Sunteți pe pagina 1din 326

SEMIOLOGIA

APARATULUI
DIGESTIV
Click to edit
Dr.Master subtitle
Vasile Cepoi
style
Anatomia aparatului digestv
n Semiologia generala a apartului digestiv
n Semiologia cavitatii bucale
n Semiologia faringelui
n Semiologia esofagului
n Semiologia stomacului si duodenului
n Semiologia intestinului
n Semiologia ficatului
n Semiologia pancreasului
n Semiologia colecistului si cailor biuliare
Anamneza
n Date personale: vârsta pacientului, poate uneori să fie corelată cu
anumite boli digestive (ulcerul gastro-duodenal la 30- 40 ani,
cancerul de colon în jur de 50 ani sau după 65 ani);
n Sexul: ciroza biliară primitivă apare mai ales la femei (35-60 ani);
ulcerul duodenal este mai frecvent la bărbaţi;
n Profesia pacientului: mese neregulate, munci stresante, eforturi
prelungite, fără repaus postprandial, expunerea la noxe;
n AHC: incidenţă crescută familială a litiazei biliare, a ulcerului gastro-
duodenal, sindroame ereditare prin deficit de glucurono-
transferază şi creşterea bilirubinei (sindrom Gilbert, Crigler-
Najhar), polipoza colonică familială, etc.
Anamneza
n APF: pot avea uneori semnificaţie la femei multipare prin
dezvoltarea unor ptoze viscerale, colite,etc.
n APP: infecţia cu virus B sau C, intervenţii chirurgicale, transfuzii pot
avea importanţă pentru hepatite cronice, ciroze hepatice;
gastrectomii sau colectomii cu efect tardiv prin malabsorbţie;
consum de medicamente pentru alte boli, care pot fi toxice
hepatice, etc.
n Debutul bolii: este important de precizat modalitatea de debut, acut
sau cronic, care au fost primele manifestări, dezgust faţă de
unele alimente, inapetenţa, pirozis, greaţă, vărsături
postprandiale, eructaţii, balonări postprandiale, dureri
abdominale legate sau nu de alimentaţie, felul de alimentaţie,
etc.
Manifestări clinice generale
n Febra
n Modificari ale faciesului
n Scaderea ponderala
n Starea generala
n Pozitia antalagica
n Paloarea
n Icterul
n Modificari ale fanerelor
Manifestari functionale
n Modificari ale apetitului
¨ Inapetenta
¨ Anorexia
¨ Hiperorexia
¨ Polifagia
¨ Bulimia
¨ Paraorexia
¨ Greturi
¨ Varsaturi
Durerea abdominală

n Durerea de origine viscerală are o proiecţie la


suprafaţa abdomenului legată de sediul anatomic
al organului respectiv. La descrierea durerii se iau
în considerare următorii parametri:
¨ modul de debut - brusc sau insidios,
¨ durata durerii - persistentă, recurentă sau
intermitentă
¨ localizarea durerii la debut şi schimbarea
topografiei în timp; dacă este superficială sau
profundă
¨ caracterul durerii – colicativ, junghi, arsură,
jenă
Durerea abdominală

n iradierea are importanţă semiologică putând


indica organul cauzator;
¨ durerea din colica biliară localizată în
hipocondrul drept iradiază la baza
hemitoracelui drept şi umărul drept;
¨ durerea din pancreatita acută este localizată în
epigastru şi periombilical şi iradiază în bară
spre hipocondrul drept şi stâng
Durerea abdominala
n intensitatea durerii,
¨ depinde de gradul de percepţie al fiecărui individ
n cauze de apariţie sau intensificare a durerii
¨ consum de grăsimi, maioneză în colica biliară; grăsimi şi
alcool în pancreatita acută; lichide acide şi condimente în
ulcerul gastroduodenal
n condiţii de reducere a durerii sau dispariţie
¨ durerea din ulcerul duodenal cedează la alimentaţie sau
medicamente alcalinizante; din colica biliară, la
antispastice şi antalgice
n simptome de însoţire ale durerii
¨ în colica biliară: greţuri, vărsături bilioase, balonări; febră
sau icter
¨ în litiaza biliară, angiocolecistită; durerea însoţită de febră
¨ în enterocolitele acutescaune diareice
1.Examenul buzelor
n
n Culoarea
n Modificări de formă şi volum
n Leziuni ale buzelor
Culoarea:
n normală= roz.
n cianotică : insuficienta respiratorie,
insuficienta cardiacă
n palide: anemii
n roşii- violacee: policitemia vera
n Carminate: ciroza hepatica
n
Modificări de formă şi volum ale
buzelor:
n cheiloschizis =“ buza de iepure”
(congenitală) = buza superioară
despicată pe linia mediană
n buze de volum crescut : acromegalie,
edem alergic.
n asimetria gurii: dantură deficitară,
hemipareze facial
Cheiloschizis
n Cheiloschizis este un
defect congenital
care apare cand
tesutul maxilarului
si cel al nasului nu
se unesc in viata
intrauterina,
ramanand buza
superioara
despicata
Cheiloschizis
Edem angioneurotic
Trismus
Leziuni ale buzelor :
n
n 1.Herpes simplex: :veziculă dureroasă - în stări febrile
n 2.Şancrul sifilitic: tumoretă nodulară, cu ulceratie centrală
n 3.Stomatita angulară: (perle,"zăbăluta") : fisura dureroasă la
comisura buzelor. Apare în carente de vitamina B2, fier.
n 4.Cheilita: fisuri labiale dureroase, cu formare de crustă si apoi
descuamare; evolutie cronică; frecventă la copii si adolescenti.
n 5.Mucocelul: nodul translucid verzui, cu diametru <1 cm.
n 6.Carcinomul buzelor: placă indurată ulcerată ce nu se vindecă
spontan.
n 7.Sd.Peutz-Jeghers: pigmentatie brună a buzelor si mucoasei
bucale; - polipoza intestinala
n 8.Edem angioneurotic: alergic, ( edem Quincke).
n 9. Trismusul apare în: flegmoane amigdaliene, tetanie, tetanus
Herpes simplex
SDR. PEUTZ-JEGGERS
n PETE PIGMENTARE IN POLIPOZA INTESTINALA
Examenul cavităţii bucale:
n Mirosul gurii
n Examenul dintilor
n Examenul gingiilor
n Examinarea mucoasei bucale
n Examenul boltei palatine
n Examenul vălului palatin şi luetei
n Examenul limbii
n Examenul faringelui
Mirosul gurii
n mirosul aerului expirat: foetor ex ore.
¨ foetor neplăcut: igienă deficitară a cavităţii bucale, carii
dentare, abcese dentare, amigdalite cronice.
¨ foetor de alcool: în intoxicaţia cu alcool;
¨ foetor de acetonă (mere acre): la diabeticii cu
cetoacidoză;
¨ foetor hepatic (de mucegai) : la bolnavii cu insuficienţă
hepatică acută sau cronică (prin eliminarea prin
respiraţie a unor substanţe provenite din intestin şi
nemetabolizate de ficat).
Mirosul gurii
¨ foetor amoniacal: la bolnavii cu insuficienţă
renală şi uremie.
¨ foetor fetid: supuraţii pulmonare
¨ foetor fecaloid: ocluzie intestinală.
¨ foetor de usturoi: intoxicaţia cu fosfor
¨ foetor de migdale amare: în intoxicaţia cu
cianuri.
n
Examenul dintilor

1. Edentatie partială sau totală


2. Carii dentare: leziuni distructive care afecteaza smalţul,
dentina şi camera pulpară.
3. Anomalii de culoare a dintilor:
1. igienă deficitară;
2. fluoroza:dinţi cu pete galben-brune
3. tratament la gravide cu tetraciclină (copii cu dinti de
culoare galben-brună),
4. Tratament cu cu amoxicilina la n.n. creste riscul de fluoroza
5. osteogeneza imperfectă (boală ereditară): dinţi gri-albăstrui,
friabili,
Fluoroza dentara
Examenul dintilor
4. Artritia dinilor: dinti "rosi", cu emailul sters,
rămâne dentina. Apare la vârstnici si la cei
cu carente grave de igienă si alimentatie.
5. Anomalii de implantare
1. - rahitism: cu striaţiuni transversale
2. - sifilis congenital: incisivii superiori depărtaţi şi
cu marginile escavate : dinţii Hutchinson.
3. - paradontoza: dinţii devin mobili şi cad
(frecventă la diabetici)
Edentatie subtotala
Carii dentare
n Evolutia cariei
1. Carie incipienta
2. Carie avansata
3. Dinte sanatos
Triada Hutchinson-
n dinti Hutchinson
(incisivi bombati cu
baza larga, ascutiti),
keratita interstitiala
(infectie a corneei)
si surditate prin
afectarea urechii
interne.
Parodontoza
n Parodontopatia Marginala
Cronica – PMC
n Cauzele aparitiei PMC:
- lipsa unei igiene riguroase
( in cazul unei dentitii
normale integre).
DIn cauzele principale mai
enumeram:
- repartitia neechilibrata a
fortelor masticatorii in
momentul inchiderii gurii,
- lipsa alinierii corecte a
dintilor, sau chiar
- lipsa dintilor cu rol major
masticato
Parodontoza
Parodontoza
Examenul gingiilor
n Normal :culoare roz, netede
n Gingivite: tumefactie dureroasă a gingiilor, care
sângerează foarte usor.
n Cauze: deficien e igienice locale, carene de
vitamina C (scorbut), infectiilocale (periodontite)
n Gingivita necrotică acută: ulceratii întinse, severe, cu
pierderea dintilor.
n
Examenul gingiilor
n Hipertrofii gingivale:
¨ fiziologice (sarcină,pubertate)
¨ patologice (leucemie sau tratament antiepileptic )
n Lizereul gingival liniar, gri-negru:
¨ semn de intoxicaie cu plumb (saturnism)
¨ profesional: tipografi
¨ accidental: consum de băuturi alcoolice distilate în
cazane de plumb (tuică)
n Pigmentarea gingivală melanică: etnică (romi)
sau în boala Addison (insuf. hipofizară)
Hipertrofia gingivala
n Adult – hipertrofia n Copil hipertrofie
papilelor gingivala
interdentare si
prezenta
hematoamelor
Gingivita ulceroasa
Gingivita hormonala
Gingivita descuamativa
Parodontita cronica
Examinarea mucoasei bucale:

n mucoasa feţei interne a obrajilor, pe care o


vizualizăm cu ajutorul unei spatule bucale, gura
fiind întredeschisă.
n Modificări patologice:
1.Inflamaţia mucoasei
2.Leucoplazia
3.Erupţii
5.Ulceraţii dureroase ale mucoasei labiale si jugale
Examinarea mucoasei bucale:
n Inflamaţia mucoasei: stomatita:
¨ eritematoasă: igienă bucală deficitară, proteze
dentare neadecvate;
¨ eritemato-pultacee: mucoasă roşie, tumefiată, cu
depozite purulente alb-gălbui.
¨ cremoasă: depozite cremoase albicioase- dat.
infecţiei cu Candida Albicans, după tratamente
cu antibiotice sau corticoizi.
¨ ulceroasă
¨ stomatita aftoasă- 2-3 vezicule cu lichid
lactescent, care se sparg lăsând ulceraţii
superficiele, dureroase, mici.
Cancerul planseului bucal
Examinarea mucoasei bucale:
n infecţia cu virus herpetic
n alergii alimentare
n hipovitaminoza B
n Stomatita ulcero-membranoasă: ulceraţii
acoperite de o masă cenuşie şi înconjurate
de halou eritematos. Apare în infecţia cu
fusospirili de tip Vincent.
n Stomatita gangrenoasă (noma): infecţii cu
streptococ şi fusospirili. Are evoluţie mutilantă.
Stomatita gangrenoasa - Noma
Examinarea mucoasei bucale:
n 2.Leucoplazia: leziune precanceroasă, constând
în inflamaţia şi cheratinizarea mucoasei
alimentare. Pe faţa internă a obrajilor sau pe
planşeul bucal se observă o placă alb-gălbuie,
bine delimitată, proeminentă. Cauze:
traumatisme locale prin carii neglijate, fumatul.
n
Leucoplazia
Examinarea mucoasei bucale:
n 3.Erupţii :
¨ eruptii eritematoasă pe mucoasa jugală - apar în boli eruptive şi se
numesc enantem..
n De ex: în rujeolă apare semnul Koplik : în şanţul gingivo-labial, în
dreptul molarilor superiori apar mici puncte albe pe fond eritematos.
Enantemul precede cu 1-3 zile erupţia cutanată ( exantem) .
¨ erupţii veziculoase, urmate de ulceraţii: infecţii virale (varicelă, herpes).
¨ erupţii purpurice (puncte roşii): în tulburări de coagulare.
n 4.Pigmentări: pigmentare melanică în boala Addison.
n 5. Ulceraţii dureroase ale mucoasei labiale si jugale : în
agranulocitoze , depresii medulare medicamentoase sau
nemedicamentoase, leucemii acute.
Rujeola
n Semnul Koplik – in
santul gingivo-
labial, in dreptul
molarilor superiori,
apar mici puncte
albe pe fond
eritemetos =
enantem
n Precede cu 2-3 zile
exantemul
Rujeola - exantem
Stomatita aftoasa
Stomatita ulceroasa
Examenul vălului palatin şi
luetei:
n Normal: Vălul palatin este simetric şi se ridică la pronuntarea
vocalei "A".
1. Tulb. de motilitate:
1. Paralizia unilaterală de nerv vag : asimetrie a vălului palatin, partea cu
pareză fiind mai coborâtă, iar lueta este trasă spre partea
sănătoasă: “semnul cortinei”. Apar tulburări de fonaie si deglutitie
(alimentele refluează pe nas).
2. paralizia bilaterală de nerv vag: vălul şi lueta atârnă imobile, iar
deglutiţia este imposibilă..
2. Edemul Quincke: tumefierea vălului palatin şi luetei. Dacă se
asociază şi edemul glotic: risc de asfixie.
3. Erupţii veziculoase: varicelă, alte infecţii virale.
4. Malformaţii: lueta bifidă
Examenul boltii palatine:
n palatoschizis: congenital- comunicare
între cavitatea bucală şi fosele nazale
(“gura de lup”)
n bolta ogivală: rahitism, microsferocitoză, la
copii cu vegetaţii adenoide.
Examenul valului palatin
Palatoschizis
n Palatoschizis este o
anomalie
congenitala
caracterizata printr-
o despicatura la
nivelul palatului dur
si a valului palatin.
Palatoschizis
Palatoschizis
Examenul limbii :
n volum, mobilitate, aspect.
n Modificări de volum:
¨ Macroglosia (de volum crescut): mixedem, acromegalie,
amiloidoză
¨ Microglosia (de volum mic): atrofia musculaturii după
paralizii bilaterale de hipoglos, afecţiuni bulbare,
paralizia generală progresivă.
n Modificări de mobilitate:
¨ paralizie bilaterală de hipoglos; nu poate scoate limba
¨ paralizia unilaterală de hipoglos;deviere laterală spre partea
bolnavă:
n tremurături ale limbii: alcoolism, tireotoxicoză, paralizie
generală progresivă.
n
Macro si microglosia
Examenul limbii
n Modificări de aspect:
n Limba cu cicatrici laterale: -anomalii de
masticatie (proteze)la epileptici (îsi musca
limba în criză)
n Limba saburală: cu depozit albicios-ín sd.
dispeptice biliare, după pauze alimentare de
aprox. 10 ore.
n Limba cu depozit alb, aderent, care nu dispare
după alimentaie: Candidoza bucală
(favorizată de tratamente cu antibiotice)
Examenul limbii

n Limba cu depozite brune, uscate, aspre (“prăjită”, “limba de


papagal”): în sd. de deshidratare, în IRC.
n Limba roie "zmeurie" , cu papile evidente : :în scarlatină.
n Limba roie"depapilată “:netedă, lucioasă:: în anemia pernicioasă
sau în cea feriprivă
n Limba cianotică: insuficien a respiratorie, policitemia vera,
insuficiena cardiacă.
n Leucoplazia limbii: placa decolorată albicioasă. Stare
precanceroasă.
n Carcinomul limbii: formatiune nodulară exulcerată, foarte dureroasă.
n
Candidoza bucala
Candidoza
Scarlatina - enantem
Leucoplazia limbii
Examenul limbii :
n Variante particulare ale limbii:
¨ Limba "păroasă":prin hipertrofia papilelor linguale
filiforme,din zona centrală sau bazală a limbii
¨ limba "geografică":modificări ale suprafetei
linguale, prin zone cu dimensiuni variate ale
papilelor linguale
¨ limba “fisurată" :cu pliuri pe suprafata linguală, în
care se acumulează detritusuri
¨ "varice linguale": pe fala ventrală a limbii, ca niste
perle de culoare vinetie.
n
Limba paroasa
Limba geografica – glosita
migratorie
n Este o anomalie care
prezinta sub forma
unor zone
depapilate de
culoare rosie cu
contur neregulat
situate pe fata
dorsala si pe
marginile limbii
Limba fisurata
Examenul faringelui:
n Se evidentiază apăsând cu spatula pe fata dorsală a limbii
si invitând bolnavul să pronunte vocala "A", pentru a
ridica vălul palatin si lueta. Se evidentiază: amigdalele
palatine şi peretele posterior al faringelui.
n Normal: mucoasa faringelui apare rozie, netedă, umedă.
n La nivelul mucoasei farigiene
¨ Faringita acută eritematoasă: mucoasa difuz hiperemiată.
Etiologie: streptococică sau virală.
¨ Sinuzite,rinite: secreii mucoase sau muco-purulente care se
scurg pe peretele post. al faringelui.
¨ Epistaxis posterior: sânge care se scurge pe peretele post. al
faringelui
n
Examenul faringelui:
n La nivelul amigdalelor palatine -
Hipertrofia simplă:
¨ fara inflamatie (fără durere, fără
congestie):
n la copii (hipertrofia foliculilor limfatici)
n la adult: poate apare în boli maligne
(leucemii)
Examenul faringelui
n Hipertrofia cu inflamaţie = amigdalită, angină.
¨ amigdalita eritematoasă: infectii virale sau microbiene
(streptococice):cu febră si congestie dureroasă a
amigdalelor,adenopatie submandibulară
¨ amigdalita eritemato-pultacee: infectioasă, cu febră,
amigdale congestionate, cu puncte albicioase pe
suprafată, adenopatie submandibulară.
¨ amigdalita herpetiformă (herpangina): de etiologie virală.
Amigdale congestionate, cu mici vezicule care se sparg şi
lasă mici ulceraţii.
¨ amigdalita pseudo-membranoasă difterică: stare generală
gravă, febră.ridicată. Amigdale palatine congestionate,
acoperite de un exudat alb aderent, pseudo-membranos,
care îngustează faringele, provocând dispnee.
¨ flegmonul amigdalian: infectie gravă, cu streptococ sau
stafilococ: stare generală foarte alterată, frisoane, febră,
disfagie, trismus (contractura mu chilor maseteri)
Examenul faringelui
n angina ulcero-membranoasă Plaut-Vincent
: produsă de fusospirili. Ulceraţii acoperite
de pseudomembrane cenuşii care se
detaşează uşor.
n angina necrotică: necroze şi ulceraţii la
nivelul amigdalelor palatine. In
agranulocitoze şi leucemii acute.
Amigdalele
Amigdalita
Angina eritemato-pultacee
Abces amigdalian
Angina
Angina ulcero membranoasa Plaut-
Vincent
Angina ulcero membranoasa Plaut-
Vincent
Amigdalita cronica
n Este o boala inflamatorie
cronica manifestata prin
dureri sau jena
dureroasa faringiana,
acutizari repetate
(inclusiv flegmoane),
manifestari la distanta
prin mecanism
imunologic (renale,
articulare, cardiace).
n Se produce datorita
streptococului beta
hemolitic patogen
Herpangina
n este o afectiune
infectioasa acuta
febrila produsa de
virusuri Coxsackie
de grup A. Este
foarte raspandita,
apare sporadic sau
in epidemii mai ales
vara si toamna
Herpangina
Angina stretococica
1.4. Examenul abdomenului
simptomatologie
Durerea abdominală
n
n Este unul din cele mai frecvente semne
ale bolilor digestive fiind caracteristic
aproape fiecărui organ.
n Poate fi de natură chimic-iritativă
(perforaţii) sau mecanică (volvulus,
ocluzie).
Originea durerii abdominale

n A. Durere de origine abdominală


¨ dată de organele cavitare digestive (esofag, stomac,
duoden, intestin subţire, colon, căi biliare, pancreas)
¨ dată de afecţiuni peritoneale - peritonite
¨ dată de boli vasculare: tromboza mezenterică, angor
abdominal, anevrism de aortă abdominală
¨ afecţiuni care determină distensia capsulelor unor
organe: perisplenită, perihepatită
Originea durerii abdominale
n B. Durere de origine extraabdominala
¨ toracică: pleurezie bazală, pericardită, IMA
¨ de perete abdominal: miozite, zona zoster
¨ renourinară: litiaza renală, PNA şi PNC
¨ genitală: metro-anexite, chist ovarian torsionat,
sarcină extrauterină
¨ iradiere de la procese ale coloanei vertebrale şi ale
măduvei spinării
¨ dureri în afecţiuni metabolice: uremie, porfirie, DZ,
tetanie
Proiectia durerii abdominale in
functie de origine
n durere în zona hipocondrului drept:
¨ cauze abdominale: ulcer duodenal, colecistită, litiază
biliară, hepatite acute, ficat de stază, diverticuloză;
¨ cauze extraabdominale – pneumonie bazală dreaptă,
colică renală dreaptă

n durere în zona hipocondrului stâng:


- cauze abdominale: ruptură splenică, perisplenită,
pancreatită cronică, perforaţie de colon, colită spastică,
anevrism aortic;
- cauze extraabdominale: pneumonie bazală stângă,
colică renală stângă
n
Proiectia durerii abdominale in
functie de origine
n durere în zona epigastrică şi mezogastrică:
- gastrite acute şi cronice
- ulcer gastric
- pancreatită acută şi cronică
- tromboză mezenterică
- anevrism aortic
- apendicită acută la debut
Proiectia durerii abdominale in
functie de origine
n Durere în zona fosei iliace drepte:
- cauze abdominale: apendicită,
diverticulită Meckel, ileită regională,
perforaţie de cec;
- alte cauze: salpingite, anexită
dreaptă, ruptură de chist ovarian
drept, sarcină ectopică ruptă, litiază
renoureterală dreaptă
Proiectia durerii abdominale in
functie de origine
n Durere în zona fosei iliace stângi:
- cauze abdominale: hernie strangulată, ileită
regională, colită ulceroasă, perforaţie de colon,
neoplasm de colon;
- alte cauze: anexită stângă, salpingită stângă,
ruptură sau torsiune de chist ovarian stâng,
sarcină ectopică ruptă, litiază renoureterală
stângă
n
n
Topografia abdominală
n In vederea localizării durerii şi efectuării corelaţiei cu
organele abdominale se poate face o împărţire
topografică orientativă.
n se poate împărţi abdomenul în nouă zone topografice
ducând două linii verticale, care trec prin mijlocul
claviculelor şi două linii orizontale; una care trece sub
rebordul costal şi alta, care uneşte spinele iliace
anterosuperioare. Ca urmare, rezultă nouă zone:
superior, hipocondrul drept şi stâng şi epigastrul;
flancul drept şi stâng şi mezogastrul şi fosa iliacă
dreaptă şi stângă şi hipogastrul.
Topografia abdominala
Corelaţii anatomice prin plasarea organelor în
cele nouă regiuni

n hipocondrul drept: lob drept hepatic, colecist, duoden,


unghiul colic drept, glanda suprarenală dreaptă, rinichiul
drept
n epigastru: pilor, duoden, pancreas, lob hepatic stâng,
n hipocondrul stâng: stomac, splină, coada pancreasului,
unghiul colic stâng, rinichi stâng, glanda suprarenală
stângă
n flancul drept: colon ascendent, rinichi drept, duoden, jejun
n mezogastru (periombilical): epiplon, mezenter, duoden,
jejun, ileon, aorta abdominală
n
Corelaţii anatomice prin plasarea
organelor în cele nouă regiuni
n flancul stâng: colon descendent, jejun, ileon, rinichi stâng
n fosa iliacă dreaptă: apendice şi cec, porţiunea terminală a
ileonului, ureter drept, ovar drept, la femei, cordon
spermatic drept, la bărbaţi
n hipogastru: ileon, vezică urinară, uter (F), prostată (B)
n fosa iliacă stângă: colonul sigmoid, ureter stâng, ovar stâng
(F), cordon spermatic stâng(B)
n
Inspecţia abdomenului

Inspecţia statică a abdomenului va urmări:


n A. Forma abdomenului:
- poate diferi în funcţie de vârstă şi de sex. La copii,
abdomenul este globulos, la adulţi este suplu iar la
vârstnici volumul creşte; la multipare, abdomenul este de
obicei mărit de volum.
Din punct de vedere patologic inspecţia poate decela
bombări sau escavări generale sau segmentare.
n
Inspecţia abdomenului

n a. Bombarea abdomenului în totalitate


¨ la obezi prin depunerea grăsimii în peretele
abdominal, mezenter şi epiplon
¨ în revărsate peritoneale (ascită) abdomenul are un
aspect globulos, destins de volum;
n în ascitele cu cantitate mare, abdomenul este tipic, de
batracian, destins pe flancuri cu circulaţie colaterală şi
ştergerea cicatricei ombilicale;
n în ascitele cu cantitate mică, acesta este uşor destins pe
flancuri în decubit dorsal; ascita poate apare în caz de
ciroză hepatică cu hipertensiune portală, anasarcă
(insuficienţă cardiacă decompensată, sindrom nefrotic,
sindrom carenţial major), peritonită
Inspecţia abdomenului
¨ în pneumoperitoneu: provocat în scop diagnostic
sau terapeutic; în perforaţiile unor organe
cavitare (intestin, stomac)
¨ în ocluzia intestinală datorită distensiei anselor
intestinale deasupra de obstacol
¨ în chist ovarian gigant
¨ sarcină
n
Inspecţia abdomenului

b.Bombarea regională a abdomenului determină


asimetria acestuia astfel:

n la nivelul hipocondrului drept: hepatomegalie macronodulară în


caz de cancer hepatic primar sau metastatic, chist hidatic
hepatic, abces hepatic, adenociroză, hepatomegalie de
stază, hidrops vezicular (în icter mecanic, semnul
Courvoisier-Terrier)
n la nivelul epigastrului: dilataţia acută a stomacului, stenoză
pilorică, tumori gastrice, pancreatice sau ale lobului hepatic
stâng
n la nivelul hipocondrului stâng: splenomegalie gigantă
(leucemii, limfoame, tumoră splenică, abces splenic, ciroze
splenomegalice, tezaurismoze)
Inspecţia abdomenului
¨ la nivelul mezogastrului: hernie ombilicală, eventraţii
postoperatorii
¨ la nivelul flancurilor: tumori ale colonului ascendent
sau descendent (rar), rinichi polichistic,
hidropionefroză, ptoză renală
¨ la nivelul hipogastrului: sarcină, tumori uterine
benigne sau maligne, glob vezical, tumori vezicale
(rar), tumori de prostată
n
n
Examinarea în ortostatism
a. Poate evidenţia bombarea abdomenului inferior (abdomen în
desagă): la persoane slabe cu visceroptoză, femei multipare,
ascită în cantitate mică.
b. Escavarea abdomenului în totalitate determină aspectul de
abdomen scafoid şi apare în: stări de denutriţie excesivă
(stenoză esofagiană sau pilorică avansate, inaniţie,
neoplasme în stadiul final); peritonite acute (aspect de
abdomen de lemn prin contractura musculară).
c Escavarea parţială a abdomenului apare la femeile multipare
şi la persoanele cu visceroptoză.
n
B.Aspectul tegumentelor abdominale

Inspecţia abdomenului poate reliefa:


¨ culoarea tegumentelor, care poate fi subicterică sau icterică în ciroze
hepatice, hepatite acute şi cronice, insuficienţe cardiace globale
¨ prezenţa vergeturilor apărute prin ruperea fibrelor elastice şi
musculare din derm la femei multipare (aspect sidefiu), sindromul
Cushing (aspect roşietic)
¨ circulaţie colaterală abdominală de tip cavo-cav (dispusă pe flancuri)
sau porto-cav (cap de meduză, dispusă periombilical şi mezogastru)
în ciroze hepatice
¨ erupţii la nivelul abdomenului: echimoze pe flancuri (semnul Grey
Turner) în pancreatita acută, hemoperitoneu şi echimoze
periombilicale
¨ prezenţa cicatricilor postoperatorii
n
C.Aspectul cicatricei ombilicale
n absenţa ei în caz de excizie chirurgicală
n bombarea cicatricei ombilicale în caz
de ascită voluminoasă
D.Pulsaţiile la nivelul abdomenului

¨ pulsaţiile aortei abdominale: la


persoane slabe, în hipertiroidism, în
insuficienţa aortică, anevrism de aortă
¨ pulsaţiile ficatului: insuficienţa
tricuspidiană, insuficienţa aortică
¨ pulsaţiile în epigastru: pulsatiile
ventricului drept hipertrofiat (HVD) =
semnul Harzer
Inspecţia dinamică a abdomenului

n Mişcările respiratorii pot fi observate la nivelul


peretelui abdominal superior care se destinde în
inspir. Acestea pot fi diminuate sau absente în
caz de ascită, meteorism, peritonită.
n Mişcările peristaltice pot fi observate la persoane
slabe, iar patologic, aceste mişcări sunt
amplificate în caz de ocluzie intestinală în faza
incipientă, stenoză pilorică, stenoze intestinale
(sindromul Köenig).
n
Palparea abdomenului
n Este metoda cea mai importantă pentru examenul
clinic al abdomenului deoarece decelează
modificări ale peretelui, ale conţinutului abdominal
şi modificări ale durerii provocate.
n Palparea se face cu pacientul în decubit dorsal,
relaxat, cu membrele inferioare uşor flectate şi
examinatorul plasat în dreapta pacientului.
n Palparea se poate face monomanual sau bimanual.
n
Palparea abdomenului
n Palparea superficială se face pentru
aprecierea calităţii tegumentelor, a
căldurii, sensibilităţii precum şi calităţii
ţesutului celular subcutanat, muşchilor,
peritoneului parietal.
n
Palparea abdomenului
n Palparea profundă
¨ Identifica originea durerii
¨ Evidentiaza raspunsul peretelui abdominal in relatia
cu cauza durerii
¨ Identifica eventuale formatiuni sa modificari de
volum, consisteta, forma a orgamelor abdominale
¨ Este indicat ca palparea să se efectueze cu blândeţe
şi să se înceapă din zona cât mai îndepărtată de
regiunea dureroasă.
¨ Ea se poate executa ordonat în sens orar sau
antiorar.
Palparea abdomenului
n Palparea ţesutului celular subcutanat poate pune în
evidenţă lipoame, formaţiuni tumorale, procese
inflamatorii superficiale uneori supraiacente
organelor interesate (abces hepatic cu reacţie
superficială).
n Hiperestezia cutanată este un semn important în
decelarea iritaţiei peritoneale în fazele incipiente ale
peritonitei acute prin inflamaţia unui organ
abdominal (apendicită acută, colecistită, ulcer
perforat). Punerea ei în evidenţă se face plimbând
degetele foarte fin la suprafaţa tegumentelor.
Palparea abdomenului
n Palparea musculaturii peretelui apreciază gradul ei
de dezvoltare, prezenţa de puncte herniare sau
tumori. In cazul prezenţei de hiperestezie se
poate constata şi contractura musculară
concomitentă, semn denumit apărare musculară
ce apare în peritonite. In cazul în care
contractura musculară este generalizată,
peretele abdominal este rigid ca o scândură şi
poartă denumirea de abdomen de lemn.
n
In cazul decelării unei formaţiuni tumorale se
va descrie:

n Localizare topografică
n Forma
n Mărimea (in cm)
n Mobilitatea (prezenţa sau nu a aderenţelor
la planurile superficiale sau profunde)
n Consistenţa
n Sensibilitatea
n Participarea la mişcările respiratorii
In cazul prezenţei de ascită se impune
efectuarea a două metode de examinare:

n Semnul valului: examinatorul plasează faţa palmară a unei mâini la


nivelul unui flanc, iar cu degetele celeilalte mâini execută percuţii
ritmice în celălalt flanc; unda de percuţie transmisă prin
intermediul lichidului de ascită va fi simţită sub formă de undă
sau val în partea opusă (pentru a diferenţia acest tip de unde de
cele care se nasc prin transmisia unui perete abdominal destins
poate fi rugat pacientul sau un alt ajutor să plaseze marginea
cubitală a unei mâini pe linia mediană, exercitând o uşoară
presiune)
n Semnul ghetarului (palparea prin balotare): se utilizează în
cazurile în care se palpează o formaţiune tumorală într-un
abdomen destins prin prezenţa de ascită. Manevra se
efectuează prin presiune bruscă pe formaţiunea tumorală (ficat,
splină) care se cufundă în lichid, revenind imediat în poziţia
iniţială
Palparea abdomenului
n Aprecierea durerii provocate – se face prin intermediul
examinării punctelor dureroase abdominale sau prin
intermediul unor manevre de provocare a durerii.
n Punctele dureroase abdominale sunt: solar, epigastric,
colecistic, piloric, apendiculare, renoureterale şi sunt
uneori semnificative în afectarea organelor respective.
n
Punctele dureroase abdominale

n punctul subxifoidian, situat imediat sub


apendicele xifoid, sensibil în afecţiuni ale cardiei,
esofagului inferior, fornixului gastric;
n punctul epigastric, în treimea superioară a acestei
linii, sensibil în afecţiunile stomacului;
n punctul solar este situat în treimea inferioară, pe
lina mediană, xifo-ombilicală, sensibil în boli
gastrice dar şi în toate afecţiunile pelvine, fiind
centrul nervos cel mai important din abdomen;
Punctele dureroase abdominale
n punctul colecistic, pe linia medio-claviculară, la locul de intersecţie cu
rebordul costal drept sau la intersecţia coastei a 10-a cu marginea dreptului
abdominal, sensibil în afecţiunile hepatobiliare, unghiului hepatic al
colonului, pleurei diafragmatice, pielocaliceal renal drept;
n punctul piloric, pe bisectoarea care împarte triunghiul realizat între linia
mediană cu linia care uneşte ombilicul cu linia axilară anterioră, la 2 cm în
sus; această zonă mai poartă numele de zona pancreatico-coledociană,
fiind locul de proiecţie al colecistului şi capului de pancreas (frecvent locul
de palpare al hidropsului vezicular sau al tumorii de cap de pancreas,
semnul lui Courvoisier);
n
Punctele dureroase abdominale
n punctele apendiculare sunt în număr de trei:
¨ punctul Mc Burney, localizat în treimea superioară pe linia
care uneşte ombilicul cu spina antero-superioară dreaptă;
¨ punctul Moriss, localizat în treimea inferioară a acestei linii
¨ punctul Lanz, în treimea externă a liniei care uneşte cele
două spine antero-superioare. Prin unirea celor trei puncte
rezultă un triunghi, triunghiul lui Iacobovici, dureros în caz
de afecţiuni apendiculare dar şi în afecţiuni anexiale (flirtul
apendiculo-ovarian)
n
Puncte apendiculare
Manevrele de provocare

n punctele mezenterice sau


paraombilicale, situate la intersecţia
liniei ombilicale cu marginea drepţilor
abdominali, sensibile în enterocolopatii,
afecţiuni ale mezenterului;
n
Manevrele de provocare

n Manevra Blumberg – mâna examinatorului efectuează o


presiune din ce în ce mai puternică în profunzime, după care
este ridicată brusc (cu prevenirea pacientului în prealabil); în
momentul ridicării se produce o durere vie determinată de
iritaţia peritoneală
n Manevra Rowsing – comprimă colonul descendent şi transvers
în sens antiperistaltic obţinând o durere vie la distensia
cecului şi apendicelui – semn de apendicită acută
n
Manevrele de provocare
n Manevra ileopsoasului - constă în plasarea mâinii
examinatorului în fosa iliacă dreaptă (zona
cecoapendiculară) pacientul fiind invitat să ridice membrul
inferior drept întins la 90º faţă de planul trunchiului; în
momentul ridicării piciorului apare o durere vie la nivelul
zonei apendiculare
n Manevra Murphy – constă în plasarea mâinii
examinatorului în zona colecistocoledociană sub rebordul
costal pe linia medioclaviculară; invitând bolnavul să
inspire adânc, în momentul împingerii colecistului în mâna
examinatorului se provoacă o durere vie
Tuşeul rectal
n completează examenul clinic al
abdomenului. Prin el se apreciază
mărimea ampulei rectale, starea
pereţilor, prezenţa de tumori benigne
sau maligne, sensibilitatea fundului de
sac Douglas.
n
Percuţia abdomenului

n Percuţia completează ceea ce examinatorul a decelat prin


inspecţie şi palpare, stabilind dimensiunea, consistenţa
organelor abdominale, prezenţa de lichid sau aer în
abdomen, prezenţa de formaţiuni tumorale.
n In urma percuţiei se pot obţine zone de timpanism, la nivelul
stomacului şi anselor intestinale şi zone de matitate, la nivelul
organelor şi a formaţiunilor tumorale, precum şi în caz de
lichid liber în abdomen (ascită).
n
Percuţia se poate face în două moduri:

n Pornind de la punctul cel mai înalt al abdomenului spre


zonele inferioare (sub formă de raze de soare). Cel mai
frecvent se porneşte din epigastru şi se obţine o matitate
cu concavitatea în sus. Pentru demonstrarea prezenţei
de lichid liber se poate invita pacientul să stea în decubit
lateral drept sau stâng, se repetă percuţia în acelaşi mod
şi se constată prezenţa unei matităţi cu linia superioară
orizontală.
n Percuţia maselor abdominale solide din abdomenul inferior
constată prezenţa unei matităţi cu concavitatea în jos
(glob vezical, sarcină, chist ovarian, tumoră ovariană).
n
Percuţia abdomenului

n Percuţia în ascită se face cu pacientul în clinostatism, cu


picioarele flectate, pornind din punctul cel mai înalt, pe linii
imaginare, ca şi razele de soare, decelând locul de
separare între timpanism şi matitate. Linia care uneşte
punctele găsite este o linie cu concavitatea în sus.
n Pentru a demonstra prezenţa lichidului liber în cavitatea
abdominală, care e deplasabil, se pune pacientul pe o parte
şi se repetă manevra de percuţie în acelaşi mod. Se obţine
o linie de demarcaţie între timpanism şi matitate, dar
dreaptă.
n
Percuţia abdomenului

n Manevra clapotajului – este utilizată


dimineaţa, pe nemâncate, la bolnavii cu
suspiciunea de stenoză pilorică.
Aceasta constă în efectuarea de miscari
de apasare scurte, cu pulpa degetelor,
la nivelul epigastrului; în caz de stenoză
pun în evidenţă, prezenţa de zgomote
hidroaerice.
Ascultaţia abdomenului

n In mod normal, ascultaţia abdomenului cu stetoscopul pune în


evidenţă prezenţa unor zgomote hidroaerice date de peristaltica
intestinală.
n Diminuarea peristalticii intestinale apare în peritonita acută, mergând
până la dispariţie în ileus paralitic şi dinamic (silentio abdominal).
n Intensificarea peristalticii intestinale apare în gastroenterite, faza
iniţială a ocluziei (semnul Köenig).
n Tot la ascultaţia abdomenului se poate auzi un suflu sistolic în zona
supraombilicală, în caz de anevrism de aortă abdominală şi un
suflu sistolic în hipocondrul drept sau stâng, în caz de stenoză de
arteră renală.
n
Simptomatologia de
insotire a durerii
abdominale
Click to edit Master subtitle
style
MODIFICĂRILE POFTEI DE MÂNCARE
(APETITULUI)

n Definiţie: prin poftă de mâncare sau apetit


se înţelege fenomenul senzorial-afectiv
caracterizat prin dorinţa şi plăcerea unei
persoane de-a se alimenta.
Anorexia sau inapetenţa
Scăderea până la pierderea totală a poftei de mâncare → deficit
caloric → sindrom de denutriţie.
Anorexia: -totală: interesând toate alimentele;
-electivă (selectivă): inapetenţă pentru anumite alimente:
-pentru carne, pâine grăsimi: neoplasme
gastrice, pancreatice;
-pentru grăsimi: boli hepatobiliare;
O varietate particulară a alterării poftei de mâncare = sitofobia =
teama bolnavului de-a se alimenta din cauza unui simptom
neplăcut declanşat de acest act.
Ex: -teama de durere în ulcerul gastric;
-teama de balonare (tulburări de motilitate digestivă;
aerofagie);
-teama de vărsătură (stenoza pilorică);
Anorexia sau inapetenţa
n Cauze:
-boli gastrice: gastrite cronice, neoplasm;
-suferinţe hepatobiliare: hepatite cronice, ciroze, sindroame icterice;
-boli endocrine: hipotiroidism, insuficienţă hipofizară, boala Addison
(insuficienţă CSR);
-boli infecţioase, febrile, TBC;
-intoxicaţii:
-endogene: uremie, acidocetoză diabetică;
-exogene: etilism cronic, abuz de medicamente;
-boli hematologice:
-anemie (prin deficit de Fe, Vitamina B12);
-limfoleucoză, boli mieloprofiferative;
-neoplasm cu diferite localizări;
-boli psihice: -anorexia mentală a tinerelor fete;
-psihonevroze;
-psihoza bipolară( maniaco-depresivă), schizofrenie
Saţietate precoce
Simptom caracterizat prin apetit păstrat
(chiar exagerat la începutul mesei),
urmat de senzaţia de saţietate după
primele înghiţituri.
n Cauze:
- bolile în care este diminuată capacitatea
de rezervor a stomacului (rezecţie
gastrică, CC infiltrativ – limita plastică).
Hiperorexia
Creşterea apetitului.
Bulimia = foame intensă, de nestăpânit.
Cauze:
n -graviditate (fiziologică);
n -boli: -diabetul zaharat;
-tumorile pancreatice secretoare de insulină;
-hipertiroidism;
-infestaţii parazitare;
-boli psihice;
Polifagia = consumul unei cantităţi mari de alimente, cu apariţia
tardivă a senzaţiei de saţietate.
Parorexia
n apetitul viciat, poate prezenta diferite grade de
manifestare, de la preferinţele pentru alimente
mai neobişnuite, până la ingerarea de
substanţe improprii circuitului alimentar →
tulburări psihice.
Exemple:
-pământ (geofagie);
-păr (tricofagie);
-excremente (coprofagie);
-gheaţă (pica);
Greaţa şi
vărsăturile
Click to edit Master subtitle
style
Vărsătura
n act reflex complex, prin care stomacul îşi elimină la exterior
conţinutul.
Poate fi determinată de:
n -supradistensia sau iritarea oricărei porţiuni a tractului gastro-
intestinal superior;
n -stimularea zonei chemoreceptoare (arie a SNC diferită de centrul
vomei) prin: administrarea de morfină, citostatice, digitală,
schimbarea de poziţie → “rău de mişcare”;
n -sindroame de hipertensiune intracraniană (HIC) → vărsături
centrale în jet, fără efort, acompaniate de : cefalee, tulburări de
comportament şi ale senzoriului, neprecedate de greaţă: edem
cerebral, tumori cerebrale, meningoencefalite;
Greaţa
n senzaţie particulară, care precede
vărsătura, cel mai adesea cele două
simtpome acompaniindu-se.
Greaţa şi vărsăturile Analiza
semiologică
→ Anamneza stabileşte :

- caracterul -acut;
-cronic;
-frecvenţa;
-durata şi severitatea (numărul de vărsături,
cantitatea);
-momentul apariţiei în raport cu actul alimentar;
-aspectul lichidului;
-fenomenele de acompaniament;
-consecinţele asupra stării bolnavului;
Frecvenţa vărsăturilor
n
n -ocazionale (migrenăm rău de
mişcare);
n -repetate (stenoza pilorică);
n -incoercibile (disgravidie, intoxicaţii
grave, ileus
Orarul vărsăturilor
n -matinale: sarcină, etilism cronic, uremie;
n -intraprandiale sau imediat postprandiale: afecţiuni
psihice: isterie, bulimie;
n -postprandiale tardive: stenoză pilorică
- conţinut în alimente ingerate cu câteva ore/zile,
- parţial digerate,
-miros fetid,
-vărsătura calmează durerea şi este provocată de bolnav
în acest scop;
Cantitatea
n
n -mică şi repetată sarcina, nevroze
n -abundentă stenoza pilorică
Conţinutul
variabil:
n -alimentare: stenoza pilorică;
n -bilioase: reflux duodeno-gastric,
colecistopancreatite;
n -apoase: CC gastric, alcoolism, sarcină;
n -purulent: gastrite flegmonoase, abcese din vecinătate
deschise în stomac;
n -fecaloide: fistule gastro-colice, ocluzia intestinală;
n -sânge = hematemeză:
-roşu ± cheaguri;
-“zaţ de cafea”;
Mirosul

n -acid, penetrant: boala ulceroasă;


n -fecaloid: ileus, peritonită;
n -indus artificial de o substanţă
odorizantă ingerată (alcool, insecticide,
organo—fosforice, clor etc.);
n -amoniac în IR,
n - acetonă în DZ decompensat;
Principalele cauze ale vărsăturilor
la adulţi
Afecţiuni digestive:
-urgenţe abdominale:
-peritonite;
-ocluzii intestinale;
-pancreatita acută;
-colecistita acută;

-boli digestive acute:


-gastroenterite acute;
-gastrita erozivă acută;
-boli digestive cronice:
-ulcer gastric şi duodenal;
-stenoză pilorică;
-tulburări de evacuări gastrice (diabet zaharat, sclerodermie, stomac operat);
-sindrom subocluziv;
Principalele cauze ale vărsăturilor
la adulţi
n Afecţiuni extradigestive:
n -sarcină (primele 3 luni I disgravidie de I trimetrul);
n -afecţiuni neurologice şi ORL:
n -HIC;
n -sindroame meningeeme;
n -migrene;
n -sindromul meniere;
n -boli metabolice şi endocrine:
n -acidocetoză diabetică;
n -hiperazotemie;
n -hipercalcemie;
n -sindrom de hiperhidratare celulară;
n insuficienţă CSR;
n -boli cardiovasculare: IM inferior;
n -afecţiuni psihiatrice: isterie, nevroze, anorexie mentală;
n -medicamente: digitală, teofilină, morfină, antibiotice, citostatice;
n -afecţiuni infecţioase:
HEMORAGIA DIGESTIVĂ
SUPERIOARĂ
HEMORAGIA DIGESTIVĂ
SUPERIOARĂ
n
HEMATEMEZA ŞI MELENA -sunt expresia
exteriorizării unui HDS – pierderea de sânge
de la nivelul tractului digestiv superior;
în HDS acute sângerarea se exteriorizează prin:
n -hematemeză;
n -melenă;
n -hematochezie;
Hematemeza
exteriorizarea prin vărsătură a HDS;
-sângele vărsat:
-roşu;
-roşu-brun cu cheaguri;
-“zaţ de cafea”;
-aspectul depinde de timpul de stagnare a sângelui din
stomac;
-pentru producerea hematemezei pacientul trebuie să
piardă aproximativ 1.000 ml sânge → indice de gravitate
crescută al acestui simptom, comparativ cu melena;
Melena
exteriorizarea prin scaun a sângelui pierdut în
cursul unei HDS, sub forma de scaune negre,
lucioase, urât mirositoare, de consistenţă
scăzută, “ca păcura”, ca urmare a
transformării Hb → Hematină;
n -pentru apariţia unui scaun melenic sunt
necesari 50-60 ml sânge;
n -o cantitate mai mare de sânge pierdut,
face ca melena să dureze > 3 zile;
Hematochezia
pierderea de sânge, puţin sau deloc modificat,
cu exteriorizare pe cale rectală sub formă de
sânge roşu, nedigerat;
n -denotă pierdere masivă > 1 l, asociat cu
un tranzit intestinal accelerat;
n - trebuie diferentiată de hemoragia
digestiva inferioara (rectoragia);
Gravitatea HDS
n În formele uşoare: aprox. 1.000 ml sânge pierdere;
-ameţeli, astenie, tahicardie moderată; TA clino =
normală; TA orto = ↓;

n În formele medii: 1-2 l sânge;


-puls > 100 b/minut;
-TA ≤ 100 mmHg;
-agitaţie, transpiraţii reci, sete, paloare, lipotimii la
emisia de scaun sau hematemeză;
n În formele severe: se pierde > 30-40 % din volumul
sângelui;
n - > 2 litri/sânge → şoc hemoragic;
Analiza sindromului HDS
parcurge următorii paşi:
n -confirmarea HDS;
n -găsirea sediului şi cauzei sângerării;
n -stabilirea gravităţii;
Factorii de gravitate în HDS
n
n vârsta peste 60 ani;
n hematemeza;
n recurenţa hemoragiei (primele 48 ore);
n ciroza hepatică cu VE;
n boli asociate severe: insuficienţa cardio-
respiratorie, hepatică, renală, neoplasme;
n prezenţa la endoscopie a semnelor de HDS activă
Cauzele HDS
I. HDS nonvariceale:
-esofag,
-stomac;
-duoden;
-esofagitele;
-ulcerul gastro-duodenal activ;
-gastrita erozivă/duodenita erozivă:
-AINS;
-leziuni de stres;
-alcoolice;
-tumori maligne (cancer esofagian, gastric);
-tumori benigne;
-malformaţii vasculare = angiodisplazii;
II. HDS variceale
-esofagiene = frecvente;
-gastrice;
-duodenale
Factorul de risc numărul 1 în dezvoltarea
varicelor eso-gastrice este creşterea
presiunii in sistemul port hepatic peste 10
mmHg.
Odată apărute , varicele eso-gastrice
evoluează în timp.
HEMORAGIA DIGESTIVĂ
INFERIOARĂ
HEMORAGIA DIGESTIVĂ
INFERIOARĂ
- Se exteriorizează prin rectoragie (se impune diagnosticul
diferenţial cu hematochezia din HDS);
- există posibilitatea apariţiei melenei şi în HDI dacă
sângerarea s-a produs în intestinul subţire şi tranzitul
intestinal a fost suficient de lung ca să permită o
digestie parţială a sângelui eliminat;
-culoarea şi aspectul sângelui pierdut = indicator bun al
localizării sursei:
-roşu deschis în sângerările rectale;
-cu cheaguri, brun, în cele ale colonului drept sau
transvers;
Simptome de acompaniament în
HDI
n -dureri la defecaţie + HDI → rectoragii, fisuri anale,
hemoroizi trombozaţi, ulceraţii rectale;
n -diaree concomitentă cu sângerare → boală inflamatorie
a colonului (b.Crohn, CU);
n -dureri abdominale postprandiale care preced HDI →
colită ischemică;
n -sângerarea masivă neînsoţită de alte simtpme:
hemoragii din diverticuloză, angiodisplazii, diverticulul
Meckel;
n -Sdr. HTP → sângerări masive prin ruptură hemoroidală;
Evaluarea iniţială în hemoragia
acută gastro-intestinală
Implică aprecierea pe criterii clinice a importanţei hemoragiei,
reflectată de :
n semne vitale posturale (FC, TA în clino şi ortostatism),
n paloare sclerotegumentară,
n senzaţie de sete,
n Diureza
n frecvenţa hematemezei şi/ sau melenei
n valoarea constantelor hematologice : hemoglobină, hematocrit,
monitorizate în dinamică.
n Gradul sângerării iniţiale reprezintă unul dintre cei mai fideli
indicatori clinici ai indicaţiei endoscopiei de urgenţă, ştiut fiind
faptul că o sângerare iniţială mare reprezintă un factor de risc al
recurenţei hemoragiei în următoarele ore sau zile.
Examene paraclinice specifice
Puncţia abdominală (paracenteza)
– se utilizează în scop de diagnostic sau terapeutic
n Tehnica – pacientul se află în decubit dorsal, puncţia
efectuându-se pe linia care uneşte spina iliacă
anterosuperioară stângă şi ombilic, la unirea treimii
medii cu cea externă; după asepsia tegumentelor se
face anestezia peretelui abdominal cu xilină 1%, după
care se introduce un ac ataşat la un tub de plastic. Se
recoltează lichid pentru examen citologic, bacteriologic
şi pentru reacţia Rivalta. După terminarea evacuării
lichidului (care în revărsate abundente poate ajunge
între 5 până la maxim 10-12 litri) se retrage acul,
masând locul puncţiei pentru evitarea formării traseelor
fistuloase; se pansează steril şi bolnavul rămâne câteva
ore la pat.
n
Ecografia şi eco- Doppler este metoda prin
care se confirmă

n Dimensiunea şi forma organelor abdominale


n Prezenţa ascitei
n Prezenţa pneumoperitoneului
n Formaţiuni solide (sarcină, tumori, abcese); lichide (chiste, vezică
urinară destinsă, colecist destins)
n Stenoza pilorică
n Infarctul mezenteric
n Anevrism de aortă
n Litiaza biliară
n Litiaza renală
n Ocluzia intestinală
3. Examenul radiologic

Explorarea radiologică a abdomenului „pe gol”


este deosebit de utilă în:
n În ocluzia intestinală, ansele intestinale dilatate dau
imagini hidroaerice în „cuiburi de rândunică” sau
„tuburi de orgă”
n În perforaţia unui organ cavitar apare prezenţa
aerului sub cupolele diafragmatice ca două
semilune în ortostatism sau dispuse periombilical
în decubit dorsal
n
Nivele hidroaerice
4.Tomografia computerizată şi rezonanţa
magnetică nucleară

Completează examenul radiologic


şi mai ales ecografia, putând depista şi
preciza formaţiuni abdominale care nu
pot fi palpabile, precum şi metastazele
de organ.
n
5. Laparoscopia

- o metodă invazivă prin care, cu ajutorul


laparoscopului se poate vizualiza suprafaţa
unor organe mai ales în vederea puncţiilor
bioptice dirijate.
- prin laparoscopie pot fi efectuate
intervenţii chirurgicale de tipul
colecistectomiei, splenectomiei, etc.
n
6.Rectosigmoidoscopia şi colonoscopia

Metode invazive care se utilizează în


caz de suspiciune de tumori
rectosigmoidiene, în acest caz
completate cu biopsie.
n
Colonoscopia
Colonoscopia
n Invaziva (colonoscop) n Virtuala (CT)
Diverticul intestinal
1.5. Esofagul
n Anamneza are importanţă pentru unele boli privind AHC şi
cele personale.
n AHC: prezenţa de neoplasm esofagian în familie, diverticuli
sau polipi esofagieni.
n APP: - consum cronic de toxice: tutun, cafea,etc.
n - ingestia de substanţe caustice, voluntar sau
involuntar
n - infecţii generale sau specifice
n - asocierea de alte boli cu posibilă interesare
esofagiană: ciroza hepatică, SD
n - traumatisme recente
Simptomatologie clinică:
n Semne subiective: - disfagia, durerea esofagiană,
regurgitaţiile, alte semne.
n Disfagia: reprezintă progresiunea dificilă a alimentelor,
lichide sau solide de-a lungul esofagului. Ea poate fi:
¨ intermitentă: în hernii hiatale, diverticuli esofagieni
¨ continuă: esofagite, neoplasm esofagian
n Din punct de vedere al instalării disfagia poate fi:
¨ acută: spasm esofagian, esofagite acute (postcaustice)
n cronică: tulburări de motilitate, neoplasm esofagian
Disfagia
n Având în vedere că deglutiţia se desfăşoară în trei
etape: transferul alimentelor din gură în esofag,
transportul lor de-a lungul esofagului şi evacuarea lor
în stomac, disfagia se poate instala datorită afectării
celor trei nivele:
¨ de transfer oro-faringian – procese inflamatorii de la acest
nivel, diverticul Zenker
¨ de transport: în obstrucţii esofagiene: funcţionale, organice,
prin compresiuni externe
¨ de evacuare – funcţionale (spasm), organice (stenoză de
cardia), obstrucţii la nivelul sfincterului esofagian inferior
Durerea esofagiană se poate
prezenta sub 3 forme:
¨ odinofagie: durere la deglutiţie
n apare în procese inflamatorii locale
n tulburări neuro-musculare
¨ pirozis: arsuri retrosternale
n apare în esofagita de reflux, ulcerul
duodenal, hernia hiatală, alte esofagite
Durerea esofagiana
¨ durere retrosternală: are caracter de junghi sau gheară,
uneori apare ca o senzaţie de jenă dureroasă;
Caracterele tipice care o diferenţiază de alte dureri
retrosternale:
n iradiază în gât şi umeri
n este influenţată de ingestia de alimente
n poate persista ca o durere surdă după puseul acut
n nu are relaţie cu efortul fizic
n uneori apare ca o foame dureroasă care trezeşte pacientul din
somn şi se linişteşte la ingestia de alimente sau la antiacide
n de obicei este acompaniată de alte semne digestive
Regurgitaţia
n reprezintă revenirea alimentelor în cavitatea bucală, la
scurt timp după ingestia lor, fără efort de vărsătură
n Poate fi:
¨ imediată, după ingestie, în stenose esofagiene înalte
(cancer esofagian stenozant, stenoză post caustică)
¨ tardivă, în stenoze joase de esofag de aceleaşi etiologii,
megaesofag, diverticuli esofagieni
¨ în cantitate mică, în obstrucţii înalte sau boli la debut
¨ în cantitate mai mare, în diverticuli esofagieni, megaesofag
Sindroamele esofagiene:
n Sindromul esofagian: apare în majoritatea afecţiunilor
esofagiene şi cuprinde triada: disfagie, durere esofagiană,
regurgitaţie (DDR)
n Sindromul de perforaţie esofagiană: apare rar, mai frecvent
post traumatic sau prin ulcer perforat de esofag. Clinic
poate apare: dispnee, febră, emfizem subcutanat.
n Sindromul neoplazic esofagian are semne generale tipice
paraneoplazice, precum şi semne de tipul sindromului
esofagian la care se adaugă hemoragii (oculte sau
hematemeză).
1.6. STOMACUL şi DUODENUL

n Anamneza
AHC:
n ulcer gastro-duodenal
n neoplasm gastric
n polipi gastrici
APP:
n afecţiuni gastro-duodenale: duodenită, gastrită, ulcer
n afecţiuni cronice hepatice (ciroza hepatică), insuficienţa
cardiacă congestivă, insuficienţa renală cronică,
sindromul Zollinger Elisson, cord pulmonar cronic, etc.
n consum cronic de medicamente: steroizi, AINS,
antibiotice, etc.
n consum cronic de substanţe iritante: alcool, alimente
acide, iritante de tipul tutunului
n ingestia de substanţe caustice
n profilul alimentar, ritmul de alimentaţie, orar
n activitate stressantă
Simptome
1. Durerea abdominala
2. Greturile si varsaturile
3. Anorexia
4. Scaderea ponderala
5. Eructatiile
6. Aerofagia
7. Satietatea precoce
8. Alte simptome digestive
1. Durerea abdominală
n

¨ Debut : acut sau cronic


¨ Localizare: frecvent epigastrică sau în hipocondrul drept
¨ Intensitate: sub formă de jenă, foame dureroasă, până la
colicativă
¨ Iradiere: apare doar în ulcerul perforat, cu iradiere transfixiantă
în spate
¨ Periodicitate: apare mai ales primăvara şi toamna
¨ Ritmicitate: se referă la relaţia apariţiei durerii cu ingestia de
alimente şi diferă la cele două localizări:
¨ în ulcerul gastric – durerea apare precoce, la 1-2 ore după
ingestia alimentară şi aceasta declanşează chiar durerea
¨ în ulcerul duodenal: apare tardiv, la 3-4 ore postalimentar iar
alimentaţia calmează durerea; este caracteristică durerea
nocturnă sub formă de foame dureroasă (datorită
hipersecreţiei acide crescute nocturn).
2. Greţurile şi vărsăturile
Apar de obicei împreună, dar nu obligatoriu.
n Urmărim:
¨ Frecvenţa: rare, frecvente sau incoercibile
¨ Cantitatea: moderată în ulcere sau masivă, în
stenoza pilorică.
¨ Mirosul: de acetonă, în DZ; de amoniac, în gastrita
uremică; de alcool, în gastrita etanolică;
fecaloid, în fistule ileo-colice sau volvulus.
¨ Aspectul hemoragic: poate fi cu sânge roşu, în
ruptura de varice esofagiene sau frecvent de
tip sânge digerat (în zaţ de cafea), în gastrite
erozive, ulcer gastro-duodenal, polipoza
gastrică, neoplasme gastrice, etc.
2. Greţurile şi vărsăturile
n In general, greţurile şi vărsăturile sunt
caracteristice pentru afecţiunile gastro-
duodenale dar nu patognomonice. Ele pot să
apară şi în alte contexte şi afecţiuni: sarcină,
boli metabolice (DZ, porfirie); boli nervoase
(migrenă, encefalite, meningite, HIC); boli
renale (IRC, colica renală); boli cardiace
(IMA, HTA); boli psihice, etc.
n
3. Anorexia
n apare frecvent precedată de inapetenţă.
n Ea poate fi de tip voluntar, când se doreşte o cură de
slăbire sau poate fi falsă, datorită intensificării
durerii post alimentar.
n Apare involuntar în gastrite, ulcer gastric, neoplasm
gastric.
n Anorexia selectivă este tipic descrisă la pacienţii cu
neoplasm gastric.
4. Scăderea ponderală
n poate fi uşoară (80% din greutatea ideală),
moderată (80-65%), şi severă (sub 65%) şi
apare în toate afecţiunile gastro-
duodenale. Este important a se şti
intervalul de timp în care s-a produs
slăbirea şi dacă ea a apărut în condiţiile
unei alimentaţii normale.
n
5. Eructaţiile – apar frecvent în ulcerul
duodenal.
6. Aerofagia – apare mai fecvent la
pacienţii cu gastrite cronice dar şi la
ulcerul duodenal.
7. Saţietatea precoce apare în ulcere
gastrice şi gastrite acute.
8. Alte semne digestive pot fi: bulimia,
polifagia, hiperoxia, paraorexia apar
mai ales în boli psihice.
Examenul obiectiv
n Inspecţia – poate evidenţia rar bombări în epigastru,
mai ales în tumori gigante gastrice sau peristaltică
accentuată în caz de stenoze pilorice.
n Palparea - superficială şi mai ales profundă pun
în evidenţă accentuarea durerii epigastrice.
¨ palparea punctelor abdominale dureroase: epigastric,
colecistic, duodenal, piloric, pancreatic au relevanţă în
anumite contexte clinice.
¨ efectuarea manevrei clapotajului are importanţă clinică
atunci când apar şi alte semne de stenoză pilorică
(antecedente de ulcer duodenal, vărsături alimentare în
cantitate mare cu alimente ingerate cu peste 2 zile )
Examenul obiectiv
n Percuţia: nu are valoare semnificativă
decât în prezenţa unor tumori.
n Ascultaţia se poate efectua cel mult
dimineaţa pe nemâncate la pacienţii cu
suspiciune de stenoză pilorică şi se face
folosind stetoscopul pentru a imprima
secuze în epigastru.
1.7. SINDROAME DIGESTIVE
n Sindromul dispeptic
n Hiperstenic (tip constituional cu predominenta
dimensiunilor transversale) de tip ulceros
¨ greţuri
¨ dureri de tip ulceros, epigastrice, calmate de
alcaline sau alimente, prezentând
ritmicitatea şi periodicitatea tipică bolii
ulceroase
¨ pirozis
¨ eructaţii
¨ vărsături matinale
¨ constipaţie
Hipostenic de tip gastrititic (gastrite
cronice, neoplasm gastric, hernie
hiatală)
¨ jenă dureroasă postalimentar
¨ vărsături
¨ greţuri
¨ saţietate precoce
¨ inapetenţă
¨ eructaţii
¨ balonări postprandiale
¨ regurgitări
Organic (caracteristic fiecărui
organ):

¨ sindrom dispeptic esofagian


¨ sindrom dispeptic ulceros
¨ sindrom dispeptic colecistic (biliar)
Funcţional:
¨ s. dispeptic de tip ulceros
¨ s. dispeptic de tip reflux gastro-
esofagian
¨ s. de dismotilitate, de tip hipostenic
¨ s. dispeptic gazos: eructaţii
postprandiale, balonări
¨ s. dispeptic nespecific
Hemoragia digestivă superioară
(HDS)
n Reprezintă sindromul clinic manifestat prin
pierderea de sânge de la nivelul tractului digestiv
superior.
n Cauzele HDS:
¨ digestive:
n esofag (ruptura de varice esofagiene, ulcer
esofagian, tumori esofagiene, sindrom Mallory-
Weiss)
n gastro-duodenale (ulcer gastric sau duodenal,
cancer gastric, gastrite acute hemoragice)
HDS
n hepatice (ciroza hepatică cu HTP, gastropatie portală)
¨ extradigestive:
n hematologice: purpura trombocitopenică imună, alte
sindroame hemoragice, CID, leucemii acute şi
cronice, etc
n afecţiuni sistemice: periarterita nodoasă, LED,
amiloidoza
n secundar unor medicaţii: corticoizi, aspirină,
anticoagulante
n afecţiuni vasculare congenitale: teleangiectazia
ereditară, hemangioame cavernoase
Manifestări clinice:

n Hematemeza - eliminarea pe gură a sângelui


din tractul digestiv superior şi poate fi sub
formă de sânge roşu, când hemoragia este
mare şi rapidă, neavând timp să se digere,
sau poate fi sub formă de „zaţ de cafea”, când
sângele este digerat deja în stomac.
n Melena –eliminarea de sânge din tractul digestiv
superior prin scaun, acestea având aspect
specific: negre, lucioase, ca păcura.
Hemoragii digestive
n Hematochezia – eliminarea prin scaun de
sânge roşu provenit din tractul digestiv
superior dar numai în caz de pierderi masive
şi cu peristaltică accelerată.
n Rectoragia – eliminarea de sânge roşu din
tractul digestiv inferior, recto-sigmoidian
n Hemoragii oculte – eliminarea prin scaun de
sânge din tractul digestiv superior care nu se
observă clinic şi poate fi depistat numai reacţii
chimice
Forme clinice de hemoragii

1. acute
1. forme uşoare sub 1000 ml
2. forme medii – între 1000-2000 ml
3. forme severe peste 2000 ml
2. cronice - pierderi mici, frecvent sub
formă de hemoragii oculte
Manifestări clinice în formele acute de
HDS:
¨ astenie
¨ cefalee
¨ vertij
¨ tahicardie
¨ hipotensiune
¨ semne de şoc: transpiraţii reci, paloare marcată,
anxietate, hipotensiune sub 80/mmHg., tahicardie,
puls filiform
¨ semne directe de hemoragie, cauza directă a HDS, cel
mai frecvent hematemeză sau melenă
Manifestări clinice în formele cronice de
HDS
¨ paloare
¨ astenie
¨ sindrom dispeptic de însoţire a cauzei
hemoragiei: gastrite, duodenite, esofagite
¨ dureri precordiale (angină)
¨ semne clinice date de boala de bază care
determină hemoragia cronică, depistată
prin hemoragii oculte frecvent
Sindromul de stenoză
n Se referă uzual cel mai frecvent la stenoza pilorică, dar
stenoza se poate produce şi la nivel duodenal, antral
sau corp gastric.
n Clinic apar semnele tipice: saţietate, inapetenţă,
vărsături în cantităţi mari cu alimente ingerate cu
peste 8 ore înainte, uneori cu miros fetid.; slăbire
ponderală.
n Examenul abdomenului efectuat mai ales dimineaţa sau
la mai multe ore, postprandial, pune în evidenţă
prezenţa clapotajului.
n Cauze: ulcer gastric, ulcer duodenal, neoplasm
gastric, compresiuni extrinseci
Sindromul de perforaţie gastro-duodenal
n Reprezintă o urgenţă chirurgicală care
trebuie recunoscută de orice medic.
n Perforaţia este determinată de distrucţia
peretelui gastric sau duodenal prin
procesul ulceros sau neoplazic. Ea se
produce cel mai frecvent brusc şi e însoţită
de dureri intense, cu iradiere posterioară,
care nu cedează la antalgicele obijnuite
sau antispastice, realizând abdomenul acut
chirurgical – abdomenul de lemn.
n Paraclinic este confirmat prin abdomen pe
gol, cu prezenţa imaginilor hidro-aerice.
Forme clinice realizate:
¨ liberă – când conţinutul se revarsă în
cavitatea peritoneală rezultând peritonita
acută
¨ acoperită – când perforaţia este acoperită
de peritoneu sau epiplon şi rezultă o
peritonită acoperită
¨ penetraţie – când perforaţia se realizează în
organele din jur: pancreas, intestin,
ficat,etc.
Sindromul neoplazic
n Procesul neoplazic poate apare la nivelul esofagului şi la nivelul
stomacului, frecvent pe mica sau marea curbură, poate
cuprinde treptat tot peretele gastric, ducând la linita plastică
sau poate duce la perforaţie, cu apariţia peritonitei neoplazice.
n Clinic apare un sindrom de împregnare neoplazică: inapetenţă,
scădere ponderală importantă, sindrom subfebril, astenie
marcată, paloare.
n In cazul procesului neoplazic esofagian, apare mai ales
sindromul disfagic (DDR) iar la cel gastric, mai ales cel
dispeptic.
n Frecvent se intalneste anorexia selectivă pentru carne.
n Diagnosticul este suspectat în prezenţa hemoragiilor oculte, cu
anemie secundară şi este confirmat prin gastroscopie cu
biopsie sau tomografie.
INVESTIGAŢII PARACLINICE IN BOLILE
ESOFAGULUI ŞI STOMACULUI
1. Examenul radiologic baritat – este cel mai vechi procedeu
folosit în vederea investigării esofagului şi stomacului, cu ajutorul
unei substanţe de contrast. El are o sensibilitate inferioară
endoscopiei dar este util în aprecierea leziunilor mai mari de la
nivelul esofagului (cu pastă groasă), de la nivelul stomacului, util
în decelarea imaginilor lacunare sau tumorilor protruzive, a
herniei hiatale (poziţia în trendelenburg), a nişei ulceroase sau a
ulcerului cicatricial, a stenozei pilorice precum şi evidenţierea
compresiunilor extrinseci.
Examenul baritat se poate efectua scopic, urmărind şi motilitatea pereţilor,
peristaltica precum şi grafic, în imagini seriate.
INVESTIGAŢII PARACLINICE IN BOLILE
ESOFAGULUI ŞI STOMACULUI
2. Endoscopia – reprezintă investigarea tractului
digestiv cu ajutorul fibro şi/sau videoendoscopului.
Este cert mult mai eficientă decât examenul baritat,
având specificitate mare pentru porţiunea eso-gastro-
duodenală. Ea permite evidenţierea leziunilor
mucoasei digestive cu acces direct pentru biopsie în
vederea examenului histo-patologic, a lumenului, care
poate fi obstruat din interior sau prin compresiune
extrinsecă. De asemenea permite urmărirea motilităţii
regionale şi efectuarea unor manevre terapeutice prin
endoscop (ligatură de varice esofagiene).
INVESTIGAŢII PARACLINICE IN BOLILE
ESOFAGULUI ŞI STOMACULUI
3.Ecoendoscopia – reprezintă asocierea la endoscop a
unui transductor care permite şi examenul ecografic în
vederea examinării leziunilor din grosimea peretelui.
4.Ecografia abdominală – are valoare mai mică,
permiţând doar evidenţierea unor tumori mai mari la
nivelul peretelui gastric sau prezenţa unei secreţii
gastrice crescute matinal (în ulcerul duodenal).
5.Tomografie computerizată (TC) – este mai sensibilă
decât ecografia în evidenţierea tumorilor gastrice dar
şi a adenopatiilor regionale.
INVESTIGAŢII PARACLINICE IN BOLILE
ESOFAGULUI ŞI STOMACULUI
6. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) – este mai sensibilă
decât TC, dar nu poate preciza nici ea natura formaţiunilor
tumorale.
7.Eso-gastrograma – reprezintă înregistrarea electrică a motilităţii
esofagului şi stomacului utilă mai ales în tulburările funcţionale.
8.Examenul anatomo-patologic – se efectuează obligator prin
intermediul endoscopului prin lavaj cu examen citologic şi
biopsie. Este obligatorie în neoplasmul gastric, limfomul gastric şi
infecţia cu Helicobacter Pilory (HP).
9.Determinarea infecţiei cu H.P.- în afara descrierii prin examen
morfo-patologic, se pot decela şi titra, anticorpii anti-HP din serul
pacienţilor.
10. Manometria şi Ph-metria au valoare doar în tulburările
funcţionale eso-gastro-duodenale şi sunt rar folosite la noi.
1.8. INTESTINUL
n Anamneza
¨ Vârsta: - la copii şi tineri apar mai frecvent
enterocolitele acute şi apendicita acută.
¨ - la adulţi - colitele cronice
¨ - la vârstnici – constipaţia, infarctul
mezenteric, neoplasmul de colon şi
¨ tosigmoidian
n AHC:
¨ este frecventă predispoziţia familială pentru: colita
ulcero-hemoragică (boala Crohn), colita ulceroasă,
neoplasmul de colon, constipaţia
¨ boli cu transmitere ereditară: enteropatia glutenică,
deficite enzimatice digestive (lactază, sucrază).
APP
n boli infecţioase care pot avea răsunet asupra intestinului:
dizenteria, toxiinfecţii alimentare, parazitoze, febra tifoidă,
etc.
n boli generale, metabolice, ce pot afecta şi intestinul:
diabetul zaharat, mai ales cel decompensat, insuficienţa
cardiacă şi renală, hipertiroidismul, dislipidemii,etc.
n alte boli digestive ce pot afecta secundar intestinul:
colecistite, litiaza biliară, pancreatită cronică sau acută,
ulcer gastro-duodenal, ciroza hepatică,etc.
n intervenţii chirurgicale abdominale: gastrectomii totale
sau parţiale, pancreatectomii parţiale, colecistectomie,
rezecţii intestinale sau de colon; intervenţiile chirurgicale
pot constitui cauze de aderenţe şi ocluzie intestinală.
Comportament, condiţii de viaţă şi muncă

n igienă alimentară deficitară şi mai ales


neigienică, poate determina apariţia de
toxiinfecţii alimentare, enterocolite acute
şi cronice
n alcoolismul cronic – enteropatia cronică
n consumul de purgative – enteropatii
medicamentoase
n intoxicaţia cu plumb – colica saturninică
Istoricul bolii:

n Este important de aflat modul de debut al


bolii, acut (perforaţia intestinală, infarctul
mezenteric, apendicita acută, ocluzia
intestinală) sau cronic, lent, (enterocolite
cronice, cancerul de colon, rectocolita
ulcero-hemoragică, tbc intestinal
Simptome generale:

n pierdere ponderală, lentă sau acută;


n febră, în enterocolite acute, neoplasm
intestinal;
n carenţe vitaminice, osteoporoză, tetanie,
edeme carenţiale - apar în sindroame de
maldigestie şi malabsorbţie, neoplasme
intestinale;
n paloare prin anemie secundară aportului
insuficient sau pierderilor cronice
Simptome specifice
n Sindromul jejunal postprandial precoce (dumping
syndrom) care apare post rezecţii gastrice şi
determină apariţia de transpiraţii, palpitaţii, ameţeli,
tremurături, astenie, hipotensiune, diaree. (mecanism
neuro-hormonal: reflexe patologice pornite de la
mucoasa jejunala si interventia unor substante ca
serotonina si bradikinina)
n Sindromul jejunal postprandial tardiv, (sindrom
hipoglicemic), mai rar intalnit decat cel postprandial
precoce.
¨ Mecanismul patogenic: se pare ca intervin un factor local
(jejunita) si tulburari neuro-hormonale, cu hipersecretie
insulinica consecutiva determinand tulburari in
metabolismul hidratilor de carbon.
Simptome clinice locale
n Colica intestinală este determinată de spasmul
musculaturii parietale cu distensie şi este
asociată şi cu tulburări ale tranzitului gazos.
¨ Cauze: enterocolite acute, parazitoze, ileus
dinamic sau mecanic.
n Ileusul dinamic poate însoţi alte colici cum ar fi cea
renală.
n Ileusul mecanic este determinat de stenoze prin
tumori, inflamaţii, cicatrici postoperatorii şi este
însoţită de oprirea tranzitului alimentar şi gazos,
urmat de vărsături repetate, chiar incoercibile, de
tip fecaloid.
Simptome clinice locale
n Durerea din apendicita acută – durere de tip
colicativ, urmată de semne de iritaţie
peritoneală, cu greţuri şi vărsături. Ulterior
durerea se poate cantona epigastric pentru
ca în final să rămână la nivelul fosei iliace
drepte.
n Durerea din perforaţia intestinală este
intensă, iniţial localizată, pentru ca ulterior,
în caz de peritonită să devină generalizată.
Simptome clinice locale

n Durerea din infarctul mezenteric – este o


durere în mezogastru, repetitivă, cu greţuri
şi vărsături, până la şoc-colaps.
n Durerea recto-sigmoidiană sau tenesmele –
apare ca o tensiune dureroasă rectală cu
prezenţa necesităţii imperioase de defecare
dar fără efect sau minor.
n Durerea anală, la defecare apare mai ales în
caz de hemoroizi, fisuri anale, abces
perianal.
Simptome clinice locale

n Tulburări ale tranzitului intestinal se manifestă


prin:
¨ Diaree: eliminare frecventă de scaune lichide sau
semilichide, cu resturi alimentare nedigerate.
¨ Constipaţie: eliminare rară de fecale, până la
câteva zile, de consistenţă crescută, în cantitate
şi volum, mică, uneori, sub formă de schibale.
¨ Ileusul: oprirea tranzitorie a emisiilor scaunului;
acesta poate fi funcţional sau organic
Examenul scaunului
n Examenul macroscopic:
¨ Cantitativ pe 24 h se elimină aprox. 150-300 mg .
¨ Consistenţa poate fi normală, dură, pietroasă,
lichidă, semilichidă variind în funcţie de cantitatea
de apă si de calitatea alimentelor.
¨ Forma scaunului este cilindrică în mod normal;
patologic poate fi de formă ovoidală, de
dimensiuni variabile, compact, mase multilobate
(dischineziile rectale) sau neformate, păstoase
sau sub formă de schibale (scaune ca fecalele de
capră)
Examenul scaunului
n Culoarea normală este brună, în funcţie de
alimentaţie poate fi mai închis (alimentaţie bogată
in carne, fier, spanac, sfeclă, afine, cărbune
medicinal) sau mai deschis in caz de alimentaţie
vegetală, de diaree, administrare de bariu sau
lipsa secreţiilor biliare)
n Mirosul depinde de alimentaţie, într-o alimentaţie
intens vegetariană mirosul este puternic, acid în
procesele de fermentaţie şi putrid în putrefacţie.
n Aspectul general al scaunelor mai are în vedere şi
falsa diaree, lienteria şi produsele patologice din
scaun.
Examenul scaunului
n Falsa diaree: este de fapt o stare de constipaţie, unde
stagnarea materiilor fecale induce iritaţie locală ceea
ce determină fenomene exudative care lichefiază
parţial bolul fecal. În timpul defecaţiei sunt eliminate
fecale de consistenţă crescută apoi o masă lichidă
sau semilichidă ceea ce se confundă cu diareea.
Scaunul recoltat în recipient are aspect heterogen cu
conţinut de masă solidă şi semilichidă.
n Lienteria: reprezintă eliminarea prin scaun de resturi
alimentare insuficient digerate, scaunul este
neomogen, cu fibre musculare nedigerate, amidon
liber, fibre de celuloză şi grăsimi.
Examenul scaunului
n Produse patologice în scaun: sânge, puroi, mucus,
paraziţi, calculi biliari, corpi străini.
n Sângele în scaun poate fi:
n roşu nedigerat: în cancerul de colon, polipi,
rectocolita ulcero-hemoragică (RUH)
n sânge digerat: în caz de ulcer gastric şi duodenal,
varice esofagiene (melena)
n Puroiul poate să fie amestecat cu materiile fecale sau
izolat. Apare în RUH, cancere infectate, dizenterie.
n Mucusul este prezent în RUH, consumul crescut de
celulozice, ce produc iritaţie locală.
n Paraziţi: ascarizi, oxiuri, tenie, tricocefali.
INVESTIGAŢII PARACLINICE ÎN BOLILE
INTESTINULUI
n A. Examenul coprologic: oferă date
asupra digestiei şi absorbţiei
INVESTIGAŢII PARACLINICE ÎN BOLILE
INTESTINULUI
n Examenul fizico - chimic:
¨ Reacţia se determină cu hârtie de turnesol:
¨ acidă: în inaniţie, regim vegetarian, colopatie de
fermentaţie, icter mecanic
¨ alcalină: regim carnat, în colopatie de putrefacţie.
¨ Hemoragiile oculte se determină prin reacţia
Gregerson sau Hemocult. Cercetarea hemoragiilor
oculte presupune ca bolnavul să se alimenteze 3
zile cu lapte, cartofi, făinoase şi ceai. Trebuie avut
în vedere ca mâncarea să nu conţină preparate cu
fier (carne), afine, mure şi ca bolnavii să nu
prezinte gingivite, stomatite, abcese dentare, carii
dentare. Deasemenea trebuie excluse sângerările
de origine ano-rectală (hemoroizi, fisuri, polipoze).
Acestea ar putea da o reacţie fals pozitivă.
INVESTIGAŢII PARACLINICE ÎN BOLILE
INTESTINULUI
n Examenul microscopic: pune în evidenţă
existenţa resturilor alimentare (de origine
animală, ca fibre musculare, grăsimi,
elemente ale ţesutului conjunctiv sau de
origine vegetală (precum amidonul, celuloza),
elemente celulare ca leucocite, eozinofile,
mucus, paraziţi şi ouăle acestora.
n Examenul bacteriologic: recoltarea se face în
recipiente sterile efectuându-se culturi pentru
febra tifoidă, salmoneloză, dizenterie bacilară.
INVESTIGAŢII PARACLINICE ÎN BOLILE
INTESTINULUI
n Examenul radiologic
¨ Radiografia abdominală simplă evidenţiază:
n Nivele hidroaerice în ocluzia intestinală
n Pneumoperitoneu în perforaţia intestinală
¨ Examenul baritat: se practică aproape exclusiv pentru
examenul intestinului subţire, de regulă în
continuarea celui gastro-duodenal. Se urmăreşte:
n Viteza de tranzit a substanţei de contrast
n Repartiţia ei
n Calibrul intestinal, desenul mucoasei
n Plusurile şi minusurile de substanţă (plus în diverticuloză
şi minus în procese intraluminale). Detaliile se obţin prin
radiografii la intervale de 10-30 minute.
INVESTIGAŢII PARACLINICE ÎN BOLILE
INTESTINULUI

n Irigografia şi irigoscopia:
¨ Substanţa de contrast se introduce prin
clismă şi se urmăreşte radiografic sau
radioscopic progresiunea ei în colon.
¨ Se urmăreşte: calibrul intestinal, plusurile
şi minusurile de substanţă
¨ Astfel se pot decela: ptoza de colon,
dolicomegacolon, dilataţii, stenozări prin
bride, spasm colonic, tumori, diverticoli
INVESTIGAŢII PARACLINICE ÎN BOLILE INTESTINULUI

Examenul endoscopic al intestinului


Indicaţii:
¨ Hemoragii digestive superioare
¨ Tumori intestinale
¨ Sindrom de malabsorbţie
¨ Enterite, limfoame intestinale
Contraindicaţii:
¨ Stenoze intestinale superioare
¨ Stare generală alterată
¨ Ischemie mezenterică
INVESTIGAŢII PARACLINICE ÎN BOLILE INTESTINULUI
n Colonoscopia: se realizează cu colonoscopul care
explorează tot colonul. Rectul şi sigmoidul se
explorează cu rectosigmoidoscopul. Bolnavul trebuie
bine pregătit, prin regim alimentar, clisme, purgaţii.
Înaintea efectuării manevrei se face o mică anestezie
generală, sau cel puţin sub sedative, antalgice şi
antispastice pentru a uşura efectuarea manevrei şi
suferinţa bolnavului.
Indicaţii:
¨ Cancerul colonorectal
¨ Polipi, diverticuloze, colite inflamatorii
¨ Hemoragii digestive inferioare
¨ Diareei cronice, constipaţii cronice, anemii neelucidate
¨ Supravegherea leziunilor neoplazice
INVESTIGAŢII PARACLINICE ÎN BOLILE INTESTINULUI

n Biopsia
¨ Prin manevra endoscopică se
realizează biopsia esofagiană,
gastrică şi colonică.
¨ Prin biopsia în mod “orb” intestinul
subţire
INVESTIGAŢII PARACLINICE ÎN BOLILE INTESTINULUI

n Din fragmentul biopsiat se fac determinări


¨ Histochimice
¨ Biochimice
¨ Bacteriologice
n În funcţie de rezultatele obţinute prin
biopsie se poate monitoriza o leziune
precanceroasă.
SINDROAMELE CLINICE INTESTINALE

n A. SINDROMUL DIAREIC
n Definiţie: sindromul diareic constă în eliminarea a mai mult de trei
scaune pe 24 de ore de consistenţă scăzută (lichide sau semilichide),
abundente, conţinând resturi alimentare nedigerate, generate de
factori intestinali: parietali sau luminali, infecţioşi, parazitari.
n Mecanisme patogenice:
¨ Tranzit accelerat provocat de factori extraintestinali (hipertiroidism, vagotomie)
sau intestinali (secreţii exagerate, iritaţie locală)
¨ Exudaţie-inflamaţie: dizenterie, RUH
¨ Hipersecreţie: săruri biliare, laxative, sindrom Zollinger- Ellison
¨ Diareea osmotică prin scăderea absorbţiei de lichide în ileon şi colon: deficite
enzimatice, purgative
Etiologia sindromuluiu diareic

Cauze digestive:
n Cauze intestinale:
n Infecţii bacteriene şi virotice
n Infecţii parazitare
n Leziuni inflamatorii specifice şi nespecifice: enterocolite, RUH,
boala Crohn
n Afecţiuni tumorale: polipoza, cancer
n Deficite enzimatice: peptidază, lactază
n Afecţiuni vasculare: stază în insuficienţa cardiacă, ischemia
mezenterică cronică
n Afecţiuni iatrogene: rezecţii intestinale, iradiere, antibiotice,
laxative, colestiramina
Cauze extraintestinale:
n Gastrogene: gastrita cronică, vagotomie
n Hepatobiliare: ciroza, colecistita, colecistectomizaţi
n Pancreatogene: pancreatita cronică
Cauze extradigestive:
Funcţionale: emoţionale, colon iritabil
n Intoxicaţii: exogene(Pb, As, alcool) endogene(uremia)
n Boli cardio vasculare, insuficienţa cardiacă, ischemia
mezenterică cronică
n Boli carenţiale: scorbut, pelagra
n Colagenoze: LED, sclerodermia
n Boli metabolice: diabet cu neuropatie, amiloidoza
n Boli endocrine: hipertiroidism, Addison, Zollinger- Ellison
Sindromul diareic

a. Simptome generale: febră, inapetenţă, adinamie,


scădere ponderală, oligurie, lipotimii
b. Simptome funcţionale: scaune diareice, balonare,
colici abdominale, uneori tenesme
c. Semne obiective: deshidratare, sensibilitate difuză
sau localizată la palparea abdomenului; tuşeul
rectal poate exclude patologia anorectală asociată.
Sindromul diareic
n Evoluţia: în formele acute este de scurtă durată
şi mai ales sub tratament, iar în formele
cronice este de lungă durată
n Complicaţii:
¨ Dezechilibre hidro-electrolitice
¨ Deficite vitaminice, anemii
¨ Complicaţii infecţioase locale ca diverticulita,
perforaţii intestinale ca în febra tifoidă
¨ Infecţii urinare şi biliare
¨ Maldigestie-malabsorbţie
Sindromul constipatiei

n Definiţie: eliminarea întârziată a materiilor fecale, 1


scaun la mai mult de 3-4 zile sau 2 scaune pe
săptămână sau eliminarea de mai multe scaune pe zi,
cu cantităţi mici de fecale de consistenţă crescută şi
hiperdigestie.
n Etiologia:
n a. Habituală sau primară:
¨ Tulburări funcţionale motorii ale intestinului gros cu
diminuarea peristalticii
¨ Este favorizată de: sex feminin, sedentarism, restricţii de
lichide, alimente bogate în celuloză, multiparitatea, vârsta
înaintată
Sindromul constipatiei
b. Simptomatică sau secundară
¨ Ulcerul gastro-duodenal
¨ Neoplasmul de colon
¨ Dolicomegacolon
¨ Periviscerite
¨ Compresiuni extrinseci
¨ Hipotiroidism
¨ Saturnism, opiacee
¨ Stări febrile
n
Simptomatologia clinică:
a. Simptome generale: adinamie, cefalee, insomnie,
depresie psihică
b. Simptome funcţionale: meteorism, flatulenţă,
inapetenţă, greaţă, constipaţie, colici, palpitaţii, dureri
precordiale, tahicardie
c. Semne obiective:
¨ halena fetidă
¨ limba saburală
¨ meteorism
¨ coarda colică
¨ garguismente la palpare
¨ tuşeu rectal cu schibale, hemoroizi, fisuri anale, formaţiuni
tumorale
Simptomatologia clinică:

Evoluţia: de obicei cronică, uneori alternantă cu diaree


sau cu falsă diaree; instalarea acută a unei constipaţii
ridică suspiciunea unei stenoze organice.
Complicaţii:
n hemoroizi
n fisuri anale
n fistule
n infecţii urinare si biliare
Sindromul rectosigmoidian
n Definiţie: tulburări ale tranzitului intestinal pentru
materii fecale şi uneori pentru tranzitul gazos,
cu predominanţa scaunelor diareice,
tenesmelor şi prezenţa uneori a corzii colice
sigmoidiene.
n Etiologia:
¨ Rectocolita ulcero-hemoragică (RUH)
¨ Boala Crohn
¨ Fistule rectale
¨ Polipi rectali
¨ Tromboflebita hemoroidală
¨ Rectite
Simptomatologia clinică
a. Semne generale: astenie, pierdere ponderală
b. Semne locale: cel mai semnificativ este tenesmul,
de regulă apare constipaţia, uneori diaree cu
scaune reduse cantitativ
c. Semne obiective: examenul rectal evidenţiază
hemoroizi; fisuri anale; fistule; abces perianal;
tumora rectală; scaune cu mucus, puroi, sânge.
Examene paraclinice:
n recto-sigmoidoscopie
n examenul coproparazitologic
n irigografie
n examenul endoscopic cu biopsie
Sindromul de malabsorbtie
n Definiţie: reprezintă totalitatea
manifestărilor digestive şi extradigestive
de cauze diferite, care generează
tulburări ale digestiei, absorbţiei,
transportului şi metabolizării principiilor
alimentare.
n Etiopatogenia: se suprapune în mare
parte cu etiopatogenia diareei
Simptomatologia clinică
n a. Semne generale: scădere ponderală, astenie,
paloare, ajungându-se pînă la denutriţie şi
dezvoltarea unui TBC pulmonar
n b. Simptome digestive:
¨ dureri abdominale
¨ diaree cronică- steatoree
¨ anorexie
¨ greţuri, vărsături
¨ flatulenţă
Simptomatologia clinică
c. Semne obiective:
¨ deficit ponderal
¨ tegumente palide, uscate uneori cu peteşii,
aspect pelagroid
¨ hipotrofie şi hipotonie musculară
¨ glosită
¨ tetanie musculară
¨ edeme hipoproteice
¨ abdomen meteorizat sau escavat
¨ osteoporoză
¨ dureri la palpare în mezogastru
¨ semne de polineuropatie
Simptomatologia clinică
Datorită malabsorbţiei apar anumite sindroame carenţiale:
n anemia feriprivă sau megaloblastică
n hipocalcemia (datorită malabsorbţiei vitaminei D) cu:
§ spasmofilie
§ osteoporoză
§ osteomalacie
n pierderi de K cu: parestezii musculare, tulburări de ritm
n hipovitaminoze: - vitamina A – asociată cu hemeralopie
¨ Vitamina K - asociată frecvent cu hemoragii
¨ Vitamine B - asociate cu neuropatii şi tulburări trofice
¨ Vitamina B12 – asociată cu anemie Biermer
n edeme prin pierdere de proteine
Explorări paraclinice:
n Examenul coprologic pentru digestie:
amidon, proteine, lipide
n Hemograma
n Ionograma din sânge şi urină
n ELFO
n Biopsie din mucoasa intestinală
n Explorarea sistemului osos pentru
osteoporoză
Evoluţie şi prognostic: este în funcţie de
etiologie, intensitatea şi durata afecţiunii
factorilor etiologici ca alcoolul, purgativele,
antibioticele, infecţiile, rezecţiile gastrice şi
intestinale
1. 10. FICATUL
Anamneza
n Vârsta:
n La nou născuţi – icter prelungit neo-natal, în incompatibilitatea
Rh feto-maternă, ictere infantile congenitale
n În copilărie - ictere congenitale prin tulburări metabolice de
captare, conjugare şi excreţie a bilirubinei: sindrom Crigler-
Najjar, S. Dubin-Jonson, S. Rotor; hepatita cu virus A;
tumori benigne
n Adulţi - hepatite A,B,C; mononucleoza infecţioasă; infecţia cu
citomegalovirus; ciroza hepatică; hepatite cronice toxice;
neoplasm de cap de pancreas; icter mecanic
n Vârstnici - hepatite cronice, ciroze hepatice, neoplasme
primare sau metastatice hepatice, neoplasme de cap de
pancreas
Anamneza
n Sexul:
n la femei, prin particularităţile hormonale
apar mai ales hepatite colestatice,
ciroza biliară
n La bărbaţi apare mai ales hepatita cronică
şi ciroza etanolică, neoplasmul hepatic
primitiv
n AHC: ictere congenitale, ficat polichistic,
hepatite acute în familie
Anamneza
APP:
n Boli infecţioase acute: hepatita virală acută (B,C,Delta),
leptospiroza, septicemii, toxiinfecţii alimentare grave,
infecţia cu Citomegalovirus
n Boli infecţioase specifice: TBC, sifilis
n Alte boli digestive: litiază biliară, hepatite cronice
colestatice, rectocolita ulcero-hemoragică, boala
Crohn, ulcer gastro-duodenal, pancreatite cronice
n Boli cardiace cu stază hepatică: insuficienţa cardiacă
dreaptă şi globală, pericardita exsudativă
n Intoxicaţii cu substanţe toxice: ciuperci, organo-fosforice,
tetraclorura de carbon, antibiotice
n Intervenţii chirurgicale abdominale, tratamente
parenterale, transfuzii,etc
Anamneza
Condiţii de viaţă şi muncă

n Prin posibilitatea infecţiei cu viruşi: medicii, asistentele, infirmierele;


prin posibilitatea expunerii la toxice cu tropism hepatic;
anesteziştii, cu halotan; muncitorii din inds. vopselelor, lacurilor;
personalul din zootehnie-leptospiroze, chist hidatic, etc;
n Deplasări în ţări tropicale: infecţii cu Leishmania, schistostomiază
n Colectivităţile de copii, soldaţi, sunt expuşi la infecţii virale cu virus A
n Consumul cronic de etanol
n Consumul cronic de medicamente posibil hepatotoxice

Istoricul bolii – este necesar pentru a evidenţia modalitatea de


debut, acut sau cronic, evoluţia în timp, alte semne de însoţire,
dacă a efectuat tratament, ce complicaţii a avut, etc.
Simptomatologia din afecţiunile hepatice
A. Semne generale
n Alterarea stării generale: hepatite cronice active,
ciroze hepatice decompensate,
hepatocarcinoame, metastaze hepatice, hepatite
acute fulminante, hepatite acute toxice, etc.
n Febră, frisoane – abcesul hepatic, stări septice cu
interesare hepatică, hepatocarcinomul,
angiocolite, colecistite acute, etc.
n Tulburări generale: astenie, fatigabilitate, cefalee,
scăderea capacităţii de muncă, stări depresive,
tulburări ale ritmului somn-veghe, comă etc.
Simptomatologia din afecţiunile hepatice
B. Semne hepatice:
n Hepatalgia – apare prin distensia capsulei Glisson
(hepatită acută, ficat de stază) sau prin interesarea
peritoneului visceral supraiacent, secundară unor
procese inflamatorii sau tumorale: abces hepatic,
hepatocarcinom, angiocolecistită acută. Uneori
durerea este de tip surd, ca o jenă la nivelul
hipocondrului drept, în hepatite acute, chiste hepatice,
abces hepatic sau rar, în hepatocarcinom la debut.
¨ Dureri intense apar în: tromboza venelor suprahepatice
(S.Budd-Chiari), insuficienţa cardiacă dreaptă acută din
tamponada cardiacă, trombembolismul pulmonar; abcese
hepatice cu reacţie peritoneală localizată,
hepatocarcinoame avansate cu sau fără ascită
carcinomatoasă, etc.
Simptomatologia din afecţiunile hepatice
n Tulburări dispeptice: greţuri, vărsături, balonări
postprandiale, pirozis, eructaţii, tulburări de
tranzit intestinal, constipaţie sau diaree, etc.
n Tulburări hemoragice datorită tulburărilor de
sinteză a factorilor de coagulare şi a
hipersplenismului: gingivoragii, epistaxis,
echimoze, purpură, rectoragii; hematemeză
sau melenă prin ruptură de varice esofagiene,
etc.
n
Simptomatologia din afecţiunile hepatice
C. Semne din partea altor aparate:
n La nivelul tegumentelor şi mucoaselor:
¨ prurit în icterul colestatic şi în chiste hidatice hepatice
¨ erupţii cutanate alergice prin insuficienţă de clearance al
antigenelor intestinale
¨ fenomene Raynaud, în crioglobulinemiile din hepatitele
cronice autoimune
¨ fenomene hemoragipare, prin vasculopatie, coagulopatie şi
hipersplenism
¨ hiperpigmentaţie în hemocromatoză
¨ eritroza palmară şi retracţia Dupuytren în ciroza hepatică
¨ paloarea după HDS
Simptomatologia din afecţiunile hepatice
n Ap. locomotor: dureri musculare şi articulare în
hepatitele acute virale şi autoimune
n Modificări endocrine:
¨ La bărbaţi: ginecomastie, atrofie testiculară,
hipopilozitate, scăderea libidoului prin
hiperfoliculinemie
¨ La femei: amenoree, sterilitate
n Ap .cardio-vascular:
¨ tulburări de ritm (bradicardie în icterul mecanic,
aritmii, tahicardie în HDS)
¨ dureri precordiale
¨ hipotensiune post HDS până la şoc-colaps
Simptomatologia din afecţiunile hepatice

n Tulburări ale SNC şi psihice:


¨ flapping tremor
¨ polineuropatii periferice mai ales în
hepatitele cronice şi ciroza etanolică
¨ tulburări de comportament şi
conştienţă, până la obnubilare şi
comă, în ciroze
Examenul clinic obiectiv
n Inspecţia - cuprinde semne tipice pentru diagnosticul de
boală hepatică.
n Stare generală: de la bună în hepatite acute sacu
cronice, compensată până la influenţată şi gravă, în
hepatocarcinoame şi ciroza hepatică decompensată.
n Stare de conştienţă: prezentă, normală la formele
cronice, compensate, până la comă în encefalopatia
portală şi hepatite acute fulminante.
n Stare de nutriţie: bună sau fals bună, la cei cu edeme;
denutriţie şi caşexie, la cei cu ciroză decompensată şi
hepatocarcinoame.
n Facies: subicteric sau icteric, cu venectazii pe pomeţi la
cei cu etiologie etanolică; buze roşii, carminate,
specifice cirozei.
Examenul clinic obiectiv
n Examenul tegumentelor şi mucoaselor:
n Icter sclero-tegumentar – hepatite acute şi cronice, ciroze hepatice
n Eritroza palmară şi ştergerea eminenţei tenare şi hipotenare, în
ciroze hepatice
n Steluţe vasculare sau angioame stelate, cu aspect de păianjen,
pulsatile care dispar la presiune şi se reumplu imediat, din centru
spre periferie, în cirozele hepatice; apar în explozie în fazele de
activare ale hepatitelor cronice, mai ales în decolteu, în teritoriul
cav superior
n Ginecomastie, dispariţia pilozităţii sau inversarea tipului de pilozitate
= pilozitate cu caracter feminin la bărbaţi, în ciroza hepatică
n Manifestări de tip hemoragic cutaneo-mucos: epistaxis, gingivoragii,
peteşii, purpură, echimoze, în puseele evolutive ale hepatitelor
cronice şi în cirozele hepatice mai ales decompensate
Examenul clinic obiectiv
n Examenul ţesutului celular subcutanat:
n nutriţie bună în hepatite acute
n denutriţie la formele cronice
n caşexie, la cei cu ciroze decompensate şi cu hepatocarcinoame
n edeme declive sau generalizate, cu ascită sau anasarcă
n Examenul aparatului osteo-articular:
n dureri articulare
n atrofia musculaturii scheletice cu apariţia omului păianjen: abdomen
voluminos cu membre subţiri, scheletice;
n Examenul aparatului respirator: torace conoid la cei cu ascită,
diminuarea ampliaţiilor respiratorii bilateral sau unilateral, în caz
de pleurezie baza
Examenul clinic obiectiv
n Examenul aparatului cardio-vascular:
n frecvent hipotensiune - în ciroza hepatică etanolică
n dacă se instalează cardiomiopatia dilatativă, pot să apară: sufluri,
tulburări de ritm, zgomote de galop
n Examenul aparatului reno-urinar: oligurie până la insuficienţa renală,
în sindromul hepato-renal din ciroza hepatică decompensată
n Examenul SNC:
n normal în forme compensate sau hepatita A
n fenomene de dezorientare temporo-spaţială cu obnubilare şi chiar
comă, la cei cu ciroză
n prezenţa semnelor extrapiramidale (flapping tremor, semnul roţii
dinţate) în encefalopatia porto-cavă
n amorţeli, furnicături şi tulburări ale sensibilităţii datorită
polineuropatiei din ciroza hepatică etanolică
Examenul clinic obiectiv
n Examenul aparatului digestiv:
n Examenul cavităţii bucale în ciroza hepatică:
¨ Foetor hepatic (miros de mere putrede datorită prezenţei
substanţelor volatile – metilmercaptanul - din intestin)
¨ Buze carminate
¨ Limba roşie, zmeurie, lăcuită
¨ Cheilita şi glosita
¨ Ragade comisurale
¨ Paradontopatii, gingivite uneori gingivoragii, dentiţie
deficitară
n Toate aceste modificări apar datorită
hipovitaminozelor şi tulburărilor electrolitice precum şi
celor hematologice, din ciroza hepatică.
Examenul abdomenului
Pacienţii cu ciroză hepatică au un aspect tipic:
n Abdomen destins de volum, prin prezenţa ascitei, care realizează două
aspecte: de batracian (revărsat pe flancuri) sau de obuz (proeminent
spre ombilic)
n Tegumente lucioase, cu prezenţa de vergeturi pe flancuri, îngroşate
n Ştergerea cicatricii ombilicale sau hernierea ei
n Prezenţa de circulaţie colaterală datorită hipertensiunii portale (HTP): de
tip porto-cav, periombilical (aspect numit „cap de meduză”) sau de tip
cavo-cav (pe flancuri şi abdomino-toracic);prin echo-doppler sau
tomografic se poate vedea şi repermeabilizarea venei ombilicale
(sindrom Cruveilhier-Baumgarten)
n La persoanele slabe, emaciate, se poate observa la nivelul
hipocondrului drept o bombare datorită hepatomegaliei importante
Palparea abdomenului:
n Se începe cu palparea abdomenului pentru orientare,
după care se va efectua palparea ficatului. Ea se
poate efectua prin trei procedee: monomanual,
bimanual şi prin balotare.
n Palparea monomanuală, cu doctorul de partea
dreaptă a pacientului se palpează:
¨ Se porneşte cu mâna dreaptă din fosa iliacă dreaptă
spre rebordul costal rugând bolnavul să stea relaxat
şi să inspire profund
¨ Se acroşează cu marginea cubitală a mâinii drepte
marginea inferioară a ficatului, în inspir profund
n Palparea bimanuală: cu ambele mâini, se porneşte
din fosa iliacă dreaptă spre rebord, în timpul
inspirului, degetele alunecând prin balans, pe
abdomen.
Examenul clinic obiectiv
n Balotarea sau semnul cubului de gheaţă se
efectuează doar în caz de ascită. Se imprimă
presiuni bruşte asupra ficatului mărit de
volum, care datorită prezenţei lichidului va
reveni în mâna doctorului, ca şi cubul de
gheaţă care pluteşte pe apă.
¨ Rezultatul palpării va exprima descrierea ficatului
cu toate caracterele sale: mărime, consistenţă,
sensibilitate, suprafaţă, margine inferioară şi
mobilitate.
¨ In mod normal, ficatul nu este palpabil sau cel
mult, lobul stâng.
Modificări patologice ale ficatului la palpare:

n Hepatomegalie difuză:
¨ Boli hepatice: hepatite acute şi cronice, ciroze
¨ Boli cardio-vasculare: insuficienţa cardiacă dreaptă şi
globală, tromboza de venă cavă inferioară sau
suprahepatice
¨ Boli hematologice: leucemii acute şi cronice, limfoame
maligne
¨ Boli generale şi metabolice: colagenoze, amiloidoză,
tezaurismoză
n Hepatomegalie parţială - în caz de tumori benigne sau
maligne cu localizări hepatice: chist hidatic, abces
hepatic, adenocarcinom primitiv sau metastatic.
Examenul clinic obiectiv
n Modificări ale suprafeţei hepatice - normal aceasta este regulată,
netedă.
n Patologic apar:
¨ Hepatomegalii cu suprafaţă regulată: hepatite acute şi
cronice, steatoza hepatică, ficatul de stază, etc.
¨ Hepatomegalii cu suprafaţa neregulată: microgranulară,
greu de decelat – limfoame, ciroze hepatice
¨ Hepatomegalii cu suprafaţă neregulată, macrogranulară:
chiste hepatice, abcese hepatice, metastaze hepatice,
hepatocarcinom

n La palparea suprafeţei ficatului se adaugă şi manevra


refluxului hepato-jugular care este pozitivă, cu apariţia
turgescenţei jugularelor în hepatomegalia de stază din
insuficienţa cardiacă dreaptă sau globală. Manevra pune în
evidenţă caracterul reductibil al ficatului de stază sub
tratament, dând acestuia denumirea de "ficat în acordeon".
Examenul clinic obiectiv
n Modificări ale consistenţei ficatului -
normal, aceasta este moale, de organ.
n Patologic:
¨ Consistenţă moale: hepatita acută virală,
steatoza hepatică
¨ Consistenţă elastică: chiste mari hidatice sau
abces hepatic
¨ Consistenţă uşor crescută: ficat de stază
cronică, hepatite cronice
¨ Consistenţă dură: ciroza hepatică
¨ Consistenţă foarte dură: cancer hepatic
Examenul clinic obiectiv

n Modificări ale marginii inferioare a ficatului: normal


aceasta este îngustă şi netedă. Patologic
apare:
¨ Margine rotunjită: ficat de stază, hepatite
cronice
¨ Margine ascuţită, dură: ciroze hepatice,
adenocarcinom hepatic
Examenul clinic obiectiv
n Sensibilitatea:
¨ Hepatomegalie nedureroasă: steatoză hepatică,
hepatite cronice, amiloidoza hepatică, ciroza
hepatică
¨ Hepatomegalii dureroase: hepatite acute, ficatul de
stază, abcesul hepatic, metastaze sau cancer
primar hepatic
n Modificări ale mobilităţii ficatului - normal, ficatul este
mobil cu mişcările respiratorii. Patologic poate să apară
o imobilitate a acestuia în caz de abces subfrenic sau în
perihepatite.
n
Examenul clinic obiectiv

n Palparea splinei – se efectuează în vederea


completării diagnosticului având în
vedere interrelaţia anatomică şi
funcţională între cele două organe.
Palparea splinei se face mono sau
bimanual, pornind din fosa iliacă dreaptă.
n Apar splenomegalii în: hepatita cronică
activă, ciroza hepatică, boli metabolice şi
hematologice.
Examenul clinic obiectiv

Ascultaţia
n Se foloseşte rar în bolile hepatice având
rol doar în diagnosticul frecăturilor
hepatice din infarctele hepatice cu
perihepatită; prezenţa de sufluri în aria
hepatică (rar) secundare
neoangiogenezei tumorale din tumorile
hepatice primitive sau secundare.
INVESTIGAŢII PARACLINICE IN BOLILE
FICATULUI
Functiile ficatului
n Functia biliara
n Functia de sinteza si homeostazie
n Detoxifierea
Explorarea functionala hepatica
n EXPLORAREA FUNCŢIEI BILIO-EXCRETORII
n EXPLORAREA FUNCŢIEI DE SINTEZĂ
HEPATICĂ, DETOXIFIERE ŞI TRAVERSARE
HEPATICĂ
¨ Explorarea funcţiei de sinteză (Sindromul
hepatopriv)
n Sinteza proteică:
n Sinteza glucidică
¨ Explorarea funcţiei de detoxifiere hepatică
¨ Explorarea funcxţiei de traversare hepatică
EXPLORAREA BIOCHIMICA A
LEZIUNILOR HEPATOCELULARE
n EXPLORAREA SINDROMULUI DE
HEPATOCITOLIZĂ
n EXPLORAREA SINDROMULUI
INFLAMATOR
a. EXPLORAREA FUNCŢIEI BILIO-EXCRETORII
n Bilirubina serică
n Bilirubina urinară
n Urobilinogenul
n Colesterolul
n Enzimele de colestază:
¨ Gamaglutamiltranspeptidaza
¨ Fosfataza alcalină
¨ Leucinaminopeptidaza
¨ 5-nucleotidaza
EXPLORAREA SINDROMULUI DE HEPATOCITOLIZĂ

n Teste enzimatice
¨ Transaminazele
¨ Lacticodehidrogenaza LDH
¨ Glutamathidrogenaza GLDH
¨ Ornitilcarbamiltransferaza OCT
¨ Aldolaza serică
n Sideremia
n Cupremia
n Vit B 12.
EXPLORAREA SINDROMULUI INFLAMATOR

n VSH
n Teste de labilitate serică nu se mai
folosesc
n Gamaglobulinele
n Imunoglobulinele
n
Sindromul inflamator:
n VSH peste 20mm/h, când globulinele depăşesc 3 g/100
ml. în:
¨ Hepatite cronice evolutive
¨ Hepatocarcinom
¨ Neoplasm de cap de pancreas
n Gamaglobulinele - Se modifică astfel:
¨ In carcinomul hepatic: cresc alfa 2 globulinele
¨ In ciroza hepatică : cresc gama globulinele
¨ In hepatita acută: cresc beta şi gama globulinele
n Imunoglobulinele - Se modifică astfel :
¨ In hepatita acută: cresc alfa 2 globulinele şi siderofilina
¨ In ciroza hepatică cresc Ig G şi Ig M, Ig A şi beta 2
globulinele :
n creşterea IgA în ciroza etanolică,
n creşterea IgG în hepatite postvirale
n creşterea IgM în ciroza biliară primitivă
¨ In boala Wilson dispare ceruloplasmina
¨ In hepatomul primitiv: creşte alfa-
fetoproteina
n
Determinări imunologice:
n Determinarea autoanticorpilor
n Determinarea antigenului HBs, Ag HBe,
Ac anti HBe, Ac anti HCV, anticorpilor
anti HBc
Bilirubina serică:
n Valori normale:
¨ Bilirubina totală aprox. 1 mg%.
¨ Bilirubina conjugată sau directă (BD) = 0,1-0,2 mg %
¨ Bilirubina neconjugată sau indirectă (BI) = 0,8-0,9 mg%
n Hiperbilirubinemia este dată de:
¨ producţia în exces a pigmenţilor biliari
¨ insuficienţa captării, conjugării, excreţiei
¨ refluxul din canaliculele biliare lezate sau hepatocite
n Hiperbilirubinemie conjugată
¨ hiperproducţie ca în hemoliză
¨ deficit de captare, conjugare sau excreţie ca in sindroamele
Gilbert, Crigler-Najjar, Dubin Johnson
n Hiperbilirubinemie mixtă, în:
¨ hepatitele acute, cronice şi ciroză
n Bilirubina induce coloraţia galbenă a
tegumentelor când valorile bilirubinei
totale depăşeşte 2-3 mg%.
n
Bilirubina urinară:
n este o bilirubină conjugată şi apare în:
¨ ictere hepatocelulare
¨ ictere obstructive
Urobilinogenul

n Se formează prin transformarea bilirubinei ajunsă în


intestin, apoi se resoarbe în circulaţia portală
ajungând în ficat (ciclu entero-hepatic), de unde o
mică parte trece în circulaţia sistemică şi se elimină
prin urină
n Creşte în:
¨ leziuni parenchimatoase hepatice (hepatite acute, cronice,
ciroze)
n Este absent, nemaiformându-se în intestin din cauza
lipsei bilirubinei în:
¨ icter mecanic
Colesterolul
n Valoarea normală este sub 250 mg%,
n Creşte în colestază:
¨ intrahepatica
¨ extrahepatică
¨ ciroza biliară
n Scăderea lui este un element de
prognostic rezervat
Enzimele de colestază
n
n Gamaglutamiltranspeptidaza sau gama GT – VB = 6-24 UI la
bărbaţi şi 5-12 la femei; este considerat un marker al
consumatorilor de etanol şi al afectării hepatice
n Fosfataza alcalină - este o enzimă sintetizată în osteoblaste
şi creşte în colestaza intra şi extrahepatică, carcinomul
primitiv hepatic, carcinomul vezicii biliare, metastaze
hepatice şi în steatoza hepatică
n Leucinaminopeptidaza - creşte în paralel cu fosfataza
alcalină, este specific hepatică nefiind influenţată de
afecţiunile osoase; în timpul sarcinii creşte de 3-4 ori
n 5-nucleotidaza - creşte în colestază şi cancerul hepatic
b.EXPLORAREA FUNCŢIEI DE SINTEZĂ HEPATICĂ, DETOXIFIERE
ŞI TRAVERSARE HEPATICĂ
n Explorarea funcţiei de sinteză (Sindromul
hepatopriv)
¨ Sinteza proteică:
n Albuminele
n Fibrinogenul plasmatic
n Factorii complexului protrombinic
n Colinesteraza
n Ceruloplasmina
¨ Sinteza glucidică
¨ Sinteza lipidică
n Explorarea funcţiei de detoxifiere hepatică
¨ Amoniemia
n Explorarea funcxţiei de traversare hepatică
¨ Testul cu BSP
Explorarea funcţiei de sinteză
n Sinteza proteică:
¨ Albuminele se sintetizează la nivelul ficatului şi reprezintă
60% din proteinele plasmatice(3,7-5,5g), scăderea lor sub
3 g reprezintă un prognostic grav. normal raportul
alb/glob>1.
n Reducerea< 1 g% apare in cirozele hepatice, hepatitele
cronice agresive cirogene şi în hepatitele acute
n Reducerea <2g% reprezintă alterarea funcţiei hepatice în
mod ireversibil ca şi în ciroza hepatică decompensată
¨ Colinesteraza: are 2 componente:
n acetilcolinesteraza care transmite impulsul nervos
n pseudocolinesteraza care scade în hepatita virală gravă,
hepatite cronice, intoxicaţii cu insecticide
¨ Ceruloplasmina - este o metalglucoproteină sintetizată în
ficat cu VN - 16,8-34,2 mg% şi are o semnificaţie
deosebită în degenerescenţa hepato-lenticulară (boala
Wilson).
Explorarea funcţiei de sinteză
n Sinteza proteică
¨ Fibrinogenul plasmatic: valori normale:200-400
mg% şi creşte în hepatita acută, ciroza hepatică.
Scăderea lui apare în fibrinoliză, deficitul de
sinteză; are prognostic grav.
¨ Factorii complexului protrombinic sunt
sintetizaţi în ficat. Timpul de protrombină este
timpul de coagulare al plasmei oxalatate şi
deplachetate prin centrifugare cu adaosul
tromboplasminei tisulare şi a ionilor de Ca. El
explorează protrombina (factorul II),
proaccelerina (factorul V), proconvertina(factorul
VII) şi Stuart-Power(factorul X).Se exploreaza
prin determinarea Timpului Quik
Explorarea funcţiei de sinteză
n Alungirea timpului Quick apare în:
¨ ciroza hepatică
¨ hepatitele acute
¨ intoxicaţii acute cu interesare hepatică
¨ icter mecanic
¨ în obstrucţiile biliare, când în lipsa sărurilor
biliare, vitaminele liposolubile nu se absorb.
n testul Koller cu vit K normalizează în câteva zile
timpul Quick ceea ce diferenţiază componenta
obstructivă de cea hepatocitară a timpului de
protrombină.
Explorarea funcţiei de sinteză
n Sinteza glucidică:
n Ficatul are un rol major în metabolismul glucidelor şi menţinerea
homeostaziei glicemiei prin cele 2 procese biochimice:
glicogenoliza şi glicogenosinteza. Această sinteză se explorează
prin valorile glicemiei (V.N.= 80-120 mg% - 4,5-6,6mmol/l) şi prin
TTGO şi mai ales prin utilizarea galactozei care este
metabolizată numai în ficat şi evidenţiază o intoleranţă la
glucoză. (V.N. a jeune 4,5-6,6 şi la 1 şi 2 h< 10mmol/l).
n Sinteza lipidică:
n Ficatul are rol în sinteza lipidelor şi în special în transformarea
colesterolului liber în colesterol esterificat. In suferinţele hepatice
scad toate componentele lipidice. Colesterolul creşte în ictere
mecanice şi în ciroze biliare şi scade în hepatite cronice şi ciroze
hepatice, mai ales cel esterificat.
n
Sindromul hepatopriv
n modificări serice ale insuficienţei
hepatocelulare, exprimate prin:
¨ Hipoproteinemie şi mai ales
hipoalbuminemie
¨ Scăderea complexului protrombinic prin
testul Quick alungit peste 15sec
¨ Scăderea fracţiunii esterificate a
colesterolului care ajunge la forme
severe în insuficienţa hepatică acută
Sindrom de citoliză hepatocelulară:
n Transaminaze
¨ normale în ictere hemolitice
¨ moderat crescute în colestază şi ciroze
hepatice
¨ foarte crescute în hepatitele acute
n LDH crescut în
¨ hepatite cronice active
n
Sindrom colestatic
n Fosfataza alcalină:
¨ normală în icterele hemolitice
¨ uşor crescută în hepatite cronice
¨ foarte crescută în icterele colestatice;
n Bilirubina totala crescuta pe seama celei directe:
¨ Icterul hepatitic
¨ Icterul mecanic
n Bilirubina crescuta pe seama celei indirecte:
¨ ictere hemolitice
n Colesterolul total crescut în:
¨ sindromul de colestază intra şi extrahepatic
Sindromul imunitar
n prezenţa de anticorpi în:
¨ hepatite imune, ciroze hepatice;
n Anticitoplasmatici
n Antinucleari
n Antimitocondriali
n Antimuşchi neted
n prezenţa de celule lupice în:
¨ hepatitele lupoide
n prezenţa AgHBs pozitiv şi Ac HCV în:
¨ hepatitele postvirale
Sindrom hematologic
n Anemie în:
¨ hepatite cronice
¨ ciroze hepatice complicate cu hemoragii
n Anemie de tip macrocitar în:
¨ hepatitele cronice
¨ cirozele postetanolice;
n Semne de hipersplenism cu anemie,
trombocitopenie, neutropenie în:
¨ hepatitele cronice active
¨ ciroze hepatice forme splenomegalice
1. Vena cavă inferioară (duce sângele de la ficat în circuitul sanguin şi înapoi);
2. Lobul stâng al ficatului
3. Hepatocitele (creează, ca un mic laborator chimic, vitamine şi proteine)
4. Lobul drept al ficatului
5. Bila (produce acizii biliari care ajută la digestia grăsimilor);
6. Vena portă a ficatului
7. Artera hepatică
8. Calea biliară
9. Vena portă a ficatului
10. Vena cavă inferioară
11. Duodenul (prima parte din intestinul subţire, care preia substanţele nutritive)
12. Pancreasul (generează hormoni precum insulina şi fermenţii
Structura ficatului
n Hepatocitele din stanga
sunt ale unui ficat
sanatos, pe cand cele
din drepta sunt ale unui
ficat bolnav, un pacient
cu ciroza hepatica.
Cirozele de obicei sunt
cauzate de toxinele
(inclusive alcoolul) in
sange sau de hepatite.
In ciroza celule moarte
sau lezate sunt inlocuite
cu tesut fibros, care
poate forma mase sau
tesut cicatrizat
schimband dramatic
structura ficatului.
Aceste zone sclerozate
pot incetinii fluxul
sangelui prin ficat
EX FEŢEI
n ICTER
Ficatul morfologie macroscopica
IMAGISTICA IN BOLILE DIGESTIVE
Megacolon
Polipi pe colon
Cancer de colon
Diverticuli pe colon
Ileita terminala
Enterite
IMAGINI DE COLONOSCOPIE
Diverticul colic
Boala Crohn
Cancer de colon
Polip colonic
Polip colonic sesil
Sdr. de hipretensiune portala
n ascită, circulaţie
colaterală, hernie
ombilicală,
sindrom
Cruveilhier-
Baumgarten
Abdomen ascitic cu hernie
ombilicală gigantă
Varice esofagiene
Ascita aspect ecografic
Ficat nodular-aspect laparoscopic
Ex. Imagistice de inalta performanta

n Tumora hepatica CT n Ficat nodular; tumoră hepatică


(săgeată) - aspect RMN
Structura builiara, aspect ERCP