Sunteți pe pagina 1din 85

Şcoala postliceală – sanitară Carol Davila Galaţi

Lucrare de
diplomă
Coordonatori:
Medic coordonator: Dr. Lenuţa Stoleru
Instructor coordonator: Asist. Camelia Necula

Absolvent:
Liliana Dima
Asist. med. generalist
2006

Medicina este nu numai o ştiinţă, ci este, de asemenea, o artă.


Ea nu există din facerea de pilule şi plasturi, ea se ocupă cu adevărat
de procese ale vieţii, care trebuie bine cunoscute înainte ca acestea să
fie călăuzite. Pentru a fi desăvârşite, arta şi meşteşugul medicinii
trebuie să izvorască din dragoste. Mai des sănătatea întrece atât de
mult toate bunurile exterioare încât într-adevăr, un cerşetor sănătos
este mai fericit decât un rege bolnav.
(Schopenhauer)

2
CUPRINS
I. Elemente de anatomie şi fiziologie ale aparatului respirator . 6
Cavitatea nazală ..................................................................... 7
Faringele ................................................................................ 7
Laringele ................................................................................ 7
Traheea .................................................................................. 8
Bronhiile ................................................................................ 8
Plămânii ................................................................................. 9
Lobulaţia ...................................................................... 9
Structura plămânilor .................................................... 9
Arborele bronşic .......................................................... 9
Vascularizaţia plămânului ........................................... 10
Pleura ........................................................................... 10
Mecanica respiraţiei ..................................................... 10
Volumele şi capacităţile pulmonare ............................. 11
Difuziunea şi schimbul de gaze la nivelul membranei
alveolo – capilare .............................................................................. 11
Transportul gazelor în sânge ................................................... 12
Etapa tisulară ................................................................ 12

II. Bronhopneumopatia cronică obstructivă ................................ 14


Definiţie .................................................................................. 15
Istoricul natural al evoluţiei BPOC ......................................... 15
Istoric ...................................................................................... 16
Epidemologie .......................................................................... 17
Incidenţa ....................................................................... 17
Prevalenţa ..................................................................... 17
Mortalitatea .................................................................. 18
Costuri .......................................................................... 18
Fiziopatogenie ........................................................................ 18
Modificări patologice şi funcţionale ale BPOC-ului .............. 19
Efecte structurale .................................................................... 20
Emfizemul .................................................................... 20
Bronşita cronică ............................................................ 21
Boala căilor respiratorii ................................................ 21
Factorii de risc ........................................................................ 21
Fumatul ........................................................................ 21
Hiperreactivitatea bronşică .......................................... 22

3
Poluarea ....................................................................... 22
Infecţiile respiratorii ..................................................... 23
Expunerea profesională ................................................ 23
Simptomatologie (clinică) ............................................ 23
Examenul fizic ........................................................................ 25
Examene de laborator ............................................................. 26
Examene imagistice ...................................................... 26
Bilanţ funcţional ........................................................... 27
Alte investigaţii ...................................................................... 28
Bronhoscopia ................................................................ 28
Probe de laborator ......................................................... 28
Metode evazive ............................................................. 30
Investigaţii iniţiale de diagnostic ............................................ 30
Supravegherea bolnavilor ....................................................... 31
Standardizarea bolii – BPOC .................................................. 32
Diagnosticul pozitiv în BPOC ................................................ 32
Diagnosticul diferenţial .......................................................... 36
Complicaţiile şi evoluţia BPOC ............................................. 37
Prognosticul ............................................................................ 38
Terapia bronhopatiilor cronice obstructive ............................. 39
Trepte de tratament ................................................................. 39
Treapta 1 – măsuri profilactice ..................................... 39
Treapta 2 – tratamentul de fond .................................... 41
Treapta 3 – alte categorii de tratamente medicale ........ 48
Concluzii ................................................................................. 54

III. Plan de îngrijire a pacientului cu bronhopneumopatie cronică


obstructivă ....................................................................................... 56
Manifestări de dependenţă ...................................................... 57
Nevoi fundamentale afectate .................................................. 58
Probleme ale pacientului ........................................................ 58

IV. Cazul I ....................................................................................... 59


Culegerea datelor .................................................................... 59
Date relativ stabile ........................................................ 59
Date variabile ................................................................ 59
Informaţii medicale ...................................................... 62
Analiza şi interpretarea datelor ............................................... 63
Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie ............. 63
Nevoia de a bea şi a mânca ........................................... 64

4
Nevoia de a dormi şi a se odihni .................................. 66
Nevoia de a comunica .................................................. 67

V. Cazul II ........................................................................................ 68
Culegerea datelor .................................................................... 68
Date relativ stabile ........................................................ 68
Date variabile ................................................................ 68
Informaţii medicale ...................................................... 71
Analiza şi interpretarea datelor ............................................... 71
Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură ............. 71
Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limitele
normale .............................................................................................. 73
Nevoia de a fi curat şi îngrijit ....................................... 74
Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca .............................. 75

V. Cazul III ...................................................................................... 77


Culegerea datelor .................................................................... 77
Date relativ stabile ........................................................ 77
Date variabile ................................................................ 77
Informaţii medicale ...................................................... 79
Analiza şi interpretarea datelor ............................................... 80
Nevoia de a avea o bună circulaţie ............................... 80
Nevoia de a evita pericolele ......................................... 82
Nevoia de a se recrea .................................................... 83
Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea .......... 84

5
Elemente de anatomie şi fiziologie
ale aparatului respirator

6
Aparatul respirator cuprinde căile respiratorii şi plămânii.
Căile respiratorii sunt reprezentate de cavitatea nazală, faringe,
laringe, trahee şi bronhii.

Cavitatea nazală
Reprezintă primul segment al căilor respiratorii. Ea este
situată sub baza craniului şi deasupra cavităţii simetrice (fozele
nazale) orientate antero-posterior. Comunică cu exteriorul prin nări şi
cu rinofaringele prin coane. Anterior, fosele nazale sunt protejate de
piramida nazală. Vârful piramidei este situat sub osul frontal, se
numeşte rădăcina nasului, iar baza prezintă orificiile narinare.
Cavitatea nazală:
- este calea de trecere a aerului spre plămâni;
- încălzeşte aerul aducându-l mai aproape de temperatura
corpului;
- umidifică erul până la saturare completă;
- filtrează aerul.

Faringele
Este un conduct musculo-membranos, dispus de la baza
craniului până în dreptul vertebrei C6 şi este divizat în trei etaje: naso-
faringe, buco-faringe şi larino-faringe. Are rolul de a separa cele două
căi: calea digestivă şi calea respiratorie.

Laringele
Este format din cartilagii legate între ele prin ligamente şi
articulaţii şi are formă triunghiulară. Baza laringelui este în sus şi prin
intermediul ei comunică cu larino-faringele printr-un orificiu care
anterior este delimitat de epiglotă şi posterior de cartilagiile
aritenoide. Vârful laringelui se continuă în jos cu traheea în jos. În
structura sa intră un număr de trei cartilagii nepereche şi patru
pereche. Dintre acestea, cartilajul tiroid este cel mai mare, fiind situate

7
în regiunea mediană şi anterioară în raport cu glanda tiroidă – “mărul
lui Adam”. În timpul deglutiţiei, prin mişcarea laringelui, epiglota
închide intrarea în laringe şi dirijează lichidele şi bolul alimentar către
faringe.
Conduce aerul pătruns în faringe către trahee.
Este organul principal al fonaţiei.

Traheea
Este un tub cilindric de 10-12 cm care continuă laringele şi
este format din 15-20 de inele cartilaginoase incomplete posterior. Se
întinde de la certebra C6 până la vertebra T4 unde se împarte în cele
două bronhii principale. Are două porţiuni:
- cervicală, care vine în contact cu esofagul (posterior) şi cu
tiroida (anterior);
- toracică, care este situată în mediastinul superior unde vine în
contact anterior cu arcul aortei şi ramurile sale şi lateral cu
plămânii.
Permite trecerea aerului către bronhii şi plămâni.
Continuă procesul de incălzire şi de umidificare a aerului
început în fosele nazale.

Bronhiile
La nivelul T4 traheea se divide în două bronhii principale
(dreaptă şi stângă) care pătrund în hilul pulmonar unde se ramifică
formând arborele bronşic. Între cele două bronhii există deosebiri: cea
dreaptă este verticală, mai scurtă (2,5 cm) şi are un calibru mai mare
decât cea stângă care are un traseu aproape orizontal şi are un calibru
mai mic. Structura bronhiilor principale este asemănătoare cu traheii
formate din inele cartilaginoase incomplete posterior. Bronhiile
principale împreună cu formaţiunile care pătrund sau ies din plămâni
(arterele pulmonare, venele pulmonare, nervii pulmonare şi
limfaticele) alcătuiesc pediculul pulmonar care leagă plămânul de
mediastin. Acesta este un spaţiu cuprins între stern şi coloana
vertebrală în sens antero-posterior şi între orificiul superior al
toracelui şi diafragm în sens supero-inferior.

8
Plămânii
Reprezintă principalele organe ale respiraţiei.
Sunt în număr de doi, ocupă cavitatea toracică şi sunt
acoperiţi fiecare de pleura viscerală. Au formă de jumătate de con,
sunt aşezaţi simetric în cavitatea toracică de o parte şi de alta a
mediastinului şi au o culoare care variază în funcţie de vârstă şi de
substanţele depuse în ţesutul conjunctiv (cenuşiu negricioasă la
fumători şi roz la copil).

Lobulaţia. În greutate de 1100-1300 g, cu o capacitate totală


de 4500-5000 cm3, au o consistenţă elastică care permite plămânului
să urmeze mişcările coastelor în respiraţie.
Faţa externă a plămânilor vine în contact cu coastele şi
prezintă nişte şanţuri adânci numite scizuri care împart plămânii în
lobi. Plămânul drept are două scizuri care formează trei lobi, în timp
ce plămânul stâng are o singură scizură care îl împarte în doi lobi.
Faţa internă a plămânilor vine în contact cu mediastinul. Pe
faţa internă se află hilul plămânului pe unde intră şi ies din plămân
vasele, nervii şi bronhia principală.
Baza plămânilor este concavă şi vine în contact cu diafragma.

Structura plămânilor. Plămânii sunt constituiţi din: arborele


bronşic, lobuli (formaţiuni piramidae situate la nivelul ultimelor
ramificaţii ale arborelui bronşic), ramificaţiile vaselor pulmonare,
limfatice şi nervi, toate cuprinse în ţesut conjunctiv.

Arborele bronşic. Bronhia principală se împarte în bronhii


lobare, în număr de trei pentru plămânul drept şi de două pentru
plămânul stâng.
Bronhiile lobare se divid la rândul lor în bronhii segmentare,
care asigură aeraţia segmentelor bronho-pulmonare, care sunt unităţile
anatomice şi patologice ale plămânilor. Plămânul drept are zece
segmente iar cel stâng nouă segmente.
La rândul lor bronhiile segmentare se divid în bronhii lobulare
şi apoi în bronhiole respiratorii care se termină în alveolele
pulmonare.
Alveolele pulmonare au un perete extrem de subţire adaptat
schiburilor gazoase, înconjurat de o bogată reţea de capilare cu care

9
formează bariera alveolo-capilară la nivelul căreia schimburile de
gaze au loc, dintre alveole şi sânge.

Vascularizaţia plămânului. Plămânul are o dublă


vascularizaţie:
- vascularizaţia nutritivă este asigurată de arterele bronşice, care
aduc la plămân sânge cu oxigen. Ea face parte din marea
circulaţie;
- vascularizaţia funcţională face parte din mica circulaţie, este
asigurată de trunchiul pulmonar ce are originea în ventriculul
drept şi aduce la plămân sânge încărcat cu CO2. Arterele
pulmonare se divid în ramuri care însoţesc ramificaţiile
arborelui bronşic până la nivelul alveolelor unde formează
reţeaua capilară perialveolară. Aici au loc schimburile gazoase,
sângele cedează CO2 şi primeşte O2. De la acest nivel sângele
este colectat în reţeaua venoasă şi prin venele pulmonare (câte
două pentru fiecare plămân) ajunge în atriul stâng.

Pleura. Este formată din două foiţe seroase, una care


căptuşeşte pereţii toracelui – pleura parietală, şi alta care acoperă
plămânul pătrunzând şi în scizuri – pleura viscerală. Între cele două
foiţe există o cavitate virtuală – cavitatea pleurală – cu o uşoară
presiune negativă şi o lamă fină de lichid, ce obligă cele două foiţe să
stea lipite între ele şi permite o uşoară alunecare una faţă de cealaltă.

Mecanica respiraţiei. Schimburile gazoase pulmonare se


realizează datorită succesiunii ritmice a două procese: inspiraţia şi
expiraţia până la nivelul alveolelor pulmonare, iar în expiraţie o parte
din aerul alveolar este expulzat la exterior. Acest proces, prin care se
face circulaţia alternativă a aerului între mediul extern şi alveolele
pulmonare constituie ventilaţia pulmonară.
Inspiraţia este un proces activ care constă în contracţia
muşchilor inspiratori şi are drept rezultat creşterea volumului cutiei
toracice şi consecutiv o creştere a volumului pulmonar. Creşterea
volumului cutiei toracice se realizează ca o consecinţă a creşterii celor
trei diametre: longitudinal, antero-posterior şi transversal. Creşterea
volumului pulmonar are loc prin pătrunderea aerului atmosferic,
datorită presiunii negative existente în plămân, odată cu destinderea
acestora (odată cu cutia toracică), inspiraţia forţată are loc şi

10
contracţia muşchilor inspiratori accesori ce contribuie la ridicarea
suplimentară a coastelor.
Expiraţia este procesul în sens contrar inspiraţiei prin care are
loc revenirea la volumul iniţial a cutiei toracice şi a plămânului face
ca o parte din aerul introdus anterior să fie expulzat. În condiţii de
repaus expiraţia este un act pasiv şi nu necesită contracţia musculaturii
respiratorii. În timpul efortului şi în anumite condiţii patologice
expiraţia devine activă, anumite grupa de muşchi toracici micşorând
volumul cutiei toracice. Frecvenţa mişcărilor respiratorii în stare de
rapaus este de 16 respiraţii / minut la bărbat şi 18 respiraţii / minut la
femeie. Frecvenţa şi amplitudinea mişcărilor variază în funcţie de
necesităţile organismului în oxigen.

Volumele şi capacităţile pulmonare. Prin inspiraţia normală


se introduce în plămân un volum de 500 ml aer care este eliminat prin
expiraţie, volum curent (VC). Peste volumul curent o inspiraţie forţată
poate introduce încă aproximativ 1500 ml aer în plămân, volum
inspirator de rezervă (VIR), iar printr-o expiraţie forţată care urmează
după o expiraţie obişnuită se mai pot elimina din plămâni aproximativ
1000-1500 ml aer, volum expirator de rezervă (VER).
VC + VIR + VER = CV (capacitatea vitală)
Valoarea CV variază în funcţie de vârstă, sex, înălţime şi
gradul de antrenament. Volumul de aproximativ 1500 ml aer rămas în
alveole, care poate fi expulzat din plămâni prin deschiderea toracelui
poartă numele de volum rezidual (VR).
CV + VR = CPT (capacitate pulmonară totală)
Debitul ventilator reprezintă capacitatea de aer mobilizată pe
minut, în repaus şi are valoarea produsului dintre volumul curent şi
frecvenţa respiratorie (500 ml x 16 respiraţii / minut).

Difuziunea şi schimbul de gaze la nivelul membranei


alveolo – capilare. La nivelul plămânului are loc în permanenţă un
schimb de gaze între aerul din alveole şi gazele dizolvate în sângele
venos ce ajunge la acest nivel pe calea venelor capilare. În cadrul
acestui schimb, oxigenul trece din aerul alveolelor. Schimbul de gaze
se face la nivelul membranei alveolo – capilare prin procesul de
difuziune. Astfel, în aerul alveolelor presiunea parţială a O2 este mult
mai mare (100 mm Hg), deci O2 va trece prin aerul alveolelor în sânge
până ce se echilibrează cu presiunea O2 din aerul alveolelor. Dioxidul
de carbon va trece din sângele venos, unde se găseşte la o presiune de

11
aproximativ 47 mm Hg, în aerul alveolar, unde presiunea este de 40
mm Hg,
Dioxidul de carbon are un coeficient de solubilitate de două
ori mai mare comparativ cu cel al oxigenului şi o viteză de difuziune
de 25 de ori mai crescută.
Oxigenarea sângelui din capilarele pulmonare se numeşte
hematoză pulmonară. Ea este favorizată de suprafaţa de contact mare,
de stratul subţire de sânge şi de grosimea minimă a membranei
alveolo – capilare.

Transportul gazelor în sânge


Transportul sanguin al O2 se face în proporţie de 1% sub
formă dizolvată în plasmă şi restul sub forma unei combinaţii labile cu
hemoglobina numită oxihemoglobină (HbO2). Datorită Fe bivalent pe
care îl conţine hemoglobina se combină rapid cu O2, fiecare dintre cei
patru atomi de Fe ai grupărilor hemoglobinei putând fixa o moleculă
de O2. În repaos, sângele arterial transportă sub formă de
oxihemoglobină 97,5% din cantitatea totală de O2. Deşi minimă,
forma dizolvată este cea mai importantă din punct de vedere
funcţional, deoarece se află în schimburi directe cu lichidele
interstiţiale, şi prin acestea, cu celulele.
Transportul sanguin al dioxidului de carbon se face sub formă
dizvolvată în plasmă (8%) şi sub forma unor combinaţii chimic labile
(bicarbonaţi, carboxihemoglobină). Atât în plasmă cât şi în eritrocite
sub influenţa anhidrazei carbonice, CO2 se hidratează, rezultând
H2CO3, care se disociază rapid, echilibrând HCO¯3 care se combină cu
K+ în eritrocite şi cu Nc+ în plasmă sub formă de bircarbonaţi.
Se transportă prin sânge 80% din CO2, din care 10% în
eritrocite şi 70% în plasmă.

Etapa tisulară. La nivelul capilarelor tisulare, sângele arterial


cedează O2 necesar activităţilor celulare şi se încarcă cu CO2 rezultat
din metabolismul celular.
Disocierea oxihemoglobinei depinde de mai mulţi factori,
dintre care cei mai importanţi sunt: presiunea parţială a O2 şi a CO2,
temperatura şi pH-ul.
Schimburile de gaze la nivel tisular au loc prin difuziune, ele
trecând din ţesuturi şi invers prin intermediul lichidului. În lichidul

12
interstiţial, presiunea oxigenului este de aproximativ de 40 mm Hg, iar
în sângele capilar de 97mm Hg, gradientul presional, pH-ul scăzut şi
creşterea temperaturii favorizând disocierea oxihemoglobinei.
Utilizarea oxigenului de către celule are loc în mitocondriile
acestora, în care se desfăşoară procese de oxidoreducere complexe,
sub acţiunea enzimelor, rezultând dioxid de carbon, apă şi energie.

13
Bronhopneumopatia cronică
obstructivă

14
Definiţie. Definiţia BPOC-ului suscită şi la ora actuală
numeroase discuţii contradictorii în ciuda abundenţei de consensuri
din ultimul timp. Abordările sunt diferite în funcţie de unghiul şi de
modul de respectare al diferitelor criterii de definire.
Astfel BPOC-ul se consideră caracterizat printr-o reducere
marcată progresivă şi ireversibilă, pe durata mai multor luni, a
fluxului expirator maxim şi a forţei de golire a plămânului –
componenta „căi aeriene” prezintă o scădere a diametrelor lumenelor,
datorită combinaţiei dintre îngroşarea peretelui, creşterea
intraluminală de mucus şi modificarea de epiteliu din căile mici.
Emfizemul este definit anatomic prin lărgirea distructivă de
căi aeriene distole, situate spre bronşiolele terminale, fără fibroză
evidentă şi prin steroze datorate pierderii ataşării alveolare la
perimetrul căilor aeriene.
Bronşita cronică este caracterizată prin prezenţa cronică şi
recidivantă de secreţii bronşice abundente, minim trei luni pe an,
pentru cel puţin doi ani succesivi.
BPOC-uleste o boală caracterizată prin „obstrucţie de flux
aerian, progresivă şi însoţită de hiperreactivitate parţial reversibilă.
Bronşita este definită în termeni clinici, iar emfizemul pe criterii
anatomo-patologice (distrucţie cu lipsa uniformităţii în lărgirea
spaţiilor aeriene).
O altă definiţie abordează BPOC-ul ca o stare patologică
caracterizată prin limitarea cronică de debite aeriene şi accelerarea
declinului VEMS-ului, incluzând în premieră formele de bronhopatie
cronică (sindromul obstructiv cu VEMS-ul < 80%) cu diminuări de
raport VEMS / CV, emfizemul şi unele variante de astm, cu
simptomatologia de bronşită cronică.
Relativitatea definiţiei este demonstrată de faptul că pacienţii
cu astm care nu se remite, cu obstrucţie ireversibilă de căi aeriene,
sunt clasificate ca BPOC, pe când cei cu astm reversibil, nu. La fel, nu
sunt clasificaţi nici bolnavii cu bronşită cronică sau emfizem fără
obstrucţie de căi aeriene, ca şi cei cu obstrucţie, dar cu etiologie
cunoscută şi cu patologie specifică.

Istoricul natural al evoluţiei BPOC. VEMS-ul la nefumători


scade în majoritatea cazurilor uniform după vârsta de 35 de ani, 25-30

15
ml / an. Alături de vârstă, numărul de ţigări pe an este un factor de risc
asociat cu declinul funcţiei pulmonare. Întreruperea fumatului
ameliorează prognosticul. Frecvenţa mai mare a afecţiunilor acute la
BPOC determină de asemenea scăderea funcţiei pulmonare în
condiţiile în care rolul hipersecreţiei de mucus este şi rămâne necesar.
Două ipostaze au fost propuse pentru a explica modificările
din BPOC:
a) cea britanică atribuie evoluţia spre BPOC iritaţiei bronşice,
hipertrofice de glande secretoare de mucus datorate fumatului,
poluării şi infecţiilor recidivante, fiind mai apropiată de
definiţia bronşitei cronice.
b) cea olandeză care consideră că dezvoltarea obstrucţiei aeriene
ste o predispoziţie genetică la hiperreactivitate bronşică, atopie
şi euzinofilie, ajutând la explicarea „bronşitei astmotiforme”.

Istoric. Atât astmul cât şi enfizemul sunt recunoscute de sute


de ani. Termenul de astm derivă din greacă şi înseamnă „respiraţie
scurtă”. În 1678, Thomas Willis credea că astmul se datorează
„crampelor fibrelor uscătoare de bronhii”, fapt confirmat ulterior de
John Floyer.
Emfizemul a fost recunoscut ca entitate patologică în secolul
al XVII-lea, şi primele detalii datează din secolul al XVIII-lea. Până
în secolul al XIX-lea, mulţi confundau cele două boli, astmul şi
emfizemul.
În 1959 la simpozionul internaţional au fost practic definite:
- emfizemul – o creştere peste normal a dimensiunii spaţiilor
aeriene distal de bronşiolele terminale, atât prin obstrucţie, cât
şi prin dilataţie de perete.
- bronşita cronică – o secreţie excesivă cronică şi recurentă de
mucus din arborele bronşic.
Ulterior s-au utilizat termenul de „obstrucţie de căi aeriene”,
şi apoi în SUA, noţiunea de boală pulmonară obstructivă cronică.
Diferenţierea pe afecţiuni s-a făcut pe criterii anatomice. În
1965-1967 astmul şi emfizemul erau privite ca două manifestări ale
aceluiaşi proces patologic, stabilindu-se că atopia şi hiperactivitatea
bronşică, preced acţiunea fumatului.
Ulterior s-a demonstrat, la BPOC, existenţa hiperreactivităţii
la metacholină şi a bronhodilataţiei, desfiinţându-se mitul obstrucţiei
ireversibile.

16
Epidemologie.
a) Incidenţa. Nu există o metodologie larg răspândită şi
acceptată pentru „măsurarea” BPOC-ului, datorită variaţiilor
substanţiale care au influenţat nivelul diagnostic la pacienţii cu
simptome respiratorii cronice. În Europa, bronşita cronică prevalează
asupra emfizemului şi bronşiectaziilor, dar nu şi asupra astmului,
diferenţele derivând din influenţa factorului raţional, cultură. În SUA,
incidenţa BPOC-ului nu este bine cunoscută, dar se evaluează la 14
milioane de persoane (12,5 milioane cu bronşită cronică şi restul cu
emfizem).
Obstrucţia cronică de căi aeriene se întâlneşte la 4-6% din
bărbaţii albi, adulţi, şi la 1-3% din femeile albe, astmul este întâlnit la
9-12 milioane de americani.
În Canada 635000 suferă de BPOC şi în fiecare an se
internează pentru tratament intraspitalicesc mai mult de 9600 de
persoane.
b) Prevalenţa. Rata prevalenţei adjustată pentru bărbaţi a
crescut uşor în perioada 1979-1985, ajungând la 110%, iar pentru
femei s-a înregistrat o creştere de 30%, atingându-se valoarea de
119%.
Morbiditatea este mai mare la bărbaţi şi creşte odată cu vârsta.
Ultimele date arată o creştere a tendinţei de a fuma la femei, ceea ce
va alterna o modificare pe viitor a parametrilor. Aproximativ 3,5-6%
din nefumători versus 15-34% din fumători au o simptomatologie de
bronşită cronică. Se apreciază că în declanşarea unei anchete de
evaluare a prelevanţei chiar dacă aceasta se limitează la interogatoriu
şi spirometrie, trebuie să ne cercetăm asupra unei populaţii ţintă, de
aceeaşi vârstă, sex, comunitate geografică sau profesională şi cu rate
respiratorii asemănătoare.
În România există o prelevanţă crescută a sindromului
obstructiv, 14,4% a bronşitei cronice – 12,4% la tineri şi fumători şi o
agresiune a poluanţilor şi fumatului pe micile căi aerifere cu inducerea
unei inflamaţii cronice la 4,5% din populaţie. Diferenţe există în ceea
ce priveşte bronşita cronică obstructivă între zonele poluate (2,6-4,3%
la fumători şi 1,4-3,4% la nefumători) şi între sexe (0,5% şi respectiv
1,5% la bărbaţii şi femeile fumătoare şi 1,3% versus 1,4% la cei
nefumători).
Rata de spitalizare din BPOC este mai mare la bărbaţi faţă de
femei. Din studiile efectuate reiese că în 1983-1993, această boală a
fost a treia cauză de incapacitate de muncă, cu 56% zile pentru bărbaţi

17
şi 24% la femei, confirmând clar impactul economic substanţial în
condiţiile pierderii productivităţii, a reducerii calităţii vieţii şi a
inducerii unei imposibilităţi evidente.
c) Mortalitatea. Acest indicator depinde de „calitatea” celui
care completează certificatul de deces (acesta ezitând să treacă drept
cauză de deces – bronşită cronică) ca şi modul de clasificare.
Comparaţia mortalităţii pe ţări diferă foarte mult, fiind influenţată de
modalitatea de codificare, de incidenţa fumatului (mortalitatea
urmăreşte cu o diferenţă de 20-30 de ori funcţiile fumatului), de
diferenţele de diagnostic, de susceptibilitatea genetică, iar la noţiunile
în curs de dezvoltare, şi de infecţiile respiratorii ale copilăriei, de
condiţiile de ventilaţie a locuinţelor şi mijloacele de încălzire folosite.
În România nivelurile mortalităţii prin BPOC sunt foarte rare,
433 ‰, fiind consecinţe ale creşterii fumatului, noxelor profesionale
şi ale absenţei unor mijloace profilactice eficace în masă.
d) Costuri. Costul acestei afecţiuni pentru indivizi şi societate
este măsurabil în termeni de moarte prematură, scăderea
productivităţii, gradul de utilizare a serviciilor de sănătate.
În unele ţări, BPOC-ul şi astmul au determinat 4% din
incapacitatea de muncă şi 0,4% din absenţele de la serviciu legate de
boală. Gradul de utilizare a fost mai mare pentru grupa de vârstă 65-
79 ani şi mai mică pentru cei între 20-44 ani. Din păcate distribuţia
resurselor de îngrijire se orientează preferenţial spre controlul bolii
aflate în stadii avansate, deoarece tratamentul are costuri crescute.

Fiziopatogenie. Stadiile precoce ale BPOC-ului sunt


caracterizate de distribuţia neregulată a îngustării căilor aeriene
periferice. Progresia bolii aduce o descreştere a VEMS, a CV şi de
volum rezidual, o creştere a rezistenţei căilor aeriene şi o modificare a
inegalităţii raportului ventilaţie / perfuzie (V / Q).
Dezvoltarea emfizemului duce la scăderea reculului elastic
pulmonar, a constantei de transfer, a transferului per litru, al
volumului alveolar şi la creşterea complianţei statice pulmonare şi a
capacităţii pulmonare totale.
Dintre toate elementele fiziopatogenice, inegalitatea raportului
V / Q este principalul mecanism care afectează schimbările gazoase,
inducând hipoxenia. Există la şoc cu afecţiuni severe „unităţi
pulmonare” la care se întâlneşte un raport înalt V / Q (zone de
emfizem cu distrucţie alveolară), cu efectuarea ventilaţiei
preponderent în aceste zone şi altele cu rapoarte foarte scăzute (prin

18
blocare de căi aeriene) sau arii alveolare alcătuite de combinaţii între
cele două tipuri.
Toţi pacienţii au creşteri ale spaţiului mort, iar absenţa
şuntului este datorată existenţei colaterale şi vaseconstricţiei hipoxice
pulmonare. Rareori se asociază o hipoxemie sau hipercopnie la
bolnavi. Se mai adaugă cu timpul o creştere a capacităţii reziduale
funcţionale prin factorii statici, pierdere de recul elastic şi factori
dinamici ce intervin la sfârşitul expirului. Aceasta contribuie la
disfuncţii şi recoordonări ale musculaturii inspiratorii şi la instalarea
hipercopniei cronice. Creşterea lucrului mecanic, a consumului
energetic al muşchilor inspiratori se face cu o mărire a controlului
respirator pentru menţinerea minut – ventilaţie. Încetinirea goliri
plămânului duce la hiperinflaţie.
Acutizarea BPOC este, de fapt, o deteriorare semnificativă a
gazelor sanguine, cu creşterea anomaliilor V / Q, hipoventilaţie
alveolară cu modificări ale ventilaţiei globale şi uneori cu ocluzii de
căi aeriene prin secreţii bronşice, toate acestea impunând ventilaţie
mecanică.
Administrarea de O2 corectează hipoxenia, dar agravează
balanţa V / Q şi determină creşterea de PoCO2.
Dacă BPOC-ul este o situaţie clinică complexă al cărei
spectru clinic se extinde de la un simplu deficit fiziologic până la
insuficienţă respiratorie acută şi cronică, cord pulmonar şi deces
datorat insuficienţei respiratorii, în schimb modificările patologice
principale se pot grupa numai în două categorii:
- îngustări de lumen, inflamaţie şi obstrucţie de căi aeriene mici;
- modificări distructive în spaţiile aeriene periferice.

Modificări patologice şi funcţionale ale BPOC-ului.


Majoritatea leziunilor patologice se asociază cu evoluţia marcată,
observată la testele funcţionale (flux respirator şi recul elastic
pulmonar).
În fazele precoce nu există modificări funcţionale detectabile,
contribuţia rezistenţei periferice fiind mai mică în cadrul rezistenţei
totale pulmonare, până în momentul in care boala este avansată, o dată
cu progresia bolii hiperinflaţia este detectată atât clinic, cât şi cu
ajutorul aparatelor, ulterior se reduce fluxul respirator de vârf, creşte
rezistenţa la flux din căile aeriene şi reactivitatea ascestora prin
afectarea căilor aeriene mari, apare hipersecreţia de mucus (lărgirea
glandelor mucoase) şi îngroşarea peretelui căilor aeriene.

19
La nivelul căilor aeriene mici se realizează îngustări
bronşiolare, distorsiuni ale acestora, inflamaţie si fibroză cu reducerea
ratelor respiratorii şi creşterea rezistenţei totale ale căilor aeriene
respiratorii.
În parenchim, obstrucţia peretelui alveolelor, instalarea
emfizemului centro si paracinar induc pierderea reculului elastic
pulmonar static, a factorului de transfer şi a fluxului expirator.
Dacă ar fi să facem un bilanţ al interrelaţiei explorare
funcţională şi modificări structurale constatăm:
- alterările glandelor mucoase ale căilor aeriene centrale, cu efect
mic pe spirometrie, comparativ cu leziunile căilor aeriene mici
care sunt principala cauză obstructivă;
- prezenţa bronhoconstricţiei care nu poate fi explicată doar pe
baze structurale, deoarece 1/3 din pacienţii cu BPOC au creşteri
de volum maxim respirator pe secundă după bronhodilatator,
răspunsul variind în funcţie de o serie de caracteristici
(demografice, fumat, simptome, măsurări ale funcţiilor
pulmonare anterioare).

Efecte structurale. În BPOC, alături de dilataţia ductelor şi


lărgirea glandelor mucoase bronşice, hipertrofic musculaturii netede a
căilor aeriene, bronşiolele respiratorii prezintă procese inflamatorii în
care predomină mononucleorele. Astfel, bronşiolele „membranare” <
2mm în diametru au obstrucţii de diferite grade realizate de mucus,
metaplazie, inflamaţie, hipertorfie de musculatură şi distorsiunea
creată de fibroză, toate inducând pierderea legăturilor alveolare şi
procese distructive generatoare de emfizem.
1. Emfizemul – cele trei tipuri de emfizem sunt:
a) emfizemul centro acinar cu debit în bronşiolele respiratorii
şi extindere periferică.
- emfizemul centrolobular – o formă de emfizem centro acinar
asociată fumatului îndelungat, implicând jumătatea superioara
pulmonară.
b) emfizemul ponocinar – cuprindere uniformă a alveolelor şi
predominantă în jumătatea inferioară a plămânului.
- emfizemul focal ponocinar – este cel care însoţeşte forma
centrolabulară la fumători.
c) emfizemul distal acinar – cunoscut ca emfizem paraseptal,
implică preferenţial structuri aeriene distale, structuri şi saci alveolari,
fiind localizat adiacent septurilor fibroase sau pleurei.

20
2. Bronşita cronică are ca anomalie de bază o producţie
excesivă de mucus anormal, având la origine glandele mucoase
hipertrofiate în bronhiile mari şi celule specifice secretante de mucus.
Drept consecinţă apar cantităţi succesive de mucus, foarte vâscos şi
acid care blochează căile respiratorii şi determină hiperinflaţie.
3. Boala căilor respiratorii mici reprezintă o creştere a
rezistenţei la fluxul aerian, determinată în principal de modificările în
căile aeriene mai mici de 2 mm în diametru, toate implicând o
îngustare şi o obstrucţie fixă la aceşti bolnavi cu BPOC uşor sau
moderat.

Factorii de risc. Factorii identificaţi sau suspectaţi pentru


BPOC sunt:
- fumatul;
- poluarea;
- infecţiile respiratorii;
- anumite expuneri profesionale.
Aceşti factori trebuie identificaţi, deoarece în condiţiile în
care se ştie puţin despre patogeneza afecţiunii, prevenirea unor
intervenţii certe a factorilor de risc în progresia rapidă a bolii, precum
este fumatul, presupune cunoaşterea în amănunt a impactului acestora.
1. Fumatul. Există anchete care arată clar existenţa unei
legături cauzate între BPOC şi fumat.
Fumătorii se îmbolnăvesc incomparabil mai frecvent decât
nefumătorii, iar mortalitatea este semnificativ mai mare la fumători.
Vârsta relativ mică la care se începe fumatul, numărul mare de
ţigarete fumate şi „dependenţa de fumat” sunt elementele esenţiale
pentru riscul de mortalitate prin BPOC.
Fumătorii în proporţie de 50%, prezintă tuse şi expectoraţie,
iar 15% dezvoltă disfuncţii pulmonare.
Oprirea fumatului antrenează la cei cu obstrucţii bronşice
ireversibile atât o reducere a descreşterii VEMS şi o apropiere de
scăderile înregistrate la nefumători, cât şi scăderea riscului de
mortalitate. Există o relaţie între doză şi răspunsul funcţiei pulmonare,
fapt care explică creşterea prevalenţei bolii odată cu numărul anilor de
fumat, şi creşterea prevalenţei bolii odată cu BPOC-ul la sexul
masculin, iar în ultimii ani şi la cel feminin, odată cu emanciparea
sexului slab în acest domeniu.
Fumatul pasiv are cu multă probabilitate un rol, deşi
insuficient cunoscut. Studii epidemiologice au dovedit o frecvenţă mai

21
mare a bolilor respiratorii la copiii fumătorilor, comparativ cu cei
neexpuşi.
2. Hiperreactivitatea bronşică. În multe studii epidemiologice,
hiperreactivitatea bronşică este asociată cu deteriorarea rapidă a
funcţiei pulmonare.
Nu s-a demonstrat încă, dacă relaţia hiperreactivitate – declin
al funcţiei pulmonare este cauză sau efect, necunoscându-se daca
hiperreactivitatea în astm şi BPOC reprezintă acelaşi fenomen
fiziologic. Deasemenea, nu s-a confirmat dacă există o asocierea între
atopie, alergie – declinul funcţiei pulmonare.
La foştii fumători, ca şi la fumătorii activi, s-a găsit un efect
semnificativ al hiperreactivităţii bronşice pe declinul funcţiei
pulmonare.
3. Poluarea. Există diverse gaze şi particule inerte care
constituie factori declanşanţi sau agravanţi ai BPOC-ului. Ameliorarea
calităţii atmosferice înconjurătoare ar putea determina diminuarea
gravităţii bolilor respiratorii.
a) Poluarea urbană constă în:
- poluare particule acide (SO2, particule fine în suspensie şi
aerosoli acizi de sulfaţi);
- poluare cu foto-oxidanţi (ozon, dioxid de azot, monoxid de
azot şi compuşi organici volatili ca hidrocarburi şi aldehide).
Indiferent de sezon, există o relaţie liniară pozitivă între
internări (care cresc cu 17-24% în zilele de poluare maximă) pentru
exacerbări de BPOC şi creşteri de SO2 şi ozon.
Manifestările bolii sunt mai importante la vârstnici şi la
nivelele de 40-45 μg / m3 pentru SO2, şi de 103 μg / m3 pentru ozon.
Mortalitatea respiratorie creşte cu 58% la măriri ale concentraţiei de
100 μg / m3 ale SO3.
b) Poluare casnică depinde de intensitatea emisiei, de nivelul
de reînnoire a aerului, de temperatură, umiditate şi de reacţiile
poluanţilor între ei şi cu suprafeţele din mediul casnic.
Sursele poluante se împart în:
- unele care emit „continuu” (materiale de construcţie, mobilarea
şi decorarea locuinţei), substanţele organice volatile;
- altele care emit „discontinuu” (gătitul cu gaz NO2, produşi de
îngrijire corporală – derivaţi de etilenă, degresante, produşi de
vopsire – hidrocarburi cromatice).

22
4. Infecţiile respiratorii. Rolul lor în geneza exacerbărilor
rămâne nedemonstrat, frecvenţa apariţiei exacerbărilor de bronşită
cronciă nemodificând declinul VEMS.
Există, totuşi, o corelatţie între scăderea VEMS şi
morbiditatea şi mortalitatea prin BPOC în cazul apariţiei unei
pneumopatii. Asocierea unei exacerbări de origine infecţioasă şi a
insuficienţei respiratorii constituie un factor de risc şi de creştere a
mortalităţii. Rămâne de dovedit care este participarea infecţiilor virale
latente pentru apariţia BPOC şi a colonizărilor microbiene
asimptomatice (în special cu H. influentzae), în evoluţia acestei boli.
5. Expunerea profesională potenţează efectele fumatului.
Printre poluanţii care antrenează sindroame ventilatorii obstructive se
numără particulele organice (lână, lemn), anorganice (praf de metal,
de rocă) şi gazele (SO2, NO2).
Minele determină creşterea simptomelor şi a prelevanţei
sindroamelor obstructive independent de instalarea
pneumoconiozelor.
În agricultură, prevalenţa bronşitei cronice şi a sindroamelor
obstructive este paradoxal mai mare în condiţiile în care proporţia de
fumători este inferioară mediului urban.
Alte industrii implicate sunt metalurgia şi industria chimică.
Ca urmare a studiilor efectuate, cei care au expunere la praf,
faţă de cei care lucrează în mediu cu gaze sau fum, au o creştere
semnificativ mai mare a obstrucţiilor căilor aeriene.
6. Simptomatologie (clinică). Daca diagnosticul precoce poate
influenţa prognosticul BPOC, diagnosticul tardiv, datorită gravităţii
bolii, îngreunează identificarea (bolii) afecţiunii „de plecare” (80-90%
din pacienţi au trăsături clinice comune unei boli de căi aeriene şi
emfizemului). Diagnosticul se pune, de obicei, pe baza anamnezei şi a
examenului fizic. Deoarece tratamentul este simptomatic,
cuantificarea simptomelor este importantă.
Evoluţia clasică constă în două tipuri de debut:
- cu dispnee care instalează progresul de-a lungul anilor, însoţită
de tuse şi expectoraţie cu wheezing;
- sub formă de exacerbări ale simptomelor care însoţesc infecţiile
respiratorii recidivante.
În România, pacientul cu o astfel de afecţiune este de obicei
de sex masculin (80%) şi are peste 50 de ani. Anamneza poate să mai
descopere: factori de risc ocupaţionali, alte boli anterioare (la cei cu
deficienţe de alfa, artitripsină).

23
Principalele simptome întâlnite în BPOC:
1. Dispneea interferează cu activităţile zilnice. Când apare în
repaos, ca simptom unic, predomină emfizemul şi se impune
diferenţierea de o afecţiune cardiacă (ortopneea, dispneea
nocturnă, paroxistică, care nu sunt specifice pentru BPOC).
Mecanismul care stă la baza dispneei este determinat de
modificări ale tensiunii în muşchii respiratori, tulburări de
percepere a travaliului respirator, fatigabilitatea musculară,
anomalii de control ale respiraţiei şi creşterea consumului de
O2. Cuantificarea sa se poate face prin scări vizuale analoage,
diagrame de cost în O2, indexul dispneic de bază. Exacerbarea
bolii induce o creştere acută a severităţii dispneei şi impune
diferenţierea de embolismul pulmonar sau pneumotorax.
2. Tusea precede dispneea la 75% din pacienţi sau cele două
simptome apar împreună. Caracterele acestui simptom, care
trebuie evaluate, sunt: debutul, cantitatea, vâscozitatea şi
mirosul. Ea poate fi cronică, de obicei productivă, ocazional
episodică, cu agravare matinală la trezire (dacă tusea „uscată”
trezeşte pacientul dimineaţa la orele 3-4, atunci aceasta
sugerează un probabil astm bronşic). Dacă o persoană produce
normal circa 10 ml / 24 de ore, care de obicei este înghiţită,
orice recoltare de producţie de spută apare ca anormală din
punct de vedere cantitativ. Cei cu BPOC stabil produc spută
mucoidă. Creşterea şi virajul culorii semnalează o infecţie
endobronşică. O culoare pseudopurulentă, galbenă, poate să
denote şi o acumulare de eozinofile, iar apariţia unui miros
dezagreabil poate semnala apariţia suprainfecţiilor cu microbi.
3. Wheezing-ul poate marca o componentă reversibilă a bolii. S-a
demonstrat că wheezing-ul simptomatic se corelează negativ cu
rata anuală a declinului volumului de aer expirat într-o secundă,
şi pozitiv cu răspunsul la bronhodilatatoare de tip beta 2 –
antogonişti.
4. Anorexia şi pierderea în greutate ce apar în faze avansate ale
bolii, semnalează un prognostic prost şi se instalează datorită
creşterii metabolismului bazal, pentru a minimaliza cererile
metabolice şi consumul de O2 (cei care au scăderi ponderale
mai mari sau egale cu 20% din greutatea iniţială în cinci ani au
o mortalitate mai mare).
5. Durerea toracică şi hemoptizia pot apărea ocazional. Durerea
este, de obicei, supraadaugată. Dacă este instalată gradual,

24
poate exista un proces infiltrativ care implică pleura sau
peretele toracic, iar dacă apare acut, poate semanala o
complicaţie (pneumotorax sau embolie pulmonară). Hemoptizia
minimă semnalează exacerbări infecţioase (inflamaţie de căi
aeriene), prin prezenţa de spute purulente amestecate cu
firişoare de sânge sau boli supraadăugate (tumori, bronşiectezii,
pneumonii, insuficienţă cardiacă). De obicei la acestea din urmă
sângele este curat.
6. Simptome legate de somnul pacientului (coşmaruri, cefalee
matinală, sforăit, somnolenţă diurnă) sugerează fie tulburări ale
somnului prin hipoxie severă şi retenţie de CO2, fie de obicei, la
obezi un sindrom de apnee în somn.
7. Mai pot exista tulburări psihiatrice ca depresii, pesimism,
tulburări de memorie, tulburări sexuale şi reducerea atenţiei
(prin hipoxie). Agravarea statusului mental semnealează
apariţia insuficienţei respiratorii acute.

Examenul fizic. Elementele descoperite la examenul fizic


obiectiv depind de limitările funcţiei pulmonare, de severitatea
hiperinfecţiei şi de construcţia organismului. Inspecţîa urmăreşte
confirmarea dispneei, a hiperinflaţiei şi a funcţiei musculaturii
respiratorii. Pacienţii cu dispnee severă au tahipnee şi dispnee la
vorbire curentă. Fatigabilitatea este semnalată de respiraţia paradoxală
şi alternantă. Pacienţii cu BPOC sever au insuficienţă ventriculară
dreaptă şi HT pulmonară prin vasoconstricţia hipoxică pulmonară şi
obliterarea patului vascular pulmonar. Cele mai evidente semne de
cord pulmonar sunt cianoza cerebrală şi edemele periferice la care se
adaugă distersia venoasă jugulară şi hepatomegalia (greu de apreciat
datorită ficatului de hiperinflaţie). Ascultaţia arată o diminuare a
murmurului vezicular şi a sunetelor respiratorii care se însoţesc cu o
ventilaţie săracă, un expir prelungit. Wheezing-ul se aude bine la
nivelul traheei şi în zona gâtului, şi este un important semn de
obstrucţie a căilor aeriene. Zgomotele cardiace sunt dificil de perceput
datorită hiperinflaţiei dar ele pot fi mai bine ascultate în zona
subxifoidiană.
BPOC-ul sever se ascociază cu tahiocardie şi aritmii, iar o
insuficienţă ventriculară dreaptă gravă secundară poate fi punctată de
un suflu de insuficienţă tricuspidiană, de galop ventricular drept, de
distensia venelor gâtului în expir şi de accentuarea zgomotului doi la
artera pulmonară.

25
Examene de laborator.
1) Examene imagistice.
a) Radiografia pulmonară (faţă şi profil) nu reprezintă o
metodă cu mare sensibilitate pentru diagnosticul BPOC. „Depresia” şi
excursiile reduse ale diafragmului, creşterea spaţiului retrosternal şi
retrocardiac sunt semne binecunoscute ale hiperinflaţiei vizibile pe
radiografiile pulmonare antero-posterior şi la examenele radioscopice.
Utilitatea radiografiei pulmonare este dovedită de confirmarea sau
excluderea unor complicaţii precum pneumonia sau pneumotoraxul.
Studiile demonstrează o contribuţie consistentă a radiografiei în cazul
BPOC sever, realizarea diagnosticului la 1/2 din cazuri în formele
moderate de boală şi absenţa acestuia în cazurile uşoare.
b) Tomografia computerizată, în special cea cu înaltă
rezoluţie şi-a câştigat relativ recent locul binemeritat în bilanţul
investigaţional al BPOC având o mare sensibilitate decât radiografia
standard. Ea completează radiografia la două categorii de bolnavi:
- subiecţi slabi cu torace proeminent, cu terţă razată, dispneici, cu
aspecte clasice de emfizemă cu deficit arterial;
- obezi, cianotici, cu expectoraţie cronică, hipertensivi, (tip
centrolobular), cu aspecte radiografice standard „cu arborizaţie
crescută”.
Indicaţiile tomografiei computerizate pot fi grupate astfel:
- bilanţ al emfizemului şi supravegherea evoluţiei - afirmarea
distrofiei şi precizarea existenţei sale;
- bilanţul marilor bule compresive de emfizem – ajută la
diferenţierea bulei relativ şi a dimensiunilor acesteia;
- bilanţul unui pneumotorax spontan;
- evaluarea marii insuficienţe respiratorii (a substratului
anatomic);
- identificarea aspectelor de bronşită cronică (perete bronşic gros,
artere pulmonare cu calibru crescut, tulburări ventilatorii
lobulare);
- vizualizarea posibilelor complicaţii bronşiotactice (dilataţii
cilindrice, varicoase şi a distrofiilor generate de suprainfecţii cu
bronhoree);
- folosirea ca bilanţ preoperator în chirurgia de rezecţie
parenchimatoasă. Deoarece informaţia nu modifică terapia,
tomografia computerizată nu se foloseşte de rutină, dar poate
prezice beneficiul rezecţiilor pulmonare.

26
2) Bilanţul funcţional. Testele funcţionale pulmonare sunt
necesare în diagnosticul şi confirmarea severităţii bolii şi pentru a
supraveghea progresul acestei afecţiuni. Prezenţa reducerilor de flux
aerian sunt recunoscute prin reduceri ale raportului între volumul de
aer expirat într-o secundă şi capacitatea vitală sau capacitatea vitală
forţată. Acest raport este un index de sensibilitate relativă pentru
BPOC uşor; pentru formele moderate şi severe cel mai bun indicator îl
reprezintă reducerea volumului de aer expirat într-o secundă, faţă de
valorile prezise, factor prognostic în BPOC.
Pentru măsurarea debitelor expiratorii maxime şi a volumelor
pulmonare moblizabile şi în consecinţă, pentru diagnosticul
sindromului ventilator obstructiv, spitometria rămâne un minim
necesar. Reversabilitatea farmacologică (la beta 2 adrenergic,
anticolinergic), definită ca o creştere de volum de aer expirat pe
secundă mai mare decât 15% în raport cu valoarea iniţială, sau ca o
mărire cu mai mult de 12% în raport cu valoarea teoretică, reprezintă
o investigaţie cu valoare terapeutică, dar care poate tranşa adesea şi
gradul de severitate al bolii.
Hiperreactivitatea căilor aeriene poate fi confirmată şi prin
testele la histamină sau metacholină, dar răspunsul depinde de funcţia
respiratorie anterioară, având o valoare clinică îndoielnică la pacienţii
cu mari disfuncţii. PEF („peak expiratory flow”) este un indicator mai
convenabil pentru monitorizarea zilnică a funcţiei pulmonare
(confirmarea răspunsului la tratament sau obiectivarea variaţiilor
diurne), dar la emfizemul sever poate fi doar moderat redus, fapt care
pune la îndoială măsurători uşor de efectuat, rapid şi puţin
costisitoare, influenţarea sa de către efortul muscular şi cooperarea
subiectului, face imposibilă verificarea validităţii măsurătorii sale.
Deşi face parte din examenul clinic, interesul său este potenţial numai
pentru depistarea şi monitorizarea tratamentului.
Măsurarea volumelor nemobilizabile, investigaţii care
presupun o dotare suplimentară şi care scad indirect, la noi în ţară,
accesibilitatea, aduc informaţii asupra distersiei toracice, şi poate
semnala existenţa eventuală a unei restricţii asociate.
Funcţia musculară respiratorie apreciată pe baza unor
parametri ca presiunea inspiratorie maximă şi cea expiratorie maximă
este redusă la BPOC.
Factorul de transfer este redus la pacienţii simptomatici şi un
alt parametru, coeficientul de transfer rămâne cel mai bun indicator al
severităţii emfizemului. Valoarea scăzută la emfizematoşi poate

27
contribui la diagnosticul diferenţial cu astmul bronşic, unde este, în
general, nediminuat. Din păcate, în România, este foarte puţin
accesibil.
Gazometria arterială este investigaţia efectuată atât în repaos,
în aerul ambient (pentru evaluarea răsfrângerii insuficienţei
ventilatorii asupra schimburilor gazoase), cât şi sub oxigenoterapie
(pentru aprecierea impactului acesteia). Agravările gazometrice se
produc în cursul exacerbărilor, la efort, şi în cursul somnului.
Măsurarea saturaţiei arteriale în O2, are o variabilitate intrinsecă de 2-
4% şi nu îşi depăşeşte condiţia de test, de depistare a insuficienţei
respiratorii.
Testele la efort au valoare pentru “deconspirarea” cazurilor în
care dispneea nu este evidenţiată în repaos, doar ca şi test preoperator
la bolnavi deşi pentru intervenţia de reducere a parenchimului
pulmonar.
Oximetria nocturnă încearcă identificarea desaturărilor
nocturne, dar şi a beneficiului oxigenoterapiei, ştiindu-se că
prognosticul este mult mai sever la cei la care se depistează astfel de
desaturări.

Alte investigaţii.
a) Bronhoscopia – este o investigaţie care nu are interes diagnostic
pentru BPOC decât în trei situaţii:
- când se suspicionează asocierea altor afecţiuni (neoplasm
bronhopulmonar, bronşiectazii şi supuraţii);
- recoltarea unor eşantioane bronşice “protejate” pentru
examenele microbiologice;
- efectuarea biopsiei bronşice în cazul altor afecţiuni associate.
b) Probe de laborator:
• Examenul de spută: este interesat, prin prisma analizei
cantitative, a culorii, a mirosului şi a aspectelor microbiologice.
În bronşita cronică stabilă, sputa este mucoidă, cu
predominanţa macrofagelor, spre deosebire a exacerbării unde devine
purulentă, creşte cantitativ, eliminarea sa este lariborioasă şi conţine
un număr de neutrofile.
Efectuarea culturilor arată că cei mai frecvenţi patogeni sunt:
- streptococcus pneumoniae;
- hoemphofilus influenzae;
- moratella catarrhaies.

28
Între exacerbările infecţioase şi acelerarea evoluţiei în BPOC
există o legătură directă, spre deosebire de influenţa episoadelor
infecţioase pe bronşiectazii.
• Hemoleucograma are toate coordonatele unei investigaţii de
rutină fiind utilă în următoarele situaţii:
- evidenţierea poliglobuliei, dar şi a retrocedării acesteia,
consecutiv unei oxigenoterapii de lungă durată corect executată;
- depistarea unei anemii care agravează dispneea disproporţional
faţă de altele;
- corelarea cu manifestările unei exacerbări infecţioase sau a unui
sindrom hipereozinofilic;
- evidenţierea unor anomalii ale funcţiei plachetare legate de
hipoxemie.
• Examenul foselor nazale şi al cavităţii bucale, completat cu o
radiografie dentară sau investigaţii sinuzale este necesar pentru
excluderea unei suspiciuni clinice de focar infecţios cantonat la
nivelul căilor aeriene superioare, capabil de însămânţări la
distanţă sau pentru confirmarea unui sindrom rino-sino-bronşic.
• Bilanţul cardiovascular: Progresia spre HT pulmonară în
BPOC-ul avansat şi influenţarea prognosticului a permis
introducerea şi dezvoltarea unor metode noninvazive care
completează tabloul unei astfel de bolnav.
- efectuarea EKG, ecografia cardiacă, scintigrafia miocardică pot
evalua performanţa cardiacă pe inima dreaptă şi pot permite
depistarea unei cardiopatii capabile de o agravare a insuficienţei
respiratorii, fie consecutiv unei coronoropatii de ritm sau
insuficienţei cardiace stângi;
- ecografia Doppler dă rezultate în investigaţia HT pulmonare;
- mărirea ventricolului drept, îngroşarea peretelui ventricular
liber, intervalele de timp sistolice anormale, mişcări anormale
ale valvei pulmonare pledează pentru cordul pulmonar cronic.
• Investigaţiile somnului: la pacienţii cu BPOC, agravarea
nocturnă în timpul somnului a hipoxemiei şi hipercopniei, cu
creşteri de presiuni în artera pulmonară şi a rezistenţei vasculare
pulmonare, poate atrage scăderi de presiuni PoO2 cu prezenţa
unor aritmii cardiace. Toate acestea suscită discuţii asupra
necesitatea efectuării de rutină a studiilor somnografice.
• Calitatea vieţii, parametrul apreciat din ce în ce mai des, este
evaluat pe baza unor chestionare, care permit confirmarea

29
efectelor unor studii şi semnalează progresia bolii fără a intra
încă în practica clinică.
• Electroliţii pot înregistra variaţii foarte diferite:
- hiponotremia poate apărea ca rezultat al retenţiei de sare şi apă
(reduceri de flux renal datorită hipoxemiei şi hipercopniei);
- hipovolemia este a doua anomalie întâlnită datorită alimentaţiei
sărace, tulburărilor gastro-intestinale, deficienţelor tubulare
renale secundare;
- hipofosfotemia este adesea o consecinţă a malnutriţiei, a
istoricului de etilism, acidozei respiratorii, fiind întâlnită la cei
cu insuficienţă respiratorie.
• Dozarea alfa 1 antitripsină trebuie realizată la tinerii nefumători
cu emfizem pulmonar, hepatopatic neexplicate şi anomenze
familiale sugestive cu ajutorul unei electroforeze simple.
c) Metode evazive:
• Cateterismul cardiac drept – rămâne singura modalitate fidelă
de măsurare a presiunilor vasculare pulmonare, dar aceleaşi
informaţii prognostice se pot obţine de la pacienţii cu BPOC cu
ajutorul măsurătorilor gazometrice, de aceea nu este susţinută
sufficient această investigaţie.
• Scintigrafiile pulmonare de perfuzie, ventilaţie şi angiografie
pot fi utilizate în căutarea unei boli tromboembolice associate.
Scintigrafia poate fi folosită şi ca examen de referinţa pentru
supravegherea beneficiilor terapeutice.

Investigaţii iniţiale de diagnostic. Obiectivele iniţiale în faţa


unui pacient cu BPOC sunt:
- diagnosticarea anomaliilor funcţionale şi a tipurilor lor;
- diagnosticul diferenţial (în special între BPOC şi astm);
- evaluarea severităţii şi prognosticului bolii;
- monitorizarea soluţiilor terapeutice.
Indicaţiile investigaţionale de rutină după depăşirea
examenului anamnezic şi clinic sunt următoarele:
- determinarea volumului de aer expirat într-o secundă, a
volumului curent şi a capacităţii vitale forţate;
- testul bronhodilatator – cu valoare în diagnosticul diferenţial şi
în alegerea şi supravegherea terapiei;
- radiografia toracică – cu recunoaşterea bolilor associate, a
complicaţiilor.

30
Indicaţiile specifice se pun în funcţie de tipul afecţiunii:
- BPOC moderat sau sever, cardiopatii associate, tulburări de
ritm – volumele pulmonare, gazometric, EKG, hemoglobină;
- persistenţa sputei purulente – cultura de spută şi antibiogramă;
- emfizemul tinerilor – afla 1 antitripină;
- prezenţe de bule de emfizem – tomografic computerizată;
- dispnee discordantă – testul la efort, presiunea maximală
respiratorie;
- suspiciunea de astm – răspunsul bronhodilatator, monitorizarea
“peak expiratory flow”;
- suspiciunea de hiperreactivitate bronşică – testul la corticorzi;
- suspiciune de cord pulmonar cronic – EKG, ECO Doppler,
scintigrafie cardiacă, cateterism cardiac;
- suspiciune tromboembolism – scintigrafie de perfuzie şi
ventilaţie, angiografie;
- rezistenţă la antibiotice – prelevări bacteriologice şi
antibiograme;
- suspiciune de neoplasm bronhopulmonar – bronhoscopie,
tomografie computerizată;
- hipersecreţie – tomografie computerizată pentru dilataţii
bronşice;
- suspiciuni clinice de focare de infecţioase extrapulmonare –
examen ORL, stomatologic.

Supravegherea bolnavilor.
a) Examene necesare – trebuie supravegheate hematoza, volume
pulmonare (măsurarea VEMS) şi debitele expiratorii maximale.
b) Ritmul investigaţiilor variază de la două luni, la şase luni, până
la un an, cuprinzând în cadrul bilanţului în afara examenului
clinic, o spirometrie, o gazometrie de repaus şi o pulsometrie de
efort. Există atitudini diferite în funcţie de tipul de bolnav:
pentru fumători şi pacienţii cu simptome cornice se recomandă
supravegherea spirometrică anuală, iar pentru cei cu
oxigenoterapie de lungă durată un control gazometric bianual în
primul an şi ulterior annual.
Profilul evolutiv al bolii pentru a fi reliefat cu fidelitate,
impune ca în 1-2 ani să existe un minim de cinci măsurători.
Examenele şi ritmurile propuse trebuie să corespundă unui minmum

31
necesar. Ele pot fi influenţate nu numai de severitatea bolii, dar şi de
vârstă, fumat, modificările de simptoame şi tratament.

c) Obiectivele supravegherii urmăresc:


- sensibilizarea populaţiei la riscurile legate de fumat;
- prevenirea apariţiei unui sindrom ventilator obstructive;
- instituirea unui tratament precoce (întârzierea evoluţiei bolii);
- profilaxia riscurilor profesionale;
- adaptarea tratamentului şi descoperirea factorilor agravanţi.

Standardizarea bolii – BPOC. Acest lucru completează în


mod necesar şi permite aprecierea severităţii la fiecare caz în parte,
având la bază interelaţiile dintre dispnee, scăderea fluxului aerian şi
afectarea schimbului gazos. Criteriul practic unanim recomandat
pentru standardizare este gradul de reducere a VEMS pentru că
amploarea obstrucţiei bronşice se corelează cel mai bine cu
morbiditatea şi mortalitatea.
Stadiul I – pacienţii cu VEM mai mare sau egal cu 50% din
valoarea ideală şi reprezintă majoritatea cazurilor BPOC.
- boala are un impact minor asupra calităţii vieţii, poate fi tratată
în sistemul de medicină generală, iar cheltuielile de sănătate
sunt în general reduse;
- aceşti bolnavi de regulă nu au hipoxemie severă, determinarea
PoO2 şi PoO2 nefiind necesare;
- când survine dispneea severă sunt necesare explorări
suplimentare şi evaluare pneumologică.
Stadiul II – bolnavii cu VEMS = 35-49% din valoarea
teoretică ideală.
- în acest stadiu, boala are un impact semnificativ asupra stării de
sănătate şi calităţii vieţii;
- acesta impune asistenţă medicală de specialitate şi costuri mari
ale îngrijirilor medicale;
- determinarea gazometriei sanguine este necesară.
Stadiul III – VEMS mai mic sau egal cu 35% din valoarea
ideală.
- boala are un impact profund asupra calităţii vieţii, aceşti bolnavi
fiind practic “invalizi” respirator;
- monitorizarea PoO2 şi PoCO2 este obligatori;
- necesită o asistenţă specializată şi frecvente internări, ceea ce
determină costuri medicale şi paramedicale mari.

32
Diagnosticul pozitiv în BPOC. Încadrarea strictă, precisă, a
unui pacient în diagnosticul BPOC pe baza tusei cornice productive,
însoţită de un sindrom obstructive este extrem de dificilă. Semnele şi
simptomele bronşitei cornice, emfizemului şi astmului interferă
frecvent. Astfel, există pacienţi astmatici care sunt în acelaşi timp
fumători, aceştia dezvoltă obligatoriu şi un sindrom tusigen
productive cronic. Există, de asemenea, pacienţi cu astm cronicizat, cu
alterări ireversibile, la nivelul peretelui bronşic, care vor prezente un
sindrom obstructive numai parţial reversibil.

Bronşită
Obstrucţie cronică
reversibilă
(ASTM) Emfizem

Obstrucţie cronică
reversibilă

Interrevelaţia între bronşita cronică, emfizem, astm şi


sindromul obstructive poate fi schematizată astfel:

33
2
5
Emfizem
1 6 7
Bronşită cronică 8
4
3 ASTM
9

Obstrucţie căi
Aeriene
10

Grupele 1 şi 2 – reprezintă pacienţii care cu antecedente


clinice sau radiografice de bronşită cronică şi emfizem, fără sindrom
obstructiv.
Grupa 3 – parţine pacienţilor cu bronşită cronică, şi sindrom
obstructive, dar fără emfizem. Ei au un sindrom obstructiv ireversibil.
Grupa 4 – pacienţii diagnosticaţi pe baza radiografiilor
pulmonare cu emfizem dar care nu au şi bronşită cronică. Ei au un
sindrom obstructive ireversibil.
Grupa 5 – este grupa pacienţilor “clasici” cu BPOC, aceştia
prezentând atât manifestări de bronşită cronică cât şi de emfizem.
Sindromul obstructive este ireversibil sau parţial reversibil.
Grupa 6 şi 7 – pacienţii cu sindrom obstructive parţial
reversibil ce au bronşită cronică sau emfizem.
Grupa 8 – este a pacienţilor cu manifestări de bronşită
cronică, astm şi emfizem care au sindrom obstructive parţial
reversibil.
Grupa 9 – formală din pacienţii diagnosticaţi au astm care au
sindrom obstructive complet reversibil şi care nu au manifestări de
bronşită cronică sau emfizem.
Grupa 10 – pacienţii cu sindrom obstructive care nu prezintă
BPOC (bronşiolite). Examenul fizic – nu este patognomonic pentru
BPOC. Astfel se pot întâlni: ranflante sau silibante, expir prelungit,

34
wheezing frecvent matinal, hiperinflaţie cu estomparea murmurului
vezicular.
Din cele prezentate reiese că factorul fundamental în
diagnosticul BPOC rămâne efectuarea testelor funcţionale respiratorii,
ele fiind necesare pentru clasificarea şi prognosticul bolii. VEMS
rămâne “cheia de boltă” în stabilirea gradului de severitate şi deci a
atitudinii terapeutice optime în BPOC.

severitate BPOC VEMS %


uşor ≥ 70
moderat 69 – 50
sever < 50

PEF – nu este un indice extrem de fidel, dar este foarte


convenabil în “monitorizarea” zilnică, la domiciliu, a funcţiei
respiratorii. Testele funcţionale pulmonare sunt necesare, dovedindu-
şi utilitatea şi în monitorizarea răspunsului la tratament.
BPOC: Investigaţii necesare pentru diagnosticul pozitiv şi
monitorizarea iniţială:

Indicaţii Analize
- de rutină - VEMS;
- c.v. sau c.v. forţată;
- răspuns bronhodilatator;
- radiografie pulmonară.
- speciale:
1) BPOC moderat sau sever - volume pulmonare, gaze
sanguine, EKG
- Hb
2) Spută purulentă persistentă - culture din spută, antibiogramă
3) Emfizem la tineri - alfa 1 antitripsină
4) Bule de emfizem - tomografie computerizată
5) Dispnee accentuată - teste de efort, presiuni
disproporţionată respiratorii maxime, răspuns
6) Suspiciune astm bronhoconstrictor
7) Sindrom de apnee în somn - monitorizare PEF
- polisomnografie

Diagnosticul diferenţial. BPOC prezintă o afecţiune


pulmonară caracterizată de un sindrom obstructive datorat bronşitei

35
cronice şi emfizemului. Obstrucţia căilor aeriene este lent progresivă
şi poate fi însoţită de hipersensibilitate bronşică; sindromul
obstructive poate fi parţial reversibil. Din punct de vedere clinic,
bronşita cronică este caracterizată de prezenţa tusei productive cel
puţin trei luni pe an, în ultimii doi ani consecutiv, la un pacient care au
fost excluse alte cause ale unui sindrom tusigen cronic. Emfizemul
prezintă hiperinfecţie, diminuarea murmurului vezicular şi poate fi
caracterizat numai din punct de vedere anatomic drept o afecţiune
pulmonară, definită prin “lărgirea” spaţiilor aeriene diastole datorită
unui process de distrucţie a pereţilor proprii, fără fibroză evidentă.
Cea mai dezbătută problemă de diagnostic diferenţial este separarea
formelor de astm cronic, incomplete reversibil, frecvent întâlnit la
persoanele cu vârste peste 50 de ani, de formele de BPOC cu sindrom
obstructive parţial reversibil.
Diagnosticul diferenţial în bronhopneumopatiile obstructive:
- Simptome comune - TUSE
- WHEEZING
- DISPNEE
- SINDROM OBSTRUCTIV (funcţional,
spirometrie, PEF)
- Întrebare obligatorie: SINDROMUL OBSTRUCTIV este
localizat sau generalizat?
- Obstrucţia “PARE” generalizată – a se diferenţia:

OBSTRUCŢIA GRAVĂ
- ÎN LUMEN - TUMORĂ
- CORP STRĂIN
- DE PERETE - STENOZA CORINGIANA
- PARALIZIE COARDA VOCALĂ
- TUMORA LARINGIANĂ
- EXTRINSEC - ADENOPATII IMPORTANTE

OBSTRUCŢIA MEDIE, UŞOARĂ


- ÎN LUMEN - PUROI, MUCUS
- DE PERETE - SPASM, INFLAMAŢIE
- HIPERTROPIE GLANDULARĂ
- HIPERTROPIE MUSCULARĂ
- EXTRINSEC - INFLAMAŢIE PERIBRONŞICĂ (în afara
peretelui bronşic) – emfizem

36
Practic, de cele mai multe ori problema astm cronic – BPOC
este numai de nomenclatură, atitudinea terapeutică şi monitorizarea
fiind similare. Radiografiile pulmonare şi spirometria diferenţiază
afecţiunea în cauză (BPOC) de edemul pulmonar cronic sau de
insuficienţa cardiacă.
Diagnosticul diferenţial în BPOC:

Bronşită
Trăsături de bază Astm BPOC cronică Emfizem
simplă
- Hipersecreţie bronşică;
+ ++ +++ -
- Distrucţie alveolară;
- + + +++
- Hiperreactivitate
+++ + + -
bronşică;
+++ ++ + -
- Obstrucţie reversibilă;
+ +++ + +
- Bronşită obstructivă

Complicaţiile şi evoluţia BPOC. Factorul decisiv pentru


evoluţia bronşitei cronice este disfuncţia ventilatorie obstructivă care
stă la baza evoluţiei spre emfizem pulmonar şi cord pulmonar ca şi
spre instalarea insuficienţei respiratorii cronice. Hiperinflaţia
pulmonară cu distrucţia septurilor alveolare grăbeşte evoluţia spre
emfizem, iar creşterea rezistenţei vasculare în mica circulaţie atrage
primele manifestări de cord pulmonar cronic.
Alte complicaţii ale bronşitei pot fi asocieri de pneumonii
comunitare, bronhopneumonii, episoade supurative, hemoptizii în
fazele precoce, iar tardiv – bronhopatii deformante, bronşiectazii,
emfizeme pleurale, neumotorax consecutiv sindromului tusigen
marcat. Astmul bronşic poate cu timpul să evolueze, mai rar, spre cord
pulmonar sau emfizem pulmonar.
Pentru BPOC, se detaşează complicaţiile oncologice şi cele
cardiovasculare, deoarece aceşti pacienţi sunt gumători majoritatea,
nu este surprinzător ca una din complicaţiile poate fi cancerul
pulmonar, care dacă apare simultan cu boala de bază, restrânge mult
opţiunile terapeutice. Cordul pulmonar şi hipertensiunea pulmonară,
cele mai frecvente complicaţii de BPOC, prezintă, hipoxemic,
persistenţa rezistenţei vasculare, existenţa unor embolizări recidivante.
Alte complicaţii sunt legate de somnul pacientului. Pacienţii
cu BPOC au o prevalenţă crescută a insomniei, somnolenţei diurne, şi
a coşmarurilor nocturne faţă de populaţia generală. Deşi somnolenţa

37
diurnă poate fi la baza modificării arhitecturii somnului, nu trebuie
neglijată nici posibilitatea asocierii unui sindrom de apnee în somn de
tip obstructiv.
În studiile precoce de BPOC apar îngustările de căi aeriene
periferice, iar în fazele severe ale bolii se găsesc anomalii de
distribuţie a raportului V / Q (ventilaţie / perfuzie); creşterea
capacităţii reziduale funcţionale este datorată factorului static cum ar
fi pierderea reculului elastic pulmonar, ca şi factorilor dinamici de la
sfârşitul expirului. Numitorul comun sever al BPOC-ului îl constituie
insuficienţa respiratorie cronică, care poate surveni după episoade de
acutizare ale bolii de fond şi după alte complicaţii amintite anterior,
printre care trebuie remarcat şi sindromul de detroză acută
respiratorie.

Prognosticul. Acesta este dictat de: gradul de severitate al


bolii, vârsta, valoarea VEMS, gravitatea hipoxemiei, de valorile HT
pulmonare, de scăderea transferului CO, şi de prezenţa hipercapniei.
Supravieţuirea mai mult de 15 ani de la debutul bolii poate fi legată de
intervenţia terapeutică precoce (în special oxigenoterapia de lungă
durată) şi de o serie de complicaţii prevenite terapeutic ca: insuficienţă
respiratorie cronică, pneumoniile severe, aritmiile cardiace,
pneumotoraxul sau embolismul pulmonar.
BPOC, ca orice maladie cronică, antrenează morbiditate şi
mortalitate crescută, cu impact economic foarte important. Factorul
care adesea tranşează pronosticul este fumatul, ce are ca rezultat
modificări patologice în căile aeriene centrale, materializate prin
hipersecreţia cronică de mucus, cu persistenţa tusei şi a expectoraţiei.
Oprirea fumatului încetineşte acest declin şi reduce mortalitatea.
Vârsta este, deasemenea, predictor puternic al mortalităţii prin
BPOC. Supravieţuirea este strâns legată şi de testul pre şi post
bronhodilatator, iar mortalitatea este mult dependentă de greutate.
Întreruperea fumatului este legată de o creştere ponderală, dar aceasta
apare la o minoritate (9,8% din bărbaţi şi 13,4% din femei), fără a
contrabalansa efectul pozitiv al sevrajului fumatului.
Apariţia unei decompensări acute respiratorii nu apare a fi un
factor prognostic pentru boală. Cu toate acestea, odată cu
îmbunătăţirea mijloacelor terapeutice (asistenţă ventilatorie şi
oxigenoterapie) la domiciliu, creşte durata supravieţuirii în fazele
avansate ale bolii, orice decompensare acută putând fi fatală la un
pacient de o fragilitate extremă. Totuşi, administrarea de lungă durată

38
a oxigenului ameliorează supravieţuirea la cei cu BPOC şi insuficienţă
respiratorie cronică.

Terapia bronhopatiilor cronice obstructive. Scopul tuturor


înţelesurilor despre BPOC este de a ameliora tratamentul acestei
afecţiuni, fapt care, ulterior, trebuie să se materializeze în două
sensuri:
- ameliorarea calităţii vieţii;
- creşterea duratei acesteia;
Tratamentul este în primul rând orientat spre:
- prevenirea simptomelor BPOC şi a recidivării exacerbărilor;
- păstrarea unei funcţii optime pulmonare pe termen lung şi
imediat;
- ameliorarea capacităţii pentru activităţi zilnice şi a calităţii
vieţii.

Trepte de tratament.
Treapta 1 – măsuri profilactice.
1. Detectarea. Dezvoltarea obstrucţiei căilor aeriene în BPOC
este graduală şi insidioasă. Pacienţii cu reduceri uşoare ale fluxului
căilor aeriene frecvent au simptomatologie minimă nespecifică.
Deoarece auscultaţia nu se dovedeşte utilă în identificarea obstrucţiei
uşoare, se folosesc metode obiective de detectare a BPOC-ului în
stadii precoce, ca de exemplu, depistarea spirometrică la pacienţii cu
risc.
Se recomandă să se efectueze spirometrie anuală: la fumători,
la cei cu simptome cronice sau recidivante respiratorii, la cei cu istoric
familial de boală prematură pulmonară, cu expuneri profesionale
semnificative la agenţi iritanţi.
2. Sevrajul fumatului. Reprezintă prima metodă profilactică
pentru a evita alte leziuni ulterioare ale căilor aeriene şi alveolelor.
Modificări la nivelul căilor aeriene periferice încep în primii
ani după debutul fumatului: s-a constatat că după cinci ani există un
declin al valorilor medii spirometrice la fumători de vârste între 12-23
ani, iar la cei care fumează peste 20 ţigări / zi, acest declin este mai
evident decât la cei nefumători sau fumători formali.
Fumatul regulat determină o scădere a VEMS, care după
întrerupere poate atrage scăderea înregistrată la nefumători de 25 ml /
an. Stoparea fumatului diminuează producţia de spută, tusea şi

39
simptomele bronşice, dar şi deteriorarea progresivă a funcţiei
pulmonare.
Deci, cea mai bună “terapie” pentru BPOC, în orice grad de
severitate, este întreruperea fumatului. Cu cât este mai precoce cu atât
scade gradul leziunilor permanente pulmonare, la cei cu boală
precoce, sevrajul poate determina o ameliorare sau chiar o
normalizare a funcţiei pulmonare. După 6-7 luni de sevraj, realizat
consecutiv sfatului medical, doar 27% nu reiau fumatul. Factorii care
determină recidiva sunt:
- potenţialul de dependenţă indus în nicotină;
- răspunsul condiţionat la stimulii asociaţi fumatului (munca,
situaţia socială);
- probleme psiho-sociale (depresia, educaţia săracă, veniturile
mici);
- campaniile promoţionale susţinute ale industriei ţigaretelor.
3. Supresia factorilor de risc. Controlul poluării ocupaţionale
şi atmosferice în special ca prafuri iritante şi fum este necesar
deoarece acestea accelerează declinul VEMS.
a) Poluarea urbană: pentru diminuarea poluării urbane se
impune alinierea la directivele europene de calităţii aerului, care se
preocupă în principal, de patru poluanţi:
- cuplul dioxid de sulf – particule în suspensie;
- plumbul;
- dioxidul de azot;
- ozonul.
Există directive care se ocupă de calitatea combustibilului, a
carburanţilor, de instalaţiile de combustie şi de incinerare a deşeurilor
menajere, de maşinile utilitare pe benzină sau pe diesel (catalizatoare).
Alte sisteme intenţionează pe viitor, să lege măsurile ambientale de
acea patologie umană care are legătură cu poluarea.
b) Poluarea cronică: pentru limitarea contaminanţilor aerieni
în atmosfera casnică trebuie asigurată o bună ventilaţie şi controlate
sursele potenţiale de poluare interioară. La acestea trebuie să se
adauge ventilarea localurilor noi sau renovate şi utilizarea de produşi
mai puţini volatili.
c) Aspecte specifice adultului: profilaxia în fabrici are un cost
care este comparat cu costul financiar şi uman în condiţiile absenţei
acesteia. Profilaxia este limitată, prin oprirea supravegherii la sfârşitul
expunerii. Există profesii independente, ca cea de: brutar, artizan,
lucrător în lemn, care, deşi au o mare expunere, nu beneficiază de o

40
supraveghere sistematică. Profilaxia eficace presupune implicarea
tuturor: salariaţi, funcţionari, medici.
4. Vaccinarea. Exacerbări apărute după infecţii bacteriene şi
virale, sunt o problemă aflată continuu la originea recidivelor de la
pacienţii cu BPOC. Vaccinarea antigripală este recomandată şi se
admite eficacitatea sa în reducerea complicaţiilor respiratorii din
BPOC. Răspunsul vaccinal la vaccinul trivalent este apreciat prin
creşterea de Ig G şi a imunităţii locale încercându-se obţinerea unui
nivel de anticorpi protectori, în medie superiori valorii de 1 / 40.
Răspunsul este heterogen, depinzând de vaccin şi de individ.
Administrarea se face de obicei toamna, preferenţial cu vaccin
inactivat, adjustarea tulpinilor făcându-se anual, sau cu vaccin viu, cu
acelaşi efect protectiv. Vaccinarea pneumococică este recomandată,
dar eficacitatea ei în BPOC nu este demonstrată clar. Vaccinul actual
conţine polizaharide aparţinând la 23 din cele mai virulente serotipuri
şi este folosit în multe ţări. Vaccinul se dovedeşte util la subiecţii
fragilizaţi prin apariţia insuficienţei respiratorii cronice.
5. Imunomodulatoarele. Extracte bacteriene de K. pneumonie,
H. influentzae, imunomodulatoare – cunoscute şi sub denumirile
comerciale Imcar, Biostin, Bronchoroxon – nu au activitate curativă,
iar interesul lor pentru prevenirea exacerbărilor infecţioase nu este
suficient de bine stabilit pentru a se propune pe scară largă.
6. Profilaxia cu antibiotice nu mai este în general recomandată
şi este în prezent abandonată; singurii care pot să beneficieze sunt cei
cu mai mult de patru exacerbări pe an.
Nu există date care să sugereze o influenţă a antibioterapiei
asupra declinului VEMS în momentul exacerbărilor. Aerosolii cu
antibiotice nu sunt validaţi în BPOC, nici cu viză curativă, nici cu viză
preventivă, şi aceasta în condiţiile în care în teorie există o explicaţie a
acestei terapii.

Treapta 2 – tratamentul de fond.


1. Bronhodilatatoarele – sunt medicamente care relaxează
musculatura netedă a căilor aeriene, şi urmăresc îmbunătăţirea calităţii
vieţii şi a simptomatologiei, aparţinând a trei clase:
- beta 2 antagoniştii;
- anticolinergicele;
- metilxantinele.
Primele două sunt eficace şi pot avea efecte aditive la doze
submaximale fără a exista relaţii nete între acţiunile acestora. Calea

41
inhalatorie este adesea preferată pentru efectele adverse mai reduse,
iar diversitatea dispozitivelor de administrare impuse, iniţierea
pacienţilor şi verificarea lor periodică. În cazul acţiunii insuficiente a
claselor de medicamente amintite anterior se indică folosirea
glucocorticoizilor. În timpul exacerbărilor acute, unii pacienţi
dispneici găsesc mai eficace utilizarea nebulizatoarelor.
a) Beta 2 antigoniştii produc o bronhodilataţie mai mică în
BPOC decât în astmul bronşic. Se preferă calea inhalatorie, dar se pot
administra şi oral, şi parenteral.
• beta 2 antagoniştii de scurtă durată provoacă bronhodilataţie în
primele minute, atingând un maxim de acţiune la 15-30 de
minute, cu o durată de protecţie de 4-5 ore.
- folosirea îndelungată duce la o diminuare a efectului acut de
bronhodilataţie, ceea ce determină instalarea tahifiloxiei şi este
principalul argument al evitării administrării regulate (3-4 ori /
zi);
- se preferă medicamentele mai selective de tip: terbutalină,
salbutamol, fenoterol, celor din prima generaţie: epinefrina,
efedrina, isoprotereriol;
- forma inhalatorie este preferată în exacerbările acute deoarece
induce o bronhodilataţie mai mare cu efecte secundare mai
puţine la doze similare cu alte forme de administrare;
- majoritatea medicilor îşi sfătuiesc pacienţii să utilizeze aerosol
– dozatoarele, câte două pufuri la 15-30 minute, până la şase
pufuri, dacă este necesar pentru a diminua simptomatologia în
criza de bronhospasm.
Asociente anticolinergice – beta 2 antagonişti: combinaţia
celor doi agenţi farmacoterapeutici are la bază mai multe argumente:
- sunt produşii cei mai utilizaţi în tratamentul BPOC;
- anticolinergicele adăugate cresc eficacitatea fără a diminua
toleranţa;
- acţiunea lor se completează reciproc (anticolinergicele pe căile
bronşice mari, beta 2 antagoniştii şi pe bronşiile periferice);
- raportul cost / beneficiu este ameliorat;
- unele studii au demonstrat că efectul după 90 de zile de
tratament la BPOC pe VEMS, CV şi DEM 25-75 creşte în
următoarea ordine: salbutamol singur, iprotropium singur,
iprotropium şi salbutamol asociate, iar dozele mari de
iprotropium nebulizat sunt mai puţin eficace decât aceleaşi doze
când produsul se asociază cu salbutamol.

42
b) Anticolinergicele. Administrarea topică a anticolinergicelor
poate fi mai eficace decât beta 2 antagoniştii cu mai puţine efecte
secundare în cazul BPOC, deoarece există o proporţie mai importantă
de pacienţi care răspund la prima clasă de medicamente. Iprotropium
4 oxitropuim sunt derivaţii de atropină, care, după inhalare cronică, nu
au efectele nedorite atropinice. Nu există reacţii adverse sistemice.
Cel mai frecvent, pacientul se plânge de gustul particular, uscăciunea
mucoaselor şi de tuse. Dacă pacientul prezintă simptome zilnice, este
recomandată utilizarea medicamentului sub formă de aerosol –
dozator.
- acţiunea se instalează după 3-6 minute şi durează 4-6 ore pentru
iprotropium şi 6-8 ore pentru oxitropium;
- se administrează de obicei 2-4 pufuri de 3-4 ori / zi, dar unii
pacienţi tolerează doze mult mai mari (6-8 pufuri de 3 ori / zi).
Ele sunt utilizate atât în tratamentul BPOC stabil şi cronic, cât
şi în formele cu exacerbări acute.
Anticolinergicele au un efect protector înalt faţă de
bronhospasmul indus de metacolină şi acetilcolină şi aduc o reducere
a volumului sputei fără alterarea vâscozităţii, o ameliorare universală
a simptomelor subiective a calităţii vieţii şi a toleranţei la efort.
În BPOC-ul stabil, 40 μg de iprotropium este la fel de eficace
ca şi 200 μg de salbutamol sau 400 μg de fenoterol hidrobromid.
Glicerilguiocolat – derivat de guiocol, are aceleaşi efecte ca
apa pe vâscozitatea sputei.
- Bromhexim – poate fi considerat un mucolitic care, stimulând
direct glandele producătoare de mucus, determină reducerea
vâscozităţii şi a conţinutului de fibre de glicoproteine;
- Agenţii care rup legăturile de sulfhidril (Glutathion, H-acetil,
penicilamine) – agenţi mucolitici cu acţiune iritantă care le
limitează utilizarea;
- Enzimele (tripsină, chinotripsină, streptochinoză, popaină,
elastonal) scad vâscozitatea sputei cu mai puţine efect pe
elasticitate.
Evaluarea beneficiilor terapeutice se poate face atât din punct
de vedere al influenţei pe evoluţia pe termen lung a bolii. Deşi,
deocamdată nu şi-au făcut loc coonvingător în terapia BPOC, ele pot
fi prescrise ca tratament de confort, cu anumite restricţii:
- în caz de obstrucţie bronşică, dar nu vor înlocui
bronhodilatatoarele;

43
- utilizarea poate fi limitată de apariţia unor semne funcţionale
digestive;
- nu se vor asocia antitusivele;
- este necesară asocierea kineziterapiei (drenaj bronşic)
- prescripţia trebuie reconsiderată dacă antrenează o creştere de
volum a expectoraţiei.
c) Xantinelele.
• Teofilinele orale – au un rol controversat în tratamentul BPOC.
Preparatele de teofilină au un efect bronhodilatator mai mic
decât agenţii inhalatori. Acţiunile sale principale sunt de
analeptic respirator de creştere a ventilaţiei colaterale, a funcţiei
musculatorii respiratorii, a clearance-ului mucociliar la care s-a
adăugat mai recent cele antiinflamatori şi imunomodulatorii.
Există o serie de efecte potenţial benefice, ca de exemplu:
vasodilataţie pulmonară şi sistemică, efectul diuretic şi de
stimulare al SNC-ului.
Descoperirea produselor retard (administrare o dată sau de
două ori / zi) a relansat indicaţia acestei clase de medicamente
în tratamentul BPOC, în special în formele cu bronhospasm
nocturn. La pacienţii cu reduceri funcţionale severe există un
beneficiu al teofilinelor bazat pe capacitatea de a ameliora
funcţia respiratorie şi de a stimula centrul respirator; iar
ameliorarea perfuziei muşchiului miocardic ischemic poate
constitui un avantaj pentru pacienţii care au asociată o boală
cardiacă sau cordul pulmonar cronic.
Folosirea regulată a teofilinelor nu acţionează în
detrimental evoluţiei BPOC, iar adăguarea acestora la
combinaţii de beta 2 antagonişti cu anticolinergice poate adduce
beneficiu maxim la BPOC-ul stabilizat. Un efect aditiv se
obţine şi în asociere cu 800 μg salbutamol.
• Teofilinele parenterale – nu apar indicate în nici un consens
despre BPOC.
Monitorizarea pacienţilor cu bronhodilatatoare: după debutul
tratamentului bronhodilatator se impune monitorizarea efectele la 6-
10 săptămâni. Dacă rezultatul este satisfăcător, pacientul trebuie
controlat cel puţin încă 6 luni. Dacă rezultatul este nesatisfăcător, se
înlocuieşte medicamentul sau se combină cu alte bronhodilatatoare.
2. Medicaţia antiinflamatorie – reduce parţial deficitul
respirator exprimat în funcţia ventilatorie, dar îmbunătăţeşte evident
calitatea vieţii (seretide 50 / 250).

44
a) Glucocorticoizii sunt prescrişi pe cale inhalatorie sau pe
cale generală. În astmul bronşic au un rol important, locul lor în
tratamentul BPOC este clar stabilit. Ei prezintă cea mai puternică
clasă de medicamente cu veleităţi antiinflamatorii şi, deşi în patogenia
BPOC inflamaţia căilor aeriene joacă un rol important, doar 10% din
pacienţi beneficiază de corticoterapia sistemică sau inhalatorie.
Corticoizii reduce inflamaţia căilor aeriene şi edemul,
potenţând şi efectul bronhodilatator al cotecalaminelor.
• Sistemică – cel mai mare succes în aprecierea efectului
corticoizilor în constituie testul obiectiv de răspuns, constând în
aplicarea la un pacient, la care s-a obţinut efectul clinic şi
bronhodilatator maxim la bronhodilatatoare, a Prednisonului
oral sau a unor doze echivalente de 0,5 mg / Kg, pentru 2-3
săptămâni cu aprecierea funcţională spirometrică anterior şi
post administrare de steroizi.
Prescrierea corticoizilor pe cale orală este folositoare în cursul
exacerbărilor de BPOC la cei cu sindrom obstructiv sever. Se
pare că la 10-30% din pacienţi o cură scurtă de corticoizi orali
încetineşte declinul pe termen lung al VEMS-ului. Efectele
secundare redutabile trebuie să restrângă utilizarea corticoizilor,
orali doar la cei cu obstrucţii foarte severe şi cu degradare
rapidă cu obligativitatea reevaluării periodice în cazul
prescrierii pe termen lung.
• Inhalatori – de tip: beclometazomă dipropionat, budesorid,
dipropionat, fluticazone, flurisolid, triamcindon, acetorid cu
avantajul de a induce efecte secundare mult mai puţin
importante decât cei orali, dar studiile care abordează beneficial
lor în BPOC sunt în curs de derulare. Indicaţiile de elecţie
rămân:
- boală obstructivă cronică;
- BPOC cu simptome de hiperreactivitate sau cu răspuns la testul
cu corticoizi;
- determinarea rapidă a funcţiei pulmonare.
La debut se pot folosi doze mai mari de 800-1600 mg / zi de
beclometazonă sau budesonid. O alternativă o poate constitui
fluticazona, un agent de două ori mai eficace, care are o
administrare la 12 ore şi care se prescrie la doze “depot” de
400-800 mg / zi. Se sfătuieşte pacientul să aştepte efectul
therapeutic maximum 3-4 săptămâni de la debutul utilizării
produselor. În cazul obstrucţiilor severe este indicat a se începe

45
cu medicaţia sistemică, cu introducerea concomitentă a
corticoidului inhalator şi cu scăderea la câte cinci zile sub
controlul PEFR a dozei orale. Anumite succese s-au înregistrat
cu fluticasone propionat, beclometazonă dipropionat sau
budesonid.
• Corticoizii cu administrare parenterală.
Această formă de prezentare a corticoizilor (preparat de tip
HHC, metilprednison) are un mic efect asupra funcţiei
pulmonare, în primele 4 ore după administrarea i.v. la pacienţii
cu exacerbări ale BPOC, dar are un efect semnificativ la 12-24
ore. Utilizarea cu prezenţa unui răspuns rapid a
metilprednisonului, 0,5 mg / kg la fiecare 6 ore poate determina
trecerea pe terapie orală din a treia, a patra zi de tratament. Nu
se mai practică utilizarea de corticoizi forme “depot, retarde”,
datorită multiplelor incoveniente: resorbţie necontrolată de la
nivelul locului de injectare, supresia îndelungată a
corticosuprarenalei.
3. Alte medicamente antiinflamatorii şi antialergice:
Cromoglicaţii, nedocromilul disodic şi ketotifenul nu şi-au dovedit
eficacitatea în BPOC.
4. Mucomodificatoarele (expectorantele). Acestea sunt folosite
pentru modificarea calităţii şi cantităţii secreţiilor bronşice, pentru
ameliorarea epurării mucociliare, a simptomelor bronşice şi
diminuarea degradării funcţionale. Se pot utiliza două tipuri:
- mucoliticele propriu-zise – agenţi reductori ai grupei tiol libere
şi agenţi proteolitici (care rup punţile disulfidice de
glicoproteine);
- mucoreglatorii – care acţionează prin modificarea activităţii
metabolice a celulelor secretoare bronşice.
Principalele clase de medicamente cu acţiune asupra
proprietăţilor sputei sunt:
- Iodiolele – care influenţează secreţia de mucus şi reducerea
vâscozităţii mucusului;
- Acetilcisteina acţionează rupând legăturile disulfidice de
glicoproteinelor reducând vâscozitatea şi elasticitatea, este
folosită şi aplicată endoscopic ca soluţie topică locală sau
folosită ca administrare orală.
- Dintre efectele adverse care se pot instala sunt: tahicardia,
nevozitatea, agitaţia, tremurul, greaţa, ele fiind mai frecvente la
vârstnici, şi estompându-se după utilizări îndelungate.

46
- Produsele orale rămân o alternativă pentru cei care sunt
incapabili să-şi administreze preparatul inhalator.
• Beta 2 adrenergice de lungă durată reprezintă o alternativă, în
special pentru acei pacienţi cu simptome nocturne sau matinale
la concurenţă cu o serie de preparate retard.
- Dintre preparatele mai des utilizate amintim: salbutamolul şi
formoterolul; administrarea la 12 ore ameliorează complianţa,
dar beneficiile lor rămân a fi demonstrate.
- Un alt studiu demonstrează o uşoară ameliorare a valorilor
spirometrice comparative cu placebo, dar şi o ameliorare a
calităţii vieţii şi a capacităţii de efort (mers); bronhodilataţia se
instalează la 8-10 minute, dar efectul bronhodilatator este mai
lung (8-12 ore).
5. Antibioticele (tratament) nu şi-au dovedit valoarea decât
dacă există o dovadă a prezenţei infecţiei (febra, leucocitoza,
modificări ale radiografiei). În cadrul infecţiilor bacteriene
recidivante, în special iarna, cure de antibiotice, fie administrate
continuu, fie intermintent se pot dovedi folositoare. În cazul unor
infecţii acute bacteriene, este justificată terapia, dar tratamentul se
instituie pe criterii clinice, deoarece cultura din spută nu motivează
raportul cost – eficacitate datorită, în principal, întârzierii primirii
antibiogramei. Aceasta face ca adesea terapia să fie empirică, bazată
pe germenii patogeni, care colonizează, de obicei, mucoasa
respiratorie. În cazul bronşitei cronice, infecţia perpetuează boala, iar
cel mai frecvent se izolează germeni ca H. influentzae şi Str.
pneumonial (30-50% din culturi) la care se poate adauga Moraxella
catarhalise şi flora anaerobă (17%).
Antibioticul oral reprezintă doar o parte din tratament.
- el trebuie selectat din rândul celor cu un spectru larg de
activitate pentru a suprima bacteria din spută sau cele care
colonizează căile aeriene.
- practica este a utilizării unor antibiotice comune, mai vechi, mai
puţin costisitoare (tetracicline, amoxiciline, endominice) fie în
tratament de 5-7 zile, discontinuu şi reluate cu treceri de la unul
la altul, fie pe perioade mai lungi de 4-6 săptămâni, cu pauze de
o săptămână.
- pentru pacienţii la care curele scurte nu dau rezultatele scontate,
se aplică cure intensive pe perioade mai lungi.
Deoarece în BPOC primele două bacterii ca frecvenţă Str.
pneumonie şi H. influentzae sunt producătoare de beta lactomose şi

47
pot utilize inhibitorii de beta lacomoze sau cefalosporine de ultimă
generaţie.
Antibioticele parenterale se aplică când există o persistenţă a
simptomelor acute de infecţie şi a unei imagini radiologice, sugerand
o pneumonită, elemente care, în ciuda unui tratament oral impun
adesea şi spitalizarea. Deşi se apelează adesea la doze mai mari de
ampicilină i.v. (1 gr la 6 ore) sau de eritromicină (1 gr la 6-8 ore), tot
mai mulţi folosesc cefalosporine de generaţia a doua pentru spectru
mai larg de acoperire (bacterii gram pozitive şi negative), lăsând
cefalosporinele de generaţia a treia (ceftozidim, cefopercronă) pentru
combaterea bacililor gram negativi, cu atât mai mult cu cât sunt mai
bine tolerate de vârstnici datorită minimei toxicităţi renale. Se preferă
în ultimul timp şi o serie de chiroloze (ciprofloxacină) pentru un
spectru larg de activitate pe bacterii gram pozitive şi negative. Sunt
preferate unele antibiotice şi pentru maleabilitatea deosebită
(cefuroximul, ciprofloxacina), ceea ce permite ca un tratament
parenteral instituit intraspitalicesc să fie continuat în ambulator sub
formă orală.
Regulile de “aur” în folosirea antibioticelor în BPOC:
- manevrarea doar a acelor antibiotice care sunt bine cunoscute
de clinician;
- evitarea schimbării rapide a acestora;
- evitarea întreruperii premature sau a prelungirilor inutile.
6. Agenţii pentru terapia cardiovasculară (diuretice, inhibitorii
de enzyme de conversie, inhibitori sau blocanţi de Ca) trebuie folosiţi
cu mare grijă, existând pericolul de dezechilibre electrolitice,
deshidratorii, HTA, ischemie miocardio şi aritmii, în cazurile de
BPOC cu complicaţii C.V.

Treapta 3 – alte categorii de tratamente medicale, reprezintă


intervenţiile ce vin să completeze medicaţia instituită şi care pot fi mai
mult sau mai puţin “agresive” adresându-se în general unor categorii
de bolnavi cu BPOC sever.
1. Oxigenoterapia s-a dovedit a fi salvatoare în cursul
exacerbărilor de BPOC, crescând durata de viaţă la pacienţii cu
insuficienţă respiratorie acută.
Dacă se pleacă de la premise că BPOC se asociază cu
hipoxemie şi hipoxie celulară, clinicicnul trebuie să păstreze această
oxigenare celulară, adresându-se şi factorilor care influenţează

48
transportul oxigenului: hemoglobina, perfuzia tisulară, “output-ul”
cardiac. Nu trebuie uitat că şi O2 este considerat “medicament”.
a) În spital, oxigenoterapia este aplicată, în general, în cursul
exacerbărilor severe prin canulă nazală (FiO2 = 20%), ochelari de O2,
mască facială simplă (de 100-300 ml ce creează un FiO2 de 35-50% la
6-10 l) sau chiar presiunea parţială a O2 (PoO2) la ≥ 8,0 KPa (60 mm
Hg), acestea corespunzând unei concentraţii de oxygen arterial de 18
vol %. Debutul oxigenoterapiei se face la doze mici, 1-2 l / min pe
canulă nazală. Se practică monitorizarea cu pulsoxiometrul, iar
adjustarea dozelor de O2 se face până la obţinerea valorilor anticipate
anterior. Se efectuează şi fazometrii din sângele arterial (de preferat
puncţie în artera radială). Ordinea gesturilor este: efectuarea
fazometriei în aer ambient, administrare 2 l O2 / min, repetarea PoO2,
PoCO2 şi pH la 2 ore. Scopul este în primă fază obţinerea unui PoO 2 >
50 mm Hg, şi a unui pH > 7,25. Cei al căror pH se prăbuşeşte sub 7,26
în timpul oxigenoterapiei au un risc mai mare de deces. În general,
dacă dupa 2-4 ore nu se realizează scopurile propuse se impune
ventilaţie asistată.
b) Oxigenoterapia de lungă durată este un concept modern de
tratament, o măsură palictivă, fără efecte de reducere a dispneei, dar
care combate hipoxemia tisulară şi care s-a impus după ce studiile au
demonstrate că administrarea de O2 între 15-17 ore / zi, duce la
creşterea supravieţuirii pacienţilor cu BPOC şi insuficienţă
respiratorie cronică.
c) Riscuri. La pacienţii stabili, oxigenoterapia de lungă durată
produce rar o creştere semnificativă a hipercapniei cu acidoză
respiratorie. Întreruperea O2 trebuie făcută gradual, cea bruscă
nefiind fără riscuri: dezechilibre ventilaţie / perfuzie, retenţie de CO2.
Toxicitatea O2 este legată de eliberarea de radicali liberi, cu
înfrângerea sistemelor tampon antioxidante şi apariţia unor modificări
acute (iritaţie traheea bronşică, scădere a C.V. secundară edemului şi
reabsorbţiei) cu instalarea sindromului de detresă respiratorie, a
infiltratelor pulmonare, a fibrozei sau a decesului. Retenţia de CO2
poate fi tolerată la pacienţii cu funcţie renală intactă. Alte riscuri sunt
legate de materialul folosit (incendii şi arsuri prin combustia O2 gazos
sau lichid).
d) Prescriere. În medie, aplicarea oxigenului de lungă durată
poate fi efectuată pe o durată între 15 şi 18 ore până la administrarea
continuă. Există a ameliorare a calităţii vieţii şi a supravieţuirii, iar
întreruperea bruscă poate determina modificări în balanţa ventilaţie /

49
perfuzie şi în hypoxemia severă de lungă durată. Pacientul trebuie să
se obişnuiască să efectueze gesturile vieţii cotidiene la domiciliu, sub
tratament, ceea ce este posibil de obicei prin reintegrarea sa familială.
e) Material şi cale de administrare.
Posturile de administrare pot fi:
- fixe: extractorul de O2, oxigenul de lichid sau gazos;
- mobile: oxigenul lichid sau gazos.
Umidificarea nu este necesară pe canula nazală, dar se impune
la cei cu oxigenoterapie transtraheală, datorită şuntării căilor aeriene
superioare.
Modalităţi de administrare: cel mai des de administrează
canula nazală (“ochelarii”), care eliberează oxigen pur la un flux
scăzut, fiind excepţională aplicarea pe mască. Ultima se aplică doar
dacă trebuie crescută cantitatea de O2 inspirat (FiO2).
f) Debitul de administrare trebuie reglat de obicei la 1-2 l,
suficient pentru a aduce SaO2 > 90-92% şi menţine PoO2 > 60 mm
Hg. Aceasta se realizează reglând debitul în funcţie de rezultatul
măsurării gazometrice după prima jumătate de oră de aplicare.
Adaptarea debitului nocturn se face după o înregistrare a saturaţiei
nocturne, iar la efort, după o pulsoximetrie efectuată în timpul
exerciţiului.
g) Determinarea necesităţii de continuare – se face în funcţie
de prescripţia iniţială la exacerbare, sau în faza stabilă. Pentru cei
stabilizaţi, reconfirmarea necesarului de oxigenoterapie de lungă
durată se face la 1-3 luni.
h) Ritmul de supraveghere, examinări. Supravegherea se face
prin determinarea gazometriei în aerul ambiant, şi sub O2 şi a
saturaţiei de O2 transcutanat. La cei obezi, cu cord pulmonar cronic şi
hipoxemie de repaus (mai mare de 60 mm Hg) se impun determinări
nocturne ale saturaţiei cuplate uneori cu înregistrări poligrafice.
Se recomandă reevaluări la 6 luni în primul an, apoi cel puţin
o dată pe an (frecvenţa trebuie să fie mai mare în cursul
exacerbărilor).
i) Indicaţii speciale. Pacienţii cu hipoxemie necesită
oxigenoterapie de lungă durată, fără a exista studii care sa confirme
profilaxia unui cord pulmonar cronic. La subiecţii cu hipoxemie la
efort, oxigenoterapia de lungă durată poate ameliora performanţele şi
poate reduce dispneea, iar la BPOC în stadiu terminal, oxigenul
ameliorează dispneea.

50
2. Ventilaţia. Ventilaţia asistată invazivă de scurtă durată este
o metodă de tratament care a ameliorat mult morbiditatea şi
mortalitatea prin BPOC. Ventilaţia mecanică pune musculatura
respiratorie în repaus, menţine homeostazia, pH-ul, prevenind
insuficienţa respiratorie şi menţinând ventilaţia alveolară. Ea este
recomandată la cei cu exacerbări fără beneficiu de la celelalte
mijloace medicamentoase.
La obstructivii cronici, asistenţa ventilatorie pune probleme
complexe, datorită insuficienţei respiratorii cronice care duce la
oboseală cronică a musculaturii respiratorii. Prin acest tip de tratament
se modifică geometric cutia toracică, ameliorându-se acţiunea
muschilor respiratori, se diminuează capacitatea reziduală, se
restaurează chemosensibilitatea la CO2.
a) Principiile ventilaţiei:
- decelarea suportului adecvat pentru odihna musculară, un PoO2
şi pH adecvat;
- evitarea supraventilaţiei;
- minimalizarea ventilaţiei pe minut;
- minimalizarea riscului de pneumomediastin, emfizem
subcutanat, pneumotorax;
- menţinerea igienei adecvate;
- menţinerea unei nutriţii adecvate.
b) Indicaţiile pentru ventilaţie în BPOC sunt în studiu,
deoarece cercetările asupra beneficiilor pe un termen lung sunt în
desfăşurare. Cu toate acestea, formele severe cu hipescopnie
ireversibilă, cu dispnee severă şi o calitate limitată a vieţii, datorită
riscului crescut de deces, de spitalizare cu acidoză respiratorie, sunt
potenţiale candidate la ventilaţia mecanică.
Există o categorie de pacienţi care se află într-o stare gravă şi
care recuperează greu, chiar după exacerbări repetate ce au necesitat
ventilaţie mecanică. La acestea se pot adăuga dezorganizări ale
ritmului respirator şi respiraţia atoxică, precum şi grupa de pacienţi cu
o hipoxemie clinic semnificativă, în ciuda suplimentării aportului de
CO2.
c) Selecţia pentru intubaţie şi avantajele intubaţiei pe cale
nazală sau orală sunt:
- obţinerea în condiţiile de securitate a unei căi aeriene libere;
- menţinerea posibilităţilor prin aspiraţie endobronşică.

51
Dezavantajele sunt: instalarea unor complicaţii în momentul
intubării (veno), şi ulterior dureri faringiene, traumă laringiană,
blocare cu secreţii a sinusurilor, sinuzite purulente.
• Traheostomia, la care se apelează uneori în timpul
insuficienţelor respiratorii, are, pentru pacienţii care rămân
dependenţi de ventilator, avantajele unei mobilităţi şi unui
confort crescut, permiterii comunicării, opunerii unei rezistenţe
mai mici la fluxul aerian şi facilitatea respiraţiei, pacienţii
putându-se alimenta mai uşor.
• Problemele postiintubaţie – cele mai dificile apar în primele 24
ore şi anume:
- volume intravasculare scăzute;
- reflexe cardiovasculare;
- pacient subventilat şi agitat;
- creşterea presiunii intratoracice;
- scăderea debitului cardiac.
Se impune reducerea acestora prin:
- tratarea obstrucţiei;
- creşterea timpului expirator;
- descreşterea ratei respiratorii;
- creşterea ratei fluxului inspirator;
- folosirea unui tub endotraheal de calibru mare;
- reducerea volumului compresibil din circuitul ventilatorului.
• Moduri de ventilaţie – cele mai utilizate moduri în BPOC sunt:
- ventilaţia asistat controlată;
- suportul presional ventilator care oferă controlul pacientului,
promovând sincronizarea cu ventilatorul şi accelerarea
sevrajului.
• Alegerea ventilatorului – se preferă ventilatoarele în presiune
pozitivă celor în presiune negativă.
3. Reabilitarea. Este o formă, un concept de tratament medical
al cărui scop principal este de a limita severitatea condiţiei pulmonare,
ca şi a efectelor, toate referindu-se la dificultăţile şi circumstanţele
particulare. Reabilitatea cuprinde diagnosticul detaliat al anomaliei
pulmonare, tratamentul optimal medical, antrenamentul, fizioterapia,
educaţia, ca şi suportul psihosocial. Toate operaţiunile se desfăşoară
de către o echipă multidisciplinară condusă de un pneumolog şi se
adresează atât bolnavilor, cât şi familiei pentru a menţine nivelul
maximal individual de independenţă în funcţionarea comunităţii.

52
Cele trei scopuri urmărite sunt:
- limitarea la maximum a fluxului aerian;
- tratarea şi prevenirea complicaţiilor secundare (hipoxemie,
infecţii);
- scăderea simptomelor şi ameliorarea calităţii vieţii.
a) Indicaţiile reabilitării:
- pacienţii cronici respiratori cu terapie pe toată durata vieţii;
- grupele de pacienţi care au şansa împiedicării tulburărilor
inversabile şi a progresiei afecţiunii.
b) Formele de realizare:
- clinicile de antrenament – aplicarea de forme de educaţie
intensivă, de la 10-15 ore pentru 5-15 pacienţi;
- cabinetele de iniţiere – de obicei 20 de participanţi, câte 2-4 ore,
în câte 4 şedinţe;
- iniţieri în grup;
- iniţieri individuale.
c) Fazele şi organizarea etapelor de reabilitare. După
diagnosticarea BPOC, medicul încurajează activ exerciţiile regulate,
controlul greutăţii şi servrajul fumatului. Se disting pacienţii care
continuă să aibă simptome severe, chiar după un tratament optim, cu
numeroase spitalizări şi cu statut funcţional foarte limitat. Trebuie
excluse afecţiunile cardiace silenţioase pentru a asigura securitatea în
timpul exerciţiului. Educaţia va fi orientată pentru schimbarea
obiceiurilor şi adeziunea pacientului la tratament. Pacienţii nu numai
că îşi măresc capacitatea de efort, dar câştigă şi abilitatea de a
recunoaşte simptomele.
d) Componentele programului de reabilitare:
- măsurile farmacoterapeutice şi profilactice – evitarea alergiilor
şi iritaţiilor, bronhodilatatoarele, corticoizii, antibioticele,
antioxidantele;
- psihoterapia – exerciţii de respiraţie, exerciţii de relaxare,
mobilizare, întărire a musculaturii, mobilizare a sputei,
antrenare a musculaturii respiratorii;
- educaţie şi instrucţiuni – creşterea rezistenţei şi a intervalului de
antrenament, exersarea dexterităţii, exerciţii fizice cotidiene;
- asistenţă psihosocială – ghidare psihologică şi socială;
- postîngrijirile – sport în grup, vizite la domiciliu, pentru
asistente şi muncitori sociali, contacte cu organizaţiile
pacienţilor, supraveghere.

53
e) Diagnosticul afecţiunii, a severităţii bolii şi a
handicapurilor pacienţilor este etapa cu care debutează reabilitarea.
Acest moment cuprinde anamneza, examinarea fizică şi teste
funcţionale complexe. De aici se conturează şi necesitatea efectuării
antrenamentelor sub oxigenoterapii. La acestea se adaugă o serie de
chestionare legate de activitatea zilnică, suferinţele psihologice şi de
simptomele care întregesc tabloul calităţii vieţii. Echipa se implică în
prepararea ulterioară a unui program optimal de tratament, în
individualizarea şi modificarea sa.
4. Nutriţia. Denutriţia este frecventă la pacienţii cu BPOC, ea
realizându-se prin hipermetabolism de repaus, secundar creşterii
consumului de O2 al musculaturii respiratorii, legate de hiperventilaţia
pulmonară şi asociindu-se cu un nivel crescut de mortalitate şi cu o
alterare a ventilaţiei.

Concluzii. BPOC rămâne un concept foarte complex, cu


implicaţii medicale şi socio-familiale.
Dacă problemele etice aşteaptă rezolvări de la o serie de studii
viitoare, care vor promova discuţiile între pacienţi, familia şi doctori,
şi care vor fi orientate spre noi modalităţi de ameliorare a calităţii
vieţii şi a costurilor cu impact pe mortalitate, în schimb aceste puncte
din patogenia şi terapia BPOC suscită încă vii discuţii şi aşteaptă
rezolvări fiabile.
Printre întrebările care se pun la ora actuală, se remarcă
următoarele:
1. Cum trebuie diferenţiate formele de astm cronic
cu obstrucţie bronşică permanentă de BPOC, şi care este
impactul asupra tratamentului, diagnosticului şi evoluţiei?
2. Care factori în afară de fumat merită
intensificarea măsurilor profilactice şi care este contribuţia
poluării atmosferice în geneza şi evoluţia BPOC?
3. Care sunt modalităţile de profilaxie necesare şi
care este interferenţa infecţiunilor latente cu boala?
4. Care sunt factorii predictivi ai apariţiei BPOC?
5. Cum influenţează predispoziţia genetică
instalarea afecţiunii?
6. Care este amplitudinea epidemiologică a bolii
(morbiditate şi mortalitate)?
7. Cum poate fi ameliorată lupta anti-fumat?

54
8. Cum sunt examenele paraclinice în practica care
pot ameliora diagnosticul şi supravegherea pacienţilor?
9. Delimitarea locului corticoizilor inhalatori, ca şi
lămurirea impactului asupra evoluţiei la distanţă, trebuie să fie
sistematice sau beneficiază doar anumiţi bolnavi?
10. Reabilitarea precoce trebuie să fie sistematică sau
beneficiază doar anumiţi bolnavi?
11. Care sunt structurile organizatorice pe care le
impune instruirea acesteia?
12. Dacă oxigenoterapia trebuie să fie folosită şi la
pacienţii cu desaturări la efort sau nocturne, care este beneficiul
asupra calităţii vieţii şi asupra duratei de supravieţuire?
13. Care este locul actual al ventilaţiei non-invazive
de lungă durată şi care sunt cele mai multe indicaţii?
14. Unde se pot poziţiona prin prisma beneficiului
vaccinurile anti-pneumococice şi anti-hemophilus?
15. Unde poate fi integrată contribuţia educaţiei
pacientului şi care sunt modalităţile ideale de realizare?
16. Cum se poate limita din punct de vedere
economic impactul BPOC şi care este raportul ideal cost-
eficacitate al diferitelor măsuri diagnostice sau terapeutice?
Bronhopneumopatia cronică obstructivă rămâne în atenţia
specialiştilor ca afecţiunea cea mai ancorată în viaţa societăţii noastre
prin gradul mare de incapacitate de muncă, de morbiditate şi
mortalitate pe care îl induce şi care pune cele mai mari probleme
sistemelor medicale. Debitul său, costurile mari ale asistenţei
medicale, dezvoltarea reţelelor de monitorizare la domiciliu, ca şi
invazia produselor terapeutice, obligă medicul la un efort suplimentar
de diagnostic şi îngrijirea acestor categorii de bolnavi. La acestea se
adaugă legăturile clare stabilite între boală şi fumat, asaltul poluanţilor
atmosferici, produşi într-un ritm sinucigaş, ca şi nuanţele multiple
profilactice pe care le îmbracă BPOC-ul.

55
Plan de îngrijire a pacientului cu
bronhopneumopatie cronică
obstructivă

56
I. Manifestări de dependenţă:
a) Debut:
- cu dispnee care se instalează progresiv, însoţită de tuse,
expectoraţie şi wheezing;
- cu exacerbări ale simptomelor care însoţesc infecţiile
respiratorii recidivante.
b) Dispneea:
- modificări ale tensiunii în muşchii respiratorii;
- tulburări de percepere ale travaliului respirator;
- fatigabilitate musculară;
- anomalii de control ale respiraţiei;
- creşterea consumului de O2.
c) Tusea:
- poate fi cronică, de obicei productivă;
- ocazional, episodică, cu agravare matinală la trezire;
- sputa mucoidă, iar schimbarea culorii semnalează o infecţie
endobronşică;
- o culoare pseudopurulentă, galbenă denotă o acumulare de
eozinofile;
- un miros dezagreabil semnalează o suprainfecţie cu anaerobi.
d) Wheezing-ul:
- o componentă reversibilă a bolii;
- se corelează negativ cu declinul volumului expirator maxim pe
secundă;
- se corelează pozitiv cu răspunsul la bronhodilatatoare.
e) Anorexia şi pierderea în greutate:
- apar în fazele avansate ale bolii;
- semnalează un prognostic prost;
- se datorează creşterii metabolismului bazal pentru a minimaliza
cererile metabolice şi consumul de O2.
f) Durerea toracică şi hemoptizia:
- durerea este de obicei supraadăugată;
- dacă se instalează progresiv, semnifică un proces infiltrativ,
dacă apare acut, semnalează o complicaţie (pneumotorax,
embolie pulmonară);
- hemoptizia minimă semnalează exacerbări infecţioase, prin
prezenţa de spute purulente, amestecate cu firişoare de sânge
sau boli supraadăugate, în care sângele este curat.
g) Simptome legate de somnul bolnavului:

57
- coşmaruri, cefalee, somnolenţă diurnă şi sforăit;
- sugerează tulburări prin hipoxie severă şi retenţie de CO2.
h) Tulburări psihice:
- depresii;
- pesimism;
- tulburări de memorie;
- tulburări sexuale;
- reducerea atenţiei.

II. Nevoi fundamentale afectate:


1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie.
2. Nevoia de a bea şi de a mânca.
3. Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură.
4. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale.
5. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a-şi proteja tegumentele şi
mucoasele.
6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca.
7. Nevoia de a dormi şi de a se odihni.
8. Nevoia de a evita pericolele.
9. Nevoia de a comunica.
10.Nevoia de a se recreea.
11.Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea.

III. Probleme ale pacientului:


1. Perturbarea respiraţiei.
2. Perturbarea circulaţiei sanguine.
3. Nutriţie şi hidratare deficitare.
4. Stare de discomfort.
5. Hipotermie.
6. Lipsa autonomiei în acordarea îngrijirilor igienice.
7. Dificultatea în a se îmbrăca şi dezbrăca.
8. Perturbarea somnului.
9. Risc de complicaţii.
10.Comunicare inadecvată la nivel afectiv.
11.Dezinteres pentru activităţile recreative.
12.Deficit de cunoştinţe privind păstrarea sănătăţii.

58
Cazul I
I. Culegerea datelor
1. Date relativ stabile:

- Nume prenume: L.G.


- Vârsta: 35 ani
- Sex: masculin
- Nationalitate: român
- Religie: ortodox
- Ocupaţie: electrician
- Loc de muncă: S.C. Trancord S.R.L.
- Grupa sanguină: AII
- Rh negativ
- Situaţie familială: necăsătorit, fără copii
- Condiţii de viaţă: corespunzătoare, locuieşte singur într-un
apartament cu 2 camere
- Motivele internării: - junghi toracic drept;
- tuse productivă;
- agitaţie marcată;
- dispnee respiratorie.
- Data internării: 6-III-2006, ora 22:35
- Diagnostic de trimitere: pneumonie lob superior drept
- Diagnostic de internare: bronhopneumopatie cronică
obstructivă.

2. Date variabile:

Informaţii fizice:
Stare generală: influenţată
Stare de nutriţie: bună

Capul:
- tegumente integre, cu cianoză perioronazală;
- păr scurt, aspru, fără supleţe;
- unghii concave, cianotice, curate;

59
- fose nazale pline de secreţii;
- halenă urât mirositoare, mucoasa bucală uscată.

Stare de conştiinţă: păstrată


Facres: normal; Fanere: normale
Tegumente şi mucoase: normal reprezentate

Trunchiul:
- nu are semne particulare;
- piele netedă, catifelată, fără elasticitate, pigmentaţie
normală
- ţesut celular normal.

Sistem ganglionar: nepalpabil


Sistem osteo-articular: integru

Aparat respirator:
- torace normal conformat;
- sonoritate pulmonară păstrată;
- murmur vezicular prezent;
- dispnee cu polipmee;
- frecvenţă respiratorie de 24 respiraţii / minut;
- tuse productivă, raluri sibilante bilaterale
.
Aparat cardio-vascular: aria matităţii cardiace în limitele
normale

Membre:
- fără semne particulare;
- aspectul şi culoarea tegumentelor: normale;
- merge singur, îşi ţine echilibrul, dar datorită dispneei,
stă în poziţie şezândă, cu capul înclinat pe spate şi
sprijinit în mâini;
- şoc apexiar în spaţiul V intercostal stâng;
- T.A. - 120 / 80 mm Hg, puls – 92 bătăi / minut;
- puls prezent regulat;
- uşoară cianoză perioronazală.

Aparat digestiv:

60
- apetit capricios, tranzit intestinal prezent;
- abdomen suplu, nedureros la palpare;
- ficat şi splină în limite normale.

Aparat urogenital:
- rinichi nedureroşi la palpare;
- micţiuni fiziologice;
- loje renale libere şi sensibile;
- diureză = 1200 ml / zi.

Sistem nervos:
- orientat temporo – spaţial;
- reflexe osteo – tendinoase prezente, normale.

Condiţii de viaţă şi muncă:


- electrician S.C. Trancord S.R.L.;
- locuieşte în mediul urban la bloc, 1 persoană în 2
camere.

Elemente de igienă:
- alimentaţie obişnuită;
- apetit diminuat;
- alimente preferate: lactate, carne de vită şi pui, fructe;
- numărul de mese: 4-6 mese în cantitate mică, dar în
prezent refuză alimentele, primeşte doar lichide;
- nu prezintă semne de deshidratare, dar are dificultate
în alimentare, datorită dispneei.

Obiceiuri în legătură cu eliminările:


- tranzit intestinal normal, scaune normale, transpiraţii
intense, mobilitate gastrointestinală normală;
- urina normocromă, în cantitate de 1200 ml, micţiuni
fiziologice: 4-5 ori / zi.

Obiceiuri în legătură cu individuală:


- perioade de repaus cu perioade de activitate;
- activitate sexuală mult diminuată datorită dispneei;
- se exprimă într-un limbaj adecvat vârstei, nu vrea sa
comunice, îi este teamă de internare.

61
3. Informaţii medicale:

Antecedente heredo-colaterale: neagă T.B.C. in familie

Antecedente personale:
- bolile copilăriei;
- giardioză.

Istoricul bolii:
- debut acut cu stare febrilă, frisoane, junghi toracic
superior drept, tuse frecvent productivă;
- a luat Amoxicilină 1 caps / 8h fără rezultat;
- starea generală se agravează, apare dispneea, motiv
pentru care se prezintă la spitalul judeţean şi în urma
examenului radiologic pulmonar este internat.

Examen de specialitate:
Examenul radiologic evidenţiază opacitate omogenă
subclavicular drept, cord aortic.
Examenul de laborator relevă leucocitoză, anemie, creşterea
valorilor VSH, fibrinogenului şi pozitivitatea proteinei C reactive.
Antibiogramă:
- tulpină testată – pneumococul;
- izolată din spută mucopurulentă.

1. Ampicilină: 20mm 7. Oxacilină: 10mm


2. Augmentin: 20mm 8. Penicilină: 15mm
3. Cloramfenicol: 18mm 9. Tetraciclină: 15mm
4. Eritromicină: 18mm 10.Streptomicină: 18mm
5. Gentamicină: 20mm 11.Cefuromix: 15mm
6. Kanamicină: 10mm 12.Ciprofloxacin:20mm

Micoză: absent.

62
II. Analiza şi interpretarea datelor
1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie:

P: perturbarea respiraţiei
E: inflamaţia bronhiilor, alveolelor şi a interstiţiului pulmonar
S: tuse productivă, dispnee, junghi toracic, agitaţie marcată,
tiraj, cianoză, perioronazală, tegumente reci şi palide.

Obiective:
- ca pacientul să prezinte mucoase respiratorii umede şi integre;
- ca pacientul sa beneficieze de o bună respiraţie în decurs de 48
de ore.

Intervenţii autonome şi delegate:


- asigur condiţii optime de microclimat, temperatură 20-22° C
constantă, atmosferă umidifiantă, camera curată, liniştită, fără
curenţi de aer;
- asigur o poziţie confortabilă pacientului, cum ar fi poziţia
şezândă sau semişezândă, poziţie care să-i favorizeze respiraţia;
- recomand pacientului repaus vocal şi favorizez modalităţi de
comunicare non-verbală;
- pregătesc psihic pacientul în vederea aplicării tehnicilor de
îngrijire;
- învăţ pacientul să tuşească, sa expectoreze, şi să colecteze
sputa;
- educ pacientul pentru a evita împrăştierea secreţiilor nazale;
- educ pacientul pentru a folosi batista individuală, de unică
folosinţă;
- învăţ pacientul să practice gimnastica respiratorie;
- aplic tehnici de favorizare a respiraţiei şi sfătuiesc pacientul să
renunţe la obiceiurile dăunătoare;
- pregătesc pacientul şi îl însoţesc la toate examenele
complementare şi cerute de medic;
- supraveghez şi notez în foaia de observaţie modificările ce apar
în starea pacientului, precum şi rezultatele analizelor efectuate.

63
Evaluarea la 24 ore:
Examenul de laborator evidenţiază:
- Hb = 12,8 mg / dl
- Ht = 35,6 %
- VSH = 110 mm / 1h
- Glicemie – 0,70 g %
- Thymol = 2 UML
- ZnSO4 = 6 USH
- Uree = 20 mg %
- Leucocite = 9000 / mm3 sânge
- Trombocite = 300.000 / mm3 sânge
Examenul de urină arată:
- Densitate: 1017
- Glucoză prezentă: 22,5 g %
- Albumină: foarte fină
Examenul radiologic evidenţiază opacitate omogenă
subclavicular drept, cord aortic.

Evaluarea la 48 ore:
- afecţiunea respiratorie persistă, starea generală este uşor alterată, dar
pacientul înţelege şi acceptă sfaturile personalului de îngrijire.

2. Nevoia de a bea şi a mânca:

P: nutriţie şi hidratare deficitară


E: anorexie, stare generală modificată, disfagie
S: inapetenţă, ingestie redusă de alimente, risc de echilibru
hidroelectrolitic, stagnare ponderală.

Obiective:
- ca pacientul să fie echilibrat nutriţional, să îşi recapete pofta de
a mânca în decurs de 2 zile;
- ca pacientul să primească alimentaţia necesară şi să respecte
regimul alimentar.

Intervenţii:
- servesc pacientul la pat, şi când acesta nu poate, îl ajut să se
alimenteze;

64
- hidratez pacientul corespunzător, calculând şi pierderile de
lichide prin polipnee şi temperatură ridicată, respectând raportul
ingesto-excreto;
- calculez necesarul caloric corespunzător vârstei, adăugând 13%
pentru fiecare grad de temperatură, peste 37° C şi 10-30%
pentru starea de agitaţie;
- asigur echilibrul între principiile alimentare de bază prin regim
alimentar uşor digerabil, bogat în glucide şi vitamine, sărac în
lipide;
- repartizez raţia alimentară zilnică în mese reduse cantitativ şi
dese;
- urmăresc apetitul pacientului, modul de alimentare şi manifest
răbdare atunci când pacientul nu se poate alimenta cu uşurinţă;
- cântăresc pacientul zilnic la aceeaşi oră;
- explorez gusturile şi obiceiurile alimentare ale pacientului;
- îi explic pacientului ce îi este permis să mănânce şi ce nu;
- fac pacientul să conştientizeze importanţa respectării regimului
alimentar în menţinerea sănătăţii;
- administrez la indicaţia medicului tratamentul medicamentos,
respectând doza, ritmul, şi calea de administrare, şi urmăresc
eventualele efecte secundare.

Evaluarea la o zi:
S-a administrat tratamentul medicamentos prescris:
- Penicilină 1200000 u.i. / 6 h.i.m.
- Gentamicină 1 flacon la 8 h.i.m.
- HHC 100 m g.i.v.
S-a administrat regimul alimentar sărac în sare, sărac în
glucide şi lipide şi bogat în proteine.
S-a cântărit bolnavul zilnic, urmărindu-se curba ponderală.

Evaluare la 2 zile:
- pacientul reprezintă apetit adecvat şi urmează cu stricteţe
regimul alimentar;
- pacientul este echilibrat nutriţional, iar greutatea corporală se
menţine constantă;

65
3. Nevoia de a dormi şi de a se odihni:

P: perturbarea somnului
E: dispnee, starea generală alterată
S: somnolenţă diurnă, stare de epuizare, slăbiciune,
indispoziţie

Obiective:
- ca pacientul să prezinte un somn odihnitor, corespunzător
calitativ şi cantitativ regenerator;
- ca pacientul să revină la un program normal de somn în 2 zile.
-
Intervenţii:
- creez un climat de încredere, încurajez şi liniştesc pacientul
pentru a-şi recăpăta echilibrul psihic;
- observ şi notez toate schimbările care survin în starea
pacientului;
- observ şi notez calitatea, orarul somnului şi gradul de
satisfacere al celorlalte nevoi;
- asigur o poziţie cât mai confortabilă, care să favorizeze somnul
pacientului;
- favorizez odihna pacientului prin suprimarea surselor care-i pot
cauza disconfortul;
- învăţ pacientul cum să execute tehnici de relaxare şi ajut la
aplicarea corectă a acestora;
- stimulez încrederea pacientului în forţele proprii;
- observ şi notez funcţiile vitale şi vegetative, perioada somn –
odihnă, comportamentul pacientului.

Evaluarea la o zi:
S-au măsurat funcţiile vitale:
- F1 = 120 / 80 mm Hg
- Puls = 92 b / min
- Respiraţie = 24 r / min
- T° C = 37,5° C.
Orarul de somn zi – noapte este mult ameliorat faţă de
perioada dinaintea spitalizării.

66
Evaluarea la două zile:
- pacientul beneficiază de un somn corespunzător calitativ,
cantitativ;
- pacientul prezintă o stare de confort fizic şi psihic.

4. Nevoia de a comunica:

P: comunicare inadecvată la nivel afectiv


E: anxietate, lipsa de cunoaştere a mijloacelor de comunicare
S: pacientul nu comunică, este inchis in sine, prezinta semne
de agitaţie şî anxietate.

Obiective:
- ca pacientul să fie liniştit intr-o perioadă relative scurtă de timp
- ca pacientul să comunice eficient cu personalul de îngrijire şi cu
cei din jurul lui.

Intervenţii:
- liniştesc pacientul cu privire la boală, explicăndu-i simptologia
bolii;
- asigur pacientului un mediu ambient corespunzator, într-o
cameră bine aerisită, linistită;
- învaţ bolnavul să utilizeze mijloacele de comunicare conform
posibilităţilor sale;
- îi explic necesitatea spitalizării şi a diferitelor tehnici ce umează
a fi efectuate;
- antrenez bolnavul în diferite activitaţi care să-I dea sentimental
de utiliate;
- supraveghez pacientul în permanenţă şi dau posibilitatea acestuia
să ia singur decizii;
- las bolnavul să facă tot ceea ce poate cu propriile sale mijloace;
- familiarizez pacientul cu ceilalţi pacienţi şi cu mediul spitalului.

Evaluare:
- pacientul comunică cu cei din jur şi a început să se adapteze
noilor condiţii de viaţă impuse de boală şi de perioada de
spitalizare;
- pacientul foloseşte mijloace de comunicare adecvate
stării sale şi este mult mai liniştit.

67
Cazul II
I. Culegerea datelor
1. Date relativ stabile:

- Nume prenume: D.V.


- Vârsta: 48 ani
- Sex: masculin
- Nationalitate: român
- Religie: ortodox
- Ocupaţie: lăcătuş mecanic
- Loc de muncă: Galmopan
- Grupa sanguină: B3
- Rh pozitiv
- Situaţie familială: căsătorit, doi copii
- Condiţii de viaţă: corespunzătoare, locuieşte cu familia într-un
apartament cu 3 camere
- Motivele internării: - junghi toracic drept;
- tuse productivă;
- agitaţie marcată;
- dispnee respiratorie.
- Data internării: 26-II-2006, ora 10:30
- Diagnostic de trimitere: pneumonie dreaptă în observare şi
hemoptizie
- Diagnostic de internare: bronhopneumopatie cronică
obstructivă.

2. Date variabile:

Informaţii fizice:
Stare generală: alterată.
Talie: 1,68m, Greutate: 73kg, T° C = 37,8° C
Stare de nutriţie: bună

68
Capul:
- tegumente şi mucoase uşor modificate în jurul nasului
şi a gurii;
- păr negru cu strălucire şi supleţe naturală;
- unghii integre, curate;
- nas cu mucoasă umedă şi fose nazale parţial libere;
- dentiţie albă completă, gingii aderente dinţilor şi roz.

Stare de conştiinţă: păstrată


Fanere: normal colorate.
Ţesut conjuctivo – adipos: bine reprezentat

Trunchiul:
- nu are semne particulare;
- aspectul şi culoarea tegumentelor: normale;
- piele curată, netedă, elastică cu pigmentaţie normală;
- ţesut celular normal;
- probleme cardiace absente;
- probleme respiratorii puternic prezente.

Membre:
- fără semne particulare;
- aspectul şi culoarea tegumentelor: normale;
- mişcări ample, mobilitate articulară normală;
- prezintă dificultate în adaptarea unor poziţii.

Sistem ganglionar: limfatic nepalpabil.


Sistem muscular: normal.
Sistem osteo – articular: integru clinic.

Aparat respirator:
- torace emfizematos;
- submatite bazală dreapta;
- murmur vezicular limitat bazal;
- raluri crepitante şi subcrepitante;
- frecvenţă respiratorie de 22 respiraţii/minut.

Aparat cardio – vascular:


- matitatea precardiacă în limitele normale;
- T.A. – 100 / 80 mm Hg, plus – 100 bătăi / min;

69
- frecvenţe cardiace şi ritmice asurzite.

Aparat digestiv:
- transit intestinal modificat;
- abdomen nedureros meteorizat, mobil cu respiraţia;
- ficat şi splină în limitele normale.

Aparat urogenital:
- rinichii nepalpabili, nedureroşi;
- loje renale sensibile;
- micţiuni fiziologice 4-5 ori / zi, normocrome.

Sistem nervos:
- pacientul este agitat hiperactiv;
- reflexe osteo – tendinoase prezente, normale.

Condiţii de viaţă şi muncă:


- lăcătuş mechanic la Galmopan;
- locuieşte cu familia într-un apartament de 3 camere;

Elemente de igienă:
- alimentaţie obişnuită;
- o alimentaţie preferată: cartofii, fructele;
- număr mese: mesele sunt în cantitate redusă şi dese;
- pacientul prezintă anorexie, în prezent refuză
alimentele, dar primeşte lichidele.

Obiceiuri în legătură cu eliminările:


- tranzit intestinal uşor modificat, transpiraţii intense,
mobilitate gastrointestinală normală;
- urina este normocromă, în cantitate normală, de 4-5
ori / zi şi maxim de 2 ori / noapte.

Obiceiuri în legătură cu igiena individuală:


- pacientul alternează perioade de repaus cu perioade de
activitate;
- prezintă coerenţă în vorbire şi exprimare.

70
3. Informaţii medicale:

Antecedente heredo-colaterale: fără importanţă


Antecedente personale: pneumonie dreaptă în 2003

Istoricul bolii:
Afecţiunea debutează acum 12 zile cu junghi toracic drept,
subfebrilitate = 37,8° C, tuse seacă, respiraţie superficială datorită
junghiului.
- raluri crepitante bazal;
- acum 4 zile a avut câteva spute hemoptoice, motiv
pentru care se internează în spital.

Examenul de specialitate:
Examenul radiologic evidenţiază opacitate relativ omogenă
scizulară dreaptă, matitate pleurală latero-bazală dreaptă.
Examenul ecografic relevă hemidiafragm drept ascensionat.
Antibiogramă: tulpină testată pneumococ.

1. Tetraciclină: 15mm 7. Oxacilină: 10mm


2. Augmentin: 20mm 8. Penicilină: 15mm
3. Cloramfenicol: 18mm 9. Streptomicină: 18mm
4. Eritromicină: 18mm 10. Cefuromix: 15mm
5. Gentamicină: 20mm 11. Ciprofloxacin:20mm
6. Kanamicină: 10mm

II. Analiza şi interpretarea datelor


1. Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură:

P: stare de discomfort
E: durere şi oboseală
S: junghi toracic drept, meteorism abdominal

Obiective:
- ca pacientul să aibă o poziţie care să-i favorizeze respiraţia şi
drenajul secreţiilor bronşice;
- ca pacientul să se poată deplasa pentru a-şi satisface nevoile
fundamentale pentru circa 48 h.

71
Intervenţii autonome şi delegate:
- aerisesc bolnavul şi umezesc aerul din încăpere, asigur un climat
de linişte şi siguranţă pacientului;
- explic pacientului care este poziţia indicată şi de ce este cea mai
utilă;
- planific un program de exerciţii şi de mers, în funcţie de
capacitatea pacientului;
- ajut pacientul să facă băile calde şi exerciţiile fizice;
- învăţ pacientul să facă exerciţii de respiraţie, să tuşească şi să
îndepărteze secreţiile;
- pregătesc psihicul pacientului, în vederea oricărei tehnici de
îngrijire;
- însoţesc bolnavul la toate examenele specifice indicate de medic;
- ajut pacientul atunci când acesta nu poate să-şi satisfacă nevoile şi
îl servesc la pat cu toate cele necesare.

Evaluarea la 24 ore:
- s-au efectuat toate examenele cerute de medic;
- examenul radiologic arată opacitate relativ omogenă,
matitate pleurală latero-bazală dreaptă;
- examenul ecografic relevă hemidiafragm drept
ascensionat;
- examenul clinic arată matitate dreaptă, raluri
crepitante bazal drept.
Examenul sângelui evidenţiază:
- Thymol = 2 UML
- ZnSO4 = 7 USH
- Uree = 37 mg %
- Ht = 40 %
- Glicemie – 0,85 g %
- Leucocite = 9500 / mm3 sânge
- Hb = 13 mg %
- VSH = 88 mm / 1h
Examenul urinei relevă:
- Densitate = 1032
- Albumină = rar foarte fin
- Glucoză = absent
- Mucus = absent

72
Evaluare la 48 ore:
- pacientul se simte mai confortabil şi respiră mult mai bine în
poziţia instituită;
- pacientul solicită în satisfacerea nevoilor fundamentale atunci când
acesta nu şi le poate satisface singur.

2. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limitele


normale:

P: hipertermie
E: legată de procesul infecţios
S: febră, astenie, inapetenţă, sete, transpiraţii abundente

Obiective:
- ca pacientul să-şi menţină temperatura corpului în limitele
fiziologice;
- ca pacientul să aibă o stare de bine fizic şi psihic.

Intervenţii:
- asigur un climat corespunzător cu temperatură 20-22° C constantă,
atmosferă umidificată; cameră curată, liniştită, fără curenţi de aer;
- asigur pacientului îmbrăcăminte lejeră;
- schimb lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori este nevoie;
- măsor temperatura corpului supraveghind pacientul în permanenţă;
- combat febra prin aplicări de comprese reci, împachetări reci;
- administrez medicaţie recomandată de medic: antitermince,
antibiotice;
- în caz de frisoane încălzesc bolnavul în pături;
- îmbrac pacientul lejer pentru a permite pierderile de căldură în caz
de febră ridicată;
- administrez lichide uşor călduţe, în cantităţi mici, la intervale
regulate de timp;
- încurajez pacientul să bea cca 2-3 litri de lichide pe zi şi calculez
bilanţul ingesto-excreto pe 24 de ore;
- pregătesc psihic pacientul înaintea efectuării oricăror tehnici de
îngrijire.

Evaluarea la 24 ore:
I s-a administrat pacientului tratamentul medicamentos
prescris:

73
- amoxicilină 500 mg – 1 cp la 8h
- aspirină 1 cp de 3 ori pe zi
- diclofenac 1 cp de 2 ori pe zi
- dicarbocalm
- pacientul prezintă o temperatură de 36,8° C

Evaluarea la 48 ore:
Pacientul prezintă temperatura corpului în limitele normale,
este echilirat hidroelectrolitic şi îşi păstrează integritatea tegumentelor
şi a mucoaselor.

3. Nevoia de a fi curat şi îngrijit:

P: lipsa autonomiei în acordarea îngrijirilor igienice


E: datorită stării de oboseală, slăbiciune
S: igienă precară, tegumente şi mucoase neîngrijite, murdare

Obiective:
- ca pacientul să-şi îngrijească tegumentele şi mucoasele, şi să
prezinte igienă corespunzătoare în decurs de 3 zile;
- ca pacientul să-şi redobândească stima de sine.

Intervenţii:
- ajut pacientul în funcţie de starea generală să-şi facă baie sau duş,
sau efectuez toaleta pe regiuni;
- manifest multă întelegere şi răbdare, respectându-i pudoarea şi
asigurându-i condiţiile necesare toaletei;
- asigur temperature camerei de 20-22° C şi temperature apei de 37-
38° C;
- programez efectuarea îngrijilor, toaleta parţială sau totală în
colaborare cu pacientul;
- manifest multă înţelegere şi răbdare cu pacientul asigurându-i
intimidate pentru toaletă;
- ajut pacientul să se îmbrace, să se pieptene, să-şi facă toaleta
cavităţii bucale;
- educ pacientul să practice o bună igienă a cavităţii bucale;
- observ integritatea tegumentelor şi mucoaselor;
- schimb lenjeria de pat şi de corp de câte ori este necesar;
- încurajez pacientul pentru tot ceea ce reuşeşte să îndeplinească;

74
- ajut pacientul să-şi schimbe atitudinea faţă de aspectul său fizic şi
faţă de îngrijirile igienice;
- măsor funcţiile vitale şi notez valorile obţinute în foaia de
observaţie;
- conştientizez pacientul în legătură cu importanţa menţinerii curate
a tegumentelor pentru prevenirea complicaţiilor.

Evaluarea la o zi:
S-au măsurat funcţii vitale şi s-au obţinut următorile valori:
- T.A. = 100 / 80 mm Hg
- Puls = 100 b / min
- Respiraţie = 22 resp / min
- T° C = 37,8° C
Pacientul acceptă ajutorul personalului de îngrijire şi este
optimist chiar dacă obţine rezultate limitate.

Evaluarea la 3 zile:
- pacientul prezintă o igienă corespunzătoare stării de sănătate;
- pacientul prezintă un interes crescut pentru îngriirile igienice.

4. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca:

P: dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca


E: diminuarea mobilităţii, stare de slăbiciune
S: dezinteres pentru ţinuta sa, ţinută vestimentară neglijată

Obiective:
- ca pacientul să se poată îmbrăca şi dezbrăca singur în decurs de 3
zile;
- ca pacientul să capete încredere în sine şi în personalul de îngrijire,
şi să-şi exprime interesul pentru ţinuta vestimentară.

Intervenţii:
- observ starea de interes a pacientului pentru ţinuta vestimentară;
- identific capacitatea şi limitele fiziologice ale pacientului în ceea
ce priveşte modul de îmbrăcare şi dezbrăcare;
- acord timp suficient pacientului pentru a se îmbrăca şi dezbrăca,
recomandându-i că dacă ameţeşte să se îmbrace şi dezbrace la
marginea patului;

75
- sugerez familiei să-i procure haine largi, uşor de îmbrăcat, cu mod
de închidere simplu;
- educ pacientul privind importanţa vestimentaţiei şi identificarea
personalităţii;
- explic pacientului legătura dintre ţinuta vestimentară, imagine şi
stima de sine;
- solicit pacientului să se îmbrace, vorbindu-i calm, cu respect şi
răbdare;
- execut zilnic exerciţii de motricitate cu pacientul, descriindu-i
gestica necesară îmbrăcării.

Evaluarea:
În urma indicaţiilor date şi a timpului acordat îmbrăcării şi
dezbrăcării, pacientul a început să-şi satisfacă singur această nevoie, şi
prezintă interes pentru ţinuta sa vestimentară.

76
Cazul III
I. Culegerea datelor
1. Date relativ stabile:

- Nume prenume: C.G.


- Vârsta: 69 ani
- Sex: masculin
- Nationalitate: român
- Religie: ortodox
- Ocupaţie: pensionar
- Grupa sanguină: O (1)
- Rh pozitiv
- Situaţie familială: văduv, un copil
- Condiţii de viaţă: corespunzătoare, locuieşte cu fiul într-un
apartament cu 3 camere
- Motivele internării: - tuse, expectoraţie purulentă;
- dispnee mixtă.
- Data internării: 12-III-2006
- Diagnostic de internare: pneumonie lob mediu şi inferior drept
cu reacţie pleurală dreaptă
- Diagnostic la 72 ore: bronhopneumopatie cronică obstructivă.

2. Date variabile:

Informaţii fizice:
Capul:
- tegumente şi mucoase normal colorate;
- păr este curat, periat;
- urechile de configuraţie normală;
- fose nazale pline de secreţie;
- dentiţie corespunzătoare vârstei pacientului.

Stare generală: satisfăcătoare.


Stare de nutriţie: satisfăcătoare

77
Stare de conştiinţă: păstrată
Tegumente: palide cu modificări trofice, coform vârstei
Mucoase: unghii în sticlă de ceasornic
Sistem ganglionar: limfatic repalpabil
Sistem osteo – articular: poliantroze
Ţesut conjuctivo – adipos: satisfăcător
Sistem muscular: conform vârstei

Trunchiul:
- nu are semne particulare;
- prezintă piele deshidratată, dar pigmentată normal;
- ţesut celular normal;
- dispnee cu tuse productivă, mucopurulentă.

Membre:
- fără semne particulare;
- aspectul şi culoarea tegumentelor: paliditate intensă;
- mobilitate articulară uşor modificată;
- mers normal.

Aparat respirator:
- torace emfizematos asimetric prin scolioză
dorsolombară;
- murmur vezicular diminuat bazal;
- raluri crepitante supraadiacente;
- frecvenţă respiratorie de 20 respiraţii/minut;
- dispnee cu tuse cu expectoraţie mucopurulentă.

Aparat cardio – vascular: T.A. – 145 / 75 mm Hg, plus – 82


bătăi / min.

Aparat digestiv:
- dentiţie în lipsuri;
- abdomen meteorizat, sensibil la palpare în hipocondrul
drept;
- hepatomegaţie importantă 10-12 cm.

Aparat urogenital:
- hernie inghinală dreaptă;
- micţiuni fiziologice, 4-5 ori / zi, normocrome.

78
Comportament: bolnavul nu fumează şi nu bea alcool.

Elemente de igienă:
- alimentaţie obişnuită;
- alimente preferate: lactate, carne, smântână;

Obiceiuri în legătură cu eliminările:


- tranzit intestinal uşor modificat, abdomen meteorizat;
- urina este normocromă, micţiuni fiziologice de 4-5 ori
/ zi.

Obiceiuri în legătură cu igiena individuală:


- pacientul doarme mult în timpul zilei, iar în timpul
nopţii stă mai mult treaz (schimbarea raportului de
somn);
- se exprimă într-un limbaj adecvat vârstei;
- atitudinea familiei faţă de pacient este de interes.

3. Informaţii medicale:

Antecedente heredo-colaterale: soră decedată în 1993 cu


diagnosticul de tuberculoză pulmonară.
Antecedente personale:
- cardiopatie ischemică de 15 ani;
- poliartroză;
- pleurezie dreaptă funcţională în 2006.

Istoricul bolii:
Pacientul cu un istoric cardiac de 15 ani de tip cardiopatie
ischemică digitalizat de 2 ani.
- declară fenomene de insuficienţă cardiacă de 4 ani,
este afirmativ digitalizat de 2 ani;
- în 2006 pleurezie dreaptă funcţională, s-au extras în 3
rânduri: 1200, 800, 700 ml, despre care nu s-a făcut nici o
menţiune privind aspectul său la laborator.
Episodul actual: debut acut din 4 februarie 2006 cu junghi
toracic drept, frison, febră de aproximativ 10 zile, 38-39° C, tuse cu
expectoraţie mucopurulentă ruginie, astenie marcată.

79
- a făcut tratament ambulatoriu o săptămână cu ampicilină, evoluţia
a fost favorizabilă până la începutul lunii martie, când a început
durerea la nivelul hemitoracelui drept, tuse şi dispnee progresivă.

Examen de specialitate:
Examenul citologic al sputei arată:
- frecvente epitelii pavimentoase;
- foarte rare epitelii bronşice;
- foarte rare macrofage;
- relativ frecvente granulocite neutrofile.
Examenul radiologic. MRF – arată opacitatea de intensitate
mare care ocupă jumătatea inferioară dreaptă degradată în porţiunea
superioară. Radiografia din profil: arată opacitatea care ocupă lobul
mediu, zona paracardiacă dreaptă, prezenţa lichidiană minimă latero-
bazală.

II. Analiza şi interpretarea datelor


1. Nevoia de a avea o bună circulaţie

P: perturbarea circulaţiei sanguine


E: legată de procesul infecţios
S: paloare, extremităţi reci, dispnee, tuse, tiraj

Obiective:
- ca pacientul să prezinte o circulaţie adecvată şi să fie echilibrat
psihic în decurs de 48 h;
- ca pacientul să beneficieze de îngrijiri pentru a fi în afară oricărui
pericol.

Intervenţii autonome şi delegate:


- asigur condiţii de microclimat corespunzătoare, cu atmosferă
oxigenată corespunzător, linişte;
- aşez pacientul într-o poziţie care să-i favorizeze respiraţia, de
regulă poziţia semişezândă;
- explic pacientului necesitatea de a păstra repausul la pat;
- supraveghez coloraţia tegumentelor şi temperature la extremităţi;
- recoltez sânge pentru examene hematologice şi biochimice;
- recoltez urină pentru examenul sumar de urină;

80
- pregătsc pacientul şi îl însoţesc la serviciul de radiologie pentru
radiografie cardio – pulmonară;
- aplic tehnici de favorizare a circulaţiei: exerciţii passive şi active,
masaje ale extremităţilor;
- învăţ pacientul să aibă o alimentaţie bogată în fructe şi zarzavaturi
şi să reducă grăsimile şi clorura de sodiu din alimentaţie;
- informez pacientul asupra stadiului bolii şi asupra stadiului de efort
pe care trebuie să-l depună.

Evaluarea la 24 ore:
- MRF relevă opacitatea de intensitate mare care ocupă jumătatea
inferioară dreaptă degradată în porţiunea superioară;
- Radiografia profil arată opacitatea care ocupă lobul mediu, zona
paracardiacă dreaptă, prezenţă lichidiană minimă latero-bazală;
- Examenul citologic al sputei evidenţiază frecvente epitelii
pavimentoase, foarte rare epitelii bronşice, foarte rare macrophage,
relativ frecvente granulocite.
Examenul sângelui arată:
- Hb = 13,9 mg %
- Ht = 42,5 mg %
- TGP = 21 UML
- TGO = 25 U/L
- Trombocite = 165.000 / mm3 sânge
- VSH = 8 mm / h
- ZnSO4 = 6 USH
- Fosfază alcalină = 165 mg %
- Thymol = 2 UML
- Uree = 18 mg %
Examenul de urină:
- Densitate = 1010
- Albumină rară
- Glucoză absentă
Urocultura arată germeni patogeni sub 100.000 g / dl.

Evaluarea la 48 ore:
S-au măsurat funcţiile vitale şi s-au obţinut următoarele
valori:
- T.A. = 145 / 75 mm Hg
- Puls = 82 b / min
- Respiraţie = 20 resp / min

81
- Temperatură = 38° C
Pacientul prezintă o circulaţie adecvată şi general se
ameliorează vizibil.

2. Nevoia de a evita pericolele:

P: risc de complicaţii
E: legat de procesul infecţios
S: semne de insuficienţă cardiacă, posibil dezechilibru
hidroelectrolitic

Obiective:
- ca pacientul să-şi menţină respiraţia şi circulaţia, precum şi
celelalte nevoi fundamentale nealterate;
- ca pacientul să nu prezinte manifestări caracteristice complicaţiilor
în decurs de 2 zile.

Intervenţii:
- indic pacientului repaus la pat şi-l informez despre importanţa
repausului şi a odihnei precum menţinerea stării de sănătate;
- urmăresc desfăşurarea simptomatologiei şi evaluez simptomele
comparativ cu zilele anterioare;
- administrez tratamentul medicamentos indicat respectând doza,
ritmul şi calea de administrare;
- ajut pacientul să aibă încredere în forţele proprii şi în personalul
care în îngrijeşte;
- administrez un regim alimentar sărac în sare, glucide, lipide, şi
bogat în proteine;
- educ pacientul pentru a respecta ritmul de viaţă şi muncă, pentru a
respecta tratamentul şi regimul alimentar;
- educ pacientul pentru a avea o viaţă ordonată, echilibrată şi-l
sprijin în tot ceea ce-şi propune.

Evaluarea la o zi:
S-a administrat tratamentul medicamentos prescris de medic:
- Augmentin 1 fl la 8 ore i.m.
- Gentamicină 1 fl la 8 ore i.m.
- Prednison 4 tb / zi
- Diclofenac 1 tb de 2 ori / zi
- Dicarbocalm 1 tb la nevoie

82
- Oxigen la nevoie, prin sondă endo – nazală 6 l / min

Evaluarea la 2 zile:
- pacientul este echilibrat respirator, cardiac şi digestiv, iar dispneea
a scăzut în intensitate;
- pacientul cunoaşte şi respectă normele de viaţă impuse şi nu există
riscul instalării complicaţiilor.

3. Nevoia de a se recrea:

P: dezinteres pentru activităţile recreative


E: neadaptarea la rolul de bolnav
S: dispoziţie tristă, inactivitate şi slăbiciune

Obiective:
- ca pacientul să accepte rolul de bolnav şi condiţiile de spitalizare;
- ca pacientul să aibă încredere în forţele proprii şi în cei care îl
îngrijesc şi să participle la activităţi pentru a-i reduce sentimentul
de inutilitate şi anxietatea.

Intervenţii:
- explorez ce activităţi recreative produc plăcere pacientului şi
planific un plan de activităţi împreună cu acesta;
- încurajez pacientul să aibă încredere în personalul de îngrijire, în
forţele proprii de luptă împotriva bolii;
- notez reacţiile şi manifestările pacientului cu referire directă la
starea în care se află;
- stabilesc o tehnică de comunicare terapeutică de bună calitate, în
cadrul căreia pacientul să-şi poată exprima sentimentele;
- învăţ pacientul tehnici de relaxare şi modul acestora de aplicare;
- încurajez pacientul la lectură, la diverse activităţi pentru a înlătura
starea depresivă;
- stimulez pacientul să-şi exprime sentimentele şi să comunice cu
familia, prietenii;
- observ permanent comportamentul şi starea generală a pacientului;
- sunt de accord cu sentimentele pacientului, manifestând căldură şi
înţelegere.

83
Evaluare:
- pacientul prezintă interes faţă de activităţile recreative propuse de
personalul de îngrijire;
- pacientul prezintă o stare de bine fizic şi psihic, şi şi-a recăpătat
încrederea în forţele proprii.

4. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea:

P: deficit de cunoştinţe privind păstrarea sănătăţii


E: informaţii deficitare cu privire la boala sa şi tratamentul
bolii
S: respectarea tratamentului, a restricţiilor impuse, a regimului
de viaţă şi muncă

Obiective:
- ca pacientul să fie informat asupra planului de tratament şi asupra
bolii sale;
- ca pacientul să accepte rolul de bolnav şi să beneficieze de
cunoştinţe suficiente privind starea sa.

Intervenţii:
- explorez nivelul de cunoştinţă al pacientului, privind modul de
manifestare al bolii, precum şi modurile ce se impun;
- informez pacientul în legătură cu durata spitalizării şi a
tratamentului;
- îi explic pacientului importanţa unei vieţi ordonate;
- discut cu pacientul despre importanţa evitării factorilor nocivi şi
orientez discuţia spre realizarea unui mediu de încredere şi
siguranţă;
- ajut pacientul să identifice factorii care-i alterează capacitatea de a-
şi conserva sănătatea;
- învăţ pacientul să excludă din alimentaţie consumul de: alcool,
cafea, tutun, să evite stresul, efortul fizic şi intelectual;
- învăţ pacientul cum să-şi administreze medicamentele;
- informez pacientul despre importanţa controalelor medicale
periodice;
- furnizez explicaţii simple în accord cu nivelul de înţelegere al
pacientului;
- conştientizez pacientul asupra propriei responsabilităţi cu privire la
starea în care se află;

84
- stimulez dorinţa de cunoaştere a pacientului în ceea ce priveşte
boala pe care o are;
- verific dacă pacientul a înţeles corect informaţiile primite.

Evaluare:
- pacientul respectă informaţiile primite cu privire la modul de
menţinere a sănătăţii şi despre importanţa respectării tratamentului
şi a regimului de viaţă şi muncă;
- pacientul beneficiază de educaţie sanitară pentru o evoluţie mai
bună a stării generale.

85