Judetul ___________________ Nr.

fisa/carnet de sanatate
Localitatea ________________ __________________________
Unitatea sanitara ___________

ADEVERINTA MEDICALA
Se adevereste ca: ________________________________sexul M/F
-numele- -
prenumele-
Nascut: __________luna_______________________ziua________
Cu domiciliul in: jud.________localitatea_________str_______nr __
Avand ocupatia de: ______________________la_______________
Este suferind de: ________________________________________
Se recomanda __________________________________________
S-a eliberat prezenta spre a-i servi la: ________________________
Semnatura si parafa medicului,
Data eliberarii:
200___ luna ____________ ziua ___ L.S. ______________