Sunteți pe pagina 1din 5

EXPLORAREA ELECTROMIOGRAFICĂ ÎN BRUXISM

Introducere

Bruxismul este definit ca fiind încleştarea involuntară, inconştientă şi excesivă a


dinţilor, sau scrâşnirea dinţilor. Dacă apare în timpul somnului se numeşte bruxism de somn.
Sunt puţini cei care prezintă bruxism în perioada de veghe, atunci când putem vorbi despre
bruxism de trezire.
Deoarece acţiunea nu este conştientă şi pentru că forţa dezvoltată nu este diminuată
de alimente, în timpul bruxismului de somn se pot dezvolta forţe de trei ori mai mari decât
cele din timpul masticaţiei.
Etiologia bruxismului este controversată şi diversă, cauzele variază de la un pacient
la altul. Posibilele cauze includ:
• anxietatea, stresul, frustrarea
• tipul de personalitate (agresivă, competitivă, hiperactivă)
• malocluzia
• ca răspuns la durere cu punct de pornire la nivelul urechii sau dinţilor (la copii)
• creşterea gingiei şi a dinţilor (la copii)
• complicaţii ale unor afecţiuni ca boala Huntington sau boala Parkinson
• efect secundar al unor medicamente de uz psihiatric (antidepresive).
Scrâşnirea şi încleştarea dinţilor deteriorează sever smalţul, iar la cei cu bruxism
cronic, dinţii capătă un aspect asemănător unor „cioturi”. Smalţul alb al dinţilor va fi înlocuit
progresiv cu un strat de dentină gălbuie şi moale. Dinţii posteriori capătă o formă turtită ca şi
cum ar fi fost şlefuiţi. Dacă sunt afectaţi dinţii anteriori, va fi distrusă suprafaţa lor de ocluzie.
De asemenea, lipsa smalţului va facilita pătrunderea bacteriilor în porţiunea mai moale a
dintelui cu formarea de cavităţi. Cu timpul, se poate ajunge la necesitatea unor lucrări
dentare complexe.
Bruxismul cronic determină modificări ale fizionomiei persoanei pe cel puţin trei căi:
 dantură inestetică;
 tocirea şi scurtarea dinţilor care duce la retracţia bărbiei prin apropierea celor două
maxilare, superior şi inferior;
 hipertrofia muşchilor feţei, mai ales cei ai maxilarului, în speţă muşchiul maseter;
consecinţa este fizionomia caracteristică, cu bărbie pătrată.

Figura 1. Modificări ale fizionomiei în bruxismul cronic.

Cei cu bruxism cronic prezintă adesea sensibilitate maxilară; dureri maxilare;


oboseala muşchilor faciali; cefalee; dureri de gât; dureri auriculare; hipoacuzie.
Din cauza hipertrofiei muşchilor maseteri, poate să apară blocarea deschiderii
glandelor parotide din apropiere, având drept consecinţă inflamarea acestora.

1
Bruxismul poate afecta articulaţia temporo-mandibulară. Adesea apare disconfort
sau durere în articulaţie, jenă dureroasă, clicuri sau trosnete la deschiderea maxilarelor sau
în timpul masticaţiei, precum şi dificultăţi în deschiderea completă a gurii.

2. Electromiografia (EMG) în bruxism

Investigarea componentei neuromusculare prezintă o importanţă deosebită nu numai


în diagnosticul şi evoluţia disfuncţiei, ci şi în controlul eficienţei terapeutice a refacerii
protetice a planului de ocluzie.
Electromiografia (EMG) reprezintă o metodă de investigaţie paraclinică care constă
în captarea activităţii electrice a muşchilor scheletici, sub forma potenţialelor de acţiune.
După achiziţia datelor, potenţialele de acţiune sunt amplificate şi vizualizate pe ecranul unui
osciloscop.
Caracteristice pentru dezechilibrul neuromuscular sunt următoarele:
 prezenţa activităţii bioelectrice în repaus;
 creşterea amplitudinii şi frecvenţei descărcărilor bioelectrice mult peste valoarea
obişnuită;
 prezenţa unei asimetrii valorice a parametrilor electromiografici: contracţia necoordonată,
dezordonată a muşchilor mobilizatori.
Contracţia izometrică, în mod normal, apare sub forma activităţii de menţinere a
posturii sau a unei sarcini exterioare. Efortul muscular static prin contracţie izometrică se
întâlneşte deci în cazul poziţiei de postură a mandibulei, precum şi în timpul masticaţiei sau
deglutiţiei. Contracţia izometrică este întâlnită şi în bruxism unde epuizarea musculară se
datorează efortului prelungit şi comprimării vaselor sanguine în interiorul muşchiului. Dacă în
mod obişnuit, pe EMG se poate stabili o relaţie liniară între amplitudinea descărcărilor şi
forţa dezvoltată, în cadrul contracţiei izometrice prelungite apare fenomenul disocierii
electromecanice, caracterizat prin păstrarea sau scăderea nivelului forţei de contracţie,
paralel cu creşterea potenţialelor electrice.

Tehnica de examinare

Examenul EMG este de două tipuri: de detecţie şi de stimulodetecţie.


a) Electromiografia de detecţie se obţine în urma contracţiei voluntare a muşchiului.

• Electromiografia elementară înregistrează biopotenţialele unei singure unităţi motorii


cu ajutorul unor electrozi de profunzime care se inseră în masa musculară. În acest
fel se permite studiul aprofundat al contracţiilor de la nivelul fibrei musculare. Din
cauza caracterului invaziv al electrozilor, EMG elementară nu se foloseşte în
practică, fiind utilă în activitatea de cercetare.
• Electromiografia globală înregistrează potenţialele de acţiune însumate ale tuturor
unităţilor motorii active la un moment dat. Se folosesc electrozi de suprafaţă care
sunt preferaţi în practica curentă pentru investigarea muşchilor masticatori şi
cervicali localizaţi în planuri anatomice superficiale.

Electromiografele dispun de cel puţin patru canale, ceea ce permite înregistrarea


simultană a activităţii bioelectrice a mai multor muşchi masticatori. Electrozii de
suprafaţă se plasează la nivel muscular perpendicular pe direcţia fibrelor musculare.
Medicul palpează masa musculară, în timp ce pacientul strânge dinţii în poziţia de
intercuspidare maximă. Pentru maseter, electrodul se plasează la 3 cm supero-
anterior de unghiul mandibular. Pentru temporalul anterior, electrodul se va găsi într-
o poziţie verticală, de-a lungul marginii anterioare a muşchiului (corespunzător suturii
fronto-parietale).
Pentru a reduce impedanţa electrozilor, tegumentul se curăţă cu grijă cu alcool
înainte de aplicarea lor. Apoi se aplică un gel electroconductor. Înregistrările se

2
efectuează 5-6 minute mai târziu, pentru a permite gelului să umezească
corespunzător suprafaţa tegumentului.
Electrodul de pământare va fi poziţionat în apropierea celor activi (la nivelul lobului
urechii sau în regiunea occipitală).

Figura 2. Aplicarea electrozilor de suprafaţă

b) Electromiografia de stimulodetecţie este indicată atunci când pacientul nu poate


efectua mişcări voluntare sau când se urmăreşte investigarea parametrilor funcţionali ai
căilor de conducere nervoasă. Stimularea nervului motor se realizează printr-un impuls
electric. În funcţie de caracterul stimulului se obţin date noi de electrofiziologie a
transmisiei neuromusculare.

Electromiografia de detecţie globală permite investigarea simultană a mai multor muşchi


implicaţi în masticaţie, deglutiţie şi în menţinerea posturii capului (maseter, temporal
anterior, temporal posterior, digastric anterior, sternocleidomastoidian).
Investigarea EMG se efectuează în diferite poziţii ale mandibulei (poziţia de postură,
poziţia de intercuspidare maximă (PIM), în timpul diferitelor activităţi funcţionale). Ea
permite aprecierea forţei de contracţie musculară, simetria contracţiei muşchilor
masticatori de partea stângă şi dreaptă, precum şi tiparul de activare a acestor muşchi în
timpul diferitelor mişcări mandibulare.

Figura 3. EMG de detecţie globală în bruxism şi în muşchiul relaxat. Muşchiul


temporal anterior stâng şi drept (TA-L, TA-R); muşchiul temporal posterior stâng
şi drept (TP-L, TP-R); muşchiul maseter stâng şi drept (MM-L, MM-R); muşchiul
digastric anterior stâng şi drept (DA-L, DA-R); muşchiul sternocleidomastoidian
stâng şi drept (SCM-L, SCM-R).

3
Parametrii urmăriţi în examinarea EMG a pacienţilor cu disfuncţia muşchilor
masticatori sunt :
 amplitudinea medie a potenţialelor de acţiune;
 frecvenţa spectrală medie a potenţialelor EMG;
 reflexul miotatic maseterin.

A. Amplitudinea medie a potenţialelor de acţiune culese cu electrozi de suprafaţă


simultan la nivelul muşchilor maseteri şi temporali anteriori (în poziţia de postură, poziţia de
intercuspidare maximă).
Poziţia de postură este menţinută prin contracţia tonică a muşchilor ridicători şi
coborâtori. Amplitudinea biopotenţialelor culese de la nivelul muşchilor maseteri este de 1,1-
1,8 µ V. Nivelele EMG de postură nu variază în funcţie de sexul subiecţilor, dar la pacienţii
cu disfuncţie temporo-mandibulară (DTM) s-a observat creşterea biopotenţialelor în poziţia
de postură, din cauza hiperactivităţii muşchilor masticatori.
Pentru amplitudinea medie a biopotenţialelor EMG culese în poziţia de
intercuspidare maximă (PIM) , valorile fiziologice sunt cuprinse între 100-500 µ V. Ele
variază foarte mult în funcţie de tipul muşchiului investigat, gabaritul şi sexul pacientului. Din
acest motiv se impune calcularea indicelui de activitate şi a celui de asimetrie pentru a
diagnostica statusul funcţional al muşchilor masticatori în cazul unui anumit pacient.
Calculul indicelui de activitate se realizează pe baza amplitudinii medii a potenţialelor
EMG înregistrate:

unde:
Ac = indice de activitate;
MMd = amplitudinea medie a potenţialelor EMG culese de la maseterul drept;
MMs = amplitudinea medie a potenţialelor EMG culese de la maseterul stâng;
TAd = amplitudinea medie a potenţialelor EMG culese de la temporalul drept;
TAs = amplitudinea medie a potenţialelor EMG culese de la temporalul stâng.

Valorile indicelui de activitate pot fi cuprinse între –100% şi +100%. O valoare


negativă indică o activitate dominantă a temporalului anterior, în timp ce o valoare pozitivă
reflectă dominarea funcţională a maseterului.
La subiecţii normali indicele de activitate este de aproximativ 17-20% în condiţii de
contracţie voluntară maximă a muşchilor, ceea ce indică o dominare funcţională a
maseterului la bărbaţi şi o activitate asemănătoare a maseterului şi a temporalului anterior la
femei.
Disfuncţia temporo-mandibulară miogenă se caracterizează prin diminuarea
amplitudinii biopotenţialelor culese de la nivelul muşchilor maseteri prin reducerea antalgică
a forţei de contracţie. La pacienţii cu bruxism care nu prezintă durere musculară şi/sau
articulară se constată creşterea amplitudinii biopotenţialelor EMG culese de la muşchii
masticatori în PIM.
Cercetări EMG recente au demonstrat că subiecţii sănătoşi, lipsiţi de tulburări
funcţionale musculare, posedă un anumit grad de asimetrie în contracţia muşchilor
masticatori. Acest lucru se exprimă prin intermediul indicelui de asimetrie.
Indicele de asimetrie se calculează pe baza amplitudinii medii a potenţialelor de
acţiune culese de la nivelul muşchilor maseteri (MM) şi temporal anterior (TA) în PIM:

4
unde:
AS tot = indice general de asimetrie;
AS MM = indice de asimetrie al muşchilor maseteri;
AS TA = indice de asimetrie al muşchilor temporali anteriori.

Valorile indicelui de asimetrie pot varia între –100% şi +100%. O valoare negativă
indică dominanţa musculaturii de parte stângă, iar o valoare pozitivă pe cea a musculaturii
de partea dreaptă.
Un indice de asimetrie de până la 18%, în condiţii de strângere maximă voluntară a
dinţilor, este compatibil cu o funcţionalitate normală a muşchilor masticatori. Asimetria
maseterilor este întotdeauna mai accentuată decât cea a temporalilor anteriori.
Disfuncţia temporo-mandibulară miogenă se caracterizează printr-o asimetrie
marcată a activităţii muşchiului maseter şi respectiv a temporalului anterior.

B. Frecvenţa spectrală medie a potenţialelor EMG este un alt parametru electromiografic


util în evaluarea funcţiei muşchilor masticatori.
În cazul EMG de detecţie globală se suprapun biopotenţiale de frecvenţe diferite,
deoarece muşchii masticatori includ două tipuri de fibre musculare cu ritmuri de activare
diferite:
• tipul I, cu contracţie lentă, rezistente la oboseală;
• tipul IIB cu contracţie rapidă, mai susceptibile la oboseală.
Muşchii masticatori nu prezintă diferenţe semnificative în ceea ce priveşte valoarea
frecvenţei spectrale medii (250-300 Hz).
DTM este asociată adesea cu hiperactivitatea muşchilor masticatori. Aceasta poate
duce la apariţia oboselii musculare periferice, manifestată printr-o comutare a frecvenţei
spectrale medii spre valori mai reduse. Muşchiul disfuncţional nu se găseşte într-o stare
de oboseală continuă, ci posedă proprietatea de a obosi mai repede decât unul normal. Şi
perioada de recuperare este mai lungă în cazul muşchiului cu tulburări funcţionale. Valorile
frecvenţei spectrale medii cresc mai lent.

C. Reflexul miotatic maseterin se apreciază clinic prin aplicarea unei lovituri pe menton cu
un ciocănel special. Alungirea bruscă a muşchilor ridicători este urmată de contracţia reflexă
a acestora. Potenţialele decelate în cei doi maseteri pot fi înregistrate EMG cu electrozi de
suprafaţă. Acest răspuns EMG a fost denumit şi reflex (T) maseterin. El se caracterizează
prin amplitudine şi latenţă (6-9 ms). Ciocănelul pentru testarea reflexelor este prevăzut cu
un micro-întrerupător conectat la ecranul osciloscopului. Înregistrarea EMG a reflexului
miotatic, alături de înregistrarea semnalului electric al şocului de întindere, fac posibilă
observarea unei latenţe scurte caracteristice reflexelor monosinaptice. Deoarece parametrii
reflexului miotatic variază mult individual, se impun înregistrări simultane dreapta-stânga. La
subiecţii normali se observă o asimetrie discretă în latenţa reflexului miotatic: 0-1 ms, cu o
medie de 0,13 ms.
La adulţii tineri şi sănătoşi reflexul miotatic poate fi înregistrat electric aproape
întotdeauna, dar cu înaintarea în vârstă apare o creştere a perioadei de latenţă şi/sau o
reducere în amplitudinea răspunsului reflex.
La pacienţii cu DTM se evidenţiază o asimetrie marcată a amplitudinii reflexului
miotatic, precum şi prelungirea perioadei de latenţă de partea simptomatică (cu o diferenţă
mai mare de 1 ms între partea stângă şi cea dreaptă).