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Faculdade de Farmácia
Bioquímica Clínica
tarciziosantos@gmail.com
Rio de Janeiro
2010
2
Capítulo
ASSUNTO
TIETZ HENRY
1. Técnicas Analíticas em Bioquímica Clínica 4e6 3
2. Proteínas Plasmáticas 18 13
3. Nitrogenados Não-Protéicos 21 10
4. Eletrólitos e Gases Sanguíneos 24 9
5. Carboidratos 22 11
6. Lipídios 23 12
7. Doença Hepática 19 e 36 14
8. Doença Cardiovascular 19 e 33 15
9. Urinálise - 18
HENRY, John Bernard. Diagnósticos Clínicos e Tratamento por Métodos Laboratoriais. 20ª ed. São Paulo: Editora
Manole, 2008.
BURTIS, Carl A.; ASHWOOD, Edward R. Tietz: fundamentos de química clínica. 6ª ed. Rio de Janeiro: Editora
Saunders Elsevier, 2008.
Bioquímica Clínica - Prof. Tarcizio J.S. Filho, M.Sc
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Técnicas Analíticas em
Bioquímica Clínica
Sumário
TÉCNICAS ANALÍTICAS EM BIOQUÍMICA CLÍNICA
Fotometria de Reflexão
Espectrofotometria de Emissão de Chama
Espectrofotometria de Absorção Atômica
Fotometria e Espectrofotometria
Fluorimetria
Citometria de Fluxo
Hematofluorímetro
Fosforimetria
Quimioluminescência
Luminometria Bioluminescência
Eletroquimioluminescência
Nefelometria e Turbidimetria
Gel de Amido e Acetato de Celulose
ELETROFORESE Gel de Agarose
Gel de Poliacrilamida
MÉTODOS ÓPTICOS
TIPO EXEMPLO
Absorção atômica
Densitometria
Fotometria
Espectrofotometria
Fluorimetria
EMISSÃO Luminometria (luz emitida de Luminescência, Quimioluminescência ou reação
de Eletroquimioluminescência)
Fosforimetria
Técnicas Ópticas
Fotometria
Medida da intensidade luminosa ou a quantidade de luminosidade incidente em uma
superfície, independente do comprimento de onda.
Espectrofotometria
Trata da medida da intensidade da luz EM COMPRIMENTOS DE ONDAS SELECIONADOS
(Espectros)
Comprimentos de onda
Luz: energia radiante das regiões de luz visível e ultravioleta do espectro (290 a 800 nm)
Transmitância e Absorbância
Quando um feixe de luz incidente com intensidade I0 passa através de uma célula
quadrada contendo uma solução com um composto que absorve luz em comprimento
de onda específico, λ, a intensidade do feixe de luz transmitida IS é inferior a I0, e a luz
transmitida é definida como:
Transmitância e Absorbância
Parte da luz incidente, entretanto, pode ser refletida pela superfície ou absorvida pela
parede da célula ou solvente. Estes fatores são eliminados pela utilização de uma célula de
referência idêntica à da amostra.
Absorbância:
Transmitância:
Transmitância e Absorbância
Conceitualmente:
Absorbância = O quanto de luz que esse meio é capaz de absorver em relação à célula
de referência (branco).
Ou:
Lei de Lambert-Beer
Lei resultante da fusão dos conceitos estabelecidos pela lei de Lambert e a Lei de Beer.
Lei de Lambert
Lei de Beer
Querem ver?
Lei de Beer
Lei de Beer
• Freqüentemente existe uma relação linear até certa concentração ou absorbância, até onde
a solução respeita a Lei de Beer.
• Na prática, quando a solução alcança concentração tal que a relação linear com a
absorbância é perdida, procede-se a diluição da amostra, multiplicando o valor experimental
obtido pelo número de diluições realizadas.
Lei de Beer
Espectrofotometria
Fotometria de Reflexão
A luz difundida incide em uma mistura de reação localizada em um carreador, e a luz refletida
é medida. A intensidade da luz refletida é comparada, então, com a intensidade da luz
refletida em uma superfície de referência.
• Nesta técnica, o elemento contido na amostra é excitado pela chama (que não o faz
adequadamente), e a energia radiante, obtida ao longo do processo, é medida enquanto o
elemento retorna ao nível de mais baixa energia.
• Quando a luz da lâmpada de catodo oco penetra na chama produzida pela queima do
elemento na amostra, parte dessa luz é absorvida pelos átomos no estado fundamental,
levando à redução da intensidade dos raios na chama. Este processo é denominado
Absorção Atômica.
• A lâmpada de cátodo oco utilizada é constituída do próprio material a ser analisado, a fim
de produzir um comprimento de onda de luz específico do material.
Ex.: Catodo de sódio comprimento de onda 589 nm indicado para medir sódio.
• Em geral, a AA é100 vezes mais sensível que a emissão de chama, e também mais específica
para cada elemento, graças ao comprimento de onda da lâmpada de catodo seco.
Lâmpada de Bário
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Citômetro de fluxo
Citometria refere-se à medida física e/ou química de características celulares, ou por
extensão, outras partículas biológicas (plaquetas, por exemplo).
A citometria de fluxo combina fluorimetria induzida por laser e análise de dispersão da luz
em partículas pela forma e tamanho, utilizando luz baixa e dispersão de luz em ângulo reto.
Hematofluorímetro
Turbidimetria:
A turbidez diminui a intensidade do feixe de luz incidente enquanto este passa por uma
solução contendo partículas. A turbidimetria mede a diminuição desta intensidade.
Nefelometria
ELETROFORESE
As zonas de proteína são visualizadas quando o meio de suporte é corado com um corante
específico para proteína.
O meio, então, é seco, e as zonas são quantificadas em um densitômetro. O meio de
suporte é seco e mantido como um registro permanente.
A mobilidade eletroforética (μ) é definida como a velocidade de migração (cm/s) por unidade
de força de campo (volts/cm):
Tampão
1. Conduz a corrente aplicada
2. Estabiliza o pH no qual a eletroforese é realizada
3. Determina a carga elétrica do soluto
4. Sua força iônica influencia na condutância do suporte, densidade da nuvem iônica em
torno da molécula carregada, a velocidade da sua migração e a nitidez das zonas
eletroforéticas
Meios de suporte
1. Gel de amido e acetato de celulose
2. Agarose
3. Poliacrilamida
Ponceau-S
Proteínas Plasmáticas
+ -
Precipitação
Desenvolvida para caracterizar a albumina e as globulinas em duas ou mais frações que
podem ser quantificadas em termos de conteúdo protéico.
Com adição de Sulfato de Sódio, Sulfito de Sódio, Metanol ou Sulfato de Amônio, as
globulinas tendem a precipitar, deixando a albumina em solução.
Separação em Colunas
- Pérolas de Sephadex (exclusão)
- Cromatografia de troca iônica
Técnica de Kjeldahl
Método de referência baseado na análise do teor de nitrogênio
Consiste da digestão ácida para liberar os íons amônia de compostos contendo nitrogênio
(inespecífico)
Técnica de Kjeldahl
A amônia é então quantificada por conversão em gás amônia e titulação como uma base ou
pela nesslerização, na qual iodetos duplos (potássico e mercúrico) formam um complexo
colorido com a amônia em meio básico.
Método do BIURETO
Reação colorimétrica altamente específica para proteínas e peptídeos Detecta a presença de
ligações peptídicas. Ocorre em meio básico
Biureto + Albumina
Padrão negativo H2O + Biureto (Complexo púrpura)
(Somente H2O)
Método de FOLIN-CIOCALTEU
• Altamente sensível, detectando a presença de aminoácidos aromáticos
• Reagente também chamado:
REAGENTE FENOL ou ÁCIDO FOSFOTUNGSTOMOLÍBDICO (mistura de fosfomolibdato e
fosfotungstato)
• Este reagente OXIDA os compostos fenólicos, como TIROSINA, TRIPTOFANO e HISTIDINA,
para fornecer uma coloração AZUL PROFUNDA
Método de LOWRY
Consiste na utilização do método do Biureto seguido do reagente de Folin-Ciocalteu, a fim
de potencializar a formação de cor.
CORANTE NINIDRINA
Possui sensibilidade semelhante ao anterior, mas desenvolve uma cor violeta ao reagir com
aminas primárias.
PROTEÍNAS PLASMÁTICAS
ESPECÍFICAS
- A maioria das proteínas plasmáticas é sintetizada no fígado, com poucas exceções (ex.:
Imunoglobulinas) e lá também é catabolizada a maioria delas.
APP + APP-
α1-Antitripsina Transtirretina
α1-Glicoproteína Ácida Albumina
Haptoglobina Transferrina
Ceruloplasmina
C3 e C4
Proteína C-Reativa
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Principais Componentes
PROTEÍNAS PLASMÁTICAS
Pré-Albumina Metabolismo da vitamina A (Transtiretina)
Albumina Principal proteína plasmática
α1- Antitripsina Modula a proteólise endógena
α2 – Macroglobulina Inibidor de proteinases / Ptn volumosa
Haptoglobina Ligante da Hb livre
β-Lipoproteína LDL
Transferrina (siderofilina) Transporte de ferro para síntese de Heme
Complemento Proteínas da imunidade humoral inata
Fibrinogênio Mais importante fator de coagulação
Ceruloplasmina Proteína ligante do cobre
Globulina Gc Ligante da vitamina D
Hemopexina Ligante do Heme
Glicoproteína α1-ácida (orosomucóide) Ligante de progesterona e outros lipófilos
Proteína C-Reativa Ligante de Fosfatidilcolina e ácidos nucleicos
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PRÉ-ALBUMINA (transtiretina)
-Eletroforeticamente, a fração que migra mais rápido que a albumina em direção ao ânodo
- É rica em TRIPTOFANO
APP-
- Possui meia vida de dois dias, sendo um importante marcador nutricional, visto sua síntese
ser sensível à ingestão de dieta adequada e às alterações da função hepática.
(KWASHIORKOR e MARASMO)
- Proteína mais abundante do plasma sanguíneo e altamente solúvel em água, por sua alta
carga negativa em pH fisiológico.
- Importante transportador de várias substâncias pelo plasma, tais como tiroxina, bilirrubina,
penicilina, cortisol, estrogênio, ácidos graxos livres, warfarina, cálcio, magnésio e outros íons
metálicos, heme e fosfolipídios.
- Meia vida de +/- 17 dias importante para o monitoramento de curto prazo da glicemia
média (ensaio da frutosamina)
APP-
- Sua principal função é manter a pressão osmótica coloidal, tanto nos espaços vasculares
quanto extravasculares.
AUMENTO
Raro, como na desidratação (aumento relativo)
REDUÇÃO
• Secundária à desnutrição
• Cirrose: A redução na síntese hepática em hepatopatias é compensada pela produção
policlonal das imunoglobulinas (fração Ɣ)
• Síndrome Nefrótica (perda pela urina, albuminúria maciça): compensada pela α2-
macroglobulina
•Outras:
- Analbuminemia (deficiência genética rara)
- Inflamação (hemodiluição, consumo pelas células, síntese reduzida)
- Perda GI
- Má nutrição
- Edema e ascite
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ALBUMINA
Análise Laboratorial:
Feita por métodos automatizados de ligação a corantes, usando os corantes VERDE DE
BROMOCRESOL ou PÚRPURA DE BROMOCRESOL.
Obs.:
- A α1-fetoproteína é um análogo da albumina, sendo uma das primeiras α-globulinas a
aparecer no soro de mamíferos durante o desenvolvimento do embrião.
- Também é a proteína sérica dominante no início da fase embrionária.
- Ela reaparece no soro de adultos durante certas patologias, tais como Carcinomas
Hepatocelulares.
Aumento:
Doença inflamatória GI e Neoplasias Malignas e em uso de corticosteróides e AINES.
Redução:
Síndrome Nefrótica, durante a gravidez ou em uso de contraceptivos orais (síntese).
APP+
AUMENTO
Gravidez
REDUÇÃO
Pancreatite Grave
Síndrome Nefrótica
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GLOBULINA Gc 73
- Diferente dos outros inibidores de proteinase, é uma molécula MUITO GRANDE, e não se
difunde do espaço plasmático para os líquidos extracelulares em quantidades significativas.
- Os complexos Hp-Hb são grandes o suficiente para evitar a perda renal de Hb e seu Ferro.
- Esse complexo é uma peroxidase potente, capaz de hidrolisar peróxidos liberados durante a
fagocitose pelos leucócitos polimorfonucleares nos sítios de inflamação.
- Possui grande importância como BACTERIOSTÁTICO para bactérias que requerem ferro, tais
como Escherichia coli, evitando o uso do ferro por esses organismos.
- Ela deve ser sempre analisada sempre em associação à orosomucóide, pois à excessão das
síndromes de perda protéica, todos os outros fatores influenciam na concentração de ambas
em paralelo.
Contém aproximadamente 95% do cobre sérico total, o que confere a ela uma coloração
azulada (lembrar do biureto).
AUMENTO
Insuficiência Renal, Inflamação e Neoplasias, especialmente as associadas aos Linfócitos
B.
-O complexo TRF-Fe3+ transporta o ferro para as células para incorporação nos citocromos, Hb e
mioglobina e, para os locais de reserva, tais como fígado e sistema reticuloendotelial.
DEFICIÊNCIA DE FERRO:
TRF Elevada, mas a proteína está menos saturada com ferro.
SOBRECARGA DE FERRO:
TRF Normal, com saturação aumentada.
As frações mais importantes são C3 e C4, principalmente C3, pois participa de todas as
vias do complemento
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FIBRINOGÊNIO 84
AUMENTO
- Sua concentração encontra-se elevada com os outros reativos de fase aguda (APR+).
- Neste caso, a Velocidade de Hemossedimentação (VHS) também encontra-se marcantemente
elevada devido, diretamente, ao conteúdo de fibrinogênio.
- Na gravidez e uso de contraceptivos.
REDUÇÃO
- Indicam extensa ativação da coagulação com consumo de fibrinogênio.
- Está presente no soro e é capaz de se ligar a restos celulares, agindo como uma
seqüestradora geral.
Um ensaio altamente sensível para CRP pode contribuir com o valor preditivo dos lipídios
séricos para identificar indivíduos em risco de eventos cardiovasculares.
Compostas de duas cadeias pesadas (H) iguais e duas cadeias leves (L) idênticas.
Imunoglobulina A
- Existe como monômero de 4 cadeias (IgA1) ou como um dímero contendo duas dessas
unidades (IgA2).
- A forma dimérica chama-se IgA secretora, e encontra-se nas secreções corporais, tais como
lágrimas, suor, saliva, leite, colostro, secreção gastrointesinal e secreção brônquica.
- A IgA secretora é composta das duas unidades monoméricas com uma única cadeia J
(junction), (semelhante à associada com a IgM pentamérica) e uma cadeia glicopeptídica
adicional, denominada componente secretor.
- Este componente secretor protege a IgA secretora (ou IgA2) da hidrólise por parte das
enzimas proteolíticas presentes nas secreções, e, por conseguinte, é mais resistente à
destruição por bactérias patogênicas.
- Inibe a aderência dos microorganismos à superfície das células da mucosa, impedindo sua
penetração. Envolvida em respostas contra parasitas por induzir a desgranulação dos
eosinófilos.
Imunoglobulina D
Ainda não possui função primária conhecida (além de ser marcador de superfície de
Linfócitos B, juntamente com a IgM)
Imunoglobulina E
A IgE é tão rapida e firmemente ligada a mastócitos que somente quantidades traço estão
normalmente presentes no soro.
Imunoglobulina G
- São necessárias pelo menos duas moléculas de IgG para a ativação do complemento.
Há 4 tipos de IgG:
• IgG1
• IgG2
• IgG3
• IgG4
Imunoglobulina G
CLASSES FUNÇÃO
Imunoglobulina M
- Normalmente é um pentâmero:
5 unidades de 4 cadeias + cadeia J (junction)
- É uma MACROGLOBULINA!
Nitrogenados Não-Proteicos
Subunidades protéicas
Teste de Guthrie (Ensaio microbiológico)
Aminoácidos
TLC
Fluorimetria com Fenilalanina + Cobre + Ninidrina
Principais NPN:
- Creatinina
- Uréia
- Ácido Úrico
Importância Clínica
- A creatinina é filtrada pelos glomérulos mas é principalmente ou completamente
reabsorvida pelos túbulos renais, sendo excretada a uma taxa constante, que é proporcional
à massa muscular do indivíduo.
- Creatinina sérica e urinária são usadas como índices da função renal, em virtude da
constância da formação da Creatinina (clearance) A renovação da creatinina é constante:
1,0% a 2,0% da creatina total livre é transformada a cada 24 h.
MÉTODOS QUÍMICOS
Método de JAFFE
-A creatinina reage com o íon picrato num meio alcalino para resultar num complexo laranja-
avermelhado.
- É atualmente o método mais amplamente utilizado para a quantificação de creatinina.
MÉTODOS QUÍMICOS
Método de JAFFE
ESTRATÉGIAS
- Adição da Terra de Fuller (Reagente de Lloyd) Adsorvem os materiais não-creatinina das
amostras. (desvantagem: trabalhoso!)
- A correção do valor obtido com o branco é capaz de eliminar a interferência da bilirrubina.
- Mais de 90% é excretada pelos rins, onde é facilmente filtrada do plasma pelos glomérulos.
Porém, de 40 a 80% são reabsorvidos por difusão passiva do túbulo renal para o interstício,
para retornar ao plasma.
- Ela constitui aproximadamente metade dos sólidos urinários totais (~25g) e 80 a 90% do
nitrogênio urinário total.
- A doença renal é associada ao acúmulo de uréia no sangue, visto esta ser excretada pelos
rins.
- O aumento da uréia plasmática caracteriza o estado urêmico (azotemia).
IMPORTÂNCIA CLÍNICA
-Tem sido utilizada como indicador da função renal, embora a dosagem da creatinina
proporcione informações mais confiáveis sobre essa atividade.
- Atualmente, tem mais valor clínico como indicador da ingestão de nitrogênio e do estado de
hidratação do paciente do que da função renal.
[URÉIA]plasmática ELEVADA:
Dieta rica em proteínas
Catabolismo protéico elevado
Reabsorção das proteínas plasmáticas após hemorragia GI
Tratamento com cortisol ou seus análogos sintéticos
Desidratação
Perfusão reduzida dos rins
MÉTODOS QUÍMICOS
- Condensação da diacetila com a uréia para formar o cromógeno DIAZINA, que absorve
fortemente a 540 nm.
- Embora amplamente utilizado no passado, esse método tem sido substituído pelos métodos
enzimáticos.
MÉTODOS ENZIMÁTICOS
Método satisfatório e de baixo custo, porém, com a desvantagem de ser muito sensível à
contaminação com a amônia (de qualquer origem).
MÉTODOS ENZIMÁTICOS
- Nos ensaios de plasma, o sistema reacional contém urease, de modo que a adição da
amostra contendo uréia inicia a reação.
- O ácido úrico é o produto final da degradação dos ácidos nucléicos e do catabolismo das
purinas em seres humanos (adenosina e guanosina).
Importância Clínica
GOTA
GOTA
- A artrite gotosa pode estar associada aos cristais de urato no líquido da articulação e a
depósitos de cristais (tofos) no tecido que circunda a articulação.
- Em qualquer lugar que ocorram, despertam uma resposta inflamatória intensa,
consistindo de leucócitos polimorfonucleares e macrófagos.
- A gota é caracterizada por crises ocasionais e longos períodos de remissão.
- Geralmente, durante uma crise gotosa a concentração de ácido úrico plasmática é normal.
PRIMÁRIA
- Associação de superprodução metabólica de purinas, excreção renal reduzida e ingestão
alimentar elevada.
- Pode também estar relacionada a defeitos enzimáticos
herdados na via metabólica da purina.
GOTA
SÍNDROME DE LESCH-NYHAN
-Os sintomas neurológicos dessa síndrome podem estar relacionados com a disponibilidade
de purinas para o cérebro em desenvolvimento, o qual possui capacidade limitada para
novas sínteses de purina. Ele conta, portanto, com as vias alternativas de purina para
abastecê-lo com a maior parte dos nucleotideos purina que lhe são necessários.
Síndrome de Lesch-Nyhan
Alopurinol
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Café? Ou Chá?
Chocolate?
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Ácido Úrico
GOTA
SECUNDÁRIA
Resulta da hiperuricemia atribuível a diversas causas identificáveis.
- Doença Renal aguda ou crônica de qualquer tipo.
- Conseqüência da administração de diuréticos.
- Acidemia orgânica ocasionada pela elevação do acetoacetato (cetoacidose diabética) ou
acidose láctica.
- Aumento do catabolismo das purinas encontrado na proliferação rápida das células
tumorais e na destruição ampla dessas células na terapia com certos agentes
quimioterápicos.
Intervenções farmacológicas
Metodologia Analítica
Estão sujeitos a muitos interferentes, e os esforços para modificá-los têm sido pouco
eficazes na melhoria de sua especificidade.
Metodologia Analítica
Métodos de Uricase
ELETRÓLITOS
3.1. Principais Eletrólitos
- A alteração na função renal é uma das causas mais comuns de toxicidade medicamentosa,
decorrente da excreção inadequada dos medicamentos ou de seus metabólitos.
Função Glomerular
- Diferente dos filtros mecânicos, a membrana basal do glomérulo possui uma carga negativa
forte, que leva a diferentes tamanhos de ponto de corte, dependendo da carga do composto.
• Moléculas negativas (como a albumina) = 1,8 nm
• Moléculas positivas (como os anticorpos) = 4,5 nm
Em caso de dano à membrana basal do glomérulo, a albumina (raio molecular de 3,6 nm), por
exemplo, passa pela membrana basal
Função Tubular
- A excreção mínima diária deve ser de 500 mL para controlar a carga osmótica de substâncias
filtradas que chegam ao néfron distal.
- A eliminação de água no suor e na urina é controlada pelo hormônio antidiurético (ADH), cuja
produção é estimulada pela pressão arterial reduzida ou pela osmolalidade plasmática
aumentada, sendo este último o fator mais importante na produção de ADH.
OBS.: O Etanol não interfere no movimento da água, por se encontrar (após a ingestão)
presente tanto no fluido extracelular quanto intracelular.
- O CO2 produzido precisa ser eliminado por difusão através da membrana celular, entrando
na corrente sanguínea, onde é absorvido pelos eritrócitos.
- Como já abordado anteriormente, parte deste CO2 combina-se com NH3 oriundo da
desaminação oxidativa de aminoácidos para formar a Uréia no ciclo da Uréia.
- Na presença da enzima anidrase carbônica, o gás carbônico reage com a água e estabelece
um equilíbrio com o ácido carbônico, o qual se dissocia espontaneamente para o bicarbonato.
- O pH do sangue varia em uma faixa bem estreita, entre 7,35 e 7,40 para o sangue venoso e
7,40 e 7,45 para o sangue arterial.
- O pH sanguíneo então, mostra-se ligeiramente mais básico que a água pura, e essa
alcalinidade é mantida por um sistema tampão bastante eficiente
- Assim, o sangue é tamponado por quatro sistemas diferentes, sendo que o principal tampão
é composto por bicarbonato de sódio/ ácido carbônico.
- Esse sistema é essencial à regulação do equilíbrio ácido-base, pois o metabolismo celular gera
muitos ácidos orgânicos que circulam no sangue até serem eliminados pelos rins.
- Os glomérulos são livremente permeáveis aos ions H+, bicarbonato e aos ânions de ácidos
inorgânicos (sulfato, fosfato).
- Os rins devem absorver a maior parte do bicarbonato filtrado e fixar o ácido na urina por meio
de ligação às bases (como fosfato e amonia) para manter o equilibrio normal do pH.
- Um ácido pode ser definido como uma substância capaz de dissociar-se para gerar íon H+,
enquanto uma base é uma substância capaz de aceitar um íon H+, neutralizando-o (Teoria de
Brönsted-Lowry).
Ácidos fortes se dissociam completamente, e a sua força ácida pode ser expressa pelo
valor do Ka , como no exemplo abaixo:
Tampões
- Qualquer solução que contenha um ácido fraco e uma base fraca tem a seguinte
propriedade:
Quando pequenas quantidades de um ácido forte são adicionadas, elas são neutralizadas pela
base fraca, enquanto pequenas quantidades de base forte são neutralizadas pelo ácido fraco.
LOGO:
- Assim, o meio é considerado tamponado se o pH da solução oscila numa faixa de pKa +/- 1
(do ácido em questão).
ELETRÓLITOS
3.1. Principais Eletrólitos
- Medidas ativas para manter a vida em pacientes com dano cardiopulmonar dependem
amplamente da ventilação assistida utilizando misturas de gases que são adaptadas em
resposta aos resultados laboratoriais de ácido-base e gases sanguíneos.
A leitura é obtida pela comparação desses parâmetros na amostra com os padrões internos
do gasômetro. Essa amostra pode ser de sangue arterial ou venoso, porém é importante saber
qual a natureza da amostra para uma interpretação correta dos resultados.
- Lei de Dalton: A pressão parcial de um gás dissolvido no sangue é, por definição, igual à
pressão parcial do gás em uma fase gasosa ideal imaginária em equilíbrio com o sangue
- A pressão parcial de um gás em uma mistura gasosa é definida como a fração molar do gás
vezes a pressão total do sistema.
OU SEJA
A pressão medida de uma mistura de gases é a soma das pressões que os gases exerceriam se
cada um estivesse sozinho no recipiente.
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GASES SANGUINEOS E pH
- A lei de Dalton não se aplica aos gases em solução, ou seja, a soma de todos os gases
dissolvidos pode ser menor, igual ou maior que a pressão da solução mensurada.
- Se a soma das tensões dos gases é significativamente maior que a pressão da solução, pode
ocorrer a formação de bolhas, como acontece no sangue de mergulhadores emergindo de
locais profundos (doença descompressiva), ou na amostra de sangue resfriada sendo aquecida
para a realização da análise.
-O dióxido de carbono e a água reagem para formar ácido carbônico, que, por sua vez, se
dissocia em íons hidrogênio e bicarbonato:
Assim, as concentrações totais de CO2 (ctCO2), bicarbonato (cHCO3-), CO2 dissolvido (cdCO2) e
íon H+ (cH+) são inter-relacionadas.
Pela mensuração de quaisquer dois dos quatro parâmetros, PCO2 ou cdCO2, pH, ctCO2 ou
cHCO3-, e utilizando a equação com os valores de pK’ e α (coeficiente de solubilidade para o
CO2), os outros dois parâmetros podem ser calculados.
- Nos distúrbios metabólicos, o problema primário reside no metabolismo anormal, que leva a
alterações no bicarbonato plasmático.
Acidose e Alcalose referem-se aos estados patológicos que levam à acidemia ou à alcalemia.
A linha pontilhada mostra um caso de alcalose descompensada (excesso de bicarbonato), com uma
concentração de bicarbonato de 44 mmol/L e um cdCO2 de 1,1 mmol/L. Logo, a razão é 40:1 e o pH
resultante é 7,7.
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GASES SANGUINEOS E pH
Acidose metabólica:
• Decorrente da produção aumentada de ácidos (acidose láctica, cetoacidose diabética,
inanição)
• Por ingestão de ácidos ou seus precursores (etilenoglicol, metanol e salicilatos)
• Por excreção reduzida de ácidos (insuficiência renal oligúrica, raro)
• Por excreção aumentada de bicarbonato (leva a um aumento da reabsorção renal de cloreto e
de sódio para manter a eletroneutralidade)
- O tratamento deve ser dirigido à causa básica do distúrbio, sendo restritas as indicações de uso
de ácidos.
Alcalose Metabólica
• Como resultado da excreção aumentada de ácido do estômago e rins (vômito, sucção
nasogástrica, bulimia, aumento de cortisol ou aldosterona – Síndrome de Cushing)
• Resultante da ingestão de base (ingestão de citrato, na transfusão sanguínea massiva e
bicarbonato de sódio oral).
• Por excreção reduzida de bicarbonato (nos quadros de depleção de cloreto, a deficiência de
cloreto leva a reabsorção do bicarbonato junto com o sódio, mantendo a alcalose)
- Pode resultar da alteração da excreção de CO2 pela respiração externa, mecanismo primário
de regulação da concentração plasmática de CO2.
DISTÚRBIO ALTERAÇÃO
Qualquer fator que reduza a ventilação pulmonar, aumenta a concentração de CO2 (aumenta
H+ e diminui pH) resultando em acidose respiratória.
Manifestações Clínicas:
A principal característica clinica é a hiperventilação. Em casos graves, pode ser observado
tetania com sinais de Chvostek e de Trousseau, parestesia circumoral, acroparestesia, câimbra
nos pés e mãos resultante de baixas concentrações de Cálcio ionizado no soro.
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Sumário
INTRODUÇÃO
1.1. Função Renal
1.2. Manutenção do Equilíbrio Eletrolítico
1.3. Manutenção do pH sanguíneo
1.4. Ácidos e Bases: Aspectos químicos
GASES SANGUINEOS E pH
2.1. Comportamento dos Gases
2.2. Aplicação da Equação de Hendersson-Hasselbalch na Mensuração dos Gases
2.3. Distúrbios Ácido-Base: ACIDOSE e ALCALOSE
2.4. Distúrbios Ácido-Base METABÓLICOS
2.5. Distúrbios Ácido-Base RESPIRATÓRIOS
ELETRÓLITOS
3.1. Principais Eletrólitos
- Os eletrólitos são classificados como ânions, íons com carga negativa que se movem em
direção a um anodo, ou cátions, íons carregados positivamente que se movem em direção a
um catodo.
Cátions Ânions
Na+ Cl-
K+ HCO3-
Ca+2 H2PO4-2
Mg+2 SO4-2
Lactato-
- Os principais eletrólitos (Na+, K+, Cl- e HCO3-) ocorrem primariamente como íons livres,
enquanto quantidades significativas (>40%) de Ca+2, Mg+2 e elementos-traço estão ligados a
proteínas, como a albumina.
- Principal cátion do fluido extracelular, representa cerca de 90% dos ~154 mmol de cátions
inorgânicos por litro de plasma. Assim, é responsável por quase metade da força osmótica do
plasma.
- A dieta diária contém 8 a 15 g (130 a 260 mmol) de NaCl, que é quase completamente
absorvido no TGI, embora o organismo somente requeira 1 a 2 mmol/dia, e o resto seja
excretado pelos rins.
Sódio (Na+)
Amostras
1. Soro
2. Plasma Heparinizado
3. Sangue Total
4. Suor
5. Urina
6. Fezes (líquidas, diarreicas)
7. Fluidos GI
Sódio (Na+)
Metodologia Analítica
Intervalo de Referência
A concentração do sódio urinário varia de acordo com a dieta alimentar. Com a dieta
padrão com 8 a 15 g/dia, o intervalo é de ~ 40 a 220 mmol/dia.
Potássio (K+)
- Principal cátion intracelular, com concentração celular média de 150 mmol/L (nos eritrócitos
é de 105 mmol/L ~ 23 vezes sua concentração plasmática).
Potássio (K+)
Amostras
Intervalo de Referência
As concentrações de K+ no sangue total são 0,1 a 0,7 mmol/L menores que no soro.
Os intervalos de referência para o K+ sérico são 0,2 a 0,5 mmol/L mais altos que aqueles para o
K+ plasmático.
Os métodos para determinar potássio devem minimizar a hemólise, e qualquer hemólise deve
ser relatada junto aos valores de potássio.
Hemólise Aumento de K+ (%)
Leve ~ 50 mg Hb/dL 3
Moderada ~200 mg Hb/dL 12
Intensa > 500 mg Hb/dL 30
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175
3.1. Principais Eletrólitos
Cloreto (Cl-)
- Diuréticos de alça como furosemida e ácido etacrínico inibem a bomba Na/K/2Cl, a qual é
responsável por promover a absorção ativa de Cl-, com reabsorção passiva de Na+. O cloreto
excedente é eliminado na urina e suor.
Cloreto (Cl-)
Amostras
Fibrose Cística
Possui apresentações clínicas de amplo espectro, tais como doença pulmonar obstrutiva
crônica e insuficiência pancreática.
É causada por um defeito em uma proteína reguladora do transporte de eletrólitos através das
membranas epiteliais (proteína reguladora da condutância transmembrana da fibrose cística).
Embora existam análises genéticas mais específicas, o teste quantitativo de cloreto no suor
continua sendo o teste de diagnóstico padrão.
Cloreto (Cl-)
Metodologia Analítica
Titulação Coulométrica-Amperométrica:
Cloridrômetro de Cotlove
Dependem da geração de Ag+ a partir do eletrodo de prata, a uma taxa constante, e da reação
de Ag+ com Cl-, para formar cloreto de prata insolúvel.
Após atingir o ponto estequiométrico, o excesso de Ag+ na mistura paralisa a geração de Ag+.
Um cronômetro marca o tempo passado entre o iníci e a pausa na geração de Ag+. O intervalo
de tempo é proporcional à quantidade de Cl- presente na amostra.
Carboidratos
Sumário
CARBOIDRATOS
Monossacarídeos
Dissacarídeos
Polissacarídeos
Química Amido e Glicogênio
Celulose
Glicoproteínas
Regulação da concentração da Glicose Sanguínea
Transporte de Glicose
Bioquímica e Fisiologia Formação de Hb-Glicada
Hormônios Contra-Reguladores
Diabetes Mellitus:
- Tipo1
Significância Clínica - Tipo 2
- Diabetes Gestacional
Determinação da Glicose em Fluidos Corporais
Métodos que usam a Hexoquinase
Métodos que usam a Glicose Oxidase
Metodologia Analítica Métodos que usam a Glicose Desidrogenase
Ensaio da Frutosamina
Teste de Tolerância Oral à Glicose
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181
Carboidratos
Introdução
- Principais constituintes dos sistemas fisiológicos, os carboidratos são compostos orgânicos
constituídos de carbono, hidrogênio e oxigênio [Cx(H2O)y] que, juntamente com os lipídios e as
proteínas, fornecem energia e contribuem com a estrutura dos organismos.
- Eles realizam múltiplas funções, tais como componentes estruturais em RNA e DNA (ribose e
desoxirribose) e fornecerem uma fonte de energia (glicose).
Química
Tipo Exemplo
Monossacarídeos Glicose, galactose, frutose
Dissacarídeos Maltose = Glicose + Glicose
Lactose = Glicose + Galactose
Sacarose = Glicose + Frutose
Polissacarídeos Amido
Glicogênio
Celulose
Química
Amido e Glicogênio
O amido constitui a principal reserva glicídica vegetal, composto de amiloses (α-1,4; não-
ramificada) e amilopectinas (α-1,4; ramificações α-1,6 a cada 24 a 30 resíduos).
Química
Glicoproteínas
- Uma função biológica das cadeias de carboidratos é regular a vida útil das proteínas.
Por exemplo, a perda dos resíduos de ácido siálico da extremidade das cadeias
oligossacarídicas nos eritrócitos resulta na remoção dos glóbulos vermelhos do sangue.
Química
Glicoproteínas
Os carboidratos também estão envolvidos nos reconhecimento célula-célula, na secreção
e no direcionamento de proteínas para domínios celulares específicos.
Química
Glicoproteínas
Química
- A glicação da hemoglobina é uma reação não-enzimática dependente da concentração de
glicose no plasma.
- Se dá em duas etapas, sendo a primeira uma etapa reversível e a segunda irreversível
Química
A maioria dos testes quantifica a cetoamina estável, visto que a concentração da aldimina é
plenamente influenciada pela ingestão recente de carboidratos.
Bioquímica Clínica - Prof. Tarcizio J.S. Filho, M.Sc
194
Carboidratos
Química
Bioquímica e Fisiologia
Via Glicolítica
Bioquímica e Fisiologia
- Durante um breve jejum, ocorre a prevenção de um grande declínio da concentração de
glicose sanguínea através da quebra de glicogênio armazenado no fígado e da síntese da
glicose no fígado. Uma pequena quantidade de glicose também, pode ser produzida a partir
de síntese renal (G6Pase).
- Nos casos de jejum mais prolongado (> 42 h), a gliconeogênese é a responsável por
essencialmente toda a produção de glicose.
Insulina
Hormônio produzido pelas células β das ilhotas de Langerhans (pâncreas) que estimula a
captação da glicose pelos tecidos adiposo e muscular, promove a conversão de glicose em
glicogênio ou gordura para armazenamento, inibe a produção de glicose pelo fígado, estimula a
síntese protéica e inibe a quebra protéica.
201
Bioquímica Clínica - Prof. Tarcizio J.S. Filho, M.Sc
202
Bioquímica e Fisiologia
Hormônios Hiperglicemiantes
Glucagon
Secretado pelas células α do pâncreas, tem como maior alvo o fígado, estimulando a
produção de glicose por glicogenólise ou gliconeogênese. Também atua nos adipócitos,
estimulando a lipólise.
Epinefrina
Estimula a glicogenólise e diminui a utilização da glicose, aumentando, portanto, as
concentrações de glicose sanguínea. Também estimula a secreção de glucacon e inibe a
secreção de insulina pelo pâncreas.
GH
Estimula a gliconeogênese, aumenta a lipólise e antagoniza a captação de glicose estimulada
pela insulina.
Cortisol
Estimula a gliconeogênese e aumenta a quebra de proteínas e gorduras.
Significância Clínica
O diabetes mellitus e a hipoglicemia são condições clínicas associadas ao metabolismo
anormal dos carboidratos.
O diabetes Tipo 1 (DM1) é uma doença auto-imune caracterizada pela destruição das células
beta produtoras de insulina. Isso acontece por engano porque o organismo as identifica como
corpos estranhos. A sua ação é uma resposta auto-imune. Este tipo de reação também ocorre
em outras doenças, como esclerose múltipla, Lupus e doenças da tireóide.
A DM1 surge quando o organismo deixa de produzir insulina (ou produz apenas uma
quantidade muito pequena.) Quando isso acontece, é preciso tomar insulina para viver e se
manter saudável.
As pessoas precisam de injeções diárias de insulina para regularizar o metabolismo do açúcar.
Pois, sem insulina, a glicose não consegue chegar até às células, que precisam dela para
queimar e transformá-la em energia. As altas taxas de glicose acumulada no sangue, com o
passar do tempo, podem afetar os olhos, rins, nervos ou coração.
Em vários grupos ocidentais a prevalência é para os antígenos DR3, DR4, e DQ. A presença
de diabetes tipo 1 em gêmeos univitelinos é menor do que 50%, o que sugere que fatores
ambientais além de genéticos, devem colaborar para a manifestação da doença.
Na população não diabética a presença destes antígenos (Dr3 / Dr4) é em torno de 40 % e,
na população de diabéticos é de 95%.
A definição de Diabetes tipo 1 é portanto reservada aos indivíduos que apresentam falência
na secreção de insulina por destruição autoimune das células beta e, apresentam positividade
para os antígenos de histocompatibilidade DR3 e ou DR4.
Sintomas
• Poliúria;
• Fome freqüente; • Fraqueza; • Mudanças de humor;
• Sede constante; • Fadiga; • Náusea;
• Perda de peso; • Nervosismo; • Vômito
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207
Diabetes Mellitus Tipo II
Sabe-se que o diabetes do tipo 2 possui um fator hereditário maior do que no tipo 1. Além
disso, há uma grande relação com a obesidade e o sedentarismo. Estima-se que 60% a 90% dos
portadores da doença sejam obesos. A incidência é maior após os 40 anos.
O diabetes tipo 2 é cerca de 8 a 10 vezes mais comum que o tipo 1 e pode responder ao
tratamento com dieta e exercício físico. Outras vezes vai necessitar de medicamentos orais e,
por fim, a combinação destes com a insulina.
Principais Sintomas:
• Infecções freqüentes;
• Alteração visual (visão embaçada);
• Dificuldade na cicatrização de feridas;
• Formigamento nos pés;
• Furunculose.
Na gravidez, duas situações envolvendo o diabetes podem acontecer: a mulher que já tinha
diabetes e engravida e o diabetes gestacional. O diabetes gestacional é a alteração das taxas
de açúcar no sangue que aparece ou é detectada pela primeira vez na gravidez. Pode persistir
ou desaparecer depois do parto.
Glicação das proteínas: consiste na adição de glicose na porção terminal N da cadeia protéica e
dos aminoácidos dentro da cadeia. A adição de glicose à proteína faz-se lentamente e, depende
tanto do tempo de contato entre a glicose a proteína como também da concentração da glicose.
A Glicação atinge praticamente todos os órgãos e tecidos
Atividade da via dos Polióis: consiste na conversão da glicose em seu derivado, o álcool sorbitol,
com a presença da enzima Aldose redutase. O sorbitol por sua vez, entra livremente nas células
e se metaboliza muito lentamente, acarretando um acúmulo de sorbitol intra-celular. O sorbitol
se acumula na bainha de Schwann do tecido nervoso, acarretando mudança na função dos
nervos, com alteração na condução nervosa, mudança na sensibilidade, e perda de fibras
nervosas.
Significância Clínica
Diagnóstico de DM
Para o tipo 1 é mais fácil, pois a hiperglicemia aparece mais abruptamente, é grave e é
acompanhada por sérios distúrbios metabólicos.
No tipo 2 o diagnóstico pode ser dificultado pelo fato das alterações metabólicas não
serem graves o suficiente para o paciente notar os seus sintomas.
- Veio então o Reagente de Benedict (ou Reagente de Gayder), que se baseia na redução do
cobre por açúcares. Tinha como inconveniente a inespecificidade para a glicose (dava
positivo para qualquer ose).
GLICEMIA DE JEJUM
Metodologia utilizando a Hexoquinase
GLICEMIA DE JEJUM
Métodos que usam a Glicose Oxidase
A glicose oxidase catalisa a oxidação da glicose em ácido glicônico e peróxido de hidrogênio:
(etapa específica para a glicose)
Esta etapa é bem menos específica, e está sujeita a interferentes, tais como bilirrubina,
ácido úrico, hemoglobina, tetraciclina, ácido ascórbico dentre outros que inibem a reação,
produzindo valores menores)
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215
Carboidratos
GLICEMIA DE JEJUM
Reação de Trinder
- O produto H2O2 é titulado por reação com a 4-aminoantipirina e fenol, gerando o produto
colorido antipiril quinonimina.
- Essa reação é amplamente utilizada para dosagem de vários analitos, tais como colesterol
e ácido úrico.
Teste de Pedersen
Para realização do teste, utiliza-se como material de análise soro ou plasma de paciente
em jejum por pelo menos 8 horas.
É aplicável a acomodação da amostra em tubo contendo NaF, que além de ser inibidor da
via glicolítica, em certas concentrações também atua como anticoagulante (evitar hemólise).
Para o diagnóstico de DM, a glicemia de jejum deverá ser igual ou superior a 126 mg/dL
e/ou maior que 200 mg/dL após carga de 75 g de glicose.
Lipídios Séricos
Sumário
LIPÍDIOS SÉRICOS
Colesterol
Ácidos Graxos
Lipidios Básicos Acilgliceróis
Prostaglandinas
Química
Metabolismo Exógeno
Lipoproteínas Metabolismo Endógeno
Transporte de Colesterol Intracelular
Transporte Reverso de Colesterol
De modo geral, são subdivididos em seis grupos, com base em sua estrutura:
- Colesterol - Esfingolipídios
- Ácidos Graxos - Prostaglandinas
- Acilgliceróis - Terpenos
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224
Lipidios Básicos
Colesterol
- É um álcool esteróide com 27 átomos de carbono, dispostos num anel tetracíclico de
esterano, com uma cadeia lateral C-H.
► Antes de ser absorvido, o colesterol precisa ser solubilizado por emulsificação, que é a formação
de micelas mistas, contendo colesterol não-esterificado, ácidos graxos, monoglicerídeos, fosfolipídios
e ácidos biliares conjugados.
► Os ácidos biliares agem como detergentes e são o fator mais crítico na formação das micelas. Em
sua ausência, a digestão e a absorção tanto de colesterol como de triglicerídeos ficam gravemente
prejudicadas.
► A maior parte da absorção de colesterol ocorre no jejuno médio e íleo terminal do intestino
delgado, e é mediada pela proteína de superfície do enterócito NPC1L1. Esta proteína é o alvo para
o fármaco EZETIMIBE, que bloqueia a absorção do colesterol.
- Pouco mais da metade do colesterol no organismo origina-se de sua síntese (cerca de 700
mg/dia) e o restante é fornecido pela dieta.
Obs.: A segunda etapa é importante porque contém a enzima HMG-CoA redutase, que é a
enzima limitadora da velocidade na biossíntese de colesterol, sendo inibida por
fármacos do tipo estatinas
► O colesterol é esterificado com ácidos graxos para formar um éster de colesteril por meio de duas
enzimas diferentes:
► Os ésteres de colesteril também são formados na circulação pela ação da lecitina colesterol
aciltransferase (LCAT) no colesterol presente nas lipoproteínas, particularmente nas lipoproteínas de
alta densidade (HDL).
► Os ésteres de colesteril são responsáveis por cerca de 70% do colesterol total no plasma, e a LCAT
é responsável pela formação da maior parte dos ésteres de colesteril presentes no plasma.
►A LCAT é produzida no fígado e secretada na circulação e é ativada pela Apo AI, a principal
proteína no HDL.
► Quando o colesterol é esterificado, ele perde seu grupo hidroxil livre e torna-se muito mais
hidrofóbico, indo da superfície das partículas da lipoproteína para o centro hidrofóbico.
► À exceção das células endócrinas especializadas, que usam colesterol como substrato na síntese de
hormônios esteróides, a maioria das células periféricas apresenta capacidade limitada de catabolizar
o excesso de colesterol.
► Os ácidos biliares que entram no intestino grosso são parcialmente desconjugados pelas enzimas
bacterianas em ácidos biliares secundários:
(cólico desoxicólico; quenodesoxicólico litocólico)
► Uma parte do colesterol distribuído para o fígado é convertida em sais biliares, mas a maior parte
é novamente secretada na circulação em lipoproteínas, e o restante é diretamente excretado na bile
sem alterações, onde é solubilizado em micelas mistas pelos ácidos biliares e fosfolipídios.
► Os seres humanos são capazes de sintetizar a maioria dos ácidos graxos. Entretanto, somos
incapazes de sintetizar alguns ácidos graxos, tais como ácido linoléico (C18:29,12), que é encontrado
apenas nas plantas. Pelo fato de ser essencial à saúde, crescimento e desenvolvimento, é chamado
de ácido graxo essencial.
Doença de Siemerling-Creutzfeldt ou
Addison-Schilder ou Adrenoleucodistrofia (ADL)
(Doença de Lorenzo)
Quilomícrons
Transportam colesterol e TAG exógenos do intestino para os tecidos
238
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239
Lipoproteínas
Quilomícrons
►São as lipoproteínas mais volumosas, compostas principalmente de trigliceríceos, sendo pobres em
colesterol livre.
►Carreiam 85 a 95% dos TAG da dieta (origem exógena)
►Os quilomícrons aderem a sítios de ligação no endotélio capilar dos músculos esqueléticos e no
tecido adiposo. Nestes locais, seus TAG são hidrolisados pela ação da lipoproteína lipase (LPL), uma
enzima extracelular ativada por Apo CII. Os monoacilgliceróis liberados e os ácidos graxos resultantes
da hidrólise são captados pelos tecidos.
►Os quilomícrons diminuem à medida que seus TAG são hidrolisados, até serem reduzidos aos
Quilomícrons Remanescentes, ricos em colesterol. Estes dissociam-se do endotélio capilar e
novamente entram na circulação, sendo captados pelo fígado.
►Encontrada em vários tecidos, tais como o cardíaco, adiposo, baço, pulmonar, medula renal,
aorta, diafragma, glandula mamária (durante a lactação) e fígado neonatal.
►O sangue normal não contém quantidades significativas desta enzima. Entretanto, após
injeção de heparina, a LPL é liberada de sua ligação com o sulfato de heparina, na circulação, e
o processo é acompanhado pela diminuição da lipemia.
241
242
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243
Lipoproteínas
►As VLDL são menores que os quilomícrons e são ricas em TAG endógeno (origem hepática). É a
lipoproteína responsável pelo fornecimento de triglicerídeos durante o período de jejum, para as
células periféricas manterem o metabolismo energético.
►A VLDL contém Apo CII, que assim como nos quilomícrons, ativa a LPL nas células endoteliais, o
que leva à hidrólise de TAG a partir do núcleo da VLDL, transformando-a em IDL, e
subseqüentemente em LDL.
VLDL
• Apo B-100
• Apo C
• Apo E
►Constituem cerca de 50% da massa total de lipoproteínas sanguíneas. São muito menores que as
lipoproteínas ricas em TAG (como quilomícron e VLDL), não turvam o plasma e nem alteram suas
características
►Uma importante função da HDL é atuar como depósito as Apos C e E, que são necessárias ao
metabolismo dos quilomícrons e VLDL.
► Seu papel mais importante consiste na captação do excesso de colesterol nos tecidos periféricos,
com remoção para o fígado, conhecido como transporte reverso de colesterol.
Apolipoproteínas:
• Apo AI Principal apo de HDL, ativadora da LCAT.
• Apo AII
• Apo C
• Apo E
►A Apo(a) apresenta alto grau de homologia com o plasminogênio, e assim foi sugerido que
a presença de quantidades de Lp(a) proporcionaria uma interferência no processo de
trombólise.
►Essa suposição ajuda a explicar a associação entre valores elevados de Lp(a) e a ocorrência
de doenças cardiovasculares.
►Os quilomícrons, então, aderem a sítios de ligação na superfície interna (endotélio) dos capilares
nos músculos esqueléticos e no tecido adiposo. Nestes locais, seus TAG são hidrolisados pela ação da
lipoproteína lipase (LPL), uma enzima extracelular ativada por Apo C II. Os monoacilgliceróis e ácidos
graxos liberados por hidrólise são carreados pela albumina e captados pelos tecidos adiposo, para
armazenamento, e muscular, como fonte energética.
►Assim, os quilomícrons vão diminuindo de tamanho, à medida que os TAG são hidrolisados, até
serem reduzidos à forma de quilomícrons remanescentes, ricos em colesterol. Os remanescentes,
então, transferem o excesso de fosfolipídios de superfície e as Apo A de volta para o HDL e
dissociam-se do endotélio capilar, entrando novamente na circulação, sendo captados pelo fígado.
►Assim, os quilomícrons transferem TAG da dieta aos tecidos muscular e adiposo e o colesterol da
dieta para o fígado.
►Os lipídios hepáticos representam lipídios que foram sintetizados pelo fígado ou lipídios dietéticos
que foram transferidos para o fígado pela via exógena. Assim como nos quilomícrons, a Apo C II na
VLDL também ativa LPL nas células endoteliais. A lipólise progressiva dos TAG a partir do núcleo da
VLDL transforma-a em IDL e subseqüentemente em LDL.
►Aproximadamente metade das partículas contendo Apo B 100 nesta via é removida, pelos
receptores hepáticos de remanescentes, antes de passar pela lipólise completa. A porção restante é
convertida por todo o caminho até LDL. O TAG neste LDL é, então, removido pela proteína de
transferência de ésteres de colesterol (CETP),que remove o TAG do LDL e o troca pelos ésteres de
colesteril do HDL.
►Além da produção a partir da biossíntese celular, todas as células recebem colesterol por meio da
captação de lipoproteínas extracelulares pelos receptores de superfície, como o receptor para LDL
(RLDL). A LDL é seqüestrada pelo RLDL que se liga especificamente a Apo B 100 e Apo E.
►Pelo fato da maioria das células não catabolizar colesterol posteriormente, qualquer colesterol
distribuído para a célula ou é utilizado para a biogênese da membrana, ou será armazenado (o
excesso) em gotas lipídicas intracelulares após reesterificação pela ACAT ou então será carregado da
célula pela via de transporte reverso de colesterol.
OBS.: Qualquer excesso intracelular de colesterol inibirá qualquer biossíntese posterior deste, por
meio da infra-regulação de HMG-CoA redutase e outras enzimas da via biossintética de colesterol. O
excesso de colesterol também inibirá a expressão do receptor de LDL e induzirá a síntese de
proteínas envolvidas no transporte reverso do colesterol.
Endocitose de LDL
252
Bioquímica Clínica - Prof. Tarcizio J.S. Filho, M.Sc
253
Metabolismo das Lipoproteínas
Via de Transporte de Colesterol Intracelular
►O HDL ajuda as células em sua homeostase de colesterol removendo-o das células por meio de
vários mecanismos diferentes.
►A LCAT, enzima plasmática, liga-se então ao HDL discóide a fim de promover a esterificação do
colesterol recém-captado das membranas das células, processo que se dá por conversão dos
fosfolipídios e colesterol livre em lisolectina e ésteres de colesterol. Os ésteres de colesterol apolares
penetram no interior hidrofóbico da bicamada fosfolipídica, enquanto a lisolectina é transferida para
a albumina plasmática.
►A reação prossegue, gerando um núcleo apolar que empurra a dupla camada até que se forme
uma HDL esférica (HDL3, pobre em lipídios). Este HDL esférico também age como um aceptor
extracelular de colesterol, que pode ser removido pelo transportador ABCG1 (nos macrófagos) ou por
um mecanismo de difusão passiva.
► Na etapa seguinte, o fígado remove os ésteres de colesteril do HDL esférico rico em lipídios (HDL2)
e libera o HDL3 para rodadas adicionais de remoção de colesterol das células periféricas. Há outro
mecanismo, onde a proteína de transferência de colesterol éster (CETP) atua, favorecendo a remoção
dos TAG presentes nas partículas de LDL para o HDL, trocando estes TAG por ésteres de colesterol de
HDL2, onde, ao fim do processo, a LDL é removida da circulação pelos receptores hepáticos de LDL.
► A CETP desempenha um papel importante nesta via, porque uma fração significativa de
colesterol que é removida das células pelo HDL é transferida como ésteres de colesteril para o LDL
pela CETP, e é subseqüentemente removida pela circulação pelos receptores hepáticos de LDL.
Orientações ao paciente:
1. Permanecer em jejum, à exceção de água, durante 12-14 h.
2. Abster-se de álcool durante 72 h antes do exame
3. Nenhuma atividade física vigorosa deve ser realizada nas 24 h que antecedem o exame
4. Se possível, suspender os medicamentos que afetam os resultados nas 24 h que
antecedem o exame.
Amostra
Soro ou plasma heparinizado, isentos de hemólise
Métodos
Liebermann e Burchard – reação de cor verde ou verde-azulado do colesterol com H2SO4 e
anidrido acético. Sofre interferência de bilirrubina, proteínas e hemoglobina.
Abell-Kendall – Método multietapas, melhoria do método anterior. Minimiza os efeitos dos
interferentes positivos e negativos.
Envolve a saponificação do colesterol éster por base forte (hidróxido), extração com éter de
petróleo, com finalmente o desenvolvimento da cor por adição de H2SO4 e anidrido acético.
O grupo 3-OH do colesterol livre é então oxidado em cetona em uma reação que exige
oxigênio, catalisada pela colesterol oxidase.
O H2O2 é então mensurado em uma reação catalisada por peroxidase, que forma um corante
colorido, cuja absorbância é medida num comprimento de onda de cerca de 500 nm.
►Esse tipo de reação não se mostra inteiramente específica para o colesterol, já que outros
esteróis que contém hidroxil, como o esterol vegetal sitosterol. Porém, não é tão relevante, pois
os interferentes esteróis plasmáticos encontram-se em concentrações muito baixas.
Orientações ao paciente:
1. Permanecer em jejum, à exceção de água, durante 12-14 h.
2. Abster-se de álcool durante 72 h antes do exame
3. Nenhuma atividade física vigorosa deve ser realizada nas 24 h que antecedem o exame
4. Se possível, suspender os medicamentos que afetam os resultados nas 24 h que
antecedem o exame.
Amostra
Soro ou plasma heparinizado isentos de hemólise
1. DIABETES MELLITUS;
2. ESTRESSE EMOCIONAL ;
3. ADMINISTRAÇÃO INTRAVENOSA DE FÁRMACOS OU NUTRIENTES CONTENDO GLICEROL;
4. CONTAMINAÇÃO DOS DISPOSITIVOS DE COLETA DE SANGUE PELO GLICEROL;
5. ARMAZENAMENTO PROLONGADO DO SANGUE TOTAL SOB CONDIÇÕES NÃO-
REFRIGERADAS.
Quantificação de Lipoproteínas
Métodos de ultracentrifugação
Ultracentrifugação Preparativa
►O plasma é centrifugado seqüencialmente, em densidade = 1,006 kg/L e em d = 1,063 kg/L.
►As concentrações de colesterol da flutuação respectiva de VLDL e das frações LDL são
quantificadas como um índice das concentrações dessas lipoproteínas.
►O colesterol no infranadante em d= 1,063 kg/L corresponde quase exclusivamente ao HDL
Quantificação de Lipoproteínas
Métodos de ultracentrifugação
Quantificação de Lipoproteínas
Métodos de ultracentrifugação
Quantificação de Lipoproteínas
Método de Friedewald (indireto)
►Emprega uma equação que é capaz de estabelecer uma correlação entre a concentração de
colesterol total e triglicerídeos totais com a concentração de cada lipoproteína.
►Neste método, os valores de colesterol total (CT), triglicerídeos (TAG) e colesterol-HDL (HDL-
C) são medidos e o colesterol LDL (LDL-C) é calculado a partir das mensurações primárias por
meio do uso da equação empírica de Friedewald, onde todas as concentrações são dadas em
mg/dL :
Na prática, não deve ser usada quando as amostras de TAG apresentam valores acima de 400
mg/dL, ou as amostras contém quilomícrons em quantidades significativas ou o paciente
apresenta disbetalipoproteinemia.
Lipemia Retinalis
Colesterol e Aterogênese
► Pelo fato de a aterosclerose começar na infância e poder levar décadas para manifestar-se
clinicamente, a mensuração dos lipídios e lipoproteínas plasmáticas é um meio valioso de
identificar indivíduos em risco para coronariopatias e determinar a terapia mais apropriada.
Colesterol e Aterogênese
►É uma doença progressiva que se inicia com depósitos de lipídios no interior das células da
musculatura lisa da parede interna das artérias. Essas lesões acabam transformando-se em
placas calcificadas fibrosas que reduzem a luz das artérias, podendo até mesmo bloqueá-las.
►A parada do fluxo sanguíneo, conhecida como infarto, causa a morte dos tecidos privados de
sangue.
►Embora os ateromas possam ocorrer em muitas artérias diferentes, eles são mais freqüentes
nas artérias coronárias, que irrigam o coração, o que resulta nos infartos do miocárdio, ou
ataques do coração, que constituem a causa mais freqüente de morte nos países ocidentais
industrializados.
Sumário
DOENÇAS CARDIOVASCULARES
Insuficiência Cardíaca
Cardiopatia Congênita
Cardiopatia Isquêmica: Infarto do Miocárdio (IM)
PRINCIPAIS DOENÇAS
Miocardiopatias
Cardiopatia Hipertensiva /Doença Vascular Hipertensiva
Cardiopatia Valvar: Febre Reumática e Endocardite Infecciosa
Estrutura das Artérias
Modificáveis
ATEROSCLEROSE FATORES DE RISCO
Não-Modificáveis
Patogenia da Aterosclerose
CK (família CK) Mioglobina
MARCADORES DE Troponinas BNP
SUSCEPTIBILIDADE E
OCORRÊNCIA (IM) LDL oxidada LDH
Homocisteína (Hcy) PCR-S
Introdução
► Possuem diversas etiologias, tais como defeitos congênitos na estrutura do coração, doenças
parasitárias (doença de Chagas), alterações no fluxo sanguíneo e alterações cardíacas por morte
celular (infarto).
► O infarto do miocárdio (IM) pode ocorrer em qualquer idade, mas sua freqüência eleva-se
progressivamente com o aumento da idade e na presença de fatores que predispõem a
aterosclerose.
► Cerca de 10% dos infartos ocorrem em pessoas com menos de 40 anos e 45% acometem
pessoas de menos de 65 anos. Negros e brancos são igualmente afetados.
Aterosclerose
• Uma placa ateromatosa, então, consiste em uma lesão elevada com centro mole, amarelo e
grumoso de lipídios (principalmente CL e CE), coberta por uma cápsula fibrosa branca. Além
de obstruir mecanicamente o fluxo sanguíneo, as placas ateroscleróticas podem romper-se,
levando a uma trombose catastrófica dos vasos.
• A aterosclerose causa muito mais morbidade e mortalidade (~50% dos óbitos) no mundo
ocidental do que qualquer outro transtorno.
IDADE
É uma influência dominante. Embora a aterosclerose seja tipicamente progressiva, geralmente
não se torna evidente até a meia-idade ou mais tarde.
Entre as idades de 40 e 60 anos, a incidência de IM aumenta cinco vezes
GÊNERO
Mulheres pré-menopausa são relativamente protegidas contra aterosclerose e suas
conseqüências em comparação com os homens. Assim, o IM e outras complicações da
aterosclerose são incomuns em mulheres pré-menopausa na ausência de fatores de risco, tais
como diabetes, hiperlipidemia ou hipertensão grave.
Contudo, em idades pós-menopausa a incidência de doenças relacionadas com a
aterosclerose aumenta e, em idades mais avançadas, excede a dos homens.
GENÉTICA
Os antecedentes familiares são o fator de risco independente mais significativo para
aterosclerose. Todavia, as doenças genéticas são responsáveis apenas por uma pequena
porcentagem de casos.
HIPERTENSÃO
A hipertensão aumenta em até 60% o risco de desenvolver doença cardiovascular isquêmica
(DCI)
TABAGISMO
Patogenia da Aterosclerose
- Há duas hipóteses dominantes que buscam explicar os mecanismos por trás da aterosclerose:
uma enfatiza a proliferação celular e a outra enfoca a formação repetitiva e a organização dos
trombos. O ponto de vista contemporâneo incorpora elementos de ambas as teorias, e
também integra os fatores de risco já citados.
► Lesão Endotelial, que causa (entre outras coisas) aumento da permeabilidade vascular,
adesão de leucócitos e trombose.
► Adesão plaquetária
Patogenia da Aterosclerose
LESÃO ENDOTELIAL
► A perda endotelial por qualquer tipo de lesão – induzida experimentalmente por
desnudamento mecânico, forças hemodinâmicas, deposição de imunocomplexos, irradiação ou
substâncias químicas – resulta em espessamento da íntima; na presença de dietas ricas em
lipídios, surgem ateromas típicos.
Desequilíbrios Hemodinâmicos
Lipídios
Patogenia da Aterosclerose
LESÃO ENDOTELIAL
Patogenia da Aterosclerose
Desequilíbrios Hemodinâmicos
Patogenia da Aterosclerose
Lipídios
Patogenia da Aterosclerose
Lipídios
292
Bioquímica Clínica - Prof. Tarcizio J.S. Filho, M.Sc
293
Doenças Cardiovasculares
Patogenia da Aterosclerose
Lipídios
Com a hiperlipidemia crônica, as lipoproteínas se acumulam no interior da íntima. Esses lipídios
são oxidados através da ação de radicais livres de oxigênio gerados localmente por macrófagos
ou células endoteliais. O LDL oxidado é fagocitado pelos macrófagos através de um receptor
depurador (receptor scavenger), distinto do receptor do LDL, e se acumula nos fagócitos, que
são então chamados de células espumosas (foam cells).
Patogenia da Aterosclerose
Inflamação
►As células e vias inflamatórias contribuem para o início, a progressão e as complicações das
lesões ateroscleróticas. Embora os vasos normais não se liguem a células inflamatórias, no
início da aterogênese, as células endoteliais arteriais disfuncionais expressam moléculas de
adesão que incentivam a adesão de leucócitos.
Patogenia da Aterosclerose
Inflamação
Patogenia da Aterosclerose
Inflamação
Patogenia da Aterosclerose
Inflamação
-Os linfócitos T recrutados para a íntima interagem com os macrófagos e podem gerar um
estado inflamatório crônico.
Patogenia da Aterosclerose
298
Bioquímica Clínica - Prof. Tarcizio J.S. Filho, M.Sc
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Aorta com estrias gordurosas, associadas amplamente aos óstios dos ramos dos vasos
Bioquímica Clínica - Prof. Tarcizio J.S. Filho, M.Sc
300
Patogenia da Aterosclerose
Proliferação de Músculo Liso
A proliferação de células musculares lisas da íntima converte uma estria gordurosa, a lesão mais
inicial, em ateroma maduro e contribuem para o crescimento progressivo das lesões
ateroscleróticas (As células musculares lisas da camada íntima podem ser recrutadas de
precursores circulantes e que têm um fenótipo proliferativo e sintético distinto daquele
subjacente às células musculares lisas da média)
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Bioquímica Clínica - Prof. Tarcizio J.S. Filho, M.Sc
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Seqüência hipotética
de Interações celulares
na aterosclerose
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Bioquímica Clínica - Prof. Tarcizio J.S. Filho, M.Sc
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Doenças Cardiovasculares
O evento inicial consiste em uma alteração súbita da morfologia de uma placa ateromatosa,
que pode consistir em hemorragia no interior da placa, erosão ou ulceração, ou ruptura ou
fissuramento.
Patogenia do IAM
Esse fato pode precipitar o aparecimento de uma insuficiência cardíaca aguda bem antes
do início da morte celular do miocárdio.
Biomarcadores
Mioglobina
Necrose: CK-MB
Troponina
Bio-
Marcadores
Cardíacos
Uma vez a luz estreitada a menos de 10 ou 20% do seu diâmetro original, a dor no tórax
(angina de peito) ocorre quando a demanda por O2 aumenta, particularmente por aumento
da atividade física (angina de esforço).
Cerca de 25% dos pacientes com IAM possuem CK ou CK-MB normais na amostra inicial,
o que levou à recomendação de não utilizar, em casos de emergência, determinações
únicas de marcadores.
Placenta 100 % 0% 0%
Significado Clínico:
►A isoenzima que apresenta sensível alteração no músculo cardíaco alterado é a CK-2, ou CK-
MB, sendo aquela a ser dosada para avaliação do risco e lesão do tecido muscular cardíaco (de
2 a 3% eleva-se até 10-15%).
A atividade sérica está sujeita a variáveis, tais como sexo, idade, massa muscular, atividade
física e raça (etnia)
Ex.: Homens têm valores mais altos que as mulheres, e os negros mais baixos que os não-
negros.
Aumentos:
-Cateterismo -Eletromiografia
-Choque elétrico -Injeções IM
-Eletrocauterizações -Massagem Muscular Recente
Adulto sadio
Adulto infartado
A técnica mais comumente usada para quantificar CK-MB é o IMUNOENSAIO DE MASSA (CK-
MASSA):
►Utiliza dois anticorpos diferentes (anti-M e anti B) ou o anticorpo monoclonal “CONAN”, que
é específico para a isoenzima CK-MB.
Significado Clínico
Quantificação:
INTERVALOS DE REFERÊNCIA:
T (médio) Horas
Aumento
Marcador
Valores de relativo médio
Detecção Alterada
pico
Isoformas de
3-4 6-8 8-12 6
CK-MB
Existem 3 subunidades:
-T (ligante da tropomiosina)
- I (subunidade inibidora)
- C (ligante do cálcio)
A troponina está localizada principalmente ligada às tropomiosinas (94 a 97%) , com uma
pequena fração livre no citoplasma (3 a 6%)
Ensaios de primeira geração podiam fornecer resultados falsos positivos para cTnT de
origem esquelética – reações cruzadas. Ensaios de segunda geração para cTnT e cTnI não
apresentam reatividade cruzada.
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Bioquímica Clínica - Prof. Tarcizio J.S. Filho, M.Sc
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T (médio) Horas
Aumento
Marcador
Valores de relativo médio
Detecção Alterada
pico
Isoformas de
3-4 6-8 8-12 6
CK-MB
A secreção de BNP reflete o estresse na parede regional dos ventrículos, estando assim
associado à remodelagem ventricular adversa e a um pior prognóstico pós-IAM.
Estudos epidemiológicos prospectivos mostraram que uma única mensuração por hs-
CRP é um forte previsor de IM, AVC, DVP e morte cardíaca súbita em indivíduos sem uma
história de cardiopatia.
►A relação entre homocisteína e o fígado vem adquirindo importância nos dias atuais, uma
vez que alterações das lipoproteínas e da depuração de metionina são comuns em pacientes
com doença hepática crônica (hepatocelular e canalicular).
► A patogenia da lesão vascular determinada pela HHcy, embora seu mecanismo ainda seja
incerto, inclui lesão da célula endotelial, crescimento da musculatura lisa vascular, maior
adesividade plaquetária, aumento da oxidação do LDL-colesterol com deposição na parede
vascular e ativação direta da cascata da coagulação.
►Há evidências de que a Hcy seja um regulador natural dos leucócitos, incluindo adesão
endotelial e migração transendotelial, vieram de estudos in vivo, nos quais ela ativa
independentemente cada tipo de leucócito e célula endotelial. Neutrófilos e monócitos
expostos a Hcy, co-culturados com células endoteliais, englobam mecanismos que envolvem
peróxidos de hidrogênio extracelular.
► Existe ainda muito a ser estudado sobre a influência da He na função das células
sangüíneas e endotélio vascular.