Formularul AP 0.

1 – M 121
DECLARATIA DE ESALONARE A DEPUNERII DOSARELOR CERERILOR
DE PLATA
Masura ………………

INITIALA

RECTIFICATA

Beneficiar:..........…………………..
Cod/data contract de finantare:..........…
Titlul proiectului.............................................
Valoarea totala eligibila a contractului*:..........………………
Rata ajutorului financiar nerambursabil:..........……………...
Valoarea ajutorului financiar nerambursabil………………...
Data………………

Module de transe de plata:

Modulul 1 transa de plata:

Avans: Luna....................Anul**………. Valoare totala***.............…, din

care ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 1: Luna....................Anul**………. Valoare totala***.............… din
care ajutor financiar nerambursabil.......................

Modulul 2 transe de plata:

Avans: Luna……….........Anul................Valoare totala………..…… din

care ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 1: Luna……….........Anul................Valoare totala………..…… din
care ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 2: Luna………. …...Anul................Valoare totala………..…… din
care ajutor financiar nerambursabil.......................

Modulul 3 transe de plata:

Avans: Luna……….........Anul................Valoare totala………..…… din

care ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 1: Luna……….........Anul................Valoare totala………..…… din
care ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 2: Luna………. …...Anul................Valoare totala………..…… din
care ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 3: Luna………. …...Anul................Valoare totala………..…… din
care ajutor financiar nerambursabil.......................

Modulul 4 transe de plata:

Avans: Luna……….........Anul................Valoare totala………..…… din
care ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 1: Luna……….........Anul................Valoare totala………..…… din
care ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 2: Luna………. …...Anul................Valoare totala………..…… din
care ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 3: Luna………. …...Anul................Valoare totala………..…… din
care ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 4: Luna……….........Anul................Valoare totala………..…… din
care ajutor financiar nerambursabil.......................

Modulul 5 transe de plata:

Avans: Luna……….........Anul................Valoare totala………..…… din

care ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 1: Luna……….........Anul................Valoare totala………..…… din
care ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 2: Luna………. …...Anul................Valoare totala………..…… din
care ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 3: Luna………. …...Anul................Valoare totala………..…… din
care ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 4: Luna……….........Anul................Valoare totala………..…… din
care ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 5: Luna……….........Anul................Valoare totala………..…… din
care ajutor financiar nerambursabil.......................

Beneficiar (reprezentant legal)

Nume si prenume …………….
Semnatura si stampila (pentru Persoane juridice) ..
Semnatura autorizata (pentru Persoane fizice) ..

* toate valorile se completeaza in Lei

** se va completa cu luna previzionata pentru depunerea cererii de plata
***se va completa cu valoarea totala a cheltuielilor eligibile (valoarea
contributiei publice plus valoarea contributiei proprii) previzionate a fi efectuate
pentru transa respectiva.
Formularul AP 1.1 – Avans
CERERE DE PLATA
I a fi completat doar de seful SVCP
OJPDRP............................ Serviciul Verificare Cereri Plata
Cod cerere de plata: P ............................................................................
Data inregistrarii:/....../......./...............

Intocmit: Sef SVCP

Nume si prenume....................... Aprobat: Director OJPDRP
Semnatura..................... Nume si prenume..........................
Semnatura..............................
Expert SVCP
Nume si prenume.................... Stampila
Semnatura..................... OJPDRP

II. a fi completat doar de beneficiar

Nume beneficiar:................................................................
Adresa sediu central : Str.……………. ………………...Loc…………….
Jud…………….Tel …………….Fax…………….
Banca beneficiarului :........................................................
Cont bancar :......................................................................
Locul de realizare al proiectului:......................................
Codul contractului de finanţare:......................................
Titlul proiectului .............................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

In calitate de beneficiar al FEADR solicit plata sumei de ………… Lei

reprezentând ..........% din valoarea ajutorului financiar nerambursabil.

*suma platita nu va depasi procentul maxim pentru avans din valoarea ajutorului
financiar nerambursabil conform contractului de finantare

Documente
Da Nu Nu e cazul Pag nr.

Garantia financiara
Alte documente
..........................................................
..........................................................
..........................................................

Beneficiar (nume si prenume)

Semnatura si stampila

Data

III. a fi completat doar de expertul SVCP/ seful SA-CRPDRP

 Beneficiarul
indeplineste dpdv al
achizitiilor conditiile
Nume si
de acordare a Expert
prenume Data Semnatura
avansului SVCP/ Sef
 Beneficiarul nu SA-
.............. .............. ................
indeplineste dpdv al CRPDRP
..............
achizitiilor conditiile
de acordare a
avansului
Formularul AP 1.1 – M 121
CERERE DE PLATA
I a fi completat doar de sef serviciu
OJPDRP............................ Serviciul Verificare Cereri Plata
Cod cerere de plata: P ............................................................................
Data inregistrarii:/....../......./...............

Intocmit: Sef SVCP

Nume si prenume....................... Aprobat: Director OJPDRP
Semnatura..................... Nume si prenume..........................
Semnatura..............................
Expert SVCP
Nume si prenume.................... Stampila
Semnatura..................... OJPDRP

II. a fi completat doar de beneficiar

Nume beneficiar:................................................................
Adresa sediu central : Str.……………. ………………...Loc…………….
Jud…………….Tel …………….Fax…………….
Banca beneficiarului :........................................................
Cont bancar :......................................................................
Locul de realizare al proiectului:......................................
Codul contractului de finanţare:......................................
Titlul proiectului................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Modulul I Modulul II Modulul III Modulul IV Modulul V
(1 transa) (2 transe) (3 transe) (4 transe) (5 transe)
O transa □ Transa 1□ Transa 1 □ Transa 1 □ Transa 1 □
Transa 2□ Transa 2 □ Transa 2 □ Transa 2 □
Transa 3 □ Transa 3 □ Transa 3 □
Transa 4 □ Transa 4 □
Transa 5 □

In calitate de beneficiar al FEADR solicit autorizarea cheltuielilor in valoare de

………… Lei si plata sumei de …………… Lei, reprezentând ..........% din suma
cheltuielilor eligibile efectuate, din care:
- Valoare fara TVA ............................. Lei
- TVA ...................................................Lei*

Documente Da Nu Nu e cazul Pag nr.

Declaratia de cheltuieli
Copiile facturilor/ adeverintelor
Factura/ adeverinta nr....... din
data.......
............................................
Copiile documentelor de plata
Documentul nr..............din data.....
...................................................
Copiile extraselor de cont
Extrasul nr...............din data............
......................................................
Garantia de buna executie pentru
lucrari/ servicii
Contractul de asigurare a lucrarilor/
bunurilor pe perioada executiei
acestora
Autorizaţia de construire (pentru
achizitii de lucrari, atat pentru
lucrarile de baza cat si pentru
lucrarile cu caracter provizoriu)
Raportul de executie
Certificatele de calitate/ conformitate
pentru bunurile achizitionate/ a
materialelor folosite la lucrari
Copiile Declaratiilor vamale (pentru
importurile directe);
Programul de urmarire si control al
calitatii lucrarilor
Ordinul de incepere al lucrarilor
Procesul verbal de predare al
amplasamentului si planul de
amplasare al investiţiei conţinând
poziţiile bornelor topografice
Procesele verbale de receptie
calitativa
Procesele verbale de lucrari ascunse
Procesele verbale pe faza
determinanta
Procesele verbale de receptie la
terminarea lucrarilor
Procesele verbale de predare-primire
a bunurilor achizitionate
Procesele verbale de receptie a
bunurilor achizitionate
Procesele verbale de punere in
functiune a bunurilor achizitionate
Procesele verbale de predare –
primire a serviciilor achizitionate
Situaţiile de plata pentru lucrările
executate si centralizatoarele
situaţiilor de plata
Buletinele de analiza a materialelor
incorporate
Buletinele de incercari
Agrementele tehnice
Devizele financiare pentru servicii
Contractul de leasing (pentru
Masurile 121 si 123, cu exceptia
schemei de ajutor XS 28/2008, 312)
Documentele emise de autoritatile de
mediu, sanitar si sanitar veterinar
Diploma de studii/ Certificatul de
formare profesionala al
beneficiarului/ reprezentantului
legal/poate fi si o persoana din
cadrul societatii pentru care va
prezenta carte de munca, actionar
(pentru Masurile 121, 123, 312, 313
si inclusiv schemele de ajutor de
stat XS 13/ 2008 si XS 28/ 2008)/
Documentul privind recunoasterea/
atestarea diplomelor si calificarilor
profesionale (pentru schemele de
ajutor de stat XS 13/ 2008 si XS 28/
2008)
Declaratia pe propria raspundere a
beneficiarului
Alte documente
..........................................................
..........................................................
..........................................................
Documente specifice Masurii 121
Decizia de acordare a cotei
individuale de lapte
Polita de asigurare pentru rodul viilor
si al livezilor
Certificatul fitosanitar pentru
materialul saditor viticol/ pomicol/
stoloni de capsuni
Certificatul oficial de calitate pentru
materialul saditor viticol
Documentul de calitate si
conformitate al furnizorului pentru
materialul saditor pomicol/ stoloni de
capsuni
Pasaportul fitosanitar pentru
materialul saditor pomicol/ stoloni de
capsuni sau Eticheta oficiala
Pasaportul fitosanitar pentru
materialul saditor viticol
Certificatul de confirmare ca
exploatatia/ operatorul se afla in
perioada de conversie sau
Certificatul de atestare ecologica a
suprafetelor/ animalelor/ exploatatiei,
sau dupa caz, Certificatul de
conformitate a exploatatiei/
operatorului
Beneficiar (nume si prenume)

Semnatura si stampila

Data

*se completeaza doar daca TVA-ul este eligibil din FEADR conform Contractului de finantare si
a anexei III – Bugetul indicativ.

Formularul AP 1.2 – M 121

DECLARATIE DE CHELTUIELI
 Incadrarea FACTURA
cheltuielil Valoarea di
Valoarea
Tipuri de or in liniile Nu solicitata
Data Obiectu
cheltuieli * bugetare mar Furnizo
facturi l
conf. ul rul Fara taxe Fara taxe
i facturii TVA
Bugetului fact recuperabile recuperabile
urii
0 1 2 3 4 5 6 7 8

TOTAL
*achizitii de bunuri/servicii/lucrari/actualizari/diverse si neprevazute
** se va mentiona data acceptarii documentului de plata de banca

Beneficiar (reprezentant legal)

Nume si prenume …………….
Semnatura si stampila ………..
Data ………………………….

Formularul AP 1.3 – M 121

ANTET BENEFICIAR
 RAPORT DE EXECUTIE

DATA.…………..

Subsemnatul (nume, prenume)………………………… …………………………

in calitate de beneficiar al contractului nr………………………………………… semnat cu
Agentia de Plati pentru Dezvoltare Rurala si Pescuit la data ……………, pentru proiectul
…………….……………………………………
la data depunerii Cererii de plata nr…………………./transa ……… realizarile in cadrul
proiectului se prezinta astfel:

1.Realizari fizice
1.1 Lucrari achizitionate
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
1.2 Bunuri achizitionate
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
1.3 Servicii achizitionate
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

2. Realizari financiare

2.1 Cheltuielile eligibile efectuate

Din valoarea totala eligibila a proiectului de ………………………………………...LEI ,
pana la data de ....……. cheltuielile eligibile efectuate sunt de …………….......LEI,
respectiv pentru prezenta cerere de plata sunt de ……….............LEI, reprezentand
………% din valoarea totala eligibila a proiectului.

Actualizare

Acest tabel se va completa doar daca sunt prevazute in buget cheltuieli la capitolul
„Actualizare” in vederea decontarii:
 -diferentelor de curs valutar aferente contractelor incheiate in alte valute decat moneda
nationala;
-ajustarea preturilor din ofertele castigatoare, daca in contractele de achizitie sunt
prevazute clauze in acest sens.

Tipul Motiva
Pret unitar Valoare totala
Nr. de Factura tia
Furnizor
Crt achiziti nr/data
e* in oferta actualizat in oferta actualizata
0 2 3 4 5 6 7 8
1
1

2
.....
..
* lucrari/ bunuri/ servicii
Descrierea actiunilor de publicitate intreprinse:
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………........................

Alte raportari

Realizarile de mai sus au fost obtinute in conditiile respectarii obligatiunilor asumate prin
contractul de finantare si a anexelor acestuia, precum si a contractelor de achizitie
incheiate, astfel:
1. toate bunurile achizitionate de la inceputul derularii investitiei sunt montate si puse in
functiune;
2. toate bunurile si operatiunile sunt inregistrate in evidenta contabila a
societatii/asociatiei in mod distinct;.
3. bunurile, serviciile si lucrarile achizitionate sunt conforme cu datele din Cererea de
finantare, Studiul de fezabilitate, Planul de afaceri si Proiectul tehnic de executie.
4. toate achizitiile respecta regula de origine

Beneficiar (reprezentant legal)

Nume si prenume …………….
Semnatura si stampila
Data …………………………..

Formularul AP 1.4
ANTET BENEFICIAR/ FURNIZOR
 DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE

Subsemnatul.........................., reprezentant legal al .................... declar pe

propria raspundere ca:

 respect toate criteriile de eligibilitate privind procedurile de achizitie

 respect conditiile de eligibilitate mentionate in Cererea de Finantare

 rambursarea cheltuielilor solicitate prin FEADR nu vor face obiectul altor programe de
finantare nerambursabila

Beneficiar/ Furnizor (reprezentant legal)

Nume si prenume …………….

Semnatura si stampila ..............
Data …………………………..