Sunteți pe pagina 1din 10

Instrucţiuni de lucru pentru paracenteză şi

lavajul peritoneal (LP)

Definiţii:
• Paracenteza - reprezintă puncţia cavităţii peritoneale, la nivelul unuia/ mai multor
cadrane ale abdomenului.
• Lavajul peritoneal (LP) – se realizează prin inserţia percutană a unui cateter
intraperitoneal ± introducerea (şi recuperarea) lichidului de lavaj ; poate fi lavaj
peritoneal diagnostic sau terapeutic.

Indicaţiile paracentezei (limitate):


− la pacient traumatizat, pt.confirmarea unei hemoragii intraperitoneale masive, când nu
se poate efectua LP (pacient instabil) şi examinarea FAST nu este disponibilă
− pt.diagnosticul diferenţial şi etiologic al colecţiilor intraperitoneale

Contraindicaţiile paracentezei:
− abdomen destins, cu timpanism (anse dilatate)→risc de perforaţie intestinală
− toate situaţiile în care laparotomie de urgenta este obligatorie: plăgi abdominale prin
împuşcare; evisceraţii; traumatism abdom.inchis cu instabilitate hemodinamica sau cu
semne de iritatie peritoneala/ cu pneumoperitoneu

Indicaţiile lavajulului peritoneal diagnostic:


 Pacient cu traumatism abdominal închis ŞI:
– cu alte leziuni şi instabil hemodinamic (posibil hemoragie intraabdominala)
– cu suspiciune de ruptură de diafragm
– cu leziune spinală sau cu stare de conştienţă alterată (TCC, intoxicaţii, droguri)
– stabil hemodinamic, dar cu examen clinic abdominal neconcludent
– pac.care necesită anestezie generală pt.alte proceduri
 Pacient cu traumatism abdominal penetrant, stabil hemodinamic, CU:
– plagă abdominală prin înjunghiere, fără semne peritoneale
– plagă toracică submamelonară prin înjunghiere/ împuşcare
– plagă dorsală sau la nivelul flancurilor prin înjunghiere

Contraindicatiile lavajului peritoneal diagnostic


 Absolute: toate situaţiile în care laparotomie de urgenta este obligatorie:
– Plăgi abdominale prin împuşcare
– Evisceraţii
– Traumatism abdom.inchis cu instabilitate hemodinamica sau cu semne de
iritatie peritoneala sau cu pneumoperitoneu (Rgf abdom.pe gol/ echo.)
 Relative:
– Plagi toracice inferioare (risc de pneumotorace iatrogen la efectuarea LP)
– Plagi dorsale/ in flancuri (rezultate imprecise)
– Obezitate morbidă; plagi abdominale multiple
– Cicatrici abdominale preexistente - lavajul peritoneal deschis este posibil
751-05-06 Rev.0 Ex DOCUMENT CONTROLAT
Proprietar de proces: Medic IL privind paracenteza şi
primar lavajul peritoneal Pagina 1 din 10
Numele: Dr.
Data: Semnătura: © 2010 UPU –SMURD SCJUCJ
– Sarcina avansată - accesul supraombilical este posibil

Condiţii de efectuare a LP diagnostic: în timpul examinarii secundare, după:


• Examen clinic abdominal complet
• Sonda nasogastrică sub aspiraţie si sonda vezicală
• Radiografie abdominală pe gol - pentru excluderea pneumoperitoneului post-
traumatic (lavajul peritoneal poate introduce aer în cavitatea peritoneală)
• Rgf de bazin în suspiciune de fracturi de oase pelviene
 Aceste conditii nu sunt obligatorii la pacienţii instabili hemodinamic.

Indicaţii lavajulului peritoneal terapeutic:


− infecţii intraabdominale – pt.evacuarea puroiului, introducere de soluţii antibiotice
− hipotermie severă – pt. încălzire (lavaj peritoneal cu soluţii sterile calde la 40 - 42°C)
− dializă peritoneală

PARACENTEZA

Materiale necesare :
• Solutii pt.antisepsia tegumentului (Betadina 10%); materiale protectoare pt.personal
(manusi sterile, ochelari, masca, halat steril); tăviţe renale ; ± marker cu tuş steril
• Anestezice locale : Xilină 1 % sau amestec Xilina 1% cu Adrenalina 1:200 000;
anestezice şi analgetice i.v.
• comprese si campuri sterile, leucoplast; seringi de 5 - 10 - 20 ml, ace (22 – 25 G),
braunule (18 – 16 G)
• Eprubete sterile pentru eşantioanele destinate laboratorului
• Materiale şi medicaţie pentru resuscitare

Tehnica efectuării paracentezei :


Pregătirea pacientului:
− Explicarea manevrei şi obţinerea consimţământul, dacă starea pacientului permite
− Poziţionare în decubit dorsal, cu expunerea abdomenului; monitorizarea parametrilor
vitali
− Examen clinic general şi local; se identifică locurile de puncţie: în zone cu matitate,
lateral de drepţii abdominali (pt.evitarea vaselor epigastrice); se evită zonele cu
cicatrici (anse subjacente aderente)

751-05-06 Rev.0 Ex DOCUMENT CONTROLAT


Proprietar de proces: Medic IL privind paracenteza şi
primar lavajul peritoneal Pagina 2 din 10
Numele: Dr.
Data: Semnătura: © 2010 UPU –SMURD SCJUCJ
Antisepsia şi asepsia zonei de puncţie :
− Se efectuează toaleta locală a tegumentului ± îndepărtarea pilozităţii
− Se îmbracă mănuşi şi halat sterile, mască, ochelari; se efectuează antisepsia
tegumentului (spălări succesive, min.4, cu comprese sterile şi Betadină) şi izolarea
zonelor de puncţie, apoi se marchează cu marker cu tuş steril
− tegumentul se tracţionează spre inferior astfel încât punctele de puncţie tegumentară să
nu se suprapună.
Anestezia locală a locului de puncţie, prin infiltrarea progresivă spre profunzime (strat cu
strat) cu Xilină 1% 5-10 ml (doza max.de Xilina 4,5-7 mg/ kg sau 300-500 mg); poziţia acului
(22 G) este perpendiculară pe planurile de infiltrat.
Puncţia peritoneală: ac de 18G ataşat la seringă de 20 ml – se introduce prin peretele
abdominal în cavitatea peritoneală, sub aspiraţie continuă. Pe parcursul introducerii acului, se
vor percepe 2 pierderi de rezistenţă: la traversarea fasciei (în cazul abordului median) şi la
traversarea peritoneului.
După extragerea cantităţii dorite de lichid peritoneal, acul se retrage o dată cu seringa; locul
de puncţie se acoperă cu pansament steril, compresiv la nevoie; pansamentul se fixează cu
leucoplast.

751-05-06 Rev.0 Ex DOCUMENT CONTROLAT


Proprietar de proces: Medic IL privind paracenteza şi
primar lavajul peritoneal Pagina 3 din 10
Numele: Dr.
Data: Semnătura: © 2010 UPU –SMURD SCJUCJ
LAVAJUL PERITONEAL DIAGNOSTIC

Materiale necesare :
• Solutii pt.antisepsia tegumentului (Betadina 10%), materiale protectoare pt.personal
(manusi sterile, ochelari, masca, halat steril); tăviţe renale; ± marker cu tuş steril
• Anestezice locale : Xilină 1 % sau amestec Xilina 1% cu Adrenalina 1:200 000;
anestezice şi analgetice i.v.
• comprese si campuri sterile, leucoplast; seringi de 5 - 10 - 20 ml, ace (22 – 25 G),
braunule (18 – 16 G) ; cateter cu trocar, comprese si campuri sterile, bisturiu, pense
(chirurgicală, Pean), foarfeci, departatoare, materiale pt.sutura
• Solutie de lavaj – sol.salina 0,9% 1 litru; trusă de perfuzie
• ± Aparat de diatermie pt.hemostază

Trusă de perfuzie

Trocar

Cateter de lavaj

751-05-06 Rev.0 Ex DOCUMENT CONTROLAT


Proprietar de proces: Medic IL privind paracenteza şi
primar lavajul peritoneal Pagina 4 din 10
Numele: Dr.
Data: Semnătura: © 2010 UPU –SMURD SCJUCJ
Metode de efectuare a LP diagnostic:
a) lavaj peritoneal percutan ÎNCHIS - uşor de efectuat, are o rată mică de complicaţii.
b) lavaj peritoneal DESCHIS – drenul se introduce la vedere, dar consumă mai mult tim
c) lavaj peritoneal SEMIDESCHIS - presupune o incizie tegumentară mai mică; tinde să fie
abandonat în favoarea tehnicii percutanate.

Pregătirea pacientului:
- informarea şi obţinerea consimţământului pacientului (dacă starea permite);
monitorizarea parametrilor vitali
- Radiografie abdominală pe gol - pentru excluderea pneumoperitoneului post-traumatic
(lavajul peritoneal poate introduce aer în cavitatea peritoneală) şi Rgf de bazin în
suspiciune de fracturi de oase pelviene
- aplicare de sondă nazogastrică şi urinară, dacă nu există contraindicaţii
- poziţionare în decubit dorsal, cu expunere adecvată a abdomenului; îndepărtarea
pilozităţii şi toaleta tegumentului
Se selectează locul de puncţie :
− de preferat, la 2-3 cm subombilical, pe linia mediană ; se evită muşchii drepţi
abdominali (risc de hemoragie din vasele epigastrice); cicatricele abdominale (risc de
perforare a organelor cavitare aderente la peretele abdominal);
− se utilizează cadranele abdominale superioare - supraombilical, pe linie mediană, în
caz de hepatomegalie, sarcină, fracturi de bazin
Antisepsia tegumentului - prin ştergeri succesive (min.4) dinspre interior spre exterior, cu
comprese sterile umectate cu Betadină apoi izolarea zonei
Anestezie locală prin infiltrare spre profunzime, strat cu strat, cu Xilină 1% 5 – 10 ml
(±Adrenalină 1: 200 000) – pe linie mediană, la 1 – 4 cm subombilical; poziţia acului este
perpendiculară pe planurile de infiltrat.

a) LP percutan ÎNCHIS
− Incizia tegumentului pe linia mediană, subombilical (la 1 – 4 cm) sau supraombilical
(în fracturi de bazin, gravide)
− Apoi apoi se introduce “orb”, în cavitatea peritoneală, cateterul cu trocar, direcţionat
spre pelvis, prin tegument, ţesut cel.subcutanat, linia albă şi peritoneu; în acest
moment, trocarul se menţine pe loc şi se avansează numai cu cateterul. Apoi se retrage
trocarul şi se aspiră cu o seringă pe cateter.

 REFLUEAZĂ/ SE ASPIRĂ sânge în seringă (min.10ml) = LP pozitiv – se indică


laparotomie de urgenţă: se opreşte manevra, se retrage cateterul şi pacientul se
transferă la sala de operaţie

751-05-06 Rev.0 Ex DOCUMENT CONTROLAT


Proprietar de proces: Medic IL privind paracenteza şi
primar lavajul peritoneal Pagina 5 din 10
Numele: Dr.
Data: Semnătura: © 2010 UPU –SMURD SCJUCJ
 NU se aspiră sânge în seringă→se efectuează lavaj peritoneal:
− la cateter se ataşează o trusă de perfuzie şi se indroduce în cavitatea peritoneală 1 l
sol.salină 0,9% caldă (la copil 20ml/kg)
− după 5 min, se coboară trusa de perfuzie sub nivelul pacientului şi se recuperează
lichidul introdus (prin drenaj gravitaţional) – minim 750ml; trusa sau punga în care
apare lichidul recuperat se aşează deasupra unui ziar
− apoi se retrage cateterul, se suturează tegumentul (cu fire neresorbabile) şi se aplică un
pansament steril; nu se recom.antibioterapie profilactică
− din lichidul recuperat se determină nr.hematii, leucocite, amilaze

Criterii de LP POZITIV = laparotomie de urgenţă:


− Lichid de lavaj tulbure/ opac - nu se poate descifra scrisul tipărit prin lichidul de lavaj
recuperat→pacientul se transportă la sala de operaţii.
− În lichidul de lavaj recuperat:
751-05-06 Rev.0 Ex DOCUMENT CONTROLAT
Proprietar de proces: Medic IL privind paracenteza şi
primar lavajul peritoneal Pagina 6 din 10
Numele: Dr.
Data: Semnătura: © 2010 UPU –SMURD SCJUCJ
• nr.leucocite > 500/mm³ sau nr.hematii > 100.000/mm³la pacient cu traumatism
abdominal închis sau nr.hematii > 10.000/mm³la pacient cu traumatism toracic
penetrant
• există conţinut crescut de amilaze sau se identifică fibre alimentare, bilă, urină sau
bacterii
− lichidul de lavaj se exteriorizează pe sonda nazo-gastrică sau pe sonda vezicală sau pe
tubul de dren toracic
− nu se poate recupera lichidul de lavaj (prin drenaj gravitaţional)
 LP pozitiv – apare la cantitate de sânge intraperitoneal ≥ 30ml.

LP NEGATIV:
− se recuperează integral lichidul de lavaj (min.750 ml) de aspect galben pai, transparent
− în lichidul de lavaj nr.leucocite < 500/mm³ şi nr.hematii < 10.000/mm³

LP percutan ÎNCHIS
• Avantaje:
o unele studii au arătat că LP are acurateţe diagnostică 98-100%, senzitivitate 98-
100% şi specificitate 90-96%
o se poate efectua rapid; rezultatele se interpretează imediat
• Dezavantaje:
o presupune o leziune abdominală iatrogenă
o rezultate fals pozitive (cu laparotomie non-terapeutică): în caz de fractură de bazin
sau hemostază insuficientă la nivelul inciziei
o nu este organ-specific (nu stabileşte dg.de leziune a unui organ); nu este util în
leziunile retroperitoneale

b) Lavaj peritoneal DESCHIS


− incizie tegumentară mediană (de 3-5cm) infraombilical (sau supraombilical - la gravide/
în fracturi de bazin); se pensează şi se îndepărtează marginile pielii, se identifică, se ridică
şi se incizează linia albă şi peritoneul.
− Se ridică peritoneul şi se introduce, sub control vizual, cateterul de lavaj fără mandren,
orientat caudal, spre pelvis
− Apoi se aspiră cu o seringă pe cateter.

751-05-06 Rev.0 Ex DOCUMENT CONTROLAT


Proprietar de proces: Medic IL privind paracenteza şi
primar lavajul peritoneal Pagina 7 din 10
Numele: Dr.
Data: Semnătura: © 2010 UPU –SMURD SCJUCJ
 NU se aspiră sânge în seringă→se efectuează lavaj peritoneal, după tehnica descrisă
la LP percutan închis
 REFLUEAZĂ/ SE ASPIRĂ sânge în seringă = LP pozitiv – se indică laparotomie
de urgenţă: se opreşte manevra, se retrage cateterul şi pacientul se transferă la sala de
operaţie
Metodă mai dificilă tehnic; se utilizează când metodele închisă şi semideschisă nu se pot
efectua/ sunt nesigure (obezitate morbidă, sarcină, cicatrici abdominale, fracturi de bazin)
Această tehnică expune la toate complicaţiile posibile aferente laparotomiei : infecţie,
dehiscenţă, evisceraţie, eventraţie.
După suprimarea lavajului, peritoneul şi fascia vor fi afrontate cu fire resorbabile, iar
tegumentul va fi suturat apoi se aplică pansament steril ± compresiv.

c) Lavaj peritoneal SEMIDESCHIS


− Tehnică similară cu lavajul peritoneal deschis: se incizează tegumentul (2 – 3 cm) şi
ţes.cel.subcutanat până la vizualizarea liniei albe; se prinde fascia de o parte şi de alta
a liniei albe şi se ridică
− un ac de 18G se introduce prin fascie şi prin peritoneu (2 mici pocnituri), direcţionat
spre pelvis sub un unghi de 45°
− prin ac se inseră un fir-ghid (dacă apară rezistenţă la introducere, se extrag firul-ghid
şi acul şi se reia manopera)
− se dilată orificiul fascial şi peritoneal (cu dilatator introdus pe firul-ghid) apoi se inseră
cateterul de lavaj peste firul-ghid, cu vârful direcţionat spre pelvis
− se îndepărtează ghidul şi se aspiră cu seringă pe cateter

751-05-06 Rev.0 Ex DOCUMENT CONTROLAT


Proprietar de proces: Medic IL privind paracenteza şi
primar lavajul peritoneal Pagina 8 din 10
Numele: Dr.
Data: Semnătura: © 2010 UPU –SMURD SCJUCJ
 NU se aspiră sânge în seringă→se efectuează lavaj peritoneal, după tehnica descrisă
la LP percutan închis
 REFLUEAZĂ/ SE ASPIRĂ sânge în seringă = LP pozitiv – se indică laparotomie
de urgenţă: se opreşte manevra, se retrage cateterul şi pacientul se transferă la sala de
operaţie
După suprimarea lavajului, fascia va fi afrontată cu fire resorbabil, iar tegumentul se
suturează apoi se aplică pansament steril ± compresiv.

Complicaţiile lavajului peritoneal:


• nu se aplică sondă nazo-gastrică şi urinară înaintea LP→risc de lezare a stomacului
sau a vezicii urinare (dacă sunt destinse) cu acul/ cateterul de lavaj

751-05-06 Rev.0 Ex DOCUMENT CONTROLAT


Proprietar de proces: Medic IL privind paracenteza şi
primar lavajul peritoneal Pagina 9 din 10
Numele: Dr.
Data: Semnătura: © 2010 UPU –SMURD SCJUCJ
• presiune excesivă la introducerea acului/ cateterului cu trocar prin linia albă şi
peritoneu→risc de lezare a vaselor iliace
• complicaţii la nivelul inciziei abdominale – hemoragie, infecţie, dehiscenţa plăgii,
evisceraţie, eventraţie
• introducerea lichidului de lavaj în peretele abdominal, recuperare incompletă a
lichidului de lavaj
• Lezarea organelor intraabdominale (intestin, mezenter, ficat, splină)
• Pierderea cateterului în cavitatea peritoneală

751-05-06 Rev.0 Ex DOCUMENT CONTROLAT


Proprietar de proces: Medic IL privind paracenteza şi
primar lavajul peritoneal Pagina 10 din 10
Numele: Dr.
Data: Semnătura: © 2010 UPU –SMURD SCJUCJ