Sunteți pe pagina 1din 16

DRENAJUL LIMFATIC

1. Anatomia şi fiziologia sistemului limfatic


1.1. Noţiuni de anatomie
Structura sistemului limfatic se aseamănă într-o oarecare măsură cu cea a
sistemului sanguin: ea cuprinde vase (vasele limfatice) şi organe (organele
limfatice).
a) Vasele limfatice
Vasele limfatice transportă limfa de la nivelul ţesuturilor spre circulaţia
sanguină, fiind analoge venelor şi venulelor.
Cel mai mic diametru îl au capilarele; acestea converg spre vase de
calibru mai mare, numite canale sau trunchiuri limfatice. În zona de joncţiune a
canalelor limfatice se găsesc ganglionii limfatici.
Sistemul limfatic nu este reprezentat la nivelul creierului, dinţilor, oaselor şi
măduvei osoase.La nivelul intestinului subţire, vasele limfatice poartă numele de
chilifere; aceste vase colectează cea mai mare parte a lipidelor absorbite la
nivelul mucoasei intestinale, din acest proces rezultând un lichid lăptos, numit
chil. Vasele limfatice superficiale urmează acelaşi itinerar ca venele superficiale,
iar vasele profunde iau calea arterelor profunde . Pe traseul vaselor limfatice se
află un sistem de valvule care se deschid şi se închid în funcţie de presiunea
existentă în compartimentul interstiţial. Aceste valvule împiedică refluarea
limfei.Cele mai mari colectoare limfatice sunt canalul toracic şi marea venă
limfatică. Canalul toracic ia naştere în dreptul vertebrei L 2, unde se află cisterna
Pequet ; are un traseu ascendent de-a lungul coloanei vertebrale şi traversează
diafragma prin acelaşi orificiu cu aorta. La nivelul gâtului se varsă în vena
subclavie stângă. Canalul toracic colectează limfa de la nivelul membrelor
inferioare, abdomenului, hemitoracelui stâng, membrului superior stâng şi
jumătăţii stângi a extremităţii cefalice.Restul corpului (membrul superior drept,
hemitoracele drept, jumătatea dreaptă a extremităţii cefalice) drenează limfa în
marea venă limfatică dreaptă(denumită de unii autori canalul limfa-
tic drept), care se varsă în vena subclavie dreaptă.

b) Organele limfatice
Se descriu două tipuri de organe limfatice : centrale (primare) şi periferice
(secundare).
a) Organele limfatice centrale sunt timusul, măduva osoasă şi ficatul.

 Timusul reprezintă locul de maturizare a limfocitelor T. El


este un organ care atinge maximul de dezvoltare în perioada pubertăţii, după
care involuează prin transformarea ţesutului limfatic în ţesut adipos. Este situat în
mediastinul antero-superior iar în alcătuirea lui intră 2 lobi, formaţi la rândul lor
din lobuli. Din punct de vedere histologic, la periferie se descrie corticala,
alcătuită în principal din limfocite (timocite); în zona centrală (medulara)
predomină celule epiteliale.
Se proiectează între cartilajul costal IV şi marginea inferioară a tiroidei.
 Măduva osoasă se găseşte în interiorul oaselor, în special a
celor late (stern, oasele bazinului etc). La nivelul măduvei osoase se produce
maturizarea limfocitelor B.
Toate celulele sanguine aflate în circulaţie (hematii, leucocite, trombocite)
provin din diferenţierea celulelor stem, conţinute în măduva osoasă.

 Ficatul reprezintă locul unde se realizează diferenţierea şi


maturarea limfocitelor B, dar numai în timpul vieţii intrauterine.

b) Organele limfatice periferice sunt:


 ganglionii limfatici -sunt mici aglomerări celulare de formă
rotunjită, cu diametrul de 10-15mm, localizaţi de-a lungul vaselor limfatice.
Fiecare ganglion este compartiment în mai mulţi foliculi limfatici bogaţi în
limfocite. În organismul uman există între 400 - 700 de ganglioni care filtrează şi
purifică limfa; ei sunt repartizaţi într-o reţea profundă (ganglionii din regiunea
abdomenului, toracelui, gâtului) şi o reţea superficială (ganglionii inghinali,
occipitali, axilari şi cervicali). În periferia ganglionului se află zona corticală (locul
de proliferare şi diferenţiere a limfocitelor B).
Limfocitele T predomină în zona paracorticală, numită şi zona timodepen
dentă. În jurul hilului, pe
unde iese eferentul limfatic, se află zona medulară, alcătuită din limfocite B şi T,
vase de sînge, limfatice etc.

 splina este un organ situat în etajul abdominal superior, mai exact în


hipocondrul stâng. În mod normal, nu este palpabilă, decât atunci când îşi
măreşte dimensiunile (splenomegalie)
La exterior, prezintă o capsulă subţire care trimite septuri conjunctive în
interiorul organului.
Din punct de vedere structural şi funcţional, se descriu două regiuni ale
parenchimului splenic:
- pulpa roşie –conţine macrofage care au rolul de distrugere a hematiilor;
-pulpa albă – corespunde foliculilor limfatici, alcătuiţi din limfocite B şi T.
 ţesuturi limfatice existente la nivelul mucoasei tubului
digestiv (GALT), respirator (BALT) şi la nivelul tegumentului (SALT). La nivelul
tubului digestiv se găsesc celule imunitare fie diseminate, fie grupate în foliculi
limfatici, a căror structură se aseamănă cu cea a ganglionilor şi a splinei. Foliculi
limfatici izolaţi se găsesc la nivelul esofagului, colonului, rectului. La nivelul
faringelui, foliculii sunt organizaţi în amigdalele faringiene. Acestea, împreună cu
amigdalele palatine, linguale, tubare formează inelul limfatic Waldayer.

Limfa transportă substanţele nutritive şi preia deşeurile celulare.


Compoziţia sa se apropie de cea a plasmei, din care a rezultat. Aspectul său
diferă totuşi după regiunea în care se găseşte. Astfel, în intestine, limfa conţine
multe grăsimi şi are un aspect lăptos. În ficat, ea este bogată în proteine.
Limfa are rol important în sistemul imun al organismului; ea transportă pe
lângă deşeuri şi toxine şi agenţi infecţioşi bacterieni sau virali care sunt reţinuţi la
nivelul ganglionilor limfatici, adevărate staţii de epurare ale organismului. Limfa
intervine şi în transportul lipidelor absorbite la nivelul chiliferelor intestinului
subţire.

1.2. Circulaţia limfatică


Circulaţia limfei se face dinspre ţesuturi spre sânge, prin intermediul
valvelor şi datorită contracţiei muşchilor netezi ai peretelui vaselor. Limfa este
captată în ţesuturi de capilarele limfatice, al căror perete îl străbate, şi condusă la
ganglioni. După ce a fost filtrată, ea este evacuată spre spaţiile interstiţiale.
Capilarele limfatice o colectează din nou pentru a o direcţiona spre inimă. Limfa
străbate vasele limfatice şi ajunge apoi în canalul toracic şi marea venă limfatică
, ce deversează limfa în sânge la nivelul venelor situate la baza gâtului. Limfa
drenează astfel mediul intern, jucând rolul de supapă de „preaplin”.
Spre deosebire de circulaţia venoasă, circulaţia limfatică funcţionează fără
a fi pompată. Aceasta e pusă în mişcare de contracţiile muşchilor scheletici. Ea
se scurge variindu-şi debitul în funcţie de presiunile provocate de cavitatea
toracică la fiecare inspir. Totuşi, sistemul cardio-vascular participă în mare parte
la această circulaţie, prin extremitatea tecilor conjunctive care învelesc toate
vasele, fie că sunt sanguine, fie limfatice, comunicând acestora din urmă
vibraţiile primelor. Pulsaţiile arterelor contribuie astfel direct la progresia limfei.
Contracţiile muşchilor netezi, situaţi în pereţii canalelor limfatice,
favorizează revărsarea finală a limfei în circulaţia venoasă. Din această cauză ea
nu se scurge la fel de uşor şi rapid ca sângele. O activitate fizică nu poate decât
să amelioreze circulaţia sa şi, deci, drenajul substanţelor nocive. Stresul
prelungit, sedentarismul, poziţia incorectă sau menţinerea pentru perioade lungi
de timp a poziţiei aşezat, depunerile celulitice, anumite intervenţii chirurgicale
( de exemplu cele de extirpare a sânului în neoplasme la acest nivel), tulburările
de circulaţie periferică, afecţiunile cardiace, pulmonare, renale şi endocrine sunt
numai câţiva dintre factorii care pot afecta circulaţia limfei în organism.

2. Drenajul limfatic manual

2.1. Efecte şi indicaţii


Bazele drenajului limfatic au fost puse în 1892, în Austria, de către
chirurgul Winiwater, care a şi publicat o lucrare despre inflamaţiile cronice ale
pielii şi ţesutului conjunctiv.In aceeaşi perioadă, în Franţa, doctorul Fège, în
lucrarea despre o nouă metodă de masaj medical numit « masajul precoce
posttraumatic », a luat în calcul ansamblul sistemelor circulatorii în
interdependenţa lor. El a preconizat acest masaj pentru reducerea edemelor
posttraumatice şi evacuarea hematoamelor. In 1936, medicul şi biologul Emile
Vodder a prezentat în Franţa metoda sa de drenaj limfatic manual, bazată pe
anatomia şi fiziologia sistemului limfatic. Iniţial, el a pus la punct un tratament al
sinuzitelor cronice, apoi a extins metoda în aplicaţii estetice, igienice si
terapeutice.
Inspirat de tehnica Vodder, A. Leduc a descris drenajul limfatic manual, cu
manevre mai uşoare şi mai puţin numeroase.
Efectele drenajului limfatic sunt următoarele :
• resorbţia edemelor, prin accelerarea resorbţiei lichidelor şi
macromoleculelor în exces din interstiţiu prin capilarele limfatice şi stimularea
peristaltismului vaselor limfatice;
• stimularea proceselor imunitare prin creşterea la nivelul
zonei corticale a ganglionilor limfatici a producţiei de limfocite care au atât rol în
sinteza anticorpilor, dar şi proprietăţi fagocitare;
• favorizarea regenerării tisulare, pe de-o parte prin eliminarea
edemului interstiţial, care încetineşte microcirculaţia, şi pe de altă parte prin
creşterea producţiei de limfocite.
Indicaţiile drenajului limfatic manual sunt :
 edeme posttraumatice şi postoperatorii din:
- fracturi
- entorse
- hematoame
- algodistrofie
- limfedemul braţului postmastectomie
 afecţiuni de origine circulatorie
- insuficienţă venoasă
- insuficienţă limfatică
- varice
- ulcer varicos
- celulită
- edem ciclic idiopatic
- sindrom Meniere
 afecţiuni respiratorii
- astm
- bronşită
- mucoviscidoza
 afecţiuni reumatismale
- cervicalgii
- sindrom dureros lombar
- periartrită scapulohumerală
- coxartroză
- gonartroză
 infecţii
- gripă
- sinuzită
- mononucleoză

 afecţiuni ale sistemului nervos


- nevralgii (trigemen, facial, intercostală)
- sechele după accident vascular cerebral
- infirmitate motorie cerebrală
- stres, insomnie
- migrene

2.2. Metodologia drenajului limfatic manual

Toate deşeurile ce provin din metabolismul celular sunt evacuate prin


drenaj limfatic. În plus, acesta ajută la menţinerea echilibrului hidric al spaţiilor
interstiţiale.Substanţele preluate de capilarele limfatice sunt transportate prin
vasele precolectoare şi apoi prin cele colectoare spre circulaţia sanguină, fiind
astfel evacuate la distanţă de zona în care au fost captate.Prin creşterea presiunii
locale intratisulare, reţeaua de capilare captează substanţele în capilarele
limfatice.

Manevra de captare sau de resorbţie


Această manevră are ca scop creşterea presiunii tisulare şi constă în
imprimarea unei presiuni cu ajutorul degetelor, începând cu marginea cubitală a
degetului V. La această mişcare participă şi pumnul. Este foarte important ca
tehnicianul ce execută drenajul limfatic să cunoască sensul drenajului fiziologic
pentru a efectua manevrele corect.

Manevra de evacuare sau de apel


Manevra urmăreşte aspiraţia şi împingerea limfei din vasele colectoare şi
se realizează prin derularea degetelor începând cu marginea radială a indexului
până la inelar.
Manevre specifice de drenaj
Cercurile cu degetele (fără police)
Sunt manevre ce se execută tot în sensul drenajului limfatic
fiziologic şi constau, prin succesiunea de presiuni şi depresiuni ale
pielii, executate, aşa cum sunt şi denumite, prin mişcări circulare
concentrice efectuate consecutiv de mai multe ori în acelaşi loc. Aceste
mişcări circulare se pot executa şi cu ajutorul policelui.
Dacă se asociază cercurile cu degetele cu cele efectuate cu policele va
rezulta o mişcare combinată, finalizată de mişcările policelui, efectuată în sens
opus primelor mişcări.
Pentru ca lichidul interstiţial să fie preluat de capilare este bine să se
realizeze o presiune constantă pe zona supusă drenajului limfatic.

Presiunile în brăţară
Se realizează înconjurând segmentul de drenat cu ambele mâini, care vor
aplica la acest nivel presiuni intermitente, din aproape în aproape.
În regiunea sănătoasă se poate aplica un drenaj de apel care începe la
nivelul releului ganglionar, aflat în aval de regiunea infiltrată. El se realizează cu
degetele şi cu marginea cubitală a mâinii. Prin drenajul de apel se realizează
golirea zonei infiltrate iar debitul limfatic devine mai rapid.
Într-o regiune infiltrată se urmăreşte resorbţia sau captarea lichidului
interstiţial.
2.3. Limfedemul

2.3.1. Etiologie, stadializare, tablou clinic


Limfedemul reprezintă acumularea de lichid limfatic în spaţiile interstiţiale,
mai ales în ţesutul adipos subcutanat, ceea ce duce la creşterea dimensiunilor
segmentului afectat, cel mai frecvent braţ sau gambă. El reprezintă deci o
disfuncţie a sistemului limfatic.
Este o colecţie anormală de proteine tisulare în exces, cu edem, inflamaţie
cronică şi fibroză.
Circulaţia limfatică este influenţată de 3 factori principali :
- propriul mecanism de contracţie al vaselor mari limfatice. Acţiunea
reflexă a acestei contracţii este facilitată de o stimulare de întindere;
- presiunea pe vasele limfatice exercitată de forţele externe- contracţii
musculare şi pulsaţii arteriale ;
- modificările în presiunea intratoracică ce apar în timpul respiraţiei, cresc
fluxul limfatic.
Există două tipuri principale de limfedem:
- limfedemul acut – este tranzitoriu şi durează mai puţin de 6 luni. Poate
fi leger şi tranzitoriu, când apare de obicei după intervenţii chirurgicale, prin
secţionarea vaselor limfatice. Dispare de obicei în aproximativ 7 zile prin
poziţionarea corectă a segmentului afectat (procliv) şi exerciţii fizice.
El poate fi acut şi dureros şi să apară la aproximativ 6 săptămâni după
tratamentul chirurgical , ca urmare a unei flebite sau limfangite acute.
Acest tip de limfedem poate să apară ca urmare a drenajului chirurgical
sau după imobilizarea membrului.
- limfedemul cronic – este cel mai frecvent şi mai dificil de tratat, datorită
fiziopatologiei sale. Este de obicei insidios, indolor şi neasociat cu eritem.
Această formă apare frecvent la 18-24 de luni după intervenţia chirurgicală ;
dacă intervalul de timp este mai mare se pune problema unei recidive tumorale.
Poate apărea în următoarele circumstanţe :
• postchirurgical;
• imobilizare segmentară;
• infecţii sau leziuni ale vaselor limfatice;
• recidiva unei tumori sau extensia acesteia către ganglionii limfatici.
El poate să apară şi ca urmare a unei hipoalbuminemii determinată de o
afecţiune ca diabetul zaharat, hipertensiunea arterială insuficienţa cardiacă,
insuficienţa renală, sau ca urmare a unui aport ori absorbţii scăzute a proteinelor
în organism – anorexie, vărsături, depresie, anxietate, diaree, chimioterapie,
afecţiuni intestinale, sau prin pierderi de proteine (hemoragii, ascită, drenaj
chirurgical).

Tabloul clinic
Diagnosticul de limfedem se pune pe existenţa următoarelor semne şi
simptome:
- eritem şi creşterea temperaturii locale;
- senzaţia de „piele strânsă” ;
- senzaţia de greutate la nivelul segmentului afectat;
- înţepături şi furnicături ;
- durere mai mult sau mai puţin importantă , atât local dar şi cu iradiere;
- edemaţierea regiunii afectate;
- durere în umăr, omoplat ;
- scurgerea de lichid limfatic la nivelul tegumentului.

Stadializare
Sunt descrise trei grade ale limfedemului :
 gradul I (spontan reversibil) – edemul apare la
presiunea tegumentului (lasă godeu) şi scade la elevaţia membrului ;
 gradul II -presiunea degetelor nu lasă godeu. Se
instalează fibroza care marchează debutul edemaţierii membrului. Elevaţia
segmentului afectat nu duce la dispariţia edemului;
 gradul III (elefantiazis) – este ireversibil, iar dimen
siunile membrului afectat sunt foarte mari. Ţesutul este dur, fibrotic ;se indică
chirurgia de debridare.
Clasificarea stadiilor clinice ale limfedemului după Brunner, este următoarea :
- stadiul I – limfedem infraclinic (diagnosticat prin limfoscintigrafie);
- stadiul II – limfedem clinic regresiv la elevaţia membrului
- stadiul IIIA – limfedem non regresiv dar ameliorat de repausul la pat;
- stadiul IIIB - limfedem non regresiv spontan;
- stadiul IV – limfedem elefantiazic.
Dacă limfedemul nu este tratat, lichidul bogat în proteine continuă să se
acumuleze, ducând la fibrozarea membrului. Acesta devine un mediu de cultură
propice pentru dezvoltarea bacteriilor şi apariţia secundară a limfangitei.
Limfedemul secundar apărut la membrul superior sau inferior are în
general o evoluţie proximo-distală.

2.3.2. Limfedemul membrului superior postmastectomie

În ciuda evoluţiei tehnicilor operatorii, limfedemul membrului superior după


mastectomie are o incidenţă între 10-20%, după statisticile raportate de diferite
ţări.Este necesar ca această sechelă postoperatorie să fie mereu în atenţia
chirurgilor, datorită problemelor pe care le ridică.În unele cazuri, limfedemul
membrului superior poate constitui un handicap serios ; cea mai mică activitate
fizică determină edemaţierea braţului, edemul este dureros, garderoba trebuie
modificată. La acestea se adaugă şi riscul de apariţie a complicaţiilor infecţioase
(limfangită, erizipel). Din păcate, majoritatea pacientelor supuse unei mastectomii
nu sunt avertizate despre riscurile apariţiei limfedemului şi nici de măsurile de
prevenire ce pot fi aplicate.
Factorii de risc se împart în trei categorii :
a) factori care ţin de tratament – chirurgical, radioterapie, chimioterapie;
b) factori legaţi de boală :
• stadiul acesteia la diagnosticare – cu cât stadiul este mai puţin avansat, cu
atât riscul de limfedem este mai mic (aproximativ 7% pentru carcinomul in situ,
17% la cei cu tumoră în stadiul T1 şi 35% la cei cu T4 ;
• starea ganglionilor limfatici ;
• numărul ganglionilor afectaţi;
• localizarea tumorii la nivelul sânilor.

c) factori legaţi de pacient


• vârsta pacientei la diagnosticare (cu cât vârsta este mai mare cu atât riscul
de a dezvolta un limfedem este mai mare);
• obezitatea;
• hipertensiune arterială.

Un limfedem odată instalat, tinde inevitabil să se agraveze. Netratat,


evoluează lent spre necroză tisulară, trecând întâi printr-o fază acută, urmată de o
fază de latenţă în care simptomatologia poate diminua, apoi o fază de fibroză
tisulară cu evoluţie spre elefantiazis.Faza de latenţă poate da iluzia că edemul se
resoarbe, iar când edemul se fibrozează tratamentul devine mult mai lung şi mai
dificil.Astfel, este foarte important tratamentul instituit precoce şi chiar preventiv;
studiile clinice au demonstrat că limfedemul membrului superior a avut o incidenţă
mai scăzută la pacientele mastectomizate la care s-a aplicat drenajul limfatic
manual după tehnica Vodder sau Leduc. Trebuie remarcat faptul că o terapie
inadecvată a limfedemului membrului superior este chiar mai inoportună decât
absenţa terapiei.Orice tehnică dureroasă, iritantă este contraindicată ; ea
provoacă o creştere a filtrării capilare arteriale în membrul superior, favorizând
agravarea edemului.

2.3.3. Terapia decongestivă complexă în tratamentul limfedemului


braţului postmastectomie

La ora actuală, sancţiunea terapeutică cea mai eficientă a limfedemului


membrului superior la pacientele cu mastectomie este terapia decongestivă
complexă. Aceasta constă în:
 Drenaj limfatic manual;
 Aplicarea de bandaje compresive;
 Exerciţii fizice;
 Respectarea unui anumit mod de viaţă.

2.3.3.1. Drenajul limfatic manual – eficacitatea sa în tratamentul


limfedemului a fost demonstrată prin numeroase cercetări ştiinţifice, efectuate
mai ales în Europa (Hutzschenreuter, Mislin, Földi, etc).
El este considerat esenţial şi vizează rezultate pe termen lung. Prin drenaj
limfatic manual creşte capacitatea de transport şi numărul vaselor limfatice
colaterale adiacente zonei congestionate, ceea ce facilitează drenajul zonelor
afectate. Ca urmare, drenajul limfatic manual repetat poate duce la modificări
anatomice care îmbunătăţesc fluxul limfatic şi reduc edemul.
Este foarte important ca cel care efectuează drenajul limfatic să cunoască
anatomia vaselor limfatice şi a grupurilor ganglionare pentru ca drenajul limfatic
manual să fie eficient.
Ganglionii membrului superior – se împart în :
• Ganglioni superficiali – sunt în număr mic iar dimensiunile sunt reduse.
Medial de epicondilul medial humeral se află ganglionii supratrohleari.
Aceştia colectează limfa de la nivelul degetelor III-IV-V, regiunea medială
a mâinii şi marginea cubitală a antebraţului. Ganglionii deltopectorali sunt
situaţi inferior de claviculă .
• Ganglionii profunzi – sunt reprezentaţi de ganglionii axilari(fig.7). Aceşti
sunt în număr de 20-30 şi sunt grupaţi astfel:
- grupul lateral (4-6) – aferentele lor drenează întregul braţ, iar
eferentele se deschid în grupul central sau în cel subclavicular;
- grupul anterior (pectoral) (4-5) – aferentele drenează limfa din peretele
anterior şi lateral al toracelui şi o mare parte din glanda mamară.
- grupul central (3-4) – se află în ţesutul adipos de la baza axilei.
Aferentele sunt vasele eferente de la grupurile lateral şi pectoral.
- grupul subclavicular (4-5)
Drenajul limfatic al membrului superior
Este recomandat ca înainte de a executa drenajul limfatic al membrului
superior cu limfedem să se înceapă cu drenajul limfatic al membrului superior
indemn.Drenajul manual al membrului superior cuprinde drenajul de apel şi
drenajul de întoarcere. Drenajul de apel începe la nivelul ganglionilor axilari,
mai precis cu grupul central; pacienta este poziţionată în decubit dorsal cu
membrul superior în abducţie şi poziţie declivă.Sensul presiunilor exercitate
este spre ganglionii subclaviculari.
Drenajul limfatic manual al membrului superior
Practicianul aplică ambele mâini pe braţ şi efectuează cercuri cu degetele,
iar cu policele se fac presiuni profunde în axilă. Cercurile cu degetele, cu cele
două mâini, se deplasează spre cot.La nivelul cotului, se va executa drenajul
ganglionilor supratrohleari, cu vârful degetelor. Pompajul acestora se execută
spre ganglionii axilari.Manevrele de retur se fac de la cot spre regiunea axilară
La nivelul antebraţului se vor repeta manevrele de la braţ, atât pe faţa
internă cât şi pe cea externă.La nivelul mâinii, se efectuează cercuri cu policele,
începând cu eminenţa tenară şi hipotenară. Returul se face din zona
metacarpofalangiană la pliul de flexie al pumnului.
La nivelul degetelor se efectuează cercuri cu vârful degetelor şi policele
de-a lungul maselor laterale.
2.3.3.2. Aplicarea bandajelor compresive constituie un mijloc eficient pentru
reducerea edemului. Compresia exercitată asupra membrului superior determină
progresia lichidului limfatic din spaţiul interstiţial spre vasele limfatice şi
facilitează progresia fluxului limfatic spre proximal
Purtarea acestor bandaje trebuie să se facă atâta timp cât persistă
limfedemul şi mai ales în timpul unor activităţi fizice intense.
2.3.3.3. Exerciţii fizice
MASAJUL ŢESUTULUI CONJUNCTIV
METODA DICKE
Ţesutul conjunctiv este cel mai răspândit ţesut din organism; el reprezintă
matricea care uneşte organele şi sistemele corpului şi realizează delimitarea
între ele.Ţesutul conjunctiv este format din substanţă fundamentală,
elemente celulare şi fibre.Substanţa fundamentală este o materie amorfă care
umple spaţiile dintre celule şi are rol de susţinere.
Elementele celulare sunt reprezentate de:
- fibroblaşti -secretă substanţa fundamentală ;
- macrofage;
- limfocite;
- adipocite;
- mastocite
Fibrele sunt reprezentate de :
- fibrele de colagen, numite şi fibre albe, alcătuite dintr-o
proteină extrem de robustă care conferă ţesutului conjunctiv rezistenţă la
tracţiuni;
- fibre elastice, numite şi fibre galbene, alcătuite din
elastină;
- fibre reticulare, mai frecvente în jurul vaselor sanguine şi
care contribuie la susţinerea ţesuturilor moi ale organelor.
În funcţie de predominenţa uneia dintre componente, se disting :
 ţesut conjunctiv lax – în care există proporţii echivalente între fibre, celule
şi substanţa fundamentală (ex hipodermul) ;
 ţesut conjunctiv dens – predomină fibrele (ex dermul, periostul etc) ;
 ţesut conjunctiv adipos – cu rol de protecţie termică, mecanică şi rol
energetic ;
 ţesut conjunctiv elastic - la nivelul ligamentelor galbene, ligamentul
comun vertebral posterior ;
 ţesut conjunctiv reticular – la nivelul ficatului.

Metoda poartă numele fizioterapeutei germane E. Dicke, care bolnavă de


trombangeită a membrelor inferioare şi ameninţată cu amputarea unui membru
inferior, a reuşit să se vindece prin întinderi ale anumitor zone cutanate. Ea a
realizat legătura existentă între patologia internă şi răsunetul cutanat al acesteia.
Metoda Dicke reprezintă „o terapie reflexă manuală, care constă în
întinderea, progresivă ca durată şi ca profunzime, a ţesutului conjunctiv
subcutanat”.Masajul se poate realiza cu pacientul aşezat pe un taburet şi mâinile
pe coapse fie cu pacientul în decubit lateral sau dorsal (în funcţie de afecţiune şi
de starea pacientului).
La începutul tratamentului, Dicke recomandă să se aplice întinderi în regiunea
sacrală şi lombară, bilateral, procedeu numit „construcţia bazei.” ( abordarea
zonei lombo-sacrato-fesiere). Ea începe de la coccis până la T12 şi permite
destinderea generală pacientului şi relaxarea tisulară locală.
Se realizează o dată sau de două ori pe şedinţă .
În funcţie de profunzimea la care se doreşte să se acţioneze, modalitatea
de execuţie va fi diferită. Astfel:
- când întinderea ţesutului conjunctiv trebuie să fie
superficială, se va acţiona cu ajutorul feţei palmare a mediusului şi inelarului
care sunt în contact cu pielea. Se va lucra pe suprafaţă mare, numai cu pulpa
degetelor, intensitate slabă.

- O întindere mai profundă a ţesutului subcutanat se


realizează cu marginea radială a mediusului şi inelarului. Degetele acţionează
perpendicular pe suprafaţa corpului. Se prelucrează o suprafaţă mai mică, cu
intensitate mai mare.
- Întinderea ţesutului conjunctiv organizat (profund) se
realizează cu marginea cubitală a aceloraşi degete. Se va acţiona foarte intens,
foarte scurt, pe suprafaţă mică (fig. 18).
După construcţia bazei se va acţiona în etape, după cum urmează:
- etapa I – de la T12 la T7
- etapa II - de la T7 la C7
- etapa III – de la C7 la baza craniului.

Indicaţiile metodei:
- obţinerii stării de relaxare în tulburări psihosomatice, tensiuni
nervoase, distonii neuro-vegetative;
- lumbago;
- discartroze;
- contracturi musculare;
- algii vertebrale;
- tulburări ale circulaţiei arteriale;
- tulburări circulatorii venoase;
- aderenţe postoperatorii.
Durata şedinţei este de 15-20 minute; nu se vor depăşi 20 şedinţe.

2.3. MASAJUL ŢESUTULUI CONJUNCTIV


METODA TEIRICH-LEUBE

Se aplică pe anumite zone reflexe, cartografiate de Teirich şi Leube (fig.


19)
Zona Afecţ ale organelor Afecţiuni asociate
z. hepato-biliară Intoleranţă la grăsimi, Senzaţia de presiune
Faţa post-inf hemi-torace meteorism abdominal intraabdominală
dr, cu contrac
turi la nivelul trape
zului sup (1)
z. intestinală Diaree, constipaţie Tranzit accelerat în caz
rahis lombar de emoţii, oboseală
(2)
z. inimii Antecedente cardiace Insomnii în decubit lat
între omoplatul stg Palpitaţii la efort stg, palpitaţii, presiune în
şi partea inf a cutiei hemitoracele stâng
toracice (3)
z. vezicii cistite Picioare reci
deasupra şanţului
interfesier (4)
z. constipaţiei Oboseală, cefalee, dureri
bandă de 5-8 cm lăţime lombo-sacrate
care pleacă din 1/3
medie a sacrului oblic în
jos şi în afară (5)
z. stomacului Ulcer gastric, Dureri în hipocon-drul
de la ½ inf a omopla gastrite stg, tulb de apetit
tului stg până la partea
inf a hemitoracelui stg (6)
z. menstruaţiei Dismenoree,
z sacroiliacă (7) hipermenoree, amenoree
z. sist.venos şi limfatic- varice
bandă de 5 cm lăţime, inf
de fese (8)
z. sist. arterial al Arterită obliterantă
membrelor inf
bandă oblică pe faţa
postero-ext a fesei,
numai pe partea afectată
(9)
z. capului Cefalee, migrene Insomnii, tulburări de
între omoplaţi, în dreptul atenţie
ultimelor coaste, sacru
(10)

Tehnica de efectuare diferă şi în acest caz în funcţie de efectul urmărit:


- tehnica superficială – se efectuează cu ajutorul marginii cubitale a
mediusului şi inelarului, cărora li se imprimă mişcări în sens antero-
posterior;
- tehnica palpare-rulare – se adresează maselor musculare
contracturate;
- tehnica profundă – este manevra de bază a metodei Teirich-Leube Se
aplică fie pe un traiect lung la nivelul aponevrozei ţesutului fie printr-o
presiune aplicată într-un punct situat la nivelul marginii aponevrozei
unui muşchi. Dacă se aplică corect, pacientul are senzaţia unei
ciupituri.
După aplicarea metodei Teirich-Leube, pe piele apare un dermografism de
intensitate şi durată variabilă.
2.4. MASAJUL ŢESUTULUI CONJUNCTIV ŞI AL
MUSCULATURII – METODA KOHLRAUSCH

Conform teoriei lui Kohlaursch, există posibilitatea iritării unui organ ca


urmare a perturbărilor miotomului corespondent, în principal datorită hipertoniei
musculare.
Această hipertonie va fi tratată prin vibraţii aplicate timp de 10 sau chiar 20
min. Vibraţiile se aplică localizat, perpendicular pe zonă şi în ritm regulat, ceea
ce necesită o foarte bună manualitate din partea maseurului.
Kohlaursch a descris apariţia la nivelul muşchilor a unor induraţii, numite
miogeloze, cauzate de modificări ale metabolismului muscular. Acestea sunt
tratate prin fricţiuni foarte puternice.
2.5. MASAJ PERIOSTAL (VOGLER)
Periostul este membrana care acoperă oasele, asigurându-le creşterea în
grosime şi nutriţia.Este o membrană vascularizată, rezistentă, care acoperă
oasele pe toată suprafaţa, exceptând cartilajele articulare.Are în alcătuire două
straturi: cel intern, care conţine fibre elastice, osteoblaşti şi osteocite şi stratul
extern format din ţesut conjunctiv dens, cu vase sanguine, limfatice şi filete
nervoase. La nivelul diafizei oaselor lungi, grosimea periostului este de 2-3
mm, şi ea descreşte progresiv la nivelul metafizelor osoase.Datorită bogatei
vascularizaţii, periostul intervine în metabolismul oaselor, dar are şi un rol cheie
în vindecarea fracturilor.În 1926, medicul francez J.Dejerine a descris pentru
prima dată inervaţia segmentală a oaselor de la nivelul bazinului şi membrelor
inferioare. Mai târziu, alţi 2 cercetători au elaborat concepţia de sclerotom.
Masajul periostal (tehnica Vogler) constă în aplicarea de presiuni
efectuate cu extremitatea policelui, indexului sau mediusului, sau chiar cu
extremitatea distală a celei de-a doua falange a indexului sau mediusului.
Presiunile sunt slabe la început, apoi cresc în intensitate, fără a deveni foarte
dureroase.Presiunile se însoţesc de mişcări circulare lente.Cea mai importantă
parte a execuţiei o constituie mobilizarea corectă a ţesutului moale, pentru a
avea acces maxim la suprafaţa periostului. Pentru aceasta, cu o mână plasată în
apropierea zonei interesate, se trage de ţesutul moale în direcţia maximei
mobilităţi.
Practicianul caută să descopere orice reacţie degenerativă locală dar şi
punctele trigger de la nivelul periostului.
Punctele trigger se împart în :
- puncte trigger principale – unde durerea este maximă şi
unde se află principalele modificări de structură;
- puncte trigger auxiliare sunt reprezentate de zonele unde
simptomatologia este mai puţin pronunţată. Acestea sunt şi ele de două feluri:
- cele care se află în apropierea procesului patologic dar
sunt conectate cu acest proces;
- cele localizate (dacă procesul este unilateral) în partea
sănătoasă. Prin acţionarea asupra acestora, practicianul poate trata indirect
punctele trigger principale.
Durata şedinţei de masaj periostal este de 15-3 minute
Efectele masajului periostal:
- efect direct în afecţiunile musculo-scheletale. Se produc:
regenerarea periostului, îmbunătăţirea microcirculaţiei, ameliorarea
metabolismului local. Toate acestea determină înlăturarea durerii şi întârzierea
apariţiei proceselor degenerative la nivelul articulaţiilor. Dr Vogler a arătat că
reflexele vasomotorii locale sunt responsabile de efectele terapeutice.
- Efect indirect asupra viscerelor- masajul periostal întreru-
pe cercul vicios care ia naştere între organele afectate şi zonele reflexe din
periost. Efectele principale se manifestă în cazul afecţiunilor cardiace,
pulmonare, gastrice.

Indicaţii
- afecţiuni musculo-scheletice
- afecţiuni cardiace (aritmii, angor pectoral,stări post infarct)
- afecţiuni pulmonare (pneumonii, bronşite, astmă bronşic)
- afecţiuni digestive (gastrite, hepatite, ciroze, colecistite)
TEHNICI SPECIALE DE MASAj
3. 1. MASAJUL TRANSVERSAL PROFUND (CYRIAX)
Masajul transversal profund (Cyriax) este o tehnică specifică de masaj
utilizată în tratamentul afecţiunilor musculo-tendinoase şi capsulo-ligamentare.
În multe situaţii, masajul transversal profund reprezintă o alternativă la
infiltraţiile cu steroizi; efectul se instalează mai lent, dar vindecarea este mai
bună şi recurenţele apar mai rar.Este indicat ca această tehnică să fie urmată de
mobilizări active.Masajul trebuie aplicat numai la locul leziunii ; dacă apare
durerea în momentul efectuării masajului înseamnă că indicaţia a fost greşită sau
tehnica defectuoasă.
Efecte
a) reducerea durerii – s-a observat că după o aplicare corec-
tă a masajului transversal profund, efectul analgetic apare după câteva minute
şi poate dura până la 24 ore. Scăderea durerii după şedinţa de masaj pregăteşte
subiectul pentru aplicarea mobilizărilor active, imposibile în alte condiţii.
Pentru explicarea efectului analgetic au fost emise mai multe teorii:
• Teoria „controlului de poartă” (gate control)
Conform teoriei referitoare la durere a lui Melzack şi Wall, fibrele care
conduc impulsurile dureroase trebuie să treacă printr-un segment al măduvei
spinării (substanţa gelatinoasă), care conţine celule specializate în transmiterea
informaţiilor (celule T). Fibrele C sunt lent conducătoare faţă de fibrele Aα. Astfel,
semnalul transmis prin fibrele Aα ajunge mai repede la creier. Ambele fibre şi
semnale trebuie să treacă prin celulele T.
Dacă celulele T sunt considerate ca o “poartă” prin care aceste semnale
trebuie să treacă, se înţelege că transmiterea prin fibrele A poate bloca
transmiterea prin fibrele C. În acest fel un semnal dureros poate fi blocat prin
efectul “controlului de poartă”
• după Cyriax, fricţiunile cresc distrucţia metaboliţilor care
provoacă durerea, de exemplu substanţa lui Lewis. Prezenţa acestui metabolit
în concentraţie mare provoacă durere şi ischemie.
• eliberarea de substanţe analgetice endogene.

b) efecte asupra ţesutului conjunctiv


Regenerarea ţesutului conjunctiv se produce ca o consecinţă a acţiunii
celulelor inflamatorii, vasculare şi endoteliale limfatice, precum şi a fibroblaştilor.
Fricţiunile intervin în toate cele 3 faze ale regenerării: inflamaţia,
proliferarea şi remodelarea ţesutului.
-fricţiunile stimulează fagocitoza, mai ales în stadiile iniţiale ale inflamaţiei
- fricţiunile stimulează orientarea fibrelor în regenerarea ţesutului
conjunctiv ; în timpul regenerării, ţesutul cicatricial este reorganizat prin
înlocuirea celulelor şi matricei fundamentale. În timpul perioadei de vindecare,
structurile afectate trebuie menţinute mobile, lucru imposibil datorită durerii.
Această problemă este rezolvată de fricţiuni. Masajul transversal profund
determină un stres mecanic care duce la orientarea corectă a fibrelor de colagen.
Fricţiunile determină prevenirea formării aderenţelor în stadiile precoce ale
proliferării celulare. În primele două zile după traumatism, fricţiunile sunt blânde
şi se aplică pe durată scurtă (1 min), iar în zilele următoare ele vor fi mai intense.

c) efect hiperemiant – fricţiunile determină vasodilataţie şi creşterea


fluxului sanguin în regiunea afectată. Acest lucru facilitează îndepărtarea
iritanţilor chimici şi creşte transportul opiaceelor endogene ducând la efect
antialgic.

Tehnica de execuţie
Masajul transversal profund constă în fricţiuni aplicate direct pe locul
leziunii şi transversal pe direcţia fibrelor.
Sunt recomandate 4 poziţii ale degetelor:
A – indexul încrucişat peste medius;
B – mediusul încrucişat peste index;
C – medius şi index alăturate;
D – police şi index

Detalii tehnice

- cunoaşterea exactă a sediului leziunii pentru ca fricţiunile să fie


aplicate exact în acel loc ;
- să nu existe frecare între piele şi degetele practicianului, pentru a nu
duce la afectarea tegumentului ;
- direcţia fricţiunilor să fie perpendiculară pe direcţia fibrelor ;
- profunzimea manevrei să fie suficientă pentru atingerea structurii
lezate ;
- poziţia pacientului şi a practicianului trebuie să fie confortabile,
asigurând maximul de tehnicitate.
- tendoanele şi ligamentele sunt în general fricţionate după ce în
prealabil au fost puse în tensiune
Durata şedinţelor variază între 1 şi 5 minute, ritmul de aplicare fiind de
3ori/săptămână.
Indicaţii şi contraindicaţii

- leziuni musculare (status postrupturi musculare), tendinoase (tendinite,


tenosinovite), ligamentare (entorse, luxaţii) ;
- se contraindică în : calcificări periarticulare, afecţiuni cutanate, artrite,
bursite.

5.3. PRESOPUNCTURA

Presopunctura este o metodă de origine tibetană ce constă în stimularea


anumitor puncte prin aplicarea de presiuni cu degetele. În medicina chineză,
această presiune aplicată pe puncte este integrată în masaj sub numele de
anma şi shiatsu.Departe de a fi panaceu universal, presopunctura este o metodă
simplă care poate duce la reducerea sau îndepărtarea anumitor dureri şi prin
aplicarea ei regulată poate fi îmbunătăţită starea generală a individului.
Numită şi digitopunctură, presopunctura se bazează pe teoria
meridianelor de acupunctură prin care circulă energia Qi.
În funcţionarea meridianelor energetice se pot întâlni două disfuncţii:
- un blocaj energetic manifestat prin apariţia durerilor ;
- un deficit energetic care poate avea repercusiuni asupra organelor
asociate cu acel meridian.
Punctele de presopunctură se află de obicei într-o mică depresiune a pielii
Masarea punctelor specifice se realizează prin 3 metode :
• tonifierea – se realizează cu vârful mediusului, cu care se
fac presiuni rapide (2presiuni/sec) ; durata este de 1 minut. Pielea poate deveni
roşie şi uşor edemaţiată, ceea ce indică că energia este stimulată.Metoda
permite tonifierea organismului (creşterea secreţiilor tubului digestiv, înlăturarea
oboselii, stimularea rinichilor)

• dispersia – se execută cu ajutorul policelui cu care se fac presiuni ce


durează 20 secunde ; se repetă de 3 ori. Metoda are efect analgetic şi de
relaxare.
• armonizarea – se execută cu vârful indexului iar pe falanga III a acestuia
se sprijină vârful policelui. Se fac presiuni în punctul respectiv apoi se
execută o mişcare de pivotare, timp de 1 min. Metoda se poate aplica în
toate cazurile, fiind numită armonizare deoarece reglează energia în
funcţie de nevoile organismului. Şedinţele de tratament nu se fac
imediat după mese. Unii terapeuţi recomandă în afecţiunile acute, câte 2
şedinţe pe zi, timp de 5 zile, iar pentru afecţiunile cronice timp de 10 zile.