Flutterul atrial

• Aritmie caracterizată printr-o activitate atrială regulată cu frecvenţa tipică de

250-300/min şi absenţa liniei izoelectrice în cel puţin o derivaţie
• Mecanism: circuit de macroreintrare situat cel mai adesea în atriul drept, cu traiect
obligatoriu prin istmul dintre VCI şi SC; alte sedii: AS, VCS, VCI
• Variante ECG:
– FLA tipic comun - unde atriale cu aspect de dinţi de fierăstrău în II, III şi aVF,
pozitive în V1
– FLA tipic rar (sau revers) - unde atriale cu acelaşi aspect dar în I, II şi aVL,
negative în V1
– FLA atipic - activitate atrială regulată la frecvenţa caracteristică dar cu altă
morfologie decât de "dinţi de fierăstrău"
TAHICARDIILE
• Tahicardii supraventriculare (TSV): tahicardii prin mecanisme care implicå
obligatoriu structuri aflate deasupra bifurca¡iei fasciculului His
– jonc¡ional independente (atriale)
– jonc¡ional dependente
– atrioventriculare (cu reintrare prin cåi accesorii atrioventriculare tip Kent)
• Tahicardii ventriculare (TV): tahicardii produse prin mecanisme aflate exclusiv sub
bifurca¡ia fasciculului His (cel mult incluzînd-o)
– sus¡inute (> 30") sau nesus¡inute (> 3 båtåi)
– monomorfe, polimorfe, bidirec¡ionale
– ischemice, medicamentoase (toxice), idiopatice
Fibrila¡ia ventricularå
• Aritmie ventricularå caracterizatå prin completå dezorganizare a activitå¡ii
electrice cardiace, cu ritm foarte rapid, determinînd absen¡a totalå a contrac¡iilor
mecanice ¿i ducînd la deces în 100% din cazuri (în absen¡a tratamentului):
– fondul patologic cauzal este IMA în primele ore de la debut sau o afectare
miocardicå severå (CICr, cardiomiopatii, ICC); rareori se datoreazå unor
anomalii electrice miocardice
– factorii favorizan¡i includ: ischemia miocardicå acutå, diselectrolitemii severe
(hipoK+, hipoMg++), unele medicamente
– tratamentul constå numai în defibrilare (pânå la care se face resuscitare BLS)
acutå sau ICD; profilaxie cu antiaritmice (preferabil amiodaronå)
Variabilitatea riscului aritmic
• Variabilitate internosologică: dimensiuni variabile de risc aritmic de la un substrat la
altul
• Variabilitate interindividuală:
– vârstă, rasă, sex (inclusiv sarcina)
– tip de viaţă şi obiceiuri individuale
– genetică (expresie fenotipică)
– stres habitual şi profesional
• Variabilitate intraindividuală:
– momente evolutive ale bolii de fond
– variaţii cronobiologice
– variaţii de fond vegetativ, de echilibru electrolitic, de stare psihică (depresie,
anxietate, stres acut)
– intercurenţe diverse (infecţioase ş.a.)
– terapii medicamentoase ocazionale sau cronice
 • Pacienţi cu antecedente aritmice:
– documentate şi semnificative
– posibile sau probabile prin simptomatologie
– aflaţi sub tratament antiaritmic
• Pacienţi fără antecedente aritmice dar la risc:
– cu boli sau sindroame care au risc aritmic bine cunoscut - cardiopatie
ischemică (mai ales post-IM), cardiomiopatii diverse (CMD, CMH, CAVD),
HVS de diverse cauze, anomalii electrice (LQTS, S. WPW, S. Brugada), ICC,
boli congenitale mai ales corectate chirurgical, hipertiroidie
– cu sincope de cauză neclară
– aparent sănătoşi dar cu stres psiho-social sau fizic important pentru individ sau
societate
Evaluare clinică generală
• Elemente de anamneză:
– APP documentate sau suspecte
– AHC
– palpitaţii
– presincopă sau sincopă
– disconfort toracic
– durere toracică
– dispnee
– astenie, fatigabilitate
– terapii de fond (medicamente, extracte de plante)
• Elemente de examen clinic obiectiv:
– în general irelevante
– potenţial utile: galop S3 sau S4
• Gravitatea bolii structurale:
– FEVS şi/sau clasa funcţională NYHA
• Funcţia autonomă ca fond modulator propice:
– variabilitatea frecvenţei cardiace (în RS) şi alţi factori derivaţi din ECG
ambulatorie Holter
– incompetenţa cronotropă
– recuperarea frecvenţei cardiace după efort
– sensibilitatea baroreflexă
– turbulenţa ritmului cardiac
• Prezenţa de factori declanşatori tranzitori:
– bătăi ventriculare premature
– tahicardie ventriculară nesusţinută (TVNS)
– tahicardie ventriculară susţinută - pentru MSCA
BRADIARITMII
şi
TULBURĂRI DE CONDUCERE
Ritmuri bradicardice atriale
• Bradicardie sinusalå (RS < 50 bpm [45?])
• Blocuri sino-atriale
• Oprire sinusalå:
– pauze în activitatea sinusalå (autentice) care nu sunt un multiplu al activitå¡ii
de bazå (interval P-P diferit de orice multiplu P-P de fond)
– apari¡ie bruscå ¿i duratå de regulå > 2-3 x ritmul de bazå, rar mai lungi
– reluare a ritmului cu u¿oarå accelerare progresivå
 • Paralizie atrialå:
– activitate sinusalå normalå dar netransmiså la ¡esutul atrial (unde P absente);
atriile pot fi totu¿i depolarizate prin electrostimulare atrialå
Blocuri sino-atriale
• Gradul I: diagnostic numai invaziv endocavitar
• Gradul II: anomalii de interval P-P:
– tip Mobitz: (I) = scurtåri progresive de P-P urmate de o pauzå care nu este
dublul P-P de fond; (II) = pauze izolate care sunt dublul P-P de fond ¿i nu sunt
precedate de varia¡ii de interval P-P
– 2:1: bradicardie sinusalå (aparent) cu frecven¡å care se poate dubla dupå
administrare de atropinå sau dupå un efort fizic u¿or
– avansat: ritmuri aparent sinusale, cu pauze de duratå variabilå (de cercetat
multipli P-P)
• Gradul III: absen¡a activitå¡ii sinusale (DD cu oprirea sinusalå, paralizia atrialå)
Tratamentul bradicardiilor atriale
• Identificarea tipului de bradicardie (poate necesita investiga¡ie invazivå), a
fondului patologic ¿i a cauzei directe
• Terapie medicamentoaså (în urgen¡å, nu cronic):
– atropinå: 1 mg i.v.
– stimulante b-adrenergice, preferabil b1-selective, în perfuzie i.v. ; se pot folosi
la nevoie ¿i medica¡iile bronhodilatatoare (aerosoli)
– aminofilinå: 120-240 mg i.v. apoi, în func¡ie de efect, pe cale oralå (eficien¡å
discutabilå)
• Pacing cardiac (temporar sau definitiv): preferabil varianta AAI dacå conducerea
A-V este normalå dar posibil ¿i DDD (rar VVI - risc de FA)
Tratamentul blocurilor AV
• Terapie a cauzei de fond dupå identificarea tipului de BAV ¿i a sediului acestuia
(poate necesita investiga¡ie invazivå) ¿i a stårilor asociate
• Terapie medicamentoaså:
– atropinå: 1 mg i.v. (numai in BAV 1° ¿i BAV 2°)
– stimulante b-adrenergice: isoproterenol 0,02-0,04 mg i.v. sau în perfuzie; se
pot folosi ¿i medica¡iile bronhodilatatoare (insuficient de selective)
– aminofilinå: 120-240 mg i.v. apoi, în func¡ie de efect, pe cale oralå (eficien¡å
discutabilå)
• Pacing cardiac (temporar sau definitiv): în mod curent varianta VVI dar preferabil
VDI sau DDD cu sau fårå adaptare de frecven¡å
Blocuri intraventriculare
• Blocuri monofasciculare:
– BRD (incomplet ¿i complet)
– BRS (incomplet ¿i complet)
– BFAS
– BFPI
• Blocuri bifasciculare:
– combina¡ii câte 2 ale celor 4 blocuri fasciculare (inclusiv blocul fasc. His); în
BAV 1° asociat cu un bloc intraventricular este necesarå investiga¡ia invazivå
pentru identificarea sediului blocului
• Blocuri trifasciculare:
 – combina¡ii câte 3 ale celor 4 blocuri fasciculare (idem investiga¡ia invazivå
pentru sediu
Sindroame de preexcita¡ie
• Preexcita¡ie: fenomen prin care un impuls electric cardiac ajunge distal de locul de
origine mai repede decât ar fi fost de a¿teptat dacå ar fi fost condus pe cåile normale
de conducere atrioventricularå (indiferent de sensul de conducere)
• Baza electrofiziologicå: cåi accesorii (suplimentare):
– tip Kent (atrioventriculare) - cele mai frecvente
– tip Mahaim (atriofasciculare, atriohisiene ¿.a.)
– cåi sino-nodale sau intranodale rapide (tip James)
• Sindrom Wolff-Parkinson-White (cu fibre Kent):
– interval PR < 0,12" (segment PR scurt sau absent)
– undå delta (pe panta ascendentå a undei R)
– modificåri secundare ale fazei de repolarizare