Sunteți pe pagina 1din 54

Discutii

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “GR. T. POPA “ IAŞI


FACULTATEA DE MEDICINĂ

TEZA DE DOCTORAT
REZUMAT

CORELATII ÎNTRE TIPUL HISTOLOGIC,


PROGNOSTICUL CARCINOAMELOR GASTRICE SI
PREZENTA FACTORILOR DE PROGRESIE
TUMORALA

Conducător Ştiinţific
PROF. UNIV. DR. MARIA-SULTANA MIHAILOVICI

Doctorand
Medic primar anatomopatolog
LUMINIŢA-DANA IVAN

Iaşi
2009

30
Discutii

“Succesul este al luptătorilor nu al visătorilor”


(V. Eftimiu)

31
Discutii

CUPRINS

INTRODUCERE ............................................................................................................. 1

PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL I
1. HISTOFIZIOLOGIA STOMACULUI ........................................................... 4

CAPITOLUL II
2. METODE DE DIAGNOSTIC A CARCINOAMELOR GASTRICE ........ 19

CAPITOLUL III
3. ROLUL IMUNHISTOCHIMIEI ÎN DIAGNOSTICUL
4. TUMORILOR MALIGNE GASTRICE ....................................................... 53

CAPITOLUL IV
5. CLASIFICAREA OMS ŞI TNM A CARCINOAMELOR GASTRICE ... 77

PARTEA PERSONALĂ

CAPITOLUL V
SCOPUL ŞI MOTIVAŢIA STUDIULUI PERSONAL ................................. 96

CAPITOLUL VI
MATERIAL DE STUDIU ŞI METODE DE INVESTIGAŢIE .................... 99

CAPITOLUL VII
PREZENTAREA ASPECTELOR MORFOLOGICE
ALE CAZURILOR STUDIATE .................................................................... 131

CAPITOLUL VIII
DISCUŢII ......................................................................................................... 273

CAPITOLUL IX
CONCLUZII .................................................................................................... 292

BIBLIOGRAFIE .........................................................................................................295

32
Discutii

Introducere

Patologia tumorală reprezintă o problemă majoră de sănătate publică chiar pentru secolul
XXI, problemă pentru care se alocă enorme resurse materiale şi umane în vederea descifrării
mecanismelor de apariţie, dezvoltare şi progresie. Scopul acestor eforturi este diagnosticul
preventiv precum şi descoperirea de noi metode de tratament pentru toate tipurile de cancer
indiferent de stadiul patologic.
Problemele pe care şi le pune cel mai frecvent un pacient căruia i se comunică un
diagnostic de cancer sunt:
Ce şanse de supravieţuire am?
Ce tratament trebuie să urmez?
Pentru a răspunde acestor întrebări medicul curant trebuie să ştie în primul rând cât de
avansată este boala. Acest lucru este posibil numai prin descrierea stadiului clinic.
Aceleaşi probleme apar şi în momentul diagnosticării cu cancer gastric.
Cancerul gastric reprezintă toate argumentele în favoarea unei abordări bine organizate la
nivelul întregului sistem sanitar: incidenţă semnificativă, informaţii recente care implică în
citologia sa factori ce pot fi depistaţi şi trataţi înainte de producerea bolii, evoluţie naturală gravă,
posibilitatea demonstrată de a fi tratat cu rezultate foarte bune dacă este diagnosticat în stadii
precoce, discrepanţe importante între rezultatele terapeutice în zone geografice diferite.
Literatura de specialitate în domeniul cancerului gastric a adus în atenţie în ultimii ani noi
abordări chirurgicale (gastrectomii limitate, rezecţii endoscopice de mucoasă) şi rezultate tot mai
bune în supravieţuirea acestor pacienţi. Odată cu prelungirea supravieţuirii a devenit tot mai
importantă problema calităţii vieţii după diferite metode de tratament. La baza acestor schimbări stă
creşterea importantă a proporţiei de cazuri depistate precoce în statisticile internaţionale, ceea ce
oferă şansele unui tratament mai puţin agresiv şi cu rezultate încurajatoare pentru pacient.
Din nefericire în ţara noastră această tendinţă nu s-a manifestat încă; ne confruntăm cu o
proporţie mare de cazuri diagnosticate în stadiu avansat, al căror context terapeutic diferă mult de
stadiile precoce şi a căror şansă de supravieţuire este mult diminuată.
Iată de ce mi-am pus următoarele întrebări:
Prin metodele actuale am putea stabili o corelaţie între tipul histologic şi diferiţi
markeri imunohistochimici sau alte metode (morfometrie) care să-mi stabilească
prognosticul bolii?
Există în stadii avansate aspecte care să determine anatomopatologul să spună că acest
tip histologic va merge mai bine decât altul?
În acest context am considerat utilă evaluarea cancerului gastric pornind de la experienţa
Serviciului de Anatomie Patologică, a Clinicii Chirurgicale şi a Departamentului de Endoscopie al
Secţiei Medicale din cadrul Spitalului Clinic Militar de Urgenţă Iaşi.
Astfel, pe lângă tehnicile curente folosite în laboratorul de Anatomie Patologică am avut
posibilitatea efectuării unui număr important de teste de IHC în propriul serviciu de Anatomie

33
Discutii

Patologică şi care au demonstrat că acestea nu mai sunt apanajul laboratoarelor ultraperformante ci


ele trebuie să devină obligatorii în toate spitalele cu secţii chirurgicale.
În plus am încercat o aplicare a unor metode computerizate de morfometrie – teste facile,
rapide, cu costuri mici şi valoare prognostică mare. Acestea ar putea fi aplicate cu uşurinţă în orice
serviciu pe tipuri de tumori variate.
Lucrarea de faţă este structurată pe două părţi: o parte generală – stadiul cunoaşterii şi o
parte personală – contribuţii proprii.
În prima parte structurată pe capitole am încercat să realizez o prezentare a datelor teoretice
cele mai recente din literatura de specialitate privind subiectul abordat.
Primul capitol prezintă date de anatomie, histologie şi histofiziologie a stomacului.
În capitolul 2 am abordat alături de date epidemiologice, fitiopatologice şi factori de risc,
cele mai uzuale şi totodată şi cele mai noi metode de diagnostic folosite în depistarea cancerului
gastric.
Capitolul 3 a prezentat cele mai noi date privind rolul imunohistochimiei în diagnosticul
cancerului gastric precum şi problemele de diagnostic diferenţial ce apar.
Capitolul 4 a fost rezervat clasificărilor TNM, OMS, etc şi celor mai noi probleme ce se
pun în discuţie privind ajungerea la un numitor comun şi stabilirea unui sistem de clasificare util şi
uşor de folosit atât clinicianului cât şi anatomopatologului.
Partea a doua rezervată contribuţiilor proprii prezintă în Capitolul 5 Scopul şi motivaţia
studiului.
În Capitolul 6 Sunt prezentate metodele morfologice clasice şi moderne utilizate.
Capitolul 7 prezintă rezultatul analizei aspectelor morfologice relevate prin metode
standard dar şi prin metode moderne de IHC şi morfometrie computerizată.
Prelucrarea statistică a utilizat grafice şi tabele iar rezultatele cercetărilor morfologice au
fost evidenţiate prin microfotografii sugestive pentru cazurile luate în studiu.
Ultimele 2 capitole au fost destinate discuţiilor, rezultatelor obţinute, în paralel cu datele
din literatura de specialitate şi concluziilor care relevă locul şi importanţa fiecărei metode în
diagnosticul, prognosticul şi tratamentul cancerului gastric.
Această lucrare nu s-ar fi putut realiza fără îndrumarea plină de profesionalism a Dnei Prof.
Univ. Dr. Maria-Sultana Mihailovici, cea care mi-a îndrumat paşii începând cu primii ani de
rezidenţiat şi până astăzi şi căreia îi mulţumesc în mod deosebit pentru încrederea acordată şi
pentru sprijinul permanent pe tot parcursul doctoratului.
Mulţumirile mele se îndreaptă către Dna Conf. Dr. Carmen Ardelean de la Institutul
Naţional „V. Babeş” care mi-a îndrumat primii paşi în tainele tehnicilor de IHC determinându-mă
să am curajul să implementez această metodă în laboratorul din care fac parte.
Mulţumirile mele se îndreaptă către Dna Dr. Cristina Morariu, şefa Laboratorului Clinic
din cadrul Spitalului Clinic Militar de Urgenţă Iaşi fără de care nu aş fi reuşit tehnoredactarea
acestei lucrări.
Recunoştinţa mea se îndreaptă către colegii din secţiile de Chirurgie şi în special către Dl.
Dr. Atanasiu Fl. precum şi din secţiile medicale – Serviciul Endoscopie respectiv Dl. Dr. Chiriac T.
Realizarea studiilor de morfometrie au fost realizate prin amabilitatea colectivului de la
Catedra de Automatică şi Informatică Aplicată – Universitatea Tehnică „Gh. Asachi” Iaşi condus
de Prof. Dr. Ing. Octavian Păstrăvanu.

34
Discutii

Capitolul V
SCOPUL SI MOTIVATIA STUDIULUI
PERSONAL

Cancerul gastric reprezintă o problemă importantă de sănătate publică, de amploare variată


în diferite ţări şi care prezintă unele aspecte dinamice mai puţin întâlnite în cazul altor afecţiuni. Pe
de o parte se observă o scădere semnificativă a incidenţei în SUA şi ţări din Europa fără ca să
existe o explicaţie unanim acceptată asupra acestei evoluţii, iar pe de altă parte există o controversă
care persistă de decenii asupra tratamentului chirurgical optim al acestei boli. (Andronic D., 2003)
Deoarece peste 95% din tumorile gastrice maligne sunt adenocarcinoame, termenul de
cancer gastric este atribuit uzual acestei variante histopatologice.
Cu 750.000 noi cazuri diagnosticate anual şi 650.000 decese înregistrate anual pe glob,
cancerul gastric reprezintă 9,9 % din totalul cancerelor nou diagnosticate şi a doua cauză de deces
prin cancer în lume, după cancerul pulmonar. (Gheorghe L. şi Gheorghe C., 2002)
În raport cu invazia parietală şi prezenţa metastazelor cancerul gastric se subclasifică în
cancer gastric precoce şi cancer gastric avansat, diferite din punct de vedere terapeutic şi
prognostic.
Diagnosticul de cancer gastric precoce este rar în afara programelor de supraveghere la
grupurile cu risc crescut.
În Japonia incidenţa cancerului gastric precoce este de 33-50% din totalul carcinoamelor
gastrice datorită programelor de screening în timp ce în SUA şi Europa doar de 5-6%.
Având în vedere lipsa fondurilor pentru programe de screening necesare depistării
cancerului gastric în stadiu precoce, în România diagnosticarea în această fază este accidentală.
Astfel, în momentul prezentării la doctor majoritatea pacienţilor sunt diagnosticaţi în stadiu
de cancer gastric avansat.
Confruntându-ne cu această realitate, lucrarea de faţă îşi propune evidenţierea unor markeri
care ar putea ajuta în stabilirea prognosticului şi a evoluţiei ulterioare a bolii.
Factorii prognostici cei mai semnificativi pentru clinicieni sunt în prezent stadiul şi
clasificarea histologică (cele mai utile fiind Lauren şi Goseki).
În ciuda utilizării lor pe scară largă, numeroşi autori consideră că specificitatea şi
sensibilitatea acestor factori clasici sunt insuficiente.
Dezvoltarea fără precedent a biologiei moleculare în ultimii ani a permis depistarea unor
anomalii cromosomice precizând astfel etapele carcinogenezei gastrice şi orientând cercetările spre
definirea unor noi factori prognostici potenţiali. Dintre aceştia expresia proteinelor p53, Ki67, c-erb
Her2neu sau aspecte legate de prezenţa tandemului CK7/CK20 în funcţie de clasificarea histologică
au făcut obiectul a numeroase publicaţii.
Aceste studii au demonstrat stabilirea semnificaţiei prognostice a fiecăruia din markerii
menţionaţi cât şi a corelaţiilor între fiecare dintre aceştia şi factorii prognostici clasici.
Am analizat aceste corelaţii pe un lot de 40 de carcinoame gastrice. Pentru fiecare din
cazurile din seria noastră am studiat expresia imunohistochimică a proteinelor P53, Ki67, c-erb/
Her2neu şi a tandemului CK7/CK20. Am încercat şi definirea unor corelaţii între aceşti factori,
precum şi între ei şi factorii prognostici clasici.

35
Discutii

Capitolul VI
MATERIAL DE STUDIU
SI METODE DE INVESTIGATIE

Grupul de studiu a fost alcătuit din 85 de pacienţi cu diagnosticul de carcinom gastric.


Dintre aceştia 69 de pacienţi au fost investigaţi în „Spitalul Clinic Militar de Urgenţă Dr. Iacob
Czihac Iaşi” în perioada 1997-2006, 11 pacienţi au provenit din cazuistica proprie a Catedrei de
Morfopatologie a UMF „Gr. T. Popa” Iaşi şi 6 pacienţi au provenit din cazuistica Spitalului
Universitar „Sf. Spiridon” Iaşi.
Din cei 85 de pacienţi au fost selectaţi pentru acest studiu 40 de pacienţi incluşi ca
diagnostic histopatologic în toate subtipurile prezentate în clasificarea Lauren sau Goseki. Modul
de selectare a acestor pacienţi a ţinut cont şi de materialul biologic care a trebuit să fie suficient
pentru studiul morfologic şi imunohistochimic.
Prelevatele tisulare provenind de la aceşti pacienţi au fost fie piese operatorii obţinute în
urma unei gastrectomii curative, fie endobiopsii pentru stabilirea diagnosticului. Cazurile studiate
nu au urmat terapie preoperatorie.
Realizarea studiului a necesitat cunoaşterea principalelor date clinice (vîrstă, sex, data
diagnosticului, sediul anatomic al tumorii) şi a aspectelor anatomo-patologice tumorale –
macroscopia, microscopia şi stadiul patologic. Pentru aceasta au fost studiate foile de observaţie a
bolnavilor, registrul de protocoale operatorii, registrul de examene endoscopice şi registrul
examenelor anatomo-patologice.
Prelucrarea statistică a datelor a fost realizată cu ajutorul programelor Excel 2003 şi
Olympus Microimage (studiu microscopic cantitativ).
Microsoft Office Excel 2003 permite transformarea datelor în informaţii cu ajutorul unor
instrumente performante, pentru a analiza, comunica şi partaja datele obţinute. Utilizatorul, cu
ajutorul programului Excel 2003 prelucrează date în orice schemă definită cu posibilitatea de a
analiza folosind diagrame, tabele sau grafice.
Imaginii digitale i s-a aplicat un procedeu de „best fit equalisation” urmat de reglarea
contrastului (pas 1) care a permis scoaterea în evidenţă a structurilor de interes (ariile tumorale cu
mucus), după care s-a cuantificat (pas 2) şi măsurat obiectele de interes (pas 3). Pentru a putea
realiza un studiu cantitativ s-a măsurat de asemenea şi câmpul microscopic. Pentru acurateţea
măsurătorilor s-a luat în considerare şi mărimea obiectivului microscopic.
Metodă statistică
În acest studiu au fost utilizate o serie de metode matematice implementate în soft-ul
utilizat pentru prelucrarea datelor (Statistica), metode ce caracterizează valorile medii „normale”
ale fenomenelor studiate, sau dispersia şi eroarea medie faţă de aceste valori, metode de previziune
(prognoză) etc.
În cadrul studiului s-au aplicat teste specifice diverselor tipuri de date analizate dintre care
putem aminti teste de compararea valorilor medii a unui parametru corespunzător mai multor loturi
de date dintre care testul ANOVA, Scheffé, Spjotvol/Stoline, teste specifice de corelaţie pentru
variabile cantitative cât şi pentru variabile calitative dintre care putem menţiona Pearson, CHI –
pătrat (2), Mantel-Haenszel, Fisher, Spearman, Kendall tau, Gamma.
Examinarea anatomo-patologică a pieselor tumorale a fost efectuată în serviciul de
anatomie patologică a Spitalului Militar – Iaşi, descrierea macroscopică şi microscopică fiind
consemnate în registrul de examene anatomo-patologice. Piesele de rezecţie gastrică pentru

36
Discutii

cancerul gastric au fost trimise de la sala de operaţie proaspete în cel mai scurt timp posibil la
laboratorul de anatomie patologică unde au fost examinate macroscopic şi fixate în formol 10%.
Descrierea macroscopică a urmărit:
lungimea piesei;
date despre tumoră
 localizare (zona cardială, fundică sau antrală, mica sau marea curbură),
 distanţa tumorii faţă de marginile de rezecţie şi extinderea laterală,
 forma (polipoidă, exofitică, plană, infiltrativă, ulcerată, etc),
 dimensiunile în cm (lungime, lăţime, grosime),
 profunzimea invaziei,
 necroza,
 nodulii sateliţi,
 invazia organelor vecine,
 perforaţie – prezentă/absentă,
 polipi – prezenţi/absenţi,
 aspectul stomacului netumoral,
 aspectul şi numărul limfoganglionilor.
Descrierea microscopică a urmărit:
tipul tumorii;
gradul histologic – s-au utilizat clasificările Lauren şi Goseki;
invazia locală,
invazia venoasă şi perineurală;
desmoplazia (fibroza peritumorală) stromală;
infiltratul limfocitar peritumoral sau intratumoral;
necroza tumorală;
marginile rezecţiei;
aspectul mucoasei netumorale;
numărul ganglionilor examinaţi perigastrici, numărul ganglionilor cu metastaze şi
stadializarea ganglionilor;
stadializarea tumorii – pTNM.
Examenul microscopic s-a realizat utilizând coloraţia standard (hematoxilină-eozină) şi
coloraţii speciale pentru componentele celulare, tisulare şi a mucusului (vanGieson, albastru
Alcian, Gomori-Alcian).
Imunohistochimia este o metodă calitativă valoroasă care permite o analiză structurală şi
fenotipică. Ea utilizează criteriul molecular în diagnosticul histopatologic oferind date privind
diferenţierea, histogeneza şi progresia tumorală.
Imunohistochimia a fost utilizată în vederea evaluării prognosticului şi a răspunsului la
terapie. Aceasta s-a realizat pe un lot de 40 de carcinoame gastrice. Pentru fiecare din cazurile din
seria noastră am studiat expresia imunohistochimică a proteinelor P53, Ki67, c-erb/ Her2neu şi a
tandemului CK7/CK20. Am încercat şi definirea unor corelaţii între aceşti factori, precum şi între
ei şi factorii prognostici clasici.

Expresia proteinei P53 în carcinoamele gastrice


Gena p53 a fost izolată în 1979 la numeroase clase de animale. La om p53 este o genă
localizată pe braţul p a cromosomului 17 şi se numeşte aşa din cauza masei moleculare a proteinei
codificate de ea – o fosfoproteină de 53 KDa şi cu un rol important în controlul proliferării celulare.
Ca anticorp primar p53 am utilizat Ac monoclonal AM239 clona D07 (Ready to use).
Principiile tehnicii
Tehnica de colorare imunohistochimică s-a efectuat cu ajutorul trusei Super SensitiveTM
Polymer-HRP IHC Detection System (Biogenex).
Acesta reprezintă vârful tehnologiei în evidenţierea legăturilor Ag-Ac cu aplicaţie în
coloraţiile imunohistochimice.
Acest sistem reduce zgomotul de fond sau chiar îl elimină comparativ cu sistemele ce
folosesc Biotina-Streptavidină unde zgomotul de fond poate deveni supărător.

37
Discutii

În acelaşi timp prin folosirea acestui sistem se reduce timpul de incubare cu majoritatea Ac
primari marca Biogenex.

Principiile metodei
Demonstrarea Ag în ţesuturi şi celule prin colorarea imunohistochimică reprezintă un
proces în 2 paşi implicând în primul rând legarea Ac-Ag şi în al doilea rând detecţia şi vizualizarea
Ac (legat) cu ajutorul unui sistem cromogenic. (Noi am folosit numai sistemul de vizualizare
DAB). Alegerea sistemului de detecţie are un impact dramatic asupra sensitivităţii, utilităţii şi
uşurinţei de realizare a metodei.
Sistemul de detectare Super Sensitive Non-Biotin HRP este un sistem nou de detecţie ce
foloseşte o tehnologie polimerică non biotinică care cuprinde 2 componente majore şi anume
reactivii Super EnhancerTM şi Poly-HRP. Datorită faptului că acest sistem nu se bazează pe
complexul avidin-biotin problemele legate de biotină endogenă au fost complet eliminate.
Ţesuturile sau secţiunile sunt fixate secţionate şi ataşate pe lame speciale. Secţiunile sunt
apoi deparafinate, pretratate cu soluţii de antigen retrieval dacă este cazul şi apoi incubate cu
anticorpul primar. Legătura cu Ac primar este detectată prin adăugarea unui Ac secundar conjugat
cu un polimer peroxidazic de hrean şi substrat DAB. Când apare culoarea brună, lamele se cufundă
în apă pentru stoparea reacţiei şi se colorează cu hematoxilină. Fixarea se poate realiza apoi cu
produse permanente (Enthelan, balsam Canada) dacă s-a folosit substrat DAB sau pe medii apoase
în cazul folosirii altor substraturi cromogenice (AEC, Fast Red, Fast Blue).
Tehnica convenţională bogată în biotină se foloseşte de faptul că avidin/streptavidina are o
înaltă afinitate pentru biotină. Una sau două molecule enzimatice se conjugă cu streptavidina,
aceasta legând Ac secundar biotinilat.
Acesta este un sistem îmbunătăţit, ce obţine amplificarea semnalului, având astfel o
sensibilitate crescută prin creşterea numărului de molecule enzimatice conjugate cu Ac secundari.
Controlul pozitiv se realizează pe lame preparate din ţesuturi cunoscute a conţine Ag de
studiat. În cazul nostru am folosit lame preparate din carcinoame de colon.
Controlul negativ se foloseşte pentru a confirma că reacţia pozitivă testată este rezultatul
unei legări Ag-Ac mai degrabă decât un fond nespecific.
Cuantificarea imunoreacţiei p53
S-a interpretat o reacţie p53 pozitivă colorarea nucleară distinctă, omogenă sau granulară.
Produsul de reacţie a prezentat culoare brună.
Am considerat de asemenea, că tumorile supraexprimă proteina p53 numai când am obţinut
o coloraţie nucleară intensă prezentă într-unul din cele 3 patternuri. Cazurile cu o coloraţie nucleară
echivocă sau slabă le-am considerat negative. Tot negative am considerat şi cazurile cu nuclei
pozitivi extrem de rari sau izolaţi.
Am încercat să folosim un sistem de gradare pentru evaluarea reactivităţii p53 notând astfel:
0 coloraţia negativă;
+ reacţie pozitivă în mai puţin de10% din nucleii celulelor tumorale;
++ reacţie pozitivă în mai mult de 10% din nucleii celulelor tumorale dar mai puţin de
33%;
+++ reacţie pozitivă în mai mult de 33% din nucleii celulelor tumorale. (Ivan L.,
Mihailovici MS, 2004; Petrescu A. et. al, 2006)
Expresia Ki-67 în carcinoamele gastrice
Metodele curente de estimare a malignităţii unei tumori şi a prognosticului pacienţilor cu
neoplasm gastric se adresează şi ratei de proliferare a celulelor tumorale. Activitatea proliferativă a
unei tumori poate fi investigată prin diverse metode, printre care cele imunohistochimice s-au
dovedit a fi un mijloc simplu şi credibil în evaluarea proliferării celulare. (Veronese SM et al,
1993).
Antigenul Ki-67 este un marker al ciclului celular şi al proliferării celulare, mult utilizat
pentru estimarea coeficientului de proliferare a unei populaţii celulare (Seigneurin DG, 1991). Este
un indicator al fracţiei de creştere, al numărului de celule care se regăsesc în diviziune activă
(Yoshida Y., 1994).

38
Discutii

Ca anticorp primar Ki-67 am utilizat anticorp monoclonal AM297M (Ready to use). Acest
anticorp este folosit uzual pentru diagnosticul in vitro. Se foloseşte pentru ţesuturile fixate în
formol şi incluse la parafină.
Antigenul Ki-67 prezintă o localizare specifică nucleară în ţesuturile fixate în formol şi
prelucrate la parafină. Tehnica propriu-zisă de colorare imunohistochimică s-a efectuat cu ajutorul
trusei Super SensitiveTM Polymer – HRP IHC Detection System (Biogenex). În cazul Ag Ki-67
controlul pozitiv l-am realizat pe lame ce conţineau ţesut prelevat din ganglion cu diagnosticul de
limfom malign non-Hodgkin. (Kreipe H. et al, 1993). S-a efectuat şi controlul negativ
confirmându-se astfel că reacţia pozitivă testată a fost rezultatul unei legări specifice Ag-Ac.
Cuantificarea imunoreacţiei Ki-67
Marcarea IHC a secţiunilor folosind anticorpul AM 297-M a identificat un pattern de
colorare limitat la nucleu. Pornind de la heterogenitatea în distribuţia şi intensitatea colorării,
pentru a evita subiectivitatea şi dificultăţile în aprecierea rezultatelor, am utilizat un scor
semicantitativ (corespunzător intensităţii colorării şi procentului de nuclei reactivi), care a permis
clasificarea imunoreactivităţii Ki-67 în trei grupe de scor:
 Scor jos (malignitate joasă) – s-au colorat între 5-20% dintre nucleii celulelor tumorale.
 Scor mediu (malignitate intermediară) - s-au colorat 20-70% dintre nucleii celulelor
tumorale.
 Scor înalt (malignitate înaltă) – s-au colorat peste 70% din nucleii celulelor tumorale (Ivan
L., Mihailovici MS, 2004)
Expresia c-erb (her-2/neu) în carcinoamele gastrice
Protooncogena c-erb B-2, identificată în genomul uman este localizată pe cromozomul 17,
poziţia q21 (Toshihiro Osaki et al, 1995) şi este transcrisă într-un ARNm de 4,5 Kb (Kilobaze).
Proteina codificată de aceastp genă este o glicoproteină transmembranară cu activitate tirozin-
kinazică şi care are o greutate moleculară de 185 KDa. Aceasta este cunoscută ca p185. (Toshimasa
K. et al., 1994).
Ca anticorp primar în studiul nostru am folosit Her-2/neu anticorp monoclonal – AM134,
clona CB11.
Tehnica propriu-zisă de colorare imunohistochimică s-a efectuat cu ajutorul trusei Super
SensitiveTM Polymer-HRP IHC Detection System (Biogenex). În cazul c-erb B-2 controlul pozitiv a
fost realizat pe lame ce conţineau ţesut prelevat din ţesut mamar cu diagnosticul de cancer mamar.
S-a efectuat şi controlul negativ confirmându-se astfel că reacţia pozitivă testată a fost rezultatul
unei legări specifice Ag-Ac.
Cuantificarea imunoreacţiei c-erb B-2 (Her2/neu)
Marcarea IHC a secţiunilor folosind anticorpul AM-134 clona CB11 a identificat un pattern
de colorare membranar.Uneori datorită unui proces de difuziune poate apare şi o reacţie
citoplasmatică.Reacţia citoplasmatică pozitivă nu se ia în calcul decât dacă se asociază cu o
pozitivitate membranară.Când există şi pozitivitate citoplasmatică şi membranară se ia în calcul
numai pozitivitatea membranară. Interpretarea rezultatelor pentru c-erb B-2 este subiectivă, aceasta
reprezentând o analiză semicantitativă.
Interpretarea rezultatelor s-a realizat astfel:
Tabelul 15. Interpretarea rezultatelor pentru c-erb B-2
Pattern de colorare Scor Supraexprimarea Her2Neu
Fără colorare sau colorare la mai puţin de 10%
0 Negativ
din totalul celulelor tumorale
Colorare slabă, dar perceptibilă la peste 10%
dintre celule, distribuţie membranară +1 Negativ
discontinuă
Colorare membranară slabă sau moderată,
+2 Slab pozitiv
continuă la peste 10% din celulele tumorale
Colorare membranară intensă, continuă în peste
+3 Intens pozitiv
10% dintre celulele tumorale
Expresia citokeratinei 7 (CK7) în carcinoamele gastrice
CK7 reprezintă o keratină simplă tip II de 54 KDa care are o distribuţie restrictivă
comparativ cu citokeratinele 8, 18. Prezenţa sa în multe epitelii de tip ductal, pseudostratificat sau

39
Discutii

simple precum şi la nivelul mezoteliilor este similară cu prezenţa CK8, 18. Evidenţierea sa necesită
un pretratament enzimatic (pepsină) sau cu antigen retrieval (HIER). Absenţa sau pozitivitatea
uniformă a distribuţiei CK7 în ţesuturi precum epiteliul colonic, hepatocite, acinii prostatici este de
un real folos în diagnostic (Ramakers F, 1990; Van Niekerk CC, 1991). Acest anticorp identifică
epiteliul tranziţional dar nu şi epiteliul scuamos (Wang MPet al, 1995).
Pozitivitatea restrictivă a CK7 face din aceasta un Ac foarte utilizat pentru evaluarea
originii adenocarcinoamelor având în vedere că acesta este pozitiv în majoritatea carcinoamelor
mamare, pulmonare, ovariene, pancreaticobiliare şi tranziţionale şi negativ în carcinoamele
colorectale sau prostatice.
Tehnica de colorare imunohistochimică s-a efectuat cu ajutorul trusei Super SensitiveTM
Polymer-HRP IHC Detection System (Biogenex). Acesta reprezintă vârful tehnologiei în
evidenţierea legăturii Ag-Ac cu aplicaţie în coloraţiile imunohistochimice.
Controlul pozitiv pentru CK7 s-a realizat pe lame preparate din adenocarcinom de col
uterin. Controlul negativ se foloseşte pentru a confirma că reacţia pozitivă testată este rezultatul
unei legături specifice Ag-Ac.
Cuantificarea imunoreacţiei CK7
Acest anticorp colorează pozitiv citoplasma celulelor epiteliale din ţesuturile fixate în
formol şi incluse la parafină. Clona OV-TL 12/30 colorează de asemenea şi celulele mezoteliale.
Expresia Citokeratinei 20 (CK20) în carcinoamele gastrice
CK20 reprezintă o keratină cu greutate moleculară mică de 46 KDa descoperită de Moll şi
colaboratorii (Moll R et al, 1990)
CK20 este limitată predominant la nivelul tractului gastrointestinal, tumorilor mucinoase
de glande salivare, neoplaziile cu celule Merkel. (Moll R.et al, 1992; Moll R et al, 1993; Miettinen
M, 1995;).
Când o combinăm cu o altă distribuţie specifică tisulară a altei CK cum este CK7 apare
posibilitatea identificării de exemplu între un carcinom pulmonar cu celule mici şi un carcinom cu
celule Merkel sau între un carcinom tranziţional şi carcinoame scuamocelulare sau carcinoame
nediferenţiate.
În studiul nostru am folosit anticorpul primar AM315-5M, clona IT-Ks20.8.
Tehnica de colorare imunohistochimică s-a efectuat cu ajutorul trusei Super SensitiveTM
Polymer-HRP IHC Detection System (Biogenex) folosind autostainerul Optimax (Biogenex).
Cuantificarea imunoreacţiei CK20
Acest anticorp colorează pozitiv citoplasma celulelor epiteliale din ţesuturi fixate în formol
şi incluse la parafină.

40
Discutii

Capitolul VII
PREZENTAREA ASPECTELOR
MORFOLOGICE ALE CAZURILOR
STUDIATE

Studiul statistic morfologic


Grupul de studiu a fost alcătuit iniţial din 85 de pacienţi cu diagnosticul de carcinom
gastric. Dintre aceştia 69 de pacienţi au fost investigaţi în „Spitalul Clinic Militar de Urgenţă Dr.
Iacob Czihac Iaşi” în perioada 1997-2006, 10 pacienţi au provenit din cazuistica proprie a Catedrei
de Morfopatologie a UMF „Gr. T. Popa” Iaşi şi 6 pacienţi au provenit din cazuistica Spitalului
Universitar „Sf. Spiridon” Iaşi(Tabelul 16).

INCIDENTA ANUALA A CARCINOAMELOR GASTRICE


14%
12.66%
13%
11.39%
12%
11.39% 11.39% 10.13%
11%
8.86% 8.86%
10%
10.13% 8.86%
9%
8%
6.33% y = 0.001x + 0.089
7% INCIDENTA  ANUALA
R² = 0.100
6%
5%
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Fig 16. Incidenţa anuală a carcinoamelor gastrice


Studiul statistic efectuat în clinica chirurgicală a Spitalului Militar Clinic de Urgenţe Iaşi
a relevat că pe o perioada de 10 ani (1997-2006) s-au realizat un numar de 75 intervenţii
chirurgicale pentru neoplasm gastric.
Realizarea studiului a necesitat cunoaşterea principalelor date clinice (vârstă, sex, data
diagnosticului, sediul anatomic al tumorii) şi a aspectelor anatomo-patologice tumorale –
macroscopia, microscopia şi stadiul patologic. Pentru aceasta au fost studiate foile de observaţie a
bolnavilor, registrul de protocoale operatorii, registrul de examene endoscopice şi registrul
examenelor anatomo-patologice.
Din cele 75 de intervenţii chirurgicale, în 69 din cazuri s-a pus diagnosticul de carcinom
gastric astfel: în 32 cazuri (42,7%) s-a pus diagnosticul de ADK de tip intestinal, în timp ce în 43
cazuri (57,3%) s-a pus diagnosticul de CG de tip difuz.
Analiza cazurilor de carcinom gastric relevă că majoritatea bolnavilor (81.25% în cazul
ADK de tip intestinal şi 83,72% în cazul CG de tip difuz) au fost de sex masculin cu raportul
barbaţi/femei de aproximativ 5/1 mult mai mare decât cel descris in literatură (OMS 2000).

41
Discutii

Structura lotului in functie de tipul histologic si


sexul pacientilor
Masculin
Feminin

81.25% 18.75%
ADK de tip
intestinal

83.72% 16.28%
CG de tip difuz

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Fig 20. Distribuţia cazurilor în funcţie de sexul pacienţilor şi tipul histologic

Tabelul 22. Parametrii estimaţi în testarea asocierii sexul pacienţilor vs. tipul histologic
Chi-pătrat 2 df p
95% interval de încredere
Chi-pătrat - 2 0.0781746 df=1 p=0.77979
Yates Chi-square 0.0008284 df=1 p=0.97704
Coeficient de corelaţie
0.0854271 p=0.78334
(Spearman Rank R)

Studiul evidenţiază faptul că sexul pacienţilor nu se asociază semnificativ cu tipul


histologic (2=0.078, p=0.779, 95%CI), cu alte cuvinte nu există o diferenţă semnificativă între
numărul pacienţilor de sex masculin ce prezintă carcinom gastric de tip difuz şi numărul
pacienţilor de sex masculin ce prezintă adenocarcinom de tip intestinal.
Prospectiv riscul pe care îl prezintă bărbaţii pentru carcinom gastric difuz este de 1.08
(RR=1.08, p=0.78, 95%CI) mai mare comparativ cu pacienţii de sex feminin.
Tabelul 23. Estimarea parametrilor de şansă şi risc în funcţie de tipul histologic
vs. sexul pacienţilor
Valoare 95% Interval de confidenţă
estimată Minim Maxim
PARAMETRII de şansă
Raport de şansă (OR) 1.19 0.31 4.57
PARAMETRII: de risc
Raport de risc (RR) 1.08 0.62 1.86
TEST STATISTIC Chi-pătrat
Chi - pătrat (χ2) 0.08
p – nivel de semnificaţie 0.7812

Vârsta în lotul studiat


Carcinomul gastric extrem de rar sub vârsta de 30 ani (niciun caz în studiul nostru),
prezintă o progresie continuă având cea mai mare incidenţă la vârste înaintate atât pentru bărbaţi
cât şi pentru femei. In cazuistica noastră pentru ADK de tip intestinal se poate remarca incidenţa
cea mai mare la grupul peste 70 ani (43,8%), urmat de grupul 60-70 ani (40,6%), iar pe locul al
treilea grupul 50-60 ani (12,5%).
Tabelul 25. Indicatorii statistici ai vârstei în lotul de studiu
Media Media
LOT Dev.std Er. std Min Max Q25 Mediana Q75
vârstă -95% +95%
Studiu 62.9 60.0 65.8 12.4 1.4 31.0 86.0 56.0 63.0 73.0

42
Discutii

Histogram: Vârstă
Kolmogorov -Smirnov d=0.06098, p> 0.20; Lilliefors p> 0.20
Expected Normal
30

25
23

20 19
17
No. of obs.

15

10
8

5
5
3

0
0
20 30 40 50 60 70 80 90
X <= Category Boundary

Fig 21. Histograma valorilor vârstei în lotul de studiu

În lotul studiat o frecvenţă mare a cazurilor a fost întâlnită pentru grupa de vârstă 60-70ani.
În cazul CG difuze incidenţa cea mai mare a fost la grupul 50-60 ani (35,4%), urmat de
grupurile: peste 70 ani (24,3%), 60-70 ani (18,8%), 40-50 ani (13,5%), 30-40 ani (8%). Datele
obţinute nu se suprapun peste cele din literatură.
Categ. Box & Whisker Plot: Vârstă
Kruskal-Wallis-H(1,75) = 3.43794416, p = 0.0637; F(1,73) = 4.8099425, p = 0.0315
80

75

70
66.5

65
Vârstă

60.3
60

55

50

Mean
45 ±SE
Carcinom gastric ±SD
ADK de tip intestinal

Fig 23. Valorile medii ale vârstei în funcţie de tipul histologic

Tabelul 26. Testul pentru compararea valorilor medii ale vârstei vs. tip histologic
Vârstă F (95% interval de confidenţă) p
Testul ANOVA 4.809942 0.031482

43
Discutii

Valoarea medie a vârstei pacienţilor din lotul de studiu a fost semnificativ mai mare
(p<0.05, p=0.031, 9%%CI) la pacienţii ce prezintă adenocarcinom de tip intestinal (66.5±9.2SD)
comparativ cu pacienţii ce prezintă carcinom gastric difuz(60.3±13.9SD) .
In cazul ADK de tip intestinal în 66% din cazuri s-au decelat aspecte de gastrită cronică
asociată cu prezenţa Helicobacter pylori, în 24,7% din cazuri s-au decelat aspecte de gastrită
cronică atrofică cu metaplazie intestinală, in 6,2% din cazuri s-a observat prezenţa neoplaziei
intraepiteliale, iar în 3,1% din cazuri asocierea cu polipi hiperplazici.
Din 32 de cazuri de ADK de tip intestinal, 9,3% au fost reprezentate de ADK de tip papilar,
37,7% de ADK tubular bine diferenţiat, 24,9% de ADK tubular moderat diferenţiat si 28,1% de
ADK slab diferenţiat.
Bine 
ADK DE TIP diferențiat 37.5%
40%
INTESTINAL
30%

20%

10%
Slab  Moderat 
0%
diferențiat diferențiat
28.1%
25.0%
9.4%

Papilar

Fig 25. Incidenţa variantelor histologice în grupa ADK intestinal


Din cele 37 cazuri de CG de tip difuz, 51.2% au fost CG difuze cu celulă mică, 30.2% CG
difuze cu celule in "inel cu pecete", 9.3% CG nediferenţiate şi 2,3% de CG de tip coloid.

CG DIFUZ coloid 2.3%


60%
50%
40%
51.2% 30%
mica 20% mucinos
10% 7.0%
0%

inel cu 
nedefinit:
pecete:
30.2% 9.3%

Fig 26. Incidenţa variantelor histologice în grupa în grupa CG difuze


S-a observat că în ambele forme de CG pot exista cantităţi de mucină in interstiţiu. Stroma
abundent hialinizată (desmoplazie) e mai evidentă in CG difuze (în studiul nostru 3 cazuri – 7%)
decât în ADK de tip intestinal (niciunul în studiul nostru).
In afară de desmoplazie am mai remarcat infiltrate cu neutrofile întotdeauna asociate cu
ulceraţia tumorii şi infiltrate limfoide sau limfoplasmocitare.

Studii corelaţionale
Studiul următor evidenţiază corelaţia semnificativă între vârsta pacienţilor şi tipul
histologic al carcinomului gastric. Astfel, se remarcă o prezenţa unei corelaţii inverse (r=−0.52,
p=0.028, 95%CI), aspect ce explică prezenţa preponderenţă a carcinomului gastric bine şi moderat
diferenţiat la pacienţi cu vârste peste 60 ani.
Tabelul 30. Rezultatul testului de corelaţie a vârstei pacienţilor vs. tip histologic
r-coeficient de corelaţie p
(95% interval de confidenţă)

44
Discutii

Testul Pearson -0.52574 0.028004

Scatterplot: Vârstă vs. tip histologic (Casewise MD deletion)


tip histologic = 5.7883 - 0.0320 * Vârstă
Correlation: r = - 0.52574

CG difuz

Slab diferenţiat
Tip histologic

Papilar

Moderat diferenţiat

Bine diferenţiat

20 30 40 50 60 70 80 90 100
Vârstă 95% confidence

Fig 27. Dreapta de regresie în corelaţia vârstei pacienţilor vs. tip histologic
Nu s-a demonstrat existenţa unei corelaţii semnificative între sexul pacienţilor şi tipul
carcinomului gastric, aspect evidenţiat de rezultatul testului de corelaţie neparamentrică (r=-0.17,
p=0.33, 95%CI).
Tabelul 31. Rezultatul testului de corelaţie sexul pacienţilor vs. tip histologic
r-coeficient de corelaţie p
Sexul pacienţilor vs tip histologic
(95% interval de confidenţă)
Testul Spearman Rank R -0.176895 0.330753

Clasificarea Goseki
În cazul clasificării Goseki este remarcată o corelaţie inversă semnificativă între vârsta
mare pacienţilor şi clasa I (r=-0.732, p=0.001).

Tabelul 32. Rezultatul testului de corelaţie a vârstei pacienţilor vs. tip histologic
r-coeficient de corelaţie p
(95% interval de confidenţă)
Testul Pearson - 0.7323 0.001

45
Discutii

Scatterplot: Vârstă vs. tip histologic (clasificarea Goseki (Casewise MD deletion)


tip Goseki = 4.6351 - .0324 * Vârstă
Correlation: r = -0.7323

IV
Clasificare Goseki

III

II

20 30 40 50 60 70 80 90 100
Vârstă 95% confidence

Fig 28. Dreapta de regresie în corelaţia vârstei pacienţilor vs. tip histologic (clasificare Goseki)

Toate cele 69 de cazuri investigate în Spitalul Clinic Militar de Urgenţă „Dr. Iacob Czihac”
Iaşi au beneficiat de examen anatomopatologic complet. Datele macroscopice şi microscopice au
fost sintetizate utilizând:
datele din registrul de investigaţii histopatologice ale serviciului de anatomie
patologică a Spitalului Militar Iaşi;
aspectele macroscopice pe piese operatorii proaspete după tratamente chirurgicale în
cadrul secţiei Chirurgie a Spitalului Militar Iaşi;
aspectele macroscopice obţinute cu ajutorul endoscopiilor realizate în cadrul secţiei
Medicale a Spitalului Militar Iaşi.
În urma examenului anatomo-patologic s-au selectat 40 de cazuri încadrate în toate
subtipurile clasificărilor macro şi microscopice şi care au furnizat suficient material biologic pentru
investigaţiile imunhistochimice ulterioare.
Prelevatele tisulare provenind de la aceşti pacienţi au fost fie piese operatorii obţinute în
urma unei gastrectomii curative, fie endobiopsii pentru stabilirea diagnosticului. Cazurile studiate
nu au urmat terapie preoperatorie.
Examinarea morfologică corectă şi completă aduce informaţii importante prognostice
permiţând stadializarea patologică necesară pentru luarea unei decizii terapeutice adecvate. O
evaluare corectă patologică a invaziei tumorii precum şi calitatea rezecţiei este esenţială pentru
indicaţia terapiei adjuvante şi pentru aprecierea prognosticului. În tratamentul cancerului gastric o
colaborare precisă între endoscopist, chirurg şi patolog este fundamentală pentru accesul
multidisciplinar.
Aspecte macroscopice
Studiul meu a evidenţiat toate tipurile macroscopice de cancer gastric atât pe piesele
operatorii cât şi pe endoscopii, respectiv formele polipoidă, infiltrativă, ulcerată.

46
Discutii

Fig 30. Carcinom gastric tip I – polipoid (colecţia Dr. Atanasiu Florin, Sp. Militar Iaşi)

Fig 31. Carcinom gastric tip III - ulcerat

Trăsăturile macroscopice au fost influenţate de faza evolutivă a tumorilor la momentul


diagnosticului. Marea majoritate a tumorilor rezecate chirurgical, indiferent dacă au fost vegetante
sau infiltrative, au prezentat zona de ulceraţie

Fig 35. Carcinom gastric cu aspect macroscopic mixt – infiltrativ şi ulcerat, detaliu Fig. 20.
(colecţia Dr. Atanasiu Florin, Sp. Militar Iaşi)
Aceleaşi aspecte macroscopice au putut fi identificate şi în urma examenului endoscopic .

47
Discutii

Fig 36. Carcinom gastric tip I – polipoid, mica curbură. Aspect endoscopic (colecţia Dr. Chiriac
Traian, Sp. Militar Iaşi)

Fig 39. Carcinom gastric tip IV infiltrativ (colecţia Dr. Chiriac Traian, Sp. Militar Iaşi)

48
Discutii

Aspecte microscopice. Studierea aspectelor morfologoce relevate de tehnicile


histopatologice clasice ne-au permis identificarea tipurilor histologice, invazia locală şi la distanţă
precum şi stadiul tumorii conform criteriilor TNM (OMS, 2000, Kang HJ et al 2008). Cele 40 de
cazuri selectate au fost încadrate după coloraţiile uzuale (hematoxilină-eozină, PAS, albastru
alcian) în clasificarea Lauren şi Goseki. Am ales să folosim în acest studiu cele 2 clasificări pentru
că pe de o parte clasificarea Lauren este agreată de clinician iar patologului îi permite încadrarea în
această clasificare şi a subgrupelor OMS iar pe de altă parte clasificarea Goseki pune în discuţie
prezenţa sau absenţa mucusului în tumori conferindu-i acestuia un caracter predictiv.
Clasificarea Lauren:
Cele 40 de cazuri selectate au fost încadrate conform clasificării Lauren după cum
urmează:
ADK gastrice de tip intestinal (aici am inclus formele BD, MD şi papilar din varianta
OMS) 12 cazuri reprezentând 30% .

Fig 43. ADK gastric de tip intestinal BD, col hematoxilină-eozină x40

Fig 55. ADK gastric de tip papilar, col hematoxilină-eozină x40

49
Discutii

carcinom gastric difuz 26 cazuri de reprezentând 65%:

Fig 66. Carcinom gastric difuz cu celule în inel cu pecete, col. hematoxilină-eozină x40
- carcinom gastric mixt 2 cazuri reprezentând 5% .
Pe lotul studiat se decelează un număr mult mai mare de carcinoame gastrice difuze(Krstić
M et al 2008) comparativ cu adenocarcinoamele de tip intestinal aceasta fiind în concordanţă şi cu
ultimele studii care arată scăderea la nivel mondial a numărului de cazuri cu tip histologic intestinal
(Correa et al, 1976), au sugerat că tipul intestinal ar fi un tip epidemic de carcinom dependent de
factorii de mediu în timp ce tipul difuz ar fi legat de factorii constituţionali individuali.
Aceleaşi 40 de cazuri selectate au fost încadrate şi cu ajutorul clasificării Goseki după cum
urmează:
tipul I – ADK de tip intestinal nesecretant de mucus - 8 cazuri reprezentând 20%

Fig 92. ADK tip intestinal nesecretant de mucus (tip I Goseki) – col. albastru-Alcian x400

50
Discutii

tipul II – ADK de tip mucinos (cu formare de structuri glandulare şi mucus abundent) - 4
cazuri reprezentând 10%;
tipul III – carcinom difuz infiltrativ nesecretant de mucus -14 cazuri reprezentând 35%
tipul IV – carcinom mucinos ± cu celule în inel cu pecete -12 cazuri reprezentând 30%;
cele 2 cazuri încadrate în forma mixtă din clasificarea Lauren, în clasificarea Goseki au
reprezentat un amestec de tip I cu III (5%).
Studiul microscopic cantitativ (morfometric) s-a realizat pe un număr de 40 tumori
gastrice cu grade diferite de diferenţiere histologică şi în toate stadiile patologice. S-a utilizat un
program video digital OLYMPUS MICRO-IMAGE, măsurătorile standard realizându-se la
Catedra de Automatică şi Informatică Aplicată a U.T. „Gh. Asachi”– Iaşi. Măsurătorile cantitative
s-au efectuat pe secţiuni microscopice selectate cu obiectivul 40x, fără vicii de prelucrare şi
reprezentative. Imaginile au fost preluate de la microscop cu o cameră video conectată cu un PC
Pentium, după care s-a aplicat programul computerizat.
Imaginile iniţiale colorate cu Albastru alcian au fost procesate obţinându-se valoarea ariilor
secretante de mucus şi raportul acestora la valoarea ariei totale, valorile obţinute fiind în pixeli2.
Rezultatele măsurătorilor sunt furnizate în pixeli2 (unitatea de reprezentare a imaginilor
digitale) pentru caracteristicile bidimensionale (arii).
Estimarea procentului pe care îl deţine aria unei anumite structuri din aria întregii entităţi
s-a realizat pe toate cele 40 de cazuri, folosind drept criteriu principal secreţia de mucus. Estimarea
stereologică s-a realizat pe coloraţia albastru Alcian pentru a permite programului computerizat
aplicat să distingă zonele cu mucus (AA+) de cele fără mucus (AA-). După procesarea imaginii
iniţiale, care s-a realizat automat se identifică pe baza diferenţelor de culoare zonele de interes
(tehnici de segmentare). Programul estimează ariile (măsurători în plan dimensional) zonelor
nesecretorii (AA-), a zonelor secretorii (AA+) şi raportul celor două arii.
Imaginea digitizată suferă o serie de operaţii care se definesc printr-o succesiune de
etape, astfel imaginii digitale aplicându-i-se un procedeu de „best fit equalisation” urmat de
reglarea contrastului (pas 1) care a permis scoaterea în evidenţă a structurilor de interes (ariile
tumorale cu mucus). A urmat cuantificarea (pas 2) şi măsurarea obiectelor de interes (pas 3).
Pentru a putea realiza un studiu cantitativ s-a măsurat de asemenea şi câmpul microscopic. Pentru
acurateţea măsurătorilor s-a luat în considerare şi mărimea obiectivului microscopic.
Valorile medii ale ariilor secretorii şi raportul lor la aria totală s-au calculat pentru fiecare
din tipurile histologice din clasificarea Goseki. Valorile sunt exprimate în pixeli2 şi sunt corelate cu
tipul histologic al tumorii.
Valoarea medie a zonei cu mucus raportat la câmp pacienţilor din lotul de studiu a fost
semnificativ mai mare (p<0.05, p=0.0338, 9%%CI) la pacienţii ce prezintă adenocarcinom de tip
intestinal tip II şi IV (Goseki) comparativ cu pacienţii ce prezintă ADK tip I şi III.

51
Discutii

Categ. Box & Whisker Plot:Arie totala


Arie totala: KW-H(3,28) = 1.84160502, p = 0.6059; F(3,24) = 1.03911933, p =
0.3931
3.8E5

3.6E5

3.4E5

3.2E5
305216.4 305343.4 305337.7
3E5
Arie totala

2.8E5 272005.0

2.6E5

2.4E5

2.2E5

2E5

1.8E5
Mean
1.6E5
±SE
I II III IV
±SD
Tip Goseki
Fig 134. Valorile medii ale ariei totale
Calculând procentual aria zonei mucoide / aria totală putem observa că o valoare medie de
până la 7% se asociază cu tipurile I şi III nesecretante de mucus deci cu un prognostic mai bun, în
timp ce o valoare de peste 12% se asociază cu tipurile II şi IV secretante de mucus deci cu un
prognostic mai prost.
Aspecte imunohistochimice în carcinoamele gastrice
Imunohistochimia este necesară în carcinoamele gastrice nu atât pentru diagnostic cât
pentru evaluarea prognosticului postoperator şi chiar a predicţiei răspunsului la tratamentul
neoadjuvant ales pentru pacient.
Managementul actual al cancerului gastric nu mai este posibil fără evaluarea factorilor de
pronostic care, deşi prezintă un cost suplimentar sunt indispensabili în stabilirea rezultatelor
postoperatorii şi ratei de supravieţuire.
Cercetările pe care le-am efectuat pe lotul selectat de 40 de carcinoame gastrice au avut în
vedere determinarea imunohistochimică a expresivităţii oncogenei p53, a factorului de proliferare
Ki67 şi proteinei transmembranare c-erb/Her2neu. De asemenea s-a studiat comportamentul
citokeratinelor CK7, CK20 în carcinoamele gastrice precum şi încercarea stabilirii unor corelaţii
între expresia lor în tandem (CK7/CK20), clasificarea Goseki şi prognosticul carcinoamelor
gastrice.
Expresia genei p53 în carcinoamele gastrice
Gena supresoare p53 (tipul „wild”) induce apoptoza pe când proteina mutantă blochează
funcţia formei „wild” inhibând inducţia apoptozei. Acumularea proteinei p53 mutante se poate
comporta ca un imunogen care poate produce anticorpi anti-p53. Imunoreacţia pozitivă la p53 este
corelată cu cantitatea genei p53 mutante putând evidenţia proliferarea celulară şi inhibiţia apoptozei;
ea este observată predominant în nucleu ca un precipitat brun.
Expresia p53 la cele 40 de cazuri studiate a fost gradată după o scală ce ţine cont de
procentul celulelor tumorale cu nucleu pozitiv (Petrescu A et al, 2006)
0 coloraţie negativă;
+ reacţie pozitivă în mai puţin de 10% din nucleii celulelor tumorale;
++ reacţie pozitivă în mai mult de 10% din nucleii celulelor tumorale dar mai puţin de
33%;
+++ reacţie pozitivă în mai mult de 33% din nucleii celulelor tumorale.
S-a interpretat o reacţie p53 pozitivă colorarea nucleară distinctă, omogenă sau granulară.
Produsul de reacţie a prezentat o culoare brună.

52
Discutii

Am considerat de asemenea că tumorile supraexprimă proteina p53 numai când am obţinut


o colorare nucleară intensă prezentă în unul din cele 3 patternuri. Cazurile cu o coloraţie nucleară
echivocă sau slabă le-am considerat negative. Tot negative am considerat şi cazurile cu nuclei
pozitivi extrem de rari sau izolaţi.
Nu am semnalat celule p53 pozitive pe epiteliul gastric normal adiacent tumorii şi pe lamele
de control negative. Am detectat supraexprimarea proteinei P53 în 25 (62,5 %) din cele 40 de
tumori gastrice studiate, remarcând o heterogenitate a intensităţii colorării şi modelelor de colorare.
Tabelul 60. Parametrii estimaţi în testarea asocierii p53 vs. tipul carcinomului gastric
Chi-pătrat 2 df p
95% interval de încredere
Chi-pătrat - 2 25.35328 df=6 p=.00029
Yates Chi-square 30.94009 df=6 p=.00003
Coeficient de corelaţie
-0.55116 p=0.01866
(Spearman Rank R)
Este remarcată o asociere moderată (2=25.3, p=0.0002) între tipul carcinomului şi
supraestimarea p53, astfel în cazul carcinomului difuz se regăseşte p53 +++ la 38.5% din cazuri în
timp ce la ce ADK de tip intestinal p53++ este regăsit la 8.3% din cazuri.
Corelând supraexprimarea p53 cu clasificarea histologică Lauren am identificat
următoarele:
8 din cele 12 ADK de tip intestinal (66,6%) au prezentat supraexpresia p53. Această
supraexpresie a fost cuantificată cu + pentru 7 cazuri şi cu ++ pentru 1 caz (acest caz
reprezentând varianta moderat diferenţiată).
15 din cele 26 de carcinoame gastrice difuze (57,6%) prezintă supraexpresia p53. Această
supraexpresie a fost cuantificată cu ++ pentru 5 cazuri şi cu +++ în 10 cazuri .
cele 2 forme mixte au prezentat amândouă supraexpresia proteinei P53, una fiind
cuantificată cu + şi cealaltă cu ++.

Fig 143. Colorare nucleară distinctă omogenă sau granulară pentru p53 (++) într-un carcinom
gastric difuz, IHC x100

53
Discutii

Supraexprimarea p53 vs. clasificarea Lauren


120%
100%
100%

80%
66.67% 66.67%
60%
44.44% 43.48%
33.33% 33.33% 39.13%
40%
13.04%
20%
11.11%
0% 4.35% 0%
0%
Bine diferenţiat Moderat diferenţiat Slab diferenţiat CG difuz Mixt
-20%

0 + ++ +++

Fig 145. Supraexprimarea p53 vs. clasificarea Lauren


Tabelul 64. Parametrii estimaţi în testarea asocierii p53 vs. clasificarea Lauren
Chi-pătrat 2 df p
95% interval de încredere
Chi-pătrat - 2 28.44874 df=12 p=0.00476
Yates Chi-square 29.71917 df=12 p=0.00308
Coeficient de corelaţie
0.630572 p=0.01088
(Spearman Rank R)
Atât testul parametric Chi-pătrat cât şi coeficientul de corelaţie neparametrică
demonstrează prezenţa unei corelaţii semnificative între supraexprimarea p53 şi clasificarea Lauren
(2=28.44, p=0.00476, r=0.6319, 95%CI).
Tabelul 65. Rezultatul testului de corelaţie p53 vs. clasificarea Lauren
r-coeficient de corelaţie p
(95% interval de confidenţă)
Testul Spearman Rank R 0.5450 0.025434
Corelând supraexpresia p53 cu clasificarea Goseki am identificat următoarele:
 Tipul I – din 8 cazuri – 4 (50%) au prezentat supraexpresia p53. Această
supraexpresie a fost cuantificată cu + pentru 3 cazuri şi ++ pentru 1 caz (care a avut
corespondent forma moderat diferenţiată din clasificarea Lauren).
 Tipul II – din 4 cazuri existente – 3 (75%) au prezentat supraexpresia p53 aceasta fiind
cuantificată cu +.
 Tipul III – din 16 cazuri existente – 11 (68.8%) au prezentat supraexpresia p53, aceasta
fiind cuantificată cu + în 2 cazuri, ++ în 2 cazuri şi cu +++ în 7 cazuri.
 Tipul IV din cele 12 cazuri existente- 7 (58,3%) au prezentat supraexpresia p53, aceasta
fiind cuantificată cu + un caz, ++ în 3 cazuri şi cu +++ în 3 cazuri.
 Cele 2 cazuri mixte din clasificarea Lauren în clasificarea Goseki au reprezentat un
amestec de formele I şi III ambele prezentând supraexpresia p53, +.
Tabelul 67. Parametrii estimaţi în testarea asocierii p53 vs. clasificarea Goseki
Chi-pătrat 2 df p
95% interval de încredere
Chi-pătrat - 2 44.95370 df=9 0.009223
Yates Chi-square 46.47770 df=9 0.005757
Coeficient de corelaţie
0.5450 0.025434
(Spearman Rank R)
Studiul asocierii p53 vs. clasificarea Goseki demonstrează existenţa unei corelaţii
semnificative între supraestinarea p53 şi clasificarea Goseki (2=46.47, p=0.009, 95%CI), explicată

54
Discutii

prin prezenţa unui procent ridicat de cazuri ce nu prezintă p53 şi aparţin clasei I şi a unui procent
ridicat de cazuri ce prezintă p53 (++, +++) şi aparţin clasei IV.
Expresia Ki67 în carcinoamele gastrice.
Imunoreactivitatea Ki67 în carcinoamele gastrice a fost utilizată pentru determinarea
activităţii proliferative – indicator util al potenţialului malignal tumorilor din lotul studiat.
Anticorpul monoclonal Ki67 (descris pentru prima dată de Gerdes în 1983) recunoaşte un antigen
nuclear care se exprimă în toate fazele ciclului celular exceptând celulele rămase în faza G0.
Marcarea IHC a secţiunilor folosind anticorpul AM 297-M a identificat un pattern de
colorare limitat la nucleu. Am apreciat imunoreactivitatea Ki-67 prin urmărirea celulelor tumorale
din ariile uniform colorate, evitând focarele de necroză şi hemoragie precum şi zonele de
inflamaţie.
Am considerat ca pozitivă orice colorare nucleară detectabilă (punctiformă sau difuză).În
vederea cuantificării imunoreacţiei Ki-67 am determinat procentul de celule reactive. Pornind de la
heterogenitatea în distribuţia şi intensitatea colorării, pentru a evita subiectivitatea şi dificultăţile în
aprecierea rezultatelor, am utilizat un scor semicantitativ (corespunzător intensităţii colorării şi
procentului de nuclei reactivi), care a permis clasificarea imunoreactivităţii Ki-67 în trei grupe de
scor:
 Scor jos (malignitate joasă) – s-au colorat între 5-20% dintre nucleii celulelor tumorale.
 Scor mediu (malignitate intermediară) - s-au colorat 20-70% dintre nucleii celulelor
tumorale.
 Scor înalt (malignitate înaltă) – s-au colorat peste 70% din nucleii celulelor tumorale (Ivan
L., Mihailovici MS, 2004)
În majoritatea cazurilor examinate am semnalat o heterogenitate a imunoreacţiei (din punct
de vedere al intensităţii colorării şi marcajului nuclear) şi o varietate a tipului de marcaj nucleolar
izolat (punctiform fin), marcaj nucleolar şi nucleoplasmatic, marcaj intens şi difuz al întregului
nucleu.
Am remarcat absenţa imunoreacţiei Ki67 pe secţiunea de control negativ. În epiteliul
gastric normal adiacent am remarcat rari nuclei pozitivi dispersaţi.
Am identificat imunoreactivitatea Ki67 în cele 40 din cele 40 de tumori studiate (100%), procentul
nucleilor reactivi fiind exprimat după cum urmează .
Tabelul 71. Testul pentru compararea valorilor imunoreactivităţii Ki67 în funcţie de tipul
histologic
Imunoreactivitatea Ki67 F (95% interval de confidenţă) p
Testul ANOVA 7.714035 0.001584
În cazul carcinomului gastric difuz valoarea Ki 67 este semnificativ mai mare comparativ
cu valoarea medie înregistrată în cazul ADK de tip intestinal sau carcinomului mixt (F=7.71,
p=0.00158, 9%%CI).
Procentajul nucleilor reactivi a variat în limite largi, fiind diferit în funcţie de tipul
histologic. Folosind clasificarea Lauren am obţinut următoarele rezultate:
 Din cele 12 cazuri de ADK de tip intestinal toate 12 au fost pozitive prezentând un procent
de nuclei reactivi ce a variat între 10 şi 25%, ceea ce ne-a permis să încadrăm această grupă
în grupă cu scor jos de malignitate. Tipul reacţiei a fost predominant punctiform .
 Din cele 26 de cazuri de carcinoame gastrice difuze toate au fost pozitive prezentând un
procent de nuclei reactivi ce a variat între 30% şi 60% ceea ce ne-a permis să încadră-
această grupă într-o grupă cu scor intermediar de malignitate. Tipul reacţiei IHC a fost
predominant intens şi difuz al întregului nucleu .
 Cele 2 cazuri de carcinom gastric mixt au pozitivat pentru Ki67 cu un scor de 25%
respectiv 30%. Astfel, un caz s-a încadrat în grupa cu scor jos de malignitate şi una cu scor
intermediar. Tipul reacţiei IHC a fost predominant intens şi difuz al întregului nucleu.

55
Discutii

Tabelul . Testul pentru compararea valorilor imunoreactivităţii Ki67 în funcţie de clasificarea


Lauren
% mucus F (95% interval de confidenţă) p
Testul ANOVA 15.35934 0.000000
În cazul CG bine diferenţiat şi moderat diferenţiat valorile imunoreactivităţii Ki67 sunt
semnificativ mai mici comparativ cu valorile medii înregistrate în cazul CG slab diferenţiate sau
CG difuze (F=15.35, p<<0.01, 95%CI).
Atât valoarea mare a coeficientului de corelaţie cât şi panta dreptei de regresie
demonstrează corelaţia semnificativă dintre valorile KI67 şi clasificarea Lauren (r=0.76, p<<0.01,
95%CI).
Pe clasificarea Goseki am obţinut următoarele rezultate.
 Tipul I – 8 cazuri din 8 au pozitivat pentru KI67. Procentul nucleilor reactivi a variat 10-
25% ceea ce ne-a permis să încadrăm acest tip în grupă cu scor jos de malignitate. Tipul
reacţiei a fost predominant punctiform .
 Tipul II – 4 cazuri din 4 au pozitivat pentru Ki67, procentul nucleilor reactivi variind între
15-30% încadrând acest tip la limita dintre grupa cu scor jos de malignitate şi grupa cu scor
mediu de malignitate.
 Tipul III – 14 cazuri au pozitivat pentru Ki67, procentul nucleilor reactivi variind între 40-
60%, încadrând acest tip în grupa cu scor mediu de malignitate.
 Tipul IV – 12 cazuri din 12 au pozitivat pentru Ki67, procentul nucleilor reactivi variind
între 35-60%. Acest lucru a permis încadrarea tipului 4 în grupa cu scor mediu de
malignitate.
Cele 2 cazuri încadrate în forma mixtă din clasificarea Lauren şi care au corespuns în
clasificarea Goseki unui amestec între tipul I şi III au prezentat un procent al nucleilor reactivi Ki67
de 25 respectiv 30%. Astfel, cazul în care a predominat tipul I a avut 25% nuclei reactivi,
permiţându-ne încadrarea în grupa cu scor jos de malignitate (dar la limita superioară), în timp ce
cazul în care a predominat tipul III a prezentat un procent de 30% nuclei reactivi Ki67 permiţându-
ne încadrarea în grupa cu scor intermediar de malignitate (limita inferioară).
Tabelul 76. Testul pentru compararea valorilor imunoreactivităţii Ki67 în funcţie de clasificarea
Goseki
% mucus F (95% interval de confidenţă) p
Testul ANOVA 14.12110 0.000003
Valorile KI67 înregistrează modificări semnificative în funcţie de clasificarea Goseki
(F=14.12, p<0.01, 95%CI), astfel în cazul tipului I şi II valorile medii sunt semnificativ mai mici
comparativ cu cele înregistrate în cazurile de tip III sau IV.
Rezultatele testului de corelaţie confirmă corelaţia semnificativă între valorile KI67 şi
clasificarea Goseki (r=0.763, p<<0.01, 95%CI).
Expresia c-erb(Her2neu) în carcinoamele gastrice
Protooncogena c-erb(Her2neu) identificată în genomul uman este localizată pe crs.17
poziţia q21. Ea este o glicoproteină transmembranară cu activitate tirozin-kinazică.
Tot mai numeroase cercetări susţin că amplificarea şi supraexpresia unei protooncogene
poate produce transformarea celulară in vitro şi poate lua parte la procesul neoplazic.Marcarea IHC
a secţiunilor folosind anticorpul AM-134 clona CB11 a identificat un pattern de colorare
membranar.Uneori datorită unui proces de difuziune poate apare şi o reacţie citoplasmatică.Reacţia
citoplasmatică pozitivă nu se ia în calcul decât dacă se asociază cu o pozitivitate membranară.Când
există şi pozitivitate citoplasmatică şi membranară se ia în calcul numai pozitivitatea membranară.
Interpretarea rezultatelor pentru c-erb B-2 este subiectivă, aceasta reprezentând o analiză
semicantitativă.
Interpretarea rezultatelor s-a realizat astfel:
Tabel 78. Interpretarea rezultatelor pentru c-erb B-2
Mod de colorare Scor Supraexprimarea Her2Neu
Fără colorare sau colorare la mai puţin de 10% 0 Negativ

56
Discutii

din totalul celulelor tumorale


Colorare slabă, dar perceptibilă la peste 10%
dintre celule, distribuţie membranară +1 Negativ
discontinuă
Colorare membranară slabă sau moderată,
+2 Slab pozitiv
continuă la peste 10% din celulele tumorale
Colorare membranară intensă, continuă în peste
+3 Intens pozitiv
10% dintre celulele tumorale
Folosind Ac monoclonal AM-134 clona CB11 (vezi Material şi metodă) de la Biogenex am
examinat imunohistochimic 40 de tumori gastrice pentru identificarea acelor neoplazii cu
supraexprimare a oncoproteinei Her-2/Neu. Pozitivitatea pentru această proteină transmembranară
a apărut ca o coloraţie maro granulară localizată predominant la nivelul membranei celulare.
În evaluarea rezultatelor imunohistochimice pentru expresia Her-2/Neu aspectele observate
la cazurile incluse în studiu au fost comparate cu cele obţinute pe secţiunile control din neoplazii
mamare, atât din punct de vedere al distribuţiei cât şi al intensităţii produsului final de reacţie.În
interpretarea rezultatelor la cazurile incluse în studiu a fost luat în considerare doar produsul final
de reacţie localizat membranar. Au fost excluse din interpretare cazurile care au prezentat reacţie
difuză citoplasmatică, fără accentuare membranară (3 cazuri).În majoritatea tumorilor cu
imunoreacţie pozitivă, membrana celulară a prezentat o colorare de intensitate heterogenă evidentă
cu zone mai intens colorate decât altele. Mai mult, am remarcat o heterogenitate evidentă a
coloraţiei intratumorale – arii tumorale cu membrane intens pozitive incluse în zone ale tumorii
larg negative.
Am identificat imunoreactivitate c-erb Her-2/Neu în 5 din cele 40 de cazuri investigate
(12,5%). Dacă am lua în calcul şi cele 3 cazuri cu pozitivitate exclusiv citoplasmatică atunci
procentul cazurilor cu imunoreactivitate ar creşte la 20%.
Folosind clasificarea Lauren am obţinut următoarele rezultate:
Din cele 12 cazuri de ADK de tip intestinal numai în 2 cazuri (16,6%) au prezentat
imunoreacţie pozitivă pentru Her-2/Neu ambele fiind cuantificate cu ++ şi ambele fiind
diagnosticate histopatologic ca ADK de tip intestinal moderat diferenţiat .
Din cele 26 de cazuri de carcinoame gastrice difuze numai 2 cazuri (7,6%) au prezentat
imunoreacţie pozitivă pentru Her2/neu fiind cuantificate unul cu ++ şi altul cu +++.

Fig 175. Coloraţie IHC pentru Her2neu (+2 Slab pozitiv) într-un caz de carcinom gastric difuz.
Col. IHCx100
Din cele 2 cazuri mixte, un caz a prezentat pozitivitate la c-erb cuantificată cu +.
Menţionăm totuşi că cele cu pozitivitate exclusiv citoplasmatică au făcut parte numai din
grupa carcinoamelor gastrice difuze.
Deşi sunt diferenţe semnificative între numărul cazurilor în funcţie de clasificarea Lauren
şi imunoreactivitatea c-erb (2=40.77, p=0.00005, 95%CI), rezultatul testului de corelaţie
neparametrică nu indică prezenţa unei corelaţii semnificative (r=-0.0136, p=0.95535, 95%CI).
Folosind clasificarea Goseki am obţinut următoarele rezultate:

57
Discutii

Tipul I din 8 cazuri, 2 cazuri (25%) au prezentat supraexpresia c-erb Her2/Neu, în ambele
cazuri cuantificarea a fost ++ (corespondentul lor în clasificarea Lauren a fost ADK de tip
intestinal moderat diferenţiat în ambele situaţii).
Tipul II din cele 4 cazuri incluse în acest tip nici unul nu prezentat supraexpresia
oncoproteinei c-erb.
Tipul III din cele 14 cazuri, 1 caz (7,7%) a prezentat supraexpresia c.erb cuantificată cu ++.
Menţionăm că a mai existat un caz din această categorie numai cu pozitivitate
citoplasmatică.
Tipul IV – din cele 12 cazuri, 1 caz (8,3%) a prezentat supraexpresia c-erb cuantificate cu
+++ şi în două cazuri a existat pozitivitate citoplasmatică.
Din cele 2 cazuri identificate mixte în clasificarea Lauren şi care au prezentat în
clasificarea Goseki un amestec de tip I şi III unul a fost negativ şi unul (cel în care predomina în
combinaţie tipul III) a avut supraexpresia c-erb cuantificată cu +. Nici în cazul clasificării Goseki,
testele neparametrice nu demonstrează existenţa unei asocieri semnificative (2=8.57, p=0.47774,
95%CI) între supraestimarea c-erb şi clasificarea Goseki.
Expresia citokeratinelor CK7, CK20 în carcinoamele gastrice
CK7 reprezintă o keratină simplă tip II care are o distribuţie restrictivă comparativ cu
CK8,18, 19.CK20 este o keratină limitată predominant la nivelul tractului gastrointestinal,
tumorilor mucinoase ale glandelor salivare sau neoplaziilor cu celule Merkel.Epiteliul de suprafaţă
al stomacului este simplu prismatic şi este compus din celule înalt secretoare de mucus care
exprimă citokeratine cu greutate moleculară mică (în principal citokeratina 8, 18, 19).În tunica
propria este prezent un strat continuu de glande diferite după originea stomacului: la nivelul
corpului şi fundului gastric sunt glandele gastrice propriu-zise (tubulare simple), la nivelul
canalului piloric sunt glandele pilorice (tubulare ramificate). Celulele glandelor exprimă
citokeratina 7 precum şi coexpresia altor citokeratine cu greutate moleculară mică(Tatsumi N et
al.,2006).
Elementele epiteliale prezente în colul glandelor pilorice pot fi pozitive şi pentru
citokeratina 20.
Referindu-se la condiţiile patologice non-tumorale s-a observat că CK7 apare numai în
mucoasa gastrică cu inflamaţie cronică şi coexistă cu metaplazia intestinală incompletă.CK20(Chu
PG et al.,2004) poate fi observată în epiteliul superficial foveolar şi celulele caliciforme mature.
Evaluarea rezultatelor imunohistochimice pentru expresia CK7, CK20(Gulmann C et
al.2003) la cazurile incluse în studiu au fost comparate cu cele obţinute pe secţiunile de control
pozitiv. S-a luat în calcul pentru ambele citokeratine pozitivitatea citoplasmatică.
Din cele 40 de cazuri studiate 15 (38%) au prezentat pozitivitate citoplasmatică pentru
CK7.
Pozitivitatea pentru CK20 a fost mai redusă aceasta exprimându-se în numai 12 (30%) din
cazurile investigate.
Tabelul 87. Parametrii estimaţi în testarea asocierii pozitivităţii pentru CK7, CK20
Chi-pătrat 2 df p
95% interval de încredere
Chi-pătrat - 2 1.142857 df=1 p=0.28505
McNemar Chi-square (A/D) 5.760000 df=1 p=0.01640
Coeficient de corelaţie
0.3571429 p=0.29710
(Spearman Rank R)

Nu există o diferenţă semnificativă între cazurile ce s-au pozitivat şi pentru CK7 şi CK20 şi
astfel nu putem vorbi de o corelaţie semnificativă între CK7 /CK20
Patternul expresiei citokeratinelor a fost apoi încadrat în următoarele grupe:
CK7 (+)/CK20 (-);CK7 (+)/CK20 (+);
CK7 (-)/CK20 (+);CK7 (-)/CK20 (-);
Utilizând clasificarea Lauren am obţinut următoarele rezultate:
Din cele 12 ADK de tip intestinal, 4 au fost pozitive pentru CK7 şi 3 au fost + pentru CK20
(25%).

58
Discutii

Din cele 26 de carcinoame gastrice, 9 au fost pozitive pentru CK7 (34.62%) şi 7 au fost
pozitive pentru CK20 (26.92%).
Din cele 2 carcinoame de tip mixt unul a fost + pentru CK7 (forma în care predomină tipul
bine diferenţiat) şi unul + pentru CK20 (forma în care predomină tipul difuz).
Utilizând clasificarea Goseki am obţinut următoarele rezultate:
Tipul I – din cele 8 cazuri, 3 au fost + pentru CK7 (37,5%) şi 1 a fost + pentru CK20
(12,5%) .
Tipul II – din cele 4 cazuri, 1 a fost pozitiv pentru CK7 (25%) şi 2 au fost pozitive pentru
CK20 (50%).
Tipul III – din 14 cazuri, 6 au pozitivat pentru CK7 (42,8%) şi 3 au pozitivat pentru CK20
(21,4%).
Tipul IV – din cele 12 cazuri, 4 au pozitivat pentru CK7 (33,33%) şi 5 au pozitivat pentru
CK20 (41,66%).
Din cele 2 cazuri de carcinoame gastrice mixte, cel in care a predominat tipul I a prezentat
pozitivitate pentru CK7, în timp ce în cazul în care a predominat tipul III a existat pozitivitate
pentru CK20.
Utilizând combinaţia CK7 / CK20 am obţinut următoarele rezultate:
Cele 2 tipuri mixte cel cu predominanţa tipului I a prezentat fenotipul CK7+ / CK20- în
timp ce cel cu predominanţa tipului III a prezentat fenotipul CK7- / CK20+.
Utilizând clasificarea Lauren:
Din cele 12 cazuri de ADK de tip intestinal:
CK7+ / CK20- sunt 3 cazuri, reprezentând 25%
CK7- / CK20+ sunt 2 cazuri, reprezentând 16,66%
CK7+ / CK20+ este 1 caz, reprezentând 8,33%
CK7- / CK20- sunt 6 cazuri, reprezentând 50%
Din cele 26 cazuri de carcinom gastric difuz:
CK7+ / CK20- sunt 5 cazuri, reprezentând 19,23%
CK7- / CK20+ sunt 3 cazuri, reprezentând 11,5%
CK7+ / CK20+ sunt 5 cazuri, reprezentând 19,23%
CK7- / CK20- sunt 13 cazuri, reprezentând 50%
Utilizând clasificarea Goseki avem următoarele rezultate:
Tipul I – 8 cazuri:
CK7+ / CK20- sunt 2 cazuri, reprezentând 25%
CK7- / CK20+ sunt 0 cazuri, reprezentând 0%
CK7+ / CK20+ este 1 caz, reprezentând 12,5%
CK7- / CK20- sunt 5 cazuri, reprezentând 62,5%
Tipul I I– 4 cazuri:
CK7+ / CK20- sunt 1 cazuri, reprezentând 25%
CK7- / CK20+ sunt 2 cazuri, reprezentând 50%
CK7+ / CK20+ sunt 0 cazuri, reprezentând 0%
CK7- / CK20- este 1 caz, reprezentând 25%
Tipul III – 14 cazuri:
CK7+ / CK20- sunt 3 cazuri, reprezentând 21,42%
CK7- / CK20+ sunt 0 cazuri, reprezentând 0%
CK7+ / CK20+ sunt 3 cazuri, reprezentând 21,42%
CK7- / CK20- sunt 8 cazuri, reprezentând 57,14%
Tipul IV – 12 cazuri:
CK7+ / CK20- sunt 2 cazuri, reprezentând 16,66%
CK7- / CK20+ sunt 3 cazuri, reprezentând 25%
CK7+ / CK20+ sunt 2 cazuri, reprezentând 16,66%
CK7- / CK20- sunt 5 cazuri, reprezentând 41,66%.
Analiza corelaţională între clasificarea Goseki şi CK7 / C20
Analiza multivariată nu evidenţiază o asociere semnificativă între clasificarea Goseki şi
CK7 sau CK20, atât coeficienţii parţiali de corelaţie cât şi rezultatele corelaţiei multiple susţin
această concluzie.

59
Discutii

În schimb, folosind tandemul CK7/CK20 se evidenţiază faptul că CK7-/CK20+ apare în


tipurile II şi IV din clasificarea Goseki şi nu apare în tipurile I şi III.
Corelaţii între imunoreactivitatea p53 şi activitatea proliferativă celulară (scor Ki67)
Dacă din cele 40 de tumori gastrice numai 25 (reprezentând 62,5%) au prezentat
supraexpresia p53, în cazul Ki67 toate cele 40 de tumori au fost pozitive.
Tabelul 98. Rezultatul testului de corelaţie imunoreactivitatea p53 şi activitatea proliferativă
celulară (scor Ki67)
r-coeficient de corelaţie p
(95% interval de confidenţă)
Testul Spearman Rank R 0.35511 0.0112
Există o corelaţie moderată între imunoreactivitatea p53 şi activitatea proliferativă celulară
(scor Ki67) demonstrată de valoarea coeficientului de corelaţie (r=0.035511, p=0.0112, 95%CI).
În cazul clasificării Lauren:
Din cele 12 cazuri de ADK bine diferenţiat 7 (66,6%) au prezentat supraexpresia p53 din
care:
 7 au fost cuantificate cu (+). Ele s-au corelat cu un scor jos de malignitate pentru Ki67
situat între 10-20%.
 1 caz cuantificat cu (++) pentru p53 a prezentat un procent de nuclei reactivi pentru
Ki67 de 25% reprezentând limita superioară a scorului jos de malignitate.
Din cele 26 de carcinoame gastrice difuze numai 15 (57,6%) au prezentat supraexpresia p53
după cum urmează:
 cele 5 cazuri cuantificate cu ++ pentru p53 au prezentat un procent de nuclei reactivi
pentru Ki67 de 45-50% reprezentând un scor intermediar de malignitate,
 cele 10 cazuri cuantificate cu +++ pentru p53 au prezentat un procent de nuclei reactivi
pentru Ki67 de 45-60% reprezentând un scor intermediar de malignitate.
Cele 2 cazuri mixte au prezentat ambele supraexpresia p53 după cum urmează:
 cazul cuantificat cu + pentru p53 a prezentat un procent de nuclei reactivi pentru ki67
de 25% fiind încadrat în scorul jos de malignitate la limita superioară;
 cazul cuantificat cu ++ pentru p53 a prezentat un procent de nuclei reactivi pentru Ki67
de 30% fiind încadrat în scorul intermediar de malignitate la limita inferioară.
În cazul clasificării Goseki am obţinut următoarele corelaţii:
pentru tipul I din 8 cazuri, 5 (62,5%) au prezentat supraexpresia p53 după cum urmează:
 cele 4 cazuri cuantificate cu + pentru imunoreactivitatea p53 au prezentat un procent de
nuclei reactivi pentru ki67 de 10-20% permiţând încadrarea în grupa cu scor jos de
malignitate,
 cazul cuantificat cu ++ pentru p53 a prezentat un procent de nuclei reactivi de 25% fiind
încadrat la limita superioară a scorului de malignitate.
Pentru tipul II din cele 4 cazuri, 3 (75%) au prezentat supraexpresia p53.
 Toate cele 3 cazuri au fost cuantificate cu + pentru imunoreactivitatea p53 prezentând
un procent de nuclei reactivi Ki67 de 15+30% fiind încadrat la limita superioară a
scorului jos de malignitate.
Pentru tipul III din cele 14 cazuri existente, 8 cazuri reprezentând 57,1% au prezentat
supraexpresia p53 fiind cuantificată astfel:
 3 cazuri cu ++ au prezentat un procent de nuclei reactivi Ki67 de 45-50 % încadrând
aceste cazuri în grupa cu scor intermediar de malignitate.
 5 cazuri cuantificate cu +++ pentru p53 au prezentat un procent de nuclei reactivi Ki67
de 40-60 % încadrând aceste cazuri în grupa cu scor intermediar de malignitate.
Pentru tipul IV din cele 12 cazuri existente, 7 (58,3%) au prezentat supraexpresia p53 după
cum urmează:
 2 cazuri cuantificate cu ++ pentru p53 au prezentat un procent de nuclei reactivi Ki67
de 30-45 % încadrând aceste cazuri în grupa cu scor intermediar de malignitate;
 5 cazuri cuantificate +++ pentru p53 au prezentat un procent de nuclei reactivi Ki67 de
40-60% încadrând aceste cazuri în grupa cu scor intermediar de malignitate.

60
Discutii

Corelaţia dintre imunoreactivitatea p53 şi imunoreacţia pozitivă pentru c-erb/Her2Neu


Din cele 40 de cazuri investigate numai 5 (12,5%) au prezentat imunoreactivitate pentru c-
erb / Her2Neu. Din cele 5 cazuri au imunoreactivitate pentru c-erb2, 4 (80%) au prezentat
supraexpresia p53.
Tabelul 99. Rezultatul testului de corelaţie între imunoreactivitatea p53 şi imunoreactivitatea c-
erb Her2/neu
r-coeficient de corelaţie p
(95% interval de confidenţă)
Testul Spearman Rank R 0.11853 0.466
Nu există o corelaţie semnificativă între în imunoreactivitatea p53 şi imunoreactivitatea c-
erb Her2/neu.
Totuşi, tumorile care au exprimat separat p53 sau c-erb au avut un comportament mai
agresiv decât cazurile lipsite de expresia ambelor oncogene. Pe de altă parte, tumorile pozitive
pentru ambele proteine (p53 şi c-erb2) au avut prognosticul cel mai sever; riscul recurenţelor pentru
pacienţii cu supraexprimarea ambelor oncogene reprezentând o însumare a riscurilor pentru
oncogenele individuale.
Corelaţia dintre imunoreactivitatea Ki67 şi imunoreacţia pentru c-erb
Toate cele 5 cazuri pozitive (12,5%) pentru c-erb au prezentat imunoreactivitate pentru
Ki67. Cuantificarea imunoreacţiei pentru c-erb nu a putut fi corelată cu procentul nucleilor reactivi
pentru Ki67 existând la un ++ pentru c-erb într-un caz 20% nuclei reactivi şi în alt caz 45% nuclei
reactivi. Totuşi s-a observat că în cazurile c-erb pozitive şi valoarea procentului nucleilor reactivi
Ki67 a fost mai mare raportat la cazurile c-erb negative din grupa histologică din care făceau parte.
În concluzie, o supraexpresie a c-erb2 pe o tumoră încadrată într-un scor de malignitate
pentru ki67 au un prognostic mai sever decât tumorile negative pentru c-erb şi încadrate în aceeaşi
grupă de malignitate.

61
Discutii

Capitolul VIII
DISCUTII

Patologia tumorală reprezintă la acest început de secol una din cele mai importante
probleme de sănătate în atenţia oricărui medic indiferent de specialitate, de locul pe care îl ocupă în
sistemul medical primar sau secundar. Medici de familie, clinicieni (internişti, chirurgi),
anatomopatologi, oncologi – toţi sunt implicaţi în prevenirea dar şi tratarea acestui flagel cu o mare
morbiditate şi mortalitate pe plan mondial.
Cancerul gastric deşi prezent în întreaga lume prezintă mari variaţii ale incidenţei.
În Statele Unite şi Europa, în ultimii 50 de ani s-a observat o reducere a incidenţei
cancerului gastric, ceea ce a dus la schimbări majore ierarhia celor mai frecvente leziuni maligne
(World Health Statistics Annual 1996).
În România cancerul gastric deţinea în 1960 o pondere de 73,3% la bărbaţă şi 73,4% la
femei din totalitatea localizărilor maligne pe tractul digestiv, pentru ca în 1980 să ajungă la 56,2%
respectiv 48,4% (Lazăr C et al, 1984)
Managementul cancerului gastric a suferit schimbări în ultimii 20 de ani datorită
îmbunătăţirii stadializării, metodelor chirurgicale şi utilizării radioterapiei sau chimioterapiei.
Managementul curativ al cancerului gastric necesită rezecţie chirurgicală sau endoscopică (pentru
neoplaziile depistate în fază incipientă) adesea acompaniată de terapie adjuvantă.
Modul tradiţional de abordare a tratamentului cancerului gastric rămâne în principal
chirurgical, urmat de evaluarea histologică a specimenului rezecat în raportarea corectă şi completă
a datelor ce ţin de invazia locală şi la distanţă a tumorii.
Din totalul cazurilor de neoplazii gastrice internate şi investigate la Spitalul Clinic
Militar de Urgenţă Iaşi, în perioada 1997-2006 au fost incluse în studiul nostru numai
69 de cazuri, reprezentate numai de carcinoame gatrice. Acestea au beneficiat de cură
chirurgicală şi diagnostic histopatologic complet.
Preponderenţa tumorilor gastrice la sexul masculin a fost evidentă în studiul nostru
raportul fiind B/F=5/1. Acest raport, mult mai mare faţă de literatura de specialitate
ar putea fi explicat şi prin faptul că adresabilitatea către Spitalul Militar a
persoanelor de sex masculin (cadre militare) este mai mare decât a celor de sex
feminin(Ivan L., Stătescu G.,2008). Scăderea incidenţei cancerelor gastrice a fost
corelată semnificativ şi cu tipul histologic, potrivit clasificării Lauren. MInoz şi colab
(1968) au fost primii care au arătat că tipul intestinal este mai frecvent în zonele cu risc
înalt de cancer gastric, în timp ce tipul difuz este cel mai frecvent în zonele cu risc redus.
În studiul nostru se observă acelaşi fenomen, şi anume o preponderenţă a
carcinoamelor gastrice difuze (57,4%) în detrimentul ADK de tip intestinal (42,6%).
Diferiţi autori (Lauren PA şi colab, 1993; Steele GD şi colab, 1994) au constatat că în
ultima perioadă procesul de reducere a incidenţei cancerului gastric a scăzut mult în intensitate,
unii folosind chiar termenul de „platou” şi au asociat acest fenomen relativei dispariţii a cazurilor
de ADK de tip intestinal (mai ales la persoanele sub 40 de ani). Aceasta ar indica faptul că numărul
cazurilor de tip difuz a rămas nemodificat.

62
Discutii

În studiul nostru cazurile diagnosticate cu ADK de tip intestinal s-au plasat pe


segmentul de vârstă 60-70 ani în timp ce cele de carcinom gastric difuz pe
segmentul 50-60 ani.
Dacă tratamentul chirurgical reprezintă principala metodă de tratament, examenul
histopatologic al tumorilor rezecate este cel care furnizează informaţii importante pentru
prognosticul imediat şi la distanţă a pacienţilor ajutând la deciziile terapeutice postoperatorii.
Pentru clinician cea mai utilă clasificare din punct de vedere histologic este cea propusă de
Lauren, ce delimitează o formă intestinală de una difuză.
Această clasificare are drept criteriu aspectul histologic arhitectural al tumorii (Tabel Nr.
XXXXIII). Între cele două tipuri de cancere gastrice există diferenţe notabile din punct de vedere
epidemiologic, histopatologic, etiopatogenic şi prognostic(Kim HJ et al.,2008).

Tabelul Tipurile de cancer gastric (clasificarea Lauren) (după Elder JB, 1995)
Criteriu Tip intestinal Tip difuz
Grad de diferenţiere Bine diferenţiat Nediferenţiat (celule maligne
(formare de glande) izolate sau în cuiburi
Asocierea cu metaplazia Da Nu
intestinală

Aspect macroscopic Bine circumscris (polipoid sau Margini indistincte (linită plastică)
ulcerat)
Precoce peritoneal
Diseminare Precoce hepatic
Frecvenţă egală atât în arii cu
Epidemiologie Frecvent în arii cu incidenţă incidenţă crescută cât şi în arii cu
crescută de cancer gastric la incidenţă mică la tineri, la sexul
vârstnici, la sexul masculin feminin
Prognostic Mai bun faţă de tipul difuz Infaust

În cazuistica noastră conform clasificării Lauren am avut 32 cazuri reprezentând


42,6% ADK de tip intestinal şi 37 cazuri reprezentând 57,4% carcinoame gastrice
difuze.
În cazul ADK de tip intestinal în 66% din cazuri s-au decelat aspecte de gastrită
cronică asociată cu prezenţa Helicobacter pylori, în 56% din cazuri s-au decelat
aspecte de gastrită cronică atrofică cu metaplazie intestinală, în 6,2% din cazuri s-
a observat prezenţa neoplaziei intraepiteliale iar în 3,1% din cazuri asocierea cu
polipi hiperplazici.
Totuşi această clasificare este relativ simplistă din punctul de vedere al anatomopatologului
aşa că dorind să adăugăm un punct în plus în vederea stabilirii prognosticului unui pacient
diagnosticat cu cancer gastric ne-am gândit că date suplimentare putem avea studiind dacă aceste
carcinoame produc sau nu mucus şi dacă acest lucru influenţează în vreun fel prognosticul
pacientului.
În 1992 Goseki realizează un studiu pe 200 de autopsii prin care demonstrează că tipurile
de carcinoame ce secretă mucus au un prognostic mai prost decât tipurile cu mucus redus.
Tip I – tubi bine diferenţiaţi şi mucus redus
Tip II - tubi bine diferenţiaţi şi mucus abundent
Tip III - tubi slab diferenţiaţi şi mucus redus
Tip IV - tubi slab diferenţiaţi şi mucus abundent (intră şi varianta de carcinom cu celule în inel cu
pecete)
Folosind această clasificare studiul nostru găseşte următoarele rezultate: tipul I a
fost prezent în 65,1% din cazuri, tipul II apare în 24,9% din cazuri, tipul III
64,9% din cazuri iar tipul IV 37,8% din cazuri.
Se poate aprecia că tipurile de carcinoame cu secreţie de mucus sunt mai rare decât
formele nesecretante.

63
Discutii

Aceste studii statistice relevă că în cazul lotului nostru incidenţa maximă a


tipurilor histologice nesecretante de mucus (tip I şi III din clasificarea Goseki) s-a
poziţionat pe segmentul de vârstă 60-80 ani, în timp ce incidenţa maximă a
tipurilor histologice secretante de mucus (tip II şi IV din clasificarea Goseki) s-a
poziţionat pe segmentul de vârstă 50-60 ani.
Studiul morfologic cantitativ (morfometric) furnizează informaţii cantitative care
completează informaţiile tradiţionale furnizate de examenul anatomopatologic convenţional.
Aplicarea morfometriei computerizate în practica medicală – microscopia biomedicală – a fost
posibilă în urma dezvoltării accelerate a două domenii de vârf din ştiinţa calculatoarelor: vederea
artificială şi prelucrarea digitală a imaginilor.
Morfometria microscopică asistată pe calculator poate fi adaptată cu uşurinţă la specificul
imaginilor morfologice microscopice urmărindu-se automatizarea procedeelor de extragere a
trăsăturilor leziunilor, în speţă cele neoplazice dar şi obţinerea de date precise prin măsurarea
diferiţilor parametri. Morfometria este o metodă facilă pentru orice serviciu de anatomie patologică
care dispune de un microscop cu cameră digitală ataşat pe un PC Pentium.
Cu ajutorul programului computerizat Olympus Microimage se poate evalua gradul de
malignitate a diferitelor tipuri histologice de carcinoame gastrice.
Studiul nostru a inclus un număr de 40 de carcinoame gastrice aceleaşi pe care s-
au făcut şi investigaţiile imunohistochimice. Cantitatea de mucus intra- sau
extracelulară s-a evidenţiat cu ajutorul coloraţiei albastru Alcian din microscopia
clasică. Măsurătorile efectuate au vizat raportarea zonelor tumorale cu secreţie
de mucus la aria totală. Valorile medii ale acestui raport au arătat diferenţe
semnificative între adenocarcinoamele bine diferenţiate nesecretante de mucus şi
cele formatoare de tubi dar cu secreţie mucinoasă precum şi diferenţe între
carcinoamele gastrice difuze nesecretante de mucus şi carcinoamele gastrice
difuze cu secreţie mucinoasă +/- cu celule în inel cu pecete.
Metodele imunohistochimice accesibile în spitalul nostru se dovedesc a fi necesare pentru a
aduce informaţii suplimentare în vederea stabilirii prognosticului postoperator şi a deciziilor
ulterioare care privesc modalităţi terapeutice adjuvante.
Cancerul gastric se dezvoltă ca un proces multistep caracterizat prin acumularea de alteraţii
(modificări) genetice ce produc dezordini în creşterea celulară, diferenţiere şi apoptoză. Este în
general acceptat că echilibrul între rata de creştere celulară şi apoptoză menţine homeostazia
celulară la nivelul epiteliului gastric: în timpul dezvoltării cancerului acest echilibru este progresiv
perturbat.
În timpul ultimilor ani numeroase publicaţii au investigat aspectele variate ale progresiei şi
prognosticului carcinoamelor gastrice. Numeroase oncogene, gene tumorale supresoare şi reglatori
ai ciclului celular, markeri ai proliferării şi apoptozei, antigene ale adeziunii celulare şi factori
angiogenici au fost studiaţi în ceea ce priveşte potenţialul lor prognostic (Reiki I. et al, 2003).
Un număr restrâns de markeri moleculari – o genă supresoare (oncogenă), un factor de
proliferare, un factor de creştere şi un tandem de keratine au fost utilizaţi în acest studiu ca factori
prognostici şi predictivi în vederea aprecierii rezultatelor postchirurgicale dar şi a stabilirii cu
exactitate a stadiului tumorii, parametru indispensabil pentru terapia adjuvantă.
În condiţii normale, p53 este considerată „gardianul genomului” (proteina p53 este un factor
de transcripţie care monitorizează stabilitatea genomului) sau „genă duală” deoarece în stare
normală funcţionează ca antioncogenă stopând ciclul celular şi permiţând repararea ADN
modificat, iar modificată devine oncogenă.
Alterarea ADN determină acumularea proteinei p53 care stimulează gena cip1, genă care
codifică o proteină numită p21 (21 KDa) şi care inhibă kinazele ciclic-dependente (p21 se mai
numeşte cip-cdk inhibitor protein). Astfel este blocată proliferarea celulară. Dacă repararea
mutaţiei este insuficientă prin oprirea ciclului celular în G1, atunci p53 induce moartea celulară prin
apoptoză, pentru a se evita perpetuarea erorii la celulele fiice. (Bădescu M. et al, 2000).
Mutaţiile genei p53 (gena supresoare a tumorilor sunt întâlnite în 50% din cancerele
mamare). Pierderea şi / sau alterarea proteinei p53, ca urmare a rearanjamentelor genei, poate
determina dereglarea creşterii celulare, prin erori de replicare şi acumulări genetice.

64
Discutii

În celulele în care p53 este inactivată, nu este oprită replicarea, cu o consecutivă instabilitate
genetică. Această instabilitate se exprimă în timpul diviziunii celulare, favorizând o selecţie rapidă
de clone aneuploide sau de celule rearanjate.
Mecanismele biochimice prin care p53 reglează ciclul celular ar putea fi:
reglarea asamblării sau funcţiunilor complexului iniţiere-replicare a ADN
(inhibarea legării cu αADN polimeraza);
transactivarea transcripţiei genetice, cu promovarea sau reprimarea sintezei unui
ARN-m intervenind probabil la nivelul unor enzime presupuse a interveni în
trecerea de la faza G1 la S a ciclului celular.
Se consideră că localizarea subcelulară a p53 şi asocierea ei cu ţinte specifice celulare
(proteine, ADN, matrice celulară) au influenţă asupra funcţiilor de reglare a creşterii şi
transformării celulare: p53 normală atunci când este localizată în nuclei poate avea efect supresiv
pentru tumori.
Gena p53 este supusă deseori mutaţiilor, iar produşii proteici corespondenţi prezintă
proprietăţi reglatoare alterate.
Mutagenii endo sau exogeni cum ar fi agenţi fizico-chimici, radiaţii UV, pot induce mutaţii
la nivelul situsurilor specifice ale genei, descrise în special între al cincilea şi al optulea exon, mai
precis între reziduurile aminoacidice 118 şi 307, coespunzător unei regiuni genice foarte conservate
în cursul evoluţiei.
Pot fi individualizate trei puncte importante (hot spots) la nivelul reziduurilor aminoacide
175, 248, 273 în care se manifestă în principal mutaţiile.
Mecanismul genetic responsabil de alterarea funcţională a genei p53 ar avea două secvenţe:
deleţia uneia din cele două alele (pierderea condiţiei de heterozigot). Această
alterare nu are expresie fenotipică, dar este recesivă pentru alela rămasă (wild-
type);
erori şi / sau recombinări ale alelei rămase în cursul mitozei. Aceste alterări au
expresie fenotipică şi determină diferite forme mutante ale proteinei p53.
Mutaţia punctiformă a genei p53 reprezintă evenimentul genetic cel mai frecvent întâlnit în
cancerele umane, aceasta conducând la inactivarea funcţiei de legare specifică a proteinei p53 la
ADN.
Alterarea funcţională a proteinei p53 poate fi produsă şi prin alte mecanisme cum ar fi:
deleţia genică determinând absenţa p53; interacţiunea cu proteina Mdm2 stopând transactivarea sau
interacţiunea cu proteina E6 determinând degradarea p53 cu dispariţia proteinei.
Gena Mdm2 este amplificată în aproximativ 30% din sarcoamele părţilor moi. Ea codează o
proteină care se fixează specific în regiunea de transactivare a proteinei p53; controlând negativ
activitatea acesteia. Cercetările au demonstrat că inactivarea p53 prin diverse mutaţii nu reprezintă
un fenomen ireversibil putând fi posibilă reluarea chiar parţială a transactivării.
Situl de fixare a proteinei p53 pe proteina Mdm2 a fost precizat. Un anticorp monoclonal ce
a fost dirijat asupra acestui sit a determinat , restaurarea funcţiei de transactivare a proteinei p53,
suscitând speranţa unor posibilităţi terapeutice viitoare. Reactivarea proteinei p53 determină
moartea celulelor tumorale prin apoptoză(Tenderenda M, et al.,2001). Proteina Mdm ar putea fi
implicată şi în catabolismul proteinei p53.
Mutaţiile ce apar în cazul proteinei p53 pot realiza:
1. Modificarea conformaţiei polipeptidice. Aceasta se asociază frecvent cu o creştere a
stabilităţii intracelulare a proteinei urmată de o creştere semnificativă a timpului de înjumătăţire (de
la 20 min la 24ore). Acest fenomen determină creşterea cantităţii de proteină în celulă, permiţând
evidenţierea şi localizarea expresiei celulare a proteinei p53 prin tehnici imunohistochimice. Astfel
se obţin informaţii indirecte asupra statusului funcţional al genei.
2. Posibilitatea proteinelor p53 de a forma proteine heterologe cu numeroase categorii de
proteine virale şi celulare.
3. Formarea unor complexe oligomerice foarte stabile prin autoagregare între formele
mutante şi chiar cu formele wild-type.
Un exces de proteine mutante ar putea neutraliza proteina normală. În plus unele forme
mutante ar putea manifesta noi proprietăţi responsabile pentru creşterea oncogenităţii lor.

65
Discutii

În general, forma wild-type şi formele mutante ale p53 diferă în ceea ce priveşte
imunoreactivitatea lor cu anticorpii monoclonali anti p53.
Pierderea alelică a TP53 apare în peste 60% din cazurile ce carcinoame gastrice, iar
mutaţiile sunt identificate în aproximativ 30-50% din cazuri, procentele depinzând de metoda de
screening mutaţional(Zolota V et al.,2002) şi de mărimea (dimensiunile probei). Mutaţiile TP53 sunt
identificate în unele metaplazii intestinale, majoritatea alteraţiilor afectând tumorile avansate
(WHO, Yin XD et al 2008).
Mutaţiile TP53 din cazul leziunilor gastrice(Oh SY et al.,2008) sunt asemănătoare celor
observate în alte cancere cu predominantă de tranziţii de baze, mai ales la nivelul nucleotidelor
CpG.
Mutaţiile punctiforme determină prin modificarea secvenţei aminoacizilor schimbarea
configuraţiei spaţiale a proteinei p53. Modificările conformaţionale induse de aceste mutaţii
(considerate etape critice în transformarea malignă a celulelor) se asociază cu stabilizarea
produsului genei p53 (Ştefănescu DT, 1996) şi acumularea proteinei mutante în nucleii celulelor
tumorale în cantităţi suficiente pentru a fi detectate IHC. (Wynford T., 1992).
Analizele IHC pentru detecţia supraexpresiei TP53 pot identifica indirect şi mutaţiile TP53
dar nu au o valoare prognostică consistentă (Ivan L., Mihailovici MS,2008, Ivan L., Toma O.,2009)
datorită faptului că în ceea ce priveşte TP53 există un polimorfism în ceea ce codifică codonul 72; o
prolină mai degrabă decât o arginină. Ori se ştie că arginina este puternic asociată cu cancerele
gastrice din regiunea antrală, regiune care este considerată cea mai frecventă localizare a
carcinoamelor gastrice.
Pentru a studia semnificaţia prognostică a supraexprimării proteinei P53 şi implicării
sale prognostice, am analizat expresia acesteia utilizând anticorpul monoclonal anti-p53
(Biogenex DO7-AM).
Imunoreacţia p53 pozitivă semnalată în 62,5% din cazuri a permis nu numai
identificarea tumorilor cu acumulare nucleară a proteinei ci şi subclasificarea
tumorilor p53 pozitive în raport cu patternul imunocolorării şi procentul de celule
pozitive din fiecare leziune.
Folosind clasificările Lauren şi Goseki corelate cu supraexpresia p53 s-a observat că
în formele bine diferenţiate (tip I Lauren, Tip I şi II Goseki) a predominat o
intensitate a colorării cuantificată cu + sau ++. Procentul tumorilor pozitive pentru
p53 din această categorie a variat, fiind reprezentat de 66% pentru tip I din
clasificarea Lauren şi 50, respectiv 75% pentru tipul I şi II din clasificarea Goseki.
În formele difuze (tipul II clasificarea Lauren şi III respectiv IV clasificarea Goseki)
s-a observat o intensitate a colorării cuantificată cu ++ respectiv +++. Procentul
tumorilor pozitive a variat fiind reprezentat de 57,6% (tip II clasificarea Lauren şi
64,2 respectiv 50% în tipul III şi IV Goseki).
Dacă din punct de vedere al intensităţii patternului de colorare putem spune că
acesta a crescut de la formele bine diferenţiate cuantificate cu + spre formele slab
diferenţiate cuantificate cu +++ anticipând un comportament agresiv din punct de
vedere al procentului tumorilor pozitive, observăm că avem un număr mai mare de
tumori pozitive p53 în formele bine diferenţiate (tip I Lauren 62,5%, tip I – II Goseki
50-75%) comparativ cu formele slab diferenţiate (tip II Lauren 57,6%, tip III, IV
Goseki 64,2% respectiv 50%). Acest fapt ne face să ne gândim că p53 ca şi unic
indicator de prognostic nu are o valoare consistentă fapt explicat de acel polimorfism
la nivelul codonului 72 şi anume că acesta este codificat mai frecvent de o prolină
decât de o arginină. Ori se ştie că aceasta din urmă este prezentă frecvent în
cancerele gastrice antrale.
altă concluzie la care ajungem este că aceste aspecte ar putea explica de ce o tumoră
cu aspecte histologice bine diferenţiate de la care ne-am aştepta la un prognostic bun
poate avea un comportament agresiv în totală neconcordanţă cu descrierea
histopatologică.
Pornind de la afirmarea de către mai mulţi cercetători a legăturii dintre supraexprimarea
genică şi activitatea proliferativă tumorală (Ştefănescu DT, et al, 1996) am analizat relaţia dintre
imunoreactivitatea p53 şi rata de proliferare apreciată prin determinarea IHC a antigenelor Ki67.

66
Discutii

Pentru cele 25 de cazuri (62,5%) care au prezentat supraexpresia p53 s-a observat o
corelare între intensitatea reacţiei p53 cuantificată cu +, ++, +++ şi numărul de nuclei
reactivi Ki67 respectiv scorul de malignitate.
Astfel tipul I din clasificarea Lauren şi I şi II din clasificarea Goseki au prezentat o
cuantificare de + pentru p53 (cu o singură excepţie) căreia i-a corespuns un procent
de nuclei reactivi de 10-20% încadrându-se în grupa cu scor jos de malignitate.
Excepţia a fost cuantificată cu ++ prezentând un procent al nucleilor reactivi de 25%
încadrând cazul tot în scorul jos de malignitate dar la limita superioară.
Pe de altă parte cazurile încadrate în tipul II din clasificarea Lauren şi III şi
respectiv IV din clasificarea Goseki au fost cuantificate:
 fie cu ++ corespunzându-le un procent de malignitate de 45-50%, încadrându-le
în grupa cu scor intermediar de malignitate;
 fie cu +++ corespunzându-le un procent de nuclei reactivi de 45-60%
încadrându-le în grupa cu scor intermediar de malignitate.
Putem susţine că deşi se încadrează în aceeaşi grupă de malignitate cuantificarea p53
cu +, ++, +++ prezintă o relaţie direct proporţională cu procentul de nuclei reactivi
Ki67, sugerand probabil gradul de agresivitate tumorala.(Al-Moundhri et al.,2005).
Coexpresia p53 pozitiv, c-erb2 pozitiv semnalată în 4 cazuri (80% din cazurile c-erb+)
presupune că mutaţiile genei p53 sunt cooperante cu alterările genei c-erb2 în
transformarea neoplazică a celulelor epiteliului digestiv. De altfel Kamel (Kamel D et
al, 1993) sugerează că mutaţia p53 poate favoriza alterări ale genei c-erb-2 şi invers.
Pe de altă parte, studiul alterărilor genei p53 şi c-erb-2 în carcinoamele gastrice
semnalează un pronostic mult mai sever(Ivan L.,2008) pentru pacienţii ale căror
tumori exprimă produsul proteic al genei p53 sau oncoproteinei c-erb-2)( Ismail HM et
al.,2007).
Ag Ki67. Tot în scopul aprecierii prognosticului pacienţilor cu neoplasm gastric am
evaluat rata de pozitivare pentru Ki67 prin determinarea procentului de celule
imunoreactive pentru antigenul Ki67 şi încadrarea acestei imunoreactivităţi în trei
grupe de scor. În acest sens am evaluat activitatea proliferativă prin marcarea cu
anticorpul Ki67-AM (Biogenex).
Acesta recunoaşte un antigen nuclear care se asociază cu toate fazele ciclului celular cu
excepţia G0. Prezenţa sa în celulele aflate în ciclul celular şi absenţa sa în celulele G0 permite
determinarea coeficientului de proliferare, rezultatul fiind exprimat în procente de celule marcate –
procentajul celulelor Ki67 pozitive putând fi astfel considerat ca măsură a fracţiei de creştere a
populaţiei celulare studiate (SeigneurinDG et al, 1991).
Ki-67 reprezintă un dublet proteic cu greutatea moleculară de 345 şi respectiv 395 KDa
care face parte integrantă din învelişul cromozomial..
În numeroase neoplazii maligne procentajul celulelor Ki-67pozitive poate fi corelat cu
parametrii de agresivitate sau de progresie tumorală; de aici rezultă interesul său practic în
histopatologia tumorilor deşi natura biochimică şi funcţia sa sunt încă puţin cunoscute(Ivan
L.,2008).
Antigenul Ki-67 este un antigen nuclear exprimat în toate fazele ciclului celular cu
excepţia fazei G0 (Jasani B., Schmid KW 1993; Cornianu M., 2000). Ki-67 este detectat în timpul
fazelor G1, S, G2 şi M ale ciclului celular şi nu se pune în evidenţă în celulele în tranzit de la starea
de repaus G0.
Datorită faptului că în cancerul gastric datele referitoare la valoarea prognostică
a indicelui de proliferare Ki-67 sunt reduse, iar relaţia dintre rata de pozitivare
Ki-67 şi prognostic rămâne neclară, ne-a determinat să analizăm activitatea
proliferativă pe acelaşi lot de 40 carcinoame gastrice selectate pe care s-a studiat
şi supraexpresia proteinei p53.
Studiind expresia antigenului Ki67 pe cele 40 de cazuri studiate am observat o
heterogenitate a expresiei şi o imunoreacţie pozitivă în toate cele 40 de cazuri
(100%) supuse imunocolorării cu AM.

67
Discutii

Detecţia IHC a expresiei antigenului Ki67 în combinaţie cu alţi parametri


clinico-morfologici şi biologici s-a dovedit de o reală valoare în aprecierea
prognosticului pacienţilor cu cancer gastric.
Poate fi sesizată o relaţie semnificativă între colorarea Ki67 şi alte indicii
prognostice, procentul de celule Ki67 pozitive (respectiv scorul ki67) apare
astfel diferit pe subtipuri histologice de cancer gastric, în funcţie de stadiul şi
gradul de diferenţiere al tumorii, ceea ce confirmă validitatea sa prognostică.
Corelând grupele de scor Ki67 cu tipurile histologice din clasificarea Lauren
şi Goseki am observat următoarele:
În clasificarea Lauren cele 12 cazuri de ADK de tip intestinal prezintă <25%
nuclei reactivi Ki67 cu un scor jos de malignitate, în timp ce cele 26 cazuri de
carcinoame gastrice difuze prezintă >25% nuclei reactivi KI67 cu un scor
intermediar de malignitate. Cele 2 cazuri de carcinoame gastrice mixte s-au
situat la limita dintre scor jos şi intermediar de malignitate.
În clasificarea Goseki cazurile grupate tipul I şi II au prezentat ≤25% nuclei
reactivi cu un scor jos de malignitate. S-a observat totuşi un procent mai mare
de nuclei reactivi în cazurile grupate în tipul II comparativ cu cele din tipul I
(15-30% în tipul II comparativ cu 10-25% în tipul I).
Cazurile grupate în tipul III şi IV au prezentat >25% nuclei reactivi cu un
scor intermediar spre înalt de malignitate.
Ca procent de nuclei reactivi Ki67 nu există diferenţe între cele 2 tipuri. 40-
60% nuclei Ki67 pentru tipul III şi 35-60% nuclei reactivi Ki67 pentru tipul
IV.
În literatura de specialitate, datele referitoare la valoarea prognostică a indicelui de marcare
Ki67 sunt reduse(Chen L et al.,2008), iar relaţia dintre rata de pozitivare Ki67 şi prognostic rămâne
neclară. Bouzubar şi colab (1989) susţin că tumorile cu marcare Ki67 peste 20% au un risc crescut
de recădere, Wintzer şi colab (1991) au raportat un prognostic mai sever la pacienţii cu tumori
având valori ale Ki67 >16%, în timp ce Sabion (1991) notează o probabilitate mai mică de
supravieţuire la 5 ani a pacienţilor cu valori ale Ki67 > 13% (Nakano T and Oka K, 1993).
Date despre evoluţia ulterioară a pacienţilor din lotul de studiu am avut în 5 situaţii
(cazuri). Toţi au decedat sub 5 ani, procentul nucleilor reactivi Ki67 variind în aceste
situaţii între 10-50%.
În studiul lui Thaler (1987) detecţia antigenului ki67 s-a dovedit superioară metodei de
determinare a gradului histologic de diferenţiere sau a indexului mitotic şi consideră că indiferent
de tipul histologic, toate tumorile cu peste 5% celule Ki67 pozitive au un curs clinic nefavorabil
(Veronese SM et al, 1993).
Rezultatele lui Nakano şi Oka (1993) susţin că activitatea proliferativă înaltă se corelează
cu malignitatea crescută a tumorii, cu recidivele şi rata crescută de metastazare. Cu cât activitatea
proliferativă a unei tumori este mai mare, cu atât este mai mare potenţialul său malign, iar
supravieţuirea (din momentul diagnosticului) mai redusă(Ivan L.,Toma O.,2009).
Coexpresia Ki67 pozitiv, c-erb pozitiv a fost semnalată în toate cazurile c-erb pozitive
(5 cazuri).
S-a observat că în cazurile c-erb pozitive şi valoarea procentului nucleilor reactivi
Ki67 a fost mai mare raportat la cazurile c-erb negative din grupa histologică din
care făceau parte.
Totuşi cuantificarea imunoreacţiei c-erb nu a putut fi corelată cu procentul nucleilor
reactivi existând de exemplu pentru un c-erb cuantificat cu ++, 20% nuclei reactivi
într-un caz şi 45% nuclei reacivi în alt caz.
Am constatat că o supraexpresie a c-erb2 pe o tumoare încadrată într-un scor de
malignitate pentru ki67 are un prognostic mai sever decât tumorile negative pentru c-
erb şi încadrate în aceeaşi grupă de malignitate. De exemplu, cazul unui bărbat de 79
de ani cu diagnosticul de ADK moderat diferenţiat cu un c-erb ++ şi un Ki67 ≈ 20%
ce a decedat într-un an şi două luni din momentul diagnosticului, sau cazul unui
bărbat de 51 de ani cu diagnosticul de carcinom gastric difuz cu celule în inel cu

68
Discutii

pecete, stadiul III A, cu un c-erb +++ şi un Ki67 ≈ 50% ce a decedat în 8 luni din
momentul diagnosticului.
Reversul este că avem în evidenţe şi de exemplu cazul unui bărbat de 43 de ani cu
diagnosticul de carcinom gastric difuz cu celule în inel cu pecete stadiul III A, c-erb –
cu un Ki67 ≈ 60% şi care supravieţuia la 3 ani de la diagnostic.
Protooncogena Her2 / Neu a fost localizată pe cromozomul 17q şi codifică receptorul
factorului de creştere transmembranar din familia tirozin kinazelor (Consseus L et al, 1985). În
tumorile maligne supraexprimarea sa este rezultatul direct al amplificării genei. În neoplaziile
mamare, ovariene, prostatice, pancreatice şi hepatice supraexpresia Her2 / Neu este corelată cu
prognosticul nefavorabil. De asemenea în condiţii experimentale supraexpresia Her2 / Neu a indus
rezistenţă la chimioterapie. Acest aspect a fost demonstrat pe celule în cultură şi pe modele
experimentale, utilizându-se un inhibitor de tirozin kinază, care blochează creşterea celulelor
maligne. (Hung MC, Lan YK, Basic science of Her2 / Neu. Oncol., 1999, 4, 51-59).
Receptorii factorului de creştere tirozin-kinaza sunt printre cei mai bine studiaţi şi au fost
subclasificaţi în 9 familii diferite pe baza structurii domeniilor de cuplare a ligandului – domeniul
extracelular şi al kinazei, precum şi pe baza naturii liganzilor lor de activare. (Cornianu M., Tudose
N., 1998; McCann A et al, 1990, Tahara E 2008).
Tipul I de receptori ai factorului de creştere, include familia receptorului factorului de
creştere epidermal (EGFR) care conţin un număr de polipeptide responsabile în dezvoltarea
cancerului (Sirak I et al.,2008 ).
Membrii acestei familii sunt:
 EGFR (sau c-erb B-1)
 Her-2/neu (sau c-erb B-2)
 Her-3 (sau c-erb B-3) (Hayashi M et al., 2008)
 Her-4 (sau c-erb B-4)
Oncogena c-erb B-2 numită şi Her-2/neu a fost identificată iniţial la şobolani, ca o
oncogenă activată de o mutaţie punctiformă, pe un lot de neuroblastoame. Aceste tumori fuseseră
induse clinic de ethyl-nitrosuree. (Kuniyuki Oka et al., 1994)
Protooncogena c-erb B-2, identificată în genomul uman este localizată pe cromozomul 17,
poziţia q21 (Toshihiro Osaki et al, 1995) şi este transcrisă într-un ARNm de 4,5 Kb (Kilobaze).
Proteina codificată de aceastp genă este o glicoproteină transmembranară cu activitate tirozin-
kinazică şi care are o greutate moleculară de 185 KDa. Aceasta este cunoscută ca p185. (Toshimasa
K. et al., 1994).
Compararea produsului genei c-erb B-2 umane cu EGFR arată o analogie de aproximativ
50% în secvenţa aminoacizilor. Pe baza secvenţei de aminoacizi dedusă pentru proteina c-erb B-2s-
a postulat că c-erb B-2 codifică o proteină transmembranară asemănătoare cu EGFR(Liang Z et al.,
2008).
Deşi multe protooncogene sunt amplificate în diferite tipuri de neoplazii, rolul lor în
dezvoltarea tumorilor maligne umane specifice nu este clar. Tot mai numeroase cercetări susţin că
amplificarea şi supraexpresia unei protooncogene poate produce transformare celulară in vitro şi
poate lua parte la procesul neoplazic.
Mecanismul ce conduce la supraexpresia c-erb B-2 în cancerul gastric nu este cunoscut
(Zhou D et al., 2008, Tegtmeyer N et al., 2009). Amplificarea genică descrisă în cancerul mamar,
nu este frecventă în cancerul gastric sugerând implicarea altor mecanisme reglatorii transcripţionale
şi posttranscripţionale. Deşi există numeroase studii care descriu prezenţa factorilor care stimulează
activitatea proteinei c-erb B-2, natura corectei sale funcţionări nu este pe deplin înţeleasă.
Funcţia proteinei c-erb B-2 în creşterea normală şi diferenţierea celulelor tumorale rămâne
neclară. Tot neclar rămâne şi rolul său în carcinogeneză. Pare posibil ca o genă care codifică un
receptor al factorului de creştere – atunci când este supraexprimată să dea un avantaj de creştere
celulelor care o exprimă. Alternativ, alterarea produsului genei poate conduce la o modificare
critică a proteinei receptor. O singură mutaţie punctiformă în domeniul transmembranar al proteinei
codificată de oncogenă, pare a fi suficientă pentru ca gena să capete capacitate de transformare.
Omologia EGFR observată în structura aminoacidă a oncoproteinei c-erb B-2 sugerează că
receptorul c-erb B-2 s-ar putea comporta similar cu EGFR. De aici putem suspiciona că c-erb B-2ca
şi EGFR poate fi considerat un potenţial stimulator al creşterii. Amplificarea oncogenei c-erb B-2

69
Discutii

care codifică un receptor pentru factorul de creştere înrudit cu EGFR a fost identificată pentru
prima oară de King şi colab. în 1985 în cancerul mamar. (Meden H. et al, 1994).
c-erb B-2 s-a dovedit a fi un parametru de prognostic semnificativ pentru durata de
supravieţuire şi rata recăderilor.
Yakoto J în 1986 (Yakoto J. et al, 1986) şi Tal M. în 1988 (Tal M., 1988) au raportat
amplificarea specifică a genei c-erb B-2 în carcinoamele cu origine epitelial glandulară
(adenocarcinoame). De asemenea, autorii susţin că amplificarea genei se corelează foarte strâns cu
stadiul avansat de boală, existând indicii pentru cazurile în care amplificarea a fost mai mare decât
de 5 ori, ca ar putea fi corelată cu recăderile şi cu supravieţuirea redusă.
Supraexpresia c-erb B-2 reprezintă o indicaţie pentru tratamentul specific cu transtuzumab
(Herceptin) (Slamon DJ et al, 1989; Pegram MD et al, 1999, Patel D et al 2009).
Anticorpul monoclonal umanizat Her-2/neu (cunoscut şi sub numele de p185) s-a
demonstrat eficient în aceste tumori, atât ca monoterapie, cât şi în combinaţie cu Cisplatin (Carter
P. et al, 1992).
Expresia proteinei Her2 / Neu variază între 22-64% (Mellon JK, et al, 1996; Morris MJ,
2000), dar valoarea sa prognostică este controversată. Diferenţele obţinute între studiile publicate
până în prezent ar putea fi explicate prin metodologia diferită de lucru şi interpretare (amplificare
versus supraexpresie) şi de definire a reacţiei pozitive. Din aceste motive comparaţia dintre
imunoexpresia Her2 şi amplificarea genei au fost publicate şi pentru alte localizări ale bolii
neoplazice (Zhan HE, et al, 1990). Unii autori semnalizează utilitatea prognostică a combinaţiei
dintre receptorul factorului epidermal de creştere, erbB2 şi erbB3 (Welch DR, Wei LL, 1998; Chow
NH, et al, 2001; Anghel A., et al, 2004).
Pentru carcinoamele gastrice studiile sunt reduse.
Astfel, unii autori (Wang YL, 2002) nu stabilesc nici o relaţie între supraexpresia c-erb-B2
şi infecţia cu H. pylori în cancerul gastric, în schimb stabilesc o relaţie direct proporţională între
supraexpresia c-erb-B2 şi carcinoamele gastrice slab diferenţiate precum şi cu stadiile avansate ale
bolii toate conducând către un prognostic nefavorabil(Ivan L.,2008).
Alţi autori (Hakan H. et al, 2006) concluzionează că pozitivitatea c-erb-B2 în carcinoamele
gastrice în special în tipul intestinal este specifică şi că supraexpresia c-erb-B2 este un indicator util
în carcinoamele gastrice.
Oricum, comparativ cu alte tipuri tumorale procentul de carcinoame gastrice cu
supraexpresie pentru c-erb-B2 este relativ scăzut 10-55% în funcţie de stadiul bolii.
Rezultatele studiului meu, folosind AM Biogenex pe cele 40 de cazuri de carcinoame
gastrice selectate a semnalat supraexpresia Her2 / Neu în 5 cazuri reprezentând un
procent de 12,5%, procentaj ce se încadrează între limitele publicate de alţi autori
pentru carcinoamele gastrice. În acest studiu am apelat la metoda imunohistochimică
pentru că are sensibilitate comparabilă cu hibridizarea in situ (Fish), aşa cum s-a
demonstrat pentru tumorile mamare.
Folosind clasificarea Lauren am observat că pentru ADK de tip intestinal am obţinut
supraexpresia c-erb-2/neu în 16,6% din cazuri în timp ce pentru carcinoamele
gastrice difuze şi formele mixte am obţinut supraexpresia în 10,71% din cazuri.
Ce trebuie menţionat este că supraexpresia c-erb-2/neu în prima categorie din
clasificarea Lauren a apărut în forme de ADK moderat diferenţiat.
Folosind clasificarea Goseki observăm supraexpresia c-erb-2/neu în 25% din cazuri
în tipul I, 0% în tipul II, 7,7% din cazuri în tipul III şi 8,3% din cazuri în tipul IV.
Putem spune că supraexpresia c-erb-2 este prezentă în toate formele de carcinoame,
intensitatea reacţiei putând fi corelată cu gradul de diferenţiere (++ pentru ADK
moderat diferenţiate, ++ şi +++ pentru carcinoamele gastrice difuze).
Putem de asemenea concluziona că supraexpresia c-erb-2/neu precum şi asocierea
acestuia cu supraexpresia p53 şi pozitivitatea pentru Ki67 devine un important
indicator de prognostic în cancerul gastric.
Citokeratinele sau prekeratinele fac parte dintr-un sistem de filamente intermediare pe
care îl găsim în citoplasma epiteliilor simple şi pluristratificate cheratinizate sau
necheratinizate.

70
Discutii

Filamentele intermediare fac parte din citoscheletul tuturor elementelor celulare. În funcţie
de structura lor proteică sunt împărţite în cinci clase: citokeratine, vimentină, filamente gliale,
desmină şi neurofilamente.
Primele studii imunohistochimice pe keratină au fost realizate folosind antiseruri cu spectru
larg provenind de la keratinele epidermului. Asemenea antiseruri se leagă preferenţial de keratinele
cu greutate moleculară mare. Ulterior, au fost preparate antiseruri pentru keratine cu greutate
moleculară mică, folosind ca antigene keratinele obţinute din celule ce conţin un număr limitat de
keratine, cum ar fi: liniile de celule epiteliale sau hepatocitele.
Moll a divizat citokeratinele în trei grupe numerotându-le de la 1 la 20. Întrucât keratinele
cu greutate moleculară mică (bazice 7, 8, acide 17, 18, 19, 20) sunt exprimate de majoritatea
tumorilor epiteliale, anticorpii monoclonali care recunosc unele keratine cu greutate moleculară
mică sunt folosiţi ca detectori ai unui spectru larg de tumori de origine epitelială.
În epiteliile simple, se găseşte pereche de citokeratine 8, 18 (celule hepatice, acini
pancreatici, celule endocrine, tubi renali proximali). În tubul digestiv se mai găsesc citokeratinele
19 precum şi citokeratina 7 care apare mai frecvent în căile biliare, canale pancreatice, alveole,
tiroidă, tract genital feminin. Citokeratina 20 se găseşte doar în epiteliul tubului digestiv, celulele
Merckel şi în celulele superficiale ale epiteliilor tranziţionale.
Epiteliul de suprafaţă al stomacului este simplu prismatic şi este compus din celule înalt
secretoare de mucus care exprimă citokeratine cu greutate moleculară mică (în principal
citokeratina 8, 18, 19).
În tunica propria este prezent un strat continuu de glande diferite după originea stomacului:
la nivelul corpului şi fundului gastric sunt glandele gastrice propriu-zise (tubulare simple), la
nivelul canalului piloric sunt glandele pilorice (tubulare ramificate). Celulele glandelor exprimă
citokeratina 7 precum şi coexpresia altor citokeratine cu greutate moleculară mică.
Elementele epiteliale prezente în colul glandelor pilorice pot fi pozitive şi pentru
citokeratina 20.
Referindu-se la condiţiile patologice non-tumorale s-a observat că CK7 apare numai în
mucoasa gastrică cu inflamaţie cronică şi coexistă cu metaplzia intestinală incompletă.
CK20 poate fi observată în epiteliul superficial foveolar şi celulele caliciforme mature.
Diverşi autori (Dabbs DJ 2002, Moll R 1998, Osborn M and col 1998) au observat din
studiile proprii că adenocarcinomul de tip intestinal şi carcinomul cu celule în inel cu pecete
prezintă un pattern de colorare pentru aceleaşi tipuri de citokeratine. Aceste două tipuri
morfologice glandular şi cu celule în inel cu pecete reprezintă un spectru de diferenţiere în care
există mici diferenţe în imunofenotipul citokeratinelor.
Studiind expresia CK7, CK20, respectiv CK7 / CK20 s-a observat că pentru: CK7 – 40%
din carcinoamele gastrice sunt negative, 10% sunt focal pozitive, în timp ce 50% sunt intens
pozitive (Ramarkers FC and co, 1990, Tot T 1999); pentru CK20 – 40% din carcinoamele gastrice
sunt negative, 20% sunt focal pozitive în timp ce 40% sunt intens pozitive (Moll R and col 1992,
Kaufmann and co 1996); pentru CK7 / CK20 majoritatea autorilor consideră că tumorile gastrice
prezintă un pattern de colorare extrem de heterogen atunci când se folosesc în tandem cele 2
citokeratine.
Astfel aproximativ 30% din carcinoamele gastrice prezintă CK7+/CK20+, 40% CK7-
/CK20+, 20% CK7+/CK20- şi 10% CK7-/CK20- (Wang WP and co 1995).
Folosind coloraţia IHC pentru CK7 (AM 255- 5M clona OV-TL12/30, Biogenex) şi
CK20 (AM 315-5M clona IT-K5 20,8) am încercat să stabilesc profilul IHC pentru
aceste citokeratine în carcinoamele gastrice şi dacă acesta are valoare prognostică în
acord cu clasificarea Lauren şi Goseki.
Folosind clasificarea Lauren am observat că în cazul ADK de tip intestinal 25% au
prezentat CK7+/CK20-, 16,6% CK7-/CK20+, 8,3% CK7+/CK20+ şi 50% CK7-
/CK20-.
În cazul carcinoamelor gastrice difuze patternul CK7+/CK20- apare în 19,23%
cazuri, CK7-/CK20+ în 15,18% cazuri, CK7+/CK20+în 11,53% cazuri şi CK7-/CK20-
în 53,82% din cazuri.
S-a observat de asemenea că imunoreactivitatea pentru CK20 a fost de 25% în ADK
de tip intestinal şi de 26,9% în carcinoamele gastrice difuze.

71
Discutii

Folosind clasificarea Goseki s-a observat că imunoreactivitatea pentru CK20 a fost de


12,5% în tipul I, de 25% în tipul II, de 21,4% în tipul III şi 33,3% în tipul IV.
Utilizând tandemul CK7/CK20 am observat că în tipul I în 25% din cazuri avem
CK7+/CK20-, în 0 cazuri CK7-/CK20+, în 12,5% cazuri CK7+/CK20+ şi în 62,5%
cazuri CK7-/CK20-.
În tipul II că avem în 25% din cazuri CK7+/CK20-, în 50% cazuri CK7-/CK20+, 0
cazuri CK7+/CK20+ şi 25% cazuri CK7-/CK20-.
În tipul III avem CK7+/CK20- în 21,4% cazuri, CK7-/CK20+ în 0 cazuri,
CK7+/CK20+ în 21,44% cazuri şi CK7-/CK20- în 57,14% cazuri.
În tipul IV am obţinut CK7+/CK20- în 16,66% din cazuri, CK7-/CK20+ în 26,68%
din cazuri, CK7+/CK20+ în 16,66 cazuri şi CK7-/CK20- în 40% cazuri.
Din aceste date observăm că imunoreactivitatea pentru CK20 a fost observată în
12,5% cazuri în tipul I, în 2,4% respectiv 33,3% în tipul III respectiv IV.
Patternul CK7-/CK20+ a fost observat în 50% din cazuri în tipul II şi în 16,6% din
cazuri în tipul IV dar nu a fost observat în tipul I şi III.
De asemenea am observat că patternul CK7+/CK20+ apare în 12,5% în tipul I şi în
21,44% în tipul III.
Putem spune că tipurile II şi IV din clasificarea Goseki îşi au originea din mucoasa
gastrică superficială. Observăm că tipul II din clasificarea Goseki prezintă un
imunofenotip specific faţă de tipul asimilat cu ADK de tip intestinal.
Tipurile I şi III considerate de Goseki în clasificarea sa cu prognostic mai bun decât
tipurile II şi IV nu prezintă patternul de colorare CK7-/CK20+.
Pot oare aceste patternuri de colorare să devină un indicator de prognostic în
cancerul gastric? Putem afirma că prezenţa tandemului CK7-/CK20+ într-un
carcinom gastric înseamnă un pronostic prost? Putem afirma că prezenţa
tandemului CK7-/CK20+ se asociază sau are legătură cu secreţia de mucus (având în
vedere că noi l-am identificat numai în tipurile II şi IV din clasificarea Goseki – adică
acele tipuri secretante de mucus)?
Probabil că răspunsul exact îl putem obţine după un studiu pe un număr mai mare de
cazuri şi pe urmărirea în dinamică a evoluţiei ulterioare a pacienţilor investigaţi
imunohistochimic.

72
Discutii

Capitolul IX
CONCLUZII

Cancerul gastric reprezintă a doua cauză de deces în lume după cancerul pulmonar,
depistarea sa în fază precoce fiind accidentală la noi în ţară.
Din totalul cazurilor de tumori gastrice internate şi investigate la Spitalul Clinic Militar de
Urgenţă „Dr. Iacob Czihac” Iaşi, în perioada 1997 – 2006 au fost incluse în studiul nostru
numai 69 de cazuri, cele încadrate în grupa carcinoamelor gastrice. Acestea au beneficiat
de cură chirurgicală şi diagnostic histopatologic complet.
Preponderenţa tumorilor gastrice la sexul masculin a fost evidentă în studiul nostru,
raportul B/F fiind de 5/1. Acest raport mult mai mare faţă de literatura de specialitate (2/1)
ar putea fi explicat prin faptul că adresabilitatea către spitalul nostru este mai mare pentru
sexul masculin (cadre militare).
Pentru stabilirea evoluţiei ulterioare a pacienţilor diagnosticaţi cu cancer gastric avansat
este necesară depistarea unor factori de prognostic în acord cu formele histologice şi
clasificările cunoscute.
Studiul nostru utilizând clasificarea Lauren observă un procent mai mic de ADK de tip
intestinal (42,6%) comparativ cu procentul carcinoamelor gastrice difuze (57,4%).
În studiul nostru cazurile de ADK de tip intestinal s-au plasat pe segmentul de vârstă de 60-
70 ani în timp ce cazurile de carcinom gastric difuz s-au plasat pe segmentul de vârstă de
50-60 ani, date ce sunt în concordanţă cu literatura de specialitate.
Deşi clasificarea Lauren este utilă pentru clinicieni, pentru anatomopatologi corelarea ei cu
factori de proliferare şi prognostic pare prea simplistă, mai utilă părând a fi clasificarea
Goseki.
Utilizând clasificarea Goseki am observat că în cazul carcinoamelor gastrice tipurile de
carcinom cu secreţie de mucus sunt mai rare decât formele nesecretante.
Aceste studii statistice relevă că în cazul lotului nostru incidenţa maximă a tipurilor
histologice nesecretante de mucus (tip I şi III din clasificarea Goseki) s-a poziţionat pe
segmentul de vârstă 60-80 ani, în timp ce incidenţa maximă a tipurilor histologice
secretante de mucus (tip II şi IV din clasificarea Goseki) s-a poziţionat pe segmentul de
vârstă 50-60 ani.
Studiul morfometric a inclus un număr de 40 de carcinoame gastrice aceleaşi pe care s-au
efectuat şi toate investigaţiile imunohistochimice. Cantitatea de mucus intra- sau
extracelulară s-a evidenţiat cu ajutorul coloraţiei albastru Alcian. Folosind un program
computerizat Olympus Micro-Image s-au efectuat măsurători care au vizat raportarea
zonelor tumorale cu secreţia de mucus la aria totală. Valorile medii ale acestui raport au
arătat diferenţe semnificative între ADK bine diferenţiate secretante de mucus precum şi
diferenţe între carcinoamele gastrice difuze nesecretante şi cele cu secreţie mucinoasă.
Carcinoamele secretante de mucus se asociază cu un prognostic mai prost comparativ cu
cele nesecretante.
Pozitivitatea pentru p53 în lotul studiat de 40 de cazuri a fost exprimată în 62,5% din
carcinoamele gastrice cu o creştere a intensităţii patternului de colorare de la formele bine
diferenţiate cuantificate cu + spre formele slab diferenţiate cuantificate în +++. Această
evoluţie anticipează comportamentul agresiv al tumorilor.

73
Discutii

Din punct de vedere al procentului de tumori pozitive pentru p53 nu există o corelaţie între
procentul de tumori pozitive şi gradul de diferenţiere al acestora, ceea ce ne face să ne
gândim că p53 ca şi unic indicator de prognostic nu are o valoare consistentă.
Corelând supraexpresia p53 cu procentul nuclei reactivi Ki67 se observă o relaţie direct
proporţională între aceşti doi markeri imunohistochimici şi gradul de diferenţiere tumorală.
Corelaţia p53+, c-erb+ în tumorile gastrice semnalează un prognostic mult mai sever al
acestor pacienţi decât restul pacienţilor cu carcinom gastric.
Pozitivitatea pentru Ki67 s-a exprimat în toate cazurile investigate (40 cazuri), procentul
de nuclei reactivi fiind direct proporţional cu subgrupele din clasificarea Lauren şi Goseki.
Nu s-a decelat nici o diferenţă semnificativă între tipurile III şi IV din clasificarea Goseki
din punct de vedere al procentului de nuclei reactivi Ki67.
Procentul de carcinoame gastrice cu supraexpresie pentru c-erb-2/neu este relativ scăzut
fiind reprezentat 12,5% din totalul carcinoamelor gastrice investigate (40 cazuri).
Supraexpresia c-erb2/neu a fost prezentă în toate tipurile de carcinoame gastrice (absentă în
tipul I Goseki sau ADK de tip intestinal Lauren), intensitatea reacţiei putând fi corelată
direct proporţional cu gradul de diferenţiere: cuantificare ++ pentru ADK moderat
diferenţiat ++ şi respectiv +++ pentru carcinoamele gastrice difuze.
Studiul individual al factorilor de prognostic (p53, Ki67, c-erb-2/neu) are o valoare mult
scăzută comparată cu studiul lor cumulat.
Supraexpresia c-erb-2/neu în asociere cu supraexpresia p53 şi Ki67 poate deveni un
important indicator de prognostic în cancerul gastric.
Tipurile II şi IV din clasificarea Goseki îşi au originea din mucoasa gastrică superficială
(procent ridicat de colorare pentru CK20).
Tipul II din clasificarea Goseki prezintă un imunofenotip specific faţă de tipul I (asimilat
cu ADK de tip intestinal)
Patternul de colorare CK20+/CK7- apare în tipurile II şi IV din clasificarea Goseki şi
lipseşte în tipurile I şi III.
Poate oare acest pattern de colorare să reprezinte un indicator prognostic în cancerul gastric
ştiut fiind faptul că Goseki considera că tipurile II şi IV (cele secretante de mucus) au un
prognostic mai sever decât tipurile I şi III?
Poate fi corelată prezenţa acestui pattern de colorare CK7-/CK20+ cu secreţia de mucus,
noi identificându-l numai în tipurile II şi IV din clasificarea Goseki?
Acest răspuns îl putem afla studiind un număr superior de cazuri şi urmărind în dinamică
evoluţia ulterioară a pacienţilor investigaţi imunohistochimic.
Studiul nostru relevă importanţa imunohistochimică în stabilirea prognosticului cazurilor
de carcinom gastric precum şi în corelaţiile ce se pot realiza cu clasificări (Lauren şi
Goseki) uşor abordabile de către clinician.
Managementul unui pacient diagnosticat cu carcinom gastric este complex necesitând
implicarea specialiştilor din mai multe domenii medicale – anatomopatologi, chirurgi,
endoscopişti, oncologi, geneticieni – toţi conlucrând pentru creşterea ratei de supravieţuire
fără recidive precum şi a ratei generale de supravieţuire.

74
Discutii

Bibliografie

1. Adachi Y., Mori M., Enjoji M, Saku M, Coexistence of pseudolymphoma and early
carcinoma of the stomach, Arch Pathol Lab Med, 1986, 110: 1080-1082.
2. Adachi Y., Mori M., Enjoji M, Sugimaki K, Microvascular architecture nof early
gastric carcinoma. Microvascular histopathologic correlates, Cancer, 1993, 72: 32-36
3. Adams JC., Biotin amplification of biotin and horseradish peroxidase signals in
histochemical stains, J. Histochem. Cytochem. 1992: 40-1457.
4. Akiba T., Neriishi K., Blot WJ., Kabuto S., Stevens RG., Kato H., Land CE., Serum
feritin and stomach cancer risk among a Japanese population, Cancer, 1991; 67: 1707
– 1712.
5. Al-Moundhri MS, Nirmala V, Al-Hadabi I, Al-Mawaly K, Burney I, Al-Nabhani M,
Thomas V, Ganguly SS, Grant C, The prognostic significance of p53, p27 kip1, p21
waf1, HER-2/neu, and Ki67 proteins expression in gastric cancer: a
clinicopathological and immunohistochemical study of 121 Arab patients, J Surg
Oncol. 2005 Sep 15;91(4):243-52.
6. Alexander HR, Kelsen DP, Tepper JE, Cancer of the stomach in DeVita V, Helman S,
Rosenberg Sa eds. Cancer: principles and practice of oncology, ed. a 5-a, JB
Lippincott Co., Philadelphia, 1997: 1021-1054.
7. Ambe K, Mori M, Enjoji M, Early gastric carcinomawith multiple endocrine cell
micronests, Am J Surg Pathol, 1987, 11: 310-315.
8. Andronic D., Georgescu Şt., Cancerul gastric, Ed. Junimea, Iaşi, 2003, 9-18, 46-69.
9. Ardeleanu C., Comănescu V., Zaharia B., Imunohistochimie. Principii generale şi
aplicaţii în diagnosticul histopatologic, ed. Sitech, Bucureşti, 1999: 1-14, 122-123
10. Asaka M, Takeda H, Sugiyama T, Kato M, What role does Helicobacter pylori play in
gastric cancer?, Gastroenterology, 1997, 113:S 56- S 60
11. Azumi N., Battifora H., The distribution of vimentin and keratin in epithelial and
nonepithelial neoplasms, Am. J. Clin. Pathol. 1987: 88: 286-296
12. Bartek J. et al., Genetic and immunochemical analysis of mutant p53 in human breast
cancer cell lines, 1990, Oncogene 5: 893-899,
13. Bartek J. et al., Patterns of expressin of the p53 tumour suppresor in human breast
tissue and tumours in situ and in vitro, Inst. J. Cancer 46, 1990, 839 – 844,
14. Bazzoli F., Key points from the revised Maastricht Consensuns Report: the impact on
general practice, Eur. J. gastroenterol. Hepatol, 2001, 13 (Suppl 2):S3-S7
15. Blomjous JG, Hop W, langenhorst BL, Kate FJ, Eykenboom WM, Tilanus HW,
Adenocarcinoma of the gastric cardia, Cancer, 1992, 70: 569-574
16. Boeing H., Epidemiological research in stomach cancer: progress over the last ten
years, J. Cancer Res. Clin. Oncol 1991; 117: 133-143.
17. Brenner H., Arndt V., Sturmer T., Stegmaier C., Ziegler H., Dhom G., Individual and
joint contribution of family history and Helicobacter pylori infection to the risk of
gastric carcinoma, Cancer, 2000; 88: 274 – 279.
18. Brenner H, Rothenbacher D, Arndt V, Epidemiology of stomach cancer, Methods Mol
Biol. 2009;472:467-77.

75
Discutii

19. Burri E, Nüesch R, Lugli A, Noll P, Vavricka SR, Early gastric cancer--or not, Praxis
(Bern 1994). 2008 Dec 17;97(25):1351-5.
20. Calam J., Helicobacter pylori and somatostatin cells, Eur Gastroenterol Hepatol,
1998, 10, 281-284
21. Carter DC., Carcinoma of the stomach and other tumours in Shearman DJC.,
Finlayson N., Camilleri M., Carter DC eds. – Diseases of the gastrointestinal tract
and liver, Churchill Livingstone, New York, 1997: 293 – 318; 1021 – 1054.
22. Carter P., Presta L., Gorman CM, Ridgway JB, Henner D, Wong WL, Rowland AM,
Kotts C, Carver ME, Shepard HM, Humanization of an anti – p185 Her2 antibody for
human cancer therapy, Proc. Nath. Acad. Sci., SUA; 1992; 89: 4285-4289
23. Caruso RA, Tuccari G., A proposal of additional immunohistochemical markers for
hepatoid carcinomas of the foregut, Pathology 1996: 28:288
24. Cattoretti G. et al., Monoclonal antibodies against recombinant parts of the Ki-67
antigen (MIB1 and MIB3) detect proliferating cells in microwave – processed
formalin fixed paraffin sections, J. Pathol., 1992; 168; 357-363
25. Champault G., Barrat C., La laparoscopie dans le bilan d’extension des cancers de
l’esomac, J Chir, 1999 ; 136 : 150-155.
26. Chen CN., Cheng YM., Lin MT., Hsieh FJ., LeePH., Chang KJ., Association of color
Doppler vascularity index and microvessel density with survival in patients with
gastric cancer, Ann Surg, 2002; 235: 512-518.
27. Chen L, Li X, Wang GL, Wang Y, Zhu YY, Zhu J, Clinicopathological significance
of overexpression of TSPAN1, Ki67 and CD34 in gastric carcinoma, Tumori. 2008
Jul-Aug;94(4):531-8.
28. Chow NH, Chan NH, Tzai TS, Ho CL, Lin HB, Expression Profile of ErbB family
receptors and prognosis in primary transitional cell carcinoma of the urinary blader,
Clin Cancer Res, 2001, 7: 1957-1962.
29. Chu PG, Weiss LM, Immunohistochemical characterization of signet-ring cell
carcinomas of the stomach, breast, and colon, Am J Clin Pathol. 2004
Jun;121(6):884-92.
30. Colvin RB, Bhan AK, McCluskey RT, eds., Diagnostic Immunopathology, 2nd ed.
New York, Raven Press, 1995
31. Cornianu M., Tudose N., Poteraş E., Expresia antigenului Ki-67 în cancerul pulmonar
şi relaţia acestuia cu alţi factori de prognostic, Romanian J. Path, 2000, vol. 4, 3&4,
336-349
32. Correa P, Diet modification and gastric cancer prevention, Monogr Nat Cancer Inst,
1992, 75
33. Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection, The
Maastricht Consensus Report, Gut, 1997, 41: 8-13
34. Dabbs DJ, Diagnostic immunohistochemistry, Churchill Livingstone, 2002: 1-39, 333-
352
35. Dabbs DJ, Diagnostic Immunohistochemistry, Churchill Livingstone, 2003, 333-386
36. Dicker AP, Minsky BD, Stomach in Leibel SA, Philips TL eds. – Textbook of radiation
oncology., WB Saunders Company, Philadelphia, 1998; 624-639.
37. Du R, Xia L, Sun S, Lian Z, Zou X, Gao J, Xie H, Fan R, Song J, Li X, Liu J, Fan D,
URG11 Promotes Gastric Cancer Growth and Invasion by Activation of beta-Catenin
Signaling Pathway, J Cell Mol Med. 2008 Dec 24.
38. El-Zimaity H, Gastritis and gastric atrophy, Curr Opin Gastroenterol. 2008
Nov;24(6):682-6.
39. Elder JB, Carcinoma of the stomach, in Hanbrich WS, Schaffner F, Berk JE, eds
Bockus Gastroenterology, Philadelphia: WB Saunders Company, 1995, 859-874
40. Endoh Y., Tamura G., Motoyama T., Ajioka Y., Watanabe H., Well differentiated
adenocarcinoma mimicking complete-type intestinal metaplasia in the stomach, Hum.
Pathol., 1999, 30: 826-832
41. Fawcett D., A textbook of histology, Chapman & Hall 1994
42. Felipe I., Lake DB, Histochemistry in pathology, Churchill Livingstone, 1983.

76
Discutii

43. Felipe I., Mucins in the human gastrointestinal epithelium: a review, innest Cell
Pathol, 1979, 2, 195-216
44. Folpe AL, Gown AM, Lamps LW and co., Tyroid transcription factor-1;
Immunohistochemical evaluation in pulmonary neuroendocrin tumors, Mod. Pathol.,
1999:12:5-8
45. Food and Drug Administration, Medical devices: classification / reclassification of
immunohistochemistry reagents and kits-FDA, Final rule, Federal Register 1998:
30132-40
46. Forman D., Al-Dabbagh S., Knight T., Doll R., Nitrate exposure and carcinogenic
process, Ann NY Acad. Sci 1998; 534-597.
47. Fritz A., Percy C., Jack A., Shanmugaratnam K., Sobin L., Parkin DM., Whelan S.,
International Classification of Diseases for Oncology(ICD – O), 2rdth . ed WHO,
Geneva, 2000
48. Fukuda T., Kamishima T., Ohnishi Y., Suzuki T., Sarcomatoid carcinoma of the small
intestine: Histologic, immunohistochemical and ultrastructural features of three cases
and its differential diagnosis, Pathol. Int. 1996: 46. 682-688
49. Gannon JV et al., Activating mutations in p53 produce a common conformational
effect. A monoclonal antibody specific for the mutant form, EMBOJ 9, 1990, 1595 –
1602,
50. Ghasemi A, Shirazi MH, Ranjbar R, Khorramizadeh MR, Daryani NE, Hosseini M,
The prevalence of cagA and cagE genes in Helicobacter pylori strains isolated from
different patient groups by polymerase chain reaction, Pak J Biol Sci. 2008 Nov
15;11(22):2579-83.
51. Goseki N., Takizawa T., Koike M., Differences in the mode of the extension of gastric
cancer classified by histological types; new histological classification of gastric
carcinoma, 1992; Gut, 33: 606-612
52. Guilford P, Hopkins J, Grady WM, E-cadherin germline mutations define in inherited
cancer syndrome dominated by diffuse gastric cancer, Hum Mutat, 1999, 14: 249-255
53. Guilford P, Hopkins J, Harraway J, E-cadherin germline mutations in familial gastric
cancer, Nature, 1998, 392: 402-405.
54. Gulmann C, Counihan I, Grace A, Patchett S, Leen E, Leader M, Kay E, Cytokeratin
7/20 and mucin expression patterns in oesophageal, cardia and distal gastric
adenocarcinomas, Histopathology. 2003 Nov;43(5):453-61.
55. Hakan H. Ozgur, Aysenur A Igdem, Elifi Sahan, Nugret Erdogan, The relationship
between expression of c-erbB2 protein and clinicopathological factors in gastric
carcinoma and prognostic significance of c-erb-B2 overexpression, Virchow Arch, vol
448, Nr.5, 2006, 727
56. Hall PA, Roy et al., p53 immunostaining as a marker of malignant disease in
diagnostic cytopathology, Lancet, 1991, 338 – 513.
57. Hamilton SR., Aaltonen LA., Pathology & Genetics – Tumours of the Digestive
System, cap.2, Adenocarcinoma of the Oesophagogastric Junction, Lyon, 2000, pg.
32-33
58. Hayashi H., Ochiai T., Suyuki T., Shimada H., Hori S., Takeda A., Miyazawa Y.,
Superiority of a new UICC – TNM staging system for gastric carcinoma, Surgery,
2000, 127. 129-135.
59. Hayashi M, Inokuchi M, Takagi Y, Yamada H, Kojima K, Kumagai J, Kawano T,
Sugihara K, High expression of HER3 is associated with a decreased survival in
gastric cancer, Clin Cancer Res. 2008 Dec 1;14(23):7843-9.
60. Hermanek P., The second English Edition of the Japanese Classification of Gastric
Carcinoma. A Western Commentary, Gastric Cancer, 1999: 2: 79-82
61. Hofler H., Becker I., Keller G., Becker K.F., Germline and somatic mutation in
gastric cancer in : Upper Gastrointestinal Pathology(Long Course) XXIV, Ed ICIAP,
Amsterdam 2002, 28-36
62. Hosokawa O., Kaizaki Y., Watanabe K., Hattori M., Douden K., Hayashi H., Maeda
S., Endoscopic Surveillance for Gastric Remnant Cancer after Early Cancer Surgery,
Endoscopy, 2002; 469-473.

77
Discutii

63. Hung MC, Lan YK, Basic science of Her2 / Neu. Oncol., 1999, 4, 51-59
64. Huntsman DG, Carneiro F, Lewis FR, MacLeod PM, Hayashi A, Monaghan KG,
Maung R, Seruca R, Jackson CE, Caldas C, Early gastric cancer in young,
asymptomatic carriers of germ-line E-cadherin mutations, N Engl J Med, 2001,
344:1904-1909
65. Ikeguchi M., Fukuda K., Oka S., Hisamitsu K., Katano K., Tsujitani S., Kaibara N.,
Clinicopathological findings in patients with gastric adenocarcinoma with familial
aggregation, Dig Surg, 2001; 18: 439-443.
66. Imsland AK., Eldon BJ., Arinbjarnason S., Egilsson V., Tulinius H., Tryggvadottir L.,
Arngrimsson R., Magnusson J., Genetic epidemiologic aspects of gastric cancer in
Iceland, J Am Coll Surg, 2002; 195: 181-187.
67. Infection with Helicobacter pylori. In IARC Working Group on the Evaluation of
Carcinogenic Risks to Humans. Schistosomens, liver flukes and Helicobacter pylori.
IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Vol. 61. Lyon,
France: International Agency for Research on Cancer, 1994; 177-240.
68. Ismail HM, Moneer M, El-Baradie M, Khorshid O, Touny A, Clinicopathologic and
prognostic significance of overexpression of her-2/neu and p53 oncoproteins in
gastric carcinoma using tissue microarray, J Egypt Natl Canc Inst. 2007
Jun;19(2):147-57.
69. Ito R, Nakayama H, Yoshida K, Kuraoka K, Motoshita J., Oda N., One N., Yasui W.,
Expression of osteoprotegerin correlates with aggresieveness and poor prognosis of
gastric carcinom, Virchows Arch., 2003: 443: 146-151
70. Ivan L., Mihailovici MS, Expresia Ki67 în cancerul gastric şi relaţia acestuia cu
imunoreactivitatea p53, Al 2-lea Simpozion National de Patologie. Actualităţi în
patologia aparatului digestiv. Sesiunea Jubiliară a Institutului Naţional „Victor Babeş”
Bucureşti, 2004, 8.
71. Ivan L., Antigenul Ki67 factor de prognostic în carcinoamele gastrice, Jurnalul de
chirurgie, 2008; 4(4):308-12.
72. Ivan L., Supraexpresia C-erb(Her2-neu)-factor de prognostic în carcinoamele
gastrice, Revista Română de Anatomie funcţională şi clinică, macro-şi microscopică şi
de Antropoligie, 2008; vol VII(3): 395-99.
73. Ivan L., Mihailovici MS, Expresia antigenului Ki67 în cancerul gastric şi relaţia
acestuia cu imunoreactivitatea p53, Revista Română de Anatomie funcţională şi
clinică, macro-şi microscopică şi de Antropoligie, 2008; vol VII(4): 519-23.
74. Ivan L., Stătescu G., Corelaţii clinico-morfologice pe un studiu statistic privind
carcinoamele gastrice, Conferinţa Naţională a Asociaţiei Medicilor şi Farmaciştilor
Militari din România, 2008; 38.
75. Ivan L.,Corelaţii între expresia Ki67, p53 şi c-erb(Her2-neu) în carcinoamele
gastrice, Conferinţa Naţională a Asociaţiei Medicilor şi Farmaciştilor Militari din
România, 2008; 38.
76. Ivan L., Toma O., Correlate study on Ki67 antigen expression in gastric carcinomas,
Analele ştiinţifice ale Universităţii „Alexandru Ioan Cuza”, Secţiunea Genetică şi
Biologie Moleculară, Tom X, 2009; fascicula 1: 109-16.
77. Japanese Research Society for Gastric Cancer – Japanese Classification of Gastric
Carcinoma – 1st English Edition, Kanehara and co ltd. Tokyo, 1995
78. Jasani B., Schmid KW, Immunocytochemistry in diagnostic histopathology, Churchill
Livingstone, 1993, Edinburgh London, Markers of cell proliferative activity, 127-129
79. Kaizaki Y., Sakurai S., Chong JM., Fukayama M., Atrophic gastritis, Epstein – Barr
virus infection and Epstein – Barr virus – associated gastric carcinoma, Gastric
Cancer, 1999; 2: 101-108.
80. Kang HJ, Park do Y, Kim KH, Song GA, Lauwers GY, Pathologic diagnosis of
gastric epithelial neoplasia, Korean J Gastroenterol. 2008 Nov;52(5):273-80.
81. Kashiwagi H, Ulcers and gastritis, Endoscopy. 2009 Jan;41(1):51-54.
82. Kaufmann OK, Deidesheimer T., Muehlenberg M. et al., Immunohistochemical
differentiation of metastatic breast carcinomas from metastatic adenocarcinomas of
other common primary sites, Histopathology, 1996: 29: 233-240

78
Discutii

83. Keller G, Vogelsang H, Becker I, Diffuse type gastric and lobular breast carcinoma in
a familial gastric cancer patient with an E-cadherin germline mutation, Am J Pathol,
1999, 155: 337-342.
84. Kim HJ, Lee KW, Kim YJ, Oh DY, Kim JH, Im SA, Lee JS, Chemotherapy-induced
transient CEA and CA19-9 surges in patients with metastatic or recurrent gastric
cancer, Acta Oncol. 2009;48(3):385-90.
85. Kojima O., Takahashi T., Kawakami S. et al., Localization of estrogen receptors in
gastric cancer using immunohistochemical staining of monoclonal antibody, Cancer,
1991: 67: 2401-2406
86. Kosechi K., Takizawa T., Koike M., Ito M., Nihei Z., Sugihara K., Distinction of
differentiated type early gastric carcinoma with gastric type mucin expression,
Cancer, 2000; 89: 724-732.
87. Krstić M, Katić V, Histological, mucinohistochemical and immunohistochemical
features of gastric signet ring cell carcinoma, Vojnosanit Pregl. 2008
Nov;65(11):835-8.
88. Kumar V., Cotran RS., Robbins SL., Basic Pathology, Fitfth Ed., WB Saunders Co.,
Philadelphia, 1992, 492.
89. Kuru M., Atlas of Early Carcinoma in Stomach, Tokio, nakayama-Sholten, 1967.
90. Lam SK., Cellular and molecular basis, biological markers and
chemoterapeuticinterventions for preventing gastric cancer, W Gastroenterol News,
2002; 7: 11-12.
91. Lauren PA, Nevalainen TJ, Epidemiology of intestinal and diffuse types of gastric
carcinoma: a time-trend study in Finland with comparison between studies from high/
and low risk areas, Cancer, 1993; 71: 2926-2932.
92. Lauren P., The two histological main types of gastric carcinoma: diffuse and so-called
intestinal type carcinoma, Acta pathol Microbiol Scand, 1965; 64:31-49.
93. Lauwers G.Y., Shimizu M., Correa P., Riddell R.H., Kato V., Lewin D., Sipponen P.,
Kubilis P.S., Watanabe H., Evaluation of gastric biopsies for neoplasia: differences
between Japanese and Western Pathologists, Am. J. Surg. Pathol.,1999, 23, 511-518
94. LaVecchia C., Negri E., Franceschi S., Gentile A., Family history and the risk of
stomach and colorectal cancer, Cancer, 1992; 70: 50-55.
95. Leong AS-Y, Commentary: Diagnostic immunohistochemistry, Appl.
Immunohistochem. 1998: 6: 3
96. Leong FJ, Leong AS, Malignant rhabdoid tumor in adults – heterogenous tumors with
a unique morphological phenotype, Pathol. Res. Pract. 1996: 192: 796-807
97. Lewin KJ, Riddell RH, Weinstein WM, Normal structure of the stomach, in:
Gastrointestinal pathology and its clinical implications, Igaka Shoin, 1992
98. Liang Z, Zeng X, Gao J, Wu S, Wang P, Shi X, Zhang J, Liu T, Analysis of EGFR,
HER2, and TOP2A gene status and chromosomal polysomy in gastric
adenocarcinoma from Chinese patients, BMC Cancer. 2008 Dec 6;8:363.
99. Liu W, Zhu J, Cao L & Rodgers G P, Expression of hGC-1 is corelated with
differentiation of gastric carcinoma. Histopatologie volum 51, nr. 2, 2007: 51:157-
165 .
100. López-Vidal Y, Ponce-de-León S, Castillo-Rojas G, Barreto-Zúñiga R, Torre-
Delgadillo A, High diversity of vacA and cagA Helicobacter pylori genotypes in
patients with and without gastric cancer, PLoS ONE. 2008;3(12):e3849.
101. Mabuchi N, Niwa Y, Hirooka Y, Ohmiya N, Itoh A, Maeda O, Ando T, Goto H,
Characteristics of gastric and intestinal mucin phenotypes of gastric carcinoma,
Hepatogastroenterology. 2008 Nov-Dec;55(88):2277-81.
102. Maeda S., Yoshida H., Ogura K., Yamaji Y., Ikenoue T., Assessment of gastric
carcinoma risk with Helicobacter pylori may vary depending on the antigen used,
Cancer, 2000; 88: 1530-1535.
103. Marshall B, Helicobacter pylori, Digestion. 2008;78(1):1-2.
104. Martin IG., Dixon MF., Sue LH., Axon AT., Johnston D., Goseki histological grading
of gastric cancer is an important predictor of outcome, Gut, 1994; 35: 758-763.

79
Discutii

105. McCann A., Peter A., Dervan Johnston PA, William J. Gullick and Desmond N.
Carney, c-erb B2 – oncoprotein expression in primary human tumors, Cancer, 1990;
65: 88-92
106. Meden H., Marx D., Rath W., Kron M., Fattahi –Neibodi A., Hinney B. et al.,
Overexpression of the oncogene c-erb B-2 in primary ovarian cancer: Evaluation of
the prognostic value in a cox proportional hazards multiple regression, International
Journal of Gynecological Path., 1994,13, 45-53
107. Mellon JK, Luruc J, Wright C., Home CH, Kelly P, Neal DE, c-erb-2 in bladder
cancer: molecular biology, correlation with epidermal growth factor receptors and
prognostic value, J. Urol., 1996, 155, 321-326.
108. Miettinen M., Keratin 20: Immunohistochemical marker for gastrointestinal,
urothelial and Merkel cell carcinomas, Mod. Pathol. 1995: 8: 384-388
109. Mihailovici M.S., Danciu M., Ivan L., Ferariu D, Carcinom gastric
precoce/superficial în diagnosticul endobioptic, Al 2-lea Simpozion National de
Patologie. Actualităţi în patologia aparatului digestiv. Sesiunea Jubiliară a Institutului
Naţional „Victor Babeş” Bucureşti, 2004, 7
110. Mihailovici MS, Danciu M., Teleman L., Ivan L. and co., Histopathological and
immunohistochemical evaluation of gastric carcinoma investigated by endobiopsy,
Virchow Arch 2003: 443: 0-109.
111. Mihailovici MS, Ivan L., Plămădeală P., Ferariu D., Scripcariu V., Semnificaţia
prognostică a carcinomului gastric neuroendocrin, Rev. Med. Chir. 2004: 108: 662-
665
112. Mihăilă D, Aprodu G, Miron I, Ivan L, Plămădeală P, Vîrna A, Ungureanu A, Tumora
miofibroblastică inflamatorie cu localizare gastrică la copil, Simpozionul Naţional de
Patologie şi Sesiunea Jubiliară a Institutului V Babeş, Bucureşti, 2005, C9.
113. Milutin D., Coroş F., Mocan S., Imre E., janos J., Carcinomul gastric timpuriu. Early
gastric cancer, Jurnalul Român de Patologie, vol.6, Nr1&2, 2002, 35-41.
114. Mohan H., Pathology Quick Review and MCQs, Second Edition, Jaypee Brothers,
Medical Publishers (P) LTD, New Delhi, 2005: 7-8
115. Mogoanţă L. et al., Ghid de tehnici de histologie, citologie şi imunohistochimie, Ed.
Medicală Universitară Craiova, 2003, p. 20-44
116. Moll R., Lowe A., laufer J., Franke WW, Cytokeratin 20 in human carcinomas. A new
histogiagnostic marker detected by monoclonal antibodies, Am. J. Pathol. 1992: 140:
427-447.
117. Mori M., Sakaguchi H., Akzawa K., Tsuneyoshi M., Sueishi K., Sugimachi K.,
Correlation between metastatic site , histological type and serum tumors markers of
gastric carcinoma, Hum.Pathol, 1995, 26, 504-508
118. Morris MJ, Penter VE, Kelly WK, Slovin SF, Kennesou KI, Osman I, Agus D, Scher
HI, A Phase II trial of herceptin alone and with Taxol for the treatment of prostate
cancer, Proc. Am. Sco. Clin. Oncol., 2000, 19, 330.
119. O’Brien MJ., Burakoff R., Robbins EA., Golding RM., Zamchek N., Gottlieb LS.,
Early gastric cancer, Clinicipathologic study, Am J Med 1985, 78: 195-202.
120. Oh SY, Kwon HC, Kim SH, Jang JS, Kim MC, Kim KH, Han JY, Kim CO, Kim SJ,
Jeong JS, Kim HJ, Clinicopathologic significance of HIF-1alpha, p53, and VEGF
expression and preoperative serum VEGF level in gastric cancer, BMC Cancer. 2008
May 1;8:123.
121. Ohta H, Aoyagi K, Fukaya M, Danjoh I, Ohta A, Isohata N, Saeki N, Taniguchi H,
Sakamoto H, Shimoda T, Tani T, Yoshida T, Sasaki H, Cross talk between hedgehog
and epithelial-mesenchymal transition pathways in gastric pit cells and in diffuse-type
gastric cancers, Br J Cancer. 2009 Jan 27;100(2):389-98.
122. Owen AD, Stomach, in: Histology for pathologists, Sternberg SS Ed., 1997
123. Patel D, Bassi R, Hooper A, Prewett M, Hicklin DJ, Kang X, Anti-epidermal growth
factor receptor monoclonal antibody cetuximab inhibits EGFR/HER-2
heterodimerization and activation, Int J Oncol. 2009 Jan;34(1):25-32.
124. Peek RM, Helicobacter pylori infection and disease: from humans to animal models,
Dis Model Mech. 2008 Jul-Aug;1(1):50-5.

80
Discutii

125. Pegram MD, Slamon DJ, Combination therapy with transtuzumab (Herceptin) and
cisplatin for hemoresistant metastatic breast cancer; evidence for receptor – enhanced
chemosensitivity, Semin. Oncol.; 1999; 26: 89-95
126. Pinto JA, Gonzalez AJ, Gonzalez L., Stevenson N., Well differential gastric
adenocarcinoma with rhabdoid areas: A case report with immunohistochemical
analysis, Patho. Res. Pract. 1997: 193: 801-805
127. Radi MJ., Fenoglio PC., Bartow SA., Key CR., Pathak DR., Gastric carcinoma in the
young; a clinicopathological and immunohistochemical study, Am. J. Gastroenterol.,
1988, 81: 747-756
128. Raica M, Dumnici A, Mederle C, Mederle O, Leziunile precanceroase gastrice, Ed.
Mirton, Timişoara, 1997
129. Raica M., Duminici Alex., Mederle O., Minţescu T., Histologia stomacului, J. R. de
Patol. Vol.3, Nr.2 – 1999, p.197-205
130. Ramaekers FC, van Niekerk CC, Poels L. et al, Use of monoclonal antibodies to
keratin 7 in the differential diagnosis of adenocarcinoma, Am. J. Pathol., 1990: 136:
641-655.
131. Reynolds GY, External quality assurance and assesment in immunocytochemistry,
Histopathology, 1989, 15,627-33
132. Rosai J., Ackerman’s Surgical Pathology, Vol.1, Eighth Ed., Mosby, 1995, CD
Mosby On line.
133. Rosin RD., Tumours of the stomach in Schwartz SI., Ellis H., Husser WC eds. –
Maingot’s abdominal operations, ed a IX-a, Appleton & Lange, Norwalk, 1990, 679-
699.
134. Rubin E., Farber L., Essential Pathology, Second Ed., JB Lippincott Co., Philadelphia,
1995, 364.
135. Rudiger T et al – Quality Assurance in Immunohistochemistry, Am. J. Surg. Pathol
2001, 26, 873-882
136. Sawyers J.L., Gastric carcinoma, Curr probl Surg 1995; 32.
137. Seidal T., Balaton AJ, Battifora H, Interpretation and Quantification of Immunostains,
Am. J. Surg. Pathol., 2001, 25: 1204-1207
138. Sharma K, Rathi AK, Sood G, Malhotra A, Kumar V, Bahadur AK, Singh K,
Metastatic ovarian tumour in patient of carcinoma stomach, Trop Gastroenterol. 2008
Apr-Jun;29(2):112-3.
139. Sicar K., Hewlett BR, Huizinga JD et al., Interstitial cells of Cajal as precursors of
gastrointestinal stromal tumors, Am J. Surg. Pathol., 1999: 23: 377-389.
140. Silverberg SG., Delellis RA, Frable WJ.– Principles and Practice of Surgical
Pathology and Cytopathology – third ed., 1997, Churchill – Livingstone, vol.2, p.
1669 – 1674.
141. Songun I., Arends JW., Blok P., Ground AJ., Offerhaus GJ., hermans J., van-Krieken
JH., Classification of gastric carcinoma using the Goseki system ptovides prognostic
information additionalto TNM staging, Cancer, 1999; 85: 2114-2118
142. Stanley RH., Lauri A.D., WHO – Pathology &Genetics. Tumours of the Digestive
System., , Lyon, 2000, 38-65.
143. Steele GD, Osteen RT, Winchester DP - Clinical highlights from the National Cancer
data base: 1994, CA Cancer J Clin, 1994; 44: 71-75.
144. Sternberg SS., Antonioli DA., Carter D, Eggleston JC., Mills SE., Oberman HA.,
Diagnostic Surgical Pathology, vol. 2, NY, 1991, Cap 29, Stomach, 937-967.
145. Sternberg S., Diagnostic Surgical Pathology, Vol. 2, Second Ed., Raven Press, 1994,
1299
146. Tal M., Weltzer M., Josefberg Z. et al., Sporadic amplification of the Her2/neu proto-
oncogen in adenocarcinomas of various tissues, Cancer Res 1988; 48; 1517-1520.
147. Tatsumi N, Kushima R, Vieth M, Mukaisho K, Kakinoki R, Okabe H, Borchard F,
Stolte M, Okanoue T, Hattori T, Cytokeratin 7/20 and mucin core protein expression
in ulcerative colitis-associated colorectal neoplasms, Virchows Arch. 2006
Jun;448(6):756-62.

81
Discutii

148. Tokunaga M, Ohyama S, Kuraoka K, Hiki N, Fukunaga T, Tsuchida T, Fujisaki J,


Yamamoto N, Yamaguchi T, Twenty-two metachronous multiple signet-ring cell
carcinomas treated with repeated gastrectomies and repeated endoscopic mucosal
resections: Report of a case, Surg Today. 2009;39(5):430-433.
149. Toshimasa Kihana, Hitoshi Tsuda, Shimichi Teshima, Kiyoaki Nomoto et al.,
Prognostic significance of the overexpression of c-erb B-2 protein in adenocarcinoma
of the uteine cervix, Cancer, 1994; 73; 148-153
150. Utsunomiya T., Yao T., Masuda K., Tsuneyoshi M., Vimentin pozitive
adenocarcinomas of the stomach. Co-expresion of vimentin and cytokeratin,
Histopathology 1996: 29: 507-516
151. Wick MR, Milles SE, Consensual Interpretive Guidelines for Diagnostic
Immunohistochemistry, Am. J. Surg. Pathol., 2001, 25, 1208-1210
152. Yakoto J., Yamamoto T., Toyoshima K. et al., Amplification of c-erb B-2 oncogene in
human adenocarcinoma in vivo, Lancet, 1986, 1, 765-766
153. Zolota V, Batistatou A, Tsamandas AC, Iliopoulos G, Scopa CD, Bonikos DS,
Immunohistochemical expression of TGF-beta1, p21WAF1, p53, Ki67, and
angiogenesis in gastric carcinomas: a clinicopathologic study, Int J Gastrointest
Cancer. 2002;32(2-3):83-9.

82
Discutii

Lista lucrărilor publicate:

154. Mihailovici M.S., Danciu M., Ivan L., Ferariu D, Carcinom gastric
precoce/superficial în diagnosticul endobioptic, Al 2-lea Simpozion National
de Patologie. Actualităţi în patologia aparatului digestiv. Sesiunea Jubiliară a
Institutului Naţional „Victor Babeş” Bucureşti, 2004, 7
155. Mihailovici MS, Danciu M., Teleman L., Ivan L. and co., Histopathological
and immunohistochemical evaluation of gastric carcinoma investigated by
endobiopsy, Virchow Arch 2003: 443: 0-109.
156. Mihailovici MS, Ivan L., Plămădeală P., Ferariu D., Scripcariu V.,
Semnificaţia prognostică a carcinomului gastric neuroendocrin, Rev. Med.
Chir. 2004: 108: 662-665
157. Mihăilă D, Aprodu G, Miron I, Ivan L, Plămădeală P, Vîrna A, Ungureanu A,
Tumora miofibroblastică inflamatorie cu localizare gastrică la copil,
Simpozionul Naţional de Patologie şi Sesiunea Jubiliară a Institutului V Babeş,
Bucureşti, 2005, C9.
158. Ivan L., Mihailovici MS, Expresia Ki67 în cancerul gastric şi relaţia acestuia
cu imunoreactivitatea p53, Al 2-lea Simpozion National de Patologie.
Actualităţi în patologia aparatului digestiv. Sesiunea Jubiliară a Institutului
Naţional „Victor Babeş” Bucureşti, 2004, 8.
159. Ivan L., Antigenul Ki67 factor de prognostic în carcinoamele gastrice,
Jurnalul de chirurgie, 2008; 4(4):308-12.
160. Ivan L., Supraexpresia C-erb(Her2-neu)-factor de prognostic în carcinoamele
gastrice, Revista Română de Anatomie funcţională şi clinică, macro-şi
microscopică şi de Antropologie, 2008; vol VII(3): 395-99.
161. Ivan L., Mihailovici MS, Expresia antigenului Ki67 în cancerul gastric şi
relaţia acestuia cu imunoreactivitatea p53, Revista Română de Anatomie
funcţională şi clinică, macro-şi microscopică şi de Antropologie, 2008; vol
VII(4): 519-23.
162. Ivan L., Stătescu G., Corelaţii clinico-morfologice pe un studiu statistic
privind carcinoamele gastrice, Conferinţa Naţională a Asociaţiei Medicilor şi
Farmaciştilor Militari din România, 2008; 38.
163. Ivan L.,Corelaţii între expresia Ki67, p53 şi c-erb(Her2-neu) în carcinoamele
gastrice, Conferinţa Naţională a Asociaţiei Medicilor şi Farmaciştilor Militari
din România, 2008; 38.
164. Ivan L., Toma O., Correlate study on Ki67 antigen expression in gastric
carcinomas, Analele ştiinţifice ale Universităţii „Alexandru Ioan Cuza”,
Secţiunea Genetică şi Biologie Moleculară, Tom X, 2009; fascicula 1: 109-16.
165. Ivan L., Toma O., Overexpression of p53 in gastric carcinomas and its
correlation with Lauren and Goseki classification, Analele ştiinţifice ale
Universităţii „Alexandru Ioan Cuza”, Secţiunea Genetică şi Biologie
Moleculară, Tom X, 2009; IN PRESS

83