Sunteți pe pagina 1din 10

ANAMNEZA

1. Date generale
Numele şi prenumele:
Anul şi data naşterii : 16-10-1926
Adresa completă:
Profesia, instituţia unde lucrează: pensionar la moment, a lucrat economist la
uzinele de armament( Signal ş.a.)
Data şi ora internării: 20-09-04 la ora 17:00
Diagnostic de îndreptare:Pneumonie acută
Diagnostic la internare: Pneumonie apcedantă pe dreapta
Diagnosticul clinic: a) de bază- Pneumonie bacteriană bilaterală pe
dreapta S4-5 şi stînga S8-9-10
b) complicaţiile bolii de bază-Aderenţă pleurală.
Insuficienţă pulmonară de gr.II
c) boli concomitente – Hipertensiune arterială gr.I, Cardiopatie
ischemică, Angină pectorală gr.II.

2. Plîngerile la intenare
Accese constituite din tuse productive cu expectoratii sero-mucoase
patata cu singe,insotita de dureri retrosternale la sfirsitul accesului,febră 38,5°C,
dispnee inspiratorie,respiraţie forţată cu ajutorul muşchilor intercostali, cefalee,
vertij,slabiciuni generale.

3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )


Se socoate bolnav de aproximativ de o lună de zile cind în urma unei suprarăceli
apare brusc febră(t°-39C), slăbiciuni generale. Bolnavul a chemat medicul de
familie care i-a prescris nişte medicamente pe care le-a primit o săptămînă.
Simţindu-se mai bine a încetat tratamentul dar după o săptămînă la acuzele sus-
numite s-a mai adăugat dispnee inspiratorie şi tusă cu espectoraţii muco-
purulente cu prezenţa striurilor de sînge. A stat în starea aceasta şapte zile acasă,
după care a chemat ambulanţa la domiciliu. Cei din urmă au recomandat
bolnavului consultaţia medicului de familie. Medicul a venit în 30 min. şi în urma
investigaţiilor făcute a pus diagnoza de Pneumonie acută. A fost chemată urgent
ambulanţa care a internat bolnavul la spitalul ,,Sfinta Treime,, in sectia de
terapie cu Bronhopneumonie pe stînga.

4.Istoricul vieţii bolnavului:


Bolnavul s-a născut în Rusia r-ul Altai com. Pervomaisc într-o familie de 2 copii,
al doiolea la număr. A urmat şcoala medie apoi, după absolvirea scolii tehnice de
radist a fost incorporat in fortele armate.Apoi a fost la razboi unde in urma
leziunilor de pe cimpul de lupta a fost internat in spitalul militar cu diagnoza de
pneumoperitoneu,abces pulmonar,trauma cranio-cerebrala.Mai apoi la virsta de
18 ani se inbolnaveste de tuberculoza de care se trateaza pina la virsta de 20 ani
dupa care ii este data invaliditatea de gradul It. Este căsătorit, 2 copii. Acasă,
după spusele bolnavului, are parte de o alimentaţie diversificată, biologic
1
echilibrată, suficientă în plan cantitativ şi calitativ.Alcool consumă moderat.A
fumat timp de patru ani pina in 1956. Despre alte boli concomitente pacientul nu
ne relatează. Se internează în staţionar pentru diagnostic şi tratament. Reacţii
alergice la preparate medicamentoase şi alţi alergeni-neagă. Din anamneza
eredocolaterala aflam ca rudele, copii,parintii de careva boli nu au fost bolnavi
DATE OBIECTIVE
STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )

1.Inspecţia generală
Starea generală a bolnavului este medie grava; starea de conştiinţă clară Poziţia
bolnavului în pat este fortata in decubit stinga; expresia feţei exprima tristete.
Conformaţia: tip constituţional hipostenic ( minus 10%dinponderea ideala)
Tegumentele de culoare roz-pală, curate,transpiratii,acrocianoza. Umeditatea şi
turgorul pielii micsorate. Părul – cu luciul păstrat, unghiile normale, cu luciul
păstrat, puls capilar nu se determină. Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat
in- suficient, stare de nutriţie satisfăcătoare.. Capul este proporţional, puncte
dureroase nu se determină. Gîtul este proporţional. Glanda tiroidă vizual şi
palpator nu se deterimnă, pulsaţia venelor jugulare nu se determină. Ganglionii
limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari,
infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determină, sînt nedureroşi. Ţesutul osos
– oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se
determină. În articulaţii mobilitatea deplină, fără dureri; deformaţii, crepitaţii nu
se determină. Sistemul osteo-muscular fără particularităţi.

2.Sistemul respirator
Acuzele
Accese constituite din tuse productive cu expectoratii sero-mucoase patata cu
singe,insotita de dureri retrosternale la sfirsitul accesului, dispnee
inspiratorie,respiraţie forţată cu ajutorul muşchilor intercostali
Inspecţia
Toracele este nedeformat, hemitorace din partea stinga participa mai putin la
respiratie, scapulae alatae nu sînt prezente. Retracţii parietale nu se determină.
Fosele supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau
proeminenţa lor nu se determină. Tipul respiraţiei este abdominal. Mişcările
respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratorii este 26/min.
Palpaţia
Elasticitatea hemitoracelor este păstrată. Vibraţiile vocale este diminuata pe
partea afectata( hemitorace sting).
Percuţia comparativă
La percuţie sunet mat inferior bilateral.

Percuţia topografică

1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga


apexiene
2
a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de
claviculă claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stînga


inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 5
b) medioclaviculară Coasta 6
c) axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7
d) axilară medie Coasta 8 Coasta 8
e) axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9
f) scapulară Coasta 10 Coasta 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 5 cm 4 cm
pulmonare pe linia
axilară medie

Auscultaţia
Frecvenţa respiraţiei 26/min. Pe toată aria pulmonară se determină respiraţie
veziculara diminuata . Zgomote respiratorii patologice – raluri uscate
crepitante.Bronhofonia este modificata( diminuata)in partea stinga bazal
3. Sistemul cardio-vascular
Acuzele
Acuze din partea sistemului cardiovascular pacientul nu prezinta
Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor
carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia regiunii
precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian se determină
pe linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu doi cm lateral. Pe membrele
inferioare varice-nu se determina.
Palpaţia cordului
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 2 cm medial de
linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea,
puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină în epigastru.
Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.

Percuţia
Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul
intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se
află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară;
limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 2.
Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 6 cm.
3
Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului
este dilatata in tote directiile.
Auscultaţia
Zgomotele cardiace atenuate, ritmice.Accentuarea zgomotului II pe aorta. FCC
este 80/min. TA este 170/100 mm Hg.

4. Sistemul digestiv

Inspecţia
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba
de culoare roz, umedă, curată, fără adipozităţi sau ulceraţii.Dinti in gura nuare.
Abdomenul- simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul
meduzei ) şi cicatrici nu se determină. Defecaţia – zilnică, indoloră, scaunul
oformat.
Palpaţia
Palpaţia superficială
Abdomenul este suplu, indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe,
ombilicale ) nu se determină. Cicatrice după herniotomie inghinală pe dreapta.
Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, dureros.
Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric,
indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric,
indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.
Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.

Pancreasul
Palpator nu se determină.
Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 11 cm, transversală aproximativ
6 cm.
Palpaţia
Palpator splina nedureroasă.

Ficatul şi vezica biliară


Inspecţia

4
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se
determină.
Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 12 cm; între punctul 3
şi 4 –10 cm; între punctul 3 şi 5 – 9 cm. Ficatul proemină de sub rebordul
costal cu 2 cm .
Palpaţia
Ficatul cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, nedureros.

5. Sistemul uro-genital
Micţiunea liberă, indoloră.
Inspecţia
La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină.
Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.
Percuţia
Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral.

6. Sistemul endocrin

Inspecţia
Inspecţia nu decelează modificări fizice şi psihice specifice patologiilor
endocrine.
Inspecţia glandei tiroide
La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.
Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină.
Diagnosticul prezumtiv:
Pe baza datelor anamnestice colectate:accese constituite din tuse productive cu
expectoratii sero-mucoase patata cu singe,insotita de dureri retrosternale la
sfirsitul accesului,febră 38,5°C, dispnee inspiratorie,respiraţie forţată cu ajutorul
muşchilor intercostali, cît şi a istoricului actualii bolii(precum ca boala a aparut in
urma unei supraraceli) datelor subiective şi obiective:*ap respirator:-inspectia
hemitorace din partea stinga participa mai putin la respiratie,-palpatia
Vibraţiile vocale este diminuata pe partea afectata( hemitorace sting. -la
percuţie sunet mat inferior bilateral.
-la auscultatie pe toată La percuţie sunet mat inferior bilateral.aria pulmonară se
determină respiraţie veziculara diminuata
Zgomote respiratorii patologice – raluri uscate crepitante.Bronhofonia este
modificata( diminuata)in partea stinga bazal.
*ap cardiovascular:-la percutie limitele matitatii relative sunt marite in toate
ditectiile;la auscultatie-zgomotele cardiace atenuate, ritmice.Accentuarea
zgomotului II pe aorta.. TA este 170/100 mm Hg. se poate presupune ca in
patologia curenta este antrenat sistemul respirator si cardiovascularsi anume
putem presupune o :
5
.Bronhopneumonie de staza bilateral in lobii inferiori.HTA esentiala
gr.II,Cardiopatie ischemica
Planul de investigaţii de laborator şi instrumentale
Pentru precizarea diagnosticului şi se recomandă efectuarea următoarelor
investigaţii:
1. analiza generală a sîngelui
2. analiza generală a urinei
3. Analiza biochimica a singelui
4. coagulograma singelui
5. Electrocardiografia
6. Rengenografia cutii toracice
Rezultatele investigaţiilor de laborator şi instrumentale:
1.Hemoleucogramele:
1822-09-2004 C Concluzia:
H Hb – 120 g/l C omponentele sîngelui roşu şi alb
E Er – 4,0*10¹² g/l s sunt în limitele normei,.
I IC – 0,91
L Leucocite –7,1x10 g/l
N/segm – 2%
Segm –55%
E – 2%
Lf – 29%
M – 10%
VSH – 11 mm/oră
2.Analiza generală a urinei :
22-IX-2004 Concluzia:
Cantitate – 100,0 ml Particularităţile fizice şi chimice a
culoare: galbenă le urinei sunt în limitele normei.
transparentă
proteine: 0,048
glucoză: neg
densitatea: 1020
reacţia: acidă
epiteliu:puţin
leucocite: 1-3 îcv

3.Analiza biochimica a singelui:ALAT-0,2.


ASAT-0,6
Colesterol-7,3

4.Coagulograma:inceput 5,00’
Sfirsit- 5,35’

6
5.ECG:Ritm sinusal.FCC-125.Schimbari ale miocardului atrial.Blocincomplet
de fascicolul His.Semne de hipotrofie a ventricolului sting.Tulburari ale
procesului de repolarizae
6.Radiografia cutii toracice:Bilateral pe dreapta=S4-9 pe stinga S8-9-
10 infiltratie a tesutului pulmonar,pe stinga vadit ingrosata pleura.Sinusul
diafragmar aici neclar
Concluzie:.Pneumonie bacteriana bilaterala pe dreapta S4-5 si pe stinga S8-9-
10.Aderenta pleurala in lobul inferior
Diagnosticul diferentiat:
Il facem cu a)Pneumonie lobara pneumonica
b)Pleurezie serofibrinoasa
Pneumonia lobara pneumonica este caracterizata prin urmatorele simptome:
-frison unic solemn
-facies vulturos
-herpes labial
-febra in platou
la palpare vibratii vocale accentuate
la percutie-submatitate sau matitate limitata oarecum lobar
la auscultatie-la inceput raluri crepitante in focar iar apoi in una doa zile apare
suflul tubarinconjurat de raluri crepitante
Pleurezia serofibrinoasa se caracterizeaza prin urmatoarele simptoame
-tusa iritativa
-febra inalta de tip septic
-la inspectie:eventual un usor edem de perete
-la percutie:matitate cu limita superioara elipsoida,variabila cu pozitia b/v
-la auscultatie:la limita superioara a matitatii suflu pleuretic
,egofonie,pectorilogvie afona
Diagnosticul clinic:
Pe baza datelor anamnestice colectate accese nocturne constituite din tuse
productive cu expectoratii sero-mucoase patata cu singe, ,dispnee inspiratorie,
respiratie fortata cu ajutorul muschilor intercostali,cefalee,vertij,slabiciuni
generale, a istoricului actualii boli Se socoate bolnav de aproximativ de o lună de
zile cind în urma unei suprarăceli apare brusc febră(t°-39C), slăbiciuni generale.
Bolnavul a chemat medicul de familie care i-a prescris nişte medicamente pe care
le-a primit o săptămînă. Simţindu-se mai bine a încetat tratamentul dar după o
săptămînă la acuzele sus-numite s-a mai adăugat dispnee inspiratorie şi tusă cu
espectoraţii muco-purulente cu prezenţa striurilor de sînge. A stat în starea
aceasta şapte zile acasă, după care a chemat ambulanţa la domiciliu. Cei din
urmă au recomandat bolnavului consultaţia medicului de familie. Medicul a venit
în 30 min. şi în urma investigaţiilor făcute a pus diagnoza de Pneumonie acută. A
fost chemată urgent ambulanţa care a internat bolnavul la spitalul ,,Sfinta
Treime,, in sectia de terapie cu Bronhopneumonie pe stînga.
obiective:sistemul respirator- ,La percuţie sunet mat inferior bilateral.La
auscultatie- Frecvenţa respiraţiei 26/min. Pe toată aria pulmonară se determină
respiraţie veziculara diminuata . Zgomote respiratorii patologice – raluri uscate
7
crepitante.Bronhofonia este modificata( diminuata)in partea stinga bazal.
Zgomote respiratorii patologice – raluri buloase mici inferior bilateral, mai
numeroase pe dreapta.sistemul cardiovascular-limitele cordului deplasat spre
tote directiile(0,5cm).Zgomotele cardiace ritmice atenuate,accentuarea
zgomotului Iipe aorta;T/A170/100 mm/Hg,Ps-80 min
şi a examenelor de laborator din concluziile ECG si Rengenului – se presupune
diagnoza de :Pneumonie bacteriana bilaterala pe dreapta S4-5 si stingaS8-9-
10.Aderenta pleurala,Hipertensiune arteriala gr.I.Cardiopatie
ischemica,Insuficienta pulmonara gr.II.

Tratamentul bolnavului:
Regimul:activ de salon.
Alimentaţia: Dieta 10
Tratamentul medicamentos:

Sol.Strofantini 0,05
Ampiox 0,5x4 ori i/m=12 zile
Doxaciclin 1cx2ori
Sol.Furosemid 0,04-1past. Peste o zi
Sol.Analgina 50%-2,0
Pananjin10,0 i/v
Euphyllinum 2,4%-10,0-10zile
Bromhexin 1px3ori/zi
Sol.NaCl 0,9%-200,0
Jurnal:
3-10– 2004
Starea generală a bolnavului de gravitate medie. Acuză tuse productive cu
expectoratii sero-mucoase patata cu singe,insotita de dureri retrosternale la
sfirsitul accesului,dispnee inspiratorie,slabiciuni generale.Obiectiv tegumentele
de culoare pal-roze,cu transpiratii. Aparatul respirator – respiraţie veziculară
diminuata,la percutie-sunet mat in lobii inferiori ;la auscultatie raluri crepitante
la baza pl.sting, frecvenţă respiratorie –26/min. Zgomote cardiace – ritmice,
atenuate, FCC-80/min. Abdomenul suplu, indolor.Scaunul regulat
oformat.Rinichii nu se palpeaza semnul Giordani negativ bilateral,mictiuni libere
indolore.
5-10– 2004:
Starea generală a bolnavului de gravitate medie,in dinamica pozitiva Acuze tuse
productiva cu expectoratii sero mucoase dar de intensitate mai mica ca ieri
paralel cu tusa dureri retrosternale.Obiectiv-tegumentele palroze.Aparatul
respirator – respiraţie veziculară diminuata pe toată aria pulmonară, frecvenţă
respiratorie –19/min. Zgomote cardiace – ritmice, atenuate, FCC-67/min.
Abdomenul suplu, indolor. Scaun regulat ,oformat,Rinichii nu se
palpeaza,mictiunu libere ,indolore
7-10- 2004

8
Starea generală a bolnavului satisfăcătoare. Bolnavul nu prezintă acuze.
Aparatul respirator – respiraţie veziculară pe toată aria pulmonară, frecvenţă
respiratorie –18/min. Zgomote cardiace – ritmice, regulate, FCC-64/min.
Abdomenul suplu, indolor,scaunul regulat ,oformat,Rinichii nu se
palpeaza,mictiunu libere ,indolore
Epicriză:
Bolnavul a fost internat20-09-2004în secţia bărbaţi a Spitalului clinic
municipal ‘ Sfinta treime’ cu urmatoarele acuze: accese nocturne constituite din
tuse productive cu expectoratii sero-mucoase patata cu singe,insotita de dureri
retrosternale la sfirsitul accesului, febră 38,5°C, dispnee inspiratorie,respiraţie
forţată cu ajutorul muşchilor intercostali, cefalee, vertij,slabiciuni
generale,pentru precizarea diagnosticului şi tratament. A fost internat cu
diagnoza de: Pneumonie bacteriana bilaterala pe dreapta S4-5 si stingaS8-9-
10.Aderenta pleurala,Hipertensiune arteriala gr.I.Cardiopatie
ischemica,Insuficienta pulmonara gr.II.

. S-a efectuat următorul tratament:


Sol.Strofantini 0,05
Ampiox 0,5x4 ori i/m=12 zile
Doxaciclin 1cx2ori
Sol.Furosemid 0,04-1past. Peste o zi
Sol.Analgina 50%-2,0
Pananjin10,0 i/v
Euphyllinum 2,4%-10,0-10zile
Bromhexin 1px3ori/zi
Sol.NaCl 0,9%-200,0

S-au efectuat următoarele analize de laborator:


Analiza generalăa sîngelui22-09-2004): Hb – 130 g/l, Er – 4,0*10¹² g/l, IC –
0,91, Leucocite –7,1x10 g/l, N/segm – 2%, Segm –56%, E – 2%, Lf – 29%, M –
10%, VSH – 11 mm/oră. Analiza generală a urinei(22-09-2004): Cantitate –
100,0 ml, culoare: galbenă, transparentă, proteine: 0,048, glucoză: neg,
densitatea: 1020, reacţia: acidă, epiteliu:puţin, leucocite: 1-3 îcv.Analiza
biochimica a singelui:ALAT-0,2 ASAT-0,6 Colesterol-7,3;Coaculograma(inceput
5,oo’-sfirsit-5,35’);ECG Ritm sinusal.FCC-125.Schimbari ale miocardului
atrial.Blocincomplet de fascicolul His.Semne de hipotrofie a ventricolului
sting.Tulburari ale procesului de repolarizae - Radiografia cutii toracice: Bilateral
pe dreapta=S4-9 pe stinga S8-9-10 infiltratie a tesutului pulmonar,pe stinga vadit
ingrosata pleura.Sinusul diafragmar aici neclar
. Se externează pe 07-10-2004 pentru tratament ambulator. Se indică regim cu
repaus parţial. Se recomandă : respectarea regimului dieto-alimentar.
Prognostic precaut pentru viaţă.

9
10