Curs Teorii, concepte, diagnostic în nursing

(Sem. I – rezumat)

Definiţia nursingului

Nursingul=proces de îngrijire. Termenul este preluat din literatura anglo-saxonă şi

reprezintă noţiunea de îngrijire a omului sănătos şi bolnav.

Starea de sănătate este definită ca starea de bine fizică şi mentală.

Esenţa nursingului este relaţia profesional terapeutică dintre nursă şi pacient.

►Organizaţia Mondială a Sănătăţii şi Consiliul Internaţional al Nurselor defineşte

nursingul ca o parte integrantă a sistemului de îngrijire a sănătăţii care cuprinde:

◉promovarea sănătăţii

◉prevenirea îmbolnăvirilor

◉îngrijirea bolnavilor de toate vârstele şi în toate stadiile bolilor, chiar şi în

stadiul terminal.

►Asociatia Americană a Nurselor defineşte conceptul de nursing la măsurile de

îngrijire, necesare pentru a ajuta pacientul în cazul confruntării acestuia cu problemele de

sănătate actuale sau viitoare (potenţiale).

La modul general, practica nursingului sau practica asistentei medicale implică o

relaţie de îngrijire dinamică acordată pacientului pentru obţinerea celei mai bune stări de

sănătate.

Definiţia profesiei de nursă (asistentă) care lucrează în procesul de îngrijire

Asistenta/nursa este un membru cu roluri precise al echipei medicale care

desfăşoară activitate cu competenţe bine stabilite cu sarcini curative şi

profilactice(promovarea stării de sănătate). Ea intervine atât în îngrijirea pacientului (cu

particularităţile lui) cât şi în comunitate promovând starea de sănătate.

Consiliul Internaţional al Nurselor (ICN) în codul de etică pentru nurse, ICN

2007, apreciează că nursele au patru responsabilităţi fundamentale, şi anume:

◉de a promova sănătatea

◉de a preveni îmbolnăvirile (de a face profilaxie)

◉de a păstra sănătatea

◉de a alina suferinţa

De asemenea conform ICN nursele:

-dezvoltă şi menţin legătura între indivizi, familii, comunităţi şi furnizorii îngrijirilor de

sănătate

-lucrează autonom şi colaborativ pentru prevenirea bolilor şi dizabilităţilor

-conduc şi coordonează îngrijirile.

Nursa are de asemenea un rol important şi în societate prin asistarea indivizilor,

familiilor şi grupurilor în procesul de adaptare la noua situaţie ivită prin modificarea stării

de sănătate.

Florance Nightingale (1820-1910) apreciează că în activitatea de nursing: ,, Cea

mai importantă lecţie practică care poate fi dată nurselor este:

să le înveţi să observe,

cum să observe,
 care sunt manifestările care indică însănătoşirea, care nu,

care sunt semnele importante, care nu sunt,

care sunt dovezile neglijenţei,

ce fel de neglijenţă......

Dar dacă ele nu pot să observe, într-un fel sau altul, mai bine să renunţe de a mai fi nurse,

pentru că nursingul nu este chemarea lor, chiar dacă renunţarea le afectează sau nu.”

Activitatea de nursing se împarte în:

●Activitate de natură dependentă (delegată) -urmareşte indicaţiile medicului şi

oferă tratamentul necesar conform prescripţiei acestuia

●Activitate de natură independentă (autonomă) - oferă îngrijire pacientului din

proprie iniţiativă, stabileşte relaţii de încredere şi transmite informaţii acestuia în legătură

cu problemele de sănătate pe care le are

●Activitate de natură interdependentă -colaborează cu ceilalţi membri ai

echipei medicale şi cu persoanele care acordă îngrijiri pentru îndeplinirea scopului

propus.

Obiectivele de perspectivă în nursing:

✓integrarea instruirii cu practica şi cercetare

✓crearea unui sincronizări între cunoştinţe şi practică

✓dezvoltarea nursingului ca ştiinţă

✓specializarea în nursing

✓menţinerea unui standard înalt de îngrijire

 ✓munca în echipă

II.1. Definiţii

Teorie (DEX) – este o formă superioară a cunoaşterii ştiinţifice care mijloceşte

reflectarea realităţii.

Teoria cuprinde idei, ipoteze, legi, concepte ce descriu realitatea.

Teoriile sunt cunoscute de asemenea ca paradigmele sau modele de nursing.

Rolul teoriilor în nursing ajută la educaţia, deprinderea cercetării şi aplicarea în

practică a rezultatelor cercetării – care determină calitatea îngrijirii pacientului.

Concept (DEX) – este o idee despre o clasă de obiecte sau fenomene din realiatea

înconjurătoare.

Concept (DEX) este sinonim cu noţiune, termeni, ciornă, schiţă, sau este definită

ca o idee generală despre o clasă de obiecte sau fenomene din realitatea înconjurătoare.

Conceptele se dezvoltă ca parte a teoriei (model) şi sunt definite ca şi cunoştinţe

de bază al extinderii teoriei. Conceptele sunt necesare în nursing pentru a lega teoria de

practică.

Un model (sau teorie) este un exemplu (paradigmă) pentru descrierea unui mod

de practică adoptat consensual într-un domeniu ştiinţific sau profesional (deci modelul

este cunoscut ca o teorie a nursingului) .

Realizarea modelelor de nursing au importanţă în orientarea îngrijirilor centrate

pe pacient.

Diagnosticul nursing – este o judecată clinică despre individ, familie sau

răspunsurile comunităţii la problemele de sănătate/procesele vieţii actuale sau potenţiale.

Un diagnostic de nursing asigură bazele pentru selecţia intervenţiilor nursing, este

răspunzător pentru realizarea evaluărilor făcute de fiecare nursă.

Diagnosticul nursing actual. Descrierile răspunsurilor umane la condiţiile de

sănătate/procesele vieţii care există într-un individ, familie sau comunitate. Este suportul

definirii caracteristicilor (manifestărilor, semne şi simptome) ca grupuri de pattern a

semnelor relatate sau interferenţelor.

Promovarea sănătăţii prin diagnosticul de nursing. Judecata clinică a individului,

familiei sau comunităţii şi dorinţa de a creşte starea de bine şi a creşte conduita de

sănătate specifică în nutriţie şi exerciţiu. Diagnosticul de promovare a sănătăţii poate fi

folosit în orice stare de sănătate şi nu reclamă niveluri curente de îmbunătăţire.

Intervenţiile sunt selectate în ceea ce priveşte individul, familia sau comunitatea estfel

încât să asigure cât mai bine abilitatea de a îmbunătăţi datele de evaluare.

Factorii de risc. Factori de mediu şi fiziologici, psihologici, genetici sau elemente

chimice ce cresc vulnerabilitatea unui individ, familie sau comunitate la o întâmplare

nesănătoasă.

Taxonomie (DEX). O disciplină ştiinţifică care se ocupă cu stabilirea unor legi de

clasificare şi sistematizare a unor domenii.

II.2. Teorii şi teoreticienii nursingului:

Teoria – este un ansamblu sistematic de idei, ipoteze de legi şi concepte care descriu

şi explică fapte sau evenimente privind anumite domenii sau categorii de fenomene.

Teoriile nursingului ajută la definirea lui ca o disciplină ştiinţifică de sine stătătoare.

Elementele teoriilor nursingului sunt aceleaşi - nursing, persoane, mediul

înconjurător şi sănătate.
 Conceptele se dezvoltă ca parte a teoriei (sau modelului) şi sunt necesare în nursing

pentru a lega teoria de practică.

II. Etapele procesului de nursing

Procesul de nursing este un proces de rezolvare a problemelor de sanatate si a

nevoilor de nursing ale pacientilor.Procesul are baze stiintifice si ofera o metoda de

stabilire a standardelor de ingrijire.

Aceasta implica anamneza (colectarea datelor), diagnosticul de nursing,

planificarea, punerea in practica si evaluarea, folosirea mecanismelor de feedback

pentru sustinerea diagnosticelor de nursing.

II.1. Evoluţia procesului de nursing

Procesul de nursing, de-a lungul anilor a evoluat sub influenta schimbarilor

sociale, ajungand sa devina in prezent o metoda stiintifica de lucru a asistentei medicale.

Dacă iniţial s-a pus acentul pe ingrijirea persoanelor bolnave, în prezent se insista pe

mentinerea unei stări de sănătate corespunzatoare, pe preventie.

Hall in 1955 a utilizat pentru prima data termenul de proces de nursing. El

defineşte trei etape ale procesului: observarea, acordarea ajutorului şi validarea

( datelor).

Cei care au contribuit ulterior la dezvoltarea procesului de nursing au fost:

F.R. Kreuer,1957-defineste trei etape ale procesului: coordonarea, planificarea

si evaluarea ingijirilor.

D. Johnson, 1959 - consideră că procesul de nursing consta in aprecierea

situatiei, luarea deciziilor, implementarea actiunilor menite sa rezolve problemele de

evaluare.

Wiedenbach, 1963 - descrie şi el trei etape: observarea, acordarea ajutorului,

validarea.

D. Bloch, 1974 - identifica cinci etape ale procesului de nursing: colectarea

datelor, definirea problemei, planificarea şi implementarea interventiilor, evaluarea

acestora.

K. Gebbie si M.A. Levin, 1975 - identifică cinci etape ale procesului de nursing

şi anume: aprecierea, diagnosticul, planificarea, interventiile, evaluarea.

S.C. Roy, 1976 - propune sase etape: aprecierea comportamentului pacientului si

a influentei factorilor, identificarea problemei, obiective, interventii si evaluare.

II.2. Caracteristicile procesului de nursing

Procesul de nursing este:

• un proces organizat si planificat,

• un proces dinamic in fiecare etapa putand obtine noi date despre pacient,

• un sistem ciclic - etapele procesului de nursing sunt in inter-relatie

• o metoda rationala de planificare si promovare a intervenţiilor individualizate,

• o metoda stiintifica de rezolvare a problemelor actuale si potentiale ale

pacientului,

• transformat in actiune prin utilizarea planului de nursing.

 II.3. Procesul de nursing - proces continuu

Procesul privit ca intreg este ciclic, paşii fiind intr-o interrelaţie, interdependenta

si recurenta.

DIAGNOSTIC

PLANIFICARE

ANAMNEZĂ
(colectarea
datelor)

IMPLEMENTARE
PACIENT

SCOP RATAT
Reincepe ciclul
EVALUARE

SCOP ATINS
Ciclu incheiat

Procesul de nursing-caracteristici:

1.Sistematic: caracterizat de folosirea unei proceduri obisnuite

2.Cu scop: ghidata de un anume scop.

3.Interactional: implica actiuni reciproce intre nurse si client.

4.Specific: formulat scris.

Scopul procesului de nursing este de a obţine o stare mai bună de sănătate

pentru individ, familie şi comunitate.

Colectarea datelor are cel putin 2 faze: colectarea propriu-zisa a datelor si studierea

legaturilor dintre ele, impreuna cu formularea primelor ipoteze de diagmostic.

Paşii necesari in procesul de nursing sunt:

Anamneza - colectarea sistematică a datelor pentru determinarea starii de sanatate

a pacientului si identificarea unor probleme de sanatate actuale sau potentiale.(Analizarea

datelor face parte din procesul de anamneza. Pentru cei care cred ca are o mai mare

importanta, analizarea poate constitui un pas distinct in procesul de nursing.)

Diagnosticul de nursing-identificarea problemelor de sanatate actuale sau

potentiale ale pacientului care se preteaza la o solutie prin masuri de nursing.

Planificarea-dezvoltarea unui plan si a unor scopuri de ingrijire pentru a ajuta

pacientul in rezolvarea diagnosticului de nursing.

Stabilirea prioritatilor se poate realiza cand nursa are cunostinte temeinice

profesionale de nursing.

Implementarea-punerea in practica a planului de ingrijire prin interventia nursei

sau supervizarea celorlalte persoane care pun in practica masurile necesare.Aceasta etapa

presupune participarea si a altor membrii din echipa de ingrijiri si o buna colaborare

intre ei.

Evaluarea-determinarea raspunsului pacientului la interventia nurselor in functie

de care se va evalua daca au fost atinse scopurile propuse.

Evaluarea se realizeaza in cadrul unui proces la care ia parte familia si nursa.

II.4. Planul de nursing constitue un mijloc de comunicare a informatiilor pentru

toate persoanele implicate in ingijirea pacientului, o documentatie referitoare la

intervenţiile planificate pentru pacient.

II.5. Avantajele procesului de nursing

Intelegerea conceptelor de baza ale nursingului cum ar fi rolul nursingului, teoriile

lui, problemele legale si de licenta determina cresterea performantelor de nursing.

Avantajele procesului de nursing pentru persoana care acordă îngrijiri

-permite luarea deciziilor pentru rezolvarea problemelor pacientului

-evidentiaza legalitatea actiunilor

-creste profesionalismul

-creste responsabilitatea

-da satisfactie muncii

Avantajele procesului de nursing pentru pacient

• beneficiaza de ingrijiri de calitate in functie de nevoi

• are asigurata continuitatea ingrijirilor-planul fiind accesibil echipei de sanatate

care are nevoie de un reper de informatii pentru fiecare problema

• determina pacientul sa participe la ingrijiri si sa se preocupe de obtinerea unei mai

bune stari de sanatate.

II.5. Abilităţi necesare utilizării procesului de nursing

• cunoasterea etapelor procesului de nursing

• conducerea unui interviu in vederea obtinerii de date pertinente

 • observarea sistematica a pacientului

• utilizarea comunicarii verbale si nonverbale

• capacitatea de a stabili o relatie terapeutica

• capacitatea de organizare a informatiilor obtinute

• capacitatea de decizie

• competenta si profesionalism in efectuarea interventiilor

• cunoasterea principiilor de baza pentru fiecare interventie planificata

II.7.Cunoştiinţe necesare procesului de nursing

• nevoile bio-fiziologice, psihologice,socio-culturale si spirituale ale individului

• etiologia diferitelor probleme

• semnele caracteristice problemelor de sanatate

• factori de risc pentru probeleme potentiale

• valorile normale ale parametrilor de sanatate

• resursele pentru implementarea strategiilor de nursing

• tehnicile de nursing-aparatura si instrumentar utilizat,mod de efectuare,accidente

• criteriile de evaluare

• drepturile pacientului

II.8. Activităţi desfăşurate de nursă în cadrul procesului de nursing

• colectarea informatiilor

• verificarea datelor
 • stabilirea profilului pacientului

• interpretarea datelor

• elaborarea diagnosticului de nursing

• stabilirea prioritatilor

• stabilirea obiectivelor

• selectarea strategiilor de nursing

• intocmirea planului de nursing

IV. Diagnosticul de nursing

IV.1. Evoluţia termenului de diagnostic de nursing in SUA

American Nurses Association (ANA) Standards for Nursing Practice (1973) şi

ANA Social Policy Practice (1980) au încurajat utilizarea în practică a termenului de

diagnostic de nursing.

În 1973, un grup de asistente s-a reunit într-o conferinţă naţională în vederea

clasificării diagnosticului de nursing. Acest grup format din teoreticieni, educatori şi

practicieni au format North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Ca

rezultat al activităţii grupului de lucru a fost publicarea, în 1982, a unei liste de

diagnostice de nursing în vederea testării şi studierii

În 1986, la cea de-a şasea şi a şaptea conferinţă a fost acceptată o listă de

diagnostice de nursing utilizată şi în prezent.

Carpenito atrage însă atenţia asupra faptului că în diagnosticul de nursing sunt

cuprinse:

• probleme care pot fi prevenite, diminuate sau combătute prin intervenţii

 autonome ale asistentei (ex.: promovarea mobilităţii, educaţia pacientului,

asigurarea igienei personale, etc.)

• probleme care necesită intervenţii delegate şi pot fi executate numai la

indicaţia medicului (ex.: potenţial de complicaţii – infecţii, hemoragie,

dezechilibru hidroelectrolitic).

Utilizarea termenului de diagnostic de nursing încurajează asistenta sa iniţieze

intervenţii independente si sa efectueze cercetări asupra activităţii care urmează să fie

implementate în funcţie de diagnosticul de nursing.

IV.2. Elaborarea diagnosticului

Elaborarea diagnosticului presupune:

• Organizarea, analizarea, sintetizarea şi sumarizarea datelor colectate.

• Identificarea problemelor de sănătate ale pacientului, caracteristicilor

particulare şi etiologiei diagnosticului.

• Din partea asistentei procesul de diagnostic necesită abilităţi cognitive,

obiectivitate, putere de decizie determinate de cunoştiinţe profesionale temeinice.

Diagnosticul de nursing are la baza lista emisa de Asociatia Nord Americana de

Diagnostic in Nursing (NANDA).

Prelucrarea este un act de interpretare a datelor culese, validate şi organizate în

prima etapă a procesului de nursing.

 Modul de interpretare a datelor este influenţat de:

• cunoştinţele teoretice despre conceptul de nursing,

• experienţa clinică a asistentei

• abilităţile cognitive.

Identificarea problemelor

În această etapă, asistenta şi pacientul identifică punctele forte ale acestuia,

resursele de adaptare la o nouă situaţie.

De obicei, pacientul are o percepţie mai clară asupra slăbiciunilor sale şi nu

asupra punctelor sale forte care-l pot ajuta în procesul de refacere. În timpul interviului

trebuie adoptată gândirea pozitivă.

Exemple de puncte forte care pot ajuta pacientul ar fi:

• faptul că nu este fumător, (“faptul că nu sunteţi fumător vă avantajează în

această situaţie”...)

• că are o familie care-i acordă suport psihic, (“sunteţi norocos că familia vă

este alături şi vă susţine”)

• că nu este alergic, (“faptul că nu sunteţi alegic vă va grăbi vindecarea”)

• că respectă regimul igieno-dietetic prescris, (“se vede că realizaţi

importanţa respectării regimului igieno-dietetic recomandat ”)

• integritatea pielii, etc.

Este foarte important de a se găsi aceste puncte forte deoarece ele il pot ajuta pe

pacient să facă faţă unei situaţii de criză sau stress. Amplitudinea unui eveniment,

numărul mare de evenimente adunate până la un moment dat, sau nefamilizarea

pacientului cu o anume situaţie pot afecta adaptarea lui.

Problemele de sănătate ale pacientului sunt identificate pe baza manifestărilor

clinice – semne şi simptome – reacţiile şi comportamentul acestuia.

Enunţul diagnosticului de nursing

În această etapă asistenta face conexiuni între problemele de sănătate ale

pacientului şi factorii de risc – cei care determină schimbări în starea lui de sănătate.

O problemă de sănătate poate avea mai mulţi factori cauzali.

Factorii etiologici pot fi:

• factori de mediu,

• psihici,

• bio-fiziologici,

• sociologici,

• spirituali,

• culturali.

Este important ca în acest moment să se stabilească dacă problema poate fi

rezolvată prin intervenţii independente ale asistentei. Dacă nu se poate rezolva în acest

fel, asistenta trebuie să consulte membrii echipei de sănătate. (medicul curant, medicul

specialist)

Prin includerea factorilor cauzali în diagnosticul de nursing, asistenta poate stabili

strategii de îngrijire pentru pacient.

De exemplu „mobilitatea inadecvată” este un diagnostic care nu sugerează direcţia

intervenţiilor, pe când „imobilizare fizică legată de o afecţiune neuro-musculară”

sugereză direcţia intervenţiilor spre rezolvarea problemelor.

Pentru formularea unui diagnostic asistenta se poate ghida după o listă de

diagnostice acceptate, din care poate selecta categoria necesară.

Dacă în informaţiile culese nu apar factori cauzali, asistenta trebuie să pună un

diagnostic pe baza cunoştinţelor teoretice şi a experienţei clinice. Trebuie apoi să

revizuiască datele pentru decelarea eventualelor inadvertenţe şi erori.

O dată ce legăturile au fost stabilite, asistenta poate enunţa diagnosticul de

nursing. Acesta trebuie să denote clar o problemă de sănătate actuală sau potenţială a

pacientului, care poate fi rezolvată prin intervenţii independente sau dependente.

IV.3.Componentele diagnosticului de nursing

Problema (P)

Problema exprimă un comportament, o reacţie, o atitudine, o dificultate a

pacientului faţă de satisfacerea nevoilor de sănătate din punct de vedere bio-fiziologici,

psihologici, socio-cultural şi spiritual.

Termenii utilizaţi pentru enunţul problemei sunt:

• alterare,

• diminuare,

• dificultate,

• deficit,

• refuz,

• incapacitate.
 De exemplu: alterarea integrităţii tegumentelor, alterarea imaginii corporale,

incapacitate de a se deplasa, dificultate în menţinerea igienei personale, refuz de a se

alimenta-hidrata, diminuarea mobilităţii fizice.

Etiologie (E)

Etiologia cuprinde factorii cauzali, adică acei factori care constituie cauza în

apariţia problemelor de sănătate.

Ele pot fi:

● de ordin fizic

• factori intrinseci (probleme metabolice, obstrucţia căilor respiratorii,

infecţii, etc.)

• factori extrinseci (agenţi exteriori care, în contact cu organismul,

împiedică funcţionarea normală – imobilizare în aparat gipsat, pansament

compresiv, sonde nazo-gastrice, vezicale);

● de ordin psihologic – sentimente, emoţii, tulburări cognitive care influenţează

satisfacerea nevoilor (anxietate, stres, situaţii de criză, tulburări de gândire);

● de ordin sociologic – interacţiunea cu familia, colegii de muncă, prietenii,

modificări ale rolului social (sentiment de respingere, dificultăţi de comunicare, şomaj,

pensionare);

● de ordin cultural şi spiritual – probleme de adaptare la o cultură, insatisfacţii în

respectarea valorilor şi credinţelor;

● legaţi de necunoaşterea modului de promovare a unei bune stări de sănătate.

 Semne de dependenţă (S) –

Semne şi simptomele de dependenţă – sunt semne observabile ale incapacităţii de

menţinere a sănătăţii, de satisfacerea a nevoilor fundamentale (nu-şi efectuează

îngrijirile igienice, nu comunică cu membrii echipei de sănătate, nu respectă regimul

dietetic).

IV.4.Tipuri de diagnostic de nursing

Diagnosticul actual – cuprinde două elemente:

• problema actuală (sau reacţiile pacientului la o problemă)

• factorii etiologici

Legătura dintre cele două elemente se realizează prin intermediul expresiei „legat

de” sau „datorită”. Esenţial este ca între cele două elemente să existe o conexiune.

Exemple de formulare a diagnosticului actual:

Problema actuală Legatură Factori etiologici

discomfort durere
perturbarea imaginii pierderea unui membru
„legat de”
corporale
sau iminenţa unei

anxietate „datorită” intervenţii chirurgicale

 Exemple de diagnostic actual:

-disconfort legat de durere;

-perturbarea imaginii corporale legată de pierderea unui membru;

-anxietate legată de imineţa unei intervenţii chirurgicale.

Diagnosticul potenţial.

La diagnosticul cert (actual) se pot asocia diagnostice potenţiale sau posibile (în

suspiciuni de diagnostic).

El poate fi utilizat pentru a evidenţia un răspuns incert al pacientului sau legat de

factori necunoscuţi.

Diagnosticul potenţial poate fi enunţat pe baza

• istoricului stării de sănătate a pacientului,

• cunoaşterea complicaţiilor bolii,

• experienţa asistentei.

Exemplu: Un pacient care fumează 40 de ţigări pe zi poate avea un diagnostic

potenţial posoperator: „potenţial de alterare a respiraţiei legată de fumat excesiv”.

IV.5.Erori în formularea diagnosticului de nursing

În formularea diagnosticului de nursing se pot produce erori prin:

 -utilizarea terminologiei medicale în defavoarea celei specifice nursingului;

-utilizarea unui singur semn sau simptom ca răspuns al pacientului la o problemă

de sănătate;

-plasarea factorilor cauzali înaintea răspunsului pacientului;

-implicarea valorilor şi credinţelor proprii.

Acurateţea diagnosticului de nursing depinde de

• obţinerea de informaţii complete

• prelucrarea obiectivă a acestor date

Dacă sunt omise date, diagnosticul poate fi un eşec, iar dacă datele nu sunt

prelucrate corespunzător diagnosticul este incorect. Pentru a evita erorile de diagnostic,

asistenta trebuie să se asigure că nu a omis date relevante în favoarea culegerii altora,

irelevante.

Asistenta poate evita omiterea de date dacă utilizeză un plan organizat de

culegere a informaţiilor şi poate evita obţinerea de detalii irelevante prin punerea unor

întrebări corespunzătoare situaţiei.

IV.5.Caracteristicile diagnosticului de nursing, avantaje

• este un enunţ clar şi concis al problemelor pacientului;

• este specific unui pacient;

• se bazează pe datele obţinute în prima etapă a procesului de nursing;

• se schimbă în funcţie de modificările răspunsului pacientului la

problemele de sănătate;

• ţine cont de factorii cauzali ai problemelor de sănătate;

 • orientează asistenta spre intervenţiile specifice problemelor pacientului;

• promovează planificarea intervenţiilor independente;

• facilitează comunicarea asistentei cu ceilalţi membri ai echipei de sănătate.

Concluzii

■ Un diagnostic de nursing este o problemă de sănătate actuală sau potenţială,

care conduce la intervenţii autonome.

■ Procesul de nursing este analiza şi sinteza datelor.

■ Abilităţile cognitive pentru stabilirea diagnosticului sunt: obiectivitate, gândire,

critică, putere de decizie, judecată deductivă.

■ Un diagnostic de nursing trebuie să fie formulat clar, concis, centrat pe pacient,

legat de o problemă, bazat pe date relevante şi reale.

■ Diagnosticul de nursing este baza pentru planificarea intervenţiilor

independente.

■ Dezvoltarea terminologiei diagnosticelor de nursing este şi în prezent un proces

în derulare.

IV.6. Stabilirea interventiilor in functie de diagnosticul de nursing

Pentru diagnosticul actual asistenta va studia atent etiologia si va identifica

interventiile menite sa reduca sau sa combata factorii etiologici.

Pentru diagnosticul potential asistenta va analiza factorii care pot determina o

problema,va identifica interventii de diminuare sau combatere a acestor factori.

 IV.7. Exemple de stabilire a interventiilor in functie de diagnosticul de nursing si

obiectiv

Diagnostic de nursing: potential de deficit al volumului de lichid legat de ingestia

insuficienta de lichide

Obiectiv-pacientul sa consume zilnic cate 2000ml lichid.

Interventii-incurajarea pacientului sa bea 2000ml lichid pe zi

Enunţul interventiei: Ca si obiectivele, interventiile trebuie sa fie centrate pe

pacient, masurabile, evaluabile. Enuntul unei interventi va cuprinde data, verbul de

actiune, locul de realizare, intervalul de timp.

Notarea interventiei: In documentele utilizate pentru scrierea planului de

nursing,interventiile vor fi consemnate clar, complet lizibil pentru ceilalti membri ai

echipei.

IV.8.Diagnostice de nursing acceptate

(de Asociatia Nord Americana de Diagnostic in Nursing)

Diagnosticul in nursing este in continua perfectionare si dezvoltare.

Universitatea Iowa a depus o munca asidua de perfectionare, extindere, validare si

clasificare taxonomica NANDA, denumit diagnosticul de nursing si clasificarea lui

(NDEC).

Activitatea, impotenta functionala

Activitatea, risc pentru impotenta functionala
Capacitate de adaptare,intracranian, scazuta
Acomodarea, astenia
Eliberarea cailor respiratorii, ineficienta
Anxietatea
Aspiratie, risc pentru aspiratie
Absenta reflexelor, risc pentru absenta reflexelor

Tulburarea imaginii sinelui

Temperatura corpului, riscuri pentru tulburari termice
Alaptarea, eficienta
Alaptarea, ineficienta
Alaptarea, intrerupta
Tulburari ale respiratiei, ineficienta

Debit cardiac, diminuat

Suprasolicitare
Risc pentru suprasolicitare
Comunicare, tulburari de vorbire
Adaptare la stres, ineficienta
Confuzie, acuta
Confuzie, cronica
Constipatie
Constipatie, colonica
Constipatie, perceputa
Constipatie, risc pentru constipatie
Adaptarea psihofizica, defensiva
Adaptarea psihofizica, ineficienta individual

Frica de moarte, anxietate

Conflict decizional (specificat)
Negare, ineficienta
Dentitie, alterata
Diaree
Comportament dezorganizat infantil
Risc pentru comportament dezorganizat infantil
Risc pentru sindrom functional
Deficit al activitatii
Disreflexie

Tulburari ale campului energetic

Adaptare psihofizica familiala:compromisa, ineficienta

Adaptare psihofizica familiala:neuromotorie, ineficienta
Adaptare psihofizica familiala: risc potential pentru crestere
Proces familial: alcoolism, alterate
Proces familial, alterat
Fatigabilitate
Frica
Deficit al volumului de fluide
Risc pentru deficit al volumului fluidelor
Exces de volum al fluidelor
Risc pentru tulburari ale balantei fluidelor

Schimburile gazoase, tulburari

Depresie, anticipata
Depresie, disfunctionala
Alterarea cresterii si dezvoltarii

Alterarea starii de sanatate

Comportament de om bolnav(specificat)
Lipsa de speranta
Hipertermia
Hipotermia

Sindrom de inadaptare la mediul inconjurator

Incontinenta, vezicala
Incontinenta, functoinala renala
Incontinenta, reflex urinar
Incontinenta, stress
Incontinenta, totala
Incontinenta, impuls
Incontinenta, risc pentru reflex urinar
Tulburari ale alimentatiei infantile, ineficienta
Infectie, risc pentru infectie
Leziune, risc pentru leziune

Tulburari ale constientei(specificat)

Alergie la latex
Risc de alergie la latex
Singuratate, risc pentru singuratate

Memorie, tulburari ale memoriei

Greata
Necomplianta(specificat)
Nutritie, alterata:greutate scazuta fata de normal
Nutritie, alterata: Greutate crescuta fata de normal
Nutritie, alterata:tendinta la greutate crescuta fata de normal

Mucoasa orala, alterata

Comportament infantil, tendinta la agitatie
Durere
 Durere, cronica
Atasament al copilului/adultului, risc de alterare
Conflict parental

Disfunctie neurovasculara periferica, risc pentru aparitia ei

Tulburari ale identitatii personale
Mobilitate fizica, alterata
Intoxicatie, risc pentru aparitia ei
Sindrom post traumatic
Sindrom post traumatic, risc de aparitie
Slabiciune
Imunitate, alterata
Sindrom posttraumatic dupa viol
Sindrom posttraumatic dupa viol, complicatii
Sindrom posttraumatic dupa viol, reactie de interiorizare

Deficit de autoingrijire
Deficit de baie/igiena
Deficit de alimentatie
Deficit de imbracat
Deficit in mersul la toaleta
Automutilare, risc de aparitie
Alterari ale senzoriului/perceptiilor(specificat)(vizual, auditiv, kinestezic,
gustativ, tactil, olfactiv)
Disfunctii sexuale
Sexualitate, alterata
Integritate cutanata, risc de leziune
Integritate cutanata, necorespunzatoare
Tulburari ale ritmului de somn
Interactiune sociala, necorespunzatoare
Izolare sociala
 Suferinta, cronica
Sufocare, risc de aparitie
Salivatie, necorespunzatoare

Regim terapeutic, management ineficient

Regim terapeutic, in comunitate, management ineficient
Regim terapeutic: in familie, ineficient condus
Regim terapeutic: individual, impropriu condus
Termoreglarea, improprie
Alterarea procesului de gandire
Integritate tisulara, improprie
Perfuzie tisulare alterata(specificarea tipului) (renala, cerebrala,
cardiopulmonara, gastrointestinala, periferica)
Traumatism, risc de aparitie

Neglijare
Eliminare urinara, alterata
Retentie urinara

Ventilatia, inabilitatea unei respiratii spontane

Tulburari ale respiratiei la intreruperea ventilatorului
Violenta, risc de aparitie: autoviolenta sau indreptata asupra altora
 PLAN DE NURSING

Culegerea de date(prima etapa a procesului de nursing)

Numele şi prenumele: F.O.

Data naşterii: 03.05.2006
Domiciliul: localitatea A.
Greutatea la naştere: 1840g
Diagnostic la internare:
Nou născut prematur cu VG 36 săpt.
Hipoxie perinatală gr. I (IA-7)
Antecedente: -Mama:F.G.-16 ani
-necasătorită
Starea nou născutului la internare:

Greutatea: 1840g
Temperatura: 35,6ºC
Talie: 46cm
Perimetru cranian: 28,5cm
Perimetru toracic: 27,5 cm

Primul examen medical:

Starea generală: precară

Activitate motrică: diminuată
Plâns: scâncit
Tegumente; mucoase: pal-rozate
• Cianoză: absentă

Cap: normal conformat

Ochi: aspect normal
Urechi: normal conformate
Gura şi palatul: relaţii normale
Cord: zgomote cardiace ritmice în stânga, AV 140b/min.
Aparat respirator: murmur vezicular prezent, FR 60/min.
Abdomen: suplu, ficat, splină în limite normale
Bontul ombilical: alb sidefiu, nesângerând
Regiunea dorsală(spatele): aspect normal
Anus: permeabil
Organe genitale externe: sex masculin, testiculi la baza scrotului
Membre superioare: normal conformate
Membre inferioare: normal conformate
Sistem nervos central: reflexe diminuate
Concluzii examen clinic:
-Nou născut prematur LBW, VG 36 săpt.
-Hipoxie perinatală gr.I (I.A.-7)

DIAGNOSTICE DE NURSING PRECIZATE LA NOU NĂSCUTUL F.O. DE 1950g

CU VG 36 SAPT., ÎN ZIUA X DE VIAŢĂ:

-risc privind incapacitatea nou născutului de a se alimenta la sân

-risc de hipoglicemie
-risc de hipotermie
-observarea prezenţei eliminării de scaun şi urină primei micţiuni şi a primului
scaun
-risc de alterare a integrităţii tegumenelor
-risc de infecţie

PLAN DE NURSING
 ZIUA X
Data Aprecierea Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare
nursing ►Autonome
●Delegate
21.06.2 G=1950g risc privind instruirea ►instruirea nou născutul
006 -nou născut incapacitatea lăuzei mamei privind suge 30ml, 10
ora 900 stabil: tegu- nou născutului primipare, igiena mâinilor min. la un sân,
mente pal- de a se minore privind la intrarea în 10 la celălalt
rozate, alimenta la sân alimentaţia la boxă la sfârşitul
respiraţii risc de sân ►evacuarea suptului este
eficiente, TA hipoglicemie asigurarea câtorva liniştit, teg.
în limite condiţiilor picături de rozate, respiră
normale, pentru un lapte din sânul normal
echilibrat alăptat eficient mamei nou născutul
metabolic efectuarea ►cântărirea înghite bine
(glicemie probei suptului nou născutului 20ml lapte de
normală) înainte de a fi mamă muls în
-mama vine la pus la sân comple-tare
alăptat în ►copilul copilul nu
boxă apropiat la regurgitează,
piept, cu faţa nu varsă
la sânul
mamei
►o porţiune
cât mai mare
din sân se
introduce în
gura copilului,
pentru a
evacua laptele
eficient
►nou
născutul suge
într-un ciclu
supt/înghiţit/
respirat
►stimularea
tactilă a nou
născutului în
periodele de
repaus mai
lungi
►nou
născutul pus
să sugă la
ambii sâni

PLAN DE NURSING
ZIUA X
Data Aprecierea Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare
nursing ►Autonome
●Delegate
►cântărirea
nou născutului
►mama va
evacua sînul
într-un biberon
steril
administrarea
a 20ml lapte
de mamă în
completare
nou născutului
cu tetina

nou risc de menţinerea ►temperatura nou născutul

născutul pe hipotermie temperaturii în boxă cu tegumente
pat în boxă nou născutului >25oC rozate,
 în limite ►nou tempera-tura
normale născutul rectală 36,6oC
îmbrăcat,
acoperit cu
pătură, cu
căciuliţă pe
cap

observarea menţinerea constatarea nou născutul

nou prezenţei integrităţii eliminărilor de urinează
născutul eliminării de tegumentelor urină şi scaun -meconiu
elimină scaun scaun şi urină şi a confortului consemnarea eliminat
şi urinează nou născutului în F.O.

risc de ►ştergerea tegumentele

alterare a uşoară a nou născutu-
integrităţii tegumentelor lui sunt curate,
tegumenelor cu ajutorul fără escoriatii
unor şerveţele sau iritatii
umede
-înlocuirea
pampersului

PLAN DE NURSING
ZIUA X
Data Aprecierea Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare
nursing ►Autonome
●Delegate
G=2050g risc de respectarea ►spălarea urmări-rea
-VG-28/29 infecţie regulilor de mâinilor integrităţii teg.,
săpt. asepsie şi înainte şi după apariţia
antisepsie fiecare leziunilor
prevenirea procedură cutanate
apariţiei conform
infecţiilor protocoalelor
nosocomiale ►utilizarea de
materiale
sanitare,
soluţii,
medicamente
sterile
►folosirea
dezinfectantel
or unde, când
şi cum sunt
indicate
►executarea
tuturor
manevrelor cu
respectarea
regulilor de
asepsie

Nou născutul s-a stabilizat clinic în 6 zile având tegumente rozate, fără efort
respirator(bine oxigenat), TA stabilă, echilibrat metabolic(glicemii normale), alimentat
prin gavaj două zile, apoi la sân .
A fost spitalizat pentru recuperare nutriţională i s-au administrat vitamine, fier.
Evoluţie favorabilă, curbă ponderală ascendentă.
Se externează cu greutatea de 2350g.