PROFILAXIA TROMBOZEI VENOASE PROFUNDE CU HEPARINE

CU GREUTATE MOLECULARĂ MICĂ, ÎN ARTROPLASTIA

ŞOLDULUI
Fl. Purghel, R.Badea

Spitalul Clinic de Urgenţă “ Prof.Dr.Bagdasar-Arseni” Bucureşti

Clinica de Ortopedie-Traumatologie

ABSTRACT

Fraxiparine (Nadroparin) and Clivarine (Sodium Reviparin) are two low-molecular

weight heparins, which are used in the prophilaxy of venous thrombosis and pulmonary
thromboembolism and also in their treatment. In our clinic was performed a retrospective
study includind 200 pacients with hip arthropasty at whom was applied the prophilaxy of
deep-venous thrombosis and pulmonary thromboembolism. We propose a new protocole of
treatment with better results.

I. INTRODUCERE

Fraxiparine (Nadroparin) şi Clivarine (Reviparina sodică) reprezintă două heparine

cu masa molculară mică, care au ca indicaţii utilizarea în profilazia trombozelor şi
trombembolismului venos precum şi în tratamentul acestora (1, 2, 3, 5).
Principala lor acţiune este de a inactiva factorul plasmatic Xa; prezentând de
asemenea o mare biodisponibilitate (3).
Riscul de reacţii hemoragice în timpul tratamentului cu HGMM este mai mic, acesta
datorându-se efectelor slabe antifactor II-a şi antiagregant plachetar. Există numeroase
studii care demonstrează că, dacă greutatea moleculară este mai mare, efectul
antiagregant celular este mai intens şi riscul de stingere este mai mare.(3).

Factorii de risc TVP (tromboza venoasă profundă) la pacienţii spitalizaţi (1, 2,6)

Pacienţi:
- vârsta
- obezitatea
- varice
- imobilizare la pat mai mult de 4 zile
- graviditatea
- terapia cu estrogeni în doze mari
- TVP sau EP (embolie pulmonară) în antecedente
- Trombofilie

1
Boli cu procedee chirurgicale:
- traumatisme sau operaţii pe pelvis, şold, membre inferioare
- tumori maligne sau metastaze
- boli cardiace
- nivelul de hidratare
- durata operaţiei mai mare de 30 minute
- tipul anesteziei – anestezia generală este mai trombogenă decăt cea regională
- AVC
- Sindrom nefrotic
- Disfuncţii respiratorii
- Paralizia de membrul inferior
- Sepsisul

Clasificarea nivelului de risc – adaptat după al V-lea ACCP Consensus

Conference 1998 – (fără profilaxia trombozei)

Cuprinde intervenţii chirurgicale cu 4 nivele de risc:

1. risc mic
2. risc moderat
3. risc crescut
4. cel mai ridicat risc (6,7)

1. Risc mic:
• intervenţie chirurgicală minoră necomplicată
• pacient < de 40 ani
• fără factori de risc

2. Risc moderat:
• intervenţie chirurgicală majoră sau minoră
• pacienţi între 40 – 60 ani
• fără factori de risc adiţionali
• intervenţie chirurgicală majoră
• pacienţi < 40 ani
• factori de risc adiţionali
• intervenţie chirurgicală minoră
• pacienţi cu factori de risc adiţionali

3. Risc crescut:
• intervenţie chirurgicală majoră sau minoră
• pacienţi > 60 ani
• fără factori de risc adiţionali
• intervenţie chirurgicală majoră
• pacienţi între 40-60 ani
• factori de risc adiţionali
• pacienţi cu IM
• pacienţi medicali cu factori de risc adiţionali

2
 4. Risc foarte mare:
• intervenţie chirurgicală majoră
• pacienţi > 40 ani
• anterior TVP sau boală malignă sau status de hipercoagulabilitate
• intervenţie de chirurgie ortopedică la membrele inferioare, fractură de
şold, AVC, traumatism al măduvei spinării sau multiplu

Artroplastia de şold se încadrează în categoria cu riscul cel mai ridicat, având o

incidenţă a trombozelor venoase de gambă de 40-80%, a trombozelor venoase proximale de
10-20%, a emboliei pulmonare de 4-10% şi a emboliei pulmonare fatale 1-5% (4, 5,7).

Diagnosticul TVP şi EP

S-a formulat folosind datele clinice şi paraclinice.

Examenele paraclinice folosite în diagnosticul TVP:
- ultrasonografie Doppler
- flebografie

Algoritmul de diagnostic în suspiciunea de embolie pulmonară se face folosind:

examenul clinic, examenul sanguin (prezenţa în cantitate crescută a fibrin D-dimerului),
ultrasonografia şi angiografia pulmonară (6, 7).

ALGORITM DE DIAGNOSTIC ÎN SUSPICIUNEA DE EMBOLIE PULMONARĂ

( după WELLS)

A. Radiografie pulmonară normală

→Ultrasonografie→pozitivă→tratament
→negativă→fără tratament

B. Radiografie pulmonară neconcludentă

→suspiciune clinică tredusă→ultra sonografie (1)→pozitivă→tratament
→negativă→ultrasonografie(3,7,14)→pozitivă→tratament
→negativă→fără tratament
→ Suspiciune clinică mare→ultrasonografie

C. Radiografie pulmonară concludentă pentru diagnostic

→Suspiciune clinică redusă
→ultrasonografie→pozitivă→tratament
→negativă→venografie→pozitivă→tratament
→negativă→angiografie→pozitivă→tratament
→negativă→fără tratament

Profilaxia în TVP

Aceasta este propusă de firmele producătoare de fraxiparine şi clivarine în cazul

artroplastiilor de şold, şi se face astfel:

3
Fraxiparine – pentru pacienţii cu G=50 – 70 Kg: 0,3 ml în preziua operaţiei şi zilele 1, 2 şi 3
iar apoi 0,4 ml pînă în ziua a 10-a postoperator
– pentru pacienţii cu greutate G > 70 kg: 0,4 ml în preziua operaţiei şi zilele 1, 2,
şi 3 postoperator iar apoi 0,6 ml pînă în ziua de 10-a postoperator
Clivarine – 0,6 ml începând din preziua operaţiei şi până in a 10-a zi postoperator.

II. PACIENŢI ŞI METODE

Studiul retrospectiv cuprinde 200 pacienţi cu artroplastie de şold, operaţi în Clinica de

Ortopedie –Traumatologie a Spitalului Clinic de Urgenţă “Prof. Dr. D. Bagdasar”, în
perioada 04.01.2000 – 01.04.2002 (25 luni), la care s-a efectuat profilaxia TVP şi EP cu
FRAXIPARINE (100 pacienţi) şi CLIVARINE (100 pacienţi).
Distribuţia pe sexe: 34% bărbaţi şi 66% femei.
Vărsta medie a fost de 66 ani (cu variaţii cuprinse între 38 şi 91 ani)
Tipul afecţiunilor: 112 pacienţi cu coxartroză, 74 pacienţi au prezentat fractură de col
femural, 12 pacienţi necroză aseptică de cap femural şi 2 pacienţi fractură de cotil asociată
cu fractură de cap femural.
În cazul pacienţilor la care profilaxia s-a făcut cu Fraxiparine s-au efectuat: 70 de
artroplastii totale de şold cu proteză cimentată: 12 proteze cervico-cefalice de tip Moore: şi 8
proteze totale de şold necimentate: 6 proteze de tip bipolar: 4 proteze de revizie.
Lotul pacienţilor trataţi profilactic cu Clivarine a cuprins: 72 de proteze totale de şold
cimentate: 18 proteze de tip Moore: 4 proteze de şold totale necimentate: 4 proteze bipolare:
2 proteze de revizie.

III REZULTATE

În lotul pacienţilor trataţi cu Fraxiparune: 1 pacient (1%) a dezvoltat TVP; 1 pacient

(1%) a sângerat masiv intra şi potoperator; 1 pacient (1%) a prezentat un hematom de plagă
ce a necesitat reluarea.
În lotul pacienţilor trataţi cu Clivarine: 2 (2%) pacienţi au prezentat sângerare masivă
intra şi postoperator, 1 pacient (1%) a dezvoltat TVP.

IV DISCUŢII

Tratamentul profilactic al TVP propus de clinica noastră este următorul:

FRAXIPARINE CLIVARINE
G<70Kg G>70Kg
Doza 1 0.3 ml (12 h) 0.4 ml ( 2h) 0.6 ml (cu 12h înaintea op.)
Doza 2 0.3 ml (în ziua operaţiei) 0.4 ml (în ziua operaţiei) 0.6 ml (în ziua operaţiei)
Doza 3 0.3 ml (I-a zi postop) 0.4 ml (I-a zi postop) 0.6 ml (I-a zi postop)
Doza 4 0.3 ml (a II -a zi postop) 0.4 ml (a II -a zi postop) 0.6 ml (a II -a zi postop)
Doza 5 0.3 ml (a III-a zi postop) 0.4 ml (a III-a zi postop) 0.6 ml (a III-a zi postop)
Doza 6 0.4 ml ( a IV-a zi postop) 0.6 ml (a IV-a zi postop) + 1 tbSintrom (4 mg) 0.6 ml ( a IV-a zi postop)+1tb.Sintrom
Doza 7 0.4 ml ( a V-a zi postop) 0.6 ml (a IV-a zi postop) + 1 tbSintrom (4 mg) 0.6 ml ( a V-a zi postop)+1 tb. Sintrom

Din zilele următoare se utilizează numai SINTROM în doză optimă, ţinînd cont de
INR care trebuie să fie în zona terapeutică de 2,0-3,0.

4
 Pacientul care a prezentat sângerare masivă intra şi post operator din lotul celor
trataţi cu Fraxiparine prezintă mai mulţi factori de risc: obezitate, varice şi vârsta peste 70
ani.
Cei doi pacienţi care au prezentat TVP au primit din ziua a 7-a postoperator Heparină
nefracţionată (in bolus) iar simptomatologia se remite. Pentru ultimele 10 cazuri facem
tratamentul TVP cu fraxiparine.
Pacientul cu TVP care a primit profilactic Clivarine, perezenta de asemenea factori
de risc: avea proteză totală de şold necimentată la celălalt şold, prezenta tulburări de ritm
cardiac şi stenoză mitrală. Monitorizarea numărului de trombocite este importantă în
tratamentul profilactic al TVP, deoarece există riscul tromocitopeniei (8).

Am avut pacienţi la care în ciuda tratamentului profilactic corect efectuat nu s-a

putut preveni apariţia TVP.
În aceste cazuri am i9nvestigat şi o altă cauză de trombofilie, astfel în colaborare cu
Clinicile de Medicină Internă ale Spitalului Colentina şi „Sf. Pantelimon”, am efectuat:
- teste imunologice şi de coagulare pentru sindromul antifosfolipidic:
- ultrasonografie Doppler a sistemului venos al membrului pelvin.
Sindromul antifosfolipidic este un sindrom autoimun de hipercoagulabilitate,
caracterizat prin tromboze venoase şi arteriale, associate cu nivel crescut al anticorpilor
antifosfolipidici.
Dintre aceste tipuri de anticorpi valoatre diagnostică au:
• Lupusul anticoagulant (LAC)
• Anticorpii anticardiolipina
• Anticorpii anti ß2 glicoproteina I
• Proteinele C şi S

La cei 5 pacienţi cu sindromul antifosfolipidic prezent, tratamentul s-a efectuat cu

HGMM în doze terapeutice.
La Conferinţa Internaţională de Prevenire a TVP organizată la NISA – Februarie
2001 s-a prezentat varianta de profilaxie cu Fraxiparine la domiciliu până în a 35-a zi
postoperator (6).

COMPLICAŢII

Complicaţiile intra şi post operatorii în cazurile în care s-a făcut profilaxia cu

Heparine cu Greutate Moleculară Mică au fost:
- Fraxiparine: TVP = 1%; EP = 0%; decese 0
- Clivarine: TVP= 1%; EP = 0%; decese 0

CONCLUZII

1. TVP reprezintă o problemă majoră de sănătate (o frecvenţă anuală de 160 la 100.000

cazuri) putând provoca sindrom posttrombotic care are un impact puternic asupra
calităţii vieţii.
2. Tratamentul cu heparine cu greutate moleculară mică a dat cele mai bune rezultate în
profilaxia TVP la pacienţii protezaţi, comparând cu datele din literatură.
3. Tratamentul propus de clinica noastră a dat rezultate bune, având în acelaşi timp şi un
cost redus. Important de reţinut ca INR trebuie menţinut în zona terapeutică de 2.0-3.0;
iar după externare tratamentul cu doza de Sintrom – ajustată în clinică- se face încă 45
zile, cu monitorizarea INR-ului din două în două săptămîni, de către medical de familie.

5
4. La pacienţii cu testele imunologice şi de coagulare în care lupusul anticoagulant şi
anticorpii anticardiolipici au fost prezenţi, la care se adaugă un deficit de proteina C şi
proteină S, medicaţia anticoagulantă se prelungeşte cu o profilaxie continuă toată viaţa.

BIBLIOGRAFIE
1. H. BOUNEAMEUX – The diagnosis of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary
Embolism:decision trees (DVT FORUM – nr.2 January 2000)

2. D.P.M. BANDJES and M.R. MAC GIVRAVRY – Initial treatment of venous

thromboembolism with Low-Molecular-Weight Heparins (FVT FORUM – nr.2
January 2000)

3. A. CIOCILTEU – Heparinoterapia – Ed. Info medica (1999), pag. 44-45

4. J.S. GINSBERG – Home treatment of Deep Vein Thrombosis (DVT FORUM -

nr.2 January 2000)

5. M. SAMAMA – Pharmacokinetics of once and twice daily dosage of Low-

Moleculare-Weight Heparins (DVT FORUM – nr.2 January 2000)

6. 42 and Annual Meeting of the American Society of Hematology – Clivarine in

Review (San Francisco, USA – 1-5 XII 2000)

7. International Consensus Statement – Prevention of venous thromboembolism

(International Angiology – vol. 16-1997)

8. A. PLANES – et al – Prevention of Deep Vein Thrombosis after Hip Replacement

Journal of the International Society on Thrombosis and Haemostasis . vol.81, No.1,
pg. 22-25, January 1999.