Patologia ovarului

Monica Gheorghiu, 2010

Adjacent organs
Objective 3 Gross Anatomy - Female

Note the uterus (with fundus, myometrium, cervix, perimetrium,

endometrium, body); the ovaries, uterine tubes (with fimbriae),
vagina, and the ligaments (suspensory ligament, broad ligament,
ovarian ligament, round ligament)
 Structura ovarului
• Ovarul adult are 3 regiuni:
corticala, medulara, hil.

• Corticala are un epiteliu de

suprafata (se), tunica albuginea
(ta),
foliculi ovarieni (primordiali,
primari (pf), secundari (sf),
Graafieni (antrali) mici, medii,
mari (gf) si
corpul galben (lutea) (cl).
• Medulara contine vasele sg
mari si nervi.
• Hilul contine arterele spiralate
mari si celulele interstitiale
Leydig.

(Bloom W, Fawcett DW: A Textbook of Histology. Philadelphia, WB Saunders Co, 1975)

 Foliculul ovarian = unitatea
morfofunctionala a ovarului
Ovocit
Celule
Zona pellucida granuloase

Cumulus ooforus

Antru

Teaca interna (vasculara) Celule tecale

Teaca externa (t. conjunctiv)
Procesul oogenezei
(la făt)

(până la nastere, apoi dormanţi)

(după pubertate, în folic

secundari, este elim in
peritoneu la ovulatie si
condus prin trompe in
uter)

(a 2-a diviz - dupa

ctc cu sptz → se
form ovul,
fertilizarea → zigot)
 Oogeneza

2 luni (factori 14 - 20 zile

locali) (FSH)
 Hormonogeneza ovariana
Hormoni steroidici:
• Estrogeni (C18): estradiolul (E2), estrona (E1), estriolul (E3)
(celulele granuloase ale foliculului ovarian preovulator şi corpul galben
(luteal)
• Progesteron (C 21) – corpul galben
• Androgeni (C19): testosteron, androstendion (cant minime)
(celulele tecale şi interstiţiale)

Hormoni peptidici:
• Inhibine (A, B) (cel. granuloase) – inhiba FSH
• Activine (cel. granuloase) – stimuleaza FSH
• Hormon antimüllerian (cel. granuloase folic. in dezv) – inhiba dezv. folic.
Primordiali, scade la menopauza
• Relaxina, oxitocina
 Efectele estrogenilor
• stimulează dezvoltarea caracterelor sexuale secundare
feminine la pubertate: dezvoltarea sânilor, creşterea
uterului, troficitatea mucoasei vaginale, subţierea mucusului
cervical (uter, trompe, vagin), dispozitia grasimii

• osteogeneza, accelerarea vârstei osoase, saltul statural

pubertar şi închiderea cartilajelor de creştere, menţinerea
masei osoase

• cresterea endometrului în faza proliferativă

• efecte antiaterogene pe endoteliul vascular până la

menopauză; efecte protrombotice mai ales pe vasele
îmbătrânite după menopauză.
Receptorul estrogenic (nuclear)
 Efectele progesteronului
• transformarea secretoare a endometrului
proliferat sub acţiunea estrogenilor (după
ovulaţie), pentru a pregăti nidarea oului
fecundat; participă la menţinerea gestaţiei.
• dezvoltarea sânilor (împreună cu estrogenii).
• inhibă contracţiile uterine.
• creşte vâscozitatea mucusului cervical.
• creşte temperatura bazală.

Receptor pt progesteron (nuclear)

 Reglarea
hormonogenezei

Teoria sintezei de estradiol in

folicul
“Doi gonadotropi-Doua celule”

(difuziune)
LH – cel. interstitiale tecale
FSH – cel. granuloasei

(Erickson, GF: Normal ovarian

function. Clin Obstet Gynecol
21:31, 1978)
 Corpul galben

Vasele sg invadeaza
celulele granuloasei, care au
enzimele necesare sintezei
de progesteron si estradiol,
dar nu aveau acces la
colesterolul sg, precursorul
hh. steroizi

Photomicrograph of a human corpus luteum. (Bloom W, Fawcett DW (eds) in A

Textbook of Histology. WB Saunders Co., Philadelphia 1975 – www. endotext.com
Reglarea
gonadala
Reglarea ciclului menstrual
 Ciclul menstrual

zile
faza foliculară faza luteală
 Pubertatea

− Pubertatea reprezinta o perioada dinamica a

organismului uman catre dobandirea fertilitatii;
este un proces al acumularilor morfologice,
functionale si comportamentale;

− Incepe intre 8 si 14 ani, varsta de debut variind,

in functie de sex, etnie, starea de sanatate si de
nutritie;

− Timingul pubertar este determinat de controlul

central al secretiei de GnRH, reflectand
integrarea unor semnale multiple, interne si
externe, ce actioneaza conform unui program
genetic determinat;
 Secretia de GnRH este sub controlul unei
multitudini de semnale centrale si periferice:

 Neuropeptide cu rol excitator (glutamat,

Kisspeptina )
 Neuropeptide cu rol inhibitor (GABA)
 Steroizi gonadali
 Hormoni adrenali
 Hormoni tiroidieni
 Axul GH-IGFI-IGF-BP
 Nutritia si hormonii legati de aceasta (insulina si
leptina)
Mecanisme neurobiologice ale debutului
pubertar
• In prepubertate: sistemul
GABAergic inhibitor:
– Prin receptorii GABAA din
neuronii glutamatergici
stimulatori – le scade
tonusul
– Prin actiune directa pe
neuronii GnRH. Receptorii
lor sunt modelati de GAT
(transportor GABA) a carui
transcriptie contine un
element estrogen-responsiv
• La debutul pubertatii:
– Scade tonusul inhibitor
al sistemului
GABAergic

– Neuronii glutamatergici
dezinhibati stimuleaza
prin receptorii NMDA
neuronii GnRH →
descarcari pulsatile LH
• In cursul pubertatii:
– Creste tonusul stimulator
al sistemului
noradrenergic
– NPY devine stimulator
– opioizii → inhibitori pe
neuronii glutamatergici
– steroizii sexuali regleaza
atat neuronii GABA, cat
si pe cei glutamat si
GnRH
 Sistemul Kiss1/GPR54
 Recent descris (2006-2007)
 Rol de pivot in controlul functiei reproductive -permite
integrarea impulsurilor centrale si periferice
 Kisspeptin – polipeptid cu 53 aa controlat de gena Kiss1
 Neuronii Kiss - localizati in aria preoptica si nucleul arcuat
 Receptorul Kisspeptinei – GPR54 este colocalizat in neuronii
GnRH si adenohipofiza
 Mutatii ale genei ce codeaza GPR54 – evidentiate la indivizi
cu hipogonadism hipogonadotrop idiopatic
 Sistemul kisspeptin/GPR54 actioneaza ca modulator al
activitatii neuronale a GnRH si/sau prin stimularea
descarcarii peptidului GnRH in eminenta mediana
Nivelurile de control ale neurosecretiei de GnRH la debutul
pubertatii. In mov, cele 3 niveluri
ierarhice centrale ale
controlului GnRH:
1) Genele de control al
transcriptiei – Oct2, TTF1,
EAP1 s.a. sunt reglatori
transcriptionali ai genelor
subordonate necesare
pentru functiile celulei si
comunicarea intercelulara
ale neuronilor si celulelor
gliale ce compun reteaua
functionala ; 2)
Sistemul KiSS-1/GPR54
– directioneaza aceasta
retea si o conecteaza la
sistemul periferic (gonade
si status nutritional);
3) Reteaua de integrare
neuronala si gliala.
Stadiile de dezvoltare mamara (Tanner)

B1: preadolescent, fără mugure

mamar palpabil

B2: creşterea uşoară a diametrului

areolar şi a sânului, subareolar

B3: creşterea sânului şi mamelonului,

fără separare a contururilor

B4: creşterea mamelonului, iar areola

proemină în afara conturului sânului

B5: stadiul adult: areola face parte din

conturul sânului
Stadiile pubertare ale pilozitatii pubiene
Stadiile de dezvoltare testiculara si
peniana
Timingul evenimentelor maturationale pubertare in
legatura cu peak-ul vitezei de crestere
 Estimarea varstei medii a evenimentelor
maturationale pubertare ca date de referinta
populationala ale OMS
 Pubertatea precoce

Definitie

Debutul pubertar la o varsta cu 2,5 SD mai scazuta

decat varsta medie de debut pubertar pentru populatia
de referinta;
este in general acceptata varsta limita pentru debutul
pubertar normal de:
8 ani la fete si de
9 ani la baieti.
 CLASIFICAREA PUBERTATII PRECOCE
I. Pubertatea precoce adevarata completa
/centrala (gonadotropin dependenta)

Cauza – activarea prematura a axului hipotalamo-

hipofizo- gonadal; aparitia peak-urilor serice
intermitente de LH si FSH nocturn
determinate de secretia pulsatila de GnRH
hipotalamic.

Clinic – dezvoltarea concordanta a tuturor

structurilor uzual implicate in pubertate:
 II. Pseudopubertate precoce (ppp)
(gonadotropin-independenta)

Dezvoltare sexuala prematura in absenta maturarii axului

hipotalamo-hipofizar

Se caracterizeaza prin:
– hipertrofia tesuturilor tinta a hormonilor secretati in exces;
– regresia sau inhibitia structurilor care uzual secreta hormoni pubertari;
– avansul maturarii osoase;
– accelerarea ratei de crestere.

In functie de cauze pseudopubertatea precoce poate fi:

– dependenta de steroizii gonadali
– dependenta de steroizii adrenali
– exogena
 III. Pubertate precoce incompleta

• Telarha prematura
• Adrenarha prematura
• Menarha prematura
 I. PUBERTATEA PRECOCE CENTRALA
(gonadotropin-dependenta) (adevarata/completa)
1. Constitutionala – familiala: uneori trasatura A-
dominanta sau X-legata la baieti;
2. Idiopatica – nu exista tendinta familiala; nu exista boli
organice; uneori modificari de traseu EEG; retard
psihic, epilepsie;
3. Adoptia din tari nedezvoltate  regiuni dezvoltate
4. Boli ale SNC:
A. Tumori SNC:
- prin interferarea cailor neurale ce inhiba secretia GnRH (glioame
optice si HT, astrocitoame, ependimoame, craniofaringioame,
germinoame, meningioame)
- Gliomul de NO poate fi si secretor de -hCG  ppp. la baieti;
(neurofibromatoza tip 1 – 46% din cei cu gliom de NO fac pp)
- Adenom secretant de gonadotropi, rar (LH la TRH)
B. Anomalii congenitale:
- Hidrocefalie
- Hamartom de tuber cinereum– secreta GnRH

C. Alte boli ale SNC: infectioase, infiltrative,

traumatisme, iradieri (>18 cGy), ischemie;
Descarcarea de GnRH de catre injuria HT este
mediata de TGF eliberata de astrocite.

D. Sindromul de virilizare (pubertate precoce

secundara):
- hiperplazie adrenala virilizanta netratata, cu avans
mare de VO, dupa inceperea terapiei specifice;
- Tumori virilizante sau androgen-terapie timp
indelungat, dupa indepartarea sursei de androgeni.
 II. PSEUDOPUBERTATEA PRECOCE
(steroid-gonadal dependenta) (gonadotropin-
independenta)
1. Sindromul Mc. Cune Albright:
- mutatie somatica a GNAS1 ce codeaza subunitatea 
a proteinei G stimulatore. Mutatia apare in situsul proteinei
ce mediaza inactivarea subunitatii Gs. Odata activata,
Gs mutanta ramane activa pt. o lunga perioada in absenta
stimularii hormonale a receptorului;
- PP este data de activarea foliculara autonoma cu formare
de chiste ovariene→↑ E2; inactivarea chistelor →↓E2 →
menstre
- pete café au lait
- displazie chistica poliostotica
- activare ovariana cu sinteza de estrogeni si pp.
gonadotropin-independenta)
- acromegalie, hiperparatiroidism
- Cushing, hiperprolactinemie
- hepatita cr., polipi intestinali
2. Testotoxicoza – boala AD cu penetranta variabila si
expresie sex-limitata; mutatie activatoare la nivelul
receptorului LH
→ activitate nelimitata a celulelor Leydig

3. Tumori gonadale (benigne/ maligne)

• Feminizante:
Tumori ovariene – produc pseudopubertate precoce
izosexuala
• cu celule granuloase: produc estrogeni, pot produce
hCG, se asociaza cu sdr dispalzice mezodermale
• ale cordoanelor sexuale: celule granuloase si
sertoliene; elibereaza inhibina
• tecoame
• Virilizante:
Tumori ovariene – produc pseudopubertate precoce
heterosexuala
• arenoblastom
• disgerminom
• gonadoblastom
• tumori cu celule lipidice: produc 17-OH-progesteron si
raspund la ACTH si LH
• tumori ale celulelor hilului

Tumori testiculare - produc pseudopubertate precoce

izosexuala
• disgerminom
• tumora cu celule Leydig – Sertoli
• gonadoblastom
4. Chiste foliculare ovariene
5. Hiperplazie nodulara de celule Leydig
6. Exces de aromataza
7. Tumori secretante de hCG (hepatoame, hepatoblastoame,
teratoame, germinoame ale SNC, coriocarcinoame – de
mediastin, retroperitoneu, gonade, epifiza)
Markeri – β-hCG, α-feto-proteina, glicoproteina β1
specifica sarcinii
8. Hipotiroidism primar netratat
– TSH ↑↑ → activeaza receptorii gonadotropi
– Hiperprolactinemia indusa de TRH↑↑ sensibilizeaza ovarul la
gonadotropi
9. Steroizi exogeni (pilule contraceptive orale, creme cutanate,
testosteron, β-hCG)
 III. PSEUDOPUBERTATEA PRECOCE
(steroid-adrenal dependenta) (gonadotropin-independenta)

1. Hiperplazia adrenala congenitala

– Deficit de P450C21
– Deficit de P450C11β
2. Deficit de 11HSD (tetrahidrocortizon urinar crescut;
cortizol plasmatic scazut→ ↑ACTH →↑androgeni)
3. Rezistenta la glucocorticoizi (↑ACTH →↑androgeni
CSR, mineralocorticoizii; virilizare cu avans VO; HTA,
hipokaliemie)
4. Tumori adrenale benigne/ maligne
5. Tumori ale resturilor adrenale din gonade
6. Steroizi exogeni (DHEA)
 Laborator:

1. vârsta osoasă mai mare ca vârsta cronologică

2. estradiol / testosteron plasmatic crescute
3.gonadotropi serici crescuţi pentru vârsta cronologică, cu
răspuns amplu al LH la GnRH.
4. echografie uterovaginală: uter de aspect adult; sau
4’. volum testicular (echografie) G3-G4.
5. markeri de ovulaţie pozitivi
6. explorare etiologică: EEG, tomografie computerizată; TSH-
T3-T4; hCG.
 Pubertate precoce – diagnostic diferential
PUBERTATE PRECOCE FETE
Semne de debut pubertar precoce

viteza de crestere

mare paradoxal mica

Radiografie pumn IGF1

Radiografie sa turceasca Test insulina cu dozare GH Pubertate precoce centrala cu
Ecografie utero-ovariana T4 deficit GH/ insuficienta tiroidiana
Test GnRH (Diphereline) CAT craniu
cu dozare FSH, LH, E2

Raspuns la test de tip pubertar (LH>FSH) Raspuns la test cu FSH si LH scazute

CAT/ RMN craniu Pubertate precoce periferica

Negativ Pozitiv
CAT suprarenale
CAT ovar
Pubertate precoce Pubertate precoce βHCG
centrala idiopatica centrala organica TSH, T4

Terapie specifica Terapie etiologica sdr. McCune-Albright tumora/ chist autonom de ovar;
(Triptoreline) tumori secretante HCG; hipotiroidism

terapie specifica tratament medical si chirurgical

Pubertate precoce – diagnostic diferential
 Terapia pubertatii precoce

Obiective:- înlăturarea cauzei organice

- regresia sexualizării
- ameliorarea staturii finale
- asigurarea educaţiei sexuale adecvate

Principii: Cheia terapeutică este diagnosticul etiopa-

togenic. Se face tratament până la vârsta cronologică 12
ani sau până când vârsta cronologică = vârsta osoasă.

Metode distructive antitumorale

antisecretorii hormonale
psihoterapie
 Terapia pubertatii precoce

Agonişti GnRH
Antagonisti GnRH
Progestative: cu efect inhibitor asupra secreţiei de
gonadotropine hipofizare: Medroxiprogesteron acetat,
100-200mg/m2, im, la 2 săptămâni.
Danazol p.os (etiniltestosteron)
Ketoconazol pos (200 mg*2/zi)–inhibă steroidogeneza;
Inhibitori de aromataza Testolactona sau Arimidex,
Anastrozol, care blochează sinteza estrogenilor,
inhibând P450 aromataza
Antiandrogenici: Cyproteron pos (în testotoxicoză) 100
mg/m2 p os/zi sau i.m. la 14 zile ; flutamida
 AGONISTI SUPERACTIVI DE GnRH
• Au structura polipeptidica (9-10 aminoacizi)
similara cu decapeptidul endogen GnRH
• Potenta de 20 ori > decat hormonul natural
• Interfera cu actiunea GnRH pulsatil la receptorii
GnRH hipofizari
• Exista preparate micronizate cu descarcare
lenta – se administr. o data la 3-4 saptamani
• Efecte secundare: valuri de caldura, abcese
sterile, afecteaza densitatea minerala osoasa
• Preparate: Buserelin, Deslorelin, Goserelin,
Histrelin, Leuprolide, Nafarelin, Triptorelin
 ANTAGONISTI DE GnRH

• Antagonistii GnRH se leaga competitiv la receptorul

GnRH hipofizar, prevenind actiunea GnRH endogen

• Avantaje:
– Anuleaza acel puseu de crestere a gonadotropilor
la inceputul terapiei
– Receptorii GnRH hipofizar nu sunt supresati
– Reluarea secretiei de gonadotropi se face in
momentul in care tratamentul nu se mai
administreaza

• Se preconizeaza utilizarea inhibitorilor de

aromataza intrucat estradiolul pare a fi stimul de
maturare osoasa atat la fete cat si la baieti
Patologia ovarului
 Amenoreea
• Definiţie: absenţa menstrei
• amenoree primară = absenţa menstrei
până la 14 ani în absenţa apariţiei
caracterelor sexuale secundare sau la
până 16 ani în prezenţa caracterelor
secundare feminine
• amenoree secundară, absenţa menstrei
timp de mai mult de 3 (6) luni la o femeie
care anterior a avut menstră spontan
 Etiologie
• SARCINA!
– Cea mai frecventa cauza de amenoree sec.
– Test de sarcina
• Considerati fiecare nivel de control al ciclului
menstrual:
– Hipotalamus
– Hipofiza reglarea endocrina a ciclului menstrual
– Ovar
– Uter Raspunde la stimuli endocrini din axa H – H – G
– Cervix
Implicate structural in eliminarea sg menstrual
– Vagin
Cele mai frecvente cauze ale
amenoreei secundare
• Sarcina
• Afectare ovariana (40%)
• Disfunctie hipotalamica (35%)
• Afectare hipofizara (19%)
• Afectare uterina (5%)
• Altele (1%)
The Hypothalamic-Pituitary-Ovarian Axis

- +

- +

http://www.shen-nong.com/eng/images/exam/missedperiods/img_mp1a.gif
 I . Disfunctia hipotalamo-hipofizara
(hipogonadism hipogonadotrop)

• A. Amenoree hipotalamică (funcţională) – cea

mai frecventă cauză de amenoree secundară (35%); se
datorează unei secreţii inadecvate de GnRH, cu reducerea
pulsatilităţii şi frecvenţei pulsaţiilor de GnRH. Diagnosticul de
obicei este unul de excludere.

• B. Hiperprolactinemie
• C. Hipopituitarism (insuficienta
hipofizara)

Adapted from “Etiology, diagnosis and treatment of secondary amenorrhea”, UpToDate 2008
 I . Disfunctia hipotalamo-hipofizara
(hipogonadism hipogonadotrop)

• A. Amenoree hipotalamică (funcţională) - cauze:

• Stress
• Anorexia nerovosa. Pacientele au greutatea corporală sub
85% din greutatea ideală, asociată cu teamă nejustificată faţă
de câştigul în greutate, datorită unei percepţii greşite asupra
propriei scheme corporale, asociate amenoreei.
• Efort fizic excesiv (triada atletelor: greutate corporală scăzută,
osteoporoză, amenoree)
• Boli cronice
• Cauze genetice (sindromul Kallmann –amenoree primară şi
anosmie -produsă de mutaţia genei numită anosmina) GnRH
secretion;; sd Prader-Willi (mutatie cz 15)

Adapted from “Etiology, diagnosis and treatment of secondary amenorrhea”, UpToDate 2008
I . Disfunctia hipotalamo-hipofizara
(hipogonadism hipogonadotrop)
– B. Hiperprolactinemie de cauze tumorale sau
nontumorale (10% din cauzele de amenoree
secundară). Prolactinoamele induc 90% din
amenoreea sec. de etiol hipofizara.

– C. Hipopituitarism
• Tumori hipofizare sau alte tumori (meninigiom,
germinom, CFG)
• Boli infiltrative
• Infarct / Apoplexie hipofizară (sd Sheehan)
 II. Disfunctia ovariana

A. Cu estrogeni absenţi (hipogonadism

hipergonadotrop)
B. Cu hiperandrogenism (SOPC, tumori
virilizante ovariene sau suprarenale)

Adapted from “Etiology, diagnosis and treatment of secondary amenorrhea”, UpToDate 2008
 II. Disfunctia ovariana

A. Cu estrogeni absenţi (hipogonadism

hipergonadotrop)
• Agenezie ovariană
• Disgenezie ovariană (Sindrom Turner–30-40%
din cauzele de amenoree primară).
• Insuficienţa ovariană primară prematură
(menopauza precoce)
• Menopauza spontana (1 an de amenoree
datorata depletiei oocitelor)
• Menopauza chirurgicala

Adapted from “Etiology, diagnosis and treatment of secondary amenorrhea”, UpToDate 2008
 Sd Turner

Disgenezie gonadală (45 XO sau mozaicism), care

asociază un deficit statural sever, dizarmonic, cu
absenţa maturizării sexuale şi modificări fenotipice
caracteristice
Etiopatogenie. Neclara. Uneori haploinsuficienţa
genei SHOX, localizată în regiunea pseudoautosomală
a braţului scurt al cromozomului X.
Clinic. Deficitul de creştere, prezent la peste 95% din
paciente, devine vizibil încă din primii 2-3 ani de viaţă,
statura finală fiind 142-146 cm. Amenoree primara.
Dg. Cariotip 45 XO (de efectuat la toate fetele cu retard
statural comparativ cu înălţimea midparentală); GH,
IGF-1 şi vârsta osoasă sunt normale.
Tratament: rhGH 0,375 mg/kg/săptămână s.c., ±
oxandrolon 0,0625 mg/kg/zi p.o, creştere medie de 8-
10 cm după 3-7 ani de terapie (mai redusă ca în
nanismul hipofizar).
Endocrinologie esentiala , 2009, in press
 II. Disfunctia ovariana
A. Cu estrogeni absenţi
• Insuficienţa ovariană primară prematură (menopauza
precoce) –1% din femei au menopauza anterior vârstei de 40
ani.
Etiologie: autoimună, adesea in cadrul sindroamelor
deficienţelor poliglandulare autoimune (PGA),
genetică (sindromul cromozomului X fragil),

postinfecţioasă,
post radioterapie sau chimioterapie.
La 10-20 % din femei, ciclurile menstruale pot reapărea
spontan, in rare cazuri poate aparea sarcina.

Adapted from “Etiology, diagnosis and treatment of secondary amenorrhea”, UpToDate 2008
 II.B. Sindromul ovarului polichistic
La 20% din cz cu amenoree, la 5-10% din F la varsta reproducerii
Manifestations of polycystic ovary syndrome In
• Manifestarile includ: proportion to relative incidence and coincidence
– Hirsutism, acnee
– CM neregulat (infertilitate)
– Obezitate, rezist la
insulina (DZ) Adolescent Polycystic Ovary
– Acanthosis nigricans
– Asociat cu pubarha
prematura si sau
pubertate precoce

Images from: “Clinical features and diagnosis of polycystic ovary syndrome in adolescents”, UpToDate 2008
 II.B. Sindromul ovarului polichistic
• Pt diagnostic, 2 semne din 3:
– Oligomenoree/amenoree
– Semne de exces androgeni
– Ovare micropolichistice la
echo (≥ 12 folliculi)

Diagnostic diferenţial:
- hirsutismul idiopatic
- hiperplazia adrenala congenitala cu debut tardiv
- sindromul Cushing
- tumori ovariene sau suprarenale secretante de androgeni
- sindromul HAIR-AN (hiperandrogenie, insulinorezistenţă, acanthosis nigricans)
- alte cauze de anovulaţie
- hipotiroidismul
Images from: “Clinical features and diagnosis of polycystic ovary syndrome in adolescents”, UpToDate 2008
 II.B. Sindromul ovarului polichistic
Manifestările clinice si complicaţiile SOPC in diferite perioade ale vieţii

intrauterin pubertate adult varstnic

Mic pentru Adrenarha SOPC Sindrom

varsta precoce metabolic
•anovulatie
gestationala
•DZ
•hiperandrogenism
Pubertate •ovare polichistice
•HTA
precoce •dislipidemie
Infertilitate
Boli CV
 Fiziopatologia SOPC
obezitate SHBG

defecte genetice în
insulina IGF BP1
acţiunea insulinei
atrezie foliculară
defecte ale
receptorului de
insulină

LH celulele tecale testosteronul estradiolul

FSH (IGF) liber liber

androstendionul testosteronul
hirsutism

estrona cancer endometrial

După Gordon şi Speroff, Handbook for clinical gynecologic endocrinology and infertility, 2002
Alte cauze endocrine de amenoree

• Hipertiroidism/hipotiroidism
– Mediate de tulburari ale sex hormone-binding
globulin (SHBG):
 in hipertiroidism,  in hipotiroidism
• Diabet zaharat
• Utilizare de androgeni exogeni
III. Afecţiuni ale tractului genital

1. Sindromul Asherman -amenoree secundară care apare

în urma distrucţiei endometrului, cu formarea de sinechii
uterine, cel mai adesea după un chiuretaj.
2. Agenezia ductelor mulleriene (sindromul Mayer-
Rokitansky-Kuster-Hauser) -amenoree primară la o
femeie cu ovare normale şi anomalii ale tractului genital
(absenţa vaginului), produsă probabil printr-o mutaţie a
receptorului hormonului antimullerian.
3. Rezistenţa la hormoni androgeni (testiculul feminizant) –
a treia cauză de amenoree primară, după disgenezia
ovariană şi agenezia ductelor mulleriene.
4. Obstrucţia congenitală a tractului genital –sept
transvaginal, himen imperforat
 Asherman’s Syndrome
• Results from acquired Hysteroscopic View of Asherman’s
scarring of endometrial lining Syndrome
– Secondary to postpartum
hemorrhage or endometrial
infection, followed by
instrumentation (i.e. D & C)
• Diagnosis suggested by
absence of normal uterine
stripe on pelvic ultrasound
• Can confirm diagnosis by
– Absence of withdrawal
bleeding after administration
of estrogen, then progestin
for several weeks
– Hysteroscopic evaluation of
the endometrium

http://www.advancedfertility.com/images/ashermans-
hysteroscopy.jpg
 Diagnostic
• Excluderea sarcinii
• Istoric:
– stress recent, modif. greutate, dieta noua sau
exercitiu fizic crescut, boli?
– Acnee, hirsutism, ingrosarea vocii?
– Medicamente noi?
• Initiere recenta sau oprire a anticonceptionalelor orale
• Danazol/ androgenice
• Progestative in doza mare
• Metoclopramid sau antipsihotice (cresc PRL)
 Diagnostic
• Istoric:
– Simptome de boala hipotalamo-hipofizara?
• Cefalee
• Galactoree
• Tulburari de camp visual
• Astenie
• Poliurie, polidipsie
– Simptome de deficit estrogenic?
• Bufeuri calde
• Uscaciune vaginala
• Insomnii
– Istoric de hemoragie severa obstetricala? (Posibil sd.
Sheehan)
– Istoric de curetaje, infectii endometrita? (Posibil sd
Asherman)
 Diagnostic
- BMI
• BMI > 30 kg/m2 in 50% din femei cu PCOS
• BMI < 18.5 kg/m2 – amenorrhee functionala hipotal?
– Semne de boala sistemica/casexie
– Semne de deficit estrogenic la niv. tes. Genital
– Palpare sani - galactorrhea
– Ex. Camp vizual
– Ex. Pielii:
• Semne de PCOS: Hirsutism, acnee, acanthosis
nigricans
• Semne de boala tiroidiana
• Semne de sd Cushing: vergeturi
 Diagnostic -investigatii
• Test sarcina (bHCG)
• Test la progestativ: menstra la cei cu estrogeni
prezenti
• Prolactina, TSH, FSH (mare in insuf. Ovariana
primara)
• Cariotip, test Barr (daca FSH este mare)
• Daca semne de hiperandrogenism: testosteron
seric, 17 OH progesteron, DHEA-S, echo ovar
• Daca suspiciune defecte anatomice: test la
estroprogestative ciclice: fara menstra in obstr.
 Tratament
• Amenoreea functionala hipotalamica
– Cresterea aportului caloric si/sau reducerea efortului
fizic, stres
– Progestativ in zilele 16 – 25 ale ciclului (in formele
usoare), E-P sau CO in f. severe
– Cognitive Behavioral Therapy
• Hiperprolactinemia
– Agonist Dopamina: bromocriptina, cabergolina
• Insuficienta ovariana primara
– Estro-progestive ciclic sau CO pentru preventia
scaderii masei osoase si a troficitatii vaginale
 Tratament
• Hiperandrogenism/PCOS
– Tratament specific pentru simptome/scopurile pacientului
• Anti hirsutism (ciproteron acetat, spironolactona, CO)
• Fertilitate (clomifen, gonadotropi)
• CM regulat – progestativ, CO
• Preventia obesitatii si efectelor metabolice
– Protectie endometriala prin restabilirea menstrelor (cyclic
or continuous OCPs/hormonal therapy)

• Sindrom Asherman
– Liza histeroscopica a sinechiilor
– Estrogeni pe termen lung pentru stimularea re-cresterii
tes. endometrial
 Menopauza

• = un proces fiziologic la femeie care constă în oprirea

ciclului menstrual la sfârşitul vieţii reproductive.
Diagnosticul retrospectiv = absenţa menstruaţiei timp de
1 an.
• Perimenopauza este perioada de 1 an înainte şi după
instalarea amenoreei de menopauză.
• Varsta normala = 50 ani
• < 40 = menop. prematura

• Laborator: estradiol scazut, FSH > 40 UI/L,

progesteron scazut
 Menopauza – simptome, complicatii

• valuri de transpiraţie şi de căldură (3/4 din paciente) -

tranzitorii
• uscăciune vaginală până la dispareunie
• stări depresive, tulburări de somn.

Complicatii pe termen lung:

• Osoase: osteopenie în 2-5 ani şi apoi osteoporoză = risc
de fracturi ale articulaţiilor radiocarpiene (Colles),
coloanei vertebrale şi colului femural.
Tasările vertebrale netraumatice duc la scăderea
înălţimii.

• Cardiovasculare: risc crescut de boli CV

• Cerebrale: declinul functiilor cognitive
 Tratamentul cu E2 la menopauza

• Indicatii: reducerea simptomelor vasomotorii, atrofiei

vaginale, preventia si tratamentul osteoporozei de
postmenopauza

• Principii: - initierea tratamentului in primii 4-5 ani de la

instalarea menopauzei (fereastra de oprtunitate)
- evaluare periodica a eficacitatii si reactiilor
adverse posibile

• Metode: estrogeni +/- progesteron (EP la femeia cu uter)

• Oral, transdermic, vaginal, implant s.c.

• + Ca 1000 mg + Vit.D 800 – 1000 UI/zi (preventia

osteoporozei)
 Riscuri ale terapiei de substitutie la
menopauza

• cancer de sân (risc usor crescut la > 5 ani de trat cu EP,

nu cu E singur, scade dupa intrerupere)
• accidente vasculare coronariene (la femei peste 60 ani
sau cu patologie coronariana preexistenta)
• tromboembolic (rar, apare in primii 1-2 ani)

Monitorizare:
• urmarire san (mamografic)
• endometrul (ecografic şi citologic)
• os (densitometrie)
• statusul cardiovascular
Foliculul ovarian = unitatea
morfofunctionala a ovarului

Cel granuloase
Lateral View -