Curs 2 Neurologie infantilă

Examenul neurologic
-anamneza->trebuie să fie foarte amănunţită
-trebuie să vizeze în mod particular sarcina şi evenimentele apropiate momentului naşterii
-foarte importante sunt antecedentele heredocolaterale
-exeamenul neurologic->necesită o tehnică deosebită la copil faţă de adult
-după vârsta de 4-5 ani este identic cu examenul neurologic al adultului
-depinde de vârsta cronologică a copilului şi de vârsta sa la naştere
-nou-născutul la termen este o fiinţă subcorticală,lucru evidenţiat prin comportamentul lui
-imaturitatea SN duce la apariţia unor semne fiziologice pt.această vârstă dar patologice pt.oricare alta
-datorită dominaţiei subcorticale şi absenţei inhibiţiei corticale apar mişcări involuntare esp.la nivelul feţei
->grimase (zâmbetul)
-examenul neurologic trebuie precedat de o observaţie foarte atentă a copilului:
-motilitatea
-prezenţa mişcărilor involuntare
-interesul faţă de mediu care indică comportamentul analizatorilor
-modul în care manipulează jucăriile
-interesul faţă de jucării şi faţă de persoanele din jur
-modul în care reacţionează faţă de mediul din jur
-ulterior se dezbracă copilul cu mişcări blânde,într-o cameră cu lumină şi căldură corespunzătoare;vocea
trebuie să fie blândă iar mişcările nu trebuie să fie bruşte
1. modificări structurale (malformaţii)
-de linie mediană->disrafice
-de trunchi,membre
2. modificări pigmentare->sdr.neuro-cutanate
-pete depigmentate->scleroza tuberoasă = boală genetică care evoluează cu retard accentuat,tumori ale
SNC,epilepsie;cu ajutorul sfatului genetic procreerea ar trebui oprită
-pete hiperpigmentate în axila nou-născutului->neurofibromatoză von Recklinghausen
-angioame
-dilatări venoase ale conjunctivei->teleangiectazia conjunctivei = ataxie teleangiectazie
3. dismorfism
4. activitatea nervilor cranieni la nivelul feţei
-strabism
-paralizii faciale
-atrofii
-asimetrii
5. postura = poziţia adoptată într-un anumit moment;depinde de tonusul muscular
-în paralizia unui grup muscular grupul antagonist determină apariţia anumitor posturi->flexia
antebraţului pe braţ prin hipertonia musculaturii flexoare
-la nou-născut apare poziţia de triplă flexie (poziţia fetală) care cedează progresiv până la vârsta de 3
luni şi se datorează hipertoniei musculaturii flexoare;constă din:
• flexia antebraţului pe braţ
• flexia mâinii pe antebraţ
• flexia şi adducţia policelui şi flexia celorlalte degete peste policele addus
-se asociază şi cu:
-flexia coapsei pe şold
-flexia gambei pe coapsă
-flexia piciorului pe gambă
-genunchii sunt mai îndepărtaţi
-picioarele sunt mai apropiate
-dacă această postură se menţine peste 3 luni->retard sau boală neurologică
-până la 3 luni există o deviere laterală a extremităţii cefalice datorată unor reflexe tonice cervicale
-mişcările de tremurătură sau trepidaţii ale membrului superior şi cele de pedalaţii ale membrului
inferior sunt fiziologice la nou-născut
 -se cercetează dacă postura adoptată de nou-născut este simetrică sau nu
-după vârsta de 3 luni:
-se încearcă detectarea unor eventuale posturi patologice
-în dinamică se urmăreşte dacă copilul foloseşte corect cele 4 membre (amplitudinea şi viteza
mişcărilor dar şi posibilitatea efectuării unor anumite mişcări)
-se urmăreşte ritmul respirator şi participarea toracelui la respiraţie deoarece există boli neurologice
care afectează musculatura intercostală cu îngreunarea respiraţiei
-examenul obiectiv:
a) extremitatea cefalică
1. mărime->cu ajutorul centimetrului plasat deasupra sprâncenelor şi în zona occipitală;se fac
mai multe măsurători şi se notează valoarea cea mai mare găsită
-dezvoltarea cutiei craniene este în relaţie cu dezvoltarea diencefalului->↑ cu 2 cm/lună în primele
3 luni;↑ cu 1 cm/lună în lunile 4-6;↑ cu 0.5 cm/lună în lunile 6-12
-există tabele din care se poate extrage circumferinţa craniană în funcţie de vârsta copilului şi de
alţi parametri antropometrici
-o deviaţie cu peste 2 cm faţă de medie este considerată patologică:
-mai mare->macrocranie
-mai mică->microcranie
2. formă->se urmăresc dezvoltările anormale ale craniului în sens transversal şi vertical
3. palparea craniului
• deformări->gropiţe,tumefacţii,colecţii
• fontanele
-anterioară->3/3 cm;uşor deprimată;pulsează sincron cu pulsul
-bombează la plâns şi defecaţie
-bombează în cazul HTIC (meningite,tumori,hidrocefalie) în starea de linişte a copilului sau
chiar şi în poziţia verticală a copilului
-posterioară->este de mărimea unei pulpe de deget
-se închide rapid în perioada de nou-născut
-dacă mai este prezentă după această vârstă este semn de HTIC
• suturi->se pot palpa până la vârsta de 6 luni
-dacă se palpează după 6 luni sunt un semn de HTIC
-încălecarea lor se poate produce la naştere datorită trecerii fătului prin canalul pelvigenital dar
această încălecare cedează la 1 săptămână
-dehiscenţe->HTIC
-închiderea precoce/suprapunerea->microencefalie;atrofii cerebrale
b) examenul tonusului muscular
-se testează:
-dacă există tonus muscular normal la toate nivelele
-unde este localizată o eventuală tulburare de tonus
-tipul de modificare de tonus despre care este vorba
-modificările de tonus pot afecta un segment de membru,un membru,un hemicorp sau întreg corpul
-modificări:
• hipertonie
• hipotonie
• distonie->alternanţă de hipo- şi hipertonie (hipotonie în perioadele de inactivitate şi
hipertonie în perioadele în care încearcă să realizeze unele mişcări)
-tehnici utilizate:
• postură
• motilitate activă
• tonus activ
• tonus pasiv
1) tonus pasiv->copil treaz,liniştit,aflat la căldură
• palparea grupelor musculare simetric
-hipertonie->consistenţă crescută
-hipotonie->consistenţă scăzută
 • proba de balotare->suspendăm copilul de axile şi facem mişcări de rotaţie în jurul axului
propriu
-se urmăreşte amplitudinea mişcărilor în jurul propriului ax
-hipertonie->copilul se mişcă cu tot corpul
-hipotonie->mişcări de amplitudine crescută
• proba de scuturare->scuturarea membrelor prin prinderea antebraţelor care se scutură şi prin
prinderea membrelor inferioare de gambă
-se urmăreşte mobilitatea
• extensibilitatea musculotendinoasă->se execută mişcările posibile dintr-o articulaţie
-se apreciază rezistenţa la mişcare a muşchilor
• reflexul rotulian şi tricipital->se urmăreşte amplitudinea mişcării şi pendularea mişcării (în
caz de hipotonie apare pendularea)
• proba fularului->încercăm să ducem un membru la umărul opus după fixarea umărului
braţului vizat;în mod normal cotul nu atinge linia mediană a trunchiului
-hipotonie->cotul depăşeşte linia mediană şi braţul înconjoară gâtul ca un fular
-proba se execută totdeauna simetric
• proba călcâi-ureche->se extinde membrul inferior apoi se flectează pe abdomen
-unghiul pe care îl formează deplasarea este de 80-100 grade la nou-născut datorită hipertoniei
-dacă acest unghi este sub 80 grade->hipertonie
-dacă acest unghi este de peste 100 grade->hipotonie
-acest unghi de-a lungul primului an de viaţă ↑ astfel încât la 1 an călcâiul ajunge la ureche (devine
de aprox.170 grade)
• unghiul popliteu->coapsa este flectată pe abdomen pe partea laterală (în abducţie) şi gamba
este flectată pe coapsă;apoi se extinde gamba
-unghiul format în spaţiul popliteu este de 80 grade
-hipertonie->unghiul ↓
-hipotonie->unghiul ↑
-hipertonia adductorilor coapsei împiedică realizarea abducţiei necesare acestei probe
• unghiul de dorsiflexie a piciorului->membrul inferior este extins şi se încearcă flectarea
piciorului pe gambă
-la nou-născut acest unghi este de 0 grade datorită hipotoniei (piciorul se lipeşte de gambă)
-la 1 an acest unghi ajunge la 70-90 grade (unghiul normal)
-în cazul în care acest unghi este mai mic este vorba de o hipotonie
2) tonus activ->punem sugarul în diferite poziţii şi urmărim ce mişcări poate acesta face
• 2 luni->ţine capul în plan sagital în poziţie de opistotonus (hipertonie pe extensori);dacă nu
poate ţine capul->hipotonia extensorilor
• 3 luni->în decubit dorsal îl prindem de mâini şi-l ajutăm să se ridice în poziţia
şezândă;urmărim direcţia capului->acesta ar trebui să vină pe direcţia ridicării trunchiului;dacă se
ridică direct în picioare->hipertonia membrului inferior;prin această manevră se poate observa şi
simetria tonusului membrului superior
-în decubit ventral ar trebui să se sprijine pe coate,să-şi ridice capul şi să-l mişte în jurul axului
(“poziţia păpuşii”)
• 6 luni->copilul poate păstra poziţia şezândă
• 7 luni->se poate sprijini pe membrul inferior;de la naştere şi până la 6 săptămâni copilul se
poate sprijini pe picioare;de la 6 săptămâni până la 7 luni acest lucru nu mai este posibil;începe să
facă şi primii paşi ajutat
• 9 luni->se sprijină de pătuţ şi merge în picioare
• 10 luni->merge sprijinit de 2 mâini
• 11 luni->merge sprijinit de 1 mână
• între 1 an şi 1 an şi 2 luni->copilul poate merge singur
-există numeroase sisteme facilitatoare şi inhibitoare ale tonusului
-hipotonia unui segment,membru,generalizată poate apare în leziunea NMP,boli musculare
-hipotonia pe ½ de corp apare în leziunea NMC (prima fază,flască),leziuni de tip extrapiramidal (în
neostriat)
-hipertonia apare în leziuni de NMC (a 2-a fază,spastică) şi leziuni de tip extrapiramidal (în paleostriat)