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Préface
Chapitre I : Epidémiologie
I- Enquête sur la prévalence du diabète
dans la région Nord-Ouest du Maroc
II- Système de recueil de données : enfant et adulte
1- Système de recueil des données pour l’enfant diabétique : « Projet
Diamond »
2- Système de recueil des données pour l’adulte diabétique
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D- Hypertension artérielle
E- Complications métaboliques
1- Hypoglycémie
2- Acido-cétose
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I- Diabète et vie scolaire
II- Diabète et travail
III- Couverture sociale
IV- Diabète et permis de conduire
CHAPITRE I : EPIDEMIOLOGIE
Le diabète représente un problème de santé publique. Aucun programme national de
prise en charge ne peut se concevoir sans des données épidémiologiques fiables
reflétant la prévalence et l’incidence de l’état diabétique ainsi que des données
épidémiologiques sur la morbidité et la mortalité de cette pathologie.
- Chez les femmes rurales cette prévalence est de 14% Versus 16%
chez les femmes en milieu urbain. Cette prévalence augmente avec l’obésité.
La prévalence est élevée avec l’obésité ainsi elle est une fois et demie plus
élevée chez les obèses que chez le sujet de poids normal.
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du diabète est plus augmente avec l’âge. Elle est de 2,3% entre 24-34 ans
et est de 13,1% chez les 65 ans et plus. Elle est maximale entre 55-64 ans.
C’est un système de registre qui permet de récolter toute déclaration de la part d’un
médecin (pédiatre, endocrinologue ou médecin généraliste) concernant la première
prescription d’insuline à un enfant diabétique ; comme pour les maladies à
déclaration obligatoire.
Ce système permettra d’évaluer l’incidence du diabète chez l’enfant (Diabète type I ).
Dans un premier temps, il faudrait prévoir l’installation d’un système de registre au
niveau de 2 points focaux : Casablanca et Rabat, puis le généraliser ultérieurement à
l’échelle nationale.
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- d’une fiche de déclaration des nouveaux cas dépistés qui sera mise à la
disposition des médecins.
- d’un dossier pour chaque malade.
La fiche de déclaration des nouveaux cas sera adressée aux délégations médicales,
ces dernières disposeront d’une fiche de surveillance qu’elles adresseront tous les 6
mois à l’observatoire régional qui à son tour enverra à la DELM une fiche de
surveillance à l’échelle régionale.
La fiche de surveillance va comporter les informations suivantes : âge, sexe, type de
diabète, anciens cas, nouveaux cas, nombre de décès, complications, gestion du
stock des médicaments antidiabétiques et du matériel de surveillance.
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CHAPITRE II :NORMES ET STANDARDS DE PRISE EN CHARGE
DU DIABÈTE ADULTE
I- Définition
En se basant sur la nouvelle classification adoptée par le groupe d’experts de l’OMS
(1999), un diabète est confirmé si :
Sang Veineux
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Glycémie à jeun ou >= 7,0 mmol/l (>= 1,26g/l)
une glycémie à n’importe quel moment de la journée >= 11,1 mmol/l (>= 2g/l)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
II- Dépistage
Groupes à risque
sujets ayant des antécédents familiaux diabétiques.
• sujets obèses
Détermination en surcharge pondérale de l’obésité en se basant sur l’Indice de
Masse Corporelle (IMC).
IMC = Poids en Kg
Taille2 (m)
25 <= IMC <= 29,9 Kg/m² surcharge pondérale
IMC >= 30 Kg/m² obésité
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• sujets avec HTA
• sujets avec hyperlipidémie
• femmes enceintes
• les femmes ayant dans leurs antécédents personnels : avortement spontané,
mort in utero, macrosomie : poids >4kg, nouveau-né atteint de malformations
congénitales.
• sujets sous médication diabétogène (comme les corticoïdes).
• sujets présentant des symptômes de diabète (polyurie, amaigrissement,
infections répétées…).
IV- TRAITEMENT
Les objectifs thérapeutiques doivent être adaptés à chaque patient et tenir compte de :
- l’âge
- type de diabète
- existence de signes d’insulino requérance
- existence de complications de diabète ou de maladies associées
- existence d’autres facteurs de risque
les objectifs thérapeutiques consistent à rechercher un équilibre glycémique le plus
correct possible c’est à dire :
- une glycémie à jeun < 1,20 g/l
- une glycémie post-prandiale < 1,60 g/l ou au mieux < 1,40 g/l
- une hémoglobine glyquée : HbA1c< 7% voire < 6,5%
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Remarque : les objectifs en terme d’HbA1c sont adaptés en fonction de l’âge et
des comorbidités. chez les sujets âgés par exemple, il ne faut pas s’acharner à
avoir un équilibre parfait car il y a risque important d’hypoglycémie.
• Recommandations :
- Régime hypo ou normocalorique en fonction du poids, de l’âge et de
l’activité physique.
- Ration calorique équilibrée : 55% de glucides
30 % de lipides
15% de protides
La ration glucidique doit être à base de glucides complexes riches en fibres.
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La ration calorique est déterminée en fonction du poids, de l’activité physique, de
l’âge et des circonstances physiologiques (grossesse, allaitement.)
Chez un sujet obèse, il faut recommander un régime hypocalorique par rapport à sa
ration antérieure. Il sera poursuivi jusqu’au retour à un poids normal et la surveillance
diététique sera maintenue à vie.
Pas de régime en ambulatoire inférieur à 1000-1200 cal/j
Pas de régime inférieur à 1800 cal/j chez la femme enceinte même obèse.
B- Traitement médical
1- Les sulfamides hypoglycémiants : Sulfamides de 2ème génération
Mode d’action
- stimulation de l’insulino-sécrétion
- diminution de la production hépatique du glucose
- augmentation du nombre des récepteurs de l’insuline des cellules cibles.
Indications
Les sulfamides sont indiqués chez les diabétiques de poids normal en
cas d’échec du régime seul.
Contre-indications
- allergies aux sulfamides (anti-bactériens)
- grossesse
- insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 30ml/min)
- insuffisance hépato-cellulaire
- éthylisme chronique
- précaution avec certains médicaments qui augmentent l’action des
sulfamides d’ou le risque d’une hypoglycémie. Ex : sulfamides
antibacteriens, phénobarbitol, clofibrate, chloramphénicol, AINS
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Incidents
- hypoglycémie parfois redoutable, d’ou respect des modalités de
prescription et éducation du patient car leur action est souvent prolongée
et récidivante.
- Intolérance digestive : rare
- Incidents allergiques cutanés
- Toxicité médullaire
2- Les biguanides
* Métformine
- Glucophage 500 mg
- Glucophage R 850 mg
- Glucophage 1000 mg +++
- Stagid
- Glycan 500 mg ou 850 mg
- ADO 850mg
Mode d’action
- diminution de l’absorption intestinale des glucides
- diminution de la néoglucogénèse hépatique
- potentialisation de l’effet de l’insuline sur les cellules cibles.
Indications
- Les biguanides sont indiqués aux diabétiques ayant un surpoids en cas
d’échec du régime seul.
- Ou en association avec les sulfamides en cas d’équilibre glycémique non
satisfaisant sous mono-thérapie + régime.
Contre-indications
- grossesse
- insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 30ml/min)
- insuffisance hépatique
- sujet âgé au delà de 65 ans
- Intoxication alcoolique
- Insuffisance cardio-respiratoire sévère
- Hypertension artérielle
Incidents
- troubles digestifs (5-20%) :
♦ saveur métallique
♦ anorexie
♦ épigastralgies
♦ nausées voir des vomissements
♦ surtout diarrhée motrice
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- acidose lactique exceptionnelle mais redoutable.
- Réaction allergique rare.
Posologie
- elle doit être progressivement croissante avec une dose optimale de 2g/jr
le plus souvent
- la prise du médicament se fait au milieu ou à la fin des repas
- ne pas associer deux biguanides
- rechercher les contre-indications et respecter les règles de prévention de
l’acidose lactique :
- éviter les facteurs favorisants : jeûne, alcool, insuffisance rénale
fonctionnelle.
- arrêt immédiat des biguanides en cas d’affection médicale sévère
(nécrose myocardique, broncho-pneumopathie).
Remarque :
Il faut arrêter la prise des biguanides 3 jours avant toute anesthésie générale,
intervention chirurgicale ou examen radiologique avec injection de produits de
contraste.
Mode d’action
agonistes aux récepteurs gamma prolifératifs et activateurs de la péroxisome
du muscle (PPAR- γ), des cellules hépatiques et du tissu adipeux. Ils
améliorent l’action de l’insuline en améliorant la sensibilité de la prise de
glucose périphérique et la réduction possible de la production hépatique de
glucose. Les PPAR- γ activés, modulent la transcription des gènes de réponse
à l’insuline dans le contrôle des transporteurs de glucose, la production et
l’utilisation de glucose et le métabolisme des acides gras.
Indications
La rosiglitazone est indiquée dans le traitement du diabète de type 2 :
en monothérapie
- chez les patients (en particulier ceux en surcharge pondérale) qui sont
insuffisamment contrôlés par le régime alimentaire et l’exercice physique et pour
lesquels la metformine n’est pas adaptée en raison de contre-indications ou
d’intolérance
en bithérapie orale en association à :
- la metformine, chez les patients (en particulier ceux en surcharge pondérale)
insuffisamment équilibrés par la metformine en monothérapie à dose maximale
tolérée
- un sulfamide hypoglycémiant uniquement chez les patients intolérants à la
metformine ou pour lesquels la metformine est contre-indiquée et qui sont
insuffisamment contrôlés par un sulfamide hypoglycémiant
en trithérapie orale en association à :
- la metformine et un sulfamide hypoglycémiant chez les patients (en particulier ceux
en surcharge pondérale) qui sont insuffisamment contrôlés par une bithérapie orale
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Contre-indications
- L'administration de rosiglitazone est contre-indiquée chez les patients ayant :
. une hypersensibilité connue à la rosiglitazone ou à l'un des excipients ;
. une insuffisance cardiaque ou des antécédents d'insuffisance cardiaque
(classe I à IV) ;
. une insuffisance hépatique.
- La rosiglitazone est aussi contre-indiquée en association avec l'insuline.
- Grossesse et allaitement
Incidents
Les effets secondaires les plus importants sont l’oedème, la prise de poids et
l’anémie.La rétention d’eau avec une détérioration d’une IC congestive
antérieure compensée ou méconnue est l’effet indésirable majeur qui limite
son utilisation chez la personne âgée ayant une coronaropathie.
Posologie
Le traitement par la rosiglitazone pourra être instauré à la dose de 4 mg par
jour. Cette dose pourra être augmentée à 8 mg par jour après 8 semaines, si
un meilleur contrôle glycémique est nécessaire.
La rosiglitazone peut être administrée en une ou deux prises par jour.
La rosiglitazone peut être prise à l’occasion ou en dehors des repas.
Remarque :
La Rosiglitazone n'entraîne pas d'hypoglycémie sauf en association avec les
sulfamides hypoglycémiants.
Mode d’action
Comme les sulfamides, le répaglinide stimule la libération d’insuline par la régulation
des canaux K -ATP à la surface des β.
Indications
Le répaglinide est un nouvel agent insulino sécréteur peut être utilisé en
monothérapie mais aussi en association avec la metformine dans le traitement du
diabète de type II.
Contre-indications
en cas d’atteinte hépatique
Incidents
L’hypoglycémie est l’effet indésirable majeur de ce traitement
Posologie
Du fait de ses propriétés pharmacologiques, il doit être prescrit avant les repas pour
la stimulation de la sécrétion d’insuline et la réduction de l’hyperglycémie post
prandiale.
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6- Les incrétines
Mode d’action
Au Maroc est disponible la Sitagliptine , qui appartient à une classe
d'antidiabétiques oraux, les inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4),
qui améliorent le contrôle de la glycémie chez les patients atteints de diabète
de type 2 en augmentant les concentrations des incrétines actives.
Indications
Dans les situations où le régime, une augmentation de l'activité physique et
une réduction de poids ne permettent plus de diminuer suffisamment la
glycémie: à titre de monothérapie; en association avec la metformine chez les
patients chez lesquels la metformine ou un autre antidiabétique oral ne permet
plus d'obtenir un contrôle suffisant de la glycémie.
Posologie
La dose recommandée de Januvia se monte à 100 mg une fois par jour sous
forme de monothérapie ou en traitement combiné avec la metformine. Januvia
peut être pris au cours des repas ou en dehors de ceux-ci.
Pas d’adaptation de dose chez les patients avec insuffisance rénale légère.
Chez les patients avec insuffisance rénale modérée à sévère la dose doit être
diminuée à 50mg voire 25mg.
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Nom de spécialité Pic sérique Durée d’action
début fin
Analogues de glulisine 4 à 6h
l’insuline à durée
d’action rapide
asparte 4 à 6h
Analogues Novomix 30
Mixtes de
l’insuline Humalog mix 25
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I. intermédiaire I. intermédiaire
+ I. rapide + I. rapide
soit 2 injections/j
Matin Soir
I. lente
Soit une injection/j
Matin
I : Insuline
I O : Insuline ordinaire
1- insulinothérapie optimalisée dans les cas ou le contrôle doit être très strict :
- si l’espérance de vie est >à 10-15ans
- diabétique enceinte ou désirant une grossesse
- s’il existe une complication dégénérative évolutive
- situations transitoires telle intervention chirurgicale, infection, …
trois à 4 injections par jour
2- un meilleur contrôle doit être obtenu si l’espérance de vie le justifie et aussi pour
éviter les complications métaboliques aiguës tout en assurant une autonomie et
des conditions de vie acceptables
deux injections par jour
♦ Technique d’injection
- l’insuline doit être conservée à une température comprise entre 2 à 8°
(au réfrigérateur si possible) à l’abri de la lumière et des rayons solaires.
- utiliser des seringues microfines (avec aiguilles fines et courtes)
graduées en unités ou des stylos à insuline avec aiguilles de 5, 8 ou
12mm.
- l’injection se fait en sous-cutané perpendiculairement à la peau.
- les zones d’injection comprennent : région sous-ombilicale, cuisses,
fesses, régions tricipitales.
- le point d’injection doit varier à chaque injection.
- dose quotidienne moyenne 0,3 à 0,8 unité/Kg, avec le plus souvent 30 à
40% en basal et 60 à 70% en bolus,
Remarque :
Les insulines d’action intermédiaire et prolongée ne doivent jamais être utilisées par
voie veineuse.
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♦ Incidents
- Hypoglycémie (voir complications)
- allergie
- lipo dystrophie
- insulino-résistance (rarement)
C- Activité physique
L’activité physique doit faire partie intégrante du traitement car elle améliore
l’équilibre glycémique et réduit les risques vasculaires.
L’activité physique quotidienne doit être adaptée à chaque patient et pratiquée à la
même heure, au moins 3 fois par semaine avec minimum 30 minutes / séance.
Les activités telles que la marche à pied avec chaussures adaptées, la bicyclette, la
natation sont recommandées. Les sports à risque tels que la compétition doivent être
pratiqués en groupes et sur avis médical.
D- Education du diabétique
1- Objectif de l’éducation
L’éducation est un paramètre capital qui agit sur les chances de réussite
thérapeutique. Le terme "éducation" signifie : aider le patient à se prendre en charge
dans le traitement et la surveillance de sa pathologie pour réduire la fréquence et la
gravité des complications, et pour lui permettre de vivre sa vie normalement.
La motivation de l’équipe soignante joue un rôle essentiel dans le succès de tout
programme éducatif.
Les séances d’éducation peuvent être soit :
- individuelles par le médecin
- en groupe par l’infirmier spécialisé ou diététicien (en attente de la
consultation par exemple).
Il faut noter que la présence d’un psychologue au cours des séances d’éducation
peut s’avérer d’un grand intérêt en matière de message et de son impact sur le
patient.
Les besoins éducationnels doivent prendre en considération les différents stades de
la vie : l’enfant, l’adolescent et la personne âgée ainsi que la femme enceinte.
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a) L’auto-surveillance des glycémies capillaires : c’est la découverte la plus
importante des 20 dernières années, elle est utile avant l’injection pour adapter
les doses d’insuline, au moment d’un malaise pour reconnaître une hypoglycémie
à tout moment de la journée. Elle peut être de type compensatoire au début,
ensuite à un niveau plus élevé d’éducation et de formation elle devient
anticipatoire.
Il est important de noter les résultats et de les montrer au médecin à chaque
consultation.
b) l’auto-surveillance urinaire
l’auto-surveillance urinaire est complémentaire de l’auto-surveillance glycémique
capillaire. elle consiste à la recherche sur les urines de première miction au réveil ;
une glycosurie et une cétonurie.
- la glycosurie du matin permet de savoir si la glycémie pendant la nuit
était anormalement élevée.
- La cétonurie permet de dépister rapidement un déséquilibre, elle est
accompagnée d’une glycosurie importante, elle peut aussi apparaître
après un jeune ou une hypoglycémie. A réaliser quand plusieurs
glycémies capillaires supérieures à 2,5g/l
c) le carnet d’auto-surveillance
C’est un véritable journal de bord, il permet d’avoir une vue d’ensemble des résultats
quotidiens. Il faut tout y noter, les examens urinaires, les tests capillaires, les
incidents, les doses d’insuline et tous les symptômes cliniques.
3.2- Traitement :
Expliquer au patient chaque type de traitement et ses objectifs :
- Insuline (type d’insuline, mode de conservation, mode d’injection, sites
d’injection, adaptation des doses d’insuline…).
- Antidiabétiques oraux
Facteurs de risque
- diabète ancien
- âge avancé
- présence d’une artériopathie
- présence d’une insensibilité à la douleur et à la chaleur
- activités professionnelles ou de loisirs
Facteurs déclenchants
- hygiène défectueuse
- mycose
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- port de chaussures non adaptés
- soins de pédicure inadaptés
- facteurs thermiques (brûlures, engelures, bain chaud …)
- microtraumatismes.
3.7- Diététique
Une diététique adaptée est un élément central du traitement du diabète quel qu’en
soit le type. Les recommandations nutritionnelles chez les diabétiques ne diffèrent ni
en quantité ni en qualité de celles d’un sujet non diabétique, de même âge, de même
sexe, de poids et d’activité physique comparables.
Il est important d’utiliser au cours de ces séances des moyens pour quantifier les
aliments (Bol chinois, verres, poignée de main…), des documents précisant les
aliments interdits, autorisés et à prendre modérément ainsi que l’organisation
d’ateliers culinaires pour la préparation des plats types pour diabétiques (si possible).
3.8- Vaccination :
- antitétanique en particulier chez le sujet âgé
- antigrippe pour prévenir les pneumopathies
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V- COMPLICATIONS
Types de complications
A- Microangiopathie :
1- Rétinopathie :
La prévalence de la rétinopathie augmente avec la durée du diabète et l’importance
de l’hyperglycémie chronique, d’où un bon contrôle de la glycémie constitue le
meilleur moyen de la prévenir. Il faut noter que la baisse visuelle ne survient qu’après
une longue période d’évolution silencieuse de la rétinopathie diabétique ; il importe
donc de chercher à dépister précocement les lésions de rétinopathie. Pour cela, une
surveillance ophtalmologique régulière doit être poursuivie tout au long de la vie du
diabétique : DT1 ans
- un examen ophtalmologique complet avec fond d’œil sera réalisé à la
découverte du diabète, puis tous les ans.
- une angiographie sera faite en cas d’anomalies du FO.
2- Néphropathie,
- chez les diabétiques type I et type II, la microalbuminurie doit être recherchée tous
les ans si possible, car c’est un marqueur prédictif majeur de la survenue ultérieure
d’une néphropathie diabétique. Si la microalbuminurie est supérieur à 30 mg / 24
heures il faut prescrire un traitement néphroprotecteur : IEC ou ARAII.
- traiter toute infection urinaire
- contrôler toute hypertension artérielle
3- Neuropathie,
L’atteinte du système nerveux autonome induit de nombreuses manifestations
cliniques qui par leur diversité et leur sévérité altèrent le confort de vie et participent
au mauvais pronostic de la maladie et à l’augmentation de la mortalité. D’où la
nécessité de son dépistage précoce et la recherche annuelle d’une dysautonomie
par l’interrogatoire, l’examen clinique et quelques examens para-cliniques simples.
B-macro angiopathie :
Complications cardio-vasculaires
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La gravité, la précocité et la fréquence des complications cardio-vasculaires sont très
nettement augmentées chez les diabétiques.
De nombreux facteurs prédisposent les diabétiques à l’athérosclérose : la HTA, le
tabagisme, l’obésité abdominale, l’hyperglycémie et l’existence d’une néphropathie
dès le stade de la micro protéinurie. Les anomalies lipidiques sont toutefois l’un des
éléments les plus importants en particuliers l’hypertriglycéridémie peut en outre
exagérer les phénomènes de thrombose.
Quand intervenir ?
Objectifs thérapeutiques à atteindre en cas de dyslipidémie, en fonction du niveau
de risque cardiovasculaire
(Selon les recommandations de l’AFFSAPS de mars 2005).
Choix de l’hypolipémiants
Le choix dépend essentiellement de l’anomalie lipidique observée :
♦ Les statines ou inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase agissent plutôt sur le LDL-
cholestérol.
♦ Le fenofibrates est efficace pour les hypertriglycéridémies >4g/l.
♦ L’ézétimibe : inhibiteur de l’absorption intestinale du cholestérol
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Les complications des membres inférieurs sont associées à un haut degré de
mortalité et de morbidité. Ces complications sont:
♦ l’artérite c’est à dire l’obstruction des artères qui apportent le sang et l’oxygène
aux pieds.
♦ la neuropathie c’est à dire atteinte des nerfs des pieds et des jambes.
Ces complications conduisent fréquemment à une amputation mineure (orteils,
pieds) ou majeure (jambe ou cuisse).
Comment détecter une artérite des membres inférieurs ?
Par la réalisation d’un examen clinique soigneux :
♦ sensibilité au monofilament et au diapason
♦ douleur du mollet à la marche qui disparaît à l’arrêt
♦ abolition ou diminution des pouls artériels palpés au niveau du pied et
echodoppler de poche pour le dépistage++
♦ peau fine, fragile et sans poils
♦ les ongles souvent épais et cassants
♦ dépistage d’une mycose
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urinaire, détection d’une protéinurie et/ou d’une hématurie à l’aide de bandelettes
réactives.
E- Complications métaboliques
1- Hypoglycémie
Symptômes
Les signes de l’hypoglycémie varient d’un sujet à un autre, certains symptômes
annoncent l’imminence de l’hypoglycémie :
- hypersudation
- tremblement
- sensation de faim
- maux de tête
- tachycardie
- irritation
- perte de connaissance
- sensation de fatigue intense
- altération des fonctions intellectuelles
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Causes
Connaître ce qui cause ou favorise les hypoglycémies est important car on
peut alors réaliser une prévention.
- repas sauté ou insuffisamment riche en glucides
- exercice physique imprévu ou trop important
- dose d’insuline trop forte
- injection dans des zones où l’insuline se résorbe plus rapidement.
- consommation d’alcool sans absorption conjointe de glucides
- émotion
- absorption concomitante d’un médicament qui augmente l’effet des
sulfamides.
Education de l’entourage :
♦ ne pas chercher à faire avaler au diabétique du sucre en cas d’hypoglycémie
sévère avec troubles de la conscience ceci risque de ne pas être avalé et de
passer dans les voies respiratoires.
♦ faire une injection de glucagon si possible
♦ une fois réveillé, le diabétique doit prendre du sucre pour consolider la correction
de l’hypoglycémie : En effet le glucagon agit très vite mais quelques minutes
seulement et la glycémie peut rechuter.
Prévention
♦ surveiller fréquemment la glycémie capillaire
♦ essayer d’éliminer les hypoglycémies nocturnes
Quelques indices peuvent faire suspecter une hypoglycémie nocturne :
- présence d’un peu d’acétone dans les urines du matin avec ou sans
sucre
- migraine au lever
- draps trempés de sueur
♦ respecter du mieux possible les règles diététiques
♦ respecter les conditions d’une bonne injection d’insuline
♦ avoir sur soi des morceaux de sucre ou du glucose
2- Acido-acidose
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C‘est une situation de grand déséquilibre glycémique due à une carence sévère en
insuline, cette situation se voit fréquemment lors d’un stress ou d’une maladie
infectieuse.
A défaut de l’utilisation du glucose, l’organisme va donc faire appel aux graisses d’où
production des corps cétoniques en quantité excessive qui vont être éliminés par
voie urinaire ou respiratoire. Ceci explique pourquoi le rythme respiratoire s’accélère
avec impression d’essoufflement, et pourquoi l’haleine prend une odeur particulière
dite de pomme mûre.
Rechercher les facteurs déclenchants ou favorisants tels :
l’arrêt du traitement, une infection récurrente, une erreur de dosage d’insuline, une
fièvre, une diarrhée,
Signes annonciateurs de l’acido-cétose
- fatigue, malaise général
- soif et urines abondantes
- essoufflement sans raison
- nausées, puis vomissement
- douleurs abdominales, crampes
Prévention
La meilleure prévention serait bien sûr de reprendre en main correctement le diabète
avec contrôles glycémiques pluri-quotidiens.
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CHAPITRE III : NORMES ET STANDARDS DE TRAITEMENT
DE L’ENFANT DIABÉTIQUE
Le traitement de l’enfant diabétique est une affaire de qualité. Cette qualité des soins
permet non seulement d’assurer le bien-être du malade et l’allongement de son
espérance de vie mais elle permet d’éviter les dépenses dues aux réhôspitalisations
et le coût de prise en charge des complications.
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2- formation de chaque enfant diabétique et/ou de ses parents aux gestes
techniques de manière à les autonomiser à:
- pratiquer l’injection
- s’auto-contrôler
- adapter les doses d’insuline
la formation continue des enfants diabétiques et de leurs parents devrait se faire en
séances individuelles et/ou de groupes.
3- la mise à la disposition de tous les enfants diabétiques d’un carnet de
surveillance homologué.
4- la mise à la disposition de chaque enfant diabétique et de sa famille des supports
pédagogiques de qualité, adaptés au contexte, uniformisés de manière à
harmoniser les messages.
La validation de ces supports par un groupe de diabétologue doit en garantir la plus
large utilisation.
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CHAPITRE IV :ORGANISATION DES STRUCTURES SANITAIRES
PRIMAIRES, SECONDAIRES ET TERTIARES
1- Niveau primaire :
- centre de santé
- cabinet de médecin généraliste
2- Ressource humaine
- Médecins généralistes
- Personnel para-médical
3- Attributions
Le médecin :
- assurer la prise en charge en fonction des normes du programme.
- référer les malades mal équilibrés ou compliqués à des structures plus
spécialisées.
- encadrer le personnel para-médical.
- assurer le recyclage en matière de prise en charge.
Le Personnel para-médical :
- recevoir les malades pour la consultation
- dépister et orienter les sujets
- remplir les fiches de consultation
- gérer le stock de médicament et du matériel de contrôle du diabète
- participer aux séances d’éducation, d’information et de formation du
patient et/ou sa famille.
- être en mesure de réagir devant une complication urgente
4- organisation de la structure
Chaque structure doit disposer de :
a- Moyens de suivi et d’enregistrement des malades :
- cahier de rendez-vous
- fiche médicale type pour chaque malade
- carnet d’autosurveillance pour le diabète type 1 et pour le DT2 insuliné
- un guide de diabétique
- fiche de liaison
b- Matériel de dépistage et de surveillance
- lecteur de glycémie
- bandelettes réactives
- lancettes
c- Matériel pour les examens
- pèse-personnes
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- toises
- marteau à réflexe
- appareil à tension
- monofilament 10g
- doppler MI pour dépistage artériopathie
- matériel jetables pour les prélèvements sanguins
d- Médicaments nécessaires
- Biguanides : type Metformine…
- Sulfamides de 2ème génération
- Insuline d’action rapide
- Insuline d’action intermédiaire ou semi-lente
- Insuline d’action prolongée
- glucagon
e- Matériel d’éducation
- affiches et dépliants
- cassettes audio / vidéo
- diapositives
6- Bilan et suivi
1ère consultation
- Identification du patient
a) DT1 Pr Balafrej
Une fois le diagnostic du DID est posé, le patient est référé à la structure
spécialisée pour :
- un bilan initial
- une primo-insulinothérapie
b) DT2
- examen clinique complet (poids, taille, TA, pouls, examen neurologique,
examen cardio-vasculaire, état bucco-dentaire…)
- bilan initial (cholestérol Total + HDL + LDL, triglycérides,
microalbuminurie, urée, ECBU, créatininémie, NFS, ECG, R pulmonaire,
Fond d’œil,…)
- Education du patient
2ème consultation:
- Quand ?
a) DT1 : à la sortie de l’hôpital pour diabétiques insulino-dépendants un compte
rendu d’hospitalisation est obligatoire.
b) DT2 : un mois après la première consultation afin de compléter le bilan.
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- Que faut-il faire ?
- vérifier la thérapeutique et l’éducation
- conseiller la mise à jour d’un carnet d’auto-surveillance obligatoire pour
les DT1.
Autres consultations :
Fréquence
1- Tous les 3 mois : (DT1 et DT2)
- s’informer sur l’état général du diabétique (le moral, la vie familiale, le
travail…)
- rechercher les maladies survenues depuis la dernière consultation.
- analyser les données du carnet d’auto-surveillance en présence du
patient.
- Contrôle systématique
- poids
- tension artérielle couché-debout et les pouls.
- état des sites d’injection de l’insuline
- lipodystrophie
- soins des pieds
- devant des signes infectieux cutanés, urinaire, génital, ORL, ou dentaire :
demander les examens complémentaires et traiter
- adapter la prise en charge en fonction de la contraception et de la
planification des naissances.
- insister sur la nécessité d’arrêter de fumer et de cesser toute intoxication
alcoolique et insister sur la pratique d’une activité physique.
- examens cliniques et biologiques adaptés à l’état de santé du malade et les
moyens du centre :
- glycémie à jeun et /ou post prandiale ; HbA1c
- si la glycémie est élevée : >2,5g/l, vérifier s’il y a présence ou non des corps
cétoniques dans les urines.
b) examens complémentaires
- cholestérol/TG
- créatininémie et albuminurie de 24 H (si possible microalbuminurie par
an après 5 ans de diabète de type 1).
- ECBU
- Radio thorax en fonction du contexte
- ECG
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II- Prise en charge au niveau secondaire et tertiaire
A- Au niveau secondaire
1. Conditions :
Chaque fois que l’état du malade demande des moyens ou un avis spécialisé.
2. Structure
La prise en charge au niveau secondaire se fait au niveau des hôpitaux, de
circonscriptions ou des cliniques privées en hospitalisation de deux jours ou de
quelques jours selon le lieu de résidence du malade.
3. Personnel
- Médecins spécialistes ou généralistes formés en diabétologie.
- Para- médicaux : infirmier, diététicien, éducateur…
4. Les taches
- équilibre glycémique par le démarrage d’une insulinothérapie et par
l’éducation pour l’autosurveillance et l’auto-contrôle.
- surveillance durant la grossesse.
- prise en charge de l’accouchement et de la surveillance néonatale.
- bilan de retentissement de certaines complications aiguës ou chroniques.
- prise en charge des complications aiguës et chroniques.
B- Au niveau tertiaire
1- Conditions :
Prise en charge des situations complexes qui leurs sont confiées par les structures
primaires et secondaires.
2- Structure
Il s’agit de services spécialisés de haut niveau de compétence au point de vue
diagnostic et thérapeutique :
- centres hospitaliers régionaux
- cliniques spécialisées dans le diabète
- CHU
- centres spécialisés régionaux
3- Les taches
- prise en charge des malades particulièrement vulnérables : grossesse,
enfant difficile à équilibrer…
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- assurer les investigations spécialisées : hormonale, métabolique,
ophtalmologique, cardio-vasculaire et radiologique.
- prise en charge des complications aiguës et chroniques (rétinopathie,
insuffisance rénale, accidents vasculaires, artérite des membres
inférieurs,.)
- planification et supervision du programme sanitaire au niveau de la
région qu’ils couvrent.
- assurer la formation des généralistes, des spécialistes et en évaluer la
qualité et la pertinence.
- promouvoir et diriger les recherches fondamentales, cliniques et
épidémiologiques pour pouvoir transférer les progrès récents dans la
pratique en tenant compte du rapport coût/efficacité.
- conception d’une stratégie d’IEC.
4- Les moyens
Ressources humaines :
- staff multidisciplinaire formé en diabétologie (psychologues, diététiciens,
ophtalmologues, cardiologues…)
- personnel formateur
Logistique : au moins
- Angiographie –laser
- Electrocardiogramme
- Echo- doppler
- Echo-cardiogramme
- Laboratoire (microalbuminurie et HbA1c)
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CHAPITRE V : GROSSESSE CHEZ LA FEMME ENCEINTE
I- Diabète en préconception
A- Evaluer l’équilibre glycémique
- examen des résultats des glycémies capillaires du carnet d’auto-
surveillance.
- analyse des résultats de l’hémoglobine glycosylée tous les 3 mois (l’idéal
une HbA1c inférieure à 7% voire 6,5%)
B- Bilan préconceptionnel
- un bilan des complications ( un fond d’œil, et des examens
neurologiques).
- dosage de la microalbumine dans les urines de 24 heures plus la
fonction rénale.
- bilan cardio-vasculaire (ECG).
- bilan infectieux : avec ECBU +++
- contrôle des vaccinations contre la rubéole et le tétanos.
C- Ajustement thérapeutique
L’objectif de cet ajustement est d’obtenir une glycémie optimale :
- glycémie à jeun < 0,90g/l
- glycémie post-prandiale < 1,20 g/l
- HBA1c <7%
Pour atteindre cet objectif :
- DT1 :
Intensifier l’insulinothérapie à raison de 3 à 4 injections / 24 heures
- DT2 :
Interrompre les antidiabétiques oraux (sulfamides et biguanides) et suivre un régime,
si l’équilibre glycémique n’est pas atteint après 15jours ou si GAJ > 2g insuline
d’emblée, il faut recourir à l’insulinothérapie.
D- Education
- motivation du couple
- autocontrôle glycémique (4 – 6 fois/jour) et ajustement thérapeutique
- éducation sur l’hypoglycémie et l’acido-cétose
- arrêt du contraceptif après normoglycémie
- connaître la date des dernières règles
- envisager la grossesse de préfence l’âge jeune ans
B- Facteurs prédisposants
- antécédents familiaux diabétiques
- antécédents de macrosomie (enfant avec poids > 4 Kg à la naissance),
de malformations intra-utérines et avortements.
- obésité
- un âge supérieur à 30 ans
C- Dépistage
- dosage de la glycémie à jeun et post-prandiale
- test de charge en glucose (HGPO) se basant sur les critères de l’OMS.
Le dépistage se fait chez les patientes à risque selon des critères précis au premier
trimestre et une nouvelle fois au début du troisième trimestre si le premier test est
négatif.
C- Traitement
Le traitement du diabète gestationnel est identique à celui du diabète antérieur à la
grossesse.
IV- Accouchement
- avant l’accouchement, la surveillance de la femme diabétique enceinte
devient plus étroite à partir du 3ème trimestre à raison d’une consultation /
semaine.
- hospitalisation nécessaire à l’accouchement.
- réadaptation du traitement :
♦ DT1 : en général, les besoins en insuline diminuent rapidement après
l’accouchement.
♦ DT2 : arrêter l’insulinothérapie après l’accouchement et prescrire le traitement
approprié.
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V- Allaitement
L’allaitement est non seulement possible mais recommandé, une simple adaptation
de régime sera nécessaire.
En cas de DNID, il faut retarder la prescription des antidiabétiques oraux car ils
passent dans le lait.
L’insuline ne doit pas être interrompue le temps de l’allaitement.
VI- Contraception
Le choix de la méthode contraceptive doit tenir compte de l’âge, du type de
diabète et de son ancienneté, du nombre d’enfants et des antécédents
médicaux.
♦ Pilule : Les pilules minidosées sont en générale conseillées aux femmes
diabétiques en absence de complications.
♦ Stérilet : Le stérilet est aussi efficace chez la femme diabétique mais une
surveillance gynécologique régulière est souhaitable, ainsi qu’un traitement
précoce de toute infection locale même banale.
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CHAPITRE VI : ASPECTS SOCIAUX ET RÉGLEMENTAIRES
L’image du diabète dans la société reste actuellement mauvaise pour plusieurs
raisons notamment : le manque d’information du public, la méconnaissance de la
maladie diabétique et le manque de données validées sur l’incidence sociale et
professionnels de la maladie ; c’est ainsi que les diabétiques font quotidiennement
face, dans leur vie professionnelle ou sociale, à des préjugés non fondés sur leur
diabète.
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♦ nécessité d’une coordination étroite entre le médecin de travail, le
médecin traitant et/ou l’endocrinologue afin de permettre un meilleur contrôle
de la maladie et un dépistage précoce des complications.
♦ information de l’entourage professionnel sur la maladie et surtout sur la
conduite à tenir devant une hypoglycémie.
♦ un reclassement professionnel peut-être envisagé en cas de
complications sévères, néanmoins ce reclassement ne doit pas être dégressif.
Seul le médecin de travail est habilité de juger de l’adéquation du poste de
travail à l’état du diabétique.
♦ l’état diabétique ne doit constituer en aucun cas un motif de
licenciement.
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RECOMMANDATIONS
Chaiptre I : Epidémiologie
♦ Implantation du système de surveillance du diabète au niveau de 2 régions :
Casa et Rabat.
♦ Implication des médecins généralistes et des para-médicaux .
♦ Elaboration des fiches de déclarations pour l’enfant et pour l’adulte, d’un dossier
simple pour chaque malade (dossier Diabètes Care) et d’une fiche de surveillance.
♦ Formation et sensibilisation de toutes les personnes impliquées dans le système
de surveillance au niveau local, provincial, régional et central.
♦ Création d’un "conseil supérieur du diabète".
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- Le remboursement à 100% de l’insuline, des bandelettes , des seringues et des
examens de dépistage.
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