Sunteți pe pagina 1din 18

http://www.cartidownload.

ro/Diverse/188551/TRAUMATISMELE_TORACELUI_f

TRAUMATISMELE TORACICE
Traumatismul toracic reprezinta o entitate frecvent intalnita in cadrul traumei si este
insotit de o morbiditate si o mortalitate semnificative. Aproximativ 20% din decesele
prin trauma se datoreaza leziunilor toracice, indiferent de mecanismul de producere.
Mecanisme de producere:
- penetrare
- strivire
- explozie
- inhalare (fum, apa etc.)
Clasificare
Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice care trebuie descoperite la examinarea
primara sunt:
- obstructia cailor aeriene
- pneumotorax sufocant
- pneumotorax deschis
- hemotorax masiv
- volet costal
- tamponada cardiaca
Exista tot 6 tipuri de traumatisme toracice potential letale care trebuie
descoperite la examinarea secundara:
- disectia de aorta
- contuzia miocardica
- ruptura traheobronsica
- ruptura (perforatia) esofagiana
- contuzia pulmonara
- ruptura diafragmatica
Exista 8 tipuri de leziuni toracice fara potential letal:
- pneumotorax simplu sau hemotorax redus
- luxatia sternoclaviculara
- fractura sternala
- fractura de clavicula
- fractura scapulara
- asfixia traumatica
- fracturile costale simple
- contuzia peretelui toracic

Principii generale de diagnostic si tratament


Evaluarea primara a pacientului traumatizat toracic impune bilantul leziunilor
concomitent cu investigarea mecanismului de producere inca de la locul accidentului.
Primul pas in resuscitarea pacientilor cu traumatism toracic este reprezentat de
asigurarea cailor aeriene si a unei ventilatii adecvate. Pacientii cu traumatism toracic la
care se dezvolta o insuficienta respiratorie severa, au o rata mult mai mare de
mortalitate. Asocierea soc-insuficienta respiratorie acuta are un potential letal imediat.
Protocolul de evaluare, diagnostic si tratament este conceput in functie de gravitatea
leziunii.
Obstructia cailor aeriene

Cauze: sange, lichid de varsatura, corpi straini, traumatisme maxilo-faciale si ale


regiunii cervicale, starea de coma, epiglotita , laringospasm, bronhospasm, secretii
bronsice, lichid de edem pulmonar.
Diagnosticul se face pe baza:
- scaderii frecventei respiratorii <12 /min
- cianozei
- retractiei intercostala/ sternala/ subcostala
- respiratiei zgomotoase (sforait, stridor, horcait)
- agitatiei sau obnubilarii
Tratament
- oxigen cu debit mare
- manevre de deschidere a cailor aeriene
- aspiratie
- cale aeriana nasofaringiana sau orofaringiana
- manevre invazive : intubatie endotraheala, cricotiroidotomie cu ac sau
chirurgicala
Pneumotoraxul si hemotoraxul
Pneumotoraxul in ambele ipostaze de „sufocant” sau „deschis” comporta riscuri
cu caracter vital, din punct de vedere respirator (prin colabarea plamanului de partea
lezata si deplasarea mediastinului in partea opusa; de asemenea prin colapsul partial al
plamanului opus ) cat si cardiovascular (prin cresterea rezistentei vasculare pulmonare,
distorsiunea venelor cave, cresterea presiunii venoase, reducerea fluxului sanghin spre
inima dreapta si scaderea debitului cardiac).
In pneumotoraxul ‚sufocant’ colapsul unui plaman poate fi compensat pana la un
punct de capacitatea ventilatorie a plamanului opus. Acest colaps este consecutiv unei
efractiuni a pleurei viscerale comunicarea facandu-se cu exteriorul prin intermediul unei
bronhii deschise accidental.
Scoaterea din functiune a unui plaman reduce in mod considerabil aportul de
oxigen necesar economiei corpului (in primul rad a creierului si organelor cu functie
vitala) si complica prin leziuni, deplasari si eforturi suplimentare la nivel toracic
capacitatile de reechilibrare organica.
In hemotorax dereglarile functionale ce survin fie in urma acumularii sangelui
intratoracic, fie prin lezarea unui vas al peretelui anterior sau al unui organ intracavitar,
sunt asemanatoare celor produse de pneumotorax. Efectul compresiv actioneaza prin el
insusi, dar faptul ca organismul este privat de volumul de sange circulant necesar,
complica si mai mult situatia. Hemotoraxul masiv reprezinta acumularea a > 1500 ml
sange in cavitatea pleurala.
Acumularea de secretii sau sange in caile aeriene inferioare si alveole ca o
consecinta a traumatismului toracic penetrant sau nepenetrant se intalneste destul de
frecvent. Obstructia realizeaza „plamanul umed traumatic”. Factorii care il realizeaza ar
fi: un reflex parietobronhopulmonar; hipoxia, care crescand permeabilitatea capilarelor
pulmonare, contribuie la cresterea secretiilor, a cantitatilor de lichide acumulate in
alveole; incapacitatea bolnavului de a tusi si expectora din cauza durerii toracice etc.
Hipoventilatia alveolara, atelectazia, acidoza respiratorie si metabolica si
insuficienta grava cardiorespiratorie consecutive acumularii de secretii sau sange in
caile aeriene inferioare si alveole au cele mai severe consecinte si pun direct in pericol
viata bolnavului.
Diagnosticul pozitiv al pneumotoraxului

- detresa respiratorie
- murmur vezicular diminuat sau absent pe partea lezata
- timpanism la percutie pe partea lezata
- adesea distensia venelor gatului
- deviatia traheei de partea opusa
- expansiunea sau hiperinflatia partii lezate
- flux de aer redus prin trahee ( pneumotorax deschis – survine daca bresa din
peretele toracic este > 2/3 din diametrul traheei).
Diagnosticul pozitiv al hemotoraxului masiv
Se pune pe baza urmatoarelor semne:
- soc
- colabarea venelor gatului
- murmur vezicular diminuat pe partea lezata
- matitate la percutia hemitoracelui lezat

Tratamentul
Nu se va astepta confirmarea radiologica. Se va face decompresie imediata cu
un ac de 14 sau 18G introdus in spatiul II intercostal pe linia medioclaviculara razant cu
marginea superioara a coastei – permite aerului sa iasa diminuand tensiunea. Apoi se va
efectua drenajul toracic si se va cupla tubul de toracostomie la aspiratie in circuit.
Pneumotoraxul deschis se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit
pe tegument la trei laturi, permitand astfel iesirea aerului (lipirea pe toate cele patru
laturi poate produce pneumotorax „sufocant”). Tratamentul definitiv consta din
debridarea si inchiderea leziunii peretelui toracic cu plasarea simultana a unui tub de
drenaj toracic.
In cazul unui hemotorax masiv, alegerea momentului efectuarii drenajului
toracic este o decizie importanta – daca se realizeaza prea devreme, hemostaza la nivelul
zonei de origine a hemoragiei poate sa nu se produca ducand la exsanguinare. Se
recomanda inceperea reumplerii volemice inaintea efectuarii drenajului toracic. Se va
recolta dinainte sange pentru grup si Rh. Se va face pregatirea pentru toracotomie.
Chirurgia toracica
Traumatismele toracelui

Traumatismele toracice au fost descrise inca din antichitate fiind consecinta, cel mai adesea, a
conflictelor interumane. Plagile, frecvent fatale, au atras mult mai frecvent atentia (..cand Pirus cu
lancea s-asvarlise, L-a nimerit pe la piept, arama-i strapunse plamanii"1).
Epidemiologie
Traumatismele toracice sunt extrem de frecvente atat pe timp de pace cat si pe timp de razboi. in
timp de pace reprezinta intre 6-l0% dintre leziunile tratate in spitale. in S.U.A. traumatismele
toracice sunt responsabile de cea 16000 de decese/an, reprezentand aproximativ 20% din totalul
deceselor prin traumatisme, sau 8 decese la 100000 locuitori. Statisticile internationale indica o
mortalitate de 15-30% prin traumatisme toracice din totalul deceselor prin politraumatisme (4, 18).
in cazul traumatismelor toracice singulare, mortalitatea generala este de apoximativ 9% (39).
Particularitatile anatomo-fizio-logice ale toracelui si organele pe care acesta le adaposteste explica
gravitatea leziunilor traumatice toracice. impreuna cu abdomenul, toracele reprezinta partea cea
mai expusa a organismului uman la actiunea agentilor vulneranti. Leziunile traumatice toracice pot
conduce la insuficienta respiratorie si/ sau circulatorie acuta, care reprezinta a doua cauza de deces
la bolnavii politraumatizati in perioada prespital si in perioada imediat internarii, dupa leziunile
neurochirurgicale. De altfel, marea majoritate a traumatismelor toracice apar in contextul politrau-
matismelor (80% dupa Beeson si Saegesser - 18) si mai rar singular. Cel mai afectat este sexul
masculin intr-un raport de 3:1 fata de cel feminin.
Din punctul de vedere al leziunilor toracice specifice, majoritatea intereseaza peretele toracic
(aproximativ 71% - Beeson s.a.). intr-o eluare realizata de North American Major Trauma Outcome
Study (1987), pe un lot de 50 000 traumatizati, cuprinzand 15047 de bolnavi cu leziuni toracice
(30,6%) se gaseste urmatoarea repartitie a leziunilor (18) (elul I).

Morbiditatea prin traumatisme toracice este de asemenea importanta, cu atat mai mult cu cat
acestea afecteaza tineri, ducand la un puternic impact social. Aproximativ 15% dintre bolnavii cu
traumatisme toracice necesita o interventie chirurgicala. in S.U.A. se apreciaza la cea 6 200 din 100
000 locuitori pe an numarul bolnavilor incapacitati prin leziuni toracice. in general, pe mondial se
face o estimare a traumatismelor toracice, epidemiologia acestora fiind extrem de riata in raport cu
tara si regiunea luate in discutie.
Etiologie
Exista diferente importante intre tari si chiar intre regiuni, in raport cu etiologia traumatismelor
toracice, de exemplu, in Africa de Sud riscul de a fi injunghiat sau impuscat este de 1 la 20 pentru
un adult de sex masculin sub 30 de ani (39, 40). in Europa, cauza principala a leziunilor traumatice
toracice este data de accidentele rutiere.
Principalele cauze ale leziunilor traumatice toracice sunt:
-Accidente rutiere (18, 24) - intre 60-70%.
- Accidente de munca - 15-20%.
- Accidente casnice - 15-20%.
- Accidente de sport - 2%.
Principalele mecanisme de producere a traumatismelor toracice sunt:
- accelerare/decelerare (accidente rutiere cel mat frecnt) - peste 70% din situatii (18, 24);
- compresiune (strivire);
- impact direct (de ex. lovitura directa cu un obiect contondent);
- leziuni prin arme albe-(plagi);
- impactul cu proiectile de mare viteza (arme de foc);
- explozie (blast syndrom);
- dirse (electrocutie, arsuri, leziuni caustice etc). in cazul accidentelor rutiere se produce decele-
rarea brusca prin impactul cu suprafete dure si lezarea directa a peretelui toracic dar, pe de alta
parte, inertia conduce la deplasarea viscerelor in zonele mobile si smulgerea lor din portiunile fixe
prin fortele de forfecare create. Se explica astfel complexitatea lezionala din aceste situatii.In cazul
loviturilor directe, leziunile produse sunt proportionale, in general cu energia transferata (nu apar
fortele de forfecare).
Mecanismul de compresiune se insoteste frecnt de fracturi costale bilaterale. Daca aceasta
compresiune este mare se produce distantarea celor doi pulmoni cu punerea in tensiune a arborelui
traheo-bronsic si entual ruptura acestuia. Daca bolnavul este cu glota inchisa, cresterea presiunii
aerului la nil traheo-bronsic poate duce de asemenea la ruptura traheo-bronsica.
Plagile reprezinta un procent variabil din totalul traumatismelor (exista o mare variabilitate
regionala); in S.U.A., la nil urban, acestea reprezinta pana la 40% in unele centre.
Plagile prin arme de foc sunt dependente de mai multi factori: viteza si masa proiectilului, tipul
acestuia (cu fragmentare - moale sau dur), ricoseul prin atingerea unor tesuturi de densitati diferite
in special oase. in cazul proiectilelor de viteza mica (pistoale, revolre etc.) leziunile pot fi extrem de
variate prin ricoseul frecnt prezent. in cazul armelor de foc de mare viteza, in distructia tisulara
intervine fenomenul de cavitatie care se produce pe o distanta de 30-40 de ori mai mare decat
dimensiunile proiectilului. Adesea, in leziunile prin arme de foc, apar leziuni variate rezultand
asocieri dirse in special toraco-abdominale. Proprietatile elastice ale dirselor tesuturi fiind diferite,
leziunile prin arme de foc sunt extrem de variate in raport cu tesuturile strabatute de proiectil.
Elasticitatea tegumentelor face ca micsorarea orificiilor de intrare sau iesire a proiectilelor sa insele
cu privire la distructia reala (mult mai mare) a tesuturilor strabatute.
Exploziile au ca rezultat efecte primare, secundare si tertiare asupra victimelor. Efectele primare
sunt rezultatul direct al undei de soc. Aceasta afecteaza organele care au componenta sau legatura
cu atmosfera (aparat respirator, urechea medie si trac-tul digestiv). Aceste leziuni, in special cele
asupra aparatului respirator, pot fi ignorate la examenul initial, dar au o gravitate mare putand
conduce la deces atat imediat cat si la 12-24 de ore (8, 34). Adeseori decesul bolnavilor afectati de
explozii se produce fara ca post mortem sa se deceleze leziuni cauzatoare de deces (situatie
recunoscuta inca din primul razboi mondial). Explicatia rezida intr-un reflex vaso-vagal ale carui
elemente clinice caracteristice sunt reprezentate de bradicardie, hipoten-siune si stop respirator
(cercetarile experimentale au demonstrat, la animale, ca sectionarea vagului cervical protejeaza in
aceste situatii). Cel mai adesea decesele se produc, prin contuzii sau rupturi pulmonare. Efectele
secundare sunt in raport de distanta la care se afla victima si forta exploziei si se datoreaza
proiectarii victimei (mecanism de de-celerare) situatie in care poate fi interesat si aparatul
respirator. Efectele tertiare sunt rezultanta schijelor sau fragmentelor care losc victima. Toate
acestea pot determina si leziuni la nil toracic.
Clasificarea traumatismelor toracice
Se poate face in raport cu mai multe criterii. Clasificarea morfopatologica:
• Traumatisme deschise sau plagi (la nivelul tegumentelor exista o solutie de continuitate)
-reprezinta aproximativ 8% din totalul traumatismelor toracice.
• Traumatisme inchise sau contuzii (integritatea tegumentelor este pastrata).
Din punct de vedere anatomo-lezional:
• leziuni ale peretelui toracic;
• leziuni pleuro-pulmonare;
• leziuni traheo-bronsice;
• leziuni ale organelor mediastinale (leziuni ale cordului si vaselor mari, ale duetului toracic,
esofa-giene);
• leziuni diafragmatice; ;
• asocieri ale leziunilor anterioare.
Din punctul de vedere al complexitatii:
• singulare;
• in asociere cu alte leziuni (politraumatisme) in peste 80% din cazuri. in raport cu impartirea
regio-
nala (topografica), asocierile lezionale ale traumatismelor toracice sunt urmatoarele:
- torace-membre;
- torace-cap;
- torace-coloana vertebrala (sau vertebro-medu-lar) - . 2;
- torace-membre-cap;
- torace-membre-abdomen;
- torace-cap-abdomen.
Din punct de vedere fiziopatologic:
- cu tulburari fiziopatologice ale respiratiei sau circulatorii (insuficienta respiratorie si/sau
circulatorie);
- fara tulburari fiziopatologice semnificative ale functiilor tale.
Contuziile toracelui
Etiologie si sistematizare
Sunt rezultatul accidentelor rutiere (mecanism de decelerare), loviturilor directe sau compresiunii
(strivire).
Sunt mai frecnte decat plagile, dar nu necesita intotdeauna interntia chirurgicala. in cadrul
contuziilor toracice se pot intalni dirse leziuni asociate sau singulare ale organelor intratoracice, dar
si ale unor viscere intraperitoneale. in cazul contuziilor toracice pot aparea:
• Leziuni ale peretelui toracic care pot fi:
- fara leziuni scheletice (echimoze, escoriatii, contuzii, hematoame, seroame de tip Morell-Lavalee);
- cu leziuni ale scheletului (fracturi, disjunctii etc).
• Leziuni pleuro-pulmonare.
• Leziuni ale cordului, vaselor mari si ale altor organe mediastinale (traheo-bronsice, esofagiene, ale
canalului toracic).
• Leziuni diafragmatice3 unice sau asociate.

Fiziopatologie
Insuficienta respiratorie acuta reprezinta cea mai frecnta tulburare fiziopatologica intalnita in
traumatismele toracice. Cauzele principale de insuficienta respiratorie posttraumatica sunt
reprezentate de afectarea uneia sau mai multor elemente dintre urmatoarele:
• Mecanica ntilatorie.
• Dezechilibrul ntilatie/perfuzie.
• Hipontilatia (de ex. spatiul mort patologic sau miscarea pendulara din volet).
• Afectarea transportului la nil alolo-capilar (atat prin afectarea permeabilitatii membranei alolo-
capilare cat si indirect prin anemia secundara frecnt prezenta la bolnavii politraumatizati).
Leziunile toracice se acompaniaza de durere care, in acest caz, interfereaza cu efortul respirator
conducand la respiratii superficiale, tahipnee si hipo-ntilatie, cresterea spatiului mort. Toate acestea
determina scaderea eficacitatii mecanismului de evacuare a secretiilor traheo-bronsice cu risc
crescut de infectie bronho-pulmonara. Controlul durerii ramane un pivot important al terapiei. Se
poate adauga modificarea compliantei pulmonare care apare in hemo- sau pneumotorax, dar mai
ales in ARDS4 (sindromul de detresa respiratorie a adultului).
Modificarea cea mai importanta a mecanicii ntilatorii apare in voletul costal (miscarea paradoxala -
in inspir cand presiunea intrapleurala este negativa, voletul are miscare inrsa fata de restul peretelui
toracic si, de asemenea in expir) conducand la hipontilatie. Balansul mediastinal contribuie la
aceasta decompensare respiratorie si afecteaza si circulatia sangvina de intoarcere. Desi azi nu mai
este acceptata complet ca factor determinant al insuficientei respiratorii traumatice in voletul costal,
miscarea pendulara a aerului dinspre plamanul homo-lateral spre cel sanatos in inspir si inrs in expir
contribuie la decompensarea respiratorie a bolnavului.
Dezechilibrul dintre ntilatie si perfuzie poate fi determinat de prezenta revarsatului lichidian (hemo-
torax) sau pneumotoraxului. Cand un lob intreg este colabat se produce si efectul de sunt dreapta-
stanga cu accentuarea hipoxiei.In cazul contuziei pulmonare, hematomului pulmonar sau
sindromului de detresa respiratorie este alterata membrana alolo-capilara si implicit transferul
gazelor la acest nil. Rezultatul il constituie hipoxia si hipercarbia evidentiabile prin analiza gazelor
sangvine.
Un corolar comun traumatismelor toracice este afectarea aparatului circulator. Astfel, cordul poate fi
afectat in mod direct de actiunea agentului vulnerant fie in plagi, fie in contuzii, dar si indirect ca in
cazul sindromului de compresiune intrapleurala din revarsatele sangvine sau acumularile gazoase.
Acestea interfereaza in principal cu circulatia sangvina de intoarcere precum si prin ineficienta
mecanismelor de adaptare ale cordului la noua situatie. De asemenea pierderile sangvine sunt
frecnt importante, ceea ce explica socul hipovolemic prezent la acesti bolnavi si anemia coexistenta
care agraaza mai mult hipoxia deja prezenta.
O situatie de gravitate deosebita este embo-lismul gazos, care poate aparea in traumatismele
toracice inchise sau deschise conducand adesea la deces (6).

DiagnosticIn cadrul diagnosticului contuziilor toracice, examenul clinic reprezinta cheia de bolta a
diagnosticului. in majoritatea cazurilor se intrepatrunde cu elementele de resuscitare, abordarea de
urgenta impunand o anumita ordine de evaluare si sustinere concomitenta a functiilor vitale.

Examenul clinic
Anamneza, cand poate fi obtinuta, furnizeaza elemente importante cu privire la mecanismul lezional
si implicit cu privire la posibilele leziuni.In cadrul evaluarii primare, la inspectie se aplica algoritmul
priste-asculta-simte5 respiratia bolnavului (se poate remarca absenta respiratiilor, dispneea,
tahipneea, se cauta entualele deformari cervicale), prezenta jugularelor turgescente (semnul apare
in tamponada cardiaca, dar si in pneumotoraxul sufocant). Se urmaresc ampliatiile respiratorii
(exista sau nu efort respirator), entuale deformari ale cutiei toracice sau prezenta miscarii
paradoxale in cazul voletului costal. Se poate constata uneori o masca echimotica, care este
caracteristica prezentei hemoragiei sclero-corneene (semnul Morestin) si retiniene, fiind rezultatul
compresiunii violente a toracelui cu cresterea presiunii noase in sistemul cav superior si ruptura
capilarelor in acest teritoriu.
La palpare se cauta durerea in punct fix, crac-mentele osoase (fracturi costale) si crepitatiile
gazoase (emfizem subcutanat). Ultimele denota o leziune pleuro-pulmonara asociata, o leziune
traheo-bronsica sau esofagiana (emfizem mediastinal).
Percutia poate releva prezenta matitatii (revarsat lichidian) sau a hipersonoritatii (pneumotorax), dar
este mai putin aplicabila si fiabila in urgenta.
La auscultatie (dificila si datorita prezentei emfi-zemului subcutanat atunci cand exista) se poate
constata absenta murmurului cular sau prezenta de raluri bronsice necaracteristice.

Diagnostic paraclinic
Examenele de laborator vor evidentia posibila pierdere sangvina (anemie). Gazele sangvine se vor
face cu predilectie in raport de datele clinice ale bolnavului, acestea permitand evidentierea si silirea
gradului insuficientei respiratorii. Totodata, aceste masuratori repetate pot determina recurgerea la
suportul ntilatiei mecanice in dirse variante (cu presiune expiratorie pozitiva, respiratie asistata etc).
Examenele radiologice clasice includ radiografia si radioscopia toracica. in contextul bolnavului poli-
traumatizat radiografia toracica este obligatorie. Acestea evidentiaza fracturile costale, sternale,
clavicu-lare sau ale omoplatului, revarsatele pleurale (hemo-toraxul), deplasarea mediastinului,
pneumo-media-stinul (. 4), hemopericardul, largirea bazei cordului in leziunile vaselor mari (Atentie:
emfizemul subcutanat ascunde pneumotoraxul la examenul radiologie!).

Tomografia computerizata se poate efectua daca bolnavul este echilibrat hemodinamic. Este extrem
de utila in evidentierea contuziilor pulmonare sau hematomului pulmonar, in diagnosticul leziunilor
dia-fragmatice, dar permite si urmarirea in dinamica a leziunilor pulmonare (35, 36).
Tomografia computerizata cu scaner spiral aduce un plus de informatie de mare acuratete in
traumatismele toracice avand si o viteza mai mare de achizitie a imaginilor. Este o metoda utilizata
cu predilectie in politraumatisme.
Rezonanta magnetica nucleara nu are, deocamdata, utilitate deosebita in traumatismele toracice.
Ultrasongrafia poate fi utila in depistarea revarsatelor pleurale posttraumatice (bine executata este
chiar mai sensibila decat radiografia toracica). Aceasta metoda instigationala este adesea folosita in
screening-u\\ politraumatizatilor (17). Metoda are indicatie mai ales in evaluarea cardiaca (tam-
ponada pericardica, contuzie etc. 29)
Electrocardiograma evidentiaza semnele de afectare miocardica (contuzie, infarct posttraumatic
etc.) sau de tamponada cardiaca.

Angiografia se indica atunci cand exista, de la debut suspiciunea de leziuni ale vaselor mari sau la
interval, cand se constata leziuni vasculare post-traumatice evoluti (fistule arterio-noase, pseudo-
aevrisme etc.) fiind posibila si o interntie terapeutica pe cale angiografica (embolizare) (23).
Toracoscopia este o metoda reactualizata in contextul dezvoltarii tehnologice actuale. Aplicabilitatea
acesteia in traumatismele toracice este in studiu, in cazul utilizarii ntilatiei separate a celor doi
pulmoni, metoda permite si rezolvarea unor leziuni traumatice toracice sau a complicatiilor acestora
(empiemul) fie in context toracoscopic, fie ca o varianta videoasistata (27, 31).
Masuri de urgentaIn cadrul algoritmului de resuscitare in traumatisme asigurarea permeabilitatii
cailor respiratorii impune evacuarea secretiilor cavitatii bucale si apoi asigurarea respiratiei in raport
de prezenta sau absenta acestora (respiratie gura-la-gura sau intubatie si ntilatie cu balon Ruben).
Se executa de urgenta traheostomia in obstructiile de cai aeriene superioare6 (de ex. fractura de
laringe, corpi straini, fracturi de masiv facial), pleurostomia pentru pneumo-torax sau hemotorax cu
monitorizarea drenajului pleural (in pneumotoraxul sufocant inserarea unui ac gros in spatiul 3
intercostal pe linia medioclavi-culara ajuta la diagnostic - aerul iese sub presiune - si are efect
terapeutic pana la realizarea pleuro-stomiei - 10, 26), pericardiocenteza in suspiciunea de
tamponada cardiaca, respectiv silizarea temporara si apoi definitiva a voletului costal (externa sau
pneumatica interna prin intubatie). in cazul plagilor toracice deschise cu traumatopnee este
salvatoare acoperirea acestora. Emfizemul subcutanat nu necesita un tratament aparte, ci
rezolvarea leziunilor de origine. Terapia specifica diferitelor leziuni se va discuta la modulele
respecti.
Forme anatomo-clinice
Leziuni ale peretelui toracic
Leziuni contuzive fara afectare osoasa
Sunt frecvent rezultatul loturilor cu obiecte contondente sau al accidentelor de circulatie usoare.
Transferul de energie este relativ mic. Diagnosticul
se sprijina pe anamneza, care releva datele si mecanismele de producere ale accidentului si pe
examenul clinic care edentiaza echimoze, hematoa-me la nivelul impactului sau rupturi musculare
etc. O situatie particulara este cea a seromului Morrel-Lavalee, care apare datorita forfecarii urilor
fas-ciale in special prin mecanismul de compresiune. Se produce o acumulare sero-limfatica, uneori
foarte mare. Tratamentul impune punctionare si evacuarea seromului cu aplicarea unui pansament
compresiv.
Fracturile costale
Sunt cele mai frecvente leziuni toracice. Apar mai frecvent la adulti si varstnici, la copii fiind mai rare
datorita elasticitatii costale. Pot fi unice sau multiple. La nivel condro-costal sau condro-sternal se
numesc disjunctii (nu pot fi edentiate pe radiografii). Ramane deci edenta importanta a
diagnosticului clinic. Gratatea fracturilor costale este variabila in raport cu topografia si numarul lor,
dar si cu terenul biologic al bolnavului (gratate crescuta la varstnici, cardiaci, bolna cu afectiuni
respiratorii, obezi). Se vor interna obligatoriu bolnai cu multiple fracturi costale, bolnai cu tare
asociate, varstnicii chiar daca au un singur focar de fractura (5).
Etiopatogenie. Fracturile costale pot fi produse prin mecanism direct (lotura directa - hiperexten-sie -
. 5, 6) sau indirect prin compresiune (hiper-flexie) (. 5.) Sunt frecvent rezultatul accidentelor rutiere
sau agresiunilor. Majoritatea fracturilor costale se produc la nivelul arcurilor laterale ale coastelor 4-
8 (sunt mai expuse). Mai rar pot fi cominutive.

Fiziopatologie. Fractura costala determina tulburarea mecanicii ventilatorii in grade variate in raport
cu localizarea dar, mai ales in raport cu terenul bolnavului (o fractura costala este mai greu
suportata de catre un varstnic sau un bolnav cu bronsita cronica). Mecanica ventilatorie este
afectata atat de fractura per se cat si de durere, care determina bolnavul sa respire superficial si
ineficient. Fracturile costale pot asocia sau nu leziuni pleuro-pulmo-nare. Durerea olenta, mai ales in
fracturile multiple, poate conduce la cercul cios Coumand, in care respiratia superficiala si
insuficienta mecanismelor de evacuare a secretiilor bronsice maresc hipoxia si hipercarbia prin
atelectazia pe care o determina si care, la randul lor conduc la vasodilatatie in teritoriul pulmonar cu
hipersecretie alveolara si agravarea in continuare a insuficientei respiratorii.
Reamintim ca pierderile sangne din fracturile costale pot fi mari (o fractura costala retine
aproximativ 150 ml sange), cea ce impune atentie la sta-tusul hemodinamic al bolnalor cu multiple
focare de fracturi costale. Fracturile costale multiple sunt intotdeauna insotite in grade variate de
contuzie pulmonara. Riscul contuziei pulmonare in fracturile costale este cu atat mai mare cu cat
impactul traumatic a fost mai mare (implicit, cu cat numarul fracturilor costale este mai mare).
Diagnostic. Anamneza releva mecanismul de producere (lore directa sau compresiune).
Bolnavul poate prezenta respiratii superficiale, durere in punct fix la palpare si isi limiteaza tusea.
Crepitatiile osoase impreuna cu edentierea focarelor de fractura pe radiografia toracica sustin
diagnosticul. Reamintim ca fracturile costale raman nerecunoscute radiologie (mai ales cele
anterioare) intr-un procent de aproximativ 30-35% ceea ce obliga la un examen clinic atent (4-, 18).
Evolutia spre ndecare prin formare de calus se face in interval de 20-25 de zile.
Tratament. Fracturile costale simple nu se imobilizeaza (bandajele toracice impiedica respiratia
normala determinand superficializarea acesteia si, totodata, expunand la complicatii de tip
atelectazie, bronhopneumonie etc). Se combate durerea cu antialgice neopioide si prin infiltratii
intercostale (in special cand exista multiple focare de fractura). in ultimul caz se foloseste frecvent
bupivacaina 0,5-l%, 2 ml (alternativa lidocaina 1% 5-6 ml) si se infiltreaza intotdeauna spatiile supra-
si subjacente focarului de fractura (datorita suprapunerii inervatiei intercostale). Injectarea se face
paravertebral pentru a fi eficienta (tine cont de anatomia nerlor inter-costali si in special de originea
ramurilor acestora). Gimnastica si toaleta respiratorie sunt masuri extrem de eficiente in terapie si
se efectueaza in perioada de actiune a analgeziei intercostale. Anestezia continua peridurala ca si
anestezia intrapleurala sunt optiuni utile in terapia durerii din fracturile costale (7, 20).
Fracturi costale care pun probleme speciale
Anumite localizari sau tipuri de fracturi creeaza riscuri mai mari. Astfel, fractura coastei 1 are un
potential lezional vascular mare (. 7), care trebuie bine evaluat inclusiv arteriografic (dupa unii
autori in mod obligatoriu). Aproximativ 5% dintre bolnavii cu fractura coastei 1 prezinta arteriografii
considerate poziti (Richardson s.a.) (4, 18, 22). Aceste fracturi sunt insa rare.
Fracturile coastelor 1 si 2, mai ales cand sunt asociate cu fractura claviculei sau omoplatului, denota
un impact extrem de puternic, ridicand suspiciunea de leziuni intratoracice importante (23).
Disjunctiile condro-costale sau condro-sternale nu trebuie ignorate; examenul clinic ramane esential,
acestea neputand fi identificate radiologie. Adeseori insotesc alte fracturi si, uneori, chiar voletul
costal.
Fracturile sternului
Etiopatogenie. Sunt frecnt rezultatul accidentelor rutiere si au ca mecanism de producere impactul
direct cu centura de siguranta, dar mai frecnt cu volanul sau bordul masinii. Cele cu deplasare sunt
mai gra prin posibilitatea producerii de leziuni cardiace (contuzie miocardica sau chiar ruptura de
aorta) sau bronhopulmonare si apar mai frecnt la nilul jonctiunii manubrio-sternale sau corpului. Se
pot asocia si leziuni rtebrale (mecanism de compresiune).
Diagnostic. Se va cauta mecanismul de producere a accidentului (mecanismul de producere ridica
suspiciunea fracturii de stern). Clinic se gaseste durere la nil sternal, prezenta unui hematom
prester-nal, depresiune la palpare si crepitatie osoasa sau chiar senzatie de „declic\". Radiografia
toracica de profil este utila in diagnostic (. 8, 9). Se vor cauta clinic si paraclinic (radiologie, ECG)
semne de afectare cardiaca concomitenta.
Evolutie. Consolidarea unei fracturi sternale simple, fara deplasare se face in aproximativ 30-40 de
zile. Evolutia spre pseudoartroza este posibila in special in cazul fracturilor cu deplasare nerezolvate
(2, 4, 9).
Tratament. Fracturile de stern fara deplasare si fara alte leziuni asociate pot fi doar supragheate, dar
este de preferat reducerea si silizarea lor pe cale chirurgicala. Cele cu deplasare vor fi reduse si
silizate operator. Se vor trata entualele leziuni cardio-pericardice asociate.

Voletul costal
Etiopatogenie. Voletul costal reprezinta un segment insil al peretelui toracic, aparut ca urmare a
fracturilor costale multiple (cel putin 2 coaste), coastele fiind fracturate in cel putin doua puncte.
Aceasta duce la formarea unui bloc costal care se mobilizeaza in timpul respiratiei independent de
restul cutiei toracice, rezultand, ca o caracteristica, miscarea paradoxala - retractie in inspir si
expansiune in expir. Cand exista o singura linie de fractura pe linia axilara anterioara sau medio-
claviculara, segmentele costale fracturate pot bascula in jurul cartilajelor costale realizand
hemivoletul (volet „in balama\").
Voletul costal apare cu o frecnta de aproximativ 10-20% din totalul traumatismelor, iar mortalitatea
asociata poate ajunge pana la 50% si chiar mai mult la bolnavii peste 60 de ani (30). La copii voletul
este rar datorita flexibilitatii cutiei toracice.
Clasificarea voletelor costale Din punct de dere topografic voletele costale se impart in:
• anterioare (fracturi de o parte si alta a sternului);
• antero-laterale;
• posterioare.
Cele anterioare si cele antero-laterale sunt cele mai gra (cele posterioare sunt angrenate de
musculatura dorsala mult mai bine dezvoltata). Adesea, evolutia bolnavului cu volet depinde de
leziunile asociate (contuzia pulmonara) si mai putin de volet ca atare.
O situatie particulara este reprezentata de voletul prin zdrobirea toracelui (atritia), realizand situatia
extrem de grava a „toracelui moale\" (10).
Fiziopatologie. in voletul costal este caracteristica miscarea paradoxala a toracelui, in inspir
presiunea negativa intratoracica determina retractia vo-letului, fenomenul fiind inrs in expir (. 11).
Aceasta miscare are repercusiuni atat asupra mecanicii ntilatorii cat si asupra circulatiei sangvine de
intoarcere (efecte cardio-vasculare). Totodata prezenta voletului costal implica un impact puternic
asupra toracelui, care explica si prezenta contuziei pulmonare frecnt intalnita la acesti bolnavi.
Initial, tulburarile schimburilor gazoase au fost atribuite hipontilatiei induse de retractia in inspir a
segmentului mobil; acest model de „miscare de pendul\" (Pendelluft) apartine lui Brauer (18), care a
efectuat primele toracoplastii. in inspir aerul din pulmonul omolateral voletului este impins spre
plamanul controlateral, iar in expir aerul din acesta este recirculat spre plamanul omolateral (. 11).
Astfel, se produce o accentuare a hipoxiei si hiper-carbiei. Apare o rezistenta vasculara pulmonara
crescuta datorita vasoconstrictiei cu diminuarea circulatiei in plamanul afectat si important efect de
sunt dreapta-stanga, ceea ce conduce la agravarea tulburarilor respiratorii. Astazi se considera ca
insuficienta respiratorie ce apare la aceasta categorie de bolnavi este determinata mai ales de
contuzia pulmonara subiacenta. Datorita pierderii rigiditatii toracice in inspir, mediastinul se
deplaseaza catre partea sanatoasa si revine in expir (balans media-stinal). Efectul balansului
mediastinal se reflecta in principal asupra circulatiei noase de intoarcere.

Diagnostic. Caracteristica voletului este miscarea paradoxala care se poate observa la inspectie. La
palpare se remarca cracmentele osoase si emfi-zemul gazos subcutanat, care in cazuri sere poate fi
generalizat. Exista situatii cand voletul costal poate fi initial angrenat, dezangrenandu-se ulterior in
contextul manevrelor de resuscitare sau de mobilizare a bolnavului. Gradul de toleranta este insa
extrem de variabil in functie de localizarea si mai putin de dimensiunile voletului7. Diagnosticul
voletului costal este clinic. Radiologie se pot evidentia focarele de fractura si leziunile pleuro-
pulmonare asociate (hemo-, pneumotorax, contuzie pulmonara).Tomografia computerizata este cea
care sileste diagnosticul de contuzie pulmonara, fiind extrem de utila in urmarirea evolutiva a
leziunii.
Evolutia. in absenta tratamentului voletul costal poate conduce la insuficienta respiratorie acuta si
deces. Din acest motiv voletul reprezinta una din marile urgente traumatice.
Tratament. in teren se poate imobiliza manual, dar temporar voletul, fie asezand bolnavul pe partea
cu voletul (cand leziunile asociate o permit!), fie folosind benzi de leucoplast; aceste metode sunt
insa utile doar temporar si nu sunt foarte eficiente (26). Se recurge la intubatia si ntilatia in teren
daca statusul respirator al bolnavului o impune. Obiectile tratamentului voletului costal sunt:
- mentinerea unei bune ntilatii;
- tratarea leziunilor pulmonare asociate;
- prenirea complicatiilor (in special infectioase si a ARDS).
Tratamentul voletului costal beneficiaza de urmatoarele metode8:
- Reducere si silizare chirurgicala in cazurile in care din dirse considerente se recurge la to-
racotomie (26).
- Fixator extern (de ex. lame, fixatorul Constanti-nescu, fixatorul Coman, fixatorul Marinescu etc.)
-principiul tuturor acestor fixatoare este solidarizarea prin intermediul unui dispozitiv fix a voletului
la restul cutiei toracice, impiedicand in acest fel miscarea paradoxala a voletului. Se utilizeaza mai
putin azi, mai ales in conditiile existentei ntilatiei mecanice performante.
- Silizare interna prin ntilatie mecanica cu presiune pozitiva introdusa de Ary (1955).
Pleurostomia pentru leziuni asociate este necesara la peste 50% din cazurile cu volet costal (18).
Obligatoriu se trateaza contuzia pulmonara (practic intotdeauna prezenta, dar de gravitate variabila)
ca si celelate leziuni concomitente. Prezenta contuziei pulmonare impune restrangerea administrarii
de cris-taloizi sau coloizi, precum si o evaluare periodica radiologica. in raport cu evolutia se poate
ajunge la toracotomie. Analgezia reprezinta o necesitate (infiltratii intercostale, anestezie peridurala,
analgetice) ca si toaleta si gimnastica respiratorie (in situatiile cu silizare realizata). in cazul
pacientilor inconstienti, la cei care necesita anestezie generala, in soc sau cand statusul respirator
se agraaza, se recurge la ntilatia artificiala. Silizarea interna (intubatia si ntilatia mecanica) scade
durerea si imbunatateste schimburile respiratorii. Se recurge la aceasta in situatiile cand pCO2 este
sub 50 mmHg, si/sau pO2 peste 60 mmHg (aproximativ 1/3 din traumatizatii cu volet costal - 18). O
manopera utila in multe situatii este si traheostomia, dar aceasta pune probleme legate de
intretinere, riscul de infectie respiratorie sera fiind cu atat mai mare cu cat pe-rioada de mentinere a
acesteia este mai indelungata.
Leziuni traumatice pleuro-pulmonare
Pot aparea de sine statator in traumatismele toracice sau asociate leziunilor de perete toracic.
Hemotoraxul
Etiopatogenie. Reprezinta acumularea de sange in catatea pleurala provenind din una din
urmatoarele surse:
• parenchimul pulmonar;
• arterele intercostale;
• arterele toracice interne (mamare interne);
• cord si vase mari (aorta, arterele pulmonare). Ultimile trei surse conduc la mari acumulari de
sange intrapleurale cu risc de exanghinare si sunt frecvent letale. Hemotoraxul din contuziile
toracice este cel mai adesea rezultatul fracturilor costale.
Fiziopatologie. Se caracterizeaza prin sindromul de compresiune pleuro-pulmonara care este in
raport cu cantitatea de sange acumulata intrapleural (sange necoagulabil). Apare anemie marcata si
insuficienta circulatorie in raport cu cantitatea de sange pierduta. in situatiile cu mari acumulari
pleu-rale se produce si o perturbare edenta a circulatiei venoase de intoarcere.
Diagnostic. Prezenta fracturilor costale ridica suspiciunea de hemotorax. La examenul clinic se pot
gasi semnele fracturii costale (dureri in punct fix, deformari ale cutiei toracice, cracmente osoase),
matitate de dimensiuni variabile, absenta sau diminuarea murmurului cular in hemicampul pulmonar
respectiv. Radiografia toracica edentiaza revarsatele pleurale si focarele de fractura, deplasarea
mediastinului si atelectazia posttraumatica (. 12, 13).
Cand se poate apela la tomografia computerizata revarsatul sangn poate fi bine identificat.
Hemotoraxul este decelabil clinic si radiologie daca depaseste 300 ml. O metoda utila si neinvaziva
este ecografia din ce in ce mai folosita (14, 16).
La politraumatizati punctia pleurala permite extragerea sangelui din pleura, ajutand la diagnostic si
obligand la pleurostomie, chiar daca radiografia nu este imediat disponibila.
Evolutie si complicatii. Hemotoraxul minor se poate resorbi. in lipsa tratamentului adecvat evolutia
este nefavorabila si merge spre infectare cu aparitia empiemului pleural sau organizarea fibroasa a
acestuia cu fibrotorax si insuficienta respiratorie restrictiva (2, 17, 25).
Tratament. in hemotoraxul mic (voalarea radiolo-gica numai a sinusului costo-diafragmatic) se
recurge doar la supraveghere. Ultrasonografia poate fi fiabila in depistarea hemotoraxului (14, 16).In
hemotoraxul mediu sau mare tratamentul consta in efectuarea de urgenta a unei pleurostomii de
evacuare (. 14) care se adapteaza la un drenajInchis sub apa, etandu-se infectia (.15). Aceasta
permite reexpansionarea pulmonului si supravegherea sangerarii intrapleurale care poate continua.
Toracotomia de urgenta cu rezolvarea leziunilor se executa atunci cand se constata hemotorax
masiv (peste 1000 ml sange sau persistenta hemoragiei pe tubul de pleurostomie cu un debit de
peste 150-200 ml/ora, timp de 2-3 ore).

Pneumotoraxul posttraumatic
Reprezinta acumularea intrapleurala de aer ca urmare a unui traumatism toracic. Etiologia
traumatica il diferentiaza de cel spontan sau secundar unor afectiuni diverse (de ex. TBC). Se
asociaza frecvent cu hemotoraxul.
EtiopatogenieIn contuziile toracice pneumotoraxul inchis este rezultatul fracturilor costale care
determina leziuni pleuro-pulmonare. Pot sa nu existe leziuni costale in unele situatii (rare) cand
pneumotoraxul se produce prin patologia asociata in combinatie cu contuzia (de ex. o bula de
emfizem care se rupe la impact), sau cand s-au creat conditiile unei hiper-presiuni pulmonare
(fortarea expiratiei cu glota inchisa). Pneumotoraxul poate fi partial sau total, unilateral sau bilateral.
Fiziopatologie. Pneumotoraxul conduce la un sindrom de compresiune intrapleurala de variabilitate
diferita. Cand este total determina deplasarea media-stinului si afectarea ventilatiei plamanului
nelezat, dar si a circulatiei venoase de intoarcere, cresterea rezistentei vasculare pulmonare cu
tulburari hemodi-namice si insuficienta respiratorie.
Clasificarea fiziopatologica a pneumotoraxului se face in:
- Pneumotorax inchis - acesta este deseori partial, ruptura pulmonara fiind mica.
- Pneumotorax deschis in care laceratia responsabila de acumularea aerului in catatea pleurala este
permeabila, ducand la aspectul compresiv.
- Pneumotorax sufocant sau compresiv („cu supapa\") - aerul patrunde in catatea pleurala in inspir,
dar nu mai poate iesi in expir datorita leziunii care determina aspectul de valva unidirectionala
(extrem de grav) si insuficienta respiratorie rapid progresiva. Apare cand exista o ruptura oblica a
pa-renchimului pulmonar sau o ruptura bronsica decalata fata de cea a pleurei (40).
Diagnostic. Anamneza poate sa determine mecanismul de producere si preexistenta unor afectiuni
asociate (de ex. TBC, BPOC) care pot influenta evolutia.
Examenul clinic urmareste prezenta dispneei, cia-nozei, tahicardiei, jugularelor turgescente (acest
semn poate lipsi in conditii de pierdere sangna importanta), emfizemului subcutanat, hipersonoritatii
la percutie si absenta murmurului cular. Fiind rezultatul fracturilor costale (in cazul contuziilor)
recunoasterea acestora se face pe semnele clinice caracteristice. Severitatea simptomatologiei
depinde de dimensiunile pneumotoraxului si de statusul respirator preexistent al bolnavului.
Radiologie se constata hipertransparenta pulmonara corespunzatoare9 plamanului colabat, precum
si deplasarea media-sti-nului. Radiografia toracica bine executata si tomografia computerizata pot
ser la evaluarea precisa a gradului de afectare pulmonara. Pneumotoraxul ocult este edentiat la
examenul tomografie, dar nu si pe radiografiile clasice toracice, aparand la 2-l2% dintre pacientii cu
contuzii toraco-abdominale (23). La politraumatizati, in contextul urgentei se apeleaza la punctia
pleurala care evacueaza aer sub presiune ceea ce are si efect terapeutic.
Tratament. Consta in pleurostomie de urgenta; in pneumotoraxul sufocant se poate recurge la
insertia tubului de pleurostomie in spatiul 2 sau 3 intercostal pe linia medioclaculara10, sau chiar la
dubla pleurostomie (pleurostomie in spatiile 5 si 2 intercostale) atunci cand nu se dispune de
aspiratie activa. in contextul bolnavului politraumatizat se prefera pleurostomia in spatiul 5 etandu-
se riscul lezarii unor organe subdiafragmatice. Sistemele de drenaj pleural inchis utilizeaza aspiratia
activa (pre-siUnea de aspiratie este de 20-25 cm H2O - . 16) (4, 5, 14).
In cazul pneumotoraxului simplu se poate recurge la cuplarea tubului de pleurostomie la o valva
Heimlich (unidirectionala). Sunt rare situatiile in care pneumotoraxul este minimal si se poate
adopta o atitudine conservatoare insa, in acest caz urmarirea clinica si radiologica atenta sunt
obligatorii. Persistenta pneumotoraxului peste 10 zile in contextul unui drenaj pleural corect impune
toracotomia cu rezolvarea leziunii in situatiile in care starea generala a bolnavului nu se
amelioreaza, iar pierderea de aer sub presiune e masiva, fiind posibila o leziune traheo-bronsica
(18). Toracoscopia sau toraco-scopia deoasistata sunt utilizate in unele centre in cazul persistentei
pierderilor aerice importante (31).
Chilotoraxul posttraumatic
Reprezinta acumularea intrapleurala de limfa ca urmare a lezarii duetului toracic sau al unui afluent
major al acestuia la pacientii traumatizati. Poate aparea in traumatismele toracice inchise (prin
compresiunea toracelui, hiperextensia coloanei vertebrale) sau in leziuni de tip deschis (plagi).
Lezarea duetului toracic poate fi partiala sau totala. Poate fi si bilaterala (18).
Pana in 1988 Dulchavsky si colaboratorii au gasit publicate in literatura de specialitate doar 19
cazuri de chilotorax posttraumatic (citat de 15).
Rupturile canalului toracic duc la aparitia unui chilotorax drept cu instalarea unui sindrom de
compresiune endotoracica cu agrare progesi. Duetul toracic contine o cantitate crescuta de grasimi
si proteine, precum si limfocite si anticorpi, fapt care explica aparitia unui deficit nutritional si
imunologic cu alterarea rapida a starii generale in absenta tratamentului adect. Chilotoraxul nu se
infecteaza decat exceptional (2).
Clinic, pacientul prezinta dispnee progresi (in cazurile de acumulare lenta) sau insuficienta
respiratorie acuta (in acumularile rapide).
Diagnostic. Lezarea duetului toracic nu apare uneori imediat evidenta. Radiografia toracica
evidentiaza opacifierea hemitoracelui drept. Tomografia computerizata toracica comfirma prezenta
lichidului pleural. Diagnosticul de certitudine este realizat prin punctia toracica (sau pleurotomie)
care ecueaza lichid lactescent a carui analiza chimica evidentiaza trigliceride >110 mg% ml si lipide
>30% (40). Limfo-grafia evidentiaza sediul leziunii ductale.
Tratament. Chilotoraxul traumatic poate fi tratat initial consertor, masurile generale fiind
reprezentate de: repaus la pat; nutritie parenterala totala si administrare per os de trigliceride cu
lant mediu; drenaj pleural cu aspiratie continua si instilatie de medicatie simfizanta.
Recent, Lindhorst (15) sublinia beneficiul terapeutic, in aceste cazuri, al ventilatiei mecanice, in
special utilizand PEEP.
Indicatia chirurgicala se sileste cand debitul limfatic este > 1 500 ml/zi - o saptamana sau 500 ml/zi -
doua saptamani (39).
Se indica ligatura duetului toracic supradiafrag-matic. Pentru evidentierea leziunii se injecta pre-
operator 1,5 ml albastru Ens in sele limfatice de pe fata dorsala a piciorului.
Alte posibilitati chirurgicale:
- sunt pleuro-perjtoneal cu l Denver;
- pleurectomie si/sau aplicatii locale de bureti de fibrina;
- imtarea capatului distal in vena azygos;
- sutura termino-terminala a duelului toracic, ultimele doua riante sunt rar posibile.
Contuzia pulmonara
Etiopatogenie. Este o leziune traumatica pulmonara dificil de diagnosticat, fiind expresia unui
transfer important de energie. Se accepta azi ca substratul morfologic al contuziei pulmonare este
reprezentat de laceratii pulmonare si infiltrarea sangvina a zonei cu afectarea hematozei pulmonare.
Se poate asocia sau nu cu leziuni ale peretelui toracic si are o mare gravitate prin insuficienta
respiratorie pe care o produce. Elementele de fiziopatologie au fost prezentate la voletul costal cu
care aceasta se asociaza frecnt.
Fiziopatologie. Tulburarile raportului ntilatie/ perfuzie reprezinta cauza principala a hipoxemiei la
pacientii cu contuzie pulmonara. Impactul lezional asupra toracelui determina cresterea brusca a
presiunii intraalolare, ducand la ruperea membranelor alolo-capilare, cu hemoragie intraalolara si
edem, chiar in absenta dilacerarii pulmonare. La modelele de laborator s-a constatat ca gravitatea
leziunii depinde de grosimea si complianta peretelui toracic. Astfel, obezitatea pare a fi un factor de
protectie in cazul bolnavilor cu contuzie pulmonara izolata. in plus, in cazul tinerilor cu perete toracic
mult mai elastic, apar leziuni de perete mai putin gra insotite insa de contuzie pulmonara sera. _a
batrani in schimb, desi peretele toracic este mult mai afectat, leziunea parenchimatoasa este in
general mai putin grava. Reechilibrarea volemica agresiva, frecnt necesara la bolnavii
politraumatizati determina exacerbarea atelectaziei si edemului in plamanul contuzionat. in plus, se
dezvolta un edem progresiv si in plamanul indemn.
Pe modelele de laborator s-a observat scaderea fluxului sangvin si cresterea rezistentei vasculare
pulmonare in zonele contuzionate, in paralel cu scaderea rezistentei in vasele precapilare ale
plamanului indemn, ceea ce duce la un exces de perfuzie tisulara a acestuia. in conditiile unei
resuscitari volemice agresi relaxarea arteriolelor pulmonare precapilare permite transmiterea unui
flux sangvin mare si cu presiune crescuta direct in capilarele pulmonare din zonele initial neafectate.
Mediatorii vasoactivi duc la cresterea permeabilitatii in capilarele pulmonare si agraaza acest lant
fiziopatologic, care in final duce la ARDS si frecnt la deces. La deces poate contribui si embolis-mul
aerian care complica, in unele cazuri, contuzia pulmonara. Histologic aria de contuzie pulmonara
prezinta hemoragie interstitiala extensiva, colaps alolar si inundare alolara cu sange si proteine.
Contuzia pulmonara sera prezinta doua caracteristici importante: afecteaza o zona limitata a
plamanului (in ARDS procesul este difuz) si in aceasta zona este pierduta selectivitatea normala a
membranei capilare pentru proteine.
Diagnostic. Se bazeaza pe anamneza, care sileste circumstantele accidentului, pe manifestarile
clinice ale hipoxiei (dispnee cu tahipnee), pe elemente oferite de examenul radiologie conntional
(frecnt voalare a campului pulmonar respectiv), si, mai ales pe tomografia computerizata (. 17), care
evidentiaza infiltrarea sangvina caracteristica.
Tratament Are ca obiectiv mentinerea normala a ntilatiei si impune nursing respirator (gimnastica
respiratorie, tuse provocata, fizioterapie), infiltratii inter-costale sau analgezie peridurala continua
(in fracturile costale asociate) pentru cuparea durerii si imbunatatirea statusului respirator, ntilatie
asistata atunci cand sunt intrunite conditiile care impun aceasta manevra (PaO2 sub 60 mmHg,
PaCO2 peste 50 mmHg etc). Mare atentie trebuie acordata restrictionarii administrarii de fluide
(cristaloizi), hiper-hidratarea fiind o eroare foarte grava. Administrarea de cristaloizi in exces
conduce la acumularea de lichid la nilul zonei lezate, edemul interferand si mai mult cu schimburile
alolo-capilare. Utilizarea corticoizilor in contuzia pulmonara in derea diminuarii edemului pulmonar si
prenirii detresei respiratorii este indicata de catre unii autori.
Hematomul pulmonary
Etiopatogenie si fiziopatologie. Acesta leziune are ca substrat acumularea de sange in parenchi-mul
pulmonar. Spre deosebire de contuzia pulmonara hematomul pulmonar reprezinta o colectie
sangvina si nu un infiltrat. Tratat corect dispare in aproximativ 10-l4 zile. Determina afectarea com-
pliantei pulmonare si se poate infecta.
Se produce in special la nivelul zonei dorsale a lobilor pulmonari inferiori (26).
Diagnostic. Anamneza pune in evidenta un traumatism toracic forte. Clinica este asemanatoare celei
din contuzia pulmonara cu care se asociaza. Radiologie, si mai ales cu ajutorul tomografiei
computerizate, se poate certifica diagnosticul consta-tandu-se o opacitate pulmonara imprecis
delimitata initial, care se evidentiaza mai bine ulterior.
Complicatii. Infectarea hematomului pulmonar poate conduce la aparitia abcesului pulmonar.
Abcesul pulmonar grefat pe un hematom pulmonar apare mai frecvent dupa toracotomie, dupa
mentinerea indelungata a tubului de pleurostomie sau la bolnavii cu suport ventilator mentinut
pentru o perioada indelungata.
Tratament. Este conservator in cazurile cu severitate mica sau medie. in cazurile grave (hema-
toame mari, soc hemoragie prezent sau asocierea rupturii pulmonare) se recurge la toracotomie cu
rezolvarea leziunilor. Cand tratamentul antibiotic larg si masurile asociate nu rezolva hematomul
pulmonar, iar acesta elueaza spre abces se impune toracotomia.

Ruptura pulmonara
Etiopatogenie. Apare in traumatisme toracice inchise cu fracturi costale multiple. Aparitia rupturii
pulmonare este rezultatul fracturilor costale sau se produce prin hiperpresiune la expir cu glota
inchisa in contextul unui traumatism prin compresiune sau decelerare.

Diagnostic. Se manifesta ca hemopneumotorax sufocant (clinic si radiologie). Se poate asocia


hemoptizia (aceasta sugereaza de obicei leziunea de hil pulmonar). Persistenta pierderii de aer pe
tubul de pleurostomie reprezinta un alt semn important in diagnostic. Radiologie ruptura pulmonara
nu se poate vizualiza, numai tomografia computerizata reusind sa o evidentieze, dar acest examen
nu poate fi indicat intotdeauna la bolnavii politrauma-tizati. Exteriorizarea de aer sub presiune, in
mod continuu pe tubul de pleurostomie, permite suspicio-narea diagnosticului.

Tratament.
Toracotomia de urgenta se impune in contextul anesteziei generale cu intubatie si ntilatie separata
a celor doi pulmoni (sonda cu dublu lumen). Se recurge la sutura sau rezectie pulmonara (lobara) in
raport de leziune.
Leziuni traheo-bronsice
Sunt relativ rare (incidenta de 1,5-3%) - (24) dar foarte grave si apar atat in traumatismele toracice
deschise (plagi penetrante) cat si in cele inchise severe. Cand apar in contuzii, localizarea este la
cea 2,5 cm de carina. in peste 80% din cazuri, pot aparea in asociere cu fracturile sternului. Pot fi
complete sau incomplete, axiale sau circulare.
Etiopatogenie. in cazul contuziilor, leziunile traheo-bronsice apar frecvent in accidentele rutiere.
Mecanismele de producere sunt reprezentate de urmatoarele:
- Compresiunea antero-posterioara violenta a toracelui. Datorita comprimarii si presiunii
intrapleurale negative se produce deplasarea (distantarea laterala) a celor doi pulmoni, determinand
aparitia fortelor de forfecare la nivelul carinei cu ruptura acesteia.
- Cresterea brusca a presiunii intratraheale in traumatismele toracice cu glota inchisa determina
ruptura liniara a traheei.
- Efectul de forfecare produs de miscarea brusca a traheei in jurul unui punct fix (cricoid sau carina).
- Lovitura directa cu gatul in hiperextensie. Ultimile doua mecanisme conduc la leziuni ale
traheei cervicale (18).
Diagnostic. Leziunile traheo-bronsice pot fi intra-extrapleurale. in rupturile intrapleurale examenul
clinic evidentiaza dispneea severa, stridorul, cianoza, hemoptizia, emfizemul subcutanat masiv,
inclusiv mediastinal. Radiologia este putin utila in aprecierea leziunii, putand evidentia
pneumotoraxul sau pneumo-mediastinul daca emfizemul subcutanat nu face neinterpreila imaginea.
Cand se poate executa, bronhoscopia permite diagnosticul (este indicata atunci cand exista
suspiciunea de ruptura traheo-bronsica). Un alt semn il constituie pierderea masi si continua de aer
pe tubul de pleurostomie. Daca leziunea traheala sau bronsica este partiala, aceasta poate fi
obliterata de mucus si tolerata de bolnav. Leziunile bronsice pot fi foarte greu diagnosticate, deseori
fiind descoperite intraoperator. Rareori sunt bilaterale. Asocierea emfizemului mediastinal cu
pneumotoraxul compresiv trebuie sa ridice suspiciunea de leziune traheo-bronsica. Radiologie se
poate obser:
- Cervical se constata emfizem profund (zona de radiotransparenta de-a lungul fasciei preverte-brale
determinata de aerul fuzat din mediastin).
- Ridicarea osului hiod (semn evidentiabil si clinic).
- Pneumopericard.
- Deviera sondei de intubatie endotraheale.
- „Caderea\" pulmonului implicat (apare in ruptura completa a unei bronhii principale).
- Atelectazie lobara.
Bronhoscopia este cel mai util examen in depistarea leziunilor traheo-bronsice inclusiv tardiv cand
se poate asocia administrarea de albastru de me-tilen (evidentiaza fistulele traheo-bronsice).
Bronho-grafia se poate utiliza atunci cand se suspicioneaza tardiv (bolnavul a supravietuit o
perioada mai indelungata) leziuni traheo-bronsice partiale. Tomografia computerizata poate
evidentia, la interl, stricturi bronsice sau granuloame bronsice. Datele de laborator nu sunt specifice,
utila fiind mai ales gazometria, parametru important de detectie si eluare a insuficientei
respiratorii.In rupturile traheo-bronsice extrapleurale se produce un pneumomediastin precoce,
masiv. De obicei leziunile incomplete traheo-bronsice se prezinta tardiv cu atelectazie persistenta,
stricturi sau stenoze traheo-bronsice cu supuratie pulmonara secundara (33).
Tratament. Cand se suspicioneaza o legiune traheala cervicala explorarea chirurgicala este
obligatorie. Intubatia prealabila se impune si se poate realiza mai efi-cient cu ajutorul
bronhoscopului. Alteori se impune direct traheostomia in vederea obtinerii suportului ventilator.In
cazul leziunilor traheo-bronsice tratamentul este chirurgical, de urgenta, constand in toracoto-mie
(postero-laterala) cu tentati de sutura, rezec-tie cu anastomoza sau chiar pneumectomie
(prognosticul este prost in aceasta ultima situatie) in contextul intubatiei oro-traheo-bronsice,
utilizand sonda cu dublu lumen in vederea ventilarii separate a celor doi pulmoni. Rupturile
incomplete care nu intereseaza, de obicei mai mult de 1/3 din circumferinta dupa sutura, se vindeca
fara stenoza. in unele situatii se utilizeaza proteze metalice bronsice pentru realizarea anastomozei
(26, 32).In cazul nerecunoasterii unei leziuni traheo-bronsice, intubatia si utilizarea PEEP11 devin
extrem de periculoase.
Antibioterapia este obligatorie, infectia fiind frecvent intalnita in aceste situatii.
Tratamentul consertor al leziunilor traheo-bronsice, rar indicat, se practica in:
- leziuni longitudinale reduse ale membranei tra-heale posterioare;
- leziune bronsica sub 1/3 din circumferinta bronhiei principale (pleurostomia, obligatorie, permitand
reexpansionarea completa a pulmonului).
Leziunile traumatice ale diafragmului
Generalitati
Traumatismele diafragmului apar, atat in cazul plagilor toracice, cat si in contextul politraumatis-
melor, in special in cele cu componenta toraco-abdominala. Frecventa lor este cuprinsa intre 0,5-2%
din cadrul politraumatismelor (1, 12, 21). O caracteristica a leziunilor diafragmatice este aceea ca
sunt frecvent nerecunoscute imediat, ceea ce face dificila aprecierea lor reala ca incidenta (aproape
50% dintre leziunile diafragmatice nu sunt recunos-cute la evaluarea initiala - 28).
Elemente de anatomie si fiziologie
Diafragmul este o structura musculo-tendinoasa care separa cavitatile toracica si abdominala,
inervat de nervii frenici. Este principalul muschi respirator. Forma sa hemisferica inferior concava si
mo-
bilitatea sa explica de ce diafragmul are o pozitie care poate varia intre spatiile 7 intercostal si 12.
De aceea, leziuni la nivelul toracelui inferior pot implica diafragmul si, implicit organele
intraabdominale (splina, stomacul, colonul si ficatul in special). Leziunile sale au gravitate mare,
explicata prin rolul sau esential in respiratie. Mobilitatea sa explica de ce o leziune traumatica va
conduce la marirea defectului.

Etiopatogenie
Leziunile traumatice diafragmatice se produc:
1. prin mecanism penetrant;
2. prin mecanism contuziv.
Leziunile diafragmatice prin mecanism contuziv se produc prin compresiune brusca, fie toracica
(dezinsertii asociate cu fracturi costale) fie abdominala. Leziunile traumatice diafragmatice au
tendinta de a se mari, ceea ce impune rezolvarea lor imediata. Exista leziuni diafragmatice care nu
sunt sesizate cu ocazia producerii traumatismului, ci la interval mare de timp, chiar de ani
prezentandu-se ca hernii diafragmatice, care pot sa se incarcereze sau sa se stranguleze (28).
Leziunile penetrante sunt produse de obicei prin arme albe sau prin arme de foc. Orice leziune
penetranta toracica sub nivelul coastei a 5-a poate asocia o leziune a diafragmului si, implicit
posibile leziuni ale organelor abdominale (. 18 - epiploon mare exteriorizat la nivelul unei plagi
toracice).
Leziunile diafragmatice din traumatismele inchise se produc mai frecvent prin accidente rutiere sau
precipitari (1). Leziunile traumatice diafragmatice apar de aproape 3 ori mai frecvent pe stanga12
(12, 18). Aceasta diferenta se explica prin existenta ficatului la nivelului hemidiafragmului drept,
ceea ce determina uniformizarea fortelor pe intraga suprafata diafragmatica dreapta actionand de
maniera protec-tiva.

Consecinte fiziopatologice
Rezultatul rupturii diafragmului il constituie her-nierea organelor abdominale in torace, ceea ce duce
la afectarea respiratiei, dar si a activitatii cordului. Insuficienta respiratorie poate aparea imediat sau
dupa un interval variabil deoarece structura muscuIara si activitatea permanenta respiratorie a
diafrag-mului vor conduce la marirea defectului. Cel mai frecvent organ care herniaza la nivelul
leziunii dia-fragmatice este stomacul urmat de colon si de splina. Pe dreapta poate sa apara
hepatotoraxul. Aparitia herniei ficatului asociaza aproape intotdeauna leziuni ale acestuia. Herniile
diafragmatice traumatice bilaterale sunt rare, dar extrem de grave.
Diagnostic
Examenul clinic este uneori sarac, iar alteori extrem de greu de efectuat datorita agitatiei psiho-
motorie determinate de hipoxia severa. Simptomatologia este rezultatul compresiunii asupra
organelor intratoracice dar si afectarii organelor digestive her-niate. Se inregistreaza fenomene
cardio-respiratorii (tahicardie, palpitatii, dispnee), tulburari digestive (pirozis, varsaturi legate de
postura), iar la examenul clinic: absenta vibratiilor vocale in baza hemito-racelui, zgomote
intestinale la nivel toracal, absenta sau diminuarea zgomotelor cardiace. Caracteristica principala
este modificarea simptomatologiei in raport cu postura. Asocierea altor leziuni deseori foarte grave
sau starea de soc mascheaza frevent diagnosticul de ruptura diafragmatica in cazul contuziilor, in
leziunile penetrante sub coasta a 5-a se suspicioneaza intotdeauna o leziune diafragmatica (implicit
si a organelor intraabdominale).
Datele de laborator nu sunt caracteristice. Pe radiografia toracica se pot observa:
• Lipsa de integritate a cupolei diafragmatice afectate sau un aspect voalat al acesteia.
• Plaman colabat datorita prezentei organelor abdominale in torace.
• Cantitate mica de lichid intrapleural.
• Prezenta stomacului in torace.
• Prezenta capatului distal al sondei naso-gas-trice in torace (daca herniaza stomacul).
• Cand este posibil, se poate face examen eso-gastric cu substanta de contrast obligatoriu hidroso-
lubila in politraumatisme pe/itru situatiile in care se suspicioneaza leziuni ale organelor implicate si
care arata pozitia intratoracica a acestora.
Nu se va interpreta prezenta stomacului in torace (dispare transparenta pulmonara obisnuita) drept
pneumotorax!
Tomografia computerizata este extrem de utila in politraumatisme, dar nu se va executa decat la
bolnavii sili hemodinamic. Permite evidentierea discontinuitatii diafragmatice si a hernierii organelor
intraabdominale in torace (35). Punctia-lavaj peritoneala nu este specifica pentru leziunile
diafragmatice. in unele situatii selectate se poate utiliza la-paroscopia exploratorie sau toracoscopia.
in cadrul explorarii abdomenului traumatic este obligatorie cautarea eventualelor leziuni
diafragmatice.
Tratament
Tratamentul chirurgical al leziunilor traumatice diafragmatice este obligatoriu. in afara masurilor de
resuscitare intr-o prima urgenta se va face sutura unor eventuale plagi toracice deschise (preventia
traumatopneei). Interventia chirurgicala se executa de obicei pe cale abdominala (permite si
evaluarea leziunilor intraabdominale asociate). Se va reduce continutul herniei diafragmatice (. 19),
iar sutura diafragmului se va efectua cu fire neresorbabile in U. in dezinsertiile freno-costale se va
efectua re-insertia diafragmului sau se va utiliza un lambou muscular pentru a resili separatia
cavitatilor toracica si abdominala. Se va lasa de regula un tub de dren pleural. in cazurile cu lipsa de
substanta se recurge la aloplastii. in perioada postoperatorie este obligatorie terapia antibiotica,
fizioterapia bronho-pulmonara, gimnastica respiratorie si mobilizarea precoce a bolnalui.

Plagile toracelui
Plagile toracice pot fi penetrante sau nepenetrante.
Etiologie
Din punct de vedere etiologic plagile penetrante ale toracelui pot fi produse ca urmare a agresiunilor
sau accidental.In plagile toracice penetrante pot fi interesate oricare dintre organele intratoracice
(cord, vase mari, pulmoni, diafragm etc). Se pot clasifica in plagi pleuro-pulmonare si plagi ale
organelor mediastinale (ultimele vor fi discutate la modulele respective).

Plagile pleuro-pulmonare
a. Plagile nepenetrante
Sunt produse de variati agenti vulneranti. Reprezinta lezarea peretelui toracic fara interesarea
pleurei. Diagnosticul acestora este comun pentru plagile superficiale. Pot fi simple sau complexe (cu
decolari si asocieri lezionale la nivel parietal). Plagile nepenetrante beneficiaza de tratamentul
specific plagilor superficiale. in acest context profilaxia infectiei si in special a celei tetanice se
impune.
b. Plagile penetrante
Sunt plagile toracice interesand pleura (parietala/ viscerala) cu sau fara afectarea celorlalte viscere
toracice (in special pulmonul).
Etiopatogenie
Plagile pleuro-pulmonare pot fi produse de o mare varietate de agenti vulneranti (arme albe, arme
de foc, explozii etc.) aspectul lor fiind extrem de divers, de la perforatii simple pana la plagi cu
pierdere tisulara mare. Plagile toracice reprezinta in
medie, 30-35% din traumatismele toracice. Se descriu plagi penetrante cu torace inchis (dupa
extragerea agentului vulnerant traiectul se inchide spontan datorita caracteristicilor anatomice ale
peretelui toracic si, in special datorita orientarii caracteristice a musculaturii intercostale) si plagi
penetrante cu torace deschis la care comunicarea cu exteriorul este larga si permanenta. Leziunile
pleuro-pulmonare din plagile toracice pot fi: pneumotoraxul, hemoto-raxul sau asocieri ale celor
doua si, respectiplagile pulmonare propriu-zise.
FiziopatologieIn cazul plagilor toracice deschise aerul atmosferic patrunde liber in pleura
determinand pneumo-torax deschis cu colabarea pulmonului si insuficienta respiratorie rapid
progresiva. in anumite situatii, plamanul apare la nivelul plagii (caracteristica fiind traumatopneea)
situatie extrem de grava necesitand interventie de urgenta. Ventilatia este in mod sever
compromisa, putand ajunge chiar la asfixie. Exista situatii in care plaga pleuro-pulmonara are efect
de valva (se admite efectul de valva si la nivel parietal), ceea ce conduce la un pneumotorax
sufocant.
O consecinta de mare gravitate in plagile toracice este embolia gazoasa (6, 26, 39). Folosirea
ventilatiei cu presiune pozitiva la acesti bolnavi trebuie recomandata cu precautie (in special la cei
cu hemoptizie).
Pneumotoraxul si/sau hemotoraxul, frecvent in asociere (hemopneumotorax) reprezinta consecintele
cele mai frecvente ale plagilor toracice penetrante.
Diagnostic
Diagnosticul in urgentele traumatologice impune asocierea masurilor terapeutice concomitente
conform algoritmilor cunoscuti (Airway and Cervical Spine Control, Breathe, Circulation and
Hemmorrhage Control - controlul cailor aeriene si posibilelor leziuni ale coloanei cervicale,
asigurarea respiratiei, con-trolul hemodinamic si al hemoragiilor asociate) in raport de statusul
bolnavului traumatizat.
Examenul clinic poate releva la cei cu plagi toracice penetrante:
- la inspectie: ,
• Prezenta plagii (uneori cu pierdere de substanta, ceea ce impune imediata acoperire a acesteia).
in anumite situatii cu pierdere mare de substanta parietala apare traumatopneea cu insuficienta
respiratorie extrem de grava (plamanul apare la nivelul plagii).

• Cianoza.
• Dispnee (tahipnee, bradipnee etc).
• Jugulare turgescente (in pneumotorax sau tam-ponada cardiaca).
• in plagile prin arme de foc se cauta orificiul de iesire (se poate aprecia si traiectul proiectilului in
acest fel).
- la auscultatie:
• Absenta murmurului cular ridica suspiciunea unui pneumotorax sau hemotorax.
Examenul radiologie de urgenta poate evidentia un pneumotorax sau hemotorax. in caz de insilitate
hemodinamica sau soc examenul radiologie se executa in sala de operatie sau se apeleaza la
punctia toracica. Si ecografia este o investigatie utila in depistarea hemotoraxului.
Clasificarea plagilor prin arme de foc se recomanda a fi facuta dupa sistematizarea data de „Crucea
Rosie Internationala\" avand aplicabilitate generala (3). Se estimeaza mai multi parametri (sunt
valabili si in cazul plagilor toracice) si anume:
Orificiul de intrare (E) - se masoara in centimetri diametrul maxim al acestuia.
Orificiul de iesire (X) - diametrul maxim in centimetri (0 daca lipseste).
Cavitatea (C)
Co - mai mica de doua degete.
C1 - mai mare de doua degete.
Fractura (F)
Fo - fara fractura.
F, - fractura simpla sau cominutie minima.
F2 - cominutie importanta.
Structuri vitale afectate (V)
Vo - nu.
V, - da.
Fragment metalic (M)
Mo - nu.
M, - unic fragment.
M2 - fragmente multiple.
Pe baza acestor elemente plagile prin arme de foc se clasifica in urmatoarele grade:
Gradul 1 - plaga penetranta mica.
Gradul 2 - plaga cu cavitate, dar E si X sub 10 cm.
Gradul 3 - ca mai sus, dar cu E sau/si X mai mari de 10 cm.
La acestea se adauga parametri F, V si M.
Masuri de urgenta:
• Se evalueaza statusul respirator si cardiac conform algoritmului de resuscitare.
• O plaga penetranta se sutureaza de urgenta pentru a inchide comunicarea cavitatii pleurale cu
exteriorul (in conditii neadecvate, in teren se poate oblitera temporar orificiul cu comprese sau, si
mai bine, cand exista cu pelicule transparente adezive cum este de exemplu Op-site® fixandu-se
numai in 3 colturi pentru a evita transformarea in pneumotorax sufocant) evitand astfel
pneumotoraxul deschis.
• Nu se indeparteaza agentul vulnerant din plaga (ex. cutit) decat in sala de operatie.
• in pneumotoraxul sufocant se insereaza imediat un ac gros in spatiul 3 intercostal pe linia me-
dioclaviculara in scopul decomprimarii. Evacuarea de aer sub presiune confirma diagnosticul
realizand si o decomprimare partiala.
• Se instaleaza un tub de pleurostomie cand exista pneumotorax sau hemotorax.
• Se silesc liniile venoase.
• Mentinerea insilitatii hemodinamice este, de asemenea, indicatie de toracotomie in contextul
inexistentei altor leziuni.
• Daca starea clinica este sila se poate executa radiografia toracica, ce evidentiaza pneumotoraxul
sau hemotoraxul.

Tratament
Se sutureaza plaga de urgenta, respectand regulile cunoscute. in pneumotorax tratamentul este
chirurgical de urgenta si consta in pleurostomie. Aceasta se executa azi cu trocare speciale sub
anestezie locala in spatiul 5 intercostal pe linia medio-axilara sau cea posterioara (sub aceasta
limita, mai ales in contextul traumatismelor, exista riscul lezarii diafragmului). Drenajul pleural se
poate face in mod activ13 sau pasica drenaj inchis (Beclaire-Bulau) (14).
Daca pierderea aerului se mentine exista probabil o leziune traheo-bronsica pentru care se va
executa bronhoscopie in scop diagnostic. Daca se confirma, aceasta se va rezolva prin toracotomie
la fel ca si in situatia unor plagi pulmonare severe cu interesare de vase pulmonare majore. Doar in
aceste situatii se poate pune problema efectuarii unei rezectii pulmonare, dar acestea sunt grevate
de o mortalitate mare (sunt insa rar necesare).In hemotorax rezolvarea este, din punct de vedere
tehnic, identica, pleurostomia fiind de obicei suficienta. Urmarirea drenajului pleural imediat dupa
executarea manevrei este obligatorie. Daca hemoragia pleurala este masiva (peste 1000 ml) sau
continua (peste 200 ml/ora timp de 2-3 ore) se impune toracotomia. Neevacuarea corecta a
hemotoraxului poate conduce la infectarea acestuia cu aparitia piotoraxului. O alta modalitate
nefavorabila de evolutie a unui hemotorax o constituie organizarea acestuia cu aparitia
fibrotoraxului si insuficienta respiratorie restrictiva. Ambele situatii impun toracotomia pentru
rezolvare. Antibioterapia este obligatorie in plagile toracice penetrante. Modern se utilizeaza
cefalosporinele.
Masuri diagnostice si terapeutice ulterioare
Dupa rezolvarea leziunilor in cadrul resuscitarii si manevrelor prezentate anterior, bolnavul este
reexaminat (reevaluarea secundara). in cazul leziunilor penetrante sub nivelul coastei a 5-a trebuie
suspicionata posibila asociere de leziuni ale dia-fragmului si, eventual, ale organelor abdominale
adiacente (stomac, splina, colon, ficat). Tratamentul antibiotic se asociaza intotdeauna.
Monitorizarea drenajului pleural este obligatorie. Examenul clinic ca si cel radiologie repetat
confirma evolutia favorabila a leziunilor si reexpansionarea pulmonului. Renuntarea la drenajul
pleural se face in raport de evolutia clinica si radiologica. in prealabil se testeaza toleranta
bolnavului prin pensarea tubului de pleurostomie.
Evaluarea plagilor toracice se face in raport si concomitent cu masurile de resuscitare impuse de
evaluarea primara si secundara a traumatizatului. Prezentam mai jos un algoritm de evaluare si
tratament in plagile toracice inclusicu leziuni cardio-pericardice:
Diverse aspecte de fiziopatologie sl terapeutica asociate traumatismelor toracice
Sindromul de detresa respiratorie acuta
ARDS (Acute respiratory distress syndrome) este un termen generic pentru un sindrom incadrand o
multitudine de semne si simptome care apar datorita hipoxemiei si edemului pulmonar necardiogen.
Anterior se folosea termenul de detresa respiratorie a adultului, dar s-au constatat modificari
similare la copii in aceleasi conditii etiologice si fara o patologie pulmonara preexistenta. Astazi este
definit cel mai bine pe baza unor criteri fiziologice:
- marirea gradientului de presiune alolo-arte-riala (A-a) a 02;
- infiltrat pulmonar bilateral;
- scaderea compliantei pulmonare (

print

Scorurile traumatice in traumatismele


toracice
Eluarea moderna a bolnalui traumatizat impune utilizarea scorurilor atat in
perioada prespital cat si in cea intraspital. Aceasta se impune, atat pentru silirea
rapida a gravitatii traumatismului, cat si pentru adaptarea resuscitarii primare si
silirii tacticii ulterioare, pentru realizarea triajului in situatiile de accidente
colective si pentru area rezultatelor. Scorurile nu reprezinta un element absolut in
eluarea traumatizatilor, dar se impun pentru motivele mai sus prezentate.
Acestea se impart in general in scoruri fiziologice (Scorul Traumatic - T.S., Scorul
Traumatic Revizuit - R.T.S. etc.) sau anatomice. Scorul traumatic sau cel revizuit
au utilitate in special in perioada prespital. Scorul anatomic utilizat in
politraumatisme este Scorul Lezional Abreviat (Abreviated Injury Score - AIS).
Acest scor de data relativ recenta a devenit o unealta utila, deoarece poate fi
apreciat nu numai intraoperator ci,
datorita ansului tehnologic (in special investiga-tional) si in preoperator (se poate
sili numai in spital). Aceasta permite abordarea consertoare a unor leziuni care
alta data impuneau interventia chirurgicala. AIS, silit pentru fiecare organ,
prezinta 6 grade in ordinea gravitatii-(leziunea de gradul 6 presupune
imposibilitatea salrii bolnalui). Pe baza AIS se poate calcula scorul de severitate
le-zionala (Injury Severity Score), care reprezinta suma patratelor primelor trei
leziuni in ordinea gravitatii. Acesta serveste la silirea strategiei terapeutice si la
calcularea prognosticului. Astfel leziunile clasificate prin scorurile anatomice
acceptate urmeaza urmatoare scala:
Scorul traumatic urmareste cuantificarea respiratiei, statusului circulator si
neurologic la bolnal traumatizat. Corelarea Scorului Traumatic Revizuit (RTS) cu
decesele poate fi remarcata in graficul de acum clasic prezentat de H. Champion
(. 20).

Indicatiile toracotomiei in traumatisme


Toracotomia este o interventie cu un risc relativ ridicat, de aceea indicatiile
efectuarii in traumatismele toracice trebuie bine cunoscute. Se constata o
proportie de 14% toracotomii la bolnavii cu traumatisme toracice inchise,
respectiv 33% la cei cu plagi toracice.
Indicatiile toracotomiei pot fi grupate in indicatii de urgenta sau la interl.
Indicatiile de urgenta ale toracotomiei
1. Stop cardiac in (poli) traumatisme.
2. Tamponada cardiaca.
3. Leziuni ale selor mari.
4. Leziuni toracice cu pierdere de substanta parietala (cu aparitia traumatopneei).
5. Pierdere de aer importanta pe tubul de pleurostomie.
6. Leziune traheo-bronsica documentata.
7. Leziuni ale esofagului toracic.
8. Hemotorax masiv (peste 1 000-l 500 ml pe tubul de pleurostomie sau debit
continuu de cea 150-200 ml/h in primele 3-4 ore).
9. Leziune mediastinala (ex. glont penetrant).
10. Embolie gazoasa (aer).
11. Leziune diafrgmatica. Indicatiile toracotomiei la interl
1. Hemotorax neecuat.
2. Hernie diafragmatica nerecunoscuta initial.
3. Fals anevrism.
4. Fistula de duet toracic.
5. Empiem cronic.
6. Hematom infectat.
7. Leziune traheo-bronsica nedescoperita initial.
8. Fistula arterio-venoasa traumatica.
9. Leziuni cardiace septale sau llare post-traumatice.
Contraindicatiile toracotomiei
1. Glont intratoracic care nu a produs alte leziuni.
2. Hemotorax mic sau mediu.
3. Pneumomediastin in absenta unor leziuni tra-heo-bronsice.