Introducere în tratamentul dependenţelor

Caracteristici de bază

Tratamentul adicţiilor este un cumul de intervenţii, tehnici şi servicii organizate

destinate iniţierii, facilitării si suportului în revenirea dupa dependenţa de chimicale.
Această secţiune cuprinde informaţii privind tratamentul contemporan al dependeţelor şi
îl distinge de celelalte forme de consiliere ş terapie.

Scopul

Când un dependent activ intră la consiliere şi tratament, dependeţa este prima

tratată. Dezvoltarea persoanală este improbabilă când un individ este intoxicat cronic sau
când viaţa se învarte în jurul achiziţionării şi consumului de droguri. Este dificilă
facilitarea procesului de ajutorare al unui individ dependent activ. În domeniul
tratamentului există o vorba:”Vorbeşti doar cu o chimicală”. Dependeţa nu este tratată ca
simptom al altor probleme ci ca o primă condiţie. Cu toate acestea, trataementul
dependenţei cu problemele psihiatrice coexistente dictează consideraţii speciale, care sunt
discutate mai tarziu(vezi cap. 7). Tratamentul adicţiilor păstrează utilizarea chimicalelor
şi problemele relevante sunt o principală grijă.

Clientul

Persoanele la care se referă programele de tratament pentru dependenţi variază

enorm pe un spectru de adicţii sevre, gradul până la care ei rămân funcţionali, modele
comportamentale tipice oamenilor care folosesc depresive, stimulenţi, substanţe
halucinogene sau combinaţii de substanţe. Clienţii dependenţi simt de obicei nevoia unei
anestezii cu chimicale şi sunt confuzi mai mult mental,psihosocial şi medical deterioraţi
decât cei care nu sunt dependemţi. Aceştia pot suferi de tot felul de probleme medicale şi
sociale şi pot nega că au nevooie de ajutor. Unii se apropie de o situaţie care le ameninţă
viaţa. În mod normal, aces client are nevoie de mai multă ghidare, grijă şi un scop vast al
serviciilor decât alţi clienţi, de exemplu, un individ care caută ajutor pentru o depresie
mai blândă sau o problemă de ajustare.

Dimensiunile practicii

Tratamentele dependenţelor includ, dar ar trebui sa meargă mai departe, ceea ce

mulţi oameni numesc consiliere. O definiţie suficientă ecumenic a consilierii şi
psihoterapiei este relaţia prfesional empatică şi de suport ce furnizează un context pentru
explorarea emoţiilor, comportamentelor, modelelor cognitive şi facilitarea schimbărilor
sănătoase. Tratamentul adicţiilor în mod sigur furnizează acest serviciu chiar şi
individual, în grup şi consiliere familială. Cu toate acestea, după cum indică evaluarea
clinică a unui client, poate implica mai multe nivele ale unui sistem de tratament
multifazic, ce necesită consilier profesional cu detaliate cunostinţe, îndemânare şi
atitudini într-o vastă şi variată arie. The National Steering Committee on Addiction
Counseling Standards, ce reprezintă majora acreditare, consilier şi organizaţie
educaţională în domeniul adicţiilor, îşi alege documentul consens “Competenţele
Consilierii Adicţiilor: Cunoasterea, Îndemânarea şi Atitudinea practicii
profesionale”(CSAT 2006). Acest document, întocmit de către Addiction Technology
Transfer Center National Curriculum Committee, detaliază opt dimensiuni ale practicii în
consilierea dependenţelor:
1.Evaluarea clinică- include monitorizare şi evaluare,cunoşterea criteriilor de
diagnostificare, evaluarea instrumentelor şi optiunile pentru tratament
2.Planificarea tratamentului- în colaborare cu clientul, bazată pe evaluare
3.Referinţa- bazată pe cunoaşterea resurselor
4.Coordonarea serviciilor- include implementarea planului de tratament, consultarea
altor profesionişti, managementul cazului şi continuarea evaluării şi tratamentului
5.Consilierea-individuală şi în grup, incluzând familii, cupluri şi alte perosane
importante
6.Educarea- clientului, familiei şi comunităţii
7. Documentarea- incluzând managementul recordurilor şi pregătirea rapoartelor,
planurilor şi descărcarea rezultatelor
8.Responsabilităţi profesionale şi etice
Un consilier al dependenţelor trebuie să aibă o bază de cunoaştere vastă, ceea ce
documentul consensual al adicţiilor(CSAT 2006) numeşte bază transdisciplinară. Aceasta
include familiarizarea cu limita şi efectul chimicalelor psihoactive legale şi ilegale, cu
modelele şi teoriile dependenţelor şi tratamentului, cu competenţele culturale în munca cu
o vastă varietate de clienţi,cu standardele de comportare in relaţia de ajutor, cu criteriile
de diagnostificare, cu asigurările şi opţiunile pentru păstrarea sănătăţii, cu rolurile
familiei, cu reţeaua socială şi cu recuperarea comunităţii.
Necesitatea stăpânirii sarcinilor multiciplităţii şi administrării sau menajului pare
a îndepărta atenţia de la relaţia de consiliere şi defineşte consilierul ca ceva mai mult
decât un lucrător la un caz. Dar acest lucru este departe de caz.

Relaţia de consiliere

Relaţia de consiliere suportivă şi empatică este lipiciul care uneşte clientul pe

parcursul tratamentului, facilităţilor, anxietăţii şi creşterii durerii. Importanţa colaborării,
alinanţa terapeutică întradevar surclasează apropierea terapeutică particulară sau modelul
angajat. Relaţia de consiliere în tratamentul adicţiilor este în legătură cu tunetul şi
fulgerul. Bagajul emoţional pe care clientul îl aduce la consiliere şi raspunsul emoţional
al consilierului sunt importante în toate eforturile de consiliere. Clientul se poate apropia
de consilier cu orice număr de noi dependenţe depinse, furie şi resentimente, durere şi
daune, manevre evazive şi încercări să manipuleze sau să testeze relaţia. Consilierul
trebuie să dezvolte atribuţii pentru a fi pregătit pentru reacţiile lui/ei la comportamentul
clientului şi menţine un rol profesional şi de ajutor.
Tratamentul dependenţelor în general este mai direct, structurat şi controlat decât
serviciile de consiliere şi sănătate mentală pentru indivizi nedependenţi şi nonpsihotici;
tratamentul timpuriu este cel mai bun. Acesta mai reflectă şi faptul că în completarea
deteriorării şi stării nenucleare a dependenţelor, multe tratamente ale adicţiilor sunt
interfaţetate cu justiţia criminală şi instituţiile de servicii sociale care împuternicesc
tratamentul. Consilierea directivă în acest caz, nu înseamnă să-i spui clientului ce să facă.
Înseamnă focusarea pe recuperarea pe termen scurt a clientului şi abstinenţa de la
substanţele care creează dependenţă şi încercarea de a influenţa clientul spre
comportamente sănătoase şi decizii. O asemenea consiliere utilizează metode simple,
directe şi concrete şi concepte de tratament care arată rezultatele în timp relativ scurt.
Modalităţile de consiliere ce sunt complementare acestei apropieri tinde să fie aleasă în
tratamentul adicţiilor.
Metodele de consiliere pentru oamenii dependenţi de chimicale sunt departe de un
sistem standardizat. Există o puternică influenţă a grupurilor de ajutorare de sine de unde
tratamentul formal al dependenţelor. Pe măsură ce domeniul devine mai profesional,
consilierii şi trainer-ii au gravitat spre modele de consiliere integrate, eclectice şi
transteoretice. Consilierea dependenţelor nu vrea sau nu tinde să fie o terapie
comprehensivă, deşi obiectivele generale ale psihoterapiei le completează pe cele ale
tratamentului adicţiilor. Pentru a atinge sobrietatea si a evita recăderea, cu ajutor
profesional, clientul trebuie să indentifice, să comunice, să accepte şi să-şi controleze
emoţiile şi să înveţe strategii nechimice şi asertive, abilităţi de comunicare, eficacitate şi
responsabilitate. Clientul trebuie să se dezveţe de modelele de gândire catrastofale sau
nesănătoase.
Specialiştii în adicţii recunosc că tratamentul este făcut in etape.În tratamentul
timpuriu problemele adânc înrădăcinate, dureroase şi ameninţătoare nu trebuie introduse
forţat de către consilier, doar dacă este necesar pentru a menţine sobrietatea clientului.
Treptat, clientul reglementează mecanisme le pentru a guverna recuperarea lui/ei.
Afirmaţiile clientului progresează de la “Nu pot bea” la “Nu voi bea” şi cu puţin noroc la
“Nu trebuie să beau“ (Zimberg, 1987, 1-9). Tratamentul dependenţelor se apropie cel mai
mult sau se aseamănă cu consilierea generală si psihoterapia în ultimele stadii. Consilierii
trebuie să acorde atenţie nevoilor speciale ale tratamentului în fiecare etapă. De exemplu,
când tratamentul include o fază a reabilitării intensive sau ambulatorie, atunci poate
exista o tendinţă să considere mai târziu şedinţele de consiliere ambulatorie mai puţin
critice. Aceasta va fi o greşeală periculoasă. “Factorii care survin în post tratament, cum
ar fi schimbări ale motivaţiei, reacţii la tratament, variablie ale interacţiunii pacient-
terapeut, indicii de mediu, pot fi mai mult determinante importante ale
participăriicontinue decât factori prezenţi la începutul post tratamentului, cu posibila
excepţie a consumului intensiv de alcool sau droguri în timpul tratamentului
ambulatoriu”(McCay et al 1998,160)

Eficacitatea tratamentului

Studiul eficacităţii consilierii şi psihoterapiei est în mod notoriu complex şi controversat.

Există o multitudine de modele concurente ale personalităţii umane, ale sănătăţii şi
disfuncţiilor şi metodelor de schimbare. Fiecare poate fi aplicat pe sute de diagnostice
posbile şi pe variabila populaţiei în funcţie de gen, etnie şi aşa mai departe.După cum
subliniază Garfield şi Bergin (1994, 6) pentru a evalua relativă a fiecărei abordări în
fiecare situaţie ar necesita milioane de comparaţii statistice.
În domeniul adicţiilor, unele dintre dificultăţi în evaluarea consecinţelor
eficacităţii tratamentului includ:
• Varietate în mixul de pacienţi care influenţează retenţia, finalizarea şi
succesul
• Variaţie pe definiţiile de succes, de exemplu clasificarea, abstinenţa,
stablilizarea funcţionării sociale, moderaţia utilizării şi reducerea efectelor
dăunătoare. După cum Miller afirmă “Nu este clar cât de mult perfecţiunea
constituie o “recidivă” şi cât de mult abaterea de la abstinenţa perfectâ
desineşte un eşec de tratament”
• Programe care aleg tot, mai puţin pe cei motivaţi, cu rezultate care tind să
rămână abstinenţi
• Studii sau rezultatul analizelor de studii efectuate de persoaneputernic
asociate cu un punct de vedere, ale caror metode tind să le confirme
prejudecăţile
• Studiile despre eficacitatea tratamentului conduc la urmărirea clienţilor
care pot distorsiona rezultatele datorită minimalizării folosirii clientului
când angajaţii folosesc telefonul pentru a verifica şi datorită faptului că
recidiva severăeste corelată cu dificultatea contractării pentru urmărire.
 Majoritatea modalităţilor de tratament a dependenţelor sunt asociate cu o scădere
semnificativă a consumului de alcool şi alte droguri (SAMHSA, 1994) precum şi cu
sănătatea, ramificaţiile sociale, juridice şi costurile. O meta-analiză majoră condusă de
către William Miller a descoperit că o patrime dintre cei expuşi la tratament au rămas
total abstinenţi in anul următor tratamentului şi o zecime a consumat alcool moderat. Cu
toate acestea, restul clienţilor au redus consumul de alcool în medie de 87%, abţinându-se
3 din 4 zile, şi au suferit cu 60% mai puţine probleme de sănătate cauzate de alcool. Deşi
măsurătoarea noastră a succesului este abstinenţa totală, tratamentul are rezultate destul
de sărace, dar din perspectiva sănătăţii publice şi reducerii pericolului este un succes
uluitor ! După cum este menţionat în notele autorului, studiile comprehensive ale lui
Belenko şi Harwood asigură evidenţa curentă a raportului cost-beneficii, cum ar fi
faimosul ”un dolar cheltuit pe tratament este plătit înapoi de 7 ori”, variând după situaţie,
tipul clientului, drogurile folosite etc.

Introducerea în tratament

Iniţierea tratamentului adicţiilor implică un amestec de disperare, vicii şi produsul

natural de recuperare.
Disperarea
Dependenţa creează o mare durere, cu toate acestea, indivizii fără speranţă şi
neajutoraţi tolerează zilnic această durere. La începuturile grupurilor de alcoolici
anonimi, se credea că dependentul trebuia să se scufunde cât mai jos până când el/ea
atingea fundul, adică până când alcoolicul simţea mizerie, boală şi durere până în
momentul în care plăcerea este umbrită sau sunt percepute beneficiile unui stil de viaţă de
dependenţă. Primii membrii AA au rezumat alcoolicul low-bottom ca pe cineva care este
la un pas de nebunie sau moarte. Mai târziu, a devenit clar că intervenţia timpurie este
posibilă şi preferabilă deoarece minimalizează degradarea medicală şi socială şi costurile.
Profesionistii în dependenţă cresc disperarea unui dependent când încurajează
rudele şi colegii acestuia să pună capăt încercării de a-l ajuta pe acesta. Protejând şi
amortizând dependentul, de consecinţele dureroase ale comportamentului său, aceste
ajutoare îngăduie dependenţei să continue şi să progreseze. Exemple ale îngăduirii includ
găsirea scuzelor pentru dependenţă, plătirea datoriilor şi facturilor, plătirea cauţiunii şi
tragerea acestuia în pact .Încetarea acestei îngăduiri este cheia principală în ajutarea
începerii recuperării.
Tratamentul viciului
Nevoia de a consuma alcool sau droguri, adesea de la consecinţe care forţează
clientul în programe pe care aceştia nu le-ar alege singuri. În majoritatea cazurilor
începerea tratamentului implică un element de sesizare involuntară sau seminvoluntară.
Căile de sesizare pot fi:
• prin intermediul instanţelor, ca alternativă la condamnare sau încarcerare, sau ca
parte a acţiunii de protecţie a copilului
• prin intermediu unui angajat, printr-o evaluare sau programe de sesizări numit
Employee Assistance Programe (EAP)
• de la un consilier pe probleme de consum de alcool şi droguri, la instituţie
educaţională cu un EAP
• de la familie şi prieteni, printr-o intervenţie organizată, sau de la sistemele de
bunăstare a copilului şi iniţiativele de bunăstare de a lucra.
Acest element în iniţierea tratamentului este mult mai comun în consilierea
adicţiilor decât în serviciile de sănătate mentală, şi a devenit mai comună în ultimii ani,
prin creşterea clientelei din sistemele de justiţie criminală.
Acest lucru poate fi văzut ca un dezavantaj deoarece clientul nu doreşte să facă
tratamentul şi va refuza încercările de a-l ajuta. Pe de altă parte, clientul nu poate dispărea
uşor când presiunea de a se schimba creşte. Involuntar sau impus, prezenţa şi alte
prevederi (ex. rapoarte despre progres la agenţia pentru bunăstarea copilului sau la alt
angajat) sunt elemente ale terapiei pârghiei. Unii din AA o numesc „ridicarea de la fund”.
Aceasta este în crearea simţurilor sau presiunii pentru acceptarea tratamentului de către
dependent până când el/ea nu ajung la un nivel mai disperat, de unde poate nu mai există
recuperare. Odată aflaţi întru-un mediu în care se pot folosi droguri, dependenţii sunt des
angajaţi în tratament şi se pot face schimbări majore în viaţa lor.
Recuperarea naturală
O mare proporţie de dependenţi devin abstinenţi sau revin la consumul moderat de
substanţe psihoactive fără tratament sau, fără tratament nu are efecte recuperarea. Mai
devreme de 1962 Winick a descris cum dependenţii de heroină renunţă des la consum. Se
observă cu toate acestea că mulţi trec la alcool care oferă un stil de viaţă mai puţin ilicit.
De atunci, mulţi autori au examinat recuperarea naturală. Multe studii despre recuperarea
naturală sau moderaţia consumului au fost cuprinse în lucrarea lui George Vaillant care
include studiul său longitudinal asupra bazei oraşului.
Mai mulţi factori contribuie la depărtarea cuiva contribuie dependenţa activă cu
sau fără tratament. Dependenţa sau abuzul pot fi congruente cu a fi membrii într-un grup
sau subcultură. Odată ce este dincolo de acest lucru poate exista tendinţa de a abandona
acest stil de viaţă. De exemplu, membrii unei frăţii au trecut de cheful de băut de după
absolvire (cu toate că unii nu). Clişeul „cuplajului” devine mai puţin atractive când ai 25
de ani prin urmare marijuana este folosită mai mult în categoriile de vârstă de peste 30 de
ani. Unele persoane se pot plictisi de efectul drogului , o afirmaţie des întâlnită „m-am
săturat să fiu bolnav şi obosit”. Tinerii adulţi frecvent obosiţi să se simtă „arşi” (apatici,
stupizi, în depresie, confuzi) de la efectul cronic al consumului de marijuana. Naşterea
unui copil sau posibilitatea unui job îi pot face pe unii părţi interesate în societate.Tot mai
mulţi dependenţi, deşi îşi permit să fie conştient de el sau nu , subscriu la aspiraţii spre
normalitate, relaţii pozitive şi reintegrare într-o societate. Pentru unii dependenţi procesul
de recuperare naturală implică o afiliere la o schimbare dramatică, la o religie sau alta, cu
o perspectivă ideologică structurată. Mulţi indivizi au renunţat la consumul de
alcool/droguri după schimbarea religiei sau perspectivei spirituale.
Tratamentul prescris este uneori neconfortabil cu fenomene ca recuperarea
naturală , ceea ce ei cred dăunător cauzei lor sau va încuraja dependenţii să facă singuri.
Încercările de a controla dependenţa fără un ajutor de dinăuntru ,contemplare a
problemelor ,identificarea declanşatorilor decăderii şi un suport social adecvat sunt
riscante.
Amestecul de disperare , viciu şi dorinţa de recuperare pot depăşi percepţia
beneficiilor continuării consumului şi teama pentru schimbare destul de lungă pentru a
creea o fereastră de oportunităţi pentru începerea tratamentului. Această fereastră se poate
închide dacă elementul nu este admis repede într-un program de tratament.

Motive pentru schimbare

 Nici un tip de personalitate nu se potriveşte cu dependentul. O vastă varietate de
factori etiologici şi de risc predispun, încurajează şi conduc abuzul de chimicale şi
transformarea lui în dependenţă. Fiecare client suferă de un mix unic de factori.
Cei care abuză de chimicale au câteva motive de conflict pentru şi împotriva
modalităţiilor de consum.
Conflictul apropiere- evitare a fost prima dată demonstrat de catre Neal Miller,
care a hrănit şi şocat alternativ şoareci pe o pistă şi a arătat cum tendinţa unui animal de
a se apropia de un obiect ( apropiere treptată) şi de a se îndepărta de el (evitare treptată)
au crescut pe măsură ce s-a apropiat de obiectiv. Motivele evitării au crescut mai repede
decât cele ale apropierii. La un anumit punct au fost la egalitate şi şoarecele a oscilat
înainte şi înapoi. Analogie la oscilarea şoarecelui sunt mirii nervoşi care simt crescând
anxietatea cu cât ziua nunţii se apropie, sau o persoană cu dureri de dinţi ce trebuie să
meargă la dentist.
Dependenţii care iau în considerare tratamentul, au multe elemente în conflictul
apropiere – evitare. Motivele pentru a se recupera includ presiune din partea autorităţiilor
şi familiei, consecinţele dureroase ale abuzului de substanţe, şi procesul de recuperare
naturală. Motivele să evite tratamentul includ primii pe termen scurt în modificarea stării
de spirit, frica şi schimbarea, asociere cu băutura şi droguri. Această analogie are
aplicabilitate limitată la cei ce se luptă pentru că motivele se schimbă zilnic. Mai
important , dimensiuniile emoţionale, cognitive şi social–culturale ale motivaţiei umane
nu pot fi reduse la o scală unidimensională.