Sunteți pe pagina 1din 5

INTRODUCERE

Carcinoamele colorectale (CCR) reprezintă 15% din cancere. Frecvenţa lor este crescută în ţările occidentale, cu
nivel de viaţă ridicat (locul al 2-lea în mortalitatea prin cancer în SUA), şi scăzută în Asia şi Africa. în România, frecvenţa
lor este mai redusă decât a cancerelor gastrice. Raportul barbaţi/femei este 1,3. Sub 3% din cazuri apar la < 40 ani.
Incidenţa creşte rapid peste 45 ani şi se dublează cu fiecare deceniu de viaţă în transformarea mucoasei colorectale în
cancer intervin atât factori de mediu (dieta) cât şi factori genetici.

CRITERII DE DIAGNOSTIC ŞI STADIALIZARE. BILANŢ PRETERAPEUTIC

I. Patologie şi istorie naturală


A. Histologie
Adenocarcinoamele constituie 98% din CCR. Macroscopic se prezintă sub formă vegetantă, ulcerativă sau infiltrativă
(schiroasă). Au 4 grade de malignitate (de la bine diferenţiate la nediferenţiate). Adenocarcinoamele mucipare (coloide)
reprezintă 17% şi se caracterizează prin existenţa de mucină extracelulară, iar varianta cu celule în inel cu pecete conţine
mucină intracelulară. Aceste forme au un prognostic mai rezervat, asemănător cu al formelor nediferenţiate. Rarele tumori
carcinoide sunt situate la nivelul cecului sau rectului. La nivelul canalului anal se întâlnesc carcinoame epidermoide
(istorie naturală şi tratament diferite).
Tabel I. CCR. Tipuri histologice
*adenocarcinom
-mucipar (coloid)
-cu celule în inel cu pecete
*carcinom schiros
*tumori cu diferenţiere neuroendocrină
*carcinoid
B.Localizare
2/3 din CCR apar în colonul stâng şi 1/3 în colonul drept. Incidenţa CCR a crescut în ultimele decenii, mai marcat pentru
carcinoamele colice decât pentru cele rectale. Există cancere sincrone la 4% şi polipi adenomatoşi asociaţi la 25% din
cazuri.
C.Prezentare clinică
O capcană în diagnosticul precoce al CCR îl constituie lipsa de specificitate a simptomelor (dureri abdominale, tulburări
de tranzit, hemoragii digestive inferioare), acestea putând să apară şi în afecţiuni benigne. Cancerele colonului drept se pot
manifesta prin: dureri abdominale (74%), astenie (29%), sângerare ocultă cu anemie consecutivă (27%), masă abdominală
palpabilă (23%), în timp ce tumorile colonului stâng produc dureri abdominale (72%), sângerare (53%), constipaţie
(42%), scăderea calibrului scaunului, obstrucţie. Tumorile recto-sig-moidiene produc rectoragii (85%), constipaţie (46%),
tenesme rectale (30%), diaree (30%), dureri abdominale (26%).
D.Căi de extindere
Extinderea tumorii se face prin:
-invazie directă (extindere circulară, longitudinală, în profunzime, invazia capilarelor limfatice şi venoase şi invazie
perineurală); interesarea peretelui intestinal este urmată de invazie prin seroasa peritoneală, respectiv grăsimea perirectală,
şi interesare prin contiguitate a organelor vecine;
-diseminare limfatică (adenopatii perirectale, la 40%-70% din cazuri la diagnostic, ulterior de-a lungul axelor arteriale
majore);
-diseminare hematogenă (drenaj în sistemul port, ficatul fiind sediul de elecţie al metastazelor, cu excepţia rectului inferior
şi al canalului anal care drenează prin sistemul venei cave inferioare, primul sediu al metastazelor fiind în acest caz
plamânul; alte sedii ale metastazelor: ovare, os, suprarenale, SNC;
-diseminare transperitoneală (rezultă carcinomatoză peritoneală);
-intraoperatorie (evitarea ei presupune o tehnică chirurgicală riguroasă).
E.Bilanţ preterapeutic
STANDARD
Anamneză: antecedente, căutarea formelor familiale
Examen clinic general
Tuşeul rectal (la femei şi examen ginecologic prin tuseu vaginal şi examen cu valve)
Colon: Confirmare prin colonoscopie cu biopsie
Rect: Confirmare prin rectoscopie cu biopsie. Se completează cu o colo-noscopie pentru a surprinde eventuale tumori
sincrone.
Ecografie hepatică + abdomino-pelvină

1
Pentru rect poate fi necesară în plus o ecografie endorectală sau CT pelvin
Radiografie pulmonară
Marker: ACE (antigenul carcino-embrionar)
Hemoleucogramă, coagulogramă, bilanţ hepatic, creatininemie
OPŢIUNI
• Clismă baritată (în caz de dificultăţi la colonoscopie sau tumoră care nu poate fi depăşită)
• CT abdomino-pelvin în caz de incertitudine la ex. ecografică şi atunci când se are în vedere chirurgia hepatică
• dozarea CA 19-9 (dacă ACE este negativ)
F.Stadializare
STANDARD
TNM
ASTLER-COLLER (=Dukes modificată)
Stadializarea postoperatorie cea mai utilizată este vechea stadializare a lui Dukes, modificată de Astler-Coller. întrucât
strategia terapeutică este astăzi nuanţată, chirurgia nefiind în mod universal primul gest terapeutic (ex. radioterapie sau
chimioradioterapie preoperatorie în tumorile rectale local avansate), se recomandă ca decizia terapeutică să fie luată în
funcţie de stadializarea TNM.
Stadializare TNM
Tx - tumora primară nu poate fi apreciată
T0 - nu există tumoră în specimenul rezecat (polipectomie anterioară sau fulguraţie)
Tis - carcinom in situ (deasupra muscularei mucoasei)
T1 - invadează submucoasa
T2 - invadează musculara proprie
T3-4 - depinde de prezenţa seroasei
a. Există seroasă
- T3 - invadează prin musculara proprie în subseroasă, seroasă (dar nu o depăşeşte), grăsimea pericolică
- T4 - invadează prin seroasă în marea cavitate peritoneală sau organele vecine
b. Nu există seroasă (2/3 distale ale rectului, colonul posterior stâng sau drept)
T3 - invadează prin musculara proprie
T4 - invadează alte organe (vagin, prostată, ureter, rinichi)
Nx - ganglionii nu pot fi apreciaţi
N0 - fără adenopatie regională
N1 - 1-3 - ganglioni pozitivi
N2 - 4 ganglioni pozitivi
N3 - ganglioni centrali pozitivi
M0 - fără metastaze la distanţă
M1 - există metastaze la distanţă OPŢIUNE
Stadializarea MAC (Astler-Coller modificată)
Tabel II. Echivalenţe ale stadializărilor Astler Colier şi TNM ale CCR

AC Definiţie Astler Coller TNM Stadiul Suprav. 5 ani


A tumoră limitată la mucoasă T1 N0 M0 I 90-100%
B1 peretele interesat până la
musculara proprie T2 N0 M0 I 65-85%
B2 invazie în subseroasă,
seroasă sau organe T3-4 N0 M0 II 55-65%
adiacente
C1 peretele interesat până la musculara proprie + T1-2 N1-3 M0 III 40-50%
adenopatie regională
C2 invazie în subseroasă,
seroasă sau organe T3-4 N1-3 M0 III 0-35%
adiacente + adenopatie
regională
D metastaze la distanţă
(suprav. mediană) orice T, N, M1 IV 6-12 luni

2
G. Factori de prognostic
STANDARD
Cel mai important, utilizat în alegerea tratamentului, este stadiul TNM şi Astler-Coller, în definirea căruia intră:
gradul de invazie transparietală
invazia prin contiguitate a organelor vecine
existenţa invaziei ganglionare
numărul ganglionilor invadaţi
prezenţa metastazelor hematogene
OPŢIUNI
Semnificaţie negativă au şi o serie de alţi factori ca:
• Factori legaţi de pacient:
sex masculin
vârsta < 40 ani
transfuzii în perioada peri-operatorie
durata scurtă a simptomelor până la diagnostic
• Factori legaţi de tumoră:
sediul tumorii sub reflecţia peritoneală (rect, rectosigmoid)
debut prin ocluzie sau perforaţie
aspect macroscopic infiltrativ
• Factori anatomopatologici postoperatori
grad de diferenţiere 3 sau 4
tip histologic: carcinom mucipar (coloid) sau cu celule în inel cu pecete, sau nediferenţiat
invazie capilară venoasă, limfatică sau perineurală
grad de infiltrare limfocitară intratumorală
numărul de ganglioni prelevaţi
prezenţa unui relicvat tumoral
• Nivelul crescut al ACE preoperator

CATEGORII ŞI STRATEGII TERAPEUTICE

COLON
A) Tumora localizată, operabilă
1. Chirurgia radicală este singura metodă curativă de tratament în CCR localizate. Scopul acesteia este excizia
tumorii cu limite largi de siguranţă, exereza vaselor şi mezocolonului, concomitent cu o limfadenectomie regională, cu
prezervarea, dacă este posibil, a funcţiei. Incizia este mediană, cu examinarea ficatului, pelvisului, ovarelor, prelevarea şi
examenul extemporaneu al maselor suspecte.
STANDARD
-hemicolectomie dreaptă
-transversectomie
-hemicolectomie stângă
-sigmoidectomie
-colectomie totală, subtotală
-rezecţia anterioară a rectosigmoidului Nota:
• în cazul CCR complicate (ocluzie sau perforaţie) intervenţia se poate face în 2 timpi
2. Tratament adjuvant
Prognosticul bolnavilor cu diagnosticul de CCR (stadiile C şi B2), trataţi exclusiv chirurgical este pejorativ, cu o
supravieţuire la 5 ani sub 50%, datorită atât bolii metastatice subclinice, cu apariţia ulterioară a metastazelor cu localizare
predilectă la nivelul ficatului, cât şi unei rate relativ ridicate (25%-50%) de recidive locale.
Studii randomizate au confirmat impactul favorabil al chimioterapiei adju-vante postoperatorii cu 5-Fluorouracil + Acid
folinic („FU-FOL", 6 cicluri lunare sau 24 săptămânale) în tratamentul cancerelor colice stadiul C (ameliorarea su-
pravieţuirii la 5 ani de la 50% la 62%) şi, probabil, şi stadiul B2.
a) Rezecţie completă şi nu există metastază la distanţă:
Stadiul Astler Coller A şi B1: urmărire
Stadiul Astler Coller B2
STANDARD: urmărire
OPŢIUNE: chimioterapie adjuvantă

3
• Stadiul Dukes C: chimioterapie adjuvantă
Protocol chimioterapie adjuvantă
STANDARD: FU-FOL Mayo, cu doza mică de 20 mg/mp acid folinic, 6 cicluri lunare sau 24 administrări săptămânale
b) Rezecţie incompletă sau există metastaze (hepatice, carcinomatoza, etc): vezi paragrafele următoare.
B) Rezecţia completă a tumorii primare, dar există metastaze hepatice
• < 4 metastaze şi rezecabile: STADARD: chirurgia metastazelor
După rezecţia completă a metastazelor: urmărire
• > 4 metastaze hepatice sau nerezecabile: chimioterapie STANDARD: FU-FOL „low dose" (Mayo)
Răspunsul evaluat după fiecare 2 cicluri. în caz de boală evolutivă: STANDARD: tratament simptomatic OPŢIUNI:
chimioterapie de linia a 2-a*
C) Tumoră primară inoperabilă şi/sau metastaze:
Chimioterapie
STANDARD
FU-FOL „low dose" (Mayo)
Răspunsul este evaluat după fiecare 2 cicluri în caz de boală evolutivă: STANDARD: tratament simptomatic OPŢIUNI:
chimioterapie de linia a 2-a*
DISCUŢII: în cazul CCR inoperabile avansate locoregional sau metastatice, studii randomizate au demonstrat beneficiul
utilizării chimioterapiei paleative faţă de tratamentul simptomatic, în termenii prelungirii supravieţuirii şi ai beneficiului
clinic. CCR sunt tumori puţin chimiosensibile (rata de răspunsuri obiective este redusă, 20-35%), însă prezintă
particularitatea unei incidenţe relativ ridicate a stabilizărilor bolii avansate după chimioterapie, pentru un interval variabil
(media 9 luni, dar există cazuri cu supravieţuiri îndelungate, de ordinul anilor). A fost demonstrat un beneficiu clinic şi în
cazurile cu boală staţionară după chimioterapie, care, în afara supravieţuirii, se traduce prin ameliorarea calităţii vieţii, cu
reducerea simptomelor legate de boală, a consumului de analgezice, câştig ponderal şi ameliorarea indicelui de
performanţă.
Principalul citostatic activ (RR > 15% în monoterapie) rămâne, după 40 de ani de la prima sa utilizare, 5 Fluorouracilul.
Modalităţile optime de administrare ale acestuia au fost însă intens explorate numai în ultimii 10 ani: modularea biochi-
mică (5FU + Acid Folinic, protocolul „FU-FOL"), administrarea prelungită (săptămâni, luni) sub forma de perfuzii
continue, administrarea „dose dense" (=doze mari la intervale scurte) de tipul protocolului de Gramont. Prin utilizarea
acestor protocoale de asociere, rata de răspuns a crescut la > 30%.
în anii '90 paleta citostaticelor utile în CCR s-a diversificat (CPT-11, oxali-platin, raltitrexat (Tomudex), analogi ai SFU cu
administrare orală, ca de ex. UFT). Locul acestora în tratamentul CCR avansate va fi definitiv precizat după încheierea a
numeroase studii internaţionale care sunt în curs în momentul de
faţă.
D) Tratamente de salvare
1. Eşec prin RECIDIVE LOCALE
Reintervenţie dacă este posibilă.
Chimioterapie dacă reintervenţia nu este posibilă sau s-a rezumat la o la-paratomie:
a) Pacient FĂRĂ chimioterapie anterioară, sau INTERVAL LIBER > 6 luni
de la chimioterapia adjuvantă:
STANDARD: FU-FOL „low dose" (Mayo)
Răspunsul evaluat după fiecare 2 cicluri. în caz de boală evolutivă la 5 FU STANDARD: tratament simptomatic
OPŢIUNI: chimioterapie de salvare*
b) în cazul unui INTERVAL LIBER - 6 luni după chimioterapia incluzând 5FU
STANDARD: tratament simptomatic
OPŢIUNI: chimioterapie de linia a II-a*
2. Eşec prin METASTAZE
STANDARD
Metastazectomie (rezecţii hepatice, pulmonare) dacă boala este controlată local, există un interval liber > 6 luni de la
tratamentul primar, şi există premisele eradicării complete a bolii metastatice decelabile (metastaze unice sau multiple, dar
rezecabile în totalitate).
Chimioterapie dacă intervenţia nu este posibilă (aceleaşi modalităţi ca la paragraful anterior).
3. Eşec LOCOREGIONAL şi prin METASTAZE
STANDARD
• Chimioterapie (acelaşi modalităţi ca la cele 2 paragrafe anterioare)
NOTA:
Chimioterapia paliativă este indicată numai pentru pacienţii cu IP (indice de performanţă) 0-2

4
Evaluarea răspunsului se face după 2, apoi 4 cicluri şi nu este continuată în caz de boală evolutivă.

DISCUŢII:
• Chimioterapia adjuvanta este stabilita pe baza acestor protocoale, dar se tine cont si de natura tumorii, varsta si
statusul biologic al pacientului.
Asocierea intre 5-flourouracil si noii agenti terapeutici citostatici de tip Irinotecan sau Oxaliplatin conduce la rate de
raspuns crescute, cu imbunatatirea supravietuirii, dar, uneori cu efecte secundare mai pronuntate. Spre exemplu asocierea
5FU- Acid Folinic si Irinotecan determina un raspuns de 35-45% si o imbunatatire certa a supravietuirii.
Citostaticele de ultima linie de tipul Bevacizumab, Cetuximab, Panitumumab sunt folosite actual cu anumita
retinere, datorita toxicitatii dar mai ales costurilor crescute desi efectul antiangiogenetic aduce un beneficiu important in
tratamentul cancerului colo-rectal cu metastaze hepatice.
Astfel in prezent, prin acordurile internationale se considera ca fiind metastatice de prima linie asocierile Avastin
(bevacizumab)+5FU/ac folinique+ Irinotecan, iar in cazul raspunsului nefavorabil se poate recurge la metastaticele de
linia a-II-a : Avastin in asociere cu protocolul FOLFOX-4 (OXALIPLATINE+5FU+LEUCOVORINE).