Sunteți pe pagina 1din 13

Capitolu!

17

INTERVEN'J'Il CIDRURGICALE iN AFECJ'IUNILE !URULENTE ALE TESUTURILOR MOl PE EXTREMIT ATI.

INTERVENpI OPERA TORII PE MU~ClH ~I TENnOANE

INCIZII PRACTICATE PE MEMBRUL SUPERlQR

r

Separarea proceselor inflamatorii ale degetelor ~i miinii Intr-un capitol aparte a1 chirurgiei purulente e determinata, in primul rind, de importanta functional a a acestor organe pentru om in munca de productie ~i habitualli, in al doilea rind, de evolulia specifidi. gravii a acestor alecliuni eauzatli. de particularitiitile structurale anatomice ale miinii, ~i, In al treilea rind, de Irecventa aparitiei.

Bolnavii cu inflamalH purulente ale degetelor ~i miinii constttuie mai mult qe 50% din numarul total al pacienplor care seadreseazjl in cabinetele chirurgicale ale policlinicilor cu dIferite alecjiun! purulenteehirurgieale ~i circa 5-9% din bolnavii spitalizati. Canzele panariliului sau a Ilegmonului sint, de regula, microtraumele habituale sau de pro due tie: rani prin intepare, excoriatii, rupturi paronihiale, contuzii, hematom traumatic ~j altele. Faetorii predispozsnti sint: diabetul zaharat, avitaminoza, micsorarea readivitapi generale ~i a mecanlsmelor de protectie II organismului, dereglarea circulatiei sanguine. Cea mai grav! §i cea mai periculoass pentru viata esse forma panaritiulu! deseori Tntilnits la lucriitoril rnedieali [chirurgi, ginecologi ~i maiales anatomopatologi), la care se poate observe relnsamlntarea nemijlocitji a tulpinilor mlcroorganismelor patogene din puroi sau Is necropsie ..

Agentul eel mai frecvent al proceselor purulente slnt stafilococul auriu (70%) •. streptococul (15%) §i enterococul (6%). Mai rar agentul patogen al afectlunilor supurative poate fi colibacilul, iar in unele cazurt prateul, bacilul piocianic §i alte microorganisme, 0 evol u lie mai graY! a acestor atecpunt se observa in cazul microllorei rnixte, Deosebit de periculcase sint ranile prin mu~care, care, uneon, se eomplies cu infeetie putrida.

In afectiunile purulente acute pe membre, procesul Inllamator se poate Iaspindi prin dile limfatice ~i sanguine, de asemenea, prin tesutul celular lax al spattilor musculolasciale .. Cermte1e principale la deschideree Iocarelor purulente sint drenajul suficient al ranHOI, asigurarea scurgerii Hbere a puroiului, descoperirea tuturor receselor ~i cclectillor purulente fuzate.

Interventale chirurgicale se efectueaaa mal freevent cu utiliaarea anesteztei generaie.

Aceasta dB. posibilitate, mai ales in cazul fiegmo.anelor extinse ~ profunde, Iormelor netratate de panariliu, aefectua mtnupos examinarea Iocarului purulent §i drenarea lui suficienta. Daea deschiderea colectiei purulente se va efectua in regiunea degetelar,atunci se poate utiliza anestezia tronculara Lukasevici-Oberst sau procedeul Braun-Usolteva (fig. 223). Se interzice categoric Iolesirea cloretilului pentru anestezia locala prin congelare, deoarece In aeeasta Ior-rna de anestezie nu se obtine analgezie completli., ~i insu§i procesul de congelare a [esuturilor inflamatee urmat de durere mare. Toate interventille ehirurgicale trebuie sa se efectueze fara

387

Fig . .223. An estezi a local i in at ecp unile purulen~" ale degetelor ~ mnnii:

~ - prceedeul Lukllilevicl-otJ.el1l; b - precedeul BraunUSO)\,=VI

durere, La deschiderea panaritiulut e necesa'ra respectarea urrnatoarelor certnte: Incizla nu trebuie executatji pe suprafata lucratoare (palmara), dar numai pe partea lateraI8;evitarea inetzlilor la nivelul pliurflor interfalangiene, pentru a nu leza aparatul ligamentar al articula1iei: tnctzia trebuie sa aiba 0 !ungime suflctenta, pentru a deschide toata porttunea alectata. De menponat ca Iocarul insuIicient deschis va dauna mal mult dedt 0 disec,ie intimpiatoare a Jesuturilor nemodificate. Trebuie luat in considerape ca procesul inflamator schimba brusc corelatia tesuturilor, lInia de proiectie a pachetului vasculonervos.

Afecliuni purulentela degete

Panarltiul -'notiune generalace include diferite forme de precese inflamatorii acute §i purulente ale degetelor. La baza clasificarii panaritiilor se an! princlpfulanatomic, Se cunosc urmatoarele forme de panarilii: 1) cutanat; 2) unghial.a) peronlchia; b) subunghlal; 3) subcutanat; 4) tendlneal; 5) articular: 6) osos; 7) panpanariliu sau pandactilita - alectarea tuturor lesuturHor moi ~i a osului degetului, Dintre toate tipurile numite mal pulin perlculos este panarijiul cutanat, unde procesul lnflamator se localizeaza in pielesi in stratul subepidermal. Interventia chirurgicalji, de regula, nu necesita anestezie §i .c0nsta in eliminarea completji a epidermal detasate,

PanariJiuI ungbiaJ. se divide in doua subtipurl: paronlchla - lnflamatie acuta a repliului epidermal periunghial cu secrejie purulent! ~i psnarltlul subunghial- procesul Inflamator fiind localtzat sub unghie.

PanariliuI subunghial de cele mai dese ori e 0 complicatie a paronichiei. Pentru deschiderea acestui panaritiu se etectueeza 0 incizie superficial! ,,in U" la marginea unghiei (fig. 224). Lamboul format se Iasfringe in sus, portiunea deta~ata a unghiei se tale cu foarleceie, iar portiunea lixata ramine neinlaturata: Acest procedeu ulterior salveaza bolnavul (pin.a va creste unghia) de durerl violente in timpuI pansamentului ~i atingerii cu obiecte tan.

Pa.nariliul subcutanat ocup.a loeul de frunte in patologia purulenta a degeteior ~i miinii.

Panartjiul subcutanat prezinta 0 mflamatie Ilegmonoasa a stratului celuloadipos subcutanat at degetelor. in trecut pentru deschiderea po\loariliului subcutanat in regiunea lalangei distale se folosea pe larg tnctsta arcuata mat anterior de marginea libera a unghiei, Rana era prezentata in forma de doua buze, Actualmente, asemenea incizie nu se recomanda, deoarece chiar in cele mai bune conditii ea duce la deformarea Ialangei, poate provoca pierderea sensibilitli1il tactile ~i a maiestriei profesionale, mai ales la muzicanli.

Se recomanda folosirea Inclziilor anterolaterale (laterale) sau inciziei in forma de cross, cu minerul orientat spre baza Ialangei, in caz de necrcza a lesuFig . .2.24. Incizie ~In U" in parcnichle cu extirpa-

rea unghiel turilor, nu se limiteaz8. numai la deschiderea panari-

388

,

a

F.1'g. 225. Incisil fa:ponale de drenare tn afecy,unile purulente ale degetelor milnii:

• -In panarl\lu ¥ wndovagirrlti; 1 - a degetuiu! V al miin!i ~i tsndobumta cubltall(l - uP"ct lateral}: 2 - in form~ de »crosij'" • f&lang"; distllle; 3 - a r .. langelor medii il proximal. ale dllgetelor: 4 - a deget.lor ll-Ui-IV (4 - alIpecllaleral); 5 - .. degetuluJ ! ¥ tendoDunitei radiale;

b - in flegmoanel. mllrrli: I -lnlerdlgital{ Ii comlru,all; 2 -. lojel f.,dale laler.le • palmei; j - .. IOje! falclale mijlocll a p.lmei: 4 - median h lojel fmhle miJ locll; 5 - .! Ipattulu1 c.lula! Pirogo,; 6 - a loje! fasdale medlale I palmel

tiului ~i evacuarea puroiului, dar se electueaza ~i excizia tesutului celuloadipos subcutanat mortificat. Rana se dreneaza cu 0 fI~ie de cauctuc,

Dacii procesuJ e iocalizat in regiunea Ialangei medii sau proximale, seefectueaze, de obieei, una sau doua Ineizit palmare laterale de-a iungul Ialangei, anterior de pachetul vasculonervos (fig. 225). Puroiul se evacueszi, tesuturlle necrotizate se excizeazji, Rana se dreneazji ell 0 ·n~ie de caucruc, Pentru a evita lezarea tecii tendinoase la drenare, degetul trebuie u~or Ilexat ~i atunci teaca sinoviala tendlnoasf Irnpreuna cu osul se depiaseaz! in profunztme.

Panarlfiul tendineal sau tendovaginita purulenti este 0 Inflamane BCUta a tecilor slnovtale tendinoase ale degetelor mllnli, Aceasta eo forma grav! 8 panarijiului, Exsudatul aeumulat in teaca sinoviaHi. compreseaza vasele care tree spretendon prin"'-..mezotendon. Vasele se trombeazji ~i poate surveni necroza tendonului. De aceea, e necesar a deschide teaca cit mal repede ~j a elibera tendonul de compresie.

Cum s-a menjtonat mai sus, 0 particularltate anatomic! prineipali'i a tecilor tendinoase I ~i Vale degetelor miinii prezint! raptul e! ele nu se termini eu un fund de sac pe palma, ca cele ale degetelor II, IU, IV, dar comunici, in majoritatea cazurilor, cu bursele sinoviale ale palmei (Iadiala~i cubitalli],

Bursa sinovialii radialii cuprinde tendonul flexorului lung a1 policelui, Ea ineepe la nivelul eapului osului I metacarp ian , unde practic intotdeauna comunica cu cavitatea teen sinoviaie tendtnoasea policelui. lnconjurind pe p.alm! tendonul flexorului lung 81 degetului I in forma de

389

manson, bursa radial! trece prtn canalul carplan spre antebra] ~i se termtns cu un fund de sac Ia 2 cm mai proximal de apofiza stiloid! a osului radial.

Bursa sinovialii cubitalii i~i are originea la nivelul capului osului V metacarplan, de aici se lntoarce spre partes radial! ~i trece pe tendoanele degetelor II-IV_ Apoi, ca ~i bursa radial!, trece sub retinaculul flexor (retinaculum [lexorum) ~i se termlna pe antebra] cu 1-2 cm mal proximal de apofiza stiloid! a osului subital (ceva mal sus de sfiqitul bursei radiale sau la un nivel cu ea), In locul originH bursa cubital! deseori comunica cu teaca sinovial! a tendonului degetului V.

Fundurile de sac ale tecilor sinoviale se termin! in fisura fascial! profunda a antebr~tului. situata sub tendoanele flexorilor lungi ai degetelor mIinii ~i deasupra mu~chiulul pronator patrat. Aceasta !isura fascia18 se numeste spapul Pirogov, In el poate patrunde purol in cazul breset fundurilor de sac a burselor sinoviale inflamate,

in panaritiile tendineale (tendovaginlta Fig. 227. lnciziile practtcete pentru deschiderea tendobursi- acuti purulenta) ale degetelor II-IV se tei (a) ,i flegmonului incruci§st 8.1 munii (b) efectueaza ineizii pare intermitente pe fata

anterolateral! a degetelor. In caz c!.e necesara deschiderea fundului de sac sinovial, se face 0 incizie ad!ug!toare in regiunea palmer mai aproape de baza Ialangel proxlmale (fig. 226). in acest caz nu trebuie sectionate plieele interfalangiene, pentru evitarea lezarii aparatului de blocare a stratului fibros al tecii tendinoase, care poate provoca prolapsul tendonului in tesutul adipes subcutanat fi.limitarea ulterioarji a Iuncjiei degetelor. Tecile sinoviale tendtnoase, de obicei, au oculoare g!lbuie sau gri, Ele se deschid pe tot parcursul inciziei cutanate. Puroiul se evacueaza. Rana se dreneazji eu un dren de cauciuc penetrant.

In tendovaginita degetelor I ~i V, dupa inciziile pare pe falanga proximal! ,1 drenarea tecilor sinoviale, e necesar a desehide ~i bursele sinoviale corespunzatoare pe palm! - pe marginea tnterna a proeminentei degetului mare (thenar) sau pe marginea extern a a proeminentei degetului mlc (hipothenar) (fig. 227).

La deschiderea bursei sinoviale a eminenjei tenare incizia nu trebuie sa treaca peste trelmea ei proximal!, deoarece pot fi traumate ramurHe motore ale nervulul median. In cazul melziei pe hipotenar, pot fi lezate artera ~i nervul ulnare, care in regiunea aceasta se divizeazi'i in ram uri superfieiale ~i profunde.

Pentru deschiderea spa/julu; Pirogo,!! se Iolosesc dou! incizii - pe marginea radial! ~i cea cubital! a antebratului,

A c. c e sui r a d i a I. Pe rnarginea radial! a antebratulut, mai extern de artera radiala, cu 2 em mal sus de apofiza stiloida a osului radial, se efectueaza 0 inclzte longitudinals. de 7-8 em.

Fig. 226. Schem a deechiderii teeii sinoviale tendinoase:

1 - ca:v!qtea letil ,ino.tale IIl!ldin041e; 2 -lendon!!l; 3 - f!lang!

..

390

fig. 228; Drenarea sPlI\luluiee.!ular al antebratului.

1 - m. {lexor poll/ell longus," 2 - m. {lexor dlglforom profundus," 3 - ulno; 4- m. plonafor quadratus; 5 - lodlus

Dupa. sectionarea pielii ~i a jesutulul ce1uloadipos subcutanat, rana se desface cu depart!toare boante, descoperind oasele antebrajului acoperite de Iascie, tendonul m, brachioradialis ~i artera radial! de pe suprafaja lui. Fascia antebratulut se deschide longitudinal pe marginea intern! a tendonului menponat, mal lateral de artera. Altera radial! se retrage intern, tendonul In. lrochioradialis se inlatura in extern cu departatorul. Apoi,orientind degetul pe marginea extern! a osului radial, se patrunde pe suprafala lui in spatiul' Pirogov .. Dupii inl!turarea puroiului, corlangul se introduce in direclia opus! (cubitala) a antebratului ~i, proeminind pe capatullui pielea, se race un orificiu cu lungimea de 6""-8 em. Printr-o miscare retrograda a corjangului, se conduce un dten penetrant de caucluc, Rana se me~eaza cu un tampon de tifon,

A e e e s uI cub ita I ineepe ell 2 em proximal de apofiza stiloid! a ulnel.apol se prelungefte in suscu 8-10 cm pe marginea anterioa.ra a osulut, Dupa sectionarea pielii, stratului celuloadipes subcutanat, Iasciei se descopera marginea muschiului flexor ulnar al carpulu! (m. flexor carpi ulnaris], ridiclndu-l ~i abducincu-lextern (fig. 228). Apo!, cu ajutorul pensei sau cortangului, se patrund.e in spatiul Pirogov care se recunoaste prin pleZienta in profunzimea Tanii a muschiului pronator patrat. In prezenta unei cantita,i mari de purol e necesara 0 eontraincfzie din partea radial!, cum e aratat mai sus.

Dupa terminarea operatie; in tendovaginitele de orice localizare seexecuta imobilizarea ghipsat! a antebratului in pozitie tuncponala avantejoasa a mlinll (Ilexia dorsalis mlinii ~i Ilexia in articulattile degetelor pina la 30%). Atela trebuie sa cuprinda rnembrul de la trelmea proximal! a antebratului pin! Ia vitful degetelor.

Flegmonul miinii

Panari1iul oses, articular p. pandactilita sint cele mai frecvente complicatii ale panariliu· lui subcutanat ~i tendtneal,

In regiunea miinii deosebim cinci spatH fasciale, in care se poate acumula puroi: l) loja rnijlocie a palmei; 2) loja muschilor eminentet tenare: 3) !oja muschilor eminenjei hipoteaare; 4) lo~ dorsala subcutanata: 5) loja dorsals subapoaevrotica. Pe palma se pot dezvolta flegmoane superficiale (supraaponevrotice) - abces cutanat, flegmon subcutanat ~i interdigital; profunda [subaponevrotice) ale spatHlor celulare mijlociu, medial, lateral. Pe dosul miinii sint flegmoane sub· cutanate ~i subaponevrotice,

391

Abcesul cu1anat sau calos,. de obicei, se sltueazii"in perpunea distalii a palme! la nivelul eapetelor oaselor rnetacarprene fl aparein locul calczitii1ll proaspete sau uscate, Procesul lnflamater e loeallzat intradermal, Intre straturile cornos ,1 bazal ale epidermului. Exereza precoce a epidermului destratificat duce la tnsanatosire,

Spargerea grosimii pielii fi pi!.trunderea puroiului in stratnl celuloadipos subcutanat genereaza dezroltarea negmonului subcutanat al palmei .. Flegmonul suhcutanat se deschide pdn incizii longitudlnale in seetorul eel mat dureros, in timpul intervenpei ehirurgicale zona trebuie uscat! ,i examinata minutios, pentru a evila spargerea puroiului subaponevrcza palmar!.

PAtrunderea purciului in spatiul interdigital determini!. dezvcltarea. flegmonuluiinterdigltal. in acest flegmon inclzia Icngitudinal! trebuie executata pe trniectu1 fiecarui spatia interdigital antrenat in procesul inflamator, in cazul afect!rii falangei proximate, pe ea se ·efectueazA deu! incizii laterale.

Deschiderea Oegmonului subaponewoUc allcjel [uciale mljlccii se r~alizeazii pnntr-o incltie in eentrul palmei, Incizia incepe de la ,antul distal palmar In spapul trei sau patru interosos ~ise prelunge,tespre baza falangei proximale,amd 0. lungime de 5-6 em. Dup!seef1cnarea pielii ,I astratului celuloadtpos subcutanat, pe teat! Jungimea se disec! apone'n'eza palmar!. in fiegmonul superficial de sub aponevroza secpenat! se eliminA puroi. Daella deschiderea aponevroael purotul Upse,te, e necesar a p!trunde intre tendoanele flexorilor degeteler III-IV sau extern de bursa sinovia1! cubital! in spatiu1 subtendineal profund allojei mijlocii fuciale palmareo Rana se dreneaz! ~i se efeetueazi Imobilizarea. Uneorl, pe parcursul operajiet, e necesar! ligaturarea arcadei arteria1e superfidale a palmei, care e situat! sub aponevroza palmar! pe tendoanele Ilexorilor degetelor impreuni cu nervul median.

F1egmonul subfasdal allojei tenafe. lndzia pieHi, a stratului celuloadipos subcutanat ~i a Iasciei proprii, cu lungimea de 4-S em, se face paralel fllateral de plica cutanat!, care delirnlteaz! emtnenta policeiui. Incizia nu trebuiels! ajungl in perpunea proximalli a plicei, deoarece poate fi le:2:atl ramura ce pleae! de la nervul median. spre mu,chii tenari.

Aceastl ramur! inerveazl mu,ehIul opozam al polleelui (m. opponens pollicisj. m. abductor pollicis b.revis ~l. caput superficial a1 m. [iexor pollicis brevis. Marginile r!nil se depirteazli. Mu,ch1i eminentei tenare se ridicl pupn ;1 se evacueaz! coleepa purul~tl, care se situeazA, de obieei, pe mujchlulaductor al degetului mare (m. addUctor polticis). In partea dorsal! a miinii, pe marginea extern I a osului metecarpal II, e necesar! 0 contraperturil de dimensjuni mal micl,se trece prin mu~ehIi desf!eup p se conduce un dren de cauciuc. Se efectueazl imobillzarea.

F1egmonul mupnor eminentei bipotenare se deschide prtntr-o indzle Icngitudinal! pe pertiunea eea mai dureroasli. ,I mal bombatl a. tumefieril.

Flegmcm.ul dorsal a1 miinIi apere ca 0. complicape a proceselor innamatorii ale paimei ,1 degeteler (fuzluni purulente). El mal poate fi cauzat de furuncule, carbuncule ale pielii dosului miinil. F1egmoanele subcutanate dorsale ale miinil se deschid in spatiul intermetacarplan pnntr-o incizie lengitudinal!. in cazul fiegmonului subaponevrotlc se Iac dou! indzii pe marginea extern! a feteidorsalea osului metaearplan n ,I marginea internl a osutui metacarptan V. Se deschide aponevroza ,1 se evacueaz! puroiul. Rana se usue! ~i se dreneazl. M"ma se imobillzeazii in pozitie semiextensati. Dadl. flegmonul dosului mlinii a _Bplrut drept complleatie a procesului purulent de alt!localizare, operstia numaideclt se eompleteaz! ell deschiderea foearulni primar.

Flegmonul in forma de "U". Treeerea procesulul purul.ent din bursa radial§. in cea cubitall p in.vers duce la dezvoltarea unei complicatfi periculoase pentru viatl- negmenul Incrud~at in fonnA de "U". in aeest caz pet ff afectate ambele burse sinoviale fi tecile slnoviale tendinoase ale degetelor mare p. mic, deseori cu antrenarea porliunii dwale a antebratului (spapul Pirogov). Cazurile avansate de flegmon in formA de "U" pot cauza 0. afectare purulentl total I a miinil cu lencmene septtee grave. Tratamentulchirurgical prevede deschiderca larg! ~i drenaiul burselor slncviale, tecllor sinoviale tendinease, spatill-or celulare.

392

F1egmoanele antebratului, br8tului " umlruJui

Flegmoanele regiunilor antebratuluf ~j bratuhli pot Ii d!vizate in superficiale sau suprafasdale.cu afectarea stratuluJ celuloadipos subcutanat, ,I profunde sau subfasctale, intermuscuiare.

Deschiderea fiegmonului superficial se efeetueaza cu 0 ineizie prtn zona fluctuant! a infiltratuiui, in a~a mod ca sa fie secponate toate lesuturile Inffltrate (fig. 229). fn flegmoanele masive, pe Iinga incizia de bazA, poate Ii necesar! §i alta adiugi.toare (contraincizie) Inlocul cel mal indepArtat de incizia primar!, undee posibili acumularea puroiului. Rana se dreneaz! ~i se usuc!.

Flegmonul profund. Pe antebra] se disting trei spa1il musculofasciale:anterior, extern ,i posterior. in dependen,! de localizarea Ioearului purulent, se: efectueazi incizii longi.tudinale, respectlv liniei de proiecpe a pacheteJor vaseulonervoase, Deschiderea spalluM profund Pirogov e descris! mai sus.

In regiunea bratuiui procesele purulente se pot localiza in loja muscul.ofasciaiA anteno8lA sau posterioara, de asemeaea, in teaca:pachetului vasculonervos. Pentru desehlderea flegmoanelor flexorilor bratulul sa efeetueaz! dou! incizi! longitudinale de 10-12 em pe m8lgi.nea extemii: a mUfchiulul biceps brahial (fig. 230). Trebuie de rettout c! pe m8lgi.nea internl a bratului, prin stratul celuloadipos subcutana.t, trece n, cu.taneus antebrachii medialis.

Fig. 229. lndlll tD IlqmOllll1, aatebratu!u1:

a - In regiunu Il'lterloarl: 1, ,- In $P'tille IU~ ~ profund ale loj e1 fudalo, flexorUor: 3 - Tn loj. Iatl!l"aI r I an lebrl\Ulul; b - Tn regiunea porterioul: 1 - Tn loj I Iateralr I anlebll~uI; 2, 3 -Tn 10J I ext_rII01; 4 -Tn loj I fleJIorlior



Fig. 230. Inclzi11h fiegmonul bra~ui:

4 -In regiunea antmou.l- deschide!e& 101e! fudale a flexorUor; b - Tn IIIg!unea pomrlOllr 1- delclrlde!OII lole! fudale a extenaorliGl

Deschiderea flegmoanelor lojei fUciale postenesre se efectueazi pe marginile mu,chiului triceps brahial, printr~ incizie de 10-12 em, Dup! seetIon8leapielH. a stratului celuloadipos, se deschide fascia proprie. Cu un departii:tor bon! se deplaseaza mu,chiul triceps brahlal, se pitrunde in spapul dintre mUfchi ,1 humerus, se evacueazi Ioearele purulente.1n unele eazurt e neeesara stratifica mu,chful. In colec pile purulente situate pe brat in teaca fascial!. a paehetului vascutcnersos se efectueazli. inclzla prin teaea mQ.,chluluJ biceps brahial. Sectfonarea pielU se face cu 1-1,5 em extern de linta proiecpel pachetuiuf pe convex1tatea venterului mu,chiului

393

biceps brahial, E posibil ~i accesul direct.

F1egmonul.subpectoral. Deseori din cauza limfadenUei purulente a ganglionilor para' ~i intertoradci se rormeaz~ Ilegmonul subpectoral. Mal rar infectia se raspinde~te din fosele supraclaviculara sau axilarji, In flegmonul subpectoral colectia purulent§. se poate localiza In dou! spatH fasciale separate: Intre muschlul pectoral mare ~i mic (jlegmonul subpectoral superficial) ~i in spatiul dlntre muschiul pectoral mic ~i pereteie lateral al toracelui, acoperit de muschiul dintat anterior (jlegmonul subpectoral vrofund). Flegmoanele subpectcrale superflciale se lntflnesc mai des decit cele profunde. Ultimele se caracterizeaza printr-o evolutie mai nociva~i septica.

Deschlderea flegmonului subpectoral se efectueaza prlntr-o incizle de 10-12 em pe margfnea inlerioar! a mujchtului pectoral mare, IncepInd de la suprafata medial! a bratului pin! la nivelul coastelor IV-V. AsistentuI abduce medial cu departatorul margine a inferioara a mu~chiului, iar chirurgul patrunde fir! sec lion are in spa1iul subpectoral, ortentindu-se dUp! suprafata posterioara a muschiului, pentru a nu patrunde in fosa axilara. Cavitate a abcesulut se examineaz! cu degetui fl, dadi e mare, trebuie disecat muschtul pectoral mare In dlrectie transversal! pentru asigurarea scurgeru complete a puroiului. UnHchirurgi prefer! sa deschid a flegmonul subpectoral direct prlntr-o incizie transversalii a muschiului pectoral mare.

F1egmonul spapului celular subdeltoidian se deschide pe marglnee anterioara sau posterioara a rnuschlului deltoid. Se secttoneaza plelea, stratul celuloadipos subeutanat, fascia proprie, se denudeaza ~i se ridics In sus muschiul, apot se patrunde fira secponare in spatiul subdeltoidlan. Daca tncizia se efectueaaa pe marginea posterioara a musehiului, e important a nu trauma n. axilnris, care piitrunde In muschi prin punctul de tntersecpe a llnlei trasa te inferior de Ia marginea posterioara a apofizei acromiale a seapulel spre marginea posterioerf a musehlului deltoid. in legatur! eu aceasta, pentru drenarea Ilegmoanelor paraarticulare ale artlculatiet umarului, se folosesc inciziile longitudinale prin muschlul deltoid, mal aproape de marginea lui anterioar!!:, unde lezarea ramurUor mid ale n. axil/uris nu e urmat!!: de complicatiigrave,

Flegmonul fosei axiJare se deschlde printr-o incizie dud pulin posterior de linia de proiectie a arterel axil are (marginea anterioarli. a Inveli~ului pilos a1 fosei axHare). in acest caz pe cale singerindii se secponeaza numai plelea, stratul celuloadipos subcutanat ~i fascia. Ulterior, toate manevrele se efectueaza prin desfacerea tesuturilor intru evitarea lezarii pachetului vasculonervas.

F1egmonul risorii antescapu1are eel mal des se deschlde pe marginea medials a scapulei printr-o incizie de 8-10 em a pieUi, a stratulul celuloadipos subcutanat, a rnuschilor trapez, rombold ~i dintat anterior. Buzele ranti se depar.teazli., marginea medial a a scapulei se trage posterior ~i extemsi se patrunde in spatiu1 celular prescapular, situatIntre fataanterioara a scapulei cu mu~chiul subscapular ~i peretele toracelui. Puroiul se evacueaza, in cavitate se introduce un dren.

INCIZD PH MFMBRUL INFERIOR

Flegmonul piciorului

Flegmonul profund al regiunH plantare este un proces purulent, gravitatea caruiae determinata de evolutia lui in spa tiu1 delimi tat de scheletul 0505 al piciorului ~ de <qmewoza ~tara reztstenta. Mal freevent flegrnoaneie se localizeazji in loja fascial!!: mijlocie, din care, prin canalul calcaneu, puroiul poate difuza sub fascia profund.a a gambei, Iar pe traiectul tendonului m. flexor hallucis longus - in regiunea posterioara a articulatiei tibiotarsiene. Deschiderea

394

flegmoanelor profunde ale plantei pidorului nu se reecmanda de electuat prtntr-o Incizie median!, care nu asigura un acces larg spre eavitatea purulent a, ci prin una din inciziile later-die, corespunzator liniilor de proiectie a septurilor fasciale, Selectarea inciziei rnediale sau laterale e determlnata de localisarea rnm. ~ de camcteml manifest!rii edemului (fig. 231).

F1egmonul subaponevrotic at piciorului. Deschiderea acestuta se efectueazji dupa Delorm, Incizille longitudinale ale piehl §i stratului celuloadipos subcutanat seefeetueaza corespunzator prorectiilor septurilor intermusculare mediale ~i Iaterale, Uniile de proiectie ale aeestor septur, se determina.in felul urmator, La Inceput, la niveluI marginli posterioare a maleolel mediale sau cu 4-5 em anterior de marginea posterloarjl a eildFig. 231. Deschiderea flegmoanelor profunde ale plan- iului, se duce 0 linie transversalji, De la mijlocuI

tel: jumaUi.tii mediale a acestet !inii, in directia spre

a -Iinflle Inctz!llor; b -incb!e m"dlaU' pe planll' ¥ f' I . t d' it I - tf . tat I .

gambl; .1- a., VI'. et m..l1blale3 p03Ie!lore3; 2 _ tendo rn, fie- Spa,lU m er 19la In 1 se prOlee eaz sep u m-

xor dlgftorum /ongl,' 3 - .. et vv. pl"f)tGr~I,' 4 -aponeurosis termuscular medial, tar de la mljlocul llniei transpl~ntGrIs; 5 - m. flexor dlgltGrum brevis; 6 - tendo m. flexor versale spre spatiul interdigital trei - eel lateral. liaUuds!ongt;7-m. tibialis posterior; B-m. solew S x I x ~ x

e sectioneaza aponevroza plantara ~i impreuna

eu m. flexor digitorum brevis se trage 18 0 parte, patrunzind in colectia purulenta, situatli sub acest muschl, In caz de incizie medial!, e necesar a nu leza n. plantaris medialis.

In cazul flegmonului evolutiv al piciorului e necesarli. 0 incizie completa a canalulul calcaneu posterior de maleola medlala ~I deschiderea spaliului subfascial dorsal. Ranile se dreneazk cu me~e de cauciuc. E important, in acest caz, a imobiliza bine piciorul cu 0 atela ghipsat! posterioar !_

Deschiderea Oegmonului subaponevroticaJ. dosului pidorului se efectueaza prin intermediul lncialllor longitudinale pe prolecti.a oaselor metatarstene I ~i V, Is care se fixeaza, fascia dorsal! proprie a piciorului, Rana se dreneaza cu drenuri de cauciuc penetrante,

a

h

F1egmonul gambei

Accesele operatorli pentru desehiderea Ilegmoanelor gambei pulin se deosebesc de fncizille Iolosite Ia descoperirea vaselor tlbiale, Principala deosebire consta in faptul ca la deschiderea Ilegmoanelor se face 0 sectionare mal larga a lesuturHor ..

In regiunea gambei se situeaz! trei ioje Iasclale: anterioarli, posterioar! ~i lateralli.. LojeIe anterioara ~i lateral! slnt delimitate de fascii denses! ease, de aceea la acumularea in ele a puroiului ~i evolutia edernului poate survenl eomprlmarea vaselor cu deregliri ulterioare ale circulatiel sanguine ~i necrotizarea unor muschl,

Teaca osteofibroasa anterioara agambei se desehide prin doua-tre! incizii, efectuate cu 2 em lateral de marginea anterolateral! a tibiei (fig. 232)_ Mu~chii se desfac fara a se sec tiona. Loja extern! se deschide printr-o incizie pe suprafata anterolateral a a gambei, Flegmoanele secundareale gambei eel mal Irecvent se dezvolta in stratul posterior intermuscular profund ~i

395

Proportille musculare considerabile ale eoapsei, complexitatea structuralaa spapilor Iasciale determlna loealizarea ~i raspindirea proceselor purulente. Flegmoaneie in regiunea eoapsei pot fi loealizate in tesutul celular 81 lojel vaseulare, in spatiile Intermusculare fascioeelulare ~i in unele teet Iascremusculare. Pe coapsa sint trei spatH faseiale de baz!, unde se pot localiza colectil purulente: loja extensorilor sau anterloarji, lola muschilor aductori sau mediate. §i loja Ilexorilor sau posterioarii,

Flegmonui trebuie deschis prin spalii1e intermuscuJare, evitTnd sectionarea muschilor. Daca colectla. puru!enHi e loealizat! in lirnitele unei teet Iasciornusculare, e suflcient a desehide numalaceasta teaca.

Proeesele pioinfiamatoare de cele mai frecvente ori se rispindesc prin intermediu! ,esutului celular paravazal. Flegmoanele teeil tendinoase ale coapsei se des chid cu una sau doua incizii de-a lungul rnarginii interne a m. sartorius. Pen tru a evi ta lezarea vase lor , incizia trebuie executata in atara liniei de proiectie a arterei Iemurale,

Pentru desehiderea flegmoanelor lojei extensorilor se Iolosesc incizii longitudinale pe fata anterolateral! a coapsei. fn cazul flegmoanelor profunde e necesara disectia spatiilor lntermuseulare pina la os. Se secuoneaza fascia lata a coapsei ~i cu un instrument bont se pafrunde in spatiul dintre muschiul drept ~i eel lateral lat al coapsei, Pentru deschiderea flegmoanelor profunde (paraosale) suplimentar se stratifica pin! Is os m. vastus intermedius.

3

Fig. 232. Incizii in Ilegrncanele ccapsei Ii gambei:

• -In regtune •• ntelloarii a coapsek 1 - deschlderea loj"l m~cl>!lor sducten aJ <oapset: 2, 4 - desehtderea lej"l extenserilcr g.mbei; j - desehtderea led:! m",¥,hlulUi erona,; 5 - desehtderee t"ill rnuseht ului il "p.'oa!;

b ::"Yn reg!lInea po.te,!oarl. eoapsel; 1, j - desehiderea loja; flexod!or gambo;l: 2, 4 - desehtdere .. lojelexternorilor;5 - d.'ch!de, •• loj el m "'lcl>i1or .ducta!! aI co. plel;

c - pentru d "'chi derea loj ei rnuseula re an terica re a gam bet: d - pen I'll deseruderea loje! rnuseulare postericare a gambel

coboara pe traiectul paehetului vaseulonervos tibial spre pielor. Aceesul spre loj.a pcsterioara a gambei trebuie practical pe Ilancurile m. soleus si ale tendonului caicaneu.Inclzla se executa cu 2-3 em posterior de marginea interna a. tibiel. Vena sruena se de: la 0 parte. Dupa secttonarea Iasciel propril a gambei, m. gastrocnemius se trage posterior. Partial se rezeca de la tibie mujchiul solear, se trage posterior ~i se patrunde in lola profunda a flexorilor. Pe suprafala lateral a se face 0 con traincizie. La. necesitate, contraincizia se executa in treimea inferioara a gambei pe fiancurile tendonului calcaneu.

Trebuie menponat ca din parte a

mediala sub fascia profunda a gambei slnt situate vasele tibiale posterioare ,i nervuI tibial. Ranile se dreneaas cu.o me~a de cauciuc,

Flegmonul coapsei

396

Accesul spre colecpile purulente ale regiunii mediale ale coapsei, 1n loja mUfchilor aducrori. se efectueaza prin incizii pe fata anteromedtala a coapsei, cu 2-3 em mai medial de llnia de proiectie a pachetului vasculonervos femural. Mu~chii aductori, dupa secttonarea Iasclei proprii, se desfac ~i cu un instrument bont sau cu ajutorul degetului se patrunde sub m. adductor longus pe rnarginea medial a a lui.

Co1eclille purulente fuzate, Oegmoanele intermuscuJ.are ale lojei Iascrale posterioare (to]a nexorllor) se deschid prin ineizii !ongitudinale pe margine a laterala a muschltrlui biceps fern ural sau pe traiectul rnuschtului semimembrancs. Deschiderea spatiului eelular paranevral al nervului sciatic se etectueaza cu incizii longltudinale lung! la 0 parte de linla de protecjle a nervului. Dupa deschiderea flegrnonului ~i elimin!rii purolului, rana se dreneaz8 cu tuburl de cauciuc,

Deschiderea Oegmonului .subfascial al reginnii Ieslere se executa pe lima ce une~te spina iliaca posteriorsuperior en virfu! trohanterului mare al Iemurului, Dupa section area Iasclel proprile necesar a des face m. gluteus maxim us. in coiectiiJe purulente fuzate se face 0 contraincizie la limit a lnferioara a regiunii Iesiere.pe fata poaterioara sau laterals a coapsei,

OPERApI PE MU~CHI ~I TENDOANE

In die a J i i: lezarea ~i afectiunile muschflor, afecpunlle sistemului nerves cen tral ~i periferic, contracturtle cicatriceale ~i musculare in Ilexie, alte deforrnatii ale~membrelor.

A n a I g e z ia. Anestezia locala, in planuri etajate prin infiltra tIe. In interven tiiIe masive - nareosa endotraheala.

Mia- fi tenoliza (myo-, tenol.isis).Operapa const! in eliberarea muschilor ~i tendoanelor de cicatrice ~i form area unei noi ted. Disecind pielea ~i eliminind, in masura posibiliUilii,c1catri· cele din regiunea canalului pl!!.gH sau din Iostul focar purulent, se descopera tendonul fi, pornind de la portiunile sm!!.toase, se prepar!!. minupos ~i se izoleaz! din lesutul cicatrtzat, Daca tecile musculars sau tendinoasa sint indemne, se iau masuri pentru a Ie pastra integrale. Dupa inlMurareatesuturilor ctcatnzate, se separa tendonulsi muschtul de os, Din lesuturile tnconjuratcare se rnodeleaza un analog de teacs pentru muschl sau tendon, antrenind in ran! lesutul celuloadipos ~i Iasciile, Dad llpseste teaca in intregime, se modeleaaa porpunea corespunzatoarea Iasciei late a coapsei ~i se infa~oarii cu ea tendonul, fixIndu-J prin suturi de marginile portiunii tecii neaIectate.

Rana, dupa hemostaza, se sutureazji ermetic, Drenurile ~i tampoanele se exclud,

Mia- fi tenotomia {myo-, tenotomia). Operatla consta in secjionarea muschlului sau tendonului in scop de a Ie lungi (fig. 233). Deosebim secttonarea muschilor ~i tendoanelor inchisii. sau subcutanat!i. ~i deschlsa, Prirnul procedeu se etectueaza pe tendcanele situate superficial ~i bine palpabile, spreexemplu, tendonul calcaneu. Sectionares deschis! a muschllor ~i tendoanelor e necesara in interventiile la fundul ranii !;li in apropierea vaselor !;li nervilor,

Tenotomia tendonului calcaneu (Achille). Membrul afectat se ridle! in pozitie indreptata deasupra mesei de operajie. Aststentul sus line membrul ~i extenseazs maximal pielorul, apasind pe planta. Chirurgul Impingecutitul pe rnarglnea intern! a tendonului, n conduce cu latuI pe suprafata postericar! ~i, orien tindascu ti~ul anterior, u~or compreseaaa ~i sectloneaza tendonul, Rana se lnehide prin 1-2 suturt, pe picior ~i gamba se aplic! un pansament ghipsat in hlpercorecjle u~oara.

Tehnica tenotomiilor deschlse consta in efectuarea unei lncizit longitudinale deasupra tendonului, deschiderea tecf tendonului pe un traiect rnic ~i section area treptara a lui strat cu strat in directie tr ansversala,

397

Daca trebuie alungit considerabil tendonul, inciziile transversale se ef'ectueaza in

citeva locuri la 0 distanla de 2-3 cm intre ele, in a~a mod ca inciziiIe unei part1 sa levina mijlocului distantel dintre inciziiJe partii opuse, TranspJantarea mUlchiior fi tendoaneloT se electueaaa in cazul paralfzlei Iuncttonalea muschilor Importantl, ceuzats de leziuni traumatice ale nervilor periferici sau de pollomlelitji. in

a . b rniotenoplastie, Ia locul fix!rii muschiului paralizat, se str!mutli tendenul mUfchiului cu valoa-

Fig. 233. Schema alu.ngirii tendonulu.i: re functionala.

• - dupE Bayer; b - dup' Vulpluo La transplan tare a muschllor ~i tendoanelor,

de asemenea ~i Ia sectfonarea muschilor, cea rnai sigura metoda de flxare a lor pe case este procedeul transosos, in os se sfredelesc dou! orificii,prin care se conduce capatul tendonului, care, apoi fiind scos din os, se indoale in la] ~i se sutureeza 18 acela,i tendon.

SutuTtJrea telldonului (teno"aphia). Suturarea trainka a capetelor tendoanelor lezate prezinta anumlte dificult!ti, deoarece, din cauza structurii stratificate, ~esutul tendenului usor dtsociad, ~i suturile se desfac. Pentru a reu,i 0 conexiune durabila a capetelor ,i a incepe timpuriu mi~cari1e active, se folosesc procedee speciale de suturare, Ele slnt prevazute pentru ca firul sa fie un tot intreg cu tesutul tendonulul ~i sa nucuprtnda rnulte fibre tendinoase, ce poate duee la dereglarea circulatiel sanguine. In aCara de aceasta, nodurile ligaturilor nu trebuie sa se situeze pe suprafata tendoanelor.

In d i c a ,t i e pentru apliearea suturii pe tendon eel mal frecvent e ieziunea lor traumatica.

Deosebirn suturi prtmare ~i secundare. Sutura tendlnoasa primara se apUd!: peste 6-8 ore dupa produceres traumei. Folosirea antibioticelor permite apllearea suturii primare chiar peste 24 ore dupl1lezare. in caz de plagi impurificate ~i defecte mari tendinoase, sutura primar.! nu se apliea. Dupa V. I. Rozov,sutura tendinoasa secundara se imparte in sutur! secundars precoce (de.Ia 20 zlle pin! la 21uni dupa trauma) ~i tardiva (dupa 2 luni), Sutura secundars tardiva se apliea pe tendon, de obicel, dupa cicatrlzarea secundara a ranH (per secundam intentionem). in a~a cazuri deseorl e necesar .a efectua tenoplastia cu alt tendon sau Iolosind fascia. Inainte de apllcarea suturii tendinoase prim are e necesars prelucrarea prima.ra a rlinH, care consta in excizia econom! a marginilor ei. Capetele tendonului traumat se prind cu pensa anatomica~i se apropie. Capatul central al tendonului, unit de mu,chl, se cauta dupa sectionarea marginilor ranli in directie longitudinal a pe traseul tendonului, intru evitarea traumaril capetelor tendoanelor e rational a nu Ie fixa cu pensa, ci 8. Ie prInde prin flre tractoare ,1, tragind de ele, se aplica sutu.rile. Capetele zdroblte ale tendonului lezat seaviveaza econom cu 0 lama de ras ~i se sutureazi cu matase sau capron, Iolosindsuturi speciale (fig. 234). Dupa 0 hemostazs mlnutioasjl, plaga se sutureaza etan~ in planuri etajate, Membrul se Imobillzeaaa pe un termen de 20 de zile cu 0 atel! ghipsat!, Iixlndu-l lntr-o -poz1lle care-t asigur! 0 relax are maximli a tendonului suturat.

in apllcarea suturii tendinoase secundare, aecesul operator asupra tendonului lezatse efectueazaprintr-o incizie in forma de lambou, pentru a evita concresterea lui ulterioara eu pielea .. Apei se Izoleazji tendonul din clcatrlce .~i se excizeaza capetele lui traumate ~i deplasate, Capatul periferic al tendonului e u,or de gasit, daca oIerim membruIui a,a pozi,ie in care muschiul traumat va fj relaxat (atuncl capetele Ies din tecile tendinoase). Frxlndu-l de cleme, tendonul se ligatureaz! temporar. Pentru descoperfrea caplitului central se utillzeazf netezirea mus-

398

I

~::~.~.::

:.~ .. <,

~~~).<:.'~

2

3

~~.~., ... ~ ... ~.. .~.

.'>~:'~.

...

-,_ .'

' ... " 0.11,

". .~ '~'. . .... ... ~ .. ;, ••....

4

5

Fig. 234. Tipuri de suturi tendinoase ~i rezfstenta lor comparativa:

I - Rotter (~desface 10 sardna 25-300 g); 2 - D,ey", (se de'face la'~rcilla 600 g); 3 - Mall10 (se destae .. la sarcina 640 g ); 4 - Chiunen ('e desface la sareina 950 g); 5 - Vllm, (se destaee 10. sarcina 1120 g)

chiului sau bandajarea lui cu 0 fa~a elastica de la centru spre periferie. insa mai freevent se recurge Ia descoperirea tendonului prtn incizie. Dupa avivarea capetelor central ~i periferic, se apUd sutura tendlnoasa. Printre numeroasele modificar! ale suturii tendinoase, care mal bine i~i ating scopul ~i formeaza restabilirea corelattei anatomice a capetelor tendoanelor, sfnt suturile Langhe ~i Chiuneo, Suture tendinoasii ''itt U" Langhe se aplica cu un fir lung, princare Is inceput se sutureaza capjitul periferic al tendonului, apol eel central. Pe capjitul central sutura se apliea transversalsi se scoate Iirul in local Irnpungerii acului pe capatul penferic, unde se leaga nodul, Ultimul se situeaza pe suprafata tendonului, eel ulterior retine alunecarea lui.

Suture tendinoosa in forma de 8 Cniuneo se aplica cu doua ace drepte imbrlieate peeapetele unei ligaturi. Se sutureazi'i capatulcentral al tendonului in directie transversals cu 2 em de la marginea lui, apoi se strapunge transfix.iant tendenul in directle cbIle!, mergind cu un ac in intimpinarea celuilalt, Capatul firului se scoate prm secpunea transversals a tendonului. Suturji asemanatoase se aplica pe eapatul opus, apoi capetele firelor se leaga. Sutura tendinoasa Chiuneo are prioritate prin faptui ca materialul de sutura §i nodurile slnt situate in profunzimea tendonului ~i nu impiedicii alunecarii. Operatla se termin! ca ~i in cazul apIiearil suturii tend inoase primare.