Sunteți pe pagina 1din 60

ANESTEZICELE

INTRAVENOASE
SCOPUL ANESTEZIEI

• sedare, somn, hipnoza

• amnezie

• analgezie

• relaxare musculara

• prevenirea si tratamentul nechirurgical al complicatiilor legate de actul

operator
Anestezicele intravenoase sunt:
• barbiturice
• benzodiazepine
• opioide
• alte droguri: Ketamina, Propofol, Etomidat

Hipnoticele sunt droguri care induc somnul, pot fi barbiturice si non-

barbiturice, altereaza somnul fiziologic, scazind durata fazei REM. La

incetarea efectului drogului, apare un fenomen de rebound, care se poate

asocia uneori cu vise neplacute.


BARBITURICELE

 Derivati ai acidului barbituric, cu durata de actiune lunga, intermediara, scurta sau foarte
scurta, ultimele fiind cele folosite in anestezie
 barbiturice cu actiune foarte scurta:
 tiobarbiturice: Thiopental
Thiamylal
 oxibarbiturice: Methohexital
 Mecanism de actiune: deprimarea SRAA, important in mentinerea starii de veghe
* Prin legare de RGABA, scade rata de disociere a GABA si creste durata cit canalul de clor ramine
deschis, determinind hiperpolarizarea celulei si scade excitabilitatea neuronala (inhibitie
postsinaptica). Acest tip de actiune este raspunzatoare de efectele sedativ- hipnotice ale
berbituricelor.
* Dozele mai mari de barbiturice, activeaza direct canalele de clor, chiar in absenta GABA,
acest tip e actiune fiind probabil raspunzator de anestezia barbiturica.
* Reduce transmiterea impulsului la nivel simpatic, efect raspunzator de scaderea TA, care
acompaniaza adm. iv a drogului sau supradozajul de barbiturice
• Farmacocinetica:

• se leaga de proteinele plasmatice rapid si in proportie mare, moleculele


libere difuzeaza rapid in tesuturile bine vascularizate (creier, ficat, inima,
rinichi)
• redistributie spre tesuturi cu Vd mai mare, inactive, in principal la nivelul
muschilor, iar apoi la nivelul tesutului adipos, slab vascularizat.
•Metabolizare -in principal hepatica, in metaboliti inactivi/putin activi

•Eliminare- renala- 1% nemodificat

• dozele repetate satureaza tesutul adipos, determinind prelungirea si


intensificarea efectului deprimant central
Efecte:
• induce somn fara vise, in 30 de sec, trezire prompta , de regula fara excitatie si voma
• Amnezie
• relaxare musculara tranzitorie, potentind efectul curarelor
• reflexele palpebral si tendinoase sunt mult diminuate, dar tonusul este pastrat
• pupilele sunt normale sau miotice
• !Nu sunt analgezice, au efect antianalgetic
• vasoconstrictie cerebrala- fluxul sanguin cerebral si volumul sanguin cerebral, PIC, 
consumul e oxigen la nivel cerebral, fiind indicate la cei cu procese inlocuitoare de spatiu,
reduc edemul cerebral si dimensiunea zonelor de infarct cerebral, crescind procentul de
supravietuire al acestor bolnavi
•  TA , frecventa cardiaca- !Atentie la pacintii hipovolemici. Dozele mari - depresie
circulatorie periculoasa
• depresie respiratorie doza- dependenta ( minut-volumul, frecv. resp., CO2,
responsivitatea centrului respirator la CO2 )
• trece bariera feto-placentara, putind determina depresie respiratorie la fat
• laringospasn, bronhospasm, tuse, stranut (mai frecvent la astmatici)
• durere, necroza locala, la injectare paravenoasa
• tromboza venoasa
• endarterita cu tromboza arteriala, pina la gangrena
• reactie alergica (rara 1 la 30000 de cazuri)
Indicatii:
• inductia anesteziei(+ opioid+curarizant)
• mentinerea anesteziei (+N2O/opioide/propofol)
• status epilepticus ( Nu Metohexital)
Contraindicatii:
Absolute
• alergie cunoscuta/ status astmaticus
• porfirie
• lipsa accesului iv

Relative
boli cardio-vasculare grave
•hTA, soc
• boala Addison
• insuficienta hepatica/renala
• uremia
• mixedemul
• anemia grava
• astmul bronsic
THIOPENTAL (Pentotal)
• administrat iv - pierderea cunostintei in 20 de sec, efectul este maxim in 40-60 de
sec, trezire in 5-20 de minute
• T1/2= 9 h
• dizolvat sol 2,5% in apa dist, sol. sodica, glucaza 5%- extemporaneu
• Doza -pt inductie 3-5 mg/kgc
sedare 0,1 mg/kgc/min
• D la virstnici
• Adm de Aminofilina 5,6 mg/kgc reduce profunzimea si durata sedarii
METOHEXITAL

• durata de actiune foarte scurta, revenire in 5-10 min.


• potenta mai mare
• T1/2 mai mic, metabolizare hepatica rapida
• tuse, stranut, laringospasm, mai frecvent
• activeaza focarele epileptice!
• Se poate administra im, ir
• Doza 1-2 mg/kgc
BENZODIAZEPINE

 Diazepam
 Midazolam
 Lorazepam
 Flumazemil

Efecte:
 sedativ, calmant
 amnezie anterograda
 anticonvulsivant
 miorelaxant
 depresie ventilatorie si cardiaca minima
 putin toxice si au avantajul existentei unui antagonist prompt-
Flumazemil
Clasificare, mecanism de actiune

• BDZ sunt: agonisti, antagonisti si agonisti inversi


• Agonistii ( Midazolam) se leaga de subunitatea  a RGABA, modificindu-i
structura si crescind astfel afinitatea acestuia pentru GABA. Ca urmare se
deschid canalele de Cl si se produce hiperpolarizarea membranei
• Agonistul invers (DMCM)  eficienta transmiterii sinaptice GABA-ergice si
concomitent stimulare SNC
• Antagonistul ( Flumazemil) se leaga de RBDZ, dar nu produce stimulare, ci chiar
blocheaza actiunea atit a agonistului cit si agonistului invers
• cea mai mare densitate de RBDZ este la nivelul cortexului cerebral, ceea ce
explica efectele minime la alte nivele decit SNC
Farmacocinetica

 Durata de actiune scurta Midazolam


intermediara Lorazepam
lunga Diazepam
 sunt liposolubile, deci patrund rapid in SNC, apoi sufera un proces de
redistributie in tesuturile inactive
 metabolizare hepatica: Midazolamul in metaboliti inactivi/ putin activi, iar
Diazepamul im mataboliti activi (oxazepam, desmetildiazepam)
 legarea de proteinele plasmatice si Vd sunt identice, dar clearce-ul este
diferit

 Doza(mg/kgc) T1/2(h)
 Diazepam 0,3-0,5 21-37
 Midazolam 0,15-0,3 1-4
 Lorazepam 0,05 10-20
INDICATII

•Premedicatie
•Sedare iv. (in timpul anesteziei regionale)
Midazolam 1- 2,5 mg Diazepam 5-10 mg
• Inductie anestezica
Midazolam 0,1- 0,2 mg/kgc Diazepam 0,2- 0,3 mg/kgc
Lorazepam 0,1 mg/kgc
Inductia este mai putin rapida decit cu Thiopental, dar
amnezia este superioara, iar efectele hemodinamice mai reduse.
• Mentinere: Midazolam Diazepam Lorazepam
0,05 mg/kgc 0,1 mg/kgc 0,02 mg/kgc
• Anticonvulsivant
AVANTAJE
• sunt droguri cu o margine de siguranta relativ mare
• nu produc reactii alergice
• nu produc supresie adrenala
• Diazepamul - eficient ca si anticonvulsivant, aboleste convulsiile produse de
anestezicele locale, delirium tremens si este eficace in status epilepticus
• Diazepamul relaxeaza musculatura voluntara spastica (nu influenteaza efectul
curarelor)
• BDZ reduc fluxul sanguin si consumul de oxigen la nivel cerebral

EFECTE ADVERSE
•deprima moderat respiratia, efect mai accentuat la cei cu sdr. obstructiv. adm. rapida
iv poate produce apnee tranzitorie
• Diazepamul si Lorazepamul irita vena si pot produce tromboflebita, iar adm im este
dureroasa si gradul de absorbtie este imprevizibil
• Adm in PEV sau de doze repetate poate determina prelungirea efectului sedativ,
amnestic si mai rar pe cel deprimant respirator, efect contracarat prin adm. de
Flumazemil 0,2 mg la 60 de sec. Pina la doza tot.de 1mg. Durata de actiune este scurta
20 de minute. Postoperator pentru trezire se poate adm. PEV. (2-3 fiole in 500 ml- 15-
20 de pic/min)
• trece bariera feto-placentara- adm inaintea nasterii poate determina la copil
dificultati respiratorii, de termoreglare si letargie, care se pot mentine citeva zile
ETOMIDATUL
• hipnotic nebarbituric, derivat de imidazol, care produce inconstienta in mai
putin de 30”, durata hipnozei 5-15’, trezirea este prompta, fiind superior din
acest punct de vedere barbituricelor
• NU are efect analgetic
• Mec. de actiune: neelucidat- probabil tot prin intermediul sistemului GABA-
ergic, actiunea lui putind sa fie antagonizata de GABA- antagonisti
• se distribuie rapid in SNC, apoi sufera un proces de redistributie la nivelul
tesuturilor inactive
• legarea de proteinele plasmatice este de 75%
• metabolizare la nivel hepatic, prin hidroliza metaboliti inactivi
• T1/2= 75’ din care majoritatea se metabolizeaza in primele 30”
• T1/2 este  de 2 ori la cirotici
EFECTE
• ap. resp: – efecte minime,  responsivitatea centrului respirator la CO2
– la inductie- hiperventilatie, apoi o scurta perioada de apnee,
PCO2
– NU elibereaza histamina nici la cei cu reactivitate crescuta a
cailor respiratorii
• ap. c-v: – efecte minime!!! TA si  fercv. cardiace sunt minime se
poate administra pacientilor hipovolemici !!!
• Cerebral: –  fluxul sanguin, consumul de oxigen si PIC
– poate activa focarele epileptice
– mioclonii
• ocular: –  presiunea intraoculara
• endocrin: – secretia de cortizol, inhibind  11 hidroxilaza, pe o durata de
8 h, adm. de ACTH fiind ineficienta
– se adm. vit. C
•  ED50 al pancuroniului accentueaza blocada neuromusculara
• se poate administra si pacientiilor cu porfirie
EFECTE ADVERSE. CONTRAINDICATII
• durere la injectare se adm in vene cu calibru mai mare/ premedicatie cu
BDZ+ narcotic/ Lidocaina 20- 40 mg cu 1-3’ inaintea Etomidatului
• mioclonii BDZ/ injectare lenta
• contractii musculare generalizate/ pe hemicorp/ localizate la un membru
• sughit
• laringospasm
• hipo/ hiperventilatie apnee 5- 90”
• greturi, varsaturi, mai ales la cei cu analgezie insuficienta ( mai frecv. decit
dupa adm. de Thiopental)
• NU se adm: – celor cu hipersensibilitate (1 caz)
– de persoane fara pregatire in domeniu
– intraarterial
– daca solutia nu este clara
– la gravide, in perioada de alaptare, copliilor sub 10 ani
PROPOFOLUL

• inconstienta in < 30” dupa adm. a 2- 2,5 mg/kgc, trezire in 4-8’( mai
rapida si mai completa decit dupa orice alt anestezic iv, cu efecte
reziduale minime la nivelul SNC)

• Farmacocinetica: liposolubil, se distribuie rapid la nivelul SNC, apoi


sufera un proces de redistributie in tesuturile inactive

• Metabolizare hepatica prin glucuronoconjugare metaboliti inactivi

• Eliminare renala- 1% nemodificat ( afectiunile renale modifica cinetica


Propofolului)
EFECTE
• SNC: – hipnotic- NU este analgetic ( dar nici antianalgetic)
– dozele subanestezice au efect sedativ, amnezic
– la revenire din anestezie excitatie
– halucinatii, opistotonus
–  PIC la pacientii cu PIC N/

–  consumul de oxigen la nivelul creierului
• ocular: –  presiunea intraoculara
• ap. resp: – efecte asemanatoare cu ale barbituricelor, dar pot sa fie mai
accentuate decit ale acestora
– riscul de apnee este mai mare la injectare rapida sau in cazul
asocierii cu opioide
– adm. in perfuzie VT, frecv. resp.,  responsivitatea la CO2
• ap. c-v: –  TA, Dc, RVP, frecventa cardiaca fiind putin modificata
• NU – potenteaza efectul curarelor
– este trigger pentru hipertermia maligna
– afecteaza functia hepatica, productia de cortizol
INDICATII
• inductie – proceduri de scurta durata, “one day surgery”
– Doza 2- 2,5 mg/kgc
cu opiod 1,5- 2 mg/kgc
>60 de ani cu premedicatie 1mg/kgc
fara premedicatie 1,75 mg/kgc
– Are si efect antiemetic !
• Mentiner– 0,1- 0,2 mg/kgc/min iv+ opioid/ anestezic inhalator

– Aparitia HTA, tahicardie, diaforeza necesita suplimentarea dozei de


Propofol fie prin cresterea ratei de infuzie/ prin adm. unui bolus iv de 25-50mg
• sedare – 0,025- 0,05 mg/kgc/min titrat pina la obtinerea efectului dorit
– este superior Midazolamului
EFECTE ADVERSE. CONTRAINDICATII

• durere la injectare xilina/ vena cu calibru mare

• mioclonii ( mai des decit Thipentalul, dar mai rar decit Etomidatul sau

Methohexitalul)

• NU se admnistreaza pacientilor hipovolemici sau persoanelor atopice


KETAMINA
• derivat de fenilciclidina care produce:
• anestezie disociativa
• analgezie profunda ( actiune pr R ,)
• amnezie
• efect hipnotic slab

• mec de act: antagonist competitiv fata de actionarea RNMDA de catre ac. glutamic
• Farmacocinetica: se distribuie rapid in SNC, apoi redistributie in tesuturile
metabolic inactive
• T1/2 initial este de 7-11’, ceea ce coincide cu efectul maxim
• metabolizare hepatica  norketamina, metabolit activ, raspunzator de
prelungirea efectului analgezic
• eliminare renala 20 % nemodificat, iar restul ca metaboliti inactivi ( halotanul
 fluxul hepatic, reducind clearence-ul Ketaminei)
• Doza analgezica este mult mai mica comparativ cu doza anestezica
EFECTE
• cerebral: – fluxul sanguin cerebral,PIC, consumul de oxigen. NU se
adm. pacientilor cu TCC  poate sa fie contracarat prin adm. de
Thiopental/ BDZ
– halucinatii, cosmar la trezire, euforie, teama ( mai putin
frecvent la copii) premedicatie cu BDZ
• ap. resp: – efecte minime- D pot produce apnee
– reflexele de inghitire si de tuse sunt pastrate
– relaxare bronsica utila in status astmaticus
–  secretia bronsica- mai ales la copii si necesita premedicatie
cu Atropina
• ap. c-v: – stimulare simpatica TA, Dc,f recventa cardiaca, Lmec si
consumul de oxigen NU la pacienti cu ischemie miocardica, dar ESTE
UTILA la pacientii hipovolemici
• uter: –  tonusul si intensitatea contractiilor uterine
• gastro- int: – greata, voma (mai frecvent la copii)
INDICATII
• inductie anestezica: – ca anestezic unic pentru interventiile de scurta durata care
nu necesita relaxare musculara
– in special la copii, pacintii hipovolemici, astmatici, tamponada
cardiaca, pericardita, ARSI !!!
– anestezia cardiaca- in asociere cu Droperidol/ BDZ
– Se adm. iv 1-2 mg/kgc inconstienta in <60”, durata 10-15’, trezire in 15-30’
im. 5-10 mg/kgc inconstienta in 2-4’, durata 20’
• sedare: – in anestezia regionala
– in special la copii in timpul cateterismului, schimbarea pansamentelor,
lucrari dentare
– schimbarea pansamentelor la arsi ( D repetate pot determina toleranta)
CONTRAINDICATII
• HTA, CI, AP, IMA recent
• anevrism cerebral,
• pacienti cu HIC, procese expansive intracerebrale, TCC
OPIOIDELE
• substante exogene care se leaga de ROPIOIDE si produc efecte agoniste
• Morfina, Meperidina preoperator
• Fentanyl, Sulfentanyl, Alfentanyl, Remifentanyl inductie, mentinere
• mec de act: analgezia este mediata de R,,,
1 analgezie supraspinala 2 depresie ventilatorie
euforie sedare
mioza bradicardie
greata, voma ileus
retentie urinara
prurit
 moduleaza activitatea R  analgezie spinala
dependenta fizica sedare
mioza
 disforie
hipertonie
midriaza
• acesti receptori sunt activati si de substante endogene: endorfine, dinorfine,
metenkefaline
• prin legare de R, activitatea adeniciclazei este inhibata hiperpolarizarea
membranei neuronale; interfera cu transportul calciului si cu eliberarea de
neurotransmitatori: Ach, Dopa, NE si substanta P.
• Se distribuie rapid in SNC, apoi redistributie in tesuturile inactive

• metabolizare hepatica in metaboliti foarte putin activi, exceptie face


morfina, a carui metabolit morfin-6 glucuronil isi pastreaza actiunea
analgezica si depresanta respiratorie
• D sau adm. PEV de Fentanyl sau Sulfentanyl satureaza tesuturile
inactive depresie respiratorie prelungita/ recurenta

• Alfentanylul are durata de actiune mai scurta, iar adm. PEV nu produce
efecte cumulative si trezirea este rapida, cu efecte adverse minime
EFECTE
• SNC: – chiar in doze mari nu produc neaparat stare de inconstienta, mai
ales la tineri
– la pacientii cu TCC pot  PIC
– mioza
– greturi, varsaturi !! D au efect antiemetic
• ap. resp: – deprima rapid si prelungit respiratia, Pco2,,  responsivitatea
centrului respirator la CO2
–“ stiff chest” sdr hipoxemie+ hipoventilatie
• ap. c-v: – hTA ortostatica/ hipovolemici
–  frecventa cardiaca (exceptie Meperidina) prim stimularea
centrului bulbar al vagului
– nu sensibilizeaza cordul la actiunea catecolaminelor
– Morfina, dar nu si Fentanylul si Sulfentanylul , elibereaza
histamina, mai ales cind este injectata rapid
• muschi: – “stiff chest “ sdr.
– pasm biliar presiunea in caile bilare
– spasmul sfincterului Oddi
– tonusul sfincterului urinar retentie urinara
–  activitatea peristaltica si  tonusul sfincterian, intirziind
evacuarea gastrica si intestinala
travaliului–  tonusul si inensitatea contractiilor uterine prelungirea
INDICATII
• analgezie pre- si post-operator
• inductie si mentinere- in special la bolnavii cardiaci/ politraumatizati- anestezie
analgezica
Fentanyl 50- 150 g/ kgc iv
Sulfentanyl inductie mai rapida, revenire mai rapida
Alfentanyl 150- 300 g/kgc  inconstienta < 45”
pt. mentinere 25- 150 g/kgc iv+ anestezic inhalator
• doze mici 1- 3 g/kgc iv cu 1-3’ inaintea intubatiei, reduc  TA si frecventei
cardiace ca raspuns la laringoscopie si IOT
• adm de Fentanyl inaintea procedurilor durereoase intraoperatorii, reduce
necesarul de opioide post-operator
•Remifentanylul– inductie in “, revine in 2-4’, cu efecte secundare minime
– indicat in NCH in asociere cu Propofolul
• neurolepanalgezie
• Efectele reziduale pot fi antagonizate cu antagonisti specifici pentru opioide

•Antagonist: Naloxona

• Agonist- antagonist: Nalbufina, Pentazocina, Dezocina, Buprenorfina- agonisti


puternici pe RK si slabi pe R

•Administrarea de Naloxona reverseaza atit efectul analgezic, cit si pe cel


deprimant respirator.

• D mari de Naloxona 3-5 g/kgc iv trezire brusca cu durere intensa activare
simpatica TA, frecventei cardiace si consumului de oxigen riscul de
IMA/AVC

• Adm. intermitenta a unor doze mici 0.1- 0,3 g/kgc reverseaza efectul deprimant
respirator, cu pastrarea efectului analgezic. Durata de actiune fiind scurta- 30’, se
prefera adm PEV a unor doze de 3-5 g/kgc/h
NEUROLEPANALGEZIE
• Fentanyl + Droperidol (Innovar): 50 g/ml+ 2,5 mg/ml
• Droperidolul este o butirofenona cu efecte antidopaminergice
• mec de actiune: – prin legare de RDOPA postsinaptici  transmiterea sinaptica
–  blocant hTA
• revenire in 3-5’, in perioada de trezire, pacientii sunt mai somnolenti,
detasati, fara dureri, greturi, varsaturi
• analgezie marcata
• se adm. in asociere cu N2O si curara

INDICATII
• inductie si mentinere- in special in chirurgia urechii medii
• D mici de Innovar - pentru sedare in timpul aneteziei regionale 2-4 ml titrat
pina la obtinerea efectului dorit
EFECTE ADVERSE. CONTRAINDICATII

• rigiditate musculara  musculorelaxant/ antagonist de opiode


• depresie respiratorie marcata antagonist de opioide

• hTA expandare volemica/  stimulant

• somnolenta prelungita fizostigmina

• halucinatii BDZ

• diskinezii extrapiramidale Difenhydramina

• foarte rar- sdr. neuroleptic malign Bromocriptina/Dantrolen


MIORELAXANTELE

 Intrerup transmiterea impulsului nervos la nivelul jonctiunii neuromuscular


 Principalele indicatii: facilitarea IOT si a VM
 conditii optime pentru chirurgie
 NU au efect analgezic/ anestezic
 Evaluarea blocadei neuromusculare realizate  monitorizarea
raspunsului mecanic
 Alegerea unui miorelaxant- in functie de :
rapiditatea debutului actiunii
durata de actiune
calea de eliminare
efctele adverse
 RECEPTORII COLINERGICI NICOTINICI
 R prejonctionali: influenteaza eliberarea de acetilcolina
 R postjonctionali: la nivelul placii motorii terminale- locul principal de actiune al
miorelaxantelor
sunt glicoproteine; 5 subunitati (2; 1 ; 1 ; 1 )
- locul de legare al Ach; sunt ocupate de miorelaxante
prin legare de subunitatea  a unui non-depolarizantcanalul ionic ramine inchis
fluxul ionic nu este posibil
prin legarea unui depolarizant, canalul ramine deschis prelungirea depolarizarii
moleculele mari pot astupa canalul, impiedecind fluxul ionic ( efect probabil al
musculorelaxantelor la doze mari ) greu de antagonizat prin anticolinesterazice
invelisul lipidic din jurul R colinergici poate fi modificat de unele droguri ca si
anestezicele volatile, care modifica proprietatile canalului ionic
RECEPTORII EXTRAJONCTIONALI

 La nivelul muschilor scheletici

 Sinteza lor este in mod normal suprimata, dar denervarea/ trauma

(arsi) determina proliferarea lor

 daca sunt activati canalul ionic ramine deschis mai mult timp,

permitind un flux ionic, determinind hiperkaliemie exagerata la

acesti pacienti daca primesc succinilcolina


CLASIFICARE

 Depolarizante: succinilcolina
 Non-depolarizante:
cu durata lunga de actiune: d-tubocurarina
metocurina
gallamina
pancuronium
pipecuronium
doxacurium
cu durata medie de actiune: atracurium
vecuronium
rocuronium
cu durata scurta de actiune: mivacurium
SUCCINILCOLINA

 Structura asemantaoare cu Ach


 2 molecule de acetilcolina legate printr-o grupare metil
 Contin cel putin o grupare amino-cuaternara, incarcata pozitiv ( R
colinergic este incarcat negativ)
 Singurul depolarizant utilizat in clinica
 Doza= 0,5-1,5 mg/kgc
 Paralizie in 30”-60”
 Durata efectului 5’-10’
 Daca se adm doza mica de non-depolarizant 5-10% ED95 cu 2-4’ inainte,
doza de succinilcolina trebuie  cu 70%
CARACTERISTICILE BLOCADEI:
 Actiune asemanatoare Ach, dar spre deosebire de aceasta, hidroliza
succinilcolinei este lenta, determinind depolarizare prelungita. Membrana
postjonctionala depolarizata nu poate raspunde la eliberarile subsecvente de
Ach  paralizie  faza I a blocadei
 Faza 2 – membrana repolarizata, dar nu raspunde inca normal la Ach.
Mecanismul este necunoscut, dar poate reflecta dezvoltarea unei zone
neexcitabile in jurul placii terminale, care devine repolarizata, dar nu permite
propagarea impulsului initiat de actiunea Ach.

- seamana cu blocada produsa de non-depolarizante

- apare la doze > 3-5 mg/kgc


Metabolizare

 Succinilcolina este hidrolizata de catre pseudocolinesteraza / colinesteraza


plasmatica produsa de ficat  produsi inactivi
 Pseudocolinesteraza hidrolizeaza succinilcolina rapid, astfel incit numai o
mica fractiune din succinilcolina adm iv ajunge la nivelul jonctiunii
neuromusculare
 Pseudocolinesteraza nu se gaseste la nivelul jonctiunii, deci actiunea
succinilcolinei este terminata prin difuzare in lichidul extracelular 
influenteaza durata de actiune a drogului prin controlul cantitatii de drog
care este hidrolizata inainte de a ajunge la nivelul jonctiunii
neuromusculare
 afectiunile hepatice severe, reduc sinteza pseudocolinesterazei, prelungind
efectul Ach
 Anticolinesterazicele potente, ca insecticidele si cele utilizate in tratamentul
miasteniei gravis, unele chimioterapice ( nitrogen mustard, ciclofosfamida)
pot  activitatea colinesterazei plasmatice, prelungind blocada
 Colinesteraza plasmatica atipica: nu poate hidroliza legaturile esterice la
nivelul succinilcolinei/ mivacurium
EFECTE ADVERSE. CONTRAINDICATII

 Diritmii: bradicardie sinusala


ritm jonctional
oprire sinusala
 Fasciculatii
 Hiperpotasemie
 Mialgii
 Mioglobinurie
  presiunea intracraniana
  presiunea intragastrica
  presiunea intraoculara
 Trismus
 Reactie alergica
 Trigger pentru hipertemia maligna
 NU se administreaza in caz de: arsuri mari
trauma multipla
denervare extinsa a musculaturii
scheletice
EFECTE ADVERSE

 Disritmii: mimeaza efectul Ach la nivelul RM postganglionari cardiaci


apar mai ales daca se adm. a doua doza de succinilcolina, la 5’dupa prima doza
adm. de Atropina/ D mica de antidepolarizant cu 1-3’ inainte de succinilcolina
reduce incidenta aritmiilor
la nivelul ggl sistemului nervos autonom, succinilcolina mimeaza efectele Ach
 stimulare TA si frecventa cardiaca

 Mialgii: mai ales la nivelul gitului, spatelui si abdomenului


“git dureros”, frecvent atribuit incorect prezentei tubului de IOT
Datorate fasciculatiilor asociate depolarizarii generalizate  D mica
nondepolarizant
Mioglobinuria - mai ales la copii, in timpul anesteziei cu halotan
 K+: pericol de STOP CARDIAC la cei cu:
- denervare prin sectionarea maduvei
- leziuni nevindecate ale muschilor scheletici prin arsura de gradul III
- leziune de neuron motor central
- politrauma
Riscul creste cu timpul scurs si peak-ul este la 7-10 zile de la producerea
leziunii
Durata susceptibilitatii producerii hiperpotasemiei in cazul adm de
succinilcolina este necunoscuta, scazind probabil la 3-6 luni de la
producerea leziunii de denervare
EVITATI adm succinilcolinei la orice pacient >24h dupa sectiune de maduva
Riscul hiperpotasemiei scade odata cu vindecarea leziunilor
musculoscheletale produse prin arsura
Se poate adm celor cu insuficienta renala, daca valoarea K + este normala si
nu au neuropatie uremica
EFECTE ADVERSE

  presiunii intracraniene tranzitorie- maxima la 2-4’ dupa injectare


Mec- probabil contractia miofibrilelor/ dilatarea tranzitorie a vaselor
coroidale
teoretic poate determina extruzia globului ocular la pacientii cu leziuni
oculare deschise
  presiunii intragastrice- in legatura cu fasciculatiile intense prevenite
prin adm unei doze mici de antidepolarizant pt. “ protectie”
Risc de reflux gastric, aspiratie
  presiunii intracraniene: succinilcolina produce cresteri mici si
tranzitorii ale PIC, atenuate prin adm unei doze mici de non-depolarizant
 Trismus: apare mai ales la copii nu pot sa fie intubati
sunt susceptibili sa faca hipertermie maligna
MUSCULORELAXANTELE NONDEPOLARIZANTE

 Cele cu durata lunga de actiune- paralizie in 3-5’, T actiune 60-90’- de ales in operatii cu
durata > 2 h
 Actiune intermediara ( atracurium, rocuronium, vecuronium)- alternativa pt IOT/ operatii
de scurta durata
1. Au T actiune 1/3-1/2 din T actiune al celor cu durata lunga de actiune
2. Sunt relativ independente de functia renala, fiind eliminate plasmatic- esp. atracurium
3. Au efecte minime la nivel circulator
atracurium si vecuronium- debut similar cu cele cu durata lunga de actiune in timp ce
rocuroniumul – 30”-90”- de ales pt inductia rapida !
 Mivacurium- durata scurta de actiune = alternativa la succinilcolina.
debutul blocadei- similar cu celelalte, dar durata de actiune este cu 30-40%mai scurta
decit a celor intermediare
recuperarea spontana rapida- utila la pacientii care sufera interventii scurte si unde dorim
sa evitam efectele adverse ale succinilcolinei
FARMACOCINETICA

 Intens ionizate la pH- ul fiziologic; liposolubilitate limitata volum de distributie


limitat la lichidul extracelular
 Trec greu membranele lipidice ca de ex- BHE, epiteliul tubular renal, epiteliul
gastro-intestinal si placenta NU produc efecte nervoase centrale ( numai in cazul
adm timp de mai multe zile pentru facilitarea VM)
 Reabsorbtia tubulara renala este minima
 P.o. nu au efect
 administarea la mama NU afecteaza fatul
 Durata de actiune depinde de redistributia in tesuturile inactive, rata de
metabolizare si clearence
 Cele cu durata lunga de actiune se elimina prin filtare glomerulara, metabolizarea
fiind minima
 Cele cu durata intermediara-cai alternative- biodegradare in ficat ( vecuronium) si
chemodegradare - eliminare Hofmann ( atracurium)
 Cele cu durata scurta de actiune- caile alternative devin mai importante-
atracurium si mivacurium
 Atracurium, mivacurium, rocuronium si vecuronium- in PEV- mentinerea unui grad
optim si neschimbat al blocadei fara risc semnificativ de acumulare
MUSCULORELAXANTE CU DURATA LUNGA DE ACTIUNE

 Initial  rapida prin distributia in tt, apoi eliminare renala lenta

 Pancuroniul este eliminare in principal renal, dar si prin


metabolizare hepatica in metaboliti cu actiune slaba
musculorelaxanta

 Afectiunile renale  timpul de eliminare al pancuroniumului,


pipecuronium, doxacurium

 Ciroza hepatica, obstructia biliara determina  clearence-ul


plasmatic si  T1/2 al pancuroniumului si posibil si al
pipecuroniumului si doxacuriumului.
MUSCULORELAXANTE CU DURATA LUNGA DE ACTIUNE

•Doza: d- tubocurarina 0,51 mg/kgc

gallamina 1,0 mg/kgc

metocurina 0,28 mg/kgc

pancuronium 0,07- 0,1 mg/kgc

pipecuronium 0,06-0,1 mg/kgc

doxacurium 0,025 mg/kgc


MUSCULORELOAXANTE CU ACTIUNE INTERMEDIARA DE ACTIUNE

 Doza pt IOT (mg/kgc) PEV(g/kg/min)


atracurium 0,4- 0,5 6-8
vecuronium 0,08-0,1 1
rocuronium 0,06- 0,12 6-10
 Atracurium: clearence-ul este independent de rinichi- eliminare Hofmann (1/3)
si hidroliza esterica (2/3)
- pt. hidroliza utilizeaza si alte enzime decit pseudocolinesteraza  cei cu
colinesteraza atipica nu au durata prelungita de actiune
- metabolitul- laudanosina- nu are efect musculo-relaxant, dar in doze mari
efect excitant central
- adm in perfuzie timp de mai multe zile conc. de laudanosina, esp daca
clerence-ul pentru laudanosina este alterat
MUSCULORELAXANTE CU DURATA INTERMEDIARA DE ACTIUNE

 Vecuronium: analog monocuaternar al pancuroniumului, lipsit de


efectele vagolitice ale acestuia
clearence predominant plasmatic, nu renal
metabolizare hepatica prin dezacetilare 3(OH) metabolit activ
60% eliminare prin bila
Adm timp de mai multe zile pacientilor critici cu insuficienta
renala/ sepsis  prelungirea blocadei neuromusculare
 Rocuronium- raspuns rapid 1-2’
farmacocinetica asemanatoare cu vecuroniumul, dar
mai putin influentata de insuficienta renala
MUSCULORELAXANTE CU DURATA SCURTA DE ACTIUNE

 Mivacurium: doza pt. IOT 0,15-0,25 mg/kgc

in PEV 5-6 g/kgc/min

 Metabolizare- colinesteraza plasmatica

 Adm in PEV  D la cei cu insuficienta renala ( modesta a


nivelului de colinesteraza plasmatica)

 Durata prelungita de actiune la cei cu colinesteraza atipica

 Blocada indusa- antagonizata rapid de neostigmina


EFECTELE CARDIO-VASCULARE

 Datorate: eliberarii de histamina


actiunii pe RM postggl. cardiaci
actiunii pe RN ggl autonomi
 D tubocurarina si mai putin metacurina, atracurium, mivacurium scad
TA, in principal prin eliberare de histamina
 Pancuronium creste usor TA si frecventa cardiaca (10-15%) prin
blocada vagala (atropin-like efect) si mai putin prin activarea SN Sy
 Adm unor doze mari de atracurium/ mivacurium in 30”-45” si nu mai
rapid, minimalizeaza eliberarea de histamina si reduce riscul de
scadere a TA
 Ce dam? cind dam?
 hipovolemie-se poate da Rocuronium, Vecuronium, Pipecuronium,
Doxacurium; NU droguri care reduc TA sau frecventa cardiaca si cu
risc de dezvoltare a ischemiei miocardice
CAUZE DE RASPUNS ALTERAT LA MIORELAXANTELE NONDEPOLARIZANTE

 Droguri adm in preoperator: anestezice volatile, aminoglicozide,


magneziul, anestezice locale, calciu-blocante- efectul
musculorelaxantelor
 Hipotermia-  durata blocadei ( mai alesin cazul celor cu durata
intermediara de actiune)
  pH-lui- prelungeste perioada de actiune esp pt atracurium prin inhibarea
eliminarii Hofmann- efect ce poate fi contracarat prin stimularea hidrolizei
esterice la pH scazut
 Hipopotasemie- sporeste efectul musculorelaxantelor
 Reactii alergice rare- cind apar- cross-sensibilitate la toate drogurile,
inclusiv la succinilcolina.
MONITORIZAREA EFECTELOR MUSCULORELAXANTELOR

 Evaluarea raspunsului mecanic evocat produs prin stimularea

electrica a unui nerv periferic

 Permite titrarea dozei de musculorelaxant care produce relaxarea

mm. scheletice

 Permite aprecierea recuperarii din blocada neuromusculara

produsa spontan sau de catre anticolinesterazice


TIPURI DE STIMULARE

 Electrodul superficial este plasat la nivelul n. ulnar, la nivelul articulatiei


pumnului sau cotului
 stimularea n. facial- greu de cuantificat
 Tipuri de raspunsuri:

- secusa musculara simpla

- TOF (train of four)

- double burst- supression ( 3 impulsuri 50 Hz la 750 ms)

- tetanus

- stimulare post tetanica


 Evaluarea raspunsului: vizual/ manual/ inregistrare- miograf
 Profunzimea blocadei = procentul de inhibitie a raspunsului secusal din

amplitudinea controlului

 Durata efectului relaxant = timpul scurs de la administrarea drogului pina la

recuperarea raspunsului secusal la nivelul amplitudiniide control

  > 90% a raspunsului la secusa  relaxare musculara adecvata pentru intubare

sau pt. chirurgie intraabdominala


TOF

 Aceticolina este depletizata prin stimulari succesive

 Recuperarea rap. TOF > 0,7  recuperare completa la amplitudinea

de control

 Succinilcolina - TOF ramine > 1 la cele 4 secuse si toate scad

similar in inaltime

 TOF < 0,3 in prezenta succinilcolineifaza II a blocadei

 Estimarea TOF cu acuratete este grea atit vizual cit si manual


DBS

 Perceput de clinician ca 2 secuse separate

 Capacitatea clinicianului de a aprecia un TOF < 0 ,3 este crescuta


prin DBS, dar capacitatea de a aprecia TOF > 0,7 nu este garantata

 Ex: 4 secuse pot fi observate cind prima secusa este echivalentul


a 30-40% din amplitudinea de control, TOF aprox. 0,35

 Numarul TOF vizibile poate fi de ajutor in aprecierea oportunitatii


antagonizarii blocadei de catre drogurile anticolinesterazice
TETANOSUL

 Stimul intens pentru eliberaraea de Ach la nivelul JNM

 In prezenta efectului nondepolarizantelor la nivelul JNM raspunsul la

tetanos nu este sustinut, in timp ce in prezenta succinilcolinei este

mult scazut in faza II a blocadei, dar nu si in faza I.

 raspunsul sustinut la tetanus este prezent cind TOF > 0,7

 la sfirsitul tetanosului depozitele de Ach sunt crescute  o

stimulare subsecventa determina raspuns tranzitor augmentat =

facilitarea post-tetanica
ANTAGONISTI AI ANTIDEPOLARIZANTELOR

 Anticolinesterazice: Edrofoniu
Neostigmina
Piridostigmina
 Accelereaza restabilirea conducerii la nivelul placii neuromusculare
 Au structura cuaternara de NH4 care le limiteaza patrunderea in SNC 
antagonizeaza selectiv efectele la nivelul JNM
 Adm. lor este intotdeauna indicata cind exista un procent de recuperare
spontan
 Efectele muscarinice  antagonizate prin Atropina, Glycopyrolat
 Recuperarea spontana- mai usor la cei care au primit antidepolarizante
cu durata scurta sau intermediara de actiune
ALEGERAEA ANTICOLINESTERAZICULUI

 Influentata de rapiditatea recuperarii spontane, intensitatea

blocadei neuro-musculare

 NU este recomandata antagonizarea in absenta raspunsului

mecanic la stimulare electrica

 Neostigmina este mai activa decit Edrofoniul sau Piridostigmina

 Glycopyrolat + Neostigmina

 Atropina + Edrofoniu
EVALUAREA ANTAGONIZARII

 Raspuns sustinut la tetanus

 Abilitatea de recuperarea adecvata  TOF > 0,7

 sustine capul ridicat 5-10” (TOF > 0,7)

 Forta de stringere a miinii

 Chiar daca acestea sunt prezente s-ar putea ca pacientul sa nu isi

poata mentine ventilatia adecvata


•Raspunsul initial inadecvat la anticolinesterazice ridica urmatoarele
intrebari:

1. A trecut suficient timp pentru ca anticolinesterazicele sa


antagonizeze efectul musculorelaxantelor?

2. Este gradul blocarii prea intens pentru a fi antagonizat?

3. Este echilibrul acido-bazic si hidroelectrolitic normal sau nu?

4. Este temperatura corpului normala sau nu?

5. A primit pacientul alte droguri care ar putea interfera cu


antagonistii?

6. Clearence-ul musculorelaxantului este  prin disfunctie


hepatica sau renala?

S-ar putea să vă placă și