Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Evaluarea Functiei Respiratorii
Evaluarea Functiei Respiratorii
Simptomele care exprimă o suferinţă a aparatului respirator sunt: - durerea toracică; - dispneea; - tusea;
expectoraţia.
Durerea toracică
• rezultă din participarea pleurei la diferite procese pulmonare sau datorită iritaţiei nervilor
intercostali
• in pleurezii, în faza iniţială, junghiul are caracter difuz şi nu permite bolnavului să stea culcat pe
partea afectată. Când boala evoluează şi se constituie colecţia pleurală, aceasta împiedecă
frecarea foitelor pleurale şi junghiul creşte în intensitate.
• durerea poate lipsi în afecţiunile bronşice, în bolile pulmonare cronice, în leziuni pulmonare
localizate profund.
• importanţa durerii în cadrul diagnosticării afecţiunilor respiratorii este relativă dacă ţinem
seama de faptul că şi suferinţele altor organe din torace şi abdomen (afecţiuni ale mediastinului,
coloanei vertebrale, diafragmatice, hepatice) pot prezenta acest simptom
• coexistenţa acestei dureri cu alte semne funcţionale respiratorii (tuse, expectoratie, dispnee),
antecedentele bolnavului, asocierea semnelor obiective şi a examenelor paraclinice vin să pună
diagnosticul de afecţiune a aparatului respirator
Dispneea sau greutatea de a respira este un simptom funcţional care se traduce subiectiv prin senzaţia
de sufocare sau lipsă de aer, iar obiectiv prin modificarea ritmului respirator şi uneori cianoza
tegumentelor
Cauzele şi mecanismele care produc dispneea se pot grupa în patru categorii:
• cauze care alterează compoziţia sângelui circulant sunt: anemiile grave;intoxicaţiile cu monoxid
de carbon;stările de acidoză
• cauzele de origine nervoasă se datorează unei atingeri severe a centrului respirator printr-un
proces direct în: tumori, hemoragii cerebrale; printr-un proces umoral în intoxicaţii sau prin
mecanism neuro – reflex.
• cauze care perturba circulaţia pulmonară vor fi determinate de afectarea cordului în: stenoza
mitrală, pericardită, insuficienţă cardiacă
Dispneea cu accelerarea mişcărilor respiratorii se numeşte polipnee sau tahipnee, numărul respiraţiilor
creşte de la 16-18/min. la 5o-6o/min. Cu cât polipneea este mai pronunţată cu atât amplitudinea
mişcărilor respiratorii este mai mică, respiraţia devenind superficială.
Dispneea cu rărirea mişcărilor respiratorii sau bradipneea se datoreaza existenţei unui obstacol care
împiedecă pătrunderea aerului sau expulzia lui din plămâni. Când este împiedecată pătrunderea lui în
plămâni apare bradipneea inspiratorie datorită micşorării calibrului căilor respiratorii superioare, în cazul
corpilor străini, edemului laringean sau tumori. Dacă este împiedecată expulzia aerului apare bradipneea
de expir care se întâlneşte în bronşita cronică, astmul bronşic, emfizemul pulmonar.
Dispneea cu mişcări respiratorii dezordonate, aritmice se datorează unei tulburări funcţionale la nivelul
centrului respirator bulbar sau la nivelul centrilor cerebrali. În astfel de cazuri, mişcările respiratorii
prezintă modificări în frecvenţă, ritm şi amplitudine
Tusea este un simptom frecvent al suferinţei aparatului respirator dar poate avea şi origini
extrarespiratorii. Se produce printr-o respiraţie modificată, voluntară sau reflexă, care cuprinde trei
timpi succesivi:
• inspiraţie profundă;
• închiderea glotei şi punerea sub tensiune a aerului inspirat;
Tusea de origine respiratorie (act reflex produs de excitarea zonelor reflexogene situate la nivelul
laringelui, a bifurcaţiei traheei şi a bronhiilor mari) reprezintă o reacţie de apărare care are drept scop
eliminarea unor secreţii patologice: exudat, puroi, sânge de la nivelul arcului traheobronhopulmonar.
Prin eliminarea acestor produse patologice se împiedecă coborârea infecţiei şi se menţine
permeabilitatea căilor respiratorii
• Tusea umedă sau productivă are un caracter hârcâit datorită aglomerării secreţiilor în căile
respiratorii. Se întâlneste în special în afectiuni pulmonare si ale bronhiilor
• Tusea uscată este scurtă repetată, are un timbru aspru, oboseşte bolnavul producându-i
insomnii. Se întâlneşte în afecţiuni pleurale, tumori, tuberculoză incipientă.
• Tusea voalată este o tuse stinsă sau răguşită şi se întâlneşte în boli care afectează corzile vocale,
laringite, tumori sau bolnav extenuat.
• Tusea emetizantă este cea care prin efortul de tuse duce la vărsături. Apar în tusea convulsivă,
tuberculoză pulmonară, cancer pulmonar
Expectoraţia reprezintă eliminarea pe gură în timpul tusei a secreţiilor patologice acumulate în căile
respiratorii, iar produsul ei se numeşte spută. Sputa este compusă din secreţia patologică, de obicei de
origine bronşică sau pulmonară, corpi străini şi produşi de descompunere a ţesutului pulmonar, salivă,
secreţii nazale. Are o mare valoare de diagnostic în funcţie de aspectul ei:
Spută mucoasă, incoloră, transparentă, aderentă de vasul în care se colectează. Conţine mucus secretat
de căile respiratorii şi este întâlnită în bronşite acute, astm bronşic, pneumonii.
Spută seroasă, spumoasă, aderentă, cu aspect alb – rozat şi este caracteristică edemului pulmonar acut.
Spută purulentă are aspect cremos, culoare galben-verzuie şi apare în abcesul pulmonar, colecţii
pleurale.
Sputa sangvinolentă conţine sânge, apare în pneumonia gripată, în cancerul pulmonar, în abcesul
pulmonar, bronşiectazii. În abcesul pulmonar şi în gangrene pulmonare sputa poate avea miros fetid.
EVALUAREA CLINICO-FUNCTIONALA FARA APARATURA
Evaluarea funcţiei respiratorii este obligatorie nu numai pentru diagnosticarea afecţiunilor respiratorii ci
şi pentru alcătuirea programelor de recuperare şi pentru aprecierea rezultatelor obţinute. Evaluarea sau
testarea funcţiei respiratorii beneficiază de metode complexe şi mai numeroase comparativ cu
posibilităţile de testare a funcţiilor altor aparate şi sisteme
Scopul explorării funcţionale este de a stabili diagnosticul, indicând natura şi gradul acestei afectiuni,
precum şi răsunetul acestor modificări asupra homestaziei oxigenului şi bioxidului de carbon în sângele
arterial
Un număr foarte redus de bolnavi pot însă beneficia de o explorare funcţională completă a aparatului
respirator. În lipsa ei, câteva teste simple, cu aparatură la îndemână pot da elemente de bază pentru
stabilirea tipului şi gradului disfuncţiei respiratorii şi în consecinţă orientarea programelor de
recuperare.
Acolo unde nu există nici un fel de posibilitate de testare se pot face unele aprecieri asupra funcţiei
respiratorii utilizând diferite metode clinico-funcţionale.
• Gradul II: dispneea apare si la mersul pe teren plat in ritmul impus de o persoana sanatoasa
• Gradul IV: dispneea apare si la activitatile uzuale – imbracat, spalat, vorbit, etc
• In timpul conversatiei cu pacientul observam atent modul in care acesta respira, daca apare
dispneea, daca sunt prezente alte semne insotitoare – cianoza
• Efectuat de mai multe ori, acest test permite o apreciere asupra capacităţii respiratorii, a
volumului pulmonar, al gradului de obstrucţie al căilor aeriene.
3. Testul televizorului:
• Observam pacientul in timp ce se uita la televizor (atentia pacientului este deviata de la propria
respiratie) - se poate constata respiraţia de repaus, influenţată numai de condiţiile patologice a
bolnavului şi nu de factorii psihici
4. Testul clinic de dezobstructie:
• Auscultatia cu stetoscopul: se pot auzi un expir zgomotos, suierator, prelungit si raluri ale
obstructiei bronsice (sibilante)
• Acest test clinic poate fi foarte util pentru alegerea medicamentelor care vor fi utilizate in
aerosoloterapie
5. Testul apneei:
• Se cere bolnavului ca, dupa un inspir maxim sa execute o apnee cat mai lunga posibil
• In general, cu cat disfunctia respiratorie este mai severa, cu atat apneea este mai scurta, iar
apneea dupa sfarsitul expirului este aproape imposibila
• Momentul de oprire al apneei – “breaking point”- se produce in general cand PaCO2 a crescut la
50 mm Hg iar PaO2 a scazut sub 70 mm Hg
6. Testul lumanarii:
• La o distanta oarecare de gura pacientul tine o lumanare aprinsa in care sufla astfel incat sa tina
aplecata flacara fara sa o stinga
• Cu cat distanta intre gura si lumanare este mai mica, cu atat sindromul obstructiv este mai sever
• Varianta – “testul expirului fortat” – se face un inspir maxim si apoi un expir fortat; se ausculta
timpul expirului fortat cu stetoscopul si se cronometreaza (in mod normal 3-4 sec; la obstructivi
se noteaza timpi de 6 sec sau chiar peste, adica un raport VEMS×100/CV sub 65%)
• Varianta – “testul chibritului lui Snider” – la 15 cm de gura se tine un chibrit aprins si se incearca
sa fie stins; pacientul care nu il poate stinge are un sindrom obstructiv cu VEMS sub 1000 ml
• Pacientul sufla printr-un tub introdus intr-o sticla cu apa; se sufla lent si continuu astfel incat sa
se formeze bule intr-o suita continua
• Cronometrarea duratei expirului, adica a perioadei de producere a bulelor este un bun test al
volumelor mobilizabile si al rezistentelor la flux; inaltimea apei in sticla reprezinta rezistenta
interpusa
8. Perimetria toracelui
• Evolutia acestor perimetre este un bun indicator al sindromului restrictiv, apreciaza indirect
evolutia capacitatii vitale sub tratament, sau a agravarii bolii netratate
• Analizarea pulsului şi a tensiunii arteriale au valoare mai ales în efort, dând relaţie mai ales
asupra consumului de oxigen al miocardului.
• Este important pentru stabilirea diagnosticului si pentru aprecierea in timp a evolutiei bolii
Toate aceste metode de evaluare fără aparatură sunt relative, nu au precizia testelor funcţionale şi nu
explorează o anumită verigă fiziopatologică ci funcţia respiratorie globală
RADIOLOGIA
Examenul radiologic stabileşte diagnosticul prin semnele pozitive pulmonare pe care le înregistrează:
hipertransparenţă în emfizem;
• Miscarile si pozitia diafragmului – pozitie joasa in hiperinflatie; cel mai important test este jocul
diafragmului in inspir si expir maxim, care in cazuri normale are cel putin 5 cm masurat pe linia
medioclaviculara
EVALUAREA SPIROGRAFICA
• Permite aprecierea atat a volumelor cat si debitelor pulmonare si urmarirea secventiala a starii
disfunctionale respiratorii
• Reguli :
- Se vor executa cate 3 trasee pentru fiecare test, diferenta intre cel mai mare si cel mai mic sa nu
depaseasca 10%; se ia in calcul cel mai mare
• A avut in ultimele trei saptamani o infectie de cai aeriene inferioare sau superioare
• CV=VC+VIR+VER = 5oo + 15oo + 15oo = 35oo ml, se obtine printr-un inspir maxim urmat de un
expir maxim
VC = volumul de aer inspirat sau expirat în cursul unui ciclu respirator.
• Este testul spirografic caracteristic pentru sindromul restrictiv, dar ofera informatii si asupra
obstructiei
• Variaza in functie de varsta, sex, inaltime, greutate; trebuie raportata la valoarea standard
• Scaderea peste 20% este patologica si exprima limitarea posibilitatilor de crestere a expansiunii
toracale, pulmonare sau ambelor si deci imposibilitatea cresterii ventilatiei pe minut la efort,
care doar prin frecventa mai poate face fata solicitarilor, ceea ce mareste enorm travaliul
ventilator
• Suferinte cerebrale: traumatism cranian, intoxicatii cu barbiturice sau morfina, care suprima
partial comanda ventilatorie
• Suferinte ale cailor efectoare: poliomielita, nevrita, paralizii ale nervului frenic
• Dupa un inspir maxim se executa un expir maxim dar cat mai rapid performat
• In mod normal CV si CVF sunt egale dar in bolile severe pulmonare CVF este mai mica
• Reprezinta volumul de aer expirat in prima secunda a unui expir fortat, dupa un inspir maxim
• scăderea severă a VEMS se însoţeşte frecvent de limitarea capacităţii de adaptare la efort atât în
tulburările obstructive, cât şi în cele restrictive.
• Daca la nivelul curbei VEMS pe spirograma apare un nod acesta este semn de obstructie
dinamica, fiind inalt corelat cu emfizemul pulmonar
• VEMS sub 70% inseamna sindrom obstructiv daca se coreleaza cu CV normala (daca CV este
scazuta atunci disfunctia este restrictiva)
Indicele Tiffeneau:
• Se considera ca un raport mai mic de 70% este patologic si exprima existenta unui sindrom
obstructiv
Analiza CVF si a indicelui Tiffeneau (dupa Morris si colab) defineste tipurile de disfunctie ventilatorie si
gradul acestor disfunctii
• Reflecta in special schimbarile de calibru ale cailor mici sub 2 mm diametru pe care VEMS nu le
detecteaza
• Este putin utilizat fiind influentat de obstructii ale cailor aeriene superioare (paralizii de corzi
vocale, stenoze laringiene, neo laringian, compresii mediastinale, etc
• Reprezinta cantitatea totala de aer care patrunde in plaman sau volumul total de aer care este
expirat in decurs de un minut, in repaus
Ventilatia maxima (Vmx): pacientul este pus sa respire timp de 15 secunde cat poate de adanc si de
repede; o scadere de peste 20% indica disfunctie fara sa precizeze tipul acesteia. Valoarea ventilaţiei pe
15 secunde se înmulţeşte cu 4 pentru a obţine ventilaţia maximă directă. Datorită dificultăţilor de a
obţine ventilaţia maximă directă se preferă calcularea ventilaţiei maxime indirecte prin produsul VEMS
ori 3o. Volumul maxim variază de la individ la individ în funcţie de vârstă, sex, mărimea toracelui, forţa
musculaturii respiratorii.
Analizoarele de gaze şi în special cel de heliu, cuplat cu spirograful este util pentru că permite măsurarea
volumului pulmonar nemobilizabil, adică VR (volumul rezidual), CPT (capacitatea pulmonară totală) şi
capacitatea reziduală funcţională(CRF)
• VR (15oo ml) este volumul de gaz care rămâne în plămâni după un expir maxim, el
reperezentând aprox. 25% din CPT. Un volum rezidual crescut denotă hiperinflaţie, determinată
de un sindrom obstructiv bronşic. VR scade în fibroze pumonare difuze şi-n staza pulmonară de
cauză cardiacă.
• Capacitatea reziduală funcţională (CRF) este volumul de aer ce se găseşte în plămâni şi căile
aeriene la sfârşitul unei expiraţii de repaus. Ambele se măsoară în litri. CRF şi VR sunt tratate
împreună, deoarece se măsoară împreună. VR nu poate fi măsurat direct prin spirografie şi este
determinat indirect, prin calcul:
• Capacitatea pulmonară totală (CPT) este volumul de aer ce se găseşte în plămân la sfârşitul unei
inspiraţii maxime.
CPT = CV + VR. CPT (capacitatea pulmonară totală este aproximativ dublă decât CRF.
Testele farmacodinamice:
Când testele spirografice indică prezenţa sindromului obstructiv este important de determinat
reversibilitatea totală sau parţială a procesului obstructiv bronşic
• O creştere mai mare de 15% a valorii VEMS după administrarea substanţei bronhodilatatoare
denotă existenţa unui proces obstructiv reversibil
• Testul are importanţă diagnostică deoarece astmul bronşic sub bronhodilatator îşi normalizează
complet sau aproape complet valorile spirografice
• Este utilizat pentru diagnosticarea hiperreactivitatii bronsice care se întâlneşte în astmul bronşic
• Se administrează aerosoli din soluţia respectivă timp de trei minute, după care se înregistrează
din nou VEMS.
1. Analizorul de heliu:
• Stabileste timpul de amestec intrapulmonar a acestui gaz inert in volumul de aer corespunzator
CRF ; este un test de distributie intrapulmonara a aerului; normal acest timp este de aproximativ
180 secunde; cresterea lui traduce dificultatea de distributie a aerului inspirat
2. Analizorul de azot:
• Urmareste distributia aerului inspirat spre spatiile alveolare prin caile aeriene mari si mici.
Avantajele testelor de distributie – nu depind de cooperarea pacientului
3. Analizorul de CO2:
Oximetria:
• Se determina presiunile partiale ale oxigenului si dioxidului de carbon din sangele arterial
(oximetria directa)
• Reprezinta cantitatea de oxigen retinuta in sangele capilar din aerul ventilat intr-un minut
• Valoarea normala este de 250 ml dar variaza cu conditia metabolica motiv pentru care nu poate
fi utilizat ca test orientativ pentru functia respiratorie
• Masoara transferul de gaz (oxid de carbon) din alveola in sange; da indicatii asupra ventilatiei,
difuziunii si volumului sanguin capilar ( scade atat in tulburari ventilatorii obstructive sau
restrictive cat si in tulburari ale circulatiei pulmonare)
TESTELE DE EFORT
• Respiraţia pulmonară face parte integrantă din complexul de sisteme care concură la
aprovizionarea celulelor organismului cu O2 şi la depurarea lor de CO2 produs al arderilor
• Spre deosebire de testele descrise anterior, testul la efort nu evaluează exclusiv funcţia
respiratorie a plămânului
• Spre deosebire de testele prezentate care pot ramane nemodificate in cursul programului de
recuperare, testele de efort sunt foarte sensibile la ameliorarea starii pacientului (subiectiva si
obiectiva)
• Subiectul trebuie comparat atat cu valorile de referinta cat si cu starea lui anterioara
Contraindicaţii absolute:
angor instabil;
hipertensiune arterială care nu răspunde la tratament (TA sistolică > 25o mm Hg, TA diastolica >
12o mmHg) ;
anevrism disecant;
dispnee severă;
greaţă, vărsături;
cianoză;
crampe musculare
Semne electrocardiografice:
semne de ischemie: subdenivelare de ST mai mare sau eagl cu o,1 mV (1 mm) cu ST descendent
sau orizontal, inversarea undei T sau apariţia de unde Q ;
Tipuri de efort:
Exercitiul este efectuat cu ergometre. Ergometrele sunt aparate utilizate pentru realizarea şi măsurarea
efortului prestat, a cărui putere poate fi făcută să varieze între limite destul de largi. Două tipuri de
ergometre sunt folosite mai frecvent:
• Cicloergometru
• cicloergometrul conferă o mai bună condiţie de recoltare a aerului expirat şi a sângelui, precum
şi de măsurare a tensiunii arteriale în comparaţie cu covorul rulant.
Covorul rulant:
• puterea efortului poate fi modificată de tehnician schimbând fie viteza de deplasare a benzii pe
care merge subiectul, fie înclinarea benzii faţă de orizontală, fie ambele deodată
• dar mărimea efortului prestat nu poate fi evaluată cu precizie pentru că ea depinde nu numai de
cei 2 factori menţionaţi, ci şi de greutatea subiectului: persoane de greutăţi diferite care merg
pe covor rulant la aceeaşi viteză şi pantă a benzii, efectuează eforturi de puteri diferite
• efortul efectuat cu covorul rulant este întrucâtva mai mare decât cel realizat pe cicloergometru,
deoarece masa musculară solicitată este mai mare în primul caz, aportul maxim de O2 fiind cu
aprox. 7% mai mic pe cicloergometru, dar diferenţele nu par a fi semnificative în condiţii clinice.
1.teste de efort la putere constantă (efort dreptunghiular): efortul este efectuat un timp definit de
regulă, 5 – 8 minute, la aceeaşi putere, apoi în funcţie de rezultatele obţinute, repetat, după o pauză de
durată convenabilă (între 3o min – 2 ore) la o putere inferioară sau superioară menţinută constant
Testele la putere constantă sunt folosite pentru a obţine informaţii privind adaptarea la o anumită
mărime de efort şi pentru a evalua efectele terapeutice sau farmacologice asupra capacităţii de
adaptare la efort a unui subiect
2. Testul de efort la putere progresiv crescândă, teste în trepte sau efort triunghiular: puterea efortului
este crescută la intervale prestabilite de la 1 – 6 minute, iar măsurările sunt efectuate către sfârşitul
fiecărui interval; testul continuă până la atingerea valorii maxime a prelevării de O2 sau până la apariţia
semnelor şi simptomelor care impun întreruperea efortului; în general durata exerciţiului muscular
variază între 8 – 15 minute.
Testele în trepte sunt folosite mai frecvent, scopul fiind determinarea puterii efortului la care
prelevarea de O2, ventilaţia sau frecvenţa cardiacă ating valori maxime.
• Probe de scurta durata – sub 10 min – in care se evalueaza reactiile organismului la efort si nu
adaptarea lui deoarece starea de echilibru se atinge peste 10 minute
Din datele spirometrice se pot face aprecieri teoretice generale asupra capacitatii de efort a pacientului.
Se utilizeaza ventilatia maxima (VEMS×30)
• Daca este peste 80% din valoarea teoretica este posibil un efort de cel putin 100 W/sec la
barbati si 80 W/sec la femei
• Daca este intre 65-80% din valoarea standard, efortul poate fi pana la 80 W/sec, respectiv 70
W/sec
• Daca este intre 50-65% din valoarea standard, efortul poate fi de 60, respectiv 50 W/sec
• Daca PaO2 scade la un efort de 80 W/sec pt barbati si respectiv 70 W/sec pt femei, seconsidera
ca exista un deficit functional pulmonar de 50% fata de normal
Probele de efort sunt necesare atat pentru diagnosticul functional cat si pentru evaluarea rezultatelor
terapeutice