Sunteți pe pagina 1din 9

Particularitãti clinice în depresia vârstnicului

Gheorghe GRECU*, Marieta GRECU-GABOR*, Serim S. GHENGIOMER*

Rezumat

Depresia este o tulburare psihicã importantã a vârstei a III-a. Tulburarea depresivã la persoanele în
vârstã este extrem de rãspânditã, rata prevalentei fiind mai ridicatã la bãtrânii din cãmine (15-25%) si
din clinicile de îngrijire primarã (5%), scãzând la mai putin de 3% la vârstnicii care au tulburãri fizice
cronice (mai ales acele tulburãri care limiteazã activitãtile de zi cu zi). Diagnosticul subtipurilor
depresive (de exemplu depresie mjorã, depresie minorã, distimie si alte tulburãri depresive) pot ajuta
la selectionarea modalitãtilor terapeutice. Tulburãrile depresive la vârstnici trebuie tratate intensiv cu
antidepresive, tratament electro-convulsiv (TEC) si prin abordãri psihosociale. Psihiatria geriatricã este
o specializare necesarã si utilã pentru întelegerea si rezolvarea nevoilor complexe ale pacientilor
vârstnici cu depresie.

Cuvinte cheie: epidemiologie, depresie, gerontopsihiatrie.

Abstract

Depression is a significant disorder in late-life. The expert panel found depressive illness in elderly
persons to be widespread. Prevalence rates are highest for those in nursing homes (15% to 25%) and
primary care clinics (5%), dropping to less that 3% for healthy elderly populations in found in
association with chronic physical disorders, especially those resulting in limitations of the activities of
daily living. Diagnosis of depression subtypes - for exemple, major depression, minor depression,
dysthymia, and other depressive disorders - can guide the selection of treatment modalities.
Depressive disorders in late life should be treated vigorously with antidepressants; electroconvulsive
treatment has been found to be effective, and psychosocial approaches also useful. Geriatric
psychiatry has the necessary skills and sense of mission for understanding and managing the
sometimes complex, needs of older patients with depression.

Key words: epidemiology, depression, geriatric psychiatry.

_____________________________
* Clinica I Psihiatrie, UMF Tg.-Mures

Tulburãrile de dispozitie de tip depresiv la persoanele vârstnice au, în prezent, o prevalentã mult mai
ridicatã, fatã de cea semnalatã cu 10-15 ani anterior. Dupã Lebowitz (1996), din totalul celor 3l de
milioane de americani în vârstã de peste 65 de ani, 5 milioane suferã de stãri depresive (ceea ce
reprezintã o prevalentã la 16,2%) din care un milion (adicã 3,2%) prezintã depresii de severitate
majorã. Cele mai ridicate rate (de 15-22%) ale tulburãrilor depresive se constatã la vârstnicii
institutionalizati în „cãmine de bãtrâni“ („nursing homes“), precum si în spitalele de asistentã primarã
(cu 5%), reducându-se pânã la sub 3% pentru vârstnicii care trãiesc în comunitate.

Dupã alti autori, ratele depresiei la populatia vârstnicã variazã în limite foarte largi, cuprinse între 1,6%
(Henderson et al. 1993) si 26,9% (Kivela et al. 1988). Aceste discrepante derivã din dificultãtile de
diagnosticare, mai ales în a face distinctie între simptomele somatice ale depresiei si afectiunile fizice.
Totusi, majoritatea autorilor, (Gurland et al. 1988; Bland et al. 1988; Evans et al. 1993; Katy et al.
1994) sustin cã cel putin 15%-20% dintre persoanele vârstnice care trãiesc în comunitate prezintã un
anumit tip de depresie.

De altfel, în tãrile civilizate numãrul persoanelor de peste 65 ani se aflã în continuã crestere de la
aproximativ 12% din totalul populatiei pânã la valori expectative de 18-20% în anul 2020.

În functie de datele lui Hoppe et al. 1989 si Evans et al. 1993, ratele depresiei relevate clinic în
institutiile de asistentã primarã, variazã între 14% si 37%, motiv pentru care trebuie îmbunãtãtitã si mai
mult colaborarea între medicii de familie si psihogeriatrii, în vederea asigurãrii unei mai bune depistãri
si terapii ale depresiilor la vârstnici.

Formele depresiei recurente sunt prezente la aproximativ 40% din populatia vârstnicã, iar ratele
suicidare sunt mai ridicate decât cele înregistrate la populatia generalã.

Studii recente semnaleazã faptul cã peste 65% din persoanele vârstnice care au comis suicidul au
apelat o datã sau de mai multe ori la consultatii de medicinã primarã în lunile care au precedat actul
autolitic, fãrã ca depresia sã fi fost recunoscutã si tratatã corespunzãtor.

Factorii de risc depresogen pentru vârstnici sunt asemãnãtori cu cei prezenti la populatia mai tânãrã,
însã acestia afecteazã cu o mai mare probabilitate vârstnicii, celibatarii, vãduvii si divortatii, adicã
persoanele supuse în cursul vietii unor evenimente de viatã stresante, precum si pe cele lipsite de un
suport social. În plus, a treia etapã de vârstã reprezintã atât perioada marilor pierderi, cât si aparitiei
diferitelor suferinte organice si diminuãri ale functiilor psihosenzoniale. Altfel spus, comorbiditatea
medicalã este o particularitate a tulburãrii depresive la pacientii vârstnici. Acesti factori se întâlnesc
mult mai frecvent la pacientii vârstnici cu depresii, comparativ cu depresiile întâlnite la pacientii mai
tineri. Astfel, depresia poate fi o consecintã a unor afectiuni coexistente sau a altor factori care cresc
vulnerabilitatea vârstnicilor la diferite afectiuni. Rareori putem întâlni pacienti vârstnici depresivi care
sã nu sufere si de alte tulburãri fizice.

De asemenea, multe din depresiile vârstnicilor sunt asociate cu afectiuni somatice cronice, care le
îngreuneazã si limiteazã activitãtile cotidiene. Riscul depresogen este deosebit de ridicat la vârstnici în
prezenta unor afectiuni organice, rivalizând sau chiar depãsind riscul altor evenimente stresante, cum
ar fi: vãduvia, izolarea, dificultãtile financiare si altele (Oxman et al. 1990; Evans si Katona 1993;
Turrina et al. 1994).

Dat fiind faptul cã odatã cu înaintarea în vârstã afectiunile somatice cronice au o pondere din ce în ce
mai mare în depresogenezã, nu este surprinzãtor sã constatãm cã vârstnicii apeleazã de cel putin
odatã pe an la serviciile de asistentã medicalã primarã, ceea ce oferã medicilor posibilitatea decelãrii
si tratãrii din timp a stãrilor depresive mai mult sau mai putin asociate cu alte afectiuni somatice. De
cele mai multe ori, vârstnicii depresivi, stimulati de dorinta ameliorãrii suferintei lor, recurg la ajutorul
psihiatrilor, ceea ce reprezintã un important punct de plecare în diagnosticarea si terapia lor. Urmãtorii
pasi în vederea instituirii terapiei se îndreaptã spre evaluarea longitudinalã si transversalã a
antecedentelor si a istoricului natural al depresiei si al potentialului rãspuns la interventiile terapeutice.

Diagnosticarea subtipurilor tulburãrii depresive (depresie majorã, medie sau usoarã recurentã, distimie
si alte forme), ne poate orienta spre selectarea celor mai adecvate modalitãti terapeutice. Totodatã,
diagnosticarea oferã o multime de informatii privind severitatea stãrii clinice curente si a prognosticului
în cazul tratãrii, respectiv al netratãrii depresiei. Atât teoretic, cât si practic se observã cã vârstnicii
resimt mult mai acut nevoia de ameliorare a trãirilor depresive, desi nu întrunesc criteriile de
diagnostic pentru un episod depresiv, care sã implice o prioritate terapeuticã (de exemplu, un episod
depresiv major).

Întrucât nevoia ameliorãrii depresiei, resimtitã de pacienti, variazã de la un depresiv la altul, un


indicator cu criterii de evaluare a severitãtii ei ar trebui sã ocupe un loc deosebit în vederea instituirii
unui plan terapeutic. În acest sens, Gurland et al. 1996 ne oferã un astfel de indicator, intitulat:
„Criterii pentru evaluarea nivelelor de severitate ale tulburãrilor afective“ indicator pe care-l redãm în
tabelul 1.

Dupã cum se vede, pe baza acestor criterii severitatea tulburãrilor de dispozitie este definitã si
evaluatã prin intermediul parametrilor de intensitate si de extindere. Intensitatea se referã la
profunzimea suferintei la un moment dat în timp, iar extinderea reflectã durata si numãrul
evenimentelor, activitãtilor si gândurilor determinate de tulburare, iar în contextul instituirii terapiei
antidepresive trebuie sã tinem cont de intensitatea si ponderea fenomenelor depresive, riscul
mortalitãtii, recãderilor, starea de sãnãtate globalã si de îmbunãtãtirea calitãtii vietii depresivilor.

Depresia vârstnicilor, ca de altfel a tuturor vârstelor, este o tulburare de dispozitie tratabilã, iar
obiectivele terapiei sunt:
• obtinerea remisiei simptomelor în faza acutã;
• prevenirea recãderilor în cursul bolii;
• prevenirea recidivelor prin mentinerea terapiei antidepresive un timp adecvat dupã vindecare.

Beneficiile terapiei includ:


• îmbunãtãtirea calitãtii vietii;
• ameliorarea capacitãtii functionale, a stãrii de sãnãtate;
• cresterea longevitãtii.

Farmacoterapia, coroboratã cu alte modalitãti terapeutice în episoadele depresive acute, s-a dovedit a
fi sigurã si eficace; multi dintre agentii farmacologici care sunt benefici în tratarea adultilor sunt de
asemenea adecvati tratãrii depresivilor vârstnici.

Datoritã profilului mai favorabil al efectelor indezirabile comparativ cu amitriptilina si imipramina,


desipramina si notriptilina sunt cele mai frecvente antidepresive triciclice utilizate în terapia
depresivilor vârstnici. Aproximativ în aceeasi situatie similarã se aflã Trazodona, Bupropionul si
inhibitorii selectivi ai recaptãrii serotoninei, care la rândul lor au o incidentã redusã a efectelor
secundare anticolinengice si cardiovasculare.

Desipramina are efecte sedative mai slabe, astfel cã poate fi administratã si în cursul zilei.

Notriptilina determinã în mai micã mãsurã hipotensiune ortostaticã fatã de amitriptilinã sau imipraminã,
efecte care, în general, trebuie evitate la pacienti vârstnici. De altfel, Notriptilina este antidepresivul
triciclic cel mai studiat la pacientii vârstnici.

Salzman (1995) si Schneider et al. (1994) au studiat peste 300 de pacienti vârstnici depresivi, unii
dintre ei chiar în vârstã de peste 80 de ani. Rezultatele lor obtinute cu Notriptilinã aratã cã nivelele
concentratiilor plasmatice necesare pentru obtinerea efectului terapeutic antidepresiv sunt similare
atât la pacientii tineri, cât si la cei vârstnici.

Totusi, la aproape jumãtate din cazuri, au fost observate simptome depresive reziduale.

În contrast cu opinia clinicã genenalã, inhibitorii de monoamin-oxidazã (IMAO) si în special


phenelzine, s-au dovedit a fi siguri si eficienti la depresivii vârstnici. Astfel, douã studii efectuate de
Georgotas et al. (1986 si 1987) si Lazarus et al. (1986) în terapia depresivilor vârstnici cu
phenelzine aratã cã au obtinut un rãspuns terapeutic foarte bun, dupã 5 pânã la 7 sãptãmâni de
tratament. Totusi, agentii (IMAO) sunt mai putin utilizati la pacientii geriatrici cu stãri depresive.

Din studii efectuate asupra eficientei terapeutice ale antidepresivelor triciclice comparativ cu cele ale
inhibitorilor selectivi ai recaptãrii senotoniei (SSRI) rezultã o eficacitate echivalentã în tratarea
depresivilor vârstnici, dintre care aproximativ 60% rãspund bine la tratament. De asemenea din studiul
comparativ între fluoxetinã si antidepresive triciclice efectuate de Feighner et al. (1988), la un numãr
de 256 depresivi în limite de vârstã cuprinse între 60-80 de ani, dupã cum rezultã din figura ce
urmeazã, se constatã cã scorurile medii ale scalei de evaluare a depresiei (HAM-D) au scãzut de la
aproximativ 30 la 20 dupã 6 sãptãmâni de tratament, iar pacientii tratati cu fluoxetinã au prezentat mai
putine efecte adverse.

Notã: Doza de fluoxetinã = 60 mg; triciclice = 150 mg

De asemenea, Dunner et al. (1992), prin evaluarea comparativã a paroxetinei cu doxepina au obtinut
un rãspuns terapeutic antidepresiv similar, caracterizat prin scãderea scorurilor medii (HAM-D) de la
25 la 12 dupã 6 sãptãmâni de tratament, dupã cum se vede din figura de mai jos:
În mai multe studii efectuate, scorurile medii HAM-D la sfârsitul perioadei de tratament au variat, de la
10 la 16, indicând faptul cã subiectii vârstnici au prezentat în continuare simptome depresive reziduale
semnificative. Totusi, studiile au avut în general o duratã prea scurtã (5-6 sãptãmâni) pentru a putea fi
concludente, avându-se în vedere cã pacientii vârstnici necesitã 6 pânã la 12 sãptãmâni de tratament,
pentru a se obtine un efect terapeutic complet. Studiile cu sertralinã, cu durata tratamentului de 8-12
sãptãmâni si doze variind între 50 si 150 mg, au demonstrat cã sertralina este la fel de eficace în
terapia depresivilor vârstnici ca si amitriptilina, notriptilina si fluoxetina.

Dintre alte antidepresive, bupropionul ar putea fi la fel de eficace ca si triciclicele si SSRI în


tratamentul depresiei majore si în mod obisnuit, este recomandat pacientilor vârstnici. Efectele
adverse ale bupropionului s-ar pãrea sã fie mai reduse decât ale triciclicelor, mai ales cele referitoare
la perturbãrile cognitive si de sedare. Bupropionul are efecte minime asupra frecventei si ritmului
cardiac, precum si a presiunii sanguine si pare sã fie relativ sigur chiar si în caz de supradozare.
Totusi, la doze mari poate induce convulsii si perturbãri cardiovasculare, motiv pentru care preparatul
nu se va administra depresivilor vârstnici cu un prag convulsivant scãzut sau epileptici, si nici celor cu
afectiuni cardiovasculare asociate. O oarecare preocupare ridicã si faptul cã un studiu recent, pe o
populatie cu afectiuni medicale, a arãtat cã pacientii vârstnici prezintã o tolerantã relativ mai scãzutã la
medicament.

Venlafaxina este un nou compus, care inhibã atât recaptarea serotoninei cât si a noradrenalinei (pânã
în prezent medicamentul nu a fost decât rareori administrat la pacientii vârstnici, astfel cã rolul sãu în
tratarea depresiei vârstnicilor este neclar). Cu toate acestea, datele obtinute pe un esantion restrâns,
cãruia i s-a administrat un tratament pe termen lung, sugereazã cã toleranta vârstnicilor este
echivalentã cu cea a subiectilor mai tineri. O încercare de tratament cu venlafaxinã ar putea fi luatã în
considerare la pacientii vârstnici, care nu rãspund adecvat altor modalitãti terapeutice
medicamentoase.

Venlafaxina prezintã limite largi de dozare, variind între 75 si 350 mg/zi, administrate în doze divizate
de 2-3 ori pe zi. Ca si în cazul SSRI, cefaleea, insomnia si greata sunt printre cele mai frecvente
efecte adverse. Alte reactii, relativ obisnuite includ somnolenta, uscãciunea mucoaselor, ameteli,
transpiratii si nervozitate.

Dupã Cunningham et al. 1994, venlafaxina poate induce o crestere sustinutã a presiunii arteriale
sistolice (cu 4-11 mmHg) si a tensiunii diastolice (cu 0,4-2,6 mmHg), precum si a frecventei cardiace
cu 1,1-4,5 bãtãi/min.). Desi la pacientii depresivi fãrã suferinte cardiace asociate efectele sale asupra
presiunii sangvine nu par sã fie semnificative, la pacientii cu afectiuni cardiovasculare preexistente si
la cei cãrora li se administreazã doze relativ crescute, monitorizarea tensiunii arteriale este necesarã.

Nefazodona este un alt agent nou, care nu a fost încã suficient de bine cercetat la depresivii vârstnici,
având încã un rol nu prea bine definit în tratarea acestora. Doza variazã între 300 si 500 mg/zi,
administratã divizat de 2 ori pe zi. Cu toate cã nefazodona este asociatã cu efecte cognitive si
psihomotorii legate de dozã, medicamentul pare sã fie relativ bine tolerat, si relativ sigur în caz de
supradozare. Nefazodona poate fi luatã în considerare la pacientii depresivi cu acuze specifice de
anxietate sau insomnie, ori disfunctii sexuale apãrute pe parcursul tratamentului cu alte antidepresive.

Din cele expuse, rezultã cu aproximatie cã antidepresivele triciclice si inhibitorii recaptãrii selective a
serotoninei ar avea o eficacitate terapeutic-antidepresivã similarã la depresivii aflati în a treia etapã de
viatã. Totusi, unele efecte indezirabile ale terapiei cu antidepresive triciclice pot deveni periculoase în
special pentru pacientii vârstnici. Din categoria acestor efecte adverse fac parte: hipotensiunea
ortostaticã, sedarea si toxicitatea cardiacã. Glassman si Roose (1994) aratã cã antidepresivele
triciclice pot fi în realitate proaritmice la pacientii cu cardiopatii ischemice, chiar cu consecinte fatale.

Toleranta mai bunã la inhibitorii recaptãrii serotoninei rezultã dintr-o incidentã mai redusã a efectelor
anticolinergice, s-a observat neinfluentarea functiilor cognitive la dozele recomandate si mai putine
efecte adverse cardiovasculare, cum ar fi: hipotensiunea ortostaticã, aritmie sau cresterea frecventei
candiace.

Acuzele obisnuite, apãrute dupã tratamentul cu acesti agenti, includ: greturi, diaree, insomnie, cefalee,
agitatie si anxietate. Pe baza datelor disponibile, nu este posibil sã se stabileascã dacã pacientii
vârstnici sunt mai sensibili decât cei tineri la aceste efecte adverse apãrute mai frecvent dupã
medicatia cu SSRI.

Trebuie consemnat, de asemenea, cã inhibitorii recaptãrii serotoninei sunt metabolizati în ficat si


afecteazã citocromul P 450 si, în special, izoenzima CYP2D6 - enzimã metabolizantã a
medicamentului. Este bine cunoscutã posibilitatea aparitiei unui sindrom serotoninic (excitatie, tremor,
hiperpirexie), sau a unei interactiuni medicamentoase, potential fatale, dacã inhibitorii recaptãrii
serotoninei se combinã cu inhibitorii monoaminoxidazei (IMAO) sau cu L-triptrofan.

Existã dovezi considerabile cã rãspunsul clinic la farmacoterapia antidepresivã depinde atât de doza
adecvatã si de nivelul sanguin al medicatiei, cât si de durata corespunzãtoare a tratamentului.
Adesea, un rãspuns terapeutic semnificativ la pacientii vârstnici apare mai târziu, adicã dupã 6-12
sãptãmâni de tratament, iar pentru a asigura reusita tratamentului, trebuie continuat si dupã aceastã
perioadã. De remarcat faptul cã desi complianta la terapia cu antidepresive triciclice este deosebit de
importantã, adesea ea este greu de dobândit. Nerespectarea conduce la mari variatii ale nivelelor
plasmatice, care s-au dovedit a fi predictive pentru rezultatele slabe. Astfel, mãsurarea nivelelor
sanguine la pacientii în vârstã este chiar mai importantã decât la cei tineri, atât pentru a verifica
complianta la tratament, cât si pentru a confirma atingerea concentratiilor medicamentoase
terapeutice si nedepãsirea nivelului toxic.

Majoritatea episoadelor depresive majore sunt recurente, ceea ce înseamnã cã un episod depresiv
total nou apare dupã o recuperare anterioarã completã. Cu toate cã prevalenta realã a formelor
depresive recurente la pacientii vârstnici nu este destul de bine cunoscutã, o proportie ridicatã din
pacientii cu un episod depresiv major apãrut în cea de a sasea decadã de viatã, vor avea resute.
Studiile recente indicã cã preventia pe termen lung a noilor episoade ale depresiei unipolare la
pacientii fie tineri, fie vârstnici poate fi cel mai bine dobânditã pnin mentinerea pacientilor pe aceleasi
doze de antidepresiv, care au fost utilizate si în tratarea episodului acut. Reducerea dozelor folosite cu
succes în tratarea episodului acut la doze de mentinere este o strategie mai putin eficace (Frank,
1994).

Actualmente, se recomandã ca tratamentul sã fie, continuat încã o perioadã de cel putin 6 luni, dupã
remisia unui prim episod, sau de 12 luni, dacã e vorba de remisia celui de-al doilea sau al treilea
episod. De altfel, administrarea antidepresivelor în doze adecvate pe o perioadã suficientã de timp,
oferã cea mai bunã sansã pentru recuperare, iar mentinenea terapiei administrate la aceasi dozã ca si
în tratamentul pentru episodul acut asigurã preventia recãderilor. Din cauza spectrului larg al
consecintelor functionale si sociale ale depresiei la pacientii vârstnici, tratamentele psiho-sociale joacã
un rol esential în terapia depresiei vârstei a III-a.

În cadrul psiho-socioterapiei, se interfereazã mai multe tipuri de terapii, integrând diferite atitudini si
niveluri de interventii, care trebuie sã tinã cont de exigentele si nevoile fiecãrui depresiv, cu scopul ca
pacientii sã-si gãseascã autonomia. Socioterapia geriatricã implicã, în primul rând, interventia familiei
si a suportului social, evitând totodatã excluderea mai mult sau mai putin lentã sau brutalã a
vârstnicilor din contextul socioprofesional, atât de familiar anterior. Aceastã excludere reprezintã un
factor depresogen important, ce duce frecvent la asa-zisa „depresie rebelã“ a pensionarilor sau
vârstnicilor „asocializati“.

Tratamentele biologice, cum sunt farmacoterapia sau terapia electroconvulsivantã sunt capabile sã
rezolve multe dintre problemele asociate depresiei geriatrice, cum ar fi lipsa suportului social,
afectiunile medicale si evenimentele semnificative de viatã stresantã. În plus, unii pacienti preferã
interventiile nonbiologice, iar altii nu sunt eligibili pentru aceste interventii biologice din cauza efectelor
lor secundare, bolilor asociate sau altor circumstante.

În cazul terapiei electroconvulsivantã, cu toate cã si-a demonstrat cu prisosintã eficacitatea în special


în tulburãrile depresive, unele studii au arãtat cã existenta unor rate destul de ridicate a recãderilor
foarte timpurii postterapeutice (Crow et al. 1986; Sacheim 1989). Problema recãderilor este
relevantã, în special în cazul depresiei vârstnicilor (de peste 61 de ani), care alcãtuiesc grupa cea mai
largã a candidatilor la TEC. Vârsta în sine nu pare totusi sã reprezinte un factor independent
semnificativ de predictie a probabilitãtii de recãdere. Mai degrabã un istoric stabil al rezistentei la
medicatie poate reprezenta un factor determinant mai clar al recãderii, dupã rãspunsul clinic initial al
TEC. Într-un studiu prospectiv efectuat de Sacheim et al. (1990), se aratã cã 64% din depresivii
vârstnici care au beneficiat de terapie electroconvulsivantã au prezentat recidive pe parcursul unui an,
în timp ce depresivii de aceeasi vârstã si pe aceeasi perioadã de timp (un an postterapeutic tratati cu
antidepresive, au recidivat doar într-un procentaj de 32%).

Existã un interes considerabil în utilizarea terapiei electroconvulsivante în scop preventiv, la intervale


sãptãmânale, bisãptãmânale sau lunare în vederea prevenirii resutelor - strategie sustinutã de o serie
de studii retrospective. Totusi, pentru validarea acestei optiuni sunt necesare studii clinice prospective
si riguroase. De asemenea, sunt necesare si pentru demonstrarea eficacitãtii farmacoterapiei
antidepresive post-TEC (Decina et al. 1987; Jaffe et al. 1990). Întrucât afectiunile medicale sunt
frecvent asociate cu stãri depresive, actualmente se vorbeste despre o modalitate de studiu realizatã
în cadrul unor „grupuri populationale speciale“, organizate pe anumite categorii de suferinte medicale.

Desi nu s-a putut preciza cu exactitate dacã o astfel de comorbiditate medicalã are efecte adverse
asupra rãspunsului terapeutic la antidepresive, s-a sugerat cã o astfel de afectiune medicalã poate fi
asociatã biologic cu o stare depresivã. De asemenea, s-a sugerat cã ea ar putea reduce eficacitatea
psihoterapiei sau ar putea afecta capacitatea pacientului de a participa la sedintele de psihoterapie,
ceea ce ar putea accentua incapacitatea si ar contribui la cronicizarea depresiei sau ar putea interfera
cu eficacitatea tratamentului antidepresiv, afectând metabolismul medicamentelor antidepresive.

Cu toate acestea, literatura de specialitate sugereazã cã antidepresivele sunt eficace în tratamentul


depresiei asociate cu variate alte afectiuni cum ar fi cancerul, cardiopatia ischemicã, boala pulmonarã
cronicã obstructivã, artrita si parkinsonul (Keitner et al. 1991; Katz, 1994; Rush, 1994; Salzman,
1994).

Referitor la pacientii depresivi cu alterãri ale structurilor cerebrale, existã ipoteza unei corelatii între
boala vascularã subcorticalã si depresia vârstnicilor, cu toate cã o relatie cauzalã directã nu a fost încã
stabilitã. Cel mai bine a fost studiatã asocierea depresiei cu accidentele vascular-cerebrale. În acest
subgrup populational, maladia depresivã pare sã aparã cu mai mare probabilitate la pacientii cu leziuni
proximale ale polului stâng sau ganglionilor bazali stângi. Implicatiile terapeutice în cazul pacientilor
vârstnici depresivi, cu alterãri structurale cerebrale, sunt încã departe de a fi clarificate, dar multi
pacienti cu atrofii semnificative sau cu leziuni ale substantei albe sau cenusii au rãspuns favorabil la
tratamentele antidepresive. Chiar si în cazul pacientilor cu depresie postaccident vascular cerebral,
terapia antidepresivã este, în general, eficace. Pacientii depresivi cu leziuni cerebrale cunoscute ar
trebui sã fie tratati dupã aceleasi scheme de tratament, ca si cei cu structuri cerebrale normale
(Robinson et al. 1988 si 1990; Strakstein et al. 1988; Morris et al. 1990).

În privinta pacientilor internati si a rezidentilor din casele-cãmin se constatã cã prevalenta depresiei


majore la populatia din casele de îngrijire este crescutã si rãmâne în genenal nerecunoscutã si
netratatã. Koenig et al. (1988), au gãsit cã 11,5% dintre bãrbatii dintr-un spital al veteranilor
prezentau episoade depresive majore si cã la alti 23% din pacienti se regãsea prezenta unor
simptome depresive semnificative. La fel, Parmelee et al. (1989), într-un spital de cronici, au estimat o
incidentã anualã de 12,4% a depresiei majore, iar la 30,4% dintre pacienti au constatat prezenta unor
simptome depresive clinic-semnificative. Acesti pacienti au rãspuns bine la dozele standard de
antidepresive, cu toate cã un oarecare grad de vulnerabilitate si fragilitate medicalã (la cel putin o
treime dintre ei) ar fi putut conduce la efecte secundare, care sã limiteze tratamentul.

Katy et al. 1990 evidentiazã faptul cã nortriptilina este eficace în tratamentul depresiei majore la
vârstnicii infirmi, institutionalizati. Studiul dublu-orb, randomizat, placebo-controlat a fost efectuat cu
doze de nortriptilinã ajustate astfel încât sã se obtinã nivelele plasmatice cunoscute ca eficace la
pacientii mai tineri si mai sãnãtosi. În acest studiu, 58% dintre cei care au primit nortriptilina si doar 9%
din grupul cu placebo au prezentat ameliorãri bune sau chiar foarte bune. Ameliorarea simptomelor
depresive a fost acompaniatã de o accentuare a participãrii pacientilor la diferite activitãti.

Un alt grup special populational îl reprezintã vârstnicii vãduvi, care prezintã în variate grade o
simptomatologie depresivã pentru care, în general, nu necesitã decât rareori tratamente psiho-sociale
sau de grup. Totusi, aproximativ 15-20% din adultii rãmasi vãduvi suferã de forme depresive
prelungite si destul de severe, întrunind criteriile DSM-IV pentru depresia majorã pe o perioadã de
pânã la un an. Aceste forme depresive rãspund favorabil la tratamentul antidepresiv standard
(Clayton, 1990; Zisook et al. 1991 si 1994).

Un alt aspect important pe care nu-l putem neglija îl reprezintã obstacolele ce pot interveni în
administrarea terapiei antidepresive adecvate la pacientii vârstnici.

Din categoria acestor impedimente fac parte:


1. nediagnosticarea la timp a depresiei la pacientii vârstnici;
2. absenta unei educatii adecvate a pacientilor si a familiilor lor în legãturã cu natura depresiei la
vârsta a III-a si a terapiei sale;
3. deficientele în obtinerea unei compliante bune la tratament;
4. nereusita în abordarea unor conditii specifice asociate depresiei, care pot impieta asupra succesului
terapeutic si anume: afectiuni medicale intercurente, reactii adverse la medicamente, dificultãti
economice si psihosociale, precum si riscul suicidului sau decesului prin afectiuni medicale asociate.

Recomandãrile pentru clasificarea si rezolvarea acestor probleme si a altora, inerente abordãrii


complete a depresiei geriatrice sunt axate pe:

• îmbunãtãtirea procesului de diagnostic si a identificãrii persoanelor vârstnice care sã


beneficieze de tratamente specifice biologice, psihosociale sau combinatii ale acestora;
• evaluarea modificãrilor farmacocinetice la pacientii foarte vârstnici si valoarea prognosticã a
tipului de metabolism;
• clarificarea relatiei cauzã-efect între depresie si afectiunile medicale;
• stabilirea eficacitãtii sau ineficacitãtii terapiei electroconvulsivante;
• institiuirea unui tratament psihologic si farmacologic eficace, specific doliului patologic si a
momentului evolutiv al doliului, când acesta ar trebui aplicat; efectuarea de studii
observationale pe tema terapiei pacientilor vârstnici, care apartin unor minoritãti defavorizate,
a celor institutionalizati si a pacientilor vârstnici cu afectiuni somatice;
• determinarea posibilitãtilor de completare si de alternare a tratamentelor psihosociale cu cele
biologice.

CONCLUZII

Cresterea lent progresivã a numãrului persoanelor din a treia etapã de vârstã, a cãror ratã din totalul
populatiei tãrilor civilizate era în 1990 de aproximativ 12% cu o predictie de 18%-20% în anul 2020,
reprezintã, pe lângã îmbunãtãtirea conditiilor de sanogenezã, si aparitia altor probleme cu caracter
gerontologic, printre care tulburãrile depresive ocupã un loc important. Persoanele de peste 65 de ani
se aflã într-o etapã de viatã caracterizatã prin pierderi din ce în ce mai semnificative, cu mare
rezonantã asupra trãirilor emotional-afective si relationale. De altfel, în a treia etapã de vârstã,
prevalenta depresiei este foarte ridicatã, atingând 15-25% la vârstnicii institutionalizati, 5% la cei aflati
în spitale de asistentã primarã si de 3% la cei sãnãtosi care trãiesc în comunitate (familie).

Desi factorii de risc depresogen sunt aproximativ similari cu cei care afecteazã adultii, la vârstnici
efectele lor sunt mai intense, iar comorbiditatea medicalaã reprezintã o trãsãturã particularã a
depresiei vârstnicilor. Afectiunile organice care limiteazã activitãtile cotidiene joacã un rol depresogen
semnificativ.

Studiul factorilor precipitanti relevã faptul cã „pierderea“ cu variatele ei forme (esecuri, singurãtate,
suferinte organice, disfunctii senzoriale si altele) are o pondere ridicatã în depresogeneza vârstnicilor.

Diagnosticarea corectã a subtipurilor depresiei reprezintã ghidul orientativ în selectarea si instituirea


celor mai adecvate modalitãti terapeutice.

Administrarea preparatelor antidepresive în doze adecvate pe o perioadã suficientã de timp oferã cea
mai bunã sansã pentru vindecare, iar mentinerea terapiei administrate în aceeasi dozã ca si pentru
tratamentul din faza acutã a depresiei, asigurã prevenirea recãderilor. Alãturi de antidepresive, un rol
important în terapia vârstnicilor depresivi îl au: terapia electroconvulsivantã, terapia psiho-socialã,
psihoterapia cognitivã si comportamentalã, precum si suportul social si mentinerea vârstnicilor în
comunitate.

Complianta slabã a depresivilor vârstnici, augmentatã atât de lipsa suportului familial si de alti factori
psihosociali (doliu, pensionare sau izolare socialã si altele), cât si de suferintele organice, alcool si/sau
drog dependentã, precum si efectele indezirabile ale medicatiei, constituie destul de frecvent
obstacole în procesul unei terapii adecvate.

Bibliografie

1. American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-lV), 4
th Edition. America Psychiatric Press Washington, DC, 1994.
2. Bland R.C., Newman S.C., Orn H. (1988) Prevalence of psychiatric disorders in the elderly in
Edmonton. Acta Psychiatr. Scand. 77(suppl. 338): 57-63.
3. Clayton P.J. (1986) Bereavement and depression. J. Clin. Psychiatry 51: 34-38.
4. Crow T.J., Johnstone E.C. (1986) Controlled trials of electroconvulsive therapy. Ann. NY Acad. 462:
326-340.
5. Cunningham L.A., Borison R.I., Carman J.S. et al. (1994) A comparison of Venlafaxine, Trazodone,
and placebo in major depression. J. Clin. Psychopharmacol., 14: 99-106.
6. Decina P., Guthrie E.B., Sacheim H.A., et al. (1987) Continuation ECT in the management of
relapses of major affective episodes. Acta Psychiatr. Scand 75: 559-562.
7. Dunner D.I., Cihn J.B., Walshe T., et al (1992) Two combined, multicenter double-blind studies of
paroxetine and doxepin in geriatric patients with major depression. J. Clin. Psychiatry, 53(suppl): 57-
60.
8. Evans S., Katona C. (1993) Epidemiology of depressive symptoms in elderly primary care
attenders. Dementia, 4: 327-333.
9. Feigner J.P., Boyer W.F., Meredith C.H., at al. An overview of Fluoxetine in geriatric depression.
Brith. J. Psychiatry153(suppl.3): 105-108.
10. Frank E. (1994) Long-term prevention of recurrences in elderly patients, In: Diagnosis and
Treatment of epression in Late-life. (Schneider, Reynold, Lebowitz et al ads,). American Psychiatric
Press, Washington, 317-329.
11. Georgotas A., McCue R.E.Friedman E., et al. (1987) A placebo-controlled comparison of
nortriptyline and phenelzine on orthostatic hypotension in elderly depressed patients. J. CIin.
Psychopharmacol 7: 413-417.
12. Glassman A.H., Roose S.P. (1994) Risks of antidepressants in the elderly: tricyclic
antidepressants and arrhythmia - revising risks. Gerontology, 40 (suppl, 1): 15-20.
13. Gurland B.J., Wilder D.E., Berkman C. (1988) Depression and disability in the elderly: reciprocal
relations and change with age. lnt. J. Geriatric Psychiatry 3: 163-179.
14. Gurland B.J., Gross P.S., Katz S (1996) Epidemiological perspectives on opportunities for
treatment of depression. Am. J. Geriatric Psychiatry 4: S7-S12.
15. Henderson A.S., Jorm A.F., Machinnon A. et al. (1993) The prevalence of depressive disorder and
the distribution of depressive symptoms in later life: a survey using draft lCD-b and DSM-III R.
Psychol. Med., 23: 719-729.
16. Hoppe S.K., Leon R.L., Realini J.P. (1989) Depression and anxiety among Mexican american in a
family health center. Soc. Psychiatry Epidemiology, 24: 63-68.
17. Jaffe R., Dubin W., Shoyer et al. (1990) Outpatient electroconvulsive therapy: efficacy and safety.
Convuls. Ther. 6: 231-238.
18. Jaffe A., Froom J., Galambos N. (1994) Minor depression and functional impairment. Arch. Fain.
Med., 3: 1081-1086.
19. Katz I.R. (1993) A drug treatment of depression in the frail elderly. Psychopharmacol Bull. 29: 101-
108.
20. Katz I.R., Simpson G.M., Curlik S.M. et al. (1990) Pharmacological treatment of major depression
for elderly patients in residential care settings. J. Clin. Psychiatry, 51(suppl.): 41-47.
21. Katz I.R., Parmalee P.A. (1994) Depression in elderly patients in residential care settings. In:
Diagnosis and Treatment of Depression in Late life. (Schneider, Rexnolds, Lebowirz at al eds.),
American Psychiatric Press, Washington, DC, 437-462.
22. Keitner G.J., Ryan C.E., Miller L.W. et al. (1991) The vermonth outcome of patients with major
depression comorbid psychiatric or medical illness (compound depression). Am. J. Psychiatry 148:
345-350.
23. Kivela S.L., Pahkala K., Laipala P. (1988) The prevalence of depression in an elderly population in
Finland. Acta Psychiatr. Scand. 78: 401-413.
24. Koenig H.G., Meador K.G., Gohen H.J. et al. (1988) Selftrated depression scales and screening
for major depression in the older hospitalized patient with medical illness. J. Amer. Geriatr. Soc., 36:
699-706.
25. Koenig H.G., O’Connor C.M., Guarisco S.A. et al. (1993) Depressive disorder in older medical
inpatients on general medicine and cardiology services at a university hospital. Amer. J. Geriatric Soc.,
1: 197-210.
26. Lazarus L.W., Groves L., Gierl B., et al. (1986) Efficacy of phenelzine in geriatric depression. Biol.
Psychiatry, 21:699-701.
27. Morris P., Rapoports S. (1990) Neuroimaging and affective disorder in late life: a review. Can. J.
Psychiatry, 35: 347-354.
28. Oxman T.E., Barrett J.E. Barett J., et al. (1990) Symptomatology of late-life minor depression
among primary care patients, Psychosomatics, 31: 174-180.
29. Parmalee P.A., Katz I.R., Lawto M.P. (1989) Depression among institutionalized aged. J. Gerontol.
44: M22-M29.
30. Robinson R.G., Starkstein S.E., Price T.R. (1988) Post-stroke depression and lesion location.
Stroke, 19: 125-125
31. Robinson R.G., Morris P.H., Feodoroff J.P. (1990) Depression and cerebrovascular disease. J.
Clin. Psychiatry, 51: 26-33.
32. Rush A.J. (1994) Overview on treatment options in depressed elderly patients. In: Diagnostic and
Tratment of Depression in Late Life, (Schneider, Reynolds, Lebowitz et al, eds), Amer. Psychiatric
Press, Washington, DC, 171-180.
33. Sacheim H.A. (1986) The efficacy of electroconvutsive therapy in depression. Ann. NY Acad. Sci.,
462: 326-3
34. Sacheim H.A., Prudic J., Devanand D.R., et al. (1990) The impact of medication resistance and
continuation pharmacotherapy on relapse following response to electroconvulsive therapy. In:
American Psychiatric Press Review of Psychiatry, Vol. 9. (Tasman, Golofinger and Kaufmann, ads.),
American Psychiatric Press, Washington DC, 91-115.
35. Salzman C., Schneider L., Alexopoulus D.C. (1995) Pharmacological treatment of depression in
late-life. In: Psychopharmacology (Bloom and Kupfer, eds.), Raven, New York, 1471-1477.
36. Schneider L.S., Reynolds C.F., Lebowitz B. et al. (1994) Diagnosis and treatment of depression in
the elderly. Amer., Psychaitric Press, Washington, DC.
37. Starkstein S.E., Robinson R.G., Brethier M.L. et al. (1988) Depressive disorders following posterior
circulation as compared with middle cerebral artery infarcts. Brain, 111: 375-387.
38. Turrina C., Caruso R., Este R. et al. (1994) Affective disorders among elderly general practice
patients. Brit. J. Psychiatry 165: 533-537.
39. Zisook S., Shuchter S.R., et al. (1991) Depression through the first year of widowhood. Am. J.
Psychiatry,148: 1346T-1352.
40. Zisook S., Shuchter S.R. Sladge P.A. et al. (1994) The spectrum of depressive phenomena after
sposal bereavement. J. Clin. Psychiatry, 5 (suppl.): 29-36.