Cerere de viză Schengen FOTO

Acest formular este gratuit 3,5×4,5 cm

SE COMPLETEAZĂ DE CĂTRE
1. (x)Nume SECŢIA CONSULARĂ

2. (x)Nume la naştere (nume anterioare) Datum podání žádosti:

3. (x)Prenume Číslo žádosti o vízum:

4. Data naşterii 5. Locul naşterii 7. Cetăţenia actuală: Žádost podána u

(ziua-luna-anul) Cetăţenia la naştere, dacă □ velvyslanectví/konzulátu
6. Ţara naşterii
diferenţiază: □ společného střediska pro žádosti
□ poskytovatele služby
□ obchodního zprostředkovatele
8. Sex 9. Starea civilă
□ hranice
□ masculin □ feminin □celibatar(ă) □căsătorit(ă) □divorţat(ă)
Název:
□văduv(ă) □separat(ă) □ alta (specificaţi)
□ jiné
10. În cazul minorilor: numele, prenumele, adresa (dacă este diferită decît cea a solicitantului), precum şi
cetăţenia părinţilor sau a persoanelor tutelare: Spis zpracován :

Podpůrné doklady:
11. Număr de identificare □ cestovní doklad
12. Tipul documentului de călătorie □ zdroj obživy
□paşaport □paşaport diplomatic □paşaport de serviciu □paşaport oficial □ paşaport special □ pozvání

□ alt document de călătorie (specificaţi) □ dopravní prostředek

□ TMI
13. Numărul documentului de călătorie 14. Data eliberării 15. Valabil pînă la 16. Eliberat de □ další:

Rozhodnutí o vízu:
□ zamítnuto
17. Adresa de reşedinţă şi adresa electronică Număr de telefon (telefoane)
□ uděleno:
□ A
□ C

18. Sînteţi rezident într-o altă ţară decît cea de origine:

□ LTV

□ nu □ da □ permis de şedere sau alt document corespondent……………………….. □ Platnost:

Nr.. ……………….……… Valabil pînă la .……………………………...
od …………………………….
* 19. Ocupaţia actuală
do …………………………….
* 20. Numele angajatorului, adresa, telefon (studenţii şi elevii indică coordonatele instituţiei de învăţămînt)
Počet vstupů:

□ 1 □ 2 □ více
Počet dnů:
21. Scopul(rile) principal(e) al(e) călătoriei:
□turism □afaceri □vizită a familiei sau prietenilor □activitate culturală □activitate sportivă
□vizită oficială □tratament □studiu □tranzit □tranzit aeroportuar □altul (specificaţi)
22. Ţara (ţările) UE de destinaţie 23. Ţara (ţările) UE primei intrări
24. Numărul de intrări solicitate 25. Durata şederii sau tranzitului (indicaţi
numărul de zile)
□o intrare □două intrări □ multiple intrări

Cîmpurile marcate cu asterisc (*) nu se completează de către membrii de familie ai cetăţeanului UE, SEE sau al Elveţiei (soţ, soţie, copii, ascendenţi
dependenţi material în linie directă), care beneficiază de dreptul la libera circulaţie. Membrii de familie ai cetăţeanului UE, SEE sau al Elveţiei, vor
prezenta acte ce confirmă relaţia de rudenie, şi vor completa rubricile 34 şi 35.

(x) Cîmpurile 1-3 se completează conform datelor din paşaport.

26. Vize Schengen eliberate în ultimii trei ani

□ nu
□ da □ valabilă de la………………………… pînă la…………………………

27. Amprentele degetelor colectate anterior cu scopul obţinerii vizei Schengen

□ nu □ da
Data, dacă o cunoaşteţi …………………
28. Permis de a intra în ţara de destinaţie, dacă există

Eliberat de ………………………………..Valabil de la ……………………pînă la ……………………….

29. Presupusa dată de intrare în spaţiul Schengen 30. Presupusa dată de ieşire din spaţiul
Schengen

*31. Numele şi prenumele persoanei(lor) care invită în statul membru (statele membre). În cazul lipsei ei(lor),
denumirea hotelului sau adresa cazării temporare.

Adresa şi adresa electronică a persoanei care invită, a hotelului sau a cazării Telefon şi fax
temporare

*32. Denumirea şi adresa companiei/organizaţiei care vă invită Telefon şi fax

al companiei/organizaţiei

Nume, prenume, adresa, telefon, fax şi adresa electronică a persoanei de contact din cadrul companiei/organizaţiei
care vă invită

*33. Cheltuielile călătoriei sînt suportate de

□ solicitant □ sponsor (persoana invitantă, compania, organizaţia), specificaţi

Mijloace de întreţinere
□ numerar
□ cecuri de călătorie
□ card bancar
□ cazare asigurată
□ transport asigurat
□ altele (specificaţi)
………..…………………
34. Datele personale ale membrului de familie, cetăţean al UE, SEE sau Elveţiei
□ este indicat în cîmpul 31 sau 32…….…………………………………
□ altele (specificaţi) …………………………………….………
Mijloace de întreţinere
□ numerar
□ cazare asigurată
□ acoperă toate cheltuielile pe durata şederii
□ transport asigurat
□ altele (specificaţi) …………………………………………

Prenume
Nume
Data naşterii Număr de paşaport sau de buletin de identitate
Cetăţenie

35. Relaţia de rudenie cu cetăţeanul UE, SEE sau al Elveţiei

□ soţ (ie) □ fiu (fiică) □ nepot (nepoată) □ ascendent dependent material de prima linie
36. Locul şi data
37. Semnătura (pentru minori semnează un
părinte sau persoana tutelară)

Sunt conştient(ă) de faptul că taxa de viză, în caz de refuz nu se restituie.

Declaraţie care urmează să fie semnată în cazul cererii de viză cu multiple intrări (cîmpul Nr 24):
Sunt conştient(ă) de necesitatea procurării unei asigurări medicale de călătorie pentru prima vizită, precum şi pentru vizitele ulterioare pe teritoriul
statelor membre.

Sunt conştient(ă) şi sunt de acord cu următoarele: colectarea datelor solicitate de prezentul formular de cerere şi fotografierea mea, eventuala preluare a
amprentelor mele sunt obligatorii pentru examinarea cererii de viză şi toate datele personale care figurează în formularul de cerere pentru viză, precum şi
fotografia şi amprentele mele vor fi puse la dispoziţia autorităţilor competente din statele membre şi procesate de aceste autorităţi pentru a se putea lua o
hotărâre în cazul cererii mele de viză.

Aceste date, precum şi datele privind decizia luată cu privire la cerera mea de viză sau decizia de anulare, revocare sau prelungire a unei vize eliberate se
vor introduce şi păstra în Sistemul Informaţional de Vize (VIS) (1) pentru o perioadă de maximum cinci ani, pe durata căreia vor fi accesibile autorităţilor
competente de vize şi autorităţilor competente în materie de control al vizelor la frontierele externe şi în interiorul statelor membre, autorităţilor
competente în materie de imigraţie şi de azil din statele membre, pentru a verifica dacă sunt îndeplinite condiţiile privind intrarea, şederea şi reşedinţa
legală pe teritoriul statelor membre, pentru a identifica persoanele care nu îndeplinesc sau nu mai îndeplinesc aceste condiţii, precum şi pentru a examina
o cerere de azil şi a stabili autoritatea responsabilă de această examinare. În anumite condiţii, datele vor fi, de asemenea, disponibile autorităţilor
desemnate din statele membre şi Europol în scopul prevenirii, detectării şi anchetării infracţiunilor cu caracter terorist şi a altor infracţiuni grave.
Autoritatea statului membru în cauză responsabilă de prelucrarea datelor este: Ministerstvo zahraničních věcí ČR, Loretánské náměstí 5, 118 00 Praha 1;
Ředitelství služby cizinecké policie PČR, Olšanská 2, P. O. B0X 78, 130 51 Praha 3 şi Ministerstvo vnitra ČR, Nad Štolou 3, 170 34 Praha 7.

Am luat cunoştinţă de faptul că am dreptul de a obţine, în orice stat membru, informaţia cu privire la persoana mea în legătura cu datele înregistrate în
VIS, precum şi despre statul membru care a transmis aceste date, şi de a solicita corectarea datelor inexacte şi ştergerea datelor care au fost prelucrate în
mod ilegal. La solicitarea mea expresă, autoritatea care examinează cererea mă va informa asupra modului în care îmi pot exercita dreptul de a verifica
datele mele personale şi unde se pot corecta sau şterge, precum şi elimina orice nereguli legate de acestea, în conformitate cu legislaţia naţională a
statulului în cauză, inclusiv dreptul de apel. Autoritatea naţională de supraveghere din statul membru respectiv va primi plângeri privind protecţia datelor
cu caracter personal: Úřad pro ochranu osobních údajů, ul. Ppkl. Sochora 727/27, 170 00 Praha 7.

Declar, în deplina cunoştinţă, că toate informaţiile furnizate de mine sunt corecte şi complete. Sunt conştient(ă) de faptul că orice declaraţie falsă din
partea mea va atrage refuzul cererii de viză sau anularea vizei deja eliberate şi poate duce la urmărirea penală în conformitate cu legislaţia statului
membru care se ocupă cu cererea mea de viză.

Mă angajez să părăsesc teritoriul statelor membre înainte de expirarea vizei care mi-a fost acordată. Am fost informat(ă) că deţinerea unei vize este doar
una dintre condiţiile preliminare pentru a intra pe teritoriul european al statelor membre. Simplul fapt că mi-a fost acordată viza nu înseamnă că voi fi
îndreptăţit la despăgubiri în cazul în care nu respect dispoziţiile din articolului 5 (alineatul 1) din Regulamentul (CE) nr. 562/2006 (Codul Frontierilor
Schengen) şi din aceste motive îmi este refuzată intrarea. Condiţiile prealabile de intrare vor fi verificate din nou la intrarea pe teritoriul european al
statelor membre.

Locul şi data Semnătura (pentru minori, semnează un părinte sau persoana tutelară).

(1) In cazul în care VIS lucrează.