Sunteți pe pagina 1din 6

Controlul sfincterian la copil e dobandeste in jurul varstei de 2-3 ani.

Persistenta mictiunilor involuntare complete dupa varsta de 4-5 ani constituie enurezisul.
Cand acesta este prezent in timpul somnului se numeste enurezis nocturn. Cand copilul nu a dobandit inca pana la aceasta varsta controlul sfincterian este
vorba despre enurezis primar (permanent); vorbim despre enurezis secundar, atunci cand a existat o perioada de durata variabila de continenta urinara.
Acesta din urma este frecvent generat de situatii conflictuale.
Primul pas in diagnosticul si evaluarea enurezisului este excluderea unor cauze organice de pierdere involuntara de urina:
• stenoza meatului uretral, reflux vezico-ureteral
• cistite, infectii urinare
• anomalii de pozitie a rinichilor, rinichi in potcoava, megaureter, diverticuli vezicali.
Dintre cauzele psiho-functionale ale enurezisului se pot enumera:
• stresul de orice natura, stari conflictuale in familie sau colectivitate
• rasfatul: "sindromul de copil unic"
• educatia prea rigida pentru varsta copilului
• dorinta parintilor de "a-l educa" cat mai precoce in vederea folosirii olitei de noapte.
Factorii somato-functionali care contribuie la aparitia enurezisului sunt:
• somnul prea adanc
• culcatul foarte tarziu
• oboseala
• tulburari ale ritmului somn-veghe
• vezica urinara cu capacitate functionala redusa.
In unele cazuri enurezisul are caracter familial, fiind prezent si la alti membrii ai familiei.
Pentru precizarea tipului de enurezis este necesara o anamneza atenta, un examen urinar si acolo unde exista suspiciunea unor cauze organice, pot fi
necesare si explorari urologice pentru detectarea unor eventuale anomalii ale tractului urinar.
Tratamentul enurezisului este complex si trebuie sa se adreseze tuturor factorilor cauzali. Se va avea in vedere mediul familial, particularitatile psihologice si
fizice ale copilului.
Acesta nu trebuie sa fie certat dimineata pentru ca a udat patul deoarece aceasta accentueaza si intretine o stare conflictuala; de asemenea, recurgerea la
promisiuni si premii (ca si plansa cu nori si soare in acest caz) poate avea efect contrar, accentuand si mai mult simptomatologia.

Psihoterapia poate fi utila, alaturi de care se mai pot incerca:


• reducerea cantitatii de lichide ingerate in a doua jumatate a zilei, in special dupa ora 18
• se poate incerca trezirea copilului in cursul noptii pentru a urina (metoda care nu are intotdeauna rezultatul scontat)
• tratament medicamentos.
Metodele terapeutice optime se stabilesc pentru fiecare copil in parte, in functie de cauzele enurezisului, de varsta copilului si de particularitatile lui fizice si
psihologice.
Enurezisul nocturn reprezinta urinarea incontrolabila ce apare in timpul somnului copilului. Udarea accidentala a hainelor sau asternuturilor este comuna in
cazul copiilor mai mici de 4 ani si este, de obicei, o etapa normala in dezvoltarea controlului asupra vezicii urinare. Copiii invata cum sa-si controleze vezica
intr-un ritm diferit, dar cei mai multi sunt capabili sa nu mai scape pe ei in timpul noptii pe la varsta de 5 sau 6 ani. In general, enurezisul nocturn e definit ca
urinarea involuntara nocturna de 1-2 ori pe saptamana pe o perioada de cel putin 3 luni, la un copil de 5 ani sau mai mare. Enurezisul nocturn primar este
urinatul involuntar nocturn ce apare la un copil mai mare de 5-6 ani, care nu a fost niciodata capabil sa ramana o perioada mai lunga de timp fara aceste
probleme. Spre deosebire de acesta, enurezisul nocturn secundar apare la copiii care au fost anterior in stare sa se abtina sa mai scape urina in timpul
somnului, pentru o perioada de cel putin 6 luni.

Cauze Aproape toti copiii ce urineaza noaptea in pat nu fac asta in mod intentionat. Cel mai probabil, cativa factori sunt implicati cand un copil mai mare de 5
sau 6 ani continua sa ude patul.
Cauze posibile ale enurezisului nocturn primar includ:
- intarzierea in crestere si dezvoltare: copiii cu un sistem nervos mai putin matur pot sa nu fie in stare sa simta faptul ca vezica urinara este plina
- capacitatea mica vezicala: unii copii ce au o vezica mai mica decat normal pot fi predispusi sa urineze involuntar noaptea in pat
- prea putin hormon antidiuretic (ADH): nivelurile de hormon antidiuretic, o substanta secretata de catre creier, ce semnalizeaza rinichilor sa excrete mai putina
apa, cresc in mod normal in timpul noptii; unii copii cu enurezis nocturn pot sa nu aiba niveluri crescute de hormon antidiuretic, in timpul noptii
- somnul profund: multi parinti au remarcat faptul ca acel copil ce uda patul este unul ce doarme profund (acesti copii in mod normal, ar trebui sa se scape pe
ei din ce in ce mai putin frecvent pe masura ce tiparul lor de somn se matureaza)
- factori psihologici si sociali: enurezisul nocturn nu pare sa apara ca o consecinta directa a problemelor emotionale; de fapt, urinatul in pat poate fi cauza unor
probleme emotionale pentru copil. Totusi, copiii ce traiesc in medii familiale cu probleme sau in case de copii, pot fi mai predispusi sa dezvolte enurezis
nocturn.
Unii dintre factorii expusi mai sus pot fi mosteniti. Un copil are risc crescut sa dezvolte enurezis nocturn daca unul sau ambii parinti au avut si ei cand erau
copii enurezis nocturn.
Cele mai multe cazuri de enurezis nocturn nu se datoreaza unor alte probleme medicale. Totusi, enurezisul nocturn secundar, care este urinatul in pat nocturn
ce apare dupa o perioada in care copilul a fost in stare sa se controleze, este mult mai probabil sa fie legat de o alta conditie medicala.
Exemple de cauze medicale pot fi: o infectie a rinichiului, a vezicii urinare (infectie a tractului urinar) sau defecte din nastere ale tractului urinar. Stresul
emotional ce rezulta de exemplu ca urmare a nasterii unui frate sau a unei surioare, poate fi de asemenea un factor ce declanseaza urinatul involuntar nocturn
secundar.

Mecanism fiziopatogenic Enurezisul nocturn este obisnuit la copiii mici. Copiii cresc si se dezvolta in ritmuri diferite si controlul asupra vezicii urinare este
atins la varste diferite. In mod obisnuit, controlul asupra vezicii se obtine mai intai pentru perioada din timpul zilei si apoi pentru perioada noptii.
Copiii pot sa faca in pat de mai multe ori in decursul unei nopti si pot sa nu se trezeasca dupa ce urineaza.
Enurezisul nocturn primar - adica urinatul noaptea in pat care continua dincolo de varsta la care cei mai multi copii au castigat controlul vezical - se va opri de
obicei cu timpul, fara nici un tratament.
Aproximativ 85% dintre copiii care fac in pat, se vor opri de la a mai face asta la varsta de 5 sau 6 ani si cam 15% din cei care nu reusesc sa se controleze
pana la aceasta varsta se vor opri in fiecare din anii ce vor urma.
Cei mai multi copii cu enurezis nocturn primar se vor opri pana ating varsta de 10-12 ani.
Uneori, urinatul nocturn este legat de stresul emotional. Acesta se va opri in momentul in care stresul este depasit de catre copil sau inlaturat. Urinatul nocturn
la copiii mari, indeosebi fete, este mai probabil sa apara in conditii de stres emotional si poate fi mai greu de tratat.
Oricum ar fi, urinatul nocturn poate fi extrem de suparator. Este mai frecvent o cauza de stres emotional decat o consecinta a acestuia, indeosebi la copii mai
mari de 6 ani. Explicarea copilului ca obtinerea unui control complet asupra vezicii urinare este o parte normala a cresterii si dezvoltarii sale si ca aceasta se
va intampla in timp, poate fi de folos in cresterea increderii copilului. Pentru unii dintre acesti copii si parinti, urinatul in pat nu este o chestiune semnificativa si
este privita mai degraba ca o neplacere minora.
In orice caz, raspunsurile emotionale ale copilului la aceasta problema pot influenta relatia parinte-copil. Daca parintele (parintii) sau copilul gasesc dificultati in
a se descurca cu aceasta problema, atunci este bine de cautat mijloace de tratament.
Daca problema in discutie este cauzata de o alta stare patologica (boala), tratarea acesteia poate duce la oprirea enurezisului.
Tratamentul de obicei nu opreste complet enurezisul, dar scade frecventa cu care acesta apare. Desi se poate intampla ca la oprirea tratamentului, enurezisul
sa revina la fel ca inaintea acestuia, repetarea aceluiasi tratament sau combinarea mai multor mijloace terapeutice poate avea rezultate mai durabile.
Unii dintre copiii ce au enurezis nocturn pot avea si episoade accidentale de urinat pe ei in cursul zilei. Cand scapatul urinii apare atat in cursul zilei, cat si al
noptii, sunt explorate, de obicei, mai intai cauzele potentiale ale urinatului involuntar in cursul zilei.
Factori de risc Un copil poate mosteni tendinta de a dezvolta enurezis:
- daca ambii parinti au udat si ei la randul lor patul cand erau mici, sansa pentru un copil sa ude patul este de circa 77%
- daca doar unul din cei doi parinti a avut enurezis nocturn, sansa pentru copil sa ude patul ar fi de 43%
- pe de alta parte, aproximativ 15% dintre copii prezinta enurezis nocturn fara ca vreun parinte de-al lor sa fi avut aceasta problema.
Copiii care se dezvolta intr-un ritm mai lent decat altii in timpul primilor 3 ani de viata, au o tendinta crescuta la a dezvolta enurezis. Baieteii, in general, se
dezvolta mai incet, astfel incat sunt mai predispusi sa ude patul decat fetitele.

Investigatii Orice copil cu varsta intre 6 si 7 ani ce continua sa urineze in pat este mai bine de a fi evaluat de un medic. Evaluarea ar trebui sa includa si o
examinare a urinii.
Un istoric al afectiunilor avute si un examen fizic sunt de asemenea parte din evaluarea medicala a urinatului in pat. In cazul in care copilul urmeaza sa fie
evaluat de un medic pentru aceasta problema, este bine ca, cu 1-2 saptamani inainte, sa fie inceput un jurnal in care sa se noteze cand apare urinatul in pat si
cat de multa urina este emisa la fiecare din aceste episoade.
In cazul in care urinatul in pat ar putea fi cauzat de alte probleme, mai multe teste ar putea fi necesare. Acestea includ:
- un examen de urina si o urocultura care sa determine daca este sau nu prezenta o infectie urinara
- testare psihologica, daca este suspectata prezenta stresului emotional.
Daca un copil are scapare de urina atat in cursul noptii, cat si al zilei, alte teste pot fi necesare.

Consultul medical de specialitate Trebuie solicitat sfatul unui medic in cazul in care:
- copilul are semne de infectie a vezicii urinare sau rinichilor, cum ar fi dureri in portiunea mijlocie a spatelui, dureri abdominale sau febra. Semnele unei infectii
a vezicii urinare sau rinichilor mai includ:
- urina tulbure sau rosiatica sau urme de sange pe chilot
- urinatul mult mai des decat in mod obisnuit
- plansul sau disconfortul relatat in timpul urinatului.
- copilul, care este in varsta de 4 ani sau mai mult, scapa atat urina cat si materiile fecale; el ar putea avea materii fecale impactate si blocand intestinele,
cauza acestei situatii putand fi constipatia veche preexistenta
- copilul se scapa pe el mai des decat o facea, desi primeste tratament la domiciliu pentru enurezis
- fetita care are mai mult de 5 ani sau baietelul ce are mai mult de 6 ani, n-a avut niciodata mai mult de 3 luni consecutive control asupra functiei sfincteriene,
desi a facut tratament la domiciliu si asta ii cauzeaza probleme la scoala sau in relatiile cu familia sau prietenii de varsta lui/ei
- copilul care a avut o perioada de control de mai mult de trei luni asupra functiei sfincteriene vezicale, a inceput din nou sa ude patul si asta s-a intamplat mai
mult decat de cateva ori
- in cazul in care copilul se scapa pe el, dar nu are si alte semne sau simptome de boala si au fost incercate metode de tratament la domiciliu, fara ameliorare,
un medic avizat in aceste probleme (pediatru) putandu-i recomanda alte modalitati de tratament.

Medici specialisti recomandati Urmatorii specialisti pot evalua si trata urinatul in pat:
- medicul de familie
- medicul pediatru
- medicul rezident in pediatrie.

Urmatorii specialisti poate fi necesar a fi consultati in cazul in care copilul prezinta probleme medicale sau emotionale:
- medicul urolog
- psihologul
- medicul psihiatru

Expectativa vigilenta O conduita de expectativa cu supravegherea copilului trebuie adoptata atunci cand scapatul urinii nu afecteaza performantele scolare
ale copilului sau relatiile sale cu familia si prietenii. Cei mai multi copii castiga controlul sfincterian chiar si fara tratament. Tratamentul la domiciliu este, poate,
tot ceea ce este suficient a fi facut pentru ca acest copil sa invete controlul sfincterian.
Aceasta conduita de expectativa nu este potrivita atunci cand copilul a avut control sfincterian pentru o perioada de timp.
Este bine de cautat posibile cauze de stres care ar putea determina scapatul involuntar al urinii. Acesta poate inceta odata cu descoperirea si inlaturarea sau
depasirea acestor stresuri. Daca nu se intampla asta, trebuie consultat un medic specialist

Profilaxie Invatarea obiceiului de a folosi toaleta face parte din procesul natural care apare atunci cand copiii sunt suficient de mari pentru a controla
muschii vezicii urinare si cand stiu ca urmeaza sa ude patul. Este normal pentru copiii mici sa ude accidental patul in timp ce invata sa isi controleze vezica
urinara.
Se recomanda ca parintii care isi invata copiii sa foloseasca toaleta sa aiba multa rabdare. Unii copii invata mai lent sa isi controleze vezica urinara. Trebuie
mentinuta o atitudine pozitiva si de incurajare si trebuie invatat mai multe lucruri despre dezvoltarea normala a controlului asupra vezicii urinare.
Enurezisul nocturn poate fi prevenit sau ameliorat prin reducerea cantitatilor de lichide consumate in timpul serii. Trebuie evitate bauturile care contin cafeina,
cum ar fi cola sau ceaiul negru. De asemenea, trebuie reamintit copilului inainte de culcare, sa se trezeasca si sa mearga la toaleta in timpul noptii, daca are
nevoie.

Tratament Nu este in mod obisnuit nevoie de tratament pentru copiii in varsta de pana la 7 ani. Cei mai multi copii suferind de aceasta dereglare, dezvolta
cu timpul controlul vezical, fara sa urmeze vreun tratament.
Enurezisul nocturn la copiii in varsta de peste 7-8 ani, merita sa fie tratat daca apare cel putin de 2 ori pe saptamana, pentru cel putin 3 luni si ii afecteaza
copilului performantele scolare sau relatiile de joaca. Tratamentul include educarea parintilor si a copilului despre ceea ce inseamna o urinare normala si cum
functioneaza sistemul urinar. Metodele de tratament pot implica aducerea de laude si incurajarea copilului, folosirea de alarme ce se declanseaza cand se
uda, terapie comportamentala sau medicamente. De cele mai multe ori, se prefera folosirea concomitenta a mai multor metode, dintre cele descrise.
Enurezisul nocturn ce apare dupa o perioada in care copilul a avut controlul vezical pe perioada noptii (enurezis nocturn secundar) poate avea legatura cu o
conditie medicala tratabila.

Ce trebuie sa faca un parinte Trebuie sa i se explice copilului ca depasirea acestei probleme este un lucru firesc, ce se intampla odata cu cresterea.
Pedepsirea copilului sau invinovatirea acestuia nu sunt niciodata mijloace potrivite - aduceti-va aminte ca acest copil nu se scapa pe el intentionat, iar intentia
de a face asta nu este prezenta nici macar in subconstient. Cei mai multi copii capata controlul sfincterian vezical cu timpul, fara nici un tratament. Urinatul in
pat care continua dincolo de varsta la care cei mai multi copii au controlul sfincterian vezical nocturn - tipic la varsta de 5 sau 6 ani - de asemenea va inceta in
mod obisnuit cu timpul fara nici un tratament. Daca nu, tratamentul la domiciliu este poate suficient pentru a ajuta un copil sa invete controlul asupra vezicii
urinare.
Tratamentul la domiciliu poate include:
- monitorizarea volumului de lichide ingerate si a ritmului ingerarii lor. Un copil ar trebui sa bea cea mai mare parte din lichide in cursul diminetii si dupa-amiezii

- restrictionarea ingestiei de cafeina, indeosebi in cursul serii/ noptii


- copilul trebuie dus sa urineze la toaleta inainte de culcare
- copilul trebuie invatat ca noaptea sa se scoale si sa mearga la toaleta daca simte nevoia sa urineze
- copilul trebuie incurajat sa participe la rezolvarea problemei, daca are mai mult de 4 ani
- copilului trebuie sa-i fie oferiti chilotei gen pampers, daca nu are nimic impotriva purtarii acestora, in timpul noptii; nu trebuie fortat sa-i poarte daca nu
doreste
- copilul trebuie laudat si recompensat dupa noptile in care nu a urinat in pat.
Daca acest tratament la domiciliu nu este eficient sau daca parintele si copilul au nevoie de asistenta sau daca urinatul in pat este cauzat de o alta conditie
medicala, tratamentul medicamentos poate fi necesar. Scopul acestuia este de a scadea frecventa cu care copilul se scapa pe el si de a-l face sa utilizeze mai
des toaleta in cursul noptii, daca acesta simte nevoia de a urina. In cele din urma, urinatul in pat va inceta, dar acest lucru poate sa nu se intample imediat
dupa inceperea tratamentului.
Tratamentul este considerat un succes in cazul in care copilul nu se mai scapa pe el timp de 14 nopti la rand in cursul primelor 16 saptamani de tratament.
Tratamentul este considerat un adevarat succes in cazul in care copilul nu se mai scapa pe el timp de cel putin 2 ani dupa tratament.
Copiii care au o crestere a frecventei cu care urineaza in pat dupa tratament se considera ca au o recadere. Aceasta este definita ca mai mult de 2 nopti in
care copilul se scapa pe el intr-un interval de 2 saptamani. Cel mai probabil este ca recaderea sa se produca in decursul primelor 6 luni dupa tratament. Daca
un copil are o recadere dupa un tratament initial eficient, de obicei se repeta acelasi tratament.

Tratamentul medical al enurezisului nocturn include:


- educarea parintilor si copiilor despre ce este normal si ce este de asteptat pe masura ce copiii cresc si despre cum functioneaza sistemul urinar
- terapia motivationala: aceasta metoda implica incurajarea parintilor si consolidarea simturilor copiilor in ceea ce priveste urinatul nocturn
- terapia cu ajutorul dispozitivelor de alarma: aceste dispozitive depisteaza umezirea lenjeriei copiilor din timpul somnului si declanseaza o alarma care
trezeste copilul si ii aminteste ca trebuie sa urineze la toaleta
- medicamente, ca imipramin si desmopresin: aceste medicamente, care cresc cantitatea de urina pe care vezica urinara o poate sustine sau scad cantitatea
de urina pe care rinichii o secreta, pot fi de ajutor in tratarea enurezisului nocturn primar.
Alegerea tratamentului se bazeaza in principal pe:
- varsta: unele tratamente sunt mai eficiente la anumite grupe de varsta
- atitudinea copilului si parintilor acestuia inaintea debutului enurezisului: daca obtinerea controlului vezicii urinare este privita ca un proces normal, copilului ii
va fi mult mai usor sa nu mai ude patul in timpul noptii
- locuinta: la copilul care imparte camera cu alti copii, anumite tehnici care trezesc copilul, cum ar fi dispozitivele de alarma, pot sa nu fie practice.
Tratamentul enurezisului nocturn primar poate fi de ajutor daca aceasta suferinta afecteaza mandria copilului, performantele lui scolare sau relatiile lui cu
colegii de joaca. Tratamentul "enurezisului" diurn - Udarea accidentala diurna a patului poate fi o parte normala a dezvoltarii copilului sau poate indica o boala.
In cazul in care copilul prezinta vreun simptom sau boala, se recomanda evaluarea de catre un medic specialist.

Sfaturi pentru parinti Parintii trebuie sa discute deschis cu copilul cand acesta isi uda asternutul noaptea sau face pe el ziua, dupa o anumita varsta.
Trebuie sa-l asigurati ca nu este bolnav si aceasta problema se poate rezolva. Laudati toate semnele de imbunatatire si toate eforturile copilului de a scapa de
ea. Nu il acuzati, nu il criticati sau pedepsiti si nu-i vorbiti urat atunci cand copilul continua sa se ude accidental.

De retinut! Studiile arata ca tratamentul cu dispozitive de alarma este cel mai eficient tratament singular al enurezisului nocturn.
Medicamentele folosite in tratarea enurezisului nocturn sunt folosite, de obicei, in combinatie cu alte metode de tratament. Nu sunt la fel de eficiente ca si alte
tratamente in ajutorul copiilor de a-si capata complet controlul asupra vezicii urinare, astfel ca medicamentele ar trebui folosite doar dupa ce au fost folosite
alte metode de tratament. Medicamentele pot fi de ajutor intr-o masura mai mare in urmatoarele situatii:
- in ajutorul copiilor mai mari, pentru a controla enurezisul nocturn pe o perioada scurta de timp, cum ar fi intr-o excursie care presupune dormitul pe timp de
noapte altundeva decat acasa
- in tratarea enurezisului nocturn determinat sau in legatura cu un eveniment stresant, cum ar fi divorul parintilor sau aparitia unui nou membru de familie
(sora, frate).
Adesea, un copil care raspunde cu succes la tratament, va incepe sa ude din nou patul dupa ce tratamentul a fost intrerupt. Cu toate acestea, cei mai multi
copii pot fi din nou tratati cu succes prin tratamentul care a avut efecte anterior, in special daca programul se bazeaza pe modificari comportamentale, cum ar
fi dispozitivele de alarma.

Tratament ambulator (la domiciliu) Cei mai multi copii capata control asupra vezicii urinare dupa o anumita perioada de timp, fara nici un tratament. Se
recomanda sa i se permita copilului sa depaseasca aceasta problema de unul singur, fara nici un tratament. Cu toate acestea, tratamentul la domiciliu poate fi
de ajutor in rarirea episoadelor de enurezis nocturn.
Parintii pot ajuta copilul prin urmatoarele:
- monitorizarea consumului de lichide al copilului: ca o regula de baza, copiii trebuie incurajati sa consume 40% din cantitatea totala zilnica de lichide in timpul
diminetii, 40% in timpul dupa amiezii si doar 20% in timpul serii; trebuie discutat cu medicul pediatru despre cantitatea zilnica de lichide necesara copilului.
- restrictia consumului de cafeina: cafeina este un diuretic, ceea ce inseamna ca promoveaza excretia de urina; alimentele, cum ar fi ciocolata sau bauturile
cum ar fi cola sau ceaiul, care contin cafeina, trebuie consumate doar in timpul diminetii sau dupa amiezei
- trimiterea copilului la toaleta inainte de culcare
- reamintirea, inainte de culcare, sa foloseasca toaleta in timpul noptii, daca are nevoie; poate fi de ajutor lasarea unei lumini aprinse sau a unei olite langa pat
- copilul trebuie lasat sa isi rezolve singur aceasta problema daca este mai mare de 4 ani
- recompensarea copiilor daca nu uda patul in timpul noptii; se recomanda implicarea copiilor in stabilirea unui sistem de recompensare (de exemplu, se poate
folosi un calendar in care sa se puna stelute sau altceva in dreptul zilelor in care nu a udat patul in timpul noptii)
- copiii trebuie incurajati sa isi asume responsabilitatea schimbarii hainelor si lenjeriei dupa un episod de enurezis nocturn; trebuie folosite lenjerii de pat usor
de schimbat si de catre copii
- se recomanda adaugarea unei cani de otet in apa in care se spala lenjeria, pentru a elimina mirosul de urina din haine si lenjerie
- cand copilul uda patul in timpul noptii, parintii nu trebuie sa se invinovateasca; copiii nu trebuie pedepsiti, invinovatiti sau stanjeniti; copiii nu aleg constient sa
ude patul; trebuie intelesi, incurajati, iubiti si oferit suport
- parintii trebuie sa fie atenti cand schimba lenjeria udata: nu trebuie sa fie suparati de mirosul urinii
- copiii nu trebuie treziti de mai multe ori in timpul noptii pentru a merge la toaleta, doar daca acestea sunt parte a tratamentului sistematic cu care copiii au
fost de acord
- copiii nu trebuie facuti sa se simta rusinati: acest lucru nu face altceva decat sa inrautateasca situatia
- in cazul in care copilul este stresat din punct de vedere emotional, se recomanda consultarea medicului specialist, iar consilierea poate fi de ajutor.
Invatarea unor exercitii si tehnici de control a vezicii urinare poate fi de ajutor in reducerea numarului de episoade de enurezis nocturn.

Cea mai buna solutie este, cel mai frecvent, o combinatie de tratamente. Sugestiile in ceea ce priveste optiunile de tratament raportate la varsta copilului
includ:
- de la 5-8 ani: copiii trebuie ajutati sa inteleaga ca udarea patului este o parte normala din dezvoltarea lor; incurajarea si laudarea lor poate fi singurul lucru
necesar in ajutorul copilului sa se trezeasca inainte de a uda patul; copiii din aceasta grupa de varsta trebuie laudati pentru noptile in care nu au udat patul si
trebuie sa li se atribuie un rol activ in spalarea de dupa aceste episoade
- de la 8-11 ani: daca copilul uda in continuare patul, dispozitivele de alarma pot fi o optiune eficienta de tratament; pot fi folosite in combinatie cu
administrarea ocazionala a medicamentelor, cum ar fi desmopresina, care pot fi folositoare cu ocazia unor evenimente sociale, cum ar fi excursiile sau
dormitul in alta parte decat acasa
- 12 ani si peste: deoarece pot fi efecte emotionale semnificative daca enurezisul nocturn persista si la aceasta varsta, tratamentul poate fi unul mai agresiv;
se recomanda administrarea continua de medicamente daca dispozitivele de alarma s-au dovedit ineficiente. Dupa ce copilul nu mai are nici un episod de
enurezis nocturn timp de 2 luni, medicamentele trebuie retrase treptat, in timp ce sunt folosite in continuare dispozitivele de alarma.

Optiuni de medicamente Medicamentele, care fie cresc cantitata de urina pe care o poate sustine vezica urinara (capacitatea vezicala), fie scad cantitatea
de urina secretata de rinichi, sunt folosite in tratamentul enurezisului nocturn.
Medicamentele sunt folosite, de obicei, pentru controlul temporar al enurezisului nocturn si nu ca un tratament care opreste complet aceasta "afectiune".
Medicamentele sunt eficiente in controlul enurezisului accidental pentru perioade scurte de timp, cum ar fi excursiile sau dormitul in alta parte decat acasa.
Uneori, medicamentele sunt folosite concomitent cu alte forme de tratament sau in cazul copiilor care nu sunt capabili sa controleze enurezisul nocturn prin
alte tratamente. Medicamentele sunt de ajutor in incurajarea si motivarea copilului care are probleme cu alte tratamente, prin lasarea copilului sa simta cum
este cand ramane uscat pe timpul noptii.
Optiuni de medicamente:
- Imipramin
- Desmopresin.
In putine cazuri, cand se crede ca o vezica urinara cu capacitate mica sau o vezica urinara hiperactiva sunt cauzele enurezisului nocturn, Oxibutinin poate fi
folosit in tratarea enurezisului nocturn, in special cand copilul are si episoade accidentale de udare a patului in timpul zilei.

De retinut! Medicamentele nu sunt folosite in tratarea enurezisului nocturn la copiii mai mici de 8 ani, doar daca se stie ca medicamentul este sigur pentru
acesti copii.
Cei mai multi copii incep sa ude din nou patul dupa ce tratamentul a fost intrerupt.

Tratament chirurgical Nu exista nici un fel de tratament chirurgical al enurezisului nocturn.


Un copil educat sa isi faca nevoile la toaleta, care uda accidental patul sau hainele in timpul zilei (enurezis diurn) poate avea un defect congenital care
necesita interventie chirurgicala.

Alte tratamente Alte forme de tratament pot fi folosite singure sau in combinatie pentru tratarea enurezisului nocturn. Aceste forme de tratament sunt, de
obicei, incercate inainte de alte tratamente medicale, cum ar fi medicamentele.
Aceste forme de tratament implica urmarea unor pasi, incluzand:
- educarea parintilor si copiilor despre ce este normal si ce este de asteptat pe masura ce copiii cresc si despre cum functioneaza sistemul urinar
- incurajarea copilului ca va trece peste aceasta problema de-a lungul timpului
- educarea copilului sa nu mai ude patul (prin modificari comportamentale) sau ajutarea eliminarii cauzei enurezisului nocturn (de exemplu, sedinte de hipnoza
pentru confirmarea stresului ca fiind cauza enurezisului nocturn)
- dispozitivele de alarma pot fi de ajutor in educarea copilului in ceea ce priveste trezirea si folosirea toaletei; alarma trezeste copilul in momentul in care
acesta incepe sa ude lenjeria (sunt folosite adesea in combinatie cu alte tratamente sau medicamente)
- terapia motivationala: incurajarea si laudarea copiilor pot fi eficiente in tratarea enurezisului nocturn atunci cand sunt folosite in combinatie cu alte tratamente,
cum ar fi dispozitivele de alarma
- psihoterapia poate fi de ajutor pentru copiii cu enurezis secundar sau cu enurezis nocturn primar, cauzat de stres emotional; psihoterapia implica discutiile cu
un consilier specialist, acesta putand ajuta copilul sa identifice si sa amelioreze stresul emotional care poate fi cauza enurezisului nocturn (scopul este de a
reduce si a preveni stresul)
- hipnoza, desi considerata experimentala in momentul de fata, a ajutat unii copii care sufereau de enurezis nocturn si poate fi eficienta, in special in cazurile in
care stresul este cauza. Mai multe metode de terapie comportamentala au fost folosite in educarea copiilor sa dobandeasca control asupra vezicii urinare:
- educarea trezirii de catre copilul insusi: implica practicarea trezirii copilului pentru a merge la toaleta; este folosita, cel mai adesea, la copiii mai mari de 6 ani
- educarea "patului uscat": consta in urmarea unui orar strict de trezire a copilului in timpul noptii, pana cand acesta invata sa se trezeasca singur atunci cand
are nevoie la toaleta; acest program trebuie urmat cel putin 7 nopti
- exercitiile de intarire a muschilor vezicii urinare: sunt facute pentru a creste cantitatea de urina pe care o poate sustine vezica urinara (capacitatea vezicala)
si pentru a invata copilul sa sustina urina pentru perioade mai lungi de timp.

De retinut! Terapia motivationala necesita o perioada mai lunga de timp fata de alte tratamente ale enurezisului nocturn. Este mult mai eficienta la copiii
mari (mai mari de 6 ani) care sunt dornici sa opreasca episoadele de enurezis nocturn.
Dispozitivele de alarma sunt considerate cel mai eficient tratament pentru enurezisul nocturn si este adesea prima optiune a medicilor specialisti. Sunt folosite
cel mai adesea dupa varsta de 7 ani.
Inaintea inceperii terapiei prin hipnoza, copilul necesita sa fie evaluat pentru probleme emotionale care necesita alte tratamente. Psihoterapia alaturi de
hipnoza pot ajuta copilul sa treaca peste evenimentele stresante.
Chiar daca tratamentul pare a fi eficient, enurezisul nocturn poate reaparea dupa ce tratamentul este intrerupt. Cei mai multi dintre cei care prezinta recaderi
dupa intreruperea tratamentului, se vindeca cu succes cu acelasi tratament ca si initial, in special daca acesta consta in terapie motivationala si dispozitivul de
alarma

Terapia de condiţionare reflexă - constă în utilizarea de dispozitive electronice avertizoare, adică nişte chiloţei care sună în momentul în care se udă,
copilul se trezeşte şi opreşte voluntar golirea complete a vezicii urinare.

Terapia motivaţională - presupune încurajarea unor recompense materiale după un număr de nopţi fără micţiuni
- se recomandă şi ţinerea unei evidenţe a succeselor, de exemplu un jurnal în care să pună câte o steluţă roşie pentru o noapte fără pipi şi un punct negru
pentru o noapte cu pipi. Aceasta îl va ajuta să-i crească responsabilitatea pentru enurezisul său.

Reeducarea vezicală diurnă - în timpul zilei trebuie încercată creşterea intervalelor dintre micţiuni, adică să rugăm copilul să ţină urina cât mai mult poate
în scopul stimulării creşterii capacităţii vezicale.
- sunt utile de asemenea exerciţiile de întrerupere conştientă a jetului urinar
• eliminarea treptată din dietă a unor produse alimentare (ciocolată, cola, cacao, citrice)
• interdicţia lichidelor după ora 18:00
• interdicţia unor gustări sărate seara.
Tratamentul psihologic
Tratamentul psihologic propune modificarea vechilor obiceiuri. Astfel copilul; incepe sa faca exercitii pentru a se abtine cat mai mult de la urinat pentru a-si
intari sfincterele si pentru a mari capacitatea vezicii urinare de rezervor. Tot pentru antrenarea sfincterelor, copilul intrerupe jetul de cateva ori, in timpul
urinarii. Este recomandat ca inainte de culcare, cu doua ore, copilul sa nu mai bea lichide. Exact inainte de a se culca, copilul trebuie sa mearga la toaleta.
TRATAMENTUL ENUREZISULUI
Multi copii care sufera de enurezis nu par sa prezinte si alte probleme particulare. Enurezisul este benign, fara tulburari asociate, si nu pune in joc viata
relationala a copilului, chiar daca este declansat tocmai de o neliniste. In majoritatea cazurilor, enurezisul dispare de la sine in preajma varstei de cinci ani. De
aceea, este inutil sa incepeti un tratament inaintea acestei varste. Tratamentele propriu-zise sunt, in mod special, medicamentoase si psihologice, in functie de
cauzele enurezisului.
■ Sfaturi de baza
Ele se refera la modul in care copilul si familia sa privesc problema. Mama va trebui sa suprime scutecele si sa le inlocuiasca cu o aleza*, incercand sa
intervina cat mai putin. Cu cat copilul este mai autonom, cu atat este mai bine. Invatati-l pe copil sa puna si sa stranga singur cearsafurile si sa le duca la
masina de spalat, sa faca dus singur etc. Toate acestea nu trebuie in nici un caz sa fie percepute de copil ca pe o pedeapsa, ci ca pe asumarea unor noi
raspunderi. Parintii trebuie de asemenea sa inceteze sa comenteze problema co- pilului lor, sa-l blameze, sa-l faca sa-i fie rusine, sau sa-si bata joc de el: mai
bine prefa-ceti-va indiferenti.
Poate fi util sa explic parintilor ce este enurezisul, pentru ca este o problema uneori rau tolerata de anturaj. Micutul nu face acest lucru intentionat, vrand sa nu
fie curat - el urineaza in tirrip ce doarme si nu poate fi facut raspunzator pentru acest lucru. Daca ar fi putut sa se controleze, ar fi facut-o cu siguranta. Discutia
cu un medic, un pediatru sau un psiholog va va confirma acest lucru: este inutil sa privati copilul de lichide; dimpotriva, band mult in timpul zilei (pana la
gustare), vezica s-ar putea mari - lucru favorabil pentru situatia in care cauza este o vezica prea mica. La cina, copilul se poate multumi cu un pahar cu apa,
iar pentru cazul in care copilului ii va fi sete noaptea, puteti pune alt pahar cu apa pe noptiera.
■ Gimnastica vezicii
Daca aveti motive sa credeti ca enurezisul copilului este cauzat sau accentuat de probleme ale vezicii sau sfincterului, iata cum puteti sa-l ajutati.
Explicati copilului ca unul din motivele pentru care face pipi in pat este faptul ca vezica sa (in forma de buzunar) nu contine destula urina si ca muschiul care o
inchide nu este destul de puternic pentru a tine buzunarul inchis suficient de mult timp. In timp insa, lucrurile se pot schimba. Ca sa mareasca vezica, este
suficient sa bea multe lichide peste zi si sa se abtina sa faca pipi cat mai mult timp posibil. Ca sa intareasca muschiul sfincterului, trebuie, atunci cand face
pipi, sa se opreasca de doua sau de trei ori din mictiune, pe cat posibil inca de la inceput, atunci cand il scapa tare. Aceste exercitii isi vor dovedi eficacitatea,
mai ales daca sunt facute regulat.
■ Somnul prea profund
Deseori, copilul face pipi in pat in primele doua ore de somn, chiar daca a fost la toaleta inainte de a se culca. O solutie ar fi, in cazul acesta, trezirea la o ora
si jumatate dupa ce a adormit, si mersul la toaleta. Chiar daca aceasta metoda nu-l va face pe copil sa se trezeasca singur, el va retine ca astfel a reusit sa
ramana curat si ca s-a simtit bine.
Explicati-i copilului ca doarme prea profund si, de aceea, creierul sau nu aude mesajul de „vezica plina". Puteti sa-l ajutati in acest sens procurandu-i un
aparat gen „pipi-stop". Este vorba despre un aparat electric (total inofensiv), care trezeste copilul cu ajutorul unei sonerii, la aparita primelor picaturi de urina.
Copilul poate atunci inca sa mearga la toaleta. Aparatul este eficace la copilul de sapte sau opt ani, atunci cand el este de acord sa-l utilizeze si este suficient
de motivat. Altfel, poate fi neplacut si deci inutil...
■ Tratamentul psihologic
Cauzele psihologice sunt extrem de frecvente, in aceste cazuri tratamentele citate anterior vor fi insuficiente. Dar, asa cum am spus, deseori sunt mai multe
cauze asociate si trebuie sa va luptati pe mai multe planuri, simultan.
Inainte de a incepe psihoterapia, este bine sa explicati copilului motivul prezentei sale la psiholog. Cu cat copilul va fi mai motivat si mai dornic sa scape de
aceasta problema, cu atat metodele vor fi mai eficace. Scopul psihoterapiei este totodata constientizarea motivelor si castigarea autonomiei sale fizice.
Psihoterapia este, in general, de scurta durata.
7. Tratament
Sunt contraindicate metodele brutale, generand durere, sau teama cum ar fi: injectiile epidurale sau suprapubiene, pedepse fizice sau morale, trezirile
nocturne, restrictiile de lichide sau sare, pedepsele de orice fel, bataia, obligarea copilului sa spele lenjeria. Se recomanda, in schimb, incurajarea copilului,
crearea unui climat securizant cu rezolvarea conflictelor existente, calendar cu cruciulite, recompense, gimnastica mictionala, evitarea consumului de excitante
(ciocolata, coca-cola, pepsi cola, cacao). Chimioterapia este, alaturi de psihoterapie, principala metoda de tratament a enurezisului. In principal, prin
chimioterapie se urmareste: combaterea hipertoniei si spasmelor musculaturii vezicii urinare; reducerea diurezei - in special a celei nocturne; inhibarea
hipertoniei parasimpatice; sedare - la copiii anxiosi, emotivi, agitati (cu simptome accentuate de nevroza - reactii nevrotice); combaterea infectiilor urinare.
Dintre medicamentele utilizate mai frecvent in tratamentul enurezisului amintim: Driptane, Cisrelax, Adiuretin, Imipramina. Unii specialisti asociaza faradizari,
ionizari, sirop vegetal din extract de patrunjel salbatic, pentru cresterea tonusului vezical.
Driptane este un preparat foarte activ in incontinenta urinara si in enurezis. Substanta activa este oxibutinina (sub forma de clorhidrat), cu dubla actiune:
inhibarea hipertoniei parasimpatice si actiune spasmolitica directa asupra muschiului detrusor al vezicii urinare.
Tratamentul se face pe durata a trei luni. Doza zilnica, la inceput, este de 5mg/zi, impartita in doua: o jumatate de comprimat (2,5mg) dimineata si o jumatate
seara, inainte de culcare. In functie de raspuns, doza se poate mari la 10mg/zi: doua comprimate (de 5mg) - unul dimineata, unul seara. Daca tratamentul nu
a avut efectul dorit, se poate incerca repetarea sa dupa o pauza de 10 zile.
Indicatiile medicamentului cuprind copiii peste 5 ani cu imaturitate vezicala certificata de existenta pierderilor urinare diurne. Principalele reactii adverse sunt
de tip atropinic: uscaciunea guri, constipatie, senzatii de rau, incetosarea vederi, inrosirea fetei, dureri sau arsuri gastrice.
Desmopresina (diacetat) analog sintetic al hormonului antidiuretic. Are actiune antidiuretica selectiva, deoarece prezinta afinitati specifice fata de receptorii V
care se afla la nivelul celulelor epiteliale ale tubilor renali. Prin efectul sau pe acesti receptori, medicamentul stimuleaza cresterea permeabilitati pentru apa a
tubilor colectori, favorizand resorbtia crescuta si implicit, reducerea semnificativa a diurezei. In enurezis, Adiuretinul se administreaza in aplicatii intra-nazale o
picatura seara. Doza se poate mari, in functie de raspunsul clinic si de aparitia reactiilor adverse. Reactiile adverse: cefalee, greata, crampe abdominale, sunt
rare. Contraindicatii: alergia specifica la dermopresivi, iar ca si contraindicatie relativa - epilepsia.
Cisrelaxul - contine ca substanta activa o combinatie cuaternara de amoniu: emepronium bromid, cu efecte anticolinergice si ganglioblocatoare cu actiune
selectiva asupra musculaturi vezicii urinare. Prin blocarea receptorilor colinergici, Cisrelaxul inhiba contractia sau spasmul muschilor detrusori ai vezicii
urinare, fapt care conduce la marirea capacitati sale si la reducerea impulsului frecvent de a urina. Indicatiile sale sunt enurezisul si incontinenta urinara, dar
se administreaza si in cistita, uretrita, unde combate, de asemenea, hiperactivitatea detrusorului vezicii urinare. Doza medie zilnica la copil este de 200 mg,
administrata in functie de tipul enurezisului: intreaga doza seara -; in enurezisul nocturn, sau jumatate doza dimineata, jumatate doza seara. Reactiile adverse
-; uscaciunea gurii, tahicardie, stomatita -; apar foarte rar. Contraindicatii: obstructia urinara, atonia vezicii urinare, glaucom, reflux esofagian, hernia hiatala,
ileus.
Imipramina -; derivat iminodibenzilic, face parte din grupul antidepresivelor triciclice.
Are un efect anticolinergic si un efect sedativ. Actioneaza prin inhibarea noradrenalinei si serotoninei. Este utilizat, in special, in depresii grave datorita
efectului sedativ, dar este util, in doze mici, la copii in enurezisul nocturn prin efectul anticolinergic in principal si secundar prin cel sedativ.
Imipramina se administreaza la copiii de peste 5 ani, seara, la culcare, in doza de 10-25 mg, in functie de varsta, dupa ce au fost excluse cauzele organice ale
bolii. Doza poate fi crescuta pana la 75 mg.
Tratamentul dureaza 1-3 luni, apoi doza se reduce treptat, administrandu-se eventual doze de intretinere. Tratamentul nu se intrerupe brusc din cauza
existentei sindromului de abstinenta. Reactiile adverse sunt de tip atropinic: uscaciunea gurii, constipatie, tulburari de vedere, etc. rareori apare febra, eruptii
cutanate, convulsii, hiperpirexie. Contraindicatii: tulburari cardiace, aritmii, tulburari de conducere, epilepsie, glaucom, alergie specifica.
Imipramina nu se administreaza la copiii sub 5 ani. Tratamentul se face doar sub control medical.
Infectiile urinare par a fi un factor generator, sau de intretinere, al enurezisului, avand in vedere procentul mare de infectii urinare intalnite la enuretici. De
aceea tratamentul enurezisului trebuie insotit, unde este cazul, de tratamentul infectiei urinare, care se face dupa testarea sensibilitati microbiene conform
antibiogramei.
Psihoterapia vizeaza in acelas timp enureticul si familia sa (Tienari, 1997). In ceea ce-l priveste pe copil, intr-o maniera care trebuie sa tina seama necontenit
de personalitatea acestuia si specificul fiecarui caz in parte, se urmaresc: deculpabilizarea copilului, atenuarea sentimentului de vinovatie si rusine;
mobilizarea lui in terapie prin conditionare pozitiva, lauda. Copilul este invatat sa construiasca un calendar de perete, cu rubrici goale corespunzatoare zilelor
din luna respectiva, in care va desena soare care zambeste in zilele cand a prezentat control sfincterian si nori atunci cand a prezentat enurezis (figura nr. 5).
Atunci cand apar nori, familia nu va reactiona prin suparare, dar ziua “insorita" nu va fi trecuta cu vederea, fiind un motiv de bucurie generala, ocazie cu care
se si ofera copilului o recompensa (bomboana, jucarie, etc.). Adolescentii sunt sfatuiti sa tina un calendar de buzunar, cu care se prezinta la control, in care
vor taia cu o cruciulita rosie ziua cu succes si cu albastru esecul. Psihoterapia familiala urmareste tocmai transformarea anturajului intr-un participant activ,
rabdator si optimist in procesul terapeutic.
Gimnastica mictionala urmareste marirea capacitatii de contentie a vezicii urinare si cresterea tonusului sfincterului uretral extern supus controlului voluntar.
Primul exercitiu vizeaza amanarea voluntara a momentului mictiunii, iar al doilea aplica metoda jetului urinar intrerupt.
8. Evolutie si prognostic
De cele mai multe ori, enurezisul are o evolutie spontana favorabila, foarte putini din copii enuretici ramanand cu aceasta tulburare si la varsta adulta. Pericolul
evolutiv il constituie reactia personalitatii copilului la handicap, suprapunerea infectiilor urinare, a hipotoniei si malfunctiei, care pot autointretine tulburarea.
Enurezisul ridica importante probleme medico-sociale, prin frecventa lor deosebita, prin amprenta negativa pe care si-o pun asupra dezvoltarii personalitatii
copilului, asupra randamentului scolar, comportamentului si adaptarii acestuia in familie si colectivul de copii.
Am studiat un lot compus dintr-un numar de 85 de copii, avand varsta cuprinsa intre 7 si 16 ani. Copiii au fost internati la Clinica de Neuropsihiatrie a Copilului
si Adolescentului din Cluj-Napoca, in perioada 1 ianuarie 1996-1 ianuarie 1998. Pentru evidentierea aspectelor etiopatogenetice ale enurezisului si ale
posibilitatilor de recuperare, am realizat un studiu retrospectiv de tip descriptiv clinico -;statistic pe baza datelor din foile de observatie ale acestor copii,
existente in arhiva clinicii. Rezultatele au fost sub asteptari la copiii tratati cu Cisrelax, fiind vindecati doar 10 copii, iar alti 7 prezentand ameliorare. La 4 dintre
copii enurezisul continuu a devenit intermitent, iar la 3, din periodic a devenit sporadic. Deci, in total efecte benefice s-au observat doar la 17 din cei 31 de
copii tratati cu Cisrelax.
Ceilalti 46 de copii au fost tratati cu Driptane si Adiuretin. Rezultatele obtinute prin tratamentul cu aceste doua preparate au fost foarte bune. Cu Driptane au
fost tratati 29 de copii, toti raspunzand la tratament. Dintre pacienti, 23 de copii au fost vindecati, iar la 7 tulburarea a fost ameliorata, enurezisul devenind
sporadic. Driptane a fost administrat in doza de 5 mg/zi la inceputul tratamentului, oral, in doua prize: dimineata si seara cate o jumatate de comprimat (un
comprimat a 5 mg); ulterior in functie de efect, doza s-a marit la 10 mg/zi, tot in doua prize: un comprimat dimineata si unul seara. La copiii pentru care
Driptane nu avea indicatie (nu prezentau imaturitate vezicala), sau era contraindicat (bronsite cronice, colite, tiroide hiperactive), ori existau reactii adverse, s-a
folosit Adiuretin. Rezultatele au fost, de asemenea, foarte bune. Din cei 17 copii, 15 au prezentat vindecarea boli, sau ameliorare: 11 s-au vindecat, iar la patru
dintre ei enurezisul a devenit intermitent. Tuturor celor 85 de copii li s-au efectuat investigatii paraclinice complexe pentru a exclude o eventuala malformatie
reno-urinara sau boala endocrina. Un numar mare din acesti minori au prezentat infectii urinare asociate (47%), tratati conform antibiogramei, cu alegerea
antibioticului in functie de posibilitatea atingerii unei concentratii mari ale acestuia in urina (Ampicilina, Amoxicilina, Cotrimoxazol) si antiseptice urinare (Acid
nalidixic, Nitrofurantoina). Tratamentul a fost, desigur, complex, asociind gimnastica mictionala, psihoterapia individuala si familiala