ANESTESIA EN CIRUGIA

CARDIACA
2010

Dr . Nolasco Román Acuña

http://myprofile.co.com/eugenefox
La cirugía cardíaca con apoyo
de circulación
extracorpórea conlleva un
manejo anestésico especial.
Etapas principales de la Cirigia
Cardiaca.
 Asistencia preoperatoria y planificacion
 Pre CEC
 Durante CEC
 Separacion de CEC
 Post CEC
 Periodo postoperatorio
Evaluacion Preanestesica
 Examen Físico
 Valoracion de la via aerea
 Rutas de canulación
 Patologia cardiaca y extracardiaca
 Drogas usadas para el control de la
enfermedad
 Datos de laboratorio y otros estudios
invasivos y/o no ivasivos
Hallzgos preoperatorios sugetivos
de disfuncion ventricular
 Historia
 Examen fisico
 ECG
 Radigrafia de torax
 Pruebas cardiacas
 Ecocardiografia
 Ventriculografia
Factores de Riesgo
 Insuficiencia cardíaca congestiva
 Enfermedad vascular periférica
 Angina de pecho
 Diabetes mellitus
 Hipertensión
 Tabaco
 Hipercolesterolemia
Factores de Riesgo
 Edad
 Anormalidades en la radiografía de tórax
 Enfermedad valvular
 Revascularización coronaria previa
 Angioplastía coronaria previa
 Anormalidades electrocardiográficas
Premedicacion
 INDIVIDUALIZADO DE ACUERDO A
CADA CASO Y TIPO DE CIRUGIA.
Monitorizacion
 Electrocardiograma
 Presion arterial ( invasiva)
 Saturacion arterial de oxigeno / Capnografia
 Presion venosa central
 Funcion miocardica y pulmonar
 Funcion renal y cerebral
 Temperatura
El monitoreo hemodinámico
del paciente que va a ser
sometido a cirugía y
anestesia es un recurso
indispensable, ya que la
mayoría de estos pacientes
conllevan un riesgo de
alteración fisiológica tanto en
el transoperatorio como en el

postoperatorio.
Indicaciones de la instalacion de
una linea arterial
 Enfermedades cardiovasculares:
Cirugia cardiaca con CEC o sin CEC
Cirugia cardiovascular mayor
Cirugia cardiaca en cardiopatias
 Enfermedades respiratorias importantes
 Operciones intracraneanas
 Hipotermia Inducida
 Hipotension Inducida
 Trastornos metebólicos Graves
 Obesidad ,etc.
Algunas Consideracines Antes de
Colocar Una Via Arterial
 Falta de antecedente de daño vascular
al brazo y mano, sea directa o
indirectamente (fracturas o dislocaciones
de hombro, codo y muñeca).
 Investigar enfermedad de Raynaud.
 Antecedente de embolia a dicha
extremidad
 Test de Allen
Presion Venosa Central
 Presión media de llenado y de presión
de contorno de la aurícula derecha.
 Contenido venoso de oxígeno.
 Para la medición del gasto cardíaco
mediante la inyección de colorantes,
junto con la toma de muestra de sangre
arterial.
Vias de Acceso y Complicaciones
 Supraclavicular  Neumotórax
 Vía anterior  Lesión a nervios
 Vía media
 Vía posterior  Hematoma
 Infraclavicular  Taponade cardíaco
 Vena yugular externa
 Vena subclavia
 Vena basílica o cefálica
 Vena femoral
 Otras
Hemodinamia
 Acceso a la circulación central de las drogas.
 Presión auricular derecha (PVC).
 Presión de arteria pulmonar (sistólica, diastólica y media) y
presión capilar pulmonar.
 Calculo del gasto cardíaco por termodilución (intermitente
o continuo).
 Saturación de oxígeno mezclado (intermitente o continuo),
SVO2.
 Medición de temperatura central.
 Algunos traen electrodos de marcapaso tanto ventriculares
o con accesorios para uno de estimulación bicameral.
Complicaciones
 Edad avanzada, mayores de 60 años.
 Hipertensión pulmonar.
 Defectos en la coagulación, uso de
anticoagulantes e hipotermia (aumento
de la rigidez del catéter).
 Hiperinflado del balón.
Ecocardiografia
 Presiones de llenado del ventrículo
izquierdo
 Fracción de eyección
 Movilidad de la pared regional
 Engrosamientos y desplazamiento de la
pared
 Un monitor intraoperatorio de la función
ventricular izquierda y del aparato valvular
Debe Recordar

Por la vía
trans-esofágica se pueden asesorar
las presiones de llenado del
ventrículo izquierdo, fracción de
eyección, movilidad de la pared
regional, engrosamientos y
desplazamiento de la pared.
Gasto Cardiaco
Resistencias vasculares,etc.
Temperatura (puede medirse en )
 Recto
 Boca
 Naríz
 Esófago
 Membrana timpánica
 Septal miocárdica
 Epicárdica
 Vesical
Funcion Renal
 Mediciones del flujo de orina
 Composición
 Flujo sanguíneo renal
 La filtración glomerular
 La excreción de electrólitos
Importante

Una de los grandes retos en el

manejo del paciente cardiópata
es conservar la oferta y demanda
de oxígeno coronario durante los
periodos críticos
Drogas Anestesicas en Cirugia
Cardiaca
 Mantener estabilidad hemodinámica
 Oxigenación y ventilación
 Relajación muscular
 Adecuada analgesia
 Ser lo suficiente para suprimir la
respuesta neuroendocrina a la
estimulación quirúrgica sin alterar la
hemodinamia
Agentes Inductores
 Tiopental 2-5 mg/kg
 Etomidato 0.1-0.3 mg/kg
 Propofol 1.0-2.5 mg/kg
 Midazolam 0.1-0.3 mg/kg
 Diazepam 0.25-0.5 mg/kg
 Ketamina 2.0 mg/kg
 Fentanyl 50-100 µg/kg
 Sufentanyl 10-20 µg/kg
 Remifentanyl 0.5ug/K/min
Debe Recordar

Durante la inducción anestésica

existe tendencia a la
vasodilatación (hipotensión), la
cual en algunas ocasiones es
de difícil manejo.
Factores conocidos que aumentan la
demanda de oxígeno miocárdico
 Taquicardia. Reduce el flujo sanguíneo coronario e incrementa la
demanda de oxígeno

 Aumento del volumen del corazón. Aumento de la tensión de la

pared y disminuye la presión de perfusión transmural

 Hipertensión arterial. Aumento de la postcarga y por lo tanto del

trabajo miocardico. El trabajo de presión es más costoso para el
corazón en función a la demanda de oxígeno, que el trabajo de
volumen.

 Contractilidad. Aumento en el estado inotrópico del corazón que

conlleva un aumento de la oxigenación miocárdica.
   
Efectos Cardiovasculares de Los
Opioides
Droga Dosis FC PAS RVS GC

Morfina 1-3 0 -- -- -- -- -- -- --

Fentanyl 0.05 – -- -- -- 0 0
0.2
Alfentanyl 0.03 – -- -- -- 0 0
0.05
Sufentanyl 0.01 – -- -- -- 0 0
0.03
Remifenta- 0.5-0.3 -- -- 0 0
Efectos Cardiovasculares de Los
Inductores
Droga Dosis FC PAS RVS GC
Tiopental 2-5 0 --- -- --
Etomidato 0.1 – 2.5 0 -- -- 0
Propofol 1.0 – 2.5 0 -- -- -- -- -- -- --

Midazolam 0.1 – 0.3 + -- -- 0

Diazepam 0.25 – 0 -- -- 0
0.5
Ketamina 2.0 + ++ + +
 Importante
El uso concomitante de opioides y benzo-
diacepinas puede inducir hipotensión
secundaria a la disminución de las resistencias
vasculares sistémicas y a disminución en la
secreción de catecolaminas adreno-medulares
AGENTES ANESTESICOS
 Halothane
 Isofluorane
 Desfluorane
 Sevofluorane
 Opioides: Fentanyl
Remifentanyl
 Benzodiacepinas
 TIVA - TCI con propofol balanceado
 Ketamina
Relajantes Musculares
 Atracurium 0.4 to 0.5 mg/kg
 Vecuronio 0.08 to 0.1 mg/kg
 Pancuronio 0.04 to 0.1 mg/kg
 Meticurina 0.2 to 0.4 mg/kg
 Doxacurium 0.05 to 0.08 mg/kg
 Rocuronio 0.3 a 0.8 mg/Kg
 TÉCNICA DE CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA

Objetivos

Para que se pueda

Operar dentro de un Corazón .

Mantener
PARADO Y VACIO EL CORAZON
Sin dejar de perfundir el resto del organismo
 TÉCNICA DE CIRCULACION
EXTRACORPOREA

1º.-Mantener perfundido todos los órganos y sistemas del

organismo

2º.-Mientras está VACIO y PARADO el Corazón

3º.-Mantener protegido el corazón durante el tiempo de isquemia

 TÉCNICA DE CIRCULACION EXTRACORPOREA

¿ que se necesita para ?

1º.-Mantener perfundido el organismo

2º.-Mantener parado y protegido el corazón

 TÉCNICA DE CIRCULACION EXTRACORPOREA

Para mantener perfundido el organismo

1º.-Sustituir las funciones del corazón Bomba

2º.-Sustituir las funciones del Pulmón Oxigenador

ESQUEMA GENERAL
-Preparación circuito CEC
-Canulación arterial y venosa
-Anticoagulación
-Entrada en CEC: parámetros a controlar
*Mantenimiento anestésico.
*Protección miocárdica.
*Protección cerebral.
-Salida de CEC
-Administración de protamina
-Reentrada en CEC.
-Complicaciones tras CEC.
CEC
 TÉCNICA DE CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA
Va hacia el paciente

Viene del paciente

El Oxigenador hace la función del pulmón

Dos Formas de Oxigenacion
durante CEC
 Un oxigenador con interfase de gas directo, en
el cual el oxígeno es burbujeado directamente
a través de la sangre para transferir oxígeno y
remover dióxido de carbono
 El otro tipo de oxigenador requiere una
membrana porosa que separa la sangre
circulante de la mezcla de oxígeno y dióxido de
carbono, pudiéndose usar por días con menos
traumatismo sanguíneo.
    
TRANSFERENCIA
 Pulmón area 40 m2

 Placenta area 10 a 14 m2

 Oxigenador membrana 1.5 a 4.5 m2

 ENTRADA EN CEC

-ANTICOAGULACIÓN
-PARÁMETROS A CONTOLAR DURANTE CEC
-MANTENIMIENTO ANESTÉSICO
-FÁRMACOS A ADMINISTRAR.¿POR QUÉ
VÍA?
ANTICOAGULACIÓN
-Heparina no fraccionada.
-Mecanismo de acción: se une a la antitrombina III
y aumenta la velocidad de reacción entre ésta y
varios factores de coagulación activados: II, IX,
X, XI, XII, XIII.
-Inicio de acción inmediato; semivida 2,5 horas
con la dosis habitual.
-Dosis: La posología inicial es de 300 U / Kg o 3 a
5 mg/Kg puede no ser correcta en algunos
enfermos, por lo que se establece
individualmente, según el TCA.
-Vías de administración: Vía central ó aurícula
derecha.
-Determinación del TCA (tiempo de coagulación activado):
* 2 cc de sangre en un tubo que contiene diatomeas: activación
de la coagulación. Medición automatizada tiempo desde que se
introduce la sangre en el tubo hasta formación del primer
coágulo: TCA. 2 min tras dosis.
*TCA automatizado normal: 80 a 120 segundos.
*Un TCA de al menos 400 seg es bueno,de 600 a mas es
seguro y óptimo para iniciar la DCP, siempre que se vuelva a
comprobar inmediatamente después de comenzar y se incluya
heparina (3000-5000 U) en la solución de cebado. TCA mayor
de 600 para que heparinización sea óptima.
*Si TCA inadecuado: administrar más heparina con
incrementos de dosis de 5000 a 10000 U.
 TÉCNICA DE CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA

-Tubos y conexiones

Conectan la Bomba y el oxigenador con el paciente

Circulacion Extracorporea
 Debe ser seguro
 Simple
 Buena perfusion de los organos vitales
 Adecuado transporte de oxigeno
 Buena preservacion de funcionamiento de
los organos vitales
Priming Típico
 1800ml de Solucion Fisiológica
 25 gr Manitol
 20 mEq Bicarbonato de Sodio
 3000 IU Heparina opcional
 5% Albúmina opcional
 Sangre opcional
 Expansor plasmático opcional
PARÁMETROS A CONTROLAR
DURANTE CEC
Determinar durante los primeros 30-60 min:
-Cara: color, temperatura, plétora, edema y simetría.
-Ojos: tamaño y simetría pupilar; conjuntiva en busca de
edema e inyección.
-Vías de la bomba: diferencia arteriovenosa de color
visible.
-Presión arterial: 30-60 mm Hg inicialmente.
-Presión en arteria pulmonar: < 15 mm Hg de la media.
-PVC: < 5 mmHg.
-Examinar el corazón: distensión, contractilidad.
-Detener la ventilación cuando cese la eyección cardíaca
a la aorta ( curva de presión arterial no pulsátil).
 Parametros a contolar durante CEC

-Anticoagulación: TCA al inicio y cada 30-60 min. La

eliminación de heparina es más rápida en normotermia:
pueden requerirse dosis adicionales en estos periodos.
-Gasometría y estado acidobase: al inicio y cada 30-60 min.
Monitorización continua de la SaO2 en cánula arterial y de
SvO2 en cánula venosa. PaO2: 100-300 mm Hg. PaCO2:
35-40.
-Electrolitos séricos, glicemia y hemoglobina: niveles de K,
lactato,etc.
-La profundidad anestésica debe ser suficiente para:
*Evitar la consciencia.
*Evitar movimientos espontáneos (incluída respiración)
*Evitar respuesta a estímulos quirúrgicos.
-Los fármacos i.v.: en reservorio venoso/ Halogenados.

-Alto riesgo de DIO (=recuerdo intraoperatorio):

hipotermia leve o moderada y recalentamiento.
-Prevención:
Evaluar respuesta: opiáceos, hipnóticos sedantes o
anestésicos si positiva.
*Antes de comenzar recalentamiento: dosis equivalentes
a 500 mcg de fentanilo y 2-5 mg de midazolam; si
perfusión de propofol o remifentanilo: volver a la situación
previa a la DCP.
*Utilizar BIS; mantener por debajo de 50.
Hipotermia
 La principal ventaja del uso de la hipotermia
es la reducción del metabolismo y el
consumo de oxígeno
 La hipotermia disminuye la disponibilidad de
oxígeno por aumento de la afinidad del
oxígeno hacia la hemoglobina.
Secuencias de Hipotermia
 La hipotermia cambia la velocidad de las
reacciones de todos los procesos
 La hipotermia produce grandes cambios en
la circulación periférica
 La hipotermia también puede causar
trombocitopenia
 Liberación masiva de catecolaminas
 Activación del complemento asociado con
activación de neutrófilos
FARMACOLOGÍA DURANTE CEC
-Halogenados a través del oxigenador: Isofluorano Sevofluorano .
Los flujos de gas y sangre, la temperatura y la eficiencia del
oxigenador , afectan a la captación. Nunca óxido nitroso.
-Fármacos iv:
+ Farmacocinética: La CEC afecta a las concentraciones
plasmáticas de los fármacos:
*Dilución: Diluye fármacos y proteínas, descenso de la
concentración total, se mantiene constante la no unida a proteínas
( activa). (Propofol)
*Alteración eliminación: Alteración de flujos hepático, renal y
pulmonar y de la función enzimática, más en hipotermia.
*Absorción extracorpórea: superficies del oxigenador y
circuito.(Fentanilo, nitroglicerina)
 *Aislamiento del pulmón: No accesible al metabolismo de
fármacos y hormonas. Secuestro pulmonar de fármacos
administrados previamente; incremento brusco de la
concentración al final de CEC.(Fentanilo)
*Secuestro tisular: Atrapamiento en tejidos periféricos, mal
perfundidos de fármacos administados antes de la DCP.
+Farmacodinámica: Alteración de la capacidad de respuesta de
un tejido; hipotermia, cambios en electrolitos y alteración del
estado hormonal.
La concentración varía dependiendo de la vía de administación; si
canalización bicava: retraso en efecto sistémico hasta un máximo
de 5 min si administración por vía central: administrar dentro del
sistema de DCP.
Debe recordarse
 La anestesia puede disminuir la respuesta
al estrés si ésta es bien administrada
 Sí se logran bloquear las sustancias
vasoactivas en forma adecuada.
 La CEC modifica la farmacocinética de
todos los anestésicos administrados en
mayor o en menor proporción.
Respuesta al Estrés Durante
CEC
 El sistema de complemento es activado a través de
la vía clásica o alterna cuando la sangre se pone en
contacto con superficies no endoteliales
 la adrenalina aumenta 1500 veces
 la noradrenalina 200%.
 aumento de glucosa en sangre
 el recalentamiento durante la CEC aumenta las
concentraciones séricas de insulina
 el desequilibrio del radio tromboxano-prostaciclina
PRESERVACIÓN CARDÍACA
DURANTE LA CEC.
La parada diastólica es el método de protección miocárdica
más utilizado en cirugías con clampaje aórtico. Se utilizan
soluciones ricas en K para producir y mantener la parada
hasta la reperfusión.
El miocardio es más vulnerable al daño durante la isquemia.
La estrategia global de protección miocárdica se debe
individualizar en función de diversas circunstancias.
-Temperatura miocárdica: fundamental para determinar estrategia de
protección.
*Hipotermia: descenso de 50% de consumo de O2 miocárdico / 10ºC
de descenso de tª (hasta 25ºC).
Ventaja: interrupción del flujo sanguíneo miocárdico durante
períodos breves.
Inconveniente: edema miocárdico y descenso del rendimiento
ventricular.
Métodos:
+Cardioplejia: 4-10 ºC………. Miocardio entre 15-16 ºC
+Hipotermia sistémica: poco eficaz, aunque debe asociarse.
+Enfriamiento tópico: solución salina helada o granizada: no permite
enfriamiento de miocardio profundo; menos eficaz en VI y en
hipertrofia ventricular…… útil como complemento.
*Inducción caliente: cardioplejia caliente: menor descenso de
actividad metabólica….. periodos de isquemia más cortos.
-Cardioplejia sanguínea y continua.
-Menor incidencia de bajo gasto e IAM.
CARDIOPLEJIA:
Técnica empleada para protección miocárdica.Varios objetivos:
inactividad cardíaca, conservación miocárdica, campo sin sangre.
Composición
*Cristaloide: Aporta oxígeno disuelto, solo utilizar asociada a
hipotermia.
*Sanguínea: Sangre+cristaloides; mayor capacidad de transporte de O2.
Cardioplejia: Rutas de administración
-Anterógrada: A través de las arterias coronarias con cánula en
raíz aórtica tras el clampaje aórtico. 10-15 ml/kg hasta 1000 cc.
Inicio lento y presión de perfusión entre 70 y 100 mm Hg.
*No en caso de IAo :cánulas especiales a través de los ostium
coronarios.
-Retrógrada: cánula dentro del seno coronario; presión de
perfusión inferior a 40 mmHg. Ventaja en cirugía valvular. Peor
protección del ventrículo derecho.
Generalmente se emplean cardioplejia anterógrada y retrógrada
en conjunto: mejor protección miocárdica.
Frecuencia: Depende en gran medida de la temperatura
miocárdica.
Cardioplejia: Aditivos frecuentes

KCl……………………..……....... Producir/mantener parada diast.

Manitol……………………..……. Osmolaridad/antioxidante
Glucosa……………………..…….Sustrato metabólico
Sangre…………………………….Transporte de oxígeno
PROTECCIÓN CEREBRAL DURANTE
CEC
 SALIDA DE CEC

-¿CUAL ES EL MOMENTO IDEAL PARA

RETIRAR LA CEC?
-PASOS SEGUIDOS PARA SALIDA DE CEC
-PROTAMINA
-PATRÓN HEMODINÁMICO HABITUAL TRAS
CEC
Frio: Tª interna> 36ºC ( 20-30 min); Tª superficial > 33 ºC.
Conducción: FC: 80-100; ritmo sinusal.
Calcio: hipocalcemia o hiperpotasemia. Nivel:1-1,3 mmol/dl.
Dosis:5-15 mg/kg de CaCl.
Gasto cardiaco: Ecocardio o Swan-Ganz
Células: Hb> 7 g/dl.
Coagulación: Plaquetas; PFC; tras reversión de heparina y fin de
reparación quirúrgica.
Estado metabólico óptimo
 Potasio en sangre por encima de 4 mEq/L
Ventilación: pH :7,30-7,50 en normotermia. Iniciar ventilación
antes de terminar CEC. Reexpandir pulmones con 2 o 3
respiraciones de 15-20 seg cada una hasta 30-40 cm de agua con
FiO2 1. Pulsioxímetro y capnógrafo.
Vaporizador: Retirar halogenados al menos 10 min antes de
terminar DCP.
Volumen: Albúmina, almidón o cristaloides.
Visualización del corazón: Latido enérgico; ritmo sinusal.
Factores predictivos: Riesgo de retirada difícil.
*FE preop < 0,45 o disfunción diastólica.
* Ancianos,Enf.Sistémica concomitante
*Isquemia o infarto en periodo previo a CEC
*CEC > 2-3 h.
*Reparación qx inadecuada.
*Mala preservación miocárdica
Protamina: Catastrófico su uso prematuro.

Presión: PCP: 8- 12; PVC: 6- 12; radial infraestima TA tras el

recalentamento: medirla en vía de raiz de aorta

Farmacos presores e inotrópicos.

Marcapasos: DDD cuando sea posible

Potasio y otros iones: Hiper: descenso de contractilidad y

alteración de la conducción. Hipo: arritmias; tratar si < 3,5 y la
diuresis es adecuada. Comprobar glucemia. Niveles de magnesio.
CONCLUSIÓN
-Ventilación: O2 al 100%; confirmación visual. Auscultación de
ruidos respiratorios. Vaporizadores desconectados
-Paciente recalentado
-Eliminación de aire del corazón, grandes vasos e injertos
-Situación metabólica óptima
-Todos los equipos y fármacos están preparados (vasopresores,
inotrópicos, BIACP)
Gasometría:Estado metabólico óptimo
 CUANDO SE CONFIRMAN
ESTOS PUNTOS, SE INICIA LA
SALIDA DE CEC…
Paso 1: Retardo del retorno venoso hacia la bomba
Oclusión lenta de vía venosa-Precarga óptima

Aumento de PAD

Aumento del GC
Paso 2: Disminución del flujo de la bomba hacia aorta
Derivación parcial

Reducción del flujo de salida de la bomba

Reajuste de la resistencia de la via venosa

Paso 3: Finalización de la derivación.
Presión sistólica adecuada (90-100 mm Hg).
Precarga aceptable
Flujos de la bomba de 1 l/min o menos

Parada de la bomba

Pinzamiento de ambas cánulas

Retirada de cánulas (venosa primero; luego arterial.

-Previo a la retirada de las cánulas controlar y evaluar el
estado hemodinámico y uso de drogas inotrópicas y/o
vasodilatadores de acuerdo a cada circunstancia.

AGA

ELECTROLITOS HE- HTO

GLICEMIA´ETC.

TEMPERATURA
Si no se puede establecer tratamiento de estos trastornos
en un periodo de 3-5 min:
REINICIO DE CEC:
*No precipitadamente, puede causar complicaciones
(heparinización inadecuada, hemólisis), pero debe
reiniciarse antes de que el daño isquemico sea
permanente.
*La finalización insatisfactoria, requiere un soporte
inotrópico más agresivo;.
NEUTRALIZACIÓN DE LA HEPARINA-PROTAMINA
-Sustancia fuertemente catiónica que al combinarse con heparina
(fuertemente aniónica) DOSIS
-Antes de la retirada de la cánula aórtica.
-Dosis= mg de heparina que permanecen en la circulación en el
momento de la neutralización.
-Proporción empírica con la heparina administrada:1 mg de
protamina neutraliza 100 U de heparina; eficaz incluso 0,6 mg de
protamina frente a 100 de heparina.
-Forma práctica proporción heparina / protamina 1:1 a 1:1.5
PROTAMINA

ADMINISTRACIÓN Y MONITORIZACIÓN
-Lentamente (duración mímima de 3 min; 60 seg si dosis
inferior a 1 mg/Kg)
-Vía periférica o raiz de aorta
-Monitorización: TCA no superior al 10% del previo a la
administración de heparina
EFECTOS SECUNDARIOS
-Hipotensión tras administración rápida: descenso p. sistémica,
p. pulmonar y retorno venoso.
-R. anafilácticas:
PROTAMINA

TRATAMIENTO EFECTOS SECUNDARIOS

-Hipotensión en 10 min siguientes a administración