FORMATO DE AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE TRABAJO

NUCLEAR 2000 Ltda.

AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE TRABAJO

Nombre del trabajador

___________________________________________________

Área de trabajo
_______________________________________________________

Equipos que opera

_______________________________________________________

Edad______________________________Fecha__________________________________
__

Marque con una X

Respecto a las distribuciones de muebles y equipos en el área de

trabajo hay:

a. Fácil desplazamiento.

b. Difícil desplazamiento.

c. Orden

d. Desorden

Observaciones____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____

En el área donde usted se desempeña, necesita:

a. Bastante desplazamiento.

b. Mínimo desplazamiento.

c. Rotación corporal frecuente.

d. Inclinación corporal frecuente.

Observaciones____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____
Postura más frecuente que usted adopta en su área de trabajo:

a. Cuclillas.

b. Acostado.

c. Arrodillado

d. De pie.

e. Sentado

Observaciones:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____

En su lugar de trabajo, las áreas de circulación son:

a. Obstaculizadas

b. Estrechas

c. Amplias

d. Demarcadas

e. Exactas para desplazarse

Observaciones:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____

El piso de área de trabajo es:

a. Con obstáculos

b. Con fisuras

c. Con huecos

d. Plano

e. Irregular

f. Resbaloso

Observaciones:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____
En su área de trabajo las escaleras son:

a. Estrechas

b. Con barandas

c. Con muros

d. Peldaños irregulares

e. Peldaños regulares

Observaciones____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____

Su jornada laboral es de:

a. Ocho (8) horas

b. Mas de ocho (8) horas

c. Menos de ocho (8) horas.

Observaciones____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____

Periodos de descanso durante la jornada laboral:

a. Uno

b. Dos

c. Tres

d. Cuatro

e. Mas de cuatro

Tiempo de cada periodo de descanso

Observaciones____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____

El ambiente físico de trabajo es:

a. Amplio

b. Estrecho
 c. Suficiente

Observaciones____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____

El plano de trabajo para la ejecución de sus actividades se

encuentra:

a. A nivel del piso

b. Debajo de la cintura

c. A nivel de las rodillas

d. A nivel de las cinturas

e. A nivel de los codos

f. Debajo de los codos

Observaciones____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____

Durante el desarrollo de sus actividades percibe molestias como:

a. Iluminación inadecuada.
b. Ruido continuo
c. Ruido pertubardor
d. Vibraciones
e. Carencia de orden y aseo.
f. Calor
g. Frio

Otra Diga
cual______________________________________________________________

Observaciones____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____

Manipula o esta expuesto alguna sustancia química

Cuales
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Presenta contacto con fluidos corporales.

Si

No

Describa___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___

En su área de trabajo las puertas y salidas son:

a. Exactas para evacuar.

b. Estrechas

c. Amplias

d. Se abren y cierran fácilmente.

e. Frecuentemente están obstaculizadas.

Observaciones____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____

En la ejecución de tareas se presentan las siguientes condiciones:

a. Carga de difícil manejo.

b. Se ejecuta colectivamente

c. Se ejecuta con ayudas mecánicas

d. Se ejecuta individualmente.

e. La ejecuta transportando la carga por encima de los hombros

y la cabeza.

Observaciones:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____

Su trabajo requiere mas esfuerzo:

a. Físico

b. Mental

Observaciones____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____
Existe rotación de personal con otras áreas u otros puestos de
trabajo:

a. Si

b. No

Cada
cuanto___________________________________________________________________

Observaciones____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____

Respecto a su trabajo este es:

A. Autónomo

B. Inspeccionado.

En su actividad laboral realiza la manipulación de químicos:

Cuales.

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Ha presentado alguno de estos aspectos

Monotonía en la tarea.

Sobrecarga de trabajo

Agresiones cliente, jefe compañeros

Altos ritmos de trabajo

REVISO

FORMATO DE AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

NUCLEAR 2000 Ltda.

AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

Apellidos
_______________________________Nombre____________________________
Edad___________Genero: M___ F____Fecha de
nacimiento:____________________

Lugar de
nacimiento:______________________Departamento___________________

Cedula de ciudadanía__________________Estado civil:

Soltero_____Casado:____

Fecha de ingreso a la
empresa:__________________Antigüedad:_______________

Cargo Actual:______________________Tiempo en el
cargo:____________________

Nivel educativo: Primaria:_________

Secundaria:___________Técnico:_________

Universidad:________________Postgrados:_____________________

Accidentes de trabajo

Área Fecha Tipo de Parte Días de

lesión afectada incapacidad

Enfermedad Profesional

Área Fecha Diagnostico Días de

incapacidad

Antecedentes familiares

Enfermed Si N Parentesco Enfermedad Si N Parentesc

Hipertensió
ad o Tuberculosis o o
Infarto
n Artritis
Derrame Enf. Mental
Alergias Cáncer
Diabetes Hernia Discal
Colesterol Otros
Triglicérido Cuales?
Asma
s
 Observaciones______________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Antecedentes Personales

Enfermedad S N Hace Enfermed S N Hace Enfermed S N Hace

i o Cuanto ad i o Cuanto ad i o Cuanto

Cefalea Tuberculosi Lumbago

s Crónico
Enf. Mental Enf. Túnel
Hepática carpiano
Problemas de Trombosis Asma
visión
Problemas Trastornos Hernia
auditivos Circulatorio Discal
Rinitis Problemas
s Bronquitis
Dermicos
Convulsiones Infección
urinaria
Hipertensión Cáncer

Enf. Cardiaca Diabetes

Hepatitis Trastornos
Osteomusc
Enf. Gástrica Artritis
ulares

Observaciones______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Hábitos de vida

Frecuencia

Habito Si N Hace Diario Semanal Mensual

o Cuanto
Fuma

Bebe

Frecuencia
Habito Si N Cuales Diario Semanal Mensual
o
Practica Deporte

Observaciones______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Actividades Extralaborales

Frecuencia

Habito Si N Hace Diario Semanal Mensual

o Cuanto
Agricultura

Ganadería

Mecánica

Carpintería

Oficios
Domésticos
Otros: cuales?

Observaciones:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_