Sunteți pe pagina 1din 72

MUCOVISCIDOZA (fibroza chistică)

Este o boală monogenică autosomal recesivă,


multisistemică.
Este cauza severă cea mai frecventă la copil pentru:
- boală pulmonară progresivă
- insuficienţă pancreatică exocrină
Reprezintă o cauză frecventă de:
- polipoză nazală
- prolaps rectal
- ciroză biliară
- hiperglicemie insulino-dependentă noncetozică
Date de biologie moleculara
• Gena mucoviscidozei a fost identificata în
1989, pe bratul lung al cromozomului 7 in
pozitia 7q3.1.3 si este numita CFTR sau
ABCC7.
• Este vorba de o gena de talie mare, a carei
secventa este compusa de 27 exoni
repartizati pe un teritoriu de aproximativ
215000 perechi de baze si cu un ARN
mesager cu o lungime de 6,5Kb.
• Ea codifica sinteza unei proteine
transmembranare denumita CFTR (cystic
fibrosis transmembrane conductance
regulator) formata din 1480 aminoacizi ce
apartine glicoproteinelor P.
• Gena este exprimata în principal în anumite
celule epiteliale (la polul apical) situate la
nivelul canaliculelor pancreatice, glandelor
sudoripare, în intestin, din arborele bronsic si
din tractul genital.
• La nivelul arborelui traheo-bronsic expresia
CFTR este predominanta în glandele
submucoase. De mentionat ca în timpul vietii
fetale exista o foarte puternica expresia a
CFTR la nivelul epiteliului bronsic, care nu
este regasita în continuare dupa nastere.
• Principala functie a proteine CFTR este
transportul (stimulat de cAMP) clorurilor spre
si dinspre lumenul epitelial la nivelul
membranei apicale a celulelor epiteliale, dar ea
este implicata în diverse procese intracelulare:
reglarea altor tipuri de canale ionice, reciclarea
membranelor, reglarea ph-ului intracelular.
• Manufactura CFTR/în interiorul celulei dupa
care se deplaseaza spre suprafata membranei
celulare cu formarea canalului prin care Cl-
paraseste celula.
• La nivelul epiteliului respirator mutatiile
proteine CFTR determina în esenta o
crestere a potentialului transepitelial al
mucoasei respiratorii cu o diminuare a
permeabilitatii epiteliului pentru ionii de
clor si imposibilitatea resorbirii acestora; în
paralel are loc o accentuare a reabsorbtiei
sodiului fapt ce conduce la deshidratarea
secretiilor glandelor mucoase cu cresterea
vâscozitatii acestora. Acest fapt favorizeaza
obstructia canalelor glandulare mucoase.
• Glandele seroase secreta cantitativ normal
dar în secretie exista o mare cantitate de
sodiu si clor datorita reabsorbtiei defectoase
la nivelul portiunii proximale a canalului
excretor.
Mecanismele moleculare ale
mutatiilor
• Mucoviscidoza apare la copiii având
ambele gene CFTR cu mutatie.

• Pe baza datelor obtinute prin studiul


mutatiilor CFTR în vitro si a corelatiilor
fenotip, genotip se disting în prezent 6
mecanisme prin care mutatiile pot cauza o
pierdere totala sau partiala a functiei
proteinei CFTR.
• Mutatia cea mai frecventa este F508 care
consta în deletia a 3 perechi de baze (un
codon) în exonul 10 care determina o pierdere
a fenilalaninei în pozitia 508 a proteinei.
Mutatia  F508 a fost regasita la 66% din
totalul genelor CF studiate în lume pâna în
2004 dar frecventa variaza în functie de
originea etnica sau geografica a bolnavilor.
• Clasa I grupeaza mutatiile afectând sinteza
proteinei CFTR: mutatii non - sens (Ex.
G542X), mutatii ce decaleaza cadrul lecturii
ARNm (Ex.1078 delT), mutatii alterând
structura transcrierii în totalitate (621 +
1G®T) sau mutatii ale codonului initial
alterând traducerea ARNm.
• Rezulta în toate aceste situatii o absenta a
proteinei CFTR la nivelul membranei
apicale a celulelor epiteliale. Deci sunt
mutatii severe .
• Clasa II cuprinde mutatiile ce altereaza procesul de
maturatie si/sau de trafic intracelular a CFTR cu
„capturarea" acesteia la nivelul reticulului endoplasmatic
(Ex.  F508, N1303K). Drept urmare nu va exista la nivelul
membranei apicale, proteina CFTR functionala fapt ce va
determina consecinte severe.
• De mentionat totusi ca în cazul mutatiei  F508, proteina
CFTR poseda o activitate reziduala a canalului de clor
pseudofunctional.
• Pe de alta parte exista diferente importante în maturizarea si
traficul proteinei CFTR mutante între diversele tipuri (ex.
prezenta proteinei mutante  F508 în membrana celulelor
respiratorii si intestinale dar absenta ei în celulele sudorale).
• Mutatiile încadrate în clasa III-a altereaza
reglarea activitatii CFTR si sunt cel mai
frecvent de sens gresit localizate la nivelul
siturilor de legare a ATP-ului (Ex. G551D).
• În consecinta rezulta o cantitate normala de
proteina CFTR în membrana apicala dar
nefunctionala.
• Mutatiile de clasa IV-a sunt de tip sens -
gresit localizate în domeniul
transmembranar alterând conductanta
canalului CFTR si selectivitatea sa anionica
(ex. R334W). Va rezulta o cantitate normala
de proteina CFTR mutanta având o
activitate reziduala.
• Aceste mutatii se asociaza cu fenotipuri
moderate, fara insuficienta pancreatica.
• Mutatiile de clasa V-a dau o reducere a
cantitatii de canale CFTR functionale în
membrana („mutatii cantitative"). Sunt
asociate cu fenotipuri moderate, cu forme
atipice sau pauci simptomatice.
• Clasa VI-a se caracterizeaza prin
producerea de proteine CFTR instabile prin
afectarea regiunii C - terminale a proteinei
CFTR. Ele sunt asociate cu fenotipuri
severe. Anumite mutatii pot determina mai
multe efecte. De exemplu mutatia  F508
induce o incompleta glicozilare a moleculei
antrenând un deficit de maturatie si
transport (clasa II) dar de asemenea un timp
redus de deschidere a canalului ionic(clasa
IV).
Corelatii genotip - fenotip si
factorii asociati
• Tipul si clasa
– Mutatiile din clasa I si II sunt severe prin definitie, în
timp ce mutatiile inducând modificari locale ale
proteinei au efecte variabile de severitate în functie de
factorii mentionati mai jos.
• Pozitia în cadrul genei
– Substitutiile acizilor aminati în regiuni structurale sau
functionale majore sunt mai severe decât cele situate
în regiuni mai putin importante.
• Efectul molecular net
– Cantitatea finala de proteina CFTR functionala
prezenta în membrana este cruciala: producerea
chiar în cantitate mica a unei protene functionale
poate împiedica evolutia spre o forma severa (ex.
mutatiile de clasa IV si V).
• Impactul celei de-a doua mutatie
– Multii bolnavi au doua mutatii diferite. O mutatie de
clasa IV sau V pe o alela poate ameliora
consecintele unei mutatii severe de pe alta alela. De
exemplu, o mutatie severa nu se asociaza cu
insuficienta pancreatica decât daca si a doua mutatie
este severa.
• Locul (situl) expresiei mutatiei si
fiziopatologia tesutului (organului)
– În anumite organe (ex.pancreas) genotipul
CFTR este bine corelat cu severitatea
fenotipului (insuficienta pancreatica sau functie
suficienta), în timp ce în plamâni (care au o
fiziopatologe complexa), efectul primar al unui
genotip dat poate fi considerabil modulat prin
factorii genetici secundari sau de mediu.
Fiziopatologia fibrozei chistice
a. Aparatul respirator
Secreţia redusă de clor şi absorbţia crescută de sodiu la nivelul
membranei apicale a celulelor epiteliului respirator va determina
deshidratarea stratului de mucus periciliar care va adera la suprafaţa
celulară. Stratul de mucus vâscos aderent favorizează obstrucţia
canalelor excretoare ale bronşiilor favorizând colonizarea bacteriană
cronică şi producerea leziunilor. Organismul va reacţiona prin
acumulare de neutrofile la nivelul căilor aeriene. Enzimele
proteolitice eliberate de neutrofilele activate, macrofagele alveolare şi
de bacterii vor produce leziuni importante ale mucoasei respiratorii.
În plus s-a demonstrat că la nivelul celulelor cu proteină CFTR
mutantă se secretă interleukină 8 în cantităţi de 4 ori mai mari faţă de
indivizii normali fapt ce favorizează acumularea de neutrofile la
nivelul căilor aeriene.
Prezenţa unor mari cantităţi de acizi nucleici produsă prin degradarea
celulelor inflamatorii determină o accentuare a vâscozităţii mucusului
cu persistenţa şi agravarea obstrucţiei bronşice.
Suprainfecţia se realizează prin proliferare bacteriană în zonele cu stază
mucoasă, cu posibilităţi reduse de drenaj, care constituie un bun mediu
de cultură pentru o floră agresivă, selectată (de spital), reprezentată în
ordinea frecvenţei şi importanţei de pseudomonas aeruginosa, stafilococ
aureu hemolitic, haemophilus influenzae, aspergillus, candida, germeni
anaerobi, virusuri.
Rezumând, afectarea aparatului respirator se desfăşoară în 3 faze care se
desfăşoară aproape simultan şi interferează:
- obstrucţie mecanică cu mucus vâscos
- colonizare bacteriană
- faza imunitară legată de fenomenele inflamatorii endobronşice
excesive. În mucoviscidoză există un dezechilibru între interleukinele
proinflamatorii (ILK 1 şi 8) în exces şi cele cu acţiune antiinflamatorie
(ILK6 şi ILK10).
Wood a demonstrat la sugari în absenţa manifestărilor unei infecţii
bronşice prezenţa de „mulaje bronşice mucoase” obţinute prin lavaj
bronhoalveolar, iar Kramer a dovedit prezenţa infecţiei endobronşice
fără expresie clinico-radiologică, certificând afectarea precoce
b. Boala pancreatică
Obstrucţia ductelor pancreatice şi în evoluţie înlocuirea pancreasului
exocrin cu ţesut fibros şi grăsime cu sau fără calcificări intraluminale, va
determina insuficienţă pancreatică exocrină. Insulele lui Langerhans sunt
păstrate intacte perioade lungi de timp dar în cursul celei de a 2-a decade
de viaţă pot prezenta modificări arhitecturale prin ţesut fibros.
Insuficienţa pancreatică exocrină prin deficitul de enzime pancreatice
conduce la maldigestia şi malabsorbţia lipidelor şi a proteinelor, cu
apariţia scaunelor steatoreice şi a edemelor hipoproteinemice. Scăderea
secreţiei de bicarbonat favorizează precipitarea acizilor biliari iar sub
acţiunea florei microbiene jejunale se produce deconjugarea sărurilor
biliare şi formarea de acizi liberi care contribuie la malabsobţia lipidelor
prin emulsionarea deficitară a acestora. Malabsorbţia este favorizată şi
de mucusul vâscos secretat de mucoasa intestinală care acoperă
vilozităţile intestinale.
Se produce şi o absorbţie deficitară a vitaminelor liposolubile A, D, E,
K, şi a vitaminei B12
Disfuncţia pancreatică endocrină poate surveni de obicei după primii ani
de viaţă şi constă dintr-un răspuns insulinic întârziat la încărcarea orală
cu glucoză. Hiperglicemia din mucoviscidoză nu induce modificări
microvasculare în retină, rinichi şi nu se însoţeşte de acidocetoză.

c. Tractul gastrointestinal
Ileusul meconial se datorează obstrucţiei complete a lumenului intestinal
cu meconiu îngroşat prin conţinut crescut de mucoproteine secretate de
mucoasa intestinală şi prin hidratare insuficientă. Obstrucţia intestinului
subţire cu materii fecale după perioada de nou-născut (sindromul
obstrucţiei intestinale distale) se datorează unui conţinut intestinal
voluminos incomplet digerat de obicei după mese abundente, bogate în
grăsimi. Prolapsul rectal este cauzat de scaunele voluminoase şi
aderente, de presiunea intraabdominală crescută ca urmare a tusei
paroxistice frecvente şi de o scădere a grăsimii perirectale care susţine
obişnuit rectul.
d. Boala hepatobiliară
Se datorează obstrucţiei canaliculelor biliare cu apariţia
colestazei şi în timp a cirozei biliare. La vârstele mici poate apare
icter obstructiv. Litiaza biliară apare în timp: bila este litogenă
prin conţinutul crescut de colesterol, bilirubinat de calciu şi
proteine. Malnutriţia poate determina steatoză hepatică.
e. Tractul genitourinar
Obstrucţia canalului epididimar şi a ductelor deferente cu atrofia
şi fibroza acestora determină azoospermie cu sterilitate.
f. Glandele sudorale
Pierderea excesivă de clorură de sodiu şi apă mai ales în cursul
perioadelor de infecţii digestive şi în anotimpul cald determină
hiponatremie, hipocloremie, alcaloză metabolică hipocloremică.
ETIOPATOGENIA AFECTĂRII RESPIRATORII ÎN
MUCOVISCIDOZĂ
Obstrucţia canalelor excretoare ale glandelor mucoase din
epiteliul respirator cu mucus anormal

Infecţia (Stafilococ, b. Piocianic, H. Influenzae, anaerobi,
Aspergillus) secreţiilor stagnante

Bronşite – bronşiolite – bronhopneumonii cu evoluţie
trenantă, recidivantă
 Emfizem
Atelectazie
Diskinezie ventilatorie Bronşiectazii
Fibroză
 Pneumotorax
= Boală pulmonară cronică obstructivă şi restrictivă

Cord pulmonar cronic
EXAMENUL HISTOPATOLOGIC ÎN MUCOVISCIDOZĂ
Modificările histopatologice caracteristice în funcţie de faza evolutivă a
bolii sunt:
La nivelul APARATULUI RESPIRATOR:
-Hiperplazia glandelor mucoase ale bronşiilor
-Hipertrofia epiteliului bronşic; În lumenul bronşic mucus
abundent
-Infiltrate cu celule inflamatorii peribronşice (bronşită catarală sau
mucopurulentă, uneori abcese bronhocentrice în care se pot izola
agenţi microbieni deseori în asociaţie)
-Ulceraţii ale epiteliului bronşic (uneori metaplazie pavimentoasă)
-Bronşiectazie, fibroză peribronşică
-Tulburări de ventilaţie (hiperinflaţie sau atelectazie)
-Alveole cu exudat purulent
În PANCREAS
-Mic, ocazional chistic, cu obstrucţia şi dilatarea ductelor
secretoare şi ale acinilor; în lumen dopuri de mucus vâscos;
aplatizarea epiteliului
-Proliferarea ţesutului conjunctiv interlobular cu aspect de
fibroză sistematizată
În FICAT – ciroză biliară focală
-În spaţiile porte, canalicule numeroase cu lumenul dilatat având
în interior trombi cu r. PAS +
-Colestază prin dopuri de mucus în canalele biliare şi coledoc
GLANDELE SALIVARE submandibulare, sublinguale au
ductele dilatate, pline cu secreţii vâscoase cu sau fără atrofia
acinilor
Pancreas granular
Dilatare chistica a ductelor si acinilor, fibroza interlobulara
Dilatare chistica gladulara
Bronsita purulenta
Bronsita purulenta, hiperinflatie alveolara
Bronhopneumonie
Bronhopneumonie multicentrica
Bronhopneumonie peribronsitica
Bronsiectazie
Pneumonie cu CMV
Ileus meconial
Colonopatie fibrozanta macroscopic
Canalicul biliar dilatat
Manifestările clinice respiratorii apar de obicei în primele
săptămâni-luni după naştere, iar la peste 90% din cazuri în primii
2 ani de viaţă. Debutul este de obicei prin tuse uscată, persistentă,
ulterior productivă, cu expectoraţia dificilă a unui mucus vâscos,
aderent. Ulterior apare dispneea predominant respiratorie cu
wheezing şi semne clinico-radiologice de hiperinflaţie
pulmonară. Apare apoi tabloul de bronhopneumonie cu
particularităţi clinico-radiologice, terapeutice şi evolutive în
funcţie de etiologia procesului infecţios.
Evoluţia este sub formă de pusee (exacerbări) cu agravarea
progresivă a afectării respiratorii până la bronhopneumopatie
cronică. Pot apare complicaţii de tipul hemoptizie, pneumotorax,
sindrom de hiperreactivitate bronşică.
MANIFESTĂRI DIGESTIVE ÎN MUCOVISCIDOZĂ
Insuficienţă pancreatică exocrină
Ileus meconial al nou-născutului
Retardul creşterii
Prolaps rectal
Abdomenul dureros recurent
Intoleranţă la glucoză (diabet chimic)

Reflux gastro-esofagian
Diabet clasic
Hipovitaminoze (A, D, E, K, B12): xeroftalmie, tulburări trofice, rahitism,
scăderea sintezei de PG, distrofie neuroaxonală, hemoliză, diateză hemoragică,
anemie pernicioasă
Deficienţa de lactază
Pancreatita acută, recurentă, calcificări pancreatice
Invaginaţia intestinală.
Colonopatie fibrozantă
Colelitiaza şi colecistita
Hipoproteinemia sugarului cu edeme, acrodermatită
ALTE MANIFESTĂRI ÎN MUCOVISCIDOZĂ
ORL
-Sinuzite purulente
-Rinite cronice
-Polipoză nazală
SEXUALE
-Sterilitate masculină
-Întârzierea pubertăţii
HEPATO-BILIARE
-Icter obstructiv
-Litiază biliară
-Steatoză hepatică
-Ciroză hepatică
ŞOC TERMIC HIPONATRIEMIC (HIPOVOLEMIC)
CARDIACE
-Cardiomiopatie acută, cu necroză miocardică
-Cardiomiopatie dilatativă hipokinetică
ARTICULARE: osteoartropatia hipertrofică pulmonară şi artrite nespecifice
MALIGNE: incidenţă mai crescută a malignităţilor
Prelevari bacteriologice (CRCM
Lyon-Grenoble)
• CUM
1. Expectoratia
2. Exudat faringian: realizat la sfarsitul sedintei de kinesiterapie
3. Lavaj bronho-alveolar: 1 ml/kg/siringa (maximum 50 ml)
4. Expectoratie indusa: la copiii peste 6 ani utilizand ser fiziologic
salin 4,5% (deloc simpla!)
• CAND
1. La fiecare consultatie
2. Repetata (controlata) la 8 zile de kinesiterapie si tratament in
cazul aparitiei de pseudomonas aeruginosa (bolnav
simptomatic sau nu)
– Daca 2 determinari sunt pozitive = primo-colonizare cu
pseudomonas (chiar in lipsa semnelor clinice)
– Daca exista discordanta intre semnele clinice, microbiologia
expectoratiei sau anticorpii specifici, se va face lavaj bronho-
alveolar (sau expectoratie indusa)
Confirmarea insuficientei
pancreatice
– Proba steatoreei cantitative pe 3 zile
– Calculul coeficientului de utilizare digestiva a lipidelor (N > 85%)
– Elastaza fecala si chimotripsina
• Daca initial aceste rezultate nu evidentiaza insuficienta
pancreatica, ele trebuie repetate (la 6 luni pentru
pacientii cu mutatii cunoscute ca asociind o IP si la 1 an
pentru ceilalti)
• Sugarii alimentati cu un lapte bogat in TCM pot uneori
necesita prescriptia de extracte pancreatice. Se
procedeaza la fel in cazul utilizarii preparatelor cu TCM in
alimentatia enterala.
• Dozele extractelor pancreatice se ajusteaza in functie de
steatoree.
Diagnosticul pozitiv al mucoviscidozei se bazează pe
manifestările clinice (în special respiratorii şi digestive),
examinările de laborator (mai ales cele care demonstrează
existenţa insuficienţei pancreatice exocrine) şi în mod
obligatoriu de cel puţin două teste ale sudoraţiei pozitive.
Diagnosticul este cert dacă se pot demonstra mutaţiile CFTR
patologice pe ambii cromozomi şi eventual dacă există istoric
familial pozitiv pentru această afecţiune.
Depistajul antenatal se poate face prin studiul biopsiei
trofoblastului (săptămâna a 10-a) sau prin determinarea
activităţii enzimelor intestinale în lichidul amniotic (săptămâna a
18-a).
Depistajul neonatal (între ziua a 5-a şi primele două luni de
viaţă) se face prin demonstrarea unui nivel crescut de tripsină
imunoreactivă în sânge > 80 g/l (cel mai bun marker al
Situaţii patologice care antrenează
o creştere a concentraţiei sudorale
de NaCl
1. Mucoviscidoză 5. Altele
2. Malnutriţie – hipogamaglobulinemie
3. Etiologii endocrine – sindrom nefrotic
• Pseudo-hipoaldosteronismul – diabet insipid nefrogen
• Hipotiroidismul – colestază familială
• Hipoparatiroidismul – sindrom Klinefelter
– anorexie mentală
• Panhipopituitarismul
– nanism psihosocial
• Insuficienţă suprarenală
– dermatită atopică
4. Etiologii metabolice – displazie ectodermică
• Glicogenoză tip I – maladia celiacă
• Mucopolizaharidoză tip I – deficit de G6PD
– sindromul Mauriac
Pentru diagnosticul de FC: sensibilitate 98%, specificitate 83%,
valoare predictivă pozitivă 99,5%.
Definiţia exacerbărilor acute
• Simptome
– Pierdere în greutate
– Apariţia sau recrudescenţa tusei (la efort, nocturnă, spontană în
cursul examinării)
– Modificarea aspectului (culorii) expectoraţiei, şi/sau a volumului
său
– Senzaţie de obstrucţie bronşică
– Modificarea dispneei
– Astenie, scăderea toleranţei la efort
– Anorexie, scăderea inapetenţei
– Modificări ascultatorice
• Semne inconstante
– Febră > 380C
– Infiltrat radiologic recent
– Hiperleucocitoză, creşterea CRP
– Scăderea VEMS şi scăderea saturaţiei în oxigen
– Scăderea valorilor funcţionale respiratorii
Scorul Schwachman - Kulczycki
Starea Numărul Activitate Examen clinic Nutriţie Rx toracică
de puncte
Excelent 25 puncte Normală, joc, Normal: fără tuse, Greutate şi talie -0,6 Normale
(86-100 per caz şcolaritate normală respiraţie normală, DS, scaune
puncte) ascultaţie normală normale, tonus
muscular normal
Bună (71- 20 Scăderea Tuse rară, puls şi Greutate şi talie Accentuarea
85 puncte) capacităţii de efort, respiraţie normală în -1,2DS, scaune mai discretă a tramei
oboseală la repaus, ascultaţie numeroase, tonus bronhovasculare,
sfârşitul zilei, normală, muscular normal hiperinflaţie
şcolarizare bună hipocratism la debut moderată
Medie 15 Se odihneşte Tuse ocazională Greutate şi talie Emfizem net,
(56-70) frecvent, oboseşte matinală, puls şi FR -2DS, scaune atelectazie în
uşor după exerciţii, crescute, raluri voluminoase şi bandă,
frecvenţa şcolară bronşice +, fetide, hipotonie accentuarea
destul de bună hipocratism prezent musculară imaginilor bronşice
Rea 10 Activitate fizică Tuse cronică Greutate şi talie Emfizem
(41-55) diminuată, dispnee productivă, puls şi -2DS,scaune important,
de efort, frecvenţa FR crescute, voluminoase şi tulburări de
şcolară scăzută deformare toracică, foarte fetide, ventilaţie, imagini
raluri bronşice ++, amiotrofie de bronşiectazie
hipocratism ++
Gravă 5 Ortopnee, Tuse gravă, puls şi Oprirea creşterii, Hiperinflaţie
(< 40) activitate foarte FR crescute ++, hipotrofie ++, majoră, tulburări
limitată, ţintuit la raluri bronşice +++, scaune voluminoase de ventilaţie
pat sau în fotoliu semne de IVD, frecvente şi fetide, lobare, imagini
hipocratism +++ prolaps rectal bronşice chistice
frecvent difuze
NUTRIŢIA ŞI ASISTENŢA
NUTRIŢIONALĂ ÎN MUCOVISCIDOZĂ
În mucoviscidoză numeroşi factori
(insuficienţa pancreatică exocrină cu
malabsorbţie, infecţiile respiratorii şi ORL, etc)
contribuie la apariţia malnutriţiei fapt ce impune
o monitorizare atentă a curbei ponderale, starea
de nutriţie fiind unul din elementele importante de
prognostic al evoluţiei bolii.
Asistenţa nutriţională este necesară nu numai
pentru restabilirea stării normale de nutriţie şi
reluarea creşterii ponderale ci şi pentru a
influenţa suferinţa pulmonară din cadrul bolii şi
implicit pentru a îmbunătăţi calitatea vieţii şi
prelungirea acesteia.
Starea de Indicele Atitudinea
nutritie nutritional (asistenta)
nutritionala
Normala 90-120% Incurajare

Deficit ponderal 85-90% Introducerea


suplimentelor
calorice
Malnutritie 80-85% Alimentatie
usoara enterala
Malnutritie grava Sub 80% Alimentatie
enterala

In cazul ipotezei unui transplant, se va recurge la renutritie prin alimentatie


parenterala in caz de esec sau de imposibilitatea alimentatiei enterale.
În funcţie de tipul mutaţiei există diverse
grade de insuficienţă pancreatică exocrină (uneori
aceasta putând chiar lipsi) care se corelează destul
de bine cu severitatea afectării pulmonare.
Dieta clasică recomanda o alimentaţie
normocalorică şi săracă în lipide având în vedere
malabsorbţia acestora prin insuficienţa fermenţilor
pancreatici, reducerea pool-ului acizilor biliari,
mucusul intestinal vâscos excesiv.
Mai multe echipe de cercetători au precizat
însă că necesităţile energetice în mucoviscidoză
trebuie să fie de 110 – 130% din aporturile
recomandate pentru vârsta şi aceasta s-a stabilit
graţie metodelor mai sofisticate de calorimetrie
indirectă.
Apariţia extractelor pancreatice protejate a
permis majorităţii bolnavilor să tolereze un regim
normal, chiar bogat în lipide revoluţionând
atitudinea dietetică în această boală. Astfel se pot
realiza aporturi calorice de 110 – 130% din aportul
recomandat pentru vârstă, profitând şi de veritabila
bulimie observată la aceşti pacienţi mai ales în prima
fază a bolii şi în afara perioadelor infecţioase.
Apariţia extractelor pancreatice (sub formă
de microsfere) protejate de aciditatea gastrică
printr-un înveliş polimer ph-dependent permite un
aport normal sau chiar crescut în lipide.
Posologia extractelor pancreatice vizează
următoarele obiective:
-Un scaun, maximum două de aspect normal în
fiecare zi
-Absenţa durerilor abdominale
-Coeficientul de absorbţie al grăsimilor 96 – 98%.
Extractele pancreatice se administrează în
cursul meselor, evitându-se zdrobirea capsulelor, la
vârstă mică administrând-se doar conţinutul
acestora, suspendat într-un lichid. Dimensiunea mică
a microsferelor permite tranzitul piloric, iar la
nivelul duodenului proximal sub acţiunea pH-ului
alcalin, învelişul enteric se dizolvă, eliberându-se
enzimele pancreatice activate în circa 30 minute.
În general la doza iniţială se indică 1000 – 2000 U
lipază/120ml de alimente la sugari şi 500U lipază la
copil. Doze mari  2000UI/kg necesită asocierea de
antiacide (bicarbonat, cimetidină, omeprazol). La
doze peste 6000 U lipază/kg există riscul apariţiei
colopatiei fibrozante.
Dieta în mucoviscidoză
1. Hipercalorică: 110 – 130% faţă de necesarul
caloric normal.
2. Normolipidică: 30 – 35% din valoarea calorică.
- se preferă TCM 2g/kg/zi şi acizi graşi
esenţiali (acid linoleic). Aceştia se găsesc în
preparate de lapte dietetice (Humana H cu TCM,
Pregestemil) în ulei de floarea soarelui, ulei de
porumb, lactate, ou.
3. Hiperproteică: 3 – 5g/kg/zi
4. Supliment de hidrocarbonate: 2 – 4g/kg/zi
5. Supliment de vitamine liposolubile:
Vit. A 1000-2000UI/zi la sugar
3000-5000UI/zi la copil
Vit. D 500-1000UI/zi
Vit. E. 6-10mg/kg/zi
Vit. K 3-5mg/i.m. lunar
Vit. B12 0,4g/kg/zi
6. Supliment de minerale: Fe, Zn, Se
Fe: 2 – 3mg Fe elemental/zi
Zn: 10 – 15mg Zn elemental/zi
Se: 1 – 2 g/zi
7. Supliment de NaCl: 1-2g/zi la sugar 2 – 4g/zi la copil
Recomandări dietetice
 Sub vârsta de 18 luni
 Alimentaţie naturală completată cu suplimente dietetice
 Alimentaţie artificială prin preparate dietetice cu TCM
 Exemple de preparate de lapte dietetice
 PORTAGEN
 GALLIAGEN TCM
 HUMANA TCM
 PREGESTEMIL
 ALFARE
 Nu este utilă diversificarea alimentaţiei înainte de
vârsta de 9 luni
 După vârsta de 18 luni
 Analiza regimului alimentar (împreună cu dieteticianul
la fiecare 6 luni)
 Se recomandă consumul de glucide (bomboane,
compoturi, îngheţată), brânzeturi, carne de pui, viţel,
peşte.
 Nu se va abuza de prăjeli, alimente pregătite pane,
mezeluri, carne roşie grasă.
 Se contraindică consumul de viscere (creier, ficat etc) de
ouă, unt, bogate în colesterol.
 La nevoie (în caz de hipolipemie) se suplimentează cu
preparate dietetice (Traumacal, Portagen, Fortimel etc)
Neconcordanţa între nevoile nutriţionale
şi anorexia absolută sau relativă impune
recurgerea la artificii tehnice mai mult sau
mai puţin invazive:
– suplimente dietetice pe cale orală
– alimentaţie enterală
– alimentaţie parenterală complementară
– nutriţie parenterală totală
Astfel primul pas constă în suplimente
dietetice utilizând formule hipercalorice bogate în
proteine, grăsimi, în general combinaţii de
hidrolizate de proteine, TCM şi acizi graşi esenţiali,
polimeri de glucoză, cu adaos de electroliţi, minerale,
oligoelemente şi vitamine. Ele aduc 30 – 40% din
aporturile energetice recomandate în mucoviscidoză
şi peste 50% din aportul proteic.
Avantajele constau în caracterul puţin invaziv
şi costurile mai reduse comparativ cu alimentaţia
enterală respectiv parenterală, dar experienţa a
dovedit o eficienţă limitată, majoritatea pacienţilor
renunţând la ele după o perioadă în general scurtă
de timp.
Indicaţiile alimentaţiei enterale şi parenterale
sunt destul de dificil de cuantificat.
În general ele se impun la toţi bolnavii
malnutriţi la care curba ponderală stagnează sau
scade pe o perioadă de cel puţin 13 luni în ciuda
măsurilor dietetice adecvate, cu o greutate mai mică
de 90% din media pentru vârstă şi sex, ţinând cont de
parametrii ce caracterizează starea de nutriţie
respectiv la pacienţii care prezintă stagnare în
creşterea staturală.
Alimentaţia enterală în debit constant (de
preferinţă nocturnă) poate reprezenta a doua etapă
de intervenţie.
III. TRATAMENTUL INFECŢIILOR RESPIRATORII
Antibioterapia
Se recomandă antibioterapia intensivă şi precoce de la prima infecţie
respiratorie – ORL, altfel există riscul cronicizării acesteia.
Se indică antibioterapie cu spectru larg de obicei în asociaţie sau
conform rezultatelor antibiogramei, administrată de obicei pe cale
parenterală sau în aerosoli în doze mari, cu o durată medie de 15-21
zile.
Scheme de antibioterapie:
-lactamine + aminoglicozid
•Ureidopenicilină + cefalosporine generaţia a III-a
•Imipenem (pentru suşe rezistente şi pseudomonas)
Se recomandă externarea căt mai rapidă a bolnavilor şi continuarea
antibioterapiei ambulatoriu, de preferinţă în aerosoli.
Administrarea profilactică a antibioticelor nu este unanim acceptată.
Gammaglobulină intravenoasă: la cei cu deficit imun sau infecţii
severe
•Fluidificante de secreţii: se administrează per os şi mai ales în
aerosoli. Preferăm cele pe bază de N-acetil cisteină.
•Kinesiterapie, gimnastică respiratorie, încurajarea
practicării sportului
•Antiinflamatoarele nesteroidiene: în doze mari şi cure
prelungite, influenţează faza “imunitară” încetinind
semnificativ distrucţia pulmonară.
•Corticoterapia de durată nu are un efect favorabil asupra
evoluţiei bolii.
•Tratamentul bronhodilatator poate fi uneori indicat.
•Tratamentul colestazei cu acid urso-deoxicolic
•Se va respecta calendarul de imunizări
•Tratamentul formelor particulare şi al complicaţiilor
•Terapie cu aerosoli cu amiloride, antiproteolitice,
dezoxiribonuclează
•Terapie genică
•Sfat genetic
•Susţinere psihologică şi măsuri medico-sociale.
I Aerosoli cu amiloride
Un diuretic amiloridul prin blocarea canalelor de sodiu scade
reabsorbţia acestuia şi ameliorează vâscozitatea mucusului.
2. Aerosoli cu antiproteolitice
Se ştie că bacteriile sunt foarte bogate în proteaze la fel ca şi
celulele imunitare, leucocitare şi macrofagice şi că aceste enzime
joacă un rol in distrucţia parenchinului pulmonar. De aceea au
existat diverse tentative terapeutice cu antiproteaze –
antielastaze.
Primele încercari de administrare a alfa-I-antitripsinei şi a
inhibitorului leucoproteazei secretorii în aerosoli la bolnavii cu
FCP au confirmat posibilitatea unei reduceri importante a
nivelului elastazei şi ILK8 în mucusul bronşial.
3 Aerosoli cu dezoxiribonuclează (DN-ază)
Prezenţa unor mari cantităţi de ADN produs prin degradarea
polinuclearelor este responsabilă de o accentuare a vâscozităţii
mucusului în FC.
DN-aza, enzima care clivează ADN-ul, are puternice efecte
mucolitice. Ingineria genetică permite obţinerea unei DN-aze
recombinante umane (rh DN-aze).
Rezultatele sunt optime la bolnavii într-un stadiu evolutiv
incipient sau moderat (VEMS > 40%).
 
Terapia genică.
Întâi în vitro, apoi in vivo s-a demonstrat că administrarea unei gene
normale pe un vector viral (adenovirus şi vectori adenoasociaţi), în
submucoasa epiteliului respirator poate corecta anomaliile de
mişcare ale ionilor, transmembranar. S-au folosit şi vectori mai
puţin agresivi, dar mai puţin eficienţi, cum ar fi liposomii.
Transplantul
Transplantul de organe rămâne de neînlocuit în tratamentul celor
mai grave forme de mucoviscidoză.
Evoluţia şi prognosticul depind în mod esenţial de tipul de
mutaţie (afectarea precoce şi severă respiratorie fiind de
prognostic rezervat) şi calitatea asistenţei terapeutice.
Colonizarea căilor respiratorii cu Pseudomonas,
Stafilococ aureu, anaerobi, apariţia complicaţiilor de tipul
hemoptiziei şi penumotoraxului sunt de prognostic
nefavorabil.
Absenţa insuficienţei pancreatice exocrine sau o formă
uşoară a acesteia (clasele III, IV şi V de mutaţii) se
asociază de regulă cu afectare mai uşoară respiratorie,
având prognostic mai bun.
Aplicarea corectă a măsurilor terapeutice expuse şi
urmărirea corespunzătoare a bolnavilor permit prelungirea
duratei de supravieţuire care este în medie de 30 de ani.
Urmărirea evoluţiei bolnavilor cu mucoviscidoză
În fiecare lună:
•greutatea, talia, perimetrul cranian, toracic, al braţului drept;
•tensiunea arterială, pulsul;
•starea generală, apetitul, curba febrilă, frecvenţa şcolară;
•examenul complet al aparatului respirator, insistându-se asupra
tusei şi a caracterului eventualei expectoraţii;
•aspectul şi numărul scaunelor, existenţa durerilor abdominale;
•examenul sputei.
La fiecare 6 luni:
•steatoreea cantitativă;
•analiza regimului alimentar;
•aprecierea curbei ponderale;
Anual:
•radiografie toracică;
•probe funcţionale respiratorii;
•analiza gazelor sanguine;
•hemoleucograma, proteina C reactivă;
•probe hepatice: transaminaze, fosfataza alcalină, GT,
bilirubina;
•proteinograma, ionograma sanguină;creatinina, ureea;
•lipide totale, colesterol;
•glicemie, hemoglobina glicozilată;
Anual
•IgE totale, IgE antiAspergillus;

•serologie anti-piocianic şi anti-Aspergillus;

•radiografie de sinusuri maxilare;

•examen ORL;

•ecografie abdominală (colecist, ficat, pancreas), cardiacă;

•examen ECG

•consult psihologic;

•efectuarea programului de vaccinări (inclusiv antigripal


anual)