Sunteți pe pagina 1din 81

INTRODUCERE

Începutul mileniului III surprinde genetica adânc inserată în medicina


modernă. Situarea acestei ştiinţe la baza piramidei medicale este puternic susţinută
de numeroase cercetări ce au scos la iveală faptul că întreaga patologie umană este
grevată de un important coeficient genetic.
Ţinând cont de afirmaţia lui G. C. Osthuizen, conform căreia „genetica îşi
dublează datele la fiecare doi ani” şi de faptul că implementarea acestor date din
genetica umană în patologie a demonstrat că poate avea consecinţe benefice pentru
medicină, putem spera că numeroasele întrebări ce se ridică în faţa medicinei
secolului XXI să fie rezolvate de cercetările din cadrul geneticii. În acest sens, unul
din întemeietorii geneticii, W. Bateson, era convins că nici una dintre ştiinţele
cunoscute nu va modela mai puternic ca genetica destinul fiinţelor vii.
Instituirea unei conduite profilactice şi terapeutice eficiente este posibilă prin
cunoaşterea marii cantităţi de informaţii referitoare la stuctura şi funcţia genelor
umane, a produşilor genetici, a defectelor moleculare şi a mecanismelor patogenezei
genetice.
In cadrul patologiei umane, un loc aparte este ocupat de malformaţiile
congenitale, principala cauză a mortalităţii neonatale. Naşterea geneticii moderne a
dezvoltat ideea că toate malformaţiile se datorează modificărilor ereditare, însă
acestea sunt consecinţe nu doar a factorilor teratogeni, ci şi rezultatul interacţiunii
ereditate-mediu.
Recunoaşterea precoce a malformaţiilor congenitale este deosebit de
importantă, vizând nu doar individul afectat, în sensul începerii efectuării unui
tratament dacă este posibil, ci şi părinţii, cărora le este necesară acordarea sfatului
genetic.
Studiul de faţă, referitor la frecvenţa malformaţiilor congenitale la nou-
născuţii din municipiul Iaşi în Spitalul Clinic Obstetrică-Ginecologie „Elena
Doamna” în perioada 1999-2003, poate fi un semnal de alarmă la adresa factorilor
implicaţi în menţinerea unui mediu la parametrii normali, pe de altă parte poate fi
folositor pentru eventualele măsuri de profilaxie care vor fi luate de către medicii de
familie, cabinetele de planning familial, obstetricieni şi pediatri. Incidenţa
malformaţiilor congenitale poate fi redusă prin screening populaţional, diagnostic
prenatal şi consult genetic.
Aş dori să mulţumesc pe această cale coordonatorului ştiinţific al acestei
lucrări, doamnei profesor doctor Dina Coprean, pentru tot ajutorul acordat.
CAPITOLUL I

INCIDENŢA ANOMALIILOR CONGENITALE

Statisticile existente, realizate de OMS, deşi incomplete, indică date


îngrijorătoare privind frecvenţa anomaliilor congenitale la nivelul populaţiei umane.
Cel puţin 15% din toate sarcinile diagnosticate sfârşesc cu avort spontan
înainte de săptămâna a 12-a. Cauza este greu de stabilit. 80-85% dintre embrionii
avortaţi prezentau anomalii structurale mari, anomalii ale întregului corp sau ale
unui sistem. În unele cazuri s-a constatat absenţa totală a embrionului. 50% dintre
avorturile spontane sunt cauzate de anomalii numerice cromozomiale ca:
monosomii, trisomii, triploidii.[39]
Mortalitatea perinatală include copii născuţi prematur după săpt. a 28-a, plus
copiii care mor în prima săptămână de viaţă. În 25-30% din cazuri mortalitatea
perinatală este cauzată de anomalii structurale serioase (de exemplu tetralogia
Fallot). În 80% din cazurile de moarte perinatală sunt incriminaţi factorii genetici,
iar riscul recurenţei este de 1%. [10]
Dintre nou-născuţi cel puţin 2-3% au o anomalie majoră la naştere.
Incidenţa reală a malformaţiilor congenitale este probabil de 5%. Anomaliile
congenitale minore apar la 10% din nou-născuţi.
Prognosticul global al malformaţiilor congenitale majore este:
- 25% din purtatori mor în copilărie;
- 25% rămân cu dereglări fizice şi mentale;
- 25% au o viaţă acceptabilă după un tratament adecvat.
Este foarte posibil ca factorii genetici să intervină în 50% din anomaliile
congenitale. [8, 10]

2
CAPITOLUL II

CLASIFICAREA ANOMALIILOR CONGENITALE

Anomaliile congenitale sunt reprezentate de toate anomaliile structurale care


apar la embrion, făt sau nou-născut. Clasificarea anomaliilor congenitale se poate
realiza în funcţie de mecanismul de producere, după gravitate şi după etiologie.
În funcţie de mecanismul de producere pot fi:
• Malformaţia: este un defect structural primar al unui organ sau al unei părţi
de organ cauzată de o anomalie de dezvoltare. Mecanismul care conduce la
malformaţii primare sau intrinseci este oprirea sau direcţionarea greşită a
dezvoltării timpurie a unui organ sau a unei părţi de organ cauzată de o
anomalie de dezvoltare. Exemple:
- anomaliile cardiace congenitale cum sunt defectele de septare atrială,
defectele de septare ventriculară;
- cheiloschizis, palatoschizis;
- defecte de tub neural, anencefalie, mielomeningocel, spina bifidă.
Majoritatea malformaţiilor unui singur organ sunt determinate multifactorial
datorită interacţiunii mai multor gene cu factori ecologici diverşi. [26, 35]
• Disrupţia sau malformaţiile congenitale secundare sunt determinate de
acţiunea unor factori externi ce perturbă procesul normal de dezvoltare,
generînd structura anormală a unui organ sau ţesut. Factori externi ce produc
disrupţia sunt: ischemia, infecţiile, trauma. De exemplu: amputaţia membrelor
sau numai a degetelor prin bride amniotice. [20]
• Deformaţiile rezultă sub acţiunea unor forţe mecanice anormale care
distorsionează o structură altfel normal conformată.

În funcţie de gravitate, anomaliile congenitale se clasifică în:


- majore: cele care pun în pericol viaţa produsului de concepţie, inclusiv
anomaliile pasibile de tratament chirurgical, fără de care evoluţia ar fi
inexorabil spre deces;
exemple: spina bifida, malformaţiile congenitale de cord, hidrocefalia,
cheiloschizis, palatoschizis, omfalocel, sindrom Down, fistula eso-traheală,
mielomeningocelul, hernia diafragmatică, atrezia anală;
- minore: cele care se soldează cu invalidităţi fizice;

3
exemple: displazie congenitală de şold, sindactilie, picior strâmb
congenital, pată melanică, nanism hipofizar.

După etiologie, malformaţiile congenitale pot fi produse genetic,


multifactorial, de factori ecologici şi de cauze necunoscute.
1. Malformaţiile congenitale cu determinism genetic pot fi cauzate de:
- anomalii cromozomiale ca: duplicaţii, deleţii, trisomii; în formele
severe, acestea determină avort; 6% din anomaliile congenitale sunt
produse de anomalii cromozomiale [20];
- mutaţii monogenice generează 7,5% din anomaliile congenitale şi pot
afecta unul sau mai multe organe; aceste mutaţii pot determina anomalii
congenitale izolate sau asociate în sindroame:
a) Izolate, cum sunt cele ale:
- sistemului nervos central:
- hidrocefalia produsă de mutaţia unei gene recesive
X-linkate [36];
- megaencefal – consecinţa mutaţiei unei gene
autosomal dominante;
- aparatului ocular:
- aniridia – consecinţa unei mutaţii autosomal
dominante;
- cataracta congenitală – poate fi determinată de
mutaţia unei gene autosomal dominante sau recesive [17,
36];
- membrelor: brahidactilia, ectrodactilia, polidactilia,
sindactilia sunt rezultatul unor mutaţii genetice autosomal
dominante [20];
- rinichiul polichistic infantil este cauzat de o mutaţie a
unei gene autosomal recesive [8];
b) Sindroame, de exemplu:
- Apert: caracterizat prin cranio-sinostoză şi sindactilie;
este cauzat de o mutaţie a unei gene autosomal dominante;
- EEC: transmis autosomal dominant; se manifestă prin:
displazie ectodermală, ectrodactilie, cheiloschizis şi
palatoschizis;
2. Multifactorial sunt determinate majoritatea mutaţiilor congenitale.[20, 41]
Riscul recurenţei malformaţiilor congenitale transmise genetic poate fi
stabilit empiric prin studii familiale. Sunt determinate multifactorial:
- malformaţiile cardiace ca: defecte de septare atrială, tetralogia
Fallot, persistenţa ductului arterial, defectele de septare
ventriculară;

4
- malformaţiile congenitale ale sistemului nervos central: anencefalie,
encefalocel, spina bifidă [22];
Factorii de mediu ce favorizează apariţia malformaţiilor congenitale
multifactoriale sunt: statutul socio-economic precar, multiparitatea. S-a
constatat că administrarea preconcepţională de multivitamine, acid folic în
special, reduce riscul pentru malformaţiile multifactoriale [24, 25, 39].
3. Factorii de mediu (ecologici) sunt agenţii ce pot cauza anomalii
congenitale şi sunt denumiţi teratogeni. Efectele teratogenului depind de
doza, de timpul în care acţionează şi de susceptibilitatea mamei şi a
copilului. Este aproape imposibil să fie identificaţi toţi factorii teratogeni.
4. Malformaţiile congenitale pot avea cauze necunoscute, de exemplu:
- Hernia diafragmatică;
- Fistula eso-traheală;
- Atrezia anală.
Factorii teratogeni ar putea fi: mutaţii noi ale genelor dominante, deleţii
intragenice sau disomie uniparentală.
Malformaţiile congenitale de cauză necunoscută au riscul recurenţei redus
[6, 7].

5
CAPITOLUL III

ETIOPATOGENIA ANOMALIILOR
CONGENITALE

Cauza şi patogeneza malformaţiilor congenitale au fost studiate pe o perioadă


îndelungată de timp, iar cercetările continuă şi astăzi. Vârsta pe care o are produsul
de concepţie în momentul intervenţiei noxei şi identitatea acesteia condiţionează
varietatea malformaţiilor.
În ultimele decenii s-a conturat mai precis domeniul patologiei prenatale.
Acest domeniu cuprinde de fapt toate abaterile de la normal ce au loc în gameţi,
zigoţi şi apoi în întegul proces de dezvoltare prenatală. Este de la sine înţeles că
patologia prenatală cuprinde nu numai expresia ei morfologică, ci şi consecinţele
morfo-funcţionale şi metabolice, ea putând interesa toate nivelele de organizare.
Trebuie menţionat că unele aspecte ale patologiei prenatale devin manifeste în viaţa
postnatală. Patologia prenatală se deosebeşte de cea postnatală prin trăsăturile
inerente perioadei de dezvoltare afectate primar.
Trăsăturile caracteristice care interesează patologia prenatală sunt determinate
de anumite condiţii specifice:
- procesele patologice se desfăşoară într-un organism în plină şi rapidă
morfo- şi fiziogeneză;
- embrionul manifestă o reactivitate diferită de cea a organismului în
perioada postnatală;
- procesele patologice au loc în condiţiile interrelaţiilor dintre
organismul matern şi embrion. [58]
Etiologia malformaţiilor congenitale reprezintă, într-un procent impresionant,
o necunoscută. Astfel, 10% din malformaţiile congenitale cunoscute sunt
condiţionate de factori exogeni, 10% sunt consecinţa factorilor genetici şi
cromozomiali, restul de 80% fiind produse probabil de intervenţia diverşilor factori
genetici şi exogeni. După unii autori, cauzele malformaţiilor congenitale au fost
sintetizate în felul următor:
• condiţionate de factori genetici 20%;
• consecinţa aberaţiilor cromozomiale 10%;
• consecutive infecţiilor virale 10%;

6
• factori exogeni şi necunoscuţi 60%. [39]
Factorii teratogeni, producători de malfomaţii congenitale, pot fi clasificaţi în:
- factori exogeni: factori fizici, factori chimici, factori infecţioşi;
- factori endogeni.
3.1 FACTORII EXOGENI TERATOGENI:

3.1.1.FACTORII FIZICI:

FACTORII MECANICI:

Compresiunea intrauterină apare în ultima perioadă a sarcinii, când descreşte


volumul lichidului amniotic prin pierderi în timp de lichid amniotic, prin scăderea
urinii sau prin creşterea rapidă a fătului, ajungându-se la oligohidroamnios. Astfel
apar: picior strâmb congenital, displazie de şold, retrognaţie. Deformarile depind de
prezentaţia fătului în timpul travaliului. Un exemplu în acest sens este frecvenţa de
10 ori mai mare a deformărilor în prezentaţia pelviană decât în cea craniană.
Compresiunea asupra fătului mai poate fi produsă din următoarele cauze:
forma cavităţii abdominale şi a bazinului mamei, numărul şi mărimea feţilor din
uter, prezenţa tumorilor uterine şi a bridelor amniotice. Bridele amniotice produc
constricţie circulară la nivelul extremităţilor.[3]
Traumatismele externe pe uterul gravid se pot solda cu avorturi, consecinţe
ale hemoragiilor din pereţii uterini şi consecutiv tulburărilor în nidaţia oului.
Cercetările conduse de Maximilian au demonstrat că 6,21% din copiii
proveniţi din mame care au prezentat hemoragii în primele luni de sarcină, prezintă
malformaţii.

FACTORII TERMICI:

S-a observat că după unele stări febrile prelungite ale mamelor în epidemiile
de gripă a crescut numărul de malformaţii în general, fenomenul neputându-se
explica doar prin acţiunea virusului gripal.
O posibilă ipoteză asupra mecanismului de acţiune a şocului termic în
embriogeneză, o constituie lucrările din ultimul timp ale lui J. German. A constatat
că la animalele expuse şocului termic apare o proteină ce s-a sesizat şi în culturile de
ţesuturi fetale umane la acţiunea unor agenţi chimici (alcool, salicilat de sodiu).[3]

FACTORII ACTINICI:

Rolul teratogen al radiaţiilor ionizante este cunoscut demult şi este demonstrat


de numeroase cercetări experimentale. Astfel, iradierea în condiţii experimentale a

7
embrionului antrenează apariţia malformaţiilor. Deosebit de sensibil este sistemul
nervos al embrionului şi al fătului. Curând după iradiere apare o necroză celulară
urmată de dezorganizarea şi reducerea dimensională a tubilor neurali. Fenomene
similare s-au observat cu doza primită. Nu se ştie însă dacă există sau nu un prag sub
care iradierea este inofensivă.
Iradierea poate induce:
- moartea embrionului, după iradieri masive, dozele fiind de câteva
mii de ori mai mari decât cele utilizate în radio-diagnostic. Astfel de
doze utilizate în tratamentul cancerului de col uterin au determinat
eliminarea produsutui de concepţie la pacientele gravide.
- malformaţii majore, atunci când iradierea are loc între a doua şi a
şasea săptămână de viaţă intrauterină. Aşa s-a întâmplat la
Hiroshima şi Nagasaki, când mamele au fost iradiate în timpul
bombardamentelor atomice şi au născut copii cu microcefalie şi
înapoiere mintală. Gravitatea anomaliilor a fost direct proporţională
cu distanţa la care se găseau mamele faţă de hipocentru. Numărul
malformaţiilor congenitale a crescut cu 10-15% în afara zonei de
acţiune directă.
- diferite forme de cancer şi leucemie. Iradierea în cursul vieţii
intrauterine constituie un risc semnificativ mai mare la unii copii de
a face până la 10 ani, fie cancer, fie leucemie. Dar observaţiile făcute
la copiii iradiaţi în cursul vieţii intrauterine la Hiroshima şi
Nagasaki, infirmă ipoteza de mai sus, riscul fiind neglijabil. Cele
mai multe dintre aberaţiile cromozomiale radioinduse sunt eliminate
progresiv sau sunt reperate rapid şi în felul acesta frecvenţa scade.
Unele însă pot persista chiar 20-30 de ani.
Sursa de energie, sensibilitatea individuală în raport cu factorii actinici, care
este diferită de la un subiect la altul, sunt factori de care depinde producerea
malformaţiilor congenitale prin iradiere. Deci, dacă radiaţiile acţionează în primele
două săptămâni ale sarcinii produc avorturi, iar după această vârstă, în perioada de
embriogeneză (primele trei luni), conduc la malformaţii ale sistemului nervos
central, malforaţii oculare.
Radiaţiile ionizante pot fi teratogene prin:
♦ doza administrată – radiografiile toracice, craniene, extrapulmonare:
- 1-10 R = potenţial teratogene;
- > 100 R = teratogene constant;
♦ perioada în care are loc iradierea în cadrul dezvoltării embrionare – sunt
periculoase iradierile înainte de săptămâna 20;
♦ rata administrării – acut sau cronic;
♦ natura radiaţiilor – Rontgen;
♦ structura genetică a embrionului (la iradieri masive acest factor nu mai
are importanţă);
♦ stadiul de dezvoltare al embrionului şi fătului:

8
- doza maxima admisă în timpul sarcinii este de 500 milirad;
- din prudenţă, trebuie evitată în timpul sarcinii orice investigaţie
radiologică dacă nu există indicaţii majore.
În condiţii experimentale, radiaţiile ionizante induc un număr mare de mutaţii
genetice. Acestea sunt cu totul asemănătoare mutaţiilor spontane, se transmit fie
dominant, fie recesiv, au efecte variate, uneori letale, alteori abia perceptibile şi este
sigur că multe nu se manifestă fenotipic. Un rol deosebit de important îl are
intervalul dintre iradieri. S-a presupus că la om rata de mutaţie după 80-160 R ar fi
de 3,2-6,4 la 100 de gameţi. Dintre acestea aproximativ 10% sunt dominante.
Cercetările efectuate au sugerat şi apariţia unor mutaţii letale pe cromozomul de sex
X. Existenţa lor ar fi explicat uşoara modificare a raportului dintre numărul de nou-
născuţi băieţi şi nou-născuţi fete (fenomen care s-a obsevat printre copiii născuţi din
părinţii iradiaţi în Japonia, la Hiroshima şi Nagasaki). Ulterior, această modificare a
sex ratio-ului a dispărut. Alte cercetări au arătat că numărul de băieţi creşte după
iradierea tatălui şi scade după iradierea mamei.[13, 15, 26, 41]
Problema rămâne însă deschisă cercetării în contimuare. Nu trebuie uitat că
cele mai multe mutaţii radioinduse sunt recesive şi în consecinţă nu se vor manifesta
în prima generaţie.
Efectul mutagen al izotopilor radioactivi este puţin cunoscut. S-au efectuat
cercetări în legătură cu rolul mutagen al iodului radioactiv 131 utilizat în tratamentul
cancerului tiroidian. Iodul 131 ar putea fi vinovat de naşterea unor copii malformaţi,
dat fiind faptul că o parte dintre bolnavii trataţi sunt în plină perioadă reproductivă.
Cercerările experimentale au demonstrat însă că iodul radioactiv măreşte foarte puţin
riscul naşterii unui copil anormal.[13, 41]
Deşi toate radiaţiile sunt penetrante, puterea de penetraţie variază de la o
radiaţie la alta. Din punct de vedere genetic sunt foarte importante dozele de radiaţii
primite de gonade. În ţările dezvoltate, doza medie aproximativă de radiaţii ionizante
pe care o primesc gonadele este de 138 mrem.[15, 41]
În medie, un organism primeşte în fiecare an 125mrem. Doza variază de la o
regiune la alta. S-a observat că doza creşte o dată cu altitudinea.

ULTRASUNETELE:

Nu există vreun efect biologic dovedit asupra mamelor sau a fetuşilor lor
după utilizarea de rutină a ultrasonografiei.[9]

3.1.2 FACTORII CHIMICI:

HIPOXIA:

9
Oxigenarea insuficientă a sângelui embrionului produce tulburări în procesele
metabolice embrionare şi fetale, dereglări în procesele de inducţie, ceea ce cauzează
apariţia a numeroase malformaţii. Efectul hipoxiei depinde direct proporţional de
vârsta embrionului. El este confirmat de observaţia că la populaţiile de pe podişurile
din Nepal, cel mai frecvent apare buza de iepure, iar în Mexico City cea mai
frecventă este persistenţa orficiului Botalo. Un exemplu interesant a fost semnalat
prin faptul că conchistadorii spanioli, în Munţii Cordilieri (la peste 4000m
altitudine), timp de 50 de ani nu au avut urmaşi, în timp ce băştinaşii se înmulţeau
normal.[13, 15]

ALIMENTAŢIA:

Importanţa factorilor alimentari constă în faptul că unii participă la respiraţie


şi o tulbură prin scăderea glucozei, alţii intervin în formarea cromatinei şi au rol în
proliferarea celulelor.
Alimentaţia carenţială a mamei are efecte teratogene asupra produsului de
concepţie în stadiul de diferenţiere şi organogeneză. Astfel, avitaminoza A conduce
la atrofie de retină, cecitate, rinichi în potcoavă. Avitaminoza D produce rahitism
carenţial, iar avitaminozele B1 şi B2 duc la malformaţii ale scheletului, feţei, ale
membrelor inferioare şi ale sternului.[39]
Lipsa din alimentaţie a unor alimente esenţiale cu rol în metabolism măreşte
incidenţa malformaţiilor congenitale.
Este ilustrativ faptul că femeile cu vărsături grave în primele trei luni de
sarcină, lipsite din această cauză de principii alimentare cu rol important în diverse
metabolisme, nasc mai frecvent copii cu malformaţii decât lotul de control.[14]
S-a constatat că unele substanţe chimice care se formează în timpul pregătirii
hranei şi în timpul trecerii ei prin tubul digestiv sunt cancerigene, mutagene şi
potenţial teratogene. Astfel de mutageni alimentari sunt: aminele heterociclice, care
apar în timpul frigerii la grătar a peştelui şi a cărnii, produşii de caramelizare a
zahărului.[58]
În consecinţă, este necesară alcătuirea unei diete corespunzătoare, echilibrată,
care să protejeze produsul de concepţie, oferind mamei o hrană cât mai naturală şi
prevenind acţiunea unor potenţiali teratogeni din alimente.

HORMONII:
Efectul hormonilor sexuali administraţi gravidelor se cunoaşte încă din anul
1960, când au fost semnalate primele cazuri de masculinizare a feţilor feminini după
administrarea hormonilor progestativi în primul trimestru de sarcină. Două
progestative, şi anume: noretilsteronul şi ethilsteronul, sunt puternic masculinizante.

10
Cu toate acestea doar 1-2% din feţii expuşi vor prezenta anomalii genitale
(pseudohermafroditism feminin).[39]
În anul 1971 au fost semnalate primele adenocarcinoame ale vaginului la
fetele mamelor care primiseră dietilstilbestrol în primele două luni şi jumătate de
sarcină. De asemenea, el creşte riscul de apariţie a malformaţiilor organelor genitale,
dând uter bicorn şi anomalii ale colului uterin.[26]
S-au constatat avorturi precoce cu feţi malformaţi (mai ales malformaţii ale
sistemului nervos central) la femeile care au primit anterior doze mari de estrogeni.
Se presupune că avorturile ar fi secundare afectării ovulare.[42]
Este posibil ca estrogenoterapia în timpul sarcinii să determine transplacentar,
la nivelul receptorilor vaginali un proces de carcinogeneză care să se manifeste la
vârste tinere.[8]
S-a observat că femeile diabetice tratate cu estrogeni în timpul sarcinii dau
procent foarte scăzut de feţi malformaţi. Este posibil ca leziunile placentare de
natură diabetică să facă placenta impenetrabilă la hormonii estrogeni.[39]
La feţii masculini stilbestrolul produce într-o proporţie de 4 ori mai mare
decât la feţii nesupuşi acestui tratament anomalii ale organelor genitale (chisturi,
testiculi hipotrofici, oligospermie) şi uneori feminizarea acestor feţi.[13]
Un studiu foarte interesant precizează faptul că în cazul apariţiei luxaţiei
congenitale de şold are loc o întârziere în dezvoltarea sistemului de enzime necesar
degradării hormonilor materni, care transmişi transplacentar provoacă relaxare
ligamentară. Ca urmare cei cu luxaţie sunt incapabili să metabolizeze adecvat aceşti
hormoni până la sfârşitul primei săptămâni de viaţă, ca atare în cursul extensiei şi
adducţiei are loc dislocarea capului femural din cavitatea acetabulară.[57]
Contraceptivele orale luate în timpul sarcinii duc la malformaţii vertebrale,
anale, cardiace, traheo-esofagiene, renale şi ale extremităţilor. Sindromul a primit
numele de VACTERAL pe baza primelor iniţiale ale malformaţiilor.[39] Estrogenul
şi progestativele din contraceptivele orale administrate peste sarcină au dus la
creşterea de 2,5 ori a incidenţei malformaţiilor aparatului cardiovascular.[3] S-a
remarcat că frecvenţa anomaliilor este semnificativ mai mare pentru copiii rezultaţi
din femei care au fost fecundate la mai puţin de şase luni după întreruperea
contraceptivelor.[28]
Medicamentele antitiroidiene trec bariera placentară, blochează funcţia
tiroidei fetale şi ca urmare copiii prezintă semne sugestive de hipotiroidism, guşă şi
vor fi înapoiaţi mintal. Iodurile utilizate în primele luni de sarcină pot să determine
guşă simplă sau complicată cu hipotiroidism care să ajungă până la cretinism.[37]
Hormonii adrenocorticoizi, dacă sunt administraţi la începutul sarcinii, pot
produce despicături de palat. S-au semnalat cazuri cu insuficienţă suprarenală
mortală la nou-născuţi după corticoterapie îndelungată cu doze mari. Indicaţiile
coricoterapiei în graviditate trebuie făcute cu prudenţă, dar nu trebuie să renunţăm la
ea atunci când este indespensabilă.[39]

11
Insulinoterapia este necesară într-o gestaţie normală asigurând un bun
echilibru glicemic, trecerea transplacentară a insulinei nu este sigură.

MEDICAMENTELE:

Deoarece epilepsia este deosebit de frecventă, 0,33% dintre femeile din


S.U.A. care nasc au epilepsie, numeroase studii au fost consacrate efectului
teratogen al medicamentelor anticonvulsivante. Astfel, s-a relevat faptul că mamele
epileptice nasc copii cu despicături labiopalatine de 9 ori mai des decât mamele din
seriile de control (13,8% faţă de 1,5%). Astazi este cert faptul că cele două categorii
de anticonvulsivante produc anomalii de dezvoltare. Astfel, oxazolidina, timatonul şi
parametadiona dau malformaţii multiple. Fenitoina dă sindromul hidantoinic
caracterizat prin hipoplazia etajului mijlociu al feţei, hipertelorism, strabism,
hipoplazia ultimelor falange şi a unghiilor, întârzieri în creştere, debilitate
mintală.[10]
Diazepamul poate conduce la apariţia de despicături labiopalatine.[30]
Barbituricele administrate la începutul sarcinii pot produce malformaţii cardiace şi
de sistem nervos, iar luate la sfârşitul ei dau hemoragii şi retardări ale dezvoltării.
Câţiva copii ai mamelor care au luat barbiturice au făcut mai târziu neuroblastoame
şi mezenchinoame.[13] Există o cazuistică de copii cu dismielii proveniţi din mame
care au luat butirofenona, precum şi copii cu malformaţii multiple născuţi din mame
cărora li s-a administrat meprobamat.[42]
Dintre tranchilizantele majore, haloperidolul a fost suspectat că determină
apariţia malformaţiilor membrelor, singur sau în asociere cu difenilhidantoina.
Antagoniştii vitaminei K determină avort spontan, moartea fătului sau diverse
malformaţii. Copiii expuşi între a şasea şi a noua săptămână postconcepţională
prezintă malformaţii majore: microcefalie, atrofie optică, hipoplazia oaselor nazale,
înapoiere mintală. Administrarea în ultimul trimestru de sarcină induce microcefalie,
atrofie optică şi înapoiere mintală.[37]
Riscul de apariţie a malformaţiilor este crescut în prezenţa consumului de
substanţe anorexigene (amfetamine) şi de aceea sunt contraindicate în timpul
sarcinii.
Antidepresivele triciclice pot induce malformaţii ale membrelor, iar
antagoniştii acidului folic, de tipul metotrexat, aminopterina, produc moartea
produsului de concepţie şi un complex caracteristic de malformaţii: anomalii
craniofaciale, despicătura palatină, scurtarea braţelor.
Antimitoticele: vincristina, vinblastina sunt teratogene la animale şi suspecte
de acţiune teratogenă la om.
Cloramfenicolul poate produce o depresiune a măduvei osoase cu apariţia
ulterioară a leucozei.

12
Streptomicina produce surditate prin afectarea nervilor acustici.
Tetraciclina produce colorarea galben-brună a dinţilor şi hipoplazii de smalţ
la copiii mamelor care s-au tratat cu acest antibiotic în trimestrul II şi III de
sarcină.[26]
În tratamentul malariei, atât clorochina cât şi chinina determină hipoplazia şi
chiar atrofia nervilor optici şi auditivi, la care se mai adaugă anomalii ale membrelor
şi retardări mintale.[25]
Dintre antiinflamatoare, acidul acetilsalicilic (aspirina) folosit cel mai des de
gravide, 65% nu este considerat teratogen în doze mici, dar în doze mari produce
moartea fătului.[25] Indometacinul prelungeşte travaliul prin inhibiţia
prostaglandinelor. Administrat cu 12-24 de ore înaintea naşterii, pe lângă efectele
aşteptate produce şi moartea nou-născutului în 10% din cazuri prin producerea unei
hipertensiuni pulmonare.[13] Paracetamolul în doză mare a fost asociat cu apariţia
ageneziei renale.
Penicilamina utilizată într-o serie de afecţiuni (poliartrita reumatoidă)
produce malformaţii mezenchimatoase.
Preparatele de fier administrate mamelor în primele două luni de sarcină
cresc numărul malformaţiilor structurilor derivate din mezenchim: defect de sept
atrial, defect de sept ventricular, luxaţie congenitală de şold.[3]
Dintre vitamine, vitamina A în doze mari produce malformaţii ale extremităţii
cefalice. Vitamina D2 în doză mare este suspectată că produce anomalii
cardiace.[15]
Talidomida, sedativ administrat între a 25-a şi a 30-a zi de graviditate,
determină cele mai grave malformaţii la copil: absenţa totală a braţelor. Anomalii
majore ale memnbrelor inferioare asociate cu malformaţii mai puţin severe ale
membrelor superioare au fost observate la copii a căror mame au luat medicamentul
între a 30-a şi a 35-a zi a sarcinii.
Difenilmetadiona (fenitoinul) conduce la apariţia de microcefalie, despicătură
labiopalatină, malformaţii cardiace cu sau fără hipertelorism, urechi jos inserate, gât
scurt, anomalii oculare, absenţa unghiilor, hipoplazia distală a degetelor.

VACCINURILE:

Femeia trebuie să fie imunizată împotriva bolilor virale cu mare risc


embrionar. În toate cazurile de vaccinare trebuie să avem în vedere riscurile pentru
făt după tipul de vaccin şi vârsta sarcinii. O hipertermie după o vaccinare poate
produce declanşarea unei naşteri premature.[14]
Anatoxinele, vaccinurile inactivate sau germeni morţi sunt tolerate. Dintre
acestea fac parte:
- vaccinul antitetanic cu anatoxina Ramon;
- vaccinul antipoliomielitic cu virus omorât după tipul Salk;

13
- vacciul antigripal tetravalent cu virusuri inactivate elaborat de
Institutul Cantacuzino;
- vaccinul antiholeric cu germeni bacterieni omorâţi.

Unele vaccinuri pot fi nocive atât pentru embrion, cât şi pentru făt:
- vaccinul antituse convulsivă, antitifoparalitic şi antidizenteric, care
determină reacţii locale şi generale pronunţate, ce pot declanşa o naştere prematură;
- vaccinul antirubeolic cu virus viu atenuat, care are acţiune teratogenă.
După vaccinarea femeilor gravide, virusul a fost găsit în placentă şi în unele
cazuri în ţesuturile fetale. Persistenţa virusului din vaccin în organismul femeii
durează aproape două luni, de aceea se recomandă ca virusul să fie administrat în
perioada menstruală şi apoi să se aplice o contracepţie orală de trei luni.[4]
Vaccinul BCG nu este indicat în timpul gravidităţii.

TOXICOMANIILE:
În anul 1973 JONES a conturat sindromul alcoolismului fetal: facies
caracteristic cu etajul mijlociu al feţei hipodezvoltat, nas în şa, ragade palpebrale,
greutate mică la naştere, retardare mintală. Se asociază şi alte malformaţii ca:
despicături de palat, anomalii ale sistemului nervos, defecte de septare a inimii.[43]
Mamele consumatoare de alcool au un risc de 3,5 ori mai mare de a naşte copii
malformaţi decât cele neconsumatoare. Cele moderat consumatoare au risc dublu.
Fumatul în timpul sarcinii creşte numărul de avorturi spontane şi de
malformaţii ale aparatului cardiovascular, crescând în special anomaliile vaselor
mari. Mamele fumătoare, ca urmare a hipoxiei şi a creşterii concentraţiei
carboxihemoglobinei în sânge de la 2% la 10%, au un risc mai mare de a naşte copii
cu greutate mică, prematuri, născuţi morţi sau care mor în primele zile după naştere.
[18]
Cofeina, consumată de gravide zilnic peste 600ml, poate induce avort sau
naştere prematură.
Dintre opiacee, morfina este alcaloidul cel mai utilizat în prezent în
terapeutică şi de cître toxicomani. Heroina este de trei ori mai activă decât morfina.
[37] Abuzul de cocaină la femeile gravide reduce greutatea copiilor la naştere,
crescând numărul copiilor morţi. Este de asemenea evidentă o creştere a
malformaţiilor congenitale.[25] Dietilamida acidului lisergic (LSD) produce o
creştere a malformaţiilor de sistem nervos şi a malformaţiilor membrelor.[18]
Marijuana are efect fetotoxic.

Alţi agenţi teratogeni:

14
Compuşii metilaţi de argint pot genera microcefalie, encefalopatie şi
anomalii dentare sau ale urechilor.
Intoxicaţiile abortive cu plumb, mercur, secară cornută generează leziuni
grave viscerale şi, de obicei, moartea mamei.
Intoxicaţiile cu monoxid de carbon accidentale sau în scop de suicid provoacă
avorturi, morţi fetale.
Intoxicaţiile profesionale sau prin alimente poluate pot conduce la avorturi,
naşteri premature, morţi fetale intrauterine. A fost semnalat un accident produs în
Golful Minamato din Japonia, unde femei care au consumat peşte din ape
contaminate cu mercur au dat naştere la copii care prezentau microcefalie sau erau
encefalopaţi.[13]

3.1.3. FACTORII BIOLOGICI:

INFECŢIILE VIRALE:
Rolul teratogen al infecţiilor virale a fost evidenţiat în 1941 când
oftalmologul Greeg din Australia a observat că femeile gravide care se îmbolnăvesc
de rubeolă nasc copii cu malformaţii congenitale. Incidenţa acestor malformaţii este
proporţională cu vârsta la care embrionul a contactat infecţia. Ea este cu atât mai
mare cu cât embrionul este mai mic. Virusul rubeolic poate afecta fătul şi după
primul trimestru de viaţă intrauterină. Infecţiile tardive induc tulburări hepatice,
cardiace şi osoase. Deci, dacă virusul rubeolic acţionează în primele 4-5 săptămâni
de sarcină, pot apărea surditate, cataractă congenitală, malformaţii cardiace,
microcefalie, înapoiere mintală, glaucom, microftalmie, defecte dentare sau conduce
la moartea fătului. Dacă acţionează până în săptămâna 25, apar leziuni ale sistemului
nervos central al fătului, iar dacă acţionează în trimestrul al III-lea de sarcină,
frecvenţa malformaţiilor este mai mică. Copiii infectaţi intrauterin cu virusul
rubeolic trebuie urmăriţi de-a lungul primilor patru ani de viaţă pentru că mai târziu
pot să apară: encefalite, hepatite, pneumonii, osteite, tulburări neurologice şi
endocrine. În cazul contactării rubeolei de către o femeie în primul trimestru de
sarcină, dat fiind efectul teratogen al virusului, se efectuează obligatoriu întreruperea
terapeutică a sarcinii.[13, 15, 41]
Infecţia sistemică cu virus citomegalic dobândită intrauterin se caracterizează
prin dismaturitate, icter, hepatosplenomegalie, rash peteşial, calcificări intracraniene,
corioretinită şi microcefalie. Semnele neurologice sunt sechele ale infecţiei
intrauterine a sistemului nervos. Calcificările intracraniene sunt în mod caracteristic
periventriculare. Cele mai multe cazuri se exprimă clinic tardiv prin retard
neuropsihic şi surditate.

15
Virusul herpes simplex tip I, II are şi el efecte cert detrimentale ca:
generarea unui făt cu microcefalie, microftalmie, corioretinită. Uneori el poate
produce avort spontan.
Virusul variolei poate determina microcefalie, atrofie corticală, înapoiere
mintală şi paralizii musculare.
Virusul varicelei este teratogen pentru embrion şi făt. Mamele care au
varicelă în timpul saricii nasc copii cu malformaţii într-un procent de până la 10%.
Perioada critică este între luna a treia şi a patra de sarcină. Malformaţiile sunt:
microcefalie, atrofie corticală, dar apar şi anomalii cutanate şi craniofaciale.[19]
Virusul gripal determină, în condiţii experimentale, apariţia hidrocefaliei.

INFECŢIILE BACTERIENE:

Treponema pallidum străbate bariera placentară în săptămâna a 12-a.


Sifilisul primar infectează 50% dintre feţi, iar sifilisul secundar contactat înaintea
sarcinii duce la eliminarea embrionului în 20% din cazuri. Copiii cu sifilis
congenital prezintă un tablou clinic necaracteristic: hidrocefalie, surditate
congenitală. După vârsta de 2 ani apar anomalii sugestive: hipoplazie maxilară, dinţi
Hutchinson, leziuni distructive ale septului nazal, leziuni cutanate. Tratamentul cu
penicilină se impune atât la mamă cât şi la copil.[19]
Nu trebuie să trecem cu vederea nici rolul listeriozei, în seama căreia se pun
unele leziuni cerebrale, întârzieri în dezvoltare sau psihopatii la vârstă mică.

INFECŢIILE PARAZITARE:
Toxoplasmoza congenitală. Trecerea toxoplasmei din organismul matern în
organismul fetal este atribuită, de o serie de autori, dezechilibrului imunologic dintre
mama imunizată şi făt. Ea produce leziuni specifice cum ar fi tetrada: corioretinită,
calcifieri intracraniene, hidrocefalie sau microcefalie şi tulburări psihomotorii. Unii
presupun că activitatea parazitului produce o hipoxie precoce a celulelor, ce are ca
rezultat tulburarea metabolismului acizilor ribonucleici şi dezoxiribonucleici cu rol
important în procesele de creştere.
Palludismul (malaria) poate genera malformaţii toracice, cardiace sau,
uneori, avorturi spontane.
Toţi aceşti agenţi biologici infecţioşi (bacterii, virusuri, paraziţi) străbat
membrana placentară, pătrund în circulaţia sanguină embrionară sau fetală şi atacă
embrionul, care are următoarele posibilităţi în faţa agentului agresor:
- nu rezistă infecţiei, moare şi este eliminat;
- rezistă infecţiei, dar cu preţul unor malformaţii.[13, 31]
Concluzia este că, atunci când ne aflăm în faţa unui nou-născut ce prezintă
tulburări ca: microcefalie, hidrocefalie, anomalii oculare, hepatosplenomegalie,

16
trombocitopenie, suspectăm o infecţie intrauterină, care e posibil să fi fost cauza
malformaţiei congenitale.

3.2. FACTORI ENDOGENI TERATOGENI:

3.2.1. STAREA DE SĂNĂTATE A MAMEI:

Echilibrul biologic şi psihic al mamei condiţionează o evoluţie normală a


produsului de concepţie. Anumite afecţiuni ale mamei generează tulburări în
desfăşurarea sarcinii. Dintre tulburările endocrine, una singură influenţează negativ
evoluţia embrionului şi a fătului, anume: diabetul zaharat. Mamele cu diabet nasc
copii cu malformaţii cu 4,9% mai mult decât mamele sănătoase. Feţii mamelor
diabetice mor adesea înainte de naştere. O parte din accidente sunt determinate de
tulburările metabolice ale mamei, altele nu au nici o explicaţie. Mortalitatea
perinatală este de asemenea mai mare printre feţii proveniţi din mame diabetice.
Mamele diabetice, ca şi mamele prediabetice, nasc frecvent copii cu polidactilie,
sindactilie, malformaţii ale creierului, ale inimii, ale ochilor şi ale aparatului urinar.
Obezitatea sau hipertensiunea arterială a mamei pot fi şi ele nocive pentru
copilul care se va naşte. Disgravidia conduce la tulburări ale diferitelor tipuri de
metabolism: glucidic, protidic, lipidic.[26]
Sfera genitală a mamei este mediul ambiant de dezvoltare al embrionului.
Leziunile întinse ale endometrului după raclaje repetate conduc la tulburări de
nidaţie, placentaţie, cu repercursiuni asupra dezvoltării produsului de concepţie.

3.2.2. ROLUL PLACENTEI:

În placentă, pe baza analizelor cantitative şi histochimice, s-au pus în


evidenţă: lipide, acizi nucleici, aminoacizi şi mucopolizaharide. Placenta conţine de
asemenea şi glicogen, care este mai abundent în primul trimestru de sarcină, apoi
scade treptat. Placenta conţine şi un număr mare de enzime necesare proceselor
vitale ale gestaţiei: fosfataze, lipaze şi peptidaze. Numărul mare de enzime denotă o
bogată activitate enzimatică indispensabilă metabolismelor ce se petrec în acest
organ într-un ritm intens şi rapid în timpul sarcinii. La nivelul placentei se produc şi
sinteze de hormoni steroizi, estrogeni şi progesteron, care fac ca placenta să fie o
glandă endocrină temporară.
Principala funcţie a placentei este reprezentată de schimbul gazos (oxigen şi
dioxid de carbon) şi de cel al produşilor metabolici, între circulaţia maternă şi cea
fetală. În funcţie de rolul pe care îl au în apariţia malformaţiilor, factorii etiologici ce
intervin în apariţia acestora se pot împărţi în două categorii:

17
- factori teratogeni cu acţiune diaplacentară: infecţii virale (rujeola,
rubeola, gripa, hepatita epidemică);
- factori teratogeni cu acţiune mai directă sau care sunt situaţi în
placentă: razele ionizante, deficit de albumine, intoxicaţie cu alcool.
Un rol deosebit îl joacă medicamentele. În cazul acestora, placenta are un rol
electiv. Intră în discuţie citostaticele, dozele mari de estrogeni, preparatele de
tetraciclină, antidiabeticele orale, dozele mari de insulină. Placenta este permeabilă
pentru anumite substanţe macromoleculare, hormoni şi substanţe toxice.
O pondere ridicată în producerea malformaţiilor congenitale o deţine lipsa sau
slaba irigare a placentei. Dintre anomaliile de vascularizaţie a placentei amintim
corioangioza, o anomalie a capilarelor vilozitare. Interesante sunt anomaliile vaselor
principale ale placentei fetale, care se pot prezenta prin anomalii de vascularizaţie
ale cordonului ombilical, cea mai frecventă fiind lipsa arterei ombilicale, care
determină de cele mai multe ori malformaţii ale extremităţilor. Din datele din
literatura de specialitate rezultă că 1,5-1,8% din naşterile care prezintă leziuni ale
placentei sunt însoţite de malformaţii congenitale.
Corelînd modificările placentare cu factorii etiologici incriminaţi (mediul
toxic, în special cel cu solvenţi organici, existenţa în antecedentele gravidelor a unor
viroze cu febră ridicată şi stare generală alterată), putem face legătura în sensul că
aceşti agenţi ar produce leziuni vasculare placentare, care duc la reducerea aportului
de oxigen şi de material nutritiv al embrionului, determinând, pe de o parte, apariţia
unei hipoxii compensate sau decompensate, iar pe de altă parte, deficienţe în
transferul diferitelor substanţe cu repercursiuni asupra metabolismului embrionar şi
fetal, ducînd la producerea unor malformaţii congenitale.
Rolul membranelor în sindromul malformativ este cunoscut. Bridele
amniotice pot înconjura diferite părţi ale corpului ducând la amputaţii ale
extremităţilor, care se consideră drept consecinţe mecanice secundare.
Tulburările hidroamniale sunt de multe ori corelate cu malformaţii
congenitale. În caz de polihidramnios, malformaţia dominantă este anencefalia cu
64,3%, mai frecventă la sexul feminin (2:1). Relaţia cauzală dintre polihidramnios şi
malformaţie poate fi şi inversă: la anumite tipuri de malformaţii (anencefalie, atrezie
esofagiană şi a tractului intestinal) este perturbată resorbţia enterală a lichidului
amniotic, fiind întreruptă parţial circulaţia acestuia; în aceste cazuri hidramniosul ar
fi o consecinţă a malformaţiei.
Oligoamniosul este corelat cu malformaţii ale tractului urogenital. În aceste
cazuri cantitatea mică de lichid amniotic este urmarea tulburării producerii şi
eliminării urinii de către făt. Alte cauze ale oligoamniosului ar fi resorbţia lichidului
în cazul morţii fetale sau pierderea cronică a lichidului amniotic (fisura vezicală).
Dintre numeroasele tulburări ale anexelor fetale, următoarele se pot corela cu
tulburări în dezvoltarea embrionară:
- anomalii de inserţie a placentei, îndeosebi inserţia marginală şi
velamentoasă;
- hipoplazia marcată a placentei;

18
- anomalii de inserţie ale cordonului ombilical;
- lipsa unei artere ombilicale;
- polihidramnios;
- oligoamnios;
- alte tulburări de vascularizaţie ale placentei.
Dintre toate acestea, cea mai mare importanţă o are lipsa arterei ombilicale.
Din datele cunoscute se poate afirma că fiecare al şaselea caz de malformaţie se
poate corela cu lipsa acestei artere.

3.2.3. VÂRSTA PRODUSULUI DE CONCEPŢIE:

Dezvoltarea intrauterină a produsului de concepţie poate fi perturbată de


acţiunea unor factori genetici şi ecologici nocivi. Când intensitatea factorilor
teratogeni depăşeşte limita de toleranţă a organismului embrionar sau fetal, este
afectată dinamica dezvoltării primordiilor de organe şi apar malformaţii la nou-
născut. În acest caz, aparatul ereditar nu este afectat.
Modul şi gradul de manifestare al malformaţiilor congenitale este în
concordanţă cu stadiul dezvoltării embriofetale şi cu acţiunea agentului teratogen.
Factorii teratogeni pot induce următoarele efecte:
• În gametogeneza cuplului prenatal se admite că teratogenii nu
provoacă malformaţii, dar determină sterilitate sau pot să diminueze fertilitatea. În
acest moment acţionează factorii ce au efecte mutagene [5, 9]
• În procesul de segmentaţie a zigotului. Când ajunge în cavitatea
uterină produsul de concepţie se găseşte în stadiul de blastocist care reprezintă
stadiul dezvoltării embrionare cu cea mai mare embriotoxicitate: s-a constatat că
acţiunea noxelor asupra oului fecundat conduce la moartea blastocistului, urmată de
o rezorbţie precoce spontană; dacă acţiunea noxelor conduce la alterarea unor
blastomere din stadiul de morulă, se poate produce separarea şi suplinirea
compensatorie a materialului ovular sau moartea viitorului embrion.
• În perioada de embrion: după implantare şi apariţia foiţelor
embrionare (endo-, ecto- şi mezoblast) embrionul trece printr-o perioadă de
morfogeneză intensă şi rapidă, diferenţiindu-se primordiile de organe. Lezarea unei
celule embrionare dintr-un primordiu de organ sau ţesut conduce la dezvoltarea unui
organ malformat. De aceea, perioada embrionară se caracterizează printr-o
sensibilitate teratogenă maximă [6, 8]. Mai exact, sensibilitatea maximă a
embrionului uman pentru diferite noxe se situează între a 4-a şi a 6-a săptămână de
viaţă intrauterină, când primordiile embrionare sunt determinate, dar încă
nediferenţiate.
Specificitatea agentului teratogen este determinată de perioada sa de acţiune şi
de organul afectat. Sunt afectate în mod specific sistemul nervos, aparatul
cardiovascular, urinar şi scheletic. Malformaţiile congenitale apărute în perioada de
diferenţiere se numesc embrionopatii. În realitate, nu se poate vorbi de o specificitate

19
absolută de reacţie a organismului embrionar faţă de agenţii teratogeni, ci numai de
un prag de reacţie specific, care depinde de condiţiile endogene. Foarte important
este momentul de acţiune şi intensitatea cu care acţionează factorul teratogen [31,
32]
• Atunci când noxele acţionează în stadiul fetal, acţiunea agenţilor
teratogeni descreşte simţitor şi se produc îndeosebi alterări funcţionale. Perturbările
apărute în dezvoltarea normală a fătului pot avea următoarele consecinţe:
- avort spontan sau naştere prematură;
- malformaţii ale diverselor organe;
- tulburări în histogeneza sistemului nervos [7, 10].

3.2.4.SENSIBILITATEA PRIMORDIILOR EMBRIONARE:


Există o sensibilitate diferenţiată care variază în raport cu originea
embriologică, astfel sunt mai sensibile derivatele endodermului şi majoritatea
derivatelor celomice şi nefrostomiale. Sensibilitate prezintă şi primordiile sistemului
nervos central, ochiului, pereţilor corpului, capului, membrelor, organelor genitale şi
primordiile aparatului cardiovascular. Pe de altă parte, sensibilitatea primordiilor
poate fi:
- precoce, însoţită de o absenţă aproape totală de electivitate faţă de
agenţii teratogeni;
- tardivă, cu electivitate relativă faţă de agenţii teratogeni.
S-a mai stabilit existenţa unor factori care pot potenţa sau atenua
sensibilitatea primordiilor. Problema sensibilităţii primordiilor se mai complică prin
faptul că unele dinte ele, iniţial omogene, se dovedesc ulterior compuse dintr-un
mozaic de primordii secundare cu sensibilitate diferită.

3.2.5. VÂRSTA PĂRINŢILOR:


Vârsta mamei are o foarte mare importanţă în dezvoltarea produsului de
concepţie. Astfel, o mamă prea tânără sau prea în vărstă are şanse mai mari de a
naşte copii malformaţi. Vârsta optimă de reproducere este între 20 şi 35 de ani.
Vârsta crescută a mamei pentru a conduce la apariţia la copii a trisomiilor 13, 18, 21,
în general la aberaţii cromozomiale. O femeie în vârstă de 35-39 de ani riscă de două
ori mai mult de a naşte un copil cu sindromul Down, iar peste 40 de ani riscul creşte
de nouă ori şi jumătate. Femeile foarte tinere avorteză frecvent embrionii sau
triploidii. O femeie sub 20 de ani va da naştere la fete cu trisomie X. [12, 26, 34]
Dacă vârsta tatălui se consideră că nu prea are importanţă, totuşi vârsta prea
înaintată va conduce la copii cu acondroplazie, acrocefalosindactilie, osteogeneză
imperfectă. Prin metodele de bandare s-a realizat că în 24% dintre cazurile cu
sindrom Down, cromozomul 21 supranumerar provine de la tatal copilului [24, 30].

20
3.2.6. IMPERFECŢIUNEA BIOLOGICĂ A CELULELOR
GERMINALE:

Spermatozoizii pot îmbatrâni, fie printr-o abstinenţă de lunga durată înaintea


fecundaţiei, fie printr-o aşteptare îndelungată pe căile genitale feminine.
Ovocitul, la rândul său, se poate supramatura datorită unei ovulaţii întârziate
la femeile cu cicluri lungi sau când fecundaţia are loc târziu. [31, 32]
Cunoscând organul embriologic, se poate stabili natura malformaţiilor pe care
induce un agent teratogen mezologic. Astfel, este uşor de de înţeles de ce agenţi
teratogeni diferiţi condiţionează acelaşi tip de malformaţie dacă sunt administraţi în
acceşi perioadă embrionară.

ŢESUT MALFORMAŢII PERIOADA


CRITICĂ
Sistemul nervos central Anencefalie Înainte de ziua a 26-a
Meningomielocel Înainte de ziua a 28-a
Faţa Buză de iepure În ziua a 36-a
Despicătură palatină În săptămâna a 10-a
Inima Transpozoţia vaselor mari În ziua a 36-a
Defect septal ventricular În săptămâna a 6-a
Membre Aplazia radiusului În ziua a 38-a
Sindactilie severă În săptămâna a 6-a
Sistem genito- urinar Uter bicorn În săptămâna a 10-a
Hipospadias În săptămâna a 12-a
Intestin Atrezie intestinală În săptămâna a 7-a şi a 8-a
Malrotaţia intestinală În săptămâna a 10-a
Omfalocel În săptămâna a 10-a
Diveritcul Meckel În săptămâna a 10-a
Hernie diafragmatică În săptămâna a 6-a

21
CAPITOLUL IV

CERCETĂRI PERSONALE

4.1. MATERIAL ŞI METODĂ:

Materialul care stă la baza acestei lucrări îl constituie studiul cazurilor de


malformaţii congenitale înregistrate la naştere, în perioada 1999-2003 în cadrul
Spitalului Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Elena Doamna” din Municipiul Iaşi.
Metodele folosite în cercetarea clinică au fost:
- observaţia clinică;
- ancheta familială;
- biostatistica.
Pentru apreciarea complexă a sindromului malformativ şi pentru realizarea
unor statistici mai exacte, a fost necesară efectuarea unui triaj al foilor de observaţie
înregistrând toate cazurile de naşteri ce aveau notate anomaliile congenitale şi tipul
acestor anomalii. În fiecare caz am notat:
- diagnosticul;
- sexul nou-născutului;
- mediul de provenienţă;
- greutatea fătului;
- felul naşterii;
- modul cum a decurs sarcina;
- condiţiile de viaţă şi de muncă ale parinţilor.
Alături de diagnosticul de malformaţie am realizat:
- gruparea diverselor tipuri de anomalii congenitale pe aparate şi sisteme;
- separarea acestora în funcţie de gravitate (majore sau minore).
Pentru a demonstra corelaţia dintre incidenţa crescută a anomaliilor congenitale şi
starea de poluare a mediului, am analizat, cu ajutorul Laboratorului de Igienă a
Mediului Iaşi şi Inspectoratului de Protecţie a Mediului, nivelul de poluare din
Municipiul Iaşi.

4.2. REZULTATE OBŢINUTE:

22
În urma screening-ului realizat studiind datele Spitalului Clinic „Elena

Figura nr.1 Evoluţia nr de naşteri în Spitalul Clinic "Elena Doamna"


în perioada 1999-2003

2150
2101
2100 2084
2050 2021
2000
1950
1900 1883
1850
1800 1771
1750
1700
1650
1600
1999 2000 2001 2002 2003

Total nou-născuţi

Doamna” din Iaşi în periada 1999-2003, am constatat un număr de 9860 nou-născuţi.


Dintre aceştia 4960 au fost băieţi (50,30 %) şi 4900 au fost fete (49,70 %), deci un
sex ratio 1,01M:1F.

În figura nr.1 am redat evoluţia naşterilor în decursul celor 5 ani luaţi în


studiu.

Tabelul nr.2 Evidenţa nou-născuţilor în Spitalul Clinic „Elena Doamna” în perioada


1999-2003

23
Anul Nou- Băieţi Fete
naşterii născuţi Nr. % Nr. %
Urban Rural Urban Rural Urban Rural Urban Rural
1999 2101 1093 52,02 1008 47,98
445 648 40,71 59,29 417 591 41,37 58,63
2000 2021 1011 50,02 1010 49,98
394 617 38,97 61,03 416 594 41,19 58,81
2001 2084 1059 50,82 1025 49,18
433 626 40,89 59,11 423 602 41,27 58,73
2002 1883 942 50,03 941 49,97
402 540 42,68 57,32 413 528 43,89 56,11
2003 1771 855 48,28 916 51,72
403 452 47,13 52,87 464 452 50,66 49,34
Total 4960 50,23 4900 49,77
nou- 9860
născuţi 2077 2883 42,08 57,92 2133 2767 43,67 56,33

În tabelul nr.2 am redat numărul total de nou-născuţi, băieţi şi fete din mediul
urban şi rural în perioada 1999-2003.
Analizând figura nr.1 şi tabelul nr.2 se poate observa că numărul naşterilor a
înregistrat o uşoară scădere în ultimii doi ani, numărul maxim de naşteri fiind atins
în anul 1999 cu 2101 nou nascuţi, iar numărul minim de naşteri fiind înregistrat în
anul 2003 cu 1771de nou-născuţi.
În figura nr.2 este ilustrată evoluţia numărului de naşteri din mediul urban şi
rural, pe sexe şi pe ani în Spitalul Clinic „Elena Doamna” în perioada 1999-2003.

Figura nr.2 Reprezentarea grafică a numărului de nou născuţi în Spitalul Clinic „Elena
Doamna” în perioada 1999-2003

24
700
600
500
B ă ie ţi - m e d iu urb a n
400
B ă ie ţi - m e d iu rura l
300 F e te - m e d iu urb a n
200 F e te - m e d iu rura l
100
0
1999 2000 2001 2002 2003

Din această figură se poate constata că sex ratio pe cei cinci ani a fost în
favoarea băieţilor, acesta fiind de 1,01M:1F. Acesta s-a realizat pe baza naşterilor
din anii:
- 1999 (52,02% nou-nascuţi de sex masculin);
- 2000 (50,02% nou-nascuţi de sex masculin);
- 2001 (50,81% nou-nascuţi de sex masculin);
- 2002 (50,03% nou-nascuţi de sex masculin);
În anul 2003 numărul de fete a depăşit numărul de băieţi (51,72% nou-născuţi
de sex feminin).
Deasemenea se poate observa ca numărul de nou-născuţi din mediul rural îl
depăşeşte pe cel din medul urban şi per total (5650 nou-născuţi din mediul rural
reprezentînd 57,30% din totalul de nou-născuţi şi 4210 nou-născuţi din mediul urban
reprezentînd 42,70% din totalul de nou-născuţi) şi pe sexe luate separat, cu o singură
excepţie: în 2003, numărul de fete din mediul urban îl depăşeşte pe cel din mediul
rural.
În tabelul nr.3 este redată proporţia totală şi pe sexe a malformaţiilor în rândul
nou-născuţilor din mediul urban şi rural în perioada 1999-2003 în Spitalul Clinic
„Elena Doamna”.

Tabelul nr.3 Incidenţa malformaţilor congenitale la nou-născuţii de ambele sexe, din mediul
urban şi rural

Total Nou-născuţi cu malformaţii


% din totalul băieţilor, respectiv fetelor
nou-născuţi
Nr. născute
Urban Rural Urban Rural

25
Total 9860 594 6,02
268 326 45,12 54,88
Băieţi 4960 296 5,97
49,25% din mediul 50,31% din mediul
132 164 urban rural
Fete 4900 298 6,08
50,75% din mediul 49,69% din mediul
136 162 urban rural

Analizînd acest tabel observăm că procentul de fete malformate depăşeşte


procentul băieţilor malformaţi atât raportat la numărul total de nou-născuţi (exista
298 de fete malformate şi 296 de băieţi malformaţi), cât şi comparativ pe cele două
sexe (6,08% fete malformate şi 5,97% băieţi malformaţi).

Figura nr. 3 Distribuţia pe sexe a malformaţiilor din mediul urban şi rural raportată la
numărul total de nou-născuţi în perioada 1999-2003

9860 nou-născuţi

9266

136

164 162
132
nou-născuţi fără malformaţii fete malformate din mediul urban
fete malformate din mediul rural băieţi malformaţi din mediul urban
băieţi malformaţi din mediul rural

Procentul de malformaţii înregistrate în mediul rural este mai mare decât cel
din mediul urban (54,88% malformaţi din mediul rural faţă de 45,12% malformaţi
din mediul urban), dar raportat la fiecare mediu în parte, procentele pe sexe diferă:
din mediul urban provin mai multe fete malformate decât băieţi (50,75% faţă de
49,25%), iar din mediul rural provin mai mulţi băieţi malformaţi decât fete (50,31%
faţă de 49,69%). Diferenţa existentă între numărul malformaţilor sexului feminin şi
cel masculin din cele două medii este evidenţiată în figura nr.3.
În continuare am urmărit evoluţia numărului total de malformaţii pe perioada
1999-2003 în Spitalul Clinic „Elena Doamna ”, fapt redat în tabelul nr.4.

26
Tabelul nr.4 Incidenţa anuală a malformaţiilor congenitale totale şi pe sexe înregistrate în
Municipiul Iaşi în perioada 1999-2003

% Nou-născuţi malformaţi
% Masculin % Feminin
Anul Total Masculin Feminin Din total Din băieţi Din total Din fete
malformaţi născuţi malformaţi născute

1999 2,28 1,05 1,23 45,83 2,01 54,17 2,58


2000 3,16 1,83 1,33 57,81 3,66 42,19 2,67
2001 2,69 1,44 1,25 53,57 2,83 46,43 2,54
2002 11,32 5,79 5,53 46,19 11,57 53,81 13,50
2003 10,73 5,53 5,20 51,58 11,46 48,42 10,04

Din acest tabel se constată că cel mai mare procent de băieţi malformaţi,
raportat la numărul total de nou-născuţi malformaţi din anul respectiv, s-a înregistrat
în anul 2000, reprezentînd un procent de 57,81% (37 din 64 de cazuri), iar cel mai
ridicat procent de fete malformate, raportat, deasemenea, la numărul total de nou-
născuţi malformaţi din anul respectiv, s-a înregistrat în anul 1999, reprezentînd
54,17% (26 din 48 de cazuri).
Tot din tabelul numărul 4 reiese că procentul cel mai mare de nou-născuţi
malformaţi din numărul total de nou-născuţi din anul respectiv s-a înregistrat în anul
2002 cu 11,32% (236 de cazuri de nou-născuţi cu malformaţii din 1883 de nou-
născuţi din acest an), iar cel mai mic procent de malformaţii s-a înregistrat în anul
1999 cu 2,28% (48 de nou-născuţi malformaţi din 2101 de nou-născuţi din acel an).
Variaţia numărului total de malformaţii la nou-născuţii din Spitalul Clinic
„Elena Doamna” din Municipiul Iaşi este redată în figura nr.4.
Comparînd evoluţia malformaţiilor în timpul celor cinci ani luaţi în studiu cu
evoluţia numărului total de naşteri, constatăm că în anul 2003 s-a înregistrat numărul
cel mai mic de naşteri (1771 nou-născuţi) şi un procent ridicat de copii malformaţi
(10,73%) din totalul de nou-născuţi din acest an.

Figura nr.4 Variaţia numărului total de malformaţii la nou-născuţii din Spitalul Clinic
„Elena Doamna” din Municipiul Iaşi

27
250

200

150

100

50

0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Repartiţia malformaţiilor congenitale, pe sexe, pe ani şi în funcţie de mediul


de provenienţă înregistrate în Spitalul clinic „Elena Doamna” din Municipiul Iaşi,
este redată în figura nr. 5.

Figura nr.5 Repartiţia pe sexe, pe ani, din mediul urban şi rural la nou-născuţii din Spitalul
Clinic „Elena Doamna” din Municipiul Iaşi

28
Din figura nr.5 se poate observa că numărul de nou-născuţi malformaţi este net
mai ridicat în 2002 şi 2003. Dinamica pe sexe a malformaţiilor nou-născuţilor este
reprezentată grafic în figura nr.6.

Figura nr.6 Dinamica malformaţiilor congenitale la nou-nscuţii de ambele sexe din mediul urban
ş rural din Spitalul Clinic „Elena Doamna” din Municipiul Iaşi

250

200

150

100

50

0
1999 2000 2001 2002 2003

fete mediu urban fete mediu rural


baieti mediu urban baieti mediu rural

În tabelul nr. 5 am reprezentat malformaţiile întâlnite cel mai frecvent în timpul


celor 5 ani, în ordine descrescătoare.

Tabelul nr.5 Malformaţii congenitale frecvente, totale şi pe sexe, înregistrate în Spitalul Clinic
„Elena Doamna” din Municipiul Iaşi în perioada 1999-2003

Nr. DENUMIREA 1999 - 2003


crt. MALFORMAŢIEI Nr. total Băieţi Fete
1. Picior strâmb congenital 219 97 122
2. Malformaţii cardiace 110 61 49
3. Sifilis congenital 60 25 35
4. Purimalformaţi 41 22 19
5. Displazie congenitală de şold 38 11 27
6. Criptorhidie 17 17 -
7. Hipospadias 16 16 -
8. Sindrom Down 10 3 7
9. Dismorfism cranio-facial 8 5 3
10. Palatoschizis 7 6 1
11. Spina bifida 7 5 2
12. Polidactilie 7 4 3

29
Se constată că 5 dintre tipurile de malformaţii sunt mai frecvente:
- picior strâmb congenital – 219 cazuri (36,87%);
- malformaţii cardiace – 210 cazuri (35,35%);
- sifilis congenital – 60 cazuri (10,10%);
- plurimalformaţi – 41 cazuri (6,90%);
- displazie congenitală de şold – 38 cazuri (6,40%).

Tabelul nr.6 Malformaţii congenitale sporadice, totale şi pe sexe, înregistrate în Spitalul Clinic
„Elena Doamna” din Municipiul Iaşi în perioada 1999-2003

Nr. DENUMIREA 1999 - 2003


crt. MALFORMAŢIEI Nr. Total Băieţi Fete
1. Atrezie anală 4 2 2
2. Condilom preauricular 4 3 1
3. Cheiloschizis 4 2 2
4. Hidrocefalie 4 1 3
5. Hemangiom plan 3 1 2
6. Fistulă eso-traheală 3 1 2
7. Stridor laringian congenital 3 2 1
8. Falangă supranumerară 2 1 1
9. Pată melanică 2 - 2
10. Nanism hipofizar 2 1 1
11. Microcefalie 2 1 1
12. Omfalocel 2 - 2
13. Hidronefroză congenitală bilaterală 2 2 -
14. Polip cranio-faringian 1 - 1
15. Limfangiom 1 - 1
16. Malformaţii de căi biliare 1 1 -
17. Agenezie deget V ambele mâini 1 1 -
18. Hernie diafragmatică 1 1 -
19. Dinţi neonatali 1 - 1
20. Dehiscenţă velară incompletă 1 1 -
21. Sindactilie 1 - 1
22. Malformaţie a pavilionului urechii 1 - 1
23. Luetă bifidă 1 - 1
24. Cheilo-palatoschizis 1 - 1
25. Police bifid 1 - 1
26. Asimetrie facială 1 - 1
27. Sindrom Ombrédanne 1 1 -
28. Sindrom Turner 1 - 1
29. Sindrom Wolkman 1 1 -
30. Mielomeningocel 1 1 -

30
În tabelul nr.6 sunt enumerate malformaţiile congenitale sporadice înregistrate
pe parcursul celor 5 ani luaţi în studiu în Spitalul Clinic „Elena Doamna”, în ordinea
descrescătoare a frecvenţei.

Figura nr.7 Proporţiile diferitelor malformaţii cogenitale apărute în numărul total de malformaţii

219
140

120 110

100

80
60
60
41
38
40

17 16
20 10
8 7 4 3 2 1
0
A B C D E F G H I J K L M N

A Picior strâmb congenital Cheiloschizis Agenezie deget V ambele


mâini
B Malformaţii cardiace Hidrocefalie Hernie diafragmatică
C Sifilis congenital L Hemangiom plan Dinţi neonatali
D Purimalformaţi Fistulă eso-traheală Dehiscenţă velară incompletă
E Displazie congenitală de şold Stridor laringian congenital Sindactilie
F Criptorhidie M Falangă supranumerară Malformaţie a pavilionului
urechii
G Hipospadias Pată melanică Luetă bifidă
H Sindrom Down Nanism hipofizar Cheilo-palatoschizis
I Dismorfism cranio-facial Microcefalie Police bifid
J Palatoschizis Omfalocel Asimetrie facială
Spina bifida Hidronefroză congenitală Sindrom Ombrédanne
bilaterală
Polidactilie N Polip cranio-faringian Sindrom Turner
K Atrezie anală Limfangiom Sindrom Wolkman
Condilom preauricular Malformaţii de căi biliare Mielomeningocel

Ultima parte a graficului, cea reprezentată prin categoria „N”, cuprinde o serie
de 17 malformaţii reprezentate doar de câte un subiect pe parcursul celor 5 ani.

31
Următoarele tipuri de malformaţii sunt specifice sexului masculin:
- criptorhidia, cu 17 cazuri (2,86%);
- hipospadiasul, cu 16 cazuri (2,69).
Proporţia diferitelor malformaţii congenitale apărute la subiecţii de sex
masculin este ilustrată în figura nr.8.

Figura nr.8 Repartiţia diferitelor malformaţii congenitale apărute la subiecţii de sex masculin

97
100

90

80

70
61
60

50

40

30 25
22
17 16
20
11
6
10 5 4 3
2 1

0
A B C D E F G H I J K L M

A Picior strâmb congenital J Polidactilie Malformaţii de căi biliare


B Malformaţii cardiace K Condilom preauricular Agenezie deget V ambele
mâini
C Sifilis congenital Sindrom Down Hernie diafragmatică
D Purimalformaţi Atrezie anală Dehiscenţă velară incompletă
E Criptorhidie L Cheiloschizis Hidrocefalie
F Hipospadias Hidronefroză congenitală Hemangiom plan
bilaterală
G Displazie congenitală de Stridor laringian congenital Fistulă eso-traheală
şold
H Palatoschizis Falangă supranumerară Sindrom Ombrédanne
I Dismorfism cranio-facial M Nanism hipofizar Sindrom Wolkman
Spina bifida Microcefalie Mielomeningocel

Rezumând malformaţiile specifice sexului masculin, rezultă 33 de cazuri, adică


5,55% din totalul malformaţiilor. La acestea se adaugă un număr de: 2 cazuri de
hidronefroză congenitală bilaterală, 1 caz de malformaţii de căi biliare, 1 caz de

32
agenezie deget V ambele mâini, 1 caz de hernie diafragmatică, 1 caz de dehiscenţă
velară incompletă , 1 caz de sindrom Ombrédanne, 1 caz de sindrom Wolkman, 1
caz de mielomeningocel, care s-au întâlnit numai la băieţi în aceşti 5 ani.
Comparativ cu malformaţiiile congenitale apărute la sexul masculin, am realizat
figura cu tipurile de malformaţii apărute la sexul feminin.

Figura nr.9 Repartiţia diferitelor malformaţii congenitale apărute la subiecţii de sex feminin

140
122

120

100

80

60 49

35
40 27
19
20 7
3 2 1
0
A B C D E F G H I

A Picior strâmb Cheiloschizis Dinţi neonatali


congenital
B Malformaţii cardiace Hemangiom plan Sindactilie
C Sifilis congenital Fistulă eso-traheală Malformaţie a
pavilionului urechii
D Purimalformaţi Pată melanică Luetă bifidă
E Displazie congenitală Omfalocel Cheilo-palatoschizis
de şold
F Sindrom Down I Stridor laringian Police bifid
congenital
G Dismorfism cranio- Falangă supranumerară Asimetrie facială
facial
Polidactilie Nanism hipofizar Sindrom Turner
Hidrocefalie Microcefalie Palatoschizis
H Spina bifida Polip cranio-faringian Condilom preauricular
Atrezie anală Limfangiom

În cadrul acestor malformaţii congenitale apărute la fete se disting:

33
- piciorul strâmb congenital, 122 de cazuri dintr-un total de 219 cazuri, adică
55,71%;
- malformaţii cardiace, 49 de cazuri dintr-un total de 110 cazuri, adică
44,54%;
- sifilis congenital, 35 de cazuri dintr-un total de 60 de cazuri, adică 58,33%;
- displazie congenitală de şold, 27 de cazuri dintr-un total de 38 de cazuri,
adică 71,05%.
Rezumând malformaţiile sexului feminin, se poate constata un număr de: 2
cazuri de pată melanică, 2 cazuri de omfalocel, 1 caz de polip cranio-faringian, 1 caz
de limfangiom, 1 caz de dinţi neonatali, 1 caz de sindactilie, 1 caz de malformaţie a
pavilionului urechii, 1 caz de luetă bifidă, 1 caz de cheilopalatoschizis, 1 caz de
police bifid, 1 caz de asimetrie facială care s-au întâlnit doar la nou-născuii de sex
feminin. Din malformaţiile specifice sexului feminin, s-a înregistrat 1 caz de
sindrom Turner.
Malformaţiile congenitale care au apărut în mod egal la cele două sexe în
timpul celor 5 ani luaţi în studiu sunt reprezentate de următoarele 4 anomalii:
- atrezie anală (4 cazuri);
- cheiloschizis (4 cazuri);
- nanism hipofizar (2 cazuri);
- microcefalie (2 cazuri).
Proporţia fiecărei malformaţii congenitale înregistrată în Spitalul Clinic „Elena
Doamna” din Municipiul Iaşi şi repartiţia pe sexe a acestora în cadrul tuturor
malformaţiilor sunt redate în tabelul nr.7.

Tabelul nr.7 Malformaţii congenitale frecvente (incidenţa şi distribuţia pe sexe) inregistrate in


Spitalul Clinic „Elena Doamna” din Municipiul Iaşi în perioada 1999-2003

% din nr. de malformaţi


Nr. Malformaţia congenitală Băieţi Fete
Crt. Total Din total Din băieţi Din total Din fete
1. Picior strâmb congenital 36,86% 16,33% 32,77% 20,54% 40,94%
2. Malformaţii cardiace 35,35% 10,27% 20,61% 8,25% 16,44%
3. Sifilis congenital 10,10% 4,21% 8,44% 5,89% 11,74%
4. Purimalformaţi 6,9% 3,7% 7,43% 3,2% 6,37%
5. Displazie congenitală şold 6,39% 1,85% 3,72% 1,87% 9,06%
6. Criptorhidie 2,86% 2,86% 5,74% - -
7. Hipospadias 2,69% 2,69% 5,40% - -
8. Sindrom Down 1,68% 05% 1,01% 11,78% 23,49%
9. Dismorfism cranio-facial 13,47% 8,42% 16,89% 0,5% 1%
10. Palatoschizis 1,18% 1,01% 2,03% 0,17% 0,33%
11. Spina bifida 1,18% 0,84% 1,69% 0,34% 0,67%
12. Polidactilie 1,18% 0,67% 1,35% 0,5% 1%

34
Urmărind ce tip de anomalie înregistrată la băieţi este cea mai frecventă, în
raport cu numărul total al malformaţiilor, se constată că piciorul strâmb congenital
deţine întâietatea cu un procent de 16,33% (97 de cazuri), urmată de malformaţiile
cardiace cu un procent de 10,27% (61 de cazuri).
La fete, piciorul strâmb congenital se situează pe primul loc cu un procent de
20,54% (122 de cazuri), pe al doilea loc fiind malformaţiile cardiace cu 8,25% (49
de cazuri). Concluzionând, putem afirma că cele mai frecvente 2 malformaţii, atât la
nou-născuţii de sex masculin cât şi la cei de sex feminin, sunt piciorul strâmb
congenital (219 cazuri-36,96%) şi malformaţiile cardiace (210 cazuri-35,35%).
În tabelul nr. 7 nu sunt incluse malformaţiile congenitale considerate foarte rare,
cu o probabilitate mică de apariţie (1-2 cazuri pe o perioadă de cinci ani). Aceste
malformaţii sunt următoarele: falangă supranumerară (2 cazuri), pată melanică (2
cazuri), nanism hipofizar (2 cazuri), microcefalie (2 cazuri), omfalocel (2 cazuri),
hidronefroză congenitală bilaterală (2 cazuri), polip cranio-faringian (1 caz),
limfangiom (1 caz), malformaţii de căi biliare (1 caz), agenezie deget V ambele
mâini (1 caz), hernie diafragmatică (1 caz), dinţi neonatali (1 caz), dehiscenţă velară
incompletă (1 caz), sindactilie (1 caz), malformaţii ale pavilionului urechii (1 caz),
luetă bifidă (1 caz), cheilopalatoschizis (1 caz).
Din totalul de 594 nou-născuţi malformaţi (între 1999 şi 2003), 41 (22 băieţi şi
19 fete) prezintă asocieri de două sau mai multe malformaţii:
- băieţi plurimalformaţi:
1. displazie congenitală de şold + picior strâmb congenital;
2. polidactilie + picior strâmb congenital;
3. condilom preauricular + malformaţie congenitală cardiacă;
4. hipospadias + criptorhidie;
5. criptorhidie + picior strâmb congenital + anchiloglosie
6. luetă bifidă + dismorfism cranio-facial;
7. anchiloglosie + picior strâmb congenital;
8. criptorhidie + picior strâmb congenital;
9. picior strâmb congenital + malformaţie congenitală cardiacă;
10. hemangiom frontal şi palpebral drept + picior strâmb congenital;
11. pată melanică + picior strâmb congenital;
- fete plurimalformate:
1. epidermoliză buloasă + atrofie musculară de gambă stângă + aplazie
cutanată de gambă şi plantă stângă + hipoplazie de plantă dreaptă;
2. cranio-schizis la nivel parieto occipital + cheilo-palatoschizis;
3. picior strâmb congenital + malformaţie congenitală cardiacă;
4. sindrom Ombrédanne + picior strâmb congenital;
5. sindrom Down + displazie congenitală de şold + malformaţie
congenitală cardiacă;
6. picior strâmb congenital + displazie congenitală de şold;
7. anchiloglosie + picior strâmb congenital;

35
Sistematizând malformaţiile congenitale pe aparate şi sisteme, s-a constatat că:
- malformaţiile membrelor au fost prezente într-un procent de
45,45% ( 270 de cazuri);
- malformaţiile aparatului cardiovascular au fost prezente într-
un procent de 18,52% (110 cazuri);
- malformaţiile aparatului digestiv au fost prezente într-un
procent de 1,68% (10 cazuri);
- malformaţii cranio-faciale au fost prezente într-un procent de
5,55% (33 de cazuri);
- malformaţiile sistemului nervos au fost prezente într-un
procent de 2,35% (14 cazuri);
- malformaţiile aparatului urogenital au fost prezente într-un
procent de 5,89% (35 de cazuri);
- sindroamele plurimalformative au fost prezente într-un
procent de 2,19% (13 cazuri);
- malformaţii non-sindromice au fost prezente într-un procent
de 6,9% (41 de cazuri);
- restul aparatelor şi sistemelor au fost interesate într-un procent
de 11,47% (68 de cazuri).
În figura nr.10 am reprezentat această distribuţie pe aparate şi sisteme a
malformaţiiilor prezente în decursul celor cinci ani.

Figura nr.10 Incidenţa malformaţiilor congenitale pe aparate şi sisteme la nou-născuţii din


Spitalul Clinic „Elena Doamna” din Municipiul Iaşi în perioada 1999-2003

Malformaţii ale membrelor Aparat cardiovascular


Aparat digestiv Malformaţii cranio-faciale
Sistem nervos Aparat urogenital
Sindroame plurimalformative Malformaţii non-sindromice
Restul

36
Cele mai importante malformaţii congenitale înregistrate în Spitalul Clinic
„Elena Doamna” din Municipiul Iaşi pe aparate şi sisteme, în funcţie de apariţia lor,
totalizează 88,53% din totalul malformaţiilor şi le-am urmărit de-a lungul celor cinci
ani luaţi în studiu. Rezultatele înregistrate le-am redat în tabelul nr.8.

Tabelul nr.8 Incidenţa anuală a malformaţiilor congenitale pe aparate şi sisteme înregistrate în


Spitalul Clinic „Elena Doamna” din Municipiul Iaşi în perioada 1999-2003

Nr. Aparat/Sistem 1999 2000 2001 2002 2003


Crt.
1. Malformaţii de 5,18% 4,07% 4,07% 44,44% 42,22%
membre (14cazuri) (11cazuri) (11cazuri) (120cazuri) (114cazuri)
2. Aparat 3,64% 10,9% 20% 34,54% 30,9%
cardiovascular (4cazuri) (12cazuri) (22cazuri) (38cazuri) (34cazuri)
3. Aparat digestiv 50% 20% 1% 1% 1%
(5cazuri) (2cazuri) (1caz) (1caz) (1caz)
4. Malformaţii 21,21% 42,42% 9,09% 24,24% 3,03%
cranio-faciale (7cazuri) (14cazuri) (3cazuri) (8cazuri) (1caz)
5. Sistem nervos 7,14% 21,43% 21,43% 21,43% 28,57%
(1caz) (3cazuri) (3cazuri) (3cazuri) (4cazuri)
6. Aparat 14,28% 31,43% 11,43% 20% 22,86%
urogenital (5cazuri) (11cazuri) (4cazuri) (7cazuri) (8cazuri)
7. Sindroame 38,46% 46,15% 15,38% - 7,69%
plurimalform. (5cazuri) (6cazuri) (2cazuri) (1caz)
8. Malformaţii - - 2,44% 92,68% 4,88%
non-sindromice (1caz) (38cazuri) (2cazuri)

Procentele de mai sus reprezină proporţia anuală a fiecărei malformaţii în


funcţie de numărul total de malformaii respective în timpul celor cinci ani.
Din acest tabel se constată că procentul cel mai mare de malformaţii ale
membrelor a fost înregistrat în anul 2002: 44,44% (120 de cazuri). Malformaţiile
aparatului cardiovascular au ponderea cea mai mare tot în anul 2002, cu un procent
de 34,54% (38 de cazuri). Malformaţiile aparatului degestiv au fost mai frecvente în
anul 1999 cu un procent de 50% (5 cazuri). Malformaţiile cranio-faciale au fost mai
frecvente în anul 2000 cu un procent de 42,42% (14 cazuri). Malformaţiile
sistemului nervos au fost mai frecvente în anul 2003 cu un procent de 28,57% (4
cazuri). Malformaţiile aparatului urogenital au fost mai frecvente în anul 2000 cu un
procent de 31,43% (11 cazuri). Sindroamele plurimalformative au fost mai frecvente
tot în anul 2000 cu un procent de 46,15% (6 cazuri). Malformaţiile non-sindromice
au înregistrat cea mai mare incidenţă în anul 2002 cu un procent de 92,68% (38 de
cazuri).
Dinamica celor mai frecvente malformaţii, pe aparate şi sisteme, este
evidenţiată în figura nr.11, în funcţie de ponderea anuală a fiecărei malformaţii.

37
Figura nr.11 Dinamica celor mai frecvente 3 malformaţii congenitale înregistrate în Spitalul
Clinic „Elena Doamna” din Municipiul Iaşi în perioada 1999-2003

130
120 120
114
110
100
90
Malformaţii de
80 membre
70 Aparat
60 cardiovascular
z
50 Aparat
digestiv
40 38
34
30
20 22
14 12
10 11 11
54
0 2 1 1 1
1999 2000 2001 2002 2003

După cum se observă din această figură, tendinţa acestor malformaţii este oscilantă:
- frecvenţa malformaţiilor membrelor înregistrează un platou
relativ scăzut în primii trei ani studiaţi (11-14 cazuri), apoi o creştere
bruscă, marcată, în anul 2002 când s-a atins un procent de 44,44% (120
de cazuri), menţinându-se la valori crescute şi în anul 2003:42,22% (114
cazuri);
- frecvenţa malformaţiilor cardiovasculare înregistrează o
creştere aproximativ lineară de la 3,64% (4 cazuri) în 1999 până la
34,54% (38 de cazuri) în 2002, menţinăndu-se la valori crescute şi în anul
2003: 30,9% (34 de cazuri);
- frecvenţa malformaţiilor non-sindromice înregistrează un vârf
în anul 2002, cu un procent de 92,68% (38 de cazuri), în ceilalţi ani
înregistrând valori mult mai reduse: 1-2 cazuri în anii 2001 şi 2003 şi nici
un caz în primii doi ani studiaţi.
Următoarea etapă în cercetarea malformaţiilor congenitale a constituit-o
clasificarea malformaţiilor în funcţie de gravitatea lor. Am optat pentru o împărţire
simplă, în malformaţii minore şi majore. În cadrul malformaţiilor majore am

38
introdus acele anomalii care pun în pericol viaţa produsului de concepţie, înclusiv
anomaliile pasibile de tratament chirurgical, fără de care evoluţia ar fi inexorabil
spre deces. Acestea sunt următoarele: spina bifida, malformaţiile congenitale de
cord, hidrocefalia, cheiloschizis, palatoschizis, omfalocel, plurimalformaţi, sindrom
Down, fistula eso-traheală, mielomeningocelul, hernia diafragmatică, atrezia anală.
În conformitate cu criteriiile de mai sus, malformaţiile majore reprezină 32,66%
(194 de cazuri) din totalul malformaţiilor de-a lungul celor 5 ani, iar cele minore
sunt în proporţie de 67,34% (400 de cazuri).
Din totalul malformaţiilor majore:
- 7,22% s-au înregistrat în anul 1999;
- 14,43% s-au înregistrat în anul 2000;
- 14,95% s-au înregistrat în anul 2001;
- 41,75% s-au înregistrat în anul 2002;
- 21,65% s-au înregistrat în anul 2003.
În figura nr.12 am reprezentat evoluţia numărului de malformaţii congenitale
majore înregistrate în decursul celor cinci ani.

Figura nr.12 Incidenţa anuală a malformaţiilor congenitale majore înregistrate în Spitalul


Clinic „Elena Doamna” din Municipiul Iaşi în perioada 1999-2003

7,22%
21,65% 1999
14,43%
2003
2000

2001
14,95%
2002

41,75%

Din această figură se constată că vârful malformaţiilor congenitale majore se


înregistrează în anul 2002, cu un procent de 41,75% (81 de cazuri).

39
Referitor la numărul de nou-născuţi eutrofici, prematuri şi decedaţi, am
constatat că:
- cei mai mulţi nou-născuţi sunt eutrofici: 79,89% (7877 de
cazuri din 9860 de nou-născuţi);
- nou-născuţii prematuri sunt în procent de 8,15% din totalul de
nou-noscuţi (804 cazuri);
- nou-născuţii decedaţi sunt în procent de 1,09% din totalul de
nou-născuţi (108 cazuri).

În cele ce urmează redăm fotografiile unora dintre cazurile de nou-născuţi


malformaţi luate în studiu.

Cheilo-gnato-palatoschizis

40
Omfalocel

Picior strâmb congenital

41
Spina bifida C7-D4. Mielomeningocel

Spina bifida. Mielomeningocel

42
4.3. DATE DESPRE MEDIU:

Determinarea impactului pe care îl au diverşi poluanţi asupra factorilor de


mediu se cuantifică prin compararea valorilor concentraţiilor unui poluant
determinate într-un anumit punct cu o valoare de referinţă, care poate fi o
concentraţie limită admisibilă, un prag de alertă sau un prag de intervenţie. Aceste
limite impuse de diferite normative s-au ales în funcţie de acţiunea poluanţilor
asupra organismelor vii, indiferent de mediul de provenienţă: aer, apă, sol. S-a
observat că mărimea gradului de afectare a sănătăţii datorită acţiunii unui poluant
sau noxă este direct proporţională cu mărimea valorii concentraţiei poluantului în
mediul de dispersie şi cu timpul de acţiune asupra organismelor.

CALITATEA AERULUI AMBIENTAL:

Aciditatea:

Aciditatea aerului se exprimă prin indicele de poluare gazoasă, care


reprezintă concentraţia componenţilor gazoşi acizi într-o probă de aer, exprimată
convenţional în dioxid de sulf echivalent. Metoda se aplică la concentraţii de SO2
mai mari de 30 μg/m3, iar rezultatele obţinute depind şi de cantitatea de poluanţi
gazoşi alcalini (NH3). Cea mai importantă sursă naturală pentru SO2 este erupţia
vulcanică. Dintre activităţile antropice: combustia cărbunilor, a păcurii, unele
procese industriale şi traficul sunt în principal răspunzătoare de poluarea cu SO2.
Una din problemele globale ale atmosferei care depăşeşte graniţele naţionale
ale statelor o constituie ploile acide, pentru că determină efecte negative asupra
tuturor factorilor de mediu, îndeosebi asupra vegetaţiei, atât prin modificarea
proceselor metabolice (decolorarea frunzelor), cât şi prin modificarea nutriţiei
minerale a plantelor. Ploile acide sunt reprezentate de precipitaţiile atmosferice cu
pH < 5,6, acesta fiind pH-ul apei de ploaie.
În municipiul Iaşi, concentraţia de dioxid de sulf determinată, având valori
mult mai mici de 30 μg/m3 (valoarea maximă înregistrată pentru probe pe 24 ore
fiind de 2,5 μg/m3), iar pH-ul precipitaţiilor situându-se în jurul valorii de 6,54, nu
se poate vorbi de o aciditate a aerului.

Metale grele şi poluanţi organici persistenţi:

În judeţul Iaşi, poluarea atmosferei cu poluanţi organici persistenţi, care includ


pesticide, PCB-uri, azbest, hidrocarburi aromatice policiclice (PAH), hidrocarburi
halogenate şi metale grele, nu s-a urmărit prin determinări din lipsa aparaturii
necesare.
Menţionăm că nu există industrii producătoare de astfel de compuşi, iar
pesticidele persistente ca cele organclorurate nu au fost aplicate în ultimii ani.

43
Susţinem această afirmaţie prin rezultatele analizelor pentru factorii de mediu sol şi
apă, probe în care reziduurile de pesticide organoclorurate s-au găsit în concentraţii
mult sub limita admisă, iar produşii de degradare sunt prezenţi în concentraţii mai
mari decât cei de origine. Cantităţile totale de pesticide au fost inventariate pe stări
de agregare (solidă şi lichidă), dar există şi substanţe neidentificate.
Metalele grele au fost evaluate prin calcule aplicând programul CORINVENT
în inventarul anual de emisii.
Poluarea aerului cu mercur se produce în principal în zonele unde se utilizează
sau se prelucrează mercur, în industria clorului, la fabricarea acumulatorilor şi a
aparatelor de măsură precum şi la arderea cărbunilor. În judeţul Iaşi nu există
industrii care să prelucreze mercur, deci rezultă doar din arderea cărbunilor şi
incinerarea deşeurilor spitaliceşti.
Cadmiul este utilizat în principal la prepararea aliajelor şi la galvanizare.
Deoarece acoperirile metalice au devenit activităţi relativ restrânse emisiile de
cadmiu sunt mai reduse.
Este de menţionat faptul că 95,71% din emisia de plumb rezultă din traficul
rutier. Sursa principală de poluare atmosferică cu plumb este tetraetilul de plumb
introdus în benzină pentru a mări cifra octanică şi respectiv randamentul arderii. Alte
surse sunt reprezentate de industria extractivă şi metalurgică, arderea cărbunelui,
gudroanelor şi incinerarea gunoaielor, activităţi care în judeţul nostru nu sunt
reprezentate. Din inventarul de emisii rezultă că din cantitatea totală de plumb emisă
în anul 2003, respectiv 7,303t, 95,71% este atribuită traficului rutier, adică 6,99t.
Plumbul este emanat în atmosferă sub formă de pulberi cu diametrul particulelor
mic, ceea ce favorizează transportul lui la distanţe mari.
Staţia mobilă din dotare a fost utilizată pentru analiza poluării de impact
generată de surse de poluare industrială prin prelevare de probe din incinta agenţilor
economici precum şi de trafic.
Având în vedere aportul traficului rutier la poluarea atmosferei şi înălţimea la
care poluanţii sunt emişi (expunerea populaţiei), în ziua de 22 septembrie 2003
declarată Ziua Europeană „ÎN ORAŞUL MEU O ZI FĂRĂ MAŞINĂ”, APM a
efectuat măsurători ale poluanţilor NO2, SO2, în puncte amplasate în intersecţii cu
trafic intens, respectiv intersecţia Podu Roş şi intersecţia Piaţa Eminescu. Aceste
măsurători au fost comparate cu cele efectuate în condiţii de trafic obişnuit, ceea ce
prezentăm în tabelul nr.9.

Tabelul nr.9 Valori maxime înregistrate

In condiţii de trafic obişnuit In absenţa traficului


Poluantul Podu Roş Piaţa Eminescu Podu Roş Piaţa Eminescu
3
SO2 μg/m 76.81 49.69 29.66 19.85

NO2 μg/m3 28.98 17.13 0.0 5.85

44
Analizând rezultatele obţinute rezultă o reducere a concentraţiei poluanţilor în
condiţii de absenţă a traficului, aşa cum era de aşteptat.

În tabelul nr.10 sunt prezentate valorile rezultate din inventarul de emisii


realizat în anul 2003.

Tabelul nr.10 Emisii de metale grele (în tone)

Hg Cd Pb
3,36 0,0543 7,303
În procesul de
monitorizare a calităţii aerului în cadrul I.P.M.Iaşi nu au fost efecutate deteminări de
metale grele din pulberile în suspensie din lipsa aparaturii necesare (cuptor cu
grafit).

Ozon troposferic şi alţi oxidanţi fotochimici:

Ozonul troposferic rezultă din procesele fotochimice la care participă oxizii de


azot şi hidrocarburile, se află în atmosfera de joasă altitudine şi este o substanţă
periculoasă chiar în concentraţii mici.
Compuşii organici volatili (COV), prin reacţii fotochimice, trec în peroxizi
care reacţionează cu NO2 formând peroxiacetilnitraţi (PAN), deosebit de toxici, care
intră în categoria substanţelor oxidante. Oxizii de azot, prin reacţii fotochimice în
lanţ, conduc la ozon, a cărei concentraţie în troposferă creşte. Rezultă că ozonul
troposferic este determinat de cantitatea de oxizi de azot şi compuşi organici volatili
emişi în atmosferă.
Cantitatea de compuşi organici volatili emisă în atmosferă este determinată de
cantitatea de solvenţi organici utilizaţi, de tipul de instalaţii şi activităţi desfăşurate,
ceea ce impune măsuri de reducere a emisiilor, atât în gazele reziduale cât şi în cele
fugitive.
În inventarul de emisii au fost calculate COV din gazele reziduale, dar şi din
cele rezultate din procesele de producţie care utilizează solvenţi.
În judeţul Iaşi nu există industrie de producere a solvenţilor organici, aceştia
fiind doar utilizaţi în procese de producţie, cum sunt:
- industria de fabricare a vopselelor reprezentată în judeţul Iaşi de
S.C.Compania Conex Iaşi, S.C.Bursa Moldovei, S.C.Casa Lebăda S.R.L.;
- industria farmaceutică, respectiv S.C.Antibiotice S.A.Iaşi, care, ca urmare
a restructurării producţiei, a procesat o cantitate mai mică de solvenţi faţă de anii
anteriori;
- industra de încălţăminte;
- acoperirea suprafeţelor inclusiv în industria de mobilă;
- tipografii.

45
În anul 2003, din unităţile care utilizează solvenţi în procesele de producţie, au
rezultat 632,25t COV, din trafic sunt emise 5111,82t COV, iar din arderi 82017,4t
COV.
Concentraţia de ozon troposferic a fost măsurată cu autolaboratorul IPM
Bacău, înregistrându-se valori maxime de 0,051 mg/m3, faţă de 0,1 mg/m3 CMA din
STAS 12574/87.

Prin amplasamentul staţiilor fixe de monitorizare a calităţii aerului se are


în vedere scopul principal al acestei acţiuni şi anume protecţia sănătăţii populaţiei,
asfel încât sunt monitorizate cartiere de locuinţe.

Tabelul nr.11 Staţii fixe de monitorizare a calităţii aerului

Nr. Amplasament Tip Zona


crt. staţie staţie Monitorizată
Industrială
S.C.Fortus
1 S.C.Fortus S.A. (activitate metalurgică
cartier Nicolina-CUG
şi construcţii maşini)
S.C.Niciman S.A.
2 S.C.Niciman S.A. Industrială şi trafic
cartier Păcurari
3 S.C.Electrica trafic cartier Gara
cartier Bularga
4 S.C.Moldomobila S.A. trafic
S.C.Moldomobila S.A.
5 S.C.Bucium S.A. trafic cartier Bucium

Menţionăm că toate cele 5 staţii de monitorizare a calităţii aerului sunt


racordate la reţeaua EUROAIRNET, iar poluanţii monitorizaţi sunt: SO2, NO2, NH3,
pulberi sedimentabile.

În cursul anului 2003 pentru municipiul Iaşi, inclusiv comunele Aroneanu,


Rediu, Miroslava, Ciurea, Bârnova, Tomeşti şi Holboca, s-a finalizat evaluarea
preliminară a calităţii aerului în raport cu cerinţele legislaţiei române (O.M.592/2003
şi O.M.745/2002), de către I.C.I.M.Bucureşti. Au fost evaluaţi poluanţii prioritari
definiţi în O.M.592/2003 şi anume SO2, NO2, PM10 şi Pb, utilizând date de emisii
atmosferice puse la dispoziţie de A.P.M.Iaşi, care a furnizat datele din măsurători şi
date pentru inventarele de emisii. Inventarul a cuprins sursele punctuale industriale,
traficul ca sursă liniară şi surse de suprafaţă. Prin utilizarea combinată a
măsurătorilor şi a rezultatelor modelării, s-a ajuns la următoarele concluzii:
• Pentru SO2 este depăşită VL orară pentru protecţia sănătăţii umane
(350μg/mc) în 24 de înregistrări dintr-un an şi PSE bazat pe valoarea limită anuală
pentru protecţia ecosistemelor (12 μg/mc), iar media zilnică depăşeşte PSE de mai
mult de 3 ori/an. Nivelurile ridicate ale SO2 sunt determinate de activităţile

46
industriale, cele mai importante surse sunt CETI şi CETII care generează niveluri
ridicate de poluare în zona centrală şi de est a aglomerării.
Concluzie: la nivel de fond urban, poluarea cu SO2 încadrează aglomerarea
Iaşi în lista 2 de evaluare, ceea ce implică obligativitatea măsurătorilor.

• Pentru NO2 este depăşit PSE orară (140 μg/mc). Concentraţiile medii
anuale sunt situate sub PIE, iar mediile orare nu depăşesc VL de mai mult de 18 ori
într-un an. Nivelurile moderate de NO2 apar datorită activităţilor din industria
metalurgică şi a traficului rutier în canioanele stradale.
Concluzie: poluarea cu NO2 încadrează aglomerarea în lista 3.2 de evaluare
care presupune măsurători obligatorii; în număr redus de puncte, evaluarea poate fi
suplimentată cu modelarea.

• Pentru PM10 (pulberi în suspensie), concentaţiile medii zilnice


depăşesc VL+MT de mai mult de 35 ori într-un an prevăzută pentru anul 2007 şi de
mai mult de 7 ori într-un an prevăzută pentru anul 2010, iar concentraţiile medii
anuale depăşesc VL+MT. Nivelurile ridicate de PM10 se datorează activităţilor
industriale, mai ales datorită producţiei de material ceramic, a activităţilor din
industria metalurgică şi a producţiei de electricitate şi agent termic care utilizează ca
şi combustibil cărbune şi păcură, din arderea deşeurilor spitaliceşti, din traficul greu.
Din aceste activitaţi rezultă fum negru (funingine) care conţine suspensii formate din
particule de carbon pe care se adsorb şi alţi poluanţi (ex.: Pb sau gaze). În zone cu
trafic intens şi cu o densitate a populaţiei mare, s-au înregistrat valori medii anuale
ale pulberilor sedimentabile care depăşesc de 2-2,5 ori limita maximă admisă; din
medierea valorilor rezultă poluarea municipiului Iaşi, concentraţia medie fiind de
19,45g/mp lună faţă de 17g/mp lună cât este admisă.
Concluzie: poluarea cu PM10 încadrează aglomararea Iaşi în lista 1 de
evaluare care presupune obligativitatea măsurătorilor.

• Pentru plumb, concentraţiile medii anuale sunt sub PIE, PSE, VL.
Poluarea cu plumb (nivel moderat) este determinată în principal de traficul rutier.
Concluzie: aglomerarea Iaşi se încadrează în lista 3.3, ceea ce permite
evaluarea exclusiv prin modelare matematică.

Pe baza rezultatelor evaluării preliminare a calităţii aerului pentru aglomerarea


Iaşi s-a proiectat noua reţea de monitorizare, care va utiliza instrumente automate cu
funcţionare continuă şi va transmite datele în timp real pentru următorii indicatori:
NO2, SO2, O3, CO, PM10, COV (inclusiv benzen), aplicând metodele de referinţă
conform cerinţelor actuale. Vor fi amplasate următoarele staţii:
- industrială în zona de est (Str. Oancea Tătăraşi)
- de trafic în zona gării (Str. Silvestru)
- de fond urban în centrul municipiului (Str. Al.- Lăpuşneanu)
- de fond suburban (Grădina Botanică)

47
Concentraţiile medii lunare şi anuale rezultate din măsurători pentru poluanţii
gazoşi monitorizaţi, respectiv SO2, NO2 şi NH3 sunt situate sub VL conform O.M.
MAPPM 592/2002, respectiv sub concentraţia maximă admisă de STAS 12574/87.
Incertitudinile de măsurare sunt legate de calitatea pompelor de prelevare a aerului,
care în cursul anului 2004 vor fi înlocuite cu noua reţea de monitorizare automată a
calităţii aerului. Se constată însă poluarea atmosferei cu pulberi sedimentabile ale
căror valori depăşesc frecvent limita admisă.
Concentraţia medie anuală a poluanţilor gazoşi SO2 şi NO2 este situată mult sub
CMA, respectiv:
• SO2 – 0,8μg /m3 faţă de 20μg/m3 (VL)
• NOx – 13,6 μg/m3 faţă de 40μg/m3 (VL)
• NH3 – 0,02 mg/m3
S-au înregistrat frecvente depăşiri ale concentraţiei maxim admise la pulberi
sedimentabile în zona Niciman şi Gară, respectiv 66,7%, iar pentru municipiul Iaşi
frecvenţa de depăşire este de 29,82%.
Cu o frecvenţă de 0,12% s-au înregistrat şi depăşiri la indicatorul amoniac,
rezultat din activităţi industriale şi din procesele de fermentaţie în depozitele de
gunoi menajer.

Evoluţia calităţii aerului:

Evoluţia calităţii aerului in perioada 1995-2003 este prezentată grafic pentru


fiecare poluant monitorizat.

Figura nr.13 SO2 atmosferic în perioada 1995-2003

100
conc. medie anuala microg/mc

10

0,1
1 2 3 4 5 6 7 8 9

SO2 1,6 2,5 1,1 1,5 1,9 1,3 1 0,9 0,80349


CMA 60 60 60 60 60 60 60 60 60

Din acest grafic se pot citi concentraţiile medii anuale ale indicatorului SO2
care înregistrează valori situate mult sub CMA anual (60 μg/m3), cu tendinţa de

48
scădere în ultimii 4 ani (valoarea medie cea mai mare înregistrată fiind 2,5 μg/m3 în
anul 1996).

Figura nr.14 NH3 atmosferic în perioada 1995-2003

NH3

100
conc. medie anuala microg/mc

10

1
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

NH3 33,3 34,6 35,4 34,6 34,2 36 37 31,2 19,4

Concentraţiile medii anuale ale indicatorului NH3 se menţin în perioada 1995-


1999 în jurul valorii de 34 μg/mc cu o uşoară creştere în perioada 2000 – 2001 până
la 37 μg/mc, urmând tendinţa de scădere care se accentuează în anul 2003.
Menţionăm faptul că STAS 12574/87 nu specifică CMA anual.

Figura nr.15 Pulberile sedimentabile atmosferice în perioada 1995-2003

100,00
conc. medie anuala g/mp luna

10,00

1,00
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Pulberi sedim. 11,09 9,40 16,47 28,15 21,74 21,38 22,28 19,45 19,61
CMA 17 17 17 17 17 17 17 17 17

49
Concentraţia pulberilor sedimentabile în perioada 1995-2003 prezintă variaţii
ale valorilor cu tendinţă de scădere în intervalul 1998-2000, creştere în 2001 şi
scădere în anul 2003. Tendinţa de creştere se datorează intensificării activităţii de
transporturi în special cel rutier, a activităţii de construcţii precum şi a arderii
combustibililor fosili (cărbune, păcură) iar tendinţa de scădere se datorează
finalizării investiţiilor prevăzute în programele de conformare la o serie de agenţi
poluatori (ex. SC Termoelectrica SA, SC Niciman SA, etc).
Concentraţiile medii anuale ale indicatorului NO2 evoluează spre o creştere în
perioada 1996-1999, cu o tendinţă de scădere în 2000 şi una de creştere în anii 2001-
2003, dar cu valori care se situează sub C.M.A.-ul anual de 40 μg/m3. Această
creştere se explică prin intensificarea traficului auto în municipiul Iaşi în ultimii ani.
Dintre sursele industriale generatoare de oxizi de azot putem exemplifica S.C.CET.

CALITATEA APEI ÎN AŞEZĂRILE URBANE:

Calitatea apei, factor determinant al sănătăţii populaţiei este influenţată de


eficienţa proceselor de tratare, care la noi în ţară au rămas aceleaşi în condiţiile în
care gradul de poluare a surselor de apă a crescut.
În studiile efectuate de I.S.P. cuprinse în Programele Naţionale privind
Protejarea Populaţiei Împotriva Riscurilor Legate de Calitatea Apei s-au constatat
următoarele:
• alimentarea cu apă a oraşului Iaşi din sursa Prut prin staţia Şorogari
uneori nu se încadrează în limitele de potabilitate la indicatorul
substanţe organice, iar concentraţia de clor rezidual este mica, ceea ce
denotă utilizarea lui în cantitate insuficientă pentru procesul de
dezinfecţie.
• calitatea apei potabile în oraşul Hîrlău alimentat din sursă de suprafaţă
(acumularea Pârcovaci) a fost necorespunzătoare pentru 50% din probele
analizate. Din punct de vedere bacteriologic, biologic, toxicologic şi
parazitologic s-au înregistrat depăşiri la NTG-370C, coli totali, fecali şi
stafilococi. Acest lucru a determinat şi o valoare a substanţei organice
între 10,74 şi 13,6mg/l.
În acelaşi context au fost analizate probe de apă din fântâni şi izvoare din
localităţile urbane, rezultând următoarele:
• pentru localităţile Hârlău, Tg. Frumos, Paşcani apa de fântână nu
corespunde în totalitate normelor de potabilitate;
• apa de izvor din aceleaşi localităţi este nepotabilă din punct de vedere
bacteriologic în procent de 50% până la 100%;
• în 67% din probele prelevate la Dancu – Iaşi şi 40% la Tomeşti – Iaşi au
fost prezente pesticide organoclorurate în concentraţii care depăşesc
CMA (0,5 μg/l), ajungând la valori cuprinse între 0,6 – 0,94 μg/l.
Prezenţa metaboliţilor evidenţiază contaminarea solului şi a apei prin
utilizarea neraţională a pesticidelor persistente în anii anteriori;

50
• la nivelul judeţului Iaşi din numărul total de probe de apă subterană
analizate, 36% au înregistrat depăşiri pentru nitraţi, 43% pentru plumb,
64% au duritate mare;
• în zona S.C.ANTIBIOTICE S.A. a fost evidenţiată o impurifcare a
freaticului cu substanţe organice, compuşi ai azotului, fosforului şi fier;
• situaţia este datorată lipsei de protecţie sanitară, condiţiilor improprii de
amplasare şi utilizării neraţionale a îngrăşămintelor chimice şi
pesticidelor.

IMPACTUL DEPOZITELOR DE DEŞEURI INDUSTRIALE ŞI


URBANE ASUPRA MEDIULUI:

DEŞEURI PERICULOASE

După cum se constată din raportările agenţilor economici, cantităţile de


deşeuri periculoase scad, atât ca urmare a reducerii sau chiar încetării unor activităţi
din sectoarele generatoare de deşeuri periculoase (ex.: încetarea activităţilor de
sinteză PET din cadrul S.C.TEROM S.A.IAŞI, funcţionarea sporadică a atelierelor
de acoperiri metalice din cadrul unor societăţi cu tradiţie în aceste activităţi:
S.C.AGMUS S.A.IAŞI, S.C. FORTUS S.A.IAŞI, S.C.ASAM S.A.IAŞI, etc.) sau ca
urmare a înlocuirii tehnologiilor vechi, mari generatoare de deşeuri periculoase cu
tehnologii moderne, curate, eficiente, ecologice (ex.: înlocuirea tehnologiilor de
galvanizare poluante cu tehnologii moderne care generează cantităţi foarte mici de
nămoluri (slamuri) de galvanizare: S.C.NICIMAN S.A.IAŞI, S.C.ASAM S.A.,etc.).
Din categoria deşeurilor periculoase, o importanţă deosebită a fost acordată
DEŞEURILOR TOXICE, a căror evoluţie cantitativă pe penultimii 4 ani este
prezentată în tabelul nr.12.

Tabelul nr.12 Deşeuri toxice

Cantităţi de deşeuri
toxice (t) 1999 2000 2001 2002
Generate 860 572 428 381
Valorificate - - - -
Stoc 120 257 283 560
Eliminate 741 315 145 246

Stocurile mari, aparent necorelate cu cantităţile generate, valorificate sau


eliminate se datorează pesticidelor si PCB-urilor, pentru care, pâna în prezent, pe
plan local nu există posibilitatea eliminării controlate şi nici resurse financiare
pentru eliminarea în instalaţiile existente în ţară .

51
Deşeurile de pesticide (cca 60 tone) sunt stocate în prezent, în condiţii depline
de siguranţă şi securitate, în depozitul Paşcani al Serviciului Public de Protecţie a
Plantelor Iaşi din cadrul Consiliului Judeţean Iaşi şi au rezultat în urma acţiunii de
colectare şi depozitare centralizată desfăşurată în anii 2000 - 2001 în tot judeţul Iaşi.
Majoritatea pesticidelor, atât solide cât şi lichide, sunt neidentificate.
De asemenea, în urma inventarierii deţinătorilor de materiale şi echipamente
neutilizabile cu conţinut de PCB, PCT, etc.(conform H.G.Nr.173/2000) a rezultat că
în judeţul Iaşi există şi un nr. de 35 agenţi economici care deţin in gestiune proprie
astfel de deşeuri (cca.11000 bucaţi condensatori), inventarul acestora fiind transmis
şi Direcţiei de Gestiune a Deşeurilor şi Substanţelor Chimice Periculoase din cadrul
M.M.G.A.
În prezent, la nivelul judeţului nostru nu există posibilitatea eliminării
controlate a deşeurilor toxice si periculoase, iar la nivelul ţării există o singură
unitate autorizată pentru eliminarea, prin incinerare, a deşeurilor periculoase şi
anume S.C.„PRO AIR CLEAN”S.A. Timişoara, către care au fost dirijate primele
cantităţi de deşeuri industriale (şlamuri galvanice) pentru eliminare (acestea au
aparţinut S.C.„CASA LEBĂDA”S.R.L.Iaşi – eliminarea s-a efectuat în anul 2001).
O altă categorie, de asemenea importantă a deşeurilor periculoase, o constituie
DEŞEURILE SPITALICEŞTI, rezultate atât din unităţile sanitare cu paturi (cea
mai mare parte a cantităţilor generate), cât şi din activităţile cabinetelor medicale
particulare sau din ambulator. Eliminarea acestor deşeuri se realizează, în toate
cazurile, în instalaţii vechi, neomologate, neautorizate, cu sau fără aport de
combustibil şi fără controlul procesului de ardere sau a tipurilor şi cantităţilor de
poluanţi emişi în atmosferă.

Activitatea de supraveghere a zonelor de depozitare a deşeurilor din judeţul


Iaşi în anul 2003 a cuprins depozitele de DEŞEURI MENAJERE Iaşi, Paşcani, Tg.
Frumos, depozitele INDUSTRIALE Ciurea al S.C.FORTUS S.A., CET II Iaşi al
S.C.TERMOELECTRICA S.A.–sucursala Iaşi, Copăcioaia al S.C.TEHNOTON
S.A.IAŞI (funcţional) şi al S.C.TEROM S.A.IAŞI (monitorizare post-închidere),
Valea Lupului al S.C.ANTIBIOTICE S.A.Iaşi.
Din monitorizarea zonelor contaminate, care se realizează atât prin analiza
compoziţiei deşeurilor (zguri, şlamuri, nămoluri) cât şi a levigatelor, a solurilor şi a
apelor subterane din forajele de observaţie din aceste zone, se poate aprecia că:
- la depozitele Copăcioaia şi S.C. TEROM, monitorizarea s-a realizat prin
expertiza forajelor din amonte şi aval de depozit precum şi a izvoarelor 1 şi 2 din
vecinătatea depozitului, constatându-se concentraţii sub valorile admise la indicatorii
regimului de oxigen şi ai gradului de mineralizare (conform Legii
M.S.Nr.458/2002), analiza comparativă a rezultatelor obţinute în semestrul II 2003
cu cele din semestrul I 2003 confirmînd scăderea valorilor la indicatorii toxici;
- la depozitul industrial al S.C.ANTIBIOTICE S.A., analizele apelor
subterane din forajele de observaţie au scos în evidenţă menţinerea gradului de
poluare în zonă cu metale grele, înregistrându-se depăşiri ale c.m.a. la Pb, Cu şi Ni,

52
conf. Legii M.S.Nr.458/2002; se va continua monitorizarea zonei atât din jurul cât şi
din incinta unităţii;
- în cazul depozitului de zgură şi cenuşă al S.C.TERMOELECTRICA,
analizele fizico-chimice au evidenţiat o diminuare a valorilor c.m.a. la indicatorii
CO, Mn şi la indicatorii gradului de mineralizare; totodată s-au constatat depăşiri la
indicatorul Pb;
- pentru urmărirea gradului de poluare a rezervelor subterane freatice
influenţate de depozitul controlat de reziduuri menajere Tomeşti, s-au analizat probe,
rezultatele obţinute confirmînd poluarea în zonă, înregistrându-se depăşiri la
indicatorii: metale grele (Cd , Pb , Cr, Ni) şi gradul de mineralizare (reziduuri fixe);
- în cazul depozitului de zgură Ciurea, impactul acestuia asupra apelor
freatice a fost pus în evidenţă prin analizele efectuate, constatîndu-se că aceste surse
nu corespund din punct de vedere al potabilităţii (depăşiri ale c.m.a. la metale grele).

RADIOACTIVITATEA:

Staţia de Radioactivitate a Mediului Iaşi efectuează în prezent măsurători


continuede radioactivitate beta globală, pentru toţi factorii de mediu (aerosoli
atmosferici, depuneri uscate şi precipitaţii atmosferice, ape, sol şi vegetaţie), calcule
de concentraţii ale radioizotopilor naturali Radon şi Toron, cât şi supravegherea
dozelor gamma absorbite în aer la nivelul judeţului Iaşi.
În cursul anului 2003, activităţile specifice beta globale determinate nu au
evidenţiat abateri de la media multianuală şi nici nu au fost înregistrate depăşiri ale
limitelor de avertizare.
Concentraţiile izotopilor radioactivi naturali Radon şi Toron calculate s-au
situat în limitele specifice teritoriului judeţului (valoarea medie anuală fiind de
5.361Bq/m3 pentru Rn si 0.16 Bq/m3 pentru Tn).
Valorile orare ale debitului de doză gamma externă nu au prezentat depăşiri
ale limitelor de atenţionare, variind intre 0.064 – 0.095 µGy/h. Pentru analiza
gamma spectrometrică, rezultatele sunt raportate in Bq/g. În probele de sol au fost
identificaţi: radionuclidul natural K-40 şi radionuclidul artificial Cs-137.
Concentraţia de Cs-137 nu a depasit limita de detecţie a aparaturii şi metodei
utilizate. Concentraţiile de K-40 variază între 0,31Bq/g şi 0,51Bq/g.

Nivelul mediu anual al radioactivităţii factorilor de mediu, măsuraţi în cursul


anului 2003, este în continuă scădere faţă de nivelul din perioada accidentului de la
Cernobîl. La nivelul anului 2003 se observă continua diminuare a amplitudinii
maximului anual a contaminării radioactive, principala sursă de contaminare
artificială a judeţului fiind reprezentată de procesele de resuspensie de pe sol,
importantă fiind contaminarea iniţială (din timpul accidentului de la Cernobîl) a
judeţului.

53
INVESTIŢII REALIZATE PENTRU DIMINUAREA IMPACTULUI
NOXELOR ASUPRA MEDIULUI :
- AER – centrala termică alimentată cu CLU a fost înlocuită cu centrala
termică alimentată cu gaz natural ceea ce determină diminuarea
corespunzătoare a noxelor emise în atmosferă;
- APĂ – faţă de sistemul vechi de evacuare a apelor uzate în pârâul Ciric
după preepurare în decantori, separatoare de ulei, s-a realizat evacuarea
debitului de apă uzată la reţeaua de canalizare a municipiului Iaşi prin
executarea unui traseu de prim racord la canalizarea Aerobazei Moldova.

54
4.4. DISCUŢII:

Din primele stadii de dezvoltare până la începutul organogenezei, embrionul


are o capacitate deosebită de reorganizare, chiar dacă o noxă patogenă distruge o
parte din celulele sale. În schimb, în timpul organogenezei posibilităţile teratogene
sunt accentuate. Acest stadiu este cuprins la om între ziua a 18-a şi 42-a de sarcină.
Pe lângă această susceptibilitate generală deosebită în timpul organogenezei,
trebuie amintit ca fiecare organ are anumite perioade de sensibilitate, aşa numitele
perioade „critice”, în care este deosebit de susceptibil variatelor noxe. În general,
sensibilitatea este maxixă la începutul dezvoltării organului, eventual în studiul de
primordiu, apoi scade treptat o data cu diferenţierea. Pentru anumiţi factori exogeni
s-au putut stabili adevărate „orare” teratogenetice.
În etiopatologia malformatiilor congenitale trebuie să se ţină cont de
condiţionarea genetică. Pentru a fi malformativ agentul teratogen trevuie să
acţioneze înainte de terminarea dezvoltării depline a organului. În timpul
embriogenezei, fiecare organ are o perioadă de maximă sensibilitate iar după
terminarea acesteia nu mai apar malformaţii. Acţiunea agentului teratogen este
diferenţiată de:
• doza administrativă,
• starea de sănătate a mamei,
• susceptibilitatea genetică a mamei şi a embrionului,
• perioada ontogenetică a embrionului (gametogeneza, segmentare,
embriogeneza, perioada fetală).
Deci, factorii externi sunt capabili să perturbe fazele critice ale morfogenezei,
direct dau prin interşediul substratului cromozomial.
În gametogeneză, acţiunea medicamentelor asupra gonadelor nu determina
malformaţii. Totuşi, unele medicamente pot determina sterilitate sau pot scădea
fertilitatea fără a fi propriu-zis teratogene. S-a demonstrat că administrarea de
steroizi anticonceptionali în această perioadă a dezvoltării embrionare poate altera
cariotipul.
În cursul segmentării există embriotoxicitate maximă. Ducă acţiunea nocivă
este foarte intensă, are loc alterarea blastocistului, iar dacă nu este foarte intensă,
fenomenele teratogene pot fi reversibile.
În cursul embriogenezei există pericol maxim pentru apariţia embriopatiilor
(agenţii patogeni pot trece placenta intacta datorită greutăţii lor moleculare mici). În
această perioadă sunt periculoase virusurile rubeloic, citomegalic şi toxoplasma
gondii.
Fiecare organ în parte trece printr-o perioadă critică, în care agentul patogen
acţionează ţintit. Exemplu: cordul are perioada critică între zilele 20-40 ale
dezvoltării, membrele între zilele 15-30.
Agenţii patogeni au şi o afinitate preferenţială pentru un anumit organ.
Exemplu: thalidomida acţionează mai ales asupra acheletului extremităţilor, iar
razele X acţionează preferenţial pe sistemul nervos ventral şi la nivel ocular.[32,42]

55
Perioada fetală este o fază de maturaţie şi de perfecţionare a diferitelor organe.
Doar aparatul suferă diferenţierea între primele trei luni. Deşi e mai puţin sensibil la
medicamente comparativ cu embrionul, fătul poate suferi unele perturbări în ceea ce
priveşte histogeneza unor organe, mai ales sistemul nervos central, putând sa apara
encefalopatii grave. Utilizarea de către gravidă a medicamentelor toxice şi a
tutunului în perioada fetală este periculoasă.
Trecerea transplacentară a diferitelor substanţe txice e încă insuficient
cunoscută. În anumite condiţii patologice (diabet zaharat, hipertensiune arterială,
toxemie gravidică) leziunile placentare sunt capabile să modifice schimburile feto-
materne, iar substanţele, care în mod normal sunt oprite, pot trece în organismul fetal
determinând apariţia diferitelor leziuni malformative.
În prezent se ştie că singura cauză a malformaţiilor ereditare sunt mutaţiile din
celulele germinale, care o dată ce apar se transmit din generaţie în generaţie. Factorii
mutageni realizează o potenţialitate prin modificarea genotipului.
Mutaţia reprezintă de fapt o modificare a mesajului genetic transmis la
descendenţi şi are ca rezultat apariţia bruscă în noua generaţie a unei configuraţii
genotipice şi fenotipice anormale. Această configuraţie se va transmite în generaţiile
ulterioare ca şi genele normale. Mutaţiile sunt consecinţa interacţiunii patrimoniului
genetic cu factorii de mediu extern.
La om se cunosc:
1. mutaţii genetice, în care este vorba de modificări în structura chimică a unei
gene, care poate avea caracter punctiform dând erori înnăscute de
metabolism.
2. mutaţii sau aberaţii cromozomiale, cu trei posibilităţi:
a. modificarea numărului de cromozomi în plus sau minus;
b. modificări morfologice ale cromozomilor, care pot consta în:
- modificări în ordinea genelor;
- inversie, ruperea unui fragment, răsucirea lui cu 180o şi
resudarea lui la cromozomul din care s-a rupt;
- translocaţie, constă în ataşarea unui fragment de cromozom
neomogen;
c. modificări în numărul genelor de pe cromozom:
- depleţia, pierderea unui fragment de cromozom;
- duplicaţia, ataşarea unui fragment de pe un cromozom omolog.
[35]
Din punct de vedere structural, în malformaţiile congenitale pot apărea 4 tipuri
de probleme în morfogeneză:
1. MALFORMAŢIA: anomalie a morfogenezei dată de o probleă intrisecă a
dezvoltării structurii, prenznetă de la debutul embriogenezei.
a. mecanisme: anomalii în formarea ţesuturilor, cresterea sau diferenţiere
determinată genetic, factori de mediu sau combinaţie de factori;
b. exemple: spina bifida, despicătură labio-palatină, malformaţii cardiace
cingenitale, sindactilie, unele anomalii oculare.

56
2. DEFORMAŢIA: anomalie de formă sau poziţie a unei părţi din organism dată
de forţe extrinseci care acţionează aupra dezvoltării normale;
a. mecanisme: oligohidramnios, malformaţii sau tumori uterine, anomalii
ale pelvisului, constrângerea fetală, prezentaţii fetale anormale, sacină
gemelară.
b. exemple: piciorul strâmb congenital, craniostenoză, unele asimetrii
faciale sau anomalii oculare, camptodactilia.
3. DISRUPŢIA: anomalie a morfogenezei dată de forţe distructive extrinseci
(factori teratogeni cunoscuţi sau necunoscuţi) care acţionează aupra dezvoltării
unei structuri.
a. mecanisme: moartea celulară sau distrucţia tisulară determinată vascular
(tromboze, emboliii, vase aberante, medicamente vasoactive), infecţios
(toxoplasmoză, rubelolă, HIV, citomegalovirus, virusul herpetic, sifiils)
medicamentos sau prin forţă mecanică;
b. exemple: spina bifidă sindromul alcoolic fetal, diabetul mamei, în unele
cazuri lipsesc degetele sau membrele, despicături faciale.
4. DISPLAZIA: anomalie a morfogenezei determinată de o organizare sau
funcţionare anormală a celulelor în anumite tipuri de ţesututri specifice.
a. mecanisme: gene mutate major sau determinare multifactorială;
b. exemple: hemangiomul, pete „café au lait”, nevii pigmentari, polipi
intestinali, neurogibroamele, displazia ectodermală anhidrotică,
osteogeneza imperfectă.
În ceea ce priveşte anomaliile multiple se vor lua în considerare următoarele:
1. Anomaliile copilului se pot explica pe baza unei singure
probleme care determină o cascadă de defecte structurale
subsecante.
• SECVENŢA: este o cascadă de anomalii morfologice sau funcţionale, efect
datorat unui singur defect care a apărut în morfogeneza timpurie.
- singura localizare a anomaliei poate fi o malformatţie, o
deformaţie sau o disrupţie;
- exemple: secvenţa oligohidramnios (secvenţa Potter), secvenţa
Pierre Robin, secvenţa ADAM (Aminotic Deformity,
Adhesions, Mutilations).
2. Anomaliile structurale multiple ale copilului nu pot fi atribuite
unui singur detect iniţial şi consecinţelor sale.
* SINDROMUL: defecte structurale multiple în unul sau mai multe ţesuturi, deşi
sunt determinate de un anumit factor genetic, teratogen sau necunoscut şi
afectează multiple ţesuturi.
- exemple: sindromul Down, sindromul de alcoolism fetal;
* ASOCIAŢIA: o combinaţie de anomalii care apar împreună mai frecvent decât
singure;
- exemple: asociaţia Vater, asociaţia Charger;

57
Concluzia cercetărilor genetice este că malformaţiile congenitale pot fi
considerate şi expresia faptului că individul este un unicat din punct de vedere
genetic, cu atât mai greu de aproximat cu cât fluxul genetic este mai puternic şi cu
cât el conduce la combinaţii mai imprevizibile.
Genetica umană urmăreşte nu numai destinul individului, ci şi destinul
societăţii umane. Apărând individul, ea apără generaţiile următoare.
Pornind de la aceste premise şi ţinând seama de numărul îngrijorător de mare
de malformaţii congenitale înregistrate, am încercat detalierea câtorva anomalii.

Malformaţii congenitale cardiovasculare

În ultimii ani, colaborări strânse au fost stabilite între cardiologia pediatrică,


genetica moleculară şi medicală şi radiologia pediatrică. Detectarea prenatală a
malformaţiilor cardiace a devenit o parte crucială a mangementului malformaţiilor
ce ameninţă viaţa. Reconstrucţia tridimensională a malformaţiilor cardiace utilizând
raze X, ultrasunete sau MRI, au îmbunătăţit în mod spectaculos diagnosticul şi
strategia terapeutică a bolilor cardiace.
Analizele genetice moleculare au generat progrese însemnate în înţelegerea
bolilor cardiace congenitale. Tehnica de reprezentare cartografică cu microsateliţi
plomorfi şi hibridizarea florescentă in situ (FISH) asigură instrumente de informare
pentru localizarea şi identificarea genelor. Între 3% şi 5% din anomaliile cardiace s-
au dovedit a proveni din mutaţiile unei singure gene.[22, 23] Altele se asociază cu
etiologii mai complicate, implicând mai multe gene şi intercţiunile lor. Lămurirea
etiologiei bolilor cardiace congenitale impune luarea în considerare a testului DNA.
O viitoare intregrare a acestei modalităţi de diagnostic ar putea reduce morbiditatea
şi mortaliteatea ce provin de la afecţiunile cardiace congenitale.[46]
Recente descoperiri in citogenetică au arătat că deleţia 22q11este descrisă la
un spectru larg de malformaţii, care sunt descrise sub acronimul CATCH 22
(malformaţii cardiace, faciale, hiploplazie timică, despicătură palatină şi
hipocalcemie). Deleţia este prezentă la majoritatea pacienţilor cu sindromul
DiGeorge, sindromul velocardiofacial şi anomalii ale arcului aortic sau ale vaselor
(arc aortic întrerupt, trunchi arterial comun, tetralogia Fallot, defect septal
ventricular). S-a raportat şi cazul unui copil cu microdeleţie 22q11, care s-a
prezentat cu displazie limfatică abdominală, avand drept urmare enteropatia
exsudativă. Această malformatie limfatică este compatibilă cu teoria vasculară din
sindromul velocardiofacial. Originea parentală a fost găsită constant la pacienţii cu
tetralogie Fallot cu microdeleţia cromozomului 22q11. Rezultatele indică o mare
pondere a microdeleţiei din cauza eredităţii microdeleţiei materne (78 %), iar rata de
recurenţă este de 2,5-3%. [33]
Malformaţiile cardiace congenitale sunt rezultatul dezvoltării anormale a
mezodermului cardiac sau a crestei neurale. Cauza moleculară a celor mai multe
malformaţii cardiace rămâne necunoscută, deşi numeroşi factori de reglare cardiaci

58
au fost descrişi recent. dHAND şi eHAND sunt factori de transcripţie helix-loop-
helix de bază, exprimaţi diferit în ventriculul stând şi cel drept. Absenţa dHAND se
asociată cu un ventricul drept hipoplazic, dezvoltarea anormală a vaselor şi anomalii
craniofaciale.
Cea mai comună cauză cromozomială a bolilor cardiace congenitale rămâne
trisomia 21 în timp ce a doua cauză cromozomială este deleţia cromozomului 22q11.
Pentru unele malformaţii cardiace specifice, ca de pildă arcul aortic întrerupt
de tip B şi tetralogia Fallot cu valve pulmonare absente, deleţia 22q11 este probabil
cea mai frecventă caută genetică. Deşi cercetările genetice extinse au avut succes în
descoperirea multor gene din segementul elimineat, clonarea poziţională standard a
eşuat deocamdată.
Patogeneza hemangioamelor infantile nu este încă înţeleasă. Factorii de
creştere şi influenţele hormonale şi mecanice afectează creşterea normală a celulelor
endoteliale. Totuşi aceste influenţe pot reprezenta răspunsuri secundare la un
eveniment fundamental primar molecular, conducand la dezvoltarea
hemangioamelor. [5]
Displazia ventriculară dreaptă aritmogenă, o cardiomiopatie familială apărută
cu o frecvenţă de 1:5000, este caracterizată prin înlocuirea miocitelor cu ţesut adipos
şi fibros. Manifestările clinice includ anomalii structurale şi funcţionle ale
ventriculului drept şi aritmii, conducând la moarte subită, cu o rată de 2,5% pe an.
Un locus inedit pentru displazie ventriculară dreaptă a fost indicat la 3p23. Alte 2
locusuri ale bolii au fost localizate pe 14q23-q24 si 1q42-q43. Un al patrulea locus
posibil ar fi pe 14q12-q22. Identificarea genei va permite selectarea genetică şi un
diagnostic exact.
Malformaţia de sept atrial familială este o malformaţie genetică heterogenă,
gena fiind localizată pe cromozomul 5p. Recunoaşterea bazei ereditare a acestei
malformaţii este complicată de slaba penetranţă a bolii şi expresivitatea variabilă.
Identificarea malformaţiei de sept atrial la mai multi membrii ai familiei ar trebui să
sugereze evaluări clinice la toate rudele.
Diagnosticul prenatal al malformaţiilor congenitale cardiace este un deziderat
important. Screening-ul pentru factorii familiali, materni şi fetali care cresc riscul
apariţiei acestor anomalii poate ajuta în identificarea cazurilor, dar consultul realizat
doar la sarcinile cu risc evident, nu va identifica majoritatea cazurilor. Este
important screening-ul de rutină (în sarcinile cu risc scăzut) a atriilor, ventriculilor,
precum şi a fluxului sangvin prin ecocardiografie fetală pentru detectarea
malformaţiilor. [4]
În Spitalul Clinic „Elena Doamna” de Obstetrică-Ginecologie din municipiul
Iaşi s-au înregistrat 110 cazuri de malformaţii congenitale cardiace (reprezentînd
18,52% din totalul malformaţiilor) în perioada 1999-2003, 61 băieţi şi 49 fete,
incidenţa maximă fiind de 38 de cazuri (34,54%) în anul 2002.

59
Malformaţii cranio-faciale

Etiologia despicăturii labiopalatine ramâne necunoscută pentru majoritatea


pacienţilor. Studiul gemenilor este o metodă clasică în evaluarea rolului factorilor
genetici şi de mediu în apariţia malformaţiei. Analizele citogenetice moleculare ale
despicăturii palatine localizează cele două break-point-uri de translocaţie pe
cromozomul 2q32. Acest fapt ar trebui sa permită progrese rapide spre clonarea
genei despicăturii palatine. [28] Evaluările genetice ale copiilor cu despicătură
labială completă sau incompletă ar trebui să includă evaluări complete şi ale
părinţilor lor, deoarece există studii ce au identificat deformări nazale şi ale buzelor
şi la părinţii copiilor cu malformaţii. Folosind datele unui studiu caz-control s-au
examinat variantele alelice pentru trei gene: factorul de transformare a creşterii α,
factorul de transformare a creşterii β şi omologul 1 homeobox Msh şi interacţiunile
lor cu două expuneri în timpul sarcinii: fumatul şi consumul de alcool la mamă, ca
factor de risc pentru despicătura labiopalatină. Rezultatele au sugerat faptul ca
apariţia despicăturii labiopalatine poate fi influenţată de expunerile mamei, dar mult
mai semnificativ de interacţiunile dintre expuneri şi variantele alelice specifice.[44]
În Spitalul Clinic „Elena Doamna” de Obstetrică-Ginecologie din municipiul
Iaşi s-au înregistrat 33 de cazuri de malformaţii cranio-faciale (reprezentînd 5,55%
din totalul malformaţiilor) în perioada 1999-2003, incidenţa maximă fiind de 14
cazuri (42,42%) în anul 2000.

Sindromul Down

Sindromul Down sau trisomia 21 este o boală genetică complexă rezultată din
prezenţa a trei cromozomi 21. Este cea mai frecventă boală croozomială viabilă.
Originea extracromozomială este maternă din 95% din cazuri şi se datorează
eşecului segregării cromozomiale normale din timpul meiozei.[23] S-a efectuat un
studiu pe 96 de adulţi cu sindrom Down, care au fost investigaţi sistematic cu privire
la diagnosticul citogenetic, funcţiia mentală, demenţa, anomaliile oftalmologice şi
auditive şi funcţia tiroidei. 70 din cei 96 de pacienţi cu sindromul Down au avut
peste 40 de ani (73%). Doar 42 au fost femei. A fost descoperită la 86% din pacienţi
trisomia 21, iar în 13% din cazuri trisomia 21 mozaicism. 82% din pacienţi au avut
un retard mental moderat sau sever, 15% au avut retard profund, si doar 3% au avut
retard uşor. 18% din pacienţi au avut demenţă. Acest procent a fost crescut la 42% la
pacienţii peste 50 de ani. Au fost prezente accese epileptice la 16,7% din total. Doar
17% dintre ei au avut acuitate vizuală normală, o treime a avut o reducere moderată
a vederii. Acest procent a crescut moderat cu vârsta: într-un grup cu vârsta cuprinsă
între 50-59ani, aproape jumătate a avut pierderea vederii de la moderat la sever. 70%
dintre pacienţi au avut peierderi moderate, severe sau foarte severe ale auzului, care
nu au fost diagnosticate înainte de efectuarea testării sistematice a auzului. Pentru

60
funcţia tiroidei, nivelul TSH crescut (48%) sau scăzut (1%) a fost descoperit la 49%
din pacienţi. Astfel, s-a sugerat efectuarea unui screening corespunzător la toţi
adulţii cu sindrom Down şi efectuarea de studii citogenetice pentru confirmarea
diagnosticului clinic şi pentru sfatul genetic.[47]
α-fetoproteina maternă serică, gonadotropina corionică umană şi estriolul
neconjugat sunt măsurate cu regularitate în trimestrul al II-lea de sarcină şi
combinate cu vârsta mamei pentru a evalua riscul pentru sindrom Down fetal.
Efectuându-se un studiu pe două loturi de gravide s-a observat că α-fetoproteina
maternă serică, estriolul neconjugat şi vârsta maternă au fost similare, dar
concentraţia gonadotropinei corionice umane a fost mai ridicată în lotul de gravide
cu feţi cu sindrom Down. [43]
Frecvenţa de 1% a leucemiei acute la copiii cu trisomie 21 (de 22 de ori mai
frecventă decât în populaţia generală) demonstrează anomalia clonală: 47, XX,
del(X;15)(p10;q10),+21. Reacţia leucemoidă tranzitorie poate fi urmată uneori de o
recădere de tip leucemie acută limfoblastică (LANL), tipul M7(megacariocitară)
fiind în particular mai frecvent. Studiul citogenetic a relevat adiţia unui cromozom 8
şi a 4 cromozomi 21. Aceste descoperiri demonstrază că boala leucemoidă
tranzitorie şi leucemia acută ulterioară sunt strâns legate şi boala leucemoidă
tranzitorie trebuie văzută ca o boală preleucemică trecând printr-o remisie spontană.
Se presupune ca trisomia 21 poate fi secundară leucemiei limfoblastice acute
din copilărie, cu fuziunea genei TEL/AML1, ca o consecinţă a translocaţiei
cromozomiale criptice: t(12;21)(p13;q22). Rearanjările structurale au afectat braţele
cromozomilor 2q, 2p, 5q, 9p, 11q, 11p, 6q, 21q. Un extracromozom 21 a fost cea
mai frecventă anomalie. [16]
Studiind curbele de creştere ale copiilor cu sindrom Down s-a observat o
întârziere ce a rămas stabilă până la puberbate. Pentru statură, accelerarea creşterii a
apărut mai devreme (la 11 ani la băieţi şi la 9,5 ani la fete), dar a fost mai puţin
marcată. Ca rezultat pacienţii cu sindrom Down au o statură scundă (adult=1.5metri)
cu o greutate relativ normală. Vocea devine raguşită. Poate apărea alopecia.
Tulburările endocrine includ hipotiroidia sau boala Basedow. Pubertatea este
întarziată, dar normală, cu un libido scăzut. Femeile sunt fertile, dar se indică
metode de contracepţie.
Un posibil efect protectiv al vitaminei E asupra distrugerii cromozomiale a
fost evaluat pe limfocite la pacienţii cu sindrom Down şi la un lot de control. S-a
observat ca tratamentul cu vitamina E a scăzut aberaţiile cromozomiale prin
drescreşterea distrugerilor oxidative. [34]
Eroarea meiotică în sindromul Down este de origine maternă în 91,61% din
cazuri şi paternă în 8,39% din cazuri. 72,41% din cazurile de origine maternă au fost
datorate erorii primei meioze şi 27,58% s-au datorat erorii apărute în cea de a doua
meioză. Dintre cazurile paterne, 45,45% s-au datorat primei meioze si 54,54% s-au
datorat meiozei a II-a. Media vârstei materne a fost 31,6±2,7ani în eroarea primei
meioze, 32,3±6,4 ani în eroarea meiozei a II-a, iar media vârstei paterne a fost de
31,4±4,6 ani petnru prima meioză şi de 29,5±2,7 ani pentru cea de a II-a meioză.

61
Nu a fost observată nici o diferenţă statistică între erorile materne şi cele paterne,
susţinându-se în continuare prezenţa unui tip de eroare constantă a cromozomului 21
nondisjuncţie. [2]
Incidenţa maximă a trisomiei 21 la naştere se obsevă în jurul vârstei materne
de 28 de ani, aceasta si pentru că incidenţa maximă a naşterilor se situează la
această vârstă.
Riscul creşte cu vârsta maternă:
• înainte de 30 de ani: <0.1%;
• în decada 30-40 ani: între 0,1-1% (0,2% la 34 ani, 0,5% la 38 ani, 0,7% la 39
ani) ;
• peste 40 ani: >1% (5% la 46 ani, 15% la 50 ani).
Prevalenţa fumatului în timpul sarcinii a scăzut o dată cu creşterea vârstei
mamei. Astfel, nu s-a găsit nici o relaţie clară între fumatul la mame şi riscul
sindromului Down. [8]
Metabolisul anormal al folaţilor şi mutaţia genei
metilentetrahidrofolatreductazei pot fi factori de risc matern petnru sindromul Down.
Concentraţia plasmatică a homocisteinei şi citotoxicitatea metotrexatului asupra
limfocitelor sunt indicatori ai stării funcţionale a folaţilor. O creştere seminificativă a
concentraţiei plasmatice a homocisteinei şi citotoxicităţii metotrexatului asupra
limfocitelor a fost observată la mamele copiilor cu sindrom Down. Mamele care au
mutaţia genei metilentetrahidrofolatreductazei au risc de 2,6 ori mai mare de a avea
un copil cu sindrom Down.
În Spitalul Clinic „Elena Doamna” de Obstetrică-Ginecologie din municipiul
Iaşi s-au înregistrat 10 cazuri de nou-născuţi cu acest sindrom (3 băieţi şi 7 fete) în
perioada 1999-2003, reprezentînd 71,43% din totalul sindroamelor
plurimalformative şi 1,68% din totalul anomaliilor congenitale.

Malformaţii osoase

Displazia congenitală de şold este o formă specială de anomalie ce apare la


nou-născuţi şi constă în plasarea anormală a capului femural, în afara cavităţii
cotiloide, în masa musculară a fesei. Displazia congenitală de şold poate fi uni- sau
bilaterală. Frecvenţa acestei boli este mai mare la fetiţe decât la băieţi. Cauza o
reprezintă insuficienta dezvoltare a cavităţii cotiloide, care este plată, nu are
concavitatea normală şi nu are o margine superioară suficient de mare sub care să se
găsească şi să stea capul femural. Tratată la timp, această boală se vindecă aproape
întotdeauna fără urmări, în schimb netratată duce la invalidităţi importante.
În studiul realizat în cei 5 ani în Spitalul Clinic „Elena Doamna” din Iaşi, am
înregistrat 38 de cazuri de displazie congenitală de şold, 11 băieţi şi 27 de fete,
reprezentînd 14,07% din totalul malformaţiilor membrelor şi 6,40% din totalul
anomaliilor congenitale.

62
Piciorul strâmb congenital se prezintă cu trei fome: equino varus, calcaneo
valgus şi metatarsus varus. În 40% din cazuri malformaţia este bilaterală. În 14% din
cazuri apare asociat cu alte malformaţii: displazia congenitală de şold, malformaţii
ale mâinilor, hernii. Apariţia acestei malformaţii se datorează unei leziuni a
sistemului nervos central (hidrocefalie, paralizie), poate fi secundară unei spine
bifide sau poate fi o componentă a unui sindrom ereditar. În general, doar equino
varus este mai frecvent la băieţi, calcaneo valgus şi metatarsus varsus apare mai
frecvent la fete.[35]
În studiul realizat în cei 5 ani, am înregistrat un număr de 219 cazuri de picior
strâmb congenital, 97 de fete şi 122 băieţi, reprezentînd 81,11% din totalul
malformaţiilor membrelor şi 36,87% din totalul anomaliilor congenitale, fiind cea
mai frecventă malformaţie din această perioadă.
Polidactilia este cea mai frecventă malformaţie congenitală a mâinii, cu o
prevalenţă de 5÷19 la 10 000 de naşteri. Poate apărea o boală izolată, în asociaţie cu
alte malformaţii ale mâinii sau piciorului sau ca o parte a unui sindrom si este de
obicei o trăsătură transmisă autosomal dominant. După localizarea anatomică,
poloidactilia poate fii în general subdivizată în forme pre- şi postaxiale. Recent, o
genă responsabilă de polidactilia preaxială tip II III, precum şi de polidactilia
complexă, a fost localizată pe cromozomul 7q36. Alte descoperiri sugerează că
displazia/ aplazia radiusului şi tibiei poate fi asociată cu polidactilia preaxială pe
cromozomul 7q36. Comparearea descoperirilor fenotipice şi genetice a diferitelor
forme de polidactilie preaxială este un pas înainte în analizarea şi înţelegerea
etiologiei şi patogenezei acestei malformaţii a membrelor. S-a observat că mutaţia
genei GLI3 a cauzat o combinaţie între polidactilia postaxială tip A sau B şi
polidactilia preaxială tip IV. S-a propus ca toate fenotipurile asociate cu mutaţiile
genei GLI3 să fie numite „morfopatii GLI3” din moment ce limitele fenotipice ale
sindroamelor rezultate nu sunt bine definite şi nu există nici o aparentă corelaţie
genotip-fenotip. [36]
În studiul realizat, am înregistrat 7 cazuri de polidactilie (4 băieţi şi 3 fete) în
perioada 1999-2003 şi doar un caz de sindactilie.
Sindactilia este o malformaţie congenitală caracterizată prin unirea între ele a
degetelor de la mână sau de la picioare. Poate exista ca atare sau se poate încadra în
mai multe sindroame malformative (acrocefalosindactilia Apert, sindromul
quadruplu). Pot fi intalnite forme de gravitatea foarte variabilă mergând de la
coalescenţa simplă şi incompletă a unui spaţiu interdigital, până la forma extremă cu
toate degetele unite strâns, oasele segmentate incomplet şi deformaţii articulare
multiple. În general se deosebesc sindactilii parţiale (interesând baza degetelor sau
vârfurile lor - acrosindactilii) şi sindactilii totale. Sindactilia poate fi laxă, degetele
interesate având forma normală şi fiind unite printr-o membrană cutanată largă.
Sindactilia strânsă poate merge până la fuziune osoasă, găsindu-se vase, tendoane,
nervi, şi chiar articulaţii comune.

63
Malformaţii nervoase

Prin frecvenţă şi gravitate, malformaţiile nervoase ocupă un loc important în


profilaxia genetică. Riscul de a naşte un copil cu o anomalie nervoasă depinde şi de
vârsta mamei. Cei mai multi copii provin din mame foarte tinere sub 20 de ani sau
din mame peste 40 de ani. S-a constanta că mamele care au născut un copil cu
malformaţie nervoasă au mai multe avorturi spontane şi nasc mai frecvent copii
morţi decât mamele care au copii normali.
Spina bifidă este o malformaţie a coloanei vertebrale caracterizată prin
absenţa suturii celor 2 jumătăţi ale unuia sau mai multor arcuri vertebrale
posterioare. Fisura astfel creată poate favoriza hernierea unei porţiuni meningeale a
măduvei. Este prezentă de obicei în regiunea lombo-sacrat.
Meningocelul reprezintă protruzia unei porţiuni a meningelui printr-o fisură
congenitală a craniului sau a canalului rahidian, sub formă de tumoră sacciformă ce
conţine lichid cefalorahidian.
Hidrocefalia presupune acumularea de lichid cefalorahidian în exces, cauza
fiind malformativă. Acumularea de lichid cefalorahidian se produce cel mai frecvent
în interiorul ventriculilor cerebrali, fie prin hipersecreţie, fie prin secreţie normală,
dar cu blocarea circulaţiei normale a lichidului cefalorahidian. Mai rar există
posibilitatea acumulării în exces atât în ventriculii cerebrali cât şi în spaţiul subdural.
Cosecinţa hidrocefaliei este creşterea presiunii intracraniene cu comprimarea masei
cerebrale.
Într-un studiu care evalua relaţia între fumatul la mame şi malformaţiile fetale
congenitale ale sistemului nervos central, se arătat că fumatul nu a părut să crească
incidenţa malformaţiilor globale ale sistemului nervos central, dar ar putea fi asociat
cu afectarea modelului vascular în dezvoltarea creierului, care poate predispune la o
malformaţie hidranencefalică.[42]
Expunerea fetală la acid valproic sau carbamazepină în cazul tratamentului
mamelor epileptice creşte riscul malformaţiilor tubului neural. S-a dovedit că
suplimentarea periconcepţională a acidului folic (0,4 – 1 mg/ zi) descreşte recurenţa
malformaţiei la femeile care au avut anterior un copil cu malformaţie de tub neural.
Pare util să recomandăm suplimentarea periconceptională de acid folic la femeile
tratate cu carbamazină sau acid valproic. [7]
Există două studii care furnizează date complete despre asocierea dintre
polimorfismul a două nucleotide (SNPs: 677C→T şi 1298A→C) ale genei
5,10metilentetrahidrofolatreductazei (MTHFR) şi malformaţiile congenitale, în
special cele ale tubului neural (NTDs): cel mai mare risc pentru apariţia defectelor în
această structură a fost observat la indivizii cu heterozigotism combinat al 677C→T
şi 1298A→C. [54]
În Spitalul Clinic „Elena Doamna” s-au înregistrat 14 cazuri de malformaţii
ale sistemului nervos, reprezentînd 2,35% din totalul anomaliilor congenitale din

64
perioada 1999-2003. Dintre acestea, 7 cazuri au fost de spina bifidă, 4 cazuri de
hidrocefalie, 2 cazuri de microcefalie şi 1 caz de mielomeningocel.

Malformaţii urogenitale

Hipospadisul – lipsa parţială a peretelui ventral al uretrei, meatul urinar


deschizându-se pe faţa ventrală a pensiului, la un nivel oarecare – este cea mai
comună malformaţie la băieţi. Se poate asocia cudura şi/sau torsiunea penisului. În
timpul dezvoltării fetale sunt necesare câteva componente pentru dezvoltarea
genitală normlă a băieţilor. Testosteronul şi dihidrotestosteronul acţionează pe
receptorii androgenici, iar funcţionarea defectuoasă a acestora determină malformaţii
genitale de deiferite grade. Testosteronul este convertit, sub acţiunea
5α − reductazei, DHT (dihidrotestosteron), acesta din urmă fiind crucial pentru o
dezvoltare normală. Lipsa totală a enzimei determină hipospadias. Astfel, mutaţia
genei 5α − reductazei tip 2 determină la băieţi hipospadias izolat. Această
descoperire sugerează că deficienţa parţială a activităţii 5α − reductazei şi nivele
inadecvate de dihidrotestosteron în uretra fetală pot fi suficiente pentru a cauza
fenotipul hipospadisului fără alte trăsaturi clinice ale deficienţei de 5α − reductază.
Criptorhidia – absenţa testiculelor în scrot datorită nedescinderii lor din
cavitatea abdominală – nu are o etiologie prea exact definită. Gena homeobox are un
rol cheie în morfogeneza structurii segmentate de-a lungul axei primare a
organismului, incluzând mezenchimul urogenital. Deci, această genă este un factor
potenţial cauzator de testicul nedescins.
În Spitalul Clinic „Elena Doamna” de Obstetrică-Ginecologie din municipiul
Iaşi s-au înregistrat 16 cazuri de hipospadias şi 17 cazuri de criptorhidie în perioada
1999-2003, numărul total al cazurilor de malformaţii urogenitale fiind 35 (5,89% din
totalul anomaliilor congenitale).

Malformaţii digestive

Atrezia esofagiană se caracterizează prin absenţa congenitală a unui segment


al esofagului şi, cel mai frecvent, comunicarea unuia din capetele esofagiene cu
calea respiratorie. Incidenţa este de 1/2500 nou-născuţi. Prematuritatea se asociază
frecvent cu atrezia esofagiană (25%), ca de altfel şi alte malformaţii (cord, aparat
urinar, alte malformaţii degestive) (70-75%); 30-40% din malformaţii asociate sunt
cu risc vital. În particular, atrezia esofagiană este o componentă a asociaţiei
VACTERAL, incluzând malformaţii vertebrale, anale, cardiace, traheo-esofagiene,
renale şi ale extremităţilor. Efectuându-se un test screening la pacienţii cu atrezie
esofagiană s-a detectat frecvent microdeleţia cromozomului 22q11. Astfel,
variabilitatea clinică a sindromului deleţiei 22q11 ar trebui să cuprindă şi atrezia
esofagiană.[28]

65
Anomaliile ano-rectale au o frecvenţă variabilă (1/1500÷1/5000 nou născuţi
vii) afectând predominant sexul masculin. Nu s-a putut demonstra existenţa unei
relaţii de cauzalitate între prematuritate, hipotrofia fetală sau unele boli ale gravidei
pe de o parte şi anomalii congenitale ano-rectale pe de alta parte. În intervalul 4-10
săptămâni de viaţă intrauterină are loc dispariţia comunicării între rect şi canalul
anal. Perturbarea acestui proces stă la baza variatelor malformaţii congenitale ale
regiunii ano-rectale. Atrezia anală este o malformaţie relativ rară, în care atît anusul
cît şi orificiul anal sunt normale.
Omfalocelul este o malformaţie congenitală caracterizată prin
herniereaviscerelor abdominale prin inelul ombilical mult lărgit. Apare cu o
frecventă de 1/6000. Malformaţiile asociate sunt frecvente şi, dintre cele
abdominale, trebuie avute în vedere anomaliile de rotaţie şi/sau acolare a intestinului
primitiv, persistenţa de canal omfalo-enteric, atrezia intestinală. Omfalocelul poate
exista ca atare (omfalocelul sindrom) sau să intre în componenţa unui sindrom
plurimalformativ (omfalocelul simptom), cum este sindromul Beckwith-Wiedemann
care asociază omfalocelul, gigantism, visceromegalie (cardiacă, renală, hepatică,
macroglosie) şi hipoglicemie.
În Spitalul Clinic „Elena Doamna” de Obstetrică-Ginecologie din municipiul
Iaşi s-au înregistrat 10 cazuri de anomalii digestive la nou-născuţi în perioada 1999-
2003: 4 cazuri de atrezie anală, 3 cazuri de fistulă eso-traheală, 2 cazuri de omfalocel
şi un caz de malformaţii de căi biliare.
Încercarea de a stabili o conexiune între nou-născuţii malformaţi, domiciliul
urban sau rural al mamelor copiilor malformaţi şi poluarea mediului a dat rezultate
neconcludente.
Numărul mai mare al mamelor din mediul rural care au născut copii
malformaţi în comparaţie cu cel din mediul urban, nu este edificator pentru că un
număr mare de femei din sate îşi desfăşoară activitatea în oraş.
Cercetând condiţiile de viaţă şi de muncă şi regimul alimentar al mamelor, am
constatat că ele sunt corespunzătoare. În privinţa antecedentelor heredo-colaterale şi
personale patologice, precum şi efectuarea unor tratamente în timpul sarcinii,
mamele neagă.

Bolile genetice vor constitui mult timp una din problemele majore ale
medicinei. Preocuparile se vor concentra spre a limita frecvenţa mutaţiilor.
Teoretic există două posibilităţi:
 eliminarea surselor mutagene
 limitarea răspândirii mutaţilor
Realizarea în practică nu este prea uşoară. Mai întâi pentru că nu cunoaştem
decât numărul de factori mutageni redus. Apoi pentru că nu toţi factorii implicati pot
fi eliminaţi. Cea mai eficace metodă de care dispunem în prezent este limitarea
răspândirii mutaţiilor şi implicit a bolilor genetice. Această metodă presupune
descoperirea purtătorilor şi sfătuirea lor de a-şi reduce numărul de urmaşi.

66
CAPITOLUL V

PROFILAXIA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE

Deşi sfaturile genetice sunt utile, nu trebuie uitat că genetica nu poate preveni
decât rareori naşterea primului copil malformat. De aceea ar fi iluzoriu să se creada
că tulburările genetice vor dispărea cel puţin în viitorul previzibil. Este greu de
presupus că în anii următori se vor descoperi metodele fiabile pentru detectara
tuturor erorilor genetice. Prezenţa tulburărilor genetice, a malformaţiilor congenitale
este în creştere. Cei mai optimişti dintre genticieni cred că vor fi descoperite metode
capabile să identifice la începutul vieţii intrauterine cele mai importante erori
biochimice. S-ar putea ca acest optimism să fie temperat de descoperirile viitoare,
printre altele de heterogenitatea tulburarilor genetice şi de faptul că foarte multe
malformaţii congenitale nu vor avea nici o explicatie. Oricum genetica va reduce
numărul dramelor şi, cel puţin deocamdată este de ajuns.
Genetica este singura ştiinţă, care poate anticipa evoluţia biologica a speciei
noastre. Printr-o profilaxie continuă se poate reduce incidenţa malformaţiilor la un
nivel acceptabil, iar prin non-intervenţie poate favoriza amplificarea tulburărilor
gentice. Cunoaşterea cauzelor ce se găsesc la originea viciilor de dezvoltare permite
luarea unor măsuri de ordin profilactic, profilaxia fiind una din sarcinile
fundamentale ale medicinei moderne.
Profilaxia malformaţiilor trebuie facută în mod complex, necesitând atât
eradicarea cauzelor genetice, cât şi a celor mezologice. Pentru aceasta este nevoie
ca, în primul rînd să se intensifice cercetările genetice la oameni, deşi se întâmpină
în acest domeniu – mai mult decât în studii similare la plante sau animale – diferite
impedimente, din care cităm:
 imposibilitatea efectuării de experinţe;
 mascarea variaţiilor ereditare de modificări datorate
educaţiei şi alimentaţiei;
 numărul mic de descendenţi
 durata scurtă a unei generaţii (25-30 de ani)

I. Eradicarea cauzelor genetice

Aceasă masură priveşte stabilirea prognosticului genetic şi acordarea sfatului


genetic. Conceptul de asistenţă genetică are rolul de a desemna persoanele sau
familiile care sunt candidate pentru o evaluare genetică viitoare. Acest concept se
concretizează într-un screening pentru persoana vizată sau pe care îl poate folosi
doctorul sau pentru a primi inormaţiile pe baza cărora să ia decizia în privinţa:

67
 Propriului risc de a avea o boală ereditară;
 Risc pentru familie de a avea o boală ereditară;
 Orice risc potenţial pentru generaţiile viitoare şi
familia actuală
Cel mai important element al consultului genetic îl reprezintă ancheta
familială, care cuprinde:
A. Istoria familială:
 Obiective:
a. ajutor în diagnosticarea pacienţilor cu probleme evidente;
b. identificarea altor potenţiale probleme pentru pacienţi;
c. identificarea altor indivizi cu risc mare în familia respectivă;
 Indicii care sugerează existenţa unor boli genetice sau
cromozomiale:
a. consangvinitatea creşte riscul pentru o boală respectiv
autosomală;
b. daca pacientul este de sex masculin şi există bărbaţi înrudiţi
pe linie maternă cu afectare similară sugerează o boală X-linkantă;
c. o trăsătură anormală la oricare dintre părinţi, comună cu
pacientul, creşte posibilitatea unei boli dominant autosomale;
d. un istoric de avorturi spontane, nou-născuţi morţi la naştere,
sau mortalitate perinatală, în special dacă se consideră cauza morţii
ca fiind ambiguă sau neexplicată, sugerează posibilitatea existenţei
unui rearanjament cromozomial balansat la unul dintre părinţi.

B. Istoricul prenatal şi perinatal (din momentul concepţiei până la naştere):


1. existenţa unor malformatii uterine sau dimensiuni mici
ale pelvisului;
2. poziţii fetale anormale;
3. debutul şi vigoarea mişcărilor fetale;
4. cantitatea de lichid amniotic (oligo- sau
polihidramnios);
5. vârsta gestaţională;
6. morfologia placentaţiei şi lungimea cordonului
ombilical;
7. dimensiunile la naştere;
8. iminenţa de avort (contracţii uterine premature sau
metroragii) sau naşterea prematură;
9. gemelaritatea (precizarea tipului monozigot sau
bizigot);
10. traumatismul obstetrical;
11. factorii de mediu nocivi pentru făt – expunerea maternă
şi bolile mamei:
a. agenţii infecţioşi:

68
• virusuri (rubeolă, citomegalovirus, herpes,
varicelă, sifilis, HIV);
• bacterii (treponema pallidum);
• paraziţi (toxoplasma gondii);
b. agenţi fizici:
• radiaţii;
• căldură (de cauză internă – febră sau externă - saună);
c. agenţi chimici sau medicamente:
• factori de mediu (mercur);
• etanol, droguri;
• medicamente (tetraciclina, hidantoina, antitiroidiene,
anticoagulante, antineoplazice, anticonvulsivente,
isotretinoin );
d. bolile mamei – diabet zaharat, femilcetonurie;
Femeile însărcinate au în mod obişnuit câteva posibilităţi pentru a estima
riscurile de a naşte un copil cu malformaţii congenitale sau boli genetice „ in their
offspring”.
 Triplul test din sânge se poate efectua între săptămânile 15 şi 21 de
sarcină. El aduce informţii suplimentare despre sarcină. Se poate
aprecia riscul pentru o sarcină cu sindrom Down. Se determină în
paralel trei componente din serul matern:
 AFP (alfa-fetoproteina), din serul matern;
 hCG (ganadotrofina corionică umană);
 uE3 (estriol neconjugat).
Acest test screening ajută la identificarea:
 sarcinilor gemelare;
 riscul de naştere prematură;
 unor feţi purtători a unor anomalii congenitale grave.
Descoperirea uneia dintre situaţii menţionate primite realizarea unor investigaţii
adiacente care pot confirma sau exclude cu siguranţă aceste posibilităţi, încă
din prima parte a sarcinii.
AFP, ca parte a triplului test, poate indica în unele cazuri dacă fătul are
anomalii congenitale potenţiale cum ar fi defectul deschis de tub neural
(spina bifida aperta sau anencefalia) care afectează măduva spinării sau
creierul, sau alte defecte deschise ale peretelui abdominal (omfalocel) care
afectează intestinele sau alte organe interne. Aproape 85% dintre defectele
amintite pot fi descoperite pe această cale.
Combinarea rezultatelor triplului test (AFP, hCG şi uE3) este de ajutor în
screening-ul pentru identificarea majorităţii cazurilor de sindrom Down în
sarciniile femeilor de peste 35 de ani. Deoarece femeile în vârstă de 35 de
ani sau peste au riscul mare de a da naştere la copii cu sindrom Down, se
recomandă efectuarea de rutină a triplului test prenatal.

69
Daca AFP+ este un test screening, un rezultat anormal nu este obligatoriu să
indice una dintre situaţiile prezentate. Aceasta indică doar urmărirea atentă şi
investigarea suplimentară a sarcinii folosind alte metode de diagnostic
antenatal, cum ar fi ecologia şi amniocenteza.

 Ecografia fetală se foloseşte pentru a evalua fătul în detaliu, din punct


de vedere morfologic. Este cea mai comună metodă de urmărire a
sarcinii şi poate fi folosită cu succes în diagnosticul prenatal al
anomaliilor congenitale.
 Se folosesc ultrasunete cu frecvenţă înaltă (3,5-5 MHz). Investigaţia
este neinvazivă, studiile epidemiologice efectuate nu au evidenţiat nici
o asociere între ecografie şi anomaliile congenitale sau alte situaţii
patologice în cursul sarcinii. Ideal ar fi ca ecografia să se efectueze în
sistem screening, o data în fiecare trimestru de sarcină, iar în unele
situaţii, ori de câte ori este nevoie pentru a preciza diagnosticul. Prin
această metodă se pot identifica malformaţii majore ale sistemului
nervos central, malformaţii ale scheletului precum şi malformaţii
viscerale (cardiace, renale).
 Biopsia de vilozităţi coriale (BVC) sau amniocenteza se efectuează de
rutină femeilor însărcinate în vârstă de 35 de ani sau mai mult. BVC
este o biopsie a placentei care se poate face în săptămâna 9-11 de
sarcină.
 Testarea purtătorilor este disponibilă pentru cuplurile care provin din
grupuri etnice cu risc crescut pentru anumite boli genetice, precum şi
cuplurile consangvine (căsaătorii între indivizi înrudiţi).
 Teste gentice specifice sunt disponibile pentru cupluri în a căror istorie
familială apare o boală genetică sau avorturi spontane multiple.
O combinaţie a procedurilor disponibile de diagnostic antenatal pot garanta
sănătatea copilului sau pot reduce semnificativ riscul pentru malformaţiile
congenitale.

C. Alterări morfologice:
1. particularităţiile examenului fizic în
bolile genetice. Examenul clinic obiectiv trebuie efectuat:
a. precoce (ideal ar fi de la naştere);
b. complet, pe aparte şi sisteme deoarece se pot găsi
malformaţii ascoiate care pot conduce la diagnostic;
c. repetat deoarece în evoluţie pot apărea noi elemente clinice
utile pentru diagnostic;
d. multidisciplinar;
e. sistematizat;

70
2. anomalii majore şi minore sau
variante normale:
a. anomaliile majore apar la 3-5% dintre nou-născuţi şi în mod
obişnuit necesită intervenţie medicală sau chirurgicală;
b. anomaliile minore sunt variante care nu au o semnificaţie
medicală sau cosmetică şi apar la mai puţin de 4% din
populaţie;
c. variantele normale sunt elemente îndepărtate faţa de spectrul
normalului;
d. anomaliile minore sunt variante normale şi pot fi folosite ca
indicatori ai alternării morfogenezei şi pot de asemenea
furniza indicii pentru tipul marformaţiei.

3. măsurătorile pot cuantifica


constatările fizice anormale de câte ori este posibil;
4. comparaţia cu alti memebrii de
familie.

D. Date privind creşterea şi teste de laborator:


1. examinarea modelului de creştere
(morfometrie) şi studiul dermatoglifelor;
2. test de laborator şi explorări
paraclinice:
a. cariotipul;
b. testu barr;
c. testul ADN-ului
d. studiul dermatoglifelor;
e. radiografii;
f. teste biochimice;
g. ecografia abdominală şi/sau
cardiacă;
h. examinarea postmortem.
Concluzionînd, ne putem gândi la o boală genetică în următoarele situaţii:
1. Prenatal
a. avortul spontan de cauză neprecizată
b. deficitul de creştere intrauterină
c. oligohidramniosul (cantitatea scăztă de lichid amniotic)
d. polihidramniosul (cantitatea crescută de lichid amniotic)
2. Nou-născut
a. malformaţii congenitale de orice tip
b. copilul dismatur
c. macrosomia (copilul de greutate mare la naştere)
d. dismorfiile

71
e. hipo- sau hipertonia
f. convulsiile neonatale
g. ambiguitatea organelor genitale externe
h. pH anormal (acidoză sau alcaloză)
3. Sugar şi copil mic
a. falimentul creşterii
b. retardul dezvoltării
c. pierderea sau regresia unor achiziţii deja dobândite
d. micro- sau macrocefalia
e. modelul neobisnuit de creştere (asimetrii sau disproporţii)
f. pigmentaţia anormală
g. miros neobişnuit al copilului sau al urinii
4. În copilărie
a. retardul mintal
b. tulburari neurodegenerative
c. anemia cronică
5. La pubertate pot aparea anomalii ale caracterelor sexuale secundare
6. La adult
a. tulburari neurologice
b. rinichiul polichistic

Preocupările pentru a îmbunătaţi masa ereditara a oamneilor s-au concretizat


chiar într-o ştiinţa specială – EUGENIA – al carei fondator a fost Francis Galton
în anul 1883. Termenul de eugenie a fost propus spre a desemna ştiinţa
îmbunătăţirii rasei umane prin căsătorii judicioase între persoane dotate cu
însuşiri superioare intelectuale şi fizice.
Eugenia, ramură a geneticii aplicative, studiază, pe de o parte, condiţiile care
influenţează calitatea masei ereditare a populaţiei, iar pe de altă parte,
posibilităţile de apărare şi de îmbunătăţire a zestrei genetice a speciei umane. Se
face deosebire între eugenia progresivă şi eugenia preventivă.
Eugenia progresivă are ca scop promovarea răspândirii genelor purtătoare de
însuşiri favorabile. Eugenia preventivă îşi propune să combată apariţia şi
răspândirea genelor purtătoare de însuşiri nefavorabile.
Măsurile eugeniei preventive formează un complex care priveşte:
 consultaţii prenupţiale secundate de sfaturi eugeno-genetice.
Consilierea genetica a familiilor este o măsură cu eficienţă sporită,
deoarece cu fiecare bolnav homozigot sau heterozigot care nu ajunge la
procreere se elimnă genele nefavorabile din masa ereditară a populaţiei
respective. Datorita acestui fapt în unele ţări, ca de exemplu în Elveţia şi
Germania s-au înfiinţat instituşii de genetică umană care se ocupă de
consilierea genetică a familiilor
 limitarea naşterilor prin consimţământul taraţilor

72
 evitarea căsătoriilor consangvine, deoarece acestea măresc riscul de
apariţie a bolilor produse de gene recesive
 desfiinţarea izolatelor unde unele boli congenitale şi ereditare pot atinge
procente ridicate prin apariţia stării homozigote în cazul endogamiilor.
 Autorizarea întreruperii de sarcină atunci când unul dintre părinţi
prezintă o boală gravă, ce se transmite ereditar sau determină
malformţii.
 Însămânţarea artificială în caz de soţ tarat şi soţie sănătoasă.
Măsurile de profilaxie se referă şi la intensificarea educaţiei sanitare prin:
 Sfătuirea femeilor să rămână gravide în perioade optime pentru făt,
deoarece la începutul activităţii genitale la femei, şi mai ales la sfârşit
(35-45 de ani), riscul de apariţie al malformaţiei creşte foarte mult.
 Lamurirea femeilor asupra rolului pe care îl pot avea ginecopatiile şi
prezenţa avorturilor repetate asupra malformaţiilor. Lezarea
spermatozoidului şi ovulului prin produse anticoncepţionale poate
determina malformaţii
 Numărul naşterilor măreşte riscul teratogen, de aceea este raţională
limitarea numărului de copii la 4-5.

II. Măsurile de ereditate a factorilor teratogeni

Aceste măsuri interesează atât factorii exogeni cât şi cei endogeni. În acest
scop este necesară:
• Evitarea intoxicaţiilor exogene accidentale sau cronice profesionale prin
scoaterea gravidei din mediul toxic şi căutarea unui loc de muncă
optim;
• Controlul surselor artificiale de radiaţii ionizante;
• Evitarea radioscopiilor la femei în a doua jumătate a ciclului menstrual
pentru a nu produce iradierea unei sarcini necunoscute;
• Contraindicarea invesţigatiilor radiologice în primele 6 luni de sarcină;
• Combaterea infectiilor virale prin evitarea contactului cu bolnavii şi
administrarea selecţionată a vaccninurilor sau administrarea de γ -
globuline;
• Folosirea cât mai restrânsă şi numai în caz de indicaţii majore a unor
medicamente.
În scopul limitării acţiunii teratogene a factorilor endogeni se urmăreşte:
• Menţinerea starii de sănatate a femeii gestante;
• Alimentaţie raţională – calitativ şi cantitativ – în timpul sarcinii;
• Regim de viaţa adecvată cu evitarea surmenajului, a traumatismelor
fizice şi psihice, factori ce pot declanşa contracţii uterine conducând la
iminenţa de avort, hemoragii sau hipoxie fetală;
• Evitarea avitaminazelor;

73
• Evitarea infecţiilor acute şi cronice, care pot duce, fie la infecţii uterine,
fie la tulburări, metabolice de tip hipoxic sau enzimatic;
• Evitarea ginecopatiilor;
• Decelarea la timp şi acordarea tratamentului corespunzător oricărei
disgravidii;
• Corectarea tulburărilor endocrine care pot modifica mediul biologic al
embrionului;
• Evitarea tratamentelor hormonale.
Fiind legată de evoluţia speciei umane şi datorită aspectului de problemă
medico-socială, pe care îl au malfrmaţiile, importanţa profilaxiei acestora devine
caitală.
O profilaxie raţională în timp va duce la diminuarea frecvenţelor bolilor
genetice. Dar scăderea frecvenţei acestor tulburări cere, însă, foarte mult timp. De
pildă, cele mai multe mutaţii recesive, cu efecte negative, au o frecvenţă de 1:1000
sau mai puţin. Pentru a reduce la jumătate această frecvenţă este nevoie, cu
mijloacele actuale, de 3000 de ani. Dacă mutaţia este letală şi are o frecvenţă de
10%, reducerea la jumătate a acestei frecvenţe reclamă 300 de ani. Ar mai trebui
spus că indiferent de măsurile de profilaxie, care se iau, bolile genetice nu vor
disparea niciodata. Chiar dacă am reuşi să detectăm toţi purtătorii unei mutaţii
recesive, ceea ce este cu totul imposibil, vor aparea noi mutaţii spontane sau induse
de nenumăraţi factori mutageni din mediul ambiant. Dar trebuie sperat că, dacă se
aplică măsuri de profilaxie a bolilor genetice, frecvenţa lor va scădea, sau cel puţin
va creşte mai încet decât în cazul în care nu se iau măsuri.

74
CAPITOLUL VI

CONCLUZII

Concluziile referitoare la studiul asupra malformaţiilor congenitale


înregistrate în Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Elena Doamna” din
Municipiul Iaşi în perioada 1999-2003, pot fi rezumate astfel:
1. Frecvenţa malformaţiiilor congenitale în cei cinci ani se situează la
cote ridicate, având un procent de 6,02% (594 de cazuri din 9860
nou-născuţi în această perioadă).
2. Incidenţa maximă a malformaţiilor a fost înregistrată în anul 2002 cu
11,32% (236 de cazuri de nou-născuţi cu malformaţii din cei 1883 de
nou-născuţi din acest an).
3. Malformaţiile înregistrate au o pondere mai crescută la nou-născuţii
de sex feminin comparativ cu nou-născuţii de sex masculin:
- 50,17% la sexul feminin (298 de cazuri);
- 49,83% la sexul masculin (296 de cazuri).
4. La nou-născuţii proveniţi din mediul urban s-au înregistrat mai multe
cazuri de malformaţii congenitale decât la nou-născuţii din mediul
rural, raportat la numărul total de naşteri din fiecare mediu:
- 5,77% copii malformaţi din mediul rural (326 de cazuri) din numărul total
de naşteri din mediul rural (5650 de nou-născuţi);
- 6,36% copii malformaţi din mediul urban (268 de cazuri) din numărul total
de naşteri din mediul urban (4210 nou-născuţi).
5. Cele mai frecvente malformaţii au fost:
- picior strâmb congenital – 219 cazuri (36,87% din totalul malformaţiilor);
- malformaţii cardiace – 210 cazuri (35,35% din totalul malformaţiilor);
- sifilis congenital – 60 cazuri (10,10% din totalul malformaţiilor);
- displazie congenitală de şold – 38 cazuri (6,40% din totalul malformaţiilor).
6. Pe aparate şi sisteme, ponderea celor mai frecvente malformaţii înregistrate
este:
- malformaţiile membrelor - 45,45% ( 270 de cazuri);
- malformaţiile aparatului cardiovascular - 18,52% (110 cazuri);
- malformaţiile aparatului digestiv - 1,68% (10 cazuri);
- malformaţii cranio-faciale - 5,55% (33 de cazuri);
- malformaţiile sistemului nervos - 2,35% (14 cazuri);
- malformaţiile aparatului urogenital - 5,89% (35 de cazuri);
- sindroamele plurimalformative - 2,19% (13 cazuri);
- malformaţii non-sindromice - 6,9% (41 de cazuri).

75
7. Incidenţa malformaţiilor majore înregistrate în decursul celor cinci ani a
fost de 32,66% (194 de cazuri) din totalul malformaţiilor, iar cele minore
au fost într-un procent de 67,34% (400 de cazuri).
8. Analiza substanţelor poluante la nivelul municipiului Iaşi a arătat că
poluarea între anii 1999-2003 a fost realizată în principal din industria
metalurgică, din producţia de material ceramic, de electricitate şi de agent
termic în care se utilizează ca şi combustibil cărbune şi păcură, din traficul
rutier, din arderea deşeurilor spitaliceşti.
- pentru SO2 şi NO2 s-au înregistrat nivele sub concentraţia
maximă admisă în aerul atmosferic. Se constată însă poluarea
atmosferei cu pulberi sedimentabile ale căror valori depăşesc
frecvent limita admisă şi cu NH3 uneori;
- în zona depozitelor industriale şi ale reziduurilor menajere s-
au înregistrat depăşiri sensibile la indicatorii: metale grele
(Cd, Pb, Cu, Cr, Ni) şi gradul de mineralizare (reziduuri fixe);
- în apa potabilă s-au înregistrat uneori nivele peste limita
admisă de substanţe organice şi pesticide organoclorurate în
două zone din judeţul Iaşi.
9. În cadrul studiului nu am putut stabili o corelaţie între o anumită
malformaţie şi un anumit poluant.

76
BIBLIOGRAFIE

1. AMR S., HANNOURI M. – Craniofacial duplication reports of a case with


a review of the literature, European Journal of Obstetrics and Ginecology,
Huddinge, 1998;

2. BALLERTA F., QUERALT R. – Parental origin and meiotic stage of non-


disjunction in 139 cases of trisomy 21, Annales de Genetique, Barcelona,
1999;

3. BARENLIUC L., NEAGU N. – Embriologie umană şi patologică,


Bucureşti, Ed. Medicală, 1987;

4. BENOIT R., COPEL J. - U/S Clinics: Antenatal screening with fetal


echocardiography: when and how, Contemporary Ob/Gyn, 1 septembrie 2003;

5. BERNARD A. – Clara cell protein in human amniotic fluid: a potential


marker of fetal long growth, Pediatric Research, Helsinki, 1994;

6. BIANCHI D. W., CROMBELHOLME T. M., DALTON M. E. –


Fetology: Diagnosis and Management of the Fetal Patient, 2000;

7. BLEI F., WALTER S. – Familial segregation of hemangiomas and


vascular malformations as an autosomal dominant trait, Archives de
Dermatology, New York, 1998;

8. BONNET D., SIDI D. – Quoi de neuf en cardiologie pediatrique, Archives


de Pediatrie, Paris, 1999;

9. BROWN JEFFREY J. – Pregnacy ultrasound, Mallinckrodt Institute of


Radiology, Washington, 2004;

10.CASSIDY S. B., ALLANSON J. E. – Management of Genetic Syndromes,


New York, 2001;

11.CHAMPEL V., RADAL M. – Folic acid and pregnancy in epilepsy, Revue


Neurologique, Tours, 1999;

12. CHEN C., GILBERT T. – Material smoking and Down syndrome,


American Journal of Epidemiology, Seattle, 1999;

77
13. CRAWFORD R. A. – An incompeted cervix, complicated by placenta
praevia, Journal of Obstetrics and Ginecology, 1994;

14. CROEN L. A., SHARO G. M. – Young maternal age and congenital


malformations: a population based study, American Journal of Public Health,
Wisconsin, 85(5) 710-3, 1995;

15. DeFRIES C. JOHN, Mc.CLEARN E. GERLAND, McGUFFIN P. –


Behavioral Genetics, New York, 1998;

16. DENCKER L. – Introduction to functional teratology, Arch-Toxicol –


Supply, 18: 51-6, 1996;

17. DGELEHRTER TOMAS, SCOLLINS F. – Principles of medical genetics,


Baltimore, U.S.A., 1990;

18. DUFLOS D., NELKEN B. – Transient leukemoid disorder in a newborn


with Down syndrome followed 19 months later by an acute myeloid
leukaemia, Cancer Genetics and Cytogenetics, France, 1999;

19. ELSTON R. C., OLSON J. M., PALMER L. – Biostatistical Genetics and


Genetic Epidemiology, 2002;

20. EMERLY A., RIOMIN D. – Principles and practice of medical genetics,


Edinburgh, 1990;

21. EPSTEIN J. C., HASSOLD T. J., LOTT I. T. – Etiology and Pathogenesis


of Down Syndrome, 1995;

22. FRISCHULUT B., CKIRISMERM S. – Neuromuscular spinal


deformities, Berlin, 1994;

23. Gelb BD. - Genetic basis of syndromes associated with congenital heart
disease, Curr Opin Cardiol., 2001;

24. Goldmuntz E. - The epidemiology and genetics of congenital heart


disease, Clin Perinatol, 2001

25. JAMES S., POGRIBNA M. – Abnormal folate metabolism and mutation


in the methylentetrahydrofolate reductase gene may be maternal risk factors
for Down syndrome, American Journal of Clinical Nutrition, Jefferson, 1999;

78
26. HADEL L., ROSENTHAL D. – Living and Learning in the Community,
1995;

27. HOGGE J. S., HOGGE W. A. – Preconception genetic counselling,


Clinical Obstetrics and Ginecology, London, 39(4): 751-62 1996;

28. KING R. A., ROTTER J. I., MOTULSKY A. G. – The Genetic basis of


Common Diseases, 1992;

29. KUMAR V., SINGH A. – An epidemiological study of congenital


malformation in rural children, Indian pediatrics, 1994;

30. LIN Y., LO L. – Cleft of the lips and palate in twins, Chang Gung
Memorial Hospital, Taiwan, 1999;

31. MARINO B., BAGOLAN P. – Microdelation 22q11 and oesophageal


atresia, Journal of Medical Genetics, Rome, 1999

32. MEHREIN Y., WIPPERMANN C. – Microdelation 22q11 in a complex


cardiovascular malformation, Human Genetics, Marburg, 1997;

33. MIZUTANY S., ITAKURA A. – Maternal serum oxytocinase activities in


patients white pour obstetrics dates, Medical Science Research, 1994;

34. NORA J. J., FRASER F C. – Medical Genetics: Principles and Practice,


Philadelphia, 1994;

35. NORDENKJOLD A., FRIEDMAN E. – Screening for mutation in


candidate genes for hypospadias, Urological Research, Stockholm, 1999;

36. OPITZ J.M. – Limb anomalies from evolutionary, developemental and


genetic perspectives. Birth defects. Original Articles series 30(1); 37-77, 1996

37. PAWLOWITZKI I. H., EDWARDS J. H., THOMPSON E. A. – Genetic


maping of disease genes, London, 1998;

38. PINCHEIRA J., NAVARRETE M. – Effect of vitamin E on chromosomal


aberrations in lymphocytes from patients with Down syndrome, Clinical
Genetics, Santiago, Chile, 1999;

39. PROTASE A. – Curs de genetică medicală, Litografia U.M.F. Cluj-


Napoca, 1992;

79
40. RADHAKRISHNA U., BORNHOLDT D. – The phenoptyc spectrum of
GLI3 morphopaties, American Journal of Human Genetics, Geneva, 1999;

41. RESTA R. G. – Psyche and Helix: Psihological Aspects of Genetic


Counselling, 2000;

42. RIMOIN D. L., CONNOR J. M., PYERITZ R. E. – Emery and Rimoin’s


Principles and Practice of Medical Genetics, Edinburgh, 1997;

43. ROMITTI P., LIDRAL A. C. – Candidate genes for nonsyndromic cleft


lips and palate and maternal cigarette smoking and alcohol consuption,
Teratology, Iowa, 1999;

44. SCRIVER C. R., BEAUDET A. L., SLY W.S., VALLE D. – The


Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease, New York, 2000;

45. SMITH D. – Recognizable patterns of human malformations. Saunde


Company 1992

46. SRIVASTAVA D. – Developmental and genetic aspect of congenital


hearth disease, Current Opinion in Cardiology, Texas, 1999;

47. TANG W. W. – The association between maternal smoking and


hydranencephaly, Journal of Obstetrics and Ginecology Research, Hong-
Kong, 1999;

48. TANSKI S., ROSENGREN S. – Predictive value of the triple screening


test for the phenotype of Down syndrome, American Journal of Medical
Genetics, Kansas, 1999;

49. TOLEDO C., ALEMBIK Y. – Growth curves of children with Down


syndrome, Annales de Genetique, Strasbourg, 1999;

50. ZGURICAS J., HEUS H. – Clinical and genetics studies on preaxial


polydactily, Journal of Medical Genetics, Rotterdam, 1999;

51. VAUGHAN C. S., MAH C. S. – Advances in the molecular genetics of


congenital structural hearth disease, Genetic Testing, New York, 1999;

52. VAN BUGGENHOUT G., TROMMELEN J. – Down syndrome in


population of elderly mentally retarded patients, American Journal of Medical
Genetics, Texas, 1999;

80
53. VOGEL F., MOTULSKY A. G. – Human genetics: Problems and
Approaches, New York, 1997;

54. VOLLSET S. E., BOTTO L. D. – „Neural tube defects, other congenital


malformations and single nucleotide, polymorphisms in the 5,10
methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) gene”, MTHFR
Polimorphisms and Disease, 2004

55. WIENER J. S., KOLON T. F. – Analysis of homeobox gene HOX A10


mutation in cryptorchidism, Journal of Urology, Houston, U.S.A., 1999;

56. WIENER J. S., MOLLER H. - “Cryptochidism and hypospadias in sons of


gardeners and farmers” Environmental Health Perspectives 106 (12): 793-6,
1998;

57. WILLARDT I. T. – Genetics in medicine, Philadelphia, 1991;

58. WINTER R. M. – Analysing human developmental abnormalies, London,


1996.

81

Evaluare