Sunteți pe pagina 1din 13

Explorări mecanografice cardiovasculare 83

EXPLORĂRI MECANOGRAFICE CARDIOVASCULARE


Dr. Dobreanu Dan

Mecanocardiogramele sunt înregistrări neinvazive a manifestărilor externe determinate de


activitatea mecanică a inimii. Valoarea măsurătorilor creşte prin folosirea de trasee
poligrafice, cuprinzând înregistrarea simultană a mai multor mecanograme, raportate la
ECG, ca şi traseu de referinţă.

CAROTIDOGRAMA

► Carotidograma sau pulsul carotidian (PC) reprezintă înregistrarea grafică a


variaţiilor de volum ale arterei carotide în timpul ejecţiei ventriculului stâng (VS).

► Tehnica de înregistrare este prin pletismografie fotoelectrică sau folosind


transductori mecanici plasaţi în dreptul arterei carotide, la nivelul marginii interne a
muşchiului sternocleidomastoidian.

► Analiza morfologică distinge două faze (Figura nr. 66):


– faza sistolică începe cu punctul E ce corespunde deschiderii sigmoidelor
aortice la debutul ejecţiei VS. Cuprinde unda anacrotă sau de percuţie, cu o
ascensiune rapidă la un vârf notat B, o undă în platou sau uşor descendentă,
terminată printr-un umăr notat C şi o undă rapid descendentă, întreruptă de o incizură
notată cu I (incizura dicrotă).
– faza diastolică cuprinde unda dicrotă, de reascensiune, care apare prin
ciocnirea undei sanguine de valvele sigmoide atunci când ele se închid; urmează de
o pantă descendentă lentă, până la o nouă contracţie.

ECG

Z1 Z2

FCG

t 1/2

I
PC

E
PEJ

EJ
QZ 2
Figura nr. 66. Înregistrarea sincronă a carotidogramei (PC) fonocardiogramei
(FCG) şi electrocardiogramei (ECG). Este reprezentată modalitatea de
calculare a timpilor sistolici (QZ2, EJ, PEJ) şi a timpului de semiascensiune
(t1/2).
84 Lucrări practice de fiziologie

► Analiza cronologică a PC permite calcularea următoarelor perioade:


– timpul de semiascensiune (Duchosal), reprezintă timpul necesar PC pentru
a ajunge la jumătate din amplitudinea maximă. Este folosit în aprecierea contrac-
tilităţii VS deoarece se corelează bine cu gradientul de presiune transaortic creat de
ejecţia VS. Normal: 0.04-0.06 secunde.
– timpii sistolici (vezi evaluarea mecanografică a performanţei cardiace).

APEXOCARDIOGRAMA

► Apexocardiograma (ACG) reprezintă înregistrarea grafică a vibraţiilor produse de


mişcările vârfului inimii.

► Tehnica de înregistrare constă în plasarea un microfon la nivelul spaţiului


intercostal V, pe linia medioclaviculară, loc în care se palpează şocul apexian.

► Analiza morfologică a ACG permite identificarea unor momente ale revoluţiei


cardiace (Figura nr. 67).

ECG

Z1 Z2 Z3
CDM FCG

X RIV PUR

ACG
a

V F
CIV EJ

O
Figura nr. 67. Înregistrare simultană a electrocardiogramei (ECG),
fonocardiogramei (FCG) şi apexocardiogramei (ACG). Unda a: sistola
atrială, apare după mijlocul undei P pe ECG. Punctul V: începutul contracţiei
ventriculare. Punctul E: deschiderea valvei aortice. Punctul X: începutul
relaxării izovolumetrice. Punctul O (oppening): deschiderea valvelor mitrale.
Punctul F (filling): sfârşitul umplerii ventriculare rapide. Se pot măsura timpii
sistolici (CIV=contracţia izovolumetrică, EJ= faza de ejecţie) şi timpii
diastolici (RIV=relaxarea izovolumetrică, PUR = perioade de umplere
rapidă).

Indicii de amplitudine ai diverselor unde au importanţă diagnostică redusă.

► Analiza cronologică a ACG permite măsurarea următoarelor grupe de intervale


(Figura nr. 67):
– timpii sistolici au aceeaşi valoare ca şi cei determinaţi de pe alte
mecanograme.
Explorări mecanografice cardiovasculare 85

– timpii diastolici au o importanţă practică deosebită, ei reflectând complianţa


VS; în unele afecţiuni cardiace ei sunt modificaţi înaintea timpilor sistolici care sunt
indicatori ai contractilităţii. ACG este mecanograma de elecţie pentru măsurarea
timpilor diastolici.

JUGULOGRAMA

► Jugulograma (PJ) reprezintă înregistrarea grafică a pulsului venos jugular


corespunzând aspectului curbei de presiune din atriul drept.

► Tehnica de înregistrare este prin folosirea unor captatoare speciale plasate la


nivelul venei jugulare drepte. Este mecanograma cel mai dificil de înregistrat din
punct de vedere tehnic.

► Analiza morfologică a PJ distinge undele reprezentate în Figura nr. 68.

P QRS
T
ECG P

a c

PJ
v

y
x

Figura nr. 68. Înregistrare simultană a electrocardiogramei (ECG) şi a


jugulogramei (PJ). Unda a: corespunde contracţiei atriale. Unda c:
corespunde debutului contracţiei VD, care împinge în sus planşeul
atrioventricular. Unda x: coincide cu sistola VD şi este produsă golirea
venelor jugulare în AD. Unda v: corespunde creşterii presiunii în AD (partea
ascendentă), deschiderii tricuspidei (vârful) şi debutului golirii AD în VD
(partea descendentă). Unda y: corespunde fazei de umplere a VD.

► Analiza cronologică nu are importanţă diagnostică deoarece pe traseul PJ pot


apare numeroase artefacte.

FONOCARDIOGRAMA

► Fonocardiograma (FCG) reprezintă înregistrarea grafică a fenomenelor acustice


care iau naştere în timpul activităţii cordului. Zgomotele cardiace sunt datorate
vibraţiilor miocardului, vaselor şi coloanei de sânge, în timpul fazelor ciclului cardiac.
Recent, este reactualizată teoria valvulară, care acordă importanţă mişcării valvelor
cardiace.
86 Lucrări practice de fiziologie

► Tehnica de înregistrare a FCG: se folosesc microfoane piezoelectrice, cu filtre de


selectare a componentelor sonore având frecvenţele cuprinse între anumite limite
(benzi sau game de frecvenţă). Microfoanele se plasează în focarele clasice de
ascultaţie ale cordului (Figura nr. 69).

Figura nr. 69. Focarele de auscultaţie ale cordului. Focarul aortei: spaţiul
intercostal II, parasternal drept; focarul pulmonarei spaţiul intercostal II
parasternal stâng; focarul mitralei spaţiul intercostal V, pe linia
medioclaviculară; focarul tricuspidal: la nivelul apendicelui xifoid.

► Analiza morfologică a FCG studiază localizarea zgomotului în cadrul ciclului


cardiac, durata, intensitatea şi frecvenţa (Figura nr. 70).
– Zgomotul I (Z1): frecvenţă 30-40 Hz, durată 0.12-0.15". Se înscrie ca un
grup de vibraţii cu 3 componente (a, b, c). Debutează după unda Q pe ECG, fiind
datorat vibraţiilor pereţilor ventriculari, valvelor cardiace şi coloanei de sânge din
timpul sistolei ventriculare.
– Zgomotul II (Z2): frecvenţă 50-70 Hz, durată 0.08-0.10". Se înscrie ca un
grup de vibraţii care apare la sfârşitul undei T pe ECG; este determinat de vibraţiile
produse la închiderea valvelor sigmoide aortice şi pulmonare.
– Zgomotul III (Z3): apare ca un grup de vibraţii de joasă frecvenţă, în
diastolă, la 0.12" de Z2, determinate de umplerea ventriculară rapidă.
– Zgomotul IV (Z4): apare ca un grup de vibraţii de frecvenţă joasă şi
amplitudine redusă, care precede Z1, determinat de sistola atrială.

► Modificările patologice ale FCG sunt reprezentate de:


– dedublarea zgomotelor interesează mai ales Z2, prin îndepărtarea
componentelor sale aortică şi pulmonară. Apare fiziologic în inspir, patologic în
hipertensiunea pulmonară.
– apariţia de zgomote cardiace suplimentare sub forma unor vibraţii de
frecvenţă mijlocie sau înaltă şi durată foarte scurtă, numite clacmente sau clicuri.
– apariţia de sufluri cardiace, vibraţii de frecvenţă variabilă şi durată peste
0,15". Se produc datorită circulaţiei turbulente, prin micşorarea diametrului orificiilor
valvu-lare sau creşterea vitezei de circulaţie a sângelui. După localizarea în cadrul
ciclului cardiac, se clasifică în:
- sufluri sistolice între Z1 şi Z2. După mecanismul de producere pot fi
de ejecţie (anterograde) sau de regurgitare (retrograde).
- sufluri diastolice între Z2 şi Z1. După mecanismul de producere pot fi
de obstrucţie (anterograde) sau de regurgitare (retrograde).
Explorări mecanografice cardiovasculare 87

► Analiza cronologică a FCG permite calcularea timpilor sistolici prin înregistrarea


simultană cu alte mecanograme.

QRS
T
P U

ECG
Z1 Z2
Z3
Z4

FCG-t
A2 P2
a b c

FCG-h

Figura nr. 70. Înregistrarea simultană a electrocardiogramei (ECG) şi


fonocardiogramei (FCG) în banda frecvenţelor joase (FCG-t) şi înalte
(FCG-h).

DETERMINAREA TIMPILOR SISTOLICI

► Timpii sistolici definesc duratele diverselor faze ale sistolei ventriculare. Sunt
consideraţi indici importanţi ai performanţei cardiace, determinarea lor prin
polimecanografie reprezentând o modalitate simplă, şi neinvazivă folosită pentru
explorarea activităţii mecanice a cordului.

► Tehnica de măsurare cea mai răspândită foloseşte înregistrarea simultană a trei


trasee: ECG, fonocardiograma şi carotidograma. De pe acestea se pot măsura
următoarele intervale (Figura nr. 66):
– sistola electromecanică (QZ2) se măsoară de la începutul undei Q pe ECG
şi până la începutul zgomotului 2 pe fonocardiogramă.
– perioada de ejecţie (EJ) se apreciază pe carotidogramă, măsurând distanţa
de la baza pantei ascendente până la incizura dicrotă.
– perioada de preejecţie (PEJ) se calculează indirect, scăzând din sistola
electro-mecanică durata ejecţiei.

Există posibilitatea utilizării şi a altor mecanograme (apexocardiogramă,


jugulogramă), fie pentru a înlocui, fie pentru a completa informaţiile obţinute prin
această metodă.

► Interpretare. Chiar la omul sănătos, durata intervalelor sistolice este influenţată de


mai mulţi factori, dintre care cel mai important este frecvenţa cardiacă. Valorile
ideale, în funcţie de frecvenţa cardiacă, sunt date de ecuaţiile de regresie propuse de
Weissler (Tabelul nr. 6). Diferenţele mai mari de 15% faţă de valoarea ideală sunt
considerate patologice.
88 Lucrări practice de fiziologie

Tabelul nr. 6.
Parametrul Bărbaţi Femei
QZ2 QZ2=546-2.1xFc QZ2=549-2.0xFc
EJ EJ=413-1.7xFc EJ=418-1.6xFc
PEJ PEJ=131-0.4xFc PEJ=133-0.4xFc

În condiţiile unei alterări a contractilităţii miocardului, se produce alungirea PEJ,


scurtarea EJ, cu modificarea corespunzătoare a raportului dintre ele; durata QZ2 se
menţine în general constantă. Ca urmare, raportul EJ/PEJ, numit indice hemodinamic
Blumberger este considerat un indicator mult mai fidel al contractilităţii decât fiecare
din componentele sale luate separat. În mod normal are valori cuprinse între 2.5-5.

Pe baza timpilor sistolici poate fi apreciată fracţia de ejecţie (Fej) conform formulei:

PEJ
Fej  1.125  1.250 
EJ
Explorări mecanografice cardiovasculare 89

ÎNREGISTRAREA SIMULTANĂ A ECG ŞI A PLETISMOGRAFIEI


BRAHIALE LA OM
Dr. Perian Marcel, Dr. Albu Sorin

Înregistrarea semnalelor biologice în sisteme digitale (implicit cele gestionate de PC-uri)


presupune conversia acestora din format analogic în format digital. Acest lucru se realizează
cu ajutorul convertoarelor analog-digital, disponibile in variate tipuri, dar de obicei la un cost
destul de ridicat. Pe lângă convertoarele analog-digitale dedicate, există şi convertoare uşor
accesibile, cel mai simplu exemplu fiind plăcile de sunet ale PC-urilor, capabile sa transforme
semnalele analogice (de obicei sunet de la intrarea de microfon sau linie) in informaţie
digitală (wav, mp3). Singurul impediment în utilizarea plăcilor de sunet pentru achiziţia de
semnal biologic îl constituie banda de frecvenţe, limitată între 20Hz-20KHz a acestor
dispozitive. Acest impediment poate fi depăşit prin modificarea hardware a filtrului de la
intrarea plăcii de sunet. Cu o astfel de placă modificată si un soft de vizualizare a semnalelor
de audiofrecvenţă (Cool Edit, Audacity, etc.) vom putea înregistra concomitent ECG-ul şi
diverse mecanograme.

Pentru înregistrare se vor conecta, la intrarea „video” a plăcii de sunet, amplificatorul ECG
(realizat cu un circuit integrat amplificator operaţional diferenţial) şi traductorul mecano-
electric (un traductor piezoceramic pentru pletismogramă sau un microfon ataşat la un
stetoscop pentru fonocardiogramă). Din setările de volum, secţiunea „recording” se va
selecta „Video in”. Se porneşte softul de vizualizare şi se înregistrează stereo la o frecvenţă
de eşantionare la alegere între 10 şi 24 KHz, cu o rezoluţie de 16bit. Vom observa
electrocardiograma în partea superioară a ferestrei şi mecanograma în partea inferioară.
Pentru măsurarea pletismogramei brahiale se foloseşte un manşon de tensiometru la care
este ataşat un cristal piezoelectric. Se umflă manşonul astfel încât el să preseze dar să u
comprime total artera brahială astfel încât să se poată măsura oscilaţiile arterei respective.
(Figura nr. 71). Cu ajutorul celor două calipere de care dispune soft-ul, putem măsura
diverse intervale ale ciclului cardiac (după cum se va arăta mai departe) precum şi
amplitudinea diverselor semnale (Figura nr. 72).

Figura nr. 71. Înregistrarea simultană a electrocardiogramei şi a


pletismografiei arteriale.
90 Lucrări practice de fiziologie

Figura nr. 72. Măsurarea parametrilor.

Pentru înregistrarea fonocardiogramei se foloseşte un microfon cu electret conectat la tubul


unui stetoscop clasic. Fiind vorba despre o înregistrare în spectrul audio, evident că va fi
foarte parazitată (foşnituri ale pielii şi firelor de păr prinse sub stetoscop, zgomote din mediul
ambiant, etc), de aceea necesită un filtraj care să elimine frecvenţele prea înalte sau prea
joase. Practic filtrajul se va face din soft, cu un filtru de tip „band-pass” cu frecvenţa minimă
la 25Hz şi cea maximă la 150 Hz. În acest fel se pot observa foarte uşor toate componentele
zgomotelor cardiace, în paralel cu ECG-ul.

Înregistrarea pletismogramei brahiale nu necesită filtrare, deoarece semnalele sunt ample iar
cristalul piezoceramic are un zgomot propriu foarte redus. Electrocardiograma nu necesită
nici ea filtraj, decât în situaţia lucrului în mediu cu paraziţi electrici intenşi. În acest caz, se
poate recurge la un filtraj „trece-jos” în banda 50-60Hz, care va anula brumul reţelei electrice.
Utilizarea plăcilor de sunet modificate pentru înregistrarea semnalelor biologice au avantajul
posibilităţii stocării în format MP3 sau wav, dar au şi un dezavantaj major, acela al necesităţii
calibrării aparaturii după fiecare ajustare a nivelului de înregistrare.

De pe înregistrare se măsoară sistola electromecanică, perioada de ejecţie


(Figura nr. 72). Aceste măsurători trebuie raportate la nişte parametri
consideraţi ideali. Se ştie că timpii sistolici şi cei diastolici variază în funcţie de
frecvenţa cardiacă. Se măsoară frecvenţa cardiacă pentru înregistrarea
aleasă pe care s-au măsurat parametrii de mai sus. Din tabele se calculează
timpii sistolici ideali şi se raportează faţă de valorile măsurate; se exprimă
procentual. În mod normal nu trebuie să existe diferenţe mai mari de 15%.
Completaţi Fişa de lucru!
Explorări mecanografice cardiovasculare 91

ÎNREGISTRAREA SIMULTANĂ A ECG ŞI A SFIGMOGRAMEI


PERIFERICE UTILIZÂND SISTEMUL BIOPAC
Dr. Orbán-Kis Károly

OBIECTIVELE LUCRĂRII

► înregistrarea simultană a electrocardiogramei şi a pletismografiei arteriale


► analizarea relaţiei dintre ECG şi sfigmogramă periferică

APARATURA NECESARĂ

► calculator cu software BIOPAC instalat (sistem operare Windows)


► BIOPAC DAU (Data Acquisition Unit): MP30 (Figura nr. 39)
► BIOPAC cabluri SS2L (Figura nr. 39), traductor SS4L
► electrozi de unică folosinţă, gel conductor

ÎNREGISTRAREA SIMULTANĂ A ECG ŞI A PLETISMOGRAFIEI ARTERIALE

1. Se porneşte calculatorul şi apoi programul Biopac Student Lab.


2. Se conectează cablurile şi electrozii pentru derivaţia standard II (Figura nr. 73).

Figura nr. 73. Conectarea electrozilor pentru derivaţia standard II.

3. Se conectează traductorul pentru înregistrarea pletismografiei conform Figura nr. 74.


4. Se selectează „Lesson 6 (ECG and pulse)”.
5. Se introduce numele.
92 Lucrări practice de fiziologie

6. Pentru înregistrare subiectul stă în decubit dorsal, relaxat. În vederea unei înregistrări
bune verificaţi următoarele:
► trebuie evitate mişcările din timpul înregistrării
► scoateţi orice obiect de metal de pe mână (ceas, brăţară)
► verificaţi conexiunile de la cabluri.

Figura nr. 74. Conectarea traductorului pentru pletismografie arterială.

7. Click pe butonul „Setup”. Va urma o înregistrare de 15 sec. Trebuie să vedeţi o


electrocardiogramă normală cu unde de amplitudine mică (traseul de sus) respectiv o undă
pulsatilă (sfigmograma periferică - traseul de jos). Dacă există un zgomot marcat înseamnă
că electrozii nu realizează contact corespunzător. În acest caz verificaţi conexiunile şi daţi
click pe "Redo setup".

Figura nr. 75. Înregistrarea simultană a electrocardiogramei respectiv a


sfigmogramei periferice.
Explorări mecanografice cardiovasculare 93

8. Click pe butonul „Record 6”. Va urma o înregistrare de 30 sec. În timpul înregistrării staţi
cât mai comod. La sfârşitul înregistrării aţi obţinut ceva asemănător cu Figura nr. 75.

Folosiţi unealta de mărire a softului şi măriţi o porţiune din traseu. Folosiţi


unealta de selecţie a softului („│”) şi selectaţi intervalul dintre amplitudinea
maximă a unei unde R respectiv amplitudinea maximă a undei pulsatile
(Figura nr. 76). Citiţi valoarea Δt. Măsuraţi distanţa dintre inimă şi vârful
degetului. Calculaţi viteza de propagare a undei pulsatile.

Figura nr. 76. Măsurarea duratei de timp dintre unda R şi amplitudinea


maximă a undei pulsatile. În acest caz Δt este egal cu 0.3 secunde.

De pe înregistrare se măsoară sistola electromecanică, perioada de ejecţie


(Figura nr. 72). Aceste măsurători trebuie raportate la nişte parametri
consideraţi ideali. Se ştie că timpii sistolici şi cei diastolici variază în funcţie de
frecvenţa cardiacă. Se măsoară frecvenţa cardiacă pentru înregistrarea
aleasă pe care s-au măsurat parametrii de mai sus. Din tabele se calculează
timpii sistolici ideali şi se raportează faţă de valorile măsurate; se exprimă
procentual. În mod normal nu trebuie să existe diferenţe mai mari de 15%.
Completaţi Fişa de lucru!
94 Lucrări practice de fiziologie

ÎNREGISTRAREA SIMULTANĂ A ECG ŞI A FONOCARDIOGRAMEI


UTILIZÂND SISTEMUL BIOPAC
Dr. Orbán-Kis Károly

OBIECTIVELE LUCRĂRII

► înregistrarea simultană a fonocardiogramei şi a electrocardiogramei


► măsurarea unor parametrii ai timpilor sistolici (QZ2)

APARATURA NECESARĂ

► calculator cu software BIOPAC instalat (sistem operare Windows)


► BIOPAC DAU (Data Acquisition Unit): MP150
► modul de amplificare pentru ECG (ECG100C), cablu SS2L pentru conectarea
electrozilor ECG
► modul de amplificare pentru sunete fiziologice (DA100C) cu traductor pentru
sunete fiziologice TSD108
► modul stimulare STM100C pentru semnalul audio conectat la cască audio
OUT100

Pentru înregistrarea fonocardiogramei se foloseşte un microfon piezoceramic conectat la un


modul de amplificare. Înregistrarea se efectuează din punctul Botkin-Erb (spaţiul intercostal 3
parasternal stâng) sau la nivelul vârfului inimii. Fiind vorba despre o înregistrare în spectrul
audio, ea va fi foarte parazitată (foşnituri ale pielii şi firelor de păr prinse sub stetoscop,
zgomote din mediul ambiant, etc), de aceea necesită o filtrare. Practic filtrarea se va face din
soft, cu un filtru de tip trece banda cu frecvenţa minimă la 40Hz şi cea maximă la 100 Hz. În
acest fel se pot observa foarte uşor toate componentele zgomotelor cardiace, în paralel cu
ECG-ul.

ÎNREGISTRAREA SIMULTANĂ A ELECTROCARDIOGRAMEI ŞI FONOCARDIOGRAMEI

1. Se porneşte calculatorul şi apoi programul AcqKnowledge.

2. Se conectează cablurile şi electrozii pentru derivaţia standard II (roşu membrul inferior


stâng, alb membrul superior drept, negru membrul inferior drept).

3. Se plasează traductorul pentru înregistrarea fonocardiogramei în punctul Botkin-Erb.

4. Se deschide fişierul fonocardiograma.acq (acesta fiind setat deja pentru înregistrare).

5. Pentru înregistrare subiectul stă în decubit dorsal, relaxat. În vederea unei înregistrări
bune verificaţi următoarele:
► trebuie evitate mişcările din timpul înregistrării
► scoateţi orice obiect de metal de pe mână (ceas, brăţară)
► verificaţi conexiunile de la cabluri.
Explorări mecanografice cardiovasculare 95

Figura nr. 77. Fonocardiogramă înregistrată cu sistemul BIOPAC.


6. Click pe butonul „Start”. Va urma o înregistrare de 30 sec. Trebuie să vedeţi o
electrocardiogramă normală (traseul de sus) respectiv un traseu mai zgomotos de pe care se
disting cu uşurinţă Z1 respectiv Z2 (Figura nr. 77).

De pe înregistrare se măsoară sistola electromecanică (Figura nr. 72). Aceste


măsurători trebuie raportate la nişte parametri consideraţi ideali. Se ştie că
timpii sistolici şi cei diastolici variază în funcţie de frecvenţa cardiacă. Se
măsoară frecvenţa cardiacă pentru înregistrarea aleasă pe care s-au măsurat
parametrii de mai sus. Din tabele se calculează timpii sistolici ideali şi se
raportează faţă de valorile măsurate; se exprimă procentual. În mod normal
nu trebuie să existe diferenţe mai mari de 15%. Completaţi Fişa de lucru!