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I — PONTOS DE REFERÊNCIA
II — LINHAS CONVENCIONAIS
a ) Supra-claviculares
D — ápice pulmonar D,
b) Infra-clavicidares
D — maior parte do lobo superior D.
E — metade do lobo superior E.
c) Mamária
D — lobo médio e pequena parte do lobo inferior.
E — parte inferior do lobo superior e pequena porção do lobo inferior.
e ) Esternal bordas anteriores dos pulmões, fundos de sacos anteriores da pleura e bifurcação
da traquéia na altura do 2.° intercosto.
a) Supra-escapulares internas
D — superfície posterior do ápice pulmonar — projeção da traqueia na parte interna.
E — superfície posterior do ápice pulmonar e projeção da traqueia.
b) Escapulares
D — lobo superior e inferior.
d) Infra-escapulares
D — lobo inferior e fundo de saco pleural.
E — lobo inferior
e) Inter-escápulo vertebral
D — lobo inferior, parte do lobo superior e porção inicial do brônquio principal na altura de
T5.
E — lobo inferior, parte do lobo superior e porção inicial do brônquio principal na altura de
T5.
a) Axilar
D — parte dos 3 lobos pulmonares.
E — parte anterior e superior do lobo superior e parte posterior e inferior do lobo inferior.
b) Infra-axilar
D — parte inferior do lobo inferior D e fundo de saco pleural.
E — parte inferior do lobo inferior E e fundo de saco pleural.
1 — ANTERIOR
D — Articulação esterno-clavicular — linha medioesternal — borda esquerda do esterno —
4.a articulação costal à D do esterno — articulações 6.° e 7.° — fundo de saco anterior.
E — Articulação clavicular — borda do esterno — 4.a cartilagem costal, afasta-se do esterno
— 5.° espaço intercostal 1 cm; 6.° espaço 1,5 cm — fundo de saco inferior.
3 — INFERIORES
7.a cartilagem costal, segue em direção oblíqua para fora até a 11.a costela — 12.°, a 8 ou 9
cm da linha media — coluna vertebral.
PULMÃO ESQUERDO
3.a vértebra dorsal — direção oblíqua — corta a linha axilar, a 4.ª costela e a 5.a costela,
terminando na parte inferior da 6.a costela.
B — INSPEÇÃO
Noção do equilíbrio estático e dinâmico do aparelho respiratório e das insuficiências
respiratórias canalicular, alvéolo — sanguíneo e mista, com expressões anatômicas nas
Síndromes "Obstrutivas" e síndromes "Restritivas".
I — INSPEÇÃO ESTÁTICA.
1 — Semiotécnica.
2 — Descrição do tegumento.
3 — Formas normais e patológicas do tórax:
a) Normais: Pícnico, atlético e astênico.
b) Patológicas: Paralítico, enfisematoso, cilíndrico, raquítico, piriforme, infundibuliforme,
"em peito de pombo", cifo-escoliótico, cleido-aplásico.
4 — Descrição comparativa das regiões do tórax pelas faces anterior, posterior e laterais:
a) Simetria torácica.
b) Abaulamentos unilaterais e suas causas.
c) Retração unilateral e suas causas.
5 — Conclusões da inspeção estática.
II — INSPEÇÃO DINÂMICA.
1 — Tipos respiratórios: costal-supsrior, costo-abdominal, misto. Semiotécnica.
B — INSPEÇÃO
O método da inspeção consiste na observação visual, em condições estática e dinâmica, ou
seja, tal como se o tórax não tivesse movimentos pela respiração, e depois, nas condições de
normalidade e anormalidade, nas expansões inspiratórias e expiratórias.
O aparelho respiratório, em todo o seu conjunto, encontra-se em um estado de quase igual-
dade ou aparente igualdade anatômica, no que respeita ao volume de ambos os pulmões e às
quantidades das unidades funcionais bronquíolo-alvéolo-sanguíneas, de tal forma que se
pode considerar a existência de um relativo equilíbrio estático.
Da mesma forma, considerando a existência desse equilíbrio estático, os movimentos res-
piratórios que vão proporcionar a troca de gases ao nível alveolar, com as suas respectivas
pressões e reações físicas e químicas de transporte desde o interior da hemoglobina, das
membranas dos eritrócitos até o ambiente gasoso alveolar, fazem-se em amplitude e
intensidade também sensivelmente iguais, tudo dependente daquela contextura anatômica
igual ou quase igual de ambos os hemitórax, e que constitui o que se denomina equilíbrio
dinâmico.
A verificação desses dois importantíssimos equilíbrios — o estático e o dinâmico — é que
constitui o objeto dos dois métodos propedêuticos: a inspeção estática e a inspeção dinâmica.
Toda e qualquer alteração anatômica, evidentemente a partir de certa extensão e/ou
intensidade, seja da textura pulmonar, tráqueo-brônquica, bronquiolar e pleural, seja do
arcabouço ósteo-muscular, provocará modificações do equilíbrio estático, que influirão, é
lógico, no equilíbrio dinâmico de ambos os hemitórax, e daí, conforme a sua extensão,
provocando a insuficiência respiratória. Então, todo o trabalho do aparelho respiratório
dependerá das situações anatômicas e histológicas do aparelho respiratório e do arcabouço
ósteo-muscular do tórax, mantidos pelos reflexos da respiração e dos seus centros — reflexo
de Hering-Breuer, e centros respiratórios das medulas espinal e oblonga, relacionados ao
córtex cerebral. Estes centros sãc também influenciados pelos reflexos aórticos, carotídeos, e
da própria micro-circulação geral (paO2 na microcirculação, pelo pH do plasma e pelas
relações CO2/O2 no plasma.
Em síntese, todo o trabalho respiratório dependerá da normalidade anatômica e funcional do
arcabouço ósteo-muscular do tórax, do trato naso-faringo e laringo-tráqueo-brônquico-
I _ INSPEÇÃO ESTÁTICA
2 — DESCRIÇÃO DO TEGUMENTO
a) Pele e suas alterações.
b) Pelos, sua distribuição.
c) Cicatrizes.
d) Fístulas.
e) Vincos.
f) Sistema venoso visível normalmente, e circulação venosa colateral. Cuidado no diag-
nóstico de circulação venosa colateral.
3 — FORMAS DO TÓRAX.
a) Normal — segundo os tipos constitucionais. (Figs. V-13-14 e 15).
b) Patológicos:
b1) paralítico (tórax achatado no diâmetro ântero-posterior); (Fig. V-16).
b2) enfisemaíoso (aumento dos diâmetros ântero-posterior e laterais); (Fig. V-17).
b3) cónico (exagero dos diâmetros na parte inferior);
b4) piriforme; (Fig. V-18). (Fig. V-19).
b5) infundibuliforme (depressão do esterno);
b6) "em quilha de navio" ou "em peito de pombo" ou raquítico (alterações raquíticas, com
nódulos nos pontos de união das cartilagens costais com o esterno, formando o chamado
"rosário raquítico"); (Figs. V-20 e 21).
b7) cifo-escoliótico — é o tórax do corcunda; há cifo-escoliose da coluna dorsal; (Fig. V-22).
II — INSPEÇÃO DINÂMICA
1 — TIPOS RESPIRATÓRIOS:
a) costal superior (normal no sexo feminino).
b) costo-abdominal (normal no sexo masculino).
c) misto.
A expansão respiratória é simétrica em ambos os hemitóraces, e se faz, fisiologicamente, com
o movimento de todo o tórax, considerando o movimento de todas as costelas, dos músculos
inspiratórios e destes, de maior importância, o diafragma; porém, no sexo feminino, a expan-
são é normalmente maior na parte superior do tórax, por motivos de adaptação constitucional,
determinada pelo aumento da pressão abdominal pela função própria e exclusiva do sexo — a
gravidez — e definindo o tipo respiratório normal feminino, que é o costal superior. No
homem, ao contrário, predominando a expansão nas porções inferiores do tórax e do abdome
superior, o tipo respiratório normal é denominado costo-abdominal.
Normalmente, o tipo misto identifica, no homem ou na mulher, a igualdade ou não iden-
tificável predominância da expansão torácica superior ou inferior.
É errado, e é tão comum este erro, dizer-se tipo respiratório misto com predominância costal
superior ou inferior: ou é costal superior, ou é costal inferior ou costo-abdominal, ou é misto.
A semiotécnica para a verificação dos tipos respiratórios, assim como de todos os outros
elementos da propedêutica física que dependem da expansão respiratória, deve obedecer aos
2 — RITMO RESPIRATÓRIO:
a) Ritmo normal — ciclos iguais, com expiração mais duradoura que a inspiração, e de
expansões menores do que os ritmos patológicos de acidose metabólica e o de Cheyne-
Stockes (Fig. V-28).
4 — EXPANSÃO RESPIRATÓRIA:
a) Semiotécnica: a expansão respiratória é observada com os raios visuais dirigidos nos
segundos intercostos, na linha hemiclavicular, e nas últimas costelas na linha axilar anterior,
nos pontos referidos da linha dominante oblíqua de Monaldi de ambos os hemitóraces. A
mobilidade do músculo diafragma é referendada pela inspeção comparativa dos hipocôndrios
direito e esquerdo e das duas metades do epigástrio, correspondendo à "linha inferior" de
Monaldi, (Fig. V-26, pág. 416).
Não é executada a inspeção da expansão respiratória pela face posterior e lateral, porque a
mobilidade é bem menor do que aquela indicada pela linha dominante oblíqua que se projeta
na face anterior. Todavia, as manobras palpatóricas permitem a observação da expansão
respiratória na face posterior, porém, é importante afirmar que as extremidades dos dedos
alcançam ou estão próximos à linha dominante oblíqua de Monaldi, em qualquer dessas
manobras.
O médico, colocado a 2 metros aproximadamente, determinará facilmente a região de menor
expansão onde o processo patológico da parede torácica, da pleura, do pulmão ou dos
brônquios, instalou-se isolada ou combinadamente. É claro que os processos mediastinais
com lesão do nervo frênico, e os abdominais, que influem na mobilidade do diafragma,
deverão ser considerados.
b) As variações da amplitude ou expansão respiratórias:
b1) fisiológicas: no exercício e no sono fisiológico.
b2) patológicas bilaterais:
b2-a) aumento — na acidose metabólica ou na acidose gasosa.
b2-b) diminuição: anóxia, rigidez torácica por anquilose das cartilagens costais. Enfisema, dor
torácica, lesões extensas dos pulmões.
5 — CORNAGEM OU TRAQUEISMO
É a respiração ruidosa por obstáculos à passagem do ar, ao nível das vias aéreas superiores,
traqueia ou laringe. Facilmente é reconhecida pelo ruído que se instala, que poderá ser
permanente — obstruções inflamatórias ou neoplásicas da laringe e da traqueia — ou
episódica e paroxística — nos espasmos das cordas vocais, no edema alérgico da glote ou no
6 — TIRAGEM
É a depressão dinâmica inspiratória de espaços intercostais durante toda a inspiração, e indica
sempre a dificuldade na expansão pulmonar inspiratória, (Fig. V-34).
A depressão ou retração inspiratória fisiológica dos espaços intercostais é bem visível nos
tóraces magros dos astênicos, e somente se processa no primeiro terço ou na primeira metade
da inspiração pela predominância da pressão atmosférica sobre a pressão intrapulmonar, até
que esta se iguale à pressão atmosférica. Quando, entretanto, existe dificuldade da ventilação
inspiratória das vias respiratórias, ocorre a tiragem, observando-se a depressão dos
intercostos e das regiões supra-esternais, supra-claviculares, epigástricas, hipocôndrios,
lombares externas, em toda a duração da inspiração.
a) Semiotécnica: Observa-se em respiração espontânea e natural — não solicitar que
opaciente faça respiração profunda — dirigindo o raio visual para os intercostos para os
hipocôndrios, para o epigástrio, para as regiões supra-claviculares, para a fúrcula esternal e
narinas, e depois, na face posterior, para as regiões lombares esternas, e para os últimos
intercostos de ambos os hemitóraces.
b) Condições de aparecimento da tiragem: A tiragem pode ser:
b1) unilateral: obstrução brônquica regional.
b2) bilateral: na obstrução traqueal ou brônquica de ambos os pulmões, como ocorre na asma
brônquica e no enfisema pulmonar. Geralmente as tiragens bilaterais com retração ins-
piratória, em regiões onde normalmente não existem quaisquer retrações, como nos hipocôn-
drios, no epigástrio, nas regiões supra e infra-claviculares, nas regiões lombares externas e
nos intercostos na face posterior, indicam sempre graves obstruções da laringe ou traquéia
(corpo estranho, edema alérgico, câncer laríngeo ou traqueal), ou bronquite difusa, ou
bronquiolite difusa em ambos os pulmões, ou ainda, as bronquiolites secundárias do enfisema
pulmonar universal, que provocam também grave insuficiência respiratória canalicular (nossa
denominação) ou ventilatória. Quase sempre, o seu reconhecimento indica a traqueostomia de
urgência para diminuir o espaço morto, quando já não existe a possibilidade da remoção
rápida e urgente dos variados processos obstrutivos.
8 — ABAULAMENTO EXPIRATÓRIO
É sempre patológico quando observado em respiração tranquila e natural. O abaulamento
expiratório no golpe de tosse, mais evidente nos tóraces astênicos, porque os intercostos são
mais evidenciáveis no equilíbrio estático e anatômico desses tipos de toraces, é fisiológico.
Normalmente, a pressão intrapulmonar expiratória não é menor do que a pressão atmosférica,
e daí a inexistência do abaulamento expiratório em condições fisiológicas da respiração
normal e tranquila, sem tosse. Porém, quando ocorrem fenômenos obstrutivos bronquiolares
ou brônquicos em um determinado segmento pulmonar ou cavitário, o abaulamento
localizado pela hipertensão expiratória, é observado na região correspondente ao fenômeno
obstrutivo.
Diferencia-se o abaulamento expiratório do sinal de Lemos Torres, porque neste ocorre o
desaparecimento pela mobilização do líquido no interior da cavidade pleural pela ação da
1 Sobre o abaulamento expiratório dos últimos espaços intercostais, indicando líquido na cavidade pleural. Annaes Paulistas de Medicina e Cirurgia 21: 12 — 281-322, 1931.
C — PALPAÇÃO
A palpação é o método da propedêutica física do tórax, que tem por objeto o exame da
sensibilidade, da expansão e da elasticidade torácicas, das vibrações ou frêmitos dependentes
da voz e de lesões brônquicas, pulmonares e pleurais, e a verificação da normalidade ou não
das mamas.
III — Edema — O edema é facilmente identificável, e cabe insistir no tipo de edema "en
pellerine", da compressão da veia cava superior (Ver Circulação Colateral Venosa em Exame
Físico Geral, Fig. II-51). Além desse tipo de edema, nos casos de disseminação linfógena
metastática do câncer da mama, o tegumento adquire uma consistência dura, de couro, e daí a
expressão desse tipo particular de edema "en courace".