation à la sexualité
Antécédents d’abus sexuels et/ou physiques et de
négligence
Présence d’un comportement automutilateur chez
un membre de la famille ou un ami proche
Séparation des parents, relations pauvres avec
ceux-ci
Attente parentale trop forte ou perçue comme telle, Brimades subies (camarades,..)
notamment de réussite scolaire
Perte récente d’une figure importante (parent,
membre d’une équipe, ami proche, etc.)
Influence des médias (célébrité qui s’automutile,
série ou films avec automutilations..)
Rupture sentimentale
Isolement social/vie en milieu rural
Disponibilité des méthodes d’automutilation
Appartenance à une minorité ethnique

questionnaire comprend une variété d’items relatifs aux compor- • âge de début, évolution, durée des périodes sans passage à
tements impulsifs et autodestructeurs et deux pour les troubles l’acte, changements au fil du temps ;
alimentaires. Le SIB-Q et le timed self-injurious behavior scale sont • complications ou interventions médicales ;
des hétéroquestionnaires de 25 et 16 items qui furent surtout • motivations, états émotionnels, facteurs déclenchants du
utilisés dans le cadre des retards mentaux. Le self-injury question- passage à l’acte ;
naire (SIQ) explore différents types de comportements autoa- • suites du comportement, immédiates et ultérieures ;
gressifs et notamment leur intensité. Le self-injury survey explore • degré d’urgence et d’impulsivité ;
également les raisons du passage à l’acte ; il recherche les • dystonicité (désir de s’arrêter soi-même) ;
antécédents de tentatives de suicide et comporte cinq items sur • résistance (effort pour s’interrompre soi-même) ;
les troubles alimentaires. Enfin, le functional assessment of self- • contrôle (succès à s’arrêter soi-même) ;
mutilation (FASM) n’est pas exhaustif, mais il est de passation • analgésie ;
brève. Le self-harm inventory (SHI) est un autoquestionnaire qui • utilisation de substances avant ou pendant le passage à l’acte ;
explore en outre le trouble borderline de personnalité. Sa • histoire familiale de comportements d’automutilation ;
concordance est de 84 avec les résultats du diagnostic interview • antécédents personnels de traitement.
for borderline-revised (DIB-R) de J. Gunderson et al.
À l’inverse, les questionnaires eating disorder inventory (EDI-2), Les prémisses durant l’enfance
eating attitude test (EAT-26) ou l’eating disorder examination (EDE),
consacrés aux troubles des conduites alimentaires, n’incluent
et l’adolescence
aucun item concernant les comportements automutilateurs ; le S. Gothard et M. Conroy-Stocker, au Royaume-Uni, ont
self-injury self-report inventory (SISRI) évalue à la fois les compor- individualisé certains facteurs de risque et signes cliniques
tements autodestructeurs, les troubles alimentaires, les compor- d’alerte [95] (Tableau 4).
tements à risque et les abus de substances ; il interroge en outre Pour autant, des personnes présentant certains de ces facteurs
le patient sur les motivations de ses passages à l’acte et sur de risque font preuve de capacités de résilience fondées sur trois
l’impact de ceux-ci sur sa vie quotidienne. ordres de paramètres [96] (Tableau 5).
L’Ottawa self-injury questionnaire (OSI) met l’accent sur la Les signes évocateurs de l’imminence d’un passage à l’acte
composante addictive de ce type de comportement. sont les suivants :
Simeon et al. recommandent de procéder à une évaluation • repli par rapport à certaines activités habituelles ;
clinique rigoureuse précisant les points suivants [94] : • fatigue et réticence à se rendre en cours ;
• historique des comportements d’automutilation ; • présence de traces sur le corps et/ou les membres supérieurs ;
• présence d’idéations suicidaires ; • perturbations du sommeil et/ou de l’alimentation ;
• relation temporelle entre suicidalité et comportements • troubles du comportement soudains ;
suicidaires ; • comportement autodestructeur, comportement avec prise de
• antécédents et fréquence actuelle des automutilations ; risque (conduite imprudente, ...) ;

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 5
37-216-J-10 ¶ Automutilations à l’adolescence
Tableau 5.
Capacités de résilience pour les personnes présentant certains de ces facteurs de risque fondées sur trois ordres de paramètres
Environnement Famille
Des réseaux (amis, école,..) soutenants Au moins une relation parent-enfant de bonne
qualité
Un logement agréable De l’affection
Des relations appropriées avec les adultes Des règles de vie cohérentes et étayantes
Des occasions d’acquérir des connaissances Des relations stables
Le choix dans les activités de loisirs
• certaines paroles comme « je ne peux plus continuer » ;
• discuter/plaisanter autour du suicide ;
• préoccupations concernant la mort ;
• remboursement soudain de dettes, restitution d’objets ;
• passage de l’euphorie à la tristesse sans raison apparente ;
• don de ses affaires aux autres ;
• port d’une arme sur soi.
Question du trauma
Maltraitance durant l’enfance et automutilations
De nombreuses études ont conclu à l’existence d’un lien très
significatif entre abus subis durant l’enfance et survenue
ultérieure de comportements automutilateurs, suggérant en cela
un facteur étiologique. Santa Mina et al. ont recherché les liens
entre abus sexuels ou physiques dans l’enfance et automutila-
tions et tentatives de suicide, en colligeant 29 études parues
entre 1988 et 1998 [97].
Le pourcentage de femmes automutilatrices indiquant avoir
subi des abus sexuels dans l’enfance varie suivant les études
entre 49 et 95 % [98, 99].
Quatre études ont comparé le comportement automutilateur
au sein d’échantillons de sujets abusés ou bien non abusés ;
77,3 % des sujets abusés ont un comportement automutilateur
contre 47,6 % chez les sujets non abusés [100]. Favazza fait état
de 62 % d’abus subis dans l’enfance (29 % d’abus sexuels et
physiques, 17 % d’abus sexuels seuls et 16 % d’abus physiques
isolés) [27]. Yeo et Yeo [101] ont relevé une prévalence de 50 %
d’abus et ont souligné la forte tendance (93 %) à la surconsom-
mation médicamenteuse. Le comportement serait plus répétitif
chez les sujets abusés [102].
Van der Kolk et al. estiment que les tentatives de suicide
répétées sont fortement liées aux antécédents d’abus sexuel dans
l’enfance, et que les comportements automutilateurs sont plutôt
corrélés à des antécédents de négligence dans l’enfance [103] ; ils
insistent sur la valeur prédictive de ce type d’antécédents et sur
le fait que l’absence d’attachement sécurisant contribue à les
maintenir ; le comportement automutilateur résulterait de la
réactivation du traumatisme infantile par une situation
stressante [104].
L’automutilation constitue donc un indice de présomption
d’antécédents de maltraitance durant l’enfance. Elle reflète aussi
très souvent un trouble structurel de personnalité de type
borderline ; des antécédents d’abus et de maltraitance sont en
effet fréquemment retrouvés, aussi bien dans le comportement
automutilateur isolé que dans celui qui s’inscrit dans ce trouble
de la personnalité et dans ce trouble de la personnalité consi-
déré isolément.
Maltraitance durant l’enfance, automutilations
et personnalité borderline
Un lien entre antécédents d’abus sexuels dans l’enfance et
survenue d’automutilations chez les patients présentant une
personnalité borderline a pu être établi [105], à la différence de
Zweig-Frank et al. qui n’avaient pu, au préalable, établir dans
leur étude sur automutilation et dissociation chez ces sujets ce
type de lien [106]. En fait, la prolongation dans le temps de
l’abus sexuel serait la plus prédictive [107].
Certains considèrent le symptôme automutilation comme très
discriminant (79 %, dans leur cohorte) pour le diagnostic de
6 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
[96].
Enfant
Capacités d’apprentissage
Capacités de communication
Capacités de résolution de problèmes
Tempérament interactif et sociable
Éducation et valorisation
personnalité borderline ; ils ont individualisé un sous-groupe de
patientes « superdestructrices », qui débutent les automutilations
dès l’enfance et développent de manière concomitante un
comportement suicidaire [105].
Pour d’autres, les carences affectives constituent le facteur
prédictif le plus puissant d’un comportement automutilateur ; le
manque de protection parentale joue un rôle aussi important
que les abus dans l’échec des sujets borderline à développer des
régulations émotionnelles modulées, dont les automutilations
constitueraient un substitut [103]. Bien évidemment, abus et
carences sont fréquemment, si ce n’est constamment associés.
■ L’adolescence : l’automutilation
à la croisée des chemins
Walsh a regroupé les facteurs régulièrement mentionnés par
les adolescents automutilateurs en quatre catégories [108]
(Tableau 6).
Description clinique
Âge de début
Les automutilations commencent dans 59 % des cas vers
12-13 ans et pour près d’un quart des cas vers 10-11 ans ou
auparavant [109].
Différents types d’automutilations
Les automutilations compulsives comprennent les écorchures, la
non-cicatrisation entretenue des plaies et les coups auto-
infligés ; viennent ensuite : les morsures, l’onychophagie,
l’arrachage de la peau autour des ongles, la trichotillomanie à
fort tropisme féminin.
Près des deux tiers des sujets présentant un trouble des
conduites alimentaires considèrent le vomissement comme une
autoagression. Rappelons d’ailleurs la fréquence du mérycisme
dans les troubles des conduites alimentaires.
Parmi les automutilations impulsives, épisodiques ou répétiti-
ves, les coupures sont de loin les plus fréquentes, souvent
effectuées par rasoir, mais aussi par morceaux de verre, cou-
teaux, ciseaux.... Les brûlures, notamment par cigarette, arrivent
au deuxième rang.
Les automutilations sont plus fréquemment compulsives
qu’impulsives, mais elles sont régulièrement associées ou
pratiquées en alternance ; cette association renvoie, dans un
continuum, au spectre impulsivité/compulsivité [110]. Rappelons
que Favazza observe, dans 78 % des cas, un recours à des
méthodes multiples [27].
Séquence comportementale
Cette description en cinq étapes stéréotypées concerne avant
tout les automutilations impulsives : un événement déclenchant
s’accompagne d’un malaise croissant sur fond d’humeur dys-
phorique (morosité, tristesse, irritabilité...), voire de torpeur ou
de sentiment de dissociation. Ensuite naît la conviction de se
retrouver dans une impasse relationnelle, et l’envie de se faire
mal, à laquelle il semble impossible de résister. Un très court
laps de temps sépare la décision et la mise en acte, qui procure
un soulagement d’intensité et de durée variables [111].
 Automutilations à l’adolescence ¶ 37-216-J-10

Tableau 6.
Facteurs régulièrement mentionnés par les adolescents automutilateurs en quatre catégories selon Walsh [108].

Échanges entre adolescents Influences environnementales Influence directe des médias Psychologie individuelle
Expérience régulière d’émotions fortes Stress important généré par l’école et Médiatisation des automutilateurs et Réduction temporaire de la tension et
et manque de stratégies d’adaptation le travail de leurs histoires personnelles rétablissement d’une sorte d’équilibre
psychique
Abus de substances au sein de Forte compétition scolaire et rivalité Mise en scène dans des clips musicaux L’automutilation présente des aspects
groupes, vécus comme un rite professionnelle conduisant à de comportements automutilateurs importants de communication
initiatique l’isolement et à la méfiance
Début précoce des abus de substances Influence des médias sur Influence de certains personnages L’automutilation procure un
l’automédication (achats en ligne sans publics de premier plan, sentiment de contrôle et de puissance
ordonnance) automutilateurs
Stratégies d’adaptation Amalgame entre fêtes et prise de Augmentation du nombre d’émissions
dysfonctionnelles via l’usage de toxiques de télévision consacrées à
substances et/ou d’automutilations Possibilité de « planer » facilement l’automutilation
accessible
Fonction identitaire vis-à-vis des pairs Prééminence de la consommation sur Forums de discussion sur Internet
et des adultes d’un comportement le bien-être personnel consacrés à l’automutilation
marginal, provocant
Cohésion du groupe fondée sur des Faible disponibilité des parents, Nombreux sites Internet personnels
comportements condamnés ou absence d’étayage apaisant et donnant des informations détaillées et
craints par les adultes structurant explicites
Les jeunes sont dans l’agi : Priorité de l’individualisme et mise à
automutilations dramatiques, visibles l’écart des sujets en situation de
et induisant des réactions immédiates détresse
Banalisation du comportement Glorification de l’image corporelle et
automutilateur au sein du groupe via établissement de critères esthétiques
l’acceptation de tatouages, piercing, peu accessibles, sources de mésestime
etc. de soi
Rapprochement entre comportement
automutilateur et body art

Les automutilations compulsives sont davantage ritualisées,
voire automatiques.
Raisons évoquées et facteurs déclenchants
D’une manière générale, les sentiments au moment du
passage à l’acte sont principalement une tension intérieure et
un sentiment de vide.
Les raisons évoquées sont : la volonté de soulager un senti-
ment de désespoir ou de dépression, d’échec ou de frustration,
de rejet ou de solitude, d’excitation pénible et souvent de
colère ; le besoin d’exprimer un sentiment de haine envers soi-
même et de se punir, d’obtenir des soins et l’attention des
autres, le souhait de changer son apparence corporelle, d’appar-
tenir à un groupe et de cesser de se sentir seul, celui d’exercer
un contrôle sur soi, de s’empêcher de penser au suicide ou
d’agir des projets de suicide, de ne plus se sentir engourdi et
sans lien avec la réalité.
Localisations
institutions plutôt coercitives, à l’instar des prisons, mais un
cadre institutionnel insuffisamment ferme et sécurisant les
favorise également. Les passages à l’acte successifs surviennent
alors le même jour ou sur plusieurs jours consécutifs, impli-
quant préférentiellement un petit sous-groupe de patients,
individuellement prédisposés, fréquemment entraînés par un
leader et engagés dans des relations privilégiées et dysfonction-
nelles, souvent de rivalité [67, 68]. Les scarifications peuvent
servir à réguler l’impact des multiples dynamiques relationnelles
à l’œuvre dans le groupe des patients, et sources d’une excita-
tion autrement peu maîtrisable. Il peut s’agir de rapprochés
érotisés entre eux, de sentiments de rivalité pour obtenir
l’attention préférentielle de l’équipe soignante ou de l’affirma-
tion d’une solidarité (menacée par les angoisses internes au
groupe) contre les soignants et les soins, présentés comme un
adversaire commun et fédérateur. Ces épidémies se produisent
en effet presque toujours dans une ambiance de dénigrement
des soins, tout en constituant un appel à l’intervention de
l’équipe soignante [36].

Si n’importe quelle partie du corps peut être concernée, Comorbidités

certaines localisations sont privilégiées ; c’est le cas du bras et
du poignet, à tel point que Rosenthal et al. ont décrit le wrist
cutting syndrome [112]. Les autres zones sont les cuisses, le cuir
chevelu, les lèvres, les mains et les doigts ; les scarifications
prennent une signification particulière quand elles se situent à
proximité des organes génitaux.
Il s’agit de lésions superficielles, n’altérant généralement pas
le pronostic fonctionnel, même si elles peuvent laisser des
cicatrices visibles.
Phénomène de contagion dans les collectivités
Des épidémies d’automutilations sont susceptibles de se
produire dans différentes collectivités : prisons, internats,
services hospitaliers [15, 113, 114]. Dans les groupes de patients
hospitalisés, par exemple, la contagion de ces comportements
débouche parfois sur de véritables épidémies délicates à contrô-
ler. Ces épidémies surviennent préférentiellement dans des
Les troubles des conduites alimentaires – notamment la
boulimie – et le trouble borderline de la personnalité sont
étroitement associés au comportement automutilateur.
Automutilations et troubles des conduites
alimentaires
Dans la boulimie
Les troubles alimentaires sont un des diagnostics le plus
fréquemment associés aux automutilations [1, 39, 115]. Inverse-
ment, les sujets présentant un trouble alimentaire courent plus
de risques de développer un comportement automutilateur [40].
Ces troubles partagent beaucoup de points communs :
majorité féminine, début à l’adolescence, insatisfaction à l’égard
du corps, ascétisme, sentiment d’inefficience, qui impliquent
souvent une attitude autopunitive [15]. En outre, l’usage des
laxatifs et des vomissements est souvent présenté comme un

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 7
37-216-J-10 ¶ Automutilations à l’adolescence
comportement autoagressif. Les boulimiques qui s’automutilent
auraient un indice de la masse corporelle plus élevé que les
autres [116].
On a pu isoler un sous-groupe de patients présentant un
syndrome multi-impulsif, caractérisé par l’association à la perte
du contrôle alimentaire de comportements tels que l’alcoolisme,
l’usage de drogues, les automutilations, les tentatives de suicide,
la sexualité et les achats compulsifs [16, 42, 117]. Le trait d’union
entre ces pathologies pourrait être la présence d’abus et de
maltraitances durant l’enfance [116].
On a également tenté d’individualiser un syndrome faisant
alterner automutilations et autres comportements impulsifs, tels
que les troubles alimentaires [15, 118].
Les automutilations chez les boulimiques ont les caractéristi-
ques suivantes [119] :
• les automutilations compulsives (vomissements, se ronger
profondément les ongles, se mordre, s’arracher les cheveux)
diffèrent des automutilations impulsives (coupures, brûlures,
abus de laxatifs, abus de substances et d’alcool, tentatives de
suicide) ;
• on constate une forte association entre les automutilations
impulsives et la boulimie, effet « protecteur » des traits
compulsifs ;
• le vomissement (compulsif) est vécu comme moyen de
compenser la perte de contrôle liée à l’impulsivité ;
• l’automutilation est considérée comme « partie intégrante »
de la boulimie ;
• la coexistence d’automutilations impulsives et compulsives
est en faveur de dysfonctionnements psychologiques et d’une
symptomatologie dépressive plus sévère ;
• plus la durée d’évolution de la boulimie est longue, plus le
risque de développer des automutilations est important ;
• les automutilations ont, dans la boulimie, valeur de recherche
du sens de la réalité et de l’identité ;
• la compulsivité est plutôt caractéristique du début de la
boulimie, et diminue avec la chronicisation de celle-ci ;
• il y a une alternance des phases d’automutilations et de
phases mobilisant d’autres comportements impulsifs, dont la
boulimie [118] ;
• on peut individualiser un sous-groupe de boulimiques multi-
impulsives ;
• on pose l’hypothèse d’une base psychopathologique com-
mune entre les deux dimensions : automutilations et
boulimie.
Dans l’anorexie
Les difficultés du contrôle de l’impulsivité sont davantage le
fait des anorexiques non restrictives et les patientes anorexiques
avec conduites de purge sont plus proches des boulimiques que
des anorexiques restrictives [120-124].
Il ressort de l’étude de Favaro que [120] :
• les automutilations impulsives sont plus fréquentes chez les
anorexiques avec conduites de purge que chez les anorexi-
ques restrictives ;
• le taux d’automutilations dans l’anorexie est cependant
comparable à celui trouvé dans la boulimie [40, 45] ;
• la coexistence d’automutilations impulsives et compulsives
est prédictive d’une rupture de suivi.
Automutilations et trouble de la personnalité
de type borderline
Cinquante à 80 % des sujets borderline s’engagent dans des
automutilations (et la moitié des automutilateurs ont un trouble
limite de personnalité). En quoi diffèrent-ils des autres ? Et la
survenue d’un tel comportement dans le cours évolutif du
trouble de la personnalité est-elle significative ?
Les automutilations sont avant tout de type impulsif (coupu-
res, brûlures) ; les sujets borderline qui s’automutilent ont des
scores plus élevés au DIB-R pour les dimensions impulsivité/
action, affects, psychoticisme et relations interpersonnelles ainsi
qu’au niveau global (index borderline) [125]. L’automutilation et
la suicidalité ont pu être considérés comme les « meilleurs »
critères d’inclusion pour le diagnostic de trouble borderline [126].
La présence d’un comportement automutilateur constitue un
8 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
indice de gravité dans la mesure où les passages à l’acte
suicidaires sont alors plus sévères [127] . L’automutilation y
apparaît comme un moyen « d’autopréservation », de régulation
des affects, de résistance contre la dissociation et le suicide [128].
L’apparition de comportements autoagressifs dans la trajectoire
du sujet borderline témoigne d’une instabilité structurelle plus
marquée : plus forte incidence de processus primaires d’agres-
sion, de perturbations graves des limites, de représentations
pathologiques de l’objet, d’idéalisation défensive, de dévalorisa-
tion et de clivage [129, 130].
Modèles psychopathologiques
Villalba et Harrington [131] et surtout Suyemoto [132] ont
procédé dans leurs revues de la littérature à une synthèse des
différents modèles psychopathologiques. Ces derniers, issus des
principales théories, apportent différents éclairages, souvent
complémentaires, du comportement automutilateur.
Approche cognitivocomportementale : modèle
environnemental
L’automutilation aurait une genèse double :
• d’une part, un « modelage » familial porteur d’abus amènerait
le sujet à lier la douleur à l’attention qui lui est portée
(conditionnement opérant) ;
• d’autre part, un renforcement est fourni par les bénéfices
apportés par les réactions des proches ; ce comportement, en
effet, confère une sorte de statut social et offre la possibilité
d’exercer un certain contrôle sur les autres ou de les impli-
quer. Ce modèle décrit également les phénomènes de conta-
gion (boucle : observation – récompense – imitation).
Approches psychanalytiques
Modèle antisuicide
Le comportement automutilateur est considéré comme une
façon d’éviter le suicide. L’automutilation éviterait une destruc-
tion complète en canalisant les propensions destructrices.
Certains ont parlé de « microsuicides », sous-tendus par « l’illu-
sion de maîtrise de la mort ». S. Ferenczi voit, dans le sacrifice
des organes génitaux (autocastration), selon lui prototype de
toutes les automutilations, « l’ultime rempart contre le suicide
(...) comme une tentative de l’individu, privé de ses moyens
d’action sur le milieu, de les rétablir au travers de son
corps » [133]. Action salvatrice en deçà des fonctions symboliques
ultérieurement décrites par B. Bettelheim ou tentative de
présymbolisation archaïque ? La question demeure [134].
Modèle interpersonnel : question des limites psychiques
Les théories du développement des relations d’objet et la
psychologie du soi mettent l’accent sur la nécessité pour un
sujet d’affirmer les limites de son self. Les craintes d’abandon
suscitent d’intenses émotions menaçant le soi du patient, son
manque de limites le conduisant à éprouver toute perte d’objet
comme perte d’une partie de soi, et tout rapproché affectif
comme un risque de fusion. Pour citer C. Matha et C. Savinaud,
« le passage à l’acte renvoie à une pulsionnalité débordante en
quête de limites qui semblent ne pouvoir s’éprouver que dans
la réalité. S’éprouver dans la réalité d’un acte devient une
tentative d’évaluer sa propre réalité, solidité, dans le monde
extérieur, un effort pour se sentir réel » [135]. La peau représen-
tant une limite fondamentale entre soi et les autres, telle une
enveloppe narcissique qui protège du chaos possible du monde,
et le sang et les cicatrices représentant des marqueurs de la
réalité du soi, l’automutilation renforce une représentation de
soi séparée et différenciée [57, 136-138]. Certaines automutilations
sont « des coupures de la surface et mettant en acte dans le réel
une coupure non advenue dans le symbolique. Les scarifications
peuvent être comprises comme un retour dans le réel de ce qui
a défailli dans le symbolique et, en cela, elles renvoient toujours
au stade de la construction de la séparation subjective entre le
sujet et l’Autre, c’est-à-dire le stade du miroir » [139]. Alors que
pour O. Douville, « il n’y a pas à tenir là le conventionnel

discours portant sur le défaut de symbolique, mais bien davan-
tage à repérer un geste symbolique qui se répète compulsive-
ment. Il y a un défaut de nouage du symbolique aux registres
du réel et de l’imaginaire » [140] . Ces patients seraient en
difficulté pour se représenter séparé et distinct de leurs objets
primaires en particulier leur mère, du fait notamment d’un
attachement insuffisamment sécurisant (limites individuelles
floues, angoisses d’intrusion et de fusion alternant avec des
angoisses d’abandon). L’agir sur le corps viserait à parer aux
angoisses de dépersonnalisation liées au retour à l’état indiffé-
rencié primaire, à le contrôler pour y trouver quelque chose de
l’ordre d’une union acceptable (c’est-à-dire en particulier non
déshumanisante ou dépressogène), mais également à
l’induire [141]. De fait, l’acte automutilateur, quand il se chroni-
cise et se ritualise, est moins impulsif que compulsif, moins
impérieux qu’organisé. De plus, lorsque l’adolescent automuti-
lateur se porte mieux et entre dans un processus d’autonomisa-
tion à l’égard de ses parents, il éprouve souvent le besoin de
revenir à ces actes autoagressifs, à y « re-goûter », comme pour
« ne pas couper le cordon ombilical qui le relie à son
passé » [142]. Nous considérons que ce symptôme renvoie à un
autosadisme ; un sadisme agi et « réfléchi », au sens de retour-
nement contre soi d’une agressivité non élaborée étayant le
sentiment d’existence par la douleur : « Partout (...) où ça fait
mal c’est moi, je ne suis pas seulement comme mes parents, je
suis aussi différent de mes parents, mon individualité consiste
en la souffrance que j’éprouve » dit F. Zorn [143]. Sa fonction
économique serait, dans le meilleur des cas, de permettre au
sujet de se détacher du masochisme passif orchestré par l’objet
(authentiquement pervers ou vécu comme tel, à la mesure de
l’investissement du sujet pour lui) et de s’approprier l’érogénéité
de son propre corps ; de répondre à la mainmise de l’objet sur
son corps, ou à la persistance d’une indifférenciation. Ce
comportement masochique est sous-tendu par « la représenta-
tion qu’une même peau appartient à l’enfant et sa mère, peau
figurative de leur union symbiotique (...). Le processus de
défusion et d’accès de l’enfant à l’autonomie entraîne une
rupture et une déchirure de cette peau commune » ou, dans les
cas moins sévères, par le sentiment de la persistance de
l’emprise de l’objet sur le sujet [136]. On comprend, dès lors, que
l’attaque vise autant l’objet que le sujet. L’angoisse contre
laquelle lutte ce sadisme autocentré est plus une angoisse
d’abandon, conséquence de la défusion (fantasme premier
d’union symbiotique mère-enfant suivi d’une césure secondaire,
sorte de « parentectomie » plus expressive que métaphorique
d’un besoin de séparation psychique), qu’une angoisse para-
noïde de morcellement. Surtout, elle s’apparente à une mise en
acte sur le corps de la menace séparation-castration. Selon J.
Gillibert, l’autosadisme est une forme d’autoérotisme autodes-
tructeur, substitut régressif de l’autoérotisme œdipien, qui vise
à recréer l’unité au niveau du corps du sujet [144]. Ainsi nous ne
serions pas en présence d’un autoérotisme qui console ou
contient le sujet face à la perte, ou même qui affirme son
autosuffisance (se passer physiquement de l’objet pour en jouir
fantasmatiquement), mais face à un autoérotisme mortifère qui
témoignerait à l’origine de l’agrippement à l’objet. Aussi,
comme le rappelle P. Givre, s’il existe donc une propension
naturelle chez l’adolescent à se replier sur l’activité autoérotique,
le mouvement régressif peut être tel que ce passage de l’objec-
talisation à l’autoérotisme aboutit à cette forme d’autosabotage,
pour reprendre le concept de P. Jeammet, qu’est l’autosa-
disme [145, 146]. Le sujet incorpore l’objet, l’attaque, tente de le
rencontrer dans la haine, le maîtrise, en triomphe, se vide de lui
(laisser le sang couler, explorer les berges de la plaie). On doit
relever la faible fréquence des objets transitionnels chez les sujets
borderline. On sait que le corps de l’enfant, indifférencié de
celui de la mère, peut parfois constituer le substitut archaïque
d’un objet transitionnel [147]. C’est alors sur ce corps indifféren-
cié que le sujet effectue les travaux d’exploration de l’objet, et
que se déploient l’amour et l’agressivité à son égard, comme le
fait l’enfant sain avec son objet transitionnel, aussi chéri que
maltraité, maquillé que défiguré. Soulignons, avec B. Rosenberg,
que la sortie du masochisme érogène primaire, par la voie de
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Automutilations à l’adolescence ¶ 37-216-J-10
l’autosadisme, peut permettre une certaine forme de désexuali-
sation et de culpabilité et, par conséquent, aller vers la consti-
tution d’une névrose [148]. Cependant, l’organisation psychique
peut aussi bien prendre la forme d’un aménagement pervers,
aménagement qui n’a cependant pas la solidité d’une perver-
sion, à la trame nécessairement serrée. Cet autosadisme reste
impulsif-compulsif sans intentionnalité et sans conscience de
son origine interne et de sa fin. Il lutte contre une menace
dépressive ou, comme le pointe C. Chabert, « contre une dérive
mélancolique soutenue par l’autoaccusation, réclamant répétiti-
vement des mesures de rétorsions humiliantes et mortifères »,
en cherchant un apaisement, plus qu’il n’est sous-entendu par
une recherche de plaisir [149]. Ou, pour reprendre Ternyck, « la
solution masochique serait alors une version pubertaire de
l’élaboration de la position dépressive » [150]. Le masochisme
« gardien de la vie » n’a pu se constituer, qui permet de contenir
dans la sphère psychique les velléités autopunitives et les
mouvements de récupération de l’objet, au lieu de les agir sur
le corps. On observe souvent que la douleur physique que ces
patients s’infligent a une vertu, si ce n’est une fonction, de
réanimation psychique ; ils retrouvent alors en dehors des crises
un certain fonctionnement névrotique hystérique au sein
duquel l’interdit du rapproché incestueux protège des menaces
sur le narcissisme. Dans les formes les plus archaïques, la
clinique met en évidence moins douleur et culpabilité qu’anes-
thésie et honte, témoignant donc plus d’un registre d’investis-
sement narcissique que d’un registre objectal. C’est toujours
l’objet maternel qui est visé du fait du « choix » de l’attaque
corporelle (corps issu de la mère) et, en cela, l’acte automutila-
teur est toujours la forme inversée de l’union pulsionnelle mère-
enfant ; la souffrance provoquée agresse et le sujet et l’objet,
étroitement mêlés. Est-ce l’aménagement pervers d’un fantasme
maternel mortifère projeté dans le moi, auquel l’enfant obéit
tout en s’évertuant à le déchiffrer ? Est-ce le témoin du contre-
investissement de la perte de l’objet idéal des relations infanti-
les, et la reprise active de l’objet qui s’éloigne, ce qui nous
rapprocherait des observations de Spitz sur les automutilations
des enfants précocement carencés ? Un compromis entre
possession et séparation permettant alors un minimum de
différenciation. Au-delà du problème délicat des fantasmes
mortifères inconscients, la question de l’impossible rivalité avec
la mère narcissique ne s’éclaire-t-elle pas des travaux de R. Girard
sur le masochisme et le mimétisme ? À savoir que le sujet,
pressentant la fragilité de son objet dominateur et pour le faire
exister, accepte, dans une position sacrificielle, de maintenir par
sa conduite son objet en position de domination (mère de sa
douleur), et de rester son enfant [151]. En tout état de cause, le
sujet est à la fois celui qui s’inflige les blessures et celui qui les
reçoit, à la fois le sadique et le masochiste [135].
Modèle sexuel
Les liens entre sexualité et automutilations sont suggérés par
leur absence avant la puberté, la forte corrélation avec les abus
sexuels et l’incidence élevée de dysfonctions sexuelles chez les
patients. Les automutilations sont conçues comme des symptô-
mes de compromis au sein de relations d’objet impliquant la
sexualité, la vie et la mort : elles protègent des pulsions de mort
tout en les exprimant et visent à contrôler la sexualité, à éviter
des pensées ou des actions à dimension sexuelle. Elles survien-
nent au moment où la puberté ravive la problématique œdi-
pienne et constituent un moyen de surmonter des conflits
intrapsychiques liés à l’association de fantasmes sexuels et de
pulsions agressives [152]. Elles servent à « purifier » le corps,
considéré comme la source, plus ou moins dissociée du soi, de
ces fantasmes. Elles constituent également une façon de passer
d’une position passive à une position active, de reprendre la
maîtrise de pulsions sexuelles vécues comme intrusives et
« passivantes » ; l’activité sexuelle précoce et les fréquents
fantasmes de viol seraient induits par les automutilatrices pour
soulager l’anxiété en lien avec leurs préoccupations sexuelles en
prenant contrôle sur elles [153]. Dans le contexte d’un dévelop-
pement psychoaffectif perturbé, l’effraction cutanée pourrait
prendre valeur de pénétration [154]. La place des menstruations
dans la dynamique de ce comportement est discutée ; 60 % des
9
37-216-J-10 ¶ Automutilations à l’adolescence
automutilations surviendraient durant les menstruations
auxquelles 65 % des patientes indiquent mal réagir. Rosenthal
estime que « l’automutilation pourrait être un moyen de
négocier le trauma génital et le conflit induit par les menstrua-
tions » [112]. Asch et Roy pensent que la même dynamique de
dépendance/autonomie qui sous-tend les actes sexuels sadoma-
sochistes se retrouve dans le cadre de l’automutilation [155, 156].
Évoquer le sadomasochisme peut paraître problématique lorsque
la clinique montre le peu d’érogénéité imprégnant les compor-
tements automutilateurs. Celle-ci ne se dévoile souvent que lors
d’un suivi au long cours, mais il est tout aussi vrai qu’à la
longue, le masochisme perd de sa charge libidinale pour se
transformer en masochisme moral. Pour le dire en deux phrases,
c’est la différence entre ce qu’évoquent Marcel Proust : « Le vice
n’est que l’érotisation du chagrin », et J.K. Huysmans : « La
douleur est le vrai désinfectant de l’âme » [157, 158]. Le fantasme
d’attaque de la mère, dans un premier temps psychiquement
vécu, semble se diluer dans l’agir sur un corps peu différencié
de l’objet. Par une sorte de déconnexion psychique, l’investis-
sement de la souffrance infligée au corps maternel s’estompe, ce
qui marque la fin de la lutte entre sujet et objet. La souffrance
du corps propre devient l’ultime représentant de cette mère
frustrante ; le sujet investit la souffrance elle-même, la volupté
de la douleur remplace le manque, et il ne peut élaborer le
deuil. Il dit, à juste titre, qu’il ne sait pas de quoi ni pourquoi
il souffre. Son aliénation dynamique laisse la place d’une
organisation essentiellement économique.
Ce qui est aliénant (en dehors des cas d’emprise incestueuse
de l’objet par le sujet), c’est cette quête d’un désir et donc d’une
reconnaissance venant de l’objet, par lui jamais exprimé, ou
toujours vécu comme inauthentique car enfermé dans son
narcissisme, ou encore toujours insuffisant face à l’avidité sans
frein du sujet : l’objet a-t-il témoigné de son désir, l’a-t-il adressé
ailleurs (quel est l’objet de l’objet ?), ou s’en est-il trouvé
entravé ? Cela pose au sujet la question de son origine : de quel
désir est-il issu ? Comment désirer ce désir (flou) de l’objet,
comment s’y retrouver et s’y reconnaître ? Quoi qu’il en soit,
l’automutilation à l’adolescence ne sauve pas de l’emprise
psychique exercée par la perversion narcissique (réelle ou vécue
comme telle) de l’objet parental, car le sujet demeure inscrit
dans les scénarios fantasmatiques attribués aux parents. Ceux-
ci, plus ou moins énoncés (maîtrise, disqualification, humilia-
tion sadique) mais très tôt perçus par l’enfant, l’ont touché alors
qu’il était livré lui-même à ses propres fantasmes masturbatoires.
Ils entrent en collusion avec les représentations inconscientes de
celui-ci (scénario sadique) et court-circuitent le travail de liaison
des représentations préconscientes. L’automutilation attaque ces
représentations au sein même du corps qui les a stimulées, mais
elle échoue à les annuler ou à les évacuer durablement. De fait,
le sujet ne fait que s’y enliser. Bientôt, le maintien du lien à
l’objet ne pourra plus se faire que par l’intermédiaire de ces
chaînes signifiantes : « je suis ce que tu dis que je suis et te le
montre de manière monstrueuse en miroir de la vision mons-
trueuse que je pense que tu as de moi. En étant ce que tu veux
que je sois, j’annule toute possibilité de séparation. J’imite le
désir que tu as de moi, seul désir qui me donne une valeur...
qu’elle soit négative ou positive importe peu » pourrait vouloir
dire à son objet le sujet automutilateur. L’automutilation est
alors une « monstration », démonstration monstrueuse, en ce
qu’elle n’est jamais autosuffisante et a perpétuellement besoin
d’une confirmation par le regard de l’autre [159].
Synthèse des approches psychanalytiques
Les automutilations ne peuvent se limiter à un symptôme
névrotique de compromis entre pulsions agressives ou sexuelles
et défenses. En tant qu’actes antiaffects, antipensée et anti-
objet, elles témoignent toujours de la fragilité des fondements
de l’identité et du positionnement par rapport à l’objet pri-
maire. La représentation des limites du sujet par rapport à
l’objet, la séparation des enveloppes – donc les limites du soi
– sont au cœur de cette problématique, en même temps que la
capacité de l’appareil psychique à contenir des affects vécus
comme débordants. C’est cette dimension « limite » du fonc-
tionnement psychique, commune à tous les syndromes au sein
10
desquels les automutilations se manifestent le plus souvent
(personnalité borderline, trouble du comportement alimentaire,
syndrome post-traumatique, psychopathie...) qui sous-tend ce
comportement. L’automutilation, qui effectue une externalisa-
tion dans le corps de la souffrance psychique, est une action
dirigée tout autant contre l’objet que contre le sujet, visant à
contenir le surgissement d’angoisses émanant de fantasmes
inconscients archaïques. Elle est une attaque contre le corps,
vécu comme source quasi étrangère au moi des pulsions
sexuelles du sujet, vécu également comme étant sous la domi-
nation de l’objet, englobé par lui ou le contenant. La pulsion-
nalité, vécue comme le « cheval de Troie de l’objet dans le
moi », est dangereuse, notamment parce qu’elle pousse à
investir l’objet, investissement qui constitue une menace pour
l’identité. L’automutilation soutient l’investissement d’une
représentation de soi et de ses limites, permettant de se diffé-
rencier de l’objet, d’un sujet engagé dans une double lutte
laissant peu de souplesse au fonctionnement psychique :
l’agrippement à l’objet, repris s’il s’éloigne et rejeté s’il s’appro-
che, doit conjurer tant le risque d’abandon et de dépression que
le risque d’intrusion et de fusion dépersonnalisante. Les
automutilations visent la maîtrise des pulsions, de l’objet et du
soi, très condensés dans ce fonctionnement psychique
archaïque.
Régulation des affects et dimension addictive
Au-delà des différents modèles théoriques précédemment
évoqués et qui concernent tout ou partie des sujets automutila-
teurs, deux dimensions-clés semblent être communes à la
plupart de ces sujets : la fonction de régulation des affects et la
dimension addictive.
Régulation des affects
Modèle de régulation des affects. L’automutilation tend à
externaliser et à maîtriser des émotions intolérables : sentiment
d’abandon ou de rejet, souvent de colère retournée contre soi
par peur de détruire les autres. Elles « matérialisent » une
souffrance émotionnelle mal identifiable en une douleur
physique dont on s’affirme maître [111].
Doctors fait l’hypothèse d’une incapacité infantile à intério-
riser des objets et une représentation de soi stables, à établir une
capacité à s’autoapaiser, qui conduit à rechercher une réponse
environnementale [153]. Les pensées agressives liées au sentiment
d’abandon sont dès lors vécues comme insurmontables, car
activant des représentations négatives de soi et de l’objet, et
conduisent à la conviction qu’il vaut mieux se blesser soi-
même que de faire du mal aux autres.
L’automutilation valide une expérience interne négative tout
en exprimant la profondeur des sentiments vis-à-vis des autres,
en raison des difficultés du sujet à verbaliser ses émotions [153] ;
elle est liée à l’incapacité à manier le langage et la communica-
tion symbolique pour exprimer les affects et serait utilisée
comme un « symbole évocateur primitif » qui manifeste le
sentiment, communique une expérience subjective, contrôle le
vécu affectif par la mise à distance et l’externalisation, et
protège les autres de l’émotion. Les personnalités alexithymi-
ques sont fréquentes parmi les automutilateurs. Cela souligne
l’échec du sujet à traiter correctement l’information émotion-
nelle, tant celle émanant de soi (gestion des affects, question de
la figuration et de la représentation) que celle émise par l’objet,
dans un vécu de « dépression essentielle » (sans objet) ; l’auto-
mutilation y a une visée de réanimation corporelle et
psychique.
Modèle dissociatif. Ce modèle se centre sur la création ou le
maintien du sens de soi et de l’identité face à des émotions
internes qui l’altèrent et de nombreux travaux considèrent que
la fonction des automutilations est de mettre un terme à un
vécu dissociatif [62]. Bien que le mode d’action en soit peu clair,
il semble que l’écoulement du sang autant que la douleur soit
un facteur clé.
Dimension addictive
Certains sujets se vivent comme de véritables toxicomanes
devenus dépendants de leur comportement, qui semble alors
Psychiatrie/Pédopsychiatrie

Honte et culpabilité
à l'égard de l'automutilation
Dégoût de soi-même
et montée de la tension
Expérience d'un
soulagement de la tension
Un événement déclencheur
augmente la détresse
Passage à l'acte
automutilateur
Figure 2. Schématisation de la dimension addictive de l’automutilation
selon Gothard et Conroy-Stocker [95].
évoluer de manière autonome et constituer une forme d’iden-
tité. Gothard et Conroy-Stocker ont schématisé la dimension
addictive de l’automutilation, soulignant son caractère cyclique
et répétitif [95] (Fig. 2).
On souligne en outre que les personnes présentant de hauts
niveaux de colère internalisée risqueraient plus que les autres de
s’installer dans ce mode addictif [37]. Enfin, le bénéfice écono-
mique attaché au comportement addictif (acte antipensée avec
répression élective des sentiments reliant à l’objet, soulagement
et décharge de l’agressivité, contrôle ou maîtrise triomphante de
l’objet, identité de compensation, etc.) et l’autorenforcement de
la conduite contribuent à réorganiser l’ensemble de la person-
nalité autour de lui, abrasant jusqu’à les annuler les associations
psychiques avec les scénarios fantasmatiques qui l’avaient
généré.
Modèle bio-psycho-social
Selon cette approche à la fois intégrative et multifactorielle,
synthèse transmodale en quelque sorte, le comportement
automutilateur repose sur cinq dimensions interdépendantes [49,
108, 160] (Tableau 7).
Données neurobiologiques
Deux neurotransmetteurs ont été particulièrement étudiés : la
sérotonine, dans le cadre du contrôle des impulsions, et les
opioïdes endogènes, dans celui des perturbations du ressenti de
la douleur [162].
Automutilations compulsives
La dimension compulsive, commune à différents comporte-
ments automutilateurs, ne semble pas posséder de traduction
biochimique univoque.
On a constaté, dans la trichotillomanie, une plus grande
efficacité – transitoire – des inhibiteurs de la recapture de la
sérotonine (IRS) par rapport à des agents noradrénergiques [163].
L’intérêt de la domipramine dans cette même indication a été
signalée [164] de même que la potentialisation des IRS par des
petites doses de pimosides [165].
Les taux de 5HIAA dans le liquide céphalorachidien (LCR) ne
sont pas significativement différents entre les témoins et les
sujets atteints de trichotillomanie, ce qui pose la question de
savoir si l’on doit toujours ranger ce comportement dans le
spectre des troubles obsessionnels [166].
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Automutilations à l’adolescence ¶ 37-216-J-10
Tableau 7.
Comportement automutilateur selon cinq dimensions inter-
dépendantes [49, 160, 161].
Dimension environnementale
Antécédents familiaux (troubles psychiques, violence, abus de
substances, automutilations, suicide)
Antécédents personnels (négligence, attachement problématique, perte
d’un parent, abus physiques et/ou sexuels durant l’enfance)
Environnement familial déstabilisant
Atouts et forces de la famille
Éléments déstabilisants récurrents (perte, relations conflictuelles, abus,
proches qui s’automutilent...)
Dimension biologique
Vulnérabilité biologique de la régulation émotionnelle
Anomalies du système limbique ?
Dysfonction du système sérotoninergique ?
Dysfonction du système des opioïdes endogènes ?
Altération du seuil de perception de la douleur ?
Dimension cognitive
Interprétations, croyances, évaluation négative de certains éléments de
l’environnement, pessimisme
Cognitions auto-induites liant les automutilations et le soi
Pensées, images et réminiscences d’un traumatisme
Dimension affective
Prédisposition à des émotions fréquentes, intenses et soutenues
Émotions négatives déclenchant un comportement autoagressif : colère,
anxiété, tension, honte, dépression, tristesse...
Émotions et/ou dissociation en lien avec des pensées, images et
réminiscences d’un traumatisme
Dimension comportementale
Antécédents de troubles du comportement (hétéroagressivité, abus de
substances, tendance à l’isolement, etc.)
Préparation du passage à l’acte : choix du lieu, obtention des moyens,
recherche de solitude
Comportements d’après-coup : reprise des activités, endormissement,
échanges avec les autres sur le passage à l’acte
La piste des opioïdes endogènes ne semble pas davantage
concluante [167, 168].
L’exacerbation de la trichotillomanie chez des enfants traités
par méthylphénydate et la relative efficacité des neuroleptiques
atypiques fournit un indice sur l’implication de la dopa-
mine [169, 170].
Automutilations impulsives
Ces automutilations ne constituent pas non plus un phéno-
mène homogène, aussi est-il raisonnable de s’attendre à ce
qu’elles soient associées à des altérations neurobiologiques
variées.
Sérotonine
L’hypoactivité sérotoninergique a été associée à une diminu-
tion du contrôle des impulsions dans la dépression, le suicide,
la boulimie, les troubles borderline, l’abus d’alcool, les gestes
autoagressifs des retardés mentaux et chez les criminels
violents [171-175]. Les dosages biologiques, statiques aussi bien
que dynamiques, l’étude des récepteurs ou du transporteur de la
sérotonine, l’imagerie fonctionnelle, tous les résultats s’accor-
dent à reconnaître une forte corrélation inverse entre les
niveaux d’impulsivité, d’agressivité (dont les automutilations),
voire de suicidalité et l’activité sérotoninergique : plus le
système de la sérotonine est hypoactif et plus les dimensions
d’agressivité et d’impulsivité sont élevées [176-178].
Si l’on intègre les troubles de personnalité (dont le trouble
borderline), il devient difficile de différencier, en termes de
dysfonctionnement du système sérotoninergique, les automuti-
lateurs des non-automutilateurs, ce qui soulève la question de
11
37-216-J-10 ¶ Automutilations à l’adolescence
« l’autonomie » du comportement automutilateur par rapport
aux troubles associés. On peut faire l’hypothèse d’un dysfonc-
tionnement sérotoninergique commun à certains troubles
(contrôle des impulsions, personnalité), trouvant parfois, dans le
comportement automutilateur, une expression comportementale
spécifique combinant une forte autoagressivité à un faible
contrôle de l’impulsivité.
Rôle des opioïdes endogènes
Certaines caractéristiques cliniques du comportement auto-
mutilateur semblent soutenir une hypothèse impliquant les
opioïdes endogènes (dont la b-endorphine), à savoir :
• engourdissement psychique pendant les automutilations =>
anesthésie opioïde ;
• escalade en termes de répétition et de sévérité des automuti-
lations => addiction ;
• dysphorie postcritique => repli sur soi.
Partant de ce constat clinique, quels pourraient en être les
soubassements neurobiologiques ? Deux hypothèses principales
sont à évoquer.
Tout d’abord, l’hypothèse addictive considère le système des
opioïdes endogènes comme initialement fonctionnel. Ce
système serait chroniquement surstimulé sous l’influence
d’automutilations répétées. Le sujet automutilateur développe-
rait ainsi un phénomène de tolérance vis-à-vis de ses propres
opioïdes avec ce que cela implique en termes d’induction d’une
boucle d’autorenforcement et donc de chronicisation du
comportement autoagressif [111, 161, 179, 180].
Coid a constaté que les automutilateurs présentaient des taux
plasmatiques élevés de metenképhaline tout comme Sandman a
pu constater des sécrétions de b-endorphines élevées peu après
le passage à l’acte [179, 181]. Sandman a également pu noter un
découplage de la sécrétion entre b-endorphines et adrenocortico-
trophic hormone (ACTH) chez certains patients automutilateurs
chroniques.
D’autres ont pu mettre en évidence que l’ACTH avait une
fonction de protection contre la tolérance aux opiacés et que la
sécrétion isolée de b-endorphine prédisposait à un phénomène
de tolérance, conduisant à des automutilations répétées [182].
En outre, sans l’effet renforçateur de la vigilance de l’ACTH,
la liaison « non-contrebalancée » des b-endorphines au niveau
du cortex cingulaire antérieur pourrait, comme le soulignent
Davis et al., conduire à un phénomène d’hypovigilance et ainsi
augmenter l’insensibilité à la douleur [183].
Enfin, une étude des automutilations chez des sujets présen-
tant un retard mental a pu mettre en évidence qu’une dissocia-
tion postautomutilation des peptides de la pro-opiomélano-
cortine (POMC) prédisait une réponse thérapeutique à la
naltrexone et que les sujets ayant le taux de b-endorphines le
plus élevé en postautomutilation étaient ceux présentant la plus
grande amélioration sous naltrexone [181].
Une autre hypothèse considère le système des opioïdes
endogènes comme constitutionnellement dysfonctionnel et le
comportement automutilateur comme un syndrome développe-
mental. Cette vulnérabilité pourrait induire un comportement
automutilateur à un moment du développement psychoaffectif
du sujet sous l’influence de différents facteurs, qu’ils soient
internes et/ou externes.
Lors d’une expérience chez des primates, où il fut procédé à
un isolement social précoce, se sont développées des automuti-
lations répétées et, d’un point de vue neurophysiologique, il a
été constaté que cela induisait une réduction des connexions
dendritiques au niveau du cortex et du cervelet, que cela
produisait des changements morphologiques dans le striatum et
que cela altérait la microstructure neuronale hippocampique. En
outre, cet isolement précoce a altéré les taux régionaux de
norépinephrine, de dopamine, de sérotonine, de substance P et
d’enképhaline [184]. Enfin, cette expérience a également montré
que la réponse au stress de l’axe hypothalamo-hypophysaire
12
était perturbée. Le stress induit la sécrétion hypothalamique de
POMC, une prohormone ensuite clivée en ACTH, melanocyte
stimulating hormone (MSH) et b-endorphines. L’analgésie induite
par le stress explique l’apparente insensibilité présentée par les
soldats et/ou athlètes blessés et pourrait jouer le même rôle dans
le cadre d’automutilations répétées [185].
Question de l’analgésie induite par le stress
La sensation douloureuse est altérée chez les sujets automu-
tilateurs chroniques. On relève une insensibilité à la douleur ou
analgésie pour près de 50 % des sujets automutilateurs ayant un
trouble de la personnalité de type borderline [111]. Schmahl et al.
ont pris appui sur ce phénomène pour élaborer une dichotomie
parmi les automutilateurs borderline sur la base de l’analgésie
ressentie ou non [19]. Ils se sont intéressés à la fonction et à
certaines dimensions psychopathologiques comme la dissocia-
tion et l’anxiété. Enfin, une voie non opioïde de l’analgésie
induite par le stress impliquerait un mécanisme endocannabi-
noïde [186]. Cela renvoie à une étude qui a mis en exergue une
diminution de la perception de la douleur chez certains sujets
borderline, ce phénomène n’étant pas opioïde-dépendant dans
la mesure où le test à la naltrexone (antagoniste) s’est avéré
négatif [187].
■ Stratégies thérapeutiques
Cadre de l’urgence
Nombre de patients sollicitant des soins immédiatement
après leurs automutilations sont accueillis dans des structures
hospitalières d’urgence. Outre les soins somatiques, prioritaires,
l’objectif est de les inscrire dans une prise en charge au long
cours adaptée à leur problématique psychologique globale.
L’attitude thérapeutique initiale semble déterminante pour la
suite des soins [108] ; il convient d’éviter les termes du registre du
passage à l’acte suicidaire [49, 188] ; l’attention suffisamment
bienveillante est d’autant plus importante que ce passage à
l’acte concerne souvent des personnalités pour lesquelles
l’établissement de liens est difficile [189].
Certaines interventions psychothérapeutiques sont plus
efficaces qu’un traitement médicamenteux prescrit de manière
opératoire [190].
Approche médicamenteuse
Le traitement médicamenteux ne doit jamais être l’unique
réponse [108] ; il s’inscrit dans une perspective de gestion au long
cours d’une vulnérabilité plutôt qu’en termes d’intervention
ponctuelle et l’on est fréquemment conduit à des polythérapies
(Tableaux 8,9).
Tableau 8.
Synthèse des données concernant les psychotropes employés dans le
cadre des automutilations compulsives.
Psychotropes Remarques
IRSS, IRSN Efficacité possible de la fluoxétine et de la
venlafaxine dans la trichotillomanie
Efficacité aléatoire des IRS pour les piqûres
compulsives ; sertraline et fluoxétine ont
été conseillées [191, 192]
Tricycliques Efficacité possible de la clomipramine dans
la trichotillomanie et l’onychophagie
Antagonistes opioïdes Quelques patients trichotillomanes
répondeurs
Autres Quelques réponses sous lithium dans la
trichotillomanie
IRSS : inhibiteur de la recapture sélective de la sérotonine ; IRSN : inhibiteur de la
recapture de la sérotonine et de la noradrénaline.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie

Tableau 9.
Synthèse des données concernant les psychotropes employés dans le cadre des automutilations impulsives.
Psychotropes Symptômes-cibles associés
IRSS, IRSN Impulsivité, dépression, anxiété, irritabilité,
agressivité
Thymorégulateurs Labilité de l’humeur, impulsivité, anxiété
Antagonistes opioïdes Plus grande efficacité en cas d’antécédents d’abus
sexuels dans l’enfance ou d’analgésie durant le
passage à l’acte
b-bloquants Impulsivité, agressivité, dissociation,
surexcitation
Antipsychotiques Agressivité, anxiété, sensation de morcellement
Benzodiazépines Anxiété, irritabilité
IMAO Dépression, sensation de rejet
Tricycliques Dépression
IMAO : inhibiteurs de la monoamine oxydase ; IRSS : inhibiteur de la recapture sélective de la sérotonine ; IRSN : inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la
noradrénaline.
Psychothérapies
Automutilations compulsives
Les approches psychanalytiques mettent l’accent sur les
significations possibles du comportement automutilateur et
prennent en compte la personnalité globale. Les thérapies
cognitivocomportementales ciblent certains paramètres en lien
avec le début, le maintien et l’extinction de ce comportement.
Il existe autant de modalités d’abord psychodynamiques de la
trichotillomanie que d’articles sur le sujet [193]. Les approches
comportementales (autosurveillance, inversion des habitudes,
conditionnement classique, conditionnement opérant) sont
quelquefois associées à une composante cognitive. La combi-
naison d’une psychothérapie et d’un traitement médicamenteux
est préférable à la psychothérapie seule, le traitement devant
être poursuivi au-delà de l’arrêt de la psychothérapie [194, 195].
Automutilations impulsives
Place de la thérapie dialectique comportementale
Cette thérapie, élaborée par Marsha M. Linehan, s’est orientée
vers la prise en charge globale de la souffrance liée au trouble
de la personnalité borderline. L’objectif principal est de permet-
tre au sujet d’acquérir de nouvelles stratégies d’adaptation,
notamment de gestion des émotions, afin d’accroître le contrôle
vis-à-vis des passages à l’acte autoagressifs et de tendre à
l’extinction [49].
Approche psychodynamique
Les différentes expériences psychothérapeutiques ont conduit
Guralnik et al. à souligner cinq points [196] :
• maintien d’une posture empathique ;
• abord initialement factuel puis amorce prudente du travail
d’associations ;
• travail d’introspection pouvant amener le sujet à réfléchir sur
quelle(s) partie(s) de lui-même ou d’autrui est dirigée l’agres-
sion ; la distinction agresseur/agressé peut être une entreprise
complexe et mouvante ;
• question du lien sadomasochiste alors souvent abordée ;
• à mesure que la dynamique du lien se poursuit, certaines
modalités relationnelles qui prennent alors valeur d’alternative.
Cette démarche, centrée sur l’étayage d’un moi défaillant,
peut conduire à la mise en place de défenses et de stratégies
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Automutilations à l’adolescence ¶ 37-216-J-10
Remarques
Un des traitements les plus recommandés. Possible réponse clinique à faible dose
même si le traitement de l’impulsivité nécessite souvent des doses élevées
Le divalproate de sodium semble être le mieux toléré. La carbamazépine pourrait
induire une augmentation de fréquence des dépressions. Risque d’autolyse avec
le lithium et faible efficacité
Peut-être plus efficace chez les automutilateurs avec analgésie. Efficacité
controversée
Le propranolol est le plus hypotenseur orthostatique ; tous les b-bloquants sont
dépressogènes
Tenir compte des effets secondaires et de leur retentissement sur l’image de soi.
Certains patients borderline sont plus réceptifs à de petites doses de
neuroleptiques classiques
À utiliser avec précaution du fait du risque de dépendance. Les molécules à demi-
vie courte impliquent plus un risque de passage à l’acte par désinhibition
Intérêt potentiel pour les formes résistantes de dépression ou de dysthymie.
Risque d’interactions médicamenteuses et autolytiques
Risque autolytique. Les effets noradrénergiques risquent d’augmenter
l’impulsivité et les troubles du comportement
d’adaptation permettant au sujet de prendre de la distance vis-
à-vis de certains affects débordants. Elle reste éloignée d’une
approche psychanalytique classique qui, tout en s’assurant du
maintien de la cohésion du moi, fait travailler le sujet sur ce qui
le déborde, ce qui saigne en lui.
■ Conclusion
Pris dans le bruit, quelquefois assourdissant, des passages à
l’acte variés et répétés de l’adolescence, les automutilations, par
ailleurs desservies par leur hétérogénéité clinique et psychopa-
thologique et fréquemment amalgamées à des gestes suicidaires,
ont vu leur individualité souvent réduite au seul statut de
symptôme. L’évaluation clinique de tout adolescent en détresse
psychologique doit impérativement comprendre la recherche
d’un passage à l’acte automutilateur. De la même manière
qu’une coupure impulsive au poignet n’équivaut pas à une
phlébotomie, l’automutilation n’est pas un symptôme comme
un autre. Elle peut révéler une souffrance majeure, voire
témoigner d’une escalade dans une détresse, ou bien signifier
que les dernières lignes de défense sont en train de vaciller.
Aussi, passé une nécessaire prise en considération de ce signal
d’alerte par le clinicien et les structures institutionnelles, il s’agit
de panser la souffrance au-delà du symptôme, sans pour autant
l’oublier, et concevoir la prise en charge à la fois de manière
intégrée et plurifocale. En fait, l’automutilation doit toujours
retenir l’attention des soignants. Les interactions symptôme/
structure sont à la fois nombreuses et complexes. Le passage à
l’acte autoagressif évolue au fil du temps, tout comme la
souffrance dont il témoigne et qui elle-même fluctue dans son
expression clinique. Il peut même s’en désolidariser tant les
aspects addictifs peuvent être puissants. Cette tentative de
structuration par l’extérieur peut contribuer à la stabilisation,
même précaire, d’une structure défaillante, car c’est bien de cela
dont il s’agit à la base, même si c’est au prix d’un lien aliénant
et appauvrissant. Enfin, ce passage à l’acte, forme de mal-
traitance que le sujet s’inflige à lui-même, survient très fré-
quemment à la suite d’autres types de maltraitances, infligées
durant l’enfance, telles que les négligences émotionnelles ou les
abus sexuels. Cela explique sans doute la fréquence de la
dysrégulation émotionnelle et de l’organisation borderline de la
personnalité identifiées chez nombre d’adolescents
automutilateurs.
13
37-216-J-10 ¶ Automutilations à l’adolescence
“ Points essentiels
• Rechercher systématiquement un comportement
automutilateur lors d’une consultation médicale ou
psychologique avec un(e) adolescent(e).
• Être sensibilisé aux signes d’alerte d’un passage à l’acte
automutilateur.
• Suspecter des antécédents de maltraitance survenus
durant l’enfance.
• Ne jamais banaliser un comportement automutilateur,
particulièrement s’il se répète.
• Distinguer le passage à l’acte automutilateur d’un geste
suicidaire.
• Considérer le comportement automutilateur à la
lumière de la problématique globale présentée par l’ado-
lescent(e).
• Penser les soins de manière intégrée et dans une
optique multifocale.
■ Références
[1] Herpertz S. Self-injurious behaviour. Psychopathological and
nosological characteristics in subtypes of self-injurers. Acta Psychiatr
Scand 1995;91:57-68.
[2] Sinclair J, Green J. Understanding resolution of deliberate self harm:
qualitative interview study of patients’ experiences. BMJ 2005;330:
1112.
[3] Zahl DL, Hawton K. Repetition of deliberate self-harm and subsequent
suicide risk: long-term follow-up study of 11,583 patients. Br
J Psychiatry 2004;185:70-5.
[4] Owens D, Horrocks J, House A. Fatal and non-fatal repetition of self-
harm. Systematic review. Br J Psychiatry 2002;181:193-9.
[5] Harris EC, Barraclough B. Excess mortality of mental disorder. Br
J Psychiatry 1998;173:11-53.
[6] Hawton K, Hall S, Simkin S, Bale L, Bond A, Codd S, et al. Deliberate
self-harm in adolescents: a study of characteristics and trends in
Oxford, 1990-2000. J Child Psychol Psychiatry 2003;44:1191-8.
[7] Menninger KA. Man against himself. New York: Harcourt Brace
world; 1938.
[8] Pattison EM, Kahan J. The deliberate self-harm syndrome. Am
J Psychiatry 1983;140:867-72.
[9] Nelson FL, Farberow NL. Indirect self-destructive behavior in the
elderly home patient. J Gerontol 1980;35:949-57.
[10] Litman R. Psychodynamics of indirect self-destructive behavior. The
many faces of suicide: indirect self-destructive behavior. New York:
McGraw-Hill; 1980.
[11] Farmer R. The differences between those who repeat and those who do
not. In: The suicide syndrome. London: Croom Helm; 1980.
[12] Kahan J, Pattison EM. Proposal for a distinctive diagnosis: the
deliberate self-harm syndrome (DSH). Suicide Life Threat Behav 1984;
14:17-35.
[13] Favazza AR, Rosenthal RJ. Varieties of pathological self-mutilation.
Behav Neurol 1990;3:77-85.
[14] Favazza AR. The coming of age of self-mutilation. J Nerv Ment Dis
1990;186:259-68.
[15] Favazza AR. The coming of age of self-mutilation. J Nerv Ment Dis
1998;186:259-68.
[16] Lacey JH, Evans CD. The impulsivist: a multi-impulsive personality
disorder. Br J Addict 1986;81:641-9.
[17] Favazza AR. Why patients mutilate themselves. Hosp Community
Psychiatry 1989;40:137-45.
[18] Herpertz S, Sass H, Favazza A. Impulsivity in self-mutilative behavior:
psychometric and biological findings. J Psychiatr Res 1997;31:451-65.
[19] Jochims A, Ludascher P, Bohus M, Treede RD, Schmahl C. Pain
processing in patients with borderline personality disorder,
fibromyalgia, and post-traumatic stress disorder. Schmerz 2005;20:
140-50.
[20] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual
of mental disorders. Washington, DC: American Psychiatric
Association; 1996.
14
[21] Brice J, Gil E. Self-mutilation in clinical and general population
samples: prevalence, correlates, and functions. Am J Orthopsychiatry
1998;68:609-20.
[22] Meltzer H, Lader D, Corbin T, Singleton N, Jenkins R, Brugha T. In:
Non-fatal suicide behavior among adults aged 16 to 74 in Great Britain.
London: Office for National Statistics, HMSO; 2002. p. 12.
[23] Kapur N, HouseA, Creed F, Feldman E, Friedman T, Guthrie E. General
hospital services for deliberate self-poisoning: an expensive road to
nowhere? Postgrad Med J 1999;75:599-602.
[24] Walsh BW, Rosen PM. Self-mutilation: theory, research and treatment.
New York: Guilford Press; 1988.
[25] Favazza AR, Conterio K. The plight of chronic self-mutilators.
Community Ment Health J 1988;24:22-30.
[26] Hawton K, Rodham K, Evans E, Weatherall R. Deliberate self harm in
adolescents: self report survey in schools in England. BMJ 2002;325:
1207-11.
[27] Favazza AR, Conterio K. Female habitual Self-mutilators. Acta
Psychiatr Scand 1989;79:283-9.
[28] Klonsky ED, Oltmanns TF, Turkheimer E. Deliberate self-harm in a
nonclinical population: prevalence and psychological correlates. Am
J Psychiatry 2003;160:1501-8.
[29] Dennis M, Beach M, Evans PA, Winston A, Friedman T. An
examination of the accident and emergency management of deliberate
self harm. J Accid Emerg Med 1997;14:311-5.
[30] Draper B, Anstey K. Psychosocial stressors, physical illness and the
spectrum of depression in elderly inpatients. Aust N Z J Psychiatry
1996;30:567-72.
[31] Owens D, Dennis M, Jones S, Dove A, Dave S. Self-poisoning patients
discharged from accident and emergency: risk factors and outcome. J R
Coll Physicians Lond 1991;25:218-22.
[32] Gupta MA, Gupta AK, Haberman HF. Neurotic excoriations: a review
and some new perspectives. Compr Psychiatry 1986;27:381-6.
[33] McClanahan TM. Operant learning (R-S) principles applied to nail-
biting. Psychol Rep 1995;77:507-14.
[34] Clarkin J, Widiger T, Frances A. A prototypic typology and the
borderline personality disorder. J Abnorm Psychol 1983;92:263-75.
[35] Suyemoto KL, McDonald ML. Self-cutting in female adolescents.
Psychotherapy 1995;32:162-71.
[36] Richard B. Les comportements de scarification chez l’adolescent.
Neuropsychiatr Enf Adolesc 2005;53:134-41.
[37] Nixon MK, Cloutier P. Affect regulation and addictive aspects of
repetitive self-injury in hospitalized adolescents. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 2002;41:1333-41.
[38] DiClemente RJ, Ponton LE, Hartley D. Prevalence and correlates of
cutting behavior: risk for HIV transmission. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1991;30:735-9.
[39] Favazza AR, DeRosear L, Conterio K. Self-mutilation and eating
disorders. Suicide Life Threat Behav 1989;19:352-61.
[40] Paul T, Schroeter MA, Dahme B, Nutzinger DO. Self-injurious
behavior in women with eating disorders. Am J Psychiatry 2002;159:
408-11.
[41] Favaro A, Santonastaso P. Impulsive and compulsive self-injurious
behavior in bulimia nervosa: prevalence and psychological correlates.
J Nerv Ment Dis 1998;186:157-65.
[42] Lacey JE. Self-damaging and addictive behaviour in bulimia nervosa:
a catchment area study. Br J Psychiatry 1993;163:190-4.
[43] Mitchell JE, Boutacoff LI, Hatsukami D. Laxative abuse as a variant of
bulimia. J Nerv Ment Dis 1986;174:174-6.
[44] Mitchell JE, Pyle RL, Eckert ED, Hatsukami D, Soll E. Bulimia nervosa
in overweight individuals. J Nerv Ment Dis 1990;178:324-7.
[45] Welch SL, Fairburn CG. Impulsivity or comorbidity in bulimia
nervosa: a controlled study of deliberate self-harm and alcohol and
drug misuse in a community sample. Br J Psychiatry 1996;169:451-8.
[46] Fichter MM, Quadflieg N, Rief W. Course of multi-impulsive bulimia.
Psychol Med 1994;24:591-604.
[47] Matsunaga H, Kiriike N, Iwasaki Y, Miyata A, Matsui T, Nagata T, et al.
Multi-impulsivity among bulimic patients in Japan. Int J Eat Disord
2000;27:348-52.
[48] Dean M. Borderline personality disorder: the latest assessment and
treatment strategies. Kansas city: Compact Clinicals Edition; 2006
(96p).
[49] Linehan MM. Cognitive-behavioral treatment of borderline
personality disorder. New York: Guilford Press; 1993 (558p).
[50] Linehan MM. Skills training manual for treating borderline personality
disorder. New York: Guilford Press; 1993 (180p).
[51] Alderman T. The scarred soul: understanding and ending self-inflicted
violence. Oakland: CA New Harbinger; 1997 (216p).
Psychiatrie/Pédopsychiatrie

[52] Deiter PJ, Nicholls SS, Pearlman LA. Self-injury and self-capacities:
assisting an individual in crisis. J Psychopharmacol 2000;17:127-9.
[53] Clendenin WW, Murphy GE. Wrist cutting. Arch Gen Psychiatry 1971;
25:465-9.
[54] Weissman M. Wrist cutting. Arch Gen Psychiatry 1975;32:1166-71.
[55] Offer DO, Barglow P. Adolescent and young adult self-mutilation inci-
dents in a general psychiatric hospital. Arch Gen Psychiatry 1960;3:
194-204.
[56] Phillips RH, Alkan M. Some aspects of self-mutilation in the general
population of a large psychiatric hospital. Psychiatr Q 1961;35:421-3.
[57] Pao PE. The syndrome of delicate self-cutting. Br J Med Psychol 1969;
42:195-206.
[58] Podvoll EM. Self-mutilation within a hospital setting: a study of
identity and social compliance. Br J Med Psychol 1969;42:213-21.
[59] Kroll JC. Self-destructive behavior on an inpatient ward. J Nerv Ment
Dis 1978;166:429-34.
[60] Darche MA. Psychological factors differentiating self-mutilating and
non-self-mutilating adolescent inpatient females. Psychiatr Hosp
1990;21:31-5.
[61] Langbehn DR, Pfohl B. Clinical correlates of self-mutilation among
psychiatric inpatients. Ann Clin Psychiatry 1993;5:45-51.
[62] Himber J. Blood rituals: self cutting in female psychiatric inpatients.
Psychotherapy 1994;31:620-31.
[63] Conterio K, Lader W. Bodily harm. New York: Hyperion Press; 1999
(320p).
[64] Gough K, Hawkins A. Staff attitudes to self-harm and its management
in a forensic psychiatric service. Br J Forensic Pract 2000;2:22-8.
[65] Ross RR, McKay HR. Self-mutilation. Lexington: MA Lexington
Books; 1979 (180p).
[66] Cullen E. Prediction and treatment of self-injury by female young
offenders. In: Farrington D, Tarlin R, editors. Prediction in criminology.
Albany State: University of New York Press. 1985 (278p).
[67] Walsh BW, Rosen P. Self-mutilation and contagion: an empirical test.
Am J Psychiatry 1985;142:119-20.
[68] Rosen P, Walsh B. Relationship patterns in episodes of self-mutilative
contagion. Am J Psychiatry 1989;146:656-8.
[69] Chowanec GD, Josephson AM, Coleman B, Davis H. Self-harming
behavior in incarcerated male delinquent adolescents. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 1991;30:202-7.
[70] Boiko I, Leister D. Deliberate self-injury in female Russian inmates.
Psycholl Rep 2000;87:789-90.
[71] Heinsz SV. Self-mutilation in child and adolescent group home popu-
lation. Dissertation Abstracts International. 2201, US. UMV Micro-
films International; 2000.
[72] Virkkunen M. Self-mutilation in antisocial personality disorder. Acta
Psychiatr Scand 1976;54:347-52.
[73] Haines J, Williams C. Coping and problem solving of self-mutilators.
J Clin Psychol 1997;53:177-86.
[74] Ireland JL. A descriptive analysis of self-harm reports among a sample
of incarcerated adolescent males. J Adolesc 2000;23:605-13.
[75] Motz A. The psychology of female violence: Crimes against the body.
Hove, UK: Brunner-Routledge; 2001 (304p).
[76] Matsumoto T, Yamaguchi A, Chiba Y, Asami T, Iseki E, Hirayasu Y.
Self-burning versus self-cutting: patterns and implications of self-
mutilation; a preliminary study of differences between self-cutting and
self-burning in a Japanese juvenile detention center. Psychiatry Clin
Neurosci 2005;59:62-9.
[77] Fulwiler C, Forbes C, Santangelo SL, Folstein M. Self-mutilation and
suicide attempt: distinguishing features in prisoners. J Am Acad
Psychiatry Law 1997;25:69-77.
[78] Coid J, Bebbington P, Jenkins R, Brugha T, Lewis G, Farrell M, et al.
The National Survey of Psychiatric Morbidity among prisoners and the
future of prison healthcare. Med Sci Law 2002;42:245-50.
[79] Dietz PE, Rada RT. Battery incidents and batterers in a maximum
security hospital. Arch Gen Psychiatry 1982;39:31-4.
[80] Gardner F. Self-harm. A psychotherapeutic approach. New York:
Bruner-Routledge; 2004.
[81] FavazzaAR. Bodies under siege: self-mutilation and body modification
in culture and psychiatry. Baltimore: John Hopkins University Press;
1987.
[82] Lambert S, Dupuis G, Guisseau M, Venisse JL. Automutilations à répé-
tition du sujet jeune : parler un même langage. Synapse 2004;209:25-8.
[83] Kelley K, Byrne D, Przybyla DP, Eberly C, Eberly B, Greendlinger V,
et al. Chronic self-destructiveness: conceptualization, measurement,
and initial validation of the construct. Motiv Emot 1985;9:135-51.
[84] Favazza AR. Self-harm behavior survey. Columbia: MI; 1986.
[85] Friedman JM, Asnis GM. Assessment of suicidal behavior: a new ins-
trument. Psychiatr Ann 1989;19:382-7.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Automutilations à l’adolescence ¶ 37-216-J-10
[86] Simpson E, Zlotnick C, Begin A, Costello E, Pearlstein T. Self injury
survey. Providence, RI: Authors. Stice E, Telch CF, Rizvi SL; 1994.
[87] Rossotto E. Bulimia nervosa with and without substance use disorders:
a comparative study. Dissertation Abstracts International Section B
1997;58:4469.
[88] Schroeder SR, Rojahn J, Reese RM. Brief report: reliability and validity
of instruments for assessing psychotropic medication effects on self-
injurious behavior in mental retardation. J Autism Dev Disord 1997;27:
89-103.
[89] Vanderlinden J, Vandereycken W. In: Trauma, Dissociation and
impulse dyscontrol in eating disorders. Philadelphia: Brunner/Mazel;
1997. p. 193-8.
[90] Brasic JB, Barnett JY, Ahn SC, Nadrich RH, Will MV, Clair A. Clinical
assessment of self-injurious behavior. Psychol Rep 1997;80:155-60.
[91] Sansone RA, Wiederman MW, Sansone LA. The self-harm inventory
(SHI): development of a scale for identifying self-destructive behaviors
and borderline personality disorder. J Clin Psychol 1998;54:973-83.
[92] Lloyd EE, Kelley M, Hope T. Self-mutilation in a community sample of
adolescents: descriptive characteristics and provisional prevalence
rates. New Orleans: Poster session presented at the annual meeting of
the society for behavioral medicine; 1997.
[93] Juzwin KR. An assessment tool for self-injury: the self-injury self-
report inventory (SISRI). In: Levitt JL, editor. Self-harm behavior and
eating disorders – Dynamics, assessment and treatment. London:
Taylor and Francis Books; 2004. p. 105-18.
[94] Simeon D, Favazza AR. Self-injurious behaviors: phenomenology and
assessment. In: Simeon D, Hollander E, editors. Self-injurious behavior
– assessment and treatment. Washington DC: American psychiatric
publishing; 2001. p. 21-3.
[95] Gothard S, Conroy-Stocker M. Adolescent self-harm and suicidal
behavior. A guide for schools. Wiltshire Educational Psychology
Service; 2005.
[96] O’Conner R, Sheehy N. Understanding suicidal behavior. Oxford:
Blackwell; 2000 (168p).
[97] Santa Mina EE, Gallop RM. Childhood sexual and physical abuse and
adult self-harm and suicidal behaviour: a literature review. Can
J Psychiatry 1998;43:793-800.
[98] Romans SE, Martin JL, Anderson JC, Herbison GP, Mullen PE. Sexual
abuse in childhood and deliberate self-harm. Am J Psychiatry 1995;
152:1336-42.
[99] Banyard VL, Arnold S, Smith J. Childhood sexual abuse and dating
experiences of undergraduate women. Child Maltreat 2000;5:39-48.
[100] Links PS, van Reekum R. Childhood sexual abuse, parental impairment
and the development of borderline personality disorder. Can
J Psychiatry 1993;38:472-4.
[101] Yeo HM, Yeo WW. Repeat deliberate self-harm: a link with childhood
sexual abuse? Arch Emerg Med 1993;10:161-6.
[102] Pettigrew J, Burcham J. Effects of childhood sexual abuse in adult
female psychiatric patients. Aust N Z J Psychiatry 1997;31:200-13.
[103] Van der Kolk BA, Hostetler A, Herron N, Fisler RE. Trauma and the
development of borderline personality disorder. Psychiatr Clin North
Am 1994;17:715-30.
[104] Cavanaugh RM. Self-mutilation as a manifestation of sexual abuse in
adolescent girls. J Pediatr Adolesc Gynecol 2002;15:97-100.
[105] Dubo ED, Zanarini MC, Lewis RE, Williams AA. Childhood
antecedents of self-destructiveness in borderline personality disorder.
Can J Psychiatry 1997;42:63-9.
[106] Zweig-Frank H, Paris J, Guzder J. Psychological risk factors for
dissociation and self-mutilation in female patients with borderline
personality disorder. Can J Psychiatry 1994;39:259-64.
[107] Silk KR, Lee S, Hill EM, Lohr NE. Borderline personality disorder
symptoms and severity of sexual abuse. Am J Psychiatry 1995;152:
1059-64.
[108] Walsh BW. In: Treating self-injury. A practical guide. New York:
Guilford Press; 2006. p. 46-7.
[109] Ross S, Heath N. A study of the frequency of self-mutilation in a
community sample of adolescents. J Youth Adolesc 2002;1:67-77.
[110] Stein DJ, Mullen L, Islam MN, Cohen L, DeCaria CM, Hollander E.
Compulsive and impulsive symptomatology in trichotillomania.
Psychopathology 1995;28:208-13.
[111] Leibenluft E, Gardner DL, Cowdry RW. The inner experience of the
borderline self-mutilator. J Person Disord 1987;1:317-24.
[112] Rosenthal RJ, Rinzler C, Wallsh R, Klausner E. Wrist-cutting
syndrome: the meaning of a gesture. Am J Psychiatry 1972;128:1363-8.
[113] Fennig S, Carlson GA. Contagious self-mutilation. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 1995;34:402-3.
[114] Tantam D, Whittaker J. Personality disorder and self-wounding. Br
J Psychiatry 1992;161:451-64.
15
37-216-J-10 ¶ Automutilations à l’adolescence
[115] Dulit RA, Frances AJ. Clinical correlates of self-mutilation in
borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1994;151:1305-11.
[116] Anderson CB, Bulik CM. Self-harm and suicide attempts in bulimia
nervosa. Eating disorders. J Treat Prev 2002;10:227-43.
[117] Nagata T, Kawarda Y, Kiriike N, Iketani T. Multi-impulsivity of
Japanese patients with eating disorders: primary and secondary
impulsivity. Psychiatry Res 2000;94:239-50.
[118] Favazza AR, Rosenthal RJ. Diagnostic issues in self-mutilation. Hosp
Community Psychiatry 1993;44:134-40.
[119] Favaro A, Santonastaso P. Different types of self-injurious behavior in
bulimia nervosa. Compr Psychiatry 1999;40:57-60.
[120] Favaro A, Santonastaso P. Self-injurious behavior in anorexia nervosa.
J Nerv Ment Dis 2000;188:537-42.
[121] Da costa M, Halmi KA. Classifications of anorexia nervosa: questions
of subtypes. Int J Eat Disord 1992;11:305-13.
[122] Garner DM, Garner MV, Rosen LW. Anorexia nervosa ″restricters″
who purge: implications for subtyping anorexia nervosa. Int J Eat
Disord 1993;13:171-85.
[123] Garfinkel PE, Modofsky H, Garner DM. The heterogeneity of anorexia
nervosa. Arch Gen Psychiatry 1980;37:1036-40.
[124] Garner DM, Garfinkel PE, O’Shaughnessy M. The validity of the dis-
tinction between bulimia with and without anorexia nervosa. Am
J Psychiatry 1985;142:581-7.
[125] Schaeffer CB, Carroll J, Abramowitz SI. Self-mutilation and the
borderline personality. J Nerv Ment Dis 1982;170:468-73.
[126] Yen S, Shea MT, Sanislow CA, Grilo CM, Skodol AE, Gunderson JG,
et al. Borderline personality disorder criteria associated with
prospectively observed suicidal behavior. Am J Psychiatry 2004;161:
1296-8.
[127] Stanley B, Gameroff MJ, Michalsen V, Mann JJ. Are suicide attempters
who self-mutilate a unique population? Am J Psychiatry 2001;158:
427-32.
[128] Starr DL. Understanding those who self-mutilate. J Psychosoc Nurs
Ment Health Serv 2004;42:32-40.
[129] Fowler JC, Hilsenroth MJ, Nolan E. Exploring the inner world of self-
mutilating borderline patients: a Rorschach investigation. Bull
Menninger Clin 2000;64:365-85.
[130] McKay D, Gavigan CA, Kulchycky S. Social skills and sex-role
functioning in borderline personality disorder: relationship to self-
mutilating behavior. Cogn Behav Ther 2004;33:27-35.
[131] Villalba R, Harrington C. Repetitive self-injurious behavior: a
neuropsychiatric perspective and review of pharmacologic treatments.
Semin Clin Neuropsychiatry 2000;5:215-26.
[132] Suyemoto KL. The fonctions of self-mutilation. Clin Psychol Rev 1998;
18:531-54.
[133] Ferenczi S. Psychanalyse. (Tome I) Œuvres complètes, 1908-1912.
Paris: Payot; 1968.
[134] Bettelheim B. Les blessures symboliques. Paris: Gallimard; 1971.
[135] Macha C, Savinaud C. Scarifications : de blessures en mortifications
sacrificielles. Adolescence 2004;22:281-93.
[136] Anzieu D. Le double interdit du toucher, condition de dépassement du
moi-peau. In: Le Moi-peau. Paris: Dunod; 1985. p. 136-55.
[137] Le Breton D. La profondeur de la peau : les signes d’identité à l’ado-
lescence. Adolescence 2004;22:257-71.
[138] Le Breton D. Une anthropologie des limites : des incisions corporelles
aux conduites à risque. Neuropsychiatrie Enf Adolesc 2004;52:365-70.
[139] Dufour V, Lesourd S. Les scarifications, traces du rien. Adolescence
2004;22:273-9.
[140] Douville O. L’automutilation, mise en perspectives de quelques ques-
tions. Champ Psychosom 2004;34:7-24.
[141] Himber J. Blood rituals: self cutting in female psychiatric inpatients.
Psychotherapy 1994;31:620-31.
[142] Nietzsche F. Ecce homo. Paris: Les Presses de la Cité; 1996; 1888.
[143] Zorn F. Mars. Paris: Gallimard; 1979.
[144] Gillibert J. Culture d’extermination. Rev Fr Psychanal 1993;57:
1113-26.
[145] Givre P. L’autosabotage : mode d’être adolescent. À propos des condui-
tes d’autosabotage dans l’œuvre de Philippe Jeammet. Adolescence
2004;22:355-63.
[146] Jeammet P. Les destins de l’auto-érotisme à l’adolescence. In:
Alléon A-M, Morvan O, Lebovici S, editors. Devenir “adulte”?. Paris:
PUF; 1990. p. 53-79.
[147] Gaddini R. Livre de s. Lambertucci-mann. Collection : Psychanalystes
d’aujourd’hui. Paris: PUF; 1999.
[148] Rosenberg B. Culpabilité et masochisme moral ou la culpabilité comme
« négatif » du masochisme. In: Masochisme. Le masochisme moral.
Cahiers du centre de psychanalyse et de psychothérapie, n°4,
printemps; 1982.
16
[149] Chabert C. Les voies intérieures. Rev Fr Psychanal 1999;63:1445-88.
[150] Ternyck C. L’épreuve du féminin à l’adolescence. Paris: Dunod; 2000.
[151] Girard R. La violence et le sacré. Paris: Grasset; 1972.
[152] Friedman M, Glasser M, Laufer E, Wohl M. Attempted suicide and
self-mutilation in adolescence: some observations from a
psychoanalytic research project. Br J Psychoanal 1972;53:179-83.
[153] Doctors S. The symptom of delicate self-cutting in adolescent females:
a developmental view. In: Feinstein SC, editor. Adolescent psychiatry.
Chicago: University of Chicago Press; 1981. p. 443-60.
[154] Novotny P. Self-cutting. Bull Menninger Clin 1972;36:505-14.
[155] Asch SS. The analytic concepts of masochism: a reevaluation. In:
Glick RA, Meyers DI, editors. Masochism: current psychoanalytic
perspectives. Hillsdale NJ: Analytic Press; 1988. p. 93-115.
[156] Roy A. Self-mutilation. Br J Med Psychol 1978;51:201-3.
[157] Proust M. À la recherche du temps perdu. Tome I. Du côté de chez
Swann. La Pléiade. Paris: Gallimard; 1992.
[158] Huysmans JK. En rade. Paris: Les Presses de la Cité; 1995.
[159] Kafka F. La métamorphose (1915) et la colonie pénitentiaire (1919).
Paris: Gallimard; 1972.
[160] Brown M. The impact of negative emotions on the effıcacy of treatment
for parasuicide in borderline personality disorder. Unpublished doc-
toral dissertation. Seattle: University of Washington; 2002.
[161] Sandman CA, Barron JL, Crinella FM, Donnelly JF. Influence of
naloxone on brain and behavior of a self-injurious woman. Biol
Psychiatry 1987;22:899-906.
[162] Villalba R, Harrington C. Repetitive self-injurious behaviour: the
emerging potential of psychotropic intervention. Psychiatric Times
2003;20:268-73.
[163] Swedo SE, Leonard HL, Rapoport JL, Lenane MC, Goldberger EL,
Cheslow DL. A double-blind comparison of clomipramine and
desipramine in the treatment of trichotillomania (hair pulling). N Engl
J Med 1989;321:497-501.
[164] Pollard CA, Ibe IO, Krojanker DN, Kitchen AD, Bronson SS,
Flynn TM. Clomipramine treatment of trichotillomania: a follow-up
report on four cases. J Clin Psychiatry 1991;52:128-30.
[165] Stein DJ, Hollander E. Low-dose pimozide augmentation of serotonin
reuptake blockers in the treatment of trichotillomania. J Clin Psychiatry
1992;53:123-6.
[166] Ninan PT, Rothbaum BO, Stipetic M, Lewine RJ, Risch SC. CSF
5-HIAA as a predictor of treatment response in trichotillomania.
Psychopharmacol Bull 1992;28:451-5.
[167] Christenson GA, Raymond NC, Faris PL, McAllister RD, Crow SJ,
Howard LA, et al. Pain thresholds are not elevated in trichotillomania.
Biol Psychiatry 1994;36:347-9.
[168] Christenson GA, Crow SJ, Mackenzie TB. A placebo controlled
double-blind study of naltrexone for trichotillomania. Miami, Florida:
Presented at the Annual Meeting of the American Psychiatric
Association; 1995.
[169] Martin A, Scahill L, Vitulano L, King RA. Stimulant use and
trichotillomania. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;37:349-50.
[170] Stein DJ, Hollander E, DeCaria C, Cohen L, Simeon D. Behavioral
responses to m-chlorophenyl-piperazine and clonidine in
trichotillomania. J Serotonin Res 1997;4:11-5.
[171] Coccaro EF, Kavoussi RJ. Fluoxetine and impulsive aggressive
behavior in personality-disordered subjects. Arch Gen Psychiatry
1997;54:1081-8.
[172] Markowitz P. Pharmacotherapy of impulsivity, aggression and related
disorders. In: Hollander E, Stein D, editors. Impulsivity and aggression.
New York: John Wiley and sons; 1995. p. 260-80.
[173] Coccaro EF, Kavoussi RJ, Hauger RL. Physiological responses to
d-fenfluramine and ipsapirone challenge correlate with indices of
aggression in males with personality disorder. Int Clin
Psychopharmacol 1995;10:177-9.
[174] O’Keane V, Dinan TG. Prolactin and cortisol responses to
d-fenfluramine in major depression: evidence for diminished
responsivity of central serotonergic function. Am J Psychiatry 1991;
148:1009-15.
[175] Virkkunen M, Kallio E, Rawlings R, Tokola R, Poland RE, Guidotti A,
et al. Personality profiles and state aggressiveness in Finnish alcoholic,
violent offenders, fire setters, and healthy volunteers. Arch Gen
Psychiatry 1994;51:28-33.
[176] Coccaro EF, Kavoussi RJ, Cooper TB, Hauger RL. Central serotonin
activity and aggression: inverse relationship with prolactin response to
d-fenfluramine, but not CSF 5-HIAA concentration, in human subjects.
Am J Psychiatry 1997;154:1430-5.
[177] New AS, Trestman RL, Mitropoulou V, Benishay DS, Coccaro E,
Silverman J, et al. Serotonergic function and self-injurious behavior in
personality disorder patients. Psychiatry Res 1997;69:17-26.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
 Automutilations à l’adolescence ¶ 37-216-J-10

[178] Simeon D, Stanley B, Frances A, Mann JJ, Winchel R, Stanley M.
Self-mutilation in personality disorders: psychological and biological
correlates. Am J Psychiatry 1992;149:221-6.
[179] Coid J, Allolio B, Rees LH. Raised plasma metenkephalin in patients
who habitually mutilate themselves. Lancet 1983;2:545-6.
[180] Richardson JS, Zaleski WA. Naloxone and self-mutilation. Biol
Psychiatry 1983;18:99-101.
[181] Sandman CA. The opiate hypothesis in autism and self-injury. J Child
Adolesc Psychopharmacol 1990;1:237-48.
[182] Crofford LJ, Casey KL. Central modulation of pain perception. Rheum
Dis Clin North Am 1999;25:1-3.
[183] Davis KD, Taylor SJ, Crawley AP, Wood ML, Mikulis DJ. Functional
MRI of pain- and attention-related activations in the human cingulate
cortex. J Neurophysiol 1997;77:3370-80.
[184] Kraemer GW, Schmidt DE, Ebert MH. The behavioral neurobiology of
self-injurious behavior in rhesus monkeys. Current concepts and rela-
tions to impulsive behavior in humans. Ann N Y Acad Sci 1997;836:
12-38.
[185] Hilgard ER. Neodissociation theory of multiple cognitive systems. In:
Schwartz GE, Shapiro D, editors. Consciousness and self-regulation.
New York: Plenum Press; 1976.
[186] Hohmann AG, Suplita RL, Bolton NM, Neely MH, Fegley D,
Mangieri R, et al. An endocannabinoid mechanism for stress-induced
analgesia. Nature 2005;435:1108-12.
[187] Russ MJ, Shearin EN, Clarkin JF, Harrison K, Hull JW. Subtypes of
self-injurious patients with borderline personality disorder. Am
J Psychiatry 1993;150:1869-71.
[188] Maltsberger JT. Suicide risk. New York: University Press of New York;
1986 (195p).
[189] Kettlewel C. Skin game: a cutter’s memoir. New York: St Martin’s
Press; 1999.
[190] Mace FC, Blum NJ, Sierp BJ, Delaney BA, Mauk JE. Differential
response of operant self-injury to pharmacologic versus behavioral
treatment. J Dev Behav Pediatr 2001;22:85-91.
[191] Kalivas J, Kalivas L, Gilman D, Hayden CT. Sertraline in the treatment
of neurotic excoriations and related disorders. Arch Dermatol 1996;
132:589-90.
[192] Simeon D, Stein DJ, Gross S, Islam N, Schmeidler J, Hollander E. A
double-blind trial of fluoxetine in pathologic skin picking. J Clin
Psychiatry 1997;58:341-7.
[193] Aronowitz BR. Psychotherapies for compulsive self-injurious
behavior. In: Simeon D, Hollander E, editors. Self-injurious behaviour:
assessment and treatment. Washington: American psychiatric
publishing Inc; 2001. p. 97-115.
[194] Rothbaum BO, Ninan PT. Manual for the cognitive-behavioral
treatment of trichotillomania. In: Stein DJ, editor. Trichotillomania.
Washington DC: American Psychiatric Press; 1999 (250p).
[195] Winchel R. Trichotillomania: presentation and treatment. Psychiatr
Ann 1992;22:84-9.
[196] Guralnik O, Simeon D. Psychodynamic theory and treatment of impul-
sive self-injurious behaviors. In: Simeon D, Hollander E, editors. Self-
injurious behaviour: assessment and treatment. Washington:American
psychiatric publishing Inc; 2001. p. 175-97.

L. Gicquel, Psychiatre, chef de clinique assistant (ludopsy@yahoo.fr).

Université Paris V, clinique des maladies mentales et de l’encéphale, Hôpital Sainte-Anne, 100, rue de la santé, 75014 Paris, INSERM U669, 97, boulevard de
Port-Royal, 75679 Paris cedex, France.
M. Corcos, Psychiatre, maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.
B. Richard, Psychiatre.
Département de psychiatrie de l’adolescent et du jeune adulte, Institut Mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75674 Paris cedex 14, France.
J.-D. Guelfi, Psychiatre, praticien universitaire, praticien hospitalier, chef de service.
Psychiatre, université Paris V, clinique des maladies mentales et de l’encéphale, Hôpital Sainte-Anne, 100, rue de la santé, 75014 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Gicquel L., Corcos M., Richard B., Guelfi J.-D. Automutilations à l’adolescence. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-216-J-10, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto-
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 17
 37-216-G-30
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 37-216-G-30

Conduites de dépendance à l’adolescence

Aspects étiopathogéniques et cliniques
M Corcos
P Jeammet

Résumé. – Toute une clinique symptomatique de la dépendance (alcoolisme, toxicomanie, troubles des
conduites alimentaires, conduites suicidaires) est susceptible de se développer chez certains sujets vulnérables
comme une défense contre une dépendance affective perçue comme une menace pour l’identité et une
aliénation à ses objets d’attachement. L’adolescence avec les modifications physiques et psychologiques de la
puberté agit comme un révélateur de cette dépendance. Les facteurs intervenant dans la genèse et la
pérennisation de ces conduites sont multiples, complexes et interactifs. La nécessité d’une approche pluri-
disciplinaire appréhendant tant les aspects neurobiologiques, psychopathologiques que culturels et sociaux
s’impose.
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction critères physiologiques et psychologiques de dépendance,

La notion de dépendance pathologique doit l’engouement dont elle
fait l’objet à l’extension prise par la consommation de drogues dans
les pays occidentaux ces dernières décennies. Les définitions le plus
habituellement utilisées, en particulier celle de l’Organisation
mondiale de la santé (OMS) (G Edwards et al 1978 [16]) s’appuient
essentiellement sur la référence aux substances psychoactives. La
dépendance pathologique est ainsi définie comme l’état créé par
l’usage excessif de substances toxiques ayant entraîné un
phénomène de tolérance et un syndrome de sevrage en cas
d’interruption brutale. Le terme de tolérance signifie que des
quantités croissantes de la substance sont nécessaires pour obtenir
l’effet recherché, ou que cet effet est moins important si la même
dose est utilisée régulièrement. Le syndrome de sevrage est un
syndrome spécifique au toxique, comportant des manifestations
physiologiques et psychologiques, qui suit l’interruption ou la
réduction de la prise habituelle de substance. Dans cet article sont
étudiés les aspects étiopathogéniques et cliniques des conduites de
dépendance à l’adolescence.
Les classifications internationales (CIM 10, DSM IV [9, 15]) proposent
une vision unitaire des syndromes de dépendance qui ont en
commun d’associer des symptômes psychiques (désir persistant,
perte du contrôle, besoin compulsif de recourir à l’objet d’addiction,
réduction ou abandon d’activités sociales, professionnelles ou de
loisir, poursuite de l’usage du produit en dépit de la connaissance
qu’il provoque ou aggrave des problèmes physiques ou
psychologiques) et physiques (symptômes de la dépendance et du
sevrage). Le DSM IV distingue ainsi les sujets dépendants avec et
sans dépendance physiologique, ces derniers n’ayant ni phénomène
de tolérance ni syndrome de sevrage. La dépendance fait l’objet
d’une distinction avec l’abus de substances toxiques. Ce dernier se
caractérise essentiellement par les conséquences sociales,
professionnelles et familiales malheureuses, un usage immodéré de
substances toxiques pendant plus de 1 an sans la présence des
Maurice Corcos : Assistant.
Philippe Jeammet : Professeur, chef de service.
Département de psychiatrie de l’adolescent et du jeune adulte, institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard
Jourdan, 75014 Paris, France.
notamment l’usage compulsif.
Le phénomène de la toxicomanie n’est pas nouveau et s’inscrit dans
un ensemble de conduites de consommation excessive aux effets
plus ou moins pathologiques tels l’alcoolisme, le tabagisme, les
troubles des conduites alimentaires (anorexie, boulimie), les
surconsommations médicamenteuses, en particulier de
psychotropes, mais aussi certaines conduites suicidaires et/ou de
prise de risque.
On conçoit que les facteurs intervenant dans la genèse de ces
conduites sont multiples, complexes, étroitement intriqués et
interactifs. La nécessité d’une approche pluridisciplinaire
appréhendant tant les aspects neurobiologiques, psycho-
pathologiques que culturels et sociaux dans la genèse et la
pérennisation des conduites de dépendance s’impose, car elle
permet la construction d’hypothèses face à un phénomène
caractérisé par le fait qu’il ne se circonscrit pas uniquement dans le
domaine de la pathologie avérée (notion d’un continuum du normal
au pathologique et d’un gradient de gravité) et qu’il apparaît
particulièrement variable dans sa nature et son intensité (notion de
variabilité individuelle et collective des conduites de dépendance).
Triple origine
FACTEURS BIOLOGIQUES
L’étude des comportements animaux a permis de dégager le rôle
possible de facteurs génétiques. Certains modèles neurobiologiques
de l’addiction sont proposés : les neurones dopaminergiques du
tegmentum ventral contiennent des récepteurs opiacés qui peuvent
moduler la transmission de dopamine vers les zones mésolimbiques.
De nombreuses drogues (alcool, tabac, morphine, héroïne, cannabis,
cocaïne, amphétamine) agissent au niveau de ces neurones,
augmentant la libération dans le système nerveux central de
dopamine, ce qui entraîne la nécessité de la poursuite de
l’autoadministration. Selon JP Tassin [34] , « l’intérêt de cette
observation vient de ce que la dopamine participe à la stimulation
de plusieurs structures cérébrales intervenant dans un circuit dit de
récompense. Ce circuit informe le système nerveux central de l’état
psychique et physique dans lequel le sujet se trouve. L’utilisation de

Toute référence à cet article doit porter la mention : Corcos M et Jeammet P. Conduites de dépendance à l’adolescence. Aspects étiopathogéniques et cliniques. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris,
tous droits réservés), Psychiatrie, 37-216-G-30, 2000, 6 p.
37-216-G-30 Conduites de dépendance à l’adolescence Aspects étiopathogéniques et cliniques
drogues en libérant des quantités importantes de dopamine,
déclenche ainsi une forte sensation de satisfaction mais aussi chez
certaines personnes, un dysfonctionnement du circuit de la
récompense. L’état de dépendance apparaît progressivement avec la
répétition des prises et se caractérise par un besoin impérieux du
produit et sa recherche compulsive (craving) ». De plus « l’utilisation
du produit, en activant les neurones à dopamine chargés d’anticiper
toute forme de satisfaction, crée un lien difficilement réversible entre
la prise de drogue et les signaux environnementaux associés à cette
consommation. Toute perception de signaux identiques ou
analogues déclencherait à nouveau un besoin irrépressible [34] ».
Mais, parmi les consommateurs de drogue, seuls quelques-uns
deviennent dépendants, laissant supposer des différences
génétiques, et d’histoire personnelle. Pour certains auteurs critiquant
ce circuit de la récompense, voire ce « système de plaisir », « on a
simplement mis en évidence dans le système nerveux central des
voies archaïques, qui ne correspondent à aucun besoin, dont la
stimulation ne provoque aucune satisfaction à un besoin alimentaire,
sexuel, ou autre. Il y a dès lors un saut qualitatif à parler de système
de plaisir » (B Giros) [20].
FACTEURS SOCIOLOGIQUES
L’abord des dimensions socioculturelles permet de mettre en
exergue le rapport de définition constant qu’entretiennent individuel
et collectif, histoire sociale et parcours individuel et son impact sur
la problématique de l’écart narcissico-objectal à l’adolescence,
centrale dans les conduites de dépendance, problématique dont
l’élaboration ou l’échec influencera la structuration psychique du
sujet.
Ainsi faut-il s’interroger, selon nous, sur l’attention particulière
portée par les psychiatres sur les cas limites et les conduites
addictives dans les années 1980-1990 dans les pays occidentaux et
en voie d’occidentalisation en référant celles-ci à l’évolution sociale
vers de nouveaux statuts identitaires.
Nous concevons que le développement psychique de l’enfant et de
l’adolescent puisse plus ou moins adopter le « rythme » et la
« forme » de l’évolution socioculturelle et qu’il soit influencé par la
nature et l’intensité de la pression sociale. Ce qu’exige le présent
dans nos sociétés de maîtrise pulsionnelle et de contrôle des affects
et des émotions, modifie sans conteste les modalités de régulation
narcissique du sujet, générant ou favorisant chez certains des
structurations plus limites que névrotiques. En d’autres termes, la
réalité sociale peut mettre en échec et rendre inopérants des
mécanismes de défense jusque-là protecteurs (refoulement,
déplacement, etc) et en favoriser d’autres (clivage, déni, etc). Cet
abord permet de plus d’appréhender les raisons du développement
de ces conduites de dépendance dans le monde occidental (l’origine
et les raisons collectives de conduites individuelles) ainsi que les
phénomènes complexes de déplacement de dépendance en fonction
de l’évolution socioéconomique. Ainsi V Nahoum Grappe [26] pense
que « le lien de dépendance à une consommation ou à une conduite
se nourrit d’images sociales, de mythologies collectives, de hantises
construites historiquement... Nos figures du pire dépendent aussi
de nos modèles positifs, en particulier celui de l’individu
″ performant ″ comme dirait A Ehrenberg [17] et ont leur histoire ».
FACTEURS PSYCHOLOGIQUES
Ces conduites surviennent sur des personnalités diverses sur le plan
des caractéristiques psychopathologiques. C’est tout le champ
nosographique psychiatrique, allant de la névrose à la psychose en
passant par la perversion, qui peut être associé à ces conduites. Elles
témoignent donc de l’aspect transnosographique c’est-à-dire
transstructural du concept de dépendance qui évalue
essentiellement des mécanismes et des comportements.
Il faut ainsi plutôt voir ces conduites comme l’expression d’une
vulnérabilité de certains sujets. Celle-ci peut les conduire à adopter
ces conduites addictives aux effets pathogènes car elles
s’autorenforcent et réorganisent la personnalité autour d’elle. On ne
2
Psychiatrie
peut parler de pathologie véritable que lorsque ces sujets sont
enfermés dans la répétition de ces comportements. Comme le dit
Bergeret [1], « il n’existe aucune structure psychique profonde et
stable spécifique de l’addiction. N’importe quelle structure mentale
peut conduire à des comportements d’addiction (visibles ou latents)
dans certaines conditions affectives et relationnelles ». Cet auteur
voit l’addiction « comme une tentative de défense et de régulation
contre les déficiences ou les failles occasionnelles de la structure
profonde en cause ».
Cette relative diversité du terrain structural rend compte de la
variété clinique de ces conduites comme des différences de pronostic
et de réponses aux thérapeutiques.
Il faut considérer de même que la comorbidité souvent observée
dans ces conduites n’est pas synonyme de co-occurrence et que
certains symptômes observés sont étroitement liés à la structuration
psychologique sous-jacente. Il y a donc une nécessaire
discrimination à faire entre troubles psychiatriques primaires
favorisant l’addiction et les nombreux troubles psychiatriques
secondaires aux effets de l’addiction (troubles anxieux, dépressifs,
psychotiques).
Les tentatives visant à établir un profil psychologique de la
personnalité dépendante sont décevantes et il n’y a pas de
corrélation nette entre la personnalité dépendante, telle que la définit
le DSM IV ou la CIM 10 et les conduites addictives.
On assiste à une convergence d’études venant d’horizons cliniques
et théoriques divers qui débouchent sur la notion de dépendance ou
d’addiction conçue, non plus seulement comme un comportement
déviant, mais comme un processus de régulation de l’équilibre du
sujet (notamment du système plaisir-déplaisir) et un moyen
d’échapper à un inconfort interne. En d’autres termes, un moyen
d’assurer un certain équilibre de l’appareil psychique qui ne peut
être obtenu par les moyens habituels en particulier de régulation
par les ressources internes du sujet.
Ces études font ressortir l’existence de dimensions psychologiques
issues de facteurs biologiques (tempérament), de l’histoire
événementielle du sujet dans son enfance, en particulier la qualité
des premières interactions de l’enfant avec son environnement et de
la qualité de la construction de son appareil psychique.
Ces dimensions psychologiques constituent autant de facteurs de
vulnérabilité quant aux conduites addictives lorsqu’elles trouvent à
s’exprimer à la faveur d’éléments conjoncturaux événementiels,
familiaux et sociaux. Les sujets se distribuent, selon un gradient,
entre les deux pôles de ces dimensions. Nous n’en développons ici
que quatre qui ont fait l’objet de nombreuses recherches très
documentées.
¶ Impulsivité/compulsivité
A Goodman [21] a développé cette dimension dialectique dans l’étude
de la dépendance. Le sujet impulsif est caractérisé par une incapacité
à différer la satisfaction et à se projeter dans l’avenir ; il répond à
toute menace de surgissement de l’angoisse ou à toute frustration
par des passages à l’acte. Le sujet compulsif, à l’inverse, est pris
perpétuellement dans une nécessité interne de réaliser tel ou tel
comportement répétitif.
¶ Recherche de sensations/anhédonie
M Zuckermann [36] développe depuis de nombreuses années une
théorie basée sur la recherche d’un équilibre, d’une homéostasie
psychique. La tendance à rechercher des sensations et des
expériences intenses correspondrait au besoin d’atteindre un niveau
optimal d’activation. En d’autres termes, certains sujets
rechercheraient des stimulations intenses pour compenser un
manque de réactivité affective avec des stimulations banales
(dysfonction dopaminergique/bas niveau d’éveil cortical ;
désinhibition ; susceptibilité à l’ennui ; recherche d’expériences, de
nouveauté). Le dégagement de la notion de seuil hédonique permet
d’individualiser une nouvelle dialectique anhédonie/recherche de
sensations qui renvoie à une autre plus ancienne
introversion/extraversion (Eysenck [18]). En France S Carton et al [7]
ont validé cette dimension.
Psychiatrie Conduites de dépendance à l’adolescence Aspects étiopathogéniques et cliniques
¶ Dépression anaclitique/dépression d’intériorisation
Un troisième courant développé par S Blatt [2] souligne que la
dépendance peut être considérée comme une dimension essentielle,
individualisable, de la dépression.
Dans l’ensemble des conduites addictives, nous pouvons observer,
sous-jacent au trouble du comportement, une tonalité dépressive.
La nature de cette dépression est narcissique, en lien étroit avec un
échec dans l’introjection d’images identificatoires stables et une
incapacité d’élaboration de la perte dans le cadre d’un travail de
deuil. La conduite addictive peut se comprendre comme une lutte
antidépressive, l’incorporation répétée de l’objet addictif visant à
combler un sentiment de vide insupportable. Le comportement
addictif ayant une tendance à s’autorenforcer et à s’autoentretenir,
toute possibilité d’élaboration psychique s’amenuisant du fait du
recours systématique au comportement addictif, le patient substitue
une dépendance à une autre, évitant tant bien que mal toute
élaboration dépressive (quelques décompensations dépressives
cliniquement objectivables sont observées lors de l’évolution). En
tout état de cause, dans les conduites addictives, la dépression telle
qu’elle se constitue s’avère rarement structurante et augmente le
plus souvent la dépendance affective.
Ainsi Blatt individualise des sujets présentant une tonalité
dépressive ou dépressivité (qui se manifeste essentiellement par un
comportement de dépendance avec angoisse de séparation et
d’abandon, sentiment de solitude et d’impuissance et potentialités
régressives : anaclitisme) et des sujets symptomatiquement déprimés
(où perte de l’efficience et sentiments de honte et de culpabilité sont
au premier plan : dépression d’intériorisation). Une nouvelle
dialectique dépression anaclitique/dépression d’intériorisation peut
être ainsi mise en exergue.
¶ Alexithymie/expressivité-représentation des émotions
De nombreux auteurs dont Nemiah et Sifneos [27, 33] considèrent que
l’alexithymie (mode de pensée particulier centré sur le concret, avec
difficultés de représentation mentale des émotions) est un facteur de
risque pour les conduites addictives. La conduite addictive
constituerait un mécanisme compensateur du fait de la faiblesse des
mécanismes de défense et de l’incapacité du moi à réguler et
moduler les émotions. On retrouve une prévalence alexithymique
relativement élevée chez les patients présentant des conduites
d’addiction. Ainsi Haviland [22] retrouve, à l’aide de la Toronto
alexitimia scale (TAS), plus de 50 % de sujets alexithymiques chez
des patients alcooliques et plus de 40 % chez des sujets toxicomanes
(1994). Selon Corcos et al [14], les patientes présentant des troubles
des conduites alimentaires (TCA) ont, dans une revue de la
littérature, les taux d’alexithymie les plus élevés : entre 50 et 80 % .
MODÈLE PSYCHOBIOLOGIQUE DU TEMPÉRAMENT
Certaines recherches développent la notion de tempérament qui a
l’avantage d’articuler et non d’opposer biologie et psychologie : « le
tempérament se compose de traits stables, héritables et
indépendants ayant des corrélats neurophysiologiques et
probablement neurobiologiques, dont la combinaison permet de
caractériser les individus » (Purper-Ouakil et al [29]). Les modèles
actuels du tempérament s’inscrivent dans une approche
développementale de la psychopathologie intégrant les interrelations
précoces et les développements du processus d’attachement et de
mécanismes d’autorégulation (Rothbart et al [30]). « Les facteurs
génétiques et constitutionnels font l’objet de remaniements et
d’adaptations incessantes au cours du développement dans le cadre
d’interactions avec les facteurs environnementaux ce qui donne lieu
à des destins phénotypiques variés » [29]. Certains auteurs tels Shaw
RJ et al [32] établissent un lien entre le tempérament dans sa
dimension biologique et des mécanismes de défense dans leurs
dimensions psychopathologiques.
Un des modèles psychobiologique du tempérament particulièrement
utilisé dans le domaine de l’addiction est celui de Cloninger [11].
Celui-ci comporte trois dimensions dites « de tempérament » :
37-216-G-30
– la recherche de nouveauté, novelty seeking (NS) ;
– la dépendance à la récompense, reward dependance (RD) ;
– l’évitement du danger, harm avoidance (HA).
Une quatrième dimension (persistance) fut individualisée
secondairement à partir de la dimension RD. Le modèle comporte
aussi trois dimensions dites « de caractère » :
– détermination ;
– coopération ;
– transcendance.
Certaines hypothèses de Cloninger quant à une typologie de
l’alcoolodépendance (valeur prédictive des dimensions NS et HA),
en ce qui concerne l’initiation et/ou la sévérité de
l’alcoolodépendance sont confirmées. Concernant la toxicomanie,
Pelissolo et al [28] confirment d’autres travaux quant à l’importance
de la dimension « recherche de nouveauté » et d’un profil dit
« antisocial », soulignant par ailleurs chez ces patients des scores de
« détermination » faibles et des scores de « transcendance » élevés.
Impact du processus
de séparation-individuation
à l’adolescence
Si la majorité des conduites addictives commencent plutôt chez
l’adulte jeune, autour de la vingtaine, les études épidémiologiques
récentes, telle celle de Choquet [8], montrent la valeur prédictive du
risque d’une addiction ultérieure (notamment alcool et drogue) de
la précocité (11-15 ans) et de l’intensité de l’usage de la cigarette
chez les préadolescents et les jeunes adolescents. D’autre part,
concernant spécifiquement les adolescents, cet auteur note que la
consommation régulière d’au moins un produit (tabac, alcool,
médicament) n’est pas exceptionnelle et que celle-ci va de pair
(liaison quasi linéaire) avec d’autres troubles.
Il est donc frappant de constater que les conduites de dépendance
proprement dites se mettent en place pour l’essentiel après la
puberté et le plus souvent pendant l’adolescence ou dans ses suites
immédiates, c’est-à-dire au moment où le sujet doit s’autonomiser
et ne peut plus bénéficier des mêmes protections de la part de ses
parents. Cette mise en place paraît en rapport avec des facteurs
psychologiques antérieurs qui représenteraient une vulnérabilité à
la dépendance et des facteurs conjoncturaux événementiels,
familiaux et sociaux. Ces facteurs apparaissent parfois déterminants
et l’anamnèse montre l’existence de ce qu’on peut appeler des
facteurs de risque qui rendent la réponse addictive à l’adolescence
difficilement évitable. Dans d’autres cas, il ne s’agit que d’une
vulnérabilité et d’une potentialité, qui ne donneront pas
nécessairement naissance à une réponse par une conduite addictive
(Jeammet [24] ). Ces facteurs de risque antérieurs qui peuvent
s’exprimer à l’adolescence sont à rechercher en particulier dans
l’échec des processus d’attachement de l’enfance. La dépendance a
été mise en relation avec la problématique de l’attachement de
Bowlby [3, 4, 5] qui a opposé les deux termes, la dépendance étant
alors considérée comme un échec des processus d’attachement qui
supposent une forme d’autonomie. De ce point de vue, la
dépendance pourrait être le produit nécessaire de l’incapacité à
élaborer l’angoisse de séparation. Bowlby suggère que l’enfant, au
travers de ses premières expériences relationnelles, construirait un
« modèle interne » de lui-même et des autres. Ce modèle permettrait
à l’individu, au long de sa vie, de donner sens à ses conduites et à
celle des autres. Ainsi, l’expérience d’un entourage disponible et
prévisible dans l’enfance procurerait à l’individu une sécurité lui
permettant d’affronter séparation et frustrations, en particulier lors
de ces phases critiques de la vie comme l’adolescence, qui
impliquent une prise de distance à l’égard d’objets et de personnes
fortement investis. Au contraire, l’expérience de relations peu
satisfaisantes, avec un entourage peu disponible ou imprévisible
risque d’entraîner chez l’enfant un retrait des affects, voire des
3
37-216-G-30 Conduites de dépendance à l’adolescence Aspects étiopathogéniques et cliniques
attitudes de dépendance relationnelle. Ces attitudes constituent sans
doute pour l’enfant une protection contre l’angoisse de perte et de
séparation. L’addiction, de ce point de vue, pourrait constituer un
rempart contre l’angoisse. Réciproquement, la sécurité relationnelle
pourrait représenter un facteur de protection contre les conduites
addictives lors des phases critiques du développement.
Du point de vue biologique, soulignons que le développement des
neurones dopaminergiques à la naissance (leur réactivité) est
étroitement dépendant de l’histoire environnementale de l’individu,
y compris dans sa dimension affective. Enfin, les récepteurs de ces
neurones sont très sensibles aux modifications hormonales de la
puberté et donc à leurs aléas à l’adolescence. Ainsi, les différences
extrêmement importantes de vulnérabilité à la dépendance
s’expliquent par des histoires individuelles extrêmement variées.
Clinique de la dépendance
Sans avoir l’ampleur et la rapidité d’impact d’une drogue
proprement dite, un comportement est susceptible d’en avoir
certains des effets psychotropes, que ce soit par l’apaisement qu’il
peut procurer ou en étant source d’excitations stimulantes pour le
psychisme, avec pour conséquence l’apparition d’un certain degré
de dépendance (avec la difficulté de séparer dépendance physique
et psychique) mais également d’accoutumance. Ces répercussions
peuvent être le fait de phénomènes purement psychiques, en lien
avec le sens et la fonction de ce comportement dans l’équilibre
mental des patients, ou résulter des effets psychiques propres des
sensations procurées par le comportement (Brusset [6]), ou de ceux
des modifications biologiques, en particulier des neuromédiateurs,
secondaires à la pratique de ce comportement. Ainsi, les mécanismes
neurobiologiques de la dépendance à un objet toxique existent de la
même manière dans les addictions comportementales, tels les
troubles des conduites alimentaires.
Quoiqu’il en soit des mécanismes psychobiologiques, un certain
nombre de cliniciens s’appuient sur les données cliniques (perte du
contrôle, besoin de recourir à l’objet addictif, dépendance) pour
justifier leur regroupement sous le label de conduites addictives.
Du point de vue psychopathologique, on retrouve ainsi des traits de
caractère et de comportement communs qui imprègnent fortement
les modalités habituelles de relation de ces patients dominées par la
dimension narcissique que traduit la quête du regard des autres, la
fréquence de leurs attitudes en miroir et celles d’autrui, ou leur
brusque renversement dans le contraire. Toute une clinique de la
dépendance est susceptible de se développer comme une défense
contre une dépendance affective perçue comme une vulnérabilité
dépressive et, plus profondément, comme une menace pour
l’identité du sujet et une aliénation à ses objets d’attachement. C’est
une clinique où le sujet essaie de substituer à ses liens affectifs
relationnels, vécus comme d’autant plus menaçants qu’ils sont plus
nécessaires, des liens de maîtrise et d’emprise. Il s’agit d’introduire
entre le sujet et ses possibles attachements, des objets substitutifs
qu’il pense maîtriser, la nourriture dans la boulimie, la drogue, etc.
On voit ainsi apparaître clairement la fonction de contrôle de la
distance relationnelle par ce comportement. Il permet au sujet de
maintenir des relations apparemment satisfaisantes et une vie sociale
relativement diversifiée. Mais c’est au prix d’un clivage du moi. La
relation addictive colmate ce qu’il y a de plus conflictuel, mais aussi
de plus investi dans le besoin relationnel, et laisse peu de
disponibilité pour les échanges qui prennent de ce fait un caractère
plaqué et superficiel. Dans d’autres cas, ce que nous avons appelé
« l’appétence relationnelle ou objectale » demeure vive et un facteur
d’excitation insupportable pour le sujet qui cherche à le neutraliser
par une surenchère comportementale addictive. Tout ce qui rappelle
un lien affectif est rejeté. Le comportement devient de plus en plus
délibidinalisé, purement mécanique, tandis que disparaît toute
activité fantasmatique qui lui soit liée et que l’autoérotisme perd sa
dimension érotique et de plaisir au profit du besoin de sensations
violentes pour se sentir exister et non plus pour éprouver du plaisir.
Leur évolution clinique montre que le pronostic, à moyen et long
terme, n’est pas fonction de la seule conduite addictive, mais engage
4
Psychiatrie
l’ensemble de la personnalité. Le sevrage, l’atténuation, voire la
disparition de la conduite, pour important qu’ils soient, ne résument
pas un devenir qui comporte pour la majorité des cas (de l’ordre de
50 à 75 % des cas selon le type d’addiction et les études) la
persistance, voire l’émergence, en tout cas sur le plan manifeste
symptomatique, de difficultés psychologiques importantes, voire de
troubles psychiatriques, associés ou non à une poursuite des
conduites addictives. Difficultés et troubles concernent
essentiellement trois registres (Jeammet [24]) :
– celui des troubles affectifs avec une grande fréquence d’épisodes
dépressifs, plus ou moins durables et intenses, associés à une
constante autodépréciation ;
– celui des troubles phoboanxieux s’étendant à des évitements
phobiques, restreignant le champ des relations affectives et sociales,
à un progressif appauvrissement de l’ensemble des investissements
évoquant l’aboulie psychotique ;
– celui du registre paranoïaque à tonalité persécutoire ou
passionnelle et une possible oscillation de l’un à l’autre.
Point de vue structural et comorbidité
Du point de vue structural, les conduites addictives se situent
généralement dans un registre narcissique (sans être pour autant
dans le monde narcissiquement clos de certaines psychoses) ou dans
un registre névrotique prévalant, bien que précaire, mais avec une
forte « susceptibilité narcissique ».
L’hétérogénéité des structures pathologiques rencontrée chez les
patients addictifs nous invite, dans une optique de prévention, à
évaluer transnosographiquement les sujets à risque, que ce soit dans
une approche phénoménologique descriptive (personnalités
impulsives, personnalités évitantes/dépendantes) ou
psychodynamique (personnalités narcissiques, limites, névrotiques).
D’un point de vue catégoriel, on peut isoler deux groupes
pathologiques distincts.
– Certaines formes de conduites addictives touchent des sujets aux
antécédents de carences ou de distorsions affectives graves, aux
faibles capacités de représentation et d’élaboration (personnalités
psychopathiques, schizoïdes, états limites). Elles sont marquées par
un fort degré d’impulsivité, une angoisse panique dépersonnalisante
et témoignent d’un besoin urgent de stimulation et d’un risque de
désorganisation psychique, voire somatique, plus grave.
– D’autres formes affectent des sujets moins carencés pouvant plus
ou moins tolérer un conflit intrapsychique (registre névrotique) au
prix de débordements anxieux et/ou dépressifs. Le pronostic
psychique et somatique serait ici moins sombre.
Ces deux groupes, pour autant, s’interpénètrent et l’évolution
dépendra aussi, en grande partie, des effets propres biologiques et
sociaux de la conduite.
Notons que nous ne considérons pas que les conduites addictives
appartiendraient exclusivement à la classe des organisations ou états
limites, dans le cadre d’une lignée dépressive centrale décrite par
Bergeret [1] (et ce, même si la clinique des conduites addictives et
celle des états limites se rejoignent souvent). Il nous semble que c’est
la force d’entretien et d’appauvrissement de ces conduites qui donne
le sentiment que des formes névrotiques évolutives sont à classer
dans des formes limites.
La revue de la littérature (Corcos et al [14]) qui va suivre porte sur les
trois catégories les plus fréquentes de conduites de dépendance :
alcoolisme, toxicomanie et troubles des conduites alimentaires. Elle
révèle la forte comorbidité dépression-addiction-personnalité limite
et psychopathique. Les études les plus rigoureuses évaluant la
prévalence sur la vie entière de la dépression chez des sujets
alcooliques et non alcooliques hospitalisés pour des atteintes
hépatiques, retrouvait chez les alcooliques une prévalence de 40 %
contre 13 % dans le groupe des sujets non alcooliques (Hesselbrock
et al [23]). L’étude de Weissman et al [35] en population générale
Psychiatrie Conduites de dépendance à l’adolescence Aspects étiopathogéniques et cliniques
retrouvait une prévalence de 44 % sur toute la vie de la dépression
chez les alcooliques, mais la coexistence ponctuelle des troubles
dépressifs et de l’alcoolisme n’était retrouvée que dans 15 % des cas,
ce qui nous indique une forte mobilité symptomatique et nous incite
à réfléchir sur la fonction autothérapeutique de l’addiction dans
certains moments singuliers.
Les dépressions primaires, un peu moins du tiers des alcooliques,
sont rarement de type maniacodépressif ; il s’agit, le plus souvent,
de dépressions « réactionnelles » et de troubles dysthymiques
associés à une pathologie névrotique ou à un trouble de la
personnalité.
Que l’on se réfère aux critères de Gunderson définissant la
personnalité borderline ou à ceux du DSM, l’abus d’alcool (ou de
drogues) fait partie de la sémiologie même de la personnalité limite.
Cependant, les résultats des différentes études utilisant ces critères
sur des populations d’alcooliques, montrent que 12 à 27 % des
alcooliques ont une personnalité limite, sans que le caractère
primaire ou secondaire du trouble de la personnalité ait été précisé.
De nombreuses études témoignent de la fréquence de l’association
d’une personnalité antisociale et d’un alcoolisme. On retrouve un
alcoolisme chez près de 50 % des psychopathes et réciproquement
49 % des hommes et 20 % des femmes alcooliques ont une
personnalité antisociale (Hesselbrock et al [23]).
La prévalence des tableaux dépressifs dans les TCA excède de
beaucoup celle retrouvée en population générale. Les données
suivantes sont extraites d’une revue de la littérature récente (Corcos
et al [14]) ; cette prévalence varie de 11 % (Hatsukami et al, 1984) à
66 % (Fornari et al, 1992), selon les études, au moment du diagnostic
de TCA, en ce qui concerne les épisodes dépressifs majeurs (EDM).
Sur la vie entière, la prévalence des EDM, dans les TCA, varie de
16 % (Hatsukami, 1984) à 68 % (Halmi, 1991) et semble plus élevée
chez les boulimiques que chez les anorexiques.
Les rapports entre TCA et dépression font l’objet de deux
hypothèses.
– Pour certains, comme Hudson (1988), les TCA et surtout
l’anorexie, seraient une forme de trouble thymique.
– D’autres, comme Strober (1987), soulignent que la précession de
l’état dépressif par rapport à l’anorexie ou à la boulimie est loin
d’être prouvée et que la plupart des symptômes dépressifs des
patients sont probablement secondaires aux TCA eux-mêmes plutôt
que dus à un épisode de type primaire.
Une étude récente, parmi les plus rigoureuses sur le plan
méthodologique, réalisée sur un échantillon de 210 sujets, retrouve
une prévalence de 27 % des troubles de la personnalité dans les TCA
(Herzog et al, 1992). Les anorexiques-boulimiques ont plus souvent
une pathologie de la personnalité (39 %) que les boulimiques (21 %)
et les anorexiques (22 %). Le type de pathologie appartient plus
souvent au cluster C (personnalités évitantes, dépendantes,
obsessives compulsives et passives-agressives) pour les anorexiques,
pour lesquels on ne retrouve pas de personnalité borderline. Les
sujets boulimiques, en revanche, se situent essentiellement dans le
cluster B (personnalités borderline, histrioniques, narcissiques et
antisociales). Une difficulté méthodologique apparaît évidente dans
ces études : les crises boulimiques sont incluses dans les critères
DSM III-R de la personnalité borderline. Ainsi, selon les études, on
retrouve 44 % de patientes borderline chez G Wirtsman (1983)
(n = 18) et 1,9 % chez Pope et Hudson (1987) (n = 52). Le Minnesota
multiphasic personality inventory (MMPI) a été utilisé dans
l’évaluation de la population de patients boulimiques (Wallech et al,
1984). Quatre pics se dégagent :
– psychopathie ;
– dépression ;
– psychasthénie ;
– schizophrénie.
Enfin Hatsukami (1986), Herzog (1987) et Lacey (1991), observant
chez les patientes boulimiques des conduites multi-impulsives et des
troubles du caractère, les classent volontiers dans des registres d’état
limite.
37-216-G-30
L’abus de toxiques et d’alcool est fréquent chez les boulimiques et
les anorexiques boulimiques et, à un moindre degré, chez les
anorexiques restrictives pures (Garner, 1985 ; Killen, 1987).
Les données suivantes sont extraites d’une revue de la littérature
récente (Farges et al, 1997 [19]). L’abus de drogue est souvent associé
aux dépressions majeures. Ainsi dans l’étude de Ryan et al (1981) de
92 dépressions majeures de l’adolescent, il apparaît que 18 %
utilisaient des drogues douces au moins occasionnellement et 4 %
supplémentaires avaient au moins essayé les drogues « dures » au
cours de l’épisode actuel. Les symptômes dépressifs paraissent
souvent précéder l’utilisation de toxiques. Dans l’étude de Deykin
et al (1987), l’abus de drogue et d’alcool avait presque toujours suivi
la dépression majeure. Dans celle de De Milio (1989), la
symptomatologie dépressive avait débuté avant l’abus de drogue
dans environ la moitié des cas, ce que confirment les enquêtes
épidémiologiques qui identifient la symptomatologie dépressive
comme un facteur de risque du début de l’usage de drogue
(Bukstein et al, 1989 ; Chro et al, 1988). Primaire ou secondaire, la
dépression peut aggraver ou maintenir l’abus de toxique.
La plupart des travaux lient suicide, dépression et abus de drogues.
L’abus de toxiques peut aggraver la dépression et faciliter le passage
à l’acte suicidaire. La gravité médicale des tentatives de suicide est
liée à la conduite toxicomaniaque. Toutes les études chez
l’adolescent abondent dans ce sens (Harrisson et Hoffman, 1987 ;
Garfinkel et al, 1992 ; Christoffel et al, 1988 ; Stiffman, 1989 ;
Kienhorst et al, 1990).
Personnalité limite et personnalité antisociale sont les pathologies
les plus fréquentes concernant la toxicomanie. Pour bon nombre
d’auteurs, la psychopathologie des toxicomanes est assimilable aux
états limites (Rado, Wurmser, Bergeret).
Une méta-analyse portant sur 40 études (Schubert et al [31]) souligne
l’association positive entre alcoolisme, toxicomanie et personnalité
antisociale. Une personne ayant un de ces trois diagnostics a plus
de risque d’avoir un des deux autres.
Une étude italienne (Clerici et al [10]) trouve parmi 226 héroïnomanes
en traitement 61 % de troubles de la personnalité. Pour Lacey et
Evans [10] en 1986, parmi 384 toxicomanes traités, 68 % ont un trouble
de la personnalité, le plus souvent (54,7 %) une personnalité
antisociale et dans 14,5 % des cas une personnalité limite.
Conclusion
Considérer la conduite addictive comme une tentative d’aménager une
relation aux objets externes auxquels est dévolue une fonction
organisatrice de l’équilibre psychique interne et de contre-
investissement des objets internes, implique des conséquences concrètes
sur nos approches et nos attitudes thérapeutiques à l’égard des patients
addictifs. Toute la difficulté réside dans la nécessité de solliciter une
appétence objectale rendue tolérable sans le recours aux aménagements
addictifs.
Cette fonction contenante et liante de l’environnement (ouverture du
sujet à son monde interne) est rapidement dévolue par la société à
l’institution soignante, lorsque les troubles du comportement
deviennent par trop spectaculaires ou répétitifs. Celle-ci est rapidement
confrontée à la problématique centrale de dépendance de ces patients.
Ceci impose que l’institution motivée puisse faire face à la répétition des
troubles, en se détachant du pouvoir destructeur du symptôme, en
reconnaissant et nommant la souffrance psychique sous-jacente et en
privilégiant les potentialités évolutives de l’adolescent, sous peine
d’entériner insidieusement dans son esprit une évolution
inexorablement péjorative.
Ainsi, nous voulons insister sur l’idée forte, que dans certaines
conduites addictives, très rapidement, la maladie ne tient pas seulement
lieu de culpabilité, comme dans bon nombre de névroses, mais d’identité
de compensation face à un vide identificatoire et installe un néosystème
de régulation du relationnel avec une source de jouissance perverse qui
fixe le sujet à ses objets infantiles.
Cette insistance s’explique par le danger que nous voyons dans la
tendance à des diagnostics rétrospectifs de psychose au vu de l’évolution
5
37-216-G-30 Conduites de dépendance à l’adolescence Aspects étiopathogéniques et cliniques Psychiatrie

de certaines conduites d’addiction. Ainsi, le diagnostic (et le
traitement) d’hébéphrénie porté à des toxicomanes chroniques en voie de
régression mortifère, chez qui la persistance d’une jouissance à la
déchéance et le bénéfice octroyé par la marginalisation devraient nous
inviter à ne pas penser à un négativisme d’emblée à l’œuvre. Bien
évidemment, nous n’excluons pas les effets déstructurants de la
chronicité. Idem pour les alcooliques chroniques, clochardisés, semblant
désafférentés, détachés des contingences et du temps et, pour les
anorexiques et boulimiques chroniques, enfermés dans un mode de vie
ritualisé.
Plus qu’un défaut de mentalisation ou d’un négativisme sous-
entendant un verrouillage biologique, il s’agit, selon nous, dans une
problématique de l’écart narcissico-objectal, de formes d’indécision,
d’hésitation douloureuse à penser et à entrer en relation, formes d’être
moins rationnelles et performantes que d’autres, mais non moins
réelles. Notre manière de les appréhender en les regroupant en entités
nosologiques, plutôt que de privilégier la singularité et le fonctionnel,
même enchâssés dans des lignes de forces biologiques, contribue à les
« martyriser en groupe », ce qu’ils font volontiers tout seul à un stade
avancé de leur évolution : cf les communautés de toxicomanes et
d’alcooliques ; le développement et l’investissement majeurs par les
patients des groupes d’entraides. Ceux-ci ont incontestablement une
utilité mais recèlent dans leurs mécanismes effectifs mêmes, le jeu des
identifications narcissiques et l’équilibre masochique, des limites.
Aussi, quand il est possible et après une certaine préparation, l’abord
psychothérapeutique individuel doit être privilégié pour permettre une
réappropriation subjective de la souffrance.

Références
[1] Bergeret J. Aspects économiques du comportement
d’addiction. In : Le psychanalyste à l’écoute du toxico-
mane. Paris : Dunod, 1981
[2] Blatt SJ, D’Afflitti JP, Quialan AM. Experiences of depressive
in normal young adults. Abnorm Psychol 1976 ; 85 :
385-389
[3] Bowlby J. Attachement et perte. Vol 1 : attachement. Paris :
PUF, 1978
[4] Bowlby J. Attachement et perte. Vol 2 : la séparation,
angoisse et colère. Paris : PUF, 1978
[5] Bowlby J. Attachement et perte. Vol 3 : perte. Paris : PUF,
1984
[6] Brusset B. Les vicissitudes d’une déambulation addictive
(Essai métapsychologique). Rev Fr Psychanal 1990 ; 54 :
671-687
[7] Carton S, Lacour C, Jouvent R, Widlöcher D. Le concept de
recherche de sensations. Traduction et validation de
l’échelle de Zuckerman. Psychiatr Psychobiol 1990 ; 5 :
39-44
[8] Choquet M. Réalités des conduites de dépendance à l’ado-
lescence en France. In : Bailly D, Venisse JL éd. Dépendance
et conduites de dépendance. Paris : Masson, 1994 : 2-17
[9] CIM 10/ICD 10. Classification internationale des troubles
mentaux et des troubles du comportement. OMS/Masson,
1993
[10] Clerici M, Carta I, Gazzulo CL. Substance and psychopa-
thology. A diagnostic screening of Itatian narcotic addicts.
Soc Psychiatr Epidemiol 1989 ; 24 : 219-226
[11] Cloninger CR, Svrakic DM, Przybeck TR. A psychobiologi-
cal model of temperament and character. Arch Gen Psy-
chiatry 1993 ; 50 : 975-990
[12] Corcos M. Dépression et addiction : une approche psycha-
nalytique. In : Lemperière T éd. La dépression avant vingt
ans. Paris : Masson, 1999
[13] Corcos M, Atger F, Flament M, Jeammet PH. Boulimie et
dépression. Rev Neuropsychiatr Enf Adolesc 1995 ; 43 :
391-400
[14] Corcos M, Guilbaud O. Place et fonction du concept
d’alexithymie dans les TCA. Ann Médicopsychol (n°9)1998 ;
156 ;
[15] DSM IV. 4e révision du manuel diagnostique et statistique
des troubles mentaux de l’Association Américaine de Psy-
chiatrie. Washington DC,1994. Paris : Masson, 1996
[16] Edwards G. Problems and dependance: the history of two
dimensions. In : Lader MM, Edwards G, Drummond DC
eds. The nature of alcoholism and drug related problems
(1978). Oxford : Oxford medical publication, 1992 : 1-13
[17] Erhenberg A. Le culte de la performance. Paris : Calmann
Levy, 1992
[18] Eysenk HJ. The biological basic of personality. Springfield :
CC Thomas, 1967
[19] Farges F. Toxicomanie et troubles mentaux. Une revue cri-
tique de la littérature. Rev Psychotr 1996 ; 3 : 7-17
[20] Giros B. Neurobiologie de la dépendance opiacée. Sémi-
naire de psychiatrie biologique hôpital Sainte Anne. Tome
28.1998
[21] Goodman A. Addiction: definition and implications. Br J
Addict 1990 ; 85 : 1403-1408
[22] Haviland MG, Hendryx MS, Shaw DG, Henry JP.
Alexithymia in women and men hospitalized for psychoac-
tive substance dependence. Compr Psychiatry 1994 ; 35 :
124-128
[23] Heeselbrock MN, Meyer RE, Keener J. Psychopathology in
hospitalized alcoholics. Arch Gen Psychiatry 1985 ; 42 :
1050-1055
[24] Jeammet PH. Dépendance et séparation à l’adolescence.
Point de vue psychodynamique. In : Bailly D, Venisse JL éd.
Dépendance et conduites de dépendance. Paris : Masson,
1994 : 134-143
[25] Jeammet PH. Vers une clinique de la dépendance. Appro-
che psychanalytique. In : Padieu R éd. Dépendance et
conduites de consommation. Questions en santé publi-
que. Intercomissions INSERM. Paris : Les éditions INSERM,
1997 : 33-56
[26] Nahoun Grappe V. La culture de l’ivresse. Paris : Quai Vol-
taire, 1991
[27] Nemiah JC. Denial Revisited: reflexions on psychosomatic
theory. Psychother Psychosom 1975 ; 26 : 140-147
[28] Pelissolo A, Notides C, Pezous AM, Lepine JP. Le modèle de
Cloninger appliqué aux toxicomanies.Neuropsychiatrie
1998 ; 13 : 24-31
[29] Purper-Ouakil D, Jouvent R. La notion de tempérament.
Neuropsychiatrie 1998 ; 13 : 7-12
[30] Rothbart MK, Ahadi SA. Temperament and the develop-
ment of personality. J Abnorm Psychol 1994 ; 103 : 55-66
[31] Schubert, Wolf AW, Patterson MB, Grande TP, Pendleton
L. A statistical evaluation of the literature regarding the
associations among alcoholism, drug abuse, and antisocial
personality disorder. Int J Addict1998 ; 23 : 797-808
[32] Shaw RJ, Ryst E, Steiner H. Temperament as a correlate of
adolescent defense mechanisms. Child Psychiatry Hum Dev
1996 ; 27 : 105-114
[33] Sifneos PE. Psychosomatique, alexithymie et neuroscien-
ces. Rev Fr Psychanal (n° 4)1994 ;
[34] Tassin JP. Les mécanismes neurobiologiques des dépen-
dances.Communication, les dépendances. Semaine de la
prévention Ap. Hp, 16-19 nov1998
[35] Weissmann MM, Meyers J. Clinical depression in alcohol-
ism. Am J Psychiatry 1980 ; 137 : 372-373
[36] Zuckerman M. The psychophysiology of sensation seeking.
J Person 1990 ; 58 : 313-339

6
 ¶ 37-216-G-50

Consommations pathologiques d’alcool

à l’adolescence
L. Karila, S. Coscas, A. Benyamina, M. Reynaud

L’adolescence est une période particulière du développement de l’individu où la majorité des individus
débutent et modèlent leur consommation d’alcool. Les risques liés à la consommation d’alcool varient en
fonction du stade pubertaire de l’adolescent. Depuis trois décades, la consommation régulière de vin a
progressivement été remplacée, surtout pour les nouvelles générations, par une consommation
occasionnelle de bières, d’alcools forts et de premix. La dépendance à l’alcool est un phénomène rare à
l’adolescence, l’utilisation nocive pour la santé plus fréquente mais il faut plutôt évoquer un mésusage
d’alcool chez l’adolescent qui se manifeste surtout par des consommations le week-end, en grandes
quantités, entre copains, avec la recherche de sensations et d’ivresse. Les principales complications de ces
consommations pathologiques sont plutôt d’ordre psychologique et social. Quoi qu’il en soit, tout
adolescent, lors d’une consultation en médecine générale, en médecine scolaire ou chez un spécialiste
devrait bénéficier d’un repérage portant sur son usage d’alcool et/ou d’autres substances psychoactives.
Différentes stratégies de prise en charge sont possibles.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Alcool ; Addiction ; Adolescence ; Utilisation nocive pour la santé ; Dépendance ; Premix

Plan La majorité des individus débutent et modèlent leur consom-

mation d’alcool à l’adolescence. L’alcool, au même titre que le
¶ Introduction 1 tabac, est l’un des premiers produits rencontrés par l’adolescent,
l’un des plus accessibles et donc très logiquement celui qui est
¶ Épidémiologie 2
le plus souvent consommé. Les travaux épidémiologiques
¶ Facteurs de risque d’installation d’une conduite addictive 2 annuels de l’Observatoire Français des Drogues et des Toxico-
Modalités de consommation à risque 2 manies (OFDT) le soulignent clairement [3].
Facteurs de risque individuels et environnementaux 3
À la différence de leurs aînés, les adolescents consomment de
¶ Clinique 3 l’alcool de préférence en dehors des repas. Cette consommation
Différents types de consommation 3 est, au début, occasionnelle, discontinue, souvent au domicile
Questionnaires de repérage 4 familial à l’occasion d’événements festifs, autorisée par les
¶ Prise en charge thérapeutique 5 parents consommateurs eux-mêmes. D’ailleurs, 70 à 80 % des
Prévention 5 adolescents avant 11 ans ont déjà goûté de la bière, du vin ou
Évaluation globale 6 du champagne et plus de 20 % ont déjà été ivres.
Différentes techniques thérapeutiques 6
Les risques liés à l’usage d’alcool varient en fonction du stade
Conduite à tenir devant une utilisation nocive d’alcool
pubertaire de l’adolescent [4] : un adolescent âgé de 14 ans réagit
pour la santé chez l’adolescent 6
très différemment à une exposition à l’alcool selon la période
Conduite à tenir en cas de dépendance à l’alcool chez l’adolescent 6
pubertaire où il se trouve. Les risques liés à l’usage d’alcool
¶ Conclusion 6 varient aussi en fonction du stade de développement psycholo-
gique du consommateur [5].
L’effet psychotrope de l’alcool est d’une façon générale plus
■ Introduction nocif chez des sujets en développement, dans la mesure où il
intervient sur un cerveau en pleine maturation pubertaire et
L’adolescence est une période du développement de l’indi- peut interrompre les programmes neurobiologiques naturels [6-8].
vidu qui s’étend de 10 à 19 ans et qui présente des caractéristi- Cliniquement, cela risque d’entraîner des troubles cognitifs,
ques biologiques et psychologiques particulières [1] . Cette d’altérer les interactions avec autrui et/ou avec son environne-
définition, variable selon les sources, n’est pas consensuelle
ment. Des études en imagerie par résonance magnétique (IRM)
quant au développement psychologique, physique et social de
fonctionnelle ont mis en évidence certaines anomalies chez les
chacun [2].
adolescents ayant des consommations pathologiques d’alcool [9].
L’adolescence débute par des phénomènes pubertaires qui
vont entraîner de nombreuses modifications de l’organisme, et La recherche de sensations, la recherche de nouveautés sont
totalement modifier le rapport au corps, à des âges différents. Le des facteurs à prendre en compte tant dans la compréhension
démarrage de la puberté peut s’effectuer entre 9 et 15 ans chez des conduites de consommation à l’échelon de la société que
le garçon alors que chez la fille, il peut avoir lieu entre 8 et lorsqu’il s’agit d’aborder, au plan individuel, la consommation
13 ans. d’un adolescent donné [8]. Enfin, le groupe de pairs occupe une

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 1
37-216-G-50 ¶ Consommations pathologiques d’alcool à l’adolescence
place centrale dans la vie de l’adolescent et il existe un désir
profond d’expérimenter de nouveaux comportements pour
modeler sa propre identité.
■ Épidémiologie
Différentes études épidémiologiques comme l’Enquête sur les
Représentations, Opinions et Perceptions sur les Psychotropes
(EROPP), [10] les Enquêtes sur la Santé et les Consommations
lors de l’Appel de Préparation À la Défense (ESCAPAD), de
l’Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies
(OFDT) [3, 11-14], le Baromètre santé [15], les enquêtes European
School Survey Project on Alcohol and Other Drugs (ESPAD) [16]
et de l’INSERM permettent d’évaluer les niveaux d’usage
d’alcool, entre autres, chez les adolescents et les évolutions
récentes des différentes modalités de consommation à la fin de
l’adolescence.
Depuis une trentaine d’années, la consommation régulière de
vin est remplacée progressivement, surtout pour les nouvelles
générations, par une consommation occasionnelle de bières
- boisson la plus fréquemment consommée par les adolescents
avec peu de variation selon le niveau socio-économique -,
d’alcools forts et de premix dont les principales caractéristiques
sont détaillées ci-après.
“ Point important
Premix [17]
Dénommé alcopops au Royaume-Uni, en Suède, en
Écosse.
Mélange de soda riche en sucres et en arômes et d’alcool
(vodka, rhum, whisky) destiné sur le plan marketing à un
public jeune.
Vendu en bouteilles ou en cannettes colorées de 25 ou
33 cl à des prix attractifs.
La consommation d’alcool chez les jeunes a surtout lieu le
week-end dans un contexte festif avec la recherche
d’ivresse. Les consommations sont le plus souvent
associées à celles du tabac et du cannabis [18].
Comparativement à d’autres pays comme le Danemark, la
Grèce, la Belgique et le Royaume-Uni où les chiffres sont élevés,
le pourcentage d’adolescents âgés de 15 ans consommant de la
bière au moins une fois par semaine est relativement fai-
ble (20 % pour les garçons et 8 % pour les filles). De plus, la
proportion de jeunes consommant régulièrement de la bière a
plutôt diminué en France en 16 ans, à la différence de certains
pays comme la Russie. La consommation quotidienne des
jeunes diminue sensiblement au profit d’une consommation au
cours du week-end.
L’analyse de l’enquête ESCAPAD montre que 76 % des filles
et 84 % des garçons ont déjà eu un usage d’alcool au cours des
30 derniers jours [19]. Une donnée importante à souligner est la
différence d’usage régulier d’alcool, défini par 10 consomma-
tions au cours du dernier mois, en fonction du sexe. En effet,
21 % des garçons ont un usage régulier d’alcool alors que ce
chiffre est de 8 % pour les filles.
L’ivresse régulière, définie par au moins 10 ivresses au cours
de l’année, est rare avant l’âge de 16 ans contrairement à
17-18 ans où la plupart des garçons et des filles consomment de
l’alcool.
En Europe, 7 % des adolescents français âgés de 16 ans
déclarent un usage régulier, positionnant la France au 21e rang
des pays européens, la Hollande étant le pays où cette consom-
mation régulière est la plus élevée (25 %) et la Finlande celui où
elle est la plus faible (3 %) [20, 21]. Différents éléments peuvent
2 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
expliquer ces différences de consommation d’alcool entre pays.
Il s’agit des contextes nationaux de consommation d’alcool, du
statut social de l’alcool, de l’influence des campagnes publici-
taires, du rôle de l’environnement familial, des relations entre
jeunes et du poids de l’initiation et de la consommation
régulière [20].
■ Facteurs de risque d’installation
d’une conduite addictive
Pour évaluer les risques de la consommation d’alcool, il est
impératif de rechercher au cours des premiers entretiens avec
l’adolescent l’existence de modalités de consommation à risque
et de facteurs de risque individuels et environnementaux.
Modalités de consommation à risque
Ces modalités de consommation à risque correspondent à
l’âge de début des consommations, au caractère autothérapeu-
tique de la consommation, à l’usage solitaire ou massif d’alcool,
à la répétition des consommations, au cumul de consommation
des substances psychoactives et enfin aux conduites à risque
sous l’emprise d’alcool. Nous les détaillons dans ce qui suit.
Âge de début précoce
C’est un facteur de risque pour le développement ultérieur
d’une utilisation nocive pour la santé (ou abus) et/ou d’une
dépendance, surtout si les consommations se répètent. Il faut
être particulièrement attentif lorsqu’un usage est très précoce en
raison des possibles conséquences médicales, psychologiques,
psychiatriques et sociales à long terme.
Cumul de consommation de substances
psychoactives
L’usage à visée autothérapeutique - anxiolytique, antidépres-
seur ou hypnotique - peut être révélateur de troubles psychopa-
thologiques sous-jacents chez un certain nombre d’adolescents.
Usage solitaire d’alcool
En dehors des situations habituelles de consommation, il est
souvent synonyme d’une majoration de la consommation.
Répétition des consommations
C’est une modalité de consommation à prendre en considé-
ration : plus le nombre de consommation est important, plus le
temps d’exposition aux effets de l’alcool est grand au cours de
la vie, plus le risque de survenue de complications augmente.
L’effet recherché par la consommation fréquente et/ou en
quantités élevées, par la consommation en dehors des condi-
tions régulées socialement est celui d’une recherche de
« défonce », d’anesthésie, d’évasion et d’oubli de la réalité.
Ivresses alcooliques
Seules ou couplées à la consommation d’autres produits
(cannabis, cocaïne, médicaments psychotropes, ecstasy....) elles
peuvent être massives et fréquentes. En général, les consomma-
tions fréquentes de cannabis sont associées et ont été précédées
par la consommation de tabac et d’alcool [8, 22]. Il a été montré
que l’augmentation de l’ivresse alcoolique et de la consomma-
tion de tabac était corrélée à la consommation de cannabis [23].
Certaines situations à risque
Par exemple, la conduite de véhicules (scooters, motos,
voitures) sous l’emprise de l’alcool doit attirer l’attention du
praticien. Une alcoolémie de 0,5 g/l multiplie par un facteur
2 le risque d’accident. Au-delà de 0,8 g/l, ce risque est multiplié
par 10. Les jeunes conducteurs sont particulièrement concernés

par le problème de l’alcool au volant. Les consommations de
cannabis étant fréquemment associées, le risque accidentel
routier est potentialisé (multiplié par un facteur 15) [24]. Des
campagnes récentes de prévention ont insisté sur ce risque
important. D’autres situations comme les rapports sexuels non
protégés, les troubles du comportement et la grossesse sous
l’emprise de l’alcool doivent être également recherchées [25].
“ Points importants
Indicateurs sanitaires les plus importants devant
attirer l’attention du praticien :
• âge de début précoce ;
• usage massif ;
• usage solitaire ;
• répétition des prises de risque.
Facteurs de risque individuels
et environnementaux
Les facteurs individuels de risque comprennent des facteurs
génétiques, psychologiques et psychiatriques.
Facteurs individuels psychologiques
Parmi les facteurs individuels psychologiques, il est important
de préciser les traits de personnalité du sujet ; l’existence de
traits de personnalité comme la faible estime de soi, la timidité,
l’autodépréciation, les réactions émotionnelles excessives, les
difficultés face à certains événements, les difficultés à avoir des
relations stables et à résoudre les problèmes interpersonnels
doivent être prises en compte.
Facteurs individuels psychiatriques
Différentes pathologies peuvent exister et doivent faire l’objet
d’une analyse précise lors des différents entretiens. Il peut s’agir
d’un trouble des conduites, d’hyperactivité avec déficit de
l’attention, d’une dépression, de tentatives de suicide à répéti-
tion, d’un trouble bipolaire, de troubles anxieux (trouble
obsessionnel compulsif, trouble phobique, trouble panique,
trouble anxieux généralisé, stress post-traumatique), d’un trouble
du comportement alimentaire, d’un état limite ou d’un autre
trouble de la personnalité type personnalité antisociale [26, 27].
Facteurs environnementaux
Une corrélation statistiquement significative entre antécé-
dents familiaux d’alcoolodépendance et âge de début précoce
des consommations est retrouvée. Le fonctionnement intrafa-
milial, le mode d’éducation, la tolérance des parents pour
l’usage d’alcool et pour la transgression des règles, les événe-
ments de vie sont des facteurs de risque d’installation d’une
conduite addictive [28-30]. Comme nous l’avons précédemment
vu, le rôle des amis est indiscutable dans l’initiation d’une
consommation d’alcool, de tabac ou d’autres drogues mais
n’explique pas à lui seul les conduites pathologiques de
consommations d’alcool. Enfin, la perte des repères sociaux
comme la misère, la précarité, le chômage, l’absence de scolari-
sation, la marginalité est également un important facteur de
risque [31, 32].
■ Clinique
Tout adolescent, lors d’une consultation en médecine géné-
rale, scolaire ou chez un spécialiste devrait bénéficier d’un
repérage portant sur son usage de substances psychoactives [1, 33,
34].
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Consommations pathologiques d’alcool à l’adolescence ¶ 37-216-G-50
Après avoir recherché des facteurs de risque d’installation
d’une conduite addictive alcoolique, le clinicien définira le type
de consommation du patient, pourra s’aider de questionnaires
de repérage et évaluera le retentissement global des
consommations.
Différents types de consommation
Usage
Il s’agit d’une consommation socialement acceptée sans
complication d’ordre physique, psychologique ou sociale.
Utilisation nocive pour la santé (CIM-10)
ou l’abus d’alcool (DSM IV TR)
L’utilisation nocive pour la santé ou l’abus d’alcool peut être
une modalité de consommation assez fréquente chez
l’adolescent.
CIM-10
Selon la dixième Classification Internationale des Maladies
(OMS), les critères diagnostiques de l’utilisation nocive d’alcool
pour la santé sont les suivants [35].
Il s’agit d’un mode de consommation de l’alcool préjudiciable
à la santé.
Les complications peuvent être physiques (hépatite, polyné-
vrite, pancréatite....) ou psychiques (épisode dépressif majeur
secondaire à une forte consommation d’alcool, tentative de
suicide...).
Le diagnostic repose sur des preuves manifestes que l’utilisa-
tion de l’alcool seul ou associé à d’autres substances a entraîné
des troubles psychologiques ou physiques.
Ce mode de consommation donne souvent lieu à des criti-
ques et a souvent des conséquences sociales négatives. La
désapprobation par autrui ou par l’environnement culturel, et
les conséquences sociales négatives (arrestation par la police,
renvoi temporaire d’un établissement, séparation....) ne suffisent
toutefois pas pour faire le diagnostic.
Ce diagnostic n’est pas posé quand le sujet présente un
syndrome de dépendance, un trouble psychotique ou un autre
trouble spécifique lié à l’utilisation d’alcool ou à d’autres
substances psychoactives.
DSM IV
Selon le DSM IV version révisée (DSM IV-TR), les critères
diagnostiques de l’abus d’alcool sont les suivants [36].
Mode d’utilisation inadéquat de l’alcool conduisant à une
altération du fonctionnement ou à une souffrance cliniquement
significative, caractérisé par la présence d’au moins une des
manifestations suivantes au cours d’une période de 12 mois :
• utilisation répétée de l’alcool conduisant à l’incapacité de
remplir des obligations majeures, au travail, à l’école, ou à la
maison (absences répétées ou mauvaises performances au
travail du fait de l’utilisation de l’alcool, absences, exclusions
temporaires ou définitives de l’école, négligence des enfants
ou des tâches ménagères) ;
• utilisation répétée de l’alcool dans des situations où cela peut
être physiquement dangereux (p. ex. : lors de la conduite
d’une mobylette, d’un scooter, d’une voiture ou en faisant
fonctionner une machine alors qu’on est sous l’influence de
l’alcool) ;
• rapport avec l’utilisation de l’alcool ;
• utilisation de l’alcool malgré des problèmes interpersonnels
ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par
les effets de l’alcool (p. ex. : disputes avec le conjoint à
propos des conséquences de l’intoxication, bagarres).
Les symptômes n’ont jamais atteint, pour cette classe de
substance, les critères de la dépendance à une substance.
Dépendance
La dépendance est un phénomène plutôt rare à l’adolescence.
Nous allons utiliser les critères diagnostiques du DSM IV pour
la définir [36].
3
37-216-G-50 ¶ Consommations pathologiques d’alcool à l’adolescence
Tableau 1.
Comportements de consommations chez les garçons et chez les filles.
Garçons Filles
Consommation liée au contexte Consommation liée à une
Marqueur de socialisation au sein dimension psychoaffective :
du groupe de pairs troubles anxieux, troubles
dépressifs, tentatives de suicide
Consommation dans la moyenne
européenne des usages de Consommation en dessous de la
substances psychoactives moyenne européenne des usages de
substances psychoactives
Consommation d’alcool plus
précoce, plus fréquente et plus Consommation d’alcool
régulière (3 fois plus d’usage comparable pour le tabac, le
régulier) cannabis et les psychotropes
Plus d’ivresses alcooliques
Plus de conduites à risque
(anxiolytiques...)
Trois fois moins d’usage régulier
Plus adeptes de spiritueux, de vin et
Plus adeptes de bière et de premix
de premix
Il s’agit d’un mode d’utilisation inadapté d’une substance
conduisant à une altération du fonctionnement ou une souf-
france, cliniquement significative, caractérisée par la présence de
trois (ou plus) des manifestations suivantes, à un moment
quelconque d’une période continue de 12 mois :
• tolérance, définie par l’un des symptômes suivants :
C besoin de quantités notablement plus fortes de la substance
pour obtenir une intoxication ou l’effet désiré ;
C effet notablement diminué en cas d’utilisation continue
d’une même quantité de la substance ;
• sevrage caractérisé par l’une ou l’autre des manifestations
suivantes :
C syndrome de sevrage caractéristique de la substance ;
C la même substance (ou une substance très proche) est prise
pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage ;
• la substance est souvent prise en quantité plus importante ou
pendant une période plus prolongée que prévu ;
• il y a un désir persistant, ou des efforts infructueux, pour
diminuer ou contrôler l’utilisation de la substance ;
• beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour
obtenir la substance (par exemple fumer sans discontinuer),
ou à récupérer de ses effets ;
• des activités sociales, professionnelles ou de loisirs importan-
tes sont abandonnées ou réduites à cause de l’utilisation de
la substance ;
• l’utilisation de la substance est poursuivie bien que la
personne sache avoir un problème psychologique ou physi-
que persistant ou récurrent susceptible d’avoir été causé ou
exacerbé par la substance (par exemple, poursuite de la prise
de cocaïne bien que la personne admette une dépression liée
à la cocaïne, ou poursuite de la prise de boissons alcoolisées
bien que le sujet reconnaisse l’aggravation d’un ulcère du fait
de la consommation d’alcool).
Préciser si :
• avec dépendance physique : présence d’une tolérance ou d’un
sevrage ;
• sans dépendance physique : absence de tolérance ou de
sevrage.
Particularités cliniques de l’adolescent
Différents éléments concernant les consommations patholo-
giques d’alcool chez l’adolescent ont été soulevés dans la
littérature [37-40].
Les comportements de consommation durant l’adolescence
sont beaucoup moins fixés que chez l’adulte [41]. Comme nous
l’avons vu, ces comportements sont différents selon le sexe et
variables selon les individus [14]. Nous les résumons dans le
Tableau 1.
La dépendance est un phénomène très rare, mais l’utilisation
nocive d’alcool pour la santé (ou abus) est possible chez les
adolescents [42].
4 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Chez l’adolescent, on parle plutôt de mésusage d’alcool car
l’adolescent ne répond pas complètement aux différents critères
diagnostiques d’abus ou de dépendance définis chez l’adulte.
Le mésusage d’alcool chez l’adolescent ne répond pas aux
critères OMS (21 verres par semaine chez l’homme et 14 verres
par semaine chez la femme) et se manifeste plutôt par des
consommations le week-end, en grandes quantités, entre
copains, avec la recherche de sensations et d’ivresse [43].
Il n’existe pas, à la différence des adultes, de marqueurs
biologiques (CDT [transferrine désyalilée] ...) pour dépister et
affirmer un trouble lié à l’usage d’alcool chez l’adolescent [44].
“ Points importants
Critères de mésusage d’alcool chez l’adolescent.
Consommation d’alcool dans des situations à risque
comme la conduite de scooters, de moto, de mobylette,
de voitures.
Quantités d’alcool consommées.
Binge drinking ou prise compulsive d’alcool : prise de 5 à
6 consommations d’alcool à la suite sans notion précise du
temps mis pour consommer (5 consommations pour les
filles, 6 pour les garçons).
Consommations associées d’autres substances
psychoactives (cannabis, cocaïne, club drugs comme la
kétamine, MDMA, benzodiazépines....) [45, 46].
Persistance de ces comportements dans le temps.
Conséquences de la consommation d’alcool.
Conséquences des consommations pathologiques
d’alcool
Les complications somatiques de la consommation d’alcool
habituellement retrouvées chez l’adulte comme les hépatites
alcooliques, la cirrhose, les neuropathies périphériques, les
pancréatites sont très rares à l’adolescence.
Les principales conséquences d’un mésusage d’alcool chez
l’adolescent sont d’une part d’ordre social et d’autre part
psychologique.
Sur le plan social, il s’agit de l’absentéisme scolaire, de l’échec
scolaire, des troubles du comportement avec des bagarres, de la
délinquance, d’une prise de risque dans le domaine de la vie
sexuelle [47] (absence de contraception et de protection en cas
de relation sexuelle, violence sexuelle) et des accidents de la
route. Dans ce dernier cas, le risque d’accident est amplifié par
l’inexpérience relative de beaucoup de jeunes, par un déni du
danger et par le fait que leur organisme est encore peu habitué
à la consommation d’importantes quantités d’alcool.
Sur le plan psychologique il s’agit essentiellement d’hyperac-
tivité avec déficit de l’attention, d’anxiété, de dépression et de
tentatives de suicide [48-50].
Aucune étude longitudinale évaluant l’évolution d’un mésu-
sage à l’adolescence vers la dépendance à l’âge adulte n’a été
réalisée en France. Cependant, des études prospectives anglo-
saxonnes apportent certains éléments de réponse : il a été
montré une relative stabilité des comportements pathologiques
de consommation avec le temps (sur une période de 2 ans,
50 % des consommateurs problématiques restaient dans cette
catégorie) ; dans un suivi prospectif de six années, il a été
retrouvé, comparativement à une population témoin, un risque
multiplié par 3,7 d’abuser de l’alcool ou d’en être dépendant
lors de consommations pathologiques antérieures.
Questionnaires de repérage
Plusieurs instruments de langue anglaise et française permet-
tent de repérer et d’évaluer les consommations pathologiques
d’alcool et d’autres substances psychoactives, en particulier
illicites, chez l’adolescent [51]. Le mésusage d’alcool est fréquem-
ment associé à celui du cannabis chez les adolescents.

Nous ne ferons pas une liste exhaustive des outils existants,
nous prendrons à titre d’exemple certains d’entre eux qui ont
fait l’objet de travaux en France.
Le questionnaire CRAFFT a été construit et validé aux États-
Unis pour dépister précocement les usages nocifs de diverses
substances addictives (cannabis, alcool, autres produits) chez les
adolescents [52, 53]. CRAFFT est l’acronyme correspondant aux
items suivants : Car, Relax, Alone, Forget, Family/Friends,
Trouble.
ADOSPA, version française du CRAFFT, est l’acronyme corres-
pondant aux items suivants : Auto/moto (conduite d’un véhi-
cule sous influence ou par quelqu’un sous influence d’alcool ou
d’autres drogues), Détente (usage autothérapeutique), Oubli
(troubles mnésiques sous produit), Seul (consommation soli-
taire), Problèmes, Amis/famille (reproches faits par les amis ou
la famille) [5].
Cet outil a fait l’objet d’une étude de validation en popula-
tion générale qui a montré que cet outil était performant dans
le repérage précoce des usages réguliers, des usages quotidiens
de cannabis et des ivresses mixtes. Au score de 2, le CRAFFT-
ADOSPA montrait des qualités de repérage large de l’usage nocif
et au score de 3, il repérait la gravité des consommations. Les
recommandations préconisées par les auteurs étaient les suivan-
tes : un score supérieur ou égal à 2 au CRAFFT-ADOSPA indi-
quait un risque modéré et un score de 3 ou plus un risque élevé
d’usage nocif chez l’adolescent ou l’adulte jeune [54].
“ Point essentiel
Questionnaire CRAFFT-ADOSPA.
Êtes-vous déjà monté(e) dans un véhicule (Auto, moto,
scooter) conduit par quelqu’un (vous y compris) qui avait
bu ou qui était défoncé(e) ?
Utilisez-vous de l’alcool ou d’autres drogues pour vous
Détendre, vous sentir mieux ou tenir le coup ?
Avez-vous Oublié des choses que vous deviez faire (ou fait
des choses que vous n’auriez pas faites) quand vous
utilisez de l’alcool ou d’autres drogues ?
Consommez-vous de l’alcool et d’autres drogues quand
vous êtes Seul(e) ?
Avez-vous déjà eu des Problèmes en consommant de
l’alcool ou d’autres drogues ?
Vos Amis ou votre famille vous ont-ils déjà dit que vous
deviez réduire votre consommation de boissons
alcoolisées ou d’autres drogues ?
Le POSIT, acronyme de Problem Oriented Screening Instru-
ment for Teenagers, est un instrument de repérage destiné aux
adolescents de 12 à 19 ans qui a été élaboré par le NIDA
(National Institute on Drug Abuse) aux États-Unis et validé en
milieu scolaire. Il permet d’identifier les problèmes de santé
d’ordre psychologique et social qui pourraient justifier une
évaluation plus approfondie et nécessiter un recours à un
traitement [55-57]. Il s’agit d’un questionnaire qui évalue
10 domaines (ou facteurs) classés de A à J : utilisation de
substances psychoactives, santé physique, santé mentale,
relations intrafamiliales, relations avec les proches, situation
scolaire, orientation professionnelle, habiletés sociales, loisirs et
comportements agressifs/délinquance. Il comporte 139 ques-
tions fermées à choix simple (oui/non).
D’autres questionnaires comme le RISQ (Recherche et Inter-
vention sur les Substances psychoactives – Québec) [58] , le
DEPADO (DEPistage ADOlescents) [58], l’ADI (Adolescent Drin-
king Index), l’ADIS (Adolescent Drug Involvement Scale),
l’ADAD (Adolescent Drug Abuse Diagnosis) [59], le DAP (Drug
and Alcohol Problem) peuvent être cités.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Consommations pathologiques d’alcool à l’adolescence ¶ 37-216-G-50
■ Prise en charge thérapeutique
Prévention
Avant qu’un adolescent ne consomme, parler avec lui des
méfaits et des risques de l’alcool, du tabac, du cannabis et/ou
d’autres produits psychoactifs illicites est une première appro-
che. Il est essentiel de prévenir en informant la population
reconnue comme étant la plus vulnérable vis-à-vis de l’alcool et
son entourage proche notamment des adultes en contact avec
des adolescents (éducateurs, instituteurs, professeurs, médecin
scolaire, infirmier scolaire).
Repérer les divers signes d’appel de l’adolescent en difficultés
et les facteurs de vulnérabilité et de risque favorisant un usage
précoce, travailler sur le fait que l’adolescent est parfois en
décalage avec ses propres croyances d’une conduite à risque,
informer sur les conséquences apparentes et dommageables de
l’alcool (plus que l’inventaire des conséquences somatiques)
sont des éléments importants à prendre en compte [49, 60, 61].
“ Points essentiels
Conseils à donner aux parents vis-à-vis des
consommations d’alcool chez leur enfant.
Attitude empathique.
Rappeler et encourager le rôle éducatif des parents dans le
contrôle et la discussion sur les conduites de
consommation d’alcool.
Ne pas banaliser ni dramatiser les consommations
d’alcool.
Éviter l’affrontement avec le jeune.
Délivrer, sans inquiéter, une information détaillée sur les
conséquences sociales et psychologiques liées aux
consommations pathologiques d’alcool.
Délivrer une information sur les autres substances
psychoactives.
Proposer de voir ou d’orienter l’adolescent en consultation
spécialisée d’addictologie.
Proposer les coordonnées d’un point d’accueil et d’écoute
Jeunes.
Proposer les coordonnées de groupes de paroles
familiaux type Al-Anon/Alateen :
« les groupes familiaux Al-Anon forment une fraternité de
familles et d’amis d’alcooliques qui partagent leur
expérience, leur force et leur espoir dans le but de
résoudre leurs problèmes communs »
« Alateen, une section des Groupes Familiaux Al-Anon est
composée d’enfants et d’adolescents dont la vie est ou a
été affectée par un trouble lié à l’usage d’alcool d’un
membre de leur famille ou d’un ami intime »
http://assoc.orange.fr/al-anon.alateen.france/.
Adresses internet de mouvements d’anciens
buveurs et d’associations.
La Croix Bleue : http://membres.lycos.fr/alcool78cb/
H-national/national.htm.
Vie Libre : http://www.vielibre.org.
Alcooliques Anonymes :
http://www.alcooliques-
anonymes.fr.
Association nationale de prévention en alcoologie et
addictologie (ANPAA) : www.anpa.asso.fr.
Sites internet réservés aux professionnels de la
santé.
Fédération des Acteurs de l’Alcoologie et de l’Addictologie
(F3A) : www.alcoologie.org.
Société française d’alcoologie : www.sfalcoologie.asso.fr.
www.alcoweb.com.
5
37-216-G-50 ¶ Consommations pathologiques d’alcool à l’adolescence
Évaluation globale
En première intention, il faut favoriser l’installation d’une
alliance thérapeutique avec l’adolescent et ses parents afin
d’instaurer un dialogue le plus souvent rompu, et de reconnaître
les difficultés et les souffrances du patient. Il faut garder à
l’esprit pendant la prise en charge que l’adolescent construit sa
propre identité et reste très sensible au rôle des pairs qui ont
une influence sur ses relations et ses consommations.
Une évaluation globale de la situation met en évidence les
facteurs de risque individuels, les facteurs environnemen-
taux, [26] le type de consommation (usage que celui-ci soit festif
ou occasionnel, abus ou usage nocif, dépendance), les consom-
mations éventuellement associées (cannabis, autres drogues...) et
l’importance des risques encourus afin d’adapter la prise en
charge thérapeutique. Différents objectifs thérapeutiques seront
proposés en fonction de la gravité de la situation (binge drinking,
psychopathologie associée, utilisation nocive pour la santé ou
polyconsommations).
Chez l’adolescent, il ne faut ni banaliser ni dramatiser les
consommations d’alcool et éviter l’affrontement. En fonction de
l’histoire clinique, il faut plus ou moins impliquer la famille
dans la prise en charge car son rôle est essentiel et renforcer
leurs compétences est utile.
Les différents types d’intervention utilisée sont le plus
souvent basés sur des techniques validées chez l’adulte, qui
s’adaptent aux caractéristiques spécifiques du développement de
l’adolescent et de ses problèmes à cette période de la vie [8]. Une
orientation en cas de réels problèmes vis-à-vis de l’alcool vers
des lieux d’écoute peut faciliter un début de prise en charge.
Différentes techniques thérapeutiques
Chez un patient en difficulté avec l’alcool et en demande
d’aide, le praticien met en place des stratégies pour réduire ou
cesser les consommations [62].
Il est nécessaire d’informer l’adolescent sur le produit et ses
dommages à court plus qu’à long terme. Le travail éducatif joue
un rôle de repère et d’information face aux risques encourus par
l’adolescent pour leur permettre d’y répondre ou de s’y opposer.
Une prise de conscience du risque encouru passe souvent par
l’utilisation d’échelles d’autoévaluation associées à l’entretien
clinique pour donner lieu à un échange informatif.
Il peut être utile de proposer comme chez l’adulte un temps
de sevrage thérapeutique, et de mettre en avant que l’abstinence
pourra avoir des conséquences positives sur le fonctionnement
global de l’adolescent.
Différentes techniques thérapeutiques peuvent être utilisées.
Les stratégies d’intervention brève ont démontré leur effica-
cité dans le mésusage d’alcool. Il s’agit d’interventions de courte
durée et de durée limitée (12 séances sur un semestre par
exemple) qui s’inspirent souvent des techniques motivationnel-
les. Elles peuvent être utilisées en ambulatoire ou au cours d’une
hospitalisation. Elles comprennent une courte évaluation avec
feedback, différents objectifs à atteindre, des références à des
techniques de type autoassistance, une évaluation de l’évolution
des modes de consommation [63].
Les entretiens motivationnels, approche centrée sur le
patient, invité à parler des aspects positifs et négatifs de sa
consommation, ont montré une réduction statistiquement
significative des comportements d’alcoolisation chez les adoles-
cents ayant des problèmes avec l’alcool [64].
Les thérapies cognitive et comportementale avec travail sur
les croyances et les attentes, développement des compétences de
coping, affirmation de soi [65, 66].
Les thérapies familiales systémiques : de nombreuses études
ont démontré leur efficacité.
Les groupes de parole de familles, le soutien par l’écoute
téléphonique.
L’association de ces différentes techniques thérapeutiques à la
pharmacothérapie peut s’avérer nécessaire dans certains cas [67].
Enfin, un travail impliquant les acteurs sociaux couplé à ces
différentes techniques est de rigueur.
6 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Conduite à tenir devant une utilisation
nocive d’alcool pour la santé
chez l’adolescent
Il ne faut pas seulement informer le patient à ce stade. Le
plus souvent, il existe des facteurs de risque à l’origine de
difficultés qu’il va falloir repérer. Après avoir établi une relation
de confiance, la recherche d’une souffrance psychique, de
difficultés relationnelles ou scolaires est une étape essentielle
dans la prise en charge du patient.
La prise en charge des troubles psychopathologiques retrouvés
se fait par un abord psychothérapeutique et si nécessaire
pharmacologique associé à un suivi médical régulier et attentif.
Une prise en charge familiale peut être proposée en plus en cas
de conflits [68].
Il convient de protéger le mineur en repérant et en éliminant
les situations à risque et les relations délétères avec un adoles-
cent prêt à les modifier.
Il est préférable en l’absence de critères de gravité de ne pas
stigmatiser l’adolescent en l’orientant à ce stade vers une
structure spécialisée [8].
Conduite à tenir en cas de dépendance
à l’alcool chez l’adolescent
La dépendance chez l’adolescent reste un phénomène rare.
Ce type de conduite addictive est caractérisé par un usage
quotidien et répété, des excès, des polyconsommations, des
problèmes familiaux et sociaux souvent graves. Des mesures
thérapeutiques spécifiques seront mises en place dans le cadre
d’un réseau institutionnel avec une prise en charge cohérente et
rassurante [8].
■ Conclusion
L’initiation à l’alcool, facile d’accès comme le tabac et au
statut social particulier en France, est un phénomène marquant
de l’adolescence. La dépendance est un phénomène rare à cette
époque de la vie, il est plus fréquemment retrouvé une utilisa-
tion nocive d’alcool pour la santé voire la notion de mésusage,
les particularités de l’adolescence faisant que ces sujets ne
“ Liste des acronymes
OFDT : Observatoire français des drogues et des
toxicomanies
EROPP : Enquête sur les Représentations, Opinions et
Perceptions sur les Psychotropes
ESCAPAD : Enquêtes sur la Santé et les Consommations
lors de l’Appel de Préparation À la Défense
ESPAD: European School Survey Project on Alcohol and
Other Drugs
DSM-IV TR: DSM-IV Text Revision
CRAFFT: Car, Relax, Alone, Forget, Family/Friends,
Trouble
ADOSPA : Auto/moto, Détente, Oubli, Seul, Problèmes,
Amis/famille
RISQ : Recherche et Intervention sur les Substances
psychoactives – Québec
DEPADO : DEPistage ADOlescents
ADI : Adolescent Drinking Index
ADIS : Adolescent Drug Involvement Scale
ADAD : Adolescent Drug Abuse Diagnosis
DAP : Drug and Alcohol Problem
POSIT: Problem Oriented Screening Instrument for
Teenagers
NIDA : National Institute on Drug Abuse

remplissent pas entièrement les deux premières catégories
diagnostiques sus-citées. Quoi qu’il en soit, la consommation
pathologique d’alcool a des effets néfastes, en elle-même en
perturbant le fonctionnement psychique et social des individus,
et en étant à l’origine d’un risque augmenté de certaines
pathologies psychiatriques (dont le suicide) et des accidents de
la route. Ces consommations pathologiques d’alcool sont sous
l’influence de facteurs de risque individuels, familiaux et
environnementaux que le praticien se devra de rechercher.
La formation en addictologie, la prévention et l’utilisation de
différentes techniques thérapeutiques en cas de trouble avéré
sont indispensables pour prendre en charge ce type de patient.
Enfin, il est nécessaire de développer des études prospectives
longitudinales, en France, sur des cohortes de taille statistique-
ment satisfaisantes afin d’évaluer le retentissement cognitif,
psychologique et somatique des consommations pathologiques,
débutées à l’adolescence, chez l’adulte.
. 39:789-809.
■ Références
[1] Elster A, Kuznets N. AMA Guidelines for Adolescent Preventive Ser-
vices (GAPS). Recommendations and rationale. Baltimore: Williams
and Wilkins; 1994.
[2] Jessor R. Risk behavior in adolescence: a psychosocial framework for
understanding and action. J Adolesc Health 1991;12:597-605.
[3] Beck F, Legleye S. Drogues et Adolescence, Usage de drogue et contex-
tes d’usages à la fin de l’adolescence, évolutions récentes, ESCAPAD
2002, France, Paris, OFDT. 2003.
[4] Sher L. Biological factors and adolescent alcohol use. Can J Psychiatry
2003;48:281.
[5] Karila L, Legleye S, Donnadieu S, Beck F, Corruble E, Reynaud M.
Consommations nocives de produits psychoactifs; résultats préliminai-
res de l’étude ADOTECNO. Alcool Addictol 2004;26:99-109.
[6] Spear LP. The adolescent brain and the college drinker: biological basis
of propensity to use and misuse alcohol. J Stud Alcohol 2002;14:71-81
[suppl].
[7] Monti PM, Miranda Jr. R, Nixon K, Sher KJ, Swartzwelder HS,
Tapert SF, et al. Adolescence: booze, brains, and behavior. Alcohol Clin
Exp Res 2005;29:207-20.
[8] Reynaud M. Usage nocif de substances psychoactives. Paris: La Docu-
mentation Française; 2002.
[9] Sher L. Functional magnetic resonance imaging in studies of
neurocognitive effects of alcohol use on adolescents and young adults.
Int J Adolesc Med Health 2006;18:3-7.
[10] Beck F, Legleye S, Peretti-Wattel P. Penser les drogues : représenta-
tions des produits et opinions sur les politiques publiques EROPP.
OFDT, 2262003; 2002.
[11] Beck F, Legleye S, Peretti-Watel P. Regards sur la fin de l’adolescence :
consommations de produits psychoactifs dans l’enquête ESCAPAD.
OFDT, 2202000; 2000.
[12] Beck F, Legleye S, Peretti-Watel P. Santé, mode de vie et usages de
drogues à 18 ans. ESCAPAD. France, Paris: OFDT, 2002001; 2001.
[13] Beck F, Legleye S, Peretti-Watel P. Alcool, tabac, cannabis et autres
drogues illicites parmi les élèves de collège et de lycée. ESPAD. Paris:
OFDT, 2002002; 1999 (France, tome II).
[14] Beck F, Legleye S, Spilkas S. Atlas régional des consommations de
produits psychoactifs des jeunes français - Exploitation régionale de
l’enquête ESCAPAD 2002/2003. OFDT; 2005 (224p).
[15] Guilbert P. Baromètre santé 2000, Volume 1, Méthode, CFES. 2001.
[16] Choquet M, Ledoux S, Hassler C. Alcool, tabac, cannabis et autres
drogues illicites parmi les élèves de collège et de lycée. ESPAD. Paris:
OFDT, 1482002; 1999 (France, tome I).
[17] Karila L. Dictionnaire des addictions. Paris: Phase 5. 2006.
[18] ForsythAJ.Adesign for strife: alcopops, licit drug - familiar scare story.
Int J Drug Policy 2001;12:59-80.
[19] Beck F, Legleye S, Spilka S. Drogues à l’adolescence. Niveaux et
contextes d’usage de substances psychoactives à 17-18 ans en France:
ESCAPAD 2003. OFDT; 2004 (251p).
[20] Hibell B. The ESPAD Report 2003. Alcohol and other drug use among
students in 35 european countries. The Swedish Council for Informa-
tion on Alcohol and Other Drugs, CAN, 4502003.
[21] Beck F, Legleye S. Évolutions récentes des pratiques d’alcoolisation en
France : aperçu des données épidémiologiques. Rev Toxibase
2004(n°16):6-9.
[22] OFDT Drogues et dépendances. Indicateurs et tendances. Paris. 2002
(368p).
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Consommations pathologiques d’alcool à l’adolescence ¶ 37-216-G-50
[23] Vignau J, Karila L. Substance abuse in adolescents. Rev Prat 2003;53:
1315-9.
[24] Ramaekers JG, Berghaus G, Van Laar M, Drummer OH. Dose related
risk of motor vehicle crashes after cannabis use. Drug Alcohol Depend
2004;73:109-19.
[25] Morel A, Reynaud M. Les modalités de consommation à risque. In:
Reynaud M, editor. Usage nocif de substances psychoactives. Paris: La
Documentation Française; 2002. p. 37-44.
[26] Ellickson SL, Tucker JS, Klein DJ, McGuigan KA. Prospective risk
factors for alcohol misuse in late adolescence. J Stud Alcohol 2001;62:
773-82.
[27] Karila L. Dépression et addictions. Paris: Phase 5. 2006.
[28] Martin ED, Sher KJ. Family history of alcoholism, alcohol use
disorders and the five-factor model of personality. J Stud Alcohol 1994;
55:81-90.
[29] Godsall RE, Jurkovic GJ, Emshoff J, Anderson L, Stanwyck D. Why
some kids do well in bad situations: relation of parental alcohol misuse
and parentification to children’s self-concept. Subst Use Misuse 2004;
[30] Johnson PB, Johnson HL. Cultural and familial influences that maintain
the negative meaning of alcohol. J Stud Alcohol 1999;13:79-83 [suppl].
[31] Beraud J. Les facteurs psychosociaux de risque, de gravité et de pro-
tection. In: Reynaud M, editor. Usage nocif de substances
psychoactives. Paris: La Documentation Française; 2002.
[32] Szalay LB, Inn A, Doherty KT. Social influences: effects of the social
environment on the use of alcohol and other drugs. Subst Use Misuse
1996;31:343-73.
[33] JullA. The CRAFFT test was accurate for screening for substance abuse
among adolescent clinic patients. Evid Based Nurs 2003;6:23.
[34] Kelly TM, Donovan JE, Chung T, Cook RL, Delbridge TR. Alcohol use
disorders among emergency department-treated older adolescents: a
new brief screen (RUFT-Cut) using the AUDIT, CAGE, CRAFFT, and
RAPS-QF. Alcohol Clin Exp Res 2004;28:746-53.
[35] OMS. Classification Internationale des Maladies. Critères diagnosti-
ques pour la recherche. Dixième révision. CIM-10/ICD-10. Paris:
Masson; 1994.
[36] DSM-IV. Text Revision. Manuel diagnostique et statistique des trou-
bles mentaux. Paris: Masson; 2005.
[37] Rassool GH, Winnington J. Adolescents and alcohol misuse. Nurs
Stand 2003;17:46-52 (quiz 53-5).
[38] O’Neill M, Fadl H, Keavney L. Adolescent alcohol misuse--searching
for a solution. Ir Med J 2003;96:279-80.
[39] Robson WJ. Alcohol misuse. Arch Dis Child 2001;84:95-7.
[40] Barber JG, Gilbertson R. The drinker’s children. Subst Use Misuse
1999;34:383-402.
[41] Sher KJ, Gotham HJ. Pathological alcohol involvement: a
developmental disorder of young adulthood. Dev Psychopathol 1999;
11:933-56.
[42] Picard V. Étude de la consommation d’alcool en milieu scolaire. Rev
Prat Méd Gén 2002;16:6-10.
[43] Reifman A, Watson WK. Binge drinking during the first semester of
college: continuation and desistance from high school patterns. J Am
Coll Health 2003;52:73-81.
[44] Schwan R, Albuisson E, Malet L, Loiseaux MN, Reynaud M,
Schellenberg F, et al. The use of biological laboratory markers in the
diagnosis of alcohol misuse: an evidence-based approach. Drug
Alcohol Depend 2004;74:273-9.
[45] Jackson KM, Sher KJ, Cooper ML, Wood PK. Adolescent alcohol and
tobacco use: onset, persistence and trajectories of use across two
samples. Addiction 2002;97:517-31.
[46] Jackson KM, Sher KJ, Wood PK. Trajectories of concurrent substance
use disorders: a developmental, typological approach to comorbidity.
Alcohol Clin Exp Res 2000;24:902-13.
[47] Fergusson DM, Lynskey MT. Alcohol misuse and adolescent sexual
behaviors and risk taking. Pediatrics 1996;98:91-6.
[48] Crome I, Bloor R. Substance misuse and psychiatric comorbidity in
adolescents. Curr Opin Psychiatry 2005;18:435-9.
[49] Sher L, Zalsman G. Alcohol and adolescent suicide. Int J Adolesc Med
Health 2005;17:197-203.
[50] Bonomo Y, Proimos J. Substance misuse: alcohol, tobacco, inhalants,
and other drugs. BMJ 2005;330:777-80.
[51] Knight JR, Sherritt L, Harris SK, Gates EC, Chang G. Validity of brief
alcohol screening tests among adolescents: a comparison of theAUDIT,
POSIT, CAGE, and CRAFFT. Alcohol Clin Exp Res 2003;27:
67-73.
[52] Knight JR, Sherritt L, Shrier LA, Harris SK, Chang G. Validity of the
CRAFFT substance abuse screening test among adolescent clinic
patients. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:607-14.
7
37-216-G-50 ¶ Consommations pathologiques d’alcool à l’adolescence

[53] Knight JR, Shrier LA, Bravender TD, Farrell M, Vander Bilt J,
Shaffer HJ. A new brief screen for adolescent substance abuse. Arch
Pediatr Adolesc Med 1999;153:591-6.
[54] Karila L. Prise en charge des troubles psychiques et des addictions. La
Revue du Praticien. Paris: JB Baillière; 2005.
[55] McLaney M, Del Boca F, Babor T. A validation study of the Problem
Oriented Screening Instrument for Teenagers (POSIT). J Ment Health
1994;3:363-76.
[56] Melchior L, Radhert E, Huba G. Reliability and validity evidence for
the problem oriented screening instruments for teenagers (POSIT).
Washington, DC: American Public Health Association; 1994.
[57] Gruenewald PJ, Kiitzner M. Results of a preliminary POSIT analyses. In:
Radhert E, editor. Adolescent assessment referral system manual. 1991.
[58] Bergeron J. Les cahiers de recherche du RISQ, Montréal. http:
//www.risq-cirasst.umontreal.ca, 1992.
[59] Bolognini M, Plancherel B, Laget J, Chinet L, Rossier V, Cascone P,
et al. Evaluation of the adolescent drug abuse diagnosis instrument in a
Swiss sample of drug abusers. Addiction 2001;96:1477-84.
[60] Foxcroft DR, Ireland D, Lister-Sharp DJ, Lowe G, Breen R. Primary
prevention for alcohol misuse in young people. Cochrane Database
Syst Rev 2002(3) (CD003024).
[61] Werch CE, Carlson JM, Pappas DM, Edgemon P, DiClemente CC.
Effects of a brief alcohol preventive intervention for youth attending
school sports physical examinations. Subst Use Misuse 2000;35:
421-32.
[62] Bernstein E, Bernstein J. Preventing alcohol misuse among adoles-
cents. Ann Emerg Med 2005;45:430-2.
[63] Stewart SH, Conrod PJ, Marlatt GA, Comeau MN, Thush C, Krank M.
New developments in prevention and early intervention for alcohol
abuse in youths. Alcohol Clin Exp Res 2005;29:278-86.
[64] Miller W, Rollnick S. Motivational interviewing: preparing people for
change. New York: Guilford Press; 2002 (428p).
[65] Conason AH, Oquendo MA, Sher L. Psychotherapy in the treatment of
alcohol and substance abusing adolescents with suicidal behavior. Int
J Adolesc Med Health 2006;18:9-13.
[66] Marlatt GA, George WH. Relapse prevention : introduction and
overview of the model. Br J Addict 1984;79:261-73.
[67] Buonopane A, Petrakis IL. Pharmacotherapy of alcohol use disorders.
Subst Use Misuse 2005;40:2001-20 (2043-8).
[68] Adès J, Lejoyeux M. Alcoolisme et psychiatrie. Paris: Masson;
1997.

L. Karila (laurent.karila@pbr.aphp.fr).
S. Coscas.
A. Benyamina.
M. Reynaud.
Département de psychiatrie et d’addictologie, hôpital Paul-Brousse, APHP, Université Paris XI, 12, avenue Paul-Vaillant-Couturier, 94800 Villejuif, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Karila L., Coscas S., Benyamina A., Reynaud M. Consommations pathologiques d’alcool à l’adolescence.
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-216-G-50, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto-
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

8 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
 ¶ 37-214-A-10

Dépressions à l’adolescence
C. Catry, A. Braconnier, D. Marcelli

La séméiologie de la dépression à l’adolescence est variée, la comorbidité avec d’autres troubles

psychiatriques fréquente. Différentes formes psychopathologiques méritent d’être individualisées.
L’élément le plus important est de distinguer à l’adolescence les sentiments dépressifs modérés et
transitoires, appartenant au développement normal de cet âge, des différentes formes que peut prendre
une dépression proprement dite. Si des vulnérabilités neurobiologiques sont incontestables, les facteurs
environnementaux sont eux aussi très importants, en particulier l’environnement familial. L’évolution
diffère selon la forme psychopathologique. Néanmoins un taux de récurrence important est retrouvé à
l’âge adulte quelle que soit cette forme. Le traitement de première intention est la psychothérapie. Mais il
est parfois nécessaire d’avoir recours aux traitements médicamenteux en deuxième intention ou plus tôt
en cas de dépression d’intensité sévère.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Dépression ; Adolescence ; Environnement familial ; Antidépresseurs ; Psychothérapie

Plan ■ Introduction
¶ Introduction 1 Après avoir considéré la dépression comme un état normal de
l’adolescence, la majorité des cliniciens distinguent les senti-
¶ Données épidémiologiques 1 ments dépressifs modérés et transitoires, appartenant au
¶ Clinique 2 développement normal de l’adolescence, des différentes formes
¶ Comorbidité 2 que peut prendre une dépression proprement dite à cet âge.
Troubles anxieux 2 L’origine de ces dépressions de l’adolescence n’est pas univoque.
Les changements développemental, hormonal, affectif, cognitif
Troubles des conduites 2
et psychosocial durant la période pubertaire constituent des
Consommations de produits 2
facteurs de risque dans la prévalence de la dépression chez
Tentatives de suicide (TS) 2
l’adolescent. Si des vulnérabilités neurobiologiques sont incon-
¶ Approche psychopathologique : les différents types testables, une cause fréquemment retrouvée est constituée par
de dépression à l’adolescence 2 les situations familiales (deuil, parent déprimé, conflits fami-
Problématique dépressive à l’adolescence 2 liaux, divorce) ou existentielles (déception sentimentale, échec
Syndrome subdépressif : l’en deçà de la dépression scolaire, maladie physique). Un autre facteur est incontestable-
à l’adolescence 3 ment la pression culturelle et sociale qui amène, à cet âge où
Dépression d’infériorité 4 l’espoir et l’idéalisation sont des mouvements naturels, certains
Dépression d’abandon 4 jeunes à vivre le monde comme décevant, trop contraignant ou
Dépression psychotique et dépression mélancolique 4 inquiétant par rapport à l’avenir.
¶ Environnement 4
¶ Approche socioculturelle
¶ Vulnérabilité biologique
5
5
■ Données épidémiologiques
¶ Évolution et pronostic 5 Les variations d’humeur des garçons et des filles âgés de 13 à
Durée moyenne d’un EDM à l’adolescence 5 20 ans ont été négligées et souvent attribuées au processus
Fréquence des récidives 5 normal de l’adolescence. La prévalence de la dépression oscille
Évolution vers un trouble bipolaire 5 entre 2 et 8 % de la population générale (en fonction des
études) pour l’Épisode Dépressif Majeur (EDM) selon les critères
¶ Traitement 5 du Diagnostic and Statistical Manual (DSM)-IV [1-3] à l’adoles-
Consultations d’évaluation 6 cence. Cette prévalence augmente avec l’âge au moment de
Thérapie relationnelle 6 l’adolescence et il existe globalement une prédominance
Place de la famille 7 féminine (2 filles pour 1 garçon). La dépression de l’adolescent
Traitements médicamenteux 7 est également en augmentation depuis 30 ans (mais aussi mieux
Intervention sur l’environnement 7 reconnue). À côté de cette dépression « grave », il existe une
Hospitalisation 7 ambiance dépressive dont la fréquence va de 28 à 44 % de la
Prévention 8 population générale [4, 5] et réalisant un véritable gradient
dépressif allant de la « normalité » à l’état dépressif grave [6].

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 1
37-214-A-10 ¶ Dépressions à l’adolescence
La prévalence de la dépression à l’adolescence est nette-
ment supérieure à celle de l’enfance (2 à 5 fois plus impor-
tante). De nombreux épisodes dépressifs de l’adolescence
n’ont pas été précédés dans l’enfance d’un premier accès
dépressif [7] . Mais l’ensemble des études confirme que la
survenue d’un trouble dépressif dans l’enfance constitue un
facteur de risque important de survenue d’un autre épisode
dépressif quand l’enfant grandit, puis devient adolescent [8-
10]. Les travaux de Kovacs [9, 11] ont permis de différencier le
risque de rechute ou de chronicisation selon le type de
trouble dépressif initial. Ils montrent un risque important de
rechute dépressive à l’adolescence chez les enfants ayant
présenté un premier épisode dépressif majeur et/ou dysthy-
mique. En revanche, un trouble dépressif réactionnel secon-
daire à un problème passager ne représente a priori aucun
risque d’évolution péjorative.
■ Clinique
Plus ou moins apparent, un EDM doit être systématiquement
recherché à l’adolescence. Il repose sur les signes caractéristiques
décrits dans le DSM et en particulier l’humeur dépressive et/ou
l’irritabilité, la diminution marquée de l’intérêt et du plaisir,
deux symptômes présents pratiquement toute la journée et tous
les jours pendant 2 semaines. Si les symptômes dépressifs à
l’adolescence sont très proches de ceux de l’adulte, il existe
néanmoins quelques particularités :
• malgré le ralentissement psychomoteur, l’adolescent ne
présente presque jamais un « masque de dépression ». Son
visage n’a pas un aspect dépressif ;
• des levées transitoires de l’inhibition motrice sont fréquentes
à l’adolescence (la gestualité retrouve sa vivacité et sa fluidité
le temps d’une activité) mais elles ne peuvent en aucun cas
permettre de réfuter un syndrome dépressif ;
• le DSM précise que l’irritabilité remplace souvent l’humeur
dépressive ;
• l’adolescent dit rarement qu’il est triste et déprimé mais il dit
« qu’il en a marre », « qu’il a la tête vide », « qu’il s’ennuie ».
La relation clinique est très importante à l’adolescence. C’est
en faisant preuve d’un « souci de soin » et en lui posant les
questions adéquates dans un contexte d’alliance thérapeutique
positive que le consultant peut permettre à l’adolescent de
reconnaître puis de révéler ses symptômes de souffrance que
très souvent il cherche à dénier ou à taire.
De nombreux symptômes peuvent masquer un syndrome
dépressif à l’adolescence et peuvent être considérés comme des
équivalents dépressifs : agressivité, passages à l’acte (fugues,
vols), conduites centrées sur le corps (anorexie mentale, obésité,
plaintes somatiques), conduites sexuelles anarchiques, toxico-
manie, instabilité, phobie scolaire, accidents à répétition. De tels
symptômes doivent donc systématiquement faire rechercher un
syndrome dépressif.
Les filles et les garçons n’expriment pas leur dépression de la
même façon. Les premières manifestent ce malaise par leurs
préoccupations sur l’image de leur corps, leur poids, des
douleurs plus ou moins diffuses qui n’inquiètent pas au premier
abord mais dont l’intensité, la persistance et surtout la prise en
compte de l’appel implicite doivent être tout particulièrement
évaluées. Les seconds montrent plus leur dépression sous une
forme comportementale, agressive, déchargeant ainsi leur
tension et la souffrance qu’ils ressentent en relation avec
l’image négative qu’ils ont d’eux-mêmes, cachée par une
apparente insolence ou une réaction violente qui n’en sont que
les expressions manifestes.
■ Comorbidité
La comorbidité de la dépression avec les divers troubles
psychiatriques atteint des taux de 40 % à 70 % dans l’EDM [12]
et 40 à 90 % dans les troubles dépressifs [13].
2 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Troubles anxieux (30 à 80 %)
C’est l’association la plus souvent rencontrée [14, 15]. En cas
d’association entre un trouble anxieux et la dépression à
l’adolescence, la dépression est plus sévère et plus difficile à
traiter [16].
Troubles des conduites (10 à 80 %)
Il s’agit de comportements d’infraction aux règles et aux
normes sociales : école buissonnière, fugues, vols, mensonges,
violences.
Consommations de produits (20 à 30 %)
Chez les adolescents déprimés, la consommation de produits
serait multipliée par deux pour le tabac, par trois pour l’alcool,
par quatre pour le cannabis et par dix pour les autres
drogues [17].
Tentatives de suicide (TS)
Il existe une corrélation nette entre dépression et tentative de
suicide [18]. De 50 à 70 % des sujets qui ont effectué une TS
présentent une problématique dépressive évidente. La présence
d’un trouble dépressif multiplie d’un facteur de 11 à 27 le risque
de TS par rapport à la population générale [19]. Environ 50 %
des adolescents déprimés présentent des idées ou des compor-
tements suicidaires [20]. Il existe une corrélation entre la gravité
de la TS et la profondeur de la dépression [21].
Plusieurs études rapportent une élévation du taux de TS
lorsque la dépression est associée à des troubles comorbides
précédemment cités (trouble anxieux, trouble du comporte-
ment, consommation de produits) [22, 23].
■ Approche psychopathologique :
les différents types de dépression
à l’adolescence
La présentation des différents types de dépression repose ici
sur une compréhension psychodynamique du fonctionnement
psychique de l’adolescent déprimé. La problématique dépressive
(qui survient en raison de facteurs variés) retentit sur l’organi-
sation globale de la personnalité de l’adolescent, en y renforçant
certains traits ou en désorganisant une stabilité difficilement
acquise ou transitoire (comme c’est le plus souvent le cas au
cours de l’adolescence).
Identique quel que soit l’âge de la vie, la problématique
dépressive est marquée par la perte d’objet, le repli narcissique
et la fixation orale, l’ambivalence et l’agressivité. L’adolescence
comme étape de développement de tout individu est souvent
décrite en des termes qui s’appliqueraient tout aussi bien à la
description d’une dépression ou d’une lutte contre la dépres-
sion. La présence plus ou moins intense de ces aspects au cours
du processus normal du développement de l’adolescent repré-
sente un argument en faveur de l’hypothèse qu’il n’existe pas
d’adolescence sans dépressivité.
Les manifestations affectives à l’adolescence (humeur dépres-
sive, ennui, morosité) rencontrées de façon habituelle semblent
devoir être considérées comme un signal d’alarme ou des
attitudes défensives vis-à-vis de la dépression et non comme des
états dépressifs proprement dits.
Problématique dépressive à l’adolescence
L’adolescence est une étape du développement marquée par
de multiples transformations, tant physiques que psychiques :
bouleversement hormonal avec développement jusqu’à matura-
tion des caractères sexuels primaires et secondaires, reviviscence
des conflits infantiles œdipiens et archaïques, remaniements des
équilibres narcissiques et objectaux, réémergence des pulsions
libidinales avec possible accession à une sexualité et une

agressivité agies. Tout ceci impose la reprise du processus de
séparation-individuation amorcé dans l’enfance. Les identifica-
tions sont perpétuellement interrogées et remaniées.
Durant cette période physiologique de réorganisation de la
personnalité, un affect dépressif est fréquent sans qu’il s’agisse
pour autant d’une authentique maladie dépressive. Tout adoles-
cent est confronté lors de son développement à un déborde-
ment dépressif du fait de la double menace de blessure
narcissique et de perte objectale liée à l’indispensable travail
d’autonomisation-individuation (réaménagements des relations
avec les premiers objets d’amour parentaux ; recherche d’objets
d’amour nouveaux en dehors de la famille). La dépression
clinique n’apparaît qu’en cas d’échec d’élaboration par l’appareil
psychique de cette menace, et témoigne encore d’une capacité
de défense, celle de « construire », et de maintenir ce type de
réponse (et éviter la désorganisation psychotique). Cet échec et
ses conséquences sont le plus souvent en rapport avec une
vulnérabilité préexistante (soit des liens infantiles, soit de
l’estime de soi, soit des deux qui sont interdépendants) liée à
l’histoire du sujet [24].
Pertes et séparations
L’affect dépressif à l’adolescence est lié à une problématique
de deuil en raison de sentiments de perte :
• perte du corps infantile et du lien maternel primaire du fait
des transformations pubertaires ;
• perte des images parentales idéalisées ;
• perte engendrée par la confrontation entre les aspirations
personnelles et parentales de l’adolescence et la réalité,
s’accompagnant d’une diminution de l’estime de soi.
Mais la dépression n’est pas tant liée à ces vécus de pertes
inéluctables qu’à une nécessité d’adaptation de la psyché de
l’enfant à son développement ou à l’évolution de son statut.
Remaniement de l’équilibre narcissico-objectal
C’est à l’adolescence que le sujet doit se positionner face aux
problématiques de séparation/individuation et de dépendance/
autonomie par rapport à l’objet, c’est-à-dire pour l’essentiel,
définir sa relation à l’objet en tant qu’objet de besoin, de désir,
de jouissance.
La question de la dépression va avoir affaire tant avec l’objet
interne et la constitution du sujet, engendrant ici un axe
narcissique de la dépression, qu’avec l’objet externe induisant
alors un mode dépressif différent : la dépression d’objet. Ces
deux pôles étant bien évidemment en lien et parfois en inter-
dépendance et en interaction. Les conceptions psychanalytiques
ne s’opposent pourtant pas à une perspective neuro-bio-
physiologique ou génétique de la dépression. En effet, c’est aussi
avec celle-ci que l’individu a affaire pour se constituer. Mais le
sujet humain ne se constitue (en tant qu’humain et sujet) que
dans un rapport à l’autre. Il se constitue donc autour et à
travers ses relations d’objet [25].
Avec le processus de séparation-individuation, l’adolescence
réactualise les premières expériences de séparation et de perte.
Au moment de franchir la frontière du monde de l’enfance et
du monde familial, l’adolescent va se trouver confronté à la
mise à l’épreuve de son monde interne et de la qualité des
premières relations et intériorisations. L’adolescent doit se
séparer de ses parents tout en s’appropriant une partie de ce qui
vient d’eux. Pour tout adolescent, l’évolution nécessaire des
liens peut représenter un danger, d’autant plus que les liens
précoces auront été problématiques, du fait d’un défaut ou d’un
excès de présence. La prise de distance nécessaire, en éprouvant
les acquis auprès des parents, va réactiver les angoisses de
séparation et mettre en évidence les dysfonctionnements de
l’attachement précoce [26].
Avec l’avènement pubertaire, les objets d’investissement
libidinal ne peuvent plus être identiques aux objets d’investis-
sement narcissique, quel que soit au début de la poussée
génitale, le désir intense du jeune pubère de les faire coïncider.
Désormais, il existe un écart irréductible entre « les objets
d’amour primaire », et « les objets d’amour génitaux ». Cet écart
est à l’origine du conflit narcissico-objectal qui apparaît comme
une spécificité de l’adolescence. En effet à cet âge, tout se passe
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Dépressions à l’adolescence ¶ 37-214-A-10
comme si les investissements d’objets ne pouvaient se faire
qu’aux dépens des investissements narcissiques et vice versa.
L’attirance pour l’objet est vécue par l’adolescent comme une
menace dans son intégrité narcissique. Il y a en effet une
sollicitation pulsionnelle accrue et physiquement réalisable :
réveil des désirs incestueux et parenticides et du conflit œdi-
pien, sans que des choix objectaux nouveaux aient pu en
assurer la satisfaction et constituer des déplacements suffisants
par rapport aux imagos parentales.
La dépression à l’adolescence peut être due à l’impossible
renoncement à un « objet comblant » (excès de lien aux objets
internes), à une tentative pour triompher d’un « objet
défaillant » (défaut de tissage narcissique), ou pour détruire un
« objet excitant » (fragilité narcissique en lien avec une relation
d’objets de type symbiotique) [27]. L’adolescence agit comme un
révélateur et un interrogateur de la qualité des identifications et
de façon plus générale des intériorisations. Les carences narcis-
siques précoces renforcent à leur tour le besoin objectal et
l’importance des objets, leur conférant un pouvoir antinarcissi-
que, accroissant leur rôle excitant et leur sexualisation [28].
Au remaniement des relations aux parents s’ajoutent les aléas
des relations aux pairs. L’adolescence est la période des premiè-
res amours. La manière dont celles-ci vont être perçues et gérées
dépend beaucoup de ce que l’adolescent se représente pour lui-
même au sein des relations, sachant que cette représentation
s’inscrit dans la continuité des relations d’enfance.
Syndrome subdépressif : l’en deçà
de la dépression à l’adolescence
Humeur dépressive, ennui, morosité
L’humeur dépressive est « un regard dévalorisant porté sur
soi-même et qui vient colorer de déplaisir les représentations, les
activités et les affects » [29]. Elle est fréquente chez les adoles-
cents. Elle n’est cependant pas constante, les fréquentes « sautes
d’humeurs » étant beaucoup plus caractéristiques à cet âge
qu’une humeur stable et continue quelle qu’elle soit. Cette
humeur dépressive représente néanmoins une menace et peut
être un signe d’alarme vis-à-vis d’une perte d’estime de soi. Mais
le plus souvent chez l’adolescent, elle est intermittente et
rapidement dissipée par le surgissement d’un mouvement
inverse lié à un idéal du moi de rechange extériorisé sur une
action, une idéologie, un groupe ou un individu.
Selon Georgiades [30], parmi les neuf critères du DSM, seule
l’humeur dépressive a un caractère prédictif d’un EDM dans
l’année qui suit, à l’adolescence, mais ce risque est majoré par
l’association avec d’autres symptômes (anhédonie, troubles
alimentaires, troubles du sommeil, asthénie, sentiment de
dévalorisation ou culpabilité excessive, difficultés à penser).
L’ennui se caractérise par un manque d’intérêt, une sensation
que le temps ne s’écoule pas, qu’il ne sert à rien de faire un
effort pour obtenir quelque chose, que tout est toujours pareil.
Néanmoins à la base de l’ennui, il y a toujours une sorte
d’attente. L’ennui est une sensation fréquente à l’adolescence.
L’ennui s’accompagne presque toujours d’inhibition : inhibition
des affects, inhibition motrice, inhibition intellectuelle. Il paraît
faire écran aux conflits internes, aux fantasmes angoissants. Il
semble souvent être le représentant d’un état dépressif plus ou
moins latent ou profond. Cependant, l’expérience de l’ennui
reste essentielle à l’adolescence avec l’expérience concomitante
du temps qui passe.
La morosité est un aspect particulier de la « déprime » de tout
adolescent décrit initialement par Pierre Mâle [31] . Pour ce
dernier : « nous n’avons pas trouvé d’autres mots pour définir
cet état particulier à certains adolescents qui n’est pas la
dépression avec son caractère d’angoisse, d’inhibition formelle,
de culpabilité exprimée, etc... et qui n’est pas la psychose... C’est
un état qui manifeste plutôt un refus d’investir le monde des
objets, des êtres... Rien ne sert à rien, le monde est vide. Ces
formules peuvent paraître dépressives, mais elles ne sont pas
intégrées dans le cadre thymique. Elles sont compatibles avec
une énergie apparemment conservée. » Ainsi Pierre Mâle
explique très bien la différence entre la dépression et cette
3
37-214-A-10 ¶ Dépressions à l’adolescence
sensation vague, diffuse, à la limite du normal et du pathologi-
que. Comme l’ennui, la morosité est un état instable, suscepti-
ble de changement qui maintient l’adolescent sur une sorte de
ligne de crête, dans un état de désinvestissement, mais en
même temps prêt à investir quelque chose, dans un état
d’attente, en contestant tout espoir.
Qu’il s’agisse de l’ennui, de la morosité ou de l’humeur
dépressive, il faut insister sur l’intermittence de ces états, sur
leurs fluctuations et leurs changements rapides. L’adolescent
conserve ses investissements positifs (scolaires, culturels,
sportifs, affectifs). Ces états n’appartiennent pas au champ de la
pathologie mais peuvent y mener.
« Syndrome de menace dépressive »
Il s’agit d’une organisation qui n’est ni la crise d’adolescence
décrite par Mâle ou Kestemberg qui recouvre en fait le processus
d’adolescence normal avec ses avatars habituels liés en particu-
lier au travail de deuil caractéristique de ce processus, ni
l’envahissement de l’ensemble de la personnalité par l’organisa-
tion dépressive, ne laissant plus aucune place à tout autre
modalité de fonctionnement. Cette organisation dite « menace
dépressive » [32] associe toujours deux représentations angois-
santes, celle d’une séparation d’avec les objets parentaux et celle
d’une liaison avec un nouvel objet sexuel. Mais en raison de
facteurs liés à des aspects situationnels et personnels rentrant en
résonance, ces deux représentations deviennent d’une conflic-
tualité telle que le danger représenté pour le moi par l’une et
par l’autre, et plus encore par leur conflictualité, amène le sujet
à ressentir un sentiment de débordement, et par là même de
risque d’impuissance et de renoncement dans lequel l’investis-
sement d’objet et la libido sexuelle sont menacés d’être sup-
plantés par l’investissement narcissique et l’agressivité retournée
contre le sujet. À cette organisation psychopathologique,
correspond un syndrome clinique se manifestant par l’appari-
tion plus ou moins brutale d’une appréhension ou même d’une
terreur intense de se sentir envahi par la tristesse, le cafard et
les idées suicidaires. La perturbation prédominante de ce trouble
est une anxiété aiguë ou subaiguë dont la caractéristique
essentielle est la crainte non pas d’un objet, d’une situation ou
d’une activité spécifique, mais la crainte de se sentir envahi par
un affect dépressif dont certains éléments peuvent du reste
surgir par moments, mais ne persistent jamais plus de quelques
minutes à quelques heures. Le symptôme le plus souvent
ressenti est un sentiment de tension physique et psychique,
accompagné de façon variée de troubles neurovégétatifs. Cette
menace dépressive survient volontiers chez des adolescents qui,
au cours de leur période de latence ou leur prépuberté, parfois
même dès l’enfance, ont présenté des traits névrotiques dont
l’intensité et les manifestations symptomatiques dépassent le
cadre du développement névrotique infantile normal.
Dépression d’infériorité
Ce type de dépression constitue une forme caractéristique au
cours de l’adolescence. La baisse de l’estime de soi et le senti-
ment d’infériorité qui s’ensuivent sont communs à toute
dépression quel que soit l’âge. Mais les aléas de l’estime de soi
à l’adolescence rendent les sujets de cet âge particulièrement
vulnérables à ce type de dépression. Elle se caractérise par un
ensemble de sentiments dits « d’infériorité » liés à un domaine
particulier, scolaire ou physique par exemple, ou à l’ensemble
de la personnalité. À ce sentiment s’associe le plus souvent le
sentiment de ne pas être aimé ou apprécié et un désinvestisse-
ment objectal qui se traduit par un désintérêt du monde
extérieur ou une recherche dans le monde extérieur orientée
vers la preuve de sa valeur. Nous sommes ici dans une problé-
matique essentiellement narcissique, l’unique conflit résidant
dans l’impossibilité pour ces sujets de réaliser les exigences
idéales qu’ils se donnent. Ces exigences idéales prennent
souvent une forme mégalomaniaque, elle-même semblant venir
combler une menace de perte d’identité. De la confrontation à
ce modèle de perfection que constitue cet idéal du moi auquel
le surmoi le compare, le moi de l’adolescent va développer des
sentiments d’infériorité caractéristiques de cette dépression.
4 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Dépression d’abandon
Elle est évoquée d’emblée face à un adolescent dont l’expres-
sion symptomatique est dominée par le passage à l’acte hétéro-
ou autoagressif. Si tous les adolescents réagissant essentiellement
par des passages à l’acte ne présentent pas ce type de dépres-
sion, une attention toute particulière peut être portée chez tout
adolescent passant à l’acte lorsque cette conduite est empêchée
pour une raison quelconque. En effet à ce moment, chez un
certain nombre apparaît une dépression où les sentiments
d’abandon, de vide et les souvenirs de séparation traumatique
sont évoqués. Ce sont ces mêmes adolescents qui pour J.F.
Masterson [33, 34] ont présenté un syndrome borderline basé sur
l’intensification des défenses contre la seconde phase de
séparation-individuation, seule ou combinée avec une sépara-
tion effective au début de leur adolescence ou même en période
prépubertaire. Nous retrouvons ici une explication psychopa-
thologique de certains acting considérés comme équivalents
dépressifs (prise de drogues ou de nourriture excessive, relations
homo- ou hétérosexuelles désordonnées, relations d’agrippe-
ment) qui ont pour fonction de remplir ce vide évoqué.
Dépression psychotique et dépression
mélancolique
En ce qui concerne le trouble bipolaire dans les classifications
contemporaines, il faut souligner que chez l’adolescent, ce
trouble est beaucoup plus fréquemment rencontré qu’on ne
l’imaginait antérieurement et qu’il partage des similarités
sémiologiques notables avec le trouble équivalent chez l’adulte.
Qu’elle soit cliniquement unipolaire ou bipolaire, la dépression
mélancolique se rencontre dès l’adolescence. Si cette dépression
peut être légèrement différente de celle de l’adulte au point de
vue symptomatique (relative fréquence chez l’adolescent de
manifestations hallucinatoires délirantes ou confusionnelles),
elle est en tout point comparable au point de vue psychopatho-
logique, si ce n’est le possible passage d’un type de dépression
à un autre ainsi que leur intrication plus fréquemment rencon-
trée chez l’adolescent que chez l’adulte.
■ Environnement
Dans le cas d’adolescents franchement déprimés, l’environ-
nement familial est souvent considéré comme une partie du
contexte étiopathogénique. Les problèmes ne se situent pas de
la même façon selon le type de dépression présentée.
Dans le cas de la réaction anxiodépressive, l’environnement
familial peut jouer un rôle déclenchant lorsque cette réaction
est liée à un désaccord conjugal des parents, à un divorce, à
l’alcoolisme, à la mort d’un parent, ou à un contrôle excessif
des parents entravant le souhait de séparation de l’adolescent
qui ne peut exprimer ce souhait que sous la forme de cette
réaction brutale. Mais le milieu familial peut jouer également
un rôle protecteur lorsque cette réaction est liée à l’échec d’une
relation amoureuse, à une rupture sentimentale, à une difficulté
scolaire ou professionnelle ou à une relation conflictuelle avec
un autre adolescent ou un groupe de pairs.
Dans le cas de la dépression d’infériorité, l’idéal mégaloma-
niaque de l’adolescent est souvent entretenu par l’un des
parents qui a depuis longtemps projeté son propre idéal
mégalomaniaque sur son enfant. À travers leurs enfants ces
parents se défendent de leur propre dépression.
Dans le cas de la dépression d’abandon, on comprend
facilement que les parents peuvent être directement concernés,
en particulier la mère [35] . Rappelons que cette dépression
d’abandon est comprise psychogénétiquement comme la
reviviscence à l’adolescence de sentiments d’abandon survenus
entre 1 an et demi et 3 ans. Au moment où l’enfant cherche à
s’individuer, il est confronté à la difficulté de la mère à suppor-
ter cette séparation ; cette difficulté amène celle-ci à décourager
tout geste d’individuation en retirant tout appui à son enfant.
Ainsi naissent les premiers sentiments d’abandon. Rappelons
que pour J.F. Masterson, cette mère souffre elle-même d’un
syndrome borderline. Au moment de la seconde phase de

séparation-individuation que constitue l’adolescence, la sépara-
tion de l’environnement, sous la forme d’une séparation
physique ou affective concrète, réactive le sentiment d’abandon
intrapsychique qui est retourné dans l’inconscient, mais qui a
bloqué pour toute l’enfance la démarche évolutive vers une
autonomie intrapsychique profonde. Cette situation se rencon-
tre dans les « histoires abandonniques » mais aussi dans les
« histoires trop symbiotiques ». Les histoires abandonniques
sont celles où l’on retrouve dans le passé de l’adolescent de
nombreux placements et une série de séparations ratées succes-
sives [36]. Les histoires trop symbiotiques sont celles où l’on
retrouve très fréquemment un adolescent très attaché à sa mère,
attachement renforcé ou non par des situations concrètes : fils
ou fille unique, mère seule élevant son enfant...
Dans le cas de la dépression mélancolique, il est relativement
fréquent de retrouver chez l’un ou l’autre des parents une
pathologie identique au point que cette constatation est un
élément important du diagnostic. Ici, une hypothèse génétique
est souvent évoquée. Personne ne nie aujourd’hui les nombreux
arguments en faveur d’une transmission génétique dans le
trouble bipolaire. Toutefois, le seul point de vue génétique nous
paraît trop restrictif : lorsqu’un adolescent présente une dépres-
sion de type mélancolique et que l’un ou l’autre parent a le
même type d’affection, les mouvements identificatoires et
contre-identificatoires doivent être pris en ligne de compte.
■ Approche socioculturelle
La dépression de l’adolescent est en augmentation depuis
30 ans. On ne peut néanmoins pas affirmer qu’il y a une
évolution sociétale où les adolescents seraient plus mal que dans
les générations précédentes. Il n’y a pas de point de comparai-
son puisque dans les époques antérieures, on n’était pas aussi
attentif à ce trouble.
Avant, les adolescents évoluaient dans un cadre plus rigide
mais qui avait un effet de contenance. Actuellement, les
adolescents ont une plus grande liberté, sont moins encadrés. Ils
sont plus libres mais cette plus grande liberté n’est pas forcé-
ment facile à assumer et pourrait contribuer au développement
d’affects dépressifs [37].
D’un point de vue transculturel, l’existence d’un noyau
dépressif universel est postulée, qui peut s’exprimer d’une façon
différenciée, conduisant à comparer d’une culture à une autre
les variations symptomatiques. La comparaison de 2200 adoles-
cents américains, appartenant à quatre groupes ethniques,
anglo-, afro-, mexico-, latino-américains, montre, par exemple,
la prééminence des plaintes somatiques dans les groupes latino-
et mexico-américains [38].
L’élucidation du sens de la maladie pour la société dans
laquelle s’inscrit le sujet est indispensable et permet de définir
des moyens thérapeutiques adaptés [39]. En pratique, en dehors
d’une consultation d’éthnopsychiatrie, quelques règles simples,
résumées par Moro et Baubet [40], permettent de guider une
première approche pratique : être sensibilisé à la dimension
culturelle (sinon, le patient n’en parlera pas), permettre à la
famille d’exposer le sens que prend pour elle ce qui arrive,
permettre si possible l’usage de la langue maternelle, ne pas
juger même si on ne comprend pas. Il faut respecter les règles
culturelles et se méfier d’une trop grande intrusion.
■ Vulnérabilité biologique
L’étude du rôle des facteurs génétiques dans l’étiopathogénie
des troubles de l’humeur met en évidence une incontestable
susceptibilité génétique, en particulier pour les troubles bipolai-
res. Néanmoins, aucun modèle de transmission n’est actuelle-
ment démontré et celui-ci est probablement complexe.
Des études montrent des anomalies neurobiologiques chez
des adolescents présentant un trouble de l’humeur : des anoma-
lies morphologiques, en particulier des anomalies de volume du
complexe amygdalohippocampique [41-43] mais aussi des ano-
malies en imagerie fonctionnelle [44]. Mais la rareté des études,
leur petit nombre de sujets et les résultats souvent contradictoi-
res ne permettent pas de tirer des conclusions significatives [24].
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Dépressions à l’adolescence ¶ 37-214-A-10
Il est difficile de savoir si ces anomalies peuvent être tenues
pour cause de la dépression ou si elles doivent être considérées
comme la conséquence d’un épisode dépressif et ses éventuels
désordres.
Certains auteurs [45] ont évoqué un facteur hormonal pour
expliquer la répartition différentielle selon le sexe en faveur des
filles : la libération d’œstrogènes chez la fille à la puberté
pourrait jouer un rôle facilitateur alors que la libération
d’androgènes chez le garçon pourrait jouer un rôle soit protec-
teur contre la dépression, soit dissimulateur en favorisant des
comportements qui masqueraient la dépression.
■ Évolution et pronostic
Durée moyenne d’un EDM à l’adolescence
Chez l’adolescent, l’EDM dure en moyenne 7 à 9 mois, 80 %
des adolescents ayant récupéré au bout de 1 an mais 10 %
continuent d’être déprimés. La persistance de l’EDM est associée
à la gravité et à l’ancienneté de la dépression lors de la première
identification, à l’existence de troubles comorbides, à des
événements de vie négatifs et à des dysrégulations
neuroendocriniennes [46].
Schématiquement le syndrome dépressif de l’adolescent
déprimé évolue différemment selon la forme psychopathologi-
que. Dans le cas des réactions anxiodépressives, l’évolution est
souvent rapide vers une disparition de l’état dépressif et une
réapparition plus franche des traits de fond de la personnalité.
Pour la dépression d’infériorité et peut-être encore plus pour la
dépression d’abandon, l’évolution va dépendre essentiellement
du traitement envisagé, de son application et de son déroule-
ment. L’évolution vers une pathologie du caractère reste une
menace moindre pour l’adaptation du sujet qu’un effondrement
psychotique toujours possible chez des adolescents présentant
ce type de dépression.
Fréquence des récidives
Le devenir de l’adolescent déprimé est préoccupant avec pour
certains un taux de récidive supérieur à 60 % [47]. Les travaux
les plus récents orientent plus qu’on ne le supposait sur un
risque élevé de rechute dépressive au cours de la vie adulte
d’adolescent ayant présenté un premier EDM à cette époque de
leur existence, indépendamment de l’organisation psychopa-
thologique en cause [3]. D’autre part, un épisode dépressif à
l’adolescence augmente le risque d’autres troubles psychiatri-
ques et de dysfonctionnement social à l’âge adulte [48].
Évolution vers un trouble bipolaire
Environ 20 % des adolescents qui ont présenté un épisode
dépressif évolueraient vers un trouble thymique bipolaire [49, 50].
Seul un suivi régulier pendant 18 à 24 mois peut apporter des
éléments de certitude en faveur d’un diagnostic de trouble
bipolaire à l’adolescence après un premier épisode dépressif.
Quelques éléments de présomption ont pu être décrits comme
le début rapide des symptômes, les antécédents familiaux et
l’inversion de l’humeur induite par les antidépresseurs. Il faut
souligner la fréquence des signes psychotiques (idées délirantes,
hallucinations, troubles du cours de la pensée) et une humeur
plus souvent « mixte » dans le trouble bipolaire chez l’adoles-
cent que chez l’adulte. De plus, l’évolution est le plus souvent
marquée par des cycles rapides (soit plus de quatre épisodes par
an).
■ Traitement
Selon les recommandations de l’Agence française de sécurité
sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) [51], le traitement de
première intention de la dépression chez l’adolescent est la
psychothérapie. La prescription d’un traitement antidépresseur
pourra être envisagée en deuxième intention en cas d’efficacité
insuffisante de la prise en charge psychothérapeutique ou en cas
5
37-214-A-10 ¶ Dépressions à l’adolescence
d’aggravation de la symptomatologie. On peut le proposer plus
rapidement dans les épisodes dépressifs caractérisés d’intensité
sévère. En l’état présent, nous proposons un antidépresseur de
la classe des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS).
Il faut noter également à l’adolescence un important taux de
réponse au placebo (environ 30 %) [52].
Consultations d’évaluation
En pratique, la prise en charge d’un adolescent déprimé
commence par une évaluation soigneuse de la situation lors de
consultations d’évaluation : évaluation de la sémiologie et de la
psychopathologie individuelle, évaluation des interactions
familiales et sociales. On évalue le risque suicidaire et on
recherche des troubles comorbides. Ces entretiens peuvent
parfois avoir un effet thérapeutique, en particulier en cas de
syndrome subdépressif : le dévoilement, l’énonciation, les
clarifications des difficultés et des symptômes ainsi que les
entretiens peuvent avoir un effet thérapeutique certain [27].
Souvent, ces rencontres constituent pour l’adolescent la pre-
mière occasion qui lui soit donnée de parler de son monde
interne, de ses affects, de ses émotions, de ses pensées, rêves ou
rêveries, sans être jugé selon les critères moraux ou éthiques, ni
être aussitôt pris dans une relation d’autorité type parent-
enfant. C’est cette nouvelle relation qui permet parfois une
amélioration rapide. Ces entretiens peuvent aussi avoir un effet
dans le domaine des interactions familiales. La remémoration de
l’histoire familiale permet d’introduire la dimension du temps,
relativisant l’intensité actuelle des difficultés, jouant un rôle
cathartique en déplaçant les lignes de conflits, en ouvrant des
espaces nouveaux de curiosité et d’intérêt.
En l’absence d’effets thérapeutiques rapides, ces entretiens
visent l’obtention d’une alliance thérapeutique primordiale quel
que soit le traitement envisagé (psychothérapie comme chimio-
thérapie). Le plus souvent, il est utile de proposer des prises en
charges multifocales. Celles-ci permettent de soulager l’adoles-
cent de mouvements transférentiels trop massifs par le déploie-
ment de ses investissements sur plusieurs personnes distinctes.
Une prise en charge adaptée et individualisée est mise en place
avec l’adolescent et sa famille. Ces entretiens permettent
d’évaluer les capacités de l’adolescent à s’intéresser à son monde
interne et ainsi de choisir une thérapie relationnelle adaptée.
Thérapie relationnelle
Qu’il s’agisse d’entretiens à la demande, d’une psychothérapie
brève ou longue, d’un psychodrame analytique, d’une psycha-
nalyse, ou d’une thérapie cognitive et comportementale, ce type
d’approche est de toute façon souhaitable. L. Vaneck [53] insiste
sur « la valeur restructurante des rencontres avec leur double
sens d’identification et du renforcement narcissique par la prise
en considération d’eux-mêmes par le thérapeute ». La psycho-
thérapie vise à dénouer l’impasse narcissico-objectale dans
laquelle se trouve l’adolescent, en motivant des désirs vers
l’autre dans lesquels l’adolescent puisse se trouver sans se
perdre [24] . Les thérapies longues s’avèrent sans doute plus
facilement réalisables dans le cas des dépressions d’infériorité et
dans les réactions anxiodépressives lorsque l’aspect névrotique
de la personnalité apparaît clairement derrière cette réaction.
Cependant, la dépression d’abandon et le syndrome borderline
qui y est fréquemment associé intéressent de plus en plus les
psychanalystes ; rappelons ici la difficulté à supporter et à
comprendre les passages à l’acte, les ruptures momentanées et
les transgressions à la règle qui émaillent ce type de
psychothérapie.
Corcos [24] démontre l’importance d’un traitement bifocal,
qui fait intervenir deux thérapeutes, chacun dans un temps et
un lieu différent. L’écoute de l’un (le plus souvent le consultant
psychiatre) prend plus particulièrement en compte « la réalité
externe » (médicale, scolaire, sociale) du patient sur laquelle il
peut s’autoriser à intervenir activement. L’écoute de l’autre
intervenant (le psychothérapeute) se prête à celle de la « réalité
interne » du patient.
6 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Psychothérapies d’inspiration psychanalytique
Le plus souvent, il s’agit de psychothérapies d’inspiration
psychanalytique en face à face dont la qualité princeps réside
dans une démarche sur mesure, souple, et dans la possible
confrontation d’un adolescent avec un adulte. Cette méthode
limite les risques de régression et est la méthode de choix à
l’adolescence. La prise en compte des résistances individuelles
mais aussi familiales et institutionnelles est indispensable. Le
thérapeute doit laisser de côté silence et neutralité absolue, et
accepter un rôle plus actif.
On distingue cependant les psychothérapies dynamiques
brèves dont les principes restent très proches des psychothéra-
pies d’inspiration psychanalytique mais dont le cadre est
bouleversé par la détermination préalable d’une durée brève.
Basquin [54] rappelle plusieurs pièges contre-transférentiels
décrits au cours de psychothérapies psychanalytiques d’adoles-
cents déprimés : le positionnement en rival parental, le mépris
pour les données de la réalité quotidienne du sujet, l’absence de
disponibilité réelle et de souplesse, l’absence de tolérance aux
conduites agies.
Psychodrame psychanalytique individuel
Les épisodes dépressifs majeurs ne sont pas dans leur phase
aiguë une indication de psychodrame, dans la mesure où la
pathologie atteint de plein fouet la capacité à jouer de l’adoles-
cent. En revanche, les troubles dépressifs modérés, ou majeurs
hors acmé semblent une bonne indication de psychodrame
psychanalytique. Dans le cas où la contrainte d’une relation
duelle privilégiée avec un adolescent fait craindre une régression
psychique non contrôlable, le psychodrame est une bonne
alternative.
Il n’existe néanmoins pas à ce jour d’études systématiques
réalisées chez l’adolescent déprimé, authentifiant l’efficacité des
psychothérapies psychanalytiques mais de nombreuses vignettes
cliniques rapportent une amélioration clinique.
Thérapies à médiation
Il peut s’agir de thérapies à médiation corporelle (relaxation,
activités sportives), de thérapies à médiation imaginaires ou
créatrices (expression, écriture) ou autres. Les thérapies à
médiation constituent une alternative aux psychothérapies
d’inspiration psychanalytique chez les adolescents pour qui le
contact duel verbal avec un adulte paraît trop angoissant, ou
chez ceux qui ont un investissement de la pensée dans l’évite-
ment, ou au contraire dans le surinvestissement. Les thérapies
à médiation ont pour but de relancer l’activité de penser le plus
souvent chez les adolescents plus jeunes et d’aboutir dans un
deuxième temps à la possibilité d’une psychothérapie
analytique [55].
Thérapies cognitives
Ces dernières années, des études, le plus souvent américaines,
ont montré l’efficacité des thérapies cognitives et comporte-
mentales (TCC) dans la dépression à l’adolescence et cela en
thérapie de groupe ou en thérapie individuelle [56, 57]. Actuelle-
ment, il n’y a pas de consensus entre les différentes études en
ce qui concerne l’intérêt d’une association entre la TCC et les
IRS [52, 58].
Thérapie interpersonnelle
La aussi, une étude américaine montre que la thérapie
interpersonnelle aurait de meilleurs résultats que la psychothé-
rapie de soutien [59].
Thérapies de groupe
Les thérapies de groupe sont très intéressantes à l’adolescence.
Le groupe aide l’adolescent à se détacher du milieu familial au
cours du processus d’individuation et permet une socialisation
par les pairs. Toutes les approches psychothérapeutiques
peuvent conduire à des applications en groupe. La préparation
du groupe est essentielle pour éviter les sorties prématurées.

Chapelier [60] rappelle que la composition d’un groupe théra-
peutique d’adolescents doit tenir compte de l’âge des différents
sujets, ou mieux encore de leur développement pubertaire.
Place de la famille
La dépression à l’adolescence étant très souvent liée à des
facteurs familiaux, il est naturel d’imaginer l’importance d’une
intervention familiale dans cette pathologie. Il est donc fonda-
mental d’associer la famille, en particulier les parents d’un
adolescent déprimé, à la prise en charge de ses troubles. Les
rencontres avec les parents devront le plus souvent être répé-
tées. Leur but est de recueillir des informations anamnestiques
mais surtout de repérer des éléments sur la qualité des transac-
tions relationnelles existant entre l’adolescent et ses parents. On
évalue la souplesse et la cohérence des relations ou au contraire
la présence de mécanismes entravant le développement de
l’autonomie de l’adolescent. On tente de repérer la capacité des
parents à se mobiliser et à aider leur adolescent souffrant. On
peut éventuellement mettre en évidence une correspondance
entre le moment dépressif dont souffre l’adolescent et une crise
parentale. Parfois, la dépression de l’adolescent fait écho à des
souvenirs ou des affects parentaux. Les rencontres doivent
s’attacher à établir un climat d’acceptation thérapeutique et
permettre que chacun se mobilise dans le sens d’une organisa-
tion concertée de la prise en charge [61].
Les prises en charge familiales permettent d’améliorer le
pronostic pour l’adolescent et la satisfaction des familles [62, 63].
L’aide apportée au parent sur un temps différencié (entretiens
parentaux, groupe de parents) est très importante et devrait être
quasi systématique, mais n’est pas toujours réalisable. Rappelons
avec Winnicott l’importance de la mère réelle et du père réel.
Les parents doivent survivre. Le thérapeute ne doit pas se situer
en meilleur parent face à des parents réels, risque souvent non
négligeable.
Traitements médicamenteux
Suite à la réévaluation chez l’enfant et l’adolescent du risque
des médicaments antidépresseurs par l’Agence européenne du
médicament (EMEA), les antidépresseurs IRS et apparentés n’ont
pas l’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans le traite-
ment de la dépression chez les patients de moins de 18 ans. Il
est précisé dans le libellé que leur utilisation est « déconseillée »
dans cette classe d’âge. Néanmoins, il est parfois nécessaire d’y
avoir recours en clinique, mais cela avec certaines précautions.
Le rôle des antidépresseurs n’est pas négligeable quand le
ralentissement psychomoteur et l’affect dépressif de base
entravent complètement ou partiellement l’abord relationnel.
Toute prescription nécessite plusieurs entretiens préalables et
doit s’accompagner d’une surveillance étroite (entretiens
réguliers). La prescription doit être soigneusement discutée avec
l’adolescent et ses parents et l’obtention d’une alliance théra-
peutique de leur part est primordiale. Le patient et sa famille
doivent être informés des risques du traitement et en particulier
du risque d’apparition d’un comportement hostile ou suicidaire
en début de traitement pour pouvoir aider le praticien à le
dépister. Ils sont informés également sur ce que l’adolescent
peut attendre du traitement et sur sa durée probable. La
question de la nécessité d’une hospitalisation de courte durée
est systématiquement discutée. Il est recommandé de commen-
cer à une dose faible et d’augmenter progressivement jusqu’à la
posologie minimale efficace. L’arrêt du traitement doit se faire
également progressivement.
La prescription d’antidépresseurs n’est pas adaptée aux
situations d’urgence, qui nécessitent une hospitalisation. Dans
tous les cas, la prescription d’antidépresseurs doit s’accompagner
d’une prise en charge psychothérapeutique adaptée.
Des études rapportent l’efficacité de la fluoxétine, de la
sertraline, du citalopram et de la paroxétine pour la dépression
de l’adolescent, même si toutes les études de ce type ne sont pas
unanimes [64-66]. De même, la venlafaxine (inhibiteur de la
recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) aurait un effet
positif.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Dépressions à l’adolescence ¶ 37-214-A-10
Soulignons concernant la polémique qui a eu lieu à propos
des IRS que pour la totalité des cas observés dans les études,
aucun cas de suicide « complété » n’a été enregistré parmi les
enfants et les adolescents inclus (il s’agissait d’automutilations
et de tentatives de suicides). De plus, la période d’apparition des
comportements suicidaires se situait surtout entre les premiers
jours et les premières semaines après le début du traitement et
nous rappelons que les idées de suicide et les tentatives de
suicides sont fréquentes dans la clinique de l’épisode dépressif
à l’adolescence. Au-delà de ces périodes, les IRS diminueraient
les taux de suicide [24, 67].
En ce qui concerne les antidépresseurs tricycliques, les
dernières méta-analyses n’ont pas permis d’établir que le rapport
bénéfice/risque était favorable [68]. Même si une tendance est
notée en faveur d’un bénéfice clinique dans le groupe des
adolescents comparé à celui des enfants, la fréquence et la
gravité des effets indésirables (cardiovasculaires essentiellement)
est trop importante.
En ce qui concerne les dépressions psychotiques et les
troubles bipolaires à l’adolescence, on utilise un thymorégula-
teur. Il apparaît, à partir de l’expérience relatée des uns et des
autres, que l’utilisation du lithium peut être beaucoup plus
précoce qu’il n’était antérieurement conseillé. Cependant les
effets antithyroïdiens du lithium nécessitent des études appro-
fondies en ce qui concerne les risques sur la croissance, et ses
effets secondaires font qu’il n’est pas envisagé en première
intention. La prescription est la même que chez l’adulte
(lithémie entre 0,50 et 1 Meq/l avec contrôle hebdomadaire
puis mensuel). Les médicaments anticonvulsivants (acide
valproïque, carbamazépine), sont des alternatives dorénavant
bien connues chez l’adulte dans ce type de trouble et peuvent
également être utilisés à l’adolescence, en particulier dans les
troubles bipolaires mixtes. Comme cela peut arriver chez
l’adulte, il est nécessaire chez beaucoup d’adolescents ayant des
manifestations psychotiques mais présentant un trouble bipo-
laire d’utiliser de façon complémentaire des antipsychotiques.
Intervention sur l’environnement
L’intervention sur l’environnement peut modifier nettement
l’enlisement qui s’instaure dans un climat dépressif vécu par
l’adolescent lui-même mais aussi par ses proches. Cette inter-
vention peut être de nature très diverse : changement de lycée,
de section, aménagement d’un lieu de vie différent (internat par
exemple), hospitalisation pour que les conflits puissent s’expri-
mer et être « travaillés » sans être agis répétitivement. Cette
intervention doit cependant avoir toujours pour but qu’un
processus de séparation-individuation ou qu’un travail de deuil
s’élabore.
Hospitalisation
On hospitalise rarement un adolescent parce qu’il est seule-
ment déprimé. Le contexte familial ou social, les risques de
passages à l’acte auto- ou hétéroagressifs, les difficultés prévisi-
bles de l’observance thérapeutique constituent des motifs
déterminants. Il est préférable d’hospitaliser les adolescents dans
des lieux conçus pour eux et dans lesquels travaillent des
équipes habituées à recevoir ces populations particulières.
D’une façon générale, l’hospitalisation en urgence des
adolescents se fait trop souvent en catastrophe et répond moins
à la gravité réelle d’une situation psychique qu’au constat que
les structures qui les accueillaient jusque-là (familiales ou
institutionnelles) se trouvent brutalement dépassées par
l’angoisse ou la violence qu’ils suscitent. Il est toujours préféra-
ble de préparer une hospitalisation quand cela est possible.
Dans tous les cas, il convient de rappeler que l’hospitalisation
n’est bien souvent qu’une étape parmi d’autres dans un proces-
sus soignant qui a débuté avant elle et se poursuivra après elle.
La durée des hospitalisations est variable mais doit être
déterminée assez tôt. Lorsque l’adolescent est hospitalisé lors
d’une « crise », l’hospitalisation doit être de courte durée, afin
d’éviter la désinsertion sociale, scolaire et relationnelle. Dans les
cas de dépressions graves, dans lesquelles l’environnement
7
 37-214-A-10 ¶ Dépressions à l’adolescence
social et familial est déterminant et facteur de pérennisation des
troubles, il faut savoir hospitaliser beaucoup plus longuement
ou savoir réhospitaliser fréquemment.
Le rôle des équipes hospitalières est d’être disponible, tolérant
mais sans être complaisant. C’est dans ce contexte qu’il est
possible de créer un espace contenant et de restaurer les limites
que les adolescents distinguent mal. L’institution peut être
utilisée comme un lieu de médiation, en aidant à instaurer un
espace psychique pour les adolescents trop facilement dans
l’agir et la difficulté de mentalisation. Il faut pouvoir favoriser
sa restauration narcissique à travers le cadre, les soins, les
échanges et les rencontres, tout en évitant à la fois les attitudes
excessives de maternage qui favorisent les bénéfices secondaires,
et une trop grande exigence alors qu’il n’a pas suffisamment
d’autonomie. Un service accueillant des adolescents doit
s’efforcer d’être un lieu d’échanges relationnels intenses :
échanges avec les soignants mais aussi avec les pairs. La
dépression à l’adolescence est particulièrement désocialisante,
aussi il faut être très attentif à la scolarité des adolescents. On
doit veiller à favoriser la reprise scolaire dès qu’elle est médica-
lement possible même parfois avant un éventuel retour en
milieu familial.
Les rencontres avec les parents doivent être régulières et
permettre de conserver ou renouer des liens. La sortie de
l’hospitalisation doit elle aussi être préparée. Le suivi ultérieur
doit être programmé.
Prévention
Elle paraît essentielle même si les études à ce sujet sont
insuffisantes [69, 70]. Elle se situe aussi bien au niveau de la
première enfance, comme le montre la dépression d’abandon,
qu’au niveau de l’adolescence. La reconnaissance et le traite-
ment d’une dépression à l’adolescence permettent en outre de
réaliser un travail préventif vis-à-vis des éventuels troubles
ultérieurs de l’âge adulte.
.
■ Références
[1] Kashani JH, Beck NC, Hoeper EW, Fallahi C, Corcoran CM,
McAllister JA, et al. Psychiatric disorders in a community sample of
adolescents. Am J Psychiatry 1987;144:584-9.
[2] Bailly B, Beuscart R, Alexandre JY, Collinet C, Parquet PJ. Utilisation
de la CES-D chez l’adolescent, résultats préliminaires. Neuropsychiatr
Enf Adolesc 1992;40:486-96.
[3] Pine DS, Cohen P, Gurley D, Brook J, Ma Y. The risk for early-
adulthood anxiety and depressive disorders. Arch Gen Psychiatry 1998;
55:56-64.
[4] Choquet M, Ledoux S. Adolescents, Enquête nationale. Paris:
INSERM; 1994 (346p).
[5] Fahs H, Chabaud F, Dupla V, Marcelli D. Troubles dépressif des ado-
lescents. À propos d’une enquête épidémiologique auprès de 465 ado-
lescents scolarisés. Neuropsychiatr Enf Adolesc 1998;46:340-9.
[6] Marcelli D, Berthaut E. Dépression et tentatives de suicide à l’adoles-
cence. Paris: Masson; 2001.
[7] Braconnier A. Le devenir des troubles dépressifs de l’enfance et de
l’adolescence. In: La dépression avant 20 ans. Paris: Prid; 1998. p. 3-11.
[8] Chess S, Thomas A, Hassibi M. Depression in childhood and
adolescence: a prospective study of six cases. J Nerv Ment Dis 1983;
171:411-20.
[9] Kovacs M, Feinberg TL, Crouse-Novak MA, Paulauskas SL,
Finkelstein R. Depressive disorders in childhood. Arch Gen Psychiatry
1984;41:229-37.
[10] Harrington R, Fudge H, Rutter M, Pickles A, Hill J. Adult outcomes of
childhood and adolescent depression. I. Psychiatric status. Arch Gen
Psychiatry 1990;47:465-73.
[11] Kovacs M. Presentation and course of major depressive disorder during
childhood and later years of life span. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatr 1996;35:705-15.
[12] Birmaher B, Ryan ND, Williamson DE, Brent DA, Kaufman J.
Childhood and adolescent depression: a review of the past 10 years.
Part II. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:1575-83.
[13] Practice parameters for the assessment and treatment of children and
adolescents with depressive disorders. AACAP. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 1998;37(suppl10):63S-83S.
8 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
[14] Kovacs M, Gatsonis C, Paulauskas SL, Richards C. Depressive
disorders in childhood. IV. A longitudinal study of comorbidity with
and risk for anxiety disorders. Arch Gen Psychiatry 1989;46:776-82.
[15] Burley D, Cohen P, Pine DS, Brook J. Discriminating depression and
anxiety in youth: a role for diagnostic criteria. J Affect Disord 1996;39:
191-200.
[16] Young JF, Mufson L, Davies M. Impact of comorbid anxiety in an
effectiveness study of interpersonal psychotherapy for depressed ado-
lescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:904-12.
[17] Fahs H, Marcelli D, Lafay N, Senon JL, Perivier E. Les états dépressifs
de l’adolescent scolarisé. Une étude épidémiologique chez les jeunes
scolarisés (12-20 ans). Ann Psychiatr 1998;13:16-23.
[18] Marcelli D, Humeau M. Suicide et tentative de suicide chez l’adoles-
cent. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Psychiatrie/ Pédopsychiatrie,
37-216-H-10, 2006.
[19] Gould M, Greenberg T, Velting D, Shaffer D. Youth suicide risk of
preventive interventions: a review of the past 10 years. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 2003;42:386-405.
[20] Tuisku V, Pelkonen M, Karlsson L, Kiviruusu O, Ruutu T. Suicidal
ideation, deliberate self-harm behaviour and suicide attempt among
adolescent outpatients with depressive mood disorders and comorbid
axis I disorder. Eur Child Adolesc Psychiatry 2006;15:199-206.
[21] Alvin P, Marcelli D. Les liens entre la dépression et les conduites sui-
cidaires. In: Médecine de l’adolescent. Paris: Masson; 2000. p. 110-2
(2000).
[22] Gould MS, King R, Greenwald S, Fisher P, Schwab-Stone M,
Kramer R, et al. Psychopathology associated with suicidal ideation and
attempts among children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1998;37:915-23.
[23] Wunderlich U, Bronisch T, Wittchen HU. Comorbidity patterns in ado-
lescents and young adults with suicide attempts. Eur Arch Psychiatry
Clin Neurosci 1998;248:87-95.
[24] Corcos M, Jeammet P. Les dépressions à l’adolescence. Paris: Dunod;
2005.
[25] Lippe D. Dépression et mélancolie à l’adolescence. In: Les dépressions
à l’adolescence. Paris: Dunod; 2005.
[26] Hervé MJ, Visier JP. Développement de la personnalité de l’enfant.
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Psychiatrie, 37-200-G-10, 1999 :
6p.
[27] Marcelli D, Braconnier A. Adolescence et psychopathologie. Paris:
Masson; 2000.
[28] Jeammet P. Les enjeux des identifications à l’adolescence. Psychanal
Enf 1991;10:140-63.
[29] Hollande C. L’humeur dépressive comme défense contre la dépression.
Rev Fr Psychanal 1976;40:1081-91.
[30] Georgiades K, Lewinsohn PM, Monroe SM, Seeley JR. Major
depressive disorder in adolescence: the role of subthreshold symptoms.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:936-44.
[31] Mâle P. Quelques aspects de la psychopathologie et de la
psychothérapie à l’adolescence. Confront Psychiatriques 1971;7:
103-23.
[32] Braconnier A. La menace dépressive. Une transformation à l’adoles-
cence de l’angoisse de séparation. Confront Psychiatriques 1987;29:
141-59.
[33] Masterson J. Sur les traces de la triade borderline. In: Ladame F,
Jeammet P, editors. La psychiatrie de l’adolescent aujourd’hui. Paris:
PUF; 1986.
[34] Masterson J. Les troubles limites de la personnalité chez l’adolescent.
Diagnostic et traitement. In: BraconnierA, editor. Conflictualités. Paris:
édition CTNERHI; 1989.
[35] Koestner R, Zuroff DC, Powers TA. Family origins of adolescent self
criticism and its continuity into adulthood. J Abnorm Psychol 1991;
100:191-7.
[36] Mazet P, Sibertin-Blanc D. Dépression de l’adolescence et carence
précoce de soins maternels. Rev Neuropsychiatr Infant 1976;24:
309-18.
[37] Ehrenberg A. La fatigue d’être soi. Dépression et société. Paris: Odile
Jacob; 1998.
[38] Roberts RE. Manifestation of depressive symptoms among adoles-
cents. A comparaison of Mexicans Americans with the majority and
other minority populations. J Nerv Ment Dis 1992;180:627-33.
[39] Loubeyre JB. Aspects transculturels de la dépression avant 20 ans. In:
La dépression avant 20 ans. Paris: Prid; 1998. p. 135-48.
[40] Moro MR, Baubet T. Dépression et autres cultures. Paris: Pils; 1997.
[41] MacMillan S, Szeszko PR, Moore GJ, Madden R, Lorch E, Ivey J, et al.
Increased amygdala: hippocampal volume ratios associated with
severity of anxiety in pediatric major depression. J Child Adolesc
Psychopharmacol 2003;13:65-73.

[42] MacMaster FP, Kusumakar V. Hippocampal volume in early onset
depression. BMC Med 2004;2:2.
[43] Rosso IM, Cintron CM, Steingard RJ, Renshaw PF, Young AD,
Yurgelun-Todd DA. Amygdala and hippocampus volumes in pediatric
major depression. Biol Psychiatry 2005;57:21-6.
[44] Thomas KM, Drevets WC, Dahl RE, Ryan ND, Birmaher B,
Eccard CH, et al. Amygdala response to fearful faces in anxious and
depressed children. Arch Gen Psychiatry 2001;58:1057-63.
[45] Ryan ND, Puig-Antich J, Cooper T, Rabinovich H, Ambrosini P,
Davies M, et al. Imipramine in adolescent major depression: plasma
level and clinical response. Acta Psychiatr Scand 1986;73:275-88.
[46] Park RJ, Goodyear IM. Clinical guidelines for depressive disorders
in childhood and adolescence. Eur Child Adolesc Psychiatry 2000;
9:147-61.
[47] Harrington R. Évolution de la dépression. In: Mouren MC, Bouvard M,
Klein R, editors. Les dépressions de l’enfant et l’adolescent. Paris:
Expansion Scientifique Française; 1997.
[48] Aalto-Setala T, Marttunen M, Tuulio-Henriksson A, Poikolainen K,
Lonnqvist J. Depressive symptoms in adolescence as predictors of early
adulthood depressive disorders and maladjustment. Am J Psychiatry
2002;159:1235-7.
[49] Strober M, Carlson G. Predictors of bipolar illness in adolescents with
major depression: a follow-up investigation. Adolesc Psychiatry 1982;
10:299-319.
[50] Rao U, Ryan ND, Birmaher B, Dahl RE, Williamson DE, Kaufman J,
et al. Unipolar depression in adolescents: clinical outcome in
adulthood. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34:566-78.
[51] Afssaps. Mise au point : le bon usage des antidépresseurs au cours de la
dépression chez l’enfant et l’adolescent. AFSSAPS 2006. Disponible
depuis http://agmed.sante.gouv.fr/htm/10/antid/map_enfants.pdf au
10/01/2007.
[52] March J, Silva S, Petrycki S, Curry J, Wells K, Fairbank J, et al.
Fluoxetine, cognitive-behavioral therapy, and their combination for
adolescents with depression: Treatment for adolescents with depression
study (TADS) Randomized controlled trial. JAMA 2004;292:807-20.
[53] Vaneck L. Réflexion à propos de quelques psychothérapies d’adoles-
cents dépressifs et suicidaires. Rev Neuropsychiatr Infant 1978;26:
359-92.
[54] Basquin M, Cohen D. Les psychothérapies de la dépression avant 20
ans. In: La dépression avant 20 ans. Paris: Prid; 1998. p. 149-75.
[55] Catheline N. Quand penser devient douloureux. Intérêt du travail thé-
rapeutique de groupe en institution et avec médiateur dans la pathologie
du jeune adolescent. Psychiatrie Enf 2001;44:169-210.
[56] Lewinsohn PM, Clarke GN. Psychosocial treatments for adolescent
depression. Clin Psychol Rev 1999;19:329-42.
C. Catry.
Centre hospitalier Henri-Laborit, BP 587, 86021 Poitiers, France.
A. Braconnier.
Centre psychiatrique et psychothérapeutique Philippe-Paumelle, 11, rue Albert-Bayet, 75013 Paris, France.
D. Marcelli (d.marcelli@ch-poitiers.fr).
Centre hospitalier Henri-Laborit, BP 587, 86021 Poitiers, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Catry C., Braconnier A., Marcelli D. Dépressions à l’adolescence. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-214-A-10, 2007.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos /
décisionnels supplémentaires Animations
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Dépressions à l’adolescence ¶ 37-214-A-10
[57] Compton SN, March JS, Brent D, Albano AM. 5th, Weersing R, Curry
J. Cognitive-behavioral psychotherapy for anxiety and depressive
disorders in children and adolescents: an evidence-based medicine
review. J Am Acad Adolesc Psychiatry 2004;43:930-59.
[58] Melvin GA, Tonge BJ, King NJ, Heyne D, Gordon MS, Klimkeit E. A
comparison of cognitive-behavioral therapy, Sertraline, and their
combination for adolescent depression. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 2006;45:1151-61.
[59] Mufson L, Dorta KP, Wickramaratne P, Nomura Y, Olfson M,
Weissman MM. A randomized effectiveness trial of interpersonal
psychotherapy for depressed adolescents. Arch Gen Psychiatry 2004;
61:577-84.
[60] Chapelier JB. Les psychothérapies de groupe d’inspiration
psychanalytique à l’adolescence. Adolescence 1992;10:339-54.
[61] Biloa-Tang M, Vincent T. Prise en charge institutionnelle et
médicamenteuse. In: La dépression avant 20 ans. Paris: Prid; 1998.
p. 177-94.
[62] Goodman D, Happell B. The efficacity of family intervention in ado-
lescent mental health. Int J Psychiatr Nurs Res 2006;12:1364-77.
[63] Sanford M, Boyle M, McCleary L, Miller J, Steele M, Duku E, et al. A
pilot study of adjunctive family psychoeducation in adolescent major
depression: feasibility and treatment effect. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 2006;45:386-495.
[64] Keller MB, Ryan ND, Strober M, Klein RG, Kutcher SP. Efficacity of
paroxetine in the treatment of adolescent major depression: a
randomized, controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
2001;40:762-72.
[65] Ryan ND. Treatment of depression in children and adolescents. Lancet
2005;366:933-40.
[66] Cheung AH, Emslie GJ, Mayes TL. The use of antidepressants to treat
depression in children and adolescents. CMAJ 2006;174:193-200.
[67] Hammerness PG, Vivas FM, Geller DA. Selective serotonin reuptake
inhibitors in pediatric psychopharmacology: a review of the evidence.
J Pediatr 2006;148:158-65.
[68] Hazell P, O’Connell D, Heathcote D, Henry D. Tricyclic drug for
depression in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev
2002(2) (CD002317).
[69] Merry S, McDowell H, Wild CJ, Bir J, Cunliffe R. A randomized
placebo-controlled trial of a scholl-based depression prevention
program. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43:538-47.
[70] Larun L, Nordheim LV, Ekeland E, Hagen KB, Heian F. Exercice in
prevention and treatment of anxiety and depression among children and
Young people. Cochrane Database Syst Rev 2006(3) (CD004691).
Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
9
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 37-215-B-20

37-215-B-20

Expression névrotique. États limites.

Fonctionnement psychotique à l’adolescence
M Corcos
P Jeammet
Résumé. – L’adolescence est une période de la vie privilégiée pour mettre à l’épreuve la pertinence des
classifications psychiatriques comme celle des modèles psychopathologiques. Elle interroge, dans une
perspective génétique développementale, la qualité des acquis de l’enfance et révèle des vulnérabilités qui ne
se manifestent qu’à l’occasion de la puberté et de l’autonomisation propre à cet âge. Par ailleurs, c’est le
moment sensible où apparaissent des organisations psychopathologiques telles qu’elles vont s’exprimer chez
l’adulte sur un mode suffisamment stable pour justifier une approche catégorielle de la pathologie telle que
celle actuellement retenue par les classifications internationales. Le regain d’intérêt ainsi suscité pour les
symptômes et le comportement a favorisé les recherches sur une continuité des troubles depuis l’enfance et
permis un meilleur repérage de ceux-ci, en particulier à l’adolescence. Elle a également conduit au
démantèlement des névroses, à l’hypertrophie des états limites et des troubles de la personnalité et des
conduites.
Parallèlement, l’approche psychopathologique et notamment le modèle psychanalytique étaient questionnés
par les changements dans l’expression des pathologies, l’accroissement des troubles cités et des pathologies
dites narcissiques. Les liens de ceux-ci avec l’évolution des familles et de la société montraient l’influence des
paramètres externes sur l’organisation du fonctionnement psychique. Le point de vue structural strict s’en est
trouvé affaibli au profit d’un point de vue dynamique où la notion d’organisation et de modes prévalents de
fonctionnement devient prédominante.
Ces derniers peuvent fluctuer en fonction de facteurs internes, qu’ils soient génétiques, biologiques ou
développementaux, et de facteurs externes événementiels, conjoncturels ou structurels. Parmi ceux-ci, la
puberté et l’adolescence occupent une place spécifique. Ces facteurs peuvent avoir un rôle de protection ou de
risque, avec de possibles variations avec le temps dans un sens ou un autre. La notion de vulnérabilité
apparaît pertinente, mettant en valeur des potentialités que l’adolescence notamment contribuera à
concrétiser ou non.
Un sujet peut ainsi fonctionner suivant un mode prévalent qui relève sur le plan de son fonctionnement
psychique du registre névrotique, psychotique, pervers ou limite sans pour autant être inscrit structurellement
dans une pathologie nosographique correspondant à ce registre. Les facteurs de risque et de protection, ainsi
que les réponses de l’environnement, qu’elles appartiennent au champ thérapeutique ou qu’elles soient
autres, occupent une place essentielle dans l’organisation prévalente et durable ou non de ce mode de
fonctionnement. C’est particulièrement vrai à l’adolescence.
Parmi ces facteurs, le poids des contraintes génétiques, celui des dysfonctionnements des interractions du
bébé et de son environnement, la qualité de l’attachement et les éventuels traumatismes occupent une place
essentielle. La notion de dépendance prévalente au monde perceptivomoteur pour assurer l’estime de soi et la
sécurité du sujet versus le recours aux ressources internes apparaît pertinente pour discriminer la nature et
l’importance des différentes vulnérabilités.
© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : névrose, psychose, états limites, adolescence.

Introduction présence ou l’absence de reconnaissance du caractère pathologique

La psychiatrie, tant dans son approche clinique classique que
psychanalytique, s’est construite sur l’opposition de catégories qui
se voulaient bien définies : névrose, psychose, perversions.
Le terme de névrose valait surtout par opposition à celui de
psychose. La différenciation des deux par l’importance de
l’altération de l’unité du moi et de la relation à la réalité, et par la
Maurice Corcos : Psychiatre.
Philippe Jeammet : Psychiatre, psychanalyste.
Institut mutualiste Montsouris, service de psychiatrie de l’adolescent et du jeune adulte, 42, boulevard
Jourdan, 75674 Paris cedex 14, France.
des troubles, recouvre la différence que l’on faisait classiquement
entre troubles endogènes avec étiologie organique supposée et
pathologie conflictuelle interne et/ou réactionnelle aux événements.
La réflexion s’est singulièrement complexifiée avec l’intérêt accru
porté aux fonctionnements limites qui associent de façon durable
des traits psychotiques et névrotiques et avec le constat de la
résistance prégnante des névroses fortement symptomatiques à la
psychothérapie du fait de la présence parmi celles-ci d’éléments
archaïques et de caractéristiques du registre psychotique.
Dans ces formes pathologiques, l’accent a progressivement été mis
sur les affects (anxiété, dépression, équivalents caractériels) ou sur
les troubles du comportement avec l’importance de l’agir et du

Toute référence à cet article doit porter la mention : Corcos M et Jeammet P. Expression névrotique. États limites. Fonctionnement psychotique à l’adolescence. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris,
tous droits réservés), Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-215-B-20, 2002, 10 p.

150 560 EMC [295]

37-215-B-20
Expression névrotique. États limites.
Fonctionnement psychotique à l’adolescence
mouvement d’externalisation des conflits et celle de la mise en avant
du corps et de l’expression corporelle des conflits psychiques.
La perspective structuraliste s’en est trouvée nuancée avec
l’introduction de termes plus ouverts tels que ceux d’organisation et
de mode de fonctionnement où est reconnu implicitement la
dimension d’un continuum du normal au pathologique et donc le
rôle de la dynamique psychique dans une structuration en devenir.
On a ainsi différencié des modes prévalents de fonctionnement
psychique modulables par l’étayage environnemental et des
organisations pathologiques avérées marquées par la répétition, où
des déterminants biologiques participent à cristalliser, voire à
renforcer, un fonctionnement.
Cette évolution, qui tend à préférer le terme de mode de
fonctionnement plutôt que celui de structure dans l’approche
psychanalytique, est parallèle à celle qui, dans l’approche
nosographique, a vu évoluer la notion de catégorie vers celle de
dimension. Cette dernière ne considère plus en effet la comorbidité
comme une simple co-occurrence statistique quand elle individualise
des syndromes où plusieurs troubles sont regroupés en référence à
une étiopathogénie qui établit un lien entre eux. La perspective
catégorielle, quant à elle, tend naturellement à circonscrire des
pathologies avérées avec des symptômes stables et spécifiques où le
poids des facteurs génétiques (avec cependant des variances) est
important, et à négliger des formes subsyndromiques plus discrètes,
très dépendantes de l’environnement et des soins.
Elle reste ainsi interrogeable et d’ailleurs s’interroge elle-même,
comme le fait le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM), sur l’évolution d’une catégorie diagnostique à une autre,
l’influence de la personnalité et du caractère, la place des troubles
de l’humeur et, plus spécifiquement, le devenir des troubles de
l’enfance à l’adolescence et à l’âge adulte.
Dans cette approche, il est plus souvent actuellement tenu compte
de l’influence d’un diagnostic de personnalité sur l’axe II que sur le
diagnostic porté sur l’axe I. Ainsi, à titre d’exemple, dans l’étude
méthodologiquement très rigoureuse de Johnson et al [36] , les
adolescents ayant un trouble de la personnalité ont un risque plus
important, à l’âge adulte, de présenter un trouble psychiatrique coté
sur l’axe I, y compris après ajustement sur l’existence à l’adolescence
de troubles psychiques. De plus, dans cette étude, l’existence d’un
trouble de la personnalité à l’adolescence, quel que soit son type, est
significativement prédictif de troubles dépressifs à l’âge adulte. Mais
pour autant, le trouble de la personnalité mis en exergue dans cette
étude n’est pas spécifiquement référé à son lien avec les troubles de
l’enfance, à l’influence de l’environnement et au rôle révélateur de
l’adolescence.
La place de la dépression dans la psychopathologie de l’adolescence,
que ce soit sa fréquence plus souvent objectivée ou sa fonction, est
reconsidérée depuis quelques années. Les mouvements dépressifs à
l’adolescence (des états dysphoriques jusqu’aux troubles de
l’humeur dont la nature et l’intensité sont variables) restent
singuliers, non pas tant dans leur aspect symptomatique positif
relativement adultomorphe que dans leur aspect d’évitement de la
dépression, notamment par le recours à des défenses narcissiques
ou à des agirs comportementaux et corporels pathologiques qui
protègent la psyché d’une désorganisation, mais la laissent sous
l’emprise d’une menace dépressive (Braconnier [13]).
Ces nouveautés dans la terminologie clinique sont liées à une vision
étiopathogénique moins rigide, quelle que soit l’approche théorique
prévalente.
Ainsi, pour ce qui concerne les contraintes génétiques dans la
pathologie mentale, de nombreux travaux soulignent que « la notion
de déterminisme génétique ne s’applique pas aux pathologies
polyfactorielles que représentent la grande majorité des troubles
mentaux de l’enfant et de l’adolescent. Les facteurs génétiques
incriminés actuellement peuvent augmenter un risque, favoriser
l’expression d’un trouble, modifier l’expression d’une maladie, mais
non l’expliquer totalement ou la provoquer… on parle plus
2
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
volontiers de susceptibilité ou de vulnérabilité génétique et de
facteurs génétiques interagissant entre eux et avec des facteurs
environnementaux » (Gorwood [28]).
L’intérêt croissant porté aux effets des interrelations précoces, en
particulier les travaux sur l’attachement, a permis d’intégrer la
compréhension psychanalytique de la réciprocité affective et
relationnelle entre mère et enfant (synchronie dans la dyade mère-
bébé ; accordage affectif ou harmonisation des affects de Stern [66] ;
co-création de Lebovici [46], intersubjectivité de Emde [23] qui attribue
un rôle important à l’objet dans la constitution de la conscience
intrapsychique et à l’expérience subjective de l’enfant) avec les
études sur le développement cognitif postpiagetien, en fournissant
ainsi des bases de recherches sur les compétences de l’enfant.
Au total, l’approche nosographique ne peut faire l’économie d’une
perspective développementale qui indique essentiellement la
potentialité du sujet à s’appuyer sur les apports extérieurs. De
même, l’approche psychodynamique ne peut éluder les facteurs de
tempérament.
La complémentarité des deux approches permet d’évaluer au mieux
une structuration du moi liée à des vulnérabilités génétiques
biologiques ou secondaires à des failles narcissiques dans son étroite
articulation avec les facteurs environnementaux familiaux et
socioculturels. Cette plus ou moins bonne articulation confrontée à
l’épreuve de l’adolescence conditionne le devenir en termes
d’organisation névrotique, limite ou psychotique.
Poids des facteurs socioculturels =
vers de nouvelles problématiques
L’évolution de nos sociétés, au travers notamment des changements
qu’elle imprime au fonctionnement de la cellule familiale, favorise
l’expression plus aiguë de problématiques que l’on peut regrouper
sous l’appellation de conduites de dépendance. Celles-ci sont
susceptibles de concerner des structures et organisations psychiques
différentes, et d’apparaître ou de disparaître en fonction de la
conjoncture interne et environnementale à laquelle elles sont
extrêmement sensibles. Celle-ci en favorise l’expression sur ce mode
mais la question reste ouverte de savoir si elle les crée
structurellement. Rien ne nous permet en effet d’affirmer que les
adolescents en difficulté d’aujourd’hui présentent des organisations
psychopathologiques structuralement différentes de celles des
générations précédentes. Nous manquons de points de comparaison
objectifs. En revanche, il est certain que, à bien des égards, les
visages de la psychopathologie, c’est-à-dire son expression
manifeste, ont changé sensiblement.
L’allongement de l’adolescence dans nos sociétés occidentales
conduirait à une dissociation croissante entre la puberté, étape
physiologique de la maturation somatique, dont l’importance se
relativiserait, et le phénomène essentiellement psychosocial que
serait l’adolescence proprement dite.
Simultanément, les rapports parents-enfants changent profondément
et on assiste à un effacement des barrières intergénérationnelles. La
plus grande liberté des mœurs, la fragilisation des limites, la dilution
des valeurs, conjuguent leurs effets avec l’accroissement des
exigences de performance et de réussite individuelle pour exposer
narcissiquement l’adolescent et pour l’empêcher de trouver dans la
soumission aux contraintes ou l’adhésion aux valeurs de la société
une voie toute tracée d’expression de ses besoins de dépendance
qui vont de ce fait s’exprimer au grand jour dans leur crudité.
On retrouve, au sein de la famille, le même affaiblissement qu’à
l’échelon social des interdits et des limites au profit de
l’accroissement des exigences narcissiques. L’évitement des conflits,
la perte de la médiation que représentait le consensus social sur les
règles de vie, favorisent la création d’une pseudomutualité familiale
et l’enchevêtrement entre les générations.
Cet affaiblissement des médiations sociales et le renforcement de la
proximité, voire de la confusion des désirs et de la dépendance
Psychiatrie/Pédopsychiatrie Expression névrotique. États limites.
Fonctionnement psychotique à l’adolescence
narcissique qu’il facilite, apparaissent importants pour rendre
compte de l’évolution des relations parents-enfants.
L’enfant soutient les parents, les parents soutiennent l’enfant dans
des relations de dépendance. Il se crée un climat de complicité avec
cet enfant qui prend vite un caractère incestuel (Racamier [63]) qui ne
fait que renforcer une peur du conflit qui a tendance à se généraliser
et qui conduit à un évitement global de tout affrontement. On se dit
tout, on partage tout, ce qui est très enrichissant pour les enfants à
certains égards mais ne facilite pas leur différenciation.
À la problématique du conflit pulsionnel, liée à des interdits forts et
propres aux sociétés aux règles transactionnelles rigides, se substitue
une problématique du lien pour laquelle la distance relationnelle ne
peut plus se moduler par le biais des limites et des différences
clairement affirmées. Le maintien du lien est d’autant plus nécessaire
qu’il est plus chargé d’attentes narcissiques réciproques et qu’il sert
à contre-investir une agressivité que l’absence d’occasions de la
manier oblige à réprimer. L’intolérance au lien est à la mesure de sa
nécessité, l’un renforçant l’autre, en un mouvement de nœud coulant
qui finit par menacer jusqu’à l’identité même du sujet, et qui, en
tout cas, participe grandement à cet âge à organiser sa personnalité.
C’est ce type de liens que l’adolescence contribue très
spécifiquement à conflictualiser. Sexualisation des relations et
désidéalisation conjuguent leurs effets pour faire perdre à ces objets
leur rôle de support narcissique, tandis que la nécessité dans laquelle
se trouve l’adolescent d’assurer son autonomie nouvelle, et par là
même d’achever ses identifications et de confirmer la solidité de ses
acquis internes, renforce sa dépendance objectale, exacerbe et
réactualise l’antagonisme entre besoin objectal et autonomie du
sujet.
L’évolution des modèles métapsychologiques conceptuels
concernant la psychopathologie des troubles psychiques observés à
l’adolescence, suivant l’évolution sociale que nous venons de mettre
en exergue, a été marquée par le passage progressif d’un intérêt
porté dans un premier temps à la nature des fantasmes et au conflit
pulsionnel sous-tendant les symptômes, à une attention désormais
prévalente à la problématique du lien à l’origine d’une pathologie
de l’organisation de la personnalité. Ce qui est ainsi mis en avant
dans l’organisation structurale sont les rapports contenu-contenant.
De fait, on tend à décrire une « nouvelle clinique » liée à l’évolution
du « contenant » socioculturel et familial, qui aboutit dans le
domaine psychopathologique à mettre en avant l’axe narcissique de
la personnalité. Le narcissisme devient actuellement un opérateur
encore plus essentiel qu’à d’autres époques [8].
Spécificité des enjeux
psychopathologiques à l’adolescence
Le concept de narcissisme se situant « aux limites entre les notions
de stade et d’état, aux confins des pulsions de vie et de mort, et aux
frontières du dedans et du dehors, du moi et de l’objet » (Golse [27])
s’avère heuristique pour aborder l’étude de tous les fonctionnements
mentaux névrotique, limite et psychotique sans préjuger de la nature
structurelle des conflits en cause, conflits qui peuvent aussi bien
relever d’une reviviscence de la névrose infantile à l’occasion de la
puberté, que d’une organisation limite, dysharmonique ou
prépsychotique. Ce concept met l’accent sur l’organisation dans
l’enfance de la personnalité dans sa relation et sa communication
avec le monde environnant et met en exergue la réactivation de la
fragilité des assises narcissiques inhérente à la crise pubertaire. Il
souligne ainsi la relative inefficience et les limites des barrières
nosologiques à l’adolescence.
Il existe pendant toute la période de l’adolescence une communauté
d’enjeux qui fait de cet âge une période critique à risques
spécifiques. Ces enjeux sont liés à la possibilité de voir ce qui est de
l’ordre d’une vulnérabilité dans l’enfance faire place à l’adolescence
et dans l’immédiate postadolescence à des conduites pathogènes car
susceptibles de réorganiser la personnalité autour d’elles et de figer
37-215-B-20
le sujet dans la répétition de ces conduites que l’on peut alors
qualifier de pathologiques. Le caractère non plus seulement
pathogène, mais pathologique, est lié à cette contrainte à répéter une
conduite, qu’elle soit purement représentationnelle ou
comportementale, malgré ses effets dommageables pour le sujet
et/ou son environnement. Elle devient, dès lors, le mode unique ou
préférentiel de réponse à certaines situations, internes ou externes,
auxquelles est confronté le sujet.
Ce caractère contraignant d’une conduite et son pouvoir
réorganisateur sur la personnalité de l’adolescent dépendent de
deux ordres de paramètres :
– l’importance et la nature des facteurs de vulnérabilité, mais aussi
de protection ou de résilience, qui appartiennent au passé du sujet,
comme son hérédité, son histoire individuelle et familiale ;
– la conjoncture dans laquelle se déroule l’adolescence, qu’elle
concerne l’environnement immédiat de l’adolescent ou le contexte
social plus général, en lien aussi bien avec les événements qu’avec
la qualité des réponses de l’environnement aux attentes explicites et
implicites de l’adolescent.
C’est la conjonction de l’ensemble de ces paramètres qui est
spécifique à l’adolescence. Ceux-ci demeurent pour une grande part
d’entre eux à l’état de virtualités que l’adolescence est susceptible
de concrétiser d’une façon temporaire ou durable, voire définitive.
Nous nous trouvons donc en présence d’un éventail de possibles
entre les situations où le poids des contraintes pathogènes de tous
ordres est tel que l’adolescence ne pourra pas se dérouler sans la
concrétisation d’une ou de plusieurs conduites pathologiques et
celles qui ne s’exprimeront puis ne s’organiseront qu’en fonction de
la nature de la réponse environnementale.
Le poids de l’histoire du sujet, de son organisation interne telle
qu’elle s’est élaborée pendant l’enfance, mais aussi celui de ses
déterminants génétiques, vont donc conférer aux réponses de
l’environnement toute leur importance. Par une apparente
contradiction, plus le poids du monde interne est lourd, plus la
réalité externe est susceptible de servir de contre-poids et joue un
rôle important.
Cette sensibilité aux variations de la conjoncture sera certes plus
marquée chez les adolescents plus vulnérables du fait du poids de
leur hérédité et de leur histoire. L’adolescence risque pour eux de
n’être qu’une réactualisation des difficultés du passé et un
traumatisme supplémentaire dans la série des « traumatismes
cumulatifs » (M Khan [40]) qui jalonnent leur histoire. Mais cette
notion de vulnérabilité est très relative et résulte d’une dialectique
mouvante entre réalité interne et réalité externe.
En effet, la réalité interne n’est pas une chose en soi qui fixe sa
propre trajectoire indépendamment des effets de résonance qu’elle
rencontre dans la réalité externe. Ces effets de résonance peuvent
influencer l’évolution dans des sens diamétralement opposés,
rendant ainsi particulièrement importante la nécessité de penser, en
termes de fonctionnement psychique, cette articulation entre le
dedans et le dehors.
Le jeu des investissements et des contre-investissements ainsi que
leur évolution ne dépendent donc pas seulement des forces internes
en présence, mais également de la nature des réponses apportées
par cette réalité externe. Pour beaucoup d’adolescents, notamment
ceux qui relèvent du registre des troubles de la personnalité et du
comportement, à organisation psychique comparable peuvent
correspondre des évolutions totalement différentes. C’est souvent à
l’adolescence que s’opère cette bascule dans un sens ou dans l’autre.
Ce qui se passe à cet âge est susceptible de déterminer la façon dont
un sujet va utiliser ses potentialités : soit dans un sens qui maintient
suffisamment son estime de lui-même et lui assure des possibilités
satisfaisantes d’échanges avec les autres, soit, au contraire, dans une
voie qui l’amène à développer des conduites négatives
d’autosabotage de ses potentialités.
S Lebovici [47] a bien décrit chez ces adolescents ce qu’il a appelé « le
développement actuel des névroses de destinée », qui voit ces jeunes
osciller de « l’amour fou à l’orgasme opératoire » c’est-à-dire de la
3
37-215-B-20
Expression névrotique. États limites.
Fonctionnement psychotique à l’adolescence
relation passionnelle à la recherche frénétique de liens sexuels les
plus désaffectivisés possibles. Dans les deux cas, c’est la dimension
narcissique du lien qui en constitue le fondement commun.
L’aménagement de ce lien peut se faire en revanche dans deux
directions opposées : celle de la fusion ou celle du rejet le plus
complet possible. Ce qui demeure difficile, sinon impossible, c’est la
confrontation à l’écart et à la différence sujet/objet.
L’orientation vers l’une ou l’autre de ces modalités dépend pour
beaucoup de la nature des rencontres de l’adolescent avec le monde
qui l’entoure et des personnes qui composent ce dernier. Ainsi, un
même type d’organisation psychique est susceptible d’évoluer dans
un sens valorisant pour le sujet et renforçant son estime de lui grâce
à l’utilisation maximale de ses aspects positifs, le mettant en
meilleure position pour assouplir ses défenses même si, bien sûr,
des difficultés peuvent survenir ultérieurement pour lui-même, ou
se révéler au travers de celles de ses propres enfants. À l’opposé,
l’entrée dans l’échec de ses potentialités est susceptible d’enfermer
l’adolescent dans une image négative de lui-même, que la réalité
vient alors lui confirmer, au risque de le laisser s’organiser sur un
mode pathogène, qui devient sa seule façon de s’affirmer et
d’assurer une identité qui ne trouve pas de bases positives pour
s’étayer et qui le conduit à une psychopathologie franche, qui peut,
elle, lui octroyer une identité de compensation [17].
La réalité externe apparaît comme une médiation possible
susceptible de renforcer ou de désorganiser les structures de
l’appareil psychique. Son rôle essentiel est de rendre
narcissiquement tolérables les investissements objectaux et d’éviter
ainsi une confrontation brutale au paradoxe énoncé précédemment.
Elle le peut de multiples façons. Les objets externes, notamment les
parents, peuvent être des médiateurs des objets internes, corrigeant
par leurs attitudes concrètes ce que ces derniers peuvent avoir
d’effrayant et de contraignant, contribuant ainsi à nuancer et à
humaniser Surmoi et Idéal du Moi. Ils peuvent également créer les
conditions d’un plaisir à fonctionner et à échanger qui autorise
l’adolescent à réinvestir libidinalement les liens objectaux sans avoir
à prendre conscience de l’importance de ces objets. On retrouve là
les conditions de l’aire transitionnelle de la première enfance ou de
ce que certains auteurs ont préféré appeler l’objet transformationnel
(Bollas [11] et Braconnier [12]). Ces mêmes objets sont également
susceptibles, grâce à leur diversité comme au rappel perceptif de la
différence des sexes, de renforcer une fonction tierce vacillante et
menacée par la régression et la dédifférenciation.
Le fonctionnement familial peut favoriser ce processus ou l’entraver.
La crise du milieu de la vie à laquelle peuvent être confrontés les
parents au moment de l’adolescence de leurs enfants entre parfois
en résonance avec la problématique de l’adolescent et favorise la
confusion des générations et le trouble des limites chez l’adolescent.
Il en est de même quand l’adolescence actualise chez les parents les
conflits non résolus avec leurs propres parents et agis au travers de
ceux de leurs enfants. Cet effet de résonance amplifie les conflits et
contribue à donner aux adolescents le sentiment d’être méconnus
dans leur identité et traversés par des forces auxquelles ils se sentent
étrangers. Dans le même temps, cette « incarnation » des aspects
trangénérationnels favorise une filiation morbide.
Les différents intervenants sociaux sont également partie prenante
dans ce processus : enseignants, personnel soignant, mais aussi
groupes de pairs, idéologies et religions. Ils peuvent être des
supports provisoires du besoin d’étayage narcissique de l’adolescent,
offrant à celui-ci des points d’appui sauvegardant ses besoins
d’investissement comme une certaine image de lui narcissiquement
acceptable, avant qu’il ne découvre ses voies propres, ou s’offrir,
telles les sectes et certaines idéologies, comme un aboutissement qui
sous le masque de la découverte cache les retrouvailles avec des
besoins fusionnels infantiles qui aliènent l’individu dans une relation
totalitaire indifférenciante.
C’est en effet cette quête d’une sécurité interne et d’une réassurance
narcissique que s’efforcent de combler les différentes productions
idéologiques, culturelles et sociales. Ces productions du champ
social doivent intégrer les composantes pulsionnelles du sujet et leur
donner une issue compatible avec le maintien d’une image de lui
4
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
tolérable et suffisamment acceptable pour assurer la permanence de
son identité. Ce sont essentiellement les aspects les plus
inacceptables de sa vie pulsionnelle qui nécessiteront d’être intégrés
et qui confèreront alors à ces formations leurs caractéristiques les
plus rigides, les plus contraignantes et les plus violentes. Bien des
idéologies et des sectes permettent l’intégration d’une destructivité
à des idéaux suffisamment valorisés pour les rendre tolérables et
compatibles avec le maintien d’une image acceptable, voire
survalorisée et idéalisée de soi. À défaut de ce travail de
respectabilisation de la vie pulsionnelle, l’adolescent n’aura comme
recours, selon ses possibilités de défense et d’aménagement, que :
– le rejet plus ou moins étendu de cette vie pulsionnelle et souvent
du corps qui en est le support, ressenti comme monstrueux et
diabolique ;
– la projection sur le monde externe de cette haine ;
– le passage à l’acte destructeur ;
– l’effondrement psychotique auquel peut succéder la création d’un
objet délirant comme tentative ultime de conciliation du narcissisme
et de la vie pulsionnelle.
Cette approche conduit à mettre l’accent sur l’importance des
aménagements de cette réalité externe et le rôle de celle-ci comme
auxiliaire de l’appareil psychique, favorisant ou empêchant le jeu
des investissements et des contre-investissements.
De ce fait, le travail d’évaluation porte essentiellement sur cette
articulation de l’interne et de l’externe, et sur la possibilité de penser
cette articulation en termes de fonctionnement psychique, de façon
à rendre compte du poids de cette réalité externe dans l’économie
du fonctionnement de la réalité interne. Ce qui est en jeu, ce ne sont
pas tant les contenus fantasmatiques, essentiellement déterminés par
le monde interne des représentations, mais plutôt la portée dans
l’économie psychique de ces contenus fantasmatiques, portée qui
dépend en particulier de ce jeu des investissements et des contre-
investissements, ainsi que des effets de résonance entre ces contenus
fantasmatiques internes et cette réalité externe.
Les données de la réalité interne étant ce qu’elles sont, les processus
de dégagement proviendront essentiellement de la possibilité de
trouver dans la réalité externe des supports efficaces aptes à entrer
dans une congruence positive avec les données internes et à les
soutenir dans leur fonction narcissique comme dans leur demande
objectale.
Cette approche nous paraît avoir l’intérêt de dépasser certaines
oppositions entre les effets respectifs des fantasmes et de la réalité
externe, ou sur le rôle à accorder au registre narcissique ou œdipien
à l’adolescence. En fait, on ne peut penser les uns sans les autres, et
la spécificité de l’adolescence est de remettre en cause
inévitablement leur articulation. C’est leur articulation dynamique
qui est l’élément essentiel de l’investigation comme de la
thérapeutique. Se focaliser sur l’un ou l’autre des termes, sans penser
leur rapport évolutif, conduit à des constats justes sur le contenu,
mais qui risquent de favoriser l’un des termes au détriment de
l’autre.
Ce constat amène à relativiser la notion de structure appliquée à la
réalité intrapsychique. Celle-ci n’est vraiment prégnante que pour
les organisations les plus extrêmes, que ce soit dans le sens de la
pathologie ou à l’opposé de ce qu’il faut bien appeler la normalité.
Mais dans l’entre-deux, il existe des possibilités d’évolution qui
laissent celle-ci relativement ouverte pendant une longue période,
en tout cas largement au-delà du début de l’adolescence.
Le concept d’organisation apparaît préférable. Il suppose des
mouvements de désorganisation et de réorganisation, et des
modalités diverses de fonctionnement. Celles-ci peuvent se
juxtaposer sans que la prédominance d’une modalité soit encore
assurée. Là encore, ce sera souvent l’effet de l’adolescence que de
conduire à cette prédominance. Flavigny [25] avait déjà proposé le
terme d’« organisations psychiques intermédiaires » pour qualifier
ces états labiles propres à l’adolescence, mais susceptibles de se figer
et de s’organiser.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie Expression névrotique. États limites.
Fonctionnement psychotique à l’adolescence
Continuité avec l’enfance
Le regard psychopathologique sur les pathologies psychiatriques qui
émergent à l’adolescence s’oriente vers la recherche d’une continuité
avec l’enfance, l’adolescence n’étant alors que l’occasion d’une plus
grande expressivité, symptomatique et comportementale, d’une
pathologie déjà présente qu’elle ne fait qu’amplifier. Cette tendance
s’exprime notamment dans les recherches actuelles concernant les
signes précurseurs, et à ce titre atypiques dans leur expression, des
troubles de l’humeur et de la schizophrénie.
De nombreuses études actuelles cherchent ainsi à mettre en évidence
des « signes prédictifs » de la schizophrénie (Mac Glashan et al [55],
Yung et McGorry [76]) ou une phase prodromique à un premier
épisode psychotique (Yung et McGorry [74, 75]), mais aussi une
continuité entre des symptômes schizoïdes et borderline dans
l’enfance et à l’âge adulte (Aarkrog et al [1], Wolff [73], Bernstein [9]).
Cohen et al [16] soulignent, dans une étude longitudinale prospective
portant sur 700 enfants suivis de l’enfance à l’âge adulte, le rôle de
troubles précoces de l’enfant (hyperactivité, trouble de l’attention,
agressivité, dépression, retrait, angoisse) sur la survenue des
troubles de la personnalité de cluster A (paranoïde, schizoïde,
personnalité schizophrénique) et de cluster B (antisocial, borderline,
histrionique, narcissique).
Bernstein et al [9, 10] montrent que les troubles de la personnalité à
l’adolescence (cluster A, B et C du DSM-III R) ont leurs racines dans
l’enfance et que des symptômes telles la dépression pour le cluster
A chez les garçons ou l’immaturité pour le cluster B chez les filles
peuvent être considérés comme prédictifs.
Cependant, dans ces études, les indices pronostiques sont très peu
spécifiques, les symptômes observés ne sont pas forcément ceux
d’une pathologie avérée et leur stabilité est discutée. Enfin, d’autres
études rapportent des résultats différents.
Ainsi, dans une revue de la littérature concernant les symptômes
prédicteurs dans l’enfance d’une évolution schizophrénique, Kagan
et al [37] observent que la majorité des patients schizophrènes
apparaissent normaux jusqu’au début de l’éclosion psychotique à
l’adolescence. De plus, 85 % des patients présentant ces symptômes
ne développeront pas une schizophrénie.
Enfin, les études d’évolution à long terme des troubles montrent que
le diagnostic de schizophrénie porté initialement n’est plus donné à
ces mêmes patients dans une proportion non négligeable de cas.
Le travail de Pitta et al [61] illustre bien les difficultés diagnostiques
en comparant les fluctuations de catégorisation des patients en
fonction des critères de chaque classification. Celui de Craig et al [19]
souligne que les résultats contradictoires sur le devenir de la
schizophrénie sont liés en partie à l’inclusion en proportion variable
de troubles schizophréniformes et non de formes symptomatiques
nettes.
On retrouve également cette voie de recherche d’une continuité avec
l’enfance dans les études portant sur les troubles anxieux : anxiétés
de séparation, troubles phobiques, anxiété généralisée, troubles
obsessionnels compulsifs (TOC).
Les études sur les troubles anxieux soulignent leur caractère
hétérogène et leur devenir instable. Ainsi cette étude qui montre la
relation étroite qu’entretiennent attaque de panique, phobie sociale,
TOC avec les troubles dépressifs unipolaires, voire bipolaires (Perugi
et al [60]).
De même, la stabilité du diagnostic est limitée pour les TOC chez
l’enfant : Berg et al [6] rapportent que seuls 31 % des 16 enfants
souffrant de TOC gardent ce diagnostic 2 ans après et que 56 % ont
un diagnostic additionnel de troubles anxieux et dépressifs. Leonard
et al [49] montrent que 43 % des 54 patients souffrant de TOC et
traités maintiennent ce diagnostic 3 à 4 ans plus tard et 96 % ont un
diagnostic associé.
Nous nous proposons maintenant d’associer les deux approches que
nous avons décrites à grands traits précédemment, l’une mettant en
exergue la dimension narcissique des troubles et ses conséquences
sur le développement, la seconde descriptive de la clinique et de
37-215-B-20
son évolution, afin d’éclairer les résultats souvent contradictoires des
données épidémiologiques sur la prévalence des troubles
psychotiques limites et névrotiques à l’adolescence, et sur leur
devenir lors des études de suivi. Ces deux approches sont
complémentaires et non substitutives.
Potentialités psychotiques.
Fonctionnement psychotique.
Psychose
La clinique des états psychotiques est polymorphe, laissant présager
des modèles étiopathogéniques polyfactoriels. Nous insisterons dans
ces modèles sur les parts respectives de vulnérabilité et de plasticité.
Le diagnostic de schizophrénie est un diagnostic syndromique qui
ne peut être posé que devant la réunion de plusieurs critères
symptomatiques associés à des critères de durée et ce, quel que soit
l’âge du patient.
Les deux classifications internationales les plus utilisées (DSM-IV et
Classification internationale des troubles mentaux et des troubles du
comportement [CIM10] [15, 22]) reconnaissent cet état de fait et varient
elles-mêmes dans un certain nombre de leurs critères
symptomatiques, comme dans leurs catégories cliniques ou leurs
critères de durée.
La présence de symptômes psychotiques à l’adolescence (critère A),
plus encore que chez l’adulte, n’est pas synonyme de schizophrénie.
Les symptômes psychotiques sont fréquents lors des épisodes
thymiques graves chez les adolescents (30 % des cas selon une revue
de la littérature faite par Bashir et al [5]). Il peut s’agir de troubles du
cours de la pensée (relâchement des associations, incohérence,
persévérations, barrages…), d’éléments confusionnels
(désorientation temporospatiale, perplexité anxieuse, discours
confus), d’idées délirantes, congruentes ou non à l’humeur (dans un
ordre de fréquence décroissante, et sans être exhaustif : thématique
de culpabilité, mégalomaniaque, de négation d’organes,
d’incurabilité pour les premières, de persécution, de pensée imposée,
de transformation corporelle pour les secondes…), d’hallucinations,
surtout auditives et coenesthésiques.
La présence d’hallucinations auditives intégrées dans le classique
automatisme mental de de Clérambault ainsi que la présence de
signes négatifs demeurent le meilleur critère diagnostique à
condition de préciser comme le fait le DSM-IV leur persistance
durant une période de temps importante malgré les efforts
thérapeutiques.
Selon Ballanger et al [3] , on retrouve 88 % de symptômes dits
schizophréniques (« fondamentaux » selon Schneider) lors de l’état
maniaque chez l’adolescent (contre 33 % chez l’adulte). Halfon et
al [31] constatent pour leur part des signes psychotiques non
congruents à l’humeur chez 95 % de leurs patients présentant des
troubles thymiques délirants, les hallucinations auditives et visuelles
ne survenant que chez les patients bipolaires.
Des adolescents présentant des troubles des conduites, des
dépressions majeures ou des troubles bipolaires peuvent présenter
des symptômes « psychotic-like » et être étiquetés improprement
psychotiques (McClellan et al [53], Werry et al [68, 69]).
Enfin, les patients borderline sont parfois difficiles à différencier des
patients schizophrènes (Lofgren et al [50], McClellan et al [53], Paris
[59]
).
Le concept nosographique de troubles schizoaffectifs, qui
individualiserait une maladie autonome en alliant chez un sujet des
symptômes de deux maladies (schizophrénie et troubles bipolaires),
apparaît discutable. Les arguments génétiques, thérapeutiques
(réponse aux thymorégulateurs) et évolutifs (pronostic
intermédiaire) pour en faire une affection autonome ne sont pas
convaincants. Le fait est que la carence des nosologies psychiatriques
type DSM à trouver des critères absolus et à délimiter des frontières
précises entre schizophrénie, troubles affectifs et personnalités
borderline redonne son importance à un abord dimensionnel qui
envisage les caractéristiques d’un fonctionnement psychique dans
sa relation avec le monde externe.
5
37-215-B-20
Expression névrotique. États limites.
Fonctionnement psychotique à l’adolescence
Les symptômes prémorbides peuvent précéder de plusieurs années
les premières manifestations psychotiques (cf supra). Ils ne sont pas
spécifiques et leur valeur prédictive reste à confirmer. La phase
prodromique comprenant les symptômes qui apparaissent dans
l’année qui précèderait le premier épisode psychotique, si elle est
évocatrice, n’est pas pathognomonique. Dans ces conditions, il n’est
pas possible, dans l’état actuel de nos connaissances, de parler
strictement de « prémices de la schizophrénie ». En revanche, il
existe des comportements, des états affectifs et des modes de relation
de l’adolescent qui témoignent de difficultés majeures de sa
personnalité et dont la persistance contribue à réorganiser sa
personnalité mouvante autour d’eux. Ils ont, de ce fait, un pouvoir
pathogène qui appelle des réponses thérapeutiques pour éviter une
évolution vers une pathologie confirmée. La schizophrénie peut être
l’une de ces formes évolutives possibles sans qu’il existe de signes
pathognomoniques en faveur de cette évolution.
L’apparition de la symptomatologie à la fin de l’adolescence et au
début de l’âge adulte, dans près de 90 % des cas (la schizophrénie à
début précoce, avant l’âge de 16 ans, est extrêmement rare), doit
faire intégrer à la réflexion les enjeux psychopathologiques propres
à cet âge qui correspond à une phase d’adaptation et de plasticité
importante. Ceci n’exclut pas les recherches en cours sur une
continuité de l’enfance à l’âge adulte : individualisation d’un
nouveau groupe nosographique DSM-IV, troubles multi-
dimensionnels ou multiple impaired disorders (MID) et étude de ces
rapports avec les troubles envahissants du développement (troubles
complexes et multiples du développement [MDD]) (Asperger). La
symptomatologie clinique des MID est également voisine de celle
décrite par la psychiatrie française sous l’appellation de
dysharmonies psychotiques (Mises [57, 58]).
L’hypothèse de Crow [20] d’un gène de susceptibilité aux psychoses
commun à ces pathologies et dont l’expression phénotypique
dépendrait de l’impact de l’environnement propose un système
ouvert pouvant expliquer la diversité clinique. De même, la réflexion
psychanalytique sur les liens entre délire, dépression, manie et
mélancolie permet d’envisager des modalités de fonctionnement
psychotique intermittent cohabitant avec d’autres modes de
fonctionnement. Les possibilités d’évolution dans les deux cas sont
multiples et dépendent tant du poids de la vulnérabilité que des
aspects économiques et dynamiques du fonctionnement psychique
lors de moments et de rencontres singuliers.
On peut considérer, en se référant aux travaux cités ci-dessus, que la
schizophrénie n’est pas une entité déterminée répondant à des
facteurs génétiques, mais correspondrait plutôt à un spectre
d’affections qui comprendrait des formes biologiques à noyau dur
évoluant vers la chronicité et le déficit, et d’autres formes où existent
des potentialités de fonctionnement psychotique, qui sont plus
difficilement classables, et pour lesquelles une perspective liée au
développement de la personnalité est plus importante à considérer.
Concernant la première forme biologique, l’hypothèse d’un trouble
neurodéveloppemental précoce est avancée (modèle de
Weinberger [67]). Il suggère « une interaction entre une anomalie
putative du développement cortical cérébral survenant au cours du
deuxième trimestre de grossesse, un développement cérébral normal
par la suite et la décompensation clinique à l’âge adulte sous
l’influence d’une augmentation des stress cognitifs et psychosociaux
survenant dès l’adolescence » (Saoud et Dalery) [65]. Cette hypothèse
d’un trouble latent pendant l’enfance, émergeant à l’âge adulte du
fait des remaniements cérébraux de la maturation normale lors de
l’adolescence, est compatible avec une dysrégulation
dopaminergique secondaire.
Concernant les secondes formes, se rejoue à l’adolescence
l’intrication de facteurs généticobiologiques et de facteurs
environnementaux avec le rôle fondamental de ces derniers dans la
pénétrance et l’expressivité de la vulnérabilité génétique. Soulignons
un point essentiel qui complexifie la réflexion étiopathogénique :
l’environnement peut imprimer une trace neurobiologique dont il
est dès lors difficile de déterminer l’origine, acquise ou
constitutionnelle. Cet impact de l’environnement peut être « en
plein » (surstimulation) ou « en creux » (défaut d’activation ne
6
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
permettant pas un développement trophique). De plus, les
conséquences de ces effets environnementaux dépendent étroitement
du moment de leur survenue (avant, pendant ou après une période
critique de maturation cérébrale).
De même, dans l’approche développementale et psychanalytique, si
des lignes de force se dégagent, aucun signe ou mécanisme de
défense n’est pathognomonique.
L’adolescence constitue en elle-même un révélateur potentiel de ce
qui demeure de vulnérabilité antérieure. L’adolescence se spécifie
par :
– une tension particulière entre les investissements pulsionnels
objectaux et l’équilibre narcissique créant les conditions d’un
antagonisme narcissico-objectal qui, s’il est trop important, menace
directement le sentiment de continuité de soi de l’adolescent et son
identité ;
– une importance accrue et spécifique des réponses de
l’environnement (en particulier familial, mais aussi culturel et social)
à cet antagonisme par les possibilités qu’il offre ou non de le réduire
grâce à la nature des investissements nouveaux qu’il propose à
l’adolescent.
L’intensité du besoin pour l’objet de la réalité externe du fait des
failles et de l’insécurité interne exacerbe l’appétit pour l’objet et les
désirs d’incorporation et menace l’équilibre narcissique et le désir
d’autonomie de l’adolescence. Ce besoin confère à l’objet (hétéro- et
homosexuel) un caractère excitant, sexualise le lien et donne à cet
objet un pouvoir intrusif et dévorateur d’autant plus menaçant que
l’objet est projectivement chargé de la propre avidité de l’adolescent.
Du point de vue psychopathologique, il apparaît heuristique de
parler en termes de fonctionnement psychique sans préjuger des
causalités en jeu (Ladame [44]). On peut alors opposer potentialités
psychotiques, fonctionnement psychotigène et fonctionnement
psychotique (Jeammet [33, 34, 35]).
Comme leur nom l’indique, les potentialités psychotiques sont le
fait d’organisations vulnérables à l’éclosion des deux autres
modalités. Disons schématiquement qu’elles témoignent d’une
défaillance des ressources narcissiques internes, favorisant la
possible émergence d’un antagonisme entre relation d’objet et
sauvegarde narcissique.
Est psychotigène le fonctionnement qui met en œuvre cet
antagonisme et par là même le renforce, c’est-à-dire tout
fonctionnement qui fragilise le Moi et ses limites et favorise
l’indifférenciation Moi/objet. C’est le cas du fonctionnement
archaïque, qui renvoie à une pathologie des limites, à l’échec partiel
des intériorisations et des processus d’autonomisation ou de
séparation-individuation, pour reprendre la terminologie de
Mahler [52]. Nous en retiendrons la définition qu’en donne
A Green [29] : confusion entre le Moi, la pulsion et son objet. Un tel
fonctionnement n’est archaïque que dans l’après-coup, c’est-à-dire
qu’il n’apparaît comme tel, indifférenciant, que par référence à des
différenciations qui ont existé et dont la perte est vécue comme une
menace pour l’intégrité du Moi. Le débordement par la massivité
des affects amoureux et/ou destructeurs, la perte des repères
perceptifs peuvent le déclencher. Il en est de même des expériences
de drogue, de certains traumatismes, de l’enfermement dans certains
comportements : anorexie mentale, isolement social, relation duelle
de captation entre mère et adolescent par exemple.
Le fonctionnement psychotique traduirait une totale intolérance à la
relation objectale et représenterait une modalité d’organisation
relativement stable du processus psychotique et du Moi face à
l’objet, même si le Moi est condamné à s’autodétruire avec l’objet. Il
refléterait ainsi une lutte active contre l’objet et, à ce titre, ne devrait
pas être confondu avec les désorganisations du Moi face à une
menace de confusion avec l’objet ou une menace de perte d’objet,
qui peuvent certes conduire à un fonctionnement psychotique, mais
qui ne le font pas nécessairement si les équilibres narcissiques ne
sont pas fondamentalement mis en cause et si les attaches libidinales
demeurent prévalentes. L’issue dépend de l’organisation
préexistante de la personnalité, mais aussi de la qualité de l’étayage
que l’environnement est susceptible de fournir.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie Expression névrotique. États limites.
Fonctionnement psychotique à l’adolescence
Fonctionnement archaïque
et pathologie limite
En contrepoint du processus psychotique, on peut décrire plusieurs
types de fonctionnement psychique aux effets psychotigènes
possibles, mais non psychotiques en eux-mêmes, même s’ils peuvent
s’accompagner de la présence des nombreux paramètres cités
précédemment et classiquement associés, au moins dans leur
prévalence, à la psychose.
Trois modalités de fonctionnement s’associent dans des propositions
variables. L’une est le fonctionnement archaïque qui traduit la
menace de perte des différenciations structurelles intrapsychiques
acquises au cours du développement, de façon très variable
d’ailleurs selon les sujets. Les deux autres représentent plutôt des
mécanismes d’aménagement de cette menace. Elles font appel à des
modalités d’aménagement de la dépendance par la maîtrise et les
relations d’emprise, que ce soit sur le mode des défenses psychiques,
ce sera celui des défenses narcissiques, ou sur celui du
comportement.
Ce sont des modalités de fonctionnement que l’on retrouve dans les
troubles maniacodépressifs et les conduites de dépendance et
d’addiction, mais aussi lors de manifestations névrotiques renvoyant
à des structures précaires (TOC sévères et inhibitions majeures) et
dans des symptomatologies polymorphes (fugues, errances,
conduites auto- ou hétéroagressives).
Nous sommes dans le registre des pathologies limites tel que l’ont
décrit de nombreux auteurs, essentiellement psychanalystes, parfois
sous des appellations assez différentes : états limites de Kernberg [38]
et Bergeret [7] ; identité diffuse de Erikson [24] ; Soi grandiose de
Kohut [41] ; organisation limite pour Widlöcher [71].
C’est à RR Grinker et al [30] que l’on doit l’identification d’un
syndrome spécifique comprenant quatre éléments symptomatiques
centraux : trouble de l’identité, mode de relation anaclitique, forme
particulière de dépression, agressivité. Ces auteurs ont, de plus,
proposé une caractérisation des troubles en quatre sous-groupes :
noyau de l’état limite, états limites névrotiques, états limites
psychotiques, personnalités as-if.
Ce sujet est d’actualité puisqu’il fait l’objet d’un travail d’élaboration
de recommandations diagnostiques et thérapeutiques pour une
classification DSM (Mac Intyre et al [51]) qui témoigne de la difficulté
à individualiser un trouble dont la variabilité d’expression clinique
et la grande diversité des formes est importante. La profusion
actuelle de diagnostics pose la question de l’influence sociale.
L’évolution actuelle de la société favoriserait l’expression de ces
potentialités mieux contenues autrefois par les contraintes socio-
éducatives et exprimées davantage sur le mode de la conflictualité
névrotique.
La principale étude épidémiologique des troubles de la personnalité
à l’adolescence a observé une prévalence des personnalités limites
proche de 10 % (James [32]). Cependant, les études longitudinales ont
montré que la stabilité du diagnostic à 2 ans était moindre chez
l’adolescent, allant de 23 à 33 %, qu’elle ne l’était chez l’adulte, chez
qui elle a été estimée à 60 % (Meijer et al [56]), ce qui doit encore
inciter à la prudence et à ne pas inférer un diagnostic structural et
une évolution morbide face à un comportement « spectaculaire » à
l’adolescence.
Qu’en est-il, en effet, de la persistance d’une « personnalité
borderline » à l’âge adulte chez un sujet présentant des symptômes
borderline à l’adolescence ?
Cinq ans après un diagnostic émis lors d’une hospitalisation, 57 % à
67 % des patients sont encore diagnostiqués borderline (Barasch et
al [4], Kullgren et al [42], Pope et al [62]) ; 15 ans après, le taux baisse :
44 % pour McGlashan [54] et 25 % pour Paris [59]. La recherche la plus
récente (Meijer et al [56]) étudiant la persistance du diagnostic de
personnalité borderline à l’adolescence (âge moyen = 15 ans ; seconde
évaluation à 3 ans ; échelle Diagnostic interview for borderline patients
[ DIB]) montre que, sur 14 patients, seulement deux cas sont encore
diagnostiqués borderline après 3 ans. Dans le groupe témoin des 22
37-215-B-20
patients non borderline, trois cas seront diagnostiqués 3 ans plus tard.
Les principaux travaux étiopathogéniques actuels concernant les
états limites sont développés par Chaine et al [14] auquels nous
renvoyons le lecteur intéressé.
Nous voudrions insister ici sur quelques données cliniques
essentielles, en particulier sur la comorbidité importante observée
dans ces troubles témoignant de la difficulté majeure pour ces
patients en prise avec un mode de structuration psychique inachevé,
situé entre le mode de structuration névrotique et le mode
psychotique, d’intégrer un mode relationnel serein.
La clinique des patients limites indique une problématique de la
distance relationnelle, en rapport étroit avec les angoisses d’intrusion
ou d’abandon. Ainsi, ils représentent souvent toute une gamme de
troubles du comportement associés ou plus fréquemment se
succédant chez un même individu, marqués par une dimension
impulsive : conduites régressives de dépendance avec coaddictions
multiples, conduites d’opposition pouvant aboutir à la violence et
au suicide (N Corcos [17]).
De fait, les variations de la distance relationnelle ne sont pas
aménageables par le psychisme (comprenant le sentiment d’une
différence avec l’autre et une dimension de temporalité avec la
notion de capacité d’attente sur les bases « sécures » sans risque
dépressif), mais par l’acte (qui régularise cette impossibilité par la
rupture perceptive et le contrôle de l’espace), acte auquel peut être
donné un sens dans une reconstitution psychique, dans l’après-coup.
Ce processus psychique est caractérisé par une dépendance et une
avidité affective majeures, tout aussi intolérables pour l’estime de
soi du sujet si on y répond massivement ou si on le frustre. On note
ainsi une extrême sensibilité aux attitudes d’autrui et aux variations
de l’environnement et des capacités tout aussi extrêmes
d’obstination que d’opposition et de refus. Leurs modalités
relationnelles sont aussi marquées par des mécanismes de défense
particuliers face à la menace d’emprise : l’autre est soit tout bon
(idéalisation), soit tout mauvais (dévalorisation), sans nuances et
sans possibilité de changement ; l’environnement est accusé de tous
les maux, le sujet ayant des difficultés à se penser responsable ; une
relation de confiance solide avec l’extérieur ne va pas de soi, le sujet
est toujours aux aguets, craignant l’emprise et réagissant
violemment à toute frustration.
On le voit, cette clinique fluctuante rend compte, comme pour la
schizophrénie, des difficultés diagnostiques des états limites à
l’adolescence. Pour de nombreux cliniciens, les états limites peuvent
s’apparenter ou se confondre avec d’autres pathologies.
De nombreux spécialistes des personnalités multiples admettent une
association avec une personnalité limite dans beaucoup de cas. Une
personnalité de type état limite est retrouvée dans 23 % à 82 % des
cas, selon les études (Girardon [26]). Dans le DSM-III et le DSM-IIIR,
on parlait déjà de « coexistence » possible entre les deux troubles.
Dans le DSM-IV, l’association est encore admise car les
automutilations, l’impulsivité, les changements radicaux dans les
relations avec autrui sont fréquents.
Notons la grande proximité de la symptomatologie clinique entre
les conduites addictives et les pathologies limites qui laisse présager,
dans les deux cas, une structuration psychique essentiellement
marquée par un arrêt du développement des fonctions du Moi
(breakdown de M et E Laufer [45]) :
– défaut ou dysfonctionnement de mécanismes névrotiques de
défense contre l’angoisse ;
– présence de mécanismes de défenses de type clivage, déni,
projection ;
– peu de mentalisation et crudité des fantasmes ;
– instabilité relationnelle et dimension d’impulsivité se manifestant
par l’abus de substances, les vols et les tentatives de suicide avec
peu ou pas de sentiments de culpabilité, de remords ou
d’autoaccusation, par rapport à la gratification instinctuelle
recherchée ;
7
37-215-B-20
Expression névrotique. États limites.
Fonctionnement psychotique à l’adolescence
– bonne adaptation sociale apparente, recherche de relation affective
anaclitique avec fréquent vécu dépressif abandonnique et quête
d’une valorisation narcissique.
Si toutes les structures peuvent conduire à des maladies
psychosomatiques, les états limites et les troubles narcissiques sont
très vulnérables aux somatisations : « ce sont des ventres mous pour
le comportement et la somatisation par carence du fonctionnement
imaginaire » (Bergeret [7]).
Rappelons qu’Akiskal [2] considère que la personnalité limite peut
correspondre à un trouble de l’humeur, en particulier dans le spectre
des troubles bipolaires, à cycles rapides. L’association aux troubles
de l’humeur est extrêmement fréquente (Zanarini [77] l’estime à
76,7 % en actuel et à 100 % en vie entière). Zanarini et al [78, 79, 80] ont
tenté d’individualiser la nature des états dysphoriques spécifiques
des patients borderline. Ils dégagent quatre clusters (sentiments
extrêmes, destructivité, morcellement, perte d’identité : se victimiser)
et l’association fréquente de trois éprouvés : se sentir trahi, auto-
agression, perte de contrôle. Ils concluent à l’importance pour le
diagnostic de l’évaluation de la « douleur subjective » du patient et
de sa particulière intensité.
Expression névrotique
Les syndromes névrotiques se retrouvent dans les classifications
contemporaines essentiellement dans les troubles anxieux dépressifs
et somatoformes et dans l’axe II du DSM sous forme de
personnalités pathologiques. On ne s’étonnera pas de la très forte
comorbidité entre ces troubles, à la fois dans chaque catégorie
diagnostique et entre ces catégories. Là encore, ces chevauchements,
en dehors d’établir une co-occurrence dépendant de facteurs
génétiques communs potentiels, soulignent la nécessité d’une
perspective dynamique.
Les taux de prévalence pour les troubles anxieux varient de 5 à 15 %.
Les plus fréquents sont respectivement les TOC (entre 1 et 4 % pour
les 14-19 ans), l’anxiété généralisée et les phobies, loin devant
l’agoraphobie et les attaques de panique. Le concept de phobie
sociale est problématique pour l’enfant et l’adolescent selon que l’on
considère des seuils différents d’anxiété lors du développement, face
à des situations sociales. Les chiffres de prévalence de 10 % dans la
population adolescente (Kutcher [43]) sont donc sujets à caution.
L’anxiété de séparation voit sa prévalence diminuer très
sensiblement avec l’âge. La continuité des troubles anxieux de
l’enfance à l’adolescence et à l’âge adulte est avérée (30 % d’entre
eux évoluent à l’âge adulte). Cependant, la symptomatologie est
assez hétérogène chez l’enfant en fonction des antécédents familiaux,
de l’âge de début et de la comorbidité associée. Cette continuité est
encore plus vraie pour la dépression (taux de rechute dépressive à
l’âge adulte d’environ 60 % avant 33 ans), dont la prévalence
(épisode dépressif majeur) est d’environ 3 % et qui s’associe
fréquemment à des troubles des conduites, des troubles anxieux et
des abus de substances.
Comme le souligne Widlöcher [72], le concept unitaire de névrose a
disparu des classifications internationales qui se veulent athéoriques,
alors qu’il repose de manière presque exclusive sur le modèle
psychanalytique. Mais « montrer l’intérêt du concept unitaire de
névrose n’est pas récuser nécessairement une perspective
nosographique qui s’inscrit dans une perspective théorique
différente avec des finalités pratiques autres (…). Ce concept
s’applique, non à un cadre nosologique précis, mais à un type de
structure psychopathologique, lié aux notions de conflit,
d’inconscient et de sexualité infantile dont la stabilité résulte d’un
jeu de forces complexe. Cette structure se retrouve aussi bien chez
les sujets normaux que dans d’autres pathologies. Si, chez les sujets
dits normaux, les conflits névrotiques trouvent des modes
d’expression extrêmement polymorphes, quand ils occupent une
place dominante dans l’économie mentale, ce sont les symptômes
classiques qui deviennent son mode d’expression caractéristique
(…). Ces symptômes constituent un système d’activité dont la place
8
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
est prépondérante dans l’organisation de la névrose, lieu des
investissements et des contre-investissements engagés dans le conflit
défensif ».
Le symptôme névrotique, dans son expression comportementale,
que ce soit la conversion hystérique, la phobie ou le trouble
obsessionnel, est le témoin d’un certain état de l’économie psychique
du patient qui traduit un échec partiel des capacités purement
psychiques de négocier les conflits. Il est susceptible d’impliquer
l’entourage par les contraintes qu’il lui impose et peut, comme le
comportement, acquérir un pouvoir organisateur sur la personnalité
et tendre ainsi à s’autorenforcer. L’espace psychique interne se révèle
en partie insuffisant pour contenir le conflit qui déborde les limites
du Moi psychique et envahit la réalité externe de façon, certes
ponctuelle et toujours contrôlée, mais néanmoins indéniable. En cela,
la névrose symptomatique implique directement l’entourage,
contraint d’adopter des contre-attitudes face à la perturbation des
conduites de l’adolescent, et facilite son implication complice. Il est
probable que cette complicité actuelle a un lien étroit avec
l’insuffisance des assises narcissiques, et un attachement insécure,
qui dans les premières années de la vie de l’enfant, a pu faire le lit
de la future névrose.
En effet, la dépendance qui en résulte s’exerce dans la névrose plus
à l’égard des objets internes que de ceux appartenant à la réalité
externe. Cependant, le conflit, même interne, peut mettre en cause
le lien aux objets d’attachement et faire surgir le syndrome de
« menace dépressive » tel que le décrit Braconnier [13]. La réaction
défensive d’aggrippement aux objets concerne plus spécifiquement
les objets internes avec une accentuation des symptômes, mais elle
n’exclut pas toujours une large sollicitation de l’environnement. Les
névroses obsessionnelles symptomatiques et phobiques en sont les
exemples les plus manifestes, de même bien évidemment que la
névrose hystérique qui a apparemment disparu des classifications
contemporaines, mais dont la symptomatologie protéiforme fait
qu’elle « cote » pour bon nombre de catégories diagnostiques.
Cliniquement, ces formes où existe un écart plus ou moins net entre
équilibre narcissique et investissements objectaux se manifestent par
l’intensité de la dépendance aux autres et par la massivité et la fixité
des investissements. Rappelons avec CH David [21] : « Qu’il n’y a
guère de distorsions importantes dans l’organisation relationnelle
qui n’aillent sans failles dans la cohésion narcissique… La précarité
ou la trop forte conflictualité des liens objectaux renvoie
généralement à un défaut d’intégration pulsionnelle, donc à des
défaillances de la fonction synthétique du Moi. »
Fort de cette réflexion sur la dimension narcissique et sur la
problématique du lien, nous prendrons l’exemple de la névrose
obsessionnelle à l’adolescence rebaptisée TOC en soulignant ses
potentialités évolutives, en particulier son tropisme dépressif ou
psychotique en passant par la fréquence des états de
dépersonnalisation et des phobies d’impulsion. Cet exemple est en
effet paradigmatique de ce que rappelle Widlöcher [70] : « Nous
observons des systèmes névrotiques associés à des traits
psychotiques (états limites), narcissiques, pervers ou
psychopathiques (…). Plutôt que de procéder à des reclassements
nosographiques incessants, ne conviendrait-il pas mieux d’admettre
une pluralité d’organisations mentales susceptibles de s’articuler les
unes avec les autres ? »
Bon nombre d’études cliniques montrent le caractère hétérogène sur
le plan psychopathologique des TOC. Les TOC se retrouvent aussi
bien chez des patients présentant une personnalité d’obsessive
compulsive disorder (OCD) (anciennement dénommée personnalité
anale, proche des traits de personnalités névrotiques) que chez des
personnalités borderline, ou schizoïdes. On note aussi la fréquence
des troubles obsessionnels survenant sur des terrains proches des
psychoses.
La question de l’évolution d’une symptomatologie obsessionnelle
émergeant à l’adolescence vers un effondrement psychotique se pose.
Lebovici [48] note que dans la névrose obsessionnelle, et ceci plus
particulièrement à l’adolescence, « le rapport de rupture entre l’image
du corps et les organisations fantasmatiques, encore enracinées dans
Psychiatrie/Pédopsychiatrie Expression névrotique. États limites.
Fonctionnement psychotique à l’adolescence
les positions fortement chargées de fixations prégénitales, vient à faire
parler d’une dépression véritablement psychotique ».
Autre interrogation, quelle est la continuité de cette affection avec
des troubles dépressifs et son évolution ou son intégration dans le
cadre d’une maladie maniacodépressive à l’âge adulte (Corcos et
al [18]) ?
Ainsi, il est patent que les TOC ont tiré la névrose obsessionnelle
vers les champs de la dépression (cf leur traitement) et des
psychoses, mais ce questionnement clinique avait déjà suscité de
nombreux débats au sein des différents courants psychanalytiques.
L’approche psychanalytique nous enseigne, sans présumer de la
structure, que les TOC renvoient probablement à un mode de
relation objectale caractérisé par une fixation au stade anal où les
fantasmes sadiques-agressifs occupent une place centrale dans
l’organisation de la vie imaginaire du sujet. Deux grandes options
théoricocliniques ont été développées par la psychanalyse. L’une,
plus structuraliste, distingue la névrose obsessionnelle de la
psychose en fonction de la fixation à l’un des deux stades anaux.
Dans cette optique, la névrose obsessionnelle se distingue de la
psychose par le fait que le conflit œdipien reste organisateur de la
vie psychique et que la libido a une fonction liante des pulsions
agressives appartenant au premier stade anal. Dans une autre
approche, la névrose obsessionnelle n’apparaît plus comme une
structure, mais avant tout comme une organisation défensive contre
un noyau psychotique. Ces deux modèles étiopathogéniques
sensiblement différents fournissent un cadre conceptuel à la
compréhension psychodynamique des TOC et pourraient expliquer
en partie leur hétérogénéité clinique soit dans une compréhension
structuraliste, soit dans une compréhension plus dimensionnelle du
fonctionnement psychique.
Les organisations névrotiques hystériques et phobiques sont tout
aussi exemplaires de cette dynamique psychique (Jeammet et
Corcos [35], Lebovici [47]).
Conclusion
La notion de structure n’est vraiment prégnante que pour les
organisations les plus extrêmes, que ce soit dans le sens de la pathologie
ou à l’opposé de ce qu’il faut bien appeler la normalité.
Mais dans l’entre-deux, il existe des possibilités d’évolution qui laissent
celle-ci relativement ouverte pendant une longue période, en tout cas
largement au-delà du début de l’adolescence.
Il semble préférable de parler d’organisation, ce qui suppose des
mouvements de désorganisation et de réorganisation, et des modalités
diverses de fonctionnement. Celles-ci peuvent se juxtaposer sans que la
prédominance d’une modalité soit encore assurée. Ce sera souvent l’effet
de l’adolescence que de conduire à cette prédominance.
Les modes d’organisation psychique sont plus dépendants qu’il n’est
classique de le dire de l’environnement psychosocial. Pour se soutenir
dans la continuité de son fonctionnement, l’organisation psychique a
besoin d’une congruence minimale entre son mode d’organisation et les
réponses sociales. Trop d’écart entre les deux rigidifie ou désorganise le
fonctionnement intrapsychique.
Il apparaît vraisemblable que l’accroissement actuel des états limites,
des pathologies narcissiques et des troubles du comportement où
37-215-B-20
prédominent des dimensions impulsives et compulsives à l’adolescence
ne reflète pas tant des changements structuraux en profondeur de
l’organisation psychique des adolescents que des formes nouvelles
d’expression d’organisations psychiques en elles-mêmes peu différentes
de celles du passé et congruentes avec l’évolution sociale et le
comportement des adultes.
On peut ainsi concevoir un éventail de modalités relationnelles offertes
à l’adolescent qui jalonne le parcours entre ces deux extrêmes que
constituent d’un côté l’intrusion psychotisante de l’objet et de l’autre
l’aménagement névrotique de la relation à des objets internes bien
différenciés. Cet effort d’emprise sur un objet interne qui se dérobe peut
prendre différents visages : efforts de transformation de l’animé en
inanimé, (comme l’a décrit Racamier [64] à la suite de Tausk et de sa
machine à influencer dans ces processus de défense contre la psychose),
recours pervers aux fétiches, relation fétichique à l’objet de
Kestemberg [39], relation idéalisée à un personnage, à des idéaux…
interposition de ces ersatz relationnels que sont les conduites
d’addiction : toxicomanie, alcoolisme, troubles des conduites
alimentaires. Dans tous ces cas, il s’agit, pour l’adolescent, de reprendre
le contrôle de ce qui risque de le déborder en exerçant une emprise de
plus en plus grande sur l’objet ou, à défaut, sur ce qui le remplace dans
un mouvement de délibidinisation croissante qui commence par
idéaliser l’objet, lui enlever son caractère charnel et pulsionnel, pour le
déshumaniser de plus en plus et le transformer en un objet matériel
devenu illusoirement contrôlable, dernier rempart contre la destruction
totale de l’objet, mais ayant perdu tout caractère vivant, libidinal et
tendre et s’imprégnant de ce fait d’une charge mortifère importante.
D’un point de vue dynamique, le sujet peut ainsi fonctionner entre une
organisation névrotique et une inorganisation archaïque (dans une
dialectique entre conflits génitaux et prégénitaux) à un âge,
l’adolescence, où la gestion de l’écart narcissico-objectal et de la
pulsionnalité du corps va être prépondérante. La structure « à nouveau
ouverte » de l’adolescent, après la phase de latence où la structuration
était gelée mais imprégnée de lignes de force en attente d’un agir,
explique la pluralité des modes de fonctionnement observés, y compris à
potentialité psychotique. Ceci permet de comprendre l’observation
d’une culpabilité névrotique ou d’une honte narcissique, se manifestant
par des angoisses plus ou moins désorganisantes ou une dépression plus
ou moins sévère jusqu’à mélancoliforme, en fonction de l’importance
(fonctionnelle ou lésionnelle) de la faille de la structure profonde.
Au niveau comportemental et corporel, l’équilibre entre le refoulement,
le déni et les défenses de projection dans le corps (avec, lorsque la
projection surcharge le corps de dérivés pulsionnels, le clivage self
psychique/self corporel) va être à l’origine de symptômes procédant de la
conversion hystérique ou d’une conversion plus archaïque favorisant les
décompensations psychosomatiques.
Ainsi, la lecture clinique des mécanismes de défense (déni,
refoulement…) donne un indice économique qui est déjà du sens : plus
le mode de défense est archaïque et intense, plus les conflits introjectifs
sont sévères et destructeurs, et plus ils impliquent les assises
narcissiques du sujet. Logique des forces et logique du sens se
répondent. Il en résulte des symptômes qui inquiètent le thérapeute,
tant par la nature de leur expression, que par leur caractère massif,
univoque et fixe.
Références ➤
9
37-215-B-20
Fonctionnement psychotique à l’adolescence
Références
[1] Aarkrog T. The borderline concept in childhood, adoles-
cence, and adulthood: borderline adolescents in psychia-
tric treatment and 5 years later. Acta Psychiatr Scand [suppl]
1981 ; 293 : 1-300
[2] Akiskal H. The prevalent clinical spectrum of bipolar disor-
ders; Beyong DSM-IV. J Clin Psychopharmacol 1996 ; 16
(suppl 1) : 4-14
[3] Ballanger JC, Reus VI, Post RM. The atypical picture of ado-
lescent mania. Am J Psychiatry 1982 ; 139 : 602-606
[4] Barasch A, Frances A, Hurt S, Clarkin J, Cohen S. Stability
and distinctness of borderline personality disorder. Am J
Psychiatry 1985 ; 142 : 1484-1486
[5] Bashir M, Russel J, Gordan J. Bipolar affective disorder in
adolescence: a ten-year study. Aust N Z J Psychiatry 1987 ;
21 : 36-43
[6] Berg CZ, Rapoport JL, Whitaker A, Davies M, Leonard H,
Swedo SE et al. Childhood obsessive compulsive disorder:
A two-year prospective study of a community sample. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 1989 ; 28 : 528-533
[7] Bergeret J. La dépression et les état limites. Paris : Payot,
1975
[8] Bergeret J. La pathologie narcissique. Paris : Dunod, 1996
[9] Bernstein DP, Cohen P, Skodol A, Bezirganian S, Brook JS.
Childhood antecedents of personality disorders. Am J Psy-
chiatry 1996 ; 153 : 907-913
[10] Bersntein DP, Cohen P, Velez N, Schwab-Stone M, Siever
LJ, Shinsato L. Prevalence and stability of the DSM-III R per-
sonality disorders in a community-based survey of adoles-
cents. Am J Psychiatry 1993 ; 150 : 1237-1243
[11] Bollas CH. L’objet transformationnel. Rev Fr Psychanal
1989 ; 53 : 1181-1199
[12] Braconnier A. Réflexions sur les transformations psychi-
ques. À propos de l’adolescence. In : Fedida P éd. Commu-
nication et représentation. Paris : PUF, 1986 : 21-35
[13] Braconnier A. Le syndrome de menace dépressive. Neuro-
psychiatr Enf Adolesc 1991 ; 39 : 337-340
[14] Chaine F, Guelfi JD. États limites. Encycl Méd Chir (Éditions
Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Psychiatrie,
37-395-A-10, 1999 : 1-10
[15] CIM. Classification internationale des troubles mentaux et
des troubles du comportement : descriptions cliniques et
directives pour le diagnostic. Paris : Masson, 1993
[16] Cohen P, Johnson JG, Kasen S. Temperament and persona-
lity disorders. Communication American Psychiatric Asso-
ciation congress, 1999
[17] Corcos M. Conduites suicidaires et états limites à l’adoles-
cence : réflexion sur une problématique de filiation. Rev
Prat 1998 ; 48 : 1427-1430
[18] Corcos M, Bochereau D, Clervoy P, Atger F, Jeammet PH.
Troubles maniacodépressifs. Encycl Méd Chir (Éditions
Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Psychiatrie,
37-214-A-50, 1996 : 1-8
[19] Craig TJ, Bromet EJ, Jandorf L, Fennig S, Tanenberg-Karant
M, Ram R et al. Diagnosis, treatment and six-month
outcome status in first-admission psychosis. Ann Clin Psy-
chiatry 1997 ; 9 : 89-97
[20] Crow TJ. The continuum of psychosis and its genetics
origins: the sixty-fith maudsley lecture. Br J Psychiatry
1990 ; 156 : 788-797
[21] David CH. Ruptures du lien transférentiel. Nouv Rev Psycha-
nal 1983 ; 28 : 229-244
[22] DSM IV. Manuel diagnostique et statistique des troubles
mentaux. Paris : Masson, 1996
[23] Emde RN. Changing models of infancy and the nature of
early development: remodeling the foundation. J Am Psy-
choanal 1981 ; 29 : 179-219
[24] Erikson EH. Adolescence et crise. Paris : Flammarion, 1972
[25] Flavigny H. Les éclats de l’adolescence. Approches clini-
ques et éducatives. Paris : Expansion Scientifique Française,
1996 : 12-94
[26] Girardon N. Autour des personnalités doubles et multiples.
[thèse], Université Claude-Bernard Lyon 1. Faculté Lyon
Sud, 1996
[27] Golse B. Du narcissisme comme concept limite. Inf Psy-
chiatr 1 :1989 ; 49-58
10
Expression névrotique. États limites.
[28] Gorwool PH. Facteurs génétiques en santé mentale de
l’enfant et de l’adolescent. Paris : Expertise collective
Inserm, 2001
[29] Green A. Narcissisme de vie, narcissisme de mort. Paris :
Éditions de Minuit, 1983
[30] Grinker RR, Werble B, Dryer R. The borderline syndrome.
New York : Basic books, 1968
[31] Halfon O, Albert E, Mouren Simeoni MC, Dugas M. Trou-
bles thymiques délirants versus troubles schizophréniques
délirants. À propos de l’étude d’une cohorte d’adolescents
délirants. 1 Antécédents et sémiologie. Psychiatr Psychobiol
1990 ; 5 : 13-22
[32] James A, Berelowitz M, Vereker M. Borderline personality
disorder: a study in adolescence. Eur Child Adoles Psychiatry
1996 ; 5 : 11-17
[33] Jeammet PH. Interrogations sur le fonctionnement psycho-
tique. In : Ladame F, Gutton P, Kalogerakis M eds. Psycho-
ses et adolescence. Paris : Masson, 1990 : 27-32
[34] Jeammet PH. Adolescence et processus de changement.
In : Widlöcher D éd. Traité de psychopathologie. Paris :
PUF, 1994
[35] Jeammet PH, Corcos M. Adolescence : évolution des pro-
blématiques. Collection références en psychiatrie. Paris :
Doin, 2001
[36] Johnson JG, Cohen PL, Skodol AE, Oldham JM, Kasen S,
Brook JS. Personality disorders in adolescence and risk of
major mental disorders and suicidality during childhood.
Arch Gen Psychiatry 1999 ; 56 : 805-811
[37] Kagan J, Zentner M. Early childhood predictors of adult
psychopathology. Harv Rev Psychiatry 1996 ; 3 : 341-350
[38] Kernberg O. Les troubles limites de la personnalité. Tou-
louse : Privat, 1979
[39] Kestemberg E. La relation fétichique à l’objet, quelques
notations. Rev Fr Psychanal 1978 ; 42 : 195-214
[40] Khan M. Le concept de traumatisme cumulatif. In : Le soi
caché. Paris : Gallimard, 1976 : 69-87
[41] Kohut H. Le soi. Paris : PUF, 1974
[42] Kullgren G, Armelius BA. The concept of personality orga-
nization: a long-term comparative follow-up study with
special reference to borderline personality organization. J
Person Disord 1990 ; 4 : 203-212
[43] Kutcher S. Practical clinical issues regarding child and ado-
lescent psychopharmacology. Child Adolesc Psychiatric Clin
North Am 2000 ; 9 : 245-261
[44] Ladame F. Fonctionnement psychotique à l’adolescence.
Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier
SAS, Paris), 1991 : 37-215-B-20, Psychiatrie1-4
[45] Laufer M, Laufer E. Adolescence et rupture du développe-
ment. Une perspective psychanalytique. Paris : PUF, 1989
[46] Lebovici S. Le nourrisson, la mère et le psychanalyste. Paris :
Le Centurion, 1983
[47] Lebovici S. Adolescence terminée, adolescence intermina-
ble. Paris : PUF, 1985
[48] Lebovici S. L’hystérie chez l’enfant et l’adolescent. Confront
Psychiatr 1985 ; 25 : 48-56
[49] Leonard HL, Swedo SE, Lenane MC, Rettew DC, Hambur-
ger SD et al. A two to seven-year follow-up study of 54 OCD
children and adolescents. Arch Gen Psychiatry 1993 ; 50 :
429-439
[50] Lofgren DP, Bemporad J, King J, Lindem K, O’Driscoll G. A
prospective follow-up study of so-called borderline chil-
dren. Am J Psychiatry 1991 ; 148 : 1541-1547
[51] MacIntyre JS, Zarin DA, Philips K. Practice guidelines in
borderline disorder. Communication. American psychia-
tric association, 1999
[52] Mahler M. Symbiose humaine et individuation. Psychose
infantile. Paris : Payot, 1973
[53] McClellan JM, Werry JS. Practice parameters for the assess-
ment and treatment of children and adolescents with
schizophrenia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994 ; 33 :
616-635
[54] McGlashan TH. The borderline syndrome II. Is it a variant of
schizophrenia or affective disorder? Am J Psychiatry 1983 ;
40 : 1319-1323
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
[55] McGlashan TH, Johannessen JO. Early detection and inter-
vention with schizophrenia: rationale. Schizophr Bull 1996 ;
22 : 201-222
[56] Meijer M, Goedhart AW, Treffers PD. The persistence of
borderline personality disorder in adolescence. J Person
Disord 1998 ; 12 : 13-22
[57] Mises R. Classification française des troubles mentaux de
l’enfant et de l’adolescent. Présentation générale. Neuro-
psychiatrie Enf Adolesc 1990 ; 38 : 523-539
[58] Mises R, Moniot M. Les psychoses de l’enfant. Encycl Méd
Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris),
1970, 37-299-N-10, -20, -30, Psychiatrie
[59] Paris J, Brown R, Nowlis D. Long-term follow-up of border-
line patients in a general hospital. Compr Psychiatry 1987 ;
28 : 530-535
[60] Perugi G, Akiskal HS, Ramacciotti S, Nassini S, Toni C,
Milanfranchi A et al. Depressive comorbidity of panic, social
phobic, and obsessive compulsive disorders re-examined:
Is there a bipolar II connection? J Psychiatr Res 1999 ; 33 :
53-61
[61] Pitta JC, Blay SL. Psychogenic reactive and hysterical psy-
choses: a cross-system reliability study. Acta Psychiatr Scand
1997 ; 95 : 112-118
[62] Pope HG, Jonas JM, Hudson JI, Cohern BM, Gunderson JG.
The validity of DSM–III borderline personality disorder.
Arch Gen Psychiatry 1983 ; 40 : 23-30
[63] Racamier PC. Le psychanalyste sans divan. Paris : Payot,
1970 : 14-22
[64] Racamier PC. Les schizophrènes. Paris : Payot, 1990
[65] Saoud M, Dalery J. L’approche neurodéveloppementale de
la schizophrénie. Halopsy 21 :1999 ; 6-9
[66] Stern D. Le monde interpersonnel du nourrisson. Paris :
PUF, 1989
[67] Weinberger DR. Implication of normal brain development
for the pathogenesis of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry
1987 ; 44 : 660-669
[68] Werry JS, McClellan JM. Predicting outcome in child and
adolescent, Early onset, schizophrenia and bipolar disor-
der. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992 ; 31 : 147-150
[69] Werry JS, McClellan JM, Chard L. Childhood and adoles-
cent schizophrenic, bipolar and schizo-affective disorders:
a clinical and outcome study. J Am Acad Child Adolesc Psy-
chiatry 1991 ; 30 : 457-465
[70] Widlöcher D. Traits psychotiques et organisations du Moi.
In : Doucet P, Laurin S eds. Problems of psychosis. Amster-
dam : Excerpta Medica, 1971 : 179-187
[71] Wildöcher D. Les états limites : discussion nosologique ou
réflexion psychopathologique. Perspectives Psychiatriques
1979
[72] Widlöcher D. Concept de névrose. Encycl Méd Chir (Édi-
tions scientifiques et médicales Elsevier SAS, Paris), 1998 :
37-300-A-10, Psychiatrie1-8
[73] Wolff S, Chick J. Schizoid personality in childhood: a con-
trolled follow-up study. Psychol Med 1980 ; 10 : 85-100
[74] Yung AR, McGorry P. The initial prodrome in psychosis:
descriptive and qualitative aspects. Aust N Z J Psychiatry
1996 ; 30 : 587-599
[75] Yung AR, McGorry P. The prodromal phase of first-episode
psychosis: past and current conceptualizations. Schizophr
Bull 1996 ; 22 : 353-370
[76] Yung AR, McGorry P, McFarlane CA, Jackson HJ, Patton GC,
Rakker A. Young people at incipient risk of psychosis. Schi-
zophr Bull 1996 ; 22 : 283-303
[77] Zanarini MC, Frankenburg FR. Pathways to the develop-
ment of borderline personality disorder. J Person Disord
1997 ; 11 : 93-104
[78] Zanarini MC, Frankenburg FR, Deluca CJ, Hennen J, Khera
GS, Gunderson JG. The pain of being borderline : dysphoric
states specific to borderline personality disorder. Harv Rev
Psychiatry 1998 ; 6 : 201-207
[79] Zanarini MC, Frankenburg FR, Dubo ED, Sickel AE, Trikha
A, Levin A. Axis I comorbidity of borderline personality dis-
order. Am J Psychiatry 1998 ; 155 : 1733-1739
[80] Zanarini MC, Williams AA, Lewis RE, Reich RB, Vera SC,
Marino MF et al. Reported pathological childhood experi-
ences associated with the development of borderline per-
sonality disorder. Am J Psychiatry 1998 ; 155 : 1640-1641
 ¶ 37-215-B-30

Psychoses à l’adolescence
M. Botbol, Y. Barrère, M. Speranza

Les psychoses sont sans doute la préoccupation constante des psychiatres d’adolescents qui
craignent avant tout l’entrée dans la schizophrénie qu’ils sont conduits à évoquer devant des
symptômes très divers venant exprimer de façon polymorphe la souffrance psychique fréquente à cet
âge. En effet, l’adolescence, qui est un moment de profondes mutations internes et externes, est
aussi l’âge où s’installent la plupart des maladies psychiatriques de l’âge adulte, celles-ci n’ayant
pas, à leur début, les caractéristiques cliniques qui les rendront plus tard plus facilement
reconnaissables. Devant des symptômes psychotiques à l’adolescence, le clinicien doit donc
envisager un large éventail de diagnostics différentiels sans pouvoir se fier aux descriptions
nosographiques. Il est donc, plus qu’à d’autres âges de la vie, amené à prendre en compte la
dimension psychopathologique des troubles autour de deux grands axes théoriques : l’Œdipe et le
corps génital d’une part et la psychopathologie des liens d’autre part. S’interroger sur les psychoses
à l’adolescence aujourd’hui c’est aussi tout à la fois tolérer un certain degré d’incertitude
pronostique et se poser la question de la valeur des manifestations prémorbides apparaissant à cette
période de la vie : facteurs de vulnérabilité ou prodromes de la maladie avec pour conséquence des
modalités de traitement et de prévention qui peuvent être très différentes.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Psychoses ; Adolescence ; Schizophrénie ; Bouffée délirante aiguë ; Vulnérabilité à la

schizophrénie

Plan ¶ Traitement 7
Principes généraux 7
¶ Introduction 1 Traitement médicamenteux 7
Travail institutionnel 7
¶ Symptômes psychotiques 2 Psychothérapies 7
Critères du DSM-IV 2
Caractères spécifiques 2 ¶ Conclusion : stratégie de détection et de prévention
de la schizophrénie 8
¶ Catégories diagnostiques 3
Bouffée délirante aiguë 3
Schizophrénie 3
Troubles thymiques 4 ■ Introduction
Troubles schizoaffectifs 4
États limites 4 Les psychoses sont sans doute la principale préoccupation des
Autisme, psychoses infantiles et troubles apparentés à psychiatres d’adolescents et la hantise de leurs observations
l’adolescence 4 cliniques. L’adolescence pose en effet, de façon cruciale, de
Abus de substance 5 difficiles questions diagnostiques devant des symptômes
Troubles organiques 5 bruyants ou plus discrets qui, sans corrélation étroite ou
Crise d’adolescence 5 obligatoire avec une pathologie mentale avérée, viennent
exprimer de façon polymorphe la souffrance psychique fré-
¶ Prémices et vulnérabilité 5
quente à cet âge. Moment de profonde mutation, l’adolescence
Symptômes prémorbides 5
est en effet une période du développement où, d’un point de
Symptômes prodromiques 5
vue psychodynamique, peuvent être activés des mécanismes de
Modèle de la vulnérabilité et/ou hypothèses
défenses archaïques ou psychotiques pour répondre aux diffi-
neurodéveloppementales 5 cultés psychiques que peut induire le processus adolescent lui-
¶ Psychopathologie 6 même et « la crise vitale » qu’il provoque.
Œdipe et corps génital 6 S’ajoute à cela le fait que l’adolescence est aussi l’âge préfé-
Psychopathologie des liens 6 rentiel d’éclosion de la plupart des maladies psychiatriques à

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 1
37-215-B-30 ¶ Psychoses à l’adolescence
potentiel chronique, celles-ci n’ayant pas à leur début les
caractéristiques cliniques qui les rendront plus tard plus
facilement reconnaissables.
À l’adolescence, plus qu’à toute autre période de la vie, le
clinicien est conduit à s’interroger sur la dimension psychopa-
thologique des symptômes qu’il constate et leur valeur diagnos-
tique et pronostique, avec une crainte principale, l’entrée dans
la schizophrénie dont c’est l’âge d’élection.
Cela ne doit pas faire oublier la fréquence des signes psycho-
tiques trompeurs dans d’autres pathologies émergeant à cette
période du développement.
Enfin, s’interroger sur les psychoses à l’adolescence aujourd’hui,
c’est aussi se poser la question de la valeur des manifestations
prémorbides apparaissant à cet âge : facteurs de vulnérabilité ou
prodromes de la maladie avec pour conséquence des modalités de
traitement et de prévention qui peuvent être très différentes.
Ces questions de diagnostic sont devenues encore plus
importantes depuis que les données récentes sur la schizophré-
nie plaident en faveur d’un diagnostic et d’un traitement
plurifocal aussi précoces que possible car il paraît démontré que
le plus grand risque d’évolution déficitaire se situe dans les deux
premières années de la maladie [1] alors que le pronostic paraît
défavorablement affecté par la durée de l’évolution sans
traitement (duration of untreated psychosis [DUP]).
Les progrès dans le domaine de la pharmacothérapie (appari-
tion de traitements chimiothérapiques plus adaptés aux troubles
thymiques et développement de nouvelles médications antipsy-
chotiques mieux tolérées et plus efficaces sur les signes négatifs)
accroissent encore les enjeux d’un diagnostic précoce et renou-
vellent l’intérêt clinique de questions anciennes : quand et
comment faut-il prescrire ces nouvelles molécules ? Devant des
syndromes entièrement constitués ou devant des prodromes,
voire des prémices ou des signes de vulnérabilité ? Avec quelles
visées et pour quelle durée ?
À l’inverse, il n’est pas possible de sous-estimer l’effet
potentiellement iatrogène d’un diagnostic par excès d’un
trouble psychiatrique chronique, celui-ci pouvant conduire à
des prescriptions médicamenteuses au long cours, non dénuées
d’effets secondaires, et modifier profondément le rapport du
sujet à lui-même et aux autres.
“ Deux erreurs à ne pas
commettre face à des symptômes
psychotiques à l’adolescence
1. Méconnaître ou banaliser ces symptômes en les
mettant sur le compte d’une « crise d’adolescence
bruyante ».
2. Surdiagnostiquer la schizophrénie au détriment des
troubles de l’humeur ou de troubles de la personnalité.
■ Symptômes psychotiques
La première question qui se pose est donc celle qui touche à
la reconnaissance des symptômes psychotiques à l’adolescence
selon un point de vue qui relève plutôt d’une approche
dimensionnelle.
En pratique, on considère comme signes psychotiques à
l’adolescence tous les signes qui, dans les classifications
nosographiques, doivent faire évoquer une schizophrénie, c’est-
à-dire essentiellement les symptômes caractéristiques que nous
évoquerons plus bas.
Une telle position ne peut être pertinente que si l’on consi-
dère acquise l’idée que la présence de n’importe lequel de ces
signes ne vient pas obligatoirement signifier le diagnostic de
schizophrénie.
2 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Critères du DSM-IV
Comme le rappelle le diagnostic and statistical manual of
mental disorders (DSM)-IV : [2] « Aucun symptôme isolé n’est
pathognomonique de la schizophrénie, dont le diagnostic
implique la reconnaissance d’une constellation de signes et
symptômes associés à des dysfonctionnements sociaux et
occupationnels. »
Quels que soient les courants théoriques adoptés, il y a
actuellement un consensus international sur ce point.
On retient donc aujourd’hui que les symptômes psychotiques
chez l’adolescent sont identiques à ceux de l’adulte et regrou-
pent (DSM-IV) :
• les symptômes caractéristiques suivants :
C idées délirantes, (automatisme mental, délires à thèmes
persécutifs ou mégalomaniaques polymorphes et non
systématisés) ;
C hallucinations psychosensorielles (auditives verbales mais
aussi cénesthésiques, olfactives ou visuelles) ;
C discours désorganisé (relâchement des associations, inco-
hérence, pauvreté du contenu du discours, néologismes,
persévérations, blocage, écholalie, associations par asso-
nances) ;
C comportement grossièrement désorganisé ou catatonique
(indécision du geste, indétermination des attitudes, mou-
vements automatiques, maniérisme de la présentation et
des gestes, paramimie, stéréotypie, voire catalepsie, raideur,
hyperkynésie, etc.) ;
C des symptômes négatifs (tels que l’émoussement affectif, la
perte des liens ou la perte de volonté) ;
• les symptômes associés à un dysfonctionnement social ou des
activités, c’est-à-dire que pendant une partie significative du
temps depuis l’apparition de la perturbation un ou plusieurs
domaines majeurs du fonctionnement tel que le travail, les
relations interpersonnelles, ou les soins personnels sont
nettement moins bons qu’atteint avant la survenue de la
perturbation.
Caractères spécifiques
La survenue de symptômes psychotiques à l’adolescence a
cependant des spécificités qui induisent les difficultés diagnos-
tiques déjà évoquées. Par exemple, le critère concernant, pour
l’enfant et l’adolescent, le niveau de réalisation interpersonnelle
dans le milieu scolaire ou dans d’autres activités doit être
abordé avec prudence. En effet, il est parfois malaisé de distin-
guer des troubles ayant un début insidieux, d’une longue
histoire de troubles du développement et de troubles de la
personnalité. Il faut tenir compte des facteurs culturels, déve-
loppementaux et intellectuels avant de pouvoir prétendre à une
description symptomatique pertinente. [3]
Par ailleurs, il n’est pas rare que les symptômes psychotiques
soient plus torpides ou trompeurs : avec prédominance de
signes que l’on peut considérer comme des signes psychotiques
négatifs (voir infra Symptômes prodromiques). Dans certains
cas, cela aboutit à ce qu’ils ne soient reconnus qu’à l’occasion
de leurs conséquences, sur les conduites notamment. Le risque
suicidaire doit être tout particulièrement redouté car la rencon-
tre des symptômes psychotiques avec la tendance à l’agir,
fréquente à l’adolescence, augmente notablement l’occurrence
de troubles des conduites et du comportement. Toutes les
données montrent que ce risque est nettement accru en pré-
sence d’un processus psychotique, [4] notamment dans la
première année qui suit le premier épisode aigu. [5] Une éven-
tualité non rare est que la tentative de suicide soit inaugurale
ou révélatrice de symptômes antérieurement négligés.
Concernant la fréquence des troubles psychotiques à l’adoles-
cence, les seules données dont nous disposons portent sur des
patients hospitalisés ou suivis en psychiatrie.
Ainsi, 5 à 20 % des patients adolescents consultant ou
hospitalisés en psychiatrie présentent des symptômes psycho-
tiques. [6, 7]

■ Catégories diagnostiques
La démarche diagnostique s’aborde de façon très différente
selon que l’on se trouve devant un état psychotique aigu ou
une symptomatologie plus torpide ou trompeuse.
Dans la première situation, le syndrome carrefour est consti-
tué par la bouffée délirante aiguë (BDA), syndrome dont la
description répond assez exactement aux troubles schizophréni-
formes du DSM-IV, aux troubles psychotiques aigus et transitoi-
res de la Classification internationale des maladies (CIM) 10, [8]
et aux psychoses aiguës de la Classification française des
troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent (CFTMEA). [9]
L’avantage du concept de BDA à l’adolescence est de ne pas
anticiper sur la place de ce syndrome dans le spectre de la
schizophrénie. En tant que diagnostic syndromique, il laisse
entier le problème du diagnostic catégoriel qui ne peut être
porté que dans un second temps. Autrement dit, l’ambiguïté
introduite par le terme de BDA paraît bien adaptée au diagnostic de
psychose à l’adolescence dont elle respecte les incertitudes
pronostiques.
En pratique, devant une première BDA, le diagnostic diffé-
rentiel se fait entre :
• le diagnostic de BDA isolée ;
• une entrée dans la schizophrénie ;
• un premier épisode thymique dans le cadre d’une maladie
bipolaire ;
• un premier épisode thymique atypique d’une schizophrénie
dysthymique ;
• un épisode psychotique aigu survenant dans l’évolution d’un
trouble de personnalité et plus spécifiquement d’un état
limite ;
• un épisode psychotique aigu dans le cadre de l’évolution
d’une psychose de l’enfance ;
• un épisode psychotique aigu secondaire à une prise de
toxique ou à une cause organique.
Devant un tableau plus torpide ou trompeur, la distinction du
normal et du pathologique est souvent complexe et on est
amené à ajouter, à cette série, le diagnostic différentiel avec une
crise d’adolescence qu’il faut tenter de ne pas confondre avec
des prémices ou des prodromes d’une psychose déclarée sans
renoncer pour autant a prendre en compte sa valeur
symptomatique. [10]
Nous allons considérer successivement chacun des troubles
évoqués ci-dessus et décrire leur lien avec l’adolescence et les
psychoses.
“ Questions diagnostiques
1. Il n’existe pas de symptômes pathognomoniques de la
schizophrénie. Le diagnostic de la schizophrénie est un
diagnostic syndromique.
2. À l’adolescence, les symptômes psychotiques peuvent
survenir en dehors d’un diagnostic de psychose, en
particulier dans le cadre de troubles de la personnalité ou
dans le cas d’abus de substance.
Bouffée délirante aiguë
Dans la nosologie française classique, la bouffée délirante aiguë
a été décrite pour la première fois il y une centaine d’années et
continue d’être une catégorie largement utilisée. Elle inclut
toutes les pathologies psychotiques de durée inférieure à 6 mois
et regroupe donc des troubles variés. Ses frontières sont floues,
ce qui constitue à la fois ses limites et son intérêt.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Psychoses à l’adolescence ¶ 37-215-B-30
Ey [11] utilise cette catégorie pour la différencier de la schi-
zophrénie, tout le problème étant pour lui de déterminer s’il
s’agit de la « folie d’un instant » ou de la « folie d’une exis-
tence » ; il souligne toutefois la complexité de cette différencia-
tion : « les signes qui nuancent à cet égard le diagnostic et le
pronostic ne sont guère utilisables ».
Le DSM-IV, lui, décrit deux pathologies aiguës et subaiguës. Le
trouble psychotique bref, de durée inférieure à 1 mois, avec un
retour complet au niveau de fonctionnement prémorbide après
l’épisode psychotique (une distinction étant faite selon que le
trouble survient ou pas après un épisode de stress marqué), et
le trouble schizophréniforme, qui ne se distingue de la schizoph-
rénie que par deux critères, celui de la durée : il doit durer plus
de 1 mois mais moins de 6 mois (critères C de la schizophré-
nie), et celui de la dégradation du fonctionnement social ou des
activités qui n’est pas exigé (critère B de la schizophrénie).
Carlson et al. [12] constatent que les troubles schizophrénifor-
mes surviennent dans 45 % des cas avant 20 ans. Ils évoluent
dans 58 % des cas vers une schizophrénie et dans 18,3 % des
cas vers des troubles bipolaires, pour le groupe de sujets
adolescents (ayant un début avant l’âge de 20 ans).
Schizophrénie
Elle reste la question diagnostique centrale face à des troubles
psychotiques à l’adolescence. Répétons-le, ce diagnostic, parfois
trop rapidement évoqué, est un diagnostic syndromique et il
doit répondre impérativement à un ensemble de critères pour
pouvoir être retenu.
La schizophrénie apparaît très rarement durant l’enfance et le
début de l’adolescence. [13] Puis, l’incidence croît durant
l’adolescence : 13,5 % des schizophrénies surviennent avant
20 ans (et 47,3 % surviennent entre 21 et 30 ans) l’incidence
augmentant considérablement surtout entre 15 et 17 ans. [14, 15]
McClellan et al. [16] évaluent entre 12 et 20 % la prévalence
de la schizophrénie à début précoce (c’est-à-dire avant 18 ans).
En ce qui concerne le sex-ratio, les études montrent soit une
proportion égale de filles et de garçons, [17] soit, le plus souvent,
une prépondérance de garçons. [7]
On retrouve très fréquemment, dans les antécédents person-
nels, des troubles de la personnalité d’intensité moyenne à
sévère. [16, 17]
On retrouve fréquemment des antécédents d’épisodes aigus
(39 % des cas dans l’étude de Halfon [7]) et des antécédents
familiaux de schizophrénie (0 à 17 %) et de troubles de
l’humeur (de 17 à 29 %). [7, 16]
Les critères diagnostiques (selon le DSM-IV) sont les mêmes
que chez l’adulte avec, comme critère, pour la durée, des signes
permanents de la perturbation persistant pendant au moins
6 mois. Ce critère de durée est encore plus important à l’adoles-
cence qu’à d’autres âges, plusieurs études d’évolution à long
terme [18] montrant que le diagnostic de schizophrénie porté
devant un épisode aigu ne se confirme pas ultérieurement dans
un nombre non négligeable de cas (29,8 % dont la moitié se
révèleront des troubles de la personnalité borderline et
antisociale).
En ce qui concerne la symptomatologie, on retrouve les
signes positifs et négatifs classiques et les formes de schizoph-
rénies les plus fréquentes sont la forme indifférenciée et la
forme paranoïde. [3]
Dans la schizophrénie de l’enfant et de l’adolescent, les
symptômes psychotiques le plus souvent retrouvés sont les
hallucinations auditives, le délire et les troubles du cours de la
pensée. Cependant, aucun de ces symptômes n’est systémati-
quement rapporté. [1, 16]
On note également la présence de troubles thymiques,
classiquement variables, labiles et discordants. Ils sont présents
dans 52 % des cas. [7]
L’idée classiquement admise était que les schizophrénies à
début précoce ont un pronostic défavorable. Cependant, le suivi
de patients ayant débuté précocement, une schizophrénie
suggère que le devenir serait le même que pour les schizophré-
nies à début plus tardif. [3]
3
37-215-B-30 ¶ Psychoses à l’adolescence
Nous verrons dans les paragraphes suivants les difficultés
posées par l’exclusion des troubles thymiques (critère D du
DSM-IV) et des troubles liés a l’abus de substances toxiques
(critère E).
Troubles thymiques
L’ensemble des auteurs souligne aujourd’hui la fréquence
d’un début de ces troubles à l’adolescence.
Kraepelin (cité par Carlson [12]) reconnaissait la survenue de
troubles maniaques dans 3 % des cas avant 15 ans et au moins
20 % avant 20 ans.
Cette observation, un temps oubliée, a été réactivée par les
données de la littérature actuelle qui constate que les troubles
thymiques surviennent dans 20 à 30 % des cas chez des sujets
de moins de 20 ans. [7, 12]
L’âge moyen de début des troubles thymiques à l’adolescence
est compris entre 13,9 ans [17] et 15,3 ans. [3]
Des taux élevés (67 %) d’antécédents de troubles de la
personnalité ont été retrouvés par certains auteurs. Ils sont
surtout de type anxieux/dysthymiques et seraient plus fréquents
dans les troubles de l’humeur avec symptômes psychotiques. [16]
Les antécédents familiaux de troubles thymiques sont égale-
ment fréquents. [16, 17, 19]
La CIM-10 et le DSM-IV s’accordent sur le constat que des
symptômes psychotiques peuvent, plus fréquemment à l’adoles-
cence qu’à l’âge adulte, survenir au cours d’un épisode dépressif
majeur, d’un épisode maniaque ou d’un épisode mixte. [20]
Les symptômes psychotiques les plus fréquents dans les
troubles de l’humeur avec manifestations psychotiques sont les
idées délirantes puis les hallucinations auditives et enfin les
troubles du cours de la pensée. [7, 16, 17, 20]
Les troubles du cours de la pensée (relâchement des associa-
tions, incohérence, pauvreté du contenu du discours, néologis-
mes, persévérations, blocage, écholalie, associations par
assonances) ne sont donc, pas plus que les hallucinations
auditives, pathognomoniques de la schizophrénie puisqu’ils
peuvent fréquemment être retrouvés dans les troubles bipolai-
res, en particulier à l’adolescence.
Cela explique la fréquence des erreurs diagnostiques de
schizophrénie chez des patients souffrant de troubles bipolaires.
Ainsi, dans l’étude de Werry [17] citée plus haut, la moitié des
bipolaires de 13 à 17 ans sont faussement considérés comme
schizophrènes lors des premiers diagnostics (constat fait à
5 ans). Dans l’étude de Joyce, [21] 72 % des patients maniaques
dont le trouble a commencé avant 20 ans contre 24 % des
patients maniaques dont les troubles ont commencé après
30 ans ont d’abord eu un diagnostic de schizophrénie. C’est dire
la difficulté de répondre au critère D du DSM-IV pour la
schizophrénie (c’est-à-dire l’exclusion des troubles schizoaffectifs
et des troubles de l’humeur).
Troubles schizoaffectifs
Le concept de psychose ou schizophrénie dysthymique, selon
la terminologie française (CFTMEA en particulier), ou de
troubles schizoaffectifs, selon une terminologie internationale,
pose le problème des frontières entre schizophrénie et troubles
thymiques. [22]
La CIM 10 et le DSM-IV ne font pas de remarque quant à une
spécificité de ces troubles à l’adolescence, mais indiquent qu’ils
peuvent survenir à cet âge.
Dans les antécédents personnels, on retrouve plus fréquem-
ment des troubles de personnalité ; [22] en ce qui concerne les
antécédents familiaux, on note plus d’antécédents de troubles
affectifs mais moins d’antécédents de troubles schizophréniques
que dans les schizophrénies proprement dites.
États limites
Chez l’adolescent, les symptômes psychotiques peuvent
également survenir en dehors d’un diagnostic de psychose, au
cours de troubles de la personnalité et plus particulièrement au
cours des états limites.
4 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Altman et al. [23] observent que l’on peut retrouver des
hallucinations et des idées délirantes chez des patients présen-
tant en particulier des personnalités borderline et schizotypi-
ques, mais aussi dans les états de stress post-traumatique et les
troubles dissociatifs.
McClellan et Werry [3] retrouvent fréquemment ces symptô-
mes psychotiques dans les personnalités borderline, antisociale,
schizoïde et schizotypique.
Thomsen [24] montre, sur un groupe d’enfants et d’adoles-
cents qui ont reçu un diagnostic de schizophrénie, que 10 ans
plus tard, 21 % souffrent d’un trouble de la personnalité (dont
12,4 % de type borderline) et non d’une schizophrénie. Il
conclut qu’environ la moitié des patients qui reçoivent à tort
un diagnostic de schizophrénie souffrent en fait de troubles de
la personnalité, et plus particulièrement d’un trouble antisocial
ou borderline.
Cependant, l’association entre trouble de la personnalité et
psychose ne se résume pas à ce chevauchement symptomatique,
elle est plus complexe. En effet, certains patients psychotiques
ont présenté antérieurement un trouble de la personnalité. Par
exemple, dans une étude portant sur des enfants et des adoles-
cents ayant des troubles psychotiques, McClellan et al. [16]
retrouvent 60 % d’antécédents de troubles de la personnalité.
Ces auteurs soulignent, par ailleurs, que les adolescents ayant
des symptômes psychotiques dans le cadre de troubles de la
personnalité ont un fonctionnement aussi perturbé que celui
des schizophrènes quant au degré de dépendance, au fonction-
nement général, et à la chronicité après un suivi de plusieurs
années.
Si bien qu’il paraît raisonnable de proposer de distinguer à
l’adolescence : [25]
• les états limites structurés ou systématisés, suffisamment
« stables dans l’instabilité même », concept dont la forte
cohérence interne n’apparaît qu’au travers du point de vue
psychopathologique ;
• les états limites d’attente où la question de la crise d’adoles-
cence reste ouverte malgré parfois la gravité des manifesta-
tions symptomatiques.
Cette position suppose que l’on se réfère à une classification
qui, comme la CFTMEA, n’oppose pas le diagnostic de maladie
(axe I du DSM) et celui de personnalité (axe II du DSM).
Johnson [26] montre d’ailleurs qu’il est bien difficile à l’adoles-
cence d’évaluer un trouble psychiatrique sans référence à la
personnalité sur laquelle il survient.
Autisme, psychoses infantiles
et troubles apparentés à l’adolescence
Dans le cadre des psychoses infantiles, les symptômes psy-
chotiques à l’adolescence se rencontrent soit dans le cadre de
l’évolution des psychoses infantiles vieillies, [27] soit dans de
véritables tableaux schizophréniques. [28] Le DSM-IV prévoit un
critère de durée (au moins 1 mois d’idées délirantes ou d’hallu-
cinations prononcées) pour retenir un diagnostic de schizoph-
rénie en cas d’association avec un trouble envahissant du
développement.
Pour les enfants atteints de psychose infantile, l’adolescence
s’accompagne, dans la moitié des cas, d’une aggravation
temporaire ou permanente des symptômes préexistants (retrait,
stéréotypies, épilepsie, hyperactivité, agressivité). [29] Des
tableaux plus productifs se retrouvent dans 5 à 10 % des cas, les
chiffres variant selon le cadre diagnostique et le niveau de
fonctionnement global. Il s’agit en général de tableaux cliniques
atypiques en raison de l’association de symptômes psychotiques
d’allure très variable et de symptômes liés aux troubles du
développement qui sont à rechercher par une anamnèse appro-
fondie (troubles précoces du langage, du développement
intellectuel, des compétences relationnelles). [30] Le repérage des
symptômes psychotiques peut donc être difficile car les troubles
du développement modifient leur expression. Par exemple, un

trouble important du langage interfère avec l’expression d’un
trouble du cours de la pensée ou d’un contenu délirant ; un
faible niveau intellectuel module inévitablement la richesse du
tableau symptomatique. Il existe néanmoins de véritables
tableaux délirants, hallucinatoires et dissociatifs. La question qui
se pose ensuite est de déterminer s’il s’agit de symptômes
psychotiques anciens ou de symptômes nouveaux en évolution.
Les données épidémiologiques classiques rapportent les
mêmes taux de prévalence de schizophrénie chez les enfants
atteints de troubles envahissants du développement qu’en
population générale. [31] Il semble que la fréquence soit en
réalité supérieure, notamment pour les schizophrénies à début
précoce souvent associées à des symptômes prémorbides plus
marqués. [32] Des études portant sur le devenir des syndromes
d’Asperger démontrent en tout cas que la schizophrénie est plus
fréquemment retrouvée dans l’évolution de ces patients [33]
peut-être du fait d’une meilleure capacité à manifester les
symptômes psychotiques positifs. Se pose en tous cas la ques-
tion des liens entre la schizophrénie et le spectre des troubles
autistiques.
Abus de substance
Les substances hallucinogènes ou les toxiques (cannabis,
ecstasy, cocaïne, lysergic acid diethylamide [LSD]) employés par les
adolescents dans un but toxicomaniaque peuvent être respon-
sables soit de confusion, soit de symptômes psychotiques. Il est
parfois difficile de faire la part entre un effet toxique et la
présence d’une pathologie psychotique associée. En effet, au
cours d’un premier épisode psychotique, il est fréquent qu’il y
ait une consommation de toxiques chez l’adolescent (54 % de
comorbidité dans l’étude de McClellan). [3] Autrement dit,
derrière son apparente évidence, le critère E du DSM-IV pour la
schizophrénie (l’absence d’abus de substances toxiques) est
souvent difficile à démontrer à l’adolescence, ce qui augmente
la nécessité de prudence devant ce diagnostic.
Les recommandations faites à ce sujet sont les suivantes : si
les symptômes psychotiques persistent plus de 1 semaine malgré
l’arrêt de la consommation de substances, le clinicien évaluera
s’il s’agit d’un premier épisode psychotique plutôt qu’un trouble
psychotique dû à la consommation d’un toxique. Cependant,
ces produits agissent plus souvent en exacerbant (voire en
déclenchant) plutôt qu’en étant un agent étiologique principal
des troubles psychotiques. [3]
Troubles organiques
Certains troubles organiques, tels que les ivresses, les intoxi-
cations, les affections cérébrales ou générales peuvent être à
l’origine de symptômes psychotiques aigus. [34] Cela impose,
pour tout adolescent présentant des symptômes psychotiques,
une évaluation médicale et neurologique, avec, au moindre
doute, des examens complémentaires.
Crise d’adolescence
Cette notion, que nous avons déjà évoquée, recouvre de
multiples troubles du comportement et des affects, qui appa-
raissent chez certains adolescents et disparaissent avec la fin de
l’adolescence. Notion ambiguë entre normal et pathologique,
elle a pu servir à éviter une catégorisation trop rapide pour des
adolescents dont les troubles ne paraissaient pas encore corres-
pondre aux critères retenus par la nosographie. Ce souci ne peut
être considéré comme légitime que s’il ne sert pas d’alibi à une
abstention thérapeutique préjudiciable au patient.
On insiste en effet beaucoup actuellement sur le fait que cette
crise doit au moins être considérée comme symptomatique de
difficultés psychiques qui doivent faire l’objet d’une prise en
charge thérapeutique sans délai, même si leur statut nosogra-
phique reste en question. [10]
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Psychoses à l’adolescence ¶ 37-215-B-30
■ Prémices et vulnérabilité
Du point de vue de la psychose, la principale caractéristique
de l’adolescence est le fait qu’elle marque généralement le
passage des symptômes prémorbides aux prodromes et de
ceux-ci à la maladie déclarée. C’est cette caractéristique qui fait
toute la difficulté des diagnostics psychiatriques à cette période
de la vie et l’intérêt d’en individualiser l’étude.
Symptômes prémorbides
Selon les études récentes, il semblerait que, dans une propor-
tion non négligeable de cas, l’expression complète de la maladie
psychotique soit précédée de dysfonctionnements prémorbides
cliniques ou neurofonctionnels dès l’enfance et de symptômes
non spécifiques à l’adolescence. [35-37] Identifiables très tôt, ces
dysfonctionnements seraient retrouvés dans tous les domaines
du développement (cognitif, affectif, perceptivomoteur). Le
problème qui se pose alors est celui de la valeur prédictive de
ces indicateurs. Les études rétrospectives et les études de cohorte
ont montré que même s’il existe de nombreux précurseurs
biologiques et comportementaux de schizophrénie, aucun
d’entre eux n’est spécifique de la schizophrénie. Par exemple, la
pandysmaturation de Fish, [35] qui a une spécificité de 95 % et
une sensibilité de 90 %, n’est en mesure de prédire correctement
le développement d’une schizophrénie qu’avec une probabilité
de 0,15. Au moins 85 % des enfants qui présentent ce signe
prédictif ne développeront pas une schizophrénie. [38] On est
donc encore loin de la possibilité de prédire l’apparition de la
maladie sur une base individuelle. Aucun des précurseurs
prémorbides n’apparaît prédictif non plus en termes d’évolution
et de pronostic de la maladie.
Symptômes prodromiques
On sait peu de chose des symptômes prodromiques qui
précèdent le début de la schizophrénie. Les individus en phase
prodromique ne présentent pas de symptômes psychotiques
florides mais sont caractérisés par un certain nombre de
changements comportementaux non spécifiques et par des
éléments psychotiques spécifiques atténués. L’apparition des
premiers changements est souvent imperceptible ainsi que la
transition graduelle entre symptômes non psychotiques et
symptômes franchement psychotiques.
D’après les études sur les premiers épisodes, les éléments
prodromiques les plus fréquemment décrits sont des symptômes
névrotiques non spécifiques comme l’anxiété, des idées hypo-
condriaques, des syndromes dépressifs, des changements
affectifs comme l’anhédonie (c’est-à-dire la perte du plaisir),
l’apathie, l’irritabilité, le retrait, la suspicion, le manque
d’initiative, des troubles du sommeil, des modifications dans le
vécu, la perception, la volition et les fonctions motrices. [39, 40]
En pratique, la différentiation entre les phases prémorbide,
prodromique et psychotique de la maladie est souvent
impossible.
Quant à la crise d’adolescence, [10] on a vu que son ambiguïté
permettait de la considérer comme une manifestation de
l’adolescence, un symptôme prodromique ou un signe de
vulnérabilité à la psychose.
Modèle de la vulnérabilité
et/ou hypothèses neurodéveloppementales
Deux hypothèses tentent actuellement de rendre compte de
ces signes antérieurs à la maladie :
• l’hypothèse neurodéveloppementale ; [41]
• le modèle de la vulnérabilité. [15]
Selon le modèle classique de la vulnérabilité, [42] certains sujets
présenteraient des dysfonctionnements neurocognitifs généti-
quement déterminés qui les rendraient susceptibles de dévelop-
per des symptômes psychotiques dans certaines conditions de
5
37-215-B-30 ¶ Psychoses à l’adolescence
stress environnemental. Ces marqueurs de vulnérabilité biologi-
ques ou neuropsychologiques pourraient être mis en évidence
chez les patients schizophrènes en phase active (marqueurs
d’état), mais également en dehors des accès (marqueurs de trait),
ainsi que chez les apparentés des schizophrènes proches
génétiquement. [43]
Selon le concept de vulnérabilité donc, la schizophrénie bien
qu’elle soit un trouble défini dans le temps, n’apparaît pas ex
nihilo, mais elle est précédée et facilitée par certains facteurs
psychologiques et biologiques nécessaires à son développement.
Dans ce modèle, le patrimoine génétique peut ou non apparaî-
tre comme le facteur étiologique indispensable sur lequel les
facteurs environnementaux joueront plus ou moins un rôle
modulateur, essentiel pour l’expression de la maladie. Seuls
certains des individus vulnérables développeront une psychose
schizophrénique s’ils sont exposés à des facteurs de stress alors
que les autres resteront asymptomatiques ou présenteront
seulement des manifestations infracliniques. Dans ce modèle,
les troubles schizotypiques signent une manifestation directe de
vulnérabilité et sont considérés comme des états prémorbides de
schizophrénie. La psychose schizophrénique résulterait alors
d’une décompensation d’un trouble schizotypique du fait de
facteurs environnementaux ou génétiques additionnels. Cepen-
dant, rien ne permet encore de réfuter l’idée que, au-delà de la
vulnérabilité biologique classique, il existerait également une
vulnérabilité psychopathologique (dans le cadre de ce que nous
pourrions nommer « un modèle élargi de la vulnérabilité »), ce
qui donnerait un statut étiologique équivalent aux déterminants
psychologiques, biologiques et environnementaux. [44]
Tel n’est pas le cas de l’hypothèse neurodéveloppementale qui
fait des anomalies neurocognitives retrouvées chez les sujets
appartenant au spectre de la schizophrénie, une anomalie
neurologique consécutive à une instabilité cérébrale survenue
durant la vie gestationnelle en raison d’agressions intra-
utérines ou périnatales de nature virale ou nutritionnelle ou de
complications obstétricales, chez des sujets ayant un terrain
génétique prédisposé. [45] Pendant l’enfance, ces lésions se
manifestent par les signes prémorbides non spécifiques cités
plus haut. [35] À l’adolescence, des symptômes spécifiques du
registre psychotique s’expriment du fait d’une altération du
phénomène habituel de l’élagage synaptique corticocortical qui,
chez ces patients, va au-delà de ses limites développementales
habituelles.
La communauté psychiatrique est donc actuellement traver-
sée par un débat sur l’étiopathogénie des psychoses. Ce débat
oppose :
• les tenants d’une maladie schizophrénique précocement
constituée même si sa révélation symptomatique classique ne
se réalise qu’après la puberté (hypothèse neurodéveloppe-
mentale) ;
• et ceux qui considèrent cette pathologie comme la voie finale
commune de plusieurs facteurs de vulnérabilité convergents
dont la sommation finit pas aboutir à l’adolescence aux
changements qualitatifs qui caractérisent la schizophrénie
(modèle « élargi » de la vulnérabilité).
Dans ce cadre se pose la question de la valeur à donner aux
signes avant-coureurs de la pathologie psychotique : s’agit-il de
forme émergente d’une psychose déjà constituée ou de facteurs
de risques susceptibles d’accroître la vulnérabilité à la psy-
chose [1] (« état mental à risque ») ? [46]
■ Psychopathologie
Les travaux psychopathologiques actuels s’attachent à pren-
dre en compte :
• le caractère plurifactoriel de l’étiopathogénie des troubles
psychotiques à l’adolescence et ils n’opposent plus la psycho-
genèse à d’autres approches, biologique notamment ;
6 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
• l’articulation entre facteurs de vulnérabilité et pathologie
constituée, cela dans une perspective développementale qui
laisse toute sa place aux incertitudes pronostiques ;
• l’influence de la puberté et du processus adolescent dans le
déclenchement du trouble.
À cet égard, beaucoup d’auteurs convergent plus ou moins
directement vers l’idée qu’il y aurait un risque psychotisant lié
à l’adolescence elle-même [14, 40, 47] directement ou par l’inter-
médiaire du risque dépressif qui lui serait lié. [48]
La question qui se pose alors est celle du devenir de ces
ruptures psychotiques au-delà même des formes qu’elles pren-
nent à l’adolescence : rupture passagère liée à cette période du
développement et passant avec elle ou rupture durable, inscrite
comme issue structurée, affranchie de l’adolescence qui en a
précipité la survenue ?
Partant de bases psychodynamiques communes qui font de
l’adolescence la seconde phase du développement de la sexua-
lité humaine et du processus de séparation-individuation, les
nombreux travaux psychodynamiques sur ce thème se regrou-
pent schématiquement en deux tendances.
Œdipe et corps génital
Une première tendance insiste surtout sur la nouvelle
sexuation du corps qui résulte du pubertaire. [49] Représentés
notamment par M. et E. Laufer [47] ou P. Gutton, [49] les
travaux appartenant à cette tendance insistent sur les effets
psychiques de la puberté qui fait du corps l’incarnation de
l’Œdipe.
Pour l’adolescent, il s’agit alors d’être capable de « modifier
l’image de son corps en y incluant des organes sexuels effi-
cients », les possibilités de ce changement étant « tributaires de
la transformation des désirs œdipiens incestueux qui doivent
être déplacés des parents œdipiens ». [50]
C’est l’échec de ce processus qui est à l’origine des arrêts du
développement qui apparaissent comme des résistances à la
résolution œdipienne.
Pour les Laufer, c’est la non-résolution de l’Œdipe, avec pour
conséquence l’impossibilité de gérer l’angoisse de castration, [14]
qui serait à l’origine de l’altération de la relation à la réalité et
aux objets externes, altération caractéristique des arrêts du
développement qui, selon ces auteurs, prennent toujours une
dimension plus ou moins psychotique.
Psychopathologie des liens
La deuxième tendance va surtout insister sur les conséquen-
ces de ce mouvement de resexualisation sur la relation aux
autres. Concernant les troubles psychotiques à l’adolescence, les
travaux de cette tendance (incarnée par P. Jeammet [40, 51])
aboutissent aux considérations suivantes.
L’adolescence est la source d’un déséquilibre narcissico-
objectal qui crée les conditions d’un antagonisme entre inves-
tissement de soi et investissement de l’autre. S’il est trop
important, cet antagonisme menace directement le sentiment
de continuité d’être du sujet, l’investissement de l’autre prenant
valeur d’hémorragie pour l’investissement de soi.
Cela met l’adolescent face à une intensification de ses besoins
pour l’objet de la réalité externe et donc face à une vulnérabilité
accrue à la relation à l’autre dont la sexualisation accroît le
risque potentiel (abandon, intrusion, séduction, dépendance).
Le désinvestissement psychotique du lien peut alors devenir
« l’ultime défense narcissique d’un moi submergé et menacé
d’un vécu de reddition totale à l’objet dont le syndrome
d’influence et l’automatisme mental sont l’expression la plus
complète ». [40]

Cette nécessité a d’autant plus de risque de s’imposer que
sont importants les mécanismes compensatoires que le sujet a
mis en place dans sa première enfance pour lutter contre une
insécurité relationnelle, une angoisse inélaborable autrement et
des représentations précocement menaçantes. L’adolescence
constitue donc là un révélateur potentiel de ce qui demeure
d’une vulnérabilité antérieure. [52]
Parmi ces facteurs installés précocement, il faut citer ceux liés
à la problématique de l’attachement, dont on s’intéresse au
devenir à l’adolescence. [53] Ces travaux incitent à penser qu’au
travers des modèles internes opérants qui les sous-tendent [54]
des modèles d’attachement peuvent, par leurs effets sur la
sécurité interne des sujets, constituer des facteurs de vulnérabi-
lité ou de protection pour supporter les contraintes du processus
adolescent.
Face à ces contraintes, il faut souligner l’importance que
prend la réalité externe pour l’adolescent qui exporte, dans son
« espace psychique élargi », [7] la conflictualité qu’il ne peut plus
contenir dans son espace psychique interne. Lorsque l’espace
psychique élargi ne suffit plus, certains surinvestissements
culturels, sociaux ou médiatiques peuvent prendre le relais et
assurer une fonction antipsychotique en s’appuyant sur l’idéa-
lisation qu’ils induisent.
■ Traitement
Principes généraux
La plurifocalité du traitement des schizophrénies installées
fait l’objet d’un large consensus professionnel. Les mêmes
principes sont également applicables pour le traitement des
psychoses à l’adolescence :
• partant du modèle de la vulnérabilité et des données de la
psychopathologie, le traitement n’a pas pour seul objectif de
soigner les manifestations psychotiques et d’en contenir les
effets désorganisateurs, mais également celui de réduire la
sommation des facteurs qui risquent d’aboutir à une rupture
psychotique irréversible ;
• le traitement s’attache d’abord à la réduction des symptômes
psychotiques (symptômes positifs et négatifs) qui sont
considérés en eux-mêmes comme des facteurs psychotisants,
dont la prolongation risquerait d’aggraver le pronostic du
trouble. [40]
Toute la difficulté va être ici d’éviter les effets négatifs de ces
interventions thérapeutiques lorsqu’elles aboutissent par
exemple à une catégorisation trop rapide du trouble, ce qui peut
être lourd de conséquence sur l’adolescent et son entourage.
Une prescription médicamenteuse aux effets trop aggravants sur
la symptomatologie négative peut elle aussi contribuer à
accroître les risques évolutifs.
Devant les incertitudes diagnostiques et pronostiques dont
nous avons vu les particularités à l’adolescence, il faut donc
adapter la démarche thérapeutique au contexte clinique :
premier épisode psychotique aigu ou, au contraire, symptoma-
tologie torpide dominée par la symptomatologie psychotique
négative.
Un autre enjeu thérapeutique spécifique à l’adolescence est la
question des symptômes prémorbides et des interventions
thérapeutiques ou préventives auxquelles ils peuvent donner
lieu.
L’approche thérapeutique doit, en tous cas, être toujours
globale, en envisageant généralement l’association d’un traite-
ment médicamenteux et d’une dimension institutionnelle, ainsi
qu’un abord psychothérapique, individuel et familial.
Traitement médicamenteux
La prescription médicamenteuse est indiquée en cas de
symptômes psychotiques patents. Rappelons qu’il s’agit d’un
traitement symptomatique qui ne nécessite pas que le diagnos-
tic syndromique soit fait au préalable.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Psychoses à l’adolescence ¶ 37-215-B-30
L’utilisation en première intention de neuroleptiques atypiques
(risperidone, olanzapine, amisulpiride) est reconnue. Ils sont
préférés aux neuroleptiques classiques en raison de leur
meilleure tolérance (effets extrapyramidaux et cognitifs réduits)
et de leur action sur la symptomatologie négative. [55] Ces
traitements comportent néanmoins des effets gênants pour
l’adolescent (prise de poids, troubles sexuels) et ils ne sont que
symptomatiques. Par ailleurs, l’utilisation des neuroleptiques
classiques ne peut parfois pas être évitée dans les épisodes
psychotiques aigus très florides.
En ce qui concerne les thymorégulateurs, ils doivent être
prescrits devant toute suspicion de trouble bipolaire dont
le diagnostic doit être largement évoqué à l’adolescence. [56]
Cette prescription est aussi recommandée en cas de
syndrome dépressif dans des schizophrénies avérées. Certains
auteurs recommandent même d’utiliser un thymorégu-
lateur dans tous les tableaux psychotiques aigus à
l’adolescence. [48]
Un traitement prolongé sur 6 mois à 1 an après un épisode aigu
permet de diminuer les taux de récurrence psychotique. [37] Des
doses filées ou une réduction progressive des neuroleptiques
sont préférées par certains à un arrêt complet même en cas de
rémission clinique totale. [39] D’autres préconisent au contraire
un arrêt complet après réduction progressive sur 6 mois en
l’absence de signes inquiétants. [40] Un suivi prolongé est, de
toute façon, indispensable.
Travail institutionnel
Il peut intervenir aux temps différentiels de la maladie. Il
vise :
• d’abord à contenir les symptômes psychotiques lors d’un
épisode aigu ;
• puis à permettre un réinvestissement de la réalité interne et
externe grâce à l’étayage que constituent l’accompagnement
du quotidien et les diverses médiations thérapeutiques qui sont
proposées aux patients à partir d’ateliers qui font appel à la
créativité partagée des patients et des soignants. Ces média-
tions créent d’abord les conditions pour que l’équipe supplée
les défaillances imaginaires et élaboratives du patient avant
de favoriser chez ce dernier un processus d’intériorisation de
cette démarche élaborative grâce à l’espace intermédiaire
qu’elles réactivent. [25]
Dans certains cas, les particularités de l’adolescence imposent la
prolongation des traitements résidentiels pour accompagner le
processus de maturation du patient. Dans ces cas, le souci
socioéducatif et de réhabilitation psychosociale doit être précoce-
ment assumé par les soins qui peuvent être amenés à s’appuyer
sur des formations professionnelles adaptées ou la reprise
d’études dans le cadre de dispositifs scolaires spécifiques ou
non. [57, 58]
Psychothérapies
La mise en place et le maintien d’une psychothérapie
individuelle ou familiale sont souvent des facteurs de pronos-
tic favorable quelle que soit la technique utilisée. Ils partici-
pent au dispositif qui vise à aider l’adolescent et sa famille à
retrouver leur fonctionnement antérieur et à les accompagner
dans la formalisation et l’élaboration des conflits que l’épi-
sode aigu a mis au grand jour. Ils nécessitent prudence et
expérience.
Les approches sont multiples, individuelles ou non, psycha-
nalytiques, systémiques ou cognitivocomportementales. Le
psychodrame analytique est tout particulièrement indiqué chez
des adolescents dès lors qu’ils sont suffisamment stabilisés et en
tous cas sortis de l’épisode aigu.
7
 37-215-B-30 ¶ Psychoses à l’adolescence
“ Traitement
• Traitement médicamenteux :
C neuroleptiques atypiques
(préférés aux neuroleptiques classiques) ;
C thymorégulateurs (en cas de symptômes
thymiques).
• Traitement institutionnel :
C contenir l’épisode aigu ;
C réinvestir de la réalité interne et externe.
• Traitement psychothérapique :
C individuel et/ou familial ;
C psychanalytique, systémique,
cognitivocomportemental.
■ Conclusion : stratégie
de détection et de prévention
de la schizophrénie
Avec les hypothèses neurodéveloppementales et de vulnéra-
bilité, la prévention trouve une nouvelle légitimité. Elle consiste
maintenant à mieux repérer et étudier les symptômes prémor-
bides, les marqueurs de vulnérabilité et les prodromes de la
maladie schizophrénique. Cependant, l’utilisation des mar-
queurs de vulnérabilité est actuellement réservée au domaine de
la recherche, notamment dans le champ de la prévention.
Néanmoins, des programmes d’intervention précoce commen-
cent à être mis en place. [46]
Si ces directions de recherche semblent prometteuses, les
cliniciens doivent rester attentifs aux risques éthiques de telles
démarches qui n’ont pas fait la preuve de leur efficacité et
peuvent conduire à la stigmatisation du patient et à un volon-
tarisme thérapeutique inadapté.
.
■ Références
[1] Yung AR, McGorry PD. The prodromal phase of first-episode
psychosis: past and current conceptualizations. Schizophr Bull 1996;
22:353-70.
[2] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of
mental disorders (4th Edition)-DSM-IV. Washington, DC. Traduction
française : manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux.
Paris: Masson; 1994.
[3] McClellan J, Werry J. Practice parameters for the assessment and
treatment of children and adolescents with schizophrenia. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 1994;33:616-35.
[4] De Hert M, Peuskens J. First episode of schizophrenia: a naturalistic
10-years follow-up study. Schizophr Res 1998;29:7-8.
[5] Roy A. Suicide in schizophrenia. In: Roy A, editor. Suicide. Baltimore:
Williams and Wilkins; 1986.
[6] Braconnier A, Marcelli D. Psychopathologie de l’adolescent. Paris:
Masson; 1984.
[7] Halfon O, Albert E, Mouren-Simeoni MC, Dugas M. Troubles
thymiques délirants versus troubles schizophréniques délirants. À
propos de l’étude d’une cohorte d’adolescents délirants. I. Antécédents
et sémiologie. Psychiatr Psychobiol 1990;5:13-22.
[8] Organisation mondiale de la santé. Classification internationale des
troubles mentaux et des troubles du comportement (CIM-10). Paris:
Masson; 1993.
[9] Misès R, Quemada N, Botbol M, Bursztejn C, Durand B, Golse B, et al.
Classification des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent
(CFTMEA-R2000). Paris: édition CTNERHI; 2002.
[10] Corcos M, Boucherau D, Clervoy P, Speranza M, Jeammet P. La crise
d’adolescence est-elle un symptôme? Réflexion sur les symptômes
psychotiques à l’adolescence. Encéphale 2004.
[11] Ey H. « Bouffées délirantes » et psychoses hallucinatoires aiguës.
Études psychiatriques T III, étude 23, 201-324. Paris: Desclée de
Brouwer; 1954.
8 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
[12] Carlson GA, Fennig S, Bromet EJ. The confusion between bipolar
disorder and schizophrenia in youth: where does it stand in the 1990s?
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994;33:453-60.
[13] Tolbert HA. Psychoses in children and adolescents: a review. J Clin
Psychiatry 1996;57(suppl3):4-8.
[14] Cahn R. Pour une théorie psychanalytique de la psychose à l’adoles-
cence. Paris: Masson; 1990.
[15] Zubin J, Spring B. Vulnerability - a new view of schizophrenia.
J Abnorm Psychol 1977;86:103-26.
[16] McClellan JM, Werry JS, Ham M. A follow-up study of early onset
psychosis: comparison between outcome diagnoses of schizophrenia,
mood disorders, and personality disorders. J Autism Dev Disord 1993;
23:243-62.
[17] Werry JS, McClellan JM, Chard L. Childhood and adolescent
schizophrenic, bipolar, and schizoaffective disorders: a clinical and
outcome study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1991;30:457-65.
[18] Susser E, Fennig S, Jandorf L, Amador X, Bromet E. Epidemiology,
diagnosis, and course of brief psychoses. Am J Psychiatry 1995;152:
1743-8.
[19] Volkmar FR. Childhood and adolescent psychosis: a review of the past
10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:843-51.
[20] Ballenger JC, Reus VI, Post RM. The ″atypical″ clinical picture of
adolescent mania. Am J Psychiatry 1982;139:602-6.
[21] Joyce PR. Age of onset of bipolar affective disorder and misdiagnosis
as schizophrenia. Psychol Med 1984;14:145-9.
[22] Eggers C. Schizo-affective psychoses in childhood: a follow-up study.
J Autism Dev Disord 1989;19:327-42.
[23] Altman H, Collins M, Mundy P. Subclinical hallucinations and
delusions in nonpsychotic adolescents. J Child Psychol Psychiatry
1997;38:413-20.
[24] Thomsen PH. Schizophrenia with childhood and adolescent onset: a
nationwide register-based study. Acta Psychiatr Scand 1996;94:
187-93.
[25] Botbol M, Papanicolaou G, Balkan T. Psychothérapie par l’environne-
ment et états limites. Enfance et Psy septembre 2000.
[26] Johnson JG, Cohen P, Skodol AE, Oldham JM, Kasen S, Brook JS.
Personality disorders in adolescence and risk for major mental
disorders and suicidality during adulthood. Arch Gen Psychiatry 1999;
56:805-11.
[27] Basquin M, Martinot-Paillère ML, Ouvry O. Psychoses à l’adoles-
cence. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), Psychiatrie, 37-215-B-
30, 1992: 4p.
[28] Petty LK, Ornitz EM, Michelman JD, Zimmerman EG. Autistic
children who become schizophrenic. Arch Gen Psychiatry 1984;41:
129-35.
[29] Gillberg C. Outcome in autism and autistic-like conditions. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 1991;30:375-82.
[30] Guédeney N, Jeammet P. Devenir à l’adolescence de la pathologie psy-
chiatrique infantile. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), Psychia-
trie, 37-216-O-10, 1994.
[31] Rutter M. Connections between child and adult psychopathology. Eur
Child Adolesc Psychiatry 1996;5(suppl1):4-7.
[32] Nicolson R, Lenane M, Singaracharlu S, Malaspina D, Giedd JN,
Hamburger SD, et al. Premorbid speech and language impairments in
childhood-onset schizophrenia: association with risk factors. Am
J Psychiatry 2000;157:794-800.
[33] Larsen TK, Mouridsen SE. The outcome in children with childhood
autism and Asperger syndrome originally diagnosed as psychotic. A
30-year follow-up study of subjects hospitalized as children. Eur Child
Adol Psychiatry 1997;6:181-90.
[34] Samuel-Lajeunesse B, Heim A. Psychoses délirantes aiguës. Encycl
Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), Psychiatrie, 37-230-A-10, 1994: 9p.
[35] Fish B. Neurobiologic antecedents of schizophrenia in children. Evi-
dence for an inherited, congenital neurointegrative defect. Arch Gen
Psychiatry 1977;34:1297-313.
[36] Walker EF, Savoie T, Davis D. Neuromotor precursors of
schizophrenia. Schizophr Bull 1994;20:441-51.
[37] Malmberg A, Lewis G, David A, Allebeck P. Premorbid adjustment and
personality in people with schizophrenia. Br J Psychiatry 1998;172:
308-15.
[38] Kagan J, Zentner M. Early childhood predictors of adult psycho-
pathology. Harv Rev Psychiatry 1996;3:341-50.
[39] Wyatt RJ, Damiani LM, Henter ID. First-episode schizophrenia. Early
intervention and medication discontinuation in the context of course
and treatment. Br J Psychiatry 1998;172(suppl):77-83.
[40] Jeammet P. Les prémices de la schizophrénie. In: De Clercq M,
Peuskens J, editors. Les troubles schizophréniques. 2000. p. 127-44.

[41] Weinberger DR. Implications of normal brain development for the
pathogenesis of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1987;44:660-9.
[42] Yung AR, Phillips LJ, McGorry PD, McFarlane CA, Francey S,
Harrigan S, et al. Prediction of psychosis. A step towards indicated
prevention of schizophrenia. Br J Psychiatry 1998;172(suppl):14-20.
[43] Cornblatt B, Obuchowski M, Schnur D, O’Brien JD. Hillside study of
risk and early detection in schizophrenia. Br J Psychiatry 1998;
172(suppl):26-32.
[44] Botbol M. Psychanalyse : quelle place aujourd’hui dans la prise en
charge des patients schizophrènes? Encephale 2002;28:38-41.
[45] Lewis SW, Murray RM. Obstetric complications, neurodevelopmental
deviance, and risk of schizophrenia. J Psychiatr Res 1987;21:413-21.
[46] McGorry PD, McKenzie D, Jackson HJ, Waddell F, Curry C. Can we
improve the diagnostic efficiency and predictive power of prodromal
symptoms for schizophrenia? Schizophr Res 2000;42:91-100.
[47] Laufer M, Laufer E. Adolescence et rupture du développement. Une
perspective psychanalytique. Paris: PUF; 1989.
[48] Marcelli D. Bouffées délirantes aiguës à l’adolescence : manifestations
thymiques ou symptômes psychotiques? Nervure 1997;X:8.
[49] Gutton P. Le pubertaire. Paris: PUF; 1991.
[50] Laufer M, Laufer E. La psychose à l’adolescence réalité ou fiction?.
Paris: Masson; 1990.
M. Botbol, Psychiatre des Hôpitaux, directeur médical (mbotbol@wanadoo.fr).
Y. Barrère, Psychiatre, assistant spécialisé.
Clinique Dupré, 30, avenue du Président-Franklin-Roosevelt, BP 101, 92333 Sceaux cedex, France.
M. Speranza, Praticien hospitalier.
Centre hospitalier de Versailles, 177, rue de Versailles, 78150 Le Chesnay, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Botbol M., Barrère Y., Speranza M. Psychoses à l’adolescence. EMC (Elsevier SAS, Paris),
Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-215-B-30, 2005.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos /
décisionnels supplémentaires Animations
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Psychoses à l’adolescence ¶ 37-215-B-30
[51] Jeammet P. Réalité externe et réalité interne, importance et spécificité
de leur articulation à l’adolescence. Rev Fr Psychanal 1980;3-4:481-
521.
[52] Jeammet P. Les destins de la dépendance à l’adolescence.
Neuropsychiatr Enf Adolesc 1990;38:190-9.
[53] Botbol M, Cupa D, Tabatabai H, Branco M, Menetrier C, Barriguete JA.
Les destins de l’attachement à l’adolescence. In: Cupa D, editor. L’atta-
chement, Perspectives actuelles. Paris: Éditions EDK; 2000. p. 69-82.
[54] Bowlby J. Attachement et perte. Paris: PUF; 1978.
[55] Remington G, Kapur S, Zipursky RB. Pharmacotherapy of first-episode
schizophrenia. Br J Psychiatry 1998;172(suppl):66-70.
[56] Corcos M, Bouchereau D, Clervoy P, Atger F, Jeammet P. Troubles
maniaco-dépressifs à l’adolescence. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS,
Paris), Psychiatrie, 37-214-A-50, 1998: 8p.
[57] Falloon IR, Kydd RR, Coverdale JH, Laidlaw TM. Early detection and
intervention for initial episodes of schizophrenia. Schizophr Bull 1996;
22:271-82.
[58] Mammar N. Quelles sont les approches médico-pédagogiques les
mieux adaptées pour le traitement d’un sujet présentant une schizoph-
rénie débutante? In: Schizophrénies débutantes, conférence de consen-
sus. Paris: John Libbey Eurotext; 2003.
Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
9
ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 37-216-D-10

37-216-D-10

Refus scolaire et difficultés

d’apprentissage à l’adolescence
A Birraux R é s u m é. – L’échec scolaire est un motif fréquent de consultation en psychiatrie de
l’adolescent.
Après avoir rappelé les conditions d’un bon déroulement de la scolarité, l’auteur envisage les
caractéristiques de la clinique des troubles scolaires le plus souvent rencontrés au cours de
l’adolescence, insistant spécialement sur la phobie et la rupture scolaires.
La pathologie scolaire vient révéler précocement les difficultés de développement
intrapsychique au cours du travail d’adolescence. Ils méritent attention. Les solutions
thérapeutiques doivent être soigneusement pensées. La pathologie scolaire est toujours une
pathologie de la pensée.
© 1999, Elsevier, Paris.

Introduction Le parcours scolaire ultérieur du jeune se déroulera ensuite en fonction de la

La pathologie scolaire est un motif de consultation fréquent en psychiatrie de
l’adolescent. En face d’un échec, d’un refus d’investissement, les parents
évoquent souvent la paresse, l’incompétence des professeurs, l’existence de
conditions négatives, classes surchargées ou mauvais élèves. De leur côté, les
enseignants ont tendance à culpabiliser les parents (familles désunies, parents
absents ou milieux culturels carencés). Ces facteurs ne sont cependant que
surdéterminants et le refus scolaire, l’échec ou les difficultés d’apprentissage
s’inscrivent toujours dans une histoire singulière qui est celle de l’enfant, de
l’adolescent en développement, de sa subjectivation, de la manière dont il
assume ses identifications et dont il se projette dans le monde adulte. Les
conditions d’apprentissage ne peuvent à elles seules rendre compte de ses
résultats. Les conditions du « pouvoir apprendre » sont les conditions du
« pouvoir penser », c’est-à-dire de la liberté que se donne le jeune,
l’adolescent, d’avoir prise sur le monde externe aussi bien que sur son monde
intrapsychique.
manière dont est vécu ce changement, dont est investie la scolarité, de la
manière dont ses aptitudes particulières se manifesteront, en cohérence ou
non avec les exigences des programmes et des maîtres. L’orientation, en fin
de quatrième, ouvrira déjà à certains les portes d’un avenir professionnel ; de
même, la classe de seconde sera le palier d’une autre orientation vers des
secteurs directement professionnalisants (enseignement agricole ou
technique) jusqu’au sacro-saint baccalauréat ou BEP.
Lorsque l’on regarde l’organisation de l’enseignement en France, on ne peut
pas ne pas admettre qu’il existe des filières multiples, que des réformes
régulières tentent d’adapter l’école à l’évolution de la société et des besoins
de ses forces vives et que, globalement, l’institution scolaire n’est pas « un
mauvais objet ». Dans la majorité des cas, en effet, le jeune y trouve la place
qui lui convient. Cependant, le bouleversement psychique du « travail
d’adolescence » [1], compliqué éventuellement des exigences sociales, des
idéaux parentaux qui en découlent et des inégalités culturelles, peut rendre
problématique l’adaptation de l’adolescent au collège et au lycée et
compromettre son développement.

Scolarité à l’adolescence Travail d’adolescence

On ne peut pas isoler la question de la scolarité à l’adolescence de ce qui l’a
précédée, à savoir la scolarité primaire. On retiendra cependant que la
scolarité à l’adolescence est placée sous le signe du changement et nécessite
une adaptation intellectuelle, mais aussi plus largement somatopsychique et
relationnelle.
L’entrée au collège initie ce changement souvent au moment où apparaissent
les premiers signes de la puberté. Au changement de type d’enseignement
marqué par la pluralité des maîtres, la nouveauté des matières, la nécessité
d’une gestion autonome du travail, l’alourdissement de la charge de travail
s’ajoutent, bruyamment ou à bas bruit, le changement du corps et le cortège
de modifications que celui-ci induit dans le champ de la pensée et des relations
sociales.
Annie Birraux : Professeur des Universités, unité de recherche sur l’adolescence, université
Paris VII Denis Diderot, 13, rue Santeuil, 75231 Paris cedex 05, France.
© Elsevier, Paris
La puberté (phénomène physiologique universel) initie chez l’enfant une série
de changements qui peuvent être vécus sur un mode intense. Le changement
du corps avec l’apparition des caractères sexuels secondaires, la perte
momentanée des repères (accroissement rapide de la taille, de la masse
musculaire, modification des formes) entraînent nécessairement un éprouvé
d’inquiétante étrangeté, généralement transitoire mais jamais absent. Le corps
est désormais apte à la fonction génitale et la sexuation s’impose dans une
évidente irréversibilité. Simultanément, la pensée se sexualise [5] et le monde
interne du jeune est envahi de représentations dont la tonalité incestueuse
apparaît éminemment dangereuse. Le travail d’adolescence consistera à
intégrer le corps sexué et à remanier les relations aux images parentales
infantiles.
La sexualisation pubertaire de la pensée entraîne aussi l’apparition d’une
capacité réflexive qui n’existait pas dans l’enfance. Piaget a bien décrit
l’apparition de la pensée abstraite à l’âge de 12-13 ans, caractérisée par la
capacité de spéculer non seulement sur les objets mais sur la relation entre les
objets et la complexité de celle-là. Cette pensée que l’on dit aussi formelle n’a

Toute référence à cet article doit porter la mention : Birraux A. Refus scolaire et difficultés
d’apprentissage à l’adolescence. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Psychiatrie, 37-216-D-
10, 1999, 4 p.
plus besoin, pour s’étayer, de supports concrets objectifs mais se déploie dans
un espace-temps où l’objet n’a d’existence que par les relations qu’il peut
engendrer ou nouer avec d’autres objets. De même, apparaît à cet âge la
capacité d’accéder au « trait d’esprit », au sens où Freud le définit [6]. Certes,
le jeune enfant est capable de faire de l’esprit, de faire des mots d’esprit naïfs,
37-216-D-10 REFUS SCOLAIRE ET DIFFICULTÉS D’APPRENTISSAGE À L’ADOLESCENCE
de jouer sur les mots, mais il n’est pas en mesure, avant la puberté, d’accéder
au plaisir partagé du sens dans le non-sens, et de cueillir cette prime de plaisir
qui accompagne la levée extemporanée du refoulement, dans une sorte
d’œdipe maniaque [2]. Certaines personnes n’accèderont jamais à cette
capacité, se fixant au stade préalable du calembour ou de l’histoire drôle,
succédané illusoire de cette jouissance spirituelle.
Le travail d’adolescence consiste en une consolidation des identifications qui
permettra la clôture, asymptotique, mais néanmoins nécessaire, de la
subjectivation [4], c’est-à-dire de la capacité de s’approprier son corps, ses
pensées et ses désirs, indépendamment du poids que font peser sur celle-ci les
désirs et les pensées des parents ou des personnes qui sont investis comme
tels. Il ne s’agit pas de rompre avec les parents mais de vivre en paix avec
leurs images désormais non aliénantes (ce que sous-tend le concept de
séparation-individuation). C’est au cours de ce travail, qui demande un temps
variable pour chaque individu, que se mettent en place les idéaux du Moi, que
se consolide le Surmoi. C’est au terme de ce travail seulement que peut
s’édifier un projet personnel, un choix de vie.
Mais c’est au cours de ce travail d’adolescence, nécessitant des opérations
psychiques coûteuses sur le plan énergétique, que le jeune doit aussi se
mobiliser pour s’adapter aux exigences souvent conflictuelles de son monde
interne, du système scolaire et des idéaux parentaux. Notre civilisation est, à
son insu, créatrice de situations de difficultés scolaires en raison du niveau de
ses exigences, mais plus précisément en raison même du fait que les inégalités
des besoins, des demandes, la spécificité des problématiques dans ce
processus d’adolescence ne peuvent être prises en compte. Il est par exemple
impensable, même s’il existe des passerelles entre les sections, qu’un
adolescent qui se pense motivé à 14 ans par un travail manuel et qui fait une
expérience insatisfaisante, ou qui pourrait bénéficier d’un éloignement du
milieu familial et d’un séjour prolongé à l’étranger, puisse réintégrer le cursus
classique un an ou deux après une expérience. L’organisation scolaire est
construite à partir d’un profil unique de développement intellectuel et affectif
et laisse peu de place à ceux qui s’écartent de celui-ci. Est-il possible que cela
soit autrement dans un système conçu pour quelques millions de jeunes sous
les principes, combien appréciables, du droit à l’instruction et de l’égalité des
chances ? On peut en douter sans sous-estimer pour autant que, à la différence
de la puberté, le développement intellectuel et affectif n’est pas
chronologiquement le même pour tous.
Quelques préalables au bon déroulement
de la scolarité
L’entrée en sixième révèle rarement des aptitudes et des possibilités qui n’ont
pas été repérées au cours de la scolarité primaire et il est vrai que les difficultés
de cette première période d’apprentissage, en lecture, en écriture, en
orthographe, en transcription, en calcul, se solutionnent rarement au passage
au collège. A contrario, il est difficile, voire impossible, de prévoir l’évolution
de la scolarité d’un jeune qui fut, en primaire, un bon élève. D’abord, la notion
même de bonne scolarité est très subjective et ce qui satisfait un élève ou le
déçoit ne sera peut-être pas perçu de la même façon par ses professeurs ou par
ses parents. Ensuite parce que, bien que le système scolaire soit homogène au
niveau des programmes et des règles de fonctionnement des établissements,
il existe des disparités de qualité de vie d’établissement, de modes relationnels
enseignants-élèves qui vont favoriser ou entraver le parcours des enfants,
moins en raison de leurs qualités ou défauts objectifs qu’en fonction de la
manière dont le développement psychique des jeunes est accompagné.
La scolarité de l’adolescent ne peut pas se dérouler harmonieusement dans le
contexte que nous connaissons si l’enfant n’a pas les aptitudes requises. Le
décret de l’école obligatoire, d’abord jusqu’à 13 ans, puis jusqu’à 16 ans, a
largement sous-estimé l’avenir des enfants qui, pour des raisons diverses,
n’étaient pas obligeables. Il s’agit souvent de problématiques de l’enfance
associées à des pathologies précoces du développement psychique, mais il
peut s’agir de difficultés intellectuelles « organiques » que les thérapies, de
quelque nature qu’elles soient, ne peuvent complètement lever. On pense,
bien sûr, aux pathologies neurologiques, aux handicaps des fonctions
perceptives, sensorielles ou motrices qui grèvent la capacité d’apprendre des
jeunes, malgré leur désir d’apprendre. Bien qu’il existe un enseignement
adapté à ces enfants, celui-ci n’est pas suffisamment développé et les
structures spécialisées ne répondent pas au minimum des besoins.
La question des aptitudes se pose cependant pour tout un chacun, même si
l’on excepte ces empêchements précoces, souvent génétiques, à une scolarité
normale. Nous n’avons pas tous les mêmes capacités intellectuelles et rares
sont les sujets qui peuvent se prévaloir d’une capacité d’assimilation de toutes
les formes de pensée et de discours avec la même facilité et le même bonheur.
Il existe des formes d’intelligence différentes, pratique ou abstraite, intuitive
ou concrète, convergente, c’est-à-dire centrée sur l’obligation d’une solution
et d’une seule, ou divergente, c’est-à-dire au contraire à la recherche de
solutions multiples à un même problème, des désirs d’investissement de la
chose intellectuelle qui sont variés, et, à ne pas tenir compte de cette diversité,
nous risquons d’engager l’adolescent dans une série d’épreuves qui se
page 2
Psychiatrie
solderont par une grande souffrance narcissique, laquelle laissera longtemps
trace dans le psychisme. La complexité actuelle des programmes, le souci
professoral d’excellence conduisent souvent à des échecs qui sont dus au fait
que la plupart des jeunes ne sont pas capables d’accéder au niveau
d’abstraction auquel les objets leur sont proposés. La condition première au
bon développement de la scolarité est celle d’une évolution intellectuelle
suffisante que peuvent mesurer les tests d’intelligence souvent décriés. Il est
en effet contre-indiqué de contraindre un jeune, dont les aptitudes
intellectuelles sont limitées, à poursuivre un cursus dans lequel il ne pourra se
réaliser. Les aptitudes ne s’appréciant pas nécessairement au cours d’un
entretien, on n’hésitera pas à en demander l’évaluation. Les signes extérieurs
de carence culturelle n’entraînent pas ipso facto un manque de moyens
intellectuels. De même, la qualité du contact et l’aisance relationnelle ne sont
pas les gages d’une intelligence supérieure. L’usage de tests peut contribuer à
éclairer un diagnostic et une indication thérapeutique.
Le bon déroulement de la scolarité implique aussi le développement
harmonieux des capacités affectives et relationnelles. Le collège et ensuite le
lycée marquent le début d’une vie sociale à l’extérieur de la famille. Cette vie
relationnelle avait pris ses marques dès l’enfance mais sous couvert, dans le
meilleur des cas, de la surveillance parentale. Après la sixième, l’influence
des pairs sur le développement affectif et social de l’enfant est plus important
au point qu’il peut, soit favoriser l’investissement intellectuel dans
l’émulation, soit le compromettre lorsque l’isolement, la peur de l’autre, le
sentiment de différence viennent parasiter la vie psychique.
Cette vie relationnelle et affective n’étant que le reflet de la résolution du
travail d’adolescence, il nous faut ajouter que l’évolution de la scolarité sera
d’autant plus heureuse que le jeune pourra :
– renoncer à son statut d’enfant et aux deuils que ceci implique : deuil du
corps infantile et acceptation de son corps sexuellement mature, deuil de la
mère-nourrice qui protègeait autrefois son petit ;
– prendre de la distance par rapport aux parents pour consolider ses
identifications, explorer des intérêts personnels, faire commerce avec l’autre
sexe.
Ces préalables à l’évolution d’une bonne scolarité sont sans doute des utopies
dans la mesure où aucune adolescence « normale » ne se déroule sans heurts
ni conflits avec le monde des adultes auquel il s’oppose ; dans la mesure aussi
où le temps pour résoudre le travail d’adolescence n’est pas congruent avec
celui des rythmes scolaires ; dans la mesure enfin où les idéaux socioculturels,
la contrainte de « savoir », l’exigence d’excellence mettent le jeune, quels que
soient ses aptitudes et ses désirs, dans une situation de plus en plus difficile
dont les adultes ne mesurent pas toujours les conséquences dramatiques.
Difficultés scolaires de l’adolescent
J’ai précédemment schématisé ces difficultés sous deux rubriques [3]
psychopathologiques relevant certes d’un artifice, mais qui permettaient de
distinguer les investissements narcissiques des investissements libidinaux. Il
s’agissait des manifestations de souffrance narcissique et de souffrance
œdipienne. Pour éclairer le problème de manière complémentaire, il faut se
placer aujourd’hui dans une perspective clinique en distinguant les difficultés
scolaires précoces qui se retrouvent à l’adolescence, celles qui sont
transitoires et (ou) réactionnelles et les difficultés scolaires durables.
Difficultés scolaires précoces qui se retrouvent
à l’adolescence
Handicap cognitif
Quelle que soit son origine, que celle-ci soit organique ou la conséquence
d’une pathologie précoce des relations, d’une carence socioculturelle au sens
large de l’insuffisance qualitative de l’environnement, d’un traumatisme, le
handicap cognitif va nécessairement entraver les apprentissages scolaires de
l’enfant et, ultérieurement, de l’adolescent. Cependant, les conséquences
seront fonction de la profondeur du trouble. Une débilité profonde ou
moyenne n’est pas compatible avec les exigences des apprentissages
précoces. En revanche, une débilité légère pourra permettre une bonne
progression scolaire dans des conditions affectives, pédagogiques et
socioculturelles favorables.
Proches des débilités, mais s’en distinguant par un tableau
psychopathologique complexe qui associe des difficultés de coordination
motrice, des difficultés perceptives aussi bien que de repérage dans le temps,
les dysharmonies cognitives donnent à l’adolescence des tableaux souvent
sévères où prédominent les difficultés de symbolisation et, en conséquence,
les difficultés d’acquisitions scolaires de l’adolescence. Ce tableau va souvent
de pair avec une tendance à la marginalisation, avec l’impossibilité de
maintenir des liens, non seulement avec l’école mais ultérieurement avec le
milieu du travail, et caractérise nombre d’adolescents autrefois dénommés
« caractériels » et dont Flavigny pensait qu’ils ne pouvaient assumer une
représentation mentale dans la continuité, en raison de la discontinuité
Psychiatrie REFUS SCOLAIRE ET DIFFICULTÉS D’APPRENTISSAGE À L’ADOLESCENCE
traumatique de leurs premières relations précoces, ce qui compromettait leur
capacité de symbolisation. On peut légitimement se demander si nombre de
jeunes des banlieues qui nous donnent à voir leur violence et leur souffrance
dans et hors le collège ne sont pas de ces enfants cassés par une histoire
relationnelle « pleine de trous » et auxquels l’école primaire n’a pas su
proposer le tissu sur lequel pouvait se greffer quelque expérience de sécurité
et d’espérance.
Difficultés scolaires transitoires et (ou) réactionnelles
Échec circonscrit
Au niveau de nos observations, ce type d’échec apparaît, à un moment ou à
un autre, dans la scolarité de tout adolescent. Il succède à une période de
résultats satisfaisants et, dans la majorité des cas qui consultent, il est, pour
l’observateur externe, sans cause apparente et mis sur le compte d’un manque
de travail. L’entretien clinique peut mettre en évidence un événement
relativement banal, parce qu’universel, de la vie adolescente : premier flirt,
apparition des règles, conflit avec les parents ou avec les pairs, mais cette
banalité nous donne aussi la mesure de l’ampleur subjective du fait dans
l’histoire du jeune. Quelquefois, l’entretien ne permet pas de circonscrire un
événement déclenchant.
Le tableau de ce trouble est classique. Sans raison immédiatement repérable,
les résultats deviennent moins bons et quelquefois franchement mauvais, soit
dans une matière spécifique, soit dans plusieurs matières. La situation inquiète
beaucoup plus les parents et les professeurs que l’adolescent lui-même qui ne
se plaint pas, mais ne s’explique pas non plus sur les raisons de ses moindres
performances. Il peut même s’irriter que l’on se préoccupe autant de ce qu’il
estime être son affaire. La situation évolue le plus souvent en tache d’huile.
L’échec soit gagne d’autres matières, soit se limite aux matières initiales, mais
est complet. L’adolescent peut y réagir de deux manières : soit en
désinvestissant progressivement la scolarité, soit en surinvestissant un travail
qui restera, dans la plupart des cas, stérile.
Ce type d’échec est souvent associé à d’autres manifestations parmi lesquelles
on relève le retrait relationnel, l’absentéisme scolaire, la tristesse ou la
morosité.
Dans la plupart des cas, il s’agira d’un fléchissement transitoire qui
n’entraînera pas de conséquences sur l’évolution de la scolarité. Cependant,
il peut se chroniciser dans la mesure où, d’une part, le jeune qui ne comprend
pas les raisons de son échec souffre de l’image qu’il donne de lui et vit la
situation comme une blessure narcissique indépassable, d’autre part, l’affaire
devient l’enjeu d’un conflit familial où chacun projette ses propres difficultés.
Ce fléchissement peut cependant être directement réactionnel à une séparation
traumatique de l’un des parents (hospitalisation), au décès d’un proche ou à la
conflictualisation des relations interparentales au cours d’un divorce. Si ces
événements apparaissent comme la cause du désinvestissement scolaire, dans
la mesure où celui-ci leur est directement associé, ils ne le sont en réalité qu’en
raison de la manière dont l’adolescent s’en saisit, et méritent donc un travail
d’élaboration.
Il existe au moins trois causes à cet infléchissement occasionnel de
l’investissement scolaire.
– La première tient à la sexualisation de la pensée à l’adolescence. Nous
l’avons déjà évoquée. L’érotisation du corps est déplacée sur l’activité de
pensée et inhibe les capacités de création et d’appropriation des idées
(Kestemberg).
– La seconde tient à l’existence d’une dépressivité et d’une morosité
normales à l’adolescence. Ces éprouvés vont ralentir l’activité intellectuelle
et ce ralentissement, par effet de cercle vicieux, va induire de l’ennui et du
désintérêt pour les objets culturels (Mâle).
– La troisième, enfin, tient au fait que le monde scolaire est un monde
complexe sur lequel se projettent de manière privilégiée les conflits avec les
parents. L’école, c’est un monde d’adultes et de pairs ; c’est un espace de
rencontres ludiques et d’obligations ; c’est un espace dans lequel peut se
déployer l’activité imaginaire du jeune, à condition qu’il intègre les limites
du cadre. La scolarité étant l’activité principale du jeune, sa vie, c’est dans
l’affrontement du monde scolaire et du monde parental qu’il va tenter de
liquider sa conflictualité interne. Le fléchissement scolaire est un symptôme
qui révèle alors toutes sortes de conflits, parmi lesquels cependant les conflits
d’identification semblent être les plus fréquents.
Hyperinvestissement scolaire
Enviés par les parents, ces adolescents qui hyperinvestissent leur scolarité ne
vivent que pour l’école ou les activités scolaires et réussisent brillamment
leurs études. Le caractère psychopathologique de cet hyperinvestissement est
le fait de l’intérêt exclusif pour l’école au détriment des objets qui permettent
à l’adolescent de s’approprier un projet propre. Ces adolescents
n’apparaissent pas en danger de structuration psychique aux enseignants qui
les estiment et les gratifient. Ils n’apparaissent pas non plus en risque pour les
parents qui se félicitent de leur conformisme et de leurs résultats, et de la
37-216-D-10
relation de dépendance qu’ils maintiennent avec le milieu familial. Celui-ci
assure d’ailleurs souvent que le dialogue existe, que l’adolescent en famille
est « épanoui », même s’il est réservé en milieu inconnu. Généralement
cependant, cet échange est fortement intellectualisé et ne laisse pas de place à
l’expression spontanée des émotions.
En réalité, ces adolescents, malgré les apparences, sont la plupart du temps
des jeunes qui ont peur d’affronter la vie adulte et de quitter les figures
parentales de leur enfance. Pour ce faire, ils réfrènent leur monde pulsionnel
désormais sexué et se comportent comme des enfants sages que les problèmes
de la sexualité, du monde et de ses objets ne concerneraient pas.
L’évolution de ces hyperinvestissements est variable.
Souvent, après une période plus ou moins longue, la nature pulsionnelle
reprend heureusement le dessus et le travail d’adolescence s’amorce avec un
léger décalage sur la classe d’âge, mais la dynamique de la maturation est
réamorcée.
Quelquefois, les défenses, qui sont mobilisées contre l’envahissement
incestueux intrapsychique, lâchent brusquement et donnent lieu à un
« abrasement » des processus intellectuels et cognitifs, au détriment de mises
en acte de nature variée (agressivité, isolement, recours aux toxiques).
Enfin, parfois, ces hyperinvestissements s’inscrivent dans la durée, se
pérennisent, se cristallisant autour de fonctionnements sociaux et relationnels
« pétrifiés ». L’investissement intellectuel barre désormais tout accès à la
fantasmatisation et à la reconnaissance d’une vie psychique propre. C’est
d’un fonctionnement psychique « blanc » qu’il s’agit, auquel le
psychopathologue ne peut pas être insensible, même si les parents et les
maîtres tressent encore à ces adolescents des couronnes de lauriers.
Difficultés scolaires profondes
Phobie scolaire
La phobie scolaire est un refus de l’école qui s’accompagne d’un arrêt de la
fréquentation des cours. Elle est différenciée des fugues et de l’école
buissonnière en 1941 par Johnson. L’auteur décrit ainsi une catégorie
d’enfants non dépourvus d’ambitions intellectuelles, et même du désir d’aller
en classe, mais qui refusent d’aller au collège ou au lycée.
La phobie scolaire frapperait plutôt des filles que des garçons, plutôt des
enfants uniques (Ajuriaguerra) ; enfin, des enfants dont les familles expriment
un besoin d’ascension sociale.
Tableau clinique
Il s’agit donc d’un refus de l’école, rationalisé secondairement. Les
rationalisations portent le plus souvent sur l’incompétence des enseignants,
la crainte des examens, la mauvaise qualité des autres élèves. La teneur
projective de ces rationalisations est évidente. L’adolescent a le sentiment
d’être rejeté, d’être le bouc émissaire de sa classe, de ne pas être compris. Ce
refus, qui peut aussi simplement se justifier d’un désintérêt pour l’école, peut
s’accompagner d’une crise d’anxiété, voire de panique au moment de quitter
la maison ou d’entrer à l’école. Il arrive que cette anxiété se somatise,
s’exprime par des céphalées, des douleurs abdominales. Avec l’âge, il se peut
aussi qu’elle se déguise derrière un absentéisme qui se chronicise, voire
qu’elle se repère à partir de comportements d’errance.
Les manifestations de « phobie scolaire » sont le plus souvent associées à
d’autres conduites d’évitement ou à des conduites obsessionnelles ou
hypocondriaques. L’inhibition intellectuelle et affective des patients apparaît
souvent au cours de l’entretien clinique. Ce sont des adolescents timides,
réservés, voire fermés à la relation. La curiosité intellectuelle fait défaut.
L’effort de concentration semble difficile. L’anxiété et l’angoisse sont au
devant du tableau, combinées avec des éléments souvent importants de la
série dépressive qui peuvent nécessiter une hospitalisation dans le but d’éviter
une désorganisation manifeste.
Psychopathologie
La psychopathologie de la phobie scolaire en appelle, pour certains, à la
reviviscence de l’angoisse de séparation, convoquée lors de la nécessité de
quitter les parents et de s’individuer. L’ambivalence résultant de cette
situation, qui allie le désir régressif de dépendance et celui d’autonomie,
engendre des comportements qui sont souvent extrêmement agressifs et qui
confortent l’adolescent dans l’idée qu’il n’est pas passif et qu’il n’est pas
soumis aux désirs parentaux. Dès 1957, Johnson, poursuivant ses premières
études de 1941 [7], met l’accent sur la problématique de dépendance à l’égard
des images parentales des enfants atteints de phobie scolaire. C’est une
conception qui fera le lit de nombreux travaux anglo-saxons ultérieurs.
Sperling [9], quant à elle, insiste sur la nécessité de traiter la phobie scolaire
comme une psychonévrose. L’angoisse du phobique scolaire est une angoisse
œdipienne projetée sur l’école. Elle distingue néanmoins les phobies scolaires
aiguës des phobies chroniques et, à l’intérieur de celles-ci, les phobies
induites (dans lesquelles l’adolescent prend en charge l’angoisse parentale)
page 3
37-216-D-10 REFUS SCOLAIRE ET DIFFICULTÉS D’APPRENTISSAGE À L’ADOLESCENCE
des phobies traumatiques. Dans tous les cas, elle insiste sur la problématique
de la séparation et la gestion sadique-anale de ces conflits. Elle met aussi
l’accent sur les fantasmes d’omnipotence, sur la persistance de l’ambivalence
qui caractérisent ces sujets.
À notre sens, et bien que ces éléments concernant les angoisses de séparation,
les fixations sadique-anale, le besoin de maîtrise de ces sujets soient
pertinents, la phobie scolaire est souvent une phobie du penser. C’est la pensée
qui est l’objet persécuteur, pensée sexualisée par fait pubertaire et qui se
projette sur l’espace dans lequel elle devrait autrement se déployer. La phobie
scolaire à l’adolescence n’a pas cliniquement la même valence que dans
l’enfance, en raison de la moins grande labilité des mécanismes de défense,
mais elle est, comme dans l’enfance, une défense contre l’expression d’un
éprouvé de mort imminente que porte en elle la représentation de la séparation
de la mère. Elle témoigne, chez l’adolescent, d’une fragilité des assises
narcissiques et du sentiment de continuité et d’existence qui en fait une
pathologie sérieuse, laquelle doit être prise en charge intensivement et
rapidement.
Les cliniciens, qui se sont attachés à qualifier la structure familiale des
phobiques scolaires, décrivent « des images parentales contrastées » : pères
absents, inacessibles ou déchus de leur fonction ; mères elles-mêmes
phobiques ou dépressives (Marcelli et Braconnier).
À notre sens aussi, ce qu’il faut noter c’est que la structure familiale des
phobiques scolaires n’offre pas à l’adolescent les conditions d’identification
solides. Cependant, si cette structure familiale peut surdéterminer le
symptôme, elle n’en est pas uniquement la cause.
Le diagnostic différentiel du désintérêt pour l’école ou du refus scolaire
raisonnable tiendra compte de l’angoisse associée aux symptômes (qui
n’existe pas dans ces deux autres tableaux). Il faut retenir que l’adolescent
qui développe une phobie scolaire manifeste un désir de suivre une scolarité,
mais ne peut absolument pas surmonter l’entrave anxieuse qu’il ressent aux
portes de l’école.
Évolution et prise en charge
L’évolution de la phobie scolaire chez l’adolescent est relativement grave. À
condition que le diagnostic soit bien posé et qu’il ne s’agisse pas d’un
désinvestissement prolongé ou d’un désir exprimé de quitter l’école pour
s’orienter (encore que dans les ruptures scolaires, voire dans certaines
orientations précoces vers la vie active, les problématiques ne soient pas
toujours éloignées des problématiques dites phobiques), le pronostic n’est
généralement pas optimiste, sauf dans le cas où l’on peut mettre en place
rapidement une aide pédagogique individuelle intensive et une
psychothérapie psychanalytique. Très souvent, on assiste à une situation de
marginalisation progressive dans des conduites psychopathiques ou
perverses, malgré les tentatives de réintégration scolaire qui peuvent être
réitérées. Ce désinvestissement de l’école se complique souvent de conduites
d’errance et du cortège des troubles qui y sont associés.
Rupture scolaire
Différenciée de la phobie scolaire car elle est une mise en acte volontaire de
l’interruption des études, la rupture scolaire est grave. Elle survient soit
progressivement, à la suite d’échecs qui se sont accumulés, de
désinvestissement scolaire, d’absentéisme, soit brusquement, sous la forme
d’une décision que l’entourage n’a pas nécessairement pressentie, et qui peut
en imposer pour un véritable choix professionnel si n’étaient la rigidité du
discours, la conviction indiscutable que cette solution est la seule
envisageable.
Références
[1] Birraux A. L’adolescent face à son corps. Paris : Bayard,
1992
[2] Birraux A. Éloge de la phobie. Paris : PUF, 1993
[3] Birraux A. Refus scolaire et difficultés d’apprentissage à
l’adolescence. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Psychia-
trie, 37-216-D-10,1991 : 1-4
[4] Cahn R. L’adolescent dans la psychanalyse. Paris : PUF,
1998
[5] Freud S. Le proton pseudos. Esquisse d’une psychologie
scientifique. Paris : PUF, 1973
page 4
Psychiatrie
Il s’agit souvent de problématiques dépressives masquées ; même si, dans le
premier cas, les conflits sont moins polarisés que dans le deuxième, ce type
de trouble est en fait suspect de cacher une désorganisation à bas bruit.
Certaines ruptures scolaires du deuxième type sont des équivalents
phobiques. Le désir d’interruption d’études est exprimé alors dans une
tonalité moins rigide, moins exigeante que dans le tableau classique. Il s’agira
pour le jeune de faire une demande d’entrée dans la vie professionnelle ou
dans l’armée, au prétexte de son intérêt. Les difficultés alors se répèteront dans
le nouveau contexte au bout de quelques mois, sous la forme d’inadaptation,
de sentiment de persécution, et donneront lieu à une autre orientation.
« L’insatisfaction professionnelle » de nombreux jeunes est en fait souvent la
gestion d’une phobie scolaire méconnue.
La rupture scolaire psychotique n’est pas, quant à elle, une interruption
volontaire ou négociée, mais un événement qui survient de fait au cours d’une
évolution psychotique, associant des troubles de la pensée, des troubles de
l’humeur et des troubles du comportement. Cette rupture est souvent
progressive, à bas bruit, et signe l’évolution d’une détérioration aussi bien que
l’envahissement parasite de la pensée par les processus primaires.
•
• •
Pour conclure, et bien que cette présentation reste schématique,
rappelons que toute pathologie scolaire à l’adolescence est une
pathologie de la pensée, conséquence de la sexualisation des
représentations. Toute pathologie scolaire va donc révéler les
achoppements du travail d’adolescence : difficultés d’intégration du
corps sexué, difficultés de subjectivation. Encore une fois, certes,
l’institution scolaire renforce souvent ces difficultés : la lourdeur
excessive des programmes, leur étendue et la contrainte d’excellence
qui pèsent sur les jeunes sont, aujourd’hui plus qu’hier, des facteurs
pathogènes. Néanmoins, ces facteurs sont bien négociés par la
majorité d’entre eux, ce qui implique que le symptôme scolaire soit
entendu dans une histoire singulière et non dans un contexte
institutionnel.
La pathologie scolaire est un indice précoce des difficultés de
développement intrapsychique et, à ce titre, mérite attention.
L’approche en sera nuancée : la précipitation dans la mise en place
des solutions d’aide est à bannir. Il est nécessaire d’explorer les causes
du fléchissement avant de proposer des solutions qui peuvent être
seulement de l’ordre des psychopédagogies ou de médiations
thérapeutiques [8]. Dans la pathologie grave, on peut être amené à
prévoir une hospitalisation à fin d’observation ou de prévention d’un
effondrement psychique, en particulier dans les phobies graves où
l’inhibition, l’angoisse et la dépressivité stérilisent le fonctionnement
psychique. La fréquence et quelquefois la banalité des troubles ne
doivent pas oblitérer le fait qu’il s’agit, dans tous les cas, de vicissitudes
du travail d’adolescence et que c’est à ce problème que l’indication de
prise en charge doit répondre.
Il est en tout cas inutile de médicaliser en ambulatoire et de tenter de
parer les accès d’angoisse associés ou la dépression par des
anxiolytiques ou des antidépresseurs qui ne feraient que masquer le
conflit et ne permettraient pas son élaboration. Des entretiens avec un
psychothérapeute ou une psychothérapie psychanalytique, qui seront
quelquefois de courte durée, sont à mettre en place dans tous les cas
où l’on sent chez le patient le désir de comprendre ce qui arrive et,
d’une certaine façon, de s’approprier son histoire.
[6] Freud S. Le trait d’esprit et son rapport avec l’inconscient.
Paris : Gallimard, 1974
[7] Johnson AM. School phobia. Am J Orthopsychiatry 1941 ;
11 : 702-712
[8] Richaud LR. Restauration d’une pensée en lien : appro-
che pédagogique. Psychiatr Enfant 1988 ; 31 : 571-588
[9] Sperling M. School Phobias. Psychoanal Study Child
1967 ; 22 : 375401Trad franç. In : Rev Fr Psychanal 1972 ;
36 : 265-286
Pédopsychiatrie
[37-216-D-30]

Répercussions psychologiques des handicaps

somatiques graves à l'adolescence

Linda Slama : Docteur en psychanalyse

unité de recherche sur l'adolescence (URA) de l'université Paris VII, (Directeur : Pr Philippe Gutton)
France
Evelyne Rollot-Loyer : Psychologue clinicienne et professeur de mathématiques en Institution pour
déficients visuels

© 1994 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.

Haut de page

HANDICAP PHYSIQUE

L'approche psychologique d'un sujet aussi vaste et particulier que celui du handicap à
l'adolescence mérite qu'on tente de définir de plus près ces concepts.

La notion de handicap physique recouvre l'état d'incapacité à faire une activité, la

limitation des possibilités du sujet.

Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), " l'enfant handicapé physique se trouve
pendant un certain laps de temps appréciable dans l'impossibilité liée à son état physique
de participer pleinement aux activités de son âge ". Cette définition désigne à la fois
l'étiologie et la symptomatologie des troubles tout autant que leurs répercussions sur le
plan social. Ainsi la notion de handicap physique apparaît-elle comme éclectique et
globalisante dans la mesure où elle s'applique à toutes les difficultés d'ordre physique et
tend à recouvrir tout le champ de la pathologie organique. Dans ce contexte, une
anomalie, une infirmité, un déficit sensoriel ou moteur peut représenter un handicap
physique au même titre qu'une pathologie somatique chronique. Pourtant, il s'agit de
problèmes somatiques spécifiques recouvrant des réalités psychologiques différentes.

Par ailleurs, la notion d'adolescence peut se comprendre comme un processus

psychologique relativement homogène selon les sociétés. Dans une perspective
psychanalytique, S. Freud caractérise l'adolescence comme ayant pour but le
regroupement des zones érogènes partielles sous le primat de la pulsion génitale et le
choix d'un nouvel objet d'amour [2]. C'est la poussée pubertaire qui constitue le moteur
de ces transformations en achevant la maturation de l'enfant et en le contraignant à des
remaniements psychologiques.

Haut de page

ASPECTS SPÉ CIFIQUES DES HANDICAPS À L'ADOLESCENCE

Si nous tentons, sans être réducteurs, de repérer une problématique commune à ces
adolescents, au-delà des singularités propres à chaque handicap, nous la situerons très
directement en rapport avec ce qui touche au narcissisme.

Toute altération physique constitue une atteinte portée au narcissisme et peut être
interprétée en termes de blessure narcissique.

Pour les adolescents atteints de handicaps physiques, il existe une antinomie entre l'accès
à la maturité génitale avec apparition de la capacité orgastique et le mauvais
fonctionnement d'organe dû à la maladie. L'atteinte d'une fonction corporelle peut
représenter pendant la période pubertaire ou post-pubertaire une véritable mutilation au
niveau du plaisir libidinal lié au fonctionnement génital.

Nous situerons le premier temps de notre réflexion dans une tentative de compréhension
globale de ces problématiques adolescentes avant d'en décrire les aspects particuliers à
travers des pathologies diverses, dans une seconde partie.

Les adolescents atteints de handicaps somatiques graves sont confrontés au conflit

d'intégration d'un corps souffrant et sexué.

Ce qui apparaît spécifique de la problématique adolescente consiste en un mouvement de

réorganisation de l'adolescent à son handicap dans une tentative d'élaboration de la
blessure narcissique qui lui est liée. Ce travail élaboratif constitue en quelque sorte la
tâche principale de l'adolescent malade et l'on peut le comprendre comme une expression
particulière du processus adolescent mettant en jeu le corps souffrant.

Ces modifications des relations du sujet à sa maladie interviennent à la faveur d'un

réaménagement de l'équilibre libidinal, dans le contexte d'un bouleversement profond des
investissements objectaux et des investissements narcissiques, induit par les modifications
corporelles pubertaires. La relation avec l'adolescent malade impose une médecine
différente de celle de l'enfant. Des changements de conduite, de discours s'effectuent tant
à l'égard de la maladie que des parents et des soignants.

Si nous reprenons brièvement le fonctionnement pédiatrique, nous constatons que l'enfant

soigné est d'abord l'enfant de ses parents. Le plus souvent, l'institution soignante
s'adresse à une unité indifférenciée parents-enfants.

Nous avons décrit les modes de relations susceptibles de s'établir entre l'enfant
physiquement malade et ses parents [4]. Un de ces modes, n'excluant pas les mécanismes
objectaux chez le même enfant, est retrouvé quasi chez tous et retient notre attention. Il
s'agit d'un double processus d'identification projective qui permet que les représentations
de la maladie et du corps souffrant soient contenues par les parents.

Une partie de l'enfant fonctionne alors sur un modèle quasi symbiotique, défendu par des
clivages du moi. L'activité fantasmatique de l'enfant concernant sa maladie est modeste.
Elle n'a pas de sens pour lui et tout ce qui la concerne est fait parental, dès lors ressenti
comme gratification narcissique ou comme persécution. Le bénéfice d'une telle situation
est sensible : bien des enfants apparaissent comme normaux, ce qui a longtemps conforté
les pédiatres. Néanmoins leur dépendance à l'égard des parents peut être interprétée
comme psychopathologique. L'enfant est dans une position de mimétisme, d'identification
aliénante ou de contre-indication complémentaire selon le modèle de faux-self. A
l'adolescence, de manière souvent brutale, ce scénario se modifie. A la faveur des
remaniements pubertaires, l'adolescent tente avec plus ou moins de succès de
s'approprier sa maladie et son corps sexué. Il se produit alors un changement dont les
effets comportementaux sont de la plus grande importance, fait que les pédiatres ont
 [6]
repéré de longue date .

Certains semblent bénéfiques : l'adolescent devient le partenaire du médecin dans les

négociations thérapeutiques et hospitalières parfois lourdes que nécessite le handicap.

D'autres adolescents manifestent un refus vis-à-vis des traitements ou les appliquent de

manière fantaisiste selon des règles énigmatiques qui échappent à la logique médicale. Le
risque de rechute ou d'accident susceptibles de compromettre la vie de l'adolescent ou
d'entraîner des séquelles est la conséquence la plus redoutée des médecins. Ces cas ont
justifié, dans certains pays comme la France, l'institutionnalisation d'une pédiatrie de
l'adolescence.

A travers bien des observations, nous constatons que ces adolescences peuvent être
émaillées d'une sémiologie psychopathologique riche et diversifiée : passages à l'acte,
conduites dépressives, épisodes psychotiques, etc.

Il est classique de rappeler le malaise des psychiatres pour le traitement de tels cas.

Pourtant, malgré les aspects spectaculaires ou alarmants que peuvent revêtir certaines
conduites, nous nous devons de reconnaître la valeur organisatrice des remaniements
psychiques en jeu.

Le handicap prend signification au sein du processus d'adolescence, c'est-à-dire de la mise

en place de l'organisation oedipienne pubertaire, les différentes manifestations de la
maladie font l'objet d'un travail de représentation, de réorganisation et de défense que
nous avons nommé travail de la souffrance [5] et dont le but est " l'objectalisation " de la
maladie. Ce travail de la souffrance a une valeur organisatrice, dans la mesure où il
permet une redistribution libidinale. La position de retrait qui caractérise l'atteinte
somatique est abandonnée au profit d'un réinvestissement objectal par l'adolescent qui
utilise sa maladie ou son corps handicapé comme un véritable objet transitionnel [10].

" Le passage de la douleur corporelle à la douleur psychique correspond à la

transformation de l'investissement narcissique en investissement d'objet. La
représentation d'objet fortement investie par le besoin, joue le rôle de l'endroit corporel
investi par l'augmentation de l'excitation " (Freud) [3].

Nous envisageons comme un phénomène du même ordre le " processus d'objectalisation "
qui signe le passage de la blessure narcissique inhérente à la maladie, non élaborée au
niveau du moi, à une mise en représentation de cette blessure qui prend valeur d'objet
par rapport au moi.

La mise en scène de l'épreuve de souffrance permet sa liaison entre affects de souffrance

et représentations de la maladie et du handicap et, de ce fait, induit leur intégration dans
un réseau signifiant.

La souffrance sans objet qui pouvait être cause d'hémorriage narcissique se recouvre de
sens. Les adolescents tentent de construire à partir de leur histoire une théorie donnant
sens à leur souffrance, à leur handicap, aux situations qu'il impose. L'opacité de la
pathologie organique dans sa réalité va être utilisée dans des scénarios fantasmatiques
par la relance de l'activité psychique. Ce qui fait la particularité de ces représentations du
handicap est leur inscription dans les théories sexuelles de l'adolescence. Les origines,
voire les causes supposées du handicap, prennent place dans des questions de filiation.
Les représentations sémiologiques de l'atteinte somatique font partie de scénarios
fantasmatiques auto- et hétéro-érotiques.

On pourrait parler d'une " hystérisation " des symptômes somatiques qui se chargent
d'une valeur symbolique en rapport avec l'organisation oedipienne pubertaire [8].

Sur le plan sémiologique, les adolescents atteints de handicaps physiques utilisent souvent
leur corps comme moyen d'expression et de communication privilégié.

Etant donné l'antinomie existant entre le travail normal de l'adolescence et les restrictions
imposées par le handicap, certaines conduites de risque centrées sur le corps malade
peuvent constituer l'un des seuls moyens dont disposent les adolescents pour marquer la
rupture quant à la dépendance médicale et authentifier la transformation pubertaire [11].
Ainsi, nous pouvons interpréter certains refus de traitement (chez les adolescents malades
chroniques par exemple) comme équivalents d'une activité ludique visant à l'intégration
de la maladie. La répétition qui oeuvre dans ce cas - notamment par la réapparition des
symptômes organiques - recèle en elle-même des capacités de changement.

De même, paradoxalement, certaines tentatives de suicide prenant le corps comme lieu

d'externalisation des conflits ont pour but la réappropriation du corps malade.

Ces conduites de risque peuvent représenter des tentatives de maîtrise active de la

situation de passivité où se trouvent les adolescents face à la violence de la sexualisation
induite par la puberté.

Ce choix sémiologique prévalent d'une " mise en scène " du corps témoigne de la fragilité
des assises narcissiques inhérentes à la crise pubertaire dans ces contextes particuliers.

Cependant, ces changements structurants que nous venons de décrire ne sont pas
constants. Le trio déni-projection-clivage concernant les représentations de la maladie, qui
semblait ne pas poser de problème dans l'enfance, peut devenir le noeud d'une pathologie
d'adolescence grave : son modèle est alors celui de la psychose froide, des organisations
psychosomatiques ou des pathologies comportementales qui témoignent d'une
perpétuation de la dépendance étroite aux parents de l'enfance.

Aulagnier formule la problématique de ces cas graves de façon particulièrement claire [1] :
le " corps psychique " insuffisamment étayé entre mère et enfant au cours de l'enfance
n'accède pas à une autonomie susceptible de lui permettre la prise en compte de la
sexualité génitale. Il reste passif, délégué de celle à qui il appartient encore et qui
continue à le gérer.

Par ailleurs, il existe des facteurs contre-élaboratifs au changement adolescent qui

tiennent aux particularités mêmes de la maladie ou du handicap.

C'est le cas lorsque le risque létal est associé à la pathologie physique.

Toute émergence fantasmatique renvoie dès lors les sujets menacés à l'inéluctabilité de
leur mort, suscitant des angoisses très archaïques. Les pulsions corporelles sont vécues
comme une menace pour la cohésion du moi. Ces adolescents se protègent des conflits
pubertaires par un retrait narcissique massif ayant pour conséquences un
appauvrissement des facultés libidinales et une rigidification des défenses psychiques
(inhibition, déni, etc.) [7].

Parmi les autres facteurs contre-élaboratifs à l'intégration du handicap, nous retiendrons

en particulier les stigmates trop apparents de celui-ci (en cas de handicap moteur par
exemple). N'offrant au regard que l'aspect fonctionnel défaillant, le corps marqué d'une
inscription visible de la blessure narcissique met en cause de manière douloureuse la
relation à soi-même et aux autres. Ces " cicatrices " marquent un décalage irréductible
entre corps fantasmé et corps organique, entre corps souffrant et corps érogène. Le corps
peut alors devenir le lieu privilégié des pulsions destructrices à travers des conduites
mettant directement sa vie en danger.

Par un mécanisme d'identification projective, le corps sexué, perçu comme déformé en

tant que contenant du complexe maladie-puberté, devient un objet partiel mauvais sur
lequel sont projetées les pulsions destructrices.

[9]
Cette pathologie évoque celle du " break-down " décrit par Laufer .

Dans ce type de contexte, les conduites visant à détruire le corps sexué et malade ne
peuvent être comprises qu'en termes de décharge énergétique, jusqu'à épuisement
économique du moi. Il s'agit de mises en actes de la souffrance sur un mode répétitif qui
n'ont aucune valeur élaborative.

En conclusion, nous nous devons d'insister sur la fonction d'étayage des institutions
engagées dans la prise en charge de ces adolescents atteints de handicaps physiques.
Seules des réponses adaptées de la part des équipes soignantes peuvent permettre
l'accompagnement de ce processus d'intégration du handicap vers une issue positive.

Nous constatons que, sous des aspects parfois spectaculaires et alarmants, ce travail de la
souffrance qui s'avère inévitable à l'adolescence a une valeur organisatrice pour
l'intégration du corps malade et sexué.

Haut de page

HANDICAPS SENSORIELS À L'ADOLESCENCE

L'existence d'un déficit sensoriel précoce ou congénital prive l'enfant d'une source
d'information : mais si ce déficit retentit sur le processus maturatif de l'enfant, il entraîne
surtout d'importantes modifications de la dynamique familiale. Cette atteinte organique
est un point de butée sur lequel vont se cristalliser imaginairement toutes les difficultés
normales de la puberté. Si cette déficience est un obstacle à l'émergence du travail
d'adolescence, si elle le compromet, l'entrave ou le nie, c'est dans le fait qu'elle ne peut
être intégrée dans la construction de l'identité. La rupture de communication, de
transmission et son vécu d'enfance vont se trouver aux prises des changements
pubertaires. L'entrée en adolescence va être déterminante dans le choix d'être " handicapé
" ou non, ce qui concerne alors les représentations de la déficience peut devenir le noeud
d'une pathologie d'adolescence.

Déficiences sensorielles

Elles peuvent toucher la vue, plus rarement l'ouïe. Lorsque l'acuité visuelle, après
correction du meilleur oeil, est inférieure à 1/20, il s'agit de cécité, et d'amblyopie lorsque
cette acuité est comprise entre 1/20 et 4/10. Si la perte auditive atteint ou dépasse 80 à
90 décibels, nous parlerons de surdité ou de déficience auditive profonde, entre 40 et 80
décibels de perte, il s'agira d'hypoacousie ou de déficience auditive moyenne. Au-delà de
70 décibels, le langage n'est pas acquis et l'évolution est alors la surdimutité.

La vue et l'ouïe ayant un rôle considérable dans la vie relationnelle, en l'absence de l'un de
ces sens, on peut craindre une pathologie proche de l'autisme. Un double problème se
pose dans le cas de déficience sensorielle : une différence dans l'équipement génétique
initial qui modifie certains axes de développement, en particulier l'organisation
spatiotemporelle, et une interaction avec l'entourage qui peut s'organiser autour d'un
déficit vécu tant par l'enfant que par ses parents comme une blessure intolérable.

La cécité et la surdité sont des déficits différents qui entraînent de la part de l'entourage
des réactions particulières : pitié pour l'aveugle, agressivité et raillerie pour le sourd, les
amblyopes et les malentendants ayant la difficile tâche de se situer ou d'être reconnus
comme déficients ou non. L'important pour l'enfant déficient sensoriel et son devenir c'est
que la mère, dès l'annonce de cette déficience, puisse utiliser les trois sensorialités d'une
façon spontanée ; le plus à craindre, c'est la déliaison de ces sensorialités, alors ce n'est
pas le déficit qui agit comme élément déclenchant, mais le traumatisme qui joue un rôle
déterminant dans le comportement maternel.

Déficiences sensorielles à l'adolescence

Le handicap sensoriel met son empreinte sur l'adolescence, il colore son processus et en
atténue les heurts et les violences. La dépendance souvent inévitable, soit du milieu
familial, soit du milieu médical ou encore du milieu institutionnel de ces jeunes, peut alors
agir comme un frein. Quant à la nature de la déficience, visuelle ou auditive, elle marque
le rapport au handicap dans la perception de l'avenir : souvent l'adolescent sourd
revendiquera un avenir de sourd, alors que le déficient visuel se projettera dans un monde
" normal ". Mais l'adolescent déficient sensoriel n'est pas un être univoque, il s'est
construit une image de lui-même, un type de relation lié entre autre à l'appréhension du
monde dans la petite enfance, la relation aux parents, la vie en collectivité s'il a été
contraint à l'internat, la scolarisation en petits effectifs et aussi aux caractéristiques de sa
déficience (visible ou non, évolutive ou non). Si cette image est celle du handicap, elle
risque d'être déterminante pour l'intégration par l'adolescent de son image définitive
d'adulte sexué. L'ambiguïté du handicap à l'adolescence repose sur des croyances fondées
par les mythes et les fantasmes que recouvrent les sensorialités.

Les manifestations habituelles sont l'isolement, la crainte de l'innommé, de l'innommable,

ainsi que l'expression d'une incertitude quant aux sentiments de l'autre. C'est l'oscillation
entre le monde des normaux et celui des handicapés. Cette conscience d'appartenir à l'un
ou à l'autre sans pouvoir réellement choisir du fait des limitations qu'impose la déficience.
Le placement en institution et les prothèses exposent également dans la réalité la marque
du manque, de la castration.

Le handicap congénital ou précoce est un manque inscrit dans le corps réel et par là dans
la communication, dont l'enfant ne prend conscience que peu à peu du fait des limites
imposées par l'extérieur mais aussi des limites qu'il se voit obligé de vivre. Tout
adolescent atteint d'un déficit sensoriel d'enfance aura construit sa personnalité en
fonction de ce manque. Lors de la puberté, cette altération sensorielle, en tant qu'atteinte
narcissique, nécessite un travail d'élaboration psychique afin de l'intégrer au nouveau
corps sexué. Le travail d'adolescence peut soit se doubler d'un travail d'aménagement
entre corps pubère et corps blessé, soit être une tentative de mise en représentations de
cette atteinte sensorielle. L'adolescent fera alors l'économie de ce travail d'élaboration
supplémentaire entraînant un appauvrissement du moi et surtout des relations objectales,
amenant ainsi une rigidification des mécanismes de défense.

Adolescent sourd

Le rôle du langage est fondamental dans le développement de la personnalité en ce qu'il

participe et complexifie la fonction symbolique. Si ce bain de langage n'a pas été respecté
pour le déficient auditif, s'il a été l'enjeu de choix entre la langue orale et la langue des
signes, nul doute que l'adolescent sourd aura plus de raison d'angoisses que d'autres, des
difficultés de communication doubleront l'anxiété inhérente à tout sentiment de différence.
Sentiment d'insécurité, agressivité instabilité sont les comportements les plus
fréquemment rencontrés. Lorsque l'adolescent aux prises avec les difficultés à abstraire, à
saisir le sens des mots, souffre de l'incompréhension du milieu environnant, il peut
facilement devenir indifférent au monde qui l'entoure. Si l'adolescent se trouve en
institution, il peut souffrir du marquage dans le réel, mais évoluant parmi ses semblables,
il peut non seulement prendre en compte son handicap comme une réalité mais de
véritables mouvements identificatoires sont alors possibles, ce qui sera l'occasion de
manipuler conflits et agressivité afin de médiatiser et négocier les relations entre lui et
l'adulte. L'intégration progressive dans le monde des entendants reste un des enjeux de
cet adolescent sourd.

Adolescent déficient visuel

Le trouble psychologique le plus banal chez cet adolescent est l'attitude phobique, le
monde et les objets extérieurs étant ressentis comme dangereux et interdits. Il existe une
différence entre ceux dont la vision restante est utilisée au maximum et les autres.
L'apprentissage du regard permet à une vision faible d'être utilisée au mieux et ainsi
d'établir des relations avec l'autre. C'est en revanche l'interdiction fréquente du regard,
l'impossible regard, qui amène à des troubles d'adaptation et des attitudes phobiques.
Chez certains, apparaissent des failles narcissiques importantes, des problématiques de
deuil par rapport à la vue engendrant des difficultés identificatories. Le plus souvent il
n'existe chez le handicapé visuel aucune impression de manque, de lacunes à combler, ce
sont les influences réciproques de l'environnement et de la déficience qui permettent à
l'adolescent d'invalider son désir de voir jusqu'à la cécité, ou à un autre de gommer son
désavantage organique jusqu'à en avoir une maîtrise, une pratique défiant tous les
diagnostics médicaux. Lorsque l'atteinte est visible sur le visage (albinisme, nystagmus),
cette réalité perceptible peut avoir une fonction désorganisatrice, certains adolescents ont
alors des comportements hypercontrôlés, des personnalités rigides peu tolérantes aux
affects, du fait des craintes, du doute ; d'autres ont des comportements quasi suicidaires
quant à la vue. L'étiologie, la nature de l'affection oculaire n'ont pas en soi de rôle
déterminant, cependant celle qui touche l'organe peut avoir une grande importance dans
la mesure où elle ordonne le discours parental et ordonnera le discours de l'adolescent,
proposant ses théories médicales oscillant entre les rationalisations et la pensée magique.
Pour certains adolescents, la déficience sensorielle signifie une angoisse de perte d'avoir et
pour d'autres une angoisse de perte d'être. La diversité des manifestations défensives ne
permet pas de déterminer des psychopathologies particulières de déficients sensoriels, ni
de rendre compte d'une évolution psychique ultérieure du fait des différentes
symptomatologies mais aussi du fait du caractère fluctuant et transitoire des mécanismes
de défense lors du processus d'adolescence.

Bibliographie

[1] AULAGNIER P. Naissance d'un corps. Origine d'une histoire. In : Corps et histoire. Les Belles
Lettres. Paris. 1986 ; pp 99-142
[2] FREUD S (1905). Trois essais sur la théorie de la sexualité (trad fr). Gallimard. Paris. 1962
[3] FREUD S. Pour introduire le narcissisme. In : La vie sexuelle (trad fr Berger D, Laplanche J et
coll). PUF. Paris. 1969 ; pp 4, 15, 435-444
[4] GUTTON Ph Psychanalyse dans un service de pédiatrie en 1974. Evolution
psychiatrique 1974 ; 3 : 473-491
[5] GUTTON Ph A propos du travail de la souffrance de l'enfant. Psychanalyse à
l'Université 1979 ; 4 : 435-444
[6] GUTTON Ph, SLAMA L L'enfant au corps malade devient adolescent. Topique 1987 ; 40 : 143-
156
[7] GUTTON Ph, SLAMA L. L'objectalisation contre la projection en pathologie somatique grave à
l'adolescence. Nouvelles du CREAI 1988 ; 5
[8] GUTTON Ph. Le pubertaire. PUF, coll " Fil rouge ". Paris. 1991
[9] LAUFER M The break-down. Adolescence 1983 ; 1 : 13-28
[10] SLAMA L. L'adolescent et sa maladie. CTNERHI - PUF. Paris. 1987
[11] SLAMA L Soumission et détournement de traitement. Adolescence 1990 ; 8 : 347-353

Handicaps sensoriels

HARRISON-COVELLO A, LAIRY GC. Les aveugles, les sourds. In : Harrison-Covello, Herren, Lairy,
Oleron, Robaye-Geelen eds. Les enfants handicapés. PUF. Paris. 1981
HERREN H et coll. Les handicaps sensoriels. In : Lefevre C, Delchet R eds. L'éducation des enfants
et adolescents handicapés. Tome 3 : 1 et 2. ESF. Paris. 1971, 1972
MORON P, COLL J, DELFOUR G. Problèmes posés par les handicaps sensoriels et leurs modes de
rééducation. In : Coll ed. Le jeune handicapé et sa famille. ESF. Paris. 1982
OLERON P. Sourds et hypoacousiques, aveugles et amblyopes. In : Oleron P ed. L'éducation des
enfants physiquement handicapés. PUF. Paris. 1961

Perspectives Psychiatriques. L'enfant sourd 1975 ; 52-III

Perspectives Psychiatriques. L'enfant aveugle. 1978 ; 67-III

© 1994 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.

Cet article ne contient pas d'images.

 ¶ 37-216-H-10

Suicide et tentative de suicide

chez l’adolescent
D. Marcelli, M. Humeau

Problème majeur de santé publique, la tentative de suicide (TS) condense des enjeux caractéristiques de
l’adolescence : importance du passage à l’acte et de l’impulsivité, question de la mort (donc du sens de la
vie) et de la dépression, retournement contre soi de l’agressivité, attaque du corps propre et du cadre
familial... Alors que la fréquence du suicide qui concerne surtout les garçons tend à baisser, celle des TS,
surtout le fait des filles, croît régulièrement : les facteurs qui concourent à cette augmentation sont tout
autant individuels, familiaux que sociaux. Mais associée à ces facteurs de risque, une vulnérabilité
psychique est régulièrement observée ; elle se concrétise au travers d’un raptus suicidaire qui se
caractérise à l’adolescence par son risque de récidive. Cet article propose une synthèse des facteurs de
risque de TS et de récidives plus spécifiques aux adolescents, aborde les diverses mesures de prévention,
les modes de prise en charge après la TS et les multiples stratégies thérapeutiques. Le risque de récidive
domine la question des TS à l’adolescence, c’est pourquoi un protocole d’évaluation rigoureusement
défini est indispensable après toute TS et avant toute proposition thérapeutique.
© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Adolescence ; Suicide ; Tentative de suicide ; Facteurs de risque

Plan ■ Introduction
¶ Introduction 1 Dans la classification internationale des troubles mentaux et
des troubles du comportement, CIM 10 de l’OMS, ni le suicide
¶ Suicide : quelques données épidémiologiques et cliniques 2
ni la tentative de suicide ne sont répertoriés et on ne retrouve
¶ Tentatives de suicide : épidémiologie générale 3 pas ces items dans l’index ! Au chapitre 20, en annexe, sont
¶ Tentatives de suicide : facteurs de risque 3 énumérées les « causes externes de morbidité et de mortalité,
Facteurs de risque individuels 3 lésions auto-infligées » (avec la précision d’inclure les intoxica-
Facteurs de risque familiaux 4 tions ou lésions traumatiques volontaires, en ajoutant comme si
Facteurs de risque environnementaux 4
cela n’était pas assez clair : tentative de suicide), suivies d’une
longue liste descriptive des divers moyens, produits utilisés... La
¶ Enjeux psychopathologiques 4 classification de l’Association américaine de psychiatrie, le
Vulnérabilité relationnelle 4 DSM IV, ne réserve pas une meilleure place à la tentative de
Vulnérabilité narcissique 4 suicide : aucune catégorie diagnostique principale n’y est
Vulnérabilité de l’adolescence 4 consacrée et on ne retrouve aucune citation de ces termes
Corps coupable 5 (suicide, tentative de suicide, parasuicide) dans l’index.
Raptus suicidaire 5 En même temps les articles scientifiques sur ce sujet abon-
¶ Récidive suicidaire 5 dent dans la littérature ! Cette absence de critères diagnostiques
aussi bien d’inclusion que d’exclusion sur lesquels ces travaux
¶ Traitements 6 reposent, pourrait être acceptable si la tentative de suicide
Accès aux soins et consultations antérieures 6 répondait à une définition univoque, simple et communément
Intervention de crise et/ou urgence 6 partagée. Il n’en est rien. Un groupe de travail international a
Hospitalisation à temps complet et hospitalisation de jour 6 tenté de définir ce qu’il a appelé le « parasuicide » (terme préféré
Mesures à moyen et long termes 6 à « tentative de suicide » pour ne pas prendre en considération
¶ Actions de prévention en matière de suicide 7 la dimension de l’intentionnalité et se limiter à une description
Programmes de prévention mis en place dans les écoles 7 aussi neutre que possible de l’acte lui-même) [1], mais à ce jour
Programmes de prévention mis en place au niveau de la aucune définition n’a pu être publiée faisant l’objet d’un
population générale 7 consensus. Une scarification, une conduite dangereuse avec une
Programmes de prévention destinés aux soignants 8 claire perception de ce danger, aboutissant à un accident
mettant en jeu la vie du sujet, un surdosage manifeste ou une
¶ Conclusion : pour un protocole d’évaluation après une TS 8 intoxication alcoolique majeure mettant aussi la vie en jeu sont
Ne pas banaliser 8 selon les cas ou les pays comptabilisés ou non comme des TS.
Calmer - contenir - protéger 8 Toutes les enquêtes en population générale se basent sur le
Stratégie d’évaluation psychologique individuelle et familiale 8 sentiment subjectif de celui qui déclare avoir effectué une
« TS » ! D’une certaine manière le sujet s’autodéfinit lui-même
et c’est à partir de cette base on ne peut plus approximative que

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 1
37-216-H-10 ¶ Suicide et tentative de suicide chez l’adolescent
nombres d’études analysent les multiples variables et facteurs de
risque en élaborant des méthodologies supposées rigoureuses et
scientifiques : le sigle TS semble parfois fonctionner comme un
sésame magique qui se suffit à lui-même.
À ce flou identificatoire s’ajoutent des imprécisions descripti-
ves rendant difficiles les comparaisons d’une étude à l’autre.
Ainsi lorsqu’on parle des « jeunes » ou des « adolescents » ou
des « jeunes adultes », les classes d’âge retenues sont rarement
identiques : 12/18 ans ; 15/19 ans ; 15/24 ans, 18/24 ou 25 ans,
15/34 ans, etc. Que compare-t-on dans ces conditions ? Ces
précisions sont un préambule indispensable en raison du
nombre exponentiel de publications sur ce thème, même en se
limitant strictement à la question des tentatives de suicide à
l’adolescence, publications qui dans une large mesure sont
dominées par les études épidémiologiques aussi bien descripti-
ves qu’analytiques (étude des facteurs de risque).
Quoi qu’il en soit, le suicide est en passe de devenir la
première cause de mortalité chez les jeunes Européens, passant
devant les accidents de circulation [2], même si les variations
restent importantes d’un pays à l’autre (en France, la mortalité
par accident de circulation reste largement devant la mortalité
par suicide : environ trois fois plus). Le suicide d’un jeune,
adolescent ou adulte, reste pour la société un scandale d’autant
plus inacceptable que ce geste semble remettre en cause les
fondements mêmes de cette société et en dénoncer les lacunes.
Acte qui, toujours, désigne comme responsable et coupable
(quoi qu’on puisse en dire, l’amalgame se fait toujours) l’entou-
rage de celui qui le commet et la société dans laquelle il vit, ce
que, depuis E. Durkheim [3], les travaux des sociologues démon-
trent régulièrement, le suicide, affaire « médicale », conduit le
clinicien à privilégier les facteurs de causalité individuels et
proximaux sur lesquels il pense avoir plus de possibilités
d’action : il y a ainsi une sorte de consensus pour faire du
suicide et de la TS une affaire « privée », plaçant le médecin face
à une irréductible ambiguïté.
Quant aux TS proprement dites, leur proportion par rapport
aux suicides est plus élevée à l’adolescence qu’aux autres âges de
la vie. Problème majeur de santé publique, elles constituent une
des conduites pathologiques les plus caractéristiques de cet âge.
Souvent effectuée dans un contexte d’impulsivité ou de passage
à l’acte (posant alors de façon caricaturale la question de
l’intentionnalité), témoignant d’une agressivité se retournant
contre le sujet lui-même, ayant des liens importants avec la
dépression, survenant dans une dynamique familiale perturbée,
brouillant le cadre nosographique habituel, posant de difficiles
questions de prise en charge, évoluant volontiers vers une
récidive, la TS d’un adolescent est à la fois un acte individuel
mais aussi un geste social qui interroge le cadre environnemen-
tal du sujet. Acte binaire en apparence (il est ou il n’est pas), il
suscite souvent des explications en termes de causalité linéaire
alors même que ses déterminants sont multiples et que ce geste
est toujours polysémique. Suscitant chez l’adulte des contre-
attitudes volontiers négatives (comment un jeune qui a la vie
devant lui peut-il ainsi la gaspiller ?!), la TS met en cause le sens
même de la fonction médicale, ce qui explique peut-être aussi
que le geste suicidaire ait toujours été, pour la médecine,
difficile à comprendre.
L’idée de la mort fait partie de l’adolescence. Elle est consub-
stantielle au travail de subjectivation qui conduit l’individu à se
penser en tant que tel, différent d’autrui et à penser sur ses
pensées, c’est-à-dire à penser au sens de ses pensées. Ce travail
de réflexion occupe maints adolescents et les contraint, un jour
ou l’autre, à s’interroger sur le sens de leur vie [4]. Mais si un
grand nombre d’adolescents, pour ne pas dire tous, pense à la
mort, à son inéluctabilité et par conséquent à l’intérêt de la vie,
tous ne pensent pas à mourir, encore moins à se tuer, encore
moins à le faire de telle ou telle manière. Les facteurs qui
conduisent certains d’entre eux à ce dernier palier sont nom-
breux et ils appartiennent à des logiques différentes, individuel-
les actuelles ou passées, familiales, environnementales,
culturelles et sociales...
Volontairement nous nous limiterons aux aspects les plus
spécifiques des TS à cet âge, c’est-à-dire entre 12/13 ans et
19/20 ans sachant toutefois que dans la plupart des études
2 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
épidémiologiques la tranche d’âge prise en compte connaît
d’importantes variations d’une étude à l’autre. Énonçons
d’emblée quatre caractéristiques reprises dans la suite :
• au plan épidémiologique, les TS ont à l’adolescence une
incidence plus élevée qu’aux autres âges de la vie et cette
incidence ne semble pas décroître tandis que la mortalité par
suicide n’a pas une incidence particulièrement élevée si on la
compare aux autres âges de la vie en particulier le suicide des
personnes âgées. De plus, cette mortalité est en léger recul
depuis quelques années, du moins en France (de 966 décès
par suicide en 1993 à 604 décès en 1999) ;
• au plan sémiologique et structurel, la grande difficulté
d’appréhension des TS de l’adolescent provient du fait que
deux facteurs principaux se conjuguent en proportion varia-
ble : une dimension dépressive, une dimension impulsive. Or,
d’une part la sémiologie dépressive est à l’adolescence de
repérage parfois délicat, d’autre part ces deux lignes, dépres-
sion et impulsivité, entretiennent des rapports complexes ;
• au plan pronostique, la TS de l’adolescent est dominée par la
question de la récidive : celle-ci apparaît d’autant plus
fréquente que le premier passage à l’acte est survenu chez un
sujet jeune. De ce point de vue il est important d’avoir à
l’esprit la remarque suivante : un jeune qui fait une TS, c’est
d’abord et avant tout un jeune qui veut vivre... mais autre-
ment. Concernant le pronostic, toute la question sera donc
d’évaluer les possibilités de changement, que celui-ci
concerne directement l’individu, son cadre familial ou
environnemental ;
• au plan communautaire enfin, la TS semble de plus en plus
souvent devenir un langage social entre les mains de l’ado-
lescent qui revendique par ce geste une place de victime et
cherche plus ou moins ouvertement à assujettir la réalité à ses
exigences. Le discours social sur la TS est bien évidemment
entendu par les adolescents et semble produire un incontes-
table effet iatrogène, c’est du moins ce que l’observation
clinique paraît montrer par la multiplication de ces situations
aux urgences hospitalières.
S’il est assez aisé d’identifier une TS soit par la déclaration de
son auteur soit par la nature des lésions constatées, il est en
revanche plus difficile d’entreprendre sur le moment une
évaluation approfondie de la situation dès que le risque vital est
écarté. Pourtant cette évaluation est indispensable compte tenu
de la fréquence des récidives, fréquence qui croît proportionnel-
lement au cumul des facteurs de risque (Cf. infra). La qualité de
cette évaluation peut aussi être considérée comme un élément
du soin mais les conditions de cette évaluation ne s’inscrivent
pas dans un consensus.
■ Suicide : quelques données
épidémiologiques et cliniques
En France, comme dans beaucoup de pays industrialisés, le
suicide est la seconde cause de décès derrière les accidents parmi
les 15-24 ans. En 1993, 7,9 % de l’ensemble des décès par
suicide concernaient des jeunes de 15-24 ans. La mortalité
moyenne par suicide dans cette tranche d’âge est de 7,7 pour
100 000 (aux États-Unis : 1,5 pour 100 000 chez les 10-14 ans,
8,2 pour 100 000 chez les 15-19 ans [5], soit une proportion déjà
égale à la moitié de celles enregistrées tous âges de la vie
confondus [15,6 pour 100 000]). Les garçons sont très surrepré-
sentés, la mortalité par suicide concernant huit garçons pour
deux filles. Les décès par suicide sont généralement la consé-
quence du recours à des moyens à fort potentiel létal : pendai-
sons, armes à feu, chute d’une hauteur. En 1995 par exemple,
80 % des garçons et 60 % des filles décédés ont utilisé l’un de
ces moyens [6]. La surmortalité chez les garçons s’expliquerait en
grande partie par l’association plus fréquente chez ces derniers
de conduites violentes et de consommation de substances
toxiques. On constate toutefois une diminution du nombre de
suicidés dans la tranche d’âges des 15-19 ans aussi bien en
France qu’aux États-Unis depuis la fin des années 1980 [5].
Dans une étude par « autopsies psychologiques » portant sur
53 suicides d’adolescents âgés de 13 à 19 ans, Marttunen et

al. [7] retrouvent un trouble mental dans 94 % des cas dont
51 % de dépression, 26 % d’alcoolisme et 21 % de troubles de
l’adaptation. Un suicidé sur trois présentait une pathologie de
la personnalité. Ce type d’étude montre bien la gravité du
contexte psychopathologique qui accompagne généralement le
suicide, tout particulièrement la fréquence de l’état dépressif.
Ceci contraste avec le fait qu’une proportion importante de ces
jeunes semble n’avoir bénéficié d’aucune prise en charge
psychologique avant leur suicide [8]. De même Apter [9] compare
rétrospectivement les données d’une évaluation médicopsycho-
logique réalisée environ 18 mois auparavant chez des sujets
jeunes adultes qui, ultérieurement, se sont suicidés ou ont
effectué un quasi-suicide (geste particulièrement grave dont la
probabilité létale est élevée) à des sujets ayant effectué une TS
« habituelle ». Les premiers se distinguent en particulier des
seconds par des compétences physiques, cognitives et psycho-
logiques plus élevées, une meilleure adaptation sociale appa-
rente (au moment du bilan médicopsychologique), mais
également « une plus grande prévalence de troubles psychiatri-
ques graves, spécialement la dépression majeure au moment de
leur geste suicidaire ». L’auteur conclut à une grande hétérogé-
néité psychopathologique sous-jacente au comportement
suicidaire, hétérogénéité étroitement articulée avec le contexte
psychosocial et la capacité de communication de l’individu. Ces
résultats semblent montrer aussi que la population des « suici-
dés » ne recoupe pas exactement celle des « suicidants ».
■ Tentatives de suicide :
épidémiologie générale
En population générale, la fréquence des tentatives de suicide
est estimée à 6,5 % (filles : 8 % ; garçons : 5 % ; enquête de
Choquet et Ledoux [10] réalisée auprès d’adolescents scolarisés)
et 1,3 % des adolescents ont été hospitalisés pour cette raison.
Ces taux sont très voisins de ceux relevés dans d’autres pays :
3,3 à 8,3 % [11-13]. Aux États-Unis, l’enquête YRBS (Youth Risk
Behavior Survey) [14] rapporte un taux de 8,8 % de jeunes ayant
effectué une TS et parmi ceux-ci 2,6 % ont effectué un geste
médicalement sérieux. Contrairement aux suicides accomplis, la
fréquence des TS est en augmentation depuis plusieurs décen-
nies en France comme aux États-Unis [15].
Âge : rare avant 10 ans le geste suicidaire commence à
apparaître vers 12 ans, l’incidence augmentant pour atteindre
un pic entre 16 et 18 ans puis décroît ensuite surtout chez les
jeunes femmes [16].
Sexe : l’écart entre la morbidité des tentatives de suicide et la
mortalité par suicide en fonction du sexe est une donnée
épidémiologique bien connue retrouvée dans la majorité des pays
occidentaux. En moyenne, on note entre 15-24 ans une morbi-
dité suicidaire de 500/100 000 chez les filles et de 200/100 000
chez les garçons alors que la mortalité est environ cinq fois plus
élevée chez les garçons. Les filles ont plus d’idéations suicidaires
graves (23,6 %), préparent plus souvent un plan spécifique et
commettent plus de tentatives que les garçons [14].
Plusieurs auteurs ont constaté un profil différent chez les
adolescents suicidaires en fonction du sexe [17, 18]. Dans
l’ensemble les garçons suicidaires présentent une surmorbidité
psychologique (nervosité, dépressivité, crises de larmes, problè-
mes de sommeil) et fonctionnelle (spasmophilie, malaise), une
augmentation de consommations de produits psychotropes,
d’alcool (ivresse) et de produits illicites. Ces traits les différen-
cient nettement des garçons non suicidaires. Les garçons
suicidaires se rapprochent de la population féminine générale
sur certains traits (signes d’allure dépressive, troubles fonction-
nels). En outre, ils ont plus souvent que les filles suicidantes des
problèmes scolaires : redoublement, situation d’échec scolaire.
Selon Gasquet et Choquet : « Ces résultats suggèrent donc que
la plus grande gravité des tentatives de suicide des garçons n’est
pas seulement liée à la différence des moyens utilisés pour se
suicider, mais est due également à des différences psychopatho-
logiques... ». Les conduites associées à la tentative de suicide
chez le garçon témoignent d’un « profil dépressif » plus marqué
que chez les filles suicidaires.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Suicide et tentative de suicide chez l’adolescent ¶ 37-216-H-10
■ Tentatives de suicide :
facteurs de risque
Facteurs de risque individuels
Antécédent de tentative de suicide
Parmi les adolescents ayant effectué une tentative de suicide,
on en retrouve en moyenne 25 % pour qui il s’agit d’une
récidive. Ainsi, le facteur de risque le plus puissant est repré-
senté par l’existence d’une TS antérieure. Dans ce cas le risque
est multiplié par 30. Inversement, parmi les jeunes qui ont
effectué une TS le taux de récidive concerne de un quart à un
tiers des sujets. En outre, ce taux de récidive est lié à l’âge : plus
le suicidant est jeune plus le risque de récidive est élevé [19].
Cette dimension de récidive est donc très spécifique aux
adolescents.
Pathologie psychiatrique
Un trouble dépressif est retrouvé chez 49 à 64 % des suici-
dants. La présence d’un tel trouble multiplie d’un facteur de 11
à 27 le risque de TS par rapport à la population générale [5].
L’abus de substances toxiques est un facteur de risque en
particulier chez les garçons et les adolescents les plus âgés. Les
troubles des conduites sont retrouvés chez un tiers des adoles-
cents suicidants. En revanche, les troubles bipolaires et la
schizophrénie n’apparaissent pas, à l’adolescence, comme des
facteurs probants.
Distorsions cognitives et traits de personnalité
Tous les auteurs relèvent l’importance du sentiment de
désespoir [20, 21], mais le lien évident avec la dépression rend
difficile l’appréciation du poids spécifique de ce facteur. Les
jeunes suicidants sont souvent confrontés à des difficultés
relationnelles et semblent faire preuve d’une faible compétence
pour résoudre les problèmes interpersonnels [5], ce qui témoigne
d’une incontestable vulnérabilité relationnelle. Les comporte-
ments agressifs et impulsifs représentent un facteur de risque sur
lequel nous reviendrons.
Orientation sexuelle
L’homosexualité ou la bisexualité multiplierait par un facteur
de 2 à 6 le risque de TS [22-24]. Cependant, pour certains auteurs
ce facteur de risque est réduit si on prend en compte les autres
facteurs de risque, en particulier la dépression (si les adolescents
homo- ou bisexuels font plus de TS c’est parce qu’ils sont plus
souvent déprimés quelle que soit l’origine de cette dépression),
tandis que pour d’autres [25] ce facteur persiste même après
correction des autres facteurs de risque associés.
Facteurs biologiques
L’hypothèse d’un dysfonctionnement du système sérotoni-
nergique fait l’objet de nombreuses études dans la population
des suicidants et des suicidés adultes. Si cette hypothèse est
largement reprise pour la population adolescente [5], pour autant
dans la revue de la littérature faite par ces auteurs aucune
publication ne concerne spécifiquement les adolescents. De plus
Bennett et al. [26] dans l’« Utah Youth Suicide Study » ne
retrouvent pas d’association probante chez les adolescents
examinés. Pourtant selon l’hypothèse de Mann et al. [27], cette
dysrégulation de la sérotonine serait un facteur biologique de
prédiction d’une réponse impulsive à un stress et prédisposerait
en cela au suicide ou au geste suicidaire. Compte tenu de la
fréquente composante impulsive observée chez les adolescents
suicidaires il serait certainement pertinent d’approfondir cette
hypothèse par des recherches ciblées. Askenazy et al. [28] ont
d’ailleurs montré que les adolescents qui présentaient des
conduites suicidaires récurrentes avaient majoritairement des
traits impulsifs et anxieux. Les adolescents qui ont effectué une
seule tentative de suicide sans gravité particulière n’avaient ni
trait impulsif, ni trait anxieux.
3
37-216-H-10 ¶ Suicide et tentative de suicide chez l’adolescent
Facteurs de risque familiaux
Antécédents familiaux de suicide ou de TS
Le risque de suicide de l’adolescent est multiplié par 5 en cas
de décès de la mère et par 2 en cas de décès du père [29] .
McGuffin et al. [30] dans une méta-analyse qui prend en compte
les éventuelles pathologies parentales associées considèrent que
le suicide parental multiplie par un facteur 2 le risque de suicide
chez l’adolescent.
Psychopathologie parentale
Des taux élevés de psychopathologie parentale sont retrouvés
en cas de suicide, d’idées suicidaires et de tentative de suicide
chez l’adolescent [31, 32] . Dépression et abus de substances
toxiques sont principalement retrouvés. Cette augmentation du
risque persisterait chez l’adolescent même après ajustement de
la variable troubles psychopathologiques de l’adolescent [33], ce
que ne retrouvent pas Gould et al. en 1996 [32].
Divorce parental
La corrélation avec le divorce et la séparation parentale,
souvent retrouvée et soulignée, est grandement atténuée si on
prend en compte d’une part la psychopathologie parentale
associée, d’autre part les facteurs de risque psychosociaux [34, 35].
Relation parents/adolescent
Une relation conflictuelle, tendue, entre l’adolescent et ses
parents apparaît comme un facteur de risque qui cependant
s’associe souvent aux troubles psychopathologiques de l’adoles-
cent ou des parents. Après ajustement des variables, la pauvreté
des relations adolescent/parents et le sentiment d’insatisfaction
exprimé conserve une valeur péjorative [10].
Facteurs de risque environnementaux
Événements de vie stressants
Échecs relationnels, en particulier rupture sentimentale,
problème avec la justice, conflits avec les proches, surtout les
pairs pour les adolescents les plus âgés, tous ces événements
sont associés à un risque plus grand de suicide ou de TS.
Violence physique, maltraitance, abus sexuel
Il existe une corrélation positive entre maltraitance dans
l’enfance et conduite suicidaire. Les comportements familiaux
violents, que l’adolescent en soit la victime directe ou qu’il y
soit exposé (assister à des scènes de violence entre les parents,
voir un frère ou une sœur être maltraité) sont corrélés avec le
geste suicidaire [34, 36]. Les antécédents d’abus sexuel ont fait
l’objet de nombreuses études. Deux d’entre elles ont cherché à
contrôler les facteurs très fréquemment associés [37, 38]. Après
correction, il persiste une augmentation de la suicidalité chez les
jeunes qui ont des antécédents d’abus sexuels. Certains auteurs
insistent sur le « climat incestuel familial » [39, 40] plus que l’abus
sexuel proprement dit.
Facteurs socio-économiques
Un faible niveau socio-économique pourrait représenter un
facteur de risque [41] mais les résultats dépendraient de la prise
en compte des facteurs associés et pour de nombreux auteurs le
statut socio-économique ne semble pas être corrélé avec le
comportement suicidaire.
Scolarité
Des difficultés scolaires, un échec scolaire et plus encore une
rupture avec la scolarité sont d’incontestables facteurs de risque,
mais là encore habituellement associés aux autres facteurs
précédemment cités.
Exposition au suicide ou à la TS
Ce facteur semble assez spécifique aux adolescents et jeunes
adultes, l’impact de la « contagiosité » semblant s’atténuer, voire
4 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
disparaître, chez les plus de 24 ans. Des « épidémies de suicides
ou de TS » sont régulièrement rapportées chez les adolescents
vivant en collectivité (ce qui est le cas de la grande majorité des
jeunes ne serait-ce qu’au travers de la fréquentation d’un
établissement scolaire). Le risque de passage à l’acte suicidaire
est d’autant plus grand que l’adolescent avait des liens de
proximité affective avec la précédente victime. Certains auteurs
ont également évoqué l’impact des médias [5].
■ Enjeux psychopathologiques
Pas plus que chez l’adulte il n’y a chez l’adolescent suicidaire
de profil de personnalité rigoureusement défini ni de pathologie
psychiatrique régulièrement retrouvée en dehors des deux
dimensions dépressive et impulsive (Cf. supra) ; on note
cependant des constantes que de nombreux auteurs ont signa-
lées [40, 42, 43].
Vulnérabilité relationnelle
Le moment suicidaire survient souvent dans un contexte
anxieux et semble parfois correspondre à une véritable effrac-
tion traumatique qui s’accompagne d’une sidération ou d’une
déstructuration temporaire de la conscience [43]. Cet envahisse-
ment anxieux traduit la vulnérabilité psychique d’un sujet qui,
pour préserver la précarité de son sentiment d’identité a
constamment besoin de s’appuyer sur des objets externes de
réassurance. Il en résulte une incapacité à supporter les pertes
ou les séparations avec une dépendance excessive aussi bien à
l’égard des proches que des objets matériels investis. Quand,
pour une raison ou une autre, ces objets (personne ou chose) se
dérobent ou menacent de le faire, cela confronte soudainement
le sujet à sa propre fragilité et active douloureusement un
intolérable sentiment de dépendance : le raptus suicidaire, dans
le contexte anxieux, a pour finalité de tenter de mettre un
terme à cette inacceptable perception.
Vulnérabilité narcissique
Sous-jacent à cette vulnérabilité relationnelle, la vulnérabilité
identitaire traduit la fragilité des assises narcissiques. De
nombreux auteurs ont insisté sur cette fragilité [42, 44-46] dont on
retrouve la trace au travers des défaillances du cadre de la petite
enfance (soit dans le registre du défaut avec des antécédents de
multiples ruptures et séparations, soit dans le registre de l’excès
avec des relations précoces de type symbiotique), défaillances
qui entravent la constitution de limites assurées au soi et le
rendent constamment tributaire des objets d’étayage. Ces objets
deviennent alors à la fois indispensables et menaçants du fait
même de ce caractère indispensable. Tant que le sujet reste du
côté de l’enfance, cette dépendance est tolérable parce qu’elle
s’inscrit dans le destin normal de l’enfant d’une part et que,
d’autre part, elle n’entre pas en résonance avec un besoin
physiologique nouveau, celui de la génitalité, nécessairement
marqué du sceau de la dépendance.
Vulnérabilité de l’adolescence
En effet, le processus pubertaire sollicite hautement le
fonctionnement psychique et l’ensemble des mécanismes de
défense et d’adaptation : l’adolescence réveille les conflits
psychiques de l’enfance et actualise de nouveaux conflits. De ce
fait le fonctionnement mental doit faire preuve d’une efficience
satisfaisante. De nombreux auteurs signalent une relative
pauvreté des processus de sublimation, une défaillance de la
capacité à contenir l’excitation interne en lui donnant une
figurabilité préalable à un travail de désinvestissement, déplace-
ment puis réinvestissement qui caractérise la chaîne des
représentations mentales. Cette activité psychique de
symbolisation/représentation, donc de liaison, constitue pour le
sujet une protection contre la menace de débordement trauma-
tique par l’excitation pulsionnelle. En effet, la pulsion génitale
contraint l’individu à chercher l’objet complémentaire de

satisfaction car désormais il ne peut plus se satisfaire totalement
d’un autoérotisme d’organe. La pulsion génitale contraint donc
à un travail de renoncement, déplacement, réinvestissement
représentationnel qui caractérise un fonctionnement psychique
souple et libidinalement investi. Quand ce fonctionnement
psychique est défaillant ou n’est pas investi, l’excitation
pulsionnelle devient une menace. L’échec scolaire est souvent la
trace repérable soit de ce déficit intellectuel, soit de ce non-
investissement : comme on a pu le voir, l’échec scolaire fait
partie des facteurs de risque repérés dans les études
épidémiologiques.
Corps coupable
Parce que l’excitation provient de l’intérieur même du corps
sans que la psyché ait eu son mot à dire, ce corps est ressenti
comme un « objet » extérieur source de persécution, la puberté
représentant une menace relative sur le sentiment de continuité
d’existence. Au moment où l’adolescent tente de s’approprier
son corps avec la croyance utopique d’une totale maîtrise, la
réalité des besoins physiologiques d’une part, le besoin encore
persistant, surtout en début d’adolescence, d’une relation de
dépendance aux proches, d’autre part, donnent à l’adolescent le
sentiment d’être trahi par ce corps. Ce dernier peut alors
devenir le représentant de tout ce qui va mal aussi bien dans ce
que le sujet ne peut obtenir (les besoins liés au corps sexué en
particulier), que dans ce à quoi le sujet ne peut renoncer (les
besoins infantiles de protection et de dépendance désormais
disqualifiés). Laufer et Laufer [44] ont été les premiers à proposer
de comprendre la TS à l’adolescence comme l’expression d’une
violence et d’une haine dirigées contre ce corps sexué. Ce
conflit psychique peut alors prendre une intensité intolérable.
Raptus suicidaire
L’acte suicidaire correspond donc à une montée de tension et
d’excitation que le sujet ne peut ni résoudre ni élaborer par la
poursuite de ses investissements de représentation psychique,
l’émergence fantasmatique ayant un effet traumatique quand la
perte d’estime de soi, la dévalorisation et le sentiment de
désespoir deviennent envahissants. À cette dimension dépressive
vient s’ajouter une dimension impulsive marquée par une
intolérance à la frustration, laquelle se retrouve chez beaucoup
de suicidants ; elle est décrite comme une « faiblesse du Moi »
qui ne peut faire face et, à cause d’une défaillance de ses
mécanismes adaptatifs ou défensifs, ne peut mettre en place une
stratégie souple de déplacement, de régression, de sublimation,
assurant ainsi la continuité du fonctionnement psychique. À la
rupture externe, coïncide un état de rupture interne. Ce dernier
traduit la vulnérabilité psychique souvent observée chez les
suicidants. Cette vulnérabilité se manifeste par la dimension
d’impulsivité souvent (mais pas toujours) présente chez les
adolescents suicidaires ; elle se repère par la fréquente « comor-
bidité » associée (Cf. supra).
■ Récidive suicidaire
Question centrale des TS à l’adolescence, le taux exact de
récidives à partir d’une population de primosuicidants varie
bien évidemment en fonction de la durée du suivi : entre 18 et
20 % dans la première année suivant la TS dans l’enquête
européenne [47] et 37 % sur la vie entière dans l’enquête
rétrospective du Haut Comité de la Santé Publique [48]. Dans la
population des suicidants, l’existence d’une tentative antérieure
est encore plus fréquente surtout chez les filles : entre 48 % [49]
et 81 % [50]. Ainsi, dans l’enquête de Moutia et al. [51] 45 % des
adolescents suicidants avaient déjà effectué une précédente TS.
La fréquence des récidives est proportionnelle au nombre de
tentatives antérieures : 24 % des adolescents ayant déjà fait une
ou plusieurs tentatives de suicides récidivent dans l’année [52].
Pour Wichstrom [13] l’existence d’une tentative de suicide
antérieure multiplie par 3,5 le risque de faire à nouveau une TS
dans les 2 années qui suivent. Par ailleurs les « autopsies
psychologiques » effectuées à partir des cas de suicide démon-
trent que les antécédents de TS sont particulièrement fréquents.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Suicide et tentative de suicide chez l’adolescent ¶ 37-216-H-10
Marttunen et al. [53] dans leurs études sur 53 cas de suicides
(49 garçons, 9 filles) constatent que 66 % des filles et 27 % des
garçons qui se sont suicidés avaient des antécédents de TS.
Les travaux épidémiologiques ont bien entendu tenté de
dégager des facteurs de risque qui désigneraient plus particuliè-
rement une possibilité de récidive. Dans une étude prospective
déjà ancienne, Otto [54] avait montré que parmi la population
d’adolescents suicidants, certains sous-groupes comportent un
risque élevé de récidives, en particulier les cas où un diagnostic
psychiatrique a été porté, les cas de suicide par une méthode
active chez les filles et les tentatives de suicide chez les garçons.
Plus récemment, diverses enquêtes concluent à l’absence de
facteurs significatifs permettant de prédire ce risque de réci-
dive [15, 47, 51, 55] , ou ne rapportent que des éléments peu
probants (Lewinsohn et al. [56] : une dépression majeure serait
modérément prédictive ; Wichstrom [13] : la persistance d’idées
suicidaires après la première tentative). D’autres études, certes
non contrôlées, isolent certains facteurs qui paraissent plus
spécifiques à la récidive. Citons :
• l’existence d’un diagnostic psychiatrique de psychose ou de
personnalité pathologique chez l’adolescent, en particulier
état limite [42, 57] ;
• des antécédents familiaux pathologiques, en particulier
d’alcoolisme [58] ;
• des antécédents d’abus sexuels dont la seule fréquence semble
corrélée à la répétition du suicide [59] ;
• une pathologie relationnelle familiale. L’adolescent l’exprime,
soit par le fait que ses parents n’ont pas d’affection pour lui,
soit par le fait que, selon lui, ils font preuve d’une autorité
excessive ou insuffisante.
Le cumul de ces facteurs aboutirait à des différences statisti-
ques très significatives.
Enfin à notre connaissance, il n’existe pas d’étude comparant
d’une part le mode de prise en charge et la (ou les) récidive(s)
ou d’autre part le mode de répétition des tentatives (répétition
dont les modes en termes de létalité sont plus graves ou restent
identiques, voire parfois se font moins graves). L’impression du
clinicien est que la récidive dépend aussi en grande partie des
réaménagements individuels et familiaux qui pourront se mettre
en place après la première TS, c’est-à-dire la possibilité de
changement individuel ou familial. Cela dépend de la capacité
du jeune lui-même à accepter les soins et de sa famille à
reconnaître dès le premier geste suicidaire la gravité possible de
la situation et la nécessité d’une relation de soin.
Les multirécidivistes représentent une sous-catégorie, qui pour
ne pas être très nombreuse constitue cependant un problème
clinique particulièrement difficile [19]. Il s’agit de sujets, plus
souvent des filles que des garçons, ayant effectué quatre ou cinq
TS, voire plus encore, souvent sur un mode identique (phlébo-
tomie à répétition, absorptions médicamenteuses itératives),
présentant en général des troubles graves de personnalité
(impulsivité majeure, dépression grave de type narcissique ou
abandonnique, personnalité limite, débilité mentale...). Ces
patients « utilisent » la TS soit comme une modalité relation-
nelle pour faire pression sur leur entourage et obtenir ce qu’ils
désirent en menaçant de récidiver, soit comme mode de
résolution de toute tension ou conflit psychique, manière de
passer à l’acte qui soulage dans l’immédiat cette tension ou met
à distance le conflit mais qui entrave évidemment la possibilité
d’une élaboration mentale. Pour ce type de patients, les
tentatives à répétition prennent véritablement le sens d’une
conduite d’autosabotage [60, 61], s’apparentant aux conduites
addictives [62] faisant écran à la fois à une possible élaboration
conflictuelle et à la prise en charge thérapeutique elle-même. Le
suicide reste un risque constant chez ce type de patient,
d’autant que les répétitions de TS finissent par entraîner chez les
soignants, comme dans la famille, lassitude et indifférence
relative face à ce comportement.
Au total, il apparaît bien peu d’indicateurs externes (compor-
tementaux, environnementaux, familiaux, etc.) précis pouvant
faire craindre la survenue d’une récidive chez un adolescent
ayant déjà commis ce geste. Pourtant, étant donné la fréquence
de ces récidives, il serait souhaitable de pouvoir isoler des
facteurs faisant craindre l’imminence d’une telle récidive. Le cas
5
37-216-H-10 ¶ Suicide et tentative de suicide chez l’adolescent
est particulièrement aigu pour les adolescents suicidants suivis
en consultation ambulatoire intermittente (souvent le seul suivi
accepté par ces derniers) ou en psychothérapie. Les thérapeutes
savent qu’ils doivent toujours se situer entre deux attitudes
contradictoires. D’un côté, la crainte excessive chez le théra-
peute d’une récidive peut le pousser à adopter des attitudes trop
interventionnistes (renforcement de la fréquence des entretiens
individuels ou familiaux, proposition d’hospitalisation, propo-
sition d’éloignement du milieu familial...) : cela peut donner à
l’adolescent des moyens de pression susceptibles d’empêcher
tout progrès dans le traitement (facteurs de résistance). D’un
autre côté, l’absence de prise en considération du risque de
récidive et l’absence de toute proposition d’aménagements
thérapeutiques peut être ressentie par l’adolescent comme une
indifférence du thérapeute à ses problèmes, voire comme une
attitude paradoxalement incitative et favoriser par conséquent le
passage à l’acte (pour bien lui faire comprendre sa souffrance ou
son sentiment d’impasse). Une telle contradiction, pour être
sinon levée, du moins partiellement éclaircie, suppose que le
consultant ou le thérapeute et l’adolescent puissent discuter
ouvertement du risque de répétition de passage à l’acte et que
les conséquences de cette éventualité aient été clairement
envisagées dans les entretiens.
■ Traitements
Accès aux soins et consultations antérieures
La consultation auprès d’un médecin généraliste ou d’un
professionnel de santé avant le geste suicidaire n’est pas
exceptionnelle : entre 7 et 15 % des suicidés avaient consulté un
tel professionnel dans le mois précédant le passage à l’acte et
entre 20 et 25 % dans l’année précédant le geste [63-65] retrou-
vent même un taux de consultation auprès d’un professionnel
de santé compris entre 59 et 78 % dans leur étude sur les
adolescents suicidants admis en unité de soins. Ce point très
important pose toute la question de la stratégie de dépistage et
d’évaluation (Cf. infra). Ainsi, à titre d’indication, alors même
que la consultation avait pour motif un mal-être psychologique,
moins d’un médecin généraliste sur deux questionnait l’adoles-
cent sur l’existence d’idées suicidaires actuelles ou antérieures,
ce pourcentage étant sensiblement amélioré après une forma-
tion spécifique [66].
Intervention de crise et/ou urgence
Cela concerne les services d’urgence et d’accueil de crise ou
d’orientation. Il existe des recommandations issues non seule-
ment des conférences de consensus d’experts mais également
basées sur le sens commun [67] ! Ces recommandations définis-
sent un certain nombre de mesures à valider avant la sortie du
suicidant du service des urgences. Par exemple : sécuriser
l’habitat en écartant les armes à feu du domicile ou les médica-
tions potentiellement létales. Certains préconisent de mettre en
place avec le patient un contrat « no-suicide » qui serait le fruit
d’une négociation avec l’adolescent [68]. Cependant, aucune
étude n’a jusque là évalué la pertinence de ces contrats passés
avec l’adolescent. En revanche, Rotheram-Borus et al. [69] ont
montré l’intérêt d’une salle spécialisée au sein des urgences pour
accueillir les suicidants, ce qui améliore l’alliance avec
l’adolescent.
Hospitalisation à temps complet
et hospitalisation de jour
Habituellement, il s’agit d’une admission au niveau du service
des urgences de l’hôpital. Au-delà de la nécessité des soins
médicaux et de la surveillance indispensables, l’intérêt d’une
hospitalisation de quelques jours est diversement apprécié par
les auteurs : en France, de plus en plus de pédiatres et de
psychiatres l’estiment utile pour séparer l’adolescent de son
cadre habituel de vie, pour mieux évaluer l’ensemble des
paramètres ayant abouti au geste suicidaire et permettre à
6 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
l’adolescent une régression en elle-même thérapeutique [70].
D’autres auteurs estiment qu’une intervention de crise bien
ordonnée et incluse dans un réseau de qualité suffit le plus
souvent [71] . D’autres enfin arguent que la fréquence des
répétitions n’est en rien modifiée par l’existence ou non d’une
hospitalisation : dans leur revue de la littérature, Gould et al. [5]
soulignent qu’aucune étude à ce jour n’a pu apporter la preuve
d’une diminution significative des récidives en fonction de
l’existence d’une hospitalisation. La divergence de ces avis peut
sans doute s’expliquer par les différences des populations
traitées en termes de psychopathologie sous-jacente, ainsi que
par les expériences différentes en termes de cadres de soins.
Dans l’ensemble toutefois, l’hospitalisation répond aux
mesures d’urgence rendues nécessaires par l’état somatique de
l’adolescent. Ces mesures sont les mêmes que pour les autres
suicidants en général et dépendent essentiellement de la
méthode (le plus souvent du ou des médicaments) employée.
Par ailleurs, la durée de ce temps d’hospitalisation à visée de
sauvegarde somatique s’étend rarement au-delà de 24-48 heures.
Mais on tend de plus en plus actuellement à préconiser un
séjour un peu plus long, de préférence dans un service à la fois
disponible et adapté : c’est le cas pour beaucoup de services de
pédiatrie, où plus de 40 % des adolescents suicidants hospitali-
sés sont admis [17]. Un séjour d’une semaine environ, lorsqu’il
est pleinement agréé et se déroule dans un lieu adapté, permet
de facto un bilan de santé plus approfondi, tant au plan
psychique que somatique et médico-social. Il devrait par ailleurs
garantir un début de contact psychothérapeutique individuel
dans de bonnes conditions, ainsi que des rencontres avec les
parents (avec ou sans leur adolescent, en fonction des moments
et des indications) qui permettent d’évaluer la dynamique
familiale et de sensibiliser les parents à la nécessité d’un
suivi [72]. L’hospitalisation prolongée en milieu psychiatrique
spécialisé n’est préconisée que dans des cas particuliers. Une
hospitalisation de ce type peut être indiquée quand l’acte
suicidaire est à l’évidence l’expression symptomatique d’une
perturbation grave (dépression grave d’allure mélancolique,
épisode de délire aigu, suspicion de schizophrénie) ou quand
l’environnement habituel paraît particulièrement pathologique,
pathogène ou déstructuré.
Mesures à moyen et long termes
Autant les mesures immédiates sont généralement aisément
acceptées par l’adolescent comme par sa famille, autant il est
difficile d’assurer de façon durable un cadre thérapeutique
adapté. Il arrive parfois que seule la survenue d’une répétition
puisse finalement relancer l’établissement d’un projet thérapeu-
tique crédible au long cours.
Suivi psychiatrique ambulatoire
Toutes les études montrent que le taux d’observance est assez
faible : 59 % des suicidants sont perdus de vue en moyenne [73].
L’observance semble meilleure pour les prescriptions médica-
menteuses (66 %) que pour une thérapie individuelle (51 %) ou
une thérapie familiale (33 %). Une mauvaise observance serait
corrélée à l’existence de troubles psychiques chez les parents et
d’un dysfonctionnement familial [74].
Psychothérapie
Hawton et al. [75] ont analysé près de 23 études randomisées
sur ce sujet mais seules deux d’entre elles portaient exclusive-
ment sur des adolescents suicidants. Les auteurs concluent à
l’absence de résultat significatif des psychothérapies mais les
critères d’évaluation restent imprécis. Chez l’adulte, la seule
psychothérapie ayant « fait la preuve » d’une efficacité est la
thérapie cognitivocomportementale (TCC) de 12 mois chez des
sujets borderline [76]. Quelques études portent exclusivement sur
les adolescents et comparent des stratégies thérapeutiques.
Wood et al. [77] comparent deux populations d’adolescents
randomisées, ayant tous effectués une TS. Les uns ont une prise
en charge habituelle (consultation et soutien) les autres bénéfi-
cient d’une participation à un groupe thérapeutique. S’il n’y a
aucune différence entre les deux populations pour l’évolution

de la dépression et des idées suicidaires, en revanche les
adolescents qui ont participé au groupe font moins de récidives
suicidaires (6 % contre 32 % pour les autres) et dans un délai
plus long. Donaldson et al. [78] comparent à 3 et 6 mois deux
groupes d’adolescents ayant été hospitalisés en pédiatrie après
une TS : un groupe reçoit une thérapie de type cognitivocom-
portemental et l’autre une thérapie dite de soutien : pour les
deux groupes l’observance est meilleure (60 %) qu’en l’absence
de protocole rigoureusement défini mais il n’y a aucune
différence significative entre les deux groupes au terme de
l’étude.
Traitement médicamenteux
Il n’existe pas d’étude spécifique chez l’adolescent suicidaire,
cependant Gould et al. [5] soulignent l’intérêt de la prescription
d’inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) chez l’ado-
lescent ayant des idéations suicidaires ou après une TS. Mais les
récentes recommandations de l’AFSSAPS (le 10 décembre 2004)
doivent inciter à une grande prudence [79]. La présence d’une
dimension impulsive chez l’adolescent suicidaire impose une
extrême réserve pour ce type de prescription.
Aménagements de vie
Au long cours, en particulier lorsque prédominent les distor-
sions dans les relations familiales, une solution d’internat peut
être préconisée, internat spécialisé si l’adolescent présente des
manifestations de souffrance psychique.
■ Actions de prévention en matière
de suicide [5]
Programmes de prévention mis en place
dans les écoles
Campagnes d’information sur le suicide
Il s’agit d’augmenter la prise de conscience du phénomène
suicidaire pour faciliter les appels à l’aide et pour préparer les
adolescents à identifier les pairs en difficulté ou à risque. De
nombreuses études ont été réalisées dans ce domaine et
quelques-unes ont montré l’intérêt d’une meilleure connais-
sance du sujet, des attitudes et du comportement à adopter
pour une aide efficace. Cependant, d’autres études n’ont montré
aucun bénéfice apporté par ces programmes d’information,
certaines [80, 81] rapportant même qu’ils peuvent avoir des effets
délétères. À ce jour, le niveau de preuve pour ces programmes
est insuffisant.
Entraînement aux compétences
Contrairement aux actions précédentes, l’objectif n’est pas ici
d’informer mais d’améliorer les stratégies de « coping », ainsi que
les compétences cognitives et la capacité à résoudre un pro-
blème. Plusieurs études [82-84] ont montré des résultats encoura-
geants avec à l’évidence une baisse des suicides aboutis et des
TS.
Formation au repérage
Il s’agit d’améliorer l’identification des sujets à risque ou en
crise et de développer les compétences du personnel de santé
scolaire (infirmière, assistante sociale) ou du personnel tout
venant (conseiller d’éducation, enseignant, etc.) en matière de
suicide [85]. Cependant, moins le personnel sensibilisé a une
formation initiale de soin ou dans le domaine de la santé, plus
le nombre de faux positifs est élevé (Cf. infra).
Aide aux pairs
Ces campagnes d’information visent à améliorer l’identifica-
tion par les pairs des adolescents en difficulté. Il y a peu
d’évaluations de ces pratiques mais on n’a pas noté d’effet
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Suicide et tentative de suicide chez l’adolescent ¶ 37-216-H-10
délétère. Cependant, le niveau de preuve semble insuffisant par
rapport à l’éventuel bénéfice apporté par ce genre
d’intervention [86].
Programme de dépistage
Le dépistage est centré sur la dépression, les abus de substan-
ces toxiques, les idées suicidaires récentes et fréquentes, et sur
les antécédents de TS. Il se fait à l’aide d’un questionnaire
individuel ou par un entretien individuel. Les études
publiées [87, 88] ont montré que ces dépistages avaient une
sensibilité comprise entre 83 et 100 % ; mais la spécificité se
situe entre 51 et 76 % seulement. S’il n’y avait que peu de faux
négatifs il y avait un nombre important de faux positifs. Pour
les sujets « positifs » à ce questionnaire, une seconde évaluation
doit donc être réalisée, cette fois-ci systématiquement par un
clinicien qui se sert d’échelles d’évaluations centrées sur les
conduites suicidaires et sur les diagnostics psychiatriques. Ceci
pose la question des moyens humains disponibles après avoir
repéré les éventuels sujets à risque. En outre, toutes ces straté-
gies de dépistage sont opérateur-dépendants.
Actions de « post-vention »
Ces interventions apparaissent comme essentielles dans le
contexte de crise que suscite une TS et a fortiori un suicide au
sein d’une collectivité. Elles ont pour objectifs d’identifier puis
de prendre en charge des individus à risque après un suicide.
Hazell et Lewin [89] ont étudié l’efficacité d’un groupe de parole
de 90 minutes effectué auprès de 20 à 30 étudiants une semaine
après un suicide : aucune différence significative n’a été
constatée entre ceux ayant bénéficié du groupe et les autres.
Inversement, Poijula et al. [90] notent l’absence de survenue
d’un suicide pendant les 4 années suivantes dans les écoles qui
avaient bénéficié de ce type d’intervention tandis que le
nombre de suicides avait augmenté significativement dans les
écoles n’ayant pas bénéficié de cette intervention de crise. Tous
les auteurs soulignent qu’il est impératif que l’intervention lors
d’une crise soit bien planifiée et évaluée.
Programmes de prévention mis en place
au niveau de la population générale
Centres de crises et ligne téléphonique SOS
(centre d’écoute téléphonique)
Peu d’études ont été réalisées chez les adolescents. Entre 1 et
6 % des adolescents utiliseraient la ligne SOS [91, 92] et seule-
ment 4 % de ces appels téléphoniques concerneraient le suicide.
Cependant, 14 à 18 % des adolescents suicidaires ont appelé un
centre d’écoute téléphonique [65].
Restriction de l’accès aux armes à feu
et des autres moyens létaux
Aux États-Unis l’utilisation d’armes à feu représente le
premier mode de suicide. L’importance de l’impulsivité dans
le passage à l’acte suicidaire de l’adolescent accroît la dange-
rosité de la présence d’armes à feu aisément accessibles. En
France, il y a certes moins d’armes à feu en circulation mais
il ne faut pas ignorer la présence d’armes de chasse en
particulier dans les campagnes. D’après Brent et al. [8, 93-95], la
présence d’une arme à feu au domicile constitue un facteur de
risque de suicide important chez l’adolescent, notamment
chez l’adolescent ne présentant pas de pathologie psychiatri-
que patente. Plusieurs études [5] ont montré une baisse du
taux de suicide par arme à feu après réduction de l’accès et
de la disponibilité : réglementation plus restrictive, mode de
stockage de l’arme (non chargée, démontée, sécurité enclen-
chée...). Cependant Brent et al. [96] ont constaté que les
parents d’adolescents déprimés appliquaient moins fréquem-
ment les consignes de sécurité concernant le stockage des
armes à feu au domicile.
7
37-216-H-10 ¶ Suicide et tentative de suicide chez l’adolescent
Éducation des médias par rapport au phénomène
de contagion
Des recommandations ont été proposées aux médias pour
éviter le phénomène de contagion du suicide. Deux études
suisse et autrichienne [97, 98] ont montré une réelle efficacité de
ces programmes de prévention.
Programmes de prévention destinés aux
soignants
Il s’agit de programmes d’éducation ou d’entraînement des
médecins et des pédiatres par rapport aux stratégies de préven-
tion du suicide. Une étude faite en Caroline du Nord [99] a
montré que, bien que les adolescents suicidaires consultent
fréquemment leur médecin généraliste dans les jours qui
précèdent le passage à l’acte, moins de 50 % des médecins
exploraient en routine les idéations suicidaires et le risque de
suicide chez les adolescents, pourcentage tout à fait analogue à
celui retrouvé dans une enquête en Poitou-Charentes [66]. En
Australie [100], des études ont montré qu’un seul jour d’entraî-
nement pour un effectif de 23 médecins augmentait le dépistage
des idées de suicide de 32,5 % et des patients suicidaires de
130 % ! Binder [101, 102] a proposé pour les adolescents un test
simple de dépistage en médecine générale baptisé TSTS (recher-
che d’antécédent de traumatisme, de trouble du sommeil, de
consommation de tabac, de stress : facteurs de risque habituel-
lement associés aux idées suicidaires ou à des antécédents de TS)
donnant aux médecins généralistes une stratégie d’approche
progressive des idées et des gestes suicidaires. La formation à ce
TSTS augmente sensiblement le niveau du dépistage
spécifique [66].
■ Conclusion : pour un protocole
d’évaluation après une TS
Ne pas banaliser
Tout adolescent suicidaire ou ayant des idées suicidaires
devrait bénéficier d’un protocole d’évaluation pouvant être
effectué par tout médecin, qu’il s’agisse du psychiatre, d’un
pédiatre ou d’un médecin généraliste de première ligne [72, 103,
104]. Devant tout geste suicidaire, le premier acte ou plutôt la
première attitude, tant de soin que de prévention consiste, pour
chaque intervenant du monde médical, social et psychologique,
à être convaincu qu’une tentative de suicide chez un adolescent
est un acte potentiellement grave qui ne doit en aucun cas être
banalisé d’emblée. La banalisation immédiate, avant que le
bilan d’évaluation ci-dessous détaillé ne soit effectué, procède de
la conspiration du silence, risque de conforter la même banali-
sation chez l’adolescent ou ses parents qui souvent ne deman-
dent que cela, et peut être tenue comme une faute
professionnelle ou à tout le moins comme une non-assistance à
personne en danger potentiel. Cette position ne signifie pas
qu’au terme de ce bilan toute TS sera automatiquement jugée
comme très grave ou compromettant la santé mentale de ce
jeune : il y a des TS qui peuvent être considérées comme de
gravité minime, mais seulement après l’évaluation.
Calmer - contenir - protéger
La seconde attitude qui participe aux soins a pour objectif
essentiel de calmer, contenir et protéger. L’acte suicidaire
correspond souvent à une excitation débordante et traumatique
que l’adolescent n’est pas parvenu à contenir par ses seuls
mécanismes de défense psychique. L’excitation entoure fré-
quemment le geste suicidaire majorant l’excitation interne et
participant à une sorte de renforcement négatif. Pour peu que
cette excitation de l’entourage combinée à celle du jeune soit
l’occasion de bénéfices secondaires notables (par exemple,
atténuation temporaire des conflits familiaux ou obtention par
l’adolescent de ce que ses parents lui refusaient avant la
tentative), alors les conditions d’une appétence traumatophili-
que peuvent être posées ce qui conduit à une menace accrue de
répétition. Mais calmer ne signifie en aucun cas banaliser !
8 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Calmer
Calmer signifie que le consultant de première ligne ne réagit
pas par des contre-attitudes où sa propre subjectivité l’emporte
sur l’évaluation objective de la situation, ne formule pas un
« pronostic » immédiat avant toute évaluation sérieuse et
argumentée (que ce pronostic soit faussement rassurant et
banalisant : « ce n’est rien... », ou qu’au contraire il soit
d’emblée alarmiste comme on le voit parfois : « attention c’est
très grave, ça va recommencer... »). De ce point de vue, l’exis-
tence de protocole à suivre en cas de TS apparaît comme un
guide précieux, rassurant le clinicien à certains égards, lui
donnant des stratégies et une « conduite à tenir » (selon
l’expression médicale consacrée), toutes choses susceptibles de
canaliser l’angoisse des uns et des autres, celle des proches du
suicidant comme celle des professionnels.
Contenir
Contenir consiste à s’assurer, autant que faire se peut, que les
délimitations interindividuelles intrafamiliales sont respectées,
que l’excitation du sujet ne le détruira pas lui-même et qu’il y
a des moyens autres que le geste suicidaire pour tenter d’évacuer
une excitation débordante ; bien sûr, cet apprentissage demande
un minimum de temps et repose en grande partie sur la qualité
du cadre de soins initial.
Protéger
Protéger conduit le clinicien à poser des limites, somatiques
comme psychologiques, à l’adolescent comme aux parents, face
à un acte dont il est, dans l’immédiat, souvent difficile de
connaître la signification psychopathologique et de prévoir les
conséquences concrètes. En France, l’option a été prise de
choisir d’hospitaliser les suicidants pour répondre au mieux à
ces deux derniers objectifs, contenir et protéger, mais cette
option va souvent à l’encontre de la première et est susceptible
de rajouter de l’excitation à une situation individuelle et
familiale qui en présente déjà trop ! En matière de programme
de prise en charge, de nombreuses stratégies ont été proposées :
prise en charge ambulatoire intensive temporaire (interventions
de crise), hospitalisation de jour, protocole thérapeutique
particulier souvent dans le cadre d’une thérapie brève (thérapie
cognitivocomportementale, thérapie familiale), etc. Dans la
littérature scientifique on ne trouve pas d’études comparant
l’efficacité de ces diverses méthodes et quand bien même il y en
aurait, il resterait à savoir ce qu’on évalue vraiment et sur quelle
durée porte cette évaluation (6 mois, 1 an, plusieurs années...).
Il est donc très difficile d’avoir une idée objective et argumentée
pour justifier tel ou tel modèle de prise en charge, le « consen-
sus » ayant en cette affaire valeur de « preuve », mais de quoi ?
Stratégie d’évaluation psychologique
individuelle et familiale
Devant un sujet qui a fait une tentative de suicide, récente ou
plus ancienne, ou devant un sujet qui évoque la possibilité d’un
passage à l’acte suicidaire, il est indispensable de rechercher un
certain nombre de manifestations symptomatiques ou de
comportements associés (facteurs de risque). On peut distinguer
les symptômes de premier rang (la dimension anxiodépressive),
de second rang (la dimension impulsive et l’organisation de la
personnalité), de troisième rang (le contexte environnemental).
Facteurs de premier rang : dimension
anxiodépressive
• Recherche des idéations suicidaires, en distinguant si possible
les idées suicidaires (penser à se tuer), les intentions suicidai-
res (penser à se tuer de telle façon) et les projets suicidaires
(planifier et se procurer le matériel nécessaire pour accomplir
le projet par exemple : accumuler les médicaments et les
dissimuler ou acheter une corde pour se pendre et la cacher
en attendant le jour convenu). Il y a, bien sûr, une gradation
dans la gravité potentielle [105].
• Recherche de tentatives de suicide antérieures.

• Existence d’un sentiment de désespoir (tout ça ne sert à rien,
tout est inutile, personne ne peut m’aider, sauf la mort...).
• Présence de troubles affectifs anxieux ou dépressifs (la
probabilité de la TS ou de la récidive semble corrélée avec
l’intensité de ces manifestations symptomatiques) [105, 106].
La présence d’un ou de plusieurs de ces symptômes doit
impérativement imposer une action de soins énergique, de
préférence une hospitalisation immédiate plutôt qu’une prise en
charge ambulatoire initiale : il s’agit en priorité de protéger ce
jeune d’une menace de récidive précoce puis de traiter cette
souffrance dépressive.
Facteurs de second rang : dimension impulsive
et troubles de personnalité
• Recherche de conduites impulsives : fugues, bagarres, condui-
tes violentes à l’égard des objets ou de personnes, passages à
l’acte divers, accidents à répétition...
• Recherche de consommations abusives de produits, en
particulier dans une dimension autothérapeutique que définit
l’usage à risque ou l’usage nocif (tabac, alcool, haschisch,
médicament autoadministrés) [105, 106].
• Recherche de trouble de personnalité, en particulier trouble
de l’identité de genre (homosexualité).
La présence des facteurs de second rang fait craindre une
récidive mais pas nécessairement précoce. L’objectif prioritaire
ici est de contenir aussi bien l’impulsivité de ce jeune que de
celle fréquemment associée de son cadre de vie. L’hospitalisa-
tion n’est peut-être pas systématiquement nécessaire, mais une
approche thérapeutique rapide et relativement intense est, elle,
indispensable. Des aménagements de vie sous forme d’internat,
de foyer, peuvent s’avérer nécessaires.
Facteurs de troisième rang : famille,
environnement
Évaluer la qualité du fonctionnement familial
En particulier repérer tous les facteurs de désorganisation
relationnelle ou sociale : séparation, divorce mais surtout
conflits parentaux majeurs et durables, antécédents de violence
familiale entre conjoints ou de sévices physiques sur les enfants
(le sujet lui-même ou les membres de sa fratrie), antécédent
d’abus sexuel, maladie mentale des parents, en particulier
trouble dépressif, consommation abusive et dépendance,
antécédents familiaux de suicide, etc.
Évaluer la qualité des relations entre l’adolescent
et ses parents
Degré de tension, de satisfaction dans ces relations.
Évaluer la qualité de l’environnement et des relations
sociales du jeune
Isolement social, repliement et difficultés relationnelles ou au
contraire relations fréquentes et multiples avec les pairs au
détriment des relations avec la famille.
La présence de ces facteurs familiaux ou environnementaux
fait craindre une banalisation et une absence de réaménagement
après la TS, propice à une récidive. La nécessité d’impliquer
l’entourage, les parents au premier chef, est essentielle dans ce
contexte. Une prise en charge familiale, au minimum l’adoles-
cent et ses parents, sera souvent utile dans un premier temps
avant de proposer un soin à l’adolescent lui-même.
Facteurs de troisième rang : événements de vie
Exposition récente au suicide
Et à moindre degré à une TS dans la famille et plus encore
parmi les pairs : on recherche un suicide ou une TS récent dans
l’entourage, en définissant le degré d’implication du jeune par
rapport à cette personne (très familier, bien connu, lointain) ;
recherche d’un suicide (ou d’une TS) parmi les pairs : petit(e)
ami(e), camarade de classe, voisin(e), cousin(e), etc.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Suicide et tentative de suicide chez l’adolescent ¶ 37-216-H-10
Facteurs de stress
Conflit avec les copains, rupture sentimentale, mauvais
résultats scolaires chez un bon élève qui surinvestit sa scolarité,
punition, examen important, déménagement, etc.
La présence de tels événements de vie doit faire envisager des
mesures de protection et une intervention dite « de crise »,
d’autant plus que les facteurs de premier ou second rang sont
présents. Des aménagements de vie transitoire, une hospitalisa-
tion de courte durée peuvent protéger et apaiser un adolescent
dont la tension anxieuse peut devenir débordante.
Effectuer cette évaluation, c’est-à-dire clarifier les divers
points, les faire préciser par l’adolescent, rencontrer le groupe
familial, s’informer de son entourage et de ses relations sociales,
rechercher dans le passé récent ou ancien, familial et amical des
histoires de suicides ou de TS, peut en soi avoir valeur de soin
quand l’adolescent est ainsi amené à donner des informations
sur lui-même et sur son environnement, informations sur
lesquelles ultérieurement il pourra peut-être engager une
réflexion. Les quelques entretiens nécessaires à ce recueil servent
alors de psychothérapie brève dans un contexte de sollicitude
empathique et sont souvent la première et la seule approche
relationnelle qui soit acceptée initialement.
.
■ Références
[1] Platt S, Bille-Brahe U, Kerkhof A, Schmidtke A, Bjerke T, Crepet P,
et al. Parasuicide in Europe: The WHO/euro multicentre study on
parasuicide. I. Introduction and preliminary analysis for 1989. Acta
Psychiatr Scand 1992;85:97-104.
[2] Pawlak C. De l’individu au collectif: l’épidémiologie des conduites
suicidaires. In: Adolescence et suicide. Médecine et Psychothérapie.
Paris: Masson; 1995. p. 11-7.
[3] Durkheim E. Le suicide. Paris: PUF; 1995.
[4] Marcelli D. La vie a-t-elle un sens? Nouvel Observateur 2000;
41(n°hors série):44-5.
[5] Gould M, Greenberg T, Velting D, Shaffer D. Youth suicide risk of
preventive interventions: a review of the past 10 years. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 2003;42:386-405.
[6] Facy F, Jougla E, Hatton F. Épidémiologie du suicide de l’adolescent.
Rev Prat 1998;48:1409-14.
[7] Marttunen MJ, Aro H, Henriksson M, Lonnqvist JK. Mental disorders
in adolescent suicide. DSM-III-R axes I and II in suicides among 13 to
19 years old in Finland. Arch Gen Psychiatry 1991;48:834-9.
[8] Brent DA, Perper JA, Goldstein CE, Kolko DJ, Allan MJ, Allman CJ,
et al. Risk factors for adolescent suicide a comparison of adolescent
suicide victims with suicidal inpatients. Arch Gen Psychiatry 1988;45:
581-8.
[9] Apter A. Le comportement suicidaire à l’adolescence : continuité et
discontinuité. In: Adolescence et suicide. Médecine et Psychothérapie.
Paris: Masson; 1995. p. 84-91.
[10] Choquet M, Ledoux S. Adolescents, Enquête Nationale. Paris: Inserm;
1994 (346p).
[11] Gould MS, King R, Greenwald S, Fisher P, Schwab-Stone M,
Kramer R, et al. Psychopathology associated with suicidal ideation and
attempts among children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1998;37:915-23.
[12] Roberts RE, Roberts CR, Chen YR. Suicidal thinking among adoles-
cents with a history of attempted suicide. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1998;37:1294-300.
[13] Wichstrom L. Predictors of adolescent suicide attempts: a nationally
representative longitudinal study of norwegian adolescents. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 2000;39:603-10.
[14] Grunbaum JA, Kann L, Kinchen SA, Williams B, Ross JG, Lowry R,
et al. Youth risk behavior surveillance- United States, 2001. MMWR
Surveill Summ 2002;51:1-62.
[15] McKeown RE, Garrison CZ, Cuffe SP, Waller JL, Jackson KL,
Addy CL. Incidence and predictors of suicidal behaviors in a longitu-
dinal sample of young adolescents. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1998;37:612-9.
[16] Lewinsohn PM, Rohde P, Seeley JR, Baldwin CL. Gender differences
in suicide attempts from adolescence to young adulthood. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 2001;40:427-34.
[17] Gasquet I, Choquet M. Spécificité du comportement suicidaire des
garçons à l’adolescence. In: Adolescentes-adolescents,
psychopathologie différentielle. Paris: Bayard; 1995. p. 81-9.
9
37-216-H-10 ¶ Suicide et tentative de suicide chez l’adolescent
[18] Shaffer D, Hicks R. Suicide. In: The epidemiology in childhood
disorders. New York: Oxford University Press; 1994. p. 339-65.
[19] Bobin E, Sarfati Y. Tentatives de suicide à répétition : peut-on arrêter les
« récidivistes »? Nervure 2003;16(n°spécial):14-8.
[20] Marcenko MO, Fishman G, Friedman J. Reexamining adolescent
suicidal ideation a developmental perspective applied to a diverse
population. J Youth Adolesc 1999;28:121-38.
[21] Russel ST, Hoyner K. Adolescent sexual orientation and suicide risk:
evidence from a national study. Am J Public Health 2001;91:1276-81.
[22] Fergusson DM, Horwood J, Beautrais AL. Is sexual orientation related
to mental health. Problems and suicidality in young people? Arch Gen
Psychiatry 1999;56:876-89.
[23] Blake SM, Ledsky R, Lehman T, Goodenow C, Sawyer R, Hack T.
Preventing sexual risk behaviors among gay, lesbian, and bisexual
adolescents: the benefits of gay-sensitive HIV instruction in schools.
Am J Public Health 2001;91:940-6.
[24] McDaniel JS, Purcell D, D’Augelli AR. The relationship between
sexual orientation and risk for suicide: research findings and future
directions for research and prevention. Suicide Life Threat Behav 2001;
31(suppl):84-105.
[25] Herrell R, Goldberg J, True WR, Ramakrishnan V, Lyons M, Eisen S,
et al. Sexual orientation and suicidality. A co-twin control study in adult
men. Arch Gen Psychiatry 1999;56:867-74.
[26] Bennett PJ, McMahon WM, Watabe J, Achilles J, Bacon M, Coon H,
et al. Tryptophan hydroxylase polymorphisms in suicide victims.
Psychiatr Genet 2000;10:13-7.
[27] Mann JJ, Waternaux C, Haas GL, Malone KM. Toward a clinical model
of suicidal behavior in psychiatric patients. Am J Psychiatry 1999;156:
181-9.
[28] Askenazy F, Sorci K, Benoit M, Lestideau K, Myquel M, Lecrubier Y.
Anxiety and impulsivity levels identify relevant subtypes in adoles-
cents with at-risk behavior. J Affect Disord 2003;74:219-27.
[29] Agerbo E, Nordentoft M, Mortensen PB. Familial, psychiatric and
socioeconomic risk factors for suicide in young people nested case-
control study. BMJ 2002;325:74.
[30] McGuffin P, Maruzic A, Farmer A. What can psychiatric genetics offer
suicidology? Crisis 2001;22:61-5.
[31] Fergusson DM, Lynskey M. Childhood circumstances, adolescent
adjustment, and suicide attempts in a New Zealand birth cohort. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34:612-22.
[32] Gould MS, Fisher P, Parides M, Flory M, Shaffer D. Psychosocial risk
factors of child and adolescent completed suicide. Arch Gen Psychiatry
1996;53:1155-62.
[33] Brent DA, Perper JA, Moritz G, Liotus L, Schweers J, Balach L, et al.
Familial risk factors for adolescent suicide: a case-control study. Acta
Psychiatr Scand 1994;89:52-8.
[34] Beautrais AL, Joyce PR, Mudler RT. Risk factors for serious suicide
attempts among youths aged 13 through 24 years. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 1996;35:1174-82.
[35] Groholt B, Ekeberg O, Wichstrom L, Haldorsen T. Young suicide
attempters: a comparison between a clinical and an epidemiological
sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39:868-75.
[36] Renaud J, Brent DA, Birmaher B, Chiappetta L, Bridge J. Suicide in
adolescents with disruptive disorders. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1999;38:846-51.
[37] Fergusson DM, Horwood LJ, Lynskey MT. Childhood sexual abuse
and psychiatric disorder in young adulthood, II: psychiatric outcomes
of childhood sexual abuse. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;
35:1365-74.
[38] SilvermanAB, Reinherz HS, Giaconia RM. The long-terme sequelae of
child and adolescent abuse: a longitudinal community study. Child
Abuse Negl 1996;20:709-23.
[39] Alvin P. Suicidal adolescents: lessons to be learned from early inter-
vention. J Paediatr Child Health 1993;29(suppl1):S20-S24.
[40] Pommereau X. L’adolescent suicidaire. Paris: Dunod; 2001 (274p).
[41] Fergusson DM, Woodward LJ, Horwood LJ. Risk factors and life
processes associated with the onset of suicidal behaviour during ado-
lescence and early adulthood. Psychol Med 2000;30:23-39.
[42] Jeammet P, Birot E. Étude psychopathologique des tentatives de suicide
chez l’adolescent et le jeune adulte. Paris: PUF; 1994 (265p).
[43] Ladame F, Ottino J, Pawlak C. Adolescence et suicide. Paris: Masson;
1995.
[44] Laufer M, Laufer ME. Adolescence et rupture du développement: une
perspective psychanalytique. Paris: PUF; 1989.
[45] Alleon AM, Morvan O. « Je voulais en finir ». In: Adolescence et
suicide. Médecine et Psychothérapie. Paris: Masson; 1995. p. 116-23.
10
[46] Carbone P, Gino M. La mort et l’inchangé. In: Adolescence et suicide.
Médecine et Psychothérapie. Paris: Masson; 1995. p. 110-6.
[47] Bille-Brahe U, Schmidtke A. Conduites suicidaires des adolescents : la
situation en Europe. In: Adolescence et suicide. Médecine et
Psychothérapie. Paris: Masson; 1995.
[48] Haut Comité de la Santé Publique. La souffrance psychique des ado-
lescents et des jeunes adultes. Paris: ENSP; 2000.
[49] Laederach J, Ladame F. Suicide des jeunes et dépression. In:
Lemperière T, editor. La dépression avant 20 ans. Paris: Masson; 1998.
[50] Runeson BS, Beskow J, Waern M. The suicidal process in suicides
among young people. Acta Psychiatr Scand 1996;93:35-42.
[51] Moutia C, Fischer W, Ladame F. Caractéristiques cliniques d’une
cohorte d’adolescents suicidants : résultats préliminaires d’une étude
prospective. In: Adolescence et suicide. Médecine et Psychothérapie.
Paris: Masson; 1995. p. 67-73.
[52] Hutten A, Hang GX, Wasserman D, Hawton K, Hjelmeland H, De
Leo D, et al. Repetition of attempted suicide among teenagers in Europe
frequency, timing and risk factors. Eur Child Adolesc Psychiatry 2001;
10:161-9.
[53] Marttunen MH, Aro HM, Lonnqvist JK. Adolescence and suicide: a
review of psychological autopsy studies. Eur Child Adolesc Psychiatry
1993;2:10-8.
[54] Otto U. Suicide attempts among Swedish children and adolescents. In:
Caplan G, Lebovici S, editors. Adolescence. New York: Basic Books;
1969. p. 244-51.
[55] Reifman A, Windle M. Adolescent suicidal behaviours as a function of
depression, hopelessness, alcohol use, and social support: a longitudi-
nal investigation. Am J Commun Psychol 1995;23:329-54.
[56] Lewinsohn PM, Rohde P, Seeley JR. Psychosocial risk factors for future
adolescent suicide attempts. J Consult Clin Psychol 1994;62:297-305.
[57] Davidson F, Choquet M. Le suicide de l’adolescent : étude
épidémiologique et statistique. Paris: ESF; 1988.
[58] Pfeffer C, Normandin L, Kakuma T. Suicidal children grow up: suicidal
behavior and psychiatric disorders among relatives. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 1994;33:1087-97.
[59] Wahl V, Fischer W, Pahud AL, Pascual T, Ladame F. Tentatives de
suicide multiples à l’adolescence, abus sexuel et trouble de la person-
nalité borderline. Neuropsychiat Enfance Adolesc 1998;46:61-8 (198-
205).
[60] Jeammet P. Les destins de l’auto-érotisme à l’adolescence. In: Devenir
adulte?. Paris: PUF; 1990. p. 52-80.
[61] Jeammet P. Addiction, dépendance, adolescence, réflexions sur leurs
liens, conséquences sur nos attitudes thérapeutiques. In: Les nouvelles
addictions. Médecine et Psychothérapie. Paris: Masson; 1991.
p. 10-29.
[62] Venisse JL. Les nouvelles addictions. Médecine et Psychothérapie.
Paris: Masson; 1991.
[63] Shaffer D, Gould MS, Fisher P, Trautman P, Moreau D, Kleinman M,
et al. Psychiatric diagnosis in child and adolescent suicide. Arch Gen
Psychiatry 1996;53:339-48.
[64] Groholt B, Ekeberg O, Wichstrom L, Haldorsen T. Youth suicide in
Norway 1990-1992: a comparison between children and adolescents
completing suicide and age- and gender-matched controls. Suicide Life
Threat Behav 1997;27:250-63.
[65] BeautraisAL, Joyce PR, Mudler RT. Psychiatric contacts among youths
aged 13 through 24 years who have made serious suicide attempts. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;37:504-11.
[66] Legeay M. L’adolescent et le médecin généraliste : évolution des pra-
tiques cliniques. [thèse], Poitiers, 2005. 127p.
[67] Stewart SE, Manion IG, Davidson S. Emergency management of the
adolescent suicide attempter: a review of the literature. J Adolesc
Health 2002;30:312-25.
[68] Brent DA, Holder D, Kolko D, Birmaher B, Baugher M, Roth C, et al.
A clinical psychotherapy trial for adolescent depression comparing
cognitive family, and supportive therapy. Arch Gen Psychiatry 1997;
54:877-85.
[69] Rotheram-Borus MJ, Piacentini J, Van Rossem R, Graae F, Cantwell C,
Castro-Blanco D, et al. Treatment adherence among Latina female ado-
lescent suicide attempters. Suicide Life Threat Behav 1999;29:319-31.
[70] Choquet M, Granboulan V. Les jeunes suicidants à l’hôpital. Paris:
EDK; 2004 (191p).
[71] Garel P. Comportements suicidaires et pertinence de l’intervention de
crise. In: Ladame F, Ottino J, Pawlack C, editors. Adolescence et
suicide. Paris: Masson; 1995. p. 165-72.
[72] Alvin P, Marcelli D. Médecine de l’adolescent. Paris: Masson; 2005
(453p).
Psychiatrie/Pédopsychiatrie

[73] Spirito A, Plummer B, Gispert M, Levy S, Kurkjian J, Lewander W,
et al. Adolescent suicide attempts: outcomes at follow-up. Am
J Orthopsychiatry 1992;62:464-8.
[74] King CA, Hovey JD, Brand E, Wilson R, Ghaziuddin N. Suicidal ado-
lescents after hospitalisation: parent and family impacts on treatment
follow-through. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:85-93.
[75] Hawton K, Townsend E, Arensman E, Gunnell D, Hazell P, House A, et
al. sychosocial versus pharmacological treatments for deliberate self-
harm. Cochrane Database Syst Rev 2002;(2):CD001764.
[76] Linehan MM, Armstrong HE, Suarez A, Allmon D, Heard HL.
Cognitive-behavior treatment of chronically parasuicidal borderline
patients. Arch Gen Psychiatry 1991;48:1060-4.
[77] Wood A, Trainor G, Rothwell J, Moore A, Harrington R. Randomized
trial of group therapy of repeated deliberate self-harm in adolescents.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:1246-53.
[78] Donaldson D, Spirito A, Exposito-Smythers C. Treatment for adoles-
cents following a suicide attempt: resuls of a pilot trial. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 2005;44:113-20.
[79] David JC, Marcelli D. Peut-on et comment prescrire un psychotrope
chez l’adolescent. Rev Prat 2005;55:1081-7.
[80] Shaffer D, Vieland V, Garland A, Rojas M, Underwood MM, Busner C.
Adolescent suicide attempters: response to suicide prevention
programs. JAMA 1990;264:3151-5.
[81] Gould MS. Suicide and the media. Ann N Y Acad Sci 2001;932:200-24.
[82] Zenere FJ, Lazarus PJ. The decline of youth suicidal behaviour in an
urban, multicultural public school system following the introduction of
a suicide prevention and intervention program. Suicide Life Threat
Behav 1997;27:387-403.
[83] Thompson EA, Eggert LL, Herting JR. Mediating effects of an
indicated prevention program for reducing youth depression and
suicide risk behaviours. Suicide Life Threat Behav 2000;30:252-71.
[84] Thompson EA, Eggert LL, Randell VP, Pike KC. Evaluation of
indicated suicide risk prevention approaches for potential high school
dropouts. Am J Public Health 2001;91:742-52.
[85] Gervais Y, Marcelli D. Formation et régulation d’équipes d’adultes-
relais en milieu scolaire. Communication au Congrès Européen de Pré-
vention des Toxicomanies. Aix la Chapelle (Allemagne), 13 et 14
octobre 1994.
[86] Lewis MW, Lewis C. Peer helping programs: helper role, supervisor
training, and suicidal behaviour. J Couns Dev 1996;74:307-13.
[87] Shaffer D, Craft L. Methods of adolescent suicide prevention. J Clin
Psychiatry 1999;60:70-4.
[88] Thompson EA, Eggert LL. Using the suicide risk screen to identify
suicidal adolescents among potential high school dropouts. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 1999;38:1506-14.
[89] Hazell P, Lewin T. An evaluation of postvention following adolescent
suicide. Suicide Life Threat Behav 1993;23:101-9.
D. Marcelli, Professeur de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (d.marcelli@ch-poitiers.fr).
M. Humeau, Chef de clinique assistant.
Faculté de Médecine de Poitiers SUPEA, Centre hospitalier Henri Laborit, 86021 Poitiers cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Marcelli D., Humeau M. Suicide et tentative de suicide chez l’adolescent. EMC (Elsevier SAS, Paris),
Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-216-H-10, 2006.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos /
décisionnels supplémentaires Animations
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Suicide et tentative de suicide chez l’adolescent ¶ 37-216-H-10
[90] Poijula S, Wahlberg KE, Dyregrov A. Adolescent suicide and suicide
contagion in three secondary schools. Int J Emerg Ment Health 2001;
3:163-8.
[91] Offer D, Howard KI, Schonert KA, Ostrow E. To whom do adolescents
turn for help? Differences between disturbed and nondisturbed adoles-
cents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1991;30:623-30.
[92] Vieland V, Whittle B, Garland A, Hicks R, Shaffer D. The impact of
curriculum-based suicide prevention programs for teenagers: an 18
month follow-up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1991;30:811-5.
[93] Brent DA, Perper JA, Allman CJ, Moritz GM, Wartella ME,
Zelenak JZ. The presence and accessibility of firearms in the homes of
adolescent suicides: a case-control study. JAMA 1991;266:2989-95.
[94] Brent DA, Perper J, Moritz G, Allman C, Liotus L, Schweers J, et al.
Bereavement or depression? The impact of the loss of a friend to
suicide. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993;32:1189-97.
[95] Brent DA, Baugher M, Bridge J, Chen T, Chiapperra I. Age and sex-
related risk factors for adolescent suicide. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1999;38:1497-505.
[96] Brent DA, Baugher M, Birmaher B, Kolko DJ, Bridge J. Compliance
with recommendations to remove firearms in families participating in a
clinical trial for adolescent depression. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 2000;39:1220-6.
[97] Etzersdorfer E, Sonneck G. Preventing suicide by influencing mass-
media reporting: the Viennese experience 1980-1996. Arch Suicide Res
1998;4:67-74.
[98] Michel K, Frey C, Wyss K, Valach L. An exercise in improving suicide
reporting in print media. Crisis 2000;21:1-0.
[99] Voelker R. SSRI use common in children. JAMA 1999;281:1882.
[100] Pfaff JJ, Acres JG, McKelvey RS. Training general practitioners to
recognise and respond to psychological distress and suicidal ideation in
young people. Med J Aust 2001;174:222-6.
[101] Binder P, Chabaud F. Dépister les conduites suicidaires des adoles-
cents : conception d’un test et validation de son usage. Rev Prat Méd
Gén 2004;18:576-80.
[102] Binder P. Comment aborder l’adolescent en médecine générale? Rev
Prat 2005;55:1073-80.
[103] Marcelli D, Berthaut E. Dépression et tentative de suicide. Collection
Les âges de la vie. Paris: Masson; 2001.
[104] Marcelli D. Suivi psychologique de l’adolescent : comment repérer et
aider ceux qui vont mal? Rev Prat 2005;55:1061-3.
[105] Stoelb M, Chiriboga J. A process model for assessing adolescent risk
for suicide. J Adolesc 1998;21:359-70.
[106] Goldston DB, Daniel SS, Reboussin BA, Reboussin DM, Kelley AE,
Frazier PH. Psychiatric diagnosis of previous suicide attempters, first-
time attempters, and repeat attempters on an adolescent inpatient
psychiatry unit. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;37:924-32.
Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
11
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 37-215-B-65
37-215-B-65

Troubles des conduites alimentaires

à l’adolescence
M Corcos
G Agman
D Bochereau
Résumé. – Nous évoquerons uniquement les troubles des conduites alimentaires se déclenchant à
J Chambry
l’adolescence (anorexie mentale et boulimie), laissant de côté d’autres troubles prenant une certaine
PH Jeammet
extension, en particulier dans les pays anglo-saxons, que sont l’hyperphagie, le « craving », le « binge eating
disorder » et l’obésité, et ne disant que quelques mots sur les troubles des conduites alimentaires dans
l’enfance et la préadolescence. Ces affections se situent au carrefour de la psychologie individuelle, des
interactions familiales, du corps dans son aspect le plus biologique et de la société (dite de
« consommation ») en général.
Le comportement alimentaire dépend de facteurs génétiques et psychologiques individuels, en étroite
interaction avec des facteurs environnementaux familiaux et socioculturels.
Nous sommes donc dans un modèle étiopathogénique polyfactoriel qu’il faut bien intégrer dans sa diversité.
De plus, il faut prendre en compte la rapidité d’installation de l’autorenforcement biologique de la conduite et
des complications sévères dans ces troubles (biologiques, scolaires, professionnelles et psychologiques), qui
entretiennent et perpétuent l’affection.
Anorexie et boulimie offrent un modèle des enjeux de l’adolescence, s’intégrant parmi les conduites
d’addiction ou de dépendance qui se développent préférentiellement à cet âge. Plus qu’une organisation
psychopathologique avérée, il convient plutôt d’évoquer une absence d’organisation stable du Moi, et la
difficulté de celui-ci à mettre en place des modalités défensives efficaces autres que corporelles et
comportementales.
© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : anorexie mentale, boulimie, adolescence, dépression, addiction, narcissisme, dépendance.

Données épidémiologiques
Il semblait à de nombreux auteurs que la fréquence de l’anorexie
mentale était en hausse sensible, en particulier depuis la fin des
années 1960. L’intérêt croissant des psychiatres pour cette affection
et l’absence de consensus sur des critères diagnostiques (en
particulier, avant l’avènement dans les années 1970-1980 du Research
Diagnostic Criterias [RDC]) ont été à l’origine de nombreux biais
dans l’évaluation rigoureuse de son incidence. Ces critères restent
toujours problématiques quant à leur possibilité d’identification des
troubles précoces (avant 16 ans) et des formes subsyndromiques [77]
puisqu’ils ne cotent que des formes avérées, déjà installées et
souvent graves.
Une étude de Lucas et al [70] portant sur l’incidence et la variation de
l’affection à Rochester dans le Minnesota (États-Unis), sur une
période de 50 ans (1934-1984), conclut à l’augmentation depuis les
années 1930 de la fréquence de l’anorexie mentale dans la
population des adolescentes de 15 à 24 ans (avec une fréquence
accrue des formes modérées comparativement au passé), tandis que
l’affection semble avoir été stable dans les populations de femmes
Gilles Agman : Assistant.
Maurice Corcos : Assistant.
Denis Bochereau : Assistant.
Jean Chambry : Chef de clinique.
Philippe Jeammet : Chef de service.
Service du professeur Jeammet, département de psychiatrie adolescent jeune adulte, institut mutualiste
Montsouris, 42, boulevard Jourdan 75674 Paris cedex 14, France.
plus âgées (en particulier si l’âge est supérieur à 25 ans) et chez les
garçons. Si les auteurs notaient des diagnostics plus précoces et des
hospitalisations plus nombreuses, ils récusaient toute notion
d’« épidémie ». Pour Fombonne [35], qui souligne que les troubles du
comportement alimentaire (TCA) ont des taux d’incidence faibles
(1-2 ‰) chez les femmes, ce qui rend difficile la mise en évidence
d’une tendance évolutive (nécessité de très larges échantillons), il
n’y a pas d’évolution séculaire de l’incidence de l’anorexie mentale.
Il estime que sa prévalence dans la tranche d’âge 15-19 ans est
comprise entre 2 et 5 ‰. Aux États-Unis, l’anorexie mentale est la
troisième maladie chronique chez l’adolescente (obésité, asthme) ;
0,48 % dans la tranche des 15-19 ans [70]. La prévalence pour la vie
entière est estimée à 0,5 % [63].
Rappelons ici l’existence de deux formes cliniques particulières plus
rares pour lesquelles les données épidémiologiques manquent :
l’anorexie prépubère et l’anorexie tardive.
Enfin, certains auteurs soulignent une légère augmentation des cas
masculins dont on pense qu’ils restent rétifs à consulter, mais il n’y
a pas d’étude probante sur le sujet.
Notons, avant d’aborder la boulimie, la fréquence des formes mixtes
d’emblée (anorexie-boulimie). Dans 30 à 50 % des cas, la boulimie
survient pendant ou après une période d’anorexie.
Les études épidémiologiques sur la boulimie étant récentes et assez
disparates dans leur méthodologie, on manque de recul pour
confirmer ou infirmer l’idée probablement juste d’une augmentation
récente de l’incidence du trouble. Une étude portant, dans la même
université, sur trois échantillons d’étudiants examinés par
autoquestionnaire en 1980, 1983 et 1986 [79, 80], met en évidence une

Toute référence à cet article doit porter la mention : Corcos M, Agman G, Bochereau D, Chambry J et Jeammet PH. Troubles des conduites alimentaires à l’adolescence. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier
SAS, Paris, tous droits réservés), Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-215-B-65, 2002, 15 p.

150 572 EMC [295]

37-215-B-65 Troubles des conduites alimentaires à l’adolescence
augmentation relative de la prévalence de la boulimie entre 1980
(1 %) et 1983 (3,2 %), puis une faible diminution en 1986 (2,2 %).
La prévalence vie entière de la boulimie nerveuse (boulimie nervosa
[BN]) est comprise entre 1 et 3 % [39, 63], mais les auteurs soulignent
qu’il existe une prévalence comparable de formes subsyndromiques
dont le devenir est incertain.
Concernant les formes subsyndromiques, en France, dans une
préenquête qui portait sur environ 3 500 élèves, c’est-à-dire la moitié
des élèves scolarisés en Haute-Marne, les auteurs notaient que les
préoccupations corporelles concernaient un tiers des jeunes filles,
que 20 % avaient des conduites de restriction et de jeûne sans
répondre aux critères d’une pathologie déterminée comme ceux du
DSM-III-R, 3 % avaient des vomissements et des abus de laxatifs ou
de diurétiques, près de 10 % une crise de boulimie hebdomadaire,
et que le taux de prévalence de la boulimie type DSM-III-R était de
1 à 1,1 % et autour de 0,1 % pour l’anorexie mentale [68]. Selon Kaplan
et Sadock [60] , environ 5 % des jeunes femmes présentent des
symptômes d’anorexie mentale sans répondre à l’ensemble des
critères diagnostiques, et les conduites de frénésie alimentaire
apparaissent très fréquentes puisque qu’elles sont observées dans
plus de 40 % des cas dans une population de collégiennes aux États-
Unis. L’ensemble de ces données invite à considérer les TCA dans
un continuum du normal-pathogène-pathologique dans un aspect
dimensionnel plutôt que sur un mode catégoriel réducteur.
Soulignons en effet, après avoir rapporté ces données
épidémiologiques, que le DSM-IV, classification la plus utilisée dans
ces recherches, repère les états pathologiques avérés, c’est-à-dire les
formes symptomatiques majeures, organisées et relativement stables,
du fait des critères somatiques requis (poids, aménorrhée, fréquence
des crises de boulimie…). Cette classification laisse donc de côté les
formes subsyndromiques. Ces formes avérées sont celles où la
composante génétique est prévalente (dépression, troubles
obsessionnels et compulsifs [TOC]), tandis que les formes
subsyndromiques sont celles où l’influence des facteurs
environnementaux est plus forte. Cela soulève plusieurs questions.
Les formes subsyndromiques sont-elles en augmentation du fait
d’une dimension socioculturelle favorable ? Si oui, quelle place ont-
elles dans une approche dimensionnelle développementale (du
normal au pathologique) ? Quel est leur devenir potentiel
(autorenforcement psychobiologique et évolution vers les formes
caractérisées ou abrasement et disparition) ? Force est de constater
que nous n’avons pas de données sur le sujet. Soulignons enfin que
l’évaluation diagnostique des TCA doit tenir compte de l’évolution
séculaire de la date d’apparition des règles (plus précoces) et de
l’augmentation moyenne de la masse corporelle des jeunes femmes
dans nos sociétés occidentales. Une étude sur de larges échantillons
de l’évolution des TCA reste donc à promouvoir. Une étude
spécifique sur l’évolution du sex-ratio et de son incidence dans les
populations migrantes l’est de même.
Étude clinique
CONDUITE ANOREXIQUE
Le tableau clinique classique de la conduite anorexique est
remarquable par sa constance au travers des époques et des pays.
C’est celui d’une jeune fille adolescente entre 12 et 20 ans qui
présente la triade symptomatique : amaigrissement-anorexie-
aménorrhée.
¶ Triade symptomatique
Amaigrissement
Il est souvent spectaculaire et dépasse 25 % du poids initial pour
atteindre parfois plus de 50 % du poids normal à cet âge. L’aspect
de la jeune fille est évocateur : corps efflanqué, tout en os, anguleux.
La fonte des réserves graisseuses superficielles et profondes est
massive : les formes féminines se sont effacées ; seins, hanches et
2
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
fesses ont disparu. Les joues creuses, les yeux enfoncés dans les
orbites, et le nez pincé confèrent au visage une apparence
cadavérique. La fonte musculaire, également impressionnante,
donne aux membres un aspect décharné en « baguettes de tambour »
exhibé ou au contraire masqué sous des vêtements amples. Les
œdèmes de carence ne sont pas rares. Les cheveux sont secs et
ternes, les ongles striés et cassants. Les troubles circulatoires sont
constants : pâleur, rougeur et cyanose des extrémités qui sont froides
et moites, tension artérielle basse, pouls ralenti. L’hypertrichose est
fréquente avec apparition du lanugo. En regard de cet
amaigrissement, la méconnaissance de leur maigreur par les
malades est, à des degrés divers, constante. Elle reflète l’importance
du trouble de la perception de l’image de leur corps par ces
patientes. Cela rend compte de leur absence d’inquiétude sur leur
état de santé dont elles nient la gravité. Le plus souvent, au
contraire, leur maigreur croissante les plonge dans un sentiment de
bien-être, d’élation et de triomphe qui les conduit à nier le danger
auquel elles s’exposent. Le désir éperdu de minceur et la peur de
grossir se renforcent mutuellement pour guider l’essentiel des
attitudes mentales de ces patientes et de leurs comportements : elles
se voient et se dessinent toujours plus grosses qu’elles ne sont en
réalité ; elles se livrent à d’incessantes mesures de vérifications :
pesées postprandiales, recherches sur la valeur calorique des
aliments, mensuration des « rondeurs » éventuelles. Il peut y avoir
une prédominance du désir de minceur ou de la peur de grossir et
celle-ci peut s’appuyer sur des fixations de type
dysmorphophobique centrées sur des parties du corps ou du visage,
ou être constituée de craintes de grossir diffuses ou focalisées.
Anorexie
Elle est le maître symptôme. Ses caractères particuliers traduisent sa
dimension psychologique et sa signification de conduite
relationnelle. C’est l’anorexie qui annonce le plus souvent le début
des troubles, et l’amaigrissement lui est secondaire. Il s’agit d’une
conduite active de restriction alimentaire. Elle est, au début,
« justifiée » par un régime du fait d’un discret embonpoint, de
difficultés digestives ou de gastralgies. Ce n’est que très tardivement
qu’une véritable anorexie, avec perte de l’appétit, intolérance
gastrique ou intestinale à l’alimentation peut s’installer.
Contrairement à ce qui est longtemps allégué par l’intéressée, cette
restriction alimentaire représente une lutte acharnée contre la faim.
Mais la persistance de cette sensation de faim n’est reconnue
qu’ultérieurement et avec honte, parfois seulement dans le cadre
d’une relation psychothérapeutique.
Cette anorexie fait partie d’un ensemble d’attitudes particulières et
d’un intérêt exagéré pour tout ce qui a trait à la nourriture : la
patiente pense à la nourriture toute la journée, collectionne les
recettes, fait la cuisine et nourrit les autres sans participer aux repas
qu’elle prépare. Elle vole fréquemment des aliments.
Outre la restriction alimentaire, la façon de manger signe en elle-
même le diagnostic : tri des aliments en fonction de critères
personnels, grignotage par portions infimes, mâchonnement
interminable qui peut s’accompagner d’un stockage des aliments
dans la bouche et de leur rejet clandestin après ou même pendant le
repas avec une dextérité incroyable. Certains comportements ont
une signification de gravité particulière :
– la potomanie, qui peut conduire jusqu’à l’ingestion d’une dizaine
de litres par jour et menace directement et gravement l’équilibre
hydroélectrolytique ;
– le mérycisme, souvent difficile à mettre en évidence et qui traduit
un dysfonctionnement psychopathologique particulièrement sévère ;
– la stratégie de contrôle du poids s’exerce également sur
l’évacuation de la nourriture par des vomissements provoqués, la
prise de laxatifs et de diurétiques à des doses parfois considérables
qui créent des troubles graves hydroélectrolytiques, intestinaux ou
rénaux et mettent parfois la vie en danger.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie Troubles des conduites alimentaires à l’adolescence
L’échec de ce contrôle, sentiment constant dans le vécu intime de
l’anorexique, peut se traduire dans les faits par des accès
boulimiques, suivis de vomissements intermittents ou occupant
parfois le devant de la scène.
L’investissement de la sensation de faim est particulier et bon
nombre de patientes recherchent et provoquent cette sensation [66].
L’ensemble des besoins du corps peut faire l’objet d’une semblable
méconnaissance de leur nécessité et de leur fonction de garant de la
vie pour être utilisés à des fins de maîtrise et de satisfaction
autoérotique. L’hyperactivité et le surinvestissement de la motricité
en sont un exemple démonstratif.
Aménorrhée
Elle survient constamment au cours de l’évolution. Elle coïncide le
plus souvent avec le début de l’anorexie, mais peut aussi la précéder
ou la suivre. Elle peut être primaire si la jeune fille n’était pas encore
réglée ou secondaire dans le cas contraire. On parle d’aménorrhée
après une interruption de 3 mois des règles précédemment
régulières, ou de 6 mois si elles étaient irrégulières. Elle est
habituellement un des derniers symptômes à disparaître.
L’aménorrhée est un symptôme cardinal de l’anorexie mentale lié à
l’importance de la dénutrition et de l’exercice physique et à leurs
effets sur l’axe hypothalamohypophysaire gonadique, mais aussi à
certaines dimensions psychopathologiques comme le suggèrent les
données cliniques : aménorrhée précédant l’amaigrissement dans
30 % des cas, persistance fréquente et durable de l’aménorrhée après
la réquilibration pondérale.
S’il est effectif, le rôle de la perte de poids dans le déterminisme des
altérations de la fonction gonadotrope et de l’aménorrhée ne peut
être tenu pour exclusif. L’insuffisance du poids interviendrait plutôt
comme un élément de plus grande sensibilité à impact défavorable
sur les processus ovulatoires.
¶ Autres signes cliniques
L’absence de fatigue et l’hyperactivité motrice s’associent souvent à
la diminution de la durée de sommeil et à des mesures d’ascétisme :
se tenir sur une jambe, marcher jusqu’à épuisement, dormir à même
le sol, etc. Mensonges et manipulations de l’entourage se
surajoutent, en nombre et en combinaison variables ; la kleptomanie
est fréquente, notamment le vol d’aliments. Il existe enfin un signe
négatif important : l’absence de troubles mentaux majeurs. On
entend par là l’absence de symptômes de la série psychotique
(délires, signes dissociatifs). Cela exclut du cadre de l’anorexie
mentale les restrictions alimentaires sous-tendues par un délire
d’empoisonnement par exemple, ou accompagnant un épisode
mélancolique.
Pourtant, les éléments de cette triade, s’ils sont nécessaires au
diagnostic et si leur association, leurs modalités de survenue et
d’évolution, ainsi que l’âge et le sexe constituent une constellation
très évocatrice, ils ne prennent leur réelle valeur que si on les intègre
à un ensemble d’attitudes psychologiques particulières. Ce sont elles
qui signent l’existence d’un conflit psychique spécifique de
l’anorexie mentale.
Vie relationnelle
La vie relationnelle de l’anorexique est marquée par un
comportement paradoxal qui caractérise en fait l’ensemble de ses
conduites : comment tenir à distance de soi ce dont on ne peut se
passer. Trois ordres de réponses se dégagent :
– le maintien d’une relation de dépendance et d’attachement aux
objets d’investissement, réalisant un véritable agrippement ;
– la tentative de dénier ces liens et le besoin de ces liens par une
affirmation d’autosuffisance ;
– la reprise d’un lien avec l’objet sur un mode qui assure sa
permanence et son contrôle par le développement d’une relation
d’emprise sadomasochiste de type manipulatoire.
L’attitude de défi exprime bien la situation de contrainte à laquelle
la patiente soumet son entourage.
37-215-B-65
Sexualité
Elle fait l’objet d’un refoulement massif, tant dans ses composantes
physiologiques que dans sa dimension de désir. On observe un
défaut d’investissement érogène du corps. Si une activité sexuelle
existe, elle semble se faire sans plaisir, machinalement et s’inscrit
dans les comportements de maîtrise. Par la suite, si une émergence
de désir sexuel est possible, ce domaine reste probablement le plus
conflictuel et le plus profondément insatisfaisant. En revanche, dans
la dimension de maîtrise, les comportements de séduction ne sont
pas rares. Cette aversion pour toute forme sensorielle de plaisir
s’accompagne par ailleurs d’un surinvestissement du regard et du
couple de pulsions partielles : voyeurisme/exhibitionnisme.
Fonctionnement intellectuel
Il est classiquement considéré comme excellent avec un
surinvestissement de ce domaine, de bons résultats scolaires et des
évaluations psychométriques au-dessus de la moyenne. Il convient
cependant de nuancer ce jugement : les résultats sont meilleurs pour
l’apprentissage que pour la créativité et les processus intellectuels
sont souvent pris dans l’organisation défensive anorexique et, de ce
fait, finalement entravés dans leur développement. On y retrouve
les caractéristiques du style anorexique : boulimie de connaissance,
hyperactivité intellectuelle, mais aussi agrippement, excès de
vérification, en fait peur de la réalité psychique interne
potentiellement désorganisante. Le refuge dans « l’intellectualisme
pur » prend une valeur défensive à l’égard des émotions.
Cependant, il n’est pas rare que la conduite anorexique ait un effet
stimulant sur les conduites d’apprentissage et que l’assouplissement
de l’anorexie provoque au contraire des difficultés de concentration,
une apathie et une baisse de l’efficience intellectuelle.
¶ Évolution symptomatique
Les différents éléments de ce tableau clinique s’associent
progressivement de telle sorte que l’on peut décrire plusieurs phases
dans l’évolution [11].
Le début semble souvent réactionnel à un événement, à un
changement dans le mode de vie de l’adolescente :
– première relation sentimentale ;
– séjour à l’étranger, changement de résidence ou de scolarité ;
– remarque de l’entourage sur des transformations du corps liées à
la puberté ;
– modification du lien préférentiel qui la rattachait à un membre de
la fratrie qui s’éloigne ou a, de son côté, une liaison amoureuse ;
– parfois deuil, traumatisme, séparation, séduction, et surtout peut-
être déception.
La conduite de restriction alimentaire s’installe sous le prétexte d’un
régime amaigrissant. Elle s’accroît ensuite d’elle-même alors que
l’humeur s’altère sur un mode volontiers dépressif.
La deuxième phase, au contraire, est souvent celle de l’optimisme.
Les premières inquiétudes des parents sont aisément apaisées par la
logique du discours de l’adolescente. Les parents sont
insidieusement amenés à se faire les complices inconscients de leur
fille en évitant tout conflit ouvert avec elle. La restriction alimentaire,
la maigreur obtenue, renforcent le sentiment de contrôle de soi-
même et des autres.
La troisième phase est plus variable : la patiente développe une
hyperactivité frénétique qui ne parvient pas toujours à masquer des
éléments dépressifs, un retour de l’angoisse, parfois l’apparition de
conduites boulimiques. Cet état peut durer, entrecoupé de périodes
d’amélioration minimes et mener, soit à l’anorexie chronique, soit à
des tableaux de cachexie extrême si aucune mesure n’est prise.
SYNDROME BOULIMIQUE
La forme clinique la plus caractéristique est la forme compulsive
normopondérale évoluant par accès avec vomissements.
3
37-215-B-65 Troubles des conduites alimentaires à l’adolescence
L’accès boulimique se déroule suivant un scénario assez stéréotypé.
Son déclenchement brutal, son caractère impérieux, son déroulement
d’un seul tenant jusqu’au malaise physique ou au vomissement lui
confèrent un caractère de crise.
Cette crise boulimique consiste en l’ingurgitation massive, quasi
frénétique, d’une grande quantité de nourriture. Cette ingestion
rapide s’accomplit en général en cachette d’une façon totalement
indépendante des repas, survient souvent en fin de journée, et
répond fréquemment à un sentiment de solitude que le sujet aggrave
en s’isolant pour manger et en demeurant seul après la crise du fait
de son dégoût de lui-même. Il n’est pas rare que le sujet prépare
l’accès et achète ou vole en prévision de celui-ci la nourriture
nécessaire.
Les aliments sont choisis en raison de leur richesse calorique (pain,
beurre, pâtes, chocolat) et surtout de leur caractère « bourratif ». La
quantité prime toujours sur la qualité, le besoin d’engloutir sur la
recherche du goût. L’accès est le plus souvent suivi de vomissements
provoqués mais qui, avec le temps, deviennent quasi automatiques.
Un certain nombre de patientes boulimiques repoussent avec force
et dégoût l’idée même et la possibilité du vomissement. Après les
vomissements, la boulimie peut reprendre tant que de la nourriture
reste disponible.
La fin de l’accès peut être suivie d’un état de torpeur à la limite
d’un vécu de dépersonnalisation. Cet état s’accompagne de douleurs
physiques violentes, surtout abdominales. Il entraîne le plus souvent
un sentiment de malaise, de honte, de dégoût de soi, des remords et
des autoreproches. Malgré cette souffrance, et la conscience du
caractère anormal de ce comportement, le malaise va être vite
annulé.
L’usage de différents médicaments, laxatifs, diurétiques,
anorexigènes, peut donner lieu à des abus considérables et à des
complications somatiques graves.
Comme dans l’anorexie mentale, l’image du corps fait l’objet de
préoccupations exagérées souvent obsédantes. Mais il n’y a pas de
distorsion massive de la perception de la réalité du corps. Le poids
est le plus souvent normal, un peu au-dessous des normes.
Cependant, des conduites boulimiques se retrouvent chez des obèses
ou des patientes ayant une surcharge pondérale modérée.
La fréquence des accès est très variable, de un à deux par semaine à
plus de 15 par jour au cours de véritables « états de mal
boulimiques ». Cette pratique peut être régulière ou survenir par
périodes de plusieurs mois ou semaines avec des intervalles libres
de durée variable.
Entre les crises peuvent survenir des conduites de grignotage, de
restriction alimentaire, ou de régimes alimentaires associés à des
exercices physiques plus ou moins extravagants.
FORMES CLINIQUES MASCULINES
¶ Anorexie mentale du garçon
Décrite depuis 1964 par Morton, elle demeure relativement rare, de
l’ordre de 10 % des cas, mais ce chiffre est sous-évalué, car très peu
d’études en population générale ont été menées. Ainsi, l’étude de
Woodside [110] retrouve en population générale une prévalence de
0,16 % selon les critères du DSM-IV avec un sex-ratio de 25 %. Le
tableau clinique se rapproche de celui de la fille avec une
prédominance des formes avec boulimie et vomissements. La perte
de toute libido et de toute érection est considérée comme
l’équivalent de l’aménorrhée. Une obésité prémorbide est
fréquemment retrouvée [14, 50, 90].
Pendant longtemps, la conduite anorexique du garçon a été
considérée comme un mode d’entrée dans une pathologie
psychotique. De nombreux auteurs [28, 74] décrivent désormais des
modalités évolutives comparables aux formes féminines. Ainsi,
Andersen et al ont étudié les particularités cliniques et le
fonctionnement mental des hommes présentant des TCA. Leurs
études, concernant tant les mécanismes psychopathologiques de ces
4
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
troubles que leurs approches thérapeutiques dans l’un et l’autre
sexe, concluent à des résultats comparables. Notre expérience nous
amène néanmoins à considérer que les garçons présentant une
anorexie mentale sont plus souvent concernés par des troubles
graves de la personnalité mettant en jeu leur sentiment d’identité et
plus particulièrement leur identité sexuée.
Une comorbidité importante avec les troubles de l’humeur et les
TOC a été constatée. De plus des antécédents familiaux de troubles
de l’humeur (20 %) et d’alcoolisme (20 %) ont été mis en évidence [14,
90, 99]
.
¶ Conduite boulimique masculine
Nous ne disposons que de très peu d’études. Cependant,
Woodside [110] a trouvé dans une vaste étude canadienne en
population générale une prévalence de 0,13 % pour les formes
complètes, de 0,95 % en incluant les formes partielles avec
respectivement un sex-ratio autour de 1/10 et de 3/1. Ces formes
masculines ne semblent pas différentes des formes féminines, mais
la grande majorité de ces patients échappent aux réseaux de soins.
La honte liée au fait de souffrir d’une maladie étiquetée féminine
vient redoubler celle liée aux perturbations du comportement
alimentaire.
Des antécédents de surpoids sont fréquemment constatés [14], ainsi
qu’une comorbidité avec les troubles de l’humeur (60 %), la prise de
toxiques, les troubles de la personnalité du cluster B (71 %) [14, 99].
FACTEURS DE RISQUE
Il n’y a pas de signes d’appel à proprement parler permettant un
dépistage précoce d’un TCA avant un trouble avéré et les facteurs
de risque existants sont parfois confondus avec des signes d’appel.
Parmi les facteurs de risque fixes, on trouve, avec la prédominance
féminine, l’adolescence et certaines catégories sociodémographiques.
En ce qui concerne les facteurs variables, ceux-ci se divisent
généralement en facteurs socioculturels, familiaux et de vulnérabilité
individuelle. Ils doivent être considérés comme des marqueurs
cliniques de vulnérabilité potentielle non spécifiques. Ils
circonscrivent un « état mental à risque », mais le point de bascule
vers une affection avérée reste indéterminé.
– L’augmentation de fréquence des TCA parallèle à celle des
addictions en général apparaît congruente avec un mode de société
libérale. Le rôle de tels facteurs socioculturels est difficile à mettre
en évidence. Néanmoins, plusieurs études ont montré que les
pathologies alimentaires étaient plus fréquentes dans certains
milieux où le corps est au centre de l’activité professionnelle
(danseurs, mannequins, sportifs de haut niveau…).
– Il est probable que les formes des troubles avec dimension
obsessionnelle et dépressive se recrutent préférentiellement chez les
anorexies mentales restrictives pures, tandis que les formes borderline
où l’influence de l’environnement est prévalente, se retrouvent plus
volontiers chez les anorexies mentales purging-type et les
boulimiques. Le « perfectionnisme » est une caractéristique clinique
singulière et discriminante dans l’anorexie renvoyant probablement
à une vulnérabilité génétique.
– Les futures anorexiques et boulimiques vivent plus difficilement
que les autres ce moment-clef de leur maturation physique et
psychique que constitue la période pubertaire. Leur trouble est déjà
focalisé sur l’image du corps et l’image de soi, intimement liées à
cet âge, et sur des difficultés relationnelles tant avec la mère qu’avec
le groupe social [22].
– La question du rôle joué par les antécédents d’abus sexuels pendant
l’enfance (ASE) dans la pathogenèse des TCA est complexe. Les
comparaisons de patientes boulimiques avec des sujets sains ou
souffrant d’autres troubles psychiatriques ont montré peu de
différences, ce qui tendrait à prouver que les relations entre ASE et
TCA en termes de co-occurrence, n’ont rien de spécifique.
Les seules études qui aient pris en considération les atmosphères
incestueuses, afin de les distinguer au mieux d’événements
Psychiatrie/Pédopsychiatrie Troubles des conduites alimentaires à l’adolescence
traumatiques dans la réalité, retrouvent des chiffres équivalents avec
un pourcentage d’abus sexuels patents dans une population de
femmes boulimiques égale à 7 %, c’est-à-dire voisine de celle
observée dans la population générale [33].
Les études longitudinales se rejoignent dans leurs conclusions : une
baisse de l’estime de soi est prédictive sans être spécifique d’un
TCA.
– Concernant la comorbidité TCA/dépression au vu de la littérature
récente, la prévalence excède de beaucoup celle retrouvée en
population générale (entre 11 et 66 % selon les études au moment
du diagnostic de TCA en ce qui concerne les épisodes dépressifs
majeurs) avec une fréquence accrue chez les patientes
boulimiques [20].
Si la dépression est donc souvent associée au TCA, elle n’est pas
pour autant prédictive. De fait, elle est souvent confondue avec une
baisse de l’estime de soi.
– La dynamique familiale est très fortement impliquée, mais on ne
sait pas si c’est au niveau des facteurs primaires ou secondaires. Les
familles de boulimiques sont plus désorganisées et on y retrouve
des caractéristiques qui sont celles de leurs enfants. Les familles
d’anorexiques ont davantage de problèmes d’anxiété et de maîtrise,
les références à l’idéal y jouent un rôle beaucoup plus contraignant,
bien que ces éléments ne soient pas d’une grande spécificité.
– La fréquence des antécédents familiaux de troubles psychiatriques
(dépression [25 versus 8 %] ; addiction alcoolique ; abus de drogue)
est avérée [34]. Elle est plus élevée chez les boulimiques que chez les
anorexiques.
Une étude récente, parmi les plus rigoureuses sur le plan
méthodologique, réalisée sur un échantillon de 210 sujets, retrouve
une prévalence de 27 % de troubles de la personnalité dans les
TCA [49] . Les anorexiques-boulimiques ont plus souvent une
pathologie de la personnalité (39 %) que les boulimiques (21 %) et
les anorexiques (22 %). Le type de pathologie appartient plus
souvent au cluster C (personnalités évitantes, dépendantes,
obsessives compulsives et passives-agressives) pour les anorexiques
pour lesquels on ne retrouve pas de personnalité borderline. Les
sujets boulimiques au contraire se situent essentiellement dans le
cluster B (personnalités borderline, histrioniques, narcissiques et
antisociales). De fait, plusieurs caractéristiques cliniques sont
communes à la boulimie et à la personnalité borderline : l’instabilité
affective, l’impulsivité, la consommation de substances, les conduites
pathologiques telles que le vol, les tentatives de suicide.
– Une recherche remarquable sur le plan méthodologique [30, 31] a
tenté de mettre en exergue des facteurs de risque spécifiques. Les
facteurs qui différencient spécifiquement les anorexiques des autres
troubles psychiatriques sont une autoévaluation très abaissée et un
perfectionnisme élevé. Dans le cas de la boulimie, on constate une
plus grande vulnérabilité aux influences familiales ou sociales
valorisant les régimes et la minceur, qui n’est pas retrouvée pour
l’anorexie mentale ; une plus grande fréquence de remarques
négatives de l’entourage sur leur apparence physique, ainsi que plus
d’obésité dans leur enfance et chez les parents. Enfin, les règles
surviennent un peu plus précocement.
Au total, s’il y a bien des facteurs de vulnérabilité, ils ne prédisent
pas le mode d’expression de la difficulté psychique et la forme
psychiatrique que celle-ci va prendre au moment de l’adolescence.
Mécanismes étiopathogéniques
APPROCHE PSYCHANALYTIQUE
¶ Psychopathologie individuelle
L’éclairage psychopathologique va successivement être porté sur la
nature des fantasmes et sur le conflit pulsionnel sous-jacent au
symptôme, puis se déplacer sur la pathologie de l’organisation de la
personnalité et du lien [8].
37-215-B-65
Les premiers psychanalystes qui ont eu à s’occuper d’anorexiques
ont ainsi été conduits à mettre en avant le rôle de la régression
devant la sexualité génitale et celui des fantasmes inconscients de
fécondation orale et d’incorporation anale du pénis paternel. Ces
thèmes seront repris par Fénichel [32]. Un double mouvement affecte
la sexualité génitale : l’un l’amène à déplacer les représentations la
concernant sur l’oralité et à conflictualiser celle-ci qui fait l’objet de
dégoût, d’inhibition et de refoulement ; l’autre, plus
authentiquement régressif, conduit à une réactivation des relations
d’objet et d’un érotisme qui appartient aux stades antérieurs de la
libido, anal et oral. On a pu ainsi rattacher à l’analité : les formations
réactionnelles, les rites alimentaires, les pensées obsédantes, les
conduites de vérifications, la fécalisation des aliments, du corps et
des besoins en général, en contrepoint d’une idéalisation de
l’intellect et du corps mince et érigé, et surtout le surinvestissement
de la maîtrise, de l’hyperactivité musculaire, des relations d’emprise
et manipulatoires sur les objets. La réactivation des mécanismes
d’incorporation, et de leur inhibition, l’importance de l’envie, des
relations en tout ou rien, de l’avidité et de l’insatiabilité telles
qu’elles apparaissent à l’occasion des accès boulimiques sont
davantage de l’ordre de l’oralité (le vomissement condense des
aspects liés à l’oralité et à l’analité). La régression conduit également
à une désintrication pulsionnelle et à une libération d’une agressivité
libre qui nourrit les symptômes anorexiques et boulimiques.
Progressivement, les auteurs vont conférer au symptôme non plus
la signification d’une issue au conflit pulsionnel, mais la finalité de
répondre aux failles d’ordre psychotique de l’organisation du Moi
par la tentative de rétablissement de l’unité mère-enfant. On peut
considérer que le symposium de Göttingen sous la direction de
Meyer et Feldmann [73] officialise un tournant dans la conception
psychopathologique de l’anorexie mentale. Les conclusions de ce
congrès ayant fait l’objet d’un consensus sont les suivantes :
l’anorexie mentale a une structure spécifique ; le conflit essentiel se
situe au niveau du corps et non au niveau des fonctions alimentaires
sexuellement investies. L’anorexie mentale exprime une incapacité à
assumer le rôle génital et les transformations corporelles, propres à
la puberté. Ces conclusions vont alors être reprises et développées
dans des voies spécifiques par différents auteurs.
Bruch [6, 7] considère que le trouble fondamental et pathognomonique
est un trouble de l’image du corps secondaire à des perturbations
de la perception interoceptive. L’ampleur de cette triade : troubles
de l’image du corps, de la perception interoceptive et de l’autonomie
prend un caractère déréel, sinon délirant et place l’anorexie primaire
dans la lignée des schizophrénies dont elle constituerait une forme
particulière.
Selvini-Palazzoli [88] fait de l’anorexie mentale une forme de
« psychose monosymptomatique » qu’elle qualifie de « paranoïa
intrapersonnelle » et qui se situe à mi-chemin entre les positions
schizoparanoïde et dépressive. Elle fait l’hypothèse que l’anorexie
est une lutte contre l’impulsion boulimique.
Kestemberg et al [66] mettaient en avant les modalités spécifiques de
la régression et de l’organisation pulsionnelle. La régression est
« vertigineuse » en ce qu’elle ne rencontre aucun point de fixation et
d’organisation au niveau des zones érogènes. Celles-ci, dans leurs
modalités spécifiques d’organisation de la relation objectale, sont
« inefficaces », « balayées » par le mouvement régressif qui ne trouve
à s’arrêter qu’au niveau de ce que les auteurs appellent les
précurseurs de la relation avec l’objet et de l’organisation du Moi et
qu’ils conceptualisent dans une acceptation très originale du Soi. La
conduite boulimique est alors considérée comme une tentative de
résolution dans un acte, avec un plaisir plus ou moins dénié de ces
conflits fondamentaux de l’anorexie mentale.
Ces différentes études psychopathologiques, qui ont chacune leur
approche et leur théorisation propre, placent la problématique de
l’identité au cœur des TCA. Elles soulignent l’importance du conflit
dépendance/autonomie et la vulnérabilité fondamentale de ces
sujets [66]. Pour autant, l’anorexie mentale, la boulimie sont-elles des
symptômes ou renvoient-elles à des structures psychiques
particulières ?
5
37-215-B-65 Troubles des conduites alimentaires à l’adolescence
On a voulu successivement en faire des symptômes rattachables à
des entités psychiatriques déjà connues en fonction des vogues des
différents modèles qui se sont succédé.
L’hystérie fut évoquée en premier et reste la référence la plus
habituelle, non seulement dans les descriptions princeps de Gull [43]
et Lasègue [67] puis de Charcot et Déjerine, Silverman [91], mais
également pour Janet, et Freud [36] lui-même qui, dans ses premiers
travaux, évoque une forme de conversion par refoulement de
l’érotisme oral, thèse qui sera plus récemment reprise par
Couvreur [26], et par Valabrega [104] qui en fait un symptôme de
conversion susceptible de se retrouver sur des structures différentes.
La dépression mélancolique est, après l’hystérie, le modèle le plus
souvent pris comme référence, mais les études les plus récentes
soulignent que l’on ne peut réduire la boulimie à une manifestation
dépressive, même si cette dimension dépressive y est centrale [24].
De même, aucune preuve n’est venue étayer sérieusement
l’hypothèse de la parenté de l’anorexie mentale et des boulimies
avec la psychose maniacodépressive [27].
La maladie psychosomatique représente le troisième modèle le plus
souvent retenu. On ne peut qu’être frappé en effet par certaines
caractéristiques de ces patientes : les difficultés associatives, la
pauvreté ou l’absence d’élaboration des fantasmes, la tendance à la
reduplication projective, l’entrave aux capacités projectives
prisonnières des formations de caractère et de l’adhérence à la réalité
objective qui évoquent des difficultés de liaison entre processus
primaire et secondaire, une carence du rôle du préconscient, que
l’on retrouve dans la pensée opératoire des malades décrits par
Marty [72].
Dans le même sens, Brusset décrit la crise boulimique comme
[12]
« la mise en œuvre d’un palier de réorganisation par rapport à une
régression mortifère, ou une désorganisation susceptible d’entraîner
dépression essentielle et somatisation ».
À partir de données épidémiologiques et cliniques, Corcos [19] relève
que la majorité des conduites addictives alimentaires les plus graves,
dans une approche nosologique diagnostique catégorielle, se situent
non dans un registre névrotique structuré ou dans le monde
narcissiquement clos de certaines psychoses, mais dans des registres
narcissiques ou limites (psychoses passionnelles froides, toxicomanie
d’objet), ou encore névrotiques précaires (névrose de
dépersonnalisation), c’est-à-dire dans un cadre de structuration
vacuolaire ou d’astructuration à risque psychosomatique.
Dans une approche dimensionnelle, 50 à 70 % des cas présentent
une dimension alexithymique à risque psychosomatique.
Cette dimension alexithymique rend compte d’une constante
clinique observée dans ces conduites : la phobie du relationnel qu’on
peut rattacher à une angoisse plus régressive face à l’altérité. Elle
objective un mode de vie opératoire très tôt organisé. L’évitement
de la pensée, mais aussi de l’éprouvé mis en place par le sujet dans
ses relations ultérieures, a pour fonction essentielle de ne pas mettre
en péril une organisation d’être au monde sécurisante.
La dimension alexithymique apparaît essentielle à considérer dans
ces conduites car elle condense deux inaptitudes foncières :
l’aptitude hédonique et l’aptitude à se déprimer font défaut ou
plutôt sont court-circuitées par la compulsion addictive, ou encore
font l’objet de dérivation endogène (circuit pervers, régression
psychosomatique).
Ces deux inaptitudes se rejoignent fondamentalement dans
l’incapacité « à s’ouvrir à soi et à l’autre sans se perdre », en
particulier dans un affect dépressif ou dans le plaisir. Enfin, certaines
spécificités de la dépression observées dans les TCA (dépression
narcissique anaclitique par défaut d’étayage et dépressivité plus que
dépression avérée) constituent les éléments prédictifs d’un risque
évolutif vers un fonctionnement alexithymique associé ou non à des
maladies psychosomatiques. Cette dépressivité habite un symptôme
d’ordre à la fois comportemental et corporel. Les variations
thymiques corrélées à des sentiments contradictoires et conflictuels
vis-à-vis de l’objet sont exprimées par des voies comportementales
et somatiques plus que psychiques.
6
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Cette dépressivité est une modalité particulière du fonctionnement
psychique servant à aménager un temps des angoisses archaïques
désorganisantes, mais qui nécessite une énergie considérable et
totalement improductive pour se maintenir. C’est la chronicisation
de cette « solution dépressive » et de ses effets de barrage à un
travail de deuil qui fait craindre la pérennisation d’une organisation
en faux self, l’évolution vers une dépression essentielle et un risque
psychosomatique à terme.
La dimension addictive de ces conduites a conduit certains auteurs
à les intégrer dans le vaste champ des toxicomanies. Jeammet et al [58]
regroupent dans le concept d’addiction des conduites différentes
comme l’alcoolisme, le tabagisme, le jeu pathologique, les TCA
(anorexie, boulimie), les surconsommations médicamenteuses, en
particulier de psychotropes, mais aussi certaines conduites
suicidaires et/ou de prise de risque. Ce regroupement repose sur
des constatations cliniques qui apparaissent très voisines dans les
différents troubles :
– début à l’adolescence avec réactivation de l’histoire
événementielle de l’enfance ;
– compulsivité avec obsessions idéatives concernant l’objet et la
conduite addictive ;
– sentiment de manque ou de vide et impulsivité précédant le
recours à l’objet addictif ;
– substitution d’une dépendance à l’objet humain par une
dépendance à un objet externe inanimé, disponible et manipulable ;
– vécu de dépersonnalisation, sorte d’état second hypnotique puis
honte et culpabilité mêlées lors des crises ;
– dépressivité et lutte antidépressive lors des intervalles libres,
manifestations somatiques lors du sevrage, maintien masochique de
la conduite malgré les effets du manque et les conséquences
délétères psychologiques, biologiques et sociales ;
– fréquence des coaddictions lors de l’évolution.
Ces données cliniques traduisent une problématique narcissique
commune. C’est dire que, si le « choix » du type de conduite et les
effets de l’objet d’addiction sont radicalement différents, la genèse et
la pérennisation de la conduite comportent des points communs
(failles narcissiques, structuration psychique précaire, acte anti-
éprouvé et antipensée, mécanismes neurobiologiques de dépendance
similaires).
Les auteurs conçoivent la place, le rôle et la fonction du symptôme
addictif dans ces conduites en tant que défense contre des affects
dépressifs non structurés, pressentis dangereux, et en tant
qu’élément permettant d’accéder à une jouissance solitaire plus ou
moins masquée ou élément permettant une autostimulation face à
un sentiment de vide désorganisateur.
Sans avoir l’ampleur et la rapidité d’impact d’une drogue
proprement dite, un comportement pathologique, en particulier
alimentaire, est susceptible d’avoir certains des effets psychotropes,
que ce soit par l’apaisement qu’il peut procurer ou en étant source
d’excitations stimulantes pour le psychisme, avec pour conséquence
l’apparition d’un certain degré de dépendance (avec la difficulté de
séparer dépendance physique et psychique) mais également
d’accoutumance. Ces répercussions peuvent être le fait de
phénomènes purement psychiques, en lien avec le sens et la fonction
de ce comportement dans l’équilibre mental des patients, ou résulter
des effets psychiques propres des sensations procurées par le
comportement [9], ou de ceux des modifications biologiques, en
particulier des neuromédiateurs, secondaires à la pratique de ce
comportement. Ainsi, les mécanismes neurobiologiques de la
dépendance à un objet toxique existent de la même manière dans
les addictions comportementales tels les TCA.
On peut faire l’hypothèse qu’il en est de même des conduites
addictives alimentaires et dans d’autres conduites comportementales
où les bases et les mécanismes neurobiologiques de la dépendance
sont les mêmes que dans les toxicomanies [102]. On sait avec
Fullerton [37] et Hawkes [45] que les crises alimentaires sont à l’origine
Psychiatrie/Pédopsychiatrie Troubles des conduites alimentaires à l’adolescence
de production intracérébrale de substances opioïdes à effet
morphinique. Pour l’anorexie, l’état d’élation et le sentiment de bien-
être physique malgré la dénutrition et l’« orgasme de la faim »
semblent correspondre de même à une sécrétion de b-endorphines
endogènes [2].
L’hypothèse essentielle est que l’anorexie mentale, comme la
boulimie, font partie des conduites de dépendance. Le fond commun
de cette problématique de dépendance crée les conditions d’un
antagonisme entre la sauvegarde narcissique et la lignée objectale
pulsionnelle. Cette situation aboutit à une sorte de paradoxe, dont
l’anorexie est le paradigme, et qui peut se formuler ainsi : « ce dont
j’ai besoin, parce que j’en ai besoin et à la mesure même de ce besoin,
c’est ce qui me menace ».
Le passage à l’acte boulimique bat en brèche cette organisation
défensive de l’anorexie mentale. Ce choix de la conduite boulimique
trouve sa spécificité à un second niveau : celui des modalités de la
régression qui accompagne ces dysrégulations narcissiques et
objectales, et plus encore celui des aménagements de cette
régression. La crise boulimique représente alors un aménagement
de la régression particulier par ses facteurs déclenchants, les
modalités de son arrêt et les réaménagements auxquels il donne
lieu :
– le détonateur en est le plus souvent la confrontation à la situation
œdipienne, à la différence des sexes, et à tout ce qui renvoie à
l’incomplétude du sujet ; il se caractérise par l’échec des zones
érogènes à stopper cette régression et à l’organiser ;
– l’aménagement postrégressif est ce qu’il y a de plus spécifique :
c’est la relation que la personne boulimique entretient avec son
objet-symptôme, la crise boulimique elle-même, toujours
potentiellement accessible.
L’aménagement de la régression correspond à une variante
d’aménagement pervers. L’utilisation du besoin physiologique
comme néo-objet [5] prend le relais des objets de la réalité externe
devenus dangereux. La conduite boulimique, comme l’anorexie ou
la toxicomanie, constitue « une voie finale commune de décharge de
toutes les excitations » [12]. L’apparition de TCA (pas plus que
d’autres conduites agies ou addictives) reflète l’instabilité de
l’organisation psychique, mais ne signe pas en elle-même la présence
d’une structure psychique particulière. En revanche, elle témoigne
d’une vulnérabilité de la personnalité à la fois suffisamment
spécifique pour être une condition nécessaire à l’apparition de telles
conduites, mais pas assez pour que celles-ci soient une réponse
inévitable ni même la seule possible. Plus qu’une organisation stable
de la personnalité, et plus encore qu’une structure définie, ces TCA
semblent réaliser un aménagement pervers d’une vulnérabilité liée
au maintien d’une dépendance excessive aux objets externes.
La perversion a pu également être évoquée, tant dans sa dimension
caractérielle de perversité avec manipulations des personnes,
mensonges, mythomanie, que dans sa dimension structurale de déni
de la castration, fétichisation du corps, réactivation de la sexualité
prégénitale. C’est ainsi, par exemple, que la boulimie a pu être
décrite comme un acting out défensif sur le corps propre d’un
fantasme sado-masochique semi-symbolique [86].
Pour Chabert [ 1 7 ] , l’aménagement pervers des mouvements
pulsionnels réalisé par la conduite boulimique constitue une
tentative de colmatage de brèches narcissiques et dépressives
d’allure mélancolique.
Tests psychologiques
Chabert [16], présentant une revue des études sur les épreuves
projectives, montre la juxtaposition chez les anorexiques de
différents niveaux de fonctionnement et d’organisation et le rôle joué
par l’étayage sur des relations dans le choix du niveau utilisé. Les
configurations psychopathologiques de la boulimie, au travers du
test de Rorschach exposées par Birot [3] , mettent en évidence
certaines constantes du fonctionnement mental :
– l’investissement massif du test et, au moment de la séparation,
l’expression d’un sentiment de vol, de dépossession de la production
fantasmatique ;
37-215-B-65
– des altérations de l’image du corps témoignant d’une
indifférenciation partielle d’avec le corps maternel ;
– à des degrés divers, un mouvement actif d’attaques des processus
mentaux de représentation et un surinvestissement du sensoriel. Ce
mouvement peut n’intéresser qu’une partie du fonctionnement
mental, qui par ailleurs reste « normal » ;
– un mode relationnel organisé autour de l’angoisse du manque qui
condense la perte d’objet, la déperdition narcissique et la castration ;
– un registre défensif varié, mais partiellement inopérant et donnant
l’image d’un « avortement » du travail psychique.
¶ Psychopathologie familiale
Dans une perspective psychanalytique, la psychopathologie
individuelle du patient, telle qu’elle s’est organisée au cours de son
histoire, est prise en compte afin d’essayer de la relier à la
personnalité respective de l’un ou des deux parents. La première
enfance y tient alors une place essentielle. Les études de la
psychopathologie individuelle de chacun des membres de la famille
ont, dans un premier temps, porté essentiellement sur le rôle de la
mère.
Rôle de la mère
Les mères sont décrites d’une façon qui peut apparaître
contradictoire :
– d’un côté, on insiste sur leur caractère de personnage fort, rigide,
dominant et même tyrannique, peu chaleureux ;
– d’un autre côté, on relève l’importance des manifestations
dépressives. Cet état dépressif peut être repéré dans les premières
années de la vie de l’enfant, empêchant la mère d’être en empathie
avec lui et de lui fournir un étayage affectif. On le retrouve parfois
dans les mois ou l’année ayant précédé le déclenchement des
troubles.
Cette contradiction n’est qu’apparente si l’on considère que la
rigidité des positions de caractère reflète une dépression sous-
jacente. Quant à la position dominante, elle peut être le fait d’une
mère déprimée qui se perçoit comme faible, débordée et dévalorisée.
Dans cette perspective, il est nécessaire, au-delà du comportement
manifeste, de considérer la place qu’occupe chacun dans le fantasme
des autres. La « future anorexique » occupe dans les fantasmes de sa
mère une place particulière : l’investissement maternel est de nature
essentiellement narcissique et valorise des performances de l’enfant
reconnues socialement au détriment de tout ce qui est plus
personnel, pulsionnel et affectif [66, 93]. Le surinvestissement apparent
de l’enfant par la mère contraste avec le caractère frustrant de celle-
ci, son manque de chaleur, son insatisfaction permanente. On a
surtout décrit la dépendance d’un enfant à l’égard d’une mère qui
lui fait prendre ses besoins à elle pour les siens propres [7]. À ce titre,
la fréquence des antécédents maternels de TCA, surtout
infracliniques, est à noter.
L’organisation fantasmatique de la mère et la place qu’y occupe sa
fille ne peuvent se comprendre que par rapport à ses relations à ses
propres parents. Les grand-mères, et notamment la grand-mère
maternelle, apparaissent ainsi comme les personnages-clés de ces
familles. Les relations de la mère à ses propres parents peuvent se
résumer schématiquement par une relation idéalisée mais
profondément ambivalente à leur mère, une vive déception
œdipienne par rapport à leur père [66]. Cette ambivalence se reflète
dans la relation de la mère à sa fille sous une forme également
masquée par l’idéalisation. Elle se manifeste parfois de façon très
violente par le rejet, notamment pendant la phase de guérison de
l’anorexie, alors que la patiente ne peut plus répondre au rôle
attendu par la mère. La mère vit sa fille tantôt comme un double
consolateur, ce que n’avait pas su être sa propre mère, tantôt comme
la représentante surmoïque de celle-ci.
Rôle du père
Le rôle éventuel du père fut pris en compte plus tardivement pour
souligner son caractère effacé, soumis, incapable de faire preuve
d’autorité, souvent exclu de fait de la vie familiale. Comme pour les
7
37-215-B-65 Troubles des conduites alimentaires à l’adolescence
mères, Dally et Gomez [28] signalent la fréquence des épisodes
dépressifs chez ces pères dans les mois précédant le déclenchement
de l’anorexie. Ils nous sont apparus en difficulté personnelle, plus
encore que les mères [4]. Leur identité est plus mal assurée du fait en
particulier de la prévalence de leurs identifications féminines. Plus
encore que chez les mères, on rencontre des niveaux d’organisation
et de fonctionnement psychiques différents dont un certain nombre
proches de la psychose.
Ces difficultés se traduisent par des attitudes qui vont, d’un repli
sensitif chez les uns, à une relation plus ouverte et nuancée chez les
autres, mais avec une position contre-œdipienne massive et des
relations de séduction avec leur fille, en passant, enfin chez d’autres,
par un rôle essentiellement maternant.
Cette réalité de la relation que le père noue avec sa fille nous est
apparue corrélée avec la forme d’organisation psychopathologique
de la patiente : aux pères avec une position contre-œdipienne très
active correspondent toujours les formes avec modalités hystériques
de fonctionnement, mais aussi les formes avec boulimie et
vomissements. Plus le père fonctionne sur le versant narcissique du
repli et de la persécution, plus l’anorexie constitue le seul
aménagement défensif et plus les traits schizoïdes et dépressifs sont
présents.
L’intérêt s’est progressivement déplacé des individus qui composent
la famille sur celle-ci en tant que groupe naturel. Le tableau le plus
fréquemment décrit est celui d’une famille conventionnelle, fixée
rigidement sur les apparences, fermée sur elle-même, avec une peur
du monde externe et surtout une volonté d’éviter les conflits
internes. Sours [93] trouve que ces familles cherchent à apparaître
parfaites dans une caricature de normalité. Les auteurs retrouvent
une plus grande hétérogénéité dans le fonctionnement familial des
familles boulimiques. Ces familles sont plus chaotiques, manquent
de contrôle, les conflits et l’hostilité y sont plus intenses [107]. Igoin [52]
distingue les foyers très « unis » dont les tensions restent marquées,
des foyers « brisés » avec séparation des parents parfois violente.
Rôle de la fratrie
Reste enfin le problème de la fratrie. Plus que la place du patient
dans l’ordre chronologique, apparaissait importante sa place dans la
fantasmatique des parents et le rôle de complément narcissique joué
par un membre en général plus âgé de la fratrie. La fréquence des
cas d’anorexie mentale dans la fratrie est peu élevée, mais il semble
en revanche que les signes de difficultés psychologiques sérieuses y
soient plus répandus qu’une vue superficielle ne le laisserait croire.
La théorie familiale systémique a trouvé avec l’anorexie mentale un
champ d’application immédiat. Deux auteurs se sont
particulièrement intéressés aux TCA : Minuchin [74] et Selvini
Palazolli [87, 89].
Pour Minuchin, la famille où survient une anorexie mentale est une
famille dysfonctionnelle qui entre dans le cadre des familles
psychosomatiques. Elles se caractérisent : par l’enchevêtrement entre
les membres d’une même famille, leur excessive proximité et
l’intensité des interactions ; la surprotection ; la rigidité ; l’intolérance
aux conflits, leur évitement et leur non-résolution.
Pour éviter un conflit insupportable, les parents transforment leurs
difficultés de couple en un problème avec leur enfant. La
préoccupation concernant la nourriture est plus importante dans les
familles de boulimiques que dans les familles d’anorexiques. La
pathologie familiale serait plus grande dans les familles de
boulimiques (normopondérales ou anorexiques) que dans les
familles d’anorexies restrictives [107] .
Selvini considère comme Minuchin que le problème central réside
dans un système d’alliance et de coalition au sein de la famille. Elle
parle de « mariage à trois », chaque parent étant également dans une
relation incestueuse avec un des enfants. Elle insiste sur la
désillusion profonde qui se cache derrière l’unité de façade du
couple parental. Elle reprend les modèles d’analyse de la
communication de Watzlawick et de l’école de Palo Alto pour
repérer comment chaque membre de ces familles qualifie ses propres
communications et celles des autres. Dans les familles de
8
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
boulimiques, elle observe du côté de la patiente une disqualification
de ses messages par son comportement, et du côté de la famille, des
moments de confusion psychotique et de rupture de la
communication.
Approche biologique :
régulation de la prise alimentaire
Le poids corporel de l’adulte tend vers une valeur relativement
stable, ce qui suggère l’existence d’une homéostasie pondérale. En
effet, un ensemble de mécanismes régulateurs vise à corriger les
écarts produits par les variations des milieux internes et externes,
les paramètres d’équilibre étant la prise alimentaire, les dépenses
énergétiques et le niveau d’adiposité.
Le contrôle central de la régulation du poids se situe au niveau de
l’hypothalamus, ventral et médian, qui intègre les différents stimuli
et organise les réponses, surtout par la mise en jeu des systèmes
sérotoninergique et catécholaminergique.
La sérotonine est le neuromédiateur dont le rôle dans le pondérostat
est actuellement le mieux connu. L’effet le plus anciennement décrit
est la modification du comportement alimentaire, avec une variation
de la satiété. D’autre part, la sérotonine a un effet global de
diminution des ingestats caloriques par un ensemble de
phénomènes sélectifs sur la prise alimentaire. La sérotonine agit au
niveau de l’hypothalamus médian en diminuant la prise alimentaire,
en particulier celle des hydrates de carbone (la sérotonine fait partie
d’une boucle très complexe de régulation de l’absorption
glucidique). Cet effet a été remarqué chez des patients obèses
présentant en dehors des repas des compulsions sélectives pour les
hydrates de carbone (carbohydrates-cravers [CHC]) lors de moments
de tension intérieure. L’absorption de collations sucrées entraîne une
sédation de cette tension. La prescription chez ces patients de
dexfenfluramine (agoniste cérébral de la sérotonine) entraînait une
diminution de l’intensité des crises. Ainsi était suggérée l’hypothèse
hyposérotoninergique dans la boulimie. Un déficit sérotoninergique
est par ailleurs évoqué dans certains troubles dépressifs et troubles
du contrôle de l’impulsivité que l’on retrouve en clinique dans la
constellation symptomatique de la boulimie. Pour autant, l’impact
de la sérotonine dans le comportement boulimique doit être articulé
avec l’effet des autres éléments régulateurs de la prise alimentaire.
Le système catécholaminergique régule le poids de façon centrale par
l’activation des récepteurs centraux :
– a induisant une augmentation de la prise alimentaire par
l’élévation caractérisée du volume et de la durée des repas, et la
sélection de glucides ;
– b entraînant à l’inverse une diminution de la prise alimentaire.
Les travaux de recherche se développent sur les neuropeptides
impliqués dans la régulation physiologique de la prise alimentaire
et concernent essentiellement la norépinéphrine, les opioïdes
(enképhaline, brendorphine, dymorphine) et les peptides
pancréatico-intestinaux (y-yy) ; toutes sont des substances
orexigènes puissantes. Le système NPY-leptine-ghréline paraît
actuellement être un régulateur important de la prise alimentaire.
APPROCHE GÉNÉTIQUE
Une certaine vulnérabilité génétique serait corrélée étroitement avec
l’existence de troubles dépressifs majeurs dans la famille, ce qui ne
concerne qu’une minorité des troubles alimentaires. De nombreux
auteurs dont Rivinius [83] ont montré une fréquence de deux à quatre
fois supérieure des troubles thymiques chez les apparentés au
premier degré des patientes anorexiques et boulimiques par rapport
aux apparentés des sujets contrôles. Strober [101] a précisé que cette
notion s’appliquait aux familles d’anorexiques avec comportement
boulimique, et non aux familles d’anorexiques restrictives pures.
Les études sur l’association génétique au TOC [15] se développent,
mais la plupart des anorexiques et une partie des boulimiques sont
Psychiatrie/Pédopsychiatrie Troubles des conduites alimentaires à l’adolescence
dans une logique obsessionnelle défensive [ 9 4 ] avec une
obsessionnalité plus importante en cas de comportement restrictif et
une compulsivité plus importante en cas de comportement
boulimique. La comorbidité TCA-TOC est donc importante, mais le
lien psychopathologique est non spécifique.
Il est probable que les formes endogènes avec dimension
obsessionnelle et dépressive des troubles se recrutent
préférentiellement chez les anorexies mentales restrictives pures,
tandis que les formes borderline, où l’influence de l’environnement
est prévalente, se retrouvent plus volontiers chez les anorexies
mentales purging-type et les boulimiques. À cet égard, Halmi et al [44]
estiment que le « perfectionnisme » est une caractéristique clinique
singulière et discriminante dans l’anorexie et qu’elle renvoie à une
vulnérabilité génétique.
L’anorexie mentale étant une maladie rare, les études de génétique
doivent pouvoir inclure un nombre très important de patients pour
que les données soient interprétables. L’héritabilité, c’est-à-dire le
poids des facteurs génétiques, est estimée à 50-70 %. Une forte
héritabilité ne signifie pas forcément que les gènes (connus pour le
moment) les plus impliqués aient un poids considérable. Par
exemple, l’anorexie mentale a une héritabilité estimée autour de
70 %, mais l’allèle de vulnérabilité le plus impliqué à l’heure actuelle
n’augmente le risque d’anorexie mentale que de 1,8 (risque relatif).
Collier et al [18] ont mis en évidence une association significative
entre anorexie mentale et un polymorphisme du gène codant pour
le récepteur sérotoninergique 5HT2A. Ce résultat, répliqué plusieurs
fois, apparaît très significatif chez les anorexiques avec forte
dimension obsessionnelle. L’effet est très significatif mais modéré [41].
Les études d’agrégation familiale estiment à 3 % le risque d’avoir
un enfant anorexique si un apparenté a le trouble et à 0,3 % si ce
n’est pas le cas [100].
Un sujet ayant une vulnérabilité génétique, sur le 5HT2A par
exemple, a un risque relatif faible (× 1,8) s’il ne s’y associe pas
d’autres vulnérabilités génétiques (sur d’autres gènes, il faut donc
exclure la notion de gène candidat car la transmission est
probablement oligogénétique, voire polygénétique) et des facteurs
d’environnement favorisants. Or, ces conditions d’interactions sont
rarement réunies, ce qui explique la dispersion au bout de trois
générations…, le dernier sujet ayant autant de risques que dans la
population générale.
Les études de concentration familiale tentent de spécifier le spectre
phénotypique, en regard des liens entre troubles alimentaires,
dépression et alcoolisme. Gershon et al [40] ont mis en évidence le
fait que c’est l’anorexie restrictive pure, sans vomissements
provoqués et crise de boulimie, qui augmente significativement le
risque d’anorexie mentale chez les apparentés. Maloney et al [71] ont
mis en exergue la fréquence des TCA subcliniques chez les
apparentés féminins des sujets anorexiques.
Treasure et al [103] ont retrouvé plus souvent un alcoolisme chez les
sujets souffrant de boulimie (12 %) et non d’anorexie mentale (4,8 %).
Ces données génétiques invitent donc à individualiser l’anorexie
restrictive pure des autres troubles.
APPROCHE COGNITIVISTE ET COMPORTEMENTALISTE
En ce qui concerne l’anorexie mentale, nous avons retenu le modèle
proposé par Williamson et al [109], qui postule l’existence de trois
« entités » au sein de la problématique anorexique : une perturbation
perceptive au niveau de l’image du corps, une peur de prendre du
poids et une préoccupation marquée pour la forme du corps. Les
trois éléments centraux postulés par Williamson et al entrent en
interaction avec des caractéristiques de base de la psychopathologie
de l’anorexique de la manière suivante. Les restrictions diététiques
déterminent l’apparition de la faim et une baisse de l’énergie vitale.
Cela fait interrompre la diète, mais déclenche des phénomènes
anxieux liés à la prise potentielle de poids et au sentiment de perte
de contrôle sur son alimentation. Cette étape se poursuit
« naturellement » par l’évitement de l’alimentation, qui permet une
réduction de l’anxiété et une diminution, voire une suppression de
37-215-B-65
l’appétit. Le métabolisme se réduisant, cela renforce la nécessité de
mettre en place des restrictions diététiques, bouclant ainsi le cercle
vicieux.
Il va de soi que d’autres aspects interviennent à un niveau ou à un
autre de la chaîne que nous venons de décrire : une pathologie
anxieuse ou dépressive, des attitudes obsessionnelles compulsives,
une sensibilité interpersonnelle particulière, la présence d’éventuels
troubles de personnalité, d’une dépendance à une substance ou
encore une manière défaillante de gérer son stress.
Nombreux sont les modèles proposés pour comprendre la boulimie.
Le lecteur ayant un intérêt particulier peut consulter l’excellente
revue faite par Vanderlinden et al [105]. Pour notre propos, nous
évoquons le modèle cognitif imaginé par Fairburn [29], qui met en
son centre les préoccupations exclusives de la boulimique pour la
forme de son corps et son poids, raisons pour lesquelles elle se doit
d’être très stricte et contrôlante. La diète extrême, les vomissements,
l’abus de laxatifs, les préoccupations liées à l’alimentation et à la
nourriture, la sensibilité exacerbée pour tout changement corporel
ou du poids suivi par des pesages fréquents ou des évitements des
pesages, constituent les conséquences les plus marquantes des
préoccupations (cognitions) de ce type de patiente. De la sorte,
l’image de soi est améliorée à travers un sentiment de maîtrise
absolue, même des paramètres physiques. Nous rajoutons au
modèle de Fairburn deux types de vulnérabilité initiales et la notion
d’image de soi. Comme pour tout trouble psychique, une certaine
vulnérabilité semble exister également pour la boulimique, en
l’occurrence à caractère biologique et psychologique. De plus, la
boulimique se caractérise par une ambivalence spécifique vis-à-vis
de son environnement. Il s’agit d’un côté de montrer son corps
(visibilité), critère unique d’évaluation aux yeux des autres, et d’un
autre côté, de faire des épisodes de frénésie alimentaire avec ou sans
vomissements à l’abri des regards (invisibilité). Comme tout un
chacun, la boulimique tente de donner une image rehaussée d’elle-
même, raison pour laquelle elle se préoccupe d’une façon exclusive
ou unidimensionnelle de sa forme et de son poids. Pour cela, il lui
faut développer des stratégies d’autocontrôle strict dont la réussite
lui apporte un sentiment de maîtrise. La bonne image de soi est
ainsi donnée et le cercle vicieux fermé.
Évolution et pronostic
Les études concernant le devenir des patients souffrant de TCA ont
fait l’objet de nombreuses publications depuis les années 1980.
Cependant, la disparité des méthodes utilisées rend les résultats
difficiles à comparer. Les problèmes méthodologiques concernent
aussi bien le nombre de patientes de l’étude, le moyen de
recrutement et les critères d’inclusion, que la durée du suivi, le
nombre de perdus de vue et les moyens d’évaluation.
DEVENIR ET PRONOSTIC DE L’ANOREXIE MENTALE
¶ Analyse de la littérature
En 1988, Hsu [51], à partir d’une revue de la littérature, concernant
les principales études à moyen terme (4 à 10 ans) pouvant satisfaire
à des critères méthodologiques rigoureux, retrouve un devenir
global qui se répartit en : bonne évolution 36 à 58 % ; intermédiaire
19 à 36 % ; mauvaise évolution : 20 à 34 % selon les critères de
Morgan et Russel.
Plus récemment, à partir de l’analyse de 22 articles publiés entre
1981 et 1989, Steinhausen [95, 97] note, selon le Global Clinical Score,
les résultats suivants : bonne évolution 25 à 75 % ; intermédiaire : 1
à 47 % ; mauvaise évolution : 5 à 30 %.
Ratnasuriya [81] publie une étude à long terme, après un suivi de
20 ans, sur une population dans laquelle l’âge moyen de début de la
maladie est 18 ans, il retrouve : 30 % de bonne évolution ; 32,5 %
d’évolution intermédiaire ; 37,5 % de mauvaise évolution
comprenant les décès et les évolutions chroniques. Il n’utilise comme
9
37-215-B-65 Troubles des conduites alimentaires à l’adolescence
critère que le poids et les menstruations et la population étudiée
mêle adolescents et adultes jeunes. Il note par ailleurs un moins bon
devenir parmi les patients ayant débuté leur anorexie après 18 ans.
Lowe [69], en 2001, a publié une étude portant sur le devenir de
84 patients souffrant d’anorexie mentale, sur une période de 21 ans ;
50 % présentent une bonne évolution, 21 % une évolution
intermédiaire et 10 % une évolution défavorable.
Neumärker [76], en 1997, à partir d’une vaste méta-analyse, a retrouvé
un taux de mortalité de 5,9 % dont les principales causes étaient le
suicide et la mort subite suite à des complications somatiques, en
particulier du rythme cardiaque.
Sur le plan psychosocial, l’insertion professionnelle ou scolaire est
bonne [59]. Si les relations interpersonnelles sont en général assez
préservées, les patientes ont cependant souvent des difficultés dans
les relations sexuelles (20 à 45 %) [47, 81]). Enfin, il est fréquemment
retrouvé la persistance d’un lien de dépendance vis-à-vis de
l’entourage familial [81].
¶ Principaux facteurs pronostiques
– Âge de début de l’anorexie.
Des résultats contradictoires ont été constatés, mais une majorité
d’auteurs (Morgan [75], Garfinkel [38], Herpetz [47], Bryant Waugh [13],
Steinhausen [95]) ne retrouve pas de corrélation par rapport à l’âge
de début.
– Attitude familiale.
Dès 1983, Morgan a montré que si les relation familiales étaient
difficiles, elles étaient corrélées à un pronostic défavorable. Ces
résultats ont été confirmés par les travaux de Jeammet [59],
Ratnasuriya [81], North [78].
– Poids.
Gowers [42], en 2000 et Lowe [69] en 2001, ont montré que plus le poids
ou l’indice de masse corporelle (IMC) est bas lors du début de prise
en charge, plus le risque d’une évolution défavorable est grand, en
particulier lorsque l’IMC est inférieur à 13.
– Hospitalisation.
Dans plusieurs études, la durée et le nombre d’hospitalisations
constituent des variables de pronostic défavorable [42, 59, 97].
– Comorbidité.
L’existence d’un trouble de la personnalité est un facteur de
pronostic défavorable [47, 75, 81]. Il en serait de même en ce qui
concerne un diagnostic de dépression [92, 95].
– Vomissements.
Des résultats contradictoires ont été retrouvés, mais l’existence de
vomissements représente pour plusieurs auteurs l’indice d’un
pronostic défavorable [38, 59].
Devenir et pronostic de la boulimie
La description plus récente de la boulimie nerveuse [84] explique le
fait que nous disposons de peu de données en comparaison avec
l’anorexie mentale.
Keel [61] a conclu, à partir d’une revue de 88 articles de 1988 à 1995
sur des études de 5 à 10 ans d’évolution, que 50 % des patientes
avaient une évolution favorable et 20 % d’entre elles évoluaient vers
une forme chronique. En 1999, Steinhausen a montré dans une méta-
analyse que 47,5 % des patients avaient une évolution favorable,
26 % une évolution intermédiaire et 26 % une évolution défavorable.
Le taux de mortalité est estimé entre 0,3 et 0,5 % [61, 62].
Les études portant sur les facteurs pronostiques ont trouvé des
résultats contradictoires et inconstants. Seule l’existence d’une
comorbidité telle qu’une consommation d’alcool, un trouble de la
personnalité type borderline, des antécédents de tentatives de suicide
est un facteur de pronostic défavorable [95, 97]. La durée d’évolution
de la maladie a fait l’objet de nombreuses controverses sans qu’il
soit possible aujourd’hui de pouvoir trancher cette question.
10
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Concernant les complications somatiques observées dans les TCA et
la conduite à tenir face à celles-ci, nous renvoyons les lecteurs
intéressés à l’article de Corcos et al [21].
Soulignons pour conclure que le devenir et le pronostic de l’anorexie
mentale et de la boulimie demeurent dans une large mesure affaire
de physiopathologie individuelle et de possibilité de prise en charge
précoce.
Traitement
PRINCIPES GÉNÉRAUX
Il est important de considérer simultanément la conduite
symptomatique en tant que telle et l’ensemble de la personnalité de
la patiente avec les conflits familiaux favorisant le trouble et
auxquels participe la patiente. Il faut souligner d’emblée qu’il est,
d’une façon générale, plus facile de lever une conduite de restriction
comme l’anorexie que d’inhiber une conduite de décharge comme
la boulimie.
La réponse thérapeutique doit être graduée et adaptée à chaque cas
et à chaque étape de l’évolution. De très nombreuses méthodes
peuvent être utilisées et il est important de pouvoir diversifier les
réponses en une palette favorisant une large répartition des
investissements. Mais quel que soit le choix de la méthode, il est
important de se rappeler que, chez ces personnalités, la suggestion
de type hypnotique comme le négativisme jouent un très grand rôle.
Le fait de s’intéresser à elles peut être plus important que le moyen
de le faire, ce qui peut aider à rendre compte du succès spectaculaire
obtenu à leur début par des méthodes en apparence opposées quand
elles sont appliquées par des thérapeutes qui ont à cœur de prouver
l’efficacité de leur méthode.
Cette diversité des méthodes doit permettre de composer avec le
danger potentiel que représente pour les patientes la relation duelle.
Face à ce danger, prend aussi toute son importance l’introduction
d’un personnage tiers [64], de dispositifs de prise en charge
bifocaux [57] comme pour le traitement des états limites et de
certaines psychoses. C’est dans cette même perspective qu’il faut
souligner l’intérêt de l’introduction de différentes médiations dans
la relation, dont le plus exemplaire est représenté par le contrat [53],
qu’il soit établi dans un traitement ambulatoire ou dans le cadre de
l’hospitalisation.
La prise en compte de l’environnement familial, non pas tant dans
l’évaluation de son éventuel rôle pathogène, mais surtout dans sa
fonction souhaitable d’allié thérapeutique, doit être un souci
constant.
Dans tous les cas et dès le départ, une personne référente doit
assurer la cohérence du projet thérapeutique et apparaître comme le
garant de la propre compétence et valeur de la patiente.
L’importance de la dépendance et de la vulnérabilité narcissique de
ces patientes expliquent également l’effet tout particulier de la
première rencontre thérapeutique ou de la première hospitalisation.
Tout au long du traitement, il est nécessaire de donner la priorité au
soutien narcissique, au renforcement du Moi, à la restauration des
capacités hédoniques sur l’interprétation des conflits.
Enfin, la gravité des troubles sous-jacents de la personnalité peut
nécessiter une action thérapeutique très longue.
MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES
¶ Traitements ambulatoires
Le recours à un contrat de poids pour les anorexiques peut
s’appliquer en dehors de l’hospitalisation et constituer une limite
qui autorise la famille, comme les thérapeutes, à avoir une plus
grande liberté d’action.
Les thérapies bifocales ou multifocales donnent la possibilité
d’engager des actions individuelles et/ou familiales tout en assurant
la prise en compte du symptôme.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie Troubles des conduites alimentaires à l’adolescence
Certaines équipes [106] ont pu mettre en place des dispositifs de soins
des TCA en hôpital de jour. Le projet thérapeutique peut y associer
des approches nutritionnelles, psychologiques et sociales et
représente une intéressante alternative à l’hospitalisation.
Psychothérapies
Elles sont très largement utilisées mais suivant des modalités
pratiques et des références théoriques si différentes qu’il est difficile
de les classer et d’en apprécier les résultats. Les psychothérapies de
37-215-B-65
L’ensemble des auteurs soulignent la fréquence réelle d’une
comorbidité addictive chez les patients souffrant de boulimie :
drogues, alcool et, à un moindre degré, médicaments psychotropes
comme les amphétamines, les tranquillisants, voire les barbituriques.
L’abus de substances psychoactives est estimé entre 30 et 37 % des
cas chez les patientes boulimiques, et entre 12 et 18 % des cas chez
les patientes anorexiques. La comorbidité avec l’abus (voire
dépendance) de drogue et d’alcool, et à un moindre degré, de
tranqui