Anatomia clinică a edentației totale

Morfologia maxilarului superior

Maxilarul superior este alcătuit din reunirea a două oase simetrice
de formă piramidală,ale căror bază formează la edentatul total suprafața de spri-
jin pentru aparatul gnatoprotetic.
Anatomic,maxilarul prezintă un corp și patru procese (apofize) :
-palatin,
-zigomatic,
-frontal,
-alveolar.
◙ Apofiza alveolară ,palatină și zigomatică prezintă un interes
deosebit în protezare.
-Apofiza alveolară este situată în partea inferioară a osului și în
contextul odontonului mai poartă numele de os alveolar.Prin unirea pe linia
mediană a celor două apofize alveolare se formează arcada alveolară.
Apofiza alveolară este orientată oblic în sens supero-inferior și
medio-lateral,astfel încât circumferința în zona de joncțiune cu corpul maxila-
rului este mai mică decât la nivelul marginii inferioare (libere).Respectiva orien-
tare se regăsește și la nivelul rădăcinii dinților,astfel încât după pierderea acesto-
ra ,resorbția consecutivă va duce la micșorarea treptată a circumferinței marginii
inferioare,fiind vorba la maxilar de un proces de resorbție centripetă (lățimea
crestei alveolare fiind mai mică decât lățimea fostului proces alveolar ).În
schimb la mandibulă are loc o resorbție centrifugă ( lățimea crestei alveolare
fiind mai mare decât lățimea fostului proces alveolar ).
-Apofizele palatine ale oaselor maxilare au o deosebită importanță
deoarece alcătuiesc o parte însemnată din suprafața pe care maxilarul superior o
oferă protezei totale.Din unirea celor două apofize palatine atât între ele cât și cu
oasele incisive și cele două lame orizontale ale oaselor palatine se formează bol-
ta palatină.
De-a lungul suturii palatine mediane,ca și paramedian,se pot găsi
relativ frecvent una sau mai multe proeminențe osoase cunoscute sub denumirea
de torus palatin. Landa a stabilit o clasificare a torusurilor palatine ,în funcție
de extinderea acestora :
‒primul tip-se găsește în 1/3 posterioară a palatului dur ,are o formă
rotunjită, este palpabil și poate atinge uneori dimensiunile unei alune( și chiar
mai mare).
‒al doilea tip ocupă cel mai frecvent 2/3 posterioare ale bolții pala-
tine,are o formă longitudinală nu prea pronunțată.
‒al treilea tip este extins atât în sens longitudinal cât și în sens tran-
versal,începând posterior de gaura incisivă și ajungând până în 1/3 posterioară a
palatului dur.

1
 ‒al patrulea tip se găsește doar în 1/3 anterioară a palatului dur.
‒al cincilea tip este extins de-a lungul întregului palat dur, de la
gaura incisivă la joncțiunea dintre palatul dur și moale.
Prezența unui torus palatin poate determina ,în cazul unei proteze
totale care îl acoperă, basculări ale protezei respective sau leziuni de decubit.În
aceste cazuri este necesară folierea modelului în dreptul torusului palatin.
Torusul maxilar mai are importanță protetică atunci când vine în
contact sau intersectează linia de reflexie a vălului palatin.Această linie denumi-
tă „linia AH ” este locul celei mai importante închideri marginale a protezei
superioare.Intersecția torusului palatin prin polul său posterior cu această linie
creeză mari dificultăți în încercarea de a obține o etanșeizare la acest nivel.
Apofizele zigomatice ale oaselor maxilare,fără a face parte din su-
prafața de sprijin propri-zisă a câmpului protetic,pot ajunge în cazul atrofiilor
pronunțate la nivelul crestei edentate făcând dificilă obținerea unei închideri
marginale corespunzătoare.

Morfologia mandibulei

Mandibula este un os median,nepereche reprezentând singurul os

mobil al craniului. Este formată dintr-un corp și două prelungiri (ramuri ascen-
dente ).Corpul mandibulei prezintă pe fața externă următoarele elemente anato-
mice importante pentru construcția protezei totale :
‒ linia (creasta ) oblică externă –aceasta se îndreaptă oblic spre
superior și anterior ,traversează fața externă și ajunge la marginea anterioară a
ramurii,în care se continuă .Deasupra liniei oblice externe, în dreptul alveolelor
celor trei molari se inseră mușchiul buccinator.Porțiunea crestei alveolare până
la locul de inserție al mușchiului buccinator trebuie acoperită în întregime de
baza protezei totale inferioare crescând astfel stabilitatea protezei și distribuirea
pe o arie extinsă a presiunilor masticatorii.
‒ gaura mentonieră –care reprezintă deschiderea canalului mandi-
bular prin care iese mănunchiul vasculo-nervos mentonier.La adult este situată
la egală distanță între cele două margini , superioară și inferioară ale corpului
mandibulei, între apexurile premolarilor. În cazul edentatului total gaura
mentonieră este mai apropiată de marginea superioară a crestei alveolare datori-
tă resorbției și atrofiei ,putând ajunge chiar la nivelul ei, situație care impune lu-
area unor măsuri de despovărare în cazul protezării.
Fața internă a mandibulei prezintă :
‒ apofizele genii-pe cele superioare situate imediat în apropierea
liniei mediene se inseră mușchii geniogloși iar pe cele inferioare se inseră muș-
chii geniohioidieni.În cazul atrofiilor importante apofizele genii superioare pot
ajunge la nivelul muchiei crestei și trebuie protejate ;
‒linia oblică internă sau linia milohioidiană. De la apofizele genii
pornește o creastă rotunjită -linia oblică internă- având un traiect oblic,spre su-

2
perior și posterior,traversează fața internă și se termină pierdut la nivelul ultimu-
lui molar.
Pe linia oblică internă se inseră mușchiul milohioidian și mușchiul
constrictor superior al faringelui . Resorbția crestei alveolare mandibulare poate
avansa uneori până la nivelul liniei milohioidiene.
◙ Creasta milohioidiană și creasta oblică externă reprezintă
limitele până la care vom putea extinde proteza mobilă mandibulară, astfel
evitând dislocarea protezei în timpul contracțiilor mușchilor care se prind la
acest nivel,dacă s-ar extinde marginile protezei dincolo de aceste creste.
Deasupra liniei milohioidiene,în dreptul premolarilor, poate exista
uneori o proeminență osoasă denumită torus mandibular care poate cauza mari
dificultăți în protezarea edentației totale.

Morfologia articulației temporo-mandibulare

Articulația temporo-mandibulară este una din componentele princi-

pale ale sistemului stomatognat,contribuind la realizarea funcțiilor de bază ale
acestuia.Este o articulație dublă de tip condilian,cea mai evoluată a organismului
uman care recepționează indirect însă continuu presiunile ocluzale.În general
ocluzia ,dar mai ales modificările ocluziei determinate de abrazie, edentații , in-
duc modificări permanente atât ale morfologiei componentelor ATM-ului cât și
a comportamentul lor, la acest nivel existând posibilități multiple de remodelare.
La formarea ATM-ului iau parte :
‒ elemente craniene (cavitatea glenoidă cu tuberculul articular) ,
‒ elemente mandibulare (condibulul mandibular),
‒ elemente comune (discul articular,capsula articulară și ligamen-
tele).
Elementele craniene
Suprafața osoasă articulară craniană își găsește sediul la nivelul ca-
vității glenoide,aflată pe fața inferioară a osului temporal.Cavitatea glenoidă este
străbătută longitudinal de scizura lui Glasser sau sutura timpano-scuamoasă care
împarte cavitatea glenoidă într-o porțiune anterioară și una posterioară.
Porțiunea posterioară a cavității glenoide este extracapsulară și deci
nearticulară ,în timp ce porțiunea anterioară este articulară.
Anterior de cavitatea glenoidă se află tuberculul articular care se
prezintă sub forma unei creste osoase alungite în sens transversal,convexă în
sens antero-posterior.Prezintă o pantă posterioară cu o lungime de cca. 9mm și o
muchie anterioară,care reprezintă limita deplasării anterioare a condilului man-
dibular.Variațiile pantei tuberculului articular se corelează cu stereotipul masti-
cator astfel că :
‒ subiecții cu masticație orizontală,prin frecare,înclinarea pantei ar-
ticulare variază între 5-25,̊
‒ pentru masticația intermediară valorile sunt de 25-40,̊

3
 ‒ pentru masticația predominant verticală valorile ajung la 40-55.̊

Elementele mandibulare
Condilul mandibular reprezintă extremitatea superioară a procesului
posterior al ramurii mandibulei.
Suprafața articulară propriu-zisă a condilului mandibular o consti-
tuie versantul antero-superior,situat față în față cu panta tuberculului articular.
Poziția de referință a condililor este aceea de relație centrică.

Elementele comune
‒Discul articular
Spațiul dintre suprafețele articulare osoase ale ATM-ului este ocu-
pat de discul articular,o formațiune fibro-cartilaginoasă cu formă de lentilă bi-
concavă.Funcțiile discului articular sunt :
- adaptează morfologic și fucțional,reciproc,cavitatea glenoidă și
condilul mandibular ;
- împarte articulația în două compartimente(etaje) : supradiscal
(superior) în care se desfășoară mișcările de translație și
infradiscal (inferior), răspunzător de mișcările de rotație pură
ale condilului.
- amortizează presiunile transmise în articulație.
‒ Capsula articulară
Este o membrană de natură conjunctivă .În interior,capsula articula-
ră prezintă o membrană sinovială și aderă circumferențial de discul articular,
contribuind astfel la delimitarea celor două compartimente articulare,supradiscal
și infradiscal.
‒ Ligamentele
Sunt reprezentate de ligamentele intrinseci în număr de două și de
ligamentele extrinseci în număr de trei
Ligamentele intrinseci sunt :
- ligamentul lateral extern
- ligamentul lateral intern
Ligamentele extrinseci sunt :
- ligamentul sfeno-mandibular
- ligamentul pterigomandibular
- ligamentul stilo-mandibular.

Vascularizația ATM-ului
Este asigurată de artera maxilară internă și artera temporală superfi-
cială.
Inervația articulației temporo-mandibulare
Este asigurată de ramurile trigeminale prin nervul maxilar inferior
și auriculo-temporal.

4
 Mușchii din vecinătatea câmpului protetic edentat total

În realizarea tratamentului protetic al edentatului total o importanță

deosebită o prezintă formațiunile musculare care au o relație directă cu periferia
câmpului protetic datorită legăturilor anatomice și funcționale.

Mușchii mobilizatori ai mandibulei-sunt principalii mușchi ai siste-

mului stomatognat.
Mușchii ridicători ai mandibulei sunt :
‒ m.temporali,
‒ m.maseteri,
‒ m.pterigoidieni interni.
M. temporal are inserție fixă pe scuama osului temporal ,între linia
temporală superioară și creasta sfeno-temporală și fața profundă a aponevrozei
de înveliș.De la inserția fixă fibrele musculare converg spre apofiza coronoidă
pe care se inseră printr-un tendon puternic.
M.maseter este un mușchi de formă dreptunghiulară mergând de la
arcada zigomatică către fața externă a unghiul goniac.Masa musculară a mase-
terului se poate diferenția în fasciculul superficial,mijlociu și profund.
▪Fasciculul său superficial prin porțiunea sa cea mai anterioară
poate veni în contact cu marginea protezei mandibulare.
M.pterigoidian intern –este un mușchi de formă dreptunghiulară,
cu inserția superioară printr-un tendon scurt în partea inferioară a fosei pterigo-
ide,pe fosa scafoidă,pe fața externă a aripii interne,pe fața internă a aripii externe
pe fața posterioară a apofizei piramidale a osului palatin,pe fața posterioară a tu-
berozității maxilarului superior,iar inserția inferioară pe fața internă a
gonionului.
M.coborâtori ai mandibulei pot fi clasificați în :
‒ m. coborâtori propriu-ziși-m.milohioidian
geniohioidian
digastric (burta anterioară)
‒ m.coborâtori indirecți – m.digastric (burta posterioară)
m. stilohioidian
m.sternohioidian
m.omohioidian
m.tirohioidian
▪ Dintre mușchii coborâtori ai mandibulei,cel care vine în contact a-
proape permanent cu marginile linguale ale protezei mandibulare este mușchiul
milohioidian.
Mușchiul milohioidian- participă la formarea planșeului bucal.Ori-

5
ginea mușchiului este la nivelul liniei milohioidiene,inserția făcându-se pe osul
hioid și linia albă suprahiodiană.Inserția perpendiculară a fibrelor acestui mușchi
pe periferia câmpului protetic poate duce la mobilizarea protezei,dacă marginile
ei pătrund în teritoriul dominat de mobilitatea milohioidianului.În consecință,de
cele mai multe ori,proteza nu trebuie să depășească spre lingual linia oblică in-
ternă,iar atunci când o face,trebuie să existe anumite situații favorabile.

Mușchii propulsori ai mandibulei :

-pterigoidianul extern-m. principal propulsor
-maseterul și pterigoidianul intern – cu acțiune secundară

Mușchii retropulsori ai mandibulei :

-temporali
-maseteri și pterigoidieni interni- cu rol secundar.

Mușchii oro-faciali

În ordinea importanței lor în protezarea edentatul total sunt :

1.Mușchiul buccinator-este situat în grosimea fiecărui obraz.
Inserția superioară-de la nivelul tuberozității până în dreptul molarului
prim superior.
Inserția inferioară-pe fața externă a mandibulei de-a lungul liniei oblice
externe de la trigonul retromolar până la primul molar inferior.
Inserția posterioară se află pe ligamentul pterigomandibular.
Inserția anterioară la nivelul nodulului comisural.
◙ Mușchiul buccinator are fibre dispuse paralel cu marginea
protezei superioare și poate contribui prin tonicitatea sa la menținerea și
stabilizarea protezei.
2.M. orbicularul buzelor este situat în grosimea buzelor.Fibrele sale
sunt aproximativ paralele cu marginile protezei,deoarece au o direcție relativ
orizontală.În timpul contracției se aplică pe partea vestibulară a protezelor în
dreptul dinților frontali.
3.M.marele zigomatic-„mușchiul râsului ”-se inseră pe porțiunea
postero-externă a malarului și în comisură.
4.M.micul zigomatic-este situat paralel ,dar mai intern față de
marele zigomatic.
5.M.canin se inseră superior în fosa canină și inferior în comisură și
buza inferioară.
6.M.triunghiular al buzei inferioare are o inserție pe linia oblică ex-
ternă și alta în nodulul comisural.Prin contracție coboară comisura și exprimă
dezgustul.
7.M. pătrat al buzei inferioare –se inseră pe linia oblică externă în
relație cu triunghiularul buzei

6
 8.M. bărbiei se inseră pe de o parte pe rebordul alveolar în dreptul
dinților frontali inferiori iar pe de altă parte în tegumentul de pe proeminența
bărbiei.
◙ Acești mușchi oro-faciali au rol în menținerea și stabilizarea prote
zelortotale dar și în delimitarea ariei de întindere a marginilor protezelor.

Mușchii limbii-în număr de 17, sunt de natură striată.Mușchiul ge-

nioglos (mușchi extrinsec) este cel mai puternic mușchi al limbii.Originea se
află la nivelul apofizelor genii superioare ,de unde fibrele musculare se îndreaptă
spre fața dorsală a limbii.
◙ Datorită forței relativ mari pe care o dezvoltă m.genioglos,este
necesar ca marginea protezelor totale să fie mai groasă la acest nivel,pentru ca
forțele exercitate să se disperseze pe o arie cât mai mare,evitându-se apariția
leziunilor de decubit.

Mușchii vălului palatin

Vălul palatin reprezintă limita până la care trebuie să se întindă

baza protezei totale.
Mușchii vălului palatin sunt în număr de cinci perechi.Dintre
aceștia importanță prezintă :
‒m.ridicători și tensori ai vălului –peristafilinul extern
‒ peristafilinul intern
Aceștia modifică poziția palatului moale în cursul pronunțării voca-
lei „A ”.
‒ mușchii coborâtori ai vălului ‒ glosostafilin și faringostafilin –
permit delimitarea marginii posterioare a amprentei prin manevra Valsalva.

Mușchii faringelui

Ne interesează doar constrictorul superior care prin fascicolul său

milohioidian,poate veni în contact cu proteza mandibulară cauzând instabilitatea
acesteia când se fac prelungiri în zona nișei Ney și Bowen.