Litiaza biliara.

Totul despre litiaza biliara

Litiaza biliara este o afectiune provocata de dezvoltarea unor calculi biliari in vezicula
sau in caile biliare extra- sau intrahepatice, si a caror prezenta poate sa nu se manifeste
clinic sau poate sa se insoteasca de o simptomatologie zgomotoasa.
Frecventa litiazei biliare este mare, in populatia adulta, 10 – 15% dintre oameni sunt
purtatori de calculi. Dintre sexe, frecventa la femei este superioara: raportul este de 4/1 –
5/1.
In etiologia litiazei biliare intervin mai multi factori. Factorii endocrini sunt de
netagaduit. Frecventa superioara la femei, graviditatea favorizanta pentru formarea
calculilor (hipercolesterolemia din sarcina), faptul ca menopauza fiziologica sau chirurgicala
este urmata deseori de aparitia litiazei demonstreaza rolul pe care il joaca glandele cu
secretie interna in aceasta afectiune.
Factorii de teren pot interveni activ in aparitia litiazei biliare. Diabetul, obezitatea, guta,
litiaza renala, astmul bronsic, unele forme de reumatism sunt deseori in corelatie cu litiaza
biliara, fie ca ea apare inainte, concomitent sau in urma acestor afectiuni. Factorii
favorizanti sunt reprezentati de: sedentarism, abuzuri de grasimi si proteine, surmenaj,
traume psihice, nerespectarea orelor de masa, constipatie, infectii intestinale, mai ales
infectii ale cailor biliare.
Patogenia litiazei biliare. Procesul de formare a calculilor biliari rezulta din actiunea
unui mecanism complex, la care participa interactiunea mai multor factori: fizico-chimici,
metabolici, staza si infectiile.
- Factorii fizico-chimici si metabolici determina modificari ale componentilor bilei, cu
perturbarea stabilitatii ei coloidale. Cand apar dereglari in metabolismul hepatic, se
modifica concentratia de saruri biliare si de fosfolipide, scazand concentratia lor in bila. Pe
de alta parte, hipercolesterolemia rezultata dintr-o dieta bogata in lipide, va modifica
concentratia colesterolului in bila. Scaderea raportului saruri biliare/colesterol creeaza
premise pentru precipitarea colesterolului, a bilirubinei si a calciului.
- Factorul staza este necesar si el in procesul de litogeneza. Staza poate fi realizata prin
obstructii cistice sau oddiene, prin atonie veziculara, prin variante anatomice ale
aparatului, excretor biliar sau prin microstaze create de modificari distrofice (colesteroloza,
colecistoza): sarcina este si ea un factor de staza.
Se stie ca in colecist bila este mai concentrata de 5 pana la 10 ori decat in ficat: in staza,
concentratia poate sa fie pana la de 10 ori mai mare decat in mod normal.
- Factorii infectiosi concura la formarea calculilor biliari in mai multe moduri: modifica
compozitia chimica si pH-ul bilei infectate; ca rezultat al proceselor inflamatorii, vor aparea
detritusuri celulare si mucus, care, impreuna cu microorganismele, vor forma materialul
necesar pentru matricea calculului.
Calculii biliari sunt formati dintr-o materie proteica (celule, sfaramaturi celulare, mucus,
bacterii), peste care se depun colesterol sau saruri sau si unele si altele, ceea ce face ca ei
sa fie de mai multe feluri: calculi de colesterol, de bilirubinat de calciu, de carbonat de
calciu si micsti.
- Calculii de colesterol sunt de obicei mari, solitari, de culoare galbuie albi-, cioasa,
sferici, ovoidali sau fatetati. Pe sectiune au un aspect cristalin. Sunt friabili, usori si
transparenti la razele X. Mai rar pot sa fie mici si multipli, fatetati usor.
- Calculii de bilirubinat de calciu sunt numerosi, mici, bruni-negriciosi (albicio-si dupa
spalare), neregulati. Sunt duri si opaci la razele X. Uneori sunt extrem de mici, alcatuind
un nisip biliar, alteori se aglomereaza neregulat si pot atinge dimensiuni de pana la 1 cm in
diametru.
- Calculii de carbonat de calciu sunt foarte rar intalniti, fiind albiciosi, mici si opaci la
razele X.
- Calculii micsti sunt alcatuiti dintr-o matrice organica ce formeaza un nucleu central mai
moale si din colesterol, bilirubinat de calciu, uneori si carbonat si fosfat de calciu. Sunt
numerosi, grei, cu dimensiuni variabile, forme diverse, rotunjiti sau fatetati; de culoare
bruna-verzuie, bruna-galbuie, uneori albiciosi. Pe sectiune apar ca straturi concentrice in
jurul matricei. Sunt opaci la razele X.
Examenul colecistului si al cailor biliare externe arata leziuni inflamatorii de diferite grade –
de la simplul aspect cataral, pana la abcese si gangrena.

Simptomatologie litiaza biliara.

De foarte multe ori litiaza biliara poate sa existe fara nici o manifestare clinica. In alte
cazuri, boala poate sa evolueze cu manifestari latente si in altele, cu manifestari
zgomotoase. Localizarile calculilor sunt si ele determinante pentru aspectul tabloului clinic.
Forma latenta a litiazei veziculare se manifesta prin senzatie de plenitudine in hipocondrul
drept, jena dureroasa la acest nivel, mai ales dupa efort, oboseala, dupa calatorii cu
diferite vehicule sau abateri de la regimul alimentar. Pot aparea si tulburari intestinale sub
forma de eonstipatie spastica, de diaree postprandiala sau de colopatie muco-
membranoasa. Alteori, exista arsuri epigastrice, greturi, gust amar, balonari. La examenul
obiectiv se intampla rar sa se poata palpa o vezicula plina cu calculi. Mai des exista o
sensibilitate la palparea hipocondrului drept sau dureri provocate in punctul colecistic.
Colica biliara (colica hepatica) - este manifestarea clinica zgomotoasa a litiazei biliare
si se datoreaza unor contractii spastice reflexe ale veziculei sau ale cailor biliare. Cel mai
des, durerea apare brusc, mai ales noaptea, si este de intensitate violenta. Sediul durerii
este in epigastru sau in hipocondrul drept si iradiaza in umarul drept, catre baza
hemitoracelui drept sau in regiunea omoplatului. Bolnavul este agitat, cauta o pozitie care
sa-i calmeze durerea, are transpiatii si extremitatile se pot raci. Durerea se insoteste
frecvent de varsaturi, subicter si ascensiuni febrile, uneori cu frisoane; urinele devin
hipercrome.
La examenul obiectiv se constata dureri sub rebordul costal drept, deseori palparea fiind
dificila, din cauza contractarii peretelui abdominal. Investigatii complementare:
Examenele de laborator vizeaza sangele, urina, materiile fecale, bila. Examenul sangelui
arata, in majoritatea cazurilor, hipercolesterolemie. Hipercalcemia este frecventa.
Hiperbilirubinemia si cresterea sarurilor biliare (hipercolalia) exista mai des in litiaza
coledocului. V.S.H. crescuta si leucocitoza sunt martorii aparitiei unei infectii.
Examenul urinii arata cresterea urobilinogenului si prezenta bilirubinuriei in starile icterice.
Examenul materiilor fecale facut in aceeasi situatie prezinta hipoco-lie sau acolie; dupa
colici biliare pot fi gasiti, uneori, calculi in materiile fecale.
Tubajul duodenal poate fi simplu sau minutat (Varella). Proba excretiei veziculare
provocate poate fi negativa – semn ca vezicula nu comunica cu canalul coledoc (vezicula
exclusa). Semnificatie diagnostica mai au: bila duodenala (A): prezenta cristalelor de
colesterol si de bilirubinat de calciu; in bila veziculara (B). hipocolesterolcolia,
hipocolalocolia, scaderea pigmentilor biliari, a calciului si a fierului. Prezenta leucocitelor
alterate in bila B denota o inflamatie a colecistului. Bilicultura poate pune in evidenta
agenti microbieni in cazurile in care s-a supraadaugat o infectie. Examenul radiologie este
foarte pretios, se folosesc: radiografia simpla, cole-cistografia, colangiografia, duodeno-
colecisto-grafia. in ultimii ani se incearca noi procedee radiologice pentru decelarea litiazei
veziculare: colecistografia transparietala (Roer), cu introducerea substantei de contrast
intravezicular, calculografia, cineradiografia si colecistografia concomitenta cu sondajul
duodenal.
Radiografia simpla (directa) poate sa puna in evidenta calculii impregnati cu saruri de cal-
ciu. Colecistografia arata calculii sub forma unor imagini lacunare, clare, rotunjite, pe
umbra de fond a bilei opacifiate; in alte cazuri, imaginea veziculara nu apare (vezicula
exclusa radiologie), datorita obstructiei canalului cis-tic sau in cazul unei vezicule ticsite cu
calculi mici. Colecistografia transparietala poate lamuri problema.

Colangiografia urmareste decelarea calculilor in caile biliare.

Endoscopia caii biliare principale (coledocoscopia) necesita o tehnica si o aparatura
deosebite, insa constuie mijlocul cel mai sigur de diagnostic in litiaza coledociana sau a
canalului hepatic.
Ecografia este un mijloc util de investigatie. Permite un diagnostic corect in 96
% dintre cazuri.
Diagnosticul pozitiv este mult inlesnit in situatiile in care exista colici biliare. in celelalte
cazuri trebuie sa se bazeze pe o anamneza amanuntita si pe examenul clinic si va trebui
sa tina seama de examenele complementare, in special de tubajul duodenal si de
examenul radiologie.
Diagnosticul diferential va fi facut atat pentru colica biliara, cat si pentru litiaza care
nu se manifesta prin colici.
Colica biliara va fi diferentiata de colica nefritica dreapta, colecistita acuta necal-culoasa
si de angiocolita acuta, de ulcerul gastro-duodenal perforat, de criza gastrica tabetica, de
colica saturnina, de o apendicita acuta, de o salpingita acuta dreapta, de o sarcina
extrauterina rupta, de pancreatita acuta hemoragica, de infarctul mezenteric si de
infarctul miocardic.
Litiaza biliara latenta va pune problema ulcerului gastro-duodenal, a colecistitei cronice
necalculoase si a diskineziilor biliare, a colesterolozei (“vezicula fraga”) si a colecistozelor,
a duodenitelor si a gastritelor cronice.
Calculoza coledociana, prezentand icter mecanic, va trebui sa puna in discutie celelalte
cauze care pot determina icterul: cancerul de cap de pancreas, cancerul cailor biliare,
odditele stenozante, cancerul ampulei Vater.
Calculii coledocieni, provin din vezica biliara la majoritatea bolnavilor, dar ei se pot
forma si in coledoc. Sunt rareori asimptomatici. De obicei se manifesta prin triada
simptomatica: durere, icter si febra. Durerea este asemanatoare celei din litiaza biliara.
Icterul insa este mai pronuntat, caracterul este de tip obstructiv, urinele sunt hipererome,
scaunele decolorate si hepatomegalia prezenta. Spre deosebire de icterul neoplazic
hepatic, icterul din calculoza coledociana prezinta variatii de intensitate. Mai apare un
prurit suparator. Vezicula destinsa poate fi palpata deseori.

Evolutie si complicatii ale litiazei biliare.

Evolutia litiazei biliare este extrem de variabila. in multe cazuri se descopera prezenta
calculilor abia cu ocazia necropsiilor sau a unor interventii chirurgicale. Alteori, evolutia
este cronica si manifestarile sunt minore, de tip dispeptic, sau poate sa evolueze suparator,
zgomotos, prin colici biliare frecvente. Complicatiile sunt insa cele care pot imprima litiazei
biliare o evolutie de o deosebita gravitate.
Complicatiile litiazei biliare sunt numeroase si pot interesa caile biliare, ficatul,
pancreasul si tubul digestiv.
- La nivelul cailor biliare, complicatiile cele mai frecvente sunt datorate infectiilor:
colecistita acuta, picolecist, gangrena, angiocolita acuta.
Diskineziile biliare se datoreaza adesea litiazei. Calculii pot provoca ulceratii ale peretilor
veziculei sau ale coledocului si, prin acestea, sa se creeze fistule biliare in organele
cavitare (duoden, colon) sau in afara (fistule cutanate).
Oddita poate sa fie o complicatie a litiazei, iar hemocolecistul este datorat hemoragiilor in
cavitatea veziculara.
Cancerul veziculei si al cailor biliare este insotit de litiaza in aproape jumatate dintre cazuri,
iar circa 10% dintre litiazici fac un cancer al veziculei biliare.
– La nivelul ficatului se complica cu o hepatita cronica colestatica, care poate sa ajunga la
ciroza hepatica. Infectiile insotitoare ale litiazei pot provoca grave complicatii infectioase la
nivelul ficatului, sub forma de abcese miliare (hepatita supurata difuza).
- Complicatiile pancreatice se pot manifesta si sub forma pancreatitei acute hemoragice
(steato-necroza pancreatica) si sub forma pancreatitei cronice.
- La nivelul tubului digestiv, migrarea unui calcul voluminos – fie pe caile naturale, fie
printr-o fistula bilio-duodenala – poate sa provoace un ileus biliar, accident intalnit in
special la femeile in varsta. Calculoza biliara se poate complica si cu tulburari functionale la
nivelul pilorului si cu inflamatii piloro-duodenale.
– Hidropsul vezicular este consecinta obstructiei complete si prelungite a canalului cistic,
cu acumularea in vezicula biliara a unei secretii albicioase. Durerea este de mica
intensitate, iar vezicula destinsa este palpabila.
Datorita frecventei pe care o are cancerul vezicii biliare la bolnavii cu litiaza, se recomanda
interventie chirurgicala in toate cazurile de litiaza biliara. Prognosticul ramane putin grav,
in general, si depinde de respectarea dietei si de inflamatiile supraadaugate. Complicatiile
litiazei biliare impun insa un prognostic sever.
Profilaxia se realizeaza evitand abuzurile alimentare, sedentarismul, surmenajul si
constipatia. De asemenea, profilaxia litiazei biliare inseamna sitratarea corecta a
tulburarilor endocrine, a bolilor de nutritie, infectiilor biliare si intestinale.

Tratamentul este acela al colicilor biliare si al litiazei in afara crizelor.

Tratamentul colicii biliare este medical. Bolnavul va ramane in repaus complet; pe
regiunea hipocondrului drept: aplicatii calde, iar in caz ca exista febra se va pune o punga
cu gheata. Regimul alimentar in litiaza biliara va fi hidric, minimum 24 de ore: ceai,
limonada, suc de fructe; apoi se va trece la supe de zarzavat strecurate, cu gris, lapte
indoit cu ceai, iaurt, iar mai tarziu piureuri de legume, cartofi, paste fainoase, compot;
dupa 4-5 zile se va trece la dieta litiazicului cronic.
Medicamentele folosite in litiaza biliara sunt antispasticele pe baza de nitriti,
nitroglicerina, petidina sau asocierea papaverina-atropina, Scobutil, Lizadon, Foladon,
Fobenal. Rezultate bune se obtin cu perfuzii de Procaina in solutii glucozate si cu adaos de
atropina si papaverina. Morfina nu este recomandata, provocand spasm oddian si
varsaturi; daca totusi colica nu cedeaza, vor fi preferate mialginul sau hidromorfon-
atropina. Blocajul vagosimpatic regional cu procaina 1% poate da rezultate bune.
Dupa calmare se recomanda evacuarea intestinului prin clisme usoare.
Tratamentul litiazei biliare in afara colicilor este medical si chirugical. Repausul
va fi indicat numai in cazul unei vezicule sensibile sau in caz de febra. Compresele umede
alcoolizate sunt recomandabile; in starile febrile, punga cu gheata. Dieta va urmari
reducerea grasimilor si va realiza valoarea calorica adaugand glucide. Va fi oprit consumul
de alimente si bauturi prea reci (inghetata, siropuri la gheata, bere la gheata etc); in
schimb, se recomanda ca mesele principale sa fie incheiate cu o infuzie calda (musetel,
sunatoare, tei, rozmarin). Mesele vor fi reduse cantitativ si dese.
Vor fi interzise slanina, salamul, carnatii, sunca grasa, creierul, carnea grasa, pestele gras,
icrele, sardelele, galbenusul de ou, carnea de rata, de gasca, ciupercile, leguminoasele
uscate, smantana, frisca, branzeturile fermentate, cremele, sosurile cu rantas, prajelile,
ceapa, condimentele iritante, cacao, ciocolata, cafeaua, alcoolul, nucile, alunele.
Medicamentele folosite sunt antispastice mai usoare (Lizadon, Foladon, Sco-
butil), eventual cu adaosuri de tranchilizante (hidroxizin, meprobamat). Colagogele si
colereticele se prescriu in perioadele de liniste: 1 – 2 lingurite de ulei de masline dimineata
pe nemancate, cu putina lamaie, prafuri Bourget, Boldocolin, Peptocolin, Anghirol, Colebil,
Fiobilin, Rowachol, ceaiuri medicinale (hepatic, sunatoare, Boldo). Laxativele neiritante pot
fi utilizate, daca persista constipatia. Antibioticele nu se prescriu decat daca apar semne
de infectie.
Tubajul duodenal terapeutic se va face numai in perioade de liniste, cand exista semne de
atonie sau hipotonie colecistica sau in caz de icter cu obstructie incompleta.
Daca exista fenomene infectioase supraadaugate, sau disbacterioze intestinale, se pot
instila pe tub si antibiotice. Nu se va face tubaj in caz de vezicula hipertona, in procesele
aderentiale de pericolecistita sau in litiaza cisticului.
- Tratamentul care urmareste dizolvarea calculilor, se face cu acid chenodeso-
xicolic (Chenav, Chendex). Se administreaza 500 – 1000 mg/zi (4-8 capsule), in trei
prize sau intr-o singura priza seara la culcare, timp indelungat (6 luni – 2 ani).
Tratamentul hidromineral este recomandabil abia la cel putin o luna dupa ultima colica,
statiunile indicate fiind Sangeorz, Slanic Moldova si Olanesti. Agentii fizici pot fi folositi sub
forma de aplicatii locale de namol, diatermie si unde ultrascurte in doze moderate.
Tratamentul chirurgical este indicat in urmatoarele situatii: calcului coledocian
persistent; complicare cu infectie (colecistita acuta, piocolecist, gangrena); vezicula plina
cu calculi; confirmarea diagnosticului la un barbat, chiar daca a existat o singura colica in
antecedente; daca debutul si colicile au survenit la o femeie dupa menopauza; cand
functia veziculara este nula sau redusa; daca functia veziculara este buna, este preferabil
sa ne abtinem de la operatie; bolnavii care au depasit 60 de ani este mai bine sa fie supusi
interventiei chirurgicale.
Exista astazi o unanimitate in ceea ce priveste indicatia tratamentului chirurgical, in toate
cazurile de litiaza, atat datorita riscului mare al complicatiilor cat si datorita posibilitatii
transformarii complete in cancer, a litiazei biliare. Unii autori recomanda interventia
chirurgicala tuturor bolnavilor cu litiaza biliara.