P. 1
Ingrijirea Bolnavului Cu Insuficienta Renala

Ingrijirea Bolnavului Cu Insuficienta Renala

|Views: 617|Likes:
Published by katykdoc

More info:

Published by: katykdoc on Jan 06, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/25/2013

pdf

text

original

INGRIJIREA BOLNAVULUI CU INGRIJIREA BOLNAVULUI CU

INSUFICIENTA RENALA INSUFICIENTA RENALA
DR. ECATERÌNA PAVEL DR. ECATERÌNA PAVEL
MEDÌC REZÌDENT MEDÌC REZÌDENT
MEDÌCÌNA FAMÌLÌE MEDÌCÌNA FAMÌLÌE
"Executia prescriptiilor medicale cu competentä si
constiinciozitate rämâne doar o parte a activitätii
asistentei medicale. Esentialä rämâne Cunoasterea
bolnavului, a problemelor si nevoilor sale.
Lucretia Clocotici
EFINITIE EFINITIE
INSUFICIENTA RENALA ACUTA INSUFICIENTA RENALA ACUTA
Este o suferinta renala grava, caracterizata prin suprimarea Este o suferinta renala grava, caracterizata prin suprimarea
brusca a functiei renale (excretoare, metabolice, umorale), brusca a functiei renale (excretoare, metabolice, umorale),
Pe un rinichi anterior sanatos, exprimata clinic prin Pe un rinichi anterior sanatos, exprimata clinic prin
hiperazotemie, oligurie (sub 800 ml/zi) sau anurie, cu hiperazotemie, oligurie (sub 800 ml/zi) sau anurie, cu
evolutie catre coma uremica. evolutie catre coma uremica.
INSUFICIENTA RENALA CRONICA INSUFICIENTA RENALA CRONICA
Reprezinta o scadere progresiva, ireversibila, a capacitatii Reprezinta o scadere progresiva, ireversibila, a capacitatii
functionale renale, cu retinerea in organism a substantelor functionale renale, cu retinerea in organism a substantelor
toxice, rezultate din metabolism si cu evolutie spre uremia toxice, rezultate din metabolism si cu evolutie spre uremia
terminala. terminala.
IRA LA NOU NASCUT SI COPIL IRA LA NOU NASCUT SI COPIL
CRÌTERÌÌ DE DEFÌNÌRE: CRÌTERÌÌ DE DEFÌNÌRE:
1. 1. S Scaderea persistenta a diurezei (· 1 caderea persistenta a diurezei (· 1 mL/kgc/ora) mL/kgc/ora);;
2. U 2. Uree sang ree sangvvina | (~ 20 mg°) ina | (~ 20 mg°);;
3. C 3. Creatinina sang reatinina sangvvina | (~ 1 mg°) ina | (~ 1 mg°)..
vvARSTA ARSTA
CREATININA PLASMATICA (mg/dI) CREATININA PLASMATICA (mg/dI)
ZÌLE ZÌLE ÷ ÷ 1 LUNA 1 LUNA > 0,9
1 1 ÷ ÷ 6 LUNÌ 6 LUNÌ 1 1
6 LUNÌ 6 LUNÌ ÷ ÷ 1 AN 1 AN > 1,3 > 1,3
1 1 ÷ ÷ 2 ANÌ 2 ANÌ > 1 > 1
> 2 ANÌ > 2 ANÌ > 1,4 > 1,4
ETIOLOGIE IRA ETIOLOGIE IRA
PRERENALE: PRERENALE:
STARI E SOC STARI E SOC:: - - socuI socuI - - hipovoIemic hipovoIemic
- - hemoragic hemoragic
- - traumatic traumatic
- - obstreticaI obstreticaI
- - infarctuI miocardic infarctuI miocardic
- - abdomenuI acut abdomenuI acut
STARI E STARI E
ESHIRATARE ESHIRATARE: : - - varsaturi varsaturi
- - diaree diaree
- - transpiratii abundente transpiratii abundente
INSUFICIENTA INSUFICIENTA
PERIFERICA PERIFERICA
ACUTA: ACUTA: - - septicemie septicemie
- - avort septic avort septic
- - soc anafiIactic soc anafiIactic
RENALE: RENALE:
- - necroze tubuIare necroze tubuIare
- - soc preIungit soc preIungit
- - arsuri grave nefrotoxice arsuri grave nefrotoxice
- - boIi renaIe parenchimatoase boIi renaIe parenchimatoase
- - boIi vascuIare aIe rinichiuIui boIi vascuIare aIe rinichiuIui
- - infectii renaIe grave infectii renaIe grave
- - metaIe toxice: pIumb, arsenic, bismut metaIe toxice: pIumb, arsenic, bismut
- - medicamente: antibiotice, medicamente: antibiotice,
paracetamoI, antiinfIamatorii, paracetamoI, antiinfIamatorii,
anestezice, iod) anestezice, iod)
POSTRENALE POSTRENALE
- - caIcuIoza ureteraIa biIateraIa caIcuIoza ureteraIa biIateraIa
- - hipertrofie de prostata hipertrofie de prostata
- - tumori de vecinatate tumori de vecinatate
- - procese ureteraIe infIamatorii procese ureteraIe infIamatorii
- - fibroza retroperitoneaIa fibroza retroperitoneaIa
(abces, tubercuIoza, cicatriare) (abces, tubercuIoza, cicatriare)
IRA prerenala IRA renala
Stare de hidratare Deshidratare Retentie hidrosalina
Circulatie periferica Soc hipovolemic Supraincarcare
cardiovasculara
TA | N sau |
Diureza Oligurie Anurie
Densitate urinara 1025 <1025
pH | (<5.5) |
Proteinurie ÷ ÷ + + + ÷ + + +
H. L ÷ + +
Cilindri + hialini + + hialini
Na urinar < 20 mEq/L > 50 mEq/L
Uree urinara/uree
sanguina
>10 <10
Test terapeutic de
expansiune volemica
(manitol)
+ -
ETIOLOGIE IRC ETIOLOGIE IRC
D Diabetul zaharat iabetul zaharat ÷ ÷ 39% 39%
ipertensiune arteriala maligna ipertensiune arteriala maligna ÷ ÷ 28% 28%
lomerulonefrite cronice lomerulonefrite cronice ÷ ÷ 13% 13%
Nefropatii interstitiale si pielonefrite Nefropatii interstitiale si pielonefrite ÷ ÷ 4% 4%
oli polichistice si afectiuni congenitale renale 4% oli polichistice si afectiuni congenitale renale 4%
Neoplazii / tumori 2% Neoplazii / tumori 2%
oli autoimune oli autoimune lupus eritematos sistemic lupus eritematos sistemic
Ateroscleroza Ateroscleroza
Nefropatii interstitiale si pielonefrite Nefropatii interstitiale si pielonefrite ÷ ÷ 4% 4%
bstructie de cai urinare bstructie de cai urinare
Expunerea prelungita la toxine (plumb, alcool distilat, materiale Expunerea prelungita la toxine (plumb, alcool distilat, materiale
de lipit bijuterii si unele medicamente de lipit bijuterii si unele medicamente
Ìnsuficienta cardiaca Ìnsuficienta cardiaca
Afectiuni hepatice. Afectiuni hepatice.
ETIOLOGIE ETIOLOGIE
CONSUM STEROIZI CONSUM STEROIZI
NTA INTOXICATIE CU ETILENGLICOL NTA INTOXICATIE CU ETILENGLICOL
NI ACUTA UPA AMINISTRAREA E NI ACUTA UPA AMINISTRAREA E
METICILINA METICILINA
PAN PAN
PTT PTT
NTA ISCHEMICA NTA ISCHEMICA
SHU SHU
CHIST RENAL STANG CHIST RENAL STANG
OO Formatiuni Formatiuni unice unice sau sau
multiple multiple;;
OO Se Se pot pot dispune dispune la la orice orice
nivel nivel al al corticalei, corticalei, în în
interiorul interiorul capsulei capsulei renale renale;;
OO Uneori Uneori pot pot fi fi septate septate..
IRC IRC
CALCUL RENAL STANG CALCUL RENAL STANG
PIELONEFRITA CRONICA PIELONEFRITA CRONICA
OO Micsorarea dimensiunilor Micsorarea dimensiunilor
renale; renale;
OO Rinichi uneori inegali ca Rinichi uneori inegali ca
mãrime; mãrime;
OO Contur neregulat; Contur neregulat;
OO oseluri la suprafatã; oseluri la suprafatã;
OO Ìn cazuri avansate Ìn cazuri avansate
ecodensitatea medularã ecodensitatea medularã
renalã este accentuatã. renalã este accentuatã.
CHIST POLAR RENAL CHIST POLAR RENAL
CLASIFICARE CLASIFICARE
CLASIFICAREA RIFFFLE A IRA: CLASIFICAREA RIFFFLE A IRA:
RATA FILTRARII RATA FILTRARII
GLOMERULARE GLOMERULARE
FLUXUL E URINA FLUXUL E URINA
RISC RISC
CREATININA CRESCUTA CREATININA CRESCUTA
E 1,5 ORI E 1,5 ORI
< 0,5 mI/kg/h in 6 ore < 0,5 mI/kg/h in 6 ore
LEZIUNE LEZIUNE
CREATININA CRESCUTA CREATININA CRESCUTA
E 2 ORI E 2 ORI
< 0,5 mI/kg/h in 12 ore < 0,5 mI/kg/h in 12 ore
INSUFICIENTA INSUFICIENTA
CREATININA CRESCUTA CREATININA CRESCUTA
E 3 ORI E 3 ORI
< 0,3 mI/kg/h in 24 ore < 0,3 mI/kg/h in 24 ore
sau anurie pe 12 ore sau anurie pe 12 ore
STAIU TERMINAL STAIU TERMINAL
IR PERSISTENTA, IR PERSISTENTA,
PIEREREA COMPLETA PIEREREA COMPLETA
A FUNCTIEI RENALE A FUNCTIEI RENALE
PESTE 4 SAPTAMANI PESTE 4 SAPTAMANI
STAIALIZARE IRA STAIALIZARE IRA
. FAZA PREANURICA (DE AGRESIUNE RENALA): . FAZA PREANURICA (DE AGRESIUNE RENALA):
durata variabila, 24 de ore durata variabila, 24 de ore cateva zile; cateva zile;
. FAZA DE INSTALARE A OLIGOANURIEI . FAZA DE INSTALARE A OLIGOANURIEI
durata durata 24 24 2 ore; 2 ore;
retentie de apa si saruri; retentie de apa si saruri;
3. FAZA OLIGOANURICA CONSTITUITA 3. FAZA OLIGOANURICA CONSTITUITA
durata intre durata intre 21 de zile, (2 si 40 de zile); 21 de zile, (2 si 40 de zile);
manifestari generale, cardiovasculare, neurologice, respiratorii, manifestari generale, cardiovasculare, neurologice, respiratorii,
renale si cutanate; renale si cutanate;
4. FAZA POLIURICA 4. FAZA POLIURICA ÷ ÷ DE RELUARE A DIUREZEI DE RELUARE A DIUREZEI
durata intre 8 durata intre 8 10 zile; 10 zile;
se reia diureza de obicei brusc, in 1 se reia diureza de obicei brusc, in 1 2 zile ajungandu 2 zile ajungandu se la se la
3000 3000 4000 ml/zi; 4000 ml/zi;
5. FAZA DE RECUPERARE FUNCTIONALA 5. FAZA DE RECUPERARE FUNCTIONALA
durata intre 3 durata intre 3 12 luni ( tineri), 1 12 luni ( tineri), 1 2 ani (varstanici); 2 ani (varstanici);
poliuria se mentine intial; poliuria se mentine intial;
celelalte manifestari clinice dispar. celelalte manifestari clinice dispar.
TABLOU CLINIC IRA TABLOU CLINIC IRA
STAIUL E EBUT: STAIUL E EBUT:
Tabloul renal este adesea mascat de tabloul socului sau afectiunile Tabloul renal este adesea mascat de tabloul socului sau afectiunile
responsabile producerii ÌRA; responsabile producerii ÌRA;
Senzatie de sete si gura uscata; Senzatie de sete si gura uscata;
Tahicardie, puls filiform; Tahicardie, puls filiform;
alena amoniacala; alena amoniacala;
Respiratie Kusmaul sau Cheyne Stokes; Respiratie Kusmaul sau Cheyne Stokes;
Somnolenta, agitatie, coma; Somnolenta, agitatie, coma;
boseala; boseala;
Ìnapetenta; Ìnapetenta;
Anorexie; Anorexie;
vvarsaturi, diaree; arsaturi, diaree;
Edem pulmonar; Edem pulmonar;
ligoanurie/ diureza prastata (ÌRA organica). ligoanurie/ diureza prastata (ÌRA organica).
TABLOU CLINIC IRA TABLOU CLINIC IRA
STAIUL ANURIC (PERIOAA E STARE) STAIUL ANURIC (PERIOAA E STARE)
Frecvent anurie, duratã variabilã 1 Frecvent anurie, duratã variabilã 1 3 sãptãmâni; 3 sãptãmâni;
SSemne emne nervoase: delir, halucinatii, nervoase: delir, halucinatii, torpoare torpoare, fenomene eclamptice , fenomene eclamptice
datorate edemului cerebral, obnubilare, comã; datorate edemului cerebral, obnubilare, comã;
SSemne emne digestive: anorexie, greturi, vãrsãturi digestive: anorexie, greturi, vãrsãturi, DS , DS;;
SSemne emne cardio cardio vasculare: tensiune arterialã normalã sau scãzutã, vasculare: tensiune arterialã normalã sau scãzutã,
turgescenta enelor mari, reflux hepatojugular, PvC crescuta, EPA poate fi turgescenta enelor mari, reflux hepatojugular, PvC crescuta, EPA poate fi
precipitat prin hiperhidratarea bolnavului (administrare fluide iv); precipitat prin hiperhidratarea bolnavului (administrare fluide iv);
SSemne emne respiratorii: complicatii infectioase, dispnee respiratorii: complicatii infectioase, dispnee Kussmaul prin Kussmaul prin
acidoza metabolicã acidoza metabolicã severã severã;;
Astenie, tendinta la hipotermie. Astenie, tendinta la hipotermie.
IRA IRA
STAIUL E RELUARE AL IUREZEI STAIUL E RELUARE AL IUREZEI
Ìnitial diureza 800 Ìnitial diureza 800 1000 ml/zi (4 1000 ml/zi (4 zile ), ureea nu scade; zile ), ureea nu scade;
Stadiul tardiv: fazã poliuricã 3 Stadiul tardiv: fazã poliuricã 3 l/24h l/24h ÷ ÷ ure uree ea scade; a scade;
Densitatea urinarã sc Densitatea urinarã scãzutã ãzutã ÷ ÷ perioadã cu duratã variabilã; perioadã cu duratã variabilã;
Risc de hipopotasemie, hiponatremie, deshidratare; Risc de hipopotasemie, hiponatremie, deshidratare;
Recuperare completa in 6 Recuperare completa in 6 12 luni. 12 luni.
IRA CU EBIT URINAR PASTRAT IRA CU EBIT URINAR PASTRAT
orma particulara de IR acuta orma particulara de IR acuta: :
iureza normala, chiar poliurie iureza normala, chiar poliurie;;
U Uree sanguina | ree sanguina |;;
CCreatinina sanguina | reatinina sanguina |;;
##aport uree urinara/uree sanguina scazut aport uree urinara/uree sanguina scazut;;
liminari urinare de uree si creatinina scazute liminari urinare de uree si creatinina scazute;;
s stte descrie dupa arsuri, traumatisme, anestezie e descrie dupa arsuri, traumatisme, anestezie..
STAIALIZARE IRC STAIALIZARE IRC
. STADIUL DE INSUFICIENTA RENALA CRONICA DE DEBUT . STADIUL DE INSUFICIENTA RENALA CRONICA DE DEBUT
Este asimptomatic Este asimptomatic afectarea rinichiului cu filtrare glomerularã;
normalã sau crescutã RF = 90 ml/min/1,3m2;
. STADIUL DE INSUFICIENTA RENALA CRONICA MODERATA . STADIUL DE INSUFICIENTA RENALA CRONICA MODERATA
Compensata prin poliurie Compensata prin poliurie, F. usor scãzutã RF = 6089
ml/min/1,3 m2;
Simptome moderate: nicturie, poliurie, anemie usoara; Simptome moderate: nicturie, poliurie, anemie usoara;
3. 3. STADIUL DE INSUFICIENTA RENALA CRONICA SE STADIUL DE INSUFICIENTA RENALA CRONICA SEv vERA ERA
Astenie matinala si dispnee acidotica, Astenie matinala si dispnee acidotica, filtrare glomerularã moderat
scãzutã , RF = 309 ml/min/1,3 m2;
4. 4. STADIUL DE INSUFICIENTA RENALA CRONICA E STADIUL DE INSUFICIENTA RENALA CRONICA Ev vOLUATA OLUATA
Sindrom uremic, Sindrom uremic, filtrare glomerularã sever scãzutã
RF =129 ml/min/1,3 m2;
5. STADIUL DE INSUFICIENTA RENALA CRONICA TERMINALA 5. STADIUL DE INSUFICIENTA RENALA CRONICA TERMINALA
Uremie depasita, Uremie depasita, decompensarea rinichiului;
RF 1 ml /min/1,3 m2 sau necesitatea tratamentului substitutiv
renal.
STAIALIZARE IRC STAIALIZARE IRC
These guideIines are adapted from the NationaI Kidney Foundation's: These guideIines are adapted from the NationaI Kidney Foundation's:
Stage Stage escription escription GFR GFR
mI/min/1.73 m2 mI/min/1.73 m2
1 1 Signs of miId kidney disease but Signs of miId kidney disease but
with normaI or better GFR with normaI or better GFR
greater than 90% greater than 90%
2 2 MiId kidney disease with reduced MiId kidney disease with reduced
GFR GFR
60 60- -89% 89%
3 3 Moderate chronic renaI Moderate chronic renaI
insufficiency insufficiency
30 30- -59% 59%
4 4 Severe chronic renaI insufficiency Severe chronic renaI insufficiency 15 15- -29% 29%
5 5 End End- -stage renaI faiIure stage renaI faiIure Iess than 15% Iess than 15%
ABORARE INTEGRATA A INSUFICIENTEI ABORARE INTEGRATA A INSUFICIENTEI
RENALE CRONICE RENALE CRONICE
BOALA CRONICA E RINICHI BOALA CRONICA E RINICHI IRC IRC
STAIU STAIU ESCRIERE ESCRIERE RFG RFG
mI/min/m2 mI/min/m2
STAIU STAIU RFG RFG
mI/min/m2 mI/min/m2
0 0 RISC CRESCUT RISC CRESCUT >90 + factori de
risc
EPLIN EPLIN
COMPENSAT COMPENSAT
120 120- -70 70
1 1 AFECTARE RENALA CU AFECTARE RENALA CU
RFG N/CRESCUT RFG N/CRESCUT
90 90
2 2 AFECTARE RENALA CU AFECTARE RENALA CU
RFG USOR SCAZUT RFG USOR SCAZUT
60 60- -89 89 COMPENSAT COMPENSAT 69 69- -30 30
3 3 AFECTARE RENALA CU AFECTARE RENALA CU
RFG MOERAT RFG MOERAT
SCAZUT SCAZUT
30 30- -59 59
4 4 AFECTARE RENALA CU AFECTARE RENALA CU
RFG SEVER SCAZUT RFG SEVER SCAZUT
15 15- -29 29 ECOMPENSAT ECOMPENSAT 29 29- -12 12
5 5 ECOMPENSARE ECOMPENSARE
RENALA RENALA
<15 sau TSFR UREMIC UREMIC < 12 < 12
UREMIE UREMIE
EPASITA EPASITA
< 5 (TSFR) < 5 (TSFR)
STAIALIZARE SARRE A IRC STAIALIZARE SARRE A IRC
STADIUL COMPENSAT: STADIUL COMPENSAT:
- - Scade FG, scade capacitatea de concentrare, fårå retentie Scade FG, scade capacitatea de concentrare, fårå retentie
azotatå; azotatå;
STADIUL CU RETENTIE COMPENSATA (RETENTIE AZOTATA STADIUL CU RETENTIE COMPENSATA (RETENTIE AZOTATA
FIXA): FIXA):
- - Creatinina Creatinina - - 1,5 1,5- -5 mg%, u 5 mg%, uree ree - - 50 50- -150 mg%; 150 mg%;
STADIUL CU RETENTIE DECOMPENSATA: STADIUL CU RETENTIE DECOMPENSATA:
- - Cr Creat eatinina 5 inina 5- -15 mg%, u 15 mg%, uree: ree:150 150- -300 mg%; 300 mg%;
STADIU UREMIC: STADIU UREMIC:
- - Creatinina > 15 mg%, uree > 300 mg%; Creatinina > 15 mg%, uree > 300 mg%;
Atâta timp cât FG > 20 mI/min, semneIe cIinice sunt absente sau Atâta timp cât FG > 20 mI/min, semneIe cIinice sunt absente sau
discrete. discrete.
TABLOU CLINIC IRC TABLOU CLINIC IRC
STAIUL COMPENSAT (FAZA E LATENTA): STAIUL COMPENSAT (FAZA E LATENTA):
- - Poate Poate dura ani de ziIe; dura ani de ziIe;
Stare generala buna; Stare generala buna;
De obicei nu se insoteste de semne clinice; De obicei nu se insoteste de semne clinice;
Poliurie Poliurie ÷ ÷ hipostenurie hipostenurie ÷ ÷ izostenurie; izostenurie;
Astenie; Astenie;
Cefalee; Cefalee;
Scaderea poftei de mancare; Scaderea poftei de mancare;
TABLOU CLINIC IRC TABLOU CLINIC IRC
INSUFICIENTA RENAL ECOMPENSATA INSUFICIENTA RENAL ECOMPENSATA::
Debut insidios, uneori fara anamneza pozitiva; Debut insidios, uneori fara anamneza pozitiva;
Starea generala se altereaza; Starea generala se altereaza;
Edeme ale pleoapelor, membrelor superioare si inferioare Edeme ale pleoapelor, membrelor superioare si inferioare
(alb, nedureros, moale, piele lucioasa, godeu persistent); (alb, nedureros, moale, piele lucioasa, godeu persistent);
Dispnee; Dispnee;
Prurit persistent si generalizat; Prurit persistent si generalizat;
Paloare caracteristica Paloare caracteristica teroasa ( galben teroasa ( galben murdar); murdar);
Semne nervoase (cefalee, ameteli, somnolenta, Semne nervoase (cefalee, ameteli, somnolenta,
criza convulsiva, flapping tremor); criza convulsiva, flapping tremor);
Tulburari hemoragice; Tulburari hemoragice;
Urini poliurice si palide Urini poliurice si palide ÷ ÷ anurie; anurie;
Apar fenomene digestive : anorexie, greturi, varsaturi, DS; Apar fenomene digestive : anorexie, greturi, varsaturi, DS;
Pierdere inexplicabila in greutate. Pierdere inexplicabila in greutate.
ECOMPENSAREA RINICHIULUI ECOMPENSAREA RINICHIULUI
(1) Scãderea RF sub 1 ml/min/1,3 m2 care este
însotitã, în majoritatea cazurilor de simptome ale
intoxicaþiei uremice, sau,
(2) Necesitatea initierii terapiei de substitutie a functiilor
renale (dializã sau transplant renal) care, la unii
pacienti, poate aparea la valori mai mari ale RF, pentru a
trata complicatii ale insuficientei renale cu risc de crestere
a mortalitãtii si morbiditãtii;
Nu este sinonimã cu "end-stage renal disease¨ (tradusã
curent, dar incorect drept "boalã renalã în stadiul
terminal¨), care este un termen administrativ utilizat în SUA
si care cuprinde exclusiv bolnavii aflati sub tratament
substitutiv renal.
IRC STAIU TERMINAL IRC STAIU TERMINAL
IRC STAIU TERMINAL IRC STAIU TERMINAL
TABLOU CLINIC IRC TABLOU CLINIC IRC
UREMIA: UREMIA:
Stare generala profund alterata; Stare generala profund alterata;
Edeme ale pleoapelor, membrelor superioare si inferioare; Edeme ale pleoapelor, membrelor superioare si inferioare;
boseala fizica si psihica extrema; boseala fizica si psihica extrema;
Prurit, papule (uremide), depuneri cristale (uremic frost); Prurit, papule (uremide), depuneri cristale (uremic frost);
ipotermie, senzatie de frig; ipotermie, senzatie de frig;
alena amoniacala; alena amoniacala;
Repulsie totala fata de alimente, intoleranta gastrica; Repulsie totala fata de alimente, intoleranta gastrica;
ematemeza, melena; ematemeza, melena;
ipertensiune arteriala, pericardita; ipertensiune arteriala, pericardita;
Ìnsuficienta cardiaca stanga Ìnsuficienta cardiaca stanga ÷ ÷ edem pulmonar acut; edem pulmonar acut;
Cefalee, contractii musculare, somnolenta; Cefalee, contractii musculare, somnolenta;
Stari confuzionale, delir, coma; Stari confuzionale, delir, coma;
Tulburari de ritm (hiperpotasemie); Tulburari de ritm (hiperpotasemie);
steodistrofie renala; steodistrofie renala;
Ìntarziere a cresterii Ìntarziere a cresterii ÷ ÷ nanism renal. nanism renal.
TABLOU BIOLOGIC IRA TABLOU BIOLOGIC IRA
STAIUL E EBUT: STAIUL E EBUT:
ligoanurie (exista insa numeroase forme cu diureza pastrata); ligoanurie (exista insa numeroase forme cu diureza pastrata);
Densitate urinara scazuta; Densitate urinara scazuta;
Urina izotona cu plasma, izostenurica; Urina izotona cu plasma, izostenurica;
Uree urinara scazuta; Uree urinara scazuta;
Na urinar : > 40 ml/l in ÌRA organica; Na urinar : > 40 ml/l in ÌRA organica;
< 40 ml/l in ÌRA functionala; < 40 ml/l in ÌRA functionala;
Na/K > 1; Na/K > 1;
Sediment: proteinurie minima, hematurie, leucociturie, cilindrii; Sediment: proteinurie minima, hematurie, leucociturie, cilindrii;
Ureea, creatinina plasmatica cresc rapid. Ureea, creatinina plasmatica cresc rapid.
TABLOU BIOLOGIC IRA TABLOU BIOLOGIC IRA
STAIUL ANURIC: STAIUL ANURIC:
Retentia azotatã rapid progresivã (4 Retentia azotatã rapid progresivã (4 12 mg%) este în functie de 12 mg%) este în functie de::
suspendarea functiei renale; suspendarea functiei renale;
intensitatea catabolismului proteic (distructii tisulare, infectii); intensitatea catabolismului proteic (distructii tisulare, infectii);
Tulburãri E: Mg, K cresc, Ca scade, Na normal; C3 Tulburãri E: Mg, K cresc, Ca scade, Na normal; C3 , Cl , Cl scad, scad,
S4 S4 , P4 , P4 cresc; cresc;
Cresterea K > 6, m*/l Cresterea K > 6, m*/l ÷ ÷ pericol iminent pericol iminent de MS de MS, , risc de risc de aritmii aritmii maligne; maligne;
iperhidratarea celularã prin hipotonie osmoticã extracelularã în urma iperhidratarea celularã prin hipotonie osmoticã extracelularã în urma
pierderilor de sare si supraîncãrcãrii cu apã (presiune osmoticã scãzutã); pierderilor de sare si supraîncãrcãrii cu apã (presiune osmoticã scãzutã);
Tulburãri A Tulburãri A ÷ ÷ acidozã metabolicã, de obicei comp acidozã metabolicã, de obicei compensatã ensatã prin prin
mecanism respirator; mecanism respirator;
Acumularea produsilor de putrefactie intestinala ( indol, scatol, fenol); Acumularea produsilor de putrefactie intestinala ( indol, scatol, fenol);
Anemie: normocroma, normocitara, agenerativa, t Anemie: normocroma, normocitara, agenerativa, t ÷ ÷ 20 20 2%; 2%;
se coreleaza cu Cl.creatinina; se coreleaza cu Cl.creatinina;
iperleucocitoza, trombocitopenie, hiperlipemie; iperleucocitoza, trombocitopenie, hiperlipemie;
amen de urina: amen de urina:
albuminurie albuminurie discreta I# Iunctionala; discreta I# Iunctionala;
constanta I# organica; constanta I# organica;
elemente patologice elemente patologice , L, cilindri, celule tubulare descuamate; , L, cilindri, celule tubulare descuamate;
modiIicarea osmolaritatii urinii modiIicarea osmolaritatii urinii Na urinar |, uree urinara |. Na urinar |, uree urinara |.
TABLOU BIOLOGIC IRA TABLOU BIOLOGIC IRA
FAZA E RELUARE A IUREZEI: FAZA E RELUARE A IUREZEI:
Ìnitial diureza 800 Ìnitial diureza 800 1000 ml/zi (4 1000 ml/zi (4 zile ), ureea nu scade; zile ), ureea nu scade;
Stadiul tardiv, fazã poliuricã 3 Stadiul tardiv, fazã poliuricã 3 l/24h l/24h ÷ ÷ ure uree ea scade; a scade;
Densitatea urinarã sc Densitatea urinarã scãzutã ãzutã ÷ ÷ perioadã cu duratã variabilã; perioadã cu duratã variabilã;
Risc de hipopotasemie, hiponatremie, deshidratare; Risc de hipopotasemie, hiponatremie, deshidratare;
Recuperarea functiei renale survine in 6 Recuperarea functiei renale survine in 6 12 luni. 12 luni.
TABLOU BIOLOGIC IRC TABLOU BIOLOGIC IRC
STADIU COMPENSAT: STADIU COMPENSAT:
Scade capacitatea de concentrare; Scade capacitatea de concentrare;
Densitate u< 1010; Densitate u< 1010;
Scade F; Scade F;
Scade Cl. creatinina. Scade Cl. creatinina.
TABLOU BIOLOGIC IRC TABLOU BIOLOGIC IRC
STADIU DECOMPENSAT: STADIU DECOMPENSAT:
Alterari ale echilibrului E, A, presiunii osmotice; Alterari ale echilibrului E, A, presiunii osmotice;
Eliminarea produselor finale ale metabolismului Eliminarea produselor finale ale metabolismului protidic protidic;;
Eliminarea produsilor de degradare metabolicã (inclusive Eliminarea produsilor de degradare metabolicã (inclusive
medicamente); medicamente);
Activitãti endocrine (sistem Activitãti endocrine (sistemul ul R R AA AA pentru stabilizarea TA, pentru stabilizarea TA,
eritropoiezã, tran eritropoiezã, transf. sf. vitamina D); vitamina D);
Retentia substanteIor azotate în sânge si tesuturi : Retentia substanteIor azotate în sânge si tesuturi :
ureea creste (nu masoara gradul alterarii renale); ureea creste (nu masoara gradul alterarii renale);
relatia dintre F si valorile azotemice are aspectul unei hiperbole, relatia dintre F si valorile azotemice are aspectul unei hiperbole,
(azote (azotemi mia creste initial moderat la pacientii la care F reprezintã 0%, a creste initial moderat la pacientii la care F reprezintã 0%,
pânã pânã 1/3 val N, pentru ca la un moment dat 1/3 val N, pentru ca la un moment dat fiecare fiecare scãdere în scãdere în
continuare a F sã determine o crestere rapidã a ureei); continuare a F sã determine o crestere rapidã a ureei);
valorile creatininei sunt normale în stadiile incipiente de ÌRC, valorile creatininei sunt normale în stadiile incipiente de ÌRC,
cresterea având loc când F < 0 cresterea având loc când F < 0 60 ml/min; 60 ml/min;
acidul uric creste acidul uric creste rareori aparitia unei rareori aparitia unei gute gute secundare. secundare.
TABLOU BIOLOGIC IRC TABLOU BIOLOGIC IRC
TuIburåri în excretia apei si sodiuIui: TuIburåri în excretia apei si sodiuIui:
TuIburarea capacitåtii de concentrare a urinii; TuIburarea capacitåtii de concentrare a urinii;
- - poIiurie compensatorie, initiaI moderatå,poIidipsie, nicturie poIiurie compensatorie, initiaI moderatå,poIidipsie, nicturie
(rareori (rareori - -aspectuI unui diabet insipid nefrogen); aspectuI unui diabet insipid nefrogen);
AIterarea capacitåtii de concentrare; AIterarea capacitåtii de concentrare;
Capacitatea de diIutie råmâne conservatå timp îndeIungat; Capacitatea de diIutie råmâne conservatå timp îndeIungat;
FazeIe avansate FazeIe avansate - - rinichiuI încå mai conservå capacitatea de a excreta Na, rinichiuI încå mai conservå capacitatea de a excreta Na,
echiIibruI Na+ devine precar în stadiiIe terminaIe echiIibruI Na+ devine precar în stadiiIe terminaIe - - edeme; edeme;
Pierderea de Na+ poate fi mai accentuatå în NTI (PNC, rinichi poIichistic); Pierderea de Na+ poate fi mai accentuatå în NTI (PNC, rinichi poIichistic);
TuIburåri în excretia potasiuIui: TuIburåri în excretia potasiuIui:
Hiperpotasemia apare în stadiiIe avansate: Hiperpotasemia apare în stadiiIe avansate:
- - când diureza < 1I; când diureza < 1I;
- - acidozå si hipercataboIism, hemoIizå K > 7 m acidozå si hipercataboIism, hemoIizå K > 7 mEq Eq/I; /I;
- - risc de oprire risc de oprire ventricuIarå ventricuIarå ( ( indicatie de indicatie de hemodiaIizå); hemodiaIizå);
Acidoza metaboIicå: Acidoza metaboIicå:
Apare în stadiiIe avansate când FG < 25 mI/min; Apare în stadiiIe avansate când FG < 25 mI/min;
Se manifestå precoce doar în NTI cronice; Se manifestå precoce doar în NTI cronice;
apare prin: apare prin:
Insuficienta functiei tubuIare de excretie a amoniacuIui; Insuficienta functiei tubuIare de excretie a amoniacuIui;
TuIburåri de reabsorbtie a bicarbonatiIor TuIburåri de reabsorbtie a bicarbonatiIor urinari urinari; ;
Biochimic: RA = 15 Biochimic: RA = 15- -20 mg/I, pH<7,36. 20 mg/I, pH<7,36.
TABLOU BIOLOGIC IRC TABLOU BIOLOGIC IRC
Proteinuria persistentã Proteinuria persistentã marker marker ul principal; ul principal;
oala cronicã de rinichi oala cronicã de rinichi este definitã drept: este definitã drept:
(1) afectarea rinichiului; (1) afectarea rinichiului;
(2) reducerea ratei de filtrare glomerularã (RF) (2) reducerea ratei de filtrare glomerularã (RF) sub 60 ml/min/1,3m2 sub 60 ml/min/1,3m2
cu duratã cu duratã de minim 3 luni; de minim 3 luni;
Determinarea ratei de filtrare glomerularã este cea mai bunã metodã Determinarea ratei de filtrare glomerularã este cea mai bunã metodã
pentru evaluarea globalã a functiei rinichiului, atât la oameni sãnãtosi, pentru evaluarea globalã a functiei rinichiului, atât la oameni sãnãtosi,
cât si la bolnavi; cât si la bolnavi;
Valoarea normalã a RF la adultul tânãr Valoarea normalã a RF la adultul tânãr 120 120 130 ml/min/1,3m, 130 ml/min/1,3m,
scade progresiv pe mãsura înaintãrii în vârstã, în medie cu 10 scade progresiv pe mãsura înaintãrii în vârstã, în medie cu 10
ml/min/1,3 m2 pentru fiecare decadã peste 20 ml/min/1,3 m2 pentru fiecare decadã peste 20 30 ani; 30 ani;
Valoarea medie Valoarea medie normalã este de 0 ml/min/1,3 m2 la vârsta de 0 normalã este de 0 ml/min/1,3 m2 la vârsta de 0
ani. ani.
EXPLORARI IMAGISTICE EXPLORARI IMAGISTICE
MetodeIe uItrasonografice MetodeIe uItrasonografice: :
EExplorãri imagistice xplorãri imagistice de de primå intentie primå intentie în în patologia renalã patologia renalã;;
N Neinvazive, rapide, repetabile einvazive, rapide, repetabile, , permanent accesibile permanent accesibile;;
SSituatiiIe care co ituatiiIe care conntraindicå aIte metode radioIogice traindicå aIte metode radioIogice: :
PNA, NA, ÌRA, colica renalã PNA, NA, ÌRA, colica renalã patologia renalã în sarcinã, patologia patologia renalã în sarcinã, patologia
renalã în stãri consumptive, terminale. renalã în stãri consumptive, terminale.
EXPLORARI IMAGISTICE EXPLORARI IMAGISTICE
Ecografia standard bidimensionaIå reaI time (2 Ecografia standard bidimensionaIå reaI time (2 ) ): :
M Morfologia maselor orfologia maselor renale normale renale normale si si elementele morfologice ale patologiei elementele morfologice ale patologiei
(Iitiaze, procese înIocuitoare de spatiu, soIide si (Iitiaze, procese înIocuitoare de spatiu, soIide si Iichidiene, consecinteIe Iichidiene, consecinteIe
asupra structurii renaIe si a structuriIor retroperitoneaIe). asupra structurii renaIe si a structuriIor retroperitoneaIe).
LLocaIizarea, voIumuI, forma si contururiIe renaIe; ocaIizarea, voIumuI, forma si contururiIe renaIe;(N (N- - IRA, mici IRC) IRA, mici IRC)
EEvaIuarea indiceIui parenchimatos, raportuI si diferentierea parenchimo vaIuarea indiceIui parenchimatos, raportuI si diferentierea parenchimo- -
sinusaIâ; sinusaIâ;
PPrincipaIeIe tipuri de maIformatii aIe parenchimuIui si peIvisuIui renaI; rincipaIeIe tipuri de maIformatii aIe parenchimuIui si peIvisuIui renaI;
LLitiaza bazinetaIå si caIiceaIå unicå sau muItipIå, obstructivå sau itiaza bazinetaIå si caIiceaIå unicå sau muItipIå, obstructivå sau
neobstructivâ; neobstructivâ;
iIatatiiIe pieIocaI iIatatiiIe pieIocaIiiceaIe functionaIe, obstructive si hidropionefrozeIe; ceaIe functionaIe, obstructive si hidropionefrozeIe;
PProceseIe proIiferative expansive renaIe cu diferentierea naturii soIide sau roceseIe proIiferative expansive renaIe cu diferentierea naturii soIide sau
Iichidiene si reIatii Iichidiene si reIatii sugestive privind caractereIe maIigne sau benigne; sugestive privind caractereIe maIigne sau benigne;
PPatoIogia vezicii urinare atoIogia vezicii urinare - - infIamatorie, Iitiazicå, maIformativå, rumoraIå. cu infIamatorie, Iitiazicå, maIformativå, rumoraIå. cu
date privind date privind evacuarea vezicii urinare si rezidiuI vezicaI postmictionaI; evacuarea vezicii urinare si rezidiuI vezicaI postmictionaI;
PPatoIogia prostaticâ atoIogia prostaticâ - - hipertrofii benigne si maIigne cu råsunetuI Ior hipertrofii benigne si maIigne cu råsunetuI Ior \\ezicaI ezicaI
si ureteraI; si ureteraI;
iagnosticuI diferentiaI ecografic în proceseIe tumoraIe soIide (renaIe, iagnosticuI diferentiaI ecografic în proceseIe tumoraIe soIide (renaIe,
retroperitoneaIe retroperitoneaIe primitive, suprarenaIe, pancreatice, aIe unghiuriIor primitive, suprarenaIe, pancreatice, aIe unghiuriIor
coIice) si în coIectiiIe perinefieticc sau coIice) si în coIectiiIe perinefieticc sau paranefretice; paranefretice;
B BiIantuI Iocor iIantuI Iocore egionaI de extensie a neopIasmuIui renaI gionaI de extensie a neopIasmuIui renaI - - adenopatiiIe adenopatiiIe
retroperitoneaIe,invazia vascuIarå, prezenta trombozeIor si a retroperitoneaIe,invazia vascuIarå, prezenta trombozeIor si aII metastazeIor. metastazeIor.
ASPECT ECOGRAFIC NORMAL ASPECT ECOGRAFIC NORMAL
IRC IRC - - GLOMERULNEFRITA CRONICA GLOMERULNEFRITA CRONICA
OO Micsorare biIateraIå a Micsorare biIateraIå a
rinichiIor, asimetric, rinichiIor, asimetric,
OO IP diminuat, cu crestere a IP diminuat, cu crestere a
ecodensitåtii parenchimuIui ecodensitåtii parenchimuIui
renaI, predominent Ia niveIuI renaI, predominent Ia niveIuI
corticaIei, corticaIei,
OO Contur extern boseIat, nu se Contur extern boseIat, nu se
mai distinge cortexuI de mai distinge cortexuI de
meduIarå, meduIarå,
OO Staza pieIocaIiceaIa. Staza pieIocaIiceaIa.
OO În fazeIe finaIe rinichiuI devine În fazeIe finaIe rinichiuI devine
mai ecogen, comparativ cu mai ecogen, comparativ cu
ficatuI. ficatuI.
EXPLORARI IMAGISTICE EXPLORARI IMAGISTICE
Ecografia oppIer puIsat Ecografia oppIer puIsatiI iI (spectraI) (spectraI): :
EEvalueazã profilul hemodinamic al curgerii la nivelul valueazã profilul hemodinamic al curgerii la nivelul vaselor mari vaselor mari
abdominale abdominale,, aortã si venã cavã inferioarã (anevrisme, stenoze, aortã si venã cavã inferioarã (anevrisme, stenoze,
tromboze, ateroame) precum tromboze, ateroame) precum si la nivelul vascularizatiei renale si la nivelul vascularizatiei renale
(stenoza arterelor renale, trombozele venoase (stenoza arterelor renale, trombozele venoase, , malformatiile vasculare malformatiile vasculare
pense vasculare). pense vasculare).
Ecografia oppIer coIor Ecografia oppIer coIor: :
ferã informatii calitative privind aspectul fluxului în vascularizatia ferã informatii calitative privind aspectul fluxului în vascularizatia
renalã în rinichiul normal sau tumoral si în mod special este o metodã renalã în rinichiul normal sau tumoral si în mod special este o metodã
utilã în evaluarea rinichiului utilã în evaluarea rinichiului transplantat. transplantat.
Ecografia oppIer power (oppIer energie) Ecografia oppIer power (oppIer energie): :
EEvalueazã vascularizatia cu flux lent de valueazã vascularizatia cu flux lent de neoformatie la nivelul neoformatie la nivelul
tumorilor. tumorilor.
Ecografia interventionaIå Ecografia interventionaIå si si peroperatorie peroperatorie: :
SSunt utilizate în cadrul unt utilizate în cadrul punctiiIor punctiiIor ecoghidate în ecoghidate în scop diagnostic scop diagnostic
(prelevãri histologice) sau terapeutic (drenajul unor colectii sau (prelevãri histologice) sau terapeutic (drenajul unor colectii sau
formatiuni chistice, formatiuni chistice, alcoolizãri si embolizãri în tumorile solide). alcoolizãri si embolizãri în tumorile solide).
EXPLORARI RAIOLOGICE EXPLORARI RAIOLOGICE
·Radiografia renaIå ·Radiografia renaIå: :
- - voIumuI, conturuI renaI, prezenta si pozitia caIcuIiIor voIumuI, conturuI renaI, prezenta si pozitia caIcuIiIor radioopaci radioopaci; ;
- - Umbre renaIe micsorate, asimetrie e Umbre renaIe micsorate, asimetrie ev videnta; identa;
·Urografia intravenoaså (UIV) ·Urografia intravenoaså (UIV): :
- - A Apreciazå secretia biIateraIå simuItanå (semnuI Rowassini) preciazå secretia biIateraIå simuItanå (semnuI Rowassini); ;
- - OOferå date despre morfoIogia renoureteraIå (maIformatii peIvis renaI, ferå date despre morfoIogia renoureteraIå (maIformatii peIvis renaI,
voIum renaI, tract ureteraI, vezicå voIum renaI, tract ureteraI, vezicå urinarå) urinarå); ;
- - Intarzierea substantei de contrast; Intarzierea substantei de contrast;
- - Cand CI. creatinina > 30 mI/min; Cand CI. creatinina > 30 mI/min;
· Cistografia · Cistografia - - staticå si mictionaIå cu substantå de contrast staticå si mictionaIå cu substantå de contrast
· Artcriografia seIectivå Ia niveIuI arterei femuraIe (metoda SeIdinger) · Artcriografia seIectivå Ia niveIuI arterei femuraIe (metoda SeIdinger): :
- - A Apreciazå stenoza preciazå stenoza arterei renaIe arterei renaIe, , congenitaIå (t congenitaIå (tIIneri) sau neri) sau
ateromatoaså (vârstnici). ateromatoaså (vârstnici).
· Computer tomografia axiaIå · Computer tomografia axiaIå,, cu sau fårå substantå de constrast cu sau fårå substantå de constrast: :
EEvaIueazå extensia peIvicå sau parenchimatoaså a tumoriIor renaIe, vaIueazå extensia peIvicå sau parenchimatoaså a tumoriIor renaIe,
cu date privind biIantuI de extensie în grupeIe gangIionare cu date privind biIantuI de extensie în grupeIe gangIionare
retroperitoneaIe sau vaseIe mari (tromboze). retroperitoneaIe sau vaseIe mari (tromboze).
· Metod · Metode e scintigrafice scintigrafice: : (utiIizând T (utiIizând Tc c 99) 99) - - cazuri preseIe cazuri preseIec ctionate tionate - -
- - A Agenezii, maIformatii, tumori, uropatii obs genezii, maIformatii, tumori, uropatii obst tructive, afectiuni ructive, afectiuni
infIamatorii sau vascuIare, cu evidentierea curbeIor de secretie renaIå infIamatorii sau vascuIare, cu evidentierea curbeIor de secretie renaIå
în aprecierea functiei renaIe în aprecierea functiei renaIe restante. restante.
· · RMN: RMN:
- - PPatoIogie tumoraI atoIogie tumoraIa a si vascuIarå. si vascuIarå.
EXAMENE PARACLINICE EXAMENE PARACLINICE
ODIICARI RADIOLOGICE: ODIICARI RADIOLOGICE:
-- Radiografie cardio Radiografie cardio- -pulmonara: cardiomegalie. staza pulmonara. pulmonara: cardiomegalie. staza pulmonara.
hidrotorax; hidrotorax;
ODIICARI EXAEN O: ODIICARI EXAEN O:
-- Staza papilara; Staza papilara;
-- Staza venoasa retiniana; Staza venoasa retiniana;
EKG: EKG:
-- Hiperpotasemie; Hiperpotasemie;
-- QRS largit. ST subdenivelat. T ascutite simetrice. extrasistole. QRS largit. ST subdenivelat. T ascutite simetrice. extrasistole.
BAV. BAV.
IRC IRC
IAGNOSTIC POZITI IAGNOSTIC POZITIv v IRA IRA
namneza: namneza: etiologia, instalarea brusca a anuriei; etiologia, instalarea brusca a anuriei;
amenului Iizic: amenului Iizic: stare generala alterata stare generala alterata
Tablou biologic: Tablou biologic:
ligoanuria: ligoanuria: diureza·180 diureza·180 240 mL/m·/ 240 mL/m·/ zi zi
Tulburari de echilibru hidroelectrolitic si acido Tulburari de echilibru hidroelectrolitic si acido bazic (p |): bazic (p |):
hiperpotasemia hiperpotasemia
acidoza metabolica acidoza metabolica
lterarea ecretiei substantelor azotate si altor cataboliti ai lterarea ecretiei substantelor azotate si altor cataboliti ai
proteinelor: proteinelor:
creatinina creatinina
uree uree
ac. uric ac. uric
IosIati IosIati
sulIati sulIati
IAGNOSTIC POZITIV IRC IAGNOSTIC POZITIV IRC
Criterii cIinice: Criterii cIinice: oligoanurie; oligoanurie;
Criterii bioIogice: Criterii bioIogice: scãderea cl creatininei, cresterea lent scãderea cl creatininei, cresterea lent
progresivã a creatininei , ureei; anemie, progresivã a creatininei , ureei; anemie, tulb E tulb E, acidozã , acidozã
metabolicã; metabolicã;
Criterii paracIinice: Criterii paracIinice:
Echo renal (rinichi mic Echo renal (rinichi mici i); );
Urografie (creatininã < 3 mg%); Urografie (creatininã < 3 mg%);
Scintigrama renalã (rar folositã); Scintigrama renalã (rar folositã);
PR (contraindicat). PR (contraindicat).
TRATAMENT TRATAMENT
SCOP: SCOP:
Monitorizarea functiilor vvitale;
Ìncetinirea progresiei bolii; Ìncetinirea progresiei bolii;
prirea medicatiei potential nefrotoxice; prirea medicatiei potential nefrotoxice;
Reducerea fosfatemiei, echilibrare, hidro Reducerea fosfatemiei, echilibrare, hidro electrolitica, electrolitica,
acido acido bazica; bazica;
Diminuarea retentiei azotate; Diminuarea retentiei azotate;
Ìmbunatatirea calitatii vietii fizice, psihice si Ìmbunatatirea calitatii vietii fizice, psihice si
spirituale; spirituale;
Combaterea hiperhidratarii; Combaterea hiperhidratarii;
btinerea unei stari de nutritie adecvata; btinerea unei stari de nutritie adecvata;
Suport nutritional; Suport nutritional;
Prevenirea complicatiilor; Prevenirea complicatiilor;
Ìntarzierea instituirii dializei si a transplantului renal. Ìntarzierea instituirii dializei si a transplantului renal.
TRATAMENT TRATAMENT
IGIENOIETETIC: IGIENOIETETIC:
Schimbarea stilui de viata: Schimbarea stilui de viata:
controlarea TA (< 130/80 mmg) si a glicemiei controlarea TA (< 130/80 mmg) si a glicemiei
mentinerea greutatii corporale in limite normale mentinerea greutatii corporale in limite normale
- - respectarea unui regim alimentar corespunzator respectarea unui regim alimentar corespunzator
efectuarea unui program de exercitii fizice zilnice efectuarea unui program de exercitii fizice zilnice
renuntarea la fumat, alcool, droguri renuntarea la fumat, alcool, droguri
Evitarea infectiilor, tratarea lor corecta Evitarea infectiilor, tratarea lor corecta
Evitarea deshidratarii Evitarea deshidratarii
Evitarea medicamentelor ce pot afecta functia renala Evitarea medicamentelor ce pot afecta functia renala
Depistarea si tratarea in faze incipiente a afectiunilor renale, TA, Depistarea si tratarea in faze incipiente a afectiunilor renale, TA,
DZ, bolilor autoimune, etc. DZ, bolilor autoimune, etc.
Colaborare Colaborare medic familie medic familie
medic nutritionist medic nutritionist
nefrolog nefrolog
pediatru pediatru
chirurg chirurg
psiholog psiholog
TRATAMENT TRATAMENT
IGIENOIETETIC: IGIENOIETETIC:
Restrictia lichidelor: depinde de retentia de apa, de nivelul sodiului din Restrictia lichidelor: depinde de retentia de apa, de nivelul sodiului din
dieta, de utilizarea diureticelor si de prezenta insuficientei cardiace dieta, de utilizarea diureticelor si de prezenta insuficientei cardiace
congestive. Licidele sunt liberalizate pana la un Cl.creatinina de 3 congestive. Licidele sunt liberalizate pana la un Cl.creatinina de 3
40ml/min/1,3 m3. 40ml/min/1,3 m3.
Aporturile hidrice trebuie sa fie adaptate la volumul diurezei (cantitatea Aporturile hidrice trebuie sa fie adaptate la volumul diurezei (cantitatea
de urina emisa de bolnav), la care se adauga cantitatea de apa de urina emisa de bolnav), la care se adauga cantitatea de apa
pierduta (prin diaree, varsaturi, transpiratie, etc.) Astfel, calculul se face pierduta (prin diaree, varsaturi, transpiratie, etc.) Astfel, calculul se face
adaugand 00 ml la volumul diurezei. adaugand 00 ml la volumul diurezei. Adaptarea volumului de lichide Adaptarea volumului de lichide
se face prin cantarire zilnica, masurarea diurezei si prin controlul se face prin cantarire zilnica, masurarea diurezei si prin controlul
edemelor. edemelor.
Lichidele se administreaza fractionat, in portii mici (inclusiv noaptea) Lichidele se administreaza fractionat, in portii mici (inclusiv noaptea)
pentru a preveni cresterea TA. pentru a preveni cresterea TA. Atentie insa la excesul de lichide, care Atentie insa la excesul de lichide, care
poate duce la hiponatremie sau la intoxicatie cu apa. poate duce la hiponatremie sau la intoxicatie cu apa.
IETA IETA
Normocalorica Normocalorica ÷ ÷ 2000 2000 3000 kcal/zi, 3 cal/kgc/zi 3000 kcal/zi, 3 cal/kgc/zi
Cea mai mare parte: glucide Cea mai mare parte: glucide ÷ ÷ dulciuri concentrate (300 dulciuri concentrate (300 400 g/zi),paste 400 g/zi),paste
fainoase, legume, fructe. fainoase, legume, fructe.
Moderat hipoproteica, normolipidica, hiperglucidica (stadiu compensat) Moderat hipoproteica, normolipidica, hiperglucidica (stadiu compensat)
Lipide Lipide ÷ ÷ 1g/kgc/zi 1g/kgc/zi
Se reduc proteinele (2 Se reduc proteinele (2 3 g/zi) 3 g/zi) scade acumularea rezidurilor, limiteaza scade acumularea rezidurilor, limiteaza
greturile si varsaturile greturile si varsaturile
dieta hipoproteica poate fi deficitara in unii aminoacizi esentiali, dieta hipoproteica poate fi deficitara in unii aminoacizi esentiali,
vitamine (niacina, tiamina, riboflavina), vitamine si minerale (Ca+Fe) vitamine (niacina, tiamina, riboflavina), vitamine si minerale (Ca+Fe)
Se reduc grasimile Se reduc grasimile
Se reduce sarea la Se reduce sarea la 6 g/zi (stadiu decompensat) pentru a optimiza 6 g/zi (stadiu decompensat) pentru a optimiza
controlul TA si pentru a preveni retentia de lichide controlul TA si pentru a preveni retentia de lichide
Aportul de K+ poate fi redus daca nu este excretat corespunzator Aportul de K+ poate fi redus daca nu este excretat corespunzator
APORTUL E PROTEINE APORTUL E PROTEINE
Masurarea cantitatii de proteine (si a produselor Masurarea cantitatii de proteine (si a produselor
rezultate in urma rezultate in urma
de catabolism) din sange. de catabolism) din sange.
Aportul recomandat Aportul recomandat 0,6g/kg/zi. 0,6g/kg/zi.
Foaia de echivaIenta proteica: Foaia de echivaIenta proteica:
g proteine: g proteine:
= 1 ou = 1 ou
= 2 g carne sau peste = 2 g carne sau peste
= 1 g branza = 1 g branza
= 60 g paine = 60 g paine
= 40 g paste fainoase = 40 g paste fainoase
= g orez = g orez
= 200 g cartofi = 200 g cartofi
Risc apreciabil de malnutritie si anorexie (evaluare de catre nutritionist) Risc apreciabil de malnutritie si anorexie (evaluare de catre nutritionist)
NECESAR PROTEINE NECESAR PROTEINE
GRUPA E GRUPA E
VARSTA VARSTA
VARSTA VARSTA GREUTATE GREUTATE
kg kg
TALIE TALIE
cm cm
NEVOI NEVOI
ENERGETICE ENERGETICE
kcaI kcaI
PROTEINE PROTEINE
gg
SUGARI SUGARI
0,0 0,0 0, 0,
0, 0, 1,0 1,0
6 6
9 9
60 60
0 0
9 9 14 14
80 80 13 13
13 13
14 14
COPII COPII
1 1 3 3
4 4 6 6
10 10
13 13
20 20
28 28
90 90
112 112
132 132
900 900 1800 1800
1300 1300 2300 2300
1600 1600 3300 3300
16 16
24 24
28 28
BAIETI BAIETI
11 11 14 14
1 1 18 18
4 4
66 66
1 1
16 16
2000 2000 300 300
2200 2200 3000 3000
4 4
9 9
FETE FETE
11 11 14 14
1 1 18 18
4 4

1 1
163 163
100 100 3000 3000
1200 1200 3000 3000
46 46
44 44
Parametru Parametru
nutritional nutritional
Functie Functie
renala N renala N
Stadiu 1 Stadiu 1 4 4
CR CR
Stadiu Stadiu
emodializa emodializa
Stadiu Stadiu
Dializa periton. Dializa periton.
Transplant Transplant
Calorii
(kcal/kg/d)
30 30 3 3 3<60yrs 3<60yrs
30 30 3>60yrs 3>60yrs
3<60yrs 3<60yrs
30 30 3>60yrs 3>60yrs
3<60yrs 3<60yrs
30 30 3>60yrs 3>60yrs
30 30 3 initial 3 initial
2 2 30 mentinere 30 mentinere
Protein
(gm/kg/d)
0,8 0,8 0,6 0,6 0, 0,
0%Vb 0%Vb
1,2 1,2
0%V 0%V
1,2 1,2 1,3 1,3
0%V 0%V
1,3 1,3 1, initial 1, initial
1 1 mentinere mentinere
rasime
(% kcal)
30 30 3% 3% Patients considered at highest risk for cardiovascular disease; Patients considered at highest risk for cardiovascular disease;
emphasis on PUFAc, MUFAd, 20 emphasis on PUFAc, MUFAd, 20÷ ÷300 mg cholesterol/day 300 mg cholesterol/day
<10% grasimi <10% grasimi
saturate saturate
Sodiu Sodiu
mg/d mg/d
Fara Fara
restrictie restrictie
2000 2000 2000 2000 2000 2000 Fara restrictii Fara restrictii
Monitorizare Monitorizare
medicatie medicatie
Potasiu mg/d Potasiu mg/d Fara Fara
restrictie restrictie
Corelat cu valori Corelat cu valori
laborator laborator
2000 2000 3000 3000
8 8 1 mg/kg/d 1 mg/kg/d
3000 3000 4000 4000
8 8 1 mg/kg/d 1 mg/kg/d
Fara restrictii Fara restrictii
Monitorizare Monitorizare
medicatie medicatie
Calciu Calciu
mg/d mg/d
Fara Fara
Restrictie Restrictie
1200 1200 <2000 dieta+ <2000 dieta+
medicatie medicatie
<2000 dieta+ <2000 dieta+
medicatie medicatie
1200 1200
Fosfor Fosfor
mg/d mg/d
Fara Fara
restrictie restrictie
Corelat cu valori de Corelat cu valori de
laborator laborator
800 800 1000 1000 800 800 1000 1000 Fara restrictii in Fara restrictii in
afara indicatiilor afara indicatiilor
Lichid Lichid
ml/d ml/d
Fara Fara
restrictie restrictie
Fara restrictii la un Fara restrictii la un
flux urinar normal flux urinar normal
1000+flux urina 1000+flux urina Monitorizare Monitorizare
100 100 2000 2000
Fara restrictii in Fara restrictii in
afara indicatiilor afara indicatiilor
VITAMINE VITAMINE - - MINERALE MINERALE
Sodiu: Sodiu: Aportul nu trebuie sa scada sub 2g/100 ml diureza Aportul nu trebuie sa scada sub 2g/100 ml diureza
(deshidratare extracelulara) (deshidratare extracelulara)
Suplimentarea se instituie cand RF scade cu > 10% Suplimentarea se instituie cand RF scade cu > 10%
Potasiu: Potasiu: Aport normal pana la o diureza de 1000ml/24h Aport normal pana la o diureza de 1000ml/24h
Fosfor: Fosfor: Aportul poate fi limitat prin reducerea consumului de lactate Aportul poate fi limitat prin reducerea consumului de lactate
CaIciu: CaIciu: Se suplimenteaza in cazul unei hiperkaliemii Se suplimenteaza in cazul unei hiperkaliemii
Necesar 1 g/zi impreuna cu vitamina D Necesar 1 g/zi impreuna cu vitamina D
Magneziu: Magneziu: Nu se recomanda suplimentare Nu se recomanda suplimentare
Fier: Fier: Ìmportant, risc de anemie severa (100 mg/zi, bivalent) Ìmportant, risc de anemie severa (100 mg/zi, bivalent)
Vitamine: Vitamine: Aport Aport dependent de restrictiile alimentare, afectarea renala dependent de restrictiile alimentare, afectarea renala
A, E si K necesar acoperit prin alimentatie A, E si K necesar acoperit prin alimentatie
C, C, aport in general adecvat inainte de inceperea dializei. aport in general adecvat inainte de inceperea dializei.
IETA IETA
ALÌMENTE PERMÌSE ALÌMENTE PERMÌSE
orez fiert; orez fiert;
paste fãinoase; paste fãinoase;
unt; unt;
ulei; ulei;
biscuiti; biscuiti;
zahãr. zahãr.
ALÌMENTE CARE SE EXCLUD ALÌMENTE CARE SE EXCLUD
pâinea; pâinea;
lactatele; lactatele;
ouãle; ouãle;
fructele uscate; fructele uscate;
carnea; carnea;
pestele; pestele;
alimentele cu continut mare de K; alimentele cu continut mare de K;
sucuri de fructe sucuri de fructe;;
citrice; citrice;
banane; banane;
rosii rosii
cartofi cartofi
ALIMENTATIE ALIMENTATIE
AIimenteIe bogate în fosfor: AIimenteIe bogate în fosfor: derivatele lactate, sparanghelul, derivatele lactate, sparanghelul,
porumbul, mazãrea, fasolea, pestele, organele animale, nucile, porumbul, mazãrea, fasolea, pestele, organele animale, nucile,
alunele, germenii de grâu, produsele din fãinã integralã, taratele. alunele, germenii de grâu, produsele din fãinã integralã, taratele.
AIimenteIe bogate în potasiu: AIimenteIe bogate în potasiu: piersicile, bananele, pepenele galben, piersicile, bananele, pepenele galben,
portocalele, prunele, stafidele si alte fructe uscate, broccoli, andivele, portocalele, prunele, stafidele si alte fructe uscate, broccoli, andivele,
ciupercile, rosiile, cartofii, cafeaua, ciocolatã, ceaiul, nucã de cocos si ciupercile, rosiile, cartofii, cafeaua, ciocolatã, ceaiul, nucã de cocos si
nucile. nucile.
AIimente sårace în potasiu: AIimente sårace în potasiu: merele, visinele, fructele de pãdure, merele, visinele, fructele de pãdure,
cãpsunile, strugurii, mandarinele, perele, pepenele rosu, ananasul, cãpsunile, strugurii, mandarinele, perele, pepenele rosu, ananasul,
morcovii, castravetii, ceapa, patrunjelul, ridichi si salatã. morcovii, castravetii, ceapa, patrunjelul, ridichi si salatã.
AIimente bogate in caIciu: AIimente bogate in caIciu: produse lactate, legume erzi, somon, produse lactate, legume erzi, somon,
sardine, alimente marine. sardine, alimente marine.
AIimente bogate in fier: AIimente bogate in fier: oua, carne, pui, peste, spanac, urzici, grau oua, carne, pui, peste, spanac, urzici, grau
integral. integral.
Acid pantotenic: Acid pantotenic: oua, peste, carne de aca, porc,lapte, grau integral, oua, peste, carne de aca, porc,lapte, grau integral,
fasole, legume proaspete. fasole, legume proaspete.
Zinc: Zinc: stridii, peste, alimente marine, carne, pui, grau integral, legume. stridii, peste, alimente marine, carne, pui, grau integral, legume.
APORT RECOMANAT E VITAMINE APORT RECOMANAT E VITAMINE
LA PACIENTII IALIZATI LA PACIENTII IALIZATI
Recommended vitamin intake for patients
receiving maintenance hemodiaIysis
Thiamine (1) 1.1÷1.2 mg/day
Riboflavin (2) 1.1÷1.3 mg/day
Niacin 14÷16 mg/day
Pantothenic Acid mg/day
Vitamin 6 10 mg/day
Vitamin 12 2.4 mg/day
iotin 30 mcg/day
Vitamin C 90 mg/day
Folic acid 1 mg/day
Zinc 1 mg/day
SUPLIMENTE VITAMINE SUPLIMENTE VITAMINE
Diatx Diatx Nephrovit Nephrovit
e+ e+
Nephroca Nephroca
ps++ ps++
Nephlex Nephlex
Rx+++ Rx+++
Nephron Nephron
Faa++++ Faa++++
Ac. Folic Ac. Folic mg mg 1 mg 1 mg 1 mg 1 mg 1 mg 1 mg 1 mg 1 mg
12 12 1 mg 1 mg 6 mcg 6 mcg 6 mcg 6 mcg 6 mcg 6 mcg 6 mcg 6 mcg
6 6 0 mg 0 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg
1 1 1. mg 1. mg 1. mg 1. mg 1. mg 1. mg 1. mg 1. mg 1. mg 1. mg
2 2 1. mg 1. mg 1. mg 1. mg 1. mg 1. mg 1. mg 1. mg 1. mg 1. mg
10 mg 10 mg 10. mg 10. mg mg mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg
iotina iotina 300 mcg 300 mcg 300mcg 300mcg 10 mcg 10 mcg 300 mcg 300 mcg 300 mcg 300 mcg
Vitamina Vitamina
C C
60 mg 60 mg 60 mg 60 mg 60 mg 60 mg 60 mg 60 mg 60 mg 60 mg
STANAR vs RENAL PROUCTS
Product Kcal/k
g
Protein Protein
Gm/1000kcaI Gm/1000kcaI
K K
mEq/1000kcaI mEq/1000kcaI
PP
mEq/1000kcaI mEq/1000kcaI
Na Na
mEq/1000kcaI mEq/1000kcaI
$
Standard products
Jevity 1.5 1.5 1.5 45 45 31.6 31.6 51.6 51.6 40.6 40.6 6.33 6.33
Nutren 1,5 Nutren 1,5 1.5 1.5 40 40 32 32 43 43 34 34 3.22 3.22
TwoCaIHN 2 2 42 42 31 31 33.8 33.8 32 32 3.08 3.08
eIiver 2.0 2 2 37,5 37,5 21.5 21.5 55.5 55.5 33 33 3.41 3.41
RenaI products RenaI products
Nepro Nepro 2 2 35 35 14 14 22.4 22.4 34 34 5.83 5.83
SupIena SupIena 2 2 15 15 14 14 22.4 22.4 32 32 3.58 3.58
MagnacaI MagnacaI 2 2 37.5 37.5 16 16 32,2 32,2 43 43 3.33 3.33
RenaIcaI RenaIcaI 2 2 17 17 NEGLIJABIL NEGLIJABIL NEGLIJABIL NEGLIJABIL NEGLIJABIL NEGLIJABIL 14.9 14.9
6 6
Novasource Novasource
RenaI RenaI
2 2 37 37 14 14 41.9 41.9 20 20 6.07 6.07
TRATAMENT TRATAMENT
SIMPTOMATIC: SIMPTOMATIC:
Combaterea tulburarilor digestive: antiacide, antiemetice, Combaterea tulburarilor digestive: antiacide, antiemetice,
(metoclopramid), pansamente gastrice; (metoclopramid), pansamente gastrice;
Combaterea mancarimii: emolienti dermici; Combaterea mancarimii: emolienti dermici;
Antihipertensive: ÌECA, betablocante, diuretice, bloanti calciu; Antihipertensive: ÌECA, betablocante, diuretice, bloanti calciu;
Anemia: eritropoietina umana recombinata (EP), 0 Anemia: eritropoietina umana recombinata (EP), 0
10UÌ/kgc*3/saptamana, fier, acid folic; 10UÌ/kgc*3/saptamana, fier, acid folic;
Ìnfectiile urinare : Nitrofurantoinul, iseptolul; Ìnfectiile urinare : Nitrofurantoinul, iseptolul;
se vor evita tetraciclinele (cu exceptia Doxiciclinei) si aminoglicozidele, se vor evita tetraciclinele (cu exceptia Doxiciclinei) si aminoglicozidele,
se utlizeaza se utlizeaza betalactaminele (Peniciline si Cefalosporine). betalactaminele (Peniciline si Cefalosporine).
Prevenirea si tratamentul hiperparatiroidismului secundar; Prevenirea si tratamentul hiperparatiroidismului secundar;
Diminuarea aportului de fosfat (sursa principala sunt proteinele): Diminuarea aportului de fosfat (sursa principala sunt proteinele):
administrarea de chelatori de fosfat: Carbonat de calciu 3g/zi + idrozid administrarea de chelatori de fosfat: Carbonat de calciu 3g/zi + idrozid
de Aluminiu 3g/zi + alfahidroxivitamina D; de Aluminiu 3g/zi + alfahidroxivitamina D;
Acidoza: lactat de Na (solutie 8,4%, 2, mEq/kg bicarbonat de Na ( Acidoza: lactat de Na (solutie 8,4%, 2, mEq/kg bicarbonat de Na (4g%o 4g%o
[200 [200 300 ml/zi] 300 ml/zi]), citrat de Na; ), citrat de Na;
ipokaliemia: aport alimentar, saruri K; ipokaliemia: aport alimentar, saruri K;
Anuria Anuria perfuzii de Manitol 20%, furosemid 2g/zi la interval de 3 h perfuzii de Manitol 20%, furosemid 2g/zi la interval de 3 h; ;
Sedative: Plegomazin Sedative: Plegomazin ÷ ÷ 2 mg, 1 f. i.m, copii: 0, mg/kgc/zi la 6 2 mg, 1 f. i.m, copii: 0, mg/kgc/zi la 6 8 ore; 8 ore;
Sughit: Clordelazin (cpr. 3 mg), 1 Sughit: Clordelazin (cpr. 3 mg), 1 2/zi, maxim 6, copii: 1 2/zi, maxim 6, copii: 1 3 mg/kgc/zi; 3 mg/kgc/zi;
Sângerarile uremice necesita Sângerarile uremice necesita transfuzii de transfuzii de crioprecipitat crioprecipitat, desmopresin 0,3 , desmopresin 0,3
mg/Kgc sau 3 mg/Kgc sau 33 3g ,în administrare intranazala g ,în administrare intranazala..
TRATAMENT TRATAMENT
CURATIV: CURATIV:
IRA: IRA:
Ìntoxicatii Ìntoxicatii antidoturi antidoturi
iperpotasemia se combate prin solutie perfuzabilã de glucoza iperpotasemia se combate prin solutie perfuzabilã de glucoza
hipertonã tamponatã cu insulina sau prin administrarea de diuretice de hipertonã tamponatã cu insulina sau prin administrarea de diuretice de
ansã de tipul furosemidului; ansã de tipul furosemidului;
emolize emolize exanguinotransfuzie exanguinotransfuzie
Pancreatita acuta Pancreatita acuta inhibitori enzimatici (Trasylol) 00.000 KÌU inhibitori enzimatici (Trasylol) 00.000 KÌU ÷ ÷
200.000 KÌU/4h, copii 20.000 KÌU/kgc/zi 200.000 KÌU/4h, copii 20.000 KÌU/kgc/zi
Nefropatii glomerulare si vasculare Nefropatii glomerulare si vasculare tratament specific nefrologic tratament specific nefrologic
Restabilirea permeabilitatii cailor urinare (nefrostomie percutanata, Restabilirea permeabilitatii cailor urinare (nefrostomie percutanata,
cateterism ureteral); cateterism ureteral);
TRATAMENT TRATAMENT
Ultrafiltrarea plasmei: Ultrafiltrarea plasmei: se indica doar la pacientii cu se indica doar la pacientii cu
hiperhidratare severa fara uremie simptomatica; hiperhidratare severa fara uremie simptomatica;
Dializa peritoneala: Dializa peritoneala: este indicata la bolnavii cu acces este indicata la bolnavii cu acces
vascular dificil, risc hemoragic, instabili hemodinamic si vascular dificil, risc hemoragic, instabili hemodinamic si
la copii; la copii;
emodializa: emodializa: este cea mai utilizata si mai eficienta este cea mai utilizata si mai eficienta
metoda de substitutie a functiei renale in insuficienta metoda de substitutie a functiei renale in insuficienta
renala acuta de cauza prerenala si renala; renala acuta de cauza prerenala si renala;
IALIZA IALIZA
Permite eliminarea rezidurilor si a fluidelor in exces; Permite eliminarea rezidurilor si a fluidelor in exces;
Echilibreaza balanta electrolitilor din sange; Echilibreaza balanta electrolitilor din sange;
D Dializa este indicata atunci cand: ializa este indicata atunci cand:
functia renala este redusa la 10 functia renala este redusa la 10 1% din valorile normale; 1% din valorile normale;
aciditatea din sangele circulant < .1; aciditatea din sangele circulant < .1;
hipertensiune arteriala rezistenta la tratament; hipertensiune arteriala rezistenta la tratament;
edem pulmonar acut; edem pulmonar acut;
tulburari neurologice; tulburari neurologice;
scadere progresiva a capacitatii functionale renale, cu scadere progresiva a capacitatii functionale renale, cu
retinerea in organism a substantelor toxice rezultate din retinerea in organism a substantelor toxice rezultate din
metabolism si cu evolutie catre metabolism si cu evolutie catre uremie terminala; uremie terminala;
esecul rezolarii pe cale conseratoare a hipoolemiei; esecul rezolarii pe cale conseratoare a hipoolemiei;
Ìn Ìn sarcina sarcina se instituie de urgenta sau se intensifica numarul de se instituie de urgenta sau se intensifica numarul de
sedinte (zilnic); sedinte (zilnic);
Mediul uremic este un mediu toxic, incompatibil cu ducerea la Mediul uremic este un mediu toxic, incompatibil cu ducerea la
bun sfarsit a unei sarcini. bun sfarsit a unei sarcini.
HEMOIALIZA HEMOIALIZA
Aparat cu o membrana artificiala ("rinichi artificial¨); Aparat cu o membrana artificiala ("rinichi artificial¨);
Necesita o modalitate de acces vascular; Necesita o modalitate de acces vascular;
Doua conditii : Doua conditii :
cale de abord cale de abord vvascular usor accesibila; ascular usor accesibila;
debitul prin care aparatul preia si returneaza sangele sa fie suficient debitul prin care aparatul preia si returneaza sangele sa fie suficient
de mare ( 20 de mare ( 20 400 ml/min); 400 ml/min);
Trei tipuri principale de acces vascular: Trei tipuri principale de acces vascular:
CatetereIe venoase centraIe pentru hemodiaIiza; CatetereIe venoase centraIe pentru hemodiaIiza;
FistuIeIe arteriovese; FistuIeIe arteriovese;
Porturi venoase subcutanate; Porturi venoase subcutanate;
Principalele puncte slabe ale tuturor modalitatilor de acces vascular: Principalele puncte slabe ale tuturor modalitatilor de acces vascular:
durata de durata de v viata relati iata relativ v scurta; scurta;
posibilitatea de infectare. posibilitatea de infectare.
HEMOIALIZOR HEMOIALIZOR
TRUSA IALIZA TRUSA IALIZA
HEMOIALIZA HEMOIALIZA
Caracteristicile unui sistem de acces vascular Caracteristicile unui sistem de acces vascular cat mai aproape de ideal: cat mai aproape de ideal:
1. 1. Montare prin sectioanre minima de tesuturi; Montare prin sectioanre minima de tesuturi;
2. 2. Montatare accesibila si inceperea imediata a dializei; Montatare accesibila si inceperea imediata a dializei;
3. 3. Asigurarea unui debit sangin suficient; Asigurarea unui debit sangin suficient;
4. 4. Usurinta si siguranta in exploatare; Usurinta si siguranta in exploatare;
. . Patenta cat mai indelungata; Patenta cat mai indelungata;
6. 6. Risc minim de infectie si complicatii; Risc minim de infectie si complicatii;
. . Cost cat mai redus. Cost cat mai redus.
HEMOIALIZA HEMOIALIZA
EMDÌAFÌLTRAREA NLÌNE (DF NLÌNE) EMDÌAFÌLTRAREA NLÌNE (DF NLÌNE)
Utilizeaza dializantul ultrapur produs de masina de dializa, ca lichid Utilizeaza dializantul ultrapur produs de masina de dializa, ca lichid
de substitutie; de substitutie;
Permite schimbul unei cantitati mari de fluide in timpul tratamentului; Permite schimbul unei cantitati mari de fluide in timpul tratamentului;
Mult mai asemanator procesului natural din rinichi Mult mai asemanator procesului natural din rinichi
Cea mai buna si mai eficienta terapie de substitutie renala existenta Cea mai buna si mai eficienta terapie de substitutie renala existenta
in prezent; in prezent;
Reduce riscul complicatiilor; Reduce riscul complicatiilor;
Controleaza mai bine presiunea arteriala si anemia; Controleaza mai bine presiunea arteriala si anemia;
Ìnlatura mult mai delicat excesul de apa; Ìnlatura mult mai delicat excesul de apa;
Filtreaza mult mai eficient toxinele din sangele pacientului. Filtreaza mult mai eficient toxinele din sangele pacientului.
CATETER IALIZA CATETER IALIZA
IALIZA PERITONEALA IALIZA PERITONEALA
Utilizeaza Utilizeaza peritoneul peritoneul ca si membrana de schimb; ca si membrana de schimb;
PCA PCA (Dializa Peritoneala Continua Ambulatorie): (Dializa Peritoneala Continua Ambulatorie):
Primul schimb se efectueza dimineata apoi in timpul pranzului ai apoi Primul schimb se efectueza dimineata apoi in timpul pranzului ai apoi
tarziu dupa amiaza. Ultimul schimb trebuie sa se efectueze inainte de tarziu dupa amiaza. Ultimul schimb trebuie sa se efectueze inainte de
culcare. Fiecare schimb dureaza aproximativ 30 minute. culcare. Fiecare schimb dureaza aproximativ 30 minute.
PA PA (Dializa Peritonela Automata): (Dializa Peritonela Automata):
Un numar mare de schimburi se efectueaza in timpul noptii utilizand o Un numar mare de schimburi se efectueaza in timpul noptii utilizand o
masina speciala numita cycler, care umple si goleste cavitatea masina speciala numita cycler, care umple si goleste cavitatea
peritoneala in timp ce pacientul doarme. peritoneala in timp ce pacientul doarme.
REPTURILE PACIENTULUI IALIZAT REPTURILE PACIENTULUI IALIZAT
1 1 Sã li se acorde serviciile medicale în mod nediscriminatoriu. Sã li se acorde serviciile medicale în mod nediscriminatoriu.
2 2 Libera alegere a furnizorului de servicii medicale în situatiile de Libera alegere a furnizorului de servicii medicale în situatiile de
trimitere in consulturi interdisciplinare. trimitere in consulturi interdisciplinare.
3 3 Sã facã sugestii sau sã contribuie la buna organizare si functionare Sã facã sugestii sau sã contribuie la buna organizare si functionare
a unitãtii de dializã. a unitãtii de dializã.
4 4 Sã solicite asistentã medicalã oricãrui medic sau asistente medicale Sã solicite asistentã medicalã oricãrui medic sau asistente medicale
din unitatea de dializã. din unitatea de dializã.
5 5 Sã solicite schimbarea orelor de dializã, în raport cu programul Sã solicite schimbarea orelor de dializã, în raport cu programul
personal de activitate sau cu posibilitãtile de transport. personal de activitate sau cu posibilitãtile de transport.
6 6 Sã aibã lenjerie personalã proprie, adusã de acasã. Sã aibã lenjerie personalã proprie, adusã de acasã.
7 7 Sã solicite transportul de la domiciliu la unitãtile de tratament Sã solicite transportul de la domiciliu la unitãtile de tratament
substitutiv renal si de aici la domiciliu sau la locul de muncã, cu substitutiv renal si de aici la domiciliu sau la locul de muncã, cu
ambulanta sau cu alte mijloace de transport, în raport cu starea ambulanta sau cu alte mijloace de transport, în raport cu starea
functionalã (serviciile de transport fiind finantate de CNAS). Ìndicatia de functionalã (serviciile de transport fiind finantate de CNAS). Ìndicatia de
transport cu ambulanta va fi avizatã de medicul sef (coordonator) al transport cu ambulanta va fi avizatã de medicul sef (coordonator) al
centrului de dializã, în functie de starea pacientului. centrului de dializã, în functie de starea pacientului.
REPTURILE PACIENTILOR IALIZATI REPTURILE PACIENTILOR IALIZATI
8 8 olnavii dializati peritoneal pot primi în custodie monitoare de olnavii dializati peritoneal pot primi în custodie monitoare de
dializã peritonealã din dotarea unitãtilor de dializã, pentru tratament la dializã peritonealã din dotarea unitãtilor de dializã, pentru tratament la
domiciliu prin metode automate sau mixte de dializã peritonealã. domiciliu prin metode automate sau mixte de dializã peritonealã.
9 9 Pot fi supusi spre examinare Comisiei de Expertizã a Capacitãtii de Pot fi supusi spre examinare Comisiei de Expertizã a Capacitãtii de
Muncã, luându Muncã, luându se mãsuri corespunzãtoare. În cazul în care starea lor se mãsuri corespunzãtoare. În cazul în care starea lor
generalã permite, pot fi încadrati în muncã, în activitãti care nu generalã permite, pot fi încadrati în muncã, în activitãti care nu
necesitã eforturi fizice si nici eforturi psihice prea mari. necesitã eforturi fizice si nici eforturi psihice prea mari.
10 10 Pot avea permis de conducere auto numai cu avizul medicului sef Pot avea permis de conducere auto numai cu avizul medicului sef
al unitãtii de tratament substitutiv renal, în raport cu prevederile legale. al unitãtii de tratament substitutiv renal, în raport cu prevederile legale.
11 11 În statiile si centrele de dializã cu peste 60 de bolnavi dializati, se În statiile si centrele de dializã cu peste 60 de bolnavi dializati, se
poate constitui un Comitet al bolnavilor dializati, care va sprijini poate constitui un Comitet al bolnavilor dializati, care va sprijini
activitatea unitãtii de dializã respectivã sub toate aspectele. activitatea unitãtii de dializã respectivã sub toate aspectele.
12 12 Sã se organizeze în asociatii ale bolnavilor dializati pe unitãti de Sã se organizeze în asociatii ale bolnavilor dializati pe unitãti de
dializã si pe tarã. dializã si pe tarã.
OBLIGATIILE PACIENTILOR IALIZATI OBLIGATIILE PACIENTILOR IALIZATI
1 1 - - Respectarea cu strictete a ziIeIor si oreIor de hemodiaIizå conform Respectarea cu strictete a ziIeIor si oreIor de hemodiaIizå conform
programårii. Orice schimbare de program va fi soIicitatå în scris programårii. Orice schimbare de program va fi soIicitatå în scris
medicuIui coordonator, care va rezoIva cererea în functie de motiv, de medicuIui coordonator, care va rezoIva cererea în functie de motiv, de
programuI de tratament aI centruIui etc. programuI de tratament aI centruIui etc.
2 2 - - Supravegherea cu atentie a bunei functionåri a accesuIui vascuIar, a Supravegherea cu atentie a bunei functionåri a accesuIui vascuIar, a
cateteruIui peritoneaI, îngrijirea acestuia conform indicatiiIor primite. cateteruIui peritoneaI, îngrijirea acestuia conform indicatiiIor primite.
3 3 - - Prezentarea de urgentå Ia IaboratoruI/centruI de diaIizå ori de câte ori Prezentarea de urgentå Ia IaboratoruI/centruI de diaIizå ori de câte ori
constatå anomaIii în functionarea cateteruIui venos, fistuIei arterio constatå anomaIii în functionarea cateteruIui venos, fistuIei arterio- -
venoase, a cateteruIui peritoneaI sau modificåri aIe stårii generaIe. venoase, a cateteruIui peritoneaI sau modificåri aIe stårii generaIe.
4 4 - - Respectarea cu strictete a tuturor recomandåriIor de regim igieno Respectarea cu strictete a tuturor recomandåriIor de regim igieno- -
dietetic, precum si a programuIui de muncå indicat de medic. dietetic, precum si a programuIui de muncå indicat de medic.
5 5 - - Efectuarea cu reguIaritate a tratamentuIui prescris Ia domiciIiu. Vor Efectuarea cu reguIaritate a tratamentuIui prescris Ia domiciIiu. Vor
participa Ia controaIeIe medicaIe periodice, conform programårii stabiIite participa Ia controaIeIe medicaIe periodice, conform programårii stabiIite
de unitatea de diaIizå. de unitatea de diaIizå.
6 6 - - Consemnarea ziInicå a temperaturii, diurezei, greutåtii, precum si a Consemnarea ziInicå a temperaturii, diurezei, greutåtii, precum si a
aItor modificåri patoIogice, într aItor modificåri patoIogice, într- -un caiet personaI pe care îI va prezenta un caiet personaI pe care îI va prezenta
sorei medicaIe Ia începutuI fiecårei sedinte de hemodiaIizå. sorei medicaIe Ia începutuI fiecårei sedinte de hemodiaIizå.
7 7 - - Prezentarea Ia diaIizå într Prezentarea Ia diaIizå într- -o stare de igienå corporaIå si vestimentarå o stare de igienå corporaIå si vestimentarå
corespunzåtoare. corespunzåtoare.
OBLIGATIILE PACIENTILOR IALIZATI OBLIGATIILE PACIENTILOR IALIZATI
8 8 - - Respectarea cu strictete a normeIor de igienå, epidemioIogice si de conduitå Respectarea cu strictete a normeIor de igienå, epidemioIogice si de conduitå
aIe unitåtii de diaIizå respective. aIe unitåtii de diaIizå respective.
9 9 - - Intrarea în unitatea de diaIizå se face singur sau însotit numai de o infirmierå a Intrarea în unitatea de diaIizå se face singur sau însotit numai de o infirmierå a
centruIui. Este strict interziså påtrunderea apartinåtoriIor în unitatea de tratament. centruIui. Este strict interziså påtrunderea apartinåtoriIor în unitatea de tratament.
10 10 - - BoInavii în program de diaIizå peritoneaIå Ia domiciIiu trebuie så dispunå BoInavii în program de diaIizå peritoneaIå Ia domiciIiu trebuie så dispunå
obIigatoriu de cântar de persoane, cântar pentru stabiIirea greutåtii pungii cu obIigatoriu de cântar de persoane, cântar pentru stabiIirea greutåtii pungii cu
Iichid peritoneaI drenat, de aparat pentru måsurarea presiunii arteriaIe, de Iichid peritoneaI drenat, de aparat pentru måsurarea presiunii arteriaIe, de
materiaIe pentru îngrijirea orificiuIui extern aI cateteruIui peritoneaI. materiaIe pentru îngrijirea orificiuIui extern aI cateteruIui peritoneaI.
11 11 - - BoInavii tratati prin diaIizå peritoneaIå continuå ambuIatorie vor avea un caiet BoInavii tratati prin diaIizå peritoneaIå continuå ambuIatorie vor avea un caiet
în care vor nota ora, tipuI de soIutie instiIatå, cantitåtiIe (soIutie instiIatå, soIutie în care vor nota ora, tipuI de soIutie instiIatå, cantitåtiIe (soIutie instiIatå, soIutie
drenatå) si eventuaIeIe anomaIii observate Ia fiecare schimb, greutatea corporaIå drenatå) si eventuaIeIe anomaIii observate Ia fiecare schimb, greutatea corporaIå
si presiunea arteriaIå måsurate în fiecare zi. Acest carnet va fi prezentat Ia fiecare si presiunea arteriaIå måsurate în fiecare zi. Acest carnet va fi prezentat Ia fiecare
examen de biIant Iunar. examen de biIant Iunar.
12 12 - - BoInavii diaIizati peritoneaI se vor prezenta de urgentå Ia unitatea de care BoInavii diaIizati peritoneaI se vor prezenta de urgentå Ia unitatea de care
depind de îndatå ce observå modificåri aIe aspectuIui soIutiei de diaIizå, scurgeri depind de îndatå ce observå modificåri aIe aspectuIui soIutiei de diaIizå, scurgeri
de diaIizant, sau dureri abdominaIe si febrå. de diaIizant, sau dureri abdominaIe si febrå.
13 13 - - Respectarea personaIuIui medicaI; orice nemuItumire privind asistenta Respectarea personaIuIui medicaI; orice nemuItumire privind asistenta
medicaIå ce i se acordå va fi aduså Ia cunostintå asistentei sefe, psihoIoguIui sau medicaIå ce i se acordå va fi aduså Ia cunostintå asistentei sefe, psihoIoguIui sau
medicuIui. medicuIui.
14 14 - - Participarea efectivå Ia buna desfåsurare a diaIizei, dacå starea cIinicå permite Participarea efectivå Ia buna desfåsurare a diaIizei, dacå starea cIinicå permite
aceasta, semnaIând orice nereguIå si Ia toate sedinteIe de convorbiri cu boInavii aceasta, semnaIând orice nereguIå si Ia toate sedinteIe de convorbiri cu boInavii
diaIizati, organizate Ia unitatea de diaIizå respectivå. diaIizati, organizate Ia unitatea de diaIizå respectivå.
CARNET BOLNA CARNET BOLNAv v
SPITALUL............. SPITALUL.............
CLINICA.............. CLINICA..............
CARNETUL BOLNAVULUI IALIZAT CARNETUL BOLNAVULUI IALIZAT
Cop. I Cop. I
CARNETUL BOLNAVULUI IALIZAT CARNETUL BOLNAVULUI IALIZAT
SpitaIuI SpitaIuI
cIinic........................Unitatea de cIinic........................Unitatea de
hemodiaIizå...........................TeIefon.. hemodiaIizå...........................TeIefon..
.....................NumeIe si .....................NumeIe si
prenumeIe........................ata prenumeIe........................ata
nasterii.....................omiciIiuI.... nasterii.....................omiciIiuI....
......................................................................... .........................................................................
..................................................TeIefon............... ..................................................TeIefon...............
........ ........
Foaie de observatie cIinicå nr..........ata primei Foaie de observatie cIinicå nr..........ata primei
diaIize..............Grup diaIize..............Grup
sanguin.................Antigen sanguin.................Antigen
AustraIia............. AustraIia.............
Cop. II Cop. II
iagnosticuI........................... iagnosticuI...........................
.... ....
AccesuI Ia AccesuI Ia
vase................................... vase...................................
AparatuI Ia care se efectueazå AparatuI Ia care se efectueazå
diaIiza.............................. diaIiza..............................
Nr. de diaIize si ore diaIizå pe Nr. de diaIize si ore diaIizå pe
såptåmânå................................ såptåmânå................................
....................................iaIizor ....................................iaIizor
tip................................. tip.................................
....................iaIizant............ ....................iaIizant............
................................... ...................................
..Heparinå (posoIogia/ per ..Heparinå (posoIogia/ per
diaIizå)...................................... diaIizå)......................................
...................................................................................Greutatea ...................................................................................Greutatea
ideaIå.......................T.A....... ideaIå.......................T.A.......
..................iureza ..................iureza
restantå....................... restantå.......................
18.12;A5;t2 18.12;A5;t2
iagnosticuI............................. iagnosticuI.............................
AccesuI Ia AccesuI Ia
vase................................... vase...................................
.......... ..........
AparatuI Ia care se efectueazå AparatuI Ia care se efectueazå
diaIiza................................ diaIiza................................
CARNET BOLNA CARNET BOLNAv v
PASII IALIZEI PASII IALIZEI
PASII IALIZEI PASII IALIZEI
PASII IALIZEI PASII IALIZEI
PASII IALIZEI PASII IALIZEI
PASII IALIZEI PASII IALIZEI
PASII IALIZEI PASII IALIZEI
PASII IALIZEI PASII IALIZEI
TRANSPLANTUL RENAL TRANSPLANTUL RENAL
Considerat de experti ca fiind Considerat de experti ca fiind tratamentuI optim tratamentuI optim aI IR; aI IR;
Este practicat la pacientii cu hipertensiune, infectiii, diabet; Este practicat la pacientii cu hipertensiune, infectiii, diabet;
De obicei nu se practica la cei cu insuficienta cardiaca; De obicei nu se practica la cei cu insuficienta cardiaca;
Ìn general pacinetii care au suferit un transplant renal, traiesc mai mult Ìn general pacinetii care au suferit un transplant renal, traiesc mai mult
decat cei care sunt tratati prin dializa; decat cei care sunt tratati prin dializa;
Medicul Medicul va recomanda transpIantuI renaI Ia acei pacienti care sunt va recomanda transpIantuI renaI Ia acei pacienti care sunt
candidati ideaIi pentru transpIant: candidati ideaIi pentru transpIant: nu are afectiuni importante nu are afectiuni importante
cardiace sau puImonare sau aIte afectiuni ce pot reduce speranta cardiace sau puImonare sau aIte afectiuni ce pot reduce speranta
de viata, precum canceruI; de viata, precum canceruI;
Dupa transplantul renal: Dupa transplantul renal:
Medicatie imunosupresiva: Medicatie imunosupresiva: ciclosporina ciclosporina (f (f 1ml 1ml 2mg), 2mg), dozã oralã de dozã oralã de
10 10 1 mg/kg corp cu 4 1 mg/kg corp cu 4 12 ore înaintea interventiei chirurgicale 12 ore înaintea interventiei chirurgicale( (1 1 2 2
sãptãmâni postoperator sãptãmâni postoperator) ), apoi va fi redusã treptat , apoi va fi redusã treptat dozã de întretinere dozã de întretinere
de 2 de 2 6 mg/kg 6 mg/kgc/zi, c/zi, cel putin 3 luni (de preferat 6 luni) înainte de a cel putin 3 luni (de preferat 6 luni) înainte de a
descreste gradat doza pânã la zero, în interval de 1 an dupã descreste gradat doza pânã la zero, în interval de 1 an dupã
transplant transplant,, sau sau tacrolimus tacrolimus (cps. 0, mg), 0,1 (cps. 0, mg), 0,1 0,4 mg/kgc/zi, copii doze 0,4 mg/kgc/zi, copii doze
de 1, de 1, 2 ori mai mari decat la adult, in 2 prize. 2 ori mai mari decat la adult, in 2 prize.
Un transplant renal nu garanteaza pacientului o viata mai lunga. Un transplant renal nu garanteaza pacientului o viata mai lunga.
REJETUL ACUT REJETUL ACUT
REJET ACUT REJET ACUT
REJETUL CRONIC REJETUL CRONIC
POMPA RENALA POMPA RENALA
Pompa implantata in rinichi Pompa implantata in rinichi
Amana cu cativa ani nevoia de dializa sau de transplant Amana cu cativa ani nevoia de dializa sau de transplant
Ar putea imbunatati si calitatea vietii bolnavilor care deja fac dializa Ar putea imbunatati si calitatea vietii bolnavilor care deja fac dializa
Dispozitivul experimental functioneaza prin cresterea capacitatii Dispozitivul experimental functioneaza prin cresterea capacitatii
rinichiului bolnav de a filtra sangele. rinichiului bolnav de a filtra sangele.
Poate functiona pana la cinci ani, prelungind astfel sansele ca Poate functiona pana la cinci ani, prelungind astfel sansele ca
bolnavul sa gaseasca un donator bolnavul sa gaseasca un donator
Ìndicat sa fie folosit inainte ca pacientii sa faca dializa, tocmai pentru Ìndicat sa fie folosit inainte ca pacientii sa faca dializa, tocmai pentru
a preveni acest episod a preveni acest episod
Prin cresterea fluxului cu care sangele circula prin rinichi, cercetatorii Prin cresterea fluxului cu care sangele circula prin rinichi, cercetatorii
spera ca se va grabi eliminarea fluidelor si a toxinelor nefolositoare. spera ca se va grabi eliminarea fluidelor si a toxinelor nefolositoare.
Pompa este implantata printr Pompa este implantata printr o incizie mica, realizata langa rinichi. o incizie mica, realizata langa rinichi.
DAÌLY MAÌL, DAÌLY MAÌL,
24 ÌULÌE 2008 24 ÌULÌE 2008
COMPLICATII COMPLICATII
MALNUTRITIA: MALNUTRITIA:
Complicatie devastatoare a uremiei Complicatie devastatoare a uremiei
40% din cazuri 40% din cazuri
Principala cauza: Principala cauza:
aport energetic si proteic insuficient aport energetic si proteic insuficient
tulburarile digestive secundare uremiei ( anorexie, tulburarile digestive secundare uremiei ( anorexie,
greturi,varsaturi) greturi,varsaturi)
inflamatia si complicatiile infectioase inflamatia si complicatiile infectioase
catabolismul crescut catabolismul crescut
stari co stari co morbide (tulburari cardiace) morbide (tulburari cardiace)
sangerarea cronica sangerarea cronica
acumularea de toxine acumularea de toxine ÷ ÷ aluminiu aluminiu
rezistenta la insulina rezistenta la insulina
hiperglucagonemia hiperglucagonemia
Factori legati de dializa (pierderi nutritive in lichidul dializat, apetit Factori legati de dializa (pierderi nutritive in lichidul dializat, apetit
scazut produs de disconfortul creat de cateterul abdominal in dializa scazut produs de disconfortul creat de cateterul abdominal in dializa
peritoneala, bioincompatibilitatea membranei dializorului in peritoneala, bioincompatibilitatea membranei dializorului in
hemodializa (D) hemodializa (D)
ipoalbuminemia ipoalbuminemia markerul biologic in malnutritia copilului markerul biologic in malnutritia copilului
MALNUTRITIA MALNUTRITIA
CLASIFICARE BALTZAN SI SHAKER 1998 CLASIFICARE BALTZAN SI SHAKER 1998
Tip 1 Tip 1::
Stadiu uremic asociat cu inactivitate fizica , restricii dietetice, Stadiu uremic asociat cu inactivitate fizica , restricii dietetice,
subdializa , factor psihosocial subdializa , factor psihosocial
÷ ÷ Serine scazute datorita unui aport energetic si proteic scazut Serine scazute datorita unui aport energetic si proteic scazut
÷ ÷ Nu asociaza stari comorbide ca insuficienta cardiaca congestiva si/ Nu asociaza stari comorbide ca insuficienta cardiaca congestiva si/
sau citokine proinflamatorii cu nivel seric crescut sau citokine proinflamatorii cu nivel seric crescut
÷ ÷ Semnele apar precoce in cursul ÌRC Semnele apar precoce in cursul ÌRC
Tip 2 Tip 2::
iposerinemie marcata iposerinemie marcata
Stress oxidativ crescut Stress oxidativ crescut
Catabolism proteic crescut Catabolism proteic crescut
÷ ÷ Stari comorbide ( boli cardiovasculare) Stari comorbide ( boli cardiovasculare)
÷ ÷ Markeri inflamatori crescuti (CRP si citokine proinflamatorii) Markeri inflamatori crescuti (CRP si citokine proinflamatorii)
Ìn practica aceste tipuri se pot intrica, malnutritia prezentind un Ìn practica aceste tipuri se pot intrica, malnutritia prezentind un
caracter mixt, hiposerinemia fiind rezultatul atat al procesului inflamator caracter mixt, hiposerinemia fiind rezultatul atat al procesului inflamator
cat si a procesului de aport proteic si energetic insuficient. cat si a procesului de aport proteic si energetic insuficient.
CORELATIE MALNUTRITIE CORELATIE MALNUTRITIE- -INFLAMATIE INFLAMATIE
ATEROSCLEROZA ATEROSCLEROZA
MALNUTRITIE TRATAMENT MALNUTRITIE TRATAMENT
Cat mai nuantat, in functie de tipul descris (Foulks C.J.1999); Cat mai nuantat, in functie de tipul descris (Foulks C.J.1999);
Suportul nutritional e suficient numai pentru Suportul nutritional e suficient numai pentru tipul tipul de malnutritie; de malnutritie;
Ameliorarea serinelor: Ameliorarea serinelor: benefica in malnutritie fara comorbiditate; benefica in malnutritie fara comorbiditate;
Rolul restrictiei de proteine: Rolul restrictiei de proteine: cunoscut in tratamentul ÌRC cunoscut in tratamentul ÌRC 0.g/kg/zi; 0.g/kg/zi;
Totusi o marire a ratiei la 0.8 Totusi o marire a ratiei la 0.8 1.1g/kg/zi s 1.1g/kg/zi s a dovedit fara o influenta a dovedit fara o influenta
asupra cresterii si dezvoltarii organismului si a progresului bolii renale asupra cresterii si dezvoltarii organismului si a progresului bolii renale
spre ÌR terminala; spre ÌR terminala;
restrictie a ratiei proteice poate fi cauza malnutritiei , fara beneficii restrictie a ratiei proteice poate fi cauza malnutritiei , fara beneficii
deosebite asupra functiei renale; deosebite asupra functiei renale;
imbunatatire semnificati a bilantului azotat imbunatatire semnificati a bilantului azotat adaosul la ratie a adaosul la ratie a
aminoacizilor esentiali din grupa alfa ketoanalogilor; aminoacizilor esentiali din grupa alfa ketoanalogilor;
Tipul Tipul nu poate fi tratat numai prin ameliorarea aportului nutritiv si nu poate fi tratat numai prin ameliorarea aportului nutritiv si
energetic; energetic;
Tratarea starile comorbide sau sursele de inflamatie cronica; Tratarea starile comorbide sau sursele de inflamatie cronica;
Administrarea suplimentului nutritional amelioreaza partial statusul Administrarea suplimentului nutritional amelioreaza partial statusul
nutritional; nutritional;
Mai mult Ericsson a aratat ca o stare inflamatorie moderata aboleste Mai mult Ericsson a aratat ca o stare inflamatorie moderata aboleste
efectele anabolizante ale hormonului de crestere la pacientii efectele anabolizante ale hormonului de crestere la pacientii
hemodializati. hemodializati.
MALNUTRITIE TRATAMENT MALNUTRITIE TRATAMENT
NOI STRATEGII NOI STRATEGII
Ìnhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei: Ìnhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei:
Ìmbunatatesc performantele cardiace; Ìmbunatatesc performantele cardiace;
Scad eliminarile proteice (presiunea intraglomerulara ); Scad eliminarile proteice (presiunea intraglomerulara );
Scad nivelul TNF, citokinelor proinflamatorii; Scad nivelul TNF, citokinelor proinflamatorii;
Micsoreaza riscul dezvoltarii sindromului de slabire; Micsoreaza riscul dezvoltarii sindromului de slabire;
Ìmbunatatesc raspunsul imun. Ìmbunatatesc raspunsul imun.
vvitaminei E si C : itaminei E si C :
Ìmbunatatesc functia endoteliului (coronare); Ìmbunatatesc functia endoteliului (coronare);
Se considera benefic tratamentul cu anti Se considera benefic tratamentul cu anti citokine ( Ac anti citokine ( Ac anti
TNF&, receptori solubili ai TNF& , antagonisti ai ÌL 1). TNF&, receptori solubili ai TNF& , antagonisti ai ÌL 1).
ENCEFALOPATIA UREMICA ENCEFALOPATIA UREMICA
Apare in Apare in stadiile terminale ale insuficientei renale cronice stadiile terminale ale insuficientei renale cronice
SSemnele neuro emnele neuro psihice sunt provocate de tulburãrile hidro psihice sunt provocate de tulburãrile hidro
electrolitice si acido electrolitice si acido bazice care se adaugã intoxicatiei uremice bazice care se adaugã intoxicatiei uremice
propiu propiu zise zise. .
SSomnolentã, confuzie, stupor, comã, agitatie, flapping omnolentã, confuzie, stupor, comã, agitatie, flapping tremor, tremor,
crampe musculare, mioclonii sau convulsii. crampe musculare, mioclonii sau convulsii.
TTulburãrile descrise rãspund foarte bine la hemodializã. ulburãrile descrise rãspund foarte bine la hemodializã.
C Convulsiil onvulsiile e prin administrare de diazepam i.v. foarte lent, eventual prin administrare de diazepam i.v. foarte lent, eventual
urmat de fenobarbital sau fenitoin în doze uzuale urmat de fenobarbital sau fenitoin în doze uzuale;;
Sangerarile uremice se combat cu: transfuzii de crioprecipitat, Sangerarile uremice se combat cu: transfuzii de crioprecipitat,
desmopresin (induce eliberarea de factor on Willebrand endogen), desmopresin (induce eliberarea de factor on Willebrand endogen),
0,3 mg/kgc sau 3 micrograme intranal (copii) 0,3 mg/kgc sau 3 micrograme intranal (copii)
AMILOIOZA IN IALIZA AMILOIOZA IN IALIZA
1. Amiloidoza se poate dezvolta la nivelul 1. Amiloidoza se poate dezvolta la nivelul
incheieturii si sa determine chisturi; incheieturii si sa determine chisturi;
osoase sau cavitati osoase osoase sau cavitati osoase risc fractura risc fractura
si sindrom de tunel carpian; si sindrom de tunel carpian;
2. Destul de des intalnita la varstnici 2. Destul de des intalnita la varstnici
care fac dializa de peste ani; care fac dializa de peste ani;
3. Depozite 3. Depozite ÷ ÷ articulatii, oase, tendoane. articulatii, oase, tendoane.
4. Simptome: durere, rigiditate, lichid 4. Simptome: durere, rigiditate, lichid
articular. articular.
NANISM RENAL NANISM RENAL
Riscul este mai mare atunci cand Riscul este mai mare atunci cand
ÌRC se instaleaza precoce si cand ÌRC se instaleaza precoce si cand
Cl. creatinina scade sub 40 Cl. creatinina scade sub 40
ml/min/1,3 m2; ml/min/1,3 m2;
Factori implicati: Factori implicati:
Scaderea Scaderea ST; ST;
FFactorul de crestere insulin actorul de crestere insulin like like
(mediaza efectele metabolice ale (mediaza efectele metabolice ale
ST asupra cartilajului) ST asupra cartilajului);;
TTulburarea metabolismului ulburarea metabolismului PP Ca Ca;;
AAcidoza metabolica cidoza metabolica;;
AAnorexia norexia scaderea aportului scaderea aportului
caloric caloric malnutritie protein malnutritie protein calorica calorica
( (MPC) cu consecinte directe asupra MPC) cu consecinte directe asupra
cresterii. cresterii.
Anemia, TA, problemele Anemia, TA, problemele
psihosociale psihosociale
17 ani
15 ani
OSTEOISTROFIA RENALA OSTEOISTROFIA RENALA
TTotalitatea modificãrilor osoase produse în cadrul ÌRC. otalitatea modificãrilor osoase produse în cadrul ÌRC.
Semne cIinice Semne cIinice: :
ÌÌntîrzierea în crestere ntîrzierea în crestere
D Durerile osoase urerile osoase articulatiile care suportã greutatea corporalã articulatiile care suportã greutatea corporalã
(coloanã dorso (coloanã dorso lombarã, articulati lombarã, articulatia a coxo coxo femuralã, genunchi, pumn) femuralã, genunchi, pumn)
Se accentueazã la schimbarea pozitiei. Se accentueazã la schimbarea pozitiei.
L Luxatia epifizarã (femur, radius) uxatia epifizarã (femur, radius)::
mers legãnat/schiopãtat, mers legãnat/schiopãtat,
limitarea miscãrilor articulare limitarea miscãrilor articulare
D Deformatiile osoase eformatiile osoase
C Copiii sub 4 ani opiii sub 4 ani ÷ ÷ leziuni asemãnãtoare cu rahitismul D sensibil leziuni asemãnãtoare cu rahitismul D sensibil
La copiii mai mari La copiii mai mari deformãri ale membrelor inferioare deformãri ale membrelor inferioare;;
M Miopatia iopatia ÷ ÷ accentueazã tulburãrile de mers si durerile la nivelul accentueazã tulburãrile de mers si durerile la nivelul
grupelor musculare. grupelor musculare.
Se produce restrictia activitãtilor, ceea ce influenteazã calitatea vietii. Se produce restrictia activitãtilor, ceea ce influenteazã calitatea vietii.
C Calcificãrile extrascheletice alcificãrile extrascheletice: pulmonare, corneene, cardice (factori : pulmonare, corneene, cardice (factori
predicti predictivvi ai decesului). i ai decesului).
OSTEOISTROFIE RENALA OSTEOISTROFIE RENALA
OSTEOISTROFIE RENALA OSTEOISTROFIE RENALA
ROLUL MEICULUI E ROLUL MEICULUI E FAMILIE FAMILIE
Pre Prevvenirea si tratarea adec enirea si tratarea adecvvata a tuturor afectiunilor care pot conduce la ata a tuturor afectiunilor care pot conduce la
ÌR acuta sau cronica; ÌR acuta sau cronica;
Ìncurajarea pacientului de a duce o Ìncurajarea pacientului de a duce o vviata sanatoasa; iata sanatoasa;
Ìncurajarea pacientului de a se prezenta in Ìncurajarea pacientului de a se prezenta in vederea efectuarii controalelor vederea efectuarii controalelor
periodice de rutina: masurarea tensiunii arteriale lunar, efecturea unor periodice de rutina: masurarea tensiunii arteriale lunar, efecturea unor
analize de laborator si a unui EK, a unei ecografii abdominale o data pe analize de laborator si a unui EK, a unei ecografii abdominale o data pe
an, controlul prostatei> 0 ani, etc; an, controlul prostatei> 0 ani, etc;
Ìndrumarea bolna Ìndrumarea bolnavvului spre medicina de specialiatate in timp util si ului spre medicina de specialiatate in timp util si
colaborarea cu medicii specialisti; colaborarea cu medicii specialisti;
Pacientul cu ÌRC este indrumat spre control de specialitate o data pe an Pacientul cu ÌRC este indrumat spre control de specialitate o data pe an
in stadiul compensat si cu ocazia oricarui semn de decompensare, la in stadiul compensat si cu ocazia oricarui semn de decompensare, la
medicul de familie se prezinta cel putin lunar; medicul de familie se prezinta cel putin lunar;
Colaborarea cu familia pacientului si oferirea suportului psihic, moral, Colaborarea cu familia pacientului si oferirea suportului psihic, moral,
atat pacientului cat si familiei; atat pacientului cat si familiei;
Sa se asigure ca bolna Sa se asigure ca bolnavvul are posibilitatea de a se ingriji si conditii de ul are posibilitatea de a se ingriji si conditii de
vviata corespunzatoare; iata corespunzatoare;
Sa se asigure ca pacientul respecta tratamentul prescris; Sa se asigure ca pacientul respecta tratamentul prescris;
Sa ofere indrumari pacientului legate de dieta. Sa ofere indrumari pacientului legate de dieta.
PROGNOSTIC PROGNOSTIC
IRA: IRA:
D Depinde de durata insuficientei renale epinde de durata insuficientei renale, natura si seeritatea bolii , natura si seeritatea bolii
cauzatoare timpul scurs pana la instituirea tratamentului; cauzatoare timpul scurs pana la instituirea tratamentului;
D Daca functia renalã se restabileste aca functia renalã se restabileste in in 6 zile 6 zile, , evolutia este spre evolutia este spre
vindecare; vindecare;
Dacã functia renalã nu se restabileste rapid, apar Dacã functia renalã nu se restabileste rapid, apar tulburari biologice tulburari biologice
Aplicate la timp, metodele de epurare extrarenal Aplicate la timp, metodele de epurare extrarenala permit vindecarea a permit vindecarea
completa; completa;
Ìn general bun atat pe termen scurt cat si lung; Ìn general bun atat pe termen scurt cat si lung;
L La copil I# a copil I# un sindrom redutabil un sindrom redutabil,, grevat de o mare mortalitate grevat de o mare mortalitate
in Iaza oligoanurica in Iaza oligoanurica
IRC: IRC:
Stadiul compensat: Stadiul compensat: relativ bun; relativ bun;
Stadiu decompensat: Stadiu decompensat: rezervat; rezervat;
grevat de complicatii; grevat de complicatii;
evolutie spre uremie evolutie spre uremie ÷ ÷dializa/transplant renal; dializa/transplant renal;
Cauze corelate cu decesul: Cauze corelate cu decesul: adult: adult: vvS, boala coronariana S, boala coronariana
copil: infectiile, afectiunile cardio copil: infectiile, afectiunile cardio vasculare vasculare
BIBLIOGRAFIE BIBLIOGRAFIE
"InfectiiIe de tract urinar in uropatiiIe maIformatie Ia copiI.
Aspecte cIinoco-paracIinice si medico-chirurgicaIe", Berjic Jana;
"Nutrition in RenaI FaiIure: Myths and Management" Joe Krenitsky;
"Acute RenaI FaiIure in HospitaI: iagnosis and Management", Sri
YarIagada, M
"Medicina Interna", Prof. r. Monica AcaIoscki;
"Insuficienta renaIa acuta", umitru Feretide, anieIa RaduIescu, Bogdan
Campineanu;
"Sindroame in boIiIe renaIe", oina Georgescu;
"Insuficienta renaIa cronica", Iancu Sabo;
"MaInutritia si insuficienta renaIa cronica", prof. dr. Brumariu Ovvidiu;
"Rinichi, doua fiItre indispensabiIe", Lidai Stamate;
"Insuficienta renaIa acuta", prof. dr. EeIina Moraru;
www.napocanews.ro;
www.romedic.ro;
www.sfatmedicaI.ro;
"PuIsmedia".
VA MULTUMESC VA MULTUMESC
PENTRU ATENTÌE! PENTRU ATENTÌE!

0.:x,5708.75x4720/.,0.:.4250903xg  .43 93.49,907g230/4,745,790,,.9;9gx ,889039020/.,0 803x,g7g230:34, 9070, -43,;:: ,574-02047 30;4478,0  :.70x,4.49.

% 
$&%#&% 89048:10739,703,,7,;, .,7,.907,9,5738:572,70, -7:8.,,1:3.90703,0 0.7094,70 209,-4.0 :247,0 !0:373.,3907478,3,948 0572,9,.3.573 507,49020 4:70 8:- 2

.:7093070.0 .-4828. .8:-89.4:90.:..5.. .. 90723.382.. 8.970.0 70:9.4:908570:702.347./070574708.3:70 .:702. 70..: 0.078-..:0. $&%##  #057039.39047 94..0703.943.90/3209.48.9.9 1:3.42.

.507889039./:700  2.# &$&%$ ! #%##  $../070.

.

8.‹ 2 .‹  2   70.3.3.933.3.   &7008.47.3.#$%  &  & &     #%!$% 2.8.933.3.  &7008.  70.3.

/         .

:: 310.:70907.2..0 209..1.%  # !## $%#$  84.9.9703.80 -4..9.7409:-:.073.94.9.30890..0 4/ # $&% !## &% 8059..4798059. 4-89709.031. .0.. ..03017494. 97..0 -4703. 31.080:70907.3. .08 9:-07.570:39 .05:2.9:24.3931.07..9.907.: 0247..2.3857.947 1-74..  84.. 9:247/0.0  5.20390..70 ! $%# . ..7.: 54.2.7/.9:7 /.05.70 84.709745079430.3..7..39-49.700 97.-/4203:.9.24 .90 574.-.094...70. 50797410/057489.97. 84.78:77.. -82:9 20/.78.402.:2.8...:.:4.09.:4.703.947  .-:3/0390 30.:9 $%# $#%# $#%# .7803.-.020 .

7.90:73. 0389.#570703.7 &700:73.9.70/0/7.90507107..:73.70 7. $9.7. 5 !74903:70   3/7 . % :70..:.

 2. :70      ]  ] .9..402./0 05.394 08/7.50:9. %089907.70 $4.3  26.402.3:3.54.38:30.:700 8.

7. #090390/748..7/4.3..:.3. 8.7.70 ..8.. $:57.:‹ 3:70   ‹        ..  #703.3  26.

  .

.743.7907.7.0 045.2.0703.08.%  # .93907899.0  01745.-09:.43039.  4207:4301790.89.10..08504301790  454..9:3.9  5079038:30.3.

9..08504301790  -897:.93907899.70 5:3070.:73.9 2.0 /059-:9078:30020/.94888902.0 .9:305.074.20390 38:1.:942:30 90748.9:247 4.90/0...:942:30 :5:807902.7/...... 4.907.039..9430 5:2.44/89. 01745.570:39. 10.

%   .

 $&$%#  .

%% %&%  .

&%&!$%## % .

! .

!%% .

%$ .

$&

$%#$% 
472,x:3 :3.0 8,: 2:950 2:950 O $0 549 /85:30 , 47.0 3;0 , .479.,0 L3 390747: .,58:0 703,0 703,0 O &3047 549 1 8059,90 8059,90
O

#

&#$% .

.9g .8:57.xg 3.4/0389..! #%#  O O O O O .38.90..20/:.g0890.:7./2038:347 703.1.. 47.039:.:304730..9 480:7.90 0...0 #3.7g 703. 2g720 439:73070:.70.

$%! ## .

$# $### #%%##  #&# &&&# #$ & $&% #%#$&%   # #%#$&%  # #%#$&%  # #!#$$%%  !## !% &%# !$%$!%  2.

.

3470  2.

.

3470  2.

.

:.3:7050470 $%&%# .3470 8.

3/: 80.:9.70307.7:7    &# $%%&% /:7.9.88.  470 /:7.90  ! &# #&#&# /:7.3.3970 /00  8 /00  /:7.0 70857.8.3970 8070./:70.:.../04-.3970  0 /:7.5.9.:3.9.9.-.$%##  !#&# #$&#  /:7..0 . 3 0.70 30:744.9.9.3/:    2. 3 0.0 /0470  $%#  &# /:7.947 703.7.. /0470 .7/4.:3.0-7:8.3970 2.9...  7090390/0.31089.90.08.

902. .31089.3.789.9.9..7.3970 :3 9307  .00.3.7  .8020393039.3970  54:7.  #&!##&%  /:7.  /:7.0/85.3 .

.90:82.509039. .-0574/:.:..% &# $%&&% %.9.9:30 7085438.::8. -480..10.7/0 5:811472 .42./080.:8...7 4.0890.. %.700 /025:243.78.2.-4:703.3:70.. 3..90/080908:7..243. #0857.9:7 /..:030$9408 $4234039.07# $03.-4:84.03.8.9/09.9.:8.90 . 34700 .

89../:70.  .9.3. #47.57.

/4.209..94::.708.947.34700 $ $0230...425.-4.0.07g .34700 70x:7 ....x310.42g $0230/089..-43.  $023070857.9g.07g 89030 903/39...709038:30.901 570.7 !.59.80 .x310.g:9g  0230.900/02::.80/07 .947. !54.039..x4.8.g80.9.070-7.0..-g 8g59g23 /:7.701:/0.3:70 /:7./23897.g3472..% &# $%&&# !# $%# 70.0 0230307.5490720 .-4.7.:573 023070857.9573507/7.80/07 94754..:: .7/4 .209.80 /85300 :882.3.:.9g.70 /.x 94754.4.-g $0230307.:.x4.:8.7 701:05./4.g78g9:7 $ 0230/089.7.039.7907.425. 4-3:-..4.030472.70.7/4 9:708.70 103420300.70 .g80.:9.259.947.g8.

 3x.# $%&#&#&# 3x./:70.  2./:70.

/:9.3:8.7/.g .g $9./0  $9.g54:7.g54:7../:9.7/.  0 :700.1.1.

97020 /08/7.70 #0.-g #8.8020 543.:507.90./0 :700 0389.g:9g 5074.9.70.7g8..8./g.9g.g:9g 0389.7g8.3 #0.3 :3 ./054549.90.:73.:/:7.42509.7.70. :700..:73.:507.42509.

5.8.754:70 .7.5.3472.79./0#.‹ 70.5479:700:73.‹ 7008.3:3.754:70 &7008.:9..:9.933..79.:./0#.7.7. .3:3.3:3.#&%&##!$%#% 472.:. :70. 472.‹ 70.933..8..3:3..‹ #.

5479:700:73.7.:9 .8..3:3.:7008.

7:73.8.8.3:3.70/0:7008.9820 .78:7 97.8.308900 .933.308900 .933.:9 23.70..70.70/:5...:2.:90 23.7:73..70/0:7008.:7008.:90 890/08.

.

.:9 # 2.825942. 890.9.7 3472.:.704207:.::.8.9.825942.73.$%##  $%&$&%## &% 890.9.:197.10.70.708.

23.

 2  $%&$&%##  #% 425038.:9 #  2.57354:70  :8478.9.

23.

93..7..# 890302./49.724/07.8/85300.  197..9 8.9:70 54:70 .704207:.903. 2 $25942024/07.  $%&$&%## $.3020:84.:9 # 2.

23.

780.078.  197. 2  $%&$&%## .704207:.:9 # 2. &% $3/742:702.

23.

425038.70.73. 2  $%&$&%## %# &7020/05.  /0.:: #2.89.

23.

2039::8:-899:9.9. .90. 28. 703.97.089.:30.

$%## %080:/0308.590/174290.:70 3/ # 2.943 8 $9.90. 3/ 89.03.070.703.703.70.47-09907# //30/80.943.0703.38:11.0      08./.743.75943 $38412//30/80.1./304:3/.03. 38:11.0/ # 4/07.80970/:. $0.80-:9 93472.743.

23.

9079.3 .3           0889. 2 70.

 ##%#%$&% ##   # # $%&    $## #$#$&% %##& #.

#$&% %##& #&$ #$&% %##& # #% $&% %##& #$'#$&%  !$# # # 2.

23.

        !$%    $%& !  !$% # # 2.947/0 78..2   1.

23.

:%$#  !$% &# &# !$%      %$# .2         8.

933.9 2./0. :700 $%&&# 70.90.2 :700 2 99./0. 2 :700  2 70.70 1g7g70903x0 ./0 8.   2 :700   2 70.933.49.933.9...  :700  $%&&#%% !$% 70.9g $%&&#%% !$% #%% %%   70.933.933..925..43.5.$%#$### $%& !$% $.0397.

7090 .23 802300.-803908.3.: /8.08:39.

54190/02.90 /:7.700307. 04-.% &# $%& !$% %%  !4../070.00 $.03:8038490890/080230.3..0 !4:70 548903:70 48903:70 89030 01.3..70 .-:3..3/00 $9.

01.0307.7.9070.7  !.-..70. 4/0:507889039  85300 !7:7950788903980307.. 1.370:9.70831074.70 .9:7 $ !07/070305.7.4..30/:70748 24..230.80 .80..2090 84234039..43.553970247  %:-:7.00 .8.78.. .70247.90 ./0 .0504.70.-03 2:7/.  .9 !.549.34700 709:7 .-03 $0230307.5047 202-70478:5074.3.085.0 &7354:7.4.90789. /020...0.0 500:....8....:8..% &# $&%# !$% !$% 0-:938/48 :30471.4.710342030/089. .70.90789.4.7. 9074. $9.7.3:70 5..

/070. !$##&&  $.#8:-2.

23.

: 03/ 89./0.3907907.2.703.9L3$& 8.038:1.70.703.998247-/99 :089083432.0 /../:8 .385.90.:8.L389.98:-97.9. .470.1:3.:   0.. 2 .089.:97.:573/00.7.2039 8:-899:9. ..80  97.479./: 90723.0703..0390703.:7039 /.2479. 97.0 394.9.700890 L38499 L32.:78.7089070 .9...-43.:747/08259420..50/08:-899:90 .9/7059 -4.0 8.70.425./80.1.0.70 .39703..90..8.472..:9.700890:3907203./23897.947 703.. ...039 54.9.90.:3 5.5. 0:702.0# 50397:.73...

#$%&%# .

#$%&%# .

7/9.789.70 84234039.9.70 -480...700307.5:0 :702/0 /05:307.1.708907 3.897. 5079038:30..4397...382703. 39.00 .9020....17489  5490720 803./0.:9 01. 507.7907.09702.42..3..5047 202-70478:5074.7.431:43.243. $9. . 2003.858.5741:3/.0 /07 . 0/025:243.. %:-:7.9. #05:80949..20390 39407. !7:79 5.70831074.0 :702.90/017 .89..0504.907.:..7070.1.92:8.7/0792 507549.8020  8904/897410703.. /020.... 02...7.039. 38:1.7/.% &# &# $9..03.39.

% &  #
$%&&% 
4,3:70 089,38,3:2074,8014720.:/:70,5,897,9,  0389,90:73,7,8.,:9, &73,4943,.:5,82, 48903:7., &700:73,7,8.,:9, ,:73,7 2

3#47,3.,  2

3#1:3.943,, ,

3/7 &700. $0/2039574903:70232.9.9:70 . 02.4.70.708..82.5.5/ . .9:70 0:.7..933.

% &  # $%&&# #0903x../0 .g  2 0890L31:3.708.3472.   8.5/574708.90.49.. /897:.-482::57490./    $  !  .x0703.708..x98:.70.9g7.1:3..0 390389. 2 .8.70 310.   70 9070.. .9.x0/0  0890L31:3.x  %:-:7g7 .x0/0 8:8503/.

 00203905./4g209.792 2.4700.#1:3. . 507.70 8:57. 3/4 8.38270857.94 1034  302034724.9. 9742-4.7g57354943048249.0:..0   .-:23:70 /8.0:.3.944. .:.L3.709.9.7..70.30 507/7.70.947 .7 :700:73.9g573 20.945030 5075020 .7. 507/0747/08.9:73 .203/0:73.g7.g097.574/:847/05:9701..90 24/1.3/7 .4389.943.0:09:-:.2....g7.94...70.: ...:2:. 5070:.9g573 /04-. 9    80.425038.933.0.0307..4.-4.5g 5708:3048249.742. .79.423039 /0$  78.425038.g:9g  %:-:7g7 .. .70.90390893.g /04-.70/08.9.4824.39.7gL3:72.:73.0.g8..:.#47./0 . 34724.

 3x.% &  # #&#&# 3x./:70.  2./:70.

  0 :700.g .7/.3:8. 1../0  $9./:9.g54:7.

g:9g 5074.90.70.:73.g:9g 0389.7g8.70 #0.-g #8.1:3.7g8.8020 543.g54:7.303 :3 .97020 /08/7.1:3./g.70..:507. :700.90703.7.90703.8.g :700 0389.:/:7.:507.08:7.303 #0./0 1.9g.08:7.90.9./054549.:73..

./0. .% &  # $%& !$% $./0 ..70.0397../0 $.70 0389.90:   $.43.5.9./0..90.933..

.0 23.0.-482::5749/.9.84./..381 #0903x...7.  97.03x.907..23..-7::  5708:348249.9::30507-40  ..x.g 3.381 .:8.470.9.7.0.49.0.% &  # $%& !$% 907.00.70890 3:2.574/: 47/0/07.70.730 88902: #   50397:89.4902.70209. 23.90L3830 x08:9:7 :700.70.574/:804713./:.574/:804713.0 20/.8:-89.7703.%  88902: 07974540g 97.707057039g   53g.0209. 23.4902.9.70.-4.3x047.7.24/07.0  70.20390  .-482::5749/.4902.70.850.0209.70.9gx03/4..5.-./3970 .70 .70 903x.

....70 53g.910. 50397:..:3242039/.

70.g/070L3 .70 90707..8g/09072304.:3242039/.470..3/  2.70..4393:..5/g.70 9070..70 8..:700  .3/4./03.93308:393472. 50397:..910.0L389..50390/0#  ..

.7x.5.:3/..70  .23 9070.70 90 7.7047./::7.70  90 :9080.3/4...:3/.3/ .:30 :9080..

.9012..38.24/07.50 84/:: %:-:7.43.70L389.90.9::3:/.9470 3x.425038.9gL3% ! 73.802.% &  # %:-:7g7L30.90 73.../0.38.89. 54..43....-7:.709.38.-09385/3017403  907.7L389.9.00.00.0397.90 ...5.70.70.9g925L3/0:3.:73 54:70.9g 54/580 3..70x.70 .5..70.0397.7047 7.0 0/020 !07/070.  %:-:7g7L30..850..549........43807.9:70 7.90.70x.g2..  0.3//:70.9 .. /0.8:: 507549.:L3.9.9gx/0.5.5./0.9.7047 .43807./4g 507..g.0.9gx/0.039:../0/:x07g230.54.30570.-482 024g26.90 ..5./090723. ./0.

 024g26.

:.7g 3/./045770.../045770.7g 3/./0.3/2.x0/0024/.x0/0024/.209..70L389.0397.:.0397..g  78.-4. 78.90./4.g 5.g .38.

x09:-:.7 %:-:7g7/070..70573 38:1.4.2.:: %:-:7g7/070.-847-x0.x47:73.70x0.23 $02.743.x47:73.31089g570.7L3%.0/4.2.70/00.# 4..7-43.0 .-.7 4.7-43.243.-..03x.1:3..5.-847-x0.#  2.

 5  .

7 # 8:- 2.5.70. 4. 0890/0139/7059  .707 :573..070.90/0197.% &  # !74903:7./073.507889039 2..9.7.704207:.507889039 2.::  70/:.10.707 !74903:7.743.73.

23.

1:3.:: .4-.:/:7.90/0197.2.70.70890.70.:/:7./:9:937   2.-:32094/ 50397:0. 2 .#. '..7.98..3472.4.20383948  .:..70..9073.9/0232:3 .4.-43.9/0232:3 090723.99.704207:..0.

23.

789 L320/0. 2  '..L3.70..#.3472..4.397L3.:  2./:9:937  8.5028:7./0574708.

23.

20/03472...4. 250397:10./50890  .70..70/0..3 250397:10.70/0./50890 '.0890/0 2.

23.

70. '.20/03472.4.0890/0 2.

23.

 2.3 .789./0  ..

g 03..gL38.70..x0.902094/07.5/0 70509.89..-0 5072.70.3g 5.gL389g7...g 547g72.x0.! ##$% 094/00:97.0 !  # . 703.84347.944.89.3/..4.08-0 $9:.0/0572g3903x0 L3 5.08-0 5072.g 5.703..7.0 094/00:97.0/0572g3903x0 5./44.0  .944.0 9:.0 90723.703.0 547g72.902094/07.4397.703..4397.1.944.1.3039.g.944.0 7.g.3/.84347../44.438:259.703.3039.

 2.57489.4.x. .0 5729.0.7g 57003x.89.82::703.38..0 00203900247144.57489.0.9470 9..1472.3...439:7:70703.30. .47043.4380.8.70/085...5479: /10703x070.9. 9./0090380.47./030 ..9742-4047 .70.0:5.907002.x0504.x050730109.0 .x43.0  # 2.x0504.0 4-897:. .2.948 7.-.944.! ##$% .703.944.3489..24 /10703x070.5.x43.7/-/203843...0:3:747 .9.0.9.9.3/.g:3.:73..047 .82::703.01:3.47.0 8:57./0090380. 5079741-0330 2.0.1.0.7.8.L3574.0  709745079430.:2:95g 4-897:...0  4.301709.9.703.0.70.2:: 50. !.40.g 2.g8.2.944.:.084/0 703.3/ 0..3x00 .89.:..7.. .g .0703.05../030 70.0095:7/02.g8.3045.0 /74543017400 .: 5.05.897:.9.: .9057.90 .897:.0.703.70 70/:.9440 00203900247144.9:784/08.080L34.0800574107.70.005.0 .:-0330 !.309..3./0345. .8::703.:94.: ..9:747709745079430.70 /..0 .:.3x:4..0.. !74.1472.308.70 31.03472.70.#  .920   47144.5.0. . 209.944.9. 709745079430.24 83:8.703.0 3.g70.x: 84/0  .:7g8:309:47 :70907.3x:4..g .8047 703.3/.8:57.0  L3.057.9.0.9.30..3045.9:7703. .x 8:089.:7g8:309:470.0 5.2.g 7:247.05.1.:/10703x070.: 304-897:.4:2: 1472.08009:247.47043.:73.:/10703x. !73.:73.54892.0 574.5.9.3/.703.9440 9.

$!% # # .

:/0.#  #&#%#  O O O O O .9: . 47.4790:/0 20/:.4/0389gx5.2:: 703.3.9 3:80 2.. 0.70 9070..703..47 .:. 73.0..9 .073.0.g..: 1.907.0  439:709073-480.425.82097.7. 570/423039...7g  $9.0013.479.70-.0: ./8930.30 2.9.  !/23:.504.403 . 31.

  ...::347.1.9.447 107g31472.0: .-/423..47.0 8.0 .:9:247.3/.7907047703.:.1.850.455075:8.89./7:5:3.39..90L3.:2 .:707.9 850...1472.3907.:0.0 89034.1.g.8..7820 890340  9742-40 . 703..3.x./7:5:3.9470 5074507.50:9.057.4/.9 ..! ##$% . :39:9.:.80472.90L3 5700.47..0:.:.3.9470 $:39:9.:.03g.30.9:1:::L3.1.70 50380.2.x0.:..40.1472.0: 9:24747 .8.3.1.45507.x0703..45507.47.7. L324/850.8.7g .455075407 4550703070  ... /703..:: 97.90L3.45/.089042094/g :9gL30.g78944.g31074.97.:907.9.70 .7 .70 2.70..1.447 .x8.:.x0.8.x:3..:1:039/0 3041472.20 570.47..7.479g .8.034.80 2.455075:8..0 9742-400.0 .x470.:.: 1472.8.47.x..47.x470.9074.x0.g 5074507.x..3489.4/.90L3 8.03x43.9 .44g7 02-4g7L39:247084/0 .gL373.7.8.g5741:024/3.385.:0.:3472.73.

/445.0.x50.1..  ./47.439:7:703..g :73. 2.397. 97.-.g W#.89 .8:-89./039.7070.g ./47. .7034:70907.4:2: .. ..1.02.8g &'  570. 54x. &2-70703.703.8209700.1.933.8703.70.W#.g80.3g 8023:#4.90/08570247144.847.703.g82:9..g 2./445.4:2703. 57003x. 7.4397.1472.90 .390/0.907.883  107g/. W&747..3/ ...8209700.70x.:47 7.7g  39.034.9:70907.

0  .0 :93/%.570.:..:0. W425:90794247.1.343.94.0 . 89.1.1:3.43897.:1g7g8:-89.9478.08.94.g 9307 8.2.90  .3xg/0.x43...x43..397.94409:247.747.70 709745079430. .9.90742.g09038.94-897:.:0.3x:/0090380L37:500.2.8.1472..:7-047/080..3xg/0..   .:7570800.703.397.79070102:7.:.0 2094/.g 2.$0/307  570.3/-.x:3 :745..1..94409:247.89 W79.8g.1.:5.70 .23 W8947..10.x0703.1.7 9742-40 W094/0 8.4397.g .g.:.:8:-89.g 9 .50.8.9.9:24747703.3xg/0.:. .0 :93/%.70x0703.:/.070.94-89 31.g L3. W094/0 8.g.:7570800.43039.3..x 9:247 :745. ! ###   .g8.x43.0:.: .8g .0 .800.43039.9057.90 030 2.89 .:1g7g8:-89...7893.:8.:8.89 . W8947.79070703.8002.43897.g89034.9./03x070.1.390 W # !.0 7089.7g .

0 097..7093..79 $%8:-/03.88940  '  .10.9 %.7.034.7..:99082097.5..5./47.!#  ##   #.8020 "#$..0.7./47.0 89.8.7/4 5:243.  #.  #  $9.10. $9.5:243..  507549..8.7/420.3.7/4 /74947..

# .

# 3. 89.3:70 .  2....3:7.. %. 389.203::1.-7:8.-4:-44.70.. 4. /:70.9.700307. $%! %.907. 0944.230..

2 .

-7:/7400./4.802. 574903047 .933.9749..9 8:1./4 -.70.8.7/00. :700 .49.39047.947..9 ..209..9.9749... 907. %:-:7. .7/00. 5  %:-:7.0./4 507549.70.-7:/7400.-4.908.8.  /:70. :7. 1481.70908:-89..-49.

-4.2..10 .2.397.933g2  $.7.g 7.. 73.3/.039 574708.  73. $%! %'# 7907..3:70 7907-44.g/070.703..70.70.0 8.2.3.3.0 44.4703.9330 :700.9330 .0 .70 9070.3020 9:- .9 .. &747.g 79075.714489g  !# .g..4397./4g 9:- 209.70.

947 39..9.09370.-7.070...:3089.0370..70.3017494.9.9.7070./4 .385.1481.70.0 58..3899:7/. $:54793:97943.7090390.9.091.39::703.970.20/.9./4 -.947.5747080-4 5770.97.9070.70 /74 00. ..425..1:3.  /74 .9.90549039..9749.49.08./0.%#%% $ ! 43947.90 2-:3.7 -93070.7/03:9790. 23:.9020 0.507/7..0 #0/:.08 8579:.0 3.0 42-.... !70.

70.89:/0..%  .2-.%#%%  %% $.70. .9.43974.

70.9.2/0007.:942:30 09.2039..9.703. 22 8.70./08/7.7:7 5844 .70 4.50390.-47.9:. 4.9.310.9.032903472..9.10.7.1:2.70.47.70. .03.:3:5747.947 010.897..0549.20 20/.10.91.9.9 .70 20/.947 97..31.47085:3.70.1.9.7 .47547.9.470.2039047.020 20393070.0 %   -447.70.9.9..03.9.9:347703.-47.1:3.97: .0 70850.20/.70.70. 0589.0 703:39..70.44 /74:7 .3:9794389 301744 50/.:3:702.70:9.

9./0./047/053/0/0709039.5.70.70./:709.3..43089./008:39-07./0  2.0 .:3 .3...905.933..0390.0:84/::/3 /09./0 .43089.38:1.933...:3 ..0478/0570039. /03. /0:9.70./008:39-07.%#%%  %% #0897.905.0 .0 .7/.

23.

59..943.10.4:2::/0./0-43../0 ./. .90/:.570..:.543./0080.570. 507/:9...90.8:7.% 9039038. 2 5479:70/7. .9 354792.03.3857...970208.:.70..78.394.39./0 50397:.700 .7089070./. 8910 ./0.7089070.399.0 .90.4:2:/:700 /.399.59. 2.:..03.0..::801.5.08:/0.0./.34.7080.3/ 2..9:7 97./0 801.028./238970.0573.90.90 09.4:2:/:700 .. /0:73.70 54.0.. 573/.  50397:../:7008573.:8.08:/0.590.5. 3.7703...:.17....43974: 0/02047 ..70.90...% 9039038.0970-:08.

   ..47..% 4724...

. ..

.

2.43./0 /:.:7.790:.2.0397.  0.705.90   .

34.890  1. 507:. 89. 347245/. 5.90 4/07./:.425038..9 5/0 .95457490./.80 0:20 17:...

.

57490300  . $070/:.

5457490.3.. 7-41./0.08.08039.7.  8.78.. .70.54.9.9.:2:. 9.70...3.  ..9:70 /09..08.234.230 3..7.   709:708. ..23082307.0 . 0 $070/:..23.3:3.820 $070/:.70/:747 290.9.901/01.70. $070/:..

4592. 89.3:08900.709.9 50397:.43974:%850397:..90170/:8/./:/0.570.947 .9./0.. ./0 5479:/0 54.425038.47085:3.03709039.

42..903:72.8:7.-482 /38..! #%&!# % .574/:8047 70:9. /0.30 5479:70.70.3/.9 .9/05749030 8.9 5479:70..3/.399.42.9.

.

. 4.7941 #8.570..039...70/0. 5749030 4: ..30  5.80 470  ..7308..34.:..  5./00.-/02.34700 0.8901.3:97908.9703:9794389 ..:50890 -7.57490..3.

2 '  !# % #%  .$#!# % #&! '#$% $&# '#$% #&%%  % ..                                                                                    ! % % .

7... .47 .2097: 3:97943.!.

.

/ !74903 2.

.

/ 7.. $4/: 2.820 .

/ !49.8:2.

90 .7/4.908978147.../ :3.9:7.   20393070  7.385.90 .90      !.70 20/.4089074.7.507943  78    78       ' %7./: 024/.  78   78    ' $9..:./:  $9.70897.8.    $9.70 20/.. &/   2..82 8..9 43947.80 025.8843!&.39   39..7/80./: ./: #  78    78     '- $9.9 43947.70897.90398.438/070/.   20393070     39.7.90 703.

7.947      2. 70897.90 .-47.90 .90 .:.47 . 70897.7.    .90 470. 70897.9. #0897.7. 70897..90 .7./.7.

.

20/../  /09.90        2.

.

90    .: 2./  /09.. 20/..

/ 48147 2.

/ 2./ .

7.73472.93 .1.3/.9..70897.70897./ 470.70897.47/0 . 43947.3/.9.7. .:3 1::73.70    .947  1::73.7..-47.947 .93 .1.947 .7.:..7.

.'% '% # $4/: 5479:3:970-:08.8:-.8./.

.3.3/#8. $:52039. /08/7..4/:70../0.8: 54793472.9./0 2.0:.7.70.803899:0.70097..5. 2/:70.:  !49.

 48147 5479:54..::30507.08.070....90129.7.02 0.957370/:.90 ..438:2::/0.9.: $08:520390.3.

.39 78.3/.2570:3.  2.42. .9.302080.23.07./0.:.70 07 25479.30: :8070.8:52039.

2039./0.390/03.70 .70.45079573.2039.039 '9.  830.547930307. -../.93.703.10.7.9.0  .08.90...90   ..230 5479/0503/039/070897...05070.

:.80 :39 :0 -8.:7/017:.% %!#$ 4701079 5.203900.3.g7  %#$& 530.90 .70/0 8:. .7941 .97...900 4:g0 17:.30 748 . 50 900 .0 -..730.90 8:.8901g34..43x3:92.:7/017:.900:8.90 .9.:x .

 8.90:8..90 -74.300 5050300.203902.300.3.3/..g/0.730 5: 50890 85.4 .8:  247.7/30 ..9017:.7300 50700 505030074 : .900/05g/:70  .0 3:.730 .. 50890 . ..1/00 .:507. 5.30:  547:2-: 2.0. 547.903107 4:.90 85.0 74 0 .g70.%% 203900-4.. :7.840 0:20574.4.9g 20390-4..:.  1.0x .0  203908g7.g 9.3...0  .g5 :30 897::7 2.0.0L3549.. 300 17:.7.730 20390-4.5...903. .00  .-03  54794. .9.3..: 574/:80.: 3907..85090 3. 4:.90L3549. 0:20 ..203902..4.:300 07203/07: 574/:800/31g3g3907.897.730/0./5.8: 5078.4   3:.900.9..  . 50 900 47.9g . ..: 3:.8: 20700 .7941 .4.32.394903.97:30: 7/.10.900  203900-4. 1..840. 7.90 0:2007 84243  8.90L3148147 /07.0 -.730 5: 7. 897/ 50890 .7.590 7.3.:3907..00 57:300 89.4.3/.:3907.

0024/.90398 70.9.2339.01475.32.42203/0/.3.0.! #%# %'% !%% #0.88 %.230     2.3903.

. #-41.3     2./.

.3 2./. .

.394903././2. !.

23 2./. '9.

 '9.23 2./.

 493 2./..

/. '9.23 2.

./.. 4./2.

 3.2./.

 ./.

2 2.23..  2 050 # 2 2.      493.  2 2 2  2  2  2  2  2.$&!%'% .  2 .  2  2  2  2  2.  2  2  2  2  2.9 .  2 0574.  2  2  2  2  2. 58 2 2.  2 05743 .  0574.. '9.  2  2  2 2  2. 4.9 0 2 2.

8#!# &%$ !74/:.$%#...9 .

  !74903 2.

 ..  26.

. . ! 26.

. 26. . .

9  :9703  %4.574/:.98 0574 $:503.          $9..84:7.98 0.0 #03.07                  #03..3.. 0. #03. ..7/574/:.. 4.                                                      . ..3/.

39. 395079038.897..3.39.747/089.38.42-3.0 -09. !    &.0  2094.390 /:709..390209.9070./0 .70...20390.0 42-.: 302.$!% % %#%% 42-.72024039/072.0797454093.0 -4.3.457.0.9:-:7.2/ 5.2.:2.9070.9..-4.

. .

709741:7..4/00  80:90..3943: 80594: 80. 310..897.573.5479::/01481.9.2..7-43.30801.9.300 .470.9../0.0.9/0.9 8:78.9.8:3957490300  .-09.4854730 !70.7 23:.59..-09..70.974/82::80.5.9097../23897..70.30 8..2300 !03..2039:5075..4..:.2300 80:90.0370.8.:3/.7.234..9.90:73.3.947/01481.059. 107 .:0./14.

 /74/ /0:23:.

./74.9/0.23. . 84:90   26.9./4. .9..1.

.9/0.-.7-43. 4    2.

2039..02.7:7 3:7.9/0.394  1:74802/.5479. 54.7 8. 5071:/0.( .97. 3:7.

.3907./0 1:74802/..

45 2.3 2 1  2 ..0!042.3907.9../0 $0/.

.

. 470 2.

.

.3 .57 2  . $:947/0.

 2.2 .45 2.

.

45 $307.70:702.59.74570. 97.9 /082457083  97.  .089.59.381:/0.9 2.030.74570.381:/0.

.3. 2.70397./23897.8...:3 L3.

8.3..:3 L3./23897.70397. ...

9g.8. 3-947032.4.9 ..3:3497.802.%#%% &#%' # 394.:38:3.:9.2543.9.70.70.84  &  &.-g/0:..0/0 .70..381:0 !.99.99.3./0/:709. !.42-../23897.:573..39/49:7 507549.9 394. 507943g9.3.9057384:x05071:.80.:9. %7..38g/095:1:74802/:: 0240 0240 0.

 .45 &.

.

50720.  .47:73..-9.70 3017489420507.70 01745..-70.708.8.9.  .:9.9090782:70907.1.2039850..8.94207:.70 97.708.:.9.:..3.301744. #089.94207:. 01745.9.

. 389...8 .570703.7080..5079430..2.7.039...:...:.-024/3.:.8.01.1. 08903/.: 507/7.08 .0338:1.:7020825942.039.9..9.%#%% &97.820 803/./08:-899:90. ../4.:9. .1:3.0..8703.:9.5. 703.9..90703.9.0247.039..2... 78..-43.45 024/.5..7/1.07. 0890..197. 2094/.7.70...82./0.

7. 209.089070/:8.347.:.7..:80390381.. -:381.5.-70..970:702090723.703.-.70..00.8:-89.3:2.:704..:308..3.730:744.4:90.544020 38. /3..9.4703472.9-...70.08 ./9..:/:.2039 0/025:243.8..90/3 209.43807. 38.7.7089039.089070/:8..90.3/ 1:3.7:/0 80/390 3.39  5079038:30.91:3.0703.070:9..7907.:0.:9 9:-:7..7.94..970:702090723.9.9.382. 803899:0/0:7039.789.-4828.3.70/:7478../070574708.943.39.  0/::702.3904794. !07290023.7.9..-4828.3 .4:90...974947/38.:0.0..070..1:/04730.08903/..703.750.9...0 1:3. 080.0 8..0 ...0890:320/:94. 3.: 7093070.97.. .30 .300.425./38..9:3.

.

. /0-9:573.7 4:.  0. ..8.08.:..9.3..70   2..-47/.:4202-7..039 /02.5..9:570..08-.70..:..7:847.9.7.791.0/0.43/9 .0/0.108:1..  5.-47/..424/.3008..8.90/0... 73.8709:730.791.7.089..8.

:.8..9..005:3.:79.9..947/0.034.034. 89:00.:9.09:9:74724/.9.70 .9..08.8. 8.050397:024/.79074.70..9.90.3..70.08.90 !73.5.9..080 !479:7.:./0.7 .0/0.9090700.7 /:7. /:7.-0.23   %7095:7573.9./0310.80.0397.808:-.5.9./0.908. 548-9...

  # .

%#&$ .

92.94..9039.08../.88:7.92.0:3:88902/0.0  8:7.9.425.05070....039  &8:739.50/0/0.70  !..3/0:3.3054..83.9.90789.9  489.908.:3:/0-98.338:1.20/.70.370232.574.39.9.70.7 .  #8.  439.9.8./0908:9:7  439.232/0310.7..92..7057380.08-.  .....:.70/:8 .

.039:: ..089039.   %##     &90.7907../0..9:7.802.399.-305708:30.83.39::97.425./0/.01.01.039..9:7.302./.5..2039:: :92.08:/0./373..9.2-::30.3../ /08:-899:90 !072908..2:92.2..08::3.947574.7/01:/03925:97.:..907. 0.078.2:92. 3570039 #0/:..8. .3005..2.5:7574/:8/02.947 439740.82.50/08:-899:90703. 970.-:3.. 3.90..92.03994300/38.

%%# .

/230.9.9:0.8202-7. &92:8.4393:.3.80010.8202-7.708.3::....9:0.!079430.!079430...9....5742.2- &90.3925:3459:9.70/08.:942.5079430:.9.2- ! .850.../08.07 .720 ..9...70:250840890.543925:57..83..2-970-:08.5079430:.390/0 .039:/4.54 9./08.2-80010.2-/:70.05...70 0...  &33:2.3. 23:90 ! ..9470  !72:8..7:/:5.72. 5079430.9:003.:..!#%  &90...3/4 2.3:29.2-:.3925..90.2-:780010.2.

:.g47.47/0807.703.2:  507843./:8g/0.020/.8.:39gx/0/.47.20/.38547913/13.: 01 .0397::/0/.88903xg20/.0L324/30/8.9024.90.g L31:3.:5747.:.:.90/0$ 3/.g7:20/.x.447/43.3.-g03070507843.0/097./42.g8:0898.:.:548-9gx0/097. ... 1:3.g 807...53..g  $g84.90/0  97290703..2-:.3x.g  $g84.47047/0/.0  /3:39..: .:8g.:/02:3.#!%&#!%&&%  $g80...:89.70  .g574570 .3x.8g   $g84..2-:.70.723.1:7347::/0807.947:   -07.9.889039020/...70.9...385479:/0.8.:.5479./0.1.:39gx0/097.0L389:.4..70  $g1.g L37./0 97./42.908. /0..g .0/097.385479  $g.2039  8:-899:9.4397-:0.908.:.-:3.0070.5479.2-.947 .9097...5..3x.385479 L37.90.:.x0/089.9.x43.039:: .70../0/.:8.70 1:3..438:9:73907/8.385479..9g/020/.x43.

43899::342909.84.90.908.9.704280/05079g.5479.:: 01 .g  !4918:5: 85700.70/0  /.20398:-899:9.2039.-43..90..:L3..50728/0.5.0   389.9gx/0  :3.g507290 5491L3..g8:-94.0/0700..23.#!%&#!% #%  43..8573 ..7     !49.:39gx/0/.:5732094/0.xL32:3.0.g L3.850.g 50397:97.:39gx47/0/.:.:20/.070.g :3/: 802g8:7..9..70.039700/0/.9gx..x.0-43....:39gx/097../.0570.900   $g8047.g/3/49./7..47085:3g94.x 80 54.089g01479:71.9.7089.70.:943:2.47/.g 50x.70  3.47/.g5079430.9..43/:.:570.90.:942..:894/024394.7g .70.47 :3/: 0307.:290/0/.x ..549572L3.9.703: 30.x50:39gx/0 /..x5079430.g.01479:758..9. /42.x0 .:50890 /0-43./. L37.0 3.g5079430.2.300L3...703.g70850.

  .90907::5079430.7 .447/43.047 47047/0024/..0397::09.903x0.947 ..9.::.08::.9.08.-47..:./0:703xg.431472  5747...70/05747. L3770.2.2039.07070.9gL38.x43g7.2-.0070..9.:897.8..:.x4757290  !70039..70.90x0. /0 5747..-:301:3.x0/0249....4314723/.  $:57.947:.2:/097.%!% #%  #0850....704.184.70.L31:3...70.2g7  7.g.78 20/...089:.

 10.97..9:9:74770.g47/0.70.43974.9g.570039.70 .g3/..0892039.-90 /0:39.2g789.70/003g.79074 189:0.3/g747/0702034 /0909.944.9.70L..0.x43.g .79.05074/..902507.09507843.089g70307.90907::5079430.9.: '47  5.../0/.90.3/g747/0702034  #0850.90x0. 570../.70.  .L3..gL397 489.80 ...L31:3.5.:897..70..9:7 /:700 70:9gx 570..:70:.g.70.0020/.79074 .90x0..47547.0  #0850.g7.0397:/0/.79.70..70.3.50. L397 847020/.4389.0 .342.47085:3g94.4314725747.:2 ././42.2::/02:3.9:.78.42.9047  .g70 0/3x0/0024/.05:9:10.94724/1.8.2039::5708.9:9:74770.90907::.7g  !70039..0 L397 :3..42..5747.:2 .:897.g  !70039.70.g  438023.gL397 .90.9/020/.0348 189:0.034.9.:24/1.g75.

750397:89.342.:707 /0/.3.47547.039:.g7.70.90.47.90x0.:34 93xg.4-807.:970-:08g/85:3g 4-.:-43.:3.. 8023.90 0/3x00/0.:39.0../0..47.7907.70.3/47.97..g801.0 /0.9.7/050784.7   43.90.70:9gx5:3.9.3x:3.g70850.850.0.../5079430..0 10-7g   #0850.30 .-:3.2-:.09 L3.g..9470.9.0302:x:27057../0/.1570039.1./0/.70 .089..39.g.9.9.70./097.::09073..g89.3/....5.-/423..:897.70..10.7309..:L384x93:2...::   !.7907.   43.g.507843.9::84:x0/0/.5708:3.90.708..89.g .88903x./:8g..0 /0 2.3472047/003g 05/0244.90.0.9.9 /0.90L310.70.04-807.:39.43/:9g  .70:9.g.5.90907::5079430.2039     43.203/0-.399gx0 84:x0389...:/:707./0:703xg.907.94.5.0:39gx/0/.70 /053//0L3/.050397:L3770.0 /.70.7x3g94747L3:39.39.43.39 8.947:/0.g507290 .x5079430.g70850.0  397.x 47.L3:39.: 20/..90..90.  ./.47349.70. /.../703.g2g8:7. 20/..03070:g .%!% #%  #0850.2. 95:/084:x0389.9g .70 0.g5079430.083:78.471.7.47/g.47-7./04317207g.g5079430.47..L35747.47570039.::20/.79.9g 84:x0 /703.: .9.00.2/0/.x573/.4393:g.g 8.8890390 010 5844::8.9g.10./42.080.../..80.9g  0.010.g 5708:30.0397:: 890897.939078g5g97:3/070.-70.950397:2g8:7.g24/1.3.90.9../081g :7.70.

x0. 45  .g37 /.5720 .: %00143 4.#% . 907 42.9.3489.3:3 :897. 3..3.: .9.0 8.90. $!%&  #%& '&&% 45  #%& '&&% $59..: 7:5 3903 .g %00143 :200  5703:200 .0/04-807. &39.3./0 024/.

g50 8g59g23g .47 95 .08:..80 5...0 470/.73g 54844. ...39 05.7. .9:..9:0. 7 /0/.#% .7080010.g /.

7080010. ..g %  :70.90..9:..39g  9 ..: . .9:0.08:.g 70:9.507 /.7.80 5.g /. 7089.3489.. /0.

!$ .

!$ .

!$ .

!$ .

!$ .

!$ .

!$ .

708:39 0/.03:8057...9573/.708:39 .:38:1..039.9:325479. 30307.2039:4592 438/07.-09 04-..9/005079.:.g/0  2..90.. 97.9.39703..9..10.97...5. /0.0.39:703.13/97.9 /.7/. 0/.05.9/0.9.2...9.:..08.:5079038:30 310..# 89057...902:348:5708.42.9. 1 2 2 /4g47.385.. 570...g/0 0/.385. 0/.9:3.3.9/005079..309....:.:8:1079:397..2039:4592 .%#$!%&# 438/07.97..50397:97.385.385.3/.5.07: :5.390 .485473...70.08.9.2:9 /0.902:348:5708.485473.:5:243.. 1 2 /4g47.97.9.08507.39 3:.39:703.708:3997.039.70...054970/:...3//.039..70.42....9.7/.3/.385.39:703....:2.05..0...39..10.70.708.039.13/97.

475..:  2.

7:7.54.947 .170/:8g97059..0   8g59g2354894507.: 470L3.3907..390.9 /4g/0L3970x3070 /0 2..475.03x0.

.

9:3 L3. /0 2.05:x3:3 /0570107.390/0. .

.

/0.58  2   2.742:8 ./..39 8. ..3/:5g 97.074 L33907.53g.385.:9.70 907.05:x3:3 /08.9/4.

.

...2..:3.2.9.390. .385.7/0.3:..742:8  /0  472.7.45/40 8./:9 3570  &397...39703.5.:9.039::4.9.

#%&&% .

#%&% .

#%&#  .

57397  &  .80.5.0890584/ !73....:8.1:3.....09-43.3 570:33/.09..10144893..03.947 8507.39..9..089025....39 75:90.2.9.:3/43../0.9 73.! !# !425.94304730144894.1:/0478..089025.8.90.73.300..3800.9.573.570. .373.57397 43.25.3.197./.:05072039.47...3.9.901:3.947 3/./.330.::-43.943.-023./0/.708. 8549. -43...9. 94.4..1. 2.9430. 70.7.  !425.98.2-:3..3..70  !425.98.70.89108..57373.0398..:.70/0.385.07.50397: ..:/097.:.3.7089070.5.39.8.1:::.9..7.39..8.80..1..5..:.390..7089070.300  !4..9...9.02..

47::3 024/.9:7 31..9/0/.32.-/423.03.4 8.708.425.45:: 54......9-9.:.9/0.:9 89./09430 .90907:. 507/073:979.4 247-/0 9:-:7.-:2302.:3/.202-7.9470.2.5099 8. .4302.70.3/..:7020  /3.-482:.:9574/:8/0/8.38:1.8.70.431479:.:2:.743.90..5479030709.89. .90/0..7/..38:3../:/. !% &%#% 425.9.94..:7 !73.7.0  89......3:979.307.30/.70:7020 .039 9:-:7.80 ..425.90310..080.:23: 7089039. 5079430. .70.5.707:-44.70/089.857490..-:2302..9 .34700  709:7 .94. ..7.  54.7. -43. 2.78..70..9. 507:..

.9. 1.84.43089..0  8:-/..:3.38:1.89.84...901.7/../::702.8.9479.. 70897.7..:9 :.9.857490...&%#% $#%$$# %5 %5 $9. $07308.9./0909.8.4247-/0..5479030709..94758484.:90/.039..:3:......

8.2.... 2. $970884/.70731.:9 $02300.98.08::/0.-48257490.7.9.9.7/4.8030709.70  .9:..2..9...13/70:9.943057431..2.039 .574.:9 #!8..7570.947 .9..943057431.:9 $9.947.:78:# %5 %5 5480730202.38:1.947 357.089095:780549397.5700393/:3 .3:979.08::31.:9 ..708.03.:..:3.:.708.708.547957490.90729 54807302.2.7.9.7.5.9.574. 8.4247-/0 -4.708.0807..947..4.

 #%&%#% % #%&%#% %# $#  .

08:1.4247-/9.9 31:3.:9397.2039:# .90/05749030 .8073047 -0301.3:9790 2047.8073047 2047.78 4:8    $:5479:3:97943.:9397..90/05749030 .50397:95: /02.32.90/095:/08.0393:2.2039:# #4:70897.3:.9.70.39.&%#%%#%% .08:1.:348.70.7..90 #4:70897.:348.9.3:97901.0393:2.50397:95: $:5479:3:97943.92.

.

770. %49:842.7.90.   .

.

770.7.   .8 %49:842.90.

.

90703.-0301.89.8:52039::3:97943.9 2-:3.:. /0480-90..48:.9.9..2:97.3.234.9. %7..9057490.0 2-:3.1:3..3:9790 1.901... .047243::/0.8:57.9.5.573.93:2.70.447 %5: 3:54.7089078/0../37:5.-4.0/91.90.900.-40890 010./.390.-.7.49..9..90197.7.5479::3:979.9 .8 .574708::-4703.90.79.094.-.2047.743..97080231.7089070. ..39::.89.0 8570#90723.:8:7800/031.70.8:57.20470.2.489.9 ..9..2. /23897.8843.431:039.747.1../4.7.9.4708039.7.2.9.97080231.039 024/.7031.49.9.382::8.8 030709.. .054.70. 70897.4247-/08.39::..70.7.947024/07.5.90.9:8: 3:97943.3.49.

3900.0594784:-.7/..397.70  $0.0780.-70 2-:3.9.97.-0301.2039:.03/490:: .4207:.78.39 % 70.43.438/07.:/0./3.1:3.  $.0 $.9.9.2039:...7057490..39 $0.:.7.9.85:38:2:3 .4743.2.7.5071472..%  .947 .34903830 2-:3..49./023..94304757431.9430 .39 .97.8470.9.0:% .-0301.39 .438/07.783/742::/08..908.39.2308 2-:3.9.908.908. .4389.9.&%#%%#%%  $%#% 3-947470320/0.0 5708:30.:.

0 $.0.039:./23897.8.:g394. 43./4 -.59..00-07.70389.43.0.08:39574.0..0.8.90/09:-:7g70/74 0230030:74 58.9/01034-.x0 1./4 5745: 5745: 80  $423403xg .74570.2 .947430-7.9749.0 $0230030:74 58..381:/0.42-.3/03/403  2.03x0703.7-9.90/09:-:7g70/74 00./01.:..:103943L3/40::.0 .:97.9.70/0/.70:702.:103943L3/40::.038:1.0 .42g .790-30..70389.2502:8.743.7807g85:3/14.g 43.9/01034-.70 24.:80 573. 14. !%&# 5.x0:702.03x0703.0 :72.:.70.7080./090723.7-9.7.743.:8  %:-:7g70/08.790039 0./.553 970247 1.08:39574.0 5.9  /082457083 3/:.553 .:80 :72.038:1.9.0./090723.4..4.080..438.05.024/..431:0 89:547 .307.

45 . .747.20397.3.:2.8..

80 903/4.009:788..:.:.:...79.30  $259420/:7070 7/9.:.80 78./050890.0: 3. 883/742/09:30.    24/4.17.80 484.90/0./0907230..9 4.9484..9..89:7 484..808...3  089:/0/0839..39.9:7..8054.75.79.9484.3.701.7 ..808. ../.49.3  05490 .9.7893.90 ./ .

.:08902.3 .4..8.570.933.3/ #80389./08:-  2.70.2...0.$# ..70.08.9:3.3 #8.3/  .

23.

$% $.70.-4.::  %:-:7./070....708907 302.708907038:3 20/.3:9790574903 .... .. .:. .79.947:/0.947:/0.209.47./4.. 2 .209.47.-482::! .0.209.0 .010. .8:57.70.-4..-4.$% ./4.390/70.8:57.90..4380...5479:: ./070..94725.. :-:7. 3470. 2.0 $%.3:9790574903 ! ..708907038:3 0 ....209.900209.47. 8. % 574-0200 58484.9 $./070. 2.-482::! .

g747484.039:0.x.3g/4784 ../7:# $0230. .9.:.79.7g .x0..54x0 :.051.3.44 $0.80 .47547.3g/4784 42-.80574/:80L3.70 9070 :7070484..3.44.44.L3.79.2-..708:5479g70:9.90.:.g.x. ../:8  20780g3.7g 102:7 7.g 03:3.g :7070484. 5:23 .44 102:7.:.0 39L7070.90.8.$% $%# # %49.24/1.80 .9.79.70.0 $0230.x.

 ..70 .g.9  29..1.802g3g94.g70097..0: 7:50472:8.947 .45g9.:.031:03x0.80 458:-...3 0:3.05:243.3. .452.70.0202-704731074.70 01472..:.039:0.90.70 45.70 .0 1.009.08:: ..2.9.452...9./0..70  $0574/:..1.9.9.00.7 /01472g7.8.79.70 570/.9gx47 .0202-704731074.9.982:8038- .g9:-:7g70/02078 /:7070.4730030 .g747.009..7 /01472g7.70.070897.05:243.2 .2.g70097..7/. 570/.x.:7..0x .x0484.8.

$% $%# # .

$% $%# # .

.

9.-43..98.743.010..70.:/01.:300..:.78 $.208057039.7:8023/0/0./0...0/07:93. 3.0/070.:4.047 5074/...70 .94...1..47.70.850.897./0.-43.70.981.80..-47.904/.75.9.9. !70.3..:1.98570..::857020/.47.:347 .425038.95.7.8..0370.010.9:.9:347.0/070.80. #..4..:#08903/7:2.5.9038:3.7. 3/7:2.04.9:9:747.-43.90/0/09. 3.039::/0.3..8:7..50.8:70.9478.20 $.:7.90 ..90.5.:.50 .. ..70.70.9.2.-47.43974.039:.3.-43.3 .70.70.9.43/9/0 .2.039::8410770.9..70549.:7.97.5..70..3.9.70548-9..8:70.047 3.3 09.425038.89 !.9..5.-47.039::0.9.:7.9:..04/.# &&&  !70.  .5. 20/...9.5.9.70.80378..9:70.70 $.43/:.3...:20/.. 247.0:3. 3../:. 3/7:2./:./:..897.0370./0850./0.0.039::/0.80.7 010.039::/0.3 389.70.10.47085:3.43974:57489.8:5479::58.80570039.7907.80570039.8:70.8.04.:3: .9.903925:98 ..:7.039::/0. $.8.0/0.05:93:3..-/423.43974..94.70.:9.039:70850.410703/7:2..039::..43974/0850..7 4.2039:5708...

9/042.x.9 0.3/0..9 70..08908570 903 0.70097.3.70...4:908570:7020 /.4:9.70925:8.9.703.90.-4 .9509072038.1:3.70097..98:3 . # $9.9:7.x.9 7007..880079.9../:/0.703.-0 903 0 0.70..0 5.0 3.50729..425038..4:9.5.:.- 70.425038.38:1.9/0.7-44...9.9..42509.. 2094/00/005:7.g807089.50729..44.:79./:.9.7 9:-:7.703.94.70 ..-:3 $9.90.9 70..702479...-0 907.3/0.3/0.3899:70.g3:807089.90 31.08908570 .97.703.5/ .45# :383/74270/:9.-:3. ..03x0703.g1:3.425.:785. 30307.3:7.2039:: .!#  $% # 053/0/0/:7.925 2094/00/005:7.

7/4 .70 .470./:9.08: .8.. .7.08: .:.97.10.9:30...470.:/0.9:30.$ -4. .90.10.90.:0..7/4 .90 .4743.385.:0..3.45310.39703.:/0.

73:745.-4 .4 .90 38:1....7..1472. 5741 /7 03.7.3.0 43.3/.48.0820/.90/097.:$.902.3.4 5..743.7:7..34.  0/.3488.45 850.3 . .703. # 310....2530.3/...308 74  7420/.:7034859.0 07.:9.30. 38:1.3.04708.9:73... .#..54. !741 7 43...:90#03. :979433#03.039.02039 $7 .-0 /.90.. 74  81.703.039..:7098.19703/85038.3:979.:9./:08..47.: 4/.3: $3/74.3.2.703.. :297:0709/0 .: 38:1.039..3.743./: #3.39073.$9...039.203-40703.838:1.7: .3..90..920/.703. /4:./.7:  3.02039 4070398 . 74 !:820/.. 5741 /7 7:2.

'&%&$ !%#&%% .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->