P. 1
Glomerulonefrite Acute, Cronice

Glomerulonefrite Acute, Cronice

|Views: 891|Likes:
Published by ayannapui

More info:

Categories:Types, School Work
Published by: ayannapui on Dec 11, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/23/2013

pdf

text

original

Sections

GLOMERULONEFRITE GLOMERULONEFRITE ACUTE SI CRONICE

‡

‡

‡

Leziunea glomerulara poate fi rezultatul unei anomalii - genetice - imunologice - de coagulare Anomaliile glomerulare genetice deriva din - mutatii in exonii ADN care codifica unitatile transciptonale ce vor suferi translatie in ribozomi, responsabili de sinteza proteinelor din glomerul, interstitiu, epiteliu tubular; - mutatii ale genelor reglatoare care controleaza transcriptia ADN; - modificari posttranscriptionale anormale ale transcrierii ARN; - modificari posttranslationale anormale ale proteinelor. Injuria imunologica e cea mai frecventa cauza a leziunii glomerulare rezultatul fiind GLOMERULONEFRITA ² termen generic ce semnifica inflamatia capilarelor glomerulare.

DEFINITIE
‡ GLOMERULONEFRITA = TERMEN REZERVAT UNEI LARGI VARIETATI DE AFECTIUNI GLOMERULARE IN CARE INFLAMATIA GLOMERULARA, MANIFESTATA PRIN PROLIFERAREA ELEMENTELOR CELULARE ESTE SECUNDARA UNUI MECANISM IMUN.

‡ 2 mecanisme majore de agresiune imunologica: - depozite glomerulare de CIC Ag-Ac, care se acumuleaza in MBG ca depozite granulare, activeaza sistemul Cp si initiaza injuria imuna; - interactiunea Ac cu Ag local in situ (Ag ale MBG) detemina acumularea de depozite lineare de Ig si Cp.

CLASIFICAREA GLOMERULONEFRITELOR A. CONGENITALE/EREDITARE Sd. Alport Sd. nefrotic congenital (tipul finlandez) Hematuria familiala

CLASIFICAREA GLOMERULONEFRITELOR
B. a. DOBÂNDITE GN primitive/idiopatice boala cu leziune glomerular minim GN mezangioproliferativ glomeruloscleroza focal segmentar GN membranoproliferativ nefropatia membranoas nefropatia cu IgA GN rapid progresiv GN proliferativ focal GN proliferativ difuz GN cronice neclasificate

‡

CLASIFICAREA GLOMERULONEFRITELOR

b. GN secundare - infec ioase poststreptococic virus hepatitic endocardit bacterian subacut nefrit de shunt postpneumococic sifilis congenital malarie HIV - în boli sistemice: purpur Henoch-Schönlein lupus eritematos sitemic diabet zaharat sd. Goodpasture amiloidoz altele (poliarterit nodoas , boal mixt de es.conjunctiv, granulomatoza Wegener)

CLASIFICAREA GLOMERULONEFRITELOR
‡ b. GN secundare- medicamentoase: D-penicilamina AINS captopril saruri de aur litiu heroin mercur - neoplazii: leucemii limfoame carcinoame - diverse: rejetul cronic de transplant renal nefropatia de reflux drepanocitoza

CLASIFICARE PATOGENICA
Boli ale celulelor mezangiale Boli ale celulelor epiteliale nefropatia cu IgA nefropatia membranoasa nefropatia cu IgM b. cu leziune glomerulara minima GN mezangioproliferativa glomeruloscleroza focala si segmentara nefrita lupica cls II nefrita lupica cls V nefropatia diabetica nefropatia diabetica Boli ale celulelor endoteliale GN infectioase/postinfectioase GN mezangiocapilara nefrita lupica cls III si IV b. anti-membrana bazala glomerulara vasculite si crioglobulinemie sd. hemolitic uremic

MECANISME PATOGENICE
2 mecanisme majore ale agresiunii imunologice: depozitele glomerulare de CIC Ag-Ac interactiunea Ac cu Ag locale in situ Boli mediate prin complexe imune: Ac sunt produsi si se combina cu Ag circulante care nu au originea in rinichi; CI se formeaza in circulatie, se acumuleaza in glomeruli (depozite granulare) si activeaza COMPLEMENTUL GN poststreptococica agresiunea imunologica Boli cu interactiune Ag-Ac in situ: Ac reactioneaza cu Ag membranei bazale glomerulare; depozite lineare; Boala cu Ac anti MBG Reactia inflamatorie ulterioara agresiunii imunologica rezulta din activarea a diverse cai ale mediatorilor: calea clasica act de CI Ag-Ac, calea alternativa a properdinei act de polizaharide si de endotoxine. Ambele cai converg spre Cp, urmand apoi aceeasi secventa care duce la liza mb cellulare. ‡

CLASIFICARE CLINICA
‡ Debut cu sd. nefritic Debut cu sd. nefrotic GN postinfectioasa B cu leziune glomerulara minima Nefropatia cu IgA Glomeruloscleroza focala si B de MBG subtire segmentara Sd Alport Nefropatia membranoasa din LES Purpura Henoch-Schönlein Nefrita lupica Debut mixt nefrita-nefroza Nefrita lupica GN membranoproliferativa (mezangiocapilara) GN fibrilara

EVALUAREA PACIENTULUI CU HEMATURIE
‡ HEMATURIE = min 5 hematii/câmp in urina examinat la microscop 0,5-2% copii de vârst colar Copilul s n tos excret > 100000 eritrocite/12h; ac valoare cre te la efort fizic, la febr . URINA RO IE F R HEMATII = FALS HEMATURIE Urin HEM-pozitiv : hemoglobin (Hb-urie fara H-urie=a. hemolitic ) mioglobin (Mb-urie fara H-urie=rabdomioliz ) Urin HEM-negativ : ingestie de medicamente, coloran i: urin ro ie/coca-cola cloroquin , deferoxamin , ibuprofen, metronidazol, rifampicin , salicila i, sfecla, mure, coloran i alimentari diver i metaboli i în urin :urin închis la culoare/neagr melanin ura i

EVALUAREA PACIENTULUI CU HEMATURIE
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ISTORIC AM NUN IT EXAMEN FIZIC EXAMEN SUMAR URIN ISTORIC FAMILIAL DE BOAL RENAL IDENTIFICAREA ANOMALIILOR ANATOMICE/SD. MALFORMATIVE

EVALUAREA PACIENTULUI CU HEMATURIE
SEDIUL HEMATURIEI
H înalt (sediu în nefron) H cu originea în glomeruli:- urin de culoare maronie,coca-cola, vin ro u proteinurie important > 100mg/dl cilindri hematici hematii deformate H cu originea în tubii contor i/colectori cilindri leucocitari/epiteliali H joas : masiv terminal (la sfâr itul jetului urinar) chiaguri de sânge eritrocite cu morfologie normal proteinurie minim < 100mg/dl

CAUZE DE HEMATURIE GLOMERULAR : boal renal izolat - nefropatia cu IgA - sd. Alport=nefrita ereditar - nefropatia cu MBG sub ire - GN postinfec ioas - nefropatia membranoas - GN membranoproliferativ - glomeruloscleroza focal segmentar - boala anti MBG boal multisistemc - LES - purpura Henoch-Schönlein - granulomatoza Wegener - poliarterita nodoas - sd. Goodpasture - sd. hemolitic-uremic - nefropatia HIV

EVALUAREA PACIENTULUI CU HEMATURIE

CAUZE DE HEMATURIE EXTRAGLOMERULAR : tract urinar superior H tubulointersti ial :- pielonefrit - nefrit intersti ial - necroz tubular acut - necroz papilar - nefrocalcinoz H vascular :- tromboz arterial /venoas - malforma ii (anevrisme, hemangioame) Cristalurie: calciu, oxala i, ura i Anomalii structurale:- hidronefroz - displazie renal multichistic Tumori:- Wilms (nefroblastom) - rabdomiosarcom, angiomiolipom Traumatisme

EVALUAREA PACIENTULUI CU HEMATURIE

EVALUAREA PACIENTULUI CU HEMATURIE
CAUZE DE HEMATURIE EXTRAGLOMERULAR : tract urinar inferior Inflama ii (infec ioase/neinfec ioase): uretrite, cistite Urolitiaz Traumatism Diatez hemoragic Efort fizic intens sd.Munchausen/Munchausen by proxy

EVALUAREA PACIENTULUI CU HEMATURIE
H  URETRORAGIE:- sangerare uretrala in absenta urinii + disurie + pete de sange pe lenjerie - survine frecvent la baietii de varsta prepubertara la interval de cateva luni pe parcursul mai multor ani - are evolutie benigna

EVALUAREA PACIENTULUI CU HEMATURIE
CAUZE DE HEMATURIE MACROSCOPIC ‡ Cea mai frecventa=ITU ‡ <10% au GN H RECURENT : Nefropatia cu IgA ‡ Sd Alport ‡ Boala de membran bazal glomerular sub ire ‡ Hipercalciuria ‡ Urolitiaza ‡ ITU ‡ Stenoza meatal ‡ Iritatia perineal ‡ Traumatism ‡ Urolitiaz /hipercalciurie ‡ Diatez hemoragic ‡ Tumor ‡ Nefrita din HSchP ‡ Nefrita lupic

EVALUAREA PACIENTULUI CU HEMATURIE
‡ HEMATURIA MICROSCOPICA IZOLATA : NU SE INCEP INVESTIGATIILE DECAT DUPA CE SE MAI COLECTEAZA MIN 2 PROBE DE URINA PE O PERIOADA DE 1-2 SAPT. ACEASTA VA REDUCE INVESTIGATIA INUTILA DE 10-100 ORI. ‡ HEMATURIA MICROSCOPICA PERSISTENTA > 2 SAPT : PUNE PROBLEMA EXTENSIEI DEMERSULUI DIAGNOSTIC. EVALUAREA INITIALA: UROCULTURA URMATA DE DOZAREA URINARA A CALCIULUI SI CREATININEI. + ECOGRAFIE DE TRACT URINAR + DOZARE SERICA DE CREATININA SI ELECTROLITI (in ac ordine)

GLOMERULONEFRITA ACUT POSTSTREPTOCOCIC

CRITERII DE DEFINITIE

GNAPS

(MAJORITATEA CAZURILOR DE GN ACUTA LA COPIL -> 85%SUNT POSTSTREPTOCOCICE TERMENII DE GN ACUTA SI DE GN POSTSTREPTOCOCICA SE SUPRAPUN FRECVENT).

1. 2. 3. 4. 5.

Boala acuta glomerulara de etiologie streptococica (complicatie poststreptococica); Cu mecanism de producere imunologic (boala de complexe imune); Caracterizata in perioada de stare prin elemente ce definesc sd. nefritic acut; D.p.d.v. anatomo-patologic = glomerulita exudativa proliferativa endocapilara difuza; Avand o evolutie benigna, autolimitata, spre vindecare deplina sau, mai rar, cu sechele.

EPIDEMIOLOGIE
‡ FRECVENTA MAX. : 6-12 ANI; EXCEPTIONAL < 3 ANI;
(au fost descrise cazuri la copii de 1 an si la batrani de 90 ani; varful de frecventa = 5-6 ani);

‡

UN NUMAR MARE DE INDIVIZI SUNT ASIMPTOMATICI INCIDENTA E NECUNOSCUTA; RAPORTUL CAZURI SIMPTOMATICE/CAZURI ASIMPTOMATICE = 2/1 ² 3/1; FRECVENTA USOR CRESCUTA IN MEDIUL URBAN; SEXUL

‡ ‡ ‡

M

MAI FRECVENT AFECTAT:

UNA INTRE CELE MAI FRECVENTE CAUZE GLOMERULARE DE HEMATURIE MACRO LA COPIL, SURCLASATA DOAR DE NEFROPATIA CU IgA

B/F=1/7 - 2/1.

ETIOLOGIE
‡ GNPS: infectii respiratorii cu tulpini nefritigene: 12,4, 18, 25 » otite, sinuzite » pneumonii (rar) » faringoamigdalite infectii cutanate cu tulpini nefritigene: 49, 55, 57, 60. » piodermite » erizipel scarlatina ( de RAA, unde orice tip de tulpina streptococica poate determina boala)

ANATOMIEPATOLOGICA
‡ ‡ MACROSCOPIC RINICHI MARE, ROSU MICROSCOPIE OPTICA - tumefierea ghemului capilar glomerular pana la disparitia spatiului de filtrare prin: proliferarea celulelor endoteliale; proliferarea difuza a celulelor mezangiale si ale matricei; infiltrat celular cu polinucleare si mononucleare; edem interstitial de diferite grade;

GLOMERULITA PROLIFERATIVA SI EXUDATIVA DIFUZA (sunt afectati toti glomerulii si toate ansele ghemului capilar)

ANATOMIE PATOLOGICA
‡ MICROSCOPIE ELECTRONICA
-depozite mari, bine definite, localizate pe versantul subepitelial al membranei bazale, in gramezi = ´humpsµ; - in imunofluorescenta, ´humpsµ = depozite de complexe imune cu IgG si C3; - aceasta dispozitie neregulata, in gramezi, a complexelor imune este caracteristica pt. GN cu CIC solubile in care Ac nu au legaturi imunochimice cu structurile renale; - membrana bazala si celulele epiteliale nu sunt afectate

GLOMERULITA ENDOCAPILARA

PATOGENIE
AG STREPTOCOCICE: Ag de perete bacterian (rol major in imunogeneza= =proteina M); toxinele citolitice = streptolizinele O, S; doar streptolizina O este imunogena; toxinele eritrogene care determina eritemul din scarlatina; sunt imunogene; enzimele = streptodornaza, streptokinaza, hialuronidaza; toate sunt imunogene. TOXINELE SI ENZIMELE (Ag solubile secretate in mediu) NU au rol direct in patogenia bolii; Ac antistreptolizina O ² ASLO ² ca si cei antistreptokinaza,etc. sunt doar markerii unei infectii streptococice recente

ASLO APAR IN ZIUA A 10-A ² A 14-A, ATING MX. LA 3 SAPTAMANI, REVIN LA NORMAL IN 2 - 5 LUNI.
DIN TULPINILE NEFRITIGENE AU FOST IZOLATE 2 Ag DESPRE CARE SE CREDE CA AR INITIA RASPUNSUL IMUN:- ZIMOGENUL (PRECURSOR AL EXOTOXINEI B)
-

GLICERALDEHIDA-FOSFAT-DEHIDROGENAZA.

AU O AFINITATE PARTICULARA PT. GLOMERUL SI S-A DEMONSTRAT CA INDUC FORMARE DE Ac SI ACTIVEAZA CASCADA INFLAMATORIE.

PATOGENIE
‡ ‡ ‡ ‡ AG DE PERETE BACTERIAN = proteina M = implicate in producerea complexelor imune. In timpul infectiei netratate, Ag e eliberat in circulatie in cantitate mare. In 6 ² 10 zile, organismul gazda sintetizeaza Ac specifici Alcatuiesc cu Ag COMPLEXELE IMUNE CIRCULANTE = complexe Ag ² Ac cu exces de Ag, solubile Se depun in gramezi pe versantul subepitelial al membranei bazale glomerulare Leaga si activeaza complementul, initiind INFLAMATIA IMUNA.

‡

‡

PATOGENIE
1. 2.

INFLAMATIA IMUNA

3. 4. 5. 6. 7.

Se elibereaza o serie de factori cu actiune anafilactoida cresterea permeabilitatii capilare; Se elibereaza factori chemotactici leucocitari, enzime lizozomale produc modificari ale membranei bazale glomerulare trec in urina PROTEINE, HEMATII, LEUCOCITE; Se activeaza factorul XII Hageman Se initiaza cascada coagularii Se produce un fenomen de coagulare intravasculara localizat in capilarele renale Obstructia capilarelor renale cu microtrombi de fibrina activarea fibrinolizei; Activarea kininelor, a aminelor vasoactive.

PATOGENIE
OBSTRUCTIA CAPILARELOR RENALE SCADE SUPRAFATA DE FILTRARE (suprafata glomerulara activa) SCADE FILTRAREA GLOMERULARA RENALA
Pe masura ce creste productia de Ac, apar complexele Ag ² Ac cu exces de Ac; sunt fagocitate de celulele reticulo ² histiocitare; se initiaza CLEARANCE-UL IMUN; Clearance-ul imun + fibrinoliza locala = FENOMENE SANOGENICE responsabile de evolu ia autolimitata a bolii.

FIZIOPATOLOGIE
SCADEREA SUPRAFETEI DE FILTRARE GLOMERULARA SCADEREA FILTRATULUI GLOMERULAR RENAL
(fara a scadea si fluxul sanguin renal)

!! CARACTERISTIC !! SCADEREA FRACTIEI DE FILTRARE

FF = FGR/FSR OLIGURIE

functia tubulara nu e afectata, producandu-se o reabsorbtie crescuta de apa si sare

cresterea debitului cardiac si incarcarea pulmonara pot determina INSUFICIENTA CARDIACA ACUTA

EDEME + HTA

TABLOU CLINIC
1. INFECTIA STREPTOCOCICA PREMONITORIE - cutanata - respiratorie - scarlatina In aceasta perioada nu sunt indicii clinice ale evolutiei spre GN. PERIOADA DE LATENTA - asimptomatica - durata variabila: 10 ² 14 zile pt. infectia respiratorie; 14 ² 21 zile pt. infectia cutanata. ± mici modificari necaracteristice subfebra apatie VSH usor crescut Cp seric usor scazut

2.

3.

TABLOU CLINIC
DEBUTUL - febra + hematurie macro + oligurie + edeme;

- febra + dureri abdominale, lombare + hematurie macro + polakiurie (ca in pielonefrita acuta); - semne de supaincarcare cardiovasculara sau HTA; - manifestari neurologice: cefalee, somnolenta, varsaturi coma, convulsii; - insuficienta renala acuta brusc instalata, de la debut (caracteristic pt. formele maligne). 4. PERIOADA DE STARE Se caracterizeaza prin cele 4 mari sindroame care definesc SINDROMUL NEFRITIC ACUT: a. sd. de retentie hidro-salina EDEME b. sd. hipertensiv si de supraincarcare c-v HTA c. sd. urinar HEMATURIE d. sd. de retentie azotata AZOTEMIE

TABLOU CLINIC
1.
EDEMELE- albe, moi, pufoase, lasa godeu; mai accentuate matinal; mai accentuate la fata; nu sunt masive, ca in sd. nefrotic; nu sunt persistente si fluctuante ca in sd. nefrotic

2. HIPERTENSIUNEA ARTERIALA = mixta, sistolo-diastolica bine tolerata (in general asimptomatica) valori moderate: sistolica = 120 - 180 mmHg diastolica = 80 ² 120 mmHg SUPRAINCARCAREA CARDIOVASCULARA mimeaza insuficienta cardiaca: - vasele mari turgescente; - hepatomegalie de staza; - manifestari de congestie pulmonara; - cardiomegalie evidenta Rg. In cazuri severe poate apare IC veritabila. Asocierea IC + HTA sau/si sd. urinar tipic = Dg.poz. de GN

TABLOU CLINIC
3. SINDROMUL URINAR
CLINIC: OLIGURIE + HEMATURIE MACROSCOPICA PARACLINIC: densitate urinara crescuta > 1025; osmolaritate urinara crescuta > 800 mOsm/l; pH acid; proteinurie mica/moderata, in gen. < 1g/l; initial neselectiva, apoi selectiva; hematii in masa; leucociturie rara; FARA PIURIE; cilindri hematici (predomina), granulosi, hialini. 4. SINDROMUL DE RETEN IE AZOTAT

TABLOU PARACLINIC
‡ ‡ ‡ ANEMIE moderata prin hemodilutie (falsa anemie); normocroma, normocitara; daca exista hematurie masiva, prelungita anemie de deperditie, hipocroma, microcitara; LEUCOCITOZA moderata cu neutrofilie; TESTE INFLAMATORII NESPECIFICE moderat pozitive: au semnificatie in evolutia bolii; normalizarea lor e paralela cu normalizarea histologica; DOVEZILE INFECTIEI STREPTOCOCICE RECENTE: - REPREZINTA CRITERIU DE DIAGNOSTIC POZITIV; - culturile faringiene sunt + in mx. 1/3 cazuri; apare la 75-80% dintre cei cu faringita recenta, - ASLO dar unii streptococi NU produc streptolizina O serul tebuie testat pt. mai multe Ag streptococice: test antistreptozim, test antihialuronidaza, antistreptokinaza, antistreptodornaza etiologia se poate dovedi in >90% cazuri. NU creste dupa inf. cutanate (anti DNaza B: cel mai relevant AC pt documentarea inf. streptococice cutanate) La debutul bolii, titrul Ac poate sa nu fie crescut; dovada certa a infectiei streptococice = titruri seriate, crescute de 2-3 ori.

‡

TABLOU PARACLINIC
‡ MARKERII IMUNOLOGICI AI BOLII: - complexele imune circulante, crioglobulinele; NU au specificitate, NU se efectueaza de rutina; - COMPLEMENTUL SERIC (m.a. fractiunea C3) = 20-40 mg/dl (N = 80-170 mg/dl); - scaderea e precoce, constanta in primele 10 - 11 zile; - revine la normal in 1 ² 3 luni ( de alte GN cu tablou clinic similar si hipoCp, in care scaderea Cp este mai prelungita sau acesta nu se mai normalizeaza). Exista cazuri oligosimptomatice in care scaderea Cp seric e singura dovada biologica a bolii. IONOGRAMA SERICA este modificata in faza acuta a bolii in formele severe: Na < 130mEq/l; hiponatremie de dilutie, capitalul sodic al organismului e crescut; K paralel cu scaderea diurezei; in perioada oligurica valori N ale K in ser semnifica hiperK; ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC: acidoza metabolica, prin acumulare de H+ si radicali acizi: scade pH, scad bazele tampon, scade presiunea partiala a CO2.

‡

‡

TABLOU PARACLINIC
‡ Rg PULMONARA in formele cu congestie circulatorie marcata: - semne de staza pulmonara - cardiomegalie; ‡ FUNDUL DE OCHI cu modificari in formele cu HTA ‡ ELECTROCARDIOGRAMA cu modificari secundare hiperK: - unda T inalta, ascutita, simetrica; - complexe QRS largi; - unda P aplatizata; - intervalul PR alungit.

DIAGNOSTIC POZITIV
SE BAZEAZA PE INTRUNIREA CRITERIILOR DEFINITORII ALE BOLII: 1. ETIOLOGIC (dovada infectiei streptococice) 2. PATOGENIC (scaderea Cp seric) 3. CLINIC (prezenta sd. nefritic acut) 4. HISTOLOGIC (PBR ² in majoritatea cazurilor nu e necesara)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
ALTE GN AC POSTINFECTIOASE - bacteriene: pneumococ, stafilococ; - virale: MNI, virusuri ECHO;gripa Caracteristici:-absenta antecedentelor de infaectie streptococica recenta; -absenta dovezilor de infectie streptococica; -aparitia la un interval scurt dupa infectia bacteriana sau concomitent cu infectia virala; -Cp seric scazut in GN postinfectioase bacteriene; -nefritele virale au sd. edematos intens. ‡ GN PROGRESIVE, PERSISTENTE - puseele evolutive pot mima o GNPS; - exista antecedente de boala renala; - infectiile declansatoare sunt m.a. virale; - sd. nefritic coincide cu infectia respiratorie; - Cp seric e adesea normal; - in evolutie, filtratul glomerular renal ramane scazut si dupa ce puseul de activitate s-a remis. ‡

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
‡ GN SECUNDARE, DIN BOLI SISTEMICE: lupus eritematos sistemic purpura Henoch ² Schönlein ‡ ALTE AFECTIUNI RENALE CU HEMATURIE: - litiaza - pielonefrita acuta; - malformatii de tract urinar; - nefrobastom; - diateze hemoragice - trombocitopenii

EVOLUTIA NATURALA A BOLII
1. 2. 3. 4. 5. INFECTIA STREPTOCOCICA PREMONITORIE; PERIOADA DE LATENTA (INF. RESP. + SCARLATINA = 10 ² 14 ZILE; INF. CUTANATA = 14 ² 21 ZILE) DEBUT ACUT; PERIOADA DE STARE 1 ² 2 SAPTAMANI; PERIOADA DE AMELIORARE: - se reia diuraza; - dispare hematuria macro; - dispar edemele; - dispare retentia azotata; - persista hematuria micro; - persista proteinuria; - persista probele inflamatorii pozitive; - persista Cp seric scazut. In 70% din cazuri evolutie spre remisiune completa. 4 + 5 = PERIOADA DE ACTIVITATE A BOLII = dureaza 4 ² 8 saptamani in total. Reluarea diurezei se face trecand uneori printr-o faza de POLIURIE DESHIDRATARE

EVOLUTIA NATURALA A BOLII
6. CONVALESCENTA: - clinic asimptomatica; - 70% nu mai au modificari urinare; - Cp seric normal; - filtratul glomerular renal N. Convalescenta dureaza pana la sfarsitul primului an de la debut. Doar dupa aceea se considera vindecarea histologica a bolii Dupa 1 an, 90% prezinta criteriile de vindecare deplina: - timp = 1 an de la debut; - clinic = absenta H macro, a edemelor, a HTA; - biochimic = absenta retentiei azotate; - functional = Cl la creatinina N; - imunologic = Cp seric N; - histopatologic = N sau proliferare mezangiala reziduala.

EVOLUTIA NATURALA A BOLII
10% din cazuri prezinta vindecare cu defect: - hematurie reziduala (obligatoriu microscopica, izolata); - proteinurie reziduala (” 0,5 g/l, selectiva, izolata); - ABSENTA HISTOLOGICA A UNOR LEZIUNI EVOLUTIVE

‡

‡

‡

‡ ‡ ‡ ‡

Prima decizie terapeutica este aceea de a interna bolnavul: - HTA - oligurie - edeme generalizate - retentie azotata sau/si hiperK. In momentul debutului simptomelor de GNPS, injuria glomerulara s-a produs deja si procesul de vindecare a inceput, deci e tarziu sa influentam evolutia bolii prin tratament etiologic. PENICILINA V: AB de electie; nu s-au descris streptococi R la penicilina; la cei cu culturi faringiene pozitive; la cei internati in spital, pt. a evita reinfectia cu o alta tulpina nefritigena DOZA: 500 ² 1000 MG/ZI in 2 ² 3 prize zilnice, 10 zile. Amoxicilina timp de 10 zile; Moldamin 600.000 ² 1.200.000 ui in administrare unica i.m.; Eritromicina 40 mg/kg/zi timp de 10 zile la cei alergici la penicilina.

TRATAMENT

‡ TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC:

TRATAMENT

- REPAUS LA PAT DOAR DACA EXISTA EDEME MASIVE, COMPLICATII CA ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA; - DIETA: LICHIDELE = limitate in perioada de stare daca exista: edeme, supraincarcare cardiovasculara, HTA, oligoanurie. DIUREZA ZILEI PRECEDENTE + 500 ² 750 ML/M² /ZI APORTUL DE SARE = Na limitat la 0,5 1 mEq/kg/zi la bolnavii cu retentie hidrosalina, semne de supraincarcare cardiovasculara. APORTUL DE POTASIU = limitat la cei cu oligoanurie,cu hiperK, cu modificari EKG. APORTUL CALORIC = MINIMUM 800 cal/zi: - glucide 8 - 10g/kg/zi - lipide 3 5 g/kg/zi - proteine: daca exista retentie azotata, initial aportul de proteine=0; paralel cu scaderea retentiei azotate, P se introduc treptat:in I sapt. 0,25-0,5g/kg/zi; cresc treptat la 2-3 g/kg/zi in a III-a a IV-a sapt.,initial P vegetale,apoi animale.

TRATAMENT
‡ TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE -HTA asimptomatica, moderata: vasodilatatoare ± diuretic de ansa Hidralazina 0,2 mg/kg/doza iv/im; repeta la nevoie dupa 30 min; majoritatea bolnavilor cu GNPS raspund la I doza. - supraincarcare lichidiana si raspuns tranzitoriu Furosemid 1 ² 2 mg/kg doza iv. - encefalopatie hipertensiva, HTA > 170/120mmHg Diazoxid 3 ² 5 mg/kg/doza iv rapid ± ± nitroprusiat, labetalol, nifedipin La majoritatea bolnavilor e suficienta administrarea de hidralazina + furosemid; nu e necesara administrarea cronica de antihipertensiv.

TRATAMENT
‡ TRATAMENTUL INSUFICIENTEI RENALE In general IRA in GNPS este usoara / moderata. Se trateaza fiecare componenta in parte: retentie de lichide, retentie azotata, hiperpotasemie, etc. GN rapid progresiva (cu semilune epiteliale la PBR) poate apare in < 5% din cazuri; are indicatie de dializa pana cand incepe rezolutia; in unele cazuri s-a folosit pulse-terapia steroidiana, dar nu exista o indicatie ferma. ‡ TRATAMENTUL SUPRAINCARCARII LICHIDIENE Edeme usoare / moderate, semne de insuficienta cardiaca sau EPA absente diureticele nu sunt indicate. IC, EPA, encefalopatie hipertensiva furosemid 1- 2 mg/kg/doza iv; se poate repeta la nevoie; in gen o sg. doza e suficienta. Anurie, lipsa de raspuns la furosemid DIALIZA.

TRATAMENT
‡ TRATAMENTUL HIPERPOTASEMIEI Hiperpotasemia este frecventa in GNPS efort pt. mentinerea la valori de 4 ² 5 mEq/l. K > 5,5 mEq/l Kayexalate 1- 2 g/kg/zi p.o. in 3 ² 4 prize, pt. a indeparta K din tubul digestiv la schimb cu Na + Furosemid po sau iv pt a creste eliminarile urinare de K K 5,5 ² 6 mEq/l Kayexalate intrarectal in sorbitol 20% in aceeasi doza + Kayexalate po K > 6 mEq/l (amenintatoare de viata) Ca gluconic iv NaHCO3 iv dextroza ± insulina.
Toate masurile sunt temporare; daca nu se obtine ameliorare DIALIZA.

PROGNOSTIC
‡ GNPS A COPILULUI ARE PROGNOSTIC EXCELENT. NU EVOLUEAZA SPRE INSUFICIENTA RENALA CRONICA. INSUFICIENTA RENALA SI HIPERTENSIUNEA ARTERIALA SUNT TRANZITORII SI SE REZOLVA IN 1- 2 SAPTAMANI. Cp SERIC TREBUIE SA REVINA LA NORMAL IN 10 ² 12 SAPT. DACA RAMANE SCAZUT, DIAGNOSTICUL TREBUIE REEVALUAT. URINA SE NORMALIZEAZA IN CATEVA LUNI / 2 ANI.

‡

‡

‡

NEFROPATIA CU IgA (BOALA BERGER)

NEFROPATIA CU IgA
‡ Cea mai frecvent boal glomerular cronic ‡ Boal de complexe imune determinat de anomalii ale sistemului factor genetic;Cr6q22-23 imun IgA; cazurile familiale frecvente ‡ APL: depozite mezangiale electronodense în care predomin IgA ‡ CLINIC:debut cu H macro în majoritatea cazurilor sd nefritic ac sd nefrotic frecven B>F (75%B) vârsta medie la debut 9 ani H macro survine frecvent în primele 24h ale unei IACRS sau infec ii digestive:HEMATURIA SINFARINGITIC (GNPS) Proteinurie < 1g/24h la cei cu H micro asimptomatic HTA u oar /moderat la cei cu sd. nefritic/nefrotic; rar sever pt a determina urgen e hipertensive C3 seric normal  GNPS IgA serice la 15% cazuri, deci nu au valoare pt Dg

‡ TRATAMENT

NEFROPATIA CU IgA
- terapia imunosupresoare cu corticoizi i/sau citotoxice ar fi benefic - inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei sau antagoni tii receptorilor angiotensinei II reduc proteinuria i întârzie rata progresiei bolii renale - uleiul de pe te cu con inut mare de acizi gra i antiinflamatori omega-3 ar sc dea rata croniciz rii - profilaxia AB i amigdalectomia reduc frecven a H macro dar nu s-a dovedit c ar reduce i rata croniciz rii - transplant renal

- 20-30% PACIEN I DEZVOLT BOAL RENAL PROGRESIV LA 15-20 ANI DE LA DEBUT - majoritatea copiilor cu b Berger nu vor prezenta IRC pân la vârsta de adult Prognostic rezervat: HTA persistent F renal diminuat P-urie important /prelungit Prognostic rezervat: aspect histologic de proliferare mezangial difuz semilune glomerulare progresive glomeruloscleroz inflama ie/fibroz tubulointersti ial

PROGNOSTIC

SINDROMUL ALPORT (NEFRITA EREDITAR )

SINDROMUL ALPORT (NEFRITA EREDITAR )
=boala heterogena genetic det de mutatii ale genei ce codifica sinteza colagenului tip IV, componenta majora a mb bazale glomerulare ‡ =ac mutatii genetice se asoc cu variabilitate a tabloului clinic, a istoriei naturale si cu anomalii histologice. GENETIC . - 85% boal X-linkat det de muta ia genei COL4A5 care codific sinteza lan ului 5 al tipului IV de colagen. - 10% boal AR det de muta ii ale genelor COL4A3 i COL4A4 de pe Cr2 - 5% = boal AD APL: ME: modific ri difuze ale mb bazale glomerulare si tubulare: ingro are, sub iere, rupturi, cliv ri. MBG poate fi normal /prezint alter ri nespecifice/doar sub iere uniform , la familii cu forma tipic de sd. Aport. ‡

SINDROMUL ALPORT (NEFRITA EREDITAR )
‡ MANIFEST RI CLINICE ‡ 100% au H micro asimpt, care poate fi intermitenta la F si B mici. ‡ Episoade unice/recurente de H macro cu ocazia IACRS la 50% pacien i ‡ Proteinurie frecvent la B, abs/u oar /intermitent la F ‡ Proteinurie progresiv >1g/24h dupa vârsta de 10 ani si poate det sd nefrotic prin severitatea ei. ‡ Manifestari extrarenale: deficit de auz i anomalii oculare ‡ Hipoacuzie neurosenzorial bilat care nu debuteaz niciodat la na tere la 90% B hemizigo i cu SA X-linkat, 10% F heterozigote cu SA X-linkat si 67% SA AR. ‡ Anomalii oculare la 30-40% cu SA X-linkat: lenticonus ant (hernierea por iunii centrale a cristalinului în camera ant), pete maculare, eroziuni corneene.

SINDROMUL ALPORT (NEFRITA EREDITAR )
‡ DIAGNOSTIC ‡ Istoric familial + sumar de urina la rudele de grI + audiograma + ex oftalmologic ‡ Lenticonus ant = patognomonic ‡ SA f probabil daca: H + min 2 din: pete maculare, eroziuni corneene recurente, ingrosari/subtieri ale MBG, hipoacuzie neurosenzoriala. ‡ PROGNOSTIC SI TRATAMENT ‡ Risc de IRC max la hemizigoti si homozigoti AR. ‡ IRC terminala apare inainte de 30 ani la 75%. ‡ Factori de risc: H macro in copilarie, sd nefrotic, ingro ri marcate ale MBG ‡ Nu exista trat specific. Unele studii sugereaza ca ciclosporina si inhib enz de conv a angiotensinei ar putea incetini rata progresiei spre IRC. ‡ Dializa, transplant. ‡ 5% transplantati dezvolta nefrita anti-MBG, la B cu SA X-linkat care au dzvoltat IRC terminala < 30 ani.

BOALA CU MBG SUBTIRE

BOALA MEMBRANEI BAZALE GLOMERULARE SUBTIRI
‡ BMBGS = H micro persistent + sub iere izolat a MBG la ME. ‡ H izolat la mai mul i membri ai aceleia i familii f r disfunc ie renal = H familial benign ‡ BMBGS sporadic sau AD ‡ Au fost raportate muta ii ale genei COL4A3 i COL4A4 la heterozigo ii cu H familial benign . ‡ H micro e in gen persistent i frecvent apare in copil rie. H macro episodic mai ales dup IACRS ‡ F r tratament ‡ IR progresiv , HTA, proteinuria, manif extrarenale sunt rare i sugereaza sd Alport. ‡ Sub ierea MBG apare i in nefropatia cu IgA.

GLOMERULONEFRITA MEMBRANOASA

GLOMERULONEFRITA MEMBRANOASA (GLOMERULOPATIA MEMBRANOASA)
- primar , izolat (mai frecvent la adult) - secundar (mai frecvent la copil) asociat cu boli sistemice: PTI cronic , sarcoidoz , neuroblastom, infec ii (sifilis, hepatit B) medicamente (penicilamin , s ruri de Au) APL: MO: ingro are difuz a MBG f r modific ri proliferative semnificative; este probabil rezultatul produc iei de material nou asemanator MBG de c tre cel epiteliului visceral ca r spuns la depozitele de complexe imune de pe versantul epitelial al MBG PATOGENIE: boal de complexe imune; patogenie insuficient cunoscut , factorii genetici ar putea influen a susceptibilitatea i progresia bolii

GLOMERULONEFRITA MEMBRANOASA (GLOMERULOPATIA MEMBRANOASA)
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ MANIFESTARI CLINICE = debutul la copil > 10 ani; =sd nefrotic la debut; responsabil de 2-6% sd nefrotice ale copilului =H micro, ocazional macro =20% HTA =C3 in gen normal, exc. cazurile de LES unde poate fi sc zut DIAGNOSTIC =confirmat prin biopsie renal pt c nu exist test diagnostic =indica ia de biopsie renal : sd nefrotic la un copil > 10 ani H i proteinurie inexplicabile =ac pacien i au risc crescut de tromboz de vena renal PROGNOSTIC, TRATAMENT = evolu ie variabil ; copiii cu proteinurie sc zut , asimptomatic pot intra spontan in remisiune = 20% evolueaz spre IRC = 40% continu cu boala activ = sd nefrotic este bine controlat cu restric ie de sare i diuretice = terapia imunosupresoare cu prednison i clorambucil/ciclofosfamid poate sc dea rata progresiei renale, m. a. la cei cu proteinurie sever /prelungit , IR sau HTA.

GLOMERULONEFRITA MEMBRANOPROLIFERATIVA (MEZANGIOCAPILAR )

GLOMERULONEFRITA MEMBRANOPROLIFERATIVA (MEZANGIOCAPILARA)
‡ GNMP: cea mai frecventa cauza de GN cronica la copilul mare si adultul tân r ‡ ANATOMIE PATOLOGICA SI PATOGENIE GNMP a fost diferentiata initial de celelalte forme de GN cronica prin hipocomplementemie. La unii pacienti, ea rezulta din actiunea unui Ac denumit factor nefritic 3 care activeaza calea alternativa a complementului. Se descriu 3 tipuri histologice. GNMP tip I = forma cea mai comuna. ‡ MO- glomeruli:- accentuare a modelului lobular ca expresie a cresterii difuze a celulelor mezangiale si a matricei ( NEFRITA LOBULAR ) ‡ - peretii capilarelor glomerulare apar ingrosati, cu dublu contur (´ ine de tramvaiµ) prin interpozitia citoplasmei mezangiale si a matricei intre cel endoteliale si MBG ‡ - semilunele indica prognostic prost daca sunt detectate intr-un nr mare de glomeruli ‡ IMUNOFLUORESCENTA- C3 si imunoglobuline in mezangium si de-a lungul peretilor capilarelor periferice ‡ ME- complexe immune sub forma de depozite in mezangiu si subendotelial

GLOMERULONEFRITA MEMBRANOPROLIFERATIVA (MEZANGIOCAPILARA)
‡ GNMP tip II = modif mai putin pregnante ca in tip I ‡ MO- peretii capilari prezint ingro ari neregulate in panglica ca urmare a unor depozite electronodense ‡ Fisurarea membranei e rara, dar semilunele sunt frecvente ‡ ME- ingrosari ale MBG prin depozite dense în lamina densa (BOALA CU DEPOZITE DENSE); depozitele se gasesc i în capsula Bowman, mezangiu, MB tubulara ‡ IMUNOFLUORESCEN A- depozite de C3 i cantit i minime de imunoglobuline de-a lungul marginii depozitelor dense ‡ GNMPtip III asemanatoare la MO si imunofluorescen cu tip I. ‡ ME- depozite continue subendoteliale si subepiteliale asociate cu rupturi i cliv ri ale lamina densa a MB

GLOMERULONEFRITA MEMBRANOPROLIFERATIVA (MEZANGIOCAPILARA)
ETIOLOGIE Idiopatice B. autoimune (LES; artrita reumatoid ;) Infec ii cronice (VHB, VHC, endocardit , shunt ventriculoatrial infectat) Ciroza hepatic Malignit i

‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡

MANIFESTARI CLINICE - GNMP mai frecventa > 10 ani - debut in majoritate cu sd nefrotic; alt tip de debut: sd nefritic acut cu H macro sau H micro asimpt cu proteinurie - functia renala poate fi normala sau scazuta - HTA frecventa - C3 scazut frecvent DIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL Dg poz: prin biopsie renala Indicatia de biopsie renala: sd nefrotic debutat > 10 ani proteinurie semnificativa cu H micro hipocmplementemie cu durata > 8 sapt la un copil cu nefrita acuta Atat GNPS cat si MPGN se pot asocial cu H macro, C3 scazut, titruri mari de Ac antistrepto. Totusi, pacientii cu GN poststrepto se amelioreaza dramatic in decurs de 2 luni, in timp ce la cei cu MPGN sd nefritic, proteinuria, hipoCp persista , determinând indica ia de biopsie renal . PROGNOSTIC SI TRATAMENT 50% progresie spre IR terminala in decurs de 10 ani de la debut. Prognosticul depinde de tipul histologic, pacientii cu tip II au progn mai prost ca cei cu tip I si III Recurenta GNMP la rinichiul transplantat: la 30% tip I si 90% tip II, sugerand prezenta unei boli sistemice. Nu exista tratament definitiv. Stabilizarea spontana a fost raportata la multi pacienti cu prednison in regim alternativ pe termen lung

GLOMERULONEFRITA MEMBRANOPROLIFERATIVA (MEZANGIOCAPILARA)

NEFRITA LUPICA

NEFRITA LUPICA
‡ LES poate avea uneori ca unica maniofestare nefrita. ‡ ANATOMIE PATOLOGICA SI PATOGENIE MANIFESTARILE CLINICE ALE LES SUNT MEDIATE DE COMPLEXELE IMUNE. ‡ Se noteaza anomalii ale Lf B si Lf T ‡ Clasificarea OMS a nefritei lupice se bazeaza pe MO, imunofluorescenta, ME. Nefrita cls I OMS: nu se detecteaza anom histol. Nefrita cls II OMS = nefrita lupica mezangiala: depozite mezangiale cu imunoglobuline si Cp; la MO hipercelularitate mezangiala si matrice crescuta usor (cls IIA) sau moderat (cls IIB) Nefrita cls III OMS = GN lupica focala si segmentara : - depozite mezangiale in major glomerulilor; - depozite subendoteliale intre cel endot si MBG - proliferarea mezangiala focara si segmentara - necroza peretilor capilari - formare de semilune - scleroza

NEFRITA LUPICA
‡ Nefrita cls IV OMS = nefrita lupica difuz proliferativa: cea mai frecventa si cea mai severa forma de GN lupica toti glomerulii contin depozite massive mezangiale si subendoteliale de imunoglobuline i Cp MO: toti glomerulii au proliferare mezangiala peretii capilari ingrosati prin depozite subendoteliale care determina leziuni in spirala (wire-loop) necroza, semilune, cicatrici ‡ Nefrita cls V OMS = nefrita lupica membranoasa: cea mai rara forma asemanatoare cu nefrita membranoasa idiopatica d.p.d.v. histologic, exc. usoara/moderata proliferare mezangial Aceste forme histol se transforma una in alta, m.a. la pacientii inadecvat tratati. In gen rezulta o forma mai severa.

MANIFESTARI CLINICE Majoritatea pacientilor cu LES sunt adolescente de sex feminin. 30-70% au semne clinice de boala renala Pacientii care au forme mai usoare (toate cls II, unele cls III) de nefrita lupica: H, functie renala normala, proteinurie < 1g/24h Unii pacienti cu cls III si toti cei cu cls IVau H si P, f renala scazuta, sd nefrotic sau ins renala acu Rarii pacienti cu GN proliferativa: ex sumar urina poate fi normal Pacientii cu cls V debuteaza frecvent cu sd nefrotic DIAGNOSTIC ‡ - sugerat de detectarea Ac antinucleari circulanti ‡ - confirmat de demonstrarea Ac anti AND dc ‡ - in boala activ : C3 si C4 scazute ‡ - dat fiind absen a unei corelatii precise intre manif clinice si severitatea afectarii renale, se impune biopsia renala la toti pacientii

NEFRITA LUPICA

‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡

TRATAMENT Obiective remisiunea clinica si serologica (normalizarea anti-DNA C3 si C4) -prednison 1-2 mg/kg/zi in 2-3 doze urmat de scadere treptata in decurs de 4-6 luni, incepand la 4-6 sapt dupa obtinerea remisiunii serologice. -forme mai severe de nefrita: cls III OMS si cls IV OMS ciclofosfamida iv 6 luni:500-1000mg/m /luna apoi la 3 luni timp de 18-36 luni pare sa reduca riscul de disfunctie renala progresiva -azatioprina in doza unica zilnica de 1,5-2 mg/kg poate fi folosita pt a reduce doza de cortizon in nefrita lupica cls I si II -potential beneficiu cu micofenolat mofetil la nefrita lupica usoara PROGNOSTIC -terapia imunosupresiva agresiva a imbunatatit mult prognosticul LES la copil -supravietuire renala fara dializa la 80% cazuri la 10 ani de la dg de nefrita lupica -nefrita lupica cls IV are cel mai mare risc de progresie spre IRC terminala -efectele adverse ale terapiei imunosupresoare cronice si riscul recurentei bolii raman pe viata -riscuri ale corticoterapiei: osteoporoza, obezitate, HTA, DZ -riscuri de malignitate/infertilitate la o doza de ciclofosfamida cumulate > 20g.

NEFRITA LUPICA

NEFRITA HENOCHSCHÖNLEIN

NEFRITA HENOCHSCH NLEIN
‡ HSP = vasculita a vaselor mici: rash purpuric artrita dureri abdominale glomerulonefrita ‡ Nefrita din HSP si nefropatia cu IgA au aspecte histopatologice identice, dar tabloul sistemic este doar in HSP. ‡ ANATOMIE PATOLOGICA SI PATOGENIE ‡ Aspectele la MO, imunofl, ME sunt identice cu cele din nefropatia cu IgA. Totusi, semilunele sunt mai frecvente,mai extinse in nefrita din HSP. ‡ Desi patogenia e necunoscuta, boala pare mediata de complexe imune care contin polimeri de IgA1 si se depun in capilarele cutanate, intestinale, glomerulare.

NEFRITA HENOCHSCH NLEIN
‡ MANIFESTARI CLINICE SI DE LABORATOR ‡ Semnele si simptomele de nefrita apar tipic la 1-3 saptamani dupa o IACRS. ‡ Dg se bazeaza pe constelatia de semne clinice. ‡ H macro: 20-30% ‡ H micro izolata ‡ H si P ‡ Sd nefritic acut ‡ Sd nefrotic ‡ Ins renala ‡ Manif renale de nefrita HSP apar pana la 12 sapt de la debutul HSP. PROGNOSTIC SI TRATAMENT ‡ Prognosticul in gen favorabil ‡ Risc de boala renala cr: 2-5% ‡ Debutul cu H micro izolata = cel mai bun progn ‡ Debutul cu sd nefritic ac/sd nefrotic = risc maxim de IRC ‡ Nu exista dovezi ca steroizii, citotoxicele, anticoagulantele modifica cursul nefritei HSP. ‡ Valoarea potentiala a dozelor mari de steroizi, si a terapiei citotoxice cu ciclofosfamida /azatioprina la pacientii cu GN cu semilune sau P semnificativa. ‡ Aditionarea dipiridamolului si/sau heparinei = beneficiu ‡ Unele studii sugereaza ca doze mici de cortizon in cura scurta reduc riscul aparitiei oricaror semne clinice de nefrita, nu e clar daca protejeaza de evolutia spre boala renala severa. ‡ Amigdalectomia nu pare sa influenteze evolutia nefritei HSP.

GLOMERULONEFRITA RAPID PROGRESIVA (GN CU SEMILUNE)

GLOMERULONEFRITA RAPID PROGRESIVA (GN CU SEMILUNE)
‡ Rapid progresiva = un termen care defineste evolutia mai multor forme de glomerulonefrita a caror anomalie comuna este prezenta semilunelor in majoritatea glomerulilor. Evolutia naturala in majoritatea formelor este progresia rapida spre IRC terminala. ‡ CLASIFICARE ‡ Semilunele pot fi gasite in diferite forme de GN bine definite, incluzand (1) cele mediate prin complexe imune: GNPS, nefrita lupica, GN membranoproliferativa, nefrita HSP/nefropatia IgA, (2) GN mediate de Ac anti MBG: sd Goodpasture, (3) GN mediate prin Ac anti citoplasma neutrofilica (ANCA): poliarterita nodoasa microscopica si granulomatoza Wegener. ‡ Aspectele caracteristice la MO, imunofluorescenta, ME se mentin in ciuda formarii de semilune. Ac. trasaturi anatomopatologice impreuna cu manifestarile clinice si paraclinice permit diagnosticarea bolii subiacente. Daca se exclud aceste forme de GN, ramane categoria de boala idiopatica rapid progresiva.

GLOMERULONEFRITA RAPID PROGRESIVA (GN CU SEMILUNE)
‡ ANATOMIE PATOLOGICA SI PATOGENIE ‡ Semilunele se gasesc in interiorul capsulei Bowman si se compun din proliferarea celulelor epiteliale ale capsulei, fibrina, material MBG-like, macrofage. ‡ Stimulul pt formarea de semilune = depunerea de fibrina in cps Bowman probabil ca rezultat al necrozei sau rupturii peretilor capilarelor glomerulare. Multi pacienti prezinta depozite de complexe imune de-a lungul peretilor capilarelor glomerulare sau Ac IgG antiMBG. ‡ Nivelul C3 e normal

GLOMERULONEFRITA RAPID PROGRESIVA (GN CU SEMILUNE)
‡ ‡ ‡ ‡ MANIFESTARI CLINICE Majoritatea pacientilor dezvolta IRA asociata cu sd nefritic ac/sd nefrotic. Progresia spre IR terminala survine in decurs de sapt/luni de la debut. DIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL Studiile serologice ca AAN, C3, Ac anti DNA-aza permit precizarea tipului de GN. ANCA anti mieloperoxidaza sau serin-proteinaza-3 din citoplasma neutrofilelor sugereaza granulomatoza Wegener sau poliarteritta nodoasa microscopica. Dg e confirmat prin biopsie renala. PROGNOSTIC SI TRATAMENT Copiii cu evol rapid progresiva asociata cu GNPS in gen se recupereaza rapid. Combinatia de steroizi si citotoxice da rezultate excelente la LES, nefrita cu IgA, nefrita HSP. Evolutia functiei renale in alte boli cu GN rapid progresiva e mai putin favorabila, cu boala renala terminala in 2-3 ani. Terapia cu pulse de metilprednisolon si ciclofosfamida orala poate fi eficienta, m.a. in granulomatoza Wegener. Plasmafereza sau limfocitoforeza au fost eficiente in cazuri individuale.

‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡

BOALA GOODPASTURE

Hemoragie pulmonara + GN + Ac indreptati impotriva epitopilor specifici ai tipului IV de colagen din MB alveolara si din MBG. Etiologia ac Ac e necunoscuta. ‡ Boala Goodpasture sd Goodpasture, care este un tablou clinic de hemoragie pulmonara si GN in diferite boli ca LES, HSP,poliarterita nodoasa, granulomatoza Wegener. La unii pacienti, nefrita anti-MBG survine fara hemoragie pulmonara, ca o forma de GN rapid progresiva. ANATOMIE PATOLOGICA ‡ La majoritatea pacientilor, modificarile la MO sunt asemanatoare cu cele din GN rapid progresive.In imunofluorescenta se observa depozite continue lineare d-a lungul MBG. MANIFESTARI CLINICE ‡ Boala Goodpasture e rara in copilarie. Pacientii se prezinta cu hemoptizie, care se asociaza cu hemoragie pulmonara potential amenitatoare de viata. Manif renale includ sd nefritic ac cu H, P, HTA. Disfunctia renala progresiva survine in zile pana la saptamani. ‡ C3 e normal. DIAGNOSTIC ‡ E sugerat de biopsia renala. ‡ Ac anti MBG confirma dg si exclud alte afectiuni asociate cu sd Goodpasture. PROGNOSTIC SI TRATAMENT ‡ Pacientii care supravietuiesc hemoragiei pulmonare evolueaza spre IR terminala. Rata supravietuirii si a recuperarii functiei renale s-a ameliorat cu pulse metilprednisolon, ciclofosfamida orala si plasmafereza.

‡

BOALA GOODPASTURE

SINDROMUL HEMOLITICUREMIC

SINDROMUL HEMOLITICUREMIC
‡ ‡ SHU = cea mai frecventa cauza de IRA la copilul mic Caracterizat prin: - anemie hemolitica microangiopatica - trombocitopenie - uremie ETIOLOGIE 80% cazuri SHU precedate de enterita acuta cu diaree det de Escherichia coli O157:H7 producatoare de toxina shiga-like. Rezervorul este tractul intestinal al animalelor domestice. Se transmite in gen prin alimente insuficient pregatite termic si prin lapte nepasteurizat. Microorganismul elib o toxina = VEROTOXINA (toxina shiga-like), care se absoarbe din intestin si initiaza injuria cel endoteliale, interferând sinteza proteinelor ribozomale i determinând moartea celular . Mai rar, SHU se asoc cu alte bacterii (shigella, salmonella, campylobacter, pneumococ, bartonella), virusuri (coxsackie, echo, influenza, varicella, HIV, Epstein-Barr). Se descrie aparitia bolii la mai mult de un membru al unei familii, dar rolul factorului genetic e necunoscut.

‡ ‡ ‡ ‡

SINDROMUL HEMOLITIC-UREMIC
‡ ANATOMIE PATOLOGICA ‡ Modificarile glomerulare initiale = ingrosarea peretilor capilarelor, ingustarea lumenului, cresterea mesangiului. ME : ac modificari sunt rezultatul depozitelor subendoteliale si mesangiale de material granular, amorf, de origine necunoscuta Trombi de fibrina pot fi gasiti in capilarele glomerulare si arteriole si pot det necroza corticala. ‡ Glomerulii sever afectati progreseaza spre scleroza partiala sau totala. In vasele glomerulare sever afectate, proliferarea concentrica a intimei duce la ocluzie vasculara.

SINDROMUL HEMOLITIC-UREMIC
PATOGENIE Evenimentul primar in patogenia SHU = injuria cel endoteliale. Lez endot arteriolar si capilar in rinichi det coagulare intravasculara localizata. Rezulta: - anemie microangiopatica, urmare a lezarii mecanice a eritrocitelor la trecerea prin vasele alterate. - trombocitopenie ca urmare a adeziunii plachetare intrarenale sau a lezarii lor Eritrocitele si trombocitele lezate sunt indepartate din circulatie de catre ficat si splina. Statusul protrombotic din SHU: scaderea nivelelor detrombomodulina activator tisular al plasminogenului molecule heparin-like, care activeaza antitrombina III cresterea anterioara lezarii renale a nivelelor serice de agenti protrombotici (pot fi ei insisi cauza de leziuni renale) -factor activator plachetar -fragmente 1 si 2 ale protrombinei -antigenul activator al plasminogenului tisular -complexul activator-inhibitor al plasminogenului tisular -factorul von Willebrand -tromboxanul A2

SINDROMUL HEMOLITIC-UREMIC
MANIFESTARI CLINICE ‡ ‡ ‡ ‡ SHU e mai frecvent la copiii < 4 ani Debutul e precedat de o gastroenterita caracterizata de febra, varsaturi, dureri abdominale, diaree frecvent sanguinolenta. Mai rar, debutul poate fi precedat de IACRS La 5-10 zile dupa episodul acut digestiv/respirator, debut brusc cu: Paloare Iritabilitate Slabiciune Letargie Oligurie Examen fizic: Deshidratare Edeme Petesii Hepatosplenomegalie Iritabilitate marcata

‡

SINDROMUL HEMOLITIC-UREMIC
DIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL
- anemie hemolitica microangiopatica - trombocitopenie - IRA

‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡
‡ ‡ ‡

Valorile Hb = 5-9mg/dl Frotiul de sange periferic: celule in coif,cel in semn de tras la tinta, eritrocite fragmentate Nivelele de Hb plasmatica sunt crescute, nivelele de haptoglobina plasmatica sunt scazute Nr reticulocite moderat crescut Test Coombs neg Nr leucocite crescut 30000/mm³ Nr trombocite scazut 20-100000/mm³ la > 90% Sumar de urina surprinzator de putin modificat: H micro,P usoara Timp partial de tromboplastina, timp de protrombina = normal Prelungirea timpului de coagulare ar fi mai degraba efectul deficitului de vit K decat al CID Manifestarile renale difera de la IR usoara la IRA care necesita dializa SHU trebuie considerat intotdeauna la un copil cu debut brusc al IR. Istoricul caracteristic, tabloul clinic, datele de laborator confirma DG

ALTE CAUZE DE IRA: -ASOCIATE CU ANEMIE HEMOLITICA MICROANGIOPATICA= LES, HTA MALIGNA (excluse prin biopsie renala) -TROMBOZA DE VENA RENALA BILATERALA dificil de deosbit de SHU; ambele precedate de boala digestiva asociata cu SDA, paloare, semne de anemie hemolitica microangiopatica, trombocitopenie si IRA; cresterea importanta a volumului renal si absenta fluxului venos renal la eco Doppler renala orienteaza catre tromboza de vena renala.

COMPLICATII

SINDROMUL HEMOLITIC-UREMIC

PROGNOSTIC SI TRATAMENT

- manif extrarenale: pot fi amenintatoare de viata= SNC (iritabilitate, convulsii, infarcte ale ggl bazali si corticale, cecitate corticala, coma), = GI (colita, perforatie intestinala, invaginatie, hepatita, necroza pancreatica focala cu DZ insulinodep, nivel de lipaze pancreatice crescut), = cardiace (pericardita, miocardita, aritmii), = muschi scheletici (rabdomioliza) = necroza cutanata, disfunctie adrenala = f rar

In ultimii 30 ani mortalitatea a scazut de la 80% la < 10% prin: - reechilibrare hidro-electrolitica atenta - controlulHTA - nutritie parenterala - dializa precoce Antibioticele trebuie evitate la pacientii cu entrerita prin E coli O157:H7, pt ca cresc riscul de SHU. Antitromboticele nu si-au dovedit eficacitatea in SHU. Plasmafereza sau plasma proaspata congelatapot fi benefice in SHU care NU e asociat cu prodrom diareic sau la copiii cu afectare SNC severa. Plasmafereza sau PPC pot exacerba SHU det de pneumococ si trebuie evitate cand ac inf e prezenta. Dializa peritoneala controleaza anomaliile hidro-electrolitice, mentine volumul intravascular normal, permite suportul nutritional agresiv. Poate contribui la liza trombilor vasculari prin inlaturarea inhibitorilor fibrinolizei si a inhibitorului activarii plasminogenului , favorizand calea endogena a fibrinolizei. Administrarea de adsorbante ale toxinei Shiga in lumenul intestinal pare sa reduca riscul de SHU daca se face in primele 3 zile de la debutul prodromului diareic. Uremia terminala survine la 9%.Supravietuitorii necesita urmarire indelungata-complicatiile (HTA, IRC) pot deveni aparente dupa multi ani. Transplant renal

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->