Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
copii si adolescenti
CUPRINS
B. Etiologia ADHD
C. Interventiile in ADHD
C. Comorbiditate
ADHD (din engl. „Attention Deficit and Hyperactivity Disorder”- tulburarea de atentie
si hiperactivitate) este o tulburare caracterizata prin dificultati de atentie si concentrare,
hiperactivitate (agitatie) si impulsivitate.
In manualul de diagnostic DSM IV, se disting trei subtipuri ale acestei tulburari:
a) ADHD cu pondere mai mare a componentei de inatentie - copiii sau adolescenti care
fac parte din aceasta categorie sunt apatici, lenti, 'viseaza cu ochii deschisi'
c) ADHD combinat (fiind prezente atat elemente de inatentie, cat si de impulsivitate /
hiperactivitate)
Comportament
Relatii sociale
Functionare cognitiva
Functionare emotionala
Functionare fizica
a. Comportament
b. Relatii sociale
c. Functionare cognitiva
d. Functionare emotionala
In primul rand, apare lipsa controlului impulsivitatii. Emotiile tind sa fie extrem de
fluctuante – trecand rapid de la o stare de deprimare la una de exaltare si invers. De asemenea,
pot fi prietenosi sau foarte ostili. Au o toleranta redusa la frustrare si pot manifesta „crize de
nervi”. Datorita dificultatilor de relationare sau asocierii tulburarii ADHD cu stari depresive,
pot avea o imagine de sine negativa.
e. Functionare fizica
Toleranta mare la durerere combinata cu asumarea unor riscuri extreme pot constitui un
pericol pentru integritatea la nivel fizic - cateva exemple ar fi: ranirile datorita lovirilor, efectele
abuzului de substante etc. De asemenea, persoanele cu ADHD pot fi alergice la diferite
alimente (factor invocat si in etiologia tulburarii).
Aceste dificultati trebuie vazute si prin prisma prezentei unor alte tulburari asociate cu
ADHD, cum ar fi: depresia, anxietatea, tulburarile de invatare etc. Comorbiditatea este unul din
aspectele importante legate de diagnosticul si interventia in ADHD. De asemenea, functionarea
la nivelul acestor domenii specifice se bazeaza pe aspecte descriptive. Cercetarile cele mai
actuale se focalizeaza pe procese care reflecta mai bine natura tulburarii. De pilda, s-a
demonstrat ca in ADHD exista un deficit in ce priveste procesele de inhibitie, fara ca resursele
atentionale sa fie in mod necesar afectate. De asemenea, aceste studii arata ca nu abilitatea de
amanare a recompenselor este problema in aceasta tulburare, ci lipsa motivatiei pentru a amana
recompensele (Ollendick, 1998).
O parte din simptomele ADHD persista si la varsta adulta. Exista un risc crescut pentru
comportamente antisociale (tulburari de conduita, abuz de substante, criminalitate). In unele
cazuri apar probleme de ajustare la locul de munca sau tentative de suicid (mai ales in cazul in
care aceasta tulburare este asociata cu depresia).
Diagnosticul ADHD
(1) sase (sau mai multe) din urmatoarele simptome de inatentie au persistat cel putin
6 luni intr-un grad care este dezadaptativ si discrepant in raport cu nivelul de
dezvoltare al copilului:
Inatentia
(a) Esueaza adesea in a da atentia cuvenita detaliilor ori face erori prin neglijenta in
efectuarea temelor scolare, la serviciu, sau in alte activitati;
(b) Adesea are dificultati in mentinerea atentiei asupra sarcinilor sau activitatilor de
joc, adesea pare a nu asculta cand i se vorbeste direct;
(e) Adesea evita, are aversiune fata de / nu este dispus sa se angajeze in sarcini care
necesita un efort mental sustinut (cum ar fi efectuarea temelor in clasa sau acasa);
(f) Adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activitati (de exemplu,
jucarii, teme pentru acasa, creioane, carti, instrumente);
Hiperactivitatea
(b) Adesea se ridica de pe scaun in clasa sau in alte situatii in care este de dorit sa
ramana asezat;
(c) Adesea alearga sau se catara excesiv de mult, in situatii in care acest lucru este
inadecvat (la adolescenti sau la adulti poate fi limitat la senzatia subiectiva de
neliniste);
(d) Adesea are dificultati in a se juca sau a se angaja in activitati care se desfasoara in
liniste;
(e) Adesea este “in continua miscare” sau actioneaza ca si cum “ar fi impins de un
motor”;
Impulsivitatea
(i) Adesea intrerupe sau deranjeaza pe altii (de exemplu, intervine in convrsatiile
sau in jocurile altora);
C. O anumita deteriorare din cauza simptomelor este prezenta in doua sau mai multe
situatii (de exemplu, la scoala [sau la serviciu] si acasa).
D. Trebuie existe evidente ale deteriorarii semnificative din punct de vedere clinic in
functionarea sociala, scolara sau profesionala.
Note de codificare: pentru indivizii (in special pentru adolescenti si adulti) care in mod
current au simptome care nu mai satisfac in intregime criteriile, trebuie specificat “in
remisie partiala”.
Varsta la care se poate face diagnosticul tulburarii de atentie si hiperactivitate este intre
7 si 9 ani, dar primele semne sunt vizibile adesea inainte de 3 ani. Diagnosticarea tulburarii in
perioada scolara reflecta probabil mediul - care favorizeaza aparitia simptomelor, fiind
solicitant, putin flexibil, prea putin axat pe diferentele interindividuale.
B. Etiologia ADHD
In etiologia ADHD avem in vedere mai multi factori (Silver, 2002; Ollendick, 1998; Carr,
1999):
1. Factorii biologici
2. Factorii intrapsihici
3. Factorii psihosociali
1. Factorii biologici
2. Factorii intrapsihici
a. Ipoteza inatentiei
Problema inhibitiei activitatii cognitive si motorii sub incidenta unor stimuli este
principalul deficit care este invocat ca motiv al aparitiei sindromului ADHD. Aceasta duce
la performante scazute in sarcini care de obicei necesita abilitati atentionale si control
comportamental. Impulsivitatea determina dificultati in utilizarea sistematica a strategiilor
de rezolvare a problemelor.
Simptomele ADHD sunt explicate prin lipsa abilitatii de a utiliza vorbirea interna sau
exteriorizata pentru a raspunde la stimuli. Dovada invocata este cea a existentei unor
intarzieri in dezvoltarea vorbirii.
3. Factorii psihosociali
Teoriile psihosociale pun accentul pe rolul familiei si a contextului social mai larg in
etiologia si mentinerea simptomelor ADHD.
Stilul parental intruziv in timpul primilor ani de viata ai copilului si un stil coercitiv
in copilarie si adolescenta
C. Interventiile in ADHD
1. Tratamentul medicamentos
In ADHD este recomandata medicatia stimulanta. Pe scurta durata, medicatia stimulanta
(ex. cu Ritalin) are efecte pozitive in 70 – 85% din cazuri. Se pot observa in acest sens
ameliorari in ceea ce priveste simptomele de inatentie, impulsivitate, precum si cresterea
performantelor scolare, imbunatatirea relatiilor si atenuarea comportamentelor agresive.
2. Metode nemedicamentoase
de atentie si hiperactivitate
2. Organizati mediul din clasa astfel incat stimulii distractori sa fie evitati cat mai mult cu
putinta (ex. izolarea fonica a clasei, izolarea – cel putin in unele ore – de stimulii vizuali
exteriori clasei; este indicat ca elevii cu ADHD sa nu fie pusi in ultima banca, ci in primele
banci, departe de fereastra).
3. Impartiti sarcinile date in clasa in unitati mici, astfel incat elevii sa aiba cat mai multe
recompense imediate si feedback pentru indeplinirea lor. Perioadele de concentrare a atentiei
trebuie sa alterneze cu cele in care elevii se pot misca, pot vorbi sau pot urmari activitati care
sunt mai dinamice.
4. Incurajati elevii cand manifesta aproximari ale comportamentului dorit sau in situatiile de
esec.
9. Formulati instructiunile clar si concis. Este mai usor daca ele sunt exprimate atat verbal, cat
si prin imagini.
10. Alternati sarcinile dificile cu cele usoare si sarcinile care sunt obositoare cu cele relaxante.
11. Comunicati elevilor atunci cand apar schimbari in ceea ce priveste cerintele la nivelul
clasei, pentru a evita lipsa de complianta si comportamentele inadecvate.
12. Faceti din cerintele scolare provocari in care elevii sa se implice din curiozitate sau interes
(ex. sa isi dovedeasca faptul ca isi pot depasi performanta anterioara, sa castige un concurs in
cadrul clasei etc.).
13. Comunicati cu parintii despre evolutia copilului, pentru a-i informa si educa in legatura cu
modul in care il pot ajuta. In schimb, nu ii responsabilizati pentru ceea ce se intampla in timpul
orelor la scoala (in acest interval de timp nu isi poate asuma responsabilitatea controlului
comportamental).
A. Un pattern repetitiv si persistent de comportament in care drepturile fundamentale ale altora ori normele
sau regulile sociale corespunzatoare varstei sunt incalcate, manifestat prin prezenta a trei (sau mai
multe) din urmatoarele criterii in ultimele 12 luni, cu cel putin un criteriu prezent in ultimele 6 luni:
(3) a facut uz de arma care poate cauza vatamare corporala serioasa altora (de ex. bat,
caramida, butelie sparta, cutit, arma de foc),
(6) a furat exercitand presiuni asupra victimei ( de ex. banditism, furt din posete,
estorcare, atac prin folosirea unor arme),
Distrugerea proprietatii
(11) minte adesea pentru a obtine bunuri sau favoruri, ori pentru a evita anumite obligatii
(adica „escrocheaza” pe altii),
(12) a furat lucruri de valoare mare fara confruntare cu victima (de ex. furt din magazine
dar fara efractie; platografie);
Violari serioase ale regulilor
(13) adesea lipseste de acasa noaptea in pofida interdictiilor parintilor, incepand inainte de
varsta de 13 ani,
(14) a fugit de acasa (noaptea) de cel putin doua ori in timp ce locuieste in casa parinteasca
sau a substitutului parental (sau o data, fara a reveni o lunga perioada de timp),
De specificat severitatea:
la un nivel moderat.
Severa: apar multe probleme de conduita, in exces fata de cele cerute pentru a pune
Exista mai multe subtipuri ale tulburarilor de conduita. Unul se refera la tendinta tanarului
de a comite acte antisociale prin coalizarea cu altii - fiind capabil sa mentina relatii sociale –
sau de a comite actele antisociale singur – nefiind capabil sa stabileasca raporturi sociale cu
altii. O a doua distictie se realizeaza intre cei care au tulburari de conduita insotite de
agresivitate si cei neagresivi.
Combinatia intre tendinta de a comite acte antisociale singuri si agresivitate prezinta cea
mai mare rezistenta la tratament (Ollendick,1998).
(3) Adesea sfideaza sau refuza in mod activ sa se conformeze cererilor sau regulilor
adultilor;
(5) Adesea ii blameaza pe altii pentru propriile sale erori sau pentru comportamente
indezirabile;
D. Nu sunt satisfacute criteriile pentru Tulburarea de conduita, iar daca individul este in
varsta de 18 ani sau mai mult, nu sunt satisfacute criteriile pentru Tulburarea de
personalitate antisociala.
2. Furtul
O alta categorie de copii care creeaza probleme este cea a copiilor / adolescentilor care
fura. Parintii se intreaba ce ii determina pe copii sa fure si in ce masura copilul lor este un
« delincvent » datorita acestui comportament.
Pentru un copil mic, este normal sa isi insuseasca ceva care ii starneste interesul. Acest
lucru nu trebuie privit ca furt pana cand copilul nu are 3-5 ani, cand poate intelege ca a lua ceva
ce apartine altei persoane este gresit. Parintii trebuie sa ii invete pe copii despre dreptul la
proprietate si respectarea celorlalti. De asemenea, parintii reprezinta modele pentru copiii lor.
Ei nu trebuie sa le dea copiilor exemple negative de tipul: a aduce pixuri sau diverse obiecte de
la serviciu acasa, a se lauda cu greseala unei vanzatoare de a lua mai putini bani de la
cumparator.
Desi au invatat ca a fura este gresit, copiii mai mari sau adolescentii fura din diverse
motive. Un copil poate fura deoarece se simte nedreptatit fata de fratii lui in privinta atentiei sau
a cadourilor primite. Alteori poate fura pentru a se afirma in fata prietenilor, pentru a face
cadouri familiei sau prietenilor, pentru a fi acceptat de grupul de colegi etc. Alte motive ar fi
frica de dependenta; ei nu vor sa mai depinda de nimeni, asa ca isi iau singuri ceea ce au
nevoie.
Parintii trebuie sa isi dea seama de situatiile in care copilul fura deoarece are nevoie de
mai multa atentie. In aceste cazuri, parintii trebuie sa faca un efort pentru a oferi mai multa
atentie copilului pentru ca acesta sa se simta cu adevarat un membru important al familiei. Daca
parintii iau masurile necesare, furtul inceteaza in cele mai multe cazuri, pe masura ce copilul
creste.
3. Amenintarile
Cand exista un risc crescut asociat cu amenintarile din partea copiilor si adolescentilor?
Prezenta unuia sau mai multora din urmatoarele aspecte creste riscul comportamentelor
violente sau periculoase :
4. Automutilarea la adolescenti
taiere
zgariere
ardere
jupuire
muscare
lovirea capului
invinetire
bataie
tatuare
Unii copii mici pot ajunge la acte automutilante din cand in cand, dar acestea dispar in
timp. Copiii cu retard mintal si/sau autism pot prezenta astfel de comportamente care pot
persista si la varsta adulta. Copiii care au fost abuzati sau abandonati pot recurge de asemenea
la automutilare.
De ce se automutileaza adolescentii?
C. Comorbiditate
In cazul tulburarilor de conduita, comorbiditatea este mai degraba regula decat exceptia.
Cea mai frecvent intalnita este comorbiditatea dintre tulburarile de conduita si ADHD.
Proportia celor cu tulburari de conduita care au ADHD variaza intre 65% si 90%, asa cum arata
studiile efectuate pentru evidentierea asocierii dintre cele doua tulburari (Silver, 2002). Aceasta
asociere duce la manifestari mai severe si agresive in tulburarile de conduita, la persistenta mai
mare a simptomelor si la consecinte mai accentuate asupra relatiilor cu cei de aceeasi varsta (ex.
respingere din partea acestora).
O alta comorbiditate frecvent intalnita este cu anxietatea. Prezenta manifestarilor de
anxietate duc in general la o atenuare a simptomelor tulburarii de conduita (ex. aceste persoane
sunt mai putin agresive cu cei de varsta lor, au mai putin frecvent probleme cu politia si nu sunt
exmatriculate in aceeasi masura ca cele care prezinta tulburari de comportament fara anxietate).
1. Factorii dispozitionali
Mai multi autori sustin faptul ca un stil de invatare specific, prin care persoana se
focalizeaza preponderent pe recompense, ignorand pedepsele, sta la baza unor simptome
specifice tulburarii de conduita - ex. lipsa inhibitiei comportamentale (Ollendick, 1998). Astfel,
comportamentul antisocial se va manifesta chiar si in conditiile constientizarii unei potentiale
pedepse.
Acest factor este prezent doar la o parte din persoanele cu tulburari de conduita – ex.
cele care nu sunt anxioase.
Performantele academice scazute, care se reflecta prin rezultate scolare nesatisfacatoare sunt
datorate si comorbiditatii cu ADHD.
2. Factorii de mediu
Tipurile de interventie descrise mai jos au o eficienta redusa pe termen lung. Acest lucru
se poate datora faptului ca tratamentul este focalizat de obicei pe un singur tip de factor care
determina tulburarile de conduita, ignorand toti ceilalti factori. Abordarea mai multor metode in
paralel asigura o eficienta mai mare si pe termen lung. Prognosticul bun este conditionat de
varsta copilului (cel mult 8 ani) si de interventia timpurie, preventiva. De asemenea, rezultatele
cele mai bune se regasesc in randul copiilor care prezinta tulburari de conduita la nivel mediu
(comportamente opozante, lipsa compliantei si agresivitate de intensitate medie) si care provin
din familii lipsite de probleme majore (care nu sunt familii dezavantajate socio-economic, in
care nu este prezenta o psihopatologie accentuata a parintilor, nu exista conflicte maritale sau
un nivel scazut al suportului social).
2. tratamentul acordat este suficient de flexibil incat sa raspunda nevoilor specifice ale
copilului;
Cele mai eficiente metode de interventie in tulburarile de conduita sunt urmatoarele (Ollendick,
1998):
1. Training-ul parintilor
focalizarea pe insusirea in paralel a metodelor prin care este incurajat comportamentul dezirabil si a celor care
asigura scaderea frecventei, intensitatii si duratei comportamentului problematic
cunoasterea unor principii generale legate de modul in care se insusesc anumite comportamente prosociale
insusirea metodelor de management al comportamentului copilului
organizarea unor sedinte de de urmarire a progresului (follow-up)
dezvoltarea unor abilitati generale de relationare ale parintelui: tehnici de rezolvare a conflictului (ex. exprimarea
emotiilor, ascultarea reflexiva, negocierea) si de autocontrol (ex. stabilirea de scopuri, automonitorizarea,
autoadministrarea de recompense)
abordarea problemelor psihice / psihiatrice cu care se confrunta parintii (despresie, abuz de substante etc.), a
conflictelor maritale, a stresorilor extrafamiliali (ex. lipsa unui loc de munca, suport social scazut).
Antrenamentul in rezolvarea de probleme (ARP) este una din cele mai eficiente metode care
pot fi utilizate direct cu copilul. Aceasta metoda se bazeaza pe asumptia ca distorsiunile de
gandire si aparute in atribuirile pe care copilul le face in situatiile sociale pot duce la
comportamente agresive si antisociale. Programul ARP vizeaza modificarea acestor distorsiuni.
Prin aceasta metoda, efectele pozitive pot persista in medie un an. In schimb, eficienta ei este
limitata in ceea ce priveste aducerea comportamentul copilului intre limitele functionarii
normale.
Programul de interventie la nivel familial si scolar este conceput pentru copiii cu probleme
comportamentale si de relationare cu alti copii. In acest scop, sunt implicate persoanele care pot
avea un impact pozitiv asupra copilului in ceea ce priveste socializarea lui (parinti, profesori,
colegi etc.).
1. Training-ul parintilor – 22 de sedinte de grup, in cadrul carora se discuta si despre modalitati prin care parintii pot
sa isi ajute copiii in sarcinile scolare
2. Vizite la domiciliu, in cadrul carora sunt ajutati sa aplice principiile insusite in cadrul grupului si sa rezolve eficient
problemele care apar.
3. Training in rezolvarea de probleme pentru insusirea unor abilitati de relationare a parintilor cu copiii
4. Acordarea de asistenta pentru temele de casa de catre parinti, tutori sau alte persoane care il pot ajuta pe copil in
acest sens
5. Interventii la nivelul clasei, prin care profesorul invata anumite modalitati de management eficient al clasei si este
solicitat sa discute cu elevii probleme legate de comunicare, relationare cu prietenii, rezolvarea conflictelor.
Rezumat
Muro, J.; Kottman, T. (1995). Guidance and Counseling in the Elementary and
Middle Schools,Brown & Benchman Pub.
Silver, A.; Hagin, R. (2002). Disorders of Learning in Childhood, John Wiley &
Sons, Inc.