Sunteți pe pagina 1din 18

Activitatea preventiva in practica medicului de familie

Introducere

Activitatea preventiva reprezinta o componenta a preocuparilor MF, preventia ocupand un loc important
in cadrul asistentei medicale primare.
Interventiile preventive recomandate in practica clinica sunt: imunizarea, consilierea, testele screening si
chimioprofilaxia, metode ce pot preveni peste 80 de boli.
Pacienti care reprezinta obiectul acestei activitati sunt asimptomatici sanatosi, dar care apartin unor
grupe cu risc de a dezvolta o anumita bola.
Specialitatile antrenate in activitatea de preventie sunt reprezentate de: medicii de familie, medicii
pediatrii, obstreticieni si internistii.
Medicul de familie, prin activitatea medicala continua pe care o desfasoara este cel care asigura o
asistenta medicala atat a omului bolnav, cat si a omului sanatos, prin urmare el este acela care trbuie sa acorde
laturei preventive o importanta cel putin la fel de mare ca si laturei curative.
Datorita faptului ca cei mai multi medici din alte specialitati pun accentul mai mult pe latura curativa
decat pe cea preventiva, devine necesar ca asistenta medicala primara desfasurata de MF sa includa preventia
ca principala masura de mentinere a starii de sanatate.
Medicul de familie este cel caruia ai revine sarcina de a se ocupa de preventie ca principala forma de
prevenire a imbolnavirilor (preventie primara). Desigur ca practica pe care o desfasoara MF nu are limite
precise, ea extizandu-se in functie de nevoile pacientului, insa acesta are obligatia de a se consulta cu alti
specialisti ori de cate ori situatia o impune.

1
Valoarea preventiei

Clinicienii au in permanenta o intelegere intuitiva a valorii preventiei. Ei sunt aceeia care simt ca
dificultatea sau insuccesul unui tratament se datoreaza stadiului avansat de boala, astfel incat interventia
preventiva primara este aceea care permite abordarea eficienta si precoce in stadiile presimptomatice ale bolii.
Beneficiile sunt mai evidente la grupa pediatrica si la grupa adultului tanar intre 30 si 40 de ani.
De exemplu, unele boli infectioase cum ar fi poliomelita, care in anii 50 evolua in epidemii cuprizand
zeci de mii de cazuri anual, este in prezent extrem de rara datorita imunizarii. In prezent exista doar cateva
cazuri de paralizie postvaccinala care se inregistreaza anual. Acelasi lucru se poate afirma si despre alte
afectiuni cum ar fi difteria, tetanosul, tusea convulsiva si rujeola, frecvente in copilarie si care au scazut
dramatic ca frecventa ca urmare a vaccinarii sistematice.
O alta modalitate de scadere a morbiditatii si mortalitatii o reprezinta testele screening. Astfel
implementarea programului screening folosind testul Papanicolau de depistare a displaziei cervicale a dus la
scaderea incidentei cancerului cervical invaziv, iar depistarea precoce si tratamentul hipertensiunii arteriale a
dus la scaderea cu 50% a deceselor prin AVC (stroke).
Un alt exemplu care evidentiaza valoarea deosebita a screeningului ca masura preventiva o reprezinta
depistarea unor boli metabolice sau endocrine, cum ar fi: fenilcetonuria si hipotiroidismul congenital care
asociaza un retard psihic sever si a copiilor afectati. In acest sens introducerea screeningului neonatal si a
tratamentului pentru depistarea acestor afectiuni permite o dezvoltare normala a functiilor cognitive.
O alta modalitate frecvent folosita in medicina de familie in prevenirea unor boli o reprezinta activitatea
de consiliere. Aceasta consta in sfatuirea pacientului de a aborda un stil de viata sanatos si in felul acesta de a
preantampina aparitia starii de boala.

2
Importanta acestei laturi eficiente a activitatii preventive a devenit evidenta o data cu analiza in
literatura a cauzelor de deces prin boli cardiovasculare, cerebrovasculare, cancer pulmonar, BPOC, accidente
si infecte HIV / SIDA. Numai fumatul singur contribuie la unul din cinci decese de adult.
Nefolosirea centurii de siguranta si consumul de alcool in timpul condusului auto reprezinta o
importanta cauza de deces prin accidente de circulatie.
Deasemeni, sedentarismul si factorii alimentari proatogeni contribuie la ateroscreloza coronariana,
diabet, cancer, osteoporeza. Prin urmare, activitatea de consiliere alaturi de imunizare si testele screening
reprezinta unul din cele mai promitatoare modalitati de preventie in practica medicala.
Aproximativ jumatate din decese se datoresc unor factori dobanditi, extrinseci care implica fumatul,
consumul de alcool, droguri, sedentarim, excese alimentare, accidente auto, situatii ce pot fi prevenite printr-o
schimbare a stilului de viata in sensul orienterii spre practice sanatoase.

Limite si obstacole in activitatea preventiva


Desi este unanim acceptat rolul serviciilr medicale preventive in practica clinica, deseori se omite
aceasta activitate sau se practica ocazional. De ce ? exista o varietate intreaga de factori care limiteaza aceasta
activitate:
- rambursarea necorespunzatoare a serviciilor preventive de catre serviciile de asigurari;
- fragmentarea activitatilor serviciilor preventive de santate din cauza timpului insuficient pe care pe
care uneori, medical il are la dispozitia pacientului;
- timpul insufiecient pe care pacientul il acorda serviciului preventive recomandat;
- existenta mai multor recomandari medicale care vizeaza mai multe surse de imbolnavire si care in
mod concret devin inoperante de catre pacient, uneori fiind contradictorii intre ele;

3
- existenta unui anumit sceptism manifestat in primul rand de catre bolnav si uneori chiar de catre
medic in privinta eficientei acestor servicii preventive;
- eficienta relativa a diferitelor servicii preventive ce creeaza o anumita neclaritate, punand medical in
dificultate de a decide care dintre aceste servicii preventive sunt cele mai importante.
Aspecte generale privind asistenta medicala preventiva
Preventia poate fi: primara, secundara si tertiara, toate reprezetand obiectul activitatii MF, dar cu
precadere preventia primara.
Daca serviciile preventive primare si secundare privesc mai ales indivizii asimptomatici, preventia
tertiara urmareste in special preventia complicatiilor ce pot apare la individual deja bolnav. In cadrul
preventiei tertiare medicul urmareste pacientul prin intermediul controalelor medicale periodice, urmareste
evolutia bolii, controleaza respectarea tratamentului de intretinere, apreciaza cresterea calitatii vietii
pacientului si acorda sprijin psihic atat pacientului cat si familiei.
Preventia primara urmareste preantampinarea aparitiei bolii prin masuri aplicate mediului si individului.
In aceasta categorie de servicii intra:
- interventia asupra mediului: igiena, microclimatul, poluarea, etc.;
- stabilirea unui program de imunizari in scopul prevenirii aparitiei unor boli cu potential de
morbiditate, invaliditate si mortalitate crescut;
- activitatea de consiliere cu privire la evitarea fumatului, promovarea activitatii fizice, dieta adecvata,
evitarea consumului de alcool si droguri, evitarea accidentelor prin purtarea centurii de siguranta, etc.
Preventia secundara consta in indentificarea si tratarea persoanelor asimptomatice sau presimptomatice
care au un factor de risc de a dezvolta boala. Aceste masuri implica:
- metode clinice ca de exemplu: depistarea luxatiei congenitakle de sold, prevenirea anemiei feriprive
si rahitismului, etc.;

4
- screening neonatal pentru depistarea fenilcetonuriei si hipotiroidismului;
- examene clinice periodice pentru depistarea: a intarzierii cresterii si dezvoltarii a maladiilor
congenitale de cord, diabet zaharat;
- examene paraclinice pentru depistarea TBC, leus, HIV, etc.;
- testul Papanicolau pentru evidentierea leziunilor displazice ce preced cancerul de col uterin;
- testul hemocult pentru depistarea cancerului de col;
- mamografia pentru depistarea cancerului de san.
Preventia tertiara impiedica asocierea factorilor care au dus la aparitia bolii, practic previne
complicatiile.
Deci asistenta medicala primara preventiva include o gama larga de servicii profilactice primare,
secundare si tertiare.
Metode de preventie
Serviciile preventive sunt divizate in 4 categorii: teste screening, consiliere, imunizare si
chimioprofilaxie.
1. Metoda screeningului – este frecvent folosita in cadrul preventiei secundare si necesita anumite
precizari:
a) screeningul reprezinta examinarea initiala a unui individ apparent sanatos, cu scopul de a depista
boala intr-o faza presomptomatica, incipienta;
b) pentru ca acest test screening sa fie efficient este necesar ca populatia care beneficiaza de acest sa se
incadreze intr-o populatie cu risc crescut pentru boala pentru care se efectueaza testul;
c) boala supusa screeningului trebuie sa reprezinte un real interes pentru indivizii care sunt supusi
testului;

5
d) boala odata descoperita sa poata beneficia de mijloace terapeutice mai eficiente decat in faza
simptomatica;
e) indivizii la care testul screening a fost pozitiv vor fi asigurati ca vor beneficia de masurile cele mai
eficiente de control si evaluare;
f) pentru ca un test screening sa fie aplicabil, el trebuie sa raspunda urmatoarelor cerinte:
- sa fie suficient de sensibil si de specific (sa depisteze indivizii supusi sis a-I diferentieze de cei
sanatosi;
- sa fie simplu de efectuat si inofensiv pentru cei testate;
- sa fie ieftin sis a aduca beneficii cat mai mari.
Consilierea reprezinta acel gen de interventie medicala in care pacientul primeste informatii si sfaturi
privind comportamentul personal (exemplu: dieta, activitate fizica, consum de alcool, fumat, etc.) ce ar
putea reduce riscul imbolnavirii sau accidentarii.
Imunizarile include vaccinarile si administrarile de imunoglobuline in scop preventive pentru boli la
care pacientul poate fi potential expus.
Chimioprofilaxia ca interventie primara se refera la folosirea unor medicamente sau produse biologice
adresate persoanelor sanatoase in scopul reducerii riscului dezvoltarii unei boli.
Examinarea periodica a starii de sanatate
Vizitele medicale periodice reprezinta o importanta forma de desfasurare a serviciilor preventive, ele
reprezetand principalele forme de prezentare a acestora.
Serviciile recomandate pentru a face parte din continutul examinarilor periodice ale starii de sanatate
sunt incluse in tabele in care sunt listate serviciile preventive specifice fiecarei grupe de varsta.

6
7
Tabelul nr. 1: 0 – 10 ani

Interventii recomandate Cauze generatoare de deces:


in cadrul ex. periodic 1.cauze cu origine perinatala;
2.anomalii congenitale;
3.sindromul mortii subite;
4.accidente involuntare;
5.accidente auto
Interventii pentru populatia generala

Screening Dieta si exercitii fizice


Greutatea si inaltimea Promovarea alimentatiei la san/formule
Tensiunea arteriala imbogatie cu fier
Tensiunea vederii (3-4 ani) Limitarea grasimilor si colesterolului
Screeningul pentru hemoglobinopatie Mentinerea balantei calorice cu caccent pe
( la nastere ) fructe si legume (peste peste 2 ani)
Nivelul fenilcetonurie (la nastere) Activitatea fizica regulate
T4 / TSH (la nastere) Evitarea folosirii unor substante (fumat
pasiv)
Consiliere Sanatate dentara
Prevenirea accidentelor Vizite periodice la stomatolog

8
Folosirea scaunului de siguranta a copilului Spalatul systematic pe dinti
in masina ( < 5 ani ) Tratamentul systematic al cariilor dentare
Folosirea centurii de siguranta ( ≥ 5 ani )
Casca de protectie pt. biciclisti
Evitarea mersului cu bicicleta in apropierea Imunizari
traficului Vaccinarea BCG
Oprirea focului in timpul somnului Vaccinarea DTP
Evitarea apei fierbinti Vaccinarea AP pe cale orala
Protejarea ferestrelor si scarilor cu grilaje Vaccinarea Trimovax
Pastrarea in siguranta a medicamentelor, Vaccinarea antiHaemolhilus influentze tip
substantelor toxice, chibriturilor, etc. B
Cursuri de educatie a parintilor Vaccinarea antiHB
Vaccinarea antivaricela

Interventii pentru populatia cu risc

Populatia Interventii potentiale


Prematuritate sau greutate mica la nastere Hemoglobina/hematocit
Copii preventi din mame cu infectie HIV Testare HIV
Populatie cu domiciliu flotant/imigrati Hemoglobina/hematocit; PPD,
Contacti TBC PPD
Calatorii in tarile in curs de dezvoltare Vaccinarea antihepatita A
Fluorinarea inadecvata a apei Suplimentarea zilnica cu fluor
Familii cu istoric de cancer al pielii, ten alb Evitarea expunerii la soare/solutii
protectoare

9
Tabelul nr.2; 11- 24 ani
Interventii recomandate Cauze generatoare de deces:
1. accidente auto/ alte accidente involuntare
2. omucidere
3. sinucidere
4. neoplasme
5. boli cardiace

Interventii pentru populatia generala


Screening Dieta si exercitii
Inaltime , greutate Limitarea grasimilor / colesterolului
TA Mentinerea unei balante calorice echilibrate
Testul Papanicolau la femei Accent pe grane, fructe si legume
Testul pt. Chlamida (femei < 20 ani) Consum sufficient de calciu (pentru femei)
Serologie pt. rubeola sau vaccinare Activitatea fizica regulate
(fete > 12 ani)
aprecierea consumului de alcool
Consiliere Sanatate dentara
Prevenirea accidentelor Controale regulate la serviciul de
Centura de siguranta stomatologie
Casca bicicleta / motocicleta Spalatul pe dinti folosind pasta fluor
Detectarea prezentei fumatului in locuinta Imunizari
Siguranta pastrarii armelor de foc Rapel:
Folosirea unor substante DT ( 11 – 16 ani )
Evitarea fumatului HB
Evitarea consumului de alcool / droguri MMR ( 11 – 13 ani )
Evitarea consumului de alcool in timpul Rubeola (fete > 12 ani)
condusului auto si inotului
Comportament sexual Chimioprofilaxie
Prevenirea BTS Multivitamine

10
Evitarea unui comportament sexual cu risc Acid folic pentru femeile ce s-au programat
crescut, prezervativ/substante spernicide copil
Contraceptie pt. prevenirea sarcinilor
nedorite

Interventii pentru populatia cu risc

Populatie Interventii potentiale


Comportament sexual cu risc crescut VDRL; Screening pt. gonoree ( la femei )
HIV; Chlamidina (la femei ce practica
prostitutia, droguri)
Injectare de droguri VDRL; Screening pt. HIV; vaccinare
pt.HB; PPD
Contactie TBC PPD; RX pulmon
Calatorii in tari in curs de dezvoltare Vaccinare antiHBA
Transfuzii de sange Screening pt. HIV, Hepatita B si C
Personae instutionalizate sau care lucreaza Vaccinarea antiHBA; PPD, vaccinarea
in laboratoare antigripala
Familii cu antecedente de cancer de piele, Evitarea expunerii la soare, folosirea unei
ten alb, par deschis imbracaminti de protectie
Antecedente de sarcina cu risc crescut pt. Administrarea de acid folic 5 mg / zi
defect de tub neural
Apa fluorinate inadecvata Suplimentarea zilnica cu fluor

Tabelul nr. 3: 25 – 64 ani


Interventii recomandate Cauze generatoare de deces:
1. neoplasme

11
2. boli cardiace
3. accidente auto / neintentionale
4. suicid, omucid
5. infectie HIV

Interventii pentru populatia generala

Screening Comportament sexual


TA Prevenirea TBS
Talie si greutate Evitarea comportamentului sexual riscant
Colesterol seric total (barbati 35-65 ani si Folosirea prezetvativului
femei 45-65 ani) Spermicide
Testul Papanicolau (la femei) Mijloace contraceptive
Testul hemocult/sigmoidoscopic (≥ 50 ani)
Mamografie ± examenul clinic al sanilor
Evaluarea consumului de alcool
Serologie sau vaccinare antirubeolica
(femei in perioada procreerii)
Consiliere Sanatate dentara
Incetarea fumatului Vizite regulate la stomatolog
Evitarea alcoolului/a folosirii drogurilor in Spalatul pe dinti
timpul conducerii auto, inotului, tec.
Limitarea consumului de grasimi si
cholesterol cu mentinerea unei balante
calorice echilibrate
Accent pe consum de fructe, legume si
grane
Consum adecvat de calciu (la femei)
Activitate fizica regulata
Prevenirea accidentelor Imunizari

12
Centura de siguranta DT – rapel
Casca de protectie motocicleta/bicicleta Rubeola (la femei in perioada fertile)
Detectoare de fum
Siguranta pastrarii si manevrarii armelor
Chimioprofilaxie
Multivitamine cu acid folic (la femei in
perioada fertile)
Profilaxia hormonala la femei pre si post
menopauza

Interventii pentru populatia cu risc

Populatie Interventii potentiale


Comportament sexual cu risc crescut VDRL; Screening pt. gonoree (la femei)
HIV; Chlamidia (la femei ce practica
prostitutia, droguri)
Injectare de droguri VDRL; Screening pt. HIV; vaccinare pt.
HB, PPD
Contactie TBC PPD; RX pulmonary
Calatorii in tari in curs de dezvoltare Vaccinare antiHBA
Transfuzii de sange Screening pt. HIV, Hepatita B si C
Personae instutionalizate sau care lucreaza Vaccinarea antiHBA, PPD, vaccinarea
in laboratoare antigripala
Familii cu antecedente de cancer de piele, Evitarea expunerii la soare, folosirea unei
ten alb, par deschis imbracaminti de protectie
Antecedente de sarcina cu risc crescut pt. Administrare de acid folic 5 mg/zi
defect de tub neural
Apa fluorianata inadecvata Suplimentarea zilnica cu fluor

13
Tabelul nr. 4: 65 ani si batrani
Interventii recomandate Cauze generatoare de deces:
1. boli cardiace
2. neoplasm (pulmonary, colorectal,sani)
3. accidente cerebrale 4. boala
pulmonara cronica obstructive
5. pneumonie gripala

Interventii pentru populatia generala


Screening Comportament sexual
TA Prevenirea BTS: evitarea
Talie si greutate comportamentului sexual cu risc, folosirea
Hemocult si/ sau sigmoidoscopie prezervativelor
Mamografie ± examen clinic al sanilor

14
( femei ≤ 69 ani)
Test Papanicolau ( la femei )
Screening al vederii
Evaluarea problemelor consumului de
alcool
Consiliere Imunizari
Oprirea fumatului Vaccinarea antipneumococica
Evitarea consumului de alcool in timpul Vaccinarea antigripala
conducerii auto, inotului, etc. Vaccinarea DT - rapel
Dieta: aport adecvat de calciu (la femei)
scaderea consumului de grasimi saturate si
cholesterol
Activitate fizica regulate
Prevenirea accidentelor Chimiprofilaxie
Centura de siguranta, cascheta (moto, Discuri de profilaxie hormonala la femei
bicicleta) aflate la menopauza
Siguranta manevrarii armelor
Sanatate dentara
Vizite regulate la stomatolog
Spalatyul pe dinti

Interventii pentru populatia cu risc

Personae instutinonalizate PPD, vaccinare hepatica A,


amandatina/rimandatina
Boli cornice, contact TBC PPD
Personae ≥ 75 ani cu risc de cadere Prevenirea caderilor
Factori de risc pt. boli cardiovasculare Se ia in considerare screeningul pt.
cholesterol
Familii cu cancer de piele Evitarea espunerii la soare, folosirea unei

15
imbracaminti de protectie

Tabelul nr. 5: Femeia insarcinata

Interventii recomandate pentru examinarea periodica


Interventii pentru populatia generala

Screening Vizite ulterioare


Prima vizita TA
TA Urocultura (12-16 saptamai)
Hb / Ht Oferta pt. amniocenteza (15-18 sapt.)
AgHBs (≤ 35 ani)
VDRL Oferta pt. markeri multiplii de testare
Screening pt. chlamidia ( 15-18 sapt.)
Serologie pt. infectia rubeolica sau Consiliere
vaccinare Oprirea fumatului: efectul fumatului pasiv
Screening pt. anticorpi antiD (Rh) Alcool sau alte droguri
Screening pt. S. Down ( < 13 saptamani ) Nutritie – incluzand un aport adecvat de
sau ammniocenteza (15-18 sapt. – varsta calciu si fier
≥ 35 ani) Incurajarea alaptatului
Oferta si testare HIV Purtatul centurii de siguranta / scaun de
Aprecierea riscului privind consumul de siguranta pt. copil
alcool Prevenirea BTS
Chimioprofilaxie
Multivitamine cu acid folic

16
Interventii pentru femeile cu risc

Comportament sexual cu risc Screening pt. Chlamidia (la prima vizita),


gonoree, HIV, AgHBs (trim. III), VDRL
(trim. III)
Transfuzii de sange / folosirea injectiilor Testare HIV / AgHBs
Femei cu Rh negative Ac anti D ( 24-28 saptamani)
Risc pentru sindrom Down Oferta pt. CVS (trim. III)/amniocenteza
(15-18 saptamani)
Pericol de sarcina cu defect de tub neural Acid folic 5 mg/zi/oferta pt. amniocenteza

Tabelul nr. 6: Situatii in care medical trbuie sa ramana in alerta

Conditii ( circumstante ) Populatie


Simptome de boala arteriala periferica Varstnici, fumatori, diabetici

17
Leziuni ale pielii cu trasaturi maligne Populatia generala (in special cei care
prezinta un factor de risc)
Simptome si semne de cancer local Personae fumatoare de tabac, varstnici ce
consuma regulat alcool
Defect de vedere (strabism) Sugar si copil
Semne si simptome de hipoacuzie Sugar si copil mic ( < 3 ani )
Curburi ale coloanei Adolescenti
Modificari ale performantelor fizice si Batrani
psihice (funcionale)
Sindrom depresiv Adolescenti, adulti tineri, personae cu risc
crescut pt. depresie
Tentativa de suicid Personae cu risc stability pt. suicid
Variate forme de violenta familiala Populatia generala
Semne si simptome datorate abuzului de Populatia generala
droguri
semne datorate neangrijiri dintilor, prezenta Populatia generala
cariilor, inflamatia gingiilor, caderea
dintilor
Evitarea unor carii precoce la copii, Copii
molocluzie dentara, pierderea premature a
molarilor de lapte, dinti strambi si tulburari
de masticatie

18