Sunteți pe pagina 1din 10

ABDOMENUL CRONIC DUREROS

(durerile abdominale recurente)

Definiţie: trei sau mai multe episoade dureroase într-un interval de 3 luni
Frecvenţa: Apley într-un studiu făcut pe 1000 copii şcolari găseşte o incidenţă
generală de 11%; frecvenţa cea mai mare fiind la 9-10 ani; dar numai 10% din aceste cazuri
prezintă cauze organice detectabile.
Cei mai mulţi autori tind ca pe baza trăsăturilor clinice, să stabilească o echivalenţă
între durerile abdominale “psihogene” ale copilului şi ansamblul tulburărilor funcţionale
gastro-intestinale ale adultului, incluse în sindromul colonului iritabil.
Studiul antecedentelor personale patologice a evidenţiat că unii din aceşti copii au
prezentat colici abdominale sau alte tulburări de tip nevrotic (pavor nocturn, enurezis).
Dezvoltarea staturo-ponderală a copiilor cu dureri abdominale recurente este în
general normală existând o discordanţă între suferinţa abdominală cronică, uneori zgomotoasă
şi starea lui “de bine” în general.
Fiziopatologie
Durerea este semnalul unui excitant nefiziologic, dăunător pentru organism.
Organele interne sunt echipate cu interreceptori specializaţi: algo, termo, baro,
chemoreceptori.
De aici excitaţiile sunt transmise prin fibrele aferente simpatice. În mod fiziologic ele
nu sunt percepute conştient ci numai atunci când intensitatea lor devine supraliminară.
Durerea este percepută în girusul postcentral al cortexului

Mecanismele de producere a durerii abdominale


1. Modificarea circulaţiei sanguine (tromboze, volvulus, invaginaţie, hernie strangulată)
prin diminuarea debitului sanguin producând: ischemie, hipoxie, acumulare secundară
de metaboliţi acizi.
2. Tracţiunea pe rădăcina mezenterului.
3. Contracţia intensă sau prelungită (boala ulceroasă, colica renală, biliară, foamea)
4. Distensia pereţilor organelor cavitare: stomac, intestin, vezica biliară, bazinet –
produce durere asociată cu greţuri, vărsături, scăderea tensiunii arteriale, tahicardie,
palpitaţii.
5. Leziuni inflamatorii ale unor ţesuturi, organe, peritoneu.
6. Distensia capsulei unor organe (hepatomegalia constituită brusc)

Diagnosticul durerii abdominale


Anamneza
La copilul mic anamneza se ia deobicei de la părinţi; ei pot avea uneori tendinţă la
exagerarea unor simptoame.
Copilul mare trebuie să-şi expună singur simptomele fără a se sugera unele răspunsuri.
Se va preciza:
- vârsta la care a debutat durerea şi numărul episoadelor dureroase. Pot fi mai multe
într-o zi, unu pe săptămână sau unu pe lună
- localizarea durerii – cu cât copilul este mai mic, cu atât durerile sunt mai difuze. Cel
mai frecvent, sunt localizate periombilical sau epigastru
- iradierea
- evoluţia durerii, de scurtă durată, persistentă (de la câteva minute la o oră) sau
persistentă cu paroxisme (caracter ondulant, colicativ)
- caracterul durerii, care poate fi de arsură, provocată de iritaţia mucoasei esofagiene,
prin reflux esofagian sau a celei gastrice şi duodenale, prin hiperaciditate (pirozis);

1
cu caracter de torsiune, prin creşterea conţinutului gazos sau prin golirea
defectuoasă a organelor cavitare, deci dureri de distensie, cum se observă în
aerogastrie, aeroenterie, aerocolie; cu caracter de colici, exteriorizate prin
paroxisme, expresie a spasmului musculaturii netede; cu caracter penetrant, atunci
când apare o participare a seroasei peritoneale (ulcer perforat, pancreatită acută cu
necroză în situ)
- se vor lămuri apoi împrejurările care preced apariţia durerilor: după alimentaţie? la
cât timp? numai după unele alimente? pe nemâncate? durerea este exagerată sau
calmată de ingestia unor alimente?
Durerile independente de mese şi fără periodicitate, care nu respectă intervale libere şi
apar în mod constant, sunt expresia unor procese extraviscerale ca în periviscerite, peritonita
bacilară, anexite.
Durerile legate de mese, dar fără periodicitate, sunt cele din gastrite şi dispepsii cu
componentă fermentativă.
Durerile legate de mese, de alimentaţie, periodice, cu intervale libere mari, sunt
caracteristice pentru ulcer, boli ale căilor biliare (durere precoce în ulcer gastric, durere
tardivă în cel duodenal cu perioadă dureroasă de 3-6 săptămâni şi interval liber de luni şi chiar
ani; în cele biliare, durerile ţin 1-3 zile).
Vom preciza semnele asociate durerii:
- digestive: greaţă, vărsături, anorexie, senzaţie de amăreală în gură, senzaţie de
flatulenţă, tulburări de tranzit (constipaţie, diaree)
- urinare: diureza, micţiunile (frecvenţa, abundenţa, facile sau dureroase), aspectul
macroscopic al urinii
- generale: temperatura, cefaleea, paloarea, tendinţa la lipotimie şi colaps, fenomene
migrenoase
- ne vom interesa de mediul familial al copilului, neînţelegeri cu părinţii, constrângeri
de ordin alimentar, fraţi, surori preferaţi de părinţi
- vom lua date şi despre colectivitatea frecventată: apariţia durerilor dependente de
frecventarea şcolii, neînţelegeri cu educatorii şi profesorii
Sunt interesante şi antecedentele heredocolaterale: boli similare ale părinţilor în
copilărie, prezenţa de migrene, ulcer peptic la ascendenţi.
Examenul obiectiv (fizic)
- Trebuie să fie complet, cuprinzând examinarea sistematică a tuturor organelor,
aparatelor, sistemelor accentuându-se pe examenul regiunii abdominale
- Termometrizarea
- Evaluarea stării generale a bolnavului
Inspecţia:
• tegumentelor şi a mucoaselor (erupţii ce orientează către o boală
contagioasă, erupţii alergice, hemoragice)
• dimensiunile abdomenului (normal, escavat, destins)
• circulaţia venoasă abdominală
• participarea peretelui abdominal la mişcările respiratorii (reacţia
peritoneală)
• undele peristaltice
• cicatricile operatorii
• punctele herniare
• testiculii
Palparea
- Se începe din regiunea indemnă apropiindu-ne treptat de zona dureroasă

2
- Palparea se face lent, prelungit, cu mâini calde, urmărind reacţia copilului
Se va aprecia:
- Sediul durerii
- Sensibilitatea peretelui abdominal
- Supleţea, contractura peretelui
- Dimensiunea organelor parenchimatoase: ficat, splină, rinichi ce trebuie diferenţiate
de: false tumori (glob vezical) hematoame, ghem de ascarizi
Percuţia abdomenului:
- Permite diferenţierea dintre o ascită sau tumoră (matitate) şi conţinut gazos
(timpanism)
- Permite diferenţierea dintre o hepatosplenomegalie şi o ptoză a ficatului şi a splinei
Ascultaţia:
- Absenţa completă a zgomotelor intestinale în peritonita avansată şi ileus paralitic
- Accentuarea zgomotelor + intensificarea durerii în ocluzia intestinală
- Zgomote sub formă de frecături datorate aderenţelor şi proceselor periviscerale
Tuşeul rectal
- Modificări de formă şi diametru ale cavităţii rectale şi prezenţa unor formaţiuni
anormale ale peretelui
- Dacă pe mănuşă sunt mucozităţi, sânge, puroi
Examenul genital la fetiţe: pentru o suferinţă utero-anexială sau hematocolpos

Examene paraclinice
Vor fi alese acele examene paraclinice care ar putea fi necesare pentru clarificarea
unui diagnostic doar orientativ în urma examenului clinic.
Se va începe cu examenele paraclinice de rutină completate de la caz la caz cu alte
investigaţii mai complexe: •hemoleucograma •VSH •timol, TGP •uree, acid uric,
creatinină •glicemie •lipide •colesterol •calcemie •examen urină •examen
coproparazitologic •tubaj duodenal •hemoragii oculte în scaun •radioscopie gastro-
duodenală •fibroscopie •irigoscopie •urografie i.v. •Rx. Toracică •ECHO •EEG •CT
•RMN
Se diferenţiază:
I. Durerea abdominală de cauză (viscerală) organică se caracterizează prin:
- Apare mai frecvent la vârsta de 3-5 ani.
- Sediul durerii este greu de localizat de către copil, simptomul devenind vag chiar
într-o boală organică.
- Stimulii dureroşi cu origine în ficat, pancreas, stomac, intestin superior sunt
percepuţi în epigastru.
- Stimulii dureroşi cu originea în intestinul subţire distal, cec, apendice, colonul
ascendent sunt percepuţi în regiunea periombilicală.
- Stimulii dureroşi cu originea în intestinul distal, tractul urinar, organele pelvine
sunt percepuţi în regiunea suprapubiană
Durerea poate iradia la distanţă în zone enervate de acelaşi neorosegment ca şi organul
sau ţesutul bolnav.
II. Durerea abdominală neorganică (funcţională) se caracterizează prin:
- Apare mai frecvent la vârsta de 8-15 ani
- Predomină la sexul feminin
- Sediul durerii este difuz, localizarea este schimbătoare, iradiere neobişnuită; cel
mai adesea este localizată în regiunea periombilicală

3
- Durerea este discretă şi difuză (“surdă”)
- Apariţia durerii este legată de situaţii stressante
- Bolnavul nu este trezit noaptea din somn de durere
- Absenţa sensibilităţii obiective a abdomenului la palpare, absenţa distensiei, a
spasmului muscular

I. Dureri abdominale recurente de cauză organică se clasifică astfel:


1. Dureri abdominale recurente determinate de afecţiuni ale
organelor intraabdominale (cauze organice inflamatorii şi
neinflamatorii)
1.1 Afecţiuni ale stomacului
a) Aerogastria
b) Dieta neadecvată (folosirea unor alimente greu digerabile)
c) Boală peptică (ulcerul peptic, mai frecvent duodenal decât gastric)
- cauză rară de durere abdominală la copil
- localizarea durerii: periombilical, epigastric sau rău localizată
- uneori aspect persistent al durerii
- durata durerii: câteva minute până la ore
- durerea mai frecventă noaptea decât ziua
- durerea apare înainte de mese sau nu are legătură cu mesele
- ingestia de lapte calmează momentan durerea care devine apoi mai intensă
- la prematuri şi sugarii mici vărsătura poate fi unicul semn
- ulcerul poate apare la copii după: arsuri, traumatisme craniene, tumori
intracraniene, infecţii ale SNC, terapia cu corticosteroizi sau aspirină
- se poate manifesta cu hematemeză sau melenă
- în unele cazuri diagnosticul este stabilit abia după apariţia unor complicaţii severe:
hematemeză, perforaţie, stenoză
- radioscopia şi examenul endoscopic sunt utile pentru diagnostic
d) Sindromul Zollinger-Ellison (tumoră cu celule pancreatice non-β eta, hipertrofie
a mucoasei gastrice, hipersecreţie gastrică cu aciditate crescută, ulceraţie
peptică)
- apare la copii > 7 ani
- ca simptome: dureri abdominale, vărsături (uneori hematemeză) şi melenă
- ulcerele sunt de obicei duodenale dar pot fi şi ileale sau gastrice
1.2 Afecţiuni ale intestinului
a) Duodenita
b) Apendicita subacută sau cronică
- durerea poate apare la 4-5 ore după masă
- durerea este localizată în fosa iliacă dreaptă dar poate fi şi periombilicală, în
hipocondru drept, epigastru sau chiar lomba dreaptă
- se însoţeşte de greaţă, semne de colită rebelă la o dietă corectă
c) Boala Crohn (ileită terminală) (poate simula apendicita acută)
- episoade recurente de durere abdominală cu aspect de crampe
- anorexie
- vărsături
- diaree
- febră
- scădere în greutate

4
d) Rectocolita ulcero-hemoragică
- crampe, disconfort abdominal
- diaree
- rectoragii frecvente
- irigoscopia şi rectoscopia: investigaţii necesare pentru diagnostic
e) TBC intestinal
f) Ileita inflamatorie nespecifică
g) Ileita infecţioasă (Yersinia enterocolytica)
h) Aerocolia
i) Afecţiunile diverticulului Meckel:
- diverticulita acută: evoluează cu simptomatologia apendicitei acute
- ulcerul diverticular evoluează cu hemoragie intestinală (acută sau prelungită)
j) Enterocolita şi colita (salmonelozică, dizenterică)
- dureri abdominale
- scaune cu mucus
k) Constipaţia: produce vagi dureri abdominale cronice sau numai un disconfort
abdominal
l) Megacolonul congenital aganglionar (boala Hirschprung)
- constipaţie cronică
- mărire de volum a abdomenului
- peristaltism vizibil
m) Malrotaţii, volvulus, mezenter comun
- crampe abdominale
n) Polipoză intestinală
- durere abdominală intermitentă
- disconfort abdominal
o) Duplicaţiile tractului intestinal
- dureri abdominale intermitente, cu caracter colicativ
- vărsături
p) Invaginaţia intestinală
- dureri abdominale cu debut brusc, de scurtă durată, liniştirea durerilor şi reapariţia
după 5-15 min. de acalmie
- vărsături
- sânge în scaun
q) Edemul peretelui intestinal:
- poate apare în cadrul edemului angioneurotic ereditar
- dureri abdominale recurente
r) Fibroza chistică
- dureri abdominale determinate de steatoree sau de procese de fermentaţie excesivă
a conţinutului intestinal
s) Alergia faţă de un aliment
- dureri abdominale cu caracter colicativ
- greaţă
- vărsături
t) Intoleranţa la lactoză la adolescent:
- dureri abdominale, crampe
- meteorism
- scaune diareice ce apar după ingestia de lapte

5
1.3 Parazitozele intestinale
- Giardia sau lamblia intestinalis produce frecvent durere abdonminală
- Ascarizii pot produce: ocluzii, volvulus, invaginaţie
1.4 Afecţiunile peritoneale
A) Peritonita primitivă streptococică sau pneumococică: durere abdominală
generalizată
B) Peritonita tuberculoasă
La copii mici TBC peritoneal se poate manifesta cu meteorism abdominal, fără lichid.
- durerile abdominale pot fi declanşate de factorul mecanic de subocluzie prin bride,
cu stenoză intestinală consecutivă
C) Bride şi aderenţe postinflamatorii (peritonită) sau postoperatorii
D) Cauze de natură chirurgicală - de natură malformativă sau tumorală: mezenter
comun, cec mobil, chişti mezenterici, limfosarcoame
E) Limfadenita mezenterică
- poate crea confuzii cu apendicita
- poate apare primitiv sau
- poate apare secundar unei boli infecţioase (rujeolă, scarlatină, rubeolă,
mononucleoză), secundar a unei afecţiuni intercurente (rinofaringita,
amigdalita) sau TBC (adenita TBC)
- durerile sunt difuze, la palpare nu se poate preciza un punct dureros
- balonare abdominală
- paloarea feţei
1.5 Afecţiuni hepato-biliare
A) Hepatita epidemică:
- dureri în hipocondru drept sau disconfort abdominal
B) Hepatită cronică
- dureri abdominale prin mărirea de volum a ficatului sau/şi prin diskinezii biliare
consecutive
C) Angiocolita şi colecistita: rare la copil uneori sunt provocate de giardioză
- febră
- hepatomegalie dureroasă
- subicter conjunctival
- durere în hipocondru drept iradiată în umăr
D) Tumorile hepatice:
- benigne: chist hidatic
- maligne
E) Chistul de coledoc, dilataţia chistică a vezicii biliare
- durere în hipocondru drept
- masă palpabilă în hipocondru drept
- icter
F) Litiaza biliară poate fi consecinţa: anemiei hemolitice cronice, fibrozei chistice,
bolii Wilson
- durere abdominală în hipocondru drept
- greaţă
- icter
g) Congestia pasivă a ficatului în decompensările cardiace
1.6 Afecţiuni pancreatice
A) Pancreatitele subacute şi cronice

6
- durere în bară cu iradiere în umărul stâng
- steatoree
B) Pseudochistul pancreatic: trebuie suspectat când există un traumatism abdominal
în antecedente
C) Tumori pancreatice
1.7 Afecţiunile splinei
A) Splenomegalia (din sindromul de hipertensiune portală sau splenomegalia din
bolile de sânge)
- disconfort abdominal, durere în hipocondru stâng, hematemeză
B) Ruptura traumatică a splinei
- durere în hipocondru stâng
- spasm muscular
1.8 Afecţiuni reno-urinare
A) Obstrucţia tractului urinar (cu sau fără infecţie urinară): malformativă, litiazică,
chiaguri de sânge în ureter (purpura H.Schönlein, hemofilia)
- durere abdominală recurentă sau cronică localizată în abdomenul inferior, în spate,
sau în flancuri
- febră
- greaţă
- vărsături
B) Glomerulonefrita acută
- durere abdominală la debut
C) Tumori renale
d) TBC renal
1.9 Afecţiuni ale organelor genitale
A) Torsiunea, chistul, tumora ovariană
- durere în fosa iliacă dreaptă
B) Ruptura unui folicul în perioada ovulaţiei
- disconfort pelvin
- crampe abdominale
C) Dismenoreea
- durere în abdomenul inferior, regiunea sacrată
- cefalee
- vărsături
D) Hematocolposul:
- dureri abdominale intermitente sau constante
E) Metro-anexitele din cadrul vulvo-vaginitelor gonococice
F) Ovaritele din cadrul infecţiei urliene
1.10 Alte cauze intraabdominale de durere abdominală
A) Tumorile abdominale şi retroperitoneale
B) Sindromul arterei mezenterice superioare (este produs de obstrucţia duodenală
apărută deasupra ligamentului Treitz): dureri, crampe abdominale, greaţă,
vărsături, oprirea creşterii ponderale
c) Tromboza venei mezenterice

2. Dureri abdominale recurente determinate de afecţiuni ale peretelui abdominal


• hernia liniei albe
• hernia hiatală
• hernia inghinală

7
• hematoame

3. Dureri abdominale recurente determinate de afecţiuni extra-abdominale


3.1. Afecţiuni ale aparatului respirator
A) Pneumonia: mai ales dacă este localizată în lobul inferior drept
B) Pleurezia diafragmatică: poate determina apărare musculară sugerând apendicită
acută
C) Amigdalita acută: durere datorită afectării limfaticelor mezenterice
3.2. Afecţiuni cardio-vasculare
a) RAA: durerea abdominală poate fi simptomul iniţial
b) Pericardita: poate produce dureri epigastrice
c) Fibroelastoza endocardică: la sugar poate determina dureri sub formă de colici
intermitente
d) Insuficienţa cardiacă congestivă: dureri în hipocondrul drept sau epigastru
datorită distensiei capsulei Glisson
3.3. Cauze central nervoase şi medulo-spinale
a) Epilepsia abdominală
- durerea abdominală poate fi episodică sau paroxistică putând fi produsă de
descărcările cerebrale anormale
- localizarea durerii: epigastrică sau periombilicală
- durata: câteva minute urmată de somn postcritic
- se însoţeşte de dezorientare, confuzie
- se poate asocia cu: greţuri, vărsături, cefalee, febră
- se produc modificări pe EEG
b) Tumorile cerebrale: se pot însoţi ocazional de dureri abdominale
c) Migrena abdominală
- dureri epigastrice, periombilicale, fosa iliacă
- dureri continui sau paroxistice
- vărsături
- antecedente familiale şi personale de migrenă cu hemicranie, greaţă ± fotofobie
d) Isteria: la fete de 12-14 ani, răsfăţate ce caută să atragă atenţia asupra lor prin
exploatarea pretinsei dureri abdominale
3.4. Cauze hematologice
A) Anemiile hemolitice cronice
B) Trombozele splenice (durere în hipocondrul drept)
C) Leucemia
d) Purpura Henoch-Schönlein (durere şi hemoragii digestive înainte sau după
apariţia purpurei)
e) Hemofilia (prin hemoragie retroperitoneală)
f) Limfocitoza infecţioasă acută
3.5. Cauze metabolice
A) Hipoglicemia, prin adenom pancreatic, administrare incorectă de insulină
- dureri abdominale
- transpiraţii reci abundente
- cefalee
- convulsii
- comă
B) Acidoza diabetică (hiperglicemie, glicozurie, acidoză metabolică, cetonurie,
sindrom de deshidratare, poliurie)

8
- durerile abdominale: pot mima abdomenul acut
c) Hiperlipemia esenţială
- dureri abdominale violente ce apar după un prânz bogat în lipide (dispar la
reducerea grăsimilor din regim)
d) Fenilcetonuria: dureri abdominale difuze
e) Porfiria acută din: intoxicaţia cu Pb., boala Gunther (viciu metabolic
constituţional) (urina este roşie la emisie sau se înroşeşte ulterior)
f) Boala Addison
- dureri abdominale severe
- vărsături
- diaree
g) Hiperparatiroidismul prin adenom al paratiroidelor
- dureri abdominale
- greţuri
- vărsături
- febră
- comă
h) Spasmofilia
- dureri abdominale datorate spasmelor dureroase ale musculaturii netede a
organelor interne
i) Vărsăturile ciclice acetonemice: au în tabloul clinic şi durerile abdominale
3.6. Alte cauze
A) Feocromocitomul
B) Arterita mezenterică este o complicaţie a coarctaţiei de aortă ce apare la 3-6 zile
după intervenţia chirurgicală
- durere abdominală
- sensibilitate la palpare
- distensie abdominală
- febră
- sângerare intestinală
C) Mialgia epidemică
- durere abdominală spasmodică
d) Bolile de colagen
- dureri abdominale violente mimând abdomenul acut
e) Osteomielita
- vertebrală
- a oaselor bazinului
f) TBC
- vertebrală
- a oaselor bazinului

II. Dureri abdominale recurente de natură funcţională (neorganică)


1. Colicile sugarului:
- se întâlnesc în primele 3 luni de viaţă
- se manifestă prin crize repetate de agitaţie şi plâns
- debut brusc, dacă copilul este luat în braţe ţipetele şi agitaţia încetează
- nu se cunoaşte cauza; au fost invocate: imaturitatea sistemului nervos, rangul I al
naşterii, tulburări emoţionale în familie

9
- sugarii sunt aparent sănătoşi, au apetitul păstrat
- meteorism abdominal
- dispar spontan la 9-12 săptămâni
2. Fobia de şcoală
- copii hiperprotejaţi
- durerile apar înainte de a merge la şcoală
- pot avea: cefalee, greaţă, vărsături, astenie
- tratamentul este psiho-pedagogic
3. Durerile psiho-afective
- au fost remarcate în situaţii stressante: moartea unei rude, divorţul părinţilor,
cerinţe din partea părinţilor ce depăşeşte capacităţile copilului
La acestea se adaugă după unii autori:
4. Spasmofilia
5. Migrena abdominală
6. Epilepsia
7. Isteria

10