Sunteți pe pagina 1din 70

Controlul infecţiei

Controlul infecţiei

 A. Măsuri profilactice, individuale şi colective

 B. Terapia etiotropă a infecţiei


A. Bazele microbiologice ale profilaxiei infecţiei

Măsurile de prevenţie reprezintă dezideratul medicinii


moderne.
Prevenţia la nivel individual sau populaţional include măsuri
care anulează una din cele trei componente ale lanţului
epidemic
- măsuri nespecifice se adresează sursei şi modului de
transmitere;
- măsuri specifice vizează gazda receptivă.
Măsuri profilactice nespecifice

1. Controlul sursei de infecţie


- izolarea şi tratarea bolnavilor cu boli transmisibile;
- măsuri particulare de carantinare privind diferitele
categorii de purtători sanătoşi;
- diluarea surselor (bolnavi, purtători);
- distrugerea surselor animale (zoonoze).
Măsuri profilactice nespecifice (continuare)

2. Intreruperea căilor de transmitere a infecţiei


• infecţii cu poartă de intrare digestivă
- amenajarea şi funcţionarea corectă a unui sistem de
colectare şi evacuare a excretelor;
- controlul apei potabile;
- controlul alimentelor;
- spălarea cu apă şi săpun şi apoi uscarea mâinilor are
un rol major în profilaxia infecţiilor cu transmitere
fecal-orală.
Măsuri profilactice nespecifice (continuare)

2. Intreruperea căilor de transmitere a infecţiei (continuare)


• infecţii cu poartă de intrare respiratorie
- reducerea densităţii microbilor din aer;
- evitarea aglomeraţiilor în conjunctură epidemică;
- măsuri de igienă individuală: folosirea batistelor dispozabile în
timpul tusei şi strănutului şi spălarea mâinilor după utilizarea batistei;
- folosirea măştii de tifon în conjunctură epidemică.
Măsuri profilactice nespecifice (continuare)

2. Intreruperea căilor de transmitere a infecţiei (continuare)


• infecţii cu transmitere sexuală
- contact sexual protejat;
- educaţie sexuală.
• întreruperea transmiterii infecţiilor închise
- dezinsecţia vizând vectorii biologici;
- triajul donatorilor de sânge;
- utilizarea de instrumentar medical de unică folosinţă sau
sterilizarea celui reutilizabil.
Măsuri profilactice specifice

1. Imunizarea artificială activă prin vaccinare


vaccinurile sunt produse de natură microbiană care induc
rezistenţa specifică faţă de infecţii;
tipuri de vaccinuri
- vaccinuri vii atenuate (vaccinul BCG, antipoliomielitic, antirujeolic,
antirubeolic, antivariolic etc);
- vacinuri corpusculare inactivate (anti-pertussis, anti-holeric,
antigripal, antipoliomielitic etc);
1. Imunizarea artificială activă prin vaccinare

- componente microbiene purificate: anatoxine (tetanică,


difterică etc), polizaharide capsulare (meningococ,
pneumococ), componente ale peretelui bacterian (anti-
pertussis purificat), subunităţi antigenice virale;
- vaccinuri clonate : clonarea în celule bacteriene sau funfgice
a genelor care codifică Ag vacinante (anti-hepatită B)
- vaccinurti sintetice: polipeptide sau oligopeptide
reprezentând epitopi ai antigenelor de virulenţă.
Măsuri profilactice specifice (continuare)

1. Imunizarea artificială activă prin vaccinare


condiţiile eficienţei unui vaccin:
- să fie imunogen;
- să fie inofensiv;
- organismul vacinat să posede capacitatea de a elabora efectorii imunităţii
umorale sau celulare;
- să existe un interval de timp suficient pentru montarea răspunsului imun.
• calea de administrare
- parenterală
- orală (stimuleaza IgA secretor).
Măsuri profilactice specifice (continuare)

1. Imunizarea artificială activă prin vaccinare


Indicaţiile vaccinărilor
- vaccinări generale: vacinuri obligatorii la populaţia infantilă (anti-tuberculoasă,
anti-hepatită B, anti-pertussis, anti-difterică, anti-tetanică, anti-poliomielită, anti-
rujeolică);
- vaccinări selective: administrate la grupe de populaţie care prezintă un risc
crescut pentru o infecţie (anti-gripală la vârstele extreme, anti-hepatită B la
personalul medical, anti-holerică la turiştii care se deplasează în zone endemice
etc);
- vaccinări elective: vizează pacienţi la care anumite infecţii sunt iminente
(vacinarea antirabică la cei muşcaţi de animale suspecte, anti-Pseudomonas la cei
cu arsuri).
Măsuri profilactice specifice (continuare)

1. Imunizarea artificială activă prin vaccinare


Complicaţiile vaccinărilor
- boală infecţioasă indusă prin vaccinuri vii atenuate la persoane cu deficienţe ale apărării imune (ex
cei infectaţi cu HIV);
- reacţii alergice mediate umoral sau celular la persoane sensibilizate la antigene vaccinale sau din
impurităţi ale mediului de cultivare
( ou embrionat, creier de animal etc).

• Contraindicaţiile vaccinărilor
- temporare: sarcina sau tratamente imunodepresive (vaccinuri vii atenuate), boli febrile, sugari sub
protecţia Ac materni;
- permanente: persoane cu teren atopic (astm bronşic, urticarie, eczeme etc.), infecţia cu HIV (pentru
vaccinuri vii atenuate).
Măsuri profilactice specifice (continuare)

2. Imunizarea artificială pasivă prin seroprofilaxie


administrare de Ac preformaţi de la un donor
- animal (seruri heterologe brute sau purificate)
- om (Ig standard sau specifice);
• asigură imediat protecţie specifică;
• eficienţă limitată în timp;
2. Imunizarea artificială pasivă prin
seroprofilaxie

• indicaţii:
- persoane cu hipo- sau agamaglobulinemii
- persoane nevaccinate în condiţii de risc;
• manifestări secundare după administrare de seruri
heterologe:
- şoc anafilactic (sensibilizare de tip I)
- boala serului (sensibilizare de tip III).
Măsuri profilactice specifice (continuare)

3. Chimioprofilaxie
 prevenirea unei infecţii sau a unor complicaţii postinfecţioase prin administrare
de agenţi terapeutici antimicrobieni ;
 eficienţă imediată dar numai pe durata administrării;
 indicaţii:
- individuale (administrare de eritromicină la copil nevaccinat, contact cu tuse
convulsivă; chimioprofilaxia cu HIN la copii cu viraj tuberculinic, penicilino
profilaxia reinfecţiilor cu S. pyogenes la pacienţi cu boală reumatismală etc);
- colective (stingerea unei izbucniri epidemice în colectivităţi închise);
• dezavantaje
- individuale – fenomene de disbioză;
- colective – amplificarea fondului genetic de rezistenţă la antibiotice.
Profilaxia infecţiilor nosocomiale

Include măsuri care reduc riscul câştigării şi transmiterii


infecţiei la pacienţii spitalizaţi prin
- izolarea pacienţilor colonizaţi sau cu infecţii determinate de tulpini
“periculoase”;
- măsuri care să evite ca personalul de spital să constituie sursă de
infecţie;
- spălarea mâinilor înainte şi după orice contact cu pacientul;
- sterilizarea sau dezinfecţia instrumentarului folosit în intervenţii
exploratorii sau terapeutice;
Profilaxia infecţiilor nosocomiale

- respectarea cu rigurozitate a metodei lucrului aseptic în orice


manevră invazivă;
- colectarea materialului contaminat (ace, seringi, pansamente
etc) în cutii sau pungi etanşe şi incinerarea acestora;
- circuite distincte pentru materialul steril şi cel contaminat;
- izolare de protecţie a pacienţilor cu receptivitate înaltă la
infecţii etc.
B. Terapia etiotropă a infecţiei

Scurt istoric
seroterapia a reprezentat singura modalitate de tratament
etiotrop la sfârşitul secolului XIX (difterie, tetanos,
pneumonie pneumococică);
Paul Erlich a intuit posibilitatea tratamentului infecţiei prin
compuşi chimici, conceptul de “glonţ magic” exprimând
principiul de bază a acestei terapii: toxicitate selectivă.
A descoperit în 1909 salvarsanul, folosit în terapia infecţiei
luetice.
în 1932 Gerhard Domagk a descoperit efectul terapeutic
al unui derivat de sulfanilamidă, prontozil, experimentat
iniţial în infecţia stafilococică şi streptococică pe animal,
apoi testat cu succes în 1935 la om.
Paul Ehlich
Gerharhard Domagk
premiu Nobel, 1939
Scurt istoric (continuare)

în 1928 Alexaner Fleming descoperă întâmplător efectul


antibacterian al penicilinei produsă de o specie Penicillium
dar descoperirea sa epocală rămâne un deceniu nevalorificată;
Ernst Boris Chain şi Howard Walter Florey, în 1939,
reuşesc să purifice antibioticul, ceea ce face posibilă utilizarea
terapeutică a penicilinei, la om, după 1940;
în prezent, > 250 compuşi obţinuţi prin sinteză chimică
(chimioterapice) sau prin biosinteză (antibiotice) sunt folosiţi
ca agenţi terapeutici antimicrobieni.
Fleming, Chain şi Florey – premiul
Nobel pentru Medicină, 1945
Microorganisme producătoare de antibiotice

 Bacterii
Streptomyces spp Micromonospora spp
cloramfenicol gentamicină
eritromicină
kanamicină Bacillus spp
rifampicină bacitracină
streptomicină polimixină
tetraciclină
vancomicină
 Fungi
Penicillium spp Cephalosporium spp
peniciline cefalosporine
Calităţile ideale ale unui agent terapeutic

 proprietăţi antimicrobiene:
- toxic pentru microorganism, de preferat efect –cid;
- spectru antimicrobian suficient de larg;
- să nu favorizeze dezvoltarea fenomenului de rezistenţă secundară;
• proprietăţi farmacologice:
- lipsa de toxicitate faţă de organismul gazdă;
- persistenţa în organism un interval de timp suficient de lung;
- bună distribuţie tisulară, inclusiv în l.c.r.;
- lipsa reacţiilor de sensibilizare;
- lipsa interacţiunii cu alte medicamente;
• condiţii de ordin economic
- preţ de cost scăzut.
Criterii de clasificare a agenţilor terapeutici antimicrobieni

- după modul de obţinere:


• diferenţierea în chimioterapice şi antibiotice a pierdut din importanţă;
• termenul de antibiotice este acceptat pentru toţi agenţii antimicrobieni.
- după categoria de microorganisme asupra cărora acţionează:
• anti-bacteriene, -fungice, -parazitare, -virale;
- după efectul asupra microorganismelor:
• -cid (omoară microorganismele);
• -static (inhibă microorganismele, cooperând cu mecanismele de apărare
antiinfecţioasă în efectul final -cid).
Criterii de clasificare a agenţilor antibacterieni

- după mecanismul de acţiune


• inhibarea sintezei peretelui celular;
• afectarea structurii şi funcţiilor membranei celulare;
• perturbarea sintezei proteinelor celulare;
• blocarea sintezei acizilor nucleici.
- după spectrul de activitate
• spectru îngust (activitate numi pe bacterii gram-pozitive, gra-negative sau a.a.r)
• spectru lărgit (faţă de bacterii gram-pozitive, gram-negative şi bacterii atipice).
- o clasificare practică şi didctică a fost realiztă după trei criterii
esenţiale: mecanism de acţiune, structura chimică de bază şi
spectrul antibcterian (specii natural sensibile).
I. Inhibitori ai sintezei peretelui celular
I.a: Antibiotice care inhibă sinteza peptidoglicanului
Betalactamice Glicopeptide Fosfomicina

- peniciline
- cefalosporine
- carbapeneme
- monobactam

I.b: Antibiotice care inhibă sinteza acizilor micolici sau


arabinogalactanului
Izoniazida Pirazinamida Etambutol
II. Antibiotice care alterează structura şi funcţiile
membranei celulare
Polimixine

III. Inhibitori ai sintezei proteice


Aminoglicozide Fenicoli Acid fusidic
Tetracicline MKLS Mupirocin
Oxazolidinone

IV. Inhibitori ai sintezei acizilor nucleici


Chinolone Sulfamide Metronidazol
Rifampicina Cotrimoxazol Nitrofurani
Complexitatea interacţiunii între pacient (P),
microorganism (M) şi agentul antimicrobian (AM)
Relaţia bacterie-antibiotic in vitro

concentraţia minimă inhibitorie (CMI) = cantitatea


minimă de antibiotic care inhibă cultivarea unei tulpini
bacteriene;
concentraţia minimă bactericidă (CMB) = cantitatea cea
mai mică de antibiotic care omoară 99,9% dintre bacteriile
unei tulpini testate.
Relaţia bacterie-antibiotic in vivo

bacterii sensibile = antibioticul, in doze uzuale, va asigura


vindecarea infecţiei (CMI < nivelul mediu al antibioticului
în focarul de infecţie);
bacterii rezistente = antibioticul, cel mai probabil, va
determina eşec terapeutic (CMI > nivelul mediu al
antibioticului);
bacterii intermediare = efectul terapeutic poate fi obţinut
numai în anumite condiţii (CMI ≈ nivelul mediu al
antibioticului).
Determinarea concentraţiei minime inhibitorii
(CMI)
Definirea unei tulpini bacteriene ca S, I sau R prin
teste in vitro

Valorile CMI, superioară şi inferioară, în relaţie cu


concentraţiile realizate in vivo, care permit încadrarea unei
tulpini în categoria S, R sau I se numesc concentraţii critice,
respectiv C şi c:
tulpini sensibile = CMI < c;
tulpini rezistente = CMI > C;
tulpini intermediare = C < CMI > c
CMI – criterii interpretative(µg/ml)

Antibiotic Sensibil Intermediar Rezistent

cefazolin ≤8 16 ≥ 32

gentamicin ≤4 8 ≥ 16
Definirea unei tulpini bacteriene ca S, I sau R prin teste
in vitro (continuare)

Antibiograma difuzimetrică, cea mai frecventă metodă de testare a


sensibilităţii unei tulpini bacteriene în laboratorul clinic, permite
definirea unei tulpini bacteriene ca S, I sau R prin raportarea
diametrului zonei de inhibare a culturii la cele două diametre
critice, D şi d:
tulpini sensibile = Ø zonei de inhibiţie > D
tulpini rezistente = Ø zonei de inhibiţie < d
tulpini intermediare = d > Ø zonei de inhibiţie < D
Preparea inoculu-
mului

Selectarea coloniilor
Agitare puternica

Standardizarea
suspensiei
Insămânţarea cu tamponul

Prelevarea
inoculumului
Incubarea peste noapte

Adăgarea discurilor
Măsurarea zonei de inhibiţie
Lumină transmisă Lumină reflectată
Criterii de interpretare a diametrelor
zonelor de inhibiţie (mm)

Cant de
Antibiotic antibiotic/ Rey Int Sens
(μg)
cefazolin 30 ≤ 14 15-17 ≥ 18

gentamicin 10 ≤ 12 13-14 ≥ 15
Diferenţierea bacteriilor în S, I sau R la nivel de specie
specii sensibile = şi-au păstrat nemodificată sensibilitatea
naturală sau frecvenţa tulpinilor rezistente este < 10%
Diferenţierea bacteriilor în S, I sau R la nivel de specie

•specii rezistente = specii natural rezistente sau


natural sensibile dar cu tulpini rezistente cu o
frecvenţă > 90%
Diferenţierea bacteriilor în S, I sau R la
nivel de specie

• specii intermediare = specii care au o


rezistenţă naturală intermediară
Rezistenţa bacteriilor la antibiotice

Rezistenţă naturală
Rezistenţă câştigată

- rezistenţă naturală
• reprezintă un caracter de specie;
• contribuie la definirea spectrului iniţial sau natural de activitate
antibacteriană a unui antibiotic;
Rezistenţă câştigată

• atribut de tulpină;
• permite definirea spectrului actual de activitate a unui
antibiotic.

Rezistenţa la antibiotice este un fenomen biologic natural,


amplificat şi accelerat prin:
- presiunea de selecţie exercitată de utilizrea neraţională a
antibioticelor;
- răspândirea uneori la mari distanţe a clonelor rezistente.
Evoluţia rezistenţei la antibiotice a S. aureus
Penicillin
Methicillin
S. aureus [1950s] Penicillin-resistant Methicillin-resistant
S. aureus [1970s] S. aureus (MRSA)
Vancomycin
[1997]
[1990s]
Vancomycin- Vancomycin-resistant
Vancomycin
resistant enterococci (VRE)
S. aureus intermediate-
resistant
S. aureus
(VISA)
Mecanisme genetice de rezistenţă la antibiotice:

- mutaţie;
- transfer orizontal de gene de rezistenţă
• transformare;
• transducţie;
• conjugare.
Emergenţa rezistenţei la antibiotice
Bacterie sensibilă

Bacterie rezistentă
Mutaţie

XX

Transferul genei de rezistenţă


Bacterie nou rezistentă
Selecţia tulpinilor rezistente la
antibiotice

xx
xx
Tulpini rezistente rare

xx
Expunre la xx
xx acţiunea xx
antibioticului
Tulpini rezistente dominante
Mecanisme biochimice de exprimare a genelor de
rezistenţă:

- modificarea permeabilităţii peretelui celular (blindajul celulei


bacteriene);
- excluderea prin eflux a antibioticului în mediu extracelular;
- modificarea biochimică a ţintei de atac (camuflajul ţintei);
- substituirea ţintei de atac printr-o deviaţie metabolică
(eschivare metabolică);
- inactivarea enzimatică a antibioticului.