Introducere

In fiecare an, la nivel global se inregistreaza milioane de cazuri de arsuri. Complicatiile si

urmarile arsurilor reprezinta unele dintre cele mai dificile patologii din intregul domeniu
medical, tinand cont de importanta vitala a pielii, ca structura de bariera, ce apara
organismul de agresiunile microbiene externe. Majoritatea arsurilor sunt minore si nu
necesita internare sau tratament suportiv si chirurgical. Totusi, un numar impresionant de
pacienti sunt spitalizati pentru injurii severe, produse de diferiti agenti vulneranti.

Anual, peste 100. 000 pacienti prezinta arsuri severe si foarte extinse pe suprafata
corporala, care necesita internare in unitati specializate de terapie intensiva. Exista o serie
de cauze care pot genera arsuri severe; enumeram pe cele mai frecvente: arsurile provocate
prin contact cu lichide fierbinti (oparirile), gazele inflamabile, sursele de electricitate,
substantele chimice, dar si fumatul. Severitatea unei arsuri depinde in primul rand de
temperatura agentului vulnerant, de durata contactului cu suprafata tegumentara, de
marimea suprafetei de contact si de regiunea de contact in care sursa de caldura
actioneaza. Prelungirea timpului de contact, va conduce la aparitia unor leziuni profunde.

Arsurile favorizeaza aparitia infectiilor, ca urmare a distrugerii barierei tegumentare, si

datorita inducerii unei imunosupresii sistemice. Complicatiile infectioase aparute in urma
arsurilor severe, reprezinta cauza principala de mortalitate in randul pacientilor arsi. Se
estimeaza ca la nivel global cateva sute de mii de pacienti arsi, decedeaza anual, datorita
complicatiilor infectioase.

FIZIOPATOLOGIE

Distrugerea tegumentului va favoriza patrunderea microorganismelor care colonizeaza in

mod normal tegumentul si a patogenilor din mediu exterior (de obicei din mediul
intraspitalicesc– acestia sunt deosebit de virulenti), in interiorul plagii arse. Daca plaga
contine depozite hemoragice sau tesut devitalizat, contaminarea se face si mai rapid (sangele
asigura un mediu excelent pentru cresterea si inmultirea microbilor) . Invadarea tesutului
viabil subiacent, va conduce la diseminarea infectiei.

Principalele microorganisme izolate din plagile arse supurate sunt: streptococii si

stafilococii. Dupa descoperirea si utilizarea antibioticelor, P. aeruginosa a devenit principalul
factor infectios, in cazul plagilor arse. Utilizarea unor antibiotice foarte puternice impotriva
Pseudomonas, a fost urmata de cresterea incidentei infectiilor fungice, produse de Candida
Albicans sau Aspergillus. Au existat si cazuri in care infectia a fost provocata de virusul
herpes simplex, mai ales daca plagile arse erau localizate la nivelul fetei.

Cu cat arsura este mai profunda si mai extinsa in suprafata, cu atat infectia poate evolua
mai sever. Arsurile severe si foarte severe, vor conduce la alterarea imunitatii celulare si
umorale, realizand astfel un anumit grad de depresie imunitara care va influenta in sens
negativ evolutia infectiei. In urma investigatiilor imunologice s-a constatat scaderea
numarului de limfocite T helper, cresterea numarului de limfocite T supresor si scaderea
titrului (concentratiei) de anticorpi plasmatici, la pacientii arsi. De asemenea, arsurile grave
conduc la afectarea functiei celulelor polimorfonucleare neutrofile (PMN) .

Pacientul ars dezvolta un raspuns imun alterat, fapt dovedit prin nivelurile crescute de
citokine detectate in plasma sanguina. Instalarea starii de sepsis este favorizata de cresterea
permeabilitatii intestinale pentru bacterii si pentru endotoxinele acestora. Atfel, infectiile
aparute la pacientul ars pot avea o localizare limitata, in regiunea afectata, sau se pot
dispune la distanta de focarul lezional primar.
Tratament
Tratamentul pacientilor arsi are ca obiective principale si finale, inchiderea si vindecarea
plagilor arse. In situatia arsurilor severe, mortalitatea poate fi diminuata prin excizarea
chirurgicala precoce a plagilor, prin inlaturarea rapida a tesutului devitalizat si prin
realizarea de grefe din piele sau din substituienti de piele (piele sintetica) . De rutina, in
toate tipurile de arsuri pot fi utilizate medicamente antimicrobiene cu uz extern, care au
drept scop reducerea incarcaturii microbiene la nivelul plagilor arse. Cei trei agenti topici
antimicrobieni, utilizati de rutina in plagile arse, sunt: crema cu sulfadiazina argentica,
crema cu mafenid acetat si nitratul de argint. Aceste chimioterapice pot fi aplicate atat in
arsurile partial ingrosate, cat si in cele complet ingrosate. Substantele topice astfel utilizate,
sunt eficiente in egala masura impotriva bacteriilor si a fungilor.

Sulfadiazina argentica poate fi utilizata in fazele incipiente ale infectiei, insa succesul
terapiei depinde foarte mult de rezistenta microbiana fata de acest chimioterapic.
Mafenidul acetat are un spectru de actiune antimicrobiana mult mai extins, si poate penetra
escarele pentru a combate infectiile inaparente, localizate profund. Mafenidul acetat poate
provoca acidoza metabolica (inhiba anhidraza carbonica) si in unele cazuri poate declansa
reactii de hipersensibilitate (in mai putin de 10% din cazurile de arsuri raportate) .
Tratamentul cu mafenid acetat este recomandat atunci cand placa a fost invadata de
bacterii gram-negative si cand terapia cu sulfadiazina a esuat lamentabil.

Dupa diagnosticarea caracterului invaziv al infectiei, terapia topica va fi schimbata cu

mafenid acetat. Pentru a grabi vindecarea, antibioticele pot fi injectate direct sub escara
(crusta care apare la suprafata leziunii de arsura) . Ulterior va fi initiat tratamentul cu
chimioterapice sistemice, active impotriva patogenilor izolati din plagile infectate. Daca
rezultatele culturilor inca nu sunt disponibile, pot fi utilizate antibiotice eficiente impotriva
bacteriilor gram-neagtive: oxacilina (doza: 2 grame, intravenos, la fiecare 4 ore), si
antibiotice eficiente impotriva P. aeruginosa: mezlocilina (doza: 3 grame, intravenos, la
fiecare 4 ore) si gentamicina (doza: 5 mg / kg corp, intravenos, pe zi) . Daca pacientul este
alergic la penicilina, alternativa o reprezinta utilizarea vancomicinei (doza: 1 gram,
intravenos, la fiecare 12 ore) si ciprofloxacinei (doza: 400 mg, intravenos, la fiecare 12 ore) .
Nivelurile plasmatice ale antibioticelor vor fi monitorizate in permanenta, datorita
pericolului instalarii insuficientei renale (alterarea mecanisemlor de clearance renal) .

Se pare ca profilaxia cu antibiotice, nu are un rol semnificativ in vindecarea plagilor severe.

Mai mult, utilizarea profilactica a chimioterapiei, prezinta riscul selectarii unor patogeni cu
rezistenta crescuta, care vor agrava si mai mult patologia deja instalata. In schimb, pacientii
cu plagi minore, aflati in ambulator, pot beneficia cu succes de pe urma chimioprofilaxiei.

In cazul in care pacientul va fi supus unor manevre chirurgicale (debridarea, excizia, grefarea
plagii), care au drept scop grabirea vindecarii, pot fi administrate cu succes antibioticele
sistemice cu rol profilactic. Alegerea antibioticelor se face pe baza rezultatelor culturilor si
antibiogramei.

Toti pacintii arsi vor fi imunizati impotriva tetanosului (trivaccinul DTP) . Pacientii fara un
istoric de imunizate antitetanica, vor primi urgent, imunoglobuline anti-tetanos dar si vaccin
anti-tetanic. Vor fi respectate masuri stricte in ceea ce priveste manipularea pacientilor arsi,
inclusiv limitarea accesului vizitatorilor externi, pentru a preveni infectarea palgilor si aparitia
unor patogeni cu rezistenta multipla la antibiotice.
Manifestari clinice
Pacientul ars va fi monitorizat in permanenta, pentru a putea sesiza din timp, anumite
variatii ale parametrilor vitali, care vor sugera instalarea unei infectii. Clinic, leziunile de
arsura vor fi incornjurate de un halou eritematos (margine rosiatica), care nu inseamna
intotdeauna prezenta unui proces septic. Atunci cand infectia se instaleaza progresiv, putem
observa urmatoarele aspecte: ingrosarea completa a arsurii, aparitia unor madificari de
culoare sugestive (coloratie maronie sau neagra la nivelul plagii), un aspect complet nou de
eritem sau edem violaceu pe marginile arsurii, separarea brusca a escarei de tesutul
subiacent aparent integru, precum si degenerarea elziunii si aparitia unei noi escare.

Daca infectia este cauzata de P. aeruginosa, plaga si grasimea subcutanata vor capata o
coloratie verzuie. In cazul arsurilor grave, cu evolutie invaziva, sau in cazul instalarii
sepsisului, pacientul prezinta modificari ale temperaturii corporale, hipotensiune,
tahicardie, alterarea starii mentale, neutropenie, trambocitopenie si uneori insuficienta
renala acuta. Abordarea terapeutica a acestor modificari este foarte complicata, deoarece
inflamatia fara infectie este o componenta care insoteste in mod normal leziunile grave de
arsura. Modificarile temperaturii corporale se datoreaza in general disfunctiei termoreglarii (in
absenta tegumentului integru, organismul pierde foarte multa caldura) ; arsurile foarte
extinse vor fi acompaniate de tahicardie si hiperventilatie, datorita modificarilor metabolice
patologice, si nu intotdeauna vor fi considerate ca fiind semne de septicemie bacteriana.

Diagnosticul de certitudine al infectiilor se stabileste in urma biopsierii leziunilor arse,

deoarece observatiile clinice si datele de laborator nu sunt intodeauna concludente. In unele
centre medicale de ingrijire a arsurilor, plagile sunt biopsiate de rutina la interval de 48 de
ore. Fiecare proba este examinata cu atentie si se realizeaza culturi microbiologice
cantitative. Un numar mai mare de 100. 000 de microorganisme viabile pentru un gram de
tesut afectat, este sugestiv pentru diagnosticarea infectiei invazive si indica prezenta unui
risc foarte crescut pentru sepsis (o infectie generalizata si foarte severa, amenintatoare de
viata) .

Analizele histopatologice pot stabili cu acuratete daca o infectie este invaziva pentru
tesuturile viabile subiacente. Hemoculturile pozitive reprezinta un indicator fidel pentru
instalarea sepsisului, in urma arsurilor. Culturile de suprafata pot fi utile pentru identificarea
florei microbiene de spital, dar nu sunt sugestive pentru elucidarea etiologiei infectiei.

Datorita imunosupresiei provocate de arsurile extinse, pacientul ars este expus atat in fata
infectiei plagii, cat si in fata altor tipuri de infectii. Simpla manipulare a pacientului aflat in
suferinta, reprezinta un factor de risc pentru aparitia infectiilor (patogenii incriminati fac
parte din flora microbiana de spital) . Pacientul ars si spitalizat, dezvolta cel mai frecvent
pneumonie; infectia este contractata pe cale respiratorie. Alte complicatii infectioase care
pot aparea pe parcursul perioadei de ingrijire intraspitaliceasca: embolii pulmonare (cu
emboli septici), tromboflebita supurativa (datorita cateterizarii prelungite – pentru asigurarea
suportului lichidian si nutritiv), endocardita infectioasa, infectii urinare, condrita bacteriana
(infectarea cartilajelor de la nivelul pavilionului urechilor arse), si infectii intraabdominale.